CUADERNILLO DE

INDUCCIÓN

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 INDICE
Página
1. INFORMACIÓN ORGANIZACIONAL 3

2. ACREDITACION DE PRESTADORES 6

3. ESTRATEGIA HOSPITAL AMIGO 15

4. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD 19

UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL, PREVENCION DE

5. 32
RIESGOS Y GESTION AMBIENTAL

6. PLAN DE EVACUACION 38

2
1. Misión Institucional Hospital San Pablo

Somos un Hospital de Alta Complejidad, articulado en Red, que otorga atención de salud
integral, segura, de calidad y humanizada; que contribuye a la formación de técnicos y
profesionales de la salud, y centrado en satisfacer, con eficiencia, las necesidades de
nuestros usuarios.

2. Visión Institucional Hospital San Pablo

“Ser el hospital de alta complejidad, articulado en Red, líder de la zona norte, reconocido
por la excelencia de su gestión e innovación, al servicio de los usuarios”.

3. Cartera de Servicios Hospital San Pablo

De acuerdo a la planificación estratégica 2018-2021, la oferta de prestaciones del Hospital San

Pablo de Coquimbo está basada en un modelo en base a procesos tanto en la atención abierta
y cerrada de niños y adultos.

1.- Proceso de Atención Abierta de Especialidades Médicas y Odontológicas:

1.1. Subproceso de Atención Especialidad de Pediatría.
1.2. Subproceso de Atención Especialidades Infantil.
1.3. Subproceso de Atención de Obstetricia y Ginecología.
1.4. Subproceso de Atención de Especialidades en Adulto.

2.- Proceso Aplicación Terapéutica de Intervención Quirúrgica:

2.1 Subproceso de Anestesia y Reanimación.
2.2 Subproceso Intervención Quirúrgica Infantil.
2.3 Subproceso Intervención Quirúrgica de Traumatología.
2.4 Subproceso Intervención Quirúrgica General Adulto.
2.5 Subproceso Intervención Quirúrgica de Mamas.
2.6 Subproceso Intervención Quirúrgica Gineco-Obstetricia.
2.7 Subproceso Intervención Quirúrgica Urológico.
2.8 Subproceso de Intervención Quirúrgica Neurocirugía.
2.9 Subproceso de Intervención Oftalmológica.

3
 2.10 Subproceso de Intervención Otorrinolaringología.
2.11 Subproceso de Intervención Quirúrgica de Cabeza y Cuello.
2.12 Subproceso Intervenciones Quirúrgicas Vascular Periférica.
2.13 Subproceso Cirugía Reconstructiva y Plástica.
2.14 Subproceso Dermatología.
2.15 Subproceso Cirugía Abdominal.
2.16 Cirugía de Tórax.
2.17 Subproceso Procuramiento de órganos.

3. Proceso Apoyo Diagnostico de Cito-Patología y Anatomía Patológica.

3.1 Subproceso Citodiagnóstico.
3.2 Subproceso de Anatomía Patológica.

4. Proceso Apoyo Diagnostico de Imagenología.

4.1 Subproceso de Radiología Simple.
4.2 Subproceso de Radiografía Compleja.
4.3 Subproceso de Tomografía Axial Computada.
4.4 Subproceso de Ultrasonografía.
4.5 Subproceso Tomografía Multicorte Computarizada (TMC)

5. Proceso Apoyo Diagnostico de Laboratorio Clínico.

5.1 Subproceso Bioquímica.
5.2 Subproceso Líquidos Orgánicos.
5.3 Subproceso Hematología.
5.4 Subproceso de Hormonas.
5.5 Subproceso de parasitología.
5.6 Subproceso de Inmunología.
5.7 Subproceso Microbiología.

6. Proceso Atención Abierta Especialidades Odontológicas.

6.1 Subproceso de Ortodoncia.
6.2 Subproceso Odontopediatría y traumatología dentoalveolar.
6.3 Subproceso endodoncia.
6.4 Subproceso prótesis.
6.5 Subproceso de periodoncia.
4
5
4. Organigrama

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 ACREDITACION DE
PRESTADORES

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La acreditación en salud consiste en un proceso periódico y continuo de evaluación, al cual se
someten voluntariamente los prestadores institucionales que cuenten con su autorización
sanitaria vigente, respecto del cumplimiento de un conjunto de estándares de calidad fijados y
normados por el Ministerio de Salud; tales como:
- Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)
- Gestión de Calidad (CAL)
- Gestión Clínica (GCL)
- Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención (AOC)
- Competencias del Recurso Humano (RH)
- Registros (REG)
- Seguridad del Equipamiento (EQ)
- Seguridad de las Instalaciones (INS)
- Servicios de Apoyo (AP)

Para dar cumplimiento a lo anteriormente señalado, será responsabilidad de cada funcionario

conocer y velar por la correcta aplicación de los protocolos institucionales según servicio clínico
y unidad de apoyo correspondiente. A continuación se mencionarán algunos de los procesos
clínicos más relevantes que los estudiantes deben conocer:

1. Política de Calidad del Hospital San Pablo de Coquimbo

Otorgar prestaciones de salud, bajo estándares de calidad y seguridad basada en la mejora

continua de los procesos y centrada en el usuario, en concordancia con el marco regulatorio
vigente establecido por el MINSAL.
La política de Calidad estará a cargo del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente,
incorporando a todos los funcionarios en el compromiso del logro de los objetivos
institucionales, el marco regulatorio vigente tendrá los siguientes lineamientos principales:
- Centrado en las personas.
- Fomentando las competencias del recurso humano
- Basado en la mejora continua de los procesos asistenciales
- Gestionando el riesgo asistencial
- Concordante con las directrices ministeriales (Autorización Sanitaria, Acreditación de
Prestadores, Gestión del riesgo asistencial)

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2. Identificación del Paciente (Característica GCL 1.12)

En forma obligatoria a todo paciente que consulta en la Unidad de Emergencia, pacientes con
compromiso de conciencia, hospitalizado, los que ingresan a pabellones (Central, UCA, Parto),
ya sea recién nacido, pediátrico o adulto.

