PROCEDIMIENTOS

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SEPAR DE
MANUAL

ASMA

Coordinadores:
Francisco Javier Álvarez Gutiérrez
Yolanda Torralba García
 MANUAL SEPAR DE
PROCEDIMIENTOS

39

ASMA

Coordinadores:
Francisco Javier Álvarez Gutiérrez
Yolanda Torralba García
 MANUAL SEPAR DE
PROCEDIMIENTOS

COORDINACIÓN AUTORES

Francisco Javier Álvarez Carlos Almonacid Xavier Muñoz Gall

Gutiérrez Xavier Alsina Restoy Iñigo Ojanguren Arranz
Yolanda Torralba Garcia Ebymar Arismendi Núñez Alicia Padilla Galo
María Itziar Arrizubieta Miguel Perpiñá Tordera
Basterrechea Luis Puente Maestu
Marina Blanco-Aparicio David Ramos Barbón
Felip Burgos Rincón Rosa María Rojas Moreno-Tomé
Álvaro Cabeza Serrano Josefa Rojas Villegas
Francisco Casas-Maldonado Mª Auxiliadora Romero Falcón
Pilar Cejudo Ramos Ana Ruiz Bernal
Astrid Crespo Lessmann Mª del Carmen Sánchez
Alfonso del Cuvillo Bernal Fernández
David Díaz-Pérez Soraya Sánchez Maza
José Javier García López José Gregorio Soto Campos
Maria Ángeles Gimeno Yolanda Torralba García
Peribáñez Andrea Trisán Alonso
Jordi Giner Donaire Francisco Valenzuela Mateos
Ana Gómez-Bastero Fernández José Luis Valera Felices
Eva Martínez Moragón

ISBN: 978-84-124841-1-3

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR en 2022.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida
en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o
cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del
copyright.
ÍNDICE

9
PRÓLOGO
Francisco Javier Álvarez Gutiérrez
Yolanda Torralba García

11
Capítulo 1
CUESTIONARIOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON EL ASMA,
EL CONTROL, LOS CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE, LA ELECCIÓN
DEL DISPOSITIVO DE INHALACIÓN Y LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA
Alicia Padilla Galo
Mª Auxiliadora Romero Falcón
Jordi Giner Donaire

35
Capítulo 2
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE PACIENTES CON ASMA
Josefa Rojas Villegas
Ana Ruiz Bernal

61
Capítulo 3
NUEVAS HERRAMIENTAS (APPS) PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASMA. TELEMEDICINA
Carlos Almonacid
Felip Burgos Rincón

73
Capítulo 4
ESPIROMETRÍA, PRUEBA BRONCODILATADORA Y MEDICIÓN DEL PICO-FLUJO
Andrea Trisán Alonso
Francisco Casas-Maldonado
David Díaz-Pérez
95
Capítulo 5
ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
Iñigo Ojanguren Arranz
Maria Ángeles Gimeno Peribáñez
Marina Blanco-Aparicio

107
Capítulo 6
PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIÓN INESPECÍFICA
Miguel Perpiñá Tordera
José Luis Valera Felices

123
Capítulo 7
PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIÓN ESPECÍFICA
Xavier Muñoz Gall
María Itziar Arrizubieta Basterrechea

135
Capítulo 8
OSCILOMETRÍA
Ana Gómez-Bastero Fernández
Yolanda Torralba García

153
Capítulo 9
ESPUTO INDUCIDO
Astrid Crespo Lessmann
David Ramos Barbón
Soraya Sánchez Maza

165
Capítulo 10
PRUEBAS DE EJERCICIO EN ASMA
Ebymar Arismendi Núñez
Pilar Cejudo Ramos
Xavier Alsina Restoy
179
Capítulo 11
ESTUDIO ALERGOLÓGICO
Eva Martínez Moragón
Mª del Carmen Sánchez Fernández

193
Capítulo 12
CITOLOGÍA NASAL
José Gregorio Soto Campos
Alfonso del Cuvillo Bernal
Francisco Valenzuela Mateos
Álvaro Cabeza Serrano

207
Capítulo 13
BRONCOSCOPIA EN ASMA
Luis Puente Maestu
José Javier García López
Rosa María Rojas Moreno-Tomé
 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ASMA
Francisco Javier Alvarez Gutiérrez
Yolanda Torralba García
Coordinadores

PRÓLOGO
Este manual sobre procedimientos en asma ha sido realizado por expertos responsables
habituales del control y seguimiento de esta enfermedad en sus respectivas unidades
clínicas. Pretende solventar una demanda de muchas unidades de asma y equipos
multidisciplinares de neumología en particular, así como del conjunto de los socios
de SEPAR, dado los enormes cambios que en los últimos años ha experimentado el
manejo de esta patología.
En este sentido, a las técnicas convencionales se han añadido nuevas herramientas
más específicas para el diagnóstico, fenotipado y control del tratamiento de la
enfermedad que era necesario actualizar. Además, consideramos que era importante
homogeneizar de alguna forma los criterios de realización de cada una de las
técnicas, de forma que pudiéramos proveer un marco común que pudiera ser útil
como referente en la futura acreditación de las unidades de asma y, en definitiva,
conseguir el objetivo de mejorar la equidad y calidad de la atención a los pacientes.
Este documento aborda los aspectos diagnósticos de asma más relevantes en la
actualidad, y ofrece las últimas actualizaciones en técnicas, según las más recientes
recomendaciones internacionales.
Para el desarrollo de este manual, se ha decidido combinar equipos multidisciplