EPOC
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUCTICO.
El daño bronquial y enfisema son irreversibles, de manera que la enfermedad en sí no
tiene tratamiento. Los pacientes con EPOC pueden mejorar significativamente si se
actúa sobre los factores reversibles agregados y optimizando los mecanismos
compensatorios con diferentes técnicas.
REENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
La Respiración con los Labios Apretados (RLA) y Respiración Diafragmática (RD) son
técnicas usadas para aliviar la disnea, obtener un mejor control respiratorio y ayudar a
neutralizar la hiperinflación dinámica asociada a la enfermedad.
Objetivo del reentrenamiento respiratorio:
Mejorar la disnea.
Mejorar el intercambio gaseoso.
Mejorar la función de los músculos respiratorios.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar la calidad de vida.
1. Respiración diafragmática.
Se enseña al paciente a relajar los músculos accesorios y usar más el diafragma, para
reducir el trabajo respiratorio, mejorar la ventilación y la disnea.
Consiste inspirar con la mano sobre el abdomen tratando de desplazarlo hacia afuera,
exhalando con los labios apretados utilizando los músculos abdominales para el retorno
del diafragma.
Esta técnica está recomendada especialmente a los pacientes con hiperinflación leve o
moderada.
2. Respiración con los labios apretados.
La RLA es la terapia más frecuente utilizada en pacientes con EPOC, con el fin de
disminuir y controlar la disnea durante ejercicios o actividades cotidianas que exigen un
aumento ventila torio.
Con los labios ligeramente fruncidos y entre abiertos, se intenta prolongar la espiración
activa ayudando a prevenir un colapso temprano en la vía aérea, logrando disminuir la
disnea.
El estudio del Dr. Bianchi y Cols, demostró una notable mejoría de la disnea asociada a
una disminución del volumen de fin de espiración, aumento del tiempo espiratorio y el
tiempo total del ciclo respiratorio.
Es recomendado principalmente en pacientes con hiperinflación severa.
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Ejercicio respiratorio se realiza en diferentes posiciones para tratar de ventilar lo
máximo posible las diversas partes del pulmón, insistiendo en la espiración.
Ejemplo:
Paciente sentado en una silla, con la espalda recta
y las piernas ligeramente separadas. Ponga las
manos sobre las rodillas cruzándolas: inspire por la
nariz y, al mismo tiempo, suba los brazos
formando una “V” con ellos. Espire por la boca
con los labios fruncidos, y baje lentamente los
brazos hasta volver a poner las manos cruzadas
sobre sus rodillas.
Ponga la mano derecha sobre su hombro derecho
doblando el codo. Mientras saca el aire con los
labios fruncidos, baje el tronco hasta apoyar el
codo sobre la rodilla izquierda. Al inspirar por la
nariz, suba el codo hacia arriba y atrás. Repita
varias veces con su brazo derecho. Después de un
descanso, haga lo mismo con su brazo izquierdo.
Levante los brazos por delante del tronco, hasta el máximo que pueda por
encima de la cabeza, manténgalos 3 segundos y bájelos.
Abra los brazos hasta la altura de los hombros, manténgalos de 3 a 5 segundos y
bájelos.
Con los brazos extendidos, flexione los codos, manténgalos de 3 a 5 segundos y
extiéndalos nuevamente.
HIGIENE BRONQUIAL
La higiene bronquial tiene el objetivo de extraer las secreciones bronquiales
TECNICAS DE EXPECTORACION.
Mecanismo de la tos.- es el fenómeno protector de las vías aéreas consta de tres fases:
Fase preparatoria.- en la que se realiza una inspiración profunda (1 o 2 s).
Fase de apnea.- aparece el cierre de la glotis con una contracción de los
músculos espiratorios, que aumenta la presión intratorácica (25 centésimas de
segundo).
Fases de expulsión.- en la que hay apertura súbita de la glotis, con flujo aéreo
elevado, que genera una caída importante en la presión intratorácica.
En sujetos con EPOC al cerrarse su vía aérea su estreches dificultara el ascenso de las
secreciones. Las técnicas de expectoración se clasifican en:
1. Autónomas.- las que el paciente las realiza por sí solo.
2. Asistidas.- las que aplica directamente el terapeuta.
1. Técnicas autónomas.
1.1 Ciclo activo.- Esta técnica tiene como propósito aproximar y evacuar las
secreciones bronquiales; consta de 3 fases:
Fase 1.- iniciar con ciclos respiratorios normales, relajando lo más posible la
musculatura de la cintura escapular.
Fase 2.- expansión torácica: primero el paciente realiza una inspiración
profunda, seguida de una espiración igualmente profunda y lenta. Estos
movimientos se realizan de 6 a 8 veces (interrumpir si hay signos de
hiperventilación).