Para la identificación de pacientes se utilizará brazalete de identificación en forma digital con

lectura de código de barra y/o manual. Serán instalados según corresponda en U. Emergencia,
Unidad de Cirugía ambulatoria, sala de parto, servicio o unidad de hospitalización cuando
ingresan por Consulta de Especialidades Médicas.

Los datos mínimos de identificación son los siguientes:

Paciente Paciente Paciente con Paciente Recién nacido Paciente con
adulto y extranjero un solo transexual *** compromiso
pediátrico apellido de conciencia
**Nombre RN (nombre y
Primer nombre Primer nombre Primer nombre social/nombre dos apellidos NN
legal de la madre)
Apellido Apellido Apellido Apellido Rut de la
Sexo
materno materno materno materno madre
Apellido Apellido Apellido Fecha de
(-) Sexo
paterno paterno paterno ingreso
N° cédula de N° cédula de N° cédula de Fecha y hora Cuenta
*
identidad identidad identidad de nacimiento corriente

* Si no poseen cedula de identidad, se ingresará número de pasaporte o documento nacional

de identificación.
** Cuando el paciente lo solicite.
*** En caso de gemelos consignar: G1 o G2, trillizos consignar T1-T2-T3, cuatrillizos consignar
C1-C2-C3-C4.

3. Sistema de Alerta y Organización ante una situación de emergencia con riesgo

vital (Característica AOC 1.1)

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Se define como un evento agudo que amenaza la vida del usuario, ya sea paciente,
acompañante o funcionario. La institución define este evento agudo como Paro
Cardiorrespiratorio o sospecha de paro Cardiorrespiratorio, a través de los siguientes signos:

- Paciente no responde
- Paciente no respira
- Paciente no tiene pulso (Evaluar pulso carotideo)

Primera Respuesta:

Cualquier funcionario (Operador 1) que observa la ocurrencia de una situación de emergencia

dará aviso a la persona más cercana señalando verbalmente “Clave azul”, permaneciendo con
el paciente e iniciando soporte vital básico, mientras llega el equipo de apoyo.

Segunda Respuesta:

Dentro del hospital:

El Operador 2 llamará por citófono indicando: “CLAVE AZUL”, lugar de ocurrencia y nombre de
funcionario que llama, a los siguientes números según corresponda:
Lugar de ocurrencia Anexo al cual llamar

Área de Hospitalización Adulto/Hemodiálisis 516711

Área Ambulatoria1 516911

Área Hospitalización Pediatría/ URN/ RN Gineco- Obstetricia 516940

Dispositivos externos:

El Operador 2 llamará por citófono indicando: “EMERGENCIA CON RIESGO VITAL”, lugar de
ocurrencia y nombre de funcionario que llama, a los siguientes números según corresponda:

1
Incluye a toda persona que circula por el área de Hospitalización y que no es paciente

10
 Lugar de ocurrencia Anexo al cual llamar

Dispositivos externos 131

Tercera Respuesta:

Al tomar conocimiento de “CLAVE AZUL”, el personal de apoyo se desplazará hasta el lugar de

la emergencia.
Área Personal que acude

Área de Hospitalización Adulto/Hemodiálisis Médico residente UPCA (intermedio)

Personal de reanimación UEHC (Enfermera-

Área Ambulatoria
Técnico Paramédico - Auxiliar de Servicio )

Área Hospitalización Pediatría/ URN/ RN

Médico residente UPCP
Gineco- Obstetricia

4. Prevención de Eventos Adversos y/o centinelas en los cuidados:

Administración segura de medicamentos

- Nunca use abreviaturas, indique los medicamentos con nombre completo.
- Especifique la dosis y la vía de administración.
- Siempre que indiquen un estupefaciente, debe acompañarlo de la receta correspondiente.
- Los medicamentos deben ser indicados en la ficha clínica.
- Utilice los 7 correctos antes de la administración.

Caídas
- Evalúe el riesgo de caída según protocolo
- Informe de las medidas de prevención al paciente y/o familiar
- Implemente y ejecute medidas según riesgo.

Ulceras por presión (UPP)

- Evalúe riesgo de Ulceras por presión (UPP) según protocolo

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- Instale colchón anti escara y programe cambios de posición cada 3 horas en los pacientes
con moderado o alto riesgo.

5. Notificación de Eventos Adversos/Centinelas

La institución cuenta con un listado de eventos adversos y/o centinelas a notificar y un Sistema
Informático de Notificación dispuesto en todos los computadores de los servicios clínicos y/o
unidades de apoyo.

6. Manejo Ficha Clínica

La ficha clínica es un instrumento legal en el que se registra el conjunto de antecedentes

relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas. Podrá configurarse
de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, o una combinación de ellos,
siempre que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, vinculación,
conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de los
cambios efectuados en ella.

