1OBSTETRICIA

Muerte materna
 Muerte materna Directa: principal causa de muerte a nivel mundial
(hemorragia post parto, eclamsia)
 Muerte Materna Indirecta:
Cosas externas al embarazo

 Muerte materna No relacionada

 Morbilidad materna severa (casi perdido)

 16 000 casos nuevos al día
 Más de 30 000 000 de mujeres viven en el mundo con secuelas a corto y
largo plazo
 20 000 000 de casos nuevos al año
290 000 madres, 3 millones de neonatos y 3 millones de orbitos

MORTALIDAD MATERNA
 “Muchos nacimientos significan muchos entierros” proverbio en Kenia
 800 mujeres mueren a consecuencia de embarazos o el parto al día
o Hemorragias maternas, Preclapcia severa y sus complicaciones, sepsis
obstétricas
 Causas de Muertes maternas
o Desarrollo de la nación
o Trastornos de hipertensión en el embarazo
o Sepsis obstétricas
o Labor obstruida

LOS TRES RETRASOS: EJEMPLOS DE BARRERAS A UNA ASISTENCIA

MATERNA SEGURA Y EFICAZ
Retraso en la búsqueda de atención:
Retraso en llegar al lugar de atención
Retraso en prestar buenos cuidados de calidad

 Creencias y prácticas tradicionales, uso de asistentes al parto tradicionales

 Falta de formación y compresión de la necesidad de cuidados o del signo de alertas
  La madre no tiene poder de desición
 La madre no tiene poder y no tiene ningún control sobre las escisiones que afectan a
su propia vida
 Costumbres y prácticas religiosas
 Ausencia de transporte
 Falta de dinero
 Sobornos
 Servicios dispersos y demasiados lejanos
 Preocupación sobre maltrato físico por parte del personal durante el parto
 Mala reputación de los centros como lugares en los que mueren de los centros
 Los centros no están equipados.

Cuidados básicos de urgencia en obstetricia y neonatales

 Antibióticos, uterotónicos (oxitocina), y anti convulsionantes (sulfato de magnesio)
 Extracción manual de la placenta

Disparidad en la salud Materna

PAISES DESARROLLADOS- baja mortalidad, suceso alegre y positivo
 Solo representan el 8% del total del cambio en el embarazo

EMBARAZO EN ADOLESCENTES
 11% de los embarazos a nivel mundial
 Estigma social- interrupción de la infancia
 5 veces más riesgo de perder la vida por causas relacionadas al embarazo
- 15 años riesgo de 1:60 de perder la vida por una complicación relacionada con el
embarazo (África Subariana)
 Mayor riesgo de patología con alta morbilidad materna.
PLANIFICACIÓN
 Embarazo no planificado
 Acceso a la anticoncepción
 Anticonceptivos de emergencia
 Esterilización voluntaria
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL
EMBARAZO

Cambios que optimizan la llegada del oxígeno y los nutrientes al feto en crecimiento
Gasto cardiaco:
- Aumenta progresivamente desde el primer trimestre alcanzando 30-50% su valor
original entre 25-30 semanas de gestación
- Aumenta de 4 L/ min hasta 6 l/min
- Aumenta 20% en gestaciones múltiples

 La frecuencia cardiaca incrementa en promedio de 15 -20 lpm alcanzando una

meseta al inicio del III trimestre
 El volumen sistólico incrementa un 40%
 El incremento del gasto cardiaco provoca redistribución del mismo
- En una mujer normal no embarazada el gasto cardio de las arterias uterinas es de
2% y en una mujer embarazada el gasto cardiaco es del 20%. Por lo que una
hemorragia post parto es causa de muerte.
Tensión Arterial
- Disminuye en el embarazo
- Efecto de la progesterona
- RVP disminuye hasta alcanzar nadir en la semana 20
- La tensión arterial mantiene una meseta hasta las 30 semanas donde se incrementa
hasta acercarse a los valores pregesterona a los valores profestacioneales (20%
menos).
Cambios intraparto
 Cada contracción devuelve 300-500 cc de sangre
Cambios hematológicos
 Incremento de plasma y masa eritrocitaria incrementando en volumen sanguíneo en
1, 5 L
- El plasma aumenta un 40% mientras que la masa eritrocitaria ente 18-20 %.
- Anemia fisioloca del embarazo
- Hematocrito postparto es menor que el pre labor sospechar de pérdida sanguínea.
 Estado precoagulante
- Aumento del riesgo de TEP
- Incremento de factores I, VII, VIII, IX, X y fibrinógeno.
  Disminución del número de plaquetas
 Leuocitos del embarazo
Triada de Virchot (paciente embarazada tiene mayor riesgo)
 Disminución del número de plaquetas
 Leucacitosis del embarazo (leucositos mayores de 15 000 000
- Puerperio
 Aumento de los requerimientos de hierro.

CAMBIOS URINARIOS
 Incremento del flujo renal
 Incremento de TFG

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

 Cambios gastrointestinales
 Cambios en la mama
11/07/22
CONTROL PRENATAL
Periodo preconcepcional
 Objetivos establecer riesgos que puede intervenir el embarazo
 Evaluar la repercusión de las patologías maternas en el desarrollo del embarazo
 Evaluaría de resultados de gestaciones previos para prevención
 Suplementación con hierro y fosfatos
 Disminución de defectos tubo neural

Hipotiroidismo
durante el embarazo se asocia a retraso mental

Normas de atención del Minsa

 Identificar y abordar riesgos
 Brindar acciones preventivas definitivas por el Ministro de Salud en pacientes de
edad fértil
 MR inmunización a las mujeres no embazadas
 Inmunizar contra tétanos a mujeres en edad fértil
 Suplementación con ácido fólico
 Desparasitación anual
 Consejería y planificación familiar
 Anticonceptivo

 Diagnóstico del embarazo

Signos presuntivos
 Amenorrea
 crecimiento uterino
 sensibilidad materna

Signos probables
 prueba de embarazo positiva
 ablandamiento del istmo S. Heagar

Signos confirmatorios
 Auscultación de latidos fetales
 Palpación de movimientos fetales
 Gestación confirmada por USG

EDAD GESTACIONAL
 Métodos de cálculo
 Amenorrea confiable
 Ciclos regulas
 No lactancia
 No anticoncepción hormonal
 Método de Nagele
 Ultrasonido
 1T-LCC
 2T-DBT
 3T-LF

Fecha Probable de Parto: es un dato estadístico

que indica cuando la paciente cumple 40
semanas.
Sumándole 7 y restándole 3 al mes.
Control Prenatal
Entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud
donde se realizan acciones esenciales y programadas con el objetivo de vigilar la evolución
del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza, y una madre y
su recién nacidos saludables.

Actividad del primer control prenatal

Evaluación del estado nutricional

 Estado nutricional previo
 IMC
 Incremento en Kilos
 Ganancia por semana Kilos/ semana
Historia Clínica Perinatal

Embarazo de alto riesgo

 Vigilancia fetal anteparto
Fisiología fetal

20% del gasto cardiaco corresponde al flujo de las arterias uterinas en un embarazo a término

Reserva úteroplacentaria: capacidad de la placenta de suplir las demandas metabólicas del feto

Más las contracciones uterinas. Es igual al bienestar del feto.

Modelo Fisiológico

Frecuencia cardiaca FETAL

Control fetal anteparto:

Objetivo:

- Predecir y detectar a los fetos en riesgo de presentar alguna complicación perinatal

Expresado como academia –hipoxemia fetal
- Planear estrategias de violencia e interrupción en el momento óptimo para prevenir l a
muerte fetal
No existen estudios aleatorios que avalen esta conducta para prevenir muertes perinatales;
principales por dilemas éticos.

Elección de la Población

Dpeendiendo de la patología existen

Hipomutilidad fetal
Signos de alarma

- No percepción de movimientos fetales a partir de las 24 semnas

- Ausencia toral de losmovimientos que dura mayor de 2h
Prueba de no Estrés (PNS)

Frecuencia Cardiaca fetal

 Modulada por SNA

 Guidelines for Nomenclature and interpretation of electronic fetal heart rate
monitoring – 2008.
 - Eunice
3 objetivos

- Revisión y actualización de la definición de los patrones de FCF

- Facilitar la interpretación de los patrones FCF
- Facilitar la investigación de MCFE
Frecuencia Cardiaca Basal

- Variabilidad: variación latido a latido de fcr

- Se describen dos tipos:
1. A largo plazo
2. A corto plazo
- Disminución de las variabilidades el primer signo aislado de afección fetal
Se clasifica en: ausente, disminuida, moderada y aumentada

La secuencia 1cm/min
3 mint entre línea roja y lpinea roja grande
Contacciones uterinas

- # en minutos promediando
en 30 min
- Evaluar
Ascensos transitorios

 Incremento abrupto en el FCF

 Antes de 32 semanas
- Amplitud mayor de 10 lpm
- Duración entre 10 s
 Mientras no dura el ascenso fetal por más de 10 min entonces seria taquicardia
fetal

Desaceleración temprana

desaceleración y dips es lo mismo

Es benigna

Desaceleración tardía

Desaceleraciones variables se pueden dar antes, durante o después de las contracciones

