ANAMNESIS
Nombre del alumno: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________ Edad actual: _____ Rut: ___________ Domicilio: _______________________________ Telfono: __________________ Nombre del apoderado: ________________________________________________ Rut: ___________________________________ Escolaridad: ________________ Actividad: _______________________________ Telfono: __________________ FECHA DE APLICACIN: _____________________________ ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Embarazo deseado Control medico durante el embarazo Sntomas de aborto Intento de aborto Desnutricin materna Diabetes gestacional Rubola en los 3 primeros meses Otros:
Ingesta de drogas, alcohol o medicament
Hipertensin arterial Trastornos emocionales Cadas o golpes Exposicin a rayos X Embarazo alto riesgo Pre - eclamsia
HISTORIA DELRECIEN NACIDO Peso Talla Ictericia Asfixia Succin Malformaciones Otros:
Oxigeno Convulsiones Aspir liquido amnitico Estuvo en incubadora Alimentacin (pecho, relleno, mixta) Bronconeumonia
Numero de embarazo: ____ Tipo de embarazo: Normal: _____ Duracin del embarazo: Prematuro: ______ Tipo de parto:
Numero de parto: ____
Alto riesgo: _____
Adolescente: ______
De trmino: _____
Post maduro: ______
Normal: _____ Cesrea: _____ Frceps: _____ Seco: _____ Inducido: _____ ANTECEDENTES MRBIDOS DEL MENOR Fiebre alta con convulsiones Problemas de motricidad Dolor de odos a repeticin Pie plano Varicela (peste cristal) Epilepsia Paperas Operaciones (hospitalizacin) Enfermedades cardiacas Accidentes graves Vacunas completas Sarna Meningitis Hepatitis A - B - C Problemas auditivos Traumatismo encefalocraneano Problemas visuales Escoliosis Otros:
DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE Edad en que afirm la cabeza Edad en que se sent sin apoyo Edad en que apareci el gateo Edad en que comenz a caminar Edad de control de esfnter diurno Edad de control de esfnter noctur Presenta enuresis o encopresis Edad en que dej los paales Edad en que dej mamadera Otros:
Se baa solo Come solo Se viste solo Edad de primeras palabras Edad de lenguaje constituido Alteraciones de lenguaje Lenguaje: oral o gestual Tratamiento fonoaudiolgico Edad en que dej chupete
DESARROLLO SOCIAL Responde a estmulos afectivos Establece una buena relacin con adultos Se re o llora segn corresponda Se integra fcilmente Actividades ldicas Disposicin frente a normas y disciplinas Otros:
Responde a gestos Establece buena relacin con sus pares Describe situaciones Inquietud psicomotora Tolerancia a la frustracin
PERSONALIDAD Si Sociable Tmido Nervioso Llorn Inquieto Obsesivo Sensible
Excesivamente meticuloso
No
A veces Teme a la critica Aptico Destructivo Teme al castigo Tiene fobia Desobediente
Se desanima fcilmente
Si
No A veces
Presenta rabietas Dependiente Aprensivo
Mentiroso Quiere ir al colegio Cree que le tienen mala Se concentra
SUBRAYE LO QUE CORRESPONDA Frecuentemente se queja o presenta: Dolor de cabeza mareos diarreas estitiquez urticarias vmitos cada de pelo inapetencia glotonera dolor de estomago se queja continuamente sin tener nada. Sueo: Normal intranquilo terror nocturno insomnio. Curiosidad sexual: Normal excesiva no presenta.
