Relación de autores

&.

Editor:
Serafln Lemos Girákdez
Universidad de Oviedo

Colaboradores:
Elena García Vega
Universidad de Oviedo

Josk Gutiérrez Maldonado

Universidad de Barcelona

Mireia Mora Bello

Universidad de Barcelona

Susana Suárez González

Universidad de Oviedo
1. Psicopato lo&: objeto y mktodo ..................................................................... i7
Serafln Lemos GiráMez
1. l . El objeto de la psicopatología ...................................................................... 17
1.2. Los límites del objeto de la psicopatología ................................................... 19
1.3. El concepto de anormalidad ......................................................................... 19
1.3.1. Negacidn de la existencia de trastorno mental, 21. 1.3.2. Normalidady
anomzalihi como conceptos estadísticosy normativos, 22. L.3.3. Trastorno co-
mo desventaja bioldgica, 23. 1.3.4. Relativismo socio-cultural, 24. 1.3.5. El en-
foque cltnico, 24. 1.3.6 Criterios de anormalidadpsicoMgica utilizados en la in-
vestigación, 25. 1.3.Z Hacia una dPfrnicidn comprensiva de la anormalidad, 27.
1.4. La investigación epidemiológica y el método en psicopatologfa ................... 28
1.4.1. Diseños con grupos, 30. 1.4.2. Diseños con análogos, 36.

2. Historia de la psicopato logía ...........................................................................

José GutiéwezMaldonado
2.1. El pensamiento primitivo y las sociedades predásicas ...................................
2.2. El pensamiento greco-romano ...................................................................
2.3. El Renacimiento y la Ilustración .................................................................
2.4. Del siglo XviiI al ....................................................................................
2.4.1. Las reformas de los siglos~v711ym:el tratamiento moral, [Link]. Pseu-
docienciasy protociencias: el mesmerismoy la frenologá, 48.
2.5. Del siglo al xx .......................................................................................
2.5.1. Lapsicopatologia descrzptiva. Las tesis degeneracionistasy organicistas, 5 1.
2.5.2. Evolucionismo y psicopatologta, 53. 2.5.3. Evolucionismo y chijcacidn
de los trastornos mentales, [Link]. La tesis de la recapitulacidn, [Link]. Psi-
cología y psicopatolográ experimentales, 63.
Psicopatología general

3. Alteraciones de los procesos psicoldglcos bhicos ............................................

Serafrn Lemos Giráldez
3.1. Nociones básicas ..........................................................................................
3.2. Trastornos de la percepción .........................................................................
3.2.1. Explicacidn de losfendmenos alucinatorios. 70.
3.3. Trastornos del pensamiento .........................................................................
3.3.1. Trastornos delflujo delpensamiento. [Link]. Trastornosformales del
pensamiento, [Link]. Las idea delirantes, [Link]. Las ideas obsesivas. 78.
3.4. Trastornos del lenguaje ................................................................................
3.5. Trastornos del estado de ánimo y de las emociones .....................................
3.6. Trastornos motores ......................................................................................
3.7. Trastornos del esquema corporal ..................................................................
3.8. Trastornos de la memoria ......,,....................................................................
3.9. Trastornos de la conciencia ..........................................................................
3.10. Trastornos del suefio ....................................................................................
3.10. 1. Disomnias. 9 [Link]. Parasomnias, 94 .

4. La chiS;cacidtt m psicopatologíá ..................................................................

Serafrn Lemos Giráldez
4.1. Perspectiva histórica de la clasificación psicopatológica ................................
4.1.I . La valoracidn clínica. 95 . 4.1.2. El enfoque organicista. 96 . 4.1.3. La
aportacidn alemana. 97 .
4.2. Las clasificaciones psicopatológicas modernas ..............................................
4.2.1. Las ckzsifcaciones ojciales: DSM y CIE, 102.
4.3. Fiabilidad y validez de los sistemas de clasificación psiquiátrica ....................
4.4. Los nuevos instrumentos de valoración clínica ................................ . .........
4.5. Técnicas de diagnóstico en psicopatología ...................................................

5. Trastornos de la personalidad .........................................................................

Serafin Lemos Giráldez
5.1. Aspectos históricos ......................................................................................
5.2. Concepto de personalidad ...........................................................................
5.3. Definición y clasificación de las personalidades anormales ...........................
5.4. Las personalidades anormales ......................................................................
5.4.1. Personalidadparanoide, 12 [Link]. Personalidad esquimide, [Link].
Personalidad esquizotipica, [Link]. Personalidad antisocial, [Link]. Per-
sonalidad límite, 129 . 5.4.6: Personaliddd histridnica, [Link]. Personalidad
narcisista, 1 3 1 . 5.4.8. Personalidad evitativa, 13 1. 5.4.9. Penonalidad depen-
diente, 132. 5.4.10. Personalihd obsesivo-compuljiva, 132. 5.4.11. Trastorno
de inestabilidad emocional, 133.
 fndice

5.5. Investigaciones recientes sobre los trastornos de la personaiidad ................... 133

5.5.1. Alternativas a la chz~cacidncategorial de los trastornos de la personali-
dad, 134.

6. Trastornos de ansiedad .................................................................................... i 39

Serajn Lemos Giráldez
6.1. Naturaleza de los trastornos de ansiedad ......................................................
6.2. Factores etiológicos de la ansiedad ...............................................................
62.1. Bases biol6gicas de la ansiedud, 147.
6.3. Trastorno de ansiedad generalizada ..............................................................
63.1. Definición y revisión del trastorno, 151. 63.2. D;fe~enciasentre el TAGy
otras alteraciones clínicas, 154. +.
6.4. Trastorno por estrCs postraumático ..............................................................
6 4.1. Validezy definición del trastorno, 156. 6 4.2. Aspectos psicofrsioldgicos,
159. 64.3. Epidemiologia, 160.
6.5. Fobia específica ...........................................................................................
65.1. CaracterFrticas cltnicas, 160. [Link] etioldgicos, 164.
6.6. Trastorno de pánico .....................................................................................
6 6 1. Validez del trastorno, 162. 6 62. Caracterí?ticascltnicas, 163. 6 63. Epi-
demiologta, 164. 6 64. Factores etiológícos, 165.
6.7. Fobia social ........................ .........................................................................
6 7.1. Características cltnicas, 167. 67.2. Epidemiologia, ,168. 6 7.3. Factores
etiológícos, 169.
6.8. Trastorno obsesivo-compulsivo ....................................................................
68.1. Caractertsticas cltnicas, 171. 6 8.2. Comorbilidad, 173. 6 8 . 3 . Epide-
miologíá, 175. 6 8.4. Factores etiológicos, 175.
6.9. Trastornos disociativos .................................................................................
69.l. Amnesia disociativa, 178. 6 9.2. Fuga disociativa, 179. 69.3. Penonali-
dad múltiple (trastorno disociativo de identidad), 180. 69.4. Trarorno de des-
personalizacidn, 18 1. 69.5. Otros trastornos disociativos, 181.
6.10. Trastornos sornatoformes .............................................................................
6 10. l. Trastorno de somatimción (stndromede Briquet), 183. 6 10.2. Trastor-
no de conversidn, 184. 6 10.3. Dolor psicdgeno, 185. 6 10.4. Hipocondriasis,
185. 6 10.5. Trastorno somatofirme indiferenciado, 187.
6.1 1. Trastornos ficticios ......................................................................................

aspectos clinicos ............................................... .

7 . Trdstornos afectivos (0: 191
Serajn Lemos Girrtldez
7.1. Concepto de depresión ........................... .................... .............,............... 19 1
7.1.1. Epidemiologíá, 192.
7.2. Aspectos culturales de la depresión ......................................................... 193
7.2.1. Teorias culturales de la depresidn, 194.
Psicopatoíogía genera!

7.3. La historia natural de los trastornos afectivos ............................................... 195

7.3.l. Predictores espectfios de la evobcidn clínica, 197.
7.4. La clasificación de los trastornos afectivos .................................................... 198
7.4.1. Clasificaciones basadas en la etiología, 198. 7.4.2. Ckzs$caciones basadas
en los stntomas, 200. 7.4.3. Clasificaciones basadas en el curso clínico, 200.
7.5. Antecedentes de las clasificaciones actuales de los trastornos afectivos .......... 202
7.5.I . Chificaciones de la CIE-1O y DSM-IV 203.
7.6. Características clínicas de los trastornos afectivos ......................................... 203
7.61. Diferencia entre la depresión clínica y los estados ai-presivos normales, 206.
7.62. Diferencia entre depresión clínica y situaciones de duelo, 206. 7.63. Di-
ferencia entre estados de alegría y de elación patológzca, 207. [Link]
e n w estados de ansiedady trastornos depresivos, 207. 7.65. Trastorno depresivo
mayor (unipolar), 209. 7.66 Trastamo bipolar, 210.
7.7. El trastorno mixto ansioso-depresivo ........................................................... 21 0

8. Trastornos afectivos (II): investigación psicológica.

Suicidio y conductas de autoagresión ........................................... ................ 2 15
Serajn Lemos Giráldez
8.1. Modelos psicológicos de la depresión ......................................................... 2 15
8.1.1. Eorias conductuales, 2 16. 8.1.2. Teorías cognitivas, 2 17. 8.1.3. Aconte-
cimientos vitalesy depresión, 2 19.
8.2. Hacia una síntesis teórica de los trastornos afectivos .................................... 220
8.3. Suicidio y conductas de auto-agresión ........................................................ 223
8.3.1. Aspectos epidPmioMgicos, 224. 8.3.2. La conducta suicida, 224. 8.3.3. Fac-
tores causales, 226.
8.4. Parasuicidio (tentativa de suicidio) .............................................................. 231
8.4.1. Aspectos cpidemiológicos, 232. 8.4.2. La conducta autoagresiva, 233. 8.4.3.
Causas de los intentos de suicidio, 233.

9. Esquizofienia (1):aspectos clínicos y etiológicos ........................................... 235 '

SeraFn Lemos GiráMez

9.1. Datos históricos y epidemiológicos .............................................................. 235
9.2. Concepto de esquizofrenia ........................................................................... 236
[Link] subtipos de esquizofienia, 242. 9.2.2. La subdivisidn positiva/negati-
va o tipo I/tipo 11, 244.
9.3. Evolución clínica ........................................................................................
248
9.4. Investigaciones biológicas en la esquizofrenia ............................................... 249
9.4.1. Trastornos en elflujo sanguíneo cerebral, 25 [Link]. Alteraciones en el tama-
ño ventricularylo atrofa cortical, 25 l . 9.4.3. Anomalías en el metabolismo de la
glucosa, [Link]. Infecciones cerebruhs víricas, [Link].Alteraciones [Link]-
ciones bem.f&cas o en h relaciones interbemisfknca, [Link] Retraso m la m-
duración &lsütom m i o s o O q c i t neuro-integrativo, 253.
 9.5. Hallazgos de laboratorio .............................................................................. 254
9.6. Las hipótesis bioquímicas ............................................................................ 255
9.7. Los estudios geneticos .................................................................................. 257
9.8. El modelo de vulnerabilidad ........................................................................ 258
9.8.1. LA [Link]@sis de la esquimJ%nia. [Link]. Los esmores crónicos. 260 .

10. Esguizofienia (II): aspectos cognitivos ........................................................... 265

SerafEn Lemos Giráldez
10.1. Estudios cognitivos en la esquizofrenia ........................................................ 265
10.2. Modelos neuropsicológicos explicativos de la esquizofrenra .......................... 270
10.2.1. El modelo de Hemrb, 271 . 10.2.2. El modelo de Gokiman-Rakic. 272.
10.2.3. Otras opiniones sobre lar alteracionesperceptivas.273 . 10.2.4. El mode-
lo de Frith. 274 .

Trastornos delirantes ......................................................................................

ScraJn Lemos Girálchz
11.1. Aspectos históricos y epidemiológicos ..........................................................
11.1.1. Validez diagndstica de los trastornos delirantes. 277 .
11.2. Concepto y dimensiones del delirio .............................................................
1 1.3. Características clínicas .................................................................................
11.3.1. Criterios diagnósticos, 280 . 11.3.2. Epos de trastornos deliranles, 28 1 .
11.4. Epidemiología .............................................................................................
1 1.5. Modelos explicativos de la formación de los delirios ....................................
11.5.1. Modelos motivacionales, 284 . 11.5.2. Modelos defectuales, 287 .

12. &tornos psicóticos adpicos .......................................................................... 293

Seraafin Lemos Girákíez
12.1. Concepto y definición clínica ...................................................................... 293
12.1.1. Trastornopsicdtico breve. 296 . 12.1.2. í7astorno esquizoafectivo. 296 .
12.1.3. Trastorno esquizofeniforme, 297 .
12.2. Hacia una redefinición de la psicosis atipica ................................................ 297
12.3. Trastornos psicopatológicos en el puerperio ................................................. 298
12.3.1. Trirtezas o distimias maternales, 298 . 12.3.2. Psicosis puerperales, 299 .
12.3.3. Depresidn puerperal, 30 1 .

13. Las conductas de adEcción .............................................................................. 303

SeraJn Lemos Girákíez
13.1. Conceptos básicos ....................................................................................... 303
13.2. Tipos y efectos de las sustancias potencialmente adictivas ............................ 305
Psicopatología general

13.3. Iniciación de la conducta adictiva ............................................................... 305

13.3.1. Estudios genkticos, 305. 13.3.2 Caracteristicas temperamentales, 309.
13.3.3. Usoy abzuo de drogas en la adolescencia, 3 11.
13.4. Mantenimiento de la conducta adictiva ....................................................... 31 1
13.4.1. Factores ambientales, 3 12. 13.4.2. Personalidad, 3 12. 13.4.3. Efectos a5
las drogas, 3 14. 13.4.4. Factores cognitivos, 3 1 7.
13.5. El proceso de las recaídas en el consumo .......................... ............................ 3 18

14. &tornos de tb ah'ntentación ................................................................. .. 321

Serajn Lemos GiráIdez
14.1. Aproximación general ................................................................................ 321
14.2. Aspectos históricos de la anorexia ngrviosa y la bulimia .............................. 323
14.3. Definición clínica ..................................................................................... 323
14.3.1. Hábitos alimentarios, 324. 14.3.2. CaracterUticas cognitivas, 327. 14.3.3.
Aspecto$sico, 327. 14.3.4. Psicopatologíageneraly comorbilidad, 327.
14.4. Epidemiología ............................................ . ... ,... ...................... 329
14.5. Etiología ..................................................................................................... 331
14.5.1. Los problemas alimentarios comofirma clinica del trastorno afectivo, 333.
14.5.2. La explicación cognitivo-conductual, 334. 14.5.3. Explicaciones inte-
gradoras, 335.

1 5. TrastornospsicofiioZógicos ............................................. ............................... 339

Serafin Lemos Giráldezy Susana Suárez Gonza'lez
15.1. Definición clinica ....................................................... ............................... 339
15.2. La influencia de la ansiedad y el estrés ................. ....................................... 34 1
15.2.1. Elestrés, 342. 15.2.2. Losfactorespsicológicos,343.
15.3. La relación conducta-enfermedad ................................................................ 347
15.3.1. Los procesos infecciosos, 348.
15.4. Correlatos fisiológicos del estrts .................................................................. 350
15.4.1. El sistema inmunitario, 353. 15.4.2. Ejes involucrados en el estrks y sis-
tema inmune, 359.

16. Trastornospsicosex~ll~les................................................................................ 363

Elena García Vega
16.1. Disfunciones sexuales .................................................................................. 364
1 6 1.1. Trastornos del deseo sexual, 364. 1 6 1.2. Trastornos de la excitación se-
xual, 367. 1 6 1.3. Trastornos orgúsmicos, 368. 1 6 1.4. Trastornos de dolor
sexual, 369.
16.2. Variaciones sexuales ................................................................. ................... 369
16.3. Trastornos de la identidad de género ......................................................... 372
16.4. Etiología de las disfunciones sexuales ...................................................... 374
17 . Demencias ................................................................ ,.................................,.,,....
JosP Gutihrrez Maldanado y Mireia Mora Bella
17.1. Demencia tipo Alzheimer ............................................................................
17.1.1. Descripción, 378. 17.1.2. Etiologíayfisiopatologta, 382. 17.1.3. Evo-
hción, 382. 17. 1.4 Tratamiento, 383.
17.2. Demencia vascular .......................................................................................
17.2.1. Descripcidn, 384. 17.2.2. Etiologia yjsiopatologia, 384. 17.2.3. Evo-
lución, 385. 17.2.4. Tratamiento, 385.
17.3. Demencia debida a enfermedad por VIH ....................................................
17.3.1. Descripción, 385. 17.3.2. Etiología y jsiopatologia, 385. 17.3.3. Evo-
lución, 385. 17.3.4. Tvatamiento, 386.
17.4. Demencia debida a traumatismo craneal .....................................................
17.4.1. Descripción, 386. 17.4.2. Etiologia y fisiopatología, 386. 17.4.3. Evo-
lución, 387. 17.4.4. Tratamiento, 387.
17.5. Demencia debida a enfermedad de Parkinson ..............................................
17.5.1. Descripción, 387. 17.5.2. Etiologta y mecanismosjsiopatoldgicos, 387.
17.5.3. Evolución, 388. 17.5.4. Tratamiento, 388.
17.6. Demencia debida a enfermedad de Huntington ..........................................
17.6 [Link]ón, 389. 17.62. Etiologia y fisiopatolo@a, 389. 17.63. Evo-
bción, 389. 17.64. Tratamiento, 390.
17.7. Demencia debida a enfermedad de Pick ......................................................
17.7.1. Descripcidn, 390. 17.7.2. Etiología yfisiopatología, 390. 17.7.3. Evo-
lución, 391. 17.7.4. Tratamiento, 39 1.
17.8. Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ..................................
17.8.1. Descripcidn, 39 1. 17.8.2. Etiologta y fisiopatología, 392. 17.8.3. Evo-
Iución, 392. 17.8.4. Tratamiento, 392.
17.9. Demencia debida a otras enfermedades médicas. Demencia persistente
inducida por sustancias. Demencia debida a múltiples etiologías. ................

Apdndice .................................................................................................................. 395

Cuadro A. 1. Tratamiento farmacológico sugerido en función de los signos o esta-
dos clínicos .................................................................................................. 395
Cuadro A.2. Principales grupos de sustancias utilizadas en psicofarmacología ....... 396

Referencias biblZogrj%as ......................................................................................... 399

 Introducción

Afortunadamente, contamos en la actualidad cada vez con mayor número de manuales

de Psicopatología en español, así como con excelentes publicaciones sobre trastornos psi-
cológicos especfficos, lo que ha permitido cubrir el ddficit existente en la materia hasta hace
pocos años. La mayorla de los textos generales de Psicopatología, sin embargo, han sido con-
cebidos como obras extensas y redactadas por diversos expertos en cada tema, normalmen-
te con el objetivo de responder a las necesidades de formación especializada; por ello es dgo
más escasa la oferta de manuales básicos que permitan la aproximación a esta disciplina cien-
tífica sin excesiva teorización.
En la presente obra se ofrecen los conocimientos esenciales y básicos sobre la Psicopato-
logía general y se intenta contribuir a la formación de prelicenciados universitarios con una
descripción clara y concisa de las alteraciones psicológicas, evitando solapamientos y redun-
dancias temáticas. Al mismo tiempo, se ha procurado reducir las explicaciones a modelos teó-
ricos contrastados por la investigación empírica, evitando exponer posicionamientos de difi-
cil falsación.
La buena acogida que ha tenido la obra "Psicopatología", publicada por la Editorial Sín-
tesis y las sugerencias recibidas de sus destinatarios han aconsejado la preparación de un nue-
vo manual, basado en parte en aquel texto, que contempla los aspectos fundamentales y semio-
lógicos, y que aborda otros problemas clfnicos relativamente frecuentes. Así, además de aportar
una visión histórica novedosa de la Psicopatología y de analizar de manera sucinta las altera-
ciones de los procesos psicológicos básicos, se ha completado esta edición con nuevos capítu-
los sobre los trastornos psicosexudes y las demencias. En conjunto, el manual aborda los sín-
drome~clínicos más habituales y los trastornos de la personalidad, manteniendo unas propor-
ciones razonables como texto básico universitario.
Gran parte de las fuentes bibliográficas consultadas y que figuraban en la obra antes cita-
da han sido omitidas; si bien el lector interesado en profundizar en las investigaciones pre-
vias podrá disponer de ellas en el texto anterior.
 Psicopatología:
objeto y \método

1.1. El objeto de la psicopatología

La psicopatología siempre ha despertado un considerable interés en los ambientes científi-

cos y profesionales, así como entre algunos segmentos de la sociedad no estrictamente relacio-
nados con la psicología; sin embargo el stam de esta disciplina ha ido consolidándose lenta-
mente, al estar diluida la investigación en diversos ámbitos del conocimiento, como la psicología,
la fisiología, la genética o la psiquiatría, siendo dudoso que la psicop~tologíahaya sido estable-
cida como un campo científico independiente. En las primeras décadas del presente siglo impor-
tantes pioneros de la psicología y la medicina, como Wiiliam James, Adolf Meyer o Emil Krae-
pelin, entendían que el estudio cientffico de la conducta anormal guardaba un claro paralelismo
con la naciente especialidad médica de la neuropatología. En la actualidad, todavía no existe
una asociación científica internacional especifica para esta disciplina y son también muy esca-
sas las revistas especializadas, estando presentes las aportaciones al cuerpo de conocimientos de
la psicopatología en revistas de psicologia clínica, psiquiatría o antropología.
Por otra parte, con cierta frecuencia vienen utilizándose los términos "psicopatología"
y "psiquiatría" de manera intercambiable, especialmente en los Estados Unidos. En Euro-
pa, el primero de estos términos ha tenido, desde finales del siglo MX, un significado más
restringido y se ha utilizado para referirse al software de la enfermedad mental, lo que pro-
vocó una división de las dos corrientes "descriptiva" y "psicodinámica", subdividiéndose la
primera en psicopatología "fenomenológica" y "experimental".
La psicopatologfa ha sido definida como el estudio científico sistemático de la etiología,
sintomatología y proceso de la conducta anormal, aunque con diversas precisiones. Tizón
(1978: 27) afirma, por ejemplo, que

si el objeto de la psicología es la conducta en tanto que observable [...], se podría defi-

nir la psico(pato)logía,ciencia base de la psiquiatria, como la disciplina psicológica dedi-
cada al estudio científico de la conducta o el comportamiento trastornado o anómalo.
Psicopatología general

De ahí nuestra costumbre coyuntural [...] de escribir siempre psico(pato)logía, para

hacer hincapié en la religación fundamental para la psicopatología, su relación con la
psicología.

A propósito de la posible relación existente entre psicopatología y psiquiatría, puntualiza

(pp. 28-29) que

la psiquiatría ha de definirse entonces o bien como una disciplina médica que estudia y
trata a las personas que exhiben conductas anómalas o trastornadas, o bien simplemente
como la tecnología -conjunto de conocimientos científicos y de recursos y medios técni-
cos- del tratamiento de dichos trastornos -la psico(pato)logía aplicada. Con la primera
opción, difundida sobre todo por los partidarios de una disciplina medicalizada, se inten-
tará defender la inclusión -harto dudosa- de la investigación psico(pato)lógica pura den-
tro del ámbito de la medicina y la En el segundo caso, se reduce la psiquiatría
al puesto real que ocupa: una tecnologia basada en una serie de conocimientos teóricos
proporcionados por diversas ciencias [...] y una serie de instrumentos y recursos técnicos
propios de otras ciencias aplicadas y tecnologías: quimica aplicada, física aplicada, etc.

Hemsley (1 984: 577) define la psicopatología como "el intento de explicar los fenó-
menos sobre la base de conceptos y teorías derivadas de la investigación científica de la con-
ducta animal y humana". Millon y Klerman (1986: ix) sostienen que "aunque el término
'psicopatología' fue utilizado en el pasado como sinónimo de sintomatología descriptiva,
ahora puede ser justamente utilizado para representar 'la ciencia de la conducta anormal y
de los trastornos mentales'. Sus métodos de estudio actualmente incluyen tanto procedi-
mientos clínicos como experimentales".
Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores, la psicopatología es la ciencia
que estudia la conducta anormal centrándose en tres áreas:

a) La descripción y eventual clasificación de los comportamientos anormales.

6) La explicación de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento.
C) La búsqueda de sus causas o factores etiológicos. Para esta tarea, la psicopatología se
ha de valer de los procedimientos propios de la psicología científica y, en especial,
de la psicología experimental.

Una definición de este tipo implica su caracterización como una disciplina básica, más
bien que aplicada, y que, además, se conforma de modo interdisciplinar por cuanto se nutre
de información convergente de otras disciplinas científicas como son la psicología, la neu-
rología, la genética, la fisiología, etc., en la medida en que ninguna de estas ciencias aisla-
damente logra explicar satisfactoriamente la conducta anormal.
Las aportaciones específicas de la psicología son fundamentales en una concepción
moderna de la psicopatología, tradicionalmente ajena al desarrollo de la psicología científi-
ca y ocupada de un descriptivismo vacío y especulativo, proporcionándole un marco refe-
rencial explicativo sobre las teorías de la conducta y de las cogniciones humanas.
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

1.2. Los límites del objeto de la psicopatología

Generalmente existe cierta confusión entre los campos de estudio de la psicopatolo-

gía, psiquiatría y psicología clínica, que puede justificar una matización. Por lo regular, la
psiquiatría se entiende como una práctica médica, mientras que la psicopatología suele
definirse como una disciplina científica. Según esta opinión generalizada, la psicopatolo-
gía guardaría la misma relación con la psiquiatría que la fisiología con la medicina; es
decir, la psicopatología se ocuparía de la descripción, evolución y etiología de los trastor-
nos, en tanto que la psiquiatría se encargaría de trasladar estos conocimientos a la prácti-
ca y asistencia clínicas. t

Otra de las fronteras confusas es la existente entre la psicología clínica y la psicopatolo-

gía, por cuanto ambas disciplinas se ocupan de la conducta anormal. El enfoque de la psi-
cología clínica suele centrarse en el tratamiento.de1 sujeto individual con los recursos tera-
péuticos derivados de la psicología, mientras que la psicopatología se ocupa más bien de la
descripción general de las alteraciones y de la investigación sobre los mecanismos causales
que de la intervención clínica individual. Es decir, mientras que la psicología clínica tiene
un enfoque idiográfico, en la psicopatología se sigue un enfoque nomotttico.

1.3. El concepto de anormalidad

La relativa unanimidad de criterio respecto al objeto de la psicopatología no es tan evi-

dente cuando se pretende definir el concepto de anormalidad psicológica o de trastorno
mental. Es preciso tener presente, en primer lugar, que la definición genérica de trastorno
y enfermedad resulta harto complicada y con frecuencia da lugar a descripciones vagas y
tautológicas. Las definiciones encontradas en los diccionarios mtdicos suelen hacerse en tér-
minos de malestar o deterioro de la salud, siendo de escasa utilidad, o bien en términos de
trastorno de alguna función, dejando sin aclarar en qué debe consistir tal trastorno. Uno de
los puntos de vista más extendidos ha sido el asociar la enfermedad con alguna
- clase de ano-
malía física demostrable, en la medida en que ésta constituiría un criterio objetivo que per-
mitiría establecer su existencia y explicar los síntomas presentes; sin embargo, este punto de
vista no está exento de problemas por cuanto no deja claro en dónde está la frontera entre
la anormalidad y la normalidad en diversos problemas físicos. La hipertensión es un buen
ejemplo de ello, como tambitn lo son algunas anomalías congénitas en las que existe una
discontinuidad pero que no se perciben claramente como enfermedades. Por ello, Engel-
hardt (198 1: 31) acertadamente afirma que

los conceptos [de salud y enfermedad] son ambiguos, y sirven como nociones tanto expli-
cativas como evaluativas. Describen el estado de cosas, las condiciones fácticas, al tiempo
que las juzgan como buenas y malas. La salud y la enfermedad son conceptos normativos
además de descriptivos [...] La salud -afirma más adelante- es más bien un termino esté-
tico que ético; es más belleza que virtud. Así, no se condena a nadie por no haber tenido
Psicopatología general

nunca buena salud, si bien se puede sentir simpatía hacia 41 tras la pérdida de un bien. Más
aún, no está claro qué es exactamente lo que se pierde cuando se pierde la salud.

Definir la salud en términos de negación de la enfermedad, como lo hace la OMS, al

afirmar que "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no mera-
mente la ausencia de enfermedad", equivale a trasladar la ambigüedad del concepto de
salud al concepto también ambiguo de bienestar. Como afirma Engerhardt (1981: 32):
Si la salud fuera un estado de completo bienestar [...], jacaso existe alguien que pueda
estar sano?¿Seconvierte la salud en un ideal regulador por el que se lucha pero que jamás
puede ser plenamente alcanzado?Además, si nadie está verdaderamente sano, jestamos todos
enfermos?¿Son la salud y la enfermedad conceptos mutuamente excluyentes o superpuestos?

La definición de enfermedad, además d d interés epistemológico, tiene un interés social,

ya que toda enfermedad o trastorno tiene, en primer lugar, una dimensión privada, como
la vida o la muerte; pero estas experiencias individuales tienen también una connotación
más amplia que se extiende a los familiares y a la comunidad; una significación social con
un sistema de normas, privilegios y obligaciones que corresponden al rol de enfermo.
Mientras que el concepto de enfermedad lleva implícita una connotación evaluativa y
explicativa, la salud, como concepto positivo, representa más bien un ideal regulador, por
lo que salud y enfermedad no son conceptos simétricos. Así como la enfermedad es el resul-
tado de analizar ciertos fenómenos con propósitos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos,
siendo un concepto pragmático aunque influido por cuestiones de valor y existiendo múl-
tiples enfermedades, la noción de salud se entiende en un único sentido, como un ideal de
autonomía o un estado de liberación de determinadas restricciones físicas o psicológicas.
Si la definición de salud y enfermedad, en general, no es tarea fácil, se añaden nuevas
dificultades al concepto de anormalidad psicológica, ya que de tl se derivan importantes
consecuencias sociales e institucionales para el tratamiento, las responsabilidades civiles, las
implicaciones legales y judiciales, y otras cuestiones sociales. Por ejemplo, sin una defini-
ción consensuada de trastorno mental resulta difícil la asignación de prioridades asistencia-
les, porque exige establecer criterios comparativos respecto al nivel de perturbación inte-
rindividual en términos de "más enfermo que o peor que" o "más sano o mejor que", o
precisar, sencillamente, si un individuo está "bien" o "mal".
Un primer motivo de la discusión es convenir si la salud mental es un atributo perma-
nente de un individuo o un atributo transitorio del funcionamiento. La importancia-de esta
distinción se hace notoria en el ámbito de la defensa legal de las personas que han cometi-
do delitos y de las que se sospeche alguna anormalidad psíquica. Dejando al margen esta
precisión, la conducta anormal ha sido definida por diversos atributos, como el ser:

a) Dolorosa o perturbadora para el propio sujeto y10 para las personas próximas.
6) Incapacitante para llevar a cabo otros comportamientos.
e) Dificultadora del contacto con la realidad.
d) Socialmente inapropiada en la subcultura del individuo.
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

La dificultad de definir qué se entiende por trastorno mental o anormalidad psicológi-

ca ha dado lugar a múltiples intentos de delimitación, predominando la aplicación de prin-
cipios estadísticos, sociales, clínicos o legales (Wakefield, 1992), sin que hayan faltado inclu-
so objeciones a la totalidad; es decir, la negación de toda anormalidad mental.

1.3. I . Negación de la existencia de trastorno mental

Diversos autores, de entre los cuales Szasz es el más representativo, han sostenido que el
concepto de trastorno mental es puramente evaluativo, como etiqueta justificada para man-
tener el poder médico y de las profesiones implicadas. En consonancia con este punto de vis-
ta, consideran ilegítimo el uso de diagnósticos basándose en razones éticas, epistemológicas
y prácticas, y razones que afectan a la propia natyraleza del trastorno. En relación con el pri-
mer aspecto, aducen las consecuencias de e~ti~matización social de las personas diagnosti-
cadas y el uso de los diagnósticos como medio de control social; sin embargo, parece dudo-
so que estos problemas puedan llevar a concluir que el concepto sea equivocado, sino más
bien que a veces puedan derivarse inconvenientes sociales del mismo. En cuanto al segundo
aspecto, Szasz sostiene que así como es legítimo
- hablar de trastorno físico, en la medida en
que existe lesión anatómica objetivable, el concepto de trastorno mental es puramente ana-
lógico o metafórico y se utiliza para calificar a aquellas personas que se desvían de las nor-
mas sociales, sin que se pueda demostrar la existencia de lesión orgánica alguna.
En opinión de Wakefield (1992), la debilidad del argumento de Szasz radica precisa-
mente en la exigencia de lesión para determinar la existencia de trastorno físico. Un argu- -
mento de este tipo contiene dos tesis: que una lesión sea simplemente una desviación esta-
dística de una estructura anatómica normal, y que el trastorno físico sea una simple lesión.
Los hechos demuestran, sin embargo, que existen desviaciones estadísticas desde el punto
de vista físico que no son consideradas trastornos, así como lesiones que pueden suponer
anormalidades que no son nocivas y que no son consideradas trastornos.
La apelación a lesiones físicas como criterio de enfermedad o trastorno puede resultar,
en sí misma, insuficiente y confusa. Podría suceder que, en un determinado momento del
desarrollo científico, algunos problemas no fuesen considerados trastornos o enfermedades
y algún tiempo más tarde fuesen calificados como tales una vez que hubiera sido identifi-
cada una patología demostrable; con lo cual, los trastornos variarían en función del estado
de los conocimientos. Además, la definición de enfermedad en función de las perturbacio-
nes biológicas subyacentes no resuelve plenamente el problema, mientras no se defina con
mayor precisión en qué consisten dichas perturbaciones.
Como exponente de las dificultades para la definición de las enfermedades somáticas,
Cooper y Cooper (1988b: 13) afirman que

la situación no mejora con la consideración de las enfermedades individuales dentro del

campo de la medicina general, que revela que son definidas de diversas formas. A veces
son definidas en términos de síntomas o constelaciones de síntomas (p. ej., el prurito senil
y la migraña); a veces en tirminos de la anatomía patológica (p. ej., la estenosis mitral); a
 Psicopatoiogía general

veces en términos de hallazgos bacteriológicos (p. ej., la tuberculosis o la sífilis); y a veces

en términos de la arquitectura crornosórnica (p. ej., el síndrome de Down).
En realidad, la importancia de una lesión se deriva de la limitación funcional que impo-
ne al sujeto que la padece, y en este sentido la lesión, como concepto funcional, puede apli-
carse tanto a estados físicos como mentales. En consecuencia, la noción de trastorno men-
tal no es un mito basado en una desafortunada metáfora, sino una aplicación al ámbito
psicológico del mismo requisito de disfunción nociva que está presente en el ámbito físico.

1.3.2. Normalidad y anormalidad como conceptos estadísticos y normativos

La apelación a la desviación estadística para definir el trastorno mental puede parecer un

procedimiento objetivo y científico, sobrestodocuando se conciben la mayoría de los tras-
tornos desde una perspectiva dimensional. Por el contrario, la determinación de la normali-
dad sobre la base de criterios normativos llevaría a plantear el viejo problema filosófico en la
ética: la diferencia entre lo que es y lo que debería ser. Si se asocia la normalidad o salud men-
tal con la definición normativa, este concepto tendría la función de servir de referente o "tipo
ideal" al cual podría aproximarse la conducta de las personas. Este segundo punto de visra.
que se identifica con el movimiento antipsiquiátrico, parte del supuesto de que el trastorno
i
mental encierra juicios de deseabilidad social, de acuerdo con las normas e ideales.
Desde la perspectiva estadística, la salud psicológica podría ser definida, aunque no nece-
sariamente, como el estado que presentan la mayoría de las personas; sin embargo, esta &r-
mación dista mucho de ser objetiva y correcta en términos filosóficos, especialmente cuan-
do la mayoría de la población manifiesta alguna deficiencia o enfermedad (sea temporal o
permanente). Además, un criterio estadístico de la normalidad la convertiría un concepto
relativo y cambiante y no inmanente y estático. Es decir, la normalidad estaría constante-
mente redefinida en función de los mecanismos adaptativos que el proceso de selección natu-
ral va imponiendo en la especie humana y variaría en cada momento.
Otro de los inconvenientes del uso de un criterio estadístico para la definición del tras-
torno es el referente implícito de salud, que frecuentemente determina la selección de los
casos a estudiar. Asi, para obtener el nivel "normal" de azúcar en la sangre se prescinde de
los diabéticos conocidos, o para determinar las tasas metabólicas basales normales se elirni-
nan las enfermedades tiroideas conocidas.
La definición estadística, en consecuencia, simplifica la naturaleza de la conducta anor-
mal, ya que ésta no depende de una sola dimensión, como pudiera ser la ansiedad, en la que
el sujeto fuera clasificado, sino más bien de diversas dimensiones respecto a cómo el indni-
duo funciona socialmente, el modo en que el problema se manifiesta y en cómo el sujeto
afronta sus obligaciones y las expectativas de los demás. Por otra parte, las dimensiones rele-
vantes para una definición estadística de anormalidad y el peso relativo de cada una de eilas
siguen sin estar aclaradas.
Ante las limitaciones de la definición estadística de normalidad, ya que con frecuencia
los niveles altos de una dimensión no son considerados trastornos (como sucede con la inre-
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

ligencia, energía, etc.), podría añadirse el requisito de que la desviación fuese en dirección
negativa, como sucede con la estrategia seguida en las modernas clasificaciones psiquiátri-
cas; sin embargo, también sucede que hay muchas conductas que son estadísticamente des-
viadas e indeseables y que no suelen ser consideradas trastornos sino conductas criminales,
descorteses, moralmente repugnantes, etc. En términos de la valoración psicológica, no pue-
de considerarse trastorno a ser torpe o "patoso", desde el punto de vista del funcionamien-
to motor, o el tener tiempos de reacción anormalmente lentos. Para mayor dificultad, algu-
nos estados normales, dentro de un determinado contexto, se consideran trastornos. La
arteriosclerosis, muchos casos de alergias o la caries dental son algunos ejemplos de proble-
mas físicos frecuentes, por no referir enfermedades endémicas como la malaria, el bocio u
otras. Por ello, la desviación estadística no puede ser un componente esencial de lo que se
entiende por trastorno, aunque pueda estar también presente.
La sola utilización de criterios normativos'iesulta también insuficiente para definir la
anormalidad psicológica. Si bien los valores forman parte del concepto de trastorno, no son
su componente esencial. De hecho, existen diversos estados no deseables que son califica-
dos como trastornos, como son la pobreza, la ignorancia, el rechazo sexual. Precisamente,
el hecho de que los trastornos no se hndamentan en valores da lugar a que determinados
problemas no sean considerados unánimemente como tales por las personas que compar-
ten las normas y los valores sociales, existiendo importantes desacuerdos. Esto puede apli-
carse a los estados conocidos como síndrome premenstrual, hiperactividad o alcoholismo.
Resulta evidente que la valoración social de un problema nada tiene que ver con sus causas,
constituyendo solamente una explicación parcial del mismo. .
Las dificultades que se derivan tanto del concepto normativo como del estadístico ponen
en evidencia su inadecuación, al menos como único criterio para definir la normalidad o
anormalidad psicológica.

1.3.3. Trastorno como desventaja biológica

La explicación biológica, basada en la teoría de la evolución, ha sido utilizada también

como criterio para establecer el concepto de trastorno, tanto físico como mental, evitando
así la referencia a valores y definiendo el concepto de trastorno sobre la base de característi-
cas científicas, más allá de la mera desviación estadística. La definición del trastorno desde la
perspectiva de la teoría de la evolución es múltiple, habiéndose sugerido tres explicaciones:

a) El criterio general de la teoría de la evolución, que alude a una menor supervivencia

e inferior capacidad reproductiva.
6) La existencia de una disfunción nociva para el sujeto, al existir algún mecanismo men-
tal que no ejecuta la función específica para la que h e diseñado por la evolución.
c) El punto de vista anterior pero combinado con un componente valorativo, de modo
que el trastorno tendría lugar cuando un mecanismo fracasa en la ejecución de la
función específica para la que fue diseñado, a la vez que dicho fracaso origina un
daño real a la persona que lo presenta (Wakefield, 1992).
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

ligencia, energía, etc.), podría añadirse el requisito de que la desviación fuese en direccidn
negativa, como sucede con la estrategia seguida en las modernas clasificaciones psiquiátri-
cas; sin embargo, también sucede que hay muchas conductas que son estadísticamente des-
viadas e indeseables y que no suelen ser consideradas trastornos sino conductas criminales,
descorteses, moralmente repugnantes, etc. En términos de la valoración psicológica, no pue-
de considerarse trastorno a ser torpe o "patoso", desde el punto de vista del funcionamien-
to motor, o el tener tiempos de reacción anormalmente lentos. Para mayor dificultad, algu-
nos estados normales, dentro de un determinado contexto, se consideran trastornos. La
arteriosclerosis, muchos casos de alergias o la caries dental son algunos ejemplos de proble-
mas físicos frecuentes, por no referir enfermedades endémicas como la malaria, el bocio u
otras. Por ello, la desviación estadística no puede ser un componente esencial de lo que se
entiende por trastorno, aunque pueda estar también presente.
La sola utilización de criterios normativos'iesulta también insuficiente para definir la
anormalidad psicológica. Si bien los valores forman parte del concepto de trastorno, no son
su componente esencial. De hecho, existen diversos estados no deseables que son califica-
dos como trastornos, como son la pobreza, la ignorancia, el rechazo sexual. Precisamente,
el hecho de que los trastornos no se fundamentan en valores da lugar a que determinados
problemas no sean considerados unánimemente como tales por las personas que compar-
ten las normas y los valores sociales, existiendo importantes desacuerdos. Esto puede apli-
carse a los estados conocidos como síndrome premenstrual, hiperactividad o alcoholismo.
Resulta evidente que la valoración social de un problema nada tiene que ver con sus causas,
constituyendo solamente una explicación parcial del mismo. .
Las dificultades que se derivan tanto del concepto normativo como del estadístico ponen
en evidencia su inadecuación, al menos como único criterio para definir la normalidad o
anormalidad psicológica.

1.3.3. Trastorno como desventaja biológica

La explicación biológica, basada en la teoría de la evolución, ha sido utilizada también

como criterio para establecer el concepto de trastorno, tanto físico como mental, evitando
así la referencia a valores y definiendo el concepto de trastorno sobre la base de característi-
cas científicas, más allá de la mera desviación estadística. La definición del trastorno desde la
perspectiva de la teoría de la evolución es múltiple, habiéndose sugerido tres explicaciones:

a) El criterio general de la teoría de la evolución, que alude a una menor supervivencia

e inferior capacidad reproductiva.
6) La existencia de una disfunción nociva para el sujeto, al existir algún mecanismo men-
tal que no ejecuta la función específica para la que fue diseñado por la evolución.
C) El punto de vista anterior pero combinado con un componente valorativo, de modo
que el trastorno tendría lugar cuando un mecanismo fracasa en la ejecución de la
función específica para la que fue diseñado, a la vez que dicho fracaso origina un
daño real a la persona que lo presenta (Wakefield, 1992).
Psicopatología general

La desventaja biológica parece, sin embargo, un criterio demasiado amplio y se entien-

de en términos de supervivencia y capacidad reproductiva. Wakefield (1992) entiende que
los autores que sostienen el primer punto de vista de la desventaja biológica como criterio
para definir el trastorno mental incurren en una "falacia sociobiológica", al interpretar la
evolución erróneamente por su capacidad de conferir al organismo una tendencia natural a
maximizar sus capacidades; lo cual, aunque cierto, no tiene en cuenta que a veces éste no es
un efecto directo sino que está mediatizado por las condiciones ambientales en las que se
produce la selección. Más aceptables serían los puntos de vista evolutivos que se formula-
ron en segundo y, particularmente, en tercer lugar.

r .3.4. Relatiuismo socio-cultural

4.

La diversidad de costumbres, normas y valores, varía dentro de una misma cultura en

los diferentes grupos de edad, clases socio-económicas o subgrúpos de población, que inclu-
yen minorías religiosas, raciales o étnicas. Las diferencias interculturales demuestran aún
más cómo determinados comportamientos pueden ser valorados como deseables en una cul-
tura y como signos de debilidad en otra. Exceptuando unas pocas formas extremas de com-
portamiento, como son el asesinato indiscriminado, el canibalismo o la absoluta desconsi-
deración hacia la propiedad, que son rechazados casi universalmente, existe un gran relativismo
cultural respecto a los trastornos menores de la conducta.
Desde la perspectiva social, la definición de anormalidad no solamente se basa en la fre-
cuencia relativa de un comportamiento, sino más bien en un acuerdo consensuado del gru-
po de pertenencia; es decir, la anormalidad es lo que la sociedad considera como tal. Por lo
regular, la definición social de desviación se suele basar en la calificación de unos compor-
tamientos como peligrosos, perturbadores o simplemente incomprensibles, lo que depen-
derá de las normas y expectativas compartidas.
El intento de esclarecer el rol de los factores culturales en la etiología, expresión y evolu-
ción de los trastornos mentales ha sido el objetivo central de diversas líneas de investigación
psicosocial, como la psiquiatría comparativa, la etnopsiquiatría, o la psiquiatría transcultural
e intercultural, y han conducido a la conclusión de que el utilizar patrones culturales para
definir la conducta anormal o el trastorno mental origina numerosos problemas de consen-
so, existiendo únicamente acuerdo entre los profesionales sobre que el concepto de anorma-
lidad implica algo más que la mera violación de las normas y expectativas sociales.

1.3.5. El enfoque clínico

La definición médica de anormalidad suele basarse en la presencia de determinados sín-

tomas que revelan, supuestamente, la existencia de un trastorno subyacente. Cuando los
síntomas pertenecen al ámbito de los procesos psicológicos se diagnostica un trastorno men-
tal, haciendo una analogía con las enfermedades físicas. Este punto de vista, no obstante,
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

plantea bastantes objeciones, especialmente derivadas del hecho de que mientras que muchos
trastornos físicos pueden detectarse mediante síntomas que daramente se desvían de la nor-
malidad (fiebre, vómitos, elevación de la tasa de glóbulos blancos, inflamación, etc.), trau-
matismo~,agentes patógenos o tóxicos, en los trastornos mentales los síntomas suelen variar
en intensidad respecto a las conductas consideradas normales y son interpretados dentro de
una determinada teoria psicológica.

