Registrar la fecha de transferencias de recursos para el ejercicio

PFAM_2020
2020:
DATOS GENERALES DEL ESTABL
Entidad:
Clave CLUES
Jurisdicción Sanitaria y Delegación o Municipio
Nombre de la UMM:
Tipología SINERHIAS (Hacer la consulta en la plataforma de SINERHIAS)
Horario de atención de la unidad:
Número de las localidades subsede de la UMM:
Número de localidades área de influencia (LAI) de la UMM:
Número de localidades indígenas que atiende la UMM:
Cédula aplicada en ¿Autoevaluación o Supervisión?
Nombre de la localidad subsede donde se lleva a cabo la Autoevaluación
Nombre del Supervisor responsable de la UMM:
Fecha de realización de la Autoevaluación:
INFRAESTRUCTURA FÍSICA REGISTRAD
Número de Consultorios de Medicina General
Número de Consultorios de Estomatología
RECURSOS HUMANOS EN SALUD REGISTRA
Total - Médicos generales
Total - Médicos odontólogos
Total - Enfermeras en contacto con el paciente
DATOS DE LOS RECURSOS
Nombre completo del personal Médico
Cédula profesional de Medicina
Nombre completo del personal de Odontólogía
Cédula profesional de Odontología
Nombre completo del personal de Enfermería
Cédula profesional de Enfermería
Nombre completo del personal Promotor
Nivel de estudios máximo del Promotor
Número de serie del vehículo
Número de póliza de seguro:
Fecha de vigencia de la póliza (dd/mm/aa)
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DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN
PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN M
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA Y COORDINACIÓN INTERINSTITUC
CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO MÓVIL DE SALUD

Tabasco
TCSSA017415
Tenosique
Unidad Médica Móvil Tipo 0 Número 4
P-UMOVIL
08:00 hrs a 16:00 hrs
4
0
1
Autoevaluación
Acatlipa

1/24/2023
STRUCTURA FÍSICA REGISTRADAEN LA PLATAFORMA DE SINERHIAS
1
0
HUMANOS EN SALUD REGISTRADOS EN LA PLATAFORMA DE SINERHIAS
1
0
0
DATOS DE LOS RECURSOS HUMANOS Y VEHÍCULO
Carlos Antonio Díaz Margalli
9681092
NA
NA
Vacante

Vacante

3C6UR5DJ4MG546090 Placas del vehículo: VR-8101-B

2330120772175
De: A:
EGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
AL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
A FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
GICA Y COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
ISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0
CAUSES-2019

ero 4

VR-8101-B
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GOBIERNO
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional y Documental Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:
1 Verificar: 1. Congruencia con plantilla de personal. 1 1. Copia del título y cédula profesional de licenciatura. 1

Verificar: 1. Congruencia nominal del reporte de actividades u oficios de

2 1 1. Copia del FOMOPE, carta de adscripción u oficio de presentación. 1
comisión con la plantilla de personal.

3 1. Constancia de capacitación en Interculturalidad en salud . 1

4 El artículo 15-B LFT; los artículos 79 y 83 de la LGS, y los 1. Constancia de capacitación en Diabetes Mellitus 0
artículos 21, 22, 24 y 25 del RLGS MPSAM. Reglas de
operación del PFAM. Lineamientos interculturales para el
5 personal de los servicios de salud. 1. Constancia de capacitación en Hipertensión Arterial Sistémica 0
Verificar que se encuentre en el establecimiento, que porte
Personal de medicina 1
6 Nota: En el apartado "Documental", se evalúa 1 si tiene: uniforme y gafete de identificación correspondientes. Verificar: 1. Programa anual de capacitación del ESI que incluya temas dirigidos 1. Constancia de capacitación en Obesidad. 0
Constancia, o lista de asistencia con fecha, temas impartidos y al personal médico (ECNT, control prenatal, control nutricional, expediente
firma del responsable de capacitación, u carta de invitación, clínico y los demás prioritarios). 1
7 1. Constancia de capacitación en Dislipidemias. 0
comisión y carta programática (aplica para los items 3-11, 14, Nota: Cada tema deberá abordar el uso de hoja diaria, tarjeteros, censos y los
15, 18, 19, 22 y 23 del apartado presente). formatos que use la Entidad para los grupos pobalcioinales definidos.
8 1. Constancia de capacitación en control nutricional en menores de 5 años. 0

9 1. Constancia de capacitación en control prenatal. 0

10 1. Constancia de capacitación en expediente clínico. 0

1. Constancia de capacitación en alguno de los otros temas prioritarios

11 1
emitida en el último trimestre.

12 Verificar: 1. Congruencia con plantilla de personal. NA 1. Copia del título y cédula profesional de licenciatura. NA

13 Verificar: 1. Congruencia nominal del reporte de actividades u oficios de 1. Copia del FOMOPE, carta de adscripción u oficio de presentación. NA
NA
comisión con la plantilla de personal.
14 1. Constancia de capacitación en Interculturalidad en salud . NA
El artículo 15-B LFT; los artículos 79 y 83 de la LGS, y los
artículos 21, 22, 24 y 25 del RLGS MPSAM. Reglas de Verificar que se encuentre en el establecimiento, que porte
Personal de enfermería NA
operación del PFAM. Lineamientos interculturales para el uniforme y gafete de identificación correspondientes. Verificar: 1. Programa anual de capacitación del ESI que incluya temas dirigidos
personal de los servicios de salud. al personal médico (ECNT, control prenatal, control nutricional, expediente
1. Constancia de capacitación en alguno de los temas prioritarios emitida en
15 clínico y los demás prioritarios). NA NA
el último trimestre.
Nota: Cada tema deberá abordar el uso de hoja diaria, tarjeteros, censos y los
formatos que use la Entidad para los grupos pobalcioinales definidos.

16 Verificar: 1. Congruencia con plantilla de personal. NA 1. Certificado de educación media superior. NA

17 1. Copia del FOMOPE, carta de adscripción u oficio de presentación. NA

El artículo 15-B LFT; los artículos 21, 24 y 25 del RLGS Verificar: 1. Congruencia nominal del reporte de actividades u oficios de
NA
MPSAM. Reglas de operación del PFAM. Lineamientos comisión con la plantilla de personal.
18 interculturales para el personal de los servicios de salud. NOM Verificar que se encuentre en el establecimiento, que porte 1. Constancia de capacitación en Interculturalidad en salud . NA
Promotor de salud NA
043 Servicios básicos de salud, promoción y educación para la uniforme y gafete de identificación correspondientes.
salud en materia alimentaria;NOM 009 Promoción de la salud 1. Constancia de capacitación en temas de Promoción de la salud y/o
19 escolar NA
prevención de la enfermedad.
Verificar: 1. Programa anual de capacitación del ESI que incluya temas dirigidos
NA
al personal Promotor. 1. Constancia de capacitación en alguno de los temas prioritarios emitida en
20 NA
el último trimestre.

4
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GOBIERNO
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional y Documental Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

1. Diagnóstico de salud firmado por el personal que lo elabora y validado

21 1
por el supervisor y coordinador; 2. Plan de trabajo.

1. Inclusión de todas las localides subsede y área de influencia en el

22 1
Diganóstico de Salud de la UMM.

Verificar: 1. Conocimiento del documento; 2. Anexo 5 de la Entidad, con 1. El Diagnóstico de Salud de la UMM no incluye a localidaes que no se
23 Verificar que se cuente con el diagnóstico de salud de las 1
Lineamientos para la elaboración de un Diagnóstico de Salud. Diagnóstico de salud 1 la CLUES y localidades subsede y área de influencia identificadas por el 1 encuentran en el Anexo 6 de la Entidad.
localidades subsede de la UMM.
personal del ESI..

1. La población del Diagnóstico de Salud coincide con la población inscrita

24 1
para la CLUES de la UMM en el Anexo 6 de la Entidad.

1. Cédulas de microdiagnóstico de las localidades en cobertura actualizadas

25 1
cuando menos al ejercicio fiscal previo.

26 1. Constancias de capacitación en RPBI de todo el ESI 0

Numeral 6. Manejo de Residuos Peligrosos Biológico
Infecciosos. 6.7. Programa de Contingencias de la NOM-087- Control de los Residuos
Existencia de la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 disponible Verificar: 1. Que el personal conozca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002
SEMARNAT-SSA1-2002, Artículo 8 del Reglamento en Peligrosos Biológico 1 1
para consulta en la UMM. disponible para consulta en la UMM.
materia de RPBI de la Ley General del Equilibrio Ecológico y Infecciosos (R.P.B.I.)
27 la Protección al Ambiente. 1. Acuerdo escrito de entrega-recepción de RPBI. 1

Verificar: 1. Identificación en el diagnóstico de salud y en

¿El equipo de salud itinerante cuenta con un mecanismo de actuación para 1. Datos y mecanismo de contacto de un traductor en la localidad o cercano,
28 Lineamientos de trato intercultural DGPLADES 2015. conocimiento del ESI, de las localidades y proporción de 1 1 1
atender a la población que no habla español? integrados a carpeta de contraloría social.
habitantes reconocidos como indígenas.
Interculturalidad

Lineamientos interculturales para el personal de los servicios Verificar: 1. Mecanismos de difusión; 2. Conocimiento del personal de salud de
29 Existencia de los lineamientos de trato intercultural. 1 1 1. Cartel con los lineamientos de interculturalidad. 1
de salud DGPLADES 2015. los lineamientos de trato intercultural.

Verificar: 1. Que el establecimiento cuenta con el registro de datos ante los

1. Reporte de la información con el corte al semestre en impreso de SINAIS,
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia Registro de sistema de Verificar que el establecimiento está dado de alta en: sistemas oficiales de Información: SINAIS, Padrón de profesionales y
30 1 1 Padrón de profesionales y SINERHIAS. (impresión resguardada en la 1
de información en salud. información SINAIS, Padrón de profesionales y SINERHIAS. SINERHIAS; 2. Información actualizada con base en las condiciones actuales del
UMM). 2. "Cédula de reporte" obtenida de la plataforma de SINERHIAS.
establecimiento.

31 Verificar: 1. Conocimiento de los lineamientos. 1 1. Existencia del documento. 2. Existencia de Directorio actualizado. 0
Manual de Procedimientos para la referencia y Sistema de referencia y Se cuenta con lineamientos centrales o estatales para la
0
contrarreferencia de pacientes 2000. contrarreferencia referencia y contrarreferencia de pacientes.
El 100 % de cumplimiento de seguimiento o consulta subsecuente a las
32 0 1. Sistema de registro y control (bitácora). 2. Registro en expediente clínico. 0
referencias.

Calificación 6/7 Calificación 9/10 Calificación 13/23

Calificación Gobierno 49.12%

5
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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Numeral 5 Generalidades, 5.7. del Proyecto de NOM-005-

SSA3-2016, Que establece los requisitos mínimos de Existencia de condiciones generales de Infraestructura, con facilidades 1. Contar con las facilidades arquitectónicas para efectuar las actividades médicas propias del
1 Condiciones estructurales 1 1 No aplica. NA
infraestructura y equipamiento de establecimientos para la arquitectónicas de acceso y salida. establecimiento, de acuerdo con su denominación y oferta de servicios.
atención médica de pacientes ambulatorios.

1. Contar con al menos un área para la atención del paciente, delimitada con un elemento físico
Numeral 6 Especificaciones. 6.1. Consulta General. 6.1.1.
que asegure la privacidad del paciente. 2. Deberá contar con iluminación adecuada para la
Consultorio de medicina general o familiar. 6.1.1.1. al Existencia de consultorio de medicina general adaptado en la casa de salud o Bitácora de aseo de interior de la casa de salud o espacio físico
2 Consultorio médico 1 atención del paciente. 3. Deberá tener un lavabo con jabón líquido y toallas desechables, 1 0
6.1.1.5. del proyecto de NOM-005-SSA3-2016. Numeral espacio donde brinde la atención. donde brinda atención.
ubicado en el área de exploración física incluyendo el cartel de la técnica del lavado de manos y
10.6.1 Higiene de manos de la NOM-045-SSA2-2005.
su conocimiento de la misma.

Título, Establecimientos, Capítulo I, Disposiciones comunes 1. Verificar que los espacios estén provistos de iluminación suficiente, ya sea natural o artificial,
3 RIS 102 Fracción V y el numeral 5. Obligaciones del patrón, Consultorio médico Asegurar el suministro de Iluminación y ventilación adecuadas. 1 adecuada a la naturaleza del trabajo, así como de 2. Ventilación adecuada para la renovación 1 Bitácora de mantenimiento de planta de luz. NA
5.10 y 5.11 de la NOM-025-STPS-2008. continua del aire y para evitar el calor excesivo, la condensación del vapor y el polvo.

1. . Bitácora de generación de RPBI. 2. Evidencia documental de

4 1
capacitación del ESI en RPBI.

5 Numeral 6. Manejo de Residuos Peligrosos Biológico 1. Programa de contingencias de RPBI 1

Infecciosos. 6.7. Programa de Contingencias de la NOM- Control de los Residuos 1. Existencia de Bote para bolsa roja de Residuos Peligrosos Biológico Verificar conocimiento del personal (médico, enfermera, promotor y odontólogo cuando
087-SEMARNAT-SSA1-2002. Artículo 8 del Reglamento Peligrosos Biológico Infecciosos, 2. Contenedor rígido para Residuos Peligrosos Punzocortantes; 3. 1 aplique) de: 1. Manejo y disposición de RPBI; 2. Programa de contingencias para el manejo de 1
en materia de R.P.B.I. de la Ley General del Equilibrio Infecciosos (R.P.B.I.) Señalización de ruta de RPBI. RPBI. 1. Identificación gráfica de disposición de RPBI en la UMM y/o
6 1
Ecológico y la Protección al Ambiente. casa de salud.

1. Verificar abastecimiento (registro) de bolsas rojas y

7 1
contenedores rígidos.

Numeral 7. Condiciones de prevención y protección contra

incendios. 7.2 (b,d-g, i-m); 7.3., 7.16, 7.17 (a-d, g), 7.18 y Verificar la existencia, funcionalidad y fijación de los extintores en el área de 1. Contar con al menos un extintor en la UMM . 2. Contar con un programa de mantenimiento 1. Revisión documental del programa anual, 2. Registro mensual
8 Extintores 0 0 0
7.19 de la NOM-002-STPS-2000 y numeral A1 y A2 de la trabajo. de extintores. 3. Verificar que el mecanismo de fijación al vehículo garantice su inmovilidad. y/o comprobante recarga legible.
NOM 157 SCFI 2005. NOM-100-STPS-1994.

Existencia de: 1. Asiento para el paciente. 2. Asiento para el médico en la

El numeral 6. Especificaciones. 6.1. Consulta General.
exploración del paciente. 3. Banqueta de altura o similar. 4. Cubeta o cesto 1. Verificar señalización de guarda de medicamentos; 2. Señalización de guarda de material e
6.1.1. Consultorio de medicina general o familiar. Apéndice Registro de inventario, resguardo del mobiliario y bitácora de
9 Mobiliario para bolsa de basura municipal. 5.Guarda de medicamentos, materiales o 1 instrumental; 3. Evaluar las condiciones de funcionalidad y limpieza del mobiliario: pintura, sin 0 1
Normativo "A" 1. Equipamiento para el consultorio de mantenimiento.
instrumental. 6. Mesa universal para exploración con pierneras. 7. Mueble para zonas de oxidación o deterioro.
medicina general o familiar. de la NOM 005-SSA3-2016.
escribir. 8. Infantómetro y/o cinta métrica.
A20. Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector
Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 22
de junio de 2011.

Registro de inventario, resguardo del equipo y bitácora de

10 Equipo Electrocardiógrafo multicanal con interpretación. NA Verificar: 1. Existencia y funcionalidad; 2. Gel transductor. NA NA
mantenimiento.

1. Esfigmomanómetro aneroide con brazalete de tamaño pediátrico, adulto y 1. Registro de calibración . 2. Registro de inventario, resguardo
11 1 Existencia y funcionalidad 1 1
personas con obesidad. del equipo y 3. bitácora de mantenimiento.

1. Registro de calibración . 2. Registro de inventario, resguardo

12 2. Estetoscopio de cápsula doble. 1 Existencia y funcionalidad 1 1
del equipo y 3. bitácora de mantenimiento.

13 3. Estetoscopio de Pinard ó Fonodetector portátil de latidos fetales. 1 Existencia y funcionalidad 1 1. Registro de inventario, resguardo del equipo 1

El numeral 6. Especificaciones. 6.1. Consulta General.

