Póliza : 5636387
Fecha : 22/10/2020
CONSORCIO ARBOLEDA
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Endoso de Declaración N° 5636387 de Fecha 22/10/2020
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 5636387 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 22/10/2020 Hasta : 22/11/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS PARQUES
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
22/10/2020 al 22/11/2020 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL ASESORAMIENTO MEDIANO RIESGO 66 61,380.00 0.76 % 10 2020
EMPRESARIAL
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 480.62
Prima Comercial + IGV : S/ 567.13
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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2 2
CAJAMARCA, 22 de Octubre del 2020
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La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora
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Póliza : 5636387
Fecha : 22/10/2020
CONSORCIO ARBOLEDA
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Anexo a la Póliza N° 5636387
Vigencia desde: 22/10/2020 Hasta: 22/11/2020
Detalle Actividad: CONSTRUCCION A NIVEL NACIONAL
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 SAMUEL HUMBERTO AGUILAR CONDE 32985980
2 CESAR ORLANDO AGUILAR ZAGACETA 16545410
3 JOSE ALBERTO BARBA CAMPOS 75735891
4 VICTOR HUGO BENITES FLORES 44340282
5 LEIDY DIANA BOCANEGRA CARRASCO 73957373
6 LUNICIANO CAMPOS FERNANDEZ 00815735
7 JULIO CESAR CAMPOS MONTENEGRO 71928993
8 MANUEL CARLOS MONTAÑO 17430801
9 JOEL SMITH CHERO DELGADO 46837678
10 CARLOS EDUARDO CHERO SOSA 17640501
11 RICHARD MARCELO COLLAZOS IPANAQUE 73204797
12 MIGUEL ANGEL CRUZ HUAMAN 44313904
13 JESUS DAVID CRUZ HUAMAN 79202775
14 FREDY WILBERTO DAVILA PERALES 16738461
15 JUAN CARLOS DE LA CRUZ PAZ 46422253
16 LUIS ESPINOZA CARBAJAL 16802758
17 JESUS RUPERTO FLORES CANO 47479717
18 FREDDY HONORIO FLORES GOMEZ 80332202
19 DELMER DANLIX FLORES MELCHOR 45298598
20 WILMER JESUS FRIAS DIAZ 46654061
21 JORDI FELIPE FUENTES ALARCON 72711420
22 ALBERTO FUENTES VILCHEZ 16453529
23 JAVIER EDEN GALLO ATOCHE 48327573
24 RONNY GALVEZ GARCIA 80496609
25 ALFREDO ANTONIO GAMARRA TORRES 10339844
26 WILDER RUBEN GARCIA LAZARO 46725077
27 WALTER GUERRERO MARTINEZ 17596042
28 TORIBIO BALTAZAR GUEVARA JULCA 46277537
29 FEDERICO MARIO HERRERA SANDOVAL 17802887
30 ELMER FLORENCIO HUACAL FERNANDEZ 16794824
31 WILLAN IZQUIERDO SERRANO 45988812
32 WALTER FERNANDO MARCOS RAMIREZ 80366924
33 FELIX LUIS MARQUEZ AGUILAR 02836381
34 MARIA ANGELICA MENDOZA TAIPE 72167514
35 JORGE CUSTODIO MONTENEGRO FERNANDEZ 16567846
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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4 4
36 GUSTAVO ADOLFO MONTENEGRO FERNANDEZ 16698034
37 CESAR AUGUSTO MONTENEGRO FERNANDEZ 16495840
38 ALEX MORALES CHIROQUE 76014859
39 FELIPE MORALES MESTA 46949424
40 FERNANDO MORGAN ARIAS 32926406
41 ABEL LLISEO OTINIANO VALERA 74529374
42 JOSE ALBERTO PADILLA MONTES 71205643
43 ERNESTO JOSE PAJUELO LOZA 32928829
44 DEIBI PALACIOS SANCHEZ 47840593
45 GUSTAVO YAMIL PARODI PRADA 76399481
46 NEY ANGEL PAZ PRADA 70915915
47 JORGE LUIS QUISPE VASQUEZ 46010239
48 LUIS ROVEER RAMOS LOPEZ 16752155
49 MAXIMILIANO RODAS DAVILA 48611424
50 MARCOS ROMERO LALANGUI 42815297
51 ARTHUR JONH RUIZ JARAMILLO 74062659
52 SEGUNDO ANDRES RUPAY VASQUEZ 17440207
53 SANTOS MARIO RUPAY VASQUEZ 17442340