1.3.6. Criterios de anormalidad psicológica utilizados en la investigación

En las investigaciones psicológicas y psiquiátricas, frecuentemehe son utilizados crite-

rios algo diferentes a los ya mencionados, pero que también pueden dar origen a objecio-
nes metodológicas. Entre ellos figuran el estar bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico,
haber recibido un diagnóstico psiquiátrico, la autopercepción, el uso de medidas objetivas,
la inadaptación, o definiciones positivas de normalidad.
La selección de casos incluidos en numerosos estudios clínicos con frecuencia se basa,
casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresa-
do en alguna institución sanitaria. Sin embargo, las objeciones metodológicas que se plan-
tean suelen derivarse del hecho de que a veces las personas acuden a los profesionales en
busca de ayuda o tratamiento en situaciones de tensión o conflictos ligados al proceso de
desarrollo, sin que estas situaciones negativas constituyan una'verdadera disfunción o tras-
torno. En relación con la hospitalización psiquiátrica, se originan aún mayores confusio-
nes. Los criterios de ingreso en un centro asistencia1 por lo geneial no son homogéneos,
sino que dependerán de otros factores ajenos a la sintomatología manifestada por el suje-
to, como son las decisiones políticas e ideológicas desinstitucionalizadoras, a veces aplica-
das indiscriminadamente y que pueden condicionar al profesional que presta los servicios,
la disponibilidad de camas o plazas asistenciales en el momento en que se busca el ingreso,
los recursos económicos del sujeto que afectarán a la búsqueda de centros asistenciales alter-
nativos, la normativa legal respecto a la voluntariedad o no del ingreso, la presión familiar
o la ideología del profesional.
En Espafia, por ejemplo, ha variado varias veces la legislación sobre el internamiento
psiquiátrico en el último siglo en función de la ideología del momento. Así, la Ley de 1885
ponía de manifiesto un enfoque pesimista de la enfermedad mental permitiendo la "reclu-
sión definitiva"; la Ley de 1931, progresista para su época, fijó las cuatro modalidades de
ingreso vigentes hasta hace pocos afios: el ingreso "voluntario", por orden "médica", por
orden "judicial" y por orden "gubernativa"; mientras que la legislación actual, de 1983, bus-
cando garantizar los derechos de la persona, redujo a tan sólo dos las modalidades de ingre-
so en centros psiquiátricos: ingreso "voluntario" y por orden "judicial". Ello quiere decir
que muchas personas con alteraciones psicológicas pueden no ser hospitalizadas, aunque
su estado clínico pudiera ser peor que el de otros pacientes ingresados. De este modo, la
selección de los sujetos sobre la base de la hospitalización introduce frecuentemente impor-
tantes artefactos.
Psicopatología general

El haber recibido un diagndstico psiquiátrico, en teoría, podría permitir afinar más la

condición clínica, aunque tampoco exduye errores, especialmente derivados de la fiabilidad
y validez del sistema utilizado. Estos problemas suelen plantearse sobre todo con categorías
específicas y menos genéricas o abarcativas, así como cuando los síntomas presentes en el
sujeto no son exclusivos de un único diagnóstico. Por otra parte, un buen número de per-
sonas que presentan alteraciones psicopatológicas puede que nunca lleguen a recibir un diag-
nóstico, con independencia de que éste sea equivocado.
Otro modo de determinar la salud o enfermedad mental a veces se basa en el informe
subjetivo de malestar; sin embargo, aunque estas impresiones subjetivas pueden ser impor-
tantes y altamente significativas, no siempre son fiables ni permiten establecer intensidades
de gravedad. Los sentimientos de angustia, de inferioridad o de ineficacia, la sensación de
elevado estrés, experimentados por el sujeto pueden ser el determinante inicial para la bús-
queda de ayuda profesional o tratamiento y para un posterior diagnóstico; pero también hay
problemas serios que muchos sujetos no sólo no identifican como anormales ni dan lugar a
fenómenos de ansiedad, como son los delirios o el abuso de sustancias, sino que pueden
estar asociados con estados de euforia y aparente bienestar.
Otra limitación importante se deriva del hecho de que el estrés, los sentimientos de insa-
tisfacción y otros síntomas, dependen, en gran medida, de la situación ambiental y evoluti-
va de la persona y guardan estrecha relación con los valores. Es perfectamente factible que
acusados sentimientos de malestar psicológico reflejen únicamente inadaptaciones tempora-
les ligadas al momento evolutivo, que no son verdaderos trastornos; como también sucede
con alteraciones que en un determinado contexto ambiental no son juzgadas como signo de
anormalidad. Un claro ejemplo de ello ha sido el tener visiones. Mientras que en la cultura
occidental actual es un signo de anormalidad, en otras épocas y aún hoy en ciertos ambien-
tes pueden ser un motivo de respeto, liderazgo y especial honor por tal infrecuente don.
El uso de medidas objetivas suele ser la principal apoyatura para el diagnóstico clínico.
Los cuestionarios, las entrevistas estructuradas o los tests, han sido utilizados para identifi-
car síntomas específicos de forma estandarizada. Sin embargo, la falta de correspondencia
entre la valoración de las medidas psicológicas y el funcionamiento del sujeto en la vida real
es un problema que se observa a veces en psicología clínica, así como la baja correlación
apreciada entre dos instrumentos que pretenden valorar el mismo rasgo o los síntomas de
la misma categoría diagnóstica.
La apelación al concepto de inadaptacidn o fracaso en los mecanismos de ajuste con el
medio ambiente tambikn ha servido de base para determinar su buena o mala salud men-
tal. Pero igualmente ello se asocia con el comportamiento social, las expectativas de actua-
ción y tal vez las demandas específicas de una situación concreta, no siempre generalizables
a otras situaciones. Por otra parte, el concepto de desadaptación presupone un sistema de
valores, coincidente en general con los de la clase media, no aplicables universalmente a
toda la población; de ahí su escasa utilidad para los propósitos de definición de anormali-
dad psicológica.
Finalmente, el uso de m'teriospositivos para definir la normalidad también ha sido una
alternativa. La normalidad, como adaptación positiva, se ha definido sobre la base de la flexi-
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

bilidad en la conducta para adaptarse a un medio siempre cambiante, en contraposición a

la rigidez; la búsqueda activa de experiencias, en contraposición a la aceptación pasiva de
acontecimientos. Tal definición de normalidad resulta, no obstante, demasiado imprecisa y
está muy basada en valores; lo cual dificulta la investigación científica, que exige medidas
concretas y conceptos bien fundamentados. Gran parte de las definiciones positivas de nor-
malidad resultan absolutamente utópicas e inmanejables, como sucede con requisitos como
los referidos por Maslow sobre adeciados sentimientos de seguridad, autovaloración, espon-
taneidad y emocionabilidad, contacto eficaz con la realidad, etc.; las definiciones propues-
tas por Fromm, en términos de pleno desarrollo de las propias potencialidades; por Golds-
tein, que hace referencia a la actualización de acuerdo con la propia naturaleza; Horney,
mediante la descripción del realse& o Freud, aludiendo al carácter genital ideal. Una carac-
terística común a todas las definiciones positivas de normalidad es, sin embargo, la escasa
claridad conceptual, de la que se derivan dificultades para descripción operativa y para la
contrastación empírica.

1.3.7. Hacia una definición comprensiva de la anormalidad

El concepto de conducta anormal adolece, en consecuencia, de una insuficiente ope-

racionalización y acuerdo de criterios, siendo el resultado la enorme dificultad para una
delimitación conceptual concreta y única. La diversidad de sectores profesionales y acadé-
micos que se ocupan de las conductas anormales y la presencia de múltiples criterios y tér-
minos para designar el problema (médicos, legales, psicológicos, ético-religiosos, popula-
res, etc.) hace difícil el acuerdo y, en la práctica, ofrece discrepancias y puntos de vista
enfrentados.
La relatividad de los conceptos de normalidad o anormalidad aplicados a la conducta
obliga a que, antes de tomar una decisión al respecto, sea necesario determinar el grado de
deterioro en el funcionamiento y evaluar el efecto de las consecuencias de la conducta sobre
el propio sujeto y su entorno social. Los criterios de decisión de anormalidad, a tenor de las
definiciones anteriores, vendrían dados por lo siguiente:

1. Un principio estadístico según el cual las conductas anormales, en función de los

déficit o excesos manifestados, se definen por su infrecuencia.
2. El sentimiento subjetivo de infelicidad y demanda de ayuda profesional.
3. Un criterio de peligrosidad personal o social.
4. La presencia de alteraciones orgánicas que guarden relación causal con los déficit o
excesos conductuales.

! De este modo, una definición que englobase los criterios anteriores vendría a determi-

'
: nar la existencia de anormalidad en aquellos casos en que un déficit o exceso conductual dé
lugar a que un individuo se juzgue a sí mismo infeliz y busque ayuda profesional, o bien
que su conducta represente un peligro para sí mismo o para las demás personas.

-
27
Psicopatoiogía general

Una definición integradora como la anterior es coincidente con la propuesta por la Ame-
rican Psychiatric Association (1995: 2 1) en el sistema clasificatorio DSM-IV:

[...] un sindrome o patrón comportamental o psicológico de significación clinica, que apa-

rece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o
más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de
sufrir dolor, discapacidad o pCrdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe
ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p.
ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni
el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o :exual) ni los conflictos entre el
individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto
sean síntomas de una disfunción.
9.

Digamos, finalmente, que la definición de anormalidad propuesta por Wakefield (1992:

365) como disfincidn nociva representa un enfoque más parsimonioso en cuanto resulta de
la combinación de tan sólo dos criterios: un criterio de valor y un criterio explicativo. Así,
en opinión del autor,

una condición es un trastorno mental si y sólo si: a) dicha condición causa algún daño o
privación de beneficio a la persona, a juzgar por los estándares de la cultura a la que per-
tenece (criterio de valor); y b) la condición es el resultado de la incapacidad de algún meca-
nismo mental para llevar a cabo su función, siendo la función natural un efecto que for-
ma parte de la explicación evolutiva de la existencia y la estructura del mecanismo mental.

1.4. La investigación epidemiológica y el método en psicopatología

La epidemiologfa se ocupa de la frecuencia y distribución de los trastornos o síndromes

clfnicos en diversas poblaciones. Conociendo la presencia o inexistencia de un determina-
do trastorno en un grupo específico, definido por el sexo, edad, clase social, dieta u otras
características, se pretende proporcionar datos de interts para avanzar en su etiología, pato-
génesis, prevención y tratamiento. Para avanzar en la explicación de los trastornos, los estu-
dios epidemiológicos suelen ser descriptivos, analíticos y experimentales:

1. La epidemiología descrzptiva tiene como objetivo la valoración de la frecuencia y distri-

bución de los trastornos en determinados grupos de población, teniendo en cuenta las
variables del individuo, el tiempo y el lugar en el que aparecen. Las dos tasas más utili-
zadas son la incidencia y laprmahcia, referidas a un intervalo y población específicas.
La incidencia indica el número de casos nuevos de un trastorno, en el periodo de
tiempo contemplado (por ejemplo, semestre, año), mientras que la prevalencia indica
el número de casos acumulados existentes y suele expresarse como prevalencia puntual
(en un determinado momento), anual o vital (a lo largo de la vida de una persona).
Las tasas de incidencia y prevalencia se expresan en porcentajes y ofrecen diferentes
 Capítulo 1: Psicopatología: objeto y método

aspectos de la frecuencia de un trastorno. La incidencia no resulta afectada por el tra-

tamiento, mientras que la prevalencia sí lo es. La prevalencia, en contraposición a la
incidencia, depende de la duración de un trastorno, de la frecuencia de la recupera-
ción, de los recursos sanitarios o de las tasas de dehnción. Por esta razón, los trastor-
nos agudos tienen generalmente una tasa de incidencia más alta que la tasa de preva-
lencia, en tanto que en los trastornos crónicos sucede lo contrario.
Los estudios descriptivos se apoyan fundamentalmente en métodos retrospecti-
vos y trasversales para obtener la información.
2. La epidemiología analitica se ocupa del estudio de los factores que pueden contribuir
a la incidencia o a la prevalencia de un trastorno. Generalmente, suelen diferenciarse
factores predisponentes (características psicobiológicas de riEsgo), precipitantes (por
ejemplo, estresores o variables contextuales causantes del origen del trastorno) y de
mantenimiento (factores que pueden contribuir a su duración).
3. La epidemiología experimental se propone como objetivo establecer comparaciones
entre grupos de sujetos o de variables, utilizando el mdtodo experimental o diseííos
cuasi-experimentales, normalmente de carácter longitudinal.

Los aspectos metodológicos de la psicopatología no se diferencian, en principio, de los

que pueden surgir en otros ámbitos de la psicología; sin embargo, hay dos cuestiones que
son particularmente importantes y que deben ser tenidas en cuenta en aquella disciplina.
La primera se deriva de la infrecuencia o rareza de determinados problemas clínicos, que
hacen difícil formar grupos de casos con idénticas características. Ejemplos de ello pueden
ser la agorafobia con ataques de pánico, las alteraciones de doble p&sonalidad o incluso epi-
sodios agudos esquizofrénicos con alteraciones homogéneas de la percepción y del pensa-
miento. La segunda cuestión tiene que ver con el hecho de que, incluso en trastornos que
resultan relativamente frecuentes en la práctica clínica, no es fácil formar grupos que resul-
ten verdaderamente homogéneos y que no estén contaminados por otros factores. Frente a
estas peculiaridades de la investigación psicopatológica, existen dos respuestas metodológi-
cas: una es la utilización de diseííos experimentales de grupos pequeííos o tal vez de caso
único; la otra es la utilización de sujetos análogos.
La comparación de grupos ha sido el procedimiento más utilizado en la investigación
psicopatológica, cuyo objeto ha sido el derivar conclusiones de hipótesis sobre la naturale-
za y determinantes de un trastorno, intentando especificar con mayor precisión las diferen-
cias intergrupales. Los estudios con análogos representan la investigación de formas psico-
patológicas no clínicas que ocurren de forma natural. Entre las ventajas de la investigación
análoga se encuentran la posibilidad de una mayor flexibilidad y control en el diseno de los
experimentos; sin embargo, existe un constante desacuerdo respecto a si las generalizacio-
nes de las muestras no clínicas a las muestras clínicas están justificadas.
Cuando los sujetos análogos son semejantes a los pacientes en dimensiones críticas tie-
ne sentido la generalización de un grupo al otro; así, por ejemplo, los cambios en la res-
puesta de temor parecen implicar los mismos procesos con independencia del tipo de suje-
tos utilizados en una muestra, de tal modo que es posible llevar a cabo estudios de análogos
Psicopatología general

en los que la respuesta de temor sea similar en intensidad a la encontrada en muestras clí-
nicas. Por el contrario, los estudios de análogos sobre la depresión generalmente se reali-
zan sobre sujetos con niveles de depresión moderados; lo cual podría reflejar procesos dife-
rentes a los que operan en las muestras clínicas. Este problema, que está presente en el
estudio de las dimensiones básicas de la depresión, todavía es más acusado en los trastor-
nos esquizofrénicos.
La inducción experimental de la conducta anormal en el laboratorio también es una
estrategia para la investigación en psicopatología, en donde la conducta patológica podría
ser modelada y reproducida en el laboratorio con animales o humanos. Este procedimien-
to de investigación ofrece la ventaja, sobre los métodos de comparación de grupos, de lograr
una especificación precisa de la etiología de los fenómenos anorniales; sin embargo, el mode-
lo rara vez constituye una clara réplica de los trastornos de origen natural y su utilidad resi-
de solamente en la medida en que logre imitar el fenómeno o pueda sugerir posterior expe-
rimentación.
Los problemas comunes que plantean tanto los modelos animales como los humanos
son las limitaciones éticas y las derivadas del intento de duplicar los fenómenos clínicos.
Otra cuestión importante en la investigacibn psicopatológica es la limitación que se deriva
de centrarse en muestras clínicas, generalmente formadas por pacientes hospitalizados y tra-
tados para resolver sus problemas, en donde no siempre es posible el control experimental
del grupo o del problema. Esta limitación puede obligar al investigador a llevar a cabo dise-
ños cuasi-experimentales.
A pesar de las limitaciones existentes en la realización de investigaciones con diseños
experimentales en psicopatología, es posible obtener conclusiones válidas mediante estu-
dios correlacionales. Por ejemplo, en la investigación epidemiológica, varios criterios son
útiles para juzgar si existe una relación causal entre un factor de riesgo y un trastorno: la
fuerza de la asociación, la consistencia entre los estudios, la secuencia temporal, la especi-
ficidad del riesgo en relación con el trastorno y la congruencia del hallazgo con los conoci-
mientos ya existentes.

1.4.1. Diseños con grupos

La elección de diseños con grupos pequeños o de caso único en la investigación psico-

lógica no siempre responde a la dificultad para obtener muestras amplias de sujetos, sino
que a veces se deriva del propósito deliberado del investigador. Aunque se puede contar con
un gran número de diseños para grupos pequeños y caso único, los más utilizados han sido
el diseño reversible ABAB y el diseño de base múltiple.
Los diseños de grupo más frecuentes en la investigación psicopatológica son, en opi-
nión de Pogue-Geile y Harrow (1989), los de muestre0 caso-control, los disefios de mues-
tra cohorte y los diseños consanguíneos. Una descripción de cada uno de los diseños inclui-
dos en estas modalidades, así como sus aplicaciones y limitaciones, son sintetizados en el
cuadro 1.1.
 Cuadro 1.1. Diseños más utilizados en la investigaión psicopatológica.
- *. ^, ;
" i .. . . a * " " as.. 8.- a ,e ---i , & " e . ' " 2 % +

Diseño Procedimiento Objetivos y aplicaciones Ejemplos 1imitaciones

MUESTRE0 DE Se emplea la estrategia Identificar las patologías y los Estudio diferencial de sujetos La prioridad causal es la principal
CASO CONTROL de caso-control para la antecedentes de un trastorno. esqui~ofrénicosversus normales dificultad; es decir, la ambiguedad
selección de los sujetos, en una prueba para medir el en la dirección de la causalidad.
1. Evaluación siendo posteriormente nivel de vigilancia o atención A l tratarse de un diseño co-
transversal evaluados todos los su- sostenida. rrelacional, es difícil saber si una
jetos transversalmente. determinada observación refleja
una característica central del cua-
dro clínico, es un mero efecto
periférico del mismo o es el resul-
tado de una tercera variable no
específica. Cuando se emplea para
investigar los antecedentes de un
trastorno, este diseño plantea la
.. incertidumbre con respecto a la
información retrospectiva.
n

3
2. Evaluación Se emplea la estrategia identificar los antecedentes de Estudio de las características Dudas respecto a la calidad y fia- 5
retrospectiva de caso-control para la un trastorno, generalmente en tempranas de pacientes esqui- bilidad de las informaciones. Con u
"
selección de los sujetos, función de datos escolares o zofrénicos frente a depresivos u estos diseños se puede crear fal-
siendo luego evaluados sociales. otros controles; o bien estudio samente la ilusión de una predic-
en relación con el pe- del rol de los acontecimientos ción cierta sobrevalorando deter- o
riodo anterior a la selec- vitales con respecto a los inten- minados hallazgos. 5
ción. tos de suicidio en pacientes que
han manifestado esta conducta
8-
frente a los que no la han mani-
$,
O
festado. 0-
k.

m,
o
Y
(.../...) 3
(DI
C;
8-
 Cuadro 1.1. (continuación.) 2
. - ... .
F.
-.--. .?,+m
--mso. ?[Link]-.r ,.. -,-.-*-. .* .s. S
-..T. . r- , .- ;- .- "ri-..D."~>.",* ,.--.-.e " *e.-

Disefio Procedimiento Objetivos y aplicaciones

--
Ejemplos Limitaciones a,0.
3. Seguimiento Se seleccionan los casos Se pretende con este diseño Estudio de las características de El diagnóstico depende de la cali- $
retrospectivo y los controles en fun- describir y predecir el curso a varios grupos de pacientes (diag- dad de las informaciones hospita- "'
ción de datos anteriores
al comienzo del estu-
largo plazo de un trastorno, sin
tomar en consideración las
nosticados retrospectivamentea
partir de historias clínicas hopi-
larias, las cuales pueden no ser
suficientes para satisfacer criterios
3
dio, siendo luego valo- características antecedentes. talarias) varios años después de diagnósticos actuales. Las infor- 2
rados diversos factores su primera hospitalización. maciones archivadas obligatoria-
longitudinalmente. mente restringen la diversidad de
variables que podrían ser utiliza-
das en la prediccióndel c u m pos-
terior. La atrición o mortalidad de
los sujetos, además de reducir el
tamaño de la muestra, puede ser
selectiva respecto a las variables a
.. estudiar.

4. Seguimiento Los casos y los contro- Diseño adecuado para investi- Estudio de la "historia natural" Al igual que los demás diseños
prospectivo les se determinan y se gar la patología en sus carac- de la esquizofrenia u otras cate- longitudinales, que implican más
evalúan al principio del terísticas longitudinales (fase gorías diagnósticas; o de las de una valoración, este diseño es
estudio. Posteriores eva- aguda y periodos asintomáti- características diferenciales de vulnerable a los efectos perjudi-
luaciones se repiten a COS); en especial para determi- subtipos de la esquizofrenia (por ciales y sesgos derivados de las
intervalos fijados de an- nar si algunas características ejemplo, tipo I y tipo II) en fun- bajas de la muestra. Es muy impor-
temano, en un segui- patológicas potenciales refle- ción de los síntomas positivos y tante controlar en este diseño el
miento longitudinal. jan simplemente un estado negativos presentes en la fase número de contactos previos de
general de desorganización o inicial de hospitalización. tratamiento que hayan tenido los
algún rasgo más persistente. pacientes, siendo deseable incluir
el mayor número posible de pri-
meros ingresos. Es un diseño pro-
porcionalmente más caro y que
requiere mayor inversión de tiem-
po para obtener resultados.
 Cuadro 1.1. (continuación.)
Di5 Procedimiento Objetivos y a/ Ejern itaciones
- -
DISEROS DE Evaluación longitudinal Aplicable para evaluar las con- Valoración de hipótesis de mar- Plantea los mismos inconvenien-
MUESTRA de una cohorte de suje- secuencias etiológicas poten- cadores de "vulnerabilidad" para tes que los diseños longitudina-
COHORTE tos que comparten una ciales de alguna experiencia o la esquizofrenia o depresión; o les, en cuanto a los efectos de la
determinada caracterís- característica particular, gene- bien de los efectos tardíos de atrición, el costo y demora en la
5. Criterios de tica, comparativamen- ralmente considerada como una experiencia infantil, como obtención de resultados, y al he-
selección te con un grupo con- "factor de riesgo" para una de- la pérdida temprana de los cho de ser un diseño correlacio-
teórica trol. terminada patología, de acuer- padres. nal y no experimental.
do con una predicción teórica.

6. Criterio En este diseño, las Aplicable a estudios que pre- Estudio de la influencia de los La generalización del diseño de
empírico de cohortes de sujetos tendan describir prospectiva- factores genéticos como deter- alto riesgo, ya que no siempre es
selección (considerados de "alto mente los antecedentes de un minantes de un alto riesgo para fácil evaluar si los antecedentes
riesgo") se seleccionan trastorno concreto y no evaluar padecer un determinado cua- manifestados por la cohorte son
de acuerdo con criterios los efectos potenciales del cri- dro clínico. La cohorte selec- representativos de la población que
prácticos, a la vez que terio de selección que son, de cionada estaría formada por manifiesta el trastorno. La necesi-
se forma un grupo con- hecho, conocidos. Los sujetos hijos de padres que padecen dad de esperar a que el grupo de
trol equiparado en las son valorados ampliamente a dicho trastorno. Los sujetos son alto riesgo haya pasado la mayor Q
variables principales. intervalos de varios años. estudiados longitudinalmente parte del periodo de riesgo. v
3
antes de la eventual aparición
de la sintomatología y hospita-
lización.

7. Muestra
representativa
Estudio prospectivo de
una cohorte represen-
El diseño intenta evitar los pro-
blemas de generalización del
Seguimiento a largo plazo de
una muestra urbana, geográfi-
El costo y las dificultades logísii-
cas que requiere un seguimiento
2E
tativa de la población estudio de alto riesgo y evaluar camente representativa, con de grandes muestras reduce la
general. la importancia de cualquier objeto de describir los antece- aplicabilidad del diseño a grupos $'
factor de riesgo que sea medi- dentes y evolución del alcoho- de diagnóstico frecuentes y que 0

do, tal como ocurre de mane- lismo. tienden a manifestar los proble-
ra natural en la población. mas clínicos relativamente pron- 8
v
to en la vida. 3
 Cuadro 1.1. (continuación.)
Diseño Procedimiento ietivos y aF Ejem,plos Limi

DISENOSDE Evaluación longitudinal Aplicable para evaluar las con- Valoración de hipótesis de mar- Plantea los mismos inconvenien-
MUESTRA de una cohorte de suje- secuencias etiológicas poten- cadores de "vulnerabilidad" para tes que los diseños longitudina-
COHORTE tos que comparten una ciales de alguna experiencia o la esquizofrenia o depresión; o les, en cuanto a los efectos de la
determinada caracterís- característica particular, gene- bien de los efectos tardíos de atrición, el costo y demora en la
5 . Criterios de tica, comparativamen- ralmente considerada como una experiencia infantil, como obtención de resultados, y al he-
selección te con un grupo con- "factor de riesgo" para una de- la pérdida temprana de los cho de ser un diseño correlacio-
teórica trol. terminada patología, de acuer- padres. nal y no experimental.
do con una predicción teórica.

6. Criterio En este diseño, las Aplicable a estudios que pre- Estudio de la influencia de los La generalización del diseño de
empírico de cohortes de sujetos tendan describir prospectiva- factores genéticos como deter- alto riesgo, ya que no siempre es
selección (considerados de "alto mente los antecedentes de un minantes de un alto riesgo para fácil evaluar si los antecedentes
riesgo") se seleccionan trastorno concreto y no evaluar padecer un determinado cua- manifestados por la cohorte son

I
de acuerdo con criterios los efectos potenciales del cri- dro clínico. La cohorte selec- representativos de la población que
prácticos, a la vez que terio de selección que son, de cionada estaría formada por manifiesta el trastorno. La necesi-
se forma un grupo con- hecho, conocidos. Los sujetos hijos de padres que padecen dad de esperar a que el grupo de
trol equiparado en las son valorados ampliamente a dicho trastorno. Los sujetos son alto riesgo haya pasado la mayor
variables principales. intervalos de varios años. estudiados longitudinalmente parte del periodo de riesgo.
antes de la eventual aparición
de la sintomatología y hospita-
lización.

7. Muestra Estudio prospectivo de El diseño intenta evitar los pro- Seguimiento a largo plazo de €1 costo y las dificultades logísti-
representativa una cohorte represen- blemas de generalización del una muestra urbana, geográfi- cas que requiere un seguimiento
tativa de la población estudio de alto riesgo y evaluar camente representativa, con de grandes muestras reduce la
general. la importancia de cualquier objeto de describir los antece- aplicabilidad del diseño a grupos
factor de riesgo que sea medi- dentes y evolución del alcoho- de diagnóstico frecuentes y que
do, tal comoocu'rre de mane- lismo. tienden a manifestar los proble-
ra natural en la población. mas clínicos relativamente pron-
to en la vida.
 Cuadro 1.1. (continuación.)
-.*-.<.- ' . . - , . % . , L . , . . .
Diseño Procec Objetívos y aplicaciones Ejemplos Limitacíones

DISENOSCON- Valoración de los fami- Método de historia familiar, Estudio de los distintos modelos Dificiiltad para diferenciar las rela-
SANGU~NEOS liares de los casos clí- que puede tener una orienta- de transmisión genética de los ciones genéticas de las ambienta-
nicos y los controles, ción genetista o ambientalista, trastorno2 afectivos; o bien de la les o el modo de interacción entre
8. Diseños sin conocer el status de para el estudio de la prevalen- influencia de la comunicación ambas. Es difícil inferir la relación
familiares cada sujeto. La entre- cia de determinados trastornos. familiar y de los estilos de inter- de causalidad en estos estudios,
vista familiar semies- En la orientación genetista se vención en la esquizofrenia. debido a la alta correlación entre
tructurada suele ser el plantea el objetivo de identifi- las relaciones genéticas y ambien-
método más utilizado. car el modo de transmisión, tales.
proporcionar información sobre
las relaciones entre el diag-
nóstico o investigar la hetero-
geneidad dentro de un grupo
diagnóstico. En la orientación
ambientalista se intentan inves-
tigar las características familia-
res hipotéticamente inductoras
del trastorno.

9. Diseños con Determinación de las Se han utilizado para estimar Estudio de las relaciones gené- Dificultades derivadas de la
gemelos tasas de concordancia la importancia de las influen- ticas entre grupos diagnósticos; ~ b t e n c i ó nde la muestra, debido
en un diagnóstico entre cias genéticas en la etiología o bien identificación de la hete- al hecho poco común de ser
gemelos MZ y DZ. Eva- de un trastorno. Estos estudios rogeneidad potencial dentro de gemelos (1 de cada 83 nacimien-
luación de las parejas buscan mantener constante el un grupo diagnóstico. tos) y de coincidir en un tipo con-
gemelares discordantes grado de relación ambiental, creto de diagnóstico.
en un diagnóstico, en mientras varía el grado de rela-
función de las diferen- ción genética.
cias potenciales de sus
experiencias.
 Cuadro 1.1. (continuación.)
Diseño Procedimiento Objetivos y aplicacione Ejemplos Limitaciones
-
10. Diseños de Identificación de suje- Estos diseños intentan delimi- Estimación del riesgo de esqui- Los mismos que plantean los dise-
adopción tos adoptivos que tie- tar las relaciones genéticas y zofrenia u otro trastorno entre ños familiares en cuanto a dificul-
nen algún padre bioló- ambientales en la transmisión adoptivos con padres biológicos tad para controlar influencias
gico afectado por un de una psicopatología especí- afectados, como indicador de ambientales que pueden interac-
trastorno, separados al fica. influencias geneticas en la trans- cionar con las genéticas.
nacer de sus padres bio- misión del problema clínico.
*
lógicos. Posterior eva-
luación y diagnóstico a
ciegas de los sujetos ya
adultos, sin conocer el
status de sus padres bio-
lógicos, así como de un
grupo de adoptivos
controles.
Psicopatología general

1.4.2. Diseños con análogos

Los diseños con análogos son especialmente útiles en psicopatología cuando la investi-
gación con muestras clínicas no permite hacer las manipulaciones experimentales deseadas,
tanto por razones éticas como de tipo práctico. Las muestras utilizadas en estos diseños no
pertenecen a la población clínica, si bien comparten alguna característica común con aque-
lla que se desea esclarecer. Tal es el caso de los trabajos realizados con estudiantes sobre la
depresión.
El punto crítico de la investigación con análogos es el de la validez externa o generali-
zación, puesto que la utilidad de estas investigaciones dependerá del hecho de que los resul-
tados puedan extenderse a una población determinada. Los cnálogos pueden diferenciarse
de las muestras clínicas en diversas dimensiones; una dimensión importante es la de la inten-
sidad de los síntomas, mostrando generalmente los primeros niveles de menor gravedad clí-
nica. Esta diferencia puede conllevar repercusiones importantes sobre los resultados de un
estudio, con el consiguiente efecto sobre la generalización de éstos. Otra diferencia entre
análogos y muestras clínicas reside en que aquéllos generalmente están compuestos por estu-
diantes, normalmente más jóvenes, más inteligentes y con mayor homogeneidad cultural.
Además, el reclutamiento y la investigación suelen hacerse en laboratorios o centros de estu-
dios en vez de hospitales, lo cual puede dar lugar a variaciones en el nivel de motivación que
posiblemente afecten a los resultados.
A pesar de las amenazas a la validez externa, las investigaciones con análogos poseen ven-
tajas potenciales si aquéllas pueden ser controladas. Mientras que en muestras clínicas no
siempre es posible diseñar el experimento óptimo, con los disefios de análogos es más fac-
tible neutralizar las amenazas a otros tipos de validez, especialmente a la validez interna y a
la validez de conclusión estadística. La solución ideal frente a las amenazas de la validez exter-
na podría obtenerse integrando estudios con análogos en amplios programas de investiga-
ción, de modo que se puedan contrastar los hallazgos obtenidos con análogos con los de
muestras clínicas.
Una última limitación a la investigación con análogos es el no ser una estrategia inves-
tigadora de aplicación universal en psicopatología. Por ejemplo, mientras que es relativa-
mente fácil encontrar análogos en el estudio de fenómenos del tipo de la depresión, las fobias
o la ansiedad, resultaría muy poco convincente un estudio con análogos en cuestiones del
tipo de los trastornos delirantes o de la hipomanía.
 Historia de la psicopatología

La historia de la psicopatología está plagada de supuestos "hechos" que en realidad no

son sino interpretaciones subjetivas y tópicas debidas al sesgo producido por lo que se cono-
ce como enfoque Whig. El enfoque Whig se refiere a la creencia de que el conocimiento
sobre los trastornos mentales ha avanzado de manera progresiva a lo largo de la historia,
posibilitando un estudio más riguroso y un tratamiento más eficaz. Ello conduce a pensar
que las creencias primitivas respecto a los trastornos mentales eran poco inteligentes, y que
los tratamientos eran inhumanos e ineficaces (Maher y Maher, 1995). Uno de esos tópicos
es, por ejemplo, el que hace referencia a la trepanación de los cráneos en la época prehis-
tórica.

2.1. El pensamiento primitivo y las sociedades preclásicas

Suele aceptarse sin excesivas discusiones la idea de que el concepto de trastorno mental
en los pueblos primitivos compartía las características generales de su visión del mundo: pen-
samiento animista y supersticioso, mítico y religioso. Determinados hallazgos son interpre-
tados como confirmaciones de esa visión de los pueblos primitivos; los cráneos trepanados
procedentes de la Edad de Piedra encontrados en Perú, por ejemplo, son atribuidos a prác-
ticas encaminadas a liberar a sujetos con trastornos mentales de supuestos espíritus malignos
contenidos en su cabeza. Tales hallazgos, no obstante, son también interpretables de manera
alternativa: su propósito podría habe; sido reducir la presión intracraned, o podrían ser sim-
plemente el resultado de fracturas producidas por armas de guerra (Carrobles, 1985).
Al parecer, la idea de que los pueblos primitivos utilizaban la trepanación de los cráneos
para permitir que los demonios malignos abandonaran la cabeza de sus víctimas se debe a
Paul Broca (Maher y Maher, 1995) y ha sido reflejada, desde que fuera formulada, en mul-
titud de trabajos posteriores (Mears y Gatchel, 1979; Sarason y Sarason, 1980; Vázquez,
1990). Pero otras muchas interpretaciones son igualmente posibles, desde las que sugieren
Psicopatología general

que eran intervenciones quirúrgicas tan "biologistas" como las actuales (resolver presión
intracraneal, por ejemplo), hasta las que, aun compartiendo los supuestos mágicos de las
interpretaciones demonológicas, se diferencian de ellas por la finalidad que atribuyen a tales
prácticas (podrían estar basadas en la neurofagia, es decir, en la creencia de que al ingerir el
cerebro de las víctimas se adquirían sus cualidades positivas).
La dificultad para obtener datos procedentes de épocas tan lejanas hace que se deba infe-
rir lo que ocurría, en gran parte, recurriendo a la ayuda de la comparación con pueblos actua-
les que (se supone) se encuentran en niveles de desarrollo cultural parecidos. A partir de
estas comparaciones se infiere que el hombre primitivo se enfrentaba a los fenómenos natu-
rales con un tipo de pensamiento prelógico o mágico. La figura,del chamán ejemplifica con
claridad esta manera de afrontar la realidad a través de ceremonias rituales. Como la demo-
nología, el chamanismo está basado por tanto en un pensamiento de tipo mágico; pero si
en la demonología el pensamiento mágico'adquiere connotaciones negativas, en el chama-
nismo en cambio tiene una función positiva para la sociedad. A la luz de los conocimientos
psicopatológicos actuales el chamán es una figura con características similares, si no idénti-
cas, a las de las personas afectadas por desórdenes psicóticos, pero en las sociedades a las que
pertenecía desarrollaba un papel positivo al atribuírsele poder curativo por su capacidad para
mediar entre el mundo material y el mundo espiritual.
Con mayor seguridad, puesto que se trata de culturas literarias que han legado docu-
mentos escritos, puede afirmarse que sociedades anteriores a la griega, como la mesopotá-
mica, la hindú, la china y la hebrea (Zilboorgy Henry, 1968) consideraban la conducta anor-
mal como el resultado de la posesión de una persona por espfritus malignos (Egipto puede
considerarse en parte una excepción, puesto que existen documentos escritos de aquella épo-
ca, como el papiro de Edwin Smith, que fue encontrado en Tebas y que data aproximada-
mente del afio 1500 a. C., en los que se constata la localización de las funciones mentales en
el cerebro). Incluso los primeros tiempos de la cultura griega se caracterizaron por este pen-
samiento demonológico. En mesopotamia se consideraba que la persona con una enferme-
dad o con un trastorno mental sufría un castigo divino proporcionado por espiritus malig-
nos que penalizaban así sus faltas (el demonio Idta, e n particular, era el responsable de la
locura). El hinduismo llega a especificar los siete demonios que producen distintos tipos
de locura, y en la China influida por el confucionismo se pensaba que la locura se producía
cuando no se respetaban las tradiciones de los antepasados, debiendo invocarles para volver
a la normalidad (Belloch, 1987). La concepción de la locura en la cultura hebrea puede dedu-
cirse a partir de escritos como el Antiguo y el Nuevo Testamento; de ellos se desprende que
el trastorno mental también era atribuido a un castigo divino. De manera similar a lo que se
supone que ocurría en los pueblos prehistóricos, en los que el chamán se responsabilizaba de
intermediar entre el loco y los demonios que lo habían poseído, entre los mesopotárnicos y
los hebreos la figura social encargada del tratamiento del loco debía mediar entre éste y la
divinidad, estando por tanto tal función reservada para los sacerdotes. La influencia de la
cultura hebrea sobre el mundo occidental a través del cristianismo, y la estrecha relación que
aquella establece entre locura y religión, van a marcar gran parte de la evolución que segui-
rá en Cpocas posteriores el tratamiento que el loco recibe de la sociedad.
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

2.2. El pensamiento greco-romano

Elementos tradicionalmente orientales como el dualismo alma-cuerpo, la distinción

entre un mundo terrenal y un mundo en el más allá, y en general un concepto de la vida
como fuga de lo terreno, incorporados a la mitología órfica de la Grecia antigua, han sido
considerados como "una gota de sangre extrafia" vertida en el espíritu griego. El origen de
estas doctrinas parece haber sido la India, donde se encuentran estas mismas ideas en los
textos teológicos de los Vedas alrededor del año 800 a. C. Lejos de ser considerada un fenó-
meno natural, en consecuencia, la conducta anormal era tratada en los primeros tiempos de
la cultura griega como un fenómeno religioso, recurriendo a prácticas exorcistas e invocan-
do a Asclepius, dios de la curación (Zilboorg y Henry, 1968).
La filosofía griega comenzaría a sustituir a las doctrinas mitológicas alrededor del año
600 a. C. Su cuna estuvo en Jonia, en la costa'ael Asia Menor. Esta filosofía jónica ha sido
designada como filosofía de la naturaleza y tiene su punto de partida en Tales de Mileto
(624-546 a. C.), Anaximandro (610-545 a. C.) y Anaxímenes (585-528 a. C.), siendo su
interés fundamental buscar los principios primeros, la esencia de las cosas, en el reino de lo
material. Más que una auténtica filosofía de la naturaleza, sin embargo, la filosofía jónica es
una filosofía general o metafísica, puesto que no pretendía una comprobación de los cons-
titutivos materiales de los cuerpos, sino aclarar la esencia del ser como tal. En cualquier caso
este inicio de la concepción naturalista de la realidad se extendería progresivamente a todos
los ámbitos del conocimiento.
Suele situarse también en esta época el comienzo de la concepción de los trastornos men-
tales como fenómenos naturales. Hipócrates (460-370 a. C.) sería el padre tanto de la medi-
cina moderna como de la psicopatología, equiparando los trastornos mentales con el resto de
los trastornos somáticos. Esta tradición, que podría denominarse constitucionalista, ha llega-
do hasta la medicina y la psicopatología actual no sin sufrir altibajos históricos importantes en
la consideración que se ha tenido de ella. El Corpw Hippoeraticum está formado por casi 60
escritos, tradicionalmente atribuidos a Hipócrates pero que en realidad pertenecen a diferen-
tes escuelas y a diferentes épocas, aunque la mayoría corresponden a los siglos v y N a. C. (Pini-
llos, López Pifiero y García, 1976). De las diferentes escuelas representadas en esos escritos, la
más directamente ligada a los temas de la constitución h e la escuela de Cos, más interesada
por tipificar a los enfermos describiendo tipos constitucionales que a las enfermedades (noso-
logia), a diferencia de, por ejemplo, la escuela de Cnido. En esos escritos se formula la teoría
humoral, como un recurso equivalente al utilizado por los filósofos para explicar la aparente
contradicción entre la Pbysis universal y la multiplicidad de las individualidades. Los humo-
res se combinan de diferentes maneras dando lugar a las cualidades individuales. La constitu-
ción individual consistiría en una determinada crasis humoral, que es vista como resultado de
la herencia y de la influencia de factores ambientales, entre los que se incluyen el clima y las
costumbres. La enfermedad, ya sea física o mental, es el resultado de la discrasis o ruptura del
equilibrio humoral, y la curación vendrá dada por la recuperación de la homeostasis.
Galeno (130-200), médico de la corte del emperador romano Marco Aurelio, utilizaría
posteriormente el término "temperamento" (etimológicamente temperamento procede de
Psicopatología general

la expresión latina temperamentum, que significa mezcla proporcionada -de los humores
corporales- (Rothbart, 1989) o "complexión (krasis) para referirse a la constitución. Para
hablar del hábito corporal, una de las manifestaciones de la constitución, empleó el térmi-
no &s.
De acuerdo con la concepción hipocrática, Galeno distingue cuatro humores corpora-
les: sangre (fabricada por el corazón), bilis amarilla o cólera (debida al hígado), bilis negra
o melancolía (producida en el bazo) y pituita o flema (debida al cerebro). Son las actualiza-
ciones de dos enantiosis u oposiciones fundamentales: caliente-frío y húmedo-seco. La cons-
titución (el temperamento en la terminología galénica) es el resultado de la mezcla de las
cualidades fundamentales (caliente, frio, húmedo y seco), q w se manifiesta en la mezcla
temperada o intemperada de los humores corporales. Estas posibilidades (Pinillos et al.,
1976) de combinación son nueve según Galeno: una mezcla temperada, en la que ninguna
cualidad excede a las otras, y ocho intemp&adas, de las cuales cuatro son simples (húmedo,
frío, seco y cálido) y cuatro compuestas (húmedo y cálido, seco y cálido, frío y húmedo, y
frío y seco). De lo que se acaba de comentar se deriva que la atribución tradicional a Gale-
no de la cuádruple tipología temperamental compuesta por los tipos sanguíneo, colérico,
melancólico y flemático (por ejemplo Eysenck, H. J. y Eysenck, M. W., 1987) en realidad
es incorrecta (Rothbart, 1989). El origen de esa falsa atribución está en los escritos pseudo-
galénicos de la alta Edad Media (por ejemplo el Libro acerca de la naturaleza y el orden del
cuerpo, publicado en la edición de los Giunta de las obras completas de Galeno-Pinillos et
al., 1976). No se descubrirá el error hasta que las traducciones del árabe en el siglo XI per-
mitan leer los textos galénicos auténticos. En la obra de Galeno se encuentran, efectiva-
mente, los términos melancólico y flemático, en referencia a dos de los temperamentos
intemperados compuestos, pero los términos sanguíneo y colérico no se aplican a los dos
temperamentos intemperados compuestos restantes.
En cuanto a la relación entre constitución y rasgos psicológicos (incluyendo las caracte-
rísticas psicopatológicas), Galeno expresa la idea de que las costumbres (los rasgos) están direc-
tamente relacionadas con los temperamentos (la constitución) aunque, recogiendo también
aquí la tradición hipocrática, ello no quiere decir que se niegue la importancia de la influen-
cia de las circunstancias ambientales (especialmente el clima, la dieta y la educación), que pue-
den afectar a las costumbres a través de su influencia sobre el temperamento. La idea básica
abrazada por los seguidores de Galeno era que la enfermedad (tarnbitn la enfermedad men-
tal) era debida a un desequilibrio humoral; así, por ejemplo, la epilepsia era atribuida a un
exceso de flema y la excitación nerviosa era achacada a un sobrecalentamientode la sangre. En
consecuencia, muchas de las medidas terapéuticas que se tomaban consistían en intervencio-
nes físicas con las que se buscaba reducir o aumentar la cantidad de uno o varios humores.
Las ideas de Galeno referentes a la constitución se encuentran ordenadas y sistematiza-
das en cuatro escritos: Acerca de los temperamentos, Que las costumbres del alma son conse-
cuencia de los temperamentos de¿cuerpo, Acerca de la óptima constitucidn de nuestro cuerpo, y
Acerca del buen hábito corporal (Pinillos et a l , 1976).
Otro autor de la época romana destacado para la historia de la psicopatología fue Cel-
so (siglo I d. C.). Algunas de sus descripciones del comportamiento trastornado se ajustan
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

bastante bien a las que se manejan en la actualidad. Así, por ejemplo, distinguía entre la
locura y el delirium, siendo éste un trastorno transitorio debido a la fiebre, mientras que en
la locuia la demencia se mantiene de forma prolongada en el tiempo. También hizo una dis-
tinción entre dos tipos de engaiíos perceptivos similares a lo que hoy se denominan ilusio-
nes y alucinaciones; y entre alteraciones del estado de ánimo de signo opuesto como la tris-
teza y la euforia.
El dualismo importado por la Grecia clásica desde Oriente no quedó anulado en abso-
luto por visiones materialistas de las cosas como la aportada por Galeno. La figura de Pla-
tón había construido un pilar sólido y duradero de las tesis dualistas.
Además, Platón explicitó una estructura jerárquica para describir la organización del
alma que se mantiene viva aun en la actualidad en las más variidas creencias populares y
doctrinas filosóficas, y que se trasladó a los presupuestos básicos de diversas teorías sobre los
trastornos mentales a través del puente histórico tendido por H. Jackson. En La República
Platón argumenta que las Formas son eternas e invariables. El conocimiento verdadero vie-
ne dado por ellas, que no son aprehensibles por los sentidos sino por el intelecto. En la mis-
ma obra, Platón expone su noción sobre la composición tripartita del alma: apetitiva, emo-
cional y racional; incorporando más tarde la parte apetitiva en la racional. La parte emocional
quedaba relegada a un nivel inferior. La organización jerárquica a que se hace referencia vie-
ne dada por la distinción de Platón entre un alma inmortal (la razón o el intelecto divinos),
que se alojaba en la cabeza, y un alma inferior mortal. A su vez en el alma mortal se distin-
guían dos niveles, uno cargado de coraje y pasión que se alojaba en el pecho, y otro encar-
gado de la nutrición y la reproducción que tenía su localización bajo el diafragma. Los nive-
les superiores del alma deben, según Platón, ejercer su control sobre los inferiores, dado que
si esto no ocurre aparece el trastorno mental.
Estas concepciones dualistas serán reavivadas en los últimos períodos de la época roma-
na por la influencia de las culturas orientales y, en particular, por la importación que hace
el cristianismo de las concepciones religiosas de la enfermedad mental presentes en el ju-
daísmo. El resultado será un progresivo oscurecimiento intelectual que conducirá hasta la
Edad Media.
Probablemente la característica fundamental de la Edad Media es la impregnación de
todos los ámbitos de la vida cotidiana por la religión. Se trata de una época en la que la orga-
nización de la sociedad está basada en grandes desigualdades, y en la que la religión es uti-
lizada por las clases acomodadas para intentar mantener su status privilegiado frente a la
inmensa mayoría de la población. La idea de un Dios todopoderoso que castiga implaca-
blemente cualquier desviación individual de la norma social y la esperanza de que una vida
posterior recompensará la miseria de la actual, son inculcadas prácticamente como únicos
contenidos educativos en la población.
Esta fuerte impregnación de la religión en todos los órdenes de la vida va a ser el factor
determinante de la concepción de la enfermedad mental que se tendrá en la época. Se tra-
ta, además, de una religión como el cristianismo que hereda del judaísmo la creencia de que
la locura es un castigo de Dios, y que recibe a través de la filosofía platónica una concep-
ción claramente dualista de la esencia humana.
Psicopatología general