Aspectos Generales
- Debe ser un documento individual, cada usuario debe poseer una historia clínica con un
número correlativo asociado a su RUN, el cual será el código único de verificación.
- En pacientes extranjeros indocumentados o con pasaportes alfanuméricos, el número de
Historia Clínica (HC), deberá estar asociado a Código Paciente (CP) y que es único,
transformándose solo en estos casos en código único de identificación, hasta que se
regularice la situación.
- Exactitud y fidelidad de los datos contenidos, es responsabilidad de los funcionarios que
registran en la Historia o ficha clínica, consignar RUN paciente, nombre del servicio o
Unidad donde otorgó la prestación, la fecha, así como su nombre o firma.
- Ser elaborada con letra clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y fija,
garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone.
- Los registros clínicos que se generen de la hospitalización del Parto, será archivada en
conjunto con la Historia o Ficha clínica de la madre del paciente.
- En el caso de recién nacidos que requieran hospitalización en la institución, los
padres/tutores deben proceder a la inscripción del paciente en el Registro Civil para la
obtención de RUN y luego creación de Ficha clínica institucional para el paciente.
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- En aquellos casos que no sea posible encontrar la ficha clínica del paciente y requiere de
una consulta ambulatoria y habiendo agotado todas las instancias, y de manera
excepcional, la Unidad de Archivo podrá generar una caratula nueva con el mismo número
de Historia o Ficha asociado al RUN, señalando que es “TRANSITORIA”, la información que
se genere de la prestación otorgada será unida a la ficha original en un plazo no superior a
72 hrs.
- En caso de extravío, fichas sin caratulas, ausencia de registros de atenciones recibidas,
duplicidad de caratulas, se deberá notificar al Departamento de Calidad como un evento
centinela.

7. Consentimiento Informado

A todo usuario que ingresa al Hospital San Pablo Coquimbo para ser sometido a
procedimientos de alto riesgo, debe obtenerse consentimiento informado. Los procedimientos
son los siguientes:

- Cirugías Mayores
- Procedimientos endoscópicos
- Procedimientos Imagenológicos Intervencionales.

El protocolo deberá ser conocido, difundido y aplicado por todos los profesionales Médicos, de
los servicios clínicos y unidades de apoyo, en donde se realicen procedimientos de alto riesgo.

Requisitos de consentimiento informado:

El documento deberá tener letra clara y legible, consignando los todos datos solicitados en el
formato:
- Nombre y firma del profesional médico responsable de la obtención: se aceptarán las
siguientes modalidades para registrar nombre de médico:
- Timbre con datos con nombre y apellidos
- Por escrito: primer nombre y 2 apellidos o Dr. Rojas - L. Rojas - Leonardo Rojas.

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 - Nombre y firma del paciente, familiar o su representante: en caso que sea el familiar o
representante, se debe completar siempre el nombre del paciente por el cual se está
firmando.
- Diagnóstico / Procedimiento a realizar sin siglas y abreviaturas.
- Debe explicitar que, mediante su firma, el paciente, familiar o representante expresan
que recibieron, de parte del médico información sobre objetivo de la intervención, sus
características y potenciales riesgos.
- Fecha de obtención de consentimiento

El consentimiento informado escrito debe ser agregado en ficha clínica, en el momento de su

obtención y se hará exigible antes de iniciar cualquier procedimiento de alto riesgo. Es
necesario señalar que cuando se presenten excepciones, el profesional que realizará el
procedimiento o intervención debe dejarlo consignado en el mismo formulario del
consentimiento informado o en hoja de evolución medica de ficha clínica.

8. Cirugía Segura

Este procedimiento será aplicado a todo paciente quirúrgico que ingrese de nuestro
establecimiento para una cirugía menor o mayor. En Pabellón Central, Pabellón de
Ginecología, Pabellones de UCA (Unidad de Cirugía Ambulatoria) y Servicios clínicos o
unidades en donde se manejen pacientes quirúrgicos.

Medidas de prevención en servicios clínicos:

Revisión de ficha clínica, constatación de antecedentes frente al paciente, consentimiento
informado, revisión de brazalete de identificación correcto y completo, zona operatoria
preparada, sitio quirúrgico marcado si corresponde, esto se realizará una vez efectuada la
preparación de la piel, para ello se utilizara un apósito fino transparente e impermeable sobre el
cual se marcará con lápiz indeleble la zona a intervenir. Dicho apósito solo podrá ser retirado en
pabellón y en presencia del cirujano una vez confirmado en la pausa quirúrgica el sitio a
intervenir.

Medidas de prevención en pabellones quirúrgicos:

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Las medidas preventivas a ejecutar se basarán en la aplicación de un Check list de Cirugía
Segura, que consiste en un documento que contiene actividades destinada a prevenir eventos
adversos, tales como cirugía en paciente equivocado, cirugía del lado equivocado, error del tipo
de cirugía, y cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico en pabellones.
El primer cirujano es responsable que la lista de chequeo se aplique cabalmente en cada
intervención, de establecer el momento en que se inicia la aplicación de la lista de chequeo, en
particular la pausa quirúrgica.

El Check List Cirugía Segura consta de 3 pausas:

- Pausa de entrada: corresponde a la pausa que se realiza al ingreso del paciente al pabellón.
- Pausa quirúrgica: corresponde a la pausa que se realiza en el quirófano previo a la incisión
de la piel.
- Pausa de salida: corresponde a la pausa que se realiza en el quirófano al término de la
cirugía, previo a la sutura de la incisión y antes que el paciente abandone el pabellón.

15
 ESTRATEGIA HOSPITAL AMIGO

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¿En qué consiste?

Es una estrategia que tiene como eje principal al usuario hospitalizado y pretende facilitar el
acompañamiento de ellos durante el proceso de recuperación de su estado de salud.

¿Qué pretende?

- Favorecer el vínculo y la relación de los usuarios hospitalizados con sus seres

significativos.
- Integrar a los familiares a los cuidados y asistencia del usuario hospitalizado.
- Facilitar la adaptación del usuario a su condición de salud, generando al mismo tiempo
un ambiente más acogedor para él.
- Fortalecer el vínculo entre familiares y personal de salud.
- Orientar a usuarios (acompañantes) en trámites y procedimientos.

¿A quiénes considera?

- Visita: Familiar, tutor legal, cuidador o persona significativa para el usuario que lo visita.

- Acompañante: Familiar, tutor legal, cuidador o persona significativa que participa en

los cuidados del paciente.

¿Qué contempla?

1. Visita diaria de a lo menos 6 horas

2. Acompañamiento diurno y nocturno de niños – niñas

Mantener el rol afectivo Atenuar trastornos psicológicos y

síndrome post-alta.
VENTAJAS Fomentar la lactancia materna. Facilitar la reinserción familiar.
Disminuir impacto nutricional Disminuir tiempos de estadía.
Disminuir el riesgo de reingreso.

