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Parto Normal

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11

Parto normal
Sarah J. Kilpatrick, Etoi Garrison, Erin Fairbrother

Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Perspectiva general, 204 Rotación externa, 214
Parto: definición y fisiología, 204 Expulsión, 214
Mecánica del parto, 207 Progresión normal del parto, 214
Actividad uterina (poder), 207 Período de dilatación, 214
Feto (pasajero), 207 Período expulsivo, 215
Pelvis materna (pasaje), 209 Factores que afectan al progreso normal del parto, 215
Movimientos cardinales durante el parto, 210 Intervenciones para promover el progreso del parto, 217
Encajamiento, 212 Conducta activa durante el trabajo de parto, 218
Descenso, 212 Parto vaginal espontáneo, 218
Flexión, 212 Alumbramiento, 219
Rotación interna, 212 Episiotomía y reparación de la lesión perineal, 220
Extensión, 212 Ecografía durante el parto, 221

PRINCIPALES ABREVIATURAS (DHEAS) fetal en estriol y estradiol por la placenta. Estas hormonas aumentan
la transcripción de progesterona, receptores de progesterona, receptores de
American Academy of Pediatrics AAP oxitocina y proteínas de unión intercelular comunicante dentro del útero,
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG lo que ayuda a facilitar las contracciones uterinas regulares. La fase latente
California Maternal Quality Care Collaborative CMQCC del parto se caracteriza por una velocidad más lenta de la dilatación cer
Catéter de presión intrauterino CPIU vicouterina, mientras que la fase activa del parto se caracteriza por una
Contacto piel con piel CPP velocidad más rápida y no comienza, en la mayoría de las mujeres, hasta
Desproporción cefalopélvica DCP que el cuello uterino se dilata 6 cm. La duración del período expulsivo
Ensayo aleatorizado controlado EAC
puede verse afectada por una serie de factores como el uso de anestesia
epidural, la posición fetal, el peso fetal, la etnia y el número de partos. Este
Frecuencia cardíaca fetal FCF
capítulo revisa las características y fisiología del parto normal a término.
Hemorragia intraventricular HIV
Se revisarán los factores que afectan a la duración promedio de los períodos
Índice de masa corporal IMC de dilatación y expulsivo, y se presentará una evaluación basada en pruebas
Longitud cervicouterina LC de las estrategias para apoyar a la madre durante el parto y facilitar el parto
Occipitoanterior OA seguro del feto.
Occipitoanterior derecha OAD
Occipitoanterior izquierda OAI
PARTO: DEFINICIÓN Y FISIOLOGÍA
Occipitoposterior OP
Occipitotransversa OT El parto se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del
Prostaglandina PG útero. En concreto, el parto requiere contracciones regulares y eficaces
Resonancia magnética RM que conducen a la dilatación y el borramiento del cuello uterino. Este
Solución salina normal SN capítulo analiza la fisiología y las características normales del parto a término.
La fisiología del inicio del parto no ha sido completamente aclarada,
Sulfato de deshidroepiandrosterona DHEAS
pero Liao et al. han revisado bien los posibles mecanismos.1 El inicio del
Tomografía computarizada TC
parto es específico de la especie y los mecanismos del parto humano son
Unidad Montevideo UMV extraordinarios. Las cuatro fases del parto desde la inactividad hasta la
involución se exponen en la figura 11.1.2 La primera fase es la inactividad,
que constituye el tiempo antes de que comience el parto, cuando la actividad
uterina es inhibida por la acción de la progesterona, la prostaciclina, la
PERSPECTIVA GENERAL relaxina, el óxido nítrico, el péptido relacionado con la hormona paratiroidea
y, posiblemente, otras hormonas. Durante la fase de activación, los estrógenos
El inicio del parto normal a término requiere la señalización endocrina, comienzan a facilitar la expresión de los receptores miometriales para las
paracrina y autocrina entre el feto, el útero, la placenta y la madre. Aunque prostaglandinas (PG) y la oxitocina, lo que provoca la activación de los
sigue sin conocerse el desencadenante exacto del parto humano a término, canales iónicos y un aumento de las uniones intercelulares comunicantes.
se cree que implica la conversión del sulfato de deshidroepiandrosterona Este aumento en las uniones comunicantes entre las células miometriales
204 © 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para sandra milena diaz mercado ([email protected]) en CES University de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 29, 2022.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 11 Parto normal 204.e1

Resumen
El parto normal es un proceso fisiológico caracterizado por contracciones uterinas y dilatación cervicouterina progresiva. Para muchas mujeres, el proceso
de parto es la culminación de meses de ilusión y es un acontecimiento feliz. Los obstetras se encargan de comprender los factores fisiológicos, bioquímicos
y mecánicos que componen el parto normal para facilitar el parto seguro del recién nacido y reducir al mínimo el riesgo materno en caso de que aparezcan
complicaciones inesperadas. Este capítulo detalla los factores placentarios, miometriales y fetales asociados con el inicio y la progresión del parto. Revisamos
las pruebas actuales con respecto a la velocidad de la dilatación cervicouterina durante la fase activa del trabajo de parto y la duración del período expulsivo
con el abordaje actual del parto. Se presentan intervenciones basadas en pruebas que han demostrado facilitar el desarrollo del parto y disminuir el riesgo
de cesárea. El riesgo de hemorragia puerperal se reduce con oxitocina y conducta activa del alumbramiento. El uso sistemático de una episiotomía puede
aumentar el riesgo materno y ya no se recomienda en ausencia de una indicación clara. Revisamos los movimientos cardinales del parto y analizamos las
estrategias diseñadas para facilitar mejor el alumbramiento y apoyar la transición fetal. Este capítulo proporciona al lector una revisión detallada del parto
normal y los datos que respaldan las prácticas actuales de abordaje del parto.

Términos clave
parto normal
fase activa
fase latente
parto vaginal espontáneo
período expulsivo
conducta activa durante el trabajo de parto
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

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CAPÍTULO 11 Parto normal 205

Inhibidores Uterotropinas Uterotoninas Involución

Progesterona Estrógenos Prostaglandinas Oxitocina
Prostaciclina • Progesterona Oxitocina • Trombina
Relaxina • Prostaglandinas
Óxido nítrico • Hormona liberadora
Péptido relacionado con de corticotropina
la hormona paratiroidea
• Hormona liberadora
Contractilidad uterina de corticotropina
• Lactógeno placentario
humano

Tiempo
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3
(inactividad) (activación) (estimulación) (involución)

Parto
Figura 11.1 Regulación de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Modificado de Challis
JRG, Gibb W. Control of parturition. Prenat Neonat Med. 1996;1:283.)

facilita las contracciones eficaces.3 En esencia, la fase de activación prepara en la concentración de los receptores de progesterona y un cambio en la
al útero para la posterior fase de estimulación, cuando los uterotónicos proporción de las isoformas A y B de los receptores de progesterona, tanto
–sobre todo las PG y la oxitocina– estimulan las contracciones regulares. en el miometrio10–13 como en las membranas.13 Durante el parto, la mayor
En los seres humanos, este proceso a término puede prolongarse, y se produce expresión de las isoformas nuclear y de membrana de los receptores de
durante días o semanas. La fase final, la involución uterina, ocurre después progesterona sirve para mejorar la expresión genómica de las proteínas
del parto y en ella actúa como mediador fundamentalmente la oxitocina. asociadas a la contracción, aumentar el calcio intracelular y disminuir el
Las primeras tres fases del parto requieren una interacción endocrina, monofosfato de adenosina cíclico (AMPc).14 Son necesarias más investiga
paracrina y autocrina entre el feto, las membranas, la placenta y la madre. ciones para dilucidar el mecanismo exacto a través del cual se activa la
El feto desempeña un papel fundamental en el inicio del parto a cascada del parto humano. La maduración fetal podría desempeñar un
término en mamíferos distintos de los seres humanos; en los seres papel importante, al igual que las señales maternas que afectan al ciclo
humanos, la función fetal no se comprende por completo (fig. 11.2).2–5 circadiano. La mayoría de las especies presentan distintos ritmos diurnos
En las ovejas, el parto a término se inicia mediante la activación del eje de contracciones y parto, y en los seres humanos, la mayoría de las con
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal, con un aumento resultante de la tracciones se producen durante la noche.2,15
hormona adrenocorticótropa y el cortisol fetales.4,5 El cortisol fetal aumenta La oxitocina se usa habitualmente para la inducción y la estimulación
la producción de estradiol y disminuye la producción de progesterona por del trabajo de parto, y es importante comprender por completo el mecanismo
un cambio en el metabolismo placentario del cortisol dependiente de la de acción de esta hormona. La oxitocina es una hormona peptídica sin-
17α-hidroxilasa placentaria. El cambio en la concentración circulante de tetizada en el hipotálamo y liberada del lóbulo posterior de la hipófisis
progesterona/estradiol estimula la producción placentaria de oxitocina y (neurohipófisis) de forma pulsátil. A término, la oxitocina actúa como
PG, sobre todo prostaglandina F2α (PGF2α), que a su vez promueve la una potente sustancia uterotónica capaz de estimular las contracciones
contractilidad miometrial.4 Si este aumento de la hormona adrenocorticótropa uterinas a velocidades de infusión intravenosa (i.v.) de 1 a 2 mUI/min.16
y el cortisol fetales es bloqueado, las concentraciones de progesterona La oxitocina es inactivada en gran medida en el hígado y el riñón; durante
permanecen sin cambios y el parto se retrasa.5 Por el contrario, los seres el embarazo, es degradada principalmente por la oxitocinasa placentaria.
humanos carecen de 17α-hidroxilasa placentaria, las concentraciones maternas Su vida media biológica es de aproximadamente 3 a 4 min, pero parece
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

y fetales de progesterona permanecen elevadas y no existe un desencadenante ser más corta cuando se infunden dosis más altas. Las concentraciones
para el parto debido a un aumento del cortisol fetal cerca del término. Más de oxitocina en la circulación materna no cambian considerablemente durante
bien, en los seres humanos, los datos indican que la producción placentaria el embarazo o antes del inicio del parto, pero sí se elevan al final del período
de la hormona liberadora de corticotropina cerca del término activa el expulsivo.16,17 Los estudios de la producción hipofisaria de oxitocina fetal
eje hipotálamo-hipófisis fetal y provoca una mayor producción de y las diferencias arteriovenosas umbilicales en la oxitocina plasmática
deshidroepiandrosterona por la glándula suprarrenal fetal.6 La deshi claramente indican que el feto segrega oxitocina que llega al lado materno
droepiandrosterona fetal es convertida en la placenta en estradiol y estriol. de la placenta.16,18 La velocidad calculada de secreción de oxitocina activa
El estriol proveniente de la placenta potencia la actividad uterina al mejorar del feto aumenta desde un valor inicial de 1 mUI/min antes del parto
la transcripción de la PGF2α (probablemente decidual), los receptores de hasta alrededor de 3 mUI/min después del parto espontáneo.18
PG, los receptores de oxitocina y las proteínas de unión comunicante Se han comunicado diferencias importantes en la distribución miometrial
maternas.6–9 En los seres humanos, no se ha observado una disminución de los receptores de oxitocina, con un gran número de receptores en el
documentada de la progesterona cerca del término, y no es necesario un fondo uterino y menos receptores en el segmento uterino inferior y el cuello
descenso de la progesterona para el inicio del parto. Sin embargo, algunas uterino.19 Los receptores miometriales de oxitocina aumentan en promedio
investigaciones señalan la posibilidad de una privación funcional de de 100 a 200 veces durante el embarazo y alcanzan un máximo durante la
progesterona en los seres humanos. El parto se acompaña de una disminución fase inicial del parto.16,17,20,21 Esta elevación en la concentración de receptores

Sulfato de 16-hidroxideshidroepiandrosterona de la glándula suprarrenal fetal

Feto Placenta/membranas fetales Madre

¿Desencadenante Circuito de
fetal? retroalimentación Cortisol Cortisol
negativo
11 -hidroxi-
Colesterol esteroide
deshidrogenasa
Hipotálamo

5-pregnenolona Progesterona
Cortisona
Hipotálamo 17 -hidroxilasa/
17,20-desmolasa

17 -hidroxi-
pregnenolona
Sulfatasa
placentaria
Hormona 17 -hidroxilasa/
liberadora 17,20-desmolasa
de corticotropina Lóbulo
Deshidroandrosterona posterior
de la hipófisis
3 -hidroxiesteroide (neurohipófisis)
Lóbulo anterior deshidrogenasa
de la hipófisis 4-androstenediona
(adenohipófisis)
Aromatasa Oxitocina
Hormona Estrona
adrenocorticótropa
(ACTH) 17-oxidorreductasa

17 -estradiol

16-hidroxilasa
Glándula Receptores
suprarrenal de prostaglandina
Estriol Receptores
de oxitocina
Uniones intercelulares
Circuito de comunicantes
retroalimentación Oxitocina placentaria
De la zona positivo
fetal de la
Fosfolípidos de membrana PGF2
glándula
decidual
suprarrenal
De la Fosfolipasa A2
corteza
suprarrenal Ácido araquidónico
definitiva Ciclooxigenasa PGF2
utero-
Sulfato de PGE2 Útero
placentaria
deshidroepi- (PGF2 )
androsterona – 16-hidroxi-
Cortisol prostaglandina
Rotura de
deshidrogenasa
membranas
PGEM
(PGFM)
Hígado Prepara Inhibido por
los aparatos la progesterona
y sistemas que actúa a través Hormona placentaria Vasodilatación Parto
fetales de los receptores liberadora de placentaria
para el parto glucocorticoides corticotropina

Sulfato de 16-hidroxideshidroepiandrosterona
a la placenta/membranas fetales

Figura 11.2 Propuesta de «cascada de parto» para la inducción del parto a término. La inducción
espontánea del parto a término en el ser humano es regulada por una serie de hormonas paracrinas/autocrinas que
actúan en una cascada integrada del parto responsable de promover las contracciones uterinas. PGE2, prostaglandina E2;
PGEM, 13,14-dihidro-15-ceto-PGE2; PGF2α, prostaglandina F2α; PGFM, 13,14-dihidro-15-ceto-PGF2α. (Modificado de
Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT, et al. The initiation of parturition: a comparative analysis across the species.
Curr Prob Obstet Gynecol Fertil. 1999;22:44-71.)

es paralela a un aumento en la sensibilidad uterina a la oxitocina circulante.

