Eficiencia en la Gestión de

Atención Primaria de Salud (APS)

 Eficiencia en la Gestión de
Atención Primaria de Salud (APS)
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Comisión Nacional de Productividad,
Amunátegui 232, of. 401, Santiago, Chile.
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Eficiencia en la Gestión de Atención Primaria de Salud (APS)

Coordinador:
José Luis Contreras

Equipo técnico CNP:

Maximiliano Alarcón, Pablo Corvalán, José Ignacio Donoso, Rodrigo Miranda, Carla Tokman, Daniel Stipo, Andrea Valenzuela.

Equipo Consultores:
Andrea Barbiero, Josep Picas, Patricio Wolff, Valeria Lobos, Andrés Olivares, Raúl Aguilar, Henrieta Isufllari.

Agradecimientos:
Fundación Chile, Fundación Observatorio Fiscal, IPSUS de la Universidad San Sebastián, Servicio de Salud Metropolitano
Sur Oriente, FONASA, MINSAL, DIPRES, MOP, Gobierno Digital.

Fotografía de portada
© V_L/[Link]

Fotografía interiores
© Lightspring, hxdbzxy, Tyler Olson, TippaPatt , Deemerwha studio, Maxx-Studio/[Link]

Diseño y diagramación
María Jesús Camus Ipinza
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Contenido

7 Acrónimos
13 Comisión Nacional de Productividad
14 Prefacio
16 Resumen Ejecutivo
17 Caracterización de la Atención Primaria de Salud en Chile.
19 El estudio
21 Principales hallazgos y recomendaciones del estudio

Capítulo 1
31 Introducción

Capítulo 2
47 Organización de recursos para la gestión de la Atención Primaria de Salud
47 Introducción
50 Apoyo a la gestión local mediante estrategias de atención y uso de TIC
50 Promoción de la estrategia Teletriage
56 Mejoras a la gestión de citas mediante la reincorporación del proyecto de
mensajería de MINSAL
59 Mejora de la cobertura de APS mediante acciones de tamizaje en zonas con
alta población flotante
63 Mejoras en el uso de información para la gestión de los establecimientos de
APS mediante inclusión de practicantes de profesiones del área de las TIC
65 Apoyo a la gestión local mediante el desarrollo de competencias y herra-
mientas para equipos multidisciplinarios
70 Promoción del trabajo en equipo en APS mediante mejoras en las compe-
tencias y la inclusión de herramientas especializadas
76 Determinación de IAAPS y Metas Sanitarias a nivel central
76 Mejoras en la elaboración del Índice de Actividad de la Atención Primaria de
Salud (IAAPS)
86 Mejoras en la determinación de las metas comunales asociadas al Índice de
Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS)
88 Elaboración de metas sanitarias nacionales y de mejoramiento de la atención
para la APS comunal
91 Mejoras en el establecimiento de metas sanitarias nacionales y de mejora-
miento de la atención para la APS comunal por parte del Servicio de Salud
93 Revaluación del IAAPS y las MSMA e inclusión de indicador de hospitalizaciones
evitables
96 Proceso de validación y ratificación de convenios PRAPS a nivel central
96 Mejoras en la determinación anual de los Programas de Reforzamiento de
la Atención Primaria de Salud (PRAPS) por parte de MINSAL
99 Mejoras para la latencia en la firma de los convenios asociados a los Programas
de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS)
102 Anexo Organización
102 Resumen de Hallazgos
110 Resumen de Recomendaciones
116 Anexo
116 Tablas y Figuras

Capítulo 3
129 Infraestructura TIC y Civil para una mejor gestión en la APS
129 Introducción
132 Institucionalidad y Estrategia TIC: hacia una mayor interoperabilidad
146 Infraestructura Civil: para un mejor acceso y resolutividad
165 Resumen de Hallazgos
170 Resumen de Recomendaciones
174 Anexo Tablas y Figuras
182 Figuras
185 Experiencia internacional
185 APP Internacional
187 Anexo Experiencia Nacional
187 APP Nacional
188 Concesión del Centro Metropolitano de Vehículos Retirados de Circulación
190 Concesiones de infraestructura hospitalaria

Capítulo 4
193 Financiamiento más eficiente para la APS
193 Introducción
195 Elaboración del per cápita basal: hacia una mayor transparencia
201 Incrementos al per cápita basal: hacia mejores ajustes y mayor transparencia
213 Elaboración del per cápita basal y uso de indexadores: hacia mejores fundamentos
215 Gestión financiera de las corporaciones municipales para la APS Municipal: hacia
una mayor transparencia y rendición de cuentas
221 Resumen de Hallazgos
226 Resumen de Recomendaciones
230 Anexo de Tablas y Figuras
232 Figuras

Capítulo 5
237 Comentarios finales
254 Anexo Antecedentes históricos
254 Introducción
255 Los primeros pasos hacia un Sistema de Salud
259 Primer Código Sanitario de Chile, creación del Ministerio de Higiene Asistencia,
Trabajo y Previsión Social y la Ley de Seguro Obrero
265 La Ley de Medicina Preventiva
268 Las Unidades Sanitarias
270 El Servicio Nacional de Salud y los Consultorios Externos
275 1973, Dictadura: Descentralización, Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)
y la APS
279 Retorno a la Democracia
280 Reforma a la Salud
283 Glosario

7
Acrónimos

ACG Adjusted Clinical Group

ACSC Acrónimo en inglés para Hospitalizaciones Evitables
AETSA Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud
AGL Apoyo en la Gestión Local
ANAMED Departamento Agencia Nacional de Medicamentos
APP Asociación Pública Privada
APS Atención Primaria en Salud
BCG La BCG o bacilo de Calmette-Guérin es una vacuna contra la
enfermedad de tuberculosis (TB).
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CAAE Centros de Atención Ambulatoria de Especialidades
CAIF Centros de Atención a la Infancia y la Familia
CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional
CDC Centro de Control y Prevención de Enfermedades
CDT Centros de Diagnóstico Terapéutico
CECOSF Centros Comunitarios de Salud Familiar
CENABAST Central de Abastecimiento
CENS Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud
CES Centros de Salud
CESFAM Centros de Salud Familiar
CGR Contraloría General de la República
CGR Consultorios Generales Rurales
CGU Consultorios Generales Urbanos
CHP Community Health Partnerships

8
CM Corporaciones Municipales
CMS Corporaciones Municipales de Salud
CNEP Comisión Nacional de Evaluación y Productividad
COMGES Compromisos de Gestión
COSAM Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar
CPPP Contratos de Participación Público-Privada1
CPR Constitución Política de la República
CRM Crew Resource Management
CRS Centros de Referencia de Salud
CTC Comité Técnico Consultivo
DCG-HCC Diagnostic Cost Groups/Hierarchical Condition Categories
DEIS Departamento de Estadística e Información de Salud
DFL Decreto con Fuerza de Ley
DGCOP Dirección General de Concesiones de Obras Públicas
DHSC Department of Health & Social Care
DIPRES Dirección de Presupuestos
DIVAP División de Atención Primaria
DS Departamentos de Salud
ECNT Enfermedades Crónicas No Trasmisibles
ECV Enfermedades Cardiovasculares
EMPA Examen de Medicina Preventiva en Adultos
ENS Encuesta Nacional de Salud
ERA Enfermedad Respiratoria en el Adulto
ESP Escuela de Salud Pública UCh
ETS Enfermedades de Transmisión Sexual
FCh Fundación Chile
FCM Fondo Común Municipal
FNDR Fondo Nacional de Desarrollo Regional

1
Para la Realización de Obras de Infraestructura y Prestación de Servicios Conexos

9
FONASA Fondo Nacional de Salud
GES Garantías Explícitas
HE Hospitalizaciones Evitables
IAAPS Índice de Actividad de la Atención Primaria de Salud
IEEE Instituto de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos
INE Instituto Nacional de Estadísticas
IPP Índice de Privación Promedio
IRA Infecciones Respiratorias Agudas
ISAPRES Instituciones de Salud Previsional
ISP Instituto de Salud Pública
JUANE Junta Nacional de Auxilio Escolar
LIFT Local Improvement Finance Trust
MAIS Modelo de Atención Integral en Salud
MDSF Ministerio de Desarrollo Social y Familia
MINSAL Ministerio de Salud
MINSEGPRES Ministerio Secretaría General de la Presidencia
MLE Modalidad Libre Elección
MMSS Metas Sanitarias y de Mejoramiento de la Atención
MOP Ministerio de Obras Públicas
MSNMA Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento de la Atención
NHS National Health Service
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OF Observatorio Fiscal
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PHCPI The Primary Health Care Performance Initiative
PMG Programa de Mejoramiento de la Gestión
PRAPS Programa de Reforzamiento de APS
PROTINFA Dirección General de Protección de la Infancia y Adolescencia
PSF Plan de Salud Familiar
PSR Postas de Salud Rural
PUC Pontificia Universidad Católica de Chile
RCE Registros Clínicos Electrónicos
REM Repositorio Estadístico Mensual
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
RRR Reducción en el Riesgo Relativo
SAPU Servicio de Atención Primaria de Urgencia
SAR Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolutividad
SBAR Situation, Background, Assessment and Recommendation
SEGPRES Secretaría General de la Presidencia
SENAMA Servicio Nacional del Adulto Mayor
SERMENA Servicio Médico Nacional de Empleados
SIDRA Sistemas de Información de la Red Asistencial
SIMCE Sistema de Medición de Calidad de la Educación
SINIM Sistema Nacional de Información Municipal
SMSO Servicio Metropolitano Sur Oriente
SNS Servicio Nacional de Salud
SNSS Sistema Nacional de Servicios de Salud
SRA Subsecretaría de Redes Asistenciales
SSMAULE Servicio de Salud del Maule
SSMOC Servicio de Salud Metropolitana de Occidente
SSMS Servicio de Salud Metropolitano Sur
SSMSO Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
SSRA Subsecretaría de Redes Asistenciales
SUBDERE Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo
SUBSERA Subsecretaría de Redes Asistenciales
SUR Servicio de Urgencia Rural
TeamSTEPPS Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
TIC Tecnologías de la Información y Comunicación
TNP Tasa de No Presentación

11
UC Universidad Católica de Chile
UCh Universidad de Chile
UNEDI Unidad de Estudios del Colegio Médico
UNICEF Acrónimo en inglés para el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
USS Universidad San Sebastián
UTS Unidad Técnica Supervisora
VIAU Visor de Información Abreviada del Usuario

12
Comisión Nacional de Productividad

La Comisión Nacional de Productividad es una institución creada por el Decreto Presidencial

N° 270, del 9 de febrero de 2015. Es un ente consultivo, independiente y autónomo. Su
misión es asesorar al Gobierno de Chile en materias orientadas a aumentar la producti-
vidad con foco en mejorar el bienestar de los ciudadanos proponiendo políticas públicas,
técnicamente sustentadas y que consideren la opinión de la sociedad civil.
Cuenta con un consejo de ocho miembros nombrados por la Presidencia de la República
por un período de tres años, de carácter técnico y transversal.

Consejeros

Raphael Bergoeing, Presidente

Joseph Ramos, Vicepresidente
Vesna Mandakovic
Juan Cristóbal Marshall
Verónica Míes
Aurora Olave
Marcelo Soto
Sergio Urzúa

13
Prefacio

La capacidad de dar respuesta oportuna y eficiente de atención a los problemas de salud

de las personas está dada a través de tres vías. En primera instancia está la Atención
Primaria de Salud o APS (considerada la puerta de entrada al sistema de salud) que
evalúa y atiende a los usuarios derivándolos a otros niveles de atención según el nivel de
complejidad de la afección (nivel secundario o terciario). Claramente, una buena atención
de salud mejora sustancialmente la calidad y expectativa de vida de las personas. Al
respecto, se ha comprobado que una buena cobertura en el nivel de atención de salud
primaria, con efectivas iniciativas de prevención de enfermedades y buena resolución
de baja complejidad conducen a evitar problemas de salud mayores en el futuro. Adi-
cionalmente, la evidencia sugiere que cualquier afección sanitaria que podría haberse
evitado en la APS impacta negativamente a la persona, como también a nivel agregado
en los niveles secundarios y terciarios, afectando e incrementando el gasto público en
salud, contribuyendo a las listas de espera (que a la fecha y en contexto post-pandemia,
se acerca a los 400.000 pacientes) y, por lo tanto, afectando al bienestar y desarrollo
social en general.
La Atención Primaria de Salud tiene por objeto generar un mejor estado sanitario de la
persona garantizando el mayor nivel posible de salud y bienestar. El enfoque es brindar
una atención equitativa, accesible, integral, continua y coordinada para promover la salud
y prevenir enfermedades mayores con un uso eficiente de los recursos públicos. Si bien
Chile ha hecho enormes avances para contar con políticas de salud que vayan en esta
dirección, aún quedan espacios de mejora. El desafío no es sencillo y, en este sentido,
la Presidencia de la República mandató a esta Comisión (en septiembre de 2020) la
realización del estudio “Eficiencia en la Gestión de la Atención Primaria de Salud” para
reducir brechas en este ámbito y así lograr estos objetivos.
El estudio se concluyó en septiembre del año 2021 y fue entregado al Presidente Gabriel
Boric en mayo del año 2022. Este ofrece recomendaciones de política pública orientadas
a apoyar una mayor cobertura, calidad, capacidad de prevención y lograr una mayor
eficiencia del gasto público en el sistema de salud. Para cumplir con el mandato, esta
Comisión trabajó en conjunto con distintas entidades del sector salud (tanto a nivel central
como local en los consultorios y municipios), entidades públicas y privadas, y consultores
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

(nacionales e internacionales), recopilando información, discutiendo los hallazgos y las

alternativas de solución, siempre basados en la evidencia disponible.
Las recomendaciones incluidas en este informe fueron aprobadas unánimemente por los
miembros del Consejo de la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad evidenciando
que este tema trasciende afiliaciones partidistas o ideológicas y debe ser abordado como
un tema país y con políticas de Estado. El resultado de este esfuerzo conjunto es un plan
de acción, con una serie de recomendaciones concretas, que atendidas en su conjunto
permitirían aumentar la capacidad de la APS.
Esta Comisión agradece a un gran número de personas e instituciones, partiendo por los
investigadores y las entidades colaboradoras: Fundación Chile, Servicio Metropolitano Sur
Oriente, Fundación Observatorio Fiscal y Universidad San Sebastián. Por último, también
agradecemos la colaboración de representantes de establecimientos de APS, municipios,
Servicios de Salud, Ministerio de Salud, Ministerio de Obras Públicas, Dirección de Presu-
puesto, Fondo Nacional de Salud, Gobierno Digital. Sin la generosa contribución de cada
persona e institución, este trabajo no hubiese sido posible.

Raphael Bergoeing Rodrigo Krell Loy

Presidente Secretario Ejecutivo

16
 RESUMEN EJECUTIVO

Resumen Ejecutivo

Durante los últimos 70 años el sistema de salud en Chile redujo la mortalidad infantil y
materna (en un 93% y 94% respectivamente), la malnutrición infantil en menores de 5
años (de 63% a 0,5%) y logró elevar la expectativa de vida de 50 a 80 años (un año más
que Estados Unidos). Sin embargo, pese a los enormes avances, aún persisten obstáculos
y barreras que impiden proveer de un sistema de salud eficiente y efectivo en todos sus
2
niveles de atención. En la actualidad el sistema de salud y en particular la Atención Pri-
maria de Salud en Chile (APS), se enfrenta al desafío que implican los problemas propios
de países con un mayor nivel de desarrollo. Estos son el envejecimiento de la población
y las llamadas enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT). La evidencia sugiere que
actualmente 11 millones de personas en Chile sufren al menos 2 morbilidades (un 56%
de la población), quienes requieren de una atención médica y control clínico anual de
por vida. En este sentido, la APS debiese tener la capacidad de abordar los principales
problemas de salud de la población de manera preventiva y ser la puerta de entrada
al sistema de salud, siendo a la vez, el eje de desarrollo de los sistemas de salud. En su
trabajo, la doctora Barbara Starfield3 describe la APS como el nivel de atención que debe
cumplir con cuatro atributos esenciales:
• Accesibilidad y primer contacto, donde debe existir un fácil y oportuno
acceso al sistema sanitario.
• Continuidad, donde se debe establecer una relación continua entre el equi-
po clínico y paciente.
• Integralidad, que da solución a las necesidades de salud más frecuentes de
la comunidad mediante una mirada multidisciplinaria.
• Coordinación, que significa un trabajo en conjunto entre los médicos de
atención primaria y especialistas de otros niveles.
Sin embargo, la evidencia (tanto internacional como nacional) señala que la APS ha
evolucionado en direcciones que no obtienen los resultados sanitarios esperados y por
ende, su contribución a la equidad y la justicia social podría ser mayor. En efecto, durante

2
Tal como se evidenció en el estudio de CNP Eficiencia en Pabellones y Gestión de Listas de Espera
(2020).
3
Starfield, B. (1994). Is primary care essential?

17
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

la Conferencia de Alma Ata4 ya se había identificado que la APS presenta deficiencias

en la gestión y falta de coordinación al interior del sector salud y entre este y los demás
sectores. También presenta debilidad en la participación de la comunidad de los procesos
de decisiones, como también problemas con el financiamiento. En este contexto, Chile
no es una excepción. La APS en Chile muestra brechas en recursos humanos, cobertura,
competencias, infraestructura, entre otros, donde claramente existen amplios espacios
de mejora. En este contexto, la Presidencia de la República de Chile mandató en septiem-
bre de 2020 a la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad el presente estudio
“Eficiencia en la Gestión de la Atención Primaria en Salud” que ofrece un diagnóstico
general de la situación actual de Atención Primaria de Salud, identifica brechas y pre-
senta un conjunto de 56 hallazgos, a partir de los cuales se ofrecen 36 recomendaciones
orientadas a generar mejoras en la gestión, infraestructura y financiamiento de la APS,
con el objetivo de contribuir a un sistema de salud robusto que permita el desarrollo y
mejoramiento del bienestar de las personas en Chile.

Caracterización de la Atención Primaria de Salud en Chile.

En Chile, la gestión de la Atención Primaria de Salud depende de cuatro niveles:
1. A nivel central se encuentra el Ministerio de Salud (MINSAL) representada por la
División de Atención Primaria (DIVAP), dependiente de la Subsecretaría de Redes
Asistenciales (SSRA).
2. Luego, a nivel territorial se encuentra el Servicio de Salud.
3. A nivel comunal están los municipios
4. Por último, a nivel local están los diversos establecimientos, Centro de Salud
Familiar (CESFAM), Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM), Centro
Comunitario de Salud Familiar (CECOSF), Posta de Salud Rural (PSR) y otros.
La DIVAP influye en la gestión de la APS mediante la elaboración de orientaciones sobre
estándares de atención, programación de la actividad e implementación del Mode-
lo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS), entre otras acciones.
Adicionalmente, es responsable de elaborar indicadores y fijar metas nacionales rela-
cionadas a procesos sanitarios, coberturas y resultados sanitarios vinculados al Plan de
Salud Familiar (PSF). También incide en la elaboración de programas de reforzamiento

4
Conferencia de Alma Ata, reunión organizada por la OMS y la UNICEF entre el 6 y 12 de septiem-
bre de 1978 donde se sentó las bases de lo que hoy se conoce como Atención Primaria en Sa-
lud.

18
 RESUMEN EJECUTIVO

a la APS que buscan complementar y reforzar ciertas actividades.5 La elaboración de

ciertos indicadores y metas nacionales está directamente vinculada a los aportes que
6 7
el nivel central realiza hacia los municipios por concepto del per cápita, programas de
reforzamiento y beneficios colectivos (cerca del 90% de los recursos anuales de la APS
municipal proviene del nivel central). La evaluación deficitaria sobre el cumplimiento
de un conjunto de estas metas puede redundar en posibles reducciones del aporte per
cápita, así también puede ocurrir con otras metas para el caso de los programas de
reforzamiento. En el caso de los beneficios se aplica similar lógica, reduciendo el valor
del beneficio que llega al personal sanitario.
El Servicio de Salud, entre otras cosas, fija metas a nivel comunal asociadas al aporte
per cápita y los beneficios colectivos. También tiene el rol de ser la contraparte en los
convenios de traspaso de recursos asociados a los programas de reforzamiento elaborados
a nivel central. Dichos convenios y sus procesos pueden verse afectados por una gestión
deficiente, incidiendo en la continuidad de las acciones sanitarias respectivas.
La gestión a nivel comunal depende de la municipalidad en 321 de las 345 comunas
del país. En estos casos, cada una administra los recursos humanos y financieros, realiza
compras de bienes y servicios y es responsable de la mantención de la infraestructura
y el equipamiento.
Finalmente, a nivel local los establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, PSR, principalmente)
planifican y realizan las actividades sanitarias. En este aspecto, una gestión eficiente
depende en gran medida del acceso y manejo de mayor y mejor información sobre
los usuarios, como de organizar de manera eficiente los equipos de trabajo, contar
con competencias y herramientas que permitan fortalecer el modelo integral y utilizar
herramientas tecnológicas que permitan un mayor impacto sanitario y uso eficiente de
los recursos, entre otras cosas.
La gestión eficiente de la APS, conducente a proveer un servicio primarista efectivo y
oportuno depende de varias dimensiones, donde la fluidez, transparencia, interoperabi-
lidad, capacidad de respuesta, entre otras, que existe dentro y entre estos cuatro niveles
juegan un rol fundamental.

5
Cada uno de estos programas de reforzamiento cuenta con un conjunto de indicadores que deter-
minan el desempeño de una dimensión en particular de la APS.
6
Que administran la APS, salvo quienes reciben un financiamiento fijo por ruralidad y dificultad tanto
para prestar como para acceder a las atenciones de salud.
7
El aporte per cápita es aquel que entrega el nivel central a municipios que administran la APS.
Consiste de un pago anual por persona inscrita en un consultorio de la comuna. Este pago tiene un
valor base homogéneo que después se ajusta considerando variables que aproximan la situación
sanitaria de la población de la comuna.

19
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

El estudio
El presente estudio se divide en 4 secciones8 y se encuentra escrito en forma de párrafos
enumerados, de modo de facilitar su comprensión general. Para el análisis se ocuparon
fuentes de información pública, literatura especializada, apoyo de expertos y la partici-
pación de representantes de los distintos niveles de la red pública. La primera sección
analiza la organización de recursos para la gestión del nivel primario. La se- gunda sección
analiza la APS respecto de la infraestructura que la sostiene, sea civil o tecnológica. La
tercera sección analiza el financiamiento de la APS. La cuarta sección ofrece comenta-
rios finales, señalando roles y una priorización de medidas en función de su factibilidad,
impacto esperado y tiempo de implementación. El objetivo del estudio es presentar
recomendaciones de política pública para aumentar la capacidad de prevención de la
APS de manera eficiente. De esta forma, se proponen acciones que potencian (princi-
palmente) los atributos de Accesibilidad y Continuidad para alcanzar una mayor y mejor
cobertura, como también se proponen acciones orientadas a potenciar (principalmente)
la Integralidad y Coordinación de la atención para que los recursos generen el mayor
valor sanitario posible.
La primera sección aborda la organización de recursos de la APS, donde se revisan accio-
nes pertinentes para estos efectos. En primer lugar, se analiza la implementación de una
estrategia de atención mediante capacitación y uso de Tecnologías de la Información y
9
Comunicación (TIC). En este sentido, el auge de internet y dispositivos móviles ha per-
mitido la eliminación de barreras físicas y burocráticas en todos los sectores y la salud
no es la excepción. Esto redunda en un mejor uso del tiempo disponible de las personas
y un mejor proceso de atención, aumentando el acceso y oportunidad. A continuación,
se revisan aspectos para potenciar el modelo de atención en la APS en atención a que
los análisis demográficos actuales muestran que los pacientes, en general, exhiben
diversas afecciones de manera simultánea. Se ha demostrado que la multimorbilidad y
las necesidades complejas son mejor comprendidas y tratadas en un esquema integrado
por profesionales multidisciplinarios, de distintos perfiles y especialidades, lo que genera
el máximo valor en la atención a los pacientes. Así, se analiza la manera de potenciar
la atención de equipos multidisciplinarios a través de la promoción de competencias y
herramientas de coordinación.
Dentro de lo que compete a la organización de recursos para la gestión de la APS, es
10
necesario contar con indicadores para evaluar el funcionamiento integral de la aten-
8
Además existe un anexo que trata sobre los antecedentes históricos de la APS, que se ofrece a modo
de contextualizar los esfuerzos sanitarios y preventivos del país el último siglo.
9
La evidencia (OCE, 2020; Almalki y Simsim, 2020) señala que el uso eficiente de la tecnología redun-
da en una atención más eficiente y coordinada del APS.
10
Ver Ramalho et al. (2019), Mainz (2003) y Lester y Campbell (2010), OCDE (2004), entre otros.

20
 RESUMEN EJECUTIVO

ción. En esta sección se analiza la determinación, inclusión y evaluación de indicadores

y metas sanitarias de tal forma que cumplan con los atributos de transparencia, perti-
nencia y evidencia, entre otros. Esto promueve, en gran medida, todos los atributos de la
APS, orientando mejor los esfuerzos y acciones de promoción y prevención. Finalmente,
dentro de esta sección se analizan los Programas de Reforzamiento de la APS (PRAPS),
programas orientados a reforzar ciertas actividades de la APS. Estos fueron analizados
respecto de sus procesos de validación y de transferencia de recursos desde nivel cen-
tral. Los objetivos de estos programas son diversos: unos están orientados a financiar la
actividad de urgencia primaria (SAPU, SAR, SUR), mientras que otros están dedicados a
reforzar actividades ligadas al Plan de Salud Familiar (PSF). También existen programas
para financiar mejoras a la infraestructura y otros. Los PRAPS son financiados desde el
nivel central traspasando, mediante convenios, recursos a los municipios y su correcta
elaboración y gestión impactan diversas acciones preventivas y promocionales de la APS.
Así, esta sección presenta 21 recomendaciones.
La segunda sección analiza la APS respecto de la infraestructura que la sostiene, tanto de
obra civil (y su equipamiento) como tecnológica. En el modelo chileno la red asistencial
de cada servicio de salud se cimienta sobre el primer nivel de atención, compuesto por
establecimientos que ejercen funciones asistenciales en un determinado territorio con
población a cargo. Luego hay otros niveles de mayor complejidad que solo reciben deri-
vaciones desde el primer nivel de atención (salvo en casos de urgencia). En este modelo
de atención, la APS es la puerta de entrada al sistema y debe cubrir la mayor parte de
las patologías de las personas. En efecto, sobre el 80% de los establecimientos de salud
en el país pertenece al nivel primario y una APS eficiente, centrada en las personas,
Accesible y Continua en el cuidado debe, por tanto, cumplir con las características de
cercanía, horarios y capacidad resolutiva acorde al nivel de atención. En este contexto,
este capítulo analiza la infraestructura civil (y su equipamiento general) y TIC, con el
objetivo de identificar brechas y proponer mejoras, en el entendido que una buena
infraestructura resulta fundamental para asegurar y facilitar a toda la población una
atención de salud equitativa, cercana e integral, ofreciendo una adecuada cartera de
servicios sanitarios (desde lo promocional hasta lo preventivo). Por último, esta sección
presenta 7 recomendaciones.
La tercera sección analiza el financiamiento de la APS. El objetivo de este capítulo es
otorgar directrices conducentes a una mayor costo-efectividad de la APS, propiciando
que el financiamiento de la APS municipal11 sea asignado considerando mejor información
sobre el perfil sanitario de la población a nivel local y mejorando el proceso de estimación
11
Esta sección está orientada a la APS municipal. Hoy, en 320 de 345 comunas, la APS es administrada
por los municipios, de los cuales, 276 perciben ingresos por medio del per cápita, mientras que las
otras 44 lo hacen por medio de transferencias fijas.

21
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de costos. El financiamiento desde el nivel central a la APS municipal consiste (principal-

mente) en un mecanismo de pago denominado per cápita. Este se compone de un pago
anual homogéneo por cada beneficiario inscrito en los establecimientos municipales de
APS (per cápita basal), determinado por MINSAL. Adicionalmente se contemplan incre-
mentos que se establecen a partir de criterios o indexadores. Estos buscan capturar las
condiciones locales de cada comuna, tales como necesidades económicas, edad de la
población, ruralidad, entre otros.
El financiamiento del nivel central hacia la APS municipal representa cerca del 90% del
12
presupuesto anual que este contempla para la atención primaria. A su vez, del total de
recursos que el nivel central destina a la APS municipal, cerca del 70% está asociado al
mecanismo per cápita, el que es administrado ya sea por los Departamentos de Salud o
por las Corporaciones Municipales de Salud de cada municipio. Por último, los propios
municipios también pueden aportar al financiamiento de la actividad primaria lo que
representa, en promedio, cerca del 10% del presupuesto total de un año. Así, al abordar
mejoras al proceso de determinación del per cápita (per cápita basal e indexadores que
lo ajustan), se está incidiendo en la principal fuente de financiamiento que tiene la APS
municipal, que representa (aproximadamente) el 60% de su presupuesto anual. En total,
esta sección presenta 8 recomendaciones.
En conjunto, estas secciones presentan hallazgos y recomendaciones orientadas a apoyar
una mejorar capacidad de la APS. A partir de estos hallazgos y recomendaciones, la Co-
misión Nacional de Evaluación y Productividad presenta en la cuarta sección comentarios
finales y propone una estrategia de implementación, detallando roles, impacto esperado,
plazos y costos de implementación aproximados.

Principales hallazgos y recomendaciones del estudio

El estudio identifica 56 hallazgos a partir de la información recolectada, los que representan
una aproximación a la realidad del estado actual de la capacidad de la APS. Con base en los
hallazgos identificados, entrevistas y la evidencia recopilada a partir de buenas prácticas
nacionales y de países referentes, este estudio propone un total 36 recomendaciones
13
para apoyar una mejor gestión de la APS. A continuación, se desglosan los hallazgos y
recomendaciones según secciones.
Se registraron 30 hallazgos respecto a la organización de recursos en la APS (primera
sección). A nivel local, se identificó la estrategia Teletriage, una estrategia de gestión
12
El otro 10% financia la APS ligada a los Servicios de Salud.
13
Que en concreto buscan, con similar nivel de recurso humano, pero con un mejor apoyo (mediante
las recomendaciones), mejorar los procesos de atención, tal que permitan como fin último impactar
en el estado de salud de las personas.

22
 RESUMEN EJECUTIVO

clínica implementada como piloto a mediados de 2020 en dos CESFAM y ampliada el 2021
a 10 establecimientos más, pertenecientes a 7 comunas del país. Capacitando al personal
y utilizando TIC, esta estrategia de atención permite programar y priorizar las citas en la
APS en función de criterios clínicos, generando beneficios tanto para los establecimientos
en cuanto a la agilización y certeza de los procesos y mejoras en la eficiencia en el uso
de los recursos, como para los pacientes, flexibilizando la toma de horas para atención,
reduciendo costos de tiempo y transporte, añadiendo consultas remotas y mejorando la
cobertura y oportunidad. Por otra parte, MINSAL también implementó un piloto de men-
sajería para la gestión de citas14 entre los años 2015 y 2018, que mostró una reducción
15
de la tasa de no presentación en hasta 5 puntos porcentuales, así como la reducción
de cancelación en hasta 6 puntos porcentuales. La implementación de estas estrategias
de gestión requieren ser complementadas con competencias adecuadas, en especial
respecto a competencias TIC, pero según estudios16 hoy existen brechas en este aspecto.
Existe evidencia17 de que los resultados sanitarios de los pacientes atendidos se maximizan
cuando dicha atención es llevada con las competencias adecuadas y equipos multidis-
ciplinarios. En efecto, la atención en equipo tiene el potencial de generar eficiencias en
la atención, reduciendo (en algunos casos) un 8,5% de los costos directos por visita. La
experiencia internacional muestra resultados positivos del desarrollo de competencias y
metodologías habilitantes para la promoción y prevención de la salud en esta dirección,
entendiendo que estas difieren de las tradicionales utilizadas para el tratamiento de
afecciones particulares. Hoy no es claro el tipo de fomento que se le ha dado a nivel local,
entendiendo que el MAIS juega un rol central en la APS en Chile.
El éxito de la APS depende en gran medida del nivel de cobertura que logra. En este
sentido, mediante información de FONASA, se estimó que la tasa18 de cobertura de la
APS en Chile es de aproximadamente 50%, mientras que los referentes internacionales
19
sugieren tasas por sobre el 65%. En el caso chileno las principales brechas están en
los jóvenes y adultos, especialmente hombres, con coberturas que rondan por debajo
20
del 40%. Existe evidencia internacional de mejoras en la tasa de cobertura y ahorros
mediante tamizaje (estrategias de detección precoz), los que podrían realizarse en
centros neurálgicos con alta población flotante.

14
Específicamente, para el programa cardiovascular, gestionando cerca de 8 millones de citas.
15
Entiéndase, proporción de citas programadas que no se realizan por ausencia de la persona citada.
16
Ver FCh (2021), por ejemplo.
17
Ver Medical Economics (2017), Patel et al (2005), O’Reilly et al (2007), Reiss-Brennan et al (2016),
por ejemplo.
18
Entiéndase, qué proporción de la población beneficiaria de FONASA se atiende en el nivel primario
a lo largo del año.
19
Ver Health at Glance (OECD, 2019); Van Doorslaer et al (2006).
20
Ver OMS (2014), Glass et al (2017), Clark et al (2020).

23
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Respecto de los hallazgos a nivel central, el estudio se concentró en analizar los indicadores
utilizados para medir el desempeño de actividades en la APS. La correcta determinación de
dichos indicadores tiene el potencial de mejorar los procesos de atención y los resultados
sanitarios.21 Parte de los principales indicadores de la APS( 18) se agrupan en el Índice de
Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS),22 cuyo principal objetivo es evaluar si
las prestaciones comprometidas están siendo otorgadas de manera adecuada según 4
elementos: estrategia, producción, cobertura efectiva e impacto. Al respecto, referentes23
dan cuenta de criterios necesarios para la selección de indicadores para la APS. Estos son:
a. Factibilidad: contar con información rutinaria y verificable que permita evaluar
el desempeño en cuestión.
b. Validación: contar con evidencia científica documentada que destaque la im-
portancia sanitaria que está relacionada al indicador.
c. Importancia: evidenciar la relevancia de política pública que tienen las activi-
dades vinculadas al indicador;
d. Pertinencia: justificar si el objetivo sanitario puede ser influenciado por la
realización de las acciones que están detrás del indicador.
e. Aceptación: contar con la validación del equipo ejecutor sobre los indicadores.
Se encuentra, sin embargo, que la elaboración de los IAAPS en Chile cumple en gran me-
dida con el criterio de Factibilidad, mientras que para el resto de los criterios el nivel de
cumplimiento es bajo. Por otro lado, el procedimiento mediante el cual MINSAL formula
el IAAPS no es claro, como tampoco lo son el contenido y fundamento de las decisiones
adoptadas en él. Más aún, a pesar de que los actos y resoluciones del Estado son públicos,
no se identifica información que describa el proceso y fundamentación por el cual se llega
a ese conjunto de indicadores, ni de su priorización. En conclusión, no queda claro si la
selección de indicadores y metas son las más pertinentes para asegurar que el nivel de
cumplimiento de los IAAPS se relacione con mejoras sanitarias para la población. Por otra
parte, MINSAL establece anualmente las Metas Nacionales Sanitarias y de Mejoramiento
de la Atención para las entidades administradoras de salud municipal. Análogo a la situa-
ción anterior, tampoco son claros los fundamentos (por ejemplo, sobre pertinencia) por
los cuales MINSAL fija estos indicadores y sus metas. Este tipo de opacidad también está
presente en los Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS). Si
bien, en los PRAPS se identifican elementos para entender la política sectorial, no todos
presentan antecedentes claros, observándose una importante heterogeneidad, donde
unos programas presentan evidencia del impacto, mientras que en otros la justificación

21
Ramalho et al (2019).
22
El grado de cumplimiento de estas metas supedita rebajas al aporte per cápita.
23
Ver Royal Statistical Society (2005), United States Institute for Medicine (2006), National Health
Service (2017), OCDE (2004).

24
 RESUMEN EJECUTIVO

es más bien general. Adicionalmente, como los convenios asociados a los PRAPS deben
ser firmados entre los Servicios de Salud respectivos y los municipios de su territorio,
24
se evidencia un tiempo de latencia para la aprobación de dichos convenios de 4 meses
25
(en promedio). Se producen, por lo tanto, retrasos en el traspaso de la primera cuota
del programa afectando la continuidad de ciertas prestaciones y obligando al municipio
(en ciertos casos) a reasignar recursos propios para apoyar la continuidad de la atención.
Respecto de la organización de los recursos, se recomienda implementar 21 recomenda-
ciones en favor del fortalecimiento (a nivel local y central) de las dimensiones analizadas
en este apartado: Teletriage, Gestión de Citas, Tamizaje de la Población, Competencias y
Herramientas de los equipos a nivel local, elaboración de indicadores y metas (IAAPS y
Metas Sanitarias) y fundamentación (como procesos) vinculado a los PRAPS.
Así, respecto de la estrategia de Teletriage, hay 3 recomendaciones que promueven su
escalamiento y reforzamiento incorporando en los PRAPS de Apoyo a la Gestión a Nivel
Local en Atención Primaria Municipal y de Servicios de Salud los componentes de recursos
humanos, capacitación y soporte de infraestructura y servicios TIC asociados. Asimismo,
se recomienda escalar a nivel nacional esta estrategia incorporándola dentro de Hospital
Digital. Junto con el escalamiento de la estrategia de Teletriage, es necesario escalar
el proyecto de gestión de citas y también incorporarla dentro de Hospital Digital y así
promover una mayor adherencia de los usuarios. Una cuarta recomendación busca im-
plementar en zonas de alta población flotante26 acciones de tamizaje, con ello es posible
realizar un primer contacto y evaluación de una proporción importante de la población
que hoy tiende a estar alejada de la APS. Una quinta recomendación busca insertar en
los establecimientos apoyo TIC que permita liberar horas de equipo clínico en temas
administrativos, como también, siendo un sustento para el análisis de los procesos de
atención. Adicionalmente, en consideración de los beneficios hallados con relación a la
incorporación de equipos multidisciplinarios en la atención de los pacientes, se proponen
4 medidas para identificar no solo el nivel de competencias de prevención y promoción
e implementar estos perfiles, sino que de competencias para aumentar la coordinación
del trabajo en equipo conducentes a otorgar una atención integral.
Los diversos indicadores buscan medir el desempeño de la APS y, por tanto cómo impactan
sobre la gestión en general. Sin embargo, la evidencia sugiere que los índices no estarían
rindiendo los resultados deseados. Adicionalmente, en entrevistas en el marco de este
proyecto se señalan críticas en la determinación de ciertos indicadores. Además, se concluye
que el procedimiento mediante el cual MINSAL formula indicadores y metas no es claro,

24
Mediante resolución exenta.
25
Con una alta heterogeneidad para este plazo.
26
Lugares de trabajo principalmente.

25
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

como tampoco lo son el contenido y fundamento de las decisiones adoptadas. Así, en

este contexto, se presentan 10 medidas conducentes a un mejor proceso de elaboración
de indicadores y metas para IAAPS y Metas Sanitarias, como de fundamentación de los
PRAPS, con mayor transparencia y rendición de cuentas, sugiriendo que MINSAL consulte
en el caso de los IAAPS a una comisión asesora para la formulación de los indicadores,
que emita informes fundados de sus propuestas visibilizando tanto su elaboración y
evaluación. Asimismo, el establecimiento de las Metas Sanitarias también deben ser
transparentadas y fundadas. En línea con esto y considerando la evidencia internacional,
también se recomienda la incorporación del indicador de hospitalizaciones evitables para
IAAPS como Metas Sanitarias.27 En el caso de los PRAPS se busca que estos especifiquen,
al menos, su evidencia y pertinencia. Por último, se presentan 2 recomendaciones para
reducir las latencias asociadas a los convenios de traspaso de recursos asociados a los
PRAPS.
Respecto del capítulo sobre infraestructura, se identificaron 14 hallazgos que dan cuenta de
importantes brechas que dificultan una adecuada Accesibilidad, Continuidad, Integralidad
y Coordinación, aminorando la cobertura y resultados sanitarios. En el caso de la infraes-
tructura TIC, la principal brecha, que afecta sobre todo a la Integralidad y Coordinación,
guarda relación con el nivel de implementación de la interoperabilidad, entiéndase esto
último como la habilidad de dos o más sistemas de intercambiar información y utilizarla.
Esta brecha en gran medida se explica por la falta de un liderazgo institucional claro capaz
de coordinar y alinear a los distintos actores y que trascienda gobiernos. Reflejo de aquello,
por ejemplo, es que en el país se identifican al menos 7 entidades públicas relacionadas
con la materia que realizan esfuerzos poco coordinados. Al no existir un liderazgo claro
de una autoridad superior la gestión ha resultado ser ineficiente. Por ejemplo, se ha
detectado que los Servicios de Salud y municipalidades no siguen directrices homogé-
neas para efectuar contrataciones lo que pone barreras para intercambiar información.
Si bien el país lleva trabajando más de una década en la adopción de una estrategia de
interoperabilidad, una crítica preponderante del medio especializado ha sido la falta de
una estrategia robusta, coordinada y estable en el tiempo. Así, la Comisión presenta un
total de 4 recomendaciones para fomentar una mejor institucionalidad (y así iniciar la
implementación de la interoperabilidad) e implementar un repositorio de información
clínica. En este sentido, se sugiere como primera instancia, otorgar al Instituto de Salud
Pública de Chile Dr. Eugenio Suárez Herreros atribuciones en materia de tecnologías de
la información y comunicación en el sector salud y crear un Departamento TIC en salud,
dependiente de la dirección del Instituto. Este departamento TIC en salud debe proponer
una estrategia en materia de interoperabilidad y coordinar su implementación, junto
27
Son aquellas hospitalizaciones potencialmente prevenibles mediante cuidados oportunos y efecti-
vos en el primer nivel asistencial.

26
 RESUMEN EJECUTIVO

con dictar normas técnicas, actualizarlas y velar por su cumplimiento, como también
ejercer actividades relativas al control de calidad. Se sugiere que la estrategia que se
adopte en esta materia sea de largo plazo y se sujete a los principios generales relativos
a medios electrónicos de la Ley de Transformación Digital del Estado como Neutralidad
Tecnológica, Actualización y Cooperación. Atendiendo que esta recomendación requiere
cambio legal, es que la Comisión también sugiere una alternativa de corto plazo que
permita mitigar la actual falta de interoperabilidad y en particular beneficiar al usuario.
Esto mediante la implementación de un repositorio de registros de atención, exámenes,
diagnósticos y otros documentos en formato no unificado. Así, a través de ClaveUnica
el usuario va poder acceder y compartir la información con el equipo tratante mediante
una plataforma digital o Domicilio Clínico Digital. Cabe mencionar que el Ministerio de
Salud ya tiene la atribución de requerir información clínica a establecimientos públicos y
privados, tomando las medidas técnicas y administrativas para proteger esta información.
En total, son 4 las recomendaciones asociadas a la infraestructura TIC.
Con relación a la infraestructura civil, se estima que sobre 5,4 millones de personas (36%
de los beneficiarios del sistema) ven limitado su acceso, oportunidad, calidad y continuidad
en la atención. Esto por diversos motivos, por ejemplo, en muchas comunas urbanas el
centro APS más próximo está a 4 kilómetros del hogar y este puede estar en una comuna
diferente.28 Este es el caso de comunas en regiones de Tarapacá, Atacama, Metropolitana,
O’Higgins y La Araucanía. También, existen comunas donde la cantidad de inscritos en
los establecimientos de APS es superior a la capacidad para la que fueron diseñados. La
CNEP estima que este es el caso de 201 establecimientos (CESFAM, CECOSF y PSR), varios
de la región Metropolitana. Junto con ello, otro tema mencionado por representantes
de la APS guarda relación con el bajo mantenimiento que se le hace al establecimiento,
como también el poco equipamiento existente (sobre todo tecnológico) o en su defecto,
depreciado. En conclusión, cerrar las brechas en este sentido requiere de una inversión que
tiene asociado un costo social alternativo importante y un financiamiento complejo. Poder
reducir dichas brechas permitirían potenciar sobre todo la Accesibilidad y Continuidad.
Tener una mayor y mejor infraestructura preventiva y resolutiva en la comuna también
implica una menor tasa de hospitalizaciones evitables. Según estudio realizado por la
Universidad San Sebastián (USS) en el marco de este proyecto,29 1 de 3 hospitalizaciones
evitables termina con la persona fallecida y estas en conjunto generan un gasto anual a
nivel hospitalario equivalente al 10% del presupuesto APS para 2022 (alrededor de 300
millones de dólares). A nivel de egresos anuales, las hospitalizaciones evitables repre-
sentan cerca del 11% de estos, y utilizan alrededor del 20% de los días-cama. A modo
28
Lo que implica que probablemente no este inscrito en dicho establecimiento y por tanto, reducien-
do la posibilidad de ser atendido.
29
Ver USS (2021).

27
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de ejemplo, el 20% de días-cama utilizados por estos casos equivale al uso promedio
de días-cama de 69 mil egresos quirúrgicos programados, cercano al 25% de los casos
en lista de espera quirúrgica a noviembre de 2021. A diferencia de otros miembros de
la OCDE, en Chile no solo hay hospitalizaciones evitables por causa de enfermedades
crónicas, sino también por situaciones agudas de baja complejidad (un 56% del total),
por lo que mejorar este aspecto resulta crucial. De hecho, según estimaciones de la USS
y CNEP, más infraestructura APS (en especial resolutiva de urgencia) reduce en 30% las
hospitalizaciones evitables. En este contexto, la Comisión presenta 3 recomendaciones
en línea con el mejoramiento de la infraestructura civil (y equipamiento), en particular,
el diseño y construcción de infraestructura para el nivel primario (y secundario), consi-
derando también la provisión e instalación de equipos médicos y mobiliario, junto con
su administración y mantenimiento eficiente. Así, atendiendo la experiencia nacional,
como del Uruguay y Reino Unido, se recomienda evaluar la posibilidad de someter a la
Ley de Concesiones la infraestructura del nivel primario y secundario de salud. En caso
que la evaluación sea favorable, para el nivel primario sería necesario elaborar Convenios
de Mandato entre los distintos municipios del territorio, Servicio de Salud respectivo y
nivel central (MINSAL y MOP). En el caso del nivel secundario sería el Servicio de Salud
respectivo y el nivel central.
Finalmente, en la tercera sección, este estudio analizó el principal mecanismo de finan-
30
ciamiento de la APS municipal, entendiendo que una asignación que considera mejor
información sobre el perfil sanitario de la población a nivel local y las mejores aproximaciones
de costos, permite aumentar la costo-efectividad de la APS. En este caso se identificaron
12 hallazgos. Específicamente, el financiamiento desde el nivel central a la APS municipal
consiste en un mecanismo de pago denominado per cápita. Este se compone de un pago
anual homogéneo por cada beneficiario inscrito en los establecimientos municipales
de APS (per cápita basal), determinado por MINSAL. Junto con ello, se aplican ajustes o
indexadores a dicho valor basal de tal forma de capturar ciertas dimensiones locales,
tales como, pobreza, ruralidad y población adulta mayor. Entre los hallazgos identificados
está que el aporte per cápita presenta una brecha de 25 puntos porcentuales respecto
31
a estimaciones de la CNEP y otros estudios, es decir, el valor basal debería incremen-
tarse sobre un 33%. Así, en el caso del valor basal de 2022 este debería incrementarse
desde $9.048 a $12.000. En este sentido, urge que los tomadores de decisiones busquen
alternativas viables para ir cerrando la brecha. A modo de ejemplo, con datos de Estados
Unidos se estima que dedicar 1% más de inversión a la APS disminuye en un 0,18% el
ratio de visitas a urgencias, 0,07% el ratio de beneficiarios hospitalizados y 0,16% el

30
Hoy en 321 de 345 comunas el municipio administra la APS, de los cuales 277 reciben ingresos por
el concepto del per cápita.
31
Ver Montero et al. (2008), FONASA (2019), Escuela de Salud Pública (UCh, 2015), entre otros.

28
 RESUMEN EJECUTIVO

ratio de hospitalizaciones evitable (PCPCC, 2020). Así, la Comisión considera que tener
mayor transparencia, rendición de cuentas y metodologías consensuadas ayuda a reducir
la brecha y aumentar la efectividad de la APS. Es necesario destacar que en el contexto
de este mandato no fue posible dar con información consolidada que describiera en
detalle el proceso de elaboración del per cápita basal, como tampoco información que
32
permitiera replicar la estimación del valor basal. Adicionalmente, estudios nacionales
sugieren mejores alternativas que los actuales ajustes que se aplican al per cápita basal,
para así capturar de mejor manera la morbilidad y riesgo sanitario del territorio. En este
sentido, los fundamentos de los indexadores seleccionados por parte de MINSAL no son
claros, siendo que la evidencia sugiere alternativas pertinentes. En efecto, la evidencia
33
tanto internacional como nacional sugiere que la carga de morbilidad de la población
es un buen predictor del gasto en atención de salud y, por lo tanto, debiese ser utilizado
como indexador. No obstante, se encuentra que la principal barrera para implementar
indicadores de este tipo guarda relación con la consolidación de información en el nivel
primario, siendo el tema presupuestario de segundo orden.
La administración del presupuesto a nivel local es realizado en 321 comunas (de 345)
34
por el Departamento de Salud o la Corporación Municipal del municipio. Así, existen
50 corporaciones municipales presentes en el 16% de las comunas a nivel nacional que
administran recursos para salud primaria. Estas perciben el 35% del financiamiento
proveniente del nivel central y están a cargo de atender al 38% de los beneficiarios de
FONASA. Entre 2016 y 2020 estas corporaciones ejecutaron el 41% de su gasto en APS.
35
Sin embargo, es poca la información sobre las corporaciones que cumplen funciones
complementarias de algunos municipios en las áreas de educación, salud y otras. Esto
implicó, por ejemplo, que recursos estatales por 760 mil millones de pesos ejecutados
al 2020 en APS no fueron analizados ni por la Contraloría General de la República (CGR)
ni esta Comisión, lo que acusa una falta de transparencia y sugiere posibles ineficiencias
no detectadas en la gestión de los recursos.
De las 8 recomendaciones destinadas a apoyar un mejor financiamiento de la APS, 6
son particularmente pertinentes al per cápita, donde se busca que dicho financiamiento
incorpore mejoras a su proceso anual de estimación del per cápita basal y utilización
de mejores indexadores. Específicamente, se busca que MINSAL transparente y valide
la metodología de cálculo, como los supuestos y precios que utiliza para determinar
32
MINSAL (2011), FONASA (2020) y Poblete y Vargas (2007).
33
Ver Juhnke et al. (2016), ACG Johns Hopkins (N.d.), Santelices et al. (2014), Santelices et al. (2016).
34
El resto es administrada por los Servicios de Salud respectivos. De las 321 comunas que son admi-
nistradas por el municipio, 44 tienen transferencias denominadas de costo fijo, mientras las otras
277 mediante per cápita y sus rebajas.
35
De acuerdo al informe de 2020 de la CGR sobre la situación presupuestaria, financiera y patrimonial
del Estado.

29
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

cada año el per cápita basal. Por otro lado, se recomienda que MINSAL valide y utilice
mejores ajustes para capturar con mayor precisión el contexto local considerando el
riesgo sanitario y la morbilidad de la población de la comuna y así lograr una asignación
de recursos financieros más costo-efectiva y, por consiguiente, mejorar la capacidad de
prevención de la APS. Las 2 últimas recomendaciones buscan una mayor eficiencia en el
gasto realizado mediante una mayor transparencia, probidad y rendición de cuentas por
parte de las corporaciones municipales que administran los recursos de la APS municipal.
Mejoras en la transparencia y rendición de cuentas de las corporaciones municipales de
salud, como al proceso de cálculo del per cápita basal y la utilización de mejores indexa-
dores, posibilitan orientar aún más los recursos acordes al perfil de riesgo y morbilidad
de la población de las comunas, potenciando más las actividades sanitarias requeridas
por cada comuna.
Así, los principales hallazgos de este mandato evidencian que existen espacios de mejora
en la Atención Primaria de Salud. Una mejor política preventiva dada a través de más y
mejor apoyo a los equipos de los centros de APS termina incidiendo en todo el sistema
de salud. En este sentido, se estima que cada una de estas recomendaciones, en caso
de ser implementadas por sí solas, tendrían un impacto marginal, pero aplicadas en su
conjunto, son capaces de generar un impacto positivo y significativo.
El estudio finaliza con una cuarta sección que presenta conclusiones finales, un ejemplo
ilustrativo del impacto de las medidas y una priorización de estas, considerando para
ello factibilidad, impacto, plazo y costo estimado.

30
Introducción
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

La Conferencia de Alma Ata, reunión organizada por la OMS y la UNICEF entre el 6 y 12

de septiembre de 1978, sentó las bases de lo que se conoce como Atención Primaria en
Salud (APS):
“La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y
que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y
bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada
en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo
del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación
y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno
cotidiano de las personas.”36
No obstante, desde mucho antes de la conceptualización y consenso global alcanzados
en Alma Ata, Chile ya venía realizando acciones preventivas de salud, asociadas hoy al
nivel primario. Así, durante todo el siglo XX, el país no solo promovió una serie de políticas
sociales pertinentes a la salud materno-infantil, nutrición, vacunación, infraestructura
sanitaria y habitacional, entre otras; sino también, en la formulación de un sistema de
protección social basado en la Salud Pública. En su conjunto, estas acciones redundaron
en ganancias sustanciales respecto de la esperanza de vida, mortandad general, infantil
y materna, y el notorio retroceso de infecciones tradicionales. Así, según datos del INE
(s.f.) durante el siglo XX la Esperanza de Vida al Nacer se triplicó, pasando de 24 años
37
para mujeres y hombres, a 82 para mujeres y 77 para hombres. Hoy en día la APS forma
una pieza fundamental de la Salud Pública en Chile, estando en ella inscritos cerca de
38
dos tercios de la población, siendo sus servicios un componente clave de la equidad.
Treinta años posterior a la declaración de Alma Ata, la OMS publicó en 2008 “Atención
Primaria de la Salud: Más necesaria que nunca“, mediante el cual nuevamente relevó
el rol de la APS como medio para hacer frente a los desafíos en los sistemas de salud de
cara al siglo XXI. En efecto, la evidencia destaca la efectividad y eficiencia de la APS en el
tratamiento de afecciones cotidianas versus los otros niveles, argumentando que “…los
países con una fuerte atención primaria tienen mejores resultados sanitarios a un bajo
costo”.39 Posteriormente en 2018, expertos sanitarios y formuladores de políticas guiados
por la OMS se reunieron en Astana (Kazajistán), donde volvieron a destacar el rol de la

36
OMS y UNICEF. A vision for primary health care in the 21st century: Towards UHC and the SDGs.
37
Últimas cifras corresponden al periodo 2015-2020.
38
Los datos de SINIM (2021) y CASEN (2017) muestran una fuerte correlación positiva entre población
atendida en APS y pobreza por comuna.
39
Rawaf, S.; De Maesener, J.; Starfield, B. “From Alma Ata to Almaty: a new start for primary health care”
Lancet, v. 372, October 18, 2008, 1365-367.

34
 INTRODUCCIÓN

APS para alcanzar un sistema de salud eficiente y efectivo en lo que se conoce como la
Declaración de Astana, la que fomenta, principalmente, la cobertura universal del nivel.
En la coyuntura actual, la OCDE (2020) destacó el impacto que ha tenido el COVID-19 en
dar mayor urgencia a temas sanitarios postergados y relacionados con la actividad pri-
maria. Entre estos está el del envejecimiento de la población y las enfermedades crónicas,
como también su consecuente impacto fiscal. En el primer caso, analizaron el aumento
de la población adulta mayor, la carga de morbilidad, dolores crónicos y problemas de
salud mental como tópicos necesarios de abordar de forma más eficiente y efectiva. En
el segundo caso, examinaron el impacto que tiene en las arcas fiscales una proporción
menor de usuarios, los cuales por tener varias enfermedades crónicas (posiblemente no
controladas) y en situación compleja, representan una parte significativa del gasto en
salud. El mismo estudio cita una revisión de literatura internacional que identifica que el
10%, 5% y 1% de los usuarios de mayor complejidad representan el 68%, 55% y 24%
del presupuesto total, respectivamente.40 En línea con esta afirmación, la información
compartida por el Servicio Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) muestra que para 2017 el
3% de los usuarios más complejos de la APS explicaron el 8% del gasto total de atención,
mientras que el 12% representó el 29% del total.
Como ya fue enunciado, la evidencia internacional es robusta en cuanto al potencial de
la APS de impactar el bienestar de la persona, mejorando los resultados sanitarios de la
población. De manera local, la información recolectada para esta investigación41 muestra
una fuerte correlación entre la cobertura del nivel primario y el estado de salud de la
población. Asimismo, los datos sugieren que las iniciativas de prevención y resolutiva de
baja complejidad realizadas por la APS son relevantes a la hora de evitar episodios de
salud catastróficos para la vida de las personas, como la hospitalización de afecciones no
42
controladas. Dichos episodios no solo disminuyen el bienestar de la población, sino que
también merman la eficiencia del gasto público en salud. En el contexto de este estudio,
la Universidad San Sebastián (USS) estimó que las hospitalizaciones evitables (HE) utilizan
el 2% de los días-cama y representan el 11% de los egresos hospitalarios al año. Esto
conlleva un gasto por más de 300 millones de dólares anuales a nivel hospitalario. Así,
tener una APS con mayor y mejor capacidad de prevención también permitiría reducir
este impacto en la red, habilitando, por ejemplo, la atención de más casos de la lista de
espera quirúrgica, o bien, utilizando dichos recursos en otras acciones sanitarias a nivel

40
Ver Wammes, van der Wees y Tanke (2018).
41
CASEN (2017), SINIM (2021); DEIS; FONASA; entre otras.
42
Concepto conocido como hospitalizaciones evitables, es decir, aquellas potencialmente preveni-
bles mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial. Algunas hospitalizacio-
nes evitables son: descompensación de diabetes, infecciones urinarias, tuberculosis, tétanos, entre
otras.

35
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

hospitalario. Por tanto, el fomento a la atención primaria no solo tiene el potencial de

generar un mejor estado sanitario de la persona, brindando una atención integral, con-
tinua y coordinada, sino que también impactar positivamente en el uso de los recursos
públicos en la red completa.
De esta manera, el presente estudio busca complementar los esfuerzos para potenciar
43
el rol de la APS en la red de salud pública, caracterizando el impacto de factores rele-
44
vantes a la hora de determinar la capacidad de promoción y prevención de la atención
45
primaria y al mismo tiempo presentando recomendaciones, buscando promover una
gestión más eficiente, capaz de potenciar la capacidad de la APS. Algunos de los factores
considerados en el análisis fueron: el recurso humano, la infraestructura civil y sus equipos,
las tecnologías de la información y comunicación (TIC), la gestión a nivel central como
local, competencias digitales y de coordinación, y financiamiento. Para efectos de este
trabajo estos se agruparon en factores de: Organización de los recursos, Infraestructura
y Financiamiento.
En efecto, pese a los indiscutibles avances sanitarios por causa de la medicina social y
preventiva de la APS en Chile, esta presenta importantes desafíos por delante. Por una
parte, si bien muchas enfermedades transmisibles de inicios del siglo XX han disminuido
46 47
drásticamente las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) y los factores de
riesgo que las gatillan han aumentado de forma considerable durante la última década.
Por ejemplo, entre 2010 y 2017 la proporción de la población obesa u obesa mórbida
aumentó de 25% a 34%, la proporción con sospecha de diabetes mellitus tipo 2 au-
mentó de 9% a 12%, y la con hipertensión arterial aumentó de 27% a 28%.48 Siguiendo
los lineamientos referentes, estos problemas sanitarios deben ser abordados de forma
49
oportuna y continua y en diversos contextos locales, los cuales a su vez son explicados,
50
en gran medida, por las brechas relacionadas a los determinantes sociales de la salud.

43
Por medio de información pública disponible, información solicitada vía Transparencia, información
compartida por instituciones públicas y privadas, entrevistas a diversos profesionales relacionados
al área de la salud nacional como internacional, artículos académicos y documentos institucionales.
Por ejemplo, evidenciando por medio de información o cita la reducción de asistencia a la urgencia
por el hecho de llevar a cabo en el consultorio una atención integral y no biomédica.
44
Entiéndase todos los niveles, desde 1er al 4to nivel (Orientaciones Técnicas MAIS, MINSAL 2018).
45
Asociadas a algunos de estos factores, ya que, otros se interpretan como estructurales, es decir,
dados. Este es el caso del recurso humano y determinantes sociales.
46
Tales como el tifus, la viruela, el cólera, entre otras (Memoria Chilena, s.f.)
47
No así con las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
48
Encuesta Nacional de Salud (2016-2017)
49
Ver MINSAL, 2017.
50
La OMS define los determinantes sociales de la salud (DSS) como ”Las circunstancias en que las
personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y
sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana”.

36
 INTRODUCCIÓN

De hecho, según los datos analizados para el país, dimensiones como educación, salud,
trabajo, seguridad social y vivienda se correlacionan de forma fuerte y significativa con
51
el estado de salud de las personas. Así, la situación territorial impone desafíos que se
complejizan a medida que existen mayores brechas asociadas a estos determinantes.
Uno de dichos desafíos es sopesar la injerencia de la condición de pobreza en la salud
de la población. En este sentido, los datos sugieren una relación positiva entre la pro-
52
porción de la población de la comunas en esta condición y el número de atenciones de
urgencia en la atención primaria (Ver Figura I.1). Así, las atenciones de urgencia pueden
interpretarse como un indicador de la carga de morbilidad y/o complejidad de la población
que se atiende, así como también indicio de restricciones sobre acciones preventivas. A
causa de estos contextos, restricciones y la forma en que se abordan, es que persisten
diferencias considerables en resultados sanitarios entre comunas del país. Un ejemplo de
ello es la expectativa de vida, donde comunas, incluso de una misma región, presentan
brechas significativas: comunas de la zona centro y oriente de la capital exhiben una
expectativa de vida de hasta 87 y 103 años para hombre y mujer, respectivamente;
mientras que comunas de la zona norte y sur alcanzan los 76 y 79 años para hombre y
mujer, respectivamente (Bilal et al, 2019).
53 54
Por su parte, otro desafío relevante de la APS chilena es la mejora en la cobertura,
55
entiéndase qué proporción de la población potencial se atiende a lo largo del año
en el nivel. Las mejores prácticas presentan coberturas en salud primaria por sobre el
56
65% pero la APS en Chile exhibe, en promedio, una cifra bajo el 50% (a nivel comu-
57
nal). Esta presenta falencias especialmente en ciertos grupos etarios, jóvenes y adultos,
y de manera preponderante entre hombres. Así bien, la cobertura comunal a lo largo
del país presenta una alta heterogeneidad: el 10% inferior de las comunas tiene una
cobertura de 14%, mientras que en el 10% superior la cifra alcanza un 82%.58 Más aún,
59
las diferencias de cobertura son importantes, incluso dentro de un mismo territorio o
zonas de características similares, mediante información compartida por el SSMSO es
posible identificar tasas de entre 40% y 65% a nivel de comunas de su jurisdicción (Ver
Figura I.2). Esta, además, se ve agravada por las brechas de infraestructura civil existen-
51
Con base en datos de CASEN (2017). Dimensiones contenidas en variable de pobreza multidimen-
sional. Estado de salud es auto percibido en la encuesta.
52
Pobreza por ingresos.
53
Y que está vinculado estrechamente a las ECNT.
54
Considerando que una mayor cobertura permite dar un mejor seguimiento y control de la salud de
la población.
55
Beneficiarios de FONASA.
56
Ver Health at Glance (OCDE, 2019); Van Doorslaer et al (2006).
57
Estimación a partir de información compartida por FONASA en el contexto de este estudio.
58
Con base en datos provistos por FONASA en el contexto de este estudio.
59
Entiéndase, red gestionada por el servicio de salud pertinente.

37
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

tes en la APS60, tanto en cantidad como en calidad, las cuales terminan restringiendo
un acceso oportuno. A modo de ejemplo, hoy el 10% de la población (1,5 millones de
personas) habita a más de 5 KM de distancia de un consultorio, tramo que toma una
hora a pie, desincentivando la accesibilidad y continuidad en la atención del nivel. Este
61
último desafío no es fácil de abordar en el corto plazo, dada la brecha existente y que
los tiempos de ejecución son extensos, un CESFAM demora en promedio más de 3 años
en construirse y cuesta sobre los 3 millones de dólares, sin considerar el tiempo y gasto
62
asociado a la etapa de pre-inversión. Además, una vez entregada la obra, es necesario
incluir equipamiento de apoyo y llevar un adecuado mantenimiento del establecimiento
para ofrecer una atención continua y de calidad. Esto último depende en gran medida de
la capacidad financiera de cada municipio.63
Así mismo, otro desafío importante que enfrenta la red asistencial en Chile en cuanto a
su operación está constituido por la brecha de recursos humanos. No está demás señalar
que la disponibilidad de trabajadores/as de la salud es crucial para la prevención en la
salud de las personas. En este contexto, la disponibilidad de profesionales y técnicos es
muy variable,64 tanto por la composición de los equipos de atención, como por la cantidad
de personal, siendo particularmente notorio en la APS. A partir de cifras públicas65 se
estima que la mediana de la muestra de comunas es de 1 médico APS por 2.600 personas
inscritas, con comunas con 1 médico para 4.000 personas66 y otras con 1 para 1.900.67 Por
otro lado, las referencias internacionales muestran cifras en torno a 1 médico para 1.500
beneficiarios.68 A modo de ejemplo, el nuevo Marco Estratégico para Atención Primaria
de Salud del Sistema Nacional de Salud Español presentado en el 2019 estimó que los
cupos de profesionales de atención primaria nunca deberían superar las 1.500 personas
asignadas en medicina familiar y las 1.000 en pediatría, con un margen máximo del 10

60
Como también en la atención secundaria.
61
Estimada para este estudio en 2 mil millones de dólares (aproximadamente), en nueva inversión y
mejora de actual cartera (bajo el supuesto conservador que no existió una depreciación significati-
va de los activos).
62
Valor estimado a partir de información ex-ante y ex-post de MDSF, y del Departamento de Monito-
reo de Obras MINSAL.
63
Más del 60% de la población beneficiaria es atendida en establecimientos de APS que están vin-
culados administrativamente con los municipios. Las otras alternativas son: la administración por
parte de los servicios de salud, o bien, mediante convenios hay organizaciones sin fines de lucro que
participan.
64
En particular en un sistema mixto como el chileno. Ver CNP (2020).
65
Base de datos municipal (SINIM, 2021).
66
Percentil 25.
67
Percentil 75.
68
Ver Raffoul, et al (2016); Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2016); UC Health
(2017); OCDE Stats (2019); County Health Ramkings & Roadmaps (2021), entre otros.

38
 INTRODUCCIÓN

por ciento.69 En el contexto nacional, a partir de estimaciones70 de Silva et al (2014) la

CNEP concluye que la brecha de médicos en APS ronda los 44pp respecto al estándar,
71
es decir, debería incrementar en cerca de 77%. Además, utilizando estimaciones de
la OCDE (2021) se proyecta que cerrar la brecha de médicos a nivel nacional72 puede
tomar más de 15 años.73 Esto último se agrava en el contexto de APS, considerando que
la OCDE (2020) ubica a Chile entre los 7 países (de 24) cuya proporción de médicos de
atención primaria es la que más se ha reducido entre 2000 y 2017 respecto al resto de
74
la oferta médica. En este sentido, es lógico pensar que la brecha de recursos humanos en el
nivel conlleva una mayor carga de pacientes por profesional y/o técnico, esto último a su vez
reduce la capacidad de prevención del personal, lo cual explicaría la relación entre la merma
de personal e indicadores sanitarios relevantes, tal es el caso de la proporción de casos con
exámen de Papanicolaou (PAP) no vigente que aumentan a medida que se observa una mayor
brecha de profesionales médicos (Ver Figura I.3).
Dado que los recursos destacados anteriormente (infraestructura civil y profesionales) no
son modificables en el corto plazo, un factor productivo de utilidad para lograr una mayor y
mejor capacidad de prevención con los medios disponible son las tecnologías de información
y comunicación (TIC),75lo que puede ser desagregado en dos aristas principales: infraestructura
tecnológica y competencias digitales del personal. En este contexto, el país lleva casi 15 años
implementando mejoras en la infraestructura TIC, en particular mediante desarrollos que
han intentado avanzar hacia la interoperabilidad tecnológica.76 La experiencia de referentes
69
Ver Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. (2019). Marco Estratégico para la Atención
Primaria y Comunitaria. Documento presentado en el Pleno del Consejo Interterritorial de Salud del
día 10 de abril de 2019 y publicado en el BOE no 109, de 7 de mayo de 2019., 47.
70
Ver Silva, N., Rebolledo, C., Arteaga, O., & Bass, C. (2014). Propuesta para identificar la brecha de mé-
dicos en la dotación de atención primaria de Salud Municipal. Escuela de Salud Pública. Facultad de
Medicina. Universidad de Chile. En el caso de la CNEP se trabajó con el supuesto de: (i.) 3 atenciones
al año por inscrito; (ii.) 20 minutos cada consulta de morbilidad; y (iii.) un 80% del tiempo del médico
está destinado a la atención.
71
El dato promedio 2017-2019 ocupando datos de SINIM (2021) es de 5.270 profesionales de medi-
cina familiar, mientras que el estándar de 3 atenciones por año de 20 minutos cada una por inscrito,
sugiere que se requieren cerca de 9.375 profesionales de medicina familiar para atender los 13,5
millones de inscritos que habían en promedio para mismo periodo. Así se requeriría cerrar una bre-
cha cercana a 44pp, o bien, incrementar en un 77% el número de profesionales de medicina familiar.
72
Considerando todo el sistema sanitario.
73
Se utilizaron datos de crecimiento de la población INE (1% anual) y de egresos de médicos (9,1 por
100 mil habitantes) para ir desde 2,7 médicos a 3,5 médicos (promedio OCDE).
74
Es decir, en 2017 el sistema estaba formando menos especialistas de salud familiar relativo a otras
especialidades respecto del año 2000.
75
Por ejemplo, el uso de TIC reduce errores de prescripción (Bates & Gawande, 2003), la readmisión
hospitalaria (Fontaine et al., 2010), mejora la percepción de seguridad en el tratamiento para los
pacientes (OCDE, 2020), entre otros.
76
Mediante la estrategia Sistemas de Información de la Red Asistencial (SIDRA), plan nacional para
la informatización y automatización de los procesos clínicos asistenciales y administrativos de los

39
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

internacionales en este ámbito sugiere plazos óptimos de implementación de alrededor de una

década. Por otro lado, diversos especialistas77 confirman la existencia de brechas importantes
en cuanto a las competencias digitales de los profesionales del nivel primario. En este marco,
una crítica del medio con respecto al avance en las políticas de informatización del sector ha
sido la falta de una estrategia robusta, coordinada y estable en el tiempo, dándose cuenta del
78
desarrollo de la materia mediante iniciativas aisladas y prioridades sujetas a ciclos políticos.
Ello, socavando un avance más ágil en la materia.
Otro factor que afecta la capacidad de la APS guarda relación con el aporte que el nivel central
efectúa a los municipios que administran la APS para efectos de realizar acciones sanitarias.
Desde hace más de una década diversos autores mencionan la brecha existente entre el aporte
per cápita y el costo efectivo de la atención. Por ejemplo, Montero et al (2008) y FONASA
(2019)79estiman brechas del aporte per cápita basal sobre 25pp. Estos mismos y otros autores80
también mencionan el bajo poder predictivo de los ajustes aplicados al per cápita basal para
capturar la complejidad sanitaria de la población local,81 la cual puede diferir significativamente
entre comunas. Para la presente investigación, la CNEP estimó valores de per cápita basal en
línea con los cálculos realizados por FONASA (2019), lo que confirma la persistencia de brechas.
No obstante, la Comisión también identifica82 una causa capaz de explicar de forma parcial las
83
brechas anteriores: el costo del recurso humano difiere significativamente entre comunas.
Según estimaciones de FONASA (2019), el costo del recurso humano explica cerca del 58%
84
del costo de atención asociado al Plan de Salud Familiar (PSF), por tanto, la brecha de costo
de este recurso explica en gran medida la brecha del costo de atención. Sin embargo, esta
información es tomada como un hallazgo,85 porque escapa del ámbito técnico, relacionándose
al contexto político y de consensos entre las partes involucradas.

establecimientos de salud.
77
Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud (CENS), Fundación Chile (FCh), representantes
de APS, entre otros.
78
Ver Seminario Transformación Digital en Salud, 2021.
79
Ver: Estudio de Costos Prestaciones y Estimación de Valor Basal para Per Cápita en Atención Prima-
ria de Salud [documento de trabajo], Fonasa, División de Desarrollo Institucional, Santiago de Chile:
34 p.
80
Ver Escuela de Salud Pública UCh (2015), Propuesta de modelo de financiamiento de la Atención
Primaria de Salud [documento de trabajo], Fonasa, División de Desarrollo Institucional, Santiago de
Chile: 28 p. (FONASA, 2020).
81
Considerando factores como pobreza, ruralidad, entre otros.
82
A través de Transparencia Activa.
83
Brechas que pueden ser de 50%, a mismo estamento como nivel.
84
El Plan de Salud Familiar ”... representa el conjunto de acciones de salud que cada establecimiento
de atención primaria ofrece a las familias beneficiarias (población inscrita), dentro del Modelo de
Atención Integral de Salud, destinado a resolver las necesidades de salud de sus integrantes y abor-
dar los factores protectores y de riesgo presentes en el entorno inmediato en el cual se desarrolla la
vida familiar.” (MINSAL, 2011)
85
No ahondando en soluciones.

40
 INTRODUCCIÓN

Según la OCDE (2021), entre 2015 y 2019, Chile incrementó en 17% real el gasto público per
86
cápita en salud, ubicándolo entre los nueve países OCDE con mayor crecimiento. Aún más,
en APS el gasto anual real se ha incrementado en promedio un 11% entre 2016 y 2020.87
Si bien esto es una señal relevante, y refleja el esfuerzo de los gobiernos pasados, también
sugiere que aún queda una brecha importante por cerrar en términos de gasto. De hecho,
al comparar el gasto público en salud por persona, se observa que el desembolso en países
88
referentes resulta 3 a 4 veces mayor que el chileno, donde ejecutar dicho gasto equivale al
66% del presupuesto total actual del fisco chileno, cuando hoy es cerca del 19%.90 A esto, se
89

suma el impacto fiscal que ha generado el COVID-19: los apoyos económicos comprometidos
a diciembre 2021 alcanzaron los 34 mil millones de dólares, equivalente a 13 veces el presu-
91
puesto de APS a 2021 o al 44% del presupuesto 2022. Por tanto, además existe el desafío
por el lado presupuestario de seguir entregando recursos, pero con una necesidad urgente de
utilizarlos de manera más eficiente.
Este contexto es en el cual la CNEP recibe el mandato del gobierno denominado Eficiencia en
la Gestión de Atención Primaria de Salud, el cual, tiene por objetivo elaborar recomendaciones
que apoyen una mayor capacidad de prevención de la APS y una mayor eficiencia del gasto
público en el sistema de salud. Para ello, se proponen un conjunto de medidas que permiten
92
al equipo de atención primaria aumentar su capacidad de prevención sobre la que existe ac-
tualmente, mediante mayor transparencia, mejora de procesos, implementación de estrategias
de atención, inversión en infraestructura y tecnología, entre otras medidas. De esta forma, se

86
Para OCDE (2019) Chile sale ubicado segundo entre los miembros OCDE con mayor crecimiento real
para el período 2008-2013, con un 5,2%.
87
DIPRES (2016), (2017), (2018), (2019), (2020).
88
Ver OCDE (2021) para el caso de países referentes. Se utiliza el gasto público/obligatorio, donde Es-
paña aparece con gasto por persona de 2.542 dólares, Nueva Zelanda con 3.355, Canadá con 3.768,
Reino Unido con 4.306. Para el caso de Chile se calcula el gasto público en salud por beneficiario
de FONASA, que para este caso se estima en 980 dólares, considerando la ley de presupuesto de
2022 del Ministerio de Salud y la aproximación de 15 millones de beneficiarios de FONASA. Para
esto último se ocupó un tipo de cambio de 800. El valor para Chile que sale en la OCDE contempla
no solo el gasto público, sino también el obligatorio que va a parar a las ISAPRE, por tanto, dicho
valor representa el promedio de gasto obligatorio por persona, promedio compuesto por 78% de
beneficiarios de FONASA, y el resto por ISAPRE y Fuerza Armadas, de Orden y Seguridad Pública.
89
Se tomó el gasto de Nueva Zelanda como referencia. Es decir, aplicando el gasto por persona de
3.355 dólares a los beneficiarios de FONASA, se estimó un gasto cercano a los 50,3 mil millones de
dólares. Por otro lado, del Informe de Finanzas Públicas (DIPRES, 2021) se concluye que el presu-
puesto para 2022 será de 76,3 mil millones de dólares (61 billones de pesos con tipo de cambio de
800).
90
Se utiliza ley del Presupuesto 2022 para presupuesto de MINSAL e Informe de Finanzas Públicas
(DIPRES, 2021) para presupuesto total. Por tanto se trabaja con un presupuesto para MINSAL de 14,7
mil millones de dólares y en el caso del fisco de 76,3 mil millones de dólares.
91
Unos 2,7 mil millones de dólares.
92
Desde lo promocional hasta los 4 niveles preventivos (protección a paliativo).

41 41
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

busca aportar para que la atención primaria tenga un acceso más oportuno y equitativo, una
mejor cobertura, menos hospitalizaciones evitables, como también habilitar en mayor medida
una atención más integral. Cabe señalar que algunas de las recomendaciones propuestas se
elaboraron en función de las buenas prácticas identificadas en la misma APS, como también
a partir de experiencias en países referentes.
La CNEP abordó el objetivo de este estudio tomando como referencia el trabajo pionero de
la doctora Barbara Starfield,93 proponiendo medidas de política pública que potencian los
atributos de la APS: Accesible, Coordinada, Continua e Integral, en el entendido que estos
atributos permiten aumentar la capacidad de prevención de la APS. Para ello, las medidas
buscan potenciar los factores que inciden en dichos atributos; factores que para efectos de
este estudio fueron agrupados como de, Organización de los recursos, Infraestructura y Finan-
ciamiento. Por ejemplo, asociado a la Organización de los recursos se proponen herramientas
y estrategias que permiten una mejor gestión de los casos, con el objetivo de potenciar los
atributos Accesible e Integral.
Entendiendo las restricciones propias de un estudio, como aquellas estructurales del tema
que se aborda, este trabajo no considera propuestas relacionadas a la formación de recursos
humanos del área de salud, sobre des municipalización, como también sobre remuneraciones,
pues escapan del ámbito técnico exclusivo94 y comparten el peso de la discusión con el ámbito
político. También, por restricciones de tiempo no se abordaron temas relacionados a gestión de
medicamentos, mecanismos de pagos y evaluación de los Programas de Reforzamiento de la
APS (PRAPS), como proyectos tales como el gestor de casos, llevado a cabo en la red del SSMSO.
Consideramos necesario poder ahondar en este tema, en el entendido que todo estudio que
promueva mejoras en el ámbito de la atención primaria termina impactando positivamente
en el bienestar de las personas.
El presente estudio está orientado principalmente a la gestión municipal de atención primaria
que no es catalogada de costo fijo, la cual representa cerca del 80% de la oferta de atención
primaria y está afecta a todos los temas abordados en esta sección. Las otras administraciones
de atención primaria están relacionadas a comunas de costo fijo (44 en total y que no están
afectas a indicadores) y comunas donde el Servicio de Salud administra de manera directa o
indirecta por medio de convenios con ONG (25 en total y que no están afectas a indicadores).
El estudio contó con el apoyo del Ministerio de Salud (MINSAL), Fondo Nacional de Salud (FONASA),
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), Fundación Chile (FCh), Universidad San
Sebastián (USS) y Fundación Observatorio Fiscal (OF). También participaron diversos repre-
sentantes de la salud primaria, tanto de nivel central, como de servicios de salud, municipios
y establecimientos. Las actividades de levantamiento de información como de elaboración y

93
Starfield, B. (1994). Is primary care essential?
94
O bien, escapan del marco del estudio, siendo iniciativas de largo plazo.

42 42
 INTRODUCCIÓN

sanción de recomendaciones por parte del Consejo de la CNEP se realizó entre diciembre de
2020 y septiembre de 2021. Este informe resume el trabajo realizado durante aquel periodo,
el cual se divide en cuatro secciones seguidos de la presente introducción. La primera sección
presenta evidencia y recomendaciones en el ámbito de la Organización de los recursos, que
involucra tanto al nivel central como local. La segunda aborda los desafíos asociados a la
Infraestructura de la APS, por un lado, respecto de la obra civil y equipamiento, y por el otro,
relacionado a la institucionalidad TIC en salud. La tercera sección aborda el Financiamiento de
la APS municipal, presentando medidas que apuntan a una mejor asignación de los recursos.
El estudio concluye con un resumen de los hallazgos y recomendaciones de política pública
elaborados por la CNEP, junto con ofrecer una estrategia de implementación en favor de apoyar
una mejor capacidad de la APS en Chile. Finalmente, el estudio ofrece un anexo que contempla
una breve reseña del contexto histórico de la medicina social y preventiva en Chile, esfuerzos
realizados en el marco de aproximadamente un siglo que redundaron con la creación de un
complejo sistema sanitario que contribuyó a posicionar al país entre los mejores del mundo en
términos de expectativas de vida y mortandad. Estos antecedentes proporcionan un referente
para alcanzar la excelencia que el país espera.
Sin duda, los últimos 150 años han visto al país transitar hacia un sistema de salud con mayores
y mejores capacidades para responder a las necesidades sanitarias de la población, en particular
a lo concerniente a la prevención y la atención primarista. Sin embargo, aún queda mucho por
avanzar. A continuación, este estudio presenta un diagnóstico de la situación actual en el sistema
de Atención Primaria, identifica brechas y ofrece una serie de recomendaciones orientadas
a generar mejoras sustanciales en la gestión, infraestructura y el financiamiento de la APS.

