Forma: 13-12

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REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PROMOTORA CIPRES, C.A J - 30083006-3 C.C. HYPER JUMBO NIVEL FERIA LOCAL FC - 25 MARACAY O 30811229

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

01 01 2009 31 12 15 PARCIAL MEDIO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

MORALES FERRER KERLYN URB. LAS ACACIAS AV.

X V-15.532.047 03 10 81 X 15.532.047 20 02 09 27.69 193.85 830.79 9.39 19.94 29.33 9.59 3.83 13.42
GABRIELA PRINCIPAL CASA 45
MORALES FERRER KERLYN URB. LAS ACACIAS AV.
X V-15.532.047 03 10 81 X 15.532.047 18 08 09 27.69 193.85 830.79 9.39 19.94 29.33 9.59 3.83 13.42
GABRIELA PRINCIPAL CASA 45

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO
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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

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DÍA MES AÑO

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NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

PANZA SANDOVAL GENESIS SECTOR CALICANTO AV,

X 19.951.408 09 08 91 x 19.951.408 10 09 94 51.61 361.25 1,548.22 17.51 37.16 54.66 17.86 7.15 25.01
ENDRINA CASANOVA GODOY

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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PROMOTORA CIPRES, C.A J - 30083006-3 C.C. HYPER JUMBO NIVEL FERIA LOCAL FC - 25 MARACAY O 30811229

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

BARRIO LOS OLIVOS NUEVO

MARCANO GENESIS X 24.433.738 10 09 94 X 24.233.738 15 03 13 99.10 693.70 2,973.00 33.62 71.35 104.97 34.30 13.72 48.03
AV SOUBLETTE.
BARRIO LOS OLIVOS NUEVO
MARCANO GENESIS X 24.433.738 10 09 94 X 24.233.738 17 12 13 109.01 763.07 3,270.30 36.98 78.49 115.47 37.73 15.09 52.83
AV SOUBLETTE.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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DÍA MES AÑO

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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PROMOTORA CIPRES, C.A J - 30083006-3 C.C. HYPER JUMBO NIVEL FERIA LOCAL FC - 25 MARACAY O 30811229

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

PANZA SANDOVAL GENESIS SECTOR CALICANTO AV,

x 19.951.408 18 08 86 X 19.951.408 24 01 14 109.01 763.07 3,270.30 36.98 78.49 115.47 37.73 15.09 52.83
ENDRINA CASANOVA GODOY
URB. EL CASTANO FRENTE
DAKKI JANJI ANGELA X 25.068.151 19 08 95 X 25.068.151 01 03 14 109.01 763.07 3,270.30 36.98 78.49 115.47 37.73 15.09 52.83
AVENIDA LA DELICIAS.
URB. EL CASTANO FRENTE
DAKKI JANJI ANGELA X 25.068.151 19 08 95 X 25.068.151 04 04 14 109.01 763.07 3,270.30 36.98 78.49 115.47 37.73 15.09 52.83
AVENIDA LA DELICIAS.
URB. CORINSA AV.
RIVERO CLORALT VIVIANA x 18.688.982 12 08 86 x 18.951.982 12 04 14 109.01 763.07 3,270.30 36.98 78.49 115.47 37.73 15.09 52.83
ALEJANDRO JIMENEZ
BARRIO LOS OLIVOS NUEVO
MARCANO GENESIS 24.433.738 10 09 94 X 24.433.738 17 12 14 162.97 1,140.79 4,889.11 55.28 117.34 172.62 56.41 22.57 78.98
X AV SOUBLETTE.

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IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

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SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

URB. CORINSA AV.

ORTEGA CLORALT JHORGELIS X 23.520.125 18 08 86 X 25.520.125 16 09 15 247.39 1,731.73 7,421.68 83.92 178.12 262.04 85.63 34.25 119.89
ALEJANDRO JIMENEZ

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2 DE

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E.
(IVSS) POR R. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

DÍA MES AÑO

FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
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URB. LAS ACACIAS DERECHA AV. PRINCIPAL DE LAS ACACIAS. IZQUIERDA CALLE E. FRENTE VEREDA 3

SECTOR CALICANTO IZQUIERDA AVENIDA CASANOVA GODOY. 

A CALLE E. FRENTE VEREDA 36