y el trabajo en comunidad

ID', {~0406

y el abajo en comunidad

Revisión técnica
Dra. Ana María Carrillo Farga

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK

SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL
NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO

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Dirrrtor rditorinl: Javier de León Fraga
&litor spo11Sor: Gabriel Romero Hernándcz
&litor dt dtsnrro/Jo: Manuel Bernal Pérez
Corrrcrión tÚ estilo: Alfonso Monroy Pérez
Sttprroisor dt producdón: José Luis González Huerta

NOTA • os conocimientos, se requerir· án cam b'10s de la

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surian nur cuadros de dosificación medicamentosa sean
terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esf~rza?o Pª:ª qu~ os ante tos posibles errores humanos y cambios
precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sm e~. ªJº~n la preparación de la obra garantizan que la
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participa ºbl de errores u omisiones, ni de los resultados
información contenida en ella sea precisa o completa, tamp?co son r7ponsa desdatos por ejemplo, y de manera particular,
que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir ª otras ud~ntes et r~ tener certeza de que la información
habrá que consu 1tar 1a h01a• •f • d'unta con cada me 1camen o, pa
m ormat1va que se a J . . d da O en tas contraindicaciones para su
de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la do 515 recomen ª de uso no frecuente. También deberá
administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos 0
consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

LA SALUD PÚBLICA Y EL TRABAJO EN COMUNIDAD

Rafael González Guzmán
Laura Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán
Fecha de edición: 08 de sepáembre de 201 O

DERECHOS RESERVADOS© 2011, respecto a la primera edición por,

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán, CP 04510, México, D.F.

ISBN: 978-607-02-1580-3 (UNAM)

Editado, impreso y publicado, con autorización de la Universidad Nacional Autónoma de México por,

1B Educación
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of Tht McGraw-Hill Companit1, !ne.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C.P. 01376, México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736

Prohibida la reproducción total o parcial de esca obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
1234567890 09765432108
Impreso en Mb.ico Primal in México
Impreso por Off.et Sanáago S.A de C.V. Primed by Offset Santiago
Diseño tÚ inttriorts: Ana Laguna
Ilustrador: Lcopoldo Trejo Fuentes
Diseño tÚ Jorros: Sergio Jamaica/Rabacheeza

Esca obra fue aprobada por el Comiré Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, su contenido, responsabilidad de su autor, es un auxiliar en la enseñanza.
Dirección editorial: Javier de León Fraga
Cuidado de la edición: Manuel Bernal Pérez

La Salud pública y el trabajo en comunidad, Facultad de Medicina, UNAM, se terminó de imprimir el 30 de agosto de 2012.

Esta obra se imprimió en prensa plana en los talleres de Offset Santiago, S.A. de C.V.
RJo San Joaquín 436, Col. Ampliación Granada, México, D.F.

El tiraje consta de 1000 ejemplares de 21 X 27 cm, 208 páginas cada uno, a dos tintas, encuadernación rústica pegada. En su composición
se utilizó la familia Adobe Garamond Pro Regular de 11/12.5 puntos. Se empicó papel bond de 68 g para páginas interiores
y cartulina sulfatada de 249 g para los forros.

Responsable editorial· Gabriel Arturo Romero Hernándcz

Diseño e Impresión de portada: Sergio Jamaica/Rabachccza.

The McGraw-Hill Campan/es · ,;,..P.:§1., , ,, • ... .

 1 , liI1ittilil íGI3

Julián Alcalá Ramírez Magali Marisol Leñero Jiménez

Coordinador de la asignatura Salud pública Profesora, Departamento de Salud Pública
y comunidad, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Miguel Ángel Lutzow Steiner
Antonio Bautista Cruz Profesor, Departamento de Salud Pública
Profesor, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Adrián Martínez González
Pablo Bautista asomo Profesor, Departamento de Salud Pública
Profesor, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Luz María Moreno Tetlacuilo
Nashielly Cortés Hernández Profesora, Departamento de Salud Pública
Profesora, Departamento de SaÍud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Gustavo Rodríguez Sánchez
Javier de la Fuente Rocha Profesor, Departamento de Salud Pública
Profesor, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Gustavo Haself Solís Coiffier
Guadalupe S. García de la Torre Profesor, Departamento de Salud Pública
Profesora, Departamento de Salud Pública Facultad de _Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Primo Sandoval Aguilar
Juan José García García Profesor, Departamento de Salud Pública
Profesor, Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM
Guadalupe Soto Estrada
Felipe de Jesús García Pedroza Coordinadora de la asignatura Promoción de la Salud
Profesor, Departamento de Salud Pública en el ciclo de vida, Departamento de Salud Pública
Facultad de Medicina, UNAM Facultad de Medicina, UNAM

°
Sigf ·d
n G. Huerta Alvarado Leopoldo Vega Franco
Profesor, Departamento de Salud Pública
;rofesor, Departamento de Salud Pública
acuitad de M edictna,
. UNAM Facultad de Medicina, UNAM

y
Prólogo ix Capítulo 6. Desigualdad, inequidad y salud 79
Rafael González Guzmán
Luz María Moreno Tetlacuilo
Juan José García García
Parte 1. La salud y la enfermedad, conceptos generales
y modelos explicativos
Parte 11. La Salud pública y la Medicina
Capítulo 1. El ser humano, su dimensión biológica
Capítulo 7. La Medicina y la Salud pública 95
y social 1
Juan Manuel Casero Albarrán
Rafael González Guzmán
Javier de la Fuente Rocha
Julián Alcalá Ramírez Capítulo 8. Disciplinas, métodos y técnicas
en la Salud pública 107

Capítulo 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud Juan José García García

y la enfermedad 13 Leopoldo Vega Franco
Primo Sandoval Aguilar
Laura Moreno Altamirano
Juan Manuel Castro Albarrán
Capítulo 9. Rasgos generales del sistema de salud
Nashielly Cortés Hernández
en México 119
Guadalupe Soto Estrada
Capítulo 3. Medición de la salud de la población 31
Miguel Ángel Lutzow Steiner
Guadalupe S. García de la Torre Rafael González Guzmán
Sigfrido G. Huerta Alvarado
Magali Marisol Leñero Jiménez Capítulo 10. Atención primaria de la salud
Gustavo Haself Solís Coiffier renovada 137
Julián Alcalá Ramírez
Capítulo 4. Situación y tendencias demográficas, Antonio Bautista Cruz
económico-sociales y culturales en México
Yen el mundo 49
Capítulo 11. El derecho a la salud 143
Guadalupe Soto Estrada
Miguel Ángel Lutzow Steiner Felipe de Jesús García Pedroza
Adrián Martínez González Javier de la Fuente Rocha

Parte 111. Ámbito de acción de la Salud pública

Capítulo 5. Situación de salud-enfermedad en México
Yen el mundo 65 Capítulo 12. Proceso general de acción de la Salud
pública 157
Guadalupe Soto Estrada
Miguel Ángel Lutzow Steiner Juan José García García

vll
VIII • Contenido

Capítulo 14. Promoción de la salud P.'1 la

Capítulo 13. Disc1io de un estuclio epidemiológico comunidad 183
parL1 el diagnóstico de salud de la comunidad 169
Juan Manuel E. Castro Albarrán
Laura Moreno Altamirano
Guadalupe García de la Torre
Pablo Bautista Osorno Índice alfabético 193
Gustavo Rodríguez Sánchez
 La Salud pública y el trabajo en comunidad es un libro con- ceptuales sobre la salud y la enfermedad, que son los objetos
cebido y elaborado para tener como lectores a estudiantes de de estudio e intervención de la Salud pública y la Medicina.
Medicina. Es el primero de una serie de tres volúmenes que Así, en el primer capítulo se establece una concepción gene-
rofesores del Departamento de Salud pública de la Facul- ral de salud y enfermedad en la que se muestra cómo una y
~ad de Medicina de la UNAM elaboramos con la finalidad otra son el resultado de la compleja articulación entre la di-
de apoyar y facilitar el aprendizaje de aquello que cualquier mensión biológica y la dimensión social del ser humano. En
médico en formación ha de conocer de esta área tan cercana el segundo capítulo se presentan algunos de los modelos
a la Medicina. Su formato es el de un libro de texto que conceptuales mediante los cuales médicos y salubristas han
presenta resúmenes, cuadros, mapas conceptuales, pregun- comprendido y actuado ante la salud y la enfermedad. En
tas y ejercicios que facilitan el aprendizaje de sus lectores los dos primeros capítulos se enfatiza la importancia de con-
estudiantes. siderar a las cambiantes y desiguales formas de vida como
El libro conjunta los aspectos fundamentales que debe determinantes de la salud y la enfermedad y también que las
aprender un estudiante de Medicina, aunque de ninguna ma- formas de vida son determinadas por la organización social,
nera contempla el cúmulo de conocimientos que deben do- los aspectos económicos y la cultura. El capítulo 3 desarrolla
minar quienes se dedicarán profesionalmente a este campo. Al los principales procedimientos para medir y estudiar algu-
estudiar los contenidos del libro, el estudiante de Medicina se nos indicadores de las formas de vida, así como indicadores
acercará a la comprensión de aquellos conceptos, métodos y d~ la salud y la enfermedad en el nivel poblacional; la idea
procedimientos del área que deben formar parte del saber, sa- aquí es desarrollar la habilidad del estudiante para compren-
ber hacer y saber ser; es decir, los valores necesarios para una der dichas medidas e incluso para realizar las mediciones
prácóca de la Medicina que pretenda ser amplia, en la que se básicas de la ocurrencia de la enfermedad. Con base en los
incluya, junto al tratamiento de los enfermos, la promoción conceptos y procedimientos antes enunciados, los capírulos
de la salud y la prevención de enferm!!dades; crítica, de forma 4 y 5 están dirigidos a presentar los elementos básicos del
que distinga los alcances y limitaciones de su actuar; científica, panorama social, demográfico y de salud-enfermedad que
es decir, basada en saberes comprobables y fundamentados; existen en México y que· tÓdo médico debe conocer para
comunitaria, capaz de actuar atendiendo las necesidades de las darle un más amplio sentido a su_práctica médica. Final-
colecóvidades; así como socialmente comprometida, que per- mente, en el capítulo 6 presentamos algunos aspectos éticos
mita escuchar, atender y buscar la solución de los problemas involucrados en el análisis de la relación entre formas de
de salud de la sociedad desde una perspectiva de equidad. Así vida, salud y enfermedad haciendo énfasis en la importancia
que tiene en sus manos un libro de Salud pública pensado de considerar a la equidad en el estudio e intervenciones en
principalmente para ensanchar los horiwntes de la práctica de el plano de la salud colectiva.
los futuros médicos y, a la larga, animar a quienes se interesen La segunda parte tiene como objeto central a la Salud
en optar, para su futura práctica profesional, por este campo pública y su relación con la Medicina. Inicia en el capítulo 7
de trabajo apasionante. que aborda los objetos de estudio e intervención específicos
El hecho de que la obra se haya elaborado bajo la forma de la Medicina y de la Salud pública, tras lo cual se describen
de libro de texto, no quiere decir, sin embargo, que sea del las principales funciones de esta última. Más allá de los even-
todo fácil de leer. Como todo libro que busca presentar los tuales desencuentros habidos entre una y otra disciplina, se
saberes Yvalores generados por el estudio y trabajo de mu- busca aquí delimitar en forma adecuada los objetos y finali-
chas personas, en muchos lugares y en distintas épocas, re- dades de ambas y mostrar su importancia específica. En el
presenta un reto para el lector, el cual exige al estudiante de capítulo 8 presentamos un cuadro general de las disciplinas
Medí· · el esfuerzo por descifrarlo y comprenderlo,
cma realizar de las que echa mano la Salud pública para abordar sus ob-
en ese afanoso y gratificante trabajo que es aprender. jetos, realizar sus funciones y lograr sus finalidades y ubica-
La Salud pública y el trabajo en comunidad está dividido mos la importancia y peso relativo de cada una de ellas. A
en tres partes·• 1a pnmera
· · como temat1ca
nene ' · central 1a sa- partir de ejemplos concretos buscamos mostrar la necesidad
1ud 1 ~ ·
Y ª enrermedad. Inicialmente se abordan aspectos con- de la interdisciplina para comprender la salud y la enferme-

ix
x ■ Prólogo

Alo Iar go de todo el libro hemos .

incluido un con·
., )Unto
dad en especial al nivel poblacional o colectivo. En el capítu- están ahí para aportar 1nformac1on adicion
d
de cua ro , S •
aI que
lo 9 abordamos las maneras en las que la sociedad responde . e lo planteado en el texto. Son breves e interesantes ,
ennquec
a las necesidades y problemas de salud y enfermedad; en es- y en muchos casos resultan. ag~~dables y divertidos, su fun.
pecial, hacemos una descripción del sistema de salud en ., bri·ndar elementos h1stoncos, contextuales O te'c .
México, buscando generar una perspectiva amplia, crítica Y oones º¾
necesarios para el aprendizaje. Invitamos al lector a no Pasar •
propositiva, ya que es ahí donde el futuro médico trabajará.
la vista de lado de estos apartados.
En esta dirección, en el capítulo 1Ose aborda una estrategia
Hemos incluido también a lo largo de los capítulos un
recomendada a nivel mundial en 1978 llamada Atención
serie de preguntas y algunos ejercicios que invitan al lector:
Primaria de Salud y renovada en forma reciente por la Orga-
la reflexión O al trabajo más profun~o. Tome el tiempo de
nización Panamericana de la Salud. Finalmente, al igual que
detenerse en ellos; deseamos que estimulen en el lector un
en la parte anterior, este segundo segmento termina en el
mayor interés por cada tema desarrollado en este libro.
capítulo 11 con una temática ético-social, misma que gira
alrededor de la premisa de que toda estrategia y acción ante La Salud pública y el trabajo en comunidad es producto
las necesidades y problemas en salud han de ubicarse dentro del trabajo de varios autores; y cada capítulo aparece firma-
del derecho a la salud, como un derecho humano funda- do por quienes lo elaboraron. La autoría colectiva implicó
mental más allá de las relaciones mercantiles. un doble esfuerzo; por una parte, desarrollar cada sección y
La tercera y última parte aborda como tema central el capítulo en su especificidad y, por la otra, articular cada
trabajo en comunidad. Se tomaron como base los conceptos capítulo dentro de la lógica de conjunto, evitando repeticio-
y procedimientos desarrollados en las dos partes anteriores. nes o divergencias mayores. Esta lógica general intenta ser
En esta sección se pretende aportar los elementos básicos explicitada por los autores pero en última instancia debe ser
para realizar un estudio de la situación de salud en una co- descifrada por cada lector, porque la lectura no es llenar un
munidad y proponer algunas medidas de intervención. Aquí recipiente vacío, sino que implica poner a interactuar el
el enfoque se traslada a la meta de aprender aquellos proce- pensar de otros con el propio, acción que por cierto da como
dimientos necesarios para estudiar y actuar ante los proble- resultado que no haya dos lecturas idénticas de un mismo
mas de salud-enfermedad en una comunidad, así como ante texto. Finalmente, los autores extienden la invitación a sus
las formas de vida que los determinan. Esta tercera parte lectores a embarcarse en l'a tarea de hacer su propia lectura
inicia con el capítulo 12, donde se aborda el procedimiento del texto, a comentarla con compañeros y profesores, y con
general que aplica la Salud pública para el estudio y activida- ello hacer que la travesía de aprender cosas nuevas se con- ,,
des al nivel comunitario, haciendo énfasis en la importancia vierta en una de las más apasionantes experiencias.
de la planeación. El capítulo 13 aborda las metodologías es-
tadística, epidemiológica y social básicas para realizar un es-
tudio de tipo descriptivo en una comunidad sobre la situa-
ción de salud-enfermedad y su relación con las formas de Rafael González Guzmán
vida. Por último, el capítulo 14 presenta una propuesta con-
ceptual para la promoción de la salud en el contexto de la Laura Moreno Altamirano
relación entre formas de vida y salud. juan Manuel Castro Albarrán
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Capítulo 1 El ser humano, su dimensión biológica y social

Capítulo 2 Distintas aproximaciones teóricas a la salud
y la enfermedad
Capítulo 3 Medición de la salud de la población
Capítulo 4 Situación y tendencias demográficas, económico-sociales
y culturales en México y en el mundo
Capítulo 5 Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo
Capítulo 6 Desigualdad, inequidad y salud
 El ser humano,
su dimensión biológica
y social

Rafael Gonzdlez Guzmá11 / Javier de /11 Fuente Rocha I

jidián Alca/ti Ramírez

El ser humano ocupa el centro de las preocupaciones y vida ha de definirse más como un sustantivo que como un
quehaceres de la Medicina y la Salud pública, sobre codo en verbo. La vida "se repara, se mantiene, se recrea y se tras-
lo referente al campo de la salud y la enfermedad. Sin em- ciende a sí misma". En ese mismo sentido, los biólogos chi-
bargo, es raro que los libros de Medicina o de Salud pública lenos Varela y Maturana denominan "autopoyesis" a la pro-
inicien con una exposición acerca del individuo humano. piedad de la vida de crearse a sí misma. 2 Como las demás
Los autores del presente libro consideramos que para desa- formas de vida, el ser humano es una organización de ma-
rrollar una comprensión amplia dé la salud y la enferme- teria extraordinariamente compleja en la que ocurren infi-
dad es conveniente, interesante y apropiado iniciar con nidad de procesos cuya finalidad es mantener sus estructu-
una breve exposición_del ser humano y sus dimensiones bio- ras. Estos procesos ocurren a nivel celular en los tejidos y
lógica y social. Luego de esta exposición desarrollaremos órganos como un todo. De hecho, Margulis se refiere a la
una conceptualización sobre la salud y la enfermedad que biosfera como un sistema vivo debido a que cuenta con
permita lograr un balance entre los rasgos científicos y hu- propiedades homeoscácicas, produce y reutiliza residuos y
manísticos de la profesión médica. se expande; al respecto señala: "No es que la vida exista
sobre la superficie de la Tierra, sino que es la superficie de la
Tierra".1
La dimensión biológica del ser humano El tiempo, entendido como la interacción sucesiva entre
El ser humano es una de las múltiples especies en-el mundo las complejas estructuras vivas con otros elementos externos,
que comparten las características señaladas por Lynn Mar- actúa tanto a favor como en contra en el mantenimiento de
las formas de organización de la vida. Así, un abastecimiento
gulis como propiedades de la vida (cuadro 1-1). 1 Así, la
adecuado de nutrimentos permite mantener dichas formas,
mientras que los errores en la transcripción del DNA por
fuentes internas o ext~~nas (cales como las radiaciones o los
Cuadro 1-1 "¿Qué es la vida?" mutágenos) tienden a destruirla (la mayoría de las veces) , o
a crear nuevas formas de organización que ocuparán nuevos
"Islas de orden en un océano de caos, los organismos sitios en la biosfera.
están muy por encima de las máquinas construidas por Frente a las tendencias hacia la destrucción de las estruc-
el hombre. A diferencia de la máquina de vapor de turas de la vida, la reproducción sexuada, característica del
Watt, el cuerpo concentra orden . Se auto-repara con- humano y de muchos otros seres vivos, es una forma de "en-
tinuamente. El epitelio intestinal se renueva cada cin- gaño al tiempo", pues permite el surgimiento de organismos
co días; el hígado cada dos meses; la piel se reemplaza jóvenes que sustituirán a los viejos "deteriorados por el tiem-
cada seis semanas . Cada año 98% de los átomos de po", y que ya acusan dificultades para mantener sus estructu-
tu cuerpo son reemplazados . Este incesante reempla- ras y procesos. Por ejemplo, la frecuencia con que se presenta
zo químico, el metabolismo, es un signo inequívoco de el cáncer en los humanos aumenta exponenciá.lme1'te con
vida." la edad. Lo anterior es resultado de la acumulación de errores
en los controles del ciclo celular. Siguiendo con este ejemplo,
Lynn Ma rgulis, l Qu i es /a vida?, Ed . Metatemas, 2ª ed. 200 5, P· 17.
la posibilidad de mantener la identidad del ser humano en

3
4 ■ l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

edades avanzadas es cada vez más difícil, pues el descontrol Cuadro 1-2Los médicos han vi sto a l organismo como una
en la reproducción de las células genera tumores que impi- máquina o como un laboratorio
d_e n el mantenimiento de las propiedades orgánicas y fun-
ctonales.3 Sin embargo, mediante la reproducción en etapas En la hist oria de la Medi cina se ha inten tado caracte-
tempranas se produce un "engafio al tiempo" y nuevos indi- ri zar la ident id ad biológica del ser humano con uno de
viduos sustituirán a los viejos, logrando así que la identidad sus produ ctos: las máquin as. Hace tres siglos los ya-
de la especie se mantenga. tromecánicos co mo Borelli (1606 -1679 ) o Fabry (1560 -
1634) usaron los pr incipios de la mecánica (usados
para constr uir má qui nas) para entender a lgunos as-
pectos de la "máqui na humana", como el movi miento
corpora l. Sa ntori o Sa ntori i (15 61-1636) midió el peso
"El sexo es uno de los caminos fundamentales que escoge de la perso na así como de todo lo que entraba (ali -
la vida para ser posible. La reproducción de las especies, su mentos y agua) y sa lía (orina y heces) del organismo,
multiplicación y diversidad tienen como uno de sus funda- llegó a la conclu sión de que hay una transpiración in-
mentos la atracción entre los seres, que los impulsa a vestir sensible, abriéndose desd e ento nces la idea de meta-
plumas de colores, a tener pétalos vistosos, a cantar, a oler bolismo. En pa ralelo su rgi eron los yatroquímicos, quie-
de cierta manera, a cortejarse, a procurarse placer y satis- nes caracterizaban al hum ano com o un laboratorio
facción. Sin embargo, existen entre los humanos, quienes donde se desarrolla ba n distin tas reacciones y un me-
ven en esta fuente de vida y regocijo, de belleza y eficacia tabolismo entre el ind ividuo y la Naturaleza. Entre
evolutiva, al mal y al pecado. Muchos de quienes asl pien- sus fundadores está Phili ppus Aureolu s Bom bast von
san pretenden que la naturaleza sexual de nuestro organis- Hohenheim, conoc ido como Teofras to Paracelso
mo se oculte tras un velo de prejuicios, supuestos morales (1493-1531) , quien trabajando entre la a lqui mia y la
y miedos m itológicos." Medicina desarrolló tratamientos químicos contra
la enfermedad .
Toma do de El sexo y la vida, Exposición temporal del Museo de Historia Natu-
ral y Cultura Ambienta l.

presenta, por decir algo, trotar durante media hora después

Desde el punto de vista funcional, el ser humano ha sido de haber ingerido seis galletas y un jugo.
comparado con una máquina; sin embargo, cuando se exa- Y también forman parte de este río los no menos fasci-
minan los procesos de la vida se advierte un constante inter- nantes mecanismos que permiten a cada organismo mante-
cambio de materia entre cada ser vivo y su entorno (cuadro ner su organización en una interacción con los más diversos
1-2). Las sustancias de las células se renuevan de manera elementos bióticos y abióticos que conforman lo que se lla-
incesante, y hasta el más sólido de los órganos (el hueso, por ma ambiente (organismos, sustancias y fuentes de energía),
ejemplo) está siempre renovando sus átomos; las células mis- ya sea bajo las formas de colaboración (muchos microorga-
mas son reemplazadas por nuevas células construidas con nismos del intestino proporcionan nutrimentos indispensa-
material exterior, y las que no son reemplazadas sustituyen bles que no podemos sintetizar), o en forma de defensas
sus componentes de manera constante mediante el proceso necesarias para evitar que su acción rompa el equilibrio inte-
denominado metabolismo. Cabe pensar que pocos o ningu- rior (por ejemplo, los complejos mecanismos de respuesta
no de los átomos que constituían nuestro cuerpo en la infan- inmune innata o adaptativa con que cuentan los vertebra-
cia permanecen en nuestra vida adulta, y a pesar de ello se dos, los que les permiten formar una barrera defensiva con-
mantienen las complejas formas de organización y proce- tra diversos microorganismos que pretenden mantener sus
sos.1 Así, la vida se asemeja más a un río que a una máquina, estructuras a costa de los recursos o mecanismos orgánicos
pues su agua nunca es la misma, pero mantiene su forma y de aquellos, con lo que alteran su equilibrio y ponen en ries-
contornos característicos aunque la materia de que está he- go su identidad). 4•5
cho cambie constantemente. Estos mecanismos, llamados genéricamente adaptación,
Los más fascinantes "mecanismos" forman parte de ese forman parte de nuestra identidad y posibilitan un margen
río para mantener el inestable equilibrio interior entre sus de cambios dentro de ésta, necesarios para mantener las for-
partes. Así, el más complejo de los laboratorios químicos mas de organización de la vida. Así, y de acuerdo con Can-
está muy lejos de poder mantener en un pequeño rango el guilhem,6 ésta puede asumir distintas "formas de andar" (y
pH en presencia de las miles de reacciones químicas que diferentes formas de equilibrio siempre inestable) dentro de
se producen en el organismo aun en reposo, y menos aún, una misma identidad, de acuerdo con las diversas condicio-
por ejemplo, en presencia de la "tormenta química" que re- nes en que se viva. Cabe sefialar que algunas de escas formas
 1. El ser humano, su dimensión biológica y social ■ 5

de nndar de la vida son consideradas salud, y en oposición, a

de la diversidad hasta una sola especie cuyo éxito ha sido
les denomin a enfennedad.
otras Se ciertamente espectacular (aunque puede que bastante transi-
torio)" (figura 1-1).
Para reflexionar _______ _ _ _ _ __ La dimensión biológica del humano y las fascinantes
Pensando la vi da humana en términos de proceso en el que se mantienen propiedades que se han enunciado serían entonces incom-
/as formas deorganización de la vida, ¿cómo caracterizaría aquella parte del prensibles si no se les sitúa como un producto del proceso
trabajo de los médicos enfocada a actuar sobre la biología humana? que ocurre en la inmensidad del tiempo evolutivo, como
sefiala el tercer pilar de la teoría darwiniana (cuadro 1-3) y
en medio de un sistema complejo con comportamientos no
Aquí es el punto en donde cabe preguntar: ¿cómo ha surgi- lineales y con la emergencia de sorpresas y novedades evolu-
do en el mundo una gran diversidad de especies en condi- tivas de los más diversos tipos. Margulis ha demostrado que
ciones donde, a la vez, cada individuo y especie tienden a los eucariontes no surgieron de un proceso de mutaciones
mantener la identidad que les es propia? Esto es, ¿cómo pue- lineales en que los procariontes se transformaron gradual-
de ser que (aplicando la metáfora de los organismos vivos mente en eucariontes, sino que emergieron de procesos de
como ríos de materia) los propios flujos o fuerzas exteriores fusión que incorporan en bloque grandes cantidades de in-
alteren el curso mismo del río? formación genética acerca de nuevos organismos (teoría en-
Charles Darwin (1809-1882) publicó en el siglo XIX su dosimbiótica).
teoría en la obra El origen de Las especies, a través de la selec- De acuerdo con la terminología hasta aquí utilizada,
ción natural. En dicha obra establece la centralidad de la algunas de las características que identifican al Homo sa-
selección natural, mediante la cual las variaciones en los indi- piens surgieron como formas de andar de la vida, propias
viduos de cada especie dan lugar a una selección en función del conjunto de condiciones en las que el ser humano vive
de su adaptación al cambiante medio en el que viven. y en las que colaboró o compitió con otras demes, especies
Stephen Jay Gould, uno de los biólogos más importan- o ciados. Un buen ejemplo lo constituye el sistema inmune.
tes de fines del siglo xx, plantea que dicha teoría se basa en tres Junto con innumerables especies de vertebrados con man-
grandes pilares, y que aunque un siglo de estudios exige que díbulas que surgieron hace 500 millones de afios, Rolff se-
se le hagan algunas correcciones, éstas no han afectado la fiala que el humano cuenta con un sistema de inmunidad
validez general de la teoría (cuadro 1-3).7 adquirida (además del sistema de inmunidad innata); al
Una de las correcciones sugeridas por Jay Gould es la respecto, se señalan tres grandes hipótesis que explican el
que refiere que los procesos de selección natural se desarro- surgimiento de dicho sistema. 5 La primera es el surgimien-
llan en distintos niveles jerárquicos: desde los genes (p. ej., to simultáneo, hace 500 millones de años, de ectoparásitos
hay genes comunes enue artrópodos y vertebrados con más y endoparásitos, sobre todo helmintos que viven en el tubo
de 500 millones de años de antigüedad), linajes celulares, digestivo y que ejercen una fuerte presión de selección en
organismos, demes (poblaciones), especies y ciados (grupos aquellos que poseen nuevas formas de inmunidad necesa-
de especies emparentadas filogenéticamente). Así, los caba- rias para contrarrestar la evasión de estos parásitos a la in-
llos son la única rama de un ciado otrora exuberante y ahora munidad innata. La segunda hipótesis se refiere a que jus-
en decadencia. Con aproximadamente siete millones de tamente en los. vertebrados ocurre una mayor cantidad ,de
años de evolución, el ciado de los homínidos ha tenido mu- duplicaciones genéticas, lo que conduce a mayor posibili-
chas especies y, según Jay Gould, se observa "una reducción dad de mutaciones y la eventual aparición de cáncer (un
fenómeno casi exclusivo de los vertebrados). Esta posibili-
dad de desarrollar cáncer será también una presión de se-
Cuadro 1-3 Los tres pilares de la teoría darwiniana lección hacia el desarrollo de inmunidad adquirida que
según )ay Gould funcionará como una especie de "policía" que vigila el sur-
gimiento de neoplasias. La tercera hipótesis seúala que de-
' La sel ección organísmica y no la Creaci ón son el ori - bido a que los vertebrados con mandíbulas y mayor eficien-
gen de la diversidad a través de las lu cha s (in co ns- cia metabólica tienen una casa metabólica mayor, a su vez
cientes) medid as por el éx ito reprodu ctivo . presentan mayores tasas de dafio oxidativo del DNA de !
' La efi cacia : la se lección natura l de algun as vari antes recambio de nucleótidos, lo que aumenta la cantidad
es la fu erza primari a de surgimi ento de noveda des de mutaciones. Esto constituirá una fuerte presión de selec-
evo lutivas . ción hacia aquellos organismos con mecanismos de i~mu-
' El alca nce: lo s mi croca mb ios evo lu1·ivos cread os por nidad adquirida necesarios para el control de las celulas
selección na tu ral ubi ca dos en la inm ensidad del dafiadas.
tiernpg, son capaces de crea r la di ve rsid ad bio lógica Otro ejemplo de la importancia de la perspectiva evo-
presente en la actualid ad. lut1va para compren d er Ia d 1mens1
. ' 'ó n b'10lógica del ser hu-
6 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Horno H. Pan P. Gorilla Pongo

Myr sapiens neanderthalen sis troglodytes paniscus gorilla pygmeaus
8.2,---::~~~~ H~. ~ - - - - _ _ _ [ ! ! !_!~_j,'!E.
_ ::..
_ _!:. _ 7'__-'
_ ~_ ;:+::::..__::- ¡- -_=_:1-;_
11)
e: heidelbergensis
11)
l.> H. H. antecessor
B H.
1/)
·¡;; erectus
¡¡: ergaster
P. robustus boisei
1.8
H. H. -~-\--- f - - - t - - r -
habilis rudolfensis
P.
Australopithecus
Au. garhi aethiopicus
africanus
Au.
Au. bahrelghazali
afarensis
Kenyanthropus Au. anamensis
platyops
Ardipithecus ramidus

Ar. r. kada bba

Orrorin
tugenensis
Sahelanthropus
tchadensis
Figura 1-1 El ciado de los homínidos está
compuesto por numerosas especies que se
separaron de un tronco común que lo une con los
chimpancés (género Pan) entre hace 5 a 7 millones
de años. Todas las especies comparten el caminar
bípedo, una dentición sin caninos prominentes,
menor dimorfismo sexual y una creciente
capacidad craneana que, a su vez, se relaciona con
la elaboración de mayor diversidad y herramientas
de trabajo. En la actualidad sólo una especie del
10 f----------------------1,-------t---
ciado, Horno sapiens, habita el planeta tras la
extinción hace 30 000 años de Horno
neanderthalensis . Tomada de Sean B. Carral!,
Genetics and the making of Horno sapiens, Nature,
Vol 422, 24 Abril 2003 .

mano es el hecho de considerar que el genoma surgido en cuando miramos a los ojos a un mono sentimos una escalo-
las condiciones propias del plioceno y del pleistoceno no friante fascinación que se expresa como alegría o como mie-
necesariamente tiene correspondencia con un ambiente do".9 Y es que, en efecto, . muchas características humanas
muy diferente al de aquellas épocas, como son las condi- como el lenguaje,-la fabricación de instrumentos o incluso
ciones de vida actuales. Esto repercutirá en que se mani- la cultura ·que se transmite entre generaciones no son atribu-
fiesten o no características que pueden ser catalogadas tos exclusivos de los humanos (p. ej., se ha descubierto que
como enfermedad. Así, los humanos compartimos con los los chimpancés de distintos grupos tienen conocimientos
chimpancés algunas variantes de genes relacionados con distintos que transmiten a su descendencia, pero no por vía
enfermedades crónicas, como resistencia a la insulina, genética). Las palabras de Darwin parecen ciertas en el sen-
diabetes mellitus, enfermedad coronaria o cáncer colo- tido de que la diferencia de la mente humana, aunque gran-
rectal, que aparentemente no desempeñan un papel de de , es sólo de grado y no de naturaleza. Pero una diferen-
selección negativa en las condiciones de vida propias del cia de grado incluso pequeña, por ejemplo entre l y Ogrados
plioceno/pleistoceno, ni en una ni en la otra especie. 8 De Celsius, marca el cambio del agua líquida a sólida. Y eSre
,. s
modo que si el promedio de vida del Horno erectus•era de parece ser el caso del ser humano. Los cambios genenco
25 años y desarrollaba intensa actividad física, es difícil entre nosotros y nuestros "primos" más cercanos, los chim·
que este tipo de variantes genéticas afectara la selección pancés, darán origen al surgimiento de una nueva di~en-
organísmica (cuadro 1-2) y redujera el éxito reproductivo sión de la existencia humana: la dimensión social. Dicha
de los individuos o las poblaciones que las tuviesen con dimensión forma parte de los pequeños cambios que hace~
mayor frecuencia. grandes diferencias: el desarrollo de nuevas propiedades de
Finalmente, cabe señalar que es difícil establecer una lenguaje, la mayor capacidad de crear instrumentos m~-
clara línea divisoria que separe la biología de los humanos diante combinaciones de materiales y el desarrollo de mani·
de la de otros seres. Al respecto, Jay Gould señala: "[...] festaciones artísticas.
 1. El ser humano, su dimensión biológica y social ■ 7

Se ha postulado la hipótesis de que el surgimiento de un

gen regul:dor del desarrollo neurológico, el gen FOXp 2,
contribuyo al desarrollo de una mayor potencialidad del
lenguaje en los homínidos (los chimpancés no cuentan con
este gen, y éste muestra haber tenido presiones de selec-
ción).10 Sea corno fuere , y de acuerdo con Chornsky, los
seres humanos cuentan con una propiedad innata, una es-
ecie de "gramática universal" que no poseen otros seres
P
vivos y cuya caractensnca ' . es 1a de permitir aprender diver-
sos idiomas con gramáticas infinitas, es decir, se puede
construir un número infinito de frases con ellas. Respecto a
la descripción de las interesantes teorías que vinculan la
evolución con el surgimiento de la gramática universal de
los humanos, baste con señalar que el desarrollo de diversas
11
gramáticas, según Nowak, podría haber sido una impor-
tante fuerza de selección que condujo a la gramática univer-
sal humana actual. Figura 1-2 En las fotografías se muestra un trozo de piedra en el
En relación con la elaboración de instrumentos, cabe que un humano grabó imágenes geométrica s al parecer sólo con
destacar que los primeros fueron elaborados por homínidos. fines estéticos. Tomada de: Henshilwood Ch S, et al. Emergence
of Modern Human Behavior: Middle Stone Age Engravings from
Dicha tecnología, llamada olduvense (realizada por Australo-
South Africa, Science Vol. 295 15 Feb. 2002.
pithecus robustus, boisei y aethiopicus, así como por Homo ha-
bilis), puede ser aprendida por chimpancés; sin embargo, la
posterior tecnología (denominada achuelense y elaborada Así, la organización y los procesos biológicos humanos
por Horno erectus) implica un mayor desarrollo conceptual en serán la base sobre la cual emergerá una nueva dimensión de
el que intervienen aspectos como la simetría. Hace 50 000 la vida humana, no reducible a la biológica: la dimensión so-
años, Horno sapiem hizo surgir en África una nueva tecnolo- cial, misma que se caracterizará por el surgimiento de un
gía, la del paleolítico superior, caracterizada por combina- complejo conjunto de relaciones entre los humanos y la na-
ciones de los más diversos materiales para crear instrumen- turaleza, así como entre los seres humanos mismos (figura
tos como lanzaderas, redes de pesca, textiles, etc. 12 Existen 1-3).
registros del surgimiento hace 70 000 años de la primera Esto no significa que esta nueva dimensión, la social,
manifestación de trabajo acústico en Biombos Cave, Sud- sustituya a la biológica, sino más bien que varios sucesos
áfrica (figura 1-2). 13 biológicos de los humanos dejarán de ser "naturales" para

Figura 1-3 Restos h d de Qafzeh en Medio Oriente de 100000 años de antigüedad . Sepultados en una Pº st ura especial Y
umanos e Ia cueva , . . . . - f · · s propias de
cHon objetos que les acompañan, una mujer joven y tal vez su hijo son los restos mas anti guo s conocidos de pracncas uneraria
0 mo sap·iens. Tomada de Hominidés, www.hom1n1
· 'des.com
·
 8 ■ 1· La salud y la enfermedad, conceptos generales Y mo delos explicativos

Cuadro 1-4 La socied ad y el medi o am biente

volverse socinle.r . Para mayor detalle al respecto, recué rd~se
que se estableció que la vida tiene la propiedad de modifi-
La sociedad y los ecosistema s interac túan en t
carse en función de las condiciones en que se encuentra.
Así, existen distintas formas de andar de la vida corres_ron-
mento. La poblaci ón humana se relaciona con °~
0
rno.
en donde vive pa ra obtener de sus ecosistemas lugar
dientes a diversas condiciones. En la medida en que dichas . .. una gra
variedad de bienes y serv1c1os; al hacerl o los n
condiciones no son natural sino socialmente creadas, las . . . , modifi
de manera s1gn1 ncat1 va. La forma en la que se ven ca
formas de andar de la vida serán otras tantas creaciones so- .
tados los ecosistemas por 1as act1.v1'dades humana afee
. -
ciales. Considérense dos ejemplos: nunca se vio en la histo- . b 1 . . , d
consecuen cias so re a prov1s1on e sus bienes
stiene
ria natural del ser humano que miles de individuos sucum- Yservi-
cios y, por end e, en la sa lud de las poblaciones.
bieran intoxicados por mercurio. Fue en la historia social El ecosistema es el resu ltado de una dinámica
del hombre que los indígenas de Perú fueron obligados a . ( . . con,.
Ple¡·a de seres vivos m1croo rgan1 smos, plantas , an·1rna-
extraer plata del mineral mediante mercurio, lo que acortó les y humanos) con el ambiente físico (agua suelo .
su vida a sólo un año de trabajo. No hay explicación bioló- . , ' , aire
temperatura) que interactuan de manera'constante. Di'.
gica que lleve a comprender por qué los seres humanos se chas interacciones y todos los procesos derivados de
dieron a la frenética tarea de lavar el mineral de plata con ellas son precisamente los que fundamentan el sustent
. o
mercurio; dicha explicación sólo se encontrará estudiando de la vida en el planeta y sostienen la capacidad de los
la dimensión social en la cual se convirtió en imperativo la ecosistemas para proveer servicios. Tales servicios satis-
acumulación de la plata en las metrópolis aun a costa de facen de modo directo las necesidades humanas y res-
la vida de miles de personas. ponden a demandas específicas de la sociedad, la cual
El segundo ejemplo se despliega ante nuestros ojos: nun- busca asegurar su bienestar a través del desarrollo eco-
ca el genoma del plioceno/pleistoceno se había enfrentado al nómico y social. En este proceso, la sociedad toma deci-
exceso calórico fomentado por las transnacionales alimenta- siones que responden a factores económicos, sociales,
rias generando cuerpos obesos y mecabólicamente al límite. culturales, políticos, tecnológicos y legales, y actuando
Lo anterior lleva a escudriñar en la dimensión social del sobre los ecosistemas, modificándolos, con lo que cam-
ser humano para finalmente sintetizar ambas en adecuadas bia su capacidad para proveer servicios.
definiciones de la salud y la enfermedad que, a su vez, son el
objeto de la Medicina y de la Salud pública. Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez.

Dimensión social del ser humano

La dimensión social implicada en el ser humano surge de la Más carde, en el periodo neolítico, fue construida la pri-
relación del individuo con el mundo y con otras personas. mera estructura de asentamiento humano. En ella convivían
Con los demás comparte necesidades que ha de resolver, de 1Oa 50 familias, que se dedicaban a la siembra, la domes-
pues para su existencia depende de alimento y abrigo, de pro- ticación de animales y la conservación de algunos alimentos
tección contra peligros, de comunicación, creación, libertad, (lo cual lograban al salarlos); esto permitió a esas comuni~a-
etcétera. Y tal dependencia se expresa en forma de necesida- des permanecer en el mismo territorio y, en consecuencia,
des que tendrán que ser cubiertas con satisfactores, mismos acumular bienes (cuadros 1-4 y 1-5). 16
que son producidos con bienes aporcados por la naturaleza y Inventaron casi 80 variedades de herramientas. El fuego
modificados por el trabajo para poder ser usados en forma y la cacería aumentaron las capacidades de caza del ser hu·
eficiente. 14 Además, la doble acción de relacionarse con la . . · n de los
mano. Los cazadores se concentraron y d1scmgwero
otros miembros en cada comunidad, lo que d"10 on·gwaa
.
naturaleza y con otros hombres crea saberes y prácticas que 1
000
cohesionan a los colectivos, mismos que constituyen lo que primera forma de división social del trabajo. Hace 20
se denomina cultura; por ello, ésta forma parce de la dimen- • e1 hom bre pnmmvo
anos · · · ya rema ' en su arsenal para caza Y
sión social y no es reducible a la dimensión biológica. 'T' b. én se esca·
defensa, afilados cuchillos, arcos y flechas. 1am I H·
La forma de satisfacción de dichas necesidades (y el sur- blecieron nuevas alianzas comunitarias en eI conre~~ El
gimiento de nuevas necesidades) ha cambiado a lo largo de ·' urbana,
tico, 17 lo cual dio paso a la llamada revo lucwn . I' ó por
la historia, así como las formas culturales de representarse y 1
número de habitantes de las comunidades se mul_np ~,n de
actuar en el mundo y anee la propia sociedad. 'd d
1O, con 1o cual crecieron las neces1 a es e d discnbuc10
d e nsa se
En el periodo paleolfcico los habitantes comenzaron a . . 'd d de ere
alimentos y a su vez el comemo. La necesi ª .,. de ~i-
elaborar instrumentos de piedra con los que cazaban o pes- . , L bcenc1on
mcremento y surgieron los guerreros. ª 0 . . , ¡ encido
caban, además de recolectar frutos y rafees feculentas. Los mentas mediante el cultivo y la ganadena e s y]as
' prop1cJOcascas
utensilios fabricados pertenecían a la comunidad y también de propiedad privada. Asimismo, se formaron l~ . co del
15 met1m1en
eran utilizados para su defensa. clases sociales, francas expresiones deI so
 1. El ser humano, su dimensión biológica y social ■ 9

cuadro 1-5 Servicio s ecos ist émicos

Se1vicios de provisión
Servicios de regulación Servicios culturales
Pro~e_sos ecosistémicos que regulan las Elementos de los ecosistemas o procesos
cond1c1ones en las que los seres humanos derivados de éstos que generan
productos obtenidos de los ecosistemas
viven Y se desarrollan benefic ios no materiales
., Alimentos T Regulación del clima T Espirituales y religiosos
., Agua T Control de enfermedades y plagas T Recreación y turismo
., Madera y leña T Control de inundaciones y eventos T Estéticos
., Fibras naturales extremos
., Bioquímicos, medicinas naturales T Herencia cultural y pertenencia
T Regulación de la calidad del agua a I territorio
y farmacéuticas y el aire
T Educac ionales e inspiracionales
., Recursos genéticos T Polinización
T Regulación de la erosión
T Regulación de la biodiversidad

Servicios de soporte o sustento

Procesos ecosistémicos básicos que aseguran
. eJ func10nam1ento
· · · de servicios
adecuado y los fluJos · de los ecosistemas
(necesarios para la provisión de todos los demás servicios)
., Formación de suelo T Ciclo de nutrientes T Producción primaria (conversión
de energía lumínica y nutrientes)

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human Well-being: a Framework for Assessment. Washington, o.e., lsland Press. p. 57.

hombre por el hombre y que derivaron en el esclavismo y en monarquías aztecas. Los nobles poseían a su vez
sistemas de gobierno feudal que favorecían una mejor cali- cierta extensión de propiedad territorial, y el
dad de vida para una minoría opresora que se apropiaba del cultivo de la tierra se hacía en lo general por los
trabajo de otros. plebeyos que se llamaban macehuales.[ ...]"1 8
En Mesoamérica, hacia el año 1325, la cultura mexica
se asienta en un islote del lago de Texcoco y funda Méxi- Con la conquista de Mesoamérica los indios fueron so-
co-Tenochtidan. En dicha cultura las clases sociales esta- metidos a trabajos intensos e inhumanos, al hambre y a la
ban bien determinadas. En la cumbre de la pirámide jerár- falta de abrigo. En la Nueva España se estableció un régimen
quica establedan el dominio los nobles y los sacerdotes, de doíninio·sobre la base del desp~jo de tierras (incluidas las
seguidos por los guerreros y los mercaderes. Estos persona- minas) ·mediante la fuerza, las creencias religiosas, sistema
jes tenían esclavos, cuya condición nacía de deudas, deli- que además combinaba una compleja estructura de discri-
tos o por ser prisioneros de guerra. Al respecto señala Ma- minación étnico-racial y por género conocida como estruc-
nuel Payno: tura, de castas (cúadro 1-6). Mediante ésta se justificaban
diversas formas de opresión económica y política. Dichas
"[. •.] En la mesa central de Anáhuac parece formas de opresión fueron el medio por el cual las metrópo-
probable que hubo diversas tribus o familias lis europeas ·se adueñaron de gran cantidad de riquezas, a
que vinieron por el norte y que fueron suplan- costa de:las necesidades y la vida de millones de personas de
tándose las unas a las otras ·o fundiéndose por las colonias o que fueron traídas desde África en calidad
los medios usuales en el mundo, que eran la in- de esclavos.
vasión y la conquista [...].Las cargas a-que que- El capitalismo moderno promovió nuevas formas de ex-
daban sujetas las provincias conquistadas eran plotación de unos seres humanos por otros en todo el mundo.
la de ministrar un cierto número de hombres En un proceso progresivo de desarraig9 de sus tierrél$;:inillo-
para la guerra, y la de cultivar una extensión de nes de personas se desplazaron a las ciudades en bús~ú~da de
terreno que se reservaba y señalaba el conquista- empleos en las empresas en propiedad de una ·nueya :c!~se
d?r, Y entregar los productos de la cosecha por emergente, los capitalistas, que se erigiría a lo largo -de ~os
v'.a de tributo que recogían a su tiempo los ofi- siglos como la propietaria de las .riqu~~ J.á~~ulad~ .ni~
ciales reales. La corona, en cons'ecuencia, en el grandes que las de toda la historia 41,1m;m.t <!fitedor:Junta,
coexistiendo con la falta de bienes y la: 'pobreza de millones
curso del tiempo poseía muchas tierras, y así se
explica el lujo y opulencia relativa de las tres . de personas en todo el planeta.
 delos explicativos
10 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Y mo

Cuadro 1-6 Algunas castas en la Nueva España Organización y procesos

económico-sociales,
políticos y culturales que
Padre Madre Casta
toman forma en:

Espaflol India Mesti zo

a) Relaciones
• Entre el hombre y la naturaleza.
Mestizo Española Castizo
• Entre los hombres.

Español Mora Mul ato

b) Instituciones
En las cuales se desarrollan:
Mulato Española Morisco
• Distribución desigual del
trabajo, la riqueza y el poder.
Morisco Española Chino
• Prácticas sociales
encaminadas a cambiar
Chino India Salta atrás
las formas de vida.
Salta atrás Mulata Lobo

Lobo China Gíbaro

Condiciones de vida:
Gibare Mulata Albarazado Condiciones materiales
necesarias para la
Albarazado Negra Cambujo subsistencia ,
p. ej., alimentación,
Cambujo India Sambaigo vivienda , saneamiento,
educa ción, trabajo y

/
Sambaigo León Culpamulato entorno ambiental.

Culpamulato Cambuja Tente en el aire

Tente en el aire Mulata Noten tiendo

Formas de vida:
Noten tiendo India Tornaatraz • Propias de una etapa
histórica.
• Propias de distintos
Tomado de: Pinturas de castas (anónimo), Museo Nacional del Virreinato (siglo XVIII).
grupos sociales.

Estilos de vida:
Formas sociales y
La dimensión social del ser humano puede caracterizarse culturalmente determinadas
entonces por las formas cambiantes que adoptan las relacio- de vivir, que se expresan en
conductas, tales como la
nes entre los individuos y la naturaleza, y por las formas en alimentación, hábitos
que las personas crean culturas tan propias, cambiantes y higiénicos, realización
contradictorias. como lo son dichas relaciones. 19 de deportes, consumo de
tabaco y alcohol, entre otros.
En una forma esquemááca, cabe afirmar que la dimen-
sión social del humano es un proceso de cambio constante en
Figura 1-4 La dimensión social del hombre .
las relaciones con la naturaleza y las relaciones entre los indi-
viduos, con sus correspondientes formas culturales, a lo que
se denomina historia. En este proceso se han dado disántas
formas de distribución desigual de la riqueza, la propiedad y
el poder y·la cultura entre grandes grupos humanos. determinadas de vivir que se expresan en diferencias de ali-
De estos procesos y relaciones sociales se desprenden mentación, hábitos higiénicos, realización de deportes, Y
distintas formas de vida, de las cuales,·como se verá más ade- consumo de tabaco y alcohol, entre otros (figura 1-4).
lante, se generarán formas específicas de enfermedad de cada . surge 1a pnmera
Oe 1o antenor . conclus10n.
. , . existe
. , una_
época y de cada grupo social. Hay dos grandes componentes articulación entre la dimensión biológica y la_dimenswn s
0

de las formas de vida: ,las-· condiciones de vida y los .estilos-de

vida. Las primeras -incluyen las necesidades y los satisfactores
creados para cubrirlas (p. ej., alimentación, vivienda, sanea-
cial del ser humano. En la medida en que el ser humano es
un ser vivo que se modifica debido a las condiciones ~n
vive, y en la medida en que dichas condiciones Y est~~s r-
q:
miento, educación, trabajo, entorno ambiental), ·así como v1'da son soc1·a1 mente creados 1a dimens10n . ·a1 se ,neo
. , soc1
las formas de trabajo que realizan las personas ..Respecto a pora" (en el sentido de que t;ma formas en el cuerpo) usan·
los estilos de vida, se trata de formas sociales y culturalmente do el concepto de Krieger.20
 l. El ser humano, su dimensión biológica y social ■ 11

Salud y enfermedad no se asocia con síntoma o desequilibrio alguno, cal vez no

Aunque de forma cotidiana se habla de salud y de enferme- se le considerará como enfermedad.
dad, elaborar una defi nición resulta difícil, pues esa tarea Pasando al segundo aspecto de la definición, ¿a qué se
involucra a las dimensiones biológica y social del hombre. considera salud o enfermedad? Al parecer, no hay un estricto
Un concepto de la salud y de enfermedad implica, al me- criterio biológico que indique qué cuerpo o mente está en-
nos, tres aspectos: a) la salud y la enfermedad son formas fermo y en qué grado, porque la definición misma tiene un
específicas de estar del cuerpo y la mente del ser humano; componente cultural y valorativo. Por ejemplo, en algunas
b) salud y enfermedad son también conceptos sociales atri- grandes culturas del pasado no se consideraba a la epilepsia
buidos a algunas condiciones que no necesariamente son como una enfermedad; por el contrario, era condición nece-
biológicas, y e) dichas formas son resultado de la interac- saria de identidad real (de la realeza). Esta forma de estar del
ción entre la dimensión biológica del humano y su dimen- cuerpo y de la mente era visea corno un estado del alma.
sión social. En el siguiente capítulo se abordan de manera Por otra parce, salud y enfermedad no se reducen a can
amplia el desarrollo de diversos conceptos acerca de salud y sólo la normalidad de ciertos equilibrios en el río en el que
enfermedad y distintos modelos en los que se les ha repre- anda la vida de variadas formas, sino que también son defi-
sentado con fines teóricos o prácticos. Se presentan aquí, nidas desde la dimensión social de la vida humana. Esto es,
de manera anticipada, algunas ideas sobre las característi- son condiciones biológicas definidas como cales en función
cas de la salud y la enfermedad en relación con los eres as- de si permiten o no el desarrollo de proyectos productivos,
pectos anees señalados. artísticos, o lúdicos- y placenteros. Estos proyectos no son
Según el primer aspecto, salud y enfermedad son con- inherentes a la dimensión biol6gica de la vida humana y tie-
ceptos que se refieren a formas específicas de estar del cuerpo nen fines diversos que van más allá de dicha dimensión bio-
y de la menee entre las cuales se puede transitar. Se puede lógica. De hecho, desde esca perspectiva es posible promover
estar ahora sanos, mañana enfermos, y pasado mañana estar una mejor salud, no sólo por descuento de enfermedad, sino
ocra vez sanos. A la salud y a la enfermedad se les ha caracte- a través de cambios en el cuerpo y en la mente que permitan
rizado como un proceso o como un trayecto en el que inclu- el mejor desarrollo de las potencialidades, capacidades y pro-
so puede agregarse la búsqueda y la obtención de atención. yectos humanos. El elemento valorativo de la definición que
Hay quienes conciben que la salud y la enfermedad e~ reali- no es reducible a fenómenos biológicos \l'ariará de una época
dad tienen distintos grados entre los que transcurre la vida a otra y de una cultura a otra, de manera que no hay signifi-
de individuos y colectividades (el continu9 de la salud-en- cado único que deba ser explicado por los médicos a los le-
fermedad, como le denomina San Martín). 21 gos, sino que en todo caso habrá que reconocer un diálogo
En la actualidad existen varios criterios para determinar entre saberes e intereses de personas y colectividades que ven
si avanzamos (o estamos) en dirección de la enfermedad. desde distintas perspectivas al proceso salud-enfermedad-
Uno de ellos es la presencia de síntomas o signos de enfer- acención.
medad. Respecto a la salud, un viejo aforismo médico señala El tercer aspecto es la relación entre la dimensión bioló-
que "es la vida el silencio de los órganos". En efecto, la pre- gica y la social en la determinación del proceso salud-enfer-
sencia de algunas manifestaciones corporales o mentales no medad. La salud y la enfermedad son procesos sociales, no
comunes ha sido (y es) un indicador de enfermedad, e inclu- "naturales", si por "natural" se entiende aquello que no es
so de su gravedad (a más síntomas, más gravedad). Sin em- resultado de acciones intencionales de los humanos social-
bargo, hay enfermedades que durante largos periodos no mente organizados. Son resultado de la interacción entre
cursan con síntomas y sí con lesiones en las estructuras celu- ambas dimensiones del individuo: la biológica y la social.
lares o tisulares. La lesión será definida como una alteración Dichas dimensiones se articulan produciendo salud y enfer-
en la estructura normal, de forma que la definición de enfer- medad, como ya se estableció, a través de las formas de vida,
medad y de salud incluye también la presencia/ausencia de mismas que son resultado de las condiciones y los estilos de
l~siones. Otro aforismo médico indica: "no hay enfermedad vida. Es así como escas formas de vida (producidas por los
si~ sede", de forma que pacientes y médicos tratan de descu- procesos sociales) se incorporarán de forma individual y co-
bnr dicha sede. En esa perspectiva puede no haber síntomas lectiva. Como afirma David Blane: "Lo social es literalmente
pero si' ¡es1ones
· que habrá que buscar en alguna parte del incorporado, y el cuerpo registra el pasado ya sea como las
cuerpo o de la mente; cales lesiones explicarán o precederán cicatrices de duelo de un militar o como el enfisema del mi-
; lo~ síntomas en una dialéctica compleja. Sin embargo, es nero. Las cicatrices de duelo son una marca de distinción
~:tibie encontrar condiciones en las que no existe una le- que predispone a una ventaja o avance social, mientras que
sion evidente, pero sí desequilibrios en el curso de ese río el enfisema le roba al trabajador su fuerza de trabajo y lo
que es la vida. De hecho, si una alteración celular o tisular predispone a la pobreza y la des~encaja".22
 1 modelos explicativos
12 ■ l. la salud y la enfermedad, conceptos genera es Y

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,, 1
 Distintas aproximaciones
teóricas a la salud
y la enfermedad
Laura Jvforeno Alt,111iirrmo / J111t11 1\f111111l'I Ct1stro 11/blll-rtÍn I
N11Jh1elly Cmús Her111í11dez

Hay en verdad dos cosas diferentes: saber y creer que se sabe.

La ciencia consiste en saber; en creer que se sabe está la ignorancia.

Hipócrates de Cos, La ley, siglo v a.C.

Introducción deja abierta la reflexión en torno a los planteamientos de la

determinación social de la salud hacia un concepto de salud sin
Como se señaló en el capírulo anterior, la salud, la enfermedad
referente sobre la enfermedad, todo ello enmarcado en dos pers-
y la muerte son arributos del proceso vital humano que, de
pectivas generales de conceptualización de la enfermedad: vi-
manera simultánea e indisoluble, es expresión concreta de la
sión ontológica y visión dinámica de la enfermedad.
compleja interacción enrre sus dimensiones biológica y social.
Los autores de este capírulo desean que el lector comprenda
Por ello, d estudiante de Medicina precisa comprender las di-
la necesidad de cuestionar las nociones preconcebidas en tomo
versas formas de interpretación que las personas han tenido so-
a "la salud" y "la enfermedad"; para ello se ofrecen algunos con-
bre tales fenómenos a lo ~go de la historia, lo que implica co-
ceptos que permitirán confrontar las nociones actuales con las
nocer cómo se entrelazan los aspectos biológicos y sociales en su
nociones generalizadas y dominantes en esta y en otras épocas,
conceptualización y expresión material en el cuerpo humano.
o en distintos momentos históricos y en otras culturas.
Lo anterior permitirá tener una visión más amplia del
intrincado proceso que va de la salud a la enfermedad y en-
tender que esta última, como objeto y razón de la práctica de zMW
la medicina clínica, requiere de la comprensión de su signi-
Cultura. Es un concepto que se remonta al siglo xv111, mismo
ficado biológico y de· su trascendencia sociocultural. que ha sido objeto de reflexiones y polémicas. La antropolo-
El propósito general de este capítulo es estimular en los gía moderna describe a la cultura como el conjunto de
estudiantes de Medicina la reflexión conceptual acerca de la creencias, costumbres, ideas y valores, así como a los arte-
salud, la enfermedad y los objetos, dimensiones, niveles de factos, objetos e instrumentos materiales que adquieren los
análisis y proximidades entre la Medicina y la Salud pública individuos de un grupo social. Por otra parte, se ha señalado
para exponer los principales debates contemporáneos acerca que designa al conjunto total de las prácticas humanas:
de estos temas. económicas, políticas, científicas, jurídicas, religiosas y so-
Dichas interpretaciones son revisadas de manera esque- ciales en general. Algunos autores prefieren referirse a la
mática y general, analizando los conceptos que orientan las noción de cultura como a los significados y valores, que los
distintas prácticas de la Medicina occidental moderna y la Sa- miembros de una sociedad atribuyen a sus prácticas. La an-
lud pública. Asimismo, se agrupan los modelos explicativos tropología incluye dentro del campo de la cu_ltura{ ~l:á o.rg_a-
de ~a enfermedad: el mágico-religioso; el unicausal; el de la his- nización del trabajo, los modos de alimentación, los lisos ae
tona natural de la enfermedad con énfasis en la llamada triada vestimenta etc. Así la cultura es una red de signoS'c¡'ueper-
e~ológica; los modelos sociales en los que, pasando por los fim- rnite a los i~dividuo~que la comparten atrib~ir_s,e~~~dg ta_n-.
czonalistas y los críticos, se aborda en forma somera el modelo to a las prácticas como a las producciones s?~!á.1:<:!i,< :
psicosocia/, el eco social y el vigente en la OMS; por último, se
13
14 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

curativas, se manifiestan como formas de lucha contra las

Al final del capítulo se refiere que la salud y la enfermedad
enfermedades humanas, no sólo para controlar el suf.
no han sido, ni serán, nociones fijas, sino que -de manera
n-
miento O limitar el daño y la discapacidad, sino para pro.
implícita o explícita- entran en consonancia con un conjun-
longar la vida y aplazar en ~o-posible la_muer~e. A lo largo de
to de ideas predominantes y corrientes teóricas que, a su vez,
la historia, las prácticas medicas han sido guiadas por diver.
han generado diversos modelos explicativos para dichas nocio-
sos conceptos que permiten identificar la enfermedad, clasi-
nes. Por ello, los modelos explicativos pueden sucederse en el
ficarla y entender sus causas con la intención de incidir efi.
tiempo, pero eso no implica necesariamente que se correspon-
cazmente sobre ella. Ta les conceptos se estructuran en
dan en un sentido evolutivo y progresivo, aunque su emergen-
cia sí corresponda a momentos cronológicos sucesivos. modelos explicativos o paradigmas, y constituyen los "sabe-
En ese orden de ideas se ofrecen al lector las herramien- res médicos", que a su vez se inscriben dentro de determina-
tas conceptuales para relativizar la lógica según la cual se ha das maneras de ver y entender el mundo, a las que se ha
considerado que la salud y la enfermedad son totalmente llamado "cosmovisiones".
opuestas, ya que para su definición se les ha clasificado como
antagónicas. Note que en el quehacer cotidiano de los estu-
diantes de Medicina o de los profesionistas de la salud se
asume alguno de los modelos explicativos reforzándolo, re- El término "cosmovisión" expresa un conjunto de creencias,
produciéndolo y, por supuesto, haciéndolo vigente o trans- ideas, explicaciones y opiniones que configuran la imagen
formándolo, al tiempo que se transforma la cultura. general del mundo que comparten los miembros de un gru-
Cabe señalar, como afirma Bolívar Echeverría, que la po social en un momento histórico determinado, y que los
cultura no establece identidades estáticas e inmutables, sino conduce a interpretar su propia naturaleza y la de todo lo
que es algo que se pone a prueba de manera cotidiana en el existente. La palabra "cosmovisión" proviene de la expre-
contacto con otros, y entra en contradicción y se enriquece sión alemana Weltanschauung (welt, "mundo", y anschauen,
de las identidades de los otros. 1 "observar"), que fue acuñada por el filósofo germano Wil-
Así, es conveniente reconocer que todos esos modelos helm Dilthey en 1914, en su obra Introducción a las ciencias
siempre se corresponden con corrientes teóricas y prácticas humanas. El vocablo se incorporó de inmediato al lenguaje
sociales específicas, de ahí que posean ciertas ventajas, de las ciencias sociales, particularmente de la antropología,
pero también que adolezcan de ciertas limitaciones al inter- y también fue admitido en la filosofía. Una cosmovisióñ es
actuar con la realidad material de las sociedades -y los una serie de principios comunes que inspiran teorías en to-
sujetos de esas sociedades-. Por ejemplo, si se piensa que dos los niveles: una idea de la estructura del mundo que
la enfermedad es producto de un riesgo al cual un indivi- crea el paradigma para las demás ideas. Las religiones, las
duo fue expuesto a nivel individual, es lógico buscar me- ideologías políticas y los sistemas filosóficos son cosmovi-
canismos para explicar a cada quien cómo evitar exponer- siones, ya que establecen modelos interpretativos de la rea-
se a esos riesgos; en cambio, si alguien cree que la lidad, desde los que sus miembros elaboran diversas doctri-
enfermedad es un mal de cuyo origen fue culpable la mis- nas que, a su vez, orientan sus prácticas. Las cosmovisiones
ma persona tan sólo por realizar actos pecaminosos, quizá son complejas y se resisten al cambio, y a veces incorporan
planteamientos divergentes y contradictorios. El funda-
su solución sea rezar para prevenir la tentación de pecar.
mentalismo, cualquiera que sea su adscripción filosófica,
Por otro lado, si el padecimiento es percibido como la ex-
política o religiosa, es una forma de afirmación dogmáti-
presión concreta de la injusticia social, la persona intentará
ca, intransigente y autoritaria de la propia cosmovisión.
modificar las condiciones sociales que la producen; mien-
tras que si se tiene la idea de que la enfermedad es un pro-
ceso vital, buscará contender con ella de modo que esa
condición no limite (o limite lo menos posible} su capaci- Desde las "cosmovisiones" se nombra el mundo. Así, a
dad de ser feliz. algunas propiedades de existencia de la vida humana se les
En concreto, lo que debe procurarse es que el quehacer llamará "salud", mientras que otras serán denominadas "en-
médico no sea algo que "ocurre", sino algo que el estudioso fermedad" . Estas propiedades pueden plantearse también
de la Medicina puede modelar con responsabilidad. como condiciones que transitan de un estado a otro en un
proceso de cambio constante, a veces favorable a la adapta-
Las cambiantes nociones de salud ción y a la sobrevivencia, y a veces en sentido opuesto. En esa
y enfermedad en la sociedad y en la historia realidad dinámica ocurre la existencia material y se desen-
vuelven el ser social y el ser personal. Dentro de esa realidad
Objeto de estudio de la Medicina cambiante, el estudiante de Medicina se forma para conver-
El objeto de estudio primario de la Medicina es la enferme- tirse en profesionista de la salud; sin embargo, aunque las
dad. Sobre ese objeto, las prácticas médicas, esencialmente concepciones acerca de la salud y la enfermedad y el desarro-
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 15

llo de la M~dicin a se h an implicado mutuamente a lo largo

La homosexualidad no es el único ejemplo, hay varios
de la historia, en ocas iones han dado lugar a sentidos discor-
en los que es difícil reconocer que no hay formas de existencia
dantes que expresan las discrepancias en la manera de inter-
humana que sean enfermeeútdes en sí, sino que se les llama de
pretar los hechos biol ógicos y sociales.
ese modo de acuerdo con una serie de criterios definida tam-
El proceso salud-enfe,medad revela las condiciones espe-
bién por el hombre. Por ejemplo, hoy se considera que algu- ·
cíficas de un sistema cultural , y por lo tanto su comprensión
na forma de tristeza (proceso vital humano no patológico) es
se sustenta en la interrelación de lo biológico con Jo social.
depresión, que es una enfermedad diagnosticable cuando pa-
Así, )a enfermeeútd es w1 fenómeno complejo que va más allá
ralelamente se le identifica con algunos defectos en la pro-
de la dimensión biológica del ser humano y deriva de un
ducción de neurotransmisores.
conjunto articulado de procesos culturales. Como si se trata- Con lo ~nterior no se pretende establecer que estas for-
ra de una sentencia, la denominación "enfermedad" conlleva mas de existencia de la vida humana deban o no ser conside-
una carga de connotaciones ideológicas, económicas e inclu- radas como enfermedades, sino mostrar que los criterios
so políticas. Cuando una serie de propiedades y condiciones para asignar tal calificación han cambiado y seguirán hacién-
de la vida es nombrada como enfermedad, se le carga una dolo. Por ello, para quienes pretenden formarse corno profe-
serie de significados y se le vincula con ideas acerca de lo sionistas médicos es importante reconocer que al hablar de
que son el mundo, la vida, lo bueno, lo sufrible e incluso alguna "enfermedad" particular o de las "enfermedades" en
lo sancionable y culposo, más allá de que se trate de identi- general se están etiquetando condiciones de vida y de exis-
ficar situaciones en las que la profesión médica pueda incidir tencia, y que ello tiene consecuencias, porque el punto no es
para aminorar el sufrimiento, el dolor o el padecimiento. sólo nombrarlas sino reflexionar qué otros aspectos de la
Así, por ejemplo, la homosexualidad, que durante déca- vida se definen al hacerlo, y los criterios que habrán de utili-
das fue considerada como una enfermedad,2 desde 1973- zarse para tomar tal decisión. Al respecto, cabe formular dos
1974 dejó oficialmente de serlo para ser catalogada como preguntas: ¿cómo definir esos criterios, o a qué conjunto de
una preferencia más, algo que las personas pueden elegir con ideas fundamentales han respondido esos criterios a lo largo
libertad sin que ello constituya algún síntoma de alguna pa- de la historia antecesora a la medicina occidental actual?, y
tología subyacente. ¿cuál es la utilidad de que quienes se están formando en el
área médica reflexionen sobre ello?
A la última pregunta se respondería, sin pretender una
respuesta completa y acabada, que hace falta esa reflexión
porque, a pesar de que "la enfermedad" es el objeto de estu-
La American Psychological Association (APA) dejó de consi- dio de la medicina occidental moderna como saber científi-
derar a la homosexualidad per se como un trastorno men- co vigente, su objeto de trabajo son las personas-sujetos en-
tal, por lo que la excluyó del Manual diagnóstico y estadístico fermas, esto es, que presentan situaciones consideradas
de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés), nosológicas, o que padecen y sufren alguna molestia, y tam-
que es una clasificación sobre trastornos mentales recono- bién aquellos que están sanos pero desean evitar las enferme-
cida mundialmente. En su lugar apareció la categoría dades (mujeres embarazadas, niños sanos, etc.).
"trastornos de orientación sexual". Esta modificación apa- Lo anterior significa que el ejercicio médico profesional
reció en la séptima edición del DSM-11, y la discusión de los entabla relaciones sociales donde estas definiciones (como
criterios diagnósticos que se tenían en el DSM-11 para aquella de lo que es o no una enfermedad) dan pauta para
"homosexualidad ego-distímica" se reformularon en el muchas otras interrelaciones y normas sociales. De ese
DSM-111 con base en el argumento de que los criterios que modo, rebasan el ámbito de la curación, la prevención y la
estaban a discusión eran juicios de valor acerca de la hete- rehabilitación de situaciones que limitan las capacidades hu-
rosexualidad más que juicios de hecho acerca de la homose- manas, además de las potencialidades presentes y proyeccio-
xualidad, con lo que finalmente dejó de considerarse a la nes personales a futuro.
homosexualidad como desorden mental en sí y se estable- Para la pregunta de cómo se han definido los criterios
cieron diagnósticos sobre "trastornos de la sexualidad Yla para nombrar la enfermedad y a qué conjunto de ideas fun-
identidad sexual", que no son exclusivos de homosexuales damentales han respondido a lo largo de la historia anterior
sino también de heterosexuales. Este cambio sustancial se
a la medicina occidental actual, se retoma lo planteado en el
mantuvo en sucesivas reediciones, incluyendo la vigente
capítulo anterior.
del DSM-IV, y en las propuestas para la reediGión de 2013,
con el DSM-V no se ha planteando modificar nada en ese
sentido; por el contrario, se está considerando que el apar- Diversos modelos explicativos
tado incluya "desórdenes sexuales y de identidad de géne-
ro". (APA, 2010; APA, 1983: 396; Spitzer, 1981.) La definición de salud era aparentemente opuesta ª la de
enfermedad. Había salud cuando "los órganos 'estaban en
16 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos exp ricarivos

la noción de enfermedad y los diversos modelos qu ¡ .

silencio", es decir, cuando no había senales de enfermedad, e as tnte.
cuando no había manifestaciones corporales o mentales no graron.
comunes y que en la experiencia acumulada personal o co-
lectiva se identificaran como amenaza para la vida. Así, la Visión ontológica de la enfermedad
noción de enfermedad se empataba con la noción de lo no
común, y el "criterio" para denominar una condición de A continuación se analizan los diversos modelos expli .
vida o de existencia como enfermedad era que dicha condi- vos a la luz de la conceptualización sugerida por G cati.
. . eorge
ción fuera poco común, anormal o fuera de su estado natu- Canguilhern en la que propone la ex1stenc1a de dos perspec.
ral de existencia. tivas generales para entender la enfermedad: 3 la visión 0
nto.
Los modelos explicativos acerca de la salud y la enferme- lógica y la visión dinámica de la enfermedad.
dad en función del desarrollo de la sociedad han seguido la Un acercamiento interesante respecto al concepto de sa.
secuencia sugerida de manera esquemática en el cuadro 2-1. lud es el de ese autor, quien identifica dos formas muy dis-
Los conceptos, saberes y prácticas médicas dominantes co- tintas de ver la enfermedad: la visión ontológica y la visión
rrespondientes a cada etapa histórica serán revisados para dinámica de la enfermedad. Ambas formas contrastan por
después profundizar en las formas en que se ha estructurado las implicaciones que conllevan respecto a cómo ubicar al ser

Cuadro 2-1 La enfermedad y la Medicina en la historia

Organización Características Conceptos sobre Sistematización Prácticas

social esenciales la enfermedad del saber médicas
Sociedades Nómadas, cazadores- "Animista", mágica Escasa. Tradición oral, Primitivas. Uso empírico
primitivas recolectores. División conocimiento de algunas de plantas, amuletos
simple del trabajo, sin plantas con propiedades protectores, tabúes.
clases sociales. medicinales Realizaban algunas
Herramientas muy
rudimentarias Agentes especializados: operaciones quirúrgicas
chamanes, curanderos menores
Sociedades Sedentarios. Florecimiento Religioso, Con la aparición de la Práctica curativa
antiguas de la agricultura. fenomenológico, escritura se sistematiza y compleja: religión,
Acumulación de unicausal. Relación con transmite el saber a través herbolaria, medios
excedentes y apropiación los hechos y orden de generaciones. Se
de los mismos por la físicos, mayor desarrollo
naturales (elementos, conforman cuerpos
fuerza . Clases sociales, de la cirugía
humores, temperaturas) disciplinarios de
esclavismo generalizado. Prácticas especiales como
conocimientos. Surgen los
Entre las clases más la acupuntura, la
médicos como expertos
poderosas, disponibilidad moxibustión, dígito-
formados en escuelas
de tiempo para conocer, presión, sangrías
especiales. Medicina
estudiar, descubrir,
egipcia, china, ayurvédica,
inventar, crear
grecorromana (Esculapio,
Hipócrates, Galeno).
Medicina andina y
mesoamericana
Sociedades En Europa, oscurantismo
feudales Dogmatismo religioso Si bien la enseñanza de la
medieval. Clases sociales La práctica médica tiende
(católico). Conceptos medicina (no quirúrgica)
justificadas por la religión a ser regulada por las
galénicos, aristotélicos se lleva a cabo en las
(nobleza de origen divino, universidades. Sin
hombres libres y siervos). Enfermedad como universidades, el embargo, la cirugía es
En Medio Oriente y Asia, castigo a los pecados aprendizaje es similar al una práctica empirista
amplio desarrollo de proceso artesanal. Se que reúne habilidad,
Se diferencia el estudio organiza y reproduce el destreza y rapidez
ci encias y artes. Alto grado
de desarrollo de la universitario de las conocimiento en libros;
enfermedades y su sin embargo, predomina el
agricultura. Manufa~tura
artesanal de mercanl: las. tratamiento médico del dogmatismo
de la cirugía como
Comienzan a florecef el
práctica realizada por
comercio y el interc mbio
1
entre culturas diversas barberos Yotros agentes
empíricos
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 17

cuadro 2-1 La enfer meda d y la Med icin a en la historia (continua ción)

Organización Características
Conceptos sobre Sistematización Prácticas
social esenciales
la enfermedad del saber médica s
Sociedades Ac umul ac ión de bien es,
Surgimien to de di stintos Si stemati zación de l Re gulación de la
capitali stas merca ntilismo,
paradigma s sobre la conocimiento. Medicina enseñan za médica y de la
industriali zación , ca usa lidad , desde los científica . Surgimi ento del prác tica de la profesión
su rg im iento de la
concept os de causalidad método clínico, la médica por el Estado .
burgues ía y la cla se in especí fica ( teoría Fi siología , la Fisiopatología , Incorporación de la
ob rera. Revolución mia smática de la la Patología celular, la cirugía a la medicina . El
t ecnológica , florecimiento enfermedad) , la miseria Inmunología y otras hospital como modelo
de la ciencia y sus como productora de especialidades médica s. para el ejer cicio
aplicaciones para el enfermedad, el trabajo Ampliación del campo de institucionalizado de la
mejorami ento de la calidad como productor de la Medicina hacia otros medicina . Incorporaci ón
de vida . El bienestar se enfermedades, los aspectos del proceso vital de alta tecnología en el
mercantili za. La modelos de humano . "Medicalización". diagnóstico y tratamiento
desigualdad social se unicausalidad específica Homogeneización de la de las enfermedades
incrementa (p. ej ., teoría microbiana enseñanza de la Medicina.
de la enfermedad), la Establecimiento de la
multicausalidad, la teoría de la historia.
historia natural de la Conceptos de Medicina
enfermedad, las preventiva y niveles
asociaciones causales, de prevención-niveles de
cadenas , redes de la atención. Surgimiento del
causalidad, riesgo y concepto de Salud pública.
determinación social Desarrollo del método
epidemiológico.
Subordinación de la Salud
pública a la Medicina.
Medicina basada en la
evidencia científica

humano y su corporeidad, y con relación a su entorno y ser En los albores de la humanidad, al aparecer las sociedades,
relacional. En la primera visión, la enfermedad, la persona y la salud no era un concepto generalizado y común, pero en la
el ambiente son ent~ separados, ajenos eritre sí y sólo vincu- mente d5! las personas sí era evidente una noción, no denomi-
lados por fuerzas mágicas o divinas. En la segunda visión, la nada como salud, pero que reconocía la existencia de "estar sin
enfermedad no es uri ente en sí mismo, sino que es resultado enfermedad, naturalmente". De lo anterior cabe deducir que
y
de la interacción de las personas su ambiente, que son en- la salud era la "ausencia de enfermedad"; a su vez, enfermedad
tes vinculados de manera indisoluble. era lo "no común que amenazaba la vida"; para ello, aún no se

1 ttli4%1MJ4AMN#M-
ceorge Canguilhem
(Cast elnaudary, 4 de junio de 1904- Marly- le- Roi , 11 de septiembre de 1995)

Le normal et le pathologique es un a exploración de la natu - relación con "quiebres" genéti cos y "anorm ali dades").
raleza y significado de la normalidad en medicina y biolo - Canguilhem argumentó fuertem ente en favor de esta s po-
gía, así como acerca de la producción e in stitucion ali za- siciones, criticó el vitali smo imperante en los si glos xv 111 y
ción del conocimi ento médico . Canguilhem propu so en su x1x Y ad virt ió sobre la reducc ión de la Biología a un a "cien-
estudio la especific idad de la biología com o cienci á, el sig- cl a fí si ca ". Él creía que una reducción semejante pr ivaría a
nificado hi stórico y con cept ual del vi ta li smo y la pos ib ill- la Blolog(a de un campo de estudio adec uado, pues al
d~d de concebir orga ni smos no co n base en mode los téc- tra nsfor mar (id eo lógicamente) cr iatu ras vivas en estrut-
ni cos y mecáni cos qu e lo reduj era n a un a máqu in a sino turas mecá ni cas con un equilib rio químico -físi co, no po-
con siderando la relac ión del orga ni smo con el med io en dría da rse cuenta de la particularid ad de los organismos 0 . ·
que vive, su éxito al sobrevivir en el medio (y, por encl e, su de la co mplejidad de la vid a.
18 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

requería entender la "causalidad", porque esta se explicaba en enfermedad como impureza que recla ma una purificación
la falta moral , espiritual o corporal, sea individual o grupal, para su curación es un proceso social en el que ésta depende de
pero siempre sancionada desde fuera del doliente, ya sea por la ejecución de ritos propiciatorios, reparatorios, de purifica-
una fue17.,a divina o de la "naturaleza" de las cosas. ción O incluso de exorcismos. La enfermedad aparece dotada
La enfe,-medad era concebida como resultado de la acción de vida independiente y como una especie de desgracia causa-
de fuerzas que "enfermaban" a las personas por las transgresio- da por fuerzas míticas generadas por agentes conscientes, que
nes cometidas. En ese sentido había una concepción mági.ca pueden estar vivos o muertos, y ser humanos o extrahurnanos.
sobre su origen. Poco después, en algunas sociedades antiguas, La hoy llamada Medicina occidental reconoce a este mo-
y particularmente en las sociedades feudales, se desarrolló una delo (mágico-religioso) corno uno de sus antecesores; sin em-
roncepción religiosa. En esencia ambos modelos se integran en bargo, cabría preguntar si esa visión ontológica de la enfermedad
uno mismo -que según Canguilhem corresponde con una ha sido plenamente superada, o si este modelo que perduró
visi.ón ontológica- debido a que en ambos casos el daño es durante siglos y modeló la forma de entender la reaJidad y
algo ajeno al cuerpo, algo que entra o sale de éste, algo que toma relacionarse con ella como curadores de enfermedades llega a
posesión d.e él. La enfermedad es entonces algo que tiene "exis- hacerse presente en algunas de las ideas y acciones actuales.
tencia como tal", una entidad independiente del individuo y También es cierto que esa visión mágica o religiosa, que
que es capaz de provocarle un mal. perduró durante milenios, hoy en día ya no es dominante.
Asimismo, a la noción de enfermedad la acompañan un Lo curioso es que, no obstante que ahora pueda parecer que
conjunto de ideas, entre las que figura la que sostiene que se no resolvía de manera efectiva las condiciones de vida y exis-
trata de "una forma de andar de la vida", la cual suele estar se- tencia reconocidas como enfermedad -así como su despia-
ñalada, por ejemplo, en los principios religiosos de cada cultu- dado e inevitable desenlace en la muerte-, el modelo mági-
ra, que son las reglas humanas consideradas como "divinas" co-religioso no fue rebasado por ningún otro hasta que
por quienes ejercen mayor poder e imponen las normas a se- emergieron discrepancias debido a las formas sociales de or-
guir, y cuyas infracciones pueden desatar iras omnipotentes o ganización vigentes hasta el siglo XVIII, con la formalización
celestiales y liberar poderes mágicos que se materializan en al- de los saberes y las disciplinas, que después se transformaron
teraciones corporales que causan dolor, sufrimiento y muerte. en ciencias positivas. 4
A riesgo de simplificar el proceso que implicó, lo anterior
significa que comenzaron a tomar fuerza otros grupos sociales
que abrieron paso a otras formas de ver la vida. Esas nuevas
Modelo mágico. La enfermedad fue considerada como re- formas de ver, entender y relacionarse con la realidad hoy se
sultado de fuerzas o espíritus malignos que entraban en el agrupan en criterios o elementos constituyentes de un proyec-
organismo. to cultural llamado modernidad. Tales novedosas formas de
existencia humana permitieron un aceleramiento en la cons-
Modelo religioso. La enfermedad es un estado de purifica-
trucción de renovados modelos explicativos sobre la enferme-
ción y gracia enviado por Dios para poner a prueba la fe de
dad y se correlacionan con dos hechos históricos: uno, el auge
la persona que la padecía. Asimismo, la salud se ha vincu-
en el proceso de cientifización de los saberes disciplinarios
lado con la religión como un "don" cuya pérdida se debe a
(particularmente de la Física y la Biología), 4 y dos, el tránsito
un castigo div ino o al castigo de los dioses debido a trans-
gresiones individ uales o grupales, o que era provocada por de las sociedades feudales europeas hacia formas de organiza-
la exposición a elementos físicos del ambiente. ción social características de un capitalismo incipiente.
Pero, ¿qué hay de la visión sobre salud y enfermedad que
predomina en la Medicina mexicana actual? Ésta es herencia
directa de la llamada "Medicina occidental", la cual desde el
El papel del curador o sanador incluye saber cuáles son las siglo XIX se ha venido nutriendo de diversas ciencias. Para
normas correctas -sean las religiosas o de otro tipo- para comprenderla es necesario abordar los elementos constituti-
determinar cuándo se han violado; indagar cómo compensar vos de dicha Medicina occidental nacida en el lecho del pro-
las faltas o desagraviar a las divinidades ofendidas para tener yecto cultural de la modernidad. 5
acceso al remedio. Por supuesto, es necesario saber identificar
"lo no común" más allá de lo que el propio enfermo reconocie-
Los criterios de la modernidad
ra como expresión de daño, alteración o limitante de sus capa-
cidades personales. Por ejemplo, en aJgunas religiones un nevo y sus implicaciones en la construcción
(lunar) de cierto tamaño y con ciertas características podía ser de modelos explicativos de la enfermedad
una clara sefíal de una falta que tenía que ser sancionctda para En los inicios del siglo xvn, algunos de los criterios que
proteger a la persona, o in_clus~ ~ la po~laci6n a la que dicha fueron definiendo la modernidad y que se volvieron indis-
persona pertenecía, de la ira d1vma. As1, la concepción de la pensables para considerar a una teoría como válida, además
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 19

de la coherencia de sus conceptos, era que las observaciones J e

Modelo unicausal de la enfermedad
los hechos fu esen acordes __ con la teoría en cuestión (o al
A medi ados del siglo x rx, el romanticismo decimonónico fue
men Os q ue no la co ntrad qeran ) )' oue
·1
es·is
, '
obsc
,
r·vacrones
•
fuesen evidenciables, repet ibles )' lo más objetivas posible. desplazado por el positivismo. Bichat, Laennec, Corvisart,
Evidenciable o comprobable signifi ca qu e el estudioso de la Joh n Snow, C laude Bernard, Joseph Lister, Louis Pasteur,
Robert Koch, Rudolph Virchow e innumerables investiga-
Medicina no puede fi arse de nada qu e los se ntidos, sea de
dores médicos co ntribuyeron sustancial mente a sustentar
manera directa o med iante la tecnología, no puedan perci-
las bases científicas de la Medicina occidental moderna.
bir. Objetiva qui ere decir qu e entre la materialidad que cir-
Esta manera de abordar los problem as médicos se vio acom-
cunscribe un hecho )' el qu e lo "percibe" debe estar "libre de
pañada de grandes éxitos en el área terapéutica y abrió ca-
interpretaciones subjetivas"; para ello se hizo necesario plan-
mino a la investigación de numerosas medidas de control
tearse que quien interpreta sea "neutral ", y que su interpre-
social, poblacional, disciplinario e incluso hospitalario, así
tación de la realidad sólo obedezca al interés del "avance de
como a la creación de fármacos que hicieron posible el tra-
la ciencia" y obstaculice cualquier otro, sea personal ó.gru-
tamiento individual del enfermo. También facilitó las ac-
pal. Con los elementos (o criterios) anteriores se construyó
ciones en el terreno poblacional, como la sanidad del agua y
un discurso seductor contra el cual era difícil contender.
drenajes ante las epidemias de cólera, o la lucha por el mejo-
En la medida en que nuevas observaciones no fuesen
ramiento de las condiciones de vida y de trabajo en las ciu-
acordes con la teoría la invalidarían, dando origen a su des-
dades o en las minas. También en el siglo xrx surgió un
uso y al surgimiento de nuevas teorías que superaran tanto
amplio debate que repercutió en varios campos: a) acerca
los dogmas religiosos como las viejas teorías.
del peso específico de los elementos naturales biológicos o
En el campo de la Medicina surge la necesidad de esta- sociales en la génesis de las enfermedades; b) sobre si cada
blecer las causas de la enfermedad, así como de generar un enfermedad tiene una causa única y externa, o bien si tiene
modelo no ontológico de enfermedad sino uno dinámico en causas múltiples (p. ej., la constitución de los individuos,
el que la enfermedad no tiene una existencia propia y sepa- que es tanto heredada como adquirida en el curso de la vida,
rada del ser humano, sino que más bien es un proceso pro- y fortalecida o debilitada por las condiciones de vida social-
pio que se desarrolla en las estructuras y niveles (biológico y mente creadas), y c) si las enfermedades se producen y trans-
psíquico) que lo conforman. miten por contacto con miasmas (especie de emanaciones
Así, en una Medicina que se está haciendo ciencia, la patógenas que afectan a muchas personas), o si se transmiten
búsqueda de la causalidad se vuelve central, y de igual mane- de una persona a otra, y si ese contagio es debido a microor-
ra resulta crucial definir parámetros que permitan reconocer ganismos que infectan a las personas por diversas vías.
dicha causalidad. En medio de esos debates, el descubrimiento de los mi-
En el contexto de emergencia de esta idea de la causali- croorganismos involucrados en la producción de diversas
dad se encuentra la teoría microbiana de la enfermedad. enfermedades inició una reestructuración y avances teóricos
Como en otras áreas del saber, en las que se buscaba "La" importantes, y sentó las bases para el desarrollo de nuevos
causa de tales o cuales fenómenos, erÍ Medicina se av~riguan modelos explicativos con sus correlativos avances preventi-
las causas de las enfermedadés. Para algunos la teoría más vos (vacunas), diagnósticos (laboratorios micro e inmunoló-
sólida sería que a cada enfermedad le corresponde una causa gicos) y terapéuticos (antibióticos). La gran fuerza e impor-
tan específica como lo es aquélla. Así, · la identificación de tancia del descubrimiento de los microorganismos en la
ciertos microorganismos asocia~os con la producción de en- génesis de las enfermedades que más afectaban a la pobla-
fermedades favoreció teorías unicausales, centradas en la cau- ción hizo que en el debate en torno a los puntos antes men-
sa biológica inmediata de las enfermedades y que descarta- cionados se fortaleciera la idea de la enfermedad como un
ban J.a dimensión social del ser humano. proceso natural (no social), con una causa única (el microor-
Las viejas concepciones acerca de las causas inmediatas ganismo) e independiente de las formas de vida de las perso-
de muchas enfermedades fueron reducidas a añicos cuando nas; es decir, su ayuda no fue muy significativa para descifrar
se les aplicaron los postulados de Koch que desechaban el plenamente las causas de la enfermedad, ya que no explica
castigo divino y ponían nombres a los responsables de las por qué un agente patógeno (p. ej., un microorganismo) no
enfermedades, ya sea tomados del descubridor (p. ej., el ba- siempre produce enfermedad, ni el papel que desempeñan
cilo de Hansen) o por su forma traducida al latín (como otros factores en la aparición o el curso de una determinada
Treponema pallidum). Sip embargo, este énfasis en las causas condición morbosa.
inmediatas, únicas y biológicas entró en contradicciones con Así, los investigadores, en su búsqueda del agente pató-
nuevas observaciones sobre causas no tan inmediatas que ac- geno productor de cada enfermedad, fundamentan Y apun-
túan bajo formas múltiples y que incluyen a la dimensión talan el enfoque llamado biologicista e individual que aún
social del hombre. A continuación se hace referencia al mo- hoy priva en el quehacer médico en México Y en todos los
delo unicausal y a otros nuevos modelos. países del "mundo occidental".
 2
º • l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
En el modelo unica,unl de In e11formedad se establece Co nvi ene hacer un paréntesis para profundizar en el
una unidad: "la causa igual al mi croorganismo", negando punto de "lo normal y lo patol6gico". Los esfuerzos Por
co n ello la intervenció n de cualquier otra condición o factor elabora r una definición de enfermedad con frecuencia se
en el surgimiento de la enfermedad, por lo que en este mo- han apoyado en los conceptos de normalidad y anormali-
delo la visión está más próxima a la interpretación ontológi- dad. Al respecto, Canguilhem señala:"[ ... ] definir la fisiolo-
ca de la enfermedad que a la dinámica. En el modelo uni- gía como ]a ciencia de las leyes o las constantes de la vida
causal , el microorganismo es ese ser externo, con voluntad normal no sería rigurosamente exacto por dos razones. Ante
propia, que enferma al cuerpo sin que éste o el ambiente en codo porque el concepto de normal no es un concepto de
el que ambos se desenvuelven tengan influencia alguna en el existencia, susceptible de por sí de mediciones subjetivas. y
acto de enfermar. Había que buscar en este modelo unicau- luego porque lo patológico tiene que ser comprendido como
sal la causa (es decir, al microorganismo), evidenciar su ac- una especie de lo normal, puesto que lo anormal no es aque-
ción e identificar síntomas o lesiones en los tejidos corporales llo que no es normal sino aquello que es otra normalidad".3
del enfermo. Tal modelo encontró su guía epistemológica en Desde el enfoque estadístico, lo anormal no siempre co-
los postulados de Koch, útiles cuando se trata de establecer rresponde con lo patológico sino que expresa la probabilidad
la relación entre un microorganismo y una enfermedad. de que un evento se presente con mayor frecuencia en los
Otro elemento para la construcción de teorías y modelos enfermos que en los sanos, sin que sea suficiente para esta-
acerca de la salud y la enfermedad es el relativo a la proble- blecer enfermedad o salud. 3 Sin embargo, es frecuente que
mática de la normalidad. En el capítulo 1 se señaló que la aunque lo normal sólo se refiera a lo usual o frecuente, se
lesión era definida como una variante de la estructura "nor- considere en este enfoque como enfermo a aquel cuyo perfil
mal", que además estaba asociada con la sintomacología y el de comportamiento se sitúe en un campo de probabilidades de
pronóstico ("quien tenga esta lesión morirá por tenerla"). Hay desviación de la norma a partir de ciertos umbrales.
aquí otro gran cambio en la concepción de la enfermedad: Hasta aquí las reflexiones sobre lo normal y lo patológi-
ya no se trata de ver lo "poco común", sino que se torna co, ahora se aborda el análisis de los modelos basados en una
fundamental organizar la distribución de la variabilidad bio- visión dinámica de la enfermedad.
lógica para identificar los criterios de la normalidad, que más
adelante es objeto de estudio.
Visión dinámica de la enfermedad
Otro criterio constitutivo de la modernidad tiene que
ver con la noción de la temporalidad de las cosas. Cuando la y multicausalidad
"causalidad" se volvió central, ésta definió cómo entender ¿Por qué se afirma que la temporalidad no es lineal y la evo-
los hechos en el tiempo, los cuales no pueden sino sucederse lución no es progresiva? Porque es posible encontrar condi-
uno a otro de manera lineal en el tiempo y de forma progre- ciones en las que ''N.' (la lesión) no precede a "B" (los sínto-
siva en su evolución. Lo anterior implicaría certezas para mas), o que la presencia de ''N.' (el microorganismo) no
poder acotar de manera legítima tanto los criterios normali- siempre evoluciona a "B" (la patología), o bien que no siem-
dad/anormalidad como los de causalidad, así como la noción pre que alguien se expone a ''N.' (el alcoholismo) esto tiene
de enfermedad que se puede construir con estos elementos, desenlace invariable en "B" (la cirrosis hepática). Escas "evi-
pero también implicaría ciertas limitaciones para compren- dencias" hacen necesario replantear los criterios que dan
der la realidad, en la que la temporalidad no es lineal ni la forma a la noción de enfermedad y sus orígenes. Así se bus-
evolución es necesariamente progresiva. ca Y documenta una visión diferente a la ontológica a lo

tH#Aii 1
Postulados de Robert Koch
., El agente patológico debe estar presente en cada caso de ., El agente debe provocar la en -
la enfermedad en las condicio nes apropiadas y ausente en fermedad en un animal suscep-
las personas sanas . tible al ser inoculado.
., El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera ., El agente debe ser ais lado de
fortuita o saprófita . nuevo de las lesiones producidas
., El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a en los animales de experimenta-
partir de las lesiones de la enfermedad. ción.
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 21

equilibri o" en el medio interno o en el medio externo del

cuerpo hum ano.
Los "desequilibrios" a que se referían los griegos (Alc-
meón de C rotona en el siglo v a.C., los médicos hipocráticos
en la Grecia Clásica, o Galeno desde el siglo II de nuestra era
Y hasta el Renacimiento) , con sus nociones "naturistas" de la
enfermedad, incluían inestabilidades entre húmedo y seco,
frío y caliente y amargo y dulce; o los "desequilibrios" de los
humores corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra); o
bien, resultantes de la combinación con los elementos prima-
rios de la Naturaleza (caliente-húmedo, frío-seco) y los ele-
mentos del planeta (fuego, tierra, agua, aire). También impli-
can una visión dinámica de /a, enfermedad Sin embargo,
diferían de la moderna visión dinámica de la enfermedad en
que ellos no necesitaban ser objetivos, evidenciables, "neutra-
les", etc., como sí es requerido en la Medicina científica occi-
Figura 2-1 W.B. Cannon .
dental propia de la modernidad.
Un ejemplo de lo anterior lo constituye el modelo de
historia natural de la enfermedad, surgido a mediados del si-
largo de la historia humana, con lo que se rescatan otras glo xx, y en el que la noción de "la tríada ecológica de la
perspectivas que Canguilhem denomina visión dinámica enfermedad" (figura 2-2), representa la clara superación del
de la enfermedad. modelo unicausal y reconoce que la salud y la enfermedad
En el siglo XIX, la visión ontológica de la enfermedad están engarzadas en un proceso dinámico que depende de
deja su lugar a una visión dinámica de la misma, y a la vez se diversidad de elementos que conducen a una fluctuación
abren paso explicaciones de corre mulricausal. Así, Claude constante entre el polo de salud y la aparición de enferme-
Bernard, fisiólogo fundador de la Medicina experimental, dad que se manifestará en signos y síntomas.
señaló que la condición para la vida sana no se encuentra en Para este modelo, la enfermedad se debe a la ruptura del
el organismo ni en el medio externo, sino en la interacción equilibrio existente entre los tres elementos responsables
de ambos. De esta manera, las causas de la enfermedad no del estado de salud, que integran la tríada ecológica. Esta
pueden ser únicas sino múltiples. En los seres vivos el am- ruptura productora de enfermedad provoca que del periodo
biente interno, que es resultado del funcionamiento del or- prepatogénico se transite al patogénico; este último puede,
ganismo, preserva la función necesaria de equilibrio e inter- a su vez, cursar con un periodo subclínico y asintomático, y
cambio con el ambienre. 6 Estas ideas, enriquecidas con los si se le deja evolucionar, cruzará ese horizonte y entrará a
conceptos de homeostasisde WB. Cannon (figura 2-1), con- una etapa patogénica sintomática o clínica que de manera
dujeron a que en la tercera década del siglo xx se. utilizara el
término homeostasis para referirse a la capacidad de los seres
vivos para mantener su medio interno con relativa constan- Agente. Factor proveniente del ambiente o del propio individuo, por
alteración, presencia o ausencia, que se constituye en responsable
7
cia, a pesar de los cambios en el medio exterior. Más aún, de la presentación de la enfermedad .
Canguilhem, en su debate sobre "lo normal y lo patológico", Hospedero. Individuo que aloja al agente y por cuyas características •
señala que ese mantenimiento del medio interno puede te- biológicas facilita el desarrollo de la enfermedad.
ner una constancia diferente a la habitual, pero igualmente Ambiente. Conjunto de factores físicos , biológicos y socioculturales
que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
propicia para la vida.
Es claro que la microbiología, la fisiología y la farmaco- Salud. Equilibrio dinámico entre agente-hospedero-ambiente. Se
representa con la imagen de una balanza.
logía, entre otras disciplinas, permitieron reconstruir el
pensamiento hipocrático para poder plantear la multicausa-
lidad sobre "nuevas" bases, a la vez que arri_nconaron las
ideas ontológicas de enfermedad que le daban a las enferme- Agente Hospedero

dades una existencia propia e independiente del humano

cuando en realidad no son sino formas dindmicas por las
que cursa la vida humana en una compleja interacción con
el ambiente. Sin embargo, se reconoce que ese "agente pató-
geno" externo al doliente no es el único responsable de
"causar" la enfermedad, sino que ésta ocurre por un "des- Figura 2-2 Tríada ecológica de la en fermedad.
 22 ■ l. La salud Yla enfermedad
' conceptos generales Ymodelos explicativos

"natural" p o d ta ., evo 1uc1onar

. a1 . .,
remi sión de 1 • ª cuiacion cs po1Hfo ca , a la El tex to se fund amenta en la conceptualización de que
medad
a s11irom,no
.
logí:1 s·111 j
' • e esa pan..c16n de la enfer- todr1 enfermedad en los humanos es resultado de un pro-
. , d61es reactiva uon
co .·n Pºst -· es succs1•v:1s, a la croni cidad
ceso dinámico qu e sigue un curso má s o menos caracterís-
O ,a la
, apa t ICIO ll e secue1as permanentes y co m¡Jli caciones' o
tico, derivado de eventos que ocurren tanto en el ambiente
1a muerte. ·
como en los individuos afectados por agentes específicos
· Este_. modelo
, " inclu ye- un a 1'd ea por demás anti gua de la de en fermedad , y que pu ede identificarse desde su más
tnteracuo n del .medio intern o'' co n el "medio extern o" , y temprano comienzo ha sta que el sujeto alcanza de nuevo
Pern . A un a. fuente de d ebate 1a manera en que se enten-
d', 11anece un esta do de rec uperación (o equilibrio), sufre un daño
1 , de este último ·7 De hecl1 0 , H'1pocrates
10 a 111 uenoa , pro- perm anente, se vuelve crónico o muere.
pi uslo que a perdida de la salud se debía a una violación de Vista desde esta perspectiva, "la enfermedad no es
as .eyes naturales , y que e1cuerpo enfermo era capaz de poner una condición estática, si no un proceso que sigue más o
en JU~g~ fu erzas que tendían a restaurar el equilibrio. menos una historia natura l". "El proceso evoluciona como
. ~1 bien en la Medicina antigua las alteraciones del me- resu ltado de múltiples causas que afectan la interacción
d 10. mterno
. , . a ~uero n comprendidas como hoy, los es-
nunc de los huéspedes individuales y los agentes de enferme-
cntl~ h1pocrat1cos hicieron énfasis en la influencia que el dad. Más aún, los efectos ca racterísticos se producen tam-
me_ to externo ejerce sobre el organismo.s Aunque ya no es bién sobre la masa de la población". Con base en tales
umcausal,
dad . , m 0 d e1O sigue
¡ d' en este . .
Sin considerarse con clari- planteamientos, los autores proponen que la medicina
d a 1mens1on social del ser humano, y a lo social se le preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso
re uce a uno más de los elementos del ambiente. En éste se tan tempranamente como sea posible, y establecen que la
pretende
. , « afirmar
,, que Iª enierme
e d ad puede tener una evolu- epidemiología provee la base de conocimiento necesario
c1on natural
• cuando
« ' como se h a visto,
. no hay persona para identificar y analizar la cadena de causas y efectos,
que exista en un medio natural" • l·Que, resu lta de asum1r . así como la calidad de las interacciones entre los huéspe-
un modelo co~.º ~ste? Una supuesta "neutralidad" que nie- des individuales (o las colectividades), los agentes y la
ga que el e~~ihbno O desequilibrio de la tríada ecológica función que desempeña el ambiente en el que se producen
-que prop1e1a la aparición de enfermedad- sean produci- tales reacciones.
Al respecto, estos médicos establecen que en su "his-
dos socialmente.
toria natural" la enfermedad permite identificar conjuntos
de intervenciones que pueden cambiar (o evitar) los des-
enlaces posibles; tales conjuntos reciben el nombre de ni-
!"' • '
veles de prevención . Concluyen que la buena práctica de la
medicina curativa difiere muy poco de la medicina preven-
Historia natural de la enfermedad 1
tiva en cualquiera de los niveles de prevención identifica-
la medicina preventiva y los nivele s dos y, más aún, que los buenos médicos, una vez que adop-
de atención tan la filosofía preventivista, entienden que el tratamiento
es en sí mismo preventivo y que sus conocimientos y habi-
En 1953, los médicos estadounidenses Hugh Rodman lidades aplicados en estadios tempranos (o incluso antes
Leavell y E. Gurney Clark editaron el libro Textbook of Pre- de que el sujeto o las comunidades enfermen) tendrán me-
ventive Medicine, dirigido en principio a los médicos genera- jores efectos.
les (en esencia practicantes privados, dentro del modelo Finalmente, consideran que el campo global de la sa-
estadounidense de ejercicio de la Medicina) con los si- lud le concierne a cada ciudadano y es tan complejo que
• guientes objetivos: "1) Expandir el concepto de medicina 1~volucra a muchas personas con diversa formación profe-
preventiva para su amplia aplicación. 2) Proporcionar una s10nal _(no sólo a los médicos), por lo cual se requieren co-
manera de entender los aspectos esenciales involucrados noc1m1entos y habilidades adm inistrativas para coord inar
en la promoción de la salud y la prevención de la enferme- to~as las actividades y esfuerzos que se requieren para el
dad. 3) Señalar el valor de ejercer la medicina desde un cuidado efectivo de la salud, destacando además el papel
punto de vista preventivo y motivar a los médicos a incor- de 1~ participación inteligente de la población como ga-
porar este concepto a su práctica . 4) Desarrollar esta filo- rant1a para alcanzar el éxito en materia de sa lud. La histo-
sofía y punto de vi sta de tal manera que habilite al practi- ria _natural de la enfermedad, pese a que ha sido motivo de
cante para ver y apreciar la imagen completa de la actividad serias~ fundamentada s criticas por su conceptualización
co munita ria en sa lud; comprendiendo que el papel del mé- ecol~g1co-biologicista, histórica, individualista y esque-
dico privado en materia de sa lud , a pesar de ser esencial, es mática, es aún el parad igma vigente en la organización de
só lo uno entre muchos otros, y encontra r pl acer en relacio- los servicios médicos, pues le da sustento teórico a los ni-
nar su trabajo personal con el co njunto de actividad es para veles de atención.
la salud".
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 23

En este mo~:'º. se trata bás icam ente de actuar para

nantes de la salud y la enfermedad en la población . Adem ás,
mantener el equ1libno entre el age nte, el hospedero y el am-
se hace énfas is en lo que el método epidemiológico ha signi-
biente. Pero este último queda definid o co mo un co njunto
fi cado en la solución del problema que se ha tratado alrede-
de estímulos protectores o en potencia perjudiciales, deseo-
dor de los modelos de causalidad de la enfermedad.
neceados de las formas de vida qu e han sido socialmente
A lo largo de la historia es posible enco ntrar dive rsos
creadas por una organización social que tiene una lógica
. . ºd y referentes al estudio de las enfermedades y su rel ación con el
dinámica propias que son om1t1 as en el modelo. Según
entorno geográfi co y/o social , co menzando por el extraordi-
este enfoque, el médico no es sólo un "cazador de microbios"
nario aporte de Hipócrates, médi co griego del siglo v a.C.,
sino que también deberá ocuparse de co nservar O restaurar
cuyos discípulos dej aron testimonio de sus enseñanzas en
el equilibrio entre agente-huésped-ambiente, dentro de una diversos textos, uno de los cuales, De aires, aguas y lugares,9
perspectiva multicausal a la que, sin embargo, le es difícil
da cuenta de la importancia del ambiente, el trabajo y la
entender la especificidad de lo social en la génesis de la en-
alimentación en el origen de las enfermedades, así como su
fermedad , misma que es biológica y social, pero no natural
diagnóstico y tratamiento. Al emplear tales criterios, Hipó-
en la medida en que la organización social funge como me- crates establece el concepto de "constitución epidémica de
diadora entre las relaciones del individuo con su ambiente.
las poblaciones". ' 0
Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a la Las bases de la epidemiología moderna fueron estableci-
ontológica (mágico-religiosa), esta última aún no ha desapa- das por Girolamo Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus
recido. Su genealogía es larga. En el Medioevo predominó la obras De sympathia et antipathia rerum (''Sobre la. simpatía y
concepción religiosa que actualmente se encuentra entre- la. antipatía de la.s cosas") y De contagione et contagiosis morbis,
mezclada con el saber llamado científico, o en forma pura. et eorum curatione ("Sobre el contagio y la.s enfermedades con-
Al igual que la concepción religiosa, la mágica permanece tagiosas y su curación"). Fracastoro expone de manera sucinta
hasta la actualidad. en ellas sus ideas acerca del contagio al "proponer una forma
de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina
Salud-enfermedad y el método epidemiológico seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de
En el capítulo 7 se desarrolla ampliamente la relación entre provocar la enfermedad) y en establecer al menos tres formas
Medicina y Salud pública. La visión de ambas es histórica y posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia
conceptual, enfocada a establecer sus objetos de estudio, ni- y la lepra); b) por medio de fómites transportando los semi-
veles de análisis, métodos, fronteras y puntos de encuentro. naria prima (como las ropas de los enfermos), y c) por inspi-
Aquí sólo se menciona lo que la epidemiología ha represen- ración del aire o miasmas infectados con los seminaria (como
tado como método para estudiar la distribución y determi- en la tisis)". 10

Hipócrates de Cos

"Quien desee estudiar correcta- arribar a un pueblo que le es desconocido, el médico debe-
mente la ciencia de la Medicina rá examinar la posición del mismo con respecto a los vien-
deberá proceder de la siguiente tos y a las salidas del Sol, pues un aspecto norte, un aspec-
manera: primero, deberá conside- to sur, uno del oriente y uno de occidente tienen cada uno
rar qué efectos puede producir su propio carácter individual. Deberá considerar con el
cada estación del año, puesto que mayor cuidado todas estas cosas y también a dónde tienen
las estaciones no son todas igua- que ir los nativos para buscar agua , si usan aguas panta-
les, sino que difieren ampliamente nosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y
tanto en sí mismas como en sus rocosos, o son salobres y ásperas . También el suelo, si es
cambios . El siguiente punto se re- llano y seco, o boscoso y de agua s abundantes. Asimismo,
fiere a los vientos cálidos y a los fríos, en especial a los el modo de vida que les pl ace a sus habitantes, si son gran-
universales, pero también a aquellos que le son peculiares des bebedores y comen en exceso y se mantienen inacti-
a cada región en particular. Deberá también considerar las vos, o si son atl ético s, industrio sos y se alimentan bien,
propiedades de las aguas, pues tal como ésta s difieren en bebiendo poco ."
sabor y peso, tamb ién las propiedades de cada una difie-
ren en gran manera de las de cualquier otra . Por tanto, al Fr ag mento: oe aires, aguas y lugares.
24 • l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

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Figura 2-3 John Snow y el croquis dibujado por él sobre el distrito del Soho, en Londres, señalando las estaciones de bombeo de agua Y la
distribuci ón de las muertes por cólera .

