EDICIÓN

Fecha: Mayo de 2013

Gobierno de Canarias
Consejería de Sanidad
Servicio Canario de la Salud
Dirección General de Programas Asistenciales

Depósito legal: GC 461-2012

Diseño y maquetación: Daute Diseño S.L.

DIRECTORA GENERAL
DE PROGRAMAS ASISTENCIALES
• Hilda Sánchez Janáriz

COORDINACIÓN

• Mª Dolores Amador Demetrio. Técnica de la Dirección General de Programas Asistenciales.

• Víctor Naranjo Sintes. Jefe de Servicio de Atención Especializada. [Link] Asistenciales.
• Rita Tristancho Ajamil. Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. D.G. Programas Asistenciales.

GRUPO DE TRABAJO

• Alberto Aguiar Bautista. Médico de Familia. Dirección General de Farmacia.

• José Juan Alemán Sánchez. Médico de Familia. Gerencia Atención Primaria. Tenerife.
• Agueda Caballero Figueroa. Endocrina. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
• José Carlos del Castillo Rodríguez. Médico de Familia. Hospital San Juan de [Link].
• Santiago Domínguez Coello. Médico de Familia. Centro de Salud La [Link].
• Juan Carlos López Fernández. Neurólogo. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
• Francisco José Hernández Díaz. Médico de Familia. Dirección General de Programas Asistenciales.
• Iñaki Llorente Gómez. Endocrino. Hospital Universitario Nuestra Señora de [Link].
• Francisco Marrero Rodríguez. Cardiólogo: Hospital Universitario de [Link].
• Mª Teresa Martínez Ibáñez. Médica de Familia. Unidad Docente de MFyC. Gran Canaria.
• Vicente Nieto Lago. Cardiólogo. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil.
• Nicanor Vega Díaz. Nefrólogo. Hospital Universitario de Gran Canaria. Doctor. Negrín.

AGRADECEMOS LAS APORTACIONES REALIZADAS A ESTE DOCUMENTO POR:

• Hilda Cardona Castellano. Médica de Familia. Centro de Salud de San Gregorio. Gran Canaria.
• Carmelo Jimenez Mena. Médico de Familia. Centro de Salud de San Gregorio. Gran Canaria.
• Miguel Juan Mora García. Médico de Familia. Centro de Salud Cueva Torres. Gran Canaria

GRUPO DE ENFERMERÍA DEL PROGRAMA

• Ángela Duarte Curbelo. Enfermera. Dirección General de Programas Asistenciales.

• Mª José Iglesias Girón. Enfermera. Centro de Salud Güimar/Candelaria. Tenerife.
• Guillermo Monzón Monzón. Enfermero. Centro de Salud El Calero. Gran Canaria.
• Manuel Jesús Ramos Fuentes. Enfermero. Centro de Salud La [Link].
• Ignacio Sicilia Sosvilla. Enfermero. Centro de Salud Tejina-Tegueste. Tenerife.
ÍNDICE

ABREVIATURAS

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE LA EVIDENCIA Y GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

CAPÍTULO I: ASPECTOS GENERALES......................................................................................................................................................... 11

1. Consideraciones generales.................................................................................................................................................................................................... 11
2. Epidemiología................................................................................................................................................................................................................................ 12
3. Justificación..................................................................................................................................................................................................................................... 21
4. Población Diana y coberturas.............................................................................................................................................................................................. 21
5. Objetivos........................................................................................................................................................................................................................................... 24
6. Evaluación........................................................................................................................................................................................................................................ 24
7. Estimación del riesgo cardiovascular. Algoritmo General de Actuación.................................................................................................. 26
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 31

CAPÍTULO II: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN.......................................................................................................................................... 32

1. PROTOCOLO DE CRIBADO DE FRCV EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS...................................... 32
1.1. Criterios de Definición de los Factores de Riesgo......................................................................................................................................... 32
1.2. Cribado de Factores de Riesgo.................................................................................................................................................................................. 33
2. PROTOCOLO DE VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA
ESTABLECIDA O FRCV MAYORES......................................................................................................................................................... 34
3. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA
ESTABLECIDA............................................................................................................................................................................................. 36
3.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................................. 36
3.2. Esquema de actuación............................................................................................................................................................................................ 36
3.3. Objetivos.......................................................................................................................................................................................................................... 37
3.4. Desarrollo de los objetivos................................................................................................................................................................................... 37
3.5. Tratamiento farmacológico profiláctico en la EVA Establecida...................................................................................................... 48
3.6. Cribado de FRCV en familiares de 1º grado............................................................................................................................................... 54
3.7. Criterios de Seguimiento y Derivación en pacientes con EVA Establecida............................................................................ 54
3.7.1. Abordaje inicial tras un episodio de EVA Establecida......................................................................................................... 54
3.7.2. Consideraciones en la Enfermedad Renal Crónica............................................................................................................. 56
3.7.3. Seguimiento del paciente con EVA Establecida.................................................................................................................... 60
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 62
4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO–MODERADO........................................... 69
4.1. Introducción................................................................................................................................................................................................................. 69
4.2. Esquema de Actuación en RCV Alto y Moderado................................................................................................................................ 69
4.3. Objetivos en RCV Alto y Moderado............................................................................................................................................................... 70
4.4. Desarrollo de los Objetivos................................................................................................................................................................................. 71
4.5. Medicamentos preventivos en RCV Alto.................................................................................................................................................... 101
4.6. Consideraciones en la Enfermedad Renal Crónica............................................................................................................................... 102
4.7. Cribado de FRCV en Familiares de 1º grado............................................................................................................................................. 105
4.8. Seguimiento del Paciente con RCV Alto..................................................................................................................................................... 105
4.9. Seguimiento del Paciente con RCV Moderado...................................................................................................................................... 106
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 109
5. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV BAJO...................................................................... 121
5.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................................. 121
5.2. Esquema de Actuación........................................................................................................................................................................................... 121
5.3. Desarrollo de los Objetivos................................................................................................................................................................................... 122
5.4. Seguimientos en el RCV Bajo.............................................................................................................................................................................. 137
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................................................... 139
ABREVIATURAS

AG: Autoanálisis de Glucemia IAM: Infarto Agudo de Miocardio

AAS: Acido Acetil Salicílico IC: Intervalo de Confianza
ACO: Anticoagulantes Orales IC: Insuficiencia Cardiaca
ACV: Accidente Cerebro Vascular ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
ADA: Asociación Americana de Diabetes IECA: Inhibidor del Enzima Convertidor de la Angiotensina
AG: Ácido Graso IMC: Índice de Masa Corporal
AGM: Ácido Graso Monoinsaturado INR: Ratio Internacional Normalizada
AGP: Ácido Graso Poliinsaturado ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos ITB: Índice Tobillo Brazo
AIT: Ataque Isquémico Transitorio LDL: Lipoproteina de Baja Densidad
AMPA: Automedida de la Presión Arterial MAPA: Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
ARA II: Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II MET: Equivalente Metabólico
BICI: Bomba de Infusión Contínua de Insulina MMII: Miembros Inferiores
CA: Calcioantagonistas NNT: Número Necesario a Tratar
CI: Cardiopatía isquémica NICE: National Institute for Clinical Excellence
CIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención NYHA: New York Heart Association
Cardiovascular OR: Odds Ratio (oportunidad relativa)
CT: Colesterol Total PA: Perímetro Abdominal
DM: Diabetes Mellitus PAD: Presión Arterial Distólica
EASD: European Association for the Study of Diabetes PAS: Presión Arterial Sistólica
ECA: Ensayos Clínicos Aleatorizados PAPPS: Programa Actividades Preventivas y de Promoción de
ECG: Electro Cardiograma la Salud
EMA: Agencia Europea del Medicamento PCR: Proteína C Reactiva
EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica RCV: Riesgo Cardiovascular
ERC: Enfermedad Renal Crónica RR: Riesgo Relativo
EVA: Enfermedad Vascular Aterosclerótica RRR: Reducción Relativa del Riesgo
FA: Fibrilación Auricular RS: Revisión Sistemática
FC: Frecuencia Cardiaca SCA: Síndrome Coronario Agudo
FG: Filtrado Glomerular SCACEST: Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST
FR: Factor de Riesgo SCASEST: Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
FRA: Fracaso Renal Agudo SHAOS: Síndrome de Hipoapnea Obstructiva del Sueño
FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular SIGN: Scottish Intercollegate Guidelines Network
GBA: Glucemia Basal Alterada TAG: Tolerancia Alterada a la Glucosa
GPC: Guía de Práctica Clínica TG: Triglicéridos
HBA1c: Hemoglobina Glicosilada TSOG: Test de Sobrecarga Oral de la Glucosa
HDL: Lipoproteína de Alta Densidad TSN: Terapia Sustitutiva de la Nicotina
HF: Hipercolestrolemia Familiar UBE: Unidad de Bebida Estándar que corresponde a 10
HFC: Hipercolesterolemia Familiar Combinada gramos de alcohol puro
HTA: Hipertensión Arterial VLDL: Lipoproteina de muy baja densidad
HVI: Hipertrofía Ventrículo Izquierdo
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo bajo de sesgos.
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con riesgo alto de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de alta
calidad de casos y controles o de cohortes con bajo riesgo de error por variables de confusión de otros
sesgos y errores producidos por el azar y con una probabilidad alta de que la relación sea casual.
2+ Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con bajo riesgo de error por variables de
confusión de otros sesgos y errores producidos por el azar y con una probabilidad moderada de que la
relación sea casual.
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de error por variables de confusión de otros
sesgos y errores producidos por el azar y con un riesgo sustancial de que la relación no se casual.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos, etc.
4 Opiniones de expertos.

GRADACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA ponderado como 1++ y directamente aplicable
a la población diana. Una revisión sistemática de ECA o un conjunto de evidencias de estudios de
grado 1+ directamente aplicable a la población diana y que demuestren una consistencia global de los
resultados.
B Conjunto de evidencias de estudios de grado 2++ directamente aplicable a la población diana y que
demuestren una consistencia global de los resultados o extrapolación de estudios ponderados como
1++ o 1+.
C Conjunto de evidencias de estudios de grado 2+ directamente aplicable a la población diana y que de-
muestren una consistencia global de los resultados o extrapolación de estudios ponderados como 2++.
D Niveles de evidencia 3 ó 4 o evidencia extrapolada desde los estudios clasificados como 2+.
√ Recomendaciones de buena práctica clínica basadas en la experiencia clínica de los miembros del
grupo que elabora la guía.

La escala utilizada en este programa esta basada en la de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
CAPÍTULO I.
Aspectos Generales

1. CONSIDERACIONES GENERALES mortalidad en el país, no siendo así con otra de las mani-
festaciones más frecuentes, el Ictus, en la que nos situa-
En los países occidentales, la Enfermedad Vascular Ate- mos muy por debajo de la media nacional.
rosclerótica tiene una enorme relevancia y constituye una
prioridad sanitaria. Esta importancia viene dada por su La aterosclerosis, que subyace en las principales causas
elevada morbimortalidad, por el grado de discapacidad de morbilidad y mortalidad vascular, se desarrolla lenta-
que origina y los altos costes socioeconómicos que con- mente desde las primeras décadas de la vida y está ínti-
lleva. mamente relacionada con los estilos de vida y los factores
de riesgo asociados. Esta enfermedad es multifactorial en
Si bien, en la mayoría de los países europeos, con excep- su origen y, en muchos casos, es prevenible y se puede
ción de la Europa del Este, la mortalidad ha ido descen- actuar sobre ella, tanto en prevención primaria, con ac-
diendo de forma significativa desde los años 70, continúa tuaciones precoces y preventivas, como en prevención
siendo la primera causa de muerte. secundaria, con actuaciones que permiten en muchos
casos solventar la fase crítica.
España tiene una de las tasas más bajas de mortalidad en
relación a los países de nuestro entorno pero, tanto en Las intervenciones en prevención primaria son la base
hombres como en mujeres, es la principal causa de muer- sobre la que construir la prevención vascular ateroscleró-
te, por encima del cáncer u otras patologías. tica, implantando medidas que incidan en la promoción y
el cuidado de la salud, la detección precoz y el control de
Este descenso en la mortalidad se ha producido a expen- hábitos y factores de riesgo como la dislipemia, el taba-
sas fundamentalmente de la enfermedad cerebrovas- quismo, la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad
cular, pero el número de muertes por coronariopatía ha y el sobrepeso, la vida sedentaria, la alimentación inade-
aumentado. Es de esperar que el impacto demográfico, cuada, el consumo elevado de alcohol etc. que aumentan
sanitario y social de esta enfermedad aumente a lo largo la probabilidad de enfermar y morir por esta enfermedad.
de las próximas décadas debido al progresivo envejeci-
miento de la población y la alta prevalencia de los Facto- Los Factores de Riesgo tienden a asociarse y actuar de for-
res de Riesgo Cardiovascular, sin olvidar el alto índice de ma sinérgica elevando el Riesgo Cardiovascular de cada
obesidad que se observa. persona. Ningún factor de riesgo debe ser analizado ais-
ladamente, será la valoración conjunta la que permitirá,
En nuestra Comunidad Autónoma, la Enfermedad Vas- según el perfil de riesgo encontrado, tomar las decisio-
cular Aterosclerótica lidera todas las causas de muerte nes terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas más
en ambos sexos. La Cardiopatía Isquémica es la manifes- adecuadas a cada caso, adaptando la intensidad y moda-
tación que mayor mortalidad produce y que nos sitúa, lidad del consejo, así como, realizando los seguimientos y
según los datos disponibles, en los primeros puestos de los controles necesarios.
12 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

2. EPIDEMIOLOGIA

La Enfermedad Vascular de origen Aterosclerótico constituye la principal causa de muerte en la

edad adulta en la mayoría de los países desarrollados.

MUJERES HOMBRES

Mortalidad por cardiopatía isquémica estandarizada por edad. Hombres y Mujeres de 45-74 años. Año 2000. Fuente: “An update on regional varia-
tion in cardiovascular mortality within Europe. J. Muller-Nordhorn et al. Eur Heart J 2008”

Con relación a Canarias, la situación es muy preocupante en lo que a mortalidad por cardiopatía
isquémica se refiere. En Europa, la mortalidad por cardiopatía isquémica continúa presentando un
patrón norte/sur. Canarias, no obstante, presenta una mortalidad por cardiopatía isquémica que
está más próxima a los países del Centro de Europa que a la del resto de España. Esto se observa
tanto en los hombres como en las mujeres.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 13

MORTALIDAD PROVINCIAL. ISQUEMIA CARDIACA. AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

HOMBRES MUJERES

40.22 - 44.69 46.51 - 54.73 54.75 - 58.9 59.11 - 70.28 38.87 - 44.5 71.35 - 80.07 89.09 - 105.25

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

MORTALIDAD PROVINCIAL. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

HOMBRES MUJERES

21.53 - 23.65 25.07 - 28.56 28.84 - 32.67 33.43 - 38.37 38.87 - 44.5 44.63 - 48.81 50.41 - 59.16

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

14 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

MORTALIDAD PROVINCIAL. ISQUEMIA CARDIACA AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

HOMBRES MUJERES
palmas las cádiz
huelva palmas las
sevilla alicante
alicante huelva
asturias sevilla
málaga santa cruz
melilla asturias
cádiz granada
granada badajoz
santa cruz málaga
almería valencia
badajoz ceuta
ceuta castellón
castellón almería
lugo cáceres
valencia albacete
coruña la melilla
orense ciudad real
murcia murcia
cáceres orense
zaragoza coruña la
córdoba córdoba
españa españa
baleares baleares
gerona jaén
jaén pontevedra
zamora valladolid
ávila zamora
cuenca tarragona
albacete ávila
logroño guadalajara
segovia gerona
guadalajara madrid
navarra huesca
salamanca lugo
toledo zaragoza
palencia segovia
ciudad real teruel
tarragona lérida
pontevedra salamanca
burgos cuenca
barcelona barcelona
león logroño
vizcaya álava
madrid toledo
valladolid vizcaya
lérida soria
huesca palencia
santander santander
guipuzcoa burgos
teruel navarra
álava guipuzcoa
soria león
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10

15

20

25

30

35

40

45

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

Canarias, en relación a las provincias españolas, presentó la mortalidad por cardiopatía isquémica
más elevada en 2008.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 15

MORTALIDAD PROVINCIAL. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AÑO 2008. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

HOMBRES MUJERES
sevilla sevilla
córdoba melilla
huelva murcia
málaga málaga
jaén huesca
ceuta badajoz
cádiz huelva
huesca córdoba
murcia cuenca
granada coruña la
zaragoza zaragoza
castellón granada
orense valencia
melilla jaén
lugo ceuta
almería orense
valencia almería
cáceres ciudad real
badajoz logroño
pontevedra alicante
cuenca cádiz
lérida teruel
coruña la castellón
ciudad real lérida
españa tarragona
alicante españa
teruel lugo
tarragona navarra
albacete león
asturias salamanca
logroño santander
santander pontevedra
guipuzcoa albacete
baleares asturias
vizcaya toledo
barcelona cáceres
salamanca guipuzcoa
gerona vizcaya
zamora barcelona
toledo baleares
león guadalajara
santa cruz santa cruz
navarra zamora
álava álava
valladolid gerona
ávila burgos
palencia soria
burgos ávila
soria valladolid
segovia madrid
guadalajara segovia
madrid palmas las
palmas las palencia
0

10

20

30

40

50

60

70

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

La mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Canarias es inferior a la media nacional.

16 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

MORTALIDAD PROVINCIAL. DIABETES. AÑO 2008. SEXO MASCULINO. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

6.17 - 8.21 8.38 - 9.91 10.8 - 12.27 12.36 - 14.17 14.18 - 16.15 16.32 - 19.31 22.18 - 37.22

palmas las
santa cruz
ceuta
jaén
ciudad real
castellón
cuenca
tarragona
sevilla
cádiz
lérida
valencia
albacete
santander
melilla
granada
toledo
asturias
córdoba
valladolid
palencia
badajoz
zaragoza
salamanca
huesca
baleares
almería
españa
zamora
barcelona
burgos
cáceres
segovia
ávila
murcia
orense
huelva
logroño
vizcaya
teruel
gerona
navarra
álava
málaga
lugo
alicante
coruña la
león
pontevedra
guipuzcoa
soria
guadalajara
madrid
0

10

15

20

25

30

35

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 17

MORTALIDAD PROVINCIAL. DIABETES. AÑO 2008. SEXO FEMENINO. TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000

5.76 - 7.31 7.78 - 8.64 8.97 - 10.61 10.63 - 12.75 12.86 - 15.04 15.06 - 17.24 27.82 - 36.29

palmas las
santa cruz
ceuta
ciudad real
tarragona
cuenca
castellón
cáceres
córdoba
jaén
álava
valencia
barcelona
huesca
guadalajara
zaragoza
lérida
sevilla
asturias
toledo
zamora
cádiz
orense
granada
albacete
palencia
baleares
gerona
huelva
españa
melilla
alicante
teruel
murcia
lugo
almería
navarra
valladolid
ávila
málaga
logroño
soria
badajoz
burgos
salamanca
pontevedra
guipuzcoa
vizcaya
santander
coruña la
segovia
león
madrid
0

10

15

20

25

30

35

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

18 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

La mortalidad Cardiovascular de Canarias ha presentado una progresiva mejoría en los últimos 10 años.

TENDENCIA TEMPORAL. MORTALIDAD POR ISQUEMIA CARDIACA Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. CANARIAS 1999 - 2008.
TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100.000

Isquemia Cardíaca Enf. Cerebrovascular

HOMBRES MUJERES
140 75
130 72
69
120 66
63
110 60
100 57
54
90 51
80 48
45
70 42
60 39
36
50 33
40 30
27
30 24
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

En lo que respecta a otros factores, como la diabetes, Canarias destaca como la región con mayor
tasa de mortalidad de toda España por esta causa.

TENDENCIA TEMPORAL (1980 - 2008). TASA DE MORTALIDAD POR DM POR SEXO, AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA.
ESPAÑA Y CANARIAS.

Hombres Mujeres Hombres Canarias Mujeres Canarias

45

40

35

30

25

20

15

10

0
(media (media 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
anual) anual)
Tasa Tasa
80-82 90-92

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 19

Los datos de las tasas de años potenciales de vida perdidos en Canarias por isquemia cardiaca y
enfermedad cerebrovascular indican que, tanto en hombres como en mujeres, la Cardiopatía Is-
quémica produce la mayor pérdida de años potenciales de vida, estando en relación a las demás
Comunidades Autónomas muy por encima de la media nacional. En cambio, la Enfermedad Cere-
brovascular produce una menor perdida de años potenciales de vida en nuestra comunidad.

TASA DE AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS POR 100.000 HABITANTES. 2007

Isquemia Cardíaca HOMBRES Isquemia Cardíaca MUJERES

700

600

500

400

300

200

100

Canarias

Ceuta

Asturias
Baleares

Melilla

Cataluña

Madrid

Castilla-Mancha

Murcia

La Rioja

España

Navarra

Cantabria

Extremadura

Castilla-León

Andalucía

País Vasco

C. Valenciana

Galicia

Aragón

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

Enf. cerebrovascular HOMBRES Enf. cerebrovascular MUJERES

250

200

150

100

50

0
Cantabria

Aragón

La Rioja
Navarra

Ceuta

Melilla

Madrid

Baleares

Murcia

Castilla-Mancha

Cataluña

Canarias

Asturias

Castilla-León

España

País Vasco

C. Valenciana

Galicia

Andalucía

Extremadura

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III.

20 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

MORBILIDAD HOSPITALARIA
Altas y estancia media por todas las causas y enfermedades del aparato circulatorio. Año 2010

Altas todas Estancia media Altas por E. Ap. Estancia media E. Ap.
las causas todas las causas circulatorio circulatorio

Las Palmas Hombres 22.806 11,15 4.984 10,16

Mujeres 30.883 7,3 3.549 10,32
Total 53.689 8,94 8.533 10,22
S/C De Tenerife Hombres 24.439 10,72 4.099 11,52
Mujeres 28.847 7,63 2.759 10,45
Total 53.286 9,05 6.858 11,09
Fuente: Datos CMBD. Hospitales. Servicio Canario de la Salud.

Altas y estancia media por Cardiopatía Isquémica y ACV. Año 2010

Altas por CI Estancia media Altas por ACV Estancia media

CI ACV

Las Palmas Hombres 1.077 9,03 710 15,19

Mujeres 487 9,83 517 14,9
Total 1.564 9,28 1.227 15,07
S/C De Tenerife Hombres 561 9,95 552 20,35
Mujeres 258 11,7 416 15,24
Total 819 10,5 968 18,15

Fuente: Datos CMBD. Hospitales. Servicio Canario de la Salud.

PREVALENCIA (%) DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN CANARIAS

Hombres Mujeres
Tabaquismo Canarias 32 21
España 41,1 24,3
Colesterol (≥240mg/dl) Canarias 32 31
España 27,3 23,4
HTA (≥140/90) Canarias 43 33
España 34,8 33
Diabetes Canarias 12 10
España 11,7 8,4
Obesidad (IMC≥30 Kg/m²) Canarias 27 29
España 17,9 23,2

Fuentes: “Factores de riesgo cardiovascular en la población española. Med Clin (Barc) 2005; 124 (16):606-612” y “Presentación de la cohorte CDC de
Canarias: objetivos, diseño y resultados preliminaries. Rev Esp Salud Publica 2008; 82: 519-534.

Comparada con el resto de la población española, la prevalencia de los factores de riesgo en Canarias es más
elevada en todos los casos excepto para el tabaquismo. Destaca la elevadísima prevalencia de la obesidad, que se
asocia a la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión. Salvo en la obesidad, el resto de los factores de riesgo
cardiovascular son más prevalentes en los hombres que en las mujeres.

El tabaquismo en Canarias está presente en el 31,8% de los varones y el 21,4% de las mujeres. Estas cifras son infe-
riores a las publicadas 10 años antes en la ENCA donde fumaba el 40,2% de los hombres y el 31,3% de las mujeres.

En Canarias la media poblacional del CT es de 202 ± 40,9 mg/dl para las mujeres y 204 ± 42,5 mg/dl para los hom-
bres. La media poblacional del c-LDL es 126 ± 36 mg/dL para las mujeres y 129,9 ± 37,4 mg/dl para los hombres.
Para el c-HDL, la media poblacional es 54,6 ± 13,1 mg/dl para las mujeres y 46,3 ± 11,9 mg/dl para los hombres.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 21

3. JUSTIFICACIÓN Se presenta el “Programa de Prevención y Control de la En-

fermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias” como un
La alta morbimortalidad que produce la Enfermedad Vas- instrumento que oriente y facilite las actuaciones de los
cular Aterosclerótica, la prevalencia de los FRCV en la po- distintos profesionales sanitarios, con el objetivo de dis-
blación y la práctica de hábitos de vida que perjudican la minuir la morbimortalidad por esta enfermedad en nues-
salud hacen que el sistema sanitario deba velar por la apli- tra comunidad.
cación de la mejor práctica clínica basada en la evidencia
científica, con criterios de homogeneidad y equidad.

Canarias cuenta, desde hace diez años, con el Programa PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
de Prevención y Control de la ECV en Atención Primaria, EN ATENCIÓN PRIMARIA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL

planteado como una herramienta práctica para el aborda-

DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EN ATENCIÓN PRIMARIA

je de los FRCV y hábitos de vida de una forma integrada. ANEXOS

Un número progresivo de profesionales de la Atención
Primaria de salud ha incorporado, en su práctica clínica,
la actuación basada en el Riesgo Cardiovascular, siendo
un porcentaje considerable de la población la que está
incluida en dicho programa, como revelan los datos de la
cartera de servicios donde aproximadamente a la mitad
de la población adulta se le ha aplicado estos criterios.

Se hacía necesario revisar y actualizar los contenidos del

programa, así como, consensuar los criterios de actuación
entre la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria para
aumentar nuestra eficacia sobre este importante proble-
ma de salud.

Basándose en los estudios actuales y de relevancia cien-

tífica, consultando las guías y protocolos de numerosas
sociedades científicas, el grupo de trabajo ha recogido
en el programa los objetivos y actuaciones a aplicar de
acuerdo al nivel de riesgo encontrado, ofertando a los
profesionales las evidencias y recomendaciones mas
efectivas a cada caso.

Aunque no solo es el sistema sanitario el responsable

de mejorar la morbimortalidad por estas enferme-
dades en la población, donde intervienen múltiples
condicionantes educacionales, sociales, económicos,
medioambientales etc., sí constituye el ámbito donde 4. POBLACIÓN DIANA Y COBERTURAS
todos tenemos la responsabilidad de facilitar a la po-
blación sobre la que actuamos el consejo y el trata- Este programa tiene como ámbito de aplicación la Comu-
miento mas efectivo, haciéndoles partícipes en la ges- nidad Autónoma de Canarias y va dirigido hacia la pobla-
tión de su propia salud. ción mayor de 14 años de cada Área de Salud.

Área de Salud Mujeres >14 años Hombres >14 años Total

Lanzarote 55.937 57.308 113.245

Fuerteventura 38.364 40.252 78.616

Gran Canaria 354.791 342.802 697.593

Tenerife 367.715 347.353 715.068

La Palma 33.421 32.211 65.632

La Gomera 7.090 7.244 14.334

El Hierro 3.981 3.991 7.972

Total 861.299 831.161 1.692.460

Fuente: Data Warehouse. Clinical-asistencial del SCS. Población con TS diciembre 2011.
22 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

COBERTURA DEL PROGRAMA

Cobertura del PPCEVC Nº absoluto

60 900

800
50
700

40 600
% cobertura PPCECV

Población (en miles)

500
30
400

20 300

200
10
100

0 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Datos de Cartera de Servicios.

La población incluida en el programa (año 2011) en la Co- Según la información disponible de Cartera de Servicios
munidad Autónoma es de 815.766 personas, lo que supo- en AP (Áreas Drago AP) a diciembre de 2011 está incluida
ne el 48,20%. en el programa, por Área de Salud y nivel de RCV o ECV
establecida, la siguiente población:

Incluida % Población ECV RCV

Área de Salud en Programa Incluida Establecida RCV Alto Moderado RCV Bajo

Lanzarote 49.592 43,7% 5.680 485 5.326 38.101

Fuerteventura 22.301 28,3% 2.600 459 4.024 15.218

Gran Canaria 322.165 46,1% 38.759 14.770 114.325 154.311

Tenerife 387.517 54,1% 40.621 10.477 76.608 259.811

La Palma 25.182 38,3% 4.342 225 1.244 19.371

La Gomera 4.926 34,3% 926 95 992 2.913

El Hierro 4.083 51,2% 672 121 2.212 1.078

Total 815.766 48,2% 93.600 26.632 204.731 490.803

Evaluación del Programa De ella se destaca:

En el año 2006 se realizó una evaluación del programa La hipertensión arterial (HTA) fue el FRCV más preva-
sobre 14.597 historias clínicas de todas las Áreas de Sa- lente en los distintos niveles de riesgo y la cardiopatía
lud, midiendo indicadores de coberturas, de proceso y de isquémica, la condición más frecuente en los pacien-
resultados. tes con ECV (25,9%).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 23

El cumplimiento global del programa, en relación con colesterol, índice de masa corporal (IMC), cambio
los indicadores de proceso, fue de un 50.4 %, siendo de actitud frente al tabaco y en los pacientes con
el grupo de RCV moderado el que alcanzaba un por- diabetes, el control de HbA1c. En la tabla IV se ex-
centaje más elevado de cumplimiento (55,7 %). En la presa el porcentaje de objetivos de control según
tabla III se muestra el cumplimiento de actividades del el nivel de RCV y EVA establecida. Cabe reseñar de
PPCECV, por nivel de riesgo, observando un gradiente los datos obtenidos, que el control de los FRCV en
que varía con la actividad y el riesgo. pacientes con RCV Moderado fue mejor que en pa-
En cuanto al grado de control, se revisó el cumpli- cientes con RCV Alto a pesar de que sobre estos úl-
miento de los objetivos que marcaba el programa timos las intervenciones deben ser más intensivas
en referencia a las cifras de presión arterial (PA), LDL y/o prioritarias.

TABLA I

Distribución de los pacientes según el riesgo cardiovascular y características demográficas de los mismos

Nivel de riesgo Nº pacientes Sexo % Edad media

Hombres Mujeres

ECV establecida * 3.812 (26.1%) 58.5 41, 5 69.7 (12.1)

RCV ALTO 3.321 (22.8%) 68.8 31,2 66.3 (8.6)
RCV MODERADO 3.683 (25.2%) 36.9 63,1 61.9 (11. 6)
RCV BAJO 3.781 (25.9%) 33.6 66,4 43.5 (16.8)
* Pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica o insuficiencia cardiaca.

TABLA II

Distribución de los factores de riesgo en los distintos niveles de riesgo

Nivel de riesgo HTA DM Dislipemia Tabaco

ECV establecida 73% 39% 52% 11.8%

RCV ALTO 71.8% 61.8% 61.4% 27.9%
RCV MODERADO 58.3% 30.7% 53.5% 14.4%

TABLA III

Distribución del cumplimiento de las actividades del PPCECV según el nivel de riesgo

ECV RCV ALTO RCV MODERADO

Anamnesis Hábito tabáquico 51,3 61,3

Consumo de alcohol 47,9 53 49
Alimentación 48,4 59,1 55,6
Actividad física 51,5 59 57,5
Síntomas cardiovasculares 38,9 35 40,7*
Exploración Toma de TA 48,1 55,8 62,6
Auscultación cardiopulmonar 35,1 31,6 33
Cálculo del IMC 34,8 40,1 41,1
Analítica y pruebas complementarias Perfil lipídico 55,4 65,8 69,3
Glucemia basal 67,6 76,8 78,2
Creatinina 59,2 64,8 71,2
ECG 38,5 36,3 no procede
En diabéticos HbA1c 54,4 65,5 68,4
Microalbuminuria 31,4 36,4 38
Examen de los pies 25,4 23,7 24,8
Pulsos periféricos 23,2 22,7 24,7
Realización de fondo de ojo 21,1 26,5 29
% de cumplimiento medio 45,8 (48,3*) 49,7 (51,7*) 52,1 (54,9*)
* En personas diabéticas.
24 ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

TABLA IV

Porcentaje de pacientes que han alcanzado objetivos de control marcados en el PPCECV según su nivel
de riesgo cardiovascular

ECV RCV Alto RCV Moderado RCV Bajo

PA < 140/90 mm Hg 64,9 50,5 58,5

PA<130/80 mm Hg (pacientes con DM) 30,9 18,2 27,2

cLDL * : - <100 mg/dl - <130 mg/dl - <160 mg/dl 37,2 42,7 73,6

HBA1C <7.0% 52,3 48,5 56,6

IMC = 21-25 kg/m2 13,3 10,7 11,8 29,9

Cambio actitud tabaco 6,8 9,4

El objetivo que marcaba el programa para el cLDL se modifica en función del nivel de riesgo: ECV establecida: cLDL < 100 mg/dl; RCV alto: cLDL <
130 mg/dl; RCV moderado: cLDL < 160 mg/dl.

5. OBJETIVOS Criterios de inclusión

Objetivo general Se considerarán incluidas en programa, a todas aque-

llas personas que tengan realizado al menos un segui-
Reducir la morbimortalidad por Enfermedad Vascular miento según el programa EVA.
Aterosclerótica en Canarias a través de medidas de pre- Las personas con RCV Bajo se considerarán inclui-
vención, detección precoz y abordaje integrado de los das si tienen realizado el protocolo PAPPS (sobre
FRCV modificables. hábitos y detección de FRCV) o el protocolo del
programa EVA.
Objetivos específicos
Nivel de registros y coberturas
1. Promover hábitos y estilos de vida saludables en la
población. Todos los indicadores se medirán en población > 14 años
2. Realizar controles periódicos de salud para la detec- adscrita a cada Área de Salud y por sexo.
ción de hábitos de vida y factores de riesgo para la
Enfermedad Vascular Aterósclerótica. Registros de cribado de hábitos - Estilos de vida y FRCV
3. Estimar el RCV de la población.
4. Establecer un plan de cuidados especifico según los Porcentaje de personas a las que se les ha valorado* el
hábitos y FRCV presentes en una persona para su con- hábito de fumar.
trol y seguimiento. *Tipo según consumo o etapa de cambio.
5. Realizar periódicamente el seguimiento establecido Porcentaje de personas a las que se les ha valorado* el
según el nivel de RCV o EVA establecida. hábito alcohol.
*Tipo según consumo o etapa de cambio.
Porcentaje de personas a las que se les ha valorado la
6. EVALUACIÓN Actividad Física.
*Tipo según actividad.
La actualización, en la Historia informatizada Drago AP Porcentaje de personas a las que se les ha medido el
del Programa de Prevención y Control de la Enfermedad IMC.
Vascular Aterosclerótica, permitirá realizar una evaluación Porcentaje de personas en las que se ha valorado la
de los registros y coberturas, del proceso seguido con los alimentación.
pacientes en programa, así como, valorar indicadores de Porcentajes de personas a las que se les ha medido la
resultados. Estas mediciones se establecerán para perio- Tensión Arterial.
dos anuales y de 5 años. Porcentaje de personas a las que se les ha determina-
do la glucemia.
A partir de la puesta en marcha del programa los criterios Porcentaje de personas a las que se les ha determina-
para considerar la inclusión en el mismo son los siguientes: do el Colesterol Total.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ASPECTOS GENERALES 25

Coberturas hábitos y FRCV Porcentaje de personas incluidas en el programa en

las que se ha investigado los Antecedentes Familiares.
Para prevalencia esperada se aplicaran las del estudio Porcentaje de personas con EVA establecida, o Hiper-
CDC de Canarias para personas entre los 18-75 años. tensas o Diabéticas incluidas en programa con regis-
tro del Filtrado Glomerular.
Porcentaje de personas Fumadoras sobre la prevalen- Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-
cia esperada*. grama con registro del Índice Albúmina Creatinina.
* 32% para hombres y 21% para mujeres Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-
Porcentaje de personas con diagnóstico de Diabetes grama con exploración del Pie Diabético.
sobre la prevalencia esperada*. Porcentaje de personas diabéticas con exploración
* 12% para hombres y 10% para mujeres. del fondo de ojo (retinografía evaluada en AP).
Porcentaje de personas con diagnóstico de Dislipemia Porcentaje de personas incluidas en programa que
sobre la prevalencia esperada*. tienen registros de cumplimiento de las medidas far-
* 32% para hombres y 31% para mujeres. macológicas.
Porcentaje de personas con diagnóstico de Hiperten- Porcentaje de personas en las que se ha realizado un
sión arterial sobre la prevalencia esperada*. Plan de cuidados con intervenciones en relación al
* 43% para hombres y 33% para mujeres. hábito de fumar, consumo de alcohol, actividad física,
Porcentaje de personas con Obesidad (IMC ≥ 30 Kg/ alimentación o peso corporal.
m²) sobre la prevalencia esperada*. Porcentaje de personas con EVA establecida con me-
* 27% para hombres y 29 % para mujeres dicación de estatinas.
Porcentaje de personas con Sobrepeso (IMC entre 25- Porcentaje de personas con EVA establecida con anti-
29,9 Kg/m² ) sobre la prevalencia esperada*. agregantes o anticoagulantes.
* 45% para hombres y 33 % para mujeres Porcentaje de personas diabéticas hipertensas con un
Porcentaje de personas con registro de Inactividad Fí- Inhibidor del Sistema Renina Angiotensina.
sica sobre la prevalencia esperada*. Porcentaje de personas con RCV Alto y RCV Moderado
* 55% para hombres y 71 % para mujeres con estimación del RCV Anual.
Porcentaje de personas con registro de bebedor de
riesgo y/o bebedor problema sobre la prevalencia es- Indicadores de Resultados
perada*.
* 13 % para hombres y 2 % para mujeres Todos los indicadores se medirán en población > 14 años
adscrita a cada Área de Salud y por sexo.
Cobertura programa
Los resultados se analizarán según los objetivos corres-
Porcentaje de la población incluida en el programa. pondientes a cada nivel de Riesgo o EVA establecida.
Porcentaje de la población adscrita que presentan
EVA establecida. Porcentaje de personas incluidas en programa que
Porcentaje de la población adscrita que presentan tienen el cLDL dentro de los objetivos de control para
RCV Alto. su nivel de riesgo o EVA establecida.
Porcentaje de la población adscrita que presentan Porcentaje de personas incluidas en programa que tie-
RCV Moderado. nen cifras de tensión arterial dentro de los objetivos de
Porcentaje de la población adscrita que presentan control para su nivel de riesgo o EVA establecida.
RCV Bajo. Porcentaje de personas diabéticas incluidas en pro-
Porcentaje de las personas Fumadoras que están in- grama que tienen cifras de HbA1c < 7,5% .
cluidas en el programa. Porcentaje de personas incluidas en programa que
Porcentaje de las personas Hipertensas que están in- tienen registro de un adecuado cumplimiento de las
cluidas en el programa. medidas farmacológicas.
Porcentaje de las personas con Dislipemia que están Porcentaje de personas incluidas en programa con re-
incluidas en el programa. gistro de fumadoras en el año anterior y con registro
Porcentaje de las personas con Diabetes que están in- actual de etapa de mantenimiento o exfumadoras.
cluidas en el programa. Porcentaje de personas incluidas en programa que
han mejorado su nivel de actividad física con respecto
Indicadores de proceso al año anterior.
Porcentaje de personas incluidas en programa que
Todos los indicadores se medirán en población > 14 años han mejorado su alimentación con respecto al año
adscrita a cada Área de Salud y por sexo. anterior.
Porcentaje de personas incluidas en programa con
Porcentaje de personas con EVA establecida, RCV Alto, consumo de alcohol en el año anterior de bebedor de
RCV Moderado o RCV Bajo* incluidas en programa a las riesgo o problema y que en la actualidad han reduci-
que se les ha realizado las actividades mínimas señala- do su consumo a moderado o lo han abandonado.
das en el programa EVA de Drago AP en el último año. Porcentaje de personas incluidas en programa con
* En RCV Bajo o Protocolo PAPPS actividades mínimas de hábitos registros de sobrepeso u obesidad en el año anterior
y detección de FRCV cada 3 años. y que han disminuido su IMC.
26 ESTIMACIÓN RCV PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

7. ESTIMACIÓN DEL RIESGO Surge así la denominada estrategia orientada a la pre-

CARDIOVASCULAR. ALGORITMO vención y control de la enfermedad vascular, en contra-
GENERAL DE ACTUACIÓN. posición a la orientada a la prevención y control de los
factores de riesgo 9,11. Para su desarrollo se exige, entre
otras, una metodología de trabajo en la que cobra pro-
El objetivo de la prevención cardiovascular es reducir el ries- tagonismo el riesgo cardiovascular (RCV) del individuo
go cardiovascular y no el mero control de los factores de ries- más allá de la presencia o ausencia de determinados
go de forma independiente. factores de riesgo, planteándose con ello la necesidad
de la estimación individual de este riesgo y su posterior
incorporación en la toma de decisiones del clínico.

El Riesgo Cardiovascular expresa la probabilidad

de sufrir un evento de la enfermedad vascular
aterosclerótica en un determinado período de
tiempo, generalmente 5 o 10 años*.

* La explicación en la práctica de este hecho es que de 100 personas

con un mismo porcentaje de riesgo cardiovascular (Ej. RCV de 21%),
de esas 100 personas, 21 desarrollaran una Enfermedad Vascular
Aterosclerótica en los próximos 5 o 10 años.

Hasta hace algo más de una década, las recomendacio- De esta forma, la toma de decisiones en un paciente en
nes clínicas en la prevención cardiovascular iban dirigi- particular se ha de basar en riesgos absolutos, tal como
das fundamentalmente al manejo independiente de sus propuso en años anteriores Geoffrey Rose, reservándose
factores de riesgo (FR) (“estrategia unifactorial”), especial- los riesgos relativos para la investigación.
mente hacia la hipertensión y la hipercolesterolemia. Con
este enfoque, y de forma sistemática, se fueron elaboran- Así pues, en la actualidad el objetivo es reducir el riesgo
do por los respectivos paneles de expertos y de forma absoluto de los individuos más allá del control de los fac-
independiente sucesivas guías para el abordaje de cada tores de riesgos presentes de forma aislada, constituyen-
uno de los factores de riesgo. Así, se difundieron guías de do éste la piedra angular de las últimas guías clínicas de
actuación para pacientes con hipertensión arterial1, con prevención cardiovascular.
dislipemia2,3, con diabetes mellitus4,5, etc.
7.1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Se aplicaba pues una estrategia orientada meramente a la
prevención y control de los factores de riesgo6,7. Esta estra- La estrategia de prevención de la enfermedad vascular
tegia presentaba importantes limitaciones tales como, no aterosclerótica precisa la estratificación de la población
considerar la interdependencia o el efecto multiplicador según su nivel de riesgo. Para ello deben identificarse los
y sinérgico que presentan los distintos factores de riesgo factores de riesgo cardiovasculares (FRCV).
al presentarse en una misma persona. En estos casos, la
práctica clínica estaba basada en la aplicación aditiva de Los factores de riesgo cardiovasculares son condicio-
las recomendaciones recogidas en las diversas guías que nantes endógenos y/o ligados a estilos de vida que
le fueran de aplicación a un individuo en particular según incrementan la probabilidad de padecer o morir por
los factores de riesgos que estuvieran presentes8. enfermedad vascular aterosclerótica en aquellas perso-
nas en las que inciden. Se catalogan como tales cuando
La idea de entender la enfermedad vascular ateroscleroti- cumplen unos requisitos que permiten establecer una
ca (EVA) como una única entidad nosológica con carácter relación de causa-efecto con respecto a la enfermedad
multifactorial ha ido cobrando cada vez mayor importan- vascular. Se pueden clasificar como se muestra en la
cia en los últimos años. En este contexto, la cardiopatía tabla 1.
isquémica, el ictus aterotrombótico, la claudicación in-
termitente, la estenosis carotídea, etc. son interpretadas Estos factores de riesgo cardiovasculares, ya sea de forma
como distintas manifestaciones de esta única entidad no- aislada o como sucede con mucha mayor frecuencia, en
sológica: la enfermedad vascular ateroesclerótica. Estas combinación, explican la mayoría de casos de enferme-
manifestaciones comparten no sólo factores de riesgo e dad vascular aterosclerótica o de muerte que ocurre en
intervenciones comunes, sino además una fisiopatología individuos de alto riesgo y una proporción considerable
común centrada en la disfunción endotelial. de casos en la población general.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ESTIMACIÓN RCV 27

TABLA 1

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

Factores de Riesgo Factores de Riesgo Otros Factores de Riesgo

Cardiovascular Mayores Cardiovascular Bien Validados Cardiovascular

Antecedentes Personales de ECV Sobrepeso / Obesidad Factores lipídicos:

Tabaquismo Inactividad física - Triglicéridos
Hipertensión Arterial Síndrome Metabólico - Apolipoproteinas
Diabetes Mellitus GBA / TAG - Lipoproteína a
LDLc elevado Historia familiar de EVA prematura - Subfracciones lipoproteicas
HDLc disminuido Aterosclerosis subclínica Factores no lipídicos:
Edad / Sexo Microalbuminuria / ERC - Resistencia a la insulina
Hipertrofia Ventricular Izda. - Marcadores protombóticos
Fibrilación Auricular - Marcadores proinflamatorios
Factores genéticos y raciales - Alcohol
- Score Cálcico
Dieta aterogénica
Estrés socioeconómico / psicosocial
SHAOS

Modificado de: Smith SC et cols12 y New Zealand Guidelines Group13.