No obstante, describir una situación en la que la influencia de las instituciones religio-

sas fuera exclusivamente negativa sería simplificar excesivamente las cosas. Como en todas
las épocas históricas desde su institucionalización, el papel de la Iglesia en la sociedad ha
tenido aspectos negativos y aspectos positivos. Durante la Edad Media la Iglesia asumió la
responsabilidad de levantar hospitales, asilos y hospicios, iniciando también el desarrollo de
los hospitales mentales.
Es aceptada de manera general una distinción entre dos momentos históricos dentro de
esta época. El primero abarca desde el siglo v hasta el siglo XIII y el segundo desde entonces
hasta el Renacimiento. Durante el primero de los períodos sefialados se pensaba que el loco
era una víctima más o menos inocente del diablo, y los tratamientos que se le aplicaban no
suponían una degradación para el enfermo (oración, exorcismo,~eregrinaciones).Durante
el segundo período se desarrolla un endurecimiento notable de la posición de la Iglesia res-
pecto a la locura. A partir de entonces se supone la culpabilidad del endemoniado, que par-
ticipa activa y voluntariamente en el proceso. Los tratamientos "indicados", en consecuen-
cia, se endurecerán también notablemente, recurriendo a la tortura e incluso a la pena de
muerte, dado que la creencia popular era que los tratamientos crueles suponían un castigo
para el diablo que residía en el cuerpo y no para el propio sujeto.
Durante gran parte de la Edad Media coexisten en Occidente tres marcos culturales: el
bizantino, el árabe y el cristiano. Hasta mediados del siglo xv Bizancio continúa siendo un
centro importante de cultura. A través suyo fluye la caudalosa fuente de conocimientos de
la civilización greco-romana, en particular la medicina basada en los principios humorales.
Los árabes toman de Bizancio esos conocimientos y los mantienen activos. Además de adop-
tar la medicina basada en la teoría de los humoies, la medicina árabe tiene una e s p e c a
importancia para la psicopatología por cuanto funda los primeros centros de cuidados para
las personas con trastornos mentales. Durante el siglo v se abre un establecimiento con esta
finalidad en Jerusalén, y a partir del siglo WII se crean asilos en Bagdad, Damasco, El Cai-
ro, Fez y otras muchas ciudades, proporcionando un trato humanitario basado en la creen-
cia de que el loco es una persona elegida por Dios para hablar a través de él (Diekhofer,
1984). Evijila describía en 1500 uno de estos centros rodeado de fuentes y jardines, consis-
tiendo el tratamiento que allí se dispensaba (sin distinción de ricos y pobres) en baíios, per-
fumes, dietas y conciertos.
Un capítulo entero dedicado a la psicopatología descriptiva es escrito por Avicena (980-
1037) en su Canon, ocupándose de las alteraciones de funciones psicológicas como la memo-
ria y el razonamiento. Su texto y las obras de Galeno serán el pilar fundamental de la for-
mación de los médicos bajo este entorno cultural. Otros destacables escritores médicos árabes
serían Rhazes (865-925), Avenzoar (1090-1 162), Averroes (1 126-1 198) y Maimónides
(1 131-204).
Pero sin duda la influencia más importante sobre la evolución del concepto de-enfer-
medad mental y su tratamiento, durante la Edad Media, estará representada por el cristia-
nismo. Con el ocaso de las culturas árabe y bizantina, a partir de mediados del siglo XV, la
influencia predominante del cristianismo llevará al desarrollo de una autdntica persecución
hacia todas aquellas personas calificadas por una u otra razón como disidentes o peligrosas
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

para la Iglesia, incluyendo en esta clase a los locos. Tal persecución llega incluso a institu-
cionalizarse en la Santa Inquisición, creada por Inocencio 111en 1119. Herejes y brujas son
equiparados y acusados de prácticas satánicas, y su persecución se intensifica progresiva-
mente alcanzando su máxima expresión durante el siglo XV. Es entonces cuando se publica
la bula Summis Desiderantes Afectibw de Inocencio VIII, el Fomzicarius del dominico Nider,
y el Malleus Malleficamm de los también dominicos Sprenger y Kramer. De este Úitimo libro
se alcanzaron más de treinta ediciones durante los dos siglos siguientes; en él se detallan
minuciosamente algunas recomendaciones sobre los interrogatorios (tal vez las primeras
"entrevistas estructuradas" de la historia de la psicopatología -Spitzer, 1984-). Deutsch
(1949) estima que durante los siglos xv y x v fueron
~ ajusticiadas e? Europa más de 100.000
personas acusadas de brujería.
^

La mayoría de las acisaciones de brujería afectaban a mujeres, de lo que se deduce un

clima de auténtica misoginia durante esta época. Una de las acusaciones más frecuentes era
la de prácticas sexuales aberrantes, expresando con ello un intenso temor hacia la libertad
sexual de las mujeres (Showater, 1985). Además de estas víctimas del control social hacia un
grupo sometido (en este caso las mujeres), es muy posible que algunos de los casos de bru-
jeria fueran en realidad auténticos enfermos mentales. Es conocido que el contenido de los
delirios se relaciona estrechamente con temas presentes en cada entorno cultural y en cada
momento histórico (Murphy, 1976); así, en la actualidad son frecuentes los delirios sobre
contactos con extraterrestres o las creencias de ser vigilado por la policía. Probablemente el
contenido de las creencias delirantes en los enfermos con esquizofrenia de la Edad Media
era habitualmente la posesión diabólica o el contacto con el diablo. Es posible también que
algunas de las acusaciones de brujería recayeran sobre ancianas con demencia senil o sobre
enfermas con epilepsia, cuyas convulsiones eran interpretadas como signo de posesión dia-
bólica (Vázquez, 1990).
El problema de la distinción entre auténtica posesión y locura preocupaba, no obstan-
te, a algunos inquisidores, como muestran algunos documentos en los que se pedía opinión
a expertos médicos para diferenciar insania y brujería (Jarne y Requena, 1996). También en
este periodo histórico se encuentran pensadores que intentan abordar la locura desde un
enfoque racional. Alberto el Grande (1 193-1280) y Tomás de Aquino (1225-1274), por
ejemplo, relacionaban estrechamente la enfermedad mental con la enfermedad somática,
aunque no dejaban de aceptar que algunos casos se debieran efectivamente a posesión demo-
níaca (Zilboorg y Henry, 1968). Otro ejemplo de curiosa mezcla de organicismo y demo-
nología viene dado por Arnau de Vilanova (1204-13 1l), quien proponía que si los humo-
res calientes proliferaban en el cuerpo, el demonio podía adueñarse de éste dada su inclinación
hacia el calor. Maher y Maher (1995) sugieren que durante toda la Edad Media y el Rena-
cimiento las teorías galénicas continuaron jugando un papel fundamental en la atribución
causal de las enfermedades mentales. Tal vez se ha exagerado al identificar exclusivamente
el concepto de enfermedad mental que se tenía durante la Edad Media con la demonolo-
gia. Además de la aplicación de las teorías humorales, otra explicación que se daba a la enfer-
medad mental durante este momento histórico estaba basada en la teoría de las facultades.
Se suponía que la enfermedad mental era consecuencia de la pérdida de alguna facultad, en
Psicopatología general

particular alguna facultad sensorial, intelectual o conativa, pudiendo estar implicados en

ello los conflictos de motivos, las frustraciones, el sufrimiento, el remordimiento o la cul-
pa. Bernard de Gordon (siglo XIV),por ejemplo, localizaba la facultad de la memoria en la
parte posterior de la cabeza, y seíialaba que las dificultades para recordar podían ser (aun-
que no necesariamente) un signo de enfermedad.
Los locos cuyo estado no era atribuido a posesión diabólica eran dejados al cuidado de
sus familiares si su comportamiento no era agresivo. Si podía representar un peligro era
recluido en cárceles. En Escocia, el Estatuto del rey Roberto 1 (1274-1329) establecía que
el familiar más cercano o el gobernador de la zona debían encargarse del cuidado de las per-
sonas con trastornos mentales. De manera similar, las leyes sukas del siglo XIII determina-
ban que los familiares debían encargarse del cuidado y la vigilancia de las personas trastor-
nadas, y fijaban multas y sanciones si el enfermo escapaba de su supervisión; si el loco
representaba un peligro para la comunidad o para sí mismo, las mismas leyes establecían
que debían ser recluidos en cárceles. En Inglaterra se tomaron medidas similares a partir de
la publicación de un Estatuto sobre el tema en 1618 (Allderidge, 1979).
A partir del siglo XII comenzaron a crearse en Europa los primeros asilos y hospitales
para indigentes, a los que también eran conducidas las personas con enfermedad mental.
Sus costos eran asumidos por la Iglesia o por instituciones caritativas laicas. Suele citarse
como origen de esta tendeñcia en Europa ia fecha de 1375, cuando la ciudad de Hambur-
go destinó unas dependencias para albergar a enfermos mentales, aunque ya antes (en 1247)
se había fundado el hospital de Santa María de Belén en Londres, estando entre sus fun-
ciones la de acoger a los indigentes incapaces de cuidar de si mismos o que pudieran repre-
sentar un peligro para los demás. También el hospital de Erfurt estableció un pabellón para
el cuidado de enfermos mentales en 1385. El primer antecedente español de los hospitales
mentales data de 1401, cuando el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona habilita un depar-
tamento para este tipo de enfermos (Obiols, 1986).
En 1409 el padre Jofré Gilabert promovió en Valencia el primer hospital dedicado exclu-
sivamente a la atención de enfermos mentales (Jarne & Requena, 1996); posteriormente se
crearon asilos en Zaragoza, Sevilla, Valladolid y Toledo.
Durante el siglo XVI los hospicios medievales fueron reemplazados gradualmente por
hospitales municipales o estatales. Algunas de las instituciones especializadas en el cuidado
de los enfermos mentales evolucionaron a partir de hospitales generales, mientras que otras
lo hicieron a partir de los refugios para los pobres.

2.3. El Renacimiento y la Ilustración

El antropocentrismo radical característico del humanismo halla una expresión clara en la

obra de Vives titulada De Subventionepaupemm (1526), donde manifiesta la necesidad de dar
un trato alejado de toda crueldad a los enfermos mentales. El Hombre es el centro del Uni-
verso, y el espíritu es su componente esencial, por lo que las personas con enfermedades que
afecten al espíritu deben ser objeto de especiales cuidados y consideración. Es destacable en
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

Vives, dado el ambiente de la época, su antimisoginia, expresada en su tratado sobre la educa-

ción de las mujeres. También Cornelio Agrippa escribió una obra en defensa de las mujeres:
Sobre la noblezaypreeminencia delsexofemenino, y rechazó expresamente, como Paracelso, las
doctrinas demonológicas. Johan Weyer se destacó en el mismo sentido que los autores ante-
riores en obras como De Praestigis Daemonium; además es considerado como el primer psi-
quiatra de la historia, dado que se especializó en el tratamiento de las enfermedades mentales.
En estos años se produce la difusión de la fisiognomía, de la mano de autores como Por-
ta (1535-1615), cuya influencia se extenderá hasta nuestro siglo.
Otra influencia decisiva para el desarrollo posterior de la psicopatología y de las cien-
cias de la conducta viene dada en este período por la obra de Juan + a r t e de San Juan (1530-
1592). Su aportación más conocida es el libro Examen de ingeniospara h ciencias, que alcan-
zó gran difusión también en otras lenguas europeas además del espafiol. Su edición inicial
fue objeto de censura por parte de la Inquisición, puesto que identificaba al cerebro como
sede de la razón. En esta obra expone sus ideas sobre el ingenio, el carácter y la voluntad,
rechazando las explicaciones teológicas y sustituyendo éstas por la filosofía natural recupe-
rada de la tradición griega.
La creación de centros asistenciales que había comenzado durante la Edad Media con-
tinúa desarrollándose durante el Renacimiento. Muchos de estos centros siguen dependiendo
de instituciones religiosas, sobre las que ejerció gran influencia la obra de san Juan de Dios.
Este era el nombre con el que fue canonizado el comerciante granadino Juan Ciudad Huar-
te (1495-1550), quien fue tratado durante su juventud por lo que parece haber sido un epi-
sodio psicótico; no contento con el tratamiento recibido, fundó un hospital en Granada en
1527 con la ayuda de voluntarios y con la finalidad de dispensar un tratamiento adecuado
a las personas con enfermedad mental. Vázquez (1990) sugiere que el modelo de Juan Ciu-
dad Huarte fue inspiración de la reforma psiquiátrica que Pinel y Esquirol pondrían en mar-
cha durante el siglo XIX en Francia.
A partir del $0 XVII los procesos por brujería se van haciendo cada vez menos fre-
cuentes. A ello contribuye la prohibición de la confiscación de bienes de las personas pro-
cesadas por brujería, c o i lo q;e descienden notablemente las delaciones que se hacían Para
resolver disputas vecinales. En 1682 Luis XIV suprime la pena de muerte para las brujas, y
progresa la medicalización de tste y otros tipos de conductas anormales. No obstante, las
aportaciones cada vez más científicas al estudio y el tratamiento de los trastornos mentales
conviven todavía con creencias irracionales acerca de la naturaleza de la enfermedad men-
tal. Así, por ejemplo, circulaba por la época la tesis del animalismo, según la cual los enfer-
mos mentales no eran sensibles al dolor o el frío, ni a las necesidades humanas básicas. El
papel protector del Estado se va fortaleciendo, lo que conduce a que ya no sean únicamen-
te las instituciones religiosas quienes se encarguen de fundar y mantener hospitales y cen-
tros de acogida para enfermos y necesitados.
La expansión de las ciencias que se produjo en este período histórico afectó también a
la medicina y a los conocimientos sobre la enfermedad mental. Reflejo de este clima es la
obra de Willis (162 1- 1675), famoso neuroanatomista que clasificó como enfermedades ner-
viosas a la epilepsia y otros trastornos convulsivos, entre los que incluia la histeria y la hipo-
Psicopatología general

condría; aunque los tratamientos que recomendaba para otros enfermos mentales distaban
mucho de lo que cabría esperar que propusiera una persona con mentalidad científica. Para
los maníacos, por ejemplo, sugería la conveniencia de aplicar torturas dado que se recupe-
rarían antes así que si se les trataba mediante medicamentos (Zilboorg y Henry, 1968).
Durante el siglo XVIII se fortalece esta conceptualización de las enfermedades mentales
como enfermedades nerviosas. Cullen (17 10-1790), por ejemplo, califica como enfermeda-
des nerviosas o neurosis a todas las afecciones del sentido y del movimiento que no dependen
de una afección local de los órganos sino de una alteración más general del sistema nervioso.
Reil (1759-1813) define la enfermedad mental como una fiebre en la que están alteradas las
funciones nerviosas, y Whytt (1714-1766) se refiere a ella [Link] sensibilidad extrema del
sistema nervioso (Coto, Gómez-Fontanil y Belloch, 1995). Este concepto de la enfermedad
mental como alteración nerviosa funcional continuaría siendo defendido durante el siglo XE
por autores como Foville (1799-1878), sugiiiendo que se trata de enfermedades causadas por
un mal funcionamiento del sistema nervioso, sin que exista una alteración estructural.
No obstante, este concepto funcionalista de la enfermedad mental chocó pronto con
otra tendencia muy importante que buscaba el origen de la enfermedad mental en altera-
ciones anatómicas. A esta corriente anatomopatológica, que se desarrollaría principalmen-
te durante el siglo XX, pertenece Philippe Pinel (1715-1826).
En su Nosographie Philosophique distingue diferentes tipos de neurosis: de los sentidos,
de las funciones cerebrales, de los órganos de locomoción y la voz, de la nutrición y neuro-
sis afrodisiacas. Con respecto al problema de la localización anatómica de la neurosis, Pinel
afirma en el TraitP Médico-Philosophique sur Lhliénation Ment& ou la Manie (180 1) que no
ha encontrado evidencia de ninguna lesión orgánica en los 36 cadáveres de enfermos men-
tales analizados bajo su supervisión; al menos ninguna lesión específica que permita distin-
guir los diferentes tipos de enfermedad mental. Otros anatomopatólogos que tambikn bus-
caron la caracterización lesiona1negativa de las enfermedades mentales, como James Cowles
Prichard (1786-1848) fracasaron igualmente. El intento de correlacionar la locura con ano-
malías estructurales del cerebro parecía no conducir a buen puerto. Como consecuencia de
ello el enfoque fisiopatológico, funcionalista, fue ganando adeptos progresivamente. A las
aportaciones ya referidas de Cullen y Whytt en este campo hay que aríadir las de otros auto-
res como Brown (1735-1788), para quien la característica esencial de la vida es la excitabi-
lidad, es decir, la capacidad de reaccionar ante los estímulos. Toda enfermedad, también las
mentales, puede ser entendida como un exceso o un defecto de excitabilidad; en el primer
caso habla de estenia y en el segundo de astenia.

2.4. Del siglo m al m

2.4.1. Las reformas de los siglos XVIII y xrx: el tratamiento moral

Pinel fue nombrado director del hospital de Bicttre en 1793 y allí pone en marcha una
forma de intervención sobre los enfermos mentales que recibiría el nombre de tratamiento
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

moral. Foucault (1964) señala que durante este período se hacía referencia a mecanismos
fisiológicos para dar cuenta de las causas próximas de los síntomas de la enfermedad men-
tal, pero se reconocía también otro tipo de causas, distales, referentes a la biografía (como
las pasiones del alma) y al entorno físico (como el clima) o social (como el ocio, las malas
compañías o la soledad). Ya en el siglo XVII se había escrito en esta línea, un ejemplo de ello
es la obra de Burton (1577-1640) titulada La anatomia de la meluncolía, una ambiciosa obra
enciclopédica en la que se resume todo lo que se habla estudiado sobre la locura desde la épo-
ca clásica, y donde se alude al desbordamiento de las pasiones como determinante de la me-
lancolía, proponiendo como tratamiento su rectificación mediante la diversión, la música o
la apertura ante un amigo de confianza (Coto et al., 1995). El tratamiento moral, en este
contexto, pretendía sustituir el ambiente carcelario de los hospitales mentales por otro en el
que se proporcionara un cuidado humanitario encaminado a corregir esa desviación de las
pasiones que provocaba la locura. Paralelamente a su introducción en Francia, a través de
Pinel, el tratamiento moral fue adoptado en Nueva Inglaterra por W. Tuke (1732-1819),
quien en 1792 abría una casa de retiro para enfermos mentales en la ciudad de York utili-
zando como técnicas terapéuticas la laborterapia, el descanso y la atención cuidadosa a los
enfermos. Otros centros similares fueron apareciendo en Estados Unidos durante la prime-
ra mitad del siglo m, de la mano de Benjamin Rush (1715- 1813) y de Dorothea Dix. Tam-
bién hay que destacar la figura de Vicenzo Chiarugi (1759-1820), director del hospital de
Bonifacio, en Italia. Su obra manifiesta la misma actitud de comprensión y tolerancia hacia
el enfermo mental que caracterizó al tratamiento moral. En Italia, asimismo, se promulgó la
primeraley de dementes por el Gran Duque Pietro Leopoldo de Toscana, en el año 1774,
obligando a tratar médicamente a los enfermos mentales. En ESpaiia la filosofía del trata-
miento moral llegará de la mano de Joan Gine i Partagas (1836-1903), profesor de la Uni-
versidad de Barcelona.
Los principios terapéuticos del tratamiento moral carecían de sistematización, estaban
basados únicamente en el sentido común y no tenían un sustento teórico adecuado. Los
pretendidos txitos que se prodamaban para esta forma de intervención han sido discutidos
posteriormente por carecer de datos objetivos que los respaldaran. Por otra parte, se han for-
mulado críticas (Szasz, 1974) que culpan a este movimiento de haber abierto las puertas a
una política represora institucional que internaba en estos centros tanto a enfermos menta-
les como a madres solteras, jóvenes desobedientes, etc. Su error consistiría en intentar hacer
entrar en razón al loco desde la perspectiva de los valores del médico, que serían los de un
entorno sociocultural determinado (Jarne y Requena, 1996).
Maher y Maher (1995) encuentran en el asociacionismoy el empirismo británicos fac-
tores contextuales determinantes para la gestación del tratamiento moral.
Locke (1632-1704) había sugerido que los trastornos mentales son básicamente el resul-
tado de una forma imperfecta de razonar. Asociaciones inapropiadas de ideas derivadas de
aprendizajes inadecuados darían como resultado el pensamiento ilógico característico de la
enfermedad mental. De ello se sigue- que- si la locura es resultado del aprendizaje, también
podría curarse por un proceso de reaprendizaje, o prevenirse configurando una sóciedad que
impidiese tales aprendizajes desadaptativos. Esta manera de ver las cosas atribuía por lo tan-
Psicopatología general

to al entorno (físico o, principalmente, social) el papel determinante de la aparición de los

trastornos mentales.
Pero simultáneamente se formulaba, desde otros sectores, la idea de que el responsable
fundamental de su enfermedad era el propio enfermo, al no haber aprendido a refrenarse
adecuadamente. Era la idea cristiana de que el pecado tiene su castigo, ahora ya no en el
otro mundo necesariamente, sino en éste. El alcoholismo, la promiscuidad sexual, la irre-
gularidad e inconstancia en el trabajo o la inestabilidad familiar, hábitos de los que se hace
directamente responsable a cada individuo, conducirían a la enfermedad mental. Con estas
premisas se hacía difícil distinguir al loco del criminal, recomendándose para ambos trata-
mientos muy similares: apartarles de su ambiente y sustituir éste por un entorno terapéuti-
co en el que, cuidadosa pero firmemente, se les rehabilitara pai-a la sociedad a través de un
control moral adecuado.

2.4.2. Pseudociencias y protociencias: el mesmerismo y la frenología

Tal como ocurría en todas las épocas históricas, también en los siglos XVIII y XIX coexis-
ten, junto con los intentos de descripción y explicación científicos, determinadas doctrinas
especulativas o incluso claramente esotéricas. Viena parece haber sido la cuna de múltiples
movimientos pseudocientíficos durante el siglo XIX. Dos ejemplos de tales doctrinas son el
mesmerismo y la frenología.
El médico vienés Franz Mesmer (1734-1815) estaba convencido de que el movimiento y
la situación de los astros influyen sobre el comportamiento y la fisiología de las personas. Su
tesis doctoral, titulada Sobre la infiencia de losplanetas, trató precisamente de ese tema. Así
mismo, defendía que las personas tienen una fuerza magnética que forma parte de un fluido
magnético universal, más tarde denominado magnetismo animal. La histeria y otras enferme-
dades mentales serían el resultado de una mala distribución de los fluidos magnéticos corpo-
rales, y podrían curarse a través de misteriosas sesiones magnéticas. La técnica de Mesmer, con-
sistente en pasar sus manos por el cuerpo del paciente en sentido descendente, tuvo gran éxito
durante unos años en París, y Braid (1795-1860) la rebautizaría como hipnotismo. El marqués
de Puyshgur (1751-1825) también aplicaría con devoción esta nueva técnica sugestiva. Es pro-
bable que el ambiente de la época, por lo que a descubrimientos científicos se refiere, influye-
ra en la gran aceptación que el mesmerismo tuvo entre las personas sin suficiente formación
científica. Eran aíios en que la gente estaba fascinada por las fuerzas gravitacionales invisibles
postuladas por Newton, así como por las demostraciones de la electricidad de Franklin.
Theofrasto Bombast von Hohenhaim, también conocido como Paracelso (1493-1541),
puede ser considerado como un antecedente histórico de estas creencias sobre el magnetis-
mo, dado que atribuía propiedades curativas a los imanes. Otros magnetizadores famosos
fueron Valentín Greatraks, Francisco Bagnone, Sebastián Wirdig y, en España, Baltasar Gra-
cián (Mackay, 1852; Maher y Maher, 1995).
Uno de los casos más conocidos de Mesmer fue una chica ciega a la que afirmó haber
curado. La familia y un oculista afirmaron, en cambio, que la chica seguía ciega, y Mes-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

mer argumentó que estaba fingiendo una recaída porque quería desacreditarle. Más tar-
de se defendió diciendo que si no se había curado era culpa de ella. En otras ocasiones,
ante fracasos similares, también argumentó que el hecho de que hubiera personas incré-
dulas en el lugar donde aplicaba sus pases magnéticos interfería negativamente con el tra-
tamiento quitándole efectividad (Maher y Maher, 1995). En 1784 las quejas sobre las
prácticas fraudulentas de los seguidores de Mesmer se habían multiplicado lo suficiente
como para que el rey Luis XVI ordenara crear una comisión compuesta por miembros
de la Facultad de Medicina de París y la Real Academia de la Ciencia. El presidente de
esta comisión fue Benjamin FranMin, y entre sus conclusiones se mostró cierta cautela a
la hora de rechazar los resultados de las prácticas de Mesmer, pero un rechazo absoluto a
la explicación que se daba de ellos. Los éxitos de Mesmer explicarse como efec-
tos de sugestión.
Jean Martín Charcot (1825-1 893) se propuso estudiar los efectos curativos de la hip-
nosis a través de la sugestión. Charcot sugería que la hipnosis puede entenderse como un
estado de histeria provocado artificialmente, en el que pueden distinguirse tres fases. Una
primera etapa de catalepsia, en la que se pierde la conciencia y los músculos quedan rígi-
dos; una segunda de letargia, caracterizada por el entumecimiento y la somnolencia; y una
tercera de sonambulismo, en la que la persona puede caminar en estado de trance. Char-
cot gustaba de hacer demostraciones de hipnosis casi teatrales en su clínica, y fue criticado
por ensayar previamente con sus pacientes el comportamiento a seguir durante el trance
hipnótico; incluso llegó a ser acusado de no haber hipnotizado realmente ni a una sola per-
sona. Una de sus pacientes, Blanche Wittman, confesó más tarde que durante el trance hip-
nótico era completamente consciente de lo que hacía (Maher y Maher, 1995). Entre las
personas que estudiaron algún tiempo con Charcot se encuentran Pierre Janet y Sigmund
Freud.
Franz Joseph Gall (1758-1828), también médico vienés, desarrolló una doctrina según
la cual las funciones psíquicas estaban localizadas en zonas bien delimitadas del cerebro.
Una función psíquica muy desarrollada sería el resultado del crecimiento anatómico de
la zona del cerebro en la que se localizaba, y esa morfología cerebral podría identificarse a
través del examen de las protuberancias craneales del individuo. Esta doctrina pseudocien-
tífica recibió el nombre defienologia. En España la frenología fue difundida principalmen-
te a través de Mariano Cubí y B. Comulada (Domenech, 1977). Las tesis frenológicas pue-
den ser resumidas en cinco puntos (Andrés Pueyo, 1993):

- El cerebro es el órgano de la mente.

- Las facultades mentales son independientes e innatas.
- Las facultades mentales se asientan en regiones definidas de la superficie cerebral.
- Hay una relación directa y positiva entre el grado de desarrollo de una facultad y el
tamaño de la región cerebral donde se localiza.
- Hay una relación directa y positiva entre la superficie cerebral y la superficie cra-
neal, por lo que es posible cuantificar el tamaño de una región dada del cerebro a
través de la medida de la correspondiente región craneal.
Psicopatoiogía general

Las facultades mentales a que se referían los frenólogos no eran sólo capacidades, tam-
bién incluían rasgos temperamentales y actitudes. Su gran difusión popular hizo que se inten-
sificara el interés por el estudio de las estructuras y las funciones cerebrales.
Años más tarde, Paul Broca (1824-1880) defendió también la creencia de que existe una
relación directa entre el tamaño de determinadas regiones cerebrales y el grado de desarro-
llo de las facultades mentales, añadiendo la opinión muy extendida en su época de que las
razas humanas pueden ordenarse jerárquicamente en una escala de desarrollo intelectual:

El cerebro es más grande en los adultos que en los ancianos, en los hombres que en
las mujeres, en los hombres eminentes que en los de talento mediocre, en las razas supe-
riores que en las inferiores.

No obstante, más tarde estuvo a punto de abandonar el criterio del tamaño cerebral para
clasificar jerárquicamente las razas humanad'respecto al nivel de desarrollo que habían alcan-
zado, puesto que los pueblos orientales (considerados como razas inferiores) eran precisa-
mente aquellos en los que se encontraban los mayores tamaños craneales.
También Alfred Binet (1857-191 1) recurrió inicialmente a la medici6n de cráneos cuan-
do quiso estudiar las facultades mentales: "La relación entre la inteligencia de los sujetos y
el volumen de su cabeza [...] es muy real y ha sido confirmada por todos los investigadores
metódicos sin excepción".
Publicó un total de nueve articulas sobre craneometría en L AnnPepsychologique, pero
más tarde abandonó esa práctica y la creencia que la sustentaba puesto que los resultados
que encontraba en sus propias investigaciones resultaban inconsistentes con ella.
Es conveniente distinguir entre los supuestos plausibles de la frenología y aquellos otros
sin ninguna base científica. Pocas personas aceptarían en la actualidad la tesis de que existe
una relación lineal y positiva entre el tamaño de una región cerebral dada y el grado de desa-
rrollo de una facultad mental, pero pocos también pondrían objeciones a la posibilidad de
localizar funciones psicológicas en regiones del cerebro. N o obstante, se recurre en mayor
medida al concepto de red que al de localización estricta, tal como era entendido por los
frenólogos, o a relacionar las funciones psíquicas con el funcionamiento de áreas específicas
del cerebro. Ejemplo de esta última línea de investigación es la neuropsicología.
La frenología de Gall y la sucesión de hallazgos neuroanatómicos y patológicos relacio-
nados con diferentes funciones mentales crearon un clima propicio para el desarrollo de una
corriente organicista importante durante el siglo XIX.

2.5. Del siglo xrx al xx

El siglo XK es una época de intensa aplicación de la metodología observacional y de ela-

boración de taxonomías en las ciencias naturales. Es también un siglo marcado por las teo-
rías de la evolución; todas las disciplinas científicas relacionadas con la biología recibirán la
influencia de las investigaciones y teorías sobre el proceso evolutivo de las especies. Influi-
dos por este contexto científico, los profesionales encargados del tratamiento de los enfer-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

mos mentales comienzan a trabajar en la recopilación de estudios clínicos y en la observa-

ción sistemática del comportamiento y la sintomatología del enfermo. Aparece la costum-
bre del registro, incluyendo un estudio histórico del trastorno desde su inicio, los cambios
que se iban sucediendo con su evolución y los efectos de los tratamientos aplicados. Como
resultado de esta observación clínica sistemática aparecen los embriones de los actuales sis-
temas clasificatorios de los trastornos mentales.

2.5.1. La psicopatología descriptiva. Las tesis degeneracionistas y organicistas

Durante el siglo XIX hay tres focos principales de crecimiento de la psicopatología: Fran-
cia, Alemania e Inglaterra. Las principales aportaciones de la escuela francesa quedan reco-
gidas en el tratado De la makzdie mentale considhrée sous le raport médica4 higiénique et médi-
co-legal, de Jean Esquirol (1772-1840). Esquirol fue discípulo de Pinel y codirector de la
Salpetritre desde 1811. Destacó por sus críticas a las tendencias filosóficas de la psicopato-
logía, intentando promover como alternativa la observación rigurosa de los hechos y su cuan-
tificación. Esquirol se interesó más en la descripción y la clasificación de los trastornos men-
tales que en la indagación de sus patogenia y su etiología. Discípulos destacados suyos heron
Moreau de Tours, Baillaguer, Lasegue y Bayle (Obiols, 1986). Pero paralelamente a esta pers-
pectiva descriptiva se desarrollarían, en la escuela francesa y en otras, enfoques más intere-
sados por los determinantes de la enfermedad mental.
Otras figuras importantes de la escuela francesa de psicopatología durante el siglo xrx
fueron Morel, Magnan y Charcot.
Jean Martin Charcot (1825-1 893) destacó por sus estudios sobre las neurosis y su inte-
rés en la utilización terapéutica de la hipnosis. Benedict More1 (1809-1873) estuvo muy
interesado en el estudio del papel de la herencia en los trastornos mentales, trabajando en
la elaboración de una nosología fundamentada en la etiología de los trastornos y propo-
niendo su teoría de la degeneración. Sus trabajos serían continuados por Magnan (1835-
1916), quien establecería una cierta confrontación con la nosología propuesta por Kraepe-
lin desde la escuela alemana. Según la teoría de la degeneración, expuesta por More1 en su
Traité des dégénérescences Pkysiques, intellectuelles, et morales de l espPce humaine, las enferme-
dades mentales serían el resultado de una degeneración genética que iría desde las neurosis
hasta la deficiencia mental pasando por las psicosis; además esta tendencia a la degeneración
sería hereditaria, agravándose progresivamente.
La escuela psicopatológica alemana irá evolucionando durante el siglo xx para aban-
donar un inicial dualismo en la concepción de la enfermedad mental y decantarse progre-
sivamente en favor de un enfoque somaticista. Desde una vertiente académica, Wiehelm
Griesinger (18 17-1868) representa con fidelidad esta corriente. En 1845 Griesinger publi-
có su Die Pathologie und Therapie derpsychiscben Krankheiten, en el que se resta importan-
cia a los determinantes culturales de los trastornos mentales, afirmando que éstos son tras-
tornos del cerebro. Su influencia ha llegado hasta la actualidad, entre otras vías, a travds de
su discípulo Kraepelin.
Psicopatología general

En la escuela inglesa, finalmente, desarrollaron su trabajo autores como Maudsley (1835-

1918), quien aceptaría y profundizaría en las ideas de More1 sobre la degeneración, y Jack-
son (1834-191 l), que elaboraría una versión neurobiológica - de las mismas.
La escuela francesa con sus tesis degeneracionistas, compartidas por la escuela inglesa,
y la escuela alemana con su marcado organicismo, coincidirían, pues, en el siglo MX para
dar a la psicopatología un carácter estrechamente relacionado con la biología. El contexto
de la época favorecía esa inclinación, puesto que aparecían continuamente datos anatomo-
patológicos relacionados con alteraciones en el funcionamiento psicológico: los descubri-
mientos de Broca y Wernicke sobre las afasias, de Korsakov sobre la amnesia, de Alzheimer
y Pick sobre las demencias, son ejemplos de ello. Esta tendenc;ia se vio también favorecida
por el descubrimiento de que una enfermedad como la sífilis, con manifestaciones psico-
patológicas graves, se debía exclusivamente a la acción de un bacilo.
Pero este enfoque biológico emergenrc: no se basaba tanto en la experimentación y la
investigación clínica como en un cierto deseo de homologación con la medicina.
En este contexto comienza a desarrollar su trabajo Emil Kraepelin (1856-1926). Su
influencia en la actualidad es de tal magnitud que es frecuente describir el pensamiento psi-
copatológico de nuestros días como neo-kraepeliniano. Durante su formación Kraepelin tuvo
la fortuna de aprender con algunos de los investigadores más importantes de su tiempo: Grie-
singer, Helmholtz y Wundt. Su principal dedicación fue el intento de crear un sistema noso-
lógico sólido y coherente. Para ello, emulando a Esquirol, huyó de planteamientos referen-
tes a las causas y los mecanismos que determinan los trastornos mentales; adoptó un enfoque
ateórico centrándose exclusivamente en la descripción precisa de las categorías diagnósticas.
Su Tratado depsiquiatria expone en sucesivas ediciones (publicadas entre 1883 y 1927) el
desarrollo de las aportaciones que iba realizando. Ejemplos de estas aportaciones son el con-
cepto dicotómico de las psicosis, entre las que distinguía la demencia precoz y la psicosis
maníaco-depresiva, y sus ideas sobre los delirios crónicos, la paranoia y las parafrenias.
Ante la dificultad para establecer la etiología y la patogenia de la mayoría de las enfer-
medades mentales, Kraepelin optó por clasificar Cstas a partir de su presentación clínica y
su curso. De esa manera, los dos grandes grupos de psicosis se diferenciarían por la pCrdi-
da progresiva de las facultades mentales que se observaba en la demencia precoz y por la
aparición de los síntomas en forma de ciclos que caracterizaría, en cambio, a la psicosis
maníaco-depresiva, con períodos de silencio y aparente curación. Posteriormente añadió la
categoría correspondiente a la psicosis delirante crónica que, a diferencia de la demencia
precoz, no evolucionaría irremediablemente hacia un deterioro progresivo. La dicotomía
kraepeliniana entre psicosis maníaco-depresiva y demencia precoz era básicamente plató-
nica, tipológica. Kraepelin creía que la tarea fundamental de la psiquiatría era descubrir las
enfermedades esenciales y sus formas básicas a travds de la expresión sintomatológica de los
pacientes (Dubrosky, 1993). Aunque esta manera de ver las cosas se ha mantenido hasta
nuestros días, como es puesto de manifiesto por el consenso neo-kraepeliniano presente en
los manuales diagnósticos y estadísticos de la APA, no han faltado propuestas alternativas
basadas en la dificultad para confirmar clínicamente la dicotomía propuesta (Crow, 1990;
Kendell, 1975; Sheldrick, Jablonsky, Sartorius y Sheperd, 1977). De hecho, las dificulta-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatologáa

des para distinguir de manera fiable entre la enfermedad maníaco-depresiva y la demencia

precoz no eran ajenas al propio Kraepelin, quien escribía en 1920 (citado en Crow, 1990):

Ningún psiquiatra experimentado negaria que existe un gran número de casos en los
que parece imposible diagnosticar con claridad una u otra [...] Cada vez parece más evi-
dente que no es posible distinguir claramente estas dos enfermedades, lo que nos hace sos-
pechar que nuestra formulación del problema puede ser incorrecta.

2.5.2. E~olu~ionismo
y psicopatología

Recogiendo la tradición platónica, y con una gran influencia posterior sobre la con-
ceptualización de los trastornos mentales, que sk mantiene hasta la actualidad, sir J. Hugh-
lings Jackson (1835-191 1) integró la idea de la localización cerebral de las funciones psí-
quicas con una interpretación incorrecta de la teoría de la evolución basada en la noción de
jerarquía.
Los modelos estructurales jerárquicos se aplican en psicología a multitud de construc-
tos. Se han aplicado a la descripción de la inteligencia, también se han utilizado en los estu-
dios sobre temperamento, personalidad y psicopatologfa. Se encuentran también modelos
de estructuras jerárquicas en todas las ciencias, sean éstas físicas, biológicas o sociales. Pro-
bablemente ello se deba a que los modelos jerárquicos estrictos, es decir, aquellos que es-
tablecen relaciones de control unidireccional desde los niveles superiores, se ajustan bas-
tante bien al concepto clásico de causalidad. En ese sentido, el establecimiento de estructuras
jerárquicas mediante el análisis factorial se parece bastante a la experimentación de labora-
torio, dado que ésta puede ser vista como una técnica para crear artificialmente un forma
simple de jerarquía entre variables. El tema puede complicarse si se entra en la discusión
acerca de lo apropiado que pueda ser considerar la relación de control entre niveles como
unidireccional o recíproca.
El significado de los modelos estructurales jerárquicos es doble. Por un lado hacen refe-
rencia a la organización de un sistema en un momento dado, incluyendo las relaciones de
multideterminación recíproca entre sus niveles; éste viene a ser su significado espacial. Así,
por ejemplo, los cuerpos celestes se organizan en sistemas, éstos en galaxias, etc.; y las célu-
las se organizan en tejidos, éstos en órganos y éstos en organismos, etc. Por otro lado, el sig-
nificado temporal de los modelos estructurales jerárquicos se refiere a la evolución de la
estructura, es decir, a la sucesión de las diferentes etapas de adquisición de niveles. En dife-
rentes campos científicos, las estructuras jerárquicas respectivas tienen sorprendentes simi-
litudes, puesto que se parte de un estado inicial de homogeneidad que, progresivamente, irá
sufriendo un proceso de diferenciación. Así, en cosmología se explica la evolución del Uni-
verso como un proceso de diferenciación de cuerpos celestes a partir de una singularidad
homogénea: el gran estampido que los anglófonos denominan big-bang. De manera simi-
lar, en biología se explica el desarrollo de un organismo como un proceso de división y dife-
renciación celular a partir de una célula inicial, y los modelos jerárquicos de la inteligencia
Psicopatología general

postulan una inteligencia inicial programada genéticamente para diferenciarse progresiva-

mente en aptitudes específicas a lo largo del desarrollo, con lo que la contribución cualita-
tiva de la herencia y el ambiente queda delimitada.
La idea de jerarquía se ha aplicado también al proceso evolutivo de las especies. Según
tal noción, éste proceso ha seguido un camino de progresivo perfeccionamiento hasta llegar
al Hombre (que se encontraría en la cúspide de la jerarquía evolutiva). Pero esta manera de
ver las cosas no se corresponde con la forma en que Danvin entendía la evolución. Para él
la evolución era esencialmente oportunista, dando lugar a diferentes formas de adaptación

ninguna clase de oscuro principio de perfección o progreso. .

adecuadas al entorno presente en cada momento histórico, pero no ordenadas en virtud de

En cambio, para Spencer la evolución sí que respondía a ese principio teleológico meta-
físico (Mayr, 1991; Ruse, 1982). Spencer (1862) adoptó la ley de la organización ascendente
del Cosmos de von Baer, desde un estadb de homogeneidad inicial hacia una progresiva
heterogeneidad. Como la evolución del Universo, el desarrollo ontogenético progresa des-
de la homogeneidad hasta la heterogeneidad, así que la evolución filogenética debería poder
caracterizarse también como un proceso en virtud del cual la materia pasa de un estado de
homogeneidad indefinida hasta un estado de heterogeneidad definida y coherente.
En el campo de la psicopatología, la concepción de la evolución como progreso reafir-
mó la idea de que la enfermedad mental era el resultado de una degeneración. De hecho,
los estudios epidemiológicos revelaban la existencia de coincidencia en los mismos grupos
de individuos de diferentes signos de tal "degeneración", como la enfermedad o el retraso
mental, la tuberculosis, el alcoholismo, la criminalidad, altas tasas de mortalidad infantil,
pobreza y corta expectativa de vida, indicando que la naturaleza estaba actuando eliminan-
do los individuos genéticamente inferiores. Se argumentaba tambitn que el correlato en la
personalidad de esta clase de inferioridad era un Síndrome de deficiencia general del carác-
ter, con rasgos como la deshonestidad, incapacidad para esperar la gratificación, promis-
cuidad sexual, holgazanería y otros por el estilo. En quienes se daba este tipo de personali-
dad cabía esperar con cierta seguridad que se manifestaran tarde o temprano diferentes clases
de trastorno mental. Esta perspectiva se acompafiaba de la idea de que las razas podían ser
clasificadas en función de su supuesto grado de progreso evolutivo, con lo que algunas (en
particular la caucásica) se consideraban más avanzadas tanto cultural como biológicamente
que otras. El hecho de que los individuos con determinados tipos de deficiencia mental (sín-
drome de Down) tuvieran rasgos morfológicos semejantes a los de razas diferentes a la cau-
cásica se consideraba prueba de ello. Además de los idiotas mongólicos, Down (1866) dis-
tinguió también, a partir de sus rasgos morfológicos, entre los idiotas de la variedad etíope,
los de tipo malayo y otros semejantes a los habitantes primitivos de América.
Paul Broca fue uno de los científicos de mayor prestigio que abrazó en el siglo XK la creen-
cia sobre la existencia de una jerarquía de desarrollo entre las diferentes razas humanas. Sus
mttodos de cuantificación de variables eran extraordinariamente rigurosos, pero adolecía de
ciertos defectos a la hora de elaborar conclusiones con los datos que recogía. Era propenso,
por ejemplo, a escoger aquellos datos que ilustraban prejuicios previos, ignorando los que los
contradecían. Entre las características morfológicas que intentó establecer para fundamentar
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

su afirmación respecto a la jerarquía existente entre las razas se encontraba la proporción entre
la longitud del radio y la del húmero; una mayor proporción indicaría un mayor tamaño rela-
tivo del antebrazo, algo característico de los monos. En los individuos de raza negra la pro-
porción era de 794, mientras que en los blancos era de 739; no obstante, en los esquimales era
de 703 y en los aborígenes australianos era de 709, así que concluyó que la elongación del ante-
brazo no era un indicador adecuado del grado de desarrollo racial (Gould, 1984). Otros inten-
tos de Broca para encontrar indicadoresde clasificación jerárquica racial, igualmente fallidos,
fueron el ángulo facial (la proyección anterior del rostro y la mandíbula), el índice craneano
(la proporción entre el ancho máximo y el largo máximo del cráneo), la situación delforamen
magnum (agujero situado en la base del cráneo, por el que pasa la médula espinal; los pueblos
inferiores debían tener un foramen mapum situado más atrás, como en los monos) y la pro-
porción de materia en las zonas anteriores del cerebro respecto a las posteriores.
La hipótesis de la degeneración contó en psicología con defensores tan relevantes como
H. H. Goddard (Andrés Pueyo, 1989), estudioso de la deficiencia mental e introductor de
los tests de Binet en EE. UU.
Goddard participó en el programa de selección y control de la inmigración masiva que
tenía lugar en EE. UU. a principios del siglo xx;aplicaba para ello pruebas de inteligencia y
es conocida la caracterización como débiles mentales que hacia de marginados, delincuentes
e individuos de clases bajas, explicando su situación social por su escasa inteligencia (Gould,
1984). De manera similar, Gámbara escribía en España, en un manuscrito no fechado:

La antropología criminal, hndada por Lombroso [...], sanciona que el delincuente,

con tal que no sea de ocasión, representa siempre las razas inferiores de la humanidad, a
las que, por desgracia, pertenecen los deficientes.

