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Medicina General, - campus
culiacan
Traumatologia
DR. ALVAREZ PRIETO RAFAEL
"Diferencia y similitudes entre la historia clinica
general y la traumatologica"
Estudiante: Escobar Sandoval Vania Itzel
Grupo: 8A
El trauma constituye una
enfermedad que es responsable
de una alta tasa de morbilidad
y mortalidad en todas las
edades
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"Diferencia y similitudes entre
la historia clinica general y la
traumatologica"
ANAMNESIS La anamnesis en traumatologia no difiere de otras historias clinicas y por si
sola debe ser capaz de proporcionar un diagnositco de presuncion.
Historia clinica normal En traumatologia
Cabe destacar, el motivo
Es imprescindible recoger la fundamental por el que un
maxima informacion porsible paciete acude a la consulta
Alergias:que pueden
condicionar el para el diagnostico. Sus de traumatologia y cirugia
tratamiento similitudes a las otras ortopedica va a estar
farmacológico o el
riesgo anestésico historias clinicas para relacionado con uno de los
con consecuencias resumir seria: Edad sintomas principales como:
potencialmente fatales.
(determinadas patologias
Edad: para la sospecha e
identificación de enfermedades
aparecen con mayor
características de determinados frecuencia en determinadas E l d o l o r e s e l 1. ¿Como?
grupos de edad como artrosis
edades), Sexo, Profesión,
sintoma mas común 2. ¿Cuando?
degenerativa, escoliosis 3. ¿En que
idiomática, etc. Practica deportiva habitual,
1. Dolor circunstancia?
Antecedentes personales o
Origen Enfermedades asociadas: 2. Deformidad
Mecanismo lesivo que incrementen el riesgo familiares etc.
Tiempo transcurrido de sufrir determinadas 3. Alteracion
Evolucion enfermedades, que pueden funcional
Episodios previos ser causa de accidentes
Tumefaccion que produzcan la lesión
Def motivo de la consulta
Intervenciones quirúrgicas
previas: que han de figurar en
El dolor: cuya descripción se puede recordar con la regla mnemotécnica de ALICIA: Aparicion, Localizacion, Intensidad, Caracteristicas,
la historia de todo paciente
Incremento, Alivio.
con probabilidad de
tratamiento quirugico para
valoración de riesgos
Finalizada la anamnesis, se procede al examen fisico del paciente.
quirúrgicos y anestésicos De preferencia debe estar descalzo y desvestido. No se ha de olvidar que se trata de
datos subjetivos provenientes de la impresión y/o recuerdos, muchas veces confusos, que
tiene o al menos dice tener el paciente.
EXAMEN
Historia clinica normal En traumatologia
FISICO
En traumatología no se
Tradicionalmente en realiza percusión ni
semiología se describen 4 auscultación de estructuras
etapas principales del musculo-esqueléticas. Por lo
examen físico: tanto, se propone sustituir
1) inspección, estas dos etapas por:
2) palpación, “rangos de movimiento” y
3) percusión y “pruebas especiales”.
En el caso de traumatologia o ortopedia,
4) auscultación
debemos tener en cuenta especialmente
debe haber espacio suficiente para
apreciar la marcha del paciente, asi
como herramientas imprescindibles para
la exploracion osteoarticular:
1. Cinta metrica, En el examen musculo-esquelético, cada una de estas
2. geniometro y
3. martillo reflejo
etapas va enfocada principalmente a los siguientes
aspectos:
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En traumatologia
EXAMEN
1.INSPECCION
FISICO ¿Tumefacción?
- Difusa: infecciones graves,
tumores y alteraciones del drenaje
linfático o venoso.
- Localizada: derrame intraarticular,
edema postraumático asociado o
no a fractura.