43
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figura I.1. Relación entre atenciones de urgencia y proporción de la población

de comuna en condición de pobreza.

Fuente: Elaboración propia con base en datos de CASEN (2017), REM (2017) y SINIM (2017).
Nota: El color guarda relación con la proporción de la población que habita en zona urbana/rural.
Así, comunas 100% urbanas son de color azul, mientras las 100% rurales son de color rojo. El
Tamaño guarda relación con el tamaño de la población de la comuna.

Figura I.2. Tasa de cobertura de comunas del territorio del Servicio Metropoli-
tano Sur Oriente.

Fuente: SSMSO (2017).

44
 INTRODUCCIÓN

Figura I.3. Tasa de PAP no vigente y brecha de personal médico por comuna.

Fuente: Elaboración propia con base en datos de CASEN (2017), REM (2017) y SINIM (2017).
Nota 1: Criterios para el cálculo de brecha: (i.) 3 consultas-año por beneficiario; (ii.) 3 consultas
por hora; (iii.) 80% del tiempo en atención. Nota 2: El color guarda relación con la proporción
de la población que habita en zona urbana/rural. Así, comunas 100% urbanas son de color azul,
mientras las 100% rurales son de color rojo. El Tamaño guarda relación con el tamaño de la
población de la comuna.

45
 Capítulo 1
Organización de recursos para la
gestión de la Atención Primaria de
Salud

47
Síntesis

El principal rol de la APS en el sistema sanitario es la prevención, desde acciones pre-

ventivas en menores de edad, hasta acciones paliativas en personas terminales. Entre
estas acciones también destaca el cuidado y gestión de las personas con enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT), las cuales son consideradas actualmente el principal
desafío de los sistemas de salud en el mundo. Así, una gestión más eficiente de los casos,
ofreciendo una mayor oportunidad, un mejor acceso y calidad, permite entregar a cada
persona un mayor valor en su atención. Esta sección propone mejoras en la organización
de recursos de la gestión de la APS para aumentar su eficiencia y se analiza el papel de
las tecnologías de la información como la implementación del Teletriage, una estrate-
gia de gestión de citas. Adicionalmente, se promueve el desarrollo de competencias y
herramientas para equipos multidisciplinarios y gestión del personal para profundizar el
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS). Por otra parte, se
evalúan el establecimiento de indicadores y metas (IAAPS), que miden el funcionamiento
integral de la APS y la gestión de los Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria
de Salud (PRAPS), principalmente en cuanto a transparencia y pertinencia y evidencia.
Se dan recomendaciones a modo de potenciar todos los atributos de la APS: que sea
accesible, continua, integral y coordinada.

Abstract

The main role of Primary Health Care (PHC) is prevention, from preventive measures in
minors, to palliative actions in terminally ill people. Currently, the main challenge for
health systems in the world is the care and management of people with chronic non-
communicable diseases (CNCDs). Therefore, a more efficient case management, which
offers more opportunities, better access, and quality, allows each person to receive
greater value in their care. This section proposes improvements in the PHC management
of resources to increase its efficiency and analyzes the role of information technologies
such as Teletriage, an appointment management strategy. Additionally, it encourages the
development of skills and tools for multidisciplinary teams and personnel management
to deepen the Comprehensive Family and Community Health Care Model (MAIS). Addi-
tionally, the establishment of indicators and goals (IAAPS), which measure the integral
functioning of PHC and the management of the Primary Health Care Reinforcement
Programs (PRAPS), are evaluated, mainly in terms of transparency and relevance and
evidence. Recommendations are given to enhance all the attributes of PHC: that it be
accessible, continuous, comprehensive and coordinated.
Puntos Claves
‡ Teletriage es una estrategia de atención y de gestión de la población.
Utilizando el apoyo de las tecnologías de la información, esta estrategia
permite priorizar la solicitud de citas en la APS en función de criterios
clínicos. Se estima que, por causa de este uso más eficiente de los re-
cursos, la oferta de citas médicas puede incrementarse hasta un 20%.
‡ Es necesario realizar una mejor gestión de citas puesto que la Tasa de No
Presentación (TNP) de pacientes APS es de 10 a 15% por establecimiento,
lo que redunda en una pérdida de citas no utilizadas y que además
ocasiona una pérdida equivalente al 8% del presupuesto anual de APS.
‡ La tasa de cobertura de la APS en Chile es de aproximadamente 50%,
mientras que los referentes internacionales sugieren tasas por sobre
el 65%. En Chile, las principales brechas están en los jóvenes y adultos
(alrededor de 40%).
‡ En Chile se observa una correlación positiva entre la cobertura y la prevención
de salud, así como también una correlación positiva y estadísticamente
significativa entre esta y el estado de salud de las personas.
‡ El tamizaje es una estrategia de detección de enfermedades mediante
test simples. Por ejemplo, la literatura ha evidenciado que tamizar a
personas en sus lugares de trabajo permite identificar enfermedades y
ayudar en la prevención.
‡ Las competencias necesarias en los profesionales clínicos de la APS
para la promoción y prevención de la salud difieren de las tradicionales
utilizadas para el tratamiento de afecciones particulares. La experiencia
internacional muestra resultados positivos del desarrollo de competencias
y metodologías habilitantes para estos efectos.
‡ El IAAPS es un conjunto de indicadores de actividad de la APS que es
utilizado para orientar las acciones en la atención primaria. Las buenas
prácticas sugieren la necesidad de utilizar una serie de criterios para
seleccionar estos indicadores. Se encuentra que la elaboración de indi-
cadores no cumple de manera cabal con dichos criterios (Factibilidad,
Validación, Importancia, Pertinencia, Aceptación) de manera sistemática.
‡ A partir de datos públicos se concluye que no es posible asociar el nivel
de cumplimiento del IAAPS con la mejora en ciertos indicadores de
resultados sanitarios.
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Introducción
Los sistemas sanitarios del mundo están experimentando nuevos desafíos a raíz del
envejecimiento de la población y el creciente número de personas viviendo con condi-
ciones crónicas (Ramírez-Valdivia, et al, 2015; OCDE, 2020). Se estima que para el 2050,
la población mundial sobre 60 años será el doble que en 2015, llegando a un 22%, lo que
generará presiones por la reconfiguración de los servicios de salud a modo de atender
de forma más efectiva a personas que viven largo tiempo con cronicidades y evitando
el uso innecesario de hospitales y servicios especializados (OCDE, 2020; OMS, 2021). En
este contexto, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son consideradas el
principal desafío de los sistemas de salud en el mundo (Margozzini y Passi, 2018), rele-
vando la importancia de la APS en cuanto a la prevención, promoción y cuidado de estas
condiciones. Así, los cambios en las necesidades de salud de la población han generado
presiones a la APS para proveer una atención más continua, comprensiva y coordinada
(OCDE, 2016). Chile no ha sido la excepción a este cambio en el paradigma sanitario. Con
base en la Encuesta Nacional de Salud (2017), se estima que 11 millones o 6 de cada 10
chilenos viven con 2 o más enfermedades crónicas simultáneas requiriendo la atención
anual en el nivel para toda la vida. Ello supera ampliamente la capacidad de atención del
sistema sanitario chileno, que, según estimaciones, atiende actualmente a 4 millones
95
de enfermos con terapias crónicas. De esta manera, más allá de las brechas en el nivel,
existe un imperativo por mejorar la coordinación y organización de los recursos a modo
de aumentar la eficiencia en la APS. En este contexto, la literatura ha esbozado estrate-
gias para lograr este propósito, como el uso de tecnología para lograr una atención más
eficiente y coordinada, la atención mediante equipos multidisciplinarios, especialmente
efectiva para los pacientes con necesidades crónicas y la reasignación de recursos para
reducir el tiempo destinado a tareas administrativas de los profesionales sanitarios
(Medical Economics, 2017).
La presente sección recoge los antecedentes mencionados con anterioridad a modo de
proponer mejoras en la organización de recursos en la gestión de la APS. En primer lugar,
se analiza el papel de las tecnologías de la información, cuyo uso promueve los atributos
de accesibilidad, continuidad y coordinación en el nivel y entre niveles. En efecto, el auge
del internet y los dispositivos móviles ha habilitado un contacto más cotidiano y simple
entre el usuario y el establecimiento, así como también la disposición de información
sanitaria al personal para entregar una atención más continua y coordinada. Un ejemplo
de implementación exitosa de una estrategia con componente tecnológico en el nivel
primario en Chile es Teletriage, estrategia de gestión de citas desarrollada a nivel local y
dispuesta de forma gratuita por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), donde los

95
Considerando nivel primario, secundario y terciario, público y privado. Ver Margozzini y Passi (2018)

50
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

pacientes solicitan cita mediante un formulario web y, según sus síntomas y afecciones,
son priorizados y agendados por el propio equipo del consultorio, eliminando barreras
físicas y burocráticas. Sin embargo, los expertos y experiencias pasadas en la materia
sugieren que para implementar adecuadamente herramientas tecnológicas en la APS es
necesario avanzar en temáticas pendientes para el nivel. Por ejemplo, existe evidencia
de bajas competencias en el apartado tecnológico del nivel en Chile (FCh, 2021), junto
con una subutilización de la información generada, que resulta ser insuficiente, poco
oportuna y poco confiable (Centro de Políticas Públicas UC, 2014).
Asimismo, la presente sección promueve el desarrollo de competencias y herramien-
tas para equipos multidisciplinarios, a modo de fomentar (principalmente) el atributo
de integralidad para la APS. En efecto, se ha demostrado que la multimorbilidad y las
necesidades complejas son mejor comprendidas y tratadas en un esquema integrado
por profesionales de distintos perfiles y especialidades, generando el máximo valor en
la atención a los pacientes (OCDE, 2020). Es así que la OPS (como otros) define compe-
tencias básicas de los profesionales clínicos de cara a la conformación de los equipos
como unidad básica de trabajo para la atención integral. Adicionalmente, la literatura
internacional dispone de herramientas de organización probadas para equipos sani-
tarios, que pueden ser utilizadas como complemento al desarrollo de las habilidades
para este propósito. En ambos casos, no se ha encontrado evidencia de su evaluación y
fomento en el contexto nacional. Otro desafío para la APS frente a la profundización del
Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS) es la dirección de
los esfuerzos de los equipos hacia un enfoque de promoción y prevención de salud con
especial énfasis en el contexto de la persona atendida y no solo en la afección particular.
Ello puede ser abordado por dos vías en cuanto a la gestión del personal. En primer lugar,
desarrollando las competencias adecuadas, que difieren de las utilizadas comúnmente
para el tratamiento de las enfermedades y cuyo marco ya ha sido desarrollado por países
referentes (Allegrante, 2012). Al igual que en el caso de competencias para el trabajo de
equipos multidisciplinarios, no se encuentra evidencia del fomento de este apartado en
el contexto nacional. En segundo lugar, los incentivos disponibles para los profesionales
de APS podrían posibilitar la reasignación de las acciones realizadas a nivel primario para
un fomento más pertinente a las actividades de promoción y prevención.
Como tercer aspecto para la mejora en la coordinación y gestión de los recursos del nivel,
se aborda el perfeccionamiento en el establecimiento de indicadores y metas, principal-
mente en cuanto a transparencia, pertinencia y evidencia. Esto promueve en gran medida
todos los atributos de la APS: accesible, continua, integral y coordinada, toda vez que la
evaluación e inclusión de mejores indicadores vinculados a estos atributos y sus metas,
orienta mejor los esfuerzos y acciones de prevención fomentando el MAIS, esto último,
mediante un proceso de elaboración de indicadores y metas con apoyo de representantes

51
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

y expertos, más transparente y pertinente (a partir de evidencia). El uso de indicadores

en la atención primaria es común en los sistemas sanitarios alrededor del mundo, donde
su correcta determinación e implementación es fundamental para la mejora de procesos
de atención, eficiencia y resultados sanitarios.96 En el contexto nacional, MINSAL, a través
de DIVAP,97 elabora anualmente el Índice de Actividad de la Atención Primaria de Salud
(IAAPS), un conjunto de indicadores que evalúan el funcionamiento integral de la atención
primaria según cuatro aristas: estrategia, producción, cobertura e impacto.98 Anualmente,
MINSAL también determina las metas nacionales asociadas a los indicadores del IAAPS,
que los Servicios de Salud adaptan luego territorialmente para cada comuna mediante
resolución exenta. De esta manera, el cumplimiento de las metas vinculadas a dichos
indicadores es relevante para los municipios, pues el aporte per cápita está sujetos a
rebajas según su grado de cumplimiento. A su vez, MINSAL también establece anualmente
indicadores asociados a Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento de la Atención
99
(MSMA), a modo de generar incentivos a los funcionarios de la APS municipal. De esta
manera, se construye otro conjunto de indicadores para los establecimientos de APS,
relacionados con los objetivos sanitarios de cada década. Como sucede con las metas
del IAAPS, los Servicios de Salud tienen que adaptar las metas sanitarias a los territorios.
Similar al caso del IAAPS, el grado de cumplimiento de las metas supedita la entrega de
beneficios a los funcionarios por parte del nivel central. Así, tomando en consideración
estos y otros indicadores del nivel, se evidencia un volumen ampliamente mayor a los
referentes internacionales, contexto en el cual representantes de la APS y literatura
argumentan que provoca una carga excesiva de labores.
Finalmente, se dan recomendaciones sobre la gestión de los Programas de Reforzamiento
de la Atención Primaria de Salud (PRAPS) a modo de validar sus propuestas y reducir
latencias en el proceso de entrega de recursos, fomentando en este último caso una
mayor continuidad en la atención. Estos programas tienen como objetivo asegurar una
atención primaria de salud equitativa y de calidad, focalizada en las personas y sus familias,
centrada en lo preventivo y promocional, al alero del MAIS.100 Los PRAPS son financiados
desde el nivel central traspasando, mediante convenios, recursos a las municipalidades.
En su conjunto estos programas representan cerca del 25% del financiamiento que el
nivel central destina a la APS, siendo la segunda fuente principal de recursos para la APS.
Sus objetivos son diversos: hay programas orientados a financiar la actividad de urgencia
primaria (SAPU, SAR, SUR), mientras que otros están dedicados a reforzar actividades
96
Perera et al. (2007).
97
División de Atención Primaria.
98
MINSAL (2016; 2017; 2018; 2019).
99
Los beneficios vinculados a las metas representan menos del 5% del presupuesto anual de APS del
Nivel Central.
100
Resolución Exenta 267 de 2020 de MINSAL.

52
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

ligadas al Plan de Salud Familiar (PSF). También existen programas para financiar mejoras
a la infraestructura y otros apuntan a objetivos más específicos, como, por ejemplo,
el apoyo en la atención con foco en migrantes. De esta manera, se presenta evidencia
sobre la necesidad de mayor transparencia en la determinación de estos programas y la
distribución de sus recursos. Así también, se evidencia latencias promedio de 4 meses
en el traspaso de recursos hacia los municipios, provocando barreras a la continuidad de
los servicios y problemas de eficiencia en los recursos.

Apoyo a la gestión local mediante estrategias de atención y uso de TIC

Promoción de la estrategia Teletriage

1. Teletriage es una herramienta de gestión clínica implementada desde inicios de 2021
en 12 establecimientos de APS, 10 CESFAM y 2 CECOSF, pertenecientes a 7 comunas del
101
país. Esta herramienta busca mejorar y acercar la atención de salud a los usuarios de
APS mediante el uso de las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), rediseño
de los procesos asistenciales, formación de competencias y habilidades del personal. En
especial, habilita la priorización en la solicitud de citas en la APS en función de criterios
clínicos. Esto último permite al sistema primario ser más oportuno en la atención y
costo-eficiente, en el entendido que gestionar la demanda de servicios sanitarios bajo
criterios clínicos permite orientar los recursos a quienes más lo necesitan. La herramienta
fue construida siguiendo los lineamientos del modelo Total Digital Triage implementado
en Inglaterra, que provee un formulario en línea para que los pacientes atendidos en el
nivel faciliten información personal y sintomatológica al momento de solicitar una cita,
los que luego son priorizados y agendados por profesionales especializados, dependiendo
del apremio para la atención. Así, desde la llegada de la pandemia por COVID-19 en el
102
año 2020, el NHS ha instado a todos los prestadores de servicios de salud de APS la
utilización de Total Digital Triage a modo de gestionar la demanda de forma más eficiente,
toda vez que se evitan contagios por el virus (NHS, 2021). Otros ejemplos que siguen la
misma lógica de atención pueden verse en los Países Bajos, Finlandia y España. En este
último caso, en 2005, el centro de salud de Can Bou en Cataluña puso en marcha una
gestión de la demanda donde definió los roles que debía ejercer el equipo de enfermería
ante los distintos casos que atendía. En algunos, el proceso lo llevaba completamente
este equipo, un segundo caso eran parte del proceso y un tercero donde debían derivar
103
al equipo médico.

101
La iniciativa fue piloteada desde el segundo semestre de 2020.
102
Servicio Nacional de Salud encargado de la provisión pública de servicios sanitarios del Reino Unido.
103
Ver Fundación Chile (2021).

53
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

2. La relación del paciente con la herramienta Teletriage inicia con el ingreso de una soli-
citud de cita por parte del usuario a través de un formulario en línea (Smartphone, Tablet,
computador), disponible en una plataforma centralizada especialmente diseñada para
104
este propósito o mediante un llamado telefónico, en cuyo caso un operador completa
el formulario ya mencionado a nombre del paciente. Dependiendo del requerimiento, el
personal (capacitado para este fin) define si la atención es remota o presencial y con qué
prioridad debe atenderse a la persona. Una vez definidos estos aspectos, se contacta al
paciente para agendar la cita. Este último, a través de la plataforma mencionada, puede
gestionar su cita, ya sea cancelándola o solicitando reprogramación.105 Así, Teletriage
cambia el paradigma actual, donde las citas son solicitadas de forma presencial106 en el
establecimiento en el cual está inscrito el beneficiario y donde la atención se programa
según orden de llegada, solo priorizando a adultos mayores, embarazadas y menores de
5 años, según recomendaciones ministeriales. Además de las plataformas dedicadas al
paciente, Teletriage posee desarrollos especialmente dedicados a los prestadores de
salud, para fines como entrenamiento en el software, gestión de demanda y seguimiento
de indicadores y reportería.
3. Los análisis iniciales realizados en el marco de este proyecto revelaron que alrededor de
1 de cada 3 solicitudes pueden resolverse de manera remota. Esto se traduce en diversos
beneficios, tanto para los pacientes como para los establecimientos. En el caso de los
pacientes, se genera la reducción del traslado, disminuyendo costos de movilización y
tiempo. En el caso del personal, la atención remota permite aumentar la disponibilidad
107
de horas para realizar otras acciones, en el entendido que una proporción importante
de las atenciones de este tipo son, por ejemplo, para aclarar dudas, renovar recetas o
pedir certificados, lo cual toma menos tiempo que una atención regular. Según datos
proporcionados por responsables del proyecto, cerca de 9 de cada 10 atenciones remotas
se resuelven con una interacción que toma entre un cuarto y la mitad del tiempo de
atención regular.108 Así, se posibilita una reasignación del tiempo para ser utilizado en
otras acciones. Según estimaciones, el tiempo liberado por estos eventos equivaldría a
aumentar en cerca de un 20% el volumen de atención presencial.109 Según proyecciones
104
Orientado principalmente para personas que no son nativos digitales, especialmente personas ma-
yores.
105
Funcionalidad en proceso de implementación.
106
También existe la modalidad de llamada telefónica para solicitar cita, pero de manera similar a la
solicitud presencial, esta es por orden de llegada. Según representantes de APS entrevistados para
efectos de este proyecto, dichas citas también son tomadas de forma acelerada a primera hora en
la mañana.
107
Como atender de manera presencial o vía telemedicina.
108
Entre 5 y 10 minutos y no 20 minutos como lo es una consulta estándar.
109
En particular, se calculó el tiempo que liberan este tipo de atenciones remota respecto al estándar
de 20 minutos de consulta, para luego estimar la cantidad equivalente de consultas presenciales

54
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

de CNEP, lo anterior equivaldría a aumentar en cerca de 2,4 millones de citas presenciales

anuales a nivel nacional.110
4. Tanto para los casos de atención presencial y de telemedicina, y más allá del beneficio en
cuanto al mejoramiento en la asignación del tiempo del personal, la herramienta potencia
el modelo integral. Esto ya que, tanto para las citas remotas como presenciales, tener una
mayor capacidad de programación de la agenda, junto con un mejor conocimiento previo
de la causa que motiva la solicitud y el historial clínico permite mejorar la organización
y preparar los equipos para la atención como, por ejemplo, definiendo los temas que se
abordarán en la atención y quién (o quiénes) del equipo son los más idóneos para atender.
5. Así, se considera que Teletriage habilita la implementación de una atención más in-
tegral, entregando beneficios a la persona como al sistema. Respecto a esto último,
Reiss-Brennan et al. (2016) evaluaron la utilización de recursos y costos entre la atención
integral y la atención tradicional, para ello utilizaron información de 113 mil pacientes
atendidos en centros primarios de Canadá durante el periodo de 2010-2013. De este
estudio, concluyeron que la atención integral presenta una mayor detección de enferme-
dades mentales,111 una mayor adherencia a programas de diabetes,112 una menor tasa de
utilización de urgencias,113 una menor tasa de hospitalizaciones evitables114 y un menor
115
gasto en atención. Cabe destacar que todos estos hallazgos fueron estadísticamente
significativos.
6. Considerando esta mejor programación y uso de tiempo y recursos, la literatura también
destaca la necesidad de organizar de forma más adecuada los equipos de atención para
obtener mejores resultados sanitarios y uso eficiente de los recursos (Mousques, 2011).
En este sentido, la inclusión de tecnología en la gestión de la demanda por parte de esta
116
estrategia generó información sobre atenciones, permitiendo la adaptación y mejora
de los procesos de atención. Por ejemplo, en entrevista con representantes de un esta-
blecimiento donde se implementó la herramienta, se señaló que la información generada

(de 20 minutos) que se podrían hacer.

110
Utilizando REM-19, se tiene una base de 12.734.399 atenciones anuales para 2019 (último año con
cifras disponibles sobre citas médicas). Así, se considera que dos tercios de dichas atenciones se
mantienen de forma presencial y se computa el aumento por la liberación de tiempo del 90% de
las citas telemáticas que no son telemedicina. En este último caso se opta por mantener el tiempo
de 20 minutos de una consulta presencial tradicional.
111
46% versus 24% de la tradicional.
112
25% versus 20% de la tradicional.
113
18:100 versus 25:100 de la tradicional.
114
3:100 versus 4:100 de la tradicional.
115
$3,400 versus $3,515 de la tradicional.
116
Según representantes de establecimientos entrevistados para este estudio, hoy la información de
las atenciones está siendo subutilizada y se orienta más a la rendición de cuentas que a la gestión.

55
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

por Teletriage permitió identificar días y horas donde se generaba una mayor demanda
de ciertas atenciones, permitiendo reasignar mejor la oferta para dichos momentos.
117
7. A diciembre de 2021, la herramienta acumulaba cerca de 135 mil solicitudes, donde
se destaca la alta generación de beneficios directos en el corto plazo para los pacien-
tes, entregándoles un mayor y mejor acceso en la APS y aumentando la cobertura en
segmentos de la población que no asisten regularmente a los consultorios. De hecho,
en los establecimientos en que Teletriage ha sido implementado los usuarios jóvenes
(nativos digitales) acceden más a la atención del nivel debido a la existencia y uso de la
plataforma digital, relativo a la solicitud de citas presenciales. Asimismo, los pacientes
en edad laboral -mayores a 15 años y menores a 60 años- también son beneficiados,
puesto que la forma de agendamiento les permite mayor flexibilidad para programar su
cita de acuerdo con su disponibilidad o de reprogramarla en la plataforma, según sea la
situación. De hecho, según los datos disponibles para 2021, un cuarto de las solicitudes
por la plataforma se realizaron en horario no hábil, es decir, en momentos en que los
establecimientos se encontraban cerrados.
8. Utilizando la información del proyecto, junto a los datos de REM-21, la CNEP concluye
que en el caso de los usuarios atendidos por Teletriage existió una mayor proporción
de atención en personas en edad laboral respecto a la muestra de atenciones de estos
mismos establecimientos antes de implementar la herramienta. De hecho, este grupo
muestra un aumento de 13 puntos porcentuales en su participación respecto al total
de atenciones al utilizar la estrategia Teletriage, donde 6 de ellos son explicados por el
grupo entre 15 y 29 años y los 7 puntos restantes corresponden al segmento entre 30
y 59 años. Vale la pena destacar que, al diferenciar por género, la mayor partición de la
población en edad laboral se distribuye de forma equitativa entre hombres y mujeres (Ver
"Tabla 1.1. Distribución de la cobertura de los establecimientos APS que han participado
de Teletriage." en la página 117).
9. Más allá del mayor acceso, los doce establecimientos donde Teletriage ha sido adop-
tado dan cuenta de una generación de valor para los pacientes en otras aristas. Según los
datos para el año 2021, Teletriage ha provisto que el promedio de cierre de solicitudes,
desde el llenado del formulario hasta la atención, sea cercano a los 4 días. Más aún, 7
de 10 pacientes fueron atendidos en un espacio temporal menor a 7 días. Por su parte,
en el marco del proyecto se han realizado encuestas de satisfacción para conocer la
opinión de los pacientes y más del 70% de los encuestados destacan la utilidad de la
herramienta por cuanto esta no interrumpe sus actividades diarias y reduce los costos

117
Donde 45 mil fueron realizadas durante la implementación del piloto y las otras 90 mil durante la
expansión de la herramienta a los demás centros de atención que han estado participando.

56
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

en el agendamiento de citas. Además, sobre el 60% afirma que el proceso de solicitud

mediante Teletriage es mejor que el trámite presencial.
10. La inversión estimada para la implementación de la estrategia Teletriage por estable-
cimiento es de 5 millones de pesos, lo que considera infraestructura TIC (computadores,
monitores y smartphones). Además se requiere la incorporación de 3 profesionales de
enfermería para administrar la plataforma, los cuales pueden ser reconvertidos desde
otras labores. No obstante, para el presente cálculo se considera que la plataforma opera
con nuevas contrataciones. Suponiendo un profesional de enfermería de nivel medio, la
cota superior del costo ascendería a 2 millones de pesos mensuales, aproximadamen-
118
te. Así, el gasto anual recurrente sería 72 millones de pesos por establecimiento. De
esta manera, considerando la adopción de la estrategia en los 568 consultorios a nivel
nacional la inversión estimada sería cerca de 3,5 millones de dólares. Por otro lado, el
costo operacional a nivel nacional ascendería a cerca de 51 millones de dólares anuales,
119
lo que equivale a 1,8% el presupuesto de APS para 2022.
11. En vista de los antecedentes antes expuestos, el Consejo de la CNEP propone la si-
guiente recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de implementar
en los centros de atención primaria, en particular CESFAM y CECOSF, la estrategia de
Teletriage mediante el PRAPS120 denominado de Apoyo a la Gestión Local. Así, la presente
recomendación promueve, principalmente, el atributo de accesibilidad en el nivel, au-
mentando la cobertura mediante facilitación en la toma y modificación de citas médicas,
eliminando barreras físicas y burocráticas, así como también a través de la liberación de
tiempo para atención en los profesionales.

Recomendación 1.1: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar en

el PRAPS de Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Prima-
ria Municipal y de Servicios de Salud los componentes de recursos
humanos, capacitación y soporte de infraestructura y servicios TIC
asociados a la estrategia Teletriage.

12. Junto con la implementación de la estrategia de Teletriage a nivel de establecimientos

mediante PRAPS, resulta fundamental para el escalamiento de esta estrategia el realizar
un adecuado soporte y mantenimiento de la plataforma. En este sentido, se prospectan

118
Por ejemplo, municipalidad de Parral, municipalidad de Buin, municipalidad de Codegua.
119
Cerca de US$3000 millones a 2022.
120
Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud. Son líneas de financiamiento que
complementan el aporte per cápita, las cuales buscan financiar diversas actividades de atención
primaria, tales como las relacionadas a mejoras en la gestión, atenciones de urgencia, infraestruc-
tura, programas para adulto mayor, entre otros.

57
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

ganancias de eficiencia al realizarse de forma centralizada, considerando los costos de

implementación y administración del servicio. Si bien, la propiedad de esta plataforma
pertenece a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), esta misma determinó que
estará disponible como Creative Commons, es decir, se dispondrá de forma gratuita y su
código será abierto para quien desee modificarlo. Bajo estas condiciones, al país le restaría
determinar dónde albergar el mantenimiento de dicha plataforma. Los representantes121
del proyecto en Chile sugieren que debe añadirse como otro componente más de Hospital
Digital.122 En efecto, esto fue confirmado en su momento por las autoridades de MINSAL
en entrevista, quienes prospectan la inclusión de Teletriage como uno más de los canales
digitales de Hospital Digital.
13. Por tanto, considerando esto último y la Recomendación 1.1, el Consejo de la CNEP
propone la siguiente recomendación a la Presidencia de la República, la cual busca que
el mantenimiento y soporte de la plataforma esté a nivel central dentro del marco de
Hospital Digital. Así, esta recomendación es fundamental para promover el escalamiento
de la estrategia Teletriage y fomentar la accesibilidad en la APS.

Recomendación 1.2: Solicitar al Ministerio de Salud albergar dentro

de Hospital Digital la plataforma de Teletriage para prestar mante-
nimiento y soporte a nivel nacional.

Mejoras a la gestión de citas mediante la reincorporación del proyecto de men-

sajería de MINSAL
14. Parte importante del proceso de gestión de casos guarda estrecha relación con la
programación y reprogramació de citas. Una cita programada a la cual el usuario no asiste
genera un costo alternativo importante, no solo por la subutilización de recursos, si no,
sobre todo porque dicho tiempo y recursos podrían haber sido utilizados en otra atención,
considerando que la demanda por atención siempre supera a la capacidad efectiva. En

121
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y Plataforma 360.
122
Es un modelo de atención en salud centrado en el paciente, que aprovecha las tecnologías para
acercar la atención a las personas, instalando una alternativa al modelo tradicional (red de estable-
cimientos físicos con restricción de horarios). La plataforma web de Hospital Digital es de acceso
ciudadano, es decir, todas las personas pueden hacer uso de ella independientemente de su previ-
sión de salud. El sitio incluye algunos servicios personalizados que requieren Clave Única, la mayoría
de ellos dirigidos a beneficiarios del sistema público de salud. A través de la plataforma los usuarios
pueden acceder a información relevante para el cuidado de su salud, acceder con más facilidad y
rapidez a atención médica general, iniciar tratamientos de manera más rápida y oportuna, ahorrar
tiempo y desplazamiento innecesarios para conseguir una atención de salud o realizar trámites
asociados (MINSAL (N.d.).

58
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

este sentido, la Tasa de No Presentación (TNP) y la cancelación de las citas en la APS,

123 124
según entrevistados, varía entre 10-20% de las citas programadas. De acuerdo con
estimaciones125 de la CNEP, la TNP anual a nivel nacional generaría una pérdida cercana a
los 180 millones de dólares (6% del aporte anual del nivel central para 2022). Referencias
internacionales posicionan esta tasa en la cota inferior de las identificadas (5-10%).126
15. MINSAL, entre los años 2015 y 2018, mediante un PRAPS, desarrolló en la APS un
piloto de mensajería para la gestión de citas al programa cardiovascular a modo de
generar mayor adherencia de los usuarios al programa. Ello significó dar seguimiento a
8 millones de citas durante este periodo.
16. El servicio de comunicación con el usuario se efectuaba mediante mensajes de texto
(SMS), mensajes de correo electrónico (SMTP) y mensajes de voz (IVR), mediante un
esquema multicanal. Ello habilitaba la comunicación durante todo el ciclo del proceso
de gestión de la cita, es decir, desde la solicitud de cita (hito denominado “Testimonio”),
“Recordatorio de la cita”, “Confirmación de asistencia a la cita”, “Preparación” hasta la
127
“Modificación o Cancelación”.
17. Adicionalmente, el servicio contaba con funcionalidades y herramientas que apoyaban
la gestión. Estas herramientas permitían, entre otras cosas:
a. La captura automática de datos de agenda y base de datos de contactos exis-
tentes en otros sistemas de los centros de salud.128
b. El apoyo automatizado en la gestión de calidad de datos de la base de datos
de contactos.

123
Teletriage, representante de proyecto de mensajería, Dirección CESFAM, funcionarios. En el caso de
mensajería se obtuvieron estimaciones a partir de entrevista, confirmando los valores que sugerían
los entrevistados.
124
No sabemos si existe información acerca de cuántas de las citas canceladas fueron reprogramadas
para otro usuario.
125
Para la estimación se utilizó la cuenta pública de CESFAM Dr. Fernando Maffioletti de La Florida del
año 2019. El valor que imputan a causa de la inasistencia es de CLP$504 MM. A partir de aquello se
extrapoló con un valor de CLP$250 MM para los 582 CESFAM identificados a partir de REM/SINIM.
Se aplicó un tipo de cambio de 800.
126
Ver Kaplan-Lewis y Pecac-Lima (2013), Parsons et al (2021) y Margham et al (2020).
127
En el caso de “Confirmación de asistencia a la cita” y “Preparación”, hay evidencia del impacto que
tiene estar recordando y confirmando asistencia. Margham et al (2020) analizaron diversas estra-
tegias de los consultorios en Londres para reducir la “No Presentación”, los autores concluyen que
la estrategia más efectiva para reducir la “No Presentación” era acotar la disponibilidad de hora al
momento de solicitar una cita. La tasa de “No Presentación” se redujo desde 7,8% a 3,9%. La tasa
de no presentación de los centros primarios de Chile oscilaba entre 2 y 12%.
128
En el caso de que el centro de salud no dispusiera de un sistema o base de datos, este servicio pro-
veía de una base de datos de contacto y/o agenda.

59
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

c. La implementación en cualquiera de los centros de salud que se adscribiera a

este servicio, independiente del grado de automatización en agenda y base de
datos de contacto que el centro disponga.
d. La generación de reportes estadísticos de comunicaciones por tipo de mensaje,
tipo de canal, estado de la comunicación, datos de contacto válidos, tasa de
efectividad de contacto, entre otros.
18. En un principio, la implementación de esta herramienta reveló que el registro previo
de citas mostraba que cerca de un 17% de las citas que no se concretaron presentaban
inconsistencia de nombres y contacto. También, se identificó que cerca de un 14% de
las citas que ingresaban en promedio al mes, no contaban con datos de contacto. En
conclusión, al comienzo del proyecto se identificaron falencias en el registro de citas
que, en parte, permitirían explicar el porcentaje de citas programadas pero no realizadas
por motivo de la no presentación y cancelación.
19. Con respecto al impacto de la herramienta, la evidencia levantada a partir de este
129
piloto mostró una reducción de la TNP de entre 1 a 5 puntos porcentuales, así como la
reducción de cancelación entre 4 a 6 puntos porcentuales. Ello sugiere que la proporción
de citas programadas y realizadas puede ascender sobre 5pp, por ejemplo, de 80% a 85%.
20. En la actualidad existen soluciones de gestión de citas que están siendo utilizadas
tanto en el sector público como privado. Estos sistemas mejoran este proceso a través de
un mayor número de canales de comunicación con el paciente, mayor capacidad y mejor
soporte. Es necesario destacar que el piloto de MINSAL consideraba un solo programa
130
dentro de la APS por lo tanto, escalar a nivel nacional e incluir la agenda completa
de cada centro significa un esfuerzo importante que dicho ministerio debe evaluar para
determinar qué aspectos quedarían albergados a nivel central y cuáles podrían ser
gestionados por terceros.
21. Considerando las capacidades y la experiencia acumuladas a partir del piloto, la
implementación de este tipo de herramientas junto a la estrategia de Teletriage131 poten-
ciaría aún más la capacidad de gestión de los establecimientos. Ello, pues complementa
a la estrategia Teletriage, permitiendo contar con más canales de comunicación con los
pacientes (y más masivos), como lo son SMS y aplicaciones de mensajería.132 En resumen,

129
Se observó una tasa de no presentación de 11% en el caso de las citas que ocupaban el servicio
versus una tasa de 15% para el caso de las citas que no contaban con el servicio. Esto último ocurría
porque algunas de las citas no registraban contacto, lo que permitía hacer una comparación entre
un grupo control y tratamiento de la medida.
130
Cardiovascular.
131
La gestión de las citas por Teletriage ocupan exclusivamente la telefonía y plataforma web.
132
Whatsapp, Telegram y otros.

60
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

se producen sinergias en cuanto a la mayor y mejor gestión que existe actualmente,

potenciando la adherencia y reduciendo las no presentaciones a las citas.
22. En vista de lo expuesto previamente, el Consejo de la CNEP propone la siguiente reco-
mendación a la Presidencia de la República con el objetivo de implementar la estrategia
de gestión de citas vía mensajería. Esto promueve la adhesión de los usuarios con su centro
de atención para potenciar las capacidades de gestión de la demanda de la estrategia de
Teletriage, fomentando los atributos de accesibilidad y continuidad en el nivel.

Recomendación 1.3: Solicitar al Ministerio de Salud reincorporar y

escalar el proyecto de gestión de citas en coordinación con la imple-
mentación de la estrategia Teletriage, con el objetivo de promover
una mayor adherencia de los usuarios. Para ello, se recomienda eva-
luar una solución tecnológica mediante un proveedor y/o desarrollo
propio. Financiarlo, al menos inicialmente, mediante el PRAPS de
Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal y
de Servicios de Salud, para luego transitar hacia su incorporación
dentro de Hospital Digital.

Mejora de la cobertura de APS mediante acciones de tamizaje en zonas con alta

población flotante
23. Un primer indicador que refleja en gran medida la capacidad de prevención que tiene
la APS es la tasa de cobertura, entiéndase, la proporción de personas que son atendidas
por la atención primaria sobre el total de beneficiarios que podrían acceder a esta.133 Así,
una tasa de cobertura alta tiende a estar relacionada con mejores resultados sanitarios,
dado que se logra cubrir con diversas acciones promocionales, preventivas, resolutivas,
como paliativas, siendo la puerta de entrada al sistema de salud (Shi, 2012). En este
contexto, utilizando datos de cobertura de APS provistos por FONASA e información de
134
cobertura de Examen de Medicina Preventiva en Adultos (EMPA) provista por SINIM,
ambos a nivel comunal, se observa una alta heterogeneidad, pero una relación positiva
entre ambas variables. Es decir, a mayor cobertura del nivel primario también existe un
mayor despliegue en la detección de enfermedades de forma temprana, relación que
muestra significancia estadística al 5% (Ver Figura 1.1). Por su parte, pese a que no existe
133
Si bien, existen otras tasas de cobertura más específicas.
134
El Examen de Medicina Preventivo (EMP) es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud
a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbimortalidad, asociada a aquellas enfer-
medades o condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia
y la sociedad (MINSAL, 2008).

61
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

un registro unificado del estado de salud de toda la población (por ejemplo, porque no
todas las personas se relacionan con el sistema sanitario), es posible aproximarse a este
mediante la autopercepción del estado de salud provisto por la encuesta CASEN, variable
recomendada por el Banco Mundial (2018) para medir resultados de la APS en Chile. Así,
se tiene que, pese a la existencia también de una alta heterogeneidad en este apartado,
a mayor cobertura del nivel primario comunal, también se observa una leve mejora en
el estado de salud aproximado de la población (Ver Figura 1.2).
24. Hoy FONASA cuenta con alrededor de 15 millones de beneficiarios, los cuales tie-
nen acceso garantizado a la APS una vez inscritos en un establecimiento de atención
primaria. No obstante, las cifras provistas por la misma institución en el marco de este
estudio muestran que solo 13,5 millones están inscritos en la APS. De estos, 6 millo-
nes de beneficiarios se atiende exclusivamente en la APS y otros 1,5 millones también
utiliza la Modalidad Libre Elección (MLE) para recibir prestaciones de similar nivel a la
135
que ofrece la APS. Ello implica que la tasa de cobertura de la APS en Chile es de 50%,
136
mientras que referentes internacionales presentan cifras por sobre el 65%. A partir
de información provista por el SSMSO y en línea con lo mencionado por representantes
de establecimientos de atención primaria, las principales brechas de cobertura están
en los beneficiarios entre 15 y 60 años y en particular en hombres, donde se presentan
137
tasas entre 40-50% (Ver Figura 1.3).
25. Por otro lado, la literatura evidencia que con una prueba médica sencilla es posible
138
realizar un tamizaje, es decir, identificar individuos que tienen alguna patología, pero
que aún no presentan síntomas. Así, existen intervenciones de tamizaje que proveen
beneficios probados como retornos sobre la inversión y/o ahorros de costos en el corto
139
plazo y largo plazo (OMS, 2014). Algunas de estas medidas son el cáncer cervical, con
140 141
beneficios en el corto plazo o el cáncer de mamas con beneficios en el largo plazo
(Ver Tabla 1.2).

135
También existen otras acciones sanitarias cubiertas por MLE pero que guardan relación con aten-
ciones a nivel secundario o terciario. Acá se estimó con base en prestaciones equivalentes al nivel
primario, tales como, consultas de medicina general, toma de exámenes, entre otros.
136
Ver Health at Glance (OCDE, 2019), Van Doorslaer, et al (2006).
137
En el caso de los menores de 15 años y personas mayores a 60 años, la cobertura es superior al 70%.
138
El tamizaje corresponde a la aplicación de una prueba a personas asintomáticas, con el objetivo de
identificar precozmente a quienes poseen una condición que se beneficie de intervenirla de manera
temprana. Ver, por ejemplo, Medicina Familiar UC.
139
Se considera corto plazo un periodo menor a 5 años y largo plazo mayor a 5 años.
140
Para la Unión Europea el tamizaje de esta patología generaría un ahorro equivalente al 6% del pre-
supuesto dedicado a afecciones cancerígenas.
141
Para la Unión Europea el tamizaje de esta patología generaría un ahorro equivalente al 19% del
presupuesto dedicado a afecciones cancerígenas.

62
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

26. Asimismo, la literatura internacional muestra que una estrategia eficiente para aumentar
la cobertura en la población es disponer de un establecimiento móvil, lo cual aumentaría
el número de visitas de atención primaria en 39 puntos porcentuales en comparación con
el grupo de control (Glass et al, 2017).142 Adicionalmente, se observa que hay una reduc-
ción de 38 puntos porcentuales en las visitas a urgencias médicas realizando la misma
comparación. Por su parte, Clark et al (2020) muestran que intervenciones de atención
preventivas realizadas en los centros urbanos aumentaron la cobertura de la población
empleada en zonas urbanas en 27 puntos porcentuales. Además, la autopercepción de
salud de los sujetos intervenidos aumentó casi 1 punto en escala de 5 puntos de base.
27. Analizando a más de 13.000 pacientes intervenidos con tamizajes para diabetes en
los trabajos de las personas en un periodo de 2 años, Oberlinner et al (2008) encuentran
que el porcentaje de individuos con resultados de diabetes positivo que desconocían esta
afección asciende a 11,4% para aquellos sobre 50 años. A su vez, la literatura agrega que
el tamizaje de diabetes para los individuos que padecen tal afección y lo desconocen
provee un beneficio a valor presente cercano a los 5 mil dólares para individuos mayores
a 25 años (CDC, 1998; Li et al, 2010). En otra categoría de afecciones, Watson et al (2015)
concluyen que el tamizaje y breves intervenciones sobre el abuso de alcohol en los
trabajos de las personas tiene el potencial de reducir su consumo y generar eficiencias
en la atención. Así, estos últimos autores calculan un ahorro neto de costos de salud y
otros costos de atención de cerca de USD $500 a valor presente por persona intervenida
bajo esta estrategia.
28. En Chile existen comunas caracterizadas por ser centros de trabajo que presentan
una importante población flotante, donde es posible realizar este tipo de intervenciones.
Por ejemplo, las comunas de Providencia y Santiago, en la Región Metropolitana, reciben
diariamente a más de 1.7 millones de personas cada una (Observatorio de Ciudades UC,
2014; Paz Ciudadana, 2018). Tomando en consideración un tamizaje de 15 minutos por
paciente (incluido el llenado de formularios en línea), se podrían atender a cerca de 30
pacientes por profesional al día o 600 de forma mensual. Así, un equipo de 10 profesionales
por comuna podría tamizar alrededor de 70.000 pacientes al año, con costo cercano a
143
$500 millones anuales por toda la operación (según costos MLE) y sin copago. De esta
manera, tomando el caso de la población flotante de las comunas de Santiago y Providencia
142
Valores se obtienen utilizando diferencias en diferencias (metodología estadística) para un periodo
de 8 años, siguiendo a más de 1.000 pacientes intervenidos.
143
Considerando el caso de la diabetes y suponiendo que, al menos un 2,3% de estos individuos con
diabetes o prediabetes desconoce su estado (Oberlinner et al, 2008; parámetros para menores de
40 años), es decir, cerca de 1600 pacientes del universo de 70.000 desconocerían la afección. A
su vez, se considera que el tamizaje de diabetes para los individuos que padecen tal afección y lo
desconocen provee un beneficio a valor presente cercano a los 4 millones de pesos para individuos
mayores a 25 años (CDC, 1998; Li et al, 2010). Así, la operación anual genera un beneficio neto cer-

63
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

juntas, se necesita cubrir 510 mil personas más dentro de esa población para llegar a los
144
estándares internacionales (65% de cobertura). Esto implicaría un costo acumulado de
145 146
aproximadamente USD 3 millones y un beneficio neto cercano a los USD 37 millones.
29. En vista de los antecedentes recientemente expuestos, el Consejo de la CNEP propone
la siguiente recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de imple-
mentar, por parte de MINSAL, procesos de tamizaje con equipos móviles en comunas de
alta afluencia. Esto tiene como principal objetivo el fomento al atributo de accesibilidad
en el nivel, mejorando ampliamente la cobertura de la APS, así como a la continuidad,
generando un nuevo punto de contacto con los pacientes.

Recomendación 1.4: Solicitar al Ministerio de Salud incluir en el

PRAPS Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal
y de Servicios de Salud un nuevo componente para la contratación
de personal sanitario y financiamiento de insumos requeridos para
llevar a cabo un proceso masivo de tamizaje con equipos móviles
(exámenes estándares y registro de contacto) según aquellas in-
tervenciones costo eficientes, como las establecidas por OMS, a la
población beneficiaria de FONASA que se encuentre en lugares de
trabajo. Dicho componente debe ir orientado inicialmente a comunas
que presenten una alta población flotante entre lunes y viernes.

cano a los 6 mil millones anuales por comuna a valor presente, solo tomando en consideración una
afección (diabetes).
144
Considerando la población flotante agregada de Providencia y Santiago, equivalente a 3,4 millones
de personas, la población cubierta sobre el total debería aumentar 15 puntos porcentuales para
acercarse a los estándares referentes, lo que totaliza 510 mil personas. En el caso de seguir el
ejemplo de Clark et al (2020), alcanzando un aumento de 27pp, es decir, cubriendo cerca de 920 mil
personas más. Si se considera que existe otro 80% de población flotante en el resto de las regiones,
se concluye que se puede llegar a cubrir a 1,7 millones más de personas a nivel nacional.
145
Suponiendo los parámetros anteriormente mencionados, el costo de un equipo de 10 profesionales
atendiendo 70 mil pacientes por comuna al año sería 500 millones de pesos por cada comuna en
el mismo periodo. Así, para abarcar el objetivo de 340 mil pacientes se debería operar por 2 años y
medio, con un costo estimado de USD 3 millones.
146
Considerando el caso de la diabetes y suponiendo que, al menos un 2,3% de estos individuos con
diabetes o prediabetes desconoce su estado (Oberlinner et al, 2008; parámetros para menores de
40 años), es decir, cerca de 1600 pacientes del universo de 70.000 desconocerían la afección. A
su vez, se considera que el tamizaje de diabetes para los individuos que padecen tal afección y lo
desconocen provee un beneficio a valor presente cercano a los 4 millones de pesos para individuos
mayores a 25 años (CDC, 1998; Li et al, 2010). Así, la operación anual genera un beneficio neto cer-
cano a los 6,4 mil millones anuales por comuna a valor presente, solo tomando en consideración
una afección (diabetes). De esta manera, los 2,5 años de intervención pronosticados generan un be-
neficio total de 32 mil millones de pesos o USD 40 millones. Descontando los costos se pronostica
un beneficio neto de USD 37 millones.

64
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

30. Cabe mencionar que esta recomendación está orientada especialmente a la población
en edad laboral, la cual presenta por este motivo una menor tasa de cobertura (debajo
de 50%) en comparación a menores de edad y personas mayores (sobre 70%). Por ello,
con la presente estrategia se busca tener un mayor contacto con dicho grupo etario,
yendo a sus lugares de trabajo o cercanos a este, de manera de que en pocos minutos
se pueda recabar información sobre la situación sanitaria de la persona y poder prevenir
complicaciones en las afecciones de la población. Esta información podría después estar
disponible tanto para el centro de atención donde esté registrada la persona, como
también al mismo paciente.

Mejoras en el uso de información para la gestión de los establecimientos de APS

mediante inclusión de practicantes de profesiones del área de las TIC
31. Está documentado que las tecnologías de información y comunicación (TIC) mejoran la
calidad del servicio, la eficiencia en su provisión y la satisfacción de los pacientes (Beeuwkes
Buntin et al., 2011). Por ejemplo, la literatura muestra que el uso de telemedicina tiene
una injerencia importante en la mejora del acceso y la equidad de los servicios provistos
por la APS (OCDE, 2020). Usando datos de Canadá, 97% de los pacientes recibiendo cui-
dados remotos vía telemedicina lo recomienda, mientras que en Dinamarca, 72% de los
pacientes recibiendo este tipo de atención mejoraron su percepción de seguridad en el
tratamiento (OCDE, 2020). Más aún, un aporte importante de las tecnologías sanitarias
es la disposición de información valiosa para los tratamientos. En este contexto, contar
con información oportuna permite mejorar los resultados clínicos, como la disminución
en los errores de prescripción (Bates & Gawande, 2003) y en la readmisión hospitalaria
(Fontaine et al., 2010).
32. En la literatura se documenta que la adopción de tecnologías en el sector ha sido
lenta debido a las bajas competencias digitales en los profesionales (Jimenez et al,
2020). En particular para Chile, se evidencia que la información disponible en los centros
de atención del nivel primario está subutilizada, según señalan diversos profesionales
vinculados a Teletriage y al proyecto de Mensajería, así como directores de CESFAM y
147
funcionarios de APS. Más aún, el Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud
147
En el caso de Teletriage, los funcionarios de los CESFAM utilizan la información de dicha herramien-
ta para identificar mejoras en los procesos de atención, pero la información registrada no es usada
para medir la cobertura de atención, ni el volumen de pacientes; En el caso del proyecto de Mensa-
jería se encontró que un 18% de los usuarios registrados en los establecimientos no contaba con
información de contacto cuando comenzó el proyecto; En el caso de los directores y funcionarios de
APS, se da cuenta de que existen inconsistencias entre los registros validados que utilizan con los
que trabaja FONASA. Adicionalmente, cada cierto tiempo, los mismos funcionarios clínicos deben
utilizar su tiempo en validar, con sus registros internos, los valores que arroja el sistema de control
(el Repositorio Estadístico Mensual REM).

65
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

(CENS), Fundación Chile (FCh),148 literatura especializada149 y representantes de APS,

confirman la necesidad de mejorar las competencias digitales y la falta de apoyo TIC
150, 151
a nivel de establecimientos. Por su parte, en el marco del proyecto Teletriage se
realizó una evaluación de competencias digitales a funcionarios de 7 CESFAM, obteniendo
un promedio de solo 56% de aprobación. En esta, se destaca la necesidad de potenciar
especialmente el uso y manejo de datos. En el ámbito general, se enfatiza la necesidad
de contar con profesionales especializados en la materia en los establecimientos de APS.
33. Existen diversos beneficios de hacer un mejor uso de la información disponible en
los establecimientos APS. En entrevistas en el marco de este proyecto, los profesionales
mencionan:
a. La mejora de procesos.
b. Mejor uso del tiempo del personal.
c. Evaluación de acciones sanitarias.
34. En el caso de la mejora de procesos de atención, los entrevistados señalaron que,
con la información disponible se puede identificar de forma más certera los perfiles
socio sanitarios de los inscritos por zonas del territorio a cargo del establecimiento. Ello
permitiría planificar mejor las salidas a terreno, una acción considerada por los entre-
vistados como de suma relevancia y que actualmente no es realizada de forma precisa
en los establecimientos.
35. En el caso de un mejor uso del tiempo del personal, los entrevistados señalan que
el tiempo del personal clínico hacia temas administrativos llega a ser significativo. Por
ejemplo, la validación del Repositorio Estadístico Mensual (REM) implica un consumo
de tiempo importante por parte del personal sanitario de la APS que es referente de
programas.152 En este sentido señalan que la generación de una herramienta que reduzca
aquel tiempo administrativo es altamente beneficioso, ya que aumenta la disponibilidad
de tiempo para realizar acciones sanitarias.
36. En el caso de la evaluación del impacto de acciones sanitarias a nivel local, los en-
trevistados señalan que, con la información disponible, se podrían crear herramientas
sencillas que permitan a los funcionarios observar los resultados de sus acciones, tanto

148
Ver Fundación Chile (2021).
149
Ver Fontaine et al. (2010).
150
Existen catálogos de competencias digitales a nivel general, tanto en Chile como en otros países.
Sin embargo, la adaptación de estas competencias a ámbitos de la salud no existe a nivel nacional.
Nota técnica Fundación Chile.
151
Ver Fundación Chile (2021).
152
Referente de programa es aquel funcionario encargado de liderar un PRAPS dentro del estableci-
miento. Así, según primeras estimaciones, el tiempo destinado para su administración puede ser
entre 5-10% de la oferta de entre una a tres jornadas por mes.

66
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

en procesos como resultados y así evaluar su impacto y mejorar las estrategias a través
153
del tiempo.
37. Dadas las restricciones de recursos, en otras entidades públicas se evidencia el apoyo
TIC mediante la inclusión de estudiantes en práctica. Por ejemplo, en el Servicio Nacional
del Adulto Mayor (SENAMA) se desarrolló un proceso de digitalización de los trámites
que contó con el apoyo de estudiantes en práctica del ámbito TIC (SIMPLE). También, en
varios de los Servicios de Salud se identifican llamados a prácticas de estudiantes del
154
área TIC, no obstante, esto no ocurre en el área de salud a nivel municipal.
38. En vista de los antecedentes recientemente expuestos, el Consejo de la CNEP propone
la siguiente recomendación con el objetivo de posicionar de manera transversal en los
centros de atención primaria (al menos CESFAM y CECOSF) perfiles del área TIC (estudiantes
en práctica) que puedan apoyar a la gestión de la población a cargo mediante la gene-
ración de reportes, reducción de tiempos administrativos (de registro REM en particular)
de los clínicos, levantamiento de perfiles demográficos por zonas del territorio a cargo,
entre otros. Para ello, se recomienda incorporar en el PRAPS de Apoyo a la Gestión Local
la inclusión de un perfil del área TIC que pueda ser capacitado en conocimiento sanitario
de atención primaria. Así, siguiendo los referentes internacionales, esta recomendación
se considera el primer paso para la inclusión de recursos especializados en TIC para los
establecimientos, promoviendo la implementación eficiente de tecnologías sanitarias y
la consecuente promoción de los atributos de accesibilidad, coordinación y continuidad
en el nivel.

Recomendación 1.5: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar

personal TIC en el componente de recurso humano del PRAPS de
Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal y de
Servicios de Salud, con el objetivo de apoyar una mejor gestión en
los establecimientos APS mediante un mejor uso de la información
digital. Para tales efectos se sugiere promover la vinculación con
estudiantes en práctica de carreras afines.

153
Mediante entrevistas se identificó que este tipo de acciones son altamente valoradas por los fun-
cionarios de los establecimientos de salud.
154
A modo de ejemplo, Convocatoria 1 y Convocatoria 2.

67
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Apoyo a la gestión local mediante el desarrollo de competencias y herramientas

para equipos multidisciplinarios

Fomento a la promoción y prevención para equipos de atención en APS

39. Según MINSAL (2016), la promoción de la salud tiene el potencial de reducir la carga
de morbilidad y mitigar el impacto social y económico de las enfermedades. En efecto,
existe consenso mundial entre la relación de la promoción de salud y el desarrollo humano
y económico.
40. Así, siguiendo las recomendaciones internacionales, los sistemas sanitarios deben
migrar desde los enfoques individuales curativos hacia enfoques colectivos de promoción
y prevención de salud (OMS, 2018; MINSAL, 2019). Esto es un impulso significativo para
la APS en cuanto a la profundización del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria (MAIS), que tiene como foco a la persona y su relación con el medio, donde
la promoción y prevención son piezas medulares (MINSAL, 2020). Como se observa en la
Figura 1.4, el medio de las personas de una comuna en sus dimensiones de educación,
salud, vivienda, trabajo y seguridad social (determinantes de la pobreza multidimensional)
tiene una fuerte correlación con el estado de salud de las mismas.155 Por su parte, también
se observa una fuerte incidencia negativa de la ruralidad comunal sobre el estado de
salud de sus habitantes.
41. En la APS, la promoción y prevención de salud está presente en los programas por
curso de vida, con indicadores específicos en salud en la infancia, salud en la adolescencia
y juventud, salud en edad adulta, salud de las personas mayores, familia y cuidadores. Por
ejemplo, en el Programa Nacional de Salud de la Infancia existen indicadores de promo-
ción, como porcentaje de comunas que realizan actividades de promoción en población
infantil o razón de madres y padres que asisten a talleres de educación para el desarrollo
psicomotor de los infantes. Así también, se encuentran indicadores de prevención, como
protocolos de prevención de infecciones intrahospitalarias (MINSAL, 2020).
42. Con la información disponible también es posible tener una apreciación de la efectividad
de las iniciativas de promoción y prevención en la APS mediante la relación entre la tasa
de hospitalizaciones evitables156 y la cobertura del EMPA. Así, se observa una correlación
negativa entre ambas variables. Es decir, una mayor capacidad para realizar iniciativas
preventivas se relaciona con el control de afecciones que, de otra manera, conllevarían
hospitalizaciones. Esta relación tiene significancia estadística al 1% (Ver Figura 1.5).

155
Correlación que presenta una significancia estadística del 1%.
156
Número de egresos hospitalarios evitables provenientes de la comuna sobre la población inscrita y
validada de la comuna.

68
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

43. La promoción de salud necesita de una acción territorial en los entornos donde las
personas viven, trabajan y estudian (MINSAL, 2017). Así, las acciones de salud deben
ser sensibles a las situaciones locales, requiriendo el desarrollo de nuevas funciones y
competencias en los profesionales de salud (MINSAL, 2017). De hecho, una barrera para el
impulso a la promoción y prevención documentada en la literatura internacional es que
las competencias necesarias en los profesionales clínicos difieren de las tradicionales
utilizadas para el tratamiento de enfermedades. Por ejemplo, se necesita la habilidad
para programar intervenciones y adaptarlas a distintos contextos sociales y económicos
de los pacientes (Australian Health Promotion Association, 2009). En Chile esto cobra aún
más relevancia considerando la heterogénea situación que deben enfrentar los equipos
a causa de la diversas brechas que existen a nivel local asociadas a los determinantes
sociales de la salud. La Figura 1.6 resume tal desafío, en especial, en zonas más vulnerables.
En este caso se observa que comunas con mayor proporción de personas en condición de
pobreza presentan una mayor tasa de hospitalizaciones evitables,157 esto último es visto
como una señal de urgencia para mejorar (aún más) acciones de promoción y prevención.
44. El desarrollo de competencias para estos fines ha sido un tema central en la política
pública sanitaria de los países. En efecto, en 2009 se llevó a cabo la Conferencia del
Consenso de Galway,158 donde los líderes de la materia a nivel internacional colaboraron
para definir las competencias básicas del ejercicio de la promoción de salud, que pueden
ser clasificadas en 8 dominios (Allegrante et al, 2009):
• Gestión del cambio. Posibilitar el cambio y empoderar a las personas y a las
comunidades para la mejora de su salud.
• Liderazgo. Proporcionar dirección estratégica y oportunidades de parti-
cipación en el desarrollo de política pública, movilizando y gestionando
recursos para la promoción de la salud.
• Apreciación. Realizar evaluaciones de necesidades y activos en comunidades.
• Planificación. Desarrollar metas y objetivos medibles en respuesta a la
evaluación de necesidades y activos, identificando estrategias de inter-
vención que se basen en el conocimiento derivado de teoría, evidencia y
práctica.
• Implementación. Llevar a cabo intervenciones de manera efectiva y efi-
ciente, culturalmente sensible y ética.
• Evaluación. Determinar el alcance, la eficacia y el impacto de los progra-
mas y políticas de promoción de la salud. Esto incluye la utilización de
métodos apropiados de evaluación e investigación para apoyar las mejoras,
157
Cabe mencionar que la correlación entre ambas variables es negativa y significativa al 1%.
158
Organizada por la International Union for Health Promotion and Education (IUHPE), la Society for
Public Health Education (SOPHE) y la US Centers for Disease Control (CDC).

69
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

la sostenibilidad y la difusión de los programas.

• Abogacía. Abogar para y con las personas y las comunidades hacia la mejo-
ra de su salud y bienestar.
• Asociación. Trabajar en colaboración entre disciplinas, sectores y socios
para mejorar el impacto y la sostenibilidad de los programas y políticas de
promoción de la salud.
45. Así, el Consenso de Galway fomentó la generación de planes nacionales a favor del
desarrollo de competencias para la promoción y prevención en Estados Unidos, Europa,
Australia y otros (Allegrante, 2012). Por ejemplo, para el estado de New South Wales en
Australia se creó en 2014 un plan de desarrollo de competencias para el personal clínico
de la salud pública, que incluye la promoción y prevención como aristas principales,
siguiendo los siguientes criterios (NSW Public Health, 2014):
• Demostrar comprensión de los principios y métodos de promoción de
salud.
• Analizar de forma crítica para promover programas de promoción que con-
sideren la variedad existente de determinantes de la salud.
• Apoyar la implementación de intervenciones de promoción y prevención de
salud basadas en evidencia.
• Trabajar en equipo para realizar acciones de promoción y prevención de
salud.
46. La literatura reciente da cuenta de estrategias eficaces para llevar a cabo estos pro-
cesos, que complementan el desarrollo de competencias habilitantes para la promoción y
prevención de la salud. Una de ellas es la denominada Momentos de Aprendizaje, descritos
como eventos o situaciones relacionados con la salud de las personas que sensibilizan y
motivan a los pacientes a la reducción de comportamientos riesgosos para su salud como,
por ejemplo, el diagnóstico de una enfermedad crónica o el embarazo. Así, el profesional
clínico puede utilizar estos momentos para motivar un cambio de actitud hacia el factor
de riesgo mediante tres componentes en la comunicación (Flocke et al, 2014):
• Charla diseñada para vincular la preocupación del paciente con el compor-
tamiento de riesgo
• Charla diseñada para motivar al paciente a cambiar su comportamiento y
• Respuesta del paciente que refleje un compromiso con la modificación del
comportamiento identificado
47. Así, los Momentos de Aprendizaje tienen el potencial de aumentar la efectividad de
las intervenciones de promoción y prevención a bajo costo (McBride et al, 2003). Por
ejemplo, estudiando a más de 11 mil pacientes de EE. UU. entre los años 1996 y 2010,
Xiang (2016), muestra que el diagnóstico de enfermedades crónicas es un hecho que
motiva fuertemente el cambio de comportamiento, reduciendo conductas de riesgo y

70
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

aumentando la prevención de enfermedades. Por su parte, habiendo analizado a más de

800 pacientes consumidores de tabaco bajo una muestra aleatoria, Flocke et al (2014)
muestran que los pacientes que dejan el consumo de tabaco es 14 puntos porcentuales
mayor cuando son atendidos por profesionales médicos entrenados bajo metodología
de momentos de aprendizaje (menos de 5 horas de entrenamiento).
48. En el contexto nacional, pese a que MINSAL fomenta los apartados de promoción y
prevención de salud en APS, no se encuentra evidencia de evaluaciones sobre el estado
actual de las competencias específicas de los profesionales para llevar a cabo esto en el
contexto nacional, ni estímulos específicos para su desarrollo. Tampoco existe evidencia
de que MINSAL utilice metodologías y herramientas probadas y dispuestas en la literatura
internacional.
49. En vista de los antecedentes recientemente expuestos, el Consejo de la CNEP propone
la siguiente recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de fomen-
tar las acciones necesarias para impulsar competencias de promoción y prevención
en el personal clínico acorde a los postulados del Consenso de Galway. Esto fomenta,
principalmente, el atributo de integralidad en el nivel, potenciando el entendimiento y
acompañamiento de determinantes sociales de la salud en los pacientes y, mediante
este proceso, prevenir afecciones.

Recomendación 1.6: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar el es-

tado actual de las competencias de promoción y prevención según
los lineamientos del Consenso de Galway, junto con la evaluación
del uso de metodologías para llevar a cabo las intervenciones. Ello,
para luego determinar qué alternativas sobre desarrollo de estas
competencias disponer a nivel nacional e incorporar un nuevo com-
ponente, numeral 5, al PRAPS de Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar y Comunitaria en Atención Primaria sobre capacitación
para el desarrollo de competencias y estrategias para la promoción
y prevención en atención integral.

50. Por su parte, la recomendación anterior puede ser complementada con una reasigna-
ción de incentivos que motiven la promoción y prevención desde el personal de la APS.
Actualmente, en la APS existen dos asignaciones asociadas al mejoramiento de trato a
los usuarios: La Ley 20.645 (funcionarios de APS Municipal) y la Ley 20.646 (funcionarios
de establecimientos de los Servicios de Salud).
51. La Subsecretaría de Redes Asistenciales (SSRA), previo informe de un Comité Técnico
debe definir un instrumento de evaluación en ambos casos anteriores. Es obligatorio

71
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

que dicho instrumento contenga la aplicación de una encuesta de percepción del trato
159
a los usuarios de los establecimientos. En los reglamentos de las leyes se señala que
la calidad de trato a los usuarios ”…se relaciona directamente con la calidad de servicio
y puede ser medida a través de la satisfacción percibida por los usuarios, basada en los
atributos del servicio entregado”.160 Así, los factores evaluados por el instrumento deben
referirse a las siguientes dimensiones del trato al usuario: empatía, presentación personal,
cortesía y confianza, disponibilidad e interés y confiabilidad.161 En este sentido, dicho
instrumento puede ser modificado para incluir apartados de promoción y prevención de
salud desde los profesionales.
52. De esta manera, el Consejo de la CNEP propone la siguiente recomendación a la
Presidencia de la República con el objetivo de incentivar a los funcionarios a realizar
promoción y prevención a través de la inclusión de estas aristas en la encuesta de per-
cepción del trato a los usuarios.

Recomendación 1.7: Solicitar al Ministerio de Salud agregar a la

encuesta de percepción del trato a los usuarios de los establecimientos
de los Servicios de Salud y Salud Municipal un aspecto relacionado
con la opinión del paciente acerca de la explicación dada por el
funcionario sobre la promoción y prevención de salud. Ello, a modo
de fomentar que los profesionales realicen acciones en este marco.

Promoción del trabajo en equipo en APS mediante mejoras en las competencias

y la inclusión de herramientas especializadas
53. Para lograr una atención primaria integral que genere el máximo valor en la atención
a los pacientes, es necesario tener una atención mediante equipos multidisciplinarios
(OCDE 2020), puesto que para maximizar los resultados sanitarios es preciso comprender
el contexto de la persona.162 Así, comúnmente, las personas tienen más de un factor de
riesgo163 y sufren más de una condición crónica dentro de un contexto particular. En
el caso de Chile hay 11 millones de personas con 2 o más condiciones crónicas según

159
Ver artículo 3, letra b, Ley 20.645 y artículo 3, letra b, Ley 20.646.
160
Ver artículo 2, letra d, Decreto 24 de 2013 de MINSAL y artículo 2, letra d, Decreto 25 de 2013 de
MINSAL.
161
Ver artículo 3, párrafo 2°, Decreto 24 de 2013 de MINSAL y artículo 3, párrafo 2°, Decreto 25 de
2013 de MINSAL.
162
Sociales, económicos y otros. No solo la dolencia médica en particular.
163
Social y/o sanitario.

72
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

estimaciones derivadas de la ENS164 2017 (Margozzini y Passi, 2018). En este sentido,

la literatura muestra que la multimorbilidad y las necesidades complejas son mejor
comprendidas y tratadas en un esquema integral, a cargo de un equipo de profesionales
de distintos perfiles y especialidades (Patel et al, 2005; O’Reilly et al, 2007).
54. Existe variada literatura que ha demostrado que la atención integral en APS aumenta
sustancialmente las expectativas de mejora y de vida de los pacientes. Por ejemplo, en
el caso de pacientes con diabetes, O’Reilly et al (2007) demuestran que este tipo de
atención previene fallecimientos e infartos. Los autores también observaron una reduc-
165
ción en el riesgo relativo (RRR) de 50% para la primera amputación. Por su parte, Patel
et al (2005) muestran que en pacientes con asma este tipo de tratamientos reduce las
hospitalizaciones en un 54%. Por otro lado, como fue mencionado, Reiss-Brennan et al
(2016) evaluaron el impacto en términos de resultados sanitarios y otras dimensiones,
entre la atención integral y la atención tradicional, utilizando información de 113 mil
pacientes atendidos en centros primarios de Canadá durante el periodo de 2010-2013.
Ellos concluyeron que la atención integral presenta una mayor detección de enfermedades
mentales166 y una mayor adherencia a programas de diabetes,167 entre otros aspectos.
55. La atención mediante la coordinación de un equipo multidisciplinario también tiene
168
el potencial de fomentar una mejor utilización de los recursos en la APS. De hecho, la
atención en equipo ha sido definida por los especialistas como una piedra angular para
lograr una atención primaria eficiente (Bodenheimer et al, 2014). Mediante esta se pro-
mueve la producción de economías de escala (Mousques, 2011), reduciendo los costos
productivos a través de insumos compartidos como espacios, equipamiento, recursos
humanos y otros. En este sentido, Reiss-Brennan et al (2016) también encontraron que la
atención integral presenta una menor tasa de utilización de urgencias,169 una menor tasa
de hospitalizaciones evitables170 y un menor gasto en atención171 respecto a la atención
tradicional centrada en la dolencia específica y con una mirada netamente biomédica.
56. Así, se puede afirmar que la atención primaria basada en equipos multidisciplinarios
tiene el potencial de generar no solo mejores resultados sanitarios, sino también mayor
eficiencia. En el caso de Canadá, se ha estudiado que esta tiene el potencial de producir un
incremento de 3% en el total de los pacientes atendidos y un 5% en el total de pacientes
164
Encuesta Nacional de Salud.
165
La reducción en el riesgo relativo (RRR) es el cociente entre la reducción del riesgo en el grupo de
tratamiento y el riesgo en el grupo de control.
166
46% versus 24% de la tradicional.
167
25% versus 20% de la tradicional.
168
Ver Realising the Potential of Primary Health Care. OCDE Publishing, 2020.
169
18:100 versus 25:100 de la tradicional.
170
3:100 versus 4:100 de la tradicional.
171
$3,400 versus $3,515 de la tradicional.

73
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

inscritos (Somé et al, 2020). Por su parte, para Estados Unidos, Hopkins y Sinsky (2014)
concluyen que la mayor eficiencia de los recursos provocada por la implementación de
atención basada en equipos ocasiona una reducción del 8,5% de los costos directos por
visita.
57. Según la OPS (2008), la composición de los equipos de atención varía entre los dis-
tintos países, pero generalmente se cuenta con un profesional médico de familia y de
enfermería de forma basal, a los cuales se suman otros profesionales, dependiendo de
los casos de los pacientes, como médicos especialistas, TENS, nutricionistas, asistentes
sociales, psicólogos, entre otros. De esta manera, las tareas asignadas a cada integrante de
los equipos de atención entre los países dependen de la disponibilidad de profesionales,
afecciones de la población cubierta, entre otros. Por ejemplo, en el caso de Finlandia, el
país cuenta con una proporción de personal médico por habitante inferior a la media de
la UE, mientras que su proporción de personal de enfermería por habitante es la más alta
entre dichos países. Así, el papel de estos últimos en la atención primaria se ha expandido
gradualmente, contando en la actualidad con atribuciones avanzadas que les permiten
172
generar prescripciones farmacéuticas y coordinar las atenciones.
58. La heterogeneidad en la composición de los equipos también es visible en el caso
chileno al analizar la organización de atención entre los establecimientos. Como fue
adelantado, ello es producto principalmente, de la diversidad en la disponibilidad de los
profesionales y la población a cargo. Esto último determina la canasta efectiva de servicios
que se ofrecen y, por tanto, afecta la forma de programar la atención.173 Por ejemplo, al
174
analizar la proporción entre personal de enfermería y personal médico por comuna
se obtiene un promedio de 1,3 enfermeros por médico, presentando una desviación
estándar de 1, máximo de 6 y mínimo de 0,2. Es decir, el valor máximo del ratio equivale
a 30 veces el valor mínimo.
59. La OPS (2008) señala que, pese a la heterogeneidad anteriormente mencionada y,
por tanto, la diversidad en la composición de los equipos, existen competencias básicas
de los profesionales clínicos de cara a la de los equipos como unidad básica de trabajo
para la atención integral. Esto, a modo de procurar la interdependencia entre los pro-
fesionales de la salud, la interdisciplinariedad, la horizontalidad, la flexibilidad, entre

172
Ver Winell K, Dedeu T. Finlandia. En: Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, et al., Editores. Construir
la atención primaria en una Europa cambiante: estudios de casos [Internet]. Copenhague (Dinamar-
ca): Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud; 2015. (Observatory Studies Series, No.
40.) 8. Disponible en: Building primary care in a changing Europe: Case studies.
173
De hecho, según MINSAL (2013), la composición de equipos de atención debe ajustarse a la pobla-
ción que atiende para dar respuesta a las necesidades de las personas, familias y comunidades.
174
Ver Sistema Nacional de Información Municipal. Información disponible para 256 de 345 municipa-
lidades.

74
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

otros. Para ello, las competencias enunciadas por la OPS (2008) guardan relación con
ciertos conocimientos y habilidades. Entre los primeros está, por ejemplo, el conocer
y definir roles y responsabilidades dentro del equipo, conocer la red de servicios de
atención en el sistema para movilizar recursos, conocer las metodologías de evaluación
del desempeño, entre otros. En el caso de las habilidades están, por ejemplo, el analizar
el perfil del equipo y las necesidades de salud de la población, negociar condiciones de
175
trabajo, apoyar y participar en el proceso de aprendizaje continuo de los miembros
del equipo (Ver Tabla 1.3).
60. La implementación de atención basada en equipos multidisciplinarios requiere de
la restructuración de una serie de factores. Entre estos están los mecanismos de apoyo
institucional como, por ejemplo, modelos de gobernanza, protocolos estructurales y
recursos operativos compartidos. También es necesario reestructurar los mecanismos
de cultura de trabajo, tales como, competencias de profesionales clínicos en favor de
176
trabajo en equipo, estrategias de comunicación, políticas de resolución de conflictos
y procesos compartidos de toma de decisiones. Adicionalmente están los mecanismos
ambientales, que incluyen el entorno construido, el diseño de instalaciones y el espacio
en general (Mitchel et al, 2012; Higgins et al, 2018).
61. En el contexto nacional, se ha documentado que el personal clínico de APS en Chile,
en muchas ocasiones, adolecen de competencias para el trabajo en equipos multi-
disciplinarios (Centro de Políticas Públicas UC, 2015). De hecho, diversos estudios dan
cuenta de la necesidad de contar con conocimientos y habilidades para el trabajo en
equipo dentro de una matriz de competencias específicas del APS en el contexto de la
atención integral en Chile (Montero et al, 2009; OPS, 2018). Sin embargo, en el marco de
este proyecto, no se encontraron antecedentes sobre evaluaciones exhaustivas de las
competencias enunciadas anteriormente u otras relacionadas con la atención en equipo
para los profesionales en la APS chilena.
62. Además de competencias, en la literatura se identifican herramientas de coordina-
ción (probadas) que promueven el trabajo de equipos multidisciplinarios en la atención
primaria. Una de estas herramientas es el SBAR (Situation, Background, Assessment and
177
Recommendation), el cual es un protocolo de información que consta de preguntas
rápidas estandarizadas cuyo objetivo es garantizar que el personal comparta información
concisa y enfocada, reduciendo la necesidad de repetición y la probabilidad de erro-
res. SBAR es especialmente útil en un contexto de atención integral, pues resulta muy
eficaz para reducir las barreras de comunicación entre diferentes disciplinas y niveles
175
Requerimiento de dotación de personas para los equipos y financiamiento.
176
Lo que debiera incorporar competencias digitales como requisitos laborales.
177
SBAR fue desarrollado originalmente por la milicia para la comunicación de submarinos nucleares,
pero se ha utilizado con éxito en múltiples entornos sanitarios (Buljac-Samardzic et al, 2020).

75
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de personal, habilitando a su vez, la búsqueda de conclusiones comunes (NHS, 2021).

La literatura sobre este protocolo muestra resultados concluyentes en la mejora de la
comunicación y cohesión de los equipos y en los resultados sanitarios para los pacientes
(Buljac-Samardzic et al, 2020). En la atención primaria se ha demostrado que SBAR tiene
el potencial de mejorar la calidad y la seguridad de atención a pacientes con afecciones
que necesitan atención integral, aumentando un 33% el indicador de coordinación de
los equipos para la toma de decisiones (Nguyen, 2016), generando eficiencias y mejoras
en los resultados sanitarios.
63. Otra herramienta en este ámbito es el CRM (Crew Resource Management). Este es
un entrenamiento178 que evita errores humanos y mejora la coordinación de equipos.
Las habilidades en que se centra esta intervención son la comunicación interpersonal,
el liderazgo y la toma de decisiones (Kanki et al, 2010). La literatura muestra resultados
concretos con respecto a la mejora en la comunicación de los equipos, su coordinación
y la retroalimentación de errores en el entorno sanitario (Buljac-Samardzic et al, 2020).
En la atención primaria, tomando en consideración pacientes con diabetes, Taylor et
al (2007) concluyen que la capacitación y herramientas de CRM permiten al personal
reorganizar sus procesos de trabajo, coordinando a los equipos y comunicando mejor
sus acciones. Esto conlleva una disminución de las omisiones en el proceso de atención
integral, mejorando los indicadores del proceso de atención de pacientes con diabetes
hasta en un 9,5%.
64. El TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety)
es un sistema de trabajo en equipo orientado a optimizar el cuidado de los pacientes
al mejorar comunicación y habilidades grupales entre los profesionales de la salud,
incluyendo personal administrativo. (IECS, s.f.). Esta es una formación estandarizada que
ha recibido atención considerable en la literatura médica de la última década. Pese a
que anteriormente su aplicación estuvo concentrada en el entorno hospitalario, en la
actualidad existe evidencia sobre la efectividad de este método en la atención primaria.
Shen et. al (2020) muestran que utilizando TeamSTEPPS para enseñar habilidades espe-
cíficas de liderazgo, comunicación, monitoreo de situaciones y otros al equipo clínico
de APS (personal administrativo, enfermeros, médicos), se observan mejoras sustantivas,
más que duplicando los niveles previos a la intervención en indicadores de planeación
estratégica del equipo, trabajo en equipo y comunicación efectiva, cuyos resultados son
mantenidos en el tiempo (5 años). A su vez, se observan mejoras en otros indicadores
como satisfacción de los pacientes y satisfacción laboral del personal. De forma directa,
lo anterior es conducente a mejoras en resultados sanitarios. Siddons y Potter (2016)
muestran que el uso de TeamSTEPPS en atención primaria mejora a casi el doble los

178
Que partió en la aeronáutica.

76
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

indicadores relativos a evaluación de peso y asesoramiento para niños y adolescentes,

terapias para enfermedades vasculares y tamizaje y seguimiento de la depresión, además
de otros resultados positivos.
65. En Chile solo se identifica la Fundación para la Seguridad del Paciente ofreciendo la
alternativa de TeamSTEPPS como única oferta de herramientas que favorecen la gestión
179
de equipos multidisciplinarios.
66. Así bien, no existe evidencia de la aplicación masificada de este tipo de herramientas
en Chile. Por ello, resulta necesario fomentar competencias transversales que induzcan el
trabajo en equipos multidisciplinarios ad-hoc a la realidad local y entregar herramientas
de coordinación que sean adaptadas y utilizadas por los distintos equipos de APS.
67. A raíz de los antecedentes mencionados, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de que, en una primera
instancia, MINSAL evalúe el estado actual de las competencias para el trabajo en equipo
de los funcionarios clínicos en la atención primaria. En segunda instancia, analice qué
ofertas de capacitación son más atingentes al contexto nacional con respecto a su desa-
rrollo. Por último, se busca promover capacitaciones para reducir las brechas mediante la
creación de un nuevo componente en el PRAPS de Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar y Comunitaria (MAIS).

Recomendación 1.8: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar el estado

actual de las competencias para el trabajo en equipo y determinar
qué alternativas sobre desarrollo de estas competencias disponer a
nivel nacional, para luego incorporar un nuevo componente, numeral
4, al PRAPS de Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Co-
munitaria en Atención Primaria sobre capacitación para el desarrollo
de competencias para el trabajo en equipos multidisciplinarios de
atención integral.

68. Por su parte, el Consejo de la CNEP también propone la siguiente recomendación a la

Presidencia de la República con el objetivo de que MINSAL promueva la incorporación de
herramientas de coordinación entre los miembros de los equipos de atención, para que
dichos equipos puedan otorgar una atención de mayor calidad, atendiendo a la integralidad
de los tratamientos y hacer un uso más eficiente de los recursos. Esto último requiere
capacitar a los miembros de los equipos en alguna estrategia de coordinación como las
identificadas previamente. La forma de implementación que se propone es mediante la

179
Ver Temario TeamSTEPPS.

77
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

modificación de un componente dentro del PRAPS de Modelo de Atención Integral de

Salud Familiar y Comunitaria (MAIS).