3. Acompañamiento diurno y nocturno de adultos (as) mayores:

Preparar al cuidador, en Facilitar la reinserción del usuario a su

relación a los cuidados grupo familiar y a la comunidad
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 Fortalecer el rol terapéutico de Favorecer la incorporación familiar
VENTAJAS los cuidadores. voluntaria en las actividades de cuidado
del adulto (a) mayor.

4. Asistencia del padre o persona significativa al parto: Promueve el derecho de las

mujeres a estar acompañadas durante el trabajo de parto.

Incluye: Analgesia en el parto si lo solicita, derecho a su intimidad, adoptar la postura física

que sea más cómoda o que su cultura le indique.

Asegurar el apego temprano entre ella, Participación en cuidados

VENTAJAS su red de apoyo y su recién nacido básicos
Contención y apoyo emocional

5. Alimentación asistida de acuerdo a la dependencia del usuario: Pretende facilitar el

ingreso de un familiar o persona significativa, en los horarios de alimentación para asistirlo
en la ingesta.

Es un beneficio opcional y no constituye una

obligación. En caso de no existir acompañantes o
familiares, el Técnico Paramédico asumirá la
alimentación asistida.
Se entrega un pase de alimentación asistida

6. Sistema de acogida e información a la familia. Este sistema incluye:

 Protocolo de entrega de información a la familia (lugar,

horario, responsable),
 Identificación del paciente (lugar visible, no incluye
diagnostico medico), Nombre
Apellidos
 Entrega de información clínica por parte del médico Cargo o Función

 Identificación de los funcionarios y del médico tratante.

18
7. Acompañamiento espiritual: Incluye una Unidad de acompañamiento espiritual.

Pretende Asistencia Espiritual ecuménica al enfermo, sus familias y funcionarios del hospital.

8. Acogida en el duelo: Pretende facilitar la aceptación de la pérdida física o emocional, la

expresión y el manejo de los sentimientos ligados a ella.

Suspensiones de visitas y/o acompañamiento:

Indicaciones del Comité Órdenes del Tribunal de Menores de 12 años

de IAAS Justicia
Voluntad del usuario Decisión de familiares Incumplimiento de las
normas
Indicación médica. Eventos de fuerza mayor

19
 PREVENCION DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCION EN
SALUD

20
En las siguientes páginas encontrará la información necesaria que les permitirá realizar su
práctica en óptimas condiciones de seguridad en temáticas de prevención asociadas a la
atención de salud, tanto para usted y los usuarios.

1. Definiciones:

- Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS): Proceso infeccioso general o

localizado que ocurre como consecuencia de la atención de salud y que no estaba presente
ni incubándose al momento del ingreso hospitalario del paciente.
- Programa Control de Infecciones (PCI) : Organismo local responsable de velar por el
cumplimiento de las Normas de Prevención y Control de Infecciones , a fin de prevenir
éstas, tanto en pacientes, personal, visitas y/o acompañantes.
- Normas: Regla que debe ser respetada y cumplida que permite ajustar  conductas o
actividades.

2. Aspectos generales:

- Las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud ( IAAS) son un indicador de muy

relevante, para la calidad de la atención y seguridad de los pacientes y del personal.
- Representan un alto costo en cuanto a la mortalidad, morbilidad y económico.
- Son un problema de salud pública, ya que constituyen un impacto para el personal,
paciente y su familia.
- Tiene implicaciones médicos legales.

3. Funciones del Programa Control de Infecciones (PCIAAS)

- Vigilar , proponer e implementar programas de intervención, capacitación , normas de

prevención y velar por la calidad de las prácticas clínicas.
- Supervisar el cumplimiento de la normativa vigente.
- Prevenir infecciones en personal, pacientes, visitas y/o acompañantes.

3.1 Integrantes del PCIAAS

- Enfermera: Jany Torres Cortes

21
 - Médico: Jaime Tapia Cortes
- Tecnólogo Médico: Joel Salinas

Contacto: 516242

4. Contenidos

4.1 Epidemiologia de las IAAS

Para que se produzca una infección deben estar presentes los siguientes elementos:

- Huésped : Es aquel que recibe al agente infeccioso puede ser el paciente o el

personal de salud.
- Reservorio: Lugar donde el agente sobrevive, crece o se multiplica.
- Agente infeccioso: Es el microorganismo que puede causar infección o enfermedad;
pueden ser bacterias, virus, hongos y parásitos.
- Vía de transmisión: Es la forma como el agente infeccioso pasa del reservorio a un
huésped susceptible. La transmisión puede ocurrir a través de contacto, gotitas o aérea.

4.2 Prevención y control de las IAAS

Las IAAS son prevenibles en un 30%, las medidas de prevención se relacionan directamente
con el cumplimiento de las normas existentes .La medida de prevención básica es la higiene de
manos. A continuación se detallará las principales medidas de prevención que todo funcionario
debiera conocer y practicar.
22
4.2.1 Precauciones estándar

Es un conjunto de medidas destinadas a proteger a los pacientes y al personal de salud de la

exposición a productos biológicos contaminados en la práctica clínica. Deben aplicarse a todos
los pacientes independientemente de su diagnóstico.

Higiene de manos

Es la medida de prevención más básica, importante y efectiva en la prevención de infecciones.