Desaceleraciones variables graves o severas

  Amplitud mayor de 60 latidos
 Descenso de FCf menor

Embarazo Normal
La gestación única dura e
No interrumpir las gestaciones antes de tiempo
Recommended classification of deliveries from 37 weeks of gestation
UTERO
CERVIX
 PESO: - Remodelamiento progresivo
(4,70G) HASTA ( 1,1.1,2kg)  Ablandamiento
 Volumen  Borramiento
10Ml HASTA 5 l  Dilatación
 Hiperpasia e hipertrofia  Reparación
 Flujo sanguíneo - Factores hormonales y mecánicos
2 % hasta 20%
 Formación del segmento

ETAPA DE QUIACENCIA
ETAPA DE BORRAMIENTO: acortamiento del cuello sobre su longitud total EN
LONPORMAL DE 3 A 4 CM

ACTIVACIÓN: dilatación del cuello uterino

ALUMBRAMIENTO
ETAPA DE REPARACIÓN
Remodelamiento del cérvix
1- ABLANDAMIENTO:
2- BORRAMIENTO Y DILATACIÓN:

FASE 1:
QUIESCENCIA UTERINA Y ABLANDAMIENTO DEL CÉRVIX

 COMPRENDE EL 95% DEL EMBARAZO NORMAL

 Musculo liso se mantiene estable
 Se mantiene la integridad del ccérvix
 M´´usculo uterino pierde su respuesta
FASE 2; preparación para el tratambjo de parto

 Despertar uterino
 Se extiende durante las 6-8 semanas
 Aumento marcado de los receptores de oxixtocina
FASE 3: trabajo de parto activo

 Labor de parto contracción dolorosas

FASE 4:

 INVOLUCIÓN UTERINA
 SEPARACIÓN PLACENTARIA
 Mecanismo de Schultze
 Mecanismo e Duncan
 Engrosamiento de la pared miometrial

Fases del parto hormonas

DIAGNÓSTICO DE LABOR DE PARTO

 Labor de parto
 - proceso de expulsión del feto y la placenta

MECASNISMOS DE LABOR

 FUERZA
 PASAJE
 PASAJERO
FUERZAS:
Generas por las contracción uterinas
o Dpenden de la intensidad , frecuencia y duración de las contracciónes
o Contraccióne de labro de parto
Doloros

Tono uterino basal es de 8mmHg antes de labor

12 mmHG en labor
Intensidad de la contracción
o Dolorosa mayor 15 mmHg
o Palpación mayor 10 mmHg
Duración
Frecuencia
o Taquisistolia
Unidades de Montevideo
o Intensidad X# contracciones en 10 mint
CANAL DE PARTO- EL PASAJE
PELVIS ÓSEA
PELVIS DE ENTRADA, MEDIA Y DE SALIDA
LÍNEA INOMINADA

DIAMETRO CONJUGADO DIAGONAL SE PUEDE MEDIR O ESTIMAR

DEBE MEDIR 11,5 SE LE RESTA AL CONJUGADO DIAGONAL

PELVIS MEDIA
MOVIL FETAL – EL PASAJERO
Situación fetal
o Longitudinal, transversa u oblicua
Posición
o Dercha o izquierda
Presentación
o Cefálica o sacra
Actitud
o Flexión o deflexión
Modalidad de presentación
Variedad de presentación

DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL

Ginecología y Obstetricia
Desarrollo Y Funciones De Placenta Y Anexos
 
Los anexos embrionarios son estructuras membranosas u órganos
propiamente tales que desempeñan funciones específicas durante el
embarazo, pero que no intervienen en la constitución estructural del embrión
(salvo alantoides y saco vitelino) y que se originan desde el trofoblasto, el
pedículo de fijación y el endometrio uterino. Son 7 estructuras: corion, decidua,
amnios, cordón umbilical, saco vitelino, alantoides y placenta. Cada uno
cumple importantes funciones durante la gestación, sin embargo, los de mayor
relevancia en la clínica, y por ende los que se tratarán en este capítulo, son la
placenta, el amnios y el cordón.

Formación de la placenta y
anexos embrionarios
La placenta es un órgano complejo que se forma desde la decidua
(modificación que sufre el endometrio gravídico), el corion y el amnios. Para su
formación se suceden varias etapas y van apareciendo varias estructuras
sucesivas. El punto de partida es el embrión en etapa de blastocisto, cuando
ya podemos diferenciar un trofoblasto y un embrioblasto. A continuación se
resumen brevemente los procesos.

Etapas de la placentacion
1-. Etapa prelacunar: comienza con la implantación del blastocisto y ocurre a
los 6-7 días post fecundación. En esta etapa el trofoblasto se contacta con el
epitelio endometrial y lo penetra. Mientras esto ocurre, el trofoblasto, muy
activo proliferativamente, se diferencia en una capa en contacto directo con el
tejido materno, el sinciciotrofoblasto), caracterizada por la fusión de las células
vecinas, mientras que la superficie no en contacto se diferencia en el
citotrofoblasto. El sinciciotrofoblasto va penetrando el endometrio y a la par
crece a costa de fusión celular del trofoblasto en proliferación (ojo que
sinciciotrofoblasto propiamente tal no prolifera).
2-. Etapa lacunar: el día 8 post fecundación aparecen vacuolas dentro del
sinciciotrofoblasto que crecen y confluyen formando el sistema de lagunas,
mientras que el sincicio entre ellas forma las trabéculas; de esta forma
distinguimos tres capas: 1) placa coriónica primaria que mira hacia la cavidad
del blastocisto, 2) sistema lacunar separado por las trabéculas y 3) la capa
trofoblástica externa que mira hacia el endometrio. La penetración en esta
etapa es tan importante, que el epitelio uterino se cierra por encima del sitio de
implantación. En esta etapa también comienza la invasión del trofoblasto,
responsable de la adaptación de los vasos sanguíneos maternos al embarazo
y al anclaje de la placenta en desarrollo.
3-. Período vellositario: dada la invasión del trofoblasto, dentro las lagunas
quedan atrapados capilares (y más adelante vasos de mayor calibre), por lo
que se contacta por primera vez la sangre materna con el embrión (lo que
comienza el día 13 post fecundación). El citotrofoblasto prolifera notablemente
y con ello van creciendo las trabéculas en forma longitudinal, pero también
crecen de forma transversal formando ramas de sincicio que protruyen hacia
las lagunas formando las vellosidades primarias. En este momento, las
trabéculas primitivas pasarán a llamarse troncos vellositarios, que si alcanzan
la envoltura citotrofoblástica externa se denominan vellosidad de anclaje;
mientras que las lagunas se denominan espacio intervelloso. Posteriormente,
células del mesodermo extraembrionario invaden las vellosidades formando las
vellosidades secundarias. De este mesodermo, alrededor del día 18-20 post
fecundación empezarán a aparecer los primeros capilares fetales, y cuando
esto suceda se hablará de vellosidades terciarias. Recién a la 5° semana post
fecundación, el alantoides (que posee vascularización fetal), se fusiona con la
placa coriónica estableciéndose la circulación fetoplacentaria.
Barrera placentaria: estructuras que limitan el contacto entre la sangre materna
y fetal. Está compuesta por una capa de sinciotrofoblasto que recubre las
vellosidades, una capa de citotrofoblasto (células de Langhans; inicialmente
continua, pero desde 2° y 3° trimestre discontinua) de citotrofoblasto, la lámina
basal trofoblástica, el tejido conectivo y finalmente la lámina basal y endotelio
fetal.
Cambios de las vellosidades en el embarazo
La estructura de las vellosidades terciaras cambia a lo largo del embarazo:
-          Disminuye su diámetro desde 170 µm (primer trimestre) a 40 µm (tercer
trimestre)
-          Disminución del citotrofoblasto (y células de Langhans)
-          El estroma cambia de laxo y rico en células de Hofbauer (histiocitos que
regulan respuesta inmune de la madre) a escaso y denso con pericitos y
fibroblastos
-          El sinciciotrofoblasto se adelgaza y los núcleos del sincicio se acumulan
formando los nudos sinciciales que cuando están presentes en el 30% de las
vellosidades se habla de placenta de término

Formación del corion y la

decidua
Corion
El corion corresponde a la unión del trofoblasto y el mesénquima
extraembrionario, que desde los 14 días post fecundación se empiezan a
formar las vellosidades coriales (mismas vellosidades que se hablaron en el
apartado anterior). Esta estructura se ubica inmediatamente por fuera del
amnios, estructura que contiene el saco ovular donde se encuentra el embrión.
El corion será una de las estructuras que colabore en la formación de la
placenta.
En el segundo mes, las arteriolas espiraladas ya han crecido, pero lo hacen de
forma asimétrica, dando una irrigación mucho mayor por el polo basal del
embrión, lo que permite que en esa donde se formen troncos vellositarios con
ramificaciones primarias y secundarias, mientras que el resto entra en atrofia.
El sector con troncos vellositarios y bien irrigado formará el corion frondoso
(del que se originará la placenta), mientras que la zona menos irrigada se
denomina corion liso o calvo.
Decidua
Endometrio modificado que rodea al embrión y que es modificado de forma
importante por la interacción entre trofoblasto y endometrio. Posee glándulas
hipertrofiadas en etapa secretora y que son importantes para la nutrición del
embrión antes de la circulación fetoplacentaria y también posee abundantes
células inmunesrelacionadas con la inmunotolerancia que se debe desarrollar.
Es posible distinguir en la decidua:
-          Decidua basal, que es la que queda bajo el huevo implantado y que
quedará parcialmente incluida en el disco placentario
-          Decidua capsular, que queda entre el huevo y el “lumen” uterino (que
queda sobre el huevo implantado)
-          Decidua parietal que recubre el resto de la cavidad uterina. Entre la
decidua capsular y parietal existe una cavidad virtual que a las 18 semanas se
oblitera y forma la decidua vera