Con el impulso que el Renacimiento y la Ilustración dominio de lo social. Si bien el modelo de historia natural
otorgaron al conocimiento humano, germinó una serie de de la enfermedad supera la unicausalidad, tiene problemas
descubrimientos y aportaciones científicas que condujeron a para situar en forma adecuada el hecho de que el ambiente
una mejor descripción de fenómenos relacionados con la en- en que viven los seres humanos ha sido transformado por
fermedad en las comunidades y al método de registrar las acción de la organización social. Al considerar lo social
funciones virales de manera sistemática. A cal epopeya se como un factor que actúa como los demás, se le "biologi-
encuentran ligados los nombres de lhomas Sydenham, za" y se pierde capacidad para explicar observaciones nue-
John Graunt, William Peccy y William Farr, entre muchos vas como la distribución social diferencial de la salud y la
otros. enfermedad en las poblaciones humanas. Se requieren
Hacia mediados del siglo XIX, John Snow, quien estudió nuevos modelos que de manera particular incluyan la ar-
de manera minuciosa la epidemia de cólera que azotaba a ticulación entre la dimensión biológica y la dimensión so-
Londres por ese entonces, logró establecer una hipótesis so- cial del hombre sin subordinar una a la otra. Así, desde las
bre la transmisión de la enfermedad relacionada con el agua ciencias sociales se realizan también contribuciones signi-
que era suráda a los hogares por una compañía que obtenía ficativas.
el líquido de un área contaminada por el drenaje en el río
Támesis; con ello fundó las bases del método epidemiológi-
Enfoque funcionalista
co, lo cual orientó firmemente el ulterior desarrollo de la
epidemiología como ciencia (figura 2-3). La contribución de Con Parsons a la cabeza, el modelo funcionalista conceptuó
Snow no sólo permitió definir las tres dimensiones de la in- la salud como el estado óptimo de las capacidades de un
vestigación epidemiológica (tiempo, lugar y persona), sino individuo para la ejecución efectiva de los roles y careas en
que además tendió el puente a su aplicación práctica para la los que ha sido socializado. 11 Por una parce, trató la relación
acción en materia de Salud pública. de la personalidad y el organismo, y del sistema social y
cultural por el otro, pero los contemplaba en una interac-
Modelos explicativos basados ción sistémica particular.12 En esta noción de salud, nueva-
mente mecanicisca, la función de la medicina es "restaurar"
en la dimensión social al i~dividuo enfermo para que pueda cumplir su "rol" pre-
La transformación de la perspectiva de la enfermedad no deScmado Y, a su vez, el sistema social siga funcionando. El
·
provmo so' lo del saber médico. Como advierte Canguil- problema es que el sistema social, como cal, genera una dis-
también orras visiones que se ubican en el tribución de la enfermedad Y de las posibilidades para su
l1em, aparece n
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 25

atención de manera diferenciada e inju sta. Sobre es to versan

los capítulos 4, 5 y 6.
Tal concepción propone la co mprensió n de la enferme- La controversia Chadwicl<-Farr
dad por medio de la teoría .fimcionaLista d.e la acci6n social en Inglaterra (1839)
Considera a la enferm edad com o un hecho social; la concibe
sólo como un hecho fisi ológico, sino dentro del sistema La Salud pública ha sido tensionad a
110 .I, .• .. ~
. ~

social con un rol definido del enfermo, lo gue da lugar al entre dos grandes direcciones: la pri- .1-.,~ •••
f;..t7'··I·.,: ·.. ...lltqj,
.

concepto de salud como bienestar social, actualmente incor- mera hacia las causas inmediatas de r . , "'-,
porados a la ~oci~n gen: ral de "_calidad de vida" . A pesar de enfermedad (la mayoría de las veces
. .<
•14. .

que esta teona se~ala 1~ 111_fluenc1a de otros factores (como la biológicas), y la segunda hacia las
clase social, el ongen etntco, el sexo, etc.) en el comporta- cau sas de las causas, esto es, las con-
diciones sociales que originan la ex-
miento de los enfermos, no incorpora la naturaleza de los
posición a muchas de las causas inme-
procesos sociales, y "lo social" gueda reducido a un factor
diatas. Entre 1839 y 1840 se dio una polémica entre dos de
que actúa a nivel biológico como otros. De igual manera, no
los pioneros de la Salud pública en Europa : Edwin Chad-
se considera que las formas de organización social actúen
wick, encargado de la sanidad pública, y William Farr, mé-
mediante las formas de vida generando diversas condiciones
dico responsable de la estadística de nacimientos, muertes
y estilos de vida que, a su vez, tomarán formas específicas de
y matrimonios en Inglaterra.
salud y de enfermedad. Chadwick, alto funcionario público, había encabezado
la propuesta de Ley de Pobres mediante la cual se creaban
las casas de trabajo anexas a las industrias en las que vivían
Enfoques críticos: los médicos sociales los trabajadores que en ellas laboraban, y en las que ade-
y los salud colectivistas más se les proporcionaba comida. Más tarde, Chadwick
encabezaría una campaña a favor de la sanidad (en par-
En las corrientes teóricas de la sociología existe la teoría crí- ticular de agua y drenajes) en las zonas donde vivían las
tica, que se consolidó en el siglo xx y cuyos rasgos se conser- clases trabajadoras. Las casas de trabajo fueron criticadas
van en la Alemania de la modernidad incipiente del siglo por muchos trabajadores por separar familias, por la disci-
XIX con médicos como Johann Peter Frank y Rudolph Vir- plina que ahí era impuesta y por la mala alimentación que
chow, quienes centraron su atención en la situación socio- se daba a los obreros.
política y en las condiciones de trabajo y de vida como de- Farr, médico de formación y miembro de una tradición
terminantes de la enfermedad. Ambos médicos privilegiaban médico-filosófica que trata de hurgar en las causas últimas
el aspecto social debido a que éste, a su vez, explica la apari- de las enfermedades, se encargaba del registro de defun-
ción de agentes participantes en las causas de la enfermedad ciones y de sus causas. Como parte de su trabajo, reportó
tales como la desnutrición, la insalubridad y la contamina- 63 defunciones a causa de "starvation". Este término literal-
ción, entre otros. mente se entiende como inanición, pero Farr le da un sen-
Frank sostenía que el Estado era responsable de la Salud tido más amplio al afirmar que "mientras pocos mueren
por la necesidad absoluta de comida, muchos mueren o
pública. Virchow señalaba que la pobreza era la incubadora
caen en una existencia miserable en medio de una dieta
de la enfermedad y que, por tanto, era responsabilidad de los
insuficiente y no nutritiva". Como parte de esta declara-
médicos participar en las reformas sociales que reedificaran
ción, Farr incluye que la falta de comida implica "la falta de
la sociedad de acuerdo con una pauta más favorable a la sa-
todo", como vestido, calefacción, los cuales incluso "se
lud del hombre. Para Virchow la tarea más importante era
abandonan ante el imperioso deseo de comer".
limitar las enfermedades colectivas, lo que exigía un control
Chadwick, quien tenía autoridad
social y político distinto.
sobre Farr, le escribe cuestionando que
Smith, Chadwick y Pettenkofer encabezaron un movi- se ubique a la starvation como causa de
miento sanitarista que contribuyó a abatir la enfermedad y muerte, indicándole que registre las
la muerte; sin embargo, dicho movimiento no modificó la causas inmediatas de muerte. Muchos
situación de explotación a que eran sometidas las clases tra- decesos entre los infantes se debían a
bajadoras, su movimiento fue derrotado y el modelo explica- mala o insuficiente lactancia materna,
tivo de la enfermedad que sostenían sucumbió, quedando y, según Chadwick, así debían regis-
silenciado por un tiempo, a pesar de que a mediados del si- trarse. El funcionario califica la clasifi-
glo XIX el enfoque histórico-social cobró auge. En dicho en- cación starvation como especulativa, y
foque, la génesis de los perfiles diferenciales de la salud y la también rechaza el término por ser una crítica directa a la
e~fermedad se explicaron de acuerdo con el contexto histó- Ley de Pobres y sus casas de trabajo. En marzo de 1840,
rico, el modo de producción y las clases sociales. 13
 26 ■ l. La salud y la enferm d d
e a , conceptos generales y modelos explicativos

. ,d· corn o a la salud y a la enfermedad.

tanto al que1iace1 me ic0 l 1.
Farr respo nd e argumentando que mucha s de la s 72 000 Th as Me Keown en lng aterra, e infor-
En ese co ntexto, .. orn · . d .
defunciones infantiles de la época se debi eron a que las , y las diferentes expresiones e mov1-
me La1on d e en C anada . . .
madres, trabajadora s fabriles, se encuentra n tan débiles . ·aJ
m1enros soc1 es nuc ea
¡ das en romo a la medicina. social y la
Y agotadas que no pueden alimentarlos de manera ade - . América Latina muestran cambios de enfo-
cuada . saLud. co lectwa en ,. .
·icha efervescencia pol1t1ca mundial que
que genera d os por d .
El punto de vista de Farr correspondía con una tradi - · · n mayor fuerza y rigor en el estudio de
ción médica de bu scar aquella s cond iciones del ambiente prete nd e parttc1par co ..
, d I cermedades en individuos, y colect1v1da-
(dieta, trabajo, vivienda, etc. ) que afectan a la sa lud . Se 1os onge nes e as enn
, l acci'o' n que ante ellas habran. de tomarse.
desconocían muchos de los meca ni smos propios de la en- d es, as1 como en a , .
. no' la ·influencia del modelo b10med1co so-
fermedad (patogenia), así como sus ca usas inmediatas M e Keown cuest 10
(etiología), pero se asociaban con claridad ciertas fo rmas bre la reducción y control de las enfermedades, al tiempo que
de mal vivir como causantes de las enfermedades. En cam- enfatizó la importancia de los factores económicos Y sociales
bio, Chadwick se centraba en la búsqueda de causas inme- en el control de los problemas de salud.
diatas (y tal vez prevenibles) de las defunciones, muchas de Mediante el Informe Lalonde, documento elaborado den-
las cuales eran desconocidas ( la microbiología apenas ini- tro del contexto del régimen político conocido como "Estado
ciaba su desarrollo) . Por un tiempo se impuso el enfoque de bienestar", el gobierno canadiense puso en marcha un
de Chadwick reforzado por los descubrimientos microbio- plan enfocado a desarrollar la salud, el bienest~r y l~s det:r-
lógicos, pero sobre nuevas bases esta polémica resurgirá en minantes sociales de la salud-enfermedad. Dicho mforme
el futuro, llegando hasta la actualidad. también se conoce como /1 New Perspective on the Health of
Basado en Hamlin, Ch ristopher PhD, Could You Starve to Death in England
Canadians"y es considerado como el primer documento gu-
in 1839> The Chadwick-Farr Controversy and the Lo ss of the Social in Public bernamental moderno de un país capitalista que, bajo el con-
Hea lth , Am J. Public Hea lrh , Vol. 85(6 ). 856-866 . Juni o. 1995 . cepto de "campo de la salud" y la convicción de que el mode-
lo médico desempeña un papel mínimo en la determinación
social del estado de salud de las poblaciones, reconoce que "el
énfasis sobre un sistema de salud basado en el modelo biomé-
Los modelos que incluyen la dimensión social han segui- dico está equivocado, y que es pertinente mirar más allá del
do modificándose, y se han incorporado nuevas relaciones. sistema tradicional de atención a la enfermedad si realmente
Así, surge el modelo psicosocial, desarrollado primero por Cas- se desea mejorar la Salud pública'' .18 Por lo anterior, también
sel, 14 y luego por McEwen. 15 En este modelo, las formas de fue el primer documento que sugería la promoción de la salud
organización social marcadas por la competencia, el indivi- como estrategia clave para mejorarla, y fundamentó este as-
dualismo y la falta de control en los procesos de trabajo gene- pecto en la "Carta de Ottawa'' en 1986. 19
ran factores psicosociales generadores de estrés crónico que Varios de los enfoques de la epidemiología social europea
provocan una carga alostática (en oposición a la homeostasis) coincidirán en la formación de la Comisión de Determinantes
que conduce a un estado de susceptibilidad generalizada ha- Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud,
cia varios tipos de enfermedades (infecciones, cáncer, padeci- misma que durante tres años desarrolló un amplio estudio de
miento coronario, hipertensión arterial, trastornos mentales, las formas mediante las que la sociedad genera grandes e in-
bajo peso al nacer, etc.). Aunque no explica muchos hechos aceptables desigualdades en las formas de enfermar de la po-
de salud-enfermedad, este modelo representa un paso en la blación en países, regiones y continentes.
adecuada articulación de ambas dimensiones (biológica y so- La medicina social (MS) y la salud colectiva latinoame-
cial) por el hombre en el origen de la enfermedad. En el me- ricana (SCL) surgen como movimientos sociales* con for-
dio europeo, y más recientemente en el estadounidense, au- mas de interpretación de la realidad y las propuestas de
tores como Nancy Krieger16 o Michael Marmot, 17 han de- intervención guiadas por sus prácticas vinculadas a los
fendido el modelo ecosocial que incluye equitativamente la movimientos sociales que proliferan desde el decenio de
dimensión social y biológica del humano, y para ello han 1970-1979 en toda América Latina, y se consolidan como
elaborado una serie de criterios para considerar aspectos que corrientes críricas de pensamiento con modelos teórico-
van desde las formas más generales de la organización social
(como la acumulación a lo largo de la vida de exposiciones
protectoras o dañinas derivadas de esas, formas d;_ organiza- • "La determinación social• de la salud y de la encermedad
• • 11 es un pro bl ema cen-
ción social) hasta los patrones espec1ficos de mcorpora- tral para la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas. Estos temas
ción" (integrarse al cuerpo) de esas exposiciones de manera han sido motivo de reflexión desde hace ya var·1as deca' das, no so' lo como cam-
po del saber científico, sino también como vi' nculo l . .
diferencial según la clase social. , . . . con os movrm1entos y
resmenc1as populares en defensa de su salud" ALAMES D l
La década de l 970-1979 fue una epoca de efervescenc~a d' · · T~" ¡ . ocumento para a
1scus1on. auer atinoamericano de determinantes sociales d I al d- M, .-
,. • 1· ·ones directas en la manera de concebir ce, 2008. e a s u . eXJ
polmca con 1mp icaci

,,.
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 27

prácti cos que es tudi a n ta nto los dctcrm~n a ntcs d~ la sa lud y la cual la libertad debe abri rse nuevamente paso". 23 A partir de
la enfermedad co rn o la res puesta socr,il orga ni zada a nte dicha noción, las ciencias encargadas de estudiar la salud debe-
ella.20 Tales corrientes ele pe nsa mi ento fueron alimentadas rán rebasar por mucho el estudio de la fi siología humana o las
orlas experiencias ele los países socia listas. el materi alismo particularidades genéti cas de los diversos grupos étnicos, o bien
P
histórico como meto ' do, e1" mo deIo o brero 1·ta ¡·1ano " como
la clasificación de las diversas enfermedades y los signos y sínto-
instrumento de investigación y di versos estudios empíricos mas asociados co n éstas, por lo que rebasan el ámbito médico
sobre Ja pobreza y la enfe rm edad. hospi talario y clínico en general, sin dejar de incluirlo.23 •24
Los modelos de tratamiento de la sal ud y enfermedad de
la MS y la SCL comparten la preocupació n esencial de enten- Definición oficial vigente de la OMS
der dichos procesos como hechos colectivos co n dimensiones
La mayoría de los autores que han abordado el concepto de
biológicas y sociales, y que por tanto so n necesarias las trans-
salud han mencionado la definición de la OMS como refe-
formaciones sociales para mejorar las condiciones generales y
renci a obligada que requiere ser di scutida ampliamente.
superar las enormes desigualdades dentro de los países de la
región y de éstos con respecto a los países desarrollados. Los
modelos dentro de la MS y la SCL difieren en la manera de
interpretar lc;s procesos sociales, el papel de lo social en la de-
terminación de las condiciones y las respuestas sobre la salud, Definición de salud de la OMS
el nivel de análisis, su injerencia en la investigación? así como
en sus prácticas políticas y perspectivas éticas. 22 Así, algunos "La salud es un estado de completo bienestar, físico,
de sus estudios se centrarán en las relaciones de exploración en mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o
el trabajo como fuente de enfermedad; otros buscarán las di- malestar. "
ferencias de salud entre las distintas clases derivadas de sus
distintos modos de vida impuestos por la organización social
y enfrentadas por diversas prácticas en salud, y otros más bus-
La salud es considerada como un componente indispen-
carán las formas de inequidad por etnia o género como fuen-
sable del bienestar de los seres humanos. La OMS la define
tes de enfermedad y desigualdades en salud.
como un estado de completo bienestar físico , mental y social,
Las coincidencias de la MS y la SCL con la comisión de
y no sólo la ausencia de enfermedad o malestar. En ella se
determinantes sociales de la salud de la OMS versan en tor- incluyen los diferentes elementos que conforman al ser hu-
no a que ambas posiciones reconocen en sus modelos expli- mano, y se reconoce el componente social como parte esen-
cativos la existencia de una articulación múltiple y compleja cial de la salud. Sin embargo, incluir las categorías biológicas,
entre los procesos sociales y los procesos biopsíquicos de in- psicológicas y sociales en los mismos niveles jerárquicos como
dividuos y colectividades humanas. 20 Así, ambas corrientes determinantes o condicionantes de la enfermedad parece no
reconocen que los procesos sociales macro tienen variadas llevar a una adecuada profundidad en su estudio. El análisis
correlaciones con los patrones de salud y enfermedad. Coin- posterior de la definición ha dejado ver sus profundas limita-
ciden también en que es la sociedad misma la que determina ciones conceptuales. Por una parte, expresa que la salud es un
las condiciones de vida, y estas últimas, en la medida en que estado, lo cual es en absoluto incompatible con el carácter
interactúan con procesos biopsíquicos específicos, modifi- esencialmente dinámico del proceso salud-enfermedad. En
can a individuos y colectividades, ya sea fortaleciendo su segundo término, la definición traslada el término de salud al
salud o generando enfermedad. 20 de bienestar, conceptos que en la actualidad se consideran
En síntesis, la MS y la SCL como corriente de pensa- inseparables en el concepto de la salud. Sin embargo, el bien-
miento permitieron subrayar la determinación social que estar es un concepto relativo que depende no sólo del lugar y
sustenta el desarrollo de los diversos procesos vitales, inclu- la época histórica en que se exprese, sino fundamentalmente
yendo los patológicos. Con sus propuestas teóricas ha sido de la concepción que de él tenga cada sociedad. Por este mo-
posible identificar y delimitar el objeto de estudio de la me- tivo, el esfuerzo por abarcar la totalidad bajo el concepto de
dicina clínica, así como reconocer que el "objeto" de trabajo bienestar no conduce a nada en concreto. 15
de la clínica no es la enfermedad sino los sujetos (con enfer-
medad, sí, pero seres pensantes, no meros objetos) . Al res-
pecto, se enfatiza su aportación en la propuesta que la SCL El debate continúa
ha hecho en relación con la salud.
Juan Samaja afirma que "la salud es un valor esencialmente
Hacia un concepto de salud
ligado a la idea de la libertad o autodeterminación", y con ello sin referente sobre la enfermedad
inicia una separación en su conceptualización respecto de la Uno de los ámbitos de acción estratégica de la Salud pública
enfermedad. Así," 'la enfermedad' es una limitación a través de actu al es la promoc1on . , de la sal ud . El capítulo 14 trata am-
28 ■ l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

. . _ . , fo rm as de co ncebir la salud y la enfer-

~liamente el origen y desarrollo de la promoción de la salud, cl emos ,dent1fi ca1 otr,ts . . d ' .
.
0
se enten eran mientras sean
sus modelos conceptuales y diversos enfoques. Si n embargo , ecnvas que poc
med ad , persp . 1· " la vis ión occidental del
"uni versa izar
habría que detenerse un poco a reAexionar en un asunto que cerrados a tratar de · J: · ·

tiene que ver con el debate actual de la promoción de la salud : d d la v1.da y d eI h um ano ' cuyas wmens10nes mterac-
mun o, .e d do y el mundo de los demás seres en
¿es posible pensar en salud sin mencionar la enfermedad; pen- túan para mo eIar su mun ··
. . b I realidad se impone y otras v1s1ones
sar en salud como un atributo del proceso vital humano,26 el planeta. Sm em argo, ª . .
• ª d I d y enfermedad existentes nos mere-
como una capacidad que desarrollan los individuos para res- sobre las noc10ne.:i e sa u .
. .
pan e invitan a cons1 erar
'd las como otras opciones para tratar
ponder de modo eficaz a los retos (estresantes) de la complej i-
. de manera diferente entre humanos, pero
dad social y biológica, y generar el poder necesario para con- de re1ac10narnos ·d ' d
., l h anos y los no humanos, cons1 eran o-
trolar el propio proceso vital para disfrutar en plenitud de la tam b ten entre os um .
aturaleza el planeta, el umverso.
mayor duración posible de la vida con calidad y autonomía? 27 nos como parte de la N , . .
, d d punto de vista radicalmente d1stmto, , la
Por otra parte, la mirada antropológica se ha propuesto As1, es e un . .
dilucidar la discrepancia entre la enfermedad y el padecer. . .
me dicma n ua,
ah de la que se tiene noticia mediante crom-
. . . , .
No está muy claro quién señaló inicialmente esta diferencia. cas, reconstrucc10nes . arqueológicas , descnpc10nes . h1stoncas .
Sin embargo, algunos autores señalan que fue Susser quien .d
y ev1 enc1as e no . t gráficas , podría ofrecer una cierta . variante
~

trató de aclarar la confusión proponiendo la enfermedad [di- d e 1a concepc10 . 'n di·nam' i·ca • No obstante, es preciso. senalar
sease] como proceso fisiopatológico o "enfermedad objetiva'', un rasgo particularmente significativo: los nahuas mterpre-
y padecer [illness} como mal, dolencia o estado subjetivo taban todo su mundo en clave simbólica, de acuerdo con su
percibido por el individuo. 28 Esto surge con el objetivo de propio universo teológico, sus deidades, sus concepciones
darle voz al paciente, voz que generalmente está ausente. cosmogónicas, y no como una visión "dinámica" particular
Si bien es cierto que la enfermedad para el médico es dis- como se la entiende actualmente.
tinta que para el individuo que la padece, cabe preguntar para López Austin señala en sus estudios acerca de los nahuas
qué sirve establecer esa diferencia. Por ejemplo, desde la an- que la concepción de los estados de salud-enfermedad era
tropología médica, más que la salud y la enfermedad, la aten- dual.31 Estaba estrechamente relacionada con el equilibrio y
ción es un componente privilegiado en la comprensión del el desequilibrio en los distintos ámbitos: los naturales, los so-
proceso terapéutico. 29 Laplantine, en su libro Antropología de ciales y los divinos. Se consideraba que la pérdida de la salud
la enfermedad, señala que la salud y la enfermedad son objetos se debía al desequilibrio. El propósito del médico consistía en
privilegiados dentro de la cultura: en primer lugar porque son saber si una afección, era ocasionada por el disgusto de una
nociones que permiten captar las diferentes formas de articu- deidad, por la acción de un brujo o un astro, por la influencia
lación entre lo individual y social, entre la experiencia perso- de una fecha en el calendario o por una causa natural.
nal y la estructura social. En segundo lugar porque se sitúan Por otra parte, la medicina oriental (y en particular la
en el campo de intersección de los valores y el campo de la china, cuya aportación más conocida es la acupuntura) con-
acción. En tercer lugar porque son los acontecimientos los sidera que la enfermedad no se debe a un castigo sino a un
que modifican por excelencia nuestra vida individual, nuestra comportamiento contrario a las leyes naturales más allá del
inserción social y, por tanto, el equilibrio colectivo. Además, control del hombre, como las condiciones atmosféricas ad-
conllevan siempre la necesidad de un discurso de una inter- versas que modifican el ying y el yang, al que se vinculan to-
pretación compleja y continua de la sociedad en su conjunto. das las partes del cuerpo, las que a su vez se relacionan con
Los modelos explicativos de los médicos orientan en la con- los elemento_s ~e la ~at~raleza (tierra, aire, agua y fuego).32
cepción de la forma en que se da la enfermedad [direase], mien- La medicma hmdu ayurvédica (conocimiento de la
tras que los modelos del paciente refieren el sentido que ellos le vida), vinculada con las disciplinas de autodominio y auto-
dan al padecimiento [illness] y cómo eligen y evalúan el trata- con~cimiento, consideraba que la enfermedad era debida al
miento,30 pero es en la interrelación médico-paciente donde se castigo divino, atribuyéndola luego a un castigo d l d
L , . e peca o.
construyen esos sentidos, y en esa construcción no sólo están as practicas orientales involucran compliºcad
. os procesos
presentes los modelos vigentes para los teóricos u "oficialmente" culturales, evoluciones muy intrincadas e . .
. , onocimientos muy
reconocidos por las instituciones, sino que es una mezcla de sofisucados, concepciones holístic,., d l .
, . . ..., e umverso y cosmogo-
saberes y herencias culturales tan diversa como lo es la historia mas extraordinariamente complejas.
humana, pues no precisan permiso para incluir otros enfoques.
Algunas conclusiones
Enfoques no occidentales de las nociones
Respecto de los modelos explicativos
salud y enfermedad de la enfermedad
Retomando lo expuesto, es necesario reconocer como herede- Mucho se ha dicho en torno a est
· l culturas' y no sólo de la occidental, que po-
ros d e m úlupes
definiéndose de ma ºd• ºs temas, pero todo sigue
nera cott iana E ,
· monees, ¿que puede
 2. Distintas aproximaciones teóricas a la salud y la enfermedad ■ 29

recomarse para formar con ello un sa ber propio, un saher va . D ichas fo rm as se relacio nan dialécticamente; as í, si se
útil para comprender el futuro qu ehacer médi co? ¿Qué mo- modifica un a, se modificará de manera automática la otra.
delo debe repetirse y forra lece r para obtener los res ultados Pero al margen de la forma que to me su expresión, "la enfer-
propuestos como estu~iantes de medicina? ¿En dónde se en- medad" tiene un a construcción social (colectiva y relacio-
cuentran las herramientas co nceptuales más apegadas y nal) . De ese modo, la Salud pública estudia las expresiones
concordantes con la realidad? "colectivas" de la enfermedad, y ese co noci miento genera y
El hecho de que tanto la noción de salud co mo la de da herramientas (teóricas, técnicas y metodológicas) a los
enfermedad no sea n universales sino h i~ tó ri cas, cambiantes médicos en formación para estudiar las expresiones indivi-
(o temporal y culturalmente específicas), no exime de la res- duales de la enfermedad y darles el mejor manejo posible.
ponsabilidad de "tomar partido" y ser conscientes de cuál de El prese nte trabajo pretende clarificar los diferentes con-
esas nociones se asume y reproduce en el quehacer médi co ceptos que, de acuerdo con la cultura de cada sociedad y su
cotidiano, sea en el campo estudiantil o en el profesional. forma de organización, el ser humano ha elaborado acerca
La postura que se pretende subrayar en el departamento de la salud y la enfermedad. En dichos conceptos se entrela-
de Salud pública de la Facultad de Medicina de la Universi- zan creencias culturales, vivencias personales y experiencias
dad Nacional Autónoma de México (UNAM) es que se en- cotidianas. Además, se agregan aspectos provenientes de
tienda que, pese a que en la construcción del concepto de otras culturas, en particular de la llamada occidental. Así, el
salud han predominado las explicaciones biomédicas que ser humano siempre ha intentado explicarse esos fenómenos
enfatizan el nivel individual y subindividual descontextuali- y tratado de contender con ellos de acuerdo con las interpre-
zado del mundo social y cultural, es evidente que el concep- taciones que ha sido capaz de crear. 25
to de salud no puede limitarse a la mirada biomédica. La Las concepciones acerca de la salud y la enfermedad y el
/
construcción de modelos que permite su comprensión y es- desarrollo de la medicina se han entrelazado a lo largo de la
tudio requiere de la participación de varias disciplinas: la historia, expresando profundas discrepancias en la manera de
etnografía, la clínica, la epidemiología, la historia, la sociolo- interpretar los hechos biológicos y sociales . Las nociones
gía, la psicología, la política y la economía, entre otras, así de salud y de enfermedad revelan las condiciones específicas de
como de retomar saberes no científicos, tema en el que se un sistema cultural y, por tanto, su comprensión se sustenta
profundizará en el capítulo 8. en su mutua interrelación.
Así, aunque a principios del siglo XXI han surgido apor- En conclusión, la medicina clínica ha trabajado con di-
taciones de la biología molecular que pretenden explicar las versas nociones de enfermedad, mismas que han generado
causas de la enfermedad por la constitución genética de los modelos explicativos; asimismo, la Salud pública ha permiti-
seres humanos y existen avances sorprendentes en este cam- do que se puedan visualizar otras posibilidades para definir
po, los aspectos social y cultural no pueden ser relegados. esas nociones, comprender la realidad y cuidar la vida. Sin
Concebir la salud y la enfermedad demanda explicaciones embargo, no son nociones acabadas ni estáticas, debido a que
sustentadas en modelos más complejos que incluyan un es- en ellas se imprimen formas ideológicas y hasta filosóficas de
pectro más amplio que el molecular-subindividual-sistémico- concebir la vida, el mundo, al ser humano y lo que le ocurre.
ecológico en la dimensión biológica y el individual-social- Mientras tanto, el médico continuará su tarea de con-
cultural en la dimensión histórica. tender contra la enfermedad para comprenderse a sí mismo,
Finalmente, se debe comprender que "la enfermedad" para colaborar en la recuperación de la salud y para contri-
tiene dos formas de expresión: una individual y otra colecti- buir a cuidar del proceso vital humano.

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century: an ecosocial prespective. fnt. J. Epidemiology, 30, pp. 27. Castro, JM. Op. cit.
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tion. Real College of Phishicians of London, ISBN-13: 978-1- 29. Laplantine, F. Antropología de la enfermedad. Buenos Aires.
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Lectura recomendada
Moreno-Altarnirano L. Reflexiones sobre el trayecto salud-padeci-
miento-enfermedad-atención: una mirada socioantropológi-
ca. Salud Pública de México, 49 (1). 63-70. 2007.
 Medición de la salud
de la población

Guadalupe S. Carda de fa Torre/ Sig_frido G. Huerta Al11amdo I

Magali Marisol Leñero f iménez / Gusta vo Haself Solis Coiffier

Los dos capítulos anteriores expusieron con detenimiento lesquiera que sean las definiciones utilizadas, es imprescin-
diversas concepciones sobre la salud y la enfermedad, así dible que estén expresadas con claridad y que resulten prác-
como sobre sus determinaciones más generales. Tal concep- ticas en su uso, además de que puedan aplicarse de forma
tualización servirá ahora de base para tratar la problemática estandarizada en distintas circunstancias y por diferentes
referente a cómo medir la salud y la enfermedad en las pobla- personas.
ciones o colectividades, de igual manera para dar algunos Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la
elementos sobre cómo identificar la organización social, y práctica cünica, y a menudo se basan en datos recogidos con
las formas de vida que de ella se desprenden y que tienen un objeto de detectar lo antes posible cualquier padecimiento.
impacto en la salud y la enfermedad. Estos datos permiten reflejar distintos fenómenos dentro del
En el presente capítulo, a partir de las definiciones ya proceso salud-enfermedad, que se manifiestan a través de
establecidas, se consideran aquellos aspectos de las formas de indicadores de las condiciones de vida, indicadores de salud
vida, de la salud y de la enfermedad que permitan realizar e indicadores de enfermedad.
con facilidad la medición de la "salud", ya que una correcta
y confiable medición constituirá la base para la identifica-
ción de prioridades para la acción, es decir, para la organi- Indicadores de formas de vida
zación de programas de salud.
Aquí se mencionan sólo algunos indicadores usados
y determinantes sociales de la salud
para estudiar las formas de vida, de los cuales existe amplia A fin de visualizar las desigualdades sociales entre las perso-
información disponible, más adelante se explicarán los nas que pertenecen a organizaciones donde predomina la
principales indicadores utilizados para describir la situación inequidad, y conocer la forma como tales diferencias influ-
de salud y enfermedad de una población. En este segundo yen en la vida de los individuos, considere un ejemplo basa-
aspecto cabe señalar que las estadísticas que se utilizan en do en un hecho de la vida real: el hundimiento del RSM
Epidemiología tienden a ser descriptivas, por ejemplo, "pre- Titanic en abril de 1912.
sencia de enfermedad o muerte", o como plantea Almeida, El carácter de este suceso logró reunir varios "naufra-
son una especie de "semblante" que sólo establece si las po- gios" en uno solo: el Titanic ilustra cómo la era moderna fue
blaciones están o no enfermas. 1 Las estadísticas usadas en la capaz de crear -y alardear al respecto- un gigantesco bu-
práctica clínica, en cambio, se especifican de forma menos que diseñado con la tecnología más avanzada de su época,
rígida y el juicio clínico adquiere mayor importancia en el lleno de inmejorables lujos para unos cuantos, y cómo al
diagnóstico, lo que se debe (al menos en parte) a que suele mismo tiempo a pocos metros debajo de su cubierta supe-
ser posible proceder de forma escalonada, realizando una rior era escenario de la pobreza y el sufrimiento ante las con-
serie de pruebas hasta que se confirma el diagnóstico, ade- diciones en que se veían obligados a viajar los emigrantes Y
más del hecho de que el diagnóstico es individualizado y se pasajeros pobres que se encontraban en las cubiertas inferio-
refiere no sólo a la presencia o ausencia de enfermedad, sino res. Existen testimonios que revelan el hacinamiento Y las
también a las formas concretas en que la persona sufre o condiciones insalubres (las constantes quejas por las epide-
padece la enfermedad (véase capítulo 2). Sin embargo, cua- mias de piojos) que prevalecían entre estos viajeros.

31
32 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Ymodelos explicativos

. Tras analiza r el resultado de esta traged ia un dato signi fi -

. . . ¡ aíses y al in te ri o r de cada
igualdades sani tarias entie os P · . •fi
cativo fue que, desde el pun to de vista proporcional, mu rie- ., , . _ del Titanic, debe n 1dent1 carse
nac1on. As,, a semep nza · . .
ron muchos más pasajeros de terce ra clase, que de segun da y ue caracte rizan las cond1 c1ones en que
aque 11 os e1emen tos q 1·
: l dob~e ?,e quienes viajaron en primera clase.2 Esta tragedia .. .d los distintos grupos sociales y e impacto
v1a¡an por 1a v1 a d I I d
selectiva no tuvo nada que ve r co n diferencias biológicas en . d·c ciasen las fo rmas de vi a en asa u .
que uenen estas 11eren . . d
los pasajeros, sino co n un a inequidad social (que, como se . d algunas ideas sob re indicadores e las
El pnmer pun to es ar . .
muestra en el capítulo 6, hace que se distribuyan de manera r
rorm as d e v1·da y en eo nces revisar aJgunos mdicadores de sa-
distinta las cargas y beneficios de vivir en sociedad). La in- lud y de enfermedad. . ., .
~quidad en el tipo de viaje entre las diferentes clases de pasa- En 2005 , la OMS fo rmó una Com1s1on para estudiar los
¡eros en el Titanic, expresada en que quienes pertenecían al determinantes sociales de la salud; en 200S dicha C omisión
sector más pobre iban en camarotes más pequeños y hacina- emi tió un reporte general con tres principios de acción:
dos, con menos baños, comidas distintas y hasta acceso dife- .
a) me¡orar 1as con d ic10nes
' · d e v1·d a,• b) luchar contra la disrri-
rencial a las barcas de emergencia, tan sólo refleja las diferen- bución desigual del poder, el dinero y los recursos, Y c) me-
tes formas de vivir que sus pasajeros tenían desde el punto de dir la magnitud del problema y evaluar las intervenciones.
vista material en la sociedad de la que formaron parte. Y eso Para elaborar este reporte, la Comisión realizó durante estu-
se expresó de manera clara en los porcentajes de superviven- dios a fondo en siete áreas en donde se usaron decenas de
cia y muerte ante la catástrofe del buque (cuadro 3-1). variables e indicadores referentes a la organización social, las
Con base en lo anterior cabe preguntar: ¿qué indicado- formas de vida y sus repercusiones en salud. Dichos indica-
res es factible usar para estudiar las diferentes dimensiones dores pueden consultarse en el sitio web de la OMS.
del concepto de salud y de sus determinantes, entre ellos los Entre los indicadores de la organización social y de las
sociales? 2 formas de vida de uso frecuente que tienen impacto en la
A fin de establecer estos indicadores se requiere revisar la situación de salud y enfermedad vale la pena señalar los si-
organización social y las formas de vida que, como se explicó guientes:
en los capítulos 1 y 2, constituyen los determinantes sociales Índice de desarrollo humano. Está compuesto por tres
de la salud y son los causantes de la mayor parte de las des- grandes grupos de indicadores: esperanza de salud de vida al

Cuadro 3-1 Personas en el RMS Titanic según la clase en la que viajaban y desenlace tras el hundimiento

Cifra oficial de victimas

Categoría Cantidad Cantidad Total Porcentaje Porcentaje

de pasajero de salvados de perdidos a bordo de salvados de perdidos

Niños en 1ª clase 6 o 6 100 o

Niños en 2ª clase 24 o 24 100 o
Mujeres en 1ª clase 140 4 144 97.22 2.78

Mujeres tripulantes 20 3 23 86.96 13.04

Mujeres en 2ª clase 80 13 93 86.02 13.98

Mujeres en 3ª clase 76 89 165 46.06 53.94

Niños en 3ª clase 27 52 79 34.18 65.82
Hombres en 1" clase 57 118 175 32.57 67.43
Hombres tripulantes 192 693 885 21.69 78.31
Hombres 2ª clase 14 154 168 8. 33 91.67
75 387 462 16.23
Hombres 3ª clase 88.77
711 1513 2224 31 .97
Total 68.03

.. liamentary Papers, Shlpplng Casualtles (Loss of the Steamshlp "Tltanlc"), 1912, cmd. 6352, "Report of a Formal Investí ation . .
Fuente: Brit1sh Par . on the 15th April, 1912, of the Brltlsh Steamshlp "Tltanlc," of liverpool, alter strlklng Ice In ornear Latitude 41 º4:'N mto the c1rc~m~tances
attendmg the fou nd ermg f lite ensued." (London: Hls majesty's Statlonery Office, 1912), page 42. ·• longitude 50 14 W., North
Atlantic Ocean, whereby loss o
 3. Medición de la salud de la población ■ 33

nacer, alfa betismo y esco bridad. y prod ucto in te rn o bruto En el mundo se han constru ido muchos tipos de indica-
per capita. Se usa p;ira comparar países e incl uso regiones 0 dores de salud y enferm edad (i ndividual o poblacional) , so-
estados dentro de un país (e n el capítu lo se ofrecen algun as bre todo para llevar a cabo el registro de enfermedades y
comparaciones en Méx ico). Se es timó qu e en 20 10 México elaboración de estadísticas. Una desventaja de tener muchos
estaría en el luga r 48, aunqu t> co n dife rencias regionales muy de estos índices es que varios de ellos miden lo mismo, son
importantes. muy complejos y, por tanto, pueden ser menos utilizados.
Coeficiente de Gini . Es una medición del grado de des- A co ntinuación se detalla la fo rma en que se lleva a cabo
igualdad que existe en un país. Mide la parte del ingreso de la medi ción de salud en un a población con base en sus prin-
que disponen las personas más pobres en comparación con cipales indicadores de salud.
aquella que se apro pian los más ricos. Sus valores van de O a A fin de construir estos indicadores en México, la Secre-
1 (donde O es "no desigualdad" y 1 "máxima desigualdad"; taría de Salud se auxilia principalmente de los siguientes ele-
México tiene un coeficiente de .483). Existen importantes mentos:
estudios que relacionan no sólo la magnitud de la riqueza de
un país con su salud, sino que también muestran que con • La información estadística y geográfica sobre el territo-
igual nivel de riqueza, los países donde prevalece una mayor rio, la población y la economía de México generada de
desigualdad presentan más enferm edad y menor esperanza los censos de población y vivienda realizadas por el Ins-
de vida. tituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).
Índice de marginación. En México, como en otros paí- • Los datos del CONAPO, que es el organismo respon-
ses, se han construido índices de marginación que se usan sable de conducir la planeación demográfica del país y
para medir la proporción en la que las personas de una cier- coordinar las acciones gubernamentales en materia de
ta localidad, municipio o estado, disponen de recursos insu- población.
ficientes. El índice elaborado por el Consejo Nacional de • De las estadísticas y registros de morbilidad y morta-
Población (CONAPO) considera cuatro dimensiones (edu- lidad generados, sujetos a Vigilancia Epidemiológica,
cación, salud, vivienda y bienes) y para cada uno de ellos usa cuya coordinadora es la Dirección General de Epide-
algunos indicadores (en total 10). 3 Hay información a nivel miología, la cual se encarga de concentrar las infor-
de localidad y municipalidad de todo el territorio mexicano, mación de las diversas instituciones de salud a la que
y la estadística de salud en el país incorpora este índice de pertenezca la población (como Instituto Mexicano del
forma que es posible, por ejemplo, consultar la morbilidad Seguro Social [IMSS], Instituto de Seguridad y Servi-
en los municipios con mayor marginación. cios Sociales para los Trabajadores del Estado [ISSSTE) ,
Gobierno del Distrito Federal [GDF], Petróleos Mexi-
canos [PEMEX], Secretaría de Salud [SS], entre otras).
Indicadores de salud
Algunos de los principales índices de salud se muestran
Durante el transcurso de la carrera de Medicina, muchos
en el cuadro 3-2 y a continuación mencionaremos algunos
estudiantes se cuestionan cuán importante es la Epidemio-
de ellos. 4
logía, la Salud pública o el estudio de una población.
Un ejemplo de su relevancia se hace patente durante la
realización del servicio social, ya que además de otorgar con- Esperanza de vida al nacer
sultas, es preciso obtener información para construir regis- Según el INEGI, la esperanza de vida se define como "el
tros y estadísticas que reflejen la situación actual de salud- número de años que en promedio se espera que viva una
enfermedad d~ la población estudiada. Si se opta por ejercer persona después de nacer".5 Esto depende en gran medida
la Medicina de inmediato o por realizar alguna especialidad de las tasas de mortalidad que estén vigentes para el año en
médica, el sistema será el mismo, ya que toda la información el que se hace dicho cálculo.
generada por cada uno de los servicios de salud servirá para Ejemplo. Debido a la transición epidemiológica que ha
hacer estimacion~s precisas acerca de la manera en que evo- sufrido México, no sólo cuenta en la actualidad con una po-
luciona la población en lo que a salud-enfermedad se refiere, blación mucho más numerosa, sino que sus habitantes viven
a fin de establecer los programas de prevención y vigilancia un mayor número de años. En las tres primeras décadas del
epidemiológica correspondientes. siglo xx, el nivel de la mortalidad era alto al compararlo con
Nunca debe olvidarse que el deber del médico no sólo se otros países, sobre todo los más desarrollados. Así, se estimó
limita a diagnosticar y tratar una enfermedad; existe la obli- que en 1930 la esperanza de vida era de 36.2 años (35.5 para
gación de llevar a cabo sistemas efectivos de prevención, los hombres y 37.0 para las mujeres) . En el 2000 aumentó a
diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades ya sea 75 afios y se mantuvo así hasta 2009, fecha en que la espe-
a nivel individual (con cada uno de sus pacientes) o colecti- ranza de vida cambió a 73 años para los varones y 78 años
vo (familiar o comunitario). para las mujeres.
34
■ l. La salud Y1ª enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 3-2 Índi ces de salud 4

Índice Ejemp lo

j ndices basados en datos demográ fi cos de ru tin a

,. Esperanza de vida ,,
,. Esperanza de vida con "buen a.salu d
,. Años poten cial es de vida perdido_s , .
_ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _,. ---=-:.::,~..:__-
Distribución de la~
pob lación segun caractens t1 cas - - - - -

Indicadores basados en el recuento hospi tal ari o o pob lac ional de ,. Morbil idad
ca sos de enfermedad y muerte, y sus cau sas ,. Morta lid ad
,. Leta lidad
Indicadores basados en la evaluación del impacto de la ,. Au se ntismo
enfermedad ,. Admi sion es hospitalaria s Yde otros serv icios
,. Uso de cuidados primarios
,. Defi ciencias y di scapacidades
,. Periodos (día s) de actividad restrin gida
Indicadores de bienestar ,. Bienestar físico
,. Bienestar mental
,. Bienestar social
,. Bienestar general (todos los anteriores )
Indicadores e índices en el estilo de vida ,. Exposición a factore s con efectos indeseables (pasada y
presente )
,. Exposición a agentes nocivos ambientales
,. Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, drogas )
,. No exposición a factores beneficiosos como la actividad física o
buena ingesta de alimentos
,. Sucesos estresantes de la vida
,. Exposición a factores con efectos beneficiosos (pasada o
presente)
,. Inmunidad "de rebaño" mediante inmunización
,. Condiciones de vida y hábitos diarios de vida adecuados
,. Ambiente social y armónico
Indicadores del nivel de buena salud ,. Condición física
,. Adaptabilidad

Indicadores e índices compuestos ,. Combinaciones de las cat_egorías anteriores

En las últimas siete décadas la esperanza de vida de la

población mexicana se incrementó casi 40 años, La esperan-
za de vida está aumentando en el mundo, pero la aparición - 75
- 75 75

de enfermedades (como el SIDA, que ha provocado sobre-

mortalidad en África) o las crisis económicas (como la que
- 71

61
'O
sufre Rusia desde 1991) podrían ocasionar su retroceso en "'
'O
lJ.J
algunas regiones (figura 3-1),
,-
47

Esperanza de vida ajustada

por discapacidad (evisa) o años 34

de vida libres de discapacidad (avisa ) 17

1930 1950 1970
L esperanza de vida ajustada por discapacidad es el pro- 1990 2000 2003 2009
m:dio de años que se calcula que pued~ llega~ a vivir una Años
goza de buena salud sm enfermedacl(es) Fuonto: INEGI. lndlcndoros soclodemográflc Os d Mé 1
persona (q)ueE quiere decir que la esperanza de vida no es INEGI. Esperanzo de vid a e x co (1930-2000).
aparente s , sto
por entidad federativa según sexo, 2005 a 2009.
, , , d ¡ 'd
, nía calculada al m1c10 e a v1 a, ya que Figura 3-1 Es peranza de vid a al nacer (1930 -2009).
la misma que se te
 3. Medición de la salud de la población ■ 35

disminuye debido a la apa ri ción de les iones o enfe rm edades

cróni cas. 2. Mantener la co mpetencia bajo presión, es decir, sa-
ber adapta rse co n éxito al aleo riesgo.
Ejem~lo. Si se calcul aba que un a niñ a te nía un a es pe-
r:rn za de vida al nace r de 78 años; sin embargo, al desarroll ar
.3 . Recupera rse de algún trauma medi ante el ajuste de
fo rm a ex itosa a los aco ntecimientos negativos de la
hipertensió n arte ri al sistémi ca e hipotiro idismo en la edad
vida.
adul ta, ambas enfe rm edades en co njunto hi ciero n que en
es ta nii'l a la es peranza de vida disminuye ra a 60 anos, es de- 12
• Masten dice que la resilienci a se refi ere a:
cir, perdió 18 añ os potenciales de vida saludable por la pér-
dida de la salud y secuelas de las enfe rm edades, aun cuando l. Personas de grupos de alto riesgo que han obtenido
és tas no fu eron fa tales. mejores resultados de los esperados.
2. Buena adaptación a pesar de experiencias (comunes)
Autopercepción de salud estresantes (cuando los estresores son extremos, la re-
Según De Bruin y colaboradores, 6 la autopercepción del es- siliencia se refiere a patrones de recuperación) .
tado de salud (APES) es un indicador subjetivo; es una 3. Recuperarse de un trauma.
aproximación confiable del estado de salud global y un
componente importante de la calidad de vida. La Organiza- • Vanistendael Stefan 13 la define como "la capacidad de
ción Mundial de la Salud (OMS) lo ha recomendado para la una persona o sistema social de vivir bien y desarrollar-
conducción de estudios epidemiológicos y se ha descrito que se en forma positiva a pesar de las condiciones de vida
existe una relación directa entre la APES y la mortalidad. difíciles y esto de manera socialmente aceptable".
En general se hacen dos clasificaciones de autopercep-
ción .7·9 Desde el punto de vista de los autores de este capítulo,
cabe decir que la resiliencia es una capacidad que tenemos
• Autopercepción de salud negativa (APES-), en la que todos los humanos para poder afrontar dificultades y en-
se incluyen las categorías regular o mala que se vinculan contrar soluciones. Tal como lo ilustra el mito del ave fénix,
con un riesgo mayor de mortalidad. alguien capaz de renacer de sus propias cenizas.
• Autopercepción de salud positiva (APES+), integrada A pesar de las diferencias en su definición, la resiliencia
por las categorías "excelente", "muy buena" y "buena" puede entenderse como un proceso. Aunque requiere una
respuesta individual, no es una característica de la persona,
que se relacionan con una mayor sobrevida.
ya que está condicionada tanto por factores individuales
Ejemplo. Según Vladislavovna-Doubova y colaborado- como ambientales, que confluyen para producir una reac-
10 ción frente a una amenaza importante.
res, la APES depende de las condiciones de salud, trabajo y
estilo de vida. Así, la presencia de dolor, obesidad y enferme- Cabe señalar que este contexto también puede ser de
dades crónicas, se acompaña de cambios negativos en la aplicación más amplia (p. ej., la familia, grupos y comuni-
APES y, por el contrario, una mayor educación, formas de dades, entre otros) que son estructuras creadas por la rela-
vida saludables (como realizar actividad física, suspender el ción entre cada uno de los integrantes, en las que se confor-
tabaquismo y llevar una dieta sana) se vinculan con una me- man unas redes sociales que darán como resultado diversas
jor percepción del estado de salud. respuestas frente a situaciones adversas o traumáticas. Así,
se parte del supuesto de que mientras una población sea
más resiliente, será más sana. Un ejemplo de ello se observó
Resiliencia
tras el sismo ocurrido en la Ciudad de México en 1985,
El vocablo "resiliencia" proviene del latín resilium, que sig- evento que devastó a la población mexicana desde los pun-
nifica "volver atrás", "volv(;r de un salto", "volver al estado tos de vista estructural, físico y emocional, lo que puso de
inicial", "rebotar". La resiliencia aparece actualmente como manifiesto la incapacidad del Estado para resolver los múl-
una palabra un tanto común en la vida cotidiana, sin em- tiples problemas originados por la emergencia agravada por
bargo, no existe un consenso sobre su definición. También un aparato de salud mermado por el derrumbe de algunos
se le ha usado para definir la propiedad de los metales que edificios del Hospital General de México y el colapso del
les permite resistir cargas sin deformarse. Entre las princi- Hospital Juárez, adem,is de daúos estructurales irreversibles
pales definiciones de este vocablo en el campo de la salud en diversos hospitales del Centro Médico Nacional del
están las siguientes: IMSS; de manera súbita la sociedad civil se organizó para
realizar diferentes tareas como rescatar personas de entre los
• Fraser, Richman y Galinsky han sugerido que la resilien-
escombros de casas o edificios, entre quienes los llamados
cia implica: 11
"topos" cumplieron con una labor altruista y heroica inolvi-
1. Sobreponerse a las dificultades y tener éxito a pesar dable. Otros grupos llevaron alimentos y recolecta~on pren-
de estar expuestos a situaciones de riesgo elevado. . para las personas que qu edaron s111 hogar,
d as d e vest1r
 36
■ l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos
,¡ti
, . d. en un momen to determinado. Dicha
hubo estudiantes que organizaban el tráfico; se formaron ractenst1ca en estu 10 ,
grupos de asistencia psicológica, médica y social liderados medida se calcu la mediante la sigui ente fórmula:
por maestros y estudiantes de diferentes universidades e ins-
titutos, por mencionar sólo algunas de las labores desarro- Número de casos existentes
lladas por los grupos de la sociedad civil. 1~ A esto se le de- en un momento dado
X 100
nomina "resiliencia de ecosistemas". Algo similar sucedió Prevalencia = Total de la población existente
tras el colapso provocado por el huracán Katrina en Nueva en ese momento dado
Orleans en agosto de 2005, lo que ha mostrado la capaci-
dad de recuperación de la población, lo cual se espera ocu- Si se sabe que en la població n de estudio hay 406 perso-
rra con el desastre provocado por el terremoto de Haití en
enero de 201 O. nas con d 1.agnos
' ti·co establecido de DM2 y. el total de lapo-
blación es de 3 528 personas, la prevalencia se calcula:

Indicadores de enfermedad 406

= 0.115 X 100 = 11.5%
Prevalencia =
Los indicadores utilizados de manera más común para me- 3528
dir la enfermedad en poblaciones son la morbilidad y la
mortalidad. Considere las siguientes llaves: La proporción de personas con DM2 es de 0.115_ y al
multiplicarla por 100 se determina que la prevalencia de
Prevalencia DM2 en esta población es de 11 .5%; en otras palabras, el
Morbilidad { 11.5% de la población tiene DM2 al momento del estudio.
Incidencia
Cuando se calcula la prevalencia de enfermedades menos co-
munes (como la esquizofrenia) el resultado puede multipli-

Mortalidad
¡ General
Específica
Letalidad
carse por mil o incluso por millón (p. ej., en el caso de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
Cabe subrayar que la prevalencia es una proporción y no
una tasa; para que fuera una tasa tendría que tener implícito
el elemento o dimensión "tiempo", del cual carece, pues se
En Epidemiología a estos indicadores se les llama "medi- trata de "un momento dado" y no de un periodo en el que se
das de frecuencia'' o "medidas de ocurrencia", debido a que hagan dos mediciones o más a cada individuo estudiado. De
estiman la magnitud de la ocurrencia de un evento (en tér- modo que el término "tasa de prevalencia'', aunque es erró-
minos de enfermedad). Si un médico es contratado en una neo, se ha utilizado "por costumbre", razón con poco funda-
unidad de primer nivel de atención cuya responsabilidad es mento. Lo correcto es referirse a la prevalencia como tal,
atender a la población de un área geográfica: ¿qué enferme- prevalencia.
dades debería pensar que va a atender?; ¿qué medicamentos Los casos incidentes son el insumo para obtener la inci-
debe asegurarse que haya en existencia?; si quisiera llevar a dencia, que es. el número de casos nuevos de enfermedad
cabo alguna actividad de educación para la salud, ¿qué pro- que aparecen en un periodo determinado; existen dos for-
blema de salud abordaría? Las respuestas a estas preguntas mas de medirla: a) incidencia acumulada o riesgo y b) tasa o
las obtendrá consultando los indicadores de morbilidad y densidad de incidencia.
mortalidad mencionados. 15 La incidencia acumulada (IA) o riesgo es la propor-
La morbilidad se refiere a personas que están enfermas y ción de individuos sanos al inicio del periodo que durante el
con vida, mientras que la mortalidad hace referencia a quie- mismo pasan al estado de enfermedad.
nes han fallecido, de modo que sería un error tratar de iden-
tificar, por ejemplo, la "prevalencia de muertes en _una po- Casos nuevos de la enfermedad
blación" (véase más adelante concepto de prevalencia).
1A = ____
en un. .periodo
::_______
dado _
Las medidas de frecuencia reflejan la ocurrencia relativa X 100
de la enfermedad en la población. La ocurrencia relativa se Periodo libre de la enfermedad
al inicio del periodo
re fi ere a que estas medidas se calculan e interpretan en rela-
cwn• , aJ caman- 0 de la población a la cual pertenecen y no a
. d , meros absolutos. Así, para responder a la pre- El elemento tiempo es muy importante en este indica-
parnr e nu • •d d
". ué ro orción de la población de una co1ectJvi a dor. Para que la incidencia sea una medida de riesgo debe
gunta _tq P Pll"tus cipo 2 (DM2)?", es preciso realizar el especificar un periodo y haber seguido a todos los individuos
· diabetes me i
nene aJ i·a la cual indica la proporción d e in- de la población libre de la enfermedad al inicio (también
I de la prev ene , d
eál cu O bl "ón que tienen la enfermeda o ca- llamado "tiempo cero"), durante todo el periodo.
dividuos en una po aci
 3. Medición de la salud de la población ■ 37

Así, en aqurll:i població n de la qu e se determinó que la 1.30

prevalencia de DM 2 e~ 11. 5°/ii. ;i hora es necesario saber cuál T I = - - = 0.010 por año/persona
12 528
es la incidenci;1 de DM 2 en un periodo de 5 años. Para defi -
nirlo es preciso hace r un seguimiento sólo a la población li-
bre de la enfer medad en el momento del inicio del estudio, El resultado se multiplica por un múltiplo de 10 cuyo
por lo qu e si la población está co nstituida por 3 528 perso- cociente brinde un número entero, para que la interpreta-
nas y de el las 406 ya tienen la enfermedad, implicaría que ción pueda ser más clara. Así, si se multiplicara por 1 000, el
hay 3 122 perso nas sin DM2. resultado indicaría que si se diera seguimiento a 1 000 perso-
Si se da segui miento a las 3 122 personas durante cinco nas durante un año (note que se maneja la unidad de tiempo
años y al final de este lapso se presentan 130 casos nuevos de establecida, en este caso, un año) , cabría esperar 10 casos
DM2 (es decir, individuos que al principio del seguimiento nuevos.
no tenían DM 2, pero la desarrollaron en ese tiempo), en- La TI estima la velocidad del cambio. Así, al hacer refe-
tonces la 1A sería: rencia a la velocidad de desplazamiento de un sitio a otro en
automóvil, se diría que avanza a, por ejemplo, 80 km por
130 hora; del mismo modo en el ejemplo citado, al ·interpretar
1A = - - = 0.042 X 100 = 4.2%
3 122 una TI, la velocidad de cambio del estado de salud al de
enfermedad es de 1O casos nuevos por año.
La unidad de tiempo de la TI es susceptible de cambio,
Esto significaría que en un periodo de 5 años, 4.2% de
de modo que puede tratarse de años, meses, semanas, días,
la población estudiada desarrolló DM2. Note que la inter-
horas, etc., según el periodo de seguimiento establecido, el
pretación de este indicador se haría con base en el periodo de
cual, a su vez, se define con base en el tiempo de incubación
estudio, en este caso, 5 años.
o latencia del evento de interés. Si se trata de una enferme-
Por otra parte, es frecuente que no sea posible cumplir
dad frecuente y aguda (como diarrea o una infección noso-
la condición de dar un buen seguimiento a todas las perso-
comial), no tendría mucho sentido planear un seguimiento
nas durante el periodo planeado; por ejemplo, sería muy
a cinco años, pero si es un padecimiento con un periodo
difícil monitorear a 3 122 personas durante todo un quin-
largo de incubación o latencia (p. ej., DM2 o hipertensión
quenio, ya que por lo general hay pérdidas (ya sea que re-
arterial) un seguimiento de un mes no brindará la informa-
nuncien al seguimiento, fallezcan por otra causa, se cam-
ción requerida. De modo que quien realiza el monitoreo es
bien de lugar de residencia, etc.), por lo que el tiempo con el
quien establece el tiempo ideal durante el cual espera que se
que contribuye libre de la enfermedad cada individuo, es
presenten casos nuevos del evento de interés.
diferente.
Existe una estrecha relación entre la duración de la en-
Cuando se logra consignar el dato del tiempo de segui-
fermeda<;l, su prevalencia e incidencia; de hecho, la prevalen-
miento con el que contribuye cada individuo, es posible
cia (P) depende .de dos factores, la incidencia (1) y la dura-
calcular la tasa de incidencia (TI), misma que estima la
ción (D): P = I X D.
velocidad a la que se da la transición del estado de salud, al
Imagine un recipiente al que constantemente se le agre-
estado de enfermedad y su unidad de medida es el "tiempo/
ga agua, la cuai sería "agua nueva" que cae en el "agua exis-
persona". Su fórmula es:
tente" y llega a formar parte de ella. Si el recipiente tuviera
agujeros, entonces el agua saldría por ellos, lo cual haría que
Casos nuevos
TI=------------- el nivel del agua en el recipiente disminuyera y, según el ta-
Suma del tiempo con el que contribuye maño de tales orificios, variaría la velocidad de "vaciamien-
cada persona libre de la enfermedad to", aunque no debe olvidarse que también influye sobre este
nivel de agua, la velocidad con que entre el "agua nueva". De
Si en este ejemplo nadie se hubiera enfermado en los la misma manera se relacionan la prevalencia, la incidencia
cinco años de seguimiento, el tiempo con el que habrían y la duración de la enfermedad. La incidencia está represen-
contribuido libres de la enfermedad serían 3 122 (perso- tada por el "agua nueva'', es decir, son los casos nuevos que
nas) X 5 (años), es decir, 15 610 años/persona. Sin embar- se van agregando a los ya existentes (prevalencia); en cuanto
go, como ya se mencionó, este escenario sería poco real, a la enfermedad, sólo hay dos formas en las que un indivi-
pues siempre hay pérdidas, de modo que no se alcanzaría duo puede dejar de estar enfermo: curación o muerte (el
dicha cantidad de tiempo/persona. Suponga que la suma equivalente a los "agujeros" del recipiente, mediante los que
de este tiempo/persona, considerando las pérdidas, fueron podrían salir del mismo).
12 528 años/persona y que, como ya se sabía, en dicha po- Un nuevo individuo aquejado por una enfermedad cró-
blación hubo 130 casos nuevos. Con esta información la nica (como hipertensión arterial) es un caso incidente, que
TI sería: pasará a ser caso prevalente y, como el padecimiento es eró-
 38
■ l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

,e entre el ro tal de defuncio-

nico
.. , sudur . , sera' pro 1ongad a (ya qu e no se cura ni pro-
, . ac,on c · ca usa especmca
derun c1oncs por ' I . de las distintas causas
picia rap1damente la muerte), de modo que la prevalencia de . med 'ir e1 peso re at1vo
nes y permite ,
. de las defun ciones,
esta enfermedad se incrementará (sería el equivalente al agua 1
dentro de co n¡unto d al es el nú mero total de
que "no ha salido" y provoca el aum ento en el nivel dentro La tasa de mortalida gener - d . d
, O h birantes, en un ano eterm1na o;
del recipiente). En cambio, un a enfermedad aguda, ya sea defun cion es por 1 00
.
ª 1 s1gu1entes
. , d ,
aros.
porque tiene una rápida curación (p. ej., diarrea) o porque para calcularl a se requieren os
posee una letalidad alta (p. ej., rabia), tendrá una duración . , n expues to al riesgo de morir.
corta de los casos en el "recipiente". En este caso, la prevalen- a) Un grupo d e po 61 acw
cia de tales enfermedades es muy baja, ya que los casos nue- b) Un periodo. 1 61 , '
, d d f 'ones ocurridas en a po ac1on
vos en poco tiempo después de entrar al recipiente salen por c) El numero e e unci
alguno de los agujeros, de tal manera que un mejor estima- durante dicho lapso,
dor de la frecuencia de eventos agudos es la incidencia. De
Número rotal de defunciones
modo adicional considere que siempre habrá un "goteo", lo
durante un periodo específico
que representa la migración de los sujetos de estudio, que
Tasa anual de (12 meses)
representan las pérdidas, en donde no se ha determinado X 1000
mortalidad
cuál fue la evolución de su enfermedad, hacia la cronicidad, Número de habitantes
general
la recuperación o la muerte (figura 3-2). en la población para la fecha
a la mitad del periodo
Mortalidad
La mortalidad es otro indicador de daño a la salud. Las de- Brinda el número medio de muertes durante un año por
funciones son un componente de la dinámica poblacional. cada 1 000 habitantes y también es conocida como tasa bru-
A la larga todos los individuos de una población mueren, ta o cruda de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar de
pero la proporción en que esto ocurre depende de muchos ser sólo un indicador aproximado de la situación de salud-
factores, como edad, sexo, ocupación, clase social, etc., así enfermedad en un país, indica con precisión el impacto ac-
que su ocurrencia puede proporcionar gran cantidad de in- tual de mortalidad en el crecimiento de la población. Para
formación acerca de las formas de vida y los servicios de 2007 en México se registraron 514 420 muertes y la pobla-
salud con que cuenta una población. ción estimada al 1 de julio de ese año era 108 071429 habi-
Para fines estadísticos, se entiende por defunción a la tantes, por tanto, la tasa de mortalidad general fue:
desaparición permanente de codo signo de vida, en un mo-
mento cualquiera posterior al nacimiento; una defunción Tasa de 514 420
fetal es la muerte del producto de la concepción, ocurrida mortalidad = - - - - - X 1000 = 4,76
antes de su expulsión o de su extracción completa del cuer- 2007 108071429
po de la madre, independientemente de la duración del em-
barazo. Lo que indica que durante 2007 por cada 1 000 habitan-
La forma más sencilla de analizar los datos de mortali- tes en el país, fallecieron 4.76 individuos, que es lo mismo
dad es la mortalidad proporcional. Consiste en dividir las que decir que por cada 10 000 fallecieron 47 personas,
La tasa de mortalidad general casi siempre se multiplica
por 1 000, pues con esto es suficiente para obtener números
Incidencia
enteros que faciliten la interpretación de la información. Si
se decidiera multiplicarlo por otra constante, es indispensa-
ble hacer la aclaración de cuál se está empleando.
Otra forma de describir la mortalidad es con la tasa de
mortalidad específica, la cual hace referencia a un subcon-
junto de las defunciones, a partir de alguna característica de
Prevalencia interés que esté consignada en el certificado de defunción,
por ejemplo, sexo, edad, causa, ocupación, etc. Una rasa de
mortalidad específica por grupo de edad, es la siguiente:

Migración Recuperación Tasa de Número de defunciones

Muerte
mortalidad en = en menores de 1O años en 2007
. 11 stración del recipiente con agua que ejemplifica la
Figura 3·2 u • · d menores de X 100
., t •nc·idencia prevalencia y la duración e la
relac1on en re 1 '
1O años, 2007 Número de menores de
enfermedad. 1O años al 1 de julio de 2007
1

l
 3. Medición de la salud de la población ■ 39

Tasa de Defunciones registradas

mortalidad en 85409 Tasa de
= - - -- = 0.000243 X 100 000 = 242.3 en menores de 1 año
menores de mortalidad = --------- X 100000
35 247 34 1 Nacidos vivos registrados
1O años, 2007 infantil

Tasa de
mortalidad Defunciones registradas
Con los datos aquí mencionados, la tasa de mortalidad en menores de 7 días de vida
específica indica que por cada 100 000 menores de 1O años hebdomadal = ---------- x 100000
hubo 242 fallecimientos en esa población. Las tasas de mor- o neonatal Nacidos vivos registrados
talidad específica a menudo se multiplican por 100 000 ha- temprano
bitantes, dado que el numerador suele ser mucho menor que
el denominador, por lo que se requiere un número más Defunciones registradas
grande para obtener números enteros. Si se decide cambiar Tasa de
en menores de 28 días
de constante, habrá que consignar dicho cambio, pues de mortalidad = X 100000
neonatal Nacidos vivos registrados
otro modo se asume que la constante fue 100 000.
Otra tasa específica muy utilizada es la mortalidad es-
pecífica por causa: Defunciones registradas en
Tasa de
menores de 28 días a 11 meses
mortalidad = X 100000
posneonatal Nacidos vivos registrados
Tasa de Número de defunciones por
mortalidad por cáncer gástrico en 2007
= - - - - - - - - - - - = 100000 Defunciones registradas
cáncer gástrico Número de personas en la por complicaciones del
para 2007 población al 1 de julio de 2007 Tasa de
embarazo, parto o puerperio
mortalidad = _ _ _....:....__.....:......---=--- X 100 000
Tasa de materna Nacidos vivos registrados
mortalidad por = 60 349
= 0.000281 X 100000 = 28.1
cáncergástrico 214765295 Tasa de
Defunciones fetales registradas
para 2007 mortalidad = _______ e,___ _ X 100000
fetal Nacidos vivos registrados

Esto indica que por cada 100 000 habitantes en esta po- Tomando los datos del cuadro 3-1, ¿qué medidas es po-
blación, 28 fallecieron por cáncer gástrico en 2007. sible calcular?
Una variante de la mortalidad específica es la tasa de
letalidad, la cual expresa el riesgo de morir durante un pe-
riodo definido que tienen aquellos individuos afectados de
Riesgo
una enfermedad dada: Las medidas de ocurrencia o frecuencia ya consideradas son
utilizadas como base para formular otro tipo de medidas en
Epidemiología, como son las medidas de asociación o
Número de individuos que efecto, que se utilizan para estimar la magnitud de la rela-
mueren durante un periodo ción entre un factor de riesgo y una enfermedad. Esto se
Tasa
específico después del diagnóstico hace a través de la comparación de dos medidas de frecuen-
de letalidad = ----------- X 100
cia, como la prevalencia de la enfermedad en un grupo de
para 2007 Número de individuos
personas que se expusieron a un factor de riesgo, en contras-
con la enfermedad dada
te con la de un grupo de personas que no estuvieron expues-
Tasa de letalidad tas. La finalidad de estas medidas de asociación es identifi-
1323
por cáncer gástrico = - - - = 0.022 X 100 = 2.2% car si existe un riesgo mayor, igual o menor de enfermar en
para 2007 60 349 quienes están expuestos al factor en cuestión y quienes no lo
están, lo cual es útil para proponer o comprobar hipótesis
en términos de posible causa-efecto.
Por cada 100 personas con cáncer gástrico en 2007, fa- Para definir con precisión el término, al riesgo se le de-
llecieron 2. fine como la probabilidad de que se produzca 'tuf aconteci-
15
A continuación se presentan otras tasas específicas de miento (por lo general un daño a la salud) Y el fact~r de
interés: riesgo es un atributo o agente sospechoso de estar relactona-
40 ■ l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Prevalen cia en po blación ex puesta

do con la ocurrencia de una enfermedad particular, es decir,
características que aumentan el "riesgo".
RP = Prevalencia en pobl ació n no ex puesta
Las medidas de asociación son , como ya se mencion ó,
aquellas mediante las cuales se estima cuán di stinto es el ries- ·d de evalu ac ió n de riesgo, que se obtiene
go entre individuos expuestos y no expuestos. Tales medidas O tra med I a
. d _ sos y control es es la razón de momios
son de dos tipos: de razón y de diferencia. Las primeras se en es tu d 10s e ca , .
(RM) y un a más es la llamada razon de.~om10s para la
basan en la comparación a través de una división entre la
• (RMP)· esta última se utiliza en estudios
frecuencia de la enfermedad en los expuestos y la frecuencia preva 1encaa ,
en los no expuestos, en tanto que las segundas basan su co m- tran sve rsa les .
En estas medidas, el resultado de la división puede ser
paración en una resta.
·,gua! a 1 O y la interpretación sería diferente
Las más empleadas son las medidas de razón y de ellas mayor, menor O •
Observe q ue en el numerador siempre se colo-
los indicadores son: en cad a caso.
ca la frecuencia relativa de la enfermedad en los expuestos al
Riesgo relativo (RR) , el cual se basa en medidas de in-
factor que se considera de riesgo, por lo que cabe esperar (si
cidencia (recuerde que es de dos tipos, 1A y TI) . El RR pue-
de tomar dos formas: razón de riesgos (RR) y razón de ta- en efecto tal factor aumenta el riesgo de enfermar) que la
sas (RT). La RR es la comparación entre el riesgo (como IA) cifra del numerador sea más grande que la del denominador
de padecer una enfermedad entre sujetos expuestos y entre (la de los no expuestos), de modo que si el resultado de la
sujetos no expuestos al factor de riesgo en estudio. división es mayor a 1.0, se trata de un "factor de riesgo",
Regresando al ejemplo de DM2, al estudiar a la población pues refleja que es mayor el riesgo de enfermar cuando un
durante 5 años, quizá un hallazgo sea que la 1A de DM2 en individuo está expuesto que cuando no lo está. Sin embargo,
personas sedentarias (expuestas), fue 0.091, mientras que la si el resultado fuera menor a 1.0, es porque el numerador fue
1A de DM2 en individuos que realizan actividad física (no más pequeño que el denominador, lo cual implicaría que
expuestas) fue de 0.032. Con esta información la RR se calcu- están enfermando una mayor proporción de personas del
la de la siguiente manera: grupo no expuesto. Esto querría decir que el factor que se
suponía era de riesgo, está actuando más bien como "factor
protector", ya que en el grupo expuesto a éste enfermaron
1A en población expuesta menos individuos. Por último, la única forma de que el re-
RR=---'-----~--
IA en población no expuesta sultado fuera 1.0 es que se encontrara la misma cifra (fre-
cuencia relativa) en el numerador que en el denominador, lo
0.091 que indicaría que estarían enfermando la misma cantidad de
RR= - - = 2.93
0.032 personas expuestas y no expuestas al factor en cuestión, por
lo que no podría ser considerado como de riesgo. En este
caso se concluiría que no hay as_ociación entre el factor de
Esto indica que las personas sedentarias de la población estudio y la enfermedad de interés.
estudiada tienen 2.93 veces el riesgo de desarrollar DM2 en Además de las_medidas de frecuencia: y de asociación,
comparación con quienes realizan actividad física, en un pe- existe otro tipo de indicador al que se le denomina "impacto
riodo de 5 años. potencial" (o "riesgo atribuible"), que deriva de las medidas
La raz6n de tasas (RT) es la comparación entre la tasa
de asociación y su utilidad consiste en reflejar la contribu-
de incidencia observada en la población expuesta y la de los ción esperada (atribuible) de la frecuencia de una enferme-
no expuestos al factor de riesgo de interés: dad, por efecto de la exposición a un factor de riesgo. En
resumen, cuando se está ante una población de la que se
Tasa de incidencia en población expuesta de~conoce 1) de qué enferman; 2) con qué frecuencia; 3)
RT= cuáles son las características de quienes enferman, y 4) cuáles
Tasa de incidencia en población no expuesta
son los padecimientos que llevan a la muerte entonces las
medidas de frecuencia (morbilidad y mortalid:d) son las que
Ambas medidas (RR y RT) sólo pueden ser obtenidas en pue~~n proveer la información requerida para la toma de
estudios de seguimiento (cohorte), pues implican el elemen- decisiones. Por otra parte, una vez definido lo anterior, cabe
to tiempo. Preguntar: 1) ~·que' erorma d e v1·da tienen . estas personas?;
Otra medida de riesgo que se obtiene en estudios en los 2) ~por q~é. les afectan esas enfermedades y no otras?; 3) ¿a
ay seguimiento (transversal), es la raz6n de preva- que
'd expos1c1ones de ries go O protectoras conduce su estilo · de
que no h al . d vi a?, Y4) ~·cuántas ve ces mas ' nesgo
· • .
lendas (RP) que es la comparación entre la prev enc1a e la tienen de enfermar quie-
r: d d d los expuestos y los no expuestos a un factor nes
Tal se exponen
. en com . ,
paracton con aquellos no expuestos?
enrerme a e
de riesgo, en un momento dado: es cuest1onamientos se resuelven a partir de las medidas
 3. Medición de la salud de la población ■ 41

de asociación o efec to. U na vez establecido qué factores es- Boissier de Sauvage, de la Universidad de Montpellier, quien
tán afectando a la población de interés, la siguiente interro- publicó su Nosologia methodica sistens morborum classer, jux-
gante es: si cambiaran su estilo de vida y como consecuencia ta Syhenhami menten & Botanicum orden. En esta obra reto-
se reduj era la exposició n en di stintos grados a distintos fac- ma las ideas de Thomas Sydenham que, de acuerdo con la
tores, ¿qué proporción de casos de enfermedad se evitarían? botánica, clasifica las enfermedades en 1Oclases, 44 órdenes,
Es to es lo que estiman las medidas de impacto potencial y 3 51 géneros y 2 400 especies (enfermedades específicas). A
sirven para predecir el impacto de una intervención en el continuación se presentan las 1O clases y algunos de los ór-
estado de salud de la población. denes y géneros. 16•17

l. Vitia (defecto).
Clasificación de enfermedades 2. Febres (fiebre).
a) Importancia de las clasificaciones 3. Phlegmasia (inflamaciones).
4. Sapasmi (espasmos).
de enfermedades para la práctica de la medicina 5. Anhelaciones (eyecciones).
y la Salud pública 6. Debilitares (debilidades).
La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades 7. Dolores.
y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) y la clasifica- 8. Versiae (demencia).
ción del estudio llamado Carga Global de la Enfermedad 9. Fluxus.
(GBD, del inglés Global Burden ofDisease). 10. Cachexiae (enfermedades consuntivas).
Hasta aquí se han revisado algunas definiciones sobre la
Como es evidente, esca clasificación se basaba en el co-
salud de la población e indicadores importantes que de algu-
nocimiento de los síntomas de las enfermedades y poco o
na manera miden el estado de salud o enfermedad en el que
nada en su fisiopatología, sus causas o su comportamiento
se encuentra una población humana en un lugar, tiempo y
epidemiológico.
persona determinados.
En 1855, durante un congreso de estadística, William
Por otra parte, ¿qué pasaría si cada institución de salud
Farr propuso una clasificación de las enfermedades en cinco
en d_iferentes naciones o incluso regiones en un país tuviera
grandes grupos: 1) epidémicas; 2) constitucionales; 3) loca-
una clasificación propia para determinar el estado de morbi-
les según su localización anatómica; 4) del desarrollo, y 5) las
lidad y de mortalidad? Sería como estar en una torre de Ba-
que son producto de la violencia. 17 Como se observa, en esta
bel donde todos hablaran de las mismas entidades nosológi-
clasificación aparece el elemento anatomopatológico que
cas, pero con distinto nombre a partir de clasificaciones
ayudaba a definir las enfermedades más allá de sus síntomas
elaboradas con criterios diferentes.
y aparentemente se busca seguir un criterio epidemiológico-
La importancia de la clasificación de las enfermedades es
clínico.
evitar estos conflictos al momento de llevar la estadística de
todo evento morboso.
Una buena clasificación y nomenclatura de enfermedad
b) CIE y problemas relacionados con la salud
y causas de muerte es fundamental para entender y comu- La CIE es el estándar mundial para informar y clasificar las
nicar en forma adecuada entre pares y con familiares los enfermedades, la salud relacionada con las condiciones y
problemas de salud de los pacientes, describir, analizar y las causas externas de enfermedades y lesiones a fin de reco-
comparar los patrones de enfermedad y muerte dentro pilar información sanitaria útil relacionada con las muertes,
y entre poblaciones, además de evaluar la precisión de prue- enfermedades y lesiones (mortalidad y morbilidad).
bas de diagnóstico o la efectividad de tratamientos, la efica- La CIE tuvo sus orígenes en la década de 1850-1859
cia de los servicios de salud y sus costos, así como los servi- en la Lista Internacional de Causas de Defunción, misma
cios de atención a la salud. Un adecuado conocimiento de que fue aprobada por el Instituto Internacional de Estadís-
las clasificaciones es la base para que se realicen de manera tica en 1893. Desde su creación en 1968, la Organización
adecuada los certificados de defunción, los registros diarios Mundial de la Salud (OMS) asumió la responsabilidad de
de consulta, los resúmenes de egreso hospitalario y diversas la CIE, durante su sexta revisión. "La Asamblea Mundial
encuestas. de la Salud adoptó en 1967 el Reglamento de Nomencla-
Las clasificaciones de enfermedades dependen del cono- tura de la OMS que estipulan el uso de la CIE para las
cimiento que de ellas se tenga, así como de los fines con los estadísticas de mortalidad y morbilidad por todos los Es-
cuales se elaboran. Una de las primeras clasificaciones de las tados miembros". 17
enfermedades fue elaborada en 1768, en una época en la que "La CIE-1 O es la clasificación vigente que fue aprobada
los científicos empezaban la labor de "inventariar" las cosas por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud
del mundo, y fue hecha por el médico y botánico Francisco en mayo de 1990 y entró en vigor para los Estados miem-
 42 ■ l. La salud y la enfermedad , conceptos generales y modelos explicativos

. de enferm edad es de l estó mago).

bros en 1994. Actualmente se encuentra disponible su ver- 's adelante e1 e1emp 1o , I' .
se ma ., 1 ti ene un caracter muy e mico y
sión 2007 y contiene alrededor de 155 000 códigos de clasi- La clasificac1on en genera 'd d
.d ioló icos que no so n co ns1 era os, lo
ficación de entidades nosológicas". 18 hay aspectos epi em g 1 •fi . , d' . 1
, I OMS elaborara una e as, cac1o n a 1c1ona
En la CIE, las enfermedades son clasificadas primero q ue llevo a que ª
. ., . i em1·0 I'og1-
sustitució n) co n fi nes ep 'd ·
por capítulos construidos con base en criterios mixtos (cua- (no en opos1c1on 111 en . . 1 , b L
dro 3-3): causal (las enfermedades infecciosas y las lesiones eos, conoc1.d a por e I es t u dio que le dio onge n: a Gw a Bur-
están en sendos capítulos), fisiopatológico (las neoplasias den ofDisease (GBD). d 1 1 •fi
.
A connnuac1on · , se presenta' un eJ·emplo e a e as1 ca-
constituyen otro capítulo), anatomotográfico (varios capítu-
los corresponden a cada uno de los aparatos o sistemas), por . , d e Ia CIE - 1O para úlcera gástrica.
c10n
edad o condición fisiológica (hay un capítulo de embarazo y
otro de afecciones perinatales). Cada capítulo contiene un , lo XI·.
eap1tu Enfermedades del sistema diges tivo
conjunto de enfermedades que son clasificadas primero en (K00-K93)
subcapítulos con una letra y luego con 2 o 3 dígitos que Grupo K20-K3~ , .
aumentan la especificidad de la enfermedad clasificada (véa- Categoría K25 Ulcera gasmca

Cuadro 3-3 Capítulos principales de la CIE-10 19

Capítulo Códigos Título

A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

II C00-D48 Neoplasias

I II D50-D89 Enfermedades de la sangre, los órganos hematopoyéticos y ciertas enfermedades que involucran
el mecanismo inmune

IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

V F00-F99 Desórdenes mentales y del comportamiento

VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso

VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos

VIII H60-H95 Enfermedades del oído y la apófisis mastoides

IX !00-199 Enfermedades del sistema circulatorio

X 100-199 Enfermedades del sistema respiratorio

XI K00-K93 Enfermedades del sistema digestivo

XII L00-L99 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo

XIII M00-M99 Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo

XIV N00-N99 Enfermedades del sistema genitourinario

XV 000-099 Embarazo, parto y puerperio

XVI P00-P96 Ciertas condiciones originadas en el periodo perinatal

XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformaciones y alteraciones cromosómicas

_ _ _ _ _____
__:_,:XVIII ROO-R99 _ signos y anormalidades clinicas y de laboratorio no clasificados en otra parte
Síntomas,

XIX S00-T98 Lesiones, envenenamient~ ~ ~ ~ ~cuencias de causas externas

_ __ _:._X
::.=.:..~
X - - - -- V
- 0-1--Y~9-=8- - - :C-:a-u_s_a=-
s -ex:--t:--e-_:-rn=-a:--s:--d:--e:--m
- --o--:--
rbi Iidad y morca lidad - - - -- -- - - - -- - -- - -

Z00-299 Factores que influyen en el estado de salud y el contact . .

XXI o con 1os serv1c1os de salud
UOO-U99 Códigos para propósitos especiales
XXII
 3. Medición de la salud de la población ■ 43

Subcategoría Grupo 11: No transmisibles

K25.0 Úlce ra gástrica agud a co n hemorragia Grupo III: Lesiones
K25. l Úlcera gástrica aguda co n perfo ración
K25.2 Úlcera gástrica aguda con hemorragia y
d) Lista mexicana de enfermedades
perforación
K 25 .3 Úlcera gástrica aguda sin hemorragia ni Además de las dos clasificaciones anteriores, en México hay
perforación una clasificación llamada "Lista Mexicana de Enfermeda-
K25 .4 Úlcera gástrica cróni ca o no especificada des" mi sma que, en armonía con la clasificación de la OMS,
con hemorragia compacta varias causas específicas en categorías más gene-
K25.5 Úlcera gástrica crónica o no especificada rales para si mplificar el muy detallado listado de la CIE que
con perforación contiene alrededor de 14 000 enfermedades o motivos de
consulta, en una lista de menor tamaño con poco menos
K25 .6 Úlcera gástrica crónica o no especificada
de 500. Esta lista es ampliamente usada para el procesa-
con hemorragia y perforación
miento estadístico de la morbilidad y la mortalidad en el
K25 .7 Úlcera gástrica crónica sin hemorragia ni
país, por ejemplo, para agrupar las defunciones y comparar
perforación
los datos según entidad federativa, municipio, grupo de
K25.9 Úlcera gástrica no especificada como
edad, sexo, etc. El cuadro 3-4 presenta un ejemplo de infor-
aguda o crónica, sin hemorragia o perforación
mación de mortalidad clasificada según la lista mexicana.
Se prevé que para 2015 existirán tres versiones distintas
de la próxima CIE-11: una para su uso en la atención prima-
ria, otra más detallada para emplearla en ambientes especia- Formas oficiales de reporte de mortalidad
les y una avanzada para la investigación. 20
y morbilidad (certificado de defunción,
Por otra parte, el funcionamiento y la discapacidad de
los individuos asociados con las condiciones de salud se revi- reporte de casos nuevos de enfermedad}
san en otra clasificación llamada Clasificación Internacional Para llevar a cabo la generación de estadísticas e informa-
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). ción de la salud en México es necesario contar con un siste-
Se recomienda utilizar las dos clasificaciones como comple- ma único e integrador que administre los datos, la informa-
mentarias una de la otra. 21 ción y los conocimientos que sirvan de apoyo para generar,
En México durante 1985 se creó el Centro Mexicano integrar y difundir información estadística y geográfica.
para la Clasificación de Enfermedades (CEMECE), cuya Debido a ello, fue necesario elaborar una Norma Oficial
principal actividad es la de referencia y la promoción para la Mexicana (NOM-040-SSA2-2004, en materia de informa-
vigilancia del uso de la clasificación de enfermedades. 22 ción en salud) 25 para "establecer los criterios para obtener,
integrar, organizar, procesar, analizar y difundir la informa-
c) Clasificación del estudio GBD ción en salud en lo referente a población y cobenura, recursos
Ya se revisaron algunas clasificaciones para estados de enfer- disponibles, servicios otorgados, daños a la salud y evalua-
medad como la CIE, pero cabe destacar que su enfoque ción del desempeño del Sistema Nacional de Salud.
principalmente es cünico y centrado en individuos. En el Esta norma fue publicada en el Diario Oficial de la Fede-
2000, la OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mun- ración el 8 de marzo del 2004 y es de observancia obligatoria
dial realizaron un estudio llamado Global Burden ofDisease en todo el territorio nacional para establecimientos, perso-
(GBD, Carga Global de la Enfermedad) y proporcionó un nas físicas y morales del Sistema Nacional de Salud de los
análisis de la morbilidad y mortalidad debido a enfermeda- sectores público, social y privado que proporcionen servicios
des, lesiones y factores de riesgo para cada región a nivel de atención a la salud."
mundial. 23 •24 Por tanto, las principales formas oficiales para reportar la
En el estudio se elaboró una clasificación de las enfermeda- morbilidad y mortalidad en México son:
des siguiendo criterios epidemiológicos, clasificación que pasó
a ser conocida como la clasificación GBD, misma que actual- 1. Certificado de defunción.
mente se usa en todos los países para describir y comparar la 2. Certificado de muerte fetal.
morbilidad y la mortalidad. La GBD agrupa a las enferme- 3. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades.
dades en tres grandes categorías que después se clasifican en
165 subcategorías; las tres grandes categorías de la GBD Certificado de defunción
son:
El certificado de defunción en México es una forma oficial
Grupo 1: Transmisibles maternas y perinatales y para reportar la mortalidad. En la NOM-040-SSA2-2004
nutricionales (apartado 10.8), 25 refiere lo siguiente:
44 ■ l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Cuadro 3-4 Principal es causas de mo rtal idad general, México 2005

Principa les causas de morta lidad ge neral , 2005 .