Tiene como objetivo eliminar flora microbiana de la piel, de esta manera de previene la
diseminación de microorganismos por vía mano portada

- Momentos de la higienización de manos

- Antes del contacto directo del paciente

- Antes de realizar una tarea limpia o aséptica
- Después de exposición a fluidos corporales
- Después del contacto con el paciente
- Después del contacto con el entorno de paciente

- Productos para la higienización de manos

- Jabón Neutro
- Alcohol Gel

- Procedimiento lavado clínico de manos

1. Manos y muñecas deben estar libres de cualquier accesorio: joyas, relojes, uñas
artificiales y esmalte.
2. Se debe descubrir antebrazos hasta el codo.
3. Mojar las manos con agua corriente y luego jabonar manos y muñecas durante 40 – 60
segundos.
4. Friccionar especialmente entre los dedos, obtener abundante espuma para luego
enjuagar con agua corriente.

23
 5. Secar con toalla desechable, primero las manos y luego antebrazos.
6. Cerrar la llave con el codo o con toalla desechable para no contaminar.

- Procedimiento uso alcohol gel

1. Manos y muñecas deben estar libres de cualquier accesorio: joyas, relojes, uñas
artificiales y esmalte.
2. Aplicar suficiente producto para que todas las áreas de las manos sean expuestas
durante el procedimiento.
3. Frotar las manos durante 20– 30 segundos hasta que se seque completamente.

Contraindicación de uso alcohol gel

- No usar como primer lavado al ingresar a turno.
- El alcohol gel en ningún caso reemplaza el lavado clínico de manos para realizar
procedimientos invasivos.
- No es efectiva frente a esporas, por lo que no deben usarse ante sospecha o presencia
confirmada de infección por Clostridium difficile.
- Solo se permite tres lavados seguidos con alcohol gel, el cuarto debe ser con agua y
jabón neutro.
- No usar si las manos se encuentran con suciedad visible o materia orgánica.

Uso de elementos de protección personal

- Constituyen barreras de protección ocular, facial, corporal y de la ropa (guantes,

mascarilla, lentes, delantal, pechera).
- Se utilizan al estar en contacto con sangre, fluidos corporales
- Deben estar: indemnes, cambiar entre pacientes y lavarse las manos al retirarlos.

24
El o los elementos que se requieran utilizar, dependen del riesgo de salpicadura de fluidos
corporales, a modo de ejemplo tenemos la siguiente tabla.

ELEMENTOS DE PROTECCION
ACTIVIDAD
PERSONAL
Tomar exámenes de sangre, orina o deposiciones Guantes y lavado de manos.

Pechera plástica, guantes y lavado de manos.

Lavar patos, chatas
Pechera plástica, guantes y lavado de manos.
Limpieza de derrames de fluidos corporales
Transporte de muestras, restos anatómicos,
Pechera plástica, guantes y lavado de manos.
cadáver.

Prevención de accidentes con Fluidos Corporales de Riesgo:

Se entiende como exposición cuando existe contacto con sangre o fluidos corporales de alto
riesgo biológico (cavidades estériles, como Líquido cefalorraquídeo, pleural, etc.) o cualquier
otro fluido secreción o excreción con sangre visible a través de:
 Punción percutánea
 Derrame sobre Mucosas
 Derrame sobre Piel no intacta e intacta

Manejo de material corto punzante

Incluye agujas, bisturí, Gillette, máquinas de rasurar, jeringas con agujas no desmontables,
agujas de sutura, trocares.

- Prevención accidentes corto punzante

- No manipular con las manos instrumentos corto punzantes, usar pinzas.

- No dejar agujas en la basura NI OLVIDADAS EN LAS CAMAS.
- Los recipientes para descarte deben estar lo más cerca posible del área de trabajo.
- Solicitar ayuda cuando se va a realizar extracciones de sangre o administrar medicación
I/V a pacientes excitados.
- Tener buena iluminación al momento de extracción de sangre o administración de
medicamentos.
25
 - No llenar la caja más allá de las 2/3 partes del recipiente
- Manejar estas cajas con cuidado, no apretar ni mojar.
- Eliminar en cajas especiales y de uso exclusivo, inmediatamente después de usarlos.

- ¿Qué hacer frente a un accidente corto punzante?

1. Aseo del sitio de exposición.
- Piel: Lavar con abundante agua y jabón
- Ojo: Enjuagar con suero fisiológico irrigando el ojo. Termine enjuagando bajo el chorro
del agua.
- Boca o nariz: Lavar y enjuagar bajo el chorro de agua.
- En caso de corte o punción: Lavar con abundante agua y jabón.
2. Informar al Jefe directo o profesional responsable.
3. Acudir al servicio de urgencia para determinar el riesgo de la exposición.
4. El médico solicitará los exámenes (test rápidos para VIH), si corresponde, según la
clasificación de riesgo de la exposición.
5. Con los resultados obtenidos se determinará la conducta a seguir.
6. La quimioprofilaxis post exposición laboral debe ser iniciada si corresponde antes de dos
horas post exposición. 

Manejo de equipos, desechos y ropa del paciente: Equipamiento clínico para el

cuidado de pacientes.

Transporte de muestras al laboratorio

- El llenado de los frascos será realizado con precaución para evitar el derrame por sus
costados.
- Los frascos deberán ser transportados en cajas o envases destinados para esto y el
personal que las transporta debe manipularlas con guantes.
- Las órdenes de exámenes no deben trasladarse en el mismo contenedor de muestras.

Transporte de cadáver

- Deben transportarse en bolsa de polietileno grueso, debidamente rotulada.

- El personal debe usar guantes y pechera plástica para su manipulación.

26
Manejo de ropa sucia

- Traslado en bolsas impermeables (nunca en pisos), amarradas y rotuladas con

especificación de contenido.
- Según la normativa, su transporte debe efectuarse en contenedores cerrados.

Higiene respiratoria o Etiqueta de la tos: Buenos hábitos al toser o estornudar.

Tiene como objetivo contener las secreciones respiratorias en donde se producen
(control a nivel del punto de salida) y evitar la contaminación de las manos de la
persona que las produce.
Los trabajadores de salud, pacientes y familiares deben cubrir su boca y nariz con un
pañuelo desechable al toser o estornudar, desechar el pañuelo en un recipiente y
posteriormente realizar higiene de las manos o, como alternativa, toser/estornudar en el
pliegue de codo o antebrazo. Debe realizarse una higienización de manos (lavado de
manos) después de tener contacto con secreciones o manipulación de pañuelos.