Recomendación 1.9: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar y

determinar qué alternativas sobre herramientas de coordinación
de equipos disponer a nivel nacional, para luego incorporar en el
componente 3 del PRAPS de Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar y Comunitaria en Atención Primaria capacitación para el
uso de herramientas que promuevan una mejor coordinación de los
equipos de atención integral.

Determinación de IAAPS y Metas Sanitarias a nivel central

Mejoras en la elaboración del Índice de Actividad de la Atención Primaria de

Salud (IAAPS)
69. Un indicador es un instrumento que provee información de un determinado proceso,
o respecto del logro de una cierta situación, actividad o resultado. Luego, la ponderación
de distintos indicadores conforma un índice, entregando información de fácil lectura
sobre el problema en estudio. Así, el uso de indicadores e índices en atención primaria es
valorado por los sistemas sanitarios, evidenciándose su uso rutinario a nivel internacional.
En efecto, en el año 2015 se creó una asociación180 mundial, con participación de la OMS
y el Banco Mundial, denominada The Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI).
El PHCPI se desarrolló bajo “…la creencia que la atención primaria es la piedra angular del
desarrollo sostenible y que la mejora de la atención primaria comienza con una mejor
181
medición”. El objetivo de esta iniciativa es monitorear y entregar información a los
182
sistemas de atención primaria, promover la rendición de cuentas y fomentar mejoras
continuas en el nivel primario.
70. La correcta determinación de indicadores de desempeño para la atención primaria
permite mejorar procesos de atención como también resultados sanitarios (Ramalho et
al., 2019), aumentando así la prevención de salud. Por ejemplo, el seguimiento exhaustivo
180
PHCPI se creó en 2015 a partir de la asociación de la Fundación Bill & Melinda Gates, Organización
Mundial de la Salud, Banco Mundial, en colaboración con Ariadne Labs y Results for Development,
junto con la UNICEF.
181
Cita tomada y traducida de la página web de la iniciativa.
182
Son diversos los territorios de distintos continentes los que están asociados a esta iniciativa. África
subsahariana, Sur de Asia, Medio Oriente y norte de África, Latino América y el Caribe, Europa y Asia
Central, Este del Asia y el Pacífico.

78
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

de indicadores de procesos clínicos en la presente contingencia sanitaria por COVID-19

en Cataluña mostró un empeoramiento de los resultados al inicio de la pandemia a
causa de las restricciones de movilidad (por ejemplo, disminución de los controles para
pacientes hipertensos, diabéticos, entre otros) (Coma et al, 2020). Dado los riesgos en las
complicaciones para las afecciones de los pacientes, el seguimiento de los indicadores
permitió tomar acciones para aminorar estos efectos.
71. En el contexto nacional, MINSAL determina anualmente el aporte per cápita hacia
los municipios que administran APS acorde a los criterios establecidos en el artículo
49, párrafo 1, de la Ley 19.378. Dos de estos criterios son: “El conjunto de prestaciones
que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna” y la “Cantidad
de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal
de la comuna, con base en una evaluación semestral”. Así, dicho ministerio, a través de
la SSRA (específicamente, la División de Atención Primaria, DIVAP), elabora el Índice de
Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS) para evaluar si las prestaciones y/o
acciones vinculadas al aporte per cápita183 fueron otorgadas adecuadamente en los
establecimientos municipales.184 Para ello analiza el grado de cumplimiento acumulado
de las metas vinculadas al IAAPS.185 Dependiendo del nivel de cumplimiento, el aporte per
cápita puede sufrir rebajas186 en el mes subsiguiente a cada evaluación,187, 188 a excepción
de diciembre. Es decir, al año, cada municipio puede sufrir 3 rebajas como máximo. Estas
rebajas varían entre 0 y 20% dependiendo del nivel de cumplimiento conjunto de los
indicadores.

183
Las prestaciones y/o acciones de salud del Plan de Salud Familiar.
184
Al respecto, el decreto que determina el aporte estatal o per cápita para 2021 señala lo siguiente:
”Que, el aporte estatal que por este decreto se determina, requiere conocer la cantidad de presta-
ciones y/o acciones efectivamente realizadas, a fin de evaluar los resultados de los establecimien-
tos municipales de atención primaria de salud. El proceso para tomar conocimiento de esa cantidad
de prestaciones y/o acciones, se ha implementado en las 322 comunas, por lo que es posible cono-
cer las prestaciones y/o acciones realizadas, aplicándose para tales efectos, un Índice de Activida-
des de la Atención Primaria de Salud (IAAPS), que cuenta con los correspondientes indicadores de
actividad evaluados en estrategias de las redes integradas de servicios de salud (RISS), de produc-
ción, de cobertura y de impacto y un sistema de evaluación de cumplimiento, esquematizado para
estos efectos en diferentes tramos” (considerando 12, Decreto 29 de 2021 de MINSAL).
185
En general, en abril se busca el 15%, en julio el 50%, en septiembre el 70% y en diciembre el 100%
(MINSAL, 2019).
186
Según la evidencia analizada, el estándar en los países referentes es no efectuar rebajas presupues-
tarias.
187
Acerca de esto, el decreto que determina el aporte estatal o per cápita para 2021 indica lo si-
guiente: ”La rebaja total al aporte estatal mensual de la respectiva entidad administradora de salud
municipal, correspondiente a cada período se aplicará en el mes subsiguiente que corresponda”
(artículo 2, párrafo 4°, letra e), Decreto 29 de 2021 de MINSAL).
188
En el caso de la evaluación de enero-abril la rebaja aplica en junio; para enero-julio la rebaja aplica
en septiembre y para enero-septiembre en noviembre (MINSAL, 2019).

79
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

72. Así, el IAAPS ”…opera como un conjunto de indicadores que permite evaluar el funcio-
namiento integral de la atención primaria desde la perspectiva de las Redes Integradas de
Servicios de Salud …”189 A 2021, el IAAPS es una colección de 18 indicadores190 agrupados
en 4 secciones:
• De estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS191), para
evaluar el grado de cumplimiento del modelo organizacional RISS. En este
192
caso los indicadores son dos.
• De producción, para evaluar ciertos procesos específicos de atención. Hay
193
ocho indicadores para este caso.
• De cobertura efectiva, para evaluar una o múltiples acciones preventivas y
curativas en objetivos sanitarios específicos. En este caso los indicadores
194
son seis.
• De impacto, para evaluar el resultado de acciones preventivas en ciertos
195
objetivos sanitarios, para los cuales hay dos indicadores.

189
MINSAL (2019), p. 1.
190
Algunos de estos indicadores se abren en subindicadores (por grupo etario, por ejemplo), lo que en
la práctica se traduce en un total de 21 indicadores.
191
La estrategia RISS es recomendada por la OPS. Esta busca abordar los temas de fragmentación del
sistema de salud. La OPS define esta estrategia como “... una red de organizaciones que presta o
hace los arreglos para prestar servicios de salud equitativos e integrales a una población definida y
que está dispuesta a rendir cuenta de sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud
de la población a la que sirve” (OPS (2010), p. 11).
192
Para 2021, un indicador es el porcentaje de centros de salud de la comuna autoevaluados que cum-
plen con el desarrollo del modelo de atención MAIS; el otro se abre en dos indicadores, uno es el
porcentaje de establecimientos que cumplen con un funcionamiento de 12 horas en los días hábiles
(08:00 a 20:00) y de 4 horas los sábados (09:00 a 13:00) y el otro es el porcentaje de fármacos tra-
zadores disponibles. En todos los casos la meta nacional es 100%. En el caso del primero es sobre
“… el 100% de autoevaluación vigente en los centros comprometidos …”.
193
Para 2021, entre los indicadores está la “Tasa de consultas de morbilidad y de controles médicos,
por habitante año”, cuya meta nacional es de 1,2 consultas al año; Otro es el “Porcentaje de con-
sultas y controles resueltos en APS (sin derivación al nivel secundario)”, cuya meta nacional es de
90%; otros son de cobertura, como el de evaluación del desarrollo psicomotor a personas entre 12
y 23 meses que estén bajo control (meta nacional del 95%), como también el de cobertura de EMP
a personas sobre los 20 años (meta nacional de 25% a personas entre 20 y 64 años y meta nacional
de 55% para mayores de 65 años).
194
Para 2021, entre los indicadores se encuentran el de cobertura efectiva para mayores de 15 años
con Diabetes Mellitus 2 y con Hipertensión Arterial. En este caso cada meta nacional guarda rela-
ción con el porcentaje de la población controlada respecto a la prevalencia esperada en la pobla-
ción. En el caso de la DM2 la meta nacional es de 28,3% y en el caso de la HTA es de 43%. También
está el indicador asociado a la cobertura de la vacunación contra la influenza, en este caso se mide
como el porcentaje de las personas de los grupos objetivos que fueron vacunados respecto al total
de la población inscrita objetivo. En este último caso la meta nacional es de 80%.
195
Para 2021, un indicador es la proporción de personas menores de 3 años libre de caries en población
inscrita (meta nacional de 60%) y el otro indicador es la proporción de personas menores de 6 años

80
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

73. En la literatura internacional distintos autores196 e instituciones197 sugieren diversos

criterios para seleccionar indicadores para la atención primaria. Estos criterios pueden
consolidarse en las siguientes aristas: Factibilidad, Validación, Importancia, Pertinencia
y Aceptación.
74. La Factibilidad implica contar con información rutinaria (verificable) que permita
evaluar el desempeño en cuestión. En el caso del IAAPS la información actual cumple
con la factibilidad, dado que la rebaja al aporte per cápita se aplica a nivel nacional a
causa de los indicadores; ello da cuenta de un estándar mínimo factible. En este caso, la
información principal se registra en el Registro Estadístico Mensual (REM).
75. La Validación implica contar con evidencia científica documentada que destaque
la importancia sanitaria que está relacionada al indicador. En el caso del IAAPS algunos
198
indicadores están relacionados a los objetivos sanitarios, los cuales a su vez cuentan
con información que, en algunos casos, está sustentada en estudios científicos, pero en
199
otros, son afirmaciones sin evidencia clara que la sustente.
76. La Importancia implica evidenciar la relevancia de política pública200 que tienen las
actividades vinculadas al indicador. En el caso del IAAPS, existen indicadores de producción
que tienen como única justificación ser parte del proceso de atención de la APS, pero no
201 202
presentan fundamento vinculado a impacto sanitario o relevancia de otra índole.

con estado nutricional normal (meta nacional de 60%).

196
Ver Mainz (2003) y Campbell et al (2010), por ejemplo.
197
Ver Royal Statistical Society (2005), United States Institute for Medicine (2006), National Health
Service (2017), OCDE (2004).
198
Gobierno de Chile (2011).
199
Por ejemplo, en el caso de la cobertura efectiva de HTA (indicador que está en el IAAPS como en las
metas sanitarias y de mejoramiento de la atención), el objetivo es “Aumentar la sobrevida de las
personas que presentan enfermedades cardiovasculares”, el cual a su vez, es uno de los objetivos
asociados a la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020. En esta última se cita un estudio de la
OMS de 2004 que afirma que la reducción en la mortalidad cardiovascular en países desarrollados
se atribuye a acciones de prevención, entre otros, pero que en el caso de Chile resulta paradójico
pues los factores de riesgo siguen iguales o son peores y aun así también se observa una tendencia
descendente en la mortalidad por ECV. El documento sugiere la hipótesis que “… podría deberse a el
tiempo etiológico requerido por los factores de riesgo para expresar sus efectos sobre la producción
de morbilidad, como también por una mejoría en el acceso, oportunidad y calidad de los servicios
de salud, junto a mejores condiciones sociales y económicas de la población” (Gobierno de Chile
(2011), p. 51). La misma estrategia señala que las ECV son la principal causa de muerte en Chile.
200
Sanitaria como de otra índole.
201
La mayoría del personal APS, municipal y de servicio de salud, entrevistados en el marco de este
estudio son críticos de varios indicadores del grupo de producción. En general señalan que orientan
demasiados esfuerzos sin saber en qué impactan o por qué es relevante llevar a cabo dicha activi-
dad.
202
Entiéndase, es relevante para la ciudadanía y/o el diseñador de política (OCDE (2004)).

81
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

77. La Pertinencia implica justificar si el objetivo sanitario puede ser influenciado de

manera relevante por la realización de las acciones que están detrás del indicador. La
203
literatura sugiere que es fundamental destacar este punto, considerando que la salud
de la persona depende también de determinantes que escapan del accionar del equipo
de atención primaria (por ejemplo, factores socioeconómicos). En el caso del IAAPS, si
204
bien algunos indicadores son comunes comparando con otros sistemas primarios de
atención, no se logra identificar en los documentos relacionados a la elaboración de
estos (a los que pudo accederse)205 una descripción de la pertinencia de realizar dichas
acciones por parte de la APS.
78. La Aceptación implica contar con la validación del equipo ejecutor de las acciones
detrás de los indicadores. Algunos autores sugieren que, además de evidencia, la acep-
tación se logra al incorporar y hacer parte del proceso de elaboración a los ejecutores
206
directos de las acciones sanitarias. En el caso de Metas Sanitarias y de Mejoramiento
207
de la Atención MINSAL elabora las metas anualmente con el apoyo de una mesa de
208
trabajo. En el caso del IAAPS no se identifica a nivel central apoyo de alguna instancia
209
similar.
79. Así, se evidencia que, si bien la elaboración del IAAPS satisface en gran medida la
Factibilidad, el resto de los criterios mencionados se cumplen someramente para algunos
indicadores, o bien, no se cumplen. Por ejemplo, a partir del año 2017 se comienza el

203
Ver OCDE (2004).
204
Coberturas (efectivas) de diabetes como hipertensión son las más comunes.
205
Por ejemplo, MINSAL (2013), (2016), (2017), (2018) y (2019) (documentos para 2020-2022 son des-
conocidos).
206
Smith, Peter C., et al., eds. Performance measurement for health system improvement: experiences,
challenges and prospects. Cambridge University Press, 2009.
207
Metas Sanitarias y de Mejoramiento de la Atención son Indicadores que están vinculados a los be-
neficios colectivos de los funcionarios municipales de la APS mediante la Ley 19.813.
208
El MINSAL (DIVAP) Realiza la propuesta de metas sanitarias, en mesa de trabajo tripartita con repre-
sentación gremial y municipal” (MINSAL (2018), p. 34).
209
Sobre el asunto, el decreto que determina el aporte estatal o per cápita para 2021 solo menciona
que el IAAPS ”… cuenta con los correspondientes indicadores de actividad evaluados en estrategias
de las redes integradas de servicios de salud (RISS), de producción, de cobertura y de impacto y un
sistema de evaluación de cumplimiento, esquematizado para estos efectos en diferentes tramos
que en su formulación…”se ha incorporado para este ejercicio, como principio orientador, la Estrate-
gia de las Redes Integradas de los Servicios de Salud (RISS), a fin de fortalecer la integración y coor-
dinación de los establecimientos del sistema de salud, procurando mejorar de manera sostenida el
acceso, calidad, trato y oportunidad de las prestaciones y/o acciones, en pos de brindar servicios de
salud equitativos e integrales a la población beneficiaria, en el marco del modelo integral de salud
familiar y comunitario”(considerandos 12. y 13., Decreto 29 de 2021 de MINSAL). Como es posible
advertir, el decreto no señala cómo es elaborado el IAAPS. Por su parte, la orientación técnica IAAPS
MINSAL para 2019 solo indica criterios generales para la selección de sus indicadores (MINSAL
(2019)).

82
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

seguimiento de patologías odontológicas a menores de 6 años, a modo de prevenir este

tipo de afección que actualmente son consideradas enfermedades crónicas. Para ello,
se implementó un indicador relacionado con la proporción de niños menores de 3 años
libre de caries en población inscrita. No obstante, en la Orientación Técnica IAAPS MINSAL
(2021) no se argumenta ni presenta evidencia científica que sustenta el control de este
grupo específico de la población y su relación con mejores resultados sanitarios, ni la
relevancia del seguimiento de este grupo con respecto a otras alternativas. Entendiendo
la relevancia que puede tener el tema, en los documentos no queda claro la razón tras
la elección de patologías dentales en vez de otras afecciones y en su defecto, tampoco
es clara la selección de caries en vez de otros problemas odontológicos, ni la razón para
enfocarse en menores de 3 años, en vez de otra edad. Razones que permitirían entender
la priorización de una acción como esta.
80. En el plano concreto de la medición del desempeño de la atención primaria municipal,
entre 2005 y 2018 el nivel de cumplimiento del IAAPS fue superior al 80% para más del 90%
de las comunas que administran la APS (Ver Figura 1.7). Por su parte, la Encuesta Nacional de
Salud (ENS) sugiere que los principales factores de riesgo y morbilidad de la población se han
mantenido o aumentado entre 2010 y 2017. Por ejemplo: (a.) aumento de 25% a 34% en el caso
de la obesidad (mórbida incluida), (b.) aumento de 27% a 28% en posibles casos de hipertensión
arterial, (c.) aumento de 9% a 12% en posibles casos de diabetes mellitus tipo 2, entre otros.
Lo anterior, toda vez que los determinantes sociales de la salud de la población mejora-
ron consecutivamente en el mismo periodo. Tomando en consideración el indicador de
pobreza multidimensional provisto por la encuesta CASEN, el cual recoge dimensiones
de educación, salud, trabajo, seguridad social y vivienda, este disminuyó en casi 9 puntos
porcentuales entre 2009 y 2017, desde 27,4% a 18,6% (MDSF, 2020). Así bien, no es
directo ligar el resultado del IAAPS con mejores condiciones sanitarias para la población.
81. Para complementar el punto anterior se correlaciona el grado de cumplimiento IAAPS
comunal210 con dos indicadores de resultados sanitarios propuestos para Chile por el
Banco Mundial (2018): autopercepción de estado de salud mediante CASEN y hospita-
lizaciones evitables. Se tiene que en ambas variables existe una correlación débil y no
significativa con respecto al grado de cumplimiento del IAAPS (Ver Figura 1.8). Es decir,
con los antecedentes considerados no es posible concluir que el IAAPS tenga injerencia
en resultados sanitarios de la población.

210
Al respecto, el decreto que determina el aporte estatal o per cápita para 2021 señala que Çonforme
lo previene la letra q) del artículo 23 del decreto con fuerza de ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, el Servicio de Salud respectivo dictará la correspondiente resolución para la fijación de las
metas de las comunas de su competencia, previa visación de la Subsecretaría de Redes Asistencia-
les” (artículo 2, párrafo 4°, letra e), Decreto 29 de 2021 de MINSAL).

83
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

82. La principal conclusión que se obtiene de este análisis es que existen espacios de
opacidad en la manera como MINSAL determina los indicadores y metas nacionales del
IAAPS: sus fundamentos (sobre todo evidencia y pertinencia) son poco claros.211Si bien el
IAAPS tiene asociado la elaboración del documento Índice de Actividad de la Atención
Primaria de Salud IAAPS Orientación Técnica y Metodología de Evaluación,212 este se
circunscribe a la descripción normativa y procedimental para la fijación y rendición a nivel
comunal. En este mismo documento se enuncian los criterios utilizados para la selección
de los indicadores, los cuales no guardan relación con los expuestos anteriormente, a
excepción de la Factibilidad.213 En general, no se evidencia de manera sistémica el impacto
o relevancia de los indicadores sobre otras alternativas.
83. En un contexto amplio, los actos de las entidades públicas, sus fundamentos214 y
procedimientos deben ser, por regla general, públicos215, 216 Además, los documentos
que sirvan de sustento o complemento directo y esencial, la información elaborada con
211
Ni la Ley 19.378 ni su Reglamento General abordan explícitamente los indicadores y metas naciona-
les del IAAPS. Si bien estos han sido establecidos a lo largo de los últimos años en los decretos que
determinan el aporte estatal o per cápita, estas normas no detallan sus motivos.
212
Por ejemplo, MINSAL (2019).
213
Específicamente, estos son: (1.) que se enmarquen en objetivos sanitarios; (2.) que consideren la
estrategia RISS como modelo organizativo del sistema; (3.) que den cuenta de los procesos de la
Atención Primaria, los cuales enfatizan el cuidado de la salud a través del curso de vida, basándose
en el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario; (4.) que conduzcan al cumpli-
miento de las garantías GES en relación a los problemas de salud abordados en Atención Primaria;
(5.) que en su conjunto den cuenta de evaluación de aspectos cuantitativos y cualitativos; (6.) que
para la construcción de los indicadores se considere la población inscrita validada para estableci-
mientos municipales y ONGs en convenio, y la población beneficiaria estimada para los estableci-
mientos dependientes de los Servicios de Salud; (7.) que estén incorporados en sistemas de registro
(REM) minimizando el uso de monitoreos especiales (MINSAL (2019)).
214
En relación con la fundamentación de los actos de la Administración, la Corte Suprema ha señalado
que esta ”…no busca cumplir con una mera formalidad más o menos rutinaria, sino que exige una
exposición clara y completa de los motivos del acto administrativo de que se trata, lo que importa
un examen riguroso de las razones que lo sustentan y un análisis concreto de sus fundamentos.
Además, la motivación debe incluir una relación circunstanciada de los fundamentos de la decisión
indispensables para evaluar su razonabilidad y proporcionalidad …(considerando 10°, Sentencia Rol
20.713 de 2020). Por su lado, la CGR ha indicado que ”… el principio de juridicidad exige que los actos
administrativos tengan una motivación y un fundamento racional, expresados en los mismos, que
sustenten la conclusión respectiva …” (Dictamen 90 de 2021) y que ”…el principio de juridicidad en
un concepto amplio y la autoridad, pues en tal caso, resultarían arbitrarios y por ende ilegítimos”
(Dictamen 1.235 de 2021).
215
Artículo 8, párrafo 2°, Constitución Política de la República.
216
En la misma línea, la Ley 18.575 indica que la función pública debe ser ejercida con transparencia, de
manera que permita y promueva el conocimiento de los procedimientos, contenidos y fundamentos
de las decisiones que son adoptadas en ejercicio de ella (artículo 13, párrafo 2°, Ley 18.575) y la
Ley 19.880 establece que el procedimiento administrativo debe ser realizado con transparencia, de
manera que permita y promueva el conocimiento, contenidos y fundamentos de las decisiones que
son adoptadas en él (artículo 16, párrafo 1°, Ley 19.880).

84
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

presupuesto público y toda otra información que esté en poder de aquellas, cualquiera
sea su formato, soporte, fecha de creación, origen, clasificación o procesamiento, deben
217
ser también, por regla general, públicos. Respecto de las políticas, planes, programas,
acciones y presupuestos de las entidades públicas, estas deben poner en conocimiento
público información relevante acerca de ellas y asegurar que esta sea oportuna, completa
y ampliamente accesible. Dicha información debe ser publicada en medios electrónicos
218
u otros. Como es posible notar, el acceso a información pública es fundamental para
que las personas puedan incidir en la gestión estatal y controlar sus compromisos y
resultados.219 Por esta razón, el Estado debe ”… garantizar que todos los aspectos de
la forma en que el gobierno y servicios públicos son administrados y operados, estén
abiertos al eficaz escrutinio público y a la supervisión de la sociedad (transparencia). Ello
debe ir acompañado de la progresiva expansión de espacios de diálogo, participación y
deliberación en conjunto con la ciudadanía y de apertura a la necesaria colaboración que
se requiere para encontrar mejores soluciones a problemas públicos cada vez más com-
plejos, aprovechando el potencial y energías disponibles en vastos sectores de la sociedad
y, por qué no, en el mercado”.220 Sin embargo, hoy, fuera de los decretos anuales y de las
orientaciones técnicas, no se logró identificar información que sustente fehacientemente
el conjunto de indicadores, ni tampoco su priorización sobre otras posibles alternativas.
84. En vista de los argumentos presentados, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de incluir en el Regla-
mento General de la Ley 19.378 la obligatoriedad de explicitar los fundamentos de los
indicadores y metas nacionales del IAAPS, requiriendo evidencia y pertinencia. Estos
conceptos buscan cubrir los criterios de Validación, Importancia y Pertinencia. Así, si la
evidencia y pertinencia es adecuada, entonces, el conjunto de indicadores debería ser
aceptado por quienes llevan a cabo las actividades y por consiguiente las acciones que
están detrás pasan a ser valoradas y consideradas necesarias de llevar a cabo por parte del
personal APS. Además, el aseguramiento de que la construcción de indicadores cuente con
evidencia científica promueve de forma directa la eficiencia y eficacia del nivel primario.

Recomendación 1.10: Solicitar al Ministerio de Salud modificar

el artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 y añadir lo
siguiente:

217
Artículo 5, Ley 20.285.
218
Artículo 71, Ley 18.575.
219
MINSEGPRES (N.d.).
220
Ramírez (2010), p. 125.

85
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

“La determinación del Índice de Actividad de la Atención Primaria de

Salud asociado al aporte estatal debe explicitar sus fundamentos.
En este sentido, debe especificar, al menos, evidencia y pertinencia
de indicadores y metas nacionales. La información que sustente el
índice debe mantenerse a disposición del público de manera per-
manente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de Salud y
actualizarse, al menos, una vez al año.”

85. Cabe señalar que, además, el exigir transparencia, evidencia y pertinencia en estos
términos implica, para MINSAL, y DIVAP en particular, demostrar que realizan un ejercicio
adecuado de identificación y priorización de indicadores y fijación de metas nacionales.
A nivel central, se considera que este ejercicio rutinario induce a orientar de manera más
eficiente los recursos disponibles y a nivel local, valida ante los funcionarios las acciones
de prevención que se solicitan. Así, esta recomendación no involucra recursos adicionales,
porque se subentiende que dicho ejercicio ya lo realiza MINSAL, solo faltaría publicar el
fundamento detrás de la decisión.
86. También, para reforzar el concepto de Aceptación, el Consejo de la CNEP propone la
siguiente recomendación a la Presidencia de la República, con el objetivo de incluir en
el reglamento el apoyo en la elaboración del IAAPS de representantes de las entidades
involucradas en la gestión de la APS y expertos: MINSAL, Servicios de Salud, municipios,
funcionarios de APS y expertos sanitarios. Con ello se busca evidenciar, validar y funda-
mentar con todos los involucrados la propuesta de indicadores previa implementación.

Recomendación 1.11: Solicitar al Ministerio de Salud modificar

el artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 y añadir lo
siguiente:
“El Ministerio de Salud puede consultar la opinión a una comisión
asesora o mesa de trabajo para formular el Índice de Actividad
de la Atención Primaria de Salud. Esta debe integrarse, al menos,
por representantes del Ministerio de Salud, Servicios de Salud,
entidades administradoras de salud municipal y por funcionarios
de estas últimas, y expertos en la materia. Consultada la opinión
a la comisión asesora o mesa de trabajo, esta debe sesionar, al
menos, una vez al año, levantar acta de sus sesiones y emitir
informes fundados de sus propuestas. Las actas e informes deben
mantenerse a disposición permanente del público, al menos, en
el sitio web del Ministerio de Salud.”

86
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

87. Como alternativa a la Recomendación 1.11, si se desea hacer imperativa la consulta

221
a la comisión asesora o mesa de trabajo, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República, la cual tiene por objetivo incluir en
el DFL 1 de 2006 de MINSAL la obligatoriedad de convocar Consejos Consultivos para
el cumplimiento de la función de MINSAL relacionada con la definición de objetivos
sanitarios nacionales, en el entendido que la determinación de los indicadores y metas
nacionales asociados al IAAPS está vinculada, al menos indirectamente, con el ejercicio
de dicha función.

Recomendación 1.12: La Presidencia de la República debe modificar,

a través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el párrafo 1° del
artículo 5 del Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio
de Salud y añadir lo siguiente (destacado):
“Para el cumplimiento de las funciones señaladas en el número
1, letra b y en el número 8 del artículo anterior, el Ministro de Sa-
lud deberá convocar la formación de Consejos Consultivos, los que
podrán ser integrados por personas naturales y representantes de
personas jurídicas, del sector público y del privado, de acuerdo a las
materias a tratar.”

Mejoras en la determinación de las metas comunales asociadas al Índice de

Actividad de la Atención Primaria de Salud (IAAPS)
88. Cada año MINSAL debe determinar el aporte per cápita basal mediante decreto fun-
dado,222 el cual debe precisar todos los procedimientos necesarios para la determinación
y transferencia del aporte. Así, para 2021, el decreto señala que el Servicio de Salud
respectivo debe fijar las metas de las comunas de su territorio con relación al IAAPS.223
Por tanto, las metas fijadas a nivel central que aparecen en el decreto son la referencia
para la determinación de las metas que servirán para la evaluación del desempeño de

221
Es necesario destacar en este contexto que la CGR ha señalado que ”…no corresponde que por la
vía del reglamento se establezca una instancia que derive en una condición no prevista en la ley,
para que ese cuerpo colegiado pueda efectuar su labor asesora, como acontece, por ejemplo, con lo
previsto en la parte final del párrafo primero de la letra f) del artículo 1° del documento en análisis,
en tanto dispone que el informe del Consejo Asesor a que se refiere esa disposición ”... servirá como
antecedente técnico” de las recomendaciones del aludido Consejo Nacional” (Dictamen 12.857 de
2014).
222
Por ejemplo, ver el Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
223
Los decretos que determinan el aporte estatal o per cápita para 2018, 2019 y 2020, señalan lo mis-
mo.

87
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

la atención primaria. Cabe mencionar que dentro del decreto se hace mención a que las
224
metas a nivel comunal deben estar alineadas con las metas a nivel central.
89. Es atribución del Servicio de Salud respectivo fijar las metas a nivel comunal del
IAAPS por medio de una resolución.225 En dicha resolución el servicio respectivo fija las
metas para cada comuna anualmente. Por tanto, para un mismo indicador puede existir
metas distintas entre comunas de un mismo territorio.
226
90. En resoluciones sobre fijación de metas IAAPS de ciertos servicios aparecen ar-
gumentos similares a los esgrimidos en las orientaciones respecto a los criterios de
selección de los indicadores. Es decir, son argumentos normativos y procedimentales, más
que de evidencia y pertinencia. Por otro lado, en las mismas resoluciones no se observa
una mayor justificación acerca de los compromisos de las comunas, específicamente,
sobre por qué la meta difiere de la fijada a nivel nacional. En otros casos tampoco se
observa una justificación del por qué no se aplica un cierto indicador y meta a cierta
comuna, entendiendo que para algunas puede no ser pertinente que se les aplique. En
227
resolución de 2011 se hace mención en los vistos a “Actas de Negociación IAAPS”, lo
que permitiría conocer los argumentos que puede tener cada comuna para diferir sobre
la meta a alcanzar y su aplicabilidad, sin embargo, no se encuentran dichas actas y se
desconoce si aún existen.
91. En conclusión, existe poca claridad en la forma como los Servicios de Salud deter-
minan las metas comunales del IAAPS: las motivaciones de estas (sobre todo evidencia
y pertinencia) son poco inteligibles. En el contexto de este proyecto no ha sido posible
conocer algún documento que regule esta materia desde el nivel central, tampoco desde
los servicios.
224
"La meta fijada a cada comuna: (1) No podrá ser inferior numérica ni porcentualmente a la lograda
el año anterior para el mismo indicador en la misma comuna. (2) Si el resultado del indicador de la
comuna el año anterior fue inferior a la meta nacional fijada en el presente decreto, la meta se in-
crementará, a lo menos, en la mitad de la diferencia o brecha existente respecto a la meta nacional.
(3) Si el resultado del indicador el año anterior es superior a la meta nacional fijada en el presente
decreto, se deberá justificar en caso de no mantener o incrementar dicha meta, de acuerdo a los
lineamientos técnicos emanados desde el nivel central”.
225
Por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4°, letra e), del Decreto 29 de 2021 de MINSAL: Çonforme lo
previene la letra q) del artículo 23 del decreto con fuerza de ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, el Servicio de Salud respectivo dictará la correspondiente resolución para la fijación de las
metas de las comunas de su competencia, previa visación de la Subsecretaría de Redes Asistencia-
les”.
226
Por ejemplo, ver: Resolución Exenta 1.787 de 2017 del Servicio de Salud Coquimbo; Resolución
Exenta 1.406 de 2013 del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio; Resoluciones Exentas 1.910 de
2011 y 2.277 de 2018, ambas del Servicio de Salud del Libertador General Bernardo O’Higgins; Re-
soluciones Exentas 722 de 2016, 2.376 de 2017, 1.741 de 2018 y 1.906 de 2019, todas del Servicio
de Salud Maule.
227
Resolución Exenta 1.910 de 2011 del Servicio de Salud del Libertador General Bernardo O’Higgins.

88
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

92. En vista de lo anterior, el Consejo de la CNEP propone la siguiente recomendación a

la Presidencia de la República con el objetivo de obligar al respaldo de los argumentos
detrás de los compromisos de las metas comunales mediante evidencia. También se
requiere justificar cuando se considera que no es pertinente aplicar un indicador a una
comuna en particular. Así, se espera que la mayor transparencia en la determinación de
las metas comunales fomente la eficiencia en el encausamiento de las acciones de la APS.

Recomendación 1.13: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 añadiendo lo
siguiente:
“La determinación de las metas comunales del Índice de Actividad
de la Atención Primaria de Salud asociado al aporte estatal debe
explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe especificar, al
menos, evidencia y pertinencia. La información que sustente las
metas comunales debe mantenerse a disposición del público de
manera permanente, al menos, a través del sitio web del Servicio
de Salud respectivo y actualizarse, al menos, una vez al año.”

Elaboración de metas sanitarias nacionales y de mejoramiento de la atención

para la APS comunal
93. Más allá del IAAPS, MINSAL también establece anualmente las Metas Sanitarias
Nacionales y de Mejoramiento de la Atención228 (MSMA) para el conjunto de entidades
administradoras de salud municipal mediante resoluciones exentas229, 230 las cuales poste-
riormente son adaptadas por los Servicios de Salud a las comunas de su territorio. En este
caso, el grado de cumplimiento de estas metas condiciona la entrega de una asignación
de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo a los funcionarios de la APS. Esto, con
el objetivo de incentivar acciones sanitarias consideradas a nivel central relevantes de
efectuar en el ámbito primario.
94. Para la formulación de las MSMA, MINSAL debe considerar las prestaciones y actividades
involucradas junto con los resultados que emanen de su cumplimiento.231 Sin embargo,

228
Artículo 4, número 1, Ley 19.813.
229
Las resoluciones exentas no deben ingresar a la CGR para la aplicación del control preventivo de
juridicidad o ”toma de razón”.
230
Por ejemplo, ver resoluciones exentas, todas de MINSAL: 940 de 2003; 888 de 2004; 871 de 2005;
621 de 2006; 931 de 2007; 666 de 2008; 929 de 2013; 832 de 2015; 1.111 de 2016; 1.065 de 2017;
993 de 2018; 790 de 2019; 539 de 2020; 700 de 2021.
231
Artículo 6, Decreto 324 de 2003 de MINSAL.

89
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

la evidencia (recolectada para este proyecto) no es clara en relación con cuáles son los
resultados que MINSAL espera al fijar las MSMA. Por ejemplo, las resoluciones exentas
analizadas232 señalan resultados esperados mediante afirmaciones generales,233 sin entrar
en detalle sobre el nivel de impacto o evidencia que generarían dichas acciones. En el caso
de las prestaciones y/o actividades, estas se pueden inferir a partir de la determinación
y construcción de los indicadores (presentes en las resoluciones respectivas).
95. Por otro lado, el documento Orientaciones Técnicas Metas Sanitarias 2019 de MIN-
234
SAL, el cual tiene por objetivo orientar a los establecimientos municipales acerca de
los indicadores y las metas que se buscan, menciona como antecedente y fundamenta-
ción para algunos de los indicadores, que estos están en concordancia con la Estrategia
235
Nacional de Salud. Los otros indicadores que no fundamentan mediante el argumento
anterior citan otros documentos o entidades, tales como la OMS y en algunos casos (los
menos) presentan evidencia de la coyuntura, no así del impacto esperado de las medidas
ni pertinencia.
96. Si bien, este documento entrega más argumentos que las resoluciones analizadas,
el uso de evidencia científica y relevancia de las acciones (sobre otras alternativas) y
pertinencia de dichas acciones, no es rutinario ni claro. Esto último es de suma relevancia,
considerando que se debe fomentar y motivar la realización adecuada de dichas acciones.
Ello cobra aún más relevancia cuando la evidencia sugiere un empeoramiento a través del
tiempo de condiciones sanitarias vinculadas a algunos de estos indicadores. Por ejemplo,
mientras la Resolución Exenta 888 para 2005, como la Resolución Exenta 1.111 para 2017,
tienen entre sus indicadores la cobertura efectiva de diabetes,236 por otro lado la tasa de
mortalidad por diabetes (por 100 mil habitantes) para el mismo periodo aumentó desde
20,8 a 26,0 (Ver Figura 1.9).

232
1.065 de 2017; 993 de 2018; 790 de 2019; 539 de 2020; 700 de 2021.
233
Algunos resultados esperados de ciertas metas son: “Fortalecer la prevención secundaria del reza-
go en primera infancia”, “Reforzar y expandir el modelo de intervención de promoción de la salud
y prevención de enfermedades bucales en párvulos y escolares”, “Reducir las complicaciones en
personas con diabetes”.
234
Ver MINSAL (2018). Cabe mencionar que existen versiones anteriores del documento (por ejemplo,
ver MINSAL (2015); (2018)). Se buscaron versiones más actualizadas, encontrándose una de 2021
en una página web no gubernamental que solicitaba un pago de 10 dólares para descargar. En el
sitio web de MINSAL no se encontró el documento.
235
Consiste en un plan desarrollado por MINSAL para definir las prioridades sanitarias y la direcciona-
lidad del sector en pos del cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década. Ver Gobierno de
Chile (2011).
236
Si bien los indicadores cambiaron (marginalmente) entre ambos periodos: en el caso de la Resolu-
ción Exenta 888 de 2004 se cubre desde los 20 a 64 años, mientras que la Resolución Exenta 1.111
de 2016 desde los 15 años en adelante.

90
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

97. En términos operativos y a diferencia del IAAPS, este documento señala que MINSAL
realiza la propuesta de MSMA en una mesa de trabajo tripartita con representación
municipal y gremial,237 sin embargo, ni la Ley 19.813 ni su reglamento regulan la mesa
238
de trabajo, por lo que no existe total claridad respecto del sustento normativo de la
239
mesa, ni de su funcionamiento.
98. En vista de lo expuesto y en línea con la Recomendación 1.10, el Consejo de la CNEP
propone la siguiente recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de
transparentar mediante publicación oficial, los argumentos, procedimientos e insumos
utilizados para sustentar el establecimiento de las MSMA y el actuar de la mesa de
trabajo, en pos de la eficiencia y eficacia de las acciones y resultados buscados por las
metas. Así, se propone dejar en claro en su Reglamento esta necesidad.

Recomendación 1.14: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 6 del Reglamento General de la Ley 19.813 añadiendo lo
siguiente:
“La determinación de las Metas Nacionales Sanitarias y de Me-
joramiento de la Atención debe explicitar sus fundamentos. En
este sentido, debe especificar, al menos, evidencia y pertinencia
de indicadores y metas nacionales. La información que sustente
estas metas debe mantenerse a disposición del público de manera
permanente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de
Salud y actualizarse, al menos, una vez al año. Si para determinar
estas metas el Ministerio de Salud consulta la opinión a una
comisión asesora o mesa de trabajo, las actas e informes de esta
también deben mantenerse a disposición permanente del público,
al menos, a través del sitio web del Ministerio de Salud.”

99. El Consejo estima que, a partir de esta modificación al reglamento, las acciones y
prestaciones podrían orientarse mejor, aumentando la precisión del ejercicio de iden-
tificación y priorización de los indicadores y fijación de metas por parte de MINSAL y la
mesa de trabajo. Así, es posible avanzar en mayor transparencia, evidencia y pertinencia
en el proceso.

237
MINSAL (2018), p. 34.
238
No obstante que la CGR ha validado la posibilidad de conformar grupos de trabajo (ver Dictamen
14.571 de 2018).
239
En el sitio web de MINSAL no fue posible encontrar actas de sus sesiones o informes respectivos.

91
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

100. Si bien, en el caso de las MSMA el sustento y validación del equipo está más pre-
sente respecto al IAAPS, sigue siendo relevante solicitar transparencia en el proceso de
elaboración de las metas,240 como también solicitar evidenciar impacto y justificar mejor
la pertinencia del indicador. El exigir transparencia, evidencia y pertinencia en estos
términos implica para MINSAL y la mesa de trabajo, tener que demostrar que realizan un
ejercicio adecuado de identificación y priorización de los indicadores y fijación de metas.
Este ejercicio rutinario induce a orientar de manera más eficiente los recursos disponibles.

Mejoras en el establecimiento de metas sanitarias nacionales y de mejoramien-

to de la atención para la APS comunal por parte del Servicio de Salud
101. Como se mencionó previamente, las metas e indicadores definidos a nivel central por
MINSAL y la mesa de trabajo (en el contexto de MSMA) son adaptadas a las comunas por
el Servicio de Salud respectivo. Así, las entidades administradoras de salud municipal (o
sus establecimientos, según corresponda) del territorio del Servicio de Salud respectivo
deben cumplir las metas específicas y regirse según los indicadores de actividad que
permitan la medición del cumplimiento de dichas metas. Estas metas específicas deben
ser determinadas según la capacidad concreta de cumplimiento de la entidad adminis-
241
tradora de salud municipal respectiva (o sus establecimientos, según corresponda).
102. El director del Servicio de Salud respectivo debe requerir la opinión de un Comité
Técnico Consultivo (CTC) para fijar las metas de cumplimiento anual.242, 243 En este sentido,
el CTC debe levantar actas de sus sesiones y emitir un informe final de sus proposiciones.244
En el contexto de este proyecto se concluye que la información de las actas e informes
de los CTC es de difícil acceso, pudiendo incluso no existir. A la fecha se logró identificar
245
solo un acta de un CTC, que está en línea con las buenas prácticas sugeridas respecto
a transparencia y evidencia, aunque, a razón de la Recomendación 1.10, Recomendación

240
No solo en la determinación de los indicadores y sus metas asociadas, sino también sobre el proceso
de la mesa de trabajo.
241
Artículo 4, número 2, párrafo 1°, Ley 19.813 y artículo 7, párrafo 1° y 2°, Decreto 324 de 2003 de
MINSAL.
242
Artículo 4, número 2, párrafo 2°, Ley 19.813 y artículo 8, párrafo 1°, Decreto 324 de 2003 de MIN-
SAL.
243
El CTC debe estar integrado por el director del Servicio de Salud, quien debe presidirlo, por el direc-
tor de Atención Primaria del Servicio de Salud o su representante, un representante de las entidades
administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional y por un representante
de los trabajadores a través de las entidades nacionales, regionales o provinciales que, según su
número de afiliados, posea mayor representatividad.
244
Artículo 9, Decreto 324 de 2003 de MINSAL.
245
Ver Servicio de Salud Coquimbo (2020).

92
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

1.14 y las referencias internacionales, es necesario reforzar con mayor evidencia que las
246
actividades ligadas a los indicadores sean relevantes y pertinentes.
103. Al finalizar el trabajo del CTC el Servicio de Salud respectivo aprueba las metas
específicas mediante una resolución exenta. Sin embargo, no se observa que los servi-
cios dispongan públicamente dicha información. Tampoco se observa en la resolución
argumentos que acompañen a las metas comunales.
104. En vista de los antecedentes expuestos, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de transparentar mediante
publicación oficial el proceso por el cual son determinadas las metas e indicadores co-
munales, junto con justificar pertinencia y sustentar con evidencia las decisiones sobre
los compromisos comunales. Para ello se propone dejar en claro en su Reglamento la
necesidad de esto.

Recomendación 1.15: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 7 del Reglamento de la Ley 19.813 y añadir lo siguiente:
“La determinación de las metas e indicadores de actividad a nivel
local debe explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe
especificar, al menos, evidencia y pertinencia de indicadores y
metas comunales. La información que sustente las metas e in-
dicadores debe mantenerse a disposición del público de manera
permanente, al menos, a través del sitio web del servicio de salud
respectivo y actualizarse, al menos, una vez al año.”
De igual forma, solicitar al Ministerio de Salud modificar el artículo
9 del Reglamento de la Ley 19.813 y añadir lo siguiente:
“Las actas e informes del Consejo Consultivo deben mantenerse
a disposición del público de manera permanente, al menos, a
través del sitio web del servicio de salud respectivo.”

105. El Consejo considera que la transparencia y las consideraciones de evidencia y

pertinencia son fundamentales para el adecuado ejercicio de identificación y prioriza-
ción de los indicadores y fijación de metas por parte del Servicio de Salud respectivo y
su CTC. Esto permitiría orientar de manera más eficiente las acciones y prestaciones a
246
Por ejemplo, el acta en cuestión describe un proceso de negociación donde se evidencia compro-
misos para la fijación de metas, pero no se observa consistentemente una justificación respecto
de estas. En algunos casos se hace mención a temas ajenos al establecimiento (problemas con la
distribución de insumos). En otros casos, el CTC solicita disminuir las metas en comunas específicas,
sin argumentación de las razones para llevar esto a cabo.

93
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

nivel primario, pues al requerir transparencia en estos términos implica para el Servicio
de Salud respectivo y su CTC, tener que demostrar que realizan un ejercicio adecuado
de identificación y priorización. Cabe mencionar que lo sugerido no involucra mayores
recursos, en el entendido que muchas de estas acciones ya se realizan de manera rutinaria,
solo que ahora se pide transparentar y fundamentar las decisiones.

Revaluación del IAAPS y las MSMA e inclusión de indicador de hospitalizaciones

evitables
106. A los indicadores ya enunciados derivados del IAAPS y las MSMA para las entidades
247 248
administradoras de salud municipal, se suman los vinculados a PRAPS, PMG, COM-
249 250
GES y municipales. Así, en promedio, una administradora de salud municipal puede
251
tener asociado más de 80 indicadores. Esta cifra se encuentra por sobre los sistemas
252
referentes, como España, Reino Unido y Canadá, cuyo volumen no supera los 50. Esto
sugiere la necesidad de revisar en general el volumen de indicadores que se vinculan a
la APS.
107. Por otro lado, a partir de la evidencia presentada, también se identifica la necesidad
que los indicadores y sus metas orienten mejor las acciones preventivas en la APS, con-
siderando que la evidencia de una década sugiere que, mientras muchas de las comunas
cumplían las metas, la condición sanitaria de la población, en especial la asociada a
factores de riesgo y enfermedades crónicas se mantuvo o empeoró.
108. También, según la evidencia revisada y entrevistas,253 se advierte poca relevancia de
indicadores pertinentes para la APS, como los vinculados al atributo de Accesibilidad,254
junto con una sobrepoblación de indicadores relacionados a producción,255 donde algunos
de estos últimos son considerados por los entrevistados poco relevantes y pertinentes
para la APS. Más aún, según lo señalado por profesionales de Servicios de Salud, mu-

247
Acrónimo de Programa de Reforzamiento de la APS.
248
Acrónimo de Programa de Mejoramiento de la Gestión.
249
Acrónimo de Compromisos de Gestión.
250
Asociados al plan comunal.
251
Entre IAAPS y MSMA se contabilizan 24 indicadores (existen 3 iguales), además, los indicadores vin-
culados a PRAPS pueden llegar a ser sobre los 70 por comuna. Además, habría que considerar PMG,
COMGES y metas municipales.
252
Por ejemplo, ver Canadian Institute for Health Information (2016) y NHS (2021).
253
A representantes locales y de nivel central, como también a expertos sanitarios.
254
Los representantes a nivel central y local de APS, junto a expertos del área, tienen críticas a indica-
dores de producción como el número de consultas por inscrito o la tasa de visita domiciliaria, por
ejemplo.
255
Los representantes a nivel central y local de APS, junto a expertos del área, tienen críticas a indica-
dores de producción como el número de consultas por inscrito o la tasa de visita domiciliaria, por
ejemplo.

94
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

nicipios y establecimientos, hacer seguimiento al importante volumen de indicadores

existentes genera una excesiva carga de trabajo. Por tanto, esta situación también sugiere
la necesidad de evaluar no solo la calidad de los indicadores sino también la cantidad
de estos mismos.
109. Por otro lado, el indicador Hospitalizaciones Evitables (HE) indica los casos que
ingresan al hospital y que debieron ser resueltos en la APS. Este es uno de los indicadores
que recurrentemente se analiza a nivel internacional,256 (utilizado por los referentes de
atención primaria257) pues se vincula directamente con la APS (Accesibilidad, Continuidad).
En el contexto nacional este indicador no es seguido oficialmente de forma rutinaria, sin
embargo, ya se han realizado investigaciones respecto a las hospitalizaciones evitables.258
Así, existiría factibilidad para elaborar, evaluar y validar rutinariamente el indicador. Asi-
mismo, el Banco Mundial (2018) propuso la inclusión de indicadores de hospitalizaciones
evitables para medir resultados de la APS en Chile.
110. Teniendo en vista los antecedentes anteriores, el Consejo de la CNEP propone las
siguientes recomendaciones a la Presidencia de la República. La primera con el objetivo que
MINSAL, junto con la comisión asesora o mesa de trabajo propuesta en la Recomendación
1.11, revalúen los actuales indicadores y metas nacionales asociados al IAAPS, con el fin
de analizar el volumen, como la fundamentación y pertinencia de estos.

Recomendación 1.16: Solicitar al Ministerio de Salud revaluar la

pertinencia de los actuales indicadores y metas nacionales del IAAPS
con el apoyo de la comisión asesora o mesa de trabajo sugerida en
la Recomendación 1.11.

111. De manera análoga, el Consejo también recomienda que MINSAL y la mesa de trabajo
(citada en las orientaciones técnicas para 2019259) revalúen los actuales indicadores y
metas asociados a las MSMA, con el mismo fin anterior.

Recomendación 1.17: Solicitar al Ministerio de Salud revaluar la

pertinencia de los actuales indicadores y metas del artículo 4, número
1, de la Ley 19.813, Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento

256
Ver por ejemplo, Godard-Sebillotte et al (2021), Barker et al (2017), OCDE (2020), Gygli et al (2021).
257
Ver por ejemplo NHS Digital.
258
Universidad San Sebastián para proyecto APS de la Comisión Nacional de Evaluación y Productivi-
dad (2021).
259
MINSAL (2018), p. 34.

95
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de la Atención, con el apoyo de la mesa de trabajo que recibe la

propuesta del Ministerio de Salud (División de Atención Primaria).

112. Por último, considerando las buenas prácticas identificadas y lo propuesto por el
Banco Mundial (2018) para el país, el Consejo también recomienda la incorporación del
indicador pertinente a hospitalizaciones evitables, con el fin que sirva para orientar ac-
ciones que buscan potenciar el acceso y la continuidad en la atención. Cabe mencionar
que en el marco de este estudio se estimó el impacto de las hospitalizaciones evitables
en dimensiones como tasa de mortalidad, consumo de recursos en el nivel hospitalario
260
e impacto de ciertas acciones resolutivas que reducen dichas hospitalizaciones.

Recomendación 1.18: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar

como indicador al Índice de Actividad de la Atención Primaria de
Salud y/o a las Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento de
la Atención, el indicador tasa de hospitalizaciones evitables de los
inscritos de la comuna, donde el numerador es el número de hos-
pitalizaciones evitables de la comuna y el denominador el número
de inscritos de la comuna.

Proceso de validación y ratificación de convenios PRAPS a nivel central

Mejoras en la determinación anual de los Programas de Reforzamiento de la

Atención Primaria de Salud (PRAPS) por parte de MINSAL
113. En 1990, en el contexto de una determinación política de MINSAL dirigida a favorecer
la estrategia de atención primaria, apareció el Programa de Reforzamiento de la Atención
Primaria de Salud (PRAPS). Hasta 1994, buscó solucionar las dificultades más apremiantes
de acceso, capacidad resolutiva y cobertura asistencial. Por ejemplo, la atención médica
261
inmediata fuera de los horarios de los CGU dio lugar al componente SAPU. A mediados
262
de los noventa se añadieron PRAPS ligados al ámbito de la gestión. A través del tiempo,
el financiamiento de algunos como Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA) o Infec-
ciones Respiratorias Agudas del Niño (IRA), ha sido traspasado al aporte per cápita; otros

260
Ver sección 3: Infraestructura TIC y Civil para una mejor gestión en la APS.
261
El PRAPS SAPU fue establecido en 1990. Todos los servicios de urgencia relacionados con la aten-
ción primaria son financiados mediante PRAPS: SAPU, SAR, SUR.
262
UCh (2005).

96
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

PRAPS han desaparecido263 y otros aún permanecen. Los programas financian actividad
realizada tanto por las administradoras municipales como los Servicios de Salud.
114. La ejecución de los PRAPS implica un mayor gasto a nivel territorial, el que es fi-
264
nanciado (en el caso municipal) mediante un aporte complementario al per cápita. La
Ley de Presupuestos respectiva es la que contempla esta adición de recursos: aportes
estatales adicionales (mecanismo de pago prospectivo por prestación) que complementan
el aporte per cápita265 para secundar la actividad de la atención primaria. Los recursos
para PRAPS deben asignarse sobre la base de convenios. Estos deben suscribirse por los
Servicios de Salud y las entidades administradoras de salud municipal. En los convenios
deben estipularse acciones a desarrollar, metas, plazos, forma de rendir cuenta, asigna-
ción y reglas de reasignación de recursos, en concordancia con los PRAPS e instrucciones
aprobadas por MINSAL.266 Así, los PRAPS representan cerca del 25% de los recursos que
el nivel central destina a la atención primaria.267 Para el año 2021 el monto (aproximado)
destinado a PRAPS fue de 685 millones de dólares.
115. Al 2022,268 existen 36 PRAPS269 y cada uno determina actividades específicas que
270
propenden a fortalecer el progreso de la APS. Hay programas orientados a la actividad
de urgencia primaria (SAPU, SAR, SUR) mientras que otros refuerzan actividades ligadas
271
al PSF vinculado al aporte per cápita. También existe un programa para mejoras a la
infraestructura. Algunos, por su parte, apuntan a objetivos más específicos, como el apoyo
en la atención con foco en migrantes. Incluso existe uno ligado al MAIS.
116. De estos 36 PRAPS, hay al menos 26 (generalmente los asociados a producción)
que reciben el financiamiento en dos cuotas. La primera se entrega una vez aprobado el
272
convenio por el Servicio de Salud respectivo, mientras que la segunda está sujeta a
rendición de cuentas y cumplimiento de indicadores.
117. A 2020 existen 12 PRAPS que cuentan con la evaluación ex ante y seguimiento de
273
MDSF, mientras que desde el año 2000 existen 17 PRAPS que han sido evaluados ex
263
Por ejemplo, el PRAPS Fondo de Incentivos.
264
Artículo 56, párrafo final, Ley 19.378.
265
MINSAL (2022).
266
DIPRES (2022).
267
Ver BCN (2018); MINSAL (2011), (2017) y (2022).
268
Según información proporcionada por DIVAP para este estudio.
269
Algunos programas que DIVAP considera como PRAPS tienen otras líneas de financiamiento, dis-
tintas al programa presupuestario Atención Primaria de MINSAL. Por ejemplo, el PRAPS Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocial en la Red Asistencial, Chile Crece Contigo.
270
MINSAL (2022).
271
Por ejemplo, adulto, joven, odontológico, etc. Según análisis de la CNEP existen 13 PRAPS que se
pueden vincular directamente con el Plan de Salud Familiar (PSF).
272
Equivalente entre el 30-60% del monto total del financiamiento.
273
Ministerio de Desarrollo Social y Familia.

97
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

post, 6 de estos en 2020. Si bien, estos procesos de elaboración y evaluación permiten

una formulación más adecuada de algunos programas, aún persiste poca claridad y
fundamentación en otros. Por ejemplo, algunos entrevistados son críticos respecto de
274
la estimación de los montos que financian algunos programas: en general consideran
que están subestimados.
118. En línea con la necesidad de transparentar mejor los fundamentos y decisiones de la
autoridad, se puede señalar que, si bien, los PRAPS expresan elementos para entender la
política sectorial correspondiente, no todos ellos presentan antecedentes argumentados
de forma clara, siendo la fundamentación de los programas altamente heterogénea. En
275
algunos casos existe evidencia del impacto de las acciones que fomenta el programa,
276
mientras que en otros la justificación es vaga y general.
119. También por el lado operativo de la entrega de recursos existe opacidad, pues no
ha sido posible identificar los criterios asociados a la distribución de recursos de PRAPS
277
entre las comunas seleccionadas. Así, no es posible comprender las razones del por
qué un municipio recibe (o no) financiamiento para un PRAPS, ni tampoco por qué se
asigna dicho monto.

274
En el contexto del estudio, representantes y ex-funcionarios municipales de salud mencionan cos-
tos asociados a los programas, por ejemplo, vinculados a retrasos en la entrega de recursos, lo que
obliga la reasignación de recursos municipales. También puede darse que los recursos contempla-
dos para recursos humanos no alcanzan para contratar al profesional en cuestión. El estudio de
2015 de la Escuela de Salud Pública (UCh) señala lo mismo a partir de entrevistas a representantes
comunales.
275
Esto se debe a que algunos de los PRAPS son evaluados de manera ex ante por MDSF. Por ejemplo,
el PRAPS Espacios Amigables Para Adolescentes donde se menciona evaluación con contra factual
y métodos estándares de evaluación.
276
Por ejemplo, el PRAPS Capacitación y Formación de la Atención Primaria en la Red Asistencial. Este
es un programa que fomenta la formación del personal, pero sin mencionar qué tipo de capacita-
ción o formación, ni evidenciar el impacto de estas en los objetivos establecidos, como, por ejem-
plo, sobre la calidad de los servicios. El programa solicita, entre otras, “… entregar herramientas
teórico-prácticas que favorezcan la consolidación del proceso de implementación del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario…”. También requiere “… entregar herramientas
teórico-prácticas en concordancia con los Planes Comunales de Formación”.
277
En entrevistas con ex funcionarios de DIVAP se menciona que es desde nivel central donde se toma
la decisión de distribución de recursos hacia las comunas. En el contexto de este estudio, la CNEP no
ha encontrado documentos que aborden los criterios de asignación de recursos entre comunas. En
correo electrónico del 24 de junio de 2021 se preguntó a DIVAP sobre los criterios de asignación y
de estimación de los montos totales, el cual nunca tuvo respuesta. Lo mismo se consultó a DIPRES,
si bien, quedaron en responder, tampoco hubo respuesta. Por otro lado, se volvió a preguntar a
representantes de Servicios de Salud vinculado al área APS quienes confirman lo mencionado por
el ex-funcionadio de DIVAP acerca que los montos y su distribución vienen definidos desde nivel
central, pero desconocen las razones de los montos.

98
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

120. Acorde a entrevistas con representantes de municipios y establecimientos APS, junto

con representantes de Servicios de Salud, se concluye que, en promedio, cada municipio
tiene entre 20 y 25 convenios al año relacionados a PRAPS. Esto se traduce (por motivo
278
de rendición de cuentas) en la incorporación de, aproximadamente 100 indicadores
adicionales a cumplir.279 De acuerdo con el Banco Mundial (2018), se tendría un potencial
máximo de 250 indicadores.
121. En vista de los argumentos presentados, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de transparentar la funda-
mentación (evidencia y pertinencia) de los PRAPS, mediante publicación y actualización
oficial de la información respectiva. Lo anterior promueve, a su vez, la eficiencia y eficacia
en la asignación de los programas y el cumplimiento de los objetivos de estos.

Recomendación 1.19: Solicitar al Ministerio de Salud que modifique

el artículo 11 del Reglamento General de la Ley 19.378, para que
añada lo siguiente:
“Las normas técnicas, planes y programas deben explicitar sus
fundamentos. En este sentido, deben especificar, al menos, su
evidencia y pertinencia. La información que sustente las normas
técnicas, planes y programas, debe mantenerse a disposición del
público de manera permanente, al menos, a través del sitio web
del Ministerio de Salud y actualizarse, al menos, una vez al año”.

122. El Consejo estima que este nivel de transparencia, evidencia y pertinencia conduce a
un adecuado ejercicio de identificación y priorización de los programas de reforzamiento,
lo que redunda en un uso mejor y más eficiente de los recursos disponibles. Para esto,
se recomienda complementar la Ley 19.378, dejando claro en su Reglamento que el
Ministerio de Salud debe permitir y promover el conocimiento del procedimiento para
la determinación de los programas de reforzamiento, sus montos y distribución de estos
entre las comunas, junto con la mayor evidencia posible del impacto de las acciones que
refuerzan los programas.
123. Vale la pena destacar que, atendiendo a restricciones temporales en el presente
estudio, se priorizó la búsqueda de una mejora en la gestión y fundamentación de los
PRAPS. Sin embargo, no se evaluaron los indicadores asociados a cada programa.

278
A partir de la información recabada se estima un promedio de 5 indicadores por PRAPS. La mayoría
de estos indicadores guarda relación con procesos y en algunos casos con finanzas.
279
Además de los indicadores asociados al IAAPS y MSMA.

99
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Mejoras para la latencia en la firma de los convenios asociados a los Programas

de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS)
124. Los convenios asociados a los PRAPS, para la asignación de los recursos respectivos,
deben suscribirse por los Servicios de Salud con las entidades administradoras de salud
municipal de su territorio. Mediante la identificación de algunas resoluciones exentas
aprobatorias de dichos convenios, por parte de los Servicios de Salud280 y conversaciones
con representantes de estos y municipios, se evidencia que, en algunos casos, transcurre
un tiempo considerable entre el momento en que comienza el año y la fecha en que el
convenio es aprobado por el servicio de salud. Cuando esto ocurre, se produce un retraso
promedio en el traspaso de la primera cuota de recursos de 4 meses, alcanzando incluso
281, 282
los 7 meses.
125. Las resoluciones exentas aprobatorias de los convenios PRAPS revisadas de distin-
tos Servicios de Salud, comunas y años dan cuenta de una enorme heterogeneidad en
el plazo transcurrido para la aprobación. Esto sucede hasta para los mismos convenios
PRAPS entre diversas comunas. Como se observa en la Tabla 1.4, la dictación de dichas
resoluciones se concentra en abril, pero variando desde enero a julio.
126. Por otro lado, se destaca una baja estandarización de los convenios revisados, in-
clusive considerando el mismo programa entre distintos años y comunas. Así, la baja
estandarización supone una mayor carga para la revisión de los convenios, contribuyendo
a la latencia mencionada con anterioridad. Por ejemplo, tomando en consideración el
PRAPS Acompañamiento Psicosocial en la Atención Primaria de Salud para el año 2021,
se destacan notablemente las diferencias entre los formatos para los convenios utili-
zados por el Servicio de Salud Coquimbo (convenio entre dicho servicio de salud con la
Municipalidad de Coquimbo, 2021) y el Servicio de Salud Araucanía Sur (convenio entre
dicho servicio de salud con la Municipalidad de Temuco, 2021). Con respecto a este último,
difiere también del formato utilizado para el año previo (2020).
127. El atraso en la entrega de recursos tiene diversos impactos. Representantes munici-
pales señalan, por un lado, que afecta la continuidad de ciertas prestaciones vinculadas
280
Ver, por ejemplo: Resolución Exenta 1.835 de 2019 de SS Arica; Resolución Exenta 3.200 de 2018
de SS Viña del Mar-Quillota; Resolución Exenta 904 de 2020 de SSMS; Resolución Exenta 1.905 de
2021 de SS Concepción; Resolución Exenta 4.342 de 2020 de SS Chiloé.
281
Se debe considerar que, para efectos presupuestarios, los recursos que financian los PRAPS, en lo
teórico, deberían estar disponibles a principio de año. Sin embargo, la aprobación de los convenios
por parte de los Servicios de Salud sugiere que la gran mayoría se valida entre abril y mayo del año
en curso.
282
El convenio se entiende totalmente tramitado cuando el servicio de salud correspondiente lo
aprueba mediante una resolución exenta (MINSAL (2022)). Esto es importante porque, en general,
cuando los recursos asociados a un PRAPS son transferidos en cuotas, los Servicios de Salud respec-
tivos deben transferir la primera a la total tramitación del acto aprobatorio del convenio.

100
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

a los programas. En otros casos, obliga al municipio a reasignar recursos propios para
apoyar la continuidad de la atención. Adicionalmente, ciertos representantes opinan que
cuando la continuidad es afectada, los menores plazos para implementar el programa,
283
junto a la rendición de cuentas, induce a una actividad menos efectiva.
128. Una alternativa para agilizar la firma de los convenios es el uso de herramientas
digitales. Así, se tiene que el 91% de los Servicios de Salud dispone de firma electróni-
284
ca. Sin embargo, solo el 18% tiene una política de gestión documental por escrito y
285
el 46%, un procedimiento estandarizado para digitalizar sus documentos. Por el lado
de las municipalidades, no se ha encontrado información oficial sobre el uso de firma
286
electrónica. Según lo manifestado en las entrevistas con representantes municipales,
existe conocimiento de su existencia pero no del tipo de empleo que se le da.
129. La Transformación Digital en los Órganos de la Administración del Estado tiene como
propósito agilizar la gestión de documentos. El Instructivo 1 de 2019 del Presidente de la
República señala que se debe utilizar una plataforma gratuita, llamada DocDigital287 para
gestionar comunicaciones oficiales. Actualmente, esta plataforma solo permite distribuir
documentos que ya están firmados, sin embargo, se espera288 que para el segundo se-
mestre del año 2022 se implemente un Gestor Documental que permita la modificación,
la gestión de versiones, como también la firma de documentos distribuidos en línea.
130. Así, en vista de los argumentos presentados, el Consejo de la CNEP propone la si-
guiente recomendación a la Presidencia de la República con el objetivo de estandarizar
los convenios y reducir los tiempos de latencia de la firma de estos entre los Servicios
de Salud respectivos y sus municipios. De esta manera, se reduciría el impacto negativo
ocasionado por el atraso en el traspaso de recursos sobre la capacidad de la atención
primaria y la reasignación de recursos municipales.

Recomendación 1.20: De acuerdo con el artículo 4, número 2, del

Decreto con Fuerza de Ley número 1 de 2006 del Ministerio de Salud,
solicitar a este ministerio dictar una norma general que refuerce la

283
Por ejemplo, no se alcanza a priorizar adecuadamente las atenciones, otorgando atenciones a per-
sonas que son menos prioritarias.
284
A partir de conversaciones con representantes de GobDigital y Servicios de Salud se concluye que
dicha firma electrónica es provista por entidades privadas y no por GobDigital. Aún más, vía trans-
parencia activa se corrobora que los Servicios de Salud no han celebrado intensivamente convenios
de firma electrónica estatal con SEGPRES.
285
Ver: CameronPartners (2020).
286
Vía transparencia activa se concluye que el 44% del universo de municipios ha celebrado un con-
venio con SEGPRES para habilitar la firma electrónica estatal, no obstante, ello no asegura su uso.
287
Ver DocDigital.
288
Según lo manifestado en entrevista con la División de Gobierno Digital de SEGPRES.

101
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

estandarización de los convenios que deben suscribir los Servicios

de Salud y las municipalidades para implementar los Programas de
Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud. La norma general
debe establecer un modelo de convenio igual para todos los Servicios
de Salud y las municipalidades.

131. Junto con la recomendación anterior, el Consejo considera necesario reforzar la

estrategia vinculada a Gobierno Digital a modo de fomentar la tecnologización de con-
venios y otros contratos en la APS, por ello se propone la siguiente recomendación a la
Presidencia de la República.

Recomendación 1.21: Solicitar al Ministerio Secretaría General de

la Presidencia (División Gobierno Digital) continuar sus esfuerzos
para coordinar la implementación de la Estrategia de Gobierno Di-
gital. El Ministerio Secretaría General de la Presidencia debe seguir
celebrando convenios de colaboración con los servicios de salud y
las municipalidades para apoyarlos y asesorarlos en el uso de las
plataformas [Link] y [Link]. Adicionalmente debe celebrar
convenios de colaboración con el Ministerio de Salud (Subsecreta-
ría de Redes Asistenciales) y el Ministerio del Interior y Seguridad
Pública (Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo) para
coordinar de forma más efectiva el apoyo y la asesoría a los Servicios
de Salud y las municipalidades en el uso de las plataformas Doc.
digital y [Link].

102
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Resumen de Hallazgos

Hallazgo: Teletriage

Hallazgo 1.1: Teletriage es una estrategia de gestión clínica im-

plementada como piloto a mediados de 2020 en dos CESFAM y
ampliada el 2021 a 12 de estos establecimientos, pertenecientes
a 7 comunas del país. Capacitando y ocupando TIC, esta estrategia
permite priorizar la solicitud de citas en la APS en función de criterios
clínicos y mantener un contacto continuo con el usuario.
Hallazgo 1.2: La implementación de Teletriage ha generado bene-
ficios tanto para los establecimientos en cuanto a la agilización en
los procesos y mejoras en la eficiencia de los recursos, como para los
pacientes, flexibilizando la toma de horas para atención, añadiendo
consultas remotas y mejorando la cobertura. En concreto, 1 de 3
solicitudes se resuelve de manera remota, donde 9 de 10 remotas
consiste en atenciones que toma menos tiempo que una consulta
de telemedicina, por ser atenciones relacionadas a aclaraciones,
recetas o solicitud de otro tipo de documentación. Se estima que por
causa de este uso más eficiente de los recursos la oferta de tiempo
de atención puede incrementarse cerca de un 20%.
Hallazgo 1.3: Junto con la implementación de la estrategia de Te-
letriage a nivel de establecimientos, resulta fundamental realizar
el soporte y mantenimiento de la plataforma a medida que dicha
estrategia va escalando. Así, en las entrevistas realizadas se prospecta
su inclusión en Hospital Digital.
Hallazgo 1.4: Según estimaciones CNEP, bajo un escenario la imple-
mentación nacional de Teletriage permitiría un aumento potencial
de 2,9 millones de citas médicas anuales más. Esto, mediante un
uso más eficiente del tiempo del personal clínico (quién(es) y cómo
se atiende), asignando el tiempo adecuado de atención (consulta,
control, aclaración, seguimiento, etc.) y definiendo la modalidad de
esta (presencial o remota). A su vez, la evidencia conjunta de REM y
de los pilotos de la estrategia sugiere que la cobertura en personas
en edad laboral -entre 15 y 59 años- podría aumentar en 13pp, desde
44% a un 57%. Posibles causas de este aumento de cobertura viene
dado por el mayor número de canales de comunicación (web, chats,

103
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

mensajería, correo electrónico) y la posibilidad de programar la cita.

La implementación nacional implicaría un costo operacional anual
equivalente al 1,8% del presupuesto de la APS en 2022.

Hallazgo: Gestión de citas

Hallazgo 1.5: La proporción de citas programadas y no realizadas está

entre 10-20%, explicado por la no presentación y cancelación de la
cita. En el caso de la no presentación implica una pérdida cercana
al 6% del presupuesto anual de la APS a 2022 (US$180 millones).
Hallazgo 1.6: MINSAL desarrolló un plan piloto de mensajería para
la gestión de citas para el programa cardiovascular entre los años
2015 y 2018. El piloto de mensajería generó una reducción de la
tasa de no presentación en hasta 5 puntos porcentuales, así como
la reducción de cancelación entre 4 y 6 puntos porcentuales. Ello
permitiría incrementar la proporción de citas programadas atendidas
sobre 5 puntos porcentuales.

Hallazgo: Tamizaje a la población flotante

Hallazgo 1.7: La tasa de cobertura de la APS en Chile es de aproxi-

madamente 50%, mientras que referentes internacionales muestran
tasas por sobre el 65%. En el caso chileno las principales brechas
están en los jóvenes y adultos (alrededor de 40%). La cobertura es
relevante pues es la primera condición para que la prevención sea
efectiva. En este sentido, los datos para Chile muestran una corre-
lación positiva entre la cobertura y la prevención de salud, así como
también una correlación positiva, y estadísticamente significativa,
entre cobertura y el estado de salud de las personas.
Hallazgo 1.8: Existe evidencia internacional de mejoras en la cober-
tura de hasta 39 puntos porcentuales mediante módulos de atención
primaria móviles realizando tamizajes (Glass et al, 2017). Mediante
esta estrategia, por ejemplo, Oberlinner et al (2008) encontró que
11,4% de los adultos tamizados en sus lugares de trabajo desco-
nocían tener diabetes. Una estrategia costo efectiva es que dichos

104
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

módulos realicen tamizajes según lo sugerido por OMS y en centros

neurálgicos con alta población flotante.

Hallazgo: Competencias y herramientas para los equipos locales

Hallazgo 1.9: Diversos funcionarios de APS, expertos en la materia

(CENS, FCh y otros) y encuestas realizadas (bajo el proyecto Tele-
triage) señalan brechas en el uso de TIC para la gestión a nivel de
establecimientos.
Hallazgo 1.10: El fomento al uso de TIC para la gestión de los esta-
blecimientos tiene el potencial de mejorar los procesos de atención,
reducir el tiempo administrativo de los recursos clínicos y potenciar la
evaluación del impacto de acciones a nivel local (Beeuwkes Buntin et
al., 2011). A nivel nacional se evidencia que la inclusión de apoyo TIC
en entidades públicas mediante estudiantes en práctica de carreras
afines ha generado impacto (SENAMA: proyecto SIMPLE).

Hallazgo: Fomento a la promoción y prevención para equipos de atención en APS

Hallazgo 1.11: OMS (2018) como OCDE (2020), entre otros, seña-
lan que los sistemas sanitarios deben migrar desde los enfoques
individuales curativos hacia enfoques colectivos de promoción y
prevención. Esto es un impulso significativo para la APS en cuanto a
la profundización del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar
y Comunitaria (MAIS) y las iniciativas de promoción y prevención en
los programas por curso de vida, entre otros. Un ejemplo inmediato
del impacto de una APS con mayor capacidad preventiva guarda
relación con las denominadas hospitalizaciones evitables. Con datos
a nivel comunal (SINIM, CASEN) se observa una correlación negativa y
estadísticamente significativa (al 1%), entre iniciativas de prevención
(EMPA en particular) y hospitalizaciones evitables.
Hallazgo 1.12: Hace más de una década existe consenso interna-
cional relativo a que las competencias necesarias para la promoción
y prevención de los profesionales clínicos de la APS difieren de las
tradicionales utilizadas para el tratamiento de afecciones particu-
lares. La experiencia internacional muestra resultados positivos del

105
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

desarrollo de competencias y metodologías habilitantes para estos

efectos. Por ejemplo, Flocke et al (2014) muestran que el número de
pacientes que dejan el consumo de tabaco es 14 puntos porcentuales
mayor cuando son atendidos por profesionales médicos entrenados
bajo la metodología denominada como momentos de aprendizaje.
En el ámbito nacional esto resulta relevante considerando el rol de
los determinantes de la salud sobre diversas patologías agudas como
crónicas. A modo de ejemplo, a partir de datos comunales (SINIM,
CASEN), se observa una fuerte correlación entre dimensiones de
educación, salud, trabajo y seguridad social y vivienda, con el estado
de salud de las personas. Cabe mencionar que no se encontró evi-
dencia sobre la evaluación ni fomento específico de estos apartados
por parte de MINSAL.
Hallazgo 1.13: En la actualidad existen dos asignaciones asociadas
al mejoramiento de trato a los usuarios: La Ley 20.645 (funcionarios
de APS Municipal) y la Ley 20.646 (funcionarios de establecimientos
de los Servicios de Salud). La Subsecretaría de Redes Asistencia-
les (SSRA), previo informe de un Comité Técnico debe definir un
instrumento de evaluación en ambos casos. Este debe contener la
aplicación de una encuesta de percepción del trato a los usuarios
de los establecimientos. Así, es factible fomentar la promoción y
prevención desde el personal de salud mediante la inclusión de estas
aristas en dicho instrumento.

Hallazgo: Promoción del trabajo en equipo en APS mediante mejoras en las competen-
cias y la inclusión de herramientas especializadas.

Hallazgo 1.14: Existe evidencia de que los resultados sanitarios para

los pacientes en un contexto de atención integral se maximizan cuando
dicha atención es llevada por equipos multidisciplinarios: reducción
50% de amputación a diabéticos (O’Reilly et al, 2007); reduce en
54% las hospitalizaciones de asma (Patel et al, 2005); reducción de
25% en hospitalizaciones evitables (Reiss-Brennan et al, 2016), entre
otros. Más aún, la atención en equipo tiene el potencial de generar
eficiencias en la atención, reduciendo un 8,5% de los costos directos
por visita, según datos de Estados Unidos (Hopkins y Sinsky, 2014).

106
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Hallazgo 1.15: Un desafío para la organización de los equipos mul-

tidisciplinarios en la APS es la composición heterogénea de los equi-
pos, evidenciable entre países (OPS, 2008), así como también entre
establecimientos dentro de Chile. Esto último se observa al tomar
en consideración la proporción entre profesionales de medicina y
enfermería por establecimiento, donde el valor máximo es 30 veces
el mínimo (considerando 582 establecimientos de APS). Así bien, pese
a la mencionada heterogeneidad, la OPS (2008) detalla la existencia
de conocimientos y habilidades básicas para el trabajo en equipo en
APS. En el contexto nacional, estudio del Centro de Políticas Públicas
UC (2015) señala la existencia de brechas en este tipo competencias.
Hallazgo 1.16: Más allá de las competencias, conocimientos y habi-
lidades para el trabajo en equipo, estudios internacionales sugieren
herramientas probadas para la coordinación de equipos multidisci-
plinarios en APS. Algunas de estas son: SBAR (Situation, Background,
Assessment and Recommendation), CRM (Crew Resource Managment)
y TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance
and Patient Safety). En el contexto nacional, no se encontró eviden-
cia sobre la aplicación masiva de algunas de estas herramientas (o
similares). Más aún, su oferta es limitada.

Hallazgo: Índice de Actividad de la APS (IAAPS)

Hallazgo 1.17: Para la OMS y el Banco Mundial, entre otros, una

atención primaria robusta comienza con una mejor medición de sus
acciones y resultados (PHCPI, 2015). La correcta determinación de
indicadores tiene el potencial de mejorar los procesos de atención
y los resultados sanitarios (Ramalho et al., 2019; Coma et al, 2020).
Hallazgo 1.18: En Chile, parte de los principales indicadores de la APS
(18) se agrupan en el Índice de Actividad de la Atención Primaria de
Salud (IAAPS), cuyo principal objetivo es evaluar si las prestaciones
comprometidas están siendo otorgadas de manera adecuada según
4 elementos: estrategia, producción, cobertura efectiva e impacto.
Hallazgo 1.19: Referentes internacionales como OCDE, NHS y distintos
autores289 dan cuenta de criterios necesarios para la selección de
289
Ver Mainz (2003) y Campbell et al (2010).

107
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

indicadores en APS. Estos son: (a.) Factibilidad: contar con información

rutinaria y verificable que permita evaluar el desempeño en cuestión;
(b.) Validación: contar con evidencia científica documentada que
destaque la importancia sanitaria que está relacionada al indicador;
(c.) Importancia: evidenciar la relevancia de política pública que tienen
las actividades vinculadas al indicador; (d.) Pertinencia: justificar si
el objetivo sanitario puede ser influenciado de manera relevante
por las acciones que están detrás del indicador; y (e.) Aceptación:
contar con la validación del equipo ejecutor de las acciones detrás
de los indicadores. No obstante, en su generalidad, la elaboración de
los IAAPS cumple a mayor cabalidad con el criterio de Factibilidad,
mientras que el resto de los criterios cumplen débilmente.
Hallazgo 1.20: El procedimiento mediante el cual MINSAL formula el
IAAPS no es claro, como tampoco lo son el contenido y fundamento
de las decisiones adoptadas en él. Más aún, a pesar de que los actos
y resoluciones del Estado son públicos por regla general, no se iden-
tifica información que describa el proceso y fundamentación por el
cual se llega a ese conjunto de indicadores, ni tampoco por qué se
priorizó estos sobre otras posibles alternativas.
Hallazgo 1.21: A modo de alinear las acciones en los territorios con
el IAAPS, es atribución del Servicio de Salud respectivo fijar las metas
a nivel comunal por medio de una resolución. En las resoluciones que
sustentan la determinación de las metas no se observa una mayor
justificación acerca de los compromisos de las comunas, ni del por qué
no se aplica un cierto indicador y meta a cierta comuna, entendiendo
que para algunas puede no ser pertinente que se les aplique. Similar
al caso de nivel central, en los argumentos de las resoluciones solo
se observa una descripción más bien normativa y procedimental
relacionada a los indicadores, no existiendo de manera sistemática
mayor evidencia o pertinencia de los indicadores.
Hallazgo 1.22: MINSAL establece anualmente las Metas Nacionales
Sanitarias y de Mejoramiento de la Atención para las entidades ad-
ministradoras de salud municipal. Los fundamentos290 por los cuales
MINSAL establece los indicadores y fija metas no son claros.

290
Por ejemplo, sobre pertinencia del indicador para la APS o la evidencia del impacto de las acciones,
o lo relevante en términos de política pública.

108
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Hallazgo 1.23: No es claro que el nivel de cumplimiento del IAAPS se

relacione con mejores resultados sanitarios para la población. Entre
2005 y 2019 dicho nivel fue superior al 80% para 9 de 10 comunas
que administran la APS, mientras que en paralelo (2010-2017), la
Encuesta Nacional de Salud sugiere que los principales factores de
riesgo y morbilidad de la población se han mantenido o aumentado.
También, los datos sugieren que no es posible asociar el nivel de
cumplimiento de los IAAPS con la mejora en ciertos indicadores de
resultados sanitarios propuestos por el Banco Mundial para la APS
en Chile: hospitalizaciones evitables y autopercepción del estado
de salud de las personas.

Hallazgo: Metas Sanitarias y Mejoramiento de la Atención (MSMA)

Hallazgo 1.24: Con respecto a la fijación de metas a nivel comunal,

en muchas ocasiones no está clara cuál es la capacidad concreta
de cumplimiento de las metas específicas. Tampoco están claros el
contenido ni el fundamento de las opiniones de los Comité Técnico
Consultivo o de las resoluciones exentas mediante las cuales los Ser-
vicios de Salud aprueban las metas específicas. En general, los sitios
electrónicos de los Servicios de Salud no presentan esta información.

