Examen de ojos
El examen incluye naturalmente lo que es la anamnesis y el examen físico.
Anamnesis: Debe hacerse sobre los siguientes síntomas.
1. Dolor
Cuando hablamos de cefalalgias nos referimos al dolor ocular. Se localiza en
regiones periorbitarias y puede irradiarse hacia la profundidad del cráneo;
hay también trastornos de la visión como falta de nitidez, visión de colores
y alguna vez de mareo, náuseas y vómitos; calma durante el sueño excepto
cuando se trata de un glaucoma, puesto que la dilatación de la pupila
puede agravarlo.
2. Agudeza visual
Las faltas más comunes de falta de nitidez es la miopía, la hipermetropía, la
presbicia y el astigmatismo.
La miopía es un defecto de refracción que determina que la frecuencia de
los rayos haya en un foco situado delante de la retina lo que impide la
visión nítida de los objetos a distancia.
La hipermetropía aquí es la confluencia de los rayos se haga en un foco
situado detrás de la retina, lo que impide ver los objetos con claridad
situados cerca del observador.
El astigmatismo en cambio es un defecto de la refracción que depende de
la mala conformación de la córnea, lo que en consecuencia ocasionará la
visión defectuosa porque los objetos se ven alargados
3. Escotomas
Estos son espacios ciegos perfectamente circunscritos, situados en el
centro y otras en la periferia del campo visual, a veces son fijos o a veces
móviles. Se deben en ocasiones a cuerpos extraños, algunas veces se puede
presentar de color negro o en ocasiones aspecto de luces y estos se llaman
cotomas centellantes.
4. Visión de colores
Si el color que matiza el campo es amarillo, se llama xantopsia y puede verse
en los escotomas centellantes de la jaqueca, alguna vez en la ictericia y en las
intoxicaciones por CO.
5. Nictalopía
Es la dificultad para ver con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se debe a
defectos en las estructuras refringentes del ojo o falta de vitamina A.
Ahora en relación con el examen físico.
Sistemáticamente examinaremos
1. Párpados que mi compañera anteriormente lo explicó
2. : Los edemas mas frecuentes son los producidos por el sueño
prolongado, la gripe y resfriados comunes cuando se inflaman toda la
zona, los traumatismos de la frente y los renales que suelen presentarse
especialmente en las mañanas y desaparecen a lo largo del día.
También puede verse edema palpebral en algunas reacciones alérgicas
como en el edema angioneurótico de Quinke en la enfermedad de
chagas, en que puede ser unilateral y bipalpebral.
Color: El mas conocido es el morado por equimosis post traumático
directo sobre el ojo, pero se puede tener en cuenta el sitio de la
hemorragia que puede situarse a distancia.
Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo que en condiciones
patológicas puede estar aumentado o disminuido en su frecuencia,
aumenta siempre que hay la sensación de cuerpo extraño o inflamación
de la conjuntiva y la córnea.
Pestañas: Pueden estar implantadas muy atrás en el borde palpebral e
introducirse en el ojo, causando las molestias de cuerpo extraño y aun
ulceraciones de la córnea.
3. La conjuntiva: Para descubrir la conjuntiva inferior, basta que el medico
traccione hacia abajo el parpado con el dedo pulgar, mientras el
enfermo permanece mirando hacia abajo. En el caso de la superior, la
maniobra es algo más compleja. Para examinar: Se debe tener en
cuenta el color, la humedad y la lisura. Sabemos que el color rosado la
que cubre la cara interna de los parpados está humedecido por las
lagrimas lo que facilita su desplazamiento. El color: Se vuelve rojas en la
conjuntivitis, esto puede ser, ardor, eventualmente dolor, sensación de
cuerpo extraño, parpadeo, lagrimeo. El color rojo también puede
deberse a hemorragias subconjuntivales que a veces se hacen
espontáneamente tras un esfuerzo físico o un golpe de tos.
Humedad: Normalmente la conjuntivas están lubricadas por las lagrimas
, la hiposecreción o la falta total de lagrimas puede verse en el síndrome
de Sjögren, la xeroftalmia que también produce sequedad puede
también observarse en la parálisis de Bell.