La antropología criminal de Lombroso tambien surge en el contexto de las tesis degene-

racionistas. Se basaba en la idea de que los criminales tienen una peculiar organización ner-
viosa, de tipo degenerativo, que debía poder ser identificada a partir del estudio de su morfo-
logía corporal. Ello permitiría discriminar a los criminales innatos, facilitando con ello la
objetividad de las decisiones judiciales. La aplicación de las técnicas desarrolladas para la medi-
ción de los rasgos morfológicos no se limitó al campo de la criminología, extendiéndose con
rapidez a otros grupos de población marginados como los enfermos mentales.
Lombroso identificaba la criminalidad como una característica propia de especies infe-
riores y de los pueblos primitivos; observó, por ejemplo, que, como los delincuentes occi-
dentales, los miembros de la tribu egipcia dinka también acostumbraban a adornar sus cuer-
pos con tatuajes, tenían un alto umbral de dolor y su morfología facial era semejante a la de
los monos (Andrés Pueyo, 1989).
Las tesis lombrosianas coincidían con el ambiente recapitulacionista que se respiraba
por la época, dado que incluían en una misma categoría a los asesinos natos, los animales,
las razas inferiores y los niños. Para Lombroso en los niños podían observarse algunas carac-
terísticas propias de los criminales, como las tendencias sádicas y la pasión por las bebidas
alcohólicas.
Psicopatología general

Algunas de esas ideas degeneracionistas y sus desarrollos posteriores siguen vivas en la

actualidad, como la de la estrecha relación entre psicopatía y psicopatología sobre la que se
fundamenta la dimensión de psicoticismo de Eysenck; o la de la adaptación de la pena a la
personalidad y las circunstancias del delincuente. Ejemplo de ello son las reformas legales
basadas en el principio de la indeterminación de la sentencia y en la atención a las circuns-
tancias atenuantes (siguiendo un modelo lombrosiano ampliado que incluye los factores
ambientales junto a los personales entre los determinantes del delito), obligando a erradi-
car la aplicación automática de la pena en función del delito cometido, como defendía la
criminología clásica. La pena, de acuerdo con estas tesis, no debería ser un castigo del cri-
men, sino una defensa de la sociedad ajustada a las característic~de la persona que ha come-
tido el delito. No tiene sentido castigar severamente a una persona que comete un delito
ocasional presionado por circunstancias ambientales; en cambio, conviene castigar con dure-
za al delincuente nato aunque su falta haya sido menor, puesto que la sociedad ha de pro-
tegerse de él, debe segregarle.
La tesis de la degeneración fue también utilizada por algunos psiquiatras franceses duran-
te la segunda mitad del siglo XIX para explicar, además de la locura o la criminalidad, la ten-
dencia a la agitación política en las clases bajas. Se argumentaba que la revolución es promo-
vida por individuos predispuestos genéticamente al alboroto. De esa manera, los miembros de
clases bajas que promovían conflictos sociales eran calificados como incapaces de pensar racio-
nalmente y carentes de libre albedrío. Los problemas sociales se atribuían a desigualdades natu-
rales entre razas y clases. Dowbiggin (1985) sugiere que muchos médicos adoptaron las tesis
degeneracionistas porque se encontraban en un ambiente en el que sufrían una extraordina-
ria presión por parte de la sociedad. Se tenia una baja consideración hacia los mtdicos que se
ocupaban de la atención a las personas con enfermedades mentales, dado el escaso éxito que
obtenían en sus tratamientos. Si bien Esquirol había considerado a la predisposición heredi-
taria una de las muchas causas posibles de la locura, entre las que citaba también a factores
ambientales igualmente importantes como los estilos de vida, el clima, etc., otros autores como
Moreau se decantaban claramente por la transmisión hereditaria de la tendencia a la degene-
ración como causa principal. La patología mental podía ser inicialmente consecuencia de con-
diciones sociales o ambientales, pero una vez adquirida se transmitía como una degeneración
hereditaria. No se heredaría una enfermedad determinada, sino una tendencia a la degenera-
ción que podría expresarse en forma de diferentes enfermedades.
En consonancia con la visión spenceriana de la evolución, Jackson propuso el concepto
de encefalización, con el que se asumía que las regiones nerviosas de aparición más reciente
dominaban la actividad de las precedentes. Su idea principal era que la evolución del siste-
ma nervioso central (SNC) se había caracterizado por la adición sucesiva de estructuras; cada
nueva estructura servía para inhibir selectivamente y, por ello, para incrementar la selectivi-
dad de respuesta de las estructuras inferiores. Las estructuras inferiores eran automáticas
mientras que las superiores evidenciaban la participación cada vez mayor de la voluntad en
el control del comportamiento. Cuando una estructura superior como el córtex era dañada,
se desinhibía la función normal de la estructura inferior; se producía una regresión. Por tan-
to, el comportamiento controlado por centros nerviosos inferiores era, según Jackson, resul-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

tado de la disolución de los centros superiores, y ésta podía ser producida por causas como
las lesiones cerebrales, la vejez o la enfermedad. Esta idea establecía, como se ha comentado
anteriormente, un cierto paralelismo entre los trastornos neurológicos, la enfermedad men-
tal, la deficiencia mental, el comportamiento de los llamados pueblos primitivos, el de los
criminales y el de los organismos inferiores en la escala evolutiva; así Goddard escribía:

La inteligencia controla las emociones y las emociones están controladas según el gra-
do de inteligencia que se tenga [...], cuando la inteligencia es pequeña, las emociones no
están controladas [...] se traducirán en actos desordenados, descontrolados y generalmente
delictivos.
v

Una versión contemporánea de los supuestos jacksonianos es representada por McLean

(1993), para quien es posible distinguir tres componentes evolutivos en el cerebro humano:
la parte más antigua, ya presente en los reptiles, sobre la que se añadiría el cerebro Iímbico
propio de los paleomamíferos y, finalmente, la corteza cerebral propia de los neomamíferos;
correspondiendo a cada uno de estos tres componentes funciones de control del comporta-
miento progresivamente superiores: automáticas, emocionales y cognitivas.
Como en Jackson, en McLean se encuentra el presupuesto implícito de que el proceso
evolutivo de las especies ha sido unidireccional, con cambios sucesivos hacia el patrón huma-
no, considerado como el más evolucionado. Este presupuesto (o los dos que conlleva, es
decir, direccionalidad y superioridad) coincide con la visión que tenía Spencer de la evolu-
ción, pero es ajeno a la de Darwin, para quien la evolución ha seguido diferentes líneas que
dan lugar a una gran diversidad de formas de vida, cada una de ell& adaptada de una mane-
ra concreta (pero no mejor ni peor que otras) a su entorno (Armstrong, 1990; Dubrosky,
1993; Mayr, 1991).
Tales ideas han influido considerablemente sobre la neurología, la psicología y la psico-
patología desde entonces. Freud (1966), por ejemplo, propuso que el Yo y el Super-yo iban
adquiriendo gradualmente control sobre una instancia biológicamente más primitiva como
el Ello y, al igual que Jannet (1903) explicó la enfermedad mental como un fracaso en el
control que las instancias superiores ejercen sobre las inferiores. Expresiones más recientes
de esta forma de pensar corresponden a Ey (1969), para quien "ser demente, oligofrdnico,
esquizofrknico, maníaco, melancólico o neurótico es permanecer o regresar a un nivel infe-
rior de organización de la vida psíquica".
~nvesti~aciones fisiológicas ieaGzados por autores de gran prestigio como Hube1 y Wie-
se1 (1965; 1968) han contribuido en años recientes a asentar firmemente la idea de jerar-
quia. Diferentes estudios como los de Goldman-Rakic (1984) y Zeki y Ship (1988), no obs-
tante, hacen pensar que, si bien el concepto de jerarquía sigue siendo útil en la actualidad,
éste no debe referirse a una sola cadena jerárquica, sino a múltiples vías paralelas relaciona-
das con el procesamiento de distintos atributos del estímulo y que constan, cada una de
ellas, de una cadena jerárquica diferenciada (Dubrosky, 1988; 1993; Zeki, 1995).
En este punto coinciden tanto los neurobiólogos - experimentales como los neurobiólo-
gos computacionales, puesto que desde ambas perspectivas el modelo resultante de organi-
Psicopatología general

zación del sistema nervioso pasa a ser el de un conjunto de subsistemas distribuidos de for-
ma paralela. Cada área cortical tiene múltiples salidas; ello hace que los resultados de las
operaciones realizadas en una región determinada se transmitan a otras muchas áreas, sin
que ello signif que que se transmita la misma operación a todas ellas, puesto que cualquier
región puede emprender varias operaciones de manera simultánea, gracias al agrupamiento
de las cilulas con propiedades comunes (Goldman-Rakic, 1984), y distribuir los resultados
respectivos a varias zonas corticales distintas (Zeki, 1995). Los modelos jerárquicos secuen-
ciales van siendo, por tanto, sustituidos por modelos basados en los conceptos de paralelis-
mo, segregación-especialización funcional, y multiplicidad de áreas en cada modalidad sen-
sorial.
El esquema jerárquico de la organización del sistema nervioso propuesto por Jackson se
relaciona estrechamente con la noción de que los procesos sensoriales y perceptivos son
secuenciales (Dubrosky, 1988). Según esta 'i'dea, el reconocimiento y la identificación se lle-
van a cabo a través de una serie de etapas en diferentes niveles de complejidad. Por ejemplo,
los estímulos visuales son procesados inicialmente en la retina, a continuación en el tálamo,
luego en la corteza visual primaria y, por último, en las áreas corticales de asociación, don-
de tenía lugar la percepción consciente a través de la integración de las señales sensoriales
procedentes de áreas primarias adyacentes. De acuerdo con este modelo jerárquico secuen-
cial, se pensaba que las áreas de asociación no recibían proyecciones talámicas (Campbell,
1905). Sin embargo, algunos estudios comentados por Rose y Woolsey (Dubrosky, 1988)
demostraron que las zonas de asociación también reciben tales aferencias; por otro lado, los
estudios de Diamond (1983) con el mamífero insectívoro tupaia glis mostraron que la resec-
ción de la corteza estriada no impedía moverse por el entorno, evitar obstáculos, alcanzar el
alimento, seguir objetos en movimiento y aprender hábitos basados en discriminaciones
visuales; cuando las lesiones se extendieron a áreas adyacentes a las estriadas, los tupaia sufrie-
ron una pérdida acentuada de las discriminaciones visuales aprendidas. Estos resultados con-
firmaban que las zonas denominadas de asociación recibían señales que llegaban en parale-
lo desde el tálamo; es decir, no dependían en su totalidad de aferentes corticales provenientes
de las áreas corticales primarias.
;
A partir de éstos otros estudios relacionados con el procesamiento de otros tipos de
señales, como las hormonales, Dubrovsky (1988) plantea la hipótesis de que el procesa-
miento que el sistema nervioso hace de las señales no es característicamente secuencial (como
se derivaría de una organización jerárquica) sino en paralelo. En realidad el procesamiento
en paralelo no elimina sino que extiende el procesamiento en serie.
En psicopatología las propuestas de Jackson se han traducido en la presuposición de que
existe un continuo entre la normalidad y el trastorno mental. En palabras de Jackson, "la
enfermedad no crea, libera". Las funciones normales pueden así ser extrapoladas a partir de
las funciones patológicas, y viceversa. Esta concepción de las relaciones entre la normalidad
y la anormalidad es consistente con la tradición galénica que entendía la enfermedad y la
personalidad como el resultado de un balance determinado de los humores corporales, que
cuando están en equilibrio dan lugar a la personalidad normal. Una de las expresiones actua-
les de la doctrina de los humores es la investigación basada en el establecimiento de las rela-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

ciones entre el trastorno mental y el déficit o el exceso de determinados neurotransmisores.

Se ha propuesto que el mecanismo de acción de algunos psicofármacos consiste en el incre-
mento (por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la monoaminooxi-
dasa) o la disminución (por ejemplo, los neurolépticos) de la disponibilidad de neurotrans-
misores en la sinapsis, lo que ha contribuido en gran medida a respaldar la hipótesis de la
continuidad entre la normalidad y el trastorno mental. Esta idea, sin embargo, no ha deja-
do de ser objeto de discusión en la actualidad; Dubrovsky (1990), por ejemplo, sugiere que
el trastorno mental no puede ser entendido exclusivamente como una pdrdida del balance
de neurotransmisores, sino que ha de ser abordado como un estado cualitativamente dife-
rente de la normalidad, resultado del funcionamiento del sistema nervioso de un modo dife-
rente al normal, bajo cuyas condiciones no son aplicables sin modficaciones significativas
las leyes de organización neural propias de la normalidad.
En apoyo de la hipótesis de la discontinuidad pueden citarse algunos estudios realizados
con pacientes fóbicos. Una de las características clínicas de los sujetos con fobia es el temor
anticipatorio ante determinados objetos, por lo que Dubrovsky, Barbas y Solyom (1978)
plantearon que el paradigma de la variación contingente negativa (CNV) podía ser apropia-
do para estudiar la actividad cerebral de estos pacientes. La CNV es una onda que refleja un
potencial negativo lento dependiente de la asociación de dos estímulos sucesivos. En el para-
digma experimental básico un estimulo, S1 (también denominado estímulo condicional o
de preparación), es seguido tras un intervalo fijo de tiempo por otro estímulo, S2 (también
denominado estímulo incondicional o imperativo), que es señal para que el sujeto dé una
respuesta (como apretar un botón). La CNV se produce en dos fases, una primera de orien-
tación ante S1 y una segunda de expectativa ante S2. Cuando S2'es una reproducción del
estímulo fóbico, los registros CNV de los pacientes muestran mayor amplitud que cuando
el paradigma no contiene el estímulo fóbico, así como una gran semejanza con los que se
encuentran en algunos pacientes psicóticos en los que aparece una prolongación de la onda
denominada variación negativa postimperativa (PINV). Previamente, Knott e Irwin (1973)
habían utilizado un paradigma similar (anticipación de un estímulo temido, una descarga
eléctrica) con personas normales, informando de registros CNV con amplitud más reducida
y resolución más rápida de la onda negativa que la que posteriormente encontraron Dubrovsky
et al. (1978) en sujetos con fobia específica. En este mismo articulo se informa de que tras
un tratamiento con desensibilización sistemática, tanto las manifestaciones clínicas como las
características de la CNV de los pacientes retornaron a la normalidad. Como explicación de
tales resultados propusieron que el emparejamiento de una condición placentera, como la
relajación, con el estímulo inicialmente fobogdnico, establece nuevas asociaciones a través de
las estructuras límbicas implicadas en los procesos emocionales.
Las conexiones entre el sistema Iímbico y los lóbulos frontales pueden actuar entonces
como moduladoras de las regiones frontales desde las que se genera, principalmente, la CNV.
Para este modelo la fobia no es, por tanto, un miedo muy intenso, es decir, una extensión
de un fenómeno que existe normalmente, sino una nueva clase de respuesta; lo que hace
-
que un estímulo se convierta en fobogénico es que, además de la activación de las redes neu-
ronales que provoca en condiciones normales, ahora elicita respuestas de neurona que nor-
Psicopatología general

malmente no reaccionan ante él (Dubrosky, 1993). De manera general se puede decir que
el concurso de diferentes factores físicos, químicos y ambientales puede llevar a una red neu-
ronal concreta a colocarse en un "modo" determinado de funcionamiento (Bullock, 1993);
es decir, una tendencia a procesar la información o generar respuestas de determinada mane-
ra. Cada modo representa una organización de la red que da lugar a una función. La tran-
sición entre modos está determinada por las aferencias que se reciben o por cambios en el
sustrato químico que alteran las propiedades de los componentes elementales de la red
(Dubrosky, Filipini, Gijsbens y Birmingham, 1994). Por ejemplo, las entradas aferentes a
determinadas redes neuronales no sólo sirven para activarlas, también las configuran en uno
de diferentes circuitos funcionales posibles, como se ha comprobado en la tritonia.

2.5.3. Evolucionismo y clasificación de Ips trastornos mentales

Danvin representaría una revolución no sólo para la biología, también para la filosofía,
en la que el esencialismo platónico había sido predominante hasta entonces. Para el esen-
cialismo las variaciones individuales eran manifestaciones imperfectas de unas esencias cons-
tantes subyacentes; en cambio, la teoría de la evolución propone que la variación es intrín-
seca y fundamental y es gracias a la diversidad individual y grupal que las especias consiguen
adaptarse a los entornos cambiantes. El pensamiento de Spencer y derivaciones del mismo
como Jackson o McLean tienen muchos puntos en común con el esencialismo. También
Platón relegó la parte emocional a un nivel inferior al del intelecto. Su noción de la com-
posición tripartita de la mente: una parte apetitiva, una partiemocional y una parte racio-
nal, es tan semejante a la división tripartita del cerebro de McLean que ésta parece una tra-
ducción en términos neurobiológicos de aquélla. La dicotomía kraepeliniana que distingue
entre psicosis afectiva y demencia precoz también es básicamente esencialista (Blashfield,
1984), sin embargo, la investigación psicobiológica reciente ha planteado algunos proble-
mas de difícil resolución desde tal perspectiva (Dubrosky, 1993). Schacter (1975) postuló
que un estado general de aromal visceral incrementado era necesario, pero no suficiente,
para la experiencia de la emoción, dado que diferentes experiencias emocionales surgen a
partir del mismo estado de aromal visceral; el estado de aromal indiferenciado es interpre-
tado en función de los pensamientos, recuerdos o señales ambientales presentes. Aunque en
otros estudios (Ekman, Levenson y Friesen, 1983) se ha encontrado que es posible distin-
guir patrones de activación del sistema nervioso autónomo específicos en diferentes estados
emocionales, ello no elimina la necesidad del concurso de factores cognitivos para la apari-
ción de tales estados. De manera similar, otros estudios (Schmajuk, 1984; Squire, 1987)
muestran que la participación del cerebro emocional es a su vez necesaria para las funcio-
nes cognitivas. Está suficientemente demostrado que las lesiones en el hipocampo interfie-
ren de manera severa el correcto funcionamiento de la memoria, el aprendizaje y la aten-
ción (Milner, 1972; O'Keefe y Nadel, 1978).
En definitiva, las emociones, más que un lastre ancestral para las funciones cognitivas
adquiridas recientemente en el proceso evolutivo, son un componente necesario de cual-
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

quier función psicológica. En la misma dirección apuntan datos que muestran que en los
primates no se ha detenido la evolución de las estructuras Iímbicas; también éstas y no sólo
el neocórtex han mantenido su escala en relación con el peso total del cerebro (Schmidt-
Nielsen, 1984). El tamaño del septum, la amígdala, el hipocampo, los cuerpos mamilares y
el núcleo anterior talámico en el Hombre se corresponde con el que cabría esperar en cual-
quier antropoide cuyo cerebro fuera escalado a las dimensiones humanas (Armstrong, 1990;
Pirlot, 1993; Stephan, Frahm y Baron, 1987), lo que ha sido interpretado como indicador
de que las funciones límbicas no son inhibidas sino que constituyen un componente nece-
sario para el simbolismo y la cultura; una noción diferente de la que se deriva de hipótesis
jerárquicas como la de Jackson.
Tomando en consideración estos datos procedentes de la invekigación básica, la difi-
cultad que se encuentra en muchas ocasiones para distinguir en la clínica entre los dos tipos
de Kraepelin (la enfermedad maniaco depresiv4.y la demencia precoz -denominada más tar-
de esquizofrenia por Bleuler-) aparece con una perspectiva diferente. Sheldrik, Jablonsky,
Sartorius y Shepherd (1977), por ejemplo, informaron que el curso de un grupo de pacien-
tes con esquizofrenia había evolucionado hacia episodios característicos de los trastornos afec-
tivos, y. que
- tambitn podía encontrarse con cierta frecuencia el curso inverso, es decir, enfer-
mos afectivos que evolucionaban hacia la e~~uizofrenia. En el nivel neuroanatómico tambitn
es frecuente encontrar informes de estudios que revelan la dificultad para encontrar anor-
malidades específicas en estos trastornos; por ejemplo, ambos grupos presentan diferencias
significativas respecto a controles normales en el tamaño de los ventrículos cerebrales, etc.
Estos y otros datos han llevado a recuperar en cierta medida en psiquiatría el interés por la
idea de la psicosis única (Crow, 1990), o de un continuo que coinprendería las diferentes
manifestaciones (afectivas o cognitivas) de un mismo trastorno (Freedman, 1975).

2.5.4. La tesis de la recapitulación

El esenciaiismo que separa lo cognitivo de lo afectivo, la interpretación spenceriana de

la evolución y sus aplicaciones neurobiológicas, sociales y antropológicas, tuvieron un mar-
co propicio para su desarrollo en la doctrina pseudocientífica de la recapitulación. La idea
de la recapitulación surge en el contexto de la Naturphilosophie alemana, y ésta, a su vez, es
expresión del romanticismo alemán en el ámbito de las ciencias naturales.
Entre las figuras más destacadas del romanticismo alemán se encontraban Goethe y Her-
der. Goethe planteó abiertamente una metafísica que veía toda la realidad (natural e histó-
rica) como un desarrollo armónico y progresivo de formas que se sucedían jerárquicamen-
te hasta la perfección. De manera similar, en Herder los estadios iniciales del desarrollo
ontogenético se definían por su carácter indiferenciado; progresivamente se irían produ-
ciendo cambios cualitativos de estructuras que se organizarían jerárquicamente por inclu-
sión de los estadios inferiores en los superiores. Estas ideas encontraron una de sus expre-
siones más precisas en la obra del embriólogo alemán von Baer. Según von Baer los estadios
primarios de todos los embriones se parecen entre sí, debido a su indiferenciación; con el
Psicopatología general

desarrollo van adquiriendo formas específicas y diferenciadas, y este proceso continúa tras
el nacimiento hasta llegar a la edad adulta. Pero von Baer era antievolucionista (pensaba que
las especies son formas fijas) y antirecapitulacionista.
Las tesis recapitulacionistas eran evolucionistas, puesto que planteaban que el orden evo-
lutivo existente entre las especies era recapitulado por el embrión a lo largo de su desarrollo.
El desarrollo filogenético de las especies estaría así representado en las formas que va adqui-
riendo el embrión a lo largo de su desarrollo ontogenético. Se establecía así una relación cau-
sal entre la filogénesis y la ontogénesis. El máximo defensor y divulgador de las ideas recapi-
tulacionistas fue el zoólogo Ernst Haeckel(1834- 1919), esforzándose por ver toda la realidad
sometida a leyes únicas que dan cuenta de un desarrollo unitario aplicable a toda la diversi-
dad de sus planos: individual, biológico, histórico, etc.
De esta manera, Haeckel ampliaba la idea de la recapitulación a todos los momentos
del desarrollo individual; el proceso completo del desarrollo del ser humano hasta llegar a
la edad adulta pasaba a ser entendido como una continuación de la embriogénesis. De ahí
hasta la propuesta de que las formas psicológicas que se suceden a lo largo del desarrollo
ontogenético son expresión tanto del orden evolutivo existente entre las especies biológicas
como de la secuencia de momentos históricos y culturales de la humanidad habría sólo un
paso. La popularidad de Haeckel en su época fue considerable, como lo prueba el hecho de
que se vendieran cientos de miles de ejemplares de su libro Weltrdtsel (Enigmas del Univer-
so), publicado en 1899 y traducido a más de 20 lenguas. El monismo radical de Haeckel es
expresado con claridad en sus propias palabras en el primer capítulo de Weltratsel:

Nos reafirmamos en el monismo puro y unívoco de Spinoza; la materia, como sus-

tancia infinitamente extensa, y el espíritu (o la energía) como sustancia sintiente y pen-
sante, son los dos atributos o propiedades fundamentales del ser divino omnicomprensi-
vo, de la sustancia universal.

Tal como proponen Fernández y Gil (1990), hay que diferenciar evolucionismo de dar-
winismo, el evolucionismo es anterior al danvinismo, puesto que tiene su origen, más que
en Darwin, en la filosofía natural alemana. Se sugiere ya en Kant y se expresa abiertamente
con Goethe y Herder. Las teorías de Danvin darían, a partir de mediados de siglo (El ori-
gen de lar especies sería publicado en 1858), un respaldo científico al evolucionismo, aunque
algunas tesis evolucionistas como las recapitulacionistas nada tenían que ver con las teorías
de Danvin.
De hecho las tesis recapitulacionistas buscaron su ampliación al campo psicológico apo-
yándose en explicaciones lamarckistas, puesto que la herencia de los carácteres adquiridos
por los individuos (en función del uso o desuso de los órganos) podía explicar cómo los
avances culturales de la humanidad pasaban a formar parte de las fases del desarrollo indi-
vidual. La unión teórica entre filogénesis y ontogénesis, entre biología y cultura que tan
armónica y estéticamente era alcanzada por la síntesis de las tesis evolucionistas, recapitula-
cionistas y lamarckistas, era, en cambio, imposible si entraba en juego el darwinismo. La
teoría danvinista de la selección natural sólo admitía la herencia de los rasgos conductuales
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

instintivos, pero excluía todo lo adquirido por aprendizaje; habría sido necesario conside-
rar toda la actividad histórica humana como un producto de los instintos para que pudiera
expresarse en la herencia e influir en la ontogénesis:

Los teóricos interesados en el establecimiento de clasificaciones jerárquicas entre las

razas (y los sexos) encontraron en el recapitulacionismo terreno abonado para sus ideas.
El mismo Spencer decía: "Los rasgos intelectuales del salvaje [...] son rasgos que se obser-
van regularmente en los niños de los pueblos civilizados."

Se defendía que las diferencias observables entre hombres y mujeres (mayor emotividad
y dependencia de éstas) eran debidas a que las mujeres alcanzaban u; nivel de madurez infe-
rior al de los hombres.
La tesis de la recapitulación se aplicó en diferentes campos: morfología comparada, embrio-
logía, paleontología. En psicopatología Freud fue uno de sus partidarios (Gould, 1977); en
Tdtemy tabú, por ejemplo, reconstruye la historia de la humanidad a partir del complejo de
Edipo, cuyo impulso parricida indicaba la existencia de un episodio real de tal índole en los
antepasados primitivos. Stanley Hall, por su parte, proponía que los individuos de razas infe-
riores son, psicológicamente, como los niños de raza blanca, y que las mujeres se encuentran
en un estadio evolutivo inferior al de los hombres debido a que su mayor frecuencia de sui-
cidios indica que prefieren entregarse al poder de fuerzas elementales, como la gravedad, cuan-
d o se arrojan desde las alturas. También el psiquiatra británico Henry Maudsley abrazó las
tesis recapitulacionistas, proponiendo que ciando se da una [Link] detención del desa-
rrollo, como ocurre en la enfermedad mental, se manifiestan a veces instintos animales; así,
un paciente puede enseñar los dientes, chillar y hacer ruidos igual que un mono (Maudsley,
1873: 48-52). Además, Maudsley sugería que si la locura es una inversión de la evolución,
una disolución, entonces no sólo podría heredarse el trastorno por la descendencia, sino la
misma tendencia a la disolución, con lo cual habría una tendencia a la degeneración que
aumentaría progresivamente en las generaciones siguientes.

2.5.5. Psicología y psicopatología experimentales

En el siglo XIX se encuentran también los inicios de la psicología científica. Desde el

principio se produjo una cierta separación entre dos grandes líneas metodológicas: la tra-
dición de Wundt-Pavlov y la de Galton-Spearman. La primera de ellas se basó casi exclu-
sivamente en la utilización de técnicas bivariadas fundamentadas en la manipulación y el
control de variables. El enfoque multivariado de Galton-Spearman, en cambio, estaba más
interesado en las asociaciones entre variables que en las relaciones causales. Históricamente
la tradición de Galton-Spearman fue seguida inicialmente en mayor medida por los psi-
cómetras que por los investigadores de laboratorio, y en ciertos momentos perdió contac-
to con el estudio de procesos básicos como el aprendizaje o la percepción que, se suponía,
eran campos más apropiados para la tradición de Wundt-Pavlov. Ambas líneas permane-
Psicopatología general

cieron en un cierto estado de equilibrio basado en el reconocimiento de áreas propias de

investigación.
Cattell (1966) ha expresado, sin embargo, la opinión de que esta divergencia es más
aparente que real, y que la integración de las dos tradiciones no sólo es recomendable y posi-
ble, sino necesaria. De hecho, el interés actual de los psicólogos diferenciales por dar cuen-
ta de los procesos psicológicos, y no sólo de su estructura, es la prueba más clara de que tal
integración se está produciendo (Colom, 1995; Sánchez-Elvira Paniagua, 1994); ese inte-
rés cuenta con antecedentes importantes como H . J. Eysenck, cuya obra ejemplifica con
precisión lo que se está comentando.
La psicopatología experimental nace casi al mismo tieppo que la psicología experi-
mental, puesto que el mismo Pavlov (1849-1936) se interesó rápidamente por la psicopa-
tología a partir de sus estudios sobre discriminación realizados con perros. El fenómeno al
que denominó "neurosis experimental" fue estudiado con profundidad durante varios años,
e incluso llegó a adoptarse como un modelo animal válido para la neurosis humana.
No obstante, W. B. Maher y B. A. Maher (1995) sitúan el origen de la psicopatología
experimental en la figura de Emil Kraepelin (1856-1926), quien trabajó en el laboratorio
de Wundt en Leipzig durante nueve años y volvió desputs a Heidelberg para crear su pro-
pio laboratorio. Entre los estudiantes que pasaron por el laboratorio de Kraepelin se encon-
traban William H. Rivers y August Hoch, que fundaron desputs laboratorios en Inglaterra
y en Estados Unidos. Kraepelin estudió experimentalmente la fatiga, el movimiento motor,
la emoción, los procesos asociativos y la memoria; tambitn realizó estudios psicofarmaco-
lógicos observando los efectos mentales de sustancias como el alcohol, el paraldehido, el
bromuro de sodio o la cafeína.
La fundación de laboratorios psicopatológicos fue especialmente activa en Estados Uni-
dos, tanto en hospitales como el New York Psychiatric Institute (1896), o el McLean Hos-
pital (1904) y el Worcester State Hospital (191 l), ambos de Massachusetts. También se fun-
daron laboratorios de psicopatología en universidades como las de Harvard (19 13) y Yale
(1916). La relación entre psicología y psicopatología parecía que iba a ser duradera, y pro-
metía resultados interesantes, pero las cosas fueron por otro camino durante los primeros
anos del siglo m, debido a la influencia de corrientes filosóficas como la fenomenología.
En la misma Alemania de Wundt y Kraepelin se encontraban otros autores decisivos
para la configuración de la psicopatología de nuestros dias, como los fenomenólogosJaspers
y Schneider. Jaspers (1883- 1969) pretendió, con su método introspeccionista fenomenoló-
gico, no sólo contribuir al desarrollo de la psicopatología, sino fundar una nueva manera de
hacer psicología basada en la observación y la comunicación de las vivencias. Jaspers dife-
renciaba claramente entre comprensión y explicación. La comprensión es propia de una
perspectiva clínico-fenomenológica y permite aprehender las experiencias psíquicas anó-
malas derivadas de la propia biografía del paciente y, por tanto, con una etiología distan-
ciada del soporte somático. La explicación, en cambio, es propia de una perspectiva bio-
mtdica y permite abordar los trastornos causados por factores de naturaleza somática. En la
medida en que la fenomenología de Jaspers recuperaba estos conceptos filosóficos se dis-
tanciaba de la psicología, cada vez más cercana al método científico y experimental. Este
 Capítulo 2: Historia de la psicopatología

enfoque antiexperimentalista acabó reduciendo el éxito en clínica más a la sagacidad del pro-
fesional que a los conocimientos objetivos, con lo que la práctica clínica y la investigación
básica quedaban disociadas. La aprehensión de los fenómenos anormales dependía más de
la intuición que del conocimiento, aunque no se definían los criterios de esa intuición. La
psiquiatría se "despsicologizó" antes de haber conseguido "psicologizarse" y, aunque esa situa-
ción parece estar cambiando en la actualidad, como muestra un análisis de los enfoques psi-
copatológicos actuales, todavía se mantiene una clara distinción entre los objetivos y los
mdtodos de quienes se interesan por la investigación básica de los procesos psicopatológi-
cos y los objetivos y los mdtodos de aquellos otros interesados por la práctica clínica. La
metódica de la investigación básica psicopatológica se diferencia ml?y poco de la metódica
científica que se aplica al estudio de los procesos psicológicos normales, aunque su objeto
de estudio requiere ciertas adaptaciones de tCcnicas y procedimientos. La metódica de la
práctica clínica procura evitar en la medida de lo posible modelos y factores etiológicos (al
menos explícitamente), y se interesa más por la depuración de las tkcnicas y procedimien-
tos de diagnóstico desde una perspectiva más cercana a las propuestas fenomenológicas.
 Alteraciones de los procesos
psicológicos básicos

3. I. Nociones básicas

El estudio de los trastornos en los procesos psicológicos básicos, como base para esta-
blecer un diagnóstico clínico, se conoce generalmente como psicopatología descriptiva o
semiología. La presencia de síntomas aislados, que afectan a alguno de los procesos psico-
lógicos básicos, en ocasiones puede no ser relevante para establecer un diagnóstico psicopa-
tológico, por cuanto pueden tener carácter transitorio en una persona sana o no llegar a per-
turbar significativamente su funcionamiento cotidiano y la capacidad de adaptación. Lo que
suele ser relevante y dínicarnente significativo es la intensidad y la persistencia de los sínto-
mas y, más aún, la presencia de un síndrome o conjunto de síntomas que ocurren simultá-
neamente.
Si bien los conceptos de síntoma y de signo a veces se utilizan como sinónimos, en rigor
describen experiencias distintas. Los sintoma son experiencias subjetivas y, por ello, no sue-
len ser observados directamente, sino que acostumbran a ser referidos por la persona. A este
tipo de fenómenos pertenecen, por ejemplo, el dolor, la pérdida de apetito o el vértigo, en
el ámbito somático, y la ansiedad, las alucinaciones o el pensamiento paranoide, en el ámbi-
to psicológico. Los signos, en cambio, son fenómenos o experiencias observables y normal-
mente son susceptibles de medida o de objetivación. La pérdida de peso, la palidez, la inquie-
tud, la conducta fóbica o el lenguaje paranoide pertenecen a la categoría de los signos. En
consecuencia, el humor depresivo, la tristeza o el temor fóbico son síntomas; mientras que
el llanto o las conductas de evitación son signos. Frecuentemente, sin embargo, es posible
inferir la presencia de síntomas a partir de algunas conductas observables, íntimamente
conectadas con ellos; de ahí la tendencia a asociar ambos tipos de fenómenos.
Los signos y los síntomas pueden diferenciarse o asemejarse en lafoma y en el contenido.
Por ejemplo, una persona puede oír voces inexistentes que le insultan o le increpan con temas
sexuales; otra persona, en cambio, podría oír voces arnenazantes que le dicen que le van a matar.
En ambos casos se trata de experiencias que toman la forma de alucinaciones auditivas aun-
Psicopatoiogía general

que con contenidos daramente diferentes. Otro ejemplo puede ser el de la persona que expe-
rimenta la involuntaria imposición de pensamientos sexuales, por lo que hablaríamos, en este
caso, de ideas obsesivas que son, por tanto, diferentes en la forma a las alucinaciones experi-
mentadas por la persona anterior, aunque con idénticos contenidos. La diferencia en la forma
de las experiencias anómalas puede tener un gran significado clínico; de ahi el interés por su
estudio, que constituye el objeto de la psicopatología fenomenológica.
Se exponen a continuación las principales alteraciones de los procesos psicológicos básicos
observadas en los problemas clínicos, que sirven de base para establecer decisiones diagnósticas.

3.2. Trastornos de la percepción

Lapercepción, en contraposición a labsensación, supone al procesamiento y reconoci-

miento de la información que llega a la corteza cerebral a través de los sentidos. La imagi-
nación, en cambio, es una experiencia interna en la que no existe la conciencia de realidad.
Algunas personas describen, sin embargo, tener imágenes mentales tan vívidas, detalladas e
intensas que casi adquieren cualidades fotográficas, de gran plasticidad y relieve. A este fenó-
meno se le conoce como imaginación eidética; las personas que lo experimentan parecen
capaces de evocar o poner fin a dichos estados voluntariamente o desviando la atención hacia
otros estímulos visuales o auditivos. En algunas ocasiones la imaginación vívida persiste aún
cuando la persona desvíe la atención hacia estímulos poco estructurados, como pueden ser
las nubes o una pared con la pintura desconchada, mezclándose los estímulos reales con
otros irreales, lo que da lugar a experiencias conocidas com; pareidoliar. Dichas experien-
cias pueden ser inducidas voluntariamente o provocadas por estados anormales orgánicos,
como es el caso del delirium por fiebre alta.
Las percepciones pueden verse alteradas cuantitativa o cualitativamente. Diferencias
cuantitativas o de intensidad suelen observarse ante idénticos estímulos según sean los esta-
dos de ánimo de las personas que los perciben; así, el timbre del teléfono o el sonido de una
puerta al batirse suelen ser percibidos con mayor intensidad por las personas ansiosas que
por las relajadas y tranquilas. Del mismo modo, la intensidad de los colores puede parecer
menor o mayor dependiendo de que el estado de ánimo sea depresivo o maníaco. Los cam-
bios cualitativos, en cambio, ocurren cuando la persona experimenta distorsiones graves en
la percepción e interpretación de los estímulos, por lo que tienen un significado clínico más
importante; por ejemplo, un paciente puede afirmar que cuando prueba el azúcar le sabe
amargo o que una flor le huele a goma quemada.
Las ilusiones representan un primer nivel de distorsión de la realidad, al ser percepcio-
nes erróneas de los estímulos externos. Son el resultado de la interpretación errónea de estí-
mulos reales, a los que la persona atribuye un significado incorrecto. Las ilusiones general-
mente son el resultado de una o varias causas, como las siguientes:

a) Reducción de la estimulación sensorial (por ejemplo, cuando, en la penumbra, una

persona confunde el perchero cargado de ropa de su habitación con otra persona).
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

6) Descenso en el nivel de conciencia (como sucede cuando existe un síndrome orgá-

nico cerebral o un estado tóxico por abuso de substancias).
c) Descenso del nivel de atención (por ejemplo, cuando la persona está distrdda o cen-
trada en otro tipo de asuntos o estimulos).
d) Estados de ánimo intensos (por ejemplo, un acusado temor o suspicacia pueden
inducir a una persona a ver posibles atacantes en otras que pasan por su lado).

Las alucinaciones son percepciones de algo inexistente, que adquieren para el que las
experimenta las mismas cualidades que la percepción real. En este sentido, la experiencia
alucinatoria es concreta, tangible, objetiva y real, se localiza en el espacio externo objetivo,
tiene límites definidos, nitidez y claridad, e independencia de la ;oluntad del observador.
Contrastan con la imaginación o la fantasía, en donde la experiencia es una imagen subje-
tiva, localizada en el espacio interno, con detalles y elementos indefinidos, incompletos, apa-
gados y neutros, y que depende de la voluntad del observador para su existencia. En conse-
cuencia, la alucinación no es distinguible de laperccpción (en virtud de la apariencia de realidad);
es independiente de la voluntad (no pudiendo ser eliminada, evocada o modificada a placer);
y tiene relevancia conductual (produciendo emociones, necesidades o acciones).
Las alucinaciones, sin embargo, no siempre son experiencias claras y nítidas sino que
pueden variar en el grado de realidad atribuido a los estímulos percibidos, llegando la per-
sona que las experimenta a reconocer a veces que dichas percepciones no tienen un corre-
lato real. En estos casos se habla más bien de pseuúo-ahcinacione; pudiendo también cali-
ficarse como tales a imágenes mentales muy vividas, que no pueden voluntariamente cambiarse
de forma sustancial, a pesar de que la persona sabe que tienen lu& en la propia mente y no
en el espacio externo.
Las experiencias alucinatorias no siempre indican la existencia de un trastorno grave.
Ocasionalmente pueden estar presentes en personas sanas, sobre todo durante el tránsito de
los estados de vigilia al sueíío o a los efectos de la anestesia, o bien al despertarse o al salir
de la anestesia. Se denominan alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, respectivamen-
te. En estos casos normalmente revisten formas o contenidos muy simples, como figuras
geomdtricas y abstractas, paisajes de la naturaleza, ruidos de animales, música o voces (nom-
bres o frases sin sentido). Estas experiencias normalmente son manifestaciones del sueño
REM.
De acuerdo con su grado de complejidad, las alucinaciones pueden ser elementales o
complejas. Al primer grupo pertenecen experiencias del tipo de destellos de luz, silbidos,
pitidos o estallidos, y al segundo voces, melodías musicales, caras, personas o escenas. Aten-
diendo a la modalidad sensorial, pueden aparecer alucinaciones auditivas, visuales, gustati-
vas, olfativas y somáticas (tictiles y cenestésicas).
Las alucinaciones auditivas suelen experimentarse en forma de ruidos, música o voces.
Según sean sus caracterlsticas, las palabras o frases pueden percibirse en segundapersona, es
decir, a modo de órdenes o voces imperativas que se dirigen al individuo; o bien en tercera
persona, como conversaciones que aluden al sujeto en forma de "él" o "ella". Las voces pue-
den referir contenidos de pensamiento que poco antes ha tenido la persona, y se describen
Psicopatología general

como locución o sonarización delpensamiento; en otros casos simplemente repiten inmedia-

tamente después los pensamientos habidos, y se designan como eco delpensamiento.
Las alucinaciones visuales pueden ser también elementales y complejas, y variar en el
tamaño de lo percibido. Por ejemplo, los objetos pueden verse en escala muy pequeña, sien-
do designadas como alucinaciones liliputienses. Curiosamente, alguna persona puede ver
cosas no ya inexistentes, sino enmarcadas hera de su espacio o campo visual normal, es decir,
detrás de su cabeza, de una pared o de un obstáculo. A estas experiencias se denominan alu-
cinaciones extracampinas o extracampales. Curioso fenómeno es también ver el propio cuer-
po proyectado en el espacio externo, generalmente frente a uno mismo; experiencia que se
designa como alucinación autoscópica, y puede hacer creer al sujeto que tiene un doble.
Las alucinaciones somáticas pueden presentarse en forma d'e experiencias táctiles o háp-
ticas (por ejemplo, sensaciones de ser tocado, pellizcado, empujado o estrangulado), o bien
a modo de sensaciones corporales internasry subcutáneas (por ejemplo, sensaciones viscera-
les extrañas, estimulaciones sexuales, descargas eléctricas, etc.) que normalmente los pacien-
tes atribuyen a agentes externos, a gusanos o insectos que creen que circulan por debajo de
la piel o a piedras u objetos pesados alojados en alguna parte de su cuerpo.
Se describen a veces fenómenos alucinatorios en una modalidad sensorial, que están
determinados por estímulos que inciden sobre un sentido diferente al que resulta alterado.
Por ejemplo, cuando una melodía o un estímulo auditivo provoca la aparición de expe-
riencias alucinatorias visuales. Estas experiencias reciben el nombre de alucinaciones refle-
jas, y tienen lugar ocasionalmente en consumidores de LSD u otras sustancias alucinóge-
nas. Un fenómeno parecido, que tal vez no llega a alcanzar el nivel de experiencia alucinatoria
compleja, es el conocido como sinestesia y describe el estado en el que una experiencia sen-
sorial estimula otra modalidad de experiencia sensorial (por ejemplo, cuando un sonido pro-
voca la sensación de un color particular).
Finalmente, se denominan alucinaciones~ncionalesa las experiencias perceptivas anor-
males que guardan una relación funcional con determinados estímulos ambientales, aun-
que no están causados por ellos; tratándose, por lo tanto, de percepciones sin objeto. Las
alucinaciones funcionales coinciden con la presencia de ciertos estímulos contextuales; por
ejemplo, auditivas que coinciden con las campanadas del reloj o visuales cuando la persona
entra en un determinado lugar.

3.2.1. Explicación de los fenómenos alucinatorios

Las alucinaciones son experiencias que frecuentemente pueden ser explicadas por diver-
sos factores, entre ellos los siguientes:

a) Estrkspsicológtco, experiencias potencialmente amenazadoras y estados emocionales

intensos. La evidencia experimental sugiere que el comienzo de estas experiencias a
veces va asociado a un estado de activación psicofisiológica, inducido por el estrés o
por cambios afectivos. Por ejemplo, se describen alucinaciones en diversas circuns-
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

tancias, como después de haber sufrido accidentes, durante operaciones militares

prolongadas o despuds de ataques terroristas. Del mismo modo, suelen estar pre-
sentes en estados depresivos graves, en forma de voces reprobatorias.
6) Sugestión, siendo inducidas por el experimentador o por otras personas del entorno.
Por ejemplo, se describen en algunos trastornos disociativos, con contenidos que
concuerdan con la fantasia del individuo o con creencias culturales.
c) Deprivacidn sensorial o aislamiento social, especialmente si existe estrés asociado.
Estas experiencias parecen ser más frecuentes cuando, en estas circunstancias, la per-
sona está sometida a "ruido blanco" o sonidos desprovistos de significado.
d) Algunos trastornos del sistema nervioso central, como lesignes corticales, epilepsia,
tumores, etc., afectando a diversas modalidades sensoriales (cuadro 3.1). Las aluci-
naciones hipnagógicas e hipnopómpicas pueden guardar también una estrecha rela-
ción con factores orgánicos. 8.

e) Mecanismos de refrzamiento y factores motivacionales. Están poco investigadas las

contingencias naturales que pueden gobernar algunas experiencias alucinatorias,
pudiendo estas evitar la estimulación aversiva o reflejar problemas o cuestiones psi-
cológicas dominantes, como sucede con el contenido de los sueños.