Hallazgo: Revaluación de indicadores

Hallazgo 1.25: Los profesionales de la salud, municipios, estableci-

mientos de APS y la literatura disponible advierten una gran cantidad
de indicadores a analizar, algunos potencialmente no pertinentes,
lo que constituye una excesiva carga de trabajo. En concreto, entre
IAAPS, MSMA, PRAPS, y otros, se estima más de 80 indicadores por
comuna, mientras que referentes no superan los 50 (Canadian Institute
for Health Information, 2016; NHS, 2021).
Hallazgo 1.26: La evidencia sugiere mayor pertinencia en los indica-
dores disponibles. Así bien, un indicador que recoge este apartado en
cuanto a la accesibilidad en el nivel es el indicador Hospitalizaciones
Evitables (ACSC) (propuesto anteriormente por el Banco Mundial
para Chile), vinculándose de forma directa con la gestión eficiente

109
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de APS. No obstante, este no es seguido en Chile de forma rutinaria,

pese a que se han realizado estudios en la materia a escala nacional,
dando cuenta de su Factibilidad.

Hallazgo: Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS).

Hallazgo 1.27: No fue posible encontrar información acerca de los

montos asignados a cada programa y comuna asociado a los Pro-
gramas de Reforzamiento a la APS (PRAPS). Tampoco fue posible
encontrar información respecto de los criterios para la distribución
de los recursos entre comunas.
Hallazgo 1.28: Los argumentos esgrimidos en las resoluciones exen-
tas que aprueban o rechazan los programas deben ser más claros.
En algunos casos existe evidencia del impacto de las acciones que
fomenta el programa, mientras que en otros la justificación es genérica.
Hallazgo 1.29: Los convenios asociados a los PRAPS son firmados entre
MINSAL, los Servicios de Salud respectivos y las municipalidades de
su territorio. En el proceso administrativo entre servicio y municipio
se evidencia un tiempo de latencia de 4 meses en promedio291 para la
aprobación292 de dichos convenios. Este atraso tiene diversos impactos
según entrevistados de servicios, municipios y establecimientos.
Por un lado, afecta la continuidad de ciertas prestaciones. En otros
casos, obliga al municipio a reasignar recursos propios para apoyar
la continuidad de la atención. Por último, cuando la continuidad es
afectada, los menores plazos para implementar el programa, junto
a la rendición de cuentas, induce a una actividad menos efectiva.
Parte de esta latencia es explicada por la revisión de convenios no
estandarizados que varían su redacción entre distintos años, Servicio
de Salud y municipio.
Hallazgo 1.30: Existen activos digitales que podrían agilizar el proceso
de firma de los convenios PRAPS. Por ejemplo, mediante la firma
de forma digital. Así, se evidencia que el 90,9% de los Servicios de
Salud disponen de firma electrónica. Sin embargo, solo el 18,2%
tiene una política de gestión documental por escrito y el 45,5%,

291
Considerando también una alta heterogeneidad para este plazo.
292
Mediante una resolución exenta.

110
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

un procedimiento estandarizado para digitalizar sus documentos.

Por el lado de las municipalidades no se ha encontrado información
oficial sobre el uso de estas herramientas. Para potenciar el uso de
los activos digitales en la firma de documentos, SEGPRES proyecta
implementar un Gestor Documental para el segundo semestre del
año 2022. Este permitiría la modificación, el versionamiento y la
firma de documentos distribuidos en línea.

Resumen de Recomendaciones

Recomendación 1.1: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar en

el PRAPS de Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Prima-
ria Municipal y de Servicios de Salud los componentes de recursos
humanos, capacitación y soporte de infraestructura y servicios TIC
asociados a la estrategia Teletriage.
Recomendación 1.2: Solicitar al Ministerio de Salud albergar dentro
de Hospital Digital la plataforma de Teletriage para prestar mante-
nimiento y soporte a nivel nacional.
Recomendación 1.3: Solicitar al Ministerio de Salud reincorporar y
escalar el proyecto de gestión de citas en coordinación con la imple-
mentación de la estrategia Teletriage, con el objetivo de promover
una mayor adherencia de los usuarios. Para ello, se recomienda eva-
luar una solución tecnológica mediante un proveedor y/o desarrollo
propio. Financiarlo, al menos inicialmente, mediante el PRAPS de
Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal y
de Servicios de Salud, para luego transitar hacia su incorporación
dentro de Hospital Digital.
Recomendación 1.4: Solicitar al Ministerio de Salud incluir en el
PRAPS Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal
y de Servicios de Salud un nuevo componente para la contratación
de personal sanitario y financiamiento de insumos requeridos para
llevar a cabo un proceso masivo de tamizaje con equipos móviles
(exámenes estándares y registro de contacto) según aquellas in-
tervenciones costo eficientes como las establecidas por OMS a la
población beneficiaria de FONASA que se encuentre en lugares de
trabajo. Dicho componente debe ir orientado inicialmente a comunas
que presenten una alta población flotante entre lunes y viernes.

111
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 1.5: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar

personal TIC en el componente de recurso humano del PRAPS de
Apoyo a la Gestión a Nivel Local en Atención Primaria Municipal y de
Servicios de Salud, con el objetivo de apoyar una mejor gestión en
los establecimientos APS mediante un mejor uso de la información
digital. Para tales efectos se sugiere promover la vinculación con
estudiantes en práctica de carreras afines.
Recomendación 1.6: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar el es-
tado actual de las competencias de promoción y prevención según
los lineamientos del Consenso de Galway, junto con la evaluación
del uso de metodologías para llevar a cabo las intervenciones. Ello,
para luego determinar qué alternativas sobre desarrollo de estas
competencias disponer a nivel nacional e incorporar un nuevo com-
ponente, numeral 5, al PRAPS de Modelo de Atención Integral de
Salud Familiar y Comunitaria en Atención Primaria sobre capacitación
para el desarrollo de competencias y estrategias para la promoción
y prevención en atención integral.
Recomendación 1.7: Solicitar al Ministerio de Salud agregar a la
encuesta de percepción del trato a los usuarios de los establecimientos
de los Servicios de Salud y Salud Municipal un aspecto relacionado
con la opinión del paciente acerca de la explicación dada por el
funcionario sobre la promoción y prevención de salud. Ello, a modo
de fomentar que los profesionales realicen acciones en este marco.
Recomendación 1.8: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar el estado
actual de las competencias para el trabajo en equipo y determinar
qué alternativas sobre desarrollo de estas competencias disponer a
nivel nacional, para luego incorporar un nuevo componente, numeral
4, al PRAPS de Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Co-
munitaria en Atención Primaria sobre capacitación para el desarrollo
de competencias para el trabajo en equipos multidisciplinarios de
atención integral.
Recomendación 1.9: Solicitar al Ministerio de Salud evaluar y
determinar qué alternativas sobre herramientas de coordinación
de equipos disponer a nivel nacional, para luego incorporar en el
componente 3 del PRAPS de Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar y Comunitaria en Atención Primaria capacitación para el

112
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

uso de herramientas que promuevan una mejor coordinación de los

equipos de atención integral.
Recomendación 1.10: Solicitar al Ministerio de Salud modificar
el artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 y añadir lo
siguiente:
“La determinación del Índice de Actividad de la Atención Primaria
de Salud asociado al aporte estatal debe explicitar sus fundamentos.
En este sentido, debe especificar, al menos, evidencia y pertinencia
de indicadores y metas nacionales. La información que sustente
el índice debe mantenerse a disposición del público de manera
permanente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de
Salud y actualizarse, al menos, una vez al año.”
Recomendación 1.11: Solicitar al Ministerio de Salud modificar
el artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 y añadir lo
siguiente:
“El Ministerio de Salud puede consultar la opinión a una comisión
asesora o mesa de trabajo para formular el Índice de Actividad
de la Atención Primaria de Salud. Esta debe integrarse, al menos,
por representantes del Ministerio de Salud, Servicios de Salud,
entidades administradoras de salud municipal y por funcionarios
de estas últimas y expertos en la materia. Consultada la opinión
a la comisión asesora o mesa de trabajo, esta debe sesionar, al
menos, una vez al año, levantar acta de sus sesiones y emitir
informes fundados de sus propuestas. Las actas e informes deben
mantenerse a disposición permanente del público, al menos, en
el sitio web del Ministerio de Salud.”
Recomendación 1.12: La Presidencia de la República debe modificar,
a través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el párrafo 1° del
artículo 5 del Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio
de Salud y añadir lo siguiente (destacado):
“Para el cumplimiento de las funciones señaladas en el número
1, letra b y en el número 8 del artículo anterior, el Ministro de Sa-
lud deberá convocar la formación de Consejos Consultivos, los que
podrán ser integrados por personas naturales y representantes de
personas jurídicas, del sector público y del privado, de acuerdo a las
materias a tratar.”

113
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 1.13: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378 añadiendo lo
siguiente:
“La determinación de las metas comunales del Índice de Actividad
de la Atención Primaria de Salud asociado al aporte estatal debe
explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe especificar, al
menos, evidencia y pertinencia. La información que sustente las
metas comunales debe mantenerse a disposición del público de
manera permanente, al menos, a través del sitio web del Servicio
de Salud respectivo y actualizarse, al menos, una vez al año.”
Recomendación 1.14: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el
artículo 6 del Reglamento General de la Ley 19.813 añadiendo lo
siguiente:
“La determinación de las Metas Nacionales Sanitarias y de Me-
joramiento de la Atención debe explicitar sus fundamentos. En
este sentido, debe especificar, al menos, evidencia y pertinencia
de indicadores y metas nacionales. La información que sustente
estas metas debe mantenerse a disposición del público de manera
permanente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de
Salud y actualizarse, al menos, una vez al año. Si para determinar
estas metas el Ministerio de Salud consulta la opinión a una
comisión asesora o mesa de trabajo, las actas e informes de esta
también deben mantenerse a disposición permanente del público,
al menos, a través del sitio web del Ministerio de Salud.”
Recomendación 1.15: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el
artículo 7 del Reglamento de la Ley 19.813 y añadir lo siguiente:
“La determinación de las metas e indicadores de actividad a nivel
local debe explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe
especificar, al menos, evidencia y pertinencia de indicadores y
metas comunales. La información que sustente las metas e in-
dicadores debe mantenerse a disposición del público de manera
permanente, al menos, a través del sitio web del servicio de salud
respectivo y actualizarse, al menos, una vez al año.”
De igual forma, solicitar al Ministerio de Salud modificar el artículo
9 del Reglamento de la Ley 19.813 y añadir lo siguiente:

114
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

“Las actas e informes del Consejo Consultivo deben mantenerse

a disposición del público de manera permanente, al menos, a
través del sitio web del servicio de salud respectivo.”
Recomendación 1.16: Solicitar al Ministerio de Salud revaluar la
pertinencia de los actuales indicadores y metas nacionales del IAAPS
con el apoyo de la comisión asesora o mesa de trabajo sugerida en
la Recomendación 1.11.
Recomendación 1.17: Solicitar al Ministerio de Salud revaluar la
pertinencia de los actuales indicadores y metas del artículo 4, número
1, de la Ley 19.813, Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento
de la Atención, con el apoyo de la mesa de trabajo que recibe la
propuesta del Ministerio de Salud (División de Atención Primaria).
Recomendación 1.18: Solicitar al Ministerio de Salud incorporar
como indicador al Índice de Actividad de la Atención Primaria de
Salud y/o a las Metas Sanitarias Nacionales y de Mejoramiento de
la Atención, el indicador tasa de hospitalizaciones evitables de los
inscritos de la comuna, donde el numerador es el número de hos-
pitalizaciones evitables de la comuna y el denominador el número
de inscritos de la comuna.
Recomendación 1.19: Solicitar al Ministerio de Salud que modifique
el artículo 11 del Reglamento General de la Ley 19.378, para que
añada lo siguiente:
“Las normas técnicas, planes y programas deben explicitar sus
fundamentos. En este sentido, deben especificar, al menos, su
evidencia y pertinencia. La información que sustente las normas
técnicas, planes y programas, debe mantenerse a disposición del
público de manera permanente, al menos, a través del sitio web
del Ministerio de Salud y actualizarse, al menos, una vez al año”.
Recomendación 1.20: De acuerdo con el artículo 4, número 2, del
Decreto con Fuerza de Ley número 1 de 2006 del Ministerio de Salud,
solicitar a este ministerio dictar una norma general que refuerce la
estandarización de los convenios que deben suscribir los Servicios
de Salud y las municipalidades para implementar los Programas de
Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud. La norma general
debe establecer un modelo de convenio igual para todos los Servicios
de Salud y las municipalidades.

115
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 1.21: Solicitar al Ministerio Secretaría General de

la Presidencia (División Gobierno Digital) continuar sus esfuerzos
para coordinar la implementación de la Estrategia de Gobierno Di-
gital. El Ministerio Secretaría General de la Presidencia debe seguir
celebrando convenios de colaboración con los servicios de salud y
las municipalidades para apoyarlos y asesorarlos en el uso de las
plataformas [Link] y [Link]. Adicionalmente debe celebrar
convenios de colaboración con el Ministerio de Salud (Subsecretaría
de Redes Asistenciales) y el Ministerio del Interior y Seguridad Pú-
blica (Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo), para
coordinar de forma más efectiva el apoyo y la asesoría a los Servicios
de Salud y las municipalidades en el uso de las plataformas doc.
digital y [Link].

116
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Anexo

Tablas y Figuras
Tabla 1.1. Distribución de la cobertura de los establecimientos APS que han
participado de Teletriage.
Rango etario REM (2019) Teletriage (2021)
Femenino Masculino Total general Femenino Masculino Total general
Menor a 14 años 19% 33% 15% 24% 28% 19%
Entre 15 y 29 años 13% 11% 19% 12% 17% 18%
Entre 30 y 59 años 35% 26% 43% 32% 33% 39%
Entre 60 y 79 años 26% 24% 19% 25% 19% 19%
Mayor de 80 años 7% 6% 4% 7% 3% 4%
Total general 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fuente: elaboración propia.
Nota: La muestra de atenciones proviene en ambos casos de los establecimientos que partici-
paron de Teletriage en la fase de expansión. La información del REM en 2019 considera 238.192
atenciones, mientras que la muestra de Teletriage consiste en 24.457 atenciones.

Tabla 1.2. Lista de condiciones susceptibles de percibir un beneficio mediante

la aplicación de tamizaje.
Beneficios probados de corto plazo Beneficios probados de largo plazo
Aneurisma aórtico abdominal Diabetes
Depresión en diabetes Enfermedades vasculares
Cáncer cervical Cáncer de mamas
Cáncer de pulmón
Fuente: OMS (2014).

Tabla 1.3. Competencias para el trabajo en equipo.

Conocimientos Habilidades
Conocer y definir roles y responsabilidades dentro del Apoyar y participar en el proceso de educación perma-
equipo. nente de los miembros del equipo.
Conocer acerca de los procesos de capacitación y actuali- Analizar el perfil del equipo y las necesidades de salud
zación permanente. de la población.
Conocer y aplicar el código ético entre profesional y con la Negociar condiciones de trabajo (requerimiento de
comunidad. dotación de personas para los equipos y financiamien-
to).

117
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Conocer acerca de la red de servicios de atención en el Elaborar, desarrollar y participar en procesos del traba-
sistema de salud para movilizar recursos. jo en equipo mediante las siguientes habilidades:
Capacidad de reconocer e identificar la necesidad de i.) Comunicación.
mantener actualizado los conocimientos a través de la ii.) Colaboración.
formación continua.
iii.) Coordinación.
Conocer las necesidades de calificación y recertificación iv.) Negociación y resolución de conflictos.
Conocer las metodologías de evaluación del desempeño. v.) Participación.
vi.) de los trabajadores del equipo.
Fuente: OPS (2008).

Tabla 1.4. Ejemplos de plazos en la aprobación de convenios PRAPS por Servi-

cios de Salud.
Año Servicio de Salud Mes de aprobación Vínculo
convenio
2011 Talcahuano Julio Res. exenta 976
2012 Magallanes Julio Res. exenta 3.639
2015 Ñuble Enero Res. exenta 365
2016 Metropolitano Oriente Abril Res. exenta 641
2016 Metropolitano Sur Diciembre Res. exenta 3.291
2017 Magallanes Febrero Res. exenta 1.484
2018 Magallanes Junio Res. exenta 5.925
2019 Viña del Mar - Quillota Abril Res. exenta 3.200
2019 Arica Julio Res. exenta 1.835
2020 Coquimbo Marzo Res. exenta 1.872
2020 Coquimbo Abril Res. exenta 2.087
2020 Metropolitano Sur Abril Res. exenta 904
2020 Chiloé Mayo Res. exenta 4.342
2021 Coquimbo Marzo Res. exenta 1.117
2021 Concepción Abril Res. exenta 1.905
2021 Araucanía Sur Abril Res. exenta 4.010
2021 Araucanía Sur Abril Res exenta 4.012
Fuente: elaboración propia con base en la transparencia activa de los servicios de salud señala-
dos.
Nota: Res. exenta 976, Res. exenta 3.639 , Res. exenta 365, Res. exenta 641, Res. exenta 3.291,
Res. exenta 1.484, Res. exenta 5.925, Res. exenta 3.200, Res. exenta 1.835, Res. exenta 1.872,
Res. exenta 2.087, Res. exenta 904, Res. exenta 4.342, Res. exenta 1.117, Res. exenta 1.905, Res.
exenta 4.010, Res. exenta 4.012.

118
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Figura 1.1. Relación entre cobertura APS y cobertura examen preventivo por
comuna.

Fuente: elaboración propia con base en datos de FONASA y SINIM.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales de
las variables en cuestión. Fueron filtradas comunas con bajo 5% de pobreza de ingresos para
determinar un nivel de carga mínima para la APS.

119
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figura 1.2. Relación entre cobertura APS y estado de salud por comuna.

Fuente: elaboración propia con base en datos de FONASA y CASEN.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales de
las variables en cuestión. Fueron filtradas comunas con bajo 5% de pobreza de ingresos para
determinar un nivel de carga mínima para la APS. Estado de salud por encuesta CASEN es auto
percibido, en una escala de 1 a 7.

120
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Figura 1.3. Tasa de cobertura de APS en territorio del Servicio de Salud Metro-
politano Sur Oriente, según rango etario y género (2018).

Fuente: SSMSO (2018). Nota: El territorio del SSMSO comprende las comunas de Puente Alto,
La Florida, San Ramón, La Granja, La Pintana, San José de Maipo y Pirque. En total cubre a una
población de 1.6 millones.

121
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figura 1.4. Relación entre estado de salud y pobreza multidimensional (4

dimensiones) por comuna.

Fuente: elaboración propia con base en datos de CASEN e INE.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales
de las variables en cuestión. Estado de salud por encuesta CASEN es autopercibido, en una
escala de 1 a 7.

122
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Figura 1.5. Relación entre hospitalizaciones evitables y EMPA.

Fuente: elaboración propia con base en datos de SINIM y DEIS.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales de
las variables en cuestión. Para el caso de las hospitalizaciones evitables, existen problemas de
registro para el año 2019, por tanto, para corregirlo se tomó el valor de la mediana entre los
años 2015 y 2019. Asimismo, estas se computan como proporción de la población inscrita en
APS.

123
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figura 1.6. Relación entre hospitalizaciones evitables y EMPA.

Fuente: elaboración propia con base en datos de SINIM y DEIS.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales de
las variables en cuestión. Para el caso de las hospitalizaciones evitables, existen problemas de
registro para el año 2019, por tanto, para corregirlo se tomó el valor de la mediana entre los años
2015 y 2019. Asimismo, estas se computan como proporción de la población inscrita en APS.

Figura 1.7. Proporción de municipios con grado de cumplimiento de IAAPS

sobre 80%, periodo 2005-2018.

Fuente: elaboración propia a partir de datos de SINIM.

124
 CAPÍTULO 1. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS PARA LA
GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Figura 1.8. IAAPS y variables de resultados sanitarios.

Fuente: elaboración propia con base en datos de CASEN, SINIM y DEIS.

Nota: Cada punto representa una comuna del país, donde se recogen las medias comunales de
las variables en cuestión. Para el caso de las hospitalizaciones evitables, existen problemas de
registro para el año 2019, por tanto, para corregirlo se tomó el valor de la mediana entre los
años 2015 y 2019. Estas se computan como proporción de la población inscrita en APS comunal.
Estado de salud por encuesta CASEN es autopercibido, en una escala de 1 a 7.

Figura 1.9. Tasa de mortalidad de diabetes mellitus Chile (2005-2017).

Fuente: elaboración propia a partir de datos obtenidos en web de Servicio de Salud Osorno a
partir de información del Departamento de Estadística e Información de Salud (DEIS) de MINSAL.

125
 Capítulo 2
Infraestructura TIC y Civil para una
mejor gestión en la APS

127
Síntesis

La infraestructura civil (y su equipamiento) junto con la infraestructura de tecnologías de

la información (TIC) son fundamentales para proveer a las personas un acceso oportuno,
coordinado y equitativo a la atención de salud. Esta sección analiza alternativa mediante
Asociación Público-Privada para desplegar más y mejor infraestructura civil en la APS,
junto con analizar estrategia TIC que permita soslayar la falta de interoperabilidad. Así, las
recomendaciones elaboradas en esta sección buscan reducir brechas que obstaculizan el
acceso (presencial como remoto), capacidad resolutiva y mejorar procesos de atención.

Abstract

Civil infrastructure (and its equipment) together with information technology (ICT) in-
frastructure are essential to provide people with timely, coordinated, and equitable
access to health care. This section analyzes Public-Private Partnership as an alternative
to deploy more and better civil infrastructure in PHC. Additionally, an ICT strategy that
allows circumventing the lack of interoperability is analyzed. Thus, the recommendations
made in this section seek to reduce gaps that hinder access (face-to-face and remote),
the resolution capacity, and therefore improve care processes.

Puntos Claves

‡ La cobertura promedio en la APS es de 50%, cuando referentes muestran

tasas superiores al 65%. También, la información de FONASA sugiere que
alrededor de 6 millones de personas beneficiarias no tiene registro de haber
recibido una atención del tipo primaria durante el año (tanto en la APS como
en el sector privado), lo que sugiere que existen amplios espacios de mejora
en la cobertura de APS que pueden ser en parte solucionadas con mayor
infraestructura TIC y civil.
‡ Es necesaria la adopción tecnológica como pieza clave en el desarrollo de un
sistema de APS eficiente, donde el desarrollo de herramientas bajo un esquema
de interoperabilidad es clave respecto de la infraestructura digital TIC.
‡ En el contexto sanitario, la interoperabilidad puede mejorar la trazabilidad del
paciente en términos de tratamientos, diagnósticos, uso de medicamentos,
entre otros. Además. el intercambio de información disminuye los errores de
prescripción y la readmisión hospitalaria.
‡ La interoperabilidad en países referentes fue una política que tomó 10 años.
En Chile se lleva 14, y aún queda por avanzar.
‡ La ausencia de un liderazgo claro en la implementación de la interoperabili-
dad afecta también a servicios de salud y municipalidades, los que no siguen
directrices homogéneas para efectuar contrataciones. En ocasiones, esto ha
derivado en contratos mal diseñados y en sistemas que tienen dificultades
para intercambiar información.
‡ Se estima una inversión de US$2.700 millones para cerrar la brecha de in-
fraestructura ligada a la APS. Hoy, la construcción y entrega de un consultorio
(CESFAM) toma alrededor de 3,7 años. A 2022, solo 1 de 28 proyectos en proceso
de licitación no arrastra problemas, tales como relicitaciones.
‡ Se estima que las hospitalizaciones evitables explican el 20% de los días cama
y el 11 % de los egresos en un año. Reducir un 20% las HE permitiría liberar
días-cama para 69 mil egresos quirúrgicos programados, volumen cercano
al 25 % de los casos en lista de espera quirúrgica.
‡ En Chile, 4 kilómetros es la distancia promedio entre un establecimiento de APS
y una manzana. En zonas rurales el establecimiento de APS más cercano está
en promedio a 8 kilómetros. Para el 23% de la población el establecimiento de
APS más próximo está en una comuna que no es la de residencia. Para el 13%
de la población el establecimiento APS más cercano es una posta de salud rural.
‡ Existen comunas donde la cantidad de beneficiarios de los establecimientos de
APS es superior a su capacidad formal. Así, se estima que cerca de 5,4 millones
de personas ven limitado su acceso, oportunidad y continuidad en la atención.
‡ Un consultorio adicional de APS (CESFAM o CECOSF) reduciría, en promedio,
cerca de un 5% las HE. La implementación de centros de urgencia a nivel
primario permitiría reducir en 31% las HE. Señal de que una mayor dotación
de infraestructura en la APS está asociada a un mayor acceso y capacidad
resolutiva de urgencia.
‡ Una alternativa que ha sido utilizada para mejorar la infraestructura pública a
nivel primario (por ejemplo, Inglaterra) es la Asociación Pública-Privada. Esta
tiene diversas ventajas en este contexto: permite aumentar la equidad en el
acceso, toda vez que el financiamiento y gestión de los proyectos depende de
nivel central y no del esfuerzo local; permite diferir el impacto fiscal de reducir
significativamente la brecha existente; permite incluir de manera significativa
equipamiento clínico y de apoyo; posibilita una mejor redistribución de los
establecimientos en el territorio.
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Introducción
Para que la Atención Primaria de Salud cumpla a cabalidad su rol preventivo, el modelo
de atención integral debe cumplir con tres grandes principios: ser centrado en las per-
293 294 295
sonas, exhibir integralidad de la atención y dar continuidad al cuidado. Para esto,
es fundamental facilitar a las personas un acceso oportuno y equitativo a la atención
de salud, en particular a la población más vulnerable y alejada de centros urbanos. La
atención, tanto promocional como preventiva debe comprender el contexto socioeco-
nómico de las personas además de su condición biomédica particular y ofrecer un apoyo
eficiente y efectivo a lo largo de todo el ciclo de vida de la persona, reduciendo para ello
la fragmentación del cuidado, mejorando la coordinación entre los niveles de atención
y aumentando la accesibilidad del sistema.
En este contexto, la infraestructura civil (y su equipamiento), junto con la infraestructura
de tecnologías de la información y comunicación (TIC), resulta fundamental. Por ejemplo,
en el caso de infraestructura civil, Valdés et al. (2019) encuentra que el desarrollo de
296
salas ERA permitió reducir significativamente el fallecimiento de personas mayores
por cuadros respiratorios agudos en cerca de 78% en sus primeros 15 años de imple-
mentación. Con relación a las TIC, en el periodo de pandemia la telemedicina, las redes
sociales y pilotos de plataformas de atención jugaron un rol fundamental en mantener
el contacto y atención de los usuarios. También en el ámbito tecnológico se identificó
en la comuna de San Bernardo un piloto de atención en terreno con equipo clínico móvil,
permitiendo a los consultorios aumentar en 6 veces la atención de usuarios de zonas
rurales. En conclusión, alternativas para llevar a cabo proyectos de infraestructura civil,
como la implementación de políticas y estrategias TIC, ayudarían a reducir brechas que
obstaculizan el acceso (presencial como remoto), la implementación de estrategias de

293
Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias desde su particular forma
de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de relación entre el equipo
de salud, las personas, sus familias y la comunidad, basado en la corresponsabilidad del cuidado
de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto equipo de salud como
usuarios” (MINSAL, p. 15).
294
”… es una función de todo el sistema de salud e incluye la promoción, prevención, curación, rehabili-
tación y cuidados paliativos. Implica que la cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para
responder a las necesidades de salud de la población desde una aproximación biopsicosocial-espi-
ritual y cultural del ser humano. Considera el sistema de creencias y significados que las personas
le dan a los problemas de salud y las terapias socialmente aceptables” (MINSAL, p. 16).
295
Ha sido conceptualizada desde distintos puntos de vista: considerando las personas atendidas,
consiste en el grado en que una serie de hechos del cuidado son vivenciados como conectados y
coherentes entre sí; considerando los sistemas de salud, destacan 3 aspectos, continuidad clínica,
funcional y profesional (MINSAL, p.17).
296
Las salas ERA e IRA son espacios adecuados en algunos consultorios para atender problemas respi-
ratorios, tanto para menores (IRA) como para adultos (ERA).

130
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

atención con foco integral y la coordinación entre niveles de atención y la capacidad

resolutiva de baja complejidad.
En el caso del equipamiento TIC, su avance ha generado herramientas que fomentan una
mejor gestión de los establecimientos de APS. La gran cantidad de información producida
de forma rutinaria en los establecimientos es de utilidad para mejorar los procesos de
297 298
atención, reducir el tiempo administrativo que consumen los profesionales clínicos
y evaluar el impacto de acciones sanitarias a nivel local. En la actualidad, el paradigma
predominante en el desarrollo de la infraestructura TIC en el sector salud en los países
referentes (Canadá, España, Inglaterra, Japón, entre otros) es la interoperabilidad, la cual
se entiende como la habilidad de dos o más sistemas de intercambiar información y
utilizarla.299 Hay evidencia que la interoperabilidad genera una mejora en los resultados
300 301
clínicos, así como mayor eficiencia en el sistema sanitario.
En el caso de Chile, políticas de esta índole vienen tratándose de implementar desde
hace más de una década y se detecta, en general, una falta de una estrategia robusta,
coordinada y estable en el tiempo. Su desarrollo ha sido llevado a cabo mediante inicia-
tivas aisladas y sujetas al ciclo político. En otras palabras, si bien hay algunos avances,
aún están lejanos respecto de la situación de los sistemas referentes. Es imperativo
establecer una estrategia TIC en salud y concentrar en una unidad el rol de conducir la
elaboración de estándares nacionales, índice maestro de pacientes y normativas que
conduzcan a un mejor apoyo TIC en salud, fomentando la interoperabilidad (sujeto a
los principios generales relativos a medios electrónicos de la Ley de Transformación
Digital del Estado como la Neutralidad Tecnológica, Actualización y Cooperación). Esta
estrategia debe tener una mirada interdisciplinaria e interministerial para así facilitar el
acceso y mejor uso de la información a pacientes y equipos de atención y con una mayor
coordinación entre niveles.
Respecto de los establecimientos de APS, cada Servicio de Salud gestiona una red asis-
302
tencial compuesta por los tres niveles de atención. Esta red está constituida por el
conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del servicio, los

297
Ver Mustafa y Shekhar (2021).
298
Por ejemplo, pueden identificar mejor los perfiles sanitarios de los inscritos por zonas del territorio
a cargo del establecimiento, lo que permite planificar mejor las salidas a terreno, una acción con-
siderada por los entrevistados como de suma relevancia y que actualmente es realizada de manera
frecuente por los establecimientos.
299
IEEE (1991).
300
Por ejemplo, Bates y Gawande (2003) encuentran que la interoperabilidad permite disminuir los
errores de prescripción. Fontaine et al. (2010) encuentra que reduce la readmisión hospitalaria.
301
Por ejemplo, Walker et al. (2005) proyectan ahorro de 5% del total proyectado para salud por la
implementación de la interoperabilidad para el caso de Estados Unidos.
302
Terciario (hospitales), secundario (CDT/CRS) y primario (consultorios).

131
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

establecimientos municipales de APS de su territorio y los demás establecimientos

públicos o privados que tengan un convenio con el Servicio de Salud respectivo.303
La red asistencial de cada Servicio de Salud se organiza con un primer nivel de atención
primaria, compuesto por establecimientos que ejercen funciones asistenciales en un
determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que
solo reciben derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en casos de urgencia y
otros.304, 305 En este modelo de atención, la APS es la puerta de entrada al sistema y debe
cubrir la mayor parte de las patologías de las personas. Reflejo de esto es que la gran
mayoría de los establecimientos del sistema de salud (sobre el 80%) pertenece al nivel
primario. Los establecimientos de APS deberían por tanto cumplir con las características
de cercanía, horarios y capacidad resolutiva acorde al nivel de atención. Es decir, estos
centros tienen que asegurar un mayor y mejor acceso a toda la población beneficiaria,
ofreciendo una atención oportuna y de calidad, indispensable para lograr los objetivos
del MAIS.306 Sin embargo, la evidencia recolectada para este estudio sugiere importantes
brechas de infraestructura, las cuales atentan con el acceso y continuidad en la atención.
En efecto, cerca del 60% de la población que vive en zonas urbanas se encuentra en una
comuna diferente a la de su establecimiento APS más próximo. Adicionalmente, la distancia
entre la población y los establecimientos de APS presenta una alta heterogeneidad entre
las regiones, por ejemplo, en La Araucanía, Los Lagos y Aysén, casi el 20% de la población
vive a, entre 12 y 60 kilómetros de un CESFAM o CECOSF. A esto, hay que añadir que
muchos establecimientos APS atienden a una cantidad superior de beneficiarios de lo
que su diseño original sostiene, superando con creces sus capacidades formales. Por otra
parte, una de las causas de la inequidad en el acceso a la APS es la capacidad heterogénea
que tienen las comunas para mantener proyectos de infraestructura a través del tiempo.
Así, considerando evidencia tanto nacional como internacional, se releva la importancia
de generar más y mejores establecimientos APS. También se estudia la alternativa que
permite reducir estas brechas de manera equitativa y además permite diferir el costo
de la inversión, reduciendo el impacto fiscal. En este sentido y tomando en consideración
que no se tiene registro de haber realizado tal análisis, la evidencia sugiere solicitar
a los Ministerios de Salud y Obras Públicas la necesidad de evaluar someter a la Ley
de Concesiones Públicas (mediante el modelo Asociación Público Privada) el diseño y
construcción de infraestructura primaria y secundaria con provisión e instalación de
equipamiento médico, mobiliario clínico y no clínico, junto con sus respectivas manten-
ciones, administración y eventual reposición.

303
Artículo 17, párrafo 1, Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio de Salud.
304
Que señalen la ley y reglamentos.
305
Artículo 18, párrafo 1, Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio de Salud.
306
Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitaria.

132
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

A continuación, se analiza el estado del arte de la infraestructura en la APS, tanto TIC

como de obra civil, identificando brechas y sugiriendo recomendaciones que apunten a
mejorar el acceso, la cobertura, integralidad y continuidad para los beneficiarios.

Institucionalidad y Estrategia TIC: hacia una mayor interoperabilidad

132. Siguiendo el trabajo pionero de la doctora Barbara Starfield (1994), los atributos
esenciales de la APS para lograr una mejor capacidad de prevención son: Accesibilidad,
Continuidad, Integralidad y Coordinación. En este sentido, la infraestructura TIC puede
fomentar (principalmente) la Integralidad y Coordinación, en el entendido que, compartir
307
mejor y más información del paciente entre los niveles de atención permite a los equi-
pos sanitarios contextualizar, coordinar y programar una mejor atención, mejorando así
308
la calidad del servicio, la eficiencia en su provisión y la satisfacción de los pacientes.
133. Un mejor y mayor uso de TIC también permite potenciar la Accesibilidad de manera
remota. Por ejemplo, en Canadá, el 97% de los pacientes que recibe cuidados remotos
en el nivel primario lo recomienda. En Dinamarca, el 72% de los pacientes que recibe
309
telemedicina mejora su percepción de seguridad del tratamiento.
134. Por el lado de los usuarios, los equipos TIC en salud empoderan a las personas sobre
su cuidado personal. La utilización de aplicaciones móviles que promueven la autogestión
de las patologías (recordatorios, tareas y otros) fomenta los comportamientos saludables,
afecta de forma positiva los resultados clínicos y mejora directamente la autoeficacia
310
de los pacientes.
135. Considerando que la APS trata la mayoría de las afecciones de la población, almacenar,
gestionar y utilizar la información generada a lo largo de la vida de las personas resulta
clave para mejorar la capacidad preventiva de los equipos mediante diagnósticos más
precisos y coordinados y menor grado de duplicidad de diagnósticos y tratamientos.311 En
esta línea, la OCDE considera la adopción tecnológica como pieza clave en el desarrollo
312 313
de un sistema de APS eficiente. Por ejemplo, los RCE pueden reducir las visitas de
los pacientes a los establecimientos de APS en un 10% a través del mejoramiento de la
314
comunicación entre profesionales médicos y el seguimiento del paciente.

307
Y también se pueden incluir otros servicios, por ejemplo, sociales.
308
Ver Buntin at al. (2011).
309
OCDE(2020).
310
Bender et al. (2011); Whitehead y Seaton (2016).
311
OCDE y BID (2016).
312
OCDE (2020).
313
Acrónimo de Registro Clínico Electrónico.
314
Almalki y Simsim (2020).

133
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

136. El desarrollo de herramientas bajo un esquema de interoperabilidad, definida como la

habilidad de dos o más sistemas de intercambiar información y utilizarla para la atención
es la tendencia mundial respecto de la infraestructura digital TIC.315 Así, la interoperabilidad
puede mejorar la trazabilidad del paciente en términos de tratamientos, diagnósticos,
uso de medicamentos, entre otros.316 En el caso de la APS, esta también puede mejorar la
coordinación de las referencias y contrarreferencias317 con los otros niveles de atención.
Además, el intercambio de información disminuye los errores de prescripción318 y la
readmisión hospitalaria.319 Kaelber y Bates (2007) encuentran que hasta el 18% de los
errores que afectan la seguridad del paciente y hasta el 70% de los efectos adversos de
los medicamentos pueden ser eliminados mediante interoperabilidad, esto, al contar con
adecuada información del paciente en el momento adecuado.
137. En términos de eficiencia del sistema, el intercambio y utilización de información
promueve una mejor utilización de recursos en los flujos de trabajo,320 disminuye el gasto
atribuible a duplicidades de tareas321 y mejora significativamente el acceso a los datos.322
Asimismo, la interoperabilidad supone beneficios por la eliminación de registros de papel
y del personal requerido para administrarlos. Park et al. (2015) muestran que, cuando
los establecimientos utilizan sistemas de información compartida, el costo por paciente
disminuye (en promedio) 13%. Para Estados Unidos, se estima que la implementación
323
completa de interoperabilidad podría reducir los costos de su sistema en 5%.
138. Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), para que la interoperabilidad
sea alcanzada es necesario definir estándares y condiciones para su implementación
a través del tiempo.324 La misma entidad afirma que en el sector salud debe existir un
liderazgo de largo plazo y consistente a través del tiempo para así fomentar el éxito de
la implementación de TIC: ”la salud digital está llamada a ser prioridad nacional, deben
existir líneas presupuestarias sostenibles, deben generarse estrategias precisas y debe
325
asegurarse la integración de los distintos niveles de salud”.

315
EEE (1991).
316
Kaelber y Bates (2007); Pine (2019).
317
Se entiende como referencia a la derivación de un usuario desde un establecimiento de salud de
menor a otro de mayor capacidad resolutiva, y la contrarreferencia como la derivación de este a su
establecimiento de origen.
318
Bates y Gawande (2003).
319
Fontaine et al. (2010).
320
Johnson y Gadd (2007).
321
Hoffman y Podgurski (2009).
322
Menachemi et al. (2018).
323
Walker et al. (2005).
324
BID (2019).
325
BID (2020).

134
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

139. Diversos países han seguido estos lineamientos, entre estos, Canadá, España, Inglaterra
y Japón.326 En España, desde 2012 existe la Red Española de Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Esta está compuesta
por las entidades de evaluación de tecnologías sanitarias de la Administración General
del Estado y de las comunidades autónomas.327 Su finalidad es promover la calidad,
eficiencia y sostenibilidad de la evaluación de tecnologías sanitarias en el Sistema Na-
328 329
cional de Salud. En Reino Unido, el NHS Digital es la agencia pública encargada de
fijar estándares de datos y tecnologías mandatorios para su sistema de salud. En Canadá
se creó una corporación independiente con participación del sector privado: el Canada
330
Health Infoway, financiada con fondos federales y sin fines de lucro, que se encarga de
acelerar la adopción de soluciones de salud digitales, como los registros electrónicos.
140. A nivel mundial, algunos de los principales referentes en implementación y uso de
infraestructura TIC en salud son Canadá y España (OCDE, 2020), quienes se destacan en
el grado de interoperabilidad y uso de sistemas de información en la APS para gestionar
las necesidades sanitarias de la población mediante la estratificación por riesgo. Así,
los pacientes son clasificados acorde a su perfil sanitario, permitiendo a la APS progra-
mar de manera más oportuna la atención de la persona, antes que se desencadene un
evento adverso, generando un impacto directo en el bienestar de esta y beneficios en
lo colectivo, esto último, considerando que la intervención oportuna es costo-eficiente.
Cabe mencionar que en el caso de Canadá y España los plazos de implementación para
331
alcanzar interoperabilidad fueron cercanos a la década, esto porque requiere del es-
fuerzo y coordinación mancomunada del sector público y privado332 para definir un marco
normativo, estándares, procesos, entre otros aspectos. En el caso de Cataluña, la Historia
Clínica Compartida (HC3) es el modelo de interoperabilidad utilizado desde 2008, el cual
permite compartir información entre los diferentes sistemas de información de centros

326
FCh (2021).
327
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, el Servicio de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sa-
nitarias de la Comunidad de Madrid, la Unidad de Asesoramiento Científico-técnico de Galicia, la
Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña, la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía, el Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de la Salud y
el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
328
AETSA (2020). Así, AETSA, por ejemplo, evalúa tecnologías sanitarias para facilitar la toma de de-
cisiones informada sobre su incorporación, uso y obsolescencia. Con ello, busca mejorar los resul-
tados de salud de la población y la calidad y equidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Además, elabora guías y recomendaciones basadas en evidencia. (AETSA)
329
Ver NHS digital.
330
Ver Canada Health Infoway.
331
Según opinión de algunos entrevistados para este proyecto, el plazo actual puede ser menor consi-
derando el contexto de hoy versus la implementación de hace 10 o más años atrás.
332
Principalmente proveedores TIC, aunque también seguros o prestadores privados.

135
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de atención333 (públicos como privados), que hoy llegan a 422. Este sistema trabaja sobre
el marco normativo de la Ley General de Sanidad (14/1986) y la Ley 41/2002, además
de otros requisitos, tales como los perfiles de profesionales que tienen acceso al HC3,
obligación de garantizar y clasificar correctamente la información que se publica, entre
otros.
141. En el ámbito nacional los esfuerzos por implementar políticas TIC en salud se re-
montan (al menos) a 2008, con el inicio de la estrategia Sistemas de Información de
la Red Asistencial (SIDRA). El propósito de SIDRA era impulsar una estrategia y plan
de acción para digitalizar e interconectar los establecimientos que conforman la Red
Asistencial de Salud, incluyendo los de atención primaria. Desde entonces continúan los
esfuerzos por implementar estrategias TIC en el sector público de salud. Según opinión
334
de entrevistados, muchos de estos esfuerzos aún no generan los impactos deseados.
Entre las causas sugeridas que explican esto está la falta de una institucionalidad que
335
defina roles y también que fije objetivos que se mantengan en el tiempo, ya que en la
actualidad estos estarían sujetos a ciclos políticos.
336
142. Valga como ejemplo de esto último el caso del proyecto Hospital Digital, estrategia
de informatización lanzada en mayo del 2019, donde a palabras del entonces ministro,
incluía “uno de los servicios más esperados por los usuarios: el agendamiento remoto
de horas en consultorios” (MINSAL, 2019). Se proyectaba su completa implementación
en los establecimientos para el primer semestre del año 2020. Asimismo, se promocio-
naba una “nueva forma de atender” (SSMS, 2019), prometiendo disponer consultas de
especialidad a distancia para reducir las listas de espera, con un alcance estimado de
337
casi 2 millones de pacientes al año. Sin embargo, la estrategia de la plataforma fue
ampliamente modificada y su alcance disminuido con la llegada del nuevo ministro el
año 2019 (perteneciente al mismo gobierno).
143. Hoy no se cuenta con métricas actualizadas sobre Hospital Digital, pero según
informe de la CGR (2021), el cumplimiento de metas de interconsultas consideradas

333
La adhesión de los centros sanitarios a la HC3 se produce mediante un convenio entre estos y el
Departamento de Salud, por el cual los primeros se comprometen a cumplir y hacer cumplir la
normativa prevista en la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD), así como a proteger los datos,
permitir el acceso solo a aquellos profesionales autorizados y exigirles un uso adecuado de la infor-
mación disponible.
334
Representantes de APS, Servicios de Salud, expertos sanitarios y TIC.
335
Tales como de liderazgo, operativo, participativo, etc.
336
”… modelo de atención en salud, centrado en el paciente y que aprovecha el potencial de las tecno-
logías para acercar la atención a las personas, instalando una alternativa al modelo tradicional (ba-
sado en una red de establecimientos físicos y con restricción de horarios). De esta forma se espera
transformar y modernizar nuestro sistema público de salud” (Hospital Digital, s.f.)
337
Entrevista Ministro de Salud, Dr. Emilio Santelices en Pauta, 2018.

136
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

en el proyecto fue menor al 3% al tercer trimestre del 2019. En el contexto del mismo
estudio, la CGR detectó entre enero de 2018 y diciembre de 2019 otros problemas en
la estrategia de implementación de activos digitales en MINSAL, específicamente con
respecto a la Plataforma Convergente, cuyo objetivo es contar con información detallada
de los pacientes que ingresan a centros asistenciales:
• Pagos de más de $3.200 millones por cerca de 22.000 licencias de software,
de las cuales menos del 1% fueron ocupadas;
• Falta de estudios sobre recursos tecnológicos disponibles para una gestión
eficiente y eficaz;
• Falta de implementación de partes del proyecto sin justificación.
De esta manera, la entidad Contralora señaló que las TIC deben ser desarrolladas a través
de un proceso ordenado, concretando tareas, implementando mejoras de forma incre-
mental, cuestiones que según la CGR no se cumplieron en los apartados mencionados
anteriormente.
144. Según entrevistados, otra consecuencia relevante de la falta de institucionalidad es
la baja coordinación entre los estamentos atingentes, fragmentando esfuerzos y tareas.
En concordancia con lo anterior, hoy en el sector público de salud se identifican al menos
7 entidades relacionadas con políticas TIC en salud, entre los cuales destacan:
• Departamento de Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC)
(Gabinete/MINSAL);338
• Departamento de Estadísticas e Información en Salud (SSSP/MINSAL);339 340
341
• Departamento de Salud Digital (Gabinete SSRA/MINSAL) y;
342
• División Tecnologías de Información (FONASA).
145. Las anteriores entidades mencionadas han intentado implementar diversas estrategias
para alcanzar interoperabilidad, sin embargo, según entrevistados,343 dichas estrategias
se han realizado sin un liderazgo claro, lo que se ha materializado en esfuerzos parciales,
inconclusos o insuficientes. Por ejemplo, en 2016 se publicó el llamado a licitación para
344
continuar la estrategia SIDRA, SIDRA 2, que buscaba que la gestión de la APS fuera en

338
MINSAL (2021).
339
Ayudó a elaborar la Norma Técnica sobre Estándares de Información de Salud (aprobada mediante
el Decreto 820 de 2011 del Ministerio de Salud), que facilita, entre otros, la interoperabilidad y/o
integración de datos.
340
MINSAL (N.d.). Subsecretaría de Salud Pública (SSSP)
341
MINSAL (N.d.). Subsecretaría de Redes Asistenciales (SSRA).
342
FONASA (N.d.).
343
Ex funcionarios del área de salud, funcionarios de Servicios de Salud y MINSAL, expertos y académi-
cos del área de salud y TIC.
344
Entre otros aspectos, fármacos y vacunaciones, medicamentos en farmacias y CENABAST, pabello-
nes y avanzar hacia la adopción del estándar HL7.

137
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

línea y centralizada. Se estimaron $300 mil millones al año en ahorros345 de implementarse.

No obstante, debido a la filtración de casi 3 millones de archivos de MINSAL, que expuso
información confidencial de pacientes como datos de personas con VIH o problemas de
salud mental, la licitación quedó sin efecto;346 la seguridad y confidencialidad no estaban
cubiertas adecuadamente.347 En la actualidad, el estado de SIDRA 2 es desconocido.
146. Como se adelantó, la ausencia de una institucionalidad se traduce en la implemen-
tación de estrategias TIC inconclusas, lo cual afecta (entre otros) a Servicios de Salud y
municipalidades. Por ejemplo, tanto las distintas divisiones de MINSAL, como Servicios
de Salud y municipalidades contratan programas tecnológicos para sus establecimientos
sin seguir directrices homogéneas. En ocasiones, ello deriva en contratos mal diseñados
y en sistemas que tienen dificultades para intercambiar información. Por ejemplo, en
2010 la contratación por parte de MINSAL del software de sistema de inmunización de
348
Saydex, no especificó la funcionalidad que permitía obtener estadísticas a partir de la
información almacenada. En consecuencia, cada vez que se requería obtener estadísticas,
el proveedor realizaba un cargo adicional. Esta situación fue relevada por el BID como un
ejemplo de contratación de software de salud ineficiente.349
147. Así como se mencionó, el sector público de salud lleva trabajando más de una década
en la adopción de una estrategia TIC para alcanzar una adecuada interoperabilidad. Desde
2008, el plan nacional para la informatización y automatización de los procesos clínicos,
asistenciales y administrativos de los establecimientos de salud, SIDRA, ha buscado un
funcionamiento en red. Esta estrategia partió como una iniciativa aislada, pero el Plan
Estratégico de Tecnologías de Información [e-Salud] 2011-2020, que tenía entre sus
objetivos identificar y definir estándares de información y definir la arquitectura tecno-
350
lógica para el sector e iniciativas, posicionó a SIDRA de forma central. Posteriormente,
la estrategia fue incluida en la Agenda Digital 2020, como uno de sus compromisos. Sin
embargo, sus resultados fueron comparativamente bajos: el 68% de las metas propuestas
fueron cumplidas, lo que equivale a casi 20 puntos porcentuales menos que la media de
351, 352
las iniciativas de la agenda. En la actualidad, la continuidad de SIDRA y el avance
de la Agenda Digital 2020 son desconocidos.

345
El Mercurio (2017).
346
La Tercera (2016).
347
El Mercurio (2017).
348
Proveedor de servicios TIC en salud. En la actualidad es conocida por ofrecer el sistema TIC para
APS denominado Rayen (representando alrededor del 70% del mercado) y a nivel hospitalario el
sistema Florence.
349
BID (2019).
350
MINSAL (2013).
351
Información agregada. Disponible solo para 2018.
352
Gobierno de Chile (2018); Agenda Digital 2020 (N.d.).

138
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

148. Las críticas del medio especializado frente al alcance de la interoperabilidad también
señalan la falta de una estrategia robusta, coordinada y estable en el tiempo, donde el
desarrollo de la materia ha sido llevado a cabo mediante iniciativas aisladas y sujetas al
353
ciclo político. En el mundo, esta problemática es transversal en tópicos de estrategias
de informatización en salud. La literatura internacional reconoce una falta de liderazgo y
planes estratégicos de largo plazo, lo que podría ser explicado por las bajas competencias
tecnológicas y de negocios, como también problemas de gobernanza.354 SIDRA comenzó
bajo un esquema de 5 módulos.355 No obstante, en el contexto hospitalario, la implemen-
tación de los módulos tuvo serias complicaciones. En 2012, SIDRA fue rediseñado con
especial foco en la automatización punta a punta de los procesos clínicos asistenciales:
habilitar el RCE en toda la red asistencial pública del país se convirtió en su objetivo
principal.356 La adopción completa del RCE se esperaba para 2021.357 Sin embargo, a más
de una década de su inicio, los módulos iniciales de SIDRA siguen teniendo brechas: al
358
analizar el estado del arte en el SSMOC, Amigo (2017) da cuenta que ningún hospital
359
de la red tiene implementado un sistema de contrarreferencia. Las derivaciones entre
la APS y los hospitales ocurren sin una comunicación fluida entre los médicos tratantes
360
sobre las condiciones que gatillan la referencia. Además, los pacientes que vuelven a
la APS tampoco son acompañados de indicadores clínicos que sirvan de guía al médico
tratante. En la actualidad, la información sobre estas brechas es desconocida.
149. En resumen, las diferentes iniciativas nacionales como internacionales y las suge-
rencias contenidas en diferentes estudios académicos y documentos técnicos, muestran
que la lista de actividades por cumplir para lograr en Chile la interoperabilidad y un mejor

353
Seminario Transformación Digital en Salud (2021).
354
Fontaine et al. (2010).
355
Agenda: los establecimientos de salud deben gestionar sus recursos, y coordinar, colaborar, coo-
perar y comunicar información relevante para la atención de los pacientes; Referencia y contrarre-
ferencia: proceso de derivación de pacientes de una institución médica a otra de mayor capacidad
resolutiva, constituyendo un elemento fundamental para la continuidad de la atención; Dispensa-
ción de fármacos: las farmacias de los establecimientos de salud deben gestionar la entrega de
medicamentos de forma oportuna; Urgencia: las áreas de urgencia deben atender los pacientes de
manera estandarizada y automática; RCE: los establecimientos de salud deben registrar los eventos
clínicos de los pacientes de forma electrónica, sustituyendo los documentos de papel.
356
MINSAL (2013).
357
MINSAL (2021).
358
Acrónimo de Servicio de Salud Metropolitano Occidente.
359
Según entrevistados, existen casos donde hay un conjunto menor de datos, no así sistémico. Por
tanto, se considera no resuelto.
360
Por ejemplo: Acta reunión No. 6 del 23 de septiembre de 2019, Comité Lista de Espera, Servicio de
Salud de Osorno: “Respecto a egresos automáticos integrados Rayen-Phoenix que no están funcio-
nando, Sr. XXXXXXXX explica que están todos en la capa de integración, que no depende ya de él. Sra.
XXXXX informa que han detectado que falta crear usuarios en Phoenix, es decir funcionarios de APS
que egresan SIC y otros problemas técnicos que esperan solucionar”.

139
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

uso de TIC en salud es larga y aún queda mucho por hacer.361 Así, el esquema general a
implementar se puede interpretar como un análisis de qué cambiar para evitar que lo
ocurrido vuelva a ocurrir y qué acciones adicionales se deben hacer.
150. La idea principal detrás es implementar una forma de priorizar las tareas de manera
de dar un sentido a ellas y lograr iniciar un proceso que requiere de apoyos importantes
de diferentes actores públicos y privados. Para llevar a cabo este proceso la evidencia
sugiere tener una estrategia clara cuyas acciones deben tener un liderazgo definido. Por
lo tanto, un primer esfuerzo apunta a establecer una estrategia TIC en salud y concentrar
en una unidad el rol de conducir la elaboración de estándares nacionales, índice maestro
de pacientes362 y normativas que conforman los pasos previos a la construcción de la
red de interoperabilidad.
151. En este sentido, la estrategia debe estar acompañada de la definición clara de cuáles
son los organismos que serán los responsables de efectuar cada una de las tareas que
son parte de la visión a largo plazo. La forma de generar una visión robusta y estable en
el tiempo es por medio de incluir en el desarrollo de esta una mirada interdisciplinaria
e interministerial, que considere (entre otros) MINSAL (Redes Asistenciales, FONASA,
Salud pública, ISP, etc.), Gobierno Digital,363 universidades y representantes de la salud
364
privada, entre otros.
152. Por otro lado, la determinación de estándares nacionales que permitan la interope-
rabilidad sintáctica y semántica365 es una competencia técnica que debe ser determinada
por un organismo que tenga la capacidad de generar normativas y planes a nivel nacional
y además velar por el cumplimiento de estas normativas en el tiempo.
153. En este contexto, resalta la labor del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), ser-
vicio público que posee autonomía de gestión y está dotado de personalidad jurídica y
patrimonio propio. Este depende de MINSAL para la aprobación de sus políticas, normas y
planes generales de actividades, así como en la supervisión de su ejecución. En su misión
institucional está la vigilancia, autorización, investigación y transferencia tecnológica que
permita promover y proteger la salud de la población. Dentro de este se encuentra el

361
Ver, por ejemplo, Grupo de Trabajo Industria Salud Digital (2018).
362
Registro clínico, financiero y administrativo de pacientes de todo el sistema de salud.
363
Entidad perteneciente al Ministerio de la Secretaría General de la Presidencia a cargo de propulsar
las iniciativas digitales en el Estado.
364
Además, esta visión, en la medida que aumenten las definiciones, debe estar acompañada de pla-
nes locales los que pueden variar entre Servicios de Salud, ya que, como se observa, el desarrollo
tecnológico puede variar, entonces un único plan nacional no parece entregar la flexibilidad que se
requiere luego de la evaluación del estado de la red localmente.
365
La interoperabilidad sintáctica implica el desarrollo de un formato de datos común entre los siste-
mas. Ello es previo a la interoperabilidad semántica, término referido a la capacidad de los sistemas
de intercambiar datos uniformados.

140
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Departamento Agencia Nacional de Medicamentos, encargado del control de los productos

farmacéuticos y cosméticos que se fabrican localmente, se exportan o se importan para
ser distribuidos en el país. También integra el ISP el Departamento Agencia Nacional de
Dispositivos Médicos I+D, encargado de garantizar la seguridad y el desempeño de los
dispositivos médicos. En este contexto, se propone la creación de otro departamento
dentro del ISP encargado de garantizar la seguridad, desempeño e interoperabilidad de
los sistemas TIC en salud. Cabe señalar que, en entrevistas en el marco de este estudio,
referentes de salud y de TIC sugirieron la misma alternativa. Ello, por la relevancia de su
autonomía de gestión y carácter técnico, con menor sujeción a ciclos políticos frente a
otros entes estatales del área de la salud.
154. Por tanto, en vista de los antecedentes expuestos, el Consejo de la CNEP propone las
siguientes recomendaciones a la Presidencia de la República, con el objetivo de institu-
366
cionalizar la estrategia digital en el sector público de salud, toda vez que la evidencia
y la literatura señala la necesidad de un liderazgo de largo plazo y consistente a través
del tiempo para su implementación adecuada y así mejorar la atención de los pacientes.

Recomendación 2.1: Otorgar al Instituto de Salud Pública de Chile

“Dr. Eugenio Suárez Herreros” funciones en materia de tecnologías
de la información y comunicación en el sector salud y crear un De-
partamento TIC en salud, dependiente de la Dirección del Instituto.
Para esto, la Presidencia de la República debe modificar, a través de
un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 57, párrafo final
y el artículo 59, ambos del Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del
Ministerio de Salud. Al departamento debe corresponder, al menos,
lo siguiente:
• Proponer al Ministerio de Salud una estrategia en materia de
interoperabilidad en el sector salud y coordinar su implementación.
• Dictar normas técnicas en materia de tecnologías de información
y comunicación interoperabilidad en el sector salud, actualizarlas
y velar por su cumplimiento.
• Ejercer actividades relativas al control de calidad de tecnologías
de información y comunicación en el sector salud.

366
La evidencia nacional así lo corrobora, mostrando que la falta de esta se ha traducido en diversas
estrategias fragmentadas, inconclusas y con un impacto bajo, como también problemas operacio-
nales respecto a la estandarización y competencias, entre otros aspectos.

141
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

• Registrar y autorizar a proveedores de tecnologías de información

y comunicación en el sector salud.
Recomendación 2.2: Creado el Departamento TIC en salud, se sugiere
que la estrategia que se adopte en esta materia sea de largo plazo y
se sujete a los principios generales relativos a medios electrónicos de
la Ley de Transformación Digital del Estado: Neutralidad Tecnológica,
Actualización y Cooperación. La estrategia debe tener una mirada
interdisciplinaria e interministerial y considerar, al menos, la opinión
del Ministerio de Salud, Ministerio Secretaría General de la Presidencia
(División de Gobierno Digital), Servicios de Salud, municipalidades,
universidades y representantes del sector privado de salud.

155. Cabe señalar que estas recomendaciones se enmarcan en un esquema general de

implementación que involucra diversos actores, etapas y procesos. Ello requiere de forma
inicial de la definición de una estrategia y de un liderazgo claro, robusto y permanente.
Por esto, una de las primeras acciones dentro de este esquema de implementación tiene
que ver con las recomendaciones anteriormente enunciadas, mediante la creación del
Departamento TIC dentro del ISP, tomando el rol de establecer y velar por el cumplimiento
de normas y estándares en materia digital para la salud pública y la posterior definición
de una estrategia TIC en salud para el país. Así, este esquema fue elaborado en función
de la experiencia internacional (Ver Figura 2.1).
156. Si bien, en el contexto de este informe el esquema no involucra otras recomenda-
ciones puntuales, el Consejo considera relevante mencionar que, además de objetivos,
normativas, instituciones y presupuesto, la visión estratégica en salud debe contemplar un
estudio sobre qué datos y qué organizaciones deben interoperar en distintos plazos. Con
base en esto, se debe plantear un diseño metodológico en etapas (y plazos) que permita
sustentar las decisiones de adquisición de servicios y compras y la estandarización de los
datos (o intersecciones funcionales). Cabe mencionar que este es uno de los principales
problemas detectados en la investigación de la Contraloría General de la Republica en
el proyecto de Hospital Digital anteriormente mencionado.
157. Así, existe una gran lista de actividades que se debe cumplir para poder dimensionar
las organizaciones, los registros, entre otros, que estarían llamados a interoperar. Algunas
de estas acciones son:
• Determinar actores relevantes del ecosistema de salud y sus modelos
funcionales;
• Coordinación con otros organismos que pueden participar del proyecto de
interoperabilidad y no son parte de la red asistencial (Registro Civil, Minis-

142
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

terio de Desarrollo Social y Familia, entre otros);

• Priorización y plan de incorporación a la red de los organismos internos y
externos;
• Evaluación de normativas vigentes y actualización;
• Estimación de la capacidad disponible;
• Estimación de capacidad requerida y plan de adquisiciones;
158. Como se mencionó previamente, la definición de estándares nacionales y normativa
que permiten la interoperabilidad es una competencia técnica que debe ser determinada
por un organismo que tenga la capacidad de generar normativas y planes a nivel nacional,
pero además velar por el cumplimiento de estas en el tiempo. En este sentido, el ISP y
en particular el departamento propuesto, cumplen con el perfil para asumir dicha labor.
159. Con ello, se inicia un proceso de largo aliento cuyo objetivo final es ofrecer a los
usuarios una atención sanitaria de mayor calidad. En el contexto específico de la APS, dicha
mejor atención ocurre considerando que estas recomendaciones apuntan a potenciar
(sobre todo) los atributos de Integralidad y Coordinación, en el entendido que disponer
de más y mejor información sobre el usuario permite realizar acciones con menor margen
de error, con mejor comprensión del contexto, con mayor satisfacción del usuario y de
manera coordinada entre los niveles de atención.
160. Bajo este contexto de plazos extensos para desarrollar una solución óptima para
la interoperabilidad y de urgencia por percibir los beneficios sanitarios atribuidos a su
implementación, es que en el marco de este proyecto se buscaron soluciones transitorias,
de menor complejidad y costo, tal que la implementación de alguna de estas permitiera
percibir los beneficios del uso de la información en la atención mientras se desarrolla la
solución definitiva. En este sentido, la literatura en general apunta a soluciones del tipo
repositorio, donde cada entidad involucrada deposita información sobre los usuarios para
luego requerir información complementaria que el resto de las entidades involucradas
también depositan. Estos son denominados Repositorios de Datos Clínicos, los cuales
congregan información granular de pacientes desde distintas bases de información y son
útiles para múltiples usos (Gartner, s.f.). Así, como se adelantó, el uso de esta información
recopilada genera beneficios frente a la mejora en la atención y consecuentes resultados
sanitarios.367 Además, permite el estudio de la epidemiología de la población, siendo útil
para detectar tendencias en las patologías (Mullins, et al, 2006).
161. A nivel nacional, pese a las diversas estrategias inconclusas que han dificultado el
avance de la interoperabilidad, algunos Servicios de Salud han desarrollado la interco-
nexión y estandarización de sus sistemas. Como parte de su planificación estratégica, el

367
Por ejemplo, ver Fontaine et al. (2010).

143
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

SSMSO368 ha desarrollado la plataforma VIAU.369 Mediante esta plataforma los profesionales

clínicos de los establecimientos de toda la red del servicio pueden visualizar de forma
oportuna y en línea información clínica de las atenciones de los pacientes a los cuales
tratan, obtenida desde los distintos niveles de atención y proveedores. La información
disponible contempla, entre otras, datos de atenciones ambulatorias, recetas, exámenes,
procedimientos, interconsultas, urgencias y epicrisis.370 Por otro lado, el SSMAULE371 lleva
cerca de una década desarrollando la plataforma SISMAULE,372 la cual busca automatizar
los procesos vinculados a la atención de los pacientes.373 Mediante un registro centralizado
en una base de datos única (Ficha Clínica Única Regional), los médicos tratantes pueden
acceder en línea y oportunamente a información clínica sobre, entre otros, fichas clínicas,
prestaciones, imagenología y urgencias. El sistema contempla, incluso, un portal para
los pacientes, donde estos pueden revisar, mediante autenticación con Clave Única, los
resultados de sus exámenes de laboratorio (incluyendo el Covid-19), horas de atención
374, 375
pendientes y resultados de la prueba de antígeno. Un referente internacional que
sugiere que estos esfuerzos van bien encaminados es el caso de Cataluña, donde existe
la plataforma denominada La Meva Salut (LMS), la cual permite a la ciudadanía disponer
de su información personal de salud y de otros servicios en línea, como tomar consultas,
por ejemplo. Entre la información disponible para el usuario está el plan de medicación
vigente, las vacunas administradas, los diagnósticos, los informes clínicos y los resultados
de las pruebas y exploraciones complementarias.376
162. A pesar de estos casos,377 representantes de la salud y expertos opinan, de manera
generalizada, que existe una alta heterogeneidad en capacidades entre los Servicios
de Salud: los desarrollos señalados son adelantados y atípicos en comparación con
el contexto nacional. Ello no solo tiene consecuencias negativas para el desarrollo de
interoperabilidad, sino indudablemente también frente a otros avances digitales de alta
prioridad para el sector. Por ejemplo, el Centro de Políticas Públicas UC (2014) resaltaba
la existencia de heterogeneidad en la implementación del Registro Clínico Electrónico en
CESFAM.378 Asimismo, las diferentes capacidades, tanto técnicas como culturales, podrían

368
Acrónimo de Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.
369
SSMSO (2020).
370
SSMSO (2020).
371
Acrónimo de Servicio de Salud Maule.
372
Considerando todos los establecimientos que conforman la red de salud del servicio.
373
SSMaule (2017).
374
En el futuro podrá revisarse si se tiene medicamentos disponibles para retirar.
375
SSMaule (2015).
376
Ver Fundación Chile (2021).
377
También algunos entrevistados mencionaron otros servicios como el de Iquique sin más detalle.
378
Centros de Salud Familiar.

144
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

minar el avance de innovaciones tecnológicas de vanguardia con probadas mejoras de

eficiencia para el nivel, como la instalación masificada del ya mencionado Teletriage.
163. Frente a los diferentes grados de avance tecnológico, resaltan iniciativas de menor
complejidad que el desarrollo de interoperabilidad, las cuales han congregado información
digital de pacientes, demostrando creación de valor social. Este es el caso de [Link],
plataforma centralizada que recopila información de las vacunas contra COVID-19 de cada
uno de los ciudadanos y proveniente de múltiples prestadores. Esto funciona como un
repositorio de cara al usuario mediante una autenticación segura utilizando Clave Única.
En este sentido, las experiencias internacionales sugieren que esta iniciativa podría ser
ampliada a más tipologías de atenciones, donde los prestadores carguen información
no estandarizada en formatos típicos extraíbles de sus sistemas: png, jpeg, pdf, entre
otros, los cuales pueden ser visualizados por el paciente o el personal tratante bajo la
autorización del primero. Por su parte, vale la pena destacar que esta iniciativa no es solo
atingente a los establecimientos públicos, sino que también, mediante lo estipulado en
el DFL 1 /2006 de MINSAL este podría solicitar información sanitaria de los pacientes a
los prestadores privados, siempre que sea en beneficio de los primeros.
164. Lo mencionado con anterioridad también podría ser de utilidad para que los esta-
blecimientos de APS den curso al Reglamento sobre Acciones Vinculadas a la Atención
379
de Salud realizada a Distancia, el cual establece que el prestador, por medio de una
380
casilla o plataforma digital, debe entregar al paciente un documento que contenga
381, 382
una copia del informe y registro de la atención. Por su parte, el paciente383 debe
señalar una dirección de correo electrónico o acordar con el prestador algún otro medio
para recibir notificaciones en el marco de la atención a distancia, de lo cual debe dejarse
constancia en la ficha clínica.384
165. Ante estos antecedentes, el Consejo de la CNEP propone las siguientes recomen-
daciones a la Presidencia de la República, con el objetivo de implementar un repositorio
digital que permita a los usuarios acceder a información de sus atenciones de salud
más frecuentes, como para que los mismos dispongan (mediante autorización) dicha
información a los equipos de salud en pos de una mejor atención.

379
Decreto 6 de 2021 del Ministerio de Salud.
380
U otro medio acordado con el paciente o la persona bajo cuyo cuidado se encuentre.
381
Que incluya la identificación del paciente, diagnóstico o hipótesis diagnóstica, las indicaciones da-
das al paciente y la identificación del prestador individual que realizó la atención.
382
Artículo 16, párrafo 3°, Decreto 6 de 2021 del Ministerio de Salud.
383
O la persona bajo cuyo cuidado se encuentre.
384
Artículo 16, párrafo 4°, Decreto 6 de 2021 del Ministerio de Salud.

145
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 2.3: De acuerdo con el artículo 4, número 5, del

Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio de Salud, este
debe requerir información clínica de registros de atención, exámenes,
diagnósticos y otros, en formato no unificado, a establecimientos
públicos y privados, para ponerla a disposición de pacientes y tra-
tantes en una plataforma digital o Domicilio Clínico Digital. Por su
carácter sensible, el Ministerio de Salud debe tomar las medidas
técnicas y administrativas para proteger esta información. El acceso
a la plataforma debe efectuarse mediante Clave Única.
El Ministerio de Salud debe considerar, al menos, los casos de éxito
del SSMSO (VIAU) y del SSMaule (SISMAULE) y actuar en coordina-
ción con el Ministerio Secretaría General de la Presidencia (División
Gobierno Digital), para implementar esta recomendación.
Recomendación 2.4: En línea con la Recomendación 2.3, el Ministerio
de Salud debe comenzar la implementación del Domicilio Clínico
Digital disponiendo la información más frecuentemente gestionada
por los establecimientos de la red de salud pública, por ejemplo:
resumen de alta de la consulta, laboratorio, imagenología, etc. Luego,
debe ampliar la adopción hacia servicios menos frecuentes y hacia
la red de salud privada, esto último priorizando los establecimientos
intensivos en el uso de Modalidad Libre Elección. Para su correcta
coordinación e implementación con los establecimientos es nece-
sario que el Ministerio de Salud establezca un calendario de hitos y
entregables para este proyecto.

Infraestructura Civil: para un mejor acceso y resolutividad

166. La Accesibilidad, como atributo, apunta a la capacidad de la APS para ser el primer
punto de contacto del usuario con el sistema sanitario ante un evento que requiera de
atención. Siguiendo el trabajo de la Doctora Starfield (1994), cumplir con el rol de pri-
mer punto de contacto guarda relación tanto con la cercanía (presencial y remota) de la
APS con las personas, como también con la capacidad de generar un vínculo, tal que el
usuario sienta que es el primer lugar al cual puede acudir ante una necesidad sanitaria,
sea esta urgente o no.

146
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

167. En línea con lo expuesto en otras secciones, si bien en los IAAPS385 existen indica-
dores relacionados a accesibilidad,386 la información proveniente de SINIM387 sugiere
que la meta de estos indicadores es alcanzada por la mayoría de los establecimientos;
la información compartida para este proyecto por FONASA y SSMSO también sugiere
que la cobertura388 (señal de accesibilidad) es baja respecto a referentes internacionales,
en Chile la cobertura promedio está alrededor de 50%, cuando las referencias sugieren
389
sobre 65%. En el caso de Chile, estas cifras pueden llegar a ser aún menores cuando
se analiza por edad, género o comuna en particular.390 También, la información de FONASA
sugiere que alrededor de 1,5 millones de personas beneficiarias, estando inscritas en la
APS, deciden atenderse exclusivamente en el extra sistema (proveedores privados) usando
MLE.391 Junto con ello, hay 6 millones de personas beneficiarias de FONASA que no reciben
atención primaria durante el año, por tanto, la APS desconoce su situación sanitaria.392
168. Estas cifras, tanto de no inscritos, coberturas y atenciones del extra sistema, sugieren
desafíos importantes sobre el rol de primer punto de contacto que se aspira tengan los
centros de atención primaria, en el entendido que son el punto más cercano y continuo
de atención que tiene disponible la población. En el caso de las atenciones extra sistema,
como la no inscripción en la APS, las cifras sugieren la necesidad de fortalecer el vínculo
con las personas, en el caso del extra sistema, mediante (al menos) la interoperabilidad
entre niveles y sistemas de atención y en ambos casos, mediante una mayor cercanía,
393
oportunidad y capacidad de cubrir la mayoría de las necesidades.
169. La cobertura a nivel comunal, la cual está entre 20-65% para la mayoría de las comunas
según SINIM,394 también sugiere la existencia de diversas barreras al acceso, algunas por

385
Acrónimo de Índice de Actividad de la Atención Primaria de Salud.
386
Relacionado al Ámbito RISS, ver Decreto 29, por ejemplo.
387
Ver datos municipales del Sistema Nacional de Información Municipal. Se trabaja bajo el supuesto
que el indicador en cuestión está altamente correlacionado con el nivel de cumplimiento de las
comunas respecto al IAAPS.
388
Medido como el número de personas atendidas en la APS de la comuna sobre el número de inscritos
en APS de la misma comuna.
389
Ver Health at a Glance (OCDE, 2019), Van Doorslaer, E., Masseria, C., & Koolman, X. (2006). Inequali-
ties in access to medical care by income in developed countries. Cmaj, 174(2), 177-183.
390
La cobertura según SINIM está entre 20-65% a nivel de comuna.
391
Acrónimo de Modalidad Libre Elección. Mecanismo por el cual el beneficiario de FONASA, mediante
un copago, se atiende en el sector privado. Para efectos del cálculo se utilizaron exclusivamente
aquellas atenciones asociadas al nivel primario.
392
Por ejemplo, en el caso de SSMSO, a 2017 existían cerca de 512 mil personas que no presentaron
contacto con la red (primaria, secundaria o terciaria).
393
El hecho que utilicen el extra sistema, o bien, no estén inscritos, sugiere que la oferta de servicios,
el tiempo de espera de este e incluso la calidad, desincentiva su uso en una proporción importante
de la población beneficiaria.
394
Ver Sistema Nacional de Información Municipal.

147
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

motivos de distancia, geografía, disponibilidad de tiempo, movilidad de la propia persona,

como oferta misma. Una infraestructura APS más cercana y con mejor y más equipos
permitiría reducir algunas de estas brechas. Por ejemplo, mediante equipo clínico móvil
que permita de manera asincrónica la evaluación médica de un paciente de zona rural con
problemas de movilidad, o bien, tecnología que permita la programación y coordinación de
la cita de manera remota, permitiendo mayor acceso a personas en edad laboral y jóvenes.
170. El desafío por generar mayor accesibilidad también tiene sentido de urgencia consi-
395
derando que al menos 11 millones de personas con multimorbilidad requieren atención
médica y control crónico anual de por vida (Margozzini y Passi, 2018). El estudio concluye
que “la magnitud de población que requiere atención médica y cuidados crónicos supera la
capacidad de respuesta del sistema de salud”. Los autores también sugieren implementar
estrategias preventivas potentes, junto con estrategias de priorización a través de riesgo;
ambas estrategias requieren del apoyo de infraestructura tanto tecnológica, de equipos,
como de obra civil.
171. Otro ejemplo mencionado anteriormente y que releva la necesidad de potenciar
la accesibilidad de la APS, guarda relación con las hospitalizaciones evitables (HE)396,
entendiendo estas hospitalizaciones (crónicas como agudas) como aquellas asociadas a
personas que sufrieron una descompensación que los llevó a ingresar al hospital (muchas
veces de urgencia) por causa de restricciones de acceso, seguimiento y/o capacidad
resolutiva del nivel primario. El Estudio de la USS (2021) en el marco de este proyecto
cifró en USD$300 millones anuales el gasto asociado a estos casos para el sistema
público de salud. Junto con el gasto en atención, el estudio estimó que las HE utilizan
en promedio cerca del 21% de la oferta de días-cama de los hospitales y además estos
casos representan cerca del 11% de los egresos en un año.
172. Una APS más accesible y resolutiva para los usuarios permitiría reducir la proporción
de HE, disminuyendo también el número de fallecidos: en promedio durante 2010-2018
397
un 27% de las HE terminó en un egreso fallecido. Potenciar este atributo permitiría
liberar recursos a nivel hospitalario para ser utilizado en casos vinculados, por ejemplo, a
la lista de espera quirúrgica o casos GES que requieren hospitalización y/o cirugía. A modo
de ejemplo, el 20% de días-cama utilizados por los casos HE equivale al uso promedio
de días-cama de 69 mil egresos quirúrgicos programados, cercano al 25% de los casos
398
en lista de espera quirúrgica (a noviembre 2021).

395
Personas con al menos dos enfermedades crónicas.
396
La definición más correcta debería ser “Hospitalizaciones Evitables por Condiciones Sensibles a
Atención Ambulatoria” cuyo acrónimo en inglés es ACSC: Ambulatory Care Sensitive Conditions.
397
Ver USS (2021).
398
A partir de estudio de pabellones de CNP (2020) se ocupa un promedio de estancia de 3,5 días por
egreso.

148
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

173. No es difícil concluir, con base en esta evidencia, que se requiere de un modelo de
gestión en red donde la APS juegue un rol primordial en asegurar la atención oportuna
y de calidad al definirse esta como el primer punto de contacto del usuario con la red.
Para esto es necesario contar con infraestructura equipada, es decir, con los recursos
humanos, equipamientos399 y equipos400 con capacidad resolutiva tal que las personas
puedan resolver parte importante de sus problemas de salud cerca de sus domicilios.
Asimismo, la cercanía es vital para que la atención primaria pueda poner énfasis en lo
preventivo, promocional y comunitario sin descuidar la calidad de los aspectos curativos
y de rehabilitación.
174. Respecto de la cercanía de los establecimientos, la información del DEIS, BIP, INE,
FONASA, entre otras fuentes, permite concluir que en zonas urbanas401 el establecimiento
de APS más cercano está, en promedio, a 4 kilómetros del hogar.402 Así, en una ciudad
como Santiago, una persona podría llegar a un establecimiento APS, por ejemplo, ca-
minando (60 minutos aproximadamente), en auto (20 minutos aproximadamente) o en
transporte público (40 minutos aproximadamente). Sin embargo, el establecimiento de
APS más próximo no necesariamente es el que le corresponde al usuario, debido a que
puede estar en una comuna distinta o estar inscrito en otro. Por tanto, esta distancia y
tiempo pueden ser aún mayores para varios beneficiarios.
175. En las regiones de Tarapacá, Atacama, Metropolitana, O’Higgins y La Araucanía, para
más de la mitad de la población que vive en zonas urbanas (casi el 60% de la población)
el establecimiento APS más cercano está en una comuna colindante, señal de una dis-
403 404
tribución poco eficiente. En zonas rurales, el establecimiento de APS más cercano
está, en promedio, a 8 kilómetros. Sin embargo, el 5% de la población vive a más de 12
kilómetros y para el 23% de la población su establecimiento de APS más próximo está
en una comuna distinta. En general, para el 13% de la población (sobre 2 millones de
personas) el establecimiento de APS más cercano es una posta, la cual no suele estar

399
La definición general corresponde a aquellos bienes que permiten el alhajamiento de un inmue-
ble, tales como sillas, mesas, camas, escritorios, papeleros, estantes, muebles de instalaciones, etc.
(MDSF, 2020).
400
La definición general corresponde a maquinarias y equipos para la industria, hospitales, escuelas,
etc., tales como scanner, tomógrafos, RX, esterilizadores, lavadoras, planchas industriales, TV, coci-
nas, equipos y programas informáticos, etc. (MDSF, 2020). En el contexto de APS se entiende que el
listado de equipos es un subconjunto de este, entendiendo que la APS aborda baja complejidad.
401
Donde el censo está a nivel de manzanas.
402
En este caso se mide distancia de una manzana con respecto a un establecimiento APS, donde la
manzana tiene asociado la población que habita en esta.
403
Hay que recordar que hoy la inscripción se da a nivel de comuna, por tanto el usuario que vive en una
comuna determinada tiende a inscribirse en un establecimiento de dicha comuna.
404
Donde el censo utiliza localidades.

149
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

equipada para dar todas las acciones y/o prestaciones del PSF.405, 406 Al analizar la distancia
entre la población y los establecimientos de APS, se observa una alta heterogeneidad
entre las regiones: en La Araucanía, Magallanes, Los Lagos, Valparaíso y Ñúble, casi el
20% de la población vive a 12-60 kilómetros de un CESFAM407 o CECOSF,408 en el caso
de Aysén llega ser 50% (Ver Figura 2.2).
176. Cada tipo de establecimiento de APS es diseñado para atender una cantidad máxima
de población beneficiaria, estimando para ello infraestructura, equipamiento, equipos
y recurso humano necesarios para satisfacer la demanda (Ver Tabla 2.1). No obstante,
existen comunas donde la cantidad de beneficiarios de los establecimientos es superior
a su capacidad estimada. La Figura 2.3 muestra la relación de inscritos sobre capacidad
teórica de beneficiarios APS por comuna. En 201 establecimientos (CESFAM, CECOSF y
PSR409), la cantidad de inscritos supera a la cantidad para la que fueron diseñados. En
tanto, la Figura 2.4 evidencia para comunas con brechas de capacidad, principalmente
de la región Metropolitana, una relación negativa entre el cociente de inscritos sobre
capacidad teórica de beneficiarios y el porcentaje de la población inscrita comunal que
acude a un CESFAM. Esto sugiere que, cuando se tiene una población de inscritos que
supera la capacidad teórica, el acceso de la atención es limitado. Considerando las co-
munas afectas a esta situación, esto se traduce en que más de 5,4 millones de personas,
o cerca del 36% de los beneficiarios del sistema, ven limitado su acceso, oportunidad,
calidad y continuidad de la atención. En otras palabras, cuando la cantidad de inscritos
de un establecimiento es mayor a su capacidad teórica, la adhesión a la APS se dificulta.
La Figura 2.5 muestra una alta dispersión entre el mínimo y máximo de inscritos por tipo
de establecimiento y región.
177. Es indiscutible que el país ha ido reduciendo las brechas de infraestructura pública
de salud. Estos esfuerzos han estado concentrados en la construcción de hospitales,
405
"Las Postas Rurales de Salud son establecimientos de atención ambulatoria y desarrollan básica-
mente acciones de fomento y protección, ejecutan actividades curativas de bajo nivel de comple-
jidad y derivan a establecimientos de mayor complejidad las situaciones que no pueden atender
con sus medios. La Posta Rural está a cargo de un auxiliar paramédico permanente, capacitado para
desempeñarse en estas funciones y que actúa bajo la supervisión de un equipo profesional de salud”
(artículo 37, Decreto 140 de 2005 del Ministerio de Salud).
406
"Las prestaciones y/o acciones de salud, cuya ejecución concede derecho al aporte estatal, se re-
sumen en el ”Plan de Salud Familiar”, que se contextualiza en el modelo integral de salud familiar y
comunitario e integra un conjunto de prestaciones y/o acciones de salud para diversas necesidades
de las personas en su curso de vida, contribuyendo con estas a ejercer la función de la atención pri-
maria en su territorio a cargo, en la mantención de la salud de las personas, mediante prestaciones
y/o acciones de fomento, prevención y recuperación de la salud y rehabilitación cuando correspon-
da” (artículo 5, párrafo 1°, Decreto 29 de 2021 del Ministerio de Salud).
407
Centros de Salud Familiar.
408
Centros Comunitarios de Salud Familiar.
409
Posta de Salud Rural.