54 SEGUNDO LEONCIO RUPAY VASQUEZ 43198301
55 WILLIAM EDILBERTO SANTAMARIA ZABALA 40843603
56 JOSE FLORENCIO SANTAMARIA ZAVALA 17640699
57 JUAN MANUEL SANTAMARIA ZAVALA 41747219
58 CESAR ALONSO SANTISTEBAN MORANTE 41598556
59 MANUEL ALBERTO SANTISTEBAN TUÑOQUE 72657684
60 WALTER SENCIE MAIQUE 17446134
61 CARLOS EDUARDO SENCIE RAMIREZ 76817750
62 PEDRO ALEJANDRO SOTO AQUINO 41173328
63 FABIAN EDUARDO TEQUEN MARTINEZ 43161716
64 JAN CARLOS VALLEJOS RIVAS 47203158
65 CARLOS EZEQUIEL VASQUEZ GUERRERO 40287114
66 JUAN DANIEL YAICATE OJAICURO 48122998
T.0/ELIFERNANDEZ
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Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 259945917 Emisión : 23/10/2020
R.U.C.: : 20488037090 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636387 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 22/10/2020 Hasta : 22/11/2020
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS
Distrito : CHICLAYO (LAMBAYEQUE) Localidad : CHICLAYO
Teléfonos : 964776034 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 466.62
Costos de Emision S/ 14.00
Impuesto General a las Ventas S/ 86.51
Prima Comercial + IGV S/ 567.13
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 259945917 Emisión : 23/10/2020
R.U.C.: : 20488037090 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro : 5636387 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 22/10/2020 Hasta : 22/11/2020
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS
Distrito : CHICLAYO (LAMBAYEQUE) Localidad : CHICLAYO
Teléfonos : 964776034 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 466.62
Costos de Emision S/ 14.00
Impuesto General a las Ventas S/ 86.51
Prima Comercial + IGV S/ 567.13
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Contrato : 5608718
Fecha : 22/10/2020
CONSORCIO ARBOLEDA
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Endoso de Renovación N° 5608718 de Fecha 22/10/2020
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:
Contrato No. : 5608718 Ramo: SCTR SALUD
Vigencia desde : 22/10/2020 Hasta: 22/11/2020
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
22/10/2020 al 22/11/2020 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 2979 ASESORAMIENTO MEDIANO RIESGO 66 61,380.00 1.00 10 2020
EMPRESARIAL
Prima Neta : S/ 613.80
I.G.V. : S/ 110.48
Total : S/ 724.28
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
CAJAMARCA, 23 de Octubre del 2020
____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias [Link]
Contrato : 5608718
Fecha : 22/10/2020
CONSORCIO ARBOLEDA
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Anexo a el Contrato N° 5608718
Vigencia desde: 22/10/2020 Hasta: 22/11/2020
Detalle Actividad: CONSTRUCCION A NIVEL NACIONAL
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 SAMUEL HUMBERTO AGUILAR CONDE 32985980
2 CESAR ORLANDO AGUILAR ZAGACETA 16545410
3 JOSE ALBERTO BARBA CAMPOS 75735891
4 VICTOR HUGO BENITES FLORES 44340282
5 LEIDY DIANA BOCANEGRA CARRASCO 73957373
6 LUNICIANO CAMPOS FERNANDEZ 00815735
7 JULIO CESAR CAMPOS MONTENEGRO 71928993
8 MANUEL CARLOS MONTAÑO 17430801
9 JOEL SMITH CHERO DELGADO 46837678
10 CARLOS EDUARDO CHERO SOSA 17640501
11 RICHARD MARCELO COLLAZOS IPANAQUE 73204797
12 MIGUEL ANGEL CRUZ HUAMAN 44313904
13 JESUS DAVID CRUZ HUAMAN 79202775
14 FREDY WILBERTO DAVILA PERALES 16738461
15 JUAN CARLOS DE LA CRUZ PAZ 46422253
16 LUIS ESPINOZA CARBAJAL 16802758
