VISITA DOMICILIARIA A TRABAJADORES
1. INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL
CEDULA DE CIUDADANIA FECHA DE EXPEDICION CIUDAD DE EXPEDICION LIBRETA MILITAR NRO. CLASE DISTRITO TIEMPO DE SERVICIO CIUDAD DE EXPEDICION
DIRECCIÓN RESIDENCIA NOMBRE DEL BARRIO CIUDAD TELÉFONO CASA TELÉFONO CELULAR OTRO TEL. EMERGENCIA
INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA SI NO
Propia sin deuda ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta casa-apartamento?
Propia con deuda ¿Considera que usted vive en un sector o barrio seguro?
Arrendada ¿Cuál es el aspecto que mas le agrada de su barrio?
Familiar ¿Cuál es el aspecto que menos le gusta de su barrio?
2. INFORMACION FAMILIAR
2.1. NUCLEO DE CONVIVENCIA ACTUAL ( Personas con quien viva actualmente)
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO EDAD FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION TELEFONO CELULAR
2.2. RELACIONES INTRAFAMILIARES
¿Cómo considera el comportamiento de___ en su hogar? Cual es la actitud de ____ frente a la vida?
Introvertido Sereno Tolerante Paciente ¿Considera que el trabajador es una persona amable con los que le rodean?
Extrovertido Impulsivo Metódico Dócil ¿Considera que pasa tiempo con su familia?
¿Practica algún tipo de creencia o doctrina religiosa? ¿Practica algún tipo de creencia o doctrina religiosa?
2.3. ASPECTOS FINANCIEROS
¿_____ Maneja algún tipo de crédito en la actualidad? SI NO Se encuentra al día en el pago de sus obligaciones?
En caso de ser positivo mencione cuál o cuáles se aplican. ¿Por lo general, es una persona que acostumbra a tener deudas?
E. Financiera. T. Crédito. C. Supermercado C. Almacén Cobradiario ¿Algún miembro del grupo familiar tiene fuente de ingresos adicional?
Indique en cuales servicios se encuentra al día en sus obligaciones:
Agua Energía eléctrica Gas Canasta familiar Arriendo Teléfono celular Teléfono fijo TV Otros
3. INFORMACIÓN ACADEMICA
BASICA COMPLEMENTARIA
Cual fue el último nivel de estudio? Realizó algún estudio adicional?
Cómo se comportaba? Que áreas educativos le interesan?
4. INFORMACIÓN LABORAL
ULTIMO TRABAJO ANTERIOR TRABAJO
Cual fue y que hacía en el último trabajo? Cual fue y que hacía en el penúltimo trabajo?
Cual fue el motivo de su retiro: Cual fue el motivo de su retiro:
5. INFORMACIÓN COMUNIDAD
RELACIÓN CON SU COMUNIDAD SI NO SI NO
¿Considera que su vecino es una persona trabajadora? ¿Considera que es una persona honesta?
¿Considera que es una persona servicial dentro de su comunidad? ¿Considera que es un buen vecino?
¿El trabajador ha tenido algun conflicto con alguno de sus vecinos? ¿Ha participado en alguna actividad de su comunidad?
Nombre de quien realiza la Visita Domiciliaria: _____________________________________ Cargo: __________________________________________ Fecha: _____________________________________
6. OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR