Rev. Méd.

Rosario 80: 21-32, 2014

CÁNCER ANAL: LESIONES PRECURSORAS Y CÁNCER TEMPRANO.

CONSIDERACIONES SOBRE TERMINOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICA
Fernando Serra(1), Ariel Naves(2)*
1) Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Provincial de Rosario y del Sanatorio Delta, Rosario;
Coloproctólogo del Hospital Español de Rosario; 2) Director Médico, Instituto de Histopatología de
Rosario.

Resumen
Las lesiones precursoras y formas invasivas tempranas del cáncer de ano y de la zona perianal ha sido en los últimos
años mejor reconocidas y definidas; ello ha ido en paralelo a un interés cada vez mayor en esta patología debido a
su incidencia creciente.
En esta revisión se analiza el tema, actualizando los aspectos patogénicos que vinculan las neoplasias anales con
subtipos oncogénicos del Papilomavirus Humano, y correlacionándolo con la existencia de poblaciones en riesgo
y de alteraciones inmunitarias predisponentes o asociadas. Se describe la expresión morfológica de las lesiones pre-
cursoras y tempranas, en el contexto más amplio de las neoplasias intraepiteliales similares de la zona genital baja.
También se realiza una puesta al día de las diversas técnicas de diagnóstico disponibles en este momento desde el
punto de vista proctológico y antomopatólogico y, finalmente, una actualización de las diversas opciones terapéu-
ticas y los cambios de enfoque y conducta que se plantean en lesiones anales y perianales diagnosticadas en etapas
relativamente tempranas de su evolución.

ANAL CANCER: PRECURSOR LESIONS AND EARLY CANCER. CONSIDERATIONS ON TERMINOLOGY,

DIAGNOSIS AND TREATMENT

Summary
The precursor precancerous lesions and early invasive cancer of the anus and the perianal area have been better recognized
and defined in the last decade; it has been also a greater interest in this kind of precancers and cancers because of their
increasing incidence.
We analyzed in this paper this subject , updating the knowledge about the pathogenic link between anal neoplasias and
oncogenics subtypes of Human Papilomavirus, and correlating this neoplasias with the populations at risk and associated/
predisposing immune alterations. The morphologic expression of the precursor and early invasive lesions is described, in
the full context of similar intraepithelial neoplasias of the low genital area. Also we made an update of the proctologic
and cytopathologic diagnostic techniques available at this moment and, finally, the therapeutic options and the changes of
approach in anal and perianal preneoplastic and neoplastic lesions diagnosed in early stages of their evolution were revised.

* Dirección postal: Montevideo 1788, (2000) Rosario, SF, Argentina.

Correo electrónico: [email protected]

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Rev. Méd. Rosario 80: 21-32, 2014

Introducción La infección por HPV representa un serio problema

En años recientes se han producido importantes sanitario a nivel mundial, siendo la enfermedad de trans-
avances conceptuales en cuanto a la patogenia del cáncer misión sexual más frecuente. Se estima que en el mundo
anal, con una mejor definición de sus lesiones precurso- 630 millones de personas se encuentran infectadas3. En la
ras y formas tempranas. Ello, junto a una mayor inci- mayoría de los pacientes el virus es rápidamente bloqueado
dencia de éstas y a su reconocimiento más adecuado por por el sistema inmune, con manifestaciones clínicas en sólo
medio de técnicas diagnósticas específicas, amerita una el 1 % de los afectados, pero se estima que la prevalencia de
revisión y puesta al día del tema. Para realizarlas hemos infección subclínica oscila entre el 10 y el 46%. En pobla-
tomado como bases principales un reciente relato de ciones europeas, asiáticas y norteamericanas del 86-100%
uno de nosotros (FS)1 en el que se trata en forma extensa de los especímenes de biopsia de neoplasias escamosas ana-
el diagnóstico precoz y el tratamiento del Cáncer Anal, les contienen DNA de HPV, principalmente de los sub-
y la Reunión de Consenso (2012) del Colegio America- tipos 16 (80%) y 18 (10%); en contraste, este DNA no
no de Patólogos (CAP), junto a la Sociedad Americana fue hallado en mucosa normal anal o en adenocarcinomas
de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP)2, que rectales4. Las relaciones sexuales anoreceptivas están rela-
propuso términos precisos para definir las lesiones esca- cionadas con lesiones intraanales, pero las lesiones peria-
mosas por HPV/precancerosas y el carcinoma escamoso nales pueden no estar vinculadas con esta práctica sexual5.
mínimamente invasor de todo el tracto genital inferior El ano presenta una zona de mucosa transicional
y del ano, abarcando las diversas localizaciones en una activa, que es vulnerable a la infección por HPV. La
única nomenclatura. En esta revisión nosotros vamos a metaplasia escamosa que ocurre por encima de la línea
analizar esa propuesta centrando nuestro análisis en lo pectínea, representa la transformación del epitelio co-
que se refiere a ano y zona perianal. lumnar totalmente desarrollado hacia epitelio escamoso
relativamente inmaduro. Una vez que el virus pasó por
Rol del HPV una grieta en la barrera epitelial, el DNA viral puede
En las últimas décadas se ha ido delineando la acceder al núcleo celular. Si una cepa de alto riesgo tiene
biología del Papilomavirus Humano (HPV) y el im- acceso a tejidos que se están reproduciendo, la infección
portante rol que desempeña en los cánceres de la zona puede permanecer y diseminarse, persistiendo por déca-
anogenital . das, con incrementado riesgo de cáncer 3 .