17 JESUS RUPERTO FLORES CANO 47479717
18 FREDDY HONORIO FLORES GOMEZ 80332202
19 DELMER DANLIX FLORES MELCHOR 45298598
20 WILMER JESUS FRIAS DIAZ 46654061
21 JORDI FELIPE FUENTES ALARCON 72711420
22 ALBERTO FUENTES VILCHEZ 16453529
23 JAVIER EDEN GALLO ATOCHE 48327573
24 RONNY GALVEZ GARCIA 80496609
25 ALFREDO ANTONIO GAMARRA TORRES 10339844
26 WILDER RUBEN GARCIA LAZARO 46725077
27 WALTER GUERRERO MARTINEZ 17596042
28 TORIBIO BALTAZAR GUEVARA JULCA 46277537
29 FEDERICO MARIO HERRERA SANDOVAL 17802887
30 ELMER FLORENCIO HUACAL FERNANDEZ 16794824
31 WILLAN IZQUIERDO SERRANO 45988812
32 WALTER FERNANDO MARCOS RAMIREZ 80366924
33 FELIX LUIS MARQUEZ AGUILAR 02836381
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias [Link]
12 12
34 MARIA ANGELICA MENDOZA TAIPE 72167514
35 JORGE CUSTODIO MONTENEGRO FERNANDEZ 16567846
36 GUSTAVO ADOLFO MONTENEGRO FERNANDEZ 16698034
37 CESAR AUGUSTO MONTENEGRO FERNANDEZ 16495840
38 ALEX MORALES CHIROQUE 76014859
39 FELIPE MORALES MESTA 46949424
40 FERNANDO MORGAN ARIAS 32926406
41 ABEL LLISEO OTINIANO VALERA 74529374
42 JOSE ALBERTO PADILLA MONTES 71205643
43 ERNESTO JOSE PAJUELO LOZA 32928829
44 DEIBI PALACIOS SANCHEZ 47840593
45 GUSTAVO YAMIL PARODI PRADA 76399481
46 NEY ANGEL PAZ PRADA 70915915
47 JORGE LUIS QUISPE VASQUEZ 46010239
48 LUIS ROVEER RAMOS LOPEZ 16752155
49 MAXIMILIANO RODAS DAVILA 48611424
50 MARCOS ROMERO LALANGUI 42815297
51 ARTHUR JONH RUIZ JARAMILLO 74062659
52 SEGUNDO ANDRES RUPAY VASQUEZ 17440207
53 SANTOS MARIO RUPAY VASQUEZ 17442340
54 SEGUNDO LEONCIO RUPAY VASQUEZ 43198301
55 WILLIAM EDILBERTO SANTAMARIA ZABALA 40843603
56 JOSE FLORENCIO SANTAMARIA ZAVALA 17640699
57 JUAN MANUEL SANTAMARIA ZAVALA 41747219
58 CESAR ALONSO SANTISTEBAN MORANTE 41598556
59 MANUEL ALBERTO SANTISTEBAN TUÑOQUE 72657684
60 WALTER SENCIE MAIQUE 17446134
61 CARLOS EDUARDO SENCIE RAMIREZ 76817750
62 PEDRO ALEJANDRO SOTO AQUINO 41173328
63 FABIAN EDUARDO TEQUEN MARTINEZ 43161716
64 JAN CARLOS VALLEJOS RIVAS 47203158
65 CARLOS EZEQUIEL VASQUEZ GUERRERO 40287114
66 JUAN DANIEL YAICATE OJAICURO 48122998
T.0/ ELIFERNANDEZ
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias [Link]
13
PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803117434 Emisión : 23/10/2020
R.U.C.: : 20488037090 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608718 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 22/10/2020 Hasta : 22/11/2020
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS
Distrito : CHICLAYO (LAMBAYEQUE) Localidad : CHICLAYO
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 613.80
Impuesto General a las Ventas S/ 110.48
Prima Total S/ 724.28
Referencia:
Vencimiento: 22/11/2020
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias [Link]
15
PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 803117434 Emisión : 23/10/2020
R.U.C.: : 20488037090 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Cajamarca Moneda : Soles
Contrato Nro : 5608718 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 22/10/2020 Hasta : 22/11/2020
Contratante : CONSORCIO ARBOLEDA
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : [Link] MAGNOLIAS NRO. 310 URB. LOS
Distrito : CHICLAYO (LAMBAYEQUE) Localidad : CHICLAYO
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 613.80
Impuesto General a las Ventas S/ 110.48
Prima Total S/ 724.28
Referencia:
Vencimiento: 22/11/2020
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias [Link]