Naciona l
Orden Tasa' %
Clave CIE 10a. Rev. Descripción Defunc iones
- ----- 100.0
A00-Y98 Total 493 957 464.0
---
1 E10-E 14 67 090 63 O 13 .6
Diabetes mellitus

2 120-125 Enfermedades isquémicas del corazón 53 188 so.o 10.8

3 K70 , K72 .1 , K73, 27 566 25.9 5.6

Cirrosis y otras enferm edades crónica s del hígado
K74, K76

4 160-169 Enfermedad cerebrovascular 27 370 25.7 5.5

5 140-144, 167 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20 253 19.0 4.1

6 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16 448 15.S 3.3

7 2/ Accidentes de tráfico de vehículo de motor 15 742 14.8 3.2

8 110-118, 120-122 Infecciones respiratorias agudas bajas 14 979 14.1 3.0

9 110-115 Enfermedades hipertensivas 12 876 12.1 2 .6

10 N00-N19 Nefritis y nefrosis 11 397 10.7 2 .3

11 X85-Y09, Y87.1 Agres iones (homicidios) 9 852 9.3 2.0

12 E40-E46 Desnutrición calórico-proteica 8 440 7.9 1.7

13 C33- C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 7 018 6.6 1.4

14 C16 Tumor maligno del estómago 5 328 5.0 1.1

15 C22 Tumor maligno del h ígado 4 839 4.5 1.0

16 C61 Tumor maligno de la próstata 4 788 4.5 1.0

17 B20-B24 VIH/SIDA 4 650 4.4 0 .9

18 X60-X84, Y87.0 Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) 4 306 4.0 0.9
19 CS3 Tumor maligno del cuello del útero 4 270 4.0 0.9
20 A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales 4 263 4.0 0 .9
R00-R99 Causas mal definidas 9 484 8.9 1.9
Las demás 159 810 150.1 32.4
1 Tasa por 100 000 habitantes

Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y se . .
· · ) · •d · , xo no especificado por ello la
suma de los distintos grupos de e d a d (cua d ros s1gu1entes no comc1 tra con las cifras de este cuadro. '

V0Z-V04 (.1, .9), V09.2-V09 .3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3- .9), V29 -V79 (.4- .9 ), VS0 _y
3 8 5
(.0-. 3 ), V87.0-V87.8, V89.2, V89 .9, Y85 .0 - - - · _ _ _ __ _ . 0 . , V81 .1, V82.1, V83-V86

, borado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretarfa de Salud, Dirección General de Información en
Fuente, Ela . 00 - 2050 Salud, CONAPO, 2002. Proyecciones de la
Población de Méx¡co, 20 .
 3. Medición de la salud de la población ■ 45

"La estadística de mortalidad debe comprender las causas El certificado de defunción consta básicamente de las
de defunción de la población de acuerdo con la CIE en la siguientes partes. 26
revisión que adopte nuestro país. La integración de la estadís-
tica por causa única (causa básica) y la generada en el enfoque • Datos del fallecido.
de causa múltiple son obligatorias. La estadística de mortali- • Datos de la defun ción.
dad debe incluir información adicional acerca del fallecido y • Datos de las muertes accidentales y violentas.
sus variables sociodemográficas, incluidas las que se relacio- • Datos del informante.
nan con los servicios de salud y la atención brindada." • Datos del ce rtificante.
• Datos del Regi stro Civil.
Causa básica de la defunción • Al reverso del formato se presenta el instructivo que
Para determinar la causa básica de defunción según la debe ser leído antes de llenar el certificado.
NOM-040-SSA2-2004, 25 se considera a "coda enfermedad
o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos El certificado de defunción se presenta en original (para
que condujeron directamente a la muerte o las circunstan- la Secretaría de Salud) y tres copias (una para el INEGI, otra
para el Registro Civil y la tercera [a partir de 2010] para la
cias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal y
unidad médica).
como causas de defunción (causas múltiples) a todas aque-
Los certificados de defunción serán expedidos, una vez
llas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causa-
comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas, por
ron la muerte o que contribuyeron a ella, y a las circunstan-
profesionales de la medicina o personas autorizadas por la
cias del accidente o de la violencia que produjeron dichas
lesiones". autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se en-
cuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto
del certificado de defunción: http:/ /www.sesa-qro.gob.mx/
Propósitos básicos del certificado
agenda/GUIA.PDF27
de defunción 26
a. Legal. "El certificado sirve para dar fe del hecho, inscri-
Certificado de defunción fetal2 6
bir la defunción en el Registro Civil y levantar el acta
respectiva. Con el acta de defunción la familia realiza los Es el documento indispensable para obtener el permiso de
trámites que tienen que ver con la muerte del individuo inhumación o cremación del feto (Are. 350 bis 6, Ley Gene-
(obtención del permiso de inhumación o de cremación ral de Salud). Aunque las muertes fetales no están sujetas al
del cadáver, que de acuerdo al Are. 348 de la Ley General Registro Civil, sí es muy importante su registro estadístico
de Salud debe realizarse dentro de las primeras 48 horas, para el estudio de las causas y los factores que intervienen en
salvo otras indicaciones de la autoridad sanitaria, Mi- la mortalidad perinatal. Este documento consta de seis par-
nisterio Público o autoridad judicial, cobro de seguros tes:
de vida, pensiones, trámite de herencias, etc.). De ahí la
importancia de que los datos asentados en el certificado • Datos del producto, del embarazo y del suceso.
y posteriormente en el acta se apeguen a la realidad y no • Causas de la muerte fetal.
contengan errores u omisiones. • Datos de la madre.
b. Epidemiológico. Permite tener conocimiento de los • Datos del informante.
daños a la salud de la población, fundamenta la vigi- • Datos del certificante.
lancia del comportamiento de las enfermedades (su • Al reverso del formato se presenta el instructivo que
tendencia y distribución en el tiempo y en el espacio), debe ser leído antes de llenar el certificado.
orienta los programas preventivos y apoya la evaluación
y pláneación de los servicios de salud. Ello facilita el Aún en la actualidad un gran número de defunciones
establecimiento de medidas para prevenir la mortali- fetales carece del certificado respectivo, lo que condiciona un
dad prematura en la población o limitar la aparición de elevado subregistro que impide conocer el comportamiento
complicaciones. epidemiológico de este fenómeno. A menudo esto ocurre por
c. Estadístico. Consti~uye la fuente primaria para la ela- desconocimiento de la importancia de la certificación y noti-
boración de las estadísticas de mortalidad, las cuales, ficación de las muertes fecales.
además de las causas, recogen otras variables sociode- La OMS define la defunción fetal como "la muerte de
mográficas como la edad, el sexo, el lugar de residencia un producto de la concepción, antes de su expulsión o ex-
y ocurrencia de las defunciones que tienen gran impor- tracción completa del cuerpo de su madre, independiente-
tancia en el análisis de la mortalidad". mente de la duración del embarazo; la muerte está indicada
4 6 ■ l. La salud y la enf d
erme ad, conceptos generales y modelos explicativos

P?r el_hecho de que después de la separación, el feto no res- e

Las enrerme d ad es de notificación inmediata se listan
, en
pira ni da ninguna otra sen- al d e v1·d a, como laudos
. del cora- e1cua d ro 3 - 5 Ysu co mu
nicación debe hacerse por la v1a más
zón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efecti- rápida disponible.
vos de los músculos de contracción voluntaria".
En virtud de lo anterior, a todo feto nacido muerto y
comprobado por el certificante se le debe llenar el certificado Encuestas nacionales de salud
de muerte fetal y con éste realizar los trámites de inhuma- Con la finalidad de contar con información específica sobre
ción o cremación. Si esto no fuera posible, al menos este algunos aspectos de la salud y enfermeda~, así como de la aten-
documento se debe llenar cuando el feto tiene 13 o más se- ción a las mismas, en México se han realizado encuestas de sa-
manas de gestación, contadas a partir del primer día de la lud a nivel nacional que ofrecen un panorama general de todo
última regla (ver Ley General de Salud, art. 314). el país, e incluso permiten hacer comparaciones en~e grandes
El certificado de defunción fetal al igual que el de defun- regiones O entidades federaúvas. Tales e~cu~~ uenen gran
ción, se extiende también por triplicado (original para la importancia ya que permiten conocer la s1ruac1on y las tenden-
Secretaría de Salud, y primera y segunda copias para el cias de los principales problemas de salud, como enfermedades
INEGI y el Registro Civil, respectivamente). 26 crónicas, estado nutricional, accidentes y violencia, situación
Los certificados de defunción fetal serán expedidos una según género, adicciones, etc. Las más ~portantes son las dos
vez comprobado el fallecimiento y determinadas sus causas últimas encuestas nacionales de salud, nusmas que fueron rea-
por profesionales de la medicina o personas autorizadas por lizadas en 2000 y 2006; la de 2006 conjunta gran cantidad de
la autoridad sanitaria competente. En la siguiente liga se en- información sobre salud y su atención.
cuentra la guía de autoaprendizaje para el llenado correcto Destacan indicadore~ positivos de salud y condiciones
del certificado de defunción y de muerte fetal: http://www. de vida, problemas de salud por grupo de edad (enferme-
isea.gob.mx/formatos/GUIA.PDF28 dad diarreica e infecciones respiratorias, infecciones de
transmisión sexual y salud reproductiva, diabetes, hiper-
Morbilidad (informe semanal de casos
nuevos de enfermedades)
El informe de casos nuevos de enfermedad en México es Cuadro 3-5 Enfermedades de notificación inmediata 29
una forma oficial para reportar la morbilidad. La NOM-
Poliomielitis Meningitis meningocócica
040-SSAl-200425 refiere lo siguiente:
Apartado 10.12: "La medición de la morbilidad debe Parálisis flácida aguda Influenza
integrar las enfermedades, lesiones, u otros motivos de aten- Sarampión Encefalitis equina venezolana
ción a personas sanas o enfermas que se presentan en la po-
Enfermedad febril Sífilis congénita
blación y que constituyen las principales causas de demanda exantemática
de los servicios. Dicha estadística debe acompañarse de da- Dengue hemorrágico
Difteria
tos del paciente, sus datos sociodemográficos, de los servi- Paludismo por Plasmodium
cios de salud, y la atención brindada. Las instituci~nes de- Tos ferina falciparum
ben prever que los sistemas que procesan egresos hospitalarios Síndrome coqueluchoide Rabia humana
capten tanto la afección principal como las otras afecciones
Cólera
de manera que puedan integrarse estadísticas por afección Rubéola congénita
principal (cau,sa única) y por afecciones múltiples. La aten- Tétanos Eventos adversos temporales,
ción brindada se refiere a los procedimientos médicos prac- Tétanos neonatal asociados a vacunación y
ticados (quirúrgicos y no quirúrgicos, diagnósticos y tera- sustancias biológicas
Tuberculosis meníngea
péuticos), que son obligatorios en la atención hospitalaria Lesiones por abeja africana
normal y de corta estancia, así como los opcionales para la Meningoencefalitis amibiana
primaria Brotes, urgencias
atención de consulta externa.".
epidemiológicas, desastres
La información s~bre casos nuevos de notificación epi- Fiebre amarilla
demiológica obligatoria se debe hacer según los lineamien- Síndrome de
29 Peste inmunodeficiencia adquirida
tos establecidos en la NOM-017-SSA2-1994.
Fiebre recurrente (SIDA)
La periodicidad con la que se lleva a cabo la información
d d de la uascendencia de las enfermedades y puede Tifo epidémico Infección por VIH
epe~, e di ta diaria s~manal, mensual, anual, e incluso
ser 1nme ª ' ' ' 1d / ' Tifo endémico o murino
· las encuestas centine a e VIH SIDA o algu-
oua como son . . e
Fiebre manchada
' .dere necesana en cierto momento.
na otra que se const
 3. Medición de la salud de la población ■ 47

tensión y otras cardiovasculares, dislipidemias, cá ncer, ac- principales problemas nutricionales tanto por carenci as (en
cidentes y violencias, así como valiosa información sobre el energía y proteínas o en micronutrimentos) co rno por exce-
uso de servicios de atención a la salud. Cabe seña lar que en so (obes idad y sobrepeso) a nivel nacional , po r regiones y
2006 la Encuesta Nacional de Salud incluyó los compo- por entidad federativa.
nentes de la Encuesta Nacional de Nutrición. En 2002 y en 2006 se realizaron las Encuestas Naciona-
La Encuesta Nacional de Nutrición se realizó en 1988, les sobre Adicciones, mismas que han sido fuente importan-
1999 y en 2006, esta última se llevó a cabo junto a la En- te de conocimiento sobre el uso y abuso de alcohol, tabaco,
cuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2006). Estas encues- así como sobre las demás drogas de carácter ilegal en Méxi-
tas han aportado importantes elementos sobre las formas y co. En ellas se consigna información según grupo de edad,
patrones de alimentación en México, así como su repercu- sexo y entidad federativa; al igual que las anteriores, permi-
sión en la situación nutricional. La serie de estas tres encues- ten analizar las tendencias de cada una de las adicciones, lo
tas ha dado valiosa información sobre las tendencias de los cual es útil para orientar las políticas y acciones en salud.

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ges and prospects 3-25. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbawn. 1994. dgepi.salud.gob.rnx/infoepi/manual_not.pdf
 Á

Situación y tendencias
demográficas, económico-
sociales y culturales
en México y en el mundo
G11rtda!upe 'iotn fatrad,t / 1'vfír.;uel ÁnK_e/ lutzow Stti u·r I
Adrian Mrirtínez (,rmzrílez

Introducción patrones de enfermedad tanto a nivel individual como colec-

tivo, lo cual ha permitido saber que las enfermedades no oc~-
Tras leer los capítulos anteriores es posible establecer que las
rren por casualidad o azar, sino que presentan patrones, mis-
enfermedades ocurren de una manera desigual en las colec-
mos que pueden ser explicados desde muchos puntos de
tividades por las distintas formas de vida que entre y dentro
vista. Existe la explicación clásica de la "causalidad " que,
de ellas tienen los individuos, derivadas de las formas de or-
de acuerdo con Rothman, 1 obedece a la interacción por parte
ganización social. Así, en una población con individuos ~ue
del individuo con un ambiente externo que contiene factores
comparten características similares desde el punto de vista
que actúan ya sea como causas "contribuyentes", "suficientes"
biológico, las formas de vida resultan determinantes en la
o "necesarias" para que ocurra determinada enfermedad y la
aparición desigual de enfermedades, entre países, regiones e
aparición de esta última obedece a ciertas reglas que se esta-
incluso dentro de ciudades. Esto no es mero efecto del azar,
blecen en el mismo modelo.
son las características sociales, económicas y demográficas,
A pesar de que los epidemiólogos en general comparten
entre otras, las que ocasionan estas diferencias; debido a lo
la idea de que las personas que se someten a cierta exposición
anterior cabe preguntar: ¿es necesario, para comprender la
pueden estar en mayor o menor riesgo (según sea factor de
situación de salud, que los estudiantes de Medicina y los
riesgo o protector) de presentar cierta enfermedad relaciona-
médicos conozcan la situación actual de la población respec-
da a tal exposición, recientemente han surgido otras ideas
to a características demográficas, económicas, políticas y so-
que tratan de explicar desde un punto de visea más amplio
ciales?; ¿es preciso que conozcan las formas de vida que deri-
las "causas" de las enfermedades. En este sentido, como se
van de esas características demográficas y sociales?
consideró en el capítulo 1, existe el marco conceptual de la
Una de las habilidades deseables en el futuro médico es
determinación y los determinantes sociales de la salud que
identificar a las personas y colectividades que se encuentran
articula a la organización social con la salud-enfermedad a
más propensas a enfermar, con el fin de tener claras sus necesi-
través de las formas de vida.
dades de atención y estar en condiciones de acender a los indi-
viduos o grupos que estén en mayor riesgo de enfermar, o que
ya se encuentren enfermas, a fin de evitar consecuencias más
graves que puedan mermar la calidad de su vida de manera
Historia-ambiente 1.
permanente. Para esto resulta de suma importancia conocer la
La humanidad y el medio ambiente.
situación social, de sus formas de vida que dan como resulta-
do condiciones de salud y enfermedad colectivas, así como las A pesar de tener relativamente poco tiempo en la Tterra, el
tendencias en éstas a corto, mediano y largo plazos. Horno sapiens la ha impactado de manera increlblemen~ in-
Piense como futuro médico. ¿Cómo podría prever las ne- tensa. Este cuadro presenta algunos aspectos de esta,
cesidades de la población o de los individuos? Si acaso las Sociedad cazadora -recolectora (Paleolltico:
enfermedades se dieran "al azar" o "por suerte", el clínico re- hasta 10000 años atrás).
queriría algún don de la adivinación para anticiparlas; al res-
pecto, desde hace ya varias décadas se ha logrado avanzar de
Hasta hace 1O000 años la humanidj
manera importante en el estudio del comportamiento y los
más de los depredadores de animati
SO ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

. I . métodos de agricultura y esque-

. cupac1ona es, 1os .
riesgos O '. b'os climáticos de origen antropo-
getales, modificando poco el med io ambiente, mi smo que rn as de irrigación; os cam i .
1 .
. 1 d dació n de los ecos istemas .
se encontraba poco "human izado". El ser humano tomaba gémco y a egra
del entorno sus alimentos con economía e ingenio, así
como también recursos para tratar enfermedades. Por
ejemplo, en 1991, en los Alpes se descubrió un cuerpo mo-
mificado perteneciente a una sociedad prehistórica a quien L
se le llamó Ótzi. En dicho cuerpo se descubrió un hongo Historia-ambiente 2·
• , -ganadera (N eolítico , 10000 años atrás
capaz de combatir a los parásitos intestinal es. Las labores Sociedad agnco 1ª
de recolección de plantas medicinales o el uso de arcillas hasta mediad os del siglo xv 111) .
para inmovilizar fracturas solían ser realizadas por muje- . f e la clave para el desa rrollo que llevó al
La agncu 1tura u . .
res. A su vez, la gente llegó a usar hormigas cuyas tenazas . . de la civili zaci ón humana, con la rna de an1-
surg1m1ento . .
servían para unir los bordes de las heridas en la piel. · de plantas domesticadas (es dern, los
ma 1es y e1 manej 0 . .
Por otra parte, el ambiente era también fuente de pro- . ) creación de excedentes de alimentos y su d1s-
cu 1t1vos , 1a .. . .
blemas de salud. Existen pruebas de que muchas personas ponibilidad a lo largo del año perm1;1eron una me¡or nutri-
sufrían de osteoartritis, probablemente causada por el le- ción y un crecimiento de la poblac1on .
vantamiento de objetos pesados, lo que de seguro era una Para lograr la siembra, cuidado y cosecha, las pobla-
tarea diaria y necesaria en la sociedad. El transporte y mo- ciones dejaron de ser nómadas, arraigándose a la tierra
vimiento de piedras pudo haber contribuido al desarrollo como un primer paso para crear aldeas, primordios para el
de microfracturas en la columna vertebral y espondilosis
desarrollo de sociedades más densamente pobladas y es-
posteriores. La alimentación no era completa, por lo que
tratificadas. Cuando los agricultores fueron capaces de
había carencias. Hay pruebas de raquitismo, deformidad
producir los alimentos más allá de las necesidades de sus
ósea y desgaste de los huesos (osteomalacia), causados por
propias familias, otros individuos en su sociedad tuvieron
la falta de vitamina D.
la libertad para dedicarse a otros proyectos diferentes a la
La relación humano-ambiente era muy difícil. La espe-
obtención de alimentos, lo que condujo a la diversificación
ranza de vida en tiempos prehistóricos fue baja, entre 25 y
del trabajo, y mejoró las condiciones de vida . Todo ello hizo
40 años, siendo los hombres los que vivían más que las mu-
jeres; hay evidencia arqueológica de mujeres que se en- posible la civilización.
cuentran junto a sus bebés, lo cual sugiere que muchas de El cultivo de plantas originó también la destrucción
ellas morían durante el parto o el puerperio, situación que de la vegetación natural para disponer de un espacio
impactaba sobre su esperanza de vida . Las enfermedades para las cosechas; la necesidad de disponer de combusti-
infecciosas y parasitarias hacían estragos también en los ble condujo a la denudación de montañas y a la tala de
diferentes grupos poblaciones de la sociedad prehistórica. bosques para obtener leña y materiales para viviendas;
Todas estas condicionantes de salud y su relación con por otra parte, la domesticación y pastoreo de animales
el medio ambiente aún son perceptibles en poblaciones in- herbívoros llevó al sobrepastoreo y a la erosión del suelo.
dígenas aisladas, como en la Amazonia, las islas de Papúa Estas acciones, junto con el uso del fuego fueron crucia-
Nueva Guinea, entre otras regiones. les desde el punto de vista ambiental, pues a partir de ahí
el humano se ubica como importador de energía y mate-
Elaboró: Ana Rosa Moreno Sánchez. ria, y exportador de calor y desechos.
La pqsibilidad de contar con una mayor diversidad de
~l_imentos, procesamiento y comercialización tuvo grandes
impactos en la salud de las poblaciones. Por otro lado, la
Toda esta diversificación en los procesos, los desarrollos cercaníá·entre las personas y la posibilidad de un mayor con-
tecnológicos y el gran crecimiento en la industria química tacto ~ntre las mismas facilitó la difusión de epidemias.
para cumplir con los satisfactores de la vida moderna, han M~entras las poblaciones humanas siguieron siendo
propiciado la aparición de nuevos riesgos para la salud, así p~quenas Ysu tecnología modesta, su impacto sobre el me-
como la identificación de poblaciones de alto riesgo ante la dio ambiente fue sólo local. No obstante al ir creciendo la
exposición a agentes químicos diversos. La Organización p_oblación Ymejorando Yaumentando la ;ecnología, apare-
Mundial de la Salud ha reportado una relación con el medio ciera~ pro~lemas más significativos y generalizados. El
ambiente en 85 de las 102 principales enfermedades y lesio- cambio social, acumulación de recursos, jerarquización y
transformación
. so cia
· ¡ de¡ me d.10 natural condujeron a los
nes, ya sea como responsable o como agravante de las mis-
mas. Entre los factores ambientales se encuentran la conta- primeros _problemas ambientales y a la búsqueda de nue-
vos espacios.
minación del agua, aire y suelo con agentes químicos y
biológicos, la radiación ionizante y ultravioleta; el ambiente Los cambios ambientales no sólo eran beneficiosos
para la gente· por ·
construido; el ruido y los campos electromagnéticos; los , e¡emp 1o, las ratas que lo acompañaban
 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 51

se alimentaban de sus residuos, pero vieron eliminados sus Tras la Revolución Industrial, la población creció de
depredadores naturales y comenzaron a reproducirse con manera asombrosa y aparecieron grandes concentraciones
facilidad . De igual forma sucedi ó con diversos microorga- urbanas. El trabajo manual fue sustituido por las nuevas
nismos que hasta ese momento estaban en equilibrio eco- máquinas, y la agricultura se transformó en una agricultu-
lógico con otros, pero que enton ces fueron la causa de ra industrial en los países desarrollados. La expansión del
enfermedades nuevas qu e ocasionaron la muerte de pro- comercio fue favorecida por la mejora de las rutas de trans-
porciones importantes de la pobl ación, entre éstas las zoo- portes y por el nacimiento del ferrocarril.
nosis. La biodiversidad se vio afectada, muchas especies Tales actividades requirieron de grandes cantidades de
desaparecieron, en tanto que otras se multiplicaron y cre- energía, por lo que comenzó el uso de energías no renova-
cieron en exceso. bles. El sistema energético dejó de ser estacionario al darse
mayor cantidad de salidas que de entradas (los combusti-
El aboró : Ana Rosa Moreno Sán che z. bles fósiles sólo producen salidas, no entradas), a partir de
un enfoque de sistemas.
Hubo también un aumento progresivo de la produc-
ción agrícola gracias a la inversión de los propietarios en
De esta manera, las características de las sociedades y la nuevas técnicas y sistemas de cultivo, pasando a ser de
ubicación que en ellas tienen sus integrantes influyen de ma- tradicional a mecanizada con monocultivos, plaguicidas,
nera crucial en los eventos de salud que se presentan a nivel herbicidas, fertilizantes químicos, mayor consumo de
agua, así como deforestación para obtener mayor canti-
colectivo. En este sentido, y para aludir a los elementos que
dad de tierras cultivables, erosión de los suelos y cambios
actúan directamente sobre la salud y que, a su vez, son resul-
en el paisaje.
tado de la compleja interrelación que guardan los aspectos
La ganadería trajo consigo la necesidad de contar con
económicos, políticos y sociales para influir en el estado de
grandes espacios para pastoreo, lo que condujo a erosión y
salud de una comunidad, Martínez Salgado2 plantea el con-
deforestación, además de la introducción de medicamen-
cepto de "portafolios de riesgo", que cabría interpretar como
tos y hormonas para aumentar la producción ganadera.
un serie de factores de riesgo a los que una comunidad o indi- La migración por la mecanización agraria dio como re-
viduo se expondrá a lo largo de su vida y que se reflejarán en sultado el crecimiento de grandes centros de población y
el tipo de enfermedades que pueden llegar a presentarse. De su consiguiente urbanización en muchos de ellos y la apa-
tal manera, cada país (e incluso cada región) cuenta con su rición de barriadas o cinturones de pobreza, carentes de ser-
propio "portafolios de riesgos" que afecta con mayor intensi- vicios, vivienda digna y expuestos a gran cantidad de riesgos
dad a los más desfavorecidos. El portafolios de cada grupo se físicos, biológicos y sociales. Muchas zonas industriales
modifica a partir de todas las características ya mencionadas fueron focos de migración importante que dio como resul-
previamente. De aduerdo con la lógica de Martínez, el cam- tado la convivencia cercana de poblaciones trabajadoras o
bio o la disminución del peso global de este portafolios y rela- de escasos recursos con fuentes de producción que repre-
tivo de cada uno de sus componentes, sólo podrá ser modifi- sentaban riesgos de diferente grado. Esta situación dio a lo
cado de manera importante cuando cambian los patrones de largo del siglo xx graves accidentes ambientales con un
producción y consumo, y existen otras formas de organiza- gran número de víctimas y destrucción de zonas; un ejem-
ción social en donde no se privilegien los intereses individua- plo de ello fue el accidente nuclear en Chernóbil en la URSS
les sobre los colectivos y no se dé prioridad al valor monetario en donde hasta 4000 personas estuvieron en riesgo de mo-
de la salud sino, más bien, se le conciba como un fin en sí rir por haberse expuesto a la radiación, además de 2200
misma y como un derecho social para todos (esta compleja decesos; otro accidente de gran importancia fue el de las
problemática se aborda en el capítulo 12). emisiones de isocianato de metilo en Bhopal, India, que
causó entre 6 000 y 8 000 muertes de forma inmediata y al
menos otras 12 000 fallecieron después como consecuen-
cia directa de la catástrofe que afectó a más de 600 000
personas, 150 000 de las cuales sufrieron graves secuelas.
Historia-ambiente 3.
El aboró: Ana Rosa Moreno Sá nchez.
Sociedad industrial (mediados siglo xv111-actualidad).
Cuando las comunidades pasaron a trabajar en fábricas,
granjas y campos industrializados aplicando avances tec-
nológicos, cambiaron su cultura y olvidaron su dependen-
cia de la Naturaleza, lo que dio pie a la sobreexplotación y En este capítulo yen el siguiente se presenta un bosquejo
derroche de los recursos. general de las transformaciones demográficas y de salud que
han ocurrido en México y en el mundo durante el último
 52 los explicativos
■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Ymo de

. n predominio de cereales Y legu rni-

1 t 1' entac16n co
siglo, tanto en la composición etárea y por género de la po- De una a im . variedad de frutas y verduras, y
n abundancia Y . .
blación, así como en la distribución de la morbilidad Y la nasas, co - 'd des de ali mentos de origen animal
equenas cant1 a .
mortalidad. Debido a que no es posible estudiar estos fenó- con P d' t tradicional mexicana- , a una dieta oc-
mo era la ie a
menos fuera del contexto en que se han dado , aquí se hace - co . redominio de alimentos muy refinados,
referencia a los aspectos económicos, políticos y sociales que cidentalizada con P , , fi
.d de enern:ía prote1nas, azucares re na-
un alto conteni o "' '
determinan las formas de vida y éstas a los patrones demo- radas y co lesterol, muy pobres en fibra,
dos grasas sa t u . . .
gráficos y de salud-enfermedad. ' .d , ida exceso de producto s 1ndustnaliza-
esto es, co m1 a rap ,
. consumo de fruta s y verdura s.
dos y muy ba¡o
Elabo ró : Li c. en Nutr ición María del Carm en lñ ár rit u Pérez .

La nutrición en México
Hasta hace algunos años los trastornos más sobresalientes
de la nutrición en México eran la desnutrición infantil y la
anemia por deficiencia de hierro; en la actualidad, el pano- Crecimiento y envejecimiento
rama se complica con el surgimiento de la obesidad corno
un problema creciente de Salud pública que se agrega a la
de la población mundial
desnutrición, sobre todo en cuanto a baja talla ( 12% en El crecimiento de la población, así como los cambios en su
menores de 5 años y 10% en los escolares) y anemia (25% composición por edades son elemento~ que_de~e~minan y, a
de los niños menores de 5 años padecen anemia por defi- su vez, son determinados por perfil ep1dem10log1co de mor-
ciencia de hierro, así corno el 20% de las mujeres embara- bilidad y mortalidad de un país. Así, por ejemplo, una dis-
zadas). minución en el número de nacimientos, como el que se ob-
México se encuentra en una etapa de alta prevalencia serva en los países europeos, conducirá a un envejecimiento
de obesidad y enfermedades crónicas corno diabetes tipo 2,
de la estructura etárea de la población. Por ese solo hecho, el
accidentes cardiovasculares, hipertensión y cáncer, todo lo
peso relativo de las enfermedades que atacan con más fre-
cual coexiste aún con la desnutrición en los niños en los
cuencia a los viejos aumentará. A la inversa, una mejora en
segmentos de la población que viven en la pobreza, quienes
las formas de vida de la población impactará de manera po-
tienen un acceso insuficiente a alimentos nutritivos, ade-
más de que viven con servicios de salud deficientes y sa- sitiva en su salud y aumentará la esperanza de vida al nacer,
neamiento ambiental inadecuado debido a la distribución lo que conducirá a un mayor peso relativo dentro de la mor-
desigual de recursos, conocimientos y oportunidades. bimortalidad a aquellas causas que afectan más a los viejos.
El sobrepeso y la obesidad han llegado a niveles alar- Así, el cambio demográfico y el de salud se determinan el
mantes, corno lo muestra la Encuesta Nacional de Salud y uno al otro. Los cambios en la organización social y en las
Ñutrición (ENSANUT) de 2006, donde se encontró una formas de vida, a su vez, afectan las tendencias demográfi-
prevalencia de sobrepeso y obesidad de alrededor de 70% cas y éstas las de salud; por ejemplo, en las sociedades donde
en hombres y mujeres mayores de 20 años, en tanto que los trabajadores logran ganar mejores salarios y jornadas
entre los adolescentes se encontró que 1 de cada 3 (33%) menos largas, que tienen familias con 1 o 2 hijos sobrevive
adolescentes tuv ieron sobrepeso u obesidad, así como un mejor que en una familia con 10 hijos, 3 al tiempo que el
25% de los escolares. hecho de tener menos hijos condiciona que más mujeres sal-
Es lógico suponer que de forma simultánea a los cam-
gan a trabajar fuera de casa, lo que impacta en los problemas
bios epidemiológicos en la condición nutricia, la población
de salud y enfermedad.
ha mostrado modificaciones en su dieta y en el patrón de
Como es evidente en las figuras 4-1 y 4-2, con el tiempo
consumo de alimentos, así como una disminución en el
tiempo dedicado al desarrollo de actividades físicas. En el tamaño de la población ha aumentado de manera expo-
este sentido, los resultados de la ENSANUT 2006 indican nencial desde hace dos siglos, lo cual no es un evento aislado
que los mexicanos desarrollan menos actividad física de la d~, los c~bios que se observan en las formas de organiza-
deseable, pues sólo la tercera parte de los adolescentes cion social en las cuales viven las poblaciones. En estas figu-
( 35.2%) encuestados dedica el tiempo recomendado para ras se observa cómo desde el año Oy hasta alrededor de 1 700
este tipo de ejercicio físico, en tanto que más de la mitad de ~a población aumentó relativamente poco, es decir, no hubo
los adolescentes ocupan más de 12 horas a la semana fren- mcrementos ni decrementos demasiado grandes no obstan·
te a una pantalla, sea ésta de televisión, computadora o te des~ués de esa fecha, en sólo 200 años esta p~blación au-
video juegos. mento ~proximadamente seis veces su tamaño, pasando de
En años recientes se han modificado de manera sus- poco mas de 1 000 millones a más de 6 000 millones. Escos
tancial los hábitos alimentarios de la población mexicana . cambios demográficos son el resultado de los cambios que se
han dado en las diferentes épocas en la población a nivel
 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 53

10000 - - - - - - - - - - - -- --------=~
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
o

Años

Fuente: United Natlons. 1999, Thc World at Si, Blllion. Table 1, "World Populatlon from· , Year Oto Stabllization, p. 5, Disponible en:
http://www.un.org/ esa/ pop ulation/ publlca tio ns/ slxbi 11 ion/ sixbilpa n1.pdf

Figura 4-1 Poblaci ón mundi al (millones) histórica y proyecciones 0-2150.

económico, político y social, por lo que se esperaría que la Al observar el comportamiento de la población en los
estructura de la población fuera diferente en cada país o re- últimos dos siglos es evidente que la mayor tasa de creci-
gión dependiendo de estas características. miento (figura 4-3) se alcanzó alrededor de 1970 y a partir
Omran planteó a principios del decenio 1970-1979 un de entonces -debido en gran parte a los programas de pla-
modelo que intentaba explicar los cambios en la población nificación familiar y control natal que se impulsaron en esas
relacionados con los patrones de morbilidad y mortalidad que fechas- ha descendido de forma paulatina. Esto tiene un
se iban presentando en la población. Planteó que durante el comportamiento diferencial: en países "en desarrollo" toda-
siglo x:vu las condiciones insalubres en las que vivían los habi- vía se observan tasas de crecimiento altas (algunas naciones
tantes así como el hambre en algunas regiones ocasionaban de África y América principalmente) (figura 4-2) mientras
altas tasas de mortalidad, por lo que el crecimiento poblacio- que algunos países denominados "desarrollados" muestran
nal fue muy lento. 4 De hecho, en algunos periodos se registra- actualmente una tasa de crecimiento negativa como es el
ba un 'decremento de la población, debido a las guerras, epi- caso de naciones de Asia y Europa (p. ej., Japón y Alemania)
demias o hambrunas. Uno de los ejemplos más importantes (figura 4-4).
fue la epidemia de peste que azotó a diversas poblaciones y Otro aspecto importante es el envejecimiento de la po-
que se transmiúa por pulgas en contacto con ratas infectadas blación que se observa sobre todo en países desarrollados, en
que pasaban a las personas. En el siglo XIV esta enfermedad donde la mediana de edad es de las más altas debido a la baja
provocó la muerte de la tercera parte de la población de Euro- tasa de natalidad y a que estas naciones tienen una mayor
pa; sin embargo, desapareció en forma misteriosa en el siglo esperanza de vida. Así, Alemania, Reino Unido, Francia e
XVIII . Fue a partir de ese siglo que la tasa de crecimiento fue
aumentando de manera constante; para 1960 alcanzó una
tasa de crecimiento de la población mundial de 2% y para
7000 . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ 2.5
1970 esta tasa se redujo a 1.7%. 5
6000 +--
-
~-c:----:,...,...------------~
Población mundial
----1 2
5000 +----_- _Ta_sa_an_ua_ld_ec_re_clm_le_nto-'(%-)
' ~..,,__ _ _...::..,._ ~-=--""'-- - - - 1
I
1
7000 4000 t-- - -- - - - ,f-- -- ~.,,C:..- -- -_.:,,.-.--f 2.5
• África
6000
b A.sia
e ~t!noamfflta - -:::;::,~::::::-e:::::::.-l 5000 :¡¡ 3000 t -- - - - ---i---::;;,.-,,<::.-- - - - - - - --j
d Non.eamérica 4000 5
•1 Europa
Oceanlo / ,~ ~ ~~ ~~;:::::... 3000 i 2000 -¡--- - - --=/"'' - - - - - - - - - - - - - ---l
2000 0.5
1000 +--:;,,....._c.--,;<-- - - - - - - - - -- - ---l
~~~~====::;:::==:;===;:::==:;=~d
1650 1750 1850 20081950 ' 1970 1980 1990
1000
0 -t----,----,----,---r--~---,----..---+0
1650 · 1750 1750 · 18501 850 · 1950 1950. 1960 1960 . 1970 1970 . 1980 1980 · 1990 2000
Años
Años
Fuente: Lucas D. Wo~d populatlon g,owth en: Beginnlng Australlan populatlon studies, 2003. Fuente: Lucas D. Wo~d populatlon growth en: BeglnnlngAustrallan population studies, 2003.
Consultado el 27 de enero de 2010. Disponible en: http:/adsrl.enu.au/pubs/BAPS/8APSChap3.pdf Consultado el 27 de enero de 2010. Disponible en: http:/adsn.anu.edu.au/ pubs/ 8APS/ 8APSChap3.pdl

Figura 4-2 Estimación de la población mundial por continente, Figura 4-3 Población y tasa de crecimiento mundial, 1650-
1650-2000. 2000 .
 54
• l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Japón e:
zando hacia edades más ava nzadas. Esto rep resenta un reto
i::
Reino Unido importante para cualquier país, sobre todo en naciones en
Francia vías de desarrollo en donde las enfermedades crónico-dege-
España nerativas cada vez so n más frecuentes, cuando todavía no se
Argentina
ha abatido otro tipo de enferm edades denominadas infec-
Colombia
ciosas y, en algunas ocasiones, "del rezago". Lo anterior re-
Brasil
México
presenta doble carga de enfermedad; por una parte, están las
Perú enfermedades qu e deberían haberse reducido como las in-
Turquía fecciosas, y por la otra, se observa el surgimiento de enfer-
India medades llamadas crónico-degenerativas que antes no exis-
Venezuela
tían O eran poco frecuentes. Lo anterior se explica al considerar
Kenia
que Ja esperanza de vida era menor y las personas no alean.
-0.5 o 0.5 1.5 2 2.5 3 zaban a presentar este cipo de enfermedades, además de que
Fuente: UN. World Populatlon Pmspects: lile 2008 Revlslon Populatlon Database. www.un.org
(10 de junio de 2009). las condiciones y la forma de vida han cambiado, sobre todo
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población urbana y
tasa de crecimiento urbano; para África se lnclu)1!mn los países de Kenia, Marruecos y Sudáfrica;
en zonas urbanas.
para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, En México se observa (figura 4-6) que la estructura de la
Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se inclu)1!ron China (no lnclu)1! Hong Kong, Macao
YRegiones Especiales Administrativas ISARJ de China), India, Japón yTurquía; para Europa se inclu)1!ron población por grupos de edad se irá desplazando en los si-
los países Alemania, España , Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda
del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (inclu)1! Isla Christmas, isla Norfolk guientes decenios como consecuencia de las transformacio-
e islas Cocos (Keeling).
nes que se han dado en la fecundidad y en la mortalidad, a
Figura 4-4 Ta sa de crecimiento mundial, 2005-2010, países lo cual se añade la migración internacional, reflejada en
seleccionados. cambios sustanciales en la estructura por edades de la pobla-
ción. De acuerdo con CONAPO,6 en 1970 la pirámide de
población de México tenía la forma de un triángulo con una
Italia poseen una mediana de edad de la población cercana a base muy amplia y una cúspide muy estrecha; debido a las
los 40 años (figura 4-5), mientras que países como Kenia, altas proporciones de población infantil y juvenil que existía
Guatemala, India, Sudáfrica e incluso México registran una en el país, se caracterizaba a la población mexicana como
,. mediana de edad por debajo de los 25 años.
' una población muy joven. En 2005 se observó una pirámide
:, No obstante, se espera que en los próximos años al au- más abulcada en el cenero y se observó un estrechamiento de
'I mentar la esperanza de vida y si continúa el descenso en la la base, la cual correspondió con una disminución en la pro-
casa de natalidad, la mediana de la población se irá despla- porción de niños y un incremento relativo en la población
joven y en edad laboral.
En la actualidad México registra tasas de fecundidad cer-
Kenia canas o por debajo de los niveles de reemplazo y una espe-
India ranza de vida que continúa una tendencia al incremento
México (figura 4-7), pero esca vez con mayores ganancias en las eda-
Perú
des intermedias y avanzadas.
Venezuela
Chile
Lo anterior se refleja en la estructura por edad de la po-
Brasil blación en donde se dará un acelerado proceso de envejeci-
Colombia miento demográfico. En la medida que se reduzca la fecun-
Uruguay didad, la base de la pirámide se angostará cada vez más, por
Australia lo que la población infantil y juvenil tendrá menos peso re-
España
lativo y será menos numerosa. A su vez, un creciente núme-
Francia
Alemania
ro de individuos alcanzará los 60 años de edad, lo que engro-
o 5 10 15 20 25 30 35 40 45
sará en forma gradual la cúspide de la pirámide.
Años Como se consideró en el capítulo 3, la esperanza de vida
Fuente: UN. World Population Prospects: lile 2008 Revlslon Populatlon Database. www.un.org
es un indicador que mide la calidad de vida y su impacto en
(ID de Junio de 2009). la salud de las poblaciones; dicha calidad suele variar entre
Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad medie, excepto pare porcentaje de población urbana
y tasa de crecimiento urbano; para Africa se lncluieron los países de Kenlo, Marruecos y Sudáfrica; las diferentes zonas del mundo. Según el informe de la Or-
ara América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costll Rice, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala,
P . U "enezuela· para el continente asiático ee Incluyeron Chino (no Incluye Hong Kong, Moceo ganización de las Naciones Unidas (ONU), el país con la
Peru, ruguay Y,, ' . 1 di J ó TI r ·
nes Es eclales Administrativas iSARJ de China), n e, ap n Y urqu e, pero Europa se Incluyeron
Y Reglo Al P nla España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido do Gran Breta~o y do Irlanda esperanza de vida más baja es Swazilandia con 33.22 años Y
los países ema ' ara Oceanía se Incluyó Australia (Incluye Isla Chrlstmas, Isla Norfolk
del Norte). Flnalmen 1e P la más alta' la tiene Japón con 82 años. En las últimas siet~
e islas Cocos (Keeling).
décadas la esperanza de vida en México se incrementóª casi
• Ed d mediana 2005 países seleccionados. 40 afios; en 1930 la expectativa de vida era de 35 años pafll
Figura 4-5 a ' '
 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 55

2005 2010
100 100
-
~
95 95
90 1
90 1
85
80 - - Hombres Mujeres
85
80 Hombres Mujeres _J-=
~~
75 75
70 -- - - 70 -~-
65
60 -
55
65
60
55
t 1
-o 50
~ 45
40
~ 50
~ 115
40
~ t___-=
L
35
30 -
35
30 t-=
25
20 -
- 25
20
15 15
10 10
5 5
o o
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 o.o 02 04 06 08 10 12 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 o.o 02 04 06 08 10 12

Millones de personas Millones de personas

2030 2050
100 100 1
1 1
95 1
95 1
90
85
,_ 1--
1 1 1 1
90
85
1 1 1 1

80 ..__ 1-- Hombres Mujeres 80

~ ~

- - 1--
Hombres Mujeres
75 75
70 70
65 65
60 60
55 55
~ ¡g -o 50

"'40
35
~ :~
35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
o o
1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 o.o 02 04 06 08 10 12 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 o.o 02 04 06 08 10 12

Millones de persona s Millones de personas

Tomada de: P=ciones de la pobla ción de Mé~co 2005-2050, Consejo Nacional de Población. México, 2006.

Figura 4-6 Pirámides de población, proyecciones, CONA PO 2005 .

los hombres y 33 años para las mujeres, en el 2000 alcanzó a mantener los niveles de seguridad social y económica de
valores de 72:9 y 77.6, respectivamente. Se estima que la esta población. Asimismo, es necesario contar con servicios
esperanza de vida para los mexicanos durante las tres prime- de salud de buena calidad destinados a un segmento de la
ras décadas del siglo x:x era de 36.2 años, debido en gran población que, por su avanzada edad, se encuentra en des-
medida a una alta tasa de mortalidad infantil. En esa época ventaja para afrontar las exigencias sociales de la contempo-
la población del país todavía pagaba un pesado tributo por raneidad como lo mencionan Bayarre Vea y colaboradores.8
las enfermedades infecciosas, carenciales y perinatales, al Entre las problemáticas que estos autores mencionan y que
punto que 8 de las 10 principales causas de muerte eran de están relacionadas con el incremento de la edad, se encuen-
este tipo. Actualmente la esperanza de vida al nacer de los tran las discapacidades físicas, así como las enfermedades
mexicanos asciende a 75 años, de forma que se ha reducido crónico-degenerativas, por lo que se esperan grandes cam-
el riesgo de fallecer hasta cerca del 85%. 7 bios en los patrones de morbilidad; de no atenderse esto en
Tal aumento de la esperanza de vida representa un avan- forma oportuna sin duda repercutirá en la calidad de vida de
ce importante para coda la humanidad, ya que esta modifi- las personas.
cación se debe en una buena parte a las mejores condiciones
de vida y al desarrollo tecnológico que se ha alcanzado hasta
el momento. No obstante, es urgente tomar en cuenta que el Transición demográfica
hecho de que las personas puedan vivir más representa un Como ya se consideró, desde el año O y hasta 1800 la pobla-
gran reto para cualquier país y para sus autoridades, ya que ción se mantuvo con un crecimiento relativamente constan-
deberán apoyar la elaboración de políticas que contribuyan te y en sólo 200 años esta población creció alrededor de seis
56 ■ 1 L
. a salud y la enfermedad , conceptos generales Ymodelos explicativos

1990
1970
85• 111
85•
m
~
80-84
75-79 1
80-84
75-79
m
[ [J
1

70-74 O] 1 Hombres Mujeres

Hombres
65-69 DJ Mujeres 70-74
rn
60-64 rn
o=i
65-69
60-64
r r1
r íl
55-59
50-54 D=:J 55-59 [ ¡- 7
50-54
45-49 CD í 17
40-44 1 1
45-49 ( r -~
40-44 ~ 1 '7
35-39
30-34
1 ·7 35-39 ,-- ' 7
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30-34 r -
25-29
20-24
15-19
1

I . :J...'7
25-29
20-24 1- _, ==:--J
10-14
1
=-- _-=-=.:,_
1 15-19 -7
1 1 10-14
5-9 J
5-9
1

0-4 1 0-4
1
10 10 8 o
o 10 Porcentaje 10
Porcentaje
Fuente: DGE. IXCenso General de Población. 1970. México, 1972. Fuente: INEGI. XI Censo General de Población YVivienda. 1990. México. 1992 .

2000
1995
85•
80-84
~
65 y más
CD
[O ¡-
75-79 1 60-64
[IJ 1 1

o=i
1
70-74
65-69
Hombres
rn Mujeres 55-59 Hombres Mujeres
60-64 ITJ 50-54 1

55-59
D=:J 45-49 1
CC] 40-44 1 1
50-54
1 1
45-49 11 35-39 1 1
40-44 1 1 30-34 1
35-39 1 1
30-34 1
25-29 J
25-29 1
20-24 1 . 1
20-24 1 1 15-19 1 1
15-19 1 1 10-14 1 1
10-14
5-9 1
5-9 i

0-4 0-4 1 1

10 o 10 10 o 10
Porcentaje Porcentaje
Fuente: INEGI. Conteo de Población y Vivienda, 1995. México, 1996. Fuente: INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Tabulados de la muestra censal.
Cuestionano ampliado. México, 2000.

Figura 4-7 Estructura de la población por sexo y edad. Tomada de indicadores sociodemográficos de Mé xico 1930-2000. INEGI.
Mé xico . 2001 .

veces su tamaño, y pasó de 1 000 hasta más de 6 000 millo- Cuadro 4-1 Teoría de la transición demográfica 11·22
nes de personas.
Uno de los primeros en estudiar la razón o el motivo por Primera fase Altas tasas de natalidad y
el que suceden estos cambios en la estructura demográfica Antiguo régimen demográfico mortalidad
fue el estadounidense Warren Thompson, quien planteó que Alta tasa de natalidad,
una sociedad preindustrial pasa por cuatro fases o estadios Segunda fase disminución de la tasa de
antes de convertirse en una sociedad a la que denominó "pos- Comienzo de la tran sición mortalidad (aumento en la
industrial" (cuadro 4-1). esperan za de vida)
En una primera fose la sociedad presentaba poco creci- Baja tasa de marta Iidad
Tercera fase
miento. A pesar de las altas tasas de natalidad la mortalidad (di sminución de la tasa
Final de la transición
era muy elevada (cercana a 50%), lo cual ocurrió desde los de natalidad )
orígenes de la sociedad humana hasta el siglo XVIII; hubo dos Cuarta fase La tasa de natalidad se iguala
factores clave que contribuyeron a esto: a) las condiciones de Régimen demográfico con la de mortalidad (ambas
vida eran bastante deficientes debido a la poca higiene y sa- moderno muy bajas)
nidad de la población, así como a una alimentación bastante
-·- - - - - - -- - -- - -- - -
La tasa de natal idad se
• si' como b) la presencia de epidemias y guerras Quinta fase mantiene baja y aumenta 1ª
d efi ciente, a
. b n aún más pérdidas humanas. tasa de mortalidad - -
que ocas10na a
 4
· Situación Ytendencias demográfica s, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 57

Durante la seg1111da fase se obse rva n ca mbi os bastante 90

notorios en el co mpo rtam iento de111ogdfico de la población
80
relacionados co n el crec imi ento eco nó mi co y avances en di -
70
ferentes áreas, entre ell as la Medi cin a, lo que se traduce en "'o
una mejoría de las co ndi cio nes de vida de la población y ·~ 60
e:

conllevó un incre mento en la espera nza de vid a. Sin embar- ~ 50 --- Total
"' - fiambres
go, la natalidad se mantuvo en altas tasas, lo qu e ocasiona .... • Mujeres
que la población presente un crec imi ento importante du- 30 -
rante esta época. 20 , .
En la tercera fa se se prom ov ieron medidas de antico n- ~~~~~~~~##~~~~~~~~\#~\#$~°#'~~
cepción y al mismo tiempo la muj er poco a poco ocupó un
Fuente: Population D1vision of the Department of Economlc and Social Attalr.; of the United Nations
lugar importante dentro del mercado laboral y elevó su Secretaria! World Population prospects: The 2006 Revlsion and World Urbanizatlon Prospects:
The 2007 Revi slon. http:/esa.un .org/unup, Wednesday, February 03, 2010: 4:28:56 p.m.
nivel educativo, lo cual repercutió en un descenso de la
natalidad, aunque debido a las bajas tasas de mortalid ad, Figura 4-8 Esperan za el e vid a al nace r en México, 1930 -2009 .
el crecimiento de la población no mos tró un a di sminución
significativa.
Es hasta la cuarta fase que la tasa de natalidad es prácti-
camente igual que la de mortalidad, ambas muy bajas, lo
que ocasiona una desaceleració n del crecimiento de la pobla-
Composición etárea y por sexo,
ción e inclusive un crecimiento nulo; esto es característico crecimiento poblacional
de los países posindustriales. En este tipo de sociedades al A nivel mundial la composición por grupo de edad varía
tener una tasa de natalidad mínima con una esperanza de entre las diferentes regiones y países debido a que, como ya
vida aumentada de manera sustancial, se presenta un fenó- se comentó, existen diversos factores que influyen en la
meno que afecta de manera importante a la estructura de- composición de la población de un país a otro e incluso
mográfica de la población , a saber, "el envejecimiento demo- dentro del mismo país. Se dice que más de 90% de la pobla-
gráfico". ción mundial vive en el hemisferio norte, en las proximida-
Recientemente se ha propuesto una quinta fase de este des de las costas. Existen, como se observa en la figura 4-8
modelo, en la que se describe que mientras la natalidad se y 4-9, grandes diferencias de densidad entre los continentes.
mantiene en niveles bajos, la mortalidad registra un incre- Los más poblados son Asia y Europa, que alojan casi 88%
mento importante debido a que buena parte de la población de la población mundial, seguidos de América, África y
se encuentra en edades avanzadas. Ante este fenómeno es de Oceanía. Cabe mencionar que 75% de la población se con-
esperarse que en vez de observarse un crecimiento, ocurra un centra en países en desarrollo. Los grandes focos de concen-
decremento trascendental en el tamaño de la población. tración de la población son Asia oriental y meridional (Chi-
Esta teoría permite entender el crecimiento de la pobla- na, India, Bangladesh,Japón y Birmania); Europa, incluyendo
ción en relación con la transformación de la sociedad y de el oeste de Rusia; y el noroeste de la costa atlántica de Amé-
sus características económicas y políticas, así como la ex- rica del Norte; estos focos suponen casi dos tercios de la po-
plosión demográfica que se observa durante las fases tem- blación mundial, 1% de las tierras emergidas. En el resto del
pranas. planeta, la población se sitúa en el litoral atlántico de Brasil
y el Valle de México, en América; y del valle del Nilo y el litoral
del Magreb, en África.
En la figura 4-10 se observa la distribución por sexo en
cada uno de los continentes y en la figura 4-11 la relación
En resumen, cabe mencionar que el crecimiento de una
hombre-mujer en países seleccionados. En África y Ocea-
población está determinado por dos grupos de factores:
nía la relación hombre-mujer es prácticamente 1:1 mientras
por una parte, los que producen el aumento de la pobla-
que para América y Europa la relación se inclina un poco
ción (nacimientos y migraciones) y, por la otra, los que
hacia las mujeres, ya que por cada 100 mujeres hay alrede-
producen una disminución de la población (muertes y
dor de 95 hombres. Una situación inversa ocurre en Asia
emigraciones). De esta manera, el crecimiento de una po-
blación se observa cuando el crecimiento natural y el sal- que registra una relación hombre-mujer hasta de 107:100
do migratorio son positivos. Por último, el crecimiento en el caso de China e India. Esta distribución desigual no
demográfico se establece mediante la relación diferencial es casualidad y en el caso de Asia se ha mencionado que
entre la natalidad y la mortalidad más o menos el saldo esta desproporción se puede deber, por ejemplo, a que los
migratorio (migraciones y emigra ci ones).9 padres se inclinan a tener un hijo varón en lugar de u?a
hija, por lo que el aborto selectivo se ha vuelto comun
58 • l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

0% 1 400 ººº
1 200 ººº
Oceanía
o Hombres
CJ Mujeres
1 ººº ººº
800 ººº

600 ººº

400 ººº
----
200 ººº ---
o América Asia Europa Oceanía
África
lation Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org ( 10 de iunlo
Fuente: UN. World Popu con la hipótesis de fecu ndidad media, excepto pa_ ra porcentaje de Población
de 2009). Cifras esun~adas rb 0 . para África se incluyeron los países Kenia , Marruecos y Sudáfrica·
urbana y tasa de crecimlenwul cªnad' a· Chile Colombia, Costa Rica , Ecuador, Estados Unidos Guatem'
· A g ntina Sras, an , • . · a1a
par~ Am énca: r e • . ar~ el continente asiático se incluyeron Cl11na (~o Incluye Hong Kong, Macao ·
Peru, Uruguay y Venezuela, P t rvas [SARJ de China), India, Japón yTurqu,a; para Europa se inclu~ron
I
y Regiones Especiales Ad~,n ~ ra ' 1 Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda
los países Alemani a, Espana , ran~:~e incluyó Au stralia (Incluye Isla Christmas, Isla Nortolk e Islas Coco
del Norte). Finalmente para 0cean s
[Keeling)).

Figura 4_10 Distribución de la población mundial, según sexo.

descenso de la mortalidad, la tasa de crecimiento llegó a 3%,

lo cual, aunado a un incremento de la fecundidad, trajo
Fuente: UN. Wortd Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org como resultado que la población alcanzara 48.2 millones de
(10 de Junio de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media , excepto para porcentaje
de población urbana y tasa de crecimiento urbano; para África se Incluyeron los países de Kenia, Marruecos
habitantes. Más tarde, con la introducción de programas
Y Sudáfrica; para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, de planificación familiar en los que se incluía la utilización de
Guatemala, Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no Incluye Hong Kong,
Macao y Regiones Especiales Administrativas [SARJ de China), India, Japón yTurquía; para Europa se anticonceptivos, la tasa de crecimiento se mantuvo relativa-
Incluyeron los países Alemania , España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña
Y de lrtanda del Nor1e). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia (incluye Isla Christmas, Isla Nortolk mente constante, al punto que para 1990 se encontraba en
e Islas Cocos [Keeling)).
1.8% y para 2000 se encontraba alrededor de 1.54. Estos
Figura 4-9 Distribución de la población mundial por continentes cambios que se dan tanto en la tasa de fecundidad como en
en 2008, países seleccionados.

en países como China, Corea del Sur, en menor grado en China

Singapur y Taiwán, y comienza a surgir como un fenóme- Turquía

no significativo desde el punto de vista estadístico en India Perú

Kenia
y en otras partes del sur de Asia. w
Canadá
La distribución por grupos de edad tampoco es la misma
Costa Rica
entre los distintos continentes y con relación a hombres y
Brasil
mujeres (figuras 4-11 y 4-12) . Así, es evidente que África es
Argentina
el continente con la mayor proporción de población de O a
Marruecos
14 años tanto en hombres como en mujeres, mientras que
Alemania
Europa tiene la mayor proporción de población en edades
México
avanzadas, más notorio en mujeres en comparación con los
Reino Unido
hombres. Algo que ahora comparten todos los continentes Uruguay
es que la mayor parte de su población se encuentra ubicada
85 90 95 100 105 110
en el grupo de edad de 30 a 64 años, etapa más productiva
de la vida. Fuente: UN. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. www.un.org (10 de junio
2
deb oo 9¡, Cifras esumadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
En el caso de México, el crecimiento de la población ur ª~ Y_tasa de crecimiento urbano; para África se incluyeron los países Kenla Marruecos Y Sudámca;
~ar~ menea: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia Costa Rica Ecuador 8.tados Unidos Guatemala.
también ha sido importante en el siglo XXI; la población pasó ~u, _
Uruguay Y Venezuela ; para el continente asiáticos; incluyeron China (n~ incluye Hong K~ng, Macao
Y eg,ol nes Especiales AdministiaUvas [SARJ de China) India Japón ylurquía· para Europa se inclu)~ron
de 16.6 millones en 1930 a más de 100 millones para 2005, Ios pa sesAleman· E -
del Nort ) F. 'ª• . . ' · •
spana, Francia , Italia Y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda
e • ma 1mente para Ocea · · ¡ · . · cocos
esto en parte debido al descenso de la mortalidad que permi- IKeelingl). n,a se me uya Australia (incluye isla Christmas, isla Nortolk e islas

tió que la tasa de crecimiento aumentara de 0.7% en 1930 a

Figura 4-11 R 1 · , h .
2.2% para 1950 (figura 4-14). Para 1970 con el constante . e ac ion ombres-muJeres: población de países
seleccionados, 200S .
 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 59

Europa 1- - - . - - - ' ~ 3.5

Asia i - - - - - , - -"--r--, 3

2. 5 +-- - - - -~'--------------......- - - - - - - - --

D Oa 14 años D 15 a 29 años D 30 a 64 años 0 65 y más años 1.5

Fuente: UN. World Population Prospects: Tiie 2008 Revlsion Populatlon Database. www.un.org (10 de junio
de 2009). Ci fras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
urbana y tasa de crecimiento urba no: para Áfri ca se Incluyeron los países Kenia, Marruecos y Sudáfrlca:
para América: Argentina, Brasil , Canadá, Chile, Colombia , Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala, 0.5
Perú, Uruguay y Venezu ela; para el continente asiático se incluyeron China (no Incluye Hong Kong, Macao
y Regiones Especiales Administrativas iSARI de China), India , Japón yTurquía: para Europa se Incluyeron
los países Alemania, España, Francia, Italia y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda 1921 1930 1940 1950 1960 1970 1990 1995 2000 2010
del Norte). Finalmente para Oceanía se Incluyó Australia (incluye Isla Chrlstmas, Isla Norfolk e Islas Cocos
IKeeling]). Fuente: Para los años 192 1-1990: Indica dores soclodemográficos de Mé,Jco 1930-2000.
INEGI , México, 2001. Para los años 2000-2010: INEGI , Numeralia, población. Consultado el
Figura 4-12 Di stribu ció n de la població n mu ndial masc ulin a, 3 de febrero de 2010. Disponible en: http://www.lnegi.org.mx

según porcentaje de cada grupo etáreo, pa íses selecc ionados .

Figura 4-14 Tasa anu al de crecimiento pobl aci onal en México,
1921-2010.

la tasa de mortalidad ocasionan que la composición por gru-

pos de edad cambie. 11 Población urbana y rural
Desde el punto de vista del crecimiento poblacional es A menudo existen dos factores de tipo humano que influyen
importante mencionar que el crecimiento que se espera regis- en que las poblaciones se asienten en determinado lugar.
tre la población mundial en los próximos años, por lo menos Uno de ellos es el momento histórico por el que está pasan-
hasta 2050, será en función sobre todo del crecimiento en los do un grupo determinado y otro es el desarrollo económico
países en vías de desarrollo, mientras que los países desarro- del lugar, ya que de la actividad económica que se desarrolle
llados presentarán un crecimiento mínimo de la población dependerá si se concentra y crece o no una población. 12
(figuras 4-14 y 4-15) . Esto tiene muchas implicaciones a ni- Así, es pertinente clasificar a los asentamientos humanos
vel económico y social, sobre todo si se considera que casi en poblaciones rurales o urbanas y, a pesar de que no existe
80% de la población se encontrará en países en desarrollo en un consenso general sobre los límites de lo que se considera
los que no se ha logrado disminuir efectivamente la pobreza "rural" o "urbano", la gran mayoría de los países hace la dis-
y, por canco, padecen rezagos en educación, alimentación, tinción tomando en cuenta la cantidad de habitantes que
salud, entre otros. Lo anterior traerá como consecuencia que tiene determinada región geográfica.
mientras algunos países se mantendrán con cierto crecimien- En la figura 4-16 se observan los cambios que han ocu-
to económico y lograrán cierta estabilidad, algunos factores rrido en la distribución de las personas en todo el mundo, ya
como la crisis alimentaria y los efectos del cambio climático que en 1950 la mayor parte de la población se concentraba
afectan en mucha mayor medida a naciones pobres. en poblaciones rurales y poco a poco los habitantes de estos

10 000
9 000 ~ - - - Mundial ~

8 000 ,__
- · - Países más desarrollados
- - - Países menos desarrollados
/ ,. ,.
7 000 / ,. ,. ·
-,. ,
6 000 / ,. ,
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5 000 / , ,.
,. ,

4 000 / ,. ,.
,. ,.

O Oa 14 años O 15 a 29 años ~ 30 a 64 años 065 y más años 3 000 ~, ,. ,.

, ,,
, ,
Fuente: UN. WMd Population Prospects: Toe 2008 Revision Population Database. www.un.org (10 de junio
2 000 ,,
de 2009). Cifras estimadas con la hipótesis de fecundidad media, excepto para porcentaje de población
urbana Y tasa de crecimiento urbano; para África se incluyeron los países Kenla, Marruecos y Sudáfrica;
1 000
·- · ·- · ·-
para América: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Estados Unidos, Guatemala,
Perú, Uruguay y Venezuela; para el continente asiático se incluyeron China (no incluye Hong Kong, Macao
o
1950 1975 2009 2050
Y Regiones Especiales Administrativas ISARJ de China), India, Japón yTurquía: para Europa se incluyeron
los países Alemania, España, Francia, llalla y Reino Unido (Reino Unido de Gran Bretaña y de Irlanda Fuente: Population Dlvlslon of lhe Department of Economlc and Social Affalrs of th e
del Norte). Finalmente para Oceanía se incluyó Australia (Incluye Isla Christrnas, Isla Norfolk e Islas Cocos
IKeelingl), Unlted Natlons Secretarla! (2009). World Population Prospects: Toe 2008 Revisíon.
Hlghllghts. New York: Unlted Natlons.

Figura 4-13 Distribución de la población mundi al femenin a, según Figura 4-15 Pobl ac ión mundial según nivel de desarrollo
grupo etáreo, países seleccionados. 1950-2050 (millones) .
 modelos explicativos
60 ■ l. La salud y la enfermedad , conceptos generales Y

Se ha usado co mo indicador el número de hab·

so ~ - - - .' 1 .e I Itante
tiene una pob 1ac1on para c as1ncar a co rn o rural o urb s9Uc
10 · uerdo con el INEGI, un a poblac ión se co nside ana, De
60 +-- ----
- - - :..:..,,__---ce __-=-:-_ ac . .
do tiene 2 500 o menos habitantes, mientras nue I
ra rurale
Uan.
50 1-- - - - - - . , d -, a urba
aquella donde viven mas :, 2 500 p~r.sonas. En , nae,
40-L - - ---=-~===-- - -- ~'--;:-:-:-__:::_~_-_ 1950
menos de 43% de la poblac1on en Mex1co vivía en I . Poco
30 .f· , ocal1dad
urbanas; para el 2005, esta c1 1a aumento a casi 7G%. 14 es
- Población urbana% _ _ _ _ __
20 ~ - - - -- - - - - - - Población rural% Actualmente, casi la tercera parte de la pobla . ,
10
c1on rn .
cana (29.7%) se concentra en las principales zo nas me ex,.
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' . Gua dal a¡ara,
litanas (valle de Mex1eo, . Monterrey ptropo.
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~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0 d ' uebla.
Tlax:cala y Toluca) y 64.2 1/o e toda la población del ,
vive en localidades de 15 000 o más habitantes cif Pais
Fuente: Populallon Division of lhe Departmenl of Economlc and Social Affairs of lhe . , ra~
United Nations Secretaria\, World Population Prospects: The 2006 Revislon and World
continúa su tendencia ascendente pues en el 2000 se b·
Urbanlzation Prospects: The 2007 Revision, http://esa.un.org/unup, Wednesday, U ICa-
February 03 , 2010; 4:28:56 p.m. ba alrededor de 61 %.
Figura 4-16 Evolución de la proporción de población urbana Y rural Al hacer el análisis de la distribución por edad de 1a po.
en el mundo. blación según se viva en zonas urbanas o rurales podemos
observar (figura 4-17) que existen pirámides de población
muy diferentes. La pirámide de la zona rural para el año
lugares se han desplazado hacia centros urbanos que prome- 2000 es más parecida a la que existía en 1970 debido a que
ten oportunidades económicas más amplias y un entorno su base es más ancha, debido en gran parte a que las tasas de
que provee mejores condiciones de vida de manera real o apa- natalidad y fecundidad en esta zona son más altas en compa-
rente. No obstante, estos movimientos tienen repercusiones ración con las zonas urbanas, cuya base de la pirámide es
importantes ya que se estima que para 2007 la mitad de la más angosta y la mayor parte de la población (o bien la pane
población mundial se encontraba en asentamientos urbanos más ancha de la pirámide) se encuentra en edades jóvenes
y se espera que esta tendencia continúe, lo que significará que intermedias debido a que su base es más angosta. Este grueso
en 2030 alrededor de 5 000 millones de habitantes de un de la población se irá desplazando hacia edades más avanza-
total de 8 100 se encontrarán habitando zonas urbanas.
das con las consecuencias ya comentadas en este capítulo.
En Europa, Norteamérica y América Latina ocurrió un
rápido crecimiento urbano a partir de la década de 1950-
1959 y, actualmente, este fenómeno se ha desplazado hacia
Desigualdades en formas de vida
regiones en desarrollo de Asia y África, mismo que continua-
rá hasta 2030. Los elementos cruciales para que se observen y de trabajo por clase, etnia y género
estos cambios son la emigración, la reclasificación y el creci- El capítulo 1 explicó que la salud y la enfermedad son deter-
miento natural de la población que contribuyen a la trans- minadas, entre otras cosas, por las formas de vida socialmente
formación urbana de estas regiones. 13
construidas, mismas que están compuestas por las condicio·

85+
80-84
75.79 1
Población rural, 2000
[IJ
CI]
1
65 y más
60-64
Población urbana, 2000

CD
OJ
-
70-74 Hombres CD Mujeres 55.59
1 1

65-69 1 1 1 50-54
Hombres CD Mujeres
60-64 1
55.59 45.49
1
50-54 40-44
1 1
45.49 35.39
40-44 1 1
30-34
1 J
35.39 1 J
30-34 25-29
1 1
25-29 I 20-24
J
20-24 1
15-19
¡5.¡9 í - 1 1 J
10-14
1
10~~: ~.r..:.-==-1...c:· -=.:=.~::....:·c.::··c_:r-::
;~ -~-::::.·~::::;::::e:::::::::,,=I 5.9
1 _J
o-4 L _..L_.L-- - - - : - - ~----::-~-....._.L.
I _L___¡ 0-4
1 1 1--L---"10
10 10 8
10
Porcentaje o
Fuente: INEGI. XII Censo Ge~eral de Población y Vlv/encla, 2000.lobulodos Llo In rnul'lstro censal.
Porcentaje
Cuestionarlo ampliado. Mé.i1co, 2000. Fuente: INEGI, .X// Censo GC!ncra/ de Población y VMenda, 2000. Tabulados de la mueStta censal.
Cucstlono,lo ampliado. México , 2000,
. 4 17 0 .15 t ibución de la pobla ción en Méx ico, comparativo e t . . d. dores
Figura - , . r d Mé xico 1930 -2000 . IN EGI. Méx ico 2
001
n re pobl ación urbana Y rural, Mé xico, 2000 . Tomada de in ica
sociodemograf ,cos e .
 4. Situación y tendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 61

nes de vida (condiciones de trabajo, bienes de consumo, edu- reAejan no sólo en el estado de salud , sino en el de bienesta r
cación, atención a la salud) y estilos de vida. Las desigualda- general de un a pobbción .
des que se observan entre las fo rmas de vida de una población Los distintos grupos de países, de regiones y estados dentro
a otra se pueden expresar desde varias di mensiones. Algun os de cada país e incluso de barrios dentro de cada ciudad, cuentan
de los elementos que inAuyen en estas for mas de vida son las con una estructura de clases sociales diferenciada. Todas las me-
actividades que llevan a cabo los miembros d e una fa milia o galópolis, más que ciudades homogéneas, son un mosaico don-
de una comunidad, así como el ni vel de desarrollo alcanzado de conviven y se relacionan distintas clases sociales de manera
en ese entorno. D e tal manera que las condiciones de vida impresionancemente desigual. Cada una de ellas cuenta con
están relacionadas con las actividades de los miembros de una formas de vida distintas. Así, cabe afirmar que las diferencias en
comunidad pero también con sus necesidad es. Con la inten- indicadores demográficos o de las condiciones de vida entre paí-
ción de "medir" estas formas d e vida se establecen varias di- ses y dentro de los mismos son producto de su distinta compo-
mensiones que dan cuenta de la situació n de un país, una sición social dentro de un orden global marcado por las grandes
entidad federativa, una comunidad o bien una familia. Para desigualdades entre regiones, países, estados y ciudades.
ello se toman en cuenta aspectos deno minados básicos como Así, para contar con un panorama general de la situa-
las características de la vivienda, la alimentación, la educa- ción, observe la figu ra 4-17, donde se muestra que al hacer
ción, la salud y el empleo, entre otras. La situación de cada una separación entre países desarrollados y en vías de desa-
grupo se determina también por las condiciones económicas, rrollo, o bien países de ingreso alto y de ingreso bajo, la es-
políticas y sociales en las que se encuentran inmersos, ya que tructura de la población varía en form a notable; de modo
depende también de las condiciones del país y la estabilidad que mientras en los países de ingreso bajo la base de la pirá-
económica que sus habitantes puedan mejorar o empeorar mide poblacional es más ancha por tener tasas de natalidad
sus condiciones de vida. más airas, en los países de alto ingreso la base es menor in-
De acuerdo con Firzpatrick y colaboradores, 15 la clase so- cluso en comparación con otros grupos de edad. En los paí-
cial y la etnicidad son medios potenciales importantes para ses de ingreso bajo se esperaría entonces que el crecimiento
entender diferencias sociales y culturales y se les ha ido incor- de la población fuera positivo y que la mediana de edad fue-
porando cada vez más a estudios de atención a la salud. ra menor que en las naciones donde las partes más anchas de
Cabe aclarar que no existe todavía un consenso general la pirámide se encuentran ubicadas en el grupo de edad en-
en la forma de medir la "clase social ", de tal manera que se tre 30 y 54 años. Cabe hacer notar también que bajo esta
han propuesto diversas concepciones sobre este tema, mis- distribución de población, las personas que hoy son jóvenes
mas que es factible dividir en dos grandes grupos: en el pri- adultos de unos 30 años, pasarán a ser parte del grupo de
mero está ubicado Fitzpatrick, quien propone la siguiente adultos mayores, lo que condicionará, a su vez, que la mayo-
definición de clase social: "segmentos de la población que ría de las enfermedades que se presentarán correspondan a
comparten tipos y niveles de recursos más o menos simila- crónico-degenerativas, propias de estos grupos de edad.
res, con estilos de vida más o menos similares y (para algu- En la figura 4-18 se observa la distribución de la pobla-
nos sociólogos) que tienen una cierta percepción comparti- ción para 2030 y a pesar de que se observa disminución de
da de su situación colectiva". Este enfoque considera que las la natalidad en países de bajos ingresos, ésta todavía muestra
clases son estratos cuyas fronteras se delimitan por ciertos una base un poco más ancha en los grupos de edad más jó-
niveles d e recursos en general establecidos desde fuera de venes mientras que en los países de ingresos altos la base se
ellos (p. ej., clases bajas, medias y altas). reduce un poco más y se observa un desplazamiento de los
Otro grupo, en cambio, propone que las clases sociales habitantes hacia grupos de ed ad más avanzados.
tienen una existencia definida por el lugar que ocupan las Por otra parte, las condiciones de vida básicas con las que
personas en el sistema de propiedad de los medios de pro- debe contar una población no presentan una distribución
ducción (propietarios o desposeídos), por la forma, magni- homogénea entre un país y otro, e inclusive dentro de una
tud y proporción de que disponen de los productos sociales misma nación. Mientras que en África el acceso a fuentes de
(salario, ganancias, renta del suelo) y por el papel que ocu- abastecimiento de agua potable es en promedio de 59%, en
pan en la división social del trabajo. zonas rurales es 1mís bajo (46%) en comparación con las ;\reas
Algunos autores (como Poulantzas) agregan aquella ca- urbanas (82%). En Europa el promedio es de 97% (92% en
racterística de Fitzpatrick, de verse a sí mismas y actuar fren- zo nas rurales y 100% en las zonas urbanas) . Respecto al acce-
te a otros grupos como clase. En este segundo enfoque las so a servicios de saneamiento se observa una situación simi-
clases no son estratos de un continuo, sino grandes grupos lar; para las zonas de África es de alrededor de 33%, en Asia
separados básicamente por su condición ante la propiedad. 37% y en Europa 93%. Estas cifras se h,rn mantenido relati-
El hecho de usar las categorías de clase social, género, vameme constantes desde 1990 hasta 2006. 16
generación y etnia permite explicar los diferentes comporta- Otro punto interesante son las diforencias que se observan
mientos epidemiológicos observados en el mundo y que se demro de un mismo p:LÍs con respecto al nivel de desarrollo
62 • l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Año 2030
Año 2000 r=7 11omhres
c::;;J Mujeres Ingreso bajo Ingreso alto
Ingreso balo Ingreso alto
+75 ,75
+75 +75 70 - 74 70 - 74
70 - 74 70 - 74 65 - 69 65 69
65 - 69 65 - 69 60 - 64 60 - 64
60 - 64 60 - 64 55 - 59 55 - 59
55 - 59 55 - 59 50 - 54 50 - 54
50 - 54 50 - 54 45 - 49 45 - 49
45 - 49 45 - 49 40 - 44 40 - 44
40 - 44 40 - 44 35 - 39 35 - 39
35 - 39 35 - 39 30 - 34 30 - 34
30 - 34 30 - 34 25 - 29 25 - 29
25 - 29 25 - 29 20 - 24 20 - 24
20 - 24 20 - 24 15 - 19 15 - 19
15 - 19 15 - 19 10 - 14 10 - 14
10 - 14 10 - 14 5-9 5-9
5-9 5-9 0-4 0-4
0-4 0-4
Edad - Edad
Edad - Edad -
6 4 2 o o 2 4 6 6 4 2 o o 2 4 6 6 4 2 o o 2 4 6 6 4 2 O O 2 4
Porcentaje de población Porcentaje de población Porcentaje de población
Porcentaje de población
Fucnle: World Bank. Tomadil de: http://www.wor1dbank.org/depweb/ spanlsh/ modu1cs/ social/pgr/char13-2.htm1

Figura 4 -18 Composición de la población en los países de ingreso bajo y alto .

que alcanza una región determinada. Éste se puede definir En cuanto a las del Grupo II de la GBD (no transmisi-
como "el proceso de ampliar las oponunidades de los indivi- bles) se observó una correlación estadísticamente significativa
duos para tener una vida digna en materia de salud, conoci- del IDH con la mortalidad estandarizada por enfermedad is-
mientos y recursos".'7 Para medirlo (como se indicó en el capí- quémica del corazón y con el cáncer pulmonar, en hombres y
tulo 3) se ha elaborado el Índice de Desarrollo Humano (ID H),
mismo que se construye a partir de tres aspectos, a saber, lon-
Cuadro 4-2 Correlaciones entre el Índice de Desarrollo
gevidad, conocimiento y acceso a recursos. El IDH puede ad-
quirir un valor entre Oy 1, el Ocorresponde al mínimo de de-
Humano (IDH) y la mortalidad estandarizada por algunas
causas seleccionadas por sexo. México 2005
sarrollo, de manera que entre más cercano se encuentre el valor
al 1 se indica que su nivel de desarrollo es más alto.
Valor de correlación
De esta manera es posible comparar países o regiones, Causa Valor de p
(Spearman)
pues utilizan el mismo tipo de datos y se ha tratado en lo
posible de obtenerlos de manera homogénea. Así, es evi- Enfermedades
dente que mientras el Distrito Federal tiene un índice de infecciosas
intestinales
desarrollo comparable con España o la República Checa,
entidades federativas como Oaxaca son comparables con el Hombres -0.496 0.000
IDH de Cabo Verde o El Salvador. Estas diferencias se refle- Mujeres -0.536 0.002
jan en patrones de comportamiento de las enfermedades. Trastornos de la
En el cuadro 4-2 18 pueden apreciarse algunas correlaciones nutrición
entre el IDH y la mortalidad en México, estandarizadas se-
Hombres -0.500 0.004
gún entidad federativa y sexo. Como es evidente en el cua- Mujeres 0.013'
-0.435
dro, hubo una correlación negativa estadísticamente signifi-
cativa entre el IDH y la mortalidad estandarizada por Enfermedad
isquémica del
enfermedades infecciosas intestinales, así como con los tras-
corazón
tornos de la nutrición, tanto para hombres como para mu-
Hombres
jeres, es decir, a menor valor del índice, las tasas respectivas
Mujeres
0.711
º·ººº
fueron más altas, mientras que al elevarse el índice las tasas 0.684
º·ººº
disminuyeron. Cáncer pulmonar
En el Grupo l de la Global Burden of Disease (GBD,
Hombres
Carga Global de Enfermedad; véase capítulo 3) que incluye Mujeres
0.587
º·ººº
las enfermedades transmisibles, las enfermedades maternas - ----- --·---
Suicidios
0.599
º·ººº --·
y perinatales y deficiencias nutricionales, no se encontraron
correlaciones significativas entre el lDH y las infecciones Hombres 0.004
0.490
respiratorias agudas, ni tampoco con las afecciones perina- Mujeres n.s.
---------------- - -- ----
cales. •Todos significativos a • 1 . de 0.05-
nive de 0.01 , con excepción de éste, que fue a nive1
 4. Situación Ytendencias demográficas, económico-sociales y culturales en México y en el mundo ■ 63

Cuadro 4-3 Tasas de monalidad, ra zó n de ta sas Ydiferencia de tasas de algunas patologías seleccionadas;
co mparatwo entre el Distrito Fed eral y Chiapas

Causa Tasa en el D.F. Tasa en Chiapas Razón de tasas* Diferencia de tasas•

Enferm edades
infecc iosas intesti nales
Hombres 2.80 19.80 7.07 170
Mujeres 3 60 18.60 5.17 15.0
Trastorn os de la
nu tric ión
Hombres 4 60 13.00 2.83 8.4
Muje res 4.10 11 .80 2.88 7.7
Enfermedad isquémica
del corazón
Hombres 96.3 61.2 1.57 35.1
Mujeres 68 .7 39.3 1.75 29.4
Cáncer pulmonar
Hombres 11.2 9.5 1.18 1.7
Mujeres 5.7 4.8 1.19 0.9
Suicidios
Hombres 6.3 5.7 1.11 0.6
Mujeres 1.7 1.2 1.42 0.5

• se compararon las tasas para las entidades federativas con el valor más alto y más bajo para el IDH (0.9054 y 0.7303, D.F. y Chiapas, respectivamente). Note que las
razones y diferencias se calcularon con respecto a las tasas más elevadas.

Elaborado por el Dr. Juan José García García, Profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM .

mujeres, pero no con diabetes mellitus ni tampoco con cirro- En México, por ejemplo, es un hecho que las políticas
sis y otras afecciones del hígado. económicas de corte neoliberal centradas en las medidas de
En el rubro de lesiones, sólo se observó correlación esta- ajuste estructural, la apertura comercial y la regulación eco-
dísticamente con suicidios en hombres, pero no en mujeres, nómica a través de las leyes del libre mercado, han repercu-
ni con accidentes de tráfico ni homicidios. tido en el no cumplimiento del derecho a la salud de los
Como es evidente en el cuadro 4-3, las tasas para patolo- mexicanos; por una parte, a través del deterioro de sus con-
gía denominada transmisible fueron mayores en la entidad diciones de vida, situación que a su vez se refleja en la dismi-
con un menor IDH en él país, en tanto que para las no trans- nución de sus niveles de salud, y por la otra, en la reducción
misibles y suicidios, las tasas fueron más altas en el Distrito del gasto público en materia social y, en forma específica, en
Federal, que fue la entidad con el mayor IDH. salud, situación que ha transitado en detrimento de las polí-
En el cuadro 4-3 se observa, además, que para el caso de ticas sociales. 19
la patología no transmisible y lesiones, las tasas ajustadas, si Finalmente, cabe enfatizar que la existencia de estas
bien fueron calculadas por separado para hombres y muje- grandes diferencias en las condiciones de vida incluso den-
res, muestran una diferencia según sexo, lo cual supondría tro de un mismo país, como es México, no están dadas por
que existe un mayor riesgo para el sexo masculino. el azar, sino que son producto de las formas de organiza-
Se ha documentado que en la actualidad, más de 50% de la ción social en todos los ámbitos: cultural, económico y
población mexicana vive en condiciones de pobreza, lo cual re- político. A fin de esquematizar esta problemática, la figura
presenta una pérdida de 80% en el poder adquisitivo de los sa- 4-19 ilustra el conjunto de elementos que contribuyen a un
larios mínimos. Por otra parte, se señala que en las últimas tres evento desafortunado en salud -en este caso desnutrición
décadas ha habido una insuficiente generación de empleos. infantil, muerte o discapacidad. 20
64 • l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

Desnutrición infantil
muerte Y discapacidad

_L_
Consumo dietético .
inadecuado ~ l Enfermedad
j
t
Agua insalubre/
Cuidado
Acceso
insuficiente a
los alimentos
ma terno
e infantil
inadecuado
servicios de salud
y saneamiento
básico inadecuados
<1111
Coooeimiemo ioadecoado O loapro~ l i dad a<toal do'""""'
- homaoo,, ecooómi,os
discriminatorias limitan el acceso a los recursos actuales y organizacionales- Yla manera en que se maneJan

~ Recursos potenciales:
<CIM
Sistemas políticos, culturales, religiosos , económicos y
sociales, incluyendo estatus de la mujer, limitan entorno, tecnología, personas
la utilización de recursos potenciales
20
Figura 4-19 Cau sas inmediatas y subya centes de mortalid ad infantil y morbilidad.

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viembre de 2009, disponible en: hnp:/ /idrisi. uaemex.mx/index. 18. Cálculos elaborados para este capítulo por el Dr. Juan José
php?option=com_content&task=view&id=216&Itemid=84 García, Profesor del Departamento de Salud pública, Facul-
8. Bayarre Vea, HD, Pérez Piñero J, Menéndez Jiménez J. Las Tran- tad de Medicina, UNAM.
siciones Demográfica y Epidemiowgica y úz Calidad de Vida, Obje- 19. EditoresTorresTovar M, Paredes Hernández N. DERECHO
tiva en úz Tercera Edad. GEROINFO. RNPS, 2006; 1 (3). 2006. A LA SALUD, Situación en países de América Latina. Platafor-
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·
po bl ac10n-m undial/discrribuc1011-poblac1011-mund1al.shtml lumen 1: 53-72.
 Situación de salud-enfermedad
en México y en el mundo

Guadalupe Soto Estrad11 / Miguel Ángel Ltttzow Steíner

Formas de vida, "portafolios de riesgo" y dentro de los países, corresponden a exposición a un conjun-
y perfiles epidemiológicos en México y to de factores no distribuidos al azar, sino organizados en "por-
tafolios" típicos, determinados por distintas formas de vida en
en el mundo esos grupos de países. El cuadro 5-1 presenta estos factores de
Como se estableció en los capítulos 1 y 2, la gran mayoría de riesgo para el mundo y los distintos grupos de países.
los daños a la salud son resultado de la compleja interacción
entre las estructuras y procesos humanos, genética y evoluti- Para reflexionar ______________
vamente creados, con los muy diversos componentes del am-
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los
biente en d que vivimos, 1 mismo que en gran parte está so- factores de riesgo enumerados en el cuadro 5-1? _ _ _ _ __
cialmente modificado. Esta compleja interacción, a nivel de
las poblaciones o colectividades humanas, determina las for-
mas a_cravés de las cuales éstas se reproducen; la capacidad de En México los factores de exposición de riesgo han sufrido
resiliencia con la que cuentan ante eventos adversos (como cambios durante las últimas décadas y esto ha condicionado
desastres naturales o epidemias); las formas en que los grupos que el patrón con el que se presentan las enfermedades se
humanos expresan sus capacidades y potencialidades físicas, vaya modificando. Aunque la falta de acceso a agua potable
artísticas, científicas y culturales, y también la manera a través (figura 5-1) así como la falta de acceso a servicios sanitarios
de la cual los individuos enferman, la magnitud de las perso- sean cada vez menos frecuentes, todavía son causa de pre-
nas afectadas por dicha enfermedad, la edad a la que sucede ocupación en las regiones más marginadas y pobres del país.
este daño, así como las formas específicas de morir en la po- Además, las cambiantes formas de vida han generado la ex-
blación (según causas, edades, sexo, entre otros). Las diferen- posición a nuevos factores (como la contaminación atmosfé-
tes formas de vida (citadas a lo largo de este libro) repercuten rica) que contribuyen de manera importante a que aumente
en la conformación de distintos perfiles de salud y enferme- la ocurrencia de varias enfermedades. A nivel individual y
dad y en la forma de responder ante estos problemas. Este colectivo cabe mencionar que ciertos factores como la mala
capítulo aborda algunas características de los riesgos deriva- nutrición (alto consumo de calorías y grasas de origen ani-
dos de las formas de vida, así como los distintos perfiles de mal, bajo consumo de frutas y vegetales), el sedentarismo y
salud y enfermedad en México y en el mundo. el consumo de sustancias adictivas, el tabaquismo y el con-
sumo excesivo de alcohol tienen una fuerte asociación con
el sobrepeso, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hiper-
Formas de vida y "portafolios" de riesgo tensión arterial. En el mismo contexto, el consumo de dro-
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) gas ilegales, la violencia domés tica y las prácticas sexuales
recientemente publicado, identifica los grandes grupos de fac- inseguras inciden sobre la población de manera negativa. 2
tores de riesgo y su peso relativo en la mortalidad en el mundo En el terreno de la salud laboral, la exposición a riesgos la~
y por grupos de países según la magnitud de su ingreso. Desta- borales se ha modificado por los cambios en los procesos de
ca que el peso relativo de dichos factores es distinto entre estos trabajo derivados de la automatización, el crecimiento de la
grupos de países. Esto puede interpretarse como una evidencia maquila, el uso indiscriminado de sustancias nocivas, así
empírica de que a las distintas formas de vida que existen entre como el trabajo informal y precario.

65
66
• l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales Ymodelos explicativos

. d . 10 prin cipales factor es de ri esgo ca usa ntes

Cuadro 5· 1 Lugar qu e ocupan alguno s fa ctores de riesgo selewona os.
de DALY (AVAD) según ingreso, 2004
DALY
Porcentaje Factor de riesgo Porcent .
Factor de riesgo DALY (mi llones) ªJe
del total
- Mundial
(millones)
- del total

---- - - -
Paí ses con ingresos de ni ve l bajo
--
- -
82
1. Bajo peso in fa ntil 91 5.9 1_ Bajo peso infant_il_ 99
- - - -
53
-
2. Sexo sin protección 70 4.6 2 Agua in segura, hi giene y 63
sanea miento defi cientes
-
3. Abuso de alcohol

4. Agua insegura, higiene y

69

64
4.5

4.2
3. Sexo sin protecc ión

4. Lactancia materna por

-- -
52

34
-- 1
-------
6.2

4.1
saneamiento deficientes debaj o de la óptima

5. Hipertensión arterial 5. Humo en espacios cerrados 33 4.0

57 3. 7
proveniente de combustibles
sólidos

6. Tabaqui smo 3.7 6. Deficiencia de vitamina A 20 2.4

57
7. Lactancia materna por 44 2.9 7. Hipertensión arterial 18 2.2
debajo de la óptima
8. Glucosa sanguínea elevada 41 2.7 8. Abuso de alcohol 18 2.1

9. Humo en espacios cerrados 41 2.7 9. Glucosa sanguínea elevada 16 1.9

proveniente de combustibles
só lidos

10. Sobrepeso y obesidad 36 2.3 10. Deficiencia de zinc 14 1.7

Países con ingresos de nivel medio Países con ingresos de nivel alto
1. Abuso de alcohol 44 7.6 1. Tabaquismo 13 10.7
2. Hipertensión arterial 31 5.4 2. Abuso de alcohol 8 6.7
3. Tabaquismo 31 5.4 3. Sobrepeso y obesidad 8 6.5
4. Sobrepeso y obesidad 21 3.6 4. Hipertensión arterial 7 6.1
5. Glucosa sanguínea elevada 20 3.4 5. Glucosa sanguínea elevada 6 4.9
6. Sexo sin protección 17 3.0 6. Poca actividad física 5 4.1
7. Poca actividad física 16 2.7 7. Colesterol elevado 3.4
4
8. Colesterol elevado 14 2.5 8. Abuso de drogas 2.1
3
9. Riesgos ocupacionales 14 2.3 9. Riesgos ocupacionales 1.5
2
10. Agua insegura, higiene y 11 2.0 10. Bajo consumo de frutas y 1.3
2
saneamiento deficientes vegetales

Tomado de: World Health Organization, Global Health Risks, Mortality and burden of disease attributable to selected major risks, _
2009

En las figuras 5-2 y 5-3 y el cuadro 5-2, tomados de · ' de Ios años que se pierden por muerte pre macura d0
medi c1on
Mexico Health Metrics 2005 Report: Section 1 -Comparative
la pérdida de años de vida saludable debidos a enfermeda
Risk Assessment, se presentan algunos de los factores de riesgo 0 d1 • . al factores
.scapac1'dad .3 Es evidente que entre los pnnc1p es
y su peso específico en México med'.dos ,en a~os ~~ vida _ajus- de expos1c1on
· · , que incrementan el riesgo de presen car cierras
tados por incapacidad (DALY, del mgles D1sabzl1ty-Ad¡usted
enfermedades - sobre todo no transmisibles- se encuen;
Life Years), mismos que se calculan tomando como base la
tran el consumo de alcohol, la hiperglucemia, el sobrepeso
 5. Situación de salud -enfermedad en México y en el mundo ■ 67

100
90 85.7 87.8 88.6 Índice de masa corporal elevado _ =---
80.0 Presión anenal alta - - -
80 71.3 Abuso de alcohol

§' 70
.,e 60
61.0 Glucosa elevada en sangre t~~~~~;~fff=.~-=i.'f: .=,=:-=.5~ 1
Colesterol elevado >-
Bajo consumo de frutas y vegetales
"
o 50
c..
Tabaquismo
Poca actividad física
40
Sexo sin protección
30 23.5 Contaminación del aire c:::::::i Hombres
20 17.1 en zonas urbanas =i Mujeres
Anem ia por deficiencia de hierro
10 ·
Contaminación del aire
o en espacios cerrados
1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2005 Agua no segura. saneamiento
Años e higiene deficientes
Bajo peso lnlantll y materno
Fuente : tomada de página elecl/Ónica de INEGI. Disponible en: Deficiencia de zinc
http:/ / www.inegi.org.mx/ esVcontenidos/ espanolfslstemas/ cgpv2000/ Deficiencia de vitamina A
100/ histona/ epobla 14 .asp?s•est&c-999
o 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000
Figura 5-1 Porc entaje de viv iendas con di sponibilidad de agua,
Mortalidad atribuible
1950 a 2005 .
Figura 5-3 Muertes atribuidas a lo s principales factore s de riesg o
en México, por género.
obesidad, la hipertensión, así como el tabaquismo, el bajo
consumo de frutas y vegetales, la inactividad física y la hiper-
colesterolemia. otros países, es necesario contar con datos consistentes a
partir de información recolectada de manera similar, aun-
Para reflexionar _______________ que esto no siempre es posible. La información sobre los
¿A qué formas de vida corresponde la exposición a cada uno de los daños a la salud es útil, en primer lugar, para dar una idea
factores de riesgo enumerados en el cuadro 5-2? _ _ _ _ _ __ de la ubicación de cada país respecto a formas de vida, los
"portafolios" de factores de riesgo generados por éstas, así
como las enfermedades y problemas más importantes. Esto
Principales problemas de salud según la Global permite proponer acciones tratando en lo posible que éstas
Burden of Dísease (GBD, Carga Global de tengan fundamento en información confiable.
la Enfermedad): distribución y tendencias Con este propósito la OMS se ha dado a la tarea de lle-
var a cabo un análisis sobre la carga mundial de la enferme-
internacionales e intranacionales
dad, de manera tal que sea posible contar con datos que
En primer lugar es importante establecer que al analizar la permitan apreciar los problemas de salud más importantes,
situación epidemiológica de un país y compararla con la de no sólo a nivel mundial, sino también al interior de cada
país estudiado. Este análisis provee información acerca de las
enfermedades más frecuentes, así como de las lesiones y fac-
Abuso de alcohol
indice de masa corporal
~~~~~~~~~~~~~~=======r===:J['=:] tores de riesgo que causan muerte prematura, pérdida de
Glucosa sanguínea elevada ~~~=;~~~~:::;-,~ salud y discapacidad en diferentes poblaciones.
Sexo sin protección
Presión anenal alta
t::::1-==r::=5
Colesterol elevado
De acuerdo con el último reporte de la OMS, en 2004
Bajo consumo de frutas y vegetales
c:::::::i Hombres (otras causas)
se registraron cerca de 58.8 millones de muertes en todo el
Agua no segura, saneamiento
e higiene deficientes G::J Mujeres (otras causas) mundo, de las cuales 27. 7 millones fueron en mujeres y 31 .1
Bajo peso infantil y materno c:::::::i Hombres (uso de alcohol)
Tabaquismo r::si Mujeres (uso de alcohol)
en hombres. Más de la mitad de estas muertes ocurrieron en
Poca actividad fisica personas de 60 años y más, pero algo que llama la atención
Anemia por deficiencia de hierro
Contaminación del aire es que 1 de cada 5 decesos ocurrió en niños menores de cin-
en espacios cerrados
Contaminación del aire co años de edad.
en zonas urbanas
Deficiencia de zinc
Como es de suponer, la distribución de la mortalidad no
Deficiencia de vitamina A es uniforme entre las diferentes naciones del mundo, por
o 500 1 000 1500 ejemplo, en África, casi la mitad de las muertes (46%) ocurre
en menores de 15 años de edad, en Asia oriental 24% de las
Años de vida ajustados por discapacidad
atribuibles (miles)
muertes ocurren en ese grupo de edad, mientras que en países
de bajos y medianos ingresos del Pacífico oeste esta propor-
Figura 5-2 Años de vida ajustados por discapacidad (DALY) ción es de 8%.
atribuibles a los factores de riesgo más importantes en México
La OMS usa una clasificación de las enfermedades en tres
según sexo. Los DALY atribuibles al alcohol, causado según la GBD
por uso de alcohol causa 86, se muestran por separado debido a que grupos (véase capítulo 3): el grupo I comprende las enferme-
no existe la certeza sobre la magnitud de los DALY por esta causa . dades transmisibles, maternas, perinarales y nutricionales,
68
• l. La salud Yla enfermedad , conceptos generales y modelos explicativos

e • acid ad at ribuid o a los prin cipa les fac tor

ua~ro 5·2 Por~e~taje del total de muertes y años de vida ajuS t ados por incap , n la GBD por uso de alco hol cau sa 8G es
de nesgo en Mex1co, por género . Los DALY atribu ibles a al cohol, causado segu '
fuero n considerados para estos cálculos
Mujeres
Hombres
DALY Mortalidad DALY
Factor de ri esgo Mortalidad
Abuso de alcohol

Bajo peso infantil y materno

An emia por deficiencia de hierro

10.8%

0.6 %

0.8 %
14.2 %

1.1 %

0.6 %
2.6 %

1.0 %

1.0 %
------
----
3.3 %

1.6 %

0.8 %

0.1 % 0.2% 0.2 %

Deficiencia de vitamina A 0.1 %

Deficiencia de zinc 0.2 % 0.2 % 0.2 %

0.2 %

Hipertensión arterial 2.0 % 10.2 % 2.1 %

7.5 %

Colesterol elevado 5.0 % 1.8 % 6.3 % 1.6 %

Glucosa sanguínea elevada 5.5 % 2.0 % 9. 2 % 2.9 %

Índice de masa corporal elevado 8.3 % 3.3 % 12.6 % 5.1 %

Bajo consumo de frutas y vegetales 4.9 % 1.6 % 4.7 % 1.3 %

Poca actividad física 3.4 % 0.9 % 3.7 % 1.0 %

Sexo no protegido 1.4 % 1.6 o/o 2.5 % 2.6 %

Tabaquismo o tabaco para mascar 5.6 % 1.4 % 3.2 % 0.5 %

Agua no segura, saneamiento e higiene deficientes 0.7 % 1.1 % 0.9 % 1.2 %

Contaminación del aire urbano 1.4 % 0.4 % 1.5 o/o 0.4 %

Contaminación del aire dentro de los hogares por 0.7 % 0.4 % 1.1 % 0.7 o/o
utilización de combustibles sólidos

Fuente: Millennium Ecosystem Assessment. 2003. Ecosystems and Human We/1-being: a Framework far Assessment. Washington, D.C., lsland Press. p. 57.

mismas que son muy frecuentes en poblaciones pobres; el 5-7 es evidente que en los países de bajos ingresos las princi-
grupo II incluye las enfermedades no transmisibles que son las pales causas de muerte corresponden al grupo de las enferme-
enfermedades más frecuentes actualmente (6 de cada 10 dades transmisibles, por ejemplo, las infecciones respirato-
muertes en el mundo son atribuibles a este grupo de enferme- rias bajas y las diarreas, aunque la diabetes, la enfermedad
dades), mismas que se asocian con la vida urbana moderna y
son también más frecuentes entre los pobres de las ciudades.
El grupo III corresponde a las lesiones que ocurren en una de Enfermedad coronaria ]=~~=~~=:::::=~==/
cada 8 muertes en hombres y en una de cada 14 muertes en Accidente cerebrovascular t=~==::=~=~=:J
Infecciones de vías respiratorias bajas ¡:====:====:===~==
mujeres. En resumen, de cada 10 muertes que ocurren en el Enfermedad pulmonar obstiuctiva crónica l====:====~:::i
mundo, aproximadamente una se.debe a lesiones, tres a enfer- VIH/ SIDA l===;::=:::i
medades transmisibles y seis a padecimientos no transmisi- Enfermedad diarreica !:==~::i
Tuberculosis
bles. En la figura 5-4 se observa que las principales causas de Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón
mortalidad son la enfermedad coronaria, la enfermedad cere- Accidentes de tráfico
brovascular y las infecciones respiratorias bajas; estas tres jun- Premadurez y bajo peso al nacer

tas ocasionan la tercera parte de todas las muertes que ocurren +:0==+-
2 ---!--
4--6-l---81----flO-:----:l2 ¡4
% de muertes
en el mundo (29%) . Fuente: World Health Organl u Th . .
No obstante, la distribución de las causas de muerte es hit . / WWW za on. e global burden of dlsease: 2004 update. Disponible en.
p.1 ·who.InVhea 1thlnfo/ global_burd en_ disease/ 2004_report_u pdate/ en/ index. html
diferente si se le analiza tomando en cuenta si los países son
Figurns-4 Distribución de la mortalidad a nivel mundial
• dianos O altos ingresos. En las figuras 5-5, 5-6 y principales causas).
d e ba¡os, me (10
 5. Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo ■ 69

Infeccio nes de vías respiratorias bajas , - -;:-- -;::-:c-:~=:z='.:::::::;::;::;::::;¡ Enfermedad coronarla l;:";~=:;::::d:E:?:~:::::;;:F:;;;;=:;+'~
Enfermedad coronaria ' '-' ~ "J
Accidente cerebrovascular I;;;~:;:;;::~::;;;;¡¡¡;¡:.¡
Enfermedad diarreica ~;::;;::~::;:;;-;;::::::======;:;¡ Cáncer de tráQuea, bronquios y pulmón ¡¡;;;;;~:;:;;::t.;;;:;:¡
VIH/SIDA
Infecciones de vías respiratorias bajas
Accidente cerebrovascular
Enfermedad pulmonar obstrucliva crónica
En fermedad pulmonar obstructiva crónica
Alzheimer y otras demencias
Tuberculosis
Cánceres de colon y recto
Infecciones neonatales
Diabetes mellitus
Paludismo t.=;:::::::;:;:::;::;¡ Cáncer de mama
Prematurez y bajo peso al nacer t - -~--.
Cáncer de estómago L----'-- - , - - - - ' - - - - - _ , __ ___,
o 6 8 10 12 O 2 6 8 10 12 14 16 18
% de muertes % de muertes

Fuente: Wo rld Health Organizatlon. The global burden of d1sease: 2004 update. Dispomble en. Fuente: World Health OrganlzaUon. The global burden of dlsease: 2004 update. Disponible en:
http:/ / www.who.lnV hea Ilhinfo/ global_bu rden _d,sease/ 2004 _repon_update/ en/ lnde,.ht mi http://www.who.inVhea lthinfo/ global_burden _disease/ 2004 _report_update/ en/ index.hUn 1

Figura 5-5 Di stribu ción de la morta lid ad en países de bajos Figura 5-7 Disribuci ón de la mortalidad en países de altos ingresos
ingresos (1 O prin cipa les ca usas). (1O princip ales ca usas) .

coronaria y la enfermedad cerebrovascular se incrementan 1999 se señalaba que las tasas de mortalidad en los países
cada vez más. Este parrón es diferente al que se observa en los de industrialización temprana se relacionaban con la escala de
países de medianos y altos ingresos en los que la enfermedad desigualdad en los niveles de ingreso dentro de un mismo
coronaria y el accidente cerebrovascular ocupan los primeros país . De manera que a partir de determinados niveles del
dos lugares como causa de muerte. Además, en estos países ingreso promedio de una sociedad, lo que empezaba a corre-
dentro de las 10 principales causas de muerte sólo se encuen- lacionarse con los niveles de salud no era el crecimiento eco-
uan dos enfermedades transmisibles, lo que contrasta con los nómico, sino la distribución del ingreso (como han demos-
países más pobres, en los que 6 de las 1O principales causas trado los trabajos de Marmot y Wilkinson: en los países
corresponden con este tipo de enfermedades. desarrollados, a igual ingreso per capita, las diferencias en
Esa desigual distribución de las causas de mortalidad, salud se relacionan con el grado de desigualdad en la distri-
como se ha subrayado, no se debe al azar, sino que obedece bución de este ingreso). 45
a la forma en que se organiza la sociedad a nivel global y al Cerca de la mitad (45%) de las muertes que ocurren en
interior de cada nación, lo cual genera grandes desigualda- niños menores de cinco años de edad (que equivale a unos
des entre y dentro de los países. De esta manera, existen va- 4.7 millones) suceden en África y otro 30% ocurre en el
rios argumentos que intentan explicar por qué existen dife- sureste asiático. De modo que la tasa de mortalidad en Áfri-
rencias tan marcadas en los patrones de mortalidad en países ca en niños de O a 4 años es más del doble que en cualquier
de bajo ingreso en comparación con los de mediano y alto otra región del mundo, y lo más preocupante es que las
ingresos. En el capítulo previo se citaron algunas teorías que principales causas de muerte son enfermedades diarreicas y
intentan dar cuenta de los cambios demográficos y los patro- respiratorias.
nes de enfermedad en los diferentes momentos históricos y En México se reconoce que la esperanza de vida al nacer
regiones. (EVN) comenzó a aumentar con rapidez desde mediados
Otra forma de explicar tales diferencias se basa en el as- del siglo xx, debido en gran parte a la disminución sustan-
pecto económico; ya desde mediados del decenio de 1990- cial de la mortalidad infantil. La esperanza de vida al nacer
(EVN) poco a poco ha continuado su ascenso, aunque ac-
tualmente esto se debe al descenso en la mortalidad de adul-
Accidente cerebrovascular ~ ~=~=s:=;:=:::;:::=~=::=::=l
Enfermedad coronaria 1=~==/:::z⇒:=:::;:::z:::::;::::=:~ZJ
tos y adultos mayores, y no tanto al descenso en la mortali-
Enfenmedad pulmonar obstructiva crónica ~=::;::=⇒:::=$cll dad infantil. La figura 5-8 muestra cómo a partir de 1930 la
Infecciones de vías respiratorias bajas l=::'.:;:;':::D tasa de mortalidad se ha reducido en forma notable, además
Cáncer de tráquea. bronquios y pulmón
de que el descenso ocurrió sobre todo de 1930 a 1990.
Acci dentes de tránsito
Enfermedad hipertensiva Respecto a la mortalidad general, México ha pasado de
Cáncer de estómago tener una rasa de mortalidad de 16 por cada 1 000 habitantes
Tuberculosis
en 1950 a 4 por 1000 en 2009. Durante este lapso han ocu-
Diabetes mellitus
1-----4----+--+--+---+--I----+-~ rrido cambios tanto cuantitativos como cualitativos, lo cual se
O 2 4 6 8 10 12 14 16
% de muertes conoce como transición epidemiológi.ca. Este último es un con-
Fuente: Wo~d Hcalth Drganlzatlon.The global burdcn of dlsease: 2004 updato. Dlspoolblo 011: cepto creado en 197 1 por Omran y ampliado por Lerner en
http://www.who.lnVhealthlnfo/gJolJol_burden_dlsease/2004 _report_update/e11/indox.html
1973, derivado de la teoría de la transición demográfica y sugie-
Figura 5-6 Di st ribu ción de la mortalidad en países de medianos re que la transición sea tratada como un proceso continuo en
ingresos (1 O principales ca usas). el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se
 7o ■ l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

30 -r-- - - _ ---- 100

90
80
70
60
50
20 -J-- \- - - - 40
30
20
1
~tLJu w ~ ~ ~ ~ UJ~ Fo-LI-¡~ L-J-w JO~ ~ a..L~
Años
10 -i-- - - -'Y- - - - - - - - - - - - - - - - -
c::J Enfermedades 1ransmisibles. problemas re productivos y padecimientos relacionados con la desnullic\in
(;;:] Enfermedades no transmisibles
51 _ _ _ __ :::,,.,._- - ~ - - - - - - - -- K:m Otras
Nacional de Salud 2007-201 2, Por un México sano:
Q, Tom ada de: Programa na mei·or salud Secretaria de Salud . México. 2007 .
o o o o o,_ oa, o construyendo alianzas para u ·
""~ <t ;:;; "' oo
"" "' "'N <t
8 N
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ººººººº
NNNNNNN
N N
. _ Muerte por di st in tos pad ecimi entos, Méx ico 1955-2030
F,gura 5 9 . 'bl 1 .
Años (la s muertes por enfermedades no transm1 s1 es Y_es1o nes
Fuente: Indicadores soclodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001. concentran ca si 85% del total de muerte s en el pa1s).
Tasa por 1 000 habitantes. Fuentes: 1930-1980: SSA. Compendio Hlstónco. Estadísticas Vitales 1893-1993.
México, 1993, 1990, 1995: PODER EJECUTIVO FEDERAL Pnmer Informe de Gobierno 1995. Anexo Estadístico.
México, 1995. 1996-2001 : CONAPO. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020 , México, 1998.