4.2.2 Precauciones según mecanismo de transmisión

Son las medidas diseñadas sólo para el cuidado de pacientes específicos, se usan para
pacientes en los que se conoce o se sospecha la existencia de colonización o infección con
patógenos epidemiológicamente importantes y que pueden ser transmitidos por cualquier vía.
Siempre deben añadirse a las Precauciones Estándar. Su objetivo es interrumpir la cadena de
transmisión de una infección, a fin de prevenir el contagio entre los pacientes y entre pacientes
y el personal hospitalario.

Precauciones por gotitas

27
 - La vía de transmisión de la infección es por aérea transmisión, es decir, por la inhalación
del agente infeccioso el que es transmitido al hablar o toser.
- La sala de hospitalización debe contar con señalética que diga “Precauciones por
gotitas.”.
- Es obligatorio el lavado de manos antes y después de entra a la sala.
- Es obligatorio el uso de mascarilla, si permanecerá a una distancia igual o menor de 1mt
del paciente.
- Es obligatorio el uso de protección ocular, si permanecerá a una distancia igual o menor
de 1mt del paciente.
- Los artículos para la atención del paciente deben ser exclusivos (termómetros, aparato
de presión, estetoscopio).
- Las fichas clínicas deben mantenerse fuera de la sala.
- Se deberá realizar aseo en la sala 3 veces por día.
- Visitas restringidas.

Precauciones por contacto

28
 - Se debe usar guantes y pechera plástica o delantal manga larga.
- Es obligatorio el lavado de manos antes y después de entrar a la sala.
- La vía de transmisión de la infección es a través de las manos, por contacto directo o
indirecto.
- La sala de hospitalización debe contar con señalética que diga “ Precauciones por
contacto”
- Los artículos para la atención del paciente deben ser exclusivos (termómetros, aparato
de presión, estetoscopio).
- Las fichas clínicas deben mantenerse fuera de la sala.
- Se deberá realizar aseo en la sala 3 veces por día.
- La ropa sucia se debe eliminar en bolsa plástica y rotulada contaminada.
- Visitas restringidas.

Precauciones vía aérea

29
 - La vía de transmisión de la infección es por aéreo transmisión, es decir, por la inhalación
del agente infeccioso el que es transmitido al hablar o toser.
- La sala de hospitalización debe contar con señalética que diga “Precauciones por vía
aérea.”, mantener la puerta cerrada. Requiere de sala exclusiva para el paciente.
- Es obligatorio el lavado de manos antes y después de entra a la sala.
- Es obligatorio el uso de mascarilla de alta eficiencia al entrar a la sala, esta debe
retirarse fuera de la sala.
- Los artículos para la atención del paciente deben ser exclusivos (termómetros, aparato
de presión, estetoscopio).
- Las fichas clínicas deben mantenerse fuera de la sala.
- Se deberá realizar aseo en la sala 3 veces por día.
- Visitas restringidas.

4.2.3 Saneamiento básico hospitalario

No debe existir polvo en suspensión ni suciedad visible en los establecimientos hospitalarios.

Se debe proveer un ambiente de limpieza, higiene y desinfección en todas las áreas del
Hospital. El objetivo del saneamiento básico es prevenir la contaminación cruzada entre
pacientes y entre pacientes y personal.

Limpieza recurrente

30
 - Se realiza diariamente a cada unidad de paciente, unidades de enfermería, baños e
inmediatamente después del derrame de fluidos corporales.
- El aseo recurrente de la unidad del paciente incluye: limpieza del velador, mesa, silla,
piso, cama y soportes de sueros.

Limpieza terminal

- La desinfección terminal se realizará inmediatamente después del alta, traslado o

defunción del paciente.
- Incluye una limpieza y desinfección minuciosa de todos los elementos y planta física de
la habitación o unidad del paciente.

Conceptos que siempre deben cumplirse

- El personal que realiza aseo y desinfección debe utilizar elementos de protección

personal.
- La limpieza de las áreas debe realizarse por arrastre con agua y solución desinfectante,
NO se debe barrer en servicios de hospitalización.
- La limpieza debe realizarse desde lo más limpio a lo más sucio.
- Cambiar la solución cada vez que sea necesario (exceso de suciedad).
- La limpieza y desinfección de aislamientos debe realizarse con material exclusivo.
- El uso de la máquina abrillantadora de pisos será restringida sólo a los pasillos de
circulación.
- No se realizarán actividades de limpieza en forma paralela a procedimientos médicos de
enfermería, ni cuando el paciente se alimente.
- Las áreas de almacenamiento de basuras deben permanecer limpias, los contenedores
no deben pasar los 2/3 de su capacidad y deben mantenerse tapados.
- El material de aseo (traperos, paños, escobillones, recipientes, etc.) se lavará
prolijamente al término de la actividad y se dejará secar. Debe desecharse cada vez que
es posible reemplazarlo por uno nuevo.

4.2.4 Eliminación de residuos hospitalarios

La eliminación de residuos se rige por el Reglamento manejo de residuos de

Establecimientos sanitarios ( REAS) del año 2009. En este contexto los residuos se clasifican
en 4 categorías:

31
 - Residuos peligrosos: Aquel que presenta riesgo para la salud pública y/o efectos
adversos al medio ambiente (baterías, mercurio, sustancias químicas).
- Residuos radioactivos de baja intensidad: Aquellas materias que contienen o están
contaminadas por sustancias radiactivas.
- Residuos especiales: Son aquellos que contienen o pueden contener agentes
patógenos en concentraciones suficientes para causar enfermedad a un Huésped
susceptible. (sangre, elementos corto punzante, piezas anatómicas, etc.)
- Residuos asimilables a domiciliarios: Son aquellos residuos que por sus características
físicas, químicas y microbiológicas, pueden ser entregados a la recolección municipal y
pueden ser dispuestos en un relleno sanitario.