También se han aislado receptores específicos de oxitocina de alta afinidad
del amnios y la decidua parietal humanos, pero no de la decidua vera.16,19
Se ha propuesto que la oxitocina desempeña un papel doble en el parto. Situación longitudinal
Primero, a través de su receptor, la oxitocina estimula directamente las
contracciones uterinas. En segundo lugar, la oxitocina puede actuar Situación oblicua
indirectamente estimulando el amnios y la decidua para producir PG.19,22–24
De hecho, incluso cuando las contracciones uterinas son suficientes, la Situación transversa
inducción del parto a término solo tiene éxito cuando la infusión de
oxitocina se asocia con un aumento en la producción de PGF.19
La unión de la oxitocina a su receptor activa la fosfolipasa C.25 A su vez,
la fosfolipasa C aumenta el calcio intracelular tanto al estimular la liberación
de calcio intracelular como al facilitar la entrada de calcio extracelular. La
estimulación por oxitocina de la fosfolipasa C puede ser inhibida por el
aumento de las concentraciones de AMPc.25 Las mayores concentraciones
de calcio estimulan la activación de la miosina cinasa de cadena ligera en la
que actúa como mediador la calmodulina. La oxitocina también puede estimular
las contracciones uterinas a través de una vía independiente del calcio al
inhibir la miosina fosfatasa, que a su vez aumenta la fosforilación de la miosina.
Estas vías (de fosfolipasa A2 y calcio intracelular) han sido el objetivo de
múltiples fármacos tocolíticos: indometacina, antagonistas del calcio, Figura 11.3 Ejemplos de situación fetal.
β-miméticos (mediante la estimulación de AMPc) y magnesio.

MECÁNICA DEL PARTO

de mercurio multiplicada por el número de contracciones cada 10 min).
El parto no es un proceso pasivo en el que las contracciones uterinas Aunque para un parto satisfactorio se han descrito de 150 a 350 UMV, para
empujan un objeto rígido a través de una abertura fija. La capacidad del definir el parto satisfactorio en la fase activa se aceptan con frecuencia de
feto para pasar con éxito a través de la pelvis durante el parto depende 200 a 250 UMV.29,30 No existen datos que detecten las fuerzas suficientes
de las complejas interacciones de tres variables: la actividad uterina, el durante el parto latente. Aunque por lo general se cree que las contracciones
feto y la pelvis materna. Esta compleja relación se ha simplificado en la uterinas óptimas se asocian con una mayor probabilidad de un parto vaginal,
nemotecnia poder, pasajero, pasaje. los datos son limitados para respaldar esta suposición. Si las contracciones
uterinas son «satisfactorias» para efectuar el parto vaginal, sucederá una
Actividad uterina (poder) de dos cosas: o bien el cuello uterino se borrará y dilatará y la cabeza
El poder se refiere a la fuerza generada por la musculatura uterina. La fetal descenderá, o el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo) y
actividad uterina se caracteriza por la frecuencia, amplitud (intensidad) moldeado de la cabeza fetal (superposición de los huesos del cráneo)
y duración de las contracciones. La evaluación de la actividad uterina empeorarán sin borramiento o dilatación cervicouterino. Esta última
puede consistir en la observación simple, la palpación manual, técnicas de situación indica la presencia de una desproporción cefalopélvica (DCP),
evaluación objetiva externa (como tocodinamometría externa) y la medición que puede ser o bien absoluta, en la que el feto es simplemente demasiado
directa mediante un catéter de presión intrauterino (CPIU). La tocodina- grande para pasar por la pelvis, o bien relativa, en la que el parto del feto
mometría externa mide el cambio de forma de la pared abdominal en a través de la pelvis sería posible en condiciones óptimas, pero está impedido
función de las contracciones uterinas y, como tal, es más cualitativa que por una posición anómala o una actitud anormal de la cabeza fetal.
cuantitativa. Aunque permite la presentación gráfica de la actividad uterina
y una correlación precisa de los patrones de frecuencia cardíaca fetal (FCF) Feto (pasajero)
con la actividad uterina, la tocodinamometría externa no permite la medición El pasajero, por supuesto, es el feto. Algunas variables fetales influyen en
de la intensidad de la contracción o el tono intrauterino basal. El método el desarrollo del parto. Desde el punto de vista clínico, se puede estimar el
más preciso para la determinación de la actividad uterina es la medición tamaño fetal mediante palpación abdominal o ecografía o preguntando a
directa de la presión intrauterina con un CPIU. Sin embargo, esta técnica una paciente multípara cuál es su mejor estimación, pero todos estos métodos
no debería realizarse a menos que esté indicado, dado el pequeño, pero están sujetos a un importante grado de error. La macrosomía fetal viene
existente, riesgo asociado de fiebre materna.26 Varios casos clínicos históricos definida por el American College of Obstetricians and Gynecologists
documentan otras complicaciones más, como la rotura de la placenta, la (ACOG) como un peso al nacer mayor de 4.000 a 4.500 g para cualquier
perforación uterina y la hemorragia fetomaterna, que se asociaron con las edad gestacional,32 y se asocia con una mayor probabilidad de un parto
versiones de primera generación de este dispositivo.27–28 por cesárea planificado, distocia del parto, parto por cesárea (PC) después
A pesar de las mejoras técnicas, la definición de actividad uterina de un intento fallido de parto, distocia de hombros y traumatismo del
«satisfactoria» durante el parto sigue sin estar clara. Clásicamente, para parto.33 La situación fetal se refiere al eje longitudinal del feto en relación
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definir el parto satisfactorio se han utilizado de tres a cinco contracciones con el eje longitudinal del útero. La situación fetal puede ser longitudinal,
en 10 min; este ritmo se ha observado en aproximadamente el 95% de transversa u oblicua (fig. 11.3). En un embarazo de feto único, solo los fetos
las mujeres de parto espontáneo. Durante el parto, las pacientes suelen en situación longitudinal pueden ser asistidos con seguridad por vía vaginal.
tener contracciones cada 2 a 5 min, y las contracciones se vuelven tan La presentación se refiere a la parte fetal que se encuentra directamente
frecuentes como cada 2 a 3 min en el parto activo tardío y durante el período sobre el estrecho superior de la pelvis. En un feto que se presenta en la
expulsivo. También se puede observar una actividad uterina anómala ya situación longitudinal, la presentación puede ser cefálica (vértice) o de nalgas.
sea de forma espontánea o como consecuencia de intervenciones yatrógenas. La presentación compuesta se refiere a la presencia de más de una parte fetal
La taquisistolia se define como más de cinco contracciones en 10 min que se encuentra sobre el estrecho superior de la pelvis, como una mano
promediadas durante 30 min. Si se produce una taquisistolia, el registro fetal y el vértice. La presentación funicular se refiere a la presentación del
debería indicar la presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. cordón umbilical y es infrecuente a término. En un feto cefálico, la presen
El término hiperestimulación debería dejar de utilizarse.29 tación se clasifica según el punto óseo de referencia del cráneo, que puede
Se han ideado diferentes unidades de medida para cuantificar de forma ser el occipucio (vértice), la barbilla (mentón) o la frente (fig. 11.4). La
objetiva la actividad uterina, la más frecuente de las cuales es la unidad presentación anómala, un término que se refiere a cualquier presentación
Montevideo (UMV), una medida de frecuencia y amplitud promedio por distinta de la de vértice, se observa aproximadamente en el 5% de todos
encima del tono basal (la fuerza promedio de las contracciones en milímetros los partos a término (v. capítulo 17).

Vé
r tic
io e
uc
ncip
Frente Si
Fontanela anterior

Fontanela posterior

Glabela

o
u ci
Nasión

cip
Oc
Mentón (barbilla)
Sutura coronal Sutura sagital
Fontanela posterior

Fontanela anterior
(bregma)

so o c ci p it a l
Sutura frontal
Hueso f

Hue
Hueso parietal
Sutura lambdoidea
ro

al
nt

Protuberancia parietal

Figura 11.4 Puntos de referencia del cráneo fetal para la determinación de la posición fetal.

Submentobregmática (cara) La posición del feto se refiere a la relación de la presentación fetal

con la pelvis materna, y puede ser evaluada con mayor precisión con el
Verticomentoniana (frente) tacto vaginal. Para presentaciones cefálicas, el occipucio fetal es la referencia:
si el occipucio es directamente anterior, la posición es occipitoanterior
9,5 cm 13,5 cm (OA); si el occipucio se gira hacia el lado derecho de la madre, la posición
es occipitoanterior derecha (OAD). En la presentación de nalgas, el sacro es
11 cm Occipitofrontal la referencia (sacro anterior derecho). Las diversas posiciones de una
(vértice, militar) presentación cefálica se ilustran en la figura 11.6. En una presentación de
vértice, la posición se puede determinar mediante la palpación de las suturas
9,5 cm fetales: la sutura sagital es la más fácil de palpar, pero la palpación de las
Suboccipitobregmático suturas lambdoideas distintivas debería localizar la posición del occipucio
(vértice, flexionado) fetal; para determinar la posición del frente del vértice también se puede
utilizar la sutura frontal.
Más a menudo, la cabeza fetal entra en la pelvis en una posición transversa
Figura 11.5 Diámetros promedio de presentación del cráneo fetal y luego, como parte normal del parto, gira a una posición OA. La mayoría
a término. de los fetos nacen en la posición OA, occipitoanterior izquierda (OAI) u
OAD. La posición anómala se refiere a cualquier posición en el parto que
no se encuentre en las tres categorías anteriores. En el pasado, menos del
La actitud se refiere a la posición de la cabeza con respecto a la columna 10% de las presentaciones eran occipitoposteriores (OP) en el momento
vertebral fetal (el grado de flexión y/o extensión de la cabeza fetal). La del parto.34 Sin embargo, la analgesia epidural puede ser un factor de riesgo
flexión de la cabeza es importante para facilitar el encajamiento de la cabeza independiente para la presentación OP persistente durante el parto. En un
en la pelvis materna. Cuando el mentón fetal se flexiona de manera óptima estudio observacional de cohortes, la presentación OP se observó en el
sobre el tórax, el diámetro suboccipitobregmático (9,5 cm) se presenta en el 12,9% de las mujeres con analgesia epidural en comparación con el 3,3%
estrecho superior de la pelvis (fig. 11.5). Este es el diámetro de presentación de los controles (P = 0,002).35 En un metaanálisis Cochrane de cuatro ensayos
más pequeño posible en la presentación cefálica. A medida que la cabeza se clínicos aleatorizados controlados (EAC), la posición anómala fue el 40%
desvía (se extiende), el diámetro que se presenta al estrecho superior de la más probable para las mujeres con una analgesia epidural en comparación
pelvis aumenta progresivamente incluso antes de que se encuentren presen con los controles; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente
taciones anómalas de la frente y la cara (v. fig. 11.5) y puede contribuir a que significativa y se necesitan más EAC (cociente de posibilidades [OR], 1,40;
el parto no avance. La arquitectura del suelo pélvico, junto con la mayor actividad intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,98-1,99).36 El asinclitismo se produce
uterina, pueden corregir la desviación en las etapas iniciales del parto. cuando la sutura sagital no es directamente central en relación con la pelvis

OAI OTI OPI

OAD OTD OPD

Figura 11.6 Presentaciones y posiciones fetales durante el parto. OAD, occipitoanterior derecha; OAI, occi
pitoanterior izquierda; OPD, occipitoposterior derecha; OPI, occipitoposterior izquierda; OTD, occipitotransversa
derecha; OTI, occipitotransversa izquierda. (Modificado de Norwitz ER, Robinson J, Repke JT, et al. The initiation
and management of labor. In: Seifer DB, Samuels P, Kniss DA, eds. The Physiologic Basis of Gynecology and
Obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.)

materna. Si la cabeza fetal se gira de manera que exista más hueso parietal
en la parte posterior, la sutura sagital es más anterior; esto se conoce como
asinclitismo posterior. Por el contrario, el asinclitismo anterior aparece cuando
más hueso parietal se presenta en la parte anterior. Las posiciones occipi
totransversas (OT) y OP son menos frecuentes en el momento del parto y
más difíciles de parir.
La estación o altura de la presentación es una medida del descenso
de la presentación ósea del feto a través del canal del parto (fig. 11.7). La
clasificación habitual actual (de −5 a +5) se basa en una medida cuantitativa
en centímetros de la distancia desde las espinas ciáticas al borde óseo
delantero. El punto medio (estación 0) se define como el plano de las espinas
ciáticas maternas. Las espinas ciáticas se pueden palpar en el tacto vaginal
aproximadamente a las 8 en punto y a las 4 en punto. Para la persona diestra,
se palpan más fácilmente en la parte derecha de la madre.
Una anomalía en cualquiera de estas variables fetales puede afectar tanto
al desarrollo del parto como a la vía del parto. Por ejemplo, es bien sabido
que la presentación OP se asocia con un parto más prolongado, un parto –5
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vaginal instrumentado (PVI) y un mayor riesgo de parto por cesárea (PC).35,37 –2 –4

–3
–1 –2
Pelvis materna (pasaje) 0
–1
0
El pasaje consta de la pelvis ósea –compuesta por el sacro, el ilion, el +1
+1 +2
isquion y el pubis– y la resistencia proporcionada por los tejidos blandos. +3
La pelvis ósea es dividida en pelvis falsa (mayor) y verdadera (menor) por +2 +4
+5
el borde pélvico, que está delimitado por el promontorio sacro, el ala anterior +3
del sacro, la línea arqueada del ilion, la línea pectínea del pubis y la cresta
Clasificación anterior Nueva clasificación
púbica que culmina en la sínfisis (fig. 11.8). Se han obtenido mediciones (subjetiva) (distancia estimada
de los diversos parámetros de la pelvis ósea femenina con gran precisión, en centímetros desde
directamente en cadáveres y utilizando imágenes radiológicas en mujeres las espinas ciáticas)
vivas. Tales mediciones han dividido la pelvis verdadera en una serie de Figura 11.7 La relación del borde delantero de la presentación del
planos que el feto debe franquear durante el paso a través del canal del feto con el plano de las espinas ciáticas de la madre determina la
parto que, en términos generales, pueden denominarse estrecho superior de estación o altura de presentación. Se ilustra la estación +1/+3 (clasificación
la pelvis, pelvis media y estrecho inferior de la pelvis. A fin de determinar anterior) o +2/+5 (nueva clasificación).