Figura 1. Anatomía del canal anal.

22 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 Serra y Naves: Cáncer anal

Se han identificado más de 100 subtipos del vi- lencia más baja de AIN y a proporción también más
rus HPV. Todos son epiteliotrópicos, y no infectan a baja de detección de HPV. Estos hallazgos pueden con-
la dermis subyacente. Al menos 23 de estos subtipos tribuir a la discusión sobre cuándo comenzar HAART
pueden infectar el tracto anogenital, con diferente ries- en individuos VIH-infectados12.
go neoplásico6. El riesgo de transformación neoplásica
depende del subtipo. Los de bajo riesgo, (6,11,42,43 y Expresión morfológica del HPV
44) están asociados con condilomas acuminados y AIN El papilomavirus humano (HPV) interactúa con
(Neoplasia Intraepitelial Anal) de bajo grado. Los en- el epitelio escamoso de dos maneras básicas:
contrados en AIN de alto grado y carcinoma invasor son 1) La primera, relacionada a los subtipos virales
los subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, de bajo riesgo, consiste en que el epitelio escamoso hace
56, 58, 59, y 687. Aproximadamente el 90%/ 93% del de soporte a la producción del virion, generándose una
carcinoma de células escamosas del canal anal es atribui- lesión transitoria, que en la mayor parte de los casos
ble a HPV8. se resuelve espontáneamente. Se configura entonces la
En un estudio realizado en nuestro país, en el Hos- llamada “lesión de bajo grado”, o “grado 1 de neopla-
pital de Clínicas “José de San Martín”, de la Universidad sia intraepitelial” o “displasia leve”. Si se da el contexto
de Buenos Aires, se analizó la prevalencia de lesiones de cambios arquitecturales característicos en el epitelio
anales intraepiteliales en mujeres inmunocompetentes (engrosamiento, elongación papilar, aspecto papiloma-
con enfermedades relacionadas a HPV en localización toso), se denomina “condiloma” a este proceso. Esta
genital (cérvix uterino, vagina y vulva). Hallaron más de morfología histopatológica traduce que en un momento
un 30% de AIN (lesiones anales intraepiteliales de bajo del ciclo vital completo del virus HPV se produce una
y de alto grado) . Esto confirmaría que las lesiones anales lesión de bajo grado en el epitelio escamoso infectado (la
de AIN son parte de una enfermedad multicéntrica del misma puede pasar desapercibida clínicamente).
tracto genital inferior. Las neoplasias intraepiteliales cer-
vicales, vulvares y vaginales pueden ser señales de alerta
de lesiones intraepiteliales anales9.

Inmunidad y HPV
La importancia del sistema inmune para controlar
las patologías relacionadas con HPV ha sido bien esta-
blecida, y personas con un sistema inmune deficiente,
por ej.: pacientes VIH (+) (Virus de Inmunodeficien-
cia Humana positivos), transplantados, pacientes en
quimioterapia, etc., son particularmente susceptibles a
infecciones crónicas.
Cuando se considera la alta prevalencia de las in-
fecciones por HPV en la población general, el número
de lesiones que progresan a cáncer es muy bajo. Los in-
dividuos hombres y mujeres infectados con VIH tienen
prevalencia mayor de AIN asociada a HPV10.
La prevalencia de la infección por HPV en HSH
(Hombres que tienen Sexo con Hombres) de cualquier Figura 2. Virus del HPV
edad es alta (casi el 20 % con cepas oncogénicas) y no
decrece con la edad en aquellos que continúan sexual-
mente activos con múltiples parejas. En pacientes VIH 2) La segunda forma de interacción HPV-epitelio
(+) y HSH, el riesgo de presentar un cáncer de ano es del escamoso se caracteriza por provocar lesiones que se
10% (Joel Palefsky, comunicación personal)11. consideran en conjunto como precancerosas, vincula-
En un estudio reciente el uso de HAART (Terapia bles a los subtipos virales de alto riesgo. En estas lesiones
antiviral agresiva para VIH) fue asociado a una preva- el control coordinado entre la expresión viral del gene

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Figura 3. Ciclo del HPV en ano. Adaptado de Doorbar J. J Clin Virol 2005; 32(Suppl 1): S7-S15.

