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Incapacidad Imms Accidente

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Mosiah Muñoz Montalvo. El certificado autoriza 5 días de incapacidad del 12 al 17 de enero de 2023 debido a un accidente laboral mientras trabajaba como repartidor para Dominos Pizza. Se clasifica como un probable riesgo de trabajo. El patrón deberá notificar al IMSS si el empleado regresa al trabajo antes de la fecha de finalización indicada.

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Incapacidad Imms Accidente

Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de Mosiah Muñoz Montalvo. El certificado autoriza 5 días de incapacidad del 12 al 17 de enero de 2023 debido a un accidente laboral mientras trabajaba como repartidor para Dominos Pizza. Se clasifica como un probable riesgo de trabajo. El patrón deberá notificar al IMSS si el empleado regresa al trabajo antes de la fecha de finalización indicada.

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NSS:17200161465 AGREGADO MEDICO: 1F123341

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

Mosiah Muñoz Montalvo


CURP: MUMM010103HMCXNSA3
Incapacidad Por Accidente Laboral 12/01/23 SEXO: Masculino
DELEGACION: Gustavo A. Madero
UNIDAD: Hospital De Traumatologia
Magdalena De las Salinas. CP. 07760
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
TEMPORAL PARA EL TRABAJO NUMERO DE IDENTIFICACION: 1924567832091

SERIE Y FOLIO W1202023

Unidad médica Expedidora. Nivel de atención Delegación Expedidora


Hospital de traumatología
Magdalena de las Salinas 3 Gustavo A. Madero

Certificado De Incapacidad. Patrón. Puesto de Trabajo


W1202023 Dominos Pizza Repartidor

Tipo de incapacidad:. Días Autorizados. A partir del:


Inicial. Cinco
(Dependiendo del estado físico del paciente). 12/enero/2023 –17/enero/2023

Ramo de Seguro. Probable Riesgo de Trabajo.


Urgencias/Traumatología. Si
(Accidente Laboral)

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a
partir de la Fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en
este Documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del
Instituto, para Que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.

• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedaran a cargo Del patrón

• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a
través del Formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula

Montserrat Rojas Marín. 2016520342


COPIA PATRÓN

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 27/10/22

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