Fosa
ilíaca Sacro
Ala anterior
Cóccix del sacro
Borde pélvico Espina ilíaca
anterosuperior
Espina ciática
Eminencia
Espina del pubis iliopectínea
Línea pectínea
Sínfisis púbica

Ilion
Sacro
Línea arcuata

Pubis Agujero
obturador

Isquion Arco púbico

B
Figura 11.8 Vista superior (A) y anterior (B) de la pelvis femenina. (Tomado de Repke JT. Intrapartum
Obstetrics. New York: Churchill Livingstone; 1996:68.)

los valores límite medios y críticos para los diversos parámetros de la púbico promedio es mayor de 90° y, normalmente, dará cabida a 2 traveses
pelvis ósea se ha utilizado la pelvimetría realizada con tomografía compu de dedo.40 En la mayoría de los casos, el diámetro AP desde el cóccix hasta
tarizada (TC) o resonancia magnética (RM).38,39 Los valores límite críticos la sínfisis del pubis es aproximadamente de 13 cm, y el diámetro transverso
son mediciones que pueden asociarse con una probabilidad de DCP según entre las tuberosidades isquiáticas es aproximadamente de 8 cm y, normal
el tamaño fetal y la edad gestacional.38 Sin embargo, estudios posteriores mente, dará cabida a cuatro nudillos (v. fig. 11.9).
no pudieron demostrar valores umbrales pélvicos o fetales de corte con La forma de la pelvis ósea femenina se puede clasificar en cuatro
suficiente sensibilidad o especificidad para predecir una DCP y la posterior amplias categorías: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide
necesidad de PC antes del inicio del parto.40,41 En la práctica obstétrica (fig. 11.10). Esta clasificación se basa en los estudios radiológicos de Caldwell
actual, rara vez se utiliza la pelvimetría por TC y RM dada la falta de y Moloy43 y separa aquellas con características más favorables (ginecoide,
pruebas de su beneficio y algunos datos que muestran un posible daño antropoide) de las menos favorables para el parto vaginal (androide, pla
(mayor incidencia de PC); en su lugar, se utiliza una prueba clínica de tipeloide). En realidad, sin embargo, muchas mujeres pertenecen a clases
la pelvis (parto). Las indicaciones restantes para la radiografía, la pelvimetría intermedias y las distinciones se vuelven arbitrarias. La pelvis ginecoide
por TC o RM son la evaluación del parto vaginal de nalgas o la evaluación es la clásica forma femenina. La pelvis antropoide –con su exagerada
de una mujer que ha sufrido una fractura pélvica importante.42 forma ovalada del estrecho superior, el diámetro AP más grande y la
La pelvimetría clínica es actualmente el único método de evaluación capacidad anterior limitada– se asocia más a menudo con el parto en
de la forma y las dimensiones de la pelvis ósea durante el parto.40 En la la posición OP. La pelvis androide presenta un patrón masculino y,
figura 11.9 se detalla un protocolo útil para la pelvimetría clínica que consta teóricamente, mayor riesgo de DCP, y la pelvis platipeloide ancha y plana
de la evaluación del estrecho superior de la pelvis, la pelvis media y el teóricamente predispone a una detención transversa. Aunque la evaluación
estrecho inferior de la pelvis. Los diámetros pélvicos promedio y de límite del tamaño fetal, junto con la forma y la capacidad pélvicas, sigue siendo de
crítico comunicados pueden usarse como referencia histórica durante la utilidad clínica, es una ciencia muy inexacta. Un intento satisfactorio
exploración clínica para determinar la forma pélvica y evaluar el riesgo de de parto es el único método definitivo para determinar si un feto podrá
DCP. El estrecho superior de la pelvis verdadera es más grande en su diámetro pasar de manera segura a través de la pelvis.
transverso y promedia 13,5 cm.40 El conjugado diagonal, la distancia desde Los tejidos blandos pélvicos pueden ofrecer resistencia tanto en el período
el promontorio sacro hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis según de dilatación como en el expulsivo. En el período de dilatación, la resistencia
se evalúa en el tacto vaginal, es una representación clínica del diámetro la ofrece principalmente el cuello uterino, mientras que, en el período
anteroposterior (AP) del estrecho superior de la pelvis. El conjugado ver- expulsivo, la ofrecen los músculos del suelo pélvico. En el período expulsivo,
dadero, o conjugado obstétrico, del estrecho superior de la pelvis es la se cree que la resistencia de la musculatura pélvica desempeña un papel
distancia desde el promontorio sacro hasta la cara superior de la sínfisis importante en la rotación y el movimiento de la presentación a través de
del pubis. El conjugado obstétrico tiene un valor promedio de 11 cm y es la pelvis.
el diámetro más pequeño del estrecho superior. Se considera que se encuentra
contraído si mide menos de 10 cm.40 Desde el punto de vista clínico, el MOVIMIENTOS CARDINALES DURANTE EL PARTO
conjugado obstétrico no se puede medir, pero se puede calcular restando
1,5 a 2,0 cm del conjugado diagonal, que presenta una distancia media de Los movimientos cardinales se refieren a cambios en la posición de la cabeza
12,5 cm. fetal durante su paso a través del canal del parto. Dada la asimetría de la
En la pelvis media el factor limitante es el diámetro interespinoso forma tanto de la cabeza fetal como de la pelvis ósea materna, tales rotaciones
transverso (la medida entre las espinas ciáticas), que suele ser el diámetro son necesarias para que el feto pueda pasar con éxito a través del canal del
más pequeño de la pelvis, pero debería ser mayor de 10 cm. Sin embargo, parto. Aunque el parto y el nacimiento constituyen un proceso continuo,
el estrecho inferior de la pelvis rara vez tiene importancia clínica. El ángulo se definen siete movimientos cardinales distintos: 1) encajamiento;

1 Estimación de la prominencia 2 Estimación del conjugado obstétrico 3 Evaluación del diámetro

del promontorio sacro transverso del estrecho superior
de la pelvis
Conjugado verdadero
Estrecho superior de la pelvis

Conjugado
obstétrico

Conjugado
diagonal Sínfisis

Diámetro transverso

1 Estimación de la prominencia 2 Evaluación de la curvatura del sacro 3 Evaluación del diámetro

de las espinas ciáticas interespinoso
Cavidad media de la pelvis

Curvatura sacra Diámetro interespinoso

1 Estimación de la prominencia 2 Estimación del ángulo subpúbico 3 Estimación del diámetro

del cóccix intertuberoso
Estrecho inferior de la pelvis
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

Ángulo
subpúbico

Cóccix JWKOI

Figura 11.9 Protocolo de pelvimetría clínica.

Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide

Estrecho superior
de la pelvis Diámetro transverso
más ancho del
12 cm < 12 cm 12 cm 12 cm
estrecho superior
de la pelvis
Diámetro
anteroposterior 11 cm > 12 cm 11 cm 10 cm
del estrecho
superior de la pelvis
Pelvis anterior Ancha Divergente Estrecha Recta
Estrecho medio de la pelvis
Paredes laterales Rectas Estrechas Convergentes Amplias

Escotadura
Medio Hacia atrás Estrecha Hacia delante
ciática mayor
Inclinación Hacia delante
Medio Amplia Estrecha
del sacro (tercio inferior)
Espinas ciáticas No prominentes No prominentes No prominentes No prominentes
Estrecho inferior
de la pelvis Arco subpúbico Ancho Medio Estrecho Ancho

Diámetro
transverso del 10 cm 10 cm < 10 cm 10 cm
estrecho superior
de la pelvis

Figura 11.10 Características de los cuatro tipos de pelvis ósea femenina. (Modificado de Callahan TL,
Caughey AB, Heffner LJ, eds. Blueprints in Obstetrics and Gynecology. Malden, MA: Blackwell Science; 1998:45.)

2) descenso; 3) flexión; 4) rotación interna; 5) extensión; 6) rotación la cabeza fetal sobre el tórax está presente hasta cierto punto en la mayoría
externa o restitución, y 7) expulsión (fig. 11.11). de los fetos antes del parto, la flexión completa suele producirse solo durante
el desarrollo del parto. El resultado de la flexión completa es presentar el
Encajamiento diámetro más pequeño de la cabeza fetal (el diámetro suboccipitobreg-
El encajamiento se refiere al paso del diámetro más ancho de la presen- mático) para un paso óptimo a través de la pelvis.
tación a un nivel por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis
(fig. 11.12). En la presentación cefálica con una cabeza bien flexionada, el Rotación interna
diámetro transverso más grande de la cabeza fetal es el diámetro biparietal La rotación interna se refiere a la rotación de la presentación desde su
(9,5 cm). En la presentación de nalgas, el diámetro más ancho es el diámetro posición original cuando entra en el estrecho superior de la pelvis
bitrocantéreo. Desde el punto de vista clínico, el encajamiento puede (habitualmente OT) a la posición AP cuando pasa a través de la pelvis.
confirmarse mediante palpación de la presentación por vía tanto abdominal Al igual que con la flexión, la rotación interna es un movimiento pasivo
como vaginal. Con una presentación cefálica, el encajamiento se logra que se produce por la forma de la pelvis y la musculatura del suelo pélvico.
cuando la presentación ósea delantera se encuentra en la estación cero Esta, que comprende los músculos coccígeo e iliococcígeo, forma una
en el tacto vaginal.44,45 El encajamiento se considera un importante signo «hamaca» en forma de V que se desvía en sentido anterior. A medida que
clínico de pronóstico porque demuestra que, al menos a nivel del estrecho la cabeza desciende, el occipucio del feto gira hacia la sínfisis del pubis –o,
superior de la pelvis, la pelvis ósea materna es lo suficientemente grande con menos frecuencia, hacia la cavidad sacra–, lo que permite que la porción
como para permitir el descenso de la cabeza fetal. En las nulíparas, el más ancha del feto pase por la pelvis en su dimensión más ancha. Debido
encajamiento de la cabeza fetal suele producirse a las 36 semanas de gestación; al ángulo de inclinación entre la columna lumbar materna y el estrecho
sin embargo, en las multíparas el encajamiento puede producirse más tarde superior de la pelvis, la cabeza fetal se encaja de forma asinclítica (es decir,
en la gestación o incluso durante el desarrollo del parto. con una eminencia parietal más baja que la otra). Con las contracciones
uterinas, la eminencia parietal delantera desciende y es la primera en encajarse
Descenso en el suelo pélvico. A medida que el útero se relaja, la musculatura del suelo
El descenso se refiere al paso hacia abajo de la presentación a través de pélvico hace que la cabeza fetal gire hasta que deja de ser asinclítica.
la pelvis. El descenso del feto no es continuo; las mayores velocidades
de descenso se producen en la fase activa tardía y durante el período Extensión
expulsivo. La extensión se produce una vez que el feto ha descendido a nivel del
orificio vaginal. Este descenso pone la base del occipucio en contacto con
Flexión el borde inferior en la sínfisis del pubis. En este momento, el canal de parto
La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que se curva hacia arriba. La cabeza fetal es parida por extensión y gira alrededor
la cabeza desciende debido a la forma de la pelvis ósea y la resistencia de la sínfisis del pubis. Las fuerzas responsables de este movimiento son
ofrecida por los tejidos blandos del suelo pélvico. Aunque la flexión de la fuerza descendente ejercida sobre el feto por las contracciones uterinas

A Antes del encajamiento B Encajamiento, flexión, descenso

C Descenso, rotación D Rotación completa, extensión temprana

E Extensión completa F Restitución

G Expulsión del hombro anterior H Expulsión del hombro posterior

Figura 11.11 Movimientos cardinales del parto.