Placenta
La placenta es un órgano exclusivo y fundamental del embarazo, que realiza
funciones claves para el feto desde un comienzo y hasta el final del embarazo,
lo que explica que alteraciones de su funcionamiento sean causa de
importantes problemas en el embarazo. En su formación participa el corion
frondoso, la decidua basal y el amnios.
La placenta de término es un órgano discoide, plano, redondeado con un
diámetro de 22 cm y un grosor de 2,5 cm, y un peso de 500 gramos (sin
membranas ni cordón). Presenta dos superficies:

 Superficie fetal 
 Superficie materna

Circulación Placentaria
Durante las primeras semanas (y que tiene su peak las semanas 9 a 14) del
embarazo, las células del trofoblasto extravelloso invaden las paredes
vasculares reemplazando la íntima, muscular y elástica por material de tipo
fibrinoide transformándolas en vasos de alto flujo y baja resistencia,
permitiendo mantener un adecuado flujo para el feto.
Desde estas arterias, la sangre llega hasta los espacios intervellosos, sitio sin
cubierta materna, por lo que se considera un sistema abierto. De estos
espacios, la sangre converge hacia la base de la placenta donde se originan
los vasos venosos de drenaje hacia las venas uterinas. Al contrario, el sistema
fetal es un sistema cerrado en que hay arterias umbilicales que se ramifican
hasta los capilares de las vellosidades coriales (donde ocurre el intercambio) y
que luego convergen en la vea umbilical.

Funciones de la placenta
La placenta cumple múltiples funciones del feto, supliendo o apoyando a la
mayoría de los sistemas del organismo. Las principales funciones son:
1-. Intercambio de productos entre la madre y el feto y barrera entre circulación
materna y fetal
-          Difusión simple de O2 y CO2
-          Intercambio libre de agua
-          Transporte por bombas o carrier de electrolitos
-          Difusión facilitada de glucosa
-          Transporte activo de aminoácidos
-          Esterificación de ácidos grasos libres una vez traspasada la barrera
-          Hormonas esteroidales pasan libremente, las tiroideas lentamente,
mientras que las peptídicas no atraviesan
-          Fármacos
2-. Funciones metabólicas
-          Síntesis de colesterol, ácidos grasos y glucógeno
-          Regulación metabólica
3-. Función endocrina: Participa en la síntesis de:
-          βHCG: producida por sinciciotrofoblasto. Su principal función es
mantener el cuerpo lúteo para producir progesterona y estrógenos. El peak de
secreción está entre la 8° y 12° semana
-          Lactógeno placentario: producido por trofoblasto intermedio y
sinciciotrofoblasto. Promueve la producción de leche y además tiene funciones
análogas a GH, aumenta disponibilidad de glucosa y aminoácidos en el feto y
aumenta la síntesis de IGF, insulina, hormonas suprarrenales y surfactante
pulmonar
-          Progesterona: entre sus funciones destaca impedir las contracciones
uterinas, mantener el endometrio en fase secretora (decidua) y promover la
lactancia materna
-          Estrógeno: función proliferativa sobre órganos reproductivos, aumenta
tamaño uterino. Se produce a partir de la dihidroepiandrostenediona producida
por la corteza suprarrenal fetal que previa metabolización hepática, es
convertida en estriol por la placenta
-          Relaxina: contribuye a la relajación del cérvix, la sínfisis púbica y los
ligamentos durante el parto
-          Otras: ACTH y derivadas (como melanocorticotropina, podría explicar la
pigmentación en la embarazada o β-endorfina (opioide endógeno), CRF (factor
liberador de corticotropina), inhibina (disminuye FSH materna), activinas
(relacionadas con la implantación), GnRH, TRH
4-. Función inmunológica
-          Traspaso de inmunoglobulinas tipo IgG, el que comienza a ser
importante desde el segundo trimestre y llega a su peak hacia fines del
embarazo
-          Barrera inmunológica à la placenta impide la activación de una
respuesta inmune en la madre induciendo tolerancia
5-. Otras
-          Balance hídrico y regulación del pH
-          Transferencia de calor
-          Función hematopoyética (primeras semanas de gestación)
-          Secreción de NO, adenosina
El sinciciotrofoblasto es el que produce HCG y el trofoblasto intermedio o
extravellositario lactógeno placentario. La decidua secreta prolactina.

Cordón Umbical
Une el feto con la placenta. Tiene una longitud de 60 cm al término del
embarazo y un diámetro de 1,5 cm. Contiene dos arterias y una vena
(derivados del alantoides), rodeadas por tejido mesenquimático rico en
miofibroblastos, colágeno y proteoglicanos (llamado gelatina de Wharton) y
tapizado por epitelio del amnios. A veces puede producirse una arteria
umbilical única (0,2-1%) lo que está asociado a malformaciones congénitas.
Normalmente está inserto en la zona central o paracentral de la placenta, pero
ocasionalmente lo hace en la periferia o francamente en las membranas
ovulares lo que se denomina inserción velamentosa del cordón, lo que eleva el
riesgo de sufrimiento fetal por desgarro de los vasos umbilicales al romperse
las membranas (vasa previa).

Membranas ovulares
Envolturas del huevo. Compuestas por corion y amnios, las que están
íntimamente adheridas entre ellas formando la membrana amniocoriónica,
estructura avascular, que participa en transporte de solutos y síntesis de
prostaglandinas (PG), importantes en el determinismo del parto.
Dentro del amnios, se encuentra el líquido amniótico cuyo volumen va desde
los 30 ml a las 10 semanas de gestación hasta cerca de un litro hacia fines del
embarazo. Entre sus funciones destaca amortiguar las sacudidas, impedir la
adherencia del embrión al amnios y permitir los movimientos fetales. Se puede
decir que es la orina fetal, sin embargo, gran parte de los desechos contenidos
normalmente en la orina, son eliminados por la placenta en el feto y no por el
riñón. Se habla de polihidroamnios con aumentos de líquido amniótico (más de
1.500 a 2.000 ml, principales causas son diabetes gestacional, idiopática y
defectos congénitos del feto como atresia esofágica o anencefalia) y de
oligohidroamnios a su disminución (<400 ml).

VIGILANCIA FETAL ANTENATAL E INTRAPARTO

 
 
INTRODUCCIÓN
 
En la práctica obstétrica habitual, se ha extendido el uso de diferentes técnicas o
exámenes de evaluación de bienestar fetal. Durante los últimos años, una gran cantidad
de métodos de vigilancia anteparto han irrumpido en la práctica clínica de la obstetricia.
Algunos de ellos de alto costo y de utilidad dudosa. En la presente guía se expondrán
brevemente la utilidad de cada uno de estos métodos en la población general.
 
 
 
MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL (MEF)
 
Parámetros para evaluar el MEF
Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a
las modificaciones tónicas del sistema nervioso autónomo. Esta depende de la
indemnidad hemodinámica y del sistema nervioso autónomo y de una oxigenación fetal
en límites normales.
 
El examen generalmente se utiliza desde las 32 semanas de gestación, tiene una
duración de 20 minutos y es calificado como normal ominoso o sospechoso de acuerdo
a:
 Frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm).
 Dos fenómenos aceleratorios, definidos como aumento de la frecuencia cardíaca de
15 lpm, de una duración de al menos 15 segundos.
 Ausencia de fenómenos desaceleratorios.
 
¿Es útil el uso del MEF anteparto en gestaciones de alto riesgo para reducir
resultados adversos perinatales?
 La utilización del MEF antenatal, no ha demostrado disminuir las
complicaciones perinatales, por lo que no debe recomendarse su interpretación
para la toma de decisiones (Recomendación A).
 En el subgrupo de fetos con restricción de crecimiento, se recomienda
utilizar el MEF una o dos veces a la semana, debido a que ha demostrado disminuir
las tasas de muerte intrauterina (Recomendación C).
 
Recientemente, se demostró en un metaanálisis con 2.105 mujeres en seis estudios, que
la utilización del MEF antenatal comparado con su no uso, no se asocia a disminución
de mortalidad perinatal (RR: 2,05; IC 95% 0,95 - 4,42) ni tasa de cesáreas (RR:
1,06; IC 95% 0,88 – 1,28).
 
Según estudio, en embarazos afectados por restricción de crecimiento fetal, un
monitoreo fetal reactivo se asocia con tasas de mortalidad fetal de 1,9 x 1.000 RN en
comparación con tasas de 26 x 1.000 RN cuando el monitoreo es no reactivo.
 
