Versión: 3.
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FORMATO SST: VALORACIÓN MUSCULO ESQUELÉTICO
Fecha: 12/09/2019
PROCESO: GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO
Código: GTH-F-57
1. ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: FECHA:
Cédula : EPS:
Edad (años):
Lateralidad: Sede:
Cargo: Dependencia:
Piso: Horario de trabajo:
2. ANTECEDENTES
Cardiovasculares:
Patológicos Metabólicos:
Nerviosos:
Quirúrgicos
Hospitalarios
Farmacológicos
Alérgicos
Traumáticos
Ocupacionales
Maternos:
Familiares
Paternos:
Ayudas ortopédicas: Órtesis y aditamentos Prótesis Auxiliares de marcha
Características:
¿Realiza actividad física? Si No ¿Cuál?
¿Cuántas veces por
¿Desde hace cuánto?
semana?
¿Ha recibido terapia física? (RHB): Si No Tiempo:
3. MEDICAMENTOS
Nombre Uso Dósis ¿Hace cuánto lo toma?
4. MOTIVO DE VALORACION
5. DIAGNÓSTICO MÉDICO O SINTOMATOLOGIA MUSCULO ESQUELETICA REPORTADA
6. REVISIÓN POR SISTEMAS
SISTEMA RESULTADO ALTERADO/ NO ALTERADO
Frecuencia cardiaca
CARDIOPULMONAR Tensión arterial
Saturación de O2
Frecuencia respiratoria
Talla
Peso actual
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
Peso ideal
IMC
Equilibrio.
NEUROMUSCULAR
Marcha
7. EXAMEN POR CATEGORÍAS DE LA APTA
CATEGORÍA TEST Y MEDIDAS HALLAZGOS
Tipo
Localización
Aumenta con
Disminuye con
DOLOR Presenta limitación:
Intensidad:
Sensibilidad superficial OBSERVACION:
INTEGRIDAD SENSORIAL
Articulación a evaluar ROM Derecho Izquierdo
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
ABDUCCION
MIEMBRO SUPERIOR
ADDUCCION
ROTACION INTERNA
ROTACION
EXTERNA
FLEXIÓN
Valoración Articular Funcional EXTENSIÓN
ABDUCCION
MIEMBRO INFERIOR
ADDUCCION
ROTACION INTERNA
ROTACION
EXTERNA
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
COLUMNA
INCLINACION
ROTACION
EVALUACION POSTURAL
HOMBROS- ESCAPULAS COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR RODILLAS
Aumento de la cifosis dorsal
Hombros adelantado Pelvis en retroversión Genu Recurvatum
Hombro Caído Ascenso del esternón Pelvis en anteversión Rodillas en Flexión
Desviación lateral de la
Escapulas aducidas Hiperlordosis lumbar Genu Valgo
columna
Escapulas abducidas Inclinación lateral de la pelvis Genu Varo
Escapula Alada Torsión tibial externa
Hombros ascendidos Torsión tibial interna
PIE Y RETROPIE
Pie Plano (pronado)
Pie Cavo ( supinado)
Dedos en Garra
Hallux Valgo
RETRACCIONES OBSERVACION:
MUSCULARES
OBSERVACION:
FUERZA MUSCULAR
Recomendaciones Generales:
Observaciones :
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR: NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR :
Nota: En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 y las demás normas que los modifiquen, adicionen o complementen, le informamos que usted puede conocer la Política de
Tratamiento de los Datos Personales del Ministerio de Vivienda, Ciudad y Territorio, a través del siguiente link: [Link]
%20tratamiento%20datos%20personales%[Link]
Versión: 3.0
FORMATO SST: VALORACIÓN MUSCULO ESQUELÉTICA Fecha:26/08/2019
PROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO Código: GTH-F-57
PASOS DE DILIGENCIAMIENTO
NOMBRE Y APELLIDOS Se registra el nombre de la persona evaluada.
FECHA Se registra la fecha en que se realiza el seguimiento.
CÉDULA Se registra el número de la cédula de la persona evaluada.
Se registra el nombre del Entidad prestadora de servicios de salud a la cual se encuentra
EPS
afiliado.
EDAD Se registra la edad de la persona evaluada.
LATERALIDAD Se registra el lado de mayor dominio del cuerpo de la persona evaluada.
CARGO Se registra el cargo actual en la Entidad.
SEDE Se registra la sede donde esta ubicado.
DEPENDENCIA Se registra el área, grupo o dependencia a la cual pertenece
PISO: Se registra el piso donde se encuentra ubicado el puesto de trabajo del evaluado.
DIAGNÓSTICO Se registra la patología o diagnostico definido por el médico tratante.
Se registran las funciones que requieren de mayor tiempo y que sus fundamentales del
ACTIVIDAD PRINCIPAL
cargo
Se registran las funciones que requieren de menor tiempo y que son necesarias para el
ACTIVIDAD SEGUNDARIA
cargo.
TIEMPO % Se registra en números el porcentaje de tiempo de cada actividad que se desarrolla.
Se registra la información que suministra el evaluado en relación con antecedentes
ANTECEDENTES familiares y personales, a nivel patológicos, quirúrgicos, hospitalarios, farmacológicos,
alérgicos, traumáticos y ocupacionales - maternos y paternos.
Se registra si el evaluado se encuentra consumiendo algún tipo de medicamento, la dosis,
MEDICAMENTOS
el horario del mismo, tiempo de tratamiento farmacológico y médico que lo remite.
MOTIVO DE CONSULTA Se registra las razones por la cual se realiza dicha valoración y la finalidad de la misma.
DIAGNÓSTICO MÉDICO Se registra el diagnóstico que reporta o trae el evaluado según criterio médico de su EPS.
Se registra la evaluación realizada cada uno de los sistemas según criterio del evaluador
REVISIÓN POR SISTEMAS
(Cardiopulmonar, músculo esquelético Y Neuromuscular)
Se registran los resultados de los diferentes test y pruebas antropométrico y sensoriales
EXAMEN POR CATEGORIA
aplicados al evaluado, se evalúa y registra estado del dolor, sensibilidad , elongación
DEL APTA
muscular tonicidad múscular, marcha y columna vertebral.
Se registra los resultados encontrados de la evaluacion realizada a nivel de columna cervical
EVALUACION POSTURAL
, dorsal, y lumbo sacra y todo lo relacionado con la postura.
OBSERVACIONES Y
Se registra las conclusiones de la evaluación , las remisiones y compromisos que se
RECOMENDACIONES
establezcan y se pacten con el evaluado.
GENERALES .
NOMBRE Y FIRMA DEL
Nombre y Firma del profesional que realiza la evaluación
EVALUDOR
NOMBRE Y FIRMA DEL
Nombre y Firma del evaluado.
SERVIDOR.
Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall:
Grados Término Descripción
Alcanza la amplitud total disponible
de movimiento contra la gravedad y
5 Normal
es capaz de mantener una resistencia
máxima.
Alcanza la amplitud total disponible
de movimiento contra la gravedad y
4 Buena
es capaz de mantener una resistencia
moderada.
Alcanza la amplitud total disponible
3 Regular de movimiento sólo contra la
gravedad al eliminar la resistencia.
Alcanza la amplitud total de
2 Pobre
movimiento al eliminar la gravedad.
Contracción visible o palpable sin
1 Vestigios
movimiento múscular significativo.
No se observa ni se
Nula
siente contracción.