Esta institución cuenta con una sala de acopio de residuos hospitalarios. El área de
segregación está dividida en área para residuos asimilables a domiciliarios, y área para
residuos especiales y peligrosos, ellas debidamente señalizadas. El personal que realiza el
transporte de los residuos debe utilizar sus elementos de protección personal.

Residuos especiales Residuos Peligrosos Residuos domiciliarios

5. Deberes de los estudiantes relacionados con la prevención y control de IAAS

- Conocer y aplicar las normas de prevención y control de infecciones del Hospital y del
servicio en que se desempeña, estas se encuentran en el manual de prevención IAAS
que está disponible en cada servicio.
- Conocer y aplicar los diferentes tipos de higienización de manos.
- Manejar las indicaciones de precauciones estándar.
- Conocer y aplicar los diferentes tipos de aislamientos hospitalarios.
- Conocer restricciones y exclusiones laborales.

32
 - Conocer los riesgos biológicos presentes en su área de práctica, medidas de protección
y el procedimiento de consulta en caso de una exposición accidental.
- Aceptar supervisión y recomendaciones sobre las deficiencias personales detectadas.

6 Normas IAAS según estamentos y áreas de trabajo (Revisar en manual IAAS de

cada Servicio clínico)

Profesional Auxiliares
Estamento (Médicos, de
Técnico Administrativos
Enfermería, Servicio/
Matroneria, de Servicios
Normas a revisar Médico) enfermería Generales

P. estándar x x x x
P. según mecanismo de x x x
transmisión
Prevención de IAAS en x x
procedimientos invasivos
Manejo de brotes x x
Profilaxis antibiótica x
Manejo residuos hospitalarios x x x
Manejo de exposición a fluidos x x x x
de riesgo y Material corto
punzante

33
 UNIDAD DE SALUD
OCUPACIONAL, PREVENCION DE
RIESGOS Y GESTION AMBIENTAL

34
1. Manejo de accidentes relacionados con sangre y fluidos corporales de riesgos.

Definiciones

- Material corto punzante: Se consideran las agujas, cánulas, bránulas, catéteres, hojas de
bisturí, ampollas de vidrio rotas, punzones de biopsia o a cualquier insumo o herramienta
que pudiese producir una herida por corte o punción.

- Fluidos corporales: Se entiende por fluido corporal a todas las secreciones o líquidos
biológicos, fisiológicos o patológicos, que se producen en el organismo.

- Fluidos corporales de bajo riesgo: Se aplican a las deposiciones, secreciones nasales,

expectoración, transpiración, lágrimas, orina o vómitos a excepción que contengan sangre
visible.

- Fluidos corporales de alto riesgo: Se aplican siempre a la sangre y a todos los fluidos
que contengan sangre visible. Se incluyen, además, el semen y las secreciones vaginales,
la saliva en procedimientos dentales y maxilofaciales, además de líquidos de cavidades
normalmente estériles como: líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal,
líquido pericárdico y líquido amniótico. Se consideran de alto riesgo por constituir fuente de
infección de Virus de Hepatitis B, Virus de Hepatitis C, VIH, y otros agentes que se
transmiten por la vía parenteral.

Todo alumno que realizan sus prácticas clínicas en el Hospital San Pablo de Coquimbo,
afectados por un accidente relacionado con sangre o fluidos corporales de riesgo, ocurridos
durante el cumplimiento de sus funciones, debe dar cumplimiento a las siguientes acciones
inmediatas:

1.1 Limpiar la zona afectada

1. Si es derrame en la piel, lavar con abundante agua y jabón.

2. Si es en los ojos, enjuagar bajo el chorro de agua.
3. Si es en la boca o nariz, lavar y enjuagar bajo el chorro de agua.
35
4. En caso de corte o punción, lavar con abundante agua y jabón. No comprimir la zona
afectada.

1.2 Avisa a jefatura directa y acude a la Unidad de Emergencia

1. La jefatura directa (interno) o el docente (básica) entrega contención y deriva y/o acompaña
al estudiante accidentado en forma inmediata a la Unidad de Emergencia para su atención
oportuna.
2. Cuando la persona fuente es conocida, la jefatura directa debe determinar si el paciente es
portador de VIH, VHB o VHC, a través de verificación en antecedentes clínicos y debe dar
aviso de inmediato a la Unidad de Emergencia. Si no tiene antecedentes debe tomarse
serología.
3. Clasificación del riesgo de exposición y atención oportuna por médico de turno de la Unidad
de Emergencias, según literatura disponible y considerando las conductas que se realizan
con las personas expuestas, clasifica la exposición como con riesgo y sin riesgo.

Exposición con Riesgo Exposición sin Riesgo

- Herida profunda que causa sangramiento, Todas las exposiciones no descritas en el
provocada por un instrumento con lumen, punto anterior se consideran sin riesgo. No se
lleno de sangre o fluido corporal de han descrito seroconversiones ante
riesgo, o a simple vista contaminada con exposiciones tales como:
sangre o fluido corporal de riesgo. - Herida superficial, que no causa
- Exposición de mucosas o herida, a sangramiento, escarificación.
sangre o fluido corporal a simple vista - Herida con instrumento que no está a
contaminado con sangre. simple vista contaminado con sangre o fluido
- Derrame de sangre o fluido corporal con corporal con riesgo.
riesgo en una solución de continuidad de
la piel tales como herida, dermatosis o
eczema.