Fase 3.- se realizan inspiraciones y espiraciones profundas con glotis abierta
para que las secreciones progresen a la vía aérea superior y mediante
espiraciones forzadas puedan ser expectoradas.
1.2 Drenaje autógeno.- es una técnica de inspiración y espiración controlada; en la que
el paciente controla su frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiración según
instrucciones.
Después de realizar una inspiración profunda, el paciente suspende la respiración
durante 2 a 3 segundos y luego realiza una espiración con glotis abierta,
progresivamente creciente para que las secreciones se deprendan y aproximen hacia la
vía aérea superior y con flujos más elevados, puedan ser expectorados.
1.3 Técnicas de tos asistida.- los pacientes con EPOC tienden a tener una tos
inefectiva. Existen 2 técnicas para mejorar su higiene bronquial:
1.3.1 Técnica de espiraciones forzadas.- consiste en realizar espiraciones
forzadas desde volúmenes pulmonares bajos, medios y altos con la participación de
músculos abdominales y glotis abierta. El paciente debe realizar inspiraciones nasales
y espiraciones lentas y completas con glotis abierta para que permita el acceso
progresivo de las secreciones bronquiales a las vías aéreas más altas.
1.3.2 Técnica de tos con labios apretados.- consiste en realizar inspiraciones
máximas seguidas de espiraciones lentas con labios fruncidos, hasta el final de la
capacidad vital.
Esta maniobra se realiza tres veces seguidas de una inspiración máxima con espiración
forzada y glotis abierta al mismo tiempo que estimula la tos.
2. Técnicas asistidas.
2.1 Vibraciones manuales sobre el tórax.- esta técnica
tiene como objetivo conseguir la emisión de ondas con
frecuencias entre 2 y 16 HZ las cuales puedan interferir
en los flujos espiratorios. La maniobra se realiza
manualmente colocando las manos en el tórax e
imprimiendo un movimiento de vibración sobre la pared.
2.3 Percusiones.- técnicas que se aplica con las manos huecas (ventosa) en sentido
ascendente y durante tiempos espiratorios prolongados. Su finalidad es desprender las
secreciones del árbol bronquial y posteriormente
eliminarlas mediante inspiraciones profundas y
espiraciones forzadas. El ritmo de contracción se
lleva a cabo por contracciones de los músculos
fleco-extensores de la muñeca sobre la pared
torácica.
2.4 Presiones torácicas.- son aplicadas en diferentes zonas de tórax siempre en sentido
ascendente y durante la espiración, con el propósito de incrementar los flujos
espiratorios y facilitar la eliminación de secreciones. Si se comprime en ápex la mano
del terapeuta debe acompañar el movimiento de atrás hacia adelante; si se comprime la
zona media del pulmón las manos se desplazan horizontalmente de afuera hacia
adentro; y si se comprime la base la mano se desplaza de afuera hacia adentro.
DRENAJE POSTURAL
Tiene el objetivo de drenar las secreciones del árbol traqueobronquial, colocando al
paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente bronquial a drenar para así
utilizar el efecto de la gravedad.
Colocar los segmentos a drenar en la posición más vertical posible, para que las
secreciones vayan pasando hacía los bronquios más grandes y a la tráquea. Son
necesarias otras técnicas para evacuar las secreciones al exterior. Duración: de 15 a 45
minutos, dependiendo de la tolerancia del paciente.
AEROSOLTERAPIA
Es la administración de medicamentos por vía inhalada en forma de aerosol, con el fin
de llevarlos hasta el árbol bronquial, donde ejerce su efecto.
La terapia en aerosol es la preferida en el tratamiento de EPOC debido a que presenta
varias ventajas sobre la vía oral como:
- La administración de un tratamiento selectivo en el pulmón, con altas
concentraciones locales con mínimos efectos sistémicos.
- Logra una acción más rápida que por vía oral.
Existe una gama amplia de dispositivos para la administración de la aerosolterapia:
Inhaladores de dosis medida presurizados (IDMp).
Es un dispositivo plástico con un conector o cartucho metálico en su interior el cual
almacena una cantidad determinada de medicamento, a través de una válvula medidora
activa por presión libera la cantidad precisa de medicamento. El medicamento llega a
los bronquios a través de una inhalación de aire lenta profunda.
Uso:
- Retirar la tapa y agitar 10seg.
- Exhalar suavemente el aire de los pulmones.
- Poner el inhalador en la boca en posición vertical (L).
- Ajustar los labios alrededor de la boquilla e iniciar en forma lenta la inspiración
en ese momento presionar una sola vez el contenedor y continuar inhalando por
la boca.
