Sarampion

El sarampión es un cuadro infeccioso agudo, muy contagioso, caracterizado por fiebre, catarro y
exantema maculopapular. Es una enfermedad de distribución universal, endémica en la mayoría de los
países, que cursa en brotes epidémicos. La introducción de la vacuna atenuada frente al sarampión ha
permitido reducir el número de casos en los países donde está incluida en el calendario vacunal. Sin
embargo, el sarampión constituye aún hoy una de las primeras causas de mortalidad infantil en los países
de recursos limitados. En España es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) urgente. El virus
del sarampión pertenece al género Morbillivirus dentro de la familia de Paramyxoviridae, a la que
pertenecen también el virus respiratorio sincitial y el de las paperas. Infecta sólo a humanos y primates; el
hombre es su único huésped natural. Se trata de un virus pleomórfico,
de tamaño variable con un diámetro de 100 a 250 nm. Posee una cubierta lipídica, derivada de la
membrana plasmática de las células hospedador infectadas, en cuya superficie se hallan dos
glucoproteínas
(hemaglutinina y de fusión). En el interior hay una nucleocápside
helicoidal que contiene la nucleoproteína unida a la única cadena de
RNA del genoma. La secuenciación del genoma ha permitido comprobar
que existe una gran estabilidad y homogeneidad entre distintas
cepas del virus y sólo se reconoce un único tipo antigénico.
■■EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del sarampión se ha reducido de forma considerable en
aquellos países con elevadas tasas de inmunización. El sarampión ha
dejado de ser una enfermedad endémica en los países desarrollados,
sin embargo los movimientos migratorios, los cambios culturales que
comportan la no vacunación de los niños y la existencia de individuos
predispuestos (debería vacunarse el 100% de la población), determinan
la aparición de pequeños brotes de esta infección. En la era prevacuna,
en zonas climáticas templadas, los picos de incidencia de la infección
tenían lugar al final del invierno y durante la primavera, con brotes
epidémicos cada 2-3 años; más del 90% de la población menor de 15
años había presentado la enfermedad; la edad de máxima incidencia es
5-9 años. Desde la puesta en marcha de los programas de vacunación
frente al sarampión, el pico de incidencia ha cambiado y afecta a
lactantes de entre 6 y 16 meses. Los hijos de madres que presentan
inmunidad secundaria a la vacuna son más predispuestos a la infección
que aquellos cuyas madres pasaron la enfermedad.
El sarampión es una enfermedad muy contagiosa que afecta a más
del 75% de los individuos susceptibles. La transmisión se produce
por vía aérea, por contacto directo con las partículas aerosolizadas
de la vía respiratoria del individuo infectado y, ocasionalmente, por
inhalación de estas partículas que son viables en el ambiente durante
las horas siguiente a su expulsión. La transmisión es más probable
durante la fase prodrómica de la infección, cuando el paciente presenta
sólo fiebre y síntomas respiratorios. Los pacientes con sarampión
inmunocompetentes deben ser sometidos a aislamiento respiratorio
hasta el quinto día tras inicio del exantema. Los pacientes inmunodeprimidos
eliminan durante más tiempo el virus y deben ser aislados
mientras dura la enfermedad Los pacientes hospitalizados expuestos
al sarampión serán aislados desde el quinto día tras exposición hasta
el día 21 después de la misma.
■■PATOGENIA
El virus del sarampión entra en el organismo generalmente por la
nasofaringe, se une e invade el epitelio respiratorio y se extiende a los
ganglios linfáticos regionales. Entre el segundo y el tercer días tras la
exposición se produce la primera viremia, mediada por los monocitos.
El proceso de replicación vírica prosigue en el sistema mononuclear
fagocítico, y se produce una segunda viremia entre los días 5 y 7
postinfección. A partir del día 7 y hasta el 14, la replicación vírica
tiene lugar en el tracto respiratorio, piel y otros órganos. Resultado
de este último proceso son las manifestaciones clínicas características:
cuadro catarral, fiebre y exantema. A partir del día 15-17 la respuesta
inmunitaria humoral y celular, que ha desencadenado el virus en el
paciente inmunocompetente, es capaz de controlar la replicación vírica
y empieza la recuperación del paciente.