Cuadro 3.1. Tipos de alucinaciones de origen orgánico

(adaptado de Guze, Richeimer y Siegel, 1990).
--. . .. _ _ J . - . S - - , ? ..,e- .*." . -. V V . - * - - -
Tipas Posibles causas
Visuales Trastornos oftalmológicos.
Trastornos del sistema nervioso central (enfermedad del nervio óptico, lesio-
nes en el tallo cerebral, narcolepsia, migraña, lesiones hemisféricas, epi-
lepsia).
Estados confusionales agudos.
Causas tóxicas (alucinógenos,antiparkinsonianos, antibióticos, hormonas,
antidepresivos).
Auditivas Lesiones auditivas periféricas, trastornos del sistema nervioso central, lesio-
nes vasculares epilépticas, neoplasmas (en lóbulos frontales y temporales).
Estados confusionales agudos.
Alucinosis alcohólica.
Táctiles Confusión tóxica / metabólica (cocaína).
Síndromes de abstinencia.
Neoplasmas en el sistema nervioso central (raras).

Olfativas Epilepsia del lóbulo temporal.

Tumor en vías o bulbo olfatorio.
Migraña.
Demencia (raras).
Gustativas Ataque epiléptico parcial complejo.
Psicopatología general

Los mecanismos subyacentes a las experiencias alucinatorias hán dado lugar a diversos
modelos explicativos, entre los [Link] las teorías basadas en errores en la discrimina-
ción de la realidad, en la metacognición y el sesgo cognitivo; teorías de condicionamiento;
teorías imaginativas;y teorías de la subvocalizacidn:

a) Bentall (1990) parte del supuesto de que la capacidad de clasificar los sucesos como
reales o imaginarios es una habilidad metacognitiva, que consiste en la discrimina-
ción de las percepciones como provenientes de fuentes de estimulación externa o
interna y la clasificación correcta de la fuente de estimulación. Las personas pro-
pensas a alucinar experimentarían un sesgo cognitivo o $rroí de juicio que daría lugar
a un tipo de error: el juzgar los estímulos autogenerados como emanados por h e n -
tes externas. La capacidad para reconocer el origen de un suceso percibido puede
denominarse "discriminación de I i realidad", cuyo notorio fallo daría lugar a esta
confusión, originando las alucinaciones. Frith (1992) alude también a un fallo en la
"monitorización central" de los pensamientos autogenerados, que conduce a expe-
rimentarlos como externos, dando lugar a las alucinaciones auditivas. A similares
conclusiones han llegado también Collicut y Hemsley (1981).
6) Aunque no existe clara evidencia de que las alucinaciones puedan mantenerse por
condicionamiento operante, diversos autores han propuesto que podrían establecerse
por condicionamiento clásico, sobre la base de algunos experimentos todavía no muy
concluyentes.
c) Las teorías imaginativas sugieren que las alucinaciones son el resultado de una ima-
ginación mental anormalmente vívida, si bien la investigación señala en estos casos
la posible influencia de otras variables, como la sugestión. Además, en algunos de
estos trabajos se intenta explicar más bien el origen de experiencias que son más
próximas a las pseudoalucinaciones que las alucinaciones (López Rodrigo, Paíno
Piñeiro, Martínez Suárez, Inda Caro y Lemos Giráldez, 1997).
d) Las teorías de la subvocalización parten del supuesto de que existe relación entre las
alucinaciones y el lenguaje interno. Han sido diversas las explicaciones de las aluci-
naciones auditivas sobre la base de la subvocalización, como consecuencia de algún
trastorno en la organización hemisférica. Se supone también que las personas que
experimentan alucinaciones presentan deterioro en los mecanismos neurológicos
implicados en el lenguaje interno, así como trastornos en la planificación del dis-
curso, que darían lugar a que percibiesen el lenguaje interno como no intencionado
y, por tanto, ajeno a sí mismos.

3.3. Trastornos del pensamiento

Los procesos del pensamiento, por tratarse de experiencias subjetivas, sólo es posible cono-
cerlos y valorarlos a través del lenguaje hablado y escrito, así como a travds de la conducta
manifestada por la persona. Las asociaciones de ideas observadas en el discurso verbal y la
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

conducta de una persona expresan indirectamente los procesos lógicos subyacentes. Las alte-
raciones apreciables en el pensamiento suelen clasificarse dentro de cuatro categorías: tras-
tornos del flujo del pensamiento, trastornos formales del pensamiento, delirios, y obsesiones.

3.3. I . Trastornos del flujo del pensamiento

Los trastornos del flujo del pensamiento hacen referencia al grado de rapidez y presión
o de lentitud de los procesos mentales. Cuando la forma de expresarse de una persona tra-
duce una infrecuente variedad y abundancia de ideas, que pasanqor su mente con suma
rapidez, se habla de taquijsiquia. El extremo opuesto vendría dado por lapobreza de ideas
y lentitud mental, fenómeno conocido como bradipsiquia.
En ocasiones, el flujo del pensamiento restilta súbitamente interrumpido, dando lugar
a la experiencia subjetiva de quedarse con la mente en blanco. Este fenómeno suele pro-
ducirse como consecuencia de la momentánea elevación del nivel de ansiedad o por agota-
miento; sin embargo, otras veces dichas interrupciones del discurso mental van asociadas a
la sensación de absoluto vacío y se expresa con mayor gravedad en la súbita interrupción
de la conversación, que no es causada por distracción, y cuya causa la persona no sabe expli-
car. A este fenómeno se le designa bloqueo del pensamiento. En ocasiones la explicación
ofrecida por algunos pacientes puede ser delirante, como es el robo del pensamiento.

3.3.2. Trastornos formales del pensamiento

Los trastornos formales del pensamiento indican anomalías en la manera de conectar-

se unas ideas con otras. Generalmente se expresan en tres grupos de fenómenos, que son la
fuga de ideas, la perseveración y la disgregación de las asociaciones.
[Link] de ideas tiene lugar cuando los pensamientos y el lenguaje se mueven rápida-
mente de un tema a otro, imposibilitando completar la idea a expresar. El lenguaje parece
desviarse hacia estímulos externos fácilmente, así como por asociaciones internas superfi-
ciales, produciendo cambios temáticos bruscos que habitualmente se basan en asociacio-
nes comprensibles, en estímulos que distraen la atención o en juegos de palabras. La evo-
lución del pensamiento puede compararse al juego del dominó, en el que la mitad de la
pieza jugada determina una de las mitades de la pieza a jugar después; de modo que el dis-
curso resulta constantemente desviado de la idea central por asociaciones parciales y espu-
rias. Este fenómeno generalmente guarda una estrecha relación con estados de humor de
tipo maníaco.
Laperseueracidn es la constante repetición de los mismos pensamientos, y se expresa en
el discurso espontáneo, en la respuesta a preguntas o en la ejecución de determinadas accio-
nes. Otra manifestación de un pensamiento perseveratorio es el fenómeno conocido como
prolijidad o circunstancialidad, y es la respuesta a preguntas con excesivos detalles, explo-
rando exhaustivamente todo tipo de asociaciones innecesarias antes de volver al tema; con
Psicopatología general

lo cual, el discurso está lleno de paréntesis y frases subordinadas. La persona suele ser cons- .
ciente de las digresiones y puede pedir disculpas por ello, pero no acaba de dirigirse hacia el
objetivo final.
La disgregación o pérdida de las asociaciones denota la pérdida de la estructura normal
del pensamiento, siendo imposible clarificarla mediante nuevas preguntas. Estos fenóme-
nos no guardan relación con la pobreza intelectual ni con la pérdida de coherencia que
momentáneamente puede tener lugar bajo estados de elevada ansiedad. En ambos casos, la
simplificación de las preguntas por parte del entrevistador podría permitir aclarar los pen-
samientos del interlocutor. Por el contrario, cuando existe disgregación mental resulta impo-
sible aclarar los pensamientos del sujeto, resultando estos m á ~ ~ o n f u s cuanto
os mayor es el
esfuerzo del interlocutor por ponerlos en orden. Manifestaciones de estos fenómenos son el
pensamiento inconexo (también descrito como descammlamiento), es decir, el salto de un tema
a otro, sin relación aparente entre las oraciones; la ensalada depalabrm, cuando al discurso
inconexo se afiade la ausencia de una estructura gramatical dentro de las oraciones (fenó-
meno también conocido como incoherencia); y las pararrespuestas, cuando la persona con-
testa con temas completamente ajenos al sentido de las preguntas. La existencia de neolo-
gismos o invención de palabras no existentes en el entorno cultural puede expresar también
alteraciones formales del pensamiento.

3.3.3. Las ideas delirantes

Las ideas delirantes expresan también alteraciones en la lógica del pensamiento. Se defi-
ne como delirante a una idea que generalmente es falsa y que está basada en una inferencia
incorrecta de la realidad externa; que resulta prácticamente irrebatible por la argumentación
lógica; que se mantiene, por tanto, con una convicción inusual; y que se establece por una
vía patológica, diferenciándose así de creencias ancestrales, mágicas y religiosas, en las que
influyen los factores socio-culturales. Normalmente, la absurdidad y el carácter erróneo del
contenido de la idea delirante resulta evidente para las demás personas.
Oltmanns (1988) refirió las siguientes características de las creencias delirantes, indi-
cando que cualquiera de ellas, por sí sola, no es ni necesaria ni suficiente para su defini-
ción:

a) La evidencia en favor o en contra de la creencia es tan clara para el resto de la gente

que resulta abiertamente increíble.
6) La creencia no es compartida por los demás.
c) La creencia se mantiene con firme convicción, siendo irreductible a la presentación
de evidencia en contra.
d) La persona se muestra emocionalmente preocupada con la creencia y encuentra difí-
cil no pensar ni hablar de ella.
e) En contraposición con las convicciones no convencionales de tipo religioso, cientí-
fico o político, la creencia delirante tiene una exclusiva referencia personal.
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

f) La creencia se convierte en una fuente de malestar objetivo o interfiere el funciona-

miento profesional o social.
La persona no manifiesta tener que hacer esfuerzos subjetivos para resistir la creen-
cia (en contraposición con lo que sucede con las ideas obsesivas).

Un aspecto a resaltar, de entre los anteriores, es que todos los delirios pueden conside-
rarse autoreferentes, ya que su noción implica una relevancia para el individuo. Las creen-
cias anormales no se refieren a personas o cosas que no guardan relación con el delirante.
Suelen distinguirse las ideas delirantes de las ideas sobrevaloradas en cuanto que éstas son
también convicciones firmes aunque determinadas por deducciones lógicas erróneas o por
fuertes influencias culturales, pero que normalmente la persona suele modificar cuando
obtiene información más precisa, siendo capaz de aceptar que su creencia puede no ser cier-
ta. La presencia de ideas sobrevaloradas suele 'ier frecuente en muchos trastornos, como son
la hipocondriasis, la dismorfofobia, la anorexia o los celos.
En virtud del continuo existente en el grado de convicción que la persona tiene sobre deter-
minadas creencias, se constatan a veces ideas frecuentes pero que no llegan a sostenerse de for-
ma delirante. Generalmente se describen dichos estados como ideaciónparanoide (que alude
a sospechas de estar siendo perseguido, atormentado o tratado injustamente), e ideas de refe-
rencia (o sensaciones de que determinados acontecimientos tienen un significado particular
para el individuo, o bien que las demás personas se fijan de una manera especial en él).
Las ideas delirantes pueden aparecer gratuitamente y de forma súbita, con plena con-
vicción y sin aparente relación con los sucesos de la vida del individuo. Cuando esto ocu-
rre, suelen ser la expresión directa de un proceso psicopatológico subyacente, de tipo psi-
cótico, y se conocen como primarias. Sin embargo, a veces provienen de la necesidad subjetiva
de dar explicación a fenómenos o experiencias que tienen lugar en el propio individuo (por
ejemplo, una alucinación auditiva o un bloqueo del pensamiento pueden explicarse por la
convicción de que el vecino del piso de arriba deliberadamente intenta molestarle con la
radio, o que con su ordenador le quita sus pensamientos de la cabeza, respectivamente). En
este caso, se designan como ideas delirantes secundarias, por cuanto se derivan de una expe-
riencia anterior, a la que la persona intenta dar sentido.
La acumulación de ideas delirantes suele dar lugar a un complicado sistema delirante, en
donde resultan interconectadas, dando lugar al delirio. En función del grado de solidez del
sistema delirante, suele calificarse como sistematizado o no sistematizado.
Generalmente, cuando comienzan las primeras ideas delirantes, éstas suelen dar lugar a reac-
ciones emocionales y a la interpretación del entorno bajo una nueva perspectiva; así, las ideas
persecutorias suelen provocar en el paciente estados de temor. En otras ocasiones, sin embargo,
el proceso es inverso y las primeras experiencias son un cambio injustificado en el estado de áni-
mo, como es la preocupación por alguna desgracia que la persona cree que va a tener lugar. Esta
experiencias se designan como humor delirante. Dei mismo modo, la primera experiencia deli-
rante puede guardar relación con la interpretación injustificada y con un nuevo significado d í
una percepción familiar (por ejemplo, la carpeta roja que el compañero ha puesto sobre la m=
significa que a tl le van a matar). A este fenómeno se denominaperccpcidndelirante.
Psicopatología general

Finalmente, algunas ideas delirantes están relacionadas con sucesos pasados, que la per-
sona reinterpreta bajo una nueva óptica (por ejemplo, el desarrollo de la creencia de que le
quieren envenenar suele llevar al delirante a interpretar experiencias pasadas bajo este pris-
ma, atribuyendo molestias o enfermedades pasadas a esta razón que acaba de descubrir). Se
conocen estos fenómenos como recaerdos delirantes.
Los delirios versan sobre muy diversos temas, siendo los más frecuentes los delirios de
celos (por supuesta infidelidad de la pareja), persecutorios (relativos a conspiraciones o inten-
tos de perjudicar, dafiar, envenenar, o hacer enfermar al individuo, por parte de personas con-
cretas u organizaciones), de referencia (convicción de que objetos o sucesos guardan relación
o significado particular con la persona: por ejemplo, los artículos del periódico o las noticias
de la televisión), de grandeza (atribuyéndose el sujeto un origen ilustre o la posesión de habi-
lidades inusuales o de grandes recursos materiales), nihilistas (relativos a la percepción apo-
calfptica del mundo, de condena o fracasot'personalo social), hipocondríacos (convicción de
tener enfermedades incurables), sexuales (creencia de que la persona es estimulada sexual-
mente, por ejemplo, violada todas las noches mientras duerme u otros contenidos eróticos),
o somáticos (relativos a la propia apariencia física o al funcionamiento del propio cuerpo).
En algunos trastornos están presentes delirios que guardan relación con la propia per-
sona, generalmente su conducta y sus pensamientos. Los delirios de control se expresan
bajo la creencia de que las propias acciones, impulsos o pensamientos están controlados
por alguna agencia externa y no por la propia voluntad. Los delirios relativos a la pose-
sión de los propios pensamientos suelen adoptar la forma de delirios de insercidn delpen-
samiento (creencia de que desde fuera alguien le introduce pensamientos en la cabeza);
robo delpensamiento (creencia de que alguna persona u organización le quita los pensa-
mientos); y dzfisidn delpensamiento (creencia de que los pensamientos no expresados ver-
balmente son conocidos por los demás, a través de la telepatía, de la radio o los medios
de comunicación).
La investigación empírica ha demostrado que los delirios son experiencias multidi-
mensionales; de modo que la recuperación puede venir determinada por cambios en una de
las diversas dimensiones: convicción (por ejemplo, los niveles de convicción no son siem-
pre absolutos y pueden fluctuar), preocupación, malestar y acción; y probablemente no siem-
pre son tan inmodificables y refractarios a la evidencia o a la razón como se cree, de tal mane-
ra que algunas personas delirantes parecen ser capaces de razonar sobre los delirios y responder
ante las ideas o experiencias contradictorias.
La explicación de los delirios es objeto de tratamiento específico en el capítulo 11, dedi-
cado a los trastornos delirantes. No obstante, de forma sintética, se adelantan aquí los cua-
tro puntos de vista dominantes sobre las posibles causas que los determinan:

a) La necesidad de explicar determinadas experiencias anormales. Maher ( 1 974) ofreció

una explicación cognitiva de los delirios al ponerlos en relación con la necesidad de
buscar una explicación o dar sentido a sucesos o experiencias perceptivas anormales;
es decir, el delirante utiliza procesos normales de razonamiento para explicar expe-
riencias inusuales.
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

Sostiene, además, que el delirio se mantiene de la misma forma que otras arrai-
gadas creencias: del mismo modo que los científicos se muestran resistentes a des-
confirmar sus teorías, los delirantes harían lo mismo. Sugiere, por otra parte, que las
creencias delirantes se ven reforzadas por la reducción de la ansiedad que acompaña
al desarrollo de una explicación para experiencias perturbadoras y enigmáticas. Maher
fundamenta su punto de vista en dos fuentes: la primera es que los delirios aparecen
en gran número de alteraciones médicas y psicológicas, lo que haría pensar que tie-
nen una función adaptativa; la segunda es que pueden inducirse creencias irracio-
nales en la población general bajo ciertas condiciones ambientales anómalas, como
sucede con las ideas paranoides que surgen en personas c?n hipoacusia. La explica-
ción de Maher es un modelo explicativo de factor único, y probablemente incapaz
de explicar todos los delirios (Maher y Spitzer, 1993).
6) De5cit en Irr metarepresentación. Frith (1 992) propuso que los delirios de referencia
y persecutorios (así como las alucinaciones en tercera persona) surgen como conse-
cuencia de la incapacidad para representar las creencias, los pensamientos y las inten-
ciones de las demb personas; es decir, de un déficit en la "teoría de la mente".
Las investigaciones con este modelo demuestran que los déficit en "teoría de la
mente" (o las dificultades para representarse los puntos de vista de los demás) son
más importantes en pacientes con mayor gravedad sintomática, particularmente los
que presentan síntomas negativos y10 trastornos del lenguaje.
C) Sesgo en el razonamientoprobabilí[Link] ( 1 99 1) sugiere que los delirios no tie-
nen una única causa, sino que varios factores contribuyen a su formación y mante-
nimiento, jugando un papel importante la experiencia pasada, la afectividad, la auto-
estima y la motivación, en algunos casos, mientras que en otros destacan el sesgo en
la percepción y en el razonamiento. De este modo, entran en juego también otros
factores presentes en la formación y mantenimiento de creencias, como es la aten-
ción selectiva y el sesgo confirmatorio. Garety y Hemsley (1994) predicen que, ante
una tarea de inferencia bayesiana, los delirantes hacen juicios más rápidos y excesi-
vamente más confiados que la gente normal, demostrando una marcada tendencia
a "saltar hacia conclusiones", lo cual no depende de déficit mnésico o de impulsivi-
dad. Por otra parte, sugieren que dichos errores los cometen con mayor frecuencia
ante materiales con carga emocional que ante estímulos neutros.
La investigación reciente de estos autores demuestra que los delirantes tienen
tendencia a buscar menos información que las personas normales para tomar una
decisión, sin que ello suponga que dejen de utilizarla cuando está disponible. Modi-
ficando el punto de vista inicial, que suponía que los delirantes presentaban un ses-
go en el razonamiento probabilístico, sugieren que el fallo está en la obtención de
información. Los delirantes son propensos a abandonar hipótesis anteriores y for-
mar otras nuevas sobre bases muy débiles. Este defecto es particularmente más acen-
tuado al razonar ante contenidos emocionalmente importantes.
d) Los delirios como defensapsicológica. Bentall y colbs. propusieron la teoría de que los
delirios persecutorios se construyen para mantener la autoestima, evitando que Ue-
Psicopatoíogía general

guen a la conciencia las discrepancias entre la percepción de cómo es uno mismo y

cómo le gustaría ser (Bentall y Kinderrnan, 1998). Sugieren que las atribuciones cau-
sales externalizantes en los delirios persecutorios son provocadas por sucesos negati-
vos, cuyo reconocimiento incrementaría la autoimagen negativa.
La investigación demuestra que, en este tipo de delirios, existe tendencia a un ses-
go externaiizante ante sucesos indeseables y cuando el material hace referencia a uno
mismo. En estos casos, las atribuciones externas generalmente tienden hacerse diri-
giéndolas hacia personas más bien que a situaciones. Curiosamente, este tipo de deli-
rantes no parecen tener un sesgo hacia la atribución interna de sucesos deseables, qui-
zá por no ser especialmente importantes en la función d~ contribuir al autoconcepto.
No se ha comprobado de forma consistente, en cambio, que los delirios aparez-
can como defensa psicológica, en el sentido de contribuir a mantener la autoestima,
o a mitigar las discrepancias entre $1 yo ideal y el yo real.

3.3.4. Las ideas obsesivas

Las ideas obsesivas son mucho más frecuentes que las delirantes y tienen un significado clí-
nico menos relevante. Se definen como pensamientos, imágenes o impulsos persistentes, que
se introducen en la mente, a pesar del esfuerzo que la persona hace para eliminarlos, y que
generan gran ansiedad y lucha interior. Suelen considerarse estas ideas como sin sentido, absur-
das e innecesarias; lo que constituye una importante diferencia de las ideas delirantes.
Generalmente, se presentan en forma de pensamientos o frases intrusivas, que perturban
por su contenido al individuo; como rumzaciones o preocupaciones sobre temas generai-
mente más complejos; como d u d a respecto a acciones llevadas a cabo; o como impulsos a
llevar a cabo actos agresivos, peligrosos o socialmente comprometedores. Con frecuencia,
los impulsos obsesivos inducen a la persona a huir de las situaciones en las que aparecen,
dando lugar a conductas de evitación que se describen comofobias obsesivas.
Los argumentos sobre los que versan las obsesiones son diversos, aunque frecuentemente
se agrupan en un número reducido de categorías: suciedad y contaminación (ideas de poder
contaminar a otros o de ser contaminado por alguna enfermedad); agresión (pensamientos rela-
tivos a la expresión verbal o física de la agresividad); orden (sobre la manera en que están colo-
cadas los objetos); sexo (generalmente conductas que la persona puede considerar vergonzan-
tes); o religión (debates internos sobre los fundamentos de la fe o escrúpulos de conciencia).
Las obsesiones con frecuencia se acompañan de conductas repetitivas y sin sentido, que
la persona ejecuta de forma estereotipada y con la imposibilidad de resistirse a su puesta en
práctica, a pesar de reconocerse como innecesarias. A estas conductas se denominan com-
pukiones o rituales obsesivos, y también pueden ser de diverso tipo, aunque típicamente sue-
len categorizarse como rituales de comprobación (asociados a la búsqueda de seguridad de
que algo se ha realizado bien); de limpieza (en forma de lavado de manos o limpieza domés-
tica); y de reczlento (conteo mental o en voz alta de la conducta llevada a cabo, que se repi-
te hasta alcanzar un determinado número mágico). Con menor frecuencia se observan tam-
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

bién rituales del vestir, que obligan a la persona a vestirse o desvestirse de modo ritualizado,
con un determinado orden. Uno de los resultados más evidentes de las compulsiones es el
acusado enlentecimiento que producen en la conducta.

3.4. Trastornos del lenguaje

El lenguaje puede resultar alterado por trastornos en los procesos del pensamiento, por
cambios emocionales o por otras razones de naturaleza orgánico-cerebral. Además de los
trastornos del pensamiento, a los que antes se ha aludido, los estados de ánimo tienen tam-
bién su expresión en cambios en el volumen y en la entonación del lenguaje, lo que se hace
muy evidente en los casos de manía o depresión.
También los cambios en el nivel de ansitdad suelen repercutir en la expresión verbal,
dando lugar frecuentemente al tartamudeo, fenómeno habitualmente más frecuente en los
niños que en las personas adultas y en el que participan sentimientos subjetivos de tensión,
ansiedad, inseguridad o vergüenza, y componentes cognitivos que suelen expresar cierto gra-
do de autoevaluación negativa. El mutismo suele estar también relacionado con estados de
ansiedad y conflicto psicológico, aunque en algunos casos pueden deberse a deficiencia men-
tal, daiío orgánico cerebral o psicosis (como es el caso de la catatonia). La afonía puede tener
también, eventualmente, un origen psicógeno.
Las causas orgánicas que dan lugar a trastornos del lenguaje son diversas. Se conoce
como disartria a la dificultad articulatoria o motora en la emisión de las palabras, siendo
manifestaciones más graves de esta función las diversas formas clínicas de afasia (expresiva
o motora), en cuyo caso el lenguaje puede ser ininteligible. En los casos extremos, las alte-
raciones de la construcción gramatical son conocidas como paragrammatismo. Se conoce
también como logoclonia a la repetición de sílabas o atasco en alguna palabra, que [Link],
por ejemplo, en la enfermedad de parkinson.
Otros fenómenos observados en algunas alteraciones psicopatológicas son la ecohlia (o
repetición literal de lo que el interlocutor dice, generalmente sin comprensión del signifi-
cado de las palabras), que guarda relación con síndromes orgánicos, como las demencias o
afasias; la alogza (o pobreza del habla espontánea y del contenido del lenguaje); o el habla
apremiante (es decir, habla excesiva en cantidad y aceleración, de forma espontánea a pesar
de la falta de atención del interlocutor o de reforzamiento social), que están presentes en
algunas psicosis.

3.5. Trastornos del estado de ánimo y de las emociones

Los estados de ánimo pueden verse alterados por causas psicopatológicas de tres mane-
ras: con la modificación de la naturaleza de las propias emociones, con la fluctuación inius-
tificada de las mismas, y con la inconsistencia respecto a los pensamientos, las acciones o !os
sucesos que tienen lugar:
Psicopatología general

a) Los cambios en la naturaleza de las emociones, que alcanzan significación clínica, se

expresan normalmente en forma de estados de ánimo eufóricos o maníacos y depre-
sivos, no siempre determinados por causas justificadas. Los estados de ánimo que
describen climas emocionales persistentes y sostenidos suelen calificarse en función
del tono más sobresaliente; así, se designa como disfórico al estado de ánimo des-
agradable, del tipo de tristeza, ansiedad o irritabilidad; elevado, al sentimiento exa-
gerado de bienestar o alegría; euh'mico, al estado de ánimo normal y adecuado; expan-
sivo, a la ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos; e irritable,
al fácilmente propenso al enfado o a la cólera.
6) Las anomalías en la fluctuación del humor pueden alcanzar el extremo de ausencia
de toda capacidad de respuesta afectiva, como es el &so de la apatia. Se habla, en
cambio, de afectividad embotada o aplanada cuando hay ausencia o reducción de la
capacidad para expresar emociones, respectivamente. Cuando los cambios del esta-
do de ánimo son muy marcados, y la persona demuestra una acusada sensibilidad
ante los sucesos, se designa dicha condición como kzbilidzdafechva. Esta caracterís-
tica es normal durante los aiios infantiles y vuelve a presentarse también en muchos
ancianos. Finalmente, la incontrolabilidad de las propias emociones puede ser total,
siendo designada como incontinencia afctiva.
Dos fenómenos clínicamente significativos son la anhedonia, o incapacidad para
experimentar placer (Físico, social, estético, etc.) y la alexitimia, o incapacidad para reco-
nocer y calificar adecuadamente los propios estados de ánimo. La anhedonia y la alexi-
timia son considerados marcadores de riesgo para el desarrollo de trastornos del espec-
tro esquizofrtnico y trastornos psicofisiológicos, respectivamente.
C) Generalmente, los estados emocionales guardan relación con las circunstancias per-
sonales y con los sucesos que tienen lugar en el ambiente; sin embargo, en ocasiones
se aprecia una grave inconsistencia en estas relaciones, de modo que la persona pue-
de mostrarse alegre, por ejemplo, mientras describe hechos luctuosos. Se describen
dichas reacciones como incongruencia afectiva.
Los síntomas psicóticos, como las ideas delirantes o las alucinaciones, pueden
manifestarse de forma congruente o no congruente con el estado de ánimo; es decir,
con contenidos que pueden guardar relación con el humor (por ejemplo, ideas de-
lirantes de ruina, culpa, etc., en estados depresivos mayores) o discordantes con el
estado de ánimo.

Otros fenómenos relacionados con la afectividad y que están presentes en varias altera-
ciones psicopatológicas son la despersonalización y la desrealización. El primero alude a cam-
bios en la autoconciencia y autopercepción, de modo que la persona tiene la sensación de
carecer de existencia real, con la sensación de estar fuera del tiempo y del espacio, como flo-
tando y sin cuerpo, o como si el cuerpo se separase de la persona. La desrealización es un
cambio similar respecto al ambiente, que expresa con la sensación de que los objetos son
irreales, inanimados, como figuras en dos dimensiones. Es llamativo observar que ambos
fenómenos, que con frecuencia aparecen conjuntamente y producen quejas en la persona
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

que los experimenta de incapacidad para sentir emociones, son a la vez descritas por ellas
como experiencias altamente desagradables.

3.6. Trastornos motores

Es frecuente la aparición de anomalías en la conducta social, en la expresión facial y en

el lenguaje no verbal o postural. Los tics, la hiperactividad o las conductas de agitación son
frecuentes ejemplos de estos problemas. Los t i a son movimientos irregularmente repetidos,
que afectan a un grupo de músculos de la cabeza, cuello, hombros u otras partes muy visi-
bles del cuerpo. Es sabido que los tics nerviosos expresan niveles de'ansiedad, inseguridad y
conflictos psicológicos. La psicología del aprendizaje pone en relación los tics con situacio-
nes muy traumáticas o fóbicas, de las que resultaría un movimiento de huida y de agresión.
Supuestamente, si este movimiento se asocia con la finalización del estímulo fóbico, tende-
rá a repetirse en situaciones semejantes, por reforzamiento negativo. Se describen también
algunos tics como síntomas de algún trastorno neurológico, como es el caso del síndrome
infantil de Gilles de la Tourette, un trastorno en el que también suele haber coprolalia (voca-
lización de palabras obscenas) que el niño no puede inhibir.
Otros trastornos motores frecuentes en la infancia son la onicojzgia (0 morderse las uñas)
y la tricotilomania (arrancarse el cabello). El fenómeno conocido como bruxismo es la eje-
cución de movimientos no funcionales con la mandíbula. El bruxismo nocturno es invo-
luntario y suele tener lugar en fases ligeras del sueño o durante las fases REM; el diurno
parece asociarse con situaciones de estrés, no ocasiona dolor y normalmente no interfiere el
funcionamiento cotidiano.
Se denominan manierismos a los movimientos repetitivos que normalmente tienen un
significado social, pero que se realizan injustificadamente o fuera del marco apropiado; por
ejemplo, el saludo militar. Cuando los movimientos repetitivos carecen de significado se
describen como estereotipias motoras, como sucede con el balanceo frecuentemente obser-
vado en algunos deficientes mentales o en psicóticos graves.
Los trastornosposturales incluyen la adopción de actitudes corporales extrañas, durante
periodos prolongados de tiempo; por ejemplo, mantenerse sobre una sola pierna, como las
cigüeñas, o con los brazos en cruz. Se califica una conducta como negativismo cuando la per-
sona ejecuta la acción contraria a la que se le pide y se resiste activamente a todo intento de
persuadirle. La ecopraxia se refiere a la repetición en espejo de los movimientos realizados
por el interlocutor, a pesar de que se le pida que no lo haga; de modo que la acción no es
voluntaria y tiene un carácter semiautomático e incontrolable. Este fenómeno, que suele
tener un origen orgánico, normalmente se presenta a la vez que la ecolalia. Se dice que la
persona presenta ambitendencia cuando alterna entre dos movimientos de signo opuesto,
por ejemplo, de aproximación y de huida, como sucede cuando aproxima el brazo para dar
la mano y lo retira al tratar de corresponder el interlocutor, repitiendo varias veces la mis-
ma secuencia. Finalmente, se describe como~exibilidadcérea la adopción prolongada de
posturas, generalmente en alguna extremidad, antigravitatorias o muy forzadas, con incre-
Psicopatología general

mento progresivo del tono muscular. A la presencia simultánea de algunos de estos trastor-
nos posturales se designa bajo el calificativo de comportamiento catatdnico.
Gran parte de los fenómenos antes referidos pueden observarse en los trastornos de ansie-
dad y en las psicosis; sin embargo, otros trastornos motores están particularmente asociados
a síndromes orgánicos. Entre ellos se describen diversas modalidades de apraxia, general-
mente determinadas por dificultades en la organización del esquema corporal y en la repre-
sentación espacial. Los estados de aguinesia, en donde no existen movimientos voluntarios,
van generalmente acompaiiados de mutismo y son expresión de una alteración neurológi-
ca. Tambidn tienen un origen orgánico los sintomas extrapiramidales observados en pacien-
tes sometidos a tratamiento con medicación neuroléptica. La 5catisia es un estado de inquie-
tud motora, incapacidad para permanecer sentado, necesidad de moverse, de estirar las
piernas y de dar pisadas fuertes. La discinesia tardía se expresa con movimientos repetitivos
y sin sentido en los músculos faciales, bdca y lengua. Después de tres anos de tratamiento
ininterrumpido con neurolCpticos, en torno a un 40% de los pacientes presentan estos sín-
tomas buco-faciales.
Finalmente, se conoce como agitacidn psicomotora la excesiva actividad física no pro-
ductiva y repetitiva, que es producida por sensación de tensión interna. Normalmente se
manifiesta mediante conductas como caminar velozmente, retorcer las manos, manosear la
ropa o incapacidad para mantenerse sentado.
Los trastornos de los hábitos y del control de impulsos, descritos en los sistemas de cla-
sificación psicopatológica se presentan en cuadro 3.2.

Cuadro 3.2. Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de los trastornos

del control de impulsos.
. . . ---
*
* , W i <

rnos de los hábitos y idel control Trastornos del COIvfrol de impulsos

de impulsos (CIE- 7 0) no clasifiicados en <~ t r olugar (DSM-IV)
--
Categorías principales Categorías principales

F.63 Ludopatía 31 2. juego patológico

F63.1 Piromanía 312.33 Pirornanía

F63.2 Cleptomanía 31 2.32 Cleptornanía

[Link]ía 312 Tricotilomanía

312 Trastorno explosivo intermitente

F63.8 Otros trastornos de los hábitos

y del control de los impulsos

F63.9 Trastorno de los hábitos y del control 312.30 Trastorno de control de impulso
de los impulsos sin especificación no especificado
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

3.7. Trastornos del esquema corporal

El concepto de esquema corporal alude a la autoconciencia o representación subjetiva

del cuerpo. Uno de los fenómenos clínicos más convincentes de la existencia del esquema
corporal es la experiencia del miembrofantasma, que normalmente ocurre cuando una per-
sona ha sufrido la amputación brusca de una extremidad, pero que también puede tener
lugar tras la pérdida de los pechos, los genitales o los ojos. En estos casos, la ptrdida de una
parte del cuerpo produce en el paciente la conciencia de poseerla todavía, pudiendo expe-
rimentar dolor localizable en dicho miembro "fantasma". Este fenómeno normalmente se
va desvaneciendo con el paso del tiempo, aunque en algunos casos puede persistir durante
años.
Las alteraciones en la percepción del propio cuerpo se presentan en algunas psicosis bajo
la forma de alucinaciones somáticas (táctiles y cenestésicas). En la mayoría de las ocasiones,
sin embargo, el fracaso en la representación subjetiva del cuerpo está determinado por enfer-
medades neurológicas. Tal es el caso de los fenómenos de negligencia o falta de conciencia
unilateral, en donde el paciente descuida la mitad de su cuerpo, por ejemplo, en activida-
des cotidianas como vestirse, afeitarse o arreglarse. Este síntoma suele presentarse normal-
mente en el lado izquierdo del cuerpo y suele ser provocado por ictus vasculares que afec-
tan a lóbulo parietal derecho. La hemisomatognosia es un fenómeno infrecuente, que se expresa
por la sensación de que falta uno de los miembros del cuerpo, generalmente también del
lado izquierdo. La anosognosia significa, en términos amplios, la negación de una enferme-
dad y en este caso se aplica al no reconocimiento de una minusvalía motora, como la pará-
lisis de una parte del cuerpo que tiene lugar en la hemiplejia.
Algunos trastornos del esquema corporal pueden presentarse tambitn en trastornos psi-
copatológicos graves, como son las distorsiones en hforma y tamaiío de una parte del cuer-
po, presentes bajo los efectos de algunas sustancias alucinógenas, como el LSD; los fenó-
menos de reduplicación o percepción duplicada de un miembro (por ejemplo, dos brazos
izquierdos o dos cabezas); o los estados cenestopáticos, que son distorsiones en la conciencia
corporal, generalmente descritas como si una parte del cuerpo (por ejemplo, la nariz) tuvie-
se la textura del algodón o de la lana.

3 . S . Trastornos de la memoria

De acuerdo con los modelos experimentales de procesamiento de la información, en la

memoria se distinguen varios procesos funcionales (atención, codificación, almacenamien-
to y recuperación) y elementos estructurales (memoria sensorial, memoria a corto y a largo
plazo). Por otra parte, el recuerdo se ve afectado tanto por influencias del material a memo-
rizar como por factores propios del individuo.
La familiaridad y la organización de los materiales influyen en la capacidad de memo-
rizarlos; por ejemplo, a propósito de información verbal, las palabras frecuentes se retienen
mejor que las poco habituales; del mismo modo, se recuerda mejor el material que está orga-
Psicopatología general

nizado en un todo significativo (obedeciendo a las leyes de la forma). Los procedimientos

nemotécnicos se basan en este principio.
Atendiendo a las características del individuo, las actitudes, la motivación y la tonali-
dad afectiva mediatizan las posibilidades de memorización. La memorización de un mate-
rial puede ser resultado de un esfuerzo intencional del sujeto (aprendizaje intencional) o
resultado de la mera percepción de dicho material (aprendizaje incidental). Se ha compro-
bado que el aprendizaje intencional origina mejor retención. Se supone que los elementos
que son memorizados han sido seleccionados en función de las actitudes e intereses de la
persona; de modo que este proceso de filtrado se asemeja al que sucede con la percepción y
determina que recordemos mejor las cosas que consideramos importantes.
Por otra parte, el aprendizaje se facilita y la retención meTora cuando las personas están
más intensamente motivadas en el momento del aprendizaje. La vinculación entre motiva-
ción y aprendizaje se explica mediante e4 nivel general de activación del organismo, que
aumenta con la motivación. Un interesante fenómeno específico, relacionado con la moti-
vación, es el efecto Zeigarnik.
Finalmente, la tonalidad afectiva ejerce influencias sobre la memoria, de modo que se
constata que los acontecimientos que la persona considera agradables tiende a retenerlos
mejor que los desagradables o los neutros.
Desde el punto de vista psicopatológico, las alteraciones de la memoria apreciables clí-
nicamente se concretan en los procesos de la memoria a largo plazo y son calificados como
amnesia. Las causas del olvido suelen atribuirse a bajos niveles de atención (que pueden ser
provocados por ansiedad u otras alteraciones psicológicas graves), a falta de codificación
(inadecuada o inexacta codificación del material), a déficit en la capacidad de almacena-
miento (por deterioro o interferencia), o a fallos en la recuperación (por factores motiva-
cionales o interferencia).
Los estados amnésicos pueden ser clasificados atendiendo a dos dimensiones: orgánicos
frente a psicógenos, y temporales frente a persistentes. A partir de ambas dimensiones podrían
ubicarse dichos estados en los cuadrantes de la figura 3.1, pudiendo existir cierto solapamien-
to entre los cuadrantes. Así, por ejemplo, las lesiones cerebrales y la hipoglucemia pueden pro-
ducir tanto lagunas mnésicas temporales como deterioro persistente de la memoria.
La diferenciación entre fenómenos amnésicos, temporales y persistentes, de origen orgá-
nico o psicológico, puede ser extremadamente difícil en algunos casos. El diagnóstico de las
amnesias temporales suele apoyarse en características como la frecuencia y las circunstan-
cias de aparición, la pérdida de identidad personal (fenómeno raro en las amnesias orgáni-
cas, con excepción de las demencias en estado avanzado) o la posible afectación del nuevo
aprendizaje. En las amnesias persistentes, la historia previa y los antecedentes familiares, los
resultados de las exploraciones físicas, el patrón de déficit presente y la respuesta del pacien-
te al mismo, suelen aportar importantes indicios a la a veces problemática decisión diag-
nóstica; especialmente cuando la fenomenología de la amnesia psicógena guarda parecido
con la orgánica.
Las amnesias psicógenas están determinadas por supuestas motivaciones psicológicas, y
revisten las diversas formas clínicas que conforman la psicopatología disociativa.
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

Estado confusional tdxico

Daño cerebral
'7 Temporal

Estado de fuga
Situaciones específicas
Epilepsia (por ejemplo, tras un delito)
Laguna fblack-out) alcohólica
Post-terapia electroconvulsiva (TEC)
Hipoglucemia
Amnesia global transitoria

Psicógena

Toxicidad por substancias Pseudodemencia

(por ejemplo, Korsakov)
Síndrome amnésico especifico
Demencia tipo Alzheimer

r-lPersistente

Figura 3.1. Estados clínicos y tipo de amnesia.

En la llarnadapsezlhdemenciael paciente manifiesta pérdida de la memoria que guarda

cierto parecido con los estados demenciales; con rendimientos pobres en tests de memoria,
aunque con una ejecución que no suele ajustarse a los patrones del deterioro orgánico de la
memoria; por ejemplo las curvas de aprendizaje en tareas de retención de palabras no se ajus-
tan a los modelos esperados, según la posición serial de las palabras en dichas listas.
Se ha observado deterioro persistente de la memoria, de origen psicológico, en la pseu-
dodemencia o inhibición depresiva grave, si bien habitualmente suelen apreciarse ddficit lige-
ros o moderados de la memoria en los trastornos depresivos. No está claro el origen de la pseu-
dodemencia, pero se ha sugerido que el trastorno tiene que ver con los procesos de la memoria
controlados y que requieren mayor esfuerzo, estando relacionada con déficit en la atención,
motivación e impulso. El humor también da lugar a determinados fenómenos dependientes
del estado, como se recoge en el apartado sobre las investigaciones psicológicas de los trastor-
nos afectivos, de modo que las depresiones presentan una relativa facilidad para recordar suce-
sos desagradables. Esta facilidad selectiva parece estar sometida a cambios, de modo que los
pacientes que presentan variaciones en el humor demuestran un mejor rendimiento en los
tests de memoria cuando el estado de ánimo es congruente entre la situación de aprendizaje
y el recuerdo, que cuando el estado de ánimo cambia.
Psicopatología general

Los orígenes neuropatológicos de las arnnesias orgánicas guardan relación con lesiones h i p
cámpicas y diencefálicas de diversa etiología, siendo sus causas más frecuentes las siguientes:

a) Deficiencias de Tiamina (vitamina B,), debidas a excesivo consumo de alcohol, mal-

nutrición o mala absorción de la misma.
6) Traumatismo craneal.
C) Postencefalitis (por ejemplo, por herpes simple).
d) Anoxia (por ejemplo, por envenenamiento con CO).
e) Lesiones talámicas (por ejemplo, infartos talámicos o hemorragias subaracnoideas).
fl Tumores en el tercer ventrículo. t
g) Meningitis tuberculosa.
h) Lobectomía temporal bilateral.
4.

En las amnesias orgánicas, y en particular en las demencias, la pérdida progresiva de la

memoria afecta típicamente en mayor medida a las huellas más inestables que a las estables,
es decir, a los acontecimientos más recientes que a los más remotos. A este fenómeno se le
conoce como Ly de Ribot, que predice la pérdida de información progresiva empezando por
lo más reciente.
En los traumas craneales, la amnesia suele sobrevenir a la pérdida de conocimiento y
tiene una duración mayor que ésta. En estos casos se denomina arnnesia retrógradz o de evo-
cacidn a la dificultad para recordar sucesos inmediatamente anteriores a la pérdida de con-
ciencia, y guarda relación con la gravedad del dafio cerebral, variando desde varios minutos
en casos leves a varias semanas en casos graves. La amnesia anterdgraah o defijacidn se refie-
re a la dificultad para hacer aprendizajes tras la pérdida de conocimiento, o al recuerdo de
los sucesos acaecidos durante el periodo de recuperación de la conciencia normal.
Otros aspectos de la memoria pueden verse afectados en los trastornos psicológicos y neu-
rológicos. Por ejemplo, respecto a la memoria de reconocimiento, algunos pacientes creen reco-
nocer una situación o un suceso desconocidos, como si previamente lo hubieran vivido. Se
describe esta experiencia como fenómeno del "ya visto" ( h a m). Otros experimentan el fenó-
meno opuesto al no reconocer situaciones o sucesos familiares, designándose como "nunca vis-
to" i;lmais vu). Se denominanparamnesiasa estas falsificaciones retrospectivas, así como a deli-
rios retrospectivos o recuerdos deliroides. En el síndrome de Korsakov, los pacientes que
presentan graves alteraciones en el recuerdo de sucesos presentes y pasados refieren aconteci-
mientos que no han tenido lugar durante el periodo descrito. A este fenómeno se le conoce
como confabzllación. En algunas psicosis confusionales se observan falsos reconocimientos, es
decir, la creencia de "reconocer" a personas desconocidas como amigos, o al revés.