La lisura: En la conjuntivitis, suele haber, como secuela, adherencias
conjuntivales que deforman los párpados, impidiendo movimientos y
ocluyen los conductos lagrimales.
Básicamente aquí se examinaría lo que es la conjuntiva y sus fondo de
saco.
4. Globo ocular:
Aquí reconocemos la tensión ocular, la situación y los movimientos
oculares.
La tensión ocular dependerá de la cantidad de humor acuoso que se
encuentra en el ojo. Cómo sabemos, este líquido se secreta a través de
los vasos de la superficie interna de los procesos ciliares. La presión
intraocular producida normalmente, varía entre 12 y 25 mm de
mercurio, considerándose como hipotenso al ojo que registra menos de
10 e hipertenso al que registra presiones de más de 30 milímetros de
mercurio.
Examinaremos sabiendo que son varios los métodos especializados para
medir la tensión ocular, como la tonometría por depresión, que usa la
tonometría por depresión, la tonometría por aplanamiento que usa el
tonómetro de Goldman y actualmente la tonometría sin contacto, que
aplana la córnea mediante una corriente de aire.
La hipotonía, es menos grave por si misma, y suele ser signo que
acompaña al shok, coma diabético, a cuadros de deshidratación, el uso
de diuréticos.
La situación va a depender, ya que se ve con el lugar que ocupa el ojo
con relación a la cavidad orbitaria.
Exoftalmus: Significa que el ojo está proyectado hacia adelante “ojos
saltones”, la causa más frecuente de esta alteración es el
hipertiroidismo en su variedad de GRAVES.
Enoftalmia: Significa que los ojos están situados muy dentro de la órbita,
suele verse en pacientes muy deshidratados y en aquellos que han
sufrido fractura de los huesos de la órbita con desplazamiento posterior
del ojo.
MOVIMIENTOS OCULARES COMO EXAMINAR:
Se pide al paciente que mantenga la cabeza fija mirando hacia al frente,
si es posible el medico puede sostener su mentón para así evite que se
mueva, y al menos 30 cm de distancia de sus ojos, con un objeto que le
sea fácilmente visible, por ejemplo un lápiz, se le ordena que lo siga con
la mirada, mientras el médico desplaza el objeto de arriba abajo, de lado
hacia un lado y por ultimo oblicuamente, mientras se realiza esto el
medico va a observar si los movimientos son simétricos, continuos y
deteniendo en ellos el objeto que mira el paciente, se observa si los ojos
son capaces de detenerse por unos instantes o tienden a regresar a su
sitio natural. Y Se termina el examen acercando el objeto hacia la región
interciliar del paciente para observar el grado de convergencia de los
ojos. Los trastornos más frecuentes tienen que ver con las afectaciones
de los músculos externos del ojo y los nervios correspondientes por
ejemplo estrabismo o parálisis.
ESCLEROTICA: Desde el punto de vista clínico nos interesa el color
amarillo que, como antes hemos anotado, depende de la impregnación
de bilirrubina (ictericia)
Los individuos de raza negra y los ancianos pueden tambipen tener una
coloración amarillenta, pero es un acúmulo graso. En la enfermedad de
Lobstein y eddoves, las escleróticas son de color azul debido a que son
sus capas muy delgadas y transparentan el color de la úvea.
La esclerótica normal, es una capa muy poco elástica que resiste a la
tensión intraocular y permite la conservación de la morfología del ojo,
pero cuando se adelgaza mucho o la tensión ocular sube demasiado
puede permitir la hernia de la coroides.
La inflamación de esta capa se llama escleritis, afecta a ambos ojos y se
manifiesta como manchas rojo-violaceas que asientan cerca de la
córnea o en otras regiones, cuando se produce cicatrices que suponen
un debilitamiento focal de la esclerótica, lo cual favorece las hernias
antes menciondas.
LA CORNEA:
La cornea como características va a ser redondeada, lisa, brillante y
transparente. Constituye el extremo anterior del ojo y está unida a la
esclerótica en el limpo esclerocorneal.
