I ARTICULO DE ACTUALIZACIÓN

UPDATE ARTICLE

Azoospermia, actualización diagnóstica

y terapéutica

Azoospermia: diagnostic and therapeutic update

Dres. Terradas, C . ( 1 ) ; INTRODUCCIÓN

Grasso, E . ( 2 ) ; Se define como azoospermia a la ausencia completa de espermatozoides en el eyaculado.

La prevalencia en la población ha sido estimada en un 2%, siendo mayor en pacien-
Rodríguez, M . ( 3 ) ;
tes que consultan por infertilidad, variando las series publicadas entre 7 y 20%. En es-
Brugo O l m e d o , S.; te artículo revisaremos las causas de azoospermia, los métodos diagnósticos en vigen-
cia y propondremos un algoritmo para el manejo de esta patología.
Giúdice, C . ;

Morini, J. P.; C L A S I F I C A C I Ó N CLÍNICA DE LAS AZOOSPERMIAS

Rey Valzachi, G . ;
Lesión hipotálamo-hipofisaria (factores pretesticulares)
Rivera, M.¡ • Síndrome de Kallmann
• Déficit de G n R H primario (Síndrome de Pradcr-Labbart-WilU)
Rosenfeld C . ;
• Déficit de G n R H secundario (tumor, trauma, irradiación)
Urrutia, F. • Hipopituitarismo (trauma, irradiación, isquemia, cirugía)

(Subcomité de Fertilidad
Lesión primaria testicular (factores testiculares)
Masculina S A U ) . Anorquia congénita
Anorquia adquirida (traumática, quirúrgica)
Criptorquidia
Quimioterapia
Radioterapia
Torsión testicular
Orquiepididimitis inespecífica
Orquitis urliana
Alteraciones genéticas
Tóxicos germinales
Atrofia testicular (postraumática, posquirúrgica)
Varicocele
Síndrome de Sertoli solo congénito
Detención de la maduración congénita

Lesiones obstructivas (factores post-testiculares)

Agenesia epidídimo-deferencial
Epididimitis
{1)
Coordinador:
Síndrome de Young
cterradas@[Link]
(2)
Ex-Coordinador
Obstrucción de conductos eyaculadores
|3)
Secretario Vasectomía

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Rev. Arg. de Urol. • VoL 68 (4) 2003
• Herniotomía 4. Evaluación hormonal
• Trauma En el azoospérmico se debe realizar un perfil hor-
• Quistes prostáticos compresivos monal, no solamente para identificar endocrinopatías
tratables sino también para detectar la causa subya-
E S T U D I O DEL V A R Ó N AZOOSPÉRMICO cente.
Con el dosaje de F S H , L H y testosterona se pue-
1. Registro de antecedentes den detectar las siguientes condiciones:
• Familiares con problemas de fertilidad
• Exposición a calor v H * LH t FSH: Hipogonadismo hipergonadotrófico

(falla testicular)
• Exposición a tóxicos laborales o ambientales
T <- LH t FSH: F a l l a a i s l a d a del c o m p a r t i m i e n t o
• Ingesta de medicamentos (anabólicos)
germinal
• Radioterapia > H vU L H sU F S H : Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Quimioterapia <~IH FSH: No endocrino (obstructivo o

• Mal descenso testicular eyaculación retrógrada).