150
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

principalmente de alta y mediana complejidad, lo que ha traído beneficios, pero también

consecuencias: sobrecarga de interconsultas (debido a la falta de capacidad resolutiva
del nivel primario), sobrecarga de los servicios de urgencia (baja capacidad resolutiva a
nivel secundario y primario) y fragmentación en la atención, en parte por las limitantes
al flujo de información de los pacientes.
178. El foco en hospitales es observado, por ejemplo, en los planes de inversión de los
últimos gobiernos, los cuales contemplaron desde 2014 más de 114 proyectos. Según
McKinsey Global Institute (2020), esto sería una política poco eficiente. En cambio, trasladar
la inversión y el gasto hacia políticas de prevención y detección temprana de enfermedades
(con énfasis en la APS) implicaría tratamientos menos costosos y más efectivos: el beneficio
económico de invertir 1 dólar adicional en mejorar la salud de la población chilena sería
de 1,8 dólares. Como referencia, el costo equivalente por atención en un CESFAM es M$
15 (M$ 9-45), mientras que en un hospital de alta complejidad el costo equivalente por
atención/egreso es M$ 1.082, es decir, al menos 20 veces más que la atención primaria.
Según estimaciones para este proyecto, un consultorio adicional de APS (CESFAM o CECOSF)
reduciría, en promedio, cerca de un 5% las HE. Esto es señal de que una mayor dotación de
410
infraestructura en APS está asociada a un mayor acceso y efectividad.
179. También existen brechas importantes en la dotación de infraestructura de atención
primaria de urgencia (SAPU411 o SAR412). En concreto, a enero 2022,413 solo 139 comunas
en Chile contaban con al menos un centro de atención primaria de urgencia, afectando
la capacidad resolutiva de la APS ante cuadros agudos e induciendo flujos de casos
evitables hacia la atención secundaria y terciaria en 206 comunas que no cuentan con
estos. En otras palabras, 1 de 3 inscritos, beneficiarios de FONASA, no tiene acceso a un
servicio de atención primaria de urgencia en su comuna.
180. Es importante señalar que los centros de urgencia, sean SAPU o SAR, están gene-
ralmente adosados a un CESFAM. A nivel nacional existen 278 CESFAM sin urgencia, lo
que se muestra como una oportunidad para ampliar la cobertura de la APS de urgencia
sin la necesidad de incurrir en la construcción de un CESFAM. Más aún, se identifican
125414 comunas que cuentan con al menos un CESFAM, pero no así un centro de urgencia.
181. Por otro lado, existen 10 comunas que, a enero 2022, no cuentan con centros de
APS en su territorio. Estas son: Mejillones, Tocopilla, Andacollo, Isla de Pascua, Coinco,
Graneros, Cochrane, Cabo de Hornos, Porvenir y Primavera. En la Tabla 2.2 se muestra

410
Valor de la estimación estadísticamente significativa al 1%. Ver Nota Técnica USS y CNEP (2022).
411
Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU).
412
Servicio de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolutividad (SAR).
413
Cifras DEIS.
414
Al considerar aquellos SAR en construcción el número de comunas cae a 123.

151
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

un resumen de las características de estas comunas de lo que se destaca que, con la

excepción de Primavera, estas comunas se caracterizan por contar con un hospital de
baja complejidad en la comuna, lo que sugiere que puede hacer parte de las labores de
salud de nivel primario y secundario.
182. Tener un mayor acceso a una capacidad mínima resolutiva permitiría abordar una
parte significativa de las HE. De hecho, según estimaciones para este proyecto, la im-
plementación de centros de urgencia a nivel primaria permitiría reducir en 31% las HE
por cada mil beneficiarios, teniendo un efecto aún mayor sobre aquellas HE ligadas a
cuadros agudos; donde estos centros permitirían reducir alrededor de un 38% las HE.
Esto es especialmente relevante en el caso de Chile, donde las HE agudas representan
415 416
casi el 50% del total de las hospitalizaciones evitables en un año.
183. El actual Plan de Inversión 2018-2022 contempla la construcción, normalización o
ampliación de más de 165 establecimientos de APS. A agosto de 2021, 98 han sido termi-
nados,417 36 están en ejecución418 y 31 en etapa de estudio o licitación. Las evaluaciones
ex post419 de MDSF muestran que las estimaciones iniciales de costos y duración de los
proyectos de APS son sobrepasadas entre 2014 y 2019, los proyectos evidencian desde un
3% de sobre costo y desde un 121% de aumento de duración sobre las cifras iniciales420
(Ver Tabla 2.3). Si bien, en el caso de sobre costo el porcentaje se encuentra dentro del
421
rango estándar aceptable, no es así para el caso de los plazos. En este último, esto se
422
traduce en que la construcción de un CESFAM más un SAR toma en promedio 3,7 años.
184. Para reducir la brecha de infraestructura en APS el presupuesto del sector público
en salud debería crecer significativamente. La Tabla 2.4 y Tabla 2.5 muestran los costos
referenciales y ex ante de infraestructura de APS. Así, considerando documentos oficiales,
parámetros de valores y plazos, además de la oferta actual y el Plan de Inversión 2018-2022,
la CNEP estima que la brecha de infraestructura de APS puede ser cerrada con 115 CECOSF,

415
En el caso de países desarrollados es menor (7%).
416
En el caso de las hospitalizaciones por causa de patologías crónicas descompensadas el impacto es
cercano al 24%, ver Nota Técnica USS & CNEP (2022).
417
49 CESFAM, 11 CECOSF y 37 SAR.
418
CESFAM, CESFAM con SAR, y SAR.
419
Evaluación que hace el Ministerio de Desarrollo Social y Familia (MDSF), posterior a la entrega de
proyectos de infraestructura que hayan pasado por el sistema nacional de inversión.
420
Los aumentos de costos son calculados con base en el último monto total solicitado y aprobado, y
no necesariamente con base en el costo inicial estimado. Esto puede esconder una variación rele-
vante.
421
Ver CNEP (2020).
422
El valor promedio ex-ante es de 37 meses, con valor mínimo de 25 meses y máximo de 55.

152
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

48 CESFAM y 121 PSR, distribuidos en 28, 40 y 44 comunas respectivamente.423, 424 Asimismo,

para cubrir el déficit de atención primaria de urgencia se deberían construir 123 SAR.425
La inversión total aproximada en estos centros equivaldría a $897 millones de dólares
en obras civiles, $39 millones de dólares en equipos y un costo de mantenimiento anual
estimado de $6 millones de dólares (Ver Tabla 2.6). En consecuencia, cerrar la brecha en
la capacidad de la atención primaria implicaría una inversión equivalente a casi el 32%
426
del presupuesto de APS para 2022.
185. Junto a la inversión, también es relevante considerar la actual cartera de estableci-
mientos, los que, para apoyar una mayor accesibilidad y capacidad de atención por parte
de los equipos, requerirían reinvertir, tanto en obras como en equipos y equipamiento.
Según primeras estimaciones de la CNEP, el valor de la cartera de infraestructura de la APS
está en torno a los 5.500 millones de dólares, mientras que el valor de su equipamiento
427
se estima en torno a los 300 millones de dólares (Ver Tabla 2.7).
186. Así, tomando el contexto económico y social: proyecciones bajas de crecimiento,428
nivel de ocupación aún por debajo de los niveles previos a pandemia,429 políticas sociales
alternativas (vivienda, pensiones), salario mínimo, entre otras; la inversión requerida para
reducir la brecha de infraestructura y mejorar la cartera actual tiene un costo social
alternativo importante y un financiamiento complejo.

423
Para el cálculo de dicha brecha se consideró como criterio cerrar el exceso de inscritos por comuna.
En este sentido, la infraestructura propuesta es la necesaria para asegurar que la infraestructura
cubra, al menos, la población para la que fue diseñada tomando en cuenta que, la brecha debe ser
cubierta con un centro del mismo tipo. Más aún, considerando la restricción de RRHH: en las comu-
nas con hospitales y al menos 2 CESFAM, se propone modificar uno de estos CESFAM a un centro de
atención secundario del tipo CDT, los cuales, al compartir personal con el hospital permiten liberar
recursos humanos para distribuirlos en centros más granulares que acerquen la APS a la población,
por ejemplo, CECOSF.
424
Cabe destacar que la cartera propuesta es una alternativa a otras posibles carteras.
425
Se consideró que toda comuna que tenga al menos un CESFAM debe tener al menos un centro de
urgencia. Para esto, se considera el centro de urgencia que se construye actualmente: SAR, y así
cerrar la brecha con el estándar actual.
426
El Presupuesto de APS en 2022 según Ley de Presupuesto asciende a los $[Link] miles de
pesos, equivalente a $2.998 millones de dólares a un tipo de cambio de $800 CLP/USD.
427
Esta estimación debe ser vista como cota superior. En este caso el valor del activo se obtiene bajo
el supuesto que las mantenciones que se le aplican a la infraestructura le permiten mantener su
valor a lo largo del tiempo, es decir, se asume que la depreciación es exactamente cubierta por las
mantenciones, así como proyectos de ampliación y normalización, estos últimos están considera-
dos dentro del monto agregado de obras civiles. Para más detalles ver Documento de Trabajo CNEP.
428
El World Economic Outlook (FMI, 2021) proyecta para Chile un crecimiento de 2,5% para 2022 y,
para el periodo 2022-2026, un crecimiento promedio de 2,2%. El IPoM de diciembre 2021 estimó
un crecimiento entre 1,5-2,5% para 2022 y entre 0-1% para 2023.
429
Según cifras del INE, la ocupación para el trimestre noviembre 2021 – enero 2022 aún no alcanza
los niveles previo a pandemia (194 mil ocupados menos que a trimestre febrero-abril de 2021).

153
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

187. Junto a lo anterior, también están los temas de plazos y sobrecostos del desarrollo de
proyectos APS expuestos en el párrafo 183. La información de Mercado Público también
sugiere que una parte importante de las licitaciones de infraestructura de APS presentan
dificultades durante su desarrollo. Por ejemplo, solo un 4% de los proyectos en proceso de
licitación a marzo 2022 no ha presentado problema en su proceso, mientras que un 61%
de estos ha presentado al menos una licitación desierta; un 25% una licitación revocada
y un 14% una extensión del plazo de licitación por no encontrar una contraparte en el
430
plazo designado (Ver Tabla 2.8).
188. Este problema no solo está presente en los proyectos en licitación. Los proyectos en
construcción también tuvieron dificultades para asignar la licitación, los datos de Mercado
Público sugieren que un 28% de estos tuvo una extensión de plazo en su licitación. En la
etapa de construcción también se evidencian dificultades que redundan en mayores plazos:
tan solo un 18% de los proyectos en construcción no han tenido observaciones. Más aún,
cerca de la mitad de los proyectos tuvo un término anticipado del contrato y un 13% de
estos extendió su plazo de construcción con respecto a lo planificado. Estas observaciones
tienden a ser más recurrentes en la construcción de los centros SAR (Ver Tabla 2.9).
189. El financiamiento de estos proyectos proviene de dos fuentes: Sectorial o Fondo
Nacional de Desarrollo Regional (FNDR); donde, para la primera la institución financiera
es MINSAL, mientras que para la segunda la institución financiera es el Gobierno Regio-
431
nal y las respectivas municipalidades. En la Tabla 2.10 se observa la distribución del
número de proyectos de baja complejidad según fuente de financiamiento. En concreto,
se observa que los montos promedio de inversión son similares entre estas fuentes, sin
embargo, varían en la cantidad de proyectos y tipología de estos. Específicamente, el
Gobierno Regional tiende a financiar proyectos de PSR, financiando 23 de los 24 proyectos
de este tipo. Mientras que el nivel central tiende a financiar los CECOSF y SAR; por último,
la distribución de CESFAM es homogénea.
190. En agregado, la información sobre financiamiento de proyectos para la APS sugiere
que la mayoría de estos se financia vía sectorial, representando un 64% del monto total, el
restante 36% proviene de FNDR. En este último caso la literatura sugiere que la elección y
distribución de estos planes de inversión pareciera responder a una mixtura entre criterios
ligados a eficiencia y equidad con factores políticos. Livert y Gainza (2017) como Corvalán,
Cox y Osorio (2018) estudian la influencia del ciclo político en la asignación de fondos de
inversión desde nivel central al nivel municipal en Chile,432 encontrando un aumento de
430
Porcentajes no suman 100% pues la licitación del CESFAM V de Renca fue revocada en 2 ocasiones
y en su tercer proceso, la licitación quedó desierta. Así, este CESFAM clasifica en 2 categorías.
431
Si bien existen proyectos que obtienen financiamiento por parte de estos dos mecanismos, la ten-
dencia es que sean financiados por uno u otro.
432
Entre estos el FNDR.

154
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

dicha inversión en periodos electorales, como también sesgo de una mayor inyección de
recursos hacia comunas alineadas con el oficialismo.433 Más aún, Livert y Gainza también
identifican que las comunas con mayores recursos y por ende mejores capacidades de
formulación de proyectos, tienden a adjudicarse los concursos de infraestructura con
mayor probabilidad, aumentando así la inequidad existente entre comunas.
191. Una alternativa a los dos mecanismos anteriores y que ha sido utilizada para au-
mentar y mejorar la infraestructura pública, es la Asociación Pública Privada (APP). Esta
asociación tiene lugar cuando un conjunto de actores público y privados se reúnen para
mejorar el bienestar de la población sobre la base de principios y funciones acordados
434
mutuamente. En general, puede comprender la contratación de servicios públicos; el
financiamiento por parte del sector privado; el diseño y construcción de infraestructura
y el financiamiento de proyectos de responsabilidad social empresarial mediante me-
canismos de corregulación, entre otros.
192. Existen diversas ventajas de la APP, entre estas, permite diferir el costo de la inversión
a lo largo de la vida útil de la asociación, reduciendo el impacto fiscal de políticas de
infraestructura. Además, contribuye a cerrar la inequidad en el acceso a bienes y servicios
públicos, disminuir los plazos de construcción de infraestructura, evita los costos excesivos
ligados a la burocracia e induce a una mejor y más eficiente mantención.435 Por tanto, puede
fortalecer la gestión del Estado, proporcionando servicios de manera más eficiente.436
437
De hecho, la evidencia sugiere que el mantenimiento de la infraestructura es mejor
438
y menos costoso bajo un esquema de APP que a través de la provisión pública (Engel,
Fischer y Galetovic, 2021). Esto, debido a que la inversión pública no tiene incentivos a
invertir en mantenimiento ya que existen otros proyectos políticamente más atractivos;
valga como ejemplo la construcción de nueva infraestructura o la reparación de aquella
infraestructura severamente deteriorada.439 Al contrario, las entidades privadas están
incentivadas a minimizar los costos a lo largo del ciclo de vida de la infraestructura, por lo

433
Es importante recordar que a partir de una reforma constitucional a la Ley 20.990 en 2017 se dis-
pone a la elección popular el órgano ejecutivo de los gobiernos regionales. En este sentido, a partir
de junio del 2021 comienzan a dirigir los gobernadores regionales electos democráticamente, lo
que podría alterar la capacidad del nivel central de influenciar el presupuesto regional. Así, bajo
este nuevo contexto queda aún la pregunta abierta si el ciclo político afectará las decisiones de
inversión.
434
Kickbusch y Quick (1998).
435
Véase Engel, Fischer y Galetovic (2021).
436
Fai et al. (2020).
437
Infraestructura en general, no exclusiva APS.
438
Esta condición tiende a cumplirse siempre y cuando dentro del contrato se incluya estándares de
calidad en la prestación.
439
En el estudio de la CNEP (2020) sobre eficiencia de pabellones se estimó que la inversión anual
histórica en equipos clínicos en los hospitales representaba el 0,6% del presupuesto.

155
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

que invertirán en mantención y tecnología más perdurable440 (Hart, 2003). Así, las APP no
solo permitirían cerrar la brecha sino también (bajo un contrato bien diseñado) lograrían
entregar al final del ciclo de la asociación una mejor infraestructura.441
193. La evidencia recolectada para el estudio de la CNEP sobre productividad en el sector
de la construcción442 sugiere que la infraestructura pública hospitalaria concesionada (una
especie de APP) desarrollada y finalizada entre 2009 y 2019 resultó ser más costo-eficiente
443
y más productiva que la alternativa de Diseño y Construcción vía Servicio de Salud. En
concreto, en hospitales de alta complejidad el costo aproximado de la obra concesionada
fue de UF 45/m2, mientras que vía Servicio de Salud fue de UF 51/m2. En el caso de pro-
ductividad, las obras concesionadas produjeron en promedio 62 m2/día, versus 24 m2/día
vía Servicio de Salud. En el caso de los hospitales de mediana complejidad, los resultados
obtenidos fueron: UF 48/m2 para concesiones versus UF 55/m2 vía Servicio de Salud, y;
46 m2/día para concesiones versus 14 m2/día para Servicios de Salud (Ver Figura 2.6).
444
194. En Reino Unido, desde 2001 existen empresas locales (LIFTCo ) que renuevan o
construyen y mantienen instalaciones de atención primaria y servicios comunitarios bajo
445
un esquema de APP. En las LIFTCo participan el sector público (CHP ) y privado. El primero
es representado por la empresa estatal CHP y el segundo por una empresa privada. La
CHP tiene el 40% de la propiedad de cada LIFTCo y la empresa privada respectiva el resto
(60%). Existen 49 LIFTCo que cubren cerca del 60% de la población y 40% del territorio. A
la fecha, 350 proyectos han sido desarrollados, donde casi 9 de cada 10 han sido ejecutados
en áreas con necesidades de salud superiores al promedio; un estimado del 80% del gasto
en construcción ha sido realizado con empresas de las zonas correspondientes; y el 40% de
toda la inversión ha sido realizada en el 10% de las comunidades locales más vulnerables.
195. Uruguay, desde 2011, tiene una ley de APP que permite al Estado encargar a un privado
el diseño, construcción y operación de infraestructura o alguna de estas prestaciones,
además de su financiamiento.446 La ley aplica en los siguientes sectores de actividad: obras
viales, ferroviarias, portuarias y aeroportuarias; energéticas, de disposición y tratamiento

440
Hart (2003) demostró que el beneficio teórico de las concesiones dado por la minimización de
costos del ciclo de vida de la infraestructura es condicional a que la calidad de la conservación
pueda ser medida y exigida por el contrato. Solo de esta forma será del interés del concesionario
mantener e invertir en la infraestructura continuamente.
441
Entiéndase el valor residual del activo es mayor a diferencia de una obra pública tradicional.
442
Productividad en el sector de la Construcción (CNEP, 2020).
443
Una modalidad construcción de obra pública con recursos públicos, donde una adjudicataria debe
llevar a cabo la fase de diseño y construcción.
444
Ver Community Health Partnerships.
445
Acrónimo en inglés de Community Health Partnerships.
446
Ley 18.786, sobre Contratos de Participación Público-Privada para la Realización de Obras de In-
fraestructura y Prestación de Servicios Conexos.

156
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

de residuos; sociales (incluyendo cárceles, centros de salud y educación, viviendas de

interés social, complejos deportivos y obras de mejoramiento, equipamiento y desarrollo
urbano) (Ver Anexo APP Internacional). Vale la pena destacar que una experiencia que
guarda similitud con el desafío de la distribución geográfica de la atención primaria en
Chile y que ha sido aplicada en este marco asociativo, es la construcción y mantenimiento
de infraestructura educacional pública de nivel primario.
196. En el país también existen casos de APP que sugieren la posibilidad de implementar
esta a nivel de la APS. Por ejemplo, entre 1996 y 2017, la Municipalidad de Las Condes,
por medio de su corporación y de acuerdo con la Ley de Municipalidades, concesionó tres
inmuebles municipales para que en estos fueran prestados servicios educacionales. En
general, los concesionarios debían, entre otros, asegurar la gratuidad, desarrollar el servicio
educacional de acuerdo con el proyecto educativo presentado e incorporar o dar continuidad
a los alumnos que participaran en programas sociales de la [Link] alumnos que
asistieron a los establecimientos obtuvieron resultados favorables en pruebas estandarizadas.
Si bien, de acuerdo con la Ley 20.845, el municipio puso término de común acuerdo a las
respectivas concesiones, esto prueba que municipios con corporaciones pueden participar
en estas figuras, dado que estas últimas administran activos que son del municipio.
197. Otro ejemplo que sugiere la factibilidad de implementar una APP a nivel primario
tiene que ver con el caso del Centro Metropolitano de Vehículos Retirados de Circulación.
En 2005, 20 municipalidades delegaron al MOP447 (Convenio de Mandato) la entrega en
concesión de esta obra pública fiscal. El proyecto consistía en el diseño, construcción,
mantención y explotación de un recinto para custodiar los vehículos retirados de circu-
lación o de las vías públicas, por orden de una autoridad. Este tipo de proyecto prueba
también la posibilidad de que municipios puedan coordinarse para otorgar en conjunto
un mandato para la ejecución y administración de un contrato de APP al MOP.
198. También, el uso de concesiones para redes asistenciales en salud, es decir, para
un conjunto de establecimientos, ya ha sido implementado en Chile. A marzo de 2022,
existen 3 concesiones de redes las cuales, en su conjunto, contemplan la construcción de
11 recintos.448 Valga como ejemplo, la concesión Red Biobío, que implica la construcción de 4
hospitales, dos de baja complejidad (Hospital Santa Bárbara y Hospital de Nacimiento), un hospital
de mediana complejidad (Hospital de Lota) y uno de complejidad mediana-alta (Hospital de
Coronel). Dicha concesión contempla la construcción y mantención de la infraestructura, así
como también la adquisición, mantención y reposición de los equipamiento y mobiliario
clínico y no clínico. Asimismo, es importante mencionar que excluye servicios adicionales

447
Ministerio de Obras Públicas.
448
Las 3 concesiones de redes son: 1. Concesión Red Bío Bío; 2. Concesión Red Maule; 3. Concesión Red
Los Ríos - Los Lagos.

157
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

como los servicios de alimentación, aseo, entre otros. De esta forma, es posible aprovechar
la experiencia con este tipo de contratos para tenerlo como referencia para la red de APS.
199. También es importante mencionar, en el marco de las APP, la experiencia de los
hospitales concesionados en Chile. Estos son producto de Convenios de Mandato entre
MINSAL, SSRA y los Servicios de Salud respectivos y MOP. Al cierre del segundo trimestre
de 2021, las concesiones hospitalarias comprendían 9 recintos: 4 en operación y 5 en
construcción. En estas APP, en general, el MOP es el encargado de gestionar la concesión
de la infraestructura y algunos servicios de apoyo no clínicos (Ver Anexo APP Nacional).
200. También resulta importante mencionar que la evidencia y entrevistas con represen-
tantes de la APS, sugieren la existencia de una brecha importante de establecimientos
449 450 451
a nivel territorial del tipo CDT o CRS, los cuales son parte del nivel secundario:
452
según información del DEIS existen a nivel nacional 9 CDT, 12 CRS y 92 COSAM. No
obstante, puede que existan más establecimientos de estos tipos que están adosados a

449
Los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) son establecimientos de atención abierta de alta
complejidad adosados a hospitales, que atienden en forma ambulatoria preferentemente a pacien-
tes referidos por los Centros de Referencia de Salud y consultorios generales y a pacientes hospi-
talizados en el establecimiento al cual están adosados. Estos Centros están a cargo de un Director,
que dependerá directamente del Director del Servicio, sin perjuicio de lo cual, en casos fundados
dicho Director del Servicio puede determinar una modalidad de administración única o coordinada
con el Hospital al cual están adosados. Estos Centros cuentan al menos con pabellones para diver-
sas especialidades, laboratorio de alta complejidad e imagenología compleja.
450
Los Centros de Referencia de Salud (CRS) son establecimientos de atención abierta de mediana
complejidad, que proporcionan atención de tipo diagnóstico y terapéutico preferentemente a pa-
cientes referidos por los Consultorios Generales. Ellos se crean en aquellos lugares en que es nece-
sario aumentar la capacidad resolutiva de nivel secundario de atención ambulatoria, con el objeto
que solucionen los problemas de salud de la población a ese nivel de atención. Estos Centros están
a cargo de un Director, que depende directamente del Director del Servicio. Cuando estos Centros
se encuentren aledaños a centros hospitalarios, dicho Director podrá determinar una modalidad de
administración coordinada o única de estos establecimientos. Los Centros de Referencia de Salud
realizan las acciones correspondientes a las especialidades básicas de medicina interna, pediatría,
ginecología y obstetricia y cirugía, además de especialidades de alta demanda ambulatoria, tales
como: dermatología, oftalmología, fisiatría, cirugía infantil, otorrinolaringología, neurología y odon-
tología u otras que el Director del Servicio estime necesarias para satisfacer las demandas de salud
de la población.
451
El nivel secundario consiste atención ambulatoria de especialidad como un espacio resolutivo in-
termedio entre la atención primaria de salud y la atención cerrada de los hospitales. Son los lla-
mados a liderar el proceso de referencia y contrarreferencia de la Red a la que pertenecen y, por lo
tanto, son los principales gestores de la demanda y la lista de espera de la Red.
452
Centros Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM), son establecimiento de atención ambula-
toria, dedicado al área de salud mental y psiquiatría, que apoya y complementa a los consultorios
de la comuna en la cual funciona. El COSAM otorga atención a los usuarios residentes en la comuna,
beneficiarios de FONASA o PRAIS, inscritos y derivados desde el CESFAM, consultorios o estaciones
Médicas de Barrio, así como de hospitales, Tribunales de Familia y otras instancias del poder judicial
con motivo de evaluaciones.

158
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

los hospitales y, por consiguiente, no es posible contabilizarlos con esta información. En

estos casos, la crítica que se puede hacer guarda relación con la escasa proximidad de
atención especializada ambulatoria cercana a la comunidad y, por tanto, baja accesibilidad
para atención derivada por la APS.
201. Si bien, el nivel secundario no es parte del marco de este proyecto, reducir brechas
de estos establecimientos a nivel territorial453 permitiría una mayor capacidad resolutiva
a la red, la que beneficiaría la capacidad de la atención primaria, entendiendo que gran
parte de las derivaciones que realiza la APS deberían resolverse en nivel secundario.
202. Por tanto, en vista de los antecedentes expuestos, el Consejo de la CNEP propone
las siguientes recomendaciones a la Presidencia de la República, con el objetivo de
evaluar la estrategia de inversión en infraestructura civil y equipamiento454 a nivel pri-
mario y secundario de salud por medio de APP, con el objetivo de potenciar un acceso
a la atención primaria más equitativo, más cercano y mejor distribuido en el territorio;
con mejor y mayor equipo tecnológico que apoye las distintas estrategias preventivas,
promocionales, paliativas, resolutivas como de rehabilitación y a su vez, con un nivel
secundario también más presente en el territorio, cercano a la APS, con mejor y mayor
capacidad resolutiva de especialidad.

Recomendación 2.5: Solicitar al Ministerio de Salud y al Ministerio

de Obras Públicas evaluar si la infraestructura de nivel primario y
secundario puede ser sometida a la Ley de Concesiones de Obras
Públicas. Para ello se debe considerar, al menos:
• El desarrollo o diseño y construcción de infraestructura civil para
los niveles primario y secundario de salud.
• El mantenimiento de la infraestructura, instalaciones, equipamiento
industrial y mobiliario asociado a la infraestructura.
• La provisión e instalación de equipos médicos, mobiliario clínico
y no clínico.
• La administración y mantenimiento de equipos médico, mobiliario
clínico y no clínico.
• La adquisición y reposición de equipos médico, mobiliario clínico
y no clínico.

453
Entiéndase, no adosado a hospitales sino distribuidos en el territorio del servicio de salud respecti-
vo.
454
Clínico y tecnológico.

159
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Para evaluar esto, los ministerios deben comunicarse y coordinarse,

al menos, con la Subsecretaría de Redes Asistenciales, los Servicios
de Salud, la Dirección General de Concesiones de Obras Públicas,
los Gobiernos Regionales y las municipalidades y/o asociaciones
municipales.
Recomendación 2.6: Evaluado favorablemente el sometimiento
de lo propuesto en la Recomendación 2.5, para el nivel primario de
salud deben suscribirse los Convenios de Mandato que se requieran.
La infraestructura debe ser agrupada en un mismo Convenio de
Mandato y posterior concesión. Esta agrupación debe tomar como
referencia, al menos, el territorio del Servicio de Salud en que se
emplazará la infraestructura.
Los Convenios de Mandato deben firmarse por, al menos, el Ministerio
de Salud, la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el Servicio de Salud
respectivo y las municipalidades con competencia en el lugar en que
se emplazará la infraestructura; y el Ministerio de Obras Públicas y
la Dirección General de Concesiones de Obras Públicas.
Las municipalidades con competencia en el lugar en que se empla-
zará la infraestructura pueden constituir asociaciones municipales
para facilitar y/o lograr el mejor aprovechamiento de este proceso.
Recomendación 2.7: Evaluado favorablemente el sometimiento de
lo propuesto en la Recomendación 2.5, para el nivel secundario de
salud deben suscribirse los Convenios de Mandato que se requieran.
La infraestructura debe ser agrupada en un mismo Convenio de
Mandato y posterior concesión. Esta agrupación debe tomar como
referencia, al menos, el territorio del Servicio de Salud en que se
emplazará la infraestructura.
Los Convenios de Mandato deben firmarse por, al menos, el Ministerio
de Salud, la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el Servicio de Salud
con competencia en el lugar en que se emplazará la infraestructura,
el Ministerio de Obras Públicas y la Dirección General de Concesiones
de Obras Públicas.

203. El objetivo principal de estas recomendaciones es ofrecer al Estado una alternativa

para entregar a las personas mayor equidad en el acceso a nivel primario, mejor reso-
lutividad de urgencia, como también una mejor cobertura y prevención en general. Hay

160
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

que considerar que hoy, parte de estas brechas a nivel comunal se deben justamente a
la diversa disponibilidad de recursos que cada comuna tiene, tanto su capacidad para
desarrollar proyectos y lograr financiamiento, como también para adquirir equipos y
equipamiento y mantener dicha inversión a través del tiempo. En este sentido, la APP
traspasa a nivel central la responsabilidad de disponer y mantener infraestructura, equi-
pos y equipamientos, mientras que los centros de atención orientan sus esfuerzos a las
acciones sanitarias.
204. Así, la figura de APP que se propone para el caso de APS es que los municipios vin-
culados al territorio del Servicio de Salud en cuestión, junto a este, se coordinen con el
nivel central para levantar una oferta de servicios capaz de abordar las brechas existentes
en el territorio. De esta forma, si la factibilidad técnica como económica del proyecto es
favorable, los municipios en conjunto455 y mediante convenios de mandato, delegarían al
MOP (Dirección General de Concesiones de Obras Públicas) la entrega en concesión del
456
proyecto. Es relevante destacar que parte de la eficiencia en el gasto asociado a este
tipo de estrategia residirá en la capacidad de los municipios de plantear una oferta en
conjunto, lo cual permite (por economías de escala) tener costos menores respecto a la
alternativa que un municipio trate de desarrollar un proyecto de este tipo por su cuenta.
También otra ganancia de eficiencia es considerar esta alternativa como una oportunidad
para definir entre nivel central y territorios mejores estándares457 y mayor homogenei-
458
dad en el tipo de infraestructura y equipo que se requiere y así también asegurar una
459
equidad efectiva y mejoras continuas más eficientes. Esta estandarización también
460
podría abrir la oportunidad para desarrollar a nivel local la construcción industrial.
205. También es importante recalcar que la alternativa que se plantea guarda relación
exclusivamente con la construcción y mantención de la infraestructura, como adquisición
y mantenimiento de equipos y equipamiento y no se vincula con los actuales servicios que
se prestan en los centros de atención. Dicho de otra forma, esta estrategia busca apoyar

455
Similar al caso del Centro Metropolitano de Vehículos Retirados de Circulación expuesto en el pá-
rrafo 197 de este documento.
456
El MOP, por medio de la Dirección General de Concesiones de Obras Públicas, lideraría las licitacio-
nes, adjudicaría los contratos de concesión y fiscalizaría su ejecución.
457
En beneficio de los usuarios y funcionarios.
458
Por ejemplo, definir ciertas tipologías de centros, para zona norte, centro y sur.
459
Entiéndase, al ser más homogénea la infraestructura, cualquier mejora en torno a esta se puede
implementar en la mayoría de los centros y, por tanto, más usuarios y funcionarios perciben los
beneficios de dicha mejora. Es decir, se maximiza el impacto de la mejora.
460
La construcción industrial, ha demostrado ser efectiva en homogeneizar la infraestructura y reducir
significativamente los tiempos y costos requeridos para la construcción (CNEP, 2020). A modo de
ejemplo, en EEUU más del 65% de las empresas que emplearon esta metodología vieron reducidos
sus costos y plazos (McGraw-Hill, 2011). Asimismo, permiten reducir hasta tres veces la generación
de residuos (EMB Construcción, 2019).

161
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

una mayor y mejor capacidad de prevención de los equipos profesionales residentes

en los establecimientos mediante mejor infraestructura y equipos, entendiendo que la
restricción estructural del sistema de salud tiene que ver con la capacidad de formar
461, 462
profesionales y técnicos de la salud, por ejemplo, médicos de familia.
206. En este sentido, la experiencia nacional como internacional da cuenta de tecno-
logías de vanguardia que habilitan una amplia mejora en la eficiencia en la atención a
este nivel. Este es el caso de TytoCare, herramienta de examinación móvil equipada para
detectar la mayoría de las afecciones comunes, incluyendo exámenes de oído, corazón,
pulmones, garganta, piel, abdomen, sangre y otros, con énfasis en enfermos crónicos.
Internacionalmente, la herramienta está siendo utilizada en Estados Unidos,463 Reino
Unido,464 Israel,465 entre otras naciones, mientras que en territorio local fue piloteada en
la municipalidad de San Bernardo durante la presente pandemia por COVID-19. Así, la
experiencia nacional muestra que este equipo de examinación móvil fue especialmente
útil para la atención de sectores rurales o de difícil acceso, lo que es muy atingente a la
realidad chilena, donde cerca de la mitad de los municipios tienen a más de un 25% de
sus habitantes viviendo en áreas rurales (INE, 2019).
207. En el caso de la municipalidad de San Bernardo, la herramienta fue utilizada para
mejorar la eficiencia de la atención primaria domiciliaria. En este contexto, profesionales
de enfermería capacitados para el uso del instrumento recorrieron las áreas rurales de
la comuna conectados telemáticamente con un equipo médico bajo dos modalidades:
atención sincrónica, donde profesionales de enfermería y pacientes se comunicaban con
un médico a través de video conferencia y atención asincrónica, en la cual al final del
día un médico revisaba los exámenes que el equipo recolectaba durante el día. Así, esta
tecnología está integrada con los sistemas de fichas electrónicas chilenos, almacenando
los resultados para posteriores evaluaciones. En ambas modalidades se liberó tiempo de

461
Según estimaciones de la CNEP, a partir de información de la OCDE, cerrar la brecha de profesiona-
les médicos (en general) respecto al promedio OCDE tomaría alrededor de 15 años. En el caso de
medicina familiar, considerando también la información de la OCDE, podría ser un plazo aún más
extenso. Por tanto, entregar mejor infraestructura, equipos y equipamiento (incluido el tecnológico)
permitiría a los mismos equipos de salud tener una mayor capacidad de prevención.
462
Cabe mencionar también que el artículo 25 del D900 del MOP detalla que, “En caso de que las
obras concesionadas hayan quedado en desuso o que por razones técnicas resulte improcedente,
inconveniente o perjudicial para el Estado de Chile concesionarlas nuevamente, el Presidente de la
República podrá declararlo así, mediante decreto fundado y eximir el cumplimiento de lo indicado
en el inciso anterior.” Por tanto, si de un tiempo en adelante se evalúa que ha resultado perjudicial
para el Estado de Chile esta modalidad, el marco legal actual permite a la Presidencia pasar dicha
infraestructura a obra pública.
463
Hospitales y Aseguradoras.
464
Por el NHS.
465
Por ejemplo, aseguradoras.

162
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

los profesionales médicos, especialmente escaso en áreas rurales, multiplicando por 6 la

capacidad de atención domiciliaria en comparación con el sistema tradicional. De esta
manera, TytoCare y el ya mencionado Teletriage son ejemplos de activos tecnológicos
no convencionales que podrían ser considerados en la canasta de elementos de un
potencial APP. Ello podría solventar la escasa penetración de tecnología de vanguardia
en el nivel público primario actual, presentando ganancias de eficiencias ya probadas
como el caso de Teletriage.
208. Tomando en consideración los hallazgos y la recomendación que aborda Value-for-Mo-
ney466 que entregó el estudio de la CNEP sobre productividad en la construcción,467 el Consejo
considera relevante que el proceso de evaluación que se sugiere en la Recomendación
2.5 siga los lineamientos de transparencia y rendición de cuentas expuestos en el estudio
anterior, explicando las razones de la determinación de llevar o no, una estrategia APP
en la APS. En este contexto, es relevante destacar que la experiencia en Uruguay, si bien
se orientó al área educacional, sugiere al momento de evaluar, tener especial atención
en el diseño contractual sobre el mantenimiento y reposición de equipos.
209. Respecto al gasto que involucra una estrategia como esta, una de sus ventajas (como
se mencionó), es diferir el gasto público que involucra una inversión como esta. Así, si
468
la evaluación es positiva, es posible iniciar en el mediano plazo (3 años ) los primeros
proyectos, sin tener que realizar un gasto efectivo significativo. En efecto, tomando como
ejemplo las concesiones hospitalarias se estima que el subsidio fijo por construcción
anual representaría cerca del 15% del presupuesto estimado del proyecto, mientras que
el subsidio fijo por operación anual está alrededor del 5% (Ver Tabla 2.11).
210. Así, en un principio se estima que el valor total de la cartera a evaluar para APP,
incluyendo el cierre de la brecha y mejora de infraestructura y equipamiento actual,
sería de alrededor de $7.454 millones de dólares (Ver Tabla 2.12), lo que se traduce a un
valor de concesión de $2.775 millones de dólares, monto, el cual, distribuido entre los
territorios de los 29 servicios de salud asciende a $95.7 millones de dólares, equivalente
469
a UF 2.5 millones (Ver Tabla 2.13).

466
Value-for-Money es el concepto utilizado en el desarrollo de proyectos que apunta a la implemen-
tación de un proceso y metodología que permita evaluar la mejor alternativa para llevar a cabo un
proyecto. Parte de este proceso involucra transparentar y rendir cuentas sobre la decisión tomada.
Ver, por ejemplo, European PPP Expertise Centre (2015), OCDE (2012), entre otros.
467
CNEP (2020).
468
Aproximación entregada por entrevistados, expertos en el área, en el marco de este proyecto.
469
Valor de la concesión incluye tanto el gasto en infraestructura actual, como en los nuevos centros.
En concreto, el gasto en infraestructura actual incluye el mantenimiento de centros actuales, así
como la reparación de su infraestructura y ampliación de su equipamiento e inmobiliario. Mientras
que el gasto en nuevos centros contempla la construcción, equipamiento y mantención de los nue-
vos centros. Valor UF de 3 de marzo de 2022: $31.566.

163
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

211. Cabe mencionar que otro beneficio asociado a APP es su capacidad de dejar un
valor residual del activo470 mayor por el hecho de que su prestación hacia el Estado es
justamente una adecuada mantención.471 Es importante señalar que en el análisis anterior
se trabajó bajo el supuesto que el mantenimiento y las renovaciones no son capaces de
mantener el valor de la infraestructura, por tanto, el objetivo (quizás inicial) de la APP
sería recuperar el valor de dicha infraestructura para así prestar una atención con mayor y
mejor acceso, más preventiva y resolutiva a los usuarios. También, puede considerarse la
construcción de nuevos CECOSF a partir de los recursos humanos disponibles en alguno de
los CESFAM,472 y así distribuir de una manera más equitativa la oferta dentro de la comuna.

Resumen de Hallazgos

Hallazgo: Institucionalidad TIC en salud e interoperabilidad

Hallazgo 2.1. La OCDE considera la adopción tecnológica como pieza

clave en el desarrollo de un sistema de APS eficiente. Por ejemplo, el
Registro Clínico Electrónico puede reducir las visitas de los pacientes
a los establecimientos de APS en un 10% mediante el mejoramiento
de la comunicación entre profesionales médicos y el seguimiento del
paciente (Almalki y Simsim, 2020). En Canadá, el 97% de los pacientes
que recibe cuidados remotos en el nivel primario lo recomienda. En
Dinamarca, el 72% de los pacientes que recibe telemedicina mejora
su percepción de seguridad del tratamiento (OCDE, 2020).
Hallazgo 2.2. El desarrollo de herramientas bajo un esquema de inte-
roperabilidad es la tendencia mundial respecto de la infraestructura
digital TIC (IEEE, 1991). En el contexto sanitario, la interoperabilidad
puede mejorar la trazabilidad del paciente en términos de tratamien-
tos, diagnósticos, uso de medicamentos, entre otros (Pines, 2019).
El intercambio de información disminuye los errores de prescripción
(Bates y Gawande, 2003) y la readmisión hospitalaria (Fontaine et al.,
2010). Park et al. (2015) muestra que, cuando los establecimientos

470
Es el valor con el que termina la infraestructura una vez terminado el plazo.
471
Hart (2003) demostró que el beneficio teórico de las concesiones dado por la minimización de
costos del ciclo de vida de la infraestructura es condicional a que la calidad de la conservación
pueda ser medida y exigida por el contrato. Solo de esta forma será del interés del concesionario
mantener e invertir en la infraestructura continuamente.
472
Estos últimos pueden ser remodelados para proveer cartera de servicios tales como Kinesiterapia,
Psicología, Asistencia Social, entre otros.

164
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

utilizan sistemas de información compartida, el costo por paciente

disminuye (en promedio) 13%.
Hallazgo 2.3. Los referentes internacionales, entre otros, Canadá,
España, Inglaterra y Japón, han creado entidades especializadas y,
en algunos casos, independientes, para asegurar una gobernanza
estable que guíe el proceso de implementación de interoperabilidad
en el sector salud. En el país, han sido identificadas, al menos, 4 en-
tidades públicas relacionadas con la materia, las que han realizado
esfuerzos por implementar interoperabilidad sin el liderazgo claro
de una autoridad superior, lo que se ha materializado en una gestión
poco eficiente. Por ejemplo, en una auditoría a la SSRA (Hospital
Digital), entre enero de 2018 y diciembre de 2019, la CGR detectó,
entre otros, pagos de más de $3.200 millones por cerca de 22.000
licencias de software, de las cuales menos del 1% fueron ocupadas.473
La ausencia de un liderazgo claro en TIC afecta también a servicios
de salud y municipalidades, los que no siguen directrices homogé-
neas para efectuar contrataciones. En ocasiones, esto ha derivado
en contratos mal diseñados y en sistemas que tienen dificultades
para intercambiar información, como Saydex, un caso relevado por
el BID como ejemplo de contratación de software de salud poco
eficiente en el país.474
Hallazgo 2.4. Según el BID, en el sector salud debe existir un liderazgo
de largo plazo y consistente a través del tiempo para fomentar el
475
éxito de la implementación de interoperabilidad. Si bien el país
lleva trabajando más de una década en la adopción de una estra-
476
tegia de interoperabilidad, una crítica preponderante del medio
especializado ha sido la falta de una estrategia robusta, coordinada
477
y estable en el tiempo.

473
CGR (2021).
474
BID (2019).
475
BID (2020).
476
MINSAL (2013).
477
Seminario Transformación Digital en Salud (2021).

165
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Hallazgo: Plataforma de información clínica

Hallazgo 2.5. Si bien la implementación de interoperabilidad en el

sector salud toma cerca de una década, algunos servicios de salud
(SSMSO y SSMaule) han desarrollado sistemas tecnológicos inter-
conectados exitosos (VIAU478 y SISMaule479). Estos ejemplos podrían
replicarse (en cierta medida) en todo el territorio nacional a través
de la consolidación de información de salud en un Repositorio Clínico
Digital.

Hallazgo: brechas en establecimientos

Hallazgo 2.6. La infraestructura APS está relacionada directamente

con el atributo de Accesibilidad, y una forma de medir este atributo
es mediante la cobertura. En este sentido, la cobertura promedio en
APS es de 50%, cuando referentes muestran tasas superiores al 65%
(OCDE, 2019; Van Doorslae et al, 2006). También, la información de
FONASA sugiere que alrededor de 1,5 millones de personas beneficiarias
(10% de los inscritos en la APS), deciden atenderse exclusivamente
en el extra sistema (proveedores privados) usando MLE, mientras
que otras 6 millones de personas más no reciben atención primaria
durante el año, ambos casos son señal de la capacidad de acceso
de la APS.
Hallazgo 2.7. El desafío por generar mayor accesibilidad también
tiene sentido de urgencia considerando que al menos 11 millones de
personas con multimorbilidad requieren atención médica y control
crónico anual de por vida (Margozzini y Passi, 2018). Otro ejemplo
que releva la necesidad de potenciar la accesibilidad de la APS guarda
relación con las hospitalizaciones evitables. Según estudio de la USS
(2021), cerca de 1 de 3 hospitalizaciones evitables finaliza en un
fallecimiento. Mismo estudio cifró en US$300 millones anuales el
gasto asociado a estas hospitalizaciones para el sistema público de
salud. También, estiman que las hospitalizaciones evitables explican
el 20% de los días-cama y el 11% de los egresos en un año. Reducir

478
SSMSO (2020).
479
SSMaule (2017).

166
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

un 20% las hospitalizaciones evitables permitiría liberar días-cama

para 69 mil egresos quirúrgicos programados, volumen cercano al
25% de los casos en lista de espera quirúrgica.
Hallazgo 2.8. En Chile el establecimiento de APS más próximo a una
manzana es de 4 kilómetros, sin embargo, no necesariamente es el
que le corresponde a la persona debido a que el centro puede estar
en otra comuna o la persona estar inscrita en otro establecimiento.
En las regiones de Tarapacá, Atacama, Metropolitana, O’Higgins y La
Araucanía, para más de la mitad de la población que vive en zonas
urbanas480 (casi para el 60% de la población), su establecimiento
de APS más cercano está en una comuna diferente. Por su parte,
al analizar la distancia entre la población y los establecimientos
de APS, se observa una alta heterogeneidad entre las regiones: en
La Araucanía, Los Lagos y Aysén, casi el 20% de la población vive a
12-60 kilómetros de un CESFAM o CECOSF.
Hallazgo 2.9. En 201 establecimientos (CESFAM, CECOSF y PSR) el
número de inscritos supera la cantidad para la que fueron diseñados
los centros. En otras palabras, más de 5,4 millones de personas o
casi el 40% de los beneficiarios del sistema ven limitado su acceso,
oportunidad, calidad y continuidad de la atención. La evidencia sugiere
que, cuando la cantidad de beneficiarios de un establecimiento es
mayor a su capacidad teórica, la adhesión a la APS se dificulta.
Hallazgo 2.10. ESegún McKinsey Global Institute (2020), trasladar la
inversión y el gasto hacia políticas de prevención y detección temprana
de enfermedades (con énfasis en la APS) implicaría tratamientos
menos costosos y más efectivos: el beneficio económico de invertir
1 dólar adicional en mejorar la salud de la población chilena sería de
1,8 dólares. Como referencia, el costo equivalente por atención en
un CESFAM es M$15 (M$ 9-45), mientras que en un hospital de alta
complejidad el costo equivalente por atención/egreso es M$ 1.082,
es decir, al menos 20 veces más que la atención primaria. Según
estimaciones para este proyecto, un consultorio adicional de APS
(CESFAM o CECOSF) reduciría, en promedio, cerca de un 5% las HE
de la comuna. Señal de que una mayor dotación de infraestructura
en APS está asociada a un mayor acceso y efectividad.

480
Donde el censo está a nivel de manzanas.

167
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Hallazgo 2.11. También existen brechas importantes en la dotación de

infraestructura de atención primaria de urgencia. Solo 139 comunas
en Chile cuentan con al menos un centro de atención primaria de
urgencia, afectando la capacidad resolutiva de la APS ante cuadros
agudos e induciendo flujos de casos evitables hacia la atención
secundaria y terciaria en 206 comunas que no cuentan con estos.
En otras palabras, cerca de un tercio de la población inscrita en
FONASA no tiene acceso en su comuna a un servicio de atención
primaria de urgencia. Según estimaciones para este proyecto, la
implementación de centros de urgencia a nivel primario permitiría
reducir en 31% las hospitalizaciones evitables, teniendo un efecto
aún mayor sobre aquellas hospitalizaciones ligadas a cuadros agu-
dos. Esto es especialmente relevante en el caso de Chile, donde las
hospitalizaciones por cuadros agudos representan casi el 50% del
total de las hospitalizaciones evitables en un año.
Hallazgo 2.12. Si bien el Plan de Inversiones 2018-2022 contempla
la construcción, normalización o ampliación de más de 165 esta-
481
blecimientos de APS, cerrar las brechas de capacidad de la APS
implicaría un aumento del presupuesto del sector público en salud
equivalente a 1/3 del presupuesto APS para 2022 (casi 1.000 millones
de dólares), además de la renovación y mejora de la oferta actual,
cuyo valor aproximado es 1.300 millones de dólares, equivalente al
20% del valor teórico de la cartera. Esto, sin considerar la inversión
requerida a nivel secundario, a quien la APS debe derivar la mayoría
de los casos que requieren de una mirada especialista.
Hallazgo 2.13. Asociado al desarrollo de proyectos en la APS están
los temas sobre costos y plazos. Así, entre 2014 y 2019 los proyectos
evidencian sobre costos superiores al 3% y extensiones de plazo
superior al 121%, en este último caso, esto se traduce en un plazo
efectivo de ejecución de 3,7 años para un CESFAM, cuando previa-
mente se estimaba un plazo original de 1,8 años. La información
de mercado público también sugiere que una parte importante de
las licitaciones de infraestructura de APS presentan dificultades
durante su desarrollo. Por ejemplo, solo un 4% de los proyectos en
proceso de licitación a marzo 2022 no han presentado problema en

481
A agosto de 2021: 98 han sido terminados, 36 están en ejecución y 31 en etapa de estudio o licita-
ción,

168
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

su proceso, mientras que un 61% de estos ha presentadoal menos

una licitación desierta; un 25% una licitación revocada y un 14% una
extensión del plazo de licitación por no encontrar una contraparte
en el plazo designado.
Hallazgo 2.14. Una alternativa que ha sido utilizada para mejorar la
infraestructura pública de APS (por ejemplo, Reino Unido) es la APP.
Esta tiene diversas ventajas, entre otras, permite diferir el costo de
la inversión a lo largo de la vida útil, reduciendo el impacto fiscal de
políticas de infraestructura. También ayuda a promover una mayor
equidad en el acceso, considerando que dichos contratos pueden
incluir la mantención y renovación de equipamiento, lo que evita
una mayor depreciación de la infraestructura y obsolescencia de los
equipos por falta de recursos por parte de los municipios. También
puede proporcionar servicios más eficientes y mejores que el Estado
por sí solo (Fai et al., 2020). La evidencia nacional también muestra
que en el caso de la infraestructura pública hospitalaria concesionada
(una especia de APP) es desarrollada con mayor rapidez y menor
costo por metro cuadrado.482

Resumen de Recomendaciones

Recomendación 2.1: Otorgar al Instituto de Salud Pública de Chile

“Dr. Eugenio Suárez Herreros” funciones en materia de tecnologías
de la información y comunicación en el sector salud y crear un De-
partamento TIC en salud, dependiente de la Dirección del Instituto.
Para esto, la Presidencia de la República debe modificar, a través de
un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 57, párrafo final
y el artículo 59, ambos del Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del
Ministerio de Salud. Al departamento debe corresponder, al menos,
lo siguiente:
• Proponer al Ministerio de Salud una estrategia en materia de
interoperabilidad en el sector salud y coordinar su implementación.

482
CNEP (2020).

169
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

• Dictar normas técnicas en materia de tecnologías de información

y comunicación interoperabilidad en el sector salud, actualizarlas
y velar por su cumplimiento.
• Ejercer actividades relativas al control de calidad de tecnologías
de información y comunicación en el sector salud.
• Registrar y autorizar a proveedores de tecnologías de información
y comunicación en el sector salud.
Recomendación 2.2: Creado el Departamento TIC en salud, se sugiere
que la estrategia que se adopte en esta materia sea de largo plazo y
se sujete a los principios generales relativos a medios electrónicos de
la Ley de Transformación Digital del Estado: Neutralidad Tecnológica,
Actualización y Cooperación. La estrategia debe tener una mirada
interdisciplinaria e interministerial y considerar, al menos, la opinión
del Ministerio de Salud, Ministerio Secretaría General de la Presidencia
(División de Gobierno Digital), Servicios de Salud, municipalidades,
universidades y representantes del sector privado de salud.
Recomendación 2.3: De acuerdo con el artículo 4, número 5, del
Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio de Salud, este
debe requerir información clínica de registros de atención, exámenes,
diagnósticos y otros, en formato no unificado, a establecimientos
públicos y privados, para ponerla a disposición de pacientes y tra-
tantes en una plataforma digital o Domicilio Clínico Digital. Por su
carácter sensible, el Ministerio de Salud debe tomar las medidas
técnicas y administrativas para proteger esta información. El acceso
a la plataforma debe efectuarse mediante Clave Única.
El Ministerio de Salud debe considerar, al menos, los casos de éxito
del SSMSO (VIAU) y del SSMaule (SISMAULE) y actuar en coordina-
ción con el Ministerio Secretaría General de la Presidencia (División
Gobierno Digital), para implementar esta recomendación.
Recomendación 2.4: En línea con la Recomendación 2.3, el Ministerio
de Salud debe comenzar la implementación del Domicilio Clínico
Digital disponiendo la información más frecuentemente gestionada
por los establecimientos de la red de salud pública, por ejemplo:
resumen de alta de la consulta, laboratorio, imagenología, etc. Luego,
debe ampliar la adopción hacia servicios menos frecuentes y hacia
la red de salud privada, esto último priorizando los establecimientos

170
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

intensivos en el uso de Modalidad Libre Elección. Para su correcta

coordinación e implementación con los establecimientos es nece-
sario que el Ministerio de Salud establezca un calendario de hitos y
entregables para este proyecto.
Recomendación 2.5: Solicitar al Ministerio de Salud y al Ministerio
de Obras Públicas evaluar si la infraestructura de nivel primario y
secundario puede ser sometida a la Ley de Concesiones de Obras
Públicas. Para ello se debe considerar, al menos:
• El desarrollo o diseño y construcción de infraestructura civil para
los niveles primario y secundario de salud.
• El mantenimiento de la infraestructura, instalaciones, equipamiento
industrial y mobiliario asociado a la infraestructura.
• La provisión e instalación de equipos médicos, mobiliario clínico
y no clínico.
• La administración y mantenimiento de equipos médico, mobiliario
clínico y no clínico.
• La adquisición y reposición de equipos médico, mobiliario clínico
y no clínico.
Para evaluar esto, los ministerios deben comunicarse y coordinarse,
al menos, con la Subsecretaría de Redes Asistenciales, los Servicios
de Salud, la Dirección General de Concesiones de Obras Públicas,
los Gobiernos Regionales y las municipalidades y/o asociaciones
municipales.
Recomendación 2.6: Evaluado favorablemente el sometimiento
de lo propuesto en la Recomendación 2.5, para el nivel primario de
salud deben suscribirse los Convenios de Mandato que se requieran.
La infraestructura debe ser agrupada en un mismo Convenio de
Mandato y posterior concesión. Esta agrupación debe tomar como
referencia, al menos, el territorio del Servicio de Salud en que se
emplazará la infraestructura.
Los Convenios de Mandato deben firmarse por, al menos, el Ministerio
de Salud, la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el Servicio de Salud
respectivo y las municipalidades con competencia en el lugar en que
se emplazará la infraestructura; y el Ministerio de Obras Públicas y
la Dirección General de Concesiones de Obras Públicas.

171
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Las municipalidades con competencia en el lugar en que se empla-

zará la infraestructura pueden constituir asociaciones municipales
para facilitar y/o lograr el mejor aprovechamiento de este proceso.
Recomendación 2.7: Evaluado favorablemente el sometimiento de
lo propuesto en la Recomendación 2.5, para el nivel secundario de
salud deben suscribirse los Convenios de Mandato que se requieran.
La infraestructura debe ser agrupada en un mismo Convenio de
Mandato y posterior concesión. Esta agrupación debe tomar como
referencia, al menos, el territorio del Servicio de Salud en que se
emplazará la infraestructura.
Los Convenios de Mandato deben firmarse por, al menos, el Ministerio
de Salud, la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el Servicio de Salud
con competencia en el lugar en que se emplazará la infraestructura,
el Ministerio de Obras Públicas y la Dirección General de Concesiones
de Obras Públicas.

172
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Anexo Tablas y Figuras

Tabla 2.1. Características de los principales establecimientos de APS.
Establecimiento Definición Población Recursos Hu- Costos Refe-
Beneficiaria/ manos renciales PMA,
Distancia PME Prototipo
Postas de Salud Rural Establecimientos de 500-5000* habitan- Técnico Paramédico PME 2019:
(PSR) atención ambula- tes como máximo residente y equipo $64.335
toria que cubren y que se localizan a profesional de salud
las necesidades de una distancia máxi- que debiera realizar + $17.305 para box
salud de sectores de ma de 2,5 horas por 2 visitas al mes. dental.
población rural. el medio habitual de Tamaño: 207 m2.
transporte. Radio de
acción de 12 km.
Centros Comunita- Operan a nivel 2000-5000 habitan- 1 Médico. PMA 2015:
rios de Salud Familiar vecinal con enfoque tes en poblaciones 1 Profe Cat B. Costo Inversión:
(CECOSF) familiar-comunitario, urbanas, con área de
de mantener sana influencia de 2 km, 2 TENS. M$ 337.500
a la comunidad y donde las personas 1 Auxiliar Dental. Costo Op: M$ 91.248
otorgar atención puedan llegar a pie 1 Administrativo. M2: 247 m2.
de morbilidad a los demorando menos
1 Aux de Servicio.
grupos prioritarios de 20 min en su
(mayores de 65 años, traslado. 1 Agente Comuni-
niños, embaraza- tario.
das, etc.) y control
de enfermedades
crónicas.
Centros de Salud Destinados a 2.000-30.000 bene- Recurso humano se Costos anuales
Familiar (CESFAM)/ entregar aten- ficiarios o habitantes expresa en número de mantención:
Centros de Salud ción primaria a la per capitados. Si de horas o contratos infra-estructura
(CES) población, acciones CES sirve a una red mensuales. 0,5%, equipos 5%
de fomento y protec- de postas, debe y 1% equipamien-
ción, recuperación calcular que 1/3 de to (de la inversión
y rehabilitación de la población de las original). PMA 2015
problemas de salud postas será atendida (m2): 5.000 inscritos:
de alta frecuencia y en CES. 1.132, 10.000:
baja complejidad. 1.667, 20.000:
2.324, 30.000: 2.778,
30.000+ SAR: 3.148.
Servicios de Atención Dispositivos de Mínimo de 30.000 Se estima que el Costos anuales
Primaria de Urgencia atención de urgencia habitantes, pero número de aten- de mantención:
de Alta Resolutividad de funcionamiento se pueden atender ciones anuales al infraestructura 0.5%,
(SAR) vespertino-nocturno sectores con menor año 10 debe ser su equipos 5% y 1%
y 24 horas en días no población si existen población proyecta- equipamiento (de la
hábiles, dependiente problemas de acceso da por 1,3. inversión original).
de consultorios o o vulnerabilidad. RRHH: 2 Med 1 Costos PMA Inversión
CESFAM. Similares 30.000-100.000 Enfermera 1 Kine 3 2015: 848.428 mil
a SAPU, pero con habitantes: 1 dis- Tens 1 Tecn Rx 1 Tecn Costo Op: 604.970
mayor capacidad positivo, 100.000- Rx diurno 1 Adm 1 mil M2: 473 adosado
resolutiva. Atienden 200.000: 2 y más de Chofer a CESFAM, 498 sin
C3, C4 y C5. 200.000: 3. CESFAM.

173
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Fuente: MINSAL y guías metodológicas de establecimientos de APS de MDSF.

Tabla 2.2. Inscritos por tipos de establecimiento por regiones (mínimo/ pro-
medio/ máximo) para CECOSF/CESFAM/PSR (2021).
Nombre Co- Hospital Población % Ruralidad Superficie Densidad Pobreza
muna
Mejillones Sí 13,467 3.8% 3,804 3.5 7.7%
Tocopilla Sí 25,186 2.2% 4,039 6.2 10.4%
Andacollo Sí 11,044 9.4% 310 35.6 14.8%
Isla de Pascua Sí 7,750 5.5% 164 47.3 8.1%
Coinco Sí 7,359 53.5% 98 75.1 14.4%
Graneros Sí 33,437 10.8% 113 295.9 7.0%
Cochrane Sí 3,490 18.6% 9,018 0.4 5.9%
Cabo de Hornos Sí 2,063 9.2% 21,551 0.1 2.9%
Porvenir Sí 6,801 10.9% 9,707 0.7 2.1%
Prirnavera No 1,158 100% 6,530 0.2 2.3%
Promedio Chile — 50,792 12.2% 6,122 8.3 8.6%
Fuente: elaboración propia a partir de datos del DEIS, INE, CENSO y CASEN.

Tabla 2.3. Costos proyecto de APS (ex post).

EXPOST MDSF 2019 Departamento de Monitoreo de Obras
SSRA/MINSAL[1]
Establecimiento Nú- Costo Duracion Núme- Tamaño Costo Duracion Valor mo-
mero Final/ Real/ ro Final/ Real/ dificado
Costo Duración Costo Duración UF/m2
Inicial Inicial Inicial Inicial
Posta Rural 5 1% 253%
CECOSF 6 7% 155% 4 270 7% 133% 67.85
CESFAM 13 12% 242% 25 1,500 - 3,400 4% 141% 46.9 - 69.1
SAR 10 15% 243% 27 540 5% 143% 70.05
CESFAM + SAR 3 3.6 3% 121% 65.34
Hospitales Familiares 1 1% 0
y Comunitarios (APS)
Fuente: elaboración propia con base en información del MDSF (ex post) 2019 y del Departamen-
to de Monitoreo de Obras SSRA/MINSAL. [1] Obras terminadas en 2019, 2020 y 2021.

174
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Tabla 2.4. Costos referenciales PMA/PME prototipo.

Establecimiento Tamaño (m2) Costo Total Inver- Costo Operación y
sión Mantención
Posta Rural 207 M$ 64,335
+
M$ 17,305 para box
dental[1]
CECOSF 247 M$ 337,500 M$ 91,248
CESFAM/CESFAM + SAR Depende de inscritos: Mantención (% inversión
5,000: 1,132 original):
10,000: 1,667 Infraestructura: 0.5%
20,000: 2,324 Equipos: 5%
30,000: 2,778 Equipamiento: 1%
30,000 + SAR: 3,148
SAR Adosado a CESFAM: 473 M$ 848,428 Mantención (% inversión
Sin CESFAM: 498 original):
Infraestructura: 0.5%
Equipos: 5%
Equipamiento: 1%
Operación: M$ 604.970
Fuente: elaboración propia con base en información del BIP-MDSF (ex ante). [1] PMA de 2019.

Tabla 2.5. Costos proyecto de APS (ex ante).

Estableci- Tamaño Costo Total Costo Operación y Duración
miento Promedio Inversión / Mantención
(m2) m2
Posta Rural 334 M$ 1,652 / m2 Operación: MM$ 32 M$ 106/m2 Man- 17 meses (6 - 60)
tención: MM$ 3 M$ 11/m2
CECOSF 347 M$ 1,915 / m2 Operación: MM$ 106 M$ 353/m2 24 meses (13 - 49)
Mantención: MM$ 6 M$ 22/m2
CESFAM 2,300 M$ 1,322 / m2 Operación: MM$ 1,082 M$ 486/m2 30 meses (8 - 60)
Mantención: MM$ 81 M$ 35/m2
SAR 557 M$ 2,425 / m2 Operación: MM$ 690 M$ 1,264/m2 44 meses (21 - 71)
Mantención: MM$ 16 M$ 28/m2
CESFAM + SAR 3,335 M$ 2,159 / m2 Operación: MM$ 2,068 M$ 610/m2 37 meses (25 - 55)
Mantención: MM$ 140 M$ 43/m2[1]
Hospitales baja 4,944 M$ 2,505 / m2 Operación: MM$ 1,500 M$ 335/m2 43 meses (10 - 60)
Complejidad Mantención: MM$ 81 M$ 12,6/m2
Fuente: elaboración propia con base en información del BIP-MDSF (ex ante).

175
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Tabla 2.6. Estimación brecha y costo de inversión en infraestructura y equipa-

miento APS para cerrar brecha de cobertura (miles de dólares)
Brecha Inversión en construcción Inversión en operación
(#) Obras Civiles Equipamiento Mantención anual VP Mantención
($MM, USD) ($MM, USD) ($MM, USD) ($MM, USD)
CESFAM 48 329.4 17.8 1.4 16.3
CECOSF 115 86.4 3.7 0.6 6.9
PSR 121 89.1 3.8 0.5 5.3
SAR 123 391.9 14 3.1 35.3
Total 407 896.8 39.2 5.6 63.8
Fuente: elaboración propia a partir de datos del BIP y CChC.
Notas: (1) Tipo de cambio $800 CLP/USD. (2) Valor presente de la mantención es calculado con un
horizonte de 15 años y con una tasa de inflación anual del 5% congruente con el alza promedio de los
precios de construcción de la última década según el índice de costos de edificación elaborado por la
Cámara Chilena de la Construcción (CChC). (3) Solo se consideran los costos de ejecución de los pro-
yectos, esto no contempla costos de diseño y estudios previos. (4) Exceso de capacidad calculado con
base en las definiciones entregadas por el Servicio Nacional de Salud: CESFAM (30.000 beneficiarios);
CECOSF (3.000 beneficiarios); PSR (2.000 beneficiarios). (5) Se imputa el precio de inversión y operación
tomando en cuenta el promedio observado en los proyectos durante los últimos 5 años con datos
disponibles, es decir, entre 2016 y 2021.

Tabla 2.7. Valor de la cartera de infraestructura y equipamiento de la APS.

Inversión en construcción Inversión en operación
Obras Civiles Equipamiento Mantención anual VP Mantención
($MM, USD) ($MM, USD) ($MM, USD) ($MM, USD)
CESFAM 4070 220 18 201.4
CECOF 212 9 1 17
PSR 828 36 4 49
SAR 258 9 2 23.3
SAPU 121 14 12 133
Total 5489 288 37 423.6

176
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Fuente: elaboración propia a partir de datos del BIP.

Notas: (1) Montos representan el valor agregado de cada una de las tipologías de establecimientos
de APS. (2) Tipo de cambio $800 CLP/USD. (3) Valor presente de la mantención es calculado con un
horizonte de 15 años y con una tasa de inflación anual del 5% congruente con el alza promedio de los
precios de construcción de la última década según el índice de costos de edificación elaborado por la
Cámara Chilena de la Construcción (CChC). (4) Solo se consideran los costos de ejecución de los pro-
yectos, esto no contempla costos de diseño y estudios previos. (5) Se imputa el precio de inversión y
operación tomando en cuenta el promedio observado en los proyectos durante los últimos 5 años con
datos disponibles, es decir, entre 2016 y 2021. (6) Se asume que la inversión en mantención es capaz
de mantener el valor de las obras civiles y equipamiento. En este sentido, el valor calculado representa
una cota superior bajo la cual la depreciación es igual al gasto en mantención.

Tabla 2.8. Estado de los proyectos de inversión en APS a marzo 2022: en lici-
tación.
Tipo N Sin dificultades Desierta Revocada Aumento de plazo
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
CESFAM 21 1 5% 12 57% 6 29% 3 14%
SAR 7 0 0% 5 71% 1 14% 1 14%
Total 28 1 4% 17 61% 7 25% 4 14%
Fuente: elaboración propia a partir de datos del MINSAL y Mercado Público.
Notas: (1) Se incluyen todos los proyectos de inversión en proceso de licitación, a marzo 2022. (2)
Proyectos de inversión pueden tener múltiples problemas en su ejecución, en este sentido, las filas no
necesariamente suman 100%.

Tabla 2.9. Estado de los proyectos de inversión en APS: en construcción.

Construcción Licitación
Tipo N Sin dificul- Término Extensión Modifi- Revocada Extensión
tades Anticipa- de plazo cación de de plazo
do contrato
Fre- % Fre- % Fre- % Fre- % Fre- % Fre- %
cuen- cuen- cuen- cuen- cuen- cuencia
cia cia cia cia cia
CECOSF 3 1 33% 0 0% 0 0 1 33% 0 0% 1 33%
CESFAM 22 4 18% 10 45% 1 5% 1 5% 2 9% 6 27%
SAR 14 2 14% 9 64% 4 29% 0 0% 0 0% 4 29%
Total 39 7 18% 19 49% 5 13% 2 5% 2 5% 11 28%
Fuente: elaboración propia a partir de datos del MINSAL y Mercado Público.
Notas: (1) Se incluyen todos los proyectos de inversión en construcción independiente del nivel de
avance, a marzo 2022. (2) Proyectos de inversión pueden tener múltiples problemas en su ejecución,
en este sentido, las filas no suman 100%. (3) TA: Término anticipado. (4) LC: Licitación por continuidad.

177
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Tabla 2.10. Inversión en baja complejidad según fuente de financiamiento.

Tipo Sectorial FNDR
Proyectos Costo real Plazo Proyectos Costo real Plazo
promedio promedio promedio promedio
(#) ($M CLP) (meses) (#) ($M CLP) (meses)
CECOSF 40 504,059 15
CESFAM 18 3,456,741 30 20 3,551,511 58
Hospitales 3 14,883,428 41
Otros baja 1 947,978 24
complejidad
Posta Rural 1 439,306 17 23 780,118 25
SAR 24 1,240,599 25 1 469,932 36
Total 87 1,818,341 22 44 2,032,792 40
Fuente: Elaboración propia con datos de Evaluación Ex Post de Corto Plazo de Inversiones Públi-
cas MDSF.

Tabla 2.11. Estructura promedio de subsidios para las concesiones de la red

hospitalaria.
Cuota Anual (UF) Cuota/cama % Cuota del Total No. de cuotas
Construcción
SFC 511,860 1,955 14.6% 9.6
SFMNC 2,170 11 0.1% 15
SFEM 74,799 282 2.1% 15
Operación
SFO 181 678 4.9% 15
SFMNC 2,186 122 0.1% 15
SFEM 69,378 2,929 2.0% 15

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Dirección General de Concesiones y Diario Oficial.
Notas: 1) Subsidio Fijo a la Construcción (SFC); 2) Subsidio Fijo a la Operación (SFO); 3) Subsidio Fijo a la
Adquisición y Reposición de Mobiliario No Clínico (SFMNC) y 4) Subsidio Fijo a la Adquisición y Repo-
sición de Mobiliario y Equipamiento Clínico (SFEM). Cada uno de estos subsidios se fija ex ante y se
entrega por un determinado período.

Tabla 2.12. Estimación del valor de la cartera de APS a concesionar.

Red APS CESFAM CECOSF PSR SAR SAPU
($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD)
Valor Cartera APS a
Concesionar
Cartera a 2022 6,200 4,490 238 913 291 268

178
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Deprecición estima- -1,098 -814 -42 -166 -52 -24

da a 2022 (-12; -36)
(-549; -1,647) (-407; -1,221) (-21; -64) (-83; -249) (-26; -77)
Inversión para el 2,352 1,361 149 301 505 35
cierre de brecha
Total 7,454 5,038 345 1,049 744 279

En paréntesis intervalo de confianza de la inversión en mejoras: variando en 10% la proporción de

inversión.
Fuente: elaboración propia a partir de datos del BIP, DEIS y CChC.
Notas: (1) Valor de la cartera a 2022 incluye el valor de las obras civiles, equipamiento y el valor
presente de la mantención a 15 años. (2) Depreciación de cartera es estimada en torno al 20%.
En paréntesis se incluye el intervalo de confianza del valor de la depreciación al variar su valor en
10%. (3) Inversión para el cierre de brecha incluye tanto la inversión en nuevos establecimientos
y su mantención, como también la reparación, normalización y ampliación de infraestructura,
equipamiento e inmobiliario de establecimientos actuales. (4) Montos en USD calculados con un
tipo de cambio de $800 CLP/USD.

Tabla 2.13. Estimación del valor de la inversión para cerrar brecha de APS en
infraestructura y equipamiento.
Valor de Concesión Red APS CESFAM CECOSF PSR SAR SAPU
($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD) ($MM USD)
1. Centros Actuales
Mantenimiento de centros 424 201 17 49 23 133
actuales
Reparación de infraestruc- 1,098 814 42 166 52 24
tura actual (549; 1,647) (407; 1,221) (21; 64) (83; 249) (26; 77) (12; 36)
Ampliación de equipamien- 254 184 10 37 12 11
to e inmobiliario APS actual
2. Nuevos Centros
Construcción y equipamien- 936 347 90 93 406 -
to de centros de APS nuevos
Mantenimiento de nuevos 64 16 7 5 35 -
centros
Total 2,775 1,563 166 350 528 168
En paréntesis intervalo de confianza de la inversión en mejoras: variando en 10% la proporción
de inversión.
Fuente: elaboración propia a partir de datos del BIP, DEIS y CChC.
Notas: (1) Valor de los centros de APS nuevos incluye el valor de las obras civiles, equipamiento
y mantención a 15 años. (2) Valor estimado de mejora de infraestructura actual se definió de
tal forma que cubra exactamente la depreciación estimada. En consecuencia, en paréntesis se
incluye el intervalo de confianza de aquella inversión cuando el valor de la depreciación varía
en un 10%. (3) Ampliación de equipamiento e inmobiliario representa la inversión en nuevos
Montos en USD calculados con un tipo de cambio de $800 CLP/USD.
179
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figuras
Figura 2.1. Esquema general de implementación de interoperabilidad.

Fuente: Fundación Chile (2021).

Figura 2.2. Proporción de población regional según distancia a establecimien-

to de APS (excluye postas y servicios de urgencia).

180
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE y DEIS.

Figura 2.3. Relación de inscritos sobre capacidad teórica de beneficiarios APS

por comunas (2019).

Fuente: Elaboración propia con base en datos de establecimientos DEIS-MINSAL, e inscritos APS
FONASA.
Nota: Los valores entre 1 y 2 sugieren brechas de infraestructura, mientras que valores inferio-
res a 1 lo contrario.

Figura 2.4. Relación entre el porcentaje de población inscrita comunal que

acude a un CESFAM y el cociente de inscritos sobre capacidad teórica de
beneficiarios.

181
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Fuente: elaboración propia a partir de datos INE y DEIS.

Figura 2.5. Inscritos por tipos de establecimiento por regiones (mínimo/ pro-
medio/ máximo) para CECOSF, CESFAM y PSR (2021).

Fuente: elaboración propia a partir de datos INE y DEIS.

Figura 2.6. Productividad y Costo-eficiencia de obras hospitalarias finalizadas

a 2019.

182
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

Fuente: Productividad en el Sector de la Construcción (CNEP, 2020).

Nota: La información se obtuvo mediante el Banco Integrado de Proyectos (BIP), Mercado
Público, páginas web de los propios hospitales. Los hospitales concesionados que fueron parte
del análisis son: Hospital Félix Bulnes (alta complejidad), Hospital Regional de Antofagasta (alta
complejidad), Hospital de Maipú (media complejidad) y Hospital Dra. Eloísa Díaz (media com-
plejidad). Los hospitales por el lado de los servicios de salud fueron: Hospital Base San José de
Osorno (alta complejidad), Hospital Carlos Cisternas de Calama (alta complejidad), Hospital de
Arica (alta complejidad), Hospital de Copiapó (alta complejidad), Hospital de Los Ángeles III eta-
pa (alta complejidad), Hospital de Ovalle (alta complejidad), Hospital de Punta Arenas (alta com-
plejidad), Hospital de Talca II etapa (alta complejidad), Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Torre Valech II etapa (alta complejidad), Hospital Exequiel González Cortés (alta complejidad),
Hospital Gustavo Fricke (alta complejidad), Hospital Regional de Rancagua (alta complejidad),
Hospital de Santa Cruz (media complejidad) y Hospital Penco-Lirquén (media complejidad).

Experiencia internacional

APP Internacional

Inglaterra
1. En 2000, el Department of Health483 dictó el programa NHS484 LIFT485 para la regene-
ración y desarrollo de instalaciones de atención primaria y servicios comunitarios que
satisfagan mejor las necesidades de las poblaciones locales. Bajo este programa, las

483
Hoy Department of Health & Social Care (DHSC).
484
National Health Service.
485
Local Improvement Finance Trust.

183
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

instalaciones son renovadas o construidas y mantenidas por empresas locales (LIFTCo). En

estas empresas participan los sectores público y privado. El sector público es representado
por la empresa estatal Community Health Partnerships (CHP)486, 487 y el particular por la
empresa privada interesada para el efecto (por ejemplo, Community Ventures, Equity
Solutions, Partnerships Group, etc.). La CHP tiene el 40% de la propiedad de cada LIFTCo
y la empresa privada respectiva el resto (60%).
2. Existen 49 LIFTCo, las cuales cubren cerca del 60% de la población y 40% del territorio.
En una relación de largo plazo, estas deben arrendar al NHS las instalaciones y mante-
nerlas. Cada edificio está integrado en su propia comunidad e incluyen espacios clínicos
(para médicos de cabecera, atención primaria, fideicomisos del NHS y fundaciones),
centros de salud y bienestar (que incluyen instalaciones de ocio), centros integrados
(que incluyen bibliotecas y servicios de autoridades locales), hospitales comunitarios y
unidades de vivienda entregadas a través de asociaciones con proveedores registrados
y constructores de viviendas nacionales.
3. Los desarrollos han brindado 30.000 oportunidades de empleo aproximadamente, un
estimado de £ 1,31 mil millones (USD 1.680 millones) han sido inyectados en pequeñas
y medianas empresas, sobre £ 2,5 mil millones (USD 3.200 millones) han sido recaudadas
para el desarrollo de capital. Casi 9 de cada 10 proyectos han sido ejecutados en áreas
con necesidades de salud superiores al promedio. Un estimado del 80% del gasto en
construcción ha sido realizado con empresas de las zonas correspondientes, 350 proyectos
han sido desarrollados y el 40% de toda la inversión ha sido realizada en el 10% de las
488
comunidades locales más desfavorecidas.

Uruguay
1. En 2011, entró en vigor la Ley 18.786, sobre Contratos de Participación Público-Privada
para la Realización de Obras de Infraestructura y Prestación de Servicios Conexos. En
estos contratos (CPPP) una Administración Pública489 encarga a una persona de Derecho
Privado, por un período determinado, el diseño, construcción y operación de infraes-
tructura o alguna de dichas prestaciones, además de su financiamiento. Solo pueden
celebrarse cuando otras modalidades de contratación no permiten la mejor forma de
486
Esta empresa es de propiedad total del DHSC y miembro clave de la familia del NHS.
487
Salvo en 7 casos, donde el sector público es representado también por autoridades locales.
488
Amion Consulting (2014); CHP (2018); CHP (2019); CHP (N.d.); The LIFT Council (2021).
489
Para los efectos de la ley, se consideran comprendidos en el término "Administración Pública” los
Poderes del Estado, Tribunal de Cuentas, Corte Electoral, Tribunal de lo Contencioso Administrativo,
Entes Autónomos, Servicios Descentralizados y Gobiernos Departamentales (artículo 3, párrafo 6°,
Ley 18.786).

184
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

satisfacción de las finalidades públicas y para el desarrollo de obras de infraestructura en

los siguientes sectores de actividad: obras viales, ferroviarias, portuarias y aeroportuarias,
energéticas, de disposición y tratamiento de residuos, sociales (incluyendo cárceles,
centros de salud y educación, viviendas de interés social, complejos deportivos y obras
de mejoramiento, equipamiento y desarrollo urbano). En ningún caso, los CPPP pueden
incluir servicios educativos (cuando se trate de centros educativos), sanitarios (cuando
se trate de centros de salud) o de seguridad, sanitarios y de reeducación de reclusos
(cuando se trate de cárceles). El plazo máximo de duración de los CPPP y de sus prórrogas
no puede exceder de 35 años.490
2. A mayo de 2021, el portafolio CPPP contemplaba un recinto penitenciario, obras viales,
centros de educación y un tramo de ferrocarril, con una inversión inicial total estimada de
USD MM 1.728. En el caso de los centros de educación, hay tres proyectos: el E1 o Primer
Proyecto, que contempla 44 Jardines de Infantes y 15 Centros de Atención a la Infancia
y la Familia (CAIF), con una inversión inicial estimada de USD MM 62, actualmente en
construcción; el E2 o Segundo Proyecto, que contempla 23 Escuelas, 9 Polos Tecnológicos
y 10 Polideportivos, con una inversión inicial estimada de USD MM 66, actualmente en
construcción; y el E3 o Tercer Proyecto, que contempla 27 CAIF y 15 Escuelas, con una
491
inversión inicial estimada de USD MM 34, actualmente adjudicado provisionalmente.