SISTEMA DE SALUD Fonasa: A B C Isapre: ____
Capredena o Dipreca: ____
Sin previsin: ____
CONSULTORIO Nombre al cual pertenece: _____________________________________________ Direccin: _________________________________________________________ Mdico: _________________________________ Especialidad: ______________ HOSPITAL Nombre al cual pertenece: _____________________________________________ Direccin: _________________________________________________________ Mdico: _________________________________ Especialidad: ______________
MEDICAMENTOS Nombre del medicamento
Horario y dosis
Responsable
ALGUN MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR POSEE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES Diabetes Alcoholismo Hipertensin Drogadiccin Enfermedades cardiacas Deficiencia mental Enfermedades renales Problemas de aprendizaje Epilepsia Ceguera Asma Problemas de lenguaje Esquizofrenia Sordera Otro:
ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA Tenencia de la vivienda: Propia: ____ Arrendada: ____ Sub arrendada: ____ Cedida: ____ Cuidadores: ____ Allegados: ____ Otro: _____________________ Tenencia del terreno: Propio: ____ Arrendado: ____ Compartido: ____ Allegados: ____
Cedido: ____ Fiscal: ____ Otro: _____________________
Material de construccin: Slida:____ Madera: ____ Mixta: ____ Mediagua: ____ Internit: ____ Material de desecho: ____ Otro:________________ Estado de la vivienda: Buena: _____ Tipo de vivienda: Individual: _____
Regular: _____
Mala: _____
Compartida: _____
Nmero de dependencias: Comedor: ____ Cocina: ____ Bao: ____ Dormitorios: ____ N de miembros de la familia: ____
Camas:____
SERVICIOS BSICOS Agua potable: Cuenta al da: ____ Convida vecino: ____
Dentro de la vivienda: ____ Grifo pblico: ____
Fuera de la vivienda: ____ No posee agua potable: ____
Energa elctrica: Cuenta al da: ____ Cuenta atrasada: ____ No posee energa elctrica: ____
Colgado a red pblica: ____
Alcantarillado: WC dentro de la vivienda: ____ WC fuera de la vivienda: ____ WC conectado a foso o canal: ____ Fosa sptica o pozo negro: ____ No tiene sistema de eliminacin: ____
ACCESSO A BENEFICIOS Y SERVICIOS PBLICOS El grupo familiar posee informacin o se encuentra postulando a subsidio de la vivienda? ___ No poseen informacin ___ Poseen libreta de ahorro para la vivienda ___ Se encuentran postulando al subsidio unificado ___ Poseen informacin acerca del crdito hipotecario ___ Poseen informacin acerca del leasing habitacional Algn miembro municipales? Oficina de empleo Subsidio nico familiar Cosam Otros: del grupo familiar participa en alguno de los siguientes programas Centro de madres Pensin asistencial Programas culturales Talleres de capacitacin Doble subsidio nico familiar Programas recreativos Adulto mayor Programas de empleo Casa de la juventud Consultorios de salud Casa de la mujer Programa Chile joven
ANTECEDENTES FAMILIARES Conformacin del grupo familiar N Nombre Parentesco Edad Ocupacin
Escolaridad
Previsin
TOTAL DE INTEGRANTES
Jefatura de hogar ____ Padre ____ Madrastra
____ Madre ____ Abuelo (a) ____ Hermanos
____Padrastro ____otros
Actividad del jefe de hogar ____ Cesante ____ Profesional
____ Obrero ____ Comerciante
____ Tcnico ____ FFAA
Ingreso familiar ____ menor a $80.000 ____ $250.000 a 350.000
____ $80.000 a 150.000 ____ $150.000 a 250.000 ____ mayor a $350.000
ANTECEDENTES ACADEMICOS Escuela anterior
Curso
Cursos repetidos
ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE EL NIO Y SU FAMILIA Diagnstico psicolgico o fonoaudiolgico Limtrofe DM leve DM DM severa DM moderada profunda Sndrome de Parlisis Disfasia o Problemas Tartamu Williams cerebral afasia de lenguaje dez Aceptacin de la familia del problema del nio Fmlia lo acepta Fmlia lo acepta Fmilia reconoce y lo ayuda pero no lo ayuda el problema y rechaza al nio
Sndrome de Down Deficit atencional
Autismo Otros problemas
Fmilia disminuye Fmilia no acepta o relativiza el el problema problema
Actitud de la familia frente al problema del nio Padre Madre Hermanos Sobre proteccin Indiferencia Rechazo Actitud normal Aceptacin del nio de su problema El nio no se da El nio reconoce El nio reconoce cuenta de su su problema y se su problema pero no se esfuerza problema esfuerza por
por aprender
Abuelos
Otros
El nio se siente El nio se siente disminuido a rechazado causa de su debido a su
aprender
problema
problema