y la diferenciación epitelial está roto. Se postula que la 2) LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA

sobreexpresión de oncogenes virales conduce a la pro- DE ALTO GRADO. (Sigla: HSIL- High-grade Squa-
liferación celular, generando una expansión clonal de mous Intraepithelial Lesion)- Lesión con potencial de
células relativamente indiferenciadas. Estos procesos se progresión a Carcinoma Invasor.
caracterizan por detección viral persistente, anormalida- Esta terminología se aplica tanto a la Histología
des colposcópicas/ anoscópicas y, con el tiempo, riesgo como a la Citología.
significativo de transformación maligna. Se acepta que estas lesiones pueden ser además
Estos precánceres son morfológicamente indistingui- subclasificadas en base a la terminología –IN (Intrae-
bles en la histología rutinaria, sin importar el sexo del indi- pithelial Neoplasia en inglés), que se podría agregar
viduo o el sitio de la lesión (ano, cérvix, vagina, pene, etc)13. entre paréntesis luego del diagnóstico principal. Por
Por ello el panel de discusión de CAP recomienda ejemplo una lesión escamosa intraepitelial de alto gra-
unificar la nomenclatura histopatológica con un con- do para la región anal en el Sistema –IN sería AIN3
junto simple de términos diagnósticos que abarquen y para zona perianal PAIN=3. Dado que la división
todas las lesiones escamosas preinvasoras a nivel de ano, actualmente propuesta para lesiones intraepiteliales es
cérvix, vagina, vulva, tejido perianal, pene y escroto2. de sólo dos categorías (Bajo y Alto grado), el Sistema-
Nos referiremos a continuación en particular a las reco- IN tiene sólo como categorías bien definidas AIN-1,
mendaciones aplicadas a ano y región perianal. PAIN-1, AIN-3 y PAIN-3. Las categorías AIN-2 y
PAIN-2 no pueden configurar un diagnóstico final
ANATOMÍA PATOLÓGICA para un determinado paciente, y sólo se pueden uti-
Recomendaciones de terminología en lesiones esca- lizar para clasificar provisoriamente a un proceso que
mosas por HPV anales y perianales. eventualmente será definido por consulta entre pares,
La clasificación propuesta es la siguiente: nuevas muestras cito o histológicas, o por marcación
1) LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA inmunohistoquímica. En este trabajo utilizaremos
DE BAJO GRADO. (Sigla: LSIL- Low-grade Squamous a veces la sigla AIN (Anal Intraepithelial Neoplasia)
Intraepithelial Lesion)- Lesión generalmente autolimita- como un término abarcativo de las lesiones precursoras
da. anales.

24 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 Serra y Naves: Cáncer anal

MORFOLOGÍA DE LESIONES
INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO- LSIL:

Figura 4. LSIL anal (Lesión Intraepitelial de Bajo gra- Figura 5. HSIL anal (Lesión Intraepitelial de alto gra-
do). H&E. Hiperplasia de las células profundas del do). H&E. Hiperplasia de las células profundas del epi-
epitelio, y coilocitosis (halos perinucleares), indicio de telio con escasa maduración hacia la superficie, y figuras
efecto citopático de HPV. mitóticas altas en el espesor epitelial.

En los LSIL se observa: cambios proliferativos de Los cambios descriptos pueden estar asociados a
células escamosas (o bien de células de metaplasia esca- los siguientes cambios diagnósticos de efecto citopático
mosa) con algunos rasgos nucleares alterados: de HPV (coilocitosis) con
a) Aumento en el tamaño nuclear, I) Multinucleación
b) Irregularidades en las membranas de los núcleos II) Pleomorfismo nuclear
c) Incremento en la relación núcleo/citoplasmática). III) Halos citoplasmáticos perinucleares.
En el tercio más profundo del epitelio existe es- Las alteraciones listadas en I-III a veces se presen-
casa maduración de los citoplasmas. Esta maduración tan aisladas, no asociadas a los cambios proliferativos y
comienza en el tercio medio y está dentro de límites re- nucleares citados en los puntos a-c.
lativamente normales en el tercio más superficial. Las
mitosis están limitadas al tercio epitelial profundo.

MORFOLOGIA DE LESIONES
INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO- HSIL:

Nuevamente observamos rasgos nucleares anor- están confinadas al tercio inferior epitelial (se pueden
males, con tamaño incrementado de los núcleos y ver en el tercio medio e incluso en el superficial).
membranas nucleares irregulares; existe incremento en Para el manejo de estos pacientes es importante no
la relación núcleo/citoplasmática y figuras mitóticas. A sobrediagnosticar LSIL como HSIL. Recordar que las
diferencia de las lesiones de bajo grado, existe escasa o lesiones de bajo grado son más frecuentes y lo típico es
ninguna diferenciación de los citoplasmas en el tercio que sean procesos autolimitados (que se van a resolver
medio y superficial del epitelio. Las figuras mitóticas no espontáneamente).

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Rev. Méd. Rosario 80: 21-32, 2014

PARÁMETROS ADICIONALES QUE DEBEN

SER INCLUIDOS EN EL INFORME ANATOMO-
PATOLÓGICO DE SISCCA ANAL.
a) Presencia o ausencia de invasión linfovascular
(aunque, como decimos más arriba, este parámetro no es
un criterio que afecte la denominación de la entidad como
Carcinoma de células escamosas invasivo superficial).
b) Presencia, número y tamaño de carcinomas
multifocales independientes (luego de excluir la posibi-
lidad de que se trate de un solo carcinoma).