3.9. Trastornos de la conciencia

El concepto de conciencia es complejo y poliforme, en la medida que alude al recono-

cimiento de uno mismo y del ambiente circundante. Desde el punto de vista clínico, este
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

término significa tanto capacidad para reconocer experiencias, capacidad para reaccionar
intencionadamente a determinados estímulos, como capacidad de autocomprensión. Del
mismo modo, el término inconsciente es utilizado de muy diferentes formas, que traducen
su carácter multidimensional. En la práctica, pueden establecerse tres dimensiones clara-
mente distintas en el significado de conciencia-inconsciente:

a) Vigtlancia:nivel de alerta cortical, cuyos polos extremos son el suefio profundo y la

conciencia normal, existiendo numerosos estados intermedios. La vigilancia signifi-
ca capacidad para mantenerse deliberadamente atento o despierto, lo que contrasta
con los estados de somnolencia o de sueiío profundo, por lo gue no es una facultad
uniforme, sino que varía dependiendo de las circunstancias.
Suelen apreciarse diferencias cuantitativas en la vigilancia, que están determina-
das por estados emocionales de alegría ostemor, o motivacionales como el interés o
la ansiedad. La dimensión de vigilancia resulta alterada por muchas alteraciones psi-
copatológicas, desde el punto de vista cuantitativo.
Las diferencias cualitativas de la vigilancia vienen determinadas por la naturale-
za de las actividades que la persona pone en práctica, que matizan el significado de
la atención; así, no es idintica la vigilancia demostrada por un controlador aéreo ante
la pantalla del radar que la del espectador que disfruta del momento álgido de una
sinfonía o de cualquier otra manifestación artística.
b) Lucidez: claridad del pensamiento, que puede expresarse desde el estado normal has-
ta el estado de coma. Este concepto hace referencia a la capacidad para reconocer y
procesar la información que llega a través de los sentidos; función en la que existen
también estados intermedios, de gran importancia clínica, que reciben diferente
denominación.
La confiión mental se refiere a cierta dificultad para pensar con claridad y es un
fenómeno característico de trastornos orgánicos, aunque también puede observarse
en otras alteraciones funcionales. En los estados orgánicos se presenta conjuntamente
con otros síntomas como ilusiones, alucinaciones, delirios y cambios de humor.
Dependiendo del grado de afectación, se pueden observar cuadros clínicos de dife-
rente intensidad, descritos como estados confwionales (con síntomas demenciales aun-
que reversibles) y formas de delirium. Variaciones de estos cuadros clínicos son los
estados oniroides, en los que el paciente describe las experiencias como imágenes pare-
cidas a los sueiíos, con desorientación y tendencia a experimentar alucinaciones audi-
tivas y visuales; e cuando su duración es prolongada, como sucede en algunas for-
mas de epilepsia, se designa como estado crepuscular, que va seguido de amnesia; y el
fenómeno conocido como totpor, o apariencia de somnolencia, aletargamiento, faci-
lidad para quedarse dormido si desaparece la estimulación sensorial, aunque man-
teniendo un tipo de pensamiento lento, estrechamiento de la percepción y lengua-
je confuso.
El término sopor se utiliza para describir un estado de somnolencia en el que la
persona solamente puede ser activada mediante estímulos fuertes. La obnubilación
Psicopatología general

es un estado de ligero deterioro en el pensamiento, la atención, la percepción y la

memoria, en donde existe una escasa toma de conciencia respecto al ambiente. Este
fenómeno puede apreciarse en multitud de trastornos orgánicos agudos, como son
la intoxicación por alcohol o drogas, traumas craneales, meningitis, etc.
El esttlpor es una condición clínica en la que el paciente permanece en un esta-
do de inmovilidad, mutismo y falta de respuesta ante estímulos, aunque con la apa-
riencia de estar despierto al tener los ojos abiertos y seguir objetos externos; si bien
cuando cierra los ojos se resiste a volver a abrirlos. Los reflejos se mantienen nor-
males.
El nivel más grave de alteración de la lucidez qental es el estado de coma, en
donde el paciente no da muestras de actividad mental o motora, salvo la presencia
de respiración, ni responde's estímulos fuertes. La profundidad del estado de coma
suele matizarse según sea el grado de intensidad de los reflejos que se mantienen y
por el tipo de actividad observada en el EEG.
c) Autoconciencia: capacidad introspectiva, que se puede manifestar desde una adecua-
da metacognición o insight hasta los estados y comportamientos inconscientes. Algu-
nas alteraciones psicopatológicas de la autoconciencia han sido descritas como meca-
nismos de defensa freudianos, que afectan al reconocimiento de la propia identidad
o a la memoria, y que incluyen los fenómenos de represión, negación, desplaza-
miento, sublimación, racionalización, proyección, etc., en los que estaría mermada
la capacidad para reconocer y valorar adecuadamente las propias motivaciones, inten-
ciones y conductas. Algunos síntomas relacionados con los procesos perceptivos y
con el pensamiento podrían tener también su origen, como se ha señalado, en la dis-
minución de la autoconciencia o de la capacidad de metacognición.
El fenómeno clínico conocido como disociacidn también hace referencia a la
alteración de las funciones normalmente integradas en esta dimensión de la auto-
conciencia, la identidad, la memoria o la percepción del ambiente. Este fenómeno,
que puede ser repentino o gradual, transitorio o crónico, está en la base de los lla-
mados trastornos disociativos.

3.10. Trastornos del sueño

El sueño desempeña importantes funciones para el equilibrio psicofisiológico, habién-

dose destacado las siguientes: a) combatir la fatiga; 6) reestructurar o "formatear" la memo-
ria, borrar el exceso de input y de este modo facilitar el aprendizaje; c) compensar los défi-
cit de energía y oxígeno; d) propagar la inhibición en todo el córtex; e) permitir que emerjan
materiales mnésicos reprimidos y necesidades biológicas; yf3 renovar las funciones físicas.
La investigación polisomnográfica, relativa a los cambios de la actividad bioeléctrica
cerebral durante el sueño (cuadro 3.3), permitió registrar cinco estadios del sueño: un esta-
dio de sueño onírico con movimientos oculares rápidos (sueño REM), que afecta en torno
al 25% del tiempo total, y cuatro estadios de sueño ortodoxo (sueño NREM). El estadio
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

1 NREM representa el sueño ligero y se corresponde con el 5% del tiempo total de sueño
del adulto; el estadio 2 NREM se caracteriza por la presencia de ondas fusiformes y com-
plejos K, y tiene lugar durante el 50% del tiempo total del descanso nocturno; mientras
que los estadios 3 y 4 NREM ocupan el 20% del tiempo restante y se conocen como fases
de suefio delta.
El estadio de sueño REM se repite aproximadamente cada 90 minutos durante la noche
(y en intervalos de 60 minutos en los niños), en el que aparece la ensoñación, y se alterna
con fases del sueño NREM, dando así lugar a los ciclos del sueño. En una persona normal
suele haber de cuatro a seis ciclos durante la noche. El primer estadio REM tiene una dura-
ción corta, en torno a 5 minutos, el segundo sobre 10 minutos, incrementándose su du-
ración hasta alcanzar de 30 a 60 minutos el último estadio. El tiemps que transcurre desde
el momento de quedarse dormido y la primera aparición de un estadio REM se denomina
kztencia del szlen'o REM. 8i

Cuadro 3.3. Características del EEG en los procesos del sueño

y bajo el efecto de sustancias.
Tipos bdsicos de actividad en ei

Ritmo Patrón relativamente continuo de una determinada frecuencia (por ejem-

plo, ritmo beta).

Formas transitorias Breves descargas que interrumpen el patrón bioeléctrico subyacente (por
ejemplo, ondas puntiagudas -spikes-).

Actividad de fondo La actividad subyacente sobre la que se impone la actividad transitoria y

rítmica.

Frecuenczias básicaS onda /ritmo en adultos norma

-
Delta Inferior a 4 Hz. (característica de las fases 3 y 4 del sueño).

Theta De 4 Hz. a menos de 8 Hz (característica del comienzo de las fases 1 y 2

del sueño).

Alfa De 8 Hz. a 13 Hz. Ritmo bilateral posterior, observado en adultos norma-

les bajo condiciones estándar (en relajación con los ojos cerrados).

Beta Superior a 13 Hz. (característica del estado de vigilia y alerta, así como
bajo la influencia de diversas drogas psicotropas: sedantes e hipnóticos).

Ondas lentas Cuando la frecuencia dominante es inferior al rango alfa.

Ondas rápidas Cuando la frecuencia dominante es superior al rango alfa.

( ...l..,
.
Psicopatología general

Cuadro 3.3. (continuación.)

F - . . i - < ; . r , l . r . l + - ,, .. n x . .
. . . .. - - . - 2 . ." . - . r . q - * < i

Patrones normales del EEG durante e l scteño

-
- --- . -.. -
Vigilia Bajo voltaje, aleatorio, rápido.
(con los ojos abiertos)

Relajación/somnolencia Predominio de ondas alfa.

(con los ojos cerrados)

Estadio 1 Las ondas theta (4-8 cps) sustituyen a las ondas alfa.

Estadio 2 Progresivamente, ondas más altas y más lentas en el rango theta, con acce-
sos de ondas fusiformes (sleep spindles) (12-14 cps) y complejos K (ondas
transitorias de gran amplitud).

Estadio 3 Aumento de la a&vidad delta (entre el 2040% del registro) con actividad
ocasional fusiforme y complejo K.
--

Estadio 4 Actividad delta de alto voltaje generalizada en más del 50% del registro.

REM Onda de bajo voltaje y frecuencia aleatoria, similar al patrón de vigilia.

Incluye ondas ocasionales en forma de "dientes de sierra". El sueño REM
"rapid eye rnovernents"alcanza entre el 20-25% del tiempo de sueño total
en el adulto normal.
.'Tc. t . . .. .* . * . - - - . ' X . . , . . -
EEC en estados tóxicos por drogas y ftínnacos

Sedantes e hipnóticos Aumento de la actividad rápida (rango de 20-30 Hz), con importantes dife-
rencias en los cambios.

Neurolépticos Descenso generalizado de la actividad rápida e incremento de la activi-

dad lenta, cuanto más altas sean las dosis.

Antidepresivos Similar a la actividad lenta por neurolépticos.

tricícl icos

Antiepilépticos Escaso efecto a dosis terapéuticas y aumento de la actividad theta a nive-

les tóxicos.

Analgésicos Escaso efecto a dosis terapéuticas y enlentecimiento difuso con descenso

y narcóticos de la amplitud con altas sobredosis.

Estimulantes Descenso de la actividad alfa y aumento de la actividad rápida de bajo

voltaje.

Alucinógenos Escaso efecto.

Se ha señalado que las ondas bioelkctricas lentas del sueño tienen una función de faci-
litación de la recuperación corporal, mientras que el sueño REM favorece fundamental-
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

mente la recuperación cerebral y psicológica. Diversos investigadores han comprobado que

tanto las personas que duermen mucho (por encima de las nueve horas por la noche) como
las que duermen poco (menos de ocho horas) tienen aproximadamente el mismo número
de horas de sueño de ondas lentas delta.
Durante la primera hora y media del sueño se aprecia un acusado descenso de las tasas car-
diaca y respiratoria, así como un ligero descenso de la presión arterial; y continúan descen-
diendo dichas tasas lentamente, hasta alcanzar sus niveles más bajos aproximadamente una
hora antes de despertarse. Periódicamente, coincidiendo con el sueño REM, las tasas cardia-
ca y respiratoria y la presión arterial aumentan, fluctuando notablemente durante los sueños.
Durante los estadios del sueño delta la mayor parte del flujo sanguíneo se dirige a los
músculos, mientras que durante el sueño REM la mayor parte del flujo se dirige al cerebro,
probablemente requerido por la actividad onírica.
La secreción hormonal también se activa durante el sueño; en particular la hormona del
crecimiento, que alcanza su nivel máximo del ciclo de las 24 horas al comienzo de la fase
del sueño delta. Dicha hormona juega un papel fundamental no sólo en el crecimiento, sino
también en la reparación tisular.
Numerosos estudios demuestran que las necesidades de sueño varían mucho de perso-
na a persona, existiendo patrones familiares que afectan a varios miembros. Ello, sin embar-
go, no siempre expresa influencias genéticas, pudiendo ser también el resultado de preocu-
paciones crónicas compartidas o de otras circunstancias que afectan a los hábitos del sueño
adquiridos. Diversos estudios han demostrado que las necesidades de dormir aumentan con
el estrés, la depresión o los cambios de trabajo. En este sentido, puede afirmarse que el núme-
ro de horas que una persona duerme refleja una necesidad física o psicológica.
El estudio y las clasificaciones de los trastornos del sueño, establecidos en el DSM-IV,
CIE-10 e ICSD (International Classz~cationof Sleep Disorders), se han organizado en torno
a la fisiopatología presunta y diferencian dos categorías principales primarias:

a) Disomnias o trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño, que incluyen

insomnio, hipersomnio, narcolepsia, trastornos relacionados con la respiración y tras-
tornos del ritmo circadiano, como principales subtipos.
6) Parasomnias o sucesos conductuales o fisiológicos adversos que se producen duran-
te el sueño, que incluyen el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas
(cuadro 3.4).

3. I o. I. Disomnias

Se distinguen varios tipos:

a) El insomnioprimario, también llamado idiopático o psicofisiológico, es la dificultad

para conciliar el sueño o la tendencia a despertar frecuentemente, de modo que el
sueño es poco reparador, poco profundo y de escasa calidad.
Psicopatología geneval

Cuadro 3.4. Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de los trastornos del sueño.

Trastornos no org iastornos o
del sueño (CIE
--

Categorías principales Categorías principales Subtipos

Disornnias:

F51 .O Insomnio no orgánico 307.42 lnsomnio primario

F51.1 Hipenomnio no orgánico 307.44 Hipersomnia primaria

347. Narcolepsia

780.59 Trastorno del sueño

relacionado con la respiración

F51.2 Trastorno no orgánico del 307.45 Trastorno del ritmo cir- Tipo fase del sueño retrasado.
sueño del ciclo sueño-vigilia cadiano (trastorno del ritmo Tipo desorganizado (jet lag).
sueño-vigilia) Tipo cambios de turno laboral.
No especificado.

307.47 Disomnia no especifi-

cada

Parasornnias:

F51.3 Sonambulismo 307.46 Sonambulismo

F51.4 Terrores nocturnos 307.46 Terrores nocturnos

F51.5 Pesadillas 307.47 Pesadillas (trastorno

por sueños angustiosos)

F51.8 Otros trastornos no orgá- Otros trastornos del sueño 780.5 Trastorno del sueño debido
nicos del sueño a un estado médico general (tipo
insomnio, hipersomnio, parasom-
nia, mixto).
292.5 Trastorno del sueño induci-
do por sustancias (tipo insomnio,
hipersomnio, parasomnia, mixto)

Otros trastornos del sueño Trastornos del sueño relaciona- 307.42 lnsomnio relacionado con
dos con otro trastorno mental un trastorno del eje I o del eje II.
307.44 Hipersomnia relacionada con
un trastorno del eje I o del eje II
- - - -

F51.9 Trastorno no orgánico del 307.40 Parasomnia no especi-

sueño de origen sin especifica- ficada en otro lugar
ción
 Capítulo 3: Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

El insomnio se asocia con un aumento del nivel de alerta cortical (fisiológi-

ca y psicológica) durante la noche, junto con un condicionamiento negativo para
dormir en un determinado entorno, cuando la persona lo intenta, aunque pro-
bablemente consiga dormir en otros lugares y momentos, o cuando no se pre-
tende.
Se caracteriza por el aumento del estadio 1 y la disminución de los estados 3 y
4 NREM, asociándose a un incremento de la tensión muscular y a la actividad ence-
falográfica alfa. Puede ser causado por estrés psicosocial o físico y la tasa de preva-
lencia en la población adulta se ha fijado en torno al 30-40%.
6) La hipers~mnia~riman'a es un estado' de somnolencia excesiva, la necesidad de echar
siestas durante el día, que a menudo no suelen ser reparado'ras y que no producen
mejora en el nivel de alerta cortical. Las consecuencias de la baja activación pueden
provocar el descenso en el rendimientaJabora1, pobre concentración y dkficit de
memoria.
Los episodios de sueiío suelen ser más frecuentes en condiciones de baja esti-
mulación o actividad; pueden manifestarse como trastorno periódico o recidivante,
con varios periodos sintomáticos de varios días o semanas y un funcionamiento nor-
mal el resto del ano.
Se han descrito tasas de prevalencia entre el 0,5% y el 5% de la población adulta;
c) La narcolepsia es la aparición súbita e irresistible del sueño, que se presenta de forma
recurrente. La somnolencia normalmente desciende tras el ataque de sueño (dando
lugar a un periodo refractario) y sólo reaparece horas después.
Los síntomas de la narcolepsia son la cataplejia (súbita pérdida de tono muscu-
lar, que dura segundos o minutos, y suele desencadenarse por emociones intensas,
conservando la conciencia y alerta normales),parálisis delsueño (en el momento jus-
to de dormirse o despertarse, con incapacidad para moverse o hablar), y alucinacio-
nes oníricas (hipnagógicas o hipnopómpicas). La prevalencia de este trastorno es infe-
rior al 1% de la población adulta.
d) Los trastornos del suen'o relacionados con h respiracidn son estados de desestructura-
ción del sueíio que dan lugar a somnolencia excesiva o a insomnio, debidos a alte-
raciones en la ventilación alveolar. El síndrome de apnea obstructiva del sueíio es uno
de los tipos más frecuentes. La prevalencia de estos trastornos se sitúa entre el 1% y
el 10% de los adultos.
e) El trastorno del rima circadiano también es la desestructuración del sueño por mala
sincronización entre el sistema circadiano endógeno (es decir, del patrón regular
de fluctuación de la fisiología o la conducta que normalmente está relacionado con
el ciclo de luz-oscuridad de 24 horas de duración) y las exigencias externas (de
esparcimiento o duración del sueño) en las que se encuentra la persona. Los viajes
largos, con cambios de huso horario, o los cambios del turno laboral suelen ser cau-
sas frecuentes de este tipo de alteraciones.
Psicopatología general

3.10.2. Parasomnias

Se distinguen tres tipos:

a) El sonambulismo designa la ejecución de comportamientos motores complejos de

carácter automático durante el sueño, como levantarse, hablar en forma de somni-
loquios, comer o usar el lavabo. La duración de los episodios de sonambulismo es
variable, en torno a 15-30 minutos. Esta alteración se presenta durante las fases 3 y
4 del sueño NREM, por lo que no va ligada a la producción onírica, y es más fre-
cuente durante el primer tercio de la noche.
6) Los terrores nocturnos son despertares bruscos, precedidos de gritos y
llantos de angustia, que van acompañados de síntomas vegetativos de ansiedad, como
sudoración, taquicardia, etc. La duración de estos episodios es inferior a 10 minu-
tos, comienzan en las fases 3 y 4 del sueño NREM y típicamente tienen lugar duran-
te el primer tercio de la noche. Tampoco suele haber componente onírico asociado.
Durante estos estados la persona no recupera el nivel de vigilia normal, producién-
dose amnesia de dicha experiencia al día siguiente. Se trata de un fenómeno relati-
vamente frecuente en niños de 5 a 7 años y raro desputs de la pubertad.
C) Las pesadillas son sueños molestos o terroríficos que provocan gran ansiedad y ori-
ginan despertares continuos. Son más frecuentes durante la segunda mitad de la
noche, cuando la duración de las fases REM es mayor, y durante periodos en los que
el individuo está sometido a estrts psicosocial.
 La clasificación en psicopatología

4.1. Perspectiva histórica de la clasificación psicopatológica

Durante el siglo XVIII la clasificación alcanzó su edad de oro en el ámbito de las ciencias
naturales. Cavendish, Priestley, Scheele y Lavoisier en la química y Linneo en la botánica
han sido las figuras más destacadas.
Carl von Linnaeus (Linneo; 1707-1778) intentó también trasladar su método dasificato-
rio descrito en sus obras Systema Natume y Genera Píuntarum al ámbito de la medicina en su
obra Genera Morborum, aparecida en 1763; sin embargo se atribuye a dos autores, Boissier de
Sauvages, profesor de botánica en la escuela de medicina de Montpellier, y Williarn Cullen
(1710-1790), profesor de química, fisiología y medicina en Edimburgo, el mérito de haber pro-
puesto las primeras nosologías psicopatológicas "naturales", trasladando a las conductas anor-
males las ideas y principios organizativos utilizados por los químicos y botánicos de la época.
El concepto de "enfermedad nerviosa" había sido introducido, no obstante, por Syden-
harn y Willis en 1682, en sustitución de la teoría de los humores. Cullen utilizó los meca-
nismos etiopatogénicos (es decir, los mecanismos subyacentes que alteran la estructura o
función cerebral y supuestamente dan lugar a los signos y síntomas) como criterio para la
clasificación, estableciendo la diferencia entre "enfermedades locales" y "enfermedades gene-
rales", siendo las primeras producidas por una lesión conocida y limitada. A las enfermeda-
des generales pertenecían las neurosis, término que utilizó en 1769, en referencia a la afec-
tación de las funciones del sistema nervioso y que subdividió en comas, adinarnias, espasmos
y vesanias, de acuerdo con la función afectada y los mecanismos de acción.

4.1 . I . La valoración clínica

Philippe Pinel publicó en 1798 la Nosographie Philosophique, en donde propuso una cla-
sificación de todas las enfermedades conocidas, obra en la que se dejó sentir la influencia de
Psicopatología general

Cullen, del que había sido traductor; y en 1801 publicó su EaitkMPdico-Philosophiquesur 114-
liknation Mentale on la Manie, en donde describió varios tipos de alienación mental. Pichot
(1994) destaca tres aspectos de la obra de Pinel: el primero es su limitación de los trastornos
mentales a las llamadas vesania equivalentes a lo que hoy conocemos como psicosis, tal vez
por tratarse de las alteraciones que daban lugar al mayor número de ingresos en las institu-
ciones asilares de la época; el segundo hace referencia a los conceptos de histeria e hipocon-
dría, alteraciones formuladas por Cullen, que excluyó de su clasificación y dio lugar a la diso-
ciación entre la alienación mental y las neurosis, supuestamente determinadas por causas
diferentes, entre las que se apuntaron factores neurológicos, endocrinológicos o induso infec-
ciosos. Con posterioridad, otras entidades neuróticas fueron formuladas, como es el caso de
la neurastenia, la neurosis de ansiedad o la neurosis fóbica y o'bsesiva. Pinel dejó el estudio de
las neurosis para la medicina general y para la posterior especialidad de la neurología. El ter-
cer aspecto de la obra de Pinel fue el abandono de la etiopatogenia
- - como base de clasificación
para centrarse en el estudio de los síntomas; cuestión a la que contribuyó notablemente tam-
bién su discípulo Esquirol (1772-1840) con descripciones clínicas mucho más precisas.

4 . 1 . 2 . El enfoque organicista

Entre los autores que ofrecieron una explicación orgánica de los trastornos mentales se
encuentra Georget (1795-1828), quien propuso la distinción entre "delirio agudo", deter-
minado por causas cerebrales tóxicas o derivado de alguna enfermedad somática a modo de
síntoma, y "locura", que incluía cuatro especies formuladas por Pinel y una quinta catego-
ría: la "estupidez", considerada un estado confusional curable.
Bayle fue tambitn una figura clave en la revolución organicista de los problemas menta-
les. En 1822, cuando contaba tan sólo con 23 aiios, defendió su tesis doctoral Recherches sur
les maladies mentales, en la que sostenia que la locura podía ser un síntoma de la inflamación
crónica de la aracnoides. La descripción que hizo Bayle de la parálisis general progresiva (PGP)
fue un hito en la historia de la psiquiatría, en la medida en que por primera vez fue aislada
una entidad basada en una lesión bien definida del sistema nervioso central y caracterizada
clínicamente mediante síntomas específicos. Puede afirmarse que Bayle inauguró el periodo
anátomoc\ínico; Sin embargo, aunque su hd'iazgo reunía todas 'ias conáiciones he un nuevo
"paradigma científico", al que los investigadores volcaron esfuerzos y recursos económicos, el
modelo de la PGP abrió tantas expectativas como fracasos descubrió a la larga. Algunos anos
después, Esmarch en Alemania y Kjellberg en Suecia sugerirían que la enfermedad mental
era de naturaleza sifilítica, en medio del escepticismo general.
La obra de More1 (1809-1873) se insertó también en la búsqueda de la relación entre
los síntomas y las causas orgánicas subyacentes, bajo una perspectiva diferente: el punto de
vista de que la enfermedad mental era el resultado de cambios funcionales y lesionales del
sistema nervioso, producidos por un proceso de degeneración transmisible por vía heredi-
taria. Aunque el punto de vista de More1 no gozó de apoyo científico, se considera precur-
sor del concepto de endogeneidad, tan habitual en años posteriores.
Psicopatología general

aparecida en 1899, se produjo una importante evolución en su pensamiento científico, sien-

do esta edición la que dio lugar a una influencia decisiva para el ordenamiento psicoparc-
lógico actual. En especial, la separación final entre Demencia Precoz (que posteriormente
Eugen Bleuler llamaría en 191 1 esquizofrenia), paranoias y psicosis maníaco-depresiva
(PMD), son los pilares fundamentales de la construcción final de Kraepelin.
El modelo clínico-descriptivo utilizado por Kraepelin todavía hoy sigue siendo la base
de las clasificaciones psiquiátricas. La razón de ello es que, desde un punto de vista teórico.
habría la posibilidad de utilizar criterios clasificatorios basados en los sintomas, en los meca-
nismos y en las causas. Entre los primeros se incluyen tanto las experiencias subjetivas como
los cambios conductuales o somáticos observables (signos).En los segundos, se atiende a la
evolución temporal del problema y se utilizan criterios patogénicos que incluyen tanto pro-
cesos neurofisiológicos y bioquímicos como mecanismos psicológicos. Entre los factores
causales, habría que atender a las esferbs psicológica, social y biológica. Desde el punto de
vista científico, las nosologías etiológicas son consideradas jerárquicamente superiores y ver-
daderamente "naturales". Las clasificaciones basadas en los síntomas han servido, sin embar-
go, de base para el ordenamiento psicopatológico ante la escasez de conocimientos científi-
cos para intentar las otras alternativas, en la confianza de que, aunque se utilicen criterios
descriptivos superficiales, el producto resultante puede seguir siendo válido si dichos ele-
mentos son naturales. Del mismo modo que las clasificaciones originales de las plantas, basa-
das en su morfología observable, no resultaron sustancialmente modificadas por los pro-
gresos de la paleontologia y por el descubrimiento de los genes, se tiene la esperanza de que
las clasificaciones postkraepelinianas sigan siendo válidas en el futuro.
Como afirma Pichot (1994), a propósito de las categorías basadas en síntomas, "si en
una población de individuos la frecuencia del síntoma A es x, y la frecuencia del síntoma B
es y, un síndrome existe si la frecuencia observada de los sujetos que simultáneamente pre-
sentan los dos síntomas es significativamente superior a la frecuencia de x pory, que sería la
esperada si los dos síntomas fuesen independientes; aplicándose el mismo razonamiento a
cada conjunto de síntomas". Por otra parte, el autor refiere la existencia de relaciones com-
plejas entre los tres niveles al afirmar que "un síndrome, como ha sido definido, si no es una
combinación arbitraria de síntomas & la expresión de un mecanismo, siendo dicho meca-
nismo provocado por una o varias causas" (pp. 235-236).
Kraepelin tambidn sostuvo que, a la postre, las nosologías derivadas de criterios de los
tres niveles posibles deberían ser coincidentes. A través del estudio de los síntomas, de sus
condiciones de aparición, de su naturaleza y de su evolución, se podría obtener una noso-
logia "natural". Sin embargo, aceptó la existencia de factores tanto psicológicos como bio-
lógicos en el origen de los trastornos mentales, si bien consideró que su naturaleza y el papel
que jugaban eran, en la mayoría de los casos, hipotéticos o desconocidos.
En Francia se acogió con críticas la nosologia de Kraepelin, por razones conceptuales y por
motivos socio-politicos, surgiendo una controversia cuyos efectos todavía se hacen sentir hoy.
Además de la decisiva influencia de Kraepelin en las clasificaciones actuales de los tras-
tornos mentales, dos modelos han dejado también su legado en las nosologías, en opinión
de Pichot (1994). El primero fue propuesto con anterioridad por Wernicke en 1900, quien
 Capítulo 4: L a clasificación en psicopatología

había postulado que cada enfermedad debería tener una base biológica manifestada en for-
ma de estructura anatómica limitada o de mecanismo fisiológico en el cerebro. Este punto
de vista, desarrollado posteriormente por Kleist en 1934, ha sido elaborado más tarde por
Leonhard, hacia 1980, en forma de carácter hereditario específico para cada categoría diag-
nóstica y, de manera particular, la introducción de conceptos como trastornos unipolares y
bipolares, así como de las psicosis cicloide y esquizoafectiva. El segundo modelo fue elabo-
rado por Kurt Schneider, cuya aportación se centró en la referencia a los "síntomas de pri-
mer rango", en primer lugar, así como en la división de los trastornos en dos grandes cate-
gorías: las "enfermedades" y las "variaciones anormales", entre las cuales no existe transición
mutua. Al primer grupo pertenecían las manifestaciones patológicas $e origen biológico: las
psicosis orgánicas y las psicosis endógenas (la esquizofrenia y la PMD), siendo la etiología
biológica conocida en las primeras. El segundo grupo, las variaciones anormales, es consi-
derado como un conjunto de cambios cuantitativos del funcionamiento normal y al que
pertenecen los trastornos de la personalidad y las reacciones a la experiencia, que incluyen
las alteraciones neuróticas. Propuso Schneider un doble modelo, categorial para el primer
grupo y dimensional para el segundo. Una visión esquemática de los modelos teóricos segui-
dos en la investigación psicopatológica se sintetiza en el cuadro 4.1.

Cuadro 4.1. Paradigmas de la psicopatología (adaptado de Lehman, 1992).

.". - -.* . .
,

Modelos Principales representantes

Psicosocial Heinroth (1773-1843)

Psicoanálisis Freud (1856-1 939)
Conductismo Pavlov (1849-1 936)
Skinner (1 904-1990)
Teoría del aprendizaje Watson (1878-1 958)
Sociológico Corriente antipsiquiátrica (1960-1970)

Orgdnico Griesinger (181 7-1868)

Neuroanatomía Wernicke (1848-1 905)
Meynert (1 833-1 892)
Kleist (1876-1 960)
Neurociencias Neuroquímica de alta tecnología; imagen cerebral
(1960 en adelante)

Agnóstico Neuman (1814-1 884)

Psicosis única Neuman (1859)
Clínico-pragmática Kraepelin (1856-1 925)
Ateórica, operacional, fenomenológica DSM-III a DSM-IV (1980-1 994)
Psicopatología general

4.2. Las clasificaciones psicopatológicas modernas

A pesar de las objeciones dirigidas hacia las clasificaciones clínicas descriptivas (no etio-
lógicas), se han seguido utilizando como la forma predominante de valoración. Las razones
que han fundamentado las críticas han sido diversas, entre las que destacan las siguientes:

a) El posible efecto iatrogénico de algunas etiquetas diagnósticas, en forma de estigma

social, actitud pasiva que pueden suscitar en la persona afectada por considerarse
enfermo, creencias pesimistas sobre las posibilidades de curación, o la exageración y
estereotipia de los síntomas producidos por la etiqueta (en particular, profecías de
autocumplimiento).
6) Las deficientes propiedades psicom6tricas (fiabilidad, validez) de los sistemas diag-
nósticos y discutible utilidad, sobe todo a la hora de suministrar información sobre
la etiología, pronóstico y tratamiento de un determinado trastorno.
c) Las inconsistencias lógicas dentro de los sistemas de clasificación, en especial el hecho
de que no siempre las categorías sean mutuamente excluyentes ni se apoyen en la
misma base lógica, derivándose en cambio de aspectos tanto físicos como conduc-
tuales y mentales.
d) El hecho de que los diagnósticos contribuyan a perpetuar el mito de la uniformidad,
debido al enfoque nomotético que les es propio, frente a la aproximación idiográfi-
ca que propugna la psicología conductual.

Del mismo modo que en la biología el enfoque estructuralista examina la estructura

de un órgano, y el enfoque funcionalista se pregunta qué función desempeña el órgano o
el tejido en la vida del organismo, también en la psicología el estructuralismo se centra
en el cdmo se comporta un individuo, haciendo un análisis topográfico, y el funcionalis-
mo se centra en el porqué de dicha conducta. El diagnóstico psicopatológico responde
también a los requisitos de un análisis topográfico, estructural o estático, al apoyarse en
laforma de la conducta e ignorar los sucesos ambientales enfinción de los cuales tiene
lugar la conducta. En realidad, la misma conducta patológica puede responder a diferen-
tes variables controladoras y ese análisis se escapa del diagnóstico topográfico. Como es
sabido, el análisis funcional de la conducta es esencial para un tratamiento correcto de la
conducta problema, no siendo suficiente el exclusivo diagnóstico topográfico.
A pesar de los referidos inconvenientes del diagnóstico y clasificación psicopatológi-
ca, se reconoce que un sistema clasificatorio puede contribuir a organizar los datos en con-
ceptos comprensibles y precisos, lo cual facilita también el desarrollo de una ciencia clí-
nica. Los conceptos derivados de un sistema clasificatorio, por otra parte, facilitan la
comunicación entre científicos, permiten reconocer las características comunes a varios
fenómenos de acuerdo con diversas dimensiones: conducta o síntomas, etiología, pronós-
tico y respuesta a determinados tratamientos. Los sistemas de clasificación proporcionan
etiquetas para dichas características, de utilidad para la búsqueda bibliográfica, permiten
la acumulación de datos y la formulación de hipótesis sobre los fenómenos identificados.

-
IOO
 Capítulo 4: La clasificación en psicopatología

Por el contrario, a través de las descripciones del caso individual sería mucho más proble-
mático alcanzar estos objetivos.
Es posible establecer un paralelismo entre los conceptos utilizados en las clasificaciones
modernas y los conceptos utilizados en la psicología conductual. En un primer nivel, el con-
cepto de síntoma en el argot clínico podría ser entendido como un determinado comporta-
miento observable, afecto, cognición o percepción. Desde el punto de vista conductual, el
síntoma se corresponde en gran medida con la conducta diana o el foco de la intervención.
En un segundo nivel, el slndrome, que en términos clínicos equivale a una constelación de
síntomas que tienen lugar conjuntamente y covarían en el tiempo, desde el punto de vista
conductual tendría su equivalencia con el concepto de covariación $e respuestas. En un ter-
cer nivel estaría el concepto de trastorno, que en la clínica se entiende como un síndrome
que posee ciertas peculiaridades, como una evolución natural determinada, una historia
familiar, posibles correlatos biológicos y una respuesta a un tratamiento. En terapia de con-
ducta no existe una equivalencia al concepto de trastorno, aunque algunos autores lo con-
sideran útil. En un cuarto y último nivel se sitúa el concepto de enfermedad, que se utiliza
en las ciencias médicas para un trastorno que tiene una etiologia conocida específica y un
proceso patofisiológico identificable. Este concepto tampoco está presente en la psicología
conductual.
En general, la mayoría de las clasificaciones psicopatológicas modernas se centran en los
síndromes y los trastornos, teniendo escasa utilidad el concepto de enfermedad. No obstan-
te, los terapeutas de conducta pueden encontrarse cómodos con los conceptos de síntoma y
síndrome, pero estiman que los conceptos de trastorno y de enfermedad son constructos
hipotéticos, excesivamente inferenciales e incompatibles con otros supuestos conductuales
(por ejemplo, el énfasis en las causas ambientales de los problemas de la conducta).
Tomando como referencia los tres objetivos del análisis conductual (la identificación de
las conductas diana, la selección de las estrategias de tratamiento y la evaluación de la efecti-
vidad del tratamiento), cualquier sistema de clasificación psicopatológica, de alguna mane-
ra, resulta útil para el primer objetivo, en la medida en que los criterios diagnósticos asumen
que las conductas tienden a covariar. Sin embargo, esta utilidad nomotética no reemplaza al
análisis conductual e idiográfico, o la identificación de las conductas problema de un indivi-
duo concreto, ni a la determinación de los parámetros cuantitativos de su ocurrencia (fre-
cuencia, duración e intensidad). En relación con el segundo objetivo, la selección del trata-
miento, la dasificación generalmente no proporciona datos que conduzcan al mismo. Aunque
las categorías diagnósticas puedan aportar información sobre algunas variables controlado-
ras, típicas de determinados patrones de respuesta (especialmente variables ambientales y
organísmicas), tampoco pueden sustituir el análisis funcional de la conducta, especialmente
en lo que concierne a la identificación de las variables ambientales. El diagnóstico clínico,
realizado a partir de información obtenida por entrevistas u observaciones hospitalarias, gene-
ralmente toma más en consideración los determinantes intraorganísmicos de la conducta que
los determinantes situacionales específicos, como pretende el análisis conductual. En relación
con el tercer objetivo, la evaluación de la eficacia del tratamiento, la clasificación diagnósti-
ca sólo puede servir a este objetivo en un sentido molar dicotómico; es decir, comprobar si

-
IOI
Psicopatología general

el tratamiento consigue hacer que el sujeto pase de un estado patológico a un estado normal,
en el supuesto de que se utilice un diseño pre-post. En cambio, no resulta útil el diagnósti-
co para obtener retroinformación periódica en la valoración del progreso del tratamiento, por
cuanto en estos casos se necesita efectuar un análisis molecular, mediante medidas más sen-
sibles, que es el objetivo del análisis conductual. En consecuencia, el diagnóstico clínico no
puede sustituir al análisis de conducta en ninguno de los tres objetivos de estudio.

4.2.1. Las clasificaciones oficiales: DSM y CIE

Las clasificaciones psiquiátricas actuales son el resultado ae las diferentes corrientes teó-
ricas más arriba seíialadas, así como de influencias decisivas de diversos organismos e insti-
tuciones internacionales. ti

El primer intento de obtener información oficial de los problemas mentales en la his-

toria reciente de los Estados Unidos fue la inclusión en el censo de 1840 de la frecuencia de
una categoria diagnóstica, la "idiocia/locura", extendiéndose a siete diagnósticos en el Cen-
so de 1880. En 1917, el Committee on Statistics of the American Psychiatric Association
disefió un proyecto de obtención de información de las instituciones de atención a enfer-
mos mentales, que fue adoptado por el Bureau of the Census. Con posterioridad, la Ame-
rican Psychiatric Association (APA) desarrolló en 1932 la primera edición de la Standard
Classified Nomenclature of Disease para obtener datos sobre los pacientes ingresados por
problemas psiquiátricos y neurológicos.
Tras el comienzo de la Segunda Guerra Mundial, los ejércitos americanos se vieron en
la urgente necesidad de desarrollar sistemas diagnósticos más precisos, al comprobar que
alrededor del 90% de los casos con problemas psicopatológicos no encajaba en las clasifi-
caciones existentes. Para ello, desarrollaron sendas clasificaciones de la Navy, Army y Vete-
rans Administration, hacia los aríos 1940, incluyendo problemas no contemplados en los
sistemas anteriores; en especial, los trastornos psicofisiológicos, los trastornos de la perso-
nalidad y otros síndromes agudos.
Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso por primera vez en
1948 una clasificación psiquiátrica en la sexta edición de la Chifzcación Internacionalde las
Enfimehdes (CIE-6), cuyo capítulo V incluyó 10 categorías de psicosis, 9 de psiconeuro-
sis y 7 de trastornos del carácter, de la conducta y de la inteligencia.
A su vez, la APA publicó en 1952 la primera edición del Diagnostic and StatisticalManual
ofMental Diseases (DSM-1), que fue una variante de la CIE-6. La introducción del tdrmi-
no "reacción" fue una característica distintiva de esta clasificación y se debió a la influencia
del punto de vista psico-biológico de Adolf Meyer, quien consideraba que los trastornos
mentales representaban reacciones de la personalidad a factores de índole psicológica, social
y biológica. La referencia al concepto de reacción fue, sin embargo, efímera y desapareció a
partir de la segunda edición (DSM-11), publicada en 1968.
Las ediciones inmediatamente posteriores de la clasificación de la OMS (CIE-7, CIE-
8 y CIE-9), publicadas en 1955, 1967 y 1977, apenas sufrieron variaciones en su estructu-
 Capítulo 4: L a clasificación en psicopatología

ra y en el sistema descriptivo de los trastornos (cuadro 4.2), experimentando un progresivo

incremento en el número total de categorías clínicas referidas.

Cuadro 4.2. Principales grupos diagnósticos de los sistemas CIE.

CIE-6 (OMS, 1948)

Psicosis.
Desórdenes psiconeuróticos.
Trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia.

CIE-7 (OMS, 7 955)

6.

Psicosis.
Desórdenes psiconeuróticos.
8 Trastornos del carácter, de la conducta y de la inteligencia.

CIE-8 (OMS, 7 967)

Psicosis.
Neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos.

CIE-9 (OMS, 7 977)

Psicosis orgánicas.
Otras psicosis.
Trastornos neuróticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psi-
cóticos.
Retraso mental.

CIE- 7 0 (OMS, 7 992)

Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psico-
tropas.
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
Trastornos del humor (afectivos).
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y sornatomorfos.
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somá-
ticos.
Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto.
Retraso mental.
Trastornos del desarrollo psicológico.
Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infan-
cia y adolescencia.
Trastorno mental sin especificar.
Psicopatología general

Los trabajos para el desarrollo del DSM-111 (American Psychiatric Association, 1980)
comenzaron en 1974 promovidos por un grupo de autores que Klerman denominó "movi-
miento neo-kraepeliniano". Los primeros intentos clasificatorios de dicho grupo fueron la
elaboración de dos documentos: los llamados Criterios Feighner (Feighner etal,, 1972), que
definían operativamente las 16 categorías diagnósticas cuya validez había sido considerada
suficiente, y los Criterios para la Investigación Diagnóstica (Research Diagnostic Criteria,
RDC;Spitzer, Endicott y Robins, 1975), una veintena de trastornos definidos con idéntica
filosofía operacional.
El DSM-111 se caracterizó por diversas innovaciones metodológicas con respecto a las
versiones anteriores, como consecuencia del éxito alcanzad? por los Criterios Feighner y
RDC: la definición de criterios de inclusión y exclusión para cada categoría diagnóstica,
un sistema multiaxial para la organización de la información relativa a cada paciente, un
enfoque descriptivo y-una supuesta rehuncia a modelos teóricos de tipo e;iológico. El
DSM-111 triplicó su extensión, respecto a la versión anterior, pasando de las 134 páginas
del DSM-11 a 494 páginas, y modificando igualmente su perspectiva teórica (psicoanalí-
tica en el DSM-11 y de mayor aproximación conductual en el DSM-111). El DSM-111-R
significó una revisión ligera del documento anterior (American Psychiatric Association,
1987).
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) es el resultado de 13 grupos de
trabajo que revisaron los diagnósticos DSM-111 y DSM-111-R siguiendo un proceso empí-
rico en tres fases: revisiones amplias y sistemáticas de la literatura publicada, reanálisis de los
datos recopilados y ensayos de campo mediante criterios extensivos.
Las 150 revisiones de la literatura, llevadas a cabo por cada uno de los grupos de tra-
bajo, tuvieron por objeto obtener información de interés para la toma de decisiones res-
pecto a la utilidad clínica de cada diagnóstico, fiabilidad, validez descriptiva, caracterís-
ticas de cada criterio y diversas variables de validación. Los 40 reanálisis de datos han sido
otra opción para tomar decisiones cuando a partir de la revisión de la literatura no era
posible resolver alguna cuestión. Los principales temas de estudio fueron determinados
criterios diagnósticos ya incluidos en el DSM-111-R o nuevos criterios que se pretendí-
an afiadir, mediante estudios epidemiológicos, de tratamiento u otros aspectos clínicos.
Los 12 ensayos de campo también fueron realizados como complemento a problemas sur-
gidos en las revisiones de la literatura y permitieron comprobar empíricamente el posi-
ble impacto de los cambios diagnósticos sugeridos, en diferentes medios socio-cultura-
les, la generalización de resultados y la aplicación clínica de los hallazgos de la investi-
gación.
Finalmente, la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE-10) contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro médico. En el capitulo F se cla-
sifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarro-
llo psicológico (Organización Mundial de la Salud, 1992). El texto básico de la CIE- 1O fue
aprobado en 1989 por la mayoría de los ministros de sanidad de los países miembros de la
OMS y en 1990 la Asamblea Mundial de la Salud acordó su aplicación en los Estados miem-
bros a partir del 1 de enero de 1993. A la versión CIE-10 se le augura un largo futuro, ya
 Capítulo 4: L a clasificación en psicopatología

que la OMS tomó tambidn la decisión de no revisar el sistema CIE cada ddcada, como lo
había venido haciendo, habiendo influido en esta decisión razones económicas, por cuan-
to las investigaciones llevadas a cabo han supuesto una importante inversión de recursos no
productivos, en contraposición con las revisiones del sistema DSM, que han generado impor-
tantes beneficios a la APA (cuadro 4.3).
El capítulo F de la versión CIE- 10 fue el resultado de una lenta elaboración, que comen-
zó con un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica, y de la colaboración
de la OMS y la Administración para la Salud Mental y Abuso del Alcohol y Drogas (Uni-
ted States Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, ADAMHA), así como
de diversos encuentros científicos internacionales. El primer borrador del capítulo V (F)
salió a la luz en 1986, tras la realización de diversos estudios de campo en numerosos pai-
ses. En dicho capítulo se acordó desarrollar los siguientes documentos:
8.

a) Un glosario breve o texto básico en el que se contienen los códigos numéricos, los
títulos y una escueta descripción de las categorías, y con el que deberían hacerse com-
patibles todos los glosarios nacionales, para su inclusión en los volúmenes generales
CIE-10 con el fin de servir de guía a los administradores y codificadores sin entre-
namiento clínico.
6) Una guía diagndstica cíínica (libro azul), diseñada para el uso diario de los especia-
listas, con la descripción de las características clínicas que sirven de base para el diag-
nóstico de cada trastorno.
c) Los criterios diagnósticospara la investigacidn (DCR-10) (libro verde), derivados del
documento anterior y formulados de forma más precisa y restrictiva.
d) Versionesabreviadds para su utilización en atención primaria y medicina general.
e) Un sistema multiaxial, con ejes principales de carácter físico, psiquiátrico y de per-
sonalidad, además de otros complementarios.

Cuadro 4.3. Principales grupos diagnósticos de los sistemas DSM.

DSM-11 (APA, 7 968)

Retraso mental.
Síndromes cerebrales orgánicos.
Psicosis funcionales.
Neurosis.
Trastornos de la personalidad.
Trastornos psicofisiol6gicos.
Síntomas especiales.
Trastornos situacionales transitorios.
Trastornos de conducta en la infancia.
Otras condiciones sin trastornos psiquiátricos manifiestos.
Psicopatología general

Cuadro 4.3. (continuación.)

DSM-111-R (APA, 1987)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
Trastornos y síndrome5 mentales orgánicos.
Trastornos por uso de sustancias psicoactivas.
Esquizofrenia.
Trastorno delirante (paranoide).
Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados.
Trastornos del estado de ánimo.
Trastornos por ansiedad.
Trastornos somatoformes.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales.
Trastornos del sueño. I.

Trastornos facticios.
Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Factores psicológicos que afectan al estado físico.
Trastornos de la personalidad.

DSM-IV (APA, 1994)

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos.
Trastornos mentales debidos a enfermedad médica.
Trastornos relacionados con sustancias.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Trastornos del estado de ánimo.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos somatomorfos.
Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos del sueño.
Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Trastornos de la personalidad.
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

4.3. Fiabilidad y validez de los sistemas de clasificación psiquiátrica

La valoración clínica en psiquiatría y la construcción de las clasificaciones de los tras-

tornos mentales han seguido caminos diferentes a los tradicionales de la evaluación psico-
lógica. Las diferencias estructurales de ambos procedimientos han dado lugar, a su vez, a
 Capítulo 4: L a clasificación en psicopatología

importantes divergencias en la fiabilidad y validez de dichos sistemas (cuadro 4.4). En las

clasificaciones psiquiátricas se ha valorado la fiabilidad diagnóstica como un problema cen-
tral, abiertamente denunciado con anterioridad, y un objetivo prioritario para la versión
DSM-111 y posteriores. Siguiendo la metodología psicométrica, se intentaron trasladar los
procedimientos de test-retest, forma alternativa de medida y de consistencia interna, a la fia-
bilidad inter-jueces con la utilización del estadístico kappa para medir el grado de acuerdo
diagnóstico existente entre dos clínicos que valoran a los mismos pacientes. Este índice pue-
de alcanzar un valor que se sitúa entre O y 1. fippa se define como la proporción de acuer-
do entre los clínicos por encima del nivel de azar, representando O niveles de acuerdo de azar
y 1 el acuerdo ~[Link] ejemplo, un valor de 0,50 equivaldria a un nivel de acuerdo
intermedio entre el nivel de azar y el acuerdo perfecto.