Factores de riesgo cardiovasculares mayores valorar cómo se modifica el mismo a medida que se van
logrando los objetivos pactados.
Los factores de riesgo de edad, sexo y antecedentes
personales de haber padecido una enfermedad vascu- La mayoría de las tablas disponibles para la estimación
lar aterosclerótica, no ofrecen por sí mismos la posibi- del RCV se basan en datos epidemiológicos de pobla-
lidad de intervenir sobre ellos para modificar el riesgo ciones del Norte de Europa y Norteamérica que tienen
(factores de riesgo no modificables). No obstante, estos una mayor morbimortalidad por EVA que los países del
factores, incluso de forma independiente, presentan un Sur de Europa; produciéndose una sobreestimación de
demostrado valor predictivo de enfermedad ateroscle- riesgo en estas poblaciones. No obstante, no debemos
rótica, por lo que juegan un importante papel en la esti- olvidar que la Comunidad Autónoma Canaria tiene unas
mación del riesgo. tasas de mortalidad por CI superiores a la media nacio-
nal. Las tablas más utilizadas se han ajustado para es-
De los factores de riesgo modificables, el tabaquismo, timación de eventos coronarios, sin embargo, de forma
la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes son general se acepta su extrapolación al riesgo cardiovas-
los que determinan el mayor porcentaje de aparición de cular global.
enfermedad vascular aterosclerótica. A efectos de este
programa, la presencia de al menos uno de ellos conlle- Existen diversos métodos para estimar el RCV y ninguno
va la estimación del riesgo cardiovascular. de ellos es perfecto. Todos presentan limitaciones, algu-
nas de ellas comunes entre las distintas ecuaciones, como
los límites de edad o la variabilidad en los FRCV que se
El Tabaquismo, la Hipertensión Arterial, la ponderan.
Dislipemia y la Diabetes son los FRCV mayores
modificables que se utilizan para la estimación En el año 2004 el III Joint Task Force de las Sociedades
del RCV mediante la tabla de cálculo de riesgo. Europeas14 recomendó para su aplicación en Europa las
tablas elaboradas a partir de Programa SCORE15. Este es-
tudio incorporó 12 cohortes de distintos países europeos
con 205.178 personas y un total de 2,7 millones personas-
7.2. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR año de seguimiento con 7.934 muertes cardiovasculares
(España quedó representada por una muestra de pobla-
El abordaje multifactorial de la prevención cardiovascular, ción de Gerona, entre los años 1970 y 1988). A diferencia
requiere una valoración conjunta de los factores de ries- de las tablas basadas en el estudio de Framingham, el mo-
go mediante la estimación del riesgo cardiovascular del delo del SCORE estima el riesgo de presentar una muerte
individuo. Esto, permite definir niveles de riesgo con los cardiovascular, incluyendo las muertes por cardiopatía
que el personal sanitario y los propios pacientes pueden isquémica coronaria y por enfermedad cerebrovascular.
28 ESTIMACIÓN RCV PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Esto explica que los puntos de corte para definir los nive- se dispone de los datos del estudio que permitirá conocer
les de riesgo sean diferentes a los que se usan en las ta- cuál es el comportamiento de estas tablas calibradas en
blas de Framingham. La recomendación de su utilización nuestros pacientes.
en Europa ha sido refrendada en el IV Joint Task Force16 y
en las recomendaciones del CEIPC17. Por lo tanto, mientras no se disponga de dicho estudio,
continuamos recomendando la tabla clásica de Fra-
En España, a pesar de la recomendación del CEIPC, no mingham-Anderson22, la cual ha sido utilizada hasta ahora
existe consenso en los diferentes Servicios de Salud en la en el Programa de Prevención y Control de la Enfermedad
elección de unas tablas de estimación de riesgo cardio- Cardiovascular, y cuyo uso conocen y tienen integrado en
vascular. De hecho, en la recientemente elaborada Guía su práctica habitual los profesionales del Servicio Canario
de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 del Misterio de de la Salud.
Sanidad y Consumo18, se recomienda la utilización de la
ecuación de Framingham calibrada para población es-
En la práctica, el uso de la tabla permite diferen-
pañola19. La justificación para esa recomendación viene
ciar el riesgo cardiovascular alto del moderado
dada por ser la única que ha sido validada para la pobla-
en aquellas personas que presenten FRCV mayo-
ción española. La calibración de estas tablas para la pobla-
res. No es necesaria la estimación del RCV cuando
ción de nuestro país se realizó utilizando la prevalencia de
existe Enfermedad Vascular Aterosclerótica Esta-
FRCV y de eventos cardiovasculares de Gerona, provincia
blecida o cuando no presentan FRCV mayores.
que tiene una mortalidad cardiovascular un 15% inferior
a la población española. De la misma forma, la validación
de las referidas tablas, no incluyó población de Canarias. La utilidad práctica del uso de la tabla radica en que permite:

Actualmente disponemos de unas tablas de estimación Priorizar los cuidados, controles y seguimientos en
del RCV calibradas para la población de Canarias20. Cuan- aquellas personas que presentan un mayor riesgo.
do se ha comparado las tablas originales del Estudio Apoyar en las decisiones de tratamiento farmacológi-
de Framingham, con las calibradas para Canarias y con co en cuanto a hipolipemiantes, antihipertensivos y
las del modelo SCORE también calibradas para nues- antiagregantes.
tra población, se ha comprobado que son las tablas de Monitorizar la evolución del RCV.
Framingham calibradas (tablas del estudio CDC) las que Constituir una herramienta educativa y motivacional
mejor se comportan a la hora de predecir la aparición de para el paciente en cuanto a la obtención de objetivos
eventos cardiovasculares21. En el momento actual, aún no para la reducción de su riesgo.

Tabla de Predicción del RCV de Framingham (Anderson, 1991)

Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntos
(edad) (edad) (mg/dl) (mg/dl) factores

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes:
32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 - varones 3
33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 - mujeres 6
34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9
35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3
36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4
37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5
38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6
39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6
40 0 46-47 8 61-66 -3
41 1 48-49 9 67-73 -4
42-43 2 50-51 10 74-80 -5
44 3 52-54 11 81-87 -6
45-46 4 55-56 12 88-96 -7
47-48 5 57-59 13
49-50 6 60-61 14
51-52 7 62-64 15
53-55 8 65-67 16
56-60 9 68-70 17
61-67 10 71-73 18
68-74 11 74 19
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ESTIMACIÓN RCV 29

Predicción del RCV de Framingham (Anderson, 1991)

Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos

<1 <2 9 5 17 13 25 27
2 2 10 6 18 14 26 29
3 2 11 6 19 16 27 31
4 2 12 7 20 18 28 33
5 3 13 8 21 19 29 36
6 3 14 9 22 21 30 38
7 4 15 10 23 23 31 40
8 4 16 12 24 25 32 42

7.2.1. PRIORIDADES EN PREVENCION Pacientes de riesgo cardiovascular alto

Según su nivel de RCV se puede estratificar a la población Consideraremos pacientes con RCV ALTO a:
en los siguientes grupos por orden de mayor a menor
riesgo: a) Los “clínicamente definidos” son aquellas personas
que presentan alguno de los siguientes condicionan-
1. Pacientes con Enfermedad Vascular Aterosclerótica tes clínicos que por sí mismo ya les confiere un RCV
Establecida Alto sin necesidad de estimar el RCV por la tabla.
2. Pacientes con una estimación del RCV Alto Estos son:
3. Pacientes con una estimación del RCV Moderado
4. Pacientes con un RCV Bajo Alteraciones específicas de los lípidos de carácter
genético: Hipercolesterolemia Familiar (HF), Hiper-
La necesidad de establecer prioridades de actuación en lipemia Familiar Combinada (HFC) y deficiencia fa-
función del riesgo de padecer una enfermedad vascular miliar de lipoproteínas de alta densidad (Hipoalfa-
viene motivada por: lipoproteinemia, cHDL < 35 mg/dl).
Alteración acusada de uno o más de los siguientes
El mayor impacto y eficacia de las intervenciones factores de riesgo:
cuanto mayor es el riesgo. • TA ≥ 180/110 mmHg.
La sobrecarga asistencial producida por el seguimien- • CT ≥ 320 mg/dl
to, control y tratamiento de los FR considerados aisla- • cLDL ≥ 240 mg/dl
damente. Hipertensión Arterial con lesión de órgano diana.
La limitación en los recursos. Diabetes tipo 1 con microalbuminuria
Diabetes tipo 2.
Pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica
establecida b) Aquellas personas que presentan algún factor de ries-
go cardiovascular mayor, Tabaquismo, Hipertensión
Como ya se ha señalado, la enfermedad cardiovascular se Arterial, Dislipemia o Diabetes(*) y un riesgo estima-
puede manifestar clínicamente en diferentes localizacio- do ≥ 20% de sufrir una enfermedad vascular ateros-
nes del territorio vascular. En este programa, de acuerdo a clerótica en los próximos 10 años.
lo establecido en el Framingham Heart Study, considera-
mos como “Enfermedad vascular establecida” a: (*)La diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, sin embargo, se
debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar el efecto de otros
Cardiopatía Isquémica FRCV concomitantes y apoyar la toma de decisiones en las interven-
Ictus Isquémico (incluido episodios transitorios) ciones.
Enfermedad Arterial Periférica
Aneurisma Aórtico Aterotrombótico Pacientes de riesgo moderado
Insuficiencia Cardiaca de etiología isquémica y/o hi-
pertensiva Son aquellas personas que presentan algún factor de ries-
go cardiovascular mayor y un riesgo estimado inferior al
20% de sufrir una enfermedad vascular aterosclerótica en
Las personas que hayan padecido una de estas los próximos 10 años y no presenten ninguno de los con-
manifestaciones de la EVA, han de ser conside- dicionantes clínicos de riesgo alto ya señalados.
radas de RCV muy alto para la aparición de un
nuevo evento. Quedan por tanto, excluidas de Pacientes de riesgo bajo
la estimación del riesgo cardiovascular por la
tabla, dado que ésta, lo que precide es la apari- Son aquellas personas que no presentan ninguno de los
ción de un primer evento. factores de riesgo cardiovasculares mayores.
30 ESTIMACIÓN RCV PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

7.2.2. FACTORES MODIFICADORES EN LA ESTIMACIÓN Filtrado Glomerular < 60 ml/min/1,73m².

DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Sedentarismo
Personas asintomáticas con pruebas de ateroesclero-
En la estratificación de una persona en un determinado sis subclínica (ITB, Ecografía, etc.)
grupo de riesgo, debe considerarse siempre la existen- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SHAOS)
cia de los llamados modificadores de riesgo. Represen- Personas sin hábito tabáquico activo pero con antece-
tan circunstancias clínicas que confieren un mayor ries- dentes de tabaquismo en los últimos 10 años.
go del estimado mediante las tablas, y en ausencia de Obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m²) o Perímetro Abdominal ≥
FRCV mayores nos indican una mayor probabilidad de 102 cm en los hombres y ≥ 88 cm en las mujeres.
la aparición de éstos o de Enfermedad Vascular Ateros- Antecedentes personales de Prediabetes: GBA, TAG o
clerótica. Por lo tanto, debe realizarse una valoración in- HbA1c entre 5,7 - 6,4%
dividualizada de las circunstancias particulares de cada Factores Psicosociales:
persona, independientemente de su RCV23.
Nivel socio-económico bajo, bajo nivel de estudios.
Estos factores modificadores del riesgo estimado son: Aislamiento social, falta de apoyo social.
Estrés en el trabajo y en la vida familiar.
Antecedentes familiares de EVA prematura familia- Emociones negativas: depresión, ansiedad y hosti-
res consanguíneos de primer grado (padre, madre, lidad.
hermanos/as, hijos/as) que hayan sufrido un evento
cardiovascular prematuramente: < 55 años en los va-
rones o < 65 en las mujeres.

ALGORITMO GENERAL DE ACTUACIÓN

¿Enfermedad Vascular Ateroclerótica Establecida (EVA)? (a)

No Sí

¿Presenta FRCV
mayores? (b)
No Sí

¿Definido clínicamente de Alto Riesgo? (c)

No Sí

Estimación RCV
Tabla de Framingham

<20% ≥20%

RCV Bajo (*) RCV Moderado (*) RCV Alto (*) EVA Establecida

Seguimiento según Protocolo

(a) Cardiopatía isquémica, ictus isquémico, arteriopatía periférica, aneurisma aórtico aterotrombótico e insuficiencia cardiaca de causa isquémica o hipertensiva
(b) Diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo
(c) Dislipemia familiar; alteraciones extremas de uno o más factores de riesgo (CT ≥320 mg/dl, cLDL ≥240 mg/dl; HTA ≥ 180/110 mmHg); HTA con lesión de órgano diana;
DM tipo 1 con microalbuminuria y DM tipo 2.
A pesar de que la diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, se debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar el efecto de otros FRCV concomitantes y apoyar la toma de
decisiones.
(*) Independientemente de la estratificación del RCV se debe considerar la presencia de los modificadores del riesgo: Antecedentes en familiares con sanguíneos de 1º
grado de EVA prematura, filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m², sedentarismo, ateroesclerosis subclínica (ITB, Ecografía, etc.), SHAOS, personas sin hábito tabáquico
activo pero con antecedentes de tabaquismo en los últimos 10 años, obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m²) o perímetro abdominal ≥ 102 cm en los hombres y ≥ 88 cm en las
mujeres, prediabetes o factores psicosociales.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA ESTIMACIÓN RCV 31

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CAPÍTULO II.
Protocolos de actuación

Sobrepeso
1. PROTOCOLO DE CRIBADO DE FRCV Se considera sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y
EN PACIENTES SIN FR CONOCIDOS 29,9 kg/m2.

1.1. CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO Obesidad

Se considera obesidad cuando el Índice de Masa
Tabaco Corporal (IMC) es ≥30 kg/m2.
Se considera fumadora a la persona que consume taba-
co a diario, independientemente del tipo y la cantidad. H.T.A.
Se consideran hipertensión arterial cuando la PAS es
Se considera exfumadora a la persona que lleva al me- ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg.
nos un año sin fumar.
Dislipemias
Alcohol El concepto de dislipemia se basa en la alteración de
Se considera bebedor/a de riesgo a: alguno de estos parámetros: Colesterol total, cLDL,
cHDL, Triglicéridos y colesterol NO HDL.
Hombres: ingesta diaria superior a 4 UBE/día
(40 g/día) o 28 UBE/semana (280 g/semana). Se considera hipercolesterolemia límite cuando se pre-
Mujeres: ingesta diaria superior a 2,5 UBE/día sente unas cifras de colesterol total entre 200 y 249 mg/
(24 g/día) o 17 UBE/semana (170 g/semana). dl, y de hipercolesterolemia definida si ≥ 250 mg/dl.
Aquellas personas que sin alcanzar los límites de
riesgo señalados en su consumo semanal, recono- Se consideran cifras límites de cLDL a las que están en-
cen ingestas superiores a 5 UBE/día (50 g/día), al tre 100-129 mg/dl. Se consideran cifras definidas de
menos una vez al mes. * cLDL elevadas a las ≥130 mg/dl.
* Si bien este criterio no presenta la misma asociación
con los FRCV ni con la EVA, sí tiene trascendencia desde Se consideran cifras bajas de cHDL en mujeres a
el punto de vista del riesgo de adicción al alcohol y de <45 mg/dl y en varones a <40 mg/dl.
otros riesgos relacionados con su consumo.
Se considera hipertrigliceridemia definida a cifras
Sedentarismo ≥200 mg/dl.
Falta de actividad física con el consiguiente bajo gas-
to energético diario, tanto en la actividad profesional, Se considera colesterol NO-HDL elevado a cifras
doméstica, como en el tiempo de ocio. ≥160 mg/dl.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE CRIBADO DE FRCV 33

Diabetes Prediabetes

Se considera diabetes cuando: Se considera prediabetes a las siguientes situaciones:

a) Por cualquiera de estos métodos y en dos determi- a) Glucemia Basal Alterada (GBA): glucemia basal en-
naciones se obtienen valores de: tre 100-125 mg/dl.
b) Intolerancia a la Glucosa (TAG): glucemia entre
- Glucemia basal en plasma venoso igual o su- 140-199 mg/dl a las dos horas de una sobrecarga
perior a 126 mg/ dl. oral de 75 g de glucosa.
- Glucemia en plasma venoso igual o superior a c) HbA1c entre 5,7% - 6,4%
200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral
de 75 gramos de glucosa.
- HbA1c ≥ 6,5% usando la técnica NGSP (Na-
tional Glycohemoglobin Standarization Pro-
gram)*

* Esta técnica es la empleada en los laboratorios de

referencia del SCS.

b) En una ocasión ha presentado una glucemia al azar

en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl, en
presencia de síndrome diabético (poliuria, polidip-
sia, polifagia, pérdida inexplicable de peso).

1.2. CRIBADO DE LOS FACTORES DE RIESGO:

Se investigará en toda persona que acuda a consulta en la que se desconocen sus FR la existencia de:

1. FRCV mayores (HTA, dislipemias, diabetes mellitus y tabaquismo) siguiendo las recomendaciones del PAPPS (Programa
de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud):

Interrogar sobre el hábito tabáquico.

Tomar la TA a toda persona > 14 años.
Determinar el perfil lipídico:
• A los hombres entre 35-75 años y a las mujeres entre 45-75 años, cuando no se tenga ninguna determinación
en los últimos seis años.
• Por debajo de estas edades en caso de no tener ninguna determinación realizada.
Determinar glucemia basal (en plasma venoso) a:
• Mayores de 45 años.
• A cualquier edad si tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²) y alguno de los siguientes factores asociados:
- Inactividad física
- Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de Primer Grado
- Miembros de etnias de alto riesgo (por ejemplo: latinos)
- Mujeres con antecedentes de recién nacidos con un peso al nacer > 4 kg o diabetes gestacional
- Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
- cHDL < 35 mg/dl y/o TG ≥ 250 mg/dl
- Glucemia basal alterada, Tolerancia alterada a la glucosa o HbA1c > 5,7%
- Otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina (por ejemplo obesidad severa, Síndrome
de ovario poliquístico o acantosis nigricans)
- Historia de Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

2. Antecedentes familiares de enfermedad vascular aterosclerótica prematura.

Registro

Deberá quedar registrado en la Historia de Salud Electrónica Drago AP, los factores de riesgo detectados y los antece-
dentes familiares de CI u otra enfermedad aterosclerótica prematura.
34 VALORACIÓN INICIAL PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

2. PROTOCOLO DE VALORACIÓN • Insuficiencia cardiaca.

INICIAL DEL PACIENTE CON • Arteriopatía periférica.
ENFERMEDAD VASCULAR • Ictus.
ATEROSCLERÓTICA O FRCV MAYORES • Enfermedad renal crónica.
4. Anamnesis dirigida según su Factor de Riesgo
Toda persona incluida en este programa requiere de una 5. Exploración Física:
valoración integral inicial realizada por el profesional de • Peso y talla (determinar IMC) y perímetro abdomi-
medicina y de enfermería con el fin de establecer los ob- nal cuando IMC ≥ 25 Kg/m².
jetivos clínicos, tratamientos, seguimientos y el plan de • Exploración cardiovascular: TA, FC, auscultación
cuidados. La anamnesis y la exploración física, así como cardiaca y pulmonar, soplos vasculares, explora-
la valoración y el diagnostico educativo, forman parte de ción abdominal y pulsos periféricos.
esta valoración integral. • Fondo de ojo: obligatorio en personas con diabe-
tes y en HTA severa (≥ 180/110 mmHg)
1. Antecedentes familiares: Interrogar sobre los siguien- • Otras exploraciones dirigidas según FR.
tes antecedentes en familiares consanguíneos de pri- 6. Análisis básicos:
mer grado (padre, madre, hermanos/as, hijos/as): • Sangre:
• Manifestación de enfermedad vascular ateroscle- - Hemograma
rotica o muerte súbita en <55 años (varones) y <65 - Glucemia
años (mujeres). - Creatinina, Filtrado Glomerular (FG)
• Tabaco y alcohol. - CT, cHDL, cLDL
• Diabetes Mellitus. - Triglicéridos (TG)
• Hipertensión Arterial. - HbA1c ante la presencia de diabetes o predia-
• Dislipemias. betes
2. Antecedentes Personales de: • Orina:
• Enfermedad vascular aterosclerótica. - Sistemático
• Hábitos y estilos de vida: tabaco, alcohol, actividad - Cociente albúmina/creatinina ante la presen-
física y alimentación. cia de Diabetes o HTA
• Anticonceptivos orales, menopausia. Otras determinaciones específicas según Factor de
• HTA, dislipemias, diabetes mellitus, síndrome de Riesgo.
apnea hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS). 7. Electrocardiograma:
• Valoración condiciones socioeconómicas: ámbito Se valorará:
familiar, laboral, cultural, de ocio, vivienda, etc. 7.1 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
• Fecha diagnóstico de enfermedades vasculares Aunque la sensibilidad del ECG para la detección
y/o factores de riesgo. de HVI es baja, su especificidad es muy alta. Dispo-
• Tratamientos recibidos. nemos de diversos métodos, de los cuales no hay
• Efectos secundarios. un método claramente superior a los demás en la
3. Anamnesis sobre síntomas de: práctica clínica. Los más utilizados figuran en la si-
• Cardiopatía isquémica. guiente tabla:

1. Índice Sokolow-Lyon
• Onda R en derivación V5 o V6 y onda S en V1 o V2 > 38 mm

2. Índice de Cornell
• Onda S en V3+ R A VL
> 28 mm en hombres
> 20 mm en mujeres

3. Producto de Cornell
• Voltaje de R en AVL sumado al voltaje de S en V3 (en las mujeres hay que añadir 6 mm a esta suma) en mm multiplica-
do por la duración del QRS en mseg.
Los valores superiores a 2440 mseg x mV se consideran indicativos de HVI.

Se deben utilizar al menos dos de ellos, especificando

en la Historia de Salud los métodos empleados. La realización de un ECG en personas con una edad
< 35 años y cuyo único factor de riesgo sea el tabaco
7.2 Otras alteraciones electrocardiográficas como debe considerarse individualmente.
imágenes de necrosis, lesión de isquemia, blo-
queos y hemibloqueos de rama, arritmias, etc.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA VALORACIÓN INICIAL 35

Valoración Educativa quismo, el consumo de alcohol y la obesidad, se requiere

para su abordaje que la persona reconozca que existe un
La valoración educativa tiene como objetivo conocer problema para su salud y que esté dispuesta a cambiar
el grado de aceptación de una enfermedad o problema dichas conductas; por tanto, es imprescindible averiguar
de salud, la disposición para el cambio de conducta y la su disposición para ello, determinando la Etapa o Esta-
implicación de la persona en la gestión de su proceso. dio de Cambio según el Modelo de Prochaska y DiCle-
Esto permite establecer un diagnostico educativo, de- ment (Precontemplación, Contemplación, Determina-
terminando la fase del proceso educativo y/o del esta- ción, Acción, Mantenimiento o Recaída).
do de cambio en la que se encuentra. En presencia de un estilo de vida sedentario se puede
abordar determinando la fase del proceso educativo
La presencia de Enfermedad Vascular Ateroscleróti- en la que se encuentra la persona.
ca Establecida, Factores de Riesgo como la DM, HTA,
Dislipemia, requiere que la persona adquiera cono- Registro
cimientos y habilidades para conseguir un control
adecuado de su enfermedad, utilizando para ello la Deberá quedar registrado en la historia de salud (Drago
Educación para la Salud o Educación Terapéutica. In- AP) y en el programa EVA todos los datos especificados
vestigar el grado de aceptación de la enfermedad, el en este protocolo así como la estimación del RCV cuan-
nivel de conocimientos y la motivación para deter- do proceda.
minar así la Fase del Proceso Educativo en la que
se encuentra la persona, Fase Inmediata, de Amplia- En la valoración por patrones funcionales se contempla-
ción, de Profundización o de Incumplimiento. ran además todos los aspectos biopsicosociales relacio-
En presencia de hábitos y estilos de vida como el taba- nados con la necesidad de cuidados.
36 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

3. PROTOCOLO DE CONTROL Y trombóticos añadidos y por tanto, reducir el riesgo de

SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON nuevos episodios letales o no.
ENFERMEDAD VASCULAR
ATEROSCLEROTICA ESTABLECIDA En pacientes que han sufrido un IAM, el riesgo de padecer
un nuevo evento es de 5 a 7 veces superior al de la pobla-
3.1. INTRODUCCIÓN ción general.

Consideramos a efectos de este programa Enferme- La recurrencia del Ictus tras un primer episodio es del 5-8
dad Vascular Aterosclerótica (EVA) a los siguientes % anual y el riesgo de muerte de causa vascular tras el
procesos: mismo a los 10 años es del 45 %. En las personas mayores
de 60 años, la esperanza de vida tras sufrir un Ictus dismi-
Cardiopatía Isquémica nuye en 12 años.
Ictus Isquémico
Enfermedad Arterial Periférica Los pacientes con Enfermedad Arterial Periférica de grandes
Insuficiencia cardiaca de etiología isquémica o hiper- vasos tienen una mortalidad global doble a la población ge-
tensiva neral, sobre todo debido a Enfermedad Cardiovascular.
Aneurisma Aórtico Aterotrombótico
La modificación de los factores de riesgo por los cambios
Las personas que padezcan cualquiera de estas manifesta- de estilo de vida y las terapias farmacológicas puede dis-
ciones de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica quedarán minuir la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. Por
excluidas de la estimación del RCV por las tablas. lo tanto, el control y seguimiento es de vital importancia
para la supervivencia y la calidad de vida.
Un gran número de pacientes que han padecido un episo-
dio vascular isquémico padecerán nuevos episodios que, El objetivo de este protocolo es indicar las evidencias y reco-
en muchos casos, ocasionarán su muerte. Son pacientes mendaciones científicas más sólidas para el cuidado y trata-
de muy alto riesgo en los que se debe intentar reducir la miento de los pacientes con Enfermedad Vascular Ateroscle-
progresión de la aterosclerosis y el riesgo de fenómenos rótica Establecida.

3.2 ESQUEMA DE ACTUACIÓN

Esquema de actuación en EVA establecida
1. Modificar hábitos y estilos de vida
• Tabaquismo
• Alcohol
• Alimentación
• Actividad física
2. Modificar Factores Riesgo Cardiovasculares:
• Control del Peso
• Control HTA
• Control Dislipemias
• Control Diabetes
3. Utilizar medicamentos profilácticos cuando estén indicados:
β bloqueantes, IECAS, estatinas, antiagregantes y/o anticoagulantes.
4. Investigar FRCV en familiares de primer grado.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 37

3.3 OBJETIVOS

Tabaco
Cambio de Actitud y/o Cambio de Conducta
0 cigarrillos/día
Alcohol
No consumo o Limitación del mismo
Alimentación
Patrón de Dieta Mediterránea
Peso Corporal
Rango deseable entre 18,5-25 Kg/m2 de IMC
Perímetro Abdominal deseable: <94 cm hombres / < 80 cm mujeres
Actividad física
Adaptado a la Capacidad Funcional
HTA
TAS: 130-139 mmHg
TAD: 80-85 mmHg
(Para la diabetes se mantienen estas cifras)
cLDL
<100 mg/dl (<80 mg/dl si es factible)
Colesterol No HDL
<130 mg/dl. Si es factible <100
cHDL
Hombres ≥ 40 mg/dl
Mujeres ≥ 45 mg/dl
HbA1c
Próximo a 7% *
* individualizar según situación clínica del paciente.

3.4 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS infarto, el riesgo disminuye significativamente de manera

progresiva con la mayor duración de la abstinencia3 (2++)
Tabaco
El RR de 0-6 meses de dejar de fumar es de 1,62
Se estima que tras un infarto de miocardio, el riesgo atri- El RR de 6 a 18 meses de dejar de fumar es de 1,60
buible al tabaquismo se iguala al de una persona no fu- El RR de 18 a 36 meses de dejar de fumar es de 1,48
madora a los 2-3 años tras el abandono del hábito; por El RR de más de 36 meses de dejar de fumar es de 1,02
ello, es de capital importancia el consejo de abandono del
hábito tabáquico tras un evento coronario1. Para promover el abandono del hábito tabáquico, los pro-
fesionales disponemos de intervenciones clínicas y far-
El riesgo del tabaco esta mediado por el número de ciga- macológicas que han demostrado ser eficaces en ensayos
rrillos consumidos. No existe un umbral seguro, aún con clínicos aleatorizados4.
consumos bajos de 1-5 cigarros/día el riesgo aumenta El Consejo Sanitario Breve a la persona fumadora es una
sensiblemente. El consumo entre 1 y 5 cigarros/día incre- de las intervenciones sanitarias más coste-efectiva para
menta el riesgo de presentar un IAM en un 40%. El consu- promover el abandono del tabaquismo5.
mo superior de 40 cigarros/día multiplica por 10 el riesgo
de IAM frente a los no fumadores (2++). El consejo breve consiste en preguntar al paciente si
fuma, aconsejar el abandono del tabaco, valorar la dispo-
Los fumadores pasivos tienen un incremento del 51% de nibilidad para hacer un intento de dejar de fumar, ayudar
riesgo de presentar un evento coronario agudo frente a a cada persona en el intento de abandono y, por último,
no fumadores no expuestos al tabaco2 (2++). fijar visitas de seguimiento6.

Tras un evento coronario la reducción del riesgo relativo El efecto del consejo sanitario frente a la no interven-
de mortalidad de las personas que dejan de fumar en ción incrementa la probabilidad de conseguir la absti-
comparación con aquellas que siguen fumando fue del nencia después de al menos seis meses de seguimien-
34%. Además, entre las que dejan de fumar tras un primer to. Este efecto se incrementa con intervenciones más
38 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

intensivas así como con programas de visitas de segui- La intervención farmacológica y el asesoramiento para
miento7 (1++). ayudar a dejar de fumar funcionan mejor cuando se usan
conjuntamente. Los fármacos considerados de primera
Todos los profesionales de la salud deberían conocer y elección son: la terapia sustitutiva con nicotina, el bupro-
poder aplicar el consejo sanitario de forma oportunista, pión y la vareniclina. Estos medicamentos han demostra-
independientemente del nivel asistencial. La evidencia do su eficacia mediante ensayos clínicos aleatorizados
científica señala que existen beneficios en el consejo ad- donde se han prescrito asociados al asesoramiento sani-
ministrado por profesionales de enfermería8 (1++). tario tanto a nivel de Atención Primaria como en servicios
especializados para dejar de fumar.

Las Intervenciones Intensivas están justificadas por la La Terapia Sustitutiva con Nicotina, en todas sus formas co-
existencia de evidencia de que a mayor intensidad de merciales (chicle, parche transdérmico, spray nasal, inha-
la intervención mayor es el índice de abandonos. La lador y tabletas sublinguales) ha demostrado su eficacia
intensidad viene dada por una mayor duración de la en ayudar a las personas a dejar de fumar. Puede duplicar
intervención y por un mayor número de sesiones (4 o las tasas de abstinencia a los 6-12 meses en comparación
más sesiones)9(1++). Cuando en la estrategia de inter- con placebo, de forma independiente a la intensidad del
vención se incluye técnicas de intervención motivacio- apoyo adicional prestado al fumador13 (1++).
nal, se produce un aumento moderado pero significati-
vo de la eficacia10 (1++). El antidepresivo Bupropion también es un tratamiento efi-
caz para dejar de fumar, coadyuvante al consejo sanitario,
Los componentes de una intervención intensiva deben así como, al tratamiento psicológico especializado. Su uso
incluir estrategias conductuales y cognitivas así como tra- dobla las tasas de abstinencia a los 6 y 12 meses14,15 (1++).
tamiento farmacológico. La Vareniclina actúa como un agonista parcial de los re-
ceptores de nicotina y su efecto está basado en el alivio
La intervención intensiva grupal es más eficaz que los progra- de los síntomas de la abstinencia al tabaco. Cuando se
mas individuales de autoayuda para dejar de fumar11 (1++). compara con intervenciones sin apoyo farmacológico, la
vareniclina triplica las probabilidades de abandono del
Las tecnologías de la comunicación, también son benefi- tabaco. La eficacia es superior a la del bupropion16,17 (1++).
ciosas para los personas fumadoras que quieren dejar de
fumar. En concreto, el asesoramiento telefónico preventivo No existen estudios sobre el uso de estos fármacos durante
es de utilidad, con una relación dosis-respuesta. A partir las semanas inmediatas tras un IAM. El efecto beneficioso
de tres llamadas se obtiene mayor probabilidad de conse- de la terapia farmacológica se ha demostrado a partir de las
guir un éxito en el abandono del hábito12 (1++). diez semanas tras haber sufrido el evento coronario.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 39

Recomendaciones Tabaco

Toda persona con EVA establecida que siga fumando debe recibir al menos una intervención breve para dejar
A
de fumar, aunque es deseable realizar intervenciones educativas reiteradas a lo largo del tiempo.

Se deben utilizar técnicas de motivación en las personas fumadoras que no están dispuestas a hacer un intento
B
de dejar de fumar para conseguir un cambio en su actitud.

Las intervenciones intensivas son más efectivas que las breves y deben usarse siempre que sea posible. Las
intervenciones desarrolladas en, al menos cuatro sesiones, son especialmente efectivas en aumentar las tasas de A
abstinencia.

A toda persona fumadora que desee dejar de fumar se le debe ofrecer el inicio de un proceso de deshabituación
que conste de una intervención intensiva y/o tratamiento farmacológico con fármacos de primera línea: la terapia A
sustitutiva con nicotina, bupropion o vareniclina.

Se debe aconsejar el minimizar la exposición al humo del tabaco en los fumadores pasivos. B

Es beneficioso felicitar y reforzar la conducta de las personas que han abandonado el tabaco y de las que nunca
√
han fumado.

El uso de terapia sustitutiva con nicotina debe evitarse o realizarse con precaución en el periodo postinfarto
D
inmediato y en caso de existir arritmias severas y/o angina severa o inestable.

Alcohol dosis respuesta fue lineal: a más alcohol más mortalidad25

(2+). También se ha podido observar este efecto beneficio-
Consumos superiores a 4 UBE/día incrementan en ambos so en relación a la aparición de episodios de cardiopatía
sexos el riesgo de hepatopatía, hipertensión arterial, algu- isquémica en hombres con hábitos saludables26 (2+).
nos cánceres y muerte violenta18-22. En mujeres, consumos
superiores a 2,5 UBE aumenta el riesgo de hepatopatía y Estudios observacionales en pacientes con CI muestran
cáncer de mama18,23 (2++). que aquellas personas con bajo o moderado consumo
de alcohol presentan una mortalidad cardiovascular un
A pesar de estos daños, estudios poblacionales han de- 20% inferior a la de aquellas que no consumen27,28.
mostrado que el consumo moderado de alcohol tiene un
efecto positivo sobre la mortalidad total. La relación en- Para disminuir el consumo de alcohol, la intervención bre-
tre la cantidad de alcohol diaria y el riesgo de mortalidad ve es el método más eficaz cuyos beneficios se incremen-
presentan una curva en J, en la que la máxima protección tan con intervenciones posteriores de seguimiento (1++).
(cerca del 20%) se obtiene con consumos de 2-4 UBE en los Estas intervenciones aisladas de unos diez minutos desde
hombres y de 1-2 UBE en las mujeres24 (2++). Sin embar- el ámbito de la Atención Primaria son eficaces tanto en
go estos beneficios son más evidentes en las personas por hombres como en mujeres para reducir el consumo de
encima de los 65 años. Por debajo de esta edad la relación alcohol a los 6-12 meses29,30 (2++).

Recomendaciones Alcohol

En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. D

En pacientes que han tenido una EVA y ya consumen alcohol, éste no debe superar las 17 UBE/ semana en
hombres y las 11 UBE/semana en mujeres. C

Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, in-
B
suficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen.

Todas las personas bebedoras de riesgo deben recibir un consejo médico breve para reducir sus niveles de A
consumo.
40 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Alimentación La reducción de grasas saturadas en la dieta ha demos-

trado disminuir eventos cardiovasculares, aunque no la
En pacientes postinfartados, una dieta “mediterránea” mortalidad32 (1++).
(fruta, verduras, cereales integrales, pescados, legum-
bres, aceite de oliva, frutos secos, leche desnatada y En pacientes con enfermedad coronaria, los suplementos de
escasas raciones de carne magra) reduce la mortalidad ácidos grasos omega 3 no han mostrado beneficios sobre la
total, cardiovascular y nuevos infartos31 (1+). mortalidad o nuevos eventos cardiovasculares33 (1++).

Recomendaciones Alimentación

Realizar una dieta “mediterránea”. A

Dieta baja en grasas totales y saturadas: A

La Ingesta de al menos dos porciones de pescado a la semana. D

Disminuir el consumo de sal a menos de 6 g/día si es hipertensa.* A

Disminuir el consumo de sal a menos de 6 g/día en todos los individuos. D

Las estrategias conductistas y motivacionales se deben realizar por profesionales de atención primaria
D
para conseguir y mantener el patrón de alimentación mediterránea.

* Para aproximarse a dicho consumo se recomienda evitar los alimentos precocinados y/o preelaborados, eliminar el salero de la mesa y cocinar
con muy poca sal.

Actividad Física La rehabilitación mediante ejercicios aeróbicos tras un Ic-

tus no ha demostrado reducir la morbimortalidad vascu-
En prevención Secundaria de Cardiopatía Isquémica, lar. Sin embargo, hay varios estudios que han demostrado
el ejercicio físico reduce tanto la mortalidad por todas que esta rehabilitación mejora la movilidad y el equilibrio,
las causas como la mortalidad de causa cardiaca (1+). proporcionando mayor resistencia al ejercicio, mejor capa-
La Rehabilitación Cardiaca (RC) integral basada en ejer- cidad para caminar y para realizar las actividades básicas de
cicio físico y el control de FRCV y aspectos psicológi- la vida diaria38,39 (1++).
cos tras un IAM ha demostrado disminuir la aparición
de nuevos eventos y reducir la mortalidad cardiaca34,35 En la arteriopatía periférica de MMII la rehabilitación a
(1+). través del “entrenamiento de la marcha” *, ha demostrado
beneficios en relación a aumentar la distancia que los pa-
En pacientes con disfunción ventricular e insuficien- cientes pueden deambular sin dolor40 (++1).
cia cardiaca la rehabilitación basada en ejercicios
mejora la calidad de vida y la capacidad para reali- * Entrenamiento de la marcha: caminar hasta alcanzar un ni-
zar actividad física 36 (1++). Además, existen eviden- vel que cause dolor, descansar unos minutos y reiniciara la
cias de que los programas de ejercicio supervisados marcha, mínimo 30-45 minutos, 3-5 veces a la semana, con-
en este tipo de pacientes disminuye la mortalidad 37 sigue aumentar la distancia recorrida en mayor medida que
(1++). el tratamiento antiagregante o la angioplastia.

Recomendaciones Actividad Física

Tras un evento coronario agudo se recomienda la rehabilitación cardíaca que incluya ejercicio físico, un progra-
A
ma educativo para el control de factores de riesgo cardiovasculares y apoyo psicológico.

En pacientes con insuficiencia cardíaca leve-moderada (estadios I, II y III de la NYHA) se recomienda realizar
A
ejercicio físico en función de su capacidad funcional.

Con el objetivo de alcanzar el grado máximo de recuperación funcional tras un ictus, se recomienda que
reciban tratamiento rehabilitador lo antes posible. A

En pacientes con Arteiopatía Periférica de MMII se recomienda el entrenamiento de la marcha

A
 PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 41

Peso Corporal El tratamiento de la obesidad se basa en modificaciones

dietéticas, la práctica del ejercicio físico y el apoyo psi-
Al igual que se comentó con los demás factores de riesgo cológico con terapia conductual51 (1++). El tratamiento
cardiovasculares, la obesidad se asocia o es factor de ries- farmacológico y quirúrgico son opciones para obesida-
go de la diabetes o la hipertensión. des importantes que no responden a las intervenciones
anteriores.
La obesidad es un factor de riesgo de enfermedad coro-
naria tanto en mujeres como en hombres41 (1++). Disponemos de una revisión sistemática que evalúa
la eficacia de largo plazo de distintos métodos para
El riesgo aumenta con el incremento del peso corporal perder peso así como sus efectos sobre los factores
incluso dentro del rango normal, aunque es más pronun- de riesgo cardiovascular 52. Los autores concluyeron
ciado con la obesidad, así, el National Health Service42 que el tratamiento mediante dieta y cambios en es-
observó que el Riesgo Relativo (RR) para la enfermedad tilos de vida producía una pérdida de peso menor
coronaria es de: de 5 Kg al cabo de 2-4 años, el tratamiento farma-
cológico daba lugar a una pérdida de 5-10 Kg tras
1,19 para IMC 21-22,9 Kg/m2. 1-2 años, y el tratamiento quirúrgico procuraba una
1,46 para IMC 23-24,9 Kg/m2. pérdida entre 25 y 75 Kg después de 2-4 años. El
2,06 para IMC de 25-28,9 Kg/m2. efecto que produce la reducción de al menos 5 kg
3,56 para IMC ≥ 29 Kg/m2. de peso corporal sobre los factores de riesgo car-
diovascular es mayor en el grupo de pacientes de
El riesgo relativo de mortalidad cardiovascular43 en 16 alto riesgo (1++).
años fue de 4,1 en mujeres con IMC≥ 32 Kg/m2, en com-
paración a aquellas con IMC <19. Tratamiento Farmacológico

Relación del peso corporal con otros factores de ries- El único fármaco disponible con estudios sobre la eficacia
go cardiovascular en la obesidad a largo plazo es el Orlistat.

La reducción de peso produce una disminución de las ci- Puede considerarse su uso como tratamiento adicional
fras de tensión arterial, mejora el perfil lipídico y el control a los cambios de estilo de vida en pacientes con IMC
de la glucemia44-47 (1+). > 28 Kg/m2 con morbilidad o IMC > 30 Kg/m2 sin ella
(1++).
Por cada Kg de peso perdido la TA disminuye de 0,5 a 2
mmHg48,49. Además, una reducción de 4 a 5 mmHg en pa- El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produjo
cientes con TAS ≥ 140 o TAD ≥ 90 reduce significativamen- una reducción significativa de peso a los 6 meses y
te los Ictus en un 42% y los infartos en un 14%. al año (entre 2,44 Kg y 3,19 Kg en un año), consiguió
una reducción de peso mayor que placebo (5,8 versus
La Obesidad es un Factor de Riesgo para la resistencia a 3 Kg) a los 4 años, redujo la ganancia de peso en un
la insulina y para la DM tipo2 en mujeres y hombres43. La periodo de 2 años y produjo descensos de colesterol
pérdida de 5 Kg de peso en mujeres redujo el riesgo de total, cLDL, hemoglobina glicosilada y tensión arterial
diabetes en un 50%50. diastólica53.

Recomendaciones Peso Corporal

A todas las personas con sobrepeso u obesidad se les debe realizar intervenciones para reducir su peso y man-
B
tener la reducción.

El tratamiento para perder peso debe incluir la combinación de reducción de la ingesta energética, aumento
A
de la actividad física y terapia conductual y motivacional.

Se desaconsejan los programas de pérdida de peso que promuevan la exclusión de grupos de alimentos del
patrón de alimentación mediterránea. C

Considerar las intervenciones farmacológicas sólo como un complemento a un programa que incluya dieta,
actividad física y uso de métodos conductuales y motivacionales en personas con IMC > 28 Kg/m2. B
42 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Hipertensión Arterial En ensayos controlados aleatorios, los IECAS y ARA II redu-

cen la mortalidad y el riesgo de hospitalización en pacien-
En las personas con Enfermedad Vascular Aterosclerótica tes con disfunción sistólica del Ventrículo Izquierdo tras
el objetivo de la TAS es de 130-139 mmHg y de la TAD de un IM previo67-69 (1++).
80-85 mmHg54 (2-). (lo más cerca posible del umbral bajo).
Un metanálisis mostró que el tratamiento con diltiazem
Para conseguir estos objetivos, además del tratamiento far- o verapamil después de un IAM se asoció con una reduc-
macológico hay que intervenir sobre hábitos y estilos de vida. ción de infarto no fatal, pero no hubo ningún efecto so-
bre la mortalidad por cualquier causa70 (1++). Estos be-
En los siguientes apartados se recogen las evidencias de neficios no se encontraron en pacientes con insuficiencia
los efectos de los fármacos antihipertensivos en las distin- cardiaca.
tas manifestaciones de la EVA establecida.
El Nifedipino de liberación inmediata se asocia a un au-
mento de episodios de angina71 (1+).

Ictus

En los pacientes tras un Ictus, la combinación de indapa-

mida y perindopril, es la que más eficacia ha demostrado
en la reducción de eventos cardiovasculares72 (1++).

También, el eprosartan en comparación con el nitrendi-

pino ha demostrado reducir la morbimortalidad cardio-
vascular73 (1+).

Insuficiencia Cardiaca

Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca deben ser trata-

dos si no existe contraindicación o intolerancia con inhi-
bidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y β
bloqueantes. Estos últimos no se deben instaurar en fase
de agudización.