- Retirar el inhalador y sostener la respiración por 10 segundo, facilitando e
deposito de las partículas en mucosa bronquial.
- Exhalar lentamente y esperar 30seg para repetir la operación según prescripción
médica.
- Realizar enjuagues bucales para disminuir la irritación o aparición de candidiasis
oral.
Inhalocámara.- cumple la función de separar el inhalador de la boca unos 20cm,
evitando el choque directo de las partículas en la pared posterior de la orofaringe.
Retiene las partículas de mayor tamaño en la cámara y permite que el resto de partículas
queden en suspensión por unos 10ª 30 segundos, siendo inhalados alcanzando la tráquea
y los bronquios periféricos.
Inhaladores de Polvo seco (IPS).- estos dispositivos no poseen propelentes, no requiere
coordinación con la inspiración; y la administración de la dosis permite una dosificación
precisa accionando solo por la inspiración del paciente. Su uso es limitado en pacientes
con disnea muy severa.
TERAPIA NEBULIZADA
Es utilizada para la administración de medicamentos broncodilatadores principalmente
durante la exacerbación de la EPOC.
Nebulizadores.
Hay de dos tipos:
1. Nebulizador ultrasónico.- cuyo uso en los pacientes con EPOC es restringido por el
pequeño tamaño (entre 0.5-0.3 micras) de la partícula. Recomendado en pacientes con
fibrosis quística y bronquiectasias; donde existe un aumento de la viscosidad y
producción de esputo.
2. Nebulización tipo jet.- requiere de un compresor capaz de generar un flujo de gas
(aire u oxigeno) entre 5-8 L/min necesario para que en la válvula nebulizadora se
formen partículas del tamaño apropiado (3-5 micras) para su distribución en los
bronquios. Es posible administrar grandes dosis de medicamentos para nebulizar en
solución.
Técnica:
- Paciente debe estar en posición de reposo con piernas y tronco relajado.
- La inspiración lenta y profunda garantiza la máxima ventilación y permite una
distribución de las partículas por los segmentos bronquiales.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Se debe comenzar por las técnicas de permeabilización de la vía aérea para expulsar
secreciones, ya que cuantas más secreciones, mayor es la resistencia espiratoria y el
trabajo para la musculatura inspiratoria.
Cuando el paciente empieza su recuperación se debe trabajar la musculatura respiratoria
y la readaptación al esfuerzo de forma sencilla (ejercicios isométricos, andar por el
domicilio, hacer transferencias), siempre adaptadas a la fatiga del paciente.
Los programas de rehabilitación respiratoria están especialmente indicados para
pacientes con EPOC que sufren más reagudizaciones, ya que se ha demostrado que
reducen las hospitalizaciones y mejoran su calidad de vida.
TÉCNICAS DE AHORRO ENERGÉTICO
El entrenamiento en técnicas de ahorro energético supone optimizar las capacidades
funcionales del paciente en actividades básicas diarias, como el vestirse, la higiene
personal, el cuidado del hogar y las actividades de ocio.
Para reducir la disnea se enseña a evitar movimientos innecesarios, adoptar posturas
correctas, utilizar técnicas de respiración durante la actividad y realizar las actividades
en sedestación siempre que sea posible.
Higiene personal y baño.- Son consejos útiles dejar la cortina abierta para
evitar el exceso de vapor, tener todos los utensilios a mano, utilizar taburete o
tabla de bañera para poder realizar la ducha en sedestación, añadir barras de
seguridad en la pared, usar esponjas y cepillos de mango largo, realizar
movimientos lentos, usar albornoz en lugar de toalla, evitar el uso de aerosoles o
perfumes fuertes, afeitarse y peinarse apoyando los brazos y, si es necesario,
descansar a intervalos regulares.
El inodoro ha de ser alto (puede ser necesario un elevador o alza váter) y con
barras para facilitar sentarse y levantarse.
Vestido y calzado.- Se recomienda agrupar la ropa que se pretende usar, vestirse
sentado, no agacharse en exceso, hacer uso de ayudas técnicas como calzadores
largos, pone-calcetines, etc., y evitar prendas que causen opresión como
corbatas y cinturones (mejor tirantes). También resulta útil usar calzado con
velcro a fin de evitar los cordones
Subir escaleras. La técnica consiste en colocar los pies planos y el cuerpo
erguido, inspirar por la nariz, colocar los labios fruncidos y espirar lentamente a
medida que se suben los peldaños. Al finalizar la espiración el paciente debe
detenerse en el escalón, reproduciendo un patrón respiratorio normal a volumen
corriente. Posteriormente puede reanudar el ascenso como se ha hecho antes.