6.1.2. Consultorio de medicina general o familiar. Apéndice 1. Registro de calibración . 2. Registro de inventario, resguardo
14 Normativo "A". 1. Equipamiento para el consultorio de Equipo 4. Estuche de diagnóstico básico (oftalmoscopio). 1 Existencia y funcionalidad 1 1
del equipo y 3. bitácora de mantenimiento.
medicina general o familiar. NOM 005-SSA3-2016. Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, 2016.

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CONSULTA EXTERNA
El numeral 6. Especificaciones. 6.1. Consulta General. Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
6.1.2. ConsultorioNormatividad
de medicina general o familiar. Apéndice Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
Normativo "A". 1. Equipamiento para el consultorio de Equipo
medicina general o familiar. NOM 005-SSA3-2016. Cuadro El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, 2016.
1. Registro de calibración . 2. Registro de inventario, resguardo
15 5. Lámpara de examinación con fuente de luz. 1 Existencia y funcionalidad 1 1
del equipo y 3. bitácora de mantenimiento.

16 6. Cinta métrica ahulada. 1 Existencia y funcionalidad 1 1. Registro de inventario, resguardo del equipo 1

17 7. Termómetro. 1 Existencia y funcionalidad 1 1. Registro de inventario, resguardo del equipo 1

Registro de calibración de báscula. Registro de inventario,

18 8. Báscula con estadímetro y báscula neonatal en área de consultorio. 1 Existencia y funcionalidad 1 1
resguardo del equipo y bitácora de mantenimiento.

1. Caja con tapa para soluciones desinfectantes; 2. Espejos Graves chicos,

medianos y grandes (opcional); 3. Mango para bisturí; 4 Martillo percusor;
5. Pinza de anillos; 6, Pinza de disección con dientes y sin dientes; 7. Pinza
1. Existencia y funcionalidad. 2. Buenas condiciones del instrumental (sin zonas de oxidación);
19 Apéndice Normativo "A" de la NOM-005-SSA3-2016. Instrumental tipo mosquito; 8. Pinza para sujetar cuello de matriz (opcional); 9. Pinza 1 1 Registro de inventario. 1
3. Torundero con fecha de preparación y caducidad.
curva; 10. Porta aguja recto, con ranura central y estrías cruzadas; 11. Riñón
de 250 mililitros de mayor capacidad; 12. Tijera recta, y 13. Torundero con
tapa.

1. Aspirador con sondas; 2. Cubeta de 12 litros de capacidad y portacubeta

rodable; 3. Cinta para cordón umbilical o pinza para el cordón umbilical; 4.
Equipo de sutura; .5 Equipo de reanimación neonatal y de adulto; 6. Guantes
de látex; 7 Lámpara obstétrica sin sombras; 8 Onfalotomo, 9. Pinzas de anillos
recta y de campo; 10. Portasueros; 11. Riñón de 250 mililitros o de mayor
1. Existencia y funcionalidad. 2. Buenas condiciones del instrumental (sin zonas de oxidación);
Instrumental y equipo para capacidad; 12. Ropa estéril para atención del parto, la cual estará constituida
20 Apéndice Normativo "G" de la NOM-005-SSA3-2016. NA 3. Instrumental y material integrado en kit separado, identificado y listo para usarse en caso NA Registro de inventario. NA
trabajo de parto por: una bata de cirujano, un secador de manos, 2 cubrepiernas y 3 campos
necesario.
quirúrgicos; 13. Ropa estéril para atención del recién nacido, la cual estará
constituida por: una frazada, una sabanita, un campo doble y un campo
sencillo; 14. Sonda de Foley; (opcional); 15. Sondas de Nelaton; 16. Sondas
para aspirar al neonato, y 17. Tijera recta y curva.

Esterilización del 1. Verificar el proceso de esterilización del instrumental. 2. Identificación de fechas de

21 Apéndice Normativo "A" de la NOM-005-SSA3-2016. Instrumental esterilizable 1 1 Registro de la esterilización. 1
instrumental preparación y caducidad de estrilización.

Debera contener: 1. Interrogatorio: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico,

antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales no patológicos, patológicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas; padecimiento
actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
e interrogatorio por aparatos y sistemas; antecedentes gineco-obstétricos; 2. Exploración física:
1. Verificar historia clínica en formato físico y/o electrónico. 2.
habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
22 NOM-004-SSA3-2012. Expediente Clínico. Historia clínica Verificar la existencia de la Historia clínica. 1 1 En pacientes embarazadas deberá realizarse la Historia Clínica 1
peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o
Perinatal.
específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo,
nutriólogo y otros profesionales de la salud; 3. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros; 4. Diagnósticos o problemas clínicos; 5. Pronóstico; y 6.
Indicación terapéutica; 7. Fecha de realización (no mayor a 5 años); 8. Firma del médico; 9.
Cédula profesional.

La nota de evolución deberá contener: 1. Datos de identificación del paciente: Nombre, edad,
género; 2. Fecha y hora de elaboración; 3.Evolución y actualización del cuadro clínico; 4.
Signos vitales, 4. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico
23 NOM-004-SSA3-2012 . Nota de evolución Verificar la existencia de notas de evolución de en el expediente clínico. 1 y tratamiento que hayan sido solicitados previamente, de ser el caso; 5. Diagnósticos o 1 Verificar nota de evolución en formato físico y/o electrónico. 1
problemas clínicos; 6. Pronóstico; 7. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalar como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad; 8. Nombre
y firma del médico; 9. Cédula profesional.

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Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

La Carta de Consentimiento Informado deberá contener: 1. Nombre de la institución a la que

pertenezca el establecimiento; 2. Título del documento; 3. Lugar y fecha en que se emite; 4.
Acto autorizado; 5. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado; 6. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; 7. Nombre
NOM-004-SSA3-2012 y el numeral 9. Expediente clínico de
completo y firma del paciente, si es menor de edad, del tutor o del representante legal; 8.
la NOM-013-SSA2-2006; NOM-010-SSA2-2010, Para la
Consentimiento bajo Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el Verificar formatos de consentimiento informado de conformidad
24 prevención y el control de la infección por Virus de la Carta de consentimiento informado 1 1 1
información consentimiento para el acto específico que fue otorgado; 9. Nombre completo y firma de dos con la atención al paciente.
Inmunodeficiencia Humana; NOM-005-SSA2-1993, de los
testigos.
servicios de planificación familiar, modificacióin 2013.
Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado son: 1)
Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 2) Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; 3) Cualquier procedimiento que
entrañe mutilación; 4) Detección de VIH_SIDA; 5) Colocación de Dispositivo Intrauterino
(PF).

PROY-NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de

la infancia. NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico; . Formatos del paquete Garantizado de Servicios de Promoción y
Prevención y tamizaje en el
25 Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño. 1 Registros de atención en expedientes clínicos: 1. Cruzar información con la hoja diaria de 1 Prevención para una Mejor Salud; Existencia de la Guía técnica 1
Recien Nacido
Prevención para una Mejor Salud. CIE-10 Z00.1, 00.I, consulta y tarjeteros. 2. Tarjetas de control correspondientes. para la evaluación rápida del desarrollo.
89.7X. CAUSES 2019, Intervención No. 15.

PROY-NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de

la infancia. NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico.
NOM-007-SSA3-2011. Para la organización y Estimulación temprana del
Verificar 1. Existencia y conocimiento de lineamientos técnicos de estimulación temprana; 2. 1. Registros de madres capacitadas en estimulación temprana del
26 funcionamiento de los laboratorios clínicos. NOM-017- recién nacido normal y el Existencia de casos. 1 1 1
Material para otorgar capacitación; 3. Integración en expediente clínico. recién nacido.
SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. Paquete prematuro
Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para
una Mejor Salud.

NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante

Revisión de expediente clínico y en caso de tener resultados
el embarazo, parto y puerperio, y de la persona
Verificar por muestreo de expedientes clínicos de recién nacidos que se encuentre documentada positivos, que el seguimiento esté documentado. De los tamices
recién nacida.; NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente
27 Tamiz neonatal Glosa de resultados y nota médica del reporte de tamiz neonatal. 0 la revisión de la cartilla que garantice que se realizó el el tamiz neonatal; en caso de contar con 0 realizados en la UMM, contar con seguimiento de resultados en 0
Clínico. Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y
el resultado, que esté integrado, interpretado y comentado nota médica. control de seguimiento o visita domiciliaria o en consulta
Prevención para una Mejor Salud. CIE-10 Z00.1, 00.I,
subsecuente de hoja diaria
89.7X. CAUSES 2019, Intervención No. 186.

PROY-NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de

la infancia. NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. 1. Guía Técnica para la evaluación rápida del Desarrollo; 2.
Prevención y tamizaje en
28 Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño. 1 Registros de atención en expedientes clínicos: 1. Cruzar información con la hoja diaria de 1 Prueba de Evaluación de Desarrollo Infantil (EDI) a partir del 1
menores de 5 años.
Prevención para una Mejor Salud. CIE-10 Z00.1, 89.7X. consulta y tarjeteros. 2. Tarjetas de control correspondientes. mes de edad.
CAUSES 2019, Intervención No. 16.

NOM-004-SSA3-2012; PROY-NOM-031-SSA2-2014, Para

la atención a la salud de la infancia; Paquete Garantizado de Verificar 1. Formatos del paquete Garantizado de Servicios de
Prevención y Tamizaje en
29 Servicios de Promoción y Prevención para una Mejor Salud. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño. 0 Registros en el expediente clínico de la utilización de los programas preventivos en este grupo. 0 Promoción y Prevención para una Mejor Salud. 2. Existencia de 0
niñas y niños de 5 a 9 años
CIE-10 Z00.1, Z01.0, Z01.1, Z01.2, 89.7X, 89.31, 95.42, Cartilla de Snellen.
95.47. CAUSES 2018, Intervención No. 17.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
30 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la desnutrición leve, moderada Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de 5 años en el primer nivel de 0 Registro en expediente clínico. 0
infancia. CIE-10 E 43X, E44. CAUSES 2019. Intervención y severa atención.
No.29.

8
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PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA Y COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0 CAUSES-UMM-2019

CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de
31 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la desnutrición severa tipo Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
infancia. CIE-10. 3 40x, E42X. CAUSES 2019. kwashiorkor
Intervención No. 30

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de
32 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la desnutrición severa tipo Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
infancia. CIE-10 E41 X. CAUSES 2019. Intervención marasmo
No.31.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY-
Diagnóstico y tratamiento de
33 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
secuelas de desnutrición
infancia. CIE-10 E45 X, E64. CAUSES 2019. Intervención
No. 107.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

Diagnóstico y tratamiento Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY-
médico del sobrepeso y Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de
34 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la Existencia de casos. 0 0 Registro en expediente clínico. 0
obesidad en niños y atención. Presencia de la GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la
infancia. CIE-10 E66.0. CAUSES 2019. Intervención
adolescentes obesidad exógena.
No.108.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-043-

SSA2-2005. Servicios básicos de salud. Promoción y
educación para la salud en materia alimentaria. Criterios Detección precoz de los 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Cuestionario
35 para brindar orientación; NOM-047-SSA2-2015, Para la trastornos de la conducta Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión de expediente clínico; 2. Registro de referencia y seguimiento. 0 de conducta alimentaria. 3. GPC Prevención y diagnóstico 0
atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años de alimentaria oportuno de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia
edad; CIE-10 F50.0, F50.2, Z00.3 CAUSES 2019, nerviosa y bulimia nerviosa en el primer nivel de atención.
Intervención No. 22.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015, Para la

atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años de Verificar 1. Formatos del paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para 1. Registros en el expediente clínico de la utilización de los
Prevención y tamizaje en
36 edad; CIE-10 Z00.0, Z01.2, Z00.3, Z70, Z71.7, Z30.0, Vigilancia de acciones preventivas en el adolescente. 0 una Mejor Salud. 2. Existencia de Cartilla de Snellen. 3. En casos de sospecha clínica, 0 programas preventivos en estos grupos; 2. Lista de asistencia de 0
adolescentes de 10 a 19 años
Z01.1, Z01.04, 95.47, 95.09, 89.31, 89.26,89.7 CAUSES realización de cuestionarios Audit y Fargestrom en la población de 18 a 19 años. (taller) de prevención y consejería de adicciones.
2018, Intervención No. 18 y 27.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico; Paquete

Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para Verificar 1. Formatos del paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para
1. Registros en el expediente clínico de la utilización de los
una Mejor Salud. CIE-10 Z00.0, Z01.0, Z01.1, Z01.2, Prevención y Tamizaje en una Mejor Salud. 2. Formatos de citologías, híbridos y exploración mamaria. 3. Cuestionario
37 Existencia de casos. 1 1 programas preventivos en estos grupos; 2. Lista de asistencia de 1
Z01.3, Z01.4, Z12.3, Z12.4, Z13.1, Z30.0, Z71.7, 89.26, mujeres de 20 a 59 años para la detección de diabetes, hipertensión, obesidad y sobrepeso. Cuestionarios Audit y
(taller) de prevención y consejería de adicciones.
89.31, 89.36, 89.7X, 95.09,95.47. CAUSES 2018, Fargestrom.
Intervención No. 19 y 27.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico; Paquete

Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para Verificar 1. Formatos del paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para 1. Registros en el expediente clínico de la utilización de los
Prevención y Tamizaje en
38 una Mejor Salud. CIE-10 Z00.0, Z01.0, Z01.1, Z01.2, Existencia de casos. 1 una Mejor Salud. 2. Cuestionario de enfermedad prostática. 3. Cuestionario para la detección de 1 programas preventivos en estos grupos; 2. Lista de asistencia de 1
hombres de 20 a 59 años
Z01.3, Z12.5, Z13.1, Z30.0,Z71.7, 89.7 CAUSES 2019, diabetes, hipertensión, obesidad y sobrepeso. Cuestionarios Audit y Fargestrom. (taller) de prevención y consejería de adicciones.
Intervención No. 20 y 27.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-046-

SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Prevención y atención a Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Cuestionario de violencia familiar. Reporte Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
39 Detección y existencia de casos. 1 1 1
Criterios para la prevención y atención. CIE-10 T74. Z04.4, violencia familiar y de género SUIVE. el SUIVE.
94.38, 94.35 CAUSES 2019, Intervención No. 23.

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0 CAUSES-UMM-2019

CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Paquete Garantizado de Servicios de

Verificar 1. Formatos del paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención para
Promoción y Prevención para una Mejor Salud. CIE-10 Prevención y tamizaje en
una Mejor Salud. 2. Formatos de citologías, híbridos y exploración mamaria (Mujer). 3. Registros en el expediente clínico de la utilización de los
40 Z01.0, Z01.2, Z01.3, Z11.1, Z13.1, Z01.8, Z12.3, Z12.4, adultos mayores (60 años en Detección y existencia de casos. 1 1 1
Cuestionario de enfermedad prostática (Hombre). 4. Cuestionario para la detección de diabetes, programas preventivos en estos grupos.
R41.8, Z01.1, Z12.5, Z13.6, 89.36, 89.31, 89.26, 89.7X, adelante)
hipertensión, obesidad y sobrepeso. 5. Instrumento de evaluación minimental.
95.47, 95.09 CAUSES 2019, Intervención No. 21.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-043-

Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2012. Servicios básicos de salud. Promoción y
anemia por deficiencia de Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en menores de 5
41 educación para la salud en materia alimentaria. Criterios Existencia de casos. 0 0 Registro en expediente clínico. 0
Hierro y por deficiencia de años de edad. Presencia de la GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por
para brindar orientación. CIE-10 D50, D51. CAUSES 2019,
vitamina B12 deficiencia de hierro en menores de 5 años de edad.
Intervención No. 28.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
42 SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. CIE-10 A 38 Existencia de casos. 0 0 0
escarlatina Diagnóstico y tratamiento de la escarlatina en niños. el SUIVE.
X. CAUSES 2019, Intervención No.33.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017- Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
43 SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. CIE-10 sarampión, rubeola, Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de la escarlatina en niños. Presencia de la GPC: Prevención, 0 0
el SUIVE.
B05.9, B06.9, B26.9 CAUSES 2019, Intervenciones No. 31. parotiditis. diagnóstico y tratamiento de rubeola en el primer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017- Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
44 SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. CIE-10 Existencia de casos 0 Prevención Diagnóstico y Tratamiento de la Varicela en Pacientes Pediátricos en el Primer 0 0
varicela el SUIVE.
B01.9. CAUSES 2019,Intervenciones No. 35. Nivel de Atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY-
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
45 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la Existencia de casos. 1 1 1
faringoamigdalitis aguda Diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda. el SUIVE.
infancia.CAUSES 2019 CIE-10 J02, J03, J06. Intervención
No. 42.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
46 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la tosferina el SUIVE.
infancia. CAUSES 2019 CIE-10 A37. Intervenciones No.43.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
47 Existencia de casos. 0 Prevención, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda en la edad pediátrica. Presencia 0 0
NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la otitis media no supurativa el SUIVE.
de la GPC: Diagnóstico y tratamiento de la otitis externa aguda en adultos.
infancia. CAUSES 2019 CIE-10 H65. Intervención No.44.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
48 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la rinofaringitis el SUIVE.
infancia. CAUSES 2019 CIE-10 J00X. Intervención No.45.