Figura 6. AIN de alto grado (HSIL) en paciente VIH (+)

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INVA-

SIVO SUPERFICIAL (Siglas en la literatura en inglés:
SISCCA – Superficial Invasive Squamous Cell Carci-
noma).
En los tumores anales pequeños (<1cm) que no
invaden el esfínter, se han logrado excelentes resultados
terapéuticos con resección local, sin utilización de trata-
miento quimio/radioterápico14. Por consiguiente deben
hacerse esfuerzos para tratar de identificar y definir cla-
ramente aquellos carcinomas escamosos anales superfi- Figura 7. Carcinoma de células escamosas invasivo su-
ciales o mínimamente invasivos, pasibles de tratamien- perficial.
tos menos agresivos.
Dado que no hay una definición precisa en cuanto
a lesiones invasivas tempranas de canal anal, la recomen-
dación del panel de expertos2 fué llamar estos procesos RAZONES PARA ESTA DEFINICIÓN DE
Carcinoma de células escamosas invasivo superficial SISSCA
(SISSCA) si cumplían los siguientes criterios: La definición actual (AJCC) de tumor anal T1,
a) Profundidad de la invasión igual o menor de 3 que debe ser reemplazada por el concepto de SISSCA
mm, medida desde la membrana basal en el punto de es: lesión de 2 cm o menos de mayor dimensión15, sin
origen de la lesión. subdivisiones16. Pero resulta evidente actualmente que
b) Desarrollo horizontal igual o menor de 7 mm. es necesario definir con mayor precisión a lesiones me-
c) Haber sido enteramente resecado. nores, de buen pronóstico, ya que sabemos que cánceres
El consenso entonces recomienda la denomina- pequeños resecados con márgenes libres han tenido bue-
ción de Carcinoma de células escamosas invasivo super- na evolución pudiendo evitarse en esos casos la morbili-
ficial (SISCCA) a los mínimamente invasores que han dad asociada a las terapias combinadas15.
sido completamente resecados y a los que resulta posible Dado que es de esperar que se diagnostiquen más
considerarlos potencialmente curados por terapia qui- canceres tempranos anales, ya que se presta una mayor
rúrgica conservadora. atención a estas lesiones y los procesos de screening se
En los carcinomas de células escamosas invasivos han perfeccionado, definir canceres mínimamente in-
superficiales anales y perianales no se toma en conside- vasores potencialmente curables con cirugía limitada,
ración la invasión linfovascular ni el patrón de invasión conservando los esfínteres, con menor morbilidad que
como criterio para definir el SISCCA. la terapia combinada, es imperativo.

26 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 Serra y Naves: Cáncer anal