 
 
PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)
 
Parámetros para evaluar el PBF
El examen, propuesto por primera vez, considera cinco parámetros biofísicos fetales
que son evaluados mediante un registro basal y ecografía, durante 30 minutos. Se basa
en la severa alteración de la actividad biofísica del sistema nervioso central fetal
provocada por la hipoxia. Los parámetros, evaluados con un puntaje de 0 a 2 son:
 Movimientos respiratorios fetales
 Movimientos corporales gruesos
 Tono fetal
 Registro cardíaco fetal basal
 Cantidad de líquido amniótico

¿Existe evidencia que demuestre la utilidad del PBF en disminuir las

complicaciones perinatales?
 En embarazos de alto riesgo, el uso de PBF se recomienda, ya que ha
demostrado identificar fetos con riesgo elevado de mortalidad
perinatal (Recomendación C).
 
Se evaluaron a 4.148 fetos de alto riesgo dentro de la semana previa a la interrupción
del embarazo, demostrando que la identificación de un perfil biofísico normal se
asociaba con tasas bajas de mortalidad, en comparación con un resultado alterado (1 x
1.000 RN vs 200 x 1.000 RN).  El perfil biofísico fetal, a pesar de utilizarse en todos
los embarazos de alto riesgo, su uso está restringido en embarazos con restricción
de crecimiento intrauterino, especialmente sobre las 35 semanas de gestación.
 
 
 
VELOCIMETRÍA DOPPLER
 
Este método que utiliza el efecto doppler, evalúa la velocidad con que los glóbulos
rojos se movilizan en los vasos sanguíneos maternos y fetales y a través de ello
permite cuantificar el flujo sanguíneo y la resistencia vascular.
 
¿Es la arteria umbilical un buen predictor de complicaciones perinatales severas?
 Se recomienda la evaluación del doppler de la arteria umbilical en embarazos
de alto riesgo como predictor de muerte perinatal (Recomendación A).
 No se recomienda la evaluación del doppler de la arteria umbilical en embarazos de
bajo riesgo o población general, debido a que no ha demostrado beneficio para la
gestante o el feto (Recomendación A).
 No se recomienda utilizar el doppler de arteria umbilical como parámetro aislado,
en la toma de decisiones, en fetos con restricción de crecimiento posterior a las 34
semanas (Recomendación C).
 
La evaluación de la velocimetría doppler de arteria umbilical en población de alto
riesgo, y comparado con el manejo habitual que no incluía doppler y entrenando a los
médicos tratantes en el significado de un resultado anormal y la necesidad de
interrumpir el embarazo, ha demostrado mejorar los resultados perinatales. El meta-
análisis Cochrane reciente que incluyó 6.995 mujeres en 11 estudios clínicos
randomizados, demostró que la utilización del doppler de arteria umbilical en el
manejo de los fetos de alto riesgo, se asociaba a una tendencia en la disminución de
las muertes perinatales (RR: 0,71; IC 95% 0,50 - 1,01) y significativamente menos
ingresos hospitalarios maternos (RR: 0,56; IC 95% 0,43 - 0,72), sin demostrar una
disminución en la tasa de cesáreas (RR: 0,94; IC 95% 0,82 - 1,06).
 
El último meta-análisis Cochrane de estudios randomizados y cuasi randomizados,
evaluó a 14.185 mujeres de bajo riesgo, demostrando que el uso del doppler umbilical
no se asocia a mejoras tanto en los resultados maternos como perinatales.
 
En un estudio se evaluó a 129 fetos con restricción de crecimiento fetal diagnosticado al
término, todos con doppler umbilical normal, y los comparó con 259 fetos de peso
normal, demostrando que el grupo afectado a pesar de demostrar un doppler umbilical
normal, se asocia a mayores tasas de ingreso a cuidados intensivos neonatales (15,5%
vs 3,9%; p < 0,001) y menor puntaje en evaluaciones de desarrollo psicomotor.
Resultados semejantes fueron obtenidos por Hershkovitz R et al.
 
¿Existe evidencia que apoye la evaluación de la arteria cerebral media en el
manejo de embarazos de alto riesgo?
 El doppler de arteria cerebral media no debe ser usado como parámetro único
en la toma de decisión de interrupción de embarazos de alto riesgo debido a su
débil poder predictivo (Recomendación A).
 En fetos con restricción de crecimiento tardío, se recomienda la evaluación de
arteria cerebral media independiente del resultado de la arteria umbilical,
como predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea (Recomendación C).
 
La arteria cerebral media se vasodilata en respuesta a la hipoxia, y esta
vasodilatación puede ser examinada con la técnica de la velocimetría doppler. Múltiples
estudios muestran la utilidad de esta técnica, sin embargo el nivel de evidencia es
inferior al de arteria umbilical. Se demostró recientemente en un meta-análisis con
4.025 fetos en 35 estudios, que la utilización del doppler de arteria cerebral media en
embarazos de alto riesgo, tiene una pobre asociación con resultado perinatal adverso y
muerte perinatal (LR 2,77 y 1,36 respectivamente).
 
En un estudio, se comparó 60 fetos con restricción de crecimiento de término y doppler
umbilical normal, con 60 fetos de peso normal, y demostró que la alteración de la
arteria cerebral media, se asocia con puntajes inferiores en evaluaciones motoras
durante el período neonatal. El mismo grupo investigador, demostró que inclusive a
los dos años de edad el haber tenido un doppler de arteria cerebral media alterado al
término, se asocia a alteraciones leves del desarrollo psicomotor.
 
Un estudio reciente, comparó 210 fetos de término con restricción de crecimiento y
doppler umbilical normal, con 210 fetos controles, demostrando que en el subgrupo de
fetos con restricción, el demostrar un doppler de arteria cerebral media alterado, se
asocia con tasas más altas de cesárea por monitoreo electrónico intraparto
alterado, que aquellos con restricción pero con doppler cerebral normal.
 
Mujeres que se benefician de la evaluación del ductus venoso
 Se recomienda la evaluación del ductus venoso, en fetos afectados por
restricción de crecimiento de origen hipóxico y edad gestacional menor a 32
semanas, para la toma de decisiones (Recomendación C).
 En embarazos con restricción de crecimiento de menos de 26 semanas debe
primar la edad gestacional por sobre el ductus venoso en la toma de
decisiones (Recomendación C).
 La presencia de un ductus venoso ausente o reverso es un evento terminal, por
lo que ante este hallazgo es recomendable finalizar el
embarazo (Recomendación C).
 
Un estudio evaluó a 74 fetos con restricción de crecimiento precoz y doppler umbilical
con flujo ausente o reverso en diástole, demostrando que el ductus venoso con onda a
ausente o reversa junto con flujo pulsátil en vena umbilical se asocian al mayor riesgo
de muerte perinatal (OR 3,7 y OR 17 respectivamente) en el grupo menor a 32 semanas.
La edad gestacional demostró una asociación alta con muerte perinatal, especialmente
en el grupo menor a 28 semanas.
 
En 2012, se analizaron diversos parámetros del doppler fetal en 157 fetos con
restricción precoz y concluyeron que la edad gestacional, es el parámetro más
importante de predicción de muerte perinatal, principalmente gestaciones < 26 semanas,
seguido de alteraciones tardías del ductus venoso (OR 25,2 y OR 12,1
respectivamente). Asociado a esto, se establece que la mayor utilidad del ductus
venoso, se observa en edades gestacionales entre las 26 y 28 semanas, discriminando
dos grupos de riesgo, con tasas de mortalidad significativamente diferentes.
 
En un estudio, se demostraron que las alteraciones del doppler venoso fetal,
principalmente ductus venoso, vena umbilical y vena cava inferior, se asociaban
con acidemia fetal al nacer, siendo el ductus venoso con onda a reversa o ausente,
el parámetro más específico (96%), lo que se correlaciona con fases terminales, en
fetos con compromiso placentario crónico. Se confirmaron posteriormente estos
resultados, al observar que el ductus venoso reverso, se produce dentro de las 24 horas
previo a la interrupción, ya sea por muerte fetal o deterioro fetal severo, en el grupo de
restricciones de crecimiento fetal precoz.
MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI)
 
Parámetros que han demostrado utilidad en la MEFI
Durante el parto se debe efectuar un análisis del volumen del líquido amniótico, pero la
evaluación fundamental es la monitorización intermitente o continua de la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con las contracciones uterinas. La
interpretación adecuada de la monitorización de la FCF durante el trabajo de parto,
requiere de la comprensión de los mecanismos fisiológicos involucrados en su
regulación, para así interpretar en forma adecuada sus cambios.
 
Parámetros que deben evaluarse en la MEFI
 Durante el trabajo de parto, se recomienda utilizar la clasificación descrita por
el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (Recomendación C).
 Se recomienda abandonar los términos hiperestimulación, polisistolía e
hipercontractilidad, y reemplazarlos por el término
“taquisistolía” (Recomendación C).
 Se recomienda abandonar los conceptos de “desaceleraciones variables simples
o complejas” y reemplazarlos por “desaceleraciones variables” en
globo (Recomendación C).
 