Los IECAS reducen la mortalidad y el riesgo de hospitali-

zación por Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), inde-
pendientemente de su etiología y clase funcional67 (1+).
Cardiopatía isquémica
Los ARA II reduce el riesgo de hospitalización por ICC
De los diferentes antihipertensivos, en la cardiopatía is- frente a placebo71 (1++). Añadir losartan, candesartan o
quémica se consideran de elección por sus beneficios, los valsartan al IECA no disminuye la mortalidad total, pero
β bloqueantes. A éstos, se debe añadir un IECA si no existe si la hospitalización por ICC, aunque si los pacientes están
contraindicación o intolerancia. en tratamiento con β bloqueantes, el valsartan aumenta
la mortalidad total74,75 (1++).
En diversos estudios clínicos amplios, con seguimiento
a largo plazo, se ha demostrado que el uso de bloquea- En pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional II a IV
dores beta en pacientes en fase de recuperación tras un y fracción de eyección disminuida, los β bloqueantes añadi-
IAM mejora la supervivencia un 20-25% por medio de la dos a su tratamiento habitual han demostrado disminuir la
reducción de la mortalidad cardíaca, la muerte súbita y el mortalidad total y mortalidad por insuficiencia cardiaca, tan-
reinfarto55-63 (1++). to en pacientes que han tenido un IAM como en aquellos sin
antecedentes de cardiopatía isquémica64,76-85 (1++).
En un metanálisis de 82 estudios aleatorizados se han ob-
tenido pruebas convincentes de que el uso a largo plazo El tratamiento con dihidropiridina de acción prolongada
de bloqueadores beta reduce la morbilidad y la mortali- no disminuye la mortalidad76,77 (1++).
dad tras el IAM (1++), con independencia de la edad, la
raza, la presencia de enfermedad pulmonar, la diabetes, la En pacientes en IC estadio III-IV, la espironolactona, aña-
presión arterial, la fracción de eyección, la frecuencia car- dida al tratamiento habitual, ha demostrado disminuir la
díaca, la función renal y el tratamiento recibido durante la mortalidad y la morbilidad cardiovascular86 (+1).
hospitalización, incluida la revascularización miocárdica64.
La eplerenona demostró disminuir la morbimortalidad
Añadir un IECA al tratamiento habitual de la C.I. sin disfun- cardiovascular en pacientes que presentaron una disfun-
ción sistólica disminuye la mortalidad total y cardiovascu- ción ventricular sistólica con síntomas de insuficiencia
lar, los infartos no fatales y los ictus65,66 (1++). cardiaca tras un IAM87 (+1).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 43

Arteriopatía Periférica de MMII Los β bloqueantes cardioselectivos no alteran la distancia

recorrida sin dolor en la Claudicación Intermitente leve–
Estos pacientes deben ser tratados siguiendo las reco- moderada88 (1+).
mendaciones generales para el tratamiento de la HTA.

Recomendaciones Hipertensión Arterial

Se recomienda mantener la TAS entre 130-139 mmHg y la TAD entre 80-85 mmHg. C
Para conseguir los objetivos de TA se recomendaran:
Medidas no farmacológicas: modificación de hábitos y estilos de vida:
Alimentación: Recomendar la reducción de peso si sobrepeso u obesidad, disminución de consumo de sal a A
menos de 6g/día, aumentar el consumo de frutas y verduras de alto contenido en potasio y disminuir el alcohol
si el consumo es excesivo.
Realizar actividad física. A
Medidas farmacológicas:
Tras un IAM, si no existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se debe recomendar el tratamiento con un ß A
bloqueante y un IECA, independientemente de las cifras de tensión arterial.
Tras un IAM, si existe disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, se debe recomendar el tratamiento con un ß A
bloqueante y un IECA o ARA II, independientemente de las cifras de tensión arterial.
Podemos utilizar verapamil o diltiazem como alternativa a los ß bloqueantes cuando éstos estén contraindicados. B
No es aconsejable el uso de Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos de acción corta (tipo nifedipino) por empeorar A
la angina inestable, la IC y el aumento de riesgo de infarto.
En las personas que han presentado un Ictus se debe pautar un IECA y una tiazida o una tiazida sola, a menos que la A
persona tenga hipotensión sintomática.
Una alternativa en los Ictus es el uso de eprosartan o un IECA sólo. B
Se debe tratar con IECA a todo paciente HTA con ICC independientemente de su etiología o clase funcional. Si no A
se tolera, usar ARA II.
En ICC en clase funcional II a IV se recomienda añadir un ß bloqueante durante la fase estable. A
En IC en clase funcional III-IV se recomienda asociar un diurético antialdosterónico a su tratamiento habitual. B
Tras un IAM, si existe disfunción ventricular sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%) con B
síntomas de insuficiencia cardiaca se debe considerar el uso de la eplerenona.
En la arteriopatía periférica, el tratamiento de la HTA sigue las recomendaciones generales. Los β bloqueantes B
cardioselectivos se pueden utilizar en la fase leve-moderada.

Dislipemias 2. Presentan cLDL al inicio muy próximo a las cifras obje-

tivos.
La cifra objetivo de cLDL < 100 mg/dl es la aceptada por 3. Presentan intolerancia a dosis altas - máximas de esta-
las diferentes sociedades científicas. tinas95.

Estas recomendaciones sobre la cifra objetivo de cLDL Para conseguir estos objetivos, además del tratamiento
<100 mg/dl provienen de estudios epidemiológicos y del farmacológico hay que intervenir sobre hábitos y estilos
análisis post-hoc de ECA no diseñados para este fin, que de vida.
relacionan, descenso de morbimortalidad coronaria con
descensos de las cifras de colesterol89-91. Sin embargo, es- En los siguientes apartados se recogen las evidencias
tas recomendaciones no entran a considerar que en otros de los efectos de los fármacos hipolipemiantes sobre las
ECAs no se confirma esta asociación92,93. Igualmente, la distintas manifestaciones de la Enfermedad Vascular Ate-
recomendación de conseguir cifras objetivo < 70-80 mg/ roesclerótica Establecida.
dl se apoya en los análisis post-hoc de los estudios HPS90
y PROVE IT-TIMI91 y en revisiones en las que es difícil con- Cardiopatía isquémica
trolar los factores de confusión94.
Las estatinas a dosis bajas-moderadas (pravastatina
Un objetivo alternativo es la reducción del cLDL entre 30- a 40 mg/día, lovastatina a 20-40 mg/día, simvastati-
40% de los niveles basales. Este objetivo es una opción na a 20-40 mg/día, fluvastatina a 80 mg/día y ator-
para aquellos pacientes que: vastatina a 10 mg/día) disminuyen el IAM no mortal,
revascularización, parada cardiaca y la mortalidad
1. No puedan alcanzar el objetivo de cLDL < 100 mmHg de los pacientes con cardiopatía isquémica. Esto se
porque parten de niveles muy altos. produce fundamentalmente por una reducción de la
44 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

mortalidad coronaria, sin apreciarse diferencias en la no mortales en hombres de 30 a 64 años de edad con
mortalidad por Ictus ni por otras enfermedades vascu- antecedentes de infartos de miocardio111,112 (1+). Su uso
lares 96-101 (1++). Una revisión sistemática observa que asociado a estatinas ha logrado disminuir la mortalidad
por cada 39 mg/dl de reducción de cLDL, disminuyen total en pacientes que han sufrido un infarto y presen-
un 25% los IAM no mortales y mortales (3 eventos tan cifras bajas de cHDL113 (1+)
evitados por cada 100 pacientes tratados durante 5
años) 96 (1++). Ictus

Las estatinas disminuyen los eventos cerebrovasculares En pacientes en prevención secundaria por Ictus sin car-
mortales y no mortales en pacientes que previamente diopatía isquémica, atorvastatina 80 mg produce fren-
han sufrido un evento coronario102-104 (1++). te a placebo un mayor beneficio en eventos coronarios
(muerte coronaria, IAM no mortal y reanimación tras
Los ensayos clínicos aleatorizados publicados105-107 en los parada cardiaca) que en la disminución de Ictus106 (1+).
que comparan dosis altas (atorvastatina a 80 mg/día, si- Sin embargo no existen diferencias de mortalidad global
mvastatina a 80 mg/día) frente a dosis moderadas-bajas ni de otras causas de mortalidad analizadas (cáncer, in-
de estatinas en pacientes con cardiopatía isquémica no fecciones, cardiovascular, accidental o violenta) entre la
muestran una disminución de la mortalidad global ni de atorvastatina 80 mg y placebo114 (1+).
la coronaria. En dos de ellos104-105 se observó una dismi-
nución del IAM no mortal (1+). En pacientes con Ictus de origen isquémico y sin cardio-
patía coronaria, la atorvastatina a dosis de 80 mg/día
En los mismos estudios se observa una mayor tasa de disminuye la recurrencia del dicho Ictus (11,2% frente
efectos adversos y abandonos con las dosis altas de esta- al 13,1%: RR 0,84 (IC 95% 0,71 – 0,99)) mientras que au-
tinas frente a las dosis bajas-moderadas105-108(1++). menta el Ictus hemorrágico (2,3% frente al 1,4%: RR 1,66
(IC 95% 1,08 – 2,55))105-114(1++).
Respecto al uso de fibratos, en pacientes con cifras de
cLDL <140 mg/dl y cHDL <40 mg/dl, el gemfibrozilo dis- Enfermedad arterial periférica
minuyó los eventos coronarios mortales y no mortales109
(1+). El bezafibrato en personas con cHDL < 45 mg/dl no La simvastatina 40 mg ha demostrado disminuir los
redujo los eventos coronarios110. eventos cardiovasculares (mortalidad coronaria e IAM
no mortales) y los procesos de revascularización perifé-
Existen datos de eficacia del ácido nicotínico en mono- rica independientemente de las cifras de CT y cLDL en
terapia, en el que mostró un modesto efecto beneficio- pacientes con enfermedad arterial periférica sintomá-
so en la reducción de la incidencia de IAM recurrentes tica y cardiopatía isquémica, Ictus o diabetes90,115 (1+).

Recomendaciones Dislipemia

El objetivo terapéutico en prevención secundaria es conseguir un cLDL < 100 mg/dl. B

En personas con diabetes o recurrencia de eventos cardiovasculares se puede considerar como objetivo cLDL
C
< 70-80 mg/dl, tras valorar de forma individualizada los beneficios y riesgos.

En personas con síndrome metabólico se puede considerar como objetivo cLDL < 70-80 mg/dl, tras valorar
D
de forma individualizada los beneficios y riesgos.

La dieta “mediterránea” es recomendable en las personas que han sufrido un evento coronario. A

El tratamiento con estatinas debe recomendarse a todos las personas con C.I. A

En pacientes con Ictus isquémico se recomienda iniciar tratamiento con estatinas a dosis moderadas inde-
B
pendientemente de las cifras basales de cLDL.

Si existe claudicación intermitente y comorbilidad asociada se recomienda estatinas a dosis moderadas. B

El tratamiento con dosis altas de estatinas, cuando no se consigue el objetivo de cLDL <100 mg/dl, requie-
D
re una valoración de riesgo y beneficios individualizada.

En personas en Prevención secundaria en las que no se alcance el objetivo de cLDL con dosis altas de
D
estatinas puede considerarse la combinación de estatina - ezetimiba.

En las personas con CI que presenten cHDL bajo, añadida a la estatina debe considerarse el uso de fibratos o
ácido nicotínico. B
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 45

Diabetes el riesgo de mortalidad global y coronaria en pacientes

con enfermedad coronaria (OR 1,39)118 (+2) .
La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) incrementa el riesgo de
nuevos eventos cardiovasculares y de mortalidad global El tratamiento hipoglucemiante en las personas diabé-
en pacientes con EVA establecida (++1). ticas con Enfermedad Vascular Aterosclerótica sigue las
pautas generales del resto de diabéticos.
Tras un evento coronario las personas diabéticas tienen
mayor índice de mortalidad y morbilidad que las no dia- En toda persona diabética se debe considerar siempre la
béticas, tanto en la fase aguda como en los años siguien- Función Renal puesto que puede conllevar modificacio-
tes116,117 (1+). Comparando con sus equivalentes no dia- nes en el tratamiento farmacológico.
béticos, las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo116(2+).
La metformina es el tratamiento inicial si no
La diabetes supone un riesgo aumentado para pacientes existen contraindicaciones o intolerancia.
que sufren de otras manifestaciones clínicas de ateroscle-
En caso de precisar añadir tratamiento, se consi-
rosis. La DM 2 se asocia a un incremento de la mortalidad derará la insulina o una sulfonilurea.
global en las situaciones de miocardiopatía de origen is-
quémico, pero no cuando la causa es de otro tipo117 (+2). Los nuevos antidiabéticos son alternativas de
segunda línea que solamente deben utilizarse
en casos concretos.
La situación de glucemia basal alterada también aumenta

Pautas de actuación

Al inicio de la Diabetes
Estilos de Vida (EV) + Metformina (*)
Si no hay buen control glucémico:
Hay dos alternativas:
1) Añadir Sulfonilurea: EV + Merformina + Sulfonilurea (**)
2) Añadir Insulina: EV + Metformina + Insulina basal
Si continúa el mal control glucémico:
1) Añadir Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Insulina basal (***)
2) Intensificar el tratamiento con insulina: EV+ Metformina + Intensificar Insulina
Si aún persiste el mal control glucémico:
Intensificar Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Intensificar Insulina

(*) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindi-
cada se podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.
(**) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea
o cuando las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa
-4 o pioglitazona. Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a
insulina basal.
(***) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metfor-
mina, sulfonilureas, pioglitazona y un inhibidor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:
- IMC>35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad
- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.
46 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Consideraciones especiales al tratamiento hipoglucemiante en EVA

La pioglitazona está contraindicada en la IC de grado III-IV de la NYHA.

Debido a su asociación con el riesgo de cáncer de vejiga119,120 (2++), la EMA ha realizado una serie de contra-
indicaciones y de advertencias con el fin de minimizar dicho riesgo:
- No prescribirla a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacien-
tes con hematuria macroscópica no filiada.
- Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar
su tratamiento. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer
de vejiga aumenta con la edad.

La metformina está contraindicada en:

• Enfermedad Renal Crónica. Siguiendo las referencias bibliográficas consultadas que valoran Aclaramien-
to de Creatinina y Filtrado Glomerular:
- La ficha técnica la contraindica, si el Aclaramiento de Creatinina <60 ml/min).
- NICE (Type 2 diabetes guideline 2008) admite su uso con FGR >45ml/min/1,73m², y con precaución
si el FGR está entre 30-45.
- La ADA y la EASD admiten los estudios que dan por segura la metformina si FGR >30 ml/min/1,73m².
• Insuficiencia cardíaca aguda o inestable
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica, alcoholismo.
• Otras situaciones clínicas que condicionan hipoxia.

Efecto del control de la glucemia sobre complicaciones diabéticas

Las cifras de HbA1c próximas al 7% se consideran que reflejan el control óptimo de la diabetes.
El beneficio del control glucémico es mayor en las personas diabéticas con corta duración de la enferme-
dad, menores valores de la HbA1c y en ausencia de EVA.
En personas diabéticas de edad avanzada con larga evolución de la enfermedad, antecedentes de hipoglu-
cemias o aterosclerosis clínica o subclínica, los riesgos potenciales del control glucémico estricto pueden
superar a los beneficios.

Los resultados de ensayos clínicos han demostrado que con control estricto de la glucemia (HbA1c media 6,4 –
el control estricto de la glucemia resulta en un efecto 6,9 %) con las cohortes de control estándar (HbA1c media
beneficioso sobre la retinopatía, nefropatía y neuropatía 7.0 – 8,4 %). Los resultados de estos ensayos sugieren que
diabética121 (1++). Sin embargo, este efecto beneficioso el tratamiento intensivo de la glucemia no supone una
sobre las complicaciones macrovasculares no está tan reducción significativa de eventos cardiovasculares (1++).
bien establecido122,123.
El análisis de subgrupos de estos tres principales en-
La evidencia del beneficio para el riesgo cardiovascular sayos clínico sugiere que un beneficio significativo del
del control glucémico estricto está basado en los estudios control glucémico estricto es mayor en personas diabé-
de seguimiento a largo plazo de estudios de cohortes ticas con corta duración de la enfermedad, con meno-
UKPDS y DCCT y en tres grandes ensayos clínicos: AC- res valores de la HbA1c y en ausencia de enfermedad
CORD, ADVANCE y VADT124-126. cardiovascular. Por el contrario, los riesgos potenciales
de un control glucémico estricto pueden superar los be-
El estudio UKPDS no demostró que el control glucémi- neficios en otro tipo de pacientes, tales como aquellos
co intensivo (HbA1c < 7%) frente a un control estándar con muy larga duración de la diabetes, antecedentes de
(HbA1c < 7,9%) disminuyera de forma significativa las hipoglucemia, aterosclerosis clínica o subclínica y edad
complicaciones macrovasculares (1+). avanzada127 (1+/-).

Los estudios más recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) El seguimiento a largo plazo de las cohortes de los estu-
incluyeron participantes con diabetes de larga evolución dios DCCT y UKPDS, 9 y 10 años tras finalizar el estudio,
(duración media de 8-11 años), con EVA conocida o múl- sugiere que el tratamiento para lograr HbA1c por debajo
tiples factores de riesgo que sugerían la presencia de ate- o alrededor del 7% en los años inmediatamente posterio-
rosclerosis establecida. En los tres estudios se compararon res al diagnóstico de la DM 2, está asociado a una reduc-
la incidencia de eventos cardiovasculares en las cohortes ción del riesgo cardiovascular a largo plazo128,129 (2+).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 47

Estos hallazgos sugieren la hipótesis de que el control contrario, el control estricto de PAS se asociaba a una
glucémico juega un papel mayor antes de que la en- tasa superior de efectos adversos135 (1+).
fermedad cardiovascular esté bien establecida y nos
orienta a la importancia de tratar la DM tipo 2 desde Por otro lado, la fase de seguimiento del estudio INVEST
sus fases iniciales. muestra que entre pacientes con control habitual de la
TAS (130/140 mmHg), el riego de mortalidad total fue li-
La diabetes se presenta con mucha frecuencia asociada a geramente inferior a aquellos con un control estricto de la
otros factores de riesgo, por lo que es necesario el aborda- TAS (< 130 mmHg)136.
je conjunto de los mismos130-132 (1+).
Los fármacos recomendados para el tratamiento de la
Diabetes e Hipertensión Arterial HTA en las personas diabéticas son los IECAs, pues se
muestran más eficaces que otros antihipertensivos en la
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad que prevención de la microalbuminuria y en la progresión de
coexiste en un alto porcentaje de las personas diabé- la Enfermedad Renal (1+).
ticas y favorece la aparición de nuevos eventos cardio-
vasculares. Diabetes y Dislipemia

Un estudio observacional prospectivo, el UKPDS 38, Las personas con DM tipo 2 tienen una prevalencia au-
puso de manifiesto que el riesgo de complicaciones mentada de alteraciones en los lípidos plasmáticos que
vasculares en las personas diabéticas está fuertemen- contribuyen a aumentar el riesgo de nuevos eventos car-
te relacionado con el aumento de la PAS. Además, los diovasculares.
investigadores objetivaron que cualquier reducción en
la PAS se traduce en una reducción del riesgo. Por cada En las últimas décadas se han realizado varios ensayos
descenso de 10 mmHg en la PAS existe una disminución clínicos que demuestran el beneficio del tratamiento con
del riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares del estatinas en la disminución del riesgo cardiovascular en
11-15%133 (2+). las personas diabéticas con EVA94,137-144 (1++).

No existen ensayos de calidad adecuados que permita es- En el subestudio HPS que analizaba el efecto de 40 mg de
tablecer con certeza las cifras objetivo de la PA132. simvastatina en las personas diabéticas con EVA, demos-
tró una reducción relativa del riesgo de eventos CV del
A pesar de la escasa evidencia, la mayoría de las guías 17% con una reducción absoluta del 7,5%139 (1+).
de práctica clínica (GPC) recomiendan mantener las ci-
fras de PA por debajo de 130/80 mmHg en personas Al igual que para el resto de pacientes con EVA estableci-
diabéticas132. da el objeto terapéutico es alcanzar unas cifras de cLDL <
100 mg/dl. No obstante, debido al alto riesgo que confie-
Los principales estudios sobre los que se basan las re- re la diabetes a este grupo de pacientes, se debe valorar la
comendaciones de las principales GPC son el UKPDS 38 opción de cifras de 70 - 80 mg/dl, siempre que los efectos
y el HOT133,134. adversos de la medicación lo permitan 94,143,144.

En el estudio UKPDS 38, las personas diabéticas asignadas Un objetivo alternativo es la reducción del cLDL de al me-
a un control estricto de la PA (objetivo: < 150/85 mmHg; nos un 30 - 40 % de los niveles basales. Este objetivo, es
alcanzado 144/82 mmHg) presentaban menos riesgo de una opción para aquellas personas diabéticas que:
complicaciones [RR 0,76 (IC 95% 0,62 – 0,92)] y menor
mortalidad relacionada con la DM 2 [RR 0,68 (IC 95% 0,49 1. No puedan alcanzar el objetivo de cLDL < 100 mg/dl
– 0,94)] que las asignadas a un control menos estricto porque parten de niveles muy altos.
de la PA (objetivo: < 180/105 mmHg; alcanzado: 154/87 2. Presentan cLDL al inicio muy próximos a las cifras ob-
mmHg)133 (1+). jetivos.
3. Presentan intolerancia a dosis altas-máximas de esta-
En el subestudio de personas diabéticas del estudio HOT, tinas94.
aquellas con un objetivo menos estricto de la PAD (PAD
< 90 mmHg) tenían un riesgo aumentado de mortalidad El tratamiento farmacológico de elección, al igual que en
cardiovascular [RR 3,0 (IC 95% 1,28 – 7,08)] frente aquellas los no diabéticos, son las estatinas137-142 (1++).
con una PAD objetivo de < 80 mmHg134 (1+).
Cuando con dosis altas de estatinas no se consiga el
El beneficio de un control aún más estricto de la PA objetivo terapéutico, el tratamiento combinado es
(PAS < 120 mmHg) ha sido cuestionado en el recien- una opción.
te estudio ACCORD. Los resultados de este estudio no
demuestran ninguna ventaja significativa en la reduc- El estudio ACCORD recientemente ha cuestionado el be-
ción de PAS por debajo de 120 mmHg frente a una re- neficio de añadir fenofibrato al tratamiento habitual con
ducción menos estricta de PAS (PAS< 140 mmHg), en la simvastatina en personas diabéticas con EVA establecida
disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Los o alto riesgo cardiovascular. Los autores no encontraron
efectos beneficiosos son muy limitados (sólo la tasa de una reducción significativa en la incidencia de complica-
incidencia de ictus fue ligeramente inferior), y por el ciones vasculares 145(1+).
48 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Recomendaciones Diabetes
Se recomienda HbA1c entre 7 y 8 en:
- Personas diabéticas de larga evolución.
- Antecedentes de hipoglucemia severa. C

- Enfermedad micro y macrovascular avanzada.

- Expectativa de vida limitada.
Se debe recomendar a toda persona diabética medidas no farmacológicas
- Reducción de peso si sobrepeso u obesidad. A
- Dietas bajas en carbohidratos y calorías han demostrado ser eficaces para disminuir de peso a corto plazo. A
- Disminución de las grasas saturadas. A
- En ausencia de contraindicación se les debe asesorar para realizar actividad Física. A
- Aconsejar el abandono del tabaco. A
- Si toma alcohol, limitar su consumo a: ≤ 1 UBE/día en mujeres y ≤ 2 UBE/día en hombres. D
En pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga o presenten hematuria ma-
B
croscópica no filiada está contraindicado el uso de pioglitazona.
En personas con insuficiencia cardiaca de cualquier grado está contraindicado el uso de pioglitazona. A
La metformina se puede utilizar en personas con Enfermedad Renal con FG > 45 ml/min/1,73m². √
En personas con insuficiencia cardiaca inestable no se recomienda el uso de metformina. D
Las personas diabéticas con EVA establecida deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-
B
85 mmHg.
Las personas diabéticas con EVA establecida deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130 - C
139 mmHg.
Las personas diabéticas con hipertensión deben ser tratados en primer lugar con un inhibidor del enzima con-
versor de la angiotensina (IECA). Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos, se recomienda añadir una tiazida A
o un calcioantagonista.
Como en la mayoría de pacientes con EVA, se recomienda alcanzar la cifra de cLDL <100 mg/dl. B
Se debe valorar de forma individual los beneficios y riesgos para alcanzar el objetivo de cLDL < 70-80 mg/dl. C
Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia de las personas de alto riesgo. A

3.5 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁCTICO EN diabetes, la presión arterial, la fracción de eyección, la

LA EVA ESTABLECIDA frecuencia cardíaca, la función renal y el tratamiento re-
cibido durante la hospitalización, incluida la revasculari-
Los siguientes fármacos han demostrado que reducen la zación miocárdica64.
morbilidad y/o mortalidad en pacientes con enfermedad
vascular aterosclerótica. Inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECAS) y ARA II
β bloqueantes
Los IECAS reducen la mortalidad y el riesgo de hospitali-
Los β Bloqueantes están indicados en toda persona que zación por Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), inde-
han sufrido un IAM. Cuanto mayor es la gravedad del IAM pendientemente de su etiología y clase funcional67. (1+)
mayor es el beneficio clínico.
Los ARA II reduce el riesgo de hospitalización por ICC
En un metanálisis de 82 estudios aleatorizados se han frente a placebo71(1++). Añadir candesartan o valsartan
obtenido pruebas convincentes de que el uso a largo al IECA no disminuye la mortalidad total, pero si la hos-
plazo de bloqueadores beta reduce la morbilidad y la pitalización por ICC, aunque si los pacientes están en
mortalidad tras el IAM.(1++), con independencia de la tratamiento con β bloqueantes, el valsartan aumenta la
edad, la raza, la presencia de enfermedad pulmonar, la mortalidad total74,75(1++).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 49

Antiagregantes naria transluminal percutánea, la terapia combinada clo-

pidogrel y AAS redujo las variables combinadas (muerte
Monoterapia cardiovascular, IM, revascularización urgente) tanto a cor-
to plazo como hasta los 8 meses153 (1+).
1. El ácido acetilsalicílico (AAS), a dosis bajas (75-150 mg/
día) está indicada en personas con cualquier manifes- En personas con EVA establecida o alto RCV, el trata-
tación de enfermedad coronaria o Ictus, tanto para miento prolongado con clopidogrel y AAS mostró la
mejorar el pronóstico como para reducir la aparición misma eficacia que el AAS en monoterapia para reducir
de nuevos eventos. los eventos isquémicos, aunque la terapia con los dos
fármacos se acompañó de un perfil de seguridad más
El clopidogrel es una alternativa en los casos de aler- desfavorable con un aumento de los episodios hemorrá-
gia o intolerancia al AAS. gicos154,155 (1+).

2. El clopidogrel, a dosis de 75 mg/día está indicada en En personas con AIT recurrente o Ictus con diabetes u
personas con enfermedad arterial periférica, tanto otros factores de riesgo, no se observaron diferencias sig-
para mejorar el pronóstico como para reducir la apari- nificativas en la variable principal (Ictus isquémico, IAM,
ción de nuevos eventos cardiovasculares. muerte vascular, rehospitalización por isquemia aguda) ni
en cada una de las variables por separado, entre las que
El ÁAS es una alternativa en los casos de alergia o intole- se administró la terapia combinada clopidogrel y AAS
rancia al clopidogrel. frente a AAS en monoterapia. Sin embargo se detectó
un aumento de sangrados graves en el grupo de terapia
Un metanálisis muestra que los antiagregantes disminu- combinada155,156 (1+).
yen los eventos cardiovasculares graves (IAM no fatal, ictus
no fatal o muerte cardiovascular) tras un IAM agudo, un IM
previo, un ictus o AIT previo, un ictus agudo, una angina
estable o una enfermedad arterial periférica146 (1++).

En personas con ictus o IM previo, la eficacia del clopido-

grel es similar a la del AAS sin diferencias en mortalidad
ni en la reducción de la variable combinada (ictus, IM o
muerte vascular)147-149 (1+).

En personas con enfermedad arterial periférica, el clo-

pidogrel fue superior al AAS en la reducción de la apari-
ción de un primer evento de ictus, infarto de miocardio o
muerte vascular147 (1+).

El triflusal a dosis de 600-900 mg/día no ha demostrado

ser superior al AAS en prevención secundaria de IAM e
Ictus, siendo todas las variables principales y secundarias
idénticas150 (1+).

Doble antiagregación (AAS+Clopidogrel)

Esta combinación está indicada tras un síndrome corona-

rio agudo (SCA) con una duración variable en función de
dos condiciones clínicas, la elevación del ST y la implanta-
ción de Stent recubierto de fármaco.

La combinación de AAS y Clopidogrel no está indicada en

la prevención secundaria tras un Ictus. Doble antiagregación (AAS+ Prasugrel)

En pacientes con síndrome coronario agudo con eleva- La combinación de prasugrel y AAS en pacientes con
ción del ST (SCACEST), la doble terapia clopidogrel y AAS SCASEST sometidas a intervención coronaria percutá-
redujo la variable principal (IAM no fatal, ictus y muerte nea demostró una reducción del riesgo del resultado
vascular) frente al AAS en monoterapia durante los tres combinado de muerte por cualquier causa de origen
primeros meses. A partir del tercer mes los beneficios de cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus no
ambos grupos se igualaron, pero el grupo de terapia com- fatal con respecto a la combinación de clopidogrel y
binada presentó un aumento significativo de episodios AAS, a expensas principalmente del IAM no fatal, no ob-
hemorrágicos graves151,152 (1+). servándose diferencias en la mortalidad ni los ictus no
fatales. Sin embargo se produjo un aumento del riesgo
En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de episodios hemorrágicos graves y fatales en el grupo
del ST (SCASEST) que son sometidas a angiografía coro- del prasugrel157 (1+).
50 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Doble antiagregación (AAS+ Dipiridamol) a una reducción absoluta anual de un 2,7%159. Cuando
se consideraron únicamente los ictus isquémicos, la re-
Tras un Ictus esta combinación es más beneficiosa que la ducción del RR fue del 67%. Esta reducción fue similar
AAS en monoterapia cuando se utiliza el dipiridamol de para la prevención primaria y la secundaria. La mortalidad
liberación retardada. por cualquier causa se redujo significativamente (26%) en
el grupo con anticoagulantes orales comparados con los
En personas con Ictus, la combinación de Dipiridamol controles (1++).
(formulación de liberación modificada) y AAS redujo los
eventos cardiovasculares en comparación con el AAS en Comparados con el tratamiento antiplaquetario, los an-
monoterapia158 (1+). Sin embargo, dichos hallazgos solo ticoagulantes dicumarínicos son superiores, con una re-
han sido encontrados con el Dipiridamol de liberación ducción del RR del 39% de ictus (1++).
modificada que en la actualidad no se encuentra comer-
cializado en nuestro país. El riesgo de hemorragia intracraneal con los anticoa-
gulantes orales fue el doble que con aspirina, aunque
Estatinas el aumento de riesgo absoluto era pequeño (el 0,2%
anual) 159 .
Las estatinas han mostrado beneficios en la prevención
secundaria de cualquier manifestación vascular ateroscle- La evidencia indica que tanto los anticoagulantes orales
rótica. dicumarínicos, como el AAS son efectivos para la pre-
vención de la embolia sistémica en pacientes con fibri-
Tras la enfermedad coronaria disminuyen los eventos ce- lación auricular no valvular160-172. Estos anticoagulantes
rebrovasculares mortales y no mortales102-104 (1++). son más eficaces que el AAS, pero se asocia con una ma-
yor tasa de sangrado. Como era de esperar, los ensayos
Tras un Ictus disminuyen los eventos coronarios y la re- aleatorios con pacientes de alto riesgo y fibrilación auri-
currencia de Ictus, pero no afectan a la mortalidad glo- cular muestran una mayor reducción del riesgo absoluto
bal105,106,114(1+). de ictus en relación al AAS. El análisis de subgrupos de
los estudios de la fibrilación auricular ha identificado las
Tras la enfermedad arterial periférica se reducen los even- siguientes situaciones de alto riesgo donde el balance
tos coronarios y los procesos de revascularización perifé- beneficio riesgo es favorable173,174: antecedente de ictus
rica90,115 (1+). o tromboembolismo, mayores de 65 años (especialmen-
te mujeres mayores de 75 años), hipertensión arterial,
diabetes mellitus, enfermedad coronaria, y disfunción
ventricular izquierda moderada a severa por ecocardio-
grafía (1++).

En un estudio abierto, la administración de 110 mg de

dabigatrán no fue inferior a los anticoagulantes orales
antagonistas de la vitamina K (warfarina) para la pre-
vención de ictus y embolia sistémica y tuvo tasas me-
nores de hemorragias mayores, mientras que 150 mg
de dabigatrán se asociaron a tasas menores de Ictus y
embolia sistémica con tasas similares de hemorragia175
(1-). Una revisión realizada por la FDA encontró que la
tendencia hacia el incremento de la mortalidad con
warfarina se debía únicamente a los casos en que el
INR inferior a 2. Cuando el INR se encontraba en rango
terapéutico, el 67% de las veces, el riesgo relativo para
reducir la mortalidad favorecía a warfarina sobre Dabi-
gatran176.

En pacientes con miocardiopatía dilatada, el tratamien-

to a largo plazo con anticoagulantes reduce el riesgo
de eventos tromboembólicos en casos de fracción
Anticoagulantes de eyección inferior al 30% con fibrilación auricular
y tromboembolismo previo o trombo intraventricu-
Los anticoagulantes orales disminuyen los ictus en pa- lar177-181(1++).
cientes con fibrilación auricular paroxística o crónica y en
los pacientes postinfarto de miocardio cuando está clíni- Los anticoagulantes dicumarínicos han mostrado tam-
camente indicado (como fibrilación auricular o trombo bién ser más eficaces que el AAS en pacientes con
ventricular izquierdo). (1++). infarto extenso, especialmente anterior, con función
ventricular deprimida (FE < 30%), en fibrilación auri-
Los anticoagulantes dicumarínicos producen una reduc- cular o presencia de imagen de trombo intraventricu-
ción del RR de ictus de hasta un 64%, lo que corresponde lar182-185(1++)
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 51

Recomendaciones Tratamiento Profiláctico EVA Establecida

ß bloqueantes: Se deben usar los ß bloqueantes sin actividad simpático-mimética intrínseca en pacientes con A
coronariopatías en los que no esté contraindicado su uso.

IECAS: se recomiendan en pacientes con cardiopatía isquémica y asociado a una tiazida en pacientes con ictus.
A

I ECAS/ARA2 en pacientes con disfunción del ventriculo izdo (fracción de eyección <40%), con o sin anteceden-
A
tes de cardiopatía isquémica.

AS: Se ha demostrado que el uso de ácido acetil salicílico a dosis bajas (75-150 mg/día) reduce significati-
A
vamente la mortalidad y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Si no existen contraindicaciones, toda A
persona con enfermedad coronaria o Ictus debería ser tratada con AAS.

Clopidogrel: es una alternativa en aquellas personas con intolerancia o contraindicación al AAS. A

lopidogrel: Se ha demostrado que el uso de clopidogrel a dosis de 75 mg/día reduce significativamente la

C
B
mortalidad y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.

lopidogrel: Si no existen contraindicaciones, toda persona con enfermedad arterial periférica debería ser tra-
C
B
tada con clopidogrel.

AAS: es una alternativa al clopidogrel cuando este sea de primera elección y esté contraindicado o no se tolere. A

AAS + clopidogrel está indicado:

- E n SCA sin elevación del ST durante 12 meses. A

- E n SCA con elevación del ST durante 4 semanas.
- T ras implantación de Stent no recubierto durante 3 meses.
- T ras implantación de Stent recubierto con fármacos durante 12 meses.

La combinación AAS + clopidogrel no está recomendada en la prevención secundaria de un ictus. A

E n pacientes con stent en el tronco coronario izquierdo puede considerarse una prolongación de la duración
√
de la doble antiagregación con AAS + clopidogrel.

rasugrel: valorar su uso en pacientes en tratamiento con clopidogrel en los que se sospeche resistencia al
P
mismo (trombosis de un stent). √

Triflusal: Es una alternativa al AAS cuando existe intolerancia digestiva al mismo. A

Estatinas: si no existe intolerancia o contraindicación debe ser prescrita a:

- T oda persona con Cardiopatía Isquémica o Insuficiencia Cardiaca. A

- Toda persona con Ictus. B
- T oda persona con Arteriopatía Periférica. D

Anticoagulantes: se debe valorar anticoagulación oral en las personas con:

- IAM con trombo intraventricular. Duración 3-6 meses. A

- Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección <30% y fibrilación auricular o tromboembolismo previo A
o trombo intraventricular.
- Fibrilación auricular: se recomienda anticoagulación siguiendo el esquema del CHADS2 (ver profilaxis A
tromboémbolica)*.
52 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

* Profilaxis Tromboémbolica en la Fibrilación Auricu- El origen valvular de la FA (estenosis mitral y válvula car-
lar (FA) diaca protésica) confiere un alto riesgo de ictus y, por tanto,
siempre tienen la indicación de anticoagulación.
En toda persona con FA se debe valorar la indicación de pre-
vención tromboembólica, independientemente del tipo de En pacientes con FA no valvular, la estratificación del ries-
FA que presente. go de ictus proviene del estudio CHADS2 (Tabla 1).

Tanto los anticoagulantes (acenocumarol) como los Hay tres posibles situaciones de riesgo tromboembólico
antiagregantes (AAS y otros) reducen el riesgo de em- tras aplicar la tabla CHADS2. La primera de ellas es la que
bolias en pacientes con FA. Los anticoagulantes dis- supone un riesgo bajo (puntuación 0) y deriva en la in-
minuyen la incidencia entre 64-68 % y el AAS en un dicación de tratamiento con AAS. La segunda resulta de
22 %. Sin embargo, los anticoagulantes incrementan estimar un riesgo alto (puntuación ≥ 2) y, por tanto, se si-
el riesgo de hemorragias. Por tanto, el balance riesgo- gue de tratamiento con ACO. Y, la tercera, es la de riesgo
beneficio debe hacerse en cada paciente, teniendo en moderado (puntuación 1), en la que las dos opciones de
cuenta tanto los factores de riesgo embólico como los tratamiento pueden ser válidas.
favorecedores de sangrado.
En pacientes con una puntuación 1, resulta especialmen-
La mayor complicación de la profilaxis tromboembólica te útil ampliar el esquema del CHADS2 con el CHA2DS2-
es el riesgo de sangrado mayor (*). El riesgo absoluto de VASc. El riesgo puede pasar de moderado a alto al tener
sangrado en los pacientes tratados con anticoagulantes en consideración el riesgo adicional relacionado con los
es de 2,2 episodios por 100 pacientes-año, y el riesgo en siguientes tres factores de riesgo: edad 65-74 años, sexo
aquellos tratados con AAS es de 1,3 episodios por 100 femenino y enfermedad vascular (Tabla 2 y 3).
pacientes-año186
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante es im-
Salvo en casos especiales, los tratamientos combina- portante valorar los factores que implican riesgo de
dos de anticoagulantes con AAS a dosis bajas no se sangrado para la persona. Según la escala de HAS-
recomiendan porque aumentan el riesgo de sangra- BLED una puntuación mayor de 3 implica un aumento
do y no proporcionan beneficios adicionales. Algunas del riesgo de sangrado con tratamiento anticoagulante
guías, recomiendan el tratamiento combinado en (Tabla 4). Es necesario tener en cuenta, que aunque a
caso de implantación de un Stent o tras un Síndrome mayor edad mayor riesgo de sangrado, por sí sola no
Coronario Agudo. contraindica la anticoagulación, aún en pacientes ma-
Tampoco la combinación de AAS con clopidogrel ha yores de 80 años.
demostrado ser superior a los anticoagulantes en la
prevención de tromboembolias en la FA. En el tratamiento antiagregante el riesgo de sangrado es
menor pero no inexistente. Por ello es necesario también
(*) Un episodio de sangrado mayor es aquel que causa hos- realizar una valoración previa del riesgo de sangrado. Los
pitalización, transfusión o cirugía, y afecta a localizaciones factores que condicionan este riesgo son los mismos que
anatómicas especialmente sensibles. La más grave es la hemo- para el tratamiento anticoagulante, aunque no está bien
rragia intracraneal. establecido el peso que cada uno de ellos representa.

Para estratificar el riesgo de ictus en la FA no valvular, El uso de AAS a dosis bajas también se asocia a mayor
(tabla 1). riesgo de gastropatía. Para indicar la gastroprotección,
existe un consenso de expertos de utilizar los mismos cri-
El riesgo de ictus en las personas con FA depende de la terios que para la gastroprotección por antiinflamatorios
presencia de factores de riesgo. no esteroideos (AINEs)187 (Tabla 5).

Tabla 1. Estratificación de Riesgo e indicación de tratamiento profiláctico según CHADS2

Puntuación Riesgo Tratamiento antitrombótico

0 Bajo AAS ≤ 325 mg/d

1 Moderado AAS ≤ 325 mg/d ó dicumaníricos (INR 2-3)
≥2 Moderado o alto Dicumaníricos (INR 2-3)

Parámetros clínicos de CHADS2

C: Insuficiencia cardiaca congestiva 1 punto

H: Hipertensión arterial 1 punto
A: Edad ≥ 75 años 1 punto
D: Diabetes 1 punto
S: Ictus previo 2 puntos
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 53

Tabla 2. Estratificación de riesgo de tromboembolia según CHA2DS2-VASc

Letra Factor de Riesgo Puntos

C Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda (a) 1

H Hipertensión Arterial 1
A Edad ≥ 75 años 2
D Diabetes Mellitus 1
S Ictus previo/AIT/tromboembolia 2
V Enfermedad vascular (b) 1
A Edad 65 - 74 años 1
S Sexo femenino 1
(a) Fracción de eyección ≤ 40%
(b) Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica.

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento profiláctico

Puntuación Tratamiento antitrombótico

CHA2DS2-VASc

≥ 2 ACO
1 ACO ó Aspirina 75 – 325 mg/día (ACO mejor que aspirina)
0 Aspirina 75 – 325 mg/día ó ningún tratamiento antitrombótico (ningún tratamiento mejor que Aspirina)

Tabla 4. Características clínicas del sistema de puntuación de sangrado HAS-BLED

Letra Característica clínica Puntos

H Hipertensión (PAS ≥ 160 mmHg) 1

A Función renal y hepática alteradas (un punto a cada una) 1ó2
S Ictus 1
B Sangrado 1
L INR lábil 1
E Edad avanzada (> 65 años) 1
D Fármacos o alcohol (un punto a cada uno) 1ó2

Función renal alterada: diálisis crónica o transplante renal o creatinina sérica ≥ 200 µmol/l.

Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica o alteraciones bioquímica de la función hepática (bilirrubina > 2 veces el límite superior
de la normalidad con GPT y/o GOT y/o GGT > 3 veces el límite superior de la normalidad).

Sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado.

INR lábil: valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico.

Fármacos o alcohol: uso concomitante de fármacos (antiplaquetarios, AINEs) o abuso de alcohol.

Tabla 5. Indicaciones para la gastroprotección en tratamiento con AAS

• Pacientes > 65 años

• Historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal
• Uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales (ACO, AINEs, corticóides,
ISRS *)
• Comorbilidad grave: enfermedad cardiovascular, insuficiência renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hiperten-
sión arterial)
• Necesidad de uso prolongado de AINEs en las dosis máximas recomendadas

*ISRS. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

54 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

3.6 CRIBADO DE FRCV EN FAMILIARES DE 1º GRADO Pacientes de riesgo

Según datos del estudio de Framingham, recogidos entre Son aquellos que permanezcan con disfunción ventri-
otros en las guías del CEIPC, la historia familiar de cardio- cular o insuficiencia cardiaca o isquemia residual. Serán
patía isquémica precoz en familiares de 1º grado (padre, seguidos, al menos en la primera consulta tras el alta del
madre, hermanos/as, hijos/as) cuando se da en hombres ingreso, en una consulta específica.
antes de los 55 años o en mujeres antes de los 65 años,
supone un aumento del riesgo relativo de padecer una Pacientes sin riesgo inmediato
coronariopatía de 1,5 a 1,7, independientemente de la
presencia de otros factores de riesgo. Este riesgo relativo Al mes tras el alta se realizará una valoración clínica y
es mayor a más número de familiares afectos y a mayor un ECG por el médico de familia.
precocidad de los eventos coronarios. Además, se ha ob- Si aparece episodios de angina (o equivalentes an-
servado que los hermanos de pacientes con EVA precoz ginosos) en el primer mes tras el episodio coronario,
tienen una significativa mayor prevalencia de factores de deberá ser remitida a urgencias hospitalarias.
riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial, dislipemia, Si aparece angina a partir del primer mes tras al alta
obesidad abdominal y tabaquismo). hospitalaria, deberá ser valorada de forma preferente
por el Servicio de Cardiología o remitido a urgencias
Es por ello que la actitud del personal sanitario en cuanto hospitalarias según la gravedad del proceso.
a la prevención cardiovascular no sólo ha de centrarse en Si no presenta en este periodo episodios de angina,
la persona que ve en consulta, sino que debe abarcar al será valorada por el Servicio de Cardiología entre los 3
entorno directo de la misma. y 6 meses tras el alta.
Se revisará por el Servicio de Cardiología al año de la
Este programa recomienda investigar la presencia de fac- aparición del episodio coronario. Si no existen compli-
tores de riesgo cardiovasculares, e intervenir sobre los caciones, continuará su control en Atención Primaria.
mismos, en aquellos familiares de primer grado de pa- Durante este 1º año además del control por el Servicio
cientes con desarrollo precoz de una EVA. de Cardiología se realizarán los controles trimestrales
descritos en el seguimiento del paciente con enferme-
Estos aspectos hay que tenerlos también presentes cuan- dad vascular aterosclerótica establecida.
do se esté tratando a pacientes sin EVA establecida pero Dentro del seguimiento cardiológico durante el 1º
con un RCV alto o moderado, en los cuales puede detec- año se valorará la recurrencia de isquemia y se reeva-
tarse la presencia de familiares de primer grado con EVA luará la función ventricular izquierda.
precoz. Esto puede suponer la oportunidad para el profe-
sional sanitario de investigar al resto de las personas de Consideraciones
dicha familia, con el fin de abordar los factores de riesgo
que puedan ser modificados y actuar más eficazmente
En otras formas de manifestación de la C.I.,
sobre la prevención.
como alteraciones electrocardiográficas suges-
tivas de isquemia antigua o síntomas típicos de
angina de esfuerzo, se procederá a la confirma-
En familiares de primer grado (padre, madre, ción diagnóstica para incorporarlo al protocolo
hermanos/as e hijos/as) de pacientes con EVA de EVA establecida. En todas las personas, se va-
prematura (hombres menores de 55 años y mu- lorará de forma individual la indicación de me-
jeres menores de 65 años), debe realizarse cri- dicación profiláctica, así como, las pautas de uso
bado de los FRCV. de nitratos sublinguales.