La propuesta del panel de expertos para el Carci- tamaño de la biopsia y debe ser siempre correlacionada
noma de células escamosas invasivo superficial de canal con la morfología del área en la biopsia convencional.
anal (SISCCA) es arbitraria y similar a la de cuello ute- Otra recomendación del panel de expertos res-
rino. Es de suponer que permita acumular datos pros- pecto a inmunohistoquímica con p16 son los casos
pectivos consistentes2. que, de acuerdo a la terminología anterior el patólogo
los interpreta como AIN-2 (morfológicamente entre
CARCINOMA PERIANAL infección por HPV/ lesión de bajo grado y precáncer).
El área perianal es una región de límites difíciles de En estos casos el p16 se recomienda para clarificar el
definir que podemos considerar se extiende 5 cm desde diagnóstico. También se recomienda el p16 cuando
el orificio anal y que, en realidad se sobrepone anatómi- hay desacuerdo entre patólogos en la interpretación de
camente con el perineo vulvar. El perineo en la mujer una determinada biopsia, y también en especímenes
debe ser considerado parte de la vulva para estadiación interpretados como de bajo grado, pero que han teni-
y tratamiento17. do diagnóstico citológico previo de HSIL. Los exper-
Se ha estimado que en esta región el 80% de los tos no recomiendan el uso de p16 como método inicial
cánceres femeninos y el 29% de los masculinos son atri- de screening.
buibles a HPV18.
De todas formas resulta importante tratar de dis- DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE
tinguir lesiones malignas del canal anal y perianales por- ANO Y SUS PRECURSORES.
que tienen diferente historia natural15. Los métodos de detección precoz para el Carci-
Las recomendaciones para definir el carcinoma noma de Cuello Uterino también se han utilizado en
invasivo superficial (SISSCA) en la región perianal son el cáncer de ano. No es prioritario aplicarlos en la po-
similares a las que hemos expuesto para ano; se trata de blación general (por la baja incidencia de estas lesio-
un carcinoma escamoso de igual o menos de 3 mm de nes anales), pero sí en poblaciones de riesgo, donde su
profundidad de invasión a partir de la membrana basal incidencia es mayor a la observada históricamente en
en el punto de origen, un desarrollo horizontal igual o cáncer cervical al inicio de los programas masivos de de-
menor a 7 mm y que haya sido enteramente resecado. tección20. En grupos determinados, como en pacientes
Estas recomendaciones implican un cambio al enfo- VIH (+), incluso luego de tratados, la detección puede
que previo de considerar a los carcinomas perianales como prevenir neoplasias avanzadas21.
cutáneos en cuyo caso habría que aplicar los criterios para En los centros de atención primaria deben ser in-
ubicarlos como lesión T1 de piel , que incluyen tumores de vestigados los factores de riesgo de cáncer de ano en el
mayor tamaño a los ahora propuestos19. La definición de interrogatorio, resultando aconsejable averiguar sobre
cáncer mínimamente invasor perianal va a permitir reunir la historia sexual del paciente y antecedentes de enfer-
y estudiar prospectivamente casos para comprender mejor medades de transmisión sexual, dada la asociación con
la biología y el tratamiento adecuado de estas afecciones. HPV. Debe estudiarse asimismo la población VIH (+)
y tener alto índice de sospecha para AIN en los pacien-
INMUNOHISTOQUIMICA tes de riesgo que presenten síntomas anales/perianales
Se recomienda el uso de p16 por inmunohisto- nuevos22.
química cuando en los cortes convencionales se plan- La HAART (Terapia Anti-retroviral altamente ac-
tea el diagnóstico diferencial entre precáncer (lesion de tiva) en VIH no protege en forma completa del cáncer
Alto Grado) y lesiones que aparenten serlo ( metaplasia anal, ya que en pacientes tratados su incidencia está en
escamosa inmadura, atrofia, cambios epiteliales repara- aumento, por eso deben extremarse las medidas de de-
tivos, corte tangencial). Una fuerte y difusa positividad tección y prevención en los mismos23.
para p16 soporta el diagnóstico de lesión de alto grado La incidencia del cáncer anal ha aumentado en pa-
(HSIL). Si se observa tinción parcheada o focal de los nú- cientes VIH (+). Dado el predominio de las neoplasias
cleos debe considerarse el hallazgo como no específico, ya intraepiteliales anales (AINs) y la progresión a cáncer
que puede verse en la metaplasia escamosa reactiva y en anal en los hombres de VIH+ que tienen sexo con hom-
lesiones de bajo grado. Este concepto de tinción “conti- bres (HSH), la investigación en ellos de esta patología
nua” del especimen requiere de adecuada orientación y tiene adecuada relación costo-beneficio24.

REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 27

Rev. Méd. Rosario 80: 21-32, 2014

La mejor técnica para detectar lesiones tempra-

nas del canal anal es la combinación de citología anal
y anoscopía magnificada27. El primer estudio que se
realiza es el PAP (citología) anal; en caso de ser anor-
mal se recomienda anoscopía magnificada. La citología
generalmente subdiagnostica el grado de lesión; puede
identificar AIN pero no su localización. No debe ser uti-
lizada como único estudio; siempre debe ser realizada
antes de los otros exámenes28.
En 2007, el New York Department of Health
AIDS Institute recomendó un programa de detección
para esta patología, en poblaciones determinadas.
Figura 8. Infección por HPV perianal en mujer con Se lo aplica en pacientes infectados con el virus de
CIN 3- Neoplasia intraepitelial de Cuello uterino (Cor- HIV, y, dentro de estos, a ciertos subgrupos:
tesía Dr. José Correnti). a.- HSH
b.- Pacientes con condilomas acuminados
c.- Mujeres con historia de patología cervical o
vulvar por HPV
Un reciente trabajo demuestra que la investigación
anal anual repetida por citología de las mujeres infecta- Joel Palefsky y colaboradores, de la Universidad
das con HIV, particularmente las que tienen el inmuno- de San Francisco, le realizan pesquisa a estos grupos de
supresión creciente, HPV anal y/o cervical, o historia de riesgo:
otra enfermedad transmitida sexualmente, o citología 1.- Pacientes HIV Positivos HSH (con buen pro-
cervical anormal, aumenta la probabilidad de detectar nóstico)
AIN2-325. 2.- Todos los HSH de más de 40 años de edad
La incidencia del cáncer anal ha aumentado en 3.- Todos los Pacientes HIV positivos (de cual-
pacientes VIH (+). Dado el predominio de las neopla- quier orientación sexual)
sias intraepithelial anales (AINs) y de la progresión a 3.- Todas las mujeres HIV positivas
cáncer anal en los hombres de VIH+ que tienen sexo 4.- Pacientes transplantados asociados a inmuno-
con hombres ya se ha descrito y la investigación en supresión
ellos de esta patología tiene adecuada relación costo- 5.- Pacientes inmunodeprimidos
beneficio. 6.- Mujeres con HSIL/ CANCER
El estudio (screening) en mujeres VIH (+) con con- 7.- Todos hombres y mujeres con condilomas acu-
teo de CD4 inferior a 200 es costo-efectivo si se realiza minados
cada dos años, lo que es adecuado dada la lenta progre-
sión de AIN a cáncer anal24. CITOLOGÍA (PAP) ANAL
La consulta especializada en detección de LSIL y Una ventaja importante del PAP anal es que puede
HSIL anal y lesiones relacionadas debe incluir26: colectar células de todo el canal. La citología se clasifica
1) Historia clínica detallada, incluyendo cirugías de acuerdo a los parámetros que hemos expresado más
en la zona. arriba (LSIL; HSIL); es de destacar la categoría células
2) Explicación del procedimiento incluyendo fir- atípicas de significación no determinada (ASCUS), que
ma de consentimiento informado. generalmente deriva en la realización de biopsia. Dada
3) Inspección visual. la existencia de variación entre observadores, numerosos
4) Citología anal (PAP) centros recomiendan que el diagnóstico citológico sea
5) Tacto ano-rectal . Debe realizarse anualmen- confirmado por una segunda opinión29. La sensibilidad
te en pacientes en riesgo. El propósito es palpar masas de la citología para detectar anormalidades celulares en
compatibles con cáncer. ano es de hasta el 93%, pero la especificidad para lesio-
6) Anoscopía estándar nes de alto grado oscila entre el 32 y el 59%30.

28 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 Serra y Naves: Cáncer anal

Figura 9. Obtención de la muestra citológica. Figura 10. Citología anal (H&E); en el centro célula
escamosa con halo perinuclear. Además se ven células
de núcleos hipercromáticos, con imagen de multinu-
cleación. El cuadro es vinculable a lesión anal de bajo
grado (LSIL).

El HC2 (Ensayo de captura híbrida de ADN de de Lugol. El epitelio escamoso con contenido de
HPV), que se ha mostrado eficaz junto a la citología glucógeno se tiñe de marrón; las zonas amarillen-
(PAP) para la detección en mujeres de displasia de cér- tas que corresponden a áreas aceto-blancas son al-
vix uterino, se ha planteado que puede ser de utilidad tamente sugestivas de AIN de alto grado. Esta colo-
en la investigación de SIL; si bien hay diferencias es- ración define mejor los bordes de la lesión. Permite
tructurales entre el canal anal y el cuello uterino que detectar además lesiones que no son aceto-blancas.
pueden afectar el test, en un reciente estudio los autores No resulta útil en zonas queratinizadas (canal anal
demuestran que el HC2 es potencialmente puede ser distal y piel perianal).
útil para investigar AIN31.

ANOSCOPÍA DE ALTA RESOLUCIÓN (HRA)

Se realiza con colposcopio o microscopio opera-
dor. Permite detectar lesiones subclínicas, evaluar la ex-
tensión de los procesos, dirigir las biopsias y efectuar el
tratamiento. El principal test para confirmar una lesión
anal intraepitelial es la biopsia dirigida por HRA28.
Sus indicaciones son:
A) Citología anormal
B) Alteraciones en el tacto ano-rectal
C) Cualquier hallazgo morfológico sugestivo de
LSIL/HSIL en anoscopía estándar.
D) En pacientes VIH y HSH, simultáneamente
con la citología.
Se realiza utilizando ácido acético al 5%, exa-
minado especialmente la zona de transición del epi-
telio escamoso anal ; las lesiones blanquecinas (“zo-
nas acetoblancas”) sospechosas de lesión por HPV
deben ser biopsiadas 32. También se utiliza solución Figura 11. Anoscopía de alta resolución (HRA).

REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 29

Rev. Méd. Rosario 80: 21-32, 2014

La aplicación del colorante índigo Carmín con de la cirugía guiada por HRA es el control de la enfer-
spray permite delinear el contorno de las lesiones de alto medad con mínimo daño al tejido adyacente y la pre-
grado e identificar lesiones satélites, lo que facilita una vención de progresión a cáncer invasor. La persistencia
remoción quirúrgica completa26. de lesión puede deberse a resección inicial inadecuada o
Para considerar satisfactoria una anoscopía de alta a presencia en células adyacentes de HPV oncogénico.
resolución deben examinarse la unión escamo-colum- El tratamiento del Carcinoma escamoso invasor
nar, la zona de transición, el canal anal, el borde anal y la superficial (SISSCA) es quirúrgico, guiado por HRA.
piel perianal. Se estudia el aspecto del epitelio y también Los expertos del panel de consenso opinan que el ma-
el patrón vascular, con patrones que se identifican con nejo conservador de pacientes con SISSCA anal debe
el filtro verde del anoscopio. Habitualmente las lesiones incluir una evaluación por experto con experiencia en
de bajo grado son acetoblancas, con capilares en asa y anoscopía de alta resolución y cáncer anal. Reiteramos
patrón punteado, lugol parcial o totalmente negativas, que es imperativo reconocer estos cánceres mínima-
en general papilares elevadas y con vasos superficializa- mente invasores potencialmente curables con cirugía
dos. Las de alto grado son generalmente acetoblancas, limitada, conservando los esfínteres, con menor morbi-
planas, con patrón vascular en “mosaico” o punteado lidad que la terapia combinada2,35. Se está actualmente
grueso, lugol negativas, a veces friables y con ulceracio- aconsejando, antes de plantear un tratamiento local de
nes. El cáncer invasivo superficial aparece sobre lesiones SISCCA y para complementar el diagnóstico, realizar
de alto grado33. un PET, a los fines de confirmar que no haya metástasis.
a distancia36.
TACTO ANO-RECTAL:
A veces se puede palpar una induración; es poco CONDUCTA FRENTE AL AIN/CARCINO-
frecuente que exista una masa claramente palpable en MA EN EL ESPÉCIMEN DE HEMORROIDEC-
las lesiones de AIN. TOMÍA
Cuando la lesión es un hallazgo del anatomopa-
TRATAMIENTO tólogo en la biopsia de hemorroidectomía el pronóstico
Rol de la vacuna es habitualmente favorable y no se requiere tratamiento
Las dos vacunas actuales disponibles contra HPV adicional. Se recomienda este protocolo de seguimiento:
son profilácticas (no terapéuticas) y eficaces (una biva- A) Reexaminar al paciente a las 4-6 semanas, reali-
lente para los serotipos 16 y 18 y una tetravalente para zando múltiples biopsias quiadas por HRA.
los 6,11,16 y 18, presentando reacción cruzada contra B) Si el resultado es negativo, repetir el examen
los serotipos 31 y 45. La FDA (Food and Drug Admi- cada 3 meses, biopsiando las zonas sospechosas.
nistration) aprobó su uso para la prevención de AIN y C) Si no hay recidiva al año (PAP y HRA) se pue-
cáncer anal en 2010. Se observó una reducción del 78% de considerar el paciente curado y se continúa con se-
de incidencia de AIN y carcinoma anal en HSH. Los guimiento estándar37.
HSH y los pacientes VIH (+) menores de 26 años deben
ser vacunados. La decisión de vacunar luego de los 26 SEGUIMIENTO DE LAS NEOPLASIAS ANA-
años debe ser individualizada34. LES INTRAEPITELIALES
Luego del tratamiento de AIN de alto grado
TRATAMIENTO DE CONDILOMAS ACU- (HSIL) y grandes condilomas: A los seis meses del tra-
MINADOS, AIN Y CARCINOMA SUPERFICIAL tamiento realizar PAP y HRA. Si no se encuentra lesión
INVASOR en HRA pero hay citología anormal: Tacto rectal, PAP y
A) No quirúrgico anoscopía a los seis meses.
Podofilina, Imiquimod 5%,Fluoruracilo 5% (cre- Todos los pacientes VIH (+) deben ser vistos y exa-
ma), Acido tricloroacético. minados anualmente.
B) Quirúrgico
Con electrocoagulador. Es una cirugía ambulato- (Recibido: agosto de 2013.
ria, con monitoreo anestésico. Debe ser guiada por mi- Aceptado: septiembre de 2013)
croscopio operador o videocolposcopio. La gran ventaja

30 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO

 Serra y Naves: Cáncer anal

Referencias cell carcinoma of the anal canal. Surgeon 7: 232-7,

1. Serra, Fernando O, Chacón C. Avances en el 2009.
diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer de ano. 15. Shia J. An update on tumors of the anal canal. Arch
Rev Arg Coloproct 23: 121-74, 2012. Pathol Lab Med 134: 1601-11, 2010.
2. The Lower Anogenital Squamous Terminology 16. Salmo E, Haboubi N. Anal cancer: pathology, staging
Standardization Project for HPV-Associated Lesions: and evidence-based minimum data set. Colorectal
Background and Consensus Recommendations from Dis 13(suppl 1): 11-20, 2011.
the College of American Pathologists and the American 17. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG,
Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual,
Pathol Lab Med 136: 1266-97, 2012. 7th ed. Springer; New York, 2010.
3. Einstein MH, Kadish AS. Anogenital neoplasia in 18. Frisch M, Fenger C, van den Brule AJ, Sorensen P,
AIDS. Curr Opin Oncol 16: 455-62, 2004. y col. Variants of squamous cell carcinoma of the anal
4. National Cancer Institute. Anal cancer treatment canal and perianal skin and their relation to human
Site, 2011. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ papillomaviruses. Cancer Res 59: 753-7, 1999.
treatment/anal/HealthProfessional/page 1. 19. Rickert RR, Compton CC. Protocol for the
5. Sheperd N. Anal intraepithelial neoplasia and other examination of specimens from patients with
neoplastic precursor lesions of the anal canal and carcinomas of the anus and anal canal: a basis
perianal region. Gastroenterol Clin North Am 36: for checklists. Cancer Committee of the College of
969-87, 2007. American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 124:
6. La Rosa L, Gutiérrez A, Arias J, y col. Pesquisa del 21-5, 2000.
cáncer anal. Rev Argent Coloproct 18: 483-8, 2007. 20. Giménez F, Costa E, Silva IT, y col. The value of high
7. Hurvitz M, Gómez C, Pagani E, Maturi H. Examen resolution anoscopy in the diagnosis of anal precursor
citológico anal: prevalencia y citomorfología de las lesions in HIV positive patients. Arq Gastroenterol
anormalidades. Rev Arg Coloproct 20: 18-22, 2009. 48: 136-45, 2011.
8. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: The burden of HPV- 21. Chiao EY, Giordano TP, Richardson P, El-Serag
related cancers. Vaccine24(suppl  3): S11-25, 2006. HB. Human immunodeficiency virus associated
9. Tatti S, Suzuki V, Fleider L, Maldonado V, Caruso squamous cell cancer of the anus: epidemiology and
R, Tinnirello M de L. Anal intraepithelial lesions in outcomes in the highly active antirretroviral therapy
women with human papillomavirus-related disease. J era. J Clin Oncol 26: 474-9, 2008.
Low Genit Tract Dis  16: 454-9, 2012. 22. Simpson JA, Scholefield JH. Diagnosis and
10. Ryan DP, Mayer RJ. Anal carcinoma: histology, management of anal intraepithelial neoplasia and
staging, epidemiology, treatment. Curr Opin Oncol anal cancer. BMJ 343: d6818, 2011.
12: 345-52, 2000. 23. Salit IE, Lytwyn A, Raboud J. The role of cytology
11. Guaglianone E, Maldonado G, Aued S, Martínez (Pap test) and human papillomavirus testing in anal
FE, Nicolaou N. Anoscopía de alta resolución en la cancer sreening. AIDS 24: 1307-13, 2010.
identificación de lesiones anales inaparentes. Rev Arg 24. Lazenby GB,  Unal ER,  Andrews AL,  Simpson K.
Coloproct 21: 78-81, 2010. A cost-effectiveness analysis of anal cancer screening
12. van der Snoek EM, van der Ende ME, den Hollander in HIV-positive women. J Low Genit Tract Dis 16:
JC, Schutten M, Neumann HA, van Doornum GJ. 275-80, 2012.
Use of highly active antiretroviral therapy is associated 25. Baranoski AS,  Tandon R,  Weinberg J,  Huang
with lower prevalence of anal intraepithelial neoplastic FF, Stier EA. Risk factors for abnormal anal cytology
lesions and lower prevalence of human papillomavirus over time in HIV-infected women. Am J Obstet
in HIV-infected men who have sex with men. Sex Gynecol 207: 107.e1-8, 2012.
Transm Dis 39: 495-500, 2012. 26. Sato H, Koh PK, Bartolo DC. Management of anal
13. Stoler MH. Human papillomaviruses and cervical cancer. Dis Col Rectum 48: 1301-15, 2005.
neoplasia: a model for carcinogenesis. Int J Gynecol 27. Gervaz P, Buchs N, Morel P. Diagnosis and
Pathol 19: 16-28. management of anal cancer. Curr Gastroenterol Rep
14. Martin FT, Kavanagh D, Waldron R. Squamous 10: 502-6, 2008.

REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 31

Serra y Naves: Cáncer anal

28. Abbasakoor F, Boulos PB. Anal intraepithelial 33. Jay N, Berry JM, Hogeboom CJ, Holly EA,
neoplasia. Br J Surg 92: 277-90, 2005. Darragh TM, Palefsky JM. Colposcopic appareance
29. Palefsky JM, Rubin M. The epidemiology of anal of anal squamous intraepithelial lesions. Dis Colon
human papillomavirus and related neoplasia. Obstet Rectum  40: 919-28, 1997.
Gynecol Clin North Am 36: 187-200, 2009. 34. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S. Efficacy of
30. Ho KS, Cranston RD. Anal cytology screening in quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and
HIV-positive men who have sex with men: what’s new disease in males. N Engl J Med 364: 401-11, 2011.
and what’s now? Curr Opin Infect Dis 23: 21-5, 35. Marks DK, Goldstone S. Electrocautery ablation of
2010. high grade anal squamous intraepithelial lesions in
31. Lowe B,  Goldstone SE,  Rus S,  Salim H,  Chen HIV-negative and HIV- positive men who have sex
G, Rothmann T, Nazarenko I. Detection of human with men. J Acquir Immune Defic Syndr 59: 259-
papillomavirus in anal specimens using the hybrid 65, 2012.
capture 2 assay. Diagn Mol Pathol  21: 150-6, 2012. 36. Goldstone S. Comunicación personal, 2013. 
32. Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton 37. Pollastri E, Morante S, Naves A, Pizzo C, Pollastri M.
ML. Surgical treatment of high grade anal squamous Tumores malignos de ano. En: Cirugía Digestiva (F.
intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Col Galindo, ed). www.sacd.org.ar 2009 III-390, pp 1-10.
Rectum 45: 453-8, 2002.

El noventa y nueve por ciento de lo que eres, es invisible e intocable.

R. Buckminster Fuller
(Arquitecto e ingeniero estadounidense, 1895-1983)

Llega un momento en que uno empieza a recordar sólo el futuro: en el

seno de cualquier paisaje ya no divisa al joven que se fue en un viaje sin
retorno, ni oye los gritos de felicidad sin sentido que daba de niño en las
calas deshabitadas. Sólo recuerda con nostalgia el placer que aún espera.

Manuel Vicent

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