Cuadro 4.4. Diferencias estructurales entre los tests psicológicos

y las clasificaciones psiquiátricas.
m . . . .*.

¿?S&
psicológicos Clasificaciones psiquidtricas

Obtención estandarizada de la información, Formulación abierta, a modo de entrevista clí-

mediante formulaciones estructuradas. nica.
- - - --

Información obtenida mediante escala de inter- Información obtenida mediante escala nomi-
valo. nal.

Modelo de medida aditivo, mediante la suma Modelo de medida de clase, por recuento del
de ítems. número de criterios correspondientes a un diag-
nóstico.

Apoyo en un modelo dimensional, amplio y no Apoyo en un modelo categorial.

restrictivo.

Percepción implícita de la psicopatología como Percepción implícita de la psicopatologla como

un continuo, sin claras fronteras entre norma- un continuo, sin claras fronteras entre norma-
lidad y anormalidad. lidad y anormalidad.

Aunque en las últimas versiones DSM se cree que la fiabilidad diagnóstica ha mejora-
do notablemente merced al uso de definiciones operativas, en realidad persisten razonables
dudas respecto a esta pretensión, no faltando autores que consideran que la fiabilidad de los
sistemas diagnósticos en psiquiatria ha mejorado muy poco en los últimos 30 años (Kirk y
Kutchins, 1994).
Las medidas psicométricas de los distintos tipos de validez (de contenido, de criterio y
de constructo) se han intentado trasladar también a las clasificaciones psiquiátricas con des-
iguales resultados, dependiendo de las categorías diagnósticas (cuadro 4.5). Sin embargo,
Psicopatología general

gran parte de los autores coinciden en sefialar que la validez de los diagnósticos es mucho
más importante que la fiabilidad inter-diagnosticadores, especialmente la validez de cons-
tructo.

Cuadro 4.5. Diferencias analíticas entre los tests psicológicos

y las clasificaciones psiquiátricas.
. .. . .
Tests psicológicos Clasificacionespsiquiátricas
-
Medida de la fiabilidadmediante tres métodos: Mientras que el test-retest mide la estabilidad
test-retest, forma alternativa y consistencia inter- temporal de las puntuaciones, los otros dos méto-
na (técnica de las dos mitades o coeficiente alfa), dos valoran la homogeneidad de los ítems.
que examinan diferentes fuentes de error. 8 .

Medida de la fiabilidad mediante acuerdo inter- Test-retest y consistencia interna son conside-
diagnosticadores (coeficientekappa), en donde rados medidas de validez descriptiva más bien
la información a obtener y la puntuación no que de fiabilidad.
dependen de procesos mecánicos sino inferen-
ciales del clínico.

La validez de contenido indica el grado en que La validez de contenido se refiere a la medida

los ítems de una escala representan el ámbito en que los criterios de un trastorno representan
que se pretende medir. el ámbito de los síntomas correspondientes al
mismo.

La validez de criterio se basa en análisis correla- La validez de criterio suele valorarse a traves
cionales entre las puntuaciones de una escala y de un tratamiento específico. Cuando la vali-
las medidas de un resultado o criterio. dez de criterio de una categoría diagnóstica es
alta, los pacientes pertenecientes a dicha cate-
goría deberían responder de forma similar ante
una determinada terapia o tratamiento farma-
cológico.

La validez de constructo se refiere al grado en La validez de constructo apenas ha recibido

que una escala mide un concepto que es expli- interes en las clasificaciones psiquiátricas,
cado dentro de una determinada teoría. supuestamente por la pretensión de asentarse
en un marco ateórico.

A propósito de la validez de constructo, puede afirmarse que cada especialidad clínica

necesita de una base nosológica que debe ir más allá de la mera articulación de síntomas
para construir los diferentes síndromes, trastornos o enfermedades. Mientras que en medi-
cina frecuentemente es posible establecer el origen de un conjunto de síntomas en una etio-
logía subyacente, los problemas mentales y los trastornos de la conducta en cambio, en,ausen-
cia de criterios biológicos, han sido creados a partir de la originalidad de algunos autores o
bien por consenso entre expertos.
 Capítulo 4: La clasificación en psicopatología

Son varios los autores que piensan que los trastornos mentales no tienen existencia real
sino que son construcciones culturales, muy ligadas a la concepción del yo y de la p-ersona
protestante germánica, en donde el autocontrol constituye el eje central de la etnopsicolo-
gía noreuropea (Gaines, 1992). El control es necesario para, y es un signo de, la salud men-
tal y rectitud moral. Para Gaines, los estados existenciales indicativos de falta de control son
los que forman parte de los sistemas de clasificación oficiales DSM y CIE; ello explica por
qué estas nomenclaturas agrupan una mezda de problemas relativos a cuestiones muy diver-
sas como la edad, las sustancias tóxicas, la emoción, cognición, acción, ser, desarrollo, fun-
cionamiento y demás. Refiere Gaines que todos los síntomas clínicos pueden resumirse en
cuatro dominios fenomenológicos, que engloban la existencia y e:periencia humanas:

a) Hacer: problemas de actuación en el mundo, actividad o conducta, que incluyen

comer, dormir, déficit o excesos de energía, deterioro ocupacional o social.
6) Sentir: problemas de la emoción, estado de ánimo, sentimientos, síntomas de ansie-
dad, trastornos afectivos o del humor.
c) Pensar: problemas cognitivos; forma, cantidad y contenido del pensamiento, deli-
rios; trastornos perceptivos.
d) Ser: problemas de la existencia, a dos niveles: psíquico/mental (trastornos de la per-
sonalidad y del desarrollo), y físico/somático (signos y síntomas físicos).

Con independencia del dominio al que pertenezcan, los síntomas siempre son indicativos
de trastornos mentales cuando se presentan por defecto o por exceso, según un patrón defi-
nido por el sentido común, que representa precisamente una construcción cultural; es decir,
los trastornos psíquicos representan la pérdida de control en cualquiera de los cuatro dominios
mencionados, pudiendo ser valorados, propiamente, como patologías de control.
Lewis-Fernández y Keinman (1994) coinciden también en señalar que la psicología y
psiquiatría occidental se asientan en ideologías ligadas a la cultura, sefialando en particular
tres aspectos: el egocentrismo del yo, el dualismo mente-cuerpo y la cultura como sobre-
imposición a una realidad biológica. El primer aspecto tiene que ver con la creencia de que
la conducta viene determinada fundamentalmente por atributos internos del sujeto, minus-
valorando la importancia del contexto social en el que se manifiestan; el segundo, que ha
servido de fundamento a la división de los trastornos orgánicos y los problemas psicológi-
cos en las clasificaciones modernas, supone dar la espalda a la creencia de la mayoría de la
gente sobre el origen psicosomático del sufrimiento humano. El tercer aspecto equivale a
considerar la cultura como un epifenórneno o conjunto de esquemas y creencias cognitivos,
generalmente poco fundamentados o supersticiosos, que se imponen aposteriori sobre una
inamovible realidad biológica.
En consecuencia, la mayoría de los constructos psiquiátricos parecen más bien concep-
tos difusos, de cuya naturaleza interna todavfa se sabe poco, debido a que se apoyan más en
observaciones clínicas que en modelos teóricos sólidamente cimentados, existiendo dificul-
tades de falsación de los propios modelos teóricos cuando han sido utilizados. Por ello. S b -
ner (1986) ha propuesto un paradigma integrado que se basa en los principios de la valida-
Psicopatología general

ción del constructo, a través de un constante intercambio entre el desarrollo teórico y aná-
lisis empíricos siguiendo tres fases:

1. Formulación teórica o definición precisa de los constructos psicopatológicos, las rela-

ciones funcionales mutuas y las relaciones hipotéticas con variables externas, como
pueden ser la etiología o el resultado de la administración de cualquier procedimiento
terapéutico.
2. Valihción interna, cuyo objeto es la operativización de los constructos y el examen
de las propiedades internas de la clasificación, incluyendo la fiabilidad inter-jueces,
su amplitud y homogeneidad, la estabilidad de la medida en varios momentos, las
matrices de correlación interna, la consistencia interna de las características que se
consideran indicativas del constructo, o bien la replicación de las estructuras de la
clasificación con diferentes muestras de pacientes.
3. Validzcidn externa, que exige un conjunto de estudios encaminados a corroborar el
valor pronóstico de las categorías o clases diagnósticas, su significación clínica, vali-
dez descriptiva y generalización a otras poblaciones o culturas. Este procedimiento
requiere estudios tanto de validez convergente como de validez discriminante.

A su vez, Millon (1991) cree importante para una clasificación clínica los requisitos de
relevancia clinica, amplia representación y robustez concurrente. Con la relevancia clínica y
simplicidad se pretende que un modelo teórico deba depender de un número mínimo de
supuestos, conceptos y categorías, evitando conceptos densos, ambiguos o difíciles de extraer.
Refiere el autor que uno de los objetivos principales de toda clasificación debe ser el inte-
grar las diversas observaciones, igualmente, con un número mínimo de términos (atributos
o categorías). No obstante, este es un requisito previo que no garantiza, por sí mismo, la
validez ni la utilidad clínica de una clasificación. Por amplia representación entiende un
extenso rango de problemas clínicos que debiera abarcar una clasificación. Finalmente, la
robustez concurrente se refiere al mantenimiento de las agrupaciones de sujetos que con-
forman las categorías clínicas ante nuevas condiciones o atributos diferentes a los iniciales,
respondiendo a un principio de generalización cruzada.

4.4. Los nuevos instrumentos de valoración clínica

El desarrollo de las versiones DSM-111 y DSM-111-R dio lugar, igualmente, a la crea-

ción de diversas entrevistas estructuradas para la evaluación clínica y la generación de diag-
nósticos. Resultado de estos proyectos fueron el Protocolo de Entrevista Diagnóstica (Diag-
nostic Interview Schedule, DIS; Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 198 1) y la Entrevista
Clinica Estructurada para el DSM-III-R (Structured ClinicalInterviewfor DSM-III-R, SCID;
Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1989). En el ámbito psiquiátrico europeo, ha sido pre-
dominante la utilización de la entrevista Examen del Estado Presente (Present State Examina-
tion, PSE), junto con el programa informático CATEGO, con fines de investigación (Wing,
 Capitulo 4: La clasificación en psicopatología

Cooper y Sartorius, 1974). Una mayor descripción de estos instrumentos puede encontrarse
en otro lugar (Lemos Giráldez, 1991).
Por otra parte, merced a la colaboración establecida entre la OMS y la ADAMHA se
desarrolló la Entrevista Diagndstica Internacional Compuesta (CompositeInternational Diag-
nostic Interview, CID2 World Health Organization, 1990a), destinada a ser usada por entre-
vistadores no profesionales en estudios comunitarios, los Cuestionariospara la Evaluacidn
Clinica en Néuropsiquiatda (SchedulesforClinicalAssessment in Neuropsychiatry, S W ; Orga-
nización Mundial de la Salud, 1993), y el Examen Internacional de los Trartornos de la Per-
sonalidad (InternacionalPersonality Disorder Examination, IPDE; Organización Mundial de
la Salud, 1996). Se trata, en todos los casos, de entrevistas estructuradas que pretenden faci-
litar la obtención de datos de forma operativa, para determinar los'criterios de inclusión o
exclusión definidos para cada trastorno en los sistemas de clasificación, mediante preguntas
estándar que permitan valorar la existencia de pperiencias subjetivas anormales y su signi-
ficación clínica. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento específicos en cen-
tros acreditados por la OMS, siendo necesarios para la utilización del SCAN amplios cono-
cimientos de psicopatología. Dichos instrumentos han sido objeto, por otra parte, de diversos
ensayos de campo internacionales para comprobar su fiabilidad y posible aplicación trans-
cultural, a lo largo de un amplio periodo vital. En todos los casos se recomienda la utiliza-
ción de un programa informática para procesar los datos y generar los diagnósticos CIE-10
O DSM-111-R.

4.5. Técnicas de diagnóstico en psicopatología

De los mttodos habitualmente utilizados para llegar a establecer una decisión diagnósti-
ca, los marcadores biológicos son procedimientos que conjugan muy bien las propiedades de
validez y fiabilidad, aunque no son técnicas frecuentes en los actuales sistemas de clasifica-
ción descriptivos y no etiológicos. Gran parte de los tests neuropsicológicos y de valoración
de las funciones cognitivas, así como los tests psicomttricos y las técnicas de imagen de alta
tecnología, alcanzan la máxima fiabilidad pero en general todavía tienen una validez diag-
nóstica muy limitada.
Las entrevistas no estructuradas son el procedimiento más utilizado en la práctica clí-
nica y, en manos de expertos, probablemente sean uno de los mttodos que permitan alcan-
zar diagnósticos más válidos, si bien generalmente poco objetivos, reproducibles y fiables.
Las entrevistas estructuradas y los manuales diagnósticos han logrado alcanzar altos índices
de fiabilidad, aunque con una validez más baja, al no atender a las características idiosin-
crásicas del sujeto a valorar.
Los cuestionarios de personalidad son bastante fiables en cuanto a estabilidad de la medi-
da, pero su validez es relativamente menor cuando se desean realizar diagnósticos específi-
cos. Las escalas clínicas, cuando son utilizadas por clínicos expertos, alcanzan niveles altos
tanto de validez como de fiabilidad, pero generalmente sólo en relación con determinados
signos o síndromes y no como herramientas diagnósticas de amplia utilización (cuadro 4.G).
Psicopatología general

Cuadro 4.6. Niveles comparativos de validez y fiabilidad

entre diferentes procedimientos diagnósticos.
> .#*... *. a . * m m % - . < v - - ~ % . '."-,w..x*w. ,~,". ,.-.,> C.1I< ....- . - . - . . %

lnstnfrnentos diagnósticos Validez Fiabilidad

--

Marcadores biológicos 1 2
Entrevistas estructuradas 2 7
Manuales diagnósticos 3 4
Cuestionarios de personalidad 4 5
Escalas clínicas 5 6
Tests neuropsicol6gicos y psicométricos 6 3
Pruebas de alta tecnologia y de neuroirnaen 7 1
 Trastornos de la personalidad

5.1. Aspectos históricos

El concepto de personalidad anormal se retrotrae a Pinel, que utilizó el tdrmino de

"manía sin delirio" para describir a pacientes propensos a reacciones de agresividad y vio-
lencia que no demostraban signos psicopatológicos esenciales, por ejemplo, trastornos
del pensamiento del tipo de los delirios. En 1835, Prichard publicó en Inglaterra un tra-
tado en el que sugirió el término "locura moral" para describir una alteración grave del
comportamiento social y dificultad de autocontrol, sin aparente deterioro mental; una
perversión enfermiza de los sentimientos naturales, afectos, inclinaciones, humor, hábi-
tos, disposiciones morales e impulsos naturales, sin defecto de la inteligencia, pensamiento
o funciones perceptivas (Berrios, 1996). A pesar de no manifestar signo alguno de locu-
ra, estos individuos fueron juzgados por su anomalía como equivalentes de enfermos men-
tales. Tanto Pinel como Prichard incluyeron también en este grupo a los trastornos afec-
tivos.
En 1891, Koch introdujo el término "de inferioridad psicopática" para referirse a cri-
minales de estas características, y el concepto de "degeneración" fue tambitn utilizado en la
psiquiatría francesa de la Cpoca para explicar las bases de esta conducta.
Kraepelin, en los primeros años del siglo m, introdujo una perspectiva diferente al creer
que los trastornos de la personalidad eran formas atenuadas de las psicosis; por lo que no esta-
bleció la distinción entre trastornos mentales y trastornos de la personalidad. A Kraepelin
corresponde también la descripción de la "personalidad psicopática", con siete formas clíni-
cas: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador, antisocial y pendenciero. También
Kretschmer participó del punto de vista de Kraepelin sobre la existencia de un continuo de
gavedad entre los trastornos de la personalidad y las alteraciones psicóticas, especialmente
cuando en su tipología establecía una continuidad entre esquizotimia, esquizoidía y esqui-
Psicopatología general

zofrenia; lo cual ha tenido gran influencia en el punto de vista actual sobre los trastornos del
espectro esquizofrénico. En afios recientes ha predominado también la idea de continuidad
entre trastornos de la personalidad y trastornos mentales. Siever y Davis (1991), por ejem-
plo, sugieren la posibilidad de implementar el desarrollo de ambos tipos de trastornos en cua-
tro dimensiones.
En contraposición a este punto de vista, otros autores han mantenido la creencia de que
existen dos tipos de alteraciones diferenciadas. Jaspers había establecido la distinción entre
procesos de enfermedad y desarrollos de la personalidad. Mientras que los procesos de enfer-
medad serían cambios no predecibles desde la personalidad previa, los desarrollos serían
cambios que pueden ser comprendidos desde la personalidad premórbida. La neurosis fue
entendida por Jaspers como un desarrollo comprensible de la personalidad. El punto de vis-
ta de este autor tuvo gran influencia en los sistemas oficiales de clasificación actuales. En la
psiquiatría alemana, este punto de vista llevó a establecer la diferenciación entre la perso-
nalidad psicopática y la neurosis, por un lado, y la psicosis, por otro.
Kurt Schneider, en 1923, se ocupó de las personalidades psicopáticas como alteracio-
nes que dan lugar a sufrimiento del propio sujeto o de las demás personas y diferenció 10
variedades de personalidad anormal (entre ellas personalidades depresivas o inseguras), no
muy distantes de las que actualmente se conocen, entendiendo que el concepto "psicopáti-
co" tenía un significado mucho más amplio del utilizado por la psiquiatría angloamericana,
en donde el concepto de "neurosis" cobró un significado más abarcativo como consecuen-
cia de las influencias del psicoanálisis. De este modo, el término "psicopático" siguió utili-
zándose hasta hoy con doble significado: uno más amplio, de personalidad anormal, y otro
más restringido, de personalidad antisocial. Schneider no entendía estos trastornos como
precursores de otra patología más severa sino como entidades clínicas separadas y eventual-
mente coexistentes con diversos trastornos (por ejemplo, depresión, ansiedad, abuso de sus-
tancias o esquizofrenia). Este punto de vista es coincidente con las apreciaciones actuales
que han preferido ubicarlos en un eje diferenciado, y con las investigaciones epidemiológi-
cas, que indican la presencia de un trastorno de la personalidad en el 50% de los individuos
que buscan ayuda psicoterapéutica por otras causas, y una tasa de prevalencia vital del 10%
al 13% (Weissman, 1993).
La definición que hace el sistema de clasificación DSM-111 de las personalidades anor-
males no es muy distante del referido por Schneider, en la medida en que los considera ras-
gos inflexibles y desadaptativos que causan bien un deterioro funcional significativo, bien
malestar subjetivo; sin embargo, no se adoptó el punto de vista de este autor respecto a que
la personalidad anormal fuera una variante extrema de la personalidad normal, propo-
niendo en cambio categorías mutuamente excluyentes y diferentes de la personalidad nor-
mal. Por otra parte, y debido a la escasa fiabilidad diagnóstica de las categorías estableci-
das en el DSM-111, se introdujeron criterios conductuales más específicos en las ediciones
posteriores.
En todos los modelos, los trastornos de la personalidad generalmente representan una
patología menos grave que las psicosis, aunque suficientemente seria como para deteriorar
el funcionamiento profesional e intelectual.
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

5.2. Concepto de personalidad

Existe acuerdo general en que la personalidad es una abstracción inferida, un concepto

o un constructo, y no un fenómeno tangible dotado de existencia material. Ello no impide,
sin embargo, que la personalidad pueda valorarse o medirse de alguna manera.
La personalidad puede considerarse el equivalente psicológico del sistema biológico
de estructuras y funciones del cuerpo humano (Millon, 1998). El cuerpo es un sistema
abierto pero bien organizado de estructuras relativamente estables, funcionalmente interco-
nectadas para procesar un amplio conjunto de sucesos externos e internos de manera cohe-
rente y eficaz.
A semejanza de la organización corporal, el sistema psíquico que llamamos personali-
dad es un conjunto de estructuras y hnciones. No es una mezcla de rasgos y conductas inde-
pendientes sino una organización [Link] de estructuras estables (por
ejemplo, recuerdos internalizados, autoimágenes) y de funciones coordinadas (por ejemplo,
procesos cognitivos y mecanismos no conscientes). Al igual que sucede con la organización
corporal, el sistema psíquico es una configuración particular de percepciones, sentimientos,
pensamientos, tendencias y conductas entrelazadas que actúan como un patrón o disposi-
ción que permite mantener la viabilidad y estabilidad psíquica. Estas característicasque con-
forman lo que llamamos personalidad emergen de un complicado conjunto de disposicio-
nes biológicas y del aprendizaje experiencial. Bajo esta perspectiva, los trastornos de la
personalidad deben entenderse como resultado de fallos en el patrón dinámico de compe-
tencias adaptativas del sistema. Del mismo modo que las enfermedades físicas no se deben
simplemente a deficientes capacidades del organismo para hacer frente a determinados
ambientes físicos, también sucede con la alteración psicológica, que no es el resultado de un
estrés psíquico solamente, sino que refleja deficiencias en las capacidades del sistema de per-
sonalidad para hacer frente a los ambientes psicosociales.
En consecuencia, la personalidad es un concepto amplio que puede incluir tempera-
mento (la parte biológicamente determinada de la personalidad, o el conjunto de rasgos
heredados que están presentes en la temprana edad) y carácter (la adherencia de la persona
a valores y a costumbres de la sociedad en la que vive). En la personalidad influyen fuer-
zas heredadas y componentes aprendidos que son el resultado de fuerzas culturales, fuerzas
derivadas de las relaciones familiares y fuerzas derivadas de la pertenencia a un grupo social.
Estos aspectos son resumidos por Millon como factores bioldgicos básicos, factores bioam-
bientales yfactores ambientales. Los factores biológicos básicos incluyen la herencia y otras
caracteristicas íntimamente ligadas a la infraestructura neurológica; los factores bioam-
bientales tienen que ver con la formación de sistemas funcionales neuropsicológicos duran-
te el desarrollo temprano, que son los responsables de la adquisición de habilidades bási-
cas como la percepción, el lenguaje, la memoria, etc. Los factores ambientales se refieren
a la peculiar forma de aprendizaje que se deriva de la interacción individuo-entorno, y que
incluyen la adquisición de conductas mediante las diversas formas de condiCionamiento
clásico o por contigüidad, operante o instrumental, y observacional o vicario (Millon,
1998).
Psicopatología general

5.3. Definición y clasificación de las personalidades anormales

Los trastornos de la personalidad han sido interpretados como los niveles extremos de
los rasgos temperamentales determinados genkticarnente y modelados por el ambiente duran-
te los años del desarrollo. No existe una línea divisoria clara entre la conducta normal y la
anormal, por lo que son conceptos relativos que representan puntos arbitrariamente esta-
blecidos en un gradiente o continuo de intensidad. La patología se considera el resultado de
las mismas fuerzas que están implicadas en el desarrollo normal. Cuando una persona mues-
tra la capacidad de hacer frente al ambiente de manera flexible, y cuando sus percepciones
y conductas típicas contribuyen a incrementar la satisfacció? personal, puede decirse que
posee una personalidad normal y saludable; por el contrario, cuando responde a las obliga-
ciones cotidianas de manera inflexible o defectuosa, o cuando sus percepciones y conduc-
tas aumentan la insatisfacción o disminuyen las oportunidades para aprender y desarrollar-
se, se puede hablar de un patrón patológico o desadaptativo (Millon, 1998).
La interacción de los sistemas interno y externo tiene especial importancia en las alte-
raciones de la personalidad. No sólo se expresa la personalidad en las interacciones cotidia-
nas en los ámbitos social y familiar, sino que las características que normalmente compo-
nen la personalidad producirán a su vez reacciones que retroalimentarán la evolución futura
de cualesquiera alteraciones que la persona pudiera presentar. De este modo, las conductas,
mecanismos y actitudes hacia sí mismo que manifiestan las personas con los demás evoca-
rán respuestas recíprocas que influirán sobre el hecho de si los problemas mejorarán, se esta-
bilizarán o se intensificarán.
La definición diagnóstica de trastorno de la personalidad se ha centrado en tres requi-
sitos:

a) Comienzo de la perturbación durante la infancia o la adolescencia.

6) Persistencia en el tiempo de las características, sin acusada remisión o recaída.
c) Existencia de anomalías omnipresentes en el funcionamiento habitual.

La línea divisoria entre personalidad normal y anormal y los criterios de decisión no son
claros; no obstante, se han establecido habitualmente criterios de tipo estadístico y social.
El criterio estadístico supone una variación cuantitativa basada en un punto de corte, al igual
que en la inteligencia, mientras que el criterio social, aun siendo tambidn cuantitativo, se
basa en el hecho de que el sujeto experimente algún sufrimiento por su propia personalidad
o produzca sufrimiento a otras personas.
Es posible diferenciar cuatro tendencias en la clasificación actual de los trastornos de la
personalidad:

1. La psiquiatría tradicional trató de clasificarlos en función de su vincukzcidn confor-

mas espec$cas de enfermedad mental. Kretschmer y Schneider fueron pioneros en este
enfoque, que dio lugar a términos como esquizoide, esquizotípico y anancástico u
obsesivo, muy relacionados con factores de predisposición biológica.
 Capítulo 5: Trastor7zos de la personalidad

2. Un supuesto &Jsrcitpsicológico. Por ejemplo, la perversión de los sentimientos mora-

les, la incapacidad para aprender de la propia experiencia o para mostrar remordi-
miento, o la incapacidad para establecer lazos afectivos íntimos.
3. La desviación o incompetencia social. Así, los conceptos de personalidad psicopática
o sociopática se utilizaron como expresión de un persistente y generalizado fracaso
en la conformidad con las normas sociales.
4. Enfoques psicodinámicos que basan los trastornos de la personalidad en hipotdticos
mecanismos etioMgicos intrapsí[Link] como las personalidades dependiente,
narcisista o límite se apoyan en esta tradición psicoanalítica.
9

Se ha comprobado tambidn que muchos de los trastornos de la personalidad están ubi-

cados dentro de un determinado espectro psicopatológico; así, la personalidad esquizotípi-
ca guarda relación con el espectro esquizofrdnicd; la personalidad límite se relaciona con el
espectro afectivo y la personalidad evitativa se sitúa dentro del espectro de los trastornos de
ansiedad.
Históricamente, la clasificación de los trastornos de la personalidad refleja gran diversi-
dad e inestabilidad de los puntos de vista. El DSM-1 diferenció cuatro tipos cardinales de
trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, ciclotímica e inadecuada), así como
otras ocho categorías basadas en rasgos que indicaban un desarrollo anómalo y claras alte-
raciones de la conducta social. En el DSM-11 se mantuvieron siete categorías anteriores y se
introdujeron otras tres nuevas. En el DSM-111 permanecieron siete dilos trastornos de la
versión anterior, se eliminaron dos, y se introdujeron cuatro nuevos. El DSM-111-R aiíadió
en el Apéndice A, para un posterior estudio, las personalidades sádica y masoquista (auto-
derrotante), que desaparecieron del Apdndice B (para posterior estudio) de la última ver-
sión (DSM-IV), a donde fue trasladada la personalidad pasivo-agresiva (o negativista), debi-
do a su baja fiabilidad y validez cuestionable, a la vez que se introdujo la nueva categoría de
personalidad depresiva (cuadro 5.1).
En resumen, sólo cuatro personalidades anormales se han mantenido en las sucesivas
versiones del DSM (paranoide, esquizoide, antisocial y obsesivo-compulsiva), y ocho cate-
gorías aparecieron en una sola versión (disocial, sexualmente desviada y adictiva, en el DSM-
1; explosiva y asténica, en el DSM-11; auto-derrotante y sádica, en el Apdndice A del DSM-
111-R; y depresiva en el Apéndice B del DSM-IV). En la actualidad, algunos autores proponen
revitalizar el trastorno de personalidad disocial, del DSM-1, cuya característica esencial sería
la conducta antisocial, pero asociada a conductas de lealtad a un individuo, grupo o banda
(Coolidge y Segal, 1998).
Las dos principales clasificaciones oficiales actuales, CIE-10 y DSM-IV, han manteni-
do una mezcla de modelos teóricos (cuadro 5.2). En las descripciones de ambas clasifica-
ciones aparecen, además, términos descriptivos (por ejemplo, agresivo, abúlico, explosivo,
astdnico) junto a términos etiológicos (por ejemplo, afectivo o esquizoide). El método segui-
do para la selección de los criterios y de la definición de cada categoría tuvo en cuenta gene-
ralmente su utilidad clínica y no se basó en datos empíricos. Ambos sistemas son similares
en cuanto exigen el criterio general de que los patrones desadaptativos deben persistir des-
Psicopatoiogía general
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

de la adolescencia, así como en la condición de que deben dar lugar a tensión o malestar
personal o deterioro social. Sin embargo, se diferencian en las subclasificaciones; mientras
que el CIE-10 sigue más bien el sistema psiquiátrico al basar los tipos en niveles extremos
de rasgos específicos, como paranoide o anancástico (de características paranoides u obsesi-
vas), desde el DSM-111 se presentan como el resultado de tres clusters de conductas:

a) Personalidades extrañas, definidas por un comportamiento raro o excéntrico, del espec-

tro esquizofrénico (los tipos paranoide, esquizoide y esquizotípico).
6) Personalidades inmaduras, caracterizadas por comportamientos de tipo dramático,
errático o emocional, del espectro psicopático (los tipos narcisista, histriónico, anti-
social y límite).
C) Personalidades temerosas, caracterizadas por comportamientos de ansiedddy temor,
del espectro neurótico (los tipos evitati;;, dependiente, compulsivo y pasivo-agre-
sivo) .

Algunos estudios sugieren que el trastorno de la personalidad compulsiva representa una

cuarta dimensión y, por tanto, debería conformar un cluster diferenciado.
Actualmente, el acuerdo entre investigadores o la fiabilidad y validez de los trastor-
nos de la personalidad son escasos. La pobre validez de los trastornos de la personalidad
se atribuyó a la ausencia de un modelo teórico dominante, que ha sido sustituido por una
mezcolanza de puntos de vista psicoanalíticos, conductuales y fisiológicos; consecuencia
de ello es la falta de principios que permitan establecer cuál ha de ser el aspecto específi-
co del funcionamiento que debe ser tenido en cuenta (por ejemplo, el estado emocional,
el funcionamiento cognitivo o bien las características intrapsíquicas frente a las inter-
personales).
Diversos estudios confirman la existencia de fronteras difusas entre algunos trastornos
de la personalidad. Por ejemplo, la categoría de personalidad límite, que ha sido objeto de
discusión, se define sobre la base de la inestabilidad tanto en el estado de ánimo como en
las relaciones interpersonales, solapándose en gran medida con los trastornos de personali-
dad narcisista e histriónica. También se ha observado en estudios longitudinaies la relación
entre los trastornos de personalidad antisocial y dependiente respecto a problemas de con-
ducta durante la infancia. Rutter (1987) sugirió, en este sentido, la conveniencia de agru-
par todas las categorías
- del cluster B (trastornos de personalidad límite, antisocial, histrió-
nica, narcisista y tal vez los trastornos de somatización) debido a una característica común,
que es la persistente anormalidad en el mantenimiento de las relaciones sociales. Dicha ano-
malía se diferenciaría, según el autor, de las categorías esquizoide y esquizotípica en que en
éstas no existe interés por las relaciones sociales, mostrando seguramente patrones diferen-
tes en la conducta infantil.
Los clusters sugeridos en el DSM-111-R han sido tambikn criticados por la falta de fun-
damento teórico en su organización, ya que carecen de significación pronóstica y de valor
etiológico alguno. Por ello, se ha sugerido basar la clasificación en los niveles de gravedad y
no en agrupaciones ateóricas y descriptivas.
Psicopatoiogía general

Cuadro 5.2. Trastornos de la personalidad en las clasificaciones oficiales

DSM-IV y CIE-10.
C*h. ---rCCCI * . .' 11-.. 2.

Trastornos de la personalidad Trastornos de la ~ersonalidadIDSM-IVJ

y del comportamiento del adulto (CIE-

Categorías Subtipos Categorías Subtipos

principales principales

F60. Trastornos Trastorno paranoide de la perso- 301. Trastornos Trastorno de la personalidad pa-
específicos de la nalidad
personalidad Trastorno esquizoide de la per- dad
sonal idad
.
de la personali- ranoide
Trastorno de la personalidad es-
quizoide
Trastorno disocial Trastorno de la personalidad es-
Trastorno de inestabilidad qmo- quizotípica
cional de la personalidad Trastorno de la personalidadanti-
Trastorno histriónico de la per- social
sonalidad Trastorno de la personalidad Ií-
Trastorno anancástico de la per- mite
sonalidad Trastorno de la personalidad his-
Trastorno ansioso (con conducta triónica
de evitación) de la personalidad Trastorno de la personalidad nar-
Trastorno dependiente de la per- cisista
sonalidad Trastorno de la personalidadevi-
Otros trastornos especlficos de la tativa
personalidad Trastorno de la personalidad de-
Trastorno de la personalidad sin pendiente
especificación Trastorno de la personalidad
obsesivo-compulsiva
Trastorno de la personalidad no
especificado

F61. Trastornos Trastornos mixtos de la perso-

mixtos y otros nalidad
trastornos de la Variaciones problemáticas de
personalidad la personalidad no clasificadas
en F60 o F62

F62. Transforma- Transformación persistente de

ción persistente la personalidad tras experien-
de la personali- cia catastrófica
dad no atribuible Trastorno persistente de la per-
a lesión o enfer- sonalidad tras enfermedad psi-
medad cerebral quiátrica
Otras transformaciones de la
personalidad
Transformación persistente de la
personalidad sin especificación
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

En relación con la validez de las agrupaciones del DSM-111-R, han sido muchos los estu-
dios destinados a identificar las dimensiones subyacentes a los 11 tipos descritos mediante
análisis factorial y escalamiento multidimensional, en los que obtuvo gran variabilidad de
resultados. Otros estudios que utilizaron análisis de cluster no confirmaron las agrupaciones
propuestas en el DSM-111-R. Las investigaciones sobre comorbilidad de los trastornos de la
personalidad también ofrecen datos de interés para el análisis de la validez; en particular un
solapamiento entre los trastornos de la y patrones de comorbilidad que no apo-
yan la distinción de los clusters, apareciendo la tasa de comorbilidad más alta entre los tras-
tornos de personalidad evitativa (cluster C) y esquizotípica (cluster A). Por otra parte, la hete-
rogeneidad encontrada en las características clínicas y demográficas de los sujetos pertenecientes
a cada agrupación del DSM-111-R ha sido bastante intensa. En Síntesis, la investigación
demuestra lo siguiente:
1,

a) Las tres agrupaciones de trastornos de la personalidad presentan intercorrelaciones

significativas y la covariación entre dichos clusters sugiere que hay un gran solapa-
miento de características.
6) Los clusters, tal como se definen en el DSM-111-R, tienen más bien naturaleza mul-
tidimensional y no unidimensional, existiendo además mayor heterogeneidad de la
que se supone entre los trastornos incluidos en cada agrupación, según se deriva de
metaanálisis realizados.
c) La división entre los tres clusters diferenciados no parece justificarse empíricamente.

5.4. Las personalidades anormales

La definición que las clasificaciones oficiales hacen de cada uno de los trastornos de la per-
sonalidad puede sintetizarse con los atributos que a continuación se describen. Cabe seiíalar,
no obstante, que en la versión DSM-IV los criterios correspondientes a cada trastorno han
sido definidos con mayor claridad, resultan más operativos y están menos ligados a modelos
teóricos específicos (por ejemplo, el psicoanálisis) que en versiones anteriores.

5.4. I. Personalidad paranoide

El rasgo central del trastorno de la personalidad paranoide es la suspicacia, recelo y acti-

tud defensiva frente a las demás personas, que van más allá de la precaución normal, hasta
el punto de ver actitudes malintencionadas en la conducta ajena. Puede reflejarse en la creen-
cia de que los demás siempre quieren aprovecharse del sujeto o engañarle; en la desconfianza
constante hacia la gente y 'dificultad para hacer amigos o implicarse en grupos; en la difi-
cultad para olvidar injurias o agresiones. Suelen ser consideradas estas personas rígidas en la
forma de pensar, secretistas, excesivamente autosuficientes, con poco sentido del humor ?-
fácilmente celosas. Un rasgo importante suele ser un fuerte sentimiento de importancia per-
Psicopatoíogía general

sonal, en forma de convencimiento en inusual capacitación y grandes aspiraciones, que se

mantiene a pesar de modestos logros y que, a su vez, alimentan creencias paranoides de obs-
taculización y perjuicio por los demás. La hipersensibilidad es otro rasgo importante, en for-
ma de fácil vergüenza, humillación u ofensa, percibiendo injustificadamente ataques a la
propia reputación y reaccionando con una agresividad desproporcionada. Schneider y Krets-
chmer utilizaron el termino de personalidad sensitiva para definir la característica central de
estos sujetos.
Algunos autores prefieren diferenciar una forma activa de otra pasiva de la personalidad
paranoide. En el primer caso, se ponen de manifiesto la susceptibilidad, hostilidad y des-
confianza en forma de actitudes litigantes, violentas, de constante defensa de los propios
derechos y preocupación por supuestas injusticias, vigilancia'extrema y toma de precaucio-
nes ante cualquier amenaza percibida. Personas que presentan estas características puede que
encuentren la manera de canalizarlas en,.la vida social y política, pero suelen ser muy des-
tructivas en el ámbito familiar. La personalidad paranoide pasiva es descrita por la propen-
sión a enfrentarse al mundo desde una posición de sumisión y humillación, considerando
que cuanto pueda suceder será perjudicial; lo que también da lugar a la susceptibilidad, auto-
rreferencia y desconfianza. Sin embargo, estos individuos aceptan pasivamente lo que con-
sideran inevitable y son incapaces de adoptar actitudes asertivas.
Una característica destacada de la personalidad paranoide es la presencia de ideas sobre-
valoradas o fijas, que dominan totalmente el pensamiento y la propia vida. En vez de poner
en duda la validez de ese convencimiento, la persona cree que cualquier circunstancia la con-
firma, con lo que sirve de sustento a las conductas agresivas y autodestructivas.
En la definición de la personalidad paranoide se aprecia solapamiento de algunos crite-
rios diagnósticos con los correspondientes a los trastornos de la personalidad esquizoide,
esquizotípica, evitativa y obsesivo-compulsiva.

5.4.2. Personalidad esquizoide

Se define la personalidad esquizoide por la frialdad emocional, la falta de necesidades socia-

les o por un defecto en la capacidad para desarrollar relaciones interpersonales. Son estas per-
sonas introspectivas y propensas a entregarse más a la fantasía que a la acción; muestran auto-
suficiencia, indiferencia ante los sentimientos ajenos y distanciamiento de la gente. El término
"esquizoide" es descriptivo y no implica, necesariamente, una relación causal con la esquizofre-
nia. El rasgo más sorprendente es la ausencia de rapport o calor emocional. Son personas aisla-
das (sin que en ello intervengan estados de ánimo depresivo o timidez), sin sentido del humor,
indiferentes ante la alabanza, incapaces de expresar afecto o ternura y críticas hacia los demás.
No suelen interesarse por las opiniones ajenas y se plantean la vida con una filosofía individual
y solitaria. Sus aficiones favorecen el aislamiento, siendo más bien intelectuales que prácticas.
Estos rasgos, cuya intensidad es variable, podrían significar temporalmente una venta-
ja para concentrarse en la propia actividad intelectual o en el estudio, al permitir apartarse
de las actividades sociales.
 Capítulo 5: Tvastornos de la personalidad

Se observa también cierto solapamiento de los criterios con la definición de los trastor-
nos de las personalidades esquizotípica, paranoide, evitativa y obsesivo-compulsiva.

5.4.3. Personalidad esquizotípica

Este trastorno representa un patrón de déficit cognitivos y sociales entre los que desta-
can la escasa capacidad por establecer relaciones interpersonales, incapacidad para experi-
mentar placer, distorsiones en la forma de pensar y conductas excéntricas. Se describen como
caracteristicas predominantes ideas de referencia; creencias extrañas y pensamiento mágico
que no están determinados por la pertenencia del sujeto a una determinada subcultura (por
ejemplo, superstición, creencia en la telepatía, clarividencia, sexto sentido o fantasías y pre-
ocupaciones extravagantes en niños o adolescentgs) experiencias perceptivas inusuales; pen-
samiento y lenguaje extraño (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado
o estereotipado); susceptibilidad o ideación paranoides; afectividad inapropiada; conducta
o apariencia extraña o peculiar; ausencia de amistades íntimas en quienes confiar; y excesi-
va ansiedad social.
La investigación ha demostrado que la esquizotipia es un concepto multidimensional,
en el que es posible diferenciar al menos tres factores. Analizando en conjunto los resulta-
dos, los análisis factoriales indican la existencia de al menos dos dimensiones claramente dis-
tintas: la primera puede denominarse de "distorsión de la realidad y parece relacionarse con
los aspectos positivos de la sintomatología esquizofrénica (es decir, experiencias inusuales o
extrahas); la segunda corresponde a los síntomas negativos, pudiendo considerarse la dimen-
sión de "anhedonia social" y otros déficit afectivos y conductuales. Una tercera dimensión,
que incluye características de no conformidad impulsiva, desorganización cognitiva y ansie-
dad social, no aparece de manera consistente, lo que podría deberse, en parte, a la natura-
leza y rango de las escalas de esquizotipia utilizadas en los diferentes estudios. También es
posible que dicha dimensión incorpore simultáneamente características tanto positivas como
negativas de la esquizotipia, pero que la utilización de diferentes medidas en los estudios
factoriales no haya permitido definirla de forma precisa (Lemos, 1999).
Aunque los resultados de la investigación sobre la medida y estructura de la esquizoti-
pia parecen confirmar el carácter multidimensional de este síndrome, se discute, sin embar-
go, sobre qué factor representa su componente esencial. Para un buen número de investi-
gadores, los síntomas negativos de la personalidad esquizotípica (el aislamiento social y la
restricción afectiva) son las características más importantes de este síndrome y los predicto-
res más importantes del riesgo de desarrollar esquizofrenia (Lemos Giráldez, Inda Caro,
López Rodrigo, Paíno Piñeiro y Besteiro González, 1999), y diversos autores han encon-
trado relación entre un circuito que liga el córtex prefrontal con estructuras subcorticales y
la presencia de síntomas negativos, objetivada por la reducción significativa de la actividad
metabólica de dichas áreas cerebrales. Curiosamente, en cambio, las anomalías perceptivas
y del pensamiento han sido especialmente subrayadas entre los criterios del DSM-IV para
la definición de la personalidad esquizotípica.
Psicopatología general

Se ha observado, por otra parte, que las mujeres puntúan más alto que los varones en
tests que valoran el factor positivo de la esquizotipia; mientras que éstos lo hacen en mayor
medida en la anhedonia física y social. Estas diferencias sintomáticas observadas en ambos
sexos (la presencia de más aberraciones perceptivas en las mujeres y de más déficit sociales
en los varones) se han observado también en la esquizofrenia. En la actualidad, los puntos
de vista sobre este trastorno se pueden resumir en lo siguiente:

a) La esquizotipia es una alteración básica e imprescindible para la esquizofrenia; es la

"puerta de entrada" a esta enfermedad. Su prevalencia estimada es del 5% de la pobla-
ción genera y su origen puede ser tanto genktico como adquirido.
6) Los síntomas negativos (anhedonia social y física) son tos que mejor definen la esqui-
zotipia y son relativamente persistentes.
c) Los síntomas negativos guardan jelación con alteraciones funcionales de la corte-
za prefrontal y son detectables mediante técnicas neuropsicológicas y neurofisio-
lógicas.
d) La esquizotipia puede expresarse también a través de características ego-sintónicas,
como son experiencias místicas, extracorporales, creatividad o sueños lúcidos.
e) Las personalidades esquizoide y paranoide pueden considerarse subconjuntos del
trastorno esquizotípico (definidos por el aislamiento social y afectivo, y por la para-
noia, respectivamente); lo cual explica el solapamiento existente en los criterios for-
mulados por el DSM-IV entre dichos trastornos, así como con la personalidad evi-
tativa.