• Orquitis
• Traumatismo testicular En casos de probable patología hipofisaria, se indi-
• Enfermedades venéreas can tests adicionales como el de estimulación con
• Prostatitis G n R H , medición de prolactina en casos de hipogona-
• Alteración de la eyaculación dismo hipogonadotrófico, en caso de ginecomastia 176
• Tratamientos farmacológicos previos estradiol y prolactina y en casos de hiperprolactinemia
• Cirugías genitales o retroperitoneales. el test de estimulación con T R H . El hipogonadismo
hipogonadotrófico tiene buena respuesta al tratamien-
2. Examen físico to sustitutivo.
El examen físico del paciente azoospérmico deberá Se ha postulado que la inhibina B producida por las
incluir los siguientes aspectos: células de Sertoli puede ser un marcador para predecir la
• Comprobar presencia o ausencia de signos de virili- presencia de espermatogénesis. Se necesitan más investi-
zación. gaciones para determinar su rol en la práctica clínica.
• Se debe incluir un examen mamario para detectar
ginecomastia. 5. Infecciones genitales
• En el examen peneano descartar hipospadias. Procesos infecciosos del tracto genital pueden ser
• El examen de la bolsa escrotal nos permitirá advertir: causa de azoospermia. La infección original puede ser
a. Presencia o no de testículos en su interior. uretritis no tratada en tiempo y forma, prostatitis, epi-
b. La ausencia uni o bilateral testicular implica la didimitis u orquitis. Los mecanismos son lesiones obs-
búsqueda de otras localizaciones. tructivas entre conductos eyaculadores y epidídimo y/o
c. Determinar su volumen (por orquidometría) y cuadros histológicos variables desde detención de la
consistencia. maduración a atrofia testicular por afectación infeccio-
d. Detectar áreas sospechosas de tumor testicular. sa de la gónada. Si bien estos cuadros son el resultado
e. Se deberán palpar los epidídimos, conductos de infecciones previas, corresponde descartar por méto-
deferentes y la presencia o no de afecciones in- dos bacteriológicos la persistencia de agentes de trans-
flamatorias o granulomatosas asociadas. misión sexual, potencialmente patógenos para el tracto
genital femenino como las Chlamydias. N o se ha podido
3. Espermograma demostrar la posibilidad de modificar la azoospermia
Cuando en un espermograma se informa ausencia por tratamiento antibacteriano una vez pasado el epi-
de espermatozoides se debe certificar que se trata de sodio agudo y en las lesiones virales, como la orquitis
una azoospermia. Para ello se debe centrifugar la mues- urliana, no hay tratamiento efectivo reconocido. En ca-
tra durante 15 a 20 minutos a 1500 rpm y investigar el sos obstructivos selectos, como la estenosis de conduc-
pellet al microscopio. Se debe confirmar con un segun- tos eyaculadores, la R T U puede revertir la azoosper-
do espermograma. En casos de hallar algunos esperma- mia. En los casos de afectación testicular suelen perma-
tozoides, lo clasificamos como criptozoospermia. necer focos de espermatogénesis que permiten la recu-
Nos orienta hacia patologías obstructivas la combi- peración de espermatozoides por biopsia testicular y en
nación de volumen seminal bajo, p H ácido y fructosa los casos sólo obstructivos, la norma es la recuperación
baja o ausente. de gametas.

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 6. Estudios por imágenes mendación de otras opciones como semen de donante
La ecografía testicular nos permite determinar el o adopción.
volumen testicular, sobre todo en casos de hidrocele, fi- El estudio inicial es el cariotipo por bandeo que nos
brosis epididimaria o piel escrotal engrosada. También permite detectar anomalías numéricas cromosómicas.
nos permite detectar áreas no palpables sospechosas de La más frecuente alteración es el síndrome de Klmefel-
tumor testicular. ter. Es importante que el número de metafases estudia-
La ecografía transrectal puede detectar agenesias de das sea suficiente, dado que además de las formas 47,
vesículas seminales y / o de deferentes, quistes prostáti- XXY, existen otras llamadas mosaico, 46 X Y / 4 7 XXY,
cos compresivos, dilataciones de conductos eyaculado- que pueden ser subfértiles y por ende presentar esper-
res por obstrucción. Los procesos obstructivos de vías, matozoides en la biopsia testicular.
en caso de indicarse cirugía correctiva, pueden confir- En las anomalías numéricas cromosómicas no hay
marse por deferentovesiculografía. tratamiento causal, pero se deben investigar alteracio-
La patología hipotálamo-hipofisaria se explora por nes, aparte de la fertilidad, que merecen tratamiento,
tomografía axial computada o resonancia magnética como el hipogonadismo causal de disfunción sexual y
cerebral. osteoporosis en pacientes Klinefelter. Además de las
anomalías numéricas se investigan las anomalías es-
7. Factor genético tructurales cromosómicas. Un cromosoma Y intacto es
El estudio genético es esencial en el paciente azoos- importante para la estructura y función del sistema re-
pérmico. Los resultados de estos estudios pueden deri- productivo. El brazo largo del cromosoma Y contiene
var en la prosecución de técnicas de recuperación de por lo menos 3 regiones necesarias para la espermato-
espermatozoides o en el consejo genético y la reco- génesis. La falta de estos loci, designados como A Z F a ,