NOM-004-SSA3-2012. CAUSES 2019 CIE-10 H10, Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
49 Existencia de casos. 0 0 0
Intervención 37. conjuntivitis Diagnóstico y Tratamiento de Conjuntivitis en el Primer Nivel de Atención. el SUIVE.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. PROY- Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Diagnóstico y tratamiento de
50 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la Existencia de casos. 0 Diagnóstico y Tratamiento de la rinitis alérgica. Presencia de la GPC: Rinitis no alérgica, 0 Registro en expediente clínico (físico o electrónico). 0
rinitis alérgica y vasomotora
infancia. CIE-10 J30. CAUSES 2019. Intervención No. 54. diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento del

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-
dengue no grave /y otras Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
51 SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. CIE-10 Existencia de casos. 0 0 0
fiebres producidas por Clasificación, diagnóstico y tratamiento integral del dengue. el SUIVE.
A90X. CAUSES 2019. Intervención No. 36.
flavovirus y arbovirus)

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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-016-

SSA2-2012. Para la vigilancia, prevención, control, manejo Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
y tratamiento del cólera. NOM-017-SSA2-2012. Para la Diagnóstico y tratamiento del Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
52 Existencia de casos. 0 0 0
vigilancia epidemiológica. PROY-NOM-031-SSA2-2014, síndrome diarreico agudo Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención. Presencia de la GPC: Atención, diagnóstico el SUIVE.
Para la atención a la salud de la infancia. CIE-10 A07.8, y tratamiento de la diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención.
A07.9, A08.4, A09X. CAUSES 2019. Intervención No. 40.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-016-

SSA2-2012. Para la vigilancia, prevención, control, manejo
y tratamiento del cólera. NOM-017-SSA2-2012. Para la Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
53 vigilancia epidemiológica. PROY-NOM-031-SSA2-2014, fiebre paratifoidea otras Existencia de casos. 0 Prevención, diagnóstico y tratamiento de fiebre paratifoidea y otras salmonelosis en niños y 0 0
el SUIVE.
Para la atención a la salud de la infancia. CIE-10 A01.1, salmonelosis adolescentes en el primero y segundo nivel de atención.
A.A01.2, A01.3, A01.4, A02. CAUSES 2019. Intervención
No. 56.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-016-

SSA2-2012. Para la vigilancia, prevención, control, manejo
y tratamiento del cólera. NOM-017-SSA2-2012. Para la Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
54 Existencia de casos. 0 0 0
vigilancia epidemiológica. PROY-NOM-031-SSA2-2014, fiebre tifoidea Diagnóstico y tratamiento de la fiebre tifoidea. el SUIVE.
Para la atención a la salud de la infancia. CIE-10 A01.1.
CAUSES 2019. Intervención No. 57.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
55 Existencia de casos. 0 0 0
B02.9. CAUSES 2019. Intervención No. 63. herpes zoster Prevención, diagnóstico y tratamiento del herpes zóster en el adulto. el SUIVE.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 B Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
56 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
37.0. CAUSES 2019. Intervención No. 65. candidiasis oral el SUIVE.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
57 Existencia de casos. 0 Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la gonorrea en el primer y segundo niveles 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A 54. CAUSES 2019. gonorrea el SUIVE.
de atención.
Intervención No. 84.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
58 Existencia de casos. 0 Prevención y diagnóstico oportuno de la infección del tracto genitourinario inferior por 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A55X, A56, A71. CAUSES infecciones por chlamydia el SUIVE.
chlamydia trachomatis, en el primer nivel de atención.
2019. Intervención No. 85.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
59 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A59. CAUSES 2019. trichomoniasis el SUIVE.
Intervención No. 86.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
60 Existencia de casos. 0 Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A51, A52, A53. CAUSES sífilis precoz y tardía el SUIVE.
herpes, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
2019, Intervención No. 87.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
61 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
N30. CAUSES 2019. Intervención No. 89. cistitis el SUIVE.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
62 Existencia de casos. 0 Clínica:Prevención, diagnóstico y tratamiento de vulvovaginitis infecciosa en mujeres en edad 0 Revisión de expediente clínico. 0
N76.0. CAUSES 2019. Intervención No. 129. vulvovaginitis
reproductiva, en el primer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
63 Existencia de casos. 0 Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A57X. CAUSES 2019. chancro blando el SUIVE.
herpes, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
Intervención No. 88.

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Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
64 Existencia de casos. 0 Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: 0 0
de transmisión sexual. CIE-10 A60. CAUSES 2019. herpes genital el SUIVE.
herpes, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
Intervención No. 90.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. Guía de

Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
65 Práctica Clínica. CIE-10 A06.0, A06.1, A06.2. CAUSES Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
amebiasis el SUIVE.
2019. Intervención No. 68.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. Guía de Diagnóstico y tratamiento de

66 Práctica Clínica. CIE-10 B76. CAUSES 2019. Intervención anquilostomiasis y Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
No. 69. necatoriasis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. Guía de

Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
67 Práctica Clínica. CIE-10 B77. CAUSES 2019. Intervención Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
ascariasis el SUIVE.
No. 70.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. Guía de

Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
68 Práctica Clínica. CIE-10 B 80X. CAUSES 2019. Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 0
enterobiasis el SUIVE.
Intervención No. 71.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. Guía de Diagnóstico y tratamiento

69 Práctica Clínica. CIE-10 B67. CAUSES 2019. Intervención farmacológico de Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
No. 72. equinococosis

Diagnóstico y tratamiento
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10
70 farmacológico de Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B65. CAUSES 2019. Intervención No. 73.
esquistosomiasis

Diagnóstico y tratamiento
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico, CIE-10
71 farmacológico de Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B78. CAUSES 2019. Intervención No. 74.
estrongiloidiasis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento

72 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B74. CAUSES 2019. Intervención No. 75. farmacológico de filariasis

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 A Diagnóstico y tratamiento
73 Existencia de casos. 0 Prevención, diagnóstico y tratamiento farmacológico de la giardiasis en niños y adolescentes de 0 Revisión de expediente clínico. 0
07. CAUSES 2019. Intervención No. 76. farmacológico de giardiasis
1 a 18 años en el primer y segundo nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento

74 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B68. CAUSES 2019. Intervención No. 77. farmacológico de teniasis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento

75 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B79X. CAUSES 2019. Intervención No. 78. farmacológico de tricuriasis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento

76 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
B75X. CAUSES 2019. Intervención No. 79. farmacológico de triquinosis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento

77 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
A23. CAUSES 2019. Intervención No. 80. farmacológico de brucelosis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039-

SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
78 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
de transmisión sexual. CIE-10 B86X. CAUSES 2019. escabiosis Diagnóstico y tratamiento de escabiosis.
Intervención No. 81.

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0 CAUSES-UMM-2019

CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-039- Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2002. Para la prevención y control de las infecciones Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de pediculosis capitis en escolares y adolescentes. Presencia de la
79 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
de transmisión sexual. CIE-10 B85. CAUSES 2019. pediculosis y phthiriasis GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la pitiriasis versicolor en el primer nivel de
Intervención No. 82. atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
80 B35.0, B35.2, B35.3, B35.4, B35.5, B35.6, B35.8, B35.9, micosis superficiales Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
Diagnóstico y tratamiento de tiña y onicomicosis en el primer nivel de atención.
B36. CAUSES 2019. Intervención No. 66. (excepto onicomicosis)

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
81 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
B35.0. CAUSES 2019. Intervenciones No. 67. onicomicosis Diagnóstico y tratamiento de tiña y onicomicosis en el primer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de

82 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
A46X y L03. CAUSES 2019. Intervenciones No. 83. erisipela y celulitis

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-032-

SSA2-2010. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
83 control de las enfermedades transmitidas por vector. CIE-10 Existencia de casos. 0 0 0
paludismo Prevención, diagnóstico y tratamiento de paludismo el SUIVE.
A30, A75, A77, A78X, A79, B50, B51, B52, B53, B54X,
B55, B57, B73X. CAUSES 2019. Intervención No.37.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-032-

SSA2-2010. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
84 control de las enfermedades transmitidas por vector. CIE-10 Existencia de casos. 0 0 0
ricketsiosis y oncocercosis Prevención, diagnóstico y tratamiento de ricketsiosis y oncocercosis el SUIVE.
A30, A75, A77, A78X, A79, B50, B51, B52, B53, B54X,
B55, B57, B73X. CAUSES 2019. Intervención No.38.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. NOM-032-
SSA2-2010. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
85 Existencia de casos. 0 0 0
control de las enfermedades transmitidas por vector. CIE-10 enfermedad de Chagas Prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedad de Chagas el SUIVE.
A30, A75, A77, A78X, A79, B50, B51, B52, B53, B54X,
B55, B57, B73X. CAUSES 2019. Intervención No. 39.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. NOM-027-
SSA2-2007. NOM-032-SSA2-2010. Para la vigilancia
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
86 epidemiológica, prevención y control de las enfermedades Existencia de casos. 0 0 0
leishmaniasis Prevención, diagnóstico y tratamiento de Leishmaniasis el SUIVE.
transmitidas por vector. CIE-10 A30, A75, A77, A78X,
A79, B50, B51, B52, B53, B54X, B55, B57, B73X.
CAUSES 2019. Intervención No. 40.

NOM-036-SSA2-202.Prevención y control de
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros,
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
87 antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.Lienamientos Existencia de casos. 0 0 0
influenza Prevención, diagnóstico y tratamiento de influenza el SUIVE.
para la Vigilancia Epidemiologica de Influenza, enero
2012.CAUSES 2019. Intervenciones No. 41.

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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. NOM-027- Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
88 Existencia de casos. 0 0 0
SSA2-2007. Para la prevención y control de la lepra. lepra Prevención, diagnóstico y tratamiento de lepra el SUIVE.
CAUSES 2019. Intervenciones No. 62

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017- Diagnóstico y tratamiento de

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
89 SSA2-2012. CIE L23. CAUSES 2019. Intervenciones No. dermatitis alérgica y de Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adultos.
91. contacto

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-L20. Diagnóstico y tratamiento de
90 Existencia de casos. 0 Tratamiento de la Dermatitis Atópica. Presencia de la GPC: Diagnóstico y manejo de la 0 Revisión de expediente clínico. 0
CAUSES 2019. Intervenciones No. 92. dermatitis atópica
dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención.

Diagnóstico y tratamiento de
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
91 dermatitis de contacto por Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
L24. CAUSES 2019. Intervenciones No. 93. Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adultos.
irritantes

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
92 Existencia de casos. 0 Prevención, diagnóstico y tratamiento de la dermatitis del área del pañal, en el primer y segundo 0 Revisión de expediente clínico. 0
L22X. CAUSES 2019. Intervenciones No. 94. dermatitis del pañal
nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE- L26 Diagnóstico y tratamiento de

93 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
X. CAUSES 2019. Intervenciones No. 95. dermatitis exfoliativa

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-L21.9 Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis seborreica en el adulto. Presencia de la
94 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
CAUSES 2019. Intervenciones No. 96. dermatitis seborreica GPC:Diagnóstico y tratamiento de la dermatitis seborreica en menores de 18 años en primer y
segundo niveles de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
95 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
B07.9 X. CAUSES 2019. Intervención No. 97. verrugas vulgares Diagnóstico y tratamiento de las verrugas vulgares.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento del Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
96 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
B07X, L70.9 CAUSES 2019. Intervención No. 98. acné Diagnóstico y tratamiento del acné.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Laboratorio semestral, control de Hb

Diagnóstico y tratamiento de glucosilada. 3. Referencia a Oftalmología anual. 4. Revisión de fondo de ojo al menos dos veces
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
97 infección aguda por virus de Existencia de casos. 0 al año. 5. Revisión periódica de pies con base en el estado de salud del paciente. 6. Presencia de 0 0
B15, B16. CAUSES 2019. Intervención No. 64. el SUIVE.
la hepatitis A y B la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis A. 7.Diagnóstico y
tratamiento de la infección crónica por virus de hepatitis B.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Laboratorio semestral, control de Hb

glucosilada. 3. Referencia a Oftalmología anual. 4. Revisión de fondo de ojo al menos dos veces
Diagnóstico y tratamiento de
NOM-004-SSA3-2012. CIE-10 K29.1, K29.8, K29.9, al año. 5. Revisión periódica de pies con base en el estado de salud del paciente. 6. Presencia de
98 gastritis aguda, duodenitis y Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
K30X. CAUSES 2019. Intervención No. 82. las Guías de Práctica Clínica:Profilaxis, diagnóstico y tratamiento de gastritis aguda (erosiva)
dispepsia
en adultos en los tres niveles de atención. 7. Presencia de la GPC: Diagnóstico y tratamiento de
la dispepsia funcional.

NOM-004-SSA3-2012. CIE-10, F45.3, K52 y K58. Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
99 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
CAUSES 2019. Intervención No. 83. síndrome de intestino irritable Diagnóstico y tratamiento del intestino irritable en el adulto.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Laboratorio semestral, control de Hb

NOM-015-SSA2-2010. Para la prevención, tratamiento y glucosilada. 3. Referencia a Oftalmología anual. 4. Revisión de fondo de ojo al menos dos veces
Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico y reporte (físico o electrónico) del
control de la diabetes mellitus. NOM-004-SSA3-2012. Del al año. 5. Revisión periódica de pies con base en el estado de salud del paciente. 6. Presencia de
100 prediabetes y diabetes Existencia de casos. 0 0 SIS y congruencia de datos con Sistema de información en 0
Expediente Clínico. CIE-10, E11.9 y R73.09. CAUSES la Guía de Práctica Clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético en
mellitus tipo 2 Crónicas y/o Tarjetero de Enfermedades Crónicas.
2019. Intervención No. 103. el primer nivel de atención. 7. Presencia de la GPC: Diagnóstico y tratamiento médico del dolor
por neuropatía periférica diabética en adultos en el primer nivel de atención.

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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-030-SSA2-2009. Para la prevención, detección, Registro en expediente clínico y reporte (físico o electrónico) del
diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, Presencia de la Guía de Práctica Clínica: SIS y Cotejar congruencia de datos con Sistema de información
101 Existencia de casos. 1 1 1
sistémica. NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. hipertensión arterial Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. en Crónicas y/o Tarjetero de Enfermedades Crónicas.
CIE-I10, 110X. CAUSES 2019. Intervención No. 134.

Diagnóstico y tratamiento
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10,
102 conservador de artrosis y Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
M19.90 y M15.9. CAUSES 2019. Intervenciones No. 108.
poliartrosis no especificada

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Laboratorio semestral, control de Hb

glucosilada. 3. Referencia a Oftalmología anual. 4. Revisión de fondo de ojo al menos dos veces
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10, Diagnóstico y tratamiento de
103 Existencia de casos. 0 al año. 5. Revisión periódica de pies con base en el estado de salud del paciente. 6. Presencia de 0 Registro en expediente clínico. 0
M54.4 y M54.5. CAUSES 2019. Intervenciones No. 109. lumbalgia
la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico, tratamiento y prevención de lumbalgia aguda y
crónica en el primer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-R00.2,

R04.0, R05X, R06.0, R06.4 R07, R10, R11X, R12X Y Atención por algunos signos,
104 R14X, R20, R23, R25, R26, R30, R42X, R45, R49, R50.9, síntomas y otros factores que Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
R51X, R52.9, R53X, R55X, R59, R60.9, R62, R68.1, Z48, influyen en el estado de salud
Z43, Z46.7, Z47. CAUSES 2019. Intervenciones No. 88.

Verificar en SIS, hojas diarias, expedientes clínicos o carpetas familiares seleccionados al azar:
Artículo 67 LGS. NOM 005-SSA2-1993. De los servicios
1. Tarjetas de control. 2. Apego a normatividad. 3. Verificar existencia, y fechas de caducidad,
de planificación familiar. NOM-004-SSA3-2012. Del Métodos de planificación
105 Existencia de insumos. 1 (Pastillas e inyectables). 4. Presencia de la Guía de Práctica clínica: Manejo de anticonceptivos 1 Revisión de expediente clínico y sistema de abasto. 1
Expediente Clínico. CIE-10 Z30.4. CAUSES 2019. familiar temporales
temporales hormonales en mujeres en edad reproductiva, en el primer y segundo niveles de
Intervenciones No. 116.
atención.