Manejo inicial tras episodio de ICTUS

3.7 CRITERIOS DE SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR Control y seguimiento
ATEROSCLERÓTICA ESTABLECIDA
Una vez superada la fase aguda:
3.7.1. ABORDAJE INICIAL TRAS UN EPISODIO DE
ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA Todo ictus deberá valorarse entre los 3-6 meses por
el Servicio de Neurología con el fin de valorar las se-
Manejo inicial tras episodio de Cardiopatía Isquémica cuelas, el control de los FRCV y el tratamiento anti-
trombótico. En caso de que el Ictus sea de etiología
Control y seguimiento ateromatosa con estenosis >50%, no intervenida ini-
cialmente o si se ha realizado revascularización, en
Los Servicios de Cardiología tras resolución del problema dicha visita se realizará un doppler. Si el paciente es
agudo estratificará a los pacientes como: portador de un stent carotídeo, el doppler se realiza-
rá en el primer mes, en el tercero y en el sexto. Ade-
Pacientes de riesgo. más se ampliará el estudio en los casos en los que no
Pacientes sin riesgo inmediato. se ha establecido la causa.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 55

Tras la visita anterior, el seguimiento se continuará de traumatismo craneal previo. Con una duración de me-
por Atención Primaria si no existen recurrencias ni nos de 24 horas (habitualmente menos de una hora).
complicaciones y la etiología del ictus fuese “atero-
matosa sin estenosis”, ictus lacunar, de causa desco- No son criterios de sospecha
nocida o hemorrágico.
En cualquier otro caso, volverá a revisión por el Ser- La aparición aislada de: confusión, vértigo, mareos,
vicio de Neurología a los 12 meses quien decidirá, amnesia, disfagia, disartria, escotoma centelleante, in-
si no existen recurrencias u otras complicaciones, el continencia urinaria o anal, pérdida de visión más al-
seguimiento por Atención Primaria. En caso de etio- teración de consciencia, síntomas focales asociados a
logía ateromatosa con estenosis o si se ha realizado migraña, pérdida de consciencia incluyendo síncope,
revascularización, en dicha visita se practicará o so- actividad tónica y/o clónica, progresión paulatina de
licitará un doppler. síntomas (particularmente sensoriales) afectando a va-
En el caso de haberse implantado un stent, el segui- rias partes del cuerpo.
miento por el Servicio de Neurología se prolongará
hasta los 2 años. Conjuntamente con los síntomas, la presencia o ausencia de
Los controles por Neurología podrán prolongarse si factores de riesgo pueden ayudar a orientar el diagnóstico.
existen recurrencias del ictus.
En los ictus de causa cardioembólica, el control se rea- Tras un accidente isquémico transitorio (AIT) el riesgo de
lizará conjuntamente por Neurología, Atención Pri- recurrencia precoz es elevado. Este riesgo se puede estra-
maria y Cardiología. Si se ha pautado anticoagulación, tificar mediante la escala ABCD 2:
también se realizará seguimiento por Hematología.
Durante el seguimiento por el Servicio de Neurología, Edad > 60 años: 1 punto
al paciente se le realizarán los controles trimestrales HTA: 1 punto
descritos en el seguimiento del paciente con enferme- Déficit motor unilateral: 2 puntos
dad vascular aterosclerótica establecida. Alteración del lenguaje sin déficit motor: 1 punto
Duración ≥ 60 min: 2 puntos
Consideraciones Duración > 10 min y <60: 1 punto
Diabetes Mellitus: 1 punto
Actitud ante los Ataques Isquémicos Transitorios (AIT)

El Ataque Isquémico Transitorio (AIT) constituye una au- Puntuación de riesgo 2 días 7 días 90 días
tentica urgencia médica.
Riesgo Bajo (0-3) 1% 1,2% 3,1%
El riesgo de recurrencia es elevado en la 1ª semana, espe-
cialmente en las primeras 48 horas. Riesgo Moderado (4-5) 4,1% 5,9% 9,8%
Riesgo Alto (6-7) 8,1% 12% 18%
La realización de un estudio exhaustivo precoz puede
tener beneficios pronósticos sobre el paciente al dar la En cualquier caso debe considerarse siempre, indepen-
oportunidad de establecer un tratamiento adecuado. dientemente del riesgo de recurrencia, la urgencia en la
valoración hospitalaria.

Las personas con sospecha de haber presentado un Manejo inicial en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
ataque isquémico transitorio (AIT), que no tienen
síntomas neurológicos en el momento de la valora- Control y seguimiento
ción y que ha ocurrido hace 7 días o menos, deben
ser remitidos para valoración por neurología a un Cuando una persona presenta por primera vez un episo-
hospital de forma urgente, en menos de 24 horas,
dio de IC, tras su estabilización hemodinámica, debe ser
sobre todo si ha ocurrido hace menos de 48 horas.
valorada por el Servicio de Cardiología.
Las personas con sospecha de AIT o Ictus estable
de más de 48 horas de evolución que se presenten Tras esta primera evaluación clínica, el seguimiento pos-
tras los 7 días posteriores al inicio de los síntomas, terior será preferentemente por:
deben ser evaluados por neurología en menos de
una semana. Cardiología cuando se den las siguientes circunstancias:
• La causa de la IC no esté bien establecida.
En estas personas se puede valorar, de forma in- • IC de causa valvular.
dividualizada, la indicación de antiagregación. • IC severa, grado funcional III/IV de la NYHA
• Presencia de enfermedades que agraven la IC: In-
suficiencia renal, anemia, EPOC, síndrome de ap-
Criterios clínicos de sospecha nea/hipoapnea del sueño.
Medicina de Familia, en los casos de:
Instauración brusca de déficits neurológicos focales, es- • IC de grado funcional I/II de la NYHA cuya causa
pecialmente paresia facial aguda, alteración del lenguaje sea de origen hipertensivo, o secundario a IAM o a
o caída o pérdida de fuerza en el brazo, sin antecedentes miocardiopatía en fase dilatada.
56 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Los seguimientos serán los que indica este protocolo. Aparición de Angina, fibrilación auricular u otras arrit-
mias.
Criterios de derivación preferente desde Atención Prima- Reagudización de la IC.
ria a Cardiología:
Se debe instruir al paciente en el control y registro
Empeoramiento de la clase funcional que precise de
diario de su peso corporal. Aumentos muy rápidos
reevaluación del tratamiento.
del peso (1 Kg en un día o 3 Kg en una semana),
Cuando los síntomas de IC persisten a pesar de inten-
indican retención hídrica y peligro de descompen-
sificar el tratamiento.
sación. Si esto ocurre, hay que advertirle para que
acuda a su médico de familia.
Criterios de derivación urgente desde Atención Primaria:

Clasificación funcional de la NYHA (New York Heart Association)

Clase I
No limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Clase II
Ligera limitación a la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o
dolor anginoso.
Clase III
Marcada limitación a la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor a la ordinaria ocasiona fatiga, palpi-
taciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de IC o de síndrome anginoso pueden
estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.

Manejo inicial en pacientes con manifestaciones de controlar el dolor y mantener la extremidad en declive
Arteriopatía Periférica con protección algodonosa.
Manifestaciones crónicas de la Arteriopatía Periféri-
Control y seguimiento ca: Isquemia crónica
El síntoma principal es la Claudicación Intermitente:
Manifestaciones agudas de Arteriopatía Periférica: dolor muscular durante la deambulación que cesa
Isquemia aguda con el reposo para volver a aparecer al retomar la acti-
Cuadro clínico típico: Dolor agudo en extremidad in- vidad.
ferior, asociado a frialdad, palidez, pérdida de fuerza y La anamnesis y la exploración física están dirigidas
ausencia de pulsos distales. a valorar gravedad de la isquemia crónica en miem-
Actuación: bros inferiores (MMII). Para ello disponemos de los
Derivación urgente en las primeras 6 horas a un cen- estadios clínicos de Fontaine y el índice tobillo/brazo
tro con Servicio de Cirugía Vascular. Mientras tanto, (ITB).

Clasificación de Fontaine

Grado I
Paciente asintomático o con síntomas inespecíficos
Grado II A
Claudicación intermitente no incapacitante (>150 m)
Grado II B
Claudicación intermitente incapacitante (< 150 m)
Grado III
Dolor en reposo de la extremidad
Grado IV
Lesiones tróficas (úlceras y gangrena)
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 57

En la mayoría de las ocasiones, aunque no siempre, la clí-

nica se correlaciona con el ITB.

Grado I ITB 1,0 – 0,75

Grado II A ITB 0,75 – 0,5
Grado II B ITB 0,75 – 0,5
Grado III ITB 0,5 – 0,3
Grado IV ITB < 0,30

Los datos clínicos de gravedad determinantes para deci-

dir el manejo son: la distancia capaz de recorrer sin dolor
menor de 150 metros y el ITB < 0,75.

Seguimiento en Atención Primaria:

En los estadios I y IIA.
Pacientes con síntomas inespecíficos o claudicación
intermitente no incapacitante (dolor tras caminar una
distancia superior a 150 m). El ITB es mayor a 0,75.
La base del tratamiento es el “Entrenamiento de la
Marcha”.
Derivación por vía ordinaria a Servicio de Cirugía Vas-
cular de referencia:
En el estadio IIB.
Pacientes con claudicación intermitente incapacitan-
te (dolor que aparece al caminar menos de 150 m),
rápidamente progresiva y/o ITB < 0,5.
Derivación urgente/preferente a Servicio de Cirugía
Vascular de referencia:
En los estadios III y IV.
Pacientes con dolor en reposo y/o síntomas tróficos La base del tratamiento de la Claudicación Intermi-
(úlceras o gangrena) tente es el “Entrenamiento de la Marcha”. Consiste
en indicar que camine hasta que aparezca el dolor,
Consideraciones descansar unos minutos y reiniciar la marcha. El
ejercicio debe durar un mínimo de 30-45 minutos y
debe repetirlo 3-5 veces/semana.
Aquellas personas con una isquemia arterial aguda-
subaguda deberán ser remitidas de forma urgente El Entrenamiento de la marcha, consigue aumentar
al hospital de referencia. La embolia es la causa más la distancia en mayor medida que el tratamiento
frecuente de estos cuadros. antiagregante o la angioplastia.

3.7.3. CONSIDERACIONES EN LA ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA (ERC)

La ERC se define por una de las siguientes situaciones

FILTRADO GLOMERULAR (FG) < 60 ml/min/1,73 m2, mantenido durante mas de 3 meses con o sin evidencias de
DAÑO renal.

DAÑO renal mantenido durante mas de 3 meses y definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONA-
LES, con o sin disminución del FG, pero que pueden conducir a un descenso del FG:

• Daño renal diagnosticado de forma indirecta por marcadores:

- Albuminuria o proteinuria.
- Alteraciones en el sedimento urinario.
- Alteraciones en pruebas de imagen.

• Daño renal diagnosticado por método directo:

- Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
58 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Riesgo y detección de ERC

Son pacientes de riesgo para desarrollar ERC los que presentan:

• EVA establecida
• Hipertensión Arterial
• Diabetes Mellitus
• Antecedentes personales de enfermedad renal
• Antecedentes familiares de enfermedad renal

(El descenso de la función renal es un factor natural unido al proceso de envejecimiento y la presencia de estos
procesos puede favorecer y acelerar su progresión).

En los pacientes de riesgo, se deben solicitar los siguientes marcadores en el momento del diagnóstico y de
forma anual:
• Una determinación de creatinina sérica y del FG (por fórmula MDRD-4)
• Una determinación del Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina
• Un sedimento de orina

Detección
La detección de la ERC se realiza en base a los siguientes criterios:
1. Descenso del Filtrado Glomerular estimado (FG < 60ml/min/1,73 m²)
2. Daño renal:
- Proteinuria o microalbuminuria, a partir del cociente albúmina/creatinina.
- Alteración del sedimento, hematuria no urológica.

Clasificación de la ERC
Estadio ERC Descripción FG (ml/min/1.73 m2)

Riesgo ERC EVA establecida, Diabetes, HTA.

Antecedentes familiares y/o personales de Enfermedad Renal ≥ 90
1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90
2 Daño renal con leve del FG 60-89
3 30-59
A moderada del FG con o sin daño renal 45-59
B 30-44
4 severa del FG con o sin daño renal 15-29
5 Fallo o Fracaso renal < 15 (o diálisis)

Actuación y derivación En la ERC, junto con el FG estimado (FGe) se debe eva-

luar la presencia o no de proteinuria. En ausencia de la
Siempre que en una persona se detecte por primera vez misma la progresión de la ERC es más lenta y el descen-
un aumento de creatinina y/o un descenso del FG, lo pri- so del FG puede ser una situación fisiológica asociada al
mero que se debe plantear es si se trata de un cuadro de envejecimiento. La remisión a Nefrología está orientada a
ERC o de un fracaso renal agudo (FRA). El diagnostico dife- evaluar la situación clínica del paciente y determinar si en
rencial entre ambos es muy importante ya que los criterios su evolución futura pueden ser candidatos a recibir tra-
de derivación varían: mientras que en el caso de un FRA el tamiento sustitutivo renal o ser orientados a tratamiento
paciente debe ser remitido con urgencia al hospital, ya que conservador.
es un cuadro con gran morbimortalidad a corto plazo, en
el caso de la ERC prevalecerán los descritos a continuación, En general, los criterios de actuación y derivación al ser-
aunque siempre hay que individualizar y evaluar las condi- vicio de Nefrología de referencia, dependerán del estadio
ciones comórbidas presentes (pacientes con EVA estableci- de la ERC encontrado y de la valoración de la progresión*
da o RCV Alto con Factores de Riesgo como la Diabetes o la de la ERC.
HTA), en cuyo caso se realizaran los controles y seguimien-
tos establecidos en este programa y se valorará la oportuna En el caso de contar con Nefrólogo consultor, muchas de
remisión al servicio de nefrología correspondiente. las actuaciones podrán ser valoradas conjuntamente.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 59

*Progresión de la ERC so del FG > 5 ml/min/1,73m2/año o >10 ml/min/1,73

m² en 5 años. (NICE 2008-2011).
Se considera Progresión cuando cumple uno de los si- • Cuando exista un incremento significativo del Índice
guientes criterios albúmina/creatinina sobre el valor previo o Índice Al-
búmina/Creatinina ≥ 500 mg/g.
Cuando sobre el valor basal o previo se observa un in- • Hematuria no urológica persistente.
cremento de la creatinina sérica ≥ al 30% y/o descen-

Pauta de actuación y derivación según el estadio de ERC y la aparición o no de progresión

SI NO
Progresión Progresión
Estadios 1 y 2 Valorar Progresión: Remisión** Programada Seguimiento en AP.
FG > 60 ml/min/1,73m2 y Repetir marcadores* en y Control marcadores* en
presencia marcadores 3-4 semanas. Control de marcadores* 6 meses.
daño renal en 2 - 4 meses
≤ 70 años y 3A estable:
No remisión y Control de
marcadores en
Estadios 3 – 6 meses.
3A o 3B y ≤70 años: ≤ 70 años y 3B:
Estadio 3 Remisión Preferente Remisión Programada y
(FG 30-59 ml/min/1,73m2) Valorar Progresión: Control de marcadores en
3A (FG 45- 59) Repetir marcadores en 2 - 4 meses.
3B (FG 30-44 ) 2-3 semanas >70 años y 3A:
Estadios No remisión y Control
3A o 3B y >70 años: marcadores en 4 -6 meses
Remisión Programada > 70 años y 3B:
y Valorar remisión programada
Control marcadores en (según edad y situación clínica)
2 – 4 meses. y Control de marcadores en
3 - 6 meses.
Estadio 4 Remisión preferente
FG 15-29 ml/min/1,73m2 En pacientes no conocidos previamente se repetirá estudio en AP en 1 semana para valorar si está
estable o si hay progresión, en este caso se reconsiderará la remisión a nefrología como urgente.
Estadio 5 Remisión Urgente
FG < 15 ml/min/1,73m2

*Marcadores:
- Creatinina sérica y filtrado glomerular estimado.
- Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina .
- Sedimento de orina.
Complicaciones asociadas con la ERC como la Anemia, HTA refractaria, Hiperpotasemia, Hiperfosforemia o Hipocalcemia se deben considerar
agravantes que requieren valoración por nefrología.
**Remisión a Nefrología
- Urgente: atención inmediata o urgencias del hospital
- Preferente: atención en un mes
- Programada: atención en 1- 4 meses
- Normal: atención en 4-12 meses

En los pacientes diabéticos se aplicaran los criterios anteriores, si bien, se debe remitir a toda persona diabética que
presente:

• Índice Albúmina / Creatinina (confirmado*) > 300mg/g, a pesar del adecuado tratamiento y control de la Pre-
sión Arterial.
• Aumento de la Albuminuria a pesar del tratamiento
• HTA refractaria.

*Dos de tres muestras (en tres meses).

60 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Seguimiento del paciente con ERC estable en AP Determinar CT, cLDL, cHDL, TG si perfil lipídico con-
trolado.
No Remitidos a Nefrología: actuar según pautas de se- Determinar glucemia y HbA1c si diabetes contro-
guimiento del protocolo de EVA establecida. lada.
Remitidos a Nefrología y regresados a AP: actuar en Si ERC estadios 1 y 2 determinar Creatinina, FG y
consenso con el servicio de Nefrología, teniendo sistemático de orina. Si en el sistemático de ori-
como referencia las pautas de seguimiento del Proto- na aparece proteinuria solicitar Indice Albúmina
colo de EVA establecida. Creatinina. Si ERC, estadio >2 ver apartado ERC
(pag.59).
Reforzar medidas de educación sanitaria.

ANUALMENTE

Exploración física. Peso y perímetro abdominal. Si

diabetes exploración de neuropatía diabética y exa-
men de los pies.
Analítica:
Sangre: Hemograma, Creatinina, FG, Glucemia,
CT, cLDL, cHDL y TG, Ácido Úrico (en pacientes
tratados con diuréticos e inhibidores del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona), iones y
transaminasas (si está en tratamiento con esta-
tinas).
Orina: Sistemático.
Si diabetes o HTA despistaje de microalbuminuria
mediante el cociente albúmina/creatinina
ECG
3.7.3. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD Fondo de ojo si diabetes:
VASCULAR ATEROSCLERÓTICA Al inicio de la enfermedad a toda persona diabéti-
ca se le debe realizar un fondo de ojo de referen-
Las visitas de seguimiento incluirán las siguientes activi- cia.
dades: Posteriormente, valoración anual. En caso de dos
valoraciones consecutivas normales, se puede
TRIMESTRALMENTE considerar el disminuir la frecuencia de las revisio-
nes cada 2-3 años.
Interrogar hábito tabáquico. Si fuma valorar etapa Vacunación antigripal
de estadio de cambio.
Investigar la aparición de síntomas cardiovasculares Consideraciones
(disnea, dolor torácico, claudicación intermitente...).
Toma de la presión arterial y frecuencia cardíaca.
Medición del peso. Tras un año de estabilización de la Enfermedad
Valorar el cumplimiento terapéutico. Vascular Aterosclerótica, la periodicidad de los
Detectar posibles efectos secundarios de los fárma- controles se individualizaran, considerándose un
cos. mínimo de una revisión anual.
Determinar el CT, cLDL, cHDL y TG. Si la persona pre-
senta un perfil lipídico por debajo de los objetivos te-
rapéuticos recomendados, las determinaciones pue- REGISTRO
den hacerse semestralmente.
Determinar creatinina, filtrado glomerular e iones si Los controles y seguimientos de estos pacientes, deberán
esta con inhibidores del sistema renina-angiotensina- quedar registrados en el progrma EVA de la Historia de
aldosterona o con diuréticos al inicio del tratamiento. Salud Drago AP.
Determinar transaminasas el primer año de trata-
miento con estatinas. En la valoración por patrones funcionales se contempla-
Determinar Glucemia y HbA1c si diabetes mal con- ran además todos los aspectos biopsicosociales relacio-
trolada o cambios en el tratamiento. En caso de buen nados con la necesidad de cuidados.
control se realizaran semestralmente.
Autocontroles de Glucemia capilar si procede (ver ta- AUTOANÁLISIS DE GLUCEMIA CAPILAR (AAG)
bla, pag. 61).
Reforzar medidas de educación sanitaria. En las personas diabéticas la indicación de autoanálisis
de glucemia capilar, varía en función del tratamiento y de
SEMESTRALMENTE su situación clínica. Las recomendaciones sobre la indi-
cación y frecuencia de la AAG en pacientes en situación
Medición de peso y perímetro abdominal. estable y controles adecuados serían:
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA 61

Autoanálisis Glucemia Capilar (AAG)

Diabetes Tipo 2 Dieta, ejercicio Habitualmente no indicada

No secretagogos
(metformina, inhibidores de alfaglicosidasas, glitazonas, Habitualmente no indicada1
incretinmiméticos e inhibidores de la dipeptil peptidasa 4)
Secretagogos solos o combinados (sulfonilureas y glinidas) 1-3 / semana1
Insulina (1 dosis) con o sin antidiabéticos orales 3-7 / semana2
Insulina (≥2 dosis) con o sin antidiabéticos orales 2-6 / día2

Diabetes Gestacional 6-7 / día

Diabetes Tipo 1 4-7 / día3

1
Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:
- cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.
- para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea,
intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.)
- en aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.
2
Se debe adecuar el número de determinaciones al número de dosis de insulina y al grado de control. En caso de que el mismo paciente modifi-
que las dosis de insulina puede ser necesario aumentar el número de AAG.
3
En caso de tratamiento intensificado, bomba de infusión continua de insulina (BICI), embarazo o planificación del mismo, el número de controles
requeridos podrá ser mayor (hasta10).

Seguimiento del paciente con enfermedad vascular aterosclerotica

Trimestralmente Semestralmente Anualmente

- Interrogar hábito tabáquico. - Medición de peso y Perímetro Abdomi- - Exploración física. Peso y P. Abdominal.
- Investigar la aparición de síntomas car- nal. Si diabetes exploración de neuropatía
diovasculares (disnea, dolor torácico, - Determinar CT, cLDL, cHDL, TG si perfil diabética y examen de los pies.
claudicación intermitente...). lipídico controlado. - Analítica Sangre: Hemograma, Crea-
- Toma de la presión arterial y frecuen- - Determinar glucemia y HbA1c si diabe- tinina, FG, Glucemia, CT, cLDL, cHDL y
cia cardíaca. tes controlada. TG, Ácido Úrico (en pacientes tratados
- Medición de peso. - Si ERC estadios 1 y 2 determinar Creati- con diuréticos e inhibidores del sistema
- Valorar el cumplimiento terapéutico. nina, FG y sistemático de orina. Si ERC, renina-angiotensina-aldosterona), iones
- Detectar posibles efectos secundarios estadio >2 ver apartado de ERC. y transaminasas (si está en tratamiento
de los fármacos. - Reforzar medidas de educación sanitaria. con estatinas).
- Determinar el CT, cLDL, cHDL y TG. Si el - Analítica Orina: Sistemático.
perfil lipídico se encuentra por debajo Si diabetes o HTA: despistaje de mi-
de los objetivos terapéuticos recomen- croalbuminuria mediante el cociente
dados las determinaciones pueden ha- albúmina/creatinina.
cerse semestralmente. - ECG
- Determinar creatinina, filtrado glomeru- - Fondo de ojo si diabetes. Se pueden
lar e iones si está con inhibidores del sis- considerar las revisiones cada 2-3 años
tema renina-angiotensina-aldosterona o cuando al menos dos Fondos de Ojo
con diuréticos al inicio del tratamiento. consecutivos sean normales.
- Determinar transaminasas el primer - Vacunación antigripal.
año de tratamiento con estatinas.
- Determinar Glucemia y HbA1c si dia-
betes mal controlada o cambios en el
tratamiento. En caso de buen control se
realizaran semestralmente.
- Autocontroles de glucemia capilar si
procede.
- Reforzar medidas de educación sanitaria.

Tras un año de estabilización de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, la periodicidad de los controles se

individualizaran, considerándose un mínimo de una revisión anual.
62 PROTOCOLO DE EVA ESTABLECIDA PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

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PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 69

4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUI- Entre ellos:

MIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO
Y MODERADO Sedentarismo y obesidad sobre todo la obesidad cen-
tral.
4.1 INTRODUCCIÓN Antecedentes familiares de EVA prematura (familiares
con sanguíneos de primer grado que hayan sufrido un
Se consideran pacientes con RIESGO CARDIOVASCULAR evento cardiovascular prematuramente: < 55 años en
ALTO: los varones o < 65 en las mujeres).
Filtrado Glomerular < 60 ml/mt/1,73m².
A) Los “clínicamente definidos” son aquellas personas Personas asintomáticas con pruebas de ateroesclero-
que presentan alguno de los siguientes condicionan- sis subclínica (ITB, Ecografía, etc.).
tes clínicos que por sí mismos ya les confiere un RCV Prediabetes: GBA, TAG o HbA1c entre 5,7- 6,4%.
Alto sin necesidad de estimar el RCV por la tabla. Estos Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SHAOS).
son: Personas sin hábito tabáquico activo pero con antece-
dentes de tabaquismo en los últimos 10 años.
Diabetes tipo 2. Factores Psicosociales: Nivel socio-económico bajo,
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria. bajo nivel de estudios. Aislamiento social, falta de
Elevación acusada de uno o más de los siguientes apoyo social. Estrés en el trabajo y en la vida familiar.
factores de riesgo: Emociones negativas: depresión, ansiedad y hostili-
• TA ≥ 180/110 mmHg. dad.
• CT ≥ 320 mg/dl.
• cLDL ≥ 240 mg/dl. 4.2 ESQUEMAS DE ACTUACIÓN
HTA con lesión de órgano diana.
Pacientes con alteraciones específicas de los lípi- Esquema de actuación en RCV Alto
dos de carácter genético:
Hipercolesterolemia familiar (HF). Hiperlipemia fa- 1. Modificar hábitos y estilos de vida
miliar combinada (HFC). • Tabaquismo
Deficiencia familiar de lipoproteinas de alta densi- • Alcohol
dad (Hipoalfalipoproteinemia, cHDL < 35 mg/dl) • Alimentación
• Actividad física
B) Aquellas personas que presentan alguno de los FRCV
2. Modificar Factores Riesgo Cardiovasculares:
mayores (tabaquismo, Hipertensión Arterial, Dislipe-
• Control del Peso
mia o Diabetes*) y un riesgo estimado igual o supe-
rior al 20% de sufrir Enfermedad Vascular Aterosclero- • Control HTA
tica en los próximos 10 años, al estimar el riesgo por la • Control Dislipemias
tabla. • Control Diabetes
3. Utilizar medicamentos preventivos:
* La diabetes confiere por sí misma un RCV Alto, sin embar- Considerar el uso de acido acetil salicílico en RCV Alto.
go, se debe estimar el riesgo según la tabla para ponderar
el efecto de otros FRCV concomitantes y apoyar la toma de 4. Investigar FRCV en familiares de primer grado
decisiones en las intervenciones. si antecedentes familiares de Enfermedad
Aterosclerótica prematura.
Se consideran pacientes con RIESGO CARDIOVASCULAR
MODERADO:
Esquema de actuación en RCV Moderado
- Aquellas personas que presentan alguno de los FRCV
mayores, no presentan ningún criterio clínico que lo 1. Modificar Hábitos y Estilos de vida:
defina como RCV alto, y tras la estimación del RCV por • Tabaquismo
la tabla este es inferior al 20% de sufrir Enfermedad • Alcohol
Vascular Aterosclerotica en los próximos 10 años. • Alimentación
• Actividad física
En la estratificación de una persona en un determinado
grupo de riesgo, debe considerarse siempre la existencia 2. Modificar Factores Riesgo Cardiovasculares:
de los llamados modificadores de riesgo. Estos factores • Control del Peso
representan circunstancias clínicas que pueden indicar • Control HTA
un mayor riesgo del estimado mediante las tablas, y en • Control Dislipemias
ausencia de FRCV mayores nos indican una mayor proba- • Control Diabetes
bilidad de la aparición de éstos o de Enfermedad Vascular 3. Investigar FRCV en familiares de primer grado
Aterosclerótica. Por lo tanto, debe realizarse una valora-
si antecedentes familiares de Enfermedad
ción individualizada de las circunstancias particulares de
cada persona, independientemente de su RCV. Aterosclerótica prematura.
70 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

4.3 OBJETIVOS
Objetivos RCV Alto
RCV *
<10%. En varones >60 años: RCV<20%
Tabaco
Cambio de Actitud y/o Cambio de Conducta
0 cigarrillos/día
Alcohol
No consumo o limitación del mismo.
Alimentación
Patrón de dieta mediterránea
Peso Corporal
Rango deseable entre 18,5-25 kg/m2 de IMC.
Perímetro Abdominal deseable: <94 cm varones / < 80 cm mujeres
Actividad física
Ejercicio aeróbico individualizado.
HTA
<140-90 mmHg.
Si Diabetes o ERC: PAS 130-139 mmHg / PAD 80-85 mmHg
Si ERC estadios 3,4 o 5 lo más próximo a 130-80 mmHg
Si proteinuria > 1g < 130-80 mmHg
cLDL
<130 mg/dl. Si Diabetes <100 mg/dl
Colesterol No-HDL
<160 mg/dl. Si Diabetes <130 mg/dl
cHDL
Varones ≥40 mg/dl. Mujeres ≥45 mg/dl
HbA1 c
<7% (individualizar según la situación clínica y características del paciente)
* El RCV además de ser un objetivo clínico, orienta el seguimiento y la evolución del paciente.
Se obtienen mejores resultados con el abordaje simultáneo de todos los FRCV que con el abordaje intensivo de sólo uno de ellos.

Objetivos RCV Moderado

RCV *
<5%. En varones >60 años, RCV <15%
Tabaco
Cambio de Actitud y/o Cambio de Conducta
0 cigarrillos/día
Alcohol
No consumo o limitación del mismo.
Alimentación
Patrón de dieta mediterránea
Peso Corporal
Rango deseable entre 18,5-25 kg/m2 de IMC.
Perímetro Abdominal deseable: <94 cm varones / < 80 cm mujeres
Actividad física
Ejercicio aeróbico individualizado.
HTA
<140-90 mmHg.
cLDL
<130 mg/dl.
Colesterol No-HDL
<160 mg/dl.
cHDL
Varones ≥40 mg/dl. Mujeres ≥45 mg/dl
HbA1 c
En diabéticos Tipo 1 sin microalbuminuria <7%.
(individualizar según la situación clínica y características del paciente)
* El RCV además de ser un objetivo clínico, orienta el seguimiento y la evolución del paciente.
Se obtienen mejores resultados con el abordaje simultáneo de todos los FRCV que con el abordaje intensivo de sólo uno de ellos.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 71

4.4 DESARROLLO OBJETIVOS casos, se exige una valoración clínica juiciosa y aplicar
estrategias dirigidas a modificar conductas y a establecer
Riesgo Cardiovascular Alto hábitos de vida más saludable que permitan evitar, retra-
sar o minimizar la aparición de enfermedades crónicas en
El objetivo primordial a conseguir en este tipo de pacien- años posteriores.
tes es la disminución del RCV para lo que se requiere,
independientemente del valor de cada FR aislado, un se- Igualmente, en personas jóvenes mayores de 30 años con
guimiento más estrecho y una intervención más intensa, FRCV en las que se obtenga una estimación del RCV sub-
precisando, en muchas ocasiones, un tratamiento farma- estimado como consecuencia de su menor edad, puede
cológico si no se reduce el riesgo con las medidas higié- conllevar a que los clínicos y los propios pacientes mini-
nico - dietéticas. micen la necesidad de intervenciones preventivas preco-
ces y con la intensidad apropiada.
Las medidas de educación sanitaria sobre los hábitos y
estilos de vida tienen un efecto multifactorial por actuar La implicación clínica de estas consideraciones conlleva
simultáneamente sobre varios factores de riesgo, lo que a que aquellos jóvenes con factores de riesgo asociados,
ocasiona un beneficio considerable en el RCV. sin olvidar los factores modificadores del riesgo (espe-
cialmente los antecedentes familiares, prediabetes, obe-
Los cambios sobre los hábitos y estilos de vida, arraigados sidad y sedentarismo), han de ser candidatos a interven-
durante años, suele ser la parte más difícil y compleja de la ciones preventivas estructuradas, precoces e intensivas,
intervención. Requiere de una interacción positiva y cerca- aún habiéndose obtenido una estimación de RCV relati-
na con la persona y la toma de decisiones conjuntas. Los vamente bajo.
profesionales de enfermería, juegan un importante
papel en los cuidados, tanto para ayudar a afrontar los dis- En personas de edad avanzada (superior a 75 años), el
tintos problemas de salud y el cumplimiento de la medica- peso de la edad confiere un aumento considerable del
ción, como para facilitar los cambios en los estilos de vida. riesgo cardiovascular absoluto. En estos casos, el juicio
clínico ha de tener presente el estado general de salud, la
Riesgo Cardiovascular Moderado eficacia de las intervenciones, el balance riesgo/beneficio
y las preferencias del paciente.
En este grupo de pacientes los cambios de conducta so-
bre los hábitos y estilos de vida hacen con frecuencia que El riesgo cardiovascular en la mujer
no sea necesario el uso de medicamentos.
La incidencia de enfermedad vascular aterosclerótica ha
Un aspecto importante para lograr cambios de conductas aumentado en las mujeres en los últimos años. En cifras
a largo plazo es el establecer objetivos realistas, progre- absolutas mueren más mujeres que hombres, aunque lo
sivos y factibles con la persona, que produzcan refuerzos hacen a una edad más avanzada. Factores como la diabe-
positivos. Esto permitirá aumentar la confianza y ayudar tes, hipertensión o tabaquismo aumentan considerable-
al paciente a avanzar hacia nuevos objetivos. mente el riesgo de enfermedad fatal en ellas.

El riesgo cardiovascular y la edad Además, existen múltiples estudios que demuestran que
las mujeres son infratratadas con mayor frecuencia que
La estimación del RCV en personas jóvenes con factores los hombres en las mismas situaciones clínicas.
de riesgo adquiere especial relevancia al constituir éste un
grupo que estará potencialmente expuesto al efecto noci- Aunque los principios de valoración del riesgo son los
vo de estos factores durante un largo periodo de tiempo. mismos para ambos sexos, debemos prestar una especial
atención en las mujeres en la evaluación de la diabetes,
El valor predictivo del RCV, estimado por las tablas, dismi- el tabaquismo, el sobrepeso, el uso de anticonceptivos
nuye conforme lo hace la edad del individuo, excluyéndo- orales y la intolerancia a la glucosa, especialmente en las
se de esta estimación a los menores de 30 años. En estos mujeres menopáusicas.

Recomendaciones RCV

En las personas con un RCV alto, el objetivo es disminuir su RCV a menos del 10%. D

En las personas con un RCV moderado, el objetivo es disminuir su RCV a menos del 5%. D

En varones mayores de 60 años con RCV Alto, dada la influencia que tiene la edad en el cálculo del RCV, nos D
lleva a ser menos estrictos, por lo que el objetivo de disminución del riesgo es <20%.

En varones mayores de 60 años con RCV Moderado, dada la influencia que tiene la edad en el cálculo del RCV, D
el objetivo de disminución del riesgo es <15%.

Se debe de realizar una estimación del RCV al menos una vez al año. √
72 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Tabaco Los profesionales sanitarios están en una situación idónea

para la intervención por su alta credibilidad y el frecuente
El tabaco está asociado de forma dosis dependiente con contacto que mantienen con la población fumadora5-10
todos los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémi- (1++). Además, el 70% de las personas fumadoras dicen
ca, Ictus, enfermedad arterial periférica y muerte cardio- que desearían abandonarlo, y casi dos tercios de las que
vascular). El abandono del consumo de tabaco disminuye recaen quieren intentar nuevamente el abandono en los
significativamente el riesgo de padecer estas enfermeda- 30 días siguientes. Finalmente, las personas que fuman
des, aunque dicha disminución depende del tiempo que citan el consejo sanitario para el abandono como un im-
haya pasado desde que se deja de fumar1 (2++). portante motivador para intentar dejar el tabaco.
Los procedimientos que han demostrado su efectividad
El riesgo del tabaco esta mediado por el número de ciga- en el abordaje del tabaquismo son:
rros consumidos. El consumo superior de 40 cigarros/día
multiplica por 10 el riesgo de IAM frente a las personas no a) el consejo breve ofrecido por profesionales de la sa-
fumadoras (2++). Es importante desmitificar la inocuidad lud, el ofrecimiento de material de autoayuda, los pro-
del bajo consumo de cigarrillos ya que se ha demostrado gramas de terapia conductual grupal.
que el consumo de entre 1-5 cigarrillos diarios multipli-
ca por 1,5 el riesgo de padecer un infarto de miocardio2 b) el consejo intensivo de los profesionales de la salud.
(2++). z
c) la terapia farmacológica con productos sustitutivos
Existe un estudio que sugiere que fumar puros incremen- de la nicotina, antidepresivos (bupropion) o agonistas
ta el riesgo de muerte prematura por enfermedad coro- parciales de receptores de nicotina (vareniclina) (1++).
naria. Esta asociación no se produjo en los mayores de
75 años ni entre los exfumadores de puros de cualquier Varios ensayos clínicos aleatorios controlados han mos-
edad3 (2++). trado que vareniclina es superior al placebo y al bupro-
pion de liberación sostenida en la cesación del hábito
Las personas fumadoras pasivas tienen un incremento del tabáquico. Pero una vez interrumpido el tratamiento far-
51% de riesgo de presentar un evento coronario agudo macológico, al año sólo uno de los ensayos mostró que
frente a las no fumadoras no expuestas al tabaco4 (2++). vareniclina fuera mejor que bupropion11-14 (1++).

Recomendaciones Tabaco

Se recomienda interrogar y registrar en la historia de salud los antecedentes y consumo actual del tabaco de todas C
las personas que consulten en AP1,15.

Todos las personas fumadoras deberían ser animadas a dejar de fumar en cada oportunidad de [Link] de
A
fumar tiene importantes e inmediatos beneficios para la salud a cualquier edad2,15,16.

Se recomienda que toda persona fumadora reciba al menos una intervención educativa breve para dejar de fumar
A
por parte de los profesionales sanitarios de atención primaria17-19.

Los profesionales sanitarios deben animar a todas las personas que intentan dejar el tabaco a usar medicaciones
eficaces para el tratamiento del tabaquismo excepto cuando estén contraindicadas y en poblaciones específicas
A
para las cuales no hay datos de eficacia suficientes (p. ej., embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumado-
res leves y adolescentes)20.

Se recomienda que en el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica se utilicen como fármacos de

A
primera línea: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropion o vareniclina20.

Las técnicas de intervención motivacional parecen ser eficaces para aumentar la probabilidad de que una persona
haga un intento de abandono en el futuro. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben usar técnicas motivacio-
B
nales para animar a las que actualmente no están dispuestas a dejarlo para que se planteen hacer un intento de
abandono en el futuro20.

La exposición al humo del tabaco incrementa el RCV y debe ser minimizada21. B

Es beneficioso felicitar y reforzar la conducta de las personas exfumadoras y no fumadoras20. D

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 73

Alcohol jo breve, repetido en cada contacto resultaba ser el méto-

do más efectivo en reducir el consumo de alcohol en las
En prevención primaria, el consumo moderado de alco- personas bebedoras de riesgo36-39(1++).
hol (5-15 g/día en mujeres y 15-30 g/día en hombres) está
asociado con una disminución de la mortalidad global y Una de estas revisiones concluyó que para que la inter-
cardiovascular, pero fundamentalmente en personas de vención fuese beneficiosa tenía que incluir dos de los tres
mayor riesgo vascular y sobre todo si presentan diabetes elementos claves siguientes: feed-back, consejo y objeti-
tipo 222 (2+). Mientras que el consumo excesivo se asocia vo terapéutico37(2++).
con un aumento del riesgo cardiovascular.
En personas diabéticas y/o hipertensas tratadas en aten-
Respecto de la cardiopatía isquémica, el consumo ligero o ción primaria, un ensayo aleatorio controlado demostró
moderado regular de alcohol se ha vinculado a un riesgo la efectividad del consejo breve en disminuir el porcenta-
y severidad reducida de incidencia de eventos coronarios, je de bebedores de riesgo40(1++).
con mayor reducción de riesgo para los eventos no fata-
les. El principal efecto puede ser alcanzado con un con- La aplicación del consejo breve en personas bebedoras
sumo de 12 gramos de alcohol cada dos días, sin que se de riesgo aplicada específicamente en atención primaria
obtenga beneficios para consumos de más de 20 gramos ha demostrado beneficio (NNT = 10)38 (1+).
de alcohol puro al día23 (2+).
El consumo diario de 30 gramos de alcohol incrementa
No parece existir diferencia alguna en el beneficio cardio- los niveles de cHDL aproximadamente 4 mg/dl, la apopro-
vascular según el tipo de bebida alcohólica23,24 (2+). teína A 8,8 mg/dl y los triglicéridos 5,7 mg/dl34(2+).

El patrón de consumo de alcohol tiene un efecto sobre el Observaciones de los autores: la mayoría de los estudios a
riesgo cardiovascular diferente, así la ingesta etílica aguda partir de los cuales se presentan las evidencias y los grados
severa se asocia con muerte súbita e ictus25-27(1+). de recomendación son observacionales o de cohortes, a
excepción de algunos estudios de intervención en bebe-
Consumos superiores a 3 Unidades /día incrementan la dores excesivos. La evidencia de que consumos modera-
tensión arterial sistólica, diastólica y el riesgo de arritmias, dos de alcohol son beneficiosos desde el punto de vista
cardiomiopatía y muerte súbita23,28,29 (2+). cardiovascular también ha sido cuestionada porque algu-
nos autores consideran que los no bebedores se comparan
En las personas que beben cantidades excesivas la reduc- con abstinentes que incluyen exbebedores y que el bene-
ción del consumo disminuye la TA30 (1+). ficio del consumo moderado de alcohol podría ser más un
marcador de buena salud que la causa de ella41. Por otro
En los menores de 40 años, dado que su riesgo vascular es lado, el inicio en el consumo de alcohol de personas no be-
menor, cualquier grado de consumo de alcohol se asocia bedoras no se puede ensayar, obviamente por problemas
con una mayor mortalidad por todas causas, principal- éticos. Por todo ello, en ausencia de evidencias científicas,
mente patologías digestivas, Ictus y muertes violentas consideramos que desde la perspectiva del clínico una ac-
(accidentes de tráfico, agresiones, suicidios)31-34 (2++). titud prudente sería NO RECOMENDAR en ningún caso el
consumo de alcohol a aquellas personas que no han bebi-
El consumo de 1-3 unidades de alcohol al día puede con- do nunca y NO PROHIBIR el alcohol a aquellas que lo con-
siderarse un consumo de no riesgo35(1+). sumen de forma moderada (≤ de 3 UBE/día en el hombre y
≤ 1 UBE/día en la mujer) desde hace tiempo, independien-
Cuatro revisiones sistemáticas encontraron que el conse- temente del riesgo cardiovascular que presenten.

Recomendaciones Alcohol
En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. D

Las personas sin enfermedad coronaria pueden ser asesoradas de que un consumo moderado de alcohol puede B
protegerles de eventos coronarios.

Si la persona es bebedora habitual, debe recomendarse un consumo inferior a 17 UBE/semana en hombres y 11 D

UBE/semana en mujeres.

La persona hipertensa bebedora de riesgo debe reducir su consumo para disminuir la TA. B

La abstinencia es necesaria en los bebedores problema. √

Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías, B

insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen.

En aquellas personas con consumos superiores a los aconsejados se les debe realizar una intervención breve y A
consejo en cada contacto para reducir sus niveles de consumo.

En personas con dislipemia se debe identificar la ingestión excesiva de alcohol y aconsejar la reducción o A
sustitución por bebidas no alcohólicas.
74 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Alimentación - elevado consumo de cereales, frutas, verduras, frutos

secos y legumbres.
Las características de la alimentación sobre la salud car- - el aceite de oliva como fuente principal de grasa
diovascular los podemos valorar a tres niveles: - consumo moderado de pescado, pollo, leche y pro-
ductos lácteos (queso y yogur)
Efecto de los patrones de dieta - bajo consumo de carne y productor cárnicos
Efecto de los nutrientes - alto grado de actividad física
Efecto de los alimentos - consumo moderado pero regular de alcohol, princi-
palmente en forma de vino y generalmente durante
las comidas
Efectos de patrones de dieta sobre la salud cardiovas-
cular Numerosos estudios básicos, clínicos y epidemiológicos
han demostrado el efecto protector de la dieta medite-
• La Dieta Mediterránea rránea en el desarrollo de EVA42. El Lyon Diet Heart Study
demostró la eficacia de esta dieta en la prevención secun-
Se refiere a los patrones de alimentación propia de los daria de la EVA43. Los resultados preliminares del estudio
países mediterráneos hace aproximadamente 50 años. estatal PREDIMED, sugieren que la dieta mediterránea
previene los episodios cardiovasculares en personas de
Los componentes principales son: alto riesgo44(1+).