■■ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los cambios histopatológicos inducidos por la infección incluyen la
hiperplasia del tejido linfoide de amígdalas, adenoides, ganglios, bazo
e intestino. Es posible encontrar células multinucleadas en la primera
fase de la infección en el aparato respiratorio, en especial nasofaringe
y mucosa bronquial, y en el epitelio (células epiteliales gigantes),
así como en el sistema mononuclear fagocítico (células gigantes de
Warthin-Finkeldey), además de infiltración por células mononucleadas
e inflamación peribronquial.
La inmunidad frente al sarampión se mantiene de por vida, aunque
se han descrito algunos casos de reinfección. La respuesta es tanto
humoral como celular. Mientras la primera previene la infección, la
inmunidad celular es responsable del control de la replicación viral y
de la enfermedad en el paciente infectado. Por otro lado, el sarampión
es responsable de una inmunodepresión transitoria que afecta a la
respuesta de las células T; se han descrito casos de reactivación de
tuberculosis en pacientes después de presentar el sarampión.
■■CUADRO CLÍNICO
En el sarampión clásico se distinguen las siguientes fases de la enfermedad:
• Período de incubación. Comprende desde la entrada del virus a
través de la mucosa respiratoria o conjuntival en el organismo hasta
el inicio de los primeros síntomas; su duración habitual es 8-12
días postexposición, con un intervalo de entre 7 y 21 días.
• Período prodrómico. Incluye la fase de replicación viral en los distintos
tejidos, y cursa con fiebre, malestar y anorexia, seguidas de un
intenso cuadro catarral con conjuntivitis no purulenta, rinitis y tos.
La afección conjuntival es de intensidad variable y se acompaña de
lagrimeo y fotofobia, la cara del paciente aparece en esta fase abotargada.
En los primeros días, la fiebre es muy elevada y se alcanzan
fácilmente 40 °C. La tos y la rinitis son los síntomas respiratorios
más frecuentes de esta fase. La duración de este período es de 2-3
días, pero puede ser más prolongado, hasta 8 días. La manifestación
más característica es el enantema, con lesiones de 1-3 mm de diámetro
de color blanquecino-grisáceo o azulado, en la mucosa oral
de la región del primer molar, que reciben el nombre de manchas
de Koplik y son patognomónicas del sarampión. Las manchas de
Koplik pueden extenderse a toda la mucosa oral, lengua y paladar,
tienden a fusionarse y desaparecer en 12-72 h. La aparición de las
manchas de Koplik precede en 48 h al exantema, y generalmente
no están presentes cuando se inicia este. Excepcionalmente, algunos
pacientes con formas graves de sarampión pueden manifestar en
esta fase esplenomegalia y adenopatías generalizadas.
• Fase exantemática. El exantema del sarampión es maculopapular, se
inicia en cara (detrás de las orejas, en las alas de la nariz, alrededor
de la boca y en el mentón) con una distribución cefalocaudal y
centrífuga, que hace que se extienda a nuca y, progresivamente,
a tronco y extremidades. Las palmas y plantas se afectan raramente.
El exantema puede ser levemente hemorrágico, y ocasionalmente
presentar petequias. Entre el segundo y el tercer días la erupción
aumenta el tamaño de las lesiones que se hacen confluentes, en
especial en cara, la fiebre desciende y mejora el estado general. Entre el tercer y el cuarto días, el
exantema cambia su color hacia marrón
o cobrizo, se desvanece según la misma secuencia topográfica que
durante su instauración e inicia una descamación fina de las zonas
de piel afectada, excepto en palmas y plantas. Los síntomas de
esta fase incluyen la fiebre elevada hasta 3 días después del inicio
del exantema, la persistencia de las manifestaciones respiratorias,
que son más intensas con faringitis, conjuntivitis no purulenta,
y presencia de adenopatías cervicales. Algunos pacientes pueden
presentar síntomas gastrointestinales que incluyen vómitos, diarrea
y dolor abdominal. En adultos jóvenes se han descrito cuadros de
hepatitis anictérica. Asimismo, se han constatado alteraciones en la
radiografía de tórax, o en el EEG en ausencia de clínica.
• Fase de recuperación. La respuesta inmunitaria del hospedador frente
a la infección permite la remisión del cuadro y la recuperación
del paciente; no obstante, la tos puede durar 1-2 semanas más.
La persistencia de la fiebre o la recurrencia de la misma obligan a
descartar complicaciones asociadas al sarampión.