El año 2008, la Sociedad Americana de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de
Medicina Materno Fetal Americana y la NIH, realizó un consenso con respecto a la
monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI), estableciendo las siguientes
definiciones:
1. Contracciones uterinas: Cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya
terminología a utilizar es:
o Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.
o Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos.
 Debe usarse este concepto ante contracciones espontáneas o
inducidas.
 Se recomienda abandonar los conceptos “polisistolía”,
“hiperestimulación” o “hipercontractilidad”.
2. Frecuencia cardíaca fetal basal: Identificación de frecuencia cardíaca en un
período de 10 minutos.
o Normal: Frecuencia cardíaca fetal entre 110 y 160 latidos por minuto.
o Bradicardia: Frecuencia cardíaca basal < 110 latidos por minuto.
o Taquicardia: Frecuencia cardíaca basal > 160 latidos por minuto.
3. Variabilidad: Se debe evaluar en una ventana de 10 minutos, sin considerar
fenómenos aceleratorios ni desaceleratorios. Se clasifica como:
o Variabilidad ausente: Amplitud indetectable.
o Variabilidad mínima: Amplitud mayor que indetectable pero menor a 5
latidos por minuto.
o Variabilidad moderada: Amplitud en rango de 6 a 25 latidos por
minuto.
o Variabilidad marcada: Amplitud mayor a 25 latidos por minuto.
4. Aceleraciones: Incremento abrupto de la frecuencia cardíaca fetal, de al menos
15 latidos por minuto, por al menos 15 segundos desde el inicio hasta el retorno
a la frecuencia basal.
o En gestaciones de menos de 32 semanas, se considerará un aumento de
al menos 10 latidos por minuto, por al menos 10 segundos.
o Se considera como aceleración prolongada a aquella con una duración
entre dos y 10 minutos.
o Si el fenómeno aceleratorio dura > 10 minutos se debe considerar como
un cambio de la frecuencia basal.
5. Desaceleraciones: Disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.
o Se considera como desaceleración prolongada a aquella con una
duración entre dos y 10 minutos.
 Si el fenómeno desaceleratorio dura más de 10 minutos, se debe
considerar como un cambio de la frecuencia basal.
o De acuerdo a la nueva clasificación de ACOG, debe abandonarse el uso
de los términos “desaceleraciones variables simples y complejas”,
reemplazándose por el término genérico “desaceleraciones variables”.
o A su vez, las desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones
en más del 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20
minutos) o intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las
contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos).
o Desaceleraciones precoces: Disminución gradual (duración de más de
30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca
fetal, en relación a contracciones uterinas.
 El nadir de la desaceleración coincide con el pick de la
contracción uterina.
 El inicio de la desaceleración coincide con el inicio de la
contracción uterina.
o Desaceleraciones tardías: Disminución gradual (duración de más de 30
segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca
fetal, en relación a contracciones uterinas.
 La desaceleración presenta un retraso en su inicio, presentando
el nadir de la desaceleración, posterior al pick de la contracción
uterina.
 o Desaceleraciones variables: Disminución abrupta (duración de menos
de 30 segundos desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de
al menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos y menos de
dos minutos de duración.
 Su inicio, profundidad y duración varían en su relación con las
contracciones uterinas.
6. Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: Corresponde a una frecuencia
cardiaca basal de aspecto ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5
minutos y que persiste por al menos 20 minutos.
 
Clasificación: El Consenso Americano definió la interpretación de la monitorización
electrónica fetal intraparto (MEFI) de la siguiente manera:
 Categoría I: Monitoreo normal con predicción fuerte de estado ácido-base fetal
normal.
o No requiere medidas de acción específicas.
 Categoría II: Patrón de monitoreo indeterminado que no predice un estado ácido-
base fetal alterado (categoría III) pero no hay evidencia para asignarlos a categoría
I.
o Requieren evaluación, monitoreo continuo y reevaluación.
 Categoría III: Trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido-
base fetal alterado, requiere evaluación inmediata y eventual necesidad de
reanimación fetal intraparto.
o Esta categoría incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las
siguientes desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables
recurrentes, bradicardia o registro de patrón sinusoidal.
 
En mujeres de alto riesgo, la Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia
(ACOG), recomienda la evaluación y registro de la frecuencia cardiaca fetal al
menos cada 15 minutos, durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa
del parto o período expulsivo, la evaluación debe efectuarse cada 5 minutos. Para
mujeres de bajo riesgo, se recomienda una evaluación cada 30 minutos, en la fase
activa y cada 15 minutos en el período expulsivo.
 
¿Es superior la MEFI continua por sobre la auscultación intermitente en la
prevención de complicaciones intraparto?
 En embarazos de bajo riesgo no se recomienda el uso de monitoreo continuo
intraparto por sobre la auscultación intermitente para disminuir la mortalidad
perinatal (Recomendación A).
 
La auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard,
fue por muchos años el único método de vigilancia empleado durante el parto. Este
método ha sido abandonado en la medida que ha sido sustituido por la monitorización
electrónica. La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos
como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe
efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.

Una meta-análisis Cochrane reciente, en 4 estudios con más de 13 mil mujeres en

trabajo de parto de bajo riesgo, demostró que no hay diferencias en mortalidad fetal o
neonatal al comparar el uso de monitorización continua con auscultación
intermitente (RR 1,01; IC 95% 0,30 – 3,47), incluso la monitorización continua se
asoció a un riesgo 20% mayor de cesárea (RR 1,20; IC 95% 1,00 - 1,44).
 
En un meta-análisis que incluyó 13 estudios randomizados controlados con más de 37
mil mujeres, que el uso de monitorización continua en comparación con auscultación
intermitente, se asocia a una disminución de riesgo de 50% de convulsiones neonatales
(RR 0,50; IC 95% 0,31 - 0,80), pero a costa de un incremento significativo del riesgo de
cesárea (RR 1,63; IC 95% 1,29 - 2,07). Sin embargo, no se asoció a disminución de
mortalidad perinatal global (RR 0,86; IC 95% 0,59 - 1,23) o parálisis cerebral (RR 1,75;
IC 95% 0,84 – 3,63).
 
 
 
EVALUACIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
 
¿Es la evaluación antenatal del líquido amniótico un buen predictor de sufrimiento
fetal intraparto?
 Para la evaluación del líquido amniótico se recomienda utilizar la medición del
bolsillo vertical máximo por sobre el índice de líquido
amniótico (Recomendación A).
 No se recomienda la inducción de parto en mujeres de término con oligoamnios
idiopático, como estrategia para disminuir las tasas de sufrimiento
fetal (Recomendación A).
 En embarazos en vías de prolongación la evaluación del bolsillo vertical
máximo de líquido amniótico, es una estrategia aceptable de
monitorización (Recomendación C).
 
Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico, es por medio de
ecografía. La definición de oligoamnios, corresponde a la presencia de un bolsillo de
menos de 2 cm en sentido antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en
el índice de líquido amniótico (ILA), que corresponde a la suma de los bolsillos de
líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.
 
Evidencia actual, ha comparado el rendimiento del BVM y del ILA en la predicción de
sufrimiento fetal intraparto. Un meta-análisis Cochrane reciente, comparó en 4 estudios
randomizados con 3.125 mujeres el uso del BVM o ILA para predicción de
complicaciones periparto. Ninguno demostró ser útil en disminuir las tasas de admisión
a UCI neonatal, APGAR bajo, acidosis neonatal o cesárea. Sin embargo, el uso de ILA,
se asoció a un riesgo mayor de diagnóstico de oligoamnios (RR 2,33; IC 95% 1,67 -
3,24), inducción de parto (RR 2,10; IC 95% 1,60 - 2,76) y cesárea por distrés fetal (RR
1,45; IC 95% 1,07 - 1,97), por lo que recomiendan utilizar el BVM por sobre el ILA.
 
Sin embargo, existe controversia con respecto a la utilidad de la medición del líquido
amniótico al ingreso de trabajo de parto, como cribado de compromiso fetal. Un
estudio, evaluó recientemente a 326 embarazos de término en trabajo de parto y
demostró que la evaluación del líquido amniótico en mujeres de bajo y alto riesgo,
presenta sensibilidades y valores predictivos positivos deficientes, por lo que no lo
recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal. En esta misma línea, se
randomizó a 54 mujeres con ILA < 5 cm a inducción de parto versus manejo
expectante, no encontrando diferencias en pH de cordón, APGAR o admisión a
cuidados intensivos neonatales. Debido a estos hallazgos, la interpretación de un
oligoamnios debe ser analizado con precaución antes de tomar una conducta activa.
 
En embarazos de vías de prolongación, una revisión sistemática concluyó que a pesar
de no ser un buen predictor de complicaciones perinatales, su determinación una a dos
veces semanal, es un parámetro aceptable en el control de este grupo de mujeres.
 
 
 
AMNIOINFUSIÓN
 
¿Es la amnioinfusión una estrategia válida durante el trabajo de parto?
 No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto en
mujeres con oligoamnios sin evidencias de sospecha de compromiso
fetal (Recomendación A).
 Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto en embarazos con
sospecha de compresión funicular o presencia de desaceleraciones durante la
monitorización (Recomendación A).
 Se recomienda amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a
meconio (Recomendación A).
 
La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica (amnioinfusión)
durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las
desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de
cesáreas en casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha extendido a otras
situaciones.
 
Un meta-análisis reciente de Cochrane, analizó un estudio randomizado en 116 mujeres
con diagnóstico de oligoamnios sin desaceleraciones, comparando la amnioinfusión
profiláctica versus su uso terapéutico en caso de meconio o desaceleraciones fetales. El
uso profiláctico, no demostró disminución de cesáreas, mejora de pH de cordón,
neumonía neonatal o endometritis posparto. Incluso, su uso se asoció a un riesgo mayor
de fiebre intraparto (RR 3,48; IC 95% 1,21 - 10,05).
 