Figura 5-8 Tasa bruta de mortalidad en México, 1930-2009.

nación tanto en zonas rurales como en las grandísimas zonas
pobres de las ciudades. Es decir, al igual que las_ enfermedades
del grupo I, la diabetes, las enfermedades card10vasculares, el
van transformando en respuesta a cambios más amplios en las cáncer, los accidentes y lesiones, y las enfermedades del reza-
formas de vida resultado de cambios de carácter demográfico, go, son más frecuentes y causan mayor impacto entre los po-
socioeconómico, tecnológico, político, cultural y biológico. 6 bres que entre los sectores más acomodados de la sociedad.
En menos de medio siglo el patrón de causas de muerte Dichas diferencias también se expresan regionalmente y por
(perfil epidemiológico de mortalidad) se transformó, de es- estados de la República. Este fenómeno se ha ido haciendo
tar predominantemente compuesto por enfermedades infec- más evidente a medida que el descenso de la mortalidad es
tocontagiosas y carenciales, a contar con una alca proporción más acentuado en los países de medianos y altos ingresos y a
de enfermedades crónico-degenerativas y lesiones por causa nivel individual favorece a los que se encuentran fuera de la
externa (accidentales e intencionales). Ello significa que el clasificación de "pobres". Algo similar ocurre a nivel mundial
perfil epidemiológico actual está constituido por un 76% de dado que existen múltiples evidencias que señalan aun en paí-
muertes por enfermedades no transmisibles, como diabetes, ses desarrollados que la muerte prematura es mayor entre la
problemas cardiovasculares y cáncer, un 11 % de lesiones población con mayor nivel de pobreza y se propone que el
(que en conjunto se les llama "enfermedades emergentes") y enfoque basado en el estudio de los determinantes sociales
alrededor de 13% po.r un conjunto de padecimientos infec- que están relacionados con los daños a la salud pueden con-
ciosos, enfermedades asociadas con desnutrición y proble- tribuir a disminuir la inequidad. 7
mas relativos a la reproducción a los que se les denomina Algo parecido ha ocurrido con la tasa de mortalidad infan-
"enfermedades del rezago epidemiológico", entre las cuales til en México, misma que ha mostrado un descenso considera-
existen algunas ,que se consideraban controladas y que han ble. Alrededor de 1930 la tasa de mortalidad infantil era de 178
resurgido (como la tuberculosis o las infecciones de transmi- por cada 1 000 recién nacidos y para 2001 esta cifra se redujo a
sión sexual), por lo que se les denomina "reemergentes". 24 por cada 1 000; aunque continúa siendo unas seis veces ma-
Cabe señalar, sin embargo, que las defunciones por enferme- yor que en los países ricos (figura 5-10).
dades del grupo I (infecciosas, maternas, perinatales, caren- Pese a estos avances, aún persisten ciertas diferencias en
ciales) ocurren en personas de edades bajas, por lo que aun- las tasas de mortalidad infantil cuando se comparan entre
que registran sólo 13% de las muertes, la cantidad de DALY zonas rurales y urbanas. La probabilidad de fallecer en el
atribuibles a este grupo es mucho mayor. La figura 5-9 primer año de vida en el ámbito rural, a mediados del dece-
muestra cómo desde mediados del siglo xx a la fecha, la pro- nio de 2000-2009 era superior incluso al observado en la
porción de muertes se ha desplazado hacia las enfermedades primera mitad de la década de 1980-1989 en el conjunto de
no transmisibles y cada vez es menor la proporción de muer- las áreas urbanas. 8 La tasa de mortalidad infantil calculada
tes atribuibles a enfermedades infecciosas.
para 2010 es de 14.2,9 y eso significa una reducción impor-
El problema más grave asociado con el perfil epidemioló-
tante de la mortalidad infantil; no obstante, en la figura
gico de las defunciones e_n M~xi~o es q.ue e~iste un fenómeno 5-l l se observa que la probabilidad de que un niño nacido
de "polarización epidem10lóg1ca que 11nplica que los proble-
en Chiapas muera antes de cumplir el primer año de vida es
j ás severos (desde el punto de vista epidemiológico) se m;ís ,de .80% mayor· et1 comparac1on
. , con un niño naCl·d0 en
mas .m I d b
s grupos socia es e mayor po reza y margi- el D1stnto Federal.
1 concentran en lo
i
1

l
;j
 5. Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo ■ 71

180
160
140
- -- - -- 50
45
40
35
_
._.,
',
_ - -, -,
-~t-• -
.. • ..
- ..., -
F.nfermcdadcs lnfecclo!as y parasllalfas _ • _ Tumores
Enfermedades del aparato digestivo
Otras causas
==
-
Enfermedades del aparato respiratorio
Accldcnles y vtolenciit

120
'-\ ,
30 -i-- - -;';(....... ,
- Enfermedades del aparato tlrcolalol1o
_, ___ , _ _ ____ =-~ =
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40
20 "" ""--- 19301940 1950 1960 1970 19751980 198519901991 1992 1993 1994 1995 19961997 1998 1999

Años
Fuente: Indicadores soclodemográficos de México 1930-2000. INEGI , México, 2001.
o Nota: Se refiere a las causas de muerte agrupadas por capítulos según las revisiones de
o
""a, "'en o o N
o ""oo "oo "'oo <D
o
,.__
o
00
o en
o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Desde 1998 se clasifica como:
~ ~ No o
N
o
N N
o o o o
N N N N N N Causas externas de morbilidad y mortalidad. Fuentes: 1930-1991: INEGI. Estadísticas
Años Históricas de México. México, 1994. 1992: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
de Población No. 5. México, 1994. 1993: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de
Tasa por 1 000 nacidos vivos regi strados. Población No. 6. México, 1994. 1994: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México 1930-2000. INEGI , México, 2001. de Población No. 7. México, 1996. 1995: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno de
1950-1980: C0NAP0. México Demográfico, Breviario 1988. México, 1988. Población No. 8. México, 1997. 1996: INEGI. Estadísticas Demográficas, Cuaderno
1990-1995: C0NAP0. Situación demográfica del estado de Aguascalientes, 1996. México, 1996. de Población No. 9. México, 1998. t1997: INEGI. Estadísticas Demográficas,
1996-200 1: C0NAP0. Proyecciones de la Población de México, 1995-2020. México, 1998. Cuaderno de Población No. 10. México, 1999. 1998: SSA. Mortalidad 1998.
México, 2000. 1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001.
Figura 5-10 Tasa de mortalidad infantil en Mé xico, 1930-2009. Figura 5-12 Principal es causas de mortalidad en México, 1930-2008.

Los cambios que ocurrieron en el comportamiento de la Uno de los objetivos del milenio es la reducción de la
mortalidad en México durante el siglo xx fueron notables mortalidad materna. Este es un evento estrechamente rela-
(figura 5-12); uno de los más importantes fue el descenso de cionado con el nivel de desarrollo y desigualdad social de un
las enfermedades infecciosas y parasitarias que registraron país y refleja el rezago que puede existir incluso dentro de
una disminución drástica, y al mismo tiempo es evidente zonas del mismo. No cabe duda de que la razón de mortali-
que las enfermedades del aparato circulatorio, así como los dad materna se redujo de manera importante durante los
tumores malignos, han ido en un paulatino incremento has- últimos decenios (figura 5-13). Cifras emitidas por la Secre-
ta ubicarse entre las principales causas de mortalidad. taría de Salud afirman que la razón de mortalidad materna

La probabllldad de que un niño nacido en Chiapas muera antes de cumplir SIi primer año de vida es 80% mayor
que la que presenta un niño nacido en el Distrito Federal

Niñas <1 año Niños <1 año

DF.
NL
Coah.

Ags.
BC. ¡:::¡:::~~~~~~~~~~~~~~~~~~
K& ¡:::~~~~~~~~~~~~~~~1~1~1
Son.
Col.
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Méx.
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Chis 1
25 O 10 15 20 25 30
Muertes por cada 1 000 niñas nacidas vivas Muertes por cada 1 000 niños nacidos ~ivos

•EUM (Estados Unidos Mexicanos), promedio en el país.

Tomada de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo ollonzos para uno mejor salud, Secretaría de Salud. México, .2007.

Figura 5-11 Mortalidad infantil por sexo y entidad federativa, Méx ico 2005 .
 72 • l. la salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

5000 60 Indicadores de morbilidad

4500
4000
\~
---- 5o E el capítulo 3 se presentarnn las distintas formas de m d'
n bl . e ir la
3500 ,\ Defunciones maternas
- - - 40 ocurrencia de la enfermedad en po ac1ones. Sobre esa b
- - Tasa de mortalidad materna
3000
,'--..
uí se plantea un panorama de la ocurrencia de enferrned dase
2500 \ \. 30 aq . a en
2000 ' \. México y en el mundo. E n el cuadro 5-3 se muestran las ci
'\. 20
1500 ' ' -, principales causas de morbilidad a nivel mundial; ahí se obs;co
-
1000
500
'
-' ' -- --- ------- ---- -
10
que las enfermedades diarreicas ocupan el primer lugar. No 0~:
o o rante, al comparar las diferentes regiones se nota que mientras
o o
8l 8
~ N
en el Pacífico oeste o en el sureste de Asia se registran cada _
Años más de 1 000 millones de episodios diarreicos por cada un~º
Tasa por 10 000 nacidos vivos registrados. estas regiones, en Europa la cifra es más de cinco veces meno;
Fuente: Indicadores soclodemográficos de México 1930-2000. INEGI, México, 2001.
Fuentes: 1940-1970: SSA. La salud de la mujer en México. Cifras comentadas. Dirección General de Algo similar ocurre con las, enfermedades
. respiratorias ba¡as,
. ·
Salud Materno lnfanUI, Programa Nacional "Mujer, Salud y Desarrollo'. México, 1990.
1980, 1990: SSA-UNICEF. Avances en salud materno lnfanUI 1980-1994. México ante la cumbre
que son más frecuentes en Afnca y en el sureste de Asia.
mundial en favor de la Infancia. México, 1995. 1995: SSA. Mortalidad 1995. México, 1996. La carga de enfermedad por padecimientos transmisibles
1996: SSA. Mortalidad 1996. México, 1997. 1997: SSA. Mortalidad 1997. México, 1998.
1998: SSA. Mortalidad 1998. México, 2000. 1999: SSA. Mortalidad 1999. México, 2001. ha ido disminuyendo a medida que las enfermedades no trans-
Figura 5-13 Mortalidad materna en México, 1930-2007. misibles han ido aumentando cada vez más. A esto se le deno-
mina "transición epidemiológica'' y se refiere sobre todo al
cambio que se ha observado a nivel global en el patrón de las
durante el periodo 1990-2005 pasó de 89 a 63 decesos de la enfermedades, ya que a mediados del siglo :xx predominaban
madre por cada 100 000 recién nacidos vivos y se espera que las enfermedades infecciosas y poco a poco han sido desplaza.
para 2015 esta cifra no supere 22 por 100 000 recién nacidos das por las no transmisibles. Sin embargo, cabe hacer notar que
vivos. Este evento también se relaciona con aspectos sociales en cuanto a la morbilidad, esta transición no ocurre de la mis-
del entorno y que pueden contribuir a que la mujer lleve a ma forma en las diferentes regiones o países; mientras que en
buen término su embarazo o, por el contrario, que muera. algunos lugares la transición se ha desarrollado disminuyendo
Se ha documentado que el riesgo de fallecer de una mujer de manera muy importante la carga por enfermedades infec-
embarazada que vive en el estado de Guerrero es dos veces ciosas, en otros países (como México, muchos países latino-
mayor que el promedio nacional y cinco veces mayor que el americanos, africanos y asiáticos), la transición ha sido mucho
de las mujeres embarazadas de Nuevo León. Las entidades más lenta, polarizada entre regiones con mayor avance y zonas
con problemas de mortalidad materna más serios son Chia- con un gran rezago y con muy altos niveles de desigualdad."
pas, Chihuahua, Guerrero, Nayarit y Oaxaca, que presentan Como ya se mencionó, la mortalidad en México es atri-
cifras de razón de mortalidad materna superiores a 80 falle- buible principalmente a enfermedades crónico-degenerativas,
cimientos por cada 100 000 nacidos vivos. 10 no obstante, las causas por las que se continúa enfermando la

Cuadro 5-3 Cinco principales causas de morbilidad en el mundo y su distribución por regiones

Las Este Sureste de Pacífico

Mundial África Europa
Américas mediterráneo Asia oeste
Enfermedad 4620.4 912.9 543.1 424 .9 1255.9
207.1 1276.5
diarreica

Infecciones
respiratorias
429 .2 131.3 45.4 52.7 19 134.6
-
46 .2

bajas

Lesiones por 37.3 2.8 3.3 3.6 5.3 14.4 8

calda

Lesiones por 24.3 4.7 2.2 2. 8 4.1

1 1.8 8.6
accidentes de
'-! tránsito
:¡
.,
,1)
'
Sarampión 27.1 5.3 o ----·-·------ - - - - - - - - - -
------- 0.2 17.4 3.3 -------
. W Id Health 0rganlzatlon. The global burden of dlsease: 2004 update. Disponible en· 1 . - - - - - -- - date/
Fuente. or · lttp.//www.who.int/healthinfo/global burden disease/2004_report_up
en/lndex.html - -

i
 5. Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo ■ 73

población mexicana son enfermedades transmisibles, y como Cuadro 5-5 Las 1O principales causas de enfermedad
es evidente en los cuadros 5-4 y 5-5, el patrón de estas enfer- en México, 2008
medades no ha variado mucho en casi 25 años. Las enferme-
dades respi ratorias y diarreicas aún ocupan el primero y se- Tasa por
Nú mero
gundo lugares, respectivamente. H ay varias cuestiones que Padecimiento 100 000
de casos
h ab ita ntes
comentar sobre la comparación de estos dos cuadros que tie-
nen casi tres décadas de diferencia; el primer comentario es Infecciones 24120252 22609.38
que si bien en 1984 la diabetes ocupaba el 80. lugar y para respiratorias agudas
2008 se desplazó al 9o. lugar y cabría pensar que la incidencia 2 Infecciones intestinales 4 701671 4407.16
de diabetes era mayor hace 25 años, es necesario aclarar que por otros organismos y
en 1984 no existía una separación entre la diabetes no insuli- las mal definida s
nodependiente (o tipo 2) y las demás, por tanto, al dividirla 3 Infección de vías 3244994 3041.73
bajó un lugar. El otro punto que llama la atención es que en urinarias
1984 los traumatismos por accidentes ocupaban el 5o. lugar 4 Úlceras , gastritis y 1 523116 1 767.07
con una incidencia de 277 por cada 100 000 habitantes y para duodenitis
2008 ni siquiera se encuentran dentro de las 20 principales
5 Otitis media aguda 666493 624.74
causas de morbilidad, pues tiene una incidencia de 85.13 por
cada 100 000 habitantes. 6 Amebiasis intestinal 531818 498.51

7 Hipertensión arterial 526484 698.63

Para reflexiona r _______________
8 Gingivitis y 513 456 481.29
¿Por qué la diabetes mellitus aparece en el ler. lugar de mortalidad y enfermedades
en el reporte de casos nuevos aparece en el 9o. sitio? _ _ _ __ periodon tales

9 Diabetes mellitus -no 396 374 371.55

insulinodependiente
Cuadro 5-4 Las 10 principales causas de enfermedad (tipo 2)
en México, 1984 10 Conjuntivitis 376 485 352.90

Tasa por Todas las demás causas 3411928 1166.38

Número
P adecimien to 100000
de casos Total 40013071 3198.21
habitantes
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología,
Enfermedades 7158 759 9 383 .26
Secretaría de Salud.
respiratorias agudas

2 Enteritis y otras 2412 304 3161.90

enfermedades Por último, cabe resaltar que la incidencia general de las en-
diarreicas fermedades disminuyó de manera imponante, ya que pasó de
1004906 1317.17 tener una tasa de 15684.07 a una tasa de 3198.21 por cada
3 Parasitosis intestinales
100 000 habitantes, lo que representa una disminución de
4 Amebiasis 851485 1116.07
aproximadamente 80% en la incidencia de enfermedad general.
5 Traumatismos por 211433 277.13
Ejercicio. Con el apoyo del cuadro 5-6 formule hipótesis o
accidentes posibles respuestas respecto a las diferencias observadas entre
6 Neumonías 59182 77.57 hombres y mujeres, así como entre los datos de nivel nacio-
nal y aquellos que corresponden a municipios indígenas.
7 Varicela 56495 74.05

8 Diabetes 54637 71.61

52690 69.06
Algunas implicaciones en la atención
9 Parotiditis
a la salud, prioridades y necesidades
10 Infecciones gonocócicas 19 302 25 .30
en México y en el mundo
Todas las demás causas 84635 110.93

Total 11965828 15684.07 Muertes evitables y prioridades en Salud pública

12
De acuerdo con el reporte de 2002 de la OMS dur~.o.te los
Fuente: Anuarios de morbilidad, Dirección General Adjunta de Epidemiología,
Secretaría de Salud.
últimos años, el estudio de la salud y la enfermedad ·se ha
 ....
~

■
~

¡¡;-
(/)
Q)

Cuadro 5-6 Principales causas de muerte y mort alidad proporcional según sexo. México. Nivel nacional y mun icipios ind ígenas, 2005 e
o.
'<
¡¡,
Mujeres Hombres (1)
::,
---------- ---- --- - - - iii'
Municipios Municipios 3
Causa Lugar Nacional Lugar Razón Lugar Nacional Lugar Razón
(1)
o.
indígenas indígenas Q)

?-
n
o
% No. % No. % No. % No. ::,
n
(1)
'O
Diabetes mellitus 10.9 1 16.3 1 0.67 6.8 3 11.3 1 0.6 o
(/)

~
Enfermedades isquémicas del corazón 7.7 2 10.6 2 0.73 7.8 2 10.9 2 0.72 ::,
(1)
¡¡;
~
Enfermedad cerebrovascular 6 3 6.5 . 3 0.92 4.7 4 4.7 4 1 (/)
'<
3
o
o.
Cirrosis y otras enfermedad es del hígado 4.3 4 3 7 1.43 11.3 1 7.6 3 1.49 (1)
o
(/)
(1)
Infecciones respiratorias agudas 4. 1 5 3.2 6 1.28 3. 5 5 2.9 8 1.21 X
'2.
¡:;·
Desnutrición calórico-proteica 4 6 1.9 9 2.11 2.6 8 1.5 14 1.73 ,..
Q)

<'
o (/)

Enfermedad pulmonar obstructiva 3.7 7 4.1 4 0.9 2.7 7 4.1 5 0.66

crónica

Enfermedades infecciosas intestinales 2.8 8 2.3 10

Nefritis y nefrosis 2.6 9 2.4 8 1.08 2.2 9

Cardi opatía hipertensiva 2.6 10 3.4 5 0.7 6 2 11

----
Homicidios 3.3 6 3.2 6 1.03
- - -
Cons umo excesivo de alcohol 2.6 9

Cau sas mal definidas 6.9 5.3

Resto 44.4 4 7.1

Total 100 100

Fuente: El aborado a partir de datos del Plan Nac iona l de Salud 2007-2 01 2.

~
 5. Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo ■ 75

orientado en una nueva línea que tiene en cuenta el ciclo total, 60.4% sucedieron en hombres y 39.6% en mujeres. 13
vital , por co nsiderar que la exposición a experiencias y en- Esto quiere decir que más de la tercera parte de las muertes
tornos desve ntajosos se va acumul ando a lo largo de coda la que ocurrieron en México se debieron más que a las caracte-
vida )' aumenta el riesgo de enfermedad y muerte prematu- rísticas de la enfermedad a muchos otros factores sociales y
ra. De esta forma, las enfermedades se explican desde un económicos principalmente, que contribuyeron a que las per-
contexto más amplio, que toma en cuenta que las diferen- sonas finalmente fallecieran.
cias en los patrones de morbilidad y mortalidad en las dife- Por otra parte, los años de vida saludable perdidos (AVI-
rentes regiones se encuentran est rechamente relacionadas SA) permiten medir los daños generados por problemas de
con las diferenci as socioeconómicas presentes. Un ejemplo salud que no llevan precisamente a la muerte, sino que con-
de cales diferencias ocurre en el ámbito de la nutrición; la tribuyen al detrimento de alguna capacidad de quienes los
calla baja es considerada como indicador de desventaja pre- padecen. El cuadro 5-7 muestra que las principales causas de
coz dado que refleja la presencia de desnutrición durante un AVISA difieren al comparar hombres con mujeres, ya que
periodo lo bastante prolongado como para interferir con el mientras en las mujeres las primeras causas son la depresión
desarrollo físico adecuado del niño. Estas diferencias reper- unipolar mayor y la diabetes mellitus, en los varones las afec-
cuten en los patrones de enfermedad, así como en otros as- ciones originadas en el periodo perinatal ocupan el segundo
pectos de tipo demográfico (esperanza de vida al nacer). Un lugar, seguidas de la cirrosis y otras enfermedades crónicas del
ejemplo de ello es el riesgo aumentado de cardiopatía coro- hígado.
naria, accidente vascular cerebral, .hipertensión y diabetes
no insulinodependiente en niños con bajo peso al nacer y se
le atribuye a un proceso de "programación", por el cual un Atención de problemas transmisibles,
estímulo o una agresión en un periodo crítico y vulnerable carenciales y materno-infantiles;
al principio de la vida tiene efectos permanentes en la es-
tructura, la fisiología y el metabolismo del individuo. problemas no transmisibles, lesiones
Uno de los elementos utilizados para determinar la canti- En el caso de las enfermedades no transmisibles es preciso
dad de muertes que se hubieran evitado si se contara con to- tomar en cuenta que resulta urgente diseñar intervenciones
das las condiciones idóneas para que una persona pudiera su- y programas efectivos que tomen en cuenta los factores que
perar su enfermedad son las muertes evitables. Se estima que determinan la aparición de estas enfermedades en cada po-
alrededor de 38% de las 2.3 millones de muertes que se pre- blación, y que a mediano y corto plazos, nos quitarán años
sentaron en México entre 2000 y 2004 eran evitables; de este de vida saludable, por discapacidad, por sufrimiento y por

Cuadro 5-7 Principales causas de AVISA perdidos por sexo, México, 2005

Mujeres Hombres
Causas o/o Causas o/o

Depresión unipolar mayor 6.5 Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.9

2 Diabetes mellitus 6.3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 5.1

3 Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.3 Consumo de alcohol 4.8

4 Anomalías congénitas 4.3 Agresiones y homicidios 4.6

5 Enfermedades isquémicas del corazón 2.8 Accidentes de tránsito 4.6

6 Osteoartritis 2.3 Diabetes mellitus 4.5

7 Cataratas 2.2 Anomalías congénitas 4.0

8 Enfermedades cerebrovasculares 2.2 Enfermedades isquémicas del corazón 3.5

Demencia y enfermedad de Alzheimer 2.1 Depresión unipolar mayor 2.6

9
2.0 Peatón lesionado 2.2
10 Asma
6.9 Total (millones de AVISA) 8.4
Total (millones de AVISA)

Tomado de: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud, Secretaría de Salud. México, 2oo 7.
 76 • l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

"portafolios de riesgo", a su vez a

e d riesgo. Es ros . . , . ' c-
1
muerte prematura. Por su parte, González en un estudio racto res e d d . . tos perfiles ep1dem1olog1cos con d'
~
, fi an O 1sttn 1s.
de los años de vida potenciales perdidos (AVPP) por morta- wan co n orrn e de sal ud y de enfermedad de las col
. dos y rormas , ec.
lidad en el DF mostró que, a pesar de que la muerte por untos gra .. b no son pocos los paises y los mornent
. •d d 5111 em argo, os
enfermedades crónicas nos quita la mayor parte de AVPP, t1v1 a es. . e la respuesta social a los problemas d
d I historia en 1os qu . d 1 . e
ale ªd enfermedad se ha centrado en aten era os mdividu os
las enfermedades del grupo 1, dado que atacan a personas de
menor edad, aunque co n menor peso en la mortalidad abso- s u Y do poco sobre los factores de riesgo, rnu
enfermos, actuan . ,, . d d y
luta, son una causa importante dentro del total de AVPP.
oco so b re 1os "portafolios de n esgo y casi .
na a o na a sobre
. ' d 1
Las proyecciones de la OMS establecen que la carga global P 'd las formas de organ1zac1on e as cuale
por las enfermedades cardiovasculares medida en años de las formas d e VI ª Y d 1 ·g1 s
. D d el siglo XIX y a lo largo e s1 o XX se dieron
vida saludables perdidos aumentará tanto en números abso- derivan. es e . h
. . . . . . s para considerar con mue o mayor peso la
distmtas m1c1auva .
lutos y también como proporción del total de años de vida ., b I ganización y procesos sociales como accio-
saludable perdidos. La OMS calcula que de continuar las acc10n so re a or . al d d
. las formas de vida y la s u e las poblacio-
tendencias actuales, en 2010 el manejo de la obesidad Yde nes para meJorar . . .
"L l't' a -decía Rudolf V1rchow- es Medicina en
sus consecuencias podría consumir 15% del gasto mundial nes: a po I ic , . .
,, E el capítulo 2 se hace una smtes1s que inicia
en salud para personas entre 50 y 70 años, mientras que gran es cala • n ., .al
. s promotores de la acc10n soc1 en salud de
para 2030 podría aumentar hasta 25%. con los pnmero . , .
l • l XVIII e incluye planteamientos mas recientes
fi nes d e s1g o ' . . .,
de la Medicina social latinoamencana y de la Com1S1on de
L Determinantes Sociales de la OMS. .
En la actualidad existe una crisis en varios países del mun- Tales planteamientos responden a la necesidad de actuar
do debida a las crecientes inequidades que se observan en- no sólo para acender las consecuenci~s ~e las forma~ de vida
tre ellos y al interior de cada uno. Es importante mencionar en la salud, sino también con el obJetlvo de modificar las
que a pesar de los avances tecnológicos y científicos que se relaciones sociales y las formas de vida en un sentido "salu-
han logrado durante estas últimas décadas, cada vez es dable". Así, por ejemplo, la Comisión de Determinantes
más la gente que vive en la pobreza y cada día mueren cer- Sociales de la OMS ha realizado amplios estudios de los que
ca de 30000 niños en todo el mundo.15 derivan recomendaciones para que gobiernos y pueblos ac-
túen en conformidad hacia el combate de los determinantes
sociales de la salud y la enfermedad. Esto se considera en el
Para reflexionar ______________ capítulo 6.
En Estados Unidos cuesta $10 000 (EUA) salvar un año de vida por
monitorear y reducir el colesterol. Los costos médicos por obesidad se El ejemplo de Suecia
estiman en $40 000 millones (EUA). Para los países en desarrollo la Un país que ha actuado en esa dirección es Suecia.17 Actual-
prevención es la única solución posible, pues no cuentan con recursos
mente el estado de salud de la población sueca está cataloga-
suficientes para tratar curativamente y técnicamente a quienes ya es-
da como uno de los mejores del mundo, lo cual se atribuye
tán enfermos.
Mickey Chopra , Sarah Galbraith, lan Darnton Hill.
a que los servicios de salud otorgados son para toda la pobla-
A global response to a global problem: ción, están basados en sus necesidades, además de que el
the epidemic of overnutrition. Estado lleva un control democrático y a nivel local. De he-
Bulletin of the World Health Organization 2002; cho, el plan de salud sueco está estructurado alrededor de
80, pp. 952-958. los determinantes sociales de la salud, incluyendo ambientes
laborales más saludables, mejoras al medio ambiente, mejo-
res condiciones en la infancia y la adolescencia, más activi-
De hecho, hay quienes aseguran que las políticas de salud de
dad física, etc. Uno de los puntos más sobresalientes del
la última década en México, concentradas en las interven-
sistema de salud sueco es el adecuado cuidado médico, de
ciones preventivas de bajo costo y alto rendimiento dirigidas
forma que su sistema de atención a la salud y enfermedad se
a disminuir la mortalidad por algunas de las más frecuentes
encuentra organizado en tres niveles: nacional, regional Y
enfermedades transmisibles, sólo lograron que quedaran de
local, en todos los cuales el principal eje de acción es la aten-
lado alternativas preventivas verdaderamente radicales. 16
ción primaria de la salud; el resultado de ello es que los mé-
dicos proveen tratamiento al mismo tiempo que hacen pro-
Organización de la atención a la salud con moción de la salud y promueven medidas de prevención
base en enfoque de determinantes sociales (sobre la Atención primaria de salud, véase el capítulo ¡1).
Durante los últimos afias Suecia ha realizado algunas refor-
Como se ha considerado, las formas de vida social e históri- mas ª su si·stema d e salud, entre las que se encuentran man-
camente construidas estructuran la exposición a conjuntos de tener los co stos mejorando la provisión de servicios médicos
 5. Situación de salud-enfermedad en México y en el mundo ■ 77

y dar prioridad a los derechos de los pacientes para obtener do un buen impacto en la reducción del tabaquismo. Ac-
atención a su sa lud. Es to, aunado al manejo eficaz de los tualmente es una de las naciones con menor consumo de
recursos, ha ge nerado un res ultado que se considera exitoso tabaco y de 1980 a 2002 pasó de tener 32.4% de su pobla-
para mejorar de manera sustancial el estado de salud de su ción mayor de 15 años como fumadora regular a sólo 17 .8%.
población. Tan solo para mencionar algunos ejemplos, la No obstante, otros problemas como la obesidad han mostra-
esperanza de vida de la población sueca es una de las más do cierto incremento en los últimos años aunque cabe acla-
altas del mundo: 82.4 años pa ra las mujeres y 77.9 para los rar que en comparación con otros países en realidad se man-
hombres, da como resultado que Suecia sea uno de los paí- tiene todavía en niveles considerados como bajos (10.4% de
ses con mayor longevidad en el mundo. Por otra parte, la personas con obesidad y 34.4% con sobrepeso). Asimismo,
mortalidad in fa ntil decreció en fo rma significativa en los la atención odontológica en ese país escandinavo ha tenido
últimos 30 años, pasó de 11 a 3 defunciones por cada 1 000 un gran impacto positivo, sobre todo en la población infan-
nacidos vivos de 1970 a 2002, y además se ha logrado una til, en la que el porcentaje de niños que presentan ausencia
cobertura de vacunación por arriba de 90%. de alguna pieza dentaria bajó de 6.3% en 1977 a sólo 1.1 %
Los programas suecos de prevención de enfermedades y en 2002.
lesiones reflejan su éxito en el aumento que se ha observado Debido a todo lo anterior y por ser accesible y de alta
en la esperanza de vida ajustada por discapacidad, así como en calidad, el sistema de salud de Suecia es considerado como
la disminución de la mortalidad principalmente por enfer- un referente y las expectativas de sus habitantes hacia sus
medades cardiovasculares que, a pesar de su disminución servicios de salud son bastante elevadas. Un punto impor-
constituyen la primera causa de mortalidad en ese país, se- tante de este sistema de salud es que codos los ciudadanos
guida por el cáncer. Por otra parte, y gracias a su programa reciben una adecuada atención de salud en términos de
de prevención el número de muertes por accidentes de trán- equidad, al tiempo que se cumplen tres principios básicos:
sito, se ha reducido un 50% en 30 años. 1) dignidad humana; 2) necesidad y solidaridad, y 3) cosco-
Respecto a factores de exposición-riesgo, un ejemplo lo efectividad.
conforman los programas antitabaco en Suecia que han teni-

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Desigualdad,
inequidad y salud

Ritjt1d Gonzdlez G11z 111á11 / Luz María Nloreno Tetlarnilo I

juan José Cttrda Cama

México es el país de la desigualdad. Salta a la vista la desigualdad

monstruosa de los derechos y las fortunas. La piel más o menos blanca
decide la clase que ocupa el hombre en la sociedad.

Alexander Van Humboldt (1769-1859)

Los capítulos anteriores han considerado diversos aspectos co, así como en el trabajo terapéutico para mejorar la salud
relativos a los determinantes del proceso salud-enfermedad y evitar o atenuar el sufrimiento en una actitud de solidari-
y los modelos explicativos de éste; asimismo, contienen in- dad humana. De hecho, una función que está cada vez más
formación de México referente a las formas de organización olvidada por los médicos es la de acompañamiento del pa-
social, las formas de vida y a la situación en salud y enferme- ciente cuando materialmente no se puede ya hacer nada
dad. Los hechos y conceptos desarrollados en los capítulos para afectar el curso de la enfermedad. Tal acompañamien-
anteriores sirven de base para abordar un aspecto ético fun- to y solidaridad se extiende incluso a la práctica del sepelio,
damental en el estudio y práctica de la salud pública: las como se consideró en el capítulo l.
relaciones entre de;igualdad social, inequidad y salud. De manera análoga, al estudiar y actuar ante el proceso
salud-enfermedad a nivel colectivo (como lo hace la Salud

Importancia de la dimensión ética

en Medicina y en Salud pública Cuadro 6-1 Moral y ética

La Medicina no es sólo un área de saber conformada por

"Se entiende así que moral es el conjunto de compor-
varias ciencias, sino también una práctica social que, si bien en
tamientos y normas que solemos aceptar como váli-
la actualidad cuenta con la ciencia como fundamento, no se
dos; y que ética es la reflexión sobre por qué los consi-
limita a ser una mera aplicación de ésta. La Medicina tiene
deramos válidos, lo cual incluye la comparación con
también un indudable componente social y moral (cuadro
otras morales que tienen personas diferentes . Según
6-1). Las intervenciones dirigidas, por ejemplo, a aumentar
esta distinción, lo moral o la moral es el objeto de la
la eficiencia de la función cardiaca de un paciente o a dismi- ética . La ética hace tema de lo moral, lo tematiza re-
nuir la frecuencia de fenómenos convulsivos de otro, tienen flexionando sobre ello . Por eso se suele decir que, ha-
como finalidad no sólo lograr tales efectos biológicos, sino blando con propiedad, la ética es la filoso fía moral o
la posibilidad de a) mejorar la situación del enfermo; b) sin disciplina filosófica que estudia las reglas morales Ysu
causar daño, y c) siempre de acuerdo con las decisiones del fundamentación . O también : la ética es la teoría (el
paciente. La ética médica ha definido estos tres elementos saber o ciencia, entendida en un sentido amplio) del
del comportamiento moral de los médicos como beneficen- comportamiento moral de los hombres en sociedad".
cia, no maleficencia y autonomía. Este comportamiento mo-
ral del personal médico, enfermeras, dentistas y demás, se Francisco Fernández Buey, Ética y filosofía política, Ed. Bel/aterra, B, lOOO p. l3.
apoya, entonces, en el conocimiento científico-humanísti-
79
 odelos explicativos
80 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Ym
e as de so metimiento de unos sobre
sino por IOrm b· otros Í\
etimiento de un os , m ayor 1enestar y r" ·
pu' bl 1ca
º [vease
, ,
capitulo 7]) , emergen un co n¡u · nto de. proble-
. mayor so m iquez
, 1paciente ,n- os (po r lo gene ral, muy pocos). En estas as
mas morales distintos a cuando se actu a ante e ' ,I para 1os o tr ., , . cond·
0 . I d'versidad de¡o de ser una caractensttca enf1 1-
dividua! . En este plano de la Salud pública se busca no so
c10nes a 1 h' l d quec
. .
actuar sobre las cond1c1ones genera d oras d e en fie rmedad. me-I c.
dora y rtie
usada co mo un ve 1cu o e opresión.2 El
.
e.
sur i
jorando tales o cuales indicadores de la salud poblacwn; · . d la desigualdad social entre la gente en to g·
miento e . rno a 1
También hay aquí una dimensión moral que incluye pro~ ~- . d d el u aba¡·o, la n q ueza Y el poder, actuará co a
prop1e a , mo un
mas como los márgenes de libertad en los que una colectivi- .1mp ulso para usar . la d ive rsidad co,mo .
vehículo de la d
om¡.
dad decide ante las condiciones generadoras de salud O en- •, 2 La diversidad de caracten st1cas por sexo cond .
nac1on. . Uc1rá
fermedad , las formas democráticas o no en que toma eS t ª s ivisión forzada del rraba¡o y una distribución d
a una d . es.
decisiones, o bien, aquellos relativos a la igual.dad, eq~ida~ Y igual de la propiedad , la nqueza y el poder entre hombres y
justicia en la distribución de cargas y beneficios que implica . s, con lo que se es tablece
mu¡ere . el patriarcado y la dom·1na.
vivir en sociedad y su impacto en la salud. La ética en Salud ción y discriminación fem enma.
pública estudia estos problemas morales usando conceptos Las diferencias raciales y culturales de algunas comuni-
tales como libertad, democracia y equidad en salud.' Busca
dades fueron usadas como vehículo de dominación al esta-
actuar sobre los perfiles de salud y enfermedad de las colec-
blecer por la fuerza físi ca y luego ideológica y cultural el
tividades con la finalidad de aumentar la libertad, la demo-
dominio de unos grupos sobre otros, expresado de nuevo en
cracia o la equidad en la sociedad y en la salud. Sobre este
la división social-trabajo y en la distribución desigual de la
último aspecto, la equidad, trata el presente capítulo.
riqueza y el poder, pero ahora de un grupo étnico sobre
otros. Finalmente, y más cerca del núcleo de las formas de
Organización social, diversidad e inequidad organización social con dominio de unos sobre otros, el ré-
gimen mismo re-producirá en forma constante las relaciones
Aunque los seres humanos comparten muchos rasgos co-
munes derivados de poseer una dimensión biológica seme- sociales opresivas mediante el dominio material, cultural y
jante y de concordar en una dimensión social, no son idén- simbólico de los descendientes de la clase poderosa sobre los
ticos. Tamo individuos como comunidades muestran una de las clases sociales subalternas (cuadro 6-2). Así, cabe decir
enorme diversidad, en factores como sexo, color de la piel, que en las sociedades opresivas la diversidad es usada como
temperamento, lengua materna, formas de pensar, capaci- medio para crear una desigualdad marcada por la opresión.
dades físicas, o en todo aquello que en los capítulos 1 y 2 se La desigualdad social se manifiesta en una distribución
definió como cultura. En una sociedad organizada alrede- diferencial de las cargas y los beneficios de vivir en sociedad.4 A
dor del bienestar colectivo, esta diversidad es una caracterís- esta distribución desigual se le conoce como inequidad. La
tica enriquecedora, ya que las relaciones entre personas (o inequidad se expresa según la clase, la etnia o el género según
comunidades) diversas serán solidarias y cada uno podrá las cuales se distribuirán de distinta manera la cantidad y tipo
aportar lo suyo al vivir bien de todos. En una sociedad así de trabajo, la exposición a riesgos y peligros de accidentes y
no hay estructura de poder ni razón alguna para usar esa enfermedades en éste, o en el caso de la vivienda, por ejem-
diversidad como medio de situar a unos sobre otros. 2 plo, en su riesgo ante desastres, fauna nociva, vectores de in-
salubridad. De la misma manera, los beneficios derivados de
vivir en la sociedad, por motivo de la inequidad serán distri-
b~idos de manera distinta (p. ej., alimentos, educación, vi-
En la América andina ha cobrado fuerza la vieja formula- vienda, comunicaciones y, por supuesto, atención a la salud).
ción indígena del sumak kausay, que significa el buen vivir
en armonía con la Madre Naturaleza, enfrentada a siglos
de explotación, pobreza y despojo colonial y neocolonial. Cuadro 6·2 Definición de Aristóteles
A pesar de que falta mucho por hacer, el sumak kausay está
hoy en las nuevas constituciones políticas de Ecuador y
"[ .. .]_el arte de la guerra incluye la cacería contra las
Bolivia.3
be st1 as salvajes y contra los hombres que habiendo na-
cid? para ser mandados, no se someten; y esta guerra
es naturalmente justa [.. .] Hay por naturaleza diferen·
Sin embargo, como se analizó en el capítulo 1, en la tes clases de jefes y subordinados. Los libres mandanª
los esclavos, los hombres a las mujeres y los adultos
llamada revolución urbana emergieron formas de propiedad
a los niños."
privada de la tierra, de los instrumentos de trabajo y se da
incluso la propiedad de unos individuos por otros. Surgen Cita do por Edu dO G . ¡ Siglo
XX I . ar aleano en Espejos, una historia casi unwersa ,
formas sociales gobernadas ya no por el bienestar colectivo , Méx ico, 200 8.
 6. Desigualdad, inequidad y salud ■ 81

lnequidad, formas de vida y salud Cuadro 6-3 Bridgeston e Corporation impone condiciones
de esclavitud en Liber ia
La inequidad social toma cuerpo en distintas.fo rmas de vida
que, siguiendo el marco conceptual establecido en el capítu-
Liberia es un país en la costa occidental de Áfri ca for-
lo 1, están constituidas por condiciones y est ilos de vida que
mado por esclavos libertos que eran env iados de EUA
son, así, conformados en el ámbito social. Las for mas de
hacia all á. Tiene una esperanza de vida al nacer de 44
vida son muy distintas a lo largo de la hi storia humana. Vale años y es de los países en donde ésta ha desce ndid o.
la pena subrayar que también en la act ualid ad y por todo el Después de su formació n fue sede de una de las mayo -
mundo hay enormes diferencias en las formas de vida entre res plantaciones de cauc ho en el mundo en manos de
las naciones e incluso dentro de ell as . Recientes estudios ba- la Firestone-Bridgestone Corporation, compañía que
sados en la diversidad genética han es tablecido que el ta ma- desde 192 6 exp lota a miles de personas en "Liberia".
ño de las poblaciones de los distintos homínidos previos a Los trabajadores vive n en condiciones de semiesclavi -
Horno sapiens eran bastante menores que las poblaciones de tud desde hace 80 años . Las familias vive n en cuartos
chimpancés.5 Las condiciones de vida en frencadas por los redondos, sin serv icios, los niñ os tienen que ay ud ar a
homínidos debieron ser muy duras para la sobrevivencia y la sus padres a sacar cau cho de los árboles o a pepen ar
reproducción y, por tanto, sus poblaciones tenían menor ta- basura, pues de otro modo no conseguirían juntar el
maño que las de los chimpancés. De hecho se ha estimado ingreso suficiente para sobrevivir. Los trabajadores y
que la vida media de los grupos de Horn o erectus era de 25 en general la población están expuestos a sustancias
años y todas las especies de homínidos distintas a la huma- tóxicas que usa Firestone; a los trabajadores se les exi-
na se extinguieron. El surgimiento de la agricultura condu- gen altísima s cuotas de árboles purgados y si no las
jo a una mejora en las condiciones de vida y de trabajo y al cubren les es reducido el de por sí bajo salario a la mi-
aumento en el tamaño de las poblaciones humanas , condi- tad. No tienen derecho a la educación básica. De he-
ción que se mantuvo a lo largo de la historia; sin embargo, cho, no pueden inscribir a sus hijos en escuela s pues
en la medida en que en la sociedad surgieron formas de so- necesitan certificado de nacimiento el cual tiene un
precio inalcanzable para los padres ... con lo que la fal-
metimiento, dichas condiciones y estilos de vida tienden a
ta de educación perpetúa su esclavitud al servicio de
divergir al grado de ser muy desfavorables para unos grupos
la transnacional llantera .
en comparación con otros.
En los capítulos 4 y 5 se abordan de manera descriptiva Resumido de: Empl oyment Condition s and Health lnequal itie s, Final Re-
las formas de vida y las condiciones de salud prevalecientes en port to the WHO , Commission on Social Determinants of Health
(CSDH) .
México y en algunos otros países. Resaltan los grandes con-
trastes en las formas de vida entre regiones del mundo y, den-
tro de México, así como los contrastes entre regiones y dentro
de las mismas regiones, Estados e incluso ciudades. En mate-
máticas se conoce como fractales a funciones que producen al dos con información del reporte de la Comisión de Determi-
infinito figuras semejantes que se reproducen a escala. Los nantes Sociales de la Salud de la OMS).
contrastes en las formas de vida que se reproducen en el nivel Las desigualdades en salud se hacen manifiestas cuando se
del territorio son la expresión "fractal" de la desigualdad e comparan grandes grupos sociales y son entonces una manifes-
inequidad social que atraviesa a la humanidad en los cinco tación empírica observable, en primera instancia de las diferen-
continentes, países, regiones, Estados, etc. Es decir, las dife- tes formas de vida de dichos grupos y después de las inequida-
rentes formas de distribuirse las cargas y beneficios de vivir en des sociales por clase, etnia y género de las cuales han surgido
sociedad (por lo general más cargas y menos beneficios para dichas formas de vida. 2 Es enorme la cantidad de estudios que
muchos) se manifestarán en todo lugar, por lo que se encuen- han mostrado la diversidad de desigualdades en salud de ori-
tran clases, uno de los sexos, etnias e incluso grupos de edad gen social, trabajos sobre los que habría que reflexionar. De
que, por efecto de la inequidad, cuentan con peores formas hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encomen-
de vida. En sus estudios sobre el curso de vida y la salud, dó a una Comisión el trabajo de sistematizar el conocimiento
David Blane (1999) ha establecido que los grupos sociales sobre el problema y hacer propuestas. Considere algunos datos
cuentan con un conjunto de ventajas/desventajas en las condi- de tan amplia bibliografía para ilustrar dichas desigualdades en
ciones de vida que se acumulan en forma transversal (es decir, salud en el mundo y en México, información que nos muestra
si se tienen desventajas en un componente se tendrán en to- el gran impacto de la inequidad social.7
dos, como educación, ingresos, vivienda y demás, y habrá Como ya se señaló en el capítulo 3, la esperanza de vida al
pocas ventajas en ámbitos como recreación, limpieza am- nacer (en adelante EVN) es un indicador muy general de la
biental, etc.) y sugiere también que estas desventajas se pro- situación de salud de poblaciones. Aumenta en la medida en
longan de modo longitudinal a lo largo de toda la vida6 (los que hay menos muertes infantiles y de adultos jóvenes y tam-
cuadros 6-3 a 6-5 ofrecen ejemplos de esto y fueron elabora- bién en la medida en que en la tercera edad la vida se prolonga
82 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Yrno delos explicativos

Cuadro 6-5. La industr ia d_

es ma_nte lado ra de bar
Cuadro 6-4 Trabajando en un a maquiladora un buen e¡emplo de d1stnbu c1on de,igua l d cos:
y benefi cios de vivir en sociedad e cargas
Mi entras que la dirección de la empresa goza de exce p-
cionales condiciones legislativas y económicas, a las El desarmado de barcos sal ió de los P: e ~
personas empleadas en las maquilas en México Y Cen- dos hacia los es tados asiáticos debido al \ desarrolla.
troamérica no se les paga lo suficiente para mantener.ª mantener los estándares ambienta les dª to costo de
sus familias con dignidad, y tienen que afrontar condi- , , e salud
guridad en los pa1ses desarro ll ados . Aho Y 1e.
ciones peligrosas y de explotación. Con frecuencia su- , ra, los d
de los barcos env1an sus buques a pati os de h Ueiio1
fren de la exposición a riesgos de salud y a la seguridad, India, Bangl ades h, Pak istán, China , Turquí ac / tarrade
111
la falta de benefi cios laborales, disciplina arbitraria, así Vietnam, dond e los estánda res de sa lud ' P1na1 y
· .·. corno acoso sexual y moral. En la vida de una trabaja- . Y segu ·
son virtualmente igno rados y los traba¡·ad ridad
dora de la maquila estándar el trabajo nunca termina . . ores e .
desesperados por co nseg uir empl eos. Ahí se co st an
· Es probable que su actividad inicie a las 4 a.m. por las entre 70 000 y 80 000 trabajadores. ntratan
labores domésticas para llegar a la parada de autobús Hay gran cantidad de accidentes y muertes d
' a las 5 a.m. y entrar a la fábrica a tiempo para trabajar , . . e traba
jadores, as1 como vio 1ac1ones a numerosas reo 1 . ·
en una cadena de producción, con sólo 20 minutos de . . . !,u ac1one1
internacionales relativas a co ntam111ación ries
descanso durante la pausa del almuerzo, y con una jor- . ' gas ocu-
pacionales y derechos laboral es. No existe un
nada a menudo prolongada con horas extras que obliga grupo d
monitoreo de las normas de seguridad que favo e
·, a llegar a casa a las 9 p.m. Los bajos salarios, las largas . rezca la
protección a los traba¡adores directamente involu era d
jornadas, las horas extraordinarias no remuneradas, la en el desarme de barcos. Casi todos los traba¡·ador
01

falta de regulaciones ambientales o laborales son cla- , . es son

temporales y no estan cubiertos por ningún beneficio la-
ros ejemplos de la violación de los derechos laborales boral, pues este tipo de trabajo no está reconocido en
'"' que se refuerza con la infracción de los derechos huma- ninguna ley laboral.
- nos fundamentales de los trabajadores para formar Los trabajadores desmantelan los barcos con sui
sindicatos independientes. manos, habitan en viviendas pobres con malos servicios
Resu mid o de Employment Conditions and Health lnequalities, Final Re ·
sanitarios, y se presta poca atención a los asuntos de sa-
por t to t he WHO , Commission on Social Determinants of Health lud y seguridad . Durante el proceso se liberan residuos
(CSDH ). peligrosos que exponen a los trabajadores a sustancias
tóxicas. Muchos trabajadores se lastiman y mueren por
riesgos físicos. Las principales causas de muerte son in•
cendios y explosiones, golpes por materiales que caen,
más años. Estadísticas elaboradas entre 2000 y 2005 sitúan la caídas, sofocamiento e inhalación de humos tóxicos.
EVN de los países desarrollados de la OCDE en 78.8 años En Bangladesh, por ejemplo, la mortalidad de los
Qapón está arriba de los 80 años) mientras que los países del trabajadores ha sido estimada en uno por día (la más alta
África subsahariana tienen una EVN de 46.1 (¡32.7 años me- en la región), además de la muerte lenta producidaporla
nos!), los países del sudeste asiático de 63.2 años, Latinoamé- exposición a un coctel de agentes químicos letales. Se
rica y el Caribe 71.7 años y los países árabes 66.9 años. estima que 1 de cada 3 o 4 trabajadores sufrirá cáncer,
En el año 2000, la esperanza de vida en Europa (75.25 siendo la industria desmanteladora de barcos una de las
años), fue 1.4 veces mayor que la de África (52.8). En el más letales en el mundo.
caso de México era de 72 afi.os, 1.4 veces el promedio de los Décadas de apatía estatal y de rechazo a enfrentarla
países africanos; de hecho, esta cifra estimada para el año epidémia contra la salud de los trabajadores, combina-
2000, corresponde a la que México alcanzó en la década de dos con el apoyo abierto a la industria desmantelador~
de barcos, indican que existe una falta de voluntad poli-
1950-1959.
tica para proteger los derechos ambientales Ylaborale~.
En América, Canadá tuvo la mayor esperanza de vida
Muchos de los barcos que se están desmantelan ;
estimada al año 2000, en 79 años, cifra superior al promedio 197
ahora fueron construidos en el decenio de 1970- '
de los países europeos, y 30 años mayor que la de Haití.
antes de la prohibición de muchas sustancias en la con-
Dentro de cada país, como ya se ha enfatizado, hay tam- d Greenpea·
vención de Basilea. Varios grupos, incluyen .0 labora-
bién grandes desigualdades en salud; por ejemplo, la EVN
ce, la Red de Acción de Basilea y orgamzaciones barcos,
de un hombre nacido en los barrios pobres de Glasgow en
les han criticado a la industria desmanteladora de sde·
Escocia, es de 54 años, mientras que para un varón nacido I0
por su descarada indiferencia hacia el ambiente,
en las wnas ricas la EVN es de 82 afias, de modo que dentro rechos humanos yla ley internacional.
de una-misma ciudad las expectativas de vida son distintas . . final Rt
h \nequa\Jnes, 1
en 28 años. En EUA, aquellos grupos de hombres con peo- Resumido de Employment Conditions and Heal_t ts of Hea\th ¡csoH·
res formas de vida (negros habitando en barrios pobres) tie- port to the WHO, Commission on Social Determinan
 6. Desigualdad, inequidad y salud ■ 83

nen
. una. EVN . meno. r al. promedio de Banglad es h . La mo rta- 175
lidad .111, fa nt1l es un 1nd1 cador de las co,1d,·c,·ones d e v1'd a y d e
170
atenc1011 a la salud (en especial del embarazo del )
·c . Y parto y
sus d 11 erenc1as entre subgrupos de la poblac,· ' 165
. . . on muestran Ia
111equ1dad. , socia, l; por ejempl o ' en Perú la q u1ma · parte d e o 160 ----
la poblac1on mas pobre tiene una tasa de mortalidad infantil
u<lJ
E
ea. 155
--------- --- -------------
de 98 por. cada 1 000 recién naci dos vivos (RNV) , mientras
·
t"
z 150
: ; quinta parte más ri ca tiene un a tasa de 18 por 1 000 ~
.'..'.l 145

En el 2000, en Europa, la tasa de mortalidad en meno- 140

res de
, .1 año d e edad fu e de 8 X 1 000 RNV·, en contraste, +-- -- - - - - Mujer indígena - - - - Hombre Indígena
135 - - Mujer no indígena - - Hombre no indígena
en Af~1ca fu,e ~nas 1O veces más alta (79.8 X 1 000 RNV);
130
en Asta, M e:1co y Ocean,ía_ fu e, respectivamente, 6.4, 4 y
85 75 65 55 45 35 25
3.6 veces mas alta . E n Mex1co se estima que la mortalidad Edad
infantil llegará a una tasa de 5.5 X 1 000 para el 2050.
Fuente: elaboración propia con base en Datos de la Encuesta Nacional de
En el caso de la mortalidad materna hay diferencias Salud Y Nutnclón 2006, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública, México.

enormes. Mientras que en Suecia apenas 2 de cada 100 000 Figura 6-1 Estatura promedio en hombres y mujeres según edad y
mujeres embarazadas fallece por causas relacionadas con el hab la en lengua indígena, ENASUT, México 2006. En la gráfica se
embarazo, parto o puerperio, en Sierra Leona fallecen 2 000 observa el promedio de estatura segú n la edad . Como el
mujeres por cada 100 000 embarazos, con lo que la probabi- crecimiento lineal termina a los 20 años de edad , las esta tura s de
ca da grupo indican cómo creció ese grupo en la época en que lo
lidad de morir por causa reproductiva para las mujeres en el
hizo, es decir, dan una aproximación a las formas de crecer en
segundo caso es 1 000 veces mayor. di sti ntas épocas . Cabe observar desigu aldades consistentes entre
grupos que hablan lengua indígena y los que no lo hacen también
se nota cómo a pesar de que ambos grupos aumentan su estatura
Para reflexionar _______________ promedio, la desigualdad se hace cada vez má s grand e.
En el capítulo 5 se exponen algunas diferencias en la mortalidad infantil
y en mortalidad materna en distintas regiones de México. Anali ce a qué
tipo de diferencias en las formas de vida obedece n y si tales diferencias
están vinculadas a lo que aquí se concibe como inequidad social.
Para reflexionar
----------------
¿Cómo deben interpretarse las diferencias observadas en la figura 6-1
en términos de formas de vida e inequ idad? _ _ _ _ _ _ __
Las desigualdades en salud continúan después del naci-
miento y un indicador que resume alg9nas de las diferen-
cias en las formas de vida y la inequi dad es el crecimiento Las desigualdades en salud de origen social en la etapa de
lineal. A mejores condiciones alimentarias y mejores con- adultos en edad productiva se extienden no sólo a los acci-
diciones de sanidad (que conducen a menos infecciones), dentes. En general se han observado grandes diferencias en
mayor crecimiento lineal. Una manifestación empírica de lo que se refiere a mortalidad general y a mortalidad especí-
la inequidad se halla en las formas distintas de crecer entre fica por casi todas las causas de importancia epidemiológi-
personas pertenecientes a algún grupo indígena en Méxi- ca, incluyendo enfermedad isquémica del corazón, diabetes
co y aquellos que no tienen dicha pertenencia, y también mellitus tipo 2, neoplasias y homicidios. Así, un estudio en
entre quienes ocupan "niveles socioeconómicos" bajos en EUA mostró que el grupo de personas con un ingreso me-
relación a los altos. En ambos casos, aunque la estatura nora $15 000 (EUA) anuales tenía una tasa de mortalidad
promedio ha aumentado a lo largo de los años, la des- 3.9 veces más alta que aquellos con ingresos de $70 000
igualdad entre los grupos también se ha incrementado (fi- (EUA) al año. 10 De la misma manera, estudios en el Reino
gura 6-1).8 Unido han encontrado diferencias en la mortalidad por
En el caso de los adultos en edad productiva, se observan neoplasias, enfermedad coronaria y otras causas entre em-
también importantes desigualdades en salud y enfermedad. pleados públicos en un claro gradiente ascendente que va de
Así, por ejemplo, las tasas anuales de lesiones ocupacionales en los funcionarios a los profesionales, los empleados con ofi-
11
México son de 15.9 defunciones por lesión por cada 100000 cios y los trabajadores manuales poco calificados.
trabajadores y 121.3 lesiones no fatales por cada 100 000 tra- Desigualdades semejantes se observan en la etapa de
bajadores. En contraste, en EUA son tres veces más bajas, con adultos mayores como resultado de la inco,poración de las
5.2 de lesiones fatales y 39.6 lesiones no fatales por cada formas de vida a lo largo de muchos años y de las condiciones
100000 uabajadores. 9 en las que viven los viejos. Por ejemplo, en un estudio en el
 modelos explicativos
84 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Y

1.0
----- - hay ta mbién formas de inequidad en las que al

Y
. .b
. ,
d e
.
61
beneficios se d 1stn uyen es1avora emente ha . carga,¡
.
bres. Estudiar 1a re 1ac1on entre mequ1dad y salud
gunas
cta los h
con •
%.
0.8 rando al gé nero, entonces se re fi ere no sólo a la . S1de.
. b' ' 1 d I h situaci'0
las mujeres smo tam 1en a a e os ombres. nde
e:
'º
·~ 0.6
Algunas de las desigualdades en salud que
o
. . se obs
o. entre hombres y muJeres son muy importantes e . ervan
e . interv¡
Cl.
0.4 - en ellas tanto el sexo (con fi gurac10nes biológicas d· _enen
como el género (construcc1on · , soc1'al material .IStintas )
. . y s1rnbó1·
0.2 atribuida a hombres y muJeres). Considere a co . 1ca
·d d b·1·d ntinuaci ,
información de mortal I a y mor 11 ad provenien °n
. al . . . te de re
o V)

gistros, .encuestas nac10n es y vanas mvesugacion .·

es. Qu, ,
V)

8 :Jl:::, 1 1
~ o: el lector desee analizar as y p antear hipótesis acer d Zá
(/)
·e ., caelas
desigualdades en sald u que esta mwrmac1on revela
D Sin discapacidad . ·d d . d I d y su rela.
D Con discapacidad ción con las 111equ1 a es propias e or en social en el quese
Fuente: Martin Bobak, Margareta Knstenson, Hynek Plkhart and Mlchael Marmot, Companson of Russian
desarrollan. El cuad ro 6-6 presenta un cuadro com parat.v
10
and Swedlsh Ufe span and disabllity: a cross sectlonal community based data, BMJ 2004;329;767; or sexo de algunas de las 20 principales causas de muerteen
onglnally published online 17 Sep 2004 . P
México.
Figura 6-2 Proporción de hombres y mujeres rusas y suecas
Hay mayores tasas de mortalidad en el sexo mascullno e
sobrevivientes entre los 70 y 74 años que permanecían sin
discapacidad entre los 45 y los 49 años .12 la mayoría de las causas, a excepción de la diabetes mellitus In
enfermedades hipertensivas y la enfermedad vascular cerebf¡¡¡, ~
Cabría pensar que estas diferencias tienen un componente
que se comparó el envejecimiento entre Suecia y Rusia se propio de las distintas configuraciones del genotipo de hom.
observaron grandes diferencias tanto en años de sobrevida bres y mujeres, y también cuentan con un componente deri-
como en años de vida sin discapacidad después de los 60
años. Así, se calcula que la esperanza de contar con una vida
saludable (no sólo sobrevivir sino hacerlo sin discapacidad)
Cuadro 6-6 Mortalidad por causas según sexo, México, 2005
después de los 60 años es de 16.5 años en Suecia y de 8.5 años
(tasas por 100000 habitantes)
en Rusia en el caso de los hombres, y de 18.5 y 12.7 para
mujeres suecas y rusas, respectivamente (figura 6-2). 12
Causa Hombres Mujeres

Para reflexionar ______________ Diabetes mellitus 58.3 67.7

Observe con cuidado la figura 6-2 y redacte un resumen cualitativo de Enfermedad isquémica del 56.1 43.9
las diferencias que observe, tanto entre rusos y suecos, como entre corazón
hombres y mujeres. _______________
Cirrosis y enfermedades 39.4 12.5
crónicas hepáticas
Es factible observar importantes y sistemáticas desigualda-
des en salud entre hombres y mujeres. Dadas las diferencias Accidentes de tránsito 23.2 6.4
genéticas entre ambos sexos, podría pensarse que detrás de (vehículo automotor)
dichas desigualdades en salud subyacen como causas O de- 17.0
Enfermedad pulmonar 21.1
term_inante~ estas configuraciones genéticas, lo cual podría ob~tructiva
ser cierto, sm embargo, para un limitado número de proble-
mas de salud. Para otros, desempeñan una función crucial Agresiones (homicidios) 17.0
las desigualdades establecidas a partir de las diferencias 13.2
Infecciones respiratorias 14.9 -
sexuales construidas socialmente (en lo económico y en lo agudas bajas
cultural) a las que se denomina género. Tan grandes son las
14.1
diferencias originadas_ por el género que la OMS recomienda
a todos los países organizar su estadística en saludy enfermedad
considerando siempre esta importante variable,
Enfermedades hipertensivas

Tumor maligno de pulmón

10.1

9.1
--------
---~
4.2

Las inequidades sociales que se relacionan c011 el género VIH/SIDA 7.3

-
- -·-
se expresan bajo muchas formas en la salud. En general, la
in equidad que se establece sobre
. la .mujer
. se extiende a mu-
-
_ :_nfermedad cerebrovascular 4.7 -------
~
chas de las cargas y benefic10s de v1v1r en sociedad Elaboración p • . d neral
, , aunque bl' ropia con base en datos de 20 causas de rnortal1da ge
pu ICados por INEGI/SS.
 6. Desigualdad. inequidad y salud ■ 85

vado .de la interacció n de és te co n las · "·' fiorinas oc

' · distir,t·~º J • 1
v rt a
que
. . tienen ambos, producto
. de la in equidad so .· 1
• era que asrgna · ejercer profesiones li berales; a
distintas ca rgas.y beneficios
. . a hombres)'
, . mu,·eres • En el primer · partir de ese momento, mujeres
caso,
. el de las d1fetenc1
. as genotr¡Jr cas. IJOdría pensar ·
, , se qu e co n- de tod o el país decidieron estu-
tnbuyen. por e¡emplo, determinando una parte de Ias d ºf; r eren- diar Medi cina .
cias_ en los perfiles m etabólicos y de lípidos entre hombres y En el sigl o xx fueron crea -
muJeres. E n el segundo. cabe pensa r qu e .h ay d·c rrerenc1as• dos hospital es de asistencia y
sig1~ificativas en la alimentación que se d a a hombres y de seguridad social, y el Estado
muJeres, en sus procesos d e trab ajo dentro y fuer a del ho- me xica no emprendi ó campa -
gar, en las ca rgas de estrés y en las posibilidades d e acceso ña s sanitaria s para combatir
a los servicios de sa lud , así como en la calid ad de atenció n los principales problemas de
médica que unos y otras recib en. salud colectiva. Tanto en hos pi -
tales como en campaña s las
médicas han teni do una partici pación activa y puede ase-
gurarse que la incorporación de las mujeres a la Mediciña
ha sido fundamental para la democratización de la aten-
ción médica y la Salud pública .
Las mujeres médi cas y la democratizaci ón
de la salud Elaboró: Ana Mar ía Carr illo.

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autó-

noma de México (UNAM) tiene en 2010 un predominio
Para reflexionar
femenino, pues 52% de todos sus alumnos son mujeres.
Pero durante tres siglos -desde que en 1580 fuera creada
----------------
Con base en la información de los cuadros 6-6 a 6-11 formule posibles
la primera cátedra de Medicina en la Real y Pontificia Uni- hipótesis que expl iquen las difere ncias encontradas, tomando en cuen-
versidad de México- ellas tuvieron vedado el acceso a los ta tanto los aspectos biológicos como los que podrían estar relaciona-
estudios un iversitarios. Los médicos aseguraban que el dos con el género para ca da uno de los grandes grupos de causas.
ejercicio de la Medicina debía ser exclusivo de los hombres,
pues para ejercer esta profesión se necesitaba una virilidad
que las mujeres no tenían . Al igual que con la mortalidad, se han documentado aloo u-
Matilde Montoya fue la pri- nas desigualdades en la morbilidad que se muestran en con-
mera persona que se atrevió a diciones más desfavorables de salud para las mujeres. A con-
desafiar esos conceptos al solici- tinuación se presentan varios ejemplos, quizá el lector logre
tar, y obtener, su ingreso a la en- plantear algunas hipótesis al respecto.
tonces llamada Escuela Nacional Primer caso. En un estudio realizado en China, India v
de Medicina de la capital del África se observó que aproximadamente dos terceras part~
país. Ese hecho provocó debates de todas las personas ciegas son mujeres. ¿A qué puede deber-
entre quienes consideraban que se esta diferencia en la prevalencia desagregada por sexo? Se
la mujer debía dedicarse a la vida pensó que tal vez podía estar asociado con problemas degene-
doméstica, y quienes reconocían rativos (degeneración macular, retinopatía diabética, catara-
su derecho y capacidad para participar de lo público .
Durante sus años de estudio, Matilde fue duramente
Cuadro 6-7 Metabolismo lípido y sexo
criticada; algunos la acusaban de querer subvertir el or-
den establecido y la calificaban de libertina por hacer
disecciones de hombres desnudos enfrente de sus com- Con relación a la mortalidad diferenciada por enferme-
pañeros de estudios. Sin embargo, recibió también dades isquémicas del corazón se puede hablar de un
muestras de apoyo de maestros, condiscípulos, mujeres componente biológico (sexo) re lacionado con el meta-
y ha sta del general Porfirio Díaz -presidente de la Re- bolismo de los lípidos y su relación con las hormonas
pública-quien asistió a su examen profesional el 24 de masculinas que favorecen concentraciones más eleva-
agosto de 1887. das de grasas saturadas y la sin tesis endógena de las
En dicho examen fue aprobada por unanimidad, con lo mi smas, el coles terol en tre ellos. Sin embargo, las dife-
que se convirtió en la primera mexicana que obtuvo un ti- rencias por sexo desapc1recen después de que las muje-
tulo de médica cirujana . Este aco ntecimi ento fu e Visto res llegan a la menopausia, debido a que ocurre una
como un parteagua s que es1·ab leció el derecho de las muje- modif1cación en la co mposición bioquímica de los lípi-
res mexicanas a estudiar, obtener grados universi1·arios Y dos que pasan a par tlculas peq ueñas densas.
8 6 ■ l. La salud y la enfermedad, conceptos generales Y modeI0 s explicativos

Cuadro 6-10 VIH , género y sexo

Cuadro 6-8 Tra ta miento médi co y gé nero
------- ----
La mayor morta lidad por VIH .
se asocia con u~ rn
ªYor
En lo que a la mortali dad femenin a se refiere, se ha obse r-
exposición mascu lina al nesgo por co nductas y Ptácti-
vado la presencia de un sesgo de género que ocasiona
desigualdad en el di agnóstico y tratamiento oportuno Yla cas que t ienen su ori gen en la .construcció n social-s1.rn.
bólica de la sex ualidad masculrna, que se mitilica co
ind icación menos frecuente, de estudi os de ga binete Y
inco ntro lable y de sa ti sfacción_inmediata, por lo que~~
di agnóstico ta les como el cateterismo cardiaco. Tal situa-
justi fi ca y se estimul a un e¡emc10 li bre de la sexualidad
ción incrementa la probabilidad de muerte prematura por
mascu li na, inclu so de l abuso sexua l. La sexualidad así
esta ca usa en las mujeres; esto es atribuible a que di cha
construida, instituye re laciones asimétricas de poder en-
enfermedad se ha etiquetado como masculina y, por est a
razón, el personal médico considera con menor frecuen- 1 tre hombres y mujeres a trav~s de la dob le moral sexual,
cia que una mujer con dolor precordial qui zá esté presen- la cua l legitima la aprop1ac1on de l cuerpo fem enino Por
tando un infarto al miocardio. Además, las defmiciones parte de los homb res, estimula la liberta d se~ua l rnascu-
de caso se fund amentaron en investigaciones realizadas lina y el co ntro l de la sexua li dad femenma (H ierro,
en hombres y sus resultados se generalizaron sin funda- Weks). La sexualid ad así co nstru ida que no es "natural"
mento a las mujeres. Así, hasta hace poco se tuvo la evi- sino aprendid a indu ce a los hombres a adoptar conduc-
dencia de que las mujeres presentan un cuadro clínico tas y prácticas sexua les de ri esgo, como relaci ones
atípico con más frecuencia . Todo ello ocasiona un diag- sexuales ocasional es co n múltiples parejas y sin protec-
nóstico tardío y retraso en el inicio del tratamiento. ción (Herrera Cristin a, Guerrie ro 1). Aunque en un inicio
el VIH se centró en varones homosexuales, en la actua-
lidad su incidenci a se ha incrementado en hombres he-
terosexuales y en mujeres también heterosexuales, en su
mayoría monógamas que son contagiad as por sus pare-
ta) debido a que las mujeres tienen una mayor esperanza de
jas en sociedades de dominación patriarcal.
vida. Es cierto que en estas regiones existían más mujeres ma- L
yores ciegas, sin embargo, también se encontró que la mayor
prevalencia en el sexo femenino se presentaba en todos los
grupos de edad, por lo que esta explicación no resultó sufi-
de los niños, quienes son buenos transmisores de tracoma;
ciente. Se pensó, entonces, que tal vez la tasa de mortalidad
sin embargo, el grupo de investigación concluyó que esto no
entre los hombres ciegos ocurría a una mayor velocidad, pero
explicaba la gran diferencia existente de ceguera entre hom-
esta hipótesis fue descartada. Otra hipótesis fue que esta ma-
bres y mujeres. La siguiente hipótesis de los investigadores
yor prevalencia podría ocurrir a expensas de la mayor fre-
fue la diferencia en el acceso a los servicios de salud, los ha-
cuencia de ceguera femenina secundaria a tracoma, debido a
llazgos en Guandong, China, revelaron que después de mejo-
que las mujeres dedican gran parte de su tiempo al cuidado
rar los servicios oftalmológicos, los hombres resultaron signi-
1
ficativamente más beneficiados, se observó una disminución
en la de 67% en ellos en comparación con 25% en mujeres
Cuadro 6-9 Tabaco-alcohol y género en un periodo de 30 años (figura 6-3) .13
Segundo caso. En algunos países de América Latina, so-
La mayor mortalidad masculina por cirrosis hepática y bre todo en Asia y África, se han observado desigualdades en
cáncer de pulmón se encuentra muy ligada a la mayor
frecuencia del alcoholismo y tabaquismo en los hom-
bres. Vistas desde el género, estas adicciones se relacio-
1.0 . - - - - - - - - -- - - - - - -- - -
nan con la construcción de la masculinidad que alienta
en los hombres estas prácticas, mientras que las limita en 0.8 -l---- - - -- -- -- - - - - - - -
la s mujeres. Sin embargo, en alguna s sociedades el ta-
baqui smo y el cáncer de pulmón van en incremento en 0.6 -·i ----;::::====I
las mujeres, por lo que pronto se verá una disminución
0.4
en la brecha de morta lid ad. En Mé xico específicamente,
el au mento del ta baqui smo se obse rv a en el área urb a-
0.2 -
na, mi ent ras que en las zo nas rurales las mujeres fum an
J; bastante me nos que los hombres (E NN SA, 2006). Es
·1mp ortante mencio nar que ta nto el. tabaco co mo el .
al-
1,
co hol ca usa n más da lio en 1as mu¡eres y se requieren CJ Hombres c::::J Mujeres

ca nt 1.da de s menores para ca usa r tal efecto. Figura 6-3 Frecuencia de ceguera en India, China YÁfrica,
por género .
 6. Desigualdad, inequídad y salud ■ 87

Cuadro 6-11 Esperanza de vid a y gé nero Tercer caso. Un a revisión sistemática sobre enfermedad
vascular cerebral (EVC) mostró que el problema es de mayor
La información existente refiere que ca be encontrar una trascendencia en las mujeres porque tienen más EVC y su
espera nza de vid a al nacer con sistentemente mayor en probabilidad de recuperación es menor que para los hom-
las mujeres. Se pi ensa que est o se debe a qu e las mujeres bres. Atendi endo al género, se ha observado que se incre-
ti enen una cierta ventaja bi ológica y algunas formas de menta con la edad y que a los 75 años la incidencia es 50%
vida protectora s, entre las que desta can la menor expo-
superior en el sexo fem enino. La diabetes y el síndrome me-
sición a la violencia ex tradom éstica y a hábi tos nocivos
tabólico representan un mayor riesgo para las mujeres, se
para la salud, com o tabaqu ismo y alco holismo. Sin em-
reporta que el segundo duplica el riesgo en mujeres sin afec-
bargo, es posible observa r en algun as regiones y países
tar a los hombres. En cuanto a lo que podrían ser desigual-
de Asia, África y Améri ca Latin a una sob remorta li dad
dades de género, se ha reportado que las mujeres con EVC
femenina y condiciones de salu d más desfavorables para
reciben una atención , tratamiento y rehabilitación más defi-
las mujeres con relación a los hombres. Lo pri mero ha
cientes en comparación con los varones. Tardan en prome-
llevado a acuñar el concepto de "mujeres fal tantes", el
cual in tenta dar un a idea de la enorme dimensi ón del
dio una hora más en ser atendidas en los servicios de urgen-
problema del fenó meno de la mortalidad exces iva de las cias; se les administra trombolíticos con menos frecuencia,
mujeres, de aquellas que no est án porque los índices de aun ante la evidencia de que las mujeres tienen mejor res-
mortalidad femenina son desproporcionad am ente altos puesta al tratamiento intravenoso con este tratamiento.
con relaci ón a los de los hombres (Sen A, Langer). Tal También se observó que a pesar de que las mujeres pre-
ventaja biológica permite suponer que la presenci a de sentan con mayor frecuencia fibrilación auricular, a menudo
indicadores de salud más desfavorables para las mujeres reciben el alta médica sin la indicación de medicamentos
con relación a los hombres pued e atri buirse a facto res antiagregación plaquetaria y warfarina; se observó también
no biológicos, es decir, a factores socioeconómicos, cul - que a ellas se les indica medición de lípidos con menos fre-
turales y a patrones co nductua les. Entre ellos cabe seña- cuencia, además de que se les prescriben en menor propor-
lar el menor valor que la familia y la com uni dad asigna ción estudios diagnósticos como imagenología cerebral, ul-
a las mujeres, lo que se refleja en menor "índ ice de edu- trasonido carotídeo o ecocardiogramas. Parece que el acceso
cación femenina ", la devaluación del t rabajo doméstico a servicios de rehabilitación es similar, sin embargo, las mu-
al que no se le da el estat us de "t ra bajo" ni se le recono- jeres se recuperan tres veces menos que los hombres, lo cual
ce su val or económico sino que se le estima como una se atribuye a que estos servicios no atienden las necesidades
"obligación nat ural"; el menor pa go por actividades re- específicas de las mujeres. Debido a todo ello, se recomienda
muneradas, así como la mayor frecu encia de ocupacio- que la rehabilitación debe orientarse más hacia la recupera-
nes temporales y empleos precarios sin seguridad social ción de la función física y al diagnóstico de depresión, incre-
e inest abilida d laboral (Langer, 1998). mentar el apoyo social y consejería (Reeves, 2008). Resulta-
dos similares se han reportado para los casos de enfermedad
coronaria (Rohlfsa, 2004).
Cuarto caso. El cáncer cervical se puede diagnosticar de
la nutrición entre niñas y niños, siendo las primeras las más forma temprana mediante la prueba de Papanicolaou (PAP)
afectadas. Según Langer, la discriminación hacia las mujeres y es curable cuando es detectado en estadios tempranos; sin
se expresa en el estado de nutrición de niñas y adultas y men- embargo, un problema frecuente. es que las mujeres no asis-
ciona varios estudios que han documentado que los niños ten a la toma de la muestra. Estudios realizados en México y
son amamantados por periodos más prolongados que las ni- América Latina han reportado que algunas mujeres que re-
ñas en Panamá, Bangladesh y Jordania. Además, se ha mos- quieren transporte para llegar a la clínica donde se practica
trado que en los países menos desarrollados los niños reciben el PAP no reciben apoyo económico para ir porque no "es-
mejores dietas y una cantidad mayor de alimento que sus tán" o no se "ven" enfermas, otras no pueden continuar con
hermanas y, como consecuencia, la desnutrición y el retraso el seguimiento por la misma razón. Por otra parre, algunos
en el crecimiento es más frecuente en las niñas en algunos hombres no permiten que sus esposas acudan a hacerse la
países de Asia, África y América Latina (Langer, 1998). Por prueba si tienen que viajar grandes distancias (sobre codo de
su lado, Amartya Sen considera que la mayor desnutrición en noche) para llegar al centro de salud; se ha visto que las mu-
las niñas se debe no a que ellas reciban menos alimento, sino jeres que pueden ir son aquellas con capacidad para negociar
más bien a la negligencia que sufren las niñas en compara- con su pareja sus responsabilidades en el hogar, obtener fi-
ción con los niños para recibir atención médica, pues se ha nanciamiento para su viaje y apoyo del esposo (Binharn A,
observado que las niñas llegan al hospital más enfermas que 2003).
sus contrapartes varones, ya que por lo general son llevadas al _ Quinto caso. Por otra parte, un estudio realizado en
hospital hasta que se encuentran más débiles y graves. Africa encontró que 49% de las mujeres que no tienen pro-
88 ■ l. La salud Yla enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

. d tomar antico nvulsivos o algunas expos·1 .

relacion a as co n · . C!o-
piedades sufren violencia doméstica, en agud o co ntraste con
nesam b 1enta O labo rales) se combinan. Las diferencia sen
. les
sólo 7% que sí tienen posesiones. ·ece rcnte a defectos de cubo neural entre distint
sfl lu d en ¡o l 11
os
Sexto caso. En cuanto a la atención del parto, 53% de • , •

nces la ex pres1on combinada de la dive .

las mujeres en pobreza extrema reciben atención de profesio- grupos so n, Cllto ' . . . rsi-
dad genética de las pohl ac wn es co_n la tnequzdad derivada
nales médicos, 19 .1 o/o de partera profesional y 23% no reci-
de sus formas de orga nización social.
be ninguna atención. Mientras que 90.8% de las mujeres no
pobres reciben atención profesional, 4.4% son atendidas por A s1,, ca he fo rm ular que las diferencias en salud son el re-
sultado de la diversidad canto genética como cultural de las
enfermeras y 4.8% por nadie (Langer, 1998).
poblaciones y de la inequida~. º:
~sta forma ~s evidente,
desde los puntos de vista social y etico, que la situación de
salud y enferm edad puede tener tres grandes componentes
dentro de los cuales ubi car las causas de las enfermedades: la
Ejercicio diversidad biológica, la diversidad social-cultural y la inequi-
dad social.
Observe el medio social en el que vive. ¿Existen evidencias
de inequidad social por género?, ¿cómo afectan a las muje-
res?, lCómo impactan en los hombres 7, ¿qué desigualdades

- en salud pueden generarse por estas formas de inequidad 7

Ejercicio: en el ejemplo que sigue realice
un esquema de los distintos componentes
de la diversidad en sa lud
Desigualdad, inequidad
La hipertensión arterial es bastante más frecuente en los
y diferencias en salud afroestadounidenses que en las personas de raza negra en
Se define como desigualdades sociales en salud a aquellas África, de las cuales son descendientes. La diferencia
que tienen su origen en formas de vida distintas entre gru- en la prevalencia de hipertensión es tan grande y sistemá-
pos, derivadas de la existencia de inequidad. De hecho, en tica (es decir, todas las colectividades de población de este
la literatura anglosajona es común encontrar que a las des- segmento presentan este comportamiento diferente de la
igualdades en salud de origen social se les denomina "in- hipertensión según el continente) que la hipótesis de dife-
equidad en salud". De acuerdo con las posturas latinoame- rencias genéticas entre ambas poblaciones parece tener
ricanas, aquí se emplea el término "inequidad" para aludir poco sustento. De hecho, se ha observado un comporta-
a la distinta distribución de las cargas y beneficios de vivir miento semejante en poblaciones japonesas que emigran
en sociedad, a fin de distinguir ambos, causa (la inequidad a EUA, quienes en una segunda generación presentan pre-
social) y efecto (desigualdad social en salud). valencias más altas de hipertensión que sus similares que
Sin embargo, hay diferencias en salud entre grupos hu- viven en Japón. En este caso se trata de desigualdades en
manos cuyas causas no están vinculadas a la inequidad (o salud que tienen su origen en distintas formas de vida entre
que sólo lo están de manera parcial). Así, la frecuencia ma- EUA Yotras regiones que se expresan en esas diferencias
yor de alguna enfermedad en una población puede deberse a en salud.
varias condiciones: quizás algún gen asociado con enferme- Al comparar la prevalencia de hipertensión arterial en-
dad se encuentre en mayor proporción que en otra; tal vez tre los afroamericanos y los americanos de origen europeo
haya inequidades que producen formas de vida que generan (caucásicos), se observó que es mucho mayor en los prime-
enfermedades o incluso combinaciones de ambas en distin- ros, lo cual en primera instancia condujo a una afirmación
tas direcciones. s~perncial de que tales diferencias tenían un origen gené-
Considere el siguiente ejemplo: los defectos de cierre del tico; sin embargo, la prevalencia de hipertensión en caucá-
cubo neural al nacimiento son bastante más frecuentes entre sicos _es basta~te mayor que entre personas de raza negra
hijos de madres que son homocigotos de una mutación en el que viven en Africa . Así que la mayor prevalencia de hiper-
gen de la enzima metilén-tetrahidrofolato reductasa; la fre- tensión (como también se citó en el ejemplo anterior) tiene
cuencia disminuye un poco si se es heterocigoto y es aún sus raíces en distintas formas de vida. Pero en este caso,
más baja si no se tiene esta alteración. 14 A la vez, la inciden- pareciera que hay también dentro de EUA distintas fo rmas
cia de defectos del cubo neural al nacimiento es más frecuen- de ~ida que derivan de una distribución desigual por origen
te entre hijos de mujeres pobres que en las mujeres de más étnico de las cargas y beneficios de vivir en sociedad (mala
recursos económicos, lo cual se relaciona con una dieta insu-
alin~entación, pocas posibilidades de hacer ejercicio, in-
toxica_ción crónica por pinturas con plomo en malas vivien-
ficiente de ácido fólico, derivada de pocos alimentos vegeta-
das, discriminación y acoso racial) .
les (en especial verduras). 15 Ambas condiciones (y otras más
 6. Desigualdad , inequidad y salud ■ 89

Es importante reco nocer estos tres elementos y ubicar ideas que después serán desarrolladas en el capítulo 11, refe-
de manera correcta el peso rel ativo de cada uno de ellos para rentes al derecho a la salud.
que el médico o el sanitarista identifique los daúos o aquella Dike es la diosa griega de la justicia; vivió durante un
parte de los daños a la salud que tiene co mo origen a la in- tiempo con los humanos; producto de su mal comporta-
equidad. A fin de cuentas, los médicos atienden las conse- miento los reprendía con más frecuencia y dureza, hasta que
cuencias en la salud de las for mas de organización social y decidió abandonar la Tierra y dejarlos a su suerte. Desde
son responsables de identificarlas y difundir este saber a la entonces todos los hombres reivindican a la justicia como
sociedad, en contra de todas aquellas ignorancias, inercias, una gran deidad; nadie, excepto los locos, se atreve a ir en
tendencias o intereses económicos que en muchas ocasiones contra de ella o reivindicar sus propios actos como injustos.
las ocultan porque procuran favorecer el interés particular. Todos, maestros o alumnos, jefes, jueces y generales procla-
Como dijera el eminente patólogo alemán del siglo XIX, man ser justos como lo hacen aquellos que atacan a otros o
Rudolph Virchow, "los médicos so n los abogados naturales toman venganza. En la misma mitología griega Orestes dice
de los pobres", en la medida en que atienden las consecuen- "no sin justicia yo asesiné a mi madre".*
cias de la injusticia social en la salud. Esto lleva a un último La justicia no resulta fácil de definir. Cabe incluso afir-
punto. mar que no existe una formulación general de justicia válida
para toda época y toda forma de organización social. Así,
por ejemplo, el cuadro 6-2 expone una definición de Aristó-
lnequidad e injusticia teles que establece como justa la cacería de aquellos que se
En la exposición inicial del reporte de la Comisión de De- rehúsen a acatar que son esclavos; ambas cosas -la esclavi-
terminantes Sociales de la Salud de la OMS, su presidente, tud y la cacería humana- hoy constituyen ejemplos extre-
el Dr. Michael Marmot, establece que dicha Comisión se mos de injusticia. De hecho, dentro de una misma sociedad
formó con personas que comparten tres intereses: "la pa- pueden existir distintas formas de establecer qué es justo y
sión por la justicia social, el respeto por los datos científicos qué no lo es, en función del lugar que ocupen las personas
y la frustración de que, aparentemente, era muy poco lo en las diferentes relaciones sociales.
La definición de justicia es entonces una construcción
que se estaba haciendo para mejorar los determinantes so-
social variable entre y dentro de las sociedades, cuya caracte-
ciales de la salud". De hecho, el reporte de la Comisión
rística central es establecer igualdad de derechos entre las
inicia diciendo:
personas. Cuando se respeta la igualdad de derechos hay jus-
ticia, cuando, por el contrario, a una persona se le niega o se
"La justicia social es una cuestión de vida o trata distinto en tomo a un derecho, se habla de injusticia.
muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a La definición de los derechos y de los sujetos a ellos varía.
la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir Un ejemplo de lo anterior lo da la justicia griega o roma-
de forma prematura. Vemos maravillados cómo na antigua, misma que establecía que los esclavos no eran
la esperanza de vida y el estado de salud mejo- iguales a los ciudadanos, de modo que no poseían los mis-
ran de forma constante en algunas partes del mos derechos; por tanto, venderlos, golpearlos e incluso ca-
mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho zarlos si intentan escapar, no representaba actuar de manera
de que eso no ocurra en otros lugares. La espe- injusta. En realidad no se trata de algo tan antiguo: apenas
ranza de vida de una niña que nazca hoy puede en el siglo XIX los esclavos "huidos" en EUA o en Brasil eran
ser de 80 años, si nace en determinados países o cazados como animales, sin que la administración de la jus-
de 45 años, si nace en otros. Dentro de cada ticia considerara condenable este hecho. El tipo de derechos
país hay grandes diferencias sanitarias estrecha- ante los cuales se establece la igualdad son variados; entre
mente ligadas al grado de desfavorecimiento ellos se cuentan los derechos humanos, el derecho de igual-
social. Semejantes diferencias no deberían exis- dad ante la ley, la llamada de oportunidades y la igualdad
, . 1 , ,,¡6
tir, ni dentro de cada pa1s 111 entre os pa1ses. ante las necesidades básicas. En el caso de los derechos hu-
manos se trata de prerrogativas que tienen todas las personas
Es preciso entender que el trabajo en salud desde la pers- en cualquier lugar y circunstancia; son imprescriptibles e in-
pectiva de la Medicina y de la Salud pública tiene un com- negociables.
ponente ético inherente que es la lucha por formas de _orga-
nización social sin inequidad e injusticia. Ya se ha defimdo la
inequidad, pero ¿qué hay en cuanto a la justicia y su vínculo • El amante de la madre de Orestes, Egisto, asesinó al padre de Orestes, Aga-
con la salud? menón, por ello O restes asesinó primero a Egisto y luego, por consejo de Apo-
Una discusión amplia sobre la justicia rebasa las inten- .
lo, asesinó a su madre, siendo absue lto con e1 voto de c.•tlidad de Atenea ante
ciones de este libro, por lo que sólo se enuncian algunas un jurado dividido sobre si actuó con justicia o no.
 9D ■ l. La salud Y la enfermedad, conceptos generales y modelos explicativos

.,
atenc1on a a
I· salud , tambié n se estaría cometiendo un a .in-
Según la idea expresada por Michael Marmoc y la Co-
misión de Determinantes Socia les de la Salud, hay injusti- justicia. . .
Bajo estas consideraciones, la salud queda ubicada corno
cia social cuando la sociedad produce una distribución
un derecho humano, por lo qu e las desigualdades en salud
desigual de cargas y beneficios (inequidad) que conducen
derivadas de la inequidad en cargas y beneficios de vivir en
a desigualdades en salud de origen social. 17 Desde esca pers-
• d ad , 1·ncluida la atención médica, son injusticias qlle
soc1e
pectiva, quedarían incluidas también aquellas desigualda-
han de ser señaladas por los médicos y los sanitaristas. Sobre
des en la atención a la salud, de forma que si algunos gru-
pos sociales tienen un acceso menor a los recursos de
esto se habla en el capítulo 11.