Su inflamación se llama queratitis, suele producirse un cortejo
sintomático caracterizado por intenso dolor, lagrimeo, cierre
espasmódico de los ojos, dificultades para la visión normal e intolerancia
a la luz, además origina un proceso de vascularización superficial o
produnda que inicialmente produce enrojecimiento y edema de la
córnea, lo que hace perder su transparencia haciéndola ver más opaca.
Por traumatismos o secundariamente a las queratitis, pueden
presentarse úlceras corneales que suponen pérdidas de substancia
superficial que al caracterizar pueden producir opacidades o “nubes”
que impiden la visión.
Una causa importante de ulceración de la córnea es la desecación de la
misma por falta de lubricación lagrimal como ya hemos dicho antes.
Las opacidades totales de la cornea producen ceguera.
La deformidad de la misma que aumenta la convexidad anterior de esta
se llama queratocono, puede acompañarse de astigmatismo avanzado.
IRIS Y LA PUPILA:
Cómo sabemos por la anatomía, el iris es un músculo circular que, como
un telón cae delante del cristalino, pero detrás de la córnea, Está
pigmentado, lo que le da el color a los ojos y perforado en el centro por
un orificio circular llamado pupila, que permite el paso de la luz a
estructuras posteriores del ojo.
La inflamación del iris, se llama iritis, pero como casi siempre se
compromete el cuerpo ciliar, entonces se habla de iridociclitis. En estas
condiciones suele ser causa del intenso dolor ocular. Si nos referimos al
TAMAÑO podemos referir que el aumento del diámetro de la pupila se
lo denomina midriasis y la disminución como meiosis.
LA PUPILA: FORMA: Los procesos infecciosos o inflamatorios,
iridociclitis, producen deformaciones de la pupila con angulaciones
agudas.
En situación: normalmente están en el centro del iris, algunas ocasiones
por razones congénitas o quirúrgicas, pueden estar en situación
excéntrica.
En número, algunas ocasiones puede verse más de una pupila en el
mismo iris, fenómeno que se llama policoria.
Reflejos de la luz, a la acomodación y acomodación a la convergencia.
CRISTALINO.: Nos referimos a él solo para decir, de acuerdo con
Santander, que “toda falta de homogeneidad del cristalino” se llama
catarata. Muchas veces el medico general es consulado por visión
borrosa especialmente para ver de cerca. Cuando trata de un adulto, lo
más probable es que se trate de una catarata senil o diabética. Y en los
niños lo más frecuente es que sea congénita.
Se examina con una linterna simple o un oftalmoscopio, y cuando se
trata de una catarata se verá a través de la pupila, una zona de color
grisáceo que corresponde el cristalino opaco.
NARIZ
En la inspección de la nariz se puede detectar lesiones dermatológicas
como la rosácea, un trastorno crónico de la unión pilosebácea de la cara
más un aumento de la reactividad capilar del calor (exposición al sol,
hornos, ambientes calefaccionados). Sobre una base eritematosa se
asientan pápulas, pústulas, nódulos. Distribuidas en mejillas, frente y
nariz. Que pueden deformarla y producir un aspecto abollonado
conocido como rinofima. Los cornetes pueden verse agrandados por
edema o verdadera hiperplasia.
Algunas deformaciones congétas de la nariz como la hendidura facial
oblicua, labio leporino bilateral, labio leporino medio y nariz hendida,
macrostomia unilateral.
SENOS PARANASALES: Se examinan mediante inspección y la palpación.
La inspección permite ocasionalmente observar rubicundez y ligeros
abombamientos por edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando estos adolecen de sinusitis, tumores de los senos también
pueden deformar la región.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Para el estudio de la nariz basta con
solicitar radiografías anteroposterior y lateral de los huesos propios.
Para los senos, aparte del anterior, es útil el estudio radiológico que
debe solicitarse en las siguientes posiciones: Fronto-nasoplaca, para los
senos frontales; mente-sanoplaca, para los maxilares; y submentón-
vertex para los senos etmoidales y esfenoidales.
Podemos ver en la primera imagen es Ausencia del tabique nasal por
inhalación crónica de cocaína. Siguiendo de la nariz de tapir, otra la
perforación del tabique en un paciente con histoplasmosis y por ultimo
la nariz de silla de montar en un paciente con policondritis recidavante.