Se han descrito otras formas clínicas de sarampión. El sarampión atípico,
que afecta a pacientes inmunizados con vacunas de virus muertos, actualmente
en desuso. Estos pacientes presentaban fiebre y cefalea, seguidos
de tos y dolor pleurítico. El exantema se iniciaba en extremidades y se
extendía a tronco y para afectar a plantas y palmas. El sarampión atenuado
es aquel que presentan los pacientes en los que persiste una inmunidad
residual, ya sea por la administración de inmunoglobulinas o como
resultado de la inmunidad posvacuna o infección, o por paso transplacentario
de los anticuerpos maternos que persisten hasta el noveno
mes de vida. Esta forma de sarampión se caracteriza por una enfermedad
leve y un período de incubación más prolongado, de entre 17 y
21 días. Por otra parte, el sarampión hemorrágico, o sarampión negro, que
es una forma grave de enfermedad más común en países en desarrollo, se
caracteriza por inicio súbito de la fiebre con convulsiones o alteración del
sensorio, neumonía, exantema y enantema hemorrágico con hemorragia
de mucosas y coagulación intravascular diseminada (CID).
Complicaciones
Poco frecuentes en los países desarrollados, donde la tasa de mortalidad
asociada al sarampión es de 1 por cada 1000 casos, son sin embargo
mucho más comunes en los países en vías de desarrollo, donde el
sarampión está involucrado en las primeras causas de mortalidad
infantil, con una tasa de letalidad de 4%-10%. Las complicaciones
del sarampión son resultado tanto de la intensa respuesta inflamatoria
secundaria a la replicación viral, como probablemente de la alteración
de la respuesta inmunitaria secundaria a la infección. Tienen mayor
riesgo de presentar complicaciones los pacientes inmunodeprimidos,
las mujeres gestantes, los pacientes con déficit de vitamina A o con
malnutrición y aquellos con edades en ambos extremos. La complicación
más frecuente es la otitis media aguda que puede presentarla
entre el 7% y el 9% de los pacientes.
Complicaciones respiratorias
Tanto la progresión de la infección vírica como la sobreinfección
bacteriana, o ambas, son más frecuentes en pacientes menores de 5
años, y responsables del 60% de la mortalidad asociada al sarampión.
La afección de las vías respiratorias inferiores ocurre en el 1%-6% de
los pacientes y puede manifestarse como bronconeumonía, laringotraqueobronquitis,
bronquiolitis o neumonía intersticial o lobar. El
sarampión puede predisponer al desarrollo de bronquiectasias.
Complicaciones neurológicas
Incluyen la encefalitis aguda, la encefalomielitis aguda diseminada y
la panencefalitis subaguda esclerosante.
La encefalitis aguda es poco frecuente; representa entre el 0,01% y el
0,1% de los casos de sarampión. Se presenta entre el segundo y el tercer
días de haber aparecido el exantema, con fiebre, cefalea y alteración
del sensorio. La punción lumbar evidencia líquido cefalorraquídeo
(LCR) con pleocitosis (40-400 células con predominio de linfocitos),
hiperproteinorraquia (50-250 mg/dL) y concentraciones normales de
glucosa. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero hasta el 15%
pueden evolucionar a un cuadro grave con progresión a la muerte
en 24 h. Se han descrito secuelas neurosensoriales en el 25% de los
pacientes supervivientes que incluyen sordera neurosensorial, convulsiones,
alteración del neurodesarrollo y parálisis cerebral.
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad desmielinizante
causada por una respuesta autoinmunitaria a la infección,
y no por la infección activa del sistema nervioso central por el virus
del sarampión. Se presenta en la fase de recuperación, 2 semanas después
del exantema, con fiebre, cefalea, rigidez de nuca, convulsiones
y alteraciones del nivel de conciencia como confusión, somnolencia o
coma. Otros síntomas son ataxia, mioclonías, coreoatetosis, síntomas
de mielitis (paraplejía, pérdida de la sensibilidad, falta de control de
esfínteres y dolor). El LCR muestra pleocitosis e hiperproteinorraquia.