Anexo Experiencia Nacional

APP Nacional

Concesiones de inmuebles municipales para servicios educacionales

1. Desde 1982, la educación municipal en Las Condes está a cargo de la Corporación de Educa-
ción y Salud. Sin embargo, en 1996, de acuerdo con la Ley de Municipalidades,492 el municipio
concesionó dos inmuebles municipales para que en estos concesionarios se prestaran servicios
educacionales. En estos inmuebles funcionan actualmente los colegios Alexander Fleming y

490
Artículo 2, 3, párrafo 2° y 4°, y 4, letra G, Ley 18.786.
491
Ministerio de Economía y Finanzas (2021).
492
Principalmente, en virtud del artículo 8.

185
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Rafael Sotomayor. En 2000, la municipalidad concesionó un tercer inmueble, donde funciona

493
actualmente el colegio Nuestra Señora del Rosario.
2. En general y en virtud de las concesiones, los concesionarios tenían las siguientes obliga-
494 495
ciones: mantener la calidad de sostenedor, asegurar la gratuidad, desarrollar el servicio
496
educacional de acuerdo con el proyecto educativo presentado, contar con una planta de
personal y funcionarios suficiente, permitir la incorporación o continuidad de alumnos que
participen en programas sociales de la municipalidad, otorgar facilidades para que la Unidad
497
Técnica Supervisora (UTS) desarrolle auditorías educacionales y/o financieras, mantener a
disposición de la UTS todos los libros que tengan o puedan tener relación con la administración,
uso y goce de los bienes concesionados,498 dictar reglamentos internos, mantener adecua-
499
damente el bien concesionado, entregar a la Corporación de Educación y Salud la factura
correspondiente, entre otras.
3. La municipalidad tenía las siguientes obligaciones: entregar el inmueble concesionado y los
bienes muebles de propiedad municipal que formen parte de él, fiscalizar permanentemente
el cumplimiento de las obligaciones de los concesionarios, realizar el pago oportuno por los
servicios debidamente prestados, entre otras. El municipio, a través de la Corporación, podía:
efectuar mejoras y reparaciones que sean necesarias en el inmueble, otorgar alimentación
a los alumnos, desarrollar acciones para ejecutar programas en beneficio de los alumnos y
profesores, contratar servicios de equipos técnicos y/o administrativos para coadyuvar en la
consecución de los fines de las concesiones y crear incentivos pecuniarios, programas especiales
o beneficios destinados a la mejor prestación del servicio educacional.500

493
Debido a la entrada en vigor de la Ley 20.845 de Inclusión Escolar, para dar continuidad a los pro-
yectos educativos, en diciembre de 2017 la Municipalidad de Las Condes puso término de común
acuerdo a las respectivas concesiones y otorgó los inmuebles municipales en título de comodato
a cada una de las corporaciones educacionales que se conformaron por los ex concesionarios, con
condiciones similares a las que tenían los contratos de concesión, por un plazo de 8 años.
494
Durante toda la vigencia de las concesiones.
495
Salvo los cobros expresamente permitidos por la legislación vigente.
496
El cual, en todo caso, debe adecuarse a toda la legislación educacional vigente aplicable a la mate-
ria.
497
Esta unidad es la Corporación de Educación y Salud.
498
Asimismo, anualmente, los concesionarios deben confeccionar memoria, balance e inventario, de-
bidamente auditado.
499
Los concesionarios deben mantener el bien inmueble en perfecto estado de conservación, hacién-
dole durante el tiempo de vigencia de la concesión, todas las reparaciones necesarias. Son de su
cuenta exclusiva, todos los gastos de mantención y conservación del bien, así como las reparaciones.
También son de su cargo las mejoras. Los concesionarios no pueden exigir a la municipalidad ningún re-
embolso ni indemnización por las mejoras. Los concesionarios están obligados a usar el bien inmueble de
acuerdo con los términos o espíritu de las concesiones.
500
Ver: resoluciones y actas del consejo.

186
CAPÍTULO 2. INFRAESTRUCTURA TIC Y CIVIL PARA UNA MEJOR GESTIÓN EN LA APS

4. El efecto de haber asistido a los colegios que la Municipalidad de Las Condes concesionó ha
sido positivo. Un alumno promedio pudo obtener, al menos, 31 puntos más en la prueba SIMCE
de Matemáticas del 2000 y 32 puntos más en la del 2004. Asimismo, un alumno promedio
pudo obtener, al menos, 13 puntos más en la prueba SIMCE de Lenguaje del 2000 y 20 puntos
501
más en la del 2004.

Concesión del Centro Metropolitano de Vehículos Retirados de Circulación

1. En 2005, 20 municipalidades delegaron al MOP la entrega en concesión de la obra pública
fiscal “Centro Metropolitano de Vehículos Retirados de Circulación”, en la parte que se encontraba
territorialmente dentro del ámbito de su competencia, con el fin de someterla al sistema de
502 503, 504
concesiones. De acuerdo con esta delegación (Convenio de Mandato) se aplica a la
concesión la totalidad del estatuto jurídico de las concesiones de obras públicas, entendiendo
por tal: el procedimiento de licitación y adjudicación, la ejecución, conservación y explotación,
así como las facultades, derechos y obligaciones que emanan de la Ley de Concesiones de
Obras Públicas y su reglamento, del DFL 850 de 1998 del MOP y de las respectivas bases de
licitación elaboradas al efecto por el MOP. Previo al llamado a licitación, los municipios apro-
baron las bases de licitación y los Convenios de Mandato se otorgaron por el plazo que dure la
concesión.505 Las municipalidades que no delegaron al MOP la entrega en concesión del centro
pueden celebrar con el concesionario un convenio de prestación de servicios complementarios,
previa licitación pública o llamado a propuesta privada, si correspondiere.506

501
Bravo (2006).
502
A las municipalidades les corresponde habilitar y mantener locales para el bodegaje y custodia de los
vehículos que deban ser retirados de circulación o de las vías públicas de la comuna respectiva, y puestos
a disposición de los tribunales, por infracción a leyes y reglamentos atinentes.
503
El MOP es competente para otorgar en concesión toda obra pública, la provisión de su equipamiento o
la prestación de servicios asociados, salvo que tales obras estén entregadas a la competencia de otro
ministerio, servicio público, municipio, empresa pública u otro organismo integrante de la Administración
del Estado. En este caso, estos entes pueden delegar la entrega en concesión de tales obras al MOP me-
diante un Convenio de Mandato. En este convenio la totalidad del estatuto jurídico de las concesiones de
obras públicas, esto es, tanto el procedimiento de licitación y adjudicación, la ejecución, conservación y
explotación, como las facultades, derechos y obligaciones que emanan de la Ley de Concesiones de Obras
Públicas, se entiende incluida (artículo 39, párrafo 2°, Ley de Concesiones). El Convenio de Mandato debe
ser firmado antes del llamado a licitación, y en él puede ser establecido a quién corresponde sufragar los
gastos de la licitación y adjudicación, así como asumir las obligaciones económicas derivadas del con-
trato de concesión. En todo caso, la entidad pública que suscribe el convenio debe aprobar las bases de
licitación con anterioridad al llamado a licitación. Si dentro de los 30 días corridos contados desde la fecha
del ingreso de las bases en las oficinas de dicha entidad, no son recibidas observaciones en la oficina de
partes de la Dirección General de Obras Públicas, los documentos de licitación son entendidos como apro-
bados por la entidad pública respectiva (artículo 96, número 3 y 4, Reglamento de la Ley de Concesiones).
504
La CGR validó este mecanismo mediante los dictámenes 55.328 de 2003 y 52.572 de 2008.
505
Ver: Convenio Mandato Conchalí, Convenio Mandato Independencia y Convenio Mandato Santiago.
506
Dictamen 21.381 de 2017 de la CGR.

187
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

2. El proyecto consiste en el diseño, construcción, mantención y explotación de un recinto

para custodiar los vehículos retirados de circulación o de las vías públicas, por orden de una
autoridad (Carabineros de Chile e Inspectores Municipales y Fiscales), en cumplimiento de la
Ley de Tránsito. El concesionario tiene la obligación de trasladar los vehículos al recinto desde
el lugar que determine la Autoridad. El concesionario tiene derecho a cobrar tarifas por los
servicios de traslado y custodia. La concesión se inició en mayo de 2010, con la publicación
en el Diario Oficial del Decreto Supremo de Adjudicación. La etapa de explotación tiene una
duración de 300 meses corridos, contados desde la fecha de autorización de la puesta en
servicio provisoria de la obra (agosto de 2014).
3. El proyecto se encuentra ubicado en Quilicura, en un terreno de 26,5 hectáreas. Parte de
las obras ejecutadas por el concesionario son: acceso vial, puente sobre un canal de aguas
lluvias, edificio administrativo de 570 m2 (en el que se ubican las oficinas del concesionario,
Inspección Fiscal y la atención de público), vialidad interna, área de parqueadero (con una
superficie de 24 hectáreas y una capacidad aproximada para 11.000 vehículos livianos), obras,
equipamientos y sistemas de seguridad y vigilancia y plataforma tecnológica como sistema
de comunicaciones con los diferentes organismos públicos relacionados y usuarios y para el
507
control de la operación de la concesión. El costo total de la obra fue UF 482.000 (costo de
508
terrenos y construcción).

Concesiones de infraestructura hospitalaria

1. Los hospitales concesionados son producto de Convenios de Mandato entre MINSAL, SUBSERA
y los servicios de salud respectivos y MOP.509 Al cierre del segundo trimestre de 2021, las con-
cesiones hospitalarias comprenden 9 recintos: 4 están en operación (Maipú y La Florida,510 Félix
Bulnes511 y Antofagasta512) y 5 en construcción (Del Salvador e Instituto Nacional de Geriatría,513

507
Custodia Metropolitana (2014); DGCOP (N.d.).
508
DGCOP (2021).
509
En 2007, MINSAL, SUBSERA y los Servicios de Salud Metropolitanos Central y Sur Oriente, delegaron
a MOP la entrega en concesión de los Hospitales de Maipú y La Florida. En 2009, MINSAL, SUBSERA
y los Servicios de Salud Metropolitanos Norte, Sur Oriente, Oriente y Occidente, delegaron a MOP la
entrega en concesión de los Hospitales Félix Bulnes, y Del Salvador e Instituto Nacional de Geriatría.
En 2010, MINSAL, SUBSERA y el Servicio de Salud Antofagasta, delegaron a MOP la entrega en con-
cesión del Hospital de Antofagasta. En 2018, MINSAL, SUBSERA y el Servicio de Salud Metropolitano
Sur, delegaron a MOP y DGCOP la entrega en concesión del Hospital Buin-Paine, y ese mismo año,
MINSAL, SUBSERA y el Servicio de Salud Maule, delegaron a MOP y DGCOP la entrega en concesión
de la Red Maule: Hospitales de Cauquenes, Constitución y Parral.
510
Comenzaron a funcionar a fines de 2013.
511
Su puesta en servicio provisoria fue en marzo de 2020.
512
Está operativo desde octubre de 2017.
513
Tiene obras iniciadas.

188
Buin-Paine y Red Maule: Cauquenes, Constitución y Parral).514 En general MOP es el encargado
de gestionar la concesión de la infraestructura y algunos servicios de apoyo no clínicos. Cifras
515
de actividad asociadas a parte de los servicios contratados son mostradas en la ta.1.
2. En 2018, MINSAL y MOP suscribieron un acuerdo marco para ejecutar una cartera de pro-
yectos de infraestructura hospitalaria a través de la Ley de Concesiones de Obras Públicas y
su reglamento (Ver Tabla 2). Entre otras cosas, las partes acordaron: celebrar los Convenios de
Mandato que se requieran; que MOP, a través de DGCOP, conducirá los procesos de licitación,
siendo la entidad encargada de adjudicar las concesiones y fiscalizar su ejecución; actualizar
516
las bases tipo utilizadas en procesos anteriores; excluir ciertos servicios (Ver Tabla 3); incluir
en cada concesión como obligación del concesionario el equipamiento médico y el mobiliario
clínico y no clínico; que MINSAL sufrague los gastos de licitación y adjudicación, asuma las
obligaciones económicas derivadas de cada concesión y tramite las evaluaciones que procedan
ante MDSF, para cada concesión; conformar un comité para asegurar una óptima coordinación
y comunicación en el desarrollo de los procesos; constituir comités coordinadores de cons-
517
trucción y explotación para cada establecimiento de salud.

514
Sus Decretos Supremos de Adjudicación fueron publicados en el primer trimestre de 2021. Están
iniciando estudios de ingeniería definitiva.
515
DGCOP (2021).
516
Resolución 14 de 2019 de la DGCOP.
517
Decreto 131 de 2018 del MINSAL y Decreto 145 de 2018 del MINSAL.
191
Síntesis

Esta sección realiza un análisis del principal mecanismo mediante el cual se financia la
APS municipal, el denominado per cápita. Este consiste en un pago anual por beneficia-
rio inscrito calculado sobre la base de indexadores. El estudio concluye, en función de
experiencia internacional y nacional, que el financiamiento de la APS municipal debe
considerar mejor información sobre el perfil sanitario de la población a nivel local para
mejorar el proceso de estimación de costos, para así aumentar la costo-efectividad de
la APS. En esta misma sección también se fomenta la transparencia, probidad y rendición
de cuentas por parte de las corporaciones municipales.

Abstract

This section analyzes the main municipal PHC finance mechanism, the so-called per
capita. it consists of an annual payment per registered beneficiary calculated on the basis
of indexers. Based on international and national experience, this study concludes that
the financing of municipal PHC should consider better health profile information of the
population at the local level to improve the process of estimating costs, and increasing
the cost-effectiveness of the APS. This section also encourages transparency, probity
and accountability by municipal corporations.
Puntos Claves

‡ TEl financiamiento desde el Gobierno Central a la APS municipal consiste

en un mecanismo de pago denominado per cápita. Este se compone de
un pago anual por cada beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS (aporte básico unitario homogéneo o per cápita
basal), determinado por parte del Ministerio de Salud (MINSAL) y de
incrementos, que se establecen a partir de criterios o indexadores..

‡ El financiamiento del Gobierno Central hacia la APS municipal representa

cerca del 90% del presupuesto anual que este contempla para la atención
primaria. A su vez, del total de recursos que el Gobierno Central destina a
la APS municipal, cerca del 70 % está asociado al mecanismo per cápita.
‡ Diversos estudios en los últimos 15 años (PUC, FONASA, CNEP) concluyen
que el aporte per cápita basal debería incrementarse sobre un 30%.
‡ La evidencia desde hace más de 2 décadas a nivel internacional, y una
década a nivel nacional, sugiere que la carga de morbilidad de la población
predice adecuadamente el gasto en atención de salud y, por ende, es
una variable candidata a ser utilizada como indexador. No obstante,
los datos recolectados sugieren que, actualmente, la implementación
a nivel nacional de un indexador de morbilidad puede tomar al menos
1 año, principalmente por temas asociados a la consolidación de la
información a nivel primario.
‡ Es necesario que elaboración del per cápita incorpore mejoras a su proceso
anual de estimación, junto con una mayor transparencia y rendición de
cuentas respecto a las decisiones que se tomen, sobre todo supuestos
y valores utilizados como referencia..
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Capítulo 3
Financiamiento más eficiente para
la APS

194
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

Introducción
En esta sección, la CNEP desarrolla un análisis de los principales mecanismos me-
diante el cual se financia la APS.518 Se presentan recomendaciones para aumentar la
costo-efectividad de la APS, propiciando a que el financiamiento de la APS municipal
sea asignado considerando mejor información sobre el perfil sanitario de la población a
nivel local y mejorando el proceso de estimación de costos. En el entendido que, dado un
presupuesto, siempre resulta más adecuado asignar recursos tomando en consideración
las mejores metodologías de costos y dimensiones que expliquen el gasto en atención a
nivel local, como por ejemplo, la carga de morbilidad y riesgo sanitario de la población.
El financiamiento desde el Nivel Central a la APS municipal consiste en un mecanismo de
pago denominado per cápita. Este se compone de un pago anual por cada beneficiario
inscrito en los establecimientos municipales de APS (aporte básico unitario homogéneo o
per cápita basal), determinado por parte del Ministerio de Salud (MINSAL) y de incrementos,
que se establecen a partir de criterios o indexadores. Estos últimos buscan capturar las
519
condiciones locales de cada comuna, tales como necesidades económicas, edad de la
520
población, ruralidad, entre otros.
El financiamiento del Nivel Central hacia la APS municipal representa cerca del 90% del
presupuesto anual que este contempla para la atención primaria.521 A su vez, del total de
estos recursos destinados a la APS municipal, cerca del 70% está asociado al mecanismo
per cápita.522 Por último, los propios municipios también pueden aportar al financiamiento
de la actividad primaria lo que representa, en promedio, cerca del 10% del presupuesto
total de un año.523 Así, al abordar mejoras al proceso de determinación del per cápita (per
cápita basal e indexadores que lo ajustan), se está incidiendo en la principal fuente de
financiamiento que tiene la APS municipal, que representa (aproximadamente) el 60%
524
de su presupuesto anual.

518
Esta sección está orientada a la APS municipal. Hoy en 321 de 345 comunas la APS es administrada
por los municipios.
519
La relación entre nivel socioeconómico y estado de salud de la población está documentada en la
literatura nacional hace décadas. Ver Montero et al. (2008), por ejemplo.
520
Específicamente, se añade un monto extra por cada adulto mayor de la comuna.
521
El resto de los recursos se destina a financiar la atención primaria dependiente de los Servicios de
Salud.
522
Junto al per cápita un 25% del presupuesto proviene de programas de reforzamiento e iniciativas,
mientras que el 5% restante está relacionado a la aplicación de beneficios vinculados con, entre
otras, las Leyes 19.378, 19.813, 20.157 y 20.250.
523
Valor estimado según información de SINIM.
524
De las 345 comunas que hay a nivel nacional, existe un conjunto que no se financia por medio del
per cápita, unas son parte de Servicios de Salud y otras son las comunas denominadas de costo fijo.
Estas últimas reciben un monto fijo ”…que, por razones básicamente geográficas, concurren condi-
ciones absolutamente excepcionales en cuanto a población potencialmente beneficiaria -inferior

195
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

En efecto, un primer conjunto de recomendaciones busca que dicho financiamiento in-

corpore mejoras a su proceso anual de estimación de recursos. Así, mediante mejoras al
proceso de elaboración del per cápita basal, unas recomendaciones buscan que MINSAL
transparente y valide la metodología de cálculo como los supuestos y precios que utiliza
para determinar cada año este aporte. Por otro lado, a partir de experiencias internacio-
nales y nacionales como también de estudios previos, otras recomendaciones buscan
que MINSAL utilice mejores indexadores para capturar con mayor precisión el contexto
local. En particular, se debe considerar el riesgo sanitario y la morbilidad de la población
de la comuna. Este conjunto de recomendaciones busca avanzar hacia una asignación de
recursos financieros más costo-efectiva, toda vez que una mayor transparencia, mejores
procesos de estimación y ajustes para el cálculo del per cápita permiten orientar mejor
los recursos.
Por otro lado, un segundo grupo de recomendaciones busca una mayor transparencia,
probidad y rendición de cuentas por parte de las corporaciones municipales que admi-
nistran los recursos de la APS municipal con el objetivo de inducir una mayor eficiencia
en el gasto que se realiza a nivel primario por parte de estas entidades. Cabe mencionar
que, a nivel nacional, el 14% de la atención primaria de las comunas es gestionado por
corporaciones de salud vinculadas a las municipalidades. No obstante, estas representan
cerca del 35% del presupuesto que el Nivel Central destina a la APS municipal. Además,
están a cargo del 38% de la población inscrita en APS. Esto último sucede porque muchas
de estas entidades administran la APS de comunas densamente pobladas, donde además
se observa una proporción importante de personas en tramos vulnerables. Así, estas
recomendaciones promueven la administración y uso de recursos de las Corporaciones
de una manera más eficiente.
En el contexto de los atributos de la APS, la CNEP considera que la implementación de estas
recomendaciones permite potenciar el atributo de Integralidad, ya que, como se menciona
anteriormente, mejoras en la transparencia y rendición de cuentas de las corporaciones
municipales de salud, como al proceso de cálculo del per cápita basal y la utilización de
mejores indexadores, permiten orientar los recursos de manera más eficiente, acorde al
contexto local. En el corto plazo, la implementación de las recomendaciones busca una
asignación capaz de aproximarse mejor al gasto efectivo que involucra atender cierta
población, dado su riesgo sanitario y morbilidad. En el mediano plazo estas recomen-
daciones apuntan a una mejor orientación de los esfuerzos de política, dado que mayor
transparencia y más información permiten contextualizar mejor la situación de la atención
primaria. De esta forma se puede orientar la discusión de la política hacia la búsqueda de

a 3.500-, ruralidad y dificultad tanto para prestar como para acceder a las atenciones de salud”
(considerando 6° del Decreto 29 de 2021 de MINSAL). Este conjunto de comunas -APS administrada
por Servicios de Salud y las de costo fijo- representa el 20% de las comunas a nivel nacional.

196
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

soluciones más consensuadas y adecuadas para reducir la brecha de financiamiento que

existe según la evidencia analizada. Así, reducir la brecha de financiamiento posibilita la
entrega de una atención cada vez más completa e integral.

Elaboración del per cápita basal: hacia una mayor transparencia

212. Cada año MINSAL determina el per cápita basal mediante decreto fundado.525 Este
decreto también precisa criterios o indexadores para incrementar el per cápita basal,
reglas para sus rebajas e incrementos, prestaciones y/o acciones de salud, entre otros.
Así, el per cápita basal junto a los incrementos aplicados mediante ciertos indexadores
y las rebajas por causa del desempeño determinan cada año el per cápita.
213. El per cápita basal es el aporte básico unitario homogéneo que se transfiere desde el
Nivel Central por beneficiario inscrito526 en los establecimientos municipales de atención
primaria de salud de cada comuna. Previamente527 al traspaso de recursos, la inscripción
de los beneficiarios es validada por el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este valor
representa en promedio cerca del 80% del per cápita.528
214. El per cápita basal debe contribuir a la ejecución de prestaciones y/o acciones de
salud basadas en la canasta descrita en el denominado Plan de Salud Familiar (PSF).529 Este
plan integra un conjunto de prestaciones y/o acciones de salud para diversas necesidades
de las personas en el curso de sus vidas, las cuales pueden agruparse en los siguientes
530 531 532
programas: salud de niñas/os, salud de adolescentes, salud de adultas/os, salud

525
Artículo 49, párrafo 2°, de la Ley 19.378 (Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal). Ver, por
ejemplo, el artículo 2, párrafo 4°, letra a), del Decreto 29 de 2021 del MINSAL.
526
El lugar de inscripción de la persona no está supeditado a su comuna de domicilio, siendo esta y la
comuna donde trabaja los principales focos de inscripción de las personas (artículo 18, párrafo 5°,
Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del MINSAL).
527
Para ello se considera la población inscrita y validada por FONASA en octubre del año anterior que
comienza a regir el decreto que establece los aportes. Así, por ejemplo, el traspaso de recursos de
2022 está supeditado a la lista revisada por FONASA en octubre de 2021 (por ejemplo, ver conside-
rando 4° del Decreto 29 de 2021 de MINSAL).
528
Ver Montero et al. (2008).
529
Por ejemplo, ver el artículo 5 del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
530
Control de salud del niño sano, control de lactancia materna, consulta por déficit del desarrollo
psicomotor, vacunación, entre otras.
531
Control de regulación de fecundidad, consejería en salud sexual y reproductiva, intervención psico-
social, consulta morbilidad obstétrica, entre otras.
532
Consulta nutricional, consulta y/o consejería de salud mental, curación de pie diabético, consulta
odontológica preventiva, entre otras.

197
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de adultas/os mayores,533 salud de la mujer,534 actividades535 con garantías explícitas en

536 537 538
salud (GES), un conjunto de exámenes y actividades generales. Así, la elaboración
539
del PSF resulta un insumo relevante para la estimación del per cápita basal, a partir
540
del cual se agregan incrementos mediante indexadores.
215. Acorde a MINSAL, el PSF se elabora a partir de ”… una población tipo de 10.000 habi-
tantes, representativo de la población chilena, según perfil demográfico y epidemiológico,
de acuerdo a parámetros de cobertura541 esperados y de rendimientos542 asociados al
personal …”.543 Para el cálculo del costo del plan, MINSAL considera la dotación necesaria
de personal según ciertos parámetros y normas544 ministeriales (MINSAL, 2011). También
se estiman los costos de administración del establecimiento, del municipio, de farmacia
y de operación. Con todo lo anterior, MINSAL estima el per cápita basal del año.
216. En el contexto de este estudio no fue posible obtener información consolidada que
describiera en detalle el proceso de elaboración del per cápita basal, como tampoco in-
formación que permitiera replicar su estimación. Si bien existe documentación de MINSAL
relacionada al per cápita basal, sobre todo de estándares,545 la mayoría de la información
encontrada que trata la estimación de este valor tiende a describir de manera general el
proceso, sin entrar en detalles sobre qué parámetros546 y supuestos trabaja,547 ni cuáles

533
Vacunación anti influenza, atención a domicilio, atención podología a pacientes con Diabetes Me-
llitus, consulta urgencia odontológica, entre otras.
534
Control prenatal, control preconcepcional, control de puerperio, control de regulación de fecundi-
dad, control ginecológico preventivo, entre otras.
535
Diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial primaria o esencial, diagnóstico y tratamiento
de Diabetes Mellitus tipo 2, acceso a tratamiento de IRA baja de manejo ambulatorio en menores
de 5 años, entre otras.
536
Existen cuatro garantías exigibles por ley para las personas afiliadas al FONASA y a las ISAPRES: 1)
Acceso, 2) Oportunidad, 3) Protección financiera y 4) Calidad. Ello se encuentra asociado a 85 pro-
blemas de salud vigentes por decreto.
537
Hematología, bioquímica, inmunología, microbiología, entre otros.
538
Educación grupal ambiental, visita domiciliaria integral, tratamiento y curaciones, extensión hora-
ria, entre otras.
539
Por ejemplo, ver considerando 14° del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
540
Determinados por el artículo 49, párrafo 1°, de la Ley 19.378 (Estatuto de Atención Primaria de
Salud Municipal). Por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4°, letra b) y d), del Decreto 29 de 2021 de
MINSAL.
541
Entiéndase, proporción de la población objetivo que se desea atender.
542
Por ejemplo, número de consultas por hora.
543
MINSAL (2011), p. 12.
544
Tomando como referencia las normas contenidas en la Ley 19.378.
545
Ver, por ejemplo, MINSAL (2021).
546
Por ejemplo, una descripción sobre cuáles son los supuestos de rendimientos utilizados para las
actividades del PSF.
547
Por ejemplo, no se identifica documento que describa la distribución del tiempo del personal utili-
zado para alcanzar las coberturas fijadas dado el perfil de la muestra de la población.

198
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

son los precios de referencia que ocupa y metodología de costos utilizada, por ejemplo.
Así, los documentos oficiales identificados que tratan el tema de estimación del per cápita
basal solo se limitan a realizar una descripción en línea con lo expuesto en los decretos
anuales que fijan dicho valor. Montero et al. (2008), como también representantes de
entidades públicas vinculadas a la salud primaria (y que fueron entrevistados para este
548
estudio) señalan la misma opacidad.
217. Desde 2008 a la fecha diversos estudios549 evidencian una brecha de más de 25
puntos porcentuales del per cápita basal respecto de sus estimaciones.550 La CNEP, por
551
medio de información de Modalidad Libre Elección (MLE ) también estima una brecha:
mientras el per cápita basal determinado en el Decreto 29 de 2021 de MINSAL era de
$8.028/mes por beneficiario inscrito, la estimación de la CNEP sugiere un valor cercano
552
a los $11.825/mes por inscrito.
218. En este sentido, la problemática es relevante puesto que un conjunto de evidencia
relaciona directamente el gasto en atención primaria con la generación de valor: mejores
resultados sanitarios, mayor equidad y uso más eficiente de los recursos (PCC, 2020). Así,
las implicancias de las brechas de recursos en APS ha sido ampliamente estudiada en
Estados Unidos, a razón de que su gasto en el nivel corresponde a cerca de un 5% y 8%
del gasto total en salud, muy por debajo de los países OCDE, con un promedio de 14%
(PCPCC, 2019; PCC, 2020). Dicha brecha ha motivado a los Estados del país a generar planes
particulares para entregar más recursos a la APS, donde se ha demostrado que, aquellos
que presentan mayor inversión en esta, poseen, a su vez, un menor ratio de visitas a
urgencias, menor ratio de beneficiarios hospitalizados y menor ratio de hospitalizaciones
evitables. Así, se estima que dedicar 1% más de inversión a APS553 disminuye en un 0,18%
el ratio de visitas a urgencias, 0,07% el ratio de beneficiarios hospitalizados y 0,16%
el ratio de hospitalizaciones evitables (PCC, 2020). Por su parte, en un caso más local,
548
Montero et al. (2008) señalan que “Es sabido que para el cálculo de la cápita se utilizan promedios
históricos de demanda esperada; sin embargo, la fórmula utilizada para llegar a la cifra final es des-
conocida por nuestro equipo de trabajo” (p. 81). Por otro lado, para efectos de este estudio, fuera de
una primera reunión, la CNEP intentó consultar a DIVAP esta y otras dudas, pero no fue posible tener
respuesta.
549
Ver Montero et al. (2008), FONASA (2019), ESP (2015), entre otros.
550
Por ejemplo, Montero et al. (2008) estiman un per cápita basal de $3.708 cuando el valor basal era
de $1.500. Casanova (2007) estima un valor de $2.771 para el mismo periodo que el estudio an-
terior. En FONASA (2019) el valor mínimo estimado del per cápita basal para 2018 fue de $10.850,
siendo que para esa fecha el establecido fue de $5.513.
551
Mecanismo de copago por medio del cual el beneficiario de FONASA (C y D) puede optar a ser aten-
dido en el sector privado.
552
Estimación a partir del arancel FONASA MLE y atenciones MLE de 2019. Se ocuparon solo atencio-
nes de prestaciones que se atienden en establecimientos nivel 1 (baja complejidad, incluye APS).
Valor es el costo total mensual por persona atendida.
553
Como proporción del gasto total en salud.

199
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Macinko et al. (2011) evidenció que el reforzamiento de recursos para el programa de

554
salud familiar en Brasil en el periodo 1999-2007 logró reducir anualmente un 5% las
555
principales hospitalizaciones evitables de adultos, lo que para el periodo 1999-2007
significó una reducción de 30% de las hospitalizaciones evitables.
219. Entre las posibles causas que explican la brecha entre el valor del decreto anual y
las estimaciones mencionadas está el valor hora del recurso humano, el cual representa
556
cerca del 58% del valor de la atención según FONASA (2019). Por tanto, si existe una
brecha entre el valor hora del personal de la comuna y el utilizado para el cálculo del
per cápita basal, esta debería reflejarse entre el gasto efectivo de atención y el valor
557
del decreto.
220. Si bien, no es posible identificar el valor hora del recurso humano utilizado para el
cálculo del per cápita basal, a modo de ejemplo, se estimó para un grupo de profesionales
de la atención primaria558 un valor mensual a partir de la a Ley 19.378.559 También, mediante
Transparencia Activa se recolectó información sobre la remuneración mensual efectiva
de este mismo grupo. De este ejercicio se concluye que existen brechas de hasta 50pp
en la remuneración de los profesionales entre comunas, a misma categoría, estamento
y nivel (Ver Tabla 3.1). La brecha aumenta hasta 60pp cuando se compara con el valor
de referencia estimado a partir de la Ley 19.378. Así, en el primer caso la remuneración
mínima debería aumentar cerca de 100% para alcanzar el valor máximo. Respecto del
valor de referencia, el aumento debería ser de 150%, aproximadamente.
221. Entre las posibles causas que explican estas brechas entre los territorios está el
hecho que las municipalidades tienen diferente capacidad de pago, como también par-
ticularidades que pueden generar más o menos incentivos a trabajar en ciertas comunas

554
Por medio de un modelo comunitario diseñado para entregar mayor accesibilidad, primer contacto
y atención integral donde existió la implementación de equipos multidisciplinarios, desde entonces
se ha más que duplicado el volumen de personas cubiertas y se ha implementado más del doble en
equipos multidisciplinarios.
555
Las hospitalizaciones evitables son los casos que ingresan al hospital y que, por sus características,
debieron ser resueltos en la APS. Por ejemplo, diabetes descompensada o infecciones urinarias.
556
Este 58% es respecto a composición promedio de costo de prestaciones del PSF. Para el caso de las
prestaciones al programa de salud del niño/a, el recurso humano representa un 75% del costo, del
adolescente un 69%, de la mujer un 74%, de adultos/as un 72%, entre otros. Solo para el caso de
prestaciones al programa oral el recurso humano representó un 20% del costo (FONASA, 2019).
557
Esta hipótesis no es posible de validar debido a la opacidad mencionada con anterioridad.
558
En particular, del estamento de Médicos Cirujanos, Farmacéuticos, Químicos Farmacéuticos y Ciru-
janos Dentistas.
559
La estimación fue realizada con base en los montos indicados en el artículo 15 transitorio de la
Ley 19.378, el cual fue actualizado por reajuste de sector público a partir del 2006, de acuerdo a la
modificación introducida a dicha Ley.

200
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

sobre otras.560 Junto con ello, la Ley 19.378 establece un sueldo base mínimo nacional.561
El sueldo base, para cada una de las categorías funcionarias respectivas,562 no puede ser
563
inferior al sueldo base mínimo nacional. Es decir, se establece un piso: cada municipa-
lidad debe definir la remuneración del personal564 sujeta a que dicho valor no sea inferior
a lo señalado en la ley. Más allá de lo anterior, la evidencia recolectada da cuenta de que
los municipios están pagando un monto mayor al sueldo base mínimo nacional, lo que
sugiere que, si los valores asignados a los profesionales en el cálculo del per cápita basal
consideran solo el piso de la Ley 19.378, estos estarían potencialmente subestimados.
222. Por su parte, la diferencia entre el per cápita basal y las diversas estimaciones
identificadas en los úl timos 14 años, tiene como primera causa la opacidad con la que
se estima el valor del primero. Detrás de esta opacidad se encuentran temas, tales como
costo de los recursos, estándares, supuestos, metodología, etc. Por su parte, la evidencia
sugiere que estos temas no se tratan de forma rutinaria, sin embargo, se identifican
avances cuando hay esfuerzos mancomunados.565 Así, perfeccionar este proceso con
más y mejor información permitiría, en última instancia, lograr mayor asertividad en
el cálculo del per cápita basal, reducir la brecha de financiamiento y, por consiguiente,
566
aumentar la capacidad de prevención de la APS.
223. En este sentido, la CNEP considera que abordar estos temas por medio de una mayor
transparencia en la forma que se estima el per cápita basal permite contextualizar mejor
la situación de la atención primaria y por ende, habilita una discusión más adecuada entre
los involucrados para alcanzar acuerdos que lleven a una mejor asignación de recursos
hacia la APS municipal.
224. Así, en vista de lo anteriormente expuesto, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República, para que la elaboración del per cápita
basal se lleve a cabo mediante un proceso transparente. Para ello se sugiere la siguiente
modificación al Reglamento General de la Ley 19.378.

560
Reflejo de aquello son las asignaciones por prestar atenciones de salud.
561
Artículo 15 transitorio, Ley 19.378.
562
Médicos Cirujanos, Farmacéuticos, Químico-Farmacéuticos, Bioquímicos y Cirujano-Dentistas;
Otros profesionales; Técnicos de nivel superior; Técnicos de salud; Administrativos de salud; Auxilia-
res de Servicios de Salud (artículo 5, Ley 19.378).
563
Artículo 24, párrafo 1°, Ley 19.378.
564
Artículo 39, Ley 19.378.
565
Por ejemplo, a raíz del acuerdo en 2014 entre el Ejecutivo y el Congreso para realizar una revisión
y evaluación del per cápita basal, indexadores, PSF, y otros (Ver Escuela de Salud Pública (2015), se
pudo asegurar un cronograma de incremento en el per cápita basal por los siguientes 3 años.
566
Starfield (2010) evidencia, a partir de 12 indicadores de resultados sanitarios que Canadá presenta
un mejor desempeño respecto de Estados Unidos a partir de su reforma sanitaria de los 70s, la cual
estuvo orientada a fortalecer la APS.

201
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 3.1: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378,567 para añadir
el siguiente párrafo (destacado):
“La determinación del aporte per cápita basal asociado al aporte
estatal debe explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe
especificar una metodología con, al menos, lo siguiente:
Lista oficial de prestaciones que conceden el derecho a recibir
el aporte per cápita basal, detallando los estándares y supues-
tos utilizados para las acciones de salud, con sus prevalencias,
coberturas, personal a cargo, concentración y rendimientos de
cada una de ellas y;
Lista oficial de precios de cada uno de los recursos contemplados
para la estimación del aporte per cápita basal.
La información o documentos que sustente la elaboración del
aporte per cápita basal debe mantenerse a disposición perma-
nente del público, al menos, a través del sitio web del Ministerio
de Salud, y actualizarse, al menos, una vez al año.”

225. Cabe destacar que implementar la Recomendación 3.1 no significa un mayor gasto
fiscal ni generar nuevas acciones o procesos, dado que en este caso se está solicitando
mayor transparencia sobre acciones y decisiones que MINSAL debería realizar de manera
rutinaria todos los años. También, requerir transparencia permite que terceros puedan
aportar con observaciones y sugerencias.

Incrementos al per cápita basal: hacia mejores ajustes y mayor transparencia

226. Junto con la estimación del per cápita basal, MINSAL debe aplicar incrementos a
este valor mediante los denominados indexadores. Esto, con el fin de adaptar el finan-
ciamiento por medio del per cápita a las condiciones de la población que se atiende en
cada comuna. Así, se busca que comunas con mayor complejidad sanitaria reciban un
aporte per cápita mayor.
227. De acuerdo con el artículo 49, párrafo 1°, de la Ley 19.378, el aporte per cápita debe
determinarse según los siguientes criterios:
a. Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas.
b. Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad.

567
Decreto 2.296 de 1995 de MINSAL.

202
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

c. Dificultad para acceder y prestar atenciones de salud.568

Respecto de la población potencialmente beneficiaria en la comuna, se interpreta que esta
es utilizada para estimar el per cápita basal a traspasar a la comuna. Para ello se ocupa la
validación y certificación de beneficiarios inscritos en los establecimientos municipales
de atención primaria de salud de cada comuna por parte de FONASA. En el caso de las
características epidemiológicas, se interpreta que se ocupan en la elaboración del PSF,
pero no así para incrementar el per cápita basal a nivel comunal. Con estas precisiones,
el resto de los criterios enunciados son utilizados para incrementar el aporte desde el
Nivel Central a cada Municipio que administra la APS.
228. Con relación al criterio nivel socioeconómico de la población, los incrementos apli-
cados al per cápita basal están relacionados con la situación de pobreza de la comuna y
la edad de la población.569 Para la primera variable (situación de pobreza de la comuna)570
se utiliza el Índice de Privación Promedio (en adelante IPP), elaborado con base en la
información de la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE) a
través del Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). Este indexador busca
medir la capacidad económica del municipio en función del grado de su dependencia al
571
Fondo Común Municipal (FCM). Los valores que toma el indexador están entre 0 y 1,
siendo 1 señal de mayor dependencia al FCM y, por consiguiente, de menor capacidad
de generar recursos propios y, como consecuencia, indicio de tener una proporción im-
portante de la población de la comuna en condición de pobreza. Así, cada municipio que
administra la APS tiene asociado un IPP y, dependiendo del valor que toma, se aplica un

568
El mismo párrafo del artículo también hace referencia al conjunto de prestaciones que se progra-
men anualmente en los establecimientos de la comuna y a la cantidad de prestaciones que efec-
tivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, con base en una eva-
luación semestral. Se interpreta que las prestaciones programadas y las efectivamente realizadas
guardan relación con los posibles descuentos que se pueden aplicar al per cápita basal y sus incre-
mentos (por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4, letra e), del Decreto 29 de 2021 de MINSAL). Por
tanto, para efectos del análisis, esta parte del estudio hace hincapié en los criterios enunciados en
el párrafo 15 que buscan capturar las particularidades de cada comuna y que inciden en la atención
de los establecimientos primarios de salud municipal.
569
Acorde al considerando 9 del Decreto 29 de 2021 de MINSAL, que fija el aporte per cápita, ”…uno
de los criterios que considera el mecanismo …es el nivel socioeconómico de la población poten-
cialmente beneficiaria, clasificando para tales efectos las comunas sobre la base del Índice de
Privación Promedio Municipal (IPP), calculado con datos proporcionados por la Subsecretaría de
Desarrollo Regional y Administrativo, esquematizándolo para estos efectos en diferentes tramos
de pobreza. A lo que debe agregarse, por su incidencia en esta materia, la cantidad de población
potencialmente beneficiaria de 65 años y más de la respectiva comuna”.
570
Siguiendo, por ejemplo, el artículo 2, párrafo 4°, letra b), numeral i., del Decreto 29 de 2021 de
MINSAL.
571
El Fondo Común Municipal es un ”… mecanismo de redistribución solidaria de los ingresos propios
entre las municipalidades del país …” (artículo 122 del Decreto 100 de 2005 de MINSEGPRES (Texto
Refundido, Coordinado y Sistematizado de la Constitución Política de la República de Chile)).

203
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

incremento sobre el per cápita basal. Por ejemplo, para 2021, comunas con un IPP entre
1 y 0,8267 se les aplica el mayor incremento, equivalente al 18% del per cápita basal
(Ver Tabla 3.2).
229. La otra variable relacionada con el criterio nivel socioeconómico de la población es
la proporción de la población adulta mayor de la comuna. En este sentido, se incorpora un
incremento adicional por cada uno de los beneficiarios inscritos (validados y certificados)
en la comuna que tengan 65 y más años. Para 2021, el monto fijado en el decreto fue
572
de $698/mes por beneficiario. Este indexador busca incrementar el per cápita basal,
considerando que existe un mayor costo relativo en la atención de las personas de 65
años o más, dado que presentan un riesgo sanitario incremental. Cabe mencionar que,
a nivel comunal, existe una estructura poblacional heterogénea, donde algunas de las
comunas presentan una importante proporción de personas adultas mayores, mientras
que en otras la proporción es menor, lo que releva la necesidad de aplicar incrementos
en esta dirección (Ver Figura 3.1).
230. Respecto al criterio asociado a índices de ruralidad, cada comuna cuya proporción
de población rural es igual o mayor a 30%, tiene un incremento al per cápita basal de
573
un 20%. La proporción de población rural de cada comuna se obtiene a partir de da-
tos del INE. También se consideran afectas a este incremento aquellas comunas donde
el municipio administre solamente establecimientos rurales, tales como consultorios
generales rurales, postas rurales, estaciones médico-rurales, etc.574
231. Otro indexador está asociado al criterio dificultad para acceder a las prestaciones
y/o acciones de salud, puesto que las iniciativas de promoción y prevención de la atención
primaria en los territorios con mayor dificultad de acceso suponen un mayor costo. Existen
comunas en que la dotación de los establecimientos municipales de atención primaria
de salud tiene derecho a asignación de zona575 en el tramo que indica el decreto anual.576
Este indexador considera de manera referencial el porcentaje de asignación de zona
establecido en el Decreto Ley 249 de 1974 del Ministerio de Hacienda,577 estructurado
para 2021 en 10 tramos, que van desde 0 a 70 o más. Así, este indexador incrementa

572
Ver el artículo 2, párrafo 4°, letra b), numeral ii., del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
573
Por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4°, letra b), numeral iii., del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
En el decreto anual solo se hace mención del orden de magnitud del incremento (20%), no así del
umbral de 30%: este viene dado por el Censo de 2002 (MINSAL (N.d.)).
574
MINSAL (2011); MINSAL (N.d.).
575
”Los funcionarios tendrán derecho a una asignación de zona, que consistirá en un porcentaje sobre
el sueldo base señalado en el artículo 24, equivalente, en cada caso, al establecido para los funcio-
narios del sector público según el lugar en que ejecuten sus acciones de atención primaria de salud”
(artículo 26, Ley 19.378).
576
Por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4°, letra d), del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
577
Específicamente, en el artículo 7.

204
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

el per cápita basal según porcentaje de tramo de asignación de zona. Los incrementos,
dependiendo del porcentaje del tramo, van desde 0 a 24% (Ver Tabla 3.3 ).
232. El indexador correspondiente a comunas en que la dotación de los establecimientos
municipales de atención primaria de salud tiene derecho a asignación de desempeño
difícil578 está vinculado al criterio dificultad para prestar atenciones de salud.579 Este
considera incrementos atendiendo al grado de dificultad580 para llevar a cabo las pres-
taciones de salud. Según el decreto anual para 2021, los valores básicos mensuales
determinados para estas comunas fueron fijados de acuerdo con la dotación informada
581
a MINSAL y el tramo establecido, según los decretos 30 de 2018 y 54 de 2020, ambos
de MINSAL. Sin embargo, en estricto rigor, esto incrementa la remuneración del personal
y no el per cápita basal.582 Las razones que explican esta situación (financiamiento de la
asignación de desempeño difícil a través del decreto que determina el aporte per cápita
a las municipalidades) son desconocidas.
233. Así, la aplicación de indexadores sobre el per cápita basal determina la transferencia
de recursos desde el Nivel Central hacia los municipios mediante el mecanismo de pago
per cápita. La Figura 3.2 describe la construcción de la transferencia hacia la comuna
por concepto de per cápita basal e incrementos, donde las asignaciones por desempeño
difícil son consideradas aparte, pero dentro del aporte definido en el mecanismo de pago.
Desde hace más de una década la literatura a nivel nacional viene proponiendo mejoras
a varios de los indexadores. Por ejemplo, el estudio de expertos plasmado en el docu-
mento MINSAL (2011) señala como crítica general que la mayoría de los indexadores al
per cápita basal presentan saltos discretos, redundando en que en la vecindad de dichos
saltos existan comunas muy similares respecto del valor del indexador, pero algunas
percibiendo el incremento y otras no (o percibiendo un incremento inferior).
234. El caso más claro se observa en el indexador de ruralidad, cuya aplicación depende
de igualar o superar el umbral de 30%. Así, comunas con un 31% de ruralidad reciben

578
”Los funcionarios que laboren en establecimientos reconocidos como urbanos o rurales por el Mi-
nisterio de Salud y calificados como establecimientos de desempeño difícil por decreto supremo
de esa Secretaría de Estado, tendrán derecho a una asignación de desempeño difícil, consistente
en los porcentajes señalados en los artículos 29 y 30, aplicados sobre la suma del sueldo base y la
asignación de atención primaria municipal correspondientes a su nivel y categoría funcionaria en
una carrera referencial lineal diseñada a partir del sueldo base mínimo nacional, en relación con una
jornada de cuarenta y cuatro horas semanales” (artículo 28, párrafo 1°, Ley 19.378).
579
Por ejemplo, ver el artículo 2, párrafo 4°, letra c), del Decreto 29 de 2021 de MINSAL.
580
Marginalidad económica, social y cultural de la población beneficiaria; inseguridad y riesgo para el
personal; condiciones de aislamiento geográfico; dispersión de la población beneficiaria.
581
Ver también el Decreto 14 de 2021 de MINSAL.
582
En este sentido se puede considerar que dicha asignación busca compensar al personal que debe
realizar atenciones en zonas complejas, por lo que, si bien, no va directamente al funcionamiento y
aplicación del PSF, apunta a la factibilidad de llevar a cabo dichas atenciones.

205
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

un 20% extra, mientras que comunas con el 29% no. FONASA (2020) confirma, en su
descripción de indexadores, que este umbral no había sido modificado a la fecha.583 Hace
más de una década, Montero et al. (2008) ya sugerían evaluar alternativas y transitar (al
menos) hacia un indexador continuo para ruralidad.
235. En MINSAL (2011), el conjunto de expertos realizó un análisis de correlación de los
indexadores vinculados a ruralidad, asignación de zona y pobreza con un conjunto de
variables vinculadas a dichos criterios.584 Se encontró una baja relación de los indexadores
con las variables comparadas, sugiriendo que los actuales indexadores tienen bajo poder
predictivo respecto de los ámbitos que buscan capturar.585 En este sentido, Poblete y Vargas
(2007) destacan, por ejemplo, una mayor correlación de otras variables586 con condición
587 588
de pobreza de la población y, por consiguiente, un mayor poder predictivo del gasto
y atención respecto del actual IPP. En esta línea, Vargas y Wasem (2006) desarrollaron
modelos predictivos del gasto y el volumen de atención en la APS, condicionales en
características de las personas inscritas. Sus resultados sugieren que, junto con la edad
y género de la persona, la presencia de variables relacionadas a condiciones crónicas
permite predecir mejor el gasto y el número de consultas, lo que no es contemplado
como indexador en la actualidad.
236. En 2015, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile (ESP) destacó en su
estudio sobre APS589 que diversos representantes590 del nivel consideran591 en general que
la aplicación de indexadores hace sentido, pero cuestionan su configuración: unos critican
la validez de ocupar el IPP, como también el indexador de ruralidad. Otros, la falta de un

583
Propuesta de modelo de financiamiento de la Atención Primaria de Salud [documento de trabajo].
FONASA, División de Desarrollo Institucional, Santiago de Chile (2020): 28 p.
584
Por ejemplo, se comparó el indexador de ruralidad como el de asignación de zona con variables
como densidad poblacional de la comuna y diversos indicadores de aislamiento territorial.
585
Según autores, esta afirmación es cierta bajo el supuesto que las otras variables contra las cuales
se compararon los indexadores predicen mejor la condición que se busca capturar bajo el criterio.
586
Las variables fueron: proporción de población de la comuna que es FONASA-A y el índice que propo-
nía Agostini y Brown (2007).
587
En este caso medida a través de la encuesta CASEN.
588
La asociación entre nivel socioeconómico y el estado de salud es un tema profundamente analizado
en la literatura, que se puede resumir en determinantes sociales de la salud. Por tanto, indicadores
capaces de relacionarse significativamente con condición de pobreza deberían también predecir
mejor el costo de atención. En este sentido, la evaluación de la Encuesta Nacional de Salud, en sus
dos últimas versiones, lo sugiere también.
589
Trabajo realizado en el marco del compromiso adquirido por parte del Ejecutivo, con motivo de la
aprobación de la Ley de Presupuestos de 2015, para realizar un estudio de revisión y evaluación del
per cápita basal para la atención primaria de salud, los indexadores, plan de salud familiar y comu-
nitario y un programa de ajuste para el periodo 2016-2018.
590
De municipios, establecimientos, expertos académicos, etc.
591
Mediante entrevistas.

206
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

indexador que capture la morbilidad y riesgo sanitario de la población. Cabe mencionar

que los indexadores analizados en dicho estudio siguen siendo ocupados a 2021.
237. Así, en vista de la evidencia y opiniones expresadas por más de una década por
expertos sobre mejores alternativas en relación con el incremento al per cápita basal y,
considerando que a la fecha no ha habido cambios al respecto, es que el Consejo de la
CNEP propone la siguiente recomendación a la Presidencia de la República, con el objetivo
que se fundamente la pertinencia de los indexadores ocupados para incrementar el per
cápita basal. Para ello se sugiere la siguiente modificación al Reglamento General de la
Ley 19.378.

Recomendación 3.2: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378,592 para añadir
el siguiente párrafo (destacado):
“La incidencia y proporción de los criterios indicados en las letras
a)593 y b)594, primera parte, del artículo precedente, en el aporte
per cápita basal asociado al aporte estatal, deben explicitar sus
fundamentos. En este sentido, deben especificar, al menos, su
evidencia y pertinencia respecto a otras alternativas evaluadas.
La fundamentación e información que sustenten la incidencia y
proporción deben mantenerse a disposición del público de forma
permanente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de
Salud, y actualizarse, al menos, una vez al año.”

238. En concreto, la recomendación busca incluir en el proceso anual de cálculo del per
cápita basal y aplicación de incrementos, que MINSAL fundamente la pertinencia de los
indexadores ocupados para aumentar el per cápita basal por medio de un documento
técnico disponible al público, en el entendido que esto permitiría inducir la inclusión
de indexadores más adecuados y, por tanto, fomentar una asignación más eficiente y
pertinente al contexto local. En este sentido, la CNEP considera que abordar estos temas
por medio de una mayor transparencia permite a MINSAL llevar a cabo un mejor proceso
de elaboración del per cápita basal, en el entendido que requiere, por parte del equipo de
MINSAL, evaluar y justificar las decisiones en torno a los indexadores. El costo asociado a
esta recomendación debe considerarse mínimo, dado que corresponde a la formalización
de un proceso que se debería realizar de manera rutinaria. También, cabe mencionar que

592
Decreto 2.296 de 1995 de MINSAL.
593
”Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas”.
594
”Nivel socio-económico de la población e índices de ruralidad (…)”.

207
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

no se encontró en la literatura ni en documentos oficiales, críticas a los indexadores por

dificultad para acceder y prestar atenciones de salud, por ello, se optó especificar en la
recomendación aquellos que han sido evaluados y presentan alternativas propuestas en
la última década.
239. Asimismo, siguiendo la opinión de expertos antes mencionada, el Consejo de la CNEP
propone la siguiente recomendación, con el objetivo de que, a partir de la próxima fijación
del per cápita basal, se use un indexador con mayor poder predictivo de la condición de
pobreza de la comuna que el actual IPP.

Recomendación 3.3: Solicitar al Ministerio de Salud sustituir el actual

indexador Índice de Privación Promedio Municipal (IPP), por alguna
de las siguientes alternativas que evidencian una mayor pertinencia
para incrementar el per cápita basal por nivel socioeconómico de
la población:
• La proporción de la población beneficiaria FONASA-A de la co-
muna, o;
• La proporción de la población en condición de pobreza de la
comuna según última encuesta CASEN.

240. Por su parte, respecto de la inclusión de indexadores que den cuenta de la carga de
morbilidad y riesgo sanitario de la población, la evidencia internacional muestra diver-
sos casos de uso de herramientas que permiten analizar estas variables y así proyectar
implicancias tanto operativas como sanitarias, incluido el caso del nivel primario.595 Estas
herramientas utilizan información596 de los pacientes para explicar las diferencias en el
consumo de recursos, el costo de atención, resultados sanitarios, como también el riesgo
de hospitalización, entre otros aspectos. Entre estas herramientas, a nivel primario, la
597 598 599
literatura ha evaluado versiones de DCG-HCC y ACG, entre otros.
241. DCG-HCC es una herramienta desarrollada a partir del trabajo de Ash et al. (1986,
600
1989) como alternativa al sistema de pago denominado AAPCC utilizado en los 80s

595
Ver, por ejemplo, Reid et al. (2001), Orueta et al. (2013), Girwar et al. (2021), entre otros.
596
Dependiendo del modelo (y versiones de este) pueden incluir variables demográficas, consumo de
recursos, estado de salud, diagnósticos, procedimientos, etc.
597
Acrónimo en inglés para Diagnostic Cost Groups/Hierarchical Condition Categories. Ver, por ejem-
plo, Juhnke et al. (2016).
598
Acrónimo en inglés para Adjusted Clinical Group. Ver ACG Johns Hopkins (N.d.).
599
Ver, por ejemplo, Rosen (2003).
600
Acrónimo en inglés para Adjusted Average Per Capita Cost. Este es un mecanismo de pago que es-
tima el costo promedio incurrido por Medicare por cada beneficiario en el sistema.

208
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

en Estados Unidos. Los modelos originales (DCG) consistían en relaciones lineales entre
variables demográficas y de diagnóstico de las personas con los costos de los planes
de atención del seguro601 de salud. Luego, se completó con un aumento en la cantidad
de diagnósticos en análisis, además de las hospitalizaciones, entregando mayor poder
predictivo sobre los costos de atención (pasando a llamarse DCG-HCC). Es así como Pope
et al. (2004) demuestran que el uso de DCG-HCC mejoró sustancialmente el ajuste de
los pronósticos para el sistema sanitario estadounidense, al compararlo con mecanismos
previos. En la actualidad, esta es una herramienta disponible de manera comercial y es
utilizada en diversas entidades gubernamentales y privadas en países como Estados
Unidos,602 Canadá y Alemania, (Superintendencia de Salud, 2021).
242. ACG es una herramienta desarrollada por la Universidad Johns Hopkins.603 Esta tiene
como fin relacionar el riesgo sanitario con la edad, sexo y condiciones médicas de los
beneficiarios del sistema de salud, generando un índice (por paciente) que predice la
intensidad en el uso de recursos médicos a través del tiempo. Así, se habilita la configu-
ración de un mecanismo de pago relacionando las transferencias a los prestadores con
el índice anteriormente mencionado. Esta herramienta ha sido validada y utilizada desde
hace décadas en diversos países, tales como: Estados Unidos, Alemania, Australia, España,
Reino Unido, Israel, Italia, Suecia, Finlandia, Noruega, entre otros.604 En cada uno de estos
605
países se ha utilizado ACG para la gestión sanitaria de la población, como también, en
606
algunos casos, para apoyar un mejor financiamiento a la atención primaria.
243. En el contexto nacional, Santelices et al. (2014) evaluaron la pertinencia de usar ACG
en APS como sistema de clasificación de pacientes basado en el riesgo sanitario y como
herramienta de asignación de recursos. Esto, a partir de la implementación piloto de ACG
en establecimientos APS de la zona norte, centro y sur del país. Para ello utilizaron la
información de los registros electrónicos de dichos establecimientos para construir una
caracterización de la carga de morbilidad en la población asignada a estos centros, los
costos de atención y la frecuencia de visitas; encontrando evidencia significativa de la
relación entre nivel de morbilidad con los costos de atención y la frecuencia de visitas.
En este sentido, los autores señalan que: “Los agrupadores ACG logran explicar de forma
estadísticamente significativa tanto los patrones de consumo de recurso, así como las
607
frecuencias en las visitas …”.
601
Específicamente, Medicare.
602
Ver COTIVITI (N.d.).
603
A partir de los trabajos de la Dra. Barbara Starfield.
604
Ver ACG Johns Hopkins (N.d.).
605
Por ejemplo, el NHS lleva utilizando 10 años ACG para la planificación de actividades clínicas. Ver
ACG Johns Hopkins (N.d.).
606
Suecia, Islandia, Alemania y Estados Unidos son países donde existen casos que se aplica.
607
Santelices et al. (2014), p. 159.

209
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

244. En otro estudio, Santelices et al. (2016) analizaron “… la distribución de la población

con enfermedades crónicas y su composición según la complejidad requerida para abor-
darlas, en un grupo de comunas seleccionadas de Chile.”608 Los autores destacan como
uno de los principales hallazgos el hecho que existe una importante heterogeneidad en
la prevalencia de enfermedades crónicas entre comunas. Así, para la diabetes mellitus
encuentran una prevalencia mínima de 0,361 casos por mil habitantes, mientras que en
otra comuna llega hasta 39,17. Para la hipertensión arterial se encuentra una prevalencia
a nivel comunal entre 3,82 por mil habitantes y 83,16. Para la insuficiencia cardíaca la
prevalencia va desde 0,34 a 8,19. Las dos principales conclusiones desde el punto de vista
de política sanitaria guardan relación con el impacto que pueden tener los determinantes
sociales a nivel comunal sobre las prevalencias de enfermedades y con la efectividad de
las estrategias de prevención realizadas. De igual forma relevan, en vista de estas brechas,
la necesidad de implementar un ajuste al financiamiento de la APS que dé cuenta de la
carga de morbilidad de la población que se atiende en la comuna.609 Los autores también
apelan a que el uso de este tipo de ajustes “… también permite evaluar de mejor forma
los resultados asociados a las intervenciones en salud para programas específicos, lo
que facilita la rendición de cuentas, la evaluación de impacto y la transparencia a nivel
610
de proveedores, estimulando la calidad de la atención.”
245. A nivel territorial, entre 2013 y 2018 el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
(SSMSO) participó en un piloto de MINSAL sobre ACG y posteriormente hizo uso formal
de la licencia de este. Durante este último periodo, el SSMSO fue capaz de identificar las
principales necesidades sanitarias de la población de su territorio,611 como también la
detección de brechas en el uso de recursos. En el primer caso, por ejemplo, fue posible
elaborar la distribución de usuarios de la red según sus diagnósticos mayores (Ver Figura
3.3).612 En el segundo caso, se pudo evaluar la eficiencia del gasto a nivel primario como
de la red completa, ajustada según el riesgo de la población de cada comuna respecto
608
Santelices et al. (2016), p. 292. De la zona norte, centro y sur del país.
609
Los autores apelan a que: “Un sistema de pago capitado, donde no se vincula el pago a un sistema de
ajuste según carga de morbilidad, como el vigente en Chile, centra la mayor parte del riesgo de fi-
nanciamiento en el prestador, pues entrega la misma cantidad de recursos a un grupo de individuos
sin considerar las necesidades intrínsecas de su condición de morbilidad” (Santelices et al. (2016),
p. 296).
610
Santelices et al. (2016), p. 296.
611
Mediante metodología de ajuste de riesgo basado en información diagnóstica de la red, se conso-
lidó la información de los establecimientos vinculados a la red de forma centralizada y ordenada
en un solo repositorio o almacén de datos. Esto permitió capturar todos los motivos de consulta y
diagnósticos generados en cualquier punto de la red y así agrupar los distintos diagnósticos de los
usuarios en categorías diagnósticas mayores y menores, lo que permitió entender de mejor manera
los principales problemas de salud de la red.
612
De igual forma, esta información puede abrirse por rango etario, género, categorías diagnósticas
menores, a nivel comunal e incluso por establecimiento.

210
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

de la muestra del territorio (Ver Tabla 3.4 ). De esto último se desprenden conclusiones
sobre la distribución de recursos como de mejoras a la gestión. Por ejemplo, la comuna
catalogada como C2613 presentó, a nivel primario, un gasto promedio por usuario superior
acorde a su complejidad y costos,614 sin embargo, cuando se evaluó el desempeño a nivel
de la red615 vinculado a la atención de los usuarios de dicha comuna, se estimó que el
gasto efectivo por usuario es similar al gasto acorde al perfil de los usuarios de la comuna.
Esto sugiere que, en el caso de esta comuna, el mayor gasto (relativo a la muestra616)
617
realizado a nivel primario conllevó, a nivel de red, ser eficiente en términos de gasto.
De igual forma, la información de la tabla también sugiere que en comunas como C5
pueden existir temas relacionados a la gestión de la red, considerando que esta comuna
en particular presenta una baja eficiencia del gasto en ella, aun cuando presenta similar
618
nivel de eficiencia a nivel primario que otras comunas, como la C4, que presenta un
gasto más eficiente a nivel de la red.
246. Así, a la luz de la evidencia nacional como internacional y la falta, hasta el día de
hoy, de indexadores que den cuenta de la morbilidad y riesgo sanitario de la población,
es que el Consejo de la CNEP propone la siguiente recomendación a la Presidencia de la
República con el objetivo de dar sentido de urgencia a la utilización de un indexador al
per cápita basal que dé cuenta del perfil sanitario de la población.

Recomendación 3.4: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el artí-

culo 2 del Reglamento General de la Ley 19.378, para añadir, después
de la primera parte de su último párrafo, lo siguiente (destacado):
“El Ministerio de Salud fijará su monto para cada entidad administra-
dora con base en la incidencia de estos criterios, ponderados según
se haya establecido para el período de que se trate. En el criterio
indicado en la letra a) del párrafo precedente, puede incluirse la
613
Para efectos de análisis se optó por anonimizar a las comunas pertenecientes al territorio del SSM-
SO.
614
Dicho de otra forma: por cada $1 que se debió entregar a dicha comuna a nivel primario, conside-
rando la morbilidad de su población, el gasto efectivo fue de $1,32, es decir, un 32% más.
615
Entiéndase, el gasto efectuado sobre pacientes de la comuna tanto a nivel primario, secundario y
terciario.
616
En línea con esto, este ejercicio también sugiere la existencia de brechas de recursos en la APS, toda
vez que la referencia para definir mayor o menor eficiencia del gasto obedece a los gastos efecti-
vos realizados dentro de la muestra. Así, si la muestra percibe aportes por debajo del valor óptimo,
entonces gastos más cercanos al óptimo se verán como sobre gastos.
617
Por cada $1 que se debió gastar en la red en usuarios de la comuna C2, dado su perfil, el sistema
efectivamente gastó $1.
618
En este caso, la eficiencia se mide por la razón entre gasto per cápita efectivo y el que arroja ACG.
En el caso de C5 es 1.09 (un 9% más de gasto) y C4 es 1.07 (un 7% más de gasto).

211
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

morbilidad de la población a cargo de la entidad administradora

respectiva. Las Entidades Administradoras podrán …”.

247. Junto con la recomendación anterior y, en atención a la experiencia internacional

(pero sobre todo nacional), que por cerca de una década ha evaluado la pertinencia del
uso de la estratificación de riesgo en la APS, es que el Consejo de la CNEP propone la
siguiente recomendación con el objetivo de implementar a nivel nacional una herramienta
de estratificación de riesgo como las descritas previamente (u otras). Ello, para que, por
un lado, se disponga un instrumento de gestión sanitaria tanto a nivel central como
local, como para que también se implemente a modo de mecanismo de incremento al
per cápita basal, asignando recursos más acordes al perfil sanitario de la población que
se atiende, posibilitando una atención más integral y de calidad.

Recomendación 3.5: Potenciar el uso de agrupadores clínicos que

permitan estratificar por riesgo a la población a cargo y utilizar la
carga de morbilidad de la población como indexador mediante:
619
• La modificación por parte de MINSAL del COMGES 2021 No.
22, sobre el fortalecimiento de la salud digital y de los sistemas
de registro clínico electrónico de salud, a modo de dar mayor
certeza a la entrega mensual por parte de los Servicios de Salud
a MINSAL del Conjunto Básico Mínimo de Datos (CMBD), con el fin
de limpiar, consolidar y estandarizar la información necesaria para
aplicar agrupadores de riesgo. O bien, la elaboración por parte
de MINSAL de un nuevo COMGES para los efectos mencionados
anteriormente
• La celebración de convenios de cooperación entre universidades
y/o centros de investigación con MINSAL, los Servicios de Salud
y las municipalidades de sus territorios para: (i.) implementar
las acciones necesarias para la adopción del agrupador clínico
adquirido y, posteriormente, (ii.) desarrollar ajustes al agrupador
o elaborar un nuevo agrupador clínico nacional, el cual, una vez
validado, pueda considerar mejor la epidemiología de la población y;
• El financiamiento por parte de MINSAL de una licencia a nivel
nacional de un agrupador por riesgo ya validado.
619
Acrónimo de “Compromiso de Gestión”. Anualmente MINSAL establece compromisos y metas a
cada uno de los Servicios de Salud de distinta índole, uno de ellos actualmente tiene que ver con la
implementación de SIDRA.

212
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

248. Para esta propuesta se considera un tiempo de implementación que no superaría

los 3 años, tomando en cuenta que una de las principales barreras guarda relación con la
información contenida en el registro clínico de la red a nivel nacional.620 Específicamente,
se requiere limpiar, consolidar y estandarizar los datos necesarios para estratificar. Así,
la existencia de distintos proveedores y diversas reglas de negocio para registrar la
información en los establecimientos es la principal barrera por enfrentar. En este senti-
do, resulta relevante para MINSAL conocer y ocupar como referencia la experiencia de
implementación llevada a cabo en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente y en
621
el Servicio de Salud Metropolitano Central, como así también tomar como referencia
lo avanzado con SIDRA, HL7 y otros esfuerzos en línea con limpieza, estandarización y
consolidación de la información sanitaria. Cabe señalar que MINSAL lleva un tiempo
avanzando en la factibilidad de implementar un agrupador de riesgo con la información
disponible. La conclusión de representantes es que es posible avanzar a partir de la re-
colección de información a nivel primario, pues el resto de los niveles ya cuenta con los
insumos necesarios para la estratificación (con base en datos de GRD, listas de espera,
entre otros). Para ello es necesario comenzar a solicitar la información a nivel primario.
249. Dado lo anterior, la primera acción propuesta es elaborar un nuevo COMGES para
solicitar información622 de la atención primaria del territorio de cada uno de los Servicios
de Salud, para así comenzar a nivel central el proceso de limpieza, consolidación y es-
tandarización de la información que se requiere para aplicar alguna de las herramientas
antes mencionadas. Cabe señalar que a nivel central también se cuenta con información
complementaria a la atención primaria que permite avanzar hacia la implementación de
un agrupador de riesgo.623 De este primer ejercicio se podrán identificar los principales
problemas de registro, lo que se traducirá en la realización de acciones de corrección,
limpieza y estandarización, tanto a nivel central como local. Así, para apoyar dichas acciones
se propone, como segunda iniciativa, la participación de entidades como universidades

620
A partir de entrevistas con representantes de nivel central como local y un estudio solicitado a
Fundación Chile en el contexto de este informe, se concluye que existe la necesidad de limpiar y
organizar adecuadamente la información requerida para ser utilizada por la herramienta que se
seleccione. A modo de ejemplo, DIVAP viene desarrollando desde hace un tiempo atrás su propia
forma de estratificar por riesgo a partir de la información en el registro clínico electrónico de los
establecimientos, pero ha tenido sus problemas, entre ellos, que el registro que se tiene en la ficha
clínica lleva a agrupar a usuarios de forma errónea por causa de las reglas de negocio del registro,
que son inconsistentes con los cálculos de riesgo, como también por causa de la duplicación de
diagnósticos.
621
En el transcurso de este estudio el Servicio de Salud Metropolitano Central estaba iniciando un
proceso de implementación piloto de ACG en establecimientos de APS.
622
Especialmente registro clínico electrónico.
623
Por ejemplo, se cuenta con información a nivel hospitalario de los usuarios mediante agrupador
denominado Grupo Relacionado de Diagnóstico (GRD).

213
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

y centros de investigación mediante convenios de cooperación pues su acción permite,

por un lado, abordar los problemas más complejos sobre la calidad del registro y, por
otro, avanzar hacia la calibración de un agrupador que sea capaz de capturar mejor la
epidemiología nacional.
250. La tercera acción busca que MINSAL se haga cargo de la implementación y mante-
nimiento de esta herramienta a través del tiempo y para ello, debe financiar la licencia
del uso a nivel nacional de un agrupador por riesgo ya validado. El orden de magnitud
del costo anual de la licencia para los 15 millones de usuarios que tiene FONASA hoy en
624
día es equivalente a 0,05% del presupuesto 2022 de MINSAL.
251. Por último, es relevante mencionar ciertos aspectos técnicos sobre la propuesta.
Uno fundamental es el considerar la experiencia de los Servicios que ya han utilizado un
agrupador, tanto en el proceso de consolidación como uso. También, esta propuesta apunta
a una implementación a escala nacional coordinada por MINSAL. El impacto, costo y plazo
de la estrategia propuesta difiere de la que cada Servicio y su territorio implementen
por su cuenta. La evidencia de este y otros estudios sugiere mayor viabilidad, menores
costos y plazo a esta propuesta coordinada desde MINSAL.

Elaboración del per cápita basal y uso de indexadores: hacia mejores funda-
mentos
252. En el contexto de la elaboración del presupuesto de la nación, particularmente asociado
a la APS, hay evidencia que, donde ha existido un trabajo mancomunado e informado por
parte de tomadores de decisión,625 los esfuerzos por mejorar el per cápita basal y hacer
una mejor asignación entorno a los recursos para la APS se hacen efectivos. El ejemplo
que se destaca es el acaecido durante la discusión de la Ley de Presupuestos del año
2016, donde DIPRES encargó a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile un
estudio de revisión y evaluación del per cápita basal para la APS, los indexadores, plan de
salud familiar y comunitario y un programa de incremento para el período 2016-2018.
Dicho estudio fue entregado a la comisión mixta de salud para su discusión. A partir de
dicho estudio y discusión, se estableció un programa de incremento al per cápita basal
para el período 2016-2020.
253. Si bien, bajo la normativa actual es atribución exclusiva de MINSAL determinar el
per cápita basal cada año, se evidencia que para ámbitos vinculados a la APS, el nivel

624
En el contexto de este estudio se contactó a representantes de la Universidad Johns Hopkins para
conocer más en detalle la herramienta. Ahí también se solicitó una primera aproximación del costo
en licencia que implicaría el cubrir a los beneficiarios de FONASA.
625
Representantes del poder Ejecutivo y Legislativo.

214
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

central ha sido apoyado en sus decisiones mediante mesas técnicas.626 También se han
identificado al menos dos instancias donde paneles de expertos sugieren cambios y
mejoras al proceso de elaboración del per cápita basal e indexadores.627
254. Es así que el Consejo de la CNEP propone la siguiente recomendación a la Presidencia
de la República, con el objetivo de que MINSAL incluya dentro de su proceso de cálculo
del per cápita basal a una mesa técnica que pueda sugerir mejoras a la metodología de
cálculo, supuestos y precios utilizados para el cálculo de dicho aporte. Ello, junto con el
fomento al uso de mejores indexadores para así incrementar adecuadamente los recursos
necesarios para la atención, considerando especialmente las condiciones locales.

Recomendación 3.6: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378, para añadir el
siguiente párrafo (destacado):
“El Ministerio de Salud, con apoyo de un panel técnico multi-
disciplinario compuesto por representantes del nivel central,
Servicios de Salud, municipalidades y expertos puede revaluar
al menos cada tres años lo siguiente:
• La incidencia y proporción aplicados al aporte per cápita basal
a causa de los criterios señalados en el artículo precedente y;
• La metodología, prestaciones y supuestos asociados al costo
del aporte per cápita basal.”

255. La CNEP considera que la participación de otros actores y expertos permite a MIN-
SAL corregir y validar las decisiones en torno al per cápita basal y los indexadores. Así, si
bien la atribución de fijar el per cápita basal y uso de indexadores es de MINSAL acorde
a la normativa, la propuesta de modificación al reglamento sugiere la participación de
representantes vinculados a la APS. Considerando la naturaleza de los temas que se
abordan, la CNEP estima suficiente hacer una reevaluación de la metodología y supuestos
cada 3 años.

626
En el caso de los Servicios de Salud, estos deben congregar comités (artículo 4, número 2), párrafo
2°, Ley 19.813) que apoyen en la definición de metas e indicadores asociados a beneficios colecti-
vos de los profesionales de la APS municipal. En el caso de MINSAL se identificó en texto (SUBSERA
(2019), p. 34) la existencia de una mesa de trabajo tripartita que apoya a DIVAP en la elaboración de
otros indicadores sanitarios.
627
Ver MINSAL (2011) y ESP (2015).

215
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Gestión financiera de las corporaciones municipales para la APS Municipal:

hacia una mayor transparencia y rendición de cuentas
256. En 1980 el ordenamiento jurídico permitió a las municipalidades tomar a su cargo
servicios de las áreas de educación, salud o atención de menores. Para su administración
y operación se facultó a las municipalidades constituir corporaciones.628 Sin embargo,
629
en 1988 dicha facultad quedó sin efecto. Actualmente 50 corporaciones administran
630, 631
recursos públicos para salud (APS). Entre 2016 y 2020, estas corporaciones ejecutaron
el 41% de su gasto en APS (Corporaciones Municipales de Salud o CMS).632 Los municipios
que no administran APS por medio de las CMS lo hacen a través de sus Departamentos
de Salud (DS).
257. Actualmente, el 16% de las municipalidades que administran la APS los hacen
mediante las CMS.633 No obstante, a 2019 las CMS de estas municipalidades percibieron
el 35% del financiamiento que proviene del nivel central (Ver Figura 3.4) y representa-
ron el 36% del gasto total en APS (Ver Figura 3.5). Además, están a cargo del 38% de
la población inscrita y validada en APS a nivel nacional, dado que en muchas comunas
altamente pobladas la APS es administrada por las CMS. Algunas de estas comunas
también presentan una proporción importante de hogares vulnerables: cerca del 32% del
tramo más vulnerable del Registro Social de Hogares a nivel nacional vive en comunas
634
donde la APS es administrada por medio de CMS.
258. En general, en cuanto a su financiamiento, las corporaciones municipales reciben
635
fondos públicos desde el nivel central, desde las mismas municipalidades y recursos
privados generados por las mismas corporaciones, producto de las cuotas que aporten
sus socios cooperadores636 o de donaciones, herencias y legados. Respecto de esto último,

628
Artículo 12, párrafo 1°, Decreto con Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 de MININ.
629
se año el Tribunal Constitucional estableció que las reglas del proyecto de la Ley 18.695, Orgánica
Constitucional de Municipalidades (cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado fue fijado por
el Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del MININ), que permitían a las municipalidades constituir
corporaciones para realizar tareas relacionadas con sus funciones (como la salud pública), eran in-
constitucionales (sentencia Rol 50 de 1988).
630
El objeto de esta parte del estudio son estas 50 corporaciones municipales.
631
Número de corporaciones según SINIM (2020).
632
A pesar de que estas corporaciones no ejecutan todo su gasto en salud (APS), las llamamos Corpo-
raciones Municipales de Salud o CMS para el análisis.
633
50 de 345 municipios (SINIM, 2020).
634
Algunas municipalidades que administran APS mediante CMS son: Puente Alto (568.000 hab. aprox.),
La Florida (367.000 hab. aprox.), Antofagasta (362.000 hab. aprox.), Viña del Mar (334.000 hab.
aprox.), San Bernardo (301.000 hab. aprox.), Valparaíso (297.000 hab. aprox.) y Las Condes (295.000
hab. aprox.) (INE (2017)).
635
De acuerdo con la ley, pasan a constituir ingresos propios de las corporaciones.
636
De acuerdo con la forma establecida en sus estatutos.

216
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

las corporaciones pueden recibir donaciones privadas sin que exista la obligación de
individualizar pública y expresamente a quienes las realizan, sus incentivos, ni el destino
final de ellas, lo que puede configurar potenciales riesgos de conflicto de interés. Así, los
ingresos propios que perciben las corporaciones municipales para el cumplimiento de
sus fines no ingresan al presupuesto municipal, no son fiscalizados en su pertinencia y
637
gasto, ni son contabilizados para efectos del aporte al Fondo Común Municipal (FCM).
También, las corporaciones no pueden obtener utilidades o beneficios para distribuirlas
entre sus partícipes. El producto de las actividades económicas que realicen debe ser
destinado a sus fines.
259. En comparación con los DS, en algunas materias, las CMS están sujetas a la normativa
que rige al sector privado, pese a que, a través de ellas, ciertas municipalidades cumplen
algunas de sus labores. Así, la norma sobre administración financiera del Estado638 y la Ley
de Bases sobre Contratos Administrativos de Suministro y Prestación de Servicios639 no
aplican a su gestión financiera,640 ni a sus contratos para el suministro de bienes muebles
y servicios,641, 642 respectivamente. Una ventaja operacional destacada por entrevista-
dos y otros estudios643 está relacionada con que las CMS son más ágiles al momento
de adquirir bienes y servicios en contraste a los DS. No obstante, esto mismo permite
espacios de opacidad y atenta, al menos, contra la transparencia y rendición de cuentas
y, por consiguiente, en el uso eficiente de los recursos. Por ejemplo, en diversos informes
finales de auditoría, la CGR ha señalado, entre otras materias, lo siguiente: desembol-
sos que no se ajustan a lo establecido en los convenios de los programas respectivos;
excedentes no ejecutados que no han sido reintegrados a MINSAL; desembolsos que no
están suficientemente acreditados; transferencias no publicadas en el registro de la Ley
19.862; pagos efectuados a cuidadores cuyos pacientes no cumplen requisitos; gastos

637
Según entrevista realizada a un concejal por la Fundación Observatorio del Gasto Fiscal, esta prác-
tica es frecuente para evitar que un porcentaje de los ingresos vayan al FCM: la corporación opera
para soslayar la normativa que impone mayor fiscalización a los organismos públicos.
638
Decreto Ley 1.263 de 1975 del Ministerio de Hacienda.
639
Ley 19.886.
640
Artículo 14, Decreto con Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior.
641
Artículo 1, párrafo 2°, Ley 19.886.
642
Según la CGR (dictámenes 33.116, de 2010 y 14.917, de 2014), la Ley 19.886 no rige para las corpo-
raciones municipales, porque estas no forman parte de la Administración del Estado. No obstante,
en un dictamen relativamente reciente (E160316 de 2021), la Entidad Contralora ha señalado lo
opuesto: ”.… en atención a que las corporaciones de que se trata constituyen el medio a través del
que los municipios cumplen con algunas de sus labores, desarrollando sus adquisiciones y con-
trataciones con presupuesto de origen público, corresponde que dichas corporaciones se ajusten
estrictamente a la ley N° 19.886 y su reglamento, lo que esta Contraloría General fiscalizará en lo
sucesivo”. Pese a este dictamen, para no dejar lugar a dudas, se considera pertinente que el Poder
Legislativo despeje en definitiva esta situación.
643
Ver ESP (2015).