- ¿Hematoma? Se asocia a fractura,
esguince o traumatismo incluso
Especial leve asociado a coagulopatías -
mención merece ¿Otros cambios de coloración o
el “signo del edema?
dedo” el que - ¿Atrofia muscular? Pudiendo ser
consiste en consecuencia del desuso por dolor,
solicitar al denervación o miopatías.
paciente que
nos indique con
un dedo cuál o - ¿Alteraciones de la forma o la postura? Pudiendo ser
dónde es la generales como en posturas y marchas antiálgicas o locales
zona o el punto como en la actitud antiálgica de un miembro; así como
más doloroso. deformidades propias de fracturas, luxaciones, congénitas o
por enfermedades degenerativas.
En traumatologia
2.PALPACIÓN
- ¿Calor? En este caso siempre se ha de tener en cuenta la sensación de calor producida al palpar
una zona en la que se acaba de retirar el vendaje que la cubría.
Difuso: procesos inflamatorios piógenos y no piógenos y en dilataciones anastomóticas proximales a un
bloqueo vascular distal.
Localizado: proceso inflamatorio de la estructura subyacente.
- ¿Dolor? Causas similares a las del aumento de la temperatura.
3.MOVILIZACIÓN
Movilidad Se valora, como es lógico, la articulación lesionada; pero
también se deben valorar las articulaciones yuxtapuestas a una
región no articular lesionada; así como las que se encuentren en el
trayecto de transmisión de los vectores de fuerza del mecanismo
lesivo.
es preferible comenzar la exploración por la movilidad activa
para determinar el grado de la misma con menor dolor, sin
forzar el examinador una articulación dolorosa. Se valora a continuación la movilidad pasiva y, por
último, la movilidad activa contra resistencia, desde la posición neutra de la articulación
Movimientos patológicos “Inestabidad articular siempre se debe determinar la presencia de movilidad
patológica o “inestabilidades” en Varo o Valgo, o en movimientos con desplazamiento anterior o posterior
patológicos. La presencia de estos signos sugiere daño capsulo ligamentoso.
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Historia clinica normal En traumatologia
EXAMENES
DE Hemograma completo A diferencia de otras
LABORATORIO Urinálisis completo especialidades, en traumatología
Heces por parásito, sangre solicitar exámenes séricos y
oculta hematológicos es poco frecuente.
Perfil renal: Nitrógeno de Sin embargo, en algunas
urea, Creatinina, Ácido úrico, oportunidades suelen ser
Proteína total, imprescindibles, como aquellas de
albúmina/globulina calcio, causa infecciosa, inflamatoria,
glucosa tumoral y obviamente el paciente
Perfil lipídico: Colesterol, LDL; quirúrgico donde hay que realizar
Frente a la sospecha de un HDL; triglicérido una evaluación preanestésica.
proceso Perfil hepático: Bilirrubina, Dentro de las causas infecciosas,
inflamatorio/infeccioso a total y directa, AST, LDH una de las patologías más
nivel articular, el estudio del Perfil triode: TSH, T3, T4 importantes en la traumatología
Panel básico metabólico: es la artritis séptica (AS).
líquido sinovial es
Electrolitos, glucosa,
imprescindible.
nitrógeno de urea,creatinina Dentro de los exámenes séricos
más importante destacan:
1.Hemograma:
una leucocitosis >12000 ya nos hace pensar en un proceso de inflamación/infección, y si esto se
acompaña con desviación izquierda, permite inferir acerca de un proceso infeccioso con mayor
seguridad.
2.VHS: velocidad hemática de sedimentación. Es un examen muy inespecífico. Cuando es muy alto >100
mm se debe sospechar, patología maligna, infecciones sobre todo TBC y enfermedades autoinmunes
como la AR. Su elevación y descenso son lentos.
3.PCR: método de elección para evaluar infección bacteriana. Es un complemento junto con el recuento
leucocitario y VHS, sin embargo, también se eleva frente a un daño tisular o inflamación aguda
traumática. Su curva de ascenso y descenso es más rápida que la VHS.
Historia clinica normal
TAC
IMAGENOLOGIA RM
ECOGRAFIA BIBLIOGRAFIA
ECOGRAFIA DOPPLER
ULTRASONIDO
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kDavidBancesGarc/historia-
clnica-en-traumatologa-y-
ortopedia
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