Se asocia a un 10%-20% de mortalidad y son frecuentes las secuelas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una complicación rara,
con una incidencia de 8,5 casos por cada millón de casos de sarampión
caracterizada por un deterioro neurológico progresivo con evolución
a la muerte, en pacientes con antecedente de haber presentado el
sarampión. La incidencia de PEES actual es muy inferior a la de la era
prevacuna; es doce veces más frecuente en los pacientes infectados que
en los vacunados. La mayoría de los casos se han descrito en personas
menores de 20 años, con una mediana de edad de presentación de
entre 7 y 10 años. Es más frecuente en niños que se infectaron antes
de los 2 años. La patogénesis no está del todo establecida; sin embargo,
el examen anatomopatológico del cerebro de pacientes con PEES
evidencia cuerpos de inclusión intranucleares que corresponden a
partículas del virus de sarampión defectivas o mutadas. Los primeros
síntomas incluyen alteración del humor, hiperactividad y dificultades
escolares, que pueden mantenerse durante semanas o años. La enfermedad
progresa hasta una segunda fase caracterizada por mioclonías,
convulsiones, demencia y afección motora y sensitiva. En la última
etapa de la enfermedad desaparecen las mioclonías y el paciente se
encuentra en estado vegetativo con un importante deterioro neurológico.
La muerte sobreviene entre 6 y 9 meses después del inicio de
la clínica. Para el diagnóstico de seguridad, además de la sintomatología
clínica, son de gran ayuda el EEG cuyo patrón característico es el de
descargas bilaterales, sincrónicas y periódicas con una frecuencia
de 3 a 20 s con complejos de amplio voltaje (complejos de Radermecker),
y la presencia de bandas oligoclonales en LCR.
Otras complicaciones
Mucho menos frecuentes son las gastrointestinales, con diarrea, gastroenteritis,
hepatitis, enteritis mesentérica, ileocolitis y apendicitis;
las oculares, con queratitis y ulceración corneal; las cardíacas, con
miocarditis y pericarditis; las renales, con glomerulonefritis; y otras,
como trombocitopenia, hipocalcemia, síndrome de Stevens-Johnson
y síndrome de shock tóxico.
■■DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del sarampión es, fundamentalmente, clínico y fácil en
brotes epidémicos de la enfermedad; la presencia de manchas de Koplik
en un paciente febril con antecedente epidemiológico es suficiente. No
obstante, hoy día la excepcionalidad de los casos de sarampión exige
la confirmación del diagnóstico mediante pruebas serológicas, cultivo
vírico o detección de material genético del virus en garganta, secreciones
nasofaríngeas, sangre u orina. Las pruebas de biología molecular, en
especial la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), son útiles tanto
para el diagnóstico como para la caracterización epidemiológica del
virus. Las pruebas serológicas son, por su disponibilidad, las más utilizadas.
La determinación de la IgM específica es la prueba de elección,
basta una única determinación si se realiza a partir del tercer día después
de la aparición del exantema, pues la sensibilidad baja si se realiza
en las primeras 72 h. La IgM específica se mantiene positiva entre 30
y 60 días. Se han descrito falsos negativos en pacientes inmunizados
con cuadro clínico compatible de la IgM y falsos positivos en algunas
series en pacientes con infección por parvovirus B19. Puede utilizarse
también para el diagnóstico el incremento, al menos cuatro veces, del
título de IgG específica entre dos muestras de suero recogidas una en
la fase inicial y otra 2 y 4 semanas desde la aparición del exantema. El
cultivo vírico ofrece dificultades y requiere laboratorios especializados;
actualmente ha quedado desplazado por las técnicas de inmunofluorescencia
que permiten la identificación del virus en secreciones nasofaríngeas y las técnicas de biología molecular.
Las alteraciones de
laboratorio más frecuentes son la leucopenia y la linfopenia.
■■DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial deberá establecerse con otros procesos víricos
y especialmente los debidos a virus respiratorios en las primeras fases;
la fiebre, en estos procesos, no acostumbra a ser tan alta. La presencia
de manchas de Koplik nos ayudará en el diagnóstico. En la fase exantemática
deben considerarse las infecciones que cursan con exantema
(rubéola, exantema súbito, adenovirus, virus de Epstein-Barr, Mycoplasma
y estreptococo) u otros procesos como la hipersensibilidad a
fármacos o la enfermedad de Kawasaki, que quedan reflejados en el
cuadro 296-2.
■■PRONÓSTICO
El sarampión evoluciona habitualmente a la curación; no obstante,
su pronóstico depende de la presencia o no de complicaciones, de la
edad del paciente y de la competencia de su sistema inmunitario. En
los países de recursos limitados la mastoiditis, la neumonía y la diarrea
son las complicaciones más frecuentes y tienen asociada una elevada
tasa de mortalidad.