para determinar si un PVI es factible. Una vez que la mujer se encuentre

en trabajo de parto activo, la posición de la cabeza fetal debería determinarse
con regularidad; lo ideal sería que esto se produjera antes de que se haya
formado un caput importante, lo que oculta las suturas. Al igual que la
estación, el conocimiento de la posición fetal es fundamental antes de realizar
un PVI (v. capítulo 14).
o
etr l Sínfisis El parto se produce en tres períodos: el período de dilatación va desde
i ám rieta púbica el inicio del parto hasta la dilatación completa del cuello uterino; el
D pa el
bi a d ior
im er período expulsivo va desde la dilatación cervicouterina completa hasta
nc up
r e o s lvis el nacimiento del bebé; y el alumbramiento comienza con la salida del
Po ech pe
tr la bebé y termina con la expulsión de la placenta. El período de dilatación
es de
se divide en dos fases: fase latente y fase activa. La fase latente comienza
con el inicio del parto y se caracteriza por una velocidad lenta de cambio
cervicouterino. El inicio del parto es un diagnóstico retrospectivo que se
define por el inicio de contracciones dolorosas regulares de duración e
intensidad suficientes para producir dilatación o borramiento cervicouterino.
La detección del inicio del parto a menudo depende de la memoria de la
paciente y del momento de las contracciones en relación con la exploración
cervicouterina. Cuando se acelera la velocidad de dilatación cervicouterina,
finaliza el trabajo de parto latente y comienza el trabajo de parto activo. La
Promontorio Occipucio por encima fase activa del trabajo de parto se define como el período en el que se
sacro de las espinas ciáticas produce la mayor velocidad de dilatación. La detección del punto en el
Figura 11.12 Encajamiento de la cabeza fetal. que el trabajo de parto pasa de la fase latente a la activa dependerá de la
frecuencia de las exploraciones cervicouterinas y del examen retrospectivo
del progreso del parto.
junto con las fuerzas ascendentes ejercidas por los músculos del suelo
pélvico. Período de dilatación
Desde el punto de vista histórico, según los datos fundamentales de
Rotación externa Friedman46 sobre la dilatación cervicouterina y el progreso del parto
La rotación externa, también conocida como restitución, se refiere al de los años 1950 y 1960, el trabajo de parto activo requería el 80% o más de
regreso de la cabeza fetal a la posición anatómica correcta en relación borramiento y 4 cm o más de dilatación del cuello uterino. Analizó el progreso
con el tronco fetal. Esto puede producirse en cualquier lado según la del parto en 500 mujeres nulíparas y multíparas y publicó datos normativos
orientación del feto; nuevamente se trata de un movimiento pasivo que se que se han utilizado durante más de medio siglo para definir nuestras expec
produce por la liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por tativas de parto normal y anómalo.46,47 Friedman revolucionó nuestro cono
la pelvis ósea materna y su musculatura y en el que actúa como mediador cimiento del parto porque fue capaz de trazar observaciones estáticas de la
el tono basal de la musculatura fetal. dilatación cervicouterina en función del tiempo y trasladar con éxito el proceso
dinámico del parto a una curva de forma sigmoidea similar a la de la
Expulsión figura 11.13A. Los datos de Friedman popularizaron el uso del partograma,
La expulsión se refiere al parto del resto del feto. Tras la salida de la cabeza que primero mostraba solo la dilatación cervicouterina y luego fue modificado
y la rotación externa, un mayor descenso lleva el hombro anterior a nivel para incluir el descenso fetal. Una dilatación cervicouterina de 4 cm marcaba
de la sínfisis del pubis. El hombro anterior es expulsado de la misma la transición de la fase latente a la activa porque corresponde al punto de
manera que la cabeza, con rotación del hombro debajo de la sínfisis del flexión en la curva de parto promedio generada a partir de una revisión
pubis. Después del hombro, el resto del cuerpo suele salir sin dificultad. de 500 curvas de parto individuales en el conjunto de datos original de
Friedman.46 Velocidades de dilatación de 1,5 y 1,2 cm por hora en la fase
PROGRESIÓN NORMAL DEL PARTO activa para mujeres multíparas y nulíparas, respectivamente, representan
el percentil 5 de la normalidad.46,47 Estos datos llevaron al concepto general
La progresión del parto se mide con múltiples variables. Con el inicio de que en el trabajo de parto activo, debería producirse una velocidad de
de las contracciones regulares, el feto desciende por la pelvis a medida dilatación de al menos 1 cm/h.
que el cuello uterino se borra y dilata. Con cada tacto vaginal para Un análisis más reciente del progreso del parto de varios estudios
determinar el progreso del parto, el médico debe evaluar no solo el cuestiona nuestro conocimiento de la dilatación cervicouterina en la que
borramiento y la dilatación del cuello uterino, sino también la estación se produce el trabajo de parto activo y propone que la transición desde
y la posición del feto. Esta evaluación depende de la palpación digital la fase latente hasta la fase activa del trabajo de parto es un proceso más
cualificada del cuello uterino materno y de la presentación. A medida gradual.48 Un análisis de las curvas de parto de 1.699 mujeres nulíparas y
que el cuello uterino se dilata durante el parto, se adelgaza y acorta, o multíparas que se presentaron en parto espontáneo a término y fueron
se borra más. El borramiento cervicouterino se refiere al grado de sometidas a un parto vaginal determinó que a una dilatación cervicouterina
adelgazamiento cervicouterino y puede ser notificado en longitud cer- de 4 cm, solo la mitad de las mujeres se encontraban en la fase activa; con
vicouterina (LC) o como un porcentaje. La mayoría de los médicos utilizan 5 cm, el 75% de las mujeres estaban en fase activa; y con 6 cm, el 89% de
porcentajes para seguir el borramiento cervicouterino durante el parto. las mujeres estaban en la fase activa.49 Además, una revisión retrospectiva
El borramiento del cero por ciento a término se refiere a un cuello uterino de datos del National Collaborative Perinatal Project, una cohorte histórica de
de al menos 2 cm de largo o muy grueso, mientras que el borramiento 26.838 mujeres a término en parto espontáneo desde 1959 hasta 1966 utilizó
del 100% se refiere a que no queda longitud o a un cuello uterino muy un análisis de medidas repetidas para construir curvas de parto para par
delgado. Por lo general, en mujeres que se encuentran en trabajo de turientas cuya conducta intraparto fue similar a la de las estudiadas por
parto activo se observa un borramiento del 80% o más. La dilatación Friedman en la década de los cincuenta.44 Este estudio determinó que el
varía desde ninguna dilatación (cerrado) hasta 10 cm (completamente progreso del parto en mujeres nulíparas que finalmente tuvieron un
dilatado o la imposibilidad de palpar el cuello uterino alrededor de la parto vaginal es, de hecho, más lento de lo que se comunicó con ante-
presentación). Para la mayoría de las mujeres, una dilatación cervicouterina rioridad, hasta 6 cm de dilatación cervicouterina, después de la cual
que alberga un solo dedo índice es igual a 1 cm, y la dilatación de dos dedos aumenta la velocidad de progreso del parto. En concreto, la mayoría de
es igual a 3 cm. La evaluación de la estación, analizada anteriormente, es estas mujeres no se encontraban en trabajo de parto activo hasta aproxi
importante para la documentación del progreso, pero también es fundamental madamente de 5 a 6 cm de dilatación cervicouterina. Es importante señalar

del 90% para las mujeres con un parto anterior y del 80% para aquellas con
TABLA 11.1 Mediana de la duración dos o más partos anteriores, no existe información sobre el progreso del
del tiempo transcurrido (en horas) borramiento cervicouterino y su posible efecto sobre la velocidad de dilatación
por cada centímetro de cambio en la dilatación cervicouterina. Un análisis secundario de 2016 de los datos de parto de un
cervicouterina en el parto espontáneo ensayo prospectivo de pulsioximetría fetal evaluó la asociación entre el
estratificado por número de partos borramiento cervicouterino y la velocidad de cambio cervicouterino en las
mujeres nulíparas.55 En este estudio, los datos del parto de 488 mujeres en
Dilatación Número de Número de Número de trabajo de parto espontáneo fueron comparados con aquellos con un
cervicouterina (cm) partos 0a partos 1 partos ≥ 2 borramiento del 100% frente a aquellos con un borramiento menor del
3-4 1,8 (8,1) – – 100%. En esta cohorte, el tiempo para dilatar de 2 a 3 cm y de 3 a 4 cm no
4-5 1,3 (6,4) 1,4 (7,3) 1,4 (7,0) fue diferente por borramiento. Sin embargo, el tiempo para progresar entre
5-6 0,8 (3,2) 0,8 (3,4) 0,8 (3,4) dilataciones sucesivas después de 4 cm fue notablemente más corto de 16
6-7 0,6 (2,2) 0,5 (1,9) 0,5 (1,8) a 32 min por cada centímetro de dilatación (P = 0,01 a P < 0,001) para
7-8 0,5 (1,6) 0,4 (1,3) 0,4 (1,2) aquellos que estaban borrados al 100% en comparación con aquellos que
no lo estaban.55 Esto hace pensar que el borramiento cervicouterino influye
8-9 0,5 (1,2) 0,3 (1,0) 0,3 (0,9)
en la velocidad de progreso del parto, y se necesitan estudios futuros para
9-10 0,5 (1,8) 0,3 (0,9) 0,3 (0,8)
confirmar estos resultados. También respalda las futuras directrices de parto
a
Mediana del tiempo transcurrido en horas (percentil 95). Se utilizó un que consideran la incorporación del borramiento cervicouterino en la
modelo de regresión con datos censurados por intervalos para estimar definición de trabajo de parto activo y curvas de parto o partogramas.
la distribución del tiempo para la progresión de 1 cm al siguiente
con el supuesto de una distribución logarítmica normal de los datos del parto. Período expulsivo
Modificado de Zhang J, Landy H, Branch D, et al. Consortium on safe Dado que la mayoría de las mujeres nulíparas en la era de Friedman tuvieron
labor: contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal un parto con fórceps una vez que la duración del período expulsivo alcanzó
outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:1281–1287. las 2 h, sus duraciones notificadas de los períodos expulsivos son algo
artificiales. En general, para los partos vaginales se ha comunicado una
amplia gama de medianas de duraciones y de percentiles 95 de los períodos
que la tasa de PC en esta cohorte fue del 5,6% y solo el 20% de las nulíparas expulsivos.46,47,51,56–59 Datos más recientes sobre la duración del parto que
y el 12% de las multíparas recibieron oxitocina para estimulación del trabajo evaluaron a mujeres en parto espontáneo sin estimulación o parto instru
de parto.50 mentado de varios países informan de medianas de duraciones similares,
Estos resultados fueron confirmados en un análisis prospectivo de datos lo que indica que estos datos normativos son fiables y útiles.60 Estos datos
contemporáneos recopilados por el Consortium on Safe Labor, que registró se resumen en la tabla 11.2 para nulíparas y multíparas con y sin analgesia
y siguió a 62.415 parturientas a término con feto único que se presentaron epidural.
en parto espontáneo en 19 centros desde 2002 hasta 2007.51 Este conjunto
de datos refleja con mayor precisión una cohorte obstétrica moderna e Factores que afectan al progreso normal del parto
incluye un mayor porcentaje de mujeres con estimulación con oxitocina Los factores que afectan a la duración del período de dilatación son,
(45 a 47%) y analgesia epidural (71 a 84%) en comparación con las estudiadas entre otros, el número de partos, el índice de masa corporal (IMC)
por Friedman. Zhang et al.51 notificaron la mediana y los percentiles 95 del materno, la edad materna, la posición y el tamaño fetal, y la analgesia
tiempo para progresar de un centímetro al siguiente y confirmaron que el epidural.61–64 Datos históricos entran en conflicto con respecto al efecto
parto puede tardar más de 6 h en avanzar de 4 a 5 cm y más de 3 h en del uso de la analgesia epidural sobre la duración del período de dilatación.56–58
avanzar de 5 a 6 cm con independencia del número de partos (tabla 11.1). Los estudios de cohortes retrospectivos han señalado que el uso de analgesia
Todas las mujeres parecían progresar a un ritmo similar antes de los epidural puede aumentar considerablemente la duración del período de
6 cm, pero las multíparas presentaron una velocidad más rápida de dilatación en comparación con las mujeres que reciben solo opioides para
dilatación cervicouterina tras haber alcanzado los 6 cm.51 Estos datos alivio del dolor. Además, un reciente metaanálisis Cochrane de nueve
indican que sería más adecuado utilizar un umbral de dilatación cervi- EAC detectó un aumento estadísticamente significativo en la mediana
couterina de 6 cm para definir la fase activa del trabajo de parto y que de la duración del período de dilatación en mujeres asignadas al azar a
la velocidad de dilatación cervicouterina para las nulíparas en el percentil analgesia epidural en comparación con las que solo recibieron opioides
95 de la normalidad puede ser más lenta que la de 1 cm/h previamente (diferencia media [DM] promedio, 32,28 min; IC del 95%, 18,34-46,22).65
esperada. Estas son observaciones importantes que indican que los médicos Se necesitan más estudios para confirmar el efecto del uso de la analgesia
que utilizan el conjunto de datos de Friedman para determinar el umbral epidural sobre la duración del percentil 95 para el período de dilatación.
del trabajo de parto activo y el progreso normal del parto pueden estar Una revisión retrospectiva reciente de la base de datos del Consortium
diagnosticando la detención del parto de forma prematura, lo que podría of Safe Labor determinó medianas de duraciones y de percentiles 95 del
dar lugar a cesáreas innecesarias (v. capítulo 13).50–52 parto y reconstruyó las curvas del parto por pesos al nacer. En las mujeres
El partograma que se usaba anteriormente se basó en la gráfica introducida nulíparas, se produjo un notable aumento en los tiempos por cada
en 1964 por Schulman y Ledger.53 Los datos contemporáneos del Consortium centímetro desde 3 hasta 10 cm por cada incremento de 500 g en el peso
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