Referencias
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Capítulo 7 La Medicina y la Salud pública
Capítulo 8 Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública
Capítulo 9 Rasgos generales del sistema de salud en México
Capítulo 10 Atención primaria de la salud renovada
Capítulo 11 El derecho a la salud
 La Medicina
y la Salud pública

Jumt Manuel Castro Albarrdn

La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa;

el juicio, difícil. Y la verdad es que no basta que todas las cosas que deban
hacerse, lo sean pronto, pues lo que primero conviene apreciar con
exactitud y en su conjunto, es cuanto se refiere al enfermo, a los que lo
rodean y a las cosas externas que lo afectan.

Hipócrates de Cos, primer aforismo, alrededor del siglo v a.C.

La Medicina y la Salud pública: institucionalización (con su correspondiente legalización y

legitimación) de teorías y prácticas, que se extienden incluso
objetos de estudio y de acción en salud más allá de su objeto de estudio original (en este caso a mu-
Como ya se consideró en el capítulo 2, la Medicina y la Salud chos otros aspectos del proceso vital humano, la vida huma-
pública tienen objetos y niveles de análisis distintos, pero na, incluyendo a la salud) constituye lo que el mismo autor
complementarios, en relación con la salud y la enfermedad. denomina "Modelo médico". 1
La Medicina se ocupa del conocimiento y atención a la Michel Foucault, por su parte, llamó medicalización in-
enfermedad en individuos y a partir de ello se va apropiando definida3 al proceso (que empezó a tener efecto en lamen-
de otros campos e intenta aproximarse a la salud. La Salud cionada etapa histórica) mediante el cual la Medicina fue
pública se ocupa del conocimiento y acción para el desarro- traspasando lo que era su "dominio propio" (la atención de
llo de la salud en colectividades humanas, para ello a menu- la enfermedad), imponiendo nuevas normas al sujeto como
do emplea aproximaciones desde la enfermedad. Considere "acto de autoridad". Esto se manifiesta de diversas maneras
las siguientes reflexiones sobre estas afirmaciones. y matices en la intromisión en la vida de individuos y colec-
tivos, por ejemplo, bajo el imperativo de la prevención y el
Medicina control de epidemias, lo cual dio buenos resultados.
La medicalización, por otra parte, condujo a que la Medi-
La Medicina, en tanto cuerpo disciplinario científico orga- cina se extendiera de objetos relacionados con la salud que no
nizado a partir de conceptos, saberes y prácticas sistemáti- necesariamente son enfermedades, en campos como la sexuali-
cas, se consolidó de manera plena a partir del siglo xvm, en dad, la reproducción, la alimentación y la nutrición y la salud.2
la era del "Enciclopedismo", que desde el punto de vista his-
tórico coincide con el auge de la Revolución Industrial y el
florecimiento del capitalismo. En palabras del antropólogo
médico Eduardo Menéndez: "[ ... ] el desarrollo capitalista Michel Foucault (1926-1984), historiador de las. ideas,;_
determina que los procesos básicos de enfermedad son inhe- epistemólogo y filósofo francés, fue conocido sobre tQÓ~':
rentes a las actividades médicas [... ] esta adjudicación fun- por sus estudios críticos de las instituciones sodale~; €lff
cional se estructura institucionalmente y fundamenta jurí- especial la psiquiatría, la medic_ina, las ciencias hi¿tb.jriá_s,.
dicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad".' Tal

95

L
96 ■ 11. La Salud pública y la Medicina
. '!ldigmdúco d e in dagac ió n , registro ¡ .
un .mtema prn · · . ., ' e as,fica
. , , . . sín tes is, defi n 1c1o n e1e cu rsos de acción d '.·
cwn , ,,n a11,sis, ' , .. · h . y ec1.
el sistema de pri siones, asl co mo por su trabajo sobre l,i tos as , co m o p ronosti co , q ue ac ,endo
é
sió n so b re s ' . . Uso de
hi storia de la sexualidad humana . En 1977 pla nteó que · . I s co ncep tos, le ngua¡es, co nocimi entos h b·
· 1· 'ón"· determ1n ac o . . . . . ' a ili.
cuat ro gra nd es procesos ca ra cterizan a la "med ica izaci · reza s se relac io na a ni ve l 1n dw 1d ual con¡
1) la apari ción de un a aut oridad médica (que decid e por los dad es y d es t ,, ' , , .. os en.
Sp aci os es pec ifi ca s. Este sis te ma ll amado ,
habitantes de un barrio, ciudad, regió n, país, en aras del fermos en e . lllet0 .
'. • articul a e integra: 1) la o bse rvación g
"bien común") 2) La intervención de la Medicina sobre ob- d 0 el1n1co . . eneral
. ) el interrogato ri o (a na mn es1s) es tructurad d·
jetos o ca mpos di stintos a las enfermedades. 3) La creación entrena d a, 2 . . o, 1-
de un di sposi tivo de medi ca lizaci ón co lectiva: el hospi tal. . 'do a identifica r sín to m as, local1zac1o nes co rporales
ngt 1 · ' f' . . 'd
'dad· 3) la exp orac,o n 1s1ca as1st1 a por ·1n
y
4) La introducc ión de mecanismos de administración médi- tempor al 1 , . stru.
ca: registro y archivo de datos, estadísticas, mediciones Y mentos que se constituyen en extensio nes de los órganos de
co mparaci ones. los sentidos del m édi co y q~e p rete nde _descubrir signos
(manifestaciones objetivas) ~~ 1cados, en reg1one~ anatómicas
características; 4) la integrac to n de smtomas y signos en sín.
dromes y éstos, a su vez, e n diagnósticos presuntivos; 5) la
En su vers1on más moderna, la medicalización tiene
definición de alternativas te rapéuticas; 6) el establecimiento
como característica adicional lo que el propio Foucault lla-
de pronósticos probables, y 7) el seguimiento sistemático del
mó la "economía política de la Medicina"; esto es, la Medi-
enfermo. Todo ello registrado de manera acuciosa en un do-
cina en el capitalismo, preocupada primero por las terribles
cumento (la historia clínica) , llevado a cabo por un pr0 fes¡ 0 _
condiciones de miseria que imperaban en las grandes ciuda-
nal con alto nivel de formación en cuanto a conocimientos
des europeas producto de la emigración forzada del campo a
las ciudades y su impacto en el crecimiento de las enferme- y habilidades, y practicado en espacios institucionalizados
dades y epidemias, pero que después pasó a centrar su aten- socialmente (el consultorio o el hospital).
ción en la restauración de la fuerza de trabajo (la seguridad La Medicina, mediante el nuevo método clínico que in-
social y la atención de la enfermedad de los obreros, en la tegra la mirada anatómica de las lesiones y la mirada fisioló-
Alemania de Bismarck). De ahí, se descubrió en la Medicina gica para explicar cómo alteran el equilibrio interior logra lo
una posibilidad de acumulación de riquezas hasta constituir que durante siglos estuvo estancado: hacer visibles los miste-
el "complejo médico industrial", capaz de "producir directa- rios de la enfermedad. Esta mirada anatomo-fisiológico-clí-
mente riqueza, en la medida en que la salud constituye un nica, vigente hasta la actualidad, es aqemás el sustento cien-
deseo para unos y un lucro para otros". Lo anterior equivale tífico racional para la terapéutica y estructura en forma
a plantear que la salud "medicalizada'' es un objeto de con- paulatina el saber sobre el sujeto enfermo. Siguiendo a
sumo, una mercancía que ingresa al mercado y que se vende Foucault: "para que la experiencia clínica fuera posible como
al mejor postor. forma de conocimiento, ha sido menester toda una reorga-
De acuerdo con tales planteamientos, la Medicina moder- nización del campo hospitalario, una definición nueva del
na ha extendido (debido a la institucionalización del modelo estatuto del enfermo en la sociedad y la instauración de una
médico y a la medicalización indefinida) su objeto de estudio cierta relación entre la asistencia y la experiencia, el auxilio Y
original (que en su origen fue la enfermedad, la limitación del el saber [ ... ]" .s
daño y la postergación de la muerte), hacia diversos aspectos
Lo exitoso de la Medicina, con el descubrimiento y de-
del proceso vital humano, incluyendo la salud.
sarrollo del método clínico, ha sido la posibilidad de retrasar
A fin de cumplir su cometido, la Medicina se orienta en
la muerte contendiendo contra la enfermedad, en indivi-
torno a niveles de análisis y se aproxima a sus objetos me-
duos concretos. Es el individuo a quien se observa, de modo
diante métodos propios. Los niveles de análisis de la Medici-
que debe ser aislado, vigilado, estudiado, tratado y curado;
na son el individual (personas enfermas o no enfermas) y el
para_ello, el hospital moderno (surgido también a me&idos
subíndívídual (aparatos y sistemas, órganos, tejidos, células,
del si~lo XVIII), con su disciplina y jerarquías, su distribución
moléculas, genes). Sus aproximaciones metodológicas (co-
rrespondientes a cada nivel) son la clínica y la investigación espacial, sus sistemas de registros permanentes y exhausti-
vos, es el lugar ideal. G
biomédíca./4 Aunque no es la intención de este trabajo desa-
. El .hospica·l se m ed'tea ¡·iza y transrorma:
e d e un s1tto
· · P·•1r.1· ir
rrollar a profundidad los enfoques metodológicos de la Me-
1
• monr, en dond e el ·m d'1v1'd uo es contorta
. d o por aux-1'lios
dicina, considere una breve mención al método clínico. .
espil'ltuales y e id d h • 1 d de
En primer término, si bien algunos de los elementos , . , . u a os umanitarios, y donde es a1s a O ,
1,l sociedad l)·u·a · . . 1 . . . bl· ion
constitutivos del método clínico 8e practicaron desde la an - r • • evtt,u a comammac1ón hacia la po ,!C .
no enferm·t ,1 , , · divt·
tigüedad (la observaci~n de los pacientes y el intenogat:orio I . ., • ' ' una mst1cución destinada a la práctica 111
1
e ll,l iz.,tda de h M d' . G d ' . rna ;l
sistemático), no fue sino hasta la segunda mitad del siglo 1 . f' • · e tcma,' y a la ensefianza de la 1sctp 1
os u tu ros mé :{' , do
XVIII que comenzó su pleno desarrollo para const·ituirse en , , , e icos con base en el recién surgido mero
,1n.1tomo-fisiolo'
' g1· I' .
CO- C lll!CO.
 7. La Medicina y la Salud pública ■ 97

Salud pública
En la tradición grecorromana y el "pensa miento médi co ro manos fueron famosos por sus baños públicos y la co ns-
trucc ión de acued uctos.
idílico" se ubica a la Salud pública y a la Medi cin a eco n un
origen mitológico común, Asclepios o Escul ap io (hombre- La civ il ización teot ih uacana co nstruyó gra ndes obras
que le permi tían abastecer a la ciudad de agua limpia y
dios, médico) tenía dos hijas que le acompañaba n en su ac-
desechar la sucia. En la Edad Medi a, dado que se produjo
tividad médica: Panacea e H ygeia. La primera re presentaba
una reacc ión co ntraria a todo lo que reco rd aba al Imperi o
la curación, el tratamiento universa l de las enfermedades, el
Romano y al paga nismo, el despreci o de lo mund ano y la
saber sobre las plantas medicinales y todas las fo rm as de "mortifi cació n de la ca rn e" pasaron a ser la s norma s prefe-
cura o de antídoto contra la enfermedad. La segunda, la rid as de co nducta, por lo qu e el descuido de la higiene per-
limpieza, los hábitos de aseo y cuidado del cuerpo, la pre- sonal y del sa neamiento público llegó hasta tal punt o que
vención, la temperancia, la conservación del cuerpo en ar- junto con los movimientos migratorio s bélicos y la pobreza
monía con la mente y con la Naturaleza. La palabra "higie- de la gente, se produjeron la s grandes epidemias de la hu-
ne" deriva de Hygeia y se ha empleado a menudo co mo un manidad; por ejemplo, la lepra se consiguió erradicar de
concepto que orienta y conduce la tradición en Salud públi- Europa con la marginación y el exterminio de los leprosos.
ca; sin embargo, la higiene es de manera fund amental una Con respecto a la peste bubónica se establecieron medidas
acción individual preventiva y la Salud pública es más que de cuarentena en los puertos marítimos y cordones sanita-
la suma de acciones individuales preventivas. rios en tierra.
Más allá de la mitología, habría que decir que no existe
El aboró: Dra. An a Ro sa M o ren o Sá nchez .
un acuerdo unánime en relación con el concepto de salud
pública,7 quizá porque después de transcurridos un poco
más de tres cuartos de siglo desde su origen (que había sido
independiente de la Medicina clínica) fue reducida, a partir
del proceso de medicalización ya referido, a un campo Hay quienes consideran que la Salud pública es una
más del cual se ha apropiado. La Salud pública tuvo una rama de la Medicina, 8 para otros "es un sector político-
oportunidad de desarrollo independiente de la Medicina en técnico del Estado que utiliza un saber científico, de prefe-
los mismos años del surgimiento del método clínico indivi- rencia técnico según sus posibilidades y orientaciones y se-
dual, pues al desconocerse el papel de los microorganismos gún las condiciones económico-políticas dominantes".9
Otros la consideran un "campo del conocimiento y ámbito
patógenos en la producción de las enfermedades, los mode-
para la acción" que se orienta hacia el estudio del proceso
los conceptuales en relación con la salud se orientaban a las
salud-enfermedad, sus condiciones y respuestas, en el nivel
determinaciones inespecíficas, entre ellas los ambientes y la
poblacional. 10 Otros la diferencian por completo de la Me-
sociedad ocupaban funciones protagónicas.
dicina, no sólo en tanto su nivel de análisis sino en cuanto
a su objeto de estudio, sus orígenes, sus métodos y su mul-
tidisciplinariedad.11.12 A fin de comprender la diferencia de
enfoques es necesario revisar los orígenes y desarrollo de la
Saneamient o en la anti güedad Salud pública.
La higiene es un factor muy relevante desde el punto de
vista histórico para la Salud pública; se trata de un proceso
que ha evolucionado y que es un elemento fundamental en
Desarrollo histórico de la Salud pública
la presencia de la enfermedad. Por ejemplo, se dice que los Aun cuando el salubrista historiador George Rosen ubica el
egipcios practicaban la higiene personal, conocían gran surgimiento de la Salud pública hacia los albores de las civi-
número de fórmulas farmacéuticas, construían depósitos lizaciones,13 su consolidación como doctrina, política y
de arcilla para las aguas de bebida y canales de desagüe práctica social, ocurre en forma paralela al surgimiento y de-
para las aguas residuales. Los indostaníes, padres de la me- sarrollo de la industrialización mundial. Las nuevas relacio-
dicina ayurvéd ica, fueron los pioneros de la ·cirugía estéti - nes sociales de producción y el vertiginoso progreso de las
ca, y de programas de Salud pública que se basaban en fuerzas productivas bajo el capitalismo generaron (como
conformar patrones de alimentación, sexualidad, de des- ocurrió para otras disciplinas científico-técnicas, incluida,
canso y de trabajo. Los hebreos elaboraron un código que como ya se consideró, la Medicina) el escenario propicio.
describía la forma del aseo personal, las letrinas, la higiene El propio Rosen destaca que los 100 años transcurridos
de la matern idad, la higiene de los alimentos, la protecció n entre 1750 y 1850 constituyeron un periodo crucial-para la
del agua. Los griegos prestaron más atención a la higiene
moderna Salud pública. De forma contemporánea a la in~us-
personal, a la calidad de la alimentación y al ejercic io fí sico . t·1zac1011,
· ' e1pensanuento
· ' · y h um an1·sca de los filoso-
tna crmco
que a los problemas de saneamientos de las ciudades. Los
fos franceses enciclopedistas (Voltaire, Diderot, Rosseau) de-
98 ■ 11. La Salud pública y la Medicina
. ob reros. E n Francia, Louis-Rene Yiller"' '
la salu d d e 1os A , d h. . •11e
sarrollado en el "Siglo de las Luces" co nocido también co mo ' ,, ) e do' un a revista, naies e zgzene y escri·b·,
( 1782- 1863. run 10
de "la Ilustración" , hizo énfasis en la necesid ad de la transfor- 1,
un T,,11 11 do soore e. e
¡ stadofi'sico y moral de los obreros emnfe -'
r a(,/,()5
mación de la sociedad, generó así el crisol para las ideas que , ,r,actu.ras de algodón, de /,ana y de seda, el cual des
en ,11s 1111111111'.. , d I b . . -
orientaron a la Revolu ció n Francesa y que culminaron en la . e . agiscra l los efectos e tra a¡o 111dustrial
cnbe en rorrna rn · 1
, en
Declaración Universa l de los Derechos del Hombre. Así, . . , de enfe rm edades. En la Inglaterra de inic•i
la ge ner,tcLO ll ,, d I os
la Francia republica na generó los fundam entos para la acció n 'del s1.gIo x1x, e1 "Acta de Enmi. enda e a antigua "Ley de
del Estado co mo garante del bienestar sociaJ y la Salud públi- ,, ( d . amiento de los tiempos de Isabel I, que pro .
Pobres or en . p1-
ca. Incluso el término "Salud pública" fu e acuñado en el . b . dº encía al obligar a las parroquias protestantes
c1a a 1a 111 1g . . . . a
Nuevo Orden de la Revo lu ció n, asociado con los "Comités bres as istencia al,mentan a, hospitalaria y d
otorgar a 1os Po . e
de la Salud pública", rribunales especiales que durante la "Era . ) cormó las relaciones sociales, puesto que al abo¡·
as ,1o transr1 . . .. . . 1r
del Terror'' juzgaban y ejecutaban a los "enemigos de la Salud
e1su b s1.d 10
. a la mendi · cidad 1mp1d10 .que los indigentes fís·ica.-
pública", productores de los males del pueblo; también reali- e eraba¡·ar fueran su¡etos de beneficencia pu'
zaban acciones sociales y administrativas relacionadas con la mente capaCes d ., . -
blica, obligándolos a sumarse al e¡erc1to de ?b_reros_ industria-
prevención de epidemias y hambrunas. 12
les; además, se creó un d epartamento adm1111strat1vo central
En aquellos años, los precursores del pensamiento salu-
en materia de estadística y sal ud. Todo ello culminó en el es-
brista (considere los trabajos de Johann Peter Frank, así
tablecimiento del Acta de Salud Pública (primer código sani-
como los de Virchow, Neumann y Leubuscher) identifica-
tario en el mundo) y la constitución del Consejo General de
ron a la pobreza como "madre de las enfermedades", con lo
Salud. En la misma Inglaterra se desarrollaron bajo la inspi-
cual establecieron las bases teóricas para definir políticas pú-
ración del abogado Edwin Chadwick los primeros trabajos
blicas y prácticas sociales para la salud. 14
de ingeniería sanitaria aplicados a la Salud pública. La epide-
16
miología procreada por John Snow, a mediados del siglo XIX
(antes de la teoría microbiana de la enfermedad), aportó a la
naciente disciplina sustento empírico y metodológico para el
Johann Peter Fra nk (1745-1821) fue un médico alemán,
estudio de la distribución y determinantes de la salud de la
que en 1790 escribió una conferencia magistral para el úl-
colectividad. Más tarde, el desarrollo de las ciencias sociales y
ti mo curso de Medicina de la Universidad de Pavia: De po-
pulorum miseria: morborum genitrice (La miseria del pueblo: administrativas, confirieron las bases para el estudio e instru-
madre de las enfermedades) que es una valerosa denuncia mentación de la respuesta social organizada. Por otra parte, el
pública sobre la relación entre enfermedad y pobreza. En- proceso de expansión global del capitalismo contribuyó a la
tre otros trabajos produjo además una obra extensa titula- universalización de las acciones sanitarias (p. ej., la expedi-
da Sistema de una política médica integral en la que expone ción de Francisco Xavier Balmis en los inicios del siglo XIX,
que "la pol íti ca médica[ ... ) es un arte de la prevención, una para llevar la vacunación antivariolosa a todos los dominios
doctrina [ ... ) de protección [ ...) para que los seres humanos de la Corona española).
puedan demorar lo más posible el momento fatal en que,
por fin, deben morir".
Robert Virchow (1821-1902), Saloman Neumann
(1819-1908) y Rudo lph Leubuscher (1822-1861), fueron
destacados médicos alemanes que en su juventud encabe-
Francisco Xavier Balmis ( 1753-1819) fue un médico militar
zaron un fuerte movimiento médico durante la revolución
de 1848 en Alemania. Fundaron y dirigieron la revista La español Y cirujano honorario de la c~rte de Carlos IV. Llegó
reforma médica en donde impulsaron, entre otras ideas, que a ser el médico personal del rey y, al tener conocimiento del
"la Medicina en esencia es una ciencia social aplicada", "la descubrimiento exitoso realizado antes por Edward Jenner
política es Medicina a gran escala" y "el Estado tiene la obli- s~bre la vacuna antivariolosa, persuadió al monarca de en-
viar una exped.1c1on · · hac1a
· todas las colonia s españolas de 1
gación de proteger la salud del pueblo". Tales ideas preten-
dían que, mediante democracia completa e irrestricta, edu- mu~do para difundirla y proteger a los habitantes, ya que
1
cación, libertad y prosperidad, se abatiera la enfermedad en ~ viruela ocasionaba una alta mortandad (se estima que la
la sociedad (y se prolongara la vida de sus habitantes, ha- viruela fue responsable, al menos, de 15 millones de muer-

-
ciéndolos más productivos y con mayor calidad de vida) . tes. entre lo s ·in d'igenas mexicanos)
• . La expedición de Ba 1·

- mis fue de carácter fil antrópico, dio la vuelta completa al

mu nd o Y se prolongó desde 1803 hasta 1814; su objetivo
era llevar la v
.
d .
acuna e la viruela a todos los rincones e
d1
En sus etapas iniciales la industrialización propició el ha- Imperio españ 0 I C 1 ,
. · ar os IV apoyó y sufragó con fondos pu-
cinamiento, la injusticia social, la explotación y pésimas con- bl 1cos al Dr Bal · . . .,
. · mis para la realización de dicha exped1cion.
diciones de trabajo que determinaban el rápido deterioro de Uno de los · · 1
principales problemas que se presentaron a
 7. La Medicina y la Salud pública ■ 99

y e) el desa rrollo de un meca ni smo social que asegure a

planear el largo viaje fue cómo hacer para que la vacuna cada individuo un nivel de vida adecuado para la conser-
resistiese todo el trayecto en perfecto estado. La so luc ión
vación de la sa lud . Organizando estos beneficios de tal
se le ocurrió al mism o Bal mi s: llevar en el viaje a un cierto
modo que cada persona se encu entre en condiciones de
número de niños (huérfan os o aba nd onad os), e ir pasa nd o
di sfrut ar de su derecho natural a la sa lud, el bienestar y la
cada cie rto tiempo la vacuna de un o a otro median te la
longev id ad ".IR Pese a tales intentos de caracte ri zación , los
inocul ación de la linfa vacunal en el brazo. Ta l haza ña es
éx itos prác ti cos de la medicina clínica , co mo tecnología
co nsiderada como la prime ra acción sanita ria internacio-
nal en la histori a. conrra la enferm edad y la muerte, lleva ron a que la Salud
pública se mantuviera bajo la tutel a de aquélla, pero con-
ducida por el Estado.
En palabras de Edmundo Granda: "A l igual que la
Vale la pena sei'lalar que cuando en la biología se de- Medicina transforma al médico en el mago que explica
rrumbó el paradigma de la abiogénesis y se descubrió el pa- la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la
pel etiopatológico de los microorganismos -poco después de Salud pública transforma al Estado en el mago que explica
la segunda mitad del siglo XIX-, la teoría microbian a, que el riesgo (de enfermarse) y lo previene". 19 El Estado se erige
en un inicio apuntaba a una concepción unicausal , se con- como el representante de las person as y as ume la responsa-
virtió en el paradigma dominante de la Medicina, lo cual bilidad de proteger tales derechos. Tal protección se mani-
enmarcó a la Salud pública en la órbita médica. Pese a ello, fiesta mediante el ejercicio de la autoridad, el poder y el
al igual que en el resto de la historia de las disciplinas médi- monopolio de la fuerza represiva. La Salud pública se
cas -en donde suelen desarrollarse amplias discusiones y constituye entonces en instrumento del Estado para inter-
polémicas-, en la primera mitad del siglo xx tuvieron lugar venir sobre los riesgos y organizar una respuesta institu-
debates relativos a la delimitación del objeto de la Salud pú- cionalizada científico-tecnológica, basada en procedimien-
blica, mismos que continúan hasta ahora bajo nuevas e inte- tos administrativos y normativos, que permita proteger a
resantes formas. la población contra la enfermedad. Esto es lo que el propio
Uno de los intentos más representativos de delimitar el Granda considera como la "enfermología pública".20 En pa-
objeto de la Salud pública se expresa en la definición de labras del gran salubrista ecuatoriano: "[ ... ] la Salud públi-
Winslow (1920): "la Salud pública es la ciencia y el arte ca organiza su base de sustento sobre un trípode constitui-
de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la do por:
salud y la eficiencia; mediante el esfuerzo organizado de
la sociedad para: a) el saneamiento del medio; b) el control a) El presupuesto filosófico-teórico de la enfermedad y la
de las enfermedades transmisibles; e) la educación indivi- muerte como punto de partida para la comprensión de
dual y colectiva en materia de higiene; d) la organización la salud.
de los servicios de Medicina y enfermería para el diagnós- b) El método positivista como base explicativa de la "ver-
tico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades, dad" sobre el riesgo.

Eduardo Liceaga y el nacimiento

de la salud pública moderna en México
Médi co ciruja no, mae stro, clín ico, le- Luego de una breve estancia en el Insti tu to Pasteu r de
gislador y, so bre todo, higienista, París (donde est udi ó el método para prevenir la hidrofo bi a),
Eduardo Li ceaga fu e el principal artí- el Dr. Liceaga ll egó a Méx ico trayend o consigo el cerebro de
fic e del surg imiento de la Salud pú- un co nejo mu erto por inocu la ció n, co n el que ex per im entó
blica moderna en México. Entre 1885 desde enero de 1888 . El 18 de abril de ese año, junto con el
y 1914 di ri gió el Consejo Sup erior de médico Agus tín Reyes, ap li caron la primera inoculación en
Sa lubridad - enton ces máx imo orga- un muchacho mordido por un perro rabioso, que logró sa l-
ni smo sanitario del país- , dond e su var la vid a, acon tecim iento con el que fue in augura do el Ins-
participación fue clave en la elab ora- tituto Antirrábico de México .
ción del Código Sanitario de 189 1, Liceaga coord in ó varias ca mp añas sanitaria s contra
primero que hubo en Mé xico, así como en el Reg lamento de enferm edades es pecífica s - ba sa da s en los emergentes
sa nid ad ma rítim a de 1894, co n el cual se buscaba prevenir el ca mp os de la microbio logía, la inmunología, la medicin a
paso de epidemia s de un país a otro y ev itar cuarentena s. tropi ca l y la epi demio logía- con logros signifi ca tivo s. En
 f<. = t96:;)-1'3
100 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

. •na tamb ién po r in iciativa suya, llegó a te

na l de M ed rc r . . ner
1903, el Consej o Su perio r de Sal ubri dad logró ve nce r e~ •an ales y fue r es palda da po r rnstrtuciones
a !canees n ac r . Po-
só lo se is m eses una ep idemia de peste bu bón ica que ataco líti cas, m i litares y educa t ivas . . . .
a Si naloa y Baja Ca li fo rn ia . Ese m ismo año co menzó un a . eaga la r espo n sab rlrd ad del sa luonsta iba,,... ,
Par a L re , .. , .. ,as
camp ari a co ntra la fi ebre am ari ll a, enferm edad qu e aso laba all á del lími t e de su vi da, a firm ab a: No solo hay que pensar
a las cos t as m ex ica nas desde la época co loni al, co n t al éx i- en los individ uos que arr ebata m os a la muerte, sino en el
to q ue pa r a 19 1O el núm ero de cas os del pad ecimi ento ha - bi ene star de las ge ner ac io nes _q ue no s siguen; t enernos la
bía ll egado a ce ro . El presid ente del Consejo con ve nc ió a . . ' n de cu id arn os de cU1d ar a nue stros hijos y a 1
o bl 1gac10 . ' · ., os
algun os d ue rio s de grand es hac iendas de emprende r un a . n au' n m ás leJ OS qu e n os otro s .
qu e srgue
campaña co ntra el paludism o y seis meses despu és ya no se
reportaban en ellas casos de la enfe rmedad . La campaña El abo r ó: Ana M aría Carrillo.
contra la tuberculo sis, organizada po r la Ac ademia Nacio -

"sanitología", es decir, tendría que ocuparse de reflexionar y

c) La aceptación del poder del Estado como fuerza privile-
actuar sobre la salud, encontrar nuevas formas de acerca-
giada para asegurar la prevención".20
miento teórico, metodológico y práctico, distintas a lastra-
Con ese fundamento , la Salud pública ha alcanzado lo- dicionales (epidemiología y administración), pero más cer-
gros importantes en la lucha contra las enfermedades entre canas a las ciencias sociales y humanidades. Lo anterior no
los que destacan la erradicación de la viruela, el control de significa abandonar la lucha social contra la enfermedad,
enfermedades transmisibles, las aportaciones en relación al sino enriquecer su campo de conocimiento y de acción en-
saneamiento básico, la lucha contra el cáncer cérvico-uteri- tendiendo a la salud desde la vida misma y propiciando en
no, la organización de servicios de salud con enfoques pre- el sujeto (social e individual) el desarrollo de un poder para
ventivos, las investigaciones sobre los efectos del ambiente controlar su proceso vital en el aquí y ahora. Según Granda,
contaminado en la producción de enfermedades, explicacio- la Salud pública alterna, "desmedicalizada'' y reorientada
nes sobre la relación entre tabaquismo y diversos problemas hacia sus cauces originales, se construiría sobre tres pilares
crónico-degenerativos que han llevado a la elaboración y eje- distintos:
cución de políticas públicas de protección a los no fumado-
res, etc. Casi siempre imponiendo el poder del Estado sobre "1) Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida.
el sujeto. 2) Un método que integra diversas metáforas, que hace
Junto al reconocimiento de estos logros existe una crítica variadas hermenéuticas (interpretaciones) pero con
relativa a que la "salud" pública busque la salud sólo median- un importante peso de la metáfora del "poder de la
te combatir la enfermedad, esto es, se cuestiona que pretende vida".
alcanzar la salud para todos con la única meta del "descuento
3) El poder de la identidad: el poder del individuo, de
de enfermedad", previniéndola o, más aún, actuando sobre
la "tribu" de los públicos o movimientos sociales que
los riesgos de enfermar y de morir. Una "enfermología públi-
promueven la salud, conminan al Estado a cumplir su
ca' que ofrece "el paraíso" en el futuro, a partir de la penosa deber y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes
acción del hoy, con un enfoque centrado en el riesgo de en-
supra e infranacionales."
fermar o morir, eventos que no ocurren en este momento,
que la noción empírica de probabilidad del individuo los vi-
El concepto de Salud pública que se relaciona con cales
sualiza lejanos y abstractos, incluso irreales ("si usted no fuma
hoy, dentro de 20 años no tendrá cáncer de pulmón o enfise- fundamentos se traduce en práctica colectiva, no sólo desde
ma", "si hoy hace ejercicio y consume alimentos ricos en fibra el Estado, sino también desde la sociedad civil en su conjun-
y bajos en azúcares refinadas como parte de una dieta balan- to. Dicha práctica se dirige a construir, proteger y mejorar la
ceada, no tendrá diabetes mañana"). salud de las personas y, en forma simultánea, a integrar los
El problema práctico de la Salud pública es distinto al conocimientos de diversas disciplinas para hacerlo. Así ~l~-
de la Medicina, porque esa última disciplina es manifiesta- teada, la Salud pública trasciende la organización de servicios
mente pragmática, actúa en el presente ("hoy estoy enfer- no personal es d e "sal u d" y la ejecución de intervenc1on
· es ca-
munitar·ias me'd"ico-prevencivas, de modo que se potencia · con
mo, hoy me atiendo, hoy me curo") , La medicalización de
1a Salud pública compite bajo desventaja con la Medicina, la promoci on
' d e la sal ud como eje de construcc10n · , de una
pues la somete a un modelo de temporalidades de efectos cultura de la salud (no de la enfermedad), impulsa el emPº'
dera · d
miemo e sujetos sociales individuales y colectivos, al
asu-
q ue al "no iniciado" Je parecen resultados del azar. Por ello
la Salud pública debería de ser menos " enfermología" y más' mel un compromiso · soc1'al con la garanua , de acceso un iversd
ªª protección de la salud y al aseguramiento de la calida Y
 7. La Medicina y la Salud pública ■ 101

seguridad de los servicios, e incluye los diversos procesos y cied ad civil, orientada a la co nstru cció n de una cultura de
mecanismos destinados a la formación de agentes de Salud vid a saludabl e en los col ec ti vos hum anos, media nte esfuer-
pública (informales, técnicos o profesionales). zos dirigidos (en la dim ensió n po bl ac io nal) haci a el mejora-
Así, cabe definir hoy a la Salud pública como una prác- mi ento , la promoción , la procuració n , la protección y la
tica social organizada por las instituciones públicas y la so- res tauració n de la salud .

Hacia una definición de Salud pública

Es facti ble co nsiderar a la Sal ud pública como área multidi s- • Su cuerpo teórico y metodológico. A fin de obtener una
cip li nari a con dos connota ciones: la primera de conocimien- ca bal compren sión de los prob lemas prioritari os de Salud
tos úti les para la identifica ción, el estudio y el diagnóstico de pública 1'l y de sus determinantes, se necesita la interven-
los problemas colectivos de salud; la segunda como una fun - ción de diversas disciplinas. Además de los métodos que
ción susta nt iva de la atención de la sa lud, encargada de esta- aportan la estadística y la epidemiología se requiere de los
blecer los elementos teóricos y prácticos, así como de genera- conocimientos que aportan las ciencias sociales, las cien-
ci ón de conocimientos científicos, útiles para la prevención y cias biológicas, ambientales y de la conducta .
el control de los problemas de salud que se presentan a nivel • Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad de
po bl acional , y en las que debe participar el médico. las poblaciones humanas y la reacción del Estado y la so-
Los t res conceptos siguientes -complementarios entre ciedad civil para proteger la salud .
sí- ofrecen una base sólida para la comprensión de la fun- • Sus campos de aplicación comprenden el estudio de gru-
ción que desempeña la Salud pública . pos concretos de población humana y sus problemas de
salud, los programas de detección y prevención de la enfer-
1. La Salud pública como área<al que reúne conocimientos medad y la promoción de la salud, así como la formación y
teóricos, metodológicos, tecnológicos y humanísticos, des- capacitación de recursos humanos.
t inados al estudio y solución de los problemas de salud
colectiva<bl o poblacional,i'l así como de los servicios de sa- La Salud pública, entendida como las condiciones de
lud para proteger la salud de las poblaciones. salud y enfermedad de la población humana, se refiere al
2. La Sa lud pública como el diagnóstico de las condiciones de diagnóstico que se realiza en una población y que se formula
sal ud y enfermedad de la población humana. a través de indicadores indirectos: características demográfi-
3. La Sa lud públ ica como las estr9tegias de que se valen el cas, procesos morbosos que la afectan, mortalidad, esperanza
Estado y la sociedad civil para proteger y mejorar la salud de vida, aspectos contextuales de fenómenos que pueden ser
de los indivi duos, poniendo en práctica los conocimientos favorables, riesgosos o patógenos (geográficos, socioeconó-
obtenidos por las disciplinas que la sustentan . micos, ecológicos, políticos, institucionales, entre otros).
El tercer concepto de Salud pública, como responsabili-
Como área de conocimientos, la Salud pública posee una dad y estrategias para llevar a cabo "acciones colectivas
nlosofía, 1d1 las disciplinas que la conforman le proveen teo- del Estado y la sociedad civil" para proteger y mejorar la
rías y mét odos, tiene un objeto de estudio y un campo de salud de sus miembros. Se refiere tanto a las instituciones
apl icación . públicas y privadas, como a los grupos involucrados en la
búsqueda de soluciones y acciones a que dan lugar las necesi-
• Su filosofía es el reconocimiento de que la salud es un bien dades de la población, para promover la salud, preveni r la
social que permite el desarrollo pleno de las capacidades enfermedad y asegurar el acceso de los individuos a los servi-
humanas, por ello es un derecho y una responsabilidad co- cios de salud, es decir, se apela al deber del Estado, a la socie-
lectiva . La promoción de la salud y la prevención de la en- dad civil al igual que a la responsabilidad de los individuos.
fermedad son prioritari as sobre la curación y la rehabilita-
ci ón de la enfermedad. Ela borado po r La ura Moreno Alt amira no.

• ~-I concepto de área en educación es más amplio qu e el de disc iplina; no se refiere a una ciencia o disciplina, sino a la interrel aci ón de varias en una visión interdisci-
~ 1narn para la construwón de un ob¡ eto. (Dicci onario de las clen clus el e la educac ión (A-1-1) . Madrid . Santillana Ed . 1983.)
a
, Colewvidad Y comurndad aluden la orga niza ción social. (Frenl< ). La sa lud de la poblac ión: haci a una nueva salud pública . México . SEP-FCE-CONACYT. 2000.)
PC0EbClac1ón incluye tan to la d1mens1ón social de los grupos humanos CO ITIO la biológica . (Frenll J. La salud de la población · hacia una nueva salud pública México SEP-
F - ONACYT. 2000 .) . . .
" Filosofía es la ciencia en la que coincide el hacer y el saber servirse de lo que se hace. Según Descartes es un perfecto conocimiento de las cosas que.el hombre puede
~onocer, ya sea para la_conducta de su vid a, o para conservar la salud y la invención de toda s las arte s. (Abbagnano N. Diccionario de Filosofía. FCE 2001 .)
Problema de Salud publica es aquel que por sus característica s de magnitud y tra scendencia amerita la instauración de pollticas sanitarias.
Tomado Y modificado de González-Carbajal E. La salud pública, disciplina básica para el médico general. Rev. Fac. Med . UNAM. Vol. 42 No. 2 Marzo-Abril de 1999.
 102 ■ 11. La Salud pública y la Medicina
. I lud y en for ma sim ultánea es influ·d 1ap
dete rmin a a sa ' . .
Funciones esenciales de la Salud pública de la vida es al mismo tiempo un a cul Or
el la, 1a cu 1cura , 1 . tura d
una suerte de c1rcu o vir tuoso, se v I e
A fin de cumpl ir su co metido, aco rde co n la defi nición pro- la sa 1ud , que e11 ., d 1 . ue Ve 1
. ºó ba'sica para la protecc1o n e a vida rnis a
puesta en este documento, la Salud pt1blica se respa lda en el co nd.,c1 n ma. t i
e d d I sunto para los se res hu manos, no es tan s0'I
conoci miento a-a nsdisciplinario. A la Sa lud pt1 blica no le bas- ro n o e a ' . . o so.
. . • vivir la vid a en pleni tud, co n la mayo
ta el método epidemiológico o el de la estadística, no le so n brev1vir, sino e " r exten.
., ºble y en for ma saludab le. La cu ltura de ¡ I
suficientes los aporres de la medici na preventiva, requiere ne- s10 11 pos, . . a sa Ud
, d s valores a la cultura de la vida v111culad
cesariamente del acervo teórico y los métodos de las cienci as ana e otro os a 1
·, y a la pro tecció n de la salud, a su recup . a
políticas y sociales, las ciencias administrativas, la ecología, la promoc10 n . . ., erac1ón
biología, la ingeniería, la ,u-quitectura, etc. El campo de cono- , perdida O afectad a y a la el1m111 ac1 on O disrn ·
cuan d o eSta . 1nu.
cimiento de la Salud pt1blica, enriquecido por tales aportes, se . , de cualquier discapacidad. Una cul tura de la salud
c10n , . es
refleja en su ámbito de acción como práctica social. u parte, fundamen to perm anente y bas1co para el d '
por s ' 61º » 2 1 E . d esa.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) pu- rrollo pleno de la Salud pu ica. n v1r~u . de lo anterior,
blicó en el 2002 un libro con el título La Salud pública en a la práctica social de desarrollo y fortal~c 1m1ento de la cul-
las Américas, que representa la culminación de una iniciativa tura de la vida y la salud le correspo nden an las funciones de
de reflexión teórico-práctica sobre la Salud pública de cara al la Salud pública que tienen que ver con: a) promover el res-
siglo XXI en América. Tal ejercicio pretendió establecer Y peto a la vida, la salud como val o r y la equidad de oportuni-
promover un concepto común de Salud pública y un con- dades; b) promover la participaci ón , el co ntrol y la responsa-
senso sobre sus funciones esenciales que guíen las acciones bilidad de los individuos, comunidades y organizaciones
de la sociedad en la materia. En tal documento quedó plas- sobre lo que afecta su salud, y e) afirmar y defender los dere-
mado que "dada la naturaleza de la salud, las prácticas socia- chos individuales y colectivos. Tales funciones generales se
les que le afectan son múltiples y abarcan el amplio campo contienen en dos funciones esenciales: la promoción de la
de sus factores condicionantes y determinantes y de su aten- salud y la participación de los ciudadanos en la salud.
ción específica; no son, por tanto, únicamente las prácticas De esta manera, analizando todos y cada uno de los ám-
específicas de salud las que interesa identificar".21 Desde tal bitos de acción de las prácticas sociales pertinentes para la
perspectiva, la OPS propuso una agrupación de las prácticas salud y relacionándolos con funciones de la Salud pública,
sociales pertinentes para la salud en cuatro ámbitos de ac- la iniciativa de "Salud pública en las Américas" de la OPS,
ción amplios, definidos en función de sus finalidades princi-
concluyó en la adopción de 11 funciones esenciales para la
pales:
Salud pública. Para ello definió a las funciones esenciales
• Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y como "el núcleo de la caracterización funcional de todo el
de la salud. campo de la Salud-pública y son, a su vez, requisitos indis-
• Atención a las necesidades y demandas de salud. pensables para la mejora de la salud de las poblaciones", por
• Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y tanto constituyen "las actuaciones de un segmento específi-
daños a la salud colectiva. co y funcional del sistema de salud" que "tienen como uno
• Desarrollo de la ciudadanía, y de la capacidad de parti- de sus fines principales promover y reforzar prácticas sociales
cipación y control sociales. 21 saludables". "La práctica de la Salud pública, a través de sus
funciones esenciales, viene así a formar parte de las prácticas
Para cada uno de estos grupos de prácticas se correspon- sociales en materia de salud, que en último término la deter-
den ciertas funciones de la Salud pública, las cuales fueron minan y, al mismo tiempo, están afectadas por ella. Son ins-
sometidas a un análisis específico que permitiera definir un
trumentos e indicadores de las prácticas sociales, entendidas
número preciso, delimitado de funciones consideradas esen- 21
como la responsabilidad social hacia la Salud pública." En
ciales.
el '7Uadro 7-1 se presentan las 11 funciones esenciales de la
Considere como ejemplo el ámbito del desarrollo y for-
Salud pública (FESP) de acuerdo con la OPS.
talecimiento de una cultura de la vida y de la salud. Tal con-
Con la finalidad de que el estudiante de Medicina renga
junto se dirige a hacer de la vida y la salud principios funda-
una mayor comprensión del alcance de cada una de eSCJS
m entales, así como derechos y responsabilidades de todos y
funcion es, cons1"dere ah ora la descripción (con 1·1geras v·1-
'
cada uno de los seres humanos. La cultura de la vida, basada
en una ética universal de derechos humanos, permite refor- riantes propuestas por el autor de este capítulo) que la OPS
estableció para las FESP. 21
zar los valores necesarios para propiciar la solidaridad, la to-
lerancia, el respeto a la diversidad y la convivenci a pacífica
entre codos los sujetos sociales. La cultura de la vida es tá in-
FESP
. l ·· segu1·m·1ento, eva1uac1on
. , y ana'l'1s1s
. de la situa·.
c16n de salud E e ., , . · .,,,¡nucio·
1
trínsecamente ligada a la calidad de vida, por lo cual deman- • sea rnnc1on comprende el ana 1s1s '"
so de la sal d ,d 1 61 . , . . poJíríco,
da el desarrollo humano pleno. Corno la calidad de vida u e a po ac1on en un terntono geo
sus determ · · la idell'
manees Y consecuencias, sus tendencias,
 7. La Medicina y la Salud pública ■ 103

Cuadro 7-1 Funciones esenciales de la Salud públi ca mi cos y de los modelos de oc urrencia de enfermedades
transmisibles y no transmisibles, lesiones por causa externa,
1. Seguimi ento, evalu ación y aná li sis de la situ ac ión de sa lud
ex posición (accidenta l o intencion al) a sustancias tóxicas,
2. Vigilancia de la Sa lud públi ca , investigación y contro l de as í como los efecto s perjudiciales del ambiente sobre la sa-
riesgos y daños en Sa lud pública lud . El desar rollo de infraestruct ura de Salud pública para
3. Promoci ón de la sa lud co nducir la vigilancia en salud e investigación epidemioló-
gica, incluye ndo laboratorios de Salud pública capaces de
4. Participación de lo s ci udad anos en la sa lud
reali za r análisis rápidos y de alta calid ad. Co nsidera el desa-
5. Desarrollo de políticas y capacidad in stitu ciona l de rrollo de programas activos de vigilancia epidemiológica y
planificación y gestión en materia de Sa lud públi ca de co ntrol de enfermedades infecciosas. La capacidad de co-
nectarse con redes internacionales que permitan afrontar
6. Fortaleé1miento de la capacidad in stitucional de regul ac ión
y fiscalización en materia de Sa lud públi ca mejor los problemas de salud de mayo r interés. El fortaleci-
miento de la capacidad de vigilancia tanto de la autoridad
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los sa nitaria nacional como de las autoridades locales y líderes
servicios de sa lud necesarios
naturales, para generar respuestas rápidas, dirigidas al co n-
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud trol de problemas de salud o de riesgos específicos.
pública
FESP 3: promoción de la salud. Significa la construcción
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los serv icio s de
salud individuales y colectivos y desarrollo de oportunidades verdaderas (igualitarias) a fin
de cambiar los modos de vida y las características del entor-
10. Investigación en Salud pública no, con el objetivo de crear y recrear una cultura de la salud
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la y de la vida. El establecimiento y consolidación de alianzas
salud intersectoriales para la creación de ambientes propicios, la
procuración de la salud, el planteamiento y adopción de po-
líticas públicas, así como el acceso real a las opciones para
tomar decisiones saludables. La evaluación del impacto de
tificación de las inequidades, la polarización y la desigual- las políticas públicas sobre la salud. El desarrollo de accio-
dad de la distribución de riesgos, daños y accesibilidad a los nes educativas, de información y comunicación, dirigidas a
servicios. Incluye la identificación de las necesidades de sa- promover condiciones, modos de vida, comportamientos y
lud de la población, tanto con respecto a la evaluación de los ambientes saludables. La reorientación de los servicios de
riesgos para la salud, como con la demanda de servicios de salud para generar modelos de atención integrales e integra-
salud. Integra tanto la información para evaluar el desem- dores que favorezcan la promoción de la salud.
peño de los servicios de salud, como el manejo de las esta-
dísticas virales y de salud de grupos especiales (vulnerables, FESP 4: participación de los ciudadanos en la salud.
de riesgo, conformados de acuerdo con características espe- Función orientada al empoderamiento de las personas para
cíficas). La identificación de recursos externos al sector que ejercer control efectivo sobre su propio proceso vital, es de-
puedan mejorar la calidad de vida y promover la salud. El cir, desarrollar el poder de los ciudadanos para cambiar sus
desarrollo tecnológico, el conocimiento, las habilidades y propios modos de vida y ser parte activa del proceso dirigi-
destrezas para el manejo, interpretación y comunicación de do a la creación de una cultura de la salud y el manteni-
la información a todos los responsables de la Salud pública, miento de ambientes saludables. Poder para influir en forma
institucionales y civiles, en los niveles colectivo e individual. activa en las decisiones que afecten a su salud y a su acceso
Finalmente considera también el establecimiento y desarro- a servicios adecuados de Salud pública. Construir espacios
llo de procesos de evaluación de la calidad de los datos reco- reales para la participación de la sociedad organizada en las
lectados y de su correcto análisis. decisiones y acciones relativas a los programas de preven-
ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud,
FESP 2: vigilancia de la Salud pública, investigación y con el fin de mejorar el estado de salud de la población y la
control de riesgos y daños. Implica la capacidad para lle- promoción de entornos que favorezcan la vida saludable.
var a cabo, con un sentido anticipatorio, inteligencia en sa- Abogacía y movilización por la salud colectiva.
lud; es decir, entender, asimilar, elaborar información, ex-
plicarla y utilizarla en forma adecuada para organizar FESP S: desarrollo de políticas y capacidad institucio-
respuestas efectivas a los problemas de salud que pueden nal para la planificación y gestión en materia de Salud
desarrollarse en colectivos humanos. Integra el pronóstico pública. Definición de objetivos de Salud pública en todos
oportuno, la detección, estudio y vigilancia de brotes epidé- los niveles y ,í. mbicos de acción, mensurables y congruentes
 104 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

de la sa lud en ge neral y adopción de programas de ni .

h iguald ad. El de- inu a de fa ca lidad de los servicios de Salud p ' bf · e¡ora
con un marco de va lores qu e promueva ' I' • s co n t . . u ica 1c
. , d 1 ! -cisiones po mea blccirnie nco d e progra mas de pe1fecc1onamienr · c.s.
sa rrollo,seg uimi ento y eva lu ac1on e ase e · . . ta d . . ., d . o profe .
, . , d - cesos pa rucrpa- , seg u ren la a quis1c1on e expenencias I s10.
en m ateri a de Sa lud publ,c -1. ,1 rraves e P' º
. . _. ,
d d
- lidari a socia ,
•1 na 1 qLJe '.1 . . - en a Sa
ttvos co n enfo qu es de equ ,dad. éuc.l )' so I ' 61,·ca sig nifi cat1vas para todos los estudiantes , hJd
. . . - .· 1 pa ra a ges- pu . ., , as1 coni O
Fortalecimiento de la capacid ad 1nst1tu uo na ·r, . _ e -rn ació n co ntinu a en materia de gest1on de re la
' 61 ' . l id a la plan, , ca ro1 . , cursos h
• J
ti ón de los sistemas de ,S ;1 l11u pu ,ca. 111 c u d ma nos y desa rrollo d e liderazgo en el ambito de I S U-
. , es traregica,
cron , . con especia . 1 111
. ter·e's e11
- los procesos .. 'd e ' 61,·ca D esa rro llo de capacidades para el traba¡· .ª alud
., ~ . ., 1 . , d .. ·a tivas d1ng1 as pu ,. . . o tnterd·18
co nstru cc1011, e¡ecucron y eva uacron e 1111c, ciplin a ri o y multiculcural en materia de Salud pública F ·
· ' Jnclu ye
a resolve r los pro blem as de sa lud de la po 61 act0n , mació n ética del personal de Salud pública, con es · ~t-
desa rrollo de co mpetencias pa ra el liderazgo, el desa ~r~Ho . . . y va 1ores como 1a so l'd
atención a prrnc1p1os 1 aridad I .pecral
orga rn.zac1.onal. la p 1aneac1.on,
, d ec1s1 · .on,
, ges r1·0' 11 ; eJ·ecuc1
. on y . . d
dad y el res peto a la d1g111da de las personas.
' a igual
·
eva luación de las prác ticas sociales en Sa lud publica. Ta '.n-
bién la ca pacid ad pa ra gesti onar la coo peración intern acio- FESP 9: garantía y mejoramiento de la calidad de I
nal en materia de Sa lud p úbli ca. servicios de salud individuales y colectivos. Prom .?s
., oc1on
de Ja existencia de sistemas de evaluac10n y el mejoramiento d
FESP 6: fortalecimiento de la capacidad institucional de
la ca lidad. E laboración y aplicación de normas sobre la:
regulación y fiscalización en materia de Salud pública.
carac terísticas bá_sicas que deb_e n tene~ los sistemas de ga-
Proteger la Salud pública mediante el ejercicio de la autori-
rantía y m ejoramiento de la calidad, as1 como la supervisión
dad sanitaria, la reglamentación en la materia y la fiscaliza-
ción de su cumplimiento. Capacidad para promover iniciati- del cumplimiento de sus obligaciones por parte de los pro-
vas, así como generar nuevas leyes y reglamentos enfocados veedores de servicios. Definición, explicación y garantía de
en el mejoramiento de la salud de la población, propiciando los derechos de los usuarios. Creación y aplicación de un
la creación de oportunidades reales para optar por decisiones sistema de evaluación de las tecnologías de la salud que co-
saludables y el desarrollo de entornos saludables. Protección labore en los procesos de adopción de decisiones de todo el
d e los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. El sistema de la salud y contribuya a mejorar su calidad. Utili-
aseguramiento del cumplimiento de la regulación de forma zación de la metodología científica para la evaluación de
oportuna, transparente, correcta, congruente y completa. intervenciones de diverso grado de complejidad en materia
de salud. Implantación de sistemas de evaluación de la satis-
FESP 7: evaluación y promoción del acceso equitativo facción de los usuarios y uso de esta evaluación para mejorar
de la población a los servicios de salud necesarios. Equi- la calidad de los servicios de salud.
dad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a todos los
servicios de salud que necesiten. Eliminación de obstáculos FESP 10: investigación en Salud pública. Investigación
de acceso a las prácticas sociales de Salud pública, y de los científica, rigurosa, dirigida a aumentar el conocimiento
obstáculos de accesibilidad a los servicios de atención médi- para la adopción de decisiones en los diferentes niveles de
ca. Seguimiento y evaluación del acceso a los servicios de práctica de la Salud pública. Innovación e implantación de
salud necesarios, adoptando un enfoque multisectorial, de gé- innovaciones en materia de Salud pública, evaluando su im-
nero, multiétnico y multiculrural, con el fin de resolver las pacto. Establecimiento de alianzas con los ceneros de inves·
injusticias y desigualdades en la utilización de los servicios. tigación e instituciones académicas, de dentro y de fuera del
Colaboración estrecha entre instituciones gubernamentales
sector de la salud, con el fin de realizar estudios oportunos
y no gubernamentales para garantizar el acceso equitativo a
que apoyen la adopción de decisiones en codos los niveles de
los servicios de salud necesarios.
actuación en Salud pública.

FESP 8: desarrollo de recursos humanos y capacitación

en Salud pública. Definición de un perfil para los recursos
FESP 11: reducción del impacto de las emergeocias !
desaS t res en la salud. Establecimiento y desarrollo de poh-
humanos en Salud pública, adecuado a las funciones esen-
ciales de esta última. Educación, capacitación, actualización ticas, así como planificación y realización de accion~s- de
prevenc·' · · •, hab1hca-
continua y evaluación del personal de Salud pública, con la ., ton, mittgacton, preparación, respuesta Y re
cton tetnprana para reducir el impacto de ¡os d esa 5rres sobre
_.
finalidad de que posean las competencias necesarias para
identificar las necesidades de los servicios de Salud P,U 61 ICa
•
la Salud ' 61' E e ¡ · , los danos
. pu tea. nroque integral con re ac10n ª . de-
0
y de la atención de salud; enfrentarse de manera eficaz a ¡ . y la etiología de todas y cada una de las emergencia~ , de
problemas prioritarios de la Salud pública, y evaluar en fo:~ sastres P0st'61 es en la realidad de México. Parncip
todo el stst
·
· · acion
. _
·ón incer
ma adecuada las prácticas sociales de Salud pública. Defini- ema de salud y la más amplia colaboraci de
sec tori al · . . . . , d l ·mpacro
ción de requisitos para la acreditación de los profesionales e tntennst1tuc10nal en la reducc10n e i e-
emerge ·. d . , inrerse
netas O esastres. Gestión de la cooperacwn

d
 7. La Medicina y la Salud pública ■ 105

torial e internacional en la solución de los problemas de sa- la Sa lud pública, en el ejercicio de sus derechos y en el com-
lud generados por emergencias y desastres. promiso con el cumplim iento de sus responsabilidades ha-
Para finalizar este capítulo es necesario enfatiza r que la cia el resto de la sociedad . Por otra parte, facilita a la pobla-
Salud pública se desarrolla de manera plena en el momento ción ejercer control sobre las actuaciones del Estado. La
en el que las personas se apropian conscientemente de ella, participación consciente y empoderada de la población en la
cuando forma parte de una nueva cultura de los individuos, práctica de la Salud pública, no sign ifica que el Estado eluda
las comunidades y la sociedad, al incorporarse a las prácticas su responsabilidad o limite sus acciones, más bien, le confie-
sociales saludables, generadoras de salud. re una mayor dimensión social y transforma dichas prácti-
La definición de las funciones esenciales de la Salud pú- cas en instrumentos al servicio de la colectividad. Las fun-
blica es una forma de establecer una estrategia para el desa- ciones esenciales de la Salud pública permiten aumentar la
rrollo de esta disciplina, y cada una de las funciones esencia- eficacia y efectividad de las prácticas sociales de la salud, lo
les mencionadas permiten la construcción de caminos para cual introduce en ese campo de conocimiento y ámbito de
alcanzarlo. La finalidad de explicitarlos tiene que ver con el acción amplias posibilidades para que la Salud pública apor-
aumento del poder de la población para la práctica social de te al desarrollo humano sustentable.

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 Disciplinas, métodos
y técnicas en
la Salud pública

/u,w _/mi ( ,F1 ,,, < 111,.ria / leopo!rfo \1c ''F f'hmcn I
Primo Sdndn1 ,rf lg11ll,ir

Como ya se ha considerado, en la Salud pública recae la cesarios para entender los complejos procesos de salud al
responsabilidad de conocer, vigilar y transformar el vasto es- nivel poblacional. Existen otras disciplinas muy cercanas a la
cenario de determinantes que pueden actuar a favor o en Medicina clínica y la Salud pública que las complementan,
contra de la salud colectiva, realizando las diversas funciones por ejemplo, la Epidemiología y la Estadística. Otras disci-
y actividades que fueron descritas en el capítulo anterior. plinas como la Economía y la Sociología permiten entender
El presente capítulo revisa cómo, en el estudio y aplica- la lógica del conjunto de las organizaciones y procesos socia-
ción de los programas de Salud pública, contribuyen varias les, pues sin ello es imposible comprender las determina-
disciplinas científicas: las ciencias biológicas, las ciencias so- ciones de las formas de vida y de la salud y enfermedad. La
ciales y las ciencias de la conducta (que se ocupan del estudio Antropología, otra área social, tiene una subdisciplina, la An-
de la forma en que los humanos se conducen en su vida so- tropología médica, que ayuda a la Salud pública y a la clínica,
cial). La necesidad de la participación de estas disciplinas se e incluso se extiende hacia la Epidemiología, con la que funda
debe a que aportan variados conceptos, métodos y técnicas una rama llamada Epidemiología sociocultural. Otras disci-
que son indispensables para conocer y comprender la com- plinas y técnicas como la Ingeniería, el Derecho, la Adminis-
pleja red de determinantes biológicos y sociales que contri- tración y la Educación para la salud, también constituyen un
buyen en la producción de las enfermedades de la población, apoyo significativo, sobre todo para la instrumentación de
además de aquellos métodos necesarios para definir los cam- las diversas acciones necesarias para promover la salud, pre-
bios necesarios para mejorar la salud. venir enfermedades e incluso organizar los complejos siste-
Cabe hacer notar que en el conocimiento o la solución mas de atención por niveles (figura 8-1).
de los problemas colectivos de salud, la Salud pública dispo-
ne de saberes, prácticas y conductas científicas y éticas en
distintas áreas del conocimiento médico, y también debe co- Estudio multidisciplinario
nocer las ideas y percepciones acerca de la salud y las enfer- de las enfermedades
medades en la población, generadas y transmitidas como
creencias populares, como producto de experiencias en este El análisis de un problema de salud colectivo con frecuencia
terreno en la vida cotidiana. exige la participación multidisciplinaria de profesionales y
Así, los objetos de estudio y de acción de la Salud públi- especialistas en diferentes áreas de la ciencia. Por ejemplo,
ca exigen la interdisciplina, entendida como "relación entre en torno a una enfermedad transmisible, en ocasiones el
varias disciplinas en las que se divide el saber-hacer humano, problema urgente estriba en identificar la causa inmediata,
en la búsqueda de la articulación de las partes con el todo, de otras veces en conocer la fuente de infección y a la larga en
lo particular con lo universal" . dilucidar el mecanismo de transmisión; de ahí la necesidad
Como ya se ha mencionado, las disciplinas necesarias de contar con químicos, bacteriólogos, parasitólogos, infec-
para la Salud pública provienen del campo de la Biología y tólogos, ingenieros sanitarios, veterinarios, o expertos en
de las Ciencias sociales. Los saberes y métodos de la primera ciencias sociales que expliquen los porqués de tales o cuales
son fundamentales para el estudio de la salud colectiva, de formas de vida de los grupos humanos. El hecho es que el
modo que Microbiología, Nutrición, Genética, etc., son ne- estudio de un problema colectivo de salud suele ser comple-

107
 108 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

Epidemiología

Demografía

Frecuencia Persona
Distribución Lugar
Tiempo
Biológicos

Génetica Psicología social

Biología
del desarrollo Ciencias Psicológicos
Estudio
Biología morfológicas
molecular Análisis Sociología
Biología celular Ca usalidad
y tisular Aspectos
Enfoques -~
Anatomía estructurales Sociales,~

Ciencias
y funcionales
~
Fisiología Proceso Di mensión social
fisiológicas
Bioquímica 1------~ salurt-enlermedad 1 Eco¡mía I Sociología Administración
Inmunología en colectividades:
Dimensión biológica Hacia la multi,
mter y Sistemas Jlnst1tuc10nes _J Planes
Patología transdisr.iplina de salud 7 Organización 7 Y programas
Fisiopatología 1 - - - ~ Ejemplos Recursos
Clínica
Respuesta social Antropología
Estudio del
daño establecido
Farmacológica
Quirúrgica Respuesta Mecanismos no formales de atención a la salud
preventiva Acciones intersectoriales
Otras

Figura 8-1 La interdi sci plina en el estudio de la salud-enfermed ad.

jo y para abordarlo es necesario considerar las diferentes como la herencia, estados constitucionales adquiridos, los
perspectivas teóricas y metodológicas que cada campo dis- virus, enzimas, deficiencias, así como las influencias bioquí-
ciplinario exige. micas y hormonales.
A fin de ilustrar la necesidad de la interdisciplina en la Fue desde el decenio de 1950-1959 que se iniciaron las
explicación y acción ante un problema de salud, considere investigaciones de esta enfermedad y se desarrollan las tec-
como ejemplo las aportaciones de diversas áreas del conoci- nologías que permiten ahora aplicar medidas para su pre-
miento al estudio del cáncer cérvico-uterino. La importancia vención y control. Destacan en este sentido los trabajos en
de esta enfermedad se manifiesta por su elevada incidencia en las ciencias morfológicas (biología celular y tisular, histopa-
mujeres mexicanas y su presencia entre las principales causas tología), microbiología y la inmunología. Como fruto de
de muerte. La información epidemiológica ha permitido re- esta ardua tarea ha sido posible en años recientes disponer
conocer enue los factores de riesgo para su desarrollo, el an- de la protección específica parcial de esta enfermedad para
tecedente de haber padecido una infección cérvico-vaginal
las mujeres mediante la aplicación de la vacuna contra dos
por el virus del papiloma humano (VPH).
de los varios tipos del VPH capaces de inducir displasia Y
, A este respecto, desde 1950 Gagnon señaló que en las
cáncer. A su vez, como producto del esfuerzo y la participa-
mujeres con cáncer cérvico-uterino era frecuente el antece-
ción de expertos investigadores y de profesionistas formados
dente de haber padecido infecciones del cuello uterino, y
en las ciencias sociales, las medidas preventivas comprenden
textualmente decía: "si la cervicitis crónica es un factor im-
acciones de educación sexual, el estudio del componamien-
portante en el desarrollo de este tipo de tumor, sería un ar-
gumento crucial en la solución de este problema", y en sus t~ (hábitos, creencias costumbres, valores), y de las oportu-
conclusiones señalaba: mdades de acceso a los servicios de salud, como posibles
Al comparar dos grupos de mujeres que viven en condi- factores que pudieran contribuir o estar implicados en el ori-
ciones sociales diferentes, uno frecuentemente expuesto a las gen ° en el desenlace clínico de esta neoplasia que, como se
causas de la cervicitis, y el otro sólo en casos excepcionales, sabe, ataca con más frecuencia y de forma más severa ª las
personas que viven en la pobreza.
la inmensa importancia de la cervicitis crónica en la génesis
del carcinoma del cuello uterino s~ indica con claridad, y , ~onsidere ahora algunas de las aportaciones a la Salud
• d esmentir O minimizar la importancia de factores pubüca Yª la medicina clínica que de manera particular han
esto sm efectuado O real· d" .
izan tstmtas disciplinas.
 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública ■ 109

Microbiolog,a fcctantc, su inmunogenicidad, sus necesidades metabólicas y

Entre algunas ot ras, por la naturaleza propia de los huma- sus mecanismos de intercambio genético entre las bacterias
nos, la Biología ha contribuido a entender el proceso de sa- de una misma especie que les permite desarrollar resiste ncia
lud-enfe rmedad por la presencia o participación de age ntes a los antibióticos. También es Fundamental co nocer su labi-
biológicos implicados en much as de las enfermedades del lidad anee las condiciones ajenas a su microambiente, sus
humano, )' ha permitido co nocer a fondo el papel que des- mecanismos de transmisión, así como su capacidad de mu-
empeñan en muchos de estos padecimientos los vectores )' tar y evadir la respuesta inmunológica. El conocimiento so-
reservorios asociados con ellos. bre los microorganismos que por lo común causan enferme-
Cabe hacer mención que la naciente Microbiología de la dad hace posible explica r en parte (no del todo pero sí en
segunda mitad del siglo XIX permitió la identificación de los una importante medida) el comportamiento de las enferme-
primeros microorganismos patógenos implicados desde el dades en las colectividades y son un a base para tomar deci-
punto de vista causal en las enfermedades calificadas ahora siones ante problemas de Salud pública.
como infecciosas. Desde antes del descubrimiento de los mi- No menos importante es tener conoci miento acerca de
croorganismos causantes de enfermedades se había estableci- las características propias de los vectores de agentes biológi-
do una relación entre las malas condiciones de vida de las cos y saber de la existencia de reservorios que di ficultan o
clases pobres en las ciudades y las enfermedades que sufrían. pueden impedir la erradicación de enfe rmedades (como ra-
Basados en esta relación se proponían diversas medidas de bia, leptospirosis, enfermedad de Lyme) y saber del periodo
saneamiento. Con el descubrimiento de los microoroanis- :::,
de incubació n y transmisibilidad de es tas enfermedades.
mos el interés se trasladó hacia tomar medidas para evitar la Este caudal de conocimientos es fundamental para sanitaris-
transmisión de los microorganismos entre la población que tas y médicos en general, pues contribuye a ente nder el
vivía bajo condiciones particulares de saneamiento (p. ej., de comportamiento de las enfermedades infecciosas en la po-
agua y drenaje) o bien al reforzar las defensas de las personas blación y a explicar algunas de las razones de la aparición o
mediante vacunas. resurgimiento de estas enfermedades en ella; ya que sin este
Aunque en un inicio las acciones de Salud pública fue- cúmulo de conocimientos es imposible tener una explica-
ron dirigidas a la lucha contra las enfermedades infeccio- ción clara y objetiva de las enfermedades que prevalecen o
sas, una vez identificados los agentes microbiológicos cau- amenazan a la población, de modo que tampoco es factible
salmente asociados con estas enfermedades, la investigación responder ante problemas particulares en algunos pacientes.
dirigió su búsqueda a sustancias que pudieran actuar con- En la figura 8-2 se identifican con claridad algunos de los
tra los gérmenes causantes. En 1902 Paul Ehrlich afirmó: principales componentes de la cadena de transmisión del vi-
"Tenemos que aprender a matar microbios con balas mági- rus de la influenza.
,,
cas. Es también de interés el conocimiento sobre las singula-
ridades histopatológicas en los tejidos u órganos que se ven
Para reflexionar _______________ afectados por virus, bacterias y parásitos, y hay quienes se
ocupan de conocer la biología celular del huésped y los mi-
¿Pueden sustituirse las acciones sanitarias con medicamentos ("balas
croorganismos implicados en la enfermedad de los pacien-
mágicas") capaces de matar microorganismos patógenos? _ __ _
tes, para entonces así entender los mecanismos de defensa o
la susceptibilidad del huésped. En este sentido - y retoman-
Un siglo después, a medida que se desarrollaba la Microbio- do el ejemplo ya comentado- es preciso conocer la poten-
logía, emergieron y empezaron a evolucionar diversas áreas cialidad patógena del agente causal, como el análisis acerca
de las ciencias, lo que ha permitido aclarar los mecanismos de los cambios celulares inducidos por el virus del papiloma
de defensa de que dispone el organismo ante la agresión de que culminan después en cáncer cérvico-uterino. A este res-
agentes patógenos, culminando con el desarrollo de vacu- pecto, cabe hacer mención que el estudio histopatológico
nas contra bacterias, virus y parásitos que han causado mi- del cuello uterino (o citología exfoliativa) permite realizar de
les de millones de muertes en la historia de la humanidad. forma temprana el diagnóstico de cáncer. También que la
Ahora la Salud pública desarrolla en forma periódica pro- virología ha permitido tipificar las variedades del VPH y que
gramas para la protección específica de enfermedades-en los
es a partir de ellos que se han desarrollado las vacunas contra
niños, adolescentes y ancianos, con lo que se ha reducido de el dncer cérvico-uterino.
manera importante su incidencia.
La visión conjunta de las enfermedades infecciosas y las
particularidades de los agentes biológicos responsables de Para reflexionar _______________
éstas permiten entender sus características cualitativas y ¿Quó enfermedades em ergentes y reemergentes se llan presentado en
cuantitativas en relación con la patogenicidad y virulencia el munclo en los últimos cinco arios? ¿Qué ayuda proporcionó la Biolo-
de los gérmenes, es decir, es posible determinar su dosis in- gía a la Salucl púb li ca para entender estas enfermedades? _ _ __
 llO • II. La Salud pública y la Medici na

Depende
de características
biológicas,
psicológicas
y socia les

Integridad t
Tos
Estorn udo
Lagrim eo Mecá nicas
Vlbrisas
Barreras de
Movimientos
las mucosas
cil ia res
+ 1 Químicas 1

Defensa fago cíti ca

Inhalación Vías
de entrada

Virus de
+ Tipos antigénicos

Hemaglutinina
Características
Neuraminidasa relaci onadas con
la pro ducción de daño

Otras especies animales en

Caracteñsticas caso de nuevos subtipos, por
relacionadas con recombinación genét ica
su eliminación

Cadena de Fuente
Sensible a: transmisión de Infección

luz ultravioleta Vías

y a radiaciones de salida
gamma

Figura 8 -2 Principales componentes de la cadena de transmisión del v irus de la influenza .

Genética de los daños -lo que se conoce como ingeniería genérica-

Es una disciplina que aporta elementos para la comprensión abre la posibilidad de prever o evitar la enfermedad en quie-
de la salud y la enfermedad a nivel colectivo, no sólo en lo nes poseen las mismas alteraciones genómicas.
que atañe a padecimientos congénitos sino también a las
enfermedades crónicas no transmisibles, donde la herencia Inmunología
desempeña una función importante. Más allá del reduccio- En la Salud pública es importante no sólo considerar el co-
nismo que propicia el atribuir cierta enfermedad a una sola nocimiento acerca de la fisiopatología de las enfermedades
causa -como las particularidades genéticas de una perso- infecciosas, de las enfermedades autoinmunes y de las oca-
na-, no cabe duda de que antes de emitir un juicio acerca sionadas por reacciones de hipersensibilidad, caro b'ien ' .es
del (los) factor(es) implicado(s) desde el punto de vista cau- necesario considerar los complejos procesos en que incervie-
sal en la enfermedad es necesario analizar el entorno amplio .
nen 1a mmumdad
. natural en los grupos h umano s' corno
de factores que quizá estén interactuando. Si tal fuera el e , b Ban~~
renomeno poblacional, lo que constituye una arr bla-
caso, el conocimiento actual del genoma humano aporta ral en la propagación de algunas enfermedades en la Pº
elementos valiosos para identificar a los grupos de población · ' Este h echo se considera en la proteccion
cion. , espec ífica que
d_
. . .. a las e a
con mayOr r iesgo de desarrollar la enfermedad,
, además de se a d quiere mediante vacunación, la cual se micia dre
que a ap11ca
I . ción d e nuevas tecnolog1
• as en la prevención des en que la inmunidad natural transmitida por la .111a
 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública ■ 111

ya ha desa parecido o bien en los grupos hum anos conside- de Sil es ia y, por otra parte, el divul gado por John Snow en
rados como más susce ptibles a contrae r algun a enferm edad 1846, sobre un brote de cólera en Lond res, mismo que es
infecciosa qu e puede ser preve nid a por este medio. co nsiderado el primer es tudio epidemiológico de carácter
de_sc riptivo a partir del cual evoluci onó la Epidemiología,
Ecología mismo que señalaba:
También la Ecología contribuye al es tudio de la interacción
del humano con los diversos elementos del ambiente físi co, "Hemos visto que el cólera inicia como una en-
biológico y social, que ponen en ri esgo su sa lud. fermedad del tubo digestivo, así como que, al
Es lógico suponer qu e durante centurias en la evolución iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuen-
de la humanidad se han dado ca mbios notables en sus for- tra bajo la acción de nin gún ve neno; por tanto,
mas de vida y su integració n social , lo que ha camb iado de puede pensarse que el material o sustancia mór-
manera sustancial la exposición a fac tores de riesgo y lo mis- bida que lo produce penetra al organismo por el
mo ha ocurrido en los patrones de salud-enfermedad, a veces tubo digestivo, siendo deglutido de form a acci-
con consecuencias favorables y otras perjudiciales. dental por personas que no lo tragarían inten-
cionalmente; y el aumento de esta sustancia
Evolución mórbida o veneno debe llevarse a cabo en el in-
terior del estómago y el intestino.
Esta_ rama, de la _Biología ha proporcionado elementos que El tiempo transcurrido entre la entrada de
explICan como diversas presiones de selección biológica des-
la sustancia mórbida al organismo y el principio
empeñan una importante función en el origen de enferme- de la enfermedad, es llamado periodo de incu-
dades crónicas, como obesidad, diabetes, hipertensión, aler- bación, que es en realidad un lapso de reproduc-
gia, depresión y otros padecimientos que aquejan a los ción de la sustancia mórbida; así, la enfermedad
hombres del siglo xxr y que antes eran poco comunes en la resulta de la acción de una pequeña cantidad de
población. veneno introducida en un inicio. En el cólera,
A fin de comprender lo que sucede en la actualidad, el este periodo de incubación o reproducción es
interés cienúfico impulsa a cuestionarse qué ocurriría si se mucho más corto que en otras enfermedades
pusiera a un genoma seleccionado en el plioceno y el pleis- epidémicas o transmisibles; en los casos men-
toceno a interactuar con las condiciones ambientales moder- cionados vimos que por lo general es de 24 a 48
nas, esto con la finalidad de entender algunas de las pande- horas. Este periodo de incubación tan corto, así
mias modernas de enfermedades crónicas asociadas con el como la cantidad de sustancia mórbida arrojada
exceso de energía en la alimentación, poco ejercicio físico y, en las heces, hacen que algunas veces el cólera se
además, consumo de alcohol y tabaco. disemine con una rapidez no conocida en otras
enfermedades.
Epidemiología Los ejemplos en que cantidades pequeñas
Es una disciplina que tiene como origen dos grandes vene- de las deyecciones de los enfermos han sido tra-
ros: la Demografía, que estudia el comportamiento de po- gadas, son lo bastante numerosos como para
blaciones y surge al finalizar el siglo XVIII, y la Medicina, en apoyar esta diseminación de la enfermedad; al
su búsqueda por ampliar la comprensión de cómo las enfer- examinarlos encontramos que la diseminación
medades de los individuos impactan en las poblaciones. aumenta cuando las facilidades para este modo
En los primeros estudios demográficos se analizaban los de transmisión son mayores. Se encontró que
nacimientos y las defunciones con respecto al tiempo en nada favorece más a la propagación del cólera
que ocurrían; después se inició el registro de las personas que que la carencia de aseo personal, ya sea por há-
enfermaban, como si los dos hechos más importantes de la bito o por carencia de agua, sin embargo, estas
vida (nacer y morir) tuvieran, entre otros azares de la vida, circunstancias permanecieron inexplicadas por
las enfermedades. Dunn resalta en este breve trozo literario mucho tiempo. La ropa de cama casi siempre es
lo que él pensaba: "Cada persona crea un 'Libro de la Vida' mojada por las evacuaciones, pero como éstas
que comienza con el nacimiento y termina con la muerte, y son desprovistas de su olor y color habitual, las
cuyas páginas son usadas para los registros de los principales manos de las personas que cuidan al enfermo se
acontecimientos en su vida". 6 ensucian o contaminan sin que ellos se den
Existen también estudios epidemiológicos documenta- cuenta y, a menos que sean muy escrupulosas en
dos en pequeños grupos humanos, como el reaJizado por su aseo personal y laven sus manos antes de to-
Rudolf Virchow, quien en la segunda mitad del siglo xrx mar alimentos, pueden tragar de manera acci-
estudió un brote de tifo en trabajadores mineros de la región dental material evacuado o bien contaminar
 112 ■ 11. La Salud pública y la Medicina
. d . ás de qu e dicha dimensión determina
ca propia, a cm .d « e ¡· Y es.
con éste los alim entos qu e preparan y manejan el .
rru ctura ,ver '
sas fo rm as de v1 a y porta ro 10s de rie
sgos"
para ser consumidos por el resto de la familia. _ o nducen a las for mas de salud y enfer..,,., d
qu e a su vez, c •lle ad
que por pertenece r a la clase obrera mu chas ve- , ti' vichd es. Según este enfoque, la Epidemial ,
de 1as co 1ec , . og1a
ces consume sus alimentos en el 111isn10 cuarto , nu e explica r los co mp le¡os procesos de articulac·i ,
ten d na , . . on
entre 1o soc1•al y lo biológi co p ropo111. encl o y .evaluando..,,.,
del enfermo.''
.. ,ed'1-
.
das d e 1nterv ención· a distintos nivel es .de dich a art iculac1on.
.,
La Epidemiología es ya un a interdisciplina en la medid a En Suecia, por eje mpl o, com o se co nsidera en el capítulo 9
en que para abordar su objeto de estudio, que es la distribu - nacio nales de salud se estru ctu ran alrededo d '
1os programas . r e
ción y los determinantes de la salud de las poblaciones huma- s determin an tes sociales de la salud.
actuar so bre lo
nas, es necesario el concurso, a su vez, de varias disciplinas
biológicas y sociales. Se puede decir ahora que la Epidemia-.
logía es un sólido pilar de apoyo para la Salud pública, ya que usos de la Epidemiología
es el instrumento con el cual se fundamentan sus acciones La Epidemiología no sólo es un só lido pil ar d~ Salud pú- !ª
para preservar la salud de la población (figura 8-3). blica, sino que aporta sus bondad~s a la _Me~~c111a clínica y
Como se consideró en el capítulo 2, existen distintas for- a la metodología empleada e n la 111ves t1gac1on biomédica:
mas de concebir a la Naturaleza y los determinantes de la sa- basta destacar su contribució n al es tudio del síndrome de
lud y la enfermedad. La Epidemiología es en este sentido un inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) en la que, a
campo amplio en donde existen varias perspectivas de expli- principios del decenio de 1980-1989, se condujeron los estu-
cación. Para algunos, la Epidemiología es sólo una metodolo- dios para probar la hipótesis de que era una enfermedad
gía aplicable por otras disciplinas para describir situaciones o causada por un virus. Debido a éxitos como este, hoy goza
esclarecer relaciones causales, pero no una subdisciplina con de un bien ganado prestigio entre los médicos clínicos y los
objetos de estudio, teorías, métodos y cuerpos de conoci- trabajadores de Salud pública; sus aplicaciones pueden agru-
miento propios. Para otros, la Epidemiología sí lo es. Desde parse en torno a los siguientes ejes:
esta segunda perspectiva existen distintos enfoques, en par-
ticular alrededor de cómo se entienden las causas y determi- a) Elaborar el diagnóstico de la situación de salud de una
nantes de la enfermedad. Así, algunas posturas analizan lo colectividad (véase capítulo 13).
social como un factor que actúa de la misma manera que los b) Describir la frecuencia de la salud-enfermedad.
factores biológicos; otras establecen que la organización y c) Identificar grupos, lugares y momentos en riesgo.
procesos sociales son una dimensión específica con una lógi- el) Analizar la causalidad y determinación del proceso sa-
lud-enfermedad a nivel colectivo:

• Conocimiento de la historia natural.

• Búsqueda de factores de riesgo, protectores y de pro-
Medidas de Estudia la nóstico.
intervención salud-enfermedad
aplicadas de poblaciones e) Identificar nuevos síndromes. Por ejemplo, el síndrome
humanas
respiratorio agudo (SARS).
Preventivas Medidas de
Curativas intervención
f) Evaluar pruebas de diagnóstico. Esta aplicación se rea-
Rehabilitatorias a realizar liza a través de la comparación de resultados entre una
nueva técnica desarrollada y una prueba utilizada o
considerada para dichos fines como estándar de oro, a
fin de diferenciar a los individuos enfermos de aquellos
Según Según
que no presentan la patología. En este proceso de vali-
caracterisUcas características dación se construyen diversos indicadores que reflejan
de las de las
personas personas la capacid¡id de la prueba para reconocer en forma co-
Geografía
En el tiempo
Geografía rrecta a los sujetos en la categoría que les correspo nd e
En el tiempo
(sensibilidad, especificidad, razones de probabilidad).
Factores que
explican g) Proponer Y evaluar medidas y programas de interven·
el origen y ción. Una vez que se han identificado los factores aso-
Biológicos
comportamiento
de los Psicológicos ciados con la producción y desarrollo de los daños ª la
problemas Soclalns
salud, la Epidemiología está en condiciones de plantear
de salud
observados las accion~s para evitarlos o controlarlos, ya sea rne-
diante promoción de la salud o acciones preve ntivas,
Figura 8•3 Concepto de Epidemiología.
terapéuticas o de rehabilitación, y después llevar a cabo
 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública ■ 113

Analizar críticamente >--- - ~

Elaborar el diagnóstico Estadística usada en problemas de salud-enfermedad y de
, - -- --1 de la situación de salud
la literatura médica Biología se le llamó Bioestadística. A estas almras del presen-
de una colectividad
te texto debe estar claro en la mente del lector que, en la
Proponer Y Usos de la Describir patrones de
medid a en que los procesos de sal ud y enfermedad son bioló-
evaluar medidas t - -- - - - - 1 Epldemlología ,__ _, distribución e identificar gicos y sociales, el término Bioestadística resulta estrecho
de intervención riesgos
cuando, por ejemplo, se usa co mo apoyo en Epidemiología.
En uno de sus estudios, William Farr expresó que: 8
Evaluar procedimientos Analizar la causalidad y
para establecer el determinación de la
salud-enfermedad de "El exceso de la mortalidad entre los mineros del
diagnóstico clínico
poblaciones plomo del Distrito de Holywell sobre la que
Figura 8-4 Usos de la Epidemiología . presenta el otro sector de la población masculina
es evidentemente mucho menos notable que la
que se ha demostrado en los distritos de la mine-
ría del metal de Cornwall y del Norte, tanto con
los esmdios correspondientes para evaluar el impacto
respecto a las defunciones por enfermedades
logrado con su implementación (figura 8-4).
pulmonares como a las defunciones por todas
h) Análisis crítico de la literatura médica. A este respecto
las causas. No obstante, las estadísticas anterio-
cabe señalar la utilidad de las herramientas epidemio-
res indican con claridad que los mineros del plo-
lógicas para evaluar la validez de los resultados de los
mo de Holywell padecen algunas causas de en-
diferentes tipos de estudios de investigación, así como la
fermedad y de muerte prematura de las cuales
aplicabilidad de los mismos a determinados contextos.
está exento el resto de la población de hombres.
Por tanto, razonando por analogía, se justifi-
Estadística ca suponer que en este distrito de minería del me-
Durante muchos años los médicos practicaron las sangrías tal, tal como en los demás, el exceso de mortali-
como método terapéutico; se basaban en supuestos teóricos dad entre los mineros se produce de algún modo
según los cuales la enfermedad se explicaba por un exceso de por las condiciones incidentes en su trabajo."
sangre. De poco servían los argumentos de quienes ponían
en duda su utilidad. En el siglo XIX Pierre Louis, uno de Pagano y Gauvreau coinciden, en general, con Daniel,
aquellos médicos con gusto por contar, calcular y aplicar la quien señala que "la Estadística es la disciplina que se ocupa
Estadística a la Medicina, realizó un estudio sobre el curso de la recopilación, organización, síntesis, análisis e interpre-
de personas a las que se les realizaban sangrías demostrando tación de datos numéricos", y que cuando éstos se refieren a
su inutilidad. En ese mismo siglo, cuando se generaron nue- las ciencias biológicas y de la salud, se utiliza el término Bio-
vas formas de mirar a la enfermedad, la Estadística se convir- estadística. En el capítulo 14 se abordan diferentes etapas
tió en una herramienta necesaria para responder preguntas del método estadístico.
como: "¿cuál es el tamaño 'normal' de los órganos estudia-
dos?, ¿qué tan sistemáticamente se presentan tales o cuales Ciencias sociales
síntomas en personas que tienen tales o cuales lesiones?, ¿con Como se consideró en el capítulo 1, el humano cuenta con
cuánta frecuencia tales o cuales lesiones se encuentran en dos dimensiones, la biológica y la social. La salud y la enfer-
personas que mueren por tales o cuales enfermedades?" medad y sus determinaciones pertenecen a ambas dimen-
De igual manera, con el surgimiento de la Demografía y siones, como quedó claro en el capítulo 6 que aborda los
de la Epidemiología también se vio la necesidad de contar temas de la inequidad y desigualdades en salud.
y calcular los fenómen_os de salud colectiva, para responder a
preguntas como: "¿cuántos niños mueren en unos u otros
condados o municipios?, ¿qué método se requiere para com-
pararlos en condiciones en donde el tamaño de las poblacio-
En el conflictivo decenio de 1960-1969 surgieron movi-
nes es distinto entre sí?", "¿cómo medir la frecuencia y la
mientos sociales que cuestionan las relaciones de poder
velocidad a la que una epidemia se expande?"
dominante en diversas sociedades. En Francia, el mayo fran-
Surgió así la Estadística como una necesidad para esclare-
cés paraliza la sociedad . En Italia se da el otoño caliente; en
cer problemas de la realidad que estaban ahí pero que para EUA surgen los movimientos anti-Vietnam y el movimien-
verse con claridad necesitaban ser contados, presentados, des- to de derechos civiles, así como las huelgas generales de los
critos y analizados con métodos apropiados. Como esta nece- obreros mineros; en Suecia se realizó una huelga general,
sidad aplicaba también a otras tantas áreas (como Economía, etc. No existe ningún país desarrollado libre de estos movi-
Psicología, Ciencias sociales, Biología, etc.). A la parte de la
 114 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

Ciencias sociales y de la salud, puesto

1 nes d e las
1os 01-'ge 1 . I d· que
h . , icas que en e stg o XVIII teron .
· en to s socia- diciones ,seor . Origen
mientas soc ia les. En España ocurrieron mov1m1 las con . , ico y sanitano, fueron las misrnas
les en los que el movimiento obrero desemp efi a una fun - 1 , sa m1 en to c 1117 . que
a per I imiento paralelo o u 1tenor de las di .
ción significativa, que comienza a debilitar y resquebra¡ar posibilitaron e surg Sttn.
el sistema franqui sta. Tales movimientos soc iales cue st io- t·1s ciencias del humano. 1 d 1
·· A co ntrnuact
. .6 n se expo nen e ementos
. . e a gunas de Ias
nan la s relacion es de l poder, mi sma s que inc luyen al sector
. . ¡. que aporta n onentac1ones a la Salud ,
sanitario. disciplin as socia es . 'I Pu-
Un ra sgo muy co mún de las movili zac iones Y hu elga s , b dan de manera directa so o aquellas qu
blica.Aqu1sea or' . ees
obreras so n las demanda s, que trascienden las ex igenci~s .
asible vmcu lar de manera co netsa con la salud y la enerer.
si ndica les de aumento de sueldo y piden una modificac ion P d d· . nas otras será n abordadas por otros capítulos
me a ' a 1gu d I M d. . o
sustancia l de las condiciones de trabajo . Los mineros est a- en otros n1.ve Ies de la enseñanza e a e tema.
douniden ses piden no só lo mayor seguridad en el trabajo
si no tambi én un cambio en el ritmo y co ndi ciones del mi s-
[r 0110111ía
mo. Los trabajadores del automóvil de Detroit exhiben car- , 110 estudia sólo las cosas producidas por el
La Econom ta
teles mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del . que ante todo es tudia las
proceso de producción . En Suecia, los mineros protestan humano, s1110 ., . relaciones
. ., que esta-
61 ecen enue e . !los en la produccton,
. d1stnbuc1on y consumo
por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el am-
de aquellos productos que la soCiedad demanda para satisfa-
biente laboral y promueven una huelga general. En Francia
e Italia los trabajadores y empleados toman la s fábricas Y cer sus nec esl.dades , ya sea que éstas provengan
. de su cuerpo
exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se pueda cantar .111 d.IVI•d ua ¡ 0 social ' O sean construcciones de su mente. Esta
y escuchar su canto. "Voliamo cantari mientra laboramo " es disciplina resulta fundamental para entender cómo y por
el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por qué se distribuyen de manera ~u~ des_i?ual la~ cargas y be-
sus trabajadores. neficios de la producción y la d1smbuc1on de bienes, ya con-
En todos estos movimientos obreros hay elementos co- sideradas en los capítulos 1 y 6, por ejemplo, por qué millo-
munes, es decir, protestas en contra de las condiciones de nes de personas subsisten en el mundo con menos de 1 dólar
trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En su (EUA) diario trabajando jornadas de más de 8 horas; cuál es
lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del la razón de que en innumerables empresas hay una sobreex-
trabajo. Como respuesta a estas presiones, el sujeto de in- posición a riesgos conocidos, tanto para los trabajadores
tervención se redefine y analiza no sólo el daño "accidente
como para el entorno; por qué hay productos alimenticios
laboral" y la exposición a riesgos laborales (tóxicos, físicos
industrializados de bajísima calidad con alto contenido ca-
y psicológicos), sino también el daño creado por las rela-
lórico y grasa; a qué se debe que se fabriquen cigarrillos a los
ciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores,-como
falta de autonomía y responsabilidad del trabajador, así cuales se les añaden sustancias que aumentan la adicción;
como la ausencia de infraestructura social de apoyo y sus por qué los países centrales exportan riesgos a la salud a los
consecuencias en la salud de la población empleada .1 • países periféricos, y así por el estilo.
La Economía ayuda también a entender las formas de or-
ganización y sistemas de la atención a la salud, más allá de sus
formas técnicas explicando sus formas sociales. La Economía
Tanto en el estudio de la salud del individuo como de las así permite explicar fenómenos como las deformaciones ob-
colectividades es necesario recurrir a las ciencias sociales para servadas en la investigación, producción y distribución de me-
responder a las preguntas: "¿qué y quiénes son responsables dicamentos y vacunas, producto de que están organizadas por
de los patrones de salud o enfermedad y muerte que éstas grandes consorcios que trabajan para acrecentar sus ganancias,
presentan?" Es en estas disciplinas que resulta factible apo- aunque ello choque con las necesidades sociales, la equidad Y
yarse para comprender los componentes y la lógica que son el derecho a la salud. También es de ayuda para entender las
propias de la dimensión social del humano y cómo derivan- razones por las cuales el acceso y calidad de los sistemas, de
do de ésta se estructuran las formas de vida y los patrones de
salud estén segmentados de manera inequitativa, dando mas Y
salud y de enfermedad. Cuando se habla en plural de Cien- meJor · atenc10n · ' a 1os sectores propietarios
· · que a 1as capas de
cias sociales se hace referencia a un conjunto de campos dis-
trabajadores pobres. La Economía incluso ayuda a explicar las
ciplinarios que tienen como objeto de estudio del ser huma-
repercusiones que tienen en la salud las grandes políticas eco-
no interactuando con otros, lo cual, desde un inicio, plantea , . , l as de
nom1cas; as1, por ejemplo, la figura 8-5 presenta as tas
que también serán diversos los elementos teóricos y metodo-
incidencia de tuberculosis comparando países de Eur~Pª
lógicos que Jes distinguen. · al que se acogieron a los programas de ajuste econo' mico
onent ue
La consideración de lo social en Medicina y la Salud
del Fondo Monetario Internacional en contraste con los q
pública, así como la determinación social de la salud, es algo
no 1O h1.c1eron;. en este campo destacan ' los estudios de Vicente
ampliamente reconocido, argumentado y que se remonta a
Navarro de la Universidad Johns Hopkins.
 8. Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública ■ 115

14 ha desempeñado un a función muy importante en la com-

12 prensión de la res puesta social a la salud y la enfermedad.
E 10 Desde la Antropología se ha contribuido de manera muy
o 8- Sí FMI importante a la co mprensión del significado que atribuyen
~
- - NoFMI
o
a. 6
las culturas a la sa lud y a la enfermedad, así como de las
"'
V)

~ 4
diversas prácticas que las colectividades generan en defensa
de la sa lud y de la vida, y de los sentidos que se da a dichas
2
prácticas. Por otra parte, la Antropología estudia la diversi-
o dad human a y trata de comprender el porqué de su existen-
1992 1994 1996 1998 2000 2002
Años
cia en el ámbito de la salud y en la vida misma. Si bien la
Antropología ha trabajado mucho el estudio de la Medicina
Fuente: Lawrence King. David Stuckler y Basu Sanjay, 2008.
tradicional y popular, no se ha concretado de modo exclusi-
Figura 8-5 Tuberculo sis en países de Europa del este con y sin vo a ella en su abordaje de la salud y la enfermedad. Ha
programas del Fondo Monetario In ternac ional (FMI). transitado por diversas tendencias teóricas en la interpreta-
ción del individuo enfermo, en la forma en que éste actúa
frente a la enfermedad y los esquemas de curación que utili-
Demografía za dentro de su entorno cultural y social.
Disciplina que estudia la distribución geográfica, y la diná- La medicina clínica encuentra en las investigaciones
mica de la población, así también las leyes que rigen estas antropológicas nuevos elementos para comprender fenó-
variaciones. Algunos de sus componentes son la distribución menos como la falta de adherencia terapéutica, la combi-
geográfica de las poblaciones, así como sus movimientos de nación de recursos modernos y tradicionales en la atención
crecimiento y migración. La síntesis de sus hallazgos son, de las enfermedades, etc., al poder situar al paciente dentro
por ejemplo, el envejecimiento de las poblaciones posin- de culturas específicas con las cuales tiene que dialogar y
dustrializadas, como Suecia, Noruega y Dinamarca, el com- también aprender. Contribuye también a situar de forma
portamiento mixto de sociedades agroindustriales con gran adecuada los programas de salud dirigidos a colectividades
dependencia, como las de América Latina, y la gran mortan- y a comprender las respuestas que ante ellos se generan en
dad de población infantil en países africanos; participa tam- función de procesos culturales. Cabe destacar que en este
bién la migración del sur hacia el norte. Estudia también campo ha surgido una subdisciplina llamada Epidemiolo-
muchos de los constituyentes de las formas de vida y sus gía sociocultural que trata precisamente de situar estas re-
componentes (condiciones y estilos de vida), de ahí que sea laciones.
una fuente sistemática de información que permite respon-
der a muchas de las preguntas respecto a qué y quiénes son Sociología
responsables de los patrones de salud y enfermedad. De he- Su objeto de estudio son los seres humanos y sus relaciones
cho, en varios campos no es muy clara la frontera que sepa- grupales, las sociedades humanas. La Sociología es la cien-
ra la Epidemiología de la Demografía, así sucede en ámbitos cia que estudia las regularidades del desarrollo y funciona-
como el estudio de la mortalidad, de la esperanza de vida, de miento de los sistemas sociales, tanto globales como parti-
la esperanza de vida saludable, de los factores de riesgo a los culares. Estudia la concatenación de los distintos fenómenos
que está expuesta la población, el proceso de envejecimiento sociales y las regularidades de la conducta social del hom-
poblacional, etc. Desde el punto de vista metodológico, la bre. Una definición más pragmática señala que se ocupa de
Demografía es fundamental en la estimación de los deno- la vida social humana, de los grupos y sociedades.
minadores para el cálculo de diferentes indicadores, inclui- La Sociología utiliza diferentes métodos de investiga-
das las tasas empleadas para la descripción de la frecuencia ción empírica y análisis crítico al desarrollar un conjunto de
de problemas de salud colectivos. conocimientos acerca de la actividad social humana; es una
Como los indicadores que surgen de los objetos de estu- ciencia que estudia los fenómenos sociales a niveles macro y
dio de la Demografía son muy dinámicos, quizá el lector micro, desde el espectro objetivo hasta el subjetivo. Para
desee consultar www.oms.org o bien www.paho.org y reali- abordar este análisis aplica métodos de investigación diver-
zar un ejercicio de comparaciones con base en el ajuste de sos tanto cuantitativos como cualitativos: el análisis estadís-
tasas en el apartado de Estadística. tico multivariado, la observación participante o el análisis
del discurso.
Antropología Los fenómenos sociales micro y macro pueden ser tanto
Es un área que ha tenido un gran impacto en la Salud pú- objetivos como subjetivos. Las perspectivas teóricas se defi-
blica, tanto que incluso existe ya una subdisciplina llamada nen en función del nivel de análisis, Ja perspectiva teórica y
Antropología médica, que como se revisó en el capítulo 2, el tipo de estudio. El paradigma sociológico actual estudia
 116 • II. La Salud pública y la Medicina

las realidades materiales como la sociedad, burocracia o la Psicología social

En otra perspectiva, la llamada Psicología de la salud ab
tecnología; )' las no materiales como normas y valores, así , . . . Orda
los aspectos psicolog1cos que 1nterv1enen en el proce
~o mo las pequefias entidades objetivas, pautas de acción e . , d ·1 so sa
lllteracción social, y las subjetivas, acerca de cómo los indi- lud-enfermedad, desde 1a promoc1on e es~1 os de vida salu:
viduos construyen la realidad social . dables, la adopci~n de conduct~s preventivas'. _la optimiza.
ción del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación h
Las perspectivas más utilizadas son el interaccionismo st
simbólico, el socioconstruccionismo, la teoría del conflicto, roblemas relacionados con el cuidado del paciente e ªr: ª
P n ase
la fenomenología, la teoría funcionalista, la estructura social terminal y la muerte.
)' la teoría de sistemas, entre otras. Diversos aspectos relacionados con conocimientos .
. d d ,act,.
En cualquier orientación son típicas las producciones tudes, conductas, ha_~ si d o estud ia os e ~anera aislada
de asignación de significado de la enfermedad según su ori- (ira, ansiedad, depres10n) como fact~res d,e _nesgo asociados
gen. Eliot Friedson habla de la construcción popular de la por ejemplo, a enfermedad coronana y ac1do-péptica. U
. , d n
enfermedad y de la del profesional, para distinguir las prác- elemento en juego en 1os mecamsmos a traves e los cual
ticas tradicionales de las de la medicina ciendfica, así como se explica la relación de lo psicológico y lo social ha sido:~
la consideración de la enfermedad como una desviación so- estrés, sobre el que se han desarrollado diversas teorías, pero
cial. que constituye un punto de encuentro entre varias discipli-
Coe habla de la experiencia de la enfermedad, del trán- nas. El estrés crónico asociado con las condiciones materia-
sito de la negación de la enfermedad a la aceptación de la les de vida ha sido planteado como una vía para el desarrollo
misma y de la asunción de un rol pasivo-dependiente para la de diabetes mellitus en poblaciones en las cuales no existía
recuperación de la salud, como lo ilustra el cuadro 8-1. Des- una carga genética que explique las elevadas frecuencias.
taca la apropiación de categorías sociales como la de desvío, Los trabajos en psiconeuroinmunología intentan expli-
ó la de estigma, en la consideración de las enfermedades, sus car la modulación de la respuesta inmune vinculada con es-
orígenes, categorización y consecuencias. tados emocionales.