Efecto de los Nutrientes sobre la salud cardiovascular

Sobre el Perfil Lipídico Efecto Antioxidante (*) Sobre la Tensión Arterial
Los ácidos grasos (AG): Vitamina E Sodio
- AG Monoinsaturados (AGM) Vitamina C Potasio (**)
- AG Poliinsaturados (AGP) Betacarotenos
La Fibra: soluble e insoluble Flavonoides
Esteroles Vegetales
Fitoestrógenos

(*) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino en base a una dieta rica en antioxidantes naturales.
(**) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino mediante una dieta abundante en alimentos ricos en potasio, fruta y verdura (400 g/día).

Nutrientes Tipo de Efecto y Mecanismo de Acción sobre los FRCV Nivel Evidencia
Efecto beneficioso sobre el perfil lipídico

AGM (ác. Oleico) (*) Disminuye los niveles plasmáticos de Colesterol total, de cLDL y aumenta cHDL. Acción antiagregan-
(1+)
te plaquetaria y vasodilatadora45-47.
AGP (omega-3) Disminuyen los niveles plasmáticos de TG u VLDL. Acción antiagregante plaquetario y vasodilatadora45-47. (1+)

Fibra soluble Por cada 10 gramos se reduce48-51: (2++)

- cLDL plasmático
- Riesgo de enfermedad coronaria
- Reduce la TA
Fibra insoluble Efecto beneficioso sobre perfil lipídico más intenso que con la fibra soluble48-51. (2++)
Esteroles vegetales Reducen el cLDL mediante la disminución de la absorción intestinal de grasas .
52,53
(2++)
Reducen los niveles plasmáticos de Colesterol total y cLDL, sin afectar al cHDL. El efecto es más (1++)
Fitoestrógenos
intenso en sujetos hipercolesterolémicos54.
(isoflavonas) Proteinas de soja
Existe un efecto beneficioso sobre la EVA en relación con el contenido de los alimentos derivados de (1++)
soja de fibra, vitaminas y AGP55.
Efecto antioxidante
Vitamina E Resultados positivos en dietas ricas en alimentos con antioxidantes naturales56,57. (2+)
Vitamina C
Betacarotenos No hay resultados positivos cuando los antioxidantes se administran a modo de suplementos (1+)
Flavonoides dietéticos58,59.
Efecto sobre la Tensión Arterial
Sodio Relación directa entre el consumo de sodio con las cifras de tensión arterial y la mortalidad (1+)
cardiovascular.
La restricción del consumo de sal previene la aparición de HTA y reduce las cifras de TA en (1++)
hipertensos.
Potasio Estudios poblacionales han demostrado una relación inversa entre la ingesta de potasio en la dieta (1++)
y las cifras de tensión arterial y prevalencia de hipertensión60,61.
Los suplementos de potasio en la dieta no son de utilidad en el tratamiento de la hipertensión62. (1++)

AGM: ácidos grasos monoinsaturados / AGP: ácidos grasos poliinsaturados

(*) Existe un consenso bastante generalizado en que la alimentación con un relativamente alto contenido en grasa total a base de AGM (con la dieta mediterránea
como paradigma) es tanto o más beneficiosa para la salud cardiovascular que la dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa total y saturada que se ha
recomendado habitualmente como cardiosaludable en países anglosajones.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 75

Efecto beneficioso de los Alimentos

Frutas y Verduras Pescado Frutos Secos
Antioxidantes (Vitamina E y C y betacarotenos) AGP omega-3 Fibra
Flavonoides (ajo, cebolla, frutas del bosque, fresas) AGP
Fibra Fitoesteroles
Potasio Vitamina E
Ácido fólico Ácido fólico
Polifenoles antioxidantes

Frutas y Verduras
Existen evidencias epidemiológicas en estudios prospec-
Numerosos estudios prospectivos han documentado una tivos de seguimiento de cohortes de que el consumo fre-
relación positiva significativa entre el consumo de frutas cuente de nueces reduce el riesgo de enfermedad coro-
y verduras y la protección frente a la EVA. Incrementar el naria. Las personas que comían frutos secos cinco o más
consumo diario de frutas y verduras a 600 g/día podría re- veces a la semana, mostraban una reducción del 50% de
ducir la carga total de enfermedades en un 1,8 % y reducir enfermedad coronaria en relación con los que nunca los
las enfermedades ateroscleróticas63,64 (2++). consumían70 (2++).

Se dispone además de dos estudios prospectivos que No hay diferencias significativas en el efecto beneficioso
muestran una menor mortalidad por cualquier causa en en función del tipo de fruto seco estudiado.
las cohortes con mayor consumo de vegetales. Estos re-
sultados se obtuvieron también en población diabética Los estudios preliminares disponibles hasta la fecha
con reducción de todos los factores de riesgo y de la mor- muestran que la incorporación de frutos secos a la dieta
talidad vascular65,66(2++). en cantidades de hasta 50 gramos diarios no incrementa
el peso, tanto por su efecto saciante como por inducir una
El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), discreta mala absorción de grasa71.
valoró el efecto de un mayor consumo de frutas y verduras
sobre la presión arterial. La dieta rica en frutas y verduras re- Estudios clínicos de intervención dietética a corto y me-
dujo la PAS en 2,8 mmHg y en 1,1 mmHg la PAD60 (1+). dio plazo en voluntarios sanos muestran que el consumo
diario de una cantidad razonable de frutos secos tiene un
Estudios posteriores, tanto de tipo poblacional67 como ensa- efecto reductor de la colesterolemia72-74(1-).
yos clínicos68, han corroborado esta asociación beneficiosa
entre el consumo de frutas y verduras y la tensión arterial. El Café

Pescado El consumo moderado de café (hasta 3 tazas al día) no

parece tener una especial incidencia en la mortalidad car-
La relación inversa entre el consumo de pescado y los epi- diovascular, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus,
sodios cardiovasculares se ha constatado en poblaciones en la fibrilación auricular (FA) o en la HTA. (2++)
que presentan una baja incidencia de cardiopatía isqué-
mica asociada a una alta ingesta de pescado. En el seguimiento y control de la HTA, el consumo de café
puede producir una elevación transitoria de las cifras de
En un ensayo sobre dieta y reinfarto, la mortalidad a los 2 PA que debe ser considerada en la toma de decisiones clí-
años se redujo en un 29% entre los supervivientes de un nicas sobre el diagnóstico y tratamiento.
primer infarto de miocardio a los que se aconsejó consu-
mir pescado azul al menos 2 veces por semana. El café contiene sustancias con efectos beneficiosos para
la salud (antioxidantes) y otras como la cafeína con un ba-
Los frutos secos lance controvertido entre riesgos y beneficios.

Los frutos secos son ricos en ácidos grasos poliinsatura- La relación entre el consumo de café y la mortalidad car-
dos. Por lo tanto, a través del consumo de frutos secos, diovascular y el consumo de café y la enfermedad co-
sin un aumento del contenido calórico total de la dieta, se ronaria ha sido objetivo del estudio prospectivo basado
reduce la colesterolemia. en las cohortes del Health Proessional Follow-up Study y
del Nurses´ Health Study. Más de 44 mil hombres y cerca
También son ricos en otros componentes beneficiosos para de 85 mil mujeres fueron seguidos durante 18 y 24 años
la salud cardiovascular, como arginina (precursor del ácido respectivamente. No se encontraron diferencias significa-
nítrico, el vasodilatador endógeno), ácido fólico (contribu- tivas entre el consumo de café (desde < 1 taza/mes hasta
ye a reducir la homocisteinemia), vitamina E y polifenoles > 6 tazas/días) y la mortalidad CV total, ni tampoco con la
antioxidantes, fitoesteroles y otros compuestos69. enfermedad coronaria75(2++).
76 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

La relación entre el consumo de café y el ictus ha sido En un estudio prospectivo reciente de seguimiento du-
también valorada en estudio de cohortes del Nurses´ rante 13 años de una cohorte de más de 37 mil personas,
Health Study. Se observó una relación inversa de escasa el consumo de más de 6 tazas al día de té se asoció a la
magnitud entre el consumo de café y la incidencia de ic- mayor disminución de la mortalidad cardiovascular82(2+).
tus76(2++). Otro estudio de cohortes reciente no encuen- Por otro lado, en un metanálisis de estudios observacio-
tra relación significativa entre el café y el ictus. nales, se demostró que las personas que toman más de 3
tazas al día de té, presentan un 21% menos de riesgo de
La relación entre el consumo de café y la incidencia de FA padecer un ictus, en comparación con aquellas personas
se observó en un estudio de casos y controles. Sin embar- que consumen < 1 taza/día83 (2++).
go existe controversia sobre este tema77(3). En un amplio
estudio prospectivo (casi 48 mil sujetos) que relacionaba Eficacia de la Intervención
esta arritmia con el consumo de bebidas con contenido en
cafeína, no se encontraron diferencias significativas78(2+). El asesoramiento dietético es la base de la intervención
en la alimentación84(1+). Cualquiera que sea la forma de
En cuanto a los efectos sobre la TA algunos estudios se administrar este asesoramiento (personalizado, grupal o
ha observado un efecto presor transitorio del café en las por escrito), en comparación con ningún asesoramiento
cifras de presión arterial. En relación a los valores basales, o un asesoramiento menos intenso, produce una mejo-
tras 4 h de ingesta de café la TAS puede permanecer ele- ría en los FRCV y en los hábitos dietéticos. Se pueden
vada unos 3-15 mmHg y la TAD unos 4-13 mmHg79 (1+). introducir cambios en los hábitos alimentarios de forma
que aumenta la ingesta de fruta, verdura y de fibra, así
El consumo crónico y habitual de café no se ha asociado como disminuir el aporte calórico total y de grasas satu-
con el aumento de riesgo de HTA. Este hecho se ha podi- radas85(1++).
do constatar tanto en estudios de cohortes80(2++) como
en un metanálisis de ensayos clínicos81 (1+). Cuando se consigue disminuir o modificar la ingesta de
grasas (reduciendo las grasas saturadas y reemplazándo-
El Té las parcialmente por insaturadas), se observan pequeñas
pero potencialmente importantes reducciones de los
El consumo de té ha sido relacionado de forma inversa FRCV86(1++).
con la mortalidad cardiovascular y la incidencia de ictus.
Cuando el asesoramiento dietético es proporcionado por die-
El efecto beneficioso del té está relacionado con su rique- tistas, se consiguen mayores cambios en la alimentación que
za en flavonoides. cuando es proporcionado en las consultas médicas87(1++).

Recomendaciones Alimentación

Se recomienda aconsejar una dieta rica y variada siguiendo el patrón de la dieta mediterránea: A
- Limitar la ingesta de grasas procedentes de lácteos y carnes.
- Potenciar la selección de lácteos desnatados y semidesnatados.
- Potenciar la selección de carnes más magras como el pollo, el pavo, conejo o avestruz.
- Evitar aceites y grasas hidrogenadas (pastelería y bollería industrial, precocinados y aperitivos).
- Se recomienda el empleo del aceite de oliva en cantidades moderadas.
- Se recomienda el consumo regular de pescado (al menos 2 veces/semana).
- Se recomienda el consumo diario de frutas y verduras (400 g/día) o 5 raciones/día.
- Se recomienda reducir el consumo de sal a cantidades menores de 6 g/día. B
- Se recomienda el consumo regular de legumbres y cereales integrales.

Se recomienda el consumo diario de 50 grs de frutos secos, sin que esto suponga un exceso del contenido
B
calórico total de la dieta.

A todas las personas con desviaciones importantes de su perfil alimentario, se les debe realizar al menos una
B
intervención breve, de intensidad baja o moderada.

Las intervenciones sobre hábitos dietéticos deben dirigirse también hacia el ámbito familiar de la persona. D
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 77

Actividad Física
En cualquier caso, la actividad física produce cambios en
Los planes de programas estructurados de modificación el perfil lipídico, desciende los TG y las concentraciones
de los estilos de vida dirigidos a las personas con alto ries- de CT, elevando las cifras de cHDL90,91(1+).
go cardiovascular han de incluir la intervención sobre la
actividad física. Hipertensión Arterial

La actividad física regular ha demostrado una amplia Disponemos de numerosas evidencias que demuestran
variedad de efectos beneficiosos en la evolución de la un descenso de la presión arterial sistólica y diastólica con
aterosclerosis, con efectos positivos sobre los factores de una actividad física moderada o intensa. En los metanáli-
riesgo cardiovascular y en la mejora de la calidad de vida. sis se ha observado una reducción en ambos componen-

Además, estudios observacionales han señalado que la tes de aproximadamente 5/3 mmHg respectivamente
práctica regular de actividad física se asocia a una reduc- con una actividad física regular de intensidad modera-
ción de eventos cardiovasculares y de mortalidad total88. da92,93. Este efecto se ha observado tanto en personas
normotensas como en hipertensas, con o sin sobrepeso
El efecto beneficioso de la actividad física es mayor en e independientemente de la raza o grupo étnico pero sin
las personas de mayor riesgo cardiovascular, pero su relación entre la frecuencia o intensidad de la actividad93.
prescripción ha de estar precedida de una valoración clí- El efecto es más acentuado en las personas que parten de
nica que incluya la evaluación de la condición física y la un mayor nivel basal de presión arterial93,94(1++).
exclusión de la posible presencia de situaciones clínicas
que puedan representar una contraindicación, o bien de Diabetes Mellitus
situaciones que exijan la adopción de medidas de precau-
ción para la práctica del ejercicio. Existen evidencias de que la actividad física regular re-
duce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 295,96, espe-
En las personas de alto riesgo cardiovascular es especial- cialmente en la población de mayor riesgo de desarrollar
mente necesario que el inicio del programa de la activi- diabetes (1++).
dad física se realice con una actividad de baja intensidad
con incremento progresivo en intensidad y duración a lo También existen evidencias procedentes de estudios de
largo de varias semanas. cohortes del efecto beneficioso del ejercicio físico en las
personas con diabetes, especialmente en el perfil meta-
Dislipemia bólico glucídico, peso corporal, calidad de vida, eventos
cardiovasculares y mortalidad total97,98. Además, meta-
La actividad física ha demostrado cambios favorables en nálisis de estudios de intervención han demostrado que
las distintas fracciones lipídicas, siendo el resultado más el ejercicio mejora significativamente el control glucé-
consistente un incremento en el cHDL, si bien se observa mico y reduce el tejido adiposo, incluso sin pérdida de
cierta variabilidad en los resultados. En un metanálisis, 24 peso99(1++).
de 51 estudios mostraron un aumento del cHDL de forma
significativa, pero en un rango global que variaba entre Realizar al menos 120 min/sem de ejercicio físico redu-
-5.8% a +25%. En este metanálisis no fue posible estable- ce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular
cer una relación dosis-respuesta entre duración, intensi- y una mejor condición física se asocia a una disminución
dad o frecuencia del ejercicio y respuesta de las fracciones del riesgo de muerte100(1++).
lipídicas89 (1+).
Aunque clásicamente se ha recomendado preferente-
Las reducciones del cLDL, triglicéridos y colesterol total mente la práctica de ejercicio de carácter aeróbico, nue-
han sido observados con una mayor variabilidad, existien- vas evidencias han demostrado efectos beneficiosos de la
do pues una marcada inconsistencia en la respuestas de combinación de ejercicio aeróbicos y ejercicios de fuerza
estas fracciones lipídicas en respuesta al ejercicio físico. muscular (con pesos bajos y altas repeticiones)95,101(1+).
78 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Recomendaciones Actividad Física

Se debe de aconsejar realizar al menos 150 min/sem. de ejercicio aeróbico moderado-intenso en al menos
B
3 días/sem, sin dejar más de dos días consecutivos entre cada sesión de actividad física aeróbica.

La actividad física recomendada incluye aquella que puede ser incorporada en la vida diaria de la persona
B
(caminar deprisa, subir escaleras, etc.).

Si no existen contraindicaciones, además de la actividad aeróbica se han de realizar entrenamiento de

resistencia de moderada-intensa al menos 2-3 días/sem. B

En personas hipertensas se han de evitar la práctica de ejercicio anaeróbico de alta intensidad así como
aquellos que exijan maniobra de Valsalva. B

La persona debe de ser advertida de los efectos de los fármacos que puedan interferir en la actividad física
C
(especialmente estatinas, beta-bloqueantes y diuréticos).

El consejo para realizar actividad física debe tener presente las necesidades, preferencias y circunstancias
C
de la persona, y los objetivos deben de ser acordados con ella.

El consejo nutricional ha de ser combinado con el consejo de actividad física y ha de contemplar la reduc-
C
ción de ingesta calórica en los casos de sobrepeso u obesidad.

Al menos 150 min/semana de actividad física moderada a intensa ha de ser realizada como parte de los
A
cambios en los estilos de vida para prevenir la DMT2 en las personas adultas de alto riesgo.

Antes de llevar a acabo una actividad física más intensa de lo que supone el caminar de forma rápida
(“brisk walking”), las personas con diabetes y hábito sedentario se podrán beneficiar de una valoración C
médica más profunda.

El ejercicio físico supervisado y combinando actividades aeróbicas y de resistencia pueden conferir benefi-
cios adicionales. Las personas con diabetes deben de ser animadas a aumentar su actividad física diaria no C
estructurada. Ejercicios de flexibilidad pueden ser incluidos en los planes.

Las personas con diabetes que no utilicen insulina o secretagogos es improbable que sufran hipogluce-
mias relacionadas con la actividad física. Las personas en tratamiento con insulina y/o secretagogos deben
C
de ser advertidas de la necesidad de suplementos de carbohidratos durante y después del ejercicio para
prevenir la hipoglucemia.

Los ajustes de la dosificación de los fármacos para prevenir hipoglucemias relacionas con el ejercicio pue-
de ser necesario en pacientes en tratamiento con insulina y/o secretagogos. La mayoría de la medicación
C
prescrita para los problemas de salud concomitantes no afectan al ejercicio, excepto beta-bloqueantes,
algunos diuréticos y estatinas.

Las personas diabéticas con retinopatía proliferativa no controlada deben evitar actividades que aumenten
C
la presión intraocular y el riesgo de hemorragia.

La presencia de microalbuminuria per se no es necesariamente una causa de contraindicación de ejercicio. C

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 79

Peso Corporal Otras medidas antropométricas permiten cuantificar la

obesidad abdominal. Una de ellas, analizada en el estu-
El exceso de grasa corporal perjudicial para la salud dio de cohortes de CDC de Canarias, es la relación entre
constituye la obesidad, una enfermedad crónica y mul- el perímetro abdominal y la estatura (ratio abdomen/es-
tifactorial. tatura). Aunque este índice se relaciona bien con el riesgo
cardiovascular y los factores de riesgo, se necesitan estu-
El método más usado para definir y clasificar la obesidad dios prospectivos en otras poblaciones que permitan ge-
es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/talla2 (me- neralizar su uso107.
tros). Se acepta como punto de corte para la obesidad un
valor de IMC ≥ 30 Kg/m2. Factores dietéticos asociados a la obesidad

Según su magnitud se clasifica en: Existe una asociación entre los siguientes componentes
de la dieta y la obesidad108(2 ++):
Normopeso IMC entre 18,5 – 24,9 Kg/m2.
Los alimentos de baja densidad energética (cereales
integrales, cereales, frutas y verduras) contribuyen
Sobrepeso IMC entre 25 – 29,9 Kg/m2. a proteger de la ganancia de peso, el sobrepeso y la
obesidad.
Obesidad grado I IMC entre 30 – 34,9 Kg/m2. Los alimentos hipercalóricos (alimentos con alto con-
Obesidad grado II IMC entre 35 – 39,9 Kg/m2. tenido de grasa y de grasa animal, alimentos precoci-
Obesidad grado III IMC ≥ 40 Kg/m2.
nados y bebidas azucaradas), sobre todo si se consu-
men grandes cantidades regularmente, contribuyen a
la ganancia de peso, de sobrepeso y de obesidad.
La importancia de la obesidad viene dada por asociarse Las llamadas comidas rápidas (“Fast food”) contribu-
a complicaciones crónicas, entre las que cabe destacar las yen a causar ganancia de peso, sobrepeso y obesidad.
enfermedades de origen aterosclerótico y los factores de
riesgo relacionados, como la diabetes mellitus tipo 2, la Actividad física
dislipemia y la hipertensión arterial. También puede rela-
cionarse con la colelitiasis, la osteoartrosis, la insuficiencia Hay probablemente una relación causal entre la inactivi-
cardiaca, el síndrome de apnea del sueño, algunos tipos dad física y la obesidad.
de cánceres, la esterilidad y alteraciones psicológicas.
El ver la televisión se ha identificado como una forma de
La mayor parte de los estudios epidemiológicos pobla- comportamiento sedentario que puede asociarse con pi-
cionales observan que la mortalidad empieza a aumentar cotear alimentos hipercalóricos. No todos los estudios de
cuando el IMC supera los 25 Kg/m2. Las personas con un cohortes han sido consistentes en demostrar una asociación
IMC superior o igual a 30 kg/m2 presentan un incremento entre la visión de televisión y la ganancia de peso108(2 ++).
de la mortalidad102,103 de entre 50-100% en comparación
con la población con IMC entre 20-25 Kg/m2. Tratamiento del Sobrepeso y Obesidad

La Obesidad Abdominal Efectos beneficiosos de la pérdida de peso

Disminuciones moderadas y mantenidas del peso (5 Kg)
Además del exceso de grasa corporal, su distribución cons- dan lugar a los siguientes beneficios en salud109(1+):
tituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad.
Mejoría del pefil lipídico.
La localización central o abdominal se relaciona con más En algunos grupos de pacientes, como en personas
riesgo de mortalidad total, de enfermedad cardiovascular, diabéticas y en mujeres con otras comorbilidades, la
diabetes e hipertensión arterial104,105. La medición más fia- disminución de peso reduce la mortalidad total.
ble es la circunferencia de la cintura abdominal. Disminuye la TAD y la TAS. Una pérdida de peso mayor
de 5 Kg se asocia a una reducción a los 12 meses de
La relación entre el riesgo cardiovascular con el peso corporal la PAS entre 3,8 – 4,4 mmHg y de la PAD entre 3,0 y
y el perímetro abdominal, se expresa en la siguiente tabla106. 3,6 mmHg. Una pérdida de 10 Kg de peso se asocia a

Clasificación IMC (kg/m2) Hombres PA 94 - 102 cm Hombres PA > 102 cm

Mujeres PA 80 - 88 cm Mujeres PA > 88 cm
Peso Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25.0 – 29,9 Riesgo aumentado Riesgo Alto
Obesidad
Grado I 30,0 – 34,9 Alto Muy Alto
Grado II 35,0 – 39,9 Muy Alto Muy Alto
Grado III ≥ 40 Extremadamente Alto Extremadamente Alto
PA: Perímetro abdominal
80 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

una disminución de PAS de 6 mmHg y de PAD de 4,6 tal independientemente de la composición de macronu-
mmHg. trientes (1++)114
Mejoría del control glucémico.
Disminuye el riesgo de desarrollar DM tipo 2. Actividad física

El tratamiento de la obesidad se basa en modificaciones El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su

dietéticas, la práctica del ejercicio físico y el apoyo psico- mantenimiento y es más efectivo cuando se acompaña
lógico con terapia conductual (1++). El tratamiento far- de una dieta (1++).
macológico y quirúrgico son opciones para obesidades
importantes que no responden a las intervenciones an- Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (su-
teriores (1+). bir escaleras, caminar) así como el ejercicio programado
en el que se mueven grandes masas musculares (andar de
Una revisión sistemática evaluó la eficacia de largo pla- prisa, correr, nadar, ciclismo, golf,…) al menos durante 3
zo de distintos métodos para perder peso así como sus horas a la semana, controlando la frecuencia cardiaca se-
efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular110. Los gún la fórmula (Frecuencia cardiaca máxima = 220 – edad
autores concluyeron que el tratamiento mediante die- (años) x 0,7).
ta y cambios en estilos de vida producía una pérdida de
peso menor de 5 Kg al cabo de 2-4 años, el tratamiento Para la persona obesa no entrenada, lo ideal sería caminar
farmacológico daba lugar a una pérdida de 5-10 Kg tras 5 Km/día (consumo de 100-200 Kcal/día) e ir aumentando
1-2 años, y el tratamiento quirúrgico procuraba una pér- paulatinamente la duración, la intensidad y la distancia.
dida entre 25 y 75 Kg después de 2-4 años. El efecto de al
menos 5 kg de peso sobre los factores de riesgo cardio-
vascular es mayor en el grupo de pacientes de alto riesgo.

Los objetivos de la pérdida de peso deberían basarse en

el riesgo individual y en la comorbilidad, más que sólo en
el peso110,111:

En pacientes con IMC 25-35 kg/m2, la comorbilidad

asociada a la obesidad es poco probable, y una pér-
dida de peso del 5-10% (5-10 Kg) es suficiente para
disminuir el riesgo metabólico y cardiovascular.
En pacientes IMC > 35 kg/m2 la comorbilidad es más
frecuente y, por tanto, las intervenciones para bajar
peso deberían estar dirigidas a mejorar estas comor-
bilidades. En estas personas será necesario pérdidas
mayores del 15-20% del peso (siempre más de 10 kg) Apoyo psicológico y modificaciones conductuales
para mejorar la morbilidad.
Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de
Modificaciones dietéticas las intervenciones psicológicas, particularmente de las
que utilizan estrategias conductuales y congnitivo-con-
Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibra- ductuales. Son más útiles cuando se combinan con medi-
da y variada112,113, repartida en 5 comidas al día, con una das dietéticas y ejercicio físico115 (1++).
ingesta abundante de líquidos y fibra.
La automedida del peso corporal se ha asociado con ma-
Desde el punto de vista energético, la restricción será de yores reducciones de peso (2+).
500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual, lo que
supondría una pérdida ponderal de 0,5 -1 Kg/semana, re- Tratamiento Farmacológico
presentando un promedio de un 8-10 % del peso corporal
inicial en un plazo de 6 meses. Esta limitación energética El único fármaco disponible con estudios sobre la eficacia
no debería constituir un aporte inferior a 1200-1600 Kcal/ en la obesidad a largo plazo es el Orlistat.
día en hombres y 1000-1200 Kcal/día en mujeres.
Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a
Dietas muy hipocalóricas (< 800 Kcal/día), aunque se aso- los cambios de estilo de vida en pacientes con IMC > 28
cian a una reducción mayor de peso en los primeros 3-4 kg/m2 con morbilidad o IMC > 30 kg/m2 sin ella (1+).
meses, esta reducción no se mantiene al año.
El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una
Las dietas con bajo contenido en carbohidratos y alto en reducción significativa de peso a los 6 meses y al año (en-
proteínas son más eficaces que las dietas de bajo conte- tre 2,44 Kg y 3,19 Kg en un año), consiguió una reducción
nido en grasas y alto en carbohidratos en los primeros de peso mayor que placebo (5,8 vas 3.0 Kg) a los 4 años,
seis meses. Sin embargo, no hay diferencias entre ambas redujo la ganancia de peso en un periodo de 2 años y pro-
estrategias al año de seguimiento. A largo plazo, más de dujo descensos de colesterol total, cLDL, hemoglobina
dos años, lo que resulta eficaz es la reducción calórica to- glicosilada y tensión arterial diastólica116.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 81

Recomendaciones Peso Corporal

El índice de Masa Corporal (IMC) es la medida antropométrica que debe ser utilizada para medir y clasificar el B
sobrepeso y la obesidad en adultos.
A todas las personas con sospecha de sobrepeso se les debe medir el perímetro abdominal para detectar si C
tienen o no obesidad abdominal.
A las personas con sobrepeso u obesidad se les debe aconsejar que reduzcan:
- La ingesta de alimentos de alta densidad energética (alimentos grasos y que contengan grasa animal,
alimentos precocinados y bebidas azucaradas). B
- El consumo de comida rápida “Fast food”.
- La ingesta de alcohol.
A las personas con sobrepeso u obesidad se les debe aconsejar que se mantengan físicamente activas y reduzcan
B
los hábitos sedentarios, incluido el ver la televisión.
Los programas para bajar peso deben incluir actividad física, cambios dietéticos y de hábitos A
Las intervenciones dietéticas para perder peso deben estar calculadas para producir un déficit de 600 Kcal/día A
Los programas de pérdida de peso deben estar adaptados a las preferencias individuales de cada persona D
A las personas con sobrepeso y obesidad se les debe prescribir una actividad física equivalente a 1.800-2.500 kcal/
A
semana, correspondiente a una actividad física moderada de 225 - 300 min/semana
En pacientes con IMC > 28 kg/m2 y comorbilidad ó IMC>30 kg/m2 el orlistat podría ser considerado como un
A
adyuvante de las intervenciones en estilo de vida.
A las personas obesas en tratamiento para perder peso se les debe recomendar controlar periódicamente su
B
propio peso.

Hipertensión Arterial
En las personas diabéticas siguen existiendo dudas sobre
La clasificación de la TA queda definida según muestra el cuál debe ser el objetivo de la TA. Las últimas recomenda-
cuadro siguiente: ciones de la Sociedad Europea de Hipertensión señalan
que el objetivo de <130/80 mmHg puede ser razonable,
pero dada la falta de evidencia y los resultados controver-
Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg) tidos en algunos subestudios (ver apartado de diabetes),
establecen como objetivos más prudentes cifras objetivo
Óptima <120 <80 para todas las personas hipertensas las de TAS: 130-139
Normal <130 <85 mmHg y TAD: 80-85 mmHg, (lo más bajo posible en este
Normal-elevada 130-139 85-89 rango)134.
Hipertensión:
Estadio o grado 1 140-159 90-99 Tratamiento no farmacológico
Estadio o grado 2 160-179 100-109
Estadio o grado 3 ≥ 180 ≥110 En relación a los hábitos y estilos de vida, de forma global,
tras revisar 98 ensayos que incluyeron 7.993 participan-
Se clasificará al paciente dentro de la categoría que inclu- tes, se obtuvieron reducciones estadísticamente significa-
ya a la TA sistólica o diastólica más elevada. tivas a corto plazo mediante dieta y ejercicio, terapias de
relajación y reducción de sodio y ejercicio. La reducción
Se denomina hipertensión sistólica aislada a la definida media de la TA podría oscilar entre 2 y 9 mmHg. A nivel
por unos valores de TAS ≥ 140 mmHg y TAD < 90 mmHg, individual, hasta un 25% de los pacientes podrían lograr
y se clasificará de acuerdo con su nivel de TAD en los esta- una reducción de la TAS superior a 10 mmHg con una in-
dios o grados descritos anteriormente. tervención combinada de dieta y ejercicio135(1+).

Objetivo de la TA Una revisión sistemática de 72 Ensayos Clínicos Aleatori-

zados136 cuyos objetivos fueron determinar la efectividad
Existe suficiente evidencia para recomendar como objeti- de las intervenciones para mejorar el control de la presión
vo el disminuir la TAS por debajo de 140 mmHg y la TAD en pacientes con hipertensión y evaluar la efectividad de
de 90 mmHg en todos las personas hipertensas, tanto de los recordatorios en mejorar el seguimiento de los pacien-
riesgo cardiovascular moderado como alto118-123. La evi- tes con hipertensión obtuvo las siguientes conclusiones:
dencia sólo está ausente en la población anciana, en los
que el beneficio de bajar la TAS por debajo de 140 mmHg Las consultas de medicina de familia necesitan un sis-
no se ha estudiado, pues el objetivo en estos pacientes y tema organizado de revisión y seguimiento regular
en los diferentes estudios han sido descensos de TAS me- de sus pacientes antihipertensivos. La terapia farma-
nores de 150 o incluso 160 mmHg124-133. A pesar de ello, las cológica debería ser implementada por medio de una
diferentes guías recomiendan el mismo objetivo que en el atención intensa y escalonada cuando los pacientes
resto de la población134. no alcanzan las Tensiones Arteriales objetivo (1+).
82 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

La automonitorización y los recordatorios de citas reducción de la HVI152, engrosamiento IM carotídeo153 o ri-

pueden ser útiles junto a las estrategias arriba men- gidez aórtica154.
cionadas para mejorar el control de la tensión arterial,
pero requieren futuras evaluaciones (1-). Todos estos resultados se deben valorar teniendo en cuen-
ta que los betabloqueantes carecen de efecto de clase.
Tratamiento farmacológico
Tiazidas
En la mayoría de las personas hipertensas la intervención
farmacológica se hace necesaria. Los estudios epidemio- Las tiazidas tanto a dosis bajas como altas, reducen la
lógicos publicados y los ensayos demuestran de forma aparición de ictus, insuficiencia cardiaca y mortalidad car-
concluyente que una reducción sostenida de la presión diovascular, mientras que reducen la incidencia de cardio-
mediante fármacos reduce la incidencia del ictus, enfer- patía isquémica y la mortalidad total solo a dosis bajas, y
medad arterial coronaria y la mortalidad. El grado de be- tanto en pacientes jóvenes como ancianos140,155,156(1++).
neficio generalmente depende del riesgo cardiovascular
global de la persona. A cualquier edad, cuanto mayor es el Respecto a las dosis recomendadas de inicio (12,5 o 25
riesgo cardiovascular mayor es el beneficio potencial del mg/día para la clortalidona o la hidroclorotiazada y 1,5 o
tratamiento137,138(1++). 2,5 mg/d para la indapamida), sólo existen estudios con la
clortalidona y la indapamida135.
El beneficio del tratamiento farmacológico de la HTA en
la reducción de la morbimortalidad cardiovascular está Si existe enfermedad renal con filtrado glomerular menor
claramente demostrado en varios metanálisis139-142(1++). de 30 ml/min/1,73m2, las tiazidas pierden su efectividad.
La evidencia sobre el beneficio del tratamiento antihiper- En estos casos, los diuréticos del asa si mantienen su efi-
tensivo varia según las características de los pacientes, y cacia, aunque se precisen en ocasiones dosis muy supe-
es mayor en ancianos que en adultos jóvenes con HTA en riores a las habituales.
estadios 1 y 2.
Inhibidores del sistema renina angiotensina
En adultos jóvenes con HTA en estadios 1 y 2, con el
tratamiento farmacológico de la HTA no se han detec- Tanto los IECA como los ARA 2 producen descensos de la
tado reducciones en la mortalidad o en la incidencia TA a nivel periférico similares entre ellos y con los principa-
de eventos coronarios mayores135,141 (1+). les grupos de fármacos antihipertensivos157 (1++). El aliski-
En mayores de 60 años, el tratamiento farmacológico ren desciende la TA de forma similar a los IECA y ARA2158.
reduce la incidencia de ictus, cardiopatía isquémica y
mortalidad cardiovascular143 (1++). En pacientes jóvenes, donde el tratamiento farmacológi-
En mayores de 80 años reduce los eventos cardiovas- co no ha demostrado reducir la morbimortalidad cardio-
culares, ictus y la insuficiencia cardiaca, pero no los vascular, los IECAS consiguen descenso de TA superiores
eventos coronarios ni la mortalidad total135 (1++). al resto de agentes farmacológicos135 (1+).
El tratamiento de la HTA sistólica aislada reduce el ries-
go de ictus y cardiopatía isquémica135,144 (1++). Un análisis combinado de los estudios STOP-2159 y
ABDC160 mostró una reducción en el riesgo de cardio-
Betabloqueantes patía isquémica en los pacientes asignados a recibir un
IECA (1+), dato semejante al obtenido en el segundo
El tratamiento de la hipertensión con betabloqueantes estudio clínico australiano (ANBP-2)161. En diversos estu-
frente a placebo esta asociado con una disminución de dios y metanálisis162-165, los ARA 2 han mostrado la misma
los eventos cardiovasculares a largo plazo127,140,145-149(1++). eficacia de los IECA.

Algo bien diferente ocurre con la mortalidad, ya que si al- No existen estudios en la actualidad con el aliskiren que
gunos estudios han demostrado disminuir la mortalidad demuestren su eficacia en disminuir eventos vasculares
total frente a placebo en pacientes tratados con metopro- en pacientes hipertensos sin enfermedad cardiovascular.
lol o propranolol145,146 (1+), dos recientes revisiones149,150
no encuentra diferencias en cuanto a mortalidad total al En el ALLLHAT166, el IECA se asoció a una mayor tasa de en-
compararla con placebo, sin bien especifica que la gran fermedad cardiovascular combinada, ictus e insuficiencia
mayoría de los estudios incluidos en la revisión se han cardiaca frente a la clortalidona (1+).
realizado con atenolol.
En pacientes de raza negra presentan una menor eficacia
Un reciente metanálisis151 de 147 ensayos aleatorizados mos- que los diuréticos y los calcioantagonistas.
tró sólo una ligera inferioridad de los betabloqueantes en la
prevención del ictus (17% de reducción frente al 29%) con el Calcioantagonistas
resto de antihipertensivos, y efectos similares en la preven-
ción de enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca (1++). Metanálisis recientes149,167-169 sugieren que los CA dihidro-
piridínicos pueden tener ventajas frente a otros antihi-
Comparados con los IECA, ARA 2 y calcioantagonistas, pertensivos en la prevención de ictus (1++). Sin embargo
los betabloqueantes muestran una menor protección de parecen ser menos eficaces en la prevención de insufi-
daño orgánico subclínico, presentan peores resultados en ciencia cardiaca de nueva aparición167,168.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 83

En pacientes mayores, los calcioantagonistas han mostrado Evidencias referentes a las combinaciones en prevención
reducir los eventos cardiovasculares en igual medida que las primaria se muestran a continuación:
tiazidas y superior al resto de los antihipertensivos135(1++).
Los IECA y los diuréticos disminuyen las complicacio-
Alfabloqueantes nes relacionadas con la diabetes en diabéticos tipo
2172(1+) y la morbilidad cardiovascular en población
En personas hipertensas con al menos un factor de riesgo anciana132(1+).
cardiovascular, doxazosina en monoterapia es inferior al Los IECA y CA han demostrado resultados superio-
resto de antihipertensivos (tiazidas, calcioantagonistas e res en morbilidad cardiovascular comparados con
IECAs) en reducir la incidencia de enfermedad cardiovas- un betabloqueante y un diurético170(1+) o un IECA
cular y presenta un riesgo dos veces mayor de insuficien- y un diurético173(1+), sobre todo por reducción sig-
cia cardiaca que dosis bajas de clortalidona166(1+). nificativa de IAM. Además se ha observado que las
personas hipertensas diabéticas presentan con esta
Tratamiento combinado combinación una mejor respuesta metabólica al test
de sobrecarga de glucosa que aquellos pacientes
Independientemente del fármaco utilizado, la monotera- con IECA y diurético174.
pia solo reduce eficazmente la TA en un limitado número Los ARA2 y diuréticos han mostrado beneficios en la
de pacientes. La mayoría requerirá de al menos dos fár- reducción de ictus y deterioro cognitivo comparados
macos para conseguir el control de la TA170. con otros agentes175,176(1+).
Los ARA2 y CA no presentan estudios sobre morbi-
La combinación de dos fármacos antihipertensivos incre- mortalidad cardiovascular. Ha demostrado ser capaz
menta la reducción de la TA más que doblar la dosis de un de reducir eficazmente la HTA severa177,178.
solo fármaco171. Los CA con diuréticos. Un reciente estudio mostró
una disminución de mortalidad cardiovascular, ictus
La Guía Europea de Hipertensión recomienda considerar e IAM, sin diferencias en insuficiencia cardiaca122(1+).
como tratamiento inicial la combinación de dos fármacos Sin embargo, la mayor parte de su evidencia se basa
cuando los hipertensos tienen una elevación de la TA en en pequeños estudios farmacológicos.
estadio 2 o 3, o un RCV alto134. Esta recomendación se
basa en que la terapia combinada puede reducir la TA en No existen ensayos clínicos combinando CA dihidropiri-
un mayor grado y conseguir el objetivo de TA más rápida- dinas y betabloqueantes cuyo objetivo sea determinar
mente en pacientes de alto riesgo en los que puede ocu- la diminución de la morbimortalidad cardiovascular o el
rrir un evento en un corto intervalo de tiempo. descenso de las cifras de TA con dicha combinación.

Diurético

bbloqueante ARA

abloqueante AC

IECA
84 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Las siguientes combinaciones deben evitarse si no exis- prevención de eventos cardiovasculares en personas dia-
ten condiciones específicas en las que el beneficio supere béticas167 (1++). Los IECAS/ARA2 presentan una particular
su riesgo: eficacia en la preservación de la función renal a largo pla-
zo y de la excreción de proteínas en la orina172,185.
Los betabloqueantes y los diuréticos tienen efectos
adversos metabólicos y facilitan la aparición de diabe-
tes, sobre todo en pacientes con prediabetes o síndro-
me metabólico179-183.
La combinación de IECA y ARA2 no mejoran los resul-
tados medidos en morbimortalidad cardiovascular
que cualquiera de ellos por separado, pero se acom-
paña de un mayor número de efectos adversos rena-
les y discontinuación del tratamiento162,184(1+).
Los betabloqueantes y los CA no dihipropiridinas, por
los efectos cronotrópicos negativos que poseen am-
bos grupos farmacológicos.
La Asociación de IECA o ARA2 con Aliskiren está con-
traindicada en personas diabéticas o con ERC estadio
≥ 3. No se recomienda así mismo su combinación en
el resto de pacientes.

Condiciones especiales
Enfermedad Renal: Las guías europeas comparten la re-
Población anciana: los CA y las tiazidas135 son los fárma- comendación de reducir la TA hasta el objetivo de 130/80
cos que han demostrado disminuir un mayor número mmHg en pacientes con enfermedad renal, aunque la evi-
de eventos cardiovasculares en pacientes mayores. En dencia es escasa134.
edades superiores a 80 años, solo las tiazidas han demos-
trado beneficio en la disminución de la morbimortalidad En varios estudios, tanto en nefropatía diabética como no
cardiovascular132. diabética, se ha observado que el bloqueo del sistema re-
nina-angiotensina es superior para retardar la progresión
Diabetes: Un amplio metanálisis mostró equivalencias de del daño renal, reducir la proteinuria y la microalbuminu-
los antihipertensivos pertenecientes a varias clases en la ria y disminuir eventos cardiovasculares186-195(1++).

Recomendaciones Higiénico-Dietéticas en HTA

Prescribir de 30 a 60 minutos de ejercicio dinámico de moderada intensidad (caminar, correr, bicicleta o nadar) cuatro
D
a siete días a la semana, al margen de las actividades rutinarias de la vida diaria.
Mantener un peso corporal saludable (IMC: 18,5-24,9 kg/m2) y un perímetro abdominal menor de 102 cm en hombres
B
y 88 cm en mujeres reduce la HTA.
Las estrategias para perder peso deberían ser multidisciplinarias e incluir educación dietética, incremento de actividad
B
física e intervenciones en el comportamiento.
Limitar el consumo de alcohol a dos Unidades o menos al día (no superar las 17 Unidades /semana en hombres y 11
B
Unidades /semana en mujeres).
Consumir una dieta mediterránea rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble,
B
cereales integrales y que sea baja en grasas saturadas.
Consumir menos de 6 g de sal al día. B
No se recomiendan suplementos de potasio, calcio o magnesio en el marco del tratamiento de la HTA. B
En personas hipertensas en quienes el estrés puede contribuir a la elevación de la presión arterial, el manejo del estrés
D
debería ser considerado como una intervención.
Las intervenciones congnitivo-conductuales probablemente sean más efectivas cuando se emplean técnicas de relajación. B

Recomendaciones Generales al Tratamiento Farmacológico en HTA

El objetivo de la TA (excepto en personas mayores, diabéticas o enfermedad renal crónica) es < 140/90 mmHg. A
El objetivo de la TA en personas mayores (excepto diabetes o enfermedad renal crónica) es < 140/90 mmHg. D
Las personas con RCV moderado e HTA en estadio 1, la terapia farmacológica debe iniciarse tras un periodo con
D
cambios de estilo de vida.
Iniciar tratamiento farmacológico de forma inmediata si existe HTA en estadios 2 o 3. D
Iniciar tratamiento farmacológico de forma inmediata si existe RCV alto e HTA en estadio 1. D
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 85

Recomendaciones Específicas al Tratamiento Farmacológico en HTA

La terapia inicial debería ser en monoterapia con fármacos de primera línea. A
Si la HTA se encuentra en estadio 2 o 3 o existe RCV alto, puede considerarse iniciar el tratamiento con dos fármacos. D
Son fármacos de primera línea, si no existe condición que aconseje otro tratamiento específico:
- Calcioantagonistas dihidropiridinas y Tiazidas (clortalidona o indapamida) en mayores de 55 años. A
- IECA/ARA2 en menores de 55 años. B
Si no se tolera o está contraindicado el fármaco seleccionado, se puede sustituir por otro de primera línea. B
Los betabloqueantes se consideran fármacos de primera elección en mujeres en edad fértil, pacientes con D
tono simpático aumentado o menores de 60 años con intolerancia o contraindicación a los IECA/ARA2.
No se recomiendan como fármacos de primera línea los siguientes:
- Alfabloqueantes. A
- Betabloqueantes en pacientes ≥ 60 años. A
- IECAS/ARA 2 en pacientes de raza negra. A
Si no se consigue con monoterapia el objetivo terapéutico se deberá añadir un segundo fármaco
B
(cualquiera de los de primera línea).
Debe tenerse mucha precaución si se combinan los siguientes fármacos y tras valorar el balance riesgo/beneficio:
- Betabloqueantes y CA no dihidropiridínicos D
- Betabloqueantes y diuréticos.
B
A (Bsinenmicroalb)
diabetes
- IECA y ARA 2.
Si no se ha controlado la TA con dos fármacos o existen efectos secundarios, se recomienda añadir un tercer fármaco. D

Tratamiento de la HTA en el paciente con Enfermedad Renal Crónica no diabética

El objetivo terapéutico es TA entre 130-139/ 80 - 85 lo más próximo posible al límite inferior.
C
Si existe proteinuria >1g, el objetivo de TA es menor de 130 – 80 mmHg.
Si tiene proteinuria (excreción urinaria de proteínas mayor de 500 mg/24h o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g) empezar con IECAS. A
En caso de intolerancia a IECAS, empezar con ARA 2. B
En la mayoría de los casos la terapia combinada con otros antihipertensivos puede ser necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos. D
Si se precisa añadir otro antihipertensivo se recomienda un diurético según estadio. D
Si existe sobrecarga de volumen el diurético del asa es una alternativa. D
En pacientes con enfermedad renal crónica no proteinúrica la combinación de un IECA y un ARA 2 no es recomendable. B

Tratamiento de la HTA en asociacion con Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)

Las personas hipertensas con HVI deberían tratarse con terapia antihipertensiva para disminuir la tasa de eventos cardiovasculares. C
Se puede empezar usando, en orden de eficacia, IECAs/ARA 2, Antagonistas de los Canales del Calcio de acción prolongada,
B
diuréticos tiazídicos o betabloqueantes. Vasodilatadores directos tales como hidralazina o minoxidil no deberían usarse.