on Safe Labor pueden ser una mejor manera de representar de forma gráfica al nacer, incluso en fetos de peso normal (P < 0,01).66 Esta misma tendencia
el progreso del parto.51 El partograma de Zhang (fig. 11.13B) ilustra el percentil se observó en las mujeres multíparas, pero solo fue estadísticamente signi
95 de la duración del trabajo de parto en horas estratificado por la dilatación ficativa para cada centímetro entre 3 y 8 cm.66 En las curvas de parto
cervicouterina al ingreso. La dilatación cervicouterina no se registra como reconstruidas, el punto de inflexión que representa el trabajo de parto activo
una medida continua y, como consecuencia, el cambio de intervalo a lo fue de manera constante de 6 cm para todos los pesos al nacer; curiosamente,
largo del tiempo se representa en un patrón escalonado en lugar de una el tiempo para alcanzar este punto de inflexión aumentó con el peso al
curva continua en forma sigmoidea. El partograma de Zhang puede ser nacer, lo que hace pensar en un tiempo más largo para alcanzar el trabajo
más adecuado para la detección de aquellas parturientas con una duración de parto activo a medida que aumenta el peso al nacer.66
del trabajo de parto que excede lo normal. Sin embargo, su utilidad clínica Múltiples factores influyen en la duración del período expulsivo; son,
aún no ha sido confirmada ni validada. Una reciente revisión Cochrane de entre otros, el número de partos, el parto inducido, una fase activa más
seis estudios que evaluaron el uso clínico del partograma no logró mostrar larga, la etnia, la mayor edad materna, el IMC materno y el aumento
ninguna diferencia en la tasa de cesáreas o partos vaginales instrumentados, excesivo de peso materno, la posición de la cabeza fetal, el mayor peso
y no se ha recomendado su uso en el abordaje del parto ordinario.54 al nacer y la analgesia epidural.60,63,67–70 Una revisión retrospectiva reciente
Si bien los datos de referencia de Zhang51 comunicaron que la mediana de las duraciones de los períodos expulsivos de 4.605 mujeres comunicó
del borramiento cervicouterino al ingreso fue del 90% para las nulíparas, un aumento de 60 min en la mediana de duración del período expulsivo

8
Dilatación cervicouterina (cm)

4 Fase de
acelera-
ción
Fase de
pendiente
2 máxima
Fase de
Perío-
desacele-
do
ración
expul-
Fase latente Fase activa sivo
0
0 2 4 6 8 10 12 14
A Tiempo (h)

Dilatación en el momento en el que las mujeres fueron ingresadas

5 cm 4 cm 3 cm 2 cm
10
Dilatación cervicouterina (cm)

9
8
7
6
5 Figura 11.13 A. Gráfica moderna del parto. Características de la curva de
dilatación cervicouterina promedio para el parto de nulíparas. B. Partograma
4 de Zhang. Los percentiles 95 de duración acumulada del parto desde el
ingreso en mujeres nulíparas a término con feto único con inicio espontáneo
3
del parto. (A. Modificado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and
2 Management. 2nd ed. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1978. B. Tomado
Ingreso 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 de Zhang J, Landy H, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous
labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;1116:
B Tiempo desde el ingreso (h) 1281-1287.)

para las nulíparas con analgesia epidural en comparación con las que no TABLA 11.2 Resumen de las medias
la recibieron.71 Un metaanálisis Cochrane de 16 EAC confirmó que el uso
de analgesia epidural aumentó notablemente la mediana de duración
y los percentiles 95 de la duración
del período expulsivo en comparación con las que no la recibieron de los períodos de dilatación y expulsivo
(DM promedio 15,38 min; IC del 95%, 8,97-21,79) y aumentó la tasa de Parámetro Media Percentil 95
parto instrumentado (30 estudios, OR 1,44; IC del 95%, 1,29-1,60).65 Según
Nulíparas
el ACOG/Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM),72 es importante
tener en cuenta no solo la mediana de la duración o mediana del período Parto latente 7,3-8,6 h 17-21 h
expulsivo con analgesia epidural, sino también la duración del percentil 95. Período de dilatación 6-13,3 h 1,6-30 h
En un reciente y amplio estudio de cohortes retrospectivo de 33.239 mujeres Período expulsivo 36-57 min 122-197 min
con partos vaginales espontáneos a término, la analgesia epidural se Período expulsivo, analgesia epidural 79 min 336 min
asoció con un aumento en la duración del percentil 95 del período
Multíparas
expulsivo en mujeres nulíparas en 94 min (P < 0,001) y en mujeres
multíparas en 102 min (P < 0,001).58 La determinación de los límites superiores Parto latente 4,1-5,3 h 12-14 h
de tiempo para el período expulsivo normal que incorpora el uso de analgesia Período de dilatación 5,7-7,5 h 12,5-13,7 h
epidural y otras intervenciones del parto más contemporáneas resulta útil Período expulsivo 17-19 min 57-81 min
para detectar los valores normativos para la duración del parto que se asocian Período expulsivo, analgesia epidural 45 min 255 min
con el menor riesgo de morbilidad materna y neonatal.56,57,73
Datos tomados de las referencias bibliográficas 40, 41, 45 y 50-53.

Se ha encontrado una correlación directa entre la duración del período porque también pueden resultar adecuadas duraciones más prolongadas
expulsivo, los desenlaces maternos adversos (hemorragia, infección, de los pujos si las condiciones maternas y fetales lo permiten. Estos
desgarros perineales) y la probabilidad de un parto vaginal con éxito.74 límites no deberían utilizarse de manera arbitraria para justificar la
Un análisis secundario de un estudio multicéntrico sobre pulsioximetría finalización del período expulsivo. Sin embargo, pueden usarse para
fetal comparó la duración del período expulsivo con los desenlaces maternos detectar a un subgrupo de mujeres que requieren una evaluación más
y perinatales en 4.126 mujeres nulíparas. La corioamnionitis (incidencia en profundidad.75,82–86 Si bien los datos indican que la morbilidad materna
global del 3,9%), los desgarros de tercer y cuarto grado (incidencia global es considerablemente mayor en mujeres con un período expulsivo prolon
del 8,7%) y la atonía uterina (incidencia global del 3,9%) aumentaron gado,75,78–80,82–87 es importante señalar que la decisión de continuar con una
considerablemente con una duración más prolongada del período expulsivo PVI o un PC sencillamente para acortar el período expulsivo debe basarse
(OR combinado, 1,31-1,60; IC del 95%, 1,14-1,86).75 También se han en sopesar los riesgos del parto instrumentado frente a los riesgos asociados
notificado desenlaces maternos adversos con mayor duración del parto con una prolongación del período expulsivo y la probabilidad de un parto
en mujeres multíparas.76,77 Con respecto a la correlación entre desenlaces vaginal satisfactorio.
neonatales adversos y duraciones más largas de los períodos expulsivos,
los informes son desiguales. Algunos estudios comunican una falta de Intervenciones para promover el progreso del parto
asociación entre los desenlaces neonatales y la duración del período Además de la estimulación con oxitocina, se han propuesto diferentes
expulsivo en mujeres nulíparas.74,75,78,79 Sin embargo, en un estudio de intervenciones para promover el progreso del parto normal; algunas de
43.810 nulíparas en período expulsivo, las duraciones de los períodos estas son la deambulación materna y la posición erguida de la madre,
expulsivos de más de 3 h se asociaron con una mayor morbilidad materna el apoyo al parto y el tratamiento con líquidos i.v. Un ensayo aleatorizado
y neonatal.80 En mujeres nulíparas con analgesia epidural sin PVI, un bien diseñado de más de 1.000 mujeres de bajo riesgo al principio del parto
período expulsivo prolongado mayor de 3 h se asoció con un mayor riesgo con una dilatación cervicouterina de 3 a 5 cm comparó la deambulación con
de distocia de hombros (OR ajustado, 1,62; IC del 95%, 1,17-1,65), pun la asistencia habitual y no encontró diferencias en la duración del período
tuación de Apgar a los 5 min inferior a 4 (OR ajustado, 2,58; IC del 95%, de dilatación, la necesidad de oxitocina, el uso de analgesia, los desenlaces
1,07-6,17), mayor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales o la vía del parto.88 Estos resultados indican que, dados los recursos
neonatales (OR ajustado, 1,25; IC del 95%, 1,02-1,53) y sepsis neonatal de personal y los protocolos de vigilancia fetal adecuados, caminar en el
(OR ajustado, 2,01; IC del 95%, 1,39-2,91).80 Cabría señalar que aunque período de dilatación es una opción que puede ser tenida en cuenta para
estos resultados son importantes, la incidencia absoluta de cada suceso las mujeres de bajo riesgo. Una revisión Cochrane de 25 EAC o cuasi
es sumamente baja. Estas observaciones indican que los beneficios del aleatorizados de considerable heterogeneidad encontró que en mujeres
parto vaginal con prolongación del período expulsivo deben sopesarse nulíparas de bajo riesgo, la posición erguida en vez de recostada durante
frente a posibles pequeños pero importantes aumentos en el riesgo el parto se asoció con un período de dilatación notablemente más corto
neonatal.74 Aunque menos frecuentes, también se han comunicado des de 1 h y 22 min (DM promedio, –1,36; IC del 95%, −2,22 a −0,51), menor
enlaces neonatales adversos para mujeres multíparas con una duración uso de analgesia epidural y una reducción del riesgo de PC de un 30%
prolongada del período expulsivo.74,76,77 (RR 0,71; IC del 95%, 0,54-0,94).89 Se debería animar a las mujeres a que
Basado en los datos contemporáneos disponibles del progreso normal consideren la posición erguida en el parto, y se deberían analizar los posibles
del parto y los intentos de reducir la tasa de PC primario, un taller convocado beneficios para facilitar la toma de decisiones informada.
por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Con respecto al período expulsivo, una revisión Cochrane de cinco EAC
Development (NICHD), el ACOG y la SMFM recomienda nuevas defini- evaluó el efecto de cualquier posición erguida en comparación con la posición
ciones para el progreso anormal del parto o la detención del parto en recostada sobre la vía del parto y la duración del parto.90 No se observaron
los períodos de dilatación y expulsivo.81 La detención del período de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la duración
dilatación se produce después de 6 cm de dilatación cervicouterina con del período expulsivo, el parto instrumentado, los desenlaces neonatales o
rotura de membranas y sin cambios cervicouterinos después de 4 h de la angustia materna del nacimiento.91 Sin embargo, un ensayo prospectivo
contracciones suficientes o 6 h de contracciones insuficientes.81 Esta aleatorizado más reciente que comparó mujeres con analgesia epidural en
directriz es la misma para mujeres nulíparas y multíparas. Es de destacar el período expulsivo que fueron sometidas a cambios posturales activos
que el progreso en el período de dilatación no debería tener en cuenta solo con aquellas en decúbito supino, detectó de forma considerable más partos
la dilatación; también se debería considerar el borramiento cervicouterino vaginales espontáneos, menos PVI y menos PC en el grupo de cambio
y la estación fetal. Para la detención del período expulsivo, las directrices postural.92 Además, la duración total del período expulsivo fue notablemente
varían según el número de partos y si se usa analgesia epidural. La tabla 11.3 más corta en aquellas con cambios posturales (94,66 frente a 124,30 min,
describe las directrices para detectar a aquellas mujeres con prolongación P < 0,001).92 Estos datos indican que en el período expulsivo debería tomarse
anómala o detención del período expulsivo.81 La documentación de la en cuenta una posición distinta a la recostada, según la preferencia de
evolución de la paciente y la individualización de la asistencia es primordial la paciente.
Una revisión Cochrane de 26 ensayos incluyó a 15.858 mujeres de bajo
riesgo asignadas al azar a apoyo continuo al parto (doula) en comparación
TABLA 11.3 Recomendaciones con asistencia ordinaria en los períodos de dilatación y expulsivo.93 Las
mujeres asignadas a una persona de apoyo durante el parto presentaban
de la duración del percentil 95 para el período
más probabilidades de tener un parto vaginal (RR, 1,08; IC del 95%, 1,04-1,12)
expulsivo
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en comparación con las que no lo fueron. Una persona de apoyo para el

