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Ficha Clínica Facial: Datos y Antecedentes

Este documento es una ficha clínica facial que recopila datos personales e información médica relevante de un paciente. Incluye secciones para registrar antecedentes clínicos como enfermedades previas, alergias y cirugías, así como detalles sobre el tipo de piel, hábitos alimenticios e higiénicos de la persona. El propósito es recabar la información necesaria para que un profesional pueda realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

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mario esteban gamboa
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Ficha Clínica Facial: Datos y Antecedentes

Este documento es una ficha clínica facial que recopila datos personales e información médica relevante de un paciente. Incluye secciones para registrar antecedentes clínicos como enfermedades previas, alergias y cirugías, así como detalles sobre el tipo de piel, hábitos alimenticios e higiénicos de la persona. El propósito es recabar la información necesaria para que un profesional pueda realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

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FICHA CLINICA FACIAL

DATOS GENERALES
NOMBRE: _____________________________________________ INE: ___________________________

DOMICILIO: _____________________________________________ WHATSAPP: ____________________

EDAD: __________ ESTADO CIVIL: _____________ FACEBOOK: ____________________

TIPO DE SANGRE: ______ EN CASO DE EMERGENCIA: __________ INSTAGRAM: ___________________

ANTECEDENTES CLINICOS
ENFERMEDADES CARDIACAS ENFERMEDADES CIRCULATORIAS

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

ENFERMEDADES RENALES PROBLEMAS DE AZUCAR

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

ENFERMEDADES DIGESTIVAS PROBLEMAS DE PRESION

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

UTILIZA LENTES DE CONTACTO PRESENTA ALGUN PROBLEMA EN LA PIEL

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

POSEE IMPLANTES DENTALES TIENE ALGUNA FRACTURA FACIAL

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

TRATAMIENTO DERMATOLOGICO PRESENTA ALERGIAS

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

BLOQUEADOR SOLAR SE HA REALLIZADO ALGUNA CIRUGIA

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

CONSUME ALGUN MEDICAMENTO COSMETICO DE USO ACTUAL

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________ SI NO ESPECIFIQUE: _______________________

MARCAPASOS

SI NO ESPECIFIQUE: _______________________
CLASE DE CUTIS
PIEL SECA LEV. SECA MED SECA MUY SECA

SI NO SI NO SI NO SI NO

PIEL GRASA LEV GRASA MED GRASA MUY SECA

SI NO SI NO SI NO SI NO

PIEL MIXTA LEV MIXTA MED MIXTA MUY MIXTA

SI NO SI NO SI NO SI NO

ASFICTICA LEV ASFICTICA MED ASFICTICA MUY ASFICTICA

SI NO SI NO SI NO SI NO

HABITOS ALIMENTICIOS
AGUA FRUTAS Y VERDURAS CARBOHIDRATOS

1L SIEMPRE SIEMPRE

2 LTS A VECES A VECES

3 LTS NUNCA NUNCA

¿CONSUMES ALCOHOL? ¿FUMAS?

SI NO SI NO

HABITOS EN LA PIEL
1.- LIMPIEZA DE LA PIEL: FRECUENCIA: PRODUCTO:

2.- EXFOLIACION: FRECUENCIA: PRODUCTO:

3.- HIDRATACION: FRECUENCIA: PRODUCTO:

NOMBRE & FIRMA *Autoriza uso de Fotografías y testimonio

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