Artículo 67 LGS. NOM 005-SSA2-1993. De los servicios Verificar en SIS, hojas diarias, expedientes clínicos o carpetas familiares seleccionados al azar:
de planificación familiar. NOM-004-SSA3-2012. Del Consejo y asesorias sobre el 1. Tarjetas de control. 2. Apego a normatividad. 3. Verificar existencia, y fechas de caducidad
106 Existencia de insumos. 1 1 Revisión de expediente clínico y sistema de abasto. 1
Expediente Clínico. CIE-10 Z30.0. CAUSES 2019. uso del condón (condones). 4. Presencia de la Guía de Práctica clínica: Métodos anticonceptivos temporales:
Intervenciones No. 26. dispositivo intrauterino y condón, consideraciones de uso y aplicación.

Artículo 67 LGS. NOM 005-SSA2-1993. De los servicios Verificar en SIS, hojas diarias, expedientes clínicos o carpetas familiares seleccionados al azar:
Métodos de planificación
de planificación familiar. NOM-004-SSA3-2012. Del 1. Tarjetas de control. 2. Apego a normatividad. 3. Verificar existencia. y fechas de caducidad
107 familiar temporal con Existencia de insumos. 1 0 Revisión de expediente clínico y sistema de abasto. 0
Expediente Clínico. CIE-10 Z30.1, Z30.5, 69.7X. CAUSES (DIU). 4. Presencia de la Guía de Práctica clínica: Métodos anticonceptivos temporales:
dispositivo intrauterino
2019. Intervenciones No. 117. dispositivo intrauterino y condón, consideraciones de uso y aplicación.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico; NOM-007-

Verificar 1. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la infección
SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el
del tracto urinario bajo durante el embarazo, en un primer nivel de atención, Presencia de la Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Resultados de
embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida; Diagnostico y Atención
108 Existencia de casos. Contar con tiras reactivas para uro análisis. 1 GPC: Control prenatal con enfoque de riesgo; Presencia de la GPC: Detección y diagnóstico de 1 laboratorio integrados al expediente, comentados e interpretados 1
Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. prenatal en el embarazo
enfermedad hipertensiva en el embarazo. 2. Fecha de caducidad de tiras reactivas para en notas médicas. 3. Sistema de abasto de tiras reactivas.
CIE-10 Z32, Z33X, Z34, Z35 y 023. CAUSES 2019,
uroanálisis.
Intervención No. 92.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-007- 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Resultados
Verificar 1. Presencia des las Guías de Práctica Clínica: Control prenatal con enfoque de riesgo;
SSA2-1993. Atención de la mujer durante el embarazo, de laboratorio integrados al expediente, comentados e
Atención del embarazo de Existencia de casos. Contar con tiras reactivas para uro análisis y glucemia detección y diagnóstico de enfermedad hipertensiva en el embarazo y diabetes gestacional. 2.
109 parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y 1 1 interpretados en notas médicas. 3. Sistema de abasto de tiras 1
alto riesgo capilar. Fecha de caducidad de tiras reactivas para uroanálisis. 3. Fecha de caducidad de tiras reactivas
procedimientos para la prestación del servicio. CIE-10 Z35. reactivas. Registro de la referencia de la totalidad de los casos y
de glucemia capilar.
CAUSES 2019. Intervenciones No. 216 y 217. seguimiento en el expediente.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
110 Existencia de casos. 0 0 Registro en expediente clínico. 0
N94.6. CAUSES 2019. Intervención No. 124. dismenorrea primaria Diagnóstico y tratamiento de dismenorrea en el primer, segundo y tercer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-014- Verificar 1. Sistema de registro y control. 2. Informe de resultados que no sobrepase los 30 días
Diagnóstico y tratamiento del
111 SSA2-1994. CIE-10 N95.1, N95.3. CAUSES 2019. Existencia de insumos. 0 naturales a partir de la toma de la citología. 3. Apego a normatividad. 4. Presencia de la Guía de 0 Revisión de expediente clínico. 0
climaterio y menopausia
Intervención No. 125. práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia.

15
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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0 CAUSES-UMM-2019

CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-041-

SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Registro en expediente clínico registro de la referencia y
112 control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. trastornos benignos de la Existencia de insumos. 0 Diagnóstico y tratamiento de la patológia mamaría benigna en primer y segundo nivel de 0 0
seguimiento del caso.
CIE-10 N60, N61X, N62X, N63X y N64. CAUSES 2019. mama atención.
Intervención No. 126.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
113 Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de hiperplasia endometrial en mujeres postmenopáusicas en el 0 Registro en expediente clínico. 0
N85.0 y N85.1. CAUSES 2019. Intervención No. 98. hiperplasia endometrial
segundo nivel de atención.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
114 Existencia de casos. 0 Clínica:Prevención, diagnóstico y tratamiento de vaginitis infecciosa en mujeres en edad 0 Revisión de expediente clínico. 0
N76.0. CAUSES 2019. Intervención No. 128. vaginitis subaguda y crónica
reproductiva, en el primer nivel de atención.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
115 Existencia de casos. 0 0 Registro en expediente clínico. 0
N.80.9 CAUSES 2019. Intervención No. 130. endometriosis Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-N34.2, Diagnóstico y tratamiento de

116 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
N34.3. CAUSES 2019. Intervención No. 131. uretritis y síndrome uretral

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico; NOM-014-

Diagnóstico y tratamiento de
SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico,
lesiones escamosas Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico registro de la referencia y
117 tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer Existencia de casos. 0 0 0
intraepiteliales de grados bajo Prevención y detección oportuna del cáncer cérvicouterino en el primer nivel de atención. seguimiento del caso.
cérvico uterino, modificación 2007; CIE-10 N87.0.
y moderado
CAUSES 2019. Intervención No. 132.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-014-

SSA2-1994. Para la prevención, tratamiento, control y Diagnóstico y tratamiento de
Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico registro de la referencia y
118 vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino, lesiones escamosas Existencia de casos. 0 0 0
Diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino. seguimiento del caso.
modificación 2007. CIE-10 D06.1, N87.2, 67.1, 67.2X, intraepiteliales de alto grado
67.32, 67.33, 67.39. CAUSES 2019. Intervención No. 103.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
119 Existencia de casos. 0 Diagnóstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 0 0
NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la laringotraqueitis aguda el SUIVE.
años de edad.
infancia. CIE-10 J04. CAUSES 2019. Intervención No.109.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY-
Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
120 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la Existencia de casos. 0 0 0
otitis media supurativa Prevención, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda en la edad pediátrica. el SUIVE.
infancia. CIE-10 H66 y 20.0. CAUSES 2019. Intervención
No.44.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento de Registro en expediente clínico (físico o electrónico) y reporte en
121 Existencia de casos. 0 Diagnostico y tratamiento de la rinosinusitis aguda en la edad pediátrica. Presencia de la GPC: 0 0
NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la sinusitis aguda el SUIVE.
Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda.
infancia. CIE-10 J01. CAUSES 2019 Intervención No. 48.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017- Diagnóstico y tratamiento del

122 SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. CIE-10 J45, asma y sus exacerbaciones en Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Registro en expediente clínico. 0
J46 X. CAUSES Intervención No. 49. adultos

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-017-

SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. PROY- Diagnóstico y tratamiento del Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
123 NOM-031-SSA2-2014, Para la atención a la salud de la asma y sus exacerbaciones en Existencia de casos. 0 Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años de edad en el primer y segundo nivel de 0 Registro en expediente clínico. 0
infancia. CIE-10 J45, J46. CAUSES 2019 Intervención No. menores de 18 años atención.
50.

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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-006-

SSA2-2013. Para la prevención y control de la tuberculosis.
Verificar 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Todo paciente debe estar con
NOM-010-SSA2-2010. Para la prevención y el control de la
administración de tratamiento ambulatorio estrictamente supervisado (TAES). 3. Registros de
infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
baciloscopía por fecha y resultado durante los seis meses de administración del TAES de
NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. Diagnóstico y tratamiento de Revisión de expediente clínico y tarjeta de registro de
124 Existencia de casos. 0 acuerdo a normatividad. 4. Presencia de la Guía de Práctica Clínica: Atención, diagnóstico y 0 0
NOM-036-SSA2-2012. Prevención y control de tuberculosis (TAES) tuberculosis.
tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años en el primer nivel de
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides,
atención. Presencia de la GPC: Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis
faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
pulmonar.
CIE-10 A15, A16, A17, A 18, A 19. CAUSES 2019.
Intervención No. 51.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. NOM-006-

SSA2-2013. Para la prevención y control de la tuberculosis.
NOM-010-SSA2-2010. Para la prevención y el control de la
infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Verificar 1. Registros de atención en expedientes clínicos. 2. Todo paciente debe estar con
Diagnóstico y tratamiento de
NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica. administración de tratamiento ambulatorio estrictamente supervisado (TAES). 3. Registros de Revisión de expediente clínico y tarjeta de registro de
125 tuberculosis Existencia de casos. 0 0 0
NOM-036-SSA2-2012. Prevención y control de baciloscopía por fecha y resultado durante los seis meses de administración del TAES de tuberculosis.
farmacorresistente (TAES)
enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, acuerdo a normatividad.
faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano.
CIE-10 A15, A16, A17, A18, A19, U84.3. CAUSES 2019.
Intervención No. 52.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
126 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
L40.9. CAUSES 2019. Intervención No. 99. psoriasis Tratamiento farmacológico para pacientes adultos con psoriasis en placas.

NOM-004-SSA3-2012. CIE-10 K21.0. CAUSES 2019. Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
127 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
Intervención No. 117. esofagitis por reflujo Diagnóstico de la esofagitis por reflujo en niños y adultos en los tres niveles de atención.

Diagnóstico y tratamiento de
NOM-004-SSA3-2012. CIE-10 K25.7, k27.7. CAUSES Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
128 úlcera gástrica y péptica Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
2019. Intervención No. 61. Manejo de la úlcera péptica en adultos en el primer y segundo niveles de atención.
crónica no perforada

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
129 Existencia de casos. 1 1 Revisión de expediente clínico. 1
E78. CAUSES 2019. Intervención No. 100. dislipidemia Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10

Diagnóstico y tratamiento
E66.3, E66.9. CAUSES 2019. Intervención No. 101. Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
130 médico del sobrepeso y Existencia de casos. 1 1 Revisión de expediente clínico. 1
Mexicana NOM-008-SSA3-2017, Para el tratamiento Diagnóstico y tratamiento del Sobrepeso y la obesidad exógena.
obesidad exógena
integral del sobrepeso y la obesidad.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10

Diagnóstico y tratamiento de
131 E05.0, E05.1, E05.2, E05.3, E05.4, E05.8, E05.9. CAUSES Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
hipertiroidismo
2019. Intervención No. 104.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
132 Existencia de casos. 0 Prevención, detección y diagnóstico de hipotiroidismo congénito en el primer nivel de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
E00, E02X, E03.9. CAUSES 2019. Intervención No. 105. hipotiroidismo
Presencia de la GPC: Diagnostico y tratamiento de hipotiroidismo primario en adultos.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Laboratorio semestral, control de Hb

glucosilada. 3. Referencia a Oftalmología anual. 4. Revisión de fondo de ojo al menos dos veces
NOM-015-SSA2-2010. Para la prevención, tratamiento y
al año. 5. Revisión periódica de pies con base en el estado de salud del paciente. 6. Presencia de Registro en expediente clínico y reporte (físico o electrónico)
control de la diabetes mellitus. NOM-004-SSA3-2012. Del Diagnóstico y tratamiento de
133 Existencia de casos. 1 las Guías de Práctica Clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético 1 del SIS y congruencia de datos con Sistema de información en 1
Expediente Clínico. CIE-10 E10.9. CAUSES 2019. diabetes mellitus tipo I
en el primer nivel de atención. 7. Diagnóstico y tratamiento médico del dolor por neuropatía Crónicas y/o Tarjetero de Enfermedades Crónicas.
Intervención No. 102.
periférica diabética en adultos en el primer nivel de atención. 8. Diagnóstico, metas de control
ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención.

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0 CAUSES-UMM-2019

CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica en niños, 3. Prevención,
134 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
150. CAUSES 2019. Intervención No. 124. insuficiencia cardíaca diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos en los tres niveles de
atención.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopaúsicas, 3. Prevención y
135 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
M80, M81.0. CAUSES 2019. Intervención No. 108. osteoporosis tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides, 4. Diagnóstico y tratamiento de
osteoporosis en el adulto.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-E79.0, Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
136 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
M1A.9. CAUSES 2019. Intervención No. 109. hiperuricemia y gota Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia oportuna de hiperuricemia y gota.

NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10

Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
137 M19.90, M06, M08.0, M08.02, M08.3, M08.9. CAUSES Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
artritis reumatoide Diagnóstico y tratamiento de artritis reumatoide del adulto.
2018. Intervención No. 110.

Diagnóstico y tratamiento de
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
138 ambulatorio de epilepsia y Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
G.40 y R56. CAUSES 2019. Intervención No. 131. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el adulto en el primer y segundo nivel de atención.
crisis convulsivas

Diagnóstico y tratamiento
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
139 médico de enfermedad de Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
G.20.X. CAUSES 2019. Intervención No. 123. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial en el primer nivel de atención.
parkinson

Diagnóstico y tratamiento
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
140 conservador de luxación Existencia de casos grado 1 y 2. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
Q.68.8. CAUSES 2019. Intervención No. 111. Diagnóstico y tratamiento oportuno de la displasia del desarrollo de la cadera.
congénita de cadera

Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 2. Presencia de las Guías de Práctica Clínica:
NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clínico. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
141 Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de la parálisis facial idiopática en niños en los tres niveles de 0 Revisión de expediente clínico. 0
G.51.0. CAUSES 2019. Intervención No. 124. parálisis facial
atención. 3. Diagnóstico y manejo de la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática).

Envenenamiento por
NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
142 insecticidas organofosforados Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
T600, . CAUSES 2019. Intervención No. 153. Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por picadura de alacrán.
y carbamatos

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10
143 Picadura de alacrán Existencia de casos. 0 Prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicación aguda por 0 Revisión de expediente clínico. 0
T63.2 . X22. Intervención No. 156.
agroquímicos en el primer nivel de atención.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Picaduras de abeja, araña y
144 Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de picaduras y mordeduras de himenópteros, 3. Presencia de la Guía 0 Revisión de expediente clínico. 0
T63, T63.3, X23, CAUSES 2019. Intervención No. 157. otros artrópodos
de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento por mordedura de arañas venenosas.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Intoxicación aguda

145 Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
A05. CAUSES 2019. Intervención No. 158. alimentaria

Manejo de mordedura y
NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10
146 prevención de rabia en Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
W54X, T14.1, CAUSES 2019. Intervención No. 159.
humanos

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Curación y suturas de

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de cuando menos la Guía de Práctica
147 S01, S11, S21, S31, S41, S51, S61, S71, S81, S91. lesiones traumáticas de Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
Clínica: Diagnóstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumáticas de Mano en el Adulto.
CAUSES 2019. Intervención No. 161. tejidos blandos

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10

Manejo en urgencias de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
148 L55.0, L55.8, L55.9, T20.1, T21.1, T22.1, T23.1, T24.1, Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
quemaduras de primer grado Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención
T25.1, T29.1, T30.1, Intervención No. 163.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
149 Esguince cervical Existencia de casos de esguince cervical grado I y II. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
S13.4, CAUSES 2019. Intervención No. 164. Atención del paciente con esguince cervical en el primer nivel de atención

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CONSULTA EXTERNA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Evidencia Observacional Evidencia Observacional Evidencia Documental
Normatividad aplicable Concepto Puntaje Puntaje Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10

150 Esguince de hombro Existencia de casos. 0 Verificar 1. Revisión del proceso de atención. 0 Revisión de expediente clínico. 0
S43.4, S43.5. CAUSES 2019. Intervención No. 165.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
151 Esguince de codo Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
S53.4. CAUSES 2019. Intervención No. 166. Diagnóstico y tratamiento de lesiones traumáticas de codo en el adulto.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
152 Esguince de muñeca y mano Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
S63.5, S63.6, S63.5. CAUSES 2019. Intervención No. 167. Diagnóstico y Manejo Integral de las Lesiones Traumáticas de Mano en el Adulto.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
153 Esguince de rodilla Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
S83.4, S83.5, S83.6. CAUSES 2019. Intervención No. 168. Manejo de lesiones ligamentarias traumáticas en rodilla.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10
154 Esguince de tobillo y pie Existencia de casos. 0 Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de 0 Revisión de expediente clínico. 0
S93.4, S93.5, S93.6. CAUSES 2019. Intervención No. 169.
Atención.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
155 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
N10X. CAUSES 2019. Intervención No. 170. pielonefritis Diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada en el adulto.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
156 J13X, J14X, J15, J16, J17, J18. CAUSES 2019. neumonía en menores de 18 Existencia de casos. 0 Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Pacientes de 3 0 Revisión de expediente clínico. 0
Intervención No. 176. años Meses a 18 Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención.