Los pacientes inmunodeprimidos, en especial aquellos con disfunción
de las células T, como los pacientes con linfomas, neoplasias y
aquellos infectados por el HIV, tienen mayor riesgo de presentar un
sarampión grave. La mortalidad es elevada y alcanza en algunas series
al 70% de los pacientes. El virus del sarampión puede ser aislado de
sus secreciones durante semanas; la respuesta humoral al mismo es
débil. El cuadro clínico es menos característico, el exantema puede
no estar presente, o ser más grave; se han descrito casos de sarampión
hemorrágico. En este grupo de pacientes es característica la neumonía
por células gigantes o neumonía de Hecht en el curso del sarampión,
con células multinucleadas en el tejido pulmonar y la encefalitis subaguda
con cuerpos de inclusión, que presentan los pacientes entre 1 y 6
meses después del sarampión. Ambas complicaciones tienen asociada
una elevada mortalidad.
■■TRATAMIENTO
No se dispone en la actualidad de ningún tratamiento específico para
el sarampión. Aun cuando la ribavirina impide la replicación del virus
del sarampión in vitro, no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento
de la neumonía sarampionosa, ni de la encefalitis por sarampión.
La vitamina A es un inmunomodulador que incrementa la respuesta
inmunitaria frente al sarampión. Ha demostrado reducir la diarrea y la
neumonía en los pacientes con sarampión en países de recursos limitados.
Por este motivo se recomienda su administración en pacientes
pediátricos mayores de 6 meses y hasta los 12 años de edad, que vivan
en áreas con tasas de mortalidad por sarampión altas (superiores al
1%) o que procedan de las mismas, así como en pacientes con déficit
de vitamina A, malnutridos o con problemas intestinales que puedan
alterar la absorción de vitamina A, inmunodeprimidos u hospitalizados
con formas graves de sarampión o complicaciones del mismo. La dosis
de vitamina A es de 50 000 UI en lactantes de menos de 6 meses, de
100 000 UI en niños de edad igual o superior a 6 meses e inferior a
11, y de 200 000 UI en los niños de edad igual o superior a 12 meses.
En una única toma diaria durante 2 días. Se recomienda administrar
una tercera a las 2-4 semanas en pacientes con déficit de vitamina A.
■■PROFILAXIS
La profilaxis de exposición tiene dudosa utilidad, pues la máxima
contagiosidad se produce en el período de incubación, durante el
cual se desconoce la existencia de la infección. La inmunoglobulina
estándar puede prevenir o reducir la intensidad del sarampión cuando
se administra dentro de los 6 días siguientes a la exposición, por lo
que se recomienda administrarla a los contactos predispuestos con
factores de riesgo (0,50 mL/kg de peso, máximo 15 mL). En gestantes
sin evidencia de inmunidad y pacientes inmunodeprimidos independientemente
de que hubieran sido vacunados (inmunodeficiencias
primarias, receptores de trasplante de médula ósea que no hayan
finalizado el tratamiento inmunodepresor al menos 12 meses antes o
con enfermedad del injerto contra el receptor) se recomienda administrar
inmunoglobulina i.v. La administración de vacuna contra el
sarampión, siempre que no esté contraindicada, en las 72 h siguientes
a la exposición puede proteger en algunos casos. Los lactantes menores
de 5 meses están protegidos por anticuerpos pasivos de origen materno
siempre que la madre haya padecido previamente el sarampión.
Una madre con sarampión en el momento del parto o en los meses
siguientes puede infectar a su hijo no inmunizado. Las personas que
han recibido inmunoglobulina i.v. en dosis sustitutivas o terapéuticas
(400 mg/kg) en las 3 semanas previas al contacto se considera que
están suficientemente protegidas.
La medida preventiva más efectiva es la vacunación, que posee una
efectividad protectora del 95% cuando se administra a partir de los
12 meses de edad. Una segunda dosis al cabo de 1 mes o más de la
primera induce inmunidad en más del 99% de receptores. En España,
y en la mayoría de los países industrializados, la vacunación frente al
sarampión se realiza en combinación con rubéola y parotiditis (triple
vírica): en general se aplica una primera dosis entre los 12 y los 15
meses y una segunda a los 3-6 años de edad. La vacuna tiene escasos
efectos adversos; no hay pruebas de que exista relación causal entre
la vacuna del sarampión y la enfermedad inflamatoria del intestino
o el autismo. Dado que la vacuna contiene virus vivos atenuados, no
debe administrarse a pacientes con alteraciones significativas de la
inmunidad ni a mujeres embarazadas.