Historia clínica y laboratorio

Deferentes k ¡

Gonadotrofinas Gonadotrofinas Gonadotrofinas Estudio genético

elevadas bajas normales de m u t a c i o n e s

hipogonadismo hipogonadismo normogonadismo

Biopsia para recupe- Consejo

Estudio Terapia Estudio ración e s p e r m á t i c a genético

genético h o r m o n a l de genético y criopreservación

reemplazo

X
Normal Alterado Normal Alterado

Biopsia testicular Consejo genético Biopsia testicular Consejo genético

con r e c u p e r a c i ó n y eventual recup. e v e n t u a l e s t u d i o de eventual recup.

criopreservación espermática vías espermáticas espermática

R e c u p e r a c i ó n de A u s e n c i a de

espermatozoides espermatozoides

Icsi y e v e n t u a l S e m e n de d o n a n t e

cirugía reconstructiva o adopción

Figura 1. A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o de l a a z o o s p e r m i a

Reu. Arg. de Urol. • Vol. 68 (4) 2 0 0 3 227

A Z F b y A Z F c , lleva a la infertilidad. Los genes más es- • Detención de la maduración
tudiados son los R B M y los D A Z . La agenesia bilate- • Síndrome de Sertoli solo
ral de la vía espermática es una alteración que se ha de- • Atrofia tubular
tectado en un 2% de los hombres estériles. Se lo asocia
con la fibrosis quística, alteración genética que se trans- Los dos primeros tipos histológicos son los habi-
mite en forma autosómica recesiva. En estos pacientes tuales en patologías obstructivas y los últimos en lesio-
se estudian las mutaciones que tiene el gen C F T R (Cys- nes testiculares.
tic Fibrosis Transmembrane Regulator) en ambos miembros Las lesiones histológicas testiculares no son necesa-
de la pareja. Si el hombre es homocigota, transmite la riamente uniformes, sino que pueden presentarse focos
mutación a toda su descendencia, en tanto si es hetero- de espermatogénesis aislados. Es por ello que actual-
cigota, en un 50%. Si la mujer es portadora, en un 50% mente no se recomienda la biopsia diagnóstica, sino la
si el hombre es homocigota y en un 25% si es heteroci- biopsia con simultánea recuperación de espermatozoi-
gota. Si la mujer no tiene la mutación y el hombre es des en laboratorio de fertilidad.
heterocigota, la posibilidad es 0,5%. Técnicamente se recomienda la biopsia múltiple y
Actualmente están en desarrollo las técnicas de estu- bilateral. El uso de microcirugía testicular puede incre-
dio genético preimplantatorio para detectar anomalías mentar los índices de recuperación en casos de síndro-
genéticas antes de realizar la transferencia embrionario. me de Sertoli solo. Corresponde señalar que toda hete-
rogeneidad en el estudio ecográfico previo debe ser
8. Biopsia testicular identificada durante la biopsia para descartar carcinoma
En pacientes azoospérmicos la biopsia testicular in situ.
nos puede informar de los siguientes cuadros histológi- La recuperación de espermatozoides se comple-
cos básicos: menta con la criopreservación de los no utilizados, en
• Espermatogénesis normal caso de realizarse simultáneamente a ICSI o de la tota-
• Hipoespermatogénesis. lidad en caso de ICSI diferido.

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