Cuadro 8-1 Etapas de la experiencia ante la enfermedad

r
II III IV V
Experiencia de los Aceptación del rol Consulta con la Rol de paciente Recuperación
síntomas de enfermo asistencia médica dependiente y rehabilitación
Decisión Algo anda mal Se abandonan los Búsqueda de Aceptación de Se abandona el rol
•(' roles normales consejo profesional tratamiento de enfermo
:l,1 profesional
Comportamiento Aplicación de Se solicita la Búsqueda de Se practica el Se reanudan los
medicina "casera", validación legitimación del rol tratamiento para la roles normales
automedicación profesional del rol de enfermo por un enfermedad
de enfermo por experto
parte de los Se sigue un régimen
miembros del Se intentan
sistema de procedimientos de
referencia no tratamiento
técnico
Continúan los
remedios no
técnicos
Resultado final ~Negación~ ~ Negación ~Negación~ ~ Rechazo Denegación
(evasión hacia la !
salud)
! ! (rol de enfermo
! Compra de Ganancia crónico)
! diagnóstico
Retraso secundaria !
! deseado ! Hacerse el remolón

--
Aceptación ➔ ! !
➔ Aceptación
➔ Confirmación ➔ Aceptación ~
➔ Aceptación
 8 . Disciplinas, métodos y técnicas en la Salud pública ■ 117

La percepci ó n y sig nifi cado qu e se le oto 1·gae ae d ete rn11n

· a-
La riqu eza interpretat iva y metodológica de las ciencias
clos si?nos )' síntom as co nstituye n as pectos que inAuye n en
sociales se ha visto reAejada en el te rreno de la ll amada inves-
la rapidez con qu e se busca a tención m édica, se elige la m o-
ti gació n cualitativa, qu e abo rd a ace rcami entos que se funda-
claliclacl mism a el e atención , y se da cumplimiento a las pres-
mentan en d iversas co rri entes teór icas de la socio logía, la
cripciones recibidas.
psicología. la antropo logía, la lin güísti ca, y otras áreas que
Existen múltiples puntos de encuentro d e la Psico logía mues tran la reali dad subj etiva y la real idad soc ial, íntima-
con la Antropología y la Sociología en el análi sis d e cree n- mente re lac io nadas, donde se inscriben las co nductas y ac-
cias, valores, costumbres relacionadas con la salud y las redes cio nes hum an as.
de apoyo social en la atención del enfermo. No me nos im - Todo ello es un a aproxim ació n ge neral res pecto al estu-
portantes son los aspectos psicológicos involucrados co n el di o el e lo social en Sal ud pública y requiere su articulación
propio personal de salud en los procesos de atención indivi- co n los o tros te rn as del texto y su co ntex tualizac ió n históri-
dual , familiar y colectiva en cuanto a los tipos d e relaciones co-soc ial, que co rresponde al trabajo en clase entre profeso-
que se establecen, la confianza y credibilidad en las recome n- res y alumnos.
daciones , la comunicación d e mal as noticias, etcétera.

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 Rasgos generales
del sistema de

' salud en México

Ci11ad11!u¡,e Sotn Estradr1I Miguel Ángel Lutzow Steiner I

Rafael Gonztflez Guzmán

Antes de comenzar el estudio de este capítulo es pertinente un sistema "es una combinación reconocida y delimitada de
que el lector --estudiante y futuro profesional de la salud- elementos dinámicos (personas, servicios, organizaciones,
inicie con una reflexión sobre algunas preguntas esenciales materiales, conceptos, etc.) que, siendo interdependientes,
para el estudio de los temas que serán considerados en esta están conjuntados entre sí y que actúan de modo permanen-
sección. Entre ellas se cuentan las siguientes: "¿cómo surgie- te según ciertas leyes para producir un determinado efecto".
ron los sistemas de salud?, ¿cuál es la utilidad de contar con Así, se ha desarrollado la idea de "sistema" como una forma
un sistema de salud?, ¿qué alcance tienen o deberían tener de analizar y estudiar los fenómenos que ocurren en la Na-
estas actividades?, ¿quién o quiénes son los responsables de turaleza y en la sociedad. 1
que éstas se lleven a cabo?, ¿son iguales los beneficios del sis- Desde tal perspectiva, un sistema está integrado por va-
tema para todos al margen de su situación social o económi- rios elementos que interactúan de manera constante entre sí.
ca?, ¿bajo qué condiciones trabajan los médicos, enfermeras, Según la naturaleza de los elementos constituyentes, los sis-
técnicos en un sistema de salud como el mexicano?" temas pueden ser físicos, biológicos, psicológicos, sociológi-
Este capítulo analiza qué es un sistema de salud, de dón- cos o simbólicos, y estar organizados jerárquicamente de
de surge, qué funciones básicas realiza y cuáles son los princi- acuerdo con la complejidad de su nivel de organización. De
pales problemas que enfrentan en la actualidad algunos de los esta manera, dentro de la gran variedad de sistemas y sub-
sistemas de salud en algunos países del mundo y en México. sistemas que pueden ser sujetos de estudio, entran como tales
También se consideran algunas de las alternativas que están el ser humano y su organización social, y dentro del sistema,
surgiendo dentro y fuera de México con el propósito de que denominado organización social, se incluyen las respuestas
el lector conozca las distintas posturas y propuestas para ha- que se dan por parte de la sociedad a los probiemas relativos
cer frente a los problemas y necesidades de salud de las perso- a la salud y la enfermedad. 2
nas, y que al mismo tiempo posibilite el análisis de algunos De forma genérica se ha esquematizado que los sistemas
aspectos relevantes en torno al sistema de salud mexicano. El tienen entradas de "insumos" los cuales son procesados por los
propósito es que el estudiante de Medicina conozca el siste- elementos del sistema produciendo salidas o "resultados".
ma en el que trabajará, de forma que logre incorporarse a éste Los sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de labo-
desde una perspectiva crítica y propositiva. ratorio diseñados para tener la menor interferencia de fuer-
zas externas que modifiquen la medición de variables. Un
ejemplo de esto son los dispositivos para detectar neutrinos
¿Qué se entiende por sistema
que atraviesan el planeta; tales artefactos se construyen ente-
y qué por sistema de salud? rrados en la oscuridad casi absoluta a cientos de metros bajo
Ya Aristóteles reconoce que "la totalidad es más que la suma la tierra a fin de medir las ínfimas cantidades de energía que
de sus partes", pues al unirse éstas surgen propiedades nuevas liberan al interactuar estas partículas pequeñísimas con agua
no derivadas de cada una por separado. El concepto de sis- pesada. Por otra parte, los sistemas también pueden estar
tema ayuda a comprender tales propiedades. Así, lo primero abiertos a otros componentes, incluso propios de distintos
es explicar qué se entiende por "sistema" y para ello cabe niveles de organización. De esta forma, el análisis de lo que
citar la definición de Hernán San Martín , quien dice que sucede en el interior de un sistema, si es abierto, no puede

119
120 ■ 11. La Salud pública y la Medici na
medios y el cuidado básico de personas
ci nales y otros re en.
redu cirse a la interacción entre sus elementos, sino qu e ade- ferrnas o discapacitadas. . . .
t sistemas de salud tienen d1st1ntas fo
más debe incluir las for mas a rravés de las cuales otros siS e- A su vez, 1oS . rrnas
mas lo "atrav iesan" o inciden sobre aquél. b 1 ceso y el tipo de atención. Estas forrn
sociales para e ac . 'd d l'b as so.
·
Para algunos pensadores, to dos 1os sistemas ·,,1cluyen o - . ( . l Medicina como act1v1 a I eral merca 'I)
ciales P· e¡. , ª . 1 ., nt1
jetivos o fina lidades. y tienen la propiedad de aj ustar~e ~ las ·· . ,
repercunran en
claras diferencias en a atenc1on que rec'b
, en
co ndiciones ca mbiantes a fin de conseguir dichos ob1envos. ún el lugar que ocupan en la sociedad lJ
. Seg
las personas . . • n
Co mo se co nsideró en el capítulo 1, la vida misma parece ser . l d llo lo da la soctedad teouhuacana, en do d
e¡emp o e e , . .. ne
un sistema auropoyético en el que, en medio de condiciones eriores teman la pos1b1lidad de atender
só 1O 1as c1as es Sup . sus
cambiantes, se producen las transformaciones necesarias pa~a . dentales con incrustac10nes, algo que se reproduc·, ,
1es10nes . ra
mantener sus formas de organización. Otros pensadores,_sin de muy diversas formas hasta la soctedad actual.
embargo, consideran que a los sistemas sociales no es posible
atribuirles finalidades u objetivos únicos y comunes. sino que
más bien son formas que, al tiempo que reproducen su orga- Modelos de sistemas de salud
nización, presentan contradicciones interiores derivadas de
Desde el punto de vista social, los sistemas de salud se clasi-
los distintos intereses materiales de las personas que los for-
fican según la forma en que se encuentren estructurados,
man y que participan de manera diferente en sus beneficios.
sus fuentes y formas como obtienen financiamiento y las
Tales intereses contradictorios tienden a transformar la tota-
formas a través de las cuales los distintos grupos o clases
lidad del sistema de distintas maneras. 3 Los sistemas de salud
parecieran comportarse de esta segunda manera: como esce- sociales acceden a ellos. De modo que es posible tener dis-
narios en los que emergen distintas propuestas derivadas de tintos modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal,
los intereses sociales que los atraviesan y cuya historia sería con financiamiento proveniente de impuestos o de cuotas
incomprensible si no se examinan dichos conflictos. obrero-patronales de la seguridad social; b) el sistema de
Según establece la Organización Mundial de la Salud propiedad privada es financiado bajo la forma de pago di-
(OMS), un sistema de salud abarca cualquier actividad que recto del bolsillo o bien bajo la forma de prepago por medio
esté encaminada a promover, restablecer o mantener la sa- de aseguramiento privado, y e) un tercer sistema se basa en
lud. 4 Los sistemas de salud se encuentran en el nivel de la formas tradicionales de atención, en general con formas pri-
organización social y es factible verlos como un aspecto o vadas o de redes de apoyo comunitario, cercanas a las cultu-
una parte de ellos; de hecho, se forman ante la necesidad de ras de los grupos sociales de las que emergen.
responder a los problemas y necesidades de salud y enferme- La forma concreta de organización, en cada país o épo-
dad a partir de la estructura económica y política de cada ca, por lo general no obedece a estructuras rígidas sino que
sociedad. Todos sus elementos -como en cualquier siste- es resultado de políticas aplicadas según el desarrollo históri-
ma- se encuentran interrelacionados y los resultados son co, ideológico, político, cultural y económico de cada país.
producto de la dinámica que ocurre entre todos ellos. Según Todos los sistemas de salud actuales han pasado por nume-
lo ya expresado, los sistemas de salud deben considerarse rosos cambios que se han llevado a cabo como parte del pro-
abiertos a la interacción con otros sistemas y elementos rela-
ceso de mejora en el rubro de las políticas aplicadas, a partir
cionados con el entorno físico, biológico, ecológico y psico-
de modelos iniciales que surgieron desde el siglo xrx; el cua-
social. Y, a la vez (como se considera más adelante), más que
dro 9-1 representa los tres modelos más comunes. De ahí
caracterizarse como sistemas homogéneos con objetivos y
que el sistema de cada país sea "mixto", pues combina for-
medios únicos, se comportan como sistemas contradictorios
mas Y peso relativo variados de cada uno de esos ues mode-
cuyo desarrollo es la resultante de la acción de distintos cam- 1os pnncip
. . al es. Así, por ejemplo, la mayoría de los paises'
pos de ~erza int~rnos y ~xternos al sistema de salud, propios
de un sistema mas amplio, a saber, la realidad social.5 europeos cuentan con un predominio del modelo de propie-
. En _los sistem~ de sal~d es factible analizar dos grandes dad estatal Y financiamiento mediante impuestos; el si5tema
d1mens1ones que mteractuan · La primera es sti di'm ens1on·, es~adounidense, en cambio, usa principalmente el modelo
, .
tecmca y la segunda es su dimensión social. pnvado, mientras que los sistemas latinoamericanos son
Las acti~idades para promover, mantener o restablecer la c?mbinaciones variadas de los tres modelos (p. ej., en Boli-
salud son diversas y varían según el grado de des arro ¡¡ o tec-, via el peso de la medicina tradicional es muy important~,
nico y la cultura de las sociedades. De ahí que las ri pero no ocurre así en otras naciones cercanas como Argenn·
e d "• d l d"
rormas e sistema e sa u sean bastante senc'll
P meras na o Uruguay) .G
1 as: una
suma de curadores o sanadores que actúan de mat1era 111 • d' _ Un elemento muy importante para la configuracton ·' de
,
. . 1 1os actuale ·st
vidual atendiendo enfermos y que transmiten stis . d " oh·
. . conoc1- . s si emas de salud ha sido la generación e P 1
m1entos de manera oral o escnta. Son también parte d tlcas sociales" . d on e
e estos . mismas que, de acuerdo con Gor on, 5
Protosistemas las actividades de recolección de plantas me d' _ con1unto de ·
¡ .
rar ª
mtervenciones públicas dirigidas a asegu . ,
1
os ciudadano , . . c1on,
s un estandar mínimo de salario, alimenta
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 121

Cuadro 9-1 Modelos de sistemas de salud mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de salud,
aunque no la única, ya que de acuerdo con la OMS también
Se propone cubrir a la mayoría de los
deben proteger a las personas de pérdidas financieras debidas
ciudadan os po r medio de pagos
Primer mode lo obligatorios del empleador y de los al costo de la enfermedad y tratarlas con dignidad. No obs-
Sistema de seguro empleados a fondos de seguro o de tante, todos los sistemas han presentado fallas y limitaciones,
social enfermedad. La prestación de servicios por lo que es indispensable evaluar en forma constante su
en general viene de proveedores desempeño y modificarlos si es necesario. 4
públicos.
A lo largo de más de un siglo los sistemas de salud han
Centraliza la planificaci ón y el sufrido pequeños y grandes cambios, de tal manera que se
financiamiento , depende sobre todo de propone que hay tres generaciones de reformas del sistema
Sistema de seguro
ingresos provenientes de los impuestos de salud en general, mismas que se esquematizan en el cua-
social 11
generales y de prestac ión de servicios
dro 9-2.
por el sector público.

La participación del gobierno es más

limitada. La cobertura se da sólo a
Segundo modelo
ciertos grupos de población , el resto de
la gente depende del sector privado. Cuadro 9-2 Reformas de los sistemas de sa lud
Medicina tradicional ; sin participación
según la OMS
del Estado; los prestadores dan atención
a cambio de pago directo o en especie o TCreación de sistemas nacionales de
Tercer modelo atención sa nitaria
bien como parte de redes sociales de
T Extensión de los sistemas de seguridad
apoyo (medicina popular). Muy amplio
en algunos países o regiones. social a los países de medianos ingresos
Primera ,.. Aumento de atención hospitalaria y
Fuente: Creado a partir de la información del documento Informe sobre la salud en generación aumento de costos
el mundo 2000. World Health Organization. "Sistemas de salud" Cap. 1 ¿Por qué T Mayor utilización de los servicios por

son importantes los sistemas de salud? pp. 3-21. personas de mejor nivel económico
,.. Atención de poca calidad
T Exclusión de las poblaciones indígenas

T Promoción de la atención primaria a la

salud, vivienda, educación, como derechos sociales y no salud
como caridad o mera beneficencia que se puede o no otorgar ,.. Compromiso de otorgar a todos los
a voluntad del donante. De hecho, muchos de los sistemas habitantes un nivel mínimo de servicios
de salud imperantes en el mundo actual fueron fuertemente de salud, junto con un suministro de
agua potable y saneamiento básico
influidos por un conjunto de políticas sociales orientadas Segunda T Medidas de salud pública, prevención,
por el llamado "estado de bienestar", considerado como un generación medicamentos esenciales y educación
conjunto de instituciones estatales orientadas a desarrollar para la salud
políticas sociales encaminadas a mejorar las condiciones T Financiamiento inadecuado
T Los trabajadores disponían de poco
de vida de la población, además de facilitar la "integración" de
tiempo para actividades de prevención
clases y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando
T Capacitación y calidad de la atención
o igualando (aunque no homogeneizando) sus recursos ma- deficientes
teriales.
Durante las primeras ocho décadas del siglo xx se dio el T Busca ampliar el acceso para los pobres
T Muy relacionados con los cambios
auge y consolidación del estado de bienestar, resultado de las
políticos y económicos que se han
luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad producido en el mundo
del siglo xx. Eso hiw posible el surgimiento de amplios siste- T Ajustes de acuerdo con la capacidad
mas estatales y públicos de atención a la salud y la enferme- Tercera financiera y de organi zación de cada
dad (como en Europa o Canadá), así como la cobertura de las generación país
T Aumento del fi nanciam iento privado
necesidades básicas de los ciudadanos mediante la provisión
T Unificar, ampliar o fusionar la
de seguridad de ingresos, atención sanitaria, vivienda, educa- cobertura de seguro
ción y otros tantos servicios sociales. 7 De ahí que la OMS T Atención sanitaria costeada por el
afirme que el mayor auge de los sistemas de salud se observó seguro y directa mente por el asegurado
durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidades en
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health 0rganization.
pequeña escala, en su mayoría privadas o caritativas, a ser
"Sistemas de salud" Cap. 1 ¿Por qué son importantes los sistemas de salud?,
entidades con un gran crecimiento y que han contribuido a pp. 3-21.
 122 ■ 11. La Salud pública Y la Medicina

_ Co m o es evidente en el cuadro 9-2, en un principio los no han alca nzado sus objetivos primo rdial es, sobre todo
si~te m as d e salud atendían só lo a las pe rso nas co n un bue n lo refe ren te a la eq u idad, q ue ya fu e me ncio nada en pá ; n
rraros
nivel econó mico y su actividad prin cipal se ce ntraba en anteri o res.
aten ció n m édica e n co nsul to ri os y hosp italar ia. Tal situació n
presentaba varios problem as, en primer lu ga r representaba Sistema de salud en México
enorm es costos , ad em ás d e qu e los se rvicios no eran utiliza-
d os por los sectores m ás pobres de la població n. Así, surgió Breve historia
una segunda generació n d e refo rmas, en buena medid a d e- Co noce r la hi sto ri a de los tem as que n_os ocupan es impres-
m andada por las clases trabajado ras, en la que aum entaron cindible, ya q ue es un a ma nera d e ex plica r el mundo presen-
en número y crecieron las institucio nes que ate nd ía n a tra- te e inclu so ver las posib ilidades d e un mundo futuro (1
bajadores urbanos adheridos a planes de segurid ad sociétl y histo ri a viva que co nstruye n algunos estudiosos co mo Jua~
redes d e atención en el m edi o rural y urbano (trabajadores Brom). Es así qu e en el m ome nto prese nte cabe constatar
informales); de esta m anera se impulsó la atenció n primari a todavía rasgos d e los hec hos d el pasado, as í como ver de qué
a la salud, cuyo fin fu e el de introducir medidas preventivas ma nera coex isten di stintas fo rm as de prevenir y atender los
Y de Salud pública que redujeran los costos y que incluye ran problemas de sa lud surgidas en distintas épocas. Los siste-
al sector m ás pobre d e la poblac ió n (véase el capítulo 11 , m as de sa lud so n resultado del d esarrollo de las dimensiones
donde se aborda la atenció n primaria de la salud) . En esta técnica y social ya definid as, lo que incluye los problemas de
etapa los cainbios realizados estuvieron orientados po r la po- salud a que se enfrenta n, la conciencia de las necesidades, la
lítica general de estado de bienestar. capacidad de respuesta polícica y técnica del momento e in-
A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos paí- cluso de elementos fortuito s. Tal es la razón por la cual el
ses, otros tantos enfrentaron muchos problem as de financia- abigarrado sistem a de instituciones de salud existente en
miento, de falta de recursos humanos, burocratización, mala M éxico (instituciones públicas y privadas; gubernamentales
,. calidad y deficiente utilización de los servicios, además de o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a dis-
I
que el sector más rico de la población seguía utilizando los tintos momentos históricos e intereses económicos y al reco-
servicios en mayor proporción que los más pobres. Cami- nocimiento político de varios sectores de la población. Aquí
nando de la mano con la crisis económica que afectó al se presenta un breve recorrido que busca identificar el surgi-
mundo desde inicios del decenio de 1980-1989, ocurrió un miento y permanencia de algunos de sus elementos.
cainbio en las políticas generales de los Estados conocido Antes de la llegada de los conquistadores españoles, en
como neoliberalismo; esta nueva política busca desmantelar el Valle del Anáhuac surgió la cultura náhuad, que era mu-
las insciruciones públicas del llamado estado de bienestar y cho más organizada y eficiente que la europea, realidad que
pretende sustituir las instituciones públicas por las privadas ha sido ampliamente documentada, e incluso en ese mo-
con formas mercantiles de regulación, además, busca darle mento aceptada por el mismo Hernán Cortés quien, en sus
mayor peso y hacer predominar el modelo privado de pres- Cartas de Relación, decía a los gobernantes españoles que
tación de servicios. no era necesario el envío de médicos, pues los "naturales de la
Así, en la tercera generación de reformas se observaron Nueva España" eran muy capaces. Pero un proceso de con-
muchos cainbios en los sistemas de salud de cada país, mis- quista no sólo es el sometimiento militar sino también
mos que tuvieron todavía más relación con la situación eco- ideológico de superioridad de una cultura sobre otra. Es así
nómica y política de cada nación. De hecho, cabe afirmar que a mediados del siglo xv1, junto con la Iglesia Católica,
que muchos de los cambios en la dirección neoliberal, lejos se institucionalizaron y reconocieron ciertos saberes como
de disminuir la inequidad en la atención a la salud, la au- el que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (hoy
mentaron (véase capítulo 12), de forma que hoy en varios conocido como Códice de la Cruz-Badiano por los nom-
países de América Latina se ha abandonado esta dirección y bres de su traductor y autor) que recupera parte del saber
están regresando a formas dirigidas hacia el modelo de siste- representado por un médico xochimilca: Mardn de la
ma universal de salud con financiamiento estatal, a partir de Cruz. El aporte de la medicina prehispánica (en particu!ar
los impuestos y acceso universal (Bolivia, Venezuela, Brasil, la náhuacl) pasó a ser utilizada por médicos europeos, quie-
Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.). De forma adicional, otros nes además la convirtieron en una mercancía, como lo re-
países (Bolivia, Ecuador, Paraguay) han desarrollado esfuer- señó Nicolás Monardes.
zos importantes para la fusión adecuada entre el modelo La medicina náhuad que no renunció a su parte reli~io-
universal y el modelo de medicina tradicional mediante el sa fue perseguida por la Inquisición (véase la obra MagiaY
impulso formas de interculturalidad. A pesar de codos los Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrán) y otra parte se aculru-
esfuerzos realizados todavía hay mucho por hacer en virtud . , ( . . . ,) día a la
nzo cnst1an1zo y pasó a ser una medicina que aren
de que, hasta la fecha, la abrumadora mayoría (quizá cabría P0 bl acion
· ' marginada
· de la Nueva España. Por otro 1ªdo ' en
decir que codos) de los sistemas de salud en el mundo aún e t ' d . Y re ligioS3
s os mas e tres siglos, la medicina universitaria
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 123

tenía n por un lado clientes (el ejercicio liheral de la Medici- sistema de salud basado en los avances científicos y técnicos
na) y, por otro, doli entes en las grandes ciudades, para lo de la época. Tales cambios serán producto de las demandas
cual se consn-uyero n hosp itales especiales a cargo de algunas campesinas originadas desde la propia revolución de 1910.
úrdenes religiosas. Estos hospital es no sólo eran espacios En l 943 surge la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que
para el ejercicio de la caridad, sino tam bié n actuaban para la conjuga en una sola institución las labores de saneamiento y
legiti mación política ele las instituciones rea les euro peas. Salud pública con las de atención a enfermos que no cuentan
Surge de esta forma el Protomedicato (1 525), que tenía fun- con atención derivada de contratos de trabajo.
ciones qu e hoy se reconocen como propias de la Sal ud públi- En form a paralela, el ascenso en las luchas de una cre-
ca, de manera particular el co ntro l de las múltiples y devas- ciente clase trabajadora industrial consiguió que los trabaja-
tadoras epidemias. Se trataba ele una práctica institucional dores contaran con servicios médicos y pensiones pagados
poco eficaz y muy conservadora. Tal situación empezó a por los em pleadores. De esta forma, los trabajadores urba-
cambiar a partir de que algunos médicos novohispanos (si- nos se incorporaron también a la posibilidad de acceder al
glo xvm) se dieron a la tarea de hace r progresar el saber mé- sistema de salud basado en los avances científicos y técni-
dico (brilla aquí la obra de José Ignacio Bartolache) . cos. Dichos avances se consolidaron y ampliaron con la
Así, a finales del siglo xv111 hab ía tres grandes modelos creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS,
de sistema de salud: uno que se rem ite a varios siglos antes de 1943) y más tarde con el Instituto de Seguridad y Servicios
la conquista conocida como tradicional, di rigido fundamen- Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE, 1961).
talmente a las zonas rurales y marginadas de las ciudades; Vale la pena señalar que lo anterior no significó la desapari-
otro, el oficial, que hermana a la Iglesia católica co n univer- ción de la medicina tradicional ni del ejercicio de la medi-
sidades conservadoras (como la Pontificia) que atienden a las cina liberal (privada); de hecho, esta última evolucionó de
clases pudientes y en menor medida a los menesterosos de los consultorios y pequeños hospitales a los grandes hospi-
las urbes; y un tercero, progresista, que en un largo y tortuoso tales privados de hoy en día, que atienden la demanda de las
desarrollo se consolida en forma parcial con el Establecimien- clases media y rica. En menor medida continuó ejerciéndo-
to de Las Ciencias Médicas (1833) . Es en este momento histó- se la medicina caritativa a manos de la Iglesia y también de
rico que desempeña una función política muy importante el muchas instituciones civiles no gubernamentales que diri-
quehacer del médico Valentín Gómez Parías. gen sus trabajos hacia problemas específicos (mujeres emba-
Ante el triunfo momentáneo de los conservadores, el país razadas, VIH-SIDA, problemas auditivos, ortopédicos,
ha de esperar hasta las reformas juaristas que ponen a la Me- etc.) o bien hacia grupos específicos (niños, indígenas, y así
dicina (por fin) en manos de un Estado Laico que asume aten- por el estilo) .
der a los ciudadanos de la República (bajo formas de benefi- En tiempos más recientes se desarrollaron nuevas formas
cencia pública sin obligatoriedad) y llevar un registro oficial de atención a sectores muy pobres de las zonas rurales y los
de los acontecimientos vitales de la población, como son los pobres de las periferias urbanas. Un ejemplo de esto son las
nacimientos y las defunciones. Esta misma línea, no religiosa, medidas por parte del IMSS dirigidas a ampliar la cobertura
inspirará al gobierno porfirista de finales del siglo XIX hasm a los trabajadores temporales y rurales a través del régimen
principios del siglo xx. El acceso a la atención médica a través "solidario" (hoy IMSS Oportunidades) además de una ma-
del pago con dinero hizo que se desarrollaran grandes des- yor inversión en la atención de la población "abierta" o no
igualdades en el acceso a la atención. En los inicios del siglo asegurada, atendida por la Secretaría de Salud que enfatiza
xx la dimensión técnica de la Medicina evolucionó con rapi- la atención primaria a la salud.
dez y, por tanto, la organización del sistema se hizo más com- Todo lo anterior ha derivado en el sistema de salud
pleja, lo que dio lugar al surgimiento de nuevos elementos, mexicano actual que continúa segmentando y discriminan-
como laboratorios microbiológicos y productores de vacu- do a las personas de acuerdo con el lugar que ocupan en la
nas, hospitales más modernos con nuevos procedimientos y sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago. 8
especialidades, etc., que coexisten con la medicina tradicional
rnás barata y en general usada por los pobres. Situación reciente y actua l del sistema
La Revolución mexicana impactó sobre las formas socia-
de sa lud en México
les del sistema de salud. Tomó fuerza un sistema de atención
a la salud organizado y financiado por el Estado, dirigido, por Al revisar las características del sistema de salud mexicano es
una parte, a acercar los avances técnicos del sistema hacia el evidente que desde sus inicios ha enfrentado el problema de
sanea miento y la protección de la salud , y por la otra, a la ampliar la cobertura a rodas las zonas del país, sobre codo a
asistencia de enfermos pobres. Es sobre todo en la época del las in.is remotas y pobres. Esta tarea ha estado a cargo prin-
cardenismo que se forman los Servicios Médicos Rurales, cipalmente de los servicios que brinda la Secretaría de Salud
mismos que representan la primera vez en la historia en que y el IMSS Oportunidades, los que permiten que una perso-
muchísimos pobladores del campo entran en contacto con el na pobre o que no cuenta con seguridad soci;µ, renga la
 124 • 11. La Salud pública y la Medicina

t
posibilidad de acudir a estos servicios a cambio de un costo neces1·dades•, brindar un trato adecuado. y en un entorno que
e con un ambiente donde el paciente logre restabl
mínimo o nulo (aunque, como se analiza m,ls adela nte, ha cuent . ., I ecer
aumentado de manera notable en los i.'iltimos alíos). Sin su sa 1ud Y tenga el derecho a elegir quien. e provee la aten
embargo, esta atención se ha limitado casi en forma exclu-
. , me'd'ic""· El
c1on ~ . es la eq uidad en el fin ancia.·
tercer ob¡'etivo
siva a la atención médica de primer nivel , en ocasiones de miento y la protecció n fin an: 1era de los hogares, lo cual alu.
segundo nivel; además, las personas que acuden a estos ser- de a que los hogares no deberian . empobrecerse o hacer gastos
vicios no cuentan con seguridad social como tal . En este catastróficos con la única finalid ad de procurar su salud.
sentido, sólo los trabajadores del sector formal tienen dere- El sistema de salud mex icano se encuentra dividido
., en
cho a seguridad social que incluye la atención médica desde tres grandes grupos, y ~ 1 acceso a 1a atenc1on se encuentra a
el primer hasta el tercer nivel de atención, para sí mismos y cargo de varias instituc10nes de acuerdo con la inserción la-
su familia, sin comprender límites o paquetes de prestacio- boral y la capacidad de pago de las pe~sonas. La consecución
nes y dando cobertura a todos los beneficios que puede dar de sus objetivos dista mucho de ser igual para todos se ,
el sistema de atención médica. La seguridad social se ubicó los criterios de la OMS esta blecidos con anterioridad. gun
dentro de un conjunto más amplio de prestaciones que in- El primer grupo corresponde a las instituciones de se.
cluía un sistema de pensiones relacionadas con la edad guridad social. Atienden a personas llamadas derechoha.
(mismo que fue privatizado en 1993 a favor de los grandes bientes por haber cotizado cuotas obrero-patronales. Es otor-
bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en gada por el IMSS, además de otras instituciones entre las
México). que se encuentra el ISSSTE, Petróleos Mexicanos (PEMEX),
En el decenio de 1990-1999 se impulsaron varias refor- las Fuerzas Armadas (SEDENA), Marina y diversos seguros
mas entre las que se incluye un proceso denominado "des- para trabajadores estatales. Tales instituciones atienden a
centralización", que consiste de manera esencial en otorgar a cerca de la mitad de la población del país; de entre ellas, las
cada entidad federativa la autoridad para ejercer funciones y que tienen mayor presupuesto por cada derechohabiente
responsabilidades con más independencia del gobierno cen- son SEDENAy Marina, seguidas por PEMEX, IMSS y por
tral, asignando al mismo tiempo los recursos correspondien- último ISSSTE. No hay paquetes recortados de servicios
tes. Así, se permitió que los Estados decidieran de algún sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes to~
modo qué programas aplicar de acuerdo con la situación de dos los servicios que tienen a su disposición. En el pasado
cobertura, pobreza y necesidades primordiales de su pobla- podían ofrecer fondos de pensiones, pero se han traspasado
ción. La prestación de servicios de atención médica y de Sa- a los bancos privados. También ofrecían el servicio de guar-
lud pública de la Secretaría de Salud Federal pasaron así a las derías, pero éstas también están pasando a manos privadas.
secretarías de salud estatales. Estos eventos constituyen los El segundo grupo corresponde a un sistema de aten-
inicios que han dado pie a lo que se denomina "tercera gene- ción dirigido a la población "abierta'' o no asegurada, en
ración de reformas", mismas que se impulsaron con base en el que se incluyen los servicios otorgados por la Secretaría de
el reconocimiento de que el sistema de salud mexicano ac- Salud (federal o estatales) en zonas rurales y en zonas urba-
tual tiene muchos problemas que han repercutido en la sa- nas, y el programa Oportunidades, que atiende a poblacio-
lud de la población y en su calidad de vida. 9 En forma adi- nes de algunas zonas rurales. La Secretaría de Salud cobra
cional se afirma que la idea es encontrar la sustitución del cuotas por atención según tabulador socioeconómico y
modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo con cuenta con una forma de aseguramiento que ofrece un pa-
más peso privado en la provisión de servicios y en la organi- quete parcial de servicios. Las personas pagan cuotas de pre-
zación del financiamiento, y que utilice la competencia en- pago según un tabulador socioeconómico y quienes son de-
tre proveedores privados como el agente para elevar la cali- masiado pobres reciben subsidio para pagar el seguro.
dad en la atención. El tercer grupo está conformado por el sector privado
al que la persona puede acudir, sobre todo quienes poseen
Componentes del sistema de salud en México la capacidad económica necesaria para solventar los gascos
Para la OMS, el principal objetivo de un sistema de salud de- generados por esta atención. Dentro de los servicios priva-
be ser mejorar la salud de la población. En segundo lugar, dos se halla una amplia red de consultorios solos o anexosª
debe intentar mejorar la capacidad de respuesta del sistema, f.U:macias Yhospitales pequeños que atienden a personas de
al tiempo que contempla los aspectos éticos necesarios para baJos recursos, en general con materiales escasos. Hay cam-
la atención, respeta en todo momento la dignidad de las per- bién una red de servicios con más recursos dirigidos ª las
sonas, así como su autonomía para elegir qué tipo de inter- clase~ media Y rica, que incluyen consultorios y grandes
venciones aceptan o no, y respeta la confidencialidad de la hospitales mejor equipados con todas las especialidades. ~n
información emitida por el paciente. Un segundo subcom- este grupo se encuentran formas de pago directo O bien
onente que forma parte de las metas es la orientación hacia planes de seguros organizados por aseguradoras privadas
~ paciente, factor que permite al médico responder a sus trans nacion · al es que ofrecen planes con distinto al canee se-
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 125

gún las capacidades de pago de las personas . Los pl an es m ás dad de prestaciones aporta nd o m ás dinero. El cuadro 9-3
básicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de las prese nta las prin cipales funciones del sistema de salud en
universidades, quienes si lo desean pueden ampliar la canti- M éxico.

cuadro 9-3 Funciones de un sistema de salud

1. Presentació n de servic ios

SSA, IMSS-Solidaridad Pob lación no asegurada (40%) Pobres del campo y la ciudad

IMSS Población con seguridad social Trabajadores del sector formal

ISSSTE (50%) de la economía
Servicios públicos Empleados públicos
Fuerzas Armadas
PEMEX

Servicios privados Sector privado (gran Cualquier persona (10%) Cualquier persona con
diversidad; consultorios, capacidad de pago
clínicas, hospitales y unidades
de medicina )

2. Financiamiento

Movilización de recursos desde sus fuentes , su acumulación en Fuentes Fondos

fondos y su distribución subsecuente para la producción o compra (Seguro Social, presupuestos
(hogares, empresas, gobierno y
de servicios
organismos internacionales) públicos, ahorros familiares )

3. Rectoría del sistema

Actividades de regulación sanitaria de los productos, bienes y servicios que tienen un impacto en la
Regulación
salud

Evaluación Sistema de evaluación del desempeño con 46 indicadores

Creación de la Comisión Solución de controversias entre usuarios y proveedores de

Protección de los pacientes Nacional de Arbitraje Médico servicios de salud a través de procedimientos más simples que las
(CONAMED) demandas legales

4. Generación de recursos

Médicos
Profesionales de la salud
Enfermeras

Hospitales

Recursos materiales Camas de hospital

Clínicas y otros centros de salud

Gasto públíco en investigación Representa 2.3% del gasto total Representa 0.01 % del PIB y
Conocimiento en salud en ciencia y tecnología 0.45% del gasto total en salud
Investigadores en el área de la salud

Subsistencias: Población y _Estadlsticas vitales

cobertura
Sistema de información en Estadísticas sociodemográficas
Información Recursos
salud Servicios y recursos
Servicios otorgados
Daflos a la salud
--- - --- ---- ---
Fuente: En dónde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional de Salud , .
2001 •200 6. Secretaria de Salud, México 2001:58-70.
126 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

L id ad y ha sid o inh erente a la identidad de

ci ad en cada comun . .
Esquemas tradicional y popular . . . la compo nen . Sus conoc1m1entos se han
los 1nd1v1duos que
de atención a la salud .. d de una ge nera ción a otra para preservar la vida
transm1t1 o · 1 •
. . fl orecimi ento de la prop ia cu tura . Miles de
Es muy importante considerar que la atención a la sa lud, sin y permitir e 1
., ,· h
_ de obser vación y experimentac1on. .emp1 ri ca. . an sido
anos
embargo, se desarrolla también en esqu emas tradicionales Y . pa ra la evo lu ción de la med1c111a
populares que con gran frecuencia suelen ser el primer con - necesarios . . trad1c1onal, de
sus concepc1 ·ones , así como del conoc1 . . m1ento de plantas·
tacto con el "sistema". Así, la búsqueda de atención médica ·nerales que han sido utilizados
constituye el momento en que el enfermo, a partir de un
.
arnma 1es Y mi . . . La medicina
..
. .
tra d1c1ona 1 (que en real id ad so n la
. s med1c1nas trad1c1onales )
conjunto particular de saberes y concepción de la enferme-
dad, afecciones, temores, sensaciones, percepciones, de sus no so o a bar ca el man e¡·o de medi ca mentos .naturales o de
,
1

forma mas , específica , la curación herbolaria; . es más que

expectativas y deseos, momentos de extrañamiento de sí Y · 1 era procesos simbólicos, formas de 111tervención
de su ámbito de vínculos, de sugerencias y opiniones del en- eso, 111vo u
corporal sustentadas en procesos ritua_l:s, categodas míti-
torno, lo llevan a buscar y elegir alguna alternativa terapéu-
tica . Quizá recurra de modo simultáneo a la medicina popu- cas, patrones particul ares de 111teracc1on, .modalidades , . de
trabajo corporal y escéni co: es una concepc1on mtegral que
lar, a la medicina tradicional, con el boticario o dependiente
ubica al individuo en su relación con los demás, con la Natu-
de una farmacia, tal vez haga una "manda", una peregrina-
raleza y el Universo . En el marco de la Antropología -y en
ción, o acuda a la medicina profesional o biomedicina.
Existe una gran diversidad de formas de explicar y tra- especial de la Antropología médica- la Etnomedicina ha es-
tar las enfermedades; los procedimientos médicos margina- tudiado la información propia de cada cultura que permite a
les y subalternos, en la práctica de muchas personas, se ha- las personas que la componen diagnosticar y clasificar las
cen compatibles y complementarios con el profesional, enfermedades y los traumatismos, explicar su comienzo o
hasta el punto de que cada persona, con la ayuda de su red causa, y procurar un tratamiento, con el fin de restaurar el
social, termina conformando su propio derrotero terapéuti- estado normal o mantener con vida a un paciente enfermo.
co tomando lo que cree conveniente en cada caso. Los siste- La llamada Medicina popular cubre una enorme varie-
mas o esquemas de atención actuales se caracterizan por su dad de remedios y tratamientos que pasan de una genera-
pluralismo e interrelación en cuanto a modelos etiológico- ción a otra como "remedio casero", a veces particulares de
terapéuticos . Llegan a interactuar y complementarse de ma- un pueb_lo o familia. Sus prácticas por lo general no están
nera armónica o, por el contrario, competir y mantener rela- escritas, ya que son parte de la tradición oral, tanto en áreas
ciones de exclusión o subordinación. Tanto, que pareciera no rurales como urbanas organizada en el ámbito de la familia,
ser suficiente separarlos en Medicina profesional o Biomedi- de las redes sociales y de la comunidad sin que participe un
cina, popular y tradicional, problema al que se ha enfrenta- terapeuta profesional. Del esquema popular o doméstico se
do la Antropología médica y la Salud pública, en un esfuerzo ha dicho que representa la Medicina de la familia o comuni-
de claridad en su interpretación. dad; se compone de creencias y prácticas médicas accesibles
Kleinman ubica tres sectores de atención a la salud:ª el a toda la población. Son prácticas populares que tienden a
folk, al que considera propio de los nativos e indígenas, mis- persistir en el tiempo, a pesar de que sus orígenes no sean
mo que realiza una gran diversidad de prácticas médicas y bien recordados . La Medicina popular o doméstica se pre-
estrúctura su conocimiento a través de ideologías seculares senta como una forma de tratamiento sobre la que las per-
o sacras, e introduce un aspecto ritual en la curación. El po- sonas tienen control; ellas mismas pueden hacer los reme-
pular que incluye la medicina profana, organizada a nivel de dios en su propia casa, prescribirles y automedicarse.
la familia, de las redes sociales y de la comunidad sin que Menéndez afirma que dentro de este modelo se identifica la
participe un terapeuta profesional, y el profesional que asu- automedicación, que incluye la selección, prescripción y ad-
me que sus planteamientos son científi~os, racionales, ver- ministración de un tratamiento, mismo que puede incluir
daderos y opuestos a los de la medicina folk y popular. Si desde sustancias, acciones físicas y procedimientos menta-
bi en se refiere en forma principal a la Medicina biomédica, les, hasta medicamentos de patente.b
incluye otras prácticas también profesionales, en ocasiones Es importante considerar que los síntomas son sometidos
llamadas paraprofesionales, como la homeopatía, quiro- ~ un proceso de significación por el individuo. En caso de ser
pra xia, acupuntura, entre otras . 117
terpretados como señal de enfermedad la consulta médica
Reflexionar sobre esto, además del sistema profesiona l
P_rof~sional no constituye, en la mayoría de los casos, el paso
(del que trata la mayor parte de este capítulo) permite dis- siguiente. Zolla señala que en el caso particular de las comu-
tinguir entre las medicinas tradicional y popular.
nidades indígenas rurales del México actual es frecuente que
La Medicina tradicional está orientada por factores
est e siS t ema rea l de salud lo integren la Medicina doméstica
culturales, religiosos y sociales, lo que le ha dado especifici- 0
casera, la Medicina profesional (también llamada occiden-
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 127

tal o moderna) y la Med icina t radicional.' Es preci so enfatizar La OM S ha promovido co n insis tencia la utilización de
que dos de esos subsistemas o modelos, el doméstico y el tra - todo s los recursos existentes -sin di scrimi nacio nes ideológi-
dicio nal, han sido cread os por las propia s comunidades, cas ni po líticas- recon si deran do la potencialidad, eficacia y
mientras que el de la medi cina académica o profesiona l es aceptación de la medicina tradic ional en las cu lturas popula -
prod ucto de una in tervención exterior, institucional. res . Con el objeto de contribuir a mantener la sa lud para to-
Cabe afirmar que en las sociedades urba nas del México das las perso na s, la OMS recomienda estab lecer puentes de
actua l ocu rre algo muy similar, es decir, al inicio del padeci - co laboración entre los diferentes esquemas médicos. No obs-
miento el individuo con frecuencia apela a la Medicina popu - tante lo anterior, con tinúan desarticulados a pesar de que su
lar, es decir, a los remed ios caseros o a medicamen tos de pa - uti lización va en aumento. Así que siempre debe considerarse
tente que en otras ocasiones habían funcionado, 0 bien por en el análisis de los sistemas o esquemas de atención a la sa-
razones económicas o culturales. Después, los pacientes en lud a la medicina trad icional y a la medicina popular.
quienes las molestias continúan o empeoran buscan ayud a de
los all egados y como última alternativa acuden con un profe- Basa do en : More no Alta mirano L. El drama social de la persona con dwberes Tesi s
para ob ten er el grado de Doctora en Antropología . ENAH . México 2006 .
siona l médico o curador.

: l<leinm an, A. Concepts and i:iwdel f~r _th e co mparison of medica! sy stems as Cul tural Systems. Social Science and Medicine, 12: 85 -96, 1978.
Menéndez, E., Hacia una practica medica alrernar1va, hegemónica y auroar ención /Ges tión) en salud. Centro de Inves tigaciones y Estud ios Superiores en Antropología
Social, México, 1994.
' Zolla, C. La med icina tradicional indígena en el Mé xico ac tu al. Arqueologia Mexicana . Vo l. XIII , número 75 . 200 5.

Programa Nacional de Salud dad de pago. De acuerdo con este Programa se planearon las
siguientes actividades:
En la actualidad las autoridades sanitarias mexicanas han
definido una política y un programa nacional de salud ante
• Dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de
la compleja agenda de Salud pública que reclama la atención
enfermedades.
de padecimientos que todavía son causa de mortalidad in-
• Garantizar el aseguramiento universal, con el propósito
fantil y materna, asociadas con padecimientos infecciosos y
de que cada mexicano renga acceso a servicios integrales
desnutrición, pero al mismo tiempo se enfrentan desafíos de
de salud.
los países avanzados, como el cáncer, la obesidad, las car-
• Garantizar que los bienes y servicios estén libres de ries-
diopacías y la diabetes.
gos sanitarios.
• Suministrar en forma oportuna los medicamentos e in-
Para investigar
sumos requeridos.
Un buen ejercicio sería investigar las condiciones de trabajo del perso- • Brindar una atención de calidad, con calidez y segura a
nal de salud en las instituciones de cada uno de los tres grupos, inclu- toda la población.
yendo horas de trabajo , cargas de trabajo, salarios, prestaciones, ca-
• Fortalecer la infraestructura y el equipamiento médico
pacidad de decidir sobre el trabajo propio y el colectivo, oportunidades
para ofrecer a los pacientes una atención efectiva en sus
para actualización y promoción. _ __________ _
lugares de origen.
Así, como parte del Plan Nacional de Desarrollo 2007-
2012 se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007-2012,
el cual se encuentra estructurado con base en cinco objetivos
Seguro Popular
de política social (cuadro 9-4). En el Programa se establecen En México, durante el 2002, se estableció el "Seguro Popular",
como objetivos atender con eficiencia, calidad y justicia a los que al año siguiente se incorporó en la Ley General de Salud
desafíos sanitarios, que son ya la principal causa de enferme- en el Título tercero bis "El Sistema de Protección Social en Sa-
dad, discapacidad y muerte en el territorio nacional; al mis- lud'. Con este "seguro" las autoridades buscan que la pobla-
mo tiempo se plantea como objetivo avanzar hacia la univer- ción cubierta por el programa cuente con las medidas preven-
salidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de tivas, de atención ambulatoria y de hospitalización que las
una integración funcional y programática de las institucio- autoridades consideran indispensables para mejorar las condi-
nes públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, aun- ciones de salud de la población sin seguridad social y para
que no bajo la idea de crear una sola institución que atienda evitar gastos catastróficos para estas personas. Al examinar el
a toda la población por igual como sucede en los sistemas programa desde el punto de vista social, es factible encontrar
únicos públicos que predominan, por ejemplo, en Europa, que antes del decenio de 1980-1989 se contaba con un siste-
con lo que se mantiene una segmentación según la capad- ma casi gratuito en el que, con el gasto público, se pagaban los
 128 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

Cuadro 9-4 Marco conceptual del Programa Nac,ona

Funciones
. 1de Salud 2007-2012
__ _
Objetivos
- -----------
. r las condi ciones de sa lud de
1. MeJora
la pobl ac ión.

Z. Reducir las brec has o desigua ldades

Rector!a Protección en salud mediante in te rven ciones
focali zadas en grupos vulnerabl es y
....."'o comunidades marginada s.
u
.E Promoción
11)

Generación
"'
11) 3_Prestar servicio de salud con ca lidad
'Ó
de recursos .:: y seguridad .
,o
..... Prevención
u
ro
+-' 4_Evitar el empobrecimiento de la
"'1-<
11)
población por motivos de salud.
p.
Atención
Financiamiento médica
S. Garantizar que la salud contribuya
al combate a la pobreza y al desarrollo
social del país .

_ N . d s lud Secretaría de Salud, México, 2007.

Tomado de: CAPITULO 1, Necesidades, recursos y servicios de salud. Programa ac1ona 1 e a ·

servicios de salud para aquellos que no contaban con recursos De hecho, existen contradicciones en el propio Seguro
para pagarlos por sí mismos. El sistema de salud, sin embargo, Popular ya que, a pesar de que se señala que se dará una
de modo progresivo fue cobrando cada vez más cuotas de recu- atención de las enfermedades "de acuerdo con el perfil epi-
peración (por las recomendaciones del Banco Mundial en demiológico de la sociedad", es evidente que varias enferme-
1983), con lo que cada vez se hizo más costoso, de forma que dades consideradas como un problema de Salud pública
una persona pobre no podía atender su enfermedad o, si pa- -como la insuficiencia renal- no se encuentran dentro del
gaba esas cuotas, entraba en una catástrofe financiera, en mu- catálogo de servicios de este seguro.
chos casos se veía orillada a vender sus escasos bienes. Las autoridades han argumentado que, gracias a este
Ame esto, en lugar de avanzar hacia un sistema universal programa, se ha logrado un incremento sustancial en el fi-
igual para todos financiado por los impuestos generales nanciamiento de los servicios de salud para la población no
(como los de los países europeos) se impulsó un sistema pre- derechohabiente. Sin embargo, dicho aumento pudo haber-
pagado tipo seguro, mediante el cual los pagos se hacen poco se dado con otros esquemas, de acceso universal y gratuito,
a poco y los gastos grandes de algunos son compensados con de forma que no hay una relación caµsal entre ambos fenó-
las contribuciones de los inscritos. De esta forma, la aten-
menos; algunos críticos señalan que al hacerse bajo la forma
ción toma una forma claramente mercantil, pero ahora con
de Seguro Popular se aumentaron de manera innecesaria
el sistema de prepago.
los gastos de administración y que los propósitos de evitar
Las personas con muy escasos recursos tendrán apoyo
tales gastos catastróficos también se pueden alcanzar me-
estatal para no pagar cuotas y el tabulador irá subiendo con-
diante la gratuidad de la atención.
forme el ingreso de las personas, es decir, se subsidiará la
En forma adicional cabe mencionar que lejos de buscar
demanda, con la idea de que en el futuro la prestación de
servicios se realice por empresas médicas privadas que com- una cobertura universal de los servicios, aparentemente se
pitan entre sí y con las públicas por los fondos del seg uro. agregó un eleme.1;1to más a nuestro sistema de salud, ya de por
Sin embargo, la cantidad de prestaciones incluidas en el pa- sí muy fragmentado, y como consecuencia esperada se corre
el ri esgo mmmente
· · · ' de
de que se dé una nueva segmentacion
quete es reducida, de forma que quedan fuera muchas accio-
nes hospitalarias y otras tantas propias del primer nivel d la población, además de que ignora la informalidad laboral y
atención. Por ótra_ parte, es importante mencionar que e~ se re stan las posibilidades a la incorporación de la persona
Seguro Popular atiende a las personas de acuerdo con un Y. su familia a los sistemas de seguridad social completos y
"catálogo de servicios"; esto quiere decir que no cubre a la bien estableci'dos, aunque muy segmentados y con sen·os pro-
·l blemas de fin • . , . Pº para
! persona de todas las enfermedades que pudiera padecer. anc1am1ento. 10 Se requerirá de mas aem
hacer una evaluación del impacto real de este programa.
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 129

Estructura funcional del sistema Cuadro 9-5 El trab ajo médico preca ri o en las farm acias

de salud en México
En años recie ntes se ha dado un crecimiento muy gran-
El sistema de salud en M éxico, como muchos otros del de de consu ltorios médicos anexos a fa rmacias, mis mos
mundo, está estructurado de manera fu ncional en tres ni- que atie nd en a un a demand a no cubi erta por lim itaci o-
veles de atención. Cada una de las instituciones ya descri- nes geog ráfi cas o admini strativa s de los servicios púb li-
tas cuenta en distinta proporción con unid ades en cad a ni- cos . El grupo farma cias que más con trata médi cos refi e-
vel de atención. re que cu enta co n 3 758 co nsulto rios, 6 491 méd icos
El primer llM!l de atención está formado por una red de tra bajand o en ellos y qu e en un año ha dad o apro xi ma-
unidades médicas que atienden a nivel ambulatorio. Son el pri- damente 46 05 7 996 con sulta s. En estas farma cias los
mer contacto de las personas con el sistema formal de atención; médicos trabajan en co ndiciones precarias .
estas unidades pueden tener distinto tamaño y variar en su forma
Fu ente : pág in a we b de la Fun da ció n Bes t.
de organización. Van desde unidades de un solo consultorio (mu-
chos consultorios rurales e incluso urbanos de la Secretaría de
Salud o del IMSS Oportunidades) , hasta unidades con 30 o más
consultorios y servicios auxiliares: como laboratorio, rayos X y rios en las zonas rurales y periferias urbanas, así como con-
uluasonido, medicina preventiva, epidemiología, farmacia, cen- sultorios privados de médicos especialistas que atienden
tral de esterilización y equipos, administración, aulas, etcétera. sobre todo a las clases media y alta. El primer nivel de aten-
En la SS están divididos según tamaño en TI, Tll y TIII, ción es fundamental en cualquier sistema de salud. En algu-
los más grandes son estos últimos. En las unidades del pri- nos países como los -europeos o Canadá, cuenta con mucho
mer nivel trabajan médicos generales con licenciatura o con más recursos que en México y merece un gran prestigio so-
estudios de especialidad en algún posgrado de generalismo cial. De hecho, el personal m édico generalista que trabaja en
(p. ej ., medicina familiar y comunitaria), así como enferme- el primer nivel de atención, en países como el Reino Unido,
ras y técnicos. Trabajan también médicos pasantes (que en el acude también a atender a sus pacientes en el segundo nivel
caso del IMSS Oportunidades son la mayoría del personal de atención (p. ej ., en atención de partos, cirugía menor u
médico). Casi todas las consultas médicas que se otorgan en otros problemas que requieren internamiento) en conjunto
el país corresponden a las realizadas por los médicos genera- con médicos de algunas especialidades.
les, quienes resuelven una gran cantidad de problemas de En México esto no es así y los médicos en las institucio-
salud sin necesidad de derivar a atención especializada (cua- nes estatales que laboran en el primer nivel no pueden seguir
dro 9-5). Bajo la forma privada existe una red de consulto- a su paciente en el segundo nivel (cuadro 9-6). Una parte

Cuadro 9-6 Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en México 2000-2007

NUMERALIA REr;URSOS HUMANOS

SECTOR PÚBLICO 2000-2007 11

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007PI

Médicos 21 119 512 121654 121981 123 522 132176 142 399 143 138 152 566

Enfermeras 31 190335 192046 192 752 189747 193 795 196675 200770 208612

SECTOR PRIVADO 2000-2007 41

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007'1

Médicos 21 ND 40 515 42972 48730 50 375 SS 173 62339 64 754

Enfermeras3' ND 31269 33206 34152 34 258 37 697 37 587 3921 2

1/ Incluye Información de las Instituciones: Secretaría de Salud, IMSS-0portunldades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR.
2/ Se refiere a médicos en contacto con el paciente, Incluye médicos generales, especialistas, odontólogos, pasantes, residentes e Internos.
3/ Incluye enfermeras generales, especlallstas, pasantes, auxiliares Yen otras labores.
4/ Incluye solamente unidades médicas con servicio de hospitalización.
P/ Cifra preliminar.
e/ Cifra estimada.
ND: Cifra no disponible.
Fuente: Secretaría de Salud, http://www.slnals.salud.gob.mx/recursoshumanos/lndex. html (1 de feb 2010).
130 ■ 11. La Salud públ ica y la Medicina

.
equipos J e ,a¡Joyo c¡uc no se encuentran . en el segundo nivel.
importante de las actividades de Sa lud pi',blica se reali z:i en •, En es te ni vel el hospital puede tener
d e ate nc1011 . · rn
uchas
el primer nivel de aten ción. Entre ellas ca be destacar diversas ·
ial'id :ides co mo sucede co n las Unidades Médº ic
su bespec , ' · ' . as de
actividades de promoción de la s:i lud (véase capítulo 15) Y
Alta Espec1, '
·al'id ad del TMSS o el . Jn smuto Nacional de e·•en-
de prevención de enfe rm edades (vacunación, ed ucació n para cias Médi cas y Nutri ción , o bien pueden especializarse en
la salud) y se han agregado tambi én actividades de detección algú n campo específi co, co mo sucede co n otros institutos na-
temprana de enferm edades, por ejemplo, cá ncer de mama Y cionales de salud, co mo Ca ncerología, Cardi ología, Neurolo-
cérvico-uterino, cá nce r de próstata, enfermedades co ngéni -
gía y Ne urocirugía, Pediatría, _P~ri ~~tología, Enfermedades
tas, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad,
respiratorias, Ge ri atría y Rehabil1tac1on.
etc. (otras actividades de Salud pública se real izan fuera del
Muchos de ell os se encue ntran saturados porque la de-
primer nivel, como la vigilancia sanitaria en aeropuertos,
manda excede a la ofer~a de se rvicios h_aciendo que los pa-
mataderos de ganado, salud laboral , etc.) (cuadro 9-7).
cientes tengan que realiza r grandes penados de espera a lo
El segundo nivel de atención está formado por una red
largo de su atención. Cabe señalar que en el campo de la
de hospitales generales que atienden la mayor parte de los
Salud pública existe también el Instituto Nacional de Salud
problemas y necesidades de salud que demandan interna-
Pública encargado de funciones de enseñanza e investiga-
miento hospitalario o atención de urgencias. Sus unidades
están organizadas en las cuatro especialidades básicas de la ción. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser
Medicina: Medicina interna, Cirugía, Pediatría y Gineco- resueltos en los otros dos niveles y que requieren conoci-
obstetricia. Las unidades médicas del segundo nivel de aten- mientos más especializados o una tecnología específica, en
ción tienen un grado de complejidad mayor que las anterio- general costosa, que se concentra sólo en algunas unidades
res y en su organización destacan servicios como urgencias, por razones de costo-beneficio. Una parte pequeña de los
admisión, hospitalización, banco de sangre, central de este- egresos hospitalarios corresponde a este tercer nivel de aten-
rilización y equipos, quirófanos, farmacia, consulta externa, ción. Dentro de los sistemas de salud existen varias unidades
etc. Es frecuente encontrar en los hospitales del segundo ni- del tercer nivel de atención que son privadas, mismas que en
vel de atención algunas subespecialidades tales como Der- general atienden a personas de altos recursos, que pagan cos-
matología, Neurología, Cardiología, Geriatría, Cirugía pe- tosos seguros médicos privados o bien cuentan con montos
diátrica, etc. En este nivel se resuelve la mayor parte de los importantes para pagar atención de manera directa "del bol-
problemas que requieren hospitalización en el país y se con- sillo". Estos últimos trabajan en general con fines de lucro y
centra la mayoría de los médicos especialistas. pocas veces atienden a personas de escasos recursos. A la in-
El tercer nivel de atención está formado por una red de versa, aquí se concentran recursos que son subucilizados y se
hospitales de "alca'' especialidad; hay aquí subespecialidades y dan muchas deformaciones propias de la Medicina organi-
zada alrededor de la ganancia (procedimientos innecesarios,
exceso de estudios, medicina defensiva, cobros excesivos,
Cuadro 9-7 Las consultas médicas en México despilfarro de recursos, etc.). El cuadro 9-8 presenta los
principales diagnósticos de egreso hospitalario en México,
En México, durante 2007 se dieron en las instituciones mismos que incluyen segundo y tercer nivel de atención.
pública s de salud 277 783 616 consultas médicas, de En conjunto, los tres niveles de atención cubren en dis-
las cuales tinta proporción a la población, se observan grandes inequi-
dades, pues los sectores más pobres en muchos casos cuen-
" 194 923 620 ( 70 .2%) fueron consu ltas médicas ge-
tan sólo con acceso al primer nivel de atención. En un
nera les
escudio donde se calculó la cobertura con base en un índice
" 43 546 860 ( 15. 7%) fueron consu ltas de es peciali -
dad compuesto por varios indicadores (coberturas ante proble-
Y 24 813 700 (8 .9%) fu eron consu ltas en urge ncias
mas como diabetes, hipertensión, atención médica de parto,
" 14 499 436 (5 .2%) fu eron consulta s odontológica s e~c.) se encontraron grandes desigualdades regionales Yso-
c'.ales en la cobertura. La figura 9-1 presenta dichas diferen-
Mu cho_s méd icos tienen la idea de que la medicina ge-
cias (el capítulo 12 discute sobre el derecho a la salud).
neral ti ene poca importancia, sin emb argo, al revisar
los dato s es ev id ent e qu e la gran may oría de las con -
sulta !> en Méx ico es de medi cina ge neral, de ahí que un
día sin médicos generales en México signi li caría un gran Perspectivas del sistema
problem a e n la atención . en la situación actual
Fuent e: Sis tema Nacio nal de lnl orm ,JC lón rn Salud , S,•crctar l.i de S.ilud Tras
, revisai·
. los capau, los amenores
. .
y la pnmera parte del pre-
en ht t p:// www.s in ai s.salut.l .gob .mx/e stadi s1lcc1 spn1tema.lit mi '
sente, es indudable que México se halla ante retos importantes
de salud y encr·ent
ri . .
a transiciones epi·¿em10. l'og1cas,
. co n grandes
 9 . Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 131

Cuadro 9-8 Principales motivos de egreso hospitalario según sexo y grupos de causas, Mé xico , 2007

EgTesos ho spitalarios por sexo y grupo s d e cau sas, 2007

Estados Unidos Mexicanos

Sexo Tasa 11

Grupos de causas Tota l Hombres Mujere s No especificado Hombres Mujeres

- ---- - --
Total general 4922227 1523640 3 397685 902 2 926.3 6 324.3
---- --- ----
l. Enfermedades transmisibles , 221782 7 281809 1935 541 477 541.2 3602 .8
maternas, perinatales y
nutricionales

Enfermedades infecciosas y 166 554 80662 85 847 45 154.9 159.8

parasitarias

Infecciones respiratorias 151444 83 529 67 868 47 160.4 126.3

Causas maternas 1683465 o 1683465 o o.o 3133.5

Ciertas afecciones originadas en el 194 857 108 590 85 994 373 208 .6 160.1
periodo peri natal

Deficiencias de la nutrición 21407 9028 12 367 12 17.3 23 .0

Il. Enfermedades no transmisibles 2144131 945241 1198 551 339 1815.4 2230.9

Tumores malignos 149 520 65 591 83 914 15 126.0 156.2

Otros tumores 132577 22544 110 023 10 43.3 204 .8

Diabetes mellitus 145088 67 588 77471 29 129.8 144.2

Enfermedades endocrinas, 48 500 19 561 28935 4 37.6 53.9

metabólicas, hematológicas e
inmunológicas (excepto diabetes
mellitus)

Trastornos mentales y enfermedades 91473 46893 44 561 19 90.1 82 .9

del sistema nervioso

Enfermedades de los órganos de los 49817 22627 27181 9 43.5 50.6

sentidos

Enfermedades cardiovasculares 237 957 118 800 119119 38 228 .2 221.7

Enfermedades respiratorias 131021 67 719 63281 21 130.1 117.8 .

Enfermedades digestivas 530891 232 344 298 458 89 446 .2 555.5

Enfermedades del sistema 388877 165864 222983 30 318.6 415 .1

genitourinario

Enfermedades de la piel 54 735 28112 26607 16 54.0 49 .5

En fermedades del sistema musculo- 110 468 48892 61569 7 93 .9 114.6

esquelético

Anomalías congénita s 64075 34 566 29 458 51 66.4 54.8

Enfermedades de la boca 9132 4140 4 99 1 8.0 9.3

III. Causas externas de morbilidad 353 751 221091 132 611 49 424 .6 246 .8
y mortalidad

Fracturas 166 968 101 298 65 652 18 194 6 122.2

Amputaciones de miembro s superi or 4 753 3 582 1171 o 6.9 2.2

e inferior

(Con tinúa )
 132 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

· · . . s de causas México, 200 7 (Continuación)

Cuadro 9-8 Principales motivos de egreso hosp italario segu n sexo Y grupo '
. • r pos de cau sas, 2007
Egresos hospita lari os por sexo segun g u
Estados Unidos Mexicanos
Tasa 11
Sexo
No especificado Hombres Mujeres
Grupos de causas Total Hombres Mujeres
2 16 .8 10.3
Luxaciones, esgu inces y desgarros de 14 257 8 729 5 526
regiones especificadas y de múltiples
regiones del cuerpo

Traumatismos

Heridas
80688

26725 20 558
55 813 24861

6164
14

3
107.2

39 .5 ---
46.3

115

Quemaduras y corrosiones

Envenenamiento por drogas y

----~
12869 8437
-- - -- - - - - -
15 111 7903
--
4 431
---
7203 5
16.2
-----
15.2 -- 8.2

13.4
sustancias biológicas y efectos
tóxicos de sustancias no medicinales - - --
15 235 6 22 .7 28.4
Complicaciones precoces , 27080 11839
complicaciones de atención médica
y quirúrgica y secuelas de
traumatismos y envenenamientos

Los demás traumatismos, 5 300 2932 2368 o 5.6 4.4

envenenamientos y otras
consecuencias de causa externa

IV. Causas mal definidas 77497 35 737 41737 23 68 .6 77.7

v. Otras causas de contacto con 129021 39762 89245 14 76.4 166.1

los servicios de salud
No especificadas o o o o O.O O.O

Nota: La tasa se calculó con base en la población total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la población que acude a los servicios de salud del Sector
Público y Privado.

1/ Tasa por 100 000 habitantes, según estimaciones de Población 1990 a 2012, COLMEX.

problemas emergentes como la obesidad y la diabetes, enfer-

medades de las cuales México se ubica entre los primeros lu-
gares en el mundo, situación que sometería a una dura prueba
a cualquier sistema de salud del planeta. Por otra parte, toda-
vía existen grandes desigualdades en la atención a la salud, ya
que actualmente se cuenta con diversas instituciones que tra-
tan de atender, si no a toda, por lo menos a la mayor parte de
la población, a pesar de que lo hacen con recursos distintos e
inequitativos. A esta compleja situación deben agregarse los
11 65.6 a 69.2% graves problemas que existen en relación con el financiamien-
O 62.2 a 65.6% to público de los servicios y con las formas de organización Y
O 58.8 a 62 .2% funcionamiento del sistema de salud, en particular los deriva-
O 55.4 a 58.8%
1 O 52 .0 a 55.4% dos de la asignación de recursos a las entidades federativas, ª
I~ unidades de atención médica y a los programas de salud,
1¡ Fuente: Mexico Health Metrlcs 2005 Report: Sectlon 2 EIJecUvo Coverage. asi como la heterogeneidad de la calidad y la existencia de
Figura 9-1 Cobertura efectiva del sistema de salud por es tado, coberturas todavía insuficientes, sobre todo en lo que se refie-
México, 2000-2003 . re ª la atención hospitalaria especializada.
 9. Rasgos generales del sistema de salud en México ■ 133

Además, de acuerdo con algun os autores, 10 existe una

y a largo plazos irán aum entando a medida que vaya enveje-
gran Seg mentación de las instituciones prestador·as d e serv1- .
ciendo la pobl ación y que demande servicios que sobrepasen
.
c1os y esta fragmentación del sistema promueve una mayor la capacidad ac tu al del sistema. H asta la fecha se mantienen
desorganización de los servicios y el financi amiento para és-
grandes brechas entre las diferentes regiones , lo que se tra-
cos resulta ineficiente, lo que produce servicios de salud de
duce en una profund a desigualdad en las co ndiciones de
baja calidad y poco . eficaces para cumplir con los objetivos
salud de una población a otra. Esto sin co ntar con las trans-
planteados p~ra meJorar_la salud de la población, debido a
form aciones en los patro nes de enfermedad y muerte que se
9ue existen diferentes rnveles de organizació n y duplicidad han ido obse rva ndo a lo largo de la historia. Mientras que la
·
de funciones en cad a aparato b urocranco
'· y administrativo;
mayor carga de enfermedad se ubica en las enfermedades
codo ello obstaculiza la coordinación intrasectorial.
infectocontagiosas, las causas de muerte son principalmente
No cabe duda de que el sistema de salud en México,
por enfermedades crónico-degenerativas. De tal manera
creado a lo largo del siglo XX ha permitido lograr avances
que el sistem a de salud en México debe ser capaz de atender
importantes. Se ha logrado aumentar la esperanza de vida al ambas, sin mencionar que, debido al aumento de la espe-
nacer, la mortalidad infantil , materna y por enfermedades ranza de vida, y los cambios en las formas de vida las enfer-
infecciosas han disminuido en fo rma significativa, entre medades crónicas ya ocupan un peso considerable en los
otros logros. No obstante, y a pesar de las múltiples institu- grupos más numerosos y en etapa productiva.
ciones que existen en materia de salud y que atienden en el De acuerdo con lo hecho en otros países, contar con un
sector público, hasta el momento no se ha alcanzado una sistema de salud al que pueda tener acceso toda la población
cobertura de atención a toda la población, además de que y que brinde servicios de calidad es uno de los puntos clave
existe una enorme heterogeneidad en la calidad de los servi- para garantizar los derechos de la ciudadanía.
cios que se prestan, y el financiamiento de los mismos es del
codo insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se
cuente con los apoyos de laboratorio, gabinete, medicamen-
tos, mantenimiento y equipamiento que se necesitan. 10
Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un
El ejemplo de Brasil
sistema de salud único y universal que permita diseñar políti-
cas públicas que aseguren que toda la población cuente con el
A partir del decenio de 1970-1979 comen zó un proceso de-
respaldo de los servicios de salud. Para ello se requiere el apoyo nominado " Reforma Sanitaria" que dio ori gen al Sistema
con recursos para el fortalecimiento y expansión del sistema Único de Salud que existe actua lment e en Brasil. Este pro-
de Salud pública. Este cambio sin duda debe contemplar las yecto pretendía producir un ca m bio en los valores que exi s-
variaciones en los patrones de salud y enfermedad de la pobla- ten en esta población , tomando a la salud como eje de
ción, así como los costos que esto implica. transformación y procurar el bien común a t ravés de la in -
En tal propuesta se propone impulsar la formación de clusión social y la dism inución de las desi guald ades. Esto,
recursos humanos que apoyen las actividades del Sistema acorde con lo que se expresó en la 8a. Conferencia Naciona l
Nacional de Salud, lo _que tendría como propósito c~~tral de Salud de ese pa ís y que afirma que "la salud es un dere-
garantizar la cobertura universal de los servicios de medicos cho de todos y un deber del Estado", transform ó la salud
de tipo preventivo, curativo y de rehabilitación, tanto de or- de este país en parte de los derechos sociales con los que
cuenta la ciudadanía y se co nvirt ió en un derecho consti-
den ambulatorio como de hospitalización. De acuerdo con
· mtegrar
· la tucional. Medi ante la Reforma se unificaron en una sol a
esta propuesta, para lograr lo anterior es necesano
in stitu ción los organismos de seguridad social y aquellos
totalidad de las instituciones y programas públicos de_ ~alud
que atend ía n a pobl ación "abierta" ( los equivalentes al
en una sola institución, así como buscar que la operacion de
IM SS y la SS en M éxico). Esto incluyó a poco más de 50%
los programas de salud se complemente con la de progr~as de los servici os. La parte restante alude a los servicios pri -
soci·a1es que inciden en la salud d e la po bl aci·ón ' en especial vados qu e co ntinuaron operando . En esta propuesta se _re-
educación, alimentación, dotación de vivienda, agua pota- conoc ieron ava nces respecto de la producci ón, product1v1 -
ble Ydrenaje, entre otros. 10 dad e inclusión, pero se ha avan zado poco en lograr la
integra lidad, la igu aldad, además de que se menciona la ~:-
cesidad de modificar los modelos de atención y de gest1on

¿Por qué tener un sistema en sa lud en caso de bu scar amp liar la cobertura .
A deci r de algunos sectores de la pob lación, fa lta mu-
de salud universal? cho por hacer en materia de prevenc ión de ~nfermedad es,
La ión para corregí r de ca li dad de la atención y de acceso a medi camentos aun
propuesta anterior surge como una opc l d i-
1as d fi . 1. a de sa u mex controlados por empresas mul tinacionales (excepto los
e ciencias que presenta el actua s1stem d"
can 0 bl as que a me iano
Ycon una gran cantidad de pro ero
 134 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

. d sus pro pias debil idades y limitaciones lo

medir o ente n er . , . d 'd ,. '
. I e ul adores de pol1t1cas e I eas solidas des-
an t irretrov iral es para el SIDA, en cuyo caso Brasi l decid ió, qu e pn va a os rorm
visea científi co sobre lo que pueden y deben
j unto co n Sud áfrica, no res pet ar las patentes). Para es to de eI pun to el.e
se pro pone replantear lo que se ha tra bajado en el siste ma for calecer. 12
único; un a de las cu es tiones que se co nsidera relevante es
reposicionar al usuari o de los servicios co mo el centro de
la fo rmul ación y operaci ona lida d de las po lítica s y accio- lnequidad en la atención a la salud
nes de salud . Todavía la pobl ac ión que solici ta ate nción Como consecuencia de la situació n que, enfrentan los siste-
médica debe hacer li las desde la madruga da, pa sar por se- codo el mun do y espec1fica mence en Méx i-
mas d esa Iud en .
leccion es, aguardar horas en sa las de espera y, casi siem-
co, e1 tema de inequidad en salud es motivo. de múltiples
la
pre, recorrer más de un esta bl eci miento en los casos que movimientos sociales, foro s y debates. Co nsidere algunos
preci sen la reali za ción de exámen es y obtención de medi-
ca men tos. aspectos relevantes. , ..
A arcir de varios anál1s1s qu e se han efectuado tanto a
Fórum da reform a sanitária bras ilei ra, ABRA SC O, CEB ES, ABRE S, REDE nivel ;undial como nacional se sabe desde principio del de-
UNI DA, AM PASA. Mani fi esto: Um SUS "em seri o" : universal , humani zado y cenio de 1990-1999 que el pun to álgido del sistema de salud
de ca lidad", Rio de Jan eiro, 2006 .
mexicano es el alto grado del financiamiento a la salud que
tiene origen privado (en México es poco más de la mitad,
mientras que en muchos países europeos es de menos de
20%) y que en gran parte es gasto de bolsillo que hacen
En México se han llevado a cabo acciones que buscan re- principalmente los hogares para aten_d er sus necesidades de
montar las crisis económicas influidas por las propuestas de salud. 13 Esta proporción de gasto pnvado favorece un alto
modernización neoliberal de la política social, que a decir grado de inequidad e insuficiencia de los recursos, pues se
de López y Blanco han tenido un severo impacto sobre el fi- obtiene atención según la capacidad de pago y no según la
nanciamiento y la organización de las instituciones de bienes- necesidad de las personas.
tar social en general y de salud en particular, con lo cual han El impulso al Seguro Popular, principal programa de los
frenado la tendencia expansiva de los servicios públicos de sa- dos últimos gobiernos en México (ya considerado) es de es-
lud, limitado su lógica distributiva y debilitado su capacidad perar que resulte insuficiente para resolver el problema de la
de respuesta al invertir su tendencia universalista, solidaria e inequidad en la atención a la salud en el país. Además, dado
integral. 11 De esta manera se plantea que las autoridades de que las formas de organización social que determinan los es-
salud se orientan hacia una atención a los pobres en una lógica tilos de vida de la gente repercuten de manera muy impor-
de beneficencia, mientras que para la población "no pobre" el tante en su estado de salud, el contar con atención médica
acceso a los servicios y la resolución de sus necesidades se plan- (bajo el supuesto de que todos tuvieran acceso a ella) no lo es
tea a través del mercado, debido a la importancia económica todo, hay además otros aspectos fundamentales que deben
y financiera que implica el "sector salud", mientras que los tomarse en cuenta al hablar de salud en una población.
pobres reciben "paquetes de salud" canalizando los recursos a Así, por ejemplo, se ha demostrado que aun en países
intervenciones exclusivamente costo-efectivas. ricos (en donde los efectos de la injusticia social son un poco
Surge una crítica interesante que plantea que este modelo menos evidentes) los patrones de morbilidad y mortalidad,
de política de salud en México obedece a una postura neoli- así como la esperanza de vida son menos favorables en per-
beral; es regresivo, además de que excluye a grandes grupos sonas con bajos recursos económicos, además de que la salud
de población de servicios de salud de calidad. De esta forma, parece ser muy sensible a los efectos del entorno social en el
lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de que viven las personas (véase el capítulo 6 sobre las diferen-
calidad, equitativo y universalista, contribuye a acelerar los
tes esperanzas de vida para grupos sociales en países desarro-
procesos de fragmentación y mercantilización de las institu-
llad~s). De ahí que es factible afirmar que para contar con
ciones públicas de salud y a profundizar el sistema dual y
un ststema de salud eficiente y equitativo deben contemplar-
polarizado; la pérdida de centralidad del presupuesto público
se políticas que influyan en los determinantes sociales que
y la focalizaci ón de los recursos a través de programas como
presenta la población en cuestión.
el Progresa (actualmente Oportunidades) fin anciados con
1 . Lo anterior permite afirmar que aunque la atención mé-
prés tamos de organismos supranacionales. 11
dica puede contribuir a prolongar la sobrevida o mejorar el
Así, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad
pronóst1co de enfermedades graves, resulta aún más impor-
de fortalecer los sistemas de salud, no hay un marco estable-
t~nte enfocarse a la salud de la población desde un punco de
cido para ello en los países en desarrollo ni una fórmula para
aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos 1 o a 1a capacidad de los determ111anre
vista más amP¡·to, d eb'd · s
· a que la gente refuerce su sal ud o
sociales para contri·b u1r
sistemas de salud simplemente carecen de capacidad para enferme. Es as 1' . ., era
como se explica que de una regton a 0

j
 9. Rasgos generales del sistema de sa lud en México ■ 135

cambie la esperanza de vida o los patrones de mortalidad, si n del mund o cuentan co n siste mas de salud que se enfocan de
que desde el punto de vista biológico -o de modo más es- manera principal en la atenció n terciari a especializada (de-
pecífico, genético- sea posible explicar estas grandes dife- nomin ada "hosp italocentrismo"), y ocupan un lugar central
rencias, pero sí exista una relación demostrabl e con las con- en el sistema de atención méd ica, a tal grado que al parecer
diciones sociales y económicas de la población. 1/4 el in cremento en el número de médicos obedece en gran
Retomando esta informaci ó n y apli cándola a México, medida al rubro de especialistas (casi 50% en ere 1990 y
cada vez hay más voces que apoyan la propuesta de lograr la 2005) . Al fragmentar los servicios, en ocasiones se presenta
"universalización de los servicios de salud", 10 que ven esto una duplicidad de funciones que poco co ntribuye a una me-
como una oportunidad para asegurar un sistem a de salud jora en la salud de la población.
único nacional y público que sea equitativo, de calidad y En este se ntido existen algunos obstáculos que contribu-
eficiente, que supere la inequidad y discriminación por cla- yen a que esta tendencia continúe, como el importante peso
se, etnia, género o generación, promoviendo actividades de eco nóm ico que representa la industria de la salud, de modo
tipo solidario, en donde los recursos acompañen a las nece- específico la tecnología y la industria farmacéutica. Este en-
sidades. En este sentido, en lo futuro debe buscarse mayor foque resulta costoso para cualquier país y promueve que la
eficacia y efectividad en la redistribución de los ingresos y en población cuente con una calidad de vida cuestionable. Pro-
el acceso a los beneficios sociales, así como lograr la partici- mueve que se aparte de los valores esenciales de la atención
pación activa de todos los involucrados además de mejorar la primaria, estableciendo que las personas más vulnerables
cooperación de los medios de comunicación para divulgar sean los pobres debido a la diferencia en la capacidad de
la información en salud. 15 pago de unos y otros (véase el capítulo 10). 16
Sin embargo, existen experiencias interesantes en algu-
nos países en donde la política que orienta a los sistemas de
Salud pública y atención clínica salud "pone los pies sobre la tierra", es decir, además de aten-
En conformidad con lo ya expresado, es importante que los der los daños a la salud que se generan por formas de vida
sistemas de atención a la salud y la enfermedad lo sean de dañinas, busca modificarlas en un sentido favorable a la sa-
ambas y no sólo de la enfermedad. De manera espontánea, lud, con lo cual evita que muchos casos de enfermedad lle-
los sistemas de salud mercantilizados se enfocaron a mode- guen a serlo o a manifestarse a plenitud. Un ejemplo son los
los de atención en los que se hacía énfasis en lo curativo, lo planes de salud de Suecia estructurados alrededor de los de-
hospitalario, lo especializado y lo complejo, descuidando terminantes sociales de la salud y no de sus consecuencias
aquellas partes que se orientan a la atención preventiva y la (cuadro 9-9).
promoción de la salud, sobre todo en lo que se refiere a ac-
tuar sobre los determinantes sociales que influyen sobre
ésta.
Cuadro 9-9 Objetivos de la política de salud en Suecia
Por otra parte, se da prioridad a un modelo de atención
que deja de lado intervenciones de Salud pública que po-
drían reducir, hasta en un 47% las muertes prematuras y 1. Participación e influencia en la soc iedad
2. Seguridad socia l y económica
aumentar la esperanza de vida sana a nivel mundial en 9.3
3. Co ndi cio nes favorable s y seguras durante la infan-
años. Un ejemplo de ello es la prevención del tabaquismo
cia y la ado lescencia
que para 2030 será el causante de la muerte de más de 8
4. Vida más saludable en el trabaj o
millones de personas en el mundo y en la actualidad repre-
5. Medio amb iente seguro y salu da bl e
senta cerca de 6% de la carga de mortalidad.
6. Cuidado médico y de sa lu d qu e promueve salud de
Bajo el predominio de este modelo médico centrado en forma más activa
lo curativo, lo hospitalario y lo especializado, los sistemas de 7. Efect iva protección con tra las enfermedad es in fec-
salud (salvo contadas ocasiones) no son capaces de identifi- ciosas
car de manera temprana las enfermedades emergentes o de 8. Sexualid ad segura y adecuada salud reprodu ctiva
nueva aparición, lo que representa que las acciones empren- 9. Activid ad fí sica in cre men tada
didas destinadas al control de este tipo de enfermedades se 10. Bu enos hábitos alim entarios y alim en tos sa nos
realicen a destiempo y en algunos casos, incluso después de 11 . Redu cid o uso del tabaco y alco hol, una sociedad
que el daño a la población ya es evidente en términos tanto libre de drogas il íc itas y la redu cci ón del riesgo de
de morbilidad como de mortalidad. Sería factible evitar una daños por el juego
cantidad importante de casos de enfermedad y de muerte
Fu cn1 e: Swcchsh N,1t 1onal ln sti tur e of Publ ic Hea l th . Swed en 's new Pu -
mediante actuar a nivel preventivo (p. ej., el alcohol Y el ta-
bll c Hrc1lth Pol, cy : N.iti onal Publi c Heal t h Objecti ve, fo , Swecle n, 2003 .
baco contribuyen con casi 1O% del total de las muertes e1: el Cit ado po r G, ancl a, l. Globali zac1611 de los Ri esgo s en Sa lud, mimeo .
mundo; véanse capítulos 4 y 5). Sin embargo, muchos pa1ses
136 • 11 · la Salud pública y la Medicina

El sistema de salud planteado para los próximos años actual que va muy relacio nad a co n las necesidades de la
Po-
debe contemplar la formación de recursos humanos como blación.
uno de los pilares en los que se apoyarán todas las acciones Por último, para ll evar a cabo tod o es to hace falta contar
de Salud pública incorporadas al modelo de atención. Asi- con recursos sufi cientes, mism os qu e deberán ser utilizados
mismo, cada sistema debe organizarse tomando como base de manera eficiente en acciones d e prevención y atención de
en las características propias del lugar, tomando en cuenta enfermed ad es en la població n basados en políticas de salud
desde datos demográficos, hasta la situación epidemiológica efectivas. 17

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 ' '
,q1
. I~

Atención primaria
de la salud renovada

]11lirfn /llmld Ri11nírcz / Antonio B, 11t. t,1 Cru,,

Introducción quienes contribuyen- como también el concepto tradicio-

El presente capítulo describe los antecedentes que dieron nal de asistencia social, bajo el cual el Estado se obligaba a
aliviar la situación de indigencia en el que vivan algunos de
origen a la Atención Primaria de Salud (APS), sus compo-
nentes estructurales y el contexto en el que se está produ- sus ciudadanos.'
Así, se establecieron los servicios de solidaridad social
ciendo la actual renovación de la APS. Se enuncian también
para responder al precepto doctrinario plasmado en la citada
los desafíos afrontados en estos momentos por el sistema de
ley, de brindar un mínimo de protección a aquellos grupos
salud y los sistemas sanitarios.
que habían permanecido al margen del desarrollo nacional
Muchos países han registrado importantes avances en
y que debido a su propia condición no tenían capacidad
materia de salud en los últimos decenios, pero los beneficios
contributiva suficiente para incorporarse a los sistemas de
obtenidos han sido desiguales. La brecha sanitaria entre las
salud ya existentes.
naciones y entre los distintos grupos sociales dentro de un
La entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia intro-
mismo país se ha ampliado de manera significativa.
dujo modelos de atención en los que utilizó nuevas estrate-
Las transformaciones sociales, demográficas y epidemio-
gias para ampliar la cobertura en el medio rural. Estos es-
lógicas favorecidas por los procesos de globalización, urbani-
fuerzos se concretaron en los programas de extensión de
zación y envejecimiento de la población, plantean desafíos
cobertura.
de una magnitud que no se tenían previstos hasta hace 30
En el plano internacional, los países miembros de la Or-
años.
ganización Mundial de la Salud (OMS), en la cual está in-
El derecho social o la protección de la salud es el resulta-
corporado México, suscribieron en Alma-Ata, capital de la
do de un largo proceso histórico en el que el Estado ha asu-
entonces República Socialista Soviética de Kanjaktstan en
mido mayores responsabilidades en materia de atención a la
1978, el compromiso de "Salud para todos en el año 2000".
salud.
Para ello se formuló la estrategia de APS que propuso un
El decenio de 1970-1979 se caracterizó, tanto en el pla-
concepto adaptable a las condiciones de cada país y tenía,
no nacional como internacional, por el reconocimiento de la
por consiguiente, validez universal. 2
distribución desigual en la prestación de servicios de salud y
la necesidad de adoptar nuevas estrategias; asimismo, se con-
sideró que el acceso a los servicios de salud es un derecho Breve descripción histórica
fundamental de las personas. Durante ese periodo en Méxi-
co se instrumentaron nuevas políticas tendientes a extender Como se ha señalado a lo largo del texto, es un hecho in-
la cobertura de servicios a la población desprotegida. cuestionable que existe una estrecha vinculación entre la
Las reformas a la Ley del Seguro Social sentaron las bases situación de salud de un país y sus condiciones económicas
para la incorporación de grupos no directamente contributi- y sociales. A pesar del desarrollo técnico y científico que ha
vos que se beneficiaron con la prestación de servicios de sa- tenido la Medicina, su bajo impacto frente a las desigualda-
lud mediante mecanismos de solidaridad social. De esa ma- des sociales entre unos países y otros -y aun dentro de los
nera se rebasaron tanto los marcos clásicos de los seguros mismos países-, ha sido uno de los motivos para que
sociales -mediante los cuales sólo reciben sus beneficios los distintos foros mundiales buscaran de modo afanoso los
137
 138 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

, 1 eca ni smo fundamental para el logro del

APS'' co mo e 111 ' a
~ecanismos más racionales para log rar un a situ ación mJs
meta SPT-2000 .
jusca. 3
La OMS ha declarado en diversos docum entos ofi ciales
que la medicin a basada en métodos exclusivamente clíni cos Definición y componentes básicos
no ha resuelto de manera satisfactoria los problemas de saJud
. , pri·m a ri a de la sa lud es un a propues ta que sur-
más frecuentes y poco complicados que afectan a la pobla- La atenc1on
. , ¡
g10 1ace mas , de 30 años co mo res ultado de una evaluacio' n
ción mundial. Asimismo, este organismo ha reco nocido que e

la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de sa- de los servicios de salud que demos tró que la mayoría de la
lud organizados de modo insuficiente; que es tos servicios población mundial no te nía acces~ a un a atención apropia-
benefician a una mínima parte de la población y que el per- da. Así, en la Co nferencia I nte rn ac1onal sobre Atención Pri-
sonal de salud carece de la preparación para las tareas que la maria de Salud rea li zada en A lma-Ata, antigua URSS, fue
situación futura depara. ado tada es ta es trategia co mo fundamental para el logro de
Estos hechos han determinado el diseño de estrategias la :eta SPT-2000. La A PS fue definida como "la asistencia
mundiales y nacionales acordes con los resultados actuales Y sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácti-
futuros, que buscan lograr la participación del mayor núme- cas, científicamente fundadas y socialmente aceptables,
ro de recursos posible en forma concertada. puestas al alcance de todos los indi:7i~uo~: familias de la
Ante el escaso éxito obtenido por el plan decena! de sa- comunidad, mediante la plena part1c1pac1on y a un costo
lud para la región de las Américas (puesto en marcha en que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada
5
1971), la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en mayo una de las etapas de su desarrollo".
de 1977 una resolución que establecía que la principal meta La APS ha constituido la base sobre la cual los gobier-
en los siguientes decenios era alcanzar para todos los habi- nos de todo el mundo han reorganizado sus servicios de
tantes del mundo en el año 2000 un grado de salud que salud, lo cual se ha reflejado en una orientación hacia los
permitiera llevar una vida productiva desde los puntos de principales problemas sanitarios preventivos, curativos, de
vista social y económico. A esta iniciativa se le conoció como rehabilitación y fomento de la salud, de acuerdo con las
"Salud para todos en el año 2000" (SPT-2000). Las metas condiciones económicas y sociales de los diversos países y
específicas de las estrategias SPT-2000 establecidas para la comunidades. 6
región de las Américas fueron las siguientes:

• Esperanza de vida al nacer. Ningún país de la región ten- Componentes estratégicos de la APS
drá una esperanza de vida al nacer inferior a 70 años.
• Mortalidad infantil. Ningún país de la región tendrá Por su carácter general se expresan en las políticas de salud
una mortalidad infantil superior a 30 defunciones por de los gobiernos y constituyen grandes propuestas que, en
cada 1 000 nacidos vivos. conjunto, hacen posible el logro de una meta general; los
• Mortalidad preescolar. Ningún país de la región tendrá más importantes son los siguientes.
una mortalidad infantil superior a 30 defunciones por
cada 1 000 niños de 1 a 4 años. Extensión universal de la cobertura
• Inmunizaciones. Se proporcionará inmunización con-
Se ha utilizado con frecuencia el concepto de "cobertura"
tra difteria, tos ferina, tétanos, tuberculosis, sarampión
y poliomielitis al 100% de niños menores de un año, y para señalar el alcance de la complejidad de un servicio de
contra el tétanos al 100% de las mujeres embarazadas s~~ud; en otras palabras, significa el porcentaje de la pobla-
en las zonas endémicas. cion que tiene acceso al servicio, así, "extensión universal de
• Agua potable y disposición de excretas. Se proporciona- la cobertura" implica que 100% de la población mundial
rá agua potable aproximadamente a 1 000 millones de debe tener acceso a los servicios de salud.
habitantes en zonas rurales y 250 millones de habitantes El acceso, sin embargo, no puede constituir tan sólo un
urbanos. ª~,mento de la oferta de servicio sino, además, la modifica-
• Cobertura de servicios de salud. Se asegurará el acceso cion de la estructura de los mismos que permita desde el
a los servicios de salud al 100% de la población. punto de vi st a social y cultural, su uso por parte de coda la
población
.
7 • se reconocen al menos los si-
· Po r este motivo
Para el logro de la mera SPT-2000 se requería no sólo guientes elementos involucrados en la ampliación de la co·
de la utilización de todos los recursos disponibles, sino ade- bertura:
más de la racionalización de su uso y de su distribución m;Ís
equitativa entre la población. Ante este panorama, la OMS • ~umento de la disponibilidad de los servicios.
decidió, en septiembre de 1978, adoptar la estrategia de • A um~n~o de la accesibilidad de los servicios.
cces1b11idad geográfica.
 10. Atención primaria de la salud renovada ■ 139