217
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

ejecutados en un año, pero cargados y rendidos a los recursos del período siguiente; falta
de revisión por la Dirección de Control de la municipalidad respectiva; falta de remisión
de comprobantes de ingreso al Servicio de Salud correspondiente; pagos de servicios no
644
relacionados con el programa respectivo, entre otros.
260. Dado que la gestión financiera de las CMS debe ajustarse a disposiciones que rigen
al sector privado, su contabilidad deben llevarla conforme a principios de aceptación
general.645 Por ejemplo, según los regulados en normas internacionales de contabilidad
para el sector privado, como International Financial Reporting Standards. Solo si poseen
un patrimonio igual o superior a 4.000 millones de pesos a la fecha de cierre del ejercicio
correspondiente u obtuvieron ingresos totales anuales por un monto igual o superior
a 2.000 millones de pesos a la fecha de cierre del ejercicio respectivo, las CMS deben
someter su contabilidad, balance general y estados financieros al examen de auditores
646
externos independientes.
261. Por otro lado, la gestión financiera de las municipalidades y, por consiguiente, de
los DS, es regida por las disposiciones del Decreto Ley 1.263 de 1975 del Ministerio de
Hacienda y demás normas pertinentes al sector municipal.647 Su contabilidad deben
llevarla según la Normativa del Sistema de Contabilidad General de la Nación para el
Sector Municipal, desarrollada y vigilada por la CGR.648 Con base en esta normativa y
el Plan de Cuentas del Sector Municipal,649 las cuentas pueden abrirse para obtener
un mayor detalle de las mismas. Por ejemplo, la cuenta vehículos puede desagregarse
en terrestres, aéreos y marítimos. Esto permite mejores antecedentes para la toma de
decisiones y contribuye a una mejor transparencia y rendición de las cuentas públicas.650
262. Así, debido a que la gestión financiera de las CMS es regida por disposiciones para
el sector privado y la de las municipalidades (DS) por reglas para el sector público, la CGR
no analiza la gestión financiera de las CMS y las municipalidades (DS) con el mismo nivel
de detalle. Por lo tanto, la detección de riesgos en los hechos económicos que las CMS
efectúan no alcanza el mismo nivel de profundidad que en los de las municipalidades
644
Ver los informes finales de auditoría de la CGR 45/2013 (Puente Alto), 56/2013 (La Florida), 22/2013
(Antofagasta), 36/2013 (Viña del Mar) y 47/2013 (San Bernardo).
645
Artículo 557-1, párrafo 1°, Código Civil.
646
Número 1, Resolución 1.830 de 2013 del Ministerio de Justicia, Fija Límite Patrimonial para que las
Asociaciones y Fundaciones deban someterse al Examen de Auditores Externos e Imparte Instruc-
ción que Indica.
647
Artículo 9, DFL 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior.
648
Ver Resolución 3 de 2020 de la CGR (Aprueba Normativa del Sistema de Contabilidad General de la
Nación para el Sector Municipal).
649
Ver Oficio E11061 de 2020 de la CGR (Aprueba Plan de Cuentas del Sector Municipal con base en
la Nueva Normativa Aprobada Mediante Resolución N° 3, de 2020, de la Contraloría General de la
República).
650
CGR (2020).

218
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

(DS).651 A modo de ejemplo, el Informe de la Gestión Financiera del Estado correspondiente

al ejercicio contable año 2020 de la CGR contempla un capítulo sobre el estado del patri-
monio, finanzas y presupuesto del sector municipal, pero este no incluye “… información
de las corporaciones, ni de otras entidades de derecho privado que cumplen funciones
complementarias de algunos municipios, especialmente en las áreas de educación y
salud, entre otras”.652
263. Por tanto, se concluye que, para efectos de transparencia, rendición de cuentas y
probidad del gasto vinculado a la APS, la supervisión y control que existe sobre las CMS
es menor respecto a los DS. Esto implica una mayor opacidad en la gestión de recursos
públicos gestionados por las CMS, que en el caso de la APS en 2020 fueron sobre los 760
mil millones de pesos. Cabe mencionar que esta cifra equivale a financiar (anualmente)
la construcción de 190 Centros de Salud Familiar (cerca del 20% de la oferta actual de
653
centros).
264. Esta situación ocurre a pesar de que la CGR654 y el Consejo para la Transparencia655
han establecido que las CMS son personas jurídicas de Derecho Privado en que está
presente el interés público de manera predominante. Por tanto, este espacio de interés,
con recursos y de actividad eminentemente públicos, no debería quedar sin control
continuo. Las CMS deberían respetar, al menos, el mismo estándar aplicable a la gestión
656
financiera de las municipalidades (DS).
265. En vista de la evidencia presentada, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación que busca que las CMS se sometan al mismo estándar aplicable a la
gestión financiera de las municipalidades (DS). Esto, dado el impacto que tiene un uso
adecuado de los recursos públicos destinados a la atención de un tercio de la población
657
que se atiende en la APS por medio de las CMS.

651
En general, las disposiciones para el sector privado no obligan a las CMS a crear centros de costos
asociados a cada una de las cuentas. Las reglas para el sector público (municipal) sí.
652
CGR (2020), p. 56.
653
Tomando como referencia la licitación ID 1495-44-LR18 del SSMO. Costos de construcción estima-
tivos.
654
Ver Dictamen 75.508 de 2010 de la CGR.
655
Ver Decisión Amparo C15-12 de 2012 del CPLT.
656
Ver Consejo Asesor Presidencial Contra los Conflictos de Interés, el Tráfico de Influencias y la Corrup-
ción (2015) (Gestión financiera, p. 37) y del Centro de Sistemas Públicos (2021) (Propuesta N° 19:
Implementar un sistema único de información contable y financiera, p. 200). En ambos casos las
sugerencias dicen relación más bien con las municipalidades.
657
Por ejemplo, en enero de 2021, la entonces alcaldesa de Antofagasta fue condenada a la pena
efectiva de 5 años y un día en calidad de autora del delito consumado de fraude al Fisco cometido
en contra de la Corporación Municipal de Desarrollo Social de Antofagasta que, entre otros, admi-
nistraba recursos públicos para salud (APS) (Ver PJUD (2021)). Esto podría haberse evitado con más
y mejor transparencia y rendición de cuentas.

219
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomendación 3.7: La Presidencia de la República debe derogar, a

través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 14 del
Decreto con Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior.

266. Si bien, el Consejo también tiene presente los desafíos que significa el gestionar
los recursos en el marco normativo público, enfrentando a veces procesos burocráticos
poco eficientes,658 este también considera que eso no es justificación suficiente para
no promover una mayor transparencia, rendición de cuentas y probidad del uso de los
recursos públicos mediante, al menos, el sometimiento de las CMS al mismo estándar
aplicable a la gestión financiera municipal. Además, los desafíos vinculados a los procesos
de compra pública son perfectibles.
267. En materia de adquisición de suministros y servicios, los contratos que la Administración
del Estado (incluida las municipalidades y sus DS) celebra para el suministro de bienes
muebles y servicios que requiere para el desarrollo de sus funciones, deben ajustarse a
las normas y principios de la Ley 19.886, Ley de Bases sobre Contratos Administrativos de
Suministro y Prestación de Servicios y su reglamentación.659, 660 Supletoriamente, deben
ser aplicadas normas del Derecho Público y, en defecto de estas, del Derecho Privado.
268. Por otro lado, los contratos que celebran las CMS no están sujetos a dichas disposicio-
nes. La Ley 18.575 no señala explícitamente que estas forman parte de la Administración
del Estado. Por tanto, las exime del marco regulatorio de la Ley 19.886.
269. Así, las CMS adquieren suministros y servicios según procedimientos del sector
privado. Por tanto, no están sometidas a los mismos estándares procedimentales y de
control sobre transparencia y resguardo de la probidad que las municipalidades (y sus DS).
Al no tener la obligación de someterse a las disposiciones de la Ley 19.886, las CMS no
están obligadas a llevar sus procesos administrativos de compras y contrataciones por la
plataforma Mercado Público. Dado que en esta plataforma se concentra la información

658
En particular procesos de compra de bienes y servicios.
659
Para los efectos de la Ley 19.886, debe ser entendido por Administración del Estado los órganos y
servicios indicados en el artículo 1 de la Ley 18.575 (hoy, Decreto con Fuerza de Ley 1-19.653 de
2001 del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, Fija Texto Refundido, Coordinado y Sis-
tematizado de la Ley N° 18.575, Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración
del Estado), salvo las empresas públicas creadas por ley y demás casos que esta señale (artículo 1,
párrafo 1° y 2°, Ley 19.886). 2. El artículo 1, párrafo 2°, de la Ley 18.575, señala que la Administra-
ción del Estado debe estar constituida por los ministerios, las intendencias, las gobernaciones y los
órganos y servicios públicos creados para el cumplimiento de la función administrativa, incluidos la
CGR, el Banco Central, las Fuerzas Armadas y de Orden y Seguridad Pública, los gobiernos regionales,
las municipalidades y las empresas públicas creadas por ley.
660
El Decreto 250 de 2004 del Ministerio de Hacienda, Aprueba el Reglamento de la Ley N° 19.886 de
Bases sobre Contratos Administrativos de Suministro y Prestación de Servicios.

220
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

más importante de los órganos de la Administración del Estado, que permite hacer un
seguimiento y control de sus transacciones a lo largo de todo el ciclo de vida de los
contratos y que es de acceso público a través de datos abiertos, esta situación supone
un esquema de opacidad importante en dichas organizaciones.
270. Actualmente, los datos de compra de las corporaciones apenas son publicados
voluntariamente como listados de transacciones con datos básicos, que no permiten
el monitoreo de las compras durante el proceso.661 Con base en los datos disponibles
en la plataforma Mercado Público y el Sistema Nacional de Información Municipal, se
estima que en 2020, 2 de 3 pesos gastados por las municipalidades (incluidos sus DS) en
compras pasaron por la plataforma Mercado Público, mientras que ninguno de los 168
mil millones de pesos gastados por las CMS lo hizo (Ver Tabla 3.5).
271. Esto constituye un riesgo de que las CMS contraten el suministro de bienes muebles
y/o servicios con conflicto de interés. Por ejemplo, no existe una prohibición expresa acerca
del nivel de afinidad o vínculo entre quienes necesitan contratar servicios y quien los
presta, lo que produce posibles escenarios para beneficiar a proveedores en perjuicio de
la corporación, la municipalidad y, en definitiva, las personas. Casos en que podría haberse
concretado este y otros riesgos son el de la Corporación Municipal de San Bernardo,662
663 664
Valparaíso y Viña del Mar, por ejemplo.
272. En vista de lo expuesto anteriormente, el Consejo de la CNEP propone la siguiente
recomendación a la Presidencia de la República, la cual busca que las CMS se sometan,
al menos, al mismo estándar aplicable a la adquisición de suministros y servicios que las
municipalidades (DS). Por tanto, los contratos que celebren las CMS (a título oneroso)
para el suministro de bienes muebles y servicios que requieran para el desarrollo de sus
funciones, deben enmarcarse en las normas y principios de la Ley 19.886 y su reglamen-
tación. Así se busca mejorar la transparencia, rendición de cuentas y probidad con que
las CMS adquieren suministros y servicios.

Recomendación 3.8: La Presidencia de la República debe modificar,

a través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 1 de la
Ley 19.886, para añadir un nuevo párrafo final que indique lo siguiente:
“Asimismo, esta ley será aplicable a las corporaciones municipales
constituidas en virtud del artículo 12, párrafo 1°, del Decreto con
Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior, para

661
Ver ejemplo de reporte de compras de una corporación.
662
Ver La Tercera (2020).
663
Ver Radio Cooperativa, (2020).
664
Ver EMOL, (2021).

221
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

administrar y operar servicios de las áreas de educación, salud o

atención de menores”.
Para esto, la Presidencia de la República debe continuar la tramita-
ción del proyecto de ley (mensaje) que moderniza la Ley N° 19.886
y otras leyes, para mejorar la calidad del gasto público, aumentar
los estándares de probidad y transparencia, e introducir principios
de economía circular en las compras del Estado, boletín 14137-05.

273. Cabe mencionar que esta propuesta también va en línea de lo concluido por la
Fiscalía Nacional Económica en informe de 2020 sobre compras públicas.665 Por tanto,
son más las entidades que consideran que las CMS deberían respetar, al menos, el mismo
estándar aplicable a la adquisición de suministros y servicios por las municipalidades (DS).

Resumen de Hallazgos

Hallazgo: Aporte per cápita

Hallazgo 3.1: Diversos estudios en los últimos 15 años666 evidencian

una brecha de más de 25 puntos porcentuales del aporte per cápita
basal respecto de sus estimaciones. La información recolectada sugiere
que una fuente que explicaría dicha diferencia tiene relación con el
valor/hora del recurso humano, el cual representa cerca del 58% del
costo de atención.667 Mediante Transparencia Activa se recolectó
información sobre la remuneración mensual efectiva de un grupo de
profesionales APS. De este ejercicio se concluye que existen brechas
de 50pp en el valor del recurso humano entre comunas, a misma
categoría, estamento y nivel. Esta brecha aumenta a 60pp cuando
se compara con el valor de referencia estimado a partir del artículo
transitorio de la Ley 19.378. Así, en el primer caso la remuneración
mínima debería aumentar cerca de 100% para alcanzar el valor
máximo. Respecto del valor de referencia, el aumento debería ser
de 150%, aproximadamente.
Hallazgo 3.2: La literatura sugiere que cerrar brechas en la atención
del nivel primario entrega mejores resultados sanitarios de manera

665
Ver FNE (2020).
666
Montero et al (2008), FONASA (2019), UCh (2015), CNEP (2021).
667
FONASA (2019).

222
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

costo-eficiente. Así, con datos de Estados Unidos se estima que

dedicar 1% más de inversión a APS668 disminuye en un 0,18% el ratio
de visitas a urgencias, 0,07% el ratio de beneficiarios hospitalizados
y 0,16% el ratio de hospitalizaciones evitable (PCPCC, 2020). En esta
misma línea, Macinko et al (2011) evidenció que el reforzamiento
del programa de salud familiar en Brasil para el periodo 1999-2007
logró reducir anualmente un 5% las principales hospitalizaciones
evitables de adultos, es decir, entre 1999 y 2007 se redujo alrededor
de un 30% las hospitalizaciones evitables.669 Por otro lado, Starfield
(2010), basada en 12 indicadores de resultados sanitarios, muestra
el mejor desempeño de Canadá respecto de Estados Unidos a partir
de la reforma sanitaria de los 70s que llevó a cabo Canadá, la cual
estuvo orientada a fortalecer la APS.
Hallazgo 3.3: En el contexto de este mandato no fue posible dar
con información consolidada que describiera en detalle el proceso
de elaboración del per cápita basal, como también información que
permitiera replicar la estimación del valor basal. Montero et al (2008),
como también representantes de entidades públicas vinculadas a
la salud primaria que fueron entrevistados en el contexto de este
estudio, señalan misma opacidad.

Hallazgo: Indexadores del per cápita

Hallazgo 3.4: Estudios nacionales670 sugieren que los actuales ajustes

que se aplican al aporte per cápita basal para capturar la morbilidad y
riesgo sanitario de las comunas no cumplen adecuadamente con dicho
objetivo. Además, los fundamentos para utilizar dichos indexadores
no son claros. Esto no permite escrutar su pertinencia sobre otras
alternativas existentes y sugeridas por expertos.
Hallazgo 3.5: Un panel de expertos congregados por MINSAL en
2011 para evaluar el uso de indexadores y ajustes al per cápita basal,
señalaron que varios de los indexadores presentan saltos discretos,
ocasionando que en la vecindad de dichos saltos existan comunas

668
Como proporción del gasto total en salud.
669
Las hospitalizaciones evitables son los casos que ingresan al hospital, y que por sus características,
debieron ser resueltos en la APS. Por ejemplo, diabetes descompensada o infecciones urinarias.
670
FONASA (2020), Montero et al (2008), DIVAP (2011).

223
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

muy similares en el valor del indexador, pero algunas percibiendo el

aporte y otras no. En este sentido, Montero et al (2008) ya sugerían
evaluar alternativas y transitar (al menos) hacia un indicador continuo
para el indexador asociado a ruralidad.
Hallazgo 3.6: En 2015, la Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Chile destacó dentro de su estudio de atención primaria,671 que la
apreciación general entre diversos representantes de la APS sobre
los indexadores fue que su utilización hace sentido, pero que la
configuración de ese momento no era la mejor: se criticaba la validez
de ocupar el IPP, como también el indexador de ruralidad o la falta
de uno que pudiera capturar el riesgo sanitario de la población. Cabe
mencionar que los indexadores criticados en dicho estudio siguen
siendo ocupados en la actualidad.
Hallazgo 3.7: La evidencia desde hace más de 2 décadas a nivel
internacional y una década a nivel nacional, sugiere que la carga de
morbilidad de la población predice adecuadamente el gasto en atención
de salud y, por ende, es candidata a ser utilizada como indexador.672
No obstante, los datos recolectados sugieren que, actualmente, la
implementación a nivel nacional de un indexador de morbilidad puede
tomar al menos 1 año, principalmente por temas presupuestarios y
de consolidación de la información en el nivel primario.
Hallazgo 3.8: Actualmente se utiliza el grado de dependencia de las
municipalidades al Fondo Común Municipal, denominado Índice de
Privación Promedio (IPP), como indexador para el criterio socioeco-
nómico de las comunas.673 No obstante, en línea con otros estudios,674
las estimaciones de la CNEP sugieren que la proporción de personas
de la comuna en condición de pobreza, según proporción de la po-
blación en FONASA-A o estimaciones según CASEN, estaría mejor

671
Trabajo realizado en el marco del compromiso adquirido por parte del Ejecutivo, con motivo de la
aprobación de la Ley de Presupuestos de 2015, para realizar un estudio de revisión y evaluación del
per cápita basal para la atención primaria de salud, los indexadores, plan de salud familiar y comu-
nitaria, y un programa de ajuste para el periodo 2016-2018.
672
Ver en el caso internacional Reid et al (2001), Forrest et al (2004), Hoch et al (2010), entre otros, y
en el caso nacional Santelices et al (2014) y Santelices et al (2016).
673
Índice de Privación Promedio Municipal construido por SUBDERE en relación con el Fondo Común
Municipal. Este último es definido por la Constitución Política (Art. 122) como un “mecanismo de
redistribución solidaria de los ingresos propios entre las municipalidades del país” y su objetivo es
la repartición de ingresos entre los municipios de acuerdo a variables socioeconómicas (BCN, 2020).
674
Ver Vargas y Poblete (2007), por ejemplo.

224
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

correlacionada con el gasto en atención de salud que el indexador

675
anteriormente mencionado.

Hallazgo: transparencia, rendición de cuentas y probidad en las Corporaciones Munici-

pales

Hallazgo 3.9: Existen 50 corporaciones municipales en las 321 co-

munas a nivel nacional que administran recursos para salud primaria
(APS).676 Entre 2016 y 2020 estas corporaciones municipales ejecu-
taron el 41% de su gasto en APS. Los municipios que no cuentan con
corporaciones municipales administran la atención primaria a través
de departamentos de salud (DS).
Hallazgo 3.10: Las corporaciones municipales de salud (CMS) es-
tán en el 16% de las comunas donde el municipio administra la
atención primaria. No obstante, a 2019 estas percibieron el 35%
del financiamiento que proviene del nivel central y representaron
el 36% del gasto total en APS. Además, están a cargo del 38% de
la población inscrita y validada en APS a nivel nacional, esto último
porque muchas de estas entidades administran la APS de comunas
altamente pobladas. Además, en su conjunto, estas comunas con-
centran el 32% de las personas del tramo más vulnerable según el
677
Registro Social de Hogares. Algunas comunas destacables por su
volumen poblacional donde las corporaciones administran la APS
son: Puente Alto, Antofagasta, San Bernardo, Lo Prado, Cerro Navia,
La Florida, San Joaquín, entre otras.
Hallazgo 3.11: El informe de 2020 de la CGR sobre la situación
presupuestaria, financiera y patrimonial del Estado678 no comprende
información sobre las corporaciones que cumplen funciones com-
plementarias de algunas municipalidades en las áreas de educación,
salud y otras. Esto implicó dejar de analizar mediante este medio
recursos estatales por 760 mil millones de pesos ejecutados al 2020
en APS. Dicho monto equivale a financiar anualmente la construcción

675
Montero et al (2008), FONASA (2020).
676
En las otras 44 comunas es el Servicio de Salud respectivo quien administra el nivel primario.
677
Las estimaciones se obtienen a partir de SINIM (2020) y MDSF (2021).
678
Ver Informe Gestión Financiera del Estado (CGR, 2020).

225
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

de 190 centros de salud familiar (en torno al 20% de los centros

actuales).679
Hallazgo 3.12: En general, la información de adquisiciones y con-
trataciones de las corporaciones municipales que administran re-
cursos públicos para educación y salud es publicada como listado
de transacciones con datos básicos que no permiten monitorear los
680
procesos. Se estima que, con base en los datos disponibles en la
plataforma Mercado Público y el Sistema Nacional de Información
Municipal, en 2020, dos de tres pesos gastados por las municipali-
dades (departamentos de salud) en adquisiciones y contrataciones
relacionadas con APS pasaron por la plataforma Mercado Público,
mientras que ninguno de los cerca de 168 mil millones de pesos
gastados en la misma materia por las mencionadas corporaciones
lo hizo.

Resumen de Recomendaciones

Recomendación 3.1: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el

artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378,681 para añadir
el siguiente párrafo (destacado):
“La determinación del aporte per cápita basal asociado al aporte
estatal debe explicitar sus fundamentos. En este sentido, debe
especificar una metodología con, al menos, lo siguiente:
• Lista oficial de prestaciones que conceden el derecho a recibir el
aporte per cápita basal, detallando los estándares y supuestos
utilizados para las acciones de salud, con sus prevalencias,
coberturas, personal a cargo, concentración y rendimientos
de cada una de ellas y;
• Lista oficial de precios de cada uno de los recursos contem-
plados para la estimación del aporte per cápita basal.

679
Tomando como referencia la licitación ID 1495-44-LR18 del Servicio de Salud Metropolitano
Oriente (costos de construcción estimativos).
680
Por ejemplo, ver casos en Transparencia Activa.
681
Decreto 2.296 de 1995 de MINSAL.

226
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

La información o documentos que sustente la elaboración del

aporte per cápita basal debe mantenerse a disposición perma-
nente del público, al menos, a través del sitio web del Ministerio
de Salud, y actualizarse, al menos, una vez al año.”
Recomendación 3.2: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el
artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378,682 para añadir
el siguiente párrafo (destacado):
“La incidencia y proporción de los criterios indicados en las letras
a)683 y b)684, primera parte, del artículo precedente, en el aporte
per cápita basal asociado al aporte estatal, deben explicitar sus
fundamentos. En este sentido, deben especificar, al menos, su
evidencia y pertinencia respecto a otras alternativas evaluadas.
La fundamentación e información que sustenten la incidencia y
proporción deben mantenerse a disposición del público de forma
permanente, al menos, a través del sitio web del Ministerio de
Salud, y actualizarse, al menos, una vez al año.”
Recomendación 3.3: Solicitar al Ministerio de Salud sustituir el actual
indexador Índice de Privación Promedio Municipal (IPP), por alguna
de las siguientes alternativas que evidencian una mayor pertinencia
para incrementar el per cápita basal por nivel socioeconómico de
la población:
• La proporción de la población beneficiaria FONASA-A de la co-
muna, o;
• La proporción de la población en condición de pobreza de la
comuna según última encuesta CASEN.
Recomendación 3.4: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el artí-
culo 2 del Reglamento General de la Ley 19.378, para añadir, después
de la primera parte de su último párrafo, lo siguiente (destacado):
“El Ministerio de Salud fijará su monto para cada entidad administra-
dora con base en la incidencia de estos criterios, ponderados según
se haya establecido para el período de que se trate. En el criterio
indicado en la letra a) del párrafo precedente, puede incluirse la

682
Decreto 2.296 de 1995 de MINSAL.
683
”Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas”.
684
”Nivel socio-económico de la población e índices de ruralidad (…)”.

227
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

morbilidad de la población a cargo de la entidad administradora

respectiva. Las Entidades Administradoras podrán …”.
Recomendación 3.5: Potenciar el uso de agrupadores clínicos que
permitan estratificar por riesgo a la población a cargo y utilizar la
carga de morbilidad de la población como indexador mediante:
685
• La modificación por parte de MINSAL del COMGES 2021 No.
22, sobre el fortalecimiento de la salud digital y de los sistemas
de registro clínico electrónico de salud, a modo de dar mayor
certeza a la entrega mensual por parte de los Servicios de Salud
a MINSAL del Conjunto Básico Mínimo de Datos (CMBD), con el fin
de limpiar, consolidar y estandarizar la información necesaria para
aplicar agrupadores de riesgo. O bien, la elaboración por parte
de MINSAL de un nuevo COMGES para los efectos mencionados
anteriormente
• La celebración de convenios de cooperación entre universidades
y/o centros de investigación con MINSAL, los Servicios de Salud
y las municipalidades de sus territorios para: (i.) implementar
las acciones necesarias para la adopción del agrupador clínico
adquirido y, posteriormente, (ii.) desarrollar ajustes al agrupador
o elaborar un nuevo agrupador clínico nacional, el cual, una vez
validado, pueda considerar mejor la epidemiología de la población y;
• El financiamiento por parte de MINSAL de una licencia a nivel
nacional de un agrupador por riesgo ya validado.
Recomendación 3.6: Solicitar al Ministerio de Salud modificar el
artículo 3 del Reglamento General de la Ley 19.378, para añadir el
siguiente párrafo (destacado):
“El Ministerio de Salud, con apoyo de un panel técnico multi-
disciplinario compuesto por representantes del nivel central,
Servicios de Salud, municipalidades y expertos puede revaluar
al menos cada tres años lo siguiente:
• La incidencia y proporción aplicados al aporte per cápita basal
a causa de los criterios señalados en el artículo precedente y;

685
Acrónimo de “Compromiso de Gestión”. Anualmente MINSAL establece compromisos y metas a
cada uno de los Servicios de Salud de distinta índole, uno de ellos actualmente tiene que ver con la
implementación de SIDRA.

228
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

• La metodología, prestaciones y supuestos asociados al costo

del aporte per cápita basal.”
Recomendación 3.7: La Presidencia de la República debe derogar, a
través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 14 del
Decreto con Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior.
Recomendación 3.8: La Presidencia de la República debe modificar,
a través de un proyecto de ley (mensaje), al menos, el artículo 1 de la
Ley 19.886, para añadir un nuevo párrafo final que indique lo siguiente:
“Asimismo, esta ley será aplicable a las corporaciones municipales
constituidas en virtud del artículo 12, párrafo 1°, del Decreto con
Fuerza de Ley 1-3.063 de 1980 del Ministerio del Interior, para
administrar y operar servicios de las áreas de educación, salud o
atención de menores”.
Para esto, la Presidencia de la República debe continuar la tramita-
ción del proyecto de ley (mensaje) que moderniza la Ley N° 19.886
y otras leyes, para mejorar la calidad del gasto público, aumentar
los estándares de probidad y transparencia, e introducir principios
de economía circular en las compras del Estado, boletín 14137-05.

229
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Anexo de Tablas y Figuras

Tabla 3.1. Escala de remuneraciones 2021 Categoría A Estamento: Médicos
Cirujanos/Farmacéuticos/Químicos/Farmacéuticos/Cirujano Dentistas.
Nivel Municipalidad Municipalidad Municipalidad Ley 19.378*
Rural Región de Urbana Región Urbana Región
la Araucanía de Los Lagos Metropolitana
1 2,681,142 5,362,284 4,439,944 2,125,060
5 2,209,872 4,419,744 3,521,714 1,775,998
10 1,651,018 3,302,036 2,672,572 1,398,053
15 1,050,648 2,101,296 2,038,258 1,044,292
Fuente: Transparencia Activa.
Nota: Incluye sueldo base y asignación APS. *Monto indicado en el artículo 15 transitorio de la
Ley 19.378, el cual fue ajustado por reajuste de sector público a partir del 2006 de acuerdo a la
modificación introducida a esa Ley.

Tabla 3.2. Tramos y ajustes al per cápita basal por causa del IPP.
Tramo 1 Tramo 2 Tramo 3 Tramo 4
IPP entre 1 y 0,8257 IPP entre 0,2255 y 0,7933 IPP entre 0,7932 y 0,7534 IPP entre 0,7583 y 0
Ajuste 18% 12% 6% 0%
Fuente: Artículo 2, párrafo 4°, letra b), numeral i., del Decreto 29 de 2021 del MINSAL.

Tabla 3.3. Tramos y ajustes al per cápita basal por causa de la dificultad para
acceder a las prestaciones y/o acciones de salud.
Tramos 0 10 15 20 25 30 35 40 55 70 o más
Porcentajes 0% 4% 5% 7% 9% 10% 12% 14% 19% 24%

Fuente: Artículo 2, párrafo 4°, letra d), del Decreto 29 de 2021 del MINSAL.

Tabla 3.4. Desempeño de la Atención Primaria y la Red según gastos espera-

dos y ajuste de riesgo.
Comuna Promedio Gasto pro- Gasto prome- Eficiencia del Gasto Gasto prome- Eficiencia del
SSMSO peso ACG medio por dio por usuario gasto en APS promedio dio usuario gasto en la Red
usuario APS ajustado con ajuste usuario Red ajustado con ajuste ACG
APS (1) ACG (2) ACG (1)/(2) Red (3) ACG (4) (3)/(4)
C1 1.20 71,014 82,235 0.86 267,099 290,625 0.92
C2 0.93 84.600 63,949 1.32 225,813 226,001 1.00
C3 1.14 70,160 78,066 0.90 215,614 275,891 0.78
C4 1.40 102,890 96,231 1.07 275,420 340,089 0.81
C5 0.84 63,407 58,007 1.09 257,142 205,003 1.25

230
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

C6 1.39 85,955 95,192 0.90 230,739 336,417 0.69

C7 0.75 54,227 51,351 1.06 199,742 181,479 1.10
Total 1.00 68,703 68,584 1.00 242,893 242,384 1.00
Fuente: SSMSO (2018).
Nota 1: Para cada caso el porcentaje se interpreta como la proporción de usuarios que tienen
diagnosticada alguna enfermedad vinculada a dicha categoría diagnóstica mayor.

Tabla 3.5. Cuadro comparativo entre el registro de gastos ejecutados y de

compras en mercado público en 2020 (millones de pesos de 2020).
Elementos comparativos APS Municipal Corporaciones Municipales
de Salud
Gasto en subtítulos de compra (22,26,29,31) $299,627 $168,078
Compras identificables a APS en mercado público $201,418
Diferencias de cifras de rendición $98,209 $168,078
Fuente: Fundación ObservatorioFiscal (2021).
Nota: Con base en de registros presupuestarios del SINIM, y del DataWareHouse de Chilecompra

Figuras
Figura 3.1. Pirámide de población FONASA de comunas Alto Hospicio, Ñuñoa y
Tomé

Fuente: FONASA (2020)

231
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Figura 3.2. Per cápita comunal y transferencia desde el Nivel Central a munici-
pio por concepto de mecanismo de pago per cápita.

Fuente: elaboración propia a partir de MINSAL (2011).

Nota 1: Se incluye subíndice t para destacar los valores que cambian anualmente. El resto de los
parámetros, o bien, han permanecido constantes hace más de 10 años, o en el caso del desempeño
difícil, MINSAL realiza modificaciones cada tres años. Nota 2: Para construir la expresión del per cápita
comunal, el término AMt es la proporción de la asignación a persona adulta mayor sobre el valor del
per cápita basal. Por ejemplo, si a 2021 el Decreto 29 fijó en $8.028/mes el valor del basal, y el valor
de la asignación a persona adulta mayor fue de $698/mes, entonces AMt es igual a 0,087.

232
 CAPÍTULO 3. FINANCIAMIENTO MÁS EFICIENTE PARA LAS APS

Figura 3.3. Distribución de usuarios de la Red Sur Oriente según categoría

diagnóstica mayor.

Fuente: SSMSO (2018).

Nota 1: Para cada caso el porcentaje se interpreta como la proporción de usuarios que tienen
diagnosticada alguna enfermedad vinculada a dicha categoría diagnóstica mayor.

Figura 3.4. Distribución del financiamiento total devengado por la Atención

Primaria de Salud a nivel nacional, según tipo de administración de salud
entre 2010 y 2020 (millones de pesos de 2020).

Fuente: Fundación ObservatorioFiscal (2021).

Nota: A partir de base de datos de los Balances de Ejecución Presupuestaria y Datos Municipa-
les, publicadas por el Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM).

233
 Figura 3.5. Distribución del gasto total devengado por la Atención Primaria
de Salud a nivel nacional, según tipo de administración de salud entre 2014y
2020 (millones de pesos de 2020).

Fuente: Fundación ObservatorioFiscal (2021).

Nota: A partir de base de datos de los Balances de Ejecución Presupuestaria y Datos Municipa-
les, publicadas por el Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM).
235
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Comentarios finales

236
 COMENTARIOS FINALES

El presente estudio consistió en caracterizar los principales factores que inciden en la

capacidad de promoción y prevención de la atención primaria de salud (APS) en Chile. A
partir de esto, se elaboraron recomendaciones de política pública para aumentar eficien-
temente dicha capacidad. En concreto y considerando las restricciones actuales en torno
a la cantidad de horas disponibles en la APS, mediante un gasto anual aproximado686 de
US$593 MM (cercano al 19% del presupuesto 2022 de la APS) el nivel primario podría
mejorar y aumentar la cobertura de la población de 50 a un 68%, y hacer un mejor uso de
los recursos y mejoras para que los equipos de la APS entreguen el mayor valor sanitario
posible. Para ello, las recomendaciones están orientadas a potenciar los atributos de la
APS señalados por la doctora Barbara Starfield (1994): Accesible, Continua, Integral y
Coordinada, de tal forma que esta cumpla adecuadamente su rol en el sistema de salud.687
Uno de los factores más importantes al momento de explicar la capacidad de la APS
es la oferta de horas del recurso humano. Es decir, horas de medicina, odontología, en-
fermería, administración, psicología, kinesiología, técnicos en enfermería, entre otros.
De carácter estructural, este es un factor difícil de incrementar significativamente en
el corto plazo. Por ejemplo, según estimaciones de la CNEP, cerrar la brecha (general)
de personal médico por persona respecto al promedio OCDE tomaría alrededor de 15
años. En el caso del nivel primario, las referencias internacionales sugieren razones en
688
torno a 1 profesional médico por 1.500 personas. Esto se traduce en una capacidad
para ofrecer 60 minutos de atención primaria por persona al año, aproximadamente. Sin
embargo, para la APS en Chile se estima que la mediana de personas por médico en las
comunas es de 2.600 inscritos por profesional (equivalente a una oferta de 30 minutos
de atención por persona al año), existiendo comunas cuya razón es de 4.000 inscritos
por profesional y otras cuya proporción es de 1.900 inscritos por médico. Así, la CNEP
concluye que la brecha de médicos en la APS ronda los 44pp respecto al estándar, es decir,
el número de profesionales debería aumentar un 77%.689 Esto último se agrava aún más
686
El gasto anual sin considerar la restricción de horas en las APS es de US$593 MM, aproximadamente.
Ahora bien, a esta cifra habría que añadir el gasto anual asociado a los nuevos recursos humanos
requeridos para los nuevos establecimientos. Primeras estimaciones sugieren un gasto anual del
orden de US$70 MM, aproximadamente.
687
Junto con el marco teórico descrito, en el plano empírico se trabajó mediante información pública,
literatura especializada y apoyo de expertos nacionales e internacionales. Se destaca la importante
participación de representantes de nivel central, Servicios de Salud, municipios y establecimientos
APS.
688
Ver Raffoul, et al (2016); Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2016); UC Health
(2017); OCDEStats (2019); County Health Ramkings & Roadmaps (2021), entre otros.
689
El dato promedio 2017-2019 ocupando datos de SINIM (2021) es de 5.270 profesionales de medi-
cina, mientras que el estándar de atenciones por inscrito (3 atenciones por año de 20 minutos cada
una), sugiere que se requieren cerca de 9.375 profesionales para atender a los 13,5 millones de
inscritos que habían en promedio para mismo periodo. Así se requeriría cerrar una brecha cercana a
44pp o bien análogamente, incrementar en un 77% el número de profesionales de medicina.

237
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

considerando que la OCDE (2020) muestra que en Chile la proporción de la oferta médica
que representan los especialistas de APS (médicos de familia) se ha reducido un 20%
690
entre 2000 y 2017. Por lo tanto, considerando que la factibilidad de cerrar la brecha
de recursos humanos en el corto plazo es baja, las recomendaciones de este estudio
buscan fortalecer la capacidad de gestión de los equipos de atención mediante más y
mejor infraestructura y equipos clínicos, nuevas estrategias de gestión, mayor apoyo TIC,
mejor orientación sobre las acciones sanitarias a realizar, una asignación más eficiente
de los recursos, fomento a competencias que potencien el MAIS, entre otras acciones.
Así, un factor relevante que impacta la capacidad de prevención de la APS tiene que
ver con la infraestructura y equipamiento (considerando que la APS debe contar con
los atributos de Accesibilidad y Continuidad en la atención) y para ello es fundamental
tener una oferta cercana y adecuada de establecimientos en el territorio. Hoy la cober-
691
tura promedio ronda el 50%, cuando las buenas prácticas sugieren tasas superiores
692
al 65%. Según estimaciones de la CNEP, en 201 establecimientos (CESFAM, CECOSF y
PSR) la cantidad efectiva de inscritos supera la cantidad para la que fueron diseñados, lo
que significa que más de 5,4 millones de personas o cerca del 36% de los beneficiarios
del sistema ven limitado su acceso, oportunidad, calidad y continuidad de la atención.
Además, las hospitalizaciones evitables (HE),693 que en parte se explican por la actual
capacidad resolutiva y proximidad de la APS, conlleva a que 27 de 100 personas (bajo
esta tipología) egresen fallecidas. Además, en el agregado, representan cerca del 11%
de los egresos hospitalarios y 21% de los días-cama, redundando en un gasto anual de
US$300 millones para el sistema público de salud.694 Según estimaciones de la USS y
CNEP para este estudio,695 los establecimientos APS pueden reducir hasta un 30% las
hospitalizaciones evitables696 mejorando la situación sanitaria de las personas y liberando
recursos hospitalarios que podrían ir a atender casos de lista de espera quirúrgica o
GES, por ejemplo.697 También, la experiencia piloto en la municipalidad de San Bernardo

690
En otras palabras, el incremento de especialistas de medicina familiar es menor que la del resto de
las especialidades.
691
Entiéndase, qué proporción de la población beneficiaria de FONASA se atiende en el nivel primario
a lo largo del año.
692
Ver Health at Glance (OCDE,2019); Van Doorslaer, E., Masseria, C., & Koolman, X. (2006).
693
Concepto utilizado para aquellas hospitalizaciones prevenibles que ocurran mediante cuidados
oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial.
694
Ver USS (2021).
695
Ver USS y CNEP (2022)
696
Según estimaciones un 5% los consultorios y algo más de un 30% los establecimientos primarios
de urgencia, respectivamente.
697
A modo de ejemplo, el 20% de días-cama utilizados por los casos HE equivalen al uso promedio de
días-cama de 69 mil egresos quirúrgicos programados, cifra cercana al 25% de los casos en lista de
espera quirúrgica a noviembre de 2021.

238
 COMENTARIOS FINALES

acerca del uso de equipamiento clínico móvil permite evidenciar la relevancia que los
establecimientos cuenten con equipos tecnológicos que apoyen la atención. En concreto,
este equipamiento permitió, según involucrados, aumentar en 6 veces la capacidad de
atención domiciliaria en áreas rurales y, también permitió, hacer un uso más eficiente
de las horas del personal clínico. Así, las brechas identificadas en este caso sugieren la
necesidad de ir reduciéndolas lo antes posible y de manera eficiente (en tiempo y costo).
Sin embargo, la inversión requerida tiene un costo social alternativo importante (US$2.775
millones aproximadamente) y un financiamiento complejo. En este sentido, considerando
la experiencia nacional como internacional, la CNEP sugiere evaluar la posibilidad de
someter a la Ley de Concesiones la infraestructura y equipamiento clínico y tecnológico
de los niveles primario y secundario, con el objetivo de apoyar un acceso más oportuno,
equitativo y de calidad, permitiendo a la vez diferir el costo de la inversión: la Asociación
Público Privada.698 En este caso, el plazo de implementación (entiéndase, inicio de obras)
es cercano a 3 años.699 El costo estimado de desarrollo de obra, mantención y reposición
anual de obra civil y equipamiento para toda la cartera es cercano al 17% del presupuesto
APS que destinó nivel central para 2022.700
Otro ámbito no menos relevante que la infraestructura (y también vinculado a la Acce-
sibilidad y Continuidad en la atención) es el de la organización de los recursos en torno
al proceso de atención. Un desafío importante relacionado al proceso de atención es
poder aumentar la cobertura asociada al grupo de la población más ausente en la APS:
personas entre 15 y 60 años (en particular hombres), que hoy presentan coberturas que
rondan el 40%. A esto, se debe agregar otro desafío respecto del proceso de atención,
que es, reducir los obstáculos para conseguir una cita. Actualmente, en la gran mayoría
de los establecimientos, solicitar una cita implica realizar dos viajes al consultorio, donde
el primero es exclusivamente para pedir a primera hora del día la cita.701 Junto con fijar
la cita, también resulta necesario tener herramientas para reducir la no presentación y
cancelación de cita, que según entrevistados representa cerca del 15-20% de lo pro-
gramado. Además, una adecuada programación de citas permite enfatizar aún más el
modelo de atención integral del sistema (MAIS), puesto que permite preparar y coordinar

698
Una concesión es un tipo de Asociación Público Privada (APP), esta última se entiende como un
acuerdo entre el sector público y el sector privado en el que parte de los servicios o labores que son
responsabilidad del sector público es suministrada por el sector privado bajo un claro acuerdo de
objetivos compartidos para el abastecimiento del servicio público o de la infraestructura pública.
699
Se considera 3 años para evaluación, licitación y adjudicación.
700
El presupuesto de la APS para 2022 es de US$3000 millones, aproximadamente. En este caso se
estimó pago anual promedio entre SFC (18%), SFO (6%), SFMNC (1,2%) y SFEMMC (1,2%) para una
concesión de 10 años plazo.
701
Otra alternativa son las solicitudes telefónicas, pero igual que en el caso presencial, estas se reali-
zan temprano en la mañana y por orden de llegada.

239
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

mejor la atención entre el equipo.702 En este sentido, la implementación de estrategias

de atención como Teletriage y el uso de herramientas TIC resultan fundamentales para
mejorar este aspecto. El plazo de implementación para Teletriage en 568 centros es de
un año, y el costo de implementación y operación es cercano al 1,8% del presupuesto de
la APS para 2022. Para el caso de la herramienta de gestión de citas, el plazo es similar,
mientras que el costo es cercano al 0,02% del presupuesto APS para 2022.
En el sector salud y en especial para la APS, las TIC vienen demostrando hace años su
relevancia, tanto por su apoyo rutinario en la gestión, como su apoyo particular en el
contexto de pandemia. Para poder profundizar su uso es central lograr implementar la
interoperabilidad,703 potenciando así la capacidad de Coordinación del nivel primario con
el resto de los niveles, apuntando hacia una atención más Integral (puesto que mientras
más información disponible haya sobre el paciente, mejor es la atención). La evidencia
internacional ha demostrado los beneficios sanitarios y presupuestarios de implementar
interoperabilidad.704 Para alcanzar este y otros beneficios, las mejores prácticas sugieren
una implementación consistente a través del tiempo, situación que no ha sucedido del
todo en el caso nacional. Canadá y España, países referentes según OCDE (2020) en el uso
de TIC a nivel primario, demoraron sobre una década en implementar la interoperabilidad.
Si bien en Chile se identifican esfuerzos durante los últimos 14 años para avanzar en esta
dirección,705 su estado actual se debe -según expertos- a la falta de una institucionalidad
TIC en salud capaz de trascender los gobiernos de turno. En este sentido, la CNEP sugiere
incluir dentro de las facultades del Instituto de Salud Pública funciones en materia TIC
en salud y crear un departamento TIC cuyas funciones sean proponer una estrategia en
materia de interoperabilidad y coordinar su implementación, junto con dictar normas
técnicas, actualizarlas y velar por su cumplimiento, como también ejercer actividades
relativas al control de calidad. Entendiendo que este proceso (al igual que los sistemas
referentes), tomará plazos superiores a los 5 años, la CNEP también recomienda una
alternativa que ayude a mitigar la actual situación. Para ello (y siguiendo las buenas
prácticas identificadas en el SSMSO y SSMaule), se propone implementar un repositorio

702
Hoy la agenda tiende a gestionarse de manera reactiva, por tanto, no existe el espacio previo a la
cita para que el equipo a cargo del caso pueda coordinarse y elaborar la estrategia más adecuada
de atención.
703
Entendido como la capacidad de dos o más sistemas de intercambiar información y utilizarla para
la atención.
704
En lo sanitario se puede mencionar la reducción en 18% de los errores vinculados al proceso de
atención (Kaelber y Bates, 2007), reducción de 10% de las visitas los usuarios por mejor comunica-
ción (Almalki y Simsim, 2020), y en lo financiero, una reducción de 13% en los costos de atención
(Park et al., 2015).
705
Considerando que el denominado Sistemas de Información de la Red Asistencial (SIDRA), plan na-
cional para la informatización y automatización de los procesos clínicos asistenciales y administra-
tivos de los establecimientos de salud, inició en 2008.

240
 COMENTARIOS FINALES

de registros de atención, exámenes, diagnósticos y otros documentos en formato no

unificado y poner dicha información a disposición del usuario706 (mediante ClaveUnica)
y tratantes (previa autorización del usuario) en una plataforma digital o Domicilio Clínico
Digital. Respecto a la factibilidad de implementar esta última medida, se puede señalar
que MINSAL ya tiene las facultades707 para solicitar, tanto al sector público como privado,
dicha información y administrarla. El plazo de implementación en este caso no supera
el año y el costo estimado de implementación y operación es cercano al 0,02% del
presupuesto de la APS para 2022.
En el contexto de este estudio también se abordaron mecanismos orientados a fortalecer
el rol de la APS por medio de una mejor asignación de recursos y organización. Así, se
analizó el financiamiento y los indicadores y metas sanitarias ligadas a la APS, donde estos
últimos supeditan el aporte que hace el nivel central a los municipios que administran la
APS. En ambos casos la CNEP propone medidas reglamentarias que permiten una mejor
elaboración del valor per cápita y de los indicadores y sus metas mediante la incorpo-
ración de una mayor transparencia, rendición de cuentas y apoyo en las decisiones que
se toman rutinariamente al respecto. Cabe mencionar que en el caso del financiamiento
la CNEP identifica una brecha superior a 25pp en el aporte basal per cápita, en línea con
708 709
otros estudios. Así, considerando que el valor basal para 2022 es de $9.048, este
debería incrementarse sobre los $12.000. También la CNEP identifica que, si bien, para 9
710
de 10 municipios que administran la APS el nivel de cumplimiento de las metas entre
2005 y 2018 fue superior al 80%, los resultados sanitarios ligados a la atención primaria
711
mostraron un empeoramiento entre 2010 y 2017, exhibiendo una baja relación entre
712
el cumplimiento de las metas y mejores condiciones sanitarias de la población. Junto
con estas propuestas, la CNEP también recomienda el uso de una herramienta para es-
tratificar por riesgo sanitario, lo cual permite una mejor gestión de los casos y asignar
recursos financieros acorde al perfil sanitario local. La evidencia internacional respecto
al uso de este tipo de herramientas es contundente. Prácticamente todos los sistemas
de salud referentes utilizan en alguna medida este tipo de herramienta, ya sea para el
financiamiento como para la gestión sanitaria. En el contexto nacional se identificaron
706
En línea con la página de [Link].
707
Ver artículo 4, número 5, del Decreto con Fuerza de Ley 1 de 2006 del Ministerio de Salud.
708
Ver Montero et al. (2008), FONASA (2019), ESP (2015), entre otros.
709
Ver Decreto 37.
710
Específicamente IAAPS.
711
Por ejemplo, a partir de la Encuesta Nacional de Salud se infiere que entre 2010 y 2017 la pobla-
ción obesa y mórbida aumentó 9pp, la población con sospecha de hipertensión aumentó 1pp, la
población con sospecha de diabetes aumentó 3pp, entre otros factores de riesgo y enfermedades
crónicas.
712
Al comparar CASEN 2006 con 2017 se concluye que los principales determinantes de la salud de la
población mejoraron (educación, vivienda, trabajo).

241
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

estudios pilotos que evaluaron estas herramientas respecto a la capacidad de predic-

ción de uso de recursos, número de atenciones o para la gestión sanitaria, revelando
también la factibilidad de implementarlas localmente. En el contexto de este estudio
se contactó a uno de los proveedores de este tipo de herramientas para conocer costos,
plazos y barreras de implementación. La conclusión es que la principal barrera está en
la consolidación adecuada de la información sanitaria, principalmente a nivel primario.
Respecto del plazo, este depende sobre todo de la calidad de la información disponible.
Según entrevistas, sería posible implementarla (al menos parcialmente) dentro de un
año. Sobre el costo, el valor anual de la licencia para el universo713 de beneficiarios de
FONASA es cercano al 0,02% del presupuesto APS para 2022. Si bien medir el impacto
714
directo de estas medidas no es fácil, se considera que una mejor asignación y orien-
tación de los recursos permitiría potenciar la atención Integral, en el entendido que se
715
entregan recursos más adecuados al contexto local, se orientan mejor las actividades
y se apoya la gestiona sanitaria, permitiendo obtener mejores resultados sanitarios. En
línea con esto se pueden mencionar trabajos como Macinko et al (2003), Macinko et al
(2011) y PCC (2020), los cuales evidencian el impacto en resultados sanitarios que tienen
las políticas orientadas a fortalecer el rol de la APS por medio de mejor asignación de
recursos y organización.
En conclusión, el conjunto de medidas propuestas en este estudio sugieren factibilidad y
evidencia de que su implementación apoyará a los equipos de APS con una mejor gestión,
con el fin último de otorgar el mayor valor sanitario posible al usuario en cada atención.
Sin embargo, la Comisión también es consciente de que algunas de estas propuestas no
tienen una implementación inmediata y es necesario priorizar. Tomando esto en conside-
ración y con el objetivo de ilustrar el potencial existente,716 la CNEP sugiere implementar
en una primera instancia la estrategia de atención Teletriage a nivel nacional de manera
preferente, junto con volver a implementar un gestor de citas que apoye la estrategia
anterior. En el primer caso, según estimaciones de la CNEP, Teletriage permitiría hacer
un mejor uso del tiempo disponible para citas, habilitando hasta un 20% más de tiempo
para citas médicas (64 millones de minutos de hoy), lo que bajo una cierta definición en
el número de consultas y controles permitiría aumentar la oferta de citas médicas hasta

713
15,2 millones, aproximadamente.
714
Principalmente por la falta de información sistematizada.
715
Desde hace más de 15 años, diversos autores confirman la necesidad de utilizar mejores ajustes al
financiamiento. Ver Poblete y Vargas (2007), Montero et al (2008) y MINSAL (2011).
716
El resultado final, al menos de cobertura, dependerá de la estrategia elegida. Por ejemplo, a quiénes
atender y qué acciones realizar. También dependerá del alcance que se desee dar a las medidas.
En el caso de Teletriage se trabajó con el supuesto que se contrataban y capacitaba todo personal,
siendo que en la realidad en ciertos casos fue el personal del propio consultorio quienes se capaci-
taron.

242
 COMENTARIOS FINALES

en un 14% (2,9 millones de citas de hoy),717 reducir los viajes innecesarios de los usuarios
y habilitar las instancias para aplicar el MAIS. Por el lado de la gestión de citas se trabaja
con el supuesto que esta acción permitiría aumentar en cerca de 3pp la realización de
citas programadas, siguiendo la experiencia piloto identificada. Con ello, se estima que
queda una brecha de presentación a la cita cercana a 11pp respecto a referencias,718
la cual se reduce719 (arbitrariamente) otros 3pp, suponiendo una mejor vinculación y
adherencia del usuario con la red, en gran medida explicado por la implementación de
Teletriage, de tamizaje en lugares de alta población flotante,720 implementación del
repositorio Domicilio Clínico Digital721 y el desarrollo de infraestructura a partir del tercer
año, considerando la oferta actual de tiempo de atención.722
De esta forma, considerando como referencia el escenario actual,723 se estima que la
implementación conjunta de estas medidas permitirían aumentar la cobertura desde un
50% hasta un 68%, incrementando el volumen de personas atendidas por la APS hasta
en un 36%, esto, con un 19% más de presupuesto. Así, en el caso que se implementaran

717
Se trabaja bajo el supuesto que la liberación de tiempo de atención médica por causa de Teletriage
es utilizada para pesquisar a nueva población. En este sentido, se trabaja bajo el supuesto que a
toda nueva persona atendida se le realiza 1 consulta médica durante el año y al 40% de esta misma
población se le realiza 1 control médico durante el mismo año. Así, la población pesquisada bajo
este escenario es de 2,2 millones, aproximadamente.
718
Se trabaja bajo el supuesto que en Chile la no presentación y cancelación representa el 20% de las
citas programadas, es decir, de 100 atenciones programadas, 80 se realizan. En el caso de las mejo-
res prácticas estas llegan a 6%, es decir, 94 de 100 atenciones programadas se realizan. Ver George
y Rubin (2003), Ahmad y Mhaskar (2019), por ejemplo.
719
A partir de la información sobre los pilotos de Teletriage se estima un aumento de 13pp en la cober-
tura de personas entre 15-60 años (700 mil personas). Junto con ello y considerando los resultados
de Clark et al (2020), se trabaja bajo el supuesto que mediante la estrategia de tamizaje en zonas
de trabajo (población flotante) se logra pesquisar a cerca de 1,8 millones de personas (de un univer-
so de 6,8 millones de trabajadores y estudiantes a nivel nacional). Análogamente, se trabaja con el
supuesto que la implementación de Domicilio Clínico Digital permite vincular a cerca de un 15% de
los 1,5 millones de beneficiarios FONASA inscritos en la APS que hoy se atiende exclusivamente por
MLE (225 mil personas más). Así el total de personas contactadas por la APS puede alcanzar los 2,7
millones. La implementación de infraestructura más cercana a la comunidad, y la inclusión de equi-
pamiento clínico, permitiría entregar un mayor Acceso y Continuidad en la atención, permitiendo
que la mayoría de estas personas considere la APS como primer punto de contacto y así asegurar su
asistencia a las citas.
720
En este caso se estima un gasto anual equivalente a 0,49% el presupuesto de la APS para 2022.
721
En este caso se estima un gasto anual equivalente a 0,02% el presupuesto de la APS para 2022.
722
En este caso se estima un gasto anual equivalente a 11,3% del presupuesto de la APS para 2022,
considerando exclusivamente la renovación del 20% de la cartera actual y mejoramiento del 100%
de la cartera actual.
723
En términos de cobertura, volumen de atenciones programadas y realizadas, recursos humanos,
tiempos de consultas y controles, entre otros.

243
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

las medidas en el escenario actual,724 el número de personas atendidas por la APS pasaría
de 7,6 a 10,3 millones y el presupuesto se incrementaría en US$593 MM. Así, también,
cada una de estas personas recibiría por parte del equipo APS una atención con mayor
impacto sanitario, siendo esta más Accesible, Continua, Coordinada e Integral.
Cabe mencionar que el impacto sanitario y gasto público definitivo dependerá de los
alcances fijados para las medidas, sobre todo el de la reducción de la brecha de in-
fraestructura, que bajo el alcance maximalista presentado acá, representa un 90% del
gasto total de las medidas priorizadas (US$523 MM). Así, las cifras expuestas en estas
conclusiones deben ser tomadas como cotas máximas. En un contexto más cercano a la
realidad, existe consenso que medidas como la del desarrollo de infraestructura deben
realizarse de manera escalonada, partiendo por territorios que permitan mejorar aspectos
contractuales, de coordinación y procedimentales de manera eficiente. Por ejemplo,
en territorios donde los involucrados en los convenios sean pocos (menores costos de
coordinación), y/o donde la implementación permite ver el proceso de reparación de
obra y desarrollo de obra nueva.
A continuación, en el siguiente cuadro, se resume el conjunto de propuestas elaboradas
en este estudio, mencionando el objetivo que buscan, las entidades involucradas, el
plazo de implementación, el costo anual estimado, como también algunos impactos
relacionados. En este último caso, para algunas de las estimaciones se consideró el
impacto de la implementación conjunta de ciertas medidas complementarias (como el
725
ejemplo anterior) y en otros casos se utilizó como referencia resultados obtenidos de
la literatura.

724
Las estimaciones realizadas son aproximaciones tomando como referencia el periodo 2017-2019,
para luego ser proyectadas a 2022.
725
Impactos similares entre recomendaciones señalan que estas son consideradas complementarias
para alcanzar dicho objetivo.

244
 COMENTARIOS FINALES

Cuadro 1: Recomendaciones
§
Recomen- Objetivo Entidad Plazo de Gasto Algunos impactos relacionados
dación encargada implemen- corriente
† ‡
tación esperado
R2.1 Implementar en Ministerio Corto plazo 1,78% Aumento de cobertura en 18pp1
APS estrategia de Salud
Teletriage me-
diante PRAPS
R2.2 Escalar estrategia Ministerio Corto plazo 0,02% Aumento de cobertura en 18pp1
Teletriage me- de Salud
diante Hospital
Digital
1
R2.3 Potenciar imple- Ministerio Corto plazo 0,02% Aumento de cobertura en 18pp
mentación de de Salud
Teletriage con
gestor de citas
masivo y multi-
canal
R2.4 Implementar en Ministerio Corto plazo 0,49% Aumento de cobertura en 18pp1
zonas de alta de Salud Mayor número de visitas de aten-
población flotan- ción primaria (39pp) y reducción
te acciones de (38pp) en las visitas a urgencias
tamizaje médicas ambos en comparación
con el grupo de control.2
R2.5 Implementar Ministerio Corto plazo 0,02% Reasignación del 10% de la jor-
prácticas de perfil de Salud nada mensual desde actividades
TIC a nivel de administrativas a clínicas en el
establecimiento caso de referentes de programas.3
APS mediante
PRAPS
R2.6 Levantar e imple- Ministerio Corto plazo 0,33% Reducción de conductas de riesgo
mentar perfiles de Salud y aumento de la prevención de
de competencia enfermedades: 47:1000 pacientes
de promoción y diagnosticados con diabetes deja
prevención me- de fumar, tasa 14pp mayor de
diante PRAPS reducción de consumo de tabaco.4
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM; §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, considerando que
el conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Estimación a partir de valores
calculados para Teletriage (jóvenes y adultos), mencionados para la TNP, identificados para
tamizaje (Clark et al, 2020) y calculados a partir de datos del estudio USS y CNEP (2022); 2:
Valores de referencia de Glass et al (2017); 3: Estimación a partir de valores mencionados por
directores de establecimientos APS en entrevistas, donde 1 a 3 jornadas del mes son destina-
das a registro de información; 4: Valores de referencia de Xiang (2016) y Flocke et al, (2014)

245
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Recomen- Objetivo Entidad Plazo de imple- Gasto Algunos impactos relaciona-

§
dación encargada mentación co- dos
rriente
espera-
‡
do
R2.7 Ajustar encuesta Ministerio de Corto plazo 0,00% Reducción de conductas de riesgo
de percepción Salud y aumento de la prevención de
del trato a los enfermedades: 47:1000 pacientes
usuarios para diagnosticados con diabetes deja
promover accio- de fumar, tasa 14pp mayor de re-
nes de promo- ducción de consumo de tabaco.4
ción durante la
atención
R2.8 Levantar e imple- Ministerio de Corto plazo 0,33% Mayor detección de enfermeda-
mentar perfiles Salud des mentales (46%), mayor adhe-
de competencia rencia a programas de diabetes
para el trabajo en (25%), incremento de 3% en el
equipo mediante total de los pacientes atendidos
PRAPS y un 5% en el total de pacientes
inscritos, mejor coordinación de
equipos.1
R2.9 Evaluar e Ministerio de Corto plazo 0,33% Mayor detección de enfermeda-
implementar Salud des mentales (46%), mayor adhe-
herramientas de rencia a programas de diabetes
coordinación de (25%), incremento de 3% en el
equipos median- total de los pacientes atendidos
te PRAPS y un 5% en el total de pacientes
inscritos, mejor coordinación de
equipos.1
R2.10 Implementar Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación y orientación
proceso de mejo- Salud permite mejores procesos y
ra continua en resultados sanitarios respecto a
la elaboración línea base: 7.5 fallecimientos me-
de IAAPS a nivel nos por 100 mil personas, 101.4
central mediante años perdidos menos por 100 mil
la actualización y personas, 18.7 años perdidos por
publicación ruti- influenza y neumonía menos por
naria de eviden- 100 mil personas.2
cia y pertinencia
de indicadores y
metas
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM; §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto; 1: Valores de referencia de Somé et
al (2020), Reiss-Brennan et al (2016) y Nguyen (2016); 2: Valores de referencia de Macinko et al
(2003).

246
 COMENTARIOS FINALES

§
Reco- Objetivo Entidad Plazo de Gasto Algunos impactos relacionados
men- encarga- implemen- corrien-
†
dación da tación te espe-
‡
rado
R2.11 Implementar mejora al Ministerio Corto plazo 0,00% Mejor asignación y orientación permite
proceso de elaboración de Salud mejores procesos y resultados sanita-
de IAAPS mediante la rios respecto a línea base: 7.5 falleci-
incorporación de una mientos menos por 100 mil personas,
comisión asesora 101.4 años perdidos menos por 100
mil personas, 18.7 años perdidos por
influenza y neumonía menos por 100
mil personas.1
R2.12 Implementar mejora al Presiden- Mediano 0,00% Mejor asignación y orientación permite
proceso de elaboración cia de la plazo mejores procesos y resultados sanita-
de IAAPS mediante la República rios respecto a línea base: 7.5 falleci-
incorporación (obliga- mientos menos por 100 mil personas,
toria) de una comisión 101.4 años perdidos menos por 100
asesora mil personas, 18.7 años perdidos por
influenza y neumonía menos por 100
mil personas.1
R2.13 Implementar proceso Ministerio Corto plazo 0,00% Mejor asignación y orientación permite
de mejora continua en de Salud mejores procesos y resultados sanita-
la determinación de las rios respecto a línea base: 7.5 falleci-
metas comunales del mientos menos por 100 mil personas,
IAAPS mediante la ac- 101.4 años perdidos menos por 100
tualización rutinaria de mil personas, 18.7 años perdidos por
evidencia y pertinencia influenza y neumonía menos por 100
de las metas por parte mil personas.1
del Servicio de Salud
respectivo
R2.14 Implementar proceso Ministerio Corto plazo 0,00% Mejor asignación y orientación de los
de mejora continua de Salud recursos permite mejorar procesos
en la elaboración de de atención como también resultados
Metas Sanitarias a sanitarios respecto a línea base: 7
nivel central mediante ingresos de urgencia menos por 100
la actualización y pu- personas, 1 caso de HE menos por 100
blicación rutinaria de personas, 5pp más de adherencia a
evidencia y pertinencia programa crónico.2
de indicadores y metas,
y, además, mediante el
apoyo (transparente)
de comisión asesora
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM; §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Valores de referencia de Macinko et
al (2003); 2: Valores de referencia de Reiss-Brennan et al (2016).

247
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Reco- Objetivo Entidad Plazo de Gasto Algunos impactos relacio-

men- encargada implementa- corriente §
‡ nados
dación † esperado
ción
R2.15 Implementar proceso Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación y orienta-
de mejora continua en Salud ción de los recursos permite
la determinación de las mejorar procesos de atención
metas comunales de las como también resultados
Metas Sanitarias me- sanitarios respecto a línea base:
diante la actualización 7 ingresos de urgencia menos
rutinaria de evidencia y por 100 personas, 1 caso de HE
pertinencia de indica- menos por 100 personas, 5pp
dores y metas por parte más de adherencia a programa
del Servicio de Salud crónico. 1
respectivo y transpa-
rencia en las actas del
consejo consultivo
R2.16 Revaluar pertinencia de Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación de recursos
actuales indicadores y Salud mejora procesos de atención
metas nacionales del integral y resultados sanitarios:
IAAPS con apoyo de 3pp menos de gasto por aten-
comsión asesora ción, 7 ingresos de urgencia
menos por 100 personas, 22pp
más en detección de enferme-
dades mentales.1
R2.17 Revaluar pertinencia de Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación de recursos
actuales indicadores Salud mejora procesos de atención
y metas nacionales de integral y resultados sanitarios:
Metas Sanitarias con 3pp menos de gasto por aten-
apoyo de la mesa de ción, 7 ingresos de urgencia
trabajo menos por 100 personas, 22pp
más en detección de enferme-
dades mentales. 1
R2.18 Incorporar en IAAPS Ministerio de Corto plazo 0,00% Reducción de 30% en la tasa de
como en Metas Salud hospitalizaciones evitables. 2
Sanitarias el indicador
de hospitalizaciones
evitables
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3
años; ‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y
de la literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la infor-
mación disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo
que el conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Valores de referencia de
Reiss-Brennan et al (2016); 2: Estimación a partir de estudio de USS y CNEP (2022);

248
 COMENTARIOS FINALES

Reco- Objetivo Entidad encar- Plazo de imple- Gasto Algunos impactos

men- gada † corriente §
mentación relacionados
dación espera-
‡
do
R2.19 Implementar proceso Ministerio de Corto plazo 0,00% Reducción de los plazos
de mejora continua en Salud de latencia en la entre-
la elaboración de PRAPS ga de recursos en 50pp.1
mediante la actualización
y publicación rutinaria de
evidencia y pertinencia
R2.20 Implementar estandari- Ministerio de Corto plazo 0,00% Reducción de los plazos
zación de los convenios Salud de latencia en la entre-
asociados a PRAPS para ga de recursos en 50pp.1
reducir latencia en el
traspaso de recursos
R2.21 Fomentar la implementa- Ministerio de Corto plazo 0,00% Reducción de los plazos
ción de la Estrategia Salud de latencia en la entre-
ga de recursos en 50pp.1
R3.1 Dotar al ISP de atribucio- Presidencia de la Mediano plazo 0,03% Reducción de visitas
nes TIC y crear departa- República innecesarias en 10%,
mento TIC encargado de reducción de 18% de
proponer estrategia de los errores que afectan
interoperabilidad, dictar la seguridad del pacien-
normas técnicas y su te y reducción de 70%
fiscalización, registrar y en efectos adversos.
autorizar proveedores TIC También una reducción
de 5% en el gasto
público en salud.2
R3.2 Fomentar en la implemen- Ministerio de Mediano plazo 0,00% Reducción de visitas
tación del Departamento Salud, Instituto innecesarias en 10%,
TIC los principios de la de Salud Pública reducción de 18% de
Ley de Transformación los errores que afectan
Digital del Estado y la la seguridad del pacien-
mirada interdisciplinaria e te y reducción de 70%
interministerial en efectos adversos.
También una reducción
de 5% en el gasto
público en salud.2
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Estimación a partir de entrevistas a
representantes de municipios y Servicios de Salud; 2: Estimación a partir de valores de referen-
cia de Almalki y Simsim (2020), Kaelber y Bates (2007) y Walker et al. (2005).

249
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Reco- Objetivo Entidad Plazo de im- Gasto Algunos impactos relacio-

men- encargada † corriente §
plementación nados
dación espera-
‡
do
R3.3 Requerir de acuerdo al Ministerio Corto plazo 0,00% Reducción de visitas inne-
artículo 4, número 5, del de Salud cesarias en 10%, reducción
Decreto con Fuerza de Ley de 18% de los errores que
1 de 2006 del Ministerio de afectan la seguridad del
Salud, información clínica de paciente y reducción de 70%
registros de atención, exá- en efectos adversos. También
menes, diagnósticos y otros, una reducción de 5% en el
en formato no unificado, a gasto público en salud.1
establecimientos públicos
y privados para ponerla a
disposición de pacientes
mediante una plataforma
digital
R3.4 Implementar plataforma Ministerio Corto plazo 0.02% Reducción de visitas inne-
digital para disponer la infor- de Salud cesarias en 10%, reducción
mación más frecuentemente de 18% de los errores que
gestionada en los estable- afectan la seguridad del
cimientos: resumen de alta paciente y reducción de 70%
de la consulta, laboratorio, en efectos adversos. También
imagenología, etc. una reducción de 5% en
el gasto público en salud.1
Aumento de cobertura en
2
18pp.
R3.5 Evaluar en el marco de la Ley Ministerio Corto plazo 0,05% Reducción de 30% en la tasa
de Concesiones de Obras de Salud, de hospitalizaciones evita-
Públicas el diseño, construc- Servicio bles.3 Aumento de cobertura
2
ción y mantenimiento de de Salud, en 18pp.
infraestructura para el nivel Munici-
primario y secundario de palidades,
salud, además de la adqui- Ministerio
sición y mantenimiento de de Obras
equipos médicos, mobiliario Públicas
clínico y no clínico
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Estimación a partir de valores de
referencia de Almalki y Simsim (2020), Kaelber y Bates (2007) y Walker et al. (2005). 2: Estima-
ción a partir de valores calculados para Teletriage (jóvenes y adultos), mencionados para la TNP,
identificados para tamizaje (Clark et al, 2020) y calculados a partir de datos del estudio USS y
CNEP (2022); 3: Estimación a partir de estudio USS y CNEP (2022).

250
 COMENTARIOS FINALES

Reco- Objetivo Entidad Plazo de Gasto Algunos impactos rela-

men- encargada implemen- corriente §
† ‡ cionados
dación tación esperado
R3.6 Suscribir para el nivel primario Ministerio de Mediano 17% Reducción de 30% en la
Convenios de Mandato para Salud, Servi- plazo tasa de hospitalizaciones
la construcción de estableci- cio de Salud, evitables.1 Aumento de
mientos APS entre Ministerio Ministerio 18pp en cobertura2
de Salud, Subsecretaría de de Obras
Redes Asistenciales, Servicio Públicas,
de Salud respectivo y las mu- Municipali-
nicipalidades del territorio, y el dades
Ministerio de Obras Públicas y
la Dirección General de Conce-
siones de Obras Públicas
R3.7 Suscribir para el nivel secun- Ministerio Mediano s.d.4 Reducción de 30% en la
dario Convenios de Mandato de Salud, plazo tasa de hospitalizaciones
para la construcción de Ministerio evitables.1
establecimientos del nivel de Obras,
secundario entre Ministerio de Públicas
Salud, Subsecretaría de Redes Municipali-
Asistenciales y Servicio de Sa- dades
lud respectivo, y el Ministerio
de Obras Públicas y la Direc-
ción General de Concesiones
de Obras Públicas
R4.1 Implementar proceso de me- Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación permite
jora continua en la elaboración Salud mejores procesos y resul-
del per cápita basal mediante tados sanitarios respecto
la actualización y publicación a línea base: 7.5 falleci-
de documento que de cuenta mientos menos por 100
de los insumos, supuestos y mil personas, 101.4 años
metodología utilizada para la perdidos menos por 100
estimación del basal mil personas, 3pp menos
de gasto por atención, 7
ingresos de urgencia menos
3
por 100 personas.
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Estimación a partir de estudio USS
y CNEP (2022); 2: Estimación a partir de valores calculados para Teletriage (jóvenes y adultos),
mencionados para la TNP, identificados para tamizaje (Clark et al, 2020) y calculados a par-
tir de datos del estudio USS y CNEP (2022); 3: Valores de referencia de Macinko et al (2003) y
Reiss-Brennan et al (2016) ; 4: Para efectos de este estudio, si bien se recomienda evaluar de
igual forma la APP para el nivel secundario, entendiendo las sinergias con el nivel primario,
no se ahondó en estimar un presupuesto de aquello, en parte porque escapa del alcance del
proyecto.

251
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Reco- Objetivo Entidad Plazo de Gasto Algunos impactos relaciona-

men- encargada implemen- corriente §
† ‡ dos
dación tación esperado
R4.2 Implementar proceso Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación permite
de mejora continua en Salud mejores procesos y resultados
la identificación y uso sanitarios respecto a línea base:
de indexadores para el 7.5 fallecimientos menos por 100
ajuste al per cápita ba- mil personas, 101.4 años perdidos
sal mediante la actua- menos por 100 mil personas, 3pp
lización y publicación menos de gasto por atención, 7
de documento que fun- ingresos de urgencia menos por
1
damente la pertinencia 100 personas.
de los indexadores
seleccionados
R4.3 Reemplazar indexador Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación permite
IPP utilizado para el Salud mejores procesos y resultados
ajuste socioeconómico sanitarios respecto a línea base:
por otros ya validados 7.5 fallecimientos menos por 100
por la literatura mil personas, 101.4 años perdidos
menos por 100 mil personas, 3pp
menos de gasto por atención, 7
ingresos de urgencia menos por
1
100 personas.
R4.4 Motivar dentro del Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación permite
proceso de determina- Salud mejores procesos y resultados
ción del per cápita el sanitarios respecto a línea base:
uso de indexadores que 7.5 fallecimientos menos por 100
capturen la morbilidad mil personas, 101.4 años perdidos
de la población menos por 100 mil personas, 3pp
menos de gasto por atención, 7
ingresos de urgencia menos por
1
100 personas.
R4.5 Implementar agrupador Ministerio de Mediano 0.02% Mejor asignación y orientación
de riesgo sanitario a Salud plazo en la gestión permite mejores
nivel central mediante procesos y resultados sanita-
solicitud de informa- rios respecto a línea base: 7.5
ción vía COMGES, ce- fallecimientos menos por 100 mil
lebración de convenios personas, 101.4 años perdidos
de cooperación y finan- menos por 100 mil personas, 3pp
ciamiento de agrupador menos de gasto por atención, 7
de riesgo sanitario ya ingresos de urgencia menos por
1
validado 100 personas.
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Valores de referencia de Macinko et
al (2003) y Reiss-Brennan et al (2016).

252
 COMENTARIOS FINALES

Reco- Objetivo Entidad Plazo de im- Gasto Algunos impactos relacio-

menda- encargada † corriente §
plementación nados
ción ‡
esperado
R4.6 Implementar panel Ministerio de Corto plazo 0,00% Mejor asignación permite
técnico que apoye Salud mejores procesos y resultados
a MINSAL en la sanitarios respecto a línea
revaluación de la base: 7.5 fallecimientos menos
elaboración del per por 100 mil personas, 101.4
cápita basal y el uso años perdidos menos por 100
de indexadores más mil personas, 3pp menos de
adecuados gasto por atención, 7 ingresos
de urgencia menos por 100
personas.1
R4.7 Derogar, al menos, Presidencia Mediano plazo 0,00% Mejor asignación permite
artículo 14 del mejores procesos y resultados
Decreto con Fuerza sanitarios respecto a línea
de Ley 1-3.063 de base: 7.5 fallecimientos menos
1980 del Ministerio por 100 mil personas, 101.4
del Interior para años perdidos menos por 100
que las corporacio- mil personas, 3pp menos de
nes municipales de gasto por atención, 7 ingresos
salud se sometan de urgencia menos por 100
al mismo estándar personas.1
aplicable a la ges-
tión financiera de
las municipalidades
R4.8 Modificar, al menos, Presidencia Mediano plazo 0,00% Mejor asignación permite
artículo 1 de la Ley mejores procesos y resultados
19.886 para que las sanitarios respecto a línea
corporaciones mu- base: 7.5 fallecimientos menos
nicipales de salud por 100 mil personas, 101.4
se sometan al mis- años perdidos menos por 100
mo estándar aplica- mil personas, 3pp menos de
ble a la adquisición gasto por atención, 7 ingresos
de suministros y de urgencia menos por 100
servicios que las personas.1
municipalidades
†: Corto plazo es entre 0 y 1 año; Mediano plazo es entre 1 y 3 años; Largo plazo más de 3 años;
‡: Como porcentaje del presupuesto APS 2022: US$3.000 MM. §: Estimaciones propias y de la
literatura. Algunas de estas son generales y otras específicas, dependiendo de la información
disponible. Las estimaciones se repiten entre algunas recomendaciones, suponiendo que el
conjunto de estas son capaces de generar dicho impacto. 1: Valores de referencia de Macinko et
al (2003) y Reiss-Brennan et al (2016).

253
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Anexo Antecedentes históricos

Introducción
Chile ha sido constantemente azotado por una serie de catástrofes naturales, pestes y
epidemias que encontraron terreno fértil en la pobre infraestructura pública, social, médica
y hospitalaria del incipiente país. Sin embargo, estas emergencias sanitarias sirvieron de
agentes catalizadores que propiciaron importantes avances y profundas reformas en la
medicina social y la salud pública del país desde fines del siglo XIX y durante todo el siglo
XX y XXI.726 La construcción de hospitales, formación universitaria de profesionales del
área de salud en general, educación higiénica, legislaciones, campañas de vacunación, la
construcción de infraestructura sanitaria, entre otras acciones fueron parte del trabajo del
Estado para desarrollar una estructura de salud social orientada a resolver los profundos
y múltiples problemas sanitarios del país.
Uno de los avances más notables fue la conceptualización de la salud en toda su multi-
plicidad de significados. Se amplió el enfoque de atención descentralizando los servicios
para ofrecer atención médica oportuna en todos los rincones del país, con una mirada
encauzada hacia la prevención más que a lo curativo y orientándola a mejorar el bienestar
general de la población. En efecto, los avances sanitarios mejoraron progresivamente la
calidad de vida de algunos segmentos de la población, haciéndose cargo de las habita-
ciones higiénicas, alimentación, obras sanitarias (agua potable y alcantarillado), cam-
pañas de vacunación, educación, control de las jornadas laborales y salarios, intentando
atender a las demandas de una demografía en expansión. Los desafíos para atender a la
población en Chile de manera eficaz y oportuna son enormes y aún persisten problemas
estructurales en el sistema de salud del país. En ese sentido, una mirada a la trayectoria
histórica del sistema de salud en Chile durante el último siglo pone en perspectiva los
avances logrados y la relevancia de tener una Atención Primaria de Salud eficiente y de
primer nivel.

726
La actual crisis sanitaria provocada por el Covid 19 ha afectado diferentes dimensiones de las vidas
de las personas, tales como sus fuentes de trabajo, educación y formas de relacionarse. Ha sido
necesario aplicar medidas sanitarias ajustadas a nuevos marcos jurídicos.

254
 COMENTARIOS FINALES

Los primeros pasos hacia un Sistema de Salud

Hacia fines del siglo XIX y principios del XX se estimaba que al Estado no le correspondía
intervenir en materias concernientes a la salud de la población. Este solo debía limitarse
a auxiliar y reglamentar las instituciones de beneficencia dedicadas a atender a los
enfermos del país y no participar de ningún otro aspecto.
El sustento de la salud pública en Chile era la filantropía o la “caridad cristiana” que se
expresaba a través de donaciones de dinero, legados de tierras y edificios que financia-
ban los establecimientos hospitalarios tradicionales como el San Juan de Dios (fundado
727
en 1552 ) o el San Borja (fundado en 1772). Estos recintos eran administrados por las
728
Juntas de Beneficencia y atendidos por diversas órdenes religiosas. A medida que el
país avanzó en su proceso de urbanización e industrialización, los problemas sociales (la
729
“Cuestión Social”) se intensificaron, en particular en lo concerniente a la salud de la
población, que mostraba elevadísimas tasas de mortandad (muy en especial entre los
niños y madres) y muy bajas expectativas de vida. La enfermedad y la muerte acechaban
constantemente y la Beneficencia no parecía poder resolver estos problemas. Salvo escasos
antecedentes, no había en el país acciones o políticas sanitarias reales que apuntaran a
mejorar esta situación.
En este contexto, una devastadora epidemia de cólera azotó Chile entre los años 1886
730
y 1888. Entró por el puerto de Valparaíso y el presidente José Manuel Balmaceda se
propuso hacer frente a la crisis sanitaria disponiendo de novedosas políticas y ordenanzas

727
Tanto este hospital como los creados posteriormente en otras ciudades importantes en tiempos de
la Colonia eran supervisados directamente por lo Cabildos y por los obispos de manera local y sus
intervenciones eran esporádicas.
728
Las juntas de beneficencia eran agrupaciones de personas que se encargaban de la administración
de las instituciones de beneficencia. Durante el siglo XIX, el ejercicio de la medicina en Chile se
circunscribió por largo tiempo al ámbito privado, apoyándose en la caridad. A pesar de ello, tem-
pranamente surgieron algunas instituciones como la Junta Directora de Hospitales de Santiago y la
Junta de Beneficencia y Salud Pública -antecesora del Servicio Nacional de Salud-, ambas creadas
en 1832
729
La “Cuestión Social” describe las condiciones de vida de las personas hacia finales del siglo XIX,
caracterizadas por las malas condiciones sociales a las que estaban sometidos los trabajadores
(urbanos y rurales) del país. Max Westenhöfer, un importante patólogo alemán escribió el famoso
“Informe Westenhöfer” publicado en 1911 en la revista de ciencias Berliner Wochenschrift, donde
detallaba distintos aspectos sanitarios y médicos que había observado durante su permanencia en
Santiago, Chile. Como docente de la Universidad de Chile, ejerció una enorme influencia sobre los
médicos del siglo XX, entre ellos Salvador Allende, instalando el concepto de la medicina social en
Chile.
730
Chile sufría de brotes epidémicas con mucha frecuencia: apenas 14 años antes, en 1872, un brote de
viruela había sacrificado al 5% de la población de Santiago.