Tratamiento de la HTA del paciente con diabetes

Las personas con TA ≥ 140/90 mmHg deben recibir terapia sobre estilos de vida y fármacos. A
Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-85 mmHg. B
Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130-139 mmHg. C
Se recomienda iniciar tratamiento con: A (≥ 55 años)
Un IECA*. B (< 55 años)
A (HVI y ≥ 55 años)
Un ARA 2*.
B (sin HVI)
A (≥ 55 años)
Calcioantagonista dihidropiridínico.
B (< 55 años)
A (≥ 55 años)
Diurético tiazídico.
B (< 55 años)

Si los fármacos anteriores no se toleran emplear:

B
Betabloqueante cardioselectivo o CA no dihidropiridínico.

Excreción urinaria de albúmina elevada (cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g) empezar con IECA o ARA 2 A

Los alfabloqueantes no están recomendados como fármacos de primera línea en el tratamiento de la A

persona diabética hipertensa.
*De elección por su papel nefroprotector
86 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

ALGORITMOS:
INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TA < 160/100 y TA ≥ 160/100

RCV alto
RCV moderado Objetivo TA < 130/80

Tratamiento no Tratamiento no
farmacológico farmacológico y
(semanas o meses) farmacológico
inmediato

Monoterapia Combinación de 2
a dosis baja fármacos a dosis baja

No control No control

Fármaco a Cambio de Combinación Añadir 3er

dosis plena fármaco a a dosis plena fármaco a
dosis bajas dosis baja

No control
Combinación
2 0 3 fármacos Monoterapia Combinación 2 0 3
a dosis plena a dosis plena fármacos a dosis baja

FÁRMACOS DE ELECCIÓN SI NO EXISTE SITUACIÓN CLÍNICA QUE ACONSEJE OTRA ALTERNATIVA

≥ 55 años
< 55 años
o raza negra

IECA* Calcioantagonista**

IECA + Calcioantagonista

IECA + Calcioantagonista + Tiazida

IECA + Calcioantagonista + Tiazida + Espironolactona***

*ARA2 si intolerancia al IECA. Betabloqueantes como alternativa en mujeres en edad fértil.

** Tiazida si Insuficiencia Cardiaca (IC) o alto riesgo de IC o intolerancia al Calcioantagonista.
*** Si K en sangre > 4,5 mEq/L o FG < 60 ml/min/1.73 m2, tiazidas a dosis altas y si no las tolera betabloqueantes o alfabloqueantes.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 87

Dislipemia

El diagnóstico de dislipemia quedará definido según las cifras de las distintas fracciones lipídicas, que para la prevención
primaria son:

Hipercolesterolemia
Colesterol Total < 200 mg/dl y cLDL < 100 mg/dl Cifras de colesterol normales
Colesterol Total 200-249 mg/dl ó cLDL 100-129 mg/dl Hipercolesterolemia LÍMITE
Colesterol Total ≥ 250 mg/dl ó cLDL ≥ 130mg/dl Hipercolesterolemia DEFINIDA

Hipertrigliceridemia

Triglicéridos < 150 mg/dl Cifras de triglicéridos normales

Triglicéridos 150-199 mg/dl Hipertrigliceridemia LÍMITE
Triglicéridos ≥ 200 mg/dl Hipertrigliceridemia DEFINIDA

Colesterol NO-HDL Elevado

Colesterol No-HDL ≥ 160 mg/dl

Dislipemia Mixta
Colesterol Total ≥ 250 mg/dl y Triglicéridos ≥ 200 mg/dl

Dislipemia Familiar o Severa

Colesterol Total ≥ 320 mg/dl o cLDL ≥ 240 mg/dl

Colesterol HDL Bajo Aislado

Cifras de Colesterol Total, cLDL y Triglicéridos normales o límites con
colesterol HDL < 40 mg/dl en los varones y < 45 mg/dl en las mujeres

Evidencias Epidemiológicas pacientes sin enfermedad previa como en aquellos que

ya han presentado algún evento cardiovascular198,201-203.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que Esta relación persiste de forma independiente del estado
las poblaciones con niveles altos de colesterol sufren ma- de tabaquismo, hipertensión o de la presencia o ausencia
yores tasas de enfermedad vascular comparada con po- de enfermedad vascular197, y es aplicable tanto a hombres
blaciones con niveles más bajos, y que niveles más altos como a mujeres, si bien éstas suelen presentar un riesgo
de colesterol se asocian a un mayor riesgo de enfermedad menor, sobre todo en edad premenopáusica (2++).
coronaria196-200(2++).
Se ha demostrado que existe una relación lineal y conti-
Existe una clara asociación entre el aumento de colesterol nua entre el riesgo relativo cardiovascular y las cifras de
total y cLDL y el riesgo de enfermedad coronaria, tanto en colesterol total, y que los beneficios relativos obtenidos
88 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

con la intervención farmacológica son similares indepen- nor incidencia de enfermedad cardiovascular e incluso
dientemente del nivel basal del colesterol204,205(1+). Una de mortalidad coronaria en prevención secundaria223(1+).
asociación más débil se ha demostrado con la enferme- Este patrón dietético mejora el perfil lipídico aumentando
dad cerebrovascular isquémica. Además, las personas con el colesterol HDL y disminuyendo el colesterol LDL y los
alto riesgo cardiovascular y niveles de colesterol LDL bajos triglicéridos (2+).
o normales pueden beneficiarse de una mayor reducción
del colesterol206,207, y, en términos absolutos, los benefi- La pérdida de peso mejora el perfil lipídico, con un ma-
cios son directamente proporcionales al riesgo individual yor efecto sobre los triglicéridos y el colesterol HDL, de tal
y a la reducción de colesterol conseguida208,209(1++). forma que por cada 1% de descenso en el peso corporal
los triglicéridos disminuyen 0,9 mg/dl y el colesterol HDL
Un colesterol HDL bajo incrementa el riesgo cardiovas- aumenta 0,4 mg/dl215(1+).
cular, pero un colesterol HDL elevado no necesariamente
implica un riesgo bajo, si bien cifras superiores a 60 mg/dl Existen estudios observacionales y de intervención que
se consideran como un factor protector210. demuestran una relación dosis-respuesta de carácter
inverso entre actividad física y enfermedad cardiovascu-
Aunque disponemos de dos metanálisis que concluyen lar224-226, tanto en duración como en intensidad (2+). La
que los triglicéridos son un factor de riesgo para la enfer- actividad física regular mejora del perfil lipídico mediante
medad cardiovascular211,212, la asociación encontrada no un aumento del colesterol HDL y una reducción del coles-
es tan fuerte como lo es para la hipercolesterolemia213 y terol total y triglicéridos, y cuando la actividad es intensa,
los resultados de estos metanálisis han de tomarse con desciende el colesterol LDL227,228(1+).
cautela dada la heterogeneidad de los estudios incluidos
y los posibles sesgos introducidos por la variables no con- Evidencias de Intervención
troladas, especialmente los niveles de glucemia y de co-
lesterol HDL210,212. Los grandes estudios más recientes de intervención con
estatinas en prevención primaria han consolidado al co-
Unos niveles de triglicéridos por encima de 150 mg/dl se lesterol LDL como la diana terapéutica, y han mostrado
consideran un marcador del incremento del riesgo car- que por cada 1% de reducción en el colesterol LDL se
diovascular, pero no se consideran un objetivo terapéu- reduce el riesgo relativo de eventos coronarios en 1%20
tico210,214(4). 6,229-232
(1++).

Un pilar básico en la intervención de la dislipemia lo cons- El colesterol no-HDL ha sido establecido por diver-
tituyen los cambios de estilo de vida que más afectan al sos paneles de expertos como un importante obje-
perfil lipídico: el patrón nutricional y el ejercicio físico. tivo, aunque siempre como un objetivo secundario y
una vez logrado el control de las cifras del colesterol
El patrón nutricional para la intervención de la dislipemia LDL210,233,234. Son muy escasos los estudios que evalúan
ha sido definido ampliamente por diversos consensos de la relevancia clínica de este objetivo, aunque recien-
expertos y guías, mostrándose consistente la recomen- temente se ha publicado un metanálisis –que incluye
dación de la reducción y sustitución progresiva de las estudios en prevención primaria y secundaria- con el
grasas saturadas, el aumento del consumo de fibra y la objetivo de determinar la relación entre la reducción
reducción, cuando está indicado, del peso corporal. Con del colesterol no-HDL y la reducción del riesgo coro-
estas medidas se puede lograr una reducción del cLDL de nario con diversos fármacos hipolipemiantes. Este me-
aproximadamente un 12%215(1+). tanálisis señala una relación 1:1 entre el porcentaje de
reducción del colesterol no-HDL y la reducción de en-
Los ácidos grasos saturados son la grasa que más eleva el fermedad coronaria235(1+).
colesterol. La adición de ácidos grasos poli-insaturados a
la dieta disminuye el cLDL independientemente del con- Diversos ensayos han demostrado que en población adul-
tenido de ácidos grasos saturados de la dieta, pero los ta con riesgo cardiovascular alto el tratamiento hipolipe-
ácidos grasos mono-insaturados sólo disminuyen el cLDL miante disminuye los eventos coronarios207,229-231(1++).
cuando sustituyen a los ácidos grasos saturados216(1+).
En diversos metanálisis con estatinas se ha observado
Se disponen de evidencias, soportadas por revisiones sis- una reducción del riesgo relativo de mortalidad coronaria
temáticas y metanálisis de estudios de cohortes, que la de aproximadamente del 25%-30%208,236,237. Sin embar-
ingesta abundante de frutas y verduras se asocia a una go, para la mortalidad cardiovascular sólo se observaron
menor tasa de eventos cardiovasculares217-220(2+). diferencias estadísticamente significativas en dos ensa-
yos207,238 y para la mortalidad total sólo en uno de ellos
Estudios observacionales y una revisión sistemática han pero que incluyó un perfil de pacientes no generalizable,
demostrado un incremento de las cifras de colesterol HDL pues se trataba de pacientes varones ≥ 50 años y mujeres
en relación al consumo moderado de alcohol, asociándo- ≥ 60 años, no diabéticos, con colesterol LDL < 130 mg/dl
se un aumento de 4 mg/dl a un consumo medio de 30 gr. y PCR ultrasensible >2 mg/dl207(1++). Por otro lado, la uti-
de alcohol al día221,222(2+). lización de la PCR ultrasensible ha sido muy debatida (es-
pecialmente como variable modificadora y/o predictora
La dieta mediterránea se considera un patrón dietético de riesgo cardiovascular) y su relación con el tratamiento
cardiosaludable de referencia, pues se asocia a una me- con estatinas, poco relevante239,240.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 89

Existen metanálisis clásicos que valoran la eficacia del estos casos la constituye la ezetimiba247-249, si bien en la
tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria actualidad las evidencias de la efectividad en variables clí-
para la reducción de la mortalidad236,241 y alguno de ellos nicas de la ezetimiba, al igual que del ácido nicotínico, se
exclusivos en población femenina242. Ninguno de ellos limitan a su uso en la prevención secundaria250.
observaron una reducción significativa en la variable de
mortalidad total. Pero en los últimos años se han cono- No se disponen de estudios amplios y de calidad que
cido los resultados de diversos ensayos clínicos que han aporten evidencias claras de los beneficios de la terapia
posibilitado analizar este efecto con mayor información. hipolipemiante combinada en prevención primaria. En
Así, se dispone de dos metanálisis recientes que muestran un ensayo clínico con pacientes con diabetes -un 35% de
conclusiones opuestas en cuanto a los resultados de la in- los pacientes en prevención secundaria-, la terapia com-
tervención con estatinas y la reducción de la mortalidad binada de estatinas y fibratos no demostró beneficios
total en prevención primaria. El primero de ellos demos- significativos251. Se dispone de una revisión sistemática
tró efectos positivos independientemente de la edad, el
sexo o estado de diabetes243 y el segundo, que incluyó
prácticamente los mismos estudios, muestra que no exis-
te disminución de mortalidad total244(1++).

Tres ensayos clínicos de prevención primaria han demos-

trado una reducción significativa en la incidencia de ic-
tus con la intervención de estatinas en pacientes con alto
riesgo cardiovascular, diabetes u otros factores de ries-
go207,231,245(1+).

Se dispone de evidencia contrastada de que la terapia

hipolipemiante con estatinas en prevención primaria en
pacientes con diabetes produce una disminución signifi-
cativa de eventos cardiovasculares206,245(1++).

Un metanálisis, que incluyó estudios de prevención pri-

maria y secundaria, muestra que mayores reducciones
del colesterol LDL mediante regimenes intensivos de tra-
tamiento con estatinas producen mayores beneficios en
la incidencia de cardiopatía coronaria, revascularización
e ictus isquémico, con una reducción anual de un quinto
por cada 1 mmol/L en estas variables. No hubo evidencia reciente que explora los beneficios y riesgos de la tera-
de un umbral en el intervalo del colesterol estudiado, lo pia combinada comparados a estatinas en monoterapia a
que sugiere que la reducción de colesterol LDL en un 2-3 dosis altas, concluyendo que no hay suficiente evidencia
mmol/L reduciría el riesgo alrededor de 40-50%209 (1+). para apoyar los beneficios de la terapia combinada sobre
la monoterapia de estatinas en altas dosis para obtener
No existe una evidencia sólida de la efectividad del tra- beneficios en variables de mortalidad, infarto de miocar-
tamiento hipolipemiante en las personas mayores de 70 dio, ictus y procedimientos de revascularización252(1+).
años, y la decisión de iniciar la terapia con estatinas debe
de estar basada en la estimación del riesgo basal, la ex- La terapia combinada de estatinas con fibratos se asocia a
pectativa y la calidad de vida. La edad por sí misma no una mayor incidencia de rabdomiolisis253(2++), siendo en
es una contraindicación para el tratamiento farmacológi- menor grado cuando se asocia a fenofibrato254 (2+).
co206,229(1+).
Si bien se ha estimado una reducción importante de
Las intervenciones con fibratos, ezetimiba y ácido nicotí- eventos cardiovasculares al añadir en la intervención hi-
nico para la prevención primaria de la enfermedad cardio- polipemiante el incremento del colesterol HDL a la dismi-
vascular carecen de los estudios necesarios para aportar nución del colesterol LDL255 no se dispone de información
una evidencia consistente de su efectividad en variables concluyente, y un metanálisis más reciente, que incluyó
clínicas y de su seguridad. estudios de prevención primaria y secundaria con diver-
sos fármacos hipolipemiantes, no encontró asociación
Aunque las estatinas son la piedra angular en la interven- entre el incremento del colesterol HDL y la reducción de
ción farmacológica de la hipercolesterolemia, los fibratos eventos cardiovasculares256(1+). Otro metanálisis exploró
deben de ser la primera opción farmacológica cuando los exclusivamente este efecto en las estatinas, observando
triglicéridos superan los 500 mg/dl y hayan fracasado las que éstas no modifican el riesgo cardiovascular atribuible
medidas higiénico-dietéticas, evitando con ello la apari- a un colesterol HDL bajo257(1+).
ción de pancreatitis246(1+).
El efecto de los fármacos hipolipemiantes está relaciona-
También los fibratos constituyen una alternativa terapéu- do con el riesgo basal absoluto, y el número de personas
tica cuando el tratamiento con estatinas es inadecuado que se necesita tratar para obtener el beneficio esperado
o está contraindicado247 la otra opción farmacológica en disminuye a medida que aumenta el riesgo basal258(1++).
90 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Recomendaciones Dislipemia jetivo de la intervención va orientada a la reducción de

este riesgo; no obstante, al objeto de establecer cifras
Se ha de señalar que la indicación de tratamiento far- objetivo se continúan utilizando las cifras de las distin-
macológico de las dislipemias en prevención primaria tas fracciones lipídicas, fundamentalmente las de co-
ha de estar basada en el RCV del paciente y que el ob- lesterol LDL.

Recomendaciones Dislipemia

Un patrón dietético cardiosaludable, basado en la dieta mediterránea, es recomendable en la intervención de las A

dislipemias.

En las personas con dislipemia y con un patrón de consumo de alcohol en franja de bajo riesgo (menos de 3 uni-
dades/día en los varones y de 2 unidades en las mujeres) se les puede aconsejar continuar con este hábito salvo C
contraindicaciones metabólicas o clínicas.

En pacientes con hipertrigliceridemia y consumo de alcohol se les debe aconsejar la reducción o abandono de la
A
ingesta de alcohol.

En las personas con sobrepeso u obesidad se recomienda una reducción de la ingesta calórica y un aumento de la
actividad física. C

Se recomienda, de forma general, la prescripción de ejercicio físico con criterios cardiosaludables (tipo, intensidad,
B
duración y frecuencia).

En pacientes con dislipemia y tabaquismo activo se les debe de aconsejar el abandono del hábito para aumentar los
niveles de colesterol HDL. B

El colesterol LDL debe de ser la diana terapéutica y el indicador para la monitorización de las intervenciones. C

Las decisiones terapéuticas han de estar basadas en el riesgo cardiovascular absoluto de cada individuo. B
Las estatinas son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la dislipemia. A
El tratamiento farmacológico hipolipemiante está indicado en pacientes con riesgo cardiovascular alto (RCV ≥ 20%) y
C
cifras de colesterol LDL ≥ 130 mg/dl, tras tres meses de tratamiento con medidas no farmacológicas.

Las personas con colesterol LDL ≥ 240 mg/dl han de recibir consejo sobre hábitos de estilo de vida y deben iniciar
C
tratamiento con estatinas desde el diagnóstico, con el objetivo de reducirlo a cifras < 130 mg/dl.

En las personas con diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo terapéu- C
tico mantener el cLDL<100 mg/dl.

A las personas con diabetes se les ha de indicar tratamiento con estatinas si el cLDL es ≥ 100 mg/d. A

La decisión de tratar con estatinas a personas ancianas debe hacerse de forma individualizada, basada en la expec-
D
tativa y calidad de vida.

En las personas con un RCV ≥ 20% y con bajo colesterol HDL y/o triglicéridos elevados, se les debe aconsejar un inten-
so plan de cuidados sobre estilos de vida y, en algunos casos de muy elevado riesgo, se podría valorar el tratamiento D
combinado.

Cuando las cifras de triglicéridos superen los 500 mg/dl, y hayan fracasado las medidas higiénico-dietéticas, se ha de
D
indicar un fibrato.

En las personas con alto riesgo cardiovascular y que presentan de forma aislada cifras bajas de colesterol HDL, puede
considerarse la indicación de fibratos o ácido nicotínico. D

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular y especialmente en pacientes con diabetes que presentan coles-
terol no-HDL >130 mg/dl, tras tratamiento con estatinas, puede considerarse la indicación de terapia combinada con D
ácido nicotínico y fibratos.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular que no logren el objetivo terapéutico de colesterol LDL (<130
mg/dl y si diabetes <100 mg/dl) con dosis moderadas-altas de estatinas o presenten intolerancia a estas dosis, puede D
considerarse la combinación estatina-ezetimiba.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular con colesterol LDL elevado y no toleren las estatinas o éstas estén
D
contraindicadas, puede considerarse la intervención con fibrato o ezetimiba como alternativa en monoterapia.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 91

ALGORITMOS

HIPERCOLESTEROLEMIA
en Prevención Primaria en pacientes con RCV ALTO No diabéticos

Colesterol Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia

NORMAL LÍMITE DEFINIDA
CT < 200 y cLDL < 100 CT 200-249 / cLDL 100-129 CT ≥250 / cLDL ≥ 130

Hipercolesterolemia
¿SECUNDARIA?

NO SI

NO Hipercolesterolemia SI
TRATAR CAUSA
¿FAMILIAR?

Modificación
ESTILOS DE VIDA
3 - 6 meses

cLDL > 130

NO SI

ESTATINAS

SEGUIMIENTO
SEGÚN
PROTOCOLO
92 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

HIPERTRIGLICERIDEMIA
en Prevención Primaria en pacientes con RCV ALTO No diabéticos

Triglicéridos Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia

NORMAL LÍMITE DEFINIDA
TG < 150 TG 150 - 199 TG ≥ 200

Tgl < 1000 mg/dL Tgl > 1000 mg/dL

Valorar causas familiares Valorar causas familiares

y causas secundarias y causas secundarias
Modificación hábitos Modificación hábitos
3 - 6 meses 2 semanas

Tgl < 200 Tgl 200 - 499 Tgl > 500

Intervenciones sobre ¿Antecedentes

ESTILOS DE VIDA de pancreatitis ?

NO SI

¿cLDL > 130?

NO SI

SEGUIMIENTO Medidas Higiénico MHD y MHD y

Según protocolo Dietéticas (MHD) ESTATINAS FIBRATO
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 93

Diabetes

Los criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes son los siguientes:

Criterios Diagnósticos

Diabetes

Cualquiera de los siguientes criterios:

1. Glucemia basal ≥126 mg/dl.
2. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (TSOG) ≥200 mg/dl.
3. Hemoglobina A1c ≥ 6,5%.
4. Glucemia al azar ≥200 mg/dl con clínica cardinal.

Todos estos criterios, salvo el último, han de confirmarse con una segunda determinación.

Prediabetes o situaciones de Riesgo de Diabetes

1. Glucemia Basal Alterada (GBA): Glucemia basal entre 100-125 mg/dl.

2. Intolerancia a la Glucosa (ITG): TSOG con glucemia entre 140-199 mg/dl.
3. Hemoglobina A1c Alta: A1c entre 5,7- 6,4%.

Existen opiniones divergentes sobre la consideración de de evolución como punto de corte a partir del cual el ries-
la diabetes como un “equivalente coronario”, es decir, que go de enfermedad cardiovascular en la mujer diabética
el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes que sin evento coronario supera al del paciente coronario no
no han sufrido ningún evento cardiovascular es equiva- diabético. En el caso de corta evolución de la diabetes, los
lente al de las no diabéticas que ya han sufrido un evento. resultados son similares para ambos sexos263(1+).
Esta consideración conlleva que no es necesaria la estima-
ción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes y Cabe destacar, por incluir población española, el estudio
que éstos son tributarios de las intervenciones propias de de carácter prospectivo de base poblacional con más
la prevención secundaria. 4.410 sujetos que analizó los hazard ratios a 10 años para
enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular, con-
En relación a estas divergencias, ya son clásicas las refe- cluyendo que los pacientes diabéticos tiene un riesgo sig-
rencias de los estudios de Haffner259 y de Evans260, pero nificativamente menor que los pacientes coronarios para
con posterioridad se han publicado multitud de estudios ambas variables de estudio264.
que no siempre han sido coincidentes en sus conclusio-
nes, aunque en su mayoría apoyan la tesis de Evans que La evidencia actual apoya pues la hipótesis de que los
señala un menor riesgo en las personas diabéticas que en pacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascular
los pacientes coronarios. inferior al de los pacientes que han presentado un evento
coronario, aunque puede ser similar en las mujeres (1++).
En la actualidad, el estudio más amplio es un metanálisis
que incluyó a 45.108 pacientes con un seguimiento me- Efecto del control de la glucemia sobre complicacio-
dio de más de 13 años que determinó que los pacientes nes diabéticas
diabéticos sin evento coronario presenta un riesgo un
43% menor de sufrir un evento cardiovascular que los Los resultados de ensayos clínicos han demostrado que el
pacientes coronarios sin diabetes (OR=0.56; IC:95%, 0.53- control estricto de la glucemia resulta en un efecto bene-
0.69)261 (1++). ficioso sobre la retinopatía, nefropatía y neuropatía dia-
bética265(1++). Sin embargo, el efecto beneficioso de un
Otro metanálisis exploró la mortalidad cardiovascular en control intenso de la glucemia sobre las complicaciones
las personas con diabetes y su relación con el sexo262, con- macrovasculares no está tan bien establecido266,267.
cluyendo que en el caso de los varones la HR para morta-
lidad coronaria es de 2.1 veces superior en presencia de La evidencia del beneficio para el riesgo cardiovascular
diabetes, de 4 veces si se ha sufrido un evento coronario del control glucémico estricto está basado fundamental-
previo y de 6.4 veces si se dan ambas situaciones. Para las mente en los estudios de seguimiento a largo plazo de
mujeres los resultados fueron de 4.9, 2.5 y 9.4 respecti- estudios de cohortes: UKPDS y DCCT; y en tres grandes
vamente. Sin embargo, la mortalidad total es similar en ensayos clínicos: ACCORD, ADVANCE y VADT268-270.
ambos sexos (1++).
El estudio UKPDS no demostró que el control glucémi-
Disponemos de otro estudio que aporta información so- co intensivo (Hb A1c <7%) frente a un control estándar
bre el efecto de la duración de la diabetes en la mortali- (HbA1c <7,9%) disminuyera de forma significativa las
dad cardiovascular de la mujer, estableciendo en 15 años complicaciones macrovasculares (1+).
94 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Los ensayos clínicos ACCORD, ADVANCE y VADT, que in- personas diabéticas277, pero a pesar de la escasa eviden-
cluyeron pacientes con diabetes en prevención primaria cia, la mayoría de las guías de práctica clínica (GPC) reco-
en una significativa proporción (65%, 68% y 60% respec- miendan mantener las cifras de PA por debajo de 130/80
tivamente), compararon la incidencia de eventos cardio- mmHg277. Por otra parte, este objetivo es difícil de alcan-
vasculares entre un control estricto de la glucemia frente zar en la mayoría de pacientes, incluso en las condiciones
a un control estándar (HbA1c 6,4 – 6,9 % versus 7.0 – 8,4 ideales de un ensayo clínico.
%). Sus resultados señalan que el tratamiento intensivo
de la glucemia no supone una reducción significativa de Los estudios que sustentan la recomendación de cifras
eventos cardiovasculares (1++), sugiriendo que el benefi- objetivos <130/80 mmHg para las principales GPC (JNC,
cio del control glucémico estricto es mayor en las perso- ESH-ECS, ADA, NKF) son el HOT-DM280, el UKPDS 38279 y
nas diabéticas con corta duración de la enfermedad, me- el ABCD281. Ninguno de de ellos ha tenido como variable
nores valores de la Hb A1c y en ausencia de enfermedad principal de estudio las cifras objetivo de TA y sus efec-
cardiovascular. Por el contrario, los riesgos potenciales de tos en la morbimortalidad cardiovascular o las compli-
un control glucémico estricto pueden superar los bene- caciones diabéticas. Por ello, sus resultados, con francas
ficios en otro tipo de pacientes, tales como aquellos con limitaciones metodológicas y de interpretación de resul-
muy larga duración de la diabetes, con microalbuminuria, tados, no responden a la cuestión de cuál es el objetivo
antecedentes de hipoglucemia, aterosclerosis clínica o del tratamiento farmacológico de la hipertensión en los
subclínica y edad avanzada271(1+/-). diabéticos.

El seguimiento a largo plazo de las cohortes de los estu- El estudio UKPDS 38279 se diseñó inicialmente para com-
dios DCCT y UKPDS (9 y 10 años tras finalizar el estudio) parar la eficacia de un tratamiento estricto para lograr
sugiere que el tratamiento para lograr HbA1c por debajo una PA inferior a 150/85 mmHg frente a un tratamiento
o alrededor del 7% en los años inmediatamente posterio- menos estricto (PA inferior a 200/105 mmHg) y sus efec-
res al diagnóstico de la DM, está asociado a una reducción tos en la morbimortalidad de la diabetes tipo 2. Pasados
del riesgo cardiovascular a largo plazo272-274(2+). 5 de los 8,4 años de media que duró la intervención, se
cambió el objetivo del grupo de intervención menos
Estos hallazgos sugieren la hipótesis de que los beneficios estricto a 180/105 mmHg. Los pacientes asignados a un
del control glucémico son mayores cuando se logra un control estricto de la PA (objetivo <150/85 mmHg y al-
control más estricto en los primeros años tras el debut de canzado 144/82 mmHg) presentaban menos riesgo de
la diabetes, manteniéndose estos beneficios a lo largo de complicaciones y menor mortalidad relacionada con
los años, incluso aún, cuando se disminuye este control. la DM que los pacientes asignados a un control menos
estricto de la PA (objetivo <180/105 mmHg; alcanzado
La diabetes se presenta con mucha frecuencia asociada a 154/87 mmHg) (1+).
otros factores de riesgo, por lo que es necesario el aborda-
je conjunto de los mismos275-277(1+). El estudio HOT280, diseñado específicamente para de-
terminar la cifra óptima de control de la presión arterial
En las personas diabéticas tipo 2 obesas, la pérdida pon- diastólica, no encontró diferencias en la morbimortalidad
deral tiene un efecto beneficioso sobre el control glucé- entre los tres grupos de PAD (≤ 90, ≤ 85 y ≤ 80 mmHg).
mico. La disminución de 5 kg de peso se asocia a una re- Sin que estuviera previsto inicialmente, se analizaron post
ducción en la glucemia basal entre 3,1 y 4,3 mg/dl y a una hoc los datos correspondientes al subgrupo de 1.501
reducción del 0,28 % en la HbA1c. pacientes diabéticos. En el análisis de estos datos no se
encontraron diferencias en mortalidad total, Ictus ni en
También se acompaña de una mejoría en la forma física y infarto de miocardio, pero sí en la mortalidad cardiovas-
en la calidad de vida278 (2++). cular (RRR del 70%) y en la variable principal de episodios
vasculares mayores (RRR = 51%). Pero este subestudio
Diabetes e Hipertensión Arterial presenta importantes limitaciones para la adecuada inter-
pretación, entre otros la escasa homogeneidad de la PA
Los pacientes con DM tipo2 presentan HTA en un alto en cada grupo (≤ 90, ≤ 85 y ≤ 80) que se demuestra en la
porcentaje (20-60%) y su combinación representa un au- distribución de las muertes por causa cardiovascular que
mento del riesgo de complicaciones microvasculares y aparecieron en cada grupo (21, 21 y 7 respectivamente),
macrovasculares. lo cual se traduce en una RRR nada menos que del 70% en
el tercer grupo, resultando poco creíble a la luz de los re-
El estudio observacional prospectivo UKPDS 36 puso de sultados conocidos en intervenciones sobre hipertensión
manifiesto que el riesgo de complicaciones vasculares en arterial (1+).
las personas diabéticas está fuertemente relacionado con
el aumento de la PAS. Además, los investigadores obje- El estudio ABCD281 trataba de comparar la eficacia del
tivaron que cualquier reducción en la PAS se traduce en control antihipertensivo intensivo, frente a otro modera-
una reducción del riesgo. Por cada descenso de 10 mmHg do, sobre las complicaciones de la diabetes tipo 2 en dia-
en la PAS existe una disminución del riesgo de mortalidad béticos hipertensos y normotensos. Para ello, se reclutó a
y eventos cardiovasculares del 11-15%279(2+). 950 pacientes (470 hipertensos y 480 normotensos). To-
dos los pacientes fueron asignados aleatoriamente en 2
No existen ensayos de calidad adecuados que permita grupos: tratamiento intensivo (PAD inferior a 75 mmHg)
establecer con certeza las cifras objetivo de la PA en las frente al moderado (PAD de 80 a 89 mmHg). En el grupo
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 95

de 470 diabéticos hipertensos se consiguieron cifras de dos por las estatinas en la población diabética son inde-
PA de 132/78 y 138/86 mmHg (control intensivo y mode- pendientes de las cifras basales de colesterol LDL (HPS y
rado, respectivamente); no se encontraron diferencias en CARDS), si bien el beneficio es mayor en los pacientes con
la variable principal (aclaramiento de creatinina) ni en las cLDL alto o con mayor riesgo CV.
secundarias (excreción urinaria de albúmina, hipertrofia
ventricular izquierda, retinopatía y neuropatía). Sí se en- Diversos metanálisis han demostrado de forma consisten-
contró una menor incidencia de mortalidad total en el te la eficacia de las estatinas en al prevención primaria de
grupo de tratamiento intensivo, pero sin diferencias en la la enfermedad vascular en pacientes con diabetes284-286,
mortalidad cardiovascular que la explicara. Esta variable mostrando que una reducción del cLDL de 1 mmol/l con-
no estuvo prevista en el diseño y es un resultado aislado y lleva un 21% en eventos cardiovasculares mayores y una
de difícil valoración. reducción del 9% en todas las causas de mortalidad esta-
dísticamente significativa285,286.
Más recientemente el beneficio de un control aún más es-
tricto de la PA (PAS <120 mmHg) ha sido cuestionado en En caso de efectos secundarios o intolerancia a las esta-
el estudio ACCORD282. Los resultados de este estudio no tinas, los fibratos han demostrado una disminución en el
demuestran ninguna ventaja significativa en la reducción IAM no fatal, pero no en la mortalidad287,288.
de PAS por debajo de 120 mmHg frente a una reducción
menos estricta de PAS (PAS <140 mmHg), en la disminu- Usados en tratamiento combinado con estatinas no han
ción de la morbimortalidad cardiovascular. Por otro lado, demostrado mejorar los resultados (ACCORD-Lipid)289(1+).
estos resultados son consistentes con los señalados por el
estudio ADVANCE269(1+). Al igual que para los pacientes diabéticos con EVA es-
tablecida el objeto terapéutico es alcanzar unas cifras
Todos estos resultados siguen generando dudas sobre de cLDL <100 mg/dl. y el tratamiento farmacológico de
cuál debe ser el objetivo. Las últimas recomendaciones elección, al igual que en los no diabéticos, son las esta-
de la Sociedad Europea de Hipertensión señalan que el tinas (1++).
objetivo de <130/80 mmHg puede ser razonable, pero
dada la falta de evidencia y los resultados controvertidos Un objetivo alternativo es la reducción del cLDL al me-
en algunos subestudios, establecen como objetivos más nos de entre 30-40 % de los niveles basales. Este ob-
prudentes cifras objetivo para todos lo pacientes hiper- jetivo es una opción para aquellos pacientes que: no
tensos de TAS: 130-139 y TAD: 80-85 mmHg, (lo más bajo puedan alcanzar el objetivo de cLDL <100 mg/dl por-
posible en este rango)283. que parten de niveles muy altos; pacientes que, por el
contrario presentan un cLDL al inicio muy próximos a
Los fármacos recomendados para el tratamiento de la las cifras objetivos, y pacientes con intolerancia a dosis
HTA en personas diabéticas son los IECAs, pues se mues- máximas de estatinas290.
tran más eficaces que los antagonistas del calcio en la pre-
vención de la morbimortalidad cardiovascular (1+). El tratamiento combinado sólo debe de ser una opción
cuando con dosis moderadas-altas de estatinas no se
Diabetes y Dislipemia consiga el objetivo terapéutico.

Las personas con DM tipo 2 tienen una mayor prevalencia El estudio ACCORD289 recientemente ha cuestionado el
de dislipemia en la que con mayor frecuencia se presenta beneficio de añadir fenofibrato al tratamiento habitual
con una elevación de los triglicéridos y/o disminución del con simvastatina en pacientes diabéticos con alto ries-
colesterol HDL. go cardiovascular o EVA establecida. Los autores no en-
contraron una reducción significativa en la incidencia de
En los diversos ECAs con estatinas en prevención pri- complicaciones vasculares (1+).
maria que han incluido un porcentaje superior al 20%
de pacientes con diabetes, se ha demostrado de forma
consistente una reducción del RR de aproximadamen-
te un 32% de eventos coronarios (ALLHAT, HPS, ASCOT,
CARDS, ASPEN y MEGA). En un análisis post-hoc con la El tratamiento hipoglucemiante:
población diabética de uno de ellos (HPS) se obtuvo la
mayor reducción: 43%. Sólo dos ECAs han incluido po- La metformina es el tratamiento inicial si no
blación exclusivamente diabética: el CARDS y el ASPEN. existen contraindicaciones o intolerancia.
En el primero de ellos se obtuvo una reducción de even-
tos cardiovasculares mayores en un 37%. Sin embargo, En caso de precisar añadir tratamiento, se con-
en el estudio ASPEN, el mismo fármaco y en la misma siderará la insulina o una sulfonilurea.
dosis, no consiguió resultados significativos respecto al
placebo, si bien este estudio presentaba diversas limita- Los nuevos antidiabéticos son alternativas de
ciones metodológicas y además incluía también pacien- segunda línea que solamente deben utilizarse
tes en prevención secundaria. en casos concretos.

Existen evidencias que demuestran que los beneficios

en reducción de eventos cardiovasculares (RRR) aporta-
96 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Pautas de actuación
Al inicio de la Diabetes Estilos de Vida (EV) + Metformina (*)
Si no hay buen control glucémico: Hay dos alternativas:
1) Añadir Sulfonilurea: EV + Merformina + Sulfonilurea (**)
2) Añadir Insulina: EV + Metformina + Insulina basal

Si continúa el mal control glucémico: 1) Añadir Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Insulina basal (***)
2) Intensificar el tratamiento con insulina: EV+ Metformina + Intensificar Insulina

Si aún persiste el mal control glucémico: Intensificar Insulina: EV + Metformina + Sulfonilurea + Intensificar Insulina

(*) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindi-
cada se podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.
(**) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea o cuando
las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 o pioglitazona.
Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a insulina basal.
(***) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metformi-
na, sulfonilureas, pioglitazona y un inhibidor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:
- IMC≥35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad
- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.

En toda persona diabética se debe considerar siempre la Función Renal puesto que puede conllevar modificaciones
en el tratamiento farmacológico.

Consideraciones especiales al tratamiento hipoglucemiante

La pioglitazona está contraindicada en la IC de grado III-IV de la NYHA.

Debido a su asociación con el riesgo de cáncer de vejiga291,292 (2++), la EMA ha realizado una serie de contraindica-
ciones y de advertencias con el fin de minimizar dicho riesgo:

- No prescribirla a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con
hematuria macroscópica no filiada.
- Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar su tra-
tamiento. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga
aumenta con la edad.

La metformina está contraindicada en:

• Enfermedad Renal Crónica. Siguiendo las referencias bibliográficas consultadas que valoran Aclaramiento de
Creatinina y Filtrado Glomerular:
- La ficha técnica la contraindica, si el Aclaramiento de Creatinina <60 ml/min).
- NICE (Type 2 diabetes guideline 2008) admite su uso con FGR >45ml/min/1,73m², y con precaución si el FGR
está entre 30-45.
- La ADA y la EASD admiten los estudios que dan por segura la metformina si FGR >30 ml/min/1,73m².
• Insuficiencia cardíaca aguda o inestable
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica, alcoholismo.
• Otras situaciones clínicas que condicionan hipoxia.

Efecto del control de la glucemia sobre complicaciones diabéticas

Las cifras de HbA1c próximas al 7% se consideran que reflejan el control óptimo de la diabetes.
El beneficio del control glucémico es mayor en las personas diabéticas con corta duración de la enfermedad,
menores valores de la HbA1c y en ausencia de EVA.
En personas diabéticas de edad avanzada con larga evolución de la enfermedad, antecedentes de hipogluce-
mias o aterosclerosis clínica o subclínica, los riesgos potenciales del control glucémico estricto pueden superar
a los beneficios.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 97

Recomendaciones Diabetes

Se recomienda HbA1c entre 7 y 8 en:

- Personas diabéticas de larga evolución.
- Antecedentes de hipoglucemia severa. C
- Enfermedad micro y macrovascular avanzada.
- Expectativa de vida limitada.

En diabetes de reciente diagnóstico, conseguir cifras de HbA1c < 7% se asocia a largo plazo con una reducción
C
de eventos cardiovasculares.

Se debe recomendar a toda persona diabética medidas no farmacológicas:

- Reducción de peso si sobrepeso u obesidad. A
- Dietas bajas en carbohidratos y calorías han demostrado ser eficaces para disminuir de peso a corto plazo. A
- Disminución de las grasas saturadas. A
- En ausencia de contraindicación se les debe asesorar para realizar actividad física. A
- Aconsejar el abandono del tabaco. A
- Si toma alcohol, limitar su consumo a:
≤ 1 UBE/día en mujeres. D
≤ 2 UBE/día en hombres.

Las personas con TA ≥ 140/90 mmHg deben recibir terapia sobre estilos de vida y fármacos. A

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Diastólica entre 80-85 mmHg. B

Las personas diabéticas deben mantener las cifras de Presión Arterial Sistólica entre 130 -139 mmHg. C

Las personas diabéticas con hipertensión deben ser tratados en primer lugar con un inhibidor del enzima conversor
A
de la angiotensina (IECA/ARA2). Si no se alcanzan los objetivos terapéuticos, se recomienda añadir una tiazida.

De forma general, se recomienda alcanzar la cifra de cLDL < 100 mg/dl. B

Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia de los pacientes de alto riesgo. A

Se recomienda optimizar el control de la glucemia y de la TA para reducir el riesgo de nefropatía y/o retinopatía. A

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular y que presentan de forma aislada cifras bajas de
D
colesterol HDL, puede considerarse la indicación de fibratos o ácido nicotínico.

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular y especialmente en pacientes con diabetes que
presentan colesterol no-HDL>130 mg/dl, tras tratamiento con estatinas, puede considerarse la indicación de terapia D
combinada con ácido nicotínico, fibratos.

En las personas diabéticas con muy alto riesgo cardiovascular que no logren el objetivo terapéutico de cLDL
(<100 mg/dl) con dosis moderadas-altas de estatinas o presenten intolerancia a estas dosis, puede considerarse la D
combinación estatina-ezetimiba.

En las personas con muy alto riesgo cardiovascular con colesterol LDL elevado y no toleren las estatinas o éstas estén
D
contraindicadas, puede considerarse la intervención con fibrato, o ezetimiba como alternativa, en monoterapia.

La metformina se puede utilizar en personas con Enfermedad Renal con FG > 45 ml/min/1,73m². √

En pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga o presenten hematuria
B
macroscópica no filiada está contraindicado el uso de pioglitazona.
98 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

ALGORITMOS:

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

Cribado Sospecha
oportunista clínica

GB en plasma Glucemia al
venoso azar

<100 100 - 125 ≥ 126 < 200 ≥ 200

Realizar una de
las siguientes: Realizar una de
GB las siguientes:
HbA1c GB
TSOG (*) HbA1c

GB < 100 GB 100 -125 GB ≥ 126 GB < 100 GB 100 -125 GB ≥ 126
HbA1c < 5,7 HbA1c 5,7 - 6,4 HbA1c ≥ 6,5 HbA1c < 5,7 HbA1c 5,7 - 6,4 HbA1c ≥ 6,5
TSOG < 140 TSOG 140 -199 TSOG ≥ 199

NORMAL PREDIABETES DIABETES

Ante dos test con resultados discrepantes se ha de valorar entre las opciones de repetir el test
con resultado positivo.

GB: Glucemia basal en plasma venoso

TSOG: Test de sobrecarga oral de glucosa.
(*) El test de TSOG es una opción:
• Ante sospecha de diabetes con resultados de otros test no concluyentes.
• Para verificar un diagnóstico de Intolerancia a la Glucosa.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 99

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hb A1c >6,5 Si paciente sintomático y

HbA1c inical > 8,5

EV
Metformina (1)

Si no ! HbA1c
(≥0,5%)*
6 meses

EV
Metformina +
Sulfonilurea (2)

Si no ! HbA1c
(≥0,5%)*
6 meses

EV EV EV
Metformina + Metformina + Metformina +
Sulfonilurea + Sulfonilurea + Insulina
Insulina 3º ADO (3)

Si no ! HbA1c
(≥0,5%)*
6 meses

Tratamiento Oral + Insulinización Intensiva

(1) Si la metformina está contraindicada, iniciar con una sulfonilurea. Si existe riesgo importante de hipoglucemias, no se tolera o está contraindicada se
podrá utilizar repaglinida, inhibidores de dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4) o inhidores de la alfa glicosilasa.
(2) Considerar sustituir la sulfonilurea por una glinida en personas con estilos de vida erráticos. Si no tolera o está contraindicada la sulfonilurea o cuando
las hipoglucemias no son deseables (trabajo con maquinarias pesadas), considerar el uso de un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 o pioglitazona.
Otra opción son los incretinmiméticos. Si a los 6 meses la HbA1c no ha disminuido al menos un 0,5% suspenderlo y pasar a insulina basal.
(3) Si el paciente no acepta la administración de insulina, se puede considerar la combinación de tres de los siguientes fármacos orales: Metformina,
sulfonilureas, pioglitazona y un inhibor del DPP-4.

Se puede considerar la triple terapia Metfomina + sulfonilurea + incretinmiméticos en los casos de:
- IMC≥35 kg/m2 y problemas asociados a la obesidad.
- IMC<35 kg/m2 y no acepta la insulina y la pérdida de peso podría beneficiar otras comorbilidades.

(*) Si el descenso de HbA1c en los seis meses previos es ≥ 0,5% puede mantenerse el mismo esquema de tratamiento, y seguir valorando cada 6 meses,
mientras siga descendiendo progresivamente el nivel de HbA1c hasta llegar a cifras de buen control.