• Accesibilidad económica. Desarrollo de tecnoloE!ía apropiada

• Accesibilidad cultural. La labor internacional en favor del desarrollo ha evoluciona-
• Participación comunitaria. do, de una etapa inicial filantrópica y paternalista, hacia
una fase de asistencia técnica, caracterizada por la "transfe-
El desarrollo de la estrategia de APS es imposible si n la rencia" de conocimientos prácticos, patrones y normas pre-
participación plena de la comunidad a través de su organiza- establecidas. Esta transferencia se basa en el supuesto de que
ción y con autorresponsabilidad de la misma, de manera que la tecnología importada de los países industrializados es el
los individuos, las familias y las comunidades participen en mejor modelo para codos los pueblos en desarrollo. Se trata,
forma activa en el mejoramiento de su propia salud. en otras palabras, de un proceso en un solo sentido que re-
Tal participación también debe realizarse en todas las fa- fuerza las posiciones del desarrollo frente al subdesa rrollo.
ses de los programas de salud y no sólo durante la ejecución Tal situación ha provocado que la mayoría de las veces
de los mismos. Por ello, la comunidad debe estar involucrada los países pobres con frecuencia conozcan mejor las necesi-
en el diseño mismo de los programas, el planteamiento de los dades de salud de los países ricos que las propias. En otros
objetivos y los procesos de evaluación de las actividades.
casos, la importación de tecnologías inadecuadas puede llegar
incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en de-
Regionalización de los servicios sarrollo. Ambas situaciones, finalmente, pueden tener en al-
Los servicios de salud, para su óptima utilización, requieren gunos casos mayor importancia en la determinación de las
de una reordenación geográfica radical. Con ella se expresa condiciones de atraso científico y tecnológico de los países
la necesidad técnica y social de trasladar los recursos exis- pobres, que la verdadera escasez de recursos humanos y fi-
tentes concentrados en pequeñas zonas geográficas urbani- nancieros.
zadas, hacia el total de regiones que conforman un país. De Por este motivo, la Conferencia Internacional sobre Aten-
esta forma, al mismo tiempo que amplía la cobertura de ción Primaria de la Salud recomendó a la comunidad mun-
servicios, se avanza en el logro de los objetivos de eficiencia, dial, a través de los países miembros de la OMS, la creación
eficacia, equidad y justicia social. de programas de estímulo y fortalecimiento de tecnología
Otro elemento que resulta de la regionalización del ser- apropiada a las condiciones de cada país. Recalcó que el uso
vicio médico es la conformación de los niveles de atención a de tecnología local no sólo disminuirá en forma progresiva
escala nacional. Estos niveles --que se califican de acuerdo la pesada carga de la dependencia tecnológica sino que, ade-
con su complejidad técnica y administrativa- exigen para más, posee las siguientes ventajas:
su óptima utilización la regionalización geográfica.
a) El uso del conocimiento tradicional permite incremen-
tar la confianza de la población en los programas de sa-
Articulación intersectorial
lud comunitaria.
En vista de que son múltiples los factores socioeconómicos b) La utilización de técnicas y procedimientos sencillos,
que afectan el desarrollo sanitario de la comunidad, el mejo- inventados por la propia comunidad, disminuye la falsa
ramiento de los servicios por sí mismo no es suficiente. Por creencia de que salud es dominio exclusivo de los exper-
ejemplo, en el caso de los pacientes que viven en un entorno tos y fomenta la participación.
de pobreza, una vez que han sido curados, deben regresar a c) La utilización de los recursos existentes en la propia zona
su medio de vida, lo cual propicia que tan sólo unas cuantas de ejecución de los programas permite la ampliación de
semanas o meses después del tratamiento regresen enfermos la cobertura real de los servicios, sobre todo debido a la
a la clínica. Por tanto, con el fin de vencer las enfermedades disminución de su costo, y a su fácil replicación en otras
de los países en desarrollo, los problemas sociales y económi- regiones.
cos deben ser tratados en forma concertada por los distintos
sectores de la sociedad y de su gobierno. 8 Sin embargo, es preciso recalcar que a pesar de las venta-
Para ello, los sectores involucrados en tales acciones jas indudables de la tecnología apropiada (misma que deberá
-salud, educativo y productivo, entre otros-, requieren ser, en codos los casos, socialmente aceptable y científica-
realizar un mayúsculo esfuerw de coordinación Y coopera- mente válida), es neces,uio evitar el uso de aquellos recursos
ción, tomando en consideración siempre en primer lugar las locales que no cumplan con estos requisitos.
necesidades prioritarias de la comunidad. .
Los proyectos de alfabetización masiva, aprovechamien-
Desarrollo administrativo
to de recursos hidráulicos, desarrollo de tecnología ,1limen-
taria, etc., constituyen pilares fundamentales de la coordi~,a- El desarrollo administrativo en la atención primaria de sa-
ción intersectorial y, por canto, del desarrollo de la Atencton lud se consigue con la introducción de las modernas técni-
Primaria de la Salud. cas de administración y gestión, que en América Latina han
 140 ■ 11. la Salud pública y la Medicina

sido discutidas de manera ;impli a en lo que co ncierne a la c) La neccs1•d ad de incrementar la. oportu ¡ nid ad, equidad
., Y
salud. e fi c1.enc1•a e1e los• se rvi cios ofrecidos. a a poblac1on .
Para ello, sin embargo, es imprescindible subrayar la im- d) La neccs1•d ad de reorde nar los sistemas . , de salud co n
base en el principio de ni ve les de atenc1on geográ fi cos y
portancia que tiene la creación de un Sistema Nacional de
Información en Salud, si n el cual la planificación de los ser- funcionales .
vicios es casi imposible. La información, para su procesa- e) La necesidad de incluir la participación comunitaria
como un co mpon ente es tratégico de la prestación de
miento, debe cumplir con los siguientes requisitos:
servicios de salud .
a) Ser veraz, es decir, con una alta aproximación a la reali-
dad . La disponibilidad de recursos humanos para el cumpli-
b) Oportuna, de manera que permita la programación a miento de los requisitos ya señalados depende, de manera fun-
mediano y corto plazos. damental, de la capacitación y motivación adecuada de estos
c) Precisa, con una especificación clara de lo que se infor- recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del estu-
ma. diante por el bachillerato, la carrera técnica y la unive~sidad.9
d) Continua, es decir, regular, y permanente. Las cualidades y hab ilidades personales esenciales para
e) Confiable, proveniente de fuentes serias de recopilación realizar de manera eficaz las acciones de salud bajo el marco
de datos. de referencia de la APS, se han desarrollado en forma paula-
tina en todo el mundo, situación que se ve reflejada en la
El sistema de información debe permitir que sea trans- declaración de Edinburgo, emitida por la Federación Mun-
mitida de manera expedita, facilite su uso en la retroalimen- dial para la Educación Médica en 1988, donde se hace ma-
tación de los programas cuando éstos se encuentran aún vi- nifiesta la preocupación de las naciones por reorientar la
gentes y hagan posible que lleguen a todas las instancias formación de recursos humanos en cuanto al logro de una
involucradas en el proceso (comunidad, equipo de salud, atención de salud igualitaria basada en la impartición huma-
planificadores y autoridades). nitaria de los servicios médicos y puesta al alcance de la ma-
Otro elemento a considerar en el sistema de informa- yoría de la población.'º
ción es que cada vez con mayor frecuencia la comunidad Asimismo, se hace énfasis en la necesidad de trasladar el
está participando no sólo en la génesis, sino también en el escenario de aprendizaje del ámbito hospitalario a la comu-
análisis y uso de información de salud. De hecho, cabe afir- nidad; estimular al estudiante para acercarse al conocimien-
mar que todo programa APS debe involucrar a la comuni- to a través de la investigación; fomentar el trabajo interdisci-
dad en los tres aspectos señalados, con el fin tanto de opti-
plinario en salud, así como transmitir al quehacer médico
mizar los recursos administrativos del programa, como de un sentido más humanitario.
promover la participación consciente y responsable de la co-
lectividad. El uso de la información local por parte de la
comunidad finalmente debe servir para la evaluación del Componentes programáticos de la APS
programa y racionalizar la toma de decisiones.
Los componentes programáticos de la APS, a diferencia de
los estratégicos, se refieren a aspectos restringidos de la pres-
Desarrollo de recursos humanos para la APS tación de servicios y se expresan en forma de programas, los
La provisión de servicios de salud aceptables y oportunos cuales pueden ser (según su prioridad) mundiales, regiona-
para toda la población con el fin de reducir las desigualda- les o nacionales. Los recomendados por la Conferencia In-
des existentes entre los distintos grupos humanos, ha deter- ternacional de Alma-Ata en 1978 son los siguientes:
minado la modificación de los anteriores patrones de for-
mación de recursos humanos para la salud en todo el 1. Atención materno-infantil.
mundo. Lo anterior está determinado por los siguientes 2. Inmunizaciones.
factores: 3. Planificación familiar.
4. Control de las enfermedades diarreicas.
a) La necesidad de garantizar la accesibilidad no sólo desde
5. Control de las enfermedades respiratorias agudas.
los puntos de vista geográfico y económico, sino sobre
6. Control de las enfermedades parasitarias.
todo bajo la perspectiva social y cultural de toda la po-
7. Control de enfermedades ocupacionales.
blación a los servicios de salud. 8 - Control de las enfermedades de transmisión sexual.
b) La urgencia de l.ograr un verdadero impacto en las con- 9 · Control, prevención y rehabilitación de enfermedades
diciones de salud con el máx imo de eficiencia social crónicas.
y de productividad de los recursos asignados al sector
lO. Alimentación y nutrición.
salud. 11 · Saneamiento ambiental.
 10. Atención primaría de la salud renovada ■ 141

12. Salud mental. dad de los servicios para satisfacer la demanda y las nuevas
13. Salud dental. necesidades de salud.
14. Prevención de accidentes. Es evidente que los sistemas de salud deben responder
15. Erradicación de la malaria. mejor y con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en
transformación, y la APS puede afrontar esos desafíos.
Como es evidente, tales programas tienen la caracterís-
En el análisis realizado en el informe sobre la salud en el
tica de agrupar la mayor parte de la patología prevalence en
mundo en 2008 se mostró que las reformas de la atención
el mundo. Para su instrumentación en cada país se combi-
primaría basada en el acceso universal, equidad y justicia so-
nan sus características, vulnerabilidad. trascendencia y cos-
cial, constituyen una respuesta fundamental a los retos sani-
co. Esta combinación permite determinar su prioridad con
tarios que plantea un mundo en rápida evolución y las cre-
respecto al total de programas propuestos.
cientes expectativas de los países y de sus ciudadanos en
En México, cada componente programático posee un
materia de atención sanitaria.
programa específico, aunque es notable la importancia que
El informe identifica cuatro conjuntos de reformas inter-
han recibido los programas de inmunizaciones de salud ma-
relacionados de la APS que tiene por objetivo lo siguiente:
terno-infantil y planificación familiar.
garantizar el acceso universal y la protección social a fin de
Con la introducción de la terapia de rehidratación oral,
mejorar la equidad sanitaria; reorganizar la prestación de ser-
los programas de prevención del síndrome de inmunodefi-
vicios en función de las necesidades y expectativas de la po-
ciencia adquirida y los de control y mejoramiento del am-
blación; mejorar la salud de la comunidad mediante unas
biente, entre otros, las actividades de la APS en México se políticas públicas más idóneas; y renovar el liderazgo sanita-
han diversificado.
rio sobre la base de una mayor eficacia de las administracio-
nes y la participación activa de los principales interesados
directos, 12 según se resume en la figura 10-1.
Renovación de la estrategia
La OMS reconoce que muchas poblaciones desfavoreci-
En muchos países, la APS se redujo a lo que se llamó APS das se han quedado rezagadas o incluso han perdido terreno
selectiva. A diferencia de la propuesta original que implicaba en materia de salud.
reorganizar los servicios de salud con criterios de racionali- Al mismo tiempo, está cambiando en forma radical la
dad y equidad y actuar sobre los determinantes sociales de naturaleza de los nuevos problemas sanitarios. La urbaniza-
la salud mediante la intersectorialidad, la versión selectiva, ción, globalización y otros factores están acelerando la pro-
se centró en actividades puntuales que mejoraran algunos pagación mundial de las enfermedades transmisibles y ha
indicadores de salud sin cambiar gran cosa las formas de aumentado la carga que representan los padecimientos cró-
vida de las colectividades. nico-degenerativos. El cambio climático y la inseguridad
Los grandes organismos financieros internaci~nales ~co-
gieron y recomendaron la propuesta de APS selecn~a. :-5.1, ~a
APS selectiva, propuesta como algo temporal termtno hm1-
tando el desarrollo pleno de la estrategia de APS en muchos
REFORMAS EN PRO REFORMAS DE
países, México incluido. DE LA COBERTURA LA PRESTACIÓN
En estas condiciones, la OPS/OMS promueve renovar UNIVERSAL DE SERVICIOS
la APS desde hace varios años con el fin de revitalizar la ca- para mejorar la para conseguir unos
pacidad de los países para articular una estrategia coordina- equidad sanitaria sistemas de salud
centrados en las personas
da, efectiva y sostenible que pudiera dar respuesta a los pro-
blemas de salud existentes, afrontar los nuevos retos de salud
Y mejorar la equidad. La meta de cal esfuerzo fue obtener un
mejoramiento de salud para todos.
La OMS señala que los Estados miembro~,. como 1os REFORMAS DEL REFORMAS DE
profesionales de la salud y los responsables pohticos.' recla- LIDERAZGO LAS POLfnCAS

man con claridad que se renueve 1a atenct·ón primaria de la

PÚBLICAS
para que las
salud (APS)_ 11 • autoridades para promover y
sanitarias sean proteger la salud de las
La globalización afecta a la cohesi6n social de muchos más confl~bles comunidades
países y no cabe duda de que los sistemas de salud, elemen-
tos fundamentales de la estructura de las socie· d ªdes contem-
d ,
poráneas no están funcionando todo lo bien que po rt:1" y Figura 10-1 Valores sociales que gu ian la APS y conj~nt~ de .
' . . además sostiene reformas necesarios para reorientar los sistemas sanrtarios hacra
deberían, apunta la OMS, organ1zac16 n que I . i
que la gente está cada vez mas ' d esconce nea ante a mcapac - la salud para todos.
142 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

alimentaria tendrán grandes repercusiones en la salud en los de otros macrodeterminantes de la salud, la descentraliza-
años venideros, d e m od o que articular una res pues ta eficaz y ció n político-administrativa, los .c~mbios en los modelos de
equitativa entrafia enormes retos. 1~ ate nció n y de gestión de los se~v1c10s ~e. salud,~}ª
diversifi-
Por fortuna, la OMS ad mite que el actual co ntexto in- cación d e las respuestas sanitarias trad1c1onales.
ternacional es favorable a una renovación de la APS. Lasa- La renovación del compromiso con la APS implica aten-
lud mundial ocupará un interés sin precedente. Se aboga der modificaciones y ajustes en dos grandes acepciones:
cada vez más por la unidad de acción y abundan los llama- como enfoque de política, la APS debe ser visualizada como
dos en pro de la atención integral y universal, y de la salud promotora y sustentadora del desarrol~~ de políticas de equi-
en todos los gobiernos. De acuerdo con el consenso interna- dad en salud y como nivel de atenc10n, la APS ha de ser
cional, la APS continúa siendo un medio válido y adecuado identificada como eje central del desarrollo de los sistemas
para preservar la salud y el desarrollo humano. de salud bien organizados, integrales, integrados y orienta-
Los elementos pertinentes que sustentan la renovación dos a la comunidad que garanticen una atención de alta ca-
de la estrategia de APS son, en esencia, las transformaciones lidad con mayor satisfacción del paciente, menores costos y
15
en los perfiles demográficos y epidemiológicos, resalta el en- mejor salud de la población.
vejecimiento de la población y el incremento en las enferme- Cada país deberá implementar la estrategia sustentable
dades crónicas, violencia, discapacidad, SIDA y otras enfer- con el fin de basar solidariamente sus sistemas de salud en la
medades emergentes; vulnerabilidad a desastres y otras APS, basados en sus valores, principios y elementos esencia-
circunstancias de impacto ambiental; diversidad cultural, les, que deben estar presentes en un enfoque renovado de la
étnica y de género, de modos de vida, así como el impacto APS (figura 10-1).

Referencias
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Económica, México, pp. 12-50. 1989.
 El derecho a la salud

Felipe de feszís Garcirt Pee/roza/ Ja11ier de la Fuente Rocha

Introducción las formas de organización social. En este contexto, la Salud

~~ el capítulo _6 se establece que al actuar sobre alguna fun-
pública y la Medicina son expresiones de las formas en que
c1on del orgamsmo, la Medicina tiene como finalidad lo rar esas sociedades y países buscan resolver sus problemas de sa-
lud, mediante la participación de sus instituciones y también
no s~'lo un efiecto bº10 log1co
' · sino que lo hace además para g
la participación activa y diversa de sus individuos. Lo ante-
erradicar, o al menos atenuar, el sufrimiento del paciente. De
rior se expresa en políticas de desarrollo social y de salud, le-
igual manera, en ese capítulo se establece que la Salud públi-
yes, programas y acciones tendientes a lograr la salud de los
ca, al cambiar los patrones de salud-enfermedad en las colec-
integrantes de la población, 1 así como por demandas y luchas
tividades lo hace buscando aumentar la equidad social en las
sociales para hacer vigente el derecho a la salud. Las enferme-
cargas y beneficios que implica vivir en sociedad. Este capítu-
dades en los países han creado la necesidad de buscar su solu-
lo agrega otro elemento ético y social propio del trabajo de la ción creando instituciones de atención a la salud-enfermedad,
Medicina y la Salud pública: si las personas reciben atención a la par de diversos ordenamientos legales que orienten la
a sus problemas de salud (sean éstos de naturaleza individual conservación y mejoramiento de la salud de los integrantes
o colectiva, sea bajo la forma de promoción de su salud, de de las sociedades. En este contexto es donde se identifica el
prevención o atención de enfermedades), ha de verse como tema del presente capítulo, el derecho a la salud.
resultado, no de una acción dadivosa o benevolente de tal o El objetivo de este capítulo es revisar el concepto del
cual persona o institución, sino del cumplimiento de un de- derecho a la salud, sus bases éticas, su aplicación en el con-
recho, socialmente aceptado, legalmente reconocido y cuyo texto de la Salud pública y algunas reflexiones útiles para la
cumplimiento cuenta con mecanismos de exigibilidad. El agenda del médico en su formación profesional en México.
trabajo del médico hacia el bienestar del paciente y la equi-
dad en salud en la colectividad hacia quienes trabaja, debe ser
visto, no como una dádiva, sino como el medio a través del ¿Qué es el derecho a la salud?
cual se hace realidad un derecho humano al que como ciuda- El derecho a la salud o a la protección de la salud no está
dano Yprofesional está doblemente obligado. definido con claridad ni otorgado con la calidad de univer-
Así, la inclusión del tema del derecho a la salud en un li- sal y obligatorio de que goza el derecho a la educación (cua-
bro de texto de Salud pública para estudiantes de Medicina dro 11-1), 2 el cual dice:
~ue recién inician su formación profesional tiene una amplia
Justificación. Además de su fundamento científico, la Medici- Artículo 3o. Todo individuo tiene derecho a
na es una disciplina humanista por antonomasia. El quehacer recibir educación. El Estado (Federación, esta-
médico en sus diversas áreas, ya sean asistenciales, de ensefian- dos, Distrito Federal y municipios) impartirá
educación preescolar, primaria y secundaria.
~' de investigación O administrativas, representa un acto de
La educación preescolar, primaria y la secunda-
Justicia y ética social, además de la prestación de servicios
ria conforman la educación básica obligatoria. 3
de salud a la sociedad, para la cual éstos son un derecho.
La salud de las personas, las colectividades y los países es
Algunos juristas consideran el derecho a la salud como un
la resultante de la interacción de los individuos entre sí Y de
derecho social. Para hablar del derecho a la salud en México
éstos con su ambiente, modificado de manera constante por
143
 144 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

. I d d. logr-i r iguald ad entre codos los integrantes

Cuadro 11-1 Derec ho a la sa lud opo rrunrc a e ' . . .
. d d Existe · n varios docum entos 1ntern ac1onales
de un asoc rc a• .
e . c·,a a fa salud hum ana. Por e¡emplo, la De-
El derec ho a la salu d puede ser defi nido co mo "l a rama que 1acc n rere ren , '
. , U
c1a racron 111·ve rºa
' •"
l de los Derechos Humanos di ce en su
el Dere cho que regul a las relacio nes ju r ídica s que tie-
nen por objeto la sa lu d humana y su protecc ión, en- artículo 25:
t endida la sa lud co mo una acti t ud de armoní a que
aba rc a lo s estados de co mp leto bienes t ar f ísico, men- Toda persona ti ene derecho a un nivel de vid a
tal y socia l, log ra da en un am bi ente qu e ga ranti ce la adecuado que le asegure status a su familia, la
sostenibilid ad de este equil ibrio ". 2 ·4 sa lud y el bienestar, y en especial la alimenta-
ción. el vestido, la viviend a, la as istenci a médica
y los serv icios sociales necesa rios; tiene, asi mis-
mo, derecho a los seguros de [...] enfermedad,
es necesario hacer algunas consideraciones sobre los "dere- invalidez [. . .)7
chos sociales", dado que la salud, como garantía jurídica, se
encuentra en el contenido fundamental de estos derechos. La El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Socia-
doctrina jurídica mexicana considera a los derechos sociales les y Culturales subraya que:
de una acción positiva que por lo general se traduce en la
prestación de algún bien o servicio. Es así como surge la idea [... ] el derecho a la salud se hace extensivo a los
del derecho social, considerándolo como una rama autónoma del factores determinantes básicos como la alimen-
sistema jurídico al lado de las tradicionales (público y priva- tación y la nutrición, la vivienda, el acceso a
do), y cuya principal característica fuera la preeminencia de agua limpia potable y a condiciones sanitarias
los intereses colectivos por encima de los intereses individua-
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y un
les, a través de leyes protectoras y programas creados por el
medio ambiente sano. 8
Estado para el establecimiento de mejores condiciones de vida
que beneficien a los sectores más pobres de la población. 5
También se considera como sinónimo del derecho a la En 20 de 35 constituciones de países en Latinoamérica
salud el derecho a la protección de la salud. Lo anterior se basa se incluye el derecho a la salud como responsabilidad del
en el principio de igualdad entre los individuos. Así, el dere- Estado. Así, el derecho a la salud o a la protección de la salud
cho constirucional a la protección de la salud "es aquel que se está incluido en las cartas constitucionales de Bolivia, Cuba,
ostenta frente al Estado a fin de obtener una acción positiva de Chile, Guatemala, Guayana, Haití, Honduras, México, Ni-
éste dirigida a la efectiva satisfacción de la salud individual por caragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela. 6
encima de las posibilidades personales del sujeto". 5 En el ámbito mexicano las obligaciones del Estado, se-
Existen autores que proponen como un término más gún el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Socia-
adecuado el de "derecho de atención a la salud", por consi- les Y Culturales, se han dividido en "estratos" que correspon-
derarlo más específico. El derecho a la salud es considerado den a los deberes de respetar, proteger y cumplir y, a su vr:z., a
ambiguo y "ausente de especificidad real para los problemas 1~ obligación de cumplir corresponden los deberes de propor-
de atención médica". 6 czonar Ypromover. De manera específica a través de la obliga-
El derecho a la salud en México está sustentado en la ción_ d~ respetar, los Estados deben asumir la obligación de
Constirución: substdi_~r Y ~stablecer medidas de protección general para la
~obla~~on, mcluyendo a quienes se encuentren en cualquier
Artículo 4o. Toda persona tiene derecho a la suuacton que les dificulte obtener los ingresos necesarios
protección de la salud. La Ley definirá las bases para vivir de manera digna. 9
y modalidades para el acceso a los servicios de
salud y establecerá la concurrencia de la Federa-
ción y las entidades federativas en materia de Fu nd amentos legales del derecho
salubridad general, conforme a lo que dispone
a la salud en México
la fracción XVI del artículo 73 de esta Consti-
tución.3 Ámbito intern acional
México ha suscr·ito Y rat1'fi cad o el pacto Internacional de los
Antecedentes del derecho a la sa lud Derechos
b . . Econó micos,
· Socia. les y Culturales, mismo que
.ªdJº el lmeamiento del artículo 133 constitucional se con-
La salud es un valor social universal compartido por todos si. era como "Ley S uprema d e la Unión" entrando as1, en
los países del orbe. La salud representa una aspiración y la
vigor en este país el 23 de junio de 1981. ,
 11 . El derecho a la salud ■ 145

Ámbito nacional peligro la salud de la mujer o el producto durante la

En primer lugar se encuentra la Constitución Política de los gestación o lacta ncia y si n detrimento del salario, pres-
Esrados Unido~ Mexicanos en cuyo artículo 4o. se señala que taciones y derechos, el trabajo de la mujer gestante o
"roda persona ttene derecho a la protección de la salud ".J lactante no podrá ser utilizado en labores peligrosas, en
En segundo término y derivada de dicho mandato co ns- trabajo nocturno industrial, en establecimientos comer-
ritucion~, se cuen_ta ~on la Ley General de Salud entre cuyos ciales o de servicios después de las 10 de la noche, así
ordenamientos prmc1pales se encuentran los siguientes_ 10 como en horas extraordinarias.
• La Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres
a) El derecho a la protección de la salud se traduce en el dispone que las autoridades correspondientes, desarro-
disfrute de servicios de salud y de asistencia social que llarán tareas a fin de garantizar el impulso de acciones
satisfagan las necesidades de la población (Art. 2). que aseguren la igualdad de acceso a las mujeres y hom-
b) Los servicios públicos de salud deben ser prestados bajo bres a la alimentación, la educación y la salud, y pro-
los criterios de universalidad y gratuidad (Art. 35). moverán investigaciones con perspectiva de género en
e) Se debe garantizar la extensión cuantitativa y cualitati- materia de salud y seguridad en el trabajo.
va de los servicios, preferentemente a grupos vulnerables • La Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños
(Art. 25). y Adolecentes también hace referencia a su derecho a la
d) Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden salud, a la atención médica y nutricional de la madre
deberán tomar en cuenta el costo de los servicios y las durante el embarazo y la lactancia.
condiciones socioeconómicas de los usuarios, fundán- • La Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores,
dose en principios de solidaridad social y eximiendo publicada en junio de 2002, garantiza a este grupo de
del cobro a los usuarios que carezcan de recursos para personas el derecho a la salud, incluyendo el acceso pre-
cubrirlas o que se encuentren las zonas de menor desa- ferente a los servicios, con el objeto de gozar cabalmente
rrollo económico y social del país (Art. 36). de su derecho a la sexualidad, bienestar físico mental y
e) El Sistema Nacional de Salud deberá prestar servicios psicoemocional. Asimismo, hace referencia a su derecho
a toda la población y mejorar la calidad de los mismos, a recibir orientación y capacitación en materia de salud,
dando prioridad a las acciones preventivas (Art. 6). nutrición, higiene y cuidado personal.
• La Ley de Desarrollo Sustentable señala que los progra-
Caro! B. Arriaga identifica como parte de la Legislación mas del Gobierno Federal deberán impulsar la salud
Federal a los siguientes documentos, 11 en los que se tocan como generador de bienestar social.
aspectos relacionados con el derecho a la salud y que definen • Por último, el Código Penal Federal contiene un capítu-
la estructura del sistema de salud cuya estructura y funciones lo sobre "delitos contra la salud".
fueron examinadas en el capítulo 9:

• La Ley del Seguro Social establece que su finalidad es ga- Derecho a la salud en México
rantizar el derecho a la salud y la asistencia ·médica, así
a) La función del Estado. Las características de la práctica
como la protección de los medios de subsistencia y los
de la Salud pública en México son reconocidas y defini-
servicios sociales necesarios para el bienestar individual
das por el Estado en sus tres poderes y niveles. Se señala
y colectivo.
la forma de organizar los distintos recursos, en particular
• La Ley de los Institutos Nacionales de Salud establece que
para hacer efectivo el derecho a la salud de la población
el objeto principal de esos organismos es la investigación
a través de políticas, normas jurídicas y programas de
científica en el campo de la salud; la formación y capaci- salud.
tación de recursos humanos calificados; y la prestación
de servicios de atención médica de alta especialización En la presentación del Programa Sectorial de Salud
en todo el territorio nacional. 2007-2012 el presidente de México plantea que: "[... ] Con
• La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de el compromiso y trabajo de todos, estoy seguro de que avan-
los Trabajadores al Servicio del Estado garantiza a los de- zaremos en la construcción de un país con igualdad de opor-
rechohabientes la prestación de la medicina preventiva, tunidades, un país con una economía competitiva y genera-
del seguro de enfermedades y maternidad, y de los ser- dora de empleos, un país seguro y limpio, justo y ordenado.
vicios de rehabilitación física y mental. Éste, como el resto de los programas sectoriales, refleja clara-
• La Ley Federal del Trabajo señala que el trabajo debe mente el pensamiento de una sociedad que apuesta por un
efectuarse en condiciones que aseguren la vida, la salud país que avance por la vía del Desarrollo Humano Sustenta-
Y un nivel económico decoroso para el trabajador y su ble, una nación en donde codos vivamos mejor, un México
familia. También puntualiza que cuando se ponga en ganador". 12
 146 ■ 11. La Salud pública y la Medicina
'I
A su vez, en el Programa Nacional ele Salud se reco nocen 5. Garant1.za r q ue la salud co ntr ibuya
, al co mbate a la P.0 _
como retos, para hacer real el derecho a la salud , los cambios breza al desa rroll o socia l del pa1s.
habidos en los perfiles epidemiológicos. Se dice que: 1.i "En
b) Al gunas en't·cas desde la sociedad. El médico en for-
los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy 1
. , que has ta aq uí ha leído sobre el derecho
mac1on . a la. salud
.
importante de la mortalidad en todos los grupos de edad.
, •
en Mexico, po drá suponer que es una realidad cot1d,ana ·
Este descenso se ha acompañado de un cambio igualmente
significativo en las principales causas de muerte y discapaci- Ex1.sten, si· n embargo , otras ap reciaciones que deben ser
dad. Hoy en nuestro país predominan como causa de daño to madas en cuenta. Así, por ejemplo, Alejandro Cerda
a la salud las enfermedades no transmisibles y las lesiones. García describe cómo la evolución de la situación econó-
Estos padecimientos son más difíciles de tratar y más costo- mi.ca y soc ·,al en México ha conducido a retrocesos en el
sos que las infecciones comunes, los problemas reproducti- derecho a la salud; esto se expone en el cuadro l l-2.1 4
vos y las enfermedades relacionadas con la desnutrición, que
en el siglo xx fueron las principales causas de defunción.
Esta transición está íntimamente asociada con el envejeci- Cuadro 11 _2 Salud pública, TLC y neoliberalismo
miento de la población y al reciente desarrollo de riesgos
relacionados con estilos de vida poco saludables, dentro de Durante las últimas tres décadas se han aplicado en
los que destacan el tabaquismo, el consumo excesivo de al- México una serie de políticas económicas de corte
cohol, la mala nutrición, el consumo de drogas (ilegales), la neoliberal centradas en las medidas de ajuste estruc-
vialidad insegura y las prácticas sexuales de alto riesgo". tural, la apertura comercial y la regulación económica
A fin de enfrentar estos retos se plantea en el Programa a través de las leyes de mercado . Lo anterior contribu-
Nacional de Salud 2007-2012 que el gasto en salud: 13 "se ha yó a incrementar el deterioro de las condiciones de
incrementado de manera importante en los últimos años. vida, situación que se reflejó, por una parte, en la dis-
De 5.6% del Producto Interno Bruto en el año 2000 au- minución de sus niveles de salud, por la otra, en la re-
mentó a 6.5% en 2005. Lo mismo sucedió con el gasto per ducción del gasto público en materia social y en espe-
capita en salud, que se incrementó de 3 664 a 4 981 pesos en cial en el gasto para la salud .
Estas consecuencias han venido a agudizarse a
el mismo periodo". A pesar de estos incrementos, el porcen-
partir de la implementación del Tratado de Libre Co-
taje de riqueza que México invierte en salud está por debajo
mercio con América del Norte firmado por EUA, Cana-
del promedio latinoamericano (6.9%) y muy por debajo del
dá y México. Las repercusiones más importantes del
porcentaje del PIB que le dedican a la salud otros países de
Tratado de Libre Comercio de Norteamérica en el cam-
ingresos medios de América Latina, como Argentina (8.9%),
po de la salud han sido provocadas a partir de sus li-
Brasil (7.6%), Colombia (7.6%) y Uruguay (9 .8%).-
neamientos encaminados a la liberación de la presta-
Respecto a los servicios de salud, personales y de S~ud
ción de los servicios de salud, en particular a los
pública, 13 se señala que: "La función principal de l~~ siste- prestados mediante seguros médicos .
mas de salud es prestar servicios de salud. Estos serv1c10s, ya
Desde el inicio del Tratado de Libre Comercio se
sean personales o comunitarios, deben ser efec~ivos y pr~- han generado varios aspectos negativos de inequidad
veerse atendiendo a las expectativas de los usuarios. La cali- social en una gran proporción de la población mexica-
dad de los servicios de salud en México se ha incrementado na; tales aspectos negativos se pueden resumir en lo
en los últimos años, pero es necesario mejorar aún más. Ade- siguiente:
más de desarrollar esfuerzos específicos en este sentido, es
importante fortalecer las actividades de regulación de la a. El deterioro del ingreso y de las condiciones de vida
atención médica y las actividades de protección contra ries- de grandes sectores de la población, los cuales han
gos sanitarios". sido de más del 50 o/o que actualmente vive en condi-
Por último, dentro de los Objetivos del Programa Na- ciones de pobreza. Todas las cifras que se encuentran
cional de Salud 2007-2012 se plantean elementos que tie- publicadas aún no reflejan la situación desastrosa
nen implicaciones en el derecho a la salud: 13 que aq ueja al país desde mediados de 2009 y que en
el momento de escribir estas líneas son mayúscu las.
1. Mejorar las condiciones de salud de la población. b. El deterioro de las instituciones públicas para 1.ª
2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante prestación de servicios de sa lud, a través de la dismi-
intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y co- nu ción progresiva de presupuesto y de la modifica-
munidades marginadas. ci ón de fundam entos lega les, como la reforma a la
3 P star servicios de salud con calidad y seguridad. Ley del Seg uro Social, que pasó de impartir en forma
· re d I bl ·' · obli ga toria serv icios de sa lud, a abrir la posibilidad
4_ Evitar el empobrecimiento e a po ac1011 por motivos
de salud. de contratar esos servicios a médicos particulares.
 11. El derecho a la salud ■ 14 7

• Se avalan sólo algun as acc io nes co n alto rendimiento de

c. La crea ción de co ndi cio nes bá sica s para la in terven -
costo-be neficio para ali via r la pobreza crítica.
ción pri va da en Id prest ació n de se rvi cios de sa lud
en la seg uridad socia l a trav és de la adopc ión de lo~ Tras esta caracterización , Laurell identifica las siguientes
linea mi entos del Ba nco M und ial (véase Invert ir en
desve ntajas de esta forma de abo rdar las grandes tareas para
sa lud y M exico Hea lth System Refo rm) _1~
lograr el derecho a la salud:

• Implica la desaparici ó n o desa rticul ación de programas

Otra visión crítica la ofrece Asa Cristina Laurel! al co- y niveles de atención de la sal ud.
mentar la propuesta del Banco Mundial (BM) en su Informe • D esconoce que el carácter público de un bien se esta-
sobre el Desarrollo Mundial de 1993, 15 mismo que fue con- blece a partir de que la sociedad lo considera va lioso o
sensuado con los principales organismos y agencias naciona- socialmente prioritario, y decide asumirlo y financiarlo
les e internacionales d e desa rrollo, y que se encuentra apega- en forma colectiva, razón por la cual muchas sociedades
do a la posición denominada neoliberal comentada en el -como la mexicana-, reconocen a la protección de
cuadro 11-2. Este informe tuvo un amplio impacto en las la salud de sus ciudadanos como de interés público y le
reformas a los sistemas de salud experimentadas en el dece- adscriben régimen de derecho social ciudadano.
• En el sistema neoliberal de la atención de la salud, se
nio de 1990-1999 dirigidas casi todas ellas bajo los supues-
tos neoliberales. Para Laurell el informe en resumen plantea reconocen los abusos relacionados con los seguros:
que: La práctica de excluir a las personas de alto riesgo de
enfermar.
• El Estado debe ocuparse de los problemas de salud que La utilización innecesaria de servicios.
la inversión privada rechace por no ser mercantilizables. El motivo de lucro explica una parte importante de
• El sector público es ineficiente, mientras que el sector la ineficiencia y la utilización de métodos inadecua-
privado es eficiente (lo que es erróneo como lo muestra dos de diagnóstico y tratamiento.
la crisis de salud en EUA en contraste con los beneficios
del IMSS en México). La propuesta del BM representa intereses económicos
• Los recursos públicos para salud son escasos. particulares, ya que la inversión en salud es más redituable
• La salud es un bien privado. que muchas actividades industriales. La industria hospitala-
• Cada quien debe pagar los servicios que utiliza. ria de alta capitalización se sustenta en una sofisticada tecno-
• Los principales responsables de la salud son, por tanto, logía diagnóstica y terapéutica que le permite participar en
el individuo y el grupo familiar que deben adaptar una la explotación de la salud.
conducta saludable y resolver sus enfermedades adqui- El crecimiento de aseguradoras y administradoras de la
riendo los servicios médicos necesarios en el mercado. salud privadas con el tiempo genera actores poderosos que
• La intención es desinstitucionalizar al máximo la aten- influyen en las políticas nacionales de salud; sin embargo,
ción a 1a salud. estas empresas no ven por el beneficio general de la pobla-
• El grueso de la asistencia clínica, los llamados servicios ción, sino que operan con criterios de optimización de sus
discrecionales, deben manejarse con criterios mercanti- ganancias.
les y quedar en manos de los privados que operan bajo La Organización Mundial de la Salud-Europa seúala
la lógica del mercad~. que hay equidad en la atención a la salud, cuando a ioualdad
o
de necesidades, hay igual acceso y utilización de la atención
Desde el punto de vista de Laure!J, en el informe co- existente con la misma calidad para todos. 1'
mentado se restringen las responsabilidades del Estado en
relación al derecho a la salud. Así, la autora señala que en el
informe: El contexto que genera el incumplimiento
al mandato constitucional del "derecho
• Se ubica la producción de bienes públicos en sentido
restrictivo.
a la salud"
• Se establece como válido que el Estado participe sólo en Si bien se ha hec ho énfasis al combate de la pobreza por
caso de acciones de beneficio masivo como aplicación de parte del Estado, es bien cierto que las d eficiencias en los
algunas vacunas o el tratamiento de enfermedades muy servicios de salud que cumplen la función social aquí consi-
contagiosas, el combate contra vectores o la co ntamina- derada encuentran un origen multifactorial.
ción, mas no en otras acciones de atención a la salud. Alberto Pellegrini Filho refiere, con fundamento en los
• ~as medidas reguladoras se consideran legítimas sólo si no trabajos de Wilkinson, que las condiciones de salud mejo-
Interfieren con el ejercicio de la libertad en el m ercado. ran en un país hasta que el ingreso per capita se ubica entre
 148 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

$8 000 Y $10000 (EUA). A partir de esas cifras el facto r El derecho a la salud tiene diversos grados de cumpli-
determinante en la mejora de las condiciones genera.les de mi ento en las condi cio nes de saJ ud de las perso nas en Méxi-
salud es la forma en qu e se distribuye la riqueza. Agrega que co. Existen aJgun os terrenos en los que hay un atraso gigan-
las inequidades de renta afectan en forma negativa a la salud tesco. En los capítulos 4, 5 y 6 se identifi có cómo las formas
en la medida que se rom pen las relaciones de confianza y de vida imperantes co nducen a daños a la salud, much os de
solidaridad, pues ello tiene como consecuencia una menor los cuales poddan haberse evitado. En el capítulo 6 quedó
inversión en capital humano y redes de apoyo social. 16 claro que si se co nside ra a la salud como un derecho, no
Ahora bien, cuando se habla de pobreza, también están haber im ped ido que ocurran tales condiciones evitables re-
implícitas carencias educativas y falta de oportunidades que presenta un a injusticia. Co nsidere a continuación algunos
repercuten en la calidad de la atención médica de la pobla- ejemplos ad icionales sobre condiciones que atentan contra
ción afectada. Debido a ello, al co nsiderar el tema de la po- el derecho a la sal ud:
breza, Pellegrini se refiere a lo señalado por Amartya Sen, • Existe una amplia contaminación en las zonas rurales
Premio Nobel de economía, quien dij o," [ . . .] pobreza no es y urbanas derivada de actividades agroindustriales e in-
solamente la falta de acceso a bienes materiales, sino tam- dustriales sin control, lo cual afecta la salud y la vida de
bién la falta de oportunidades y de posibilidades de opción
miles de personas.
entre diferentes alternativas. [... ]". 16
• Millones de personas no tienen acceso a una alimenta-
Desde el punto de vista de Pellegrini, fortalecer el capital ción adecuada, ya sea por carencia en energía y proteí-
social es una estrategia fundamental para superar desigualda- nas que genera desnutrición, o por exceso de azúcares
des, la pobreza y mejorar la salud. Señala también la repercu- y grasas de alimentos industrializados que conducen a
sión que sobre la salud tienen factores aparentemente ajenos
obesidad y enfermedad crónica.
a la misma, y que deben ser considerados para el cumpli-
• Aún existe una permisividad de condiciones de trabajo
miento del ordenamiento jurídico. Por ejemplo, la falta de
peligrosas e incluso prohibidas en muchos países por
acceso a Internet contribuye a esa situación. Así, mientras en
recomendación de la OMS, que generan serios daños a
EUA se encontró que 35% de las personas son usuarios de
la salud (como el uso industrial del asbesto).
Internet, en América Latina y el Caribe son 5%. El acceso a
• Cientos de miles de niños realizan actividades laborales,
la Red permite obtener información en relación con la salud;
en contra de la ley, la mayoría de las veces bajo condi-
sin embargo, puesto que los bienes públicos no desaparecen
ciones precarias y con efectos nocivos hacia su salud y
después de consumidos y están disponibles para todos, las
educación.
empresas, que miran por los beneficios de sus inversiones, no
• Persiste la situación de un alto porcentaje de mujeres cu-
invierten en esos aspectos públicos. 16
yos partos no son atendidos por profesionales médicos.
• Aún hay amplias zonas del país en las que la cobertura de
Realidades contra preceptos jurídicos servicios en insuficiente (véase capítulo 9), y la calidad
del derecho a la salud de los servicios, en el sistema segmentado predominante,
es distinta según la capacidad de pago, en contra de la no-
La expresión mexicana "la teoría es distinta a la realidad"
ción de derecho como igual trato ante igual necesidad.
tiene una vigencia absoluta al identificar con objetividad el
incumplimiento de las normas jurídicas en las condiciones En los cuadros 11-3, 11-4 y 11-5 se presentan algunos
de salud del pueblo mexicano. Dicha situación en el cpntex- casos que pueden complementar la percepción de la realidad
to latinoamericano se conoce como "el derecho sie~pre de- del derecho a la salud en el medio mexicano.
trás de los hechos", expresión atribuida a Antonio Augusto
Caneado Trindale, juez de la Corte lnteramericana de De-
rechos Humanos, quien la utilizó para señalar la misma si- Cuadro 11-3 Ejemplos de caso (Oiga Cordero)
tuación.17
En México se identifican varios aspectos que intervienen La ministra Oi ga Cord ero de García documenta t res
en las contradicciones previas. El derecho a la saluq se mani- caso s donde se pudo hacer efectivo el Derecho a la
fiesta en normas a cumplir, pero una cosa es promulgar leyes Salud después de varios procedimientos legales según
y otra distinta es lograr que los gobiernos y sus funcionarios se puede apreciar en los siguientes casos emitid os por
las cumplan . 11 Se dice que "derecho a la salud que no está el Pod er Jud icial de la Fe dera ción .19
respaldado en el presupuesto federal, no es un derecho". Por Caso 1. Una persona que se enco ntraba in fectada
otra parte, cuantificar el costo de las acciones de salud no del virus de inm unod efici encia adqui rida (VI H) solicitó
necesariamente indica los logros en la salud de la población; el ampa ro Y protección de la j usti ci a federa l co ntra ac-
sin contar con que los presupuestos asign ados a salud son tos de diversas auto rid ades del Sector Salud para surni-
. . fi , 4,18 111 strar ciertos medi camento s que co nsideraba esencia-
notonamente msu cientes.
 11. El derecho a la salud ■ 149

cuadro 11-3 Ejemplos de caso (Oiga Cordero) ( Continuación)

Cuadro 11-4 Ejemplos de caso
( Borges-Yáñez, Gómez- Dantés)
les para su tratamiento. Después de un juicio largo, la
Suprema Corte de Ju sticia de la Nación dio su resolu-
Aída Borges-Yáñez, y Héctor Gómez-Dantés,Zº extra -
ción: el 25 de octubre de 1999, por unanimidad de vo-
jeron la información referente a 4 628 personas de 60
tos de los ministros integrantes de l Máximo Tribunal,
años o más, a partir de los datos obtenidos en la En-
se resolvió modificar la sentencia de primera in stancia
cuesta Nacional de Salud 11, y encontraron que:
por considerar incorrecta la interpretación que del ar-
tículo 4o. constitucion al realizó el Juez de Distrito. 1) Entre 25 y 45% de los derechohabientes de institu-
Caso 2. Se declaró la inconstitucionalidad de la ciones gubernamentales de salud no hace uso de
fracción V del artículo 24 de la Ley del Instituto de Se- sus servicios, sino que acuden a servicios privados.
guridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del 2) Ese mismo segmento de la población só lo acude a
Estado. Lo anterior ocurría cuando se otorgaba un tra- los servicios de salud cuando se encuentran enfer-
to distinto para tener acceso a los servicios de salud mos y hacen fa lta programas preventivos.
proporcionados por el I SSSTE, según se tratara de la 3) En cuanto a la calidad de los servicios de sa lud re-
esposa del trabajador o del esposo de la trabajadora : cibidos, ya sea institucionalmente o en forma pri -
dicho prece pto disponía como requisito para que el es- vada:
poso o concubinario de la trabajadora (como familiar • " [ ... ] sólo 22% informó alguna mejoría a partir
derechohabiente), tuviera derecho a la atención médi- de la atención recibida[ ...]" ...
ca, de diagnóstico, odontología, hospital, farmacia o • "[ .. .] De los usuarios, 90% opinó que regresarían
rehabilitación en el ISSSTE, era necesario que fuera al mismo lugar para ser atendidos y 9.3% no los
mayor de 55 años o que estuviera incapacitado de sus volverían a utilizar.
facultades físicas o psicológicas y dependiera econó- • Las principales razones para no util izar de nuevo
micamente de ella, en tanto que la esposa o concubina los servicios de sa lud fueron : la mala atención,
del trabajador, para obtener los mismos beneficios, que el paciente no se curó y el alto costo del ser-
vicio.
sólo requería demostrar su condición como pareja del
asegurado, sin que se le exigiera alguna otra condición, • Las características de los ancianos en las zonas
lo que evidenciaba una clara transgresión a la garantía rurales muestran la inequidad en la prestación
de igualdad establecida en el artículo 4o. constitucio- de servicios: 82% carecen de seguridad social.
nal.
Caso 3. El secretario de Salud del Estado de Tlax-
cala negó la atención médica y el traslado de cierto
individuo que en ese momento tenía el carácte~ de
procesado, a un hospital especializado que pu_d1era El médico en formación profesional
hacerse cargo de los problemas de salud que eviden- y el derecho a la salud en México
ciaba.
La Medicina como disciplina humanística requiere que
Tomando como fundamento el derecho que toda
quienes la ejercen tengan una profunda actitud ética para su
persona tiene a la protección de la sa lud Y acceso ,ª los
servicios correspondientes en términos del articulo
ejercicio, además de un conocimiento y experiencia científi-
4o. constitucional, el tribunal del conocimiento deter-
cos. Es indispensable que el personal médico participante
minó que la actitud de la autoridad responsable al no
en la atención de las personas para preservar o acender su
proporcionar la atención médica al procesado Y negar- salud renga en menee que su ejercicio debe ocurrir con el
le su traslado a un hospital para que fuera debid~m~~- mayor profesionalismo médico posible en el contexto que
te atendido, resultaba violatoria de la garantía 1nd ivi- trabajen; esto significa que la atención a las personas tiene
dual al derecho a la protección de la salud . que cumplir con los siguientes principios universales: a) bus-
car el bien del paciente sobre cualquier otro interés; b) acep-
tación informada por parce de los pacientes en codos los
procedimientos médicos que se les practiquen, y e) coda ac-
Para reflexionar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ción médica debe de ser un acto de justicia social.
Existe otra fuente sobre el tema tra taclo: la experiencia dol lector. El Dr. Leobardo Ruiz, escribe:"( . .. ] Un médico profesio-
Toda persona ha tenido la necesiclad de buscar atención módica en nal no debe ser considerado como alguien que está únicamen-
alguna de las diversas opciones que esta soc Iedad e of1ece' yo seo• porn te interesado en buscar su beneficio personal, sino más bien en
su atención personal o para la atenclon , de a1gun
, , rmnlllm
e ' o 01T11¡:o. Al prestar un servicio a sus pacientes o contribuir al avan~e de la
reflexionar sobre lo ocurrido es fác il Identificar vorias cond iciones que ciencia; este concepto resulta difícil de asimilar en los tiempos
Podrían evitarse y sin embargo es difícil erradicar. - - - - - - actuales en donde el egoísmo en ocasiones predomina sobre el
 lSO • 11. La Salud pública y la Medicina

Cuadro 11-5 Ejemplo s de caso (n ota s peri odísti cas ) tan a la pobl ación mex ica na._ En ~s~ part_ici~a~ión influyen
de modo determin ante las d1 spos1c'. o~~s JundICas o legales,
Caso 1. El In st it uto Naci onal de Sa lud Públi ca co nsi- las cuales indican u orientan l~s pos1bil1da~es de que se haga
der ó deplor ab le que M éx ico, aunqu e es una de las eco - realidad el derecho a la salud . Es conveniente que los nue-
nomí as m ás grandes del mundo, pues ocup a el lugar 12 vos médicos conozcan el marco legal en el que habrán d
i1 d b . e
o 14 global, y con un importante produ cto interno actuar; cales derechos, ya co menta dos, e en diferenciarse
bruto, registre 15 .5% de des nutrición cróni ca y 20% de los derechos individuales? los derechos del médico y sus
2
de anemia entre niños menores de 5 años de edad , se- responsabilidades legales .
gún declaró Juan Ángel Rivera Dommarco, director del En el medio mex ica no, los ciudadanos en general y en
Centro de Invest igaciones en Nutrición y Salud de di- particular los médicos, a menudo no están informados de
cho instituto (Milenio, 28 de enero de 2010). los diversos ordenamientos legales de los cuales son benefi-
Caso 2. Otro caso que llegó a lo s periódico s fue el ciados O que pueden causar incomodidades en su cumpli-
que le su cedió a la señora Josefina, habitante de la co- miento. Quizá por esa razón para el médico en formación
mun idad de Ox totitl án, Estado de Guerrero. Después -a quien va dirigido este libro- la definición, anteceden-
de un dolor muy fuerte de cabeza y tras experimentar tes y fundamentos del derecho a la salud puede ser informa-
grandes dificultades para completar el recorrido, sus
ción novedosa e interesante. Esta información, a la larga,
fami liares la conduj eron por un camino de terracería
será fundamental para un mejor desempeño en su futura
d urante tres ho ras sólo para llegar a fallecer al Centro
práctica médica.
de Salud de Chilapa de Álvarez, ya que esa unidad mé-
La explicación al común desdén del médico a codo lo
dica carecía de los recursos elementales para estudiar-
que "suene" a leyes y ordenamientos es compleja. Sin duda
la y atender su padecimiento (El Universal, Sección
Soc iedad pág ina 13, Jueves 22 de enero, 2010).
están involucrados factores como la actitud pasiva de la so-
Caso 3. La representante de la Asociación Mexi- ciedad en general ante "lo que debe ser", postura que repre-
cana de Lu cha contra el Cáncer, Gina Tarditi, dijo que senta la experiencia cotidiana. Es común escuchar en los
la falta de capacidad económica entre la mayoría de medios de comunicación la opinión de diferentes personas
los pacientes para cubrir los gastos de medicamentos asegurando que al ciudadano le consta por experiencia pro-
provoca que dejen de atenderse . Las organizaciones pia que las autoridades manejan información falsa o poco
sociales que luchan contra el cáncer exigieron al Go- verídica.
bierno Federal que utilice el Seguro Popular para ga- Es probable que, después de reflexionar sobre la vigen-
rantizar el diagnóstico oportuno y que amplíe su co- cia del derecho a la salud en México quede una sensación
bertura en adultos (Milenio, Febrero 2, 2010). de insatisfacción en la mayoría de los lectores de este capí-
tulo. ¿Qué debe hacerse para que los médicos en formación
contribuyan a que la atención a la salud sea una obligación
1 por parte del Estado mexicano y un derecho de los ciuda-
altruismo en los seres hwnanos que ejercen las diversas profe- danos?
siones [ . . . ] La comunidad médica tiene un "contrato" o com- La respuesta a la pregunta es muy difícil. Quizá la posi-
,. con la comum·dad [. . .]"21
promiso socia! imp l1c1to . ·22 A esto ble solución pase por rescatar los valores de bondad, ética Y
sólo habría que agregar que dicho servicio debe ser concebido justicia del México prehispánico. 23 En la educación del mé-
no como una dádiva sino como un derecho ciudadano y que dico la meta debe ser preparar a profesionales que mejoren
así debe ser percibido por los médicos. el cuidado de la salud, sin dejar de lado valores como inre-
Es de tal importancia el actuar ético y humanista del gridad, empatía, buenas relaciones interpersonales Y co_~ el
médico, que en la actualidad se considera como una compe- público .en general, iniciativa, fluidez de comunicacion,
tencia fundamental al profesionalismo médico en el currícu- perseverancia y compromiso. 24 . .
lum formal de la carrera de médico cirujano. 21 •22 Los médicos en formación han de considerar su parnc'.-
El médico en formación debe tener conciencia de las ., e
pac1on en rorma voluntaria y permanente para acer
h reah-
diferentes funciones que desempeña dentro de la sociedad, dad el derecho a la salud en los siguientes aspectos:
primero como ciudadano, con derechos y obligaciones para
vivir en la misma. Además, con el tiempo tanto el médico en 1· Aceptar que e1 me'd'1co en 1-ormac10n
. , es un ciudadano
formación como sus familiares experimentarán el rol de pa- -con derechos )' obligaciones, por canco, de be conocer1as
cientes en los servicios médicos. Ycumplirlas en la sociedad donde interactúe. .,
En el contexto previo, el médico en formación debe par- 2· p.•11•t1c1par
· · .
como ciudadano .
en meJorar 1a organizac• 011
ncipar e n rn0 rma decisiva en la
. • organización de, la sociedad '
. . de la sociedad y hacerla más agradable. ·-
hum ano espec1al1zado, en la busqueda de la 3 R har 1a in
como rec Urso , . · econocer y hacerse responsables para aprovec
. , a los di"·versos 1)roblemas
so1uc10n · de Salud publica que afee- mensa oportunidad de ser médico.
 11. El derecho a la salud ■ 151

4. Practicar la Medicina con un profundo profesionalis- 5. Reconocer que la atención a la sa lud, en un sentido
mo médico como un medio para hacer del derecho a amplio, no es favor ni dádiva, ni siquiera producto de
la salud una realidad en su medio laboral. Considere altruismo de los médicos o enfermeras, si no un derecho
las competencias del médi co ciruja no, en particular as- social que como individuos y colectividades es preciso
pectos co1:1~ el profesionalismo, los aspectos éticos y las respetar y defender para codos y cada uno de los mexi-
responsabil1dades legales (véase el recuadro inferior). 25 canos.

El perfil de egreso del médico ciruja no

El egresado de la licenciatura de médico cirujano de la Fa- 5) Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico,
cultad de Medicina contará con las siguientes competen- tratamiento y rehabilitación
cias : ..- Realiza con base en la evidencia científica, clínica y
paraclínica, el diagnóstico y tratamiento de los pade-
1) Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones cimientos más frecuentes, el pronóstico y la rehabili -
y manejo de información tación del paciente o su familia de manera eficaz, efi-
..- Aplica de manera crítica y reflexiva los conocimientos ciente y oportuna .
provenientes de diversas fuentes de información para ..- Orienta y refiere de modo oportuno al paciente al se-
la solución de problemas de salud . gundo o tercer nivel cuando se haya rebasado la capa-
..- Utiliza la metodología científica, clínica, epidemioló- cidad de atención en el nivel previo .
gica y de las ciencias sociales para actuar de manera 6) Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades
eficiente ante problemas planteados en el marco de legales
las demandas de atención de la sociedad actual. ..- Ejerce su práctica profesional con base en los princi-
2) Aprendizaje autorregulado y permanente pios éticos y el marco jurídico a fin de proveer una
..- Ejerce la autocrítica y toma conciencia de sus poten- atención médica de calidad, con vocación de servicio,
cialidades y limitaciones para lograr actitudes, aptitu- humanismo y responsabilidad social.
des y estrategias que le permitan construir su conoci- ..- Identifica conflictos de interés en su práctica profe-
miento, mantenerse actualizado y avanzar en su sional y los resuelve anteponiendo los intereses del
preparación profesional conforme al desarrollo cientí- paciente sobre los propios .
fico, tecnológico y social. ..- Toma decisiones ante dilemas éticos con base en el co-
..- Identifica el campo de desarrollo profesional inclusive nocimiento, el marco legal de su ejercicio profesional
la formación en el posgrado, la investigación y la do- y la perspectiva del paciente o su familia para proveer
cencia. una práctica médica de calidad .
3) Comunicación efectiva ..- Atiende los aspectos afectivos, emocionales y conduc-
..- Establece una comunicación basada en el diálogo, tuales vinculados con su cond ición de salud para cui-
fluida, comprometida, atenta y efectiva con los pa- dar la integridad física y mental del paciente, conside-
cientes basada en el respeto a su autonomía, a sus rando su edad, género y pertenencia étnica, cultural,
creencias y valores culturales, así como en la confi- entre otras características .
dencialidad, la empatía y la confianza . 7) Salud poblacional y sistema de salud: promoción
..- Utiliza un lenguaje sin tecnicismos, claro y comprensi - de la salud y prevención de la enfermedad
ble para los pacientes y sus familias, en un esfuerzo de -... Identifica la importanci a de su prá ctica pro fesi onal
comunicación y reconocimiento mutuo . en la estructura y funcionamiento del Sistema
,. Se comunica de manera eficiente, oportuna Y veraz Naciorial de Salud de t al forma que conlleve a una
con sus pares e integrantes del equipo de salud. eficiente interacción en beneficio de la salud pobla-
4) Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, cional.
sociomédicas y cllnicas en el ejercicio de la Medicina ..- Fomenta conductas sa ludabl es y difunde información
,. Realiza su práctica clínica y la toma de decisiones con actuali za da tendi en te a di smi nu ir los factores de ries-
base en el uso fundamentado del conocimiento teóri - go individuales y colectivos al participar en la dinámi -
l co, el estudio de problemas de sa lud , el co ntacto con ca comunitaria.
pacientes y las causas de demand a de ate nción más ..- Aplica estrategias de Salud públ ica dirigidas a .la co-
frecuentes en la Medicina general. munidad para la promoción de la salud, prevención de
152 ■ 11. La Salud pública y la Medicina

enfermedades, atención a situaciones de desastres na - perfeccionamie nto per sona l y el desa rroll o del eq uipo
turales o contingencias epidemiológicas y sociales in - de sa lud
teg rándose al equipo de salud . T Reconoce sus alcances y li mitac iones perso nales, ad-
8) Desarrollo y crecimiento personal mite sus erro re s y muestra creativid ad y fl ex ibilid ad
T Pl antea so luciones y toma decisiones con base en el en la soluci ón de problema s.
conocimiento de su personalidad para superar sus li - T Ejerce el li derazgo de man era efectiva en sus escena-
mitaciones y desarrollar sus capacidades . rio s profes iona les, demo st rando habilidades de cola-
T Cultiva la confianza en sí mismo, la asertividad, la to- bora ción con los in tegran tes del equipo de salud .
lerancia a la frustración y a la incertidumbre e incor- T Utiliza los prin cip ios de ad mini st ra ción y mejoría de
pora la autocrítica y la crítica constructiva para su calidad en el ejercicio de su profe sión .

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 11. El derecho a la salud ■ 153

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unam .mx/marco/index.php?dir_ver= 16

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 L

" '

r Capítulo 12 Proceso general de acción de la Salud pública

Capítulo 13 Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico
de salud de la comunidad
Capítulo 14 Promoción de la salud en la comunidad
 Proceso general
de acción de la . 'Lo(~
SaIud pu, b1·,ca e ::t
c1-~~;/;~,.,\C[, (.( ~

(jf) ,,L\~
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r;~ n(()[V{Y~~ ·-te:Jpsl García &Ccia
ll'U Ollü\·\ -~ \ . v'4\0." ~\~
\; .¡-AG\fc rk0'V'
Introducción En ambos casos, la práctica individual y la colectiva, lue-
La atención colectiva de la salud -entendida como el con- go de obtener conocimiento del sujeto (individuo o pobla-
junto de actividades dirigidas al estudio, prevención y control ción) mediante el interrogatorio, que puede ser directo o
de los problemas de salud de poblaciones- es la principal indirecto (consulta médica y encuestas) o por exploración
función de la Salud pública y se apoya, por una parte, en la (clínica o de Salud pública) , se plantea una explicación ten-
atención del individuo, pero además requiere para su reali- tativa de la situación de salud-enfermedad, es decir, una in-
zación de disciplinas auxiliares tanto para conocer o efec- terpretación de la información recabada que corresponde
tuar el diagnóstico de salud de una colectividad como para con un diagnóstico presuncional, el que una vez comproba-
identificar medidas para la solución de los problemas detec- do mediante los estudios pertinentes conduce al diagnóstico
tados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que tienen definitivo y, desde luego, a la toma de decisiones adecuadas
las propias ciencias médicas (tanto básicas como clínicas) para solucionar los problemas detectados. Todo ello es lo
para generar conocimientos con aplicación en el terreno de que en el individuo se . conoce como diagnóstico clínico,
la salud colectiva. mientras que en la población recibe el nombre de diagnósti-
Con base en lo anterior, cabe señalar que la atención co- co de salud de una colectividad o diagnóstico colectivo de
salud (figura 12-1). 3
lectiva de la salud escapa al ámbito médico exclusivo, ya que
las poblaciones modifican de manera importante el entorno Su elaboración constituye la primera etapa del proceso
natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda, de planificación en salud, el cual será la base para el resto de
sus etapas: toma de decisiones, programación, ejecución y
educación, comunicaci~nes, nutrición, saneamiento ambien-
evaluación. 4
tal, cultura, recreación, etc.), con elementos canto favorables
El diagnóstico colectivo de salud se define como "la
como desfavorables a su salud; el análisis de estos factores y su
descripción y ~ s cuantitativo y cualitativo de los pro-
repercusión en la salud requiere de un abordaje mulcidiscipli-
blemas de salud de una colectividad, en el .que se identifican
nario que ya ha sido revisado en este texto (véase capítulo 8).
los elementos condicionantes y determinantes que intervie-
nen en forma cal que permiten una .conclusión acerca de las
Diagnóstico colectivo de salud causas, emanando de ello un planteamiento par!.Proponer
De la misma manera que en la atención clínica, en Salud pú- alternativas de solución".5 En consecuencia, un diagnóstico
blica se requiere realizar un diagnóstico para conocer y deter- equivocado orienta de forma inadecuada las etapas posterio-
minar la intervención que se requiere ante una enfermedad o res a la planificación y, por canco, las medidas de control
enfermedades que afectan a un paciente, pero la diferencia propuestas quizá no correspondan con los problemas exis-
radica en que aquélla se circU!)Séribe a un individuo y ésta a
una coleccividad.'-2 · tentes. oi-C cm cJ¿ Pe)
. Como en el caso de la práctica de la Medicina a nivel
individual, la práctica colectiva de la misma requiere del es-
Elaboración del diagnóJ co f
tudio de las características, necesidades y recursos del sujeto El proceso para la elaboración del diagnóstko de la situa-
de diagnóstico a fin de proponer medidas de intervención, ción de salud de una colectividad considera cinco etapas:
ya sean preventivas, curativas o rehabilicadoras. descripción, análisis, identificación de prioridades, evalua-
157
~¡\
·~ 1 158 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública
Correspondencia entre
el estudio colectivo
Método
y el colectivo individual
Método clínico
de los problemas de salud
epidemiológico
Persona Descripción

Descripción Lugar

Interrogatorio Exploración
Interrelación Tiempo
física
de factores
Diagnóstico
Vigilancia Diagnóstico Formulación presuncional
epidemiológica de salud de
Hipótesis

Tratamiento
Propuesta
inicial
de medidas
de prevención
y control

Estudios de
laboratorio
y gabinete

Establecimiento
o confirmación
Observaciones Experimentales del diagnóstico
Inicio
Tratamiento
Propuesta 1 Continuación j
y/ o
evaluación Ajuste

1 Modificación j
de de
Asociaciones Medidas de Seguimiento
causales intervención

f;gu,a 12-1 Co"espoodeoc;, eo1'e el estud;o colecfüo y el estud;o ; , d ; v ; d u a l ~ ; ~ ¡ ~ ~ ,

l
6
ción y formulación del pronóstico. A continuación se des- c) Los factores condicionantes o determinantes de la si-
criben las principales características de cada una ~e ellasj tuación de salud naturales y los propios de las formas de
., . __ . ~ o J.Ll}/'YJ\V "\ O/'' vida socialmente construidas.
Descripc1on de la s1tuac1on sD w'o\ ol) d) Los recurs~s para la salud existentes en la población (nú-
En esta etapa del diagnóstico se efectúa la red>lección de la mero, tipo, distribución, cobertura), así como de las po-
información y entre otros aspectos implica el conocimiento líticas, los programas y servicios ofrecidos y brindados.
de: 1,2.?.s
En el capítulo 13 se describen con detalle los elementos meto-
) Las características de la población sujeto de estudio, en
dológicos para la elaboración de un diagnóstico de comunidad.
( relación con su tamaño, estructura, dinámica, distribu-
ción y te.pdencias.
) b) Los daños a la salud que afectan a la población en tér-
J minos de morbilidad, invalidez y mortalidad, así como
( de algunos indicadores e índices positivos de salud, El hecho de que la epidemiología identifique que la salud-
'-----/ como esperanza de vida, antropometría (crecimiento enfermedad en las poblaciones no sigue una distribución
y desarrollo), años de vida saludables, nutrición y resi- azarosa sino un patrón, ha permitido señalar que éste rra-
liencia (es decir, resistencia ante situaciones adversas), d_
u,ce condiciones de desigualdad entre los grupos en fun-
entre otros (véase indicadores de salud e indicadores de cio~ de la ubicación que tienen las personas en la sociedad,
enfermedad en el capítulo 3). segun clase, sexo Y etnia (véase capítulo 6) .9
 ' cq r (o5 ,
]12-[ Ó~? l r
1 12. Proceso general de acción de la Salud pública ■ 159

An álisis de la situ ación de sa lud

Etapa que alude a la identificación de las neces1·d ad es, a1
\J'VI J Identificación de los
problemas y necesidades
Influencia del nlvel de educación
sanitaria y grado de participación
de salud de la comunidad
reconocimiento
. ' d e 1os mis-
de los problemas y la expli·cac·ion .
mos a pamr de , . un modelo
. , de causalidad , m ane¡a · do ya sea
de forma expl1C1ta o 1mpl1Cita (véase capítulo 2).
Donabedian
., definió una necesidad como "cierto· grad o
10
de alterac1on de la salud y bienestar". La alteración es una
percepción y su evaluación, al menos, puede verse desde el
paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes Orientación, cobertura y eficacia
nociones, tipos y enfoques acerca de lo que son necesidades de los servicios de salud
individuales y colectivas, dependiendo de quién las define.
En este diagrama, las cuatro zonas (1 , 2, 3, 4) corresponden a las situaciones
Una forma de ver las necesidades ~s la que considera las siguientes:
siguientes posibilidades: Ti~
d/..6 r.eceJ I cl0c/0S 1. Necesidades expresadas investigadas, demanda de servicios por parte de la
comunidad, falta de servicios de salud en la comunidad = descontento de la
Reales. Aquellas que existen independientemente de población.
quién las defina. 2. Necesidades existentes, servicios disponibles, falta de demanda = servicios
sin utilización.
• Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, fa- 3. Demanda expresada, servicios ofrecidos y necesidades expresadas no
milia o colectividad. corresponden a problemas reales = derroche de servicios.
4. La convergencia entre necesidades, demanda y oferta de servicios es,
• Expresadas. Las que conducen a la demanda de servi- generalmente, escasa; es influida por el nivel educacional de la población,
el nivel de vida, la participación interesada de la comunidad en salud.
cios.
• Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado.
Fuente: Adaptada de San Martín H.. Pastor V. Salud comunitaria. Teorla y prácrica.
• Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir Madnd: Ediciones Díaz de Santos, 1984: 170-73.
la atención prestada.
Figura 12-2 Correlación entre los diferentes tipos de necesidades.'

Como es evidente, quizá no exista una correspondencia en-

ue todas ellas. La figura 12-2 ilustra algunos casos particulares.
Con relación a esta situación, Navarro señala lo siguien- que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y
te: "[ ... ] la mayor parte de los países desarrollados orientan cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la in-
sus servicios médicos a resolver los problemas curativos [... ] tervención del sistema de salud). El sujeto de intervención
el sector enfermo conocido. De ahí que aquellos sistemas del sistema de salud es, pues, todo el iceberg -toda la po-
funcionen en realidad como servicios curativos para unos blación- y no sólo la parte visible" (figura 12-3). 11
pocos. Pero los problemas de la población son mucho más Desde esta perspectiva cabe agregar que la visión de los
amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg (aque- problemas de salud poblacional depende de la perspectiva
llos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte que se tenga. Así, en mayor o menor medida hay una por-
oculta (aquellos que no acuden al sistema, así como aquellos ción no conocida por el sistema de salud, ligada no sólo a los

Espectro de la enfermedad
Proporción de casos
• Fatales -_-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=.-=._-=._-=._-=._-=._-=
• Severos
•Moderard,d~o'.'.:s~=-=-=-=-::::::::::~~~~~~~~~::::::=-
• Leves -
• Asintomáticos - - - - - - - - - - - - -

Población en riesgo

¿DESDE DÓNDE SE OBSERVA

LA OCURRENCIA DE CASOS?
• Nivel de atención médica
• Institución
• Pública
• Privada

Figura 12-3 El fenómeno del iceberg en la Salud pública.

160 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

. . co b ertura d e se rv1c10s,
· · si·no tambi én a los taje de ri esgo atr ibuible poblacional), a fin de
grupos sociales sm ' . suscent
desa rroll o de programas y med idas de control. Ütr ar el
que acceden a servicios privados y, por otra parte, al segm~~- O
. . por casos en etapa su bcI'1111ca · y por poblacton de gran rel evancia es la definición de líneas de i ~speqo
to const1tmdo . nvest1ga . ,
que se apli can a partn d e es ta fase del diagnóstico. e Cion
que aparentemente se encuentra sana pero está en riesgo. , . · 1 1· ·' d · c.n la fi
Dever señala que el diagnóstico de necesidades es uul gura 12- 1 se ap recia a rea 1zac1on e estudios tant b -
. al o o serv
. aspectos, entre e11 os: 10 cionales co mo expenment es, sus aportes a la iden .fi . a-
para vanos . . t1 cac1ó
de factores invo lucrados en la causalidad, así com n
. o su papel
• Determinar la naturaleza de los problemas que la comu- respecto a proponer y evaluar medidas de intervenció
. , • • . 'al
informació n apoya e 1el 1agnosttco 1111c1 .
n. t al
nidad tiene en las áreas de salud.
• Conocer y estimar cuáles sonJ os aspectos de atención a El análisis de la situación de salud se realiza desde u
la salud que no han sido satisfechos. Perspectiva teórica que le da, una determinada orientac1on . ,na
• Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo Y Este enfoque puede ser explICito o no, pero se manifiesta ·
determinar su efectividad. la práctica en el üpo de información que utiliza y las relac:~
• Identificar a las personas, organizaciones o instituciones nes que se plantean entre los indicadores seleccionados (fi-
interesadas en los problemas de salud de la comunidad. guras 12-4 y 12-5).
• Conocer la visión que tienen los individuos involucra-
dos acerca de la situación. Identificación de prioridades
• Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) in-
cluidos los programas de salud que ya están funcionan- Del análisis de la situación de salud se desprenden lasco-
do y los servicios ofrecidos por instituciones públicas y rrespondientes políticas de intervención en salud pública.
privadas. Los problemas de salud existentes y las necesidades expresa-
• Determinar el grado de colaboración existente entre de- das de la población con frecuencia son mayores a la capaci-
pendencias, con el propósito de incrementar los recur- dad instalada para su atención; esa circunstancia obliga a
sos disponibles. incrementar la eficiencia de los recursos humanos, materia-
• Fomentar la participación comunitaria en la determina- les y financieros disponibles. Una estrategia básica para en-
ción de las prioridades de atención a la salud y, como con- frentar esta situación es determinar las prioridades que han
secuencia, en la resolución de sus propios problemas. de atenderse. 6
Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios bá-
Al margen del marco teórico, aunque en cada caso con las sicos, los cuales constituyen un apoyo para jerarquizar los
particularidades correspondientes, lo anterior implica la iden- problemas de salud y las necesidades de atención de la po-
tificación de grupos más susceptibles y los daños más frecuen- blación, mismos que permitirán orientar las estrategias, los
tes, es decir, de los grupos de alto riesgo, así como de los fac- programas y las acciones de control. Las prioridades, a su
tores y "portafolios" de riesgo involucrados (ver capítulo 4). vez, desde el enfoque teórico con el que son definidas, dan
En este sentido, resulta de particular importancia medir lugar a la forma en que se entiende la percepción de los ries-
o conocer, tanto la fuerza de asociación entre dichos factores gos, se da valor a las acciones y •una visión a las rnismas_-
y los daños (a través, por ejemplo, del riesgo relativo), como Los criterios básicos para establecer una adecuada ¡erar-
la contribución que tienen para que éstos ocurran (medidas quización de prioridades son los siguientes: a) magnitud;
de impacto potencial, como la fracción etiológica o porcen- b) trascendencia (severidad); e) vulnerabilidad (eficacia de las

vvio {ro 'J/;0\ fc;G

Maduración y envejecimiento
Biología humana r----1 Sistemas internos complejos
Herencia

Social Modelo
Psicológico r - - ---1 Ambiente epidemiológico Restaurador
Sistema de organización [ Cura
Físico para el andll1l1
de una políUi:a de ■alud' 1 de la atención de salud J1----, Prevención

Riesgos ocupacionales y participación laboral

► Estilo de vida t--- -j Patrones de consumo
- - -- - -l Riesgos de actividades creativas
Fuente: Adaptada de Dever A GE. Epldernlolog/a y odmlnlstmclón do se
rv 1e1os do salud Organlz 16 p ¡
. . · ac n anan1er1cena de la Salud - Organización Mundial de la Salud. 199 ·
Figura 12-4 Modelo epidem1ológ1co para el an álisis de una política de salud .
 12. Proceso general de acción de la Salud pública ■ 161

POBLACIÓN

PlANEACIÓN
FAM ILIAR
t
1
CON SEJO GENÉTICO G
SISTEMA ---------~ E
o '--D~E_S_
AL~U_D....J-P-1 N
R r--~ , R' -----' o
n
1
G CONDICIONES PROMOCIÓN DE SA~D 1
E' ESTRUCTURA M
A DEVIDA
v: Y FUNCIÓN A
c (Riesgos sociales)
1 E1
N ~ NIVEL DE o E
s t N1
c , DEL CUERPO
1 N PRESTACION ES ESTILOS 11 R
o T
AR RIQtEZA CONCEDIDAS POR
z NE l o EL ESTADO
RF DE VIDA Ó'
N'f 1
lo (Riesgos
A
S¡ ~E \ EDUCACIÓN 1
~A
.M SUSCEPTIBILIDAD
e
c conductuales)
1
MS ESTRUcnJRA
OT OCUPACIONAL
oT
NR
\SEGURIDAD SOCIAL! iR ~1 INDIVIDUAL g
ó
N o~
Es t EA
SB
A
PRESTACIONES
BASADAS EN
EL MERCADO
AA
R
DIAGNÓSTI CO :
y
1

1-~
y
NIVEL
DE SALUD
o
s
~ ESTRATIACACIÓN J f--- - - . . . J TRATAMI ENTO :
I S CIAL o L-.....:....=-:¡r' b
ó 1
N e AGENTES OE o
1 1 1
Ru SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL ENFERMEDAD
__, V 1 1 1
¡P
• L-- --- - ------------, 1 (biológicos, ó
CLAVE: ee
si
1 químicos, g
- Distribución SERVICIOS DE SALUD AMBIENTAL 1

- - ➔ Acciones de salud
go
on --+ ------------------J físicos) 1
s• N e
1 o CONTAMINACIÓN o
Figura 12-5 Modelo no A (Riesgos ambientales)
r---------1....:.L_...l..,_...l..,__ _ ___J
explícito para ana lizar la
AMBIENTE
situación de salud.

intervenciones), y d) factibilidad. Es posible incorporar as- b) Trascendencia. Criterio que permite valorar las reper-
pectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos cusiones o consecuencias biológicas, psicosociales y so-
(subjetivos) (figura 12-6). A continuación se amplían los ele- cioeconómicas de los daños en el individuo, su familia
mentos para dicha construcción. y la sociedad en su conjunto.

a) Magnitud. Dicho criterio permite determinar el "ta- Un ejemplo del tipo de indicadores que cabe utilizar
maño del problema" y se mide en términos de morbi- para este fin es el de "años potenciales de vida perdidos",
lidad, mortalidad o invalidez. Incluye el estudio de la término que alude a los años que dejó de vivir un individuo
frecuencia y distribución de los problemas, es decir, que ha muerto de forma prematura (antes de los 70 años) . El
la identificación de las características de las personas afec- ausentismo laboral es otro indicador de este rubro.
tadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los Mazzáfero propone medir la trascendencia social a tra-
daños en el transcurso del tiempo, para determinar ten- vés de los años de capacidad perdidos por un daño o una
dencias y la variación en regiones o áreas geográficas. enfermedad, en ~o~paración con la peranza de ~~~ara
1tíic:s ~ ~~ve ,ó~2,t:/OY1~
q Magnitud
Frecuencia Morbilidad

Pertinencia

Mortalidad
Económica
Discapacidad
Criterios para la Trascendencia o
Disponibilidad prlorlzaclón de severidad
Factibilidad Años de vida potencial perdidos
de recursos problemas da 111lud

AVISA
Legalidad
Baja
Aceptabilidad
Vulnerabilidad o eficacia Media
L-----➔ I de las Intervenciones
Alta

F' . ., d s problemas de salud.

igura 12-6 Criterios para la prionzac1on e I0
 162 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

,'
¡ I
el grupo de edad al que corresponde el individuo en que se
cuales se cuenta co n programas de acción. Co"' .
plo de un problema poco vulnerable (sobre el
"'º e¡ern
·
produce.
' 1 . . d que se
Otros criterios para la medición de la trascendencia so- impacta poco) estan os vanos tipos e cáncer P
ara 1os
cial son: 1) grado de desintegración familiar y social (alcoho- cuales no se cuenta con formas de prevención d" ,
. . ' iagnos-
lismo, violencia, fa.rmacodependencia) , que genera un daño tico temprano o tratamientos efectivos.
determinado; 2) discapacidad o invalidez (p. ej., la ocasiona- d) Factibilidad. La relació n costo-efecto se basa en
.' . 1os
da por los accidentes), y,3) marginación social y laboral (como costos d e la prevenoon, tratamiento y rehabil"it . ,
ac1on
en el caso de muchas enfermedades crónicas). (San Martín). Algunos autores hacen referencia al
cos-
Otros indicadores, como los "años de vida saludables" to-eficiencia de las actividades y a la estimación de los
(AVISA) constituyen otro enfoque de lo que ha sido deno- resultados que se obtendrán utilizando recursos de cos-
minado la "carga de la enfermedad". De acuerdo con ese to conocido (Mazzáfero) . Con base en dicha estimación
criterio, los problemas prioritarios son los que tienen una se compara el costo de un programa de control, con el
mayor repercusión social. Como es evidente, esto último efecto que se espera obtener. Debido a lo anterior, la
implica un trabajo en el que la comunidad misma no es sólo prioridad es el daño o enfermedad que pueda prevenirse
espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que o controlarse al más bajo costo.
supone una actitud distinta por parte del personal de salud,
quienes deben reconocer en la comunidad, la capacidad y Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto so-
madurez para intervenir en la identificación de sus proble- bre estos cuatro factores , el análisis y determinación de las
mas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes prioridades representa una decisión compleja, misma que no
con su situación particular. es posible tomar considerando sólo un criterio, más bien,
requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos y posible-
mente algunos más -po~ ejemplo, la tendencia que ha teni-
do un problema y que se espera tendrá de acuerdo con el
análisis epidemiológico y administrativo realizado.
El trabajo epidemiológico con grupos persigue la promo-
Aunque debe reconocerse la importancia de la participa-
ción y el desarrollo de culturas, prácticas y actitudes que
ción de la propia población en la definición de las priorida-
favorezcan la búsqueda participada y colectiva de la equi-
dad en las condiciones de vida y salud. des, se trata de un aspecto que no ha tenido el desarrollo
deseable debido a que las necesidades son establecidas por
los servicios de salud. El problema que esto representa es que
dichas necesidades detectadas quizá no sean percibidas y ex-
c) Vulnerabilidad. Dicho criterio permite evaluar la po- presadas por la población o que un programa propuesto sea
sibilidad de controlar o eliminar un problema de salud subutilizado al no reconocerse como relevante por los desti-
con los avances científicos y la tecnología médica exis- natarios del mismo. Hanlon plantea evaluar este criterio con
tentes en un plazo determinado. De acuerdo con esto, los elementos contemplados en las siglas PERLA: pertinen-
son más importantes los daños más vulnerables, es de- cia, factibilidad. económica, disponibilidad de recursos, le-
cir, más susceptibles de ser tratados y resueltos -como galidad y aceptabilidad. 12•13•14 El cuadro 12-1 resume los
las enfermedades prevenibles por .vacun¡¡ci~n- para las elementos propuestos para la priorización.

cuadro 12-1 Criterios básicos para establecer una adecuada jerarquización de prioridades

A B e D

Factibilidad
Magnitu d Trascendencia Vulnerabilidad Pertinencia Aceptabilidad
Económica Recursos Legalidad
Significado Tamaf\O del Impacto Capacidad ele Congruente Aprobación
Costos Estructura Marco
problema resolución social Ypolítica

------
Insumos legal
_..__ ----- . - - - ·-- - Equipo sanitario
Mortalidad Conocimien tos y Demanda
---- -- -------
Indicadores Incidencia Alto Demanda
Personal y Leyes
Prevalencia Lecnologlu Dat'\os Participación
Discapacidad tecnologla Normas
Bajo

--------·-
AVISA
- -- - --
-----
 12. Proceso general de acción de la Salud pública ■ 163

Evaluación De forma habitual se realizan proyecciones a corto, me-

El diagnóstico de la situación de salud de una comunidad diano o largo pl azo sobre las tendencias esperadas de daños
implica efectuar una eva luación previa que considere la in- a la salud específicos, o bien sobre indicadores demográficos,
regración de los aspectos descritos en la primera etapa del bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstan-
proceso para su elaboración y su aplicación en la etapa de cias presentes no cambien o, por el contrario, con la intro-
análisis. ducción de modificaciones particulares. Los modelos esta-
La evaluac!ón s~, refiere a la reali,z,ación de una com[J.!!ra- dísticos cobran interés en este terreno que se ve apoyado por
ción entre la s1tuac1on observada en un inicio y un modelo la informática.
0 imagen objetivo (definido con anterioridad), que permita El nivel más elemental al alcance del médico puede ser la
determinar en qué medida se atendieron o resolvieron las extrapolación a un año a partir del estudio realizado, pues
necesidades o problemas de salud detectados. Como todo quizá no sería válido extender la tendencia observada a un
proceso de evaluación, esta etapa del diagnóstico requiere de periodo mayor.
un modelo de comparación o referente. Según San Marrín, 6
no es conveniente o recomendable utilizar promedios nacio-
nales o parámetros de otros países, ya que las desigualdades Integración del diagnóstico colectivo
existentes podrían conducir a conclusiones erróneas en el de salud
análisis. Así, el modelo idóneo lo constituye la propia área
En la elaboración del diagnóstico colectivo de salud pueden
programática, que debe ser evaluada en sí- misma, aunque
identificarse diversos tipos y niveles de integración, tal como
con una visión prospectiva, es decir, las situaciones inicial y ocurre con el diagnóstico clínico (cuadro 12-2).
posterior a las acciones que se proponen desarrollar. En ese En el enfoque poblacional puede hablarse de los siguien-
sentido, se trata de ver si con los recursos disponibles es po- tes tipos de diagnósticos:
sible mejorar la situación observada. El contraste o compa-
ración entre poblaciones o de una población consigo misma, a) De acuerdo con el área geográfica que consideran: local,
observada en diferentes momentos, exige realizar procedi- municipal o jurisdiccional, estatal, regional y nacional.
mientos como la estandarización o ajuste de tasas para elimi- b) De acuerdo con la población sujeto de estudio: por gru-
nar el efecto de factores como la composición de los grupos pos de edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en
por edades. función de características específicas (como ocupación,
sitio de residencia, tipo de alimentación, características
Formulación del pronóstico genéticas, enfermedades previas como hipertensión y
Etapa que corresponde a un planteamiento hipotético de la diabetes); o bien para la identificación de riesgos en la
evaluación de la situación, en caso de que no· 4aya modifiéa- población en general.
ciones en los condicionantes, comando en cuenta el com- c) De acuerdo con el tipo de problemas de salud conside-
6 rados: una enfermedad o daño particular (como diabe-
portamiento de programas específicos de control.

Cuadro 12-2 Diagnóstico de la situación de salud de una colectividad

Etapa

Establecimiento
Análi sis Evaluación Pronóstico
Información Descripción de prioridades

Daños a la salud

Características
demográficas

Condicionantes del
ambiente

Recursos y políticas
para la salud
 164 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

Las acciones o medidas para la solución de 1

tes mellitu s): enfer medades con características comunes os probl
mas deben partir de bases re al es, por lo que tamb·, 1en es e-
(como infecciones respiratorias agudas, tumores malig-
ciso considerar los recursos humanos (médicos, enf, Pre.
nos, enfermedades de transmisión sexual); así como de , . y aux1·11·ar) , matena . 1es y fi nanciero errneras
personal tec111co d· ,
grupos más amplios de problemas de salud (como en- . .
fermedades transmisibles, crónico-degenerativas) y ac- bles, y optimizar su d 1"sm"b uc10n
. ' a traves
' d e los princi
s ispon¡
. ·
., . . 1 p10s de
cidentes, envenenamientos y violencias; o por todas las la administrac1on, e 111corporar, por eJemp o, herr .
arn1entas
causas. correspondientes al campo d e la educación para la salud
d) Durante este proceso es posible establecer otras mo- control del ambiente . Con base en lo anterior, es im '! el
. si sólo se pos1 6le
consu 1tas me'd"1cas d"1anas,
dalidades de diagnósticos parciales de la situación, por P roponer ' 100
. . cuenta
ejemplo, por grupo o clase social, demográfico, ambien- con un medico; tampoco resulta facoble ofrecer aten c1on . , de
tal, de recursos para la salud existentes y de políticas de alta especialidad si no
, se cuenta
. con
. los médicos corr espon-
salud, entre otros. dientes, la tecno~og1a ~ las mstalac1~nes adecuadas para pro-
porcionarla; o d1fund1r una campana de detección de la hi-
Por otra parte, es indispensable considerar que los índi- pertensión arterial a través de material con texto impreso
ces e indicadores empleados (p. ej., Morris) 15 dependen de la
(volantes y carteles) entre una población que no sabe leer.
corriente teórica en que se inscriba el diagnóstico, es decir,
de los marcos interpretativos que se desprenden de las cien-
cias sociales para la descripción y análisis de la salud-enfer- Programación
medad, y que se incorporan a la visión epidemiológica, sobre
todo en el estudio de la causalidad. La programación en Salud pública tiene como propósito
La perspectiva ecológica es indispensable en todo diag- utilizar, de manera óptima, los recursos humanos materia-
nóstico colectivo de salud, ya que las acciones propuestas les y económicos para la solución de los problemas colecti-
deben considerar sus repercusiones ambientales, ya que tam- vos de salud de una población. 16
bién pueden ser dañinas para el propio ser humano. Por En comparación con la clínica, cabe señalar que este ca-
ejemplo, en los decenios de 1950-1959 y 1960-1969 se re- pítulo constituye el correspondiente al tratamiento, pues
comendaba aplicar petróleo en los estanques como medida requiere para su aplicación (al igual que el diagnóstico colec-
de control para el paludismo, ya que impedía la respiración de tivo de salud) del concurso de las disciplinas auxiliares de la
las larvas del mosquito y ocasionaba su muerte, lo cual resul- Salud pública, en especial de la administración.
tó poco efectivo por su escasa cobertura, además de altamen- La administración ha sido analizada desde diferentes pun-
te contaminante para las fuentes de agua superficiales. El tos de vista en términos de las funciones que le distinguen o
manejo de basura, excretas, sustancias químicas, polvos, ga- de los procesos implicados. Las figuras 12-7 y 12-8 buscan
ses, ruidos, entre otros, debe ser considerado como parte de reflejar estas aproximaciones, en la 12-7 se aprecia el enfoque
esta perspectiva. administrativo y en la 12-8 la perspectiva del proceso.

Establecer sistemas de información Prever

Determinar estándares de eficiencia Determinar objetivos Y metas

Medir los resultados Evaluación Determinar políticas

Retroallmentar Planeación Diseñar estrategias

Estimular Programar

infoque funcional Asignar recursos

Establecer procedimientos

1Delegar responsabilidades y autoridad f Establecer la estructura

Motivar
:7
Organización 1------,1--~:::::De=ll=ne=a=r=re=la=ci=on=e::s
Coordinar los esfuerzos Dirección Descripción de pueStºs
Superar las diferen cias 1~
~================~,-
Proveer y promover cambios
1Seleccionar 1

Orientar
Integración del personal
' Adiestrar

Desarrollar
Figura 12-7 Enfoque funcional.
 12. Proceso general de acción de la Salud pública ■ 165

Técnico i - - - ----1 Especifica las acciones que

. . __ _ __ j pueden ponerse en práctica
tivos y los co rrespondi entes a los programas restantes. Así,
por ejemplo, resulta cues tionable que se promueva la plani-
ficació n famili ar sin un programa de atención prenatal y de
Posibilita la realización
El enfoque ,___,__._, Administrativo 1 - - - ----1 de dichas acciones
atención al niño sano.
de proceso Y se ocupa de los La planificación implica llevar a cabo acciones a diversos
métod os para lograrlas niveles, desde el macro , en el terreno político, hasta el ope-
Se encarga de hacer rativo , en el que se con cre tan las tareas (figura 12-10) .
lo necesario para
Político
lograr los objetivos.
La concreción de lo que ha de realizarse queda plasmada
Moviliza el apoyo que en un programa, por lo que debe redactarse de manera clara,
esas acciones requieren sencilla y concisa, para lo cual puede ser útil la siguiente es-
Figura 12-8 Enfoque de proceso . tructura: 16•17

l. Justificación. ¿Por qué debe llevarse a cabo?, ¿cuál es el

problema y la neces idad a resolver?
El tratamiento o interven ción a nivel clínico tiene que
2. Objetivos. ¿Para qué se va a realizar?, ¿qué se quiere lo-
corresp~nder con el diagnóstico formulado , por ello, de ma-
grar (p. ej ., reducir la incidencia, detectar en forma tem-
nera análoga_, todos l~s programas de intervenció n poblacio-
prana un problema de salud, incorporar a los pacientes
nales deben 1r precedidos del diagnóstico colectivo de salud,
a un programa supervisado de tratamiento farmacoló-
pues de otra forma sería como hacer una prescripción sin
gico)?
haber explorado o interrogado al paciente.
3. Metas. Cuantificación de los logros esperados. Cober-
La figura 12-9 presenta una aproximación al proceso de
turas por alcanzar.
planificación de programas en salud.
4. Límites.
Como es evidente, la atención individual se realiza a tra-
vés de la clínica, mientras que la atención colectiva se lleva a a) Tiempo. ¿Cuándo se llevará a efecto? Duración (pue-
cabo a través de la Salud pública. En esta última, el recurso de ser un día, una semana específica). Horarios de
de intervención por excelencia es la programación. Los pro- atención o de salidas a campo.
gramas tienen el propósito de utilizar al máximo los recursos b) Espacio. ¿Dónde (unidad médica, escuelas, centros
de trabajo, mercados)?
disponibles y reducir al mínimo el dispendio, por lo que su
aplicación tiene especial importancia en países con grandes c) Universo de trabajo. Población destinataria de los
servicios que se ofrecerán.
problemas de salud y escasos recursos como en México, si-
tuación que se acentúa en el medio rural. 5. Actividades y normas para su ejecución. ¿Qué se va a
La ejecución simultánea de varias acciones dirigidas a hacer y cómo?
distintos problemas, integra lo que se conoce como Progra- 6. Recursos.
ma de Salud. En este caso, cada plan de operación se ejecuta a) Humanos. ¿Quién lo llevará a cabo?
por separado, sin embargo, codos deben estar articulados de b) Materiales. ¿Con qué?
tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y obje- c) Económicos.

Descripción de la población
Descripción de los Elementos demográficos
1. Identificación de problemas de salud
6. Evaluación necesidades y problemas Análisis de la etiología
Identificación de los Aspectos socioeconómicos
recursos comunitarios

5. Movilización y Planlflcaclón de De salud

coordinación de recursos proa,amas de salud
Sociales
Por Indicadores
De extrapoblación
4. Especificación de Enfoques
actividades para lograr 2. Determinación de
Por encuestas
prioridades
los objetivos Foro comunitario
Búsqueda de conse nso
..__ __,__, Informantes clave
3. Definición de objetivos Técnica Delphi

Impresiones de la
comunidad
Figura 12-9 Proceso de planifi cac ió n de pro gram as en salud .
 166 ■ 111. Árnbito de acción de la Salud pública

Proceso que apunta a lograr

un cambio social deliberado

Participación de factores
políticos, culturales,
Normativo o de políticas 1----t-----. económicos, científicos Y
tecnológicos Técnicos Epidemiológicos

Sistémicos
Utilización de modelos:

Sistemas de información
Marco general para la acción
Niveles de organizativa. Esta blece
planificación Estratégico o global objetivos a largo plazo Y
estudia los medios para
alcanzarlos

Establece cómo, cuándo Y

Táctico-operativo o de
dónde se desarrollarán
programas
las actividaes

Figura 12-10 Niveles de planificación.

J.
,1
,j 7. Organización. Distribución de tareas según tipo de per-
,·
sonal que participará.
La epidemiología no sólo denuncia las desigualdades e in-
1 8. Control.
/ equidades observadas, sino que busca modificar las condi-
a) Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones ciones que las generan.18
respecto a lo planeado y corregir o ajustar sobre la
marcha.
b) Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.

Existen distintos niveles de integración de dicho diag-

nóstico; es deseable llegar a una visión integral, la que estará
matizada, de forma consciente o inconsciente, por una for-
La intervención preventiva más importante es la consagra- ma de comprender la causalidad del proceso salud-enferme-
da a mejora r las condiciones económicas y sociales de la
dad, en tanto que representa la interpretación de la informa-
poblaci ón y a ofrecerle los instrumentos necesarios para
ción recabada. El tipo de datos seleccionados, así como la
defender y representar mejor sus intereses, así como desa-
relación supuesta entre los mismos, responde a la visión teó-
rrol lar su potencial pol ítico. 11
rica de quien elabora el diagnóstico. En función de las causas
observadas se derivarán las acciones propuestas.

Conclusiones
Al igual que el diagnóstico clínico orienta la coma de deci-
siones en el manejo del paciente, el diagnóstico de la situa- En el trabajo comunitario no hay una población "en estu-
ción de salud de una colectividad constituye una etapa a dio", sino una realidad viva en la que, con estrategias pa r-
partir de la cual se desprenden los programas de interven- ticipativas, se busca cubrir a toda la comunidad, lo cual
ción, ya sea de carácter preventivo o de control ante los pro- representa una exigencia de la equidad.18
blemas identificados.

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ción Mundial de la Salud. 1991:51-75. 18. Tognoni G (ed). Manual de epidemiología comunitaria. Edi-
J 1. Navarro V Concepto actual de Salud Pública. En: Martínez ción CECOMET, 1999:7-24.
Navarro F, Antó JM , Castellanos PL, Gili M, Marset P, Nava-
rro V Salud Pública. México: _McGraw-Hill Interarnericana,
1998:49-54.