Percentil 95 parto o doula se asoció con un parto más corto y una reducción consi-
derable en el uso de oxitocina y analgesia regional. Las mujeres pre-
Multíparas
sentaban menos probabilidades de tener un PVI (RR, 0,90; IC del 95%,
Período expulsivo sin analgesia epidural 2h
0,85-0,96) o una cesárea (RR, 0,78; IC del 95%, 0,67-0,91) y refirieron
Período expulsivo con analgesia epidural 3h una mayor satisfacción personal.93 Además, un estudio reciente que
Nulíparas evaluó los efectos de asistir a un curso prenatal de preparación para el
parto indicó una duración más corta del período de dilatación en las
Período expulsivo sin analgesia epidural 3h
que asistieron al curso por una diferencia media de 109 min (P = 0,036)
Período expulsivo con analgesia epidural 4h
y también mostró tasas más altas de satisfacción personal con el parto y la
Modificado de Spong C, Berghella V, Wenstrom K, et al. Preventing lactancia materna.94 Estos datos indican que la preparación para el
the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver parto, así como el apoyo continuo durante el parto, tienen efectos
National Institute of Child Health and Human Development, Society positivos sobre la duración del parto y los desenlaces del parto. Existen
for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians datos convincentes suficientes para que las doulas de apoyo al parto
and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181–1193. reciban una calificación A del U. S. Preventative Services Task Force,

lo que significa que mejoran los desenlaces de salud y deberían ser disminución importante del PC (RR, 0,87; IC del 95%, 0,77-0,99).107 Un
recomendadas para su uso durante el parto.95 metaanálisis de ocho ensayos (4.816 mujeres) determinó que la amniotomía
El uso de líquidos i.v. es una práctica habitual en muchas unidades de y la estimulación con oxitocina iniciales se asociaron con una duración
parto, aunque su beneficio en comparación con la hidratación oral no ha del parto notablemente más corta (DM promedio, −1,28 h; IC del 95%,
sido bien explicado, y el volumen y tipo de líquido i.v. que puede promover −1,97 a −0,59).107 Con resultados similares a estudios anteriores, esta revisión
un progreso óptimo en el parto no está claro. Una revisión Cochrane de Cochrane mostró que la amniotomía sola no afectó a la duración del parto,
2013 de nueve ensayos aleatorizados incluyó estudios de considerable pero sí aumenta la tasa de PC. Por el contrario, un posterior EAC de 144
heterogeneidad.96 Dos ensayos compararon a mujeres asignadas al azar para pacientes que recibieron amniotomía temprana antes del trabajo de parto
recibir hasta 250 ml/h de solución de lactato de Ringer (LR) e ingesta oral activo mostró una reducción considerable en la mediana de duración del
frente a ingesta oral sola. No se encontraron diferencias en la tasa de PC. parto de 364 min (201 a 580 min) en el grupo de tratamiento ordinario a
Sin embargo, se comunicó una reducción de la duración del parto para las 235 min (117 a 355 min) en el grupo de amniotomía temprana (P < 0,001),
mujeres con un parto vaginal que recibieron LR (DM −28,86 min; IC del y no se observaron diferencias en las tasas de PC.108 Esta reducción en la
95%, −47,41 a −10,30). Cuatro ensayos compararon las velocidades de líquidos duración del parto puede tener importantes repercusiones en los costes y
intravenosos (125 ml/h frente a 250 ml/h) en mujeres cuya ingesta oral la gestión de las camas, sobre todo para las unidades de parto ocupadas.
estaba limitada, y se comunicó una reducción importante en la duración Tal vez el factor más importante en la duración del parto para las pacientes
del parto en las mujeres que recibieron líquidos i.v. a 250 ml/h.96 Un hospitalizadas es retrasar el ingreso hasta que se haya establecido el
metaanálisis reciente (7 EAC, n = 1.215) mostró que la duración del parto trabajo de parto activo.
en mujeres nulíparas de bajo riesgo puede acortarse en aproximadamente
1 h con una política de líquidos i.v. a una velocidad de 250 ml/h en lugar PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
de 125 ml/h. Una velocidad de 250 ml/h parece asociarse con una reducción
en la incidencia de PC en comparación con 125 ml/h.97 Con respecto al tipo La preparación para el parto debería tener en cuenta el número de partos
de líquido i.v., en un ensayo aleatorizado de nulíparas en trabajo de parto de la paciente, la progresión del parto, la presentación fetal y cualquier
activo, la administración i.v. de 125 ml/h de dextrosa en solución salina complicación del parto. En las mujeres en las que se prevén complicaciones
normal (SN) se asoció con una reducción importante en la duración del en el parto (p. ej., presencia de factores de riesgo de distocia de hombros
parto y en la duración del período expulsivo en comparación con la SN.98 o gestación múltiple), puede ser adecuado el traslado a un paritorio más
Un metaanálisis reciente de 16 EAC que incorporó a 2.503 mujeres de bajo grande y mejor equipado o al quirófano, la extracción del pie o base de la
riesgo mostró una disminución de 75 min en la duración del período de cama, y el parto en posición de litotomía. Si no se prevén complicaciones,
dilatación en mujeres que recibieron líquidos i.v. con dextrosa en comparación el parto se puede lograr con la madre en su posición preferida. Las posiciones
con líquidos i.v. sin dextrosa.99 Los datos disponibles indican que un mayor habituales son la posición lateral (Sims) o la posición sentada parcial.
volumen de líquidos i.v. por hora (250 ml) con dextrosa puede resultar Los objetivos de la asistencia clínica en el parto espontáneo son la
beneficioso para reducir la duración del período de dilatación de las reducción del trauma materno, la prevención de lesiones fetales y el
mujeres de bajo riesgo. Se necesitan más estudios para determinar el volumen apoyo inicial al recién nacido. Cuando la cabeza fetal corona y el parto
y el tipo óptimos de sustitución de líquidos i.v. durante el parto, sobre todo es inminente, se debería aplicar una presión suave para mantener la
dadas las diversas opciones de alimentación e hidratación orales que se flexión de la cabeza fetal y controlar el parto, protegiendo potencialmente
encuentran disponibles. contra la lesión perineal. Una vez que se extrae la cabeza fetal, se permite
la rotación externa (restitución). Durante esta, se deberían localizar y
Conducta activa durante el trabajo de parto reducir las circulares de cordón umbilical. En los casos en los que no es
El progreso anómalo del parto y la detención del parto por cualquier posible una reducción simple, se puede extraer el cuerpo y reducir la
motivo, lo que se conoce como distocia del parto, es la indicación más circular después del parto, o en casos infrecuentes, se puede pinzar el
frecuente de PC en mujeres nulíparas y la segunda indicación más habitual cordón doblemente y cortarlo. A continuación, debería extraerse el hombro
de PC en mujeres multíparas. A finales de la década de los ochenta, en anterior mediante una tracción suave hacia abajo en sintonía con los
un esfuerzo por reducir la tasa de PC en rápido aumento, en EE. UU. se esfuerzos expulsivos maternos; el hombro posterior se extrae mediante
popularizó la conducta activa durante el trabajo de parto a partir de las tracción hacia arriba. Estos movimientos deberían realizarse con la
observaciones de Irlanda, donde el uso sistemático de la conducta activa mínima fuerza posible para evitar lesiones perineales y lesiones por
se asoció con tasas muy bajas de PC.100 Los protocolos para la conducta tracción del plexo braquial neonatal.
activa consistieron en: 1) ingreso solo cuando el trabajo de parto estaba Si es posible, los siguientes pasos explicados aquí se realizan mejor con
establecido, objetivado por contracciones dolorosas y rotura espontánea el recién nacido sobre el abdomen de la madre. Inicialmente, se debería
de membranas, borramiento del 100% o salida de moco teñido de sangre; secar con un paño y mantener caliente al recién nacido. Esto último es
2) rotura artificial de membranas en el momento del diagnóstico del especialmente importante y, dado que el calor se pierde rápidamente de la
trabajo de parto; 3) estimulación intensiva de oxitocina para el progreso cabeza, resulta adecuado colocarle un gorro. En recién nacidos enérgicos
del parto de menos de 1 cm/h con dosis altas de oxitocina (dosis inicial en el momento del parto, la aspiración sistemática con perilla no se asocia
de 6 mUI/min, aumentada en 6 mUI/min cada 15 min hasta un máximo con ningún beneficio y, por lo tanto, no debería realizarse.111 Las secreciones
de 40 mUI/min), y 4) conocimientos de la paciente.100 Los datos obser o el moco pueden eliminarse si obstruyen las vías respiratorias o parecen
vacionales indicaron que este protocolo de conducta se asoció con tasas de ser abundantes. Para los lactantes que nacen con líquido amniótico teñido
PC del 5,5% y parto en las primeras 12 h en el 98% de las mujeres, y que de meconio, el ACOG Committee on Obstetric Practice y la American
solo el 41% de las nulíparas realmente requirió estimulación con oxitocina.100 Academy of Pediatrics (AAP) ya no recomiendan la intubación y la
Posteriormente se publicaron múltiples estudios sin asignación aleatoria aspiración traqueal sistemáticas. Más bien, la presencia de meconio debería
que intentaron reproducir estos resultados en EE. UU. y Canadá.101–104 Dos impulsar la notificación y la disponibilidad de un equipo debidamente
de ellos comunicaron una reducción importante del PC en comparación acreditado. El lactante enérgico puede permanecer sobre el tórax de la
con los controles históricos.101,103 Sin embargo, en dos de los tres EAC, no madre para el contacto piel con piel y la asistencia inicial del recién
se observó una disminución importante en la tasa de PC con la conducta nacido, mientras que se deberían realizar medidas de reanimación sis-
activa durante el trabajo de parto en comparación con la ordinaria.105,106 En temáticas para el lactante falto de energía.112
el tercer EAC, el PC fue considerablemente menor en el grupo de conducta Históricamente, el momento del pinzamiento del cordón venía deter
activa cuando se controlaron las variables de confusión.104 En todos los minado por la comodidad y, a menudo, se realizaba inmediatamente después
ensayos aleatorizados, la duración del parto se redujo notablemente en un del parto. En los recién nacidos a término existen aproximadamente de 80
intervalo de 1,7 a 2,7 h, y la morbilidad neonatal no fue diferente entre los a 100 ml de sangre que se transfieren desde la placenta en los primeros
grupos. En una revisión Cochrane reciente, un metaanálisis de 11 ensayos minutos después del nacimiento. Nuevos datos indican beneficios tanto
que incorporaron a 7.753 mujeres concluyó que la estimulación inicial para los recién nacidos prematuros como a término tras el pinzamiento
con oxitocina en mujeres con parto espontáneo se asoció con una tardío del cordón umbilical. Una revisión Cochrane de 2012 de 15 EAC

para comparar el pinzamiento tardío (al menos 30 s) con el inmediato del hematocrito después del parto mayor o igual al 10%, necesidad de
cordón en prematuros de 24 a 36 semanas de gestación mostró importantes dilatación y legrado y un riesgo seis veces mayor de hemorragia puer-
disminuciones en la anemia que requirió transfusión, hemorragia peral.127,128 Estos datos indican que si no se produce un desprendimiento
intraventricular (HIV) y enterocolitis necrosante en lactantes con pin- espontáneo, se debería plantear la extracción manual de la placenta
zamiento tardío.113 También se apreció que los recién nacidos a los que se después de 30 min para reducir el riesgo de hemorragia materna. Esta
pinzaron los cordones más tarde presentaban una concentración más alta maniobra debería realizarse antes en presencia de una hemorragia brusca
de bilirrubina, pero no se observaron diferencias en la necesidad de fototerapia activa. Los factores asociados con una prolongación del alumbramiento
entre los grupos.113 Una revisión Cochrane de 2013 de 15 EAC que comparó son, entre otros: parto prematuro, preeclampsia, estimulación del parto,
el pinzamiento tardío (> 1 min) e inmediato del cordón en los recién nacidos nuliparidad, edad materna avanzada y duración del período expulsivo
a término mostró un considerable aumento en el hematocrito, la ferritina mayor de 2 h.129,130
y el hierro almacenado del lactante a los 3 a 6 meses sin un aumento El alumbramiento puede ser abordado de forma pasiva o activa. La
importante en el riesgo de hemorragia materna.114,115 No se observó ningún conducta pasiva se caracteriza por el pinzamiento del cordón una vez
aumento en la policitemia neonatal o en las tasas generales de ictericia; sin que han cesado las pulsaciones espontáneas y se ha producido la salida
embargo, menos recién nacidos precisaron fototerapia para el tratamiento de la placenta por gravedad o de manera espontánea, sin manipulación
de la ictericia en el grupo de pinzamiento inmediato (RR, 0,62; IC del 95%, del útero ni tracción del cordón. Con la conducta pasiva, no se administran
0,41-0,96). Además, los niños en el grupo de pinzamiento tardío mostraron fármacos uterotónicos hasta después de la expulsión de la placenta. Con la
mejores puntuaciones en las habilidades sociales y motoras finas a los 4 años conducta activa del alumbramiento, la medicación uterotónica se
de edad, lo que indica un posible beneficio de las mayores reservas de administra poco después de la salida del feto, pero antes de la expulsión
hierro sobre los desenlaces del desarrollo.116 En 2017, el ACOG emitió de la placenta. Se utilizan la tracción y contratracción controladas del
una Opinión de Comité actualizada ratificando la práctica del pinza- cordón umbilical para apoyar al útero hasta que la placenta se desprende
miento tardío del cordón para recién nacidos prematuros y a término y es expulsada, seguida de un masaje uterino tras la salida de la placenta.
enérgicos durante al menos 30 a 60 s después del nacimiento.117,118 Existen Habitualmente se utilizan dos técnicas de tracción controlada para facilitar
datos de que una recogida de sangre del cordón puede producirse inme el desprendimiento y la expulsión de la placenta: en la maniobra de Brandt-
diatamente después del parto mientras el cordón está pulsando para aquellos Andrews, una mano presionada contra el abdomen asegura el fondo uterino
recién nacidos que requieren una gasometría del cordón pero están siendo para impedir la inversión uterina, mientras que la otra mano ejerce una
sometidos a un pinzamiento tardío del cordón.119 Una vez que se pinza tracción descendente mantenida sobre el cordón umbilical; con la maniobra
el cordón umbilical y se completa la evaluación inicial del recién nacido, el de Credé, se fija el cordón con la mano inferior y, mientras se asegura y
lactante debería permanecer con la madre si es posible. El contacto piel mantiene el fondo uterino, se aplica una tracción hacia arriba mediante
con piel (CPP) temprano se refiere a la colocación del recién nacido desnudo una mano presionada contra el abdomen. Se debería llevar cuidado para
en decúbito prono sobre el tórax y el abdomen desnudos de la madre cerca evitar el arrancamiento del cordón. Un metaanálisis de tres EAC no ha
de la mama con el costado y la espalda del lactante cubiertos por mantas mostrado ningún beneficio materno del masaje uterino cuando se administra
o toallas.120 El ACOG, la AAP y la Baby-Friendly Health Initiative desa de forma aislada sin el beneficio de la oxitocina.131
rrollada por la Organización Mundial de la Salud recomiendan el contacto Históricamente, las estrategias de conducta activa para reducir al
piel con piel temprano para el recién nacido a término sano inmedia- mínimo el riesgo de una hemorragia puerperal han consistido en la
tamente después del parto vaginal y tan pronto como sea posible después administración de oxitocina, el pinzamiento temprano del cordón, la
del PC.121,122 Un metaanálisis de datos de EAC (13 ensayos, 702 participantes) tracción controlada del cordón umbilical y el masaje del fondo uterino
indica que el contacto piel con piel inmediato o temprano aumenta la para facilitar el desprendimiento placentario temprano.132,133 Un metaa
probabilidad de inicio de la lactancia materna a los 1 a 4 meses (RR, 1,27; nálisis Cochrane de siete estudios comparativos de aleatorizados a cuasi
IC del 95%, 1,06-1,53) y se traduce en una glucemia más alta a los 75 a aleatorizados encontró que para una población heterogénea de mujeres con
90 min de vida en comparación con la asistencia habitual (MD, 10,56 mg/dl; riesgo desigual de hemorragia, la conducta activa del alumbramiento se
IC del 95%, 8,40-12,72).123 También se han demostrado los efectos positivos asoció con una reducción importante de la hemorragia por encima de 1.000 ml
del contacto piel con piel sobre el vínculo maternofilial, la duración de la (RR, 0,34; IC del 95%, 0,14-0,87) y un menor riesgo de anemia (hemoglobina
lactancia materna, la estabilidad cardiorrespiratoria y la temperatura [Hb] < 9 g/dl; RR promedio, 0,50; IC del 95%, 0,30-0,83).132 Sin embargo,
corporal.123–125 El término método de la madre canguro se refiere a un se detectó una reducción considerable en el peso neonatal al nacer que
modelo de asistencia después del parto que consiste en el CPP continuo puede deberse en parte al pinzamiento temprano del cordón y a la reducción
y la lactancia materna exclusiva para lactantes de bajo peso al nacer y, del tiempo de transfusión placentaria en algunas pacientes. En mujeres con
originalmente, fue promovido como una alternativa a las incubadoras en bajo riesgo de hemorragia puerperal, la conducta activa del alumbramiento
entornos de escasos recursos. Un metaanálisis de los EAC detectó una se asoció con una reducción importante en la hemorragia total superior a
reducción importante de la mortalidad neonatal, la infección y la septicemia 500 ml, una menor necesidad de transfusión y una reducción del uso de
hospitalarias, y la hipotermia, así como mejoras en las medidas del creci uterotónicos en las primeras 24 h en comparación con la actitud expectante.132
miento del lactante, la lactancia materna y el apego maternofilial con el No se detectaron diferencias importantes en la probabilidad de hemorragia
método de la madre canguro en comparación con los métodos conven puerperal grave (hemorragia estimada > 1.000 ml). Además, las mujeres
cionales para los recién nacidos con bajo peso al nacer.126 Se necesitan de bajo riesgo que fueron abordadas de forma activa presentaron más
nuevos EAC prospectivos para caracterizar aún más los beneficios y las probabilidades de sufrir dolor después del parto, recibir analgésicos y ser
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito

limitaciones del CPP y el método de la madre canguro en recién nacidos reingresadas por hemorragia puerperal en comparación con las mujeres
a término y de peso normal, en entornos ricos en recursos y después de que fueron abordadas de forma expectante. Se necesitan más estudios para
un parto por cesárea. aclarar mejor las causas que subyacen a estas observaciones, sobre todo en
mujeres que presentan un riesgo basal bajo de hemorragia.
ALUMBRAMIENTO Una revisión Cochrane y varios estudios más apoyan el papel de la
oxitocina como un componente clave en la estrategia de conducta activa
El desprendimiento de la placenta es anunciado por el alargamiento para reducir la hemorragia durante el parto.134,135 El ACOG, la Organización
del cordón umbilical y un chorro de sangre por la vagina, lo que significa Mundial de la Salud, la American Academy for Family physicians y la
la separación de la placenta de la pared uterina. Por lo general, el Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN)
alumbramiento es corto. En una serie de casos de casi 13.000 partos vaginales recomiendan el uso profiláctico de un uterotónico (preferiblemente oxitocina)
de feto único con más de 20 semanas de gestación, la mediana de duración después de todos los partos para la prevención de la hemorragia puerpe
del alumbramiento fue de 6 min y superó los 30 min solo en el 3% de ral.136–139 La National Partnership for Maternal Safety fomenta la toma de
las mujeres.127 Los alumbramientos que duraron más de 30 min se decisiones informada con respecto al uso de oxitocina profiláctica para
asociaron con una importante morbilidad materna que consistió en un evitar la hemorragia puerperal en mujeres con parto espontáneo sin analgesia
mayor riesgo de hemorragia superior a 500 ml, una disminución del epidural y con bajo riesgo de hemorragia.140 Más recientemente, el más

amplio metaanálisis Cochrane sobre hemorragia puerperal demostró que desgarro de segundo grado se extiende al cuerpo perineal pero no al
o bien la carbetocina sola, o bien la oxitocina y el misoprostol, o bien la esfínter externo del ano. Un desgarro que afecta al esfínter externo del
oxitocina y la metilergometrina son más eficaces que la oxitocina sola para ano es un desgarro de tercer grado. Estos se clasifican según el grado de
la prevención de la hemorragia puerperal.141 La carbetocina se asocia con lesión, afectando un desgarro 3a a menos del 50% del músculo del esfínter,
los menores efectos secundarios; por desgracia, no está disponible en todos un desgarro 3b a más del 50% del músculo y un desgarro 3c a todo el
los países (p. ej., EE. UU.). La metilergometrina no debería usarse en mujeres músculo y al esfínter interno del ano. Un desgarro de cuarto grado se
con trastornos hipertensivos. extiende por completo a través del complejo del esfínter y el epitelio
Dados los datos disponibles, al menos la oxitocina y, probablemente, anal. Todos los desgarros de segundo, tercer y cuarto grado deberían ser
con la adición de misoprostol o metilergometrina según sea adecuado para reparados (v. capítulo 18). Con los desgarros de tercer y cuarto grado se
cada paciente, o carbetocina cuando esté disponible, se debería administrar asocia una morbilidad importante, como el riesgo de incontinencia a gases
a todas las mujeres en el momento del parto, ya sea a la salida del hombro o heces, fístula rectovaginal, infección y dolor (v. capítulo 14). La aproximación
anterior o de todo el cuerpo, pero definitivamente antes de la salida de la primaria de los desgarros perineales permite la mejor oportunidad para la
placenta. Si el bebé nace a término y es enérgico, entonces se debería reparación funcional, sobre todo si la lesión del esfínter rectal es manifiesta,
realizar un pinzamiento tardío del cordón, mientras el equipo evalúa al que debería ser reparada mediante yuxtaposición directa o superponiendo
recién nacido y lo mantiene caliente. Se puede emplear una tracción suave los extremos y asegurándolos con suturas interrumpidas.
del cordón para facilitar la salida de la placenta, ya que se ha asociado con La episiotomía consiste en una incisión en el cuerpo perineal que
beneficios. se practica durante el período expulsivo para facilitar el parto. Es, por
Tras la expulsión del feto y la placenta, se deberían examinar la definición, un desgarro de al menos segundo grado. La episiotomía se
placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales. El peso de la placenta puede clasificar en dos amplias categorías, de línea media y mediolateral.
(excluidas las membranas y el cordón) varía con el peso fetal, con una Con una episiotomía de la línea media, se practica una incisión vertical
proporción de aproximadamente 1:6. Las placentas anormalmente grandes en la línea media desde la horquilla posterior hacia el recto (fig. 11.14).
se asocian con afecciones como hidropesía fetal y sífilis congénita. La Una vez que se logra una analgesia suficiente, para realizar la episiotomía
inspección y palpación de la placenta deberían comprender las superficies por lo general se utilizan tijeras de Mayo rectas. Se debería tener cuidado
fetal y materna que pueden mostrar áreas de fibrosis, infarto o calcificación. de separar el perineo de la cabeza fetal. El tamaño de la incisión depende de
Aunque cada una de estas afecciones puede observarse en la placenta a la longitud del perineo, pero, por lo general, es aproximadamente la mitad
término normal, las lesiones extensas deberían dar pie a un examen histo de la longitud del perineo y debería extenderse de forma vertical hasta la
lógico. Los coágulos adheridos a la superficie materna pueden indicar un mucosa vaginal a una distancia de 2 a 3 cm. Se debería hacer todo lo
desprendimiento placentario reciente; sin embargo, su ausencia no descarta posible por evitar una lesión directa del esfínter del ano. Las complicaciones
el diagnóstico. La falta de un cotiledón placentario o un defecto de membrana de la episiotomía de la línea media son, entre otras, una mayor hemorragia,
indicativo de la ausencia de un lóbulo accesorio o succenturiado hace pensar sobre todo si se realiza demasiado pronto; lesión fetal; y dolor localizado.
en una retención de placenta y debería impulsar una evaluación clínica más Con una episiotomía mediolateral, se practica una incisión en un ángulo
en profundidad. La exploración manual sistemática del útero después de 45° desde la porción inferior del anillo himeneal (v. fig. 11.14). La
del parto es innecesaria, a menos que se sospeche la retención de productos longitud de la incisión es menos importante que con la episiotomía de
de la concepción o una hemorragia puerperal. la línea media, pero las incisiones más largas requieren una reparación
Se debería tener en cuenta el sitio de inserción del cordón umbilical más prolongada. El lado en el que se realiza la episiotomía suele venir
en la placenta. Las inserciones anómalas son la inserción marginal, en la determinado por la mano dominante del médico.
que el cordón se inserta en el borde de la placenta, y la inserción velamentosa, Históricamente, se creía que la episiotomía mejoraba el desenlace al
en la que los vasos del cordón umbilical recorren las membranas antes de reducir la presión sobre la cabeza fetal, proteger el perineo materno de un
su inserción en el disco placentario. Se debería inspeccionar la longitud del desgarro extenso e impedir la posterior relajación pélvica. Sin embargo,
cordón que, en condiciones normales, mide alrededor de 50 a 60 cm; el datos sólidos desde finales de la década de los ochenta confirman que la
número correcto de vasos umbilicales, normalmente dos arterias y una episiotomía de la línea media no protege al perineo de un mayor desgarro,
vena; los nudos verdaderos; los hematomas; y las estenosis. Una arteria y los datos no muestran que mejore el desenlace neonatal.146,147 La epi-
umbilical única descubierta en el examen anatomopatológico se asocia con siotomía de la línea media se asoció con un aumento considerable de
un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y un riesgo más alto los desgarros de tercer y cuarto grado en las mujeres nulíparas con
de una o más anomalías congénitas importantes (OR, 6,77; IC del 95%, parto vaginal, tanto espontáneo como instrumentado.146–153 En un amplio
5,7-8,06).142–145 Por lo tanto, esta observación debería ser transmitida al estudio de mujeres nulíparas, la episiotomía presentó el cociente de
neonatólogo o pediatra, y cualquier anomalía de la placenta o del cordón posibilidades más alto (OR, 3,2; IC del 95%, 2,73-3,80) para el desgarro
debería anotarse en la historia clínica de la madre. del esfínter del ano cuando se comparó con otros factores de riesgo,
como el parto con fórceps.154 Pocos artículos informaron que la episiotomía
EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN DE LA LESIÓN de la línea media se asoció con nula diferencia en los desgarros de cuarto
grado en comparación con la falta de realización de episiotomía.155 Los
PERINEAL ensayos aleatorizados que compararon el uso sistemático con el indicado
Tras la expulsión de la placenta, se deberían examinar con cuidado la de la episiotomía comunicaron una reducción del 23% en los desgarros
vagina y el perineo en busca de signos de lesión. Si se observa un perineales que requirieron reparación en el grupo de uso indicado (11 a
desgarro, se deberían anotar su longitud y posición y se debería iniciar 35%).155 Por último, las revisiones sistemáticas que compararon el uso
la reparación. Para esta es fundamental administrar suficiente analgesia, restringido con el sistemático de la episiotomía mostraron una disminución
ya sea regional o local. Se debería prestar especial atención a la reparación importante en los desgarros perineales graves, suturas, complicaciones
del cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y la mucosa rectal. La falta de la cicatrización en el grupo de uso restringido, así como beneficio nulo
de reconocimiento y reparación de la lesión rectal puede provocar en la disfunción del suelo pélvico o prolapso de órganos pélvicos con el
morbilidad grave a largo plazo, sobre todo incontinencia fecal o formación uso sistemático.156,157 Aunque el grupo de episiotomía restringida presentó
de fístulas. Si se realizó un parto instrumentado o cuando la hemorragia una incidencia considerablemente mayor de desgarros anteriores, no se
puerperal es importante, se debería inspeccionar el cuello uterino en busca encontraron diferencias en las medidas de dolor entre los grupos. Todos
de desgarros. estos resultados fueron similares tanto si se utilizó episiotomía de la línea
Las lesiones perineales, ya sean espontáneas o con la episiotomía, son media como mediolateral.
las complicaciones más frecuentes de los partos vaginales espontáneos o Debido a la falta de datos sólidos de que la episiotomía es beneficiosa
instrumentados, y se producen en la mitad a tres cuartas partes de los partos y puede resultar más dañina, la episiotomía sistemática no tiene ningún
vaginales. Un desgarro de primer grado se define como un desgarro papel en la obstetricia moderna.146,147,156–158 Las posibles indicaciones para
superficial limitado a la capa epitelial; puede que sea necesario repararlo la episiotomía son, por ejemplo, la necesidad de acelerar el parto en el
o no, según el tamaño, la situación y la cantidad de hemorragia. Un contexto de anomalías de la FCF o para el alivio de la distocia de hombros.