Se debe considerar siempre la función renal del paciente

100 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

ESQUEMA GENERAL PARA LA INSULINIZACIÓN

Insulina Intermedia Nocturna o Insulina Basal

(por la mañana o noche)

GC diaria: aumentar 2 UI cada 3 días hasta

GB 70 - 130 mg/dl.

Hipoglucemias Si GB en objetivo
o HbA1c ≥ 7%* SI
a los 2-3 meses GC antes de comida,
GB <70 mg/dl.
cena y al acostarse

NO

Reducir dosis 4 UI Continuar la pauta Añadir

o 2ª inyección 4 UI
10% si dosis >60 UI HbA1c cada 3 meses y ajustar 2 UI cada 3 días

GC I antes comida GC I antes cena GC I al acostarse

Añadir NPH en desayuno
Añadir IR en desayuno o Añadir IR en la cena
IR en la comida

NO HbA1c ≥ 7%* a los 2-3 meses SI

Continuar la pauta Si preprandiales I –> Añadir otra inyección

HbA1c cada 3 meses Si HbA1c sigue I –> Hacer GC posprandiales y ajustar
la IR hasta lograr objetivo

(*) Individualizar según características del paciente

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 101

Autoanálisis de Glucemia

En las personas diabéticas la indicación de autoanálisis de glucemia capilar, varía en función del tratamiento y de su
situación clínica. Las recomendaciones sobre la indicación y frecuencia de la AAG en pacientes en situación estable y
controles adecuados serían:

Autoanálisis Glucemia Capilar (AAG)

Diabetes Tipo 2 Dieta, ejercicio Habitualmente no indicada

No secretagogos
(metformina, inhibidores de alfaglicosidasas, glitazonas, Habitualmente no indicada1
incretinmiméticos e inhibidores de la dipeptil peptidasa 4)
Secretagogos solos o combinados (sulfonilureas y glinidas) 1-3 / semana1
Insulina (1 dosis) con o sin antidiabéticos orales 3-7 / semana2
Insulina (≥2 dosis) con o sin antidiabéticos orales 2-6 / día2

Diabetes Gestacional 6-7 / día

Diabetes Tipo 1 4-7 / día3

1
Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:
- Cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.
- Para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea,
intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.)
- En aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.
2
Se debe adecuar el número de determinaciones al número de dosis de insulina y al grado de control. En caso de que el mismo paciente modifi-
que las dosis de insulina puede ser necesario aumentar el número de AAG.
3
En caso de tratamiento intensificado, bomba de infusión continua de insulina (BICI), embarazo o planificación del mismo, el número de controles
requeridos podrá ser mayor (hasta10).

4.5 MEDICAMENTOS PREVENTIVOS EN RCV ALTO

La terapia antiagregante en prevención primaria ha sido El tratamiento antiagregante en prevención primaria

evaluada en varios ensayos clínicos y metanálisis que se comparado con placebo se asocia con un aumento de
caracterizan por la heterogeneidad de los resultados y de sangrados graves tanto en mujeres (OR: 1,68; IC 1,13-
las características de las personas incluidas en ellos. Los 2,52) como en hombres (OR: 1,72; IC 1,35-2,20). Los Ic-
únicos antiagregantes evaluados, han sido principalmen- tus hemorrágicos no aumentaron significativamente en
te el AAS, y en situaciones específicas el triflusal (radical las mujeres, pero si en los hombres (OR: 1,69; IC 1,04-
fluorado del AAS), y siempre en estudios controlados. 2,73)294,297,298,300-302.

En prevención primaria, el AAS no ha demostrado reducir La mayoría de los estudios realizados294-297 han utilizado
la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad total293-301, dosis de AAS de 75 o 100 mg diarios, o incluso a días al-
aunque si en el IAM no fatal293,295,298-301 (1++). ternos. El Task Force Europeo303, tras realizar metanálisis
sobre la dosis más eficaz concluye que la dosis de 75 a 162
En los hombres el beneficio del AAS se obtiene principal- mg presenta la misma eficacia que dosis superiores con
mente en la reducción del IM en mayores de 50 años con menos efectos adversos. El CEIPC304 adapta dicha dosis a
hipertensión293,295 (1+), mientras que en las mujeres es en nuestro país, aconsejando la dosis de 75 a 150 mg.
la reducción del ictus297,301 (1+).
El triflusal ha demostrado en prevención primaria dismi-
Si la presión arterial sistólica (PAS) es >145 mmHg, el be- nuir eventos cerebrovasculares en pacientes con fibrila-
neficio del tratamiento desaparece y aumenta el riesgo ción auricular305(1-).
de ictus hemorrágico.

Recomendaciones Tratamiento preventivo RCV Alto

El AAS es el único antiagregante con evidencia para ser recomendado en prevención primaria. A

La instauración de antiagregantes debe realizarse tras control de la TA. A

Considerar la antiagregación en aquellas personas con RCV alto tras valorar la relación beneficio/riesgo y con el acuerdo √
del paciente.
La dosis recomendada de AAS es 75 -150 mg/día. A
El triflusal es una alternativa en pacientes en que está indicada la antiagregación y presentan intolerancia digestiva al AAS. B
102 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Antiagregación en Personas Diabéticas encuentren en mayor riesgo de enfermedad cardiovascu-

lar. En general, esto incluiría a los hombres mayores de 50
El AAS ha demostrado ser eficaz en la reducción de la años y mujeres mayores de 60 años de edad que presen-
morbimortalidad cardiovascular en prevención secunda- ten además de la diabetes uno o más de los siguientes
ria sin diferencia de sexo306(1++). Sin embargo, su bene- factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión,
ficio en la prevención primaria es más polémico, debido dislipemia, antecedentes familiares de EVA prematura o
sobre todo a la reciente aparición de tres ECA sobre el uso microalbuminuria).
de la aspirina en prevención primaria en población diabé-
tica, que no mostraron una reducción significativa de la
morbimortalidad cardiovascular307-309(1+).

Un metaanálisis306 encontró que el AAS en prevención

primaria reduce el riesgo de eventos vasculares en un
12%, a expensas de los infartos no mortales (1++). No
hubo diferencias en cuanto a mortalidad total ni cardio-
vascular306,310,311. El descenso de eventos fue significativo
en hombres, pero no en mujeres, disminuyendo en estas
últimas más los Ictus que en los hombres.

En varios ECAS no se han encontrado diferencias en la

eficacia de la AAS en prevención primaria entre personas
diabéticas y población general312,313(1+).

En 2010, la ADA, la Fundación Americana de Cardiología

y la AHA314 realizaron un posicionamiento que recoge a
su vez la ADA en 2011. En ella recomiendan como razo-
nable, el uso en prevención primaria de AAS a dosis de
75-150 mg/dl para aquellas personas adultas con diabe-
tes y sin enfermedad aterosclerótica establecida que se

Recomendaciones Antiagresión en Personas Diabéticas

Se recomienda considerar la terapia con AAS en los hombres mayores de 50 años y en mujeres mayores de 60 años
que tienen al menos uno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de enfermedad D
vascular aterosclerótica prematura, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o albuminuria; y tras valorar la relación
beneficio/riesgo y con el acuerdo del paciente.

En pacientes no incluidos en el grupo anterior y con las evidencias existentes en la actualidad no se recomienda la
√
antiagregación.

La dosis recomendada de AAS es 75 -150 mg/día. A

4.6 ABORDAJE EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

La ERC se define por una de las siguientes situaciones:

FILTRADO GLOMERULAR
(FG) <60 ml/min/1,73 m2, mantenido durante mas de 3 meses con o sin evidencias de DAÑO renal.

DAÑO renal mantenido durante mas de 3 meses y definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONA-
LES, con o sin disminución del FG, pero que pueden conducir a un descenso del FG:

• Daño renal diagnosticado de forma indirecta por marcadores:

- Albuminuria o proteinuria.
- Alteraciones en el sedimento urinario.
- Alteraciones en pruebas de imagen.

• Daño renal diagnosticado por método directo:

- Alteraciones histológicas en la biopsia renal.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 103

Riesgo y detección de ERC

Son pacientes de riesgo para desarrollar ERC los que presentan:

• EVA establecida
• Hipertensión Arterial
• Diabetes Mellitus
• Antecedentes personales de enfermedad renal
• Antecedentes familiares de enfermedad renal

(El descenso de la función renal es un factor natural unido al proceso de envejecimiento y la presencia de estos
procesos puede favorecer y acelerar su progresión).

En los pacientes de riesgo, se deben solicitar los siguientes marcadores en el momento del diagnóstico y de
forma anual:
• Una determinación de creatinina sérica y del FG (por fórmula MDRD-4)
• Una determinación del Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina
• Un sedimento de orina

Detección

La detección de la ERC se realiza en base a los siguientes criterios:

1. Descenso del Filtrado Glomerular estimado (FG < 60ml/min/1,73 m²)
2. Daño renal:
- Proteinuria o microalbuminuria, a partir del cociente albúmina/creatinina.
- Alteración del sedimento, hematuria no urológica.

Clasificación de la ERC
Estadío ERC Descripción FG (ml/min/1.73 m2)
Riesgo ERC EVA establecida, Diabetes, HTA.
≥ 90
Antecedentes familiares y/o personales de Enfermedad Renal
1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90
2 Daño renal con leve del FG 60-89
3 30-59
moderada del FG con o sin daño renal
A 45-59
B 30-44
4 severa del FG con o sin daño renal 15-29
5 Fallo o Fracaso renal < 15 (o diálisis)

Actuación y derivación y se valorará la oportuna remisión al servicio de nefrolo-

gía correspondiente.
Siempre que en una persona se detecte por primera vez
un aumento de creatinina y/o un descenso del FG, lo pri- En la ERC, junto con el FG estimado (FGe) se debe eva-
mero que se debe plantear es si se trata de un cuadro de luar la presencia o no de proteinuria, en ausencia de la
ERC o de un fracaso renal agudo (FRA). El diagnostico di- misma la progresión de la ERC es más lenta y el descen-
ferencial entre ambos es muy importante ya que los crite- so del FG puede ser una situación fisiológica asociada al
rios de derivación varían: mientras que en el caso de un envejecimiento. La remisión a Nefrología está orientada a
FRA el paciente debe ser remitido con urgencia al hospi- evaluar la situación clínica del paciente y determinar si en
tal, ya que es un cuadro con gran morbimortalidad a cor- su evolución futura pueden ser candidatos a recibir tra-
to plazo, en el caso de la ERC prevalecerán los descritos tamiento sustitutivo renal o ser orientados a tratamiento
a continuación, aunque siempre hay que individualizar y conservador.
evaluar las condiciones comórbidas presentes (pacientes
con EVA establecida o RCV Alto con Factores de Riesgo En general, los criterios de actuación y derivación al ser-
como la Diabetes o la HTA), en cuyo caso se realizaran los vicio de Nefrología de referencia, dependerán del estadio
controles y seguimientos establecidos en este programa de la ERC y de la valoración de la progresión* de la ERC.
104 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

* Progresión ERC

Se considera Progresión cuando cumple uno de los siguientes criterios:

• Cuando sobre el valor basal o previo se observa un incremento de la creatinina sérica ≥ al 30% y/o descenso del
FG > 5 ml/min/1,73 m² /año o > 10 ml/min/1,73m² en 5 años. (NICE 2008- 2011)
• Cuando exista un incremento significativo del Índice albúmina/creatinina sobre el valor previo o un Índice Albú-
mina/Creatinina ≥ 500 mg/g.
• Hematuria no urológica persistente.

Pauta de actuación y derivación según el estadio de ERC y la aparición o no de progresión
SI NO
Progresión Progresión

Estadios 1 y 2 Valorar Progresión: Remisión** Programada Seguimiento en AP.

FG > 60 ml/min/1,73m y 2
Repetir marcadores* en y Control marcadores* en
presencia marcadores 3-4 semanas. Control de marcadores* 6 meses.
daño renal en 2 - 4 meses

≤ 70 años y 3A estable:
No remisión y Control de
marcadores en
Estadios
3 – 6 meses.
3A o 3B y ≤70 años:
≤ 70 años y 3B:
Remisión Preferente
Estadio 3 Remisión Programada y
Control de marcadores en
(FG 30-59 ml/min/1,73m2) Valorar Progresión:
2 - 4 meses.
3A (FG 45- 59) Repetir marcadores en
3B (FG 30-44 ) 2-3 semanas >70 años y 3A:
Estadios No remisión y Control
3A o 3B y >70 años: marcadores en 4 -6 meses
Remisión Programada > 70 años y 3B:
y Valorar remisión programada
Control marcadores en (según edad y situación clínica)
2 – 4 meses. y Control de marcadores en
3 - 6 meses.

Remisión preferente
Estadio 4
En pacientes no conocidos previamente se repetirá estudio en AP en 1 semana para valorar si está
FG 15-29 ml/min/1,73m2 estable o si hay progresión, en este caso se reconsiderará la remisión a nefrología como urgente.

Estadio 5
Remisión Urgente
FG < 15 ml/min/1,73m2

*Marcadores:
- Creatinina sérica y filtrado glomerular estimado.
- Índice albúmina/creatinina en muestra simple de orina .
- Sedimento de orina.
Complicaciones asociadas con la ERC como la Anemia, HTA refractaria, Hiperpotasemia, Hiperfosforemia o Hipocalcemia se deben considerar agravantes
que requieren valoración por nefrología.

**Remisión a Nefrología
- Urgente: atención inmediata o urgencias del hospital
- Preferente: atención en un mes
- Programada: atención en 1- 4 meses
- Normal: atención en 4-12 meses
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 105

En los pacientes diabéticos se aplicaran los criterios anteriores, si bien se debe remitir a toda persona diabética que presente:

• Índice Albúmina / Creatinina (confirmado*) > 300mg/g, a pesar del adecuado tratamiento y control de la Presión Arterial.
• Aumento de la Albuminuria a pesar del tratamiento.
• HTA refractaria.

* Dos de tres muestras (en tres meses).

Seguimiento del paciente con ERC estable en AP

- No Remitidos a Nefrología: actuar según pautas de se-

guimiento del protocolo de RCV Alto.
- Remitidos a Nefrología y regresados a AP: actuar en
consenso con el servicio de Nefrología, teniendo
como referencia las pautas de seguimiento del Proto-
colo de RCV Alto.

4.7 CRIBADO DE FRCV EN FAMILIARES DE 1º GRADO

Según datos del estudio de Framingham, recogidos en-

tre otros en las guías del CEIPC, la historia familiar de 4.8 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON RCV ALTO
cardiopatía isquémica precoz en familiares de 1º grado
(padre, madre, hermanos/as, hijos/as) cuando se da en Las visitas de seguimiento incluirán las siguientes activi-
hombres antes de los 55 años o en mujeres antes de los dades:
65 años, supone un aumento del riesgo relativo de pade-
cer una coronariopatía de 1,5 a 1,7, independientemen- Trimestralmente
te de la presencia de otros factores de riesgo. Este riesgo
relativo es mayor a más número de familiares afectos y - Interrogar sobre hábito tabáquico. Si fuma, valorar
a mayor precocidad de los eventos coronarios. Además, etapa de estadio de cambio.
se ha observado que los hermanos de pacientes con EVA - Investigar sobre la aparición de síntomas cardiovas-
precoz tienen una significativa mayor prevalencia de culares (disnea, dolor toráxico, claudicación intermi-
factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, tente, etc).
dislipemia, obesidad abdominal y tabaquismo)315. Es por - Valoración de la tensión arterial y frecuencia cardíaca.
ello, que la actitud del personal sanitario en cuanto a la - Valorar cumplimiento terapéutico.
prevención cardiovascular no sólo ha de centrarse en la - Detectar posibles efectos secundarios de los fármacos.
persona que ve en consulta, sino que debe abarcar al en- - Reforzar medidas de educación sanitaria.
torno directo de la misma.
Estas actividades serán realizadas trimestralmente duran-
Este programa recomienda investigar la presencia de fac- te el primer año de inclusión en el protocolo de RCV alto,
tores de riesgo cardiovasculares, e intervenir sobre los pudiendo distanciarse a medida que se vayan obteniendo
mismos, en aquellos familiares de primer grado de pa- los objetivos establecidos. Tras ello, estas actividades han de
cientes con desarrollo precoz de una EVA. realizarse al menos una vez al semestre.

Estos aspectos hay que tenerlos también presentes cuan- Semestralmente

do se esté tratando a pacientes sin EVA establecida pero
con un RCV alto o moderado, en los cuales puede detec- - Medición del peso y perímetro abdominal.
tarse la presencia de familiares de primer grado con EVA - CT, cLDL, cHDL y Triglicéridos.
precoz. Esto puede suponer la oportunidad para el profe- - Determinar creatinina, filtrado glomerular e iones si
sional sanitario de investigar al resto de las personas de está con inhibidores del sistema renina-angiotensina-
dicha familia, con el fin de abordar los factores de riesgo aldosterona o con diuréticos.
que puedan ser modificados y actuar más eficazmente so- - Sistemático de orina.
bre la prevención. - Si ERC estadios 1 y 2 determinar Creatinina y FG. Si
en el sistemático de orina aparece proteinuria solici-
tar Índice Albúmina Creatinina. Si ERC, estadio >2 ver
En las personas con RCV Alto o Moderado que re- apartado ERC.
fieran tener antecedentes en familiares consanguí-
neos de 1º grado (padre, madre, hermanos/as e hi- Las actividades anteriores serán realizadas semestralmente
jos/as de EVA prematura (hombres menores de 55 durante el primer año de inclusión en el protocolo de RCV
años y mujeres menores de 65 años), se aconsejará alto, pudiendo distanciarse a medida que se vayan obte-
cribado de FRCV en sus familiares de primer grado. niendo los objetivos establecidos. Tras ello, estas activida-
des han de realizarse al menos una vez al año.
106 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Anualmente - TA, Peso.

- CT, cLDL, cHDL, Glucemia.
Exploración física. - Estimación RCV.
Analítica: - Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de
Sangre: Hemograma, Creatinina, FG, Glucemia, CT, vida.
cLDL, cHDL, TG, Ácido Úrico (en pacientes tratados/
as con diuréticos e inhibidores del sistema renina- Cada 4 años Si <35 años:
angiotensina-aldosterona) e iones. Transaminasas y
CPK (si el tratamiento farmacológico lo requiere) - TA, Peso.
Orina: sistemático. Si Diabetes o Hipertensión, co- - CT, cLDL, cHDL, Glucemia.
ciente albúmina/creatinina. - Estimación RCV.
Reevaluación del RCV. - Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de
vida.
Bienalmente
HTA
ECG (anualmente si diabetes)
Si el factor de riesgo es la HTA, el seguimiento será tri-
Si Diabetes mestral o semestral según control de objetivos y carac-
terísticas particulares de cada caso.
Valoración de Autoanálisis de glucemia capilar si pro-
cede. (Ver tabla AAG. Pag.107). Oportunista:
Semestralmente HbA1c. En casos de mal control o
cambios en el tratamiento, se recomienda trimestral- - Consejo dietético.
mente. - Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de
Anualmente Despistaje de microalbuminuria median- vida.
te el cociente albúmina/creatinina y función renal me-
diante el FG (por fórmula MDRD) Trimestral /semestral:
Fondo de ojo:
Al inicio de la enfermedad a toda persona diabética se - TA, FC.
le debe realizar un fondo de ojo de referencia. - Peso y Perímetro Abdominal.
Posteriormente, valoración anual. En caso de dos valo- - Cumplimiento terapéutico.
raciones consecutivas normales, se puede considerar - Detectar posibles efectos secundarios.
el disminuir la frecuencia de las revisiones cada 2-3 - Educación sanitaria. Medidas higiénico dietéticas.
años según evolución clínica del paciente.
Anualmente: exploración de neuropatía diabética y Anual:
examen de los pies.
ECG anual. - Anamnesis y exploración física.
- Analítica sangre: Creatinina, FG, Glucemia, CT, cLDL,
Consideración cHDL, TG, Ac. Úrico (en pacientes tratados con diu-
réticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina
aldosterona), e iones.
Ante un mal control de los FR o la introducción o - Analítica de orina: sistemático. Indice albúmina creati-
cambios en la medicación, se requerirán visitas de nina en muestra simple de orina.
seguimiento más frecuentes para control clínico - Estimación RCV.
y/o pruebas complementarias.
Bienal: ECG.

Dislipemias
4.9 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON RCV MODERADO
Si el factor de riego es la dislipemia, los controles serán
Tabaco anuales(*), si bien de forma.
Si el único FR es el tabaco el seguimiento consistirá:
Oportunista:
Oportunista: Intervención motivacional si es una persona
fumadora que no desea abandonar el tabaco o interven- - Consejo dietético.
ción destinada a conseguir el abandono del hábito si la - Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de
persona desea dejar el tabaco. vida.

Bienal Si >35 años: Anual:

- Anamnesis. Si fuma valorar (grado de dependencia, - Anamnesis y Exploración.

estadio del proceso de cambio, grado de motivación - TA.
para dejar de fumar, apoyos y dificultades) - Peso y Perímetro Abdominal.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 107

- Cumplimiento Terapéutico. Registro

- Efectos Secundarios.
- CT, cHDL, cLDL, TG y Glucemia. Los controles y seguimientos de estos pacientes deberán
- Estimación RCV. quedar registrados en el programa EVA de la Historia de
- Consejo dietético. Salud Drago AP.
- Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de vida.
En la valoración por patrones funcionales se contempla-
(*) A criterio clínico se debe considerar un seguimiento ran además todos los aspectos biopsicosociales relacio-
semestral para valorar objetivos lipídicos, adherencia al nados con la necesidad de cuidados.
tratamiento, efectos secundarios y/o reforzamiento de
las medidas higiénico – dietéticas y hábitos saludables.

Consideraciones

Ante un mal control de los FR o la introducción o

cambios en la medicación, se requerirán visitas de
seguimiento más frecuentes para control clínico
y/o pruebas complementarias.

En este grupo de pacientes cuando coexisten varios

FR, la periodicidad de los controles de seguimiento
será la de aquel factor que requiera controles más
frecuentes.

Autoanálisis Glucemia Capilar (AAG)

Diabetes Tipo 2 Dieta, ejercicio Habitualmente no indicada

No secretagogos
(metformina, inhibidores de alfaglicosidasas, glitazonas, Habitualmente no indicada1
incretinmiméticos e inhibidores de la dipeptil peptidasa 4)
Secretagogos solos o combinados (sulfonilureas y glinidas) 1-3 / semana1
Insulina (1 dosis) con o sin antidiabéticos orales 3-7 / semana2
Insulina (≥2 dosis) con o sin antidiabéticos orales 2-6 / día2

Diabetes Gestacional 6-7 / día

Diabetes Tipo 1 4-7 / día3

1
Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia en las siguientes circunstancias:
- Cuando exista un mal control metabólico o se prevea un cambio o intensificación del tratamiento.
- Para evitar descompensaciones hiperglucémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea, inter-
venciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc.)
- En aquellas mujeres diabéticas que estén planificando un embarazo.
2
Se debe adecuar el número de determinaciones al número de dosis de insulina y al grado de control. En caso de que el mismo paciente modifi-
que las dosis de insulina puede ser necesario aumentar el número de AAG.
3
En caso de tratamiento intensificado, bomba de infusión continua de insulina (BICI), embarazo o planificación del mismo, el número de controles
requeridos podrá ser mayor (hasta10).
108 PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Seguimiento del paciente con RCV Alto

Trimestralmente* Semestralmente** Anualmente
Interrogar sobre hábito tabáquico. Determinar Peso y P. Abdominal Exploración física.
Valorar estadio de cambio. CT, cLDL, cHDL y Triglicéridos Analítica:
Investigar sobre la aparición de sínto- Sistemático de orina Sangre: Hemograma, Creatinina, FG,
mas cardiovasculares (disnea, dolor Glucemia, CT, cLDL, cHDL y TG, Ácido
toráxico, claudicación intermitente, Si diabetes:
HbA1c Úrico (en pacientes tratados con diuré-
etc). ticos e IECAS) e Iones. Transaminasas y
Toma de la Tensión Arterial y Frecuen- Si ERC: CPK si el tratamiento lo requiere.
cia Cardíaca. • Estadio 1 y 2: Creatinina y FG. Orina: Sistemático.
Valorar cumplimiento terapéutico. Si proteinuria: Indice albúmina
ECG. Bienal. Si DM tipo 2 anual.
creatinina.
Detectar posibles efectos secundarios • Si ERC estadio > 2 seguir observa- Si diabetes:
de los fármacos. ciones apartado de ERC. • Fondo de ojo. En caso de dos va-
Si diabetes, autoanálisis de glucemia loraciones consecutivas normales,
según pauta. se puede considerar el disminuir la
HbA1c si mal control o cambios en el frecuencia de las revisiones cada
tratamiento. 2-3 años según evolución clínica
Reforzar medidas de educación del paciente.
sanitaria. • Exploración de neuropatía diabéti-
ca y exámen de los pies.
• Despistaje de microalbuminuria.
Indice albúmina / creatinina.
Reevaluación del RCV

* Estas actividades serán realizadas trimestralmente durante el primer año de inclusión en el programa EVA, pudiendo distanciarse a medida que se
vayan obteniendo los objetivos establecidos. Tras ello, estas actividades han de realizarse al menos una vez al semestre.
** Estas actividades serán realizadas semestralmente durante el primer año de inclusión en el programa EVA, pudiendo distanciarse a medida que se
vayan obteniendo los objetivos establecidos. Tras ello, estas actividades han de realizarse al menos una vez al año.

Seguimiento del paciente con RCV Moderado
Factores Seguimiento
de riesgo Oportunista Trimestral/Semestral Anual Cada 2/4 años

HTA - Consejo dietético. - TA, FC - Anamnesis/exploración

- Recomendaciones - Peso, Perímetro Abdo- - Sangre: Cr, FG, Glucemia, CT, cLDL,
sobre otros hábitos y minal cHDL, TG, [Link] e iones. ECG cada 2 años.
estilos de vida. - Cumpli. Terapéutico - Orina: sistemático. Ind. Alb/Cr
- Efectos secundarios - Estimación RCV.
- Educación Sanitaria

Dislipemia - Consejo dietético. - Anamnesis y Exploración

- Recomendaciones - TA.
sobre otros hábitos y - Peso. Perímetro Abdominal
estilos de vida. - Cumplimiento Terapéutico.
- Efectos Secundarios.
- CT, cHDL, cLDL, TG y Glucemia
- Estimación RCV.
- Consejo dietético
- Recomendaciones sobre otros
hábitos y estilos de vida.

Tabaco Interrogar y valorar hábito tabáquico: grado de dependencia, estadio del Si >35 años cada dos años:
proceso de cambio, grado de motivación para dejar de fumar, apoyos y - Anamnesis, TA, Peso, CT, cLDL,
dificultades cHDL, Glucemia
- Estimación RCV
Intervención motivacional si es un fumador que no desea abandonar el taba- - Recomendaciones sobre otros
co o intervención destinada a conseguir el abandono del hábito si la persona hábitos y estilos de vida.
desea dejar el tabaco Si <35 años cada cuatro años:
Recomendaciones sobre otros hábitos y estilos de vida. - TA, Peso, CT, cLDL, cHDL, Glucemia
- Estimación RCV
- Recomendaciones sobre otros
hábitos y estilos de vida.

Ante un mal control de los FR o la introducción o cambios en la medicación, se requerirán visitas de seguimiento más frecuentes para control clínico y/o
pruebas complementarias.
En este grupo de pacientes cuando coexisten varios FR, la periodicidad de los controles de seguimiento será la de aquel factor que requiera controles más
frecuentes.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA PROTOCOLO DE RCV ALTO Y MODERADO 109

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PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 121

5. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV BAJO

5.1 INTRODUCCIÓN

Se consideran pacientes con RCV Bajo cuando NO presentan ninguno de los factores de riesgo cardiovasculares
mayores, no siendo necesaria la estimación del riesgo mediante el uso de la tabla.

Aún en ausencia de FRCV mayores estas personas pueden presentar modificadores de riesgo. Circunstancias clíni-
cas que indican una mayor probabilidad de aparición de estos factores o de EVA. Por lo que ante su presencia se
debe realizar un seguimiento adecuado.

Estos modificadores son:

• Sedentarismo y obesidad sobre todo la obesidad central.

• Antecedentes familiares de EVA prematura (familiares consanguíneos de primer grado que hayan sufrido un
evento cardiovascular prematuramente ( < 55 años en los varones o < 65 en las mujeres).
• Filtrado Glomerular < 60 ml/mt/1,73m².
• Personas asintomáticas con pruebas de ateroesclerosis subclínica (ITB, Ecografía, etc.).
• Prediabetes: GBA, TAG o HbA1c entre 5,7- 6,4%.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SHAOS).
• Personas sin hábito tabáquico activo pero con antecedentes de tabaquismo en los últimos 10 años.
• Factores Psicosociales: Nivel socio-económico bajo, bajo nivel de estudios. Aislamiento social, falta de apoyo
social. Estrés en el trabajo y en la vida familiar. Emociones negativas: depresión, ansiedad y hostilidad.

La actuación preventiva en este grupo de RCV bajo, se basa en exámenes periódicos de salud que incluyen la promoción
de hábitos y estilos de vida cardiosaludables y la vigilancia y detección precoz de FRCV.

En el abordaje de los cambios de conducta y la promoción de hábitos saludables se deben tener en cuenta
entre otros aspectos:

• Establecer una relación empática y de confianza.

• La persona debe comprender la relación entre los factores de riesgo y la Enfermedad Vascular.
• Conocer la visión de la persona, sus creencias. Fortalezas y debilidades.
• La toma de decisiones debe ser conjunta.
• Objetivos realistas y progresivos.
• Refuerzo positivo y continuo.
• Favorecer la autonomía en el cuidado de su salud.

5.2 ESQUEMA DE ACTUACIÓN

Esquema de Actuación en RCV Bajo

1. Promover Hábitos y Estilos de vida:
• Tabaco.
• Alcohol.
• Alimentación.
• Actividad física.
2. Detección Precoz de Factores Riesgo:
• Tabaco.
• Obesidad.
• Alcohol.
• HTA.
• Dislipemia.
• Diabetes.
122 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

5.3 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS Detectar y registrar el estado del consumo del tabaco,
por si sólo no produce un aumento del abandono, pero
Tabaco aumenta significativamente la tasa de intervención del
profesional con las personas fumadoras2(2+).
Se considera fumadora a la persona que consume tabaco a
diario, independientemente del tipo y la cantidad. La exposición al aire contaminado por el humo del tabaco
puede causar cáncer, serios problemas respiratorios y en-
fermedades cardiovasculares, tanto en población infantil
Las principales guías1,2 recomiendan la detección como en adultos5,6(2++).
del hábito tabáquico desde el primer contacto con
la persona a partir de los diez años de edad y con Las distintas intervenciones existentes en la actualidad
una periodicidad mínima de dos años. para la prevención de recaídas no han demostrado dife-
rencias en cuanto a su eficacia7(1-). No se detectaron be-
neficios de los métodos breves y “basados en las habilida-
España es uno de los países desarrollados donde existe des” para la prevención de las reincidencias, tampoco se
un mayor consumo de tabaco entre los jóvenes (24 y 32% encontraron pruebas de beneficio de las intervenciones
en hombres y mujeres jóvenes respectivamente), frente conductuales. En las intervenciones farmacológicas el tra-
a EEUU (18 y 12%), Francia (26 y 27%), Italia (22 y 25%), tamiento prolongado con vareniclina redujo significativa-
Portugal (18 y 26%) o Suecia (11 y 19%)3. Los datos del mente la reincidencia en un ensayo, mientras que con el
ESTUDES de 2008 en escolares entre 14 y 18 años mues- tratamiento prolongado con bupropión no detectaron un
tran que un 16,4% de las chicas y un 13,3% de los chicos efecto significativo. No existen ensayos a largo plazo con
fuman diariamente4. la terapia de reemplazo de nicotina oral.

Recomendaciones Tabaco
Se recomienda interrogar y registrar los antecedentes y consumo actual del tabaco de todas las personas que C
consulten en AP.
La periodicidad mínima de la detección debe ser cada 2 años en aquellas personas con RCV bajo. D
La detección se debe iniciar a partir de los 10 años de edad. D
El consejo antitabaco debe encaminarse a reforzar y mantener la conducta de no fumar, especialmente en
D
exfumadores. El mensaje debe ser breve claro y positivo.
Se debe felicitar y reforzar la conducta de las personas exfumadoras y no fumadoras. D
Evitar siempre y en cualquier circunstancia estar expuestos al humo del tabaco en casa, en el coche, en casa de
familiares y amigos, y en lugares públicos, teniendo especial interés en proteger a la población infantil de la B
exposición al aire contaminado por el humo del tabaco.

Alcohol en la que la máxima protección (cerca del 20%) se obtiene

con consumos de 2-4 UBE en los hombres y de 1-2 UBE en
Se considerará consumo de riesgo a la ingesta diaria supe- las mujeres14 (2++). Sin embargo estos beneficios son más
rior a 4 UBE (40 g/día) o 28 UBE/semana (280 g) en los hom- evidentes en las personas por encima de los 65 años. Por
bres y de 2,5 UBE/día (24 g) o 17 UBE/semana (170 g) en las debajo de esta edad la relación dosis respuesta fue lineal:
mujeres y/o ingesta superior a 5 UBE (50 g) en un solo día al a más alcohol más mortalidad15 (2+).
menos una vez al mes.
El porcentaje de personas bebedoras de riesgo en la po-
Una unidad básica estándar (UBE) o “drink” equivale a 10 g blación entre 15-29 años se ha incrementado, situándose
de alcohol al 100%. en un 43,5% en los hombres y en un 24,1% en las mujeres.
Ello es debido a los cambios producidos en el patrón de
El PAPPS1 recomienda la exploración sistemáti- consumo de alcohol en estas edades16.
ca del consumo de alcohol, como mínimo cada 2
años, en toda persona de más de 14 años sin límite Las intervenciones breves han demostrado ser efectivas
superior de edad. y su objetivo es identificar un problema de alcohol real
o potencial y motivar a la persona al cambio de conduc-
Consumos superiores a 4 UBE/día incrementa en ambos ta17. Una revisión sistemática y metanálisis sobre el tema,
sexos el riesgo de hepatopatía, hipertensión arterial, al- concluyen que las intervenciones breves y continuadas
gunos cánceres y muerte violenta8-12. En mujeres, consu- son efectivas, tanto para hombres como para mujeres, en
mos superiores a 2,5 UBE aumenta el riesgo de hepato- reducir el consumo de alcohol a los 6 y 12 meses, incluso
patía y cáncer de mama8,13 (2++). En España se atribuye al en períodos superiores18,19(1++).
consumo de alcohol entre el 4-6% de todas las muertes.
Incluso intervenciones aisladas de unos 10 minutos, re-
Estudios poblacionales han demostrado que el consumo forzadas con material gráfico, pueden reducir la ingesta
moderado de alcohol tiene un efecto positivo sobre la de alcohol en un 35% y conseguir que un 45-50% de las
mortalidad total. La relación entre la cantidad de alcohol personas reduzcan su consumo por debajo del límite de
diaria y el riesgo de mortalidad presentan una curva en J, riesgo20(2++).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 123

Recomendaciones Alcohol

Se recomienda la exploración sistemática y el registro del consumo de alcohol en toda persona de más de 14 años,
sin límite superior de edad, al abrir la historia de salud o ante cualquier indicio de sospecha, con una periodicidad D
mínima de dos años.
Para cuantificar el consumo de alcohol se recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/
D
frecuencia.
En las personas abstemias no se debe recomendar el consumo de alcohol. D
No existen evidencias para desaconsejar el consumo moderado de alcohol (por debajo de la franja de riesgo: 17
UBE/sem en hombresy 11 UBE/sem en mujeres) en aquellas personas que no presenten problemas de salud que B
lo contraindiquen.
En aquellas personas con consumos superiores a los aconsejados (por encima de la franja de riesgo o consumo de
5 UBE en 24 horas una o más veces al mes) se les debe realizar intervención breve y un seguimiento para reducir A
sus niveles de consumo.
Se aconsejara la abstinencia en presencia de otros problemas de salud (bebedor problema, hepatopatías,
B
insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos psiquiátricos,...) e interacciones con fármacos que lo contraindiquen.
Las intervenciones pueden ser realizadas indistintamente en la consulta médica o de enfermería. D

Alimentación
Se debe registrar al menos cada dos años los hábitos ali-
mentarios de las personas que acudan a la consulta en AP.
Los dos pilares fundamentales de nuestro estilo de vida
son la alimentación y la actividad física. El contenido en
Se aconseja utilizar la encuesta de registro mínimo para
nutrientes de los alimentos que ingerimos puede deter-
detectar los errores más frecuentes. Si procede, valorar
minar un mayor o menor riesgo de padecer una enferme-
la frecuencia de consumo y/o el recordatorio de 24 h.
dad vascular aterosclerótica.

Encuesta de Registro Mínimo Errores más frecuentes en la alimentación

1. ¿Hace usted alguna dieta especial? - No tomar leche ni derivados

2. ¿Come usted de todo? - Comer pocas/muchas frutas
3. ¿Toma leche todos los días? - Comer poca carne o alimentos proteicos en general
4. ¿Toma frutas y/o verduras a diario? - No comer legumbres
5. ¿Alterna carne, huevos y pescado? - Picar continuamente
6. ¿Toma legumbres y/o arroz al menos una vez a la semana? - Hacer sólo dos comidas importantes (incluso una) al día
7. ¿Cuántas comidas hace al día? - Comer mucha bollería industrial y otros productos no
8. ¿Pica usted entre horas? recomendables
9. ¿Consume bollería industrial con excesiva frecuencia?

Las características de la alimentación sobre la salud

cardiovascular los podemos valorar a tres niveles:

Efecto de los patrones de dieta.

Efecto de los nutrientes.
Efecto de los alimentos.

Efectos de patrones de dieta sobrela salud cardiovascular

La Dieta Mediterránea

Se refiere a los patrones de alimentación propia de los paí-

ses mediterráneos hace aproximadamente 50 años. Bajo consumo de carne y productor cárnicos
Alto grado de actividad física.
Los componentes principales son: Consumo moderado pero regular de alcohol, princi-
palmente en forma de vino y generalmente durante
Elevado consumo de cereales, frutas, verduras, frutos se- las comidas.
cos y legumbre.
El aceite de oliva como fuente principal de grasa. Numerosos estudios básicos, clínicos y epidemiológicos
Consumo moderado de pescado, pollo, leche y produc- han demostrado el efecto protector de la dieta mediterrá-
tos lácteos (queso y yogur). nea en el desarrollo de EVA21.
124 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Efecto de los Nutrientes sobre la salud cardiovascular

Sobre el Perfil Lipídico Efecto Antioxidante (*) Sobre la Tensión Arterial

Los ácidos grasos (AG): Vitamina E Sodio

- AG Monoinsaturados (AGM) Vitamina C Potasio (**)
- AG Poliinsaturados (AGP) Betacarotenos
La Fibra: soluble e insoluble Flavonoides
Esteroles Vegetales
Fitoestrógenos

(*) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino en base a una dieta rica en antioxidantes naturales.
(**) Efecto beneficioso no a través de suplementos dietéticos, sino mediante una dieta abundante en alimentos ricos en potasio, fruta y verdura (400 g/día).

Nutrientes Tipo de Efecto y Mecanismo de Acción sobre los FRCV Nivel Evidencia

Efecto beneficioso sobre el perfil lipídico

AGM (ác. Oleico) (*) Diminuye los niveles plasmáticos de Colesterol total, de cLDL y aumenta cHDL. (1+)
Acción antiagregante plaquetaria y vasodilatadora22-24.
Disminuyen los niveles plasmáticos de TG y VLDL. Acción antiagregante plaqueta-
AGP (omega-3) (1+)
ria y vasodilatadora22-24.
Fibra soluble Por cada 10 gramos se reduce25-28.
- cLDL plasmático.
(2++)
- Riesgo de enfermedad coronaria.
- Reduce la TA.
Fibra insoluble Efecto beneficioso sobre perfil lipídico más intenso que con la fibra soluble25-28. (2++)

Esteroles vegetales Reducen el cLDL mediante la disminución de la absorción intestinal de grasas29,30 (2++)

Fitoestrógenos Reducen los niveles plasmáticos de Colesterol total y cLDL, sin afectar al cHDL. El (1++)
(isoflavonas) efecto es más intenso en sujetos hipercolesterolémicos31.
Proteinas de soja
Existe un efecto beneficioso sobre la EVA en relación con el contenido de los
(1++)
alimentos derivados de soja de fibra, vitaminas y AGP32.
Efecto antioxidante
Vitamina E Resultados positivos en dietas ricas en alimentos con antioxidantes naturales33,34. (2+)
Vitamina C
Betacarotenos No hay resultados positivos cuando los antioxidantes se administran a modo de (1+)
Flavonoides suplementos dietéticos35,36.
Efecto sobre la Tensión Arterial
Relación directa entre el consumo de sodio con las cifras de tensión arterial y la (1+)
Sodio mortalidad cardiovascular.
La restricción del consumo de sal previene la aparición de HTA y reduce las cifras (1++)
de TA en hipertensos.
Estudios poblacionales han demostrado una relación inversa entre la ingesta de (1++)
Potasio potasio en la dieta y las cifras de tensión arterial y prevalencia de hipertensión 37,38.
Los suplementos de potasio en la dieta no son de utilidad en el tratamiento de la (1++)
hipertensión39.

AGM: ácidos grasos monoinsaturados

AGP: ácidos grasos poliinsaturados
(*) Existe un consenso bastante generalizado en que la alimentación con un relativamente alto contenido en grasa total a base de AGM (con la dieta
mediterránea como paradigma) es tanto o más beneficiosa para la salud cardiovascular que la dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasa total
y saturada que se ha recomendado habitualmente como cardiosaludable en países anglosajones.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 125

Efecto beneficioso de los Alimentos

Frutas y Verduras Pescado Frutos Secos

Antioxidantes (Vitamina E y C y betacarotenos) AGP omega-3 Fibra
Flavonoides (ajo, cebolla, frutas del bosque, fresas) AGP
Fibra Fitoesteroles
Potasio Vitamina E
Acido fólico
Acido fólico Polifenoles antioxidantes

Frutas y Verduras Existen evidencias epidemiológicas en estudios prospec-

tivos de seguimiento de cohortes de que el consumo fre-
Numerosos estudios prospectivos han documentado una cuente de nueces reduce el riesgo de enfermedad coro-
relación positiva significativa entre el consumo de frutas naria. Las personas que comían frutos secos cinco o más
y verduras y la protección frente a la EVA. Incrementar el veces a la semana, mostraban una reducción del 50% de
consumo diario de frutas y verduras a 600 g/día podría re- enfermedad coronaria en relación con los que nunca los
ducir la carga total de enfermedades en un 1,8 % y reducir consumían47(2++).
las enfermedades ateroscleróticas40,41(2++).
No hay diferencias significativas en el efecto beneficioso
Se dispone además de dos estudios prospectivos que en función del tipo de fruto seco estudiado.
muestran una menor mortalidad por cualquier causa en
las cohortes con mayor consumo de vegetales. Estos re- Los estudios preliminares disponibles hasta la fecha
sultados se obtuvieron también en población diabética muestran que la incorporación de frutos secos a la dieta
con reducción de todos los factores de riesgo y de la mor- en cantidades de hasta 50 gramos diarios no incrementa
talidad vascular42,43(2++). el peso, tanto por su efecto saciante como por inducir una
discreta mala absorción de grasa48.
El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension),
valoró el efecto de un mayor consumo de frutas y verduras Estudios clínicos de intervención dietética a corto y me-
sobre la presión arterial. La dieta rica en frutas y verduras re- dio plazo en voluntarios sanos muestran que el consumo
dujo la PAS en 2,8 mmHg y en 1,1 mmHg la PAD37(1+). diario de una cantidad razonable de frutos secos tiene un
efecto reductor de la colesterolemia49-51(1-).
Estudios posteriores, tanto de tipo poblacional44 como
ensayos clínicos45, han corroborado esta asociación bene- El Café
ficiosa entre el consumo de frutas y verduras y la tensión
arterial. El consumo moderado de café (hasta 3 tazas al día) no
parece tener una especial incidencia en la mortalidad car-
Pescado diovascular, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus,
en la fibrilación auricular (FA) o en la HTA (2++).
La relación inversa entre el consumo de pescado y los epi-
sodios cardiovasculares se ha constatado en poblaciones El consumo de café puede producir una elevación transitoria
que presentan una baja incidencia de cardiopatía isqué- de las cifras de PA que debe ser considerada en la toma de
mica asociada a una alta ingesta de pescado. decisiones clínicas sobre el diagnóstico.

En un ensayo sobre dieta y reinfarto, la mortalidad a los 2 El café contiene sustancias con efectos beneficiosos para
años se redujo en un 29% entre los supervivientes de un la salud (antioxidantes) y otras como la cafeína con un ba-
primer infarto de miocardio a los que se aconsejó consu- lance controvertido entre riesgos y beneficios.
mir pescado azul al menos 2 veces por semana.
La relación entre el consumo de café y la mortalidad car-
Los frutos secos diovascular y el consumo de café y la enfermedad co-
ronaria ha sido objetivo del estudio prospectivo basado
Los frutos secos son ricos en ácidos grasos poliinsatura- en las cohortes del Health Proessional Follow-up Study y
dos. Por lo tanto, a través del consumo de frutos secos, del Nurses´ Health Study. Más de 44 mil hombres y cerca
sin un aumento del contenido calórico total de la dieta, de 85 mil mujeres fueron seguidos durante18 y 24 años
reduce la colesterolemia. respectivamente. No se encontraron diferencias significa-
tivas entre el consumo de café (desde < 1 taza/mes has-
También son ricos en otros componentes beneficiosos para ta > 6 tazas/días) y la mortalidad cardiovascular total, ni
la salud cardiovascular, como arginina (precursor del ácido tampoco con la enfermedad coronaria52(2++).
nítrico, el vasodilatador endógeno), ácido fólico (contribuye
a reducir la homocisteinemia), vitamina E y polifenoles La relación entre el consumo de café y el Ictus ha sido
antioxidantes, fitoesteroles y otros compuestos46. también valorada en estudio de cohortes del Nurses´
126 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Health Study. Se observó una relación inversa de escasa En un estudio prospectivo reciente de seguimiento duran-
magnitud entre el consumo de café y la incidencia de Ic- te 13 años de una cohorte de más de 37 mil personas, el
tus53(2++). Otro estudio de cohortes reciente no encuen- consumo de más de 6 tazas al día de té se asoció a la mayor
tra relación significativa entre el café y el Ictus. disminución de la mortalidad cardiovascular59(2+).