Lecturas recomendadas
Frenk J. La salud de la población. Hacia una nueva Salud pública. de Salud. 2ª ed, Washington DC: Organización Panamerica-
3ª ed, México: FCE-SEP-CONACyT, 2003:78. na de la Salud, 1999: 37-70.
Identificación de los problemas prioritarios de salud. En: Castillo Proyecciones de población nacional. 2000-2050.
SC (ed). Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención http://www.scribd.com/ doc/ 12666371 / proyecciones-de-po-
materno infantil. Serie Paltex para Ejecutores de Programas blacion-nacional
 Diseño de un estudio
epidemiológico para
el diagnóstico de salud
de la comunidad
Laura Moreno Altamirano I Guadalupe Gtircla de la Torre I
PabLo Bautista Osorno I Gustavo Rodrigztez Sdnchez

Introducción El diagnóstico no sólo es la recolección de datos sobre

distintos aspectos de la población, sino un proceso con dife-
Como señala el capítulo 12, l~ medicina clínica y la salud co-
rentes etapas que incluye la interpretación y análisis de la
munitaria comparten el mismo enfoque para llegar a un diag-
información recabada, con varios tipos y niveles de integra-
nóstico y prescribir el tratamiento adecuado. El diagnóstico
ción para identificar relaciones causa-efecto y asoci~ciones
colectivo permite conoceda situación de salud de una pobla-
que permiten establecer recomendaciones o alternativas de
ción, es decir, identifica los grupos de la población por edad y
solución que permitan elevar el nivel de salud de dicha po-
sexo, determina los problemas de salud y enfermedad y sus
blación, o bien, atender problemas específicos de salud.
causas o determinantes, así como los recursos disponibles para
El capítulo 12 explica que el proceso para la elaboración
atender las necesidades de la población (cuadro 13-1).
del diagnóstico de salud de una comunidad considera cinco
etapas: desccipción, _análisis, identificación de prioridades,
Cuadro 13-1 Servicios ecosistémicos eyalpacián y formulación del pronóstico; e'"ñ este capítulo se
.. hace referencia sólo á la descripción de la situación de la

ak;ano j cJi, 0,0 r t-1:)

Diagnóstico comunidad y sus problemas de salud, la cual incluye los
Diagnóstico clínico de comunidad siguientes aspectos,
Objetivo Curación o control Mejorar el nivel de • Cnaqerísticas de la población.
del paciente salud de la
• Prohlewas de.salud, patrones de mortalidad y morbili-
comunidad
dad.
Información Historia clínica: Datos demográficos, • Factores condicionantes o determinantes de los proble-
necesaria interrogatorio y problemas de salud, mas de salud.
exploración física y patrones de
• Recursos para la atención de la salud existentes en la
exámenes de mortalidad y
morbilidad, población.
laboratorio y
gabinete disponibilidad de • Programas de salud que se llevan a cabo en la comuni-
servicios de salud dad.
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico La información que se consigna en el llamado "Diagnás-
diferencial y comunitario y
aEG-G€!-€tll'l'l'tt1ticl~d" tiene dos dimensiones: la que procede
diagnóstico probable definición de
prioridades del "Si~ma..r:uünar-io de información-en.salud", al que pue-
de faltarle desarrollo, no estar actualizado o no ser del todo
Pian de Tratamiento y Programa de salud
confiable, y aquella relacionada con el es.tudio..d€-ll-f-l-f)Wble-
acción rehabilitación comunitario
ma de Salud pública efil)~cífi.c,; Q...9_c_ompleme.ntario. Así, re-
Evaluación Seguimiento de la Cambios en el nivel sulta necesario llevar a cabo un estudio eoidemio~óico para
w.J,/V',. >..V-.,{ ~/'('< F'\l ,.,.- fi
evolución clínica de salud completar dicho diagnóstico de salud, o bien para 1 enti car
con mayor claridad algunos problemas de salud (un proble-
~:aptado de: Voughan P. Morrow R. Ochoa H. Salud Comun itaria . Ed
tinoamericana 1997.
ma de Salud pública es aquel que por sus características de
169
1 ~ 111. Ámbito de acción de la Salud püblica

cuadro 13-2 Componentes para el desarrollo de

magnitud y trascend e ncia ameritan la instauración de políti - . , . d un
cas sanitarias). 1il eswdio ep idemiológico se ocupa de: Protocolo para e 1 d 1agnost 1co e salud cornun·it ana1
.

J Fundamentación
• Estimar la prevalencia o la incidencia de algunas en-
fermedad es consideradas problemas de Salud pública, Defini ción del prob lem a o situa ción de sa lud a estudiar
como diabetes, obesidad, desnutrición, etcétera. Ju stificac ión
• R ealizar pruebas de tamiz o escrutinio a grupos de la Objeti vos
Meta s
comunidad, para la detección de algunas enfermedades
como hipertensión arterial, parasitosis, caries, y así por 11 Metodología
el estilo.
Di seño del es tud io
• Identificar las condiciones de la vivienda y la comunidad
Población o mu es tra
en cuanto a disponibilidad de agua potable, manejo de T Carac terí stica s y número
basura, espacios para realizar actividad física, etcétera. T Métodos de se lecc ión de la mu estra
• Conocer los hábitos, creencias y conductas sobre la T Variables y esca las
salud, como uso de medicina tradicional, prácticas de Procedimi entos de recolección de inform ac ión y planeación de
lactancia materna, hábitos alimentarios y tabaquismo, las actividades
entre otros. T Métodos
• Evaluar el µ¿__o de los servicios de salud, como la aten- T Fuentes
T Técnicas
ción prenatal, cobertura cl-e--in-A'H:HÜzaciones, detección
T In stru mentos
de cáncer cérvico-uterino o de mama.
Organización y análisis de datos
T Recuento y presentación tabular y gráfica
Para ello es necesario elaborar un proyecto o protocolo de
T Medidas de resumen (tendencia central, dispersión,
investigación, que es el documento que describe la planea- proporciones, razones y tasas)
ción de las diferentes etapas del estudio Los eswdias epi~e- T Pruebas estadísticas
miológicos, como investigaciones científicas que son, deben
ser planeados en forma adecuada con el fin de obtener la III Recursos y logística ·
mayor validez y confiabilidad en la información recabada. T Recursos humanos
El protocolo permite al investigador cumplir con una se- T Recursos materiales
rie de objetivos: ordenar sus ideas en relación con el proble- "'" Recursos financieros
__¡ ~
ma de estudio, explicar el razonamiento científi co en e1 que--y:- T Logística (cronograma de actividades)
1
fundamenta su abordaje, determinar a través de la definición \.(.,~ \ IV Control
de los objetivos e hipótesis lo que se pretende obtener con la '"'-----0
investigación, definir el diseño del estudio, establecer las t:éc- : Supervisión
, Evaluación
nicas y procedimientos más adecuados para la recolección de
información, definir las características de los sujetos a estu-
diar y garantizar su seguridad. Asimismo, es útil para estable-
cer el tiempo requerido para la ejecución de cada una de las blema de salud o enfermedad. El problema debe reflejar la
etapas, organizar y solicitar los recursos humanos, materiales relación entre la observación empírica y el sustento teórico,
y financieros necesarios y, así, evitar tomar decisiones arbitra- por lo que es fundamental realizar una lectura cnnca , · de la
rias en el desarrollo de la investigación. Por ello, es necesario literatura y la revisión de la información sobre el problemaª
que en cada institución el protocolo en cuestión sea aproba- estudiar. Dicho de otra manera, el problema es 1a .."pr~gun-
d
do por los correspondientes comités que analizan los aspectos ta" que dio origen al estudio. La formulación lingui 5nca e
metodológicos y éticos que involucra. una dificultad suele tomar la forma de una pregunta, por
Si bien existen diferentes formatos, en lo general deben mu-
ejemplo: "¿Cuál es la prevalencia de obesidad en una co des-
incluir los componentes que se describen en el cuadro 13-2. nidad escolar?" Del planteamiento del problema deben
prenderse lógicamente los objetivos del estudio.
Eunda mentación
Justificación .
Definición del problema o situación d be llevarse a
Dicho aspecto alude a las razones por las que e pro-
de salud a estudiar . , .
cabo el d1agnost1co,de comu111ºd a d o e1 estudio de un. y la
El planteamiento del problema de estudio es la descripción . d , 1a trasce ndenc1a
blema de salud, es dec'ir, la mag111tu d ás es
daca de IQ.g_ye se propo1½6--m.U.clcer,_probar o resolver me- vulnerabilidad del problema (véase capítulo 12). A ern
diante el diagnóscjco de ~omunidad _~ el estudio de un pro- importante señalar los siguientes aspectos:
 l3. Diseño de un e t d' · . - . , ·
s u 10 ep1dem1olog1co para el diagnostico de salud de la comunidad ■
171

• Su relevancia social, es decir, la co nsecuencia para la so-

gunta o planteamiento de investigación y lograr los objeti-
ciedad.
vos. Los diseños de investigació n epidemiológica se clasifi-
• Las implicaciones prácticas que se pueden obtener,
can de la siguiente manera:
como resolver un problema concreto de salud.
• El valor teórico que pueda brindar, es decir, llenar un
hueco en el conocí miento. Experimental { Ensayo clínico aleatorio
• La utilidad metodológica que pueda proveer, como ayu-
dar a definir o proponer un método distinto. Cuasi-experimentales { Ensayo comunitario

En el caso de la obesidad en escolares de la ciudad de

México, cabe señalar que es necesario comprender mejor los Analíticos { Cohorte
aspectos de este padecimiento desde la infancia, como enferme- Casos y controles
dad y como factor de riesgo para otras enfermedades crónicas, Observaciones Transversal
además de analizar alternativas de intervención en el ámbito Ecológico
Descriptivos Sene . d e caso s
poblacional para la prevención y vigilancia del problema. {
Reporte de caso
Objetivos
Representan la finalidad que persigue la investigación, los Cada uno de estos diseños tiene sus indicaciones, venta-
logros directos y evaluables que se pretende alcanzar. Definir jas, limitantes, desventajas, etcétera, y se adecuan a distintas
objetivos claros, precisos, pertinentes, factibles y trascenden- situaciones, según la pregunta de investigación que se busca
tes constituye un paso esencial posterior al planteamiento responder. Con relación al tema de la obesidad, el estudio
del problema de investigación. Para definir los objetivos es transversal es ideal en su abordaje descriptivo. Es importante
.. .
importante tomar en cue9ta los siguientes aspectos:
·:
señalar que este diseño de investigación está clasificado como
estudio analítico y también como descriptivo, sin embargo,
• El interés específico del diagnóstico de comunidad o el "diagnóstico de salud en la comunidad" se realiza median-
problema de salud a estudiar. te un estudio transversal descriptivo; a continuación se indi-
• Los recursos físicos, humanos y financieros disponi- can algunas razones para esto.
bles.
• La metodología adecuada para alcanzar los objetivos y Componentes de un estudio de diseño transversal
las metas. Es el indicado para llevar a cabo UI' diagaóscica de salud en
la comunidad, debido a que su diseño y conducción son
Es necesario tener especial cuidado en la selección de los
relativamente sen.cilios y rápidos, pues se efectúa en un pe-
verbos que describen la acción que se pretende lograr (p. ej .,
riodo único, breve y bien delimitado, en el que tanto la en-
conocer, evaluar, comparar, determinar, etc.). Si es posible,
fermedad de interés como la exposición se miden de manera
deben jerarquizarse los objetivos. De acuerdo con el ejemplo
simultánea. Lo anterior permite brindar en poco tiempo in-
citado, el objetivo general del estudio sería: "Conocer la pre-
formación acerca de la prevalencia en la población en cuan-
valencia de obesidad en escolares de una escuela de la ciu-
to a una o más enfermedades.
dad de México y los determinantes sociales propios de las
Una ventaja de que su realización sea rápida es que por
formas de vida a las que se relaciona".
lo generaJ--&1,1casro np es ra.n.a.lto. También es útil para swni-
nistrar información desctiptiva, llevar a cabo programas de
Metas camizaje o hacer estimaciones sobre la utilización de los ser-
Cuantificación de los logros esperados y medibles; cobertu- vicios, entre otros, lo cual es apropiado para prioriz.ar las
ras por alcanzar, programas por cumplir, consultas por posibles intervenciones o programas de salud. Cuando se
otorgar, prevalencias por conocer y así por el estilo. llevan a cabo estudios transversales consecutivos e11 la misma
población, permiten obtener conclusiones acerca de cam-
bios dados en ciertos periodos.
Metodología En contraste, una de las desventajas mJs importantes
~on st ituye una descripción detallada de los métodos Y téc- de este tipo de es tudio también proviene de esta caracterís-
nicas que se utilizarán ~ es.tigación. tica de reali zarse en un periodo único, breve y bien delimi-
tado, ya que al co nstimlr un "corte" en el tiempo, no per-
Diseño del estudio mite obtener conclusiones acerca de posibles cambios
ocurridos entre un momento y otro, de modo que no es
Se denomina así a las opciones que brinda la Epidemiología
posible hacer deducciones acerca de la injerencia de facto-
en cuanto a diseños metodológicos para responder la pre-

111
H
 172 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

res de. ri esgo que l1t1b teta

' - n ex 1·st1'd o en epocas
, • C uando la mu estra . no difi ere de la población en s~
antcn·ores a 1
st
e ud,o. A esta limitación se le denomin a "am bigüedad ca racteríst icas ese nciales.
tem~ora l" )' significa que el inves tigador no logra identifi - • C uand o las ca racte ríst icas en q ue difi eren no son reIe-
ca r st el fac tor de riesgo del que sospecha (posible causa) se va ntes para el estud io.
prese ntó antes o después de la enfermedad de interés (efec-
Se denomina ,J:!.!:l idad ú~ il!)a de m ues treo" (UUM)
to), pues sólo es tudió la presencia de ambos en un momen-
elemento que dará ori ge n al valor de las variables de estudi al
to dado. Así, en cuanto a la búsqueda de relaciones cau sa-
es decir, del cual se obtend rá la info rmación requerida. po,
les, con este tipo dp e,tudie ~piJ ~m~elógi(;:o sólo es posible
otra parce' el "marco mu estra)" es el sitio en donde se¡ ocaº1,_
.r
hacer conjeturas tentativas sobre la asociación de los facto -
zan todas la ~ d e5-co- elemen.tos de la población · para
res evaluados al momento del estudio, de modo que son
I
definir a las U UM se deben especifi car los criterios de in CU-
muy útiles para generar hipótesis etiológicas, mas no para
sión, exclusión y eliminación.
comprobarlas.
Los criterios de inclusión son las características que de-
ben estar presentes en las UUM para que sean consideradas
Población o muestra
dentro de la población y puedan ser incluidas en el estudio.
Una muestra es un subconjunto representativo de la pobla- Por otra parte, los criterios de exclusión son las característi-
ción que se utiliza cuando no es factible estudiar a coda la cas que, de estar presentes en las UUM, hacen que no perte-
población. Es importante identificar cuántos elementos (ta- nezcan a la población y evitarían su inclusión en el estudio.
maño de la muestra) habrá que estudiar, la forma en que se Los de eliminación son las características que al presentarse
obtendrán (tipo de muestreo) y a quiénes se incluirá en el durante el estudio obligarían a eliminar a esa UUM de la
estudio del problema específico o para el diagnóstico comu- investigación (no se observan en los estudios transversales).
nitario (características o criterios de selección), debido a que
a partir de ellos se obtendrá la información requerida y de
Métodos de selección de la muestra
ello dependerán los resultados que se consigan.
Como ya se mencion~ ces, el l rco de muestreo consti-
Características y número tuye el sitio de referencia donde se localizan todas las unida-
des de la población. El marco de muestreo puede estar cons-
La población completa representa a todos los individuos
tituido por elementos como el archivo clínico general de un
existentes en ese universo de estudio y se le denomina "N".
centro de atención médica; el archivo o libreta de citas de
La mayoría de las veces no es factible (por cuestiones de lo-
un servicio específico o de especialidad; listados de munici-
gística o economía) llevar a cabo el estudio en todos los in-
pios de una entidad federativa; colonias, barrios o ranche-
dividuos de la población, de modo que se decide obtener
rías de un municipio; manzanas de una colonia, viviendas o
una muestra n de ellos. A partir de lo que se encuentre en
este subgrupo o subconjunto, los resultados son extrapola- unidades habitacionales de una manzana; censos.
dos a toda la población, de ahí la importancia de elegir de De acuerdo con las características de este marco, hay varios
manera adecuada a los integrantes de la muestra, ya que en métodos para llegar a la unidad última de muestreo; los mues-
un estudio transversal, siempre debe ser representativa de la treos más usados son: ~ e , esgarificado, polietápico y poli-
población N etápico estratificado. El método simple se usa cuando el marco
A fin de determinar la muestra es preciso especificar la permite llegar directamente a las unidades últimas de muescreo
serie de características comunes que han de poseer los ele- Ytodas las UUM tienen la misma probabilidad de ser seleccio-
mentos o unidades de estudio. Cuando las características nadas. Se dice que es estratificado cuando se hace una clasifi-
comunes a los elementos de la población son pocas, se busca cación previa de las unidades, según alguna característica en
obtener una muestra más amplia; por el contrario, cuando especial que sea importante tener representada (p. ej., edad,
las características comunes son muchas la muestra se reduce, sexo, ocupación). El polietápico es aquel en el que se llega ª la
debido a que mientras más características comunes tengan unidad última de muestreo realizando varios muescreos sim-
los elementos de una población, más parecidos serán. ples previos, en forma secuencial; mientras que el Polietápico
En la mayoría de los trabajos de investigación el interés estratificado es una combinación de los dos últimos.
radica en poder eKHi!polar los resultados de la muestra a la Así, por ejemplo, si la pregunta de investigación es
_RQ!?lación general. Cuando esto es posible se dice que el es- (como ya se indicó): "¿Cuál es la prevalencia de obesidad e~
tudio tiene valfdez e,xterna. Sólo se puede extrapolar: una comunidad escolar?", primero habrá que identificar cuál
es la comünidad que se desea estudiar. Imagine que se rrata
• 012ado l:i im.w6t:ra- es-r-epreser.i.t-ativa-de- la- población. de una escuela primaria en la que la población escolar es de
Esto implica que debe ser adecuada en características, ?SO alumnos de primer a sexto años. Si no es posible por
número (tamaño) y haber sido seleccionada de manera c st10· . 0 da la
ue nes presupuestales o de factibilidad estudiarª r
aleatoria (tipo de muestreo). población (N), habrá que calcular un tamaño de mueSrra,
 eño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico de salud de la comunidad ■ 1 73

Suponga que este tamaño resultó, después de aplicar la fórmu-

aspectos: definició n conceptual, definición operacional, cla-
la adecuada, de 325 alumnos (n); de modo que si se selec-
sificación según su relación (punto de vista metodológico),
ciona en forma co rrecta a 325 alumnos, ellos rep resentarán
clasificación según su escala de medición (punto de vista es-
a la población total . Para seleccionarlos bien es preciso ele-
tadístico) , así como sus indicadores o modalidades.
girlos al azar, para lo cual se utili za alguno de los tipos de
La definición conceptual es la forma en que se conoce Y
muestreo ya citados.
maneja tal variable en el área de interés, es decir, cómo la
El muestreo aleatorio estratificado podría ser de utili- define el consenso; por ejemplo, si la variable de interés fuera
dad, ya que se quiere tener representados en la muestra a "sexo", su definición conceptual podría ser obtenida de un
alumnos desde el ler. año hasta el 60. y a menudo hay más diccionario (en este caso, el consenso sería): "Condición or-
alumnos en los años iniciales que en los finales, de modo que gánica, masculina· o femenina, de los animales y las plantas".
si no se muestrea cada año por separado, es posible que al La definición operacional se refiere a la forma en que la
final el grupo quede integrado por muy pocos alumnos de variable va a ser entendida para los fines del estudio. Esta
50 . o 60. año y la mayoría pertenezcan a los primeros 3 gra- definición puede ser igual o distinta a la conceptual, si esto
dos, lo que sesgaría la muestra y afectaría la validez de los ayuda a un mejor logro de los objetivos del estudio. Si tal es
resultados. Una vez que se sabe a cuantos alumnos de lo., el caso de la variable "sexo" se anotaría algo como "la defini-
2o., 3o., 4o., 5o. y 60. años habrán de seleccionarse, es indis- ción operacional es la misma que la conceptual" o podría
pensable elegirlos al azar a partir de su marco muestra! (que repetirse la definición: "Condición orgánica, masculina o
en este caso es la lista de asistencia). Con esto se tendrá la femenina, en los individuos de estudio".
muestran que representará a la población N . Las variables, según el punto de vista metodológico o
por la forma en que se relacionan entre sí, se dividen en
Variables "independiente" (causa) y "dependiente" (efecto); otra for-
Después de haber identificado la población de estudio, es ne- ma de llamarlas es como "precedente" (causa) y "subsecuen-
cesario precisar qué se les va a preguntar o medir. Tales carac- te" (efecto); en realidad la idea es la misma; de hecho, la
terísticas medibles en los elementos de estudio reciben el nom- forma más conocida es la primera. Con respecto a la variable
bre de "variables"; otra forma de definirlas es considerarlas "sexo", la anotación sería: "Desde el punto de vista metodo-
como un atributo, fenómeno o evento que puede adquirir di- lógico se trata de una variable independiente".
ferentes valores, por lo que es factible medir su magnitud, in- Desde el punto de vista estadístico, o se~ su escala de
tensidad o valor. Se deben integrar tantas variables como sean medición, se dividen en cualitativas (atributivas o categóri-
necesarias, pero es deseable medir las menos posibles y siempre cas) y cuantitativas (nuffiffieasHfrgura 13-1).
teniendo clara su relación con los objetivos del estudio. Las variables cualitativas, a su vez, se subdividen en_''.no_!ll.Í-
Cada una de las variables incluidas debe ser definida en nales" y "ordinales". Las nominales dividen a los indicadores o
forma clara y explícita. Para evitar subjetividades en la inter- modalidades (u opciones de respuesta) , en subclases no com-
pretación de la variable, es importante incluir los siguientes p a r a ~ mis-m<:>-grttpo y clasifican ~us posibilidades

Característica , cualidad
o atributo mediable en
Concepto los sujetos u objetos que
se estudian

Independientes o
predictoras ("causa")
Metodología Dependientes o de
resultado (efecto)
Ejemplos: No. de hijos, edad,
No. de habitantes por vivienda
Clasificación Cuantitativas
Ejemplos: peso, talla, índice de
masa corporal, hemoglobina
Según nivel de
Estadística medición
Ejemplos: sexo, estado civil,
- j Nominales f-- presencia de enfermedad,
ocurrencia de muerte, causa
Cualitativas
Ejemplos: nivel de escolaridad,
Ordinales severidad de ia _enferme~ap,_
respuesta al tratamiento

Figura 13-1 Concepto y clasificación de variables.

 174 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

• Método_s.
en dos o más categorías, pero Sffl que se r:eladoqen..jerárgi¿ica- ~
• Fue11t.es.
mente: si sus opciones de respuesta son dos se denominan
• T&;.ni~.
"dicotómicas", si son tres o más, reciben el nombre de "politó-
• Instrumentos .
micas o policotómicas". La variable "sexo" es un ejemplo de
variable cualitativa nominal dicotómica, mientras que la varia-
ble "estado civil" sería cualitativa nominal politómica. Las va-
-----·
Métodos
.
. .
te especificar s1 la in fo rmac1
.,
riables ordinales sí tienen un ordenamiento jerárquico en sub- Es importan , .on es cualitativa o
. .
cuantttattv , a· aquí cabe abrir un paren tes1 s para señalar qu e,
clases o intervalos graduales que pueden o no ser iguales, por
además del método cuantitativo en marcado d_enrro del para-
ejemplo, "intensidad de una enfermedad", si sus indicadores o
digma positivista al q,ue se ha hech~ referencia en este capí-
modalidades son "leve, moderada y severa''; note que entre és-
tulo, existen otros metodos o paradigm as - como el llama-
tos sí existe un gradiente (es mejor que sea "leve" a que sea
do cualitativo (cuadro 13-3 y figura 13-2) .
"moderada'' y, a su vez, es mejor que sea "moderada'' en com-
El uso común de la noción de paradigma es amplio,
paración con "severa''). Otro ejemplo es el "pronóstico de un
paciente" cuyas modalidades son "bueno", "regular", "malo"• variado y poco definido, si bien hay un cierto acuerdo en
Las variables cuantitativas o numéricas; por otra parte, usar el concepto como "modelo, ejemplo fundamental de
se subdividen en discretas (disron tinuas) y continuas. En las alguna categoría de objetos o principio rector". No menos
variables discretas el intervalo entre una y otra opción de difuso es su uso científico. Ha sido amplia la discusión sobre
respuesta adquiere, en forma teórica, un número finito el significado del concepto a raíz de la publicación de la obra
de valores {p. ej., número de gestaciones o cantidad de colo- Las estructuras de las revoluciones científicas, de T. Kuhn. Esa
nias ba~ ianas en un cultivo). No deben incluirse números discusión ha mostrado que en el campo de las ciencias ocu-
fraccionarios. En cambio, en las variables cantiouas., el inter- rre lo mismo que en la vida cotidiana"' Un paradigma se pue-
valo entre una y otra medición adquiere, en forma teórica, de entender como un modelo o como un modo de conocer,
un número infinito de valores (p. ej., la temperatura corpo- que incluye tanto una concepción del individuo o sujeto
ral, cuya precisión dependerá de la sensibilidad del instru- cognoscente, como una concepción del mundo en que vive
mento [termómetro] empleado; otro ejemplo es el peso de y de las relaciones entre ambos. Consiste, como dice Kuhn,
una persona, medido en kilogramos). En este caso sí es fac- en "proporcionar modelos de problemas y soluciones a una
tible incluir números .fraccionarios. comunidad científica''; es decir, generar una corriente de
Definición conceptual. La obesidad infantil es la enfer- opinión y de acción entre quienes hacen ciencia.
medad en que las reservas naturales de energía, almacenadas El paradigma positivista o método cuantitativo ha ge-
en el tejido adiposo, se incrementan hasta un punto asocia- nerado conocimientos sorprendentes en algunas áreas de las
do con ciertas condiciones negativas de salud o un incre- ciencias y,en particular, de las naturales. Las ciencias huma-
mento de la mortalidad; suele medirse considerando la rela- nas y la Medicina establecieron también su nivel de cientifi-
ción entre el peso total y la talla estimada mediante el índice cidad por imitación a las ciencias naturales, principalmente
de masa corporal (IMC = peso en kg/talla en m 2). El sobre- a la Física clásica que privilegiaba y defendía la "objetividad"
peso infantil se establece a partir del percentil 75 en las cur- del conocimiento, una concepción determinista de los fenó- •
vas de IMC y la obesidad infantil a partir d~l percentil 85. menos, la preeminencia de experiencia sensible, los protoco-
Definición operacional. Para fines de este estudio se los estandarizados, generalizables, de diseño experimental, la
considera como obesidad a todo aquel escolar cuyo IMC sea
cuantificación aleatoria de las ~ediciones y la verificación
mayor o igual al percentil 85.
empírica. Su lógica se centra en el método empírico-exp_eri-
Por su relación. Se trata de una variable dependiente.
mental, que acepta como ideal la demostración'.it~ eír 'su de-
Escala de medición. Cualitativa nominal dicotómica.
fecto; ante las restricciones de índole ética derivadas de la
Modalidades o indicadores. Presente, ausente.
refer~n~ia directa de l~ y SU--=llecifica~ al
dommto humano, utiliza diseños metodológicos inducuvo-
Procedimientos de recole~ n observacionales.
de informac;jón cuantitativa y ~ litati.va Tal es el caso, por ejemplo, de los estudios rransversales,
En esta sección es preciso especificar la forma en que se obten- de co_horte o de_l?s estudios de casos y controles, todo~~::
drá la información correspondiente al problema de investiga- ampliamente utthzados en epidemiología. Se trata de dis~~
metodológicos que hacen énfasis en la obs6rvaGión--ernptrica
ción o .a las variables definida.~en el cstudJo. El procedimiento
Y sensible Y, al igual que los empír-ieo-a=experimentales, e~ la
de obtención•de información debe ser muy congruente con 1.i
men surabilidad de lo obser-vado la verificación objecrva,
~ t a de jmr.e.&t:igación y con el diseño de estudio elegido; 1a ª1eatoriedad para la selección de' la muestra, la iden tiJica-
así, para cada estudio existen lineamientos específicos y deben d
clón y d e fi ntc10n
· · ' operacional de variables la comparación e
señalarse los puntos siguientes: ' • re
grupos O eventos buscando la relación causa-efecto; sieJllP
 13. Diseño de un estud 1·o epi.dem1ol
. 6 g1co
. para el diagnostico
. , de salud de la comunidad ■ 175

Cuadro 13-3 Métodos para obtener información

Cuantitativo
Cua li tativo
Observación Etnografía
Se refiere a con sign ar lo s aspectos La etn ografía ab. re. .la posibil 1ºd a d ele pe nsa r en la e nferm edad co mo una co nst ru cc ió n soc ia l que
señalados en un a cédul a. Lo
L 1arna 1a se ns1bil!dad pa ra ·inter pretar 1a 1n
rec . teracc 1ón
. e ntre .ind1. v1duos
. y co n las co lectiv idades
observado está ya señalado en una
.;s conc~p to s de las rea lid ades qu e se est ud ia n adqui ere n s ign ificados es pec ia les más a ll á de l~
guía de observación, la qu e se 1 e_a uni irecciona l qu e tie nde a rep rese ntar a l in d ividuo co mo un s u1·eto inse rir~ e n u n
estructura de ac u erdo con las universo sim b oT1co h omogéneo y estático , que lo co nst riñ e y suj eta
variables especificadas en el
protocolo de investigaci ón Observación participante
La
. observación
. participante se re fi ere a 1a 1nvest1gac1
• · •ón que .mvolucra la 1nteracc16n
. • socia l ente el
investigador
_ __ y los informan te s, uran e a cua se recogen datos de modo s1stemat1· co y no intrusivo
d t ¡ ¡ · ·
--- - - ----
Entrevista Entrevista en profundidad
Es la aplicación de un cuestionario Las entrevista s en profundidad, señalan Taylor y Bodgan , son "reiterados encuentros cara a cara
que, a diferencia del autoaplicado , en tre el '.nvest1gador y los i~formantes, encu entros dirigidos hacia la co mpren sión de la s
radica en hacer las preguntas y perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal
señalar las opciones de respuesta , e como los expresan en sus propia s palabras"
ir marcándolas en el cuestionario Historia de vida o técnica biográfica, es la narrativa diacrónica de los individuos con
relación a lo vivido en torno del problema que se investiga

Entrevista Entrevistas grupales (grupos focales)

Se basan en la expresión de los participantes a partir de frases provocadoras de respuestas , se
deben planear y seleccionar dichas frases a fin que de manera grupal motive la participación
activa de los integrantes

Encuesta
Aplicación de un cuestionario
existente y validado , o bien, uno
elaborado por el investigador

Medición instrumental, Hace

referencia a la utilización de equipo
médico, de laboratorio o gabinete
(estetoscopio, baumanómetro,
glucómetro, báscula, etc.)

apoyados en el análisis estadístico para determinar la probabi- Así, cuando el análisis cuantitativo con las más innova-
lidad de la participación del azar en los hallazgos del estudio. doras técnicas estadísticas parecía haber llegado a la cúspide,
No obstante, la visión contemporánea del ser humano se hizo evidente que ha dejado sin resolver problemas crucia-
enfermo y de la Medicina ha hecho evidente el carácter "so- les en la comprensión de las dimensiones biológicas del indi-
cial de lo biológico" y el carácter "biológico de lo social", lo viduo en la dinámica histórica de los procesos sociales, por
que hace patente (como fue descrito en los capítulos 1 y 2), lo que quedó al descubierto la necesidad y (en ocasiones) la
lo complejo de su articulación. Las disciplinas sociales que complementariedad de l~s métodos cualitativos.
estudian la enfermedad en la actualidad tienen un lugar pre- De modo consecuente, en los últimos decenios se ha ido
ponderante y su tema de estudio es por demás complejo. No gestando un cambio silencioso en la metodología de las
hay duda de que la epidemiología, la antropología y la socio- ciencias humanas y sociales. Investigadores destacados en el
logía médica han contribuido de manera fundamental a la enfoque cuantitativo comenzaron a promover los métodos
comprensión de las enfermedades y de los enfermos. Sin em- cualitativos, los ~uales yalru:ao priocipalmeme ·la realidad
bargo, los estudiosos de las poblaciones con un enfoque so- como es vivida, percibida y dotad,uk.§~mid.o..poi:..el huma-
cial tampoco escapar.cm a la influencia positivista a pesar de no: sus ideas, sentimientos y motivos. De este modo, lo cua-
que el funcionamiento de la sociedad con su compleja mul- litativo -como un todo integrado- busca identificar las
tifactorialidad, difícilmente puede dar lugar a una identifica- realidades como derivadas de un proceso de creación de sen-
ción unívoca de las variables y sus relaciones o a descripcio- tido. De ahí, su estructura dinámica que da,_ razón plena de
nes precisas del comportamiento de sus sistemas. las acciones,
176 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

Participante
Observación Etnografía
Cobe1tura total
Periodicidad Censo
No estructurada
Datos enerales Entrevista
Abiertos Cualitativas
Cerrados De autoapllcaclón [?iario de campo j
Mixtos Registro

Cuestionarios Grabaciones
Abiertos sonoras
Cerrados Aplicados por un video Y
Mixtos tercero foto rafía
Técnicas de
recolección de Análisis de
Poblaciones documentos
seleccionadas: Información en
poblaciones y artefactos
muestras
Probabilísticas
Encuesta
No probabilísticas Esporádicas
o aisladas
Datos
específicos
Cuantitativas
Información
Morbilidad capturada conforme
Registro
Mortalidad suceden los hechos
de interés
Individual
Colectiva 1--- --1 Estructurada Entrevista

Lista de cotejo Observación

Figura 13-2 Técnica s de recolección de informaci ón.

El enfoque cualitativo objeta la exigencia -en gran par- celulares y moleculares; por tanto, es natural que los méto-
te insostenible- de cuantificar roda realidad humana. Se ha dos para resolverlos exitosamente, se adapten a su peculiar
hecho patente que en ocasiones es irrelevante la cuantifica- naturaleza y forma de ser.
ción de innumerables procesos de salud producto de ignorar
la importancia que tiene el significado, el contexto y la fina- Fuentes
lidad de las acciones humanas. En primer lugar se debe señalar si la obtención de la infor-
Los estudios cualitativos han sido clasificados de manera mación se hará de roaoera di.r~ ta o indirecta. Se considera
tentativa según dos orientaciones predominantes: la cons- indirecta cuando la información se recolecta de fuentes se-
tructivista y la interpretativa, la primera propone que el co- cundarias, por ejemplo, registros de consulta; censos; esta-
n.ocimiento y la verdad son creados por la mente; la segunda dísticas de mortalidad o morbilidad; estudios de comuni-
postula la necesidad de COtBpceoder el sigoifu;a(Í{:Hfo los fe- dad; expedientes clínicos; documentos; bases de datos;
nómenos sociales, l;u,ubjetividad x, la interacción de los in- archivos clínicos, -histológicos o radiológicos, y así por el es-
dividuos. El aspecto central se refiere a la realidad, no como tilo, es decir, información ya existente antes de iniciar la
un despliegue de condiciones materiales sino como derivada investigación. Cuando la información proviene de fuentes
del proceso de construcción de sentido y de las acciones secundarias deben especificarse en forma detallada las ca-
orientadas al proceso mismo de conocimiento. A su vez, es-
~ n tener. . .
tos significados se expresan y cobran sentido en el vínculo A la mversa, se clice que es directa cuando la mforma-
con otros a través de las acciones. ción se obtiene de fuentes primarias, es decir, cuando es pla-
Las realidades físicas, químicas, biológicas, psicológicas neada .RQr el investigador ~ s.e._ob.te.ndrá de los individuos
y sociales, incluyendo las médicas (biomédicas, clínicas y so- sd.eccionados_para el estudio.
ciomédicas) se presentan de diferentes formas y generan una
infinita ~ a de problemas al interrelacionarse en múltiples Técnicas
contextos. En la actualidad se reconoce, sin lugar a dudas, Un punto cruc1'al es definir las técnicas de obtenc10n
· ' de la
que las ciencias de la salud cubren un amplio espacio: desde · e
m .,
ro rmac10 n, que pueden ser observación, encuesta, en trevis-
acontecimientos de dimensiones moleculares hasta el con-
ta, medición instrumental, etc. Las técnicas, equipo e in5cru-
glomerado social. Se evidencia cada vez más el origen de las
mentos utilizados deben describirse con el detalle suficiente
enfermedades y se conoce con mayor profundidad el funcio- . · , im·
para que otros autores puedan reproducirlas, ademas es
namiento del ser humano mediante el estudio de las bases
portante precisar criterios de validez y control de calidad.
 13. Diseño de un estud.10 epidemiológico
. para el diagnóstico de salud de la comunidad ■ 177

instrumentos
En cada caso debe anexarse u n e¡·emplar d 1 .
.. , e instrumento Descriptiva O { Mé~odos tab_ulares
que se utiliza
.,
ra para obtener la in for ma ·, . I
. .
,
c1on. a guia de deductiva Metodos graficos
observac1on, el cuem ona rio, la gu ía de ent . , Métodos numéricos
. . revista, guias Estadística
del mo d era d or, h o¡a de registro o de capt ac1on · , de d aros Puntual
etcétera. ' Analítica o ESlimación { Intervalo
El. concepto de medición propio de Ja · • • , inducUva Pruebas de hipótesis
. ' mvesngac10n {
cuanmanva,
. de. acuerdo . con lo ya señalado , ad quiere• una
gran 1mportanc1a
. en la mvestigación · La medi·c · ,
10 n es -como Figura 13-3 Fases de la estadística.
puede dedumse- el proceso de asignación de símbolos 0
valores a la observación realizada de un hecho significativo
para la investigación .
Gráficos
Ya organizados y tabulados los datos pueden ser representa-
En general se reconocen tres fases en el proceso de medi-
ción: dos al través de diagramas y gráficos, según su naturaleza y
es~ ón en la cual se encuentren expresados ..._
• Comparación de una observación con una "regla están-
1. .Diagffmas-de.&e(;tQres.o.de.!:pastel" y ~ Son em-
dar", común para los investigadores.
pleados para representar datos de naturaleza cualitativa
• Asignación de un símbolo o valor uniforme y homogé-
en esca!~ de medición nominal y ordinal. Por medio de
neo a la observación, dentro de un sistema de clases. J
éstos se representan modalidades y magnitudes, respec-
~
• Comparación del símbolo ya clasificado contra un sistema
tivamente.
de valores, aceptado para la mayoría de los investigadores.
2. Gráficos de caja, histogramas, polígonos de frecuen-
Cuando se trata de una-m-V-€Stigación.cualirativa, los cri- cia. Empleados para representar datos de naturaleza
terios son distintos, ya que lo que se basca-es-id-;ti.ficar-la cuantitativa en escalas de medición absoluta (daros d is-
narnra!eza-profunda de las realidades, su estructura dinámi- cretos) y continua.
ca que permite ide~ mportamiento y las acciones 3. De cesuweo o nnméri,;.Qs. De acuerdo con la escala de
de los seres humanos. Es muy importante aclarar que lo cua- medición de las variables estudiadas, serán las medidas
litativo pretende el estudio del problema en cuestión como de resumen o síntesis a usar. A continuación se listan las
un todo integrado, no se opone a lo cuantitativo que, por su medidas utilizadas cuando éstas son cuantitativas.
propia naturaleza, aspira a estudiar un aspecto específico de
dicho problema. Por otra parte, vale la pena enfatizar que en MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
muchas ocasiones ambos métodos se implican e integran Se Tes denomma tamfüéññ're~as de posición, dado que
¡I
para una mejor comprensión del fenómeno estudiado. tienden a situarse al CCfltf S Q8 l:IRlt e isH:ibución O serie de
~ - Dentro de estas medidas se encuentran las siguientes.
Organización y análisis de datos Media aritmética (x). Se define como aquel valor que
La estaeísti~ can ~ I mérocla r técnicas derivadas de la ló-
se esperaría que tuvieran todas las observaciones de una serie 1
gica y las Matemáticas, ha contribuido en gran parte a la
de datos, si todas tuvieran el mismo valor. Su fórmula es la
siguiente:
~
obtención de conocimientos objetivos de la realidad. i
Con propósitos de aprendizaje, la Estadística se ha divi- I x.
dido en dos fases que son la descriptiva y la analítica, según X =-'
n
se muestra en la figura 13-3. Cada una de estas dos fases
tiene distintos fines que se complementan entre sí, para lo- . Donde ~xi corresponde a la suma de los valores indivi-
grar los fines buscados en el análisis de la información. duales de cada uno de los datos, y n, al total de los mismos,
La estadística descriptiva tiene como finalidad organizar, es decir, al tamaño de la muestra.
resumir y presentar la información obtenida en forma clara Medida-utilizada cuando los datos son de naturaleza
Y sencilla a través de los siguientes métodos. ~ccirati11a continua y su distribución no tiene sesgo esta- t'
dístico o, si lo tiene, no es muy grande como para impedir !ií
¡
Tabulares que se comporte de acuerdo con el modelo de la distribu-
De esta forma se organizan y se presentan los datos en tablas ción normal (curva de Gauss). Una gran desventaja de esta
de frecuencias; por ejemplo, la clasificación de los casos y los medida es que se ve afectada por valores extremos. Su em-
no casos por edad y sexo; la distribución de casos de enfer- pleo, junto con la desviación estándar (véase más adelan-
medad por área de residencia o por estado civil, o por acti- te), constituye la base para el establecimiento de valores de
vidad laboral, etcétera. referencia en el estudio de la normalidad como aproxima-
 178 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

desvia ció n es tándar, misma que si se eleva al cuadrad fi

ción a una co ndi ció n o "estado" de sa lud en indi vidu os Y ., d 1 · ººrece
un::i buena, C·stimac1on e a vananza.
poblaciones.
Mediana (Me). Se den ne co rn o ,1quel valor que parte -R4 = 5
exactamente a la mitad un a se ri e de datos antes orde nados
de menor a mayor. El proceso para su loca li zació n co nsiste Varianza (s 2). Es la desviación cuad rática promed·
en: ordenar la se rie de daros de menor a mayo r. La sigui ente . d d Io de
las observaciones d e un a se ne e aros, con respe
Fórmula permite identin ca r la posición de la medi ana dentro . . , . S e, 1 . cto a su
media ,1r1tmet1ca . u rormu a es.
de la serie de datos:

.. , M n+I
S2 =1 (x - x) 2
l
POSICIOl1 e =- - n - 1
2
Es ta med ida es de gran utilidad , por ejemplo , para erec-
e
Una vez determinada la posición , entonces se procede cuar cálcu los de tamaños de muestra, es timar intervalos d
a obtener el valor de la mediana. Si el total de la serie de
co nfianza y realizar pruebas de significancia estadíst,·ca res-e
datos es impar o non, el valor de la mediana será el valor
central; pero si es par entonces el valor de la mediana se rá p ecto a promedios o medias aritméticas. Su gran desve nta¡a.
es que al esta r expresada en unidades al cuadrado no permite
el promedio de los dos valores centrales de la serie de da-
realizar una interpretación directa.
tos.
Desviación estándar (s). Se define como la desviación
La mediana se emplea cuando los datos son de naturale-
promedio de las observaciones con respecto a su media
za cu.a,ntitativa discreta (datos enteros), o bien la serie o dis-
aritmética, expresada en unidades originales o unitarias.
tribución de los datos tiene mucho sesgo estadístico, lo que
lleva a que no se comporte de acuerdo con el modelo de la Su fórmula es:
distribución normal. Su desventaja estriba en que sólo con- k (x I - x) 2
s=
sidera un valor central (si el total de la serie de datos es im- n- l
par) o al promedio de dos valores centrales (si la serie de
datos es par), lo que lleva a que se pierda tamaño de muestra La desviación estándar y la media aritmética son los esta-
y que su varianza sea mayor en caso de estar considerando dísticos que estiman a los parámetros a (desviación estándar
distribuciones muestrales. de la población) y p (media de la población), respectivamen-
Moda (Mo). Seae:finc rnm&-aquelYalpr que más se re- te, mismos que definen a una serie de datos que se compor-
pite en una serie de datos. Esca medida puede emplearse tan- tan de acuerdo al modelo de distribución normal. Así, es
to para datos de naturaleza-cua:litativ.rcoma-ct:Iantitativa, factible establecer las siguientes relaciones (figura 13-4):
puede comportarse o no de acuerdo al modelo de distribu-
ción normal. Su desventaja es que quizá no haya moda o tal x ± ls = 68.26% de las observaciones de la serie de datos.
vez exista más de una en la serie de datos. x ± 2s = 95.44% de las observaciones de la serie de datos.
x ± 3s = 99. 74% de las observaciones de la serie de datos.
MEDIDAS DE DISPERSIÓN =- \f P..'(\.\ t>--..,i) \\_;\ '\ J.r \\)
Así, por ejemplo, si en un estudio transversal realizado en
fodic:;u:1. la uariabilidad que guarda la distribución o serie de
500 personas de 30 años y más se midió el nivel de colesterol
datos y se les considera medidas de forma, ya que según la
en sangre y se encontró un promedio de 190 mg/ 100 mi, con
variabilidad presente, al graficarse los datos tendrán dife-
una desviación estándar de 1O mg/ 100 ml, de acuerdo con las
rente apariencia (piaticúrtica, mesocúrtica o leptocúrtica).
Las medidas de dispersión son las s1gmentes: propiedades de la curva normal antes señaladas cabría afir-
Rango o recorrido (R). Surge de restar a la observa- mar que alrededor de 68% de las personas tuvieron val~~s
ción mayor de una serie de datos la observación menor· s ent.re 180 y 200 mg/10O ml (promedio ± una desvia~10n
, ' u eS t andar); Yque un 95% de la muestra poblacional estudiada
formula es:
tuvo valores que se encontraron entre 170 y 210 mg/lOO ni!
R= X. - xíínfirior (promedio ± dos desviaciones estándar). Además, aprove·
tlllpl'rior
chanclo la simetría de la curva, podría afirmarse que alrededor
de 34% de los individuos tuvo valores entre 180 Y 190 mg/
Si bien da una idea acerca de la variabilidad de la serie de 1OO mi , Y que un porcentaje igual tuvo valores entre 190 y
datos, se consid~ra como una medida de variabilidad muy
pobre al no considerar a todas las observaciones de la serie de
2ºº mg/1OO ml (figura 13-4). Dichos límites, 180 ª zoO,
compre11 d en e1 area
' , eS tan
' dar aire·
que abarca una desviacion
datos. Sin embargo, si la serie de datos se aproxima al mode- dedor d e I promed"10. Siguiendo en esta línea ca be decir que
lo de distribución normal, se ha visto que se presenta la si- 47 · 5<¾0 d e 1as personas estudiadas tuvieron valores de coles·
guiente aproximación, la cual es muy útil para estimar la
tero! entre 170 y 190 mg/ 100 ml y que un idéntico porcenta·
 13 -Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico de salud de la comunidad ■ 179

Cuadro 13-4 Formas de representar algunos

de los estadísticos más usuales, con sus parámetros
correspondientes
68%
16% del área
del área
Indicador Estadístico Parámetro
Media x µ

Varianza sz e7l

Desviación s a
estándar

2.25% del área 95.5%

2.25% del área
del área
al dividir el número de casos en ellos entre la frecuencia en-
contrada en el sexo femenino, es decir, 60/20. El resultado,
que en este caso es 3, indica que por cada caso que se presen-
2o 2o tó en el sexo femenino, hubo tres casos en el masculino.
Proporciones. Una proporción relaciona categorías de
una serie de datos con el total de observaciones, por tanto,
permite apreciar la importancia de una fracción dentro del
conjunto; como puede apreciarse, el numerador está inclui-
0.15% del área 99.7% 0.15% del área do en el denominador.
del área En el ejemplo ya citado, es posible conocer la propor-
ción de enfermos por género: 60/80 y 20/80, para niños y
niñas, respectivamente. Puesto que los resultados son infe-
3o 3o
riores a la unidad, la suma de proporciones de cada una de
Figura 13-4 Áreas bajo la curva en una distribución normal. las categorías será igual a 1. Los valores de una proporción
a= desviación típica . siempre se encuentran en el rango de O a 1. En el ejemplo
citado: 0.75 + 0.25 = 1.0, lo cual significa que 0.75 de los
1
enfermos encontrados fueron varones y 0.25 fueron muje-
je tuvo valores entre 190 y 21 O mg/ 100 mL. El rango de 170 res.
a 21 O corresponde al área que tienen dos desviaciones están- Con fines de comprensión y comparación se acostumbra
dar alrededor del promedio. De manera adicional, con crite- multiplicar las proporciones por 100, lo cual da lugar a las
rios estrictamente estadísticos, se identificaría que 2.5% de esta medidas conocidas como porcentajes. Debido a lo anterior, y
población ruvo valores de colesterol superiores a 21 O mg/ de nuevo con el ejemplo, cabe decir que 75% de los enfermos
100 mL y que el mismo porcentaje presentó valores inferio- fueron del sexo masculino y 25% del sexo femenino.
res a 170 mg/100 mL. Por último, partiendo del tamaño Cuando la variable en estudio tiene sólo dos modalida-
muestra! estudiado es posible identificar que unas 13 perso- des: varones-mujeres o enfermos-sanos puede utilizarse, de
nas tuvieron valores de colesterol mayores a 21 O mg/ 100 mL acuerdo con los intereses del investigador, una razón o una
(2.5% de 500). El cuadro 13-4 representa los estadísticos y proporción, pero si consta de eres o más modalidades (cate-
sus respectivos parámetros. gorías) es preferible emplear proporciones, aunque pueden
Cuando las variables están medidas en escala cualitativa, contrastarse los valores extremos de dichas modalidades, es
ya sea nominal u ordinal, las opciones de descripción son las decir, el más alto en comparación con el m,1s bajo, o contra
siguientes. cada una de ellas. Anees de pasar a la descripción de las tasas
Razones. Una razón señala el tamaño de un número res- es conveniente recordar que b interpretación de datos a par-
pecto a otro que se toma como la unidad (o como 100); las dos tir de cifras absolutas puede conducir a errores. Considere
cantidades que se relacionan no están contenidas una dentro algunos ejemplos de ello.
de la otra. Por medio de este indicador es posible relacionar Suponga que en el centro de salud "X" se registraron 60
entre sí categorías o grupos de iguaJ o diferente naturaleza. casos nu evos de tuberculosis en 1990 y 20 años más tarde se
Suponga que al estudiar los casos registrados de rubéola registraron 80 casos.
durante un mes en un centro de salud se observó la distribu- La diferencia observada puede obedecer a varios hechos:
ción por sexo de la enfermedad y hubo 60 casos en niños Y
• Disminución de la eficacia de las medidas de control y
20 casos en niñas. Aunque es evidente el predominio de la
aumento consecutivo en el número de enfermos.
enfermedad en el sexo masculino, la relación se aprecia mejor
 180 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

• Aument. 0 en e1numero
' d e casos detectados por imple- 1a po bl ación , y la cantidad de . . que la d·1s111 1._
. defunciones
mentación de mejo res meca nismos de búsqueda, por nuirían, además de los mov1":1entos migratorios que se
t~nto, el incremento es artifi cial en función del mejor suceden en el transcurso del n empo.
sistema de notificación.
• Aumento en el número de enfermos a consecuencia de Recursos
factores independientes a las medidas de atención y de To-das.los elementos necesarios para si-desarrollo del eStU-
control, que hicieron a la población más susceptible (cri- dio...deben ser es tipulados, deben señalarse los recursos h
sis económica, desnutrición, desempleo, SIDA, etc.).
• Otros.
-----
~-
manos materiales v financieros , así como el uso que de ell
'
se hará a lo largo del estudio.
U-
~

Se proponen estas explicaciones bajo el supuesto de con-

siderar que efectivamente hubo un aumento en el número Recursos humanos
de pacientes con tuberculosis, sin embargo, al tomar en Personal técnico o administrativo (técnicos de laboratorio,
cuenta que también se incrementó el tamaño de la pobla- encuestadores, enfermeras, secretarias, profesionales u otros)
ción, cabe apuntar lo siglliente: que participen en la investigación.

• La población en 1990 estaba constituida por 30 000 ha-

bitantes, mientras que en 2010 lo estuvo por 50 000. Recursos materiales
• Al relacionar el número de casos con el número de ha- Descripción en cantidades de todos los elementos necesa-
bitantes, en el año correspondiente se obtienen los si- rios para la realización del estudio (reactivos, material y
guientes resultados: equipo de laboratorio y gabinete, archivos, expedientes, ca-
mas de hospital, transporte, etc.).
0.0020 y 0.0016, respectivamente, que para fines de
Es preciso especificar los elementos con los que se cuen-
interpretación pueden ser multiplicados por 1O000 y,
ta, así como los que deberán ser adquiridos con indicación
entonces, decir que hubo 20 casos en 1990 y 16 casos en
del orden previsto para hacerlo; en forma complementaria se
2010 por cada 1O000 habitantes, revelando (al parecer)
deben señalar los departamentos, servicios, unidades profe-
que hubo un descenso en la incidencia de la enferme-
sionales o para profesionales necesarias en la investigación.
dad.

Tasas. Una tasa es una medida que relaciona el número Recursos financieros
de vec~e-eettrre7Tn evento en un área y un periodo defi- Costos totales de la investigación (salarios, materiales, equi-
nidos,con ~1 número de habitantes de la población en la po, copias forostáticas, etc.). Si se tiene ha de señalarse la
rual· puede ocartir. fuente de financiamiento.
Dado que el resultado será menor a la unidad, también
con fines de interpretación y comparación (como se mencio-
Logística (cronograma de actividades)
nó en el capítulo 3) se multiplica por una potencia de 10, es
decir, 100, 1000, 10000, 100000, etc., según el caso, a fin Lista cada una de las etapas del estudio con el fin de ir cum-
de expresarlo con números enteros. Esta medida de frecuen- pliendo con los tiempos señalados para cada una de las acti-
cia se utiliza en epidemiología para describir la magnitud del vidades (figura 13-5).
daño producido en términos de morbilidad (incidencia) y
mortalidad. Control
La construcción de una tasa debe cumplir con ciertos
Supervisión
requisitos:
Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado Y
• Los daros del numerador deben surgir de la misma po- corregir o ajustar sobre la marcha.
blación que se considera en el denominador.
• El área geográfica debe ser la misma para ambos térmi- Eva luación
nos de la relación.
Cumplimiento (o no) de objetivos y mecas.
• El periodo que se considera por lo general es un año.
En el numerador se incluye la frecuencia del evento en
ese lapso, pero en el denominador se toma en cuenta
Indicadores básicos para
la población existente a la mitad del afio calendárico,
esto es, el lo. de julio, pues es una fecha intermedia en un diagnóstico de salud
la que se compensa el número total de nacimientos que El cuadro 13-5 muestra algunos iodicadaces h:ísicos para
han de ocurrir en el año, que incrementarían el total de
efeCUJ.a.t...u.H-a<l~uado.,_diagnóstiG0 de salud.
 13 - Diseño de un estudio epidemiológico para el diagnóstico de salud ele la comunidad ■ 18l

Pasos de la investigación:

Recopilar bibliog@!.ía
1
1
1
1 1
~ ªL Protocolo 1
...____,,¡
1
1 1
1 1

Ad<,Jt1irirnraterial ..___,
1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
C~ acitar pe.r_sonal L.__I 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
.~ abar, <Jatos 1
,------,
1

1 1
1 1
1 1

~ontrolar fase de campo 1

,----,
1

1 1
1 1
1 1
1 1
~tos
1

-
1
1
1 1
Analizar información
1 1
1 1
1 1
1 1 1

~e 1
1 -
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Publicar

----
1 1 '---
1 1 1
1 1 1

o 2 4 6 8 10 12 14
Tiempo (meses)

Figura 13-5 Gráfica de Gant para programación logística de un proyecto de investigación.

Cuadro 13-5 Algunos indicadores básicos para un diagnóstico de salud

(elaborado por el Dr. Gustavo Rodríguez Sánchez)

A. Ubicación geográfica 11. Vivienda: características en techos, pisos, muros,

1. Límites . número de cuartos por vivienda, promedio de habitantes
2. Extensión. por vivienda, tenencia, cocina y baño separado ,
3. Topografía. hacinamiento, promiscuidad.
4. Hidrografía. 12. Vías de comunicación: carreteras, caminos, vías de
S. Orografía . ferrocarril, aeropuertos, ríos.
6. Clima. 13. Medíos de comunicación: correos, teléfono, radio ,
televisión, prensa, fax, telégrafo, radioaficionados.
B. Sociales 14. Medíos de transporte: transporte colectivo de pasajeros,
1. Número total de habitantes. rutas, frecuencia , costos, tiempo de recorridos .
2. Distribución por edad y sexo. 15. Hábitos, costumbres y festividades.
3. Distribución geográfica. 16. Organización social.
2
4. Densidad de población (número de habitantes por km ). 17. Necesidades sociales de la población .
S. Distribución de la población , según aéreas 18. Oferta y demanda de salud en la población .
geoestadísticas básicas (a.g.e.b.).
6. Dinámica de la población. C. Económicos
7. Dinámica natural: tasa de natalidad, tasa de fecundidad, 1. Renta media familiar.
incremento natural de la población, distribución 2. Tasas de desempleo nacional.
porcentual de nacimientos registrados en instituciones 3. Abastecimiento de agua potable, electri cidad, ca lefacción
de salud y por el registro civil. central.
8. Dinámica social: inmigración, migración, incremento 4. Presencia en tos hogares de electrodom ésti cos .
social de la población, número de matrimonios, número S. Servicios de alcantarillado y recogida de basura .
de divorcios . 6. Condiciones laboral es.
9. Esperanza de vida. 7. Tipo de a limentaci ón y con sumo calórico.
10. Educación . 8. Con sumo medio por habitante de diferentes productos y
l. Analfabetismo . se rvi cios.
11. Grado de escolaridad de la población; prim a ri a , 9. Grado de crimina lidad o delincuencia y de marginación .
secundaria, preparatoria, técnico profe sional, '10 . Consumo de drogas tanto ilegales como legales.
posgrado . 11. Gas to sa nitario por habitante.
111 . Recursos para la educación: número de escu e la s, 12. Condiciones higiénicas y de confort en las viviendas
número de alumnos, número de mae s tros, número familiares .
de aulas , número de grupos . 13. Población económicamente activa.
(Continúa)

Ir,
182 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

Cuadro 13-5 Al gu
nos ·111 d.1ca dores bas,cos
, . . , .co de sa lud
para un d1agnost1
~elaborado por el Dr. Gustavo Rodríg uez Sá nchez) (Continuación)
14 · Oc upación según rama de act ividad .
personal ad mini strativo; por institución de s~;d -
i. Sector 1, agricu ltura , ganadería, caza y pesca. tota les. Y
ii . Sector 11 , indu stria de la transform ación. iii. Número de consultorios.
iii . Sector 111 , comercio y serv icios. iv. Número de hospitale s.
15. Salari o mí ni mo. v. Número de cama s.
i. Ingreso per capita . vi. Número de laboratorios, RX, quirófanos, salas de
16. Di strib ución del salario. expul sió n, incubadoras.
17. Fuentes de trabajo , condición en el empleo. vii . Número de sala s de recuperación , salas de terapia
inte nsiva , ambulancias.
D. De prestación de servicios de salud viii . Nú mero de serv icios de urgencias.
1. Disponibilidad de servicio sanitario.
i. Agua , di sponibi lidad, cal idad, fuen tes de
aba stecimi ento, sistema de di st ribución,
tra ta miento , medició n de cloro residual , drenaje,
E. Estado de salud
1. Morta lidad.
--
i. General.
alcantarill ado, alm acen ami ento dentro de la
vivienda. ii. Específica.
a. Por grupos de edad y sexo.
ii . Desech os só lidos, disposición intradomiciliaria,
b. Por causa.
recolección y destino final.
2. Natalidad.
iii . Excretas, disposición, dentro y fuera de la vivienda.
3. Morbilidad.
2. Accesibilidad , calidad y cobertura de asistenci a
i. General.
sanitaria.
ii. lncidencia de enfermedades transmisibles.
i. Número y tipo de establecimientos de salud ,
iii . Incidencia y prevalencia de enfermedades no
niveles de atención médi ca, accesibilidad a los
transmisibles.
servicios, organización en la prestación de los
4. Calidad de vida
servicios.
i. Esperanza de vida ajustada por discapacidad.
ii. Recursos humanos: médicos , enfermeras, méd icos
ii. Años de vida perdidos.
especialistas, cirujanos dentistas , veterinarios,
iii. Mortalidad materna.
trabajadores sociales, técnicos en saneamiento,
iv. Mortalidad infantil.
radiólogos, nutricionistas, optometristas,
v. Mortalidad por enfermedades infecciosas.
estadígrafos, químicos , técnicos de laboratorio,

Lecturas recomendadas
Álvarez-Gayou, JL. Cómo hacer investigación cualitativa: fanda- Moreno AL. Desarrollo de un proyecto de investigación. la. par-
mentos y metodología, Buenos Aires, Paidós Educador, 2004. te. Revista Mexicana de Pediatría. 64 (4): 171-175. 1997.
Cobo E, Muñoz P, González JA. Bioestadística para no estadísticos. Moreno AL. Desarrollo de un proyecto de investigación, 2a. par·
Editorial Elsevier/Masson. España. 2007. te. Revista Mexicana de Pediatría. 64,(5); 201-205. 1997.
Glantz Stanton A. "Bioestadística''. Editorial McGraw-Hill Inter- Nordness R. Epidemiología y Bioestadística: Secretos. Editorial Else-
americana. México. 1ª Edición en español de la 6ª Edición en vier/Mosby. España 1ª Ed. 2006. .
inglés. 2006. Pagano M, Gauvreau K. Fundamentos de bioestadística. Ediconal
h ttp://www.insp.mx/Porral/Centros/ ciss/ nls/boletines/PME_ 14. Thomson Learning. México. 2ª Ed. 2001. .
pdf Saunders B., Trapp RG. Bioestadística médica. 3ª Edición. Edito·
Islas Orcega L, Peguero García M . Práctica Médica Efectiva. Insti- ria! El Manual Moderno, México. 1
, J ft¡¡tivos 1u·
tuto de Salud Pública de México. pp. 1-6. Nov 2006. Taylor, SJ, Bodgan, R. Introducción a los metoaos cuil 1
Marrínez González MA, De !rala Jokin, Faulin Fajardo J. Bioesta- investigación. Buenos Aires, Amorrortu, 1987· . . . de¡11
dlstica amigable. Editorial Díaz de Santos, Madrid España. 1ª Wayne DW. Bioestadlstica: base para el andlisis de las C,enwJj
edición 200 l. Salud. 3ª. Edición. Edit. Uthea-Noriega. México. 1997 ·
 /IO rt•t P"t 1'.C.f'.1110
"º'"'''°

Promoción de la salud
en la comunidad

juan lvlamll'Í E. Castro Albttrrdn

Este capítulo marca el final del recorrido propuesto en este "movimiento" por la salud, que demanda responsabilidad
libro; está dedicado a introducir el rema de la promoción social en la generación de políticas y entornos saludables a
de la salud, ámbito práctico de la acción en Salud pública través del empoderamiento, la participación social y la cons-
que ha cobrado importancia global en los últimos 25 años, trucción de una cultura de la salud.
a partir de la publicación de la Carta de Ottawa y la realiza- El análisis de este tema inicia con una reflexión general
ción de diversas Conferencias Internacionales sobre el tema, en torno a la salud, las necesidades humanas y la calidad de
auspiciadas por la Organización Mundial de la Salud vida. La idea aquí es buscar esclarecer si la salud es una nece-
(OMS). Parece paradójico hablar de una introducción al fi- sidad básica, 1 o una categoría de satisfacción de una necesi-
nal de una obra, pero en realidad la idea es que este capítulo dad vinculada con la calidad de la vida.2 Hay una referencia
se constituya en un vínculo con un nuevo texto dedicado en al fenómeno ya tratado en capítulos anteriores de la "medi-
su totalidad a la promoción de la salud en el ciclo de vida. calización" de la salud (que en su extrema modalidad actual
La promoción de la salud es un campo relativamente tiene un significado de "cultura de consumo de salud").3
reciente de contacto entre la Salud pública y la Medicina. El Después se presenta un breve recorrido por la historia de la
término fue empleado por vez primera en el discurso médico promoción de la salud, a fin de comprender las razones de
alrededor de la mitad del siglo xx y su uso se expandió a la coexistencia de distintas interpretaciones sobre ella y las
partir de la adopción del paradigma de la historia natural de implicaciones de cada una. Por último se esbozan algunos
la enfermedad, que ha enmarcado a la medicina preventiva y problemas de carácter práctico relacionados con la concep-
los niveles de atención. Como se considera más adelante, en ción amplia de la promoción de la salud, así como las pro-
la actualidad la promoción de la salud puede ser entendida puestas metodológicas para enfrentarlos.
de maneras diversas, según el modelo conceptual que la con-
textualice y de su enfoque práctico, lo cual en ocasiones ge-
Salud, necesidades y calidad de vida
nera confusiones.
El propósito de este capítulo es revisar en forma breve Casi al final del capítulo 2 se planteó la interrogante de si es
los orígenes del concepto de promoción de la salud, su desa- posible pensar en salud sin tomar corno referencia a la enferme-
rrollo como estrategia práctica de Salud pública y los marcos dad; ahí se propuso como respuesta un concepto de salud en
conceptuales que respaldan sus diversas acepciones, con la tanto capacidad de los seres humanos para desarrollar en ple-
nitud el máximo potencial personal dirigido al disfrute de la
finalidad de identificar sus alcances y limitaciones, así como
vida en calidad y extensión, que permite responder de mane-
sus aplicaciones en la construcción de opciones para el desa-
ra eficaz y efectiva a los retos del ambiente. Bajo tal perspec-
rrollo de la salud en las distintas etapas de la vida humana.
tiva, la salud no se entendería como finalidad en sí misma, ni
A manera de axioma, cabe decir que la promoción de la
como una meta permanente a alcanzar en la vida, sino como
salud tiene por objeto generar las capacidades para el ejerci-
"fuente de riqueza de la vida cotidiana".4 Tal concepto de sa-
cio consciente de decisiones saludables por las personas indi-
lud tendría además un carácter subjetivo, histórico y relativo,
viduales y los colectivos humanos, a la vez que se ocupa del
pues las experiencias de salud son personales y están influidas
desarrollo social de oportunidades reales para que las perso-
por el contexto sociocultural en el que se desarrollan.
nas y los colectivos puedan ejercer tales decisiones. Es un
183
r'

184 n 111. Ámbito de acción de la Sa lud pública

Ade más, hay satisfacto res qu e al respo nder de rnaner

. . d·i el ingreso y la
Se co nsid era por lo ge neral qu e 1a v,v,e n ' ' d . fi ca a un a neccs1ºd ad d cte rmm· ad a, est1mu
· 1an y contrib
a espec'1-
,. .I 1 1 d A fin e goza ,
alimenración son rec,n:ros basicos pa a ª sa u · . f: . de la sa tisfacció n simultánea de o tras neces idades. uyen a
de buena salud se requi ere al ca nza r n,ve · 1es sa tis acconos
dº El esquem a de neces idades y satisfactores de M
. bº: reciso ,spo ner ' ter practico
' · para la resp aJc:-Neef
los elementos mencionados; ta m ,en es P , un t" ene implicacio nes de ca rac
., , b ·1· J J
de infannacron y poseer na 11,taaaes per . sonal es,as, como
I . 1 ~~
cial o rga ni zada en salud, pues:
e . idades para e eg1r
entorno que la fomente y orrezca opo, tun , d d
los bienes de consumo y serv1c1os · · sal ud ª bles ' ademas. e a be- • Permi te explicar el orige n de los problernas al tie
. E . de lo antenor, ca e · 1 d · ·' ( d
cuados ambientes de tra bªJº· n v, sta . dº . q ue ide n tifi ca mve es e pnvac10n acor es con las
lllpo
decir que la salud se apoya en recursos Y capac idades .m d,v1- f: . , d d. cate-
go rías) en la sa tis acc10n e 1versas necesidades.
duales pero es tarnbien , un a responsa bºlºd' 1 ad d e la soCieda . • Propicia el análisis de las implicaciones de los proble
' .d d 1 .· eros capítulos de
Como ya se ha cons1 era o en os p11111 del desarrollo humano, 1'd ent1'fi cando aquellas nece rnas
'd
. , .
este texto, h 1stoncamente 1os seres rn 1 manos han buscado
. . la SI a-
des que se im pactan en forma negativa de acuerdo con
. . .
manera de v1vir meJor, argumento que P . . . ermite ,denuficar b las privaciones de satisfactores, las categorías afectadas
metas universales y objetivas que cualquier md1v1du~ de e y los efectos sinérgicos sobre otras.
alcanzar para vivir, es decir, necesidades básicas a satisfacer.
• Posibilita la planificación de acciones dirigidas a las ne-
La combinación entre el derecho a satisfacerlas Y el grado en
cesidades impactadas, tanto a nivel individual, como en
el que se satisfacen permite medir el nivel de libert~d de l~s
grupos sociales.
personas. Sin embargo, en forma cotidiana la realidad evi-
• Favorece la evaluación de proyectos y programas de de-
dencia condiciones que bloquean el óptimo desarrollo _hu-
sarrollo humano integral, verificando la atención hacia
mano a través de privaciones a la satisfacción de las necesida-
el complejo de las nueve necesidades y cuatro categorías
des básicas. Las condiciones para el desarrollo humano
de satisfacción.
suponen la existencia de recursos para la satisfacción de ne-
cesidades, así como un adecuado acceso a ellos. Debido a tales razones puede ser empleado para favore-
Al intentar construir una teoría de las necesidades huma- cer el desarrollo de intervenciones sociales dirigidas hacia el
nas, Doyal y Gough plantean la existencia de necesidades mejoramiento de la calidad de la vida en la población, más
humanas objetivas esenciales, que son las mismas para todos,
que al control (aun en un sentido preventivo) de las enfer-
en todos los tiempos pero que, sin embargo, se satisfacen his-
medades.
tóricamente de manera diferente por diferentes grupos socia-
El concepto de calidad de vida supone la satisfacción
les.' Es decir, aseveran que los satis.factores son relativos desde
mínima aceptable del complejo de necesidades-satisfacrores,
el punto de vista cultural, no las necesidades. Para tales auto-
en las dimensiones individual, familiar y comunitaria, y en
res, 1a salud y la autonomía constituyen las necesidades esen-
los ámbitos local, regional y nacional. En palabras de Max-
ciales más universales de los seres humanos.
Neef: "buscar el desarrollo de todas las personas y de roda la
Manfred Max-Neef, 2 por otra parte, propone nueve ti-
persona". 2
pos universales de necesidades (subsistencia, protección,
afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identi-
dad y libertad), cada una de las cuales es satisfecha de acuer- Medicalización -el consumismo de la salud
do con cuatro categorías (ser, tener, hacer, estar). Tales nece-
sidades se han conformado desde una perspectiva histórica y en comparación con la construcción de una
hoy pueden ser consideradas de un valor generalizado en cultura de la salud
cualquier cultura. Su satisfacción integral es esencial y ocu- · , uno d e los f:actores que smteuzan
• · las limitadas con·
Qu1za ,.
rre mediante un proceso de interrelación cuyo producto de-
diciones bajo las cuales la mayoría de la po 61 acwn
· , en Mex1-
fine la calidad de vida de los sujetos y grupos sociales. Así, la , . f: . , de sus nece·
co se encuentra, en relacion con la saus accwn . ¡
salud puede ser considerada como un satis.factor de fa necesi- . . h . el cap1ta
s1dades, es su relación de dependencia acia dd
dad de subsistencia que se logra siendo sano, teniendo condi- fi nanc1ero
. . . l y el "l1"bre Juego
. de las fuerzasfenis
1nternac1ona
ciones de vida saludables, haciendo elecciones saludables, es-
tando (trabajando y habitando) en ambientes saludables. merca d o ", que envuelve, penetra y corroe codas .las es¡ en
0
de la vi da de las personas. Esto se expresa, Por eJeíl1Pd'ance •
Las privaciones en cualquiera de las necesidades univer-
. l l ' . . ll l salud me i,
sales pueden desencadenar deterioros en la calidad de vida. que 6 ªJº a og1ca social actual se ega a ª de con·
La insatisfacción en varias o todas tiene un efecto sinérgico 0 estilos de vida "saludables" mismos que son formas s" al
' "sano , ,
potencializador del impacto de tales privaciones. De acuerdo sumo mercantilizado individual de productos ¡ podría
a lcanee d e quien fas sabe o fas ptted,e comprar. Lo cua d"
con esto, los problemas relacionados con la calidad de vida y
la salud no dependen de la satisfacción aislada de una necesi- bien llamarse "cultura del consumismo de la salu · quiere
dad, sino que "requieren ser enfrentados de manera integral". 2 Tal situación global, envolvente, enajenante, ;;nda el
ela 6 orar como contraparte una estrategia . q ue erase
 14. Promoción de la salud en la comunidad ■ 185

c~~bio de cond~ctas o estimule mecanismos de "autoayu- "sabe r es pecializado"), que en la medida que se universaliza
da (que en re~1~ad son. de autodepe ndencia y delegación tiende a comportarse como socialización primaria. 7 Pero eso
de la responsabilidad social del Es tado hacia la población). que ocurre en el sujeto individual depende, en el sujeto co-
La promoción de la salud, en un a de sus acepciones -la que lectivo, del contexto social que lo rodea. Así, la cultura de
recibe el nombre de "socio-sa nitari a" o ampliada- tiene ta- consumo de la salud es un hecho socialmente construido
les alcances.
por el fenómeno de la medicalización que, de manera dialéc-
Un problema para el desarrollo de la estrategia de promo- tica, externaliza los significados, los sujeta a "habituación" y
ver la salud tiene que ver con el proceso ya mencionado en el los institucionaliza.7
capítulo 7, que Michel Foucault llamó "medicalización inde- A fin de emprender la tarea de construir una cultura de la
finida".5 Según su planteamiento, la Medicina ha traspasado salud-alternativa a la medicalización-mercantilización cen-
su "dominio propio" (la enfermedad), imponiéndose al suje- trada y limitada al consumo individual de bienes-saludables
to (al margen de si está enfermo o no) como "acto de autori- o a la adopción de estilos de vida individuales-- parece que
dad", lo cual se manifiesta en diversas formas y matices de es necesario encontrar formas, mecanismos, métodos y pro-
intervención en su vida (p. ej ., en aras del control de epide- cesos que apunten a una dirección distinta, de modo que se
mias). También ha extendido su influencia hacia objetos no propongan fortalecer a la salud como satisfactor individual y
relacionados con la enfermedad, extendiéndose a campos colectivo no sometido a las leyes del mercado, es decir, un
como la sexualidad, la reproducción,6 la alimentación-nutri- derecho humano universal. La respuesta, al menos en teoría,
ción y la salud (en sus modalidades individual y colectiva). quizá implique la promoción de la salud, en su más amplia
Ya se ha considerado el caso de la Salud pública como acepción, como estrategia de una renovada Salud pública.
ejemplo característico de medicalización de una práctica
que, en sus orígenes (sesgados poco después por el surgi-
miento y éxito de la teoría microbiana de la enfermedad),
Promoción de la salud:
tenía poco que ver con actividades médicas. La posibilidad interpretaciones en la historia reciente
de promover la salud se fue reduciendo -por la propia Sa- Henry Sigerist, el gran historiador de la Medicina, fue quien
lud pública- a un mero "descuento de enfermedad" o ac- por vez primera utilizó el término "promoción de la salud".
ción preventiva, con lo que se dejó de percibir a la salud En 1945, adelantándose a los conceptos de medicina pre-
como sacisfactor de necesidades para tener una mejor cali- ventiva y niveles de prevención, propuso a la promoción de
dad de vida. la salud como la primera de las cuatro grandes tareas de la
La salud que ha sido mercantilizada es un objeto de con- Medicina (seguida de la prevención de la enfermedad, la re-
sumo, un bien que ingresa al mercado y que puede dejar paración del daño y la rehabilitación) . Para ello explicaba:
ganancias a quien la "produzca", tal y como ocurre·en el caso "La salud se promueve proporcionando un nivel de vida de-
de alguna gran empresa capitalista que produce en forma cente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio
indistinta hamburguesas, armas, semillas cransgénicas, auto- físico, y los medios de descanso y recreación". 8
móviles y medicamentos. Años.más carde se identifica a la promoción de la salud
La llamada "cultura de consumo de la salud" es, enton- como el nivel más inespecífico y general de prevención de la
ces, una fase de la mercantilización de los bienes relaciona- enfermedad. Para Leavell y Clark (a quienes otros capítulos
dos con la salud. Los sujetos individuales la ,incernalizan e de este libro han identificado como teóricos de la medicina
incorporan a su vida cotidiana. En palabras de Berger y Luc- preventiva) su ámbito de acción es el periodo prepatogénico
kmann:7 "la aprehensión o interpretación inmediata de un de la llamada "historia natural de la enfermedad". 9
acontecimiento objetivo en cuanto expresa significado, es El paradigma que subyace en tal propuesta es el higiéni-
decir, e.n cuanto es una manifestación de los procesos subje- co-preventivisca. La enfermedad es la ruptura (derivada de
tivos de otro que en consecuencia, se vuelven subj~tivamen- algún estímulo patogénico) del equilibrio e<lsceme entre el
te significativos para mí [... ] la internalización, en este senti- huésped, un agente etiológico y el medio con (y en) el que
do general, constituye la base, primero, para la comprensión interactúan. 10 De acuerdo con esta visión, la promoción de la
de los propios semejantes y segundo, para la aprehensión del salud tiene que ver con el fortalecimiento de la resistencia del
mundo en cuanto realidad significativa y social [... ] el proce- huésped hacia los agentes de enfermedad, con la disminución
so ontogenético por el cual esto [fa internalizacíón completa] o eliminación del contacto con el agente y con acciones gene-
ocurre se denomina socialización". rales sobre el ambiente (el ambiente incluye lo social). 10
Existen dos tipos de socialización (primaria y secunda- En el decenio de 1970-1979, enmarcada en las (enton-
ria). La cultura de consumo de la salud-que se internaliza en ces) más recientes críticas al papel de la Medicina en la salud
los individuos en un típico ejemplo de socialización secun- y distanciándose de los niveles de prevención de la medicina
daria (esto es, "la internalización de 'submundos' institucio- preventiva, 11. 12• 13 surgió un concepto de promoción de lasa-
nales o basados en instituciones", la interiorización de un lud orientado al cambio conductual personal, cuya más pre-
186 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pú blica
qu e hagan posible la salud plena d ~ to~a la población. L
. . ., " d ,, . " ,¡ ü ' ¡1 la ciencia dr ayudar a reco mendacio nes de Ottawa hace n enfas1s en transfor _as
o sa defi.111c1011 mo ern a es. t 111 • • d, d óp-
, , · b . d . . 01ac10.
las personas 11 cambiar su est;lo dr v;d11 hacia un esttL o C.e nes de ca racccr es tratcgico so re t1 es om11110s sociale .
· década en ana- . . d I s. l) en
tim11 salud". 14 Hacia medi ados d e 1a misma ' ' lo polít ico, el logro y m ante n1m1ento e a equidad, I
e L ¡011 d 1, qu e hace un ' · · 1 1d. f ª paz Y
dá, se publicó el llamado in ro rm e a e, ( I la justicia;_~) en 1o eco no m_1~0-soc1a .' e 1~ rute por todos de
, d
llamado de atencio n ace rca e que asa L
1 1id de las personas de alimentac io n ad ecuad a, v1v1enda digna, ingreso suc .
. nc1ente
"campo de la salud") está inAuida por un ampli o es pectr~ e edu cació n básica, y 3) en lo ambiental , un ecosistem I '
facrores: la biolog1a, humana, los esn·1os d e vida , la orgamza- ,. ºbl a sa u.
dabl e, con recu rsos soste111 es .
. iales y fo1 -
ción de la atención a la salud, y 1os am b 1entes soc D os años d es pués de Ottawa, en Adelaide Aust .
cosen los que vive la población . La promoció n de la salud se . ' ra11a
tuvo luga r la segunda co nfer~nc1~ de -~ romoción de la salud:
convierte en una estrategia institucionalizada que pretende en-
cuyo objetivo fue la o perac10nalizac1on del primero de los
fi"entar los desafíos de reducir la inequidad, incrementar la pre-
rumbos es tratégicos ya señalados: la formulación de políticas
vención y fortalecer la capacidad de las personas de hacer frente
úblicas saludables. Lo anterior se tradujo en recomenda Clo- •
a los problemas: la promoción de la salud. P
nes sobre cuat ro áreas de política a ~odas los niveles de go-
El nuevo enfoque de la promoción de la salud representa
bierno: 1) apoyar la salud de las muJeres; 2) acceso a la nu-
un proceso que habilita a las personas en el mejoramiento o
control sobre su salud, fortaleciendo el aurocuidado, la mu- trición y alimentación saludables; 3) reducción del cultivo
tua ayuda, su capacidad de elección sobre las maneras más de tabaco y de la producción, comercialización y consumo de
saludables de vivir y creando ambientes favorables a la salud. alcohol, y 4) creación de ambientes políticos de apoy0 _20
El Estado se da a la tarea de poner en práctica una serie de En 1991, en Sundsvall, Suecia, la tercera conferencia
acciones acordes con tales ideas. De manera fundamental se abordó el rumbo de la creación de ambientes propicios en el
avanza en tres direcciones: impulsar la participación de la más amplio sentido social, político, económico, cultural y
población, fortalecer la provisión de servicios comunitarios físico. Para ello se identificaron como estrategias la defensa
de salud y establecer una política pública saludable. 16 de la salud mediante la participación comunitaria; el empo-
Pese a sus esfuerzos por valorar y tratar de influir sobre deramiento de las personas para el control sobre el ambien-
factores sociales, el mayor eco_que ambos reportes tuvieron te; la educación; el establecimiento de alianzas entre las cam-
en la práctica de la promoción de la salud fue el llamado de pañas de salud y los grupos ambientalistas; así como la
atención hacia el papel sustancial que los individuos tienen generación de procesos de mediación y negociación entre
en la modificación de sus conductas personales para mejorar intereses opuestos en la sociedad que influyan sobre el acceso
su estado de salud. 17 equitativo a los ambientes saludables.
Algunas de las razones por las que la implantación de la Tocante a América, en Santa Fe de Bogotá en noviembre
estrategia de promoción de la salud en su acepción amplia de 1992, la Organización Panamericana de la Salud auspició
sufrió serias dificultades estaban relacionadas con aspectos una reunión de los países de la región, orientada a establecer
ideológicos y políticos. Un ejemplo particular de ello fue no- el significado de la promoción de la salud para Las Américas.
torio en EUA, donde la distinción política de los conceptos En ella se ratificaron los conceptos de Ottawa y se le otorgó
de promoción (enfocado a aspectos conducruales) y protec- un carácter urgente e impostergable a los conceptos de desa·
ción (más relacionado con el ambiente), redujeron el espectro rrollo, igualdad, equidad, concertación, sociedad civil Ypar·
de la promoción de la salud a cambios de comportamiento. Los ticipación social amplia para el logro de la salud. La confe·
dos acercamientos a la promoción de la salud -ubicados renda de Bogotá hizo insistentes llamados a la voluntad
bajo la tensión de dos modelos conceptuales contemporá-
política para propiciar los cambios.
ne~s sobr~ la_ salu~- enfermeda~: el ~pidemiológico-social y el Otras conferencias internacionales auspiciadas por la
soc10-samtano- ·19 fueron discundos en la primera Confe-
OMS se han realizado en las dos pasadas décadas. En 1997
rencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada
en Jakarta, Indonesia, tuvo lugar la cuarta conferencia incer-
en Canadá, en 1986, quedando asentada en la llamada "Car- . 1, en donde se reafirmó que la pobreza es Iª 1nayor
naciona
ta de ?ttawa" 1~ más amp_lia visión sobre la promoción de la e para
amenaza para 1a salud de las comunidades, por IO qt1 .
salud. Para su implantación se propusieron cinco "rumbos enerrentar 1a se requieren
. 1· . ainphas,
nuevas estrategias y a 1anzas ..
esrracégi_c,os": 1) forr:riulación de políticas públicas saludables; 1 . b b . 1 paruc1-
e um o a ordado fue el del empodera1rnenco Y ª
1
2) ~~eac10n de_ am_bi entes propicios; 3) fortal ecimiento de la d d México, se
acc1on comumcana; 4) desarrollo de ·1¡)tittides p e1sona
. 1es y Pac1'ó n socia. l
. En el año 2000, en la duda e ' . era
'
5) reorientaci6n de los servicios de salud. "' realizó la quinta conferencia que culminó con la prundos
Tales cinco rumbos se llevarían a cabo de n1 ane1a , ¡_
. s1mu declaració n ministerial de compromisos de los E,scaal d
50
· 6ros de la OMS a favor de la promoc10n
mtem ·' dlae al
tánea en tres líneas de acción paralelas· l) fom eilt •1 d
. .. · ar esu os e con1 0 est1ateg1a
•. · d e desarrollo de una nueva cu Itu ra de cara
vida sanos; 2) habilitar a la gente para el contr· l 6 . I . n
. , . · O SO I e OS ,· 1 fi rencia, e
serv1c10s de salud, y 3) implantar condiciones es t . al sig O XXI. En 2005 se llevó a cabo la· sexta con e , ci-
tuctur es
Bangkok, Tailandia, y en 2009 en Nairobi, Kenia, la sep
 14. Promoción de la salud en la comunidad ■ 187

ma. Las dos últim as reafirmaron la vigen cia de Ia C arta d e

0ttawa , agregando las estrategias de abogacía ( . un "paquete" de satisfactores que pueden comprarse juntos o
. . ., . , o procura- por separado, pero que exigen ser, poder y tener para acceder a
ción) , movtl1zac1on colectiva, busqueda de la evidencia de
ellos. La persona debe consumir alimentos sanos y nutritivos,
efectividad de la promoción de la salud y respuesta a los re-
tos emergen tes ecológico-sociales. ricos en fibra, bajos en colesterol, hiposódicos, asépticos, insí-
pidos, rápidos, "ligth". También ha de practicar ejercicio vis-
No obstante, pese a los esfuerzos realizados , los sen- al a-
tiendo y calzando indumentarias especiales, empleando tec-
mientos y recom endacion es en promoción de la salud en
nologías modernas para obtener "la figura perfecta". Conlleva
parte siguen siendo calificados de utópicos, idealistas, costo-
asimismo disfrutar del "poder de la compra", para practicarse
sos e irrealizables (criticas similares a las que se ha hecho so-
sofisticados exámenes periódicos o adquirir seguros médicos
bre la Atención Primaria de Salud y cualquier otro intento
de "amplia cobertura". Así, quien desee implementar este es-
de actuar sobre el orden económico-social). Hay un desfase tilo de vida es invitado a comprar publicaciones especializa-
evidente entre los llamados al nuevo orden económico inter- das en divulgar conocimientos enfocados al autocuidado, la
nacional, la equidad y la justicia social, y los nuevos derrote- autoayuda o la búsqueda informada de la atención médica.
ros que pretende seguir la salud en el mundo neoliberal. Sostenida por la "cultura de consumo de la salud" es, en sín-
tesis, la edición siglo XXI de la Higiene de Galeno*,21 para
"aquellos que pueden darse el lujo de elegir".
Tres enfoques sobre la promoción La tercera afronta distintos retos para la vida humana
de la salud surgidos de la creciente inequidad social y de la deuda sani-
taria acumulada. Se alimenta de los procesos de construc-
Lejos de unificarse la noción de promoción de la salud, hoy ción ciudadana y de la búsqueda de la transformación social
en día coexisten diversas concepciones sobre el término, las sin destrucción de los ecosistemas, del empoderamiento y la
cuales se reflejan en las formas en que se pretende llevar a la capacidad real de elegir, de la creación de oportunidades sa-
práctica (cuadro 14-1). De todas las visiones, al menos tres ludables al alcance de todos. Implica la construcción de
pueden distinguirse de manera clara: 1) la acepción preven- una cultura de la salud como forma innovadora de relacio-
tivista, histórica (en un sentido cronológico), acogida aún al narse entre los seres humanos y con la Naturaleza. A tal no-
paradigma higiénico-preventivista y ligado al concepto de ción se le confiere un significado de práctica transformadora,
"tríada ecológica". 2) La enfocada en los "estilos de vida in- pues implica el cambio en las condiciones de vida y de tra-
dividuales", consumista, de sustento pragmático, difundida bajo para hacerlas saludables. Se cenera en la satisfacción a
en las sociedades altamente industrializadas, sustentada en las demandas sociales básicas, entre ellas también la atención
el paradigma epidemiológico-tradicional. 3) La socio-sani- primaria de salud universal y la participación social efectiva
taria, basada en un nuevo abordaje de la salud como expre- en la pla:neación, organización y evaluación de los servicios.
sión del disfrute óptimo de la vida, para todos, a la cual la Requiere de la socialización del conocimiento, del fortaleci-
sociedad compromete plenamente sus esfuerzos. miento de los valores éticos, del respeto a los derechos hu-
La primera de ellas ha sido referida en párrafos anterio- manos y de la formación de un espíritu solidario y de servi-
res al hablar del modelo higienista-preventivo. Mantiene su cio social entre los miembros de la colectividad. Encuentra
vigencia, en la medida en que la Salud pública sigue siendo formas de realización en los procesos de educación popular
conducida por los caminos de la Medicina (sea preventiva o y de investigación-acción participativa. 22
social), es decir, siempre referida al objeto de estudio-enfer-
medad. Promover la salud desde tal enfoque implica hacer
Una propuesta para pensar distinto
todo lo posible para evitar la enfermedad en general. La so-
lución a tal enigma es práctica: sanear el medio, educar para en promoción de la salud para médicos
la salud, dar alimentación complementaria, favorecer ciertas y salubristas
prácticas individuales de higiene, etc. Organizar la atención Concebir a la salud como "la capacidad que tiene el sujeto
médica de manera piramidal, romper la cadena epidemioló- individual o colectivo para ejercer control real sobre su am-
gica, colocar barreras inespecíficas, acender, asistir. Las prác-
ticas de desarrollo de la comunidad del decenio de 1960-
1969, en el marco de la alianza para el progreso y sus símiles
contemporáneos han puesto énfasis en formas de promo- • N. del autor. Para Galeno de Pérgamo, m¿dico griego de la Roma Imperial,
la higiene tenía un significado procurador de la salud y en forma simultánea un
ción de la salud preventivas. se ntido profunclamenrc clasista. De manera explícita (y para Galeno, natural,
La segunda subordina el bienestar al ámbito de las rela- por sus rclaciom·s de dasc), sólo los aristócratas podían aspirar a alcanzar Y
ciones de mercado: para estar y mantenerse sano es indispen- mantenerse sanos, pues tenían la libertad, el tiempo y el poder P~ dedicar~e
sable consumir estilos de vida individuales. El ''estilo de vida ,ti cultivo y cuidado de su cuerpo; no hacerlo ern una verdadera mesponsabi-
sano" es un mercancía más, sujeta a "libre juego"; se trata de lidad.
 188 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

Cuadro 14-1 Enfoques de la promo ción de la sa lud

Objeto de
Enfoque Agente causal
Mode lo Defi ni ción transformación
Individuo Estilo de vida
Enfermedad
Galénico Sugerir un a forma d e vt·da individual (de la clase
(aristocrático) para padecer un mínimo de d dominante)
enfermedades y llegar a la edad avanza a
sin decrepit ud
Huésped , agente y Desequilibrio entre
Organización de recu rso s para _el Enfermedad
Higieni sta- medio ambie n te el agente patógeno
preventivo fortalecim iento de la resistencia del (físico, quí mico o
huésped haci a los agentes, b io lógico) el
disminución del conta cto con el agen te
hu ésped y el medio
o eliminación del agen te , para preve m r
ambiente
la enfermedad

Factores de riesgo Individu o Estilo de vida

Esti los de vida Cambio de conocimientos, actitudes y
individuales (la víctima es
conductas en los indivi duos por estilos
saludables; el sujeto es el responsable de culpab le )
conservarse sano

Socio-sanitario Proceso mediante el cual individuos, Salud Sujeto social Condiciones

grupos sociales y la sociedad en materiales de
general , desarrolla condiciones para Sociedad
existencia
el ejercicio de control sobre sus procesos Cultura de la salud
vitales, para alcanzar la salud. Al Modos de vida
combinar la elección personal con
Calidad de vida
la responsabilidad social , propone la
acción tanto sobre estilos de vida,
como sobre las condiciones sociales

biente total", 23 implica las nociones de intencionalidad y .

transformar y sobre la cual se puede e1ercer control real.
. El
transformación que son funciones exclusivas de la especie 0
humana. Ejercer la capacidad de control depende de las po- ambiente total es imposible de transformar en su conJunt . sí
por un sujeto concreto, sin embargo, para e1mism . o su¡eto
ll ar a
sibilidades de tomar decisiones y ejecutarlas en el contexto
de lo factible. Para ello es necesario elegir un objeto de es posible identificar aquella porción que puede eg los
comprender y a modificar de manera mtencwn . · al con
J'
transformación y un punto de partida, La promoción de la
¡
salud desde una perspectiva transformadora pretende la iden- recursos a su alcance. . la sa-
p . , d 1 al d . " . . nto hacia
nº fi cac1on
· , de aquella porción de la realidad que se pretende romocion e a s u sugiere mov1m1e . de
1ud ,, , construir el futuro en el presente, 1o cual requiere
 14. Promoción de la salud en la comunidad ■ 189

Modo de acción Mecanismo

Práctica
Proveedor Sitio Base
Unicausal Cau sa-efecto in s titucional
Naturismo
Médico Esfera individual Ninguna
Moderación
El propio sujeto
Templanza
Multicau sal (t r íada Difuso
ecológi ca ) Médico-
Médico Esfera individual
Ca dena preventivi sta Servicios de
epid emi ológica Enfermera Familia atención médico-
sanitarios
Otros proveedores Grupos humanos
de servicios Niveles de atención
capaci tactos
l nsti tuciones
públicas
----- Estado
Probabilí sti co Difuso
Autocuidado Especial is tas
---
Esfera individual Organizaciones
Consumo de bienes Psicólogos privadas
(mercancías)
saludables Terapeutas Clubes

Educadores Asociaciones de
consumidores
Entrenadores
físicos

Comerciantes y
proveedores
privados
Multicausal Jerarquización de Empoderamiento Sujetos sociales Persona
lo social sobre lo Organizaciones de
biológico Participación Redes sociales Familias la sociedad civil

Decisión consciente Promotores de Estado e

Colectivos
salud instituciones
Abogacía Organizaciones públicas
Trabajadores de la civiles
Responsabilidad Redes integradas de
salud
social del Estado Sitios de trabajo servicios de salud
Profesionales de
Establecimiento de Ambientes Organizaciones
múltiples
políticas públicas pol íticas
disciplinas Sociedad
saludables
Gobiernos locales,
Protección de la estatales y
biodiversidad nacionales
Promoción del Poderes públicos
equilibrio ecológico
-·-- -

capacidad y poder. No obstante, la capacidad y el poder no pacidad de cambio) de modo simultáneo, siguiendo un pro-
ocurren de manera espontánea sin intencionalidad y, por ceso de planificación.
tanto, sin conciencia. Así que una propuesta transformadora N hablar de planificación se alude al "proceso humano
de promoción de la salud tiene que partir de la conciencia para el ejercicio de la libertad, que con base en una idea
sobre esa porción de la realidad que se quiere cambiar y so- viable del futuro deseado facilita la organización de los re-
bre la capacidad potencial de cambio que el sujeto posee. La cursos, las acciones, los procesos colaterales y la toma de de-
metodología de educación popular, aplicada a la promoción cisiones encaminados a la consecución de esa idea". Esto
de la salud, permite el desarrollo de ambas (conciencia y ca- significa ir desde la percepción superficial de la necesidad
190 ■ 111. Ámbito de acción de la Salud pública

• to en sus propios procesos; 2) el desarrollo de ap .

hasta la evaluación de los ca mbi os producidos; sin embargo, su¡c . ., ., titudes
pe1·so nales (medi ante mfo rm ac1on,
., educac1on, capac·
itac1.ó
a diferencia de ot ras propuestas. para ga nar poder y desa rro- co rm ació n) · 3) la reestruct urac1on y co ntrol sobre I n
llar la ca pacidad transfo rmadora el suj eto debe experim enta r y r, ' . os ser-
vicios (trasce ndi endo el es trecho marco de la medicaliz . ,
todo el proceso desde el principio al fin al. No puede progra- ., d ac1on-
mar sin hace r un diagnóstico situacional , tampoco identifi- m ercantilización) ; 4) la co nstrucc1on e los ambientes sanos
y S) la lucha por la fo rmulació n de políticas y legislació~
cará la necesidad sin imaginarse hacia dónde quiere llegar ni
tendrá el co ntrol sin conocer a fondo los procesos. El punto para la salud .
No es posible realizar tales aspectos prácticos bajo el e t
de partida en la educación popular es el autorreconocimien-
que reducido de la prevención de enfermedades y much n o-
to de su propia práctica, integrada por sus concepciones Y
nos del consumo individual de es tilos de vida "saludabl~s,~e- .
saberes, las acciones que realiza y el contexto en donde se
Por último, la propuesta alternativa de promoción de la
actúa. Un triple autodiagnóstico, síntesis de la confronta-
ción de los tres elementos de la práctica. El reconocimiento salud que aquí se ha esbozado se ve fortalecida con la in cor-
de las inconsistencias, insuficiencias y contradicciones, hace poración del enfoque de género y a través de la realización de
posible la búsqueda de lo que se requiere conocer para trans- procesos de abogacía (o procuración) , movilización social
formar la realidad; se trata de una búsqueda orientada, cons- construcción de ciudadanía. Abogacía por la salud signifi!a
ciente, que no pretende el conocimiento como una acumu- la acción de "defender, respaldar públicamente, argumentar
lación de datos para ampliar el acervo, sino que lo percibe en en favor de, procurar el logro de", para ganar la voluntad
función de su aplicación práctica. En el proceso educativo política y el apoyo material hacia la causa pública de la salud.
popular se autodiagnostica la práctica, sobre ella se c~nstru- Movilización social implica el involucramiento amplio de
ye teoría, la teoría se profundiza y se devuelve a la práctica sujetos sociales en la convocatoria, animación, expresión
con una intencionalidad transformadora. de la demanda, exigencia pública, gestión y búsqueda de re-
Pero no sólo la educación popular le da sustento meto- cursos para la salud. La construcción ciudadana se entien-
dológico a la promoción de la salud, otras propuestas son las de como el ejercicio consciente de los derechos y obligacio-
de la investigación-acción participativa y la comunicación nes de la democracia, en su acepción original de gobierno
popular en salud. del pueblo, para el pueblo, por el pueblo. Los tres procesos
La promoción de la salud es, por tanto, una práctica de requieren de desarrollo de mecanismos de participación rea-
empoderamiento, de participación, de socialización del co- les y efectivos. Los autores de esta obra hemos planeado la
nocimiento, de movilización para la construcción social de publicación de un libro de texto que abunde en este tema,
la salud. con ejemplos prácticos orientados al desarrollo de una nueva
La promoción de la salud transformadora plantea sus cultura de la salud, vinculada a las diversas etapas del ciclo
acciones en cinco aspectos prácticos: 1) la participación del vital humano.

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