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
157 N70, N71, N73.0, N73.1, N73.8, N73.9. CAUSES 2019. enfermedad pélvica Existencia de casos. 0 Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 0 Revisión de expediente clínico. 0
Intervención No. 179. inflamatoria años con Vida Sexual Activa.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

Diagnóstico y tratamiento de
NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Prevención, diagnóstico y tratamiento de episiotomía complicada. Presencia de la GPC:
158 infección de episiorrafia o Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
O86.0. CAUSES 2019. Intervención No. 186. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección en Herida Quirúrgica Post cesárea en
herida quirúrgica obstétrica
los tres niveles de atención .

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
159 Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
R33X. CAUSES 2019. Intervención No. 200. retención aguda de orina Abordaje y manejo inicial del paciente adulto con retención aguda de orina.

Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Diagnóstico y tratamiento de
Diagnóstico y tratamiento médico del dolor por neuropatía periférica diabética en adultos en el
160 E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4. CAUSES 2019. neuropatía periférica Existencia de casos. 0 0 Revisión de expediente clínico. 0
primer nivel de atención.
Intervención No. 209. secundaria a diabetes

NOM-004-SSA3-2012. NOM-047-SSA2-2015. CIE-10 Verificar 1. Revisión del proceso de atención, 2. Presencia de la Guía de Práctica Clínica:
Diagnóstico y tratamiento de
161 K64.0, K64.1, K64.8, K64.9. CAUSES 2019. Intervención Existencia de casos. 0 Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemorroidal en la adultez. 0 Revisión de expediente clínico. 0
enfermedad hemorroidal
No. 229.

Calificación 35/156 Calificación 33/156 Calificación 34/157

Calificación Consulta Externa 21.38%

19
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FARMACIA/GUARDA MEDICAMENTOS
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Reglamento de Insumos para la Salud, en su

Título Cuarto, Capítulo I: Establecimientos. 1. La guarda de medicamentos debe estar en área provista de
Disposiciones comunes en sus artículos 102, ventilación natural o artificial suficiente para la renovación
103 y 104; Suplemento para establecimientos continua del aire, evitar el calor excesivo, la condensación del
dedicados a la venta y suministro de vapor y la acumulación de polvo. 2. En caso de tener ventanas en
medicamentos y demás insumos para la salud, las áreas donde se conserven los medicamentos, éstas deben de
1 Farmacopea de los Estados Unidos Ubicación Verificar 1. Ubicación (contenedor) del lugar destinado exclusivamente a la guarda de medicamentos. 1 protegerse a fin de no exponer los medicamentos a la luz solar 1 No aplica. NA X X
Mexicanos, Quinta Edición, 2014. Capítulo (adicionalmente los medicamentos conservarán su envase
VII Requisitos para la operación de Farmacias secundario) o en su caso, las ventanas deberán permanecer
y Capítulo XIII Manejo y almacenamiento de cerradas y aseguradas, 3. Los medicamentos deben conservarse a
los insumos para la salud; Acta de verificación temperatura ambiente, excepto que la etiqueta especifique
sanitaria para farmacias, boticas y droguerías. condiciones diferentes.

Cuenta con registros de la temperatura interna del refrigerador

Numeral 6.7. Servicios generales NOM-016- Equipo de refrigeración para a guarda de medicamentos. Verificar: 1. Sitio donde se encuentre (casa de salud o centro de salud vinculado a la red fría o que Revisar registro del mantenimiento preventivo y
2 Refrigerador 0 donde se conserven los medicamentos, insulinas y demás insumos 0 0 X X
SSA3-2012 numeral 6.7.1.1. cuente con guarda de medicamentos de la UMM). correctivo, así como registro de inventario.
para la salud entre 2°C y 8°C por lo menos tres veces al día.

CLAVE MEDICAMENTOS DESCRIPCIÓN

010.000.2126.00 o Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 400 mg. Envase con 35 comprimidos o
3 010.000.4263.00 o Aciclovir comprimido o tableta, o tabletas; o Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 200 mg. Envase con 25 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
010.000.4372.00 o Valaciclovir comprimido recubierto. comprimidos o tabletas; o Cada comprimido recubierto contiene: Clorhidrato de valaciclovir conservación.
010.000.4372.01 equivalente a 500 mg. de valaciclovir Envase con 10 o 42 comprimidos recubiertos

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

4 010.000.2830.00 Aciclovir ungüento oftálmico Cada 100 gramos contienen Aciclovir 3 g. Envase con 4.5 g. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Ácido acetilsalicílico tableta soluble o Cada tableta soluble o efervescente contiene: Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
5 010.000.0103.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
efervescente tabletas solubles o efervescentes. conservación.

Ácido acetilsalicílico Cada tableta contiene: Ácido acetilsalicílico 500 mg. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
6 010.000.0101.00 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
tableta Envase con 20 tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

7 010.000.2707.00 Ácido ascórbico tableta Cada tableta contiene: Ácido ascórbico 100 mg. Envase con 20 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

010.000.1700.00 o Cada tableta contiene: Ácido fólico 4 mg. Envase con 90 tabletas; o Cada tableta contiene:
Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
8 010.000.1706.00 o Ácido fólico tableta Ácido fólico 5mg. Envase con 20 tabletas, o Cada tableta contiene: Ácido fólico 5mg. Envase E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.
010.000.1706.01 con 20 tabletas.
Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
9 010.000.1711.00 Ácido fólico tableta Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg. Envase con 90 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Alantoina y alquitrán de hulla Cada ml. contiene: Alantoína 20.0 mg. Alquitrán de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
10 010.000.0831.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
suspensión dérmica. hulla 9.4 mg. Envase con 120 ml. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

11 010.000.1345.00 Albendazol suspensión oral. Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg. Envase con 20 ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

010.000.1344.00 o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

12 Albendazol tableta. Cada tableta contiene: Albendazol 200mg. Envase con 2 tabletas o envase con 100 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
010.000.1347.00 conservación.

Cada gramo contiene: Sulfato de Cobre 177.0 mg. Sulfato de Zinc 619.5 mg. Alcanfor 26.5 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
13 010.000.0871.00 Alibour polvo. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
mg. Envase con 12 sobres con 2.2 g. conservación.

010.000.3451.00,
Cada tableta contiene: Alopurinol 300 mg. Envase con 20 tabletas; Cada tableta contiene: Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
14 010.000.2503.00, Alopurinol tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Alopurinol 100 mg. Envase con 20 tabletas; o envase con 50 tabletas. conservación.
010.000.2503.01

Cada 100ml contiene: Hidróxido de aluminio 3.7g. Hidróxido de magnesio 4g. Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
15 010.000.1224.00 Aluminio y magnesio suspensión oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
240ml y dosificador. conservación.

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Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Aluminio y magnesio tableta Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de aluminio 200mg. Hidroxido de magnesio Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
16 010.000.1223.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
masticable 447.3mg. Envase con 50 tabletas masticables conservación.

Cada tableta o cápsula contiene: Besilato o Maleato de amlodipino equivalente a 5 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
17 010.000.2111.00 Amlodipino tableta o cápsula e 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
amlodipino. Envase con 10 tabletas o cápsulas. conservación.

Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 1.5 g. de amoxicilina.
Amoxicilina – ácido clavulánico Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
18 010.000.2129.00 Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg. de ácido clavulánico. Envase con 60 ml. cada 5 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
suspensión oral. conservación.
ml. con 125 mg. de amoxicilina y 31.25 mg. ácido clavulánico.

Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 500 mg. de amoxilina. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
19 010.000.2230.00 Amoxicilina – ácido clavulánico tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Clavulanato de potasio equivalente a 125 mg. de ácido clavulánico. Envase con 12 tabletas. conservación.

010.000.2128.00 o Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 500 mg. de amoxicilina. Envase Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
20 Amoxicilina cápsula E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
010.000.2128.01 con 12 cápsulas o Envase con 15 cápsulas. conservación.

Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 7.5 g. de amoxicilina. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
21 010.000.2127.00 Amoxicilina suspensión oral E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Envase con polvo para 75 ml. (500 mg./5 ml.). conservación.

Cada 5 ml. contienen: Ampicilina trihidratada equivalente a 250 mg. De Ampicilina. Envase Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
22 010.000.1930.00 Ampicilina suspensión oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
con polvo para 60ml y dosificador. conservación.

Cada tableta o cápsula contiene: Ampicilina anhidra o ampicilina trihidratada equivalente a Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
23 010.000.1929.00 Ampicilina tableta o cápsula E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
500 mg. de ampicilina. Envase con 20 tabletas o cápsulas. conservación.

Cada tableta contiene: Atorvastatina cálcica trihidratada equivalente a 20 mg. de atorvastatina. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
24 010.000.5106.00 Atorvastatina tableta. e 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Envase con 10 tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

25 010.000.0204.00 Atropina solución inyectable Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 1 mg., ampolleta con 1 ml. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

010.000.0801.00 o Cada gramo contiene: Harina de soya 965 mg. Polivodona 20 mg. Envase con un sobre Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
26 Baño coloide polvo E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
010.000.0801.01 individual de 90g. O Envase con dos sobres individuales de 90g. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

27 010.000.0861.00 Bencilo emulsión dérmica Cada ml. Contiene: Benzoato de Bencilo 300mg. Envase con 120 ml E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina, Bencilpenicilina equivalente a 600000 UI
Bencilpenicilina benzatínica compuesta Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
28 010.000.1938.00 de Bencilpenicilina, Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300000 UI de Bencilpenicilina. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
suspensión inyectable. conservación.
Envase con un frasco de ámpula y diluyente con 3 ml.

Bencilpenicilina procaínica con Cada frasco ámpula con polvo contiene: Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI.
Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
29 010.000.1923.00 bencilpenicilina cristalina suspensión de bencilpenicilina Bencilpenicilina cristalina equivalente a 100 000 UI. de bencilpenicilina. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.
inyectable. Envase con un frasco ámpula y 2 ml. de diluyente.

Benzatina bencilpenicilina suspensión Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina, Bencilpenicilina equivalente a 1200000 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
30 010.000.1925.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
inyectable. UI. De Bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5ml de diluyente conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

31 010.000.0822.00 Benzoilo loción dérmica o gel dérmico Cada 100 mililitros o gramos contienen: Peroxido de benzoilo 5 g. Envase con 30 ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

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Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg. equivalente Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
32 010.000.2141.00 Betametasona solución inyectable NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
a 4 mg. de betametasona. Envase con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml. conservación.

Cada 100 gramos contiene: Dipropionato de betametasona 64 mg. equivalente a 50 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
33 010.000.2119.00 Betametasona ungüento. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
betametasona. Envase con 30 g. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

34 010.000.0655.00 Bezafibrato tableta. Cada tableta contiene bezafibrato 200mg. Envase con 30 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

35 010.000.1263.00 Bismuto suspensión oral Cada 100 ml. contienen: Subsalicilato de bismuto 1.750 g. Envase con 240 ml. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
36 010.000.1206.00 Butilhioscina gragea o tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

37 010.000.1207.00 Butilhioscina solución inyectable Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada comprimido contiene: Lactato gluconato de calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
38 010.000.1006.00 Calcio comprimido efervescente E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
equivalente a 500 mg. de calcio ionizable. Envase con 12 comprimidos. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

39 010.000.0574.00 Captopril tableta Cada tableta contiene: Captopril 25 mg. Envase con 30 tabletas E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

40 040.000.2609.00 Carbamazepina suspensión oral Cada 5 ml. contienen: Carbamazepina 100 mg. Envase con 120 ml. y dosificador de 5 ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

41 040.000.2608.00 Carbamazepina tableta Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg. Envase con 20 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

42 010.000.2242.00 Carbón activado polvo. Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg. Envase con un kg. (Para uso en seres humanos). NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina monohidratada equivalente a 500 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
43 010.000.1939.00 Cefalexina tableta o cápsula NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
cefalexina. Envase con 20 tabletas o cápsulas. conservación.

Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de Ciprofloxacino monohidratado equivalente a Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
44 010.000.4255.00 Ciprofloxacino cápsula o tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
250 mg. de Ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

45 010.000.2132.00 Claritromicina tableta Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg. Envase con 10 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clindamicina equivalente a 300mg. Envase con 16 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
46 010.000.2133.00 Clindamicina cápsula NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
cápsulas conservación.
Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
47 010.000.0872.00 Clioquinol crema. Cada g. contiene: Clioquinol 30 mg. Envase con 20 g. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

48 010.000.0408.00 Clorfenamina jarabe Cada mililitro contiene: Maleato de clorfenamina 0.5 mg. Envase con 60 ml E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

49 010.000.0402.00 Clorfenamina tableta Cada tableta contiene: Maleato de clorfenamina 4.0 mg. Envase con 20 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada tableta contiene: Fosfato de cloroquina equivalente a 150 mg. de cloroquina. Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
50 010.000.2030.00 Cloroquina tableta. NE 0 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
1000 tabletas. SOLO EN ZONAS ENDÉMICAS conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

51 010.000.0561.00 Clortalidona tableta Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase con 20 tabletas. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cloruro de sodio pomada o solución Cada gramo o ml. contiene: Cloruro de sodio 50 mg. Envase con 7 g. o con gotero integral con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
52 010.000.2899.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
oftalmica 10 ml. conservación.

Cada tableta, comprimido o cápsula contiene: Mononitrato o clorhidrato de Tiamina 100 mg.
Complejo B tableta, comprimido o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
53 010.000.2714.00 Clorhidrato de piridoxina 5 mg. Cianocobalamina 50 µg. Envase con 30 tabletas, comprimidos E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
cápsula. conservación.
o cápsulas.

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VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Cromoglicato de sodio suspensión Cada inhalador contienen: Cromoglicato disódico 560 mg. Envase con espaciador para 112 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
54 010.000.0464.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
aerosol dosis de 5 mg. conservación.

Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg. Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 tabletas. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
55 010.000.3508.00 Desogestrel y etinilestradiol tableta NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
(21 con hormonales y 7 sin hormonales). conservación.

Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Fosfato sódico de Dexametasona equivalente a 8 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
56 010.000.4241.00 Dexametasona solución inyectable NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
mg. de fosfato de Dexametasona. Envase con un frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. conservación.

Diclofenaco cápsula o gragea de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

57 010.000.3417.00 Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg. Envase con 20 cápsulas o grageas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
liberación prolongada. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

58 010.000.5501.00 Diclofenaco solución inyectable Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml. E 0 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada cápsula o comprimido contiene: Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 cápsulas o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
59 010.000.1926.00 Dicloxacilina cápsula o comprimido E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
comprimidos. conservación.

Cada 5 ml. contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg. Envase con polvo para 60 ml. y Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
60 010.000.1927.00 Dicloxacilina suspensión oral. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
dosificador. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

61 010.000.0405.00 Difenhidramina jarabe Cada 100 mililitros contienen: Clorhidrato de difenhidramina 250 mg. Envase con 60 ml E 0 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada tableta contiene: Clorhidrato de difenidol equivalente a 25 mg. de difenidol Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
62 010.000.3111.00 Difenidol tableta. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
30 tabletas. conservación.

Cada inhalador contiene: Dipropionato de beclometasona 10 mg. Envase con inhalador con
010.000.0477.00 o Dipropionato de beclometasona, Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
63 200 dosis de 50 mg. O Cada inhalador contiene: Dipropionato de beclometasona 50 mg. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
010.000.2508.00 suspensión en aerosol. conservación.
Envase con inhalador con 200 dosis de 250 mg.

Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de Doxiciclina equivalente a 100 mg. de doxicilina. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
64 010.000.1940.00 Doxiciclina capsula o tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Envase con 10 cápsulas o tabletas. conservación.

Cada sobre con polvo contiene: Glucosa anhidra 13.5 g. Cloruro de potasio 1.5 g. Cloruro de
Electrólitos orales polvo (Formula de
010.000.3622.00 o sódio 2.6 g. Citrato trisódico dihidratado 2.9 g. Envase con 20.5g.; o Cada sobre con polvo Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
65 Osmolaridad Baja) o Electrolitos orales E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
010.000.3623.00 contiene: Glucosa 20.0 g. Cloruro de potasio 1,5g Cloruro de sódio 3.5g Citrato trisódico conservación.
solución.
dihidratado 2.9g. Envase con 27.9g.

Enalapril o lisinopril o ramipril cápsula Cada cápsula o tableta contiene: Maleato de enalapril 10 mg. o Lisinopril 10 mg. o Ramipril Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
66 010.000.2501.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
o tableta 10 mg. Envase con 30 cápsulas o tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

67 010.000.0611.00 Epinefrina solución inyectable Cada ampolleta contiene: Epinefrina 1 mg. (1:1000) Envase con 50 ampolletas con 1 ml. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de Eritromicina equivalente a 500 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
68 010.000.1971.00 Eritromicina capsula o tableta E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
Eritromicina. Envase con 20 cápsulas o tabletas. conservación.

