1.

FECHA
SOLICITUD DE INGRESO AL PAÍS
PERSONAL CALIFICADO Y FAMILIARES

2. DATOS DEL SOLICITADO(A)

APELLIDO(S) NOMBRE(S)

NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL

SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A)

PROFESIÓN U OFICIO TELÉFONOS (LOCAL Y CELULAR) CORREO ELECTRONICO

TIPO DE VISA QUE SOLICITA TIEMPO DE DURACIÓN

TRANSEÚNTE LABORAL TRANSEÚNTE FAMILIAR LABORAL DEPORTISTAS Y ARTISTAS 1 AÑO MESES

3. CONSULADO DONDE SOLICITARÁ LA VISA

PAÍS CIUDAD

4. DATOS DEL (LA) SOLICITANTE (REPRESENTANTE LEGAL)

NOMBRE DE LA EMPRESA NÚMERO DE RIF REGISTRO MERCANTIL N°

TOMO N° FECHA APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD

TELÉFONOS (LOCAL Y CELULAR) CORREO ELECTRÓNICO DE LA EMPRESA

DATOS DEL DOCUMENTO DEL (L A) APODERADO(A) NOTARIADO

REGISTRO MERCANTIL N° TOMO N° FECHA

APELLIDO(S) NOMBRE(S) CÉDULA DE IDENTIDAD

Yo, , se compromete a realizar la repatriación del(la) ciudadano(a) extranjero(a) que

excedan de un lapso comprendido de (90) noventa días laborales.

NOTA: Los exceptuados de las Autorizaciones Laborales no podrán exceder del tiempo establecido en el artículo 17 de la Ley de Extranjería y Migración vigente.
Así mismo, queda establecido que el incumplimiento del compromiso por parte de la empresa solicitante acarreará las sanciones previstas en la misma Ley, los
artículos 24 y 36 numeral 2.

5. ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO POR LA COORDINACIÓN DE ADMISIÓN

DOCUMENTOS CONSIGNADOS
PODER NOTARIADO CONTRATO DE TRABAJO U OFERTA LABORAL FOTOCOPIA DEL PASAPORTE VIGENTE
ACTA DE MATRIMONIO ACTA DE NACIMIENTO AUTORIZACIÓN LABORAL

6. FIRMAS Y SELLO
REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO(A) AGENTE DE EXTRANJERÍA / VERIFICADOR(A) COORDINADOR(A) DE ADMISIÓN

NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA

ELABORADO POR: OFICINA DE PLANIFICACIÓN, DIEX-FOR-0004/10-15

PRESUPUESTO Y ORGANIZACIÓN
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
OBJETIVO:
Recopilar la información necesaria para tramitar la solicitud de ingreso al país de personal calificado y familiares, a fin de otorgarle la autorización de visado.

N° DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS

1 Fecha Registre el día, mes y año en que se llena la solicitud.
2 Datos del Solicitado(a)
Apellido(s) Indique Apellido(s) del (la) solcitado(a).
Nombre(s) Indique Nombre(s) del (la) solcitado(a).
Nacionalidad Indique el tipo de nacionalidad que posee.
Fecha de Nacimiento Registre el día, mes y año de la fecha de nacimiento del(la) solicitado(a). (DD / MM / AA).
Edad Registre la edad del(la) solicitado(a).
Estado Civil Marque con equis (x) el recuadro correspondiente al estado civil del(la) solicitado(a).
Profesión u Oficio Indique la profesión u oficio del(la) solicitado(a).
Teléfonos (Local y Celúlar) Registre los números de teléfonos local y célular del(la) solicitado(a).
Correo Electrónico Indique el correo electrónico del(la) solicitado(a).
Tipo de Visa que solicita Marque con equis (x) el recuadro correspondiente al tipo de visa que requiere el(la) solicitado(a).
Registre el número de días o meses que va a permanecer en el país el(la) solicitado(a). (esta
Tiempo de Duración
solicitud no puede exceder por un lapso no mayor de noventa (90) días.
3 Consulado donde solicitará la Visa
País Indique el país donde solicitará la visa el(la) solicitado(a).
Ciudad Indique la ciudad donde solicitará la visa el(la) solicitado(a).
4 Datos del (la) Solicitante (Representante Legal)
Nombre de la Empresa Indique el nombre de la empresa solicitante.
Número de RIF Registre el número de RIF. de la empresa solicitante.
Registro Mercantil Indique el registro mercantil donde fue registrada la empresa solicitante.
N° Indique el número de registro de la empresa solicitante.
Tomo N° Registre el número de tomo donde esta registrada la empresa solicitante.
Fecha Registre el día, mes y año en que se registró la empresa solicitante.
Apellido(s) y Nombre(s) del Representante Legal Indique Apellido(s) y Nombre(s) del Representante Legal.
Registre el número de documento de identidad del Representante Legal, marque si es (V)
Cédula de Identidad
venezolano(a) o si es (E) extranjero(a).
Teléfonos (Local y Celúlar) Registre los números de teléfonos local y célular, del Representante Legal.
Correo Electrónico de la Empresa Indique el correo electrónico de la empresa solicitante.
Datos del documento del (la) apoderado(a)
Registro Mercantil Indique el registro mercantil donde fue registrado el documento del(la) apoderado(a).
N° Indique el número de registro del documento del(la) apoderado(a).
Tomo N° Registre el número de tomo donde esta registrado el documento del(la) apoderado(a).
Fecha Registre el día, mes y año en que se registró el documento del(la) apoderado(a).
Apellido(s) Indique Apellido(s) del(la) apoderado(a).
Nombre(s) Indique Nombre(s) del(la) apoderado(a).
Registre el número de documento de identidad del(la) apoderado(a), marque si es (V)
Cédula de Identidad
venezolano(a) o si es (E) extranjero(a).
*En el espacio donde se establece el compromiso, se debe colocar el nombre del(la) Representante Legal.
5 Únicamente para ser llenado por la Coordinación de Admisión
Marque con equis (x) el recuadro correspondiente a los documentos consignados por el(la)
Documentos Consignados
solicitante
6 Firmas
Representante Legal o Apoderado(a) Plasme la firma e indique el apellido y nombre del(la) Representante Legal.
Agente de Extranjería / Verificador(a) Plasme la firma e indique el apellido y nombre del(la) Agente de Extranjería / Verificador(a).
Coordinador(a) de Admisión Plasme la firma e indique el apellido y nombre del(la) Coordinador(a) de Admisión.

ELABORADO POR: OFICINA DE PLANIFICACIÓN, DIEX-FOR-0004/10-15

PRESUPUESTO Y ORGANIZACIÓN