36
Exposición con Riesgo

En todos los casos se debe descartar el riesgo tomando la serología a paciente fuente. En caso
de fuente conocida, solicitar test rápido de VIH y Hepatitis B (enviarlos a laboratorio, tiempo de
demora aproximadamente 45 minutos) y en el caso de hepatitis C deben ser enviarlos a Banco
de Sangre. La toma de estos exámenes se realizará en el servicio de ocurrencia del accidente y
se debe presentar a la Unidad de Emergencia antes de las 2 horas de producido el accidente.

En el caso de que el paciente fuente no autorice el control de la serología, se debe consignar

rechazo en el documento de consentimiento informado e inmediatamente se categoriza la
exposición como CON RIESGO.

En caso de fuente conocida VIH (+), test rápido VIH (+) o fuente desconocida, el médico de
turno categorizará la exposición como con riesgo e indica quimioprofilaxis, dentro de las
primeras 2 horas de producido el accidente (Combivir 1 cada 12 hrs. por 30 días), previo
consentimiento del estudiante accidentado e indica acudir a la USO a la brevedad.

1.3 Acudir a Unidad de Salud Ocupacional y Prevención de Riesgos. (USO)

En esta Unidad se entrega toda la orientación que el estudiante solicite al respecto, se realiza
entrega de hora con unidad de dermatología para vigilancia epidemiología médica.

Notificación del Accidente de Escolar (DIAE)

Este documento permite reconocerlo para el efecto de la Ley 16.744, lo que le da derecho a
recibir las prestaciones establecidas en ella.
El formulario DIAE debe ser entregado por el centro formador al estudiante y una vez
completado, debe ser entregado en horario hábil con copia de DAU a Unidad de accidente
laboral. Si el accidente ocurre en horario inhábil acudir a primera hora del día hábil siguiente.

37
 Flujograma de manejo de accidentes
con exposición a sangre y/o fluidos corporales

38
39
 PLAN DE EVACUACIÓN

40
Contar con un Plan de evacuación frente a accidentes o siniestros que afecten la funcionalidad
del establecimiento y pongan en riesgo la seguridad de los usuarios y personal.

Criterios para activar alarma de emergencia

Ante la ocurrencia de un siniestro, que afecte la integridad del funcionario, del paciente o la
funcionalidad asistencia de las dependencias del Hospital “San Pablo” Coquimbo.

1. Sismo

- En casos de sismo de gran intensidad cuando no sea posible mantenerse en pie y/o
objetos comienzan a caer, los funcionarios, usuarios, visitas, acompañantes deben
resguardarse.
- Una vez finalizado el movimiento telúrico el funcionario de control centralizado activara
la alarma auditiva y/o visual en la torre de hospitalización.
- Para el resto de las dependencias la activación será a viva voz señalando “alerta roja” y
la realizará el funcionario que detecte que se ha afectado la seguridad e integridad de
las dependencias o bien se procederá a auto evacuar.
- La evacuación se realizará manteniendo la calma y orden, según ubicación hacia la
zona de seguridad.

41
2. Incendio

- En caso de incendio el funcionario primero deberá percutar extintor.

- Luego dar aviso a Jefatura y/o subrogante y/o jefe de turno, a fin de que ellos activen la
alerta llamando al Control Centralizado 516701 o celular 975695548. señalando lo
siguiente:
- Lugar de ocurrencia: Servicio, Unidad y/o Sección
- Tipo de emergencia ocurrida: Amago de Incendio, incendio, fuga de gas,
derrames de sustancias químicas, etc.
- Nombre del funcionario que realiza llamado
- El Operador del Control Centralizado verificará la ocurrencia y activará la alarma en
Torre de Hospitalización.
- En el resto de las dependencias personal de seguridad verificará la ocurrencia y dará
aviso a control centralizado a través de citófono y/o vía radial.
- Cuando se trate de un incendio declarado el funcionario del control centralizado deberá
llamar a Bomberos (132).

Para la evacuación, el Director y/o el jefe de servicio y/o jefe de turno del servicio clínico o
unidad darán la orden al funcionario del control centralizado para activar alarma auditiva y/o
visual la cual indicara la evacuación según el lugar de ubicación y zona de seguridad
manteniendo la calma y orden.
Para el resto de las dependencias la activación será hará a viva voz señalando “alerta roja”
y la realizara el funcionario que detecte que se ha afectado la seguridad e integridad de las
dependencias. La evacuación se realizará manteniendo la calma y orden.

3. Inundación:

- En caso de inundación el funcionario debe dar aviso a Jefatura y/o subrogante y/o jefe
de turno, y en caso de ausencia de los mismos, el funcionario del área afectada que
detecte la emergencia, activara la alerta llamando al Control Centralizado al teléfono
516701 o celular 975695548 señalando lo siguiente:
- Lugar de ocurrencia: Servicio, Unidad y/o Sección
- Tipo de emergencia ocurrida: inundación
- Nombre del funcionario que realiza llamado.

42
El Operador del Control Centralizado verificará la ocurrencia y activará la alarma en Torre de
Hospitalización. En el resto de las dependencias personal de seguridad verificará la ocurrencia
y dará aviso a control centralizado a través de citófono, celular y/o vía radial.
Para la evacuación, el Director y/o el jefe de servicio y/o jefe de turno del servicio clínico o
unidad darán la orden al funcionario del control centralizado para activar alarma auditiva y/o
visual la cual indicara la evacuación según el lugar de ubicación y zona de seguridad
manteniendo la calma y orden.
Para el resto de las dependencias la activación será hará a viva voz señalando “alerta roja” y la
realizara el funcionario que detecte que se ha afectado la seguridad e integridad de las
dependencias. La evacuación se realizará manteniendo la calma y orden.

Sistema de comunicación alternativa

En los servicios clínicos y Unidades de Apoyo se utilizará como sistemas de comunicación

alternativos:
- Los celulares institucionales y/o personales.
- Sistemas Radiales, según corresponda.

43
 Plano “Zonas de Seguridad” Planta General

44
Hospital San Pablo de Coquimbo
Fonos:
[Link]

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