Cada 5 ml. contienen: Estearato o etilsuccinato o estolato de Eritromicina equivalente a 250 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
69 010.000.1972.00 Eritromicina suspensión oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
mg. de Eritromicina. Envase con polvo para 100 ml. y dosificador. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

70 010.000.2304.00 Espironolactona tableta Cada tableta contiene: Espironolactona 25 mg. Envase con 20 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Estrógenos conjugados y Cada gragea contiene: Estrógenos conjugados de origen equino 0.625 mg. Acetato de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
71 010.000.1508.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
medroxiprogesterona gragea. medroxiprogesterona 2.5 mg. Envase con 28 grageas conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

72 010.000.3510.00 Etonogestrel implante El implante contiene: Etonogestrel 68.0 mg. Envase con un implante y aplicador E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

23
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PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0

FARMACIA/GUARDA MEDICAMENTOS
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antialacrán modificado
Faboterápico polivalente antialacrán por digestión enzimática para neutralizar 150 DL50 (1.8 mg.) de veneno de alacrán del género Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
73 020.000.3847.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
solución inyectable. Centruroides. Envase con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 ml. conservación.
EXCLUSÍVAMENTE ZONA ENDÉMICA.

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antiarácnido modificado
CAUSES 2018 anexo de medicamentos Medicamentos Faboterápico polivalente antiarácnido por digestión enzimática para neutralizar 6000 DL50 (180 glándulas de veneno arácnido) Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
74 020.000.3848.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
solución inyectable. Envase con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 ml. conservación.
EXCLUSÍVAMENTE ZONA ENDÉMICA.

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antiviperino modificado
por digestión enzimática para neutralizar no menos de 790 DL50 de veneno de Crotalus
Faboterápico polivalente antiviperino Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
75 020.000.3849.00 bassiliscus y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops asper. Envase con un frasco NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
solución inyectable. conservación.
ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 10 ml. EXCLUSÍVAMENTE ZONA
ENDÉMICA.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

76 010.000.2611.00 Fenitoína suspensión oral. Cada 5 ml. contienen: Fenitoína 37.5 mg. Envase con 120 ml. y vasito dosificador de 5 ml. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

77 010.000.0525.00 Fenitoína tableta o cápsula. Cada tableta o cápsula contiene: Fenitoína sódica 100 mg. Envase con 50 tabletas o cápsulas. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

010.000.1732.00 o Fitomenadiona solución o o emulsión Fitomenadiona 2 mg. Envase con 3 ampolletas de 0.2 ml. O Fitomenadiona 2 mg. Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
78 NE 0 1 Verificar sistema de abasto. 0 X X
010.000.1732.01 inyectable. 5 ampolletas de 0.2 ml. Cada ml. contiene: Cloranfenicol. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

79 060.066.0500 Fluoruro de sodio Para prevención de caries. Acidulado al 2%. En gel de sabor. Envase con 480ml E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada ml. Contiene: Fumarato ferroso 29mg. Equivalente a 9.53 mg. de hierro elemental. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
80 010.000.1702.00 Fumarato ferroso suspensión oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
Envase con 120ml conservación.

Cada tableta contiene: Fumarato ferroso 200 mg. equivalente a 65.74 mg. de hierro elemental. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
81 010.000.1701.00 Fumarato ferroso tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Envase con 50 tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

82 010.000.2307.00 Furosemida tableta Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Envase con 20 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

83 010.000.1042.00 Glibenclamida tableta Cada tableta contiene: Glibenclamida 5 mg. Envase con 50 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

84 010.000.0570.00 Hidralazina tableta. Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina 10 mg. Envase con 20 tabletas. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

85 010.000.0813.00 Hidrocortisona crema Cada gramo contiene: 17 Butirato de hidrocortisona 1mg. Envase con 15mg. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada frasco ámpula contiene: Succinato sódico de hidrocortisona equivalente a 100 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
86 010.000.0474.00 Hidrocortisona solución inyectable NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
hidrocortisona. Envase con 50 frascos ámpula y 50 ampolletas con 2 ml. de diluyente. conservación.

Cada ampolleta o frasco ámpula con solución o liofilizado contiene: Hidroxocobalamina 100 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
87 010.000.1708.00 Hidroxocobalamina solución inyectable NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
mg. Envase con 3 ampolletas de 2 ml. o frasco ámpula y diluyente. conservación.

Cada gramo contiene: Bromuro de ipratropio 0.286 mg. (20 mg. por nebulización) Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
88 010.000.2162.00 Ipratropio suspensión en aerosol E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
15 ml. (21.0 g.) como aerosol. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

89 010.000.4095.00 Irbesartán tableta. Cada tableta contiene: Irbesartán 150 mg. Envase con 28 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

90 010.000.0592.00 Isosorbida tableta sublingual Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5 mg. Envase con 20 tabletas sublinguales. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

91 010.000.2018.00 Itraconazol cápsula Cada cápsula contiene: Itraconazol 100 mg. Envase con 15 cápsulas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

92 010.000.2016.00 Ketoconazol tableta Cada tableta contiene: Ketoconazol 200 mg. Envase con 10 tabletas. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

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FARMACIA/GUARDA MEDICAMENTOS
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
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NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
93 010.000.3422.00 Ketorolaco solución inyectable. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml. conservación.

Cada comprimido o tableta contiene: Levonorgestrel 0.750 mg. Envase con 2 comprimidos o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
94 010.000.2210.00 Levonorgestrel comprimido o tableta E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

95 010.000.4526.00 Levonorgestrel gragea Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.03 mg. Envase con 35 grageas E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

El dispositivo con polvo contiene: Levonorgestrel (micronizado) 52mg. Envase con un Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
96 010.000.2208.00 Levonorgestrel polvo. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
dispositivo conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

97 010.000.0260.02 Lidocaína gel Cada ml. contiene: Clorhidrato de lidocaína 20 mg. Envase con 30ml NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Lidocaína, epinefrina solución Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de lidocaína 1 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
98 010.000.0265.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
inyectable al 2% Envase con 5 frascos ámpula con 50 ml. conservación.

Lidocaína, epinefrina solución Cada cartucho dental contiene: Clorhidrato de lidocaína 36 mg. Epinefrina (1:100000) 0.018 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
99 010.000.0267.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
inyectable al 2% mg. Envase con 50 cartuchos dentales con 1.8 ml. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

100 010.000.2145.00 Loratadina jarabe Cada 100 ml. contienen: Loratadina 100 mg. Envase con 60 ml y dosificador E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

101 010.000.2144.00 Loratadina tableta o gragea Cada tableta o gragea contiene: Loratadina 10 mg. Envase con 20 tabletas o grageas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Losartán gragea o comprimido Cada gragea o comprimido recubierto contiene: Losartán potásico 50 mg. Envase con 30 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
102 010.000.2520.00 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
recubierto grageas o comprimidos recubiertos. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

103 010.000.2136.00 Mebendazol tableta Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg. Envase con 6 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

104 010.000.3044.00 Medroxiprogesterona tableta Cada tableta contiene: Acetato de medroxiprogesterona 10 mg. Envase con 10 tabletas. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Medroxiprogesterona y cipionato de Cada ampolleta o jeringa contiene: Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg., Cipionato de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
105 010.000.3509.00 E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
estradiol suspensión inyectable. estradiol 5 mg. Envase con una ampolleta o jeringa prellenada de 0.5 ml. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

106 010.000.0108.00 Metamizol sódico comprimido Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500 mg. Metamizol sódico E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

107 010.000.0109.00 Metamizol sódico, solución inyectable Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g. Envase con 3 ampolletas con 2 ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

108 010.000.5165.00 Metformina tableta Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina 850mg. Envase con 30 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

109 010.000.1242.00 Metoclopramida tableta Cada tableta contiene: clorhidrato de metoclopramida 10mg. Envase con 20 tabletas E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

110 010.000.0572.00 Metoprolol tableta Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol 100 mg. Envase con 20 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

111 010.000.1561.00 Metronidazol óvulo o tableta vaginal Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500 mg. Envase con 10 Óvulos o tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada 5 ml. contienen: Benzoilo de metronidazol equivalente a 250 mg. de metronidazol. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
112 010.000.1310.00 Metronidazol suspensión oral E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
Envase con 120 ml. y dosificador. conservación.

010.000.1308.00 o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

113 Metronidazol tableta Cada tableta contiene: Metronidazol 500mg. Envase con 20 tabletas o envase con 30 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
010.000.1308.01 conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

114 010.000.0891.00 Miconazol crema Cada gramo contiene: Nitrato de miconazol 20mg. Envase con 20g. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Multivitaminas (polivitaminas) y Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

115 010.000.4376.00 Envase con 30 tabletas, cápsulas o grageas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
minerales tableta, cápsulas o gragea conservación.

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Multivitaminas (polivitaminas) y Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

116 010.000.5383.00 Frasco de 240 ml. y dosificador. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
minerales tableta, cápsulas o gragea conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

117 010.000.2804.00 Nafazolina solución oftálmica Cada ml. contiene: Clorhidrato de nafazolina 1 mg. Envase con gotero integral de 15ml E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

118 010.000.3407.00 Naproxeno tableta Cada tableta contiene: Naproxeno 250mg. Envase con 30 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada ml. contiene: Sulfato de Neomicina equivalente a 1.75 mg. de neomicina. Sulfato de
Neomicina, polimixina b y gramicidina Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
119 010.000.2823.00 Polimixina B equivalente a 5 000 U de Polimixina B G.ramicidina 25 µg. Envase con gotero E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
solución oftálmica. conservación.
integral con 15 ml.

Nifedipino comprimido de liberación Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

120 010.000.0599.00 Cada comprimido contiene: Nifedipino 30 mg. Envase con 30 comprimidos. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
prolongada conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

121 010.000.1566.00 Nistatina óvulo o tableta vaginal Cada óvulo o tableta contiene: Nistatina 100 000 UI. Envase con 12 óvulos o tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

122 010.000.4260.00 Nistatina suspensión oral. Cada frasco con polvo contiene: Nistatina 2 400 000UI Envase para 24ml. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

123 010.000.1562.00 Nitrofural óvulo. Cada óvulo contiene: Nitrofural 6 mg. Envase con 6 óvulos. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

124 010.000.1911.00 Nitrofurantoina cápsula Cada cápsula contiene: Nitrofurantoína 100 mg. Envase con 40 cápsulas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

125 010.000.5302.00 Nitrofurantoina suspensión oral. Cada 100 ml. contienen: Nitrofurantoina 500 mg. Envase con 120 ml. (25 mg./5 ml.). E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

Cada parche contiene: Norelgestromina 6.00 mg. Etinilestradiol 0.60 mg. Envase con 3 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
126 010.000.3511.00 Norelgestromina-etinilestradiol parche NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
parches. conservación.

Noretisterona y estradiol solución Cada ampolleta o jeringa contiene: Enantato de noretisterona 50 mg. Valerato de estradiol 5 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
127 010.000.3515.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
inyectable. mg. Envase con una ampolleta o jeringa con 1 ml. conservación.

Noretisterona y etinilestradiol tableta o Cada tableta o gragea contiene: Norestisterona 0.400 mg. Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
128 010.000.3506.00 NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
gragea. 28 tabletas o grageas (21 tabletas con hormonales y 7 sin hormonales) conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

129 010.000.0804.00 Oxido de zinc pasta Cada 100 g. contienen: Óxido de zinc 25. 0 g. Envase con 30 g. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

130 010.000.1542.00 Oxitocina solución inyectable Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase con 50 ampolletas con 1 ml. V 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

010.000.5186.01 o Pantoprazol o rabeprazol u omeprazol Cada tableta o gragea o cápsula contiene: Pantoprazol 40 mg. o Rabeprazol sódico 20 mg. u Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
131 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
010.000.5186.00 tableta o gragea o cápsula. Omeprazol 20 mg. Envase con 14 tabletas o grageas o cápsulas conservación.

Cada ml. contiene: Paracetamol 100 mg. Envase con 15 ml., gotero calibrado a 0.5 y 1 ml., Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
132 010.000.0106.00 Paracetamol solución oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
integrado o adjunto al envase que sirve de tapa. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

133 010.000.0105.00 Paracetamol supositorio Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg. Envase con 3 supositorios. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

134 010.000.0104.00 Paracetamol tableta Cada tableta contiene: Paracetamol 500mg. Envase con 10 tabletas E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.
Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
135 010.000.2138.00 Pirantel tableta Cada tableta contiene: Pamoato de 250mg. Envase con 6 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada 100 g. contienen: Polvo de cáscara de semilla de plántago psyllium 49.7 g. Envase con Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
136 010.000.1271.00 Plántago psyllium polvo E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
400 g. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

137 010.000.0901.00 Podofilina solución dérmica Cada ml. contiene: Resina de podofilina 250 mg. Envase con 5ml E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

138 010.000.0657.00 Pravastatina tableta. Cada tableta contiene: Pravastatina sódica 10 mg. Envase con 30 tabletas E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

139 010.000.2040.00 Prazicuantel tableta. Cada tableta contiene: Prazicuantel 600mg. Envase con 25 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

140 010.000.0472.00 Prednisona tableta Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg. Envase con 20 tabletas. E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
conservación.

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0

FARMACIA/GUARDA MEDICAMENTOS
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
VE Guarda de
Normatividad aplicable CONCEPTO Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje Farmacia
NH Medicamentos
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

141 010.000.0530.00 Propranolol tableta Cada tableta contiene: Clorhidrato de propanolol 40mg. Envase con 30 tabletas E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

142 010.000.1233.00 Ranitidina gagrea o tableta. Cada tableta contiene: clorhidrato de ranitidina equivalente a 150mg. Envase con 20 tabletas. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a 50 mg. de ranitidina. Envase Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
143 010.000.1234.00 Ranitidina solución inyectable NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
con 5 ampolletas de 2 ml. conservación.

Cada inhalador contiene: Salbutamol 20 mg. o Sulfato de salbutamol equivalente a 20 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
144 010.000.0429.00 Salbutamol suspensión en aerosolo E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
salbutamol Envase con inhalador con 200 dosis de 100 mg. conservación.

Cada tableta contiene: Concentrados de Sen desecados 187 mg. (normalizado a 8.6 mg. de Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
145 010.000.1272.00 Senosidos A-B tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
senosidos A-B). Envase con 20 tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

146 010.000.2829.00 Sulfacetamida solución oftalmica Cada ml. contiene: Sulfacetamida sódica 0.1 g. Envase con gotero integral con 15 ml. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado aproximadamente 200 mg. equivalente a 60.27 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
147 010.000.1703.00 Sulfato ferroso tableta. E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
mg. de hierro elemental. Envase con 30 tabletas conservación.

Cada ml. contiene: Sulfato ferroso heptahidratado 125 mg. equivalente a 25 mg. de hierro Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
148 010.000.1704.00 Sulfato ferroso y solución oral E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
elemental. Envase gotero con 15 ml. conservación.

Cada tableta contiene: Telmisartán 80.0 mg. Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 14 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
149 010.000.2542.00 Telmisartán-hidroclorotiazida tableta E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
tabletas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

150 010.000.4407.00 Tetracaína solución oftálmica. Cada ml. contiene: Clorhidrato de tetracaína 5.0 mg. Envase con gotero integral con 10 ml NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada tableta o cápsula contiene: Clorhidrato de tetraciclina 250 mg. Envase con 10 tabletas o Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
151 010.000.1981.00 Tetraciclina tableta o cápsula NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
cápsulas. conservación.

Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de

152 010.000.1022.00 Tiamazol tableta Cada tableta contiene: Tiamazol 5 mg. Envase con 20 tabletas NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
conservación.

Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Clorhidrato de tiamina 500 mg. Envase con 3 Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
153 010.000.5395.00 Tiamina solución inyectable. NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
frascos ámpula. conservación.

Cada ml. contiene: Sulfato de tobramicina equivalente a 3.0 mg. de tobramicina o tobramicina Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
154 010.000.2189.00 Tobramicina solución oftalmica NE 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
3.0 mg. Envase con gotero integral con 5 ml. conservación.

Trimetoprima-sulfametoxazol Cada comprimido o tableta contiene: Trimetoprima 80 mg. y Sulfametoxazol 400 mg. Envase Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
155 010.000.1903.00 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
comprimido o tableta con 20 comprimidos o tabletas. conservación.

Trimetoprima-sulfametoxazol Cada 5 ml. contienen: Trimetoprima 40 mg. Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml. y Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
156 010.000.1904.00 E 1 1 Verificar sistema de abasto. 1 X X
suspensión oral dosificador. conservación.