En un estudio, se randomizaron a 150 mujeres en trabajo de parto con presencia de
desaceleraciones variables recurrentes y líquido amniótico claro o tinte meconial
escaso, a recibir amnioinfusión versus manejo habitual. El grupo intervenido se asoció a
una disminución significativa de las desaceleraciones y cesáreas por sospecha de
sufrimiento fetal, además de una disminución de acidemia neonatal. En la misma línea,
un meta-análisis Cochrane reciente, analizó 19 estudios randomizados en mujeres con
sospecha de compresión de cordón umbilical por presencia de desaceleraciones
variables al monitoreo fetal. Las mujeres fueron asignadas a amnioinfusión versus
manejo habitual. El uso de amnioinfusión se asoció a disminución significativa de
cesárea, desaceleraciones, APGAR < 7 a los cinco minutos, aspiración de meconio bajo
las cuerdas vocales y endometritis posparto.
 
Otra importancia del meconio en el líquido amniótico, es el “síndrome aspirativo
meconial neonatal” que se presenta en alrededor del 1% de los partos con presencia de
meconio. La etiología precisa de esta entidad, permanece poco clara, aunque su
asociación con sufrimiento fetal, con obstrucción bronquial, o con las características
químicas o digestivas del meconio, podrían justificar una mayor morbilidad perinatal.
 
En mujeres con presencia de meconio durante el trabajo de parto, el uso de
amnioinfusión ha demostrado resultados contradictorios. El año 2005, se realizó un
estudio multicéntrico con 1.998 mujeres en trabajo de parto, con presencia de meconio
espeso en líquido amniótico y desaceleraciones variables, las cuales fueron
randomizadas a amnioinfusión o manejo habitual, buscando como objetivo una
disminución de aspiración meconial. El uso de amnioinfusión, no se asoció a
disminución de muerte perinatal/aspiración meconial (RR 1,26; IC 95% 0,82 - 1,95) ni
de la tasa de cesáreas (RR 1,10; IC 95% 0,96 - 1,25). (28), demostraron resultados
semejantes en una revisión sistemática de la literatura.
 
Sin embargo, recientemente un meta-análisis de Cochrane, evaluó 13 estudios
randomizados en 4.143 mujeres y demostró que el uso de amnioinfusión en trabajos de
parto con meconio, se asocia a una disminución significativa del síndrome de aspiración
meconial (RR 0,25; IC 95% 0,13 - 0,47) y una tendencia a disminuir la mortalidad
perinatal (RR 0,37; IC 95% 0,13 - 1,01). (29) Debido a que se trata de una estrategia de
fácil implementación y pocas complicaciones, su uso es utilizado en diversos centros.
 
 
 
ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR ANTE SOSPECHA DE COMPROMISO
FETAL INTRAPARTO
 
Ante un patrón del MEFI sospechoso (categoría II) se debe evaluar a la gestante
para descartar y corregir:
 Hipotensión postural o post anestesia epidural
 Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía
  Compresión de cordón
 
Ante algunos de estos hallazgos se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:
 Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava,
mejorando el retorno venoso
 Hidratación EV para corrección de hipotensión
 Oxígeno por mascarilla
 Suspensión de conducción oxitócica
 Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto en
contexto de MEFI categoría III)
 Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25 mg o nitroglicerina 100 ug) en caso
de taquisistolía
 
De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la
vía del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.
 
Ante un patrón del MEFI patológico (categoría III), se deben tomar medidas
destinadas a recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del
embarazo en un plazo no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las
siguientes:
 Oxígeno por mascarilla
 Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo)
 Hidratación EV para corrección de hipotensión
 Suspensión de conducción oxitócica
 Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25 mg o nitroglicerina 100 ug

Monitoreo Fetal
PUBLICADO EN OBSTETRICIA
Monitoreo Fetal: Es un método complementario de diagnóstico que nos brinda
información referente a la vitalidad fetal, guardando relación con la oxigenación del feto.
Se basa en la detección de la frecuencia cardíaca fetal (latidos por minuto) y de la actividad
uterina (contracciones), inscribiendo sus fluctuaciones en un trazado sobre papel cuya
interpretación nos brinda la información requerida.

Monitoreo fetal anteparto: forma parte de la rutina de control del embarazo durante el
último mes (en embarazos patológicos puede efectuarse desde las 32 semanas). Conocido
también como NST (Non stress test: cardiotocograma anteparto sin agresión) implica el
registro de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) sin contracciones.

Su resultado REACTIVO es indicador de salud fetal, mientras que el resultado NO

REACTIVO no necesariamente implica enfermedad. Por lo tanto se reitera: el monitoreo
anteparto es un método diagnóstico de SALUD fundamentalmente.

Monitoreo fetal intraparto: se basa en el registro de la frecuencia cardíaca fetal asociada a

contracciones, o sea durante el trabajo de parto, sea espontáneo o inducido. En este caso sí
es útil, tanto para determinar la adecuada oxigenación fetal, lo que nos permite proseguir el
trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, como para detectar
precozmente el sufrimiento fetal agudo, e indicar oportunamente la inhibición de las
contracciones y finalizar el mismo mediante una operación cesárea, evitando secuelas
neurológicas.

En resumen, el monitoreo fetal nos permite tanto el parto vaginal con excelente resultado,
como la indicación correcta de la cesárea por sufrimiento fetal, en el momento oportuno.

17. Monitorización intraparto

temas a tratar +++
 Definición, procedimiento e interpretación clínica del registro basal no estresante
 Definición, procedimiento, clasificación, indicaciones y contraindicaciones del test
de tolerancia a las contracciones
 Definición, clasificación, significado fisiopatológico del monitoreo fetal intraparto
 Definición y manejo inicial del estado fetal no tranquilizador
Condiciones técnicas del monitoreo fetal electrónico
El transductor se coloca sobre el abdomen materno, en el sitio más adecuado para registrar
la función fetal. ( Foco de auscultación máxima)
Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen para crear una fase de continuidad, dado
que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasónicas.
La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min. Se suele
utilizar a 1 cm. /min. Ya que permite una mejor evaluación del monitoreo y ahorrar
papel. Si se registra a 1 cm./min. Cada uno de los rectángulos pequeños representará en el
sentido horizontal un tiempo de 30 segundos y en el sentido vertical una variación de la
FCF de 10 latidos por minuto.
 
MONITOREO FETAL INTRAPARTO (MEFI)
Se refiere a la monitorización electrónica fetal intraparto,  que corresponde a un monitoreo
electrónico y un registro continuo de la frecuencia cardíaca fetal (línea superior) y
contractilidad uterina (línea inferior) manteniendo un registro gráfico en un papel
termosensible.
El propósito es entregar una guía que permita clasificar la frecuencia cardiaca fetal
intraparto, acorde al riesgo de acidemia fetal y riesgo de evolucionar a un trazado más
comprometedor, basado en la estandarización de 5 niveles.
CONCEPTOS BÁSICOS
LÍNEA BASAL
Si la bradicardia es <60 latidos por minuto, el feto puede estar con depresión miocárdica
hipóxi- ca, o si la bradicardia es debido a una actividad vagal, es probable que el feto no
pueda mantener un débito cardiaco, o un flujo placentario adecuado, y progresará a una
hipoxia y acidosis. Se debe plantear la extracción fetal urgente, acorde a las condiciones
locales.
Promedio que redondea las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) observada en
un segmento de al menos 10 minutos; debe mantenerse por 2 minutos en 10 minutos, y si es
indeterminada, debe observarse el período anterior de 10 minutos.
Se excluyen: cambios periódicos o episódicos, períodos de variabilidad marcada,
segmentos de la línea basal, que difiere en más de 25 latidos por minuto (lpm).
Las contracciones uterinas se contabilizan en 10 minutos:
Normal: menor o igual a 5 contracciones en 10 minutos.
Taquisistolía: más de 5 contracciones en 10 minutos
Clasificación:

Taquicardia Línea basal mayor a 160

lpm

Normal Línea basal entre 110-160

lpm

Bradicardia Línea basal menor a 110

lpm

  leve Entre 80 y 110 lpm

  moderada Entre 70 y 80 lpm

  severa Menor a 70 lpm

VARIABILIDAD DE LA LÍNEA BASAL
Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardíaca fetal que es irregular en amplitud y
frecuencia, determinada por el intervalo de tiempo entre cada latido.
Clasificación

Variabilidad Amplitud  

Ausente Amplitud indetectable En presencia de

desaceleraciones, se
Mínima Amplitud igual o menor asocian en un 23%
a 5 lpm con pH menor a 7.15
o Apgar menor a 7 a
los 5 minutos.

Moderada (normal) Amplitud entre 6-25 lpm Aún con

desaceleraciones, se
asocia en 98% a
ausencia de pH
menor a 7.15 o
Apgar menor a 7 a
los 5 minutos.

Marcada Amplitud mayor a 25  

lpm

Trazado sinusoidal Trazado con  

ondulaciones suaves,
conformado por 3 a 5
ciclos por minuto, que
persiste por un período
igual o mayor de 20
minutos.