Tijeras
quirúrgicas

Abombamiento
de la cabeza
fetal
Episiotomía
mediolateral

Episiotomía
de la línea media

Ano

Figura 11.14 Cortes de una episiotomía.

Según estos datos y las recomendaciones del ACOG,158 las tasas de episiotomía falta de realización de episiotomía. Aunque la episiotomía sistemática no
de la línea media han disminuido, pero aún se realizan en el 10 al 17% de tiene ningún papel, rara vez se puede realizar la episiotomía en situaciones
los partos, lo que indica que la episiotomía programada continúa realizán seleccionadas, y los profesionales sanitarios deberían recibir formación en
dose.149–155 En un estudio, el descenso de las tasas de episiotomía del 87% esta habilidad.158
en 1976 al 10% en 1994 se asoció con una disminución paralela en las tasas
de desgarros de tercer o cuarto grado (9 a 4%) y un aumento en la incidencia ECOGRAFÍA DURANTE EL PARTO
de perineo íntegro (10 a 26%).149
Se ha evaluado la relación de la episiotomía con la posterior relajación La ecografía es un complemento útil de la exploración clínica en el período
pélvica y la incontinencia, y ningún estudio señala que la episiotomía periparto. Los datos ecográficos pueden usarse para confirmar la impresión
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reduzca el riesgo de incontinencia. Los desgarros de cuarto grado están clínica de la situación y presentación fetales y la edad gestacional cuando
claramente asociados con la incontinencia futura,159 y ni la episiotomía de sea necesario. En mujeres con una hemorragia vaginal, la ecografía puede
la línea media ni mediolateral se asocian con una reducción de la inconti localizar la situación de la placenta y descartar una placenta previa antes
nencia.160 De hecho, un metaanálisis de ocho estudios mostró un mayor de un tacto vaginal. En las mujeres con gemelos, la estimación ecográfica
riesgo de incontinencia anal con la episiotomía (OR combinado, 1,74; de la situación y el peso fetales es un componente integral del asesoramiento
IC del 95%, 1,28-2,38).161 Si se considera indicada una episiotomía, la decisión a la paciente con respecto a la vía del parto del primer y segundo gemelos.
de qué tipo realizar depende de sus riesgos individuales. Parece que la En mujeres con un feto a término con una presentación de nalgas, se puede
episiotomía mediolateral se asocia con menos desgarros de cuarto grado utilizar la ecografía para confirmar la presentación, la situación de la placenta
en comparación con la episiotomía de la línea media.162–164 Sin embargo, y el volumen de líquido amniótico antes de asesorar a la paciente y realizar
otros estudios no muestran el beneficio de la episiotomía mediolateral sobre una versión cefálica externa. Después del parto, se puede utilizar la ecografía
la de la línea media para el prolapso futuro.160 Las complicaciones crónicas para ayudar con la extracción de la placenta en pacientes con un alumbra
como resultados estéticos insatisfactorios e inclusiones dentro la cicatriz miento prolongado y/o facilitar mejor la evacuación uterina durante una
pueden ser más frecuentes con las episiotomías mediolaterales y la hemorragia hemorragia puerperal.
es mayor. Por último, debe recordarse que ningún tipo de episiotomía ha También se ha estudiado la asociación entre la LC ecográfica a término
demostrado reducir los desgarros perineales graves en comparación con la y el desenlace del parto. Una evaluación de las mediciones semanales de

VPP = –2,172 (longitud cervicouterina) + 105,3 R 2 = 0,9898 Para las mujeres sometidas a inducción del parto, se ha comunicado que
100 una puntuación de Bishop de menos de 6 es un mal factor predictivo del
90
parto vaginal y del éxito de la inducción del parto.170 La longitud del cuello
uterino, un orificio cervicouterino interno abierto o cerrado y la presencia
80 de membranas dentro del conducto intracervicouterino (embudización o
70 acuñamiento) son parámetros ecográficos que ofrecen una descripción más
detallada del cuello uterino, sobre todo cuando el orificio externo está
60
VPP (%)

cerrado en el tacto vaginal. Sin embargo, existen datos contradictorios con

50 respecto a la asociación entre los parámetros ecográficos cervicouterinos
40 y el riesgo de PC con la inducción del parto.170,173 Un metaanálisis174 de
20 ensayos prospectivos que evaluaron la asociación entre la LC prein
30
ducción y la inducción exitosa del parto encontró que una LC más corta
20 se asoció con una inducción exitosa (cociente de verosimilitudes de una
10 prueba positiva, 1,66; IC del 95%, 1,20-2,31), y una LC más larga se asoció
con un fracaso de la inducción (cociente de verosimilitudes de una prueba
00
00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50
negativa, 0,51; IC del 95%, 0,39-0,67). Un metaanálisis de 31 estudios,
Longitud cervicouterina incluidos 12 estudios publicados después de 2006, encontró que en las
mujeres nulíparas sometidas a inducción del parto, una LC de más de
Figura 11.15 Asociación entre la longitud cervicouterina ecográfica 30 mm detectaba mejor a aquellas con alto riesgo de parto por cesárea,
transvaginal a término y la predicción del parto espontáneo en 7 con una sensibilidad de 0,70, especificidad de 0,74, cociente de verosimi
días. Regresión lineal entre la longitud cervicouterina en mm (variable pre-
litudes positivo de 2,7 y cociente de verosimilitudes negativo de 0,40.175
dictora; X) y el valor predictivo positivo (VPP) (variable criterio; Y). (Tomado
de Saccone G, Simonetti B, Berghella V. Transvaginal ultrasound cervical length Una LC de más de 30 mm funcionó tan bien como una puntuación de
for prediction of spontaneous labour at term: a systematic review and Bishop de menos de 6 con respecto a su sensibilidad y especificidad para
meta-analysis. BJOG. 2016;123[1]:16-22.) la predicción de un parto vaginal en mujeres nulíparas.176 Actualmente,
no disponemos de pruebas suficientes de que los parámetros ecográficos
deban sustituir a la exploración clínica o de que dichos parámetros deban
utilizarse para cambiar la indicación de la inducción.
la LC entre las 37 y 40 semanas en mujeres nulíparas a término encontró La posición y la altura de la cabeza fetal durante el parto se determinan
que el acortamiento cervicouterino solo se pudo documentar en el 50% de mejor mediante un tacto vaginal cuidadoso. Sin embargo, los datos indican
las participantes antes del inicio del parto espontáneo y que el 25% de las que según el grado de dilatación cervicouterina y la presencia o ausencia
participantes presentaban una LC de más de 30 mm en las últimas 48 h de caput, una asignación de la posición de la cabeza fetal puede no ser
antes del parto.166,167 Se encontró que las mediciones de LC obtenidas entre posible hasta en el 61% de las pacientes en el período de dilatación y hasta
las 37 y 38 semanas de gestación presentaban una sensibilidad y un valor en el 31% de las pacientes en el período expulsivo.177 Una presentación OP
predictivo negativo bajos para el parto espontáneo antes de las 41 semanas de la cabeza fetal y la presencia de caput también pueden dificultar la
de gestación. Sin embargo, en una evaluación de una población más determinación de la posición y la estación fetales.178 Varios estudios comu
heterogénea desde el punto de vista étnico, se descubrió una correlación nicaron que durante los tactos vaginales en los que se asigna clínicamente
importante entre una sola medición de LC obtenida entre las 37 y 40 semanas, una posición de la cabeza fetal, la posición solo era exacta del 50 al 60%
el parto en 7 días y el parto antes de las 41 semanas de gestación.168 Una del tiempo durante el período de dilatación y del 30 al 40% del tiempo
LC a término de 25 mm presentó una sensibilidad del 77,5% y un valor durante el período expulsivo en comparación con la ecografía.178–181 En el
predictivo negativo del 84,7% para el parto espontáneo en 7 días. Una LC período expulsivo, la determinación de la estación o altura de la cabeza
de 30 mm presentó una sensibilidad del 73,1%, una especificidad del 40,7% fetal dentro de la pelvis es un parámetro clínico igualmente difícil de evaluar
y un valor predictivo positivo del 81% para el parto antes de las 41 semanas a pesar de nuestra confianza en los puntos de referencia óseos pélvicos. En
de gestación en la cohorte estudiada.168 Un metaanálisis de la LC transvaginal un estudio que utilizó un maniquí fetal y un entrenador pélvico, se encontró
para la predicción del parto espontáneo a término mostró que una mujer que las clasificaciones pélvicas media, baja, alta y de salida fueron asignadas
con un embarazo único a término y una LC TV de 30 mm tiene menos de manera incorrecta el 30% del tiempo por los médicos residentes y el
del 50% de posibilidades de dar a luz en 7 días, mientras que una con una 34% del tiempo por los médicos adjuntos.182
LC transvaginal de 10 mm tiene una probabilidad de más del 85% de parto La ecografía se puede considerar como un complemento de la exploración
en 7 días (fig. 11.15).169 Aunque estos datos son interesantes y alentadores, clínica en el período expulsivo, cuando la posición de la cabeza es difícil
se necesitan nuevos estudios para determinar si la evaluación de la LC a de evaluar por palpación debido al caput. La visualización ecográfica de las
término puede usarse como un complemento de la exploración clínica para órbitas ayudará a determinar la posición general de la cara y el occipucio
distinguir mejor a las mujeres que tienen más probabilidades de presentar dentro de la pelvis materna. En un estudio de 514 mujeres nulíparas a
un parto espontáneo entre las 37 y 40 semanas de gestación. término que requirieron un PVI en el período expulsivo, las pacientes fueron
Existe una asociación entre los parámetros cervicouterinos a término asignadas al azar a la evaluación previa al parto de la posición de la cabeza
y una inducción con éxito del parto.167,168,170 La probabilidad de un parto mediante ecografía y exploración clínica o solo mediante exploración clínica.183
vaginal después de la inducción del parto a término depende en parte del En el momento del parto, la exploración clínica predijo de manera incorrecta
número de partos de la madre y de la dilatación, borramiento, consistencia la posición de la cabeza el 20% del tiempo en comparación con una tasa
y posición del cuello uterino.167 La puntuación de Bishop es la herramienta de error del 1,6% cuando la posición de la cabeza fue determinada mediante
más habitualmente utilizada para la evaluación cervicouterina previa a la exploración clínica asistida por ecografía (P < 0,001). No se encontraron
inducción. Aunque inicialmente fue diseñada para predecir la probabilidad diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los desenlaces
de éxito del parto vaginal en mujeres multíparas, se ha demostrado que la maternos o neonatales estudiados. Se necesitan nuevos ensayos para
puntuación de Bishop también es aplicable a las mujeres nulíparas.167,168 determinar si las evaluaciones ecográficas de la posición y la estación fetales
La puntuación de Bishop es una evaluación clínica subjetiva que ha tienen suficiente sensibilidad para influir en la toma de decisiones clínicas
demostrado tener una importante variabilidad inter e intraobservador.170–172 con respecto al período expulsivo y a la vía del parto.175,178,183,184

P U N T O S C L AV E
• El parto es un diagnóstico clínico que comprende contracciones uterinas • La duración del parto se ve afectada por muchas variables como el
dolorosas regulares y dilatación y borramiento cervicouterinos progresivos. número de partos, el uso de analgesia epidural, la posición fetal, el
• Es probable que el feto desempeñe un papel clave en la determinación tamaño fetal y el IMC materno.
del inicio del parto, aunque no está claro el mecanismo exacto por el • La posición erguida, más que recostada, durante el parto se asoció con un
cual esto ocurre. período de dilatación considerablemente más corto, menos uso de analgesia
• El parto consta de tres períodos: el período de dilatación va desde el epidural y una reducción en el riesgo de parto por cesárea de un 30%.
inicio del parto hasta la dilatación completa del cuello uterino; el período • La presencia de una doula de parto se asoció con una reducción importante
expulsivo va desde la dilatación cervicouterina completa hasta el nacimiento en el uso de analgesia, oxitocina y parto vaginal instrumentado o cesárea
del bebé; y el alumbramiento comienza con el nacimiento del bebé y y un aumento en la satisfacción de la paciente.
termina con la expulsión de la placenta. El período de dilatación se divide • La episiotomía sistemática se asocia con un aumento considerable en
en dos fases: la primera es la fase latente y la segunda es la fase activa. la incidencia de traumatismo perineal grave y debería evitarse.
• El trabajo de parto activo se diagnostica como el momento en que • La conducta activa del alumbramiento –que en la actualidad consiste
aumenta la pendiente del cambio cervicouterino, que resulta más difícil fundamentalmente en la administración de al menos oxitocina inme
de detectar en nulíparas y puede no producirse hasta una dilatación de diatamente después del parto y una tracción suave del cordón– se asoció
al menos 6 cm. con una reducción importante de la hemorragia superior a 1.000 ml y,
• La capacidad del feto para pasar con éxito a través de la pelvis durante por lo tanto, un menor riesgo de anemia materna.
el parto depende de la compleja interacción de tres variables: la fuerza • La ecografía puede resultar un complemento útil de la exploración clínica
uterina, el feto y la pelvis materna. en el período periparto.

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