La relación entre el consumo de café y la incidencia de Por otro lado, en un metanálisis de estudios observacio-
FA se observó en un estudio de casos y controles. Sin nales, se demostró que las personas que toman más de
embargo, existe controversia sobre este tema54(3). En 3 tazas al día de té, presentan un 21% menos de riesgo de
un amplio estudio prospectivo (casi 48 mil sujetos) que padecer un Ictus, en comparación con aquellas personas
relacionaba esta arritmia con el consumo de bebidas que consumen < 1 taza/día60(2++).
con contenido en cafeína, no se encontraron diferencias
significativas55(2+). Eficacia de la Intervención

Efectos sobre la TA El asesoramiento dietético es la base de la intervención

en la alimentación61(1+). Cualquiera que sea la forma de
En algunos estudios se ha observado un efecto presor administrar este asesoramiento (personalizado, grupal o
transitorio del café en las cifras de presión arterial. En por escrito), en comparación con ningún asesoramiento o
relación a los valores basales, tras 4 h de ingesta de café un asesoramiento menos intenso, produce una mejoría en
la TAS puede permanecer elevada unos 3-15 mmHg y la los FRCV y en los hábitos dietéticos. Se pueden introducir
TAD unos 4-13 mmHg56(1+). cambios en los hábitos alimentarios de forma que aumen-
ta la ingesta de fruta, verdura y de fibra, así como disminuir
El consumo crónico y habitual de café no se ha asociado el aporte calórico total y de grasas saturadas62(1++).
con el aumento de riesgo de HTA. Este hecho se ha podido
constatar tanto en estudios de cohortes57(2++) como en Cuando se consigue disminuir o modificar la ingesta de
un metanálisis de ensayos clínicos58(1+). grasas (reduciendo las grasas saturadas y reemplazándo-
las parcialmente por insaturadas), se observan pequeñas
El Té pero potencialmente importantes reducciones de los
FRCV63(1++).
El consumo de té ha sido relacionado de forma inversa
con la mortalidad cardiovascular y la incidencia de ictus. Cuando el asesoramiento dietético es proporcionado
por dietista, se consiguen mayores cambios en la ali-
El efecto beneficioso del té está relacionado con su mentación que cuando es proporcionado en las consul-
riqueza en flavonoides. tas médicas64 (1++).

Recomendaciones Alimentación

Se recomienda aconsejar una dieta rica y variada siguiendo el patrón de la dieta mediterránea:

- Limitar la ingesta de grasas procedentes de lácteos y carnes.

- Potenciar la selección de lácteos desnatados y semidesnatados.
- Potenciar la selección de carnes más magras como el pollo, el pavo, conejo o avestruz.
- Evitar aceites y grasas hidrogenadas (pastelería y bollería industrial, precocinados y aperitivos).
A
- Se recomienda el empleo del aceite de oliva en cantidades moderadas.
- Se recomienda el consumo regular de pescado (al menos 2 veces/semana).
- Se recomienda el consumo diario de frutas y verduras (400 g/día) o 5 raciones/día.
- Se recomienda el consumo regular de legumbres y cereales integrales
- Se recomienda reducir el consumo de sal a cantidades menores de 6 g/día.

Se recomienda el consumo diario de 50 gramos de frutos secos, sin que esto suponga un exceso del contenido
B
calórico total de la dieta.

Se aconseja valorar los hábitos alimentarios de las personas que acudan a consulta cada dos años. √

A todas las personas con desviaciones importantes de su perfil alimentario, se les debe realizar una interven-
B
ción breve, de intensidad baja o moderada.

Las intervenciones sobre hábitos dietéticos deben dirigirse también hacia el ámbito familiar de la persona. D
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 127

Peso Corporal La importancia de la obesidad viene dada por asociarse

a complicaciones crónicas, entre las que cabe destacar las
El exceso de grasa corporal perjudicial para la salud consti- enfermedades de origen aterosclerótico y los factores de
tuye la obesidad, una enfermedad crónica y multifactorial. riesgos relacionados, como la diabetes mellitus tipo 2, la
dislipemia y la hipertensión.
El método más usado para definir y clasificar la obesidad
es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/talla2 (me- También puede relacionarse con la colelitiasis, la osteoar-
tros). Se acepta como punto de corte para la obesidad un trosis, la insuficiencia cardiaca, el síndrome de apnea del
valor de IMC ≥ 30 Kg/m2. sueño, algunos tipos de tumores, la esterilidad y alteracio-
nes psicológicas.
Según su magnitud se clasifica en:
La mayor parte de los estudios epidemiológicos pobla-
Normopeso IMC entre 18,5 – 24,9 Kg/m2. cionales observan que la mortalidad empieza a aumentar
Sobrepeso IMC entre 25 – 29,9 Kg/m2. cuando el IMC supera los 25 Kg/m2. Las personas con un
Obesidad grado I IMC entre 30 – 34,9 Kg/m2. IMC superior o igual a 30 kg/m2 presentan un incremento
Obesidad grado II IMC entre 35 – 39,9 Kg/m2. de la mortalidad66,67 de entre 50-100% en comparación
Obesidad grado III IMC ≥ 40 Kg/m2. con la población con IMC entre 20-25 Kg/m2.

El PAPPS recomienda medir el peso cada 4 años a La obesidad abdominal

partir de los 20 años de edad, con una medición
de talla de referencia a los 20 años o en la primera Además del exceso de grasa corporal, su distribución
visita en que se registre el peso. constituye un predictor independiente de riesgo y mor-
bilidad.

El PAPPS recomienda medir el perímetro abdo- La localización central o abdominal se relaciona con más
minal a las personas que presenten un abdomen riesgo de mortalidad total, de enfermedad cardiovascular,
prominente para determinar si tienen obesidad diabetes e hipertensión arterial68,[Link] medición más fia-
abdominal (perímetro > 102 cm en hombres y > ble es la circunferencia de la cintura abdominal.
88 cm en mujeres) y en caso positivo recomendar
estilos de vida saludables, ejercicio físico y dieta.
La relación entre el riesgo cardiovascular con el peso cor-
poral y el perímetro abdominal, se expresa en la siguiente
Magnitud del problema tabla70.

La prevalencia de la obesidad va en aumento, afecta Otras medidas antropométricas permiten cuantificar la

al 15,5 % de la población adulta española (25–60 años) obesidad abdominal. Una de ellas, analizada en el estu-
y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en hombres dio de cohortes de CDC de Canarias, es la relación entre
(13,2%), en personas de edad avanzada y en grupos so- el perímetro abdominal y la estatura (ratio abdomen/es-
ciales de menor nivel de renta y educativo. El sobrepeso tatura). Aunque este índice se relaciona bien con el riesgo
afecta al 39,2% de la población adulta española (25–60 cardiovascular y los factores de riesgo, se necesitan estu-
años). En la población infantil y juvenil (2–24 años), la dios prospectivos en otras poblaciones que permitan ge-
obesidad y el sobrepeso afectan al 26,3%65. neralizar su uso71.

Clasificación IMC (kg/m2) Hombres PA 94-102 cm Hombres PA > 102 cm

Mujeres PA 80-88 cm Mujeres PA > 88 cm

Peso Normal 18,5 – 24,9

Sobrepeso 25,0 – 29,9 Riesgo aumentado Riesgo Alto
Obesidad
Grado I 30,0 – 34,9 Alto Muy Alto
Grado II 35,0 – 39,9 Muy Alto Muy Alto
Grado III ≥ 40 Extremadamente Alto Extremadamente Alto
PA: Perímetro abdominal

Prevención del Sobrepeso y la Obesidad alimentos precocinados o elaborados, de alcohol y bebi-

das azucaradas (2++).
La prevención de la obesidad se basa en introducir y man-
tener hábitos dietéticos saludables, así como fomentar la Los adultos tendrán más probabilidad de mantener un
actividad física. peso saludable si presentan un estilo de vida activo y re-
ducen su inactividad (1+, 2 +).
En adultos, la probabilidad de mantener un peso saluda-
ble está en relación a la reducción en la dieta de alimentos Estas recomendaciones coinciden con el patrón de dieta
de alto contenido energético, de alto contenido graso, de mediterránea.
128 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Factores dietéticos asociados a la obesidad pérdida de peso menor de 5 Kg al cabo de 2-4 años, el
tratamiento farmacológico daba lugar a una pérdida de
Existe una asociación entre los siguientes componentes 5-10 Kg tras 1-2 años, y el tratamiento quirúrgico procu-
de la dieta y la obesidad72(2++). raba una pérdida entre 25 y 75 Kg después de 2-4 años.
El efecto de al menos 5 kg de peso sobre los factores de
Los alimentos de baja densidad energética (cereales riesgo cardiovascular es mayor en el grupo de pacientes
integrales, cereales, frutas y verduras) contribuyen de alto riesgo.
a proteger de la ganancia de peso, el sobrepeso y la
obesidad. Los objetivos de la pérdida de peso deberían basarse en
Los alimentos hipercalóricos (alimentos con alto con- el riesgo individual y en la comorbilidad más que sólo en
tenido de grasa y de grasa animal, alimentos precoci- el peso65,74.
nados y bebidas azucaradas), sobre todo si se consu-
men grandes cantidades regularmente, contribuyen a En pacientes con IMC 25-35 kg/m2, la comorbilidad
la ganancia de peso, de sobrepeso y de obesidad. asociada a la obesidad es poco probable, y una pér-
Las bebidas azucaradas contribuyen en la ganancia de dida de peso del 5-10% (5-10 Kg) es suficiente para
peso, sobrepeso y obesidad. disminuir el riesgo metabólico y cardiovascular.
Las llamadas comidas rápidas (“Fast food”) contribu- En pacientes IMC > 35 kg/m2 la comorbilidad es más
yen a causar ganancia de peso, sobrepeso y obesidad. frecuente y, por tanto, las intervenciones para bajar
peso deberían estar dirigidas a mejorar estas comor-
Actividad física bilidades. En estos individuos será necesario pérdidas
mayores del 15-20% del peso (siempre más de 10 kg)
Hay probablemente una relación causal entre la inactivi- para mejorar la morbilidad.
dad física y la obesidad.

El ver la televisión se ha identificado como una forma de

comportamiento sedentario que puede asociarse con
picotear alimentos hipercalóricos. No todos los estudios
de cohortes han sido consistentes en demostrar una
asociación entre la visión de televisión y la ganancia de
peso72(2++).

Tratamiento del Sobrepeso y Obesidad

Efectos beneficiosos de la pérdida de peso

Disminuciones moderadas y mantenidas del peso (5Kg)

dan lugar a los siguientes beneficios en salud73(1+):
Modificaciones dietéticas
Mejoría del pefil lipídico.
En algunos grupos de pacientes, como en personas Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibra-
diabéticas y en las mujeres con otras comorbilidades, da y variada, repartida en 5 comidas al día, con una inges-
la disminución de peso reduce la mortalidad total. ta abundante de líquidos y fibra75,76.
Disminuye la TAD y la TAS. Una pérdida de peso mayor
de 5 Kg se asocia a una reducción a los 12 meses de Desde el punto de vista energético, la restricción será de
la PAS entre 3,8 – 4,4 mmHg y de la PAD entre 3,0 y 500 a 1000 kcal/día respecto a la dieta habitual, lo que
3,6 mmHg. Una pérdida de 10 Kg de peso se asocia a supondría una pérdida ponderal de 0,5 -1 Kg/semana, re-
una disminución de PAS de 6 mmHg y de PAD de 4,6 presentando un promedio de un 8-10 % del peso corporal
mmHg. inicial en un plazo de 6 meses. Esta limitación energética
Mejoría del control glucémico. no debería constituir un aporte inferior a 1200 1600 Kcal/
Disminuye el riesgo de desarrollar DM tipo 2. día en hombres y 1000-1200 Kcal/día en mujeres.

El tratamiento de la obesidad se basa en modificaciones Dietas muy hipocalóricas (< 800 Kcal/día), aunque se aso-
dietéticas, la práctica del ejercicio físico y el apoyo psico- cian a una reducción mayor de peso en los primeros 3-4
lógico con terapia conductual (1++). El tratamiento far- meses, esta reducción no se mantiene al año.
macológico y quirúrgico son opciones para obesidades
importantes que no responden a las intervenciones an- Las dietas con bajo contenido en carbohidratos y alto en
teriores (1+). proteínas son más eficaces que las dietas de bajo conte-
nido en grasas y alto en carbohidratos en los primeros
Disponemos de una revisión sistemática que evalúa la seis meses. Sin embargo, no hay diferencias entre ambas
eficacia de largo plazo de distintos métodos para perder estrategias al año de seguimiento. A largo plazo, más de
peso así como sus efectos sobre los factores de riesgo car- dos años, lo que resulta eficaz es la reducción calórica to-
diovascular73. Los autores concluyeron que el tratamiento tal independientemente de la composición de macronu-
mediante dieta y cambios en estilos de vida producía una trientes77 (1 ++).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 129

Actividad física Para la persona obesa no entrenada, lo ideal sería caminar

5 Km/día (consumo de 100-200 Kcal/día) e ir aumentando
El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su paulatinamente la duración, intensidad y la distancia.
mantenimiento y es más efectivo cuando se acompaña
de una dieta78(1++). Apoyo psicológico y modificaciones conductuales

Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (su- Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de
bir escaleras, caminar) así como el ejercicio programado las intervenciones psicológicas, particularmente de las
en el que se mueven grandes masas musculares (andar de que utilizan estrategias conductuales y congnitivo-con-
prisa, correr, nadar, ciclismo, golf,…) al menos durante 3 ductuales. Son más útiles cuando se combinan con medi-
horas a la semana, controlando la frecuencia cardiaca se- das dietéticas y ejercicio físico (1++).
gún la fórmula (Frecuencia cardiaca máxima = 220 – edad
(años) x 0,7). La automedida del peso corporal se ha asociado con ma-
yores reducciones de peso (2+).

Tratamiento Farmacológico

El único fármaco disponible con estudios sobre la eficacia

en la obesidad a largo plazo es el Orlistat.

Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a

los cambios de estilo de vida en pacientes con IMC > 28
Kg/m2 con morbilidad o IMC > 30 Kg/m2 sin ella79(1+).

El Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una

reducción significativa de peso a los 6 meses y al año (en-
tre 2,44 Kg y 3,19 Kg en un año), consiguió una reducción
de peso mayor que placebo (5,8 vas 3.0 Kg) a los 4 años,
redujo la ganancia de peso en un periodo de 2 años y pro-
dujo descensos de colesterol total, cLDL, hemoglobina
glicosilada y tensión arterial diastólica.

Recomendaciones Peso Corporal

El Indice de Masa Corporal es la medida antropométrica que debe ser utilizada para medir y clasificar el sobrepeso B
y la obesidad en adultos.
Se recomienda medir el peso cada 4 años a partir de los 20 años, con una medición de talla de referencia a los
C
20 años o en la primera visita.
A todas las personas se les debe repetir la medición de IMC cada cuatro años. C
A todas las personas con sospecha de sobrepeso, se les debe medir el perímetro abdominal para detectar si tienen
C
o no obesidad abdominal.
Las personas que consulten por su peso, se les debe aconsejar que reduzcan:
- La ingesta de alimentos de alta densidad energética (alimentos grasos y que contengan grasa animal, alimentos
precocinados y bebidas azucaradas). B
- El consumo de comida rápida “Fast food”.
- La ingesta de alcohol.
Las personas que consulten por su peso se les debe aconsejar que se mantengan físicamente activas y reduzcan
B
los hábitos sedentarios, incluido el ver la televisión.
Los programas para bajar peso deben incluir actividad física, cambios dietéticos y de hábitos. A
Las intervenciones dietéticas para perder peso deben estar calculadas para producir un déficit de 600 Kcal/día. A
Los programas de pérdida de peso deben estar adaptados a las preferencias individuales de cada persona. D
A las personas con sobrepeso y obesidad se les debe prescribir una actividad física equivalente a
A
1.800 – 2.500 kcal/semana, correspondiente a una actividad física moderada de 225 – 300 min/semana.
En pacientes con IMC > 28 Kg/m2 y comorbilidad o IMC >30 kg/m2, el orlistat podría ser considerado como un
A
adyuvante de las intervenciones en estilo de vida.
A las personas obesas en tratamiento para perder peso se les debe recomendar controlar periódicamente su
propio peso. B
130 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Actividad Física Encuesta de valoración de la actividad física

Se considera sedentarismo a la falta de actividad física con

el consiguiente bajo gasto energético diario, tanto en la acti- Profesión
vidad profesional como en el tiempo de ocio.

¿Practica algún deporte o ejercicio físico en el tiempo libre?

Toda persona debe tener registrada la valoración ¿Desde cuándo?
de la actividad física que realiza en su tiempo libre
¿Cuál o cuáles?
o de ocio y en su profesión u ocupación. Así como,
la práctica de ejercicio físico regular y/o deporte. ¿Durante cuánto tiempo?
Para ello, se pueden utilizar los cuestionarios: en- ¿Cuántas veces por semana?
cuesta de valoración de la actividad física y en- ¿Con qué intensidad: suave, media o fuerte?
cuesta de gasto calórico semanal en el tiempo
libre. ¿Qué distancia suele caminar diariamente?
(al trabajo, a la compra, al colegio,...)
Se debe informar a todas las personas, al menos
cada dos años, del papel protector de la actividad
física y aconsejar que la realicen de forma regular, ¿Cuántos pisos de escaleras suele subir por término
medio a lo largo del día?
adecuada a la edad, características y condiciones
físicas. ¿Con qué intensidad: despacio, a ritmo medio o
deprisa?

Encuesta de gasto calórico semanal en el tiempo libre

Actividad h/sem Kcal/h/kg Total Actividad h/sem Kcal/h/kg Total

Ocio Tareas domésticas

Baile de salón 3,5 Carpintería 3,3
Baile moderno 5,7 Cortar madera (hacha) 5,1
Golf 5,0 Granja (ligero) 5,1
Escalada 7,9 Granja (pesado) 7,0
Montar a caballo 6,2 Jardín (Cavar) 7,0
Juegos de raqueta 9,0 Recortar bordes 4,6
Buceo 8,4 Almohazar (caballo) 7,7
Squash 9,5 Limpieza de la casa 3,5
Fútbol 8,2 Fregar 3,7
Tenis de mesa 4,2 Cortar cesped (máqui.) 5,9
Tenis (individual) 6,4 Pintar exterior casa 4,6
Tenis (dobles) 3,9 Raspar pintura 3,7
Voleibol 4,8 Pulir, abrillantar 4,6
Esquí acuático 6,6 Rastrillar 3,3
Ejercicio Serrar (a mano) 7,3
Bicicleta (16 Km/h) 5,9 Serrar (máquina) 4,4
Carrera (10 Km/h) 9,2 Fregar suelos 6,4
Salto a la comba 8,4 Podar árboles 7,7
Remo (máquina) 6,8 Lavar el coche 3,3
Natación (libre lento) 7,7 Escardar hierbas 4,4
Caminar (3-4 Km/h) 3,5 Limpiar ventanas 3,5
Caminar (6 Km/h) 5,3
Pesas 4,2 Total Semanal

h/sem = Horas a la semana; Kcal/h/kg = Kilocalorías por hora por kilogramo de peso corporal.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 131

Cumplimentación del cuestionario: anotaremos en la co- la aparición del primer infarto de miocardio (OR:0,86),
lumna de “h/sem” el tiempo semanal (en horas) que la independientemente de la edad, sexo y país (2++).
persona ocupa por cada actividad que realiza. Luego se
multiplica ese tiempo por la cifra que le corresponda en la Otro estudio91 con un seguimiento durante 16 años en
columna “kcal/h/kg” y por el peso en kilos de la persona, varones demostró que una actividad física ≥ 4.200 kJ/sem
para anotar el resultado en la columna “Total” correspon- reducía un 23% del riesgo coronario. Este gasto energé-
diente. Sumando todas las cifras anotadas en esta última tico se consigue realizando todos los días de la semana
columna obtenemos el número de Kcal totales que gasta actividades como caminar deprisa, nadar o montar en
a la semana. bicicleta o realizando reparaciones domésticas o trabajos
de jardinería durante 30 min al día. Las actividades con
intensidades moderadas o ligeras presentaron una dis-
Según la actividad física que realice se puede clasifi- minución no significativa del 10% del riesgo. No se ob-
car como servó una reducción adicional del riesgo en actividades
por encima de 8.400 kJ/semana (2++). Recientemente se
ha publicado un estudio prospectivo con una cohorte de
Activa: realiza ejercicio con los criterios de duración, 416.175 personas y con un seguimiento de 12 años que
frecuencia e intensidad adecuados, o bien, realiza una ha demostrado que con tan sólo 15 minutos al día (o 90
actividad física en su tiempo libre que genera un gasto min/sem) de ejercicio físico de intensidad moderada se
calórico de más 2.000 kcal/semana. obtienen beneficios cardiovasculares de forma significa-
tiva, incluso en pacientes de alto riesgo92.
Parcialmente activa: realiza ejercicio físico o deporte
sin cumplir con los criterios adecuados de duración, En 70.000 mujeres posmenopáusicas, tanto caminar
frecuencia e intensidad, o bien, realiza una actividad como el ejercicio intenso se asoció con una reducción del
física en su tiempo libre que genera un gasto calórico riesgo de eventos cardiovasculares independientemente
entre 500 -2.000 kcal/semana. de la edad, la raza o el IMC93(2++).

Inactiva: no realiza ningún tipo de ejercicio o deporte, El seguimiento durante 10 años demostró un riesgo re-
o bien, realiza una actividad física en su tiempo libre lativo en personas con mala forma física de 2,76 para la
que genera un gasto calórico menor de 500 kcal/se- mortalidad por cualquier causa y de 3,09 de la mortalidad
mana. cardiovascular con respecto a varones con buena forma
física94(2+).

La mayoría de los beneficios del ejercicio se extraen de En cuanto al tipo y la intensidad del ejercicio necesario
estudios observacionales en los que los pacientes que ha- para obtener beneficios cardiovasculares, se evaluaron en
cen ejercicio regular presentan significativamente menos una cohorte de 44.452 varones de entre 40 y 75 años, per-
cardiopatía isquémica y un riesgo reducido de parada car- tenecientes al Health Professionals’Follow-up Study95. Los
diaca primaria80. varones que corrían al menos 1 h/semana tuvieron una
reducción del 42% del riesgo. Los que entrenaban con pe-
Las personas que entre sus hábitos presentan un estilo sas al menos 30 min/semana y los que remaban al menos
de vida activo tienen tasas más bajas de mortalidad y 1 h/semana tuvieron una reducción del riesgo del 23 y el
una mayor longevidad que las que mantienen una acti- 18% respectivamente. Caminar 30 min/día a paso ligero
tud sedentaria81-84(2++). Aquellas personas sedentarias se asoció con una reducción del riesgo del 18%. Los RR
que inician una forma de vida físicamente activa tam- correspondientes a intensidades moderadas (4-6 MET) y
bién reducen de forma significativa sus tasas de mor- alta (6-12 MET) fueron 0,94 y 0,83 respecto a la baja inten-
talidad85,86. La protección que otorga el ejercicio físico sidad (< 4 MET) (2++).
no es permanente si se deja de practicar. Sus benefi-
cios se dan mientras la actividad física se mantenga en En relación con los efectos del ejercicio en los factores de
el tiempo87, y se produce además una reducción de la riesgo cardiovascular, la mala forma física parece asociar-
mortalidad a medida que el nivel de forma física au- se con el desarrollo de diabetes, hipertensión y síndrome
menta88,89(2++). metabólico tanto en personas jóvenes como de mediana
edad96,97(2++).
La investigación ha puesto en evidencia los efectos pro-
tectores del ejercicio físico sobre el riesgo de presentar En personas mayores mejora su estado funcional y su
diferentes patologías crónicas, como enfermedad vas- autonomía, previene o retrasa el deterioro cognitivo
cular aterosclerótica, hipertensión arterial, enfermedad y disminuye la incidencia de enfermedad de Alzhei-
vascular periférica, diabetes mellitus tipo 2, osteoporo- mer98-101(2+).
sis, cáncer de colon, cáncer de mama, ansiedad y depre-
sión, obesidad y profilaxis de la enfermedad tromboem- Sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia
bólica1(2+). muscular evitan en las personas mayores los efectos que
el envejecimiento produce sobre el sistema osteomuscu-
El estudio INTERHEART90 realizado en 52 países demos- lar y disminuyen el riesgo de caídas y la incapacidad para
tró la relación inversa entre la actividad física regular y la autonomía personal102.
132 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Recomendaciones Actividad Física

Se recomienda preguntar al paciente, al abrir su historia de salud, sobre sus hábitos en actividad física con una D
periodicidad mínima de 2 años y sin límite de edad.
Valorar el tipo de actividad física o deporte que realiza, la frecuencia, duración e intensidad. D
Se
debe recomendar la realización de un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada-alta
todos los días de la semana, mediante la actitud de incorporar a la vida diaria hábitos como salir a pasear, ir a bailar,
subir escaleras siempre que sea posible, desplazarse andando o en bicicleta dentro de la ciudad, etc. o realizar
B
algún tipo de ejercicio o deporte de tipo aeróbico en el tiempo libre, al menos 3 días no consecutivos a la semana,
con una duración mínima de 40 a 60 minutos por día según el deporte, y con una intensidad que lleve a trabajar
en
una frecuencia cardíaca que oscile entre el 60 y el 85% de la máxima teórica.
Además, sería recomendable realizar ejercicios de flexibilidad todos los días de la semana, con un mínimo de 10 D
minutos al día.
En personas mayores, como complemento a lo anterior, se recomiendan dos sesiones semanales de ejercicios de D
fuerza/resistencia.
Si la persona es activa, realizar un consejo de refuerzo. D
Si la persona es parcialmente activa o no realiza el ejercicio de forma adecuada, realizar un consejo de aumento.
D
Si la persona es inactiva, realizar un consejo de inicio.

Hipertensión Arterial

Criterios de Definición

Se consideran cifras de HTA las que son iguales o superio-

res a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.

Toda persona debe tener registrada las cifras de TA en su

historia de salud con la periodicidad indicada en las reco-
mendaciones.

Si la primera toma es ≥140/90 mmHg se debe medir la

presión arterial por lo menos en tres ocasiones separa-
das en el tiempo. En cada visita, se tomará la presión ar-
terial como mínimo dos veces, separadas entre sí más de
un minuto.
El ejercicio físico regular disminuye el riesgo de presentar
En cuanto al método más apropiado para determinar la hipertensión arterial96,107-110(2++).
TA se dispone de un meta- análisis/revisión sistemática
dirigida a determinar el mejor método de medida para La dieta DASH (dieta rica en fruta, verduras y baja en gra-
el diagnóstico de Hipertensión arterial. Este incluyó 20 sas totales y saturadas)111 disminuyó la TAS en una media
estudios (n= 5863) y comparó la sensibilidad y especifi- de 3,5 mmHg y la TAD en 2,1 mmHg en pacientes normo-
cidad de la medición en consulta y en el domicilio (Au- tensos (1+).
tomedición de la TA - AMPA) tomando como gold están-
dar la monitorización ambulatoria de la tensión arterial Reducir la ingesta de sal de 10 a 6 g/día disminuye la pre-
–MAPA-, ya que ésta ha mostrado ser el mejor método sión arterial media en adultos normotensos en aproxima-
para indicar el pronóstico. Dicha revisión fue de buena damente 2 mmHg la TAS y en 1 mmHg la TAD112,113, siendo
calidad, sin embargo la calidad de los estudios que in- mayor la disminución cuanto mayor sea la reducción de la
cluyen va desde pobre a buena. Sin que se observaran ingesta de sal (1++).
diferencias estadísticamente significativas, la especifici-
dad fue superior para la AMPA y la sensibilidad para la En el estudio Framingham, el 26% de los varones y el
medición en consulta103(2+). 28% de las mujeres con hipertensión presentaban un
exceso de peso (sobrepeso u obesidad), con un RR de
En la mayoría de los estudios sobre la asociación del con- desarrollar HTA de 1,46 para los varones y 1,75 para las
sumo de alcohol y la tensión arterial se ha observado que mujeres si existía sobrepeso114(2++). En el Nurse Health
con un consumo medio de 3 a 4 bebidas diarias, la TAS es Study115 el riesgo relativo de desarrollar hipertensión ar-
de 3 a 4 mmHg superior que la de los no bebedores y la terial en las mujeres que aumentaron entre 5 y 9,9 kg fue
TAD de 1 a 2 mmHg. Estas elevaciones son más marcadas de 1,7, mientras que las que aumentaron más de 25 kg
con consumos superiores104-106(2++). fue de 5,2 (2++).
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 133

Recomendaciones Hipertensión Arterial

Se recomienda tomar la TA al menos una vez hasta los 14 años. Desde los 14 a los 40 años se tomará cada cua- D
tro o cinco años. A partir de los 40 años se recomienda la medición cada dos años sin límite superior de edad.
La HTA se puede prevenir combinando cambios de estilos de vida: evitar el sobrepeso, aumentar la actividad A
física, disminuir el consumo de sal, de alcohol y otras medidas dietéticas.
La AMPA debe realizarse con instrumentos validados de forma independiente. B
La AMPA es un método que puede tener utilidad en el diagnóstico de la HTA, ya que los valores obtenidos me-
B
diante esta técnica se correlacionan con la morbimortalidad cardiovascular.
Las cifras de PA medida mediante AMPA que definen a un paciente como hipertenso son PAS ≥135 mmHg o PAD
B
≥85 mmHg. Recomendaciones Actividad Física

Consideraciones Automedida Presión Arterial (AMPA) Valores de referencia en la medida de

Tensión Arterial con AMPA
Definición
Valores de normalidad Valores óptimos
La automedida de la presión arterial consiste en la me-
TAS ≤ 135 mmHg TAS ≤ 130 mmHg
dida efectuada por personas que no son profesionales
sanitarios, es decir, el propio paciente o un familiar, habi-
tualmente en el propio domicilio. TAD ≤ 85 mmHg TAD ≤ 80 mmHg

Indicaciones del AMPA

• Detección de fenómenos de reacción de alerta en la medida de la presión arterial clínica.

• Identificación de la hipertensión clínica aislada (HTA de “bata blanca”).
• Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial grado leve (grado 1).
• Para el seguimiento de los pacientes hipertensos.
• Confirmación de la sospecha de HTA refractaria.
• Valoración de la respuesta al tratamiento, identificando a los pacientes con buen o mal control, así como aquellos
con periodos de cobertura insuficiente.
• HTA lábil e identificación de pacientes con cifras de presión arterial muy variables.
• Detección de episodios de hipotensión relacionados con el tratamiento.
• Facilitar el seguimiento y control de los pacientes con menor accesibilidad a los servicios sanitarios.
• Permitir espaciar el tiempo entre las consultas médicas.

Ventajas y limitaciones del uso del AMPA

Ventajas Limitaciones
Evita la reacción de alerta y permite el diagnóstico preciso de HTA Las cifras de normalidad aún no están defi-
mantenida y de HTA clínica aislada. nitivamente establecidas, especialmente en
Delimita el sesgo del observador. pacientes con alto riesgo cardiovascular.

Presenta mayor reproducibilidad y precisión que la presión arterial No permite efectuar mediciones durante el
clínica. sueño.

Informa mejor de la variabilidad de la presión arterial. No todos los pacientes son tributarios de
AMPA.
Presenta buena correlación con la afectación de los órganos diana.
Posibilidad de usar aparatos no validados
Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la clínicamente.
presión arterial y el estudio de la HTA refractaria.
Necesidad de entrenar a los pacientes.
Puede mejorar la adherencia al tratamiento.
Puede inducir al paciente a tomar decisiones
Contribuye a disminuir los costes del seguimiento de la HTA. sin el consejo médico.
Permite un mayor número de medidas de presión arterial en distin- Permite la posibilidad de falsear los resultados.
tos momentos del día y durante largos periodos de tiempo.
134 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Frecuencia de determinaciones para el diagnóstico y seguimiento de la HTA

Para el diagnóstico de HTA Para el seguimiento de la HTA

Durante 7 días laborales (al menos 3 días). Seleccionar un día de la semana para la medición,
Tres medidas* por la mañana (entre 6 y 9 horas) y siempre el mismo, preferentemente un laborable
tres medias por la tarde (entre 18 y 21 horas). entre semana.
Despreciar el primer día. En el día prefijado, realizar tres medidas* por la ma-
ñana (entre 6 y 9 horas) y tres por la tarde (entre 18 y
Calcular la media de todas las mediciones realizadas,
21 horas), siempre antes de la toma de medicación si
una vez descartada la primera de cada una de las
la hubiere.
medidas y el primer día completo, incluyendo tanto
las de la mañana como las de la tarde. Calcular la medida de todas las medidas de la maña-
na, de la tarde y la global. Antes de este cálculo, hay
que desestimar la primera de las tres determinacio-
nes de todas las medidas.

* Las tres medidas se realizaran con un intervalo de 2-3 minutos.
Si el dispositivo no dispone de un sistema memoria, el paciente debe transcribir los resultados a una hoja de registro para presentarlos en la próxima visita.

Consejos a pacientes sobre el uso de AMPA

Condiciones ideales para medirse la presión arterial Características de los dispositivos

Debe elegir un lugar tranquilo y agradable y descan- Aparato validado*.

sar 5 minutos antes de medirse la presión arterial Dispositivos electrónicos automáticos de método
Evitar determinarse la presión arterial después de las oscilométrico.
comidas y de realizar esfuerzos físicos. Que midan la presión arterial en el brazo (arterial
Antes de mediarse la presión arterial, ha de haber braquial).
pasado al menos 1 hora si ha bebido alcohol o café o Manguito adecuado al tamaño del brazo.
si ha fumado
Es importante orinar antes.
Ha de sentarse en una silla cómoda, con la espalda
reclinada y sin cruzar las piernas.
Siempre ha de medirse la presión arterial en el brazo
donde es más elevada.
La mejor posición del brazo es extendido apoyado
sobre una mesa y a la altura del corazón.
El manguito ha de colocarse a 2-3 cm por encima del
pliegue del codo.

* En la siguiente página Web se podrá consultar el listado actualizado de todos los tensiómetros validados:
[Link]
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 135

Bibliografía 27 ECA comparando dietas bajas o modificadas en gra-

sas y/o colesterol con la dieta habitual, control o place-
• Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai bo. En esta revisión, en los estudios con un seguimiento
Y, et al. European Society os Hypertension Practice mayor de 2 años, se apreció una reducción de los even-
Guidelines for home blood pressure monitoring. J Hu- tos cardiovasculares [RR 0,76 (IC95%:0,56-0,90)] (1+). No
man Hypertens 2010;3:1-7. se observaron diferencias en mortalidad. Estas diferen-
• Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatjes E, Guillén F, cias en la proporción de eventos fueron similares en los
Guerrero L, et al. Automedida de la presión arterial. pacientes de alto y bajo RCV.
Documento de Consenso Español 2007. Hipertensión
Arterial (Madr) 2007;24:70-83. Otra RS reciente, que comparó dieta baja en grasas
con dietas bajas en carbohidratos, mostró que am-
Dislipemias bas producían una reducción de peso similar. Sin
embargo las dietas bajas en carbohidratos produ-
Se considera que una persona tiene hipercolesterolemia cían cambios más favorables en los niveles de trigli-
límite cuando presenta unas cifras de colesterol sérico en- céridos y cHDL, mientras que las dieta bajas en grasa
tre 200 y 249 mg/dl, y de hipercolesterolemia definida a producían mayores descensos de colesterol total y
cifras ≥250 mg/dl, siempre tras medir el colesterol total en cLDL 119(1++).
dos ocasiones separadas en el tiempo.
Una revisión sistemática demuestra que la ingesta de 4
Toda persona debe tener registrada en su historia de sa- nueces por día (40-84 g/d), en comparación con una dieta
lud las cifras de colesterol sérico siguiendo la periodicidad control, disminuye el CT entre un 2 y 16% y las cifras de
que se indica en las recomendaciones. cLDL entre un 2% y 19%120(1+).

Se recomendarán las medidas higiénico-dietéticas gene- Un meta-análisis evaluó 42 estudios clínicos con infor-
rales y cambios en los estilos de vida (ver consejo antita- mación acerca de los marcadores bioquímicos evaluados
baco, dietas y actividad física). antes y después del consumo de etanol. Los siguientes
cambios se observaron con una dosis experimentales de
El debate sobre los beneficios de la dieta mediterránea 30 gramos de etanol por día121,122(2++):
tiene su origen en el estudio de los 7 países116. Estudios
epidemiológicos posteriores reforzaron estas hipótesis, - Suero de cHDL aumentó en un 4,0 mg/dl (0,1 mmol/l).
como, por ejemplo, el proyecto MONICA de la Organiza-
ción Mundial de la Salud117. - Suero apolipoproteína A-I aumentó en 8,8 mg/dl.

Es importante destacar que la dieta mediterránea debería - Triglicéridos en suero aumentó en 5,7 mg/dl.
ser considerada más como un estilo de vida, en la que se
incluyen otros hábitos de vida saludables como la activi- - La concentración plasmática de fibrinógeno dismi-
dad física, que como un simple patrón dietético. nuyó en 7,5 mg/dl, la concentración del activador del
plasminógeno de tipo tisular aumentó en 1,25 ng/ml,
Aunque con variaciones entre las diferentes regiones, y la del plasminógeno se incrementó en un 1,5 por
las características básicas de este tipo de dieta son las si- ciento.
guientes:
Cualquier actividad física produce cambios en el perfil li-
Alto consumo de cereales, legumbres, fruta, verduras pídico, desciende los TG y las concentraciones de CT, ele-
y frutos secos. vando las cifras de cHDL122-124(1++). En prevención prima-
Aceite de oliva como fuente principal de grasa. ria no hay ECA que evalúen la eficacia de realizar ejercicio
Consumo moderado de pollo, pescado, leche y pro- físico para disminuir la incidencia de eventos cardiovas-
ductos lácteos (en forma de queso y yogures). culares.
Bajo consumo de carne.
Consumo moderado de vino. Una RS, que evalúa la eficacia de diferentes intervencio-
Alto grado de actividad física. nes (tratamiento farmacológico, ejercicio, técnicas con-
ductuales o combinación de las mismas) para obtener
La intervención dietética que se recomienda con más pérdida de peso en adultos obesos, encuentra a los 12
frecuencia para modificar el perfil lipídico y, subsiguien- meses de seguimiento que una reducción de peso de 10
temente, para la protección de las enfermedades cardio- kg se asocia a una disminución del CT de 9,6 mg/dl y a
vasculares en la práctica médica diaria, es la dieta baja o la reducción de 3,6 mmHg de presión arterial diastólica.
modificada en grasas. En las dietas bajas en grasas, el con- Además, el cHDL puede incrementar 0,35 mg/dl por cada
sumo total de grasas debe ser menor del 30% de las calo- kg de pérdida de peso125 (1++). No hay ECA que muestren
rías de la dieta, con un aporte de grasas saturadas inferior el efecto de la pérdida de peso en morbimortalidad car-
al 10% y con una ingesta limitada de alimentos ricos en diovascular126.
colesterol (menos de 300 mg/día en prevención primaria).
Además, la asociación de ejercicio a la dieta conlleva cam-
En relación con la efectividad de este tipo de dietas, se bios importantes en las cifras de cHDL y TG después de 12
ha identificado una revisión sistemática118 que incluye meses de intervención126(1++).
136 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

Recomendaciones Dislipemia

Para mejorar el perfil lipídico se debe recomendar una reducción de la ingesta de grasas saturadas, grasas trans y A
colesterol, así como pérdida de peso y aumento de la actividad física.
Se recomienda practicar una determinación de colesterol total sérico al menos una vez, en los hombres antes de
los 35 años de edad y en las mujeres antes de los 45 años. Después, se determinará con una periodicidad de cinco D
o seis años hasta los 75 años de edad.
En las personas mayores de 75 años a las que nunca se les haya medido el colesterol sérico se recomienda
D
determinárselo al menos una vez.
Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo (dieta y ejercicio físico) a la población en general. A

Diabetes Detección de la diabetes

Se considera el diagnóstico de diabetes127 a cualquiera de Se han analizado diversas pruebas de cribado, de todas
las siguientes situaciones: ellas la glucemia basal es la más adecuada en términos de
coste efectividad. Aunque la más fiable es la HbA1c.
En una persona con síntomas clásicos de hipergluce- El grupo de edad en el que el cribado parece más costo-
mia (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplica- efectivo es entre los 40 – 70 años y, especialmente entre
ble de peso) con una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl. los 50 – 70 años y en subgrupos de personas hipertensas
Glucemia basal en plasma venoso ≥ 126 mg/dl. Tras y obesas. El cribado universal de la diabetes no es coste-
un ayuno de al menos 8 horas. efectivo130.
Glucemia en plasma venoso ≥ 200 mg/dl a las 2 horas
de sobrecarga oral con 75 g de glucosa.
HbA1c ≥ 6,5%.

Los resultados de estas pruebas deben confirmarse con una

segunda determinación. Sólo ante la presencia de una hi-
perglucemia franca e inequívoca, se puede obviar repetir la
prueba.

Se considera Prediabetes127 a las siguientes situaciones:

Glucemia basal en plasma venoso entre 100 – 125 mg/

dl. Glucemia Basal Alterada (GBA).
Glucemia en plasma venoso a las 2 horas de sobrecar-
ga oral de glucosa entre 140 – 199 mg/dl. Tolerancia
alterada a la glucosa (TAG).
HbA1c entre 5,7 – 6,4%.

Al igual que con las medidas de glucemia, diversos estu-

dios prospectivos han demostrado una fuerte asociación
entre la HbA1c y la progresión a diabetes128.

Los datos derivados de una revisión sistemática de estu-

dios prospectivos129 relacionan los niveles de Hb A1c con
la progresión a diabetes a los 5 años de la siguiente forma:

HbA1c 5,5 – 6,0% : entre el 9 – 25%. Prevención de la aparición de la diabetes

HbA1c 6.0 – 6,5%: entre el 25 – 50%, con un riesgo
relativo 20 veces mayor comparado con aquellos que En las dos últimas décadas se han desarrollado diversos
presentan una HbA1c de 5.0%. ensayos clínicos, en personas de alto riesgo de desarrollar
diabetes, con el objetivo de valorar el efecto de los estilos
La situación de prediabetes indica un riesgo relativamen- de vida y de determinados fármacos sobre la prevención
te alto de desarrollar diabetes. Ni la GBA ni la TAG son en- de la diabetes mellitus tipo 2. Los resultados de estos
tidades clínicas por sí mismas, sino más bien son factores estudios y de las revisiones sistemáticas131,132 siguientes,
de riesgo para la diabetes y para la enfermedad vascular han demostrado que tanto en hombres como mujeres de
arteriosclerótica. La prediabetes se asocia con obesidad diversas edades que realizan dieta y ejercicio o con altos
(especialmente obesidad abdominal), dislipemia (elevada niveles de actividad física reducen el riesgo de desarrollar
trigliceridemia y/o bajos niveles de cHDL) e hipertensión. diabetes entre un 11 y un 58%.
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA RCV BAJO 137

Recomendaciones Diabetes

No se recomienda el cribado universal de la diabetes. A

Se recomienda determinar la glucemia basal en plasma venoso a:
- Mayores de 45 años. B
- A cualquier edad si presenta sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m2) y alguno de los siguientes factores asociados: B
• Inactividad física.
• Familiares de primer grado diabéticos.
• Mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos (≥4 Kg) o de diabetes gestacional.
• Hipertensión Arterial.
• cHDL < 35 mg/dl o TG ≥ 250 mg/dl.
• GBA, TAG o HbA1c ≥ 5,7 %.
• Situaciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, obesidad severa, ovario
poliquístico).
Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse cada 3 años. D
En paciente con prediabetes, para prevenir o retrasar la evolución a diabetes, se aconsejan programas
estructurados de actividad física moderada (al menos 150 min/semana) y dieta, destinados a disminuir el 7% del
peso corporal:
- GBA. D
- TAG. A
- HbA1c = 5,7 – 6,4 %. D
En pacientes con prediabetes, se debe valorar la evolución a diabetes anualmente. D

5.4 SEGUIMIENTO EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO

Tabaco Cada dos años

Alcohol Cada dos años

Alimentación Cada dos años hábitos alimentarios

Peso Corporal Cada 4 años IMC y PA

Actividad Física Cada dos años.

Cada 4-5 años a < 40 años

TA
Cada 2 años a > 40 años

− Una determinación en:

<35 años hombres
Colesterol <45 años mujeres
− A partir de esas edades cada 5 - 6 años.

Cada 3 años en > 45 años o grupo de riesgo

Glucemia
Anual si prediabetes

Registro

Los controles y seguimientos de estos pacientes, deberán quedar registrados en el programa EVA de la Historia de Salud
Drago AP.

En la valoración por patrones funcionales se contemplaran además todos los aspectos biopsicosociales relacionados
con la necesidad de cuidados.
138 RCV BAJO PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

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