ACELERACIÓN
Corresponde a un aumento y retorno de la frecuencia cardíaca fetal de duración igual o
mayor a 15 segundos y una amplitud igual o mayor a 15 latidos.
En gestaciones menores de 32 semanas se debe considerar 10 segundos y 10 latidos.
Se habla de aceleración prolongada si dura entre 2 a 10 minutos.
 
DESACELERACIÓN PRECOZ
Corresponde a una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardíaca fetal
asociado a una contracción uterina, en que el fondo de la desaceleración coincide con el
peak de la contracción.
La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración.
En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración es coincidente
con el inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las
contracciones, en un período de 20 minutos.
No se establece gravedad en relación a la profundidad de la desaceleración precoz.
DESACELERACIÓN TARDÍA
Corresponde a una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardíaca fetal
asociado a una contracción uterina, en que el fondo de la desaceleración ocurre desfasado
del peak de la contracción.
La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración.
En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración ocurre después
del inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.

En este caso si se establece una clasificación en cuanto a profundidad:

 

Tipo Disminución
desde la línea de
base

Desaceleración Menor o igual a

tardía leve 15 lpm

Desaceleración En un rango de
tardía moderada 16-45 lpm

Desaceleración Mayor a 45 lpm

tardía severa

 
DESACELERACIÓN VARIABLE
Corresponde a una disminución abrupta de la frecuencia cardíaca fetal. (con un desfase
menor a 30 segundos, desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración). La disminución
de la frecuencia cardíaca debe ser mayor o igual a 15 latidos y durar 15 o más segundos. El
fondo de la desaceleración puede ocurrir coincidente o desfasado de la contracción.
Clasificación de acuerdo a que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo esos
límites, por un período de 10 segundos o más:
DESACELERACIÓN PROLOGANDA
Corresponde a una disminución de la frecuencia cardíaca fetal bajo la basal de 15 o más
latidos, de más de 2 y menos de 10 minutos de duración.
Puede ser :
-       Prolongada leve : profundidad de más de 80 latidos
-       Prolongada moderada: profundidad entre 70-80 latidos
-       Prolongada  severa: profundidad de menos de 70 latidos.
CLASIFICACIÓN MONITOREO FETAL INTRAPARTO SEGÚN CONSENSO
AMERICANO

Categoría   Significado Medidas

fisiopatológico

I Presenta cuatro Predicción fuerte No requiere

parámetros en rango de ácido base medidas de
NORMAL
normal fetal acción
(contracciones específicas
uterinas, FCF basal,
variabilidad,
aceleraciones) en que
puede o no haber 
presencia de
desaceleraciones
periódicas precoces.

II Todos los demás No predicen un Evaluación,

estado ácido base monitoreo
INDETERMINAD
fetal alterado, continuo y
O
pero tampoco reevaluación.
pueden ser
catalogados
como tipo I.

III Variabilidad Trazado anormal. Requiere

disminuída (mínima o Se asocia a un evaluación
ANORMAL
ausente) más uno de estado ácido base inmediata y
los siguientes: fetal alterado. eventual
necesidad de
-      
reanimación fetal
Desaceleraciones
intraparto.
tardías
-      
Desaceleraciones
variables
 -       Bradicardia
O
Patrón sinusoidal

Estado fetal no tranquilizador

Se refiere a todo MEFI alterado (categoría II o III) , en presencia o ausencia de meconio
espeso.
Es un diagnóstico, que se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se
deben tomar acciones en forma inmediata, como la reanimación fetal intrauterina.
MANEJO MEFI SOSPECHOSO (CATEGORÍA II)
Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para
descartar y corregir:  Hipotensión postural o post anestesia epidural;  hiperestimulación
secundaria a episodios de taquisistolía; compresión de cordón.
Ante algunos de estos hallazgos, se deberá́ tomar alguna o varias de estas medidas:
-       Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava,
mejorando el retorno venoso.
-       Hidratación IV para corrección de hipotensión.
-       Oxígeno por mascarilla
-        Suspensión de conducción oxitócica.
-       Amnioinfusión (infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica)  en caso
de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contexto de MEFI categoría III).
-       Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de
taquisistolía.
-       De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá́ definir la
vía del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.
MANEJO MEFI PATOLÓGICO (CATEGORÍA III)
Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas destinadas a
recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo
no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:
 Oxigeno por mascarilla.
 Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
 Hidratación IV para corrección de hipotensión.
 Suspensión de conducciónóc
  Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug).
registro basal no estresante (RBNE)
Se utiliza como evaluación básica de la unidad feto placentaria semanal, a partir de la
semana 32 y/o ante una prueba de movimientos fetales alterada (menos de 6  movimientos
fetales).
Se efectúa con un monitor que detecta los LCF y las contracciones uterinas, además de un
marcador que le permite a la gestante marcar cuando siente un movimiento fetal.
El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardio
aceleratoria en respuesta al movimiento; precisamente el RBNE busca si el feto presenta
aceleración de sus LCF cada vez que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es
decir, la gran mayoría de las veces en que el RBNE esté alterado, el feto estará́ sano, el
sueño fetal es la principal causa de un RBNE si aceleraciones de LCF. Por este motivo si el
RBNE está alterado, se indicará una prueba más específica (doppler o PBF).
Técnica:
-       Embarazada en decúbito lateral izquierdo.
-       Instalación de monitor cardiofetal.
-       Monitorización por 20 minutos.
Interpretación

INTERPRETACIÓ DEFINICIÓN SUGIERE CONDUCTA

N

RBNE REACTIVO Observación de 20 Bienestar fetal Repetir en 7

minutos con días
presencia de 2
episodios de
aceleraciones en
respuesta a
movimientos fetales. 
(pueden no haber
movimientos fetales)
RBNE NO En 40 minutos de Sugiere Efectuar
REACTIVO observación no se compromiso del prueba más
presentan 2 episodios bienestar fetal específica
de aceleraciones en como
respuesta a Doppler o
movimientos fetales PBF.

test de tolerancia a las contracciones (TTC)

Corresponde a una prueba diagnóstica de evaluación de bienestar fetal antenatal, la gestante
no se encuentra en trabajo de parto, sino que se inducen contracciones. También es
conocido como Registro Estresante.
Se estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusión
continua de oxitocina.
Sólo debe efectuarse en embarazos cercanos al término, es decir, mayores a 36 semanas, sin
presencia de placenta previa o historia de metrorragia.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los
fetos con compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria, en respuesta a
la cual, presentarán disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones).
Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia
fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un
parto prematuro.
Técnica:
-       Embarazada en decúbito lateral izquierdo
-       Instalación de monitor cardiofetal
-       Infusión endovenosa de oxitocina por bomba de infusión continua.
-       Se deben lograr 3 contracciones en 10 minutos , de buena intensidad y de 40-60
segundos de duración.

Interpretación Definición Conducta

Negativo No existen desaceleraciones Sugiere bienestar fetal,

tardías el embarazo puede
continuar.

Positivo En más del 50% de las Sugiere hipoxia fetal,

contracciones uterinas existen se procede a
desaceleraciones tardías interrupción de
embarazo
Sospechoso Existen desaceleraciones Efectuar otra prueba
tardías pero en menos del 50% como Doppler o PBF.
de las contracciones uterinas

Insatisfactorio No se lograron 3 contracciones

uterinas en 10 minutos

EVOLUCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

Solo el progreso de la dilatación

Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara) buscarla.

Movimientos cardinales
1. Encajamiento
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación interna
5. Extensión
6. Rotación externa
7. Nacimiento hombro anterior
8. Nacimiento hombro posterior.
Labor de parto primer periodo
 Posición del paciente
 Dieta del paciente
 Examen vaginal
 Infusión de cristaloides
 Amniotomía
 Sensación de pujo
 Conductas clínicas en desuso
o Tricotomía, enema evacuante, episotomía rutinaria.

Posición de litotomía (no es la mejor posición anatómica del parto).

Parto Vaginal Eutocico

 Medio Hospitalario
o Set de partos
o Lapas ó Sabanas para vestir la paciente
 o Sabanas precalentadas para el recién nacido
o Dos pinzas Kelly
o 1 tijeras
o Asepsia perineal

Posiciones para el parto

La posición de cuclillas es la mejor,
La más utilizadas es la de litotomía.