Cada ml. contiene: Palmitato de Retinol 7000 a 9000 UI. Ácido ascórbico 80 a 125 mg. Verificar existencia, vigencia, suficiencia y estado de
157 010.000.1098.00 Vitaminas A,C, y D solución E 0 0 Verificar sistema de abasto. 0 X X
Colecalciferol 1400 a 1800 UI. Envase con 15ml. conservación.

Calificación 66/157 Calificación 70/157 Calificación 68/156

La clasificación de los medicamentos fue establecida en consenso, por tal motivo, no podrá modificarse
No puede ser evaluado con NA Medicamentos ESCENCIALES E 113 Señalar en las columnas de "Farmacia" y "Guarda de medicamentos" con una X cuando la UMM cuente con
A criterio del acuerdo con el equipo gerencial de la Entidad, Puede ser evaluado con NA Medicamentos NO ESCENCIALES NE 41 ello, y 0 si no es el caso. Es decir, si por la ruta de la UMM esta tiene acceso a una Farmacia para
No puede ser evaluado con NA, sin embargo 1 pieza es suficiente Medicamentos VITALES V 1 abastecerse, así precisarlo para los medicamentos que aplique, sin embargo, tal precisión no afecta los
criterios de la evaluación.

Calificación Farmacia 43.40%

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0

MEDICINA PREVENTIVA
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

1. Flujograma visible y validado de la red de frío (validado por la/el

1 1. El ESI conozca el manejo de red de frío de los biológicos utilizados en la UMM. 0 responsable de la red de frió en la Jurisdicción o centro de salud proveedor del 0
Puesto de vacunación en lugar fresco y ventilado, dispuesto en área blanca y gris, que biológico).
cuente con: 1. Mesa limpia; 2. Campo de tela o papel kraft; 3. Termo (s) preparados de
Red de Frío acuerdo con nortamitivad, paquetes refrigerantes y termómetro de vástago; 4. Recipiente 0
para torundas húmedas y /o almoahidllas alcoholadas; 5. Contenedor rígido normativo
para manejo de RPBI, y bolsa de polietileno para basura común. 1. Termo con temperátura óptima (4 a 8°C); 2. Que el personal de enfermería conozca la 1. Censo de vacunación actualizados; 2. Gráfica de temperatura, 3. Entradas y
2
disposición de área blanca y gris del puesto de vacunación.
0
salidas de biológico; 4. Cartillas de vacunación.
0

3 Termos L9 Verificar la existencia de al menos 2 termos de nueve litros. 0 Verificar que los termos estén en buen estado general. 0 1. Verificar proceso de limpieza y preparación. 0
Manual de Vacunación 2017 CENSIA.

Termómetro de vástago Existencia de termómetro de vástago con termosensor de 14 cm de largo, el cual deberá Estibamiento en la cámara fría inmediatamente después de que llegue la vacuna, una
4
contar con llave calibradora integrada.
0 0 1. Registros correctos de la temperatura y calibración semanal. 0
vez verificada la temperatura no siendo mayor de 8°C.

5 Vaso contenedor Existencia de vasos contenedores y/o canastillas de aluminio. 0 Verificar el almacenamiento y conservación de vacunas, dos por cada termo. 0 No aplica. 0

Verificar vigencia (actualizada al mes previo) y concordancia con las localidades de la ruta de
6 Censo nominal Existencia del censo nominal de vacunación. 0
la umm.
0 Verificar que coincida el censo con el registro de las salidas de biológico. 0

Capítulo I, Disposiciones Generales, Artículo 34

RLGS MPSAM, NOM-036-SSA2-2012 Verificar que se registren las acciones de vacunación en las cartillas
7
Numerales 12 manual de Vacunación 2017 Cap.
Cartilla nacionales Existencia cartillas nacionales de salud. 0 Evaluar el sistema de abasto de las cartillas nacionales. 0
nacionales.
0
16.

Equipo de curaciones, charola, pinza de traslado, portagujas, pinza de disección sin

8 Área de curaciones dientes de 10 o 12 o 18 cm, pinza de Kocher de 1x2 dientes de 13 cm o pinza 0 Verificar buenas condiciones del instrumental: Apertura y cierre firme, sin oxidaciones. 0 Caducidad de la esterilización. 0
hermostática curva de Crile de 16 cm; tijera de mayo recta de 14.5 cm.

Cuadro Básico y Catálogo de Material de

Curación. Consejo de Salubridad General. Verificar 1. Existencia de mínimo dos frascos en el área. 2. Verificar fecha de caducidad. 3.
9 Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico Área de curaciones Lidocaína simple. 0
Rótulo de fecha de la apertura del medicamento (no mayor de 28 días).
0 Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 0
de Insumos del Sector Salud, 2016.

1. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 2. Revisar

Suturas (catgut y nylon de dos ceros a tres ceros), y jeringas de 1, 3, 5 y 10 ml. con Verificar 1. Existencia de mínimo tres empaques de cada sutura. 2. Fecha de caducidad. 3.
10 Área de curaciones
agujas.
0
Integridad del empaque.
0 hoja de atención diaria y nota del expediente del usuario que dé soporte al 0
consumo, si lo hubo.

Verificar 1. Existencia de jabón, agua estéril, solución fisiológica, iodopovidona del 0.5 al 10%
NOM-022-SSA3-2012 Numerales 6.5 y alcohol al 70%. 2. Gasas y apósitos con fecha de esterilización. 3. Verificar en el membrete
11
Preparación de la piel, 6.5.1. y 6.5.2.
Área de curaciones Antisépticos locales. 0
de los frascos, torunderos y contenedores de usos múltiples fecha de llenado con base en la
0 1. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 0
productividad del establecimiento (no mayor de 24 horas) y caducidad de antisépticos.

Verificar 1. Existencia de detergentes enzimáticos multiusos (bactericida, vurucida y/o

NOM-022-SSA3-2012 Numerales 6.5
12
Preparación de la piel, 6.5.1. y 6.5.2.
Área de curaciones Bactericidas 0 fungicida). 2. La solución preparada deberá ser utilizada y desechada el mismo día. 3. Fecha de 0 1. Confirmar sistema de abasto con último pedido mensual surtido. 0
caducidad de los detergentes.

NOM-016-SSA2-2012. Para la vigilancia,

prevención, control, manejo y tratamiento del 1. Los establecimientos de salud, de acuerdo con los niveles técnico-administrativos
cólera. 12. Insumos para la prevención y control, correspondientes, deberán contar con los insumos básicos para el tratamiento adecuado, Verificar 1. Fecha de caducidad de los sobres VSO vigente. 2. Integridad de
2.1. NOM-031-SSA2-1999. Para la atención del registro, notificación y la toma de muestras de casos sospechosos y confirmados de cólera. los sobres. 3. Existencia de promocionales al respecto en sitio visible. 4.
13
Niño. Numeral 3.76 Terapia de Hidratación oral
Área de hidratación oral Existencia de un espacio o área para la actividad. 0
Sobres Vida Suero Oral (VSO), agua potable, mesa, jarra, taza y cucharas (excepto aluminio).
0
Registros documentales de la capacitación a las madres de los niños menores
0
y 7.2. Medidas de control. 7.2.6.1.3 2. Capacitación a las madres de menores de cinco años en identificación de signos de alarma de de 5 años. 5. Cuestionario de evaluación a las madres capacitadas.
Capacitación a las madres. CAUSES 2019. enfermedad diarreica aguda e infección respiratoria aguda y en el manejo de la hidratación oral.
Intervención No. 40.

Verificar 1. Que el material esterilizado no contenga zonas de oxidación y sea funcional. 2.

Registro histórico de esterilización, resguardo de instrumental y bítacora de
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Esterilización de Instrumental de esterilización en buen estado y de acuerdo a las necesidades del Bolsas de papel grado médico y cinta testigo (en caso contrario, el personal de enferemería
14
Salud Edición 2016. material establecimiento.
0
debe explicar el procedimiento para que la umm cuente con material esterilizado). 3. Verificar
0 esterilización; de contar con esterilizador, bitácora de mantenimiento del 0
mismo.
caducidades (fecha de esterilización y fecha de vencimiento).

Calificación 0/13 Calificación 0/14 Calificación 0/14

Calificación Medicina Preventiva 100.00%

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ÁREA LABORATORIO CLÍNICO

Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

NOM 007-SSA3-2011. Numeral 5. Disposiciones Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes crónico degenerativos en tratamiento y en
Medidor portátil de glucosa. Verificar: 1. Existencia del equipo. 2. Dotación de 1. Bitácora de mantenimiento preventivo; 2. Registro en expediente clínico; 3.
1 específicas, 5.2 del establecimiento, 5.2.4, 5.4.1, 5.5.4, 5.5 Laboratorio seco baterías; 3. Existencia de lancetas y reactivos.
1 detecciones por factores de riesgo. 2. Suficiencia. 3. Fecha de caducidad de reactivos (vigencia); 4. 1
Evidencia de solicitud en caso de desabasto.
1
al 5.5.3.7; 5.1.13 y Apéndice Normativo A.3. Funcionamiento de equipo.

NOM 007-SSA3-2011. Numeral 5. Disposiciones Verificar: 1. Dotación de baterías. 2. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes crónico
Medidor portátil de colesterol y triglicéridos. Verificar: 1. Existencia del equipo; 2. 1. Bitácora de mantenimiento preventivo; 2. Registro en expediente clínico; 3.
2 específicas, 5.2 del establecimiento, 5.2.4, 5.4.1, 5.5.4, 5.5 Laboratorio seco Existencia de insumos y reactivos.
1 degenerativos en tratamiento y en detecciones por factores de riesgo. 3. Suficiencia. 4. Fecha de 1
Evidencia de solicitud en caso de desabasto.
1
al 5.5.3.7; 5.1.13 y Apéndice Normativo A.3. caducidad de reactivos (vigencia).

Verificar: 1. Dotación de baterías. 2. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes crónico

NOM 007-SSA3-2011. Numeral 5. Disposiciones Hemoglobinómetro o hematímetro. Verificar: 1. Existencia del equipo; 2. 1. Bitácora de mantenimiento preventivo; 2. Registro en expediente clínico; 3.
3
específicas, 5.2 del establecimiento, 5.2.1.
Laboratorio seco Existencia de insumos y reactivos.
1 degenerativos en tratamiento y en detecciones por factores de riesgo. 3. Suficiencia. 4. Fecha de 1
Evidencia de solicitud en caso de desabasto.
1
caducidad de reactivos (vigencia).

NOM 007 SSA3-2012. Numerales 5.2. Del

Verificar: 1. Dotación de baterías. 2. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes crónico
establecimiento, 5.2.2 Área de muestras, 5.4. Recursos Equipo portátil para determinación de hemoglobina glucosilada. Verificar: 1.
4
materiales y tecnológicos, 5.4.1 equipamiento, 5.4.2
Laboratorio seco Existencia del equipo; 2. Existencia de insumos y reactivos.
1 degenerativos en tratamiento y en detecciones por factores de riesgo. 3. Suficiencia. 4. Fecha de 1 1. Registro en expediente clínico; 2. Evidencia de solicitud en caso de desabasto. 1
caducidad de reactivos (vigencia).
jeringas y Apéndice normativo A.5.

NOM 007 SSA3-2012. Numerales 5.2. Del

establecimiento, 5.2.2 Área de muestras, 5.4. Recursos Tiras reactivas para detección de anormalidades químicas y morfológicas en orina. Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes en control prenatal. 2. Suficiencia de
5
materiales y tecnológicos, 5.4.1 equipamiento, 5.4.2
Laboratorio seco Verificar: 1. Existencia.
1
conformidad con pacientes programados. 3. Control de fecha de caducidad de reactivos.
1 1. Registro en expediente clínico; 2. Evidencia de solicitud en caso de desabasto. 1
jeringas y Apéndice normativo A.5.

NOM 007 SSA3-2012. Numerales 5.2. Del

establecimiento, 5.2.2 Área de muestras, 5.4. Recursos Pruebas rápidas para la detección semicuantitativa del antígeno prostático específico Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes en riesgo. 2. Control de fecha de
6
materiales y tecnológicos, 5.4.1 equipamiento, 5.4.2
Laboratorio seco en suero, plasma y sangre total. Verificar: 1. Existencia.
0
caducidad de reactivos.
0 1. Registro en expediente clínico; 2. Evidencia de solicitud en caso de desabasto. 0
jeringas y Apéndice normativo A.5.

NOM-007- SSA3-2012. Numeral 5.5 De la organización

Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes con enfermedades crónico degenerativas.
7 los laboratorios clínicos deberán contar con los siguientes Laboratorio seco Tiras reactivas para detección de microalbuminuria. Verificar: 1. Existencia. 1
2. Suficiencia. 3. Control de fecha de caducidad de reactivos.
1 1. Registro en expediente clínico; 2. Evidencia de solicitud en caso de desabasto. 1
documentos actualizados.

NOM-007-SSA3-2011. Numeral 7 Aseguramiento de la Pruebas rápidas para detección dual de VIH. Verificar: 1. Existencia de prueba; 2. Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes embarazadas. 2. Suficiencia. 3. Control 1. Registro en expediente clínico; 2. Consentimiento incorporado en expediente
8
calidad, 7.1 y 7.2
Laboratorio seco Formato para consentimiento informado.
0
de fecha de caducidad de reactivos.
0
cuando sea realizado en la UMM; 3. Evidencia de solicitud en caso de desabasto.
0

NOM-007-SSA3-2011. Numeral 7 Aseguramiento de la Pruebas rápidas para detección dual de sífilis. Verificar: 1. Existencia; 2. Formato Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes embarazadas. 2. Suficiencia. 3. Control 1. Registro en expediente clínico; 2. Consentimiento incorporado en expediente
9
calidad, 7.1 y 7.2
Laboratorio seco para consentimiento informado.
0
de fecha de caducidad de reactivos.
0
cuando sea realizado en la UMM; 3. Evidencia de solicitud en caso de desabasto.
0

NOM 007 SSA3-2012. Numerales 5.2. Del

establecimiento, 5.2.2 Área de muestras, 5.4. Recursos Pruebas rápidas para detección de gonadotropina coriónica humana. Verificar: 1. Verificar: 1. El 0% de diferimiento en la realización a pacientes con sospecha de embarazo. 2. Suficiencia.
10
materiales y tecnológicos, 5.4.1 equipamiento, 5.4.2
Laboratorio seco Existencia.
1
3. Control de fecha de caducidad de reactivos.
1 1. Registro en expediente clínico; 2. Evidencia de solicitud en caso de desabasto. 1
jeringas y Apéndice normativo A.5.

Calificación 7/10 Calificación 7/10 Calificación 7/10

Calificación Laboratorio 70.00%

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CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0

VEHÍCULO
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar DOCUMENTAL
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a: El evaluador deberá revisar lo relativo a:

La unidad médica móvil cuenta con una ruta fija , establecida y planeada que Verificar: 1.Que los Cronogramas estén firmados por los actores
garantiza el retorno a las localidades subsede de manera regular. 1. Verificar Verificar: 1. Cumplimiento al menos del 80% de las visitas de las localidades de involucrados; 2. Que los cronogramas de la UMM sean exactamente
1 1 1 1
programación mensual de ruta en "Cronograma de visita a localidad por UMM" acuerdo a la programación de la ruta establecida en el último cuatrimestre. iguales a los de la Jurisdicción Sanitaria; 3. Que los cronogramas de la
del cuatrimestre en curso y el previo. UMM sean exáctamente igual a los enviados a la DGPLADES.

Reglas de Operación vigentes del Programa de

Operación del Verificar que: 1. Todas las localidades subsede del Anexo 5 del
Fortalecimiento a la Atención Médica,
Programa. Convenio, estén incluidas en el cronograma de visita a localidad por
2 DGPlaDeS. 1
UMM; 2. Que todas las localidades subsede estén programadas cuando
Verificar que el Cronograma de visita a localidad por UMM se encuentre Verificar: 1. Que el Cronograma puesto a disposición de la Población (colocado menos una vez en el mes el todos los cuatrimestres revisados.
visible en la UMM y/ o visible y accesible para la población, en el sitio de 1 en la UMM o en el sitio de atención) coincida con el cronograma que fue 1
atención en la localidad subsede. enviado a la DGPLADES.

Verificar que: 1. En el cronograma de visita a localidad por UMM no

3 1
se encuentre alguna localidad no prevista en el Anexo 5 del Convenio.

NOM-001-SCT-2-2016; Reglas de Operación Verificar: 1. Vigencia de documentos, 2. Licencia de manejo correspondiente al

Verificar existencia de documentos indispensables: 1. Licencia de manejo, 2. Licencia de manejo. Tarjeta de circulación, póliza de seguro y placas
4 vigentes del Programa de Fortalecimiento a la 1 promotor de salud. 3. Póliza correspondiente a la UMM. 4. Tarjeta circulación 0 1
Tarjeta de circulación, 3. Póliza de seguro, 4. Placa delantera y trasera. correspondientes al mismo vehículo y vigentes.
Atención Médica, DGPlaDeS. correspondiente a la UMM.