5.4.4. Personalidad antisocial

También conocida como psicopatía o sociopatía, se caracteriza por cuatro rasgos bási-
cos: fracaso en las relaciones afectivas, actos impulsivos o reacciones en "corto-circuito"
(acting-outs), ausencia de culpabilidad, y no aprendizaje de las propias experiencias adver-
sas. El fracaso en las relaciones afectivas de estas personas se acompafia de egoísmo o exclu-
sivo interés por uno mismo y una actitud desalmada, que puede llegar a la crueldad. La
ausencia de sentimientos suele contrastar con un cierto encanto aparente, que posibilita a
estas personas una relación pasajera y superficial. La actividad sexual es llevada a cabo sin
evidencia de sentimientos' de ternura. La impulsividad se refleja en inestabilidad laboral, fre-
cuentes despidos, y en un tipo de vida sin planificación ni objetivos. La impulsividad, jun-
to con la ausencia de remordimiento, favorece la conducta delictiva y suele agravarse con el
consumo de alcohol y drogas. Otras consecuencias son la falta de interés por la familia, mal-
trato doméstico, así como incapacidad para organizar los gastos y otros aspectos de la vida
cotidiana.
Las versiones DSM distinguieron varios tipos de conductas antisociales, con categorías
para niños delincuentes que se incluyen dentro de los trastornos de conducta (con la dife-
renciación entre "socializado" y "agresivo"). La separación de la categoría adulta de perso-
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

nalidad antisocial implica un patrón persistente de conductas antisociales durante varios

años. Se distingue también entre personalidad asocial y antisocial, tratándose en el primer
caso de un defecto de la persona y en el segundo de conductas que están sometidas a con-
trol voluntario. Los delincuentes profesionales o los traficantes de drogas ilegales se suelen
incluir entre estos trastornos antisociales.
En el DSM-IV, para el diagnóstico de la personalidad antisocial se requiere una edad
mínima de 18 anos y un comienzo anterior a los 15 años, así como al menos tres de los
siguientes síntomas: fracaso en la aceptación de normas sociales, evidenciado en conductas
delictivas; irritabilidad y agresividad, generalmente fisica; irresponsabilidad persistente, apre-
ciable por ejemplo en la incapacidad para mantener un trabajo estable o para responder a
las obligaciones económicas; impulsividad o falta de capacidad de planificación; tendencia
al engaño, desinterés por la verdad, incluyendo aprovecharse de los demás en beneficio pro-
pio; conducta temeraria; y falta de remordirnjento e indiferencia. Otras características que
complementan este cuadro son la incapacidad para demorar gratificaciones y búsqueda de
estímulos fuertes.
El rasgo esencial, del que se supone que derivan otros es lafalta de respuesta afectiva del
que se derivan otras conductas, como son la incapacidad para establecer vínculos afectivos
duraderos, incapacidad para aprender de los errores y ausencia de culpabilidad y de empa-
tía. También se deriva de aquí una menor respuesta ante los estimulos y sucesos que para
otros son emocionalmente provocativos; de ahí que los psicópatas experimenten aburri-
miento con más frecuencia que otras personas. El aburrimiento les empuja hacia la bús-
queda de excitación y de estimulación. Eysenck incluye a los psicópatas entre los extraver-
tidos, que están en el nivel inferior de la dimensión de arousal cortical. Los estudios
en~efalo~ráficos muestran una alta incidencia de actividad bioeléctrica de ondas lentas (poca
activación cortical), y las respuestas psicogalvánicas a choques eléctricos son menores que
en sujetos normales. En tareas de vigilancia, el rendimiento es peor que en personas nor-
males, como consecuencia de la baja atención y aburrimiento. En general, muestran clara
preferencia por estímulos novedosos y complejos, así como por experiencias peligrosas y
amenazantes.
La falta de respuesta afectiva a estímulos explica que estas personas sean lentas en la
adquisición de conductas que están bajo el control de las consecuencias emocionales, lo que
puede explicar también que el castigo sea menos eficaz como modificador de conducta, debi-
do a que la emotividad (ansiedad) anticipatoria al mismo es más débil que en personas nor-
males. Existe, en consecuencia, una dificultad en el aprendizaje evitativo; sin embargo, no
se ha apreciado idéntica dificultad en la respuesta ante castigos, puesto que si bien demues-
tran un aprendizaje relativamente deficiente ante el castigo físico o la desaprobación social,
tienen mayor control cuando el coste de los errores es la penalización económica, particu-
larmente cuando tienen seguridad de que va a ocurrir y es inmediata.
Algunos autores indican que los psicópatas han aprendido conductas "oposicionistas",
de tal modo que los castigos físicos y la desaprobación social en vez de surtir el efecto desea-
do provoca el opuesto. De hecho, se refiere que la conducta oposicionista en el niño es el
mejor predictor de la psicopatología adulta. De aquí que se pueda establecer que los psicó-
Psicopatología general

patas parecen tener un defecto constitucional en el sistema de respuestas ante el castigo, que
implica haber aprendido a no responder ante determinadas circunstancias o a dar respues-
tas oposicionistas en otras y han perdido o nunca han adquirido la capacidad de responder al
feedback social (alabanza o condena social).
9 Desde el punto de vista etiológico, aunque gran parte de los psicópatas proceden de
ambientes socio-económicos bajos, con pobreza, hacinamiento, pobre estimulación, etc.,
no se consideran estas circunstancias las causantes de la delincuencia. Los aspectos más
significativos son las características familiares de estos sujetos, que no están relacionadas
con la clase social. Por ejemplo, entre los factores causales se describe un sistema de disci-
plina inconsistente o errático, con castigos crueles y aleatorios, así como lafalta de refier-
zo de conductas prosociales. El empleo de castigos duros e inconsistentes provoca que éstos
se conviertan fácilmente en ineficaces (por desensibilización), requiriendo la aplicación de
castigos de mayor intensidad. La inconsistencia implica una mezcla de permisividad y
dureza, o el constante empleo del castigo ante conductas irrelevantes, con lo cual pierde
su eficacia discriminativa como regulador de la conducta. La consecuencia final de este
sistema educativo es que el feedback social y físico de cualquier tipo será menos influyen-
te, haciendo que estos individuos tengan dificultad para responder adecuadamente a la
alabanza y afecto. La falta de feedback sería la consecuencia de una disciplina inconsisten-
te y severa. La conducta oposicionista podría ser una respuesta a este tipo de disciplina
inconsistente y severa de los padres, que más tarde se dirigirá también hacia la sociedad.
Un esquema interactivo de la conducta violenta se ofrece en la figura 5.1.
Cuatro posibles procesos para el desarrollo de las conductas antisociales han sido pro-
puestos:

a) La existencia de un aprendizaje normal pero con la adquisición de conductas opues-

tas a las normas, al desarrollarse el sujeto en una familia antisocial.
6) La imposibilidad de aprender conductas prosociales y normales al no haber estado
sometido el sujeto a reglas consistentes en la familia.
c) El aprendizaje de la conducta antisocial como medio de compensar algún problema
emocional (por ejemplo, sentimientos de inferioridad).
d) Un proceso de aprendizaje anormal. En este supuesto, tendría interés el punto de
vista inicial de Eysenck respecto a que los trastornos de conducta son más probables
en sujetos difícilmente condicionables. Una explicación de este tipo, sin embargo,
no aclara suficientemente por qué los sujetos antisociales pueden aprender adecua-
damente ciertos comportamientos normales.

Se han referido también causas genkticas de la psicopatía (Nigg y Goldsmith, 1994),

basadas en los estudios gemelares, que destacan una elevada concordancia de la conducta
criminal en gemelos MZ del 5 1%, frente al 22% en DZ. A similares conclusiones llegan
otros autores a partir de estudios de adopción, al indicar que la combinación de criminali-
dad en un padre biológico y el bajo nivel socio-económico en el adoptivo son antecedentes
claros de la personalidad antisocial y de la conducta criminal.
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

Trastornos

profesores

Alta manifestaciónde conductas agresivas

Baja manifestaciónde conductas de relación y/o afectivas
EL NINO Baja manifestaciónde conductas de habilidades sociales apropiadas
Incapacidad para funcionar adecuadamente en el sistema escolar ordinario

1
I
1

delictivo

A
I
,
1
1

2. Supervisión
LOS PADRES 3. Solución de problemas
4. Disciplina constante y afecto
5. Paternidad positiva

o divorcio

Figura 5.1. Evolución de la conducta agresiva y violencia.

Han sido descritas tambidn diversas anomaltas cerebrales en la personalidad antiso-

cial, a partir de la alta incidencia de disfunciones atribuidas a posible daño cerebral peri-
natal o en edades tempranas del desarrollo. En este sentido ha sido interpretada la eleva-
da frecuencia con que se presenta el trastorno de ddficit de atención con hiperactividad
en delincuentes y psicópatas; si bien se contemplan estas características no como causa
única de la personalidad psicopática sino en interacción con circunstancias ambientales
adversas.
Psicopatoiogía general

La investigación bioquímica no ha ofrecido aún explicaciones concluyentes, pero han

sido descritos algunos marcadores que expresan una tendencia general a la impulsividad y
la conducta agresiva, como son la disminución del ácido 5-hidroxi-indoacetílico (5-HIAA)
en el líquido céfalorraquídeo y el descenso de la actividad MAO. Se ha observado también
un descenso en la producción de catecolaminas en respuesta al estrés y bajos niveles de cor-
tisol en orina y de serotonina. A pesar de que estos hallazgos se han confirmado en la per-
sonalidad antisocial, en personas con conductas delictivas y en casos de suicidio violento,
los substratos neuroquímicos y anatómicos son todavía objeto de especulación, siendo atri-
buidos generalmente a déficit fronto-temporales.
Anomalías en la actividad bioekctrica han sido halladas en delincuentes no psicóticos ni
epilépticos, entre los que se describen un exceso de ondas lentas theta, focos de localización
predominantemente temporal y tendencia a presentar alteraciones en los potenciales evo-
cados; insensibilidad relativa al dolor físico; bajo nivel de excitabilidad y poca variación del
sistema nervioso autónomo. Estos hallazgos han sido interpretados como expresión de una
posible inmadurez cortical de origen neurobiológico.
Las investigaciones psico~siolo'gicasrevelan que los psicópatas tienen bajos niveles de reac-
tividad autonómica simpática, según se desprende de medidas electrodermales; lo cual ha
llevado a postular que presentan un débil sistema de inhibición conductual (BIS) (Gray,
1993) ante estímulos amenazantes, que se concreta en un descenso en la respuesta psico-
galvánica y en el aumento de respuestas cardiovasculares cuando ponen en marcha conductas
de afrontamiento.
Los estudios neuropsicológicos realizados sobre la personalidad antisocial son todavía poco
concluyentes. Se apuntan, no obstante, disfunciones en las regiones fronto-temporales, carac-
terizadas por desempeñar una función moduladora y de control de la conducta. Supuesta-
mente, las dificultades experimentadas por los psicópatas en la regulación de la conducta
podrían explicarse como resultado de la incapacidad para utilizar estrategias cognitivas que
dependen del hemisferio izquierdo o de operaciones verbales. Estos déficit cognitivos guar-
dan relación con la impulsividad y la conducta violenta.
El reciente estudio realizado por Raine y colbs. apunta la existencia de un déficit estructu-
ral en el córtex prefrontal de individuos con personalidad antisocial (no institucionalizados).La
valoración fue realizada con técnicas de diagnóstico de imagen, demostrando que estos sujetos
tienen una reducción del 11% de la materia gris prefrontal, comparativamente con un grupo
control, así como una menor actividad autonómica (valorada mediante la conductancia de la
piel) durante la observación de un estresor social (Raine, Lencz, Bihrle, LaCasse y Colletti,
2000). Los autores especulan que los mecanismos y procesos mediante los cuales dichos déficit
prefrontales y autonómicos predisponen a la personalidad antisocial pueden ser los siguientes:

a) Que el córtex prefrontal, como parte de un circuito neuronal, juega un papel central en
el condicionamiento al temor y en la respuesta al estrés (el pobre condicionamiento
guardaría relación con el pobre desarrollo de la conciencia moral; y la menor respuesta
autonómica ante estímulos aversivos durante la i n h c i a podría hacer a la persona menos
sensible frente a castigos socializantes, predisponiéndole a la conducta antisocial).
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

6) El córtex prefrontal participa en la regulación de la activación de los sistemas ner-

viosos central y autonómico, de modo que el dtficit en la activación puede ser un
factor facilitador de la búsqueda de estimulación y de la conducta antisocial para
compensar dicha subactivación.
c) Los pacientes con daño prefrontal fracasan al dar respuestas autonómicas anticipa-
torias frente a situaciones de riesgo, por lo que hacen elecciones equivocadas a pesar
de conocer cuál es la opción de respuesta más ventajosa; característica que contri-
buiría a la impulsividad, a la ruptura de normas, a la conducta temeraria y a la irres-
ponsablilidad, es decir, a cuatro de los siete rasgos que definen el trastorno de per-
sonalidad antisocial.

En resumen, a partir de estos hallazgos neurobiológicos se han formulado hipótesis expli-

cativas de la personalidad antisocial, como son la posible existencia de un retraso madurativo
de la corteza cerebral (basada fundamentalmente en los datos electro-encefalográficos)y de un ,

estado crónico de hipoactividad fisiológica. Esta característica sería la causante de la búsque-

da de sensaciones y de la conducta impulsiva. No obstante, ello no impide que también fac-
tores cognitivos o motivacionales contribuyan a explicar la conducta impulsiva, y no s610 la
existencia de defectos en el sistema nervioso autónomo. Como modelo teórico, diversos auto-
res han sugerido que el sistema de inhibición conductual, formado por un circuito fronto-
hipocámpico, pudiera ser el substrato de la impulsividad y falta de control de la conducta que
se observan en diversos síndromes de desinhibición y específicamente en la psicopatía.
Finalmente, se ha puesto en relación la psicopatía con efectos de la crianza, destacando
que la separación del niño de su madre en la temprana infancia (deprivación afectiva mater-
nal) conduce al desarrollo de una personalidad con características antisociales y a la incapa-
cidad de establecer lazos afectivos íntimos. Esta influencia ha sido muy discutida, ya que sus
efectos dependerán de la edad del niño, de su previa relación con los padres y de otras razo-
nes que dieron lugar a la separación, no pudiendo generalizarse sus efectos.
La evolución de la psicopatía muestra que las conductas antisociales suelen cambiar
poco, advirtiéndose sólo cierta reducción de las mismas por encima de los 45 anos, persis-
tiendo problemas en la relación interpersonal. Las tasas de suicidio suelen ser superiores a
las de la población normal, en este grupo.
Se ha apreciado, además, cierto solapamiento en los criterios DSM-IV con las persona-
lidades límite e histriónica.

5.4.5. Personalidad límite

La personalidad limite o borderline, en la práctica, conforma un concepto impreciso o

un cajón de sastre que a veces se emplea como "sala de espera" para ver cuál va a ser la evo-
lución. Esta concepción de la psicopatología contrasta con el punto de vista de Kraepelin
de que los fenómenos patológicos son absobtos o estancos y pertenecientes a una categoría
taxonómica excluyente de cualquier otra.
Psicopatología general

Se caracteriza este trastorno por la presencia casi simultánea de síntomas neuróticos, psi-
cóticos y psicopáticos, sin que el síndrome pueda clasificarse claramente en uno sólo de esos
grupos. Estos sujetos fueron tradicionalmente diagnosticados como esquizofrenia ambula-
toria o psiconeurótica, debido al fracaso que muestran en la integración de la vida emocio-
nal y la realidad. Se incluían en esta categoría a numerosos psicópatas, personas con desvia-
ciones sexuales, homicidas, etc. En la década de 1950 los psiquiatras americanos incluyeron
a &ias personas en el grupo de la patología del carácter, como entidad diferenciada, a pesar
de la escasa precisión de los síntomas. El infantilismo emocional es, tal vez, la única carac-
terística definida. Por lo regular, no presentan actividad delirante ni signos esquizofrénicos
permanentes. Son personas de contacto difícil, introvertidas, con marcadas actitudes poli-
valentes, con fuerte desadaptación laboral, social y familiar. MiLLon destaca también dos
características fundamentales: capacidad social deficiente, y crisis psicóíicas periódicas pero
reversibles (Millon, 1998). S\

El DSM-IV describe estas personalidades por la presencia de inestabilidad en el estado

de ánimo, relaciones interpersonales y de la autoimagen, que se hace patente desde el ini-
cio de la vida adulta y. que se da en diversos contextos. La inestabiliddd -general se manifies-
ta por al menos cinco de las siguientes características: esfuerzos titánicos para evitar el aban-
dono real o imaginario; relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizadas por
alternativas extremistas ente la idealización y la desvalorización; trastorno de la identidad
acusado y persistente; impulsividad al menos en dos áreas que pueden ser potencialmente
peligrosas para el sujeto (por ejemplo, despilfarro, actividades sexuales, abuso de sustancias,
conducción temeraria de vehículos, "atracones" de comida); conducta suicidas recurrentes
y de automutilación; inestabilidad afectiva (por ejemplo, intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que puede durar desde pocas horas a varios días, aunque más raramente); senti-
miento crónico de vacío; ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso (por
ejemplo, con manifestaciones frecuentes de violencia, peleas físicas repetidas); ideación para-
noide o síntomas disociativos pasajeros, determinados por situaciones de estrés.

5.4.6. Personalidad histriónica

Los rasgos caracterlsticos de las personas pertenecientes a esta categoría son la dramatiza-
ción, un comportamiento teatral, afán de llamar la atención y una relación social centrada en
uno mismo. Determinados rasgos más o menos normales, como el llanto o la risa, son exage-
rados, presentándose de manera desproporcionada ante nimiedades. Dependencia, sugestio-
nabilidad y actitudes seductoras, son tambidn características destacadas. En las relaciones socia-
les, estas personas muestran una capacidad limitada para experimentar afectos profundos y
para comunicarlos, por lo que suelen ser percibidas por los demás como poco genuinas, a pesar
de ser superficialmente encantadoras. Dicho encanto aparente les facilita conseguir, a corto
plazo, sus objetivos, pero son incapaces de mantener relaciones interpersonales duraderas.
Se definen también por una constante búsqueda de nuevas experiencias, perdiendo
consideración por los demás y pareciendo ocuparse sólo de sus intereses. Expresan fácil-
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

mente los sentimientos mediante conductas de autoagresión e intentos de suicidio, que

utilizan de forma manipuladora, mostrando rabietas o expresiones dramáticas de deses-
peración; parecen sentir poco las emociones que expresan, recuperándose rápidamente e
incluso llegando a sorprenderse de que los demás no se olviden tan fácilmente de las esce-
nas que han provocado. Suele ser frecuente el autoengaño, llegando a creerse hechos que
la evidencia niega, o elaborando mentiras hasta extremos a veces patológicos. Como estos
rasgos también se presentan ocasionalmente en niños, algunos autores han calificado a
estas personas como inmaduras. La conducta sexual también suele estar afectada, en la
medida en que utilizan la seducción y el flirteo pero con frigidez a la postre, siendo inca-
paces de obtener sentimientos profundos y satisfacción sexual. Las quejas somáticas y sín-
tomas de conversión, así como el abuso del alcohol y las drogas,'son también frecuentes
características.
En la definición de este trastorno, existe sqlapamiento con algunos criterios correspon-
dientes a las personalidades límite y antisocial.

5.4.7: Personalidad narcisista ,

La personalidad narcisista se caracteriza por un sentimiento de gran importancia per-
sonal, por fantasías de éxito, poder o belleza ilimitadas, por una necesidad exhibicionista
de constante atención y admiración; indiferencia, arrogancia, agresividad o humillación
como respuestas a la crítica de los demás. Estos individuos esperan un trato especialmen-
te favorable y la automática satisfacción de sus expectativas; explotan a los demás y buscan
favores que no devuelven, y tratan de llamar la atención. Las relaciones interpersonales
oscilan entre extremos de idealización y devaluación, caracterizándose también por la fal-
ta de empatía.
Existe solapamiento en algunos criterios de este trastorno y los correspondientes a las
personalidades antisocial, Iímite, histriónica y obsesivo-compulsiva.
,...

5.4.8. Personalidad evitativa

Es un patrón de conducta caracterizado por la inhibición social, sentimientos de inade-

cuación e hipersensibilidad ante la crítica y evaluación negativa que puedan hacer los demás,
como rasgos más destacados. Generalmente estas personas renuncian a establecer relaciones
interpersonales por miedo al rechazo o la humillación, salvo que reciban garantías de plena
aceptación sin críticas; evitan actividades profesionales que requieran contacto social, así
como las relaciones íntimas, a pesar de las necesidades de afecto, por considerarse poco atrac-
tivas; presentan baja autoestima, tendencia a minusvalorar los propios logros o cualidades
y a sobreestimar los defectos.
La personalidad evitativa comparte algunas características, desde el punto de vista de los
criterios diagnósticos, con las personalidades esquizoide, esquizotípica y dependiente.
 Psicopatología general

-5.4.3. Personalidad dependiente

.,*h.

. , Se define por una necesidad excesiva de recibir cuidados, hasta el punto que provoca en
estos sujetos conductas de sumisión, apego excesivo y miedo de separación. Otros criterios
diagnósticos son la incapacidad para tomar decisiones, sin recibir consejo y apoyo de los
demás, por falta de voluntad y poca aserción; deseo de evitar responsabilidades; dificultad
para expresar desacuerdo con los demás por miedo a perder su aprobación y apoyo; dificul-
tad para iniciar proyectos o para hacer cosas, por escasa auto-confianza en las propias capa-
cidades y no por falta de motivación o energía; excesiva preocupación por recibir apoyos y
cuidados, hasta el punto de adaptarse pasivamente a los deseos de los demás y de aceptar
voluntariamente realizar cosas desagradables; sentimientos 8e desesperanza y malestar al
estar solos, así como temor a ser abandonados, por temor a no ser capaz de cuidarse uno
mismo; urgente necesidad de encontrar otsa relación como &ente de cuidado y apoyo cuan-
do finaliza una relación íntima. Cuando estas personas se casan o se vinculan sentimental-
mente con otras, suelen protegerse de su debilidad mediante una pareja a la que le gusta
tomar decisiones y llevar la iniciativa. Cuando se ven obligados a vivir solos, en cambio, sue-
len bajar en la escala social y llegar al desempleo, falta de hogar, etc., por falta de habilida-
des sociales y de seguridad en sí mismos.
Existe cierto solapamiento diagnóstico con los criterios de los trastornos de la persona-
lidad evitativa, límite y narcisista.

5.4.10. Personalidad obsesivo-compulsiua

Determinados rasgos obsesivos que se presentan en personas normales y que suelen ser
bien valorados por la sociedad al guardar relación con el éxito individual (precisión, pun-
tualidad, perseverancia en las tareas pese a dificultades) se hacen más extremas en estos suje-
tos, destacando la falta de adaptación a nuevas situaciones. Estos individuos son rígidos en
sus puntos de vista, excesivamente minuciosos y hasta escrupulosos e inflexibles en las cues-
tiones de moralidad y valores, asi como en el acercamiento a los problemas; los cambios les
perturban y prefieren la rutina de lo conocido; les falta imaginación y dejan de aprovechar
las oportunidades. El perfeccionismo, rigidez, terquedad y orden excesivos en un aspecto de
la vida suele producir un caos en otro, pudiendo, además, convertir en una carga el trabajo
cotidiano. Suele existir poca conciencia del efecto que esta conducta tiene sobre las demás
personas. Les falta sentido del humor y tienden a ser moralistas en sus opiniones; son exce-
sivamente sensibles a la crítica, real o supuesta, por lo que suelen ser muy conformistas y
autocontrolados. No suelen disfrutar haciendo o recibiendo regalos.
La falta de confianza en sus capacidades es otro rasgo importante, buscando más y más
consejo, especialmente a la hora de tomar decisiones, deteniéndose demasiado en los pros
y contras de cualquier determinación. Encuentran muy difícil iniciar o terminar cualquier
actividad, estando siempre a medio camino; sin embargo dedican excesivo tiempo al traba-
jo y a las actividades productivas, en detrimento del ocio y vida social. Estos sujetos expre-
Psicopatología general

Por otra parte, algunos autores proponen no sustituir la personalidad histérica por la
histriónica, al considerarlas distintas, debiendo ser mantenidas ambas. La distinción radi-
caría en que la personalidad histérica se caracteriza por mostrar intacta la identidad del suje-
to, relaciones sociales estables, capacidad para tolerar la ambivalencia y un funcionamiento
moral normal. La inestabilidad emocional e impulsividad se hace más evidente sólo en rela-
ción con algunas personas con las que el individuo tiene intensos conflictos sexuales y de
competencia. Por otra parte, muestran una pseudo-hipersexualidad que se combina con
inhibición sexual. El sujeto con personalidad histriónica, en cambio, se definiría por una
incesante búsqueda de atención, deseo de excitación, reacción aumentada ante mínimos
sucesos, ataques de ira, falta de autenticidad y amenazas de suicidio manipuladoras; mos-
trando, por tanto, un espectro psicopatológico más intenso. Se les atribuye, además, una
identidad difusa, inestabilidad emocional generalizada, escasas inhibiciones sexuales, impul-
sividad, defecto moral y oscilaciones más sc-?eras en el humor. Algunos investigadores apun-
tan cierta relación con la personalidad antisocial.
La personalidad autoderrotante o pasivo-agresiva se deriva del concepto psicoanalítico
de "carácter masoquista", que algunos autores no reconocen como personalidad diferencia-
da; las personas que tienen mayor probabilidad de recibir este diagnóstico son las mujeres
maltratadas, siendo un diagnóstico culpabilizador. Además, esta condición de autoderrota y
masoquismo no suele ser admitida por algunos de estos pacientes. Mientras que algunos auto-
res consideran útil el diagnóstico, otros estiman que no existe validez suficiente para mante-
ner la supuesta alteración como categoría diferenciada. Hay, incluso, autores que creen ver
en estos pacientes síntomas característicos de los trastornos afectivos. En la nueva versión ofi-
cial de la APA, DSM-IV, finalmente se ha optado por suprimir esta categoría clínica.

5.5.1. Alternativas a la clasificación categorial de los trastornos de la personalidad

La insatisfacción con las categorías de los trastornos de la personalidad, propuestas por

los sistemas de clasificación oficial, ha dado lugar también a modelos teóricos dimensio-
nales en años recientes. Así, Cloninger y colbs. propusieron un modelo de siete dimen-
siones, de las cuales cuatro tendrían una base genética (búsqueda de la novedad, evitación
del peligro, dependencia del refuerzo y persistencia) y tres serían caracterológicas (autodi-
rección, cooperatividad y autotrascendencia) (Cloninger y Svrakic, 1994). Los primeros
cuatro factores se consideran rasgos temperamentales de base genética, mientras que los
tres últimos son dimensiones del carácter y están basados en aspectos del autoconcepto,
tal como se entiende en la literatura psicológica humanista y evolutiva. Este modelo pre-
supone que las dimensiones básicas de la personalidad están presentes tanto en la pobla-
ción normal como en muestras clínicas, diferenciándose sólo de forma cuantitativa y no
cualitativa.
La investigación realizada por Ekselius y colbs. demostró, además, que los criterios en
los que se basa el diagnóstico de los trastornos de la personalidad del DSM son rasgos dimen-
sionales continuos, a los que se impusieron puntos de corte arbitrarios (Ekselius, Lindstrom,
 Capítulo 5: Trastornos de la pevsonalidad

von Knorring, Bodlund y Kullgren, 1993). Livesley (1995) informa al respecto que duran-
te la revisión que dio lugar al DSM-IV se intentó alcanzar un consenso sobre los rasgos que
permitieran describir y fundamentar los trastornos de la personalidad, siendo sugeridas sie-
te dimensiones (introversión, neuroticismo, inhibición, antagonismo, aproximación social,
dependencia de refuerzos y desorganización cognitiva), lo que finalmente se desechó al con-
siderar que dicho modelo carecía de una base empírica sólida.
H a habido intentos de utilizar un escalamiento multidimensional de los trastornos de
la personalidad, como es el caso de Gunderson et al. (1991), quienes propusieron la orga-
nización de los diferentes tipos de personalidad en torno a una dimensión de gravedad del
deterioro o disfunción. El procedimiento de síntesis permitiría udlizar un modelo catego-
rial para los pacientes que presentan fallos funcionales más graves y el modelo dimensional
para los pacientes con menor deterioro funcional, cuya patología se sitúa entre los márge-
nes de la normalidad. s.
Recientemente, los investigadores se han mostrado interesados en aplicar los modelos
de la personalidad normal a los trastornos de la personalidad; por ejemplo, han tenido gran
influencia los trabajos realizados por Costa y colbs. Mediante la utilización de cinco gran-
des factores o dimensiones, intentan explicar gran parte de las diferencias observadas en las
personas (Costa y Widiger, 1994). Las alteraciones de la personalidad se contemplan como
desviaciones cuantitativas, y posiblemente también cualitativas, en los rasgos y las dimen-
siones que están presentes &-todos los individuos. Diversos autores han tratado de tradu-
cir los diagnósticos categoriales del eje 11 del DSM-IV al modelo de los cinco factores de
personalidad (Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson y Costa, 1994). Este modelo ha recibido
un fuerte apoyo empírico en los estudios que examinan su relevancia en los trastornos de la
personalidad, por lo que pretenden sustituir las clasificaciones propuestas en las versiones
DSM y CIE por un marco teórico dimensional.
Millon (1998) ha sugerido un modelo que pretende interpretar las categorías oficiales
bajo una nueva perspectiva basada en el aprendizaje biosocial. Propuso un sistema teórico,
que denominó "teoría biosocial-aprendizaje", basado en tres dimensiones o polaridades de
las que se derivan los trastornos categoriales descritos en el eje 11del DSM-111-R, en un
intento de conciliar el carácter dimensional de los rasgos con la descripción categorial de los
sistemas de clasificación oficiales: naturaleza del refierzo (si la persona normalmente expe-
rimenta refuerzos positivos, refuerzos negativos, ambos o ningiino),&ente del re&erzo (yo,
otros o ambivalente), y conducta instrumental (activa o pasiva).
En dichas dimensiones se parte del supuesto de que las estructuras y funciones de la per-
sonalidad están diseñadas fundamentalmente para maximizar el bienestar y minimizar el
malestar (placer-dolor). Además, tales estructuras y funciones revelan en dónde los indivi-
duos buscan alcanzar estos objetivos (yo-otros), y cómo se comportan al hacerlo (activo-
pasivo). Los d6ficit patológicos o desequilibrios que tienen lugar en la naturaleza de los
refuerzos (placer frente a dolor), la&ente (yo frente a los otros) o las conductas instmrner2rtí-
ks (activo frente a pasivo) que utilizan las personas, son la base del estudio de los ocho parre
nes básicos de la personalidad normal (cuadro 5.3) y de otros diez patrones clínicamcnrs
relevantes, así como de las tres variantes generalmente más graves.
Psicopatoiogía general

Cuadro 5.3. Matriz de refuerzo y patrones de personalidad normal, según Millon.

* . - - . -- . , - , -.-" w . . . - .. *.->-., " . < ...-d.- ? - - - - - S

~ a t r 6 dn e con, 'e de refuerzo

instrurnenr
-
Dependiente Independiente Arnbivalente Aislado

Pasivo Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad

cooperadora segura respetuosa introvertida

Activo Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad

sociable enérgica sensitiva inhibida

A partir del este modelo teórico, Millon ha elaborado una clasificación de las alteracio-
nes de la personalidad combinando las orientaciones: dependiente, independiente, ambi-
valente, discordante, aislado, con los polos de actividad-pasividad, en una matriz 5 x 2. A
partir de este esquema se pueden obtener 13 alteraciones de la personalidad; 10 de ellas bási-
cas y 3 variantes disfuncionales. Las 3 variantes más graves representan los extremos de un
modelo de continuidad sindrómica, a partir de trastornos menos graves. Difieren de las otras
10 configuraciones en varios aspectos, como importantes déficit en la competencia social y
frecuentes episodios psicóticos o de pCrdida del contacto con la realidad; menor integración
en la organización de la personalidad; menor eficacia en las habilidades de afrontamiento
de los y especial vulnerabilidad ante los estresores de la vida (cuadro 5.4).

Cuadro 5.4. Marco teórico de los trastornos de la personalidad,

según Millon (1986).
* , .-.. "
. X l b . f l l j * . I 1 _ "- > * - . .. .
_< S 2 ,

m..=-=-
rduvrl
,-.A-- fe refuerzo
de conducta
instrurnental

Dependiente lndependiente Arnbivalente Discordante Aislado

Pasivo Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad

dependiente narcisista compulsiva autoderrotante esquizoide
(masoquista)

Activo Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad

histriónica antisocial pasivo-agresiva agresiva evitativa
(sádica)

Variante Personalidad Personalidad Personalidad Personalidad

disfuncional límite paranoide lfmite o paranoide esquizotípica
 Capítulo 5: Trastornos de la personalidad

De acuerdo con el nivel de gravedad relativa de los patrones de personalidad anormal,

los tipos potencialmente menos graves, según Millon, son personalidad dependiente, his-
triónica, narcisista y antisocial. Los tipos de gravedad intermedia son personalidad com-
pulsiva, pasivo-agresiva, autoderrotante, esquizoide y evitativa. Los tipos manifiestamente
más graves, en función de la integración estructural y funcionamiento psíquico son perso-
nalidad límite, paranoide y esquizotipica.
En un reciente estudio realizado por O'Connor y Dyce (1998) los únicos modelos que
han alcanzado niveles consistentes de ajuste en los análisis factoriales confirmatorios han
sido el de los cinco factores (Widiger et a l , 1994) y el de Cloninger y Svrakic (1994) de sie-
te factores, por encima de los niveles de ajuste observados en la división en tres clusters del
DSM y del modelo de aprendizaje biosocial de Millon (1998).
 Trastornos de ansiedad

6.1. Naturaleza de los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad pueden entenderse como formas exageradas de las reac-
ciones y conductas normales que tienen lugar ante diversos acontecimientos estresantes.
Los trastornos de ansiedad se definen por la presencia de manifestaciones psicofisiológi-
cas muy intensas y desproporcionadas de temor, preocupación, obsesión o depresión, ante
situaciones o experiencias vitales. Los trastornos de ansiedad, tradicionalmente conoci-
dos como neurosis, describen alteraciones nerviosas funcionales y sin base orgánica, entre
las que Freud incluyó a la histeria, la histeria de ansiedad (equivalente al concepto actual
de agorafobia) y la neurosis obsesiva. Las neurosis habían sido definidas en la CIE-9 como
alteraciones que:

a) No son causadas por ningún trastorno cerebral orgánico.

6) No conllevan perdida del contacto con la realidad.
e) No van asociadas a alteraciones graves de la personalidad.

Las características generales de las neurosis seiíaladas desde la psicopatología tradicional

incluían, a su vez, su concepción como trastornos menores, en contraposición a las psico-
sis, y no como enfermedades, en la medida en que el peso etiológico recae sobre contin-
gencias psicológicas y no sobre procesos morbosos de tipo orgánico; así como alteraciones
dimensionales y no categoriales. Barlow (1987) refiere que los trastornos de ansiedad, como
fenómenos dimensionales, adoptan diferentes formas dependiendo de las contingencias
ambientales, de las variables de la personalidad, de los niveles de estrés y de otros factores,
representando simples variaciones de un mismo tema, que adoptan una forma particular
que puede cambiar con el paso del tiempo.
Psicopatología general

Los trastornos de ansiedad, en virtud de su carácter dimensional, se han contemplado,

asimismo, en tres niveles de gravedad clínica:

a) Como síntomas individuales y específicos.

6) En forma de un síndrome clfnico-indiferenciado.
e) A modo de síndromes clínicos específicos.

Los síntomas individuales o aislados de ansiedad pueden ser experimentados eventual-

mente por cualquier persona en algún momento de la vida; el síndrome clínico indiferen-
ciado constituye una alteración emocional menor que suele encoptrarse habitualmente entre
la población que hace uso de los dispositivos de medicina general y consejo psicológico. Los
síntomas más comunes del síndrome indiferenciado son la sensación subjetiva de ansiedad
o tensión, depresión, irritabilidad, insomnto y fatiga. Los síndromes de ansiedad específi-
cos, en cambio, conforman alteraciones en las que descuella un tipo de síntomas sobre los
demás, que justifican su nombre, y que habitualmente son atendidos por los profesionales
de la salud mental. Este tipo de síndromes es el que recibe, propiamente, el calificativo de
trastornos de ansiedad, cuya clasificación actual, según los sistemas CIE-10 y DSM-IV, pue-
de observarse en el cuadro 6.1.
La epidemiología de cada uno de los tres niveles de expresión clínica de la ansiedad ha
resultado tradicionalmente difícil porque su presencia no sólo [Link] la existencia de
determinados síntomas, sino tambidn de la capacidad profesional para apreciarlos. La feno-
menología de los diversos trastornos de ansiedad es enormemente heterogdnea. Diversas
alteraciones, como las manifestaciones somáticas del pánico, sensaciones perceptivas como
la desrealización, pensamientos intrusivos de los trastornos obsesivos y acentuadas conduc-
tas de evitación de la agorafobia, se incluyen dentro de los trastornos de ansiedad. Ello se
traduce en las dificultades para su organización clasificatoria; dificultades que se agravan
cuando algunos de estos fenómenos se subsumen en otros.
Por ejemplo, en un estudio realizado por Barlow (1987) sobre 60 pacientes atendidos
en un centro asistencia1 especializado (cuadro 6.2) se comprueba que uno o más diagnós-
ticos adicionales, además del diagnóstico principal, son asignados a un buen número de
casos clínicos. Por ejemplo, en torno a la mitad de los casos que recibieron el diagnóstico
principal de agorafobia y fobia social no se les asignó otro diagnóstico; sin embargo, rela-
tivamente pocos casos de trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y tras-
tornos obsesivo-compulsivos recibieron un único diagnóstico. En general, los diagnósticos
adicionales que con más frecuencia se aíiaden a los diversos trastornos de ansiedad son tras-
tornos depresivos (la depresión mayor o la distimia), particularmente frecuentes en la ago-
rafobia, en el trastorno de pánico, fobia social y trastorno de ansiedad generalizada, en orden
de frecuencia decreciente, lo que demuestra que la depresión es más frecuente cuanto mayor
es la gravedad del trastorno de ansiedad. De estos datos se deduce que un determinado
número de trastornos de ansiedad puede estar presente al mismo tiempo en una sola per-
sona; lo que afecta a su fiabilidad diagnóstica y tiene importantes implicaciones prácticas
para el tratamiento.
 Cuadro 6.1. Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de los trastornos de ansiedad y de expresión somática.
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes Trastornos de ansiedad, disociativos, somatoformes
y somatomorfos (CIE-7 0) y facticios (DSM-/V.

Categorías principales Subtipos Categorías principales Subtipos

F40. Trastornos de ansiedad fó- Agorafobia. 300.22 Agorafobia, sin historia

bica. Fobias sociales. de trastorno de pánico.
Fobias específicas.
300.23 Fobia social (trastorno de Tipo generalizado.
Ansiedad social).

300.29 Fobia específica (fobia Tipo animal.

simple). Tipo ambiente natural.
Tipo sangre, inyección, daño.
Tipo situacional.
Otro tipo.

F41. Otros trastornos de ansie- Trastorno de pánico. 300.01 Trastorno de pánico. Con agorafobia.
dad. Trastorno de ansiedad generali- r Sin agorafobia.
zada.
Trastorno mixto ansiosodepresivo. 300.2 Trastorno de ansiedad
generalizada.

393.89 Trastorno de ansiedad, Con ansiedad generalizada.

debido a un estado médico gene- Con ataques de pánico. 6
-e
ral. Con síntomas obsesivo-compul- 3
sivos. 5
O
-.
291. Trastorno de ansiedad indu- Con ansiedad generalizada.
cid0 por sustancias. Con ataques de pánico.
S
Con síntomas obsesivo-compul-
sivos.
Con inicio durante la intoxica-
5
E
ción o durante la abstinencia. m
Q
300.00 Trastorno de ansiedad no 3
2.
especificado en otro lugar.
SR
(...l...)
 Cuadro 6.1. (continuacion.)
" . ,-1,,, n r .. i . ,
Trastornos neur6ticos, secundarios a situaciones estresantes Trastornos de ansiedad, disociativos, somatoformes
somatomorfos (CIE-1 y facticios (DSM-IV)
-

Categorías principales Subtipos Categorías principales Subtipos

F42. Trastorno obsesivo-compul- Con predominio de pensamien- 300.3 Trastorno obsesivo-com- Tipo de pobre insight.
sivo. tos o rumiaciones obsesivas. pulsivo.
Con predominio de actos com-
pulsivos.
Con mezcla de pensamientos y
actos obsesivos.

F43. Reacciones al estrés grave y Reacciones al estrés agudo.

trastornos de adaptación. Trastorno de estrés postraumá- 309.81 Trastorno de estrés pos- Agudo.
tico. traumático. Crónico.
Trastornos de adaptación. De comienzo tardío.
-
F44. Trastornos disociativos (de Amnesia disociativa. 300. Trastornos disociativo;. Amnesia disociativa.
conversión). Fuga disociativa. Fuga disociativa.
Estupor disociativo. Trastorno de identidad disociati-
Trastornos de trance y de pose- vo (trastorno de personalidad
sión. múltiple).
Trastornos disociativos de la moti- Trastorno de despersonalización.
lidad. No especificado en otro lugar.
Convulsiones disociativas.
Anestesias y pérdidas sensoriales
disociativas.

F68.1. Trastornos ficticios. 300. Trastornos facticios. Con predominio de signos y sín-
tomas psicológicos.
Con predominio de signos y sín-
tomas físicos.
Con combinación de signos y
síntomas psicológicos y físicos.
No especificados en otro lugar.

(...l...)
Capítulo 6: Trakornos de ansiedad
Psicopatología general

En relación con el primer nivel de expresión de la ansiedad, al que se ha hecho alusión,

los síntomas individuales son extraordinariamentefrecuentes, de tal modo que posiblemente
más de las dos terceras partes de la población general aducen manifestarlos en algún momen-
to. El segundo nivel de expresión de la ansiedad, mediante un síndrome indiferenciado, tam-
bién varía mucho en su expresión social, siendo más altas las tasas de incidencia durante la
primera mitad de la vida. El tercer nivel, correspondiente a los síndromes específicos varia
mucho también en su manifestación, mostrando tasas de prevalencia altas, dependiendo del
tipo de síndrome, siendo relativamente más elevada la frecuencia de las fobias, el trastorno
de ansiedad generalizada y de la distimia, que la de los trastornos disociativos y somatofor-
mes o la de los trastornos obsesivo-compulsivos (cuadro 6.3). Las tasas de prevalencia a lo
largo de la vida, referidas por el DSM-IV a raíz de diversos esttdios epidemiológicos, son
éstas: 10% a 11,3% en fobias simples; 5% en el trastorno de ansiedad generalizada; 3% a
13% en la fobia social; 1% a 14% en el trastorno por estrés postraumático; 1,5% a 3 3 %
en el trastorno de pánico; y 2,5% en el TOC. Por otra parte, los trastornos de ansiedad están
mucho más presentes en la población femenina de cualquier edad que en los varones.

Cuadro 6.2. Porcentaje de casos en los que fueron asignados

-Diag,
_ diagnósticos adicionales (Barlow, 1987).
:o primaric
adic

Agorafobia Fobia Fobia Trast. T. Ansiedad Obsesivo- Afectivo

social simple de pánico Generalizada compulsivo mayor

6.2. Factores etiológicos de la ansiedad

En general, las causas que determinan la experiencia clínica de la ansiedad podrían englo-
barse en tres apartados: factores precipitantes, factores predisponentes, factores de mante-
nimiento.
Entre los factores precipitantes de la ansiedad suelen considerarse las condiciones de vida
y de trabajo. Así, por ejemplo, la exposición a ruidos es un estresor que puede producir algu-
na alteración de ansiedad, aunque siempre en interacción con ciertos factores de la perso-
 Capítulo 6: Trastornos de ansiedad

Cuadro 6.3. Tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad en porcentajes

(adaptado de Emmelkamp y Van Oppen, 1994).
Autores Agorafobia Trast. Fobia Fobia
- -,

Total
-.
Obsesivo-
-
de pánico social simple Fob~as compulsivo

Robins et al. (1 984)

Myers et al. (1984)
New Haven 3,5 1,4 - 6,3 7,8 2,6
Baltimore 9,o 1,4 - 20,4 23,3 3,O
St. Louis 43 1,5 - 6,8 9,4 1,9
- - -- -- -

Karno et al. (1987) 1,5 - - 11,7 2,1

Burnam et al. (1987)

Wittchen (1988) 5,7 2,4 v. 8,O 13,9 2,o

Bland et al. (1988) 2,9 12 1,7 7,2 8,9 3,O

DSM-IV (APA, 1994) - 1a2 - 9 - 1,5 a 2,l

nalidad. El estrés del trabajo industrial tradicionalmente se ha considerado origen de alte-

raciones neuróticas, especialmente cuando el trabajo requiere niveles de atención sostenida
en tareas de poca iniciativa y baja responsabilidad. Los acontecimientosvitales también sue-
len estar presentes en muchas alteraciones de ansiedad indiferenciadas, especialmente en los
meses previos a la petición de ayuda profesional. Por ejemplo, es de fácil constatación empí-
rica, que el cliente típico que acude a los dispositivos de las redes públicas de salud mental
acostumbre a ser una mujer relativamentejoven, con hijos menores de cinco años a su car-
go, que no trabajan fuera del hogar, que carecen de amistades intimas y que tienen proble-
mas de relación con su pareja.
Entre los factores predisponentes de la ansiedad se incluyen diversas características esta-
bles o rasgos de la personalidad. Eysenck ya había referido que elevados niveles de neuro-
ticismo e introversión favorecen el desarrollo de trastornos de ansiedad y obsesivo-com-
pulsivos (llamados neurosis distímicas); mientras que elevados niveles de neuroticismo y
extraversión suelen dar lugar a la aparición de alteraciones del tipo histérico (neurosis no
distímicas). Los conceptos de ansiedad-rasgo o de afectividad negativa se contemplan como
factores de predisposición para diversos problemas de ansiedad, depresión o alteraciones
psicofisiológicas. Otros factores de predisposición han sido tenidos en cuenta:

1. La hiperactivacidn psico~sioldgica,valorada por la activación electrodermal, que ha

permitido diferenciar entre fobias inespecificas y fobias simples. Supuestamente, la
activación juega un papel significativo en las fobias inespecificas, siendo menos rele-
vante en las fobias simples. Particularmente, tanto la agorafobia como los estados de
Psicopatología general

ansiedad (trastornos de pánico, ansiedad generalizada y trastornos obsesivo-com-

pulsivos) parecen ir asociados a niveles básicos de alteración somática no observados
en las fobias especificas ni en las fobias sociales.
2. La diferenciación sexual del cerebro se cree que es un factor de vulnerabilidad hacia
los trastornos de ansiedad, existiendo mayor vulnerabilidad en la mujer. Además de
posibles influencias sociales, se ha postulado que estas diferencias parecen estar bási-
camente determinadas por procesos psiconeuroendocrinos de diferenciación dimór-
fica masculinolfernenina. Esta hipótesis S: basa hndamentalmente en los datos epi-
demiológicos que apuntan diferencias en la prevalencia de las fobias a animales
(correspondiendo el 95% de los casos a mujeres, frente al 5% a varones), las fobias
sociales (60% a mujeres y 40% a varones) y agorafobfa (75% a mujeres y 25% a
varones). Se ha constatado tambidn que la fobia escolar es más común en nifias que
en niños y que los trastornos de ansiedad se presentan en la mujer con doble fre-
cuencia que en el varón.
3. Los ritmospsicobiológicos ultradianos (actividadldescanso), circadianos (ciclo diario
sueño/vigilia) e infradianos (semanales, mensuales, estacionales) sugieren que hay
momentos de mayor vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos de ansiedad.
Algunos trabajos émpíricos tienden a-reflejar que determinados ritmos psicobioló-
gicos (por ejemplo, el ciclo menstrual) determinan significativamente la predisposi-
ción para adquirir fobias.
4. Los factoresgenéticos posiblemente juegan un papel no despreciable en los trastornos
de ansiedad. Los estudios con gemelos han aportado datos que demuestran que las
tasas de concordancia diagnóstica para los trastornos de ansiedad se sitúan en torno
al 60% en hermanos gemelos M Z y al 30% en gemelos DZ. La influencia de los fac-
tores genéticos parece mayor en los trastornos obsesivo-compulsivos o en el trastor-
no de pánico que en las fobias simples.

Entre los factores de mantenimiento de la ansiedad se contemplan diversos modelos

de aprendizaje, en donde el reforzamiento juega un p