255
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

sanitarias como la “Ley de Policía Sanitaria”731 (diciembre de 1886) que incorporó dispo-
siciones sobre cuarentanas portuarias y “cordones sanitarios” en los pasos cordilleranos,
puertos y para aislar sectores de las ciudades considerados “insalubres”.732 Los “cordones
sanitarios”, de alto costo, no fueron capaces de detener el implacable avance de la peste.
A fines de 1887 el cólera había llegado hasta Valdivia por el sur, y Copiapó hacia el norte.
A pesar de los incipientes esfuerzos, al terminar el año 1888 el cólera ya había cobrado
la vida a más de 30.000 personas de una población de 2,5 millones. Ante el fracaso de los
cordones sanitarios y las cuarentenas, se optó, por reforzar el tratamiento a los coléricos,
los que fueron aislados en “lazaretos”.733 Balmaceda. además, estableció la vacunación
obligatoria en 1887 (antirrábica, antivariólica, suero antidiftérico) para los recién nacidos
a pesar de la gran oposición del Congreso, que advertía la paulatina regulación estatal de
los problemas sanitarios como una amenaza a las libertades individuales.734 Por otra parte,
se relevó la necesidad de educar a la población con relación a las medidas de higiene:735
hervir el agua, no comer alimentos crudos, aseo personal periódico, disposición de pozos
negros aparte del sector cocina, etc.
En 1892, en un país que apenas se recuperaba de la devastadora Guerra Civil se aprobó
736 737
la Ley Orgánica de Higiene Pública que establecía el Instituto de Higiene Pública,
regido por el Consejo Superior de Higiene Pública. Pero, dicho instituto solo tenía carácter
consultivo y se limitaba a realizar evaluaciones o recomendaciones ante los problemas
que podían afectar a la población. Consecuentemente, no podía determinar la acción
sanitaria, prever epidemias ni organizar el control de las enfermedades infecciosas.
Cuando llegó el barco Columbia, proveniente de San Francisco en septiembre de 1903
al puerto de Iquique, los habitantes de la ciudad fueron sorprendidos con la llegada de
738
ratas que portaban la peste bubónica. En poco tiempo, la ciudad registró 214 casos
comprobados y con una mortalidad de 64%. Frente a esta nueva emergencia, el Instituto
solicitó del gobierno un buque estación sanitario para impedir la propagación de la peste

731
En Chile, la policía sanitaria existió desde fines del siglo XIX y comienzo del XX y su objetivo era
reglamentar los lugares y sujetos que propiciaban las enfermedades en la población.
732
Se creó el llamado “Camino de cintura” o “Muro Sanitario”. Este sector se ubicaba en la actual Ave-
nida Matta, que separaba el barrio matadero (Franklin) del resto de la ciudad.
733
Edificios para el confinamiento de los enfermos en espera de una posible (pero altamente improba-
ble) mejoría.
734
Illanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia -- ”: historia social de la
salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de Chile: Ministerio
de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile,1993.
735
Ya desde 1872 existía un decreto que obligaba la enseñanza de higiene en los colegios fiscales.
736
Medina E Toro J. Sinopsis Sanitaria Chilena Anales Chilenos Historia Medicina 2007; 17: 77-93
737
Este Instituto fue heredero de la Junta General de Salubridad para asesorar al gobierno en materias
de Salud Pública, creado en tiempos de Balmaceda en 1887.
738
Cuya población estimada era de unos 30.000 habitantes.

256
 COMENTARIOS FINALES

por el país y envió una comisión de médicos a evaluar el escenario. La crisis en Iquique,
principal puerto de la lucrativa industria salitrera del país amenazaba con un impacto
económico de enorme envergadura. Era imperativo contener la propagación de la peste
hacia otras ciudades del país. El Congreso dispuso, por lo tanto, un cordón sanitario en
la provincia de Tarapacá mientras intentaba evitar las paralizaciones del comercio sali-
739
trero. Las brigadas de desinfección y la policía sanitaria tomaba drásticas medidas: el
protocolo establecía que debían quemarse las casas afectadas con todos sus enseres,
dejando a los damnificados literalmente en la calle. Para evitar las quemas, las personas
se resistían tenazmente a las agresivas medidas y escondían los cadáveres dentro de
las casas o en los patios, contribuyendo aún más a la propagación de la enfermedad.
Los esfuerzos de vigilancia epidemiológica demostraron ser ineficaces e insuficientes:
hacia fines de 1903 la peste llegó a Valparaíso y en 1906 se comprobaron casos en Arica,
Viña del Mar y Santiago. En medio de la peste bubónica, un brote de viruela afectó la
ciudad de Antofagasta. Las vacunas enviadas por barco de vapor se descompusieron en
el camino y la peste sacrificó al 70% de sus víctimas. En 1906, la viruela había cobrado
11.000 víctimas, mientras que la peste bubónica había hecho desaparecer la población
de Pisagua y había afectado devastadoramente Tal-Tal y Antofagasta. Las enfermedades
sociales y de trasmisión alcanzaron ese año los niveles más altos de la historia de Chile:
740
448.5 por 1000.
Comenzó a resonar en el Congreso la urgencia de tomar una acción enérgica ante las
múltiples situaciones de emergencia que afectaban al país. El cólera y la peste bubónica
eran apenas una muestra de las diferentes pestes que acechaban a los chilenos. A estos
males se les sumaban las “enfermedades sociales,” entre las cuales quizás la más temi-
ble era la conocida “peste blanca” o tuberculosis. De avance lento pero implacable, fue
responsable de la mayor cantidad de muertes en Chile durante el siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX. Junto con la sífilis (de difícil tratamiento y con devastadoras conse-
cuencias sociales) y el tifus exantemático, estos males eran la evidencia misma de la
miseria, hambre, suciedad, abandono, hacinamiento y carencia de viviendas higiénicas a
las que estaban sometidos miles de chilenos.
Se relevó la cuestión de esta “miseria y mortandad” de los obreros del país como el
origen de los males descritos y el diputado Cruchaga741 expuso el tema de la “insalu-
bridad habitacional”742 como uno de los factores que contribuían a la propagación de

739
Boletín Congreso. Senadores, junio 20. 1903.
740
Femando Pinto. Crónica Política del siglo XX. Occidente N° 242. 1972.
741
Diputado Cruchaga. Boletín Congreso de Diputados, junio 19. 1903. p. 330.
742
Las habitaciones obreras eran chozas sin agua potable ni alcantarillado, construidas en arrabales y
sectores periféricos para responder a las demandas de mano de obra que requería la industrializa-
ción del país.

257
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

las enfermedades. Así, se estableció la necesidad de abordar la emergencia sanitaria

con políticas públicas multidimensionales. Mientras la peste bubónica se acercaba pe-
ligrosamente a la densamente poblada capital, el Congreso autorizó al Presidente de la
República para contratar públicamente la construcción del alcantarillado de Santiago.
Los trabajos se realizaron entre 1905 y 1909, pero ya en 1908 la red prestaba servicios
en varias zonas terminadas. Se lograron habilitar 4.000 instalaciones domiciliarias y
se suprimieron las acequias en 160 manzanas del barrio central. Simultáneamente, se
instalaron los nuevos servicios de agua potable (que habían comenzado a construirse
desde 1892), aumentando la dotación de agua en Santiago de 33.000 mts.3 a 63.200
mts3. Complementando estos avances, el gobierno de Riesco (1901 – 1906) formó una
comisión de alto nivel para estudiar el problema de la habitación obrera. Esta comisión
743
elaboró un proyecto -aprobado por el parlamento- que creaba el Consejo Superior de
la Habitación Obrera. Los avances eran promisorios y, paralelamente, para contrarrestar
la incapacidad ejecutiva del Consejo Superior de Higiene Pública, se creó una sección
sanitaria especial744 que estaría a cargo de un médico-cirujano de la Universidad de Chile
encargado de todo lo relativo a la higiene y beneficencia pública. Este hito significó la
primera incorporación de un empleado con conocimientos técnicos de la salud al Estado
y la primera especialización de lo sanitario al interior del gobierno.
Chile comenzaba el siglo XX dando claros pasos hacia la estructuración de un sistema de
salud público con miras a la prevención de enfermedades como una alternativa eficiente
para dar respuestas a las crecientes demandas de salud de los habitantes del país. Se
había establecido la obligatoriedad de la vacuna contra la viruela y se habían habilitado
nuevos sectores hospitalarios, dependientes del Instituto de Higiene Pública dedicado al
cuidado de enfermos y control de enfermedades. En efecto, a medida que se profundizaba
el accionar del Estado, se cuestionaba la actividad filantrópica tanto en sus objetivos como
en sus resultados: “con estupefacción el pueblo se entrega ingenuamente en manos de
la burguesía católica, del clero y, en general, de una serie de ladinos patronatos, escuelas
parroquiales gotas de leche, instituciones catequistas, mientras que ellos catalogaban
a la caridad de “insulto”, “exhibicionismo”, hipocresía” o “sádico placer” de la clase alta
que estira hacia el pobre “su mano protectora temblorosa de orgullo”.745

743
Impartida por las instituciones de Beneficencia que estaban a cargo de los hospitales y lazaretos.
744
Entre los avances se puede mencionar la creación de la Asistencia Pública de Santiago (1911) a
cargo del Dr. Alejandro del Rio Soto-Aguilar. La Posta Central fue el primer servicio de urgencia
permanente del país.
745
llanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia – ”: historia social de la
salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de Chile: Ministerio
de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile,1993, pag 162.

258
 COMENTARIOS FINALES

A pesar de la resistencia de la Junta de Beneficencia,746 el Estado fue adquiriendo un rol

cada vez más crucial en la salud pública de Chile. Se aspiraba dejar fuera el concepto
747
de “caridad” para dar paso a una idea más integral de “Asistencia Social” a cargo de
la “ciencia” (es decir, el Instituto de Higiene) donde el cuerpo médico se hacía cargo de
748
los proyectos sanitarios del país, contemplando la atención de la sociedad en general
más allá del indigente individual. Se decretó la incorporación del Decano de la Facultad
de Medicina (Universidad de Chile) a la Junta de Beneficencia y se instaló la necesidad
de crear una Subsecretaría de Higiene.

Primer Código Sanitario de Chile, creación del Ministerio de Higiene Asis-

tencia, Trabajo y Previsión Social y la Ley de Seguro Obrero
Los avances en la institucionalidad sanitaria del país se materializaron con la creación del
Consejo Superior de Beneficencia (1917)749 encargado de la dirección, administración y
construcción de los hospitales, casas de socorro, manicomios, lazaretos, asilos y orfelinatos
del país. Ochenta y un hospitales subsistían de la subvención estatal a lo largo del país para
atender a una población cuyas dinámicas demográficas eran cada vez más complejas. El
Consejo se enfocó en dar unidad técnica a estos hospitales mediante la diferenciación de
zonas hospitalarias con el propósito de abordar los problemas sanitarios del país, parti-
cularmente en el control de la propagación de enfermedades trasmisibles. Sin embargo,
y a pesar de los esfuerzos y expectativas, el panorama no mejoraba. A 15 años del primer
brote de peste bubónica, no parecía posible desarraigarla y diferentes males y epidemias
seguían asolando de norte a sur. Además, aun con un Consejo Superior de Habitación se
seguían construyendo habitaciones obreras insalubres sin agua potable ni alcantarillado.
No mejoraba la higiene de la población y las medidas de control epidemiológico carecían
de efecto alguno. La acción estatal se centraba en la reacción ante las emergencias, pero
carecía de política o legislación, y no existían reales acciones preventivas.
En este contexto y luego de más de dos décadas de mucha tramitación parlamentaria,
en 1918 se aprobó el primer Código Sanitario de la República de Chile,750 que entregó
746
El nombre “Beneficencia” perdurará a pesar de que estas ya no eran capaces de satisfacer las cre-
cientes demandas sanitarias del país y requerían de una importante subvención fiscal.
747
Impartida por las instituciones de Beneficencia que estaban a cargo de los hospitales y lazaretos.
748
Entre los avances se puede mencionar la creación de la Asistencia Pública de Santiago (1911) a
cargo del Dr. Alejandro del Rio Soto-Aguilar. La Posta Central fue el primer servicio de urgencia
permanente del país.
749
El Consejo Superior de Beneficencia (1917-1925) y Junta Central de Beneficencia (1925-1952), co-
nocidas luego como La Junta Central de Beneficencia y Asistencia Social fue posteriormente (1952)
fusionada, junto con otros organismos de salud en el Servicio Nacional de Salud. La Junta, con base
en una proposición del Dr. Alejandro del Río, crea la Escuela de Servicio Social.
750
Promovido por el Dr. Alejandro del Río, y que permanecerá vigente hasta 1924.

259
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

al país un organismo técnico-ejecutivo para gobernar los asuntos higiénicos. Estable-

cía la Dirección General de Sanidad (dependiente del Ministerio del Interior) con las
siguientes facultades: vacunación, desinfección pública, inspección sanitaria, profilaxis
y tratamiento de enfermedades infecciosas, estaciones sanitarias en provincias, control
del ejercicio de profesiones médicas e inspecciones a boticas y laboratorios. Por primera
vez se incorporaban medidas que apuntaban a la prevención de enfermedades, con un
enfoque humanitario y ciertamente mucho menos costoso. De manera crucial se relevaba
la idea de que la infraestructura pública como los servicios sanitarios de agua potable
y alcantarillado tenían una incidencia fundamental en la conservación de la salud de la
751
población.
La creación de este Código Sanitario es de la mayor importancia en la historia política,
social y económica del país, puesto que marca el comienzo de la intervención estatal en
el manejo de los asuntos públicos de una gran parte de la población. Los movimientos
de renovación social culminaron con la redacción de la Constitución de 1925 en que
se señalaba que “el estado asume la responsabilidad de garantizar el libre e igualitario
acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabi-
litación del individuo”. Esto condujo a la creación del Ministerio de Higiene, Asistencia,
Trabajo y Previsión Social (1924). El nuevo ministerio heredaba, por una parte, las Bene-
752
ficencias y por otro lado la estructura y financiamiento de la Caja del Seguro Obrero,
753
que, mediante la Ley de Seguro Obrero Obligatorio (Ley N° 4.054 de 1924), cubría a
los obreros contra invalidez, vejez y muerte, financiando así las atenciones hospitalarias
754
de los obreros asegurados. Desde la asistencia médica individualista y principalmente

751
Huneeus, C.; Lanas, M. P.; Ciencia política e historia. Eduardo Cruz-Coke y el estado de bienestar en
chile, 1937-1938, Historia (Santiago) v.35 Santiago,2002 en: [Link]
t=sci_arttext&pid=S0717-71942002003500007#51
752
Las Sociedades de Socorros Mutuos surgieron durante el siglo XIX en un contexto de ausencia del
Estado en cuestiones de protección social. Estas se multiplicaron durante el trascurso de las déca-
das y tenían estatutos, reglamentos y personalidad jurídica, cuyo objetivo primario era de asistirse
mutuamente ante la enfermedad o muerte, sobre la base del ahorro común y la solidaridad. Adi-
cionalmente servían de espacios de sociabilidad popular con sedes donde se impartían talleres,
actividades recreativas y culturales, bibliotecas y escuelas. Los recursos recaudados por la primera
Sociedad de Socorro Mutuo fundado por Fermín Vivaceta, que contaba con 500 socios, permitieron
contratar a 11 médicos, tener 20 boticas subvencionadas, subsidios por enfermedades agudas o
crónicas, montepío, mausoleo, escuela nocturna entre otros beneficios. Ya en 1923 existían en el
país 338 sociedades mutuales con 98.237 socios La importancia y desarrollo de estas sociedades
de socorro mutuo fueron finalmente desplazados por la creciente expansión de los sistemas de sa-
lud estatales. La Ley 4.054 de Seguro Obrero comenzó a proteger a los obreros contra la invalidez,
vejez y muerte con aportes tanto del salario obrero, del empleador y del Estado.
753
Presentado ante el Congreso por el senador doctor Exequiel González Cortés.
754
Los trabajadores que no pertenecían al sector obrero comenzaron a demandar los beneficios de la
seguridad social, creándose finalmente organizaciones para diferentes empleadores llamadas las
Cajas de Previsión. Así, entre 1924 y 1936 surgieron 41 instituciones de previsión social.

260
 COMENTARIOS FINALES

curativa, se avanza paulatinamente y casi por etapas, a la previsión, atención y control de

los asegurados, sin desmerecer la importancia del entorno y medio ambiente. Además,
se promulgó la Ley N° 4.055, de Accidentes del Trabajo y en 1927, dicho ministerio pasó
755, 756
a ser el Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social.
La Ley N° 4.054 de Seguro Obrero del año 1924 tenía alto contenido médico social y fue
la base de la legislación previsional posterior. Esta ley estableció la Caja Central y una
red de Cajas Locales encargadas de administrar el seguro médico, financiado tanto por
el Estado, el empleador y el trabajador. Tuvieron la facultad de crear sanatorios, dispen-
sarios y hospitales para atender a los asegurados. La Caja del Seguro Obrero por su parte,
gestionaba una red de servicios médicos que en 1926 administraba 110 policlínicos con
124 médicos. Disponía de la atención en maternidad, medicina pediátrica, farmacia,
odontología, entre otros servicios y muy importantemente, el Departamento de Benefi-
cencia y Prevención de Enfermedades sistematizó el trabajo de las visitadoras sociales
que concurrían a los hogares de los enfermos para examinar las condiciones “morales y
materiales” de las familias y así implementar tratamientos adecuados. En otras palabras,
ya en la década del 20 se estaba institucionalizando el concepto de asistencia integral y
multidisciplinaria de los pacientes permitiendo la incipiente maduración de un sistema
de atención primaria de salud.
El concepto de seguridad social favoreció la unificación de los servicios de salud, pero el
sistema igual estaba segmentado, puesto que convivían el sistema de Cajas y la Direc-
ción General de Beneficencia. Sin embargo, este sistema permitió atender al 20% de la
757
población (a través de las antiguas mutuales de Socorros Mutuos solo se atendía al
2%).758 Chile terminaba la década del 20 con altas expectativas respecto de su desarrollo
material y con un progresivo crecimiento en el servicio médico básico y ambulatorio
que conducirían eventualmente a una acción política destinada a la lucha contra la
tuberculosis, la sífilis, la salud materno infantil y las mejoras en infraestructura pública
que hicieron uso de la organización general de los dispensarios y consultorios del país.

755
Finalmente, a través del DFL N° 2.101 de 1927 y la Ley N° 5.115 de abril de 1932 se terminó con la
autonomía de las Juntas de Beneficencia en favor de una acción directa del Estado, y se consolidó
el Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social.
756
Sin embargo, por la variedad de las funciones que desempeñaba y que, año a año, iba en aumen-
to, este Ministerio sufrió múltiples reorganizaciones. Se pusieron bajo la dependencia de este De-
partamento de Estado, la Caja de Empleados Públicos y Periodistas, el Instituto Bacteriológico de
Chile, la Dirección General de Hidráulica, la Dirección General de Alcantarillado y otras que no le
pertenecían. Esta diversidad de funciones y de servicios dificultaron el trabajo y dieron margen a
confusiones. Así, por ejemplo, se traspasó al Ministerio del Interior, el año 1929, los Servicios de
Agua Potable y Alcantarillado entre otras dependencias
757
No todos los obreros estaban afiliados a las Cajas ni tenían el seguro
758
López Campillay, M. ¿Salud para todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma
Ata, 1978-2018.

261
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Carlos Ibáñez del Campo saludaba el año 1931 con total optimismo: “Es muy halagador
para mí que las circunstancias ocasionales por las que atraviesa el mundo entero hayan
sido atenuadas en Chile merced de una severa política de economías”.759 No parecía
prever que, a los pocos meses, Chile sería golpeado por una crisis económica sin pre-
760
cedentes. El país vería sus salitreras, principal fuente de riqueza del país, comenzar a
cerrar y decenas de miles de obreros calicheros y sus familias quedarían abandonados a
su suerte. La capital, que para entonces contaba con una población de cerca de 700.000
habitantes, pronto se vio rebasada en su capacidad a medida que llegaban los obreros del
norte. Se instalaron en los arrabales, las periferias, incluso en las cuevas del Cerro Blanco,
vagando y mendigando por las calles de Santiago. Las condiciones de hacinamiento y
pobreza favorecieron la aparición de un nuevo brote de tifus exantemático, propagado
por los piojos del cuerpo que florecían en las pésimas condiciones higiénicas de la época.
Santiago, Valparaíso, el Ñuble, Concepción y otras ciudades dieron cuenta de al menos
30.000 contagiados solo en los años 1933 y 1934. Fue necesario reabrir lazaretos, cerrar
colegios, fábricas y teatros, prohibir actos que favorecieran grandes aglomeraciones e
implementar restricciones de aforo en el transporte público. Las iglesias suspendieron sus
actividades por ocho días, a fin de sanitizarlas. También se estableció un cordón sanitario
en los accesos al puente Maipo y otros puntos de entrada a la ciudad. La Dirección General
de Sanidad tuvo que recurrir a carabineros y al ejército en las labores de contención de
la enfermedad. Se llevaba a los vagabundos a las “Casas de limpieza”761 donde se les
aseaba, afeitaba, se desinfectaban ropas y sitios con soluciones insecticidas. Además,
se habilitó un sitio prestado por el Arzobispado de Santiago y un pabellón especial del
Hospital Barros Luco, para disponer de 150 camas. Estas tuvieron que ser incrementadas
a 270 hacia fines de 1934.
Para intentar hacer frente a la crisis sanitaria, se estableció un nuevo Código Sanitario
(1931) que enfatizó acciones de higiene ambiental organizando administrativamente
el Servicio Nacional de Salubridad762 al dividir el país en Zonas y Juntas Comunales para
alcanzar a una mayor población. Debía además facilitar la cooperación entre servicios
fiscales y particulares relacionadas con la higiene pública y en especial fomentar la me-
dicina y atención preventiva. Profundizando aún más las acciones sanitarias se fundó el
759
La Tercera, 22 de abril del 2020, “1931: la Crisis económica que desbancó un presidente y llevó una
epidemia a Santiago”
760
El World Economic Survey 1923-1933 de la Liga de las Naciones señaló que Chile fue el país más
golpeado por la recesión.
761
Existían en Santiago tres Casas de Limpieza ubicadas en la calle Santa María N°215, Av. Indepen-
dencia N° 815 y en Marcoleta con Portugal, en el Regimiento de Cazadores.
762
Dependiente del Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social. Este ministerio había ad-
quirido rango legal por medio de la Ley 5.802 del 20 de febrero de 1936 que conservó el tema previ-
sional que tenía desde su origen en 1924, por lo cual dependían del ministerio las cajas de previsión
de obreros y empleados, vinculadas a través de un Departamento de Previsión Social.

262
 COMENTARIOS FINALES

Instituto Bacteriológico763 (en reemplazo del Instituto de Higiene que había sido cerrado
unos pocos años antes) y se creó el Ministerio de Salubridad Pública (1932). Una Ley
Orgánica creaba la Junta Central de Beneficencia, que dirigía, de manera centralizada a
todos los establecimientos hospitalarios del país. De manera paralela, se había comenzado
con la inoculación de la BCG en un esfuerzo de contener los estragos causados por la
tuberculosis (se estimó que 55 personas morían al día por esta causa).
La propagación del tifus exantemático fue relativamente contenida recién hacia fines de
1934. Sin embargo, las cifras generales de mortalidad o enfermedad no mejoraban pese
a los esfuerzos sanitarios, legislativos e institucionales. La tasa de mortandad bordeaba
764
los 34 por mil y se mantenían los índices de expectativa de vida registrados desde la
década del 20, que alcanzaban apenas los 30,5 años.765 (A modo de referencia, en Bolivia,
a fines del siglo XIX, la expectativa de vida era de 31,6, en Colombia de 32 y Venezuela de
31,3).766 Aún en 1945 los indicadores eran alarmantes: en Chile la mortandad era de 19,1
por mil, mientras que países vecinos presentaban índices considerablemente mejores:
Bolivia 12,8; Paraguay 9,3; Argentina 9,4; Perú 11,9 y México 16,3 por mil. Como las ciu-
dades concentraban los mayores problemas de hacinamiento y precariedad, estas tasas
eran aún peores que entre la población rural. Por ejemplo, la mortalidad en Concepción
y Santiago superaba el 35 por mil. Al segmentar la población, se observaba que, entre
niños menores de 10 años, su indicador de mortalidad era de 300 por mil, más del doble
de los que registraban países como Dinamarca, Francia y Gran Bretaña.767, 768 El panorama
era desolador. Las estadísticas de sanidad y de la Caja del Seguro estimaban que el 20%
de la población sufría de sífilis. De manera alarmante, se había registrado 13.000 casos
769
de epidemias infecciosas y parasitarias en los últimos 3 meses de 1936.
La asistencia médica seguía enfocada en tratar la enfermedad del individuo, sin abordar
las causas de los problemas centrados en las dificultades sociales que afectaban al país.
Pero hacia finales de la década del 30 comienza a verse esfuerzos en varias dimensiones:
atención integral a las familias (con énfasis en la creación del Servicio Madre y Niño de

763
Ley N° 4.457.
764
Memoria Chilena, Anuario Estadístico de la República de Chile en los países europeos. La tasa de
mortalidad bordeaba el 20 por mil.
765
La expectativa de vida de los chilenos comenzando el siglo XX era de 28 años mientras que en Eu-
ropa, esta alcanzaba los 45,4.
766
Anales Chilenos de Historia de la Medicina Vol. 17; N°2, noviembre 2007. La Salud Pública en la
Historia de Chile. Pablo Camus G.; Felipe Zúñiga H.
767
llanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia -- ”: historia social de la
salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de Chile: Ministerio
de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile, 1993.
768
No se tienen los registros de niños menores de dos años, mientras que en Europa los registros eran
de 150 a 200 por mil.
769
Con una población en el país de 4.500.000 habitantes.

263
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

1936), aumento del acceso a la salud para la mayor cantidad de personas y la introducción
de las sulfonamidas770 para tratar enfermedades infecciosas.771

El Servicio Nacional de Salubridad (conforme al Código Sanitario de 1931) impulsó entonces

la creación de centros de asistencia y prevención de madre y niño. Se estableció además
un Consultorio para Broncopulmonares en Santiago, que atendía a los que padecían de
tuberculosis, enfermedad que lideraba los índices de mortandad. Hacia 1934 la aten-
ción médica, tanto curativa como preventiva se extiende hacia los más de 2 millones
de campesinos del país y se establecen los Centros de Medicina Rural para atender de
forma integral a todos los miembros de la familia. Atendían un médico, una matrona,
una enfermera y un auxiliar, en coordinación con las municipalidades y la Beneficencia.
En 1938 ya se contaban 164 estaciones médico-rurales y 365 postas diseminadas por
todo el país, ubicados en los centros de mayor densidad poblacional.772 Paralelamente, el
ministro Eduardo Cruz Coke decidió impulsar una política de alimentación773 e instauró el
Consejo Nacional de Alimentación,774 que buscaba el ”mejoramiento de la alimentación
de los habitantes del país, como una de las bases de la mejoría de la salubridad nacional,
(lo cual) exige una acción conjunta de diversos organismos del Estado y de importantes
775
actividades privadas”.

La Ley de Medicina Preventiva

Finalmente, el 7 de julio de 1937 el presidente Alessandri y el ministro Eduardo Cruz-
Coke enviaron al Congreso el proyecto de Ley de Medicina Preventiva cuyo propósito era
sorprender a las enfermedades en su estado preclínico. Para su formulación, Cruz-Coke
realizó encuestas entre obreros de fábricas. Los resultados arrojaron un panorama deso-
lador: el número de enfermos era considerablemente superior a lo realmente reportado,
dado que una cantidad importante de trabajadores (entre un 25 a 30% de ellos)776 o bien

770
Las sulfonamidas son sustancias químicas sintéticas. Estos fueron los primeros medicamentos efi-
caces empleados para el tratamiento sistémico de infecciones bacterianas en el ser humano.
771
Salomón, C.; en: Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria,
Santiago de Chile.
772
López Campillay, M. ¿Salud para todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma
Ata, 1978-2018.
773
La deficiente alimentación de los chilenos consistía esencialmente del trigo.
774
Adicionalmente, comienza la pasteurización obligatoria de la leche, que se convirtió en el alimento
esencial de los niños del país.
775
Huneeus, C.; Lanas, M. P.; Ciencia política e historia. Eduardo Cruz-Coke y el estado de bienestar en
chile, 1937-1938, Historia (Santiago) v.35 Santiago, 2002.
776
Huneeus, C.; Lanas, M. P.; Ciencia política e historia. Eduardo Cruz-Coke y el estado de bienestar en
chile, 1937-1938, Historia (Santiago) v.35 Santiago, 2002 en: [Link]
cript=sci_arttext&pid=S0717-71942002003500007#51

264
 COMENTARIOS FINALES

ignoraba su mal estado de salud (por ejemplo, padecían de tuberculosis sin saberlo) o,
estaban conscientes de sus males, pero tenían que continuar trabajando. Esto tenía graves
consecuencias, pues no solo constituían un foco de contagio a familiares y compañeros
de trabajo, sino que también el conocimiento tardío de la enfermedad significaba un
tratamiento muy caro para las cajas de previsión con la consecuente reducción de la
posibilidad de recuperación. Un examen preventivo permitía diagnosticar y tratar la
enfermedad oportunamente.
El proyecto de ley establecía que todas las instituciones de previsión existentes, depen-
dientes del Ministerio de Salubridad. Previsión y Asistencia Social, debían establecer
servicios de medicina preventiva para la ”vigilancia del estado de salud de sus imponentes”,
con el objeto de prevenir el desarrollo de enfermedades, principalmente tuberculosis,
sífilis y enfermedades cardíacas. Así, la Ley de Medicina Preventiva obligaba al examen
sistemático de salud y concedía a los afectados reposo con goce de sueldo por parte de
las Cajas de Previsión y conservación del cargo y que las comisiones médicas de servicio
preventivo de las distintas Cajas estarían coordinadas con el Servicio de Medicina del
Trabajo de la Dirección General de Sanidad, ”para llegar a determinar, en lo posible, la
orientación profesional más adecuada a cada ciudadano en relación con sus aptitudes y
capacidad”.777 Estableció tres innovaciones (cuya aplicación no fue total) que contemplaba:
fundamento de medicina dirigida, examen de salud, obligatorio y gratuito, elementos
para la lucha epidemiológica contra la tuberculosis y la sífilis.778

Así, los paradigmas que regían las formas de abordar la salud de la población cambiaban
completamente: el objeto dejaba de ser el enfermo o el desvalido. Se reconocía, en la
Ley de Medicina Preventiva, el fracaso de los intentos de disminución de la morbilidad
general, especialmente con relación a la tuberculosis y sífilis, porque se había prioriza-
do la atención al enfermo. Ahora, el objeto de la medicina preventiva era el ciudadano
propiamente tal, en plena capacidad y derecho y las acciones debían centrarse en evitar
que aquellas enfermedades fuesen contraídas en primera instancia. Después de mucha
controversia, el proyecto de Medicina Preventiva fue aprobado y convertido en Ley de la
779, 780
República el 9 de febrero de 1938, la Ley N° 6.174. La Ley de Medicina Preventiva
y las acciones destinadas a mejorar la salud integral de la población “Toma, por fin, en

777
Boletín de Sesiones del Congreso. Diputados. Santiago, julio 7. 1937
778
Adicionalmente la ley de medicina preventiva amplió el Servicio de la Madre y el Niño, de manera
de atender no solo a las madres aseguradas, sino que a las esposas y niños de los asegurados de la
Caja del Seguro Obrero. Además, se contemplaba la implementación y organización de un Servicio
Médico Preventivo del Trabajo.
779
Boletín de Leyes y Decretos. Ley de Medicina Preventiva N° 6.174. Santiago, 1938, p. 302.
780
En 1938 la Ley 6.174 establece los principios de la medicina preventiva, al plantear la realización de
exámenes sistemáticos de salud a los trabajadores.

265
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

cuenta el hecho de que la máquina que hay que reparar en nuestro país, con más urgencia
que otras, es el hombre, pero no cualquier hombre, sino nuestro trabajador, todavía sano,
todavía recuperable de una afección que recién empieza y cuya salud es el principal
elemento positivo de riqueza de que podemos disponer.”(Cruz Coke, 1938).781

Este mismo año se aprobó también la Ley N° 6.236 de Madre y Niño que creaba el
Departamento Central de la madre y el Niño del Ministerio de Salubridad. Sus objetivos
reafirmaban los objetivos preventivos y de asistencia primaria en su reglamento interno:
a. Organizar en todo el país la protección médico-social a la maternidad, infancia
y adolescencia de acuerdo con leyes y reglamentos vigentes.
b. Crear para las madres y sus hijos, de manera sistemática y permanente, las
condiciones para el buen desarrollo del embarazo, nacimiento y crianza del
niño y su desarrollo físico y mental normal hasta su adolescencia.
c. Investigar la realidad médico asistencial relativa a la maternidad, infancia y
adolescencia, y proponer al Gobierno las medidas a tomar al respecto, señalando
las normas técnicas y administrativas requeridas.
d. Relacionarlo con los organismos similares de los Ministerios de Justicia y Edu-
cación y con las organizaciones extranjeras.
Pocos meses después de promulgada la Ley de Medicina Preventiva, un violento terre-
moto (Chillán, 1939) dejó nuevamente en evidencia la precariedad sanitaria del país.
Se requería de acciones de corto, mediano y largo plazo. El Ministerio de Salubridad,
Asistencia y Previsión Social se convirtió en el organismo central en materia sanitaria,
centralizando la Beneficencia Pública, la Caja del Seguro Obligatorio (y demás similares)
y la Dirección General de Sanidad.

Así, se movilizaron los recursos hacia las Brigadas Sanitarias (dependientes del director
de Sanidad) que implementaron varias estrategias de acción. Lo primero fue trasladar a
los heridos a ciudades no afectadas por el sismo. Se decretó la creación de las Hosterías
Populares con servicios higiénicos para acoger a las personas que dormían en las calles
de la capital (entre 5 y 8 mil) con el objeto de contener un nuevo brote epidémico de tifus
exantemático. A pesar de los controles epidemiológicos, se desataron nuevos brotes de
tuberculosis que registraron un índice de mortalidad en 1940 de 250 por cada 100.000
782, 783
habitantes.

781
Eduardo Cruz-Coke. Economía Preventiva y Economía Dirigida. Nacimiento. Santiago, 1938.
782
A modo de comparación, el COVID 19 en 2021 presentó índices de 1,1 fallecimientos por cada
100.000 habitantes.
783
En 1941 el Presidente de la República, Don Pedro Aguirre Cerda falleció de tuberculosis.

266
 COMENTARIOS FINALES

De manera paralela, se habilitaron los once establecimientos de Baños Públicos con agua
tibia que esperaban recibir a la población en Independencia, Marcoleta. Santa Elena, Avda.
Exposición, Arturo Prat. San Pablo, Almirante Barroso y otros. Adicionalmente, se vacunó
contra fiebre tifoidea a más de 200.000 personas, siendo esta ”la más extensa vacunación
de que haya recuerdo en la historia sanitaria del orbe entre la población civil”.784 En efecto,
el terremoto del 39 marcó el inicio de las grandes campañas de ayuda solidaria y ayudó
al fortalecimiento del rol estatal a nivel del desarrollo, organización y coordinación de
políticas sociales. Así, se reafirmó que el Estado debía resolver las causas principales de
los males de las personas como el mejoramiento de la infraestructura sanitaria pública,
terminar con las habitaciones insalubres, mejorar la alimentación y vestuario, apoyar en
la corrección de los malos hábitos y generar una renovada adhesión hacia la atención
de salud.

En este contexto, se acordó el urgente y necesario mejoramiento de agua potable en

Santiago: cloración y desinfección de aguas, registro y planos de las casas y edificios y
sus conexiones a la red de alcantarillado y obligación de aseo regular en las redes. Con
el foco en la prevención de enfermedades, se comenzó a invertir significativamente
en obras de saneamiento urbano e higiene pública en diversos puntos del país. A 1945
se estaban terminando las obras en el sector norte de la capital, en Puente Alto, y en
sectores rurales como Calera y San Vicente de Tagua Tagua. Adicionalmente, se habían
instalado letrinas higiénicas a lo largo del ferrocarril a Puente Alto y desde La Cisterna a
785
San Bernardo, para proceder a limpiar los canales de riego derivados del Maipo.

Las Unidades Sanitarias

Recién a partir de la década del 40 se empieza a notar una leve disminución en la mortan-
dad infantil del país,786 en particular entre los niños menores de 10 años. Ciertamente la
introducción de las sulfadrogas contribuyó de manera crucial a este descenso junto con
el accionar del Servicio de Madre y Niño y la Caja de Seguro Obrero, que daba atención

784
Schonhaut, L.: Terremotos, solidaridad y movilización Nacional. Revista Chilena de Pediatría Vol 84
N°1 Santiago, febrero 2013
785
Salomón, C.; Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria,
Santiago de Chile.
786
La mortandad infantil era responsable del 30% de las muertes totales del país. A partir de 1940 se
registra un descenso importante, el cual continúa en forma paulatina durante los 25 años siguien-
tes. Sin embargo, en dicho período, las tasas se mantienen sobre 100 por mil. Memoria chilena y
en Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria, Santiago de
Chile, de Salomón, C.; en Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Uni-
versitaria, Santiago de Chile.

267
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

eficiente a un tercio de la población.787 En particular, surgirán una serie de iniciativas

orientadas a los servicios médicos preventivos y asistenciales, como las Unidades Sani-
tarias del Servicio Nacional de Salubridad.788 Creadas en 1942, consolidaron los servicios
preventivos al fusionar diversos servicios administrativos públicos. Bajo la dirección de
un médico jefe, su objetivo era mejorar la salud y el bienestar de la población de una
región determinada,789 coordinando todas las acciones de higiene y protección social
relacionadas con la salud pública. Se dirigían al núcleo familiar más que al individuo
aislado y este trabajo redundó en formar los cimientos de la APS moderna al favorecer la
descentralización y la acción interdisciplinaria e integral de los facultativos en conjunto de
la comunidad. Se habilitaron Unidades Sanitarias en Quinta Normal (Santiago), Antofagasta,
Valparaíso, y Temuco que fueron administradas con total autonomía por profesionales y
técnicos sanitarios. La estrategia favoreció el desarrollo de la salud rural al inaugurarse la
Unidad Sanitaria de Aconcagua en San Felipe, que incluyó la participación comunitaria al
extender el programa promoviendo el cultivo de huertos familiares, crianza de animales,
preparación de alimentos, etc.
En efecto, la década del 40 se caracterizará por encausar los esfuerzos y generar una serie
de programas e iniciativas orientados a atender a la comunidad de manera primarista y
preventiva. Además de las Unidades Sanitarias, se creó PROTINFA – la Dirección General
de la Protección de la Infancia y Adolescencia que agrupaba todas las instituciones
dedicadas al resguardo de la salud de niños y adolescentes. Adicionalmente, se creó
el Servicio Médico Nacional de Empleados SERMENA790 destinado a prestar servicios
preventivos a los afiliados a la Caja de Previsión de Empleados Públicos y Caja de Em-
pleados Particulares que padecieran de tuberculosis, enfermedades venéreas, cáncer y
patologías cardiovasculares.
791
En este contexto, en 1944, el Dr. Alejandro del Río señaló la importancia de orientar la
actividad médica hacia la “prevención” y destacó el éxito mostrado en establecimientos

787
Ibid.
788
Ley de Emergencia N°7.200, 1942.
789
Romero Nacianceno, “Unidades Sanitarias de Chile” en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana,
julio, 1952, citado en López Campillay, M. ¿Salud para todos? La Atención primaria de salud en Chile
y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.
790
Mediante el DFL 32/1552. El Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena) de Chile, que fun-
cionó entre 1942 y 1979 y que atendía las prestaciones de asistencia médica y dental de los em-
pleados públicos y privados bajo la modalidad de un sistema administrativo o de libre elección
(bonos), a diferencia del SNS que atendía los obreros y el resto de la población del país.
791
Junto a otros colaboradores publicaron “Bases para el Reglamento Interno de los Hospitales del
País” (de Alejandro del Río, Laval, Schwarzenberg, Torres y Covarrubias que señalaba que “el primer
grupo (de establecimientos de asistencia social) de finalidad predominantemente preventiva, sería
formado por los centros de salud… concepto que se confirma últimamente en “Organización del
Trabajo Hospitalario”,Revista de Asistencia Social, T. XIII, N.» 1-2: 1944 De Dr. I. González Ginouvés)

268
 COMENTARIOS FINALES

como las Unidades Sanitarias del país y los hospitales regionales de Valdivia, Talca, Con-
cepción o en el Hospital San Borja792 en la realización de exámenes de salud como medio
de acción preventiva. Los exámenes para la tuberculosis arrojaron que un 6,5% de los
examinados estaban infectados (aunque aparentemente sanos), índices que contribuyeron
a reorientar la lucha contra la tuberculosis793 desde el criterio exclusivamente curativo e
individual hacia un criterio epidemiológico y social, creando camas sanatoriales y dispen-
sarios de diagnóstico y tratamiento ambulatorio de enfermos.794 Sin embargo, también
se evidenció un problema estructural con relación a la infraestructura sanitaria del país.
A pesar de los programas e iniciativas para resolver casos ambulatorios (de resolución
primaria) se constataban ineficiencias como la sobreutilización de las camas de hospital,
la prolongación de estadías y la realización o repetición innecesaria de exámenes. Estos
problemas, (que incluso persisten hasta el día de hoy) disminuían la capacidad de atención
y encarecían los servicios. Adicionalmente, se acusaba una falta persistente de personal795
(tanto de médicos como enfermeras y técnicos) dedicados a la labor sanitaria asistencial
y preventivo que acentuaban las deficiencias en la atención primaria.
Desde la promulgación de la Ley de Medicina Preventiva hasta la creación de las Unida-
des Sanitarias, el país fue capaz de estructurar una serie de acciones que, a pesar de las
condiciones sociales del país agravadas por la crisis del 30 y el desplome de la industria
salitrera, pudo redundar en un modelo de seguridad social organizando la medicina
preventiva y curativa a gran escala. Si bien el sistema médico del país estaba atomizado,
distribuido en una serie de agentes públicos y privados y con duplicidad de funciones, se
comenzaron a formular estrategias para centralizar y ordenar las estructuras sanitarias del
país. Así, comenzó a extenderse un servicio médico básico y preventivo a nivel nacional
que fueron las bases no solo para la creación del Servicio Nacional de Salud, sino que de
una serie de avances sociales entre las décadas de 1960 y 1970.

citado en Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria, San-

tiago de Chile, de Salomón, C.
792
Hospital San Borja, la Segunda Sección, destinada a atenciones ambulatorias.
793
Un trabajo publicado en el Boletín Médico social N° 138-139 de Alfredo Leonardo Bravo titulado
“Orientación de la Campaña contra la Tuberculosis” señala que en Estados Unidos y en contexto
de la Segunda Guerra Mundial, la tuberculosis sacrificó a 0,75% de su población, mientras que, en
Chile, durante los mismos años, fue del doble (1,5%).
794
Salomón, C.; Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria,
Santiago de Chile.
795
Ya en 1945 se destacan los bajos salarios del personal dedicado a la asistencia sanitaria social y
preventiva, en comparación con aquellos médicos especializados que atienden de manera indivi-
dual. (Organización y Funcionamiento de las Unidades Sanitarias, Imprenta Universitaria, Santiago
de Chile, de Salomón, C.

269
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

El Servicio Nacional de Salud y los Consultorios Externos

La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, redactada en el contexto
de postguerra, concedió a la salud un sitial preponderante entre los derechos sociales,
culturales y económicos esenciales de cada persona. Se consolida globalmente la con-
cepción del “Estado Benefactor” y en Chile, el senador Salvador Allende y el ministro de
salud Jorge Mardones impulsan la creación del Servicio Nacional de Salud SNS en 1952.796
Este integró las funciones de financiamiento y provisión de los servicios de salud como las
actividades de los organismos de la Beneficencia, la Caja del Seguro Obrero, la Dirección
General de Protección de la Infancia y Adolescencia (PROTINFA), el Servicio Médico de
Municipalidades, la Sección de Accidentes del Trabajo del Ministerio del Trabajo y el
Instituto Bacteriológico. En 1958 se fundaron las Mutuales de Seguridad, instituciones
destinadas a proteger a los trabajadores contra riesgos y consecuencias de accidentes
797
del trabajo.
Adicionalmente, se elaboraron programas de protección a la familia en un intento de
abarcar a la sociedad chilena, cada vez mayor y más compleja.798 Se logró restringir la
atomización institucional que había caracterizado la salud pública al aglutinar cerca
de 15 instituciones. El SNS se comprometía así a dar atención médica a 5 millones de
habitantes (en 86,8% del total de camas hospitalarias) para lo cual contaba con 3.000
médicos, 157 hospitales, 300 postas de primeros auxilios y 30.000 funcionarios Así, el SNS
y SERMENA se convirtieron en los pilares fundamentales de la medicina social chilena y
799
la salud pública quedó bajo el alero del Ministerio de Salud Pública y Previsión Social.
En las palabras de Salvador Allende, el Servicio Nacional de Salud Pública se haría cargo
de “la atención de carácter preventivo y curativo a los tres millones de chilenos que, por
imperativo de la ley. van a recibir atención médica (y) permite, también, la realización
de un plan de tipo nacional, con una visión central, jerarquizando la importancia de los
problemas de nuestra patología social”.800

796
Mediante la Ley N° 10.383. Conjuntamente, se creó el Servicio de Seguridad Social.
797
Diez años después, en 1968, la Ley 16.744 consolidó las Mutuales de Seguridad, a las que permitió
captar fondos, organizar y administrar un mecanismo de atención integral en accidentes del traba-
jo.
798
La población de Chile en ese entonces era de unos 6 millones de habitantes. Además, había una tasa
de natalidad muy alta, en línea con el “boom” de nacimientos de la postguerra a nivel mundial: el
boletín del INE detalla que en 1940 nacieron 192.186 personas, mientras que en 1957 se registra-
ron 271.905 nacimientos.
799
DFL No 25, 1953
800
Discurso Allende con relación al proyecto de ley de reforma del sistema previsional chileno citado
en: Illanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia -- ”: historia social de
la salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de Chile: Minis-
terio de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile,1993 p. 1.522

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 COMENTARIOS FINALES

Chile ostentaba un nuevo y moderno sistema de salud801 con redes extendidas por todo
802
el territorio, que sería modelo para futuros sistemas de salud de Latinoamérica como
Cuba. Este hito coincide, además, con la introducción de la penicilina en Chile.803 El
revolucionario medicamento salvaba vidas en todo el mundo desde la Segunda Guerra
Mundial y tanto las sulfas como la penicilina parecían prometer mejoras en los índices
de mortandad causados por los llamados “males sociales” (sífilis, tuberculosis y tifus).
Sin embargo, todos estos avances aún no podían hacer frente a la precariedad social
del país marcado por las malas condiciones de higiene y la ausencia de infraestructura
pública básica como agua potable o alcantarillado. En efecto, en 1952 casi el 30% de
la población de Santiago vivía en conventillos sin alcantarillado y con acceso limitado a
agua potable. Incluso a 1959, el 52% de la población del país (20% urbana y 80% rural)
no tenía agua potable. El ambicioso proyecto de salud para el país arriesgaba derrum-
barse bajo el peso de las paupérrimas condiciones económicas del país y las ineficacias
en su gestión. Ya en 1954, el Servicio Nacional de Salud adeudaba 1500 millones de
pesos a diferentes entidades comerciales del país, quienes suspendieron las entregas
de alimentos, equipos, medicinas y otros insumos. Ante la urgencia, el Ministerio de
Hacienda entregó al Ministro de Salud 150 millones de pesos para cancelar las deudas
más inmediatas mientras se resolvían los problemas debido al agotamiento de medi-
cinas. Este asunto relevó las deficiencias en la administración misma del SNS, pero a
la vez, evidenció un aparente desequilibrio y tensión entre la medicina preventiva y la
medicina asistencial (hospitalaria). Parecía que la asistencia y el trabajo hospitalario y,
por ende, los enfermos, estaban siendo postergados. Se acusaba que los recursos eran
asignados de manera preferente a acciones como la vacunación, la higiene ambiental
(alcantarillado, agua potable, etc.) y otros en desmedro de los hospitales. Debía abordarse
el problema de la salud en Chile bajo un nuevo prisma. Las dinámicas demográficas, los
avances en la ciencia o en la urbanización parecían requerir nuevas formas de abordar
la creciente demanda de salud de los chilenos. En este nuevo escenario, parecía nece-
sario no distinguir la medicina preventiva de la curativa, sino que, en cambio, reforzar
la atención ambulatoria en los consultorios externos. En efecto, había consenso que la
notoria baja en la mortandad infantil entre los años 1917 y 1955 (de un 53,1%) se debía,
en parte, a la progresiva consolidación de la atención ambulatoria de estos consultorios

801
Basado en el modelo británico.
802
Aunque aún existían sectores importantes de la población que quedaban marginados de cualquier
tipo de atención médica.
803
Cuatro países (Yugoslavia, India, Pakistan y Chile) fueron favorecidos por las Naciones Unidas para
establecer planes bipartitos y recibir las asesorías de los grandes productores: en los terrenos del
Instituto Bacteriológico, hoy Instituto de Salud Pública se construyó una planta productora de pe-
nicilina que funcionó en forma ininterrumpida entre 1954 y 1973. Ledermann, W.; La historia de la
penicilina y de su fabricación en Chile, Revista Chilena de Infectología 2006; 23 (2): 172-173.

271
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

externos (a través de las antiguas Unidades Sanitarias o centros de atención rural, entre
otros). A partir de 1957 se empezaron a adoptar programas educacionales para la salud
orientadas al hogar, la familia y la comunidad con el objeto de propiciar las relaciones
de la población con la medicina a través de la consulta periódica y continua desde el
nacimiento de la persona. Al reorientar la salud pública de esta manera, se abrían los
caminos para que la atención externa y primaria de los consultorios aliviara la presión y
demanda hospitalaria, de alto costo y limitada capacidad. Así, el Consultorio Externo se
convertía en “el organismo fundamental de todas las acciones del Hospital: debe constituir
una unidad con el establecimiento en cuanto a sus funciones y estará a cargo de un jefe
técnico.”804 Hacia fines de la década del 60, los consultorios externos proporcionaban el
805
87% de las atenciones médicas. Adicionalmente, estos esfuerzos se asociaron a otras
acciones primaristas como la Asignación Familiar Prenatal (1957) y la fundación de la
“Junta Nacional de Auxilio Escolar” JUANE, que daban servicios de auxilio escolar a los
estudiantes de la educación primaria del país.
Durante el invierno del año 1957 un brote de influenza A/H2H2 llegó al país a través
de un barco estadounidense. Chile registró una de las peores cifras de mortandad del
mundo: 10 veces peor que la pandemia de influenza del año 2009. De hecho, se estima
que la mortandad fue en efecto mucho mayor a lo registrado originalmente y varias
órdenes de magnitud mayor que en los países más desarrollados.806 Sobre 20.000 per-
sonas fallecieron en pocos meses por causas directas de la influenza (en especial niños
807
y ancianos) de una población que apenas alcanzaba los 6 millones de habitantes. No
había recursos para elaborar vacunas, pero se establecieron medidas como la suspensión
de clases de Educación Física en los colegios o la prohibición de actos que favorecieran la
aglomeración de personas (con especial atención en los adultos mayores, los enfermos
crónicos y los trabajadores de la salud). Recién hacia el año 1959 se pudo empezar a
registrar una mejoría respecto de la influenza, pero, la población infantil sería nuevamente
golpeada por un brote de sarampión comenzando la década del 60.808 Las enfermedades

804
Valenzuela, G. y otros. Atención médica en el S.N.S. La política _\ sus realizaciones”. Boletín S..\.S,.
1956. Vol. I. .\”2.p.234 citado en: Illanes O., M. Angélica; En el nombre del pueblo, del estado y de
la ciencia -- ”: historia social de la salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del
Siglo XX. Santiago de Chile: Ministerio de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chi-
le,1993.
805
Valdivieso, R., Jurisic, B.; El Sistema Nacional de Salud en Chile.
806
Severe mortality impact of the 1957 influenza pandemic in Chile, Chowell, G; Miller, M.; Viboud, C.;
Fuentes, R; Simonse, L.; Flores, J. Influenza and other respiratory viruses, November 2016.
807
A un año y medio de declarada la Pandemia por COVID 19 se registraban 37.000 muertes en una
población tres veces mayor.
808
Las tasas de morbilidad y mortalidad se mantuvieron relativamente estables durante la década
del 50 (60/100.000 y 10/100.000, respectivamente). A ello siguió un período de tasas de magnitud
creciente: en 1961 la tasa de morbilidad se elevó a 493,2 /100.000 y la mortalidad a 38,9/100.000,

272
 COMENTARIOS FINALES

trasmisibles se agravaban en un país que mostraba densos patrones de asentamientos,

resultados de la migración urbana: en 1960, el 60% de la población se concentraba en
809
las ciudades. Si bien la tasa de natalidad era prácticamente el doble de nuestros días
(aproximadamente de 38,6 por mil), la mortalidad infantil aún se mantenía alta, de 125
810
por 1000 nacidos vivos. El escenario se complicó aún más cuando el país fue golpeado
por el peor terremoto jamás registrado en la historia (Valdivia, 1960). Afectó a 13 pro-
vincias de la zona central y sur del país y fue seguido por un maremoto de proporciones
mayores. El terremoto dejó en evidencia las profunda inequidad económica y cultural de
la población en general y el SNS tuvo enormes dificultades para responder ante la miseria
en la que quedó gran parte del territorio nacional. Fue necesario estructurar un plan de
atención de emergencia y realizar labores sanitarias y de inmunización.
El éxito de las campañas de vacunación comenzó a notarse. En 1963 se notificaron
los últimos tres casos de viruela en el país y al año siguiente, comenzó la campaña de
vacunación contra el sarampión. Se aplicaron 227.101 dosis, en medio de un ambicioso
programa, el “Plan Salud, atención médica y medicina social”. La letalidad causada por
el sarampión descendió desde 10% a 0,1%, influenciado también por la mejor atención
médica, mejor cobertura y registro de casos. La vacunación a los 8 meses se incorporó en
el calendario de vacunaciones en 1964,811 en línea con las políticas de atención integral
establecidas tan solo unos años antes. Los avances médicos orientados a mejorar el
bienestar de las personas y la medicina social ocuparon un lugar preponderante en el
812
debate político de la época, ligado a las luchas sociales de América Latina.
Iniciativas como la Promulgación de Política Nacional de Regulación de Fertilidad, con
el objetivo de controlar los abortos clandestinos y disminuir la mortandad infantil re-
flejan un espíritu conducente al desarrollo social a través de acciones preventivas y de
apoyo al bienestar general familiar. En 1968 se dicta la Ley de Accidentes de Trabajo y

dando cuenta aproximadamente de 3,5% de los decesos del país y 64% de los producidos por
enfermedades trasmisibles. En: Sarampión: Antecedentes históricos y situación actual. Fadic, R., Re-
petto, G.; Rev. chil. pediatría vol.90 no.3 Santiago jun. 2019.
809
De una población de 7.628.000.
810
La mortandad infantil se cifraba en los 112 por mil, muy por debajo de los 263 por mil del año 1900,
pero aún muy elevada.
811
En 1990, se implementó un esquema de administración de vacuna tres vírica (sarampión, parotiditis
y rubeola). En 1992, se vacunaba a los 12 meses, con revacunación en el primer año básico. En Sa-
rampión: Antecedentes históricos y situación actual. Fadic, R., Repetto, G.; Rev. chil. pediatría vol.90
no. 3 Santiago jun. 2019.
812
Apráez, G.; en: La medicina social y las experiencias de atención primaria de salud (APS) en Latinoa-
mérica: historia con igual raíz.

273
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Enfermedades Profesionales813 junto con la Ley de Medicina Curativa.814 que ofrecía un

Sistema de Libre Elección a empleados públicos, privados, activos o jubilados junto a sus
familias. El Sistema de Libre Elección consistía en un mecanismo de bonificación estatal
de las prestaciones que permitía elegir libremente el médico o la institución en que cada
individuo deseaba ser atendido.
Hacia la década del 70 la experiencia chilena contemplaba la regionalización de servicios
de salud para garantizar servicios completos en zonas geográficas determinadas. Se
desarrollaron centros o consultorios de atención primaria como el de Quinta Normal,
con especialidades médicas y otros profesionales fuera del hospital.815 Se distribuía
medio litro de leche diaria a niños, parte de un ambicioso programa (el Plan Nacional de
816
Leche) contra la desnutrición infantil. Se creó la Comisión Nacional de Emergencia de
817
Salud y un sistema único de seguridad social.
En efecto, luego de más de tres décadas de trabajo en el área médica y medicina pre-
ventiva y, en conjunto con el progresivo desarrollo de la infraestructura sanitaria pública,
se comenzaron a ver los frutos de estos esfuerzos. Las tasas de mortalidad disminuyeron
significativamente de 20 por mil en 1945 a 8,9 por mil en 1970. Sin embargo, el costo era
cada vez más alto y no tardaron en asomar las críticas desde diferentes flancos. Desde
sus inicios el SNS arrastraba un déficit crónico de recursos. La demanda por atención de
813
Citado en: Oficina Central de Planificación de la Candidatura Presidencial del Dr. Salvador Allende.
Plan de salud, atención médica y medicina social- Chile 1964. 2ª edición. Cuadernos Médicos So-
ciales 2006; Suplemento 1:34.
814
Ley 16.781. Ver: Miranda, E.; Descentralización y privatización del Sistema de Salud Chileno Centro
de Estudios Públicos.
815
Adicionalmente, en 1968 se había aprobado la Ley 16.744 de Accidentes y Enfermedades Profe-
sionales y consolidó a las Mutuales de Seguridad, facultándolas a captar fondos, permitiéndoles
organizar y administrar un mecanismo de atención integral en accidentes del trabajo.
816
Destinado a nutrir diariamente a 1.189.540 personas, entre menores de 2 años, pre-escolares y
mujeres embarazadas. Para cubrir esta demanda se requerían más de 6 millones de kilos de leche,
el 90% de los cuales provendrían de la producción nacional. Los escolares de todo el país quedarían
cubiertos nutritivamente a través del millonario programa de alimentación que se entregaría a
través de la Junta Nacional de Auxilio Escolar. Para la sociedad en general, se dictaba un decreto de
pasteurización obligatoria de la leche, como condición de su venta al público.
817
Parte de las iniciativas conducentes a acercar la salud a los sectores más remotos del país destaca
el “Tren de la Salud” que partió, por primera vez en febrero de 1971 desde la Estación Central con
destino a las provincias de Cautín, Malleco y Arauco, internándose en ellas a través de sus ramales
ferroviarios. Illanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia -- ”Historia
social de la salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de
Chile: Ministerio de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile,1993. Técnicamente
equipado, el tren viajaba durante 35 días con médicos, enfermeras, abogados, sociólogos, cons-
tructores civiles y psicólogos, que trabajarían con las comunidades rurales más pobres, tanto para
resolver sus problemas de salud, como educación, construcción de viviendas, trabajos sanitarios y
otras tareas. Eran dos locomotoras y quince carros que realizaron tres viajes por varios meses entre
los años 1971 y 1973.

274
 COMENTARIOS FINALES

salud por parte de la población aumentaba y las instalaciones eran inadecuadas, insufi-
cientes e ineficientes: había falta de profesionales y técnicos y gran desabastecimiento
de medicinas. Mientras el SNS debía atender al 75% de la demanda en salud, se le
destinaba poco más del 40% de los recursos para salud de la nación; cerca del 60% de
los mismos recursos se gastaba en los sistemas de medicina privada que solo atendían
al 25% de la población.

1973, Dictadura: Descentralización, Sistema Nacional de Servicios de Salud

(SNSS) y la APS
Una profunda reestructuración consistente en la desestatización general del país comenzó
en 1973, luego del Golpe de Estado. El sistema de salud nacional, heredera del Estado
Benefactor que se había gestado durante las últimas décadas fueron reformadas para
reducir el gasto público en salud promoviendo el sector privado, la libertad individual y
el principio de subsidiariedad que debilitó la presencia estatal en el financiamiento y la
conducción del sistema sanitario. En atención a los esfuerzos primaristas y de medicina
preventiva de Chile, se reorientaron recursos para privilegiar los programas de APS818
como la ampliación de un conjunto de redes de postas rurales y el establecimiento de
819
consultorios periféricos extrahospitalarios.
De manera paralela, los planes de expansión de la cobertura de los servicios de atención
de salud estuvie ron además acompañados de la implementación de los subsidios ha-
bitacionales impuestos luego de 1973 dotando a las personas de una vivienda con agua
820
potable y alcantarillado, disminuyendo los índices de mortandad de forma notable.
Finalmente, en 1979 se reestructuró el sector estatal de salud821 en su totalidad. El Mi-
nisterio de Salud Pública fue reorganizado y se fusionó el SNS con el SERMENA creando
el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente (DL 2.763/1979),
el Fondo Nacional de Salud (FONASA), la Central de Abastecimiento (CENABAST) y el
Instituto de Salud Pública (ISP), organismos estatales, funcionalmente descentralizados
818
Donoso Infante, Alberto “Atención Primaria en Salud y Educación Médica” en Revista Médica de
Chile 1981, 109, 88 y ss. Citado en López Campillay, M. ¿Salud para todos? La Atención primaria de
salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.
819
1975. Si bien se discute que el modelo de APS que se implementó en Chile estuvo lejos a lo enun-
ciado en la conferencia de Alma Ata de 1978, que reclamaba de una participación social y comuni-
taria de envergadura, orientada a reducir las inequidades sociales, Chile ya contaba con una larga
tradición en atención primaria.
820
Sin embargo, eran viviendas muy precarias y pequeñas.
821
Que en esos momentos (1978) disponía de 218 hospitales con 33.118 camas, 142 consultorios,
1080 postas rurales que se regían bajo un presupuesto anual de 422 millones de dólares, equiva-
lente al 3,84% del PIB (39 dólares de gasto fiscal per cápita). López Campillay, M. ¿Salud para todos?
La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.

275
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

con 24 servicios de salud autónomos, con personería jurídica y patrimonio propio. Se

reformó el sistema previsional de pensiones y salud822 comenzando con la cotización
obligatoria del 4% de las remuneraciones para salud. Posteriormente, en 1983, esta
cotización aumentó a un 6%.
Aun cuando en la década del 80 ya se había alcanzado a elevar la expectativa de vida a
70 años y la mortandad infantil era de apenas 18 por mil, en 1983 un 23% de la pobla-
ción de Chile no contaba con agua potable, reflejo de la precariedad de un país donde, si
bien acciones como el tratamiento de aguas servidas eran parte de la agenda de la APS,
no existían avances en la materia y la inversión en desarrollo social se había estancado
823
notablemente. La APS se concebía como la puerta de entrada al sistema de salud o a
una red de servicios de distinta complejidad pero presentaba problemas de estructura-
ción y organización. Había, además, una importante carencia de profesionales técnicos,
médicos y otros profesionales de la salud. La especialización824 médica había aumentado
considerablemente en desmedro de los médicos generales (a principios de los 80 solo
825
un 7% de los médicos se reconocía como “generalista”) y la ausencia de enfermeras y
matronas atentaba contra la primacía de la APS como “contacto inicial” con el médico.826
En este contexto comienza a surgir la idea de la “medicina familiar”, aquella “capaz de
evaluar la totalidad de las necesidades de salud del individuo y su familia sin limitaciones
de sexo, edad o patología y que integra, en consecuencia, conocimientos de medicina
interna, pediatría, obstetricia-ginecología, cirugía menor, traumatología, psiquiatría y
salud pública”.827 En línea con este foco, se puso en práctica un innovador programa de
medicina general con énfasis en la familia, con el respaldo de la Facultad de Medicina de

822

823
Una aguda crisis económica afectó a Chile (y el mundo) en la década del 80. Las áreas más sensibles
al desarrollo social como la educación o la salud, perdieron gran parte de lo avanzado en las déca-
das anteriores.
824
Hacia 1980 existían dos programas de medicina general, (rural y urbano) que redundaban en con-
trataciones por tiempo limitado y como una etapa previa a la postulación de una beca de espe-
cialización. Visto de este modo, la medicina general pasaba a ser una fase dentro de una carrera
médica y no una auténtica opción de medicina general. En López Campillay, M. ¿Salud para todos?
La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.
825
Repetto, Guillermo “El nivel primario de atención en salud. Médicos generales o especialistas bá-
sicos? En Revista Médica de Chile, 1980, 108, 551 y ss. Citado en López Campillay, M. ¿Salud para
todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.
826
Ver CNP: Eficiencia en Pabellones y priorización de pacientes para cirugía electiva, para los índices.
Al 2015, Chile tenía similar proporción de profesio nales de enfermería y médicos por habitante,
mientras que esta proporción era 2,8 veces a favor de enfermería en países OCDE.
827
Repetto, Guillermo “El nivel primario de atención en salud. Médicos generales o especialistas bá-
sicos? En Revista Médica de Chile, 1980, 108, 551 y ss. Citado en López Campillay, M. ¿Salud para
todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.

276
 COMENTARIOS FINALES

la Universidad de Chile,828 en la comuna de La Reina (1982). Esto abrió las puertas para el
829
desarrollo académico de la medicina familiar, junto con una estrategia de modelo de
salud familiar en consultorios generales urbanos asociados a universidades. La APS se
orientó en propiciar la educación en higiene, establecer un fuerte acento en la medicina
preventiva y ofrecer servicios básicos de salud (atención materno infantil, control de
enfermedades trasmisibles, sanidad ambiental, etc., estableciendo efectivamente una
atención que debía servir de puerta de entrada al sistema de salud general del país.
Dentro de las ideas para aproximar los servicios de salud a las comunidades y familias
con mayor eficiencia a menor costo, mejorando el control de la gestión y propiciando la
participación social a nivel local fue el traspaso de la administración de establecimientos
de nivel primario de atención a las municipalidades.830 Aproximadamente el 70% de los
831
establecimientos de atención primaria del SNSS pasaron a las municipalidades (92%
de los consultorios urbanos, 100% de los consultorios y postas rurales y clínicas den-
tales, y 40% de estaciones médico-rurales) entre los años 1981 y 1988, financiándose
directamente desde estos organismos, de algunas ONGs y del Estado. Sin embargo, hay
832
autores que señalan que este proceso tuvo el efecto colateral de convertir al hospital
como centro de la actividad médica. En otras palabras, la municipalización de la salud
833, 834
fue el marco legal que potenció el hospitalicentrismo, es decir, la aproximación a la
salud consistente en atender al “enfermo”, en desmedro de la atención a aquellos procesos
sociales que construyen enfermedades. Adicionalmente, una menor cantidad de médicos
optó por desarrollar sus carreras en consultorios periféricos o rurales (algo que incluso fue

828
Venturini, Gabriela; Palma Gabriela, Florenzano Ramon, Horwitz Nina, Un programa de medicina ge-
neral familiar en el nivel primario de atención . Una experiencia de respuesta al cambio. Trabajo
presentado en la II Jornada de Salud Pública de 1982 citado en: en López Campillay, M. ¿Salud para
todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma Ata, 1978-2018.
829
El 2003 se inaugura el programa de post título de Médico Familiar en la Universidad Católica, bajo
la premisa de formar modelo docente asistencial para la Atención Primaria chilena inspirado en
Alma-Ata.
830
Este proceso se basará en la aplicación del DFL 1-3.063.
831
DFL 1-3063, DL 3.477 y DL 3.529.
832
López Campillay, M. ¿Salud para todos? La Atención primaria de salud en Chile y los 40 años de Alma
Ata, 1978-2018.
833
Mediante el hospitalocentrismo se es más sensible al enfermo y se genera un mayor impacto po-
lítico. Sin embargo, en APS es necesario la mirada amplia, generalista y familiar, destinada a la
prevención de enfermedades.
834
Se establecen una serie de normas que regulan el financiamiento de la salud: En 1985 se reorganiza
el sector público en modalidades de atención institucional y libre elección. Se elimina la diferen-
cia entre régimen de salud y calidad previsional. Establece el aporte financiero según capacidad
económica y el acceso libre e igualitario a acciones de salud. En 1986 la Ley 18.566 permite un 2%
de cotización adicional que se puede descontar de impuesto. En 1987 la Ley 18.675 aumenta las
bases imponibles para el cálculo de cotización previsional para el sector público. En 1988 se fija la
cotización del 7% para pensionados del régimen antiguo.

277
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

percibido como “castigo”). En efecto, la Unidad de Estudios del Colegio Médico (UNEDI)
concluyó en 1998 que la municipalización de la Atención Primaria imposibilitó en parte
835
el desarrollo de una carrera profesional que permitiera una especialización posterior.
Por otra parte, las condiciones laborales y remuneraciones no eran percibidas como
atractivas impactando negativamente en la calidad y el alcance de la atención primaria.
Adicionalmente, las reformas potenciaron el desarrollo de los seguros privados (y con
836
ello las ISAPRES) y la dictadura militar destinó el 0,9% del presupuesto a salud, lo que
837, 838
significó una rebaja de casi el 3% con la reforma.

Retorno a la Democracia
Según algunos estudios, se constató que el presupuesto en salud había disminuido apro-
ximadamente en un 60,2% entre los años 1974 y 1988839, 840 (en tanto el PIB creció,
entre 1982 y 1989 en un 30%). Se evidenció como consecuencia una reducción de la
841
inversión en infraestructura, afectando al sector hospitalario. En efecto, en 1988, el
gasto fiscal en salud fue 2,6 veces menor que en 1973. Adicionalmente, se constató un
sinfín de dificultades en el área de la APS, tales como la baja capacidad resolutoria, el

835
Illanes O., M. Angélica; .En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia -- ”Historia social de la
salud pública, Chile, 1880-1973 : hacia una historia social del Siglo XX. Santiago de Chile: Ministerio
de Salud. Protege Red de Protección Social, Gobierno de Chile, 1993.
836
DFL Nº 3.
837
Esta acción finalmente constituyó una de las bases de la inequidad en materia de salud, ya que
finalmente un 80% de la población se atiende con el 50% de los recursos y el 20% de los usuarios
privados con el 50% restante.
838
Adicionalmente, se dictaron las leyes 18.418 y 18.469 (1986) que crearon el Fondo Único de Pres-
taciones Familiares y Subsidios, eliminando las diferencias entre obreros y empleados, regulando
el ejercicio constitucional de protección de la salud, y el Decreto 11 con la nueva reglamentación
sobre notificación de enfermedades de declaración obligatoria. En Medina, E.; Toro, J.: Sinopsis sani-
taria chilena. Anales chilenos de la historia de la medicina 2007. en: [Link]
wp/wp-content/uploads/2013/05/anales_ano17_vol1_p77.pdf.
839
Sanchez Vega, Jorge, “Inversión en salud: un debate necesario” en Cuadernos Médico Sociales, 1991,
xxxii, 3,37 y ss.
840
Los antiguos sistemas de asignación de recursos (FAP y FAPEM) exigían solo la realización de pres-
taciones sin una contrapartida de resultados, por lo que se incentivó la realización de atenciones
de servicios de alto costo y de calidad incierta. Ante el incremento de los costos para el sistema
público y la dependencia de los recursos centrales, inevitablemente comenzaron a fijarse límites
discrecionales para la entrega de esos recursos, que respondían a criterios inciertos o arbitrarios
sin consideraciones de justicia o de eficiencia. Ver: Revisión de las políticas de atención primaria de
salud en américa latina y el caribe.
841
Por ejemplo, el porcentaje destinado a la inversión, que en 1974 era del 9,7% fue solo del 3,8% en
promedio en el período 1975-1988, alcanzando su nivel más bajo en 1983. BUSS, PM., and LABRA,
ME., orgs. Sistemas de saúde: continuidades e mudanças [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,
1995. 265 p. ISBN 85-271-0290-0.

278
 COMENTARIOS FINALES

empobrecimiento del estatus laboral de los trabajadores de la APS,842 las insuficiencias

para acceder al sistema de salud por la inaccesibilidad económica, horaria, de recur-
sos humanos y en especial por cobertura geográfica. En tanto, las APS municipalizadas
mostraban una elevada heterogeneidad e inequidad en recursos, según la afluencia de
cada municipalidad.
Con el retorno a la democracia se propuso, por lo tanto, fortalecer y extender la APS, sobre
todo en lo que se refiere a la financiación, administración y cobertura. Por una parte, el
concepto de “Consultorio” fue reemplazado por el del “Centro de Salud Familiar” (CESFAM),
con la intención de fomentar el trabajo comunitario. Por otra parte, se estructuró una
unidad con autonomía para organizar las propuestas, originando así el Departamento
de Atención Primaria en el MINSAL en 1991. En 1992 ingresó al parlamento el Estatuto
843
de Atención Primaria vigente hasta hoy con sucesivas modificaciones, otorgando un
modelo de financiamiento per cápita, de acuerdo a la población beneficiaria,el Plan de
Salud Familiar para así resolver la inequidad en la distribución de recursos en la trans-
ferencia de los fondos centrales y que fijó normas también relativas a concursos, reglas
de promoción funcionaria y remuneraciones, para mejorar la situación que enfrentaban
los trabajadores tras la municipalización. Además, se fortalecieron los equipos de salud y
su capacidad resolutiva mediante la creación de los SAPU (Servicio de Atención Primaria
de Urgencia) que resuelven la demanda de mediana y baja complejidad de emergencia
médica fuera de los horarios hábiles, generalmente emplazados adyacentes a un Centro
de Salud Urbano, o en un local separado. Se desarrollaron, además, instancias como el
programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas). En 1995 se crearon los Consejos de
Desarrollo Local para fomentar la participación social.844 En la década del ’90, Chile era
solo superado por Cuba y Costa Rica en relación con los índices de salud, un logro notable
al considerar que, en 1950, ostentaba uno de los índices más negativos del continente.

Reforma a la Salud
El nuevo milenio encontraba a un país que, durante todo el siglo XX, había logrado superar
las enfermedades sociales que tanto habían aquejado al país: enfermedades trasmisibles
842
El proceso de municipalización cambió el estatus laboral del personal de los consultorios, que fue
recontratado bajo el código del trabajo, perdiendo su calidad de funcionarios públicos y sus dere-
chos adquiridos. Por eso, en 1989 se constituyó la Coordinadora Nacional de Trabajadores de Aten-
ción Primaria de Salud Municipalizada, (actualmente Confusam).
843
Consignado en la Ley 19.378 publicada el 13 de abril de 1995.
844
Para organizar esta nueva institucionalidad, se reformó la salud en Chile y se dictó la Ley 19.937,
también conocida como Ley de Autoridad Sanitaria, que introdujo modificaciones al DL 2.763 del
año 1979 el que, reorganizó el Ministerio de Salud, creó los Servicios de Salud, el FONASA, el Institu-
to de Salud Público de Chile (ISP) y la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios
de Salud. Ver: Revisión de las políticas de atención primaria de salud en américa latina y el caribe.

279
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

como el tifus exantemático, la sífilis, la tuberculosis, la viruela, productos de una baja

higiene y pobre infraestructura pública eran cosas del pasado. Los cambios epidemioló-
gicos requerían reorientar los esfuerzos hacia la detección de enfermedades crónicas no
trasmisibles como la obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares o cáncer. Sin
embargo, los consultorios no tenían la capacidad resolutiva necesaria. Las largas listas
de espera revelaban deficiencias en la oportunidad de atención, generando problemas
de trato hacia los usuarios y traduciéndose en una gran demanda por los servicios de
urgencia hospitalarios (aproximadamente un 50% de las consultas totales) y, por lo tanto,
provocando la derivación excesiva desde el consultorio a los hospitales. Adicionalmente,
se advertía una enorme brecha de médicos.
En 2000 el gobierno del Presidente Ricardo Lagos se propuso realizar una profunda y
modernizadora reforma del sector Salud. Se incorporaron dos subsecretarías de salud: la
Subsecretaría de Redes Asistenciales y la Subsecretaría de Salud Pública. Al respecto, la
Red Asistencial buscaba dar pie a un nuevo modelo de atención con énfasis en la atención
primaria. Así, la APS debía ser una estrategia para encarar los desafíos epidemiológicos
del nuevo milenio, fortaleciendo las capacidades de la sociedad para reducir las inequi-
dades en salud, y no solo ser un primer nivel de atención, abordando los determinantes
845
sociales de la mala salud y de la desigualdad. La APS debía constituirse como la base
del sistema de salud con un cuerpo médico que pudiera resolver los problemas clínicos
de la enfermedad, establecer acciones de promoción y prevención, liderar al equipo
de salud y gestionar una acción coordinada con los especialistas de la red. En efecto,
el presupuesto aumentó desde un 12% en el 2000 a un 30% en el 2006. Se realizaron
acciones como la implementación de la atención telefónica para otorgar horas y se
comenzó a realizar rondas rurales en apoyo de la salud rural. Hacia el 2002 se organizó
el SUR, Servicio de Urgencia Rural (análogo a los SAPU), para evitar que las urgencias
terminaran necesariamente en hospitales.
El año 2006 comienza la cobertura de las Garantías Explícitas (GES).846 Según algunos
autores, el sistema de garantías pudo haber impactado negativamente en el funciona-
miento de la APS recargando sus exigencias (que se hace cargo del 80% de las atenciones
generadas por dicho plan) sin solucionar los problemas que la afectaban crónicamente.
En efecto, se señala que existe una “discordancia entre los fundamentos y estrategias
globales planteados en la reforma chilena, que privilegian el cambio hacia un modelo
de atención predominantemente preventivo y promocional, y el énfasis curativo que
caracteriza actualmente al Plan AUGE o GES.”847 La misma publicación agrega que el año

845
Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la Salud/
OMS. 2005
846
Ver Revisión de las políticas de atención primaria de salud en américa latina y el caribe.
847
Téllez, A.; Atención primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud.

280
 GLOSARIO

2003 la atención primaria recibió el 13% del gasto público en salud mientras realizaba el
72% de las atenciones médicas del sistema público.848, 849 Asimismo, durante el segundo
semestre del 2005, la atención primaria atendió 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que
la atención de especialidades atendió 78.008.850
Para abordar las dificultades, el Ministerio de Salud desarrolló el Modelo de Salud Integral,
Familiar y Comunitario. Este modelo contempla equipos de salud familiar y comunitaria
“de cabecera”, con una cantidad definida de familias a cargo, tecnología y equipamiento
y coordinación con la atención de especialidad. Los esfuerzos estaban orientados hacia
la prevención, acercando la atención a la población beneficiaria y favoreciendo la par-
ticipación efectiva de la comunidad de tal forma de alcanzar la resolución ambulatoria
e integral para el grueso de los problemas de salud. A pesar del limitado desarrollo de
este modelo, el año 2007 se organizó un subsistema de protección integral: “Chile Crece
851
Contigo”, un sistema intersectorial con raíces en el robustecimiento de la salud ma-
terno infantil y con un propósito de seguimiento a lo largo de la vida a través del apoyo
integral a niños, adolescentes y adultos, entregando educación para las familias. Así la
APS se constituyó como un elemento articulador de acciones que redundan en la salud
integral y en la consolidación de un crecimiento social inclusivo, declarado en 1978 por
Alma Ata y ratificado en el 2008 por la OMS a través de la publicación: “La APS: Más
Necesaria que Nunca”.

848
Boletín Estadístico, FONASA 2002 - 2003.
849
Adicionalmente, El año 2002, el Ministerio de Salud definió la razón de un médico con jornada com-
pleta (44 horas semana) por cada 3.333 personas, asunto que no se cumplió. Este déficit de personal
médico aún no ha sido superado, en efecto, según el Banco Mundial y el MINSAL, de los 29.996
médicos registrados en el Servicio de Impuestos Internos al 31 de diciembre de 2007, solamente el
9% trabajaría en APS, con una cantidad de 101.653 horas médicas por semana, lo que corresponde
a 2.310 jornadas médicas completas. Bass del Campo, C.; Modelo de salud familiar en Chile y mayor
resolutividad de la atención primaria de salud: ¿contradictorios o complementarios?.
850
Balance Año 2005, MINSAL.
851
Articulo 1 de la Ley N° 20.379.

281
EFICIENCIA EN LA GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Glosario

Atención biomédica: El modelo de atención biomédico se puede sintetizar como directivo,

centrado en la visión médica, dirigido a la adaptación del enfermo a su estado
y su entorno y no hace visibles el contexto, el sexo de la persona ni factores
socio-culturales y de género.
Cobertura: Se refiere a la proporción de persona que efectivamente tienen acceso equi-
tativo a los servicios integrales y garantizados, que necesitan a lo largo del
curso de vida.
Cólera: El cólera es una enfermedad bacteriana que afecta el tracto intestinal. Lo
produce un germen llamado Vibrio cholerae.
Cuadro agudo: Es aquella enfermedad que tiene un inicio y un fin claramente definidos
y es de corta duración.
Cuestión Social: La cuestión social es un concepto utilizado para caracterizar los pro-
blemas económicos y sociales que vivían los sectores populares en el contexto
de la Revolución Industrial.
Determinantes Sociales: Las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan,
viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que
influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana
Diabetes: La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles
elevados de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el tiempo conduce
a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los
nervios.
Enfermedades Sociales: Son aquellas enfermedades que afectan a toda una sociedad
(más allá de las pandemias microbiológicas), que están relacionadas al acceso
de condiciones saludables de vida y los hábitos generales de una sociedad
respecto de higiene, alimentación, etc.
Factores de riesgo: Cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o
grupo de personas que se sabe asociada con la probabilidad de estar especial-
mente expuesta a desarrollar o padecer un proceso mórbido, sus características
se asocian a un cierto tipo de daño a la salud.

282
Lazaretos: Un lazareto es un hospital o edificio similar, más o menos aislado, donde se
trataban enfermedades infecciosas durante el siglo XIX y principios del XX.
per cápita basal: Es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la población
beneficiaria, por un precio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a
una canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar.
Plan Estratégico de Tecnologías de Información: Es el marco orientador para la toma
de decisiones institucionales en materia de incorporación de tecnologías de
información y comunicación (TIC) a los procesos institucionales.
Tamizaje: El uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a
aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan
síntomas.
Telemedicina: La telemedicina es una forma de prestación de servicios médicos a dis-
tancia. Para su implantación se emplean tecnologías de la información y las
comunicaciones.
Teletriage: Es un modelo que busca mejorar y acercar la atención de salud de los usuarios
de los centros de Atención Primaria de Salud (APS) a través de un sistema digital
en línea para el pedido de horas médicas.
Tétanos: El tétanos es una enfermedad seria causada por la bacteria clostridium.
Tifus: El tifus una enfermedad provocada por una bacteria llamada Rickettsia typhi.
Se propaga a las personas mediante el contacto con pulgas infectadas.
Triage: Es el sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios de
urgencias, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
Tuberculosis: La tuberculosis o TB es causada por una bacteria llamada Mycobacterium
tuberculosis. Estas bacterias por lo general atacan a los pulmones, pero también
pueden atacar otras partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral
y el cerebro.
Viruela: La viruela es una enfermedad viral contagiosa que puede producir desfiguración
y ser mortal, y ha afectado a los seres humanos por miles de años. La viruela por
incidencia natural fue erradicada en todo el mundo en 1980, como resultado
de una campaña de vacunación a nivel global sin precedentes.

La bibliografía y referencias de este trabajo está disponible en cada vínculo