Periodo expulsivo de uan pac primigesta al culminar la dilatación es de 50mint

Atención del parto Vaginal:
Periodo expulsivo
o Paciente en dilatación completa
o Pariedad
o Protección periné
o Maniobra de Ritgen
o Practicas beneficiosas de la
atención del parto
Alumbramiento activo

1. Aplicación de un oxitóxico (apenas el

bb asoma un hombro)
No aplicarlo incrementa el riego de
hemorragias portpasrto.
2. En la tracción y contractracción de la
placenta durante el alumbramiento

Pinzamiento tardió del cordón umbilical

-técnica

Recién nacido

3. Apego materno

Maniobra tracción contra tracción (para sacar la placenta)

Pinzamiento tardío del cordón

Alumbramiento – tercer periodo

 Manejo activo vs pasivo
 Prevención hemorrágica
  Post parto
Extracción manual

Episiotomia lateral vs medial

Ventajas e inconvenientes (buscar)
Ventajas:,
Respeta el nucleo fibroso del perinpe
o Máxima
o
Inconvenientes
Errores

EPISIOTOMIA MEDIA
DESGARROS
(PRIMER GRANDO, SEGUNDO GRADO, TERCER GRADO)

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DEL PARTO

Maduración cervical: cambios del cérvix por efecto de las contracciones uterinas que
ocurren durante el embarazo
Inducción: estimulación de las contracciones de las contraccionesuterinas antes del inicio
espontáneo del trabajo de parto
Conducción

Contraindicaciones
Riesgos
o Corioamnionitis
o Atonía uterina

Puntuación de Bitchop
Técnicas de maduración cervical
Farmacológicas (prstaglandinas E2, E1, Oxitocina) y mecánicas (sonda trasncervical,
dilatadores cervicales, despegamiento de membranas).
o Dinoprotona
o Misoprostol
Más asociado con hiperestimulación, su uso puede amonorar la necesidad de
oxitocina
Inducción y conducción de oxitocina
o Vida media: 5 min;
Dosis de Oxitocina
1:100
L/R 1000 + 10u oxitocina
L/R 500 cc + 5uoxitocina
PPIV 6 cc/H -----1 mu/min
30cc/h= 5 mu/min

1:50
4R 100

Riesgos de la Oxitocina

Presiones de las contracciones uterinas

o Las fuerzas

Amniotomía
 Indicaciónes: regitro directo de la FCF o las contracciones uterinas.
 Debe valorarse la FCF antes e inmediatamente antes y después de la amniotomía
 La anmiotomía con 5 cm de dilatación acelera el TdP espontáneo en 1 a 2 h

Presentación encajada para realizar la amniotompia

 Semana 8 (12/12/22)

Anomalías del trabajo de parto

diagnóstico y manejo (12/19/22)
Términnos:

Parto eutócico

Diastosía:

- Parto difícil
- Avance anormal del trabajp de prto

Las tres p: pasaje, pasajero, fuerzas propulsoras

feto Fuerzas
Distosia
tejidos bandos pelvis ósea

Factores que pueden evitar un trabajo de parto normal:

- Desproporción cefalopélvica
- Leomiomas gigantes
- Verrugas
- Encajamiento puede evitar un parto normal

El parto obstruido es una de las causas de muertes maternas más comunes

 Anomalías del Canal de Parto
Distocias del canal oseo

- Tipo de pelvis
 Ginecoide y antropoide
 Buen pronóstico
- Androide y platipeloide
 Pronóstico de distocia

Pelvis ginecoide y antropoide buen pronóstico durante

Pelvis estrecha . conjugado diagonal menor de 11.5 cm

Diámetro interespinoso menor de 9.5

Pelvis de entrada, pelvis media, estrecho inferior

Pelvis con espinas prominentes (en las paredes convergentes y si se presionan a un lado se
encuantra)

Encajamiento: el diámetro biparietal pasó el estrecho de la pelvis superior.

Anomalías de la pelvis
Traumas de alto impacto es la causa más común de anomalías pélvicas.

Deformidades

- Pelvis osteomalásica
- Pelvis raquítica
- Cifótica
- Pelvis escolióticas
- Neagele
- Robert

La poliomelitis era una enfermedad que deformaba y evitaba los partos normales

Anomalías del canal del parto

Distocias del canal blando

- Causa
 Anomalías congénitas
 Lesiones cicatrizantes secyundarias:
 Infecciones
  Intervenciones quirúrgicas
 Desgarros de partos presvios
 Masas pélvicas
 Tumores (miomas, tumores de ovario,y retroperitoneales)
 Repleción de órganos huecos (disencion vesical)

Anormalidades de las fuerzas expulsivas

Triple gradiente descendente

Hiperactividad uterina:

- Hipersistólia aumento de la intensidad y duración de las contracciones

- Taquisistolia
Aumento de la frecuencia de las contracciones
Tomo normal de músculo uterino son 8 ml y en embarazo son 12 ml.

Secundario a:

- Acción de fármacos
- Existencia de un obstáculo que impide el progreso del parto

El diagnóstico se con la palpación uterina

Manejo:

- Evaluación de la situación obstétrica

- Interrumpir la administración del fármaco
- Decúbito lateral
- Administración de betaminéticos

Hipoactividad uterina

- Hipoactividad uterina hipotónica

 Bradisistolia:
Contracciones uterinas poco frecuentes de poca duración
- Hiposistolia
Contracciones uterinas de poca intensidad

Manejo:

Infusión de oxitocina para ayudar a la tonía del músculo (que regrese a su posición normal)

Actividad uterina incooordinada

- Alteraciones en el origen
 Incoordinación uterina de primer grado
 Incoordinación uterina de segundo grado
- Alteraciones en la propagación
  Inversión del triple gradiente descendente

Causa: desconoscida

Conducta

 Expectante
- Reposo
- Amniorrexis
- Administración de oxitocina

Cesaría

Anomalías del Pasajero

4 criterios de los

Móvil fetal:

- Distocia de situación
- Distocias de presentación

Las alteraciones el a actitud fetal me generan situaciones que alteran el parto normal del feto

Malformaciones fetales

Feto grande:

- Macrosomía
Mayor a 4500 g en madre sin diabetes
Mayor de 4 Kilos en madre diabética
- DCP

Situación longitudinal y transversa del feto

Transversa: es la úbica situación que indica cesária

Presentación pelviana
Presentación podálita e incompleta (puede ser parto vaginal)

Indicaciones para parto plevico:

- Nalgas francas o completas

- Peso fetal menor de 4kg
- Actitud fetal de flexión
- No DCP
 - Labor espontánea normal
- No patología obstétrica
- Multipariedad
- No contraindicaciones PV
- Clínico experto
- Muerte fetal u anomalía severa
- Parto expedito
- Deseo materno

Punto denominador

- Sacro
- Mayor riesgo del prolapso del cordón
- En fetos prematuros riesgo de retención de cabeza ultima
 Incisión de dursden
 Fórceps de piper

Complicaciones de parto pélvico (buscar)

Partos pélvicos en bb prematuros no son recomendados

Trabajo de parto pélvico

 Tres

El parto pélvico no debería estar proscrito pero cada vez es menor

Distocia situación transversa

Diagnóstico

Causas

- Prematuriedad
- Placenta previa
- Multipariedad
- Malformaciones uterinas

Manejo

Complicaciones

Situación transversa
Cesárea
Anormalidades del producto
Posición anormal de la cabeza fetal

- Variedad de la posición occipitoposterior

- Variedad de la posición occipitotransversa
- Anormalidades de deflexión

Más comunes en pelvis no ginecoides

- Presentación de cara (distósica)
- Presentación de frente (distósica)
- Presentación de sincipucio
- Asincitismo

Distocia por exceso de volumen fetal:

- Peso fetal o tamaño cefálico mayores de los usual

Distocia de hombros
- Incapacidad del nacimiento de los hombros luego de 30 segundos de haber nacido la
presentación
- Si se requiere una maniobra de resolución aunque no haya transcurrido los 30s.

(arresto de hombro) buscar

Factores de riesgo

Parar la oxitocina

Detener infiusic+on de oxitocina

No perder la calma

Manejo

H help ayuda
E episiotomía

- Evaluar su necesidad

L legs- maniobra de McRoberts

- Flexión y abducción de las caderas maternas

P presión suprapúbica

Maniobra

E enter maneuvers

(maniobra de entrad)

- Rubin II
- Rubin II+ Woods
- Woods reversa

R remover el miembro posterior

R roll the patient

- Posición

Complicaciones maternas y fetal de arresto de hombros ( buscar)

PROLONGACIÓN DEL TRABAJO

DE PARTO
Patrones de labor anómalos

 Pacientes primigesta
- 2h en dilatación completa
- 3h ante anestesia epidural
 Pacientes multíparas
- 1 h de dilatación completa
- 2h anestesia epidural

Manejo

Quirúrgico
PUERPERIO

- Orificio vaginal decrece, las arrugas reaparecen

- Vasos sanguíneos disminuyen de calibre
- Cuello uterino aumenta de espesor, el orificio cervical se cierra y el canal endocervical se
forma de nuevo
- Involución uterina.

El cuello nunca debe estar por arriba de la cicatriz umbilical (si está hay que verificar tono del
útero).

20-25 días debe estar en la fosa pélvica

Entuertos (favorecida por la prolactiva)

LOQUIOS

 Iochia rubra: primeros días se tiñe de color rojo

 Lochia serosa: al 3° o 4° de los loquios se palidecen
 Lochia alba: al 10° día, por la mezcla de leucocitos, disminución de líquidos, son blancos y
amarillentos.

OVULACIÓN Y MESTRUACIÓN

 Mujeres NO- lactantes:

+ ovulan: 2-4 semanas
+ menstruación: 6-8 semanas

 Mujeres LACTANTES:
+La ovulación es menos frecuente
+ puede ocurrir alrededor de los 2 meses o muchos después.

 De todas maneras, en mujeres lactantes se les ofrece anticoncepción.

Producción de prolactina disminuye la producción de gonatropina y la disminución de la
godonotropina disminuye la disminución de estrógenos.

VIH
Si la carga viral en mayor de 1000 copias se ofrece cesárea
Si tiene menor de 1000 copias puede pasar por el parto vaginal.