UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE FECHA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL OCUPACION
DOMICILIO COLONIA TELEFONO
FAMILIAR MAS CERCANO Y/O RESPONSABLE DOMICILIO TELEFONO
HISTORIA MÉDICA
MOTIVO DE LA CONSULTA
ESTA EMBARAZADA TRIMESTRE
TABAQUISM SI NO ALCOHOLISMO SI NO FARMACODEPENDIENT SI NO
O E
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ASMA SI NO HEPATITIS SI NO
TUBERCULOSIS SI NO DIABETES SI NO
ENFERMEDAD CARDIACA SI NO NERVIOSISMO SI NO
SE AGITA AL SUBIR ESCALERAS SI NO DESMAYOS SI NO
PRESION ALTA SI NO EPILEPSIA O CONVULSIONES SI NO
PRESION BAJA SI NO SANGRA MUCHO EN HERIDA O SI NO
CORTADAS
ANEMIA SI NO DIFICULTAD PARA TRAGAR SI NO
ALERGIAS O URTICARIAS SI NO ENFERMEDAD DE LA TIROIDES SI NO
HEMORRAGIAS FRECUENTES SI NO SEROPOSITIVO (VIH) SI NO
ENFERMEDAD VENEREA SI NO QUIMIOTERAPIA (CANCER SI NO
LEUCEMIA)
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS ESPECIFIQUE
SE CONSIDERA UNA PERSONA EN BUEN ESTADO DE SI NO
SALUD
ESTA O HA ESTADO EN TRATAMIENTO MEDICO
HA SIDO HOSPITALIZADO EN ALGUNA OCASIÓN
ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO
HA NOTADO PERDIDA O AUMENTO DE PESO SIN CAUSA
APARENTE
ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO O ALIMENTO
TIENE SED FRECUENTE DURANTE EL DIA
TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR DESPUES DEL
EJERCICIO
HA PRESENTADO HEMORRAGIAS EXCESIVAS DESPUES DE
UNA EXTRACCION O ACCIDENTE
EXAMINACION DE TEJIDOS BLANDOS (Signos y/o síntomas) _______________________________________________
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DIAGNOSTICO __________________________________________________________________________________
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PLAN DE TRATAMIENTO _________________________________________________________________________
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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Y ACEPTACION DEL TRATAMIENTO
CHIHUAHUA; CHIH a ____de____________________del 20____
1.- Con esta fecha el personal médico odontológico y alumno de la institución me realizaron una Historia Clínica, en
el cual respondí en forma verídica, se me informó de los posibles riesgos y complicaciones que los tratamientos
dentales conllevan y estoy consciente de que:
a) La Facultad de odontología de la UACH, es una institución docente de investigación y de servicio.
b) En las clínicas de la Facultad se desarrollan prácticas clínicas con la finalidad de conseguir objetivos del
plan de estudios de la carrera, dichas actividades clínicas solo se efectuaran en hora y fechas de actividad docente
universitaria.
c) el expediente clínico de todos los pacientes es propiedad compartida entre la Facultad de Odontología de
la UACH y el paciente y/o tutor. La Facultad tiene la responsabilidad de la custodia de la documentación clínica y su
contenido.
d) Los tratamientos serán realizados por alumnos(as) de la Facultad de Odontología bajo la dirección y
supervisión de los profesores asignados a cada grupo de prácticas clínicas.
2.- Manifiesto que he recibido la información necesaria y oportuna que he discutido con los facultativos y los
alumnos encargados de mi caso, los procedimientos dentales para mi atención, su propósito y su naturaleza , las
alternativas razonables, las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento así como los riesgos que implican las
reacciones alérgicas, hemorrágicas, infecciones, reacciones secundarias al empleo de medicamentos o hasta la
pérdida de funciones corporales o de la vida.
3.- asumo los riesgos que por naturaleza de la práctica de la odontología se pueden derivar y que no es posible
anticipar. Entiendo que durante el procedimiento propuesto pueden presentarse condiciones imprevistas que a su
vez requieran de procedimientos adicionales, por lo que autorizo, en caso necesario se realicen.
Comprendo que, en todo caso, siempre se actuara empleando los medios y procedimientos actuales mas adecuados
buscando el mayor beneficio de mi persona.
4.- Por el presente documento, doy mi consentimiento y acuerdo el equipo de la coordinación de las clínicas a
quienes se designen como facultativos, ayudantes o a los alumnos de la Facultad de odontología de la UACH, a
efectuar las siguientes intervenciones.
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FIRMA DEL PACIENTE