Modelo de recursos para la planeación de Verificar: 1. Programa de mantenimiento preventivo-correctivo. 2. Bitácora de mantenimiento preventivo-correctivo y hojas de servicio y
5 Planta de energía eléctrica. 1. Verificar existencia. 2. Limpieza. NA 1 1
unidades médicas de la Secretaría de Salud. Aseguramiento de combustible. 3. Funcionamiento. pruebas de funcionamiento documentadas.

Verificar: 1. Programación de mantenimiento conciliado con la programación

Bitácora de mantenimiento preventivo-correctivo que incluya: cambio
de rutas de la UMM. 2. Cumplimiento de programación de mantenimiento
NOM-012-SCT-2-2014; Reglas de Operación Mantenimiento del vehículo. Verificar buenas condiciones generales del de aceite de motor, aceite de dirección, líquido de frenos, cambio de
6 1 preventivo de conformidad con el manual del vehículo, 3. Verificar niveles 1 1
vigentes del Programa de Fortalecimiento a la vehículo: 1. Ausencia de filtraciones, 2. Limpieza, 2 Pintura exterior. filtros de aire acondicionado; hojas de servicio y manual del vehículo;
adecuados de conformidad con el manual del vehículo, de: aceite de motor,
Atención Médica, DGPlaDeS; Modelo de copia de la factura del último servicio.
aceite de dirección, líquido de frenos, agua de depósito de limpiaparabrisas.
recursos para la planeación de unidades médicas
de la Secretaría de Salud.

Condiciones Verificar que el vehículo tenga los logotipos acorde con la normatividad vigente Verificar que el tipo, tamaño y la distribución cumplan con lo establecido por la
7 generales 1 1 No aplica. 1
de la DGPLADES. DGPLADES.

NOM-068-SCT-2-2014; Modelo de recursos Verificar existencia de: 1. Cinturones de seguridad en todos los asientos; 2.
Verificar: 1. Funcionalidad. 2. Pilas de repuesto o cargador eléctrico de lámpara En caso de no contar con el equipo señalado completo o funcional,
8 para la planeación de unidades médicas de la Lámpara portátil de emergencia; 3. Equipo básico de señalización que incluya 1 1 1
portátil de emergencia. evidencia de su gestión para obtenerlo o que sea funcional.
Secretaría de Salud. traficonos y triángulos reflejantes.
NOM-068-SCT-2-2014; Modelo de recursos Verificar existencia de: 1. Equipo básico de herramientas de mano; 2. Juego de
Verificar: 1. Funcionalidad, 2. Al menos un integerante del Equipo de Salud En caso de no contar con el equipo señalado completo o funcional,
9 para la planeación de unidades médicas de la cables pasacorriente y 3. Neumático de refacción, 4. Gato y 5. Llave de cruz o 1 1 1
Itinerarnte tiene conocimiento de uso. evidencia de su gestión para obtenerlo o que sea funcional.
Secretaría de Salud. maneral.

NOM-068-SCT-2-2014; Modelo de recursos Verificar existencia de: 1. Espejos laterales y espejo central. 2. Elevadores de
10 para la planeación de unidades médicas de la ventanas laterales, 3. Tablero, 4. Neumáticos con espesor de figura igual o 1 Verificar: 1. Funcionalidad. 2. Tablero funcional sin alertas de falla. 1 Documentación de último cambio de llantas. 1
Secretaría de Salud. mayor a 1.6 mm. 5. Luces exteriores, interiores y direccionales.

NOM-068-SCT-2-2014; Modelo de recursos Verificar existencia de: 1. Malacate o "Winch" eléctrico, 2. Control remoto, 3.
Verificar: 1. Funcionalidad. 2. Que al menos un integrante del ESI domine su Inclusión en la bitácora de mantenimiento y evidencia documental de
11 para la planeación de unidades médicas de la Eslinga de recuperación, 4. Ganchos de arrastre, 5. Guantes de carnasa. 0 0 0
funcionamiento. pruebas de funcionamiento.
Secretaría de Salud.

Calificación 8/9 Calificación 8/10 Calificación 10/11

Calificación Vehículo 83.87%

30
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD

PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA Y COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
PFAM_2020
CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO 0
CALIDAD
Criterios a evaluar ESTRUCTURA Criterios a evaluar PROCESO Criterios a evaluar RESULTADO
Normatividad aplicable Concepto Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Observacional Puntaje Evidencia Documental Puntaje
El evaluador deberá revisar lo relativo a : El evaluador deberá revisar lo relativo a : El evaluador deberá revisar lo relativo a :

Acta constitutiva (original o copia), Directorio de integrantes, evidencia documental de

capacitación en temas del programa de trabajo conforme a su programación establecida:
Verificar documentalmente la existencia de un programa de trabajo con el mejoramiento de la vivienda, desinfección domiciliaria del agua, protección de
1 Comité que abarque mejoramiento de la vivienda, desinfección domiciliaria del abastecimiento de agua, disposición de excretas, control de fauna nociva, control de
1
Comité local de Salud (CLS). Verificar existencia o conformación
agua, protección de abastecimiento de agua, disposición de excretas, control de criaderos de vectores, eliminación sanitaria del agua, educación para la salud e higiene
Comité local de Salud del CLS de la localidad (debe existir un comité de salud por 1 fauna nociva, control de criaderos de vectores, eliminación sanitaria del agua,
1
localidad subsede). de los alimentos y promoción de alimentos para autoconsumo.
educación para la salud e higiene de los alimentos y promoción de alimentos
para autoconsumo.

Reglas de Operación
Evidencia documental, o de acciones en la localidad de la ejecución del Programa de
3 vigentes del Programa de 1
trabajo.
Fortalecimiento a la
Atención Médica
(PFAM), Esquema Verificar que el personal de salud conozca la existencia y funcionamiento del Acta constitutiva, Constancia de registro del Sistema Informático de Contraloría social
4 Operativo, Guía CCS.
1 en formato libre, Programa de trabajo y Plan de capacitación y lista de asistencia.
1
Operativa y PATCS Comité de contraloria social (CCS). Verificar existencia o
vigentes del PFAM. conformación del Comité de Contraloría Social (debe existir un 1
comité de Contraloría por ruta de la UMM).
Verificar que el personal beneficiario presente en la umm en el momento de la
5
supervisión, conozcan la existencia y funcionamiento del CCS.
1 Evidencia documental de capacitación en contraloría social. 1
Contraloría social

Correlación entre las fechas del cronograma, las hojas diarias y expedientes
Cronograma de visitas a la localidad vigente y visible al alcance de la Calendario de Contraloría Social (Anexo 8 de Contraloría Social)
6
población en el sitio de atención de la UMM.
1 seleccionados de las hojas diarias (verificar las fechas en al menos 3 visitas 1 Cronograma de visita a localidad por UMM coinciden.
1
programadas, seleccionadas aleatoriamente del año en curso).

Existencia física de buzón de quejas en la UMM y/o localidad El personal de salud sabe como y cada cuando deberá abrir el buzón, y cuál es el Existencia física de buzón de quejas en la UMM y/o localidad subsede, con
7
subsede.
1 seguimiento que debe realizar.
1 1
candado o sello.

Verificar existencia documental de la Carta de Derechos Generales El equipo itinerante de salud conoce la existencia del documento y su El equipo itinerante de salud implementa estrategias para dar a conocer a los usuarios el
8
de los pacientes.
1 contenido.
1 contenido del documento.
1

Verificar existencia documental de la Carta de Derechos de los El equipo itinerante de salud conoce la existencia del documento y su El equipo itinerante de salud implementa estrategias para dar a conocer a los usuarios el
9
Médicos y Derechos de las Enfermeras.
1 contenido.
1 contenido del documento.
1

Página web CONAMED

2015, Comisión Nacional de Verificar existencia documental de los derechos de los Beneficiarios El equipo itinerante de salud conoce la existencia del documento y su El equipo itinerante de salud implementa estrategias para dar a conocer a los usuarios el
10 Derechos del Sistema de Protección Social en Salud.
1 contenido.
1 contenido del documento.
1
Protección Social en Salud
2015.
El equipo itinerante de salud conoce la existencia del documento y su El equipo itinerante de salud implementa estrategias para dar a conocer a los usuarios el
11 Verificar existencia documental de lineamientos de interculturalidad. 1 contenido.
1 contenido del documento.
1

El equipo itinerante de salud conoce la existencia del documento y su El equipo itinerante de salud implementa estrategias para dar a conocer a los usuarios el
12 Verificar existencia documental del Código de Ética y conducta. 1 contenido.
1 contenido del documento.
1

Encuesta breve de satisfacción con mayor calificación que la obtenida en la

aplicación previa; en su defecto, evaluar como sigue: el resultado integrado sea
menor o igual que 89% =0; igual o mayor que 90% = 1.
Modelo de Supervisión
*Aplicar a siete personas al azar, que ellos o sus familiares hayan sido atendidas
Federal del Programa De conformidad con el resultado (concentrado) obtenido en las últimas encuestas
13
Fortalecimiento a la
Satisfacción del usuario. No aplica NA por la UMM y que estén presentes en la UMM. 1 aplicadas, ¿mejoró la evaluación de satisfacción?
1
Atención Médica
Realice la entrevista en un lugar donde el usuario pueda expresarse con libertad,
explíquele que lo que responda será de uso confidencial y es para mejorar el
servicio que brinda el PFAM.

Calificación 9/9 Calificación 11/11 Calificación 12/12

Calificación Calidad 100.00%

31
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
ENCUESTA DE ATENCIÓN CENTRADA EN EL USUARIO

ENTIDAD: #VALUE! Fecha: 12/30/1899

CLUES: #VALUE! TIPO UMM: CERO Localidad: #REF!

PREGUNTA + - INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

¿cuáles? (escribir los que mencione)
1 ¿Conoce qué servicios puede o debe prestarle la UMM? SI NO

¿El médico, odontólogo o enferemera le permitió hablar

2 sobre su estado de salud?
SI MAS O MENOS NO

¿El médico, odontólogo o enferemera le explicó sobre su

3 estado de salud?
SI MAS O MENOS NO

¿El medicó, odontólogo o enfermera le explicó sobre el

4 tratamiento que debe de seguir?
SI MAS O MENOS NO

¿El personal de salud le proporcionó los medicamentos

5 requeridos para su tratamiento?
SI MAS O MENOS NO

¿El personal de salud le explicó acerca de la fecha de

6 próxima cita o los motivos por los que debe regresar a SI NO
consulta?

¿cuáles? (escribir los que mencione)

Si está embarazada, o su última consulta fue por contro
7 prenatal: ¿El médico le explicó cuales son los datos de SI NO NA
alarma durante el embarazo?

Con el tiempo que esperó para pasar a consulta ¿Quedó

8 usted?
CONFORME INCONFORME

9 ¿Cómo considera la atención médica ? BUENA REGULAR MALA

10 ¿Cómo considera la atención de la enfermera o enfermero? BUENA REGULAR MALA

11 ¿Cómo considera la atención del odontólogo? BUENA REGULAR MALA NA

12 ¿El trato que recibió usted en esta unidad fue? BUENA REGULAR MALA

La limpieza del espacio en donde ha sido atendido, le ha

13 parecido:
BUENA REGULAR MALA

En el transcurso del año, ¿a usted, familia o conocidos, el

14 personal de la UMM le ha dado pláticas de algún tema para SI NO
el cuidado de su salud o su comunidad?

15 ¿Usted sabe la fecha en que la UMM viene a esta localidad? SI NO

¿La UMM ha dejado de acudir a la localidad durante uno o

16 más meses?
SI NO

Si la UMM no ha llegado en la fecha previamente

17 programada, ¿le avisaron a usted o a alguien de la SI NO NA
comunidad del cambio?

¿A usted o a su familiar, le han negado la atención alguna

18 vez en la UMM?
SI NO

¿A usted o a su familia le han pedido algún beneficio o

19 cobro a cambio de atenderlo?
SI NO

¿A usted o a su familia le han pedido que diga o haga algo

20 relacionado con el personal de salud, la unidad o el servicio SI NO
que se le brinda aún cuando no sea cierto?

¿Conoce en dónde o cómo presentar una queja, denuncia o

21 felicitación del servicio o del equipo de salud de las SI NO
unidades médicas móviles?
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
CONCENTRADO DE ENCUESTAS DE ATENCIÓN CENTRADAS EN EL USUARIO
Nombre de la UMM: #VALUE! Nombre de la localidad donde fueron aplicadas:
CLUES: #VALUE! TIPO CERO #VALUE!
FECHA DE APLICACIÓN: #VALUE!
1 2 3 4 5 6 7
POS NEG U % INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
PREGUNTA + - + - + - + - + - + - + -
1 ¿Conoce qué servicios puede o debe prestarle la UMM? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

2 ¿El médico, odontólogo o enferemera le permitió hablar sobre su estado de salud? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

3 ¿El médico, odontólogo o enferemera le explicó sobre su estado de salud? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

4 ¿El medicó, odontólogo o enfermera le explicó sobre el tratamiento que debe de seguir? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

5 ¿El personal de salud le proporcionó los medicamentos requeridos para su tratamiento? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
¿El personal de salud le explicó acerca de la fecha de próxima cita o los motivos por los que
6 debe regresar a consulta?
1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
Si está embarazada, o su última consulta fue por contro prenatal: ¿El médico le explicó
7 cuales son los datos de alarma durante el embarazo?
1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100% NA
8 Con el tiempo que esperó para pasar a consulta ¿Quedó usted? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
9 ¿Cómo considera la atención médica ? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
10 ¿Cómo considera la atención de la enfermera o enfermero? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
11 ¿Cómo considera la atención del odontólogo? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100% NA
12 ¿El trato que recibió usted en esta unidad fue? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%
13 La limpieza del espacio en donde ha sido atendido, le ha parecido: 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

En el transcurso del año, ¿a usted, familia o conocidos, el personal de la UMM le ha dado

14 pláticas de algún tema para el cuidado de su salud o su comunidad?
1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

15 ¿Usted sabe la fecha en que la UMM viene a esta localidad? 1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

16 ¿La UMM ha dejado de acudir a la localidad durante uno o más meses? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Si la UMM no ha llegado en la fecha previamente programada, ¿le avisaron a usted o a
17 alguien de la comunidad del cambio?
1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100% NA
18 ¿A usted o a su familiar, le han negado la atención alguna vez en la UMM? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

19 ¿A usted o a su familia le han pedido algún beneficio o cobro a cambio de atenderlo? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

¿A usted o a su familia le han pedido que diga o haga algo relacionado con el personal de
20 salud, la unidad o el servicio que se le brinda aún cuando no sea cierto?
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

¿Conoce en dónde o cómo presentar una queja, denuncia o felicitación del servicio o del
21 equipo de salud de las unidades médicas móviles?
1 1 1 1 1 1 1 7 0 7 100%

119 0 119 100%

 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD
PROGRAMA FORTALECIMIENTO A LA ATENCIÓN MÉDICA
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Y COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL

CÉDULA DE AUTOEVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN ESTATAL PARA UNIDADES MÉDICAS MÓVILES TIPO CERO
PFAM_2020
CARÁTULA DE RESULTADOS
Autoevaluación o Supervisión Autoevaluación
Nombre del establecimiento
CLUES
Entidad TABASCO
Tipología SINERHIAS P-UMOVIL
Número de serie del vehículo
Número de póliza de seguro: Vigencia de: a:

RESULTADO GLOBAL ESTRUCTURA BÁSICA

APARTADO Estructura Proceso Resultado GLOBAL
Esperado Obtenido Esperado Obtenido Esperado Obtenido PONDERADO
Gobierno 9 6 16 9 32 13 49.12%
Consulta Externa 158 35 158 33 161 34 21.38%
Medicina Preventiva 13 13 14 14 14 14 100.00%
Medicamentos 157 66 157 70 156 68 43.40%
Laboratorio 10 7 10 7 10 7 70.00%
Vehículo 10 8 10 8 11 10 83.87%
Calidad 9 9 11 11 12 12 100.00%
Total Global Ponderado 39.89%

Esta carátula deberá ser enviada a la DGPLADES debidamente firmada por las personas que participaron en el proceso. Solo en la Autoevaluación no firma el/la Supervisor (a).

Localidad Subsede donde se llevó a cabo la Autoevaluación Acatlipa

Nombre y Firma del personal Médico Nombre y Firma del personal de Odontología

Nombre y Firma del personal de Enfermería Nombre y Firma del personal de Promoción de la Salud

Nombre y Firma Supervisor (a) Fecha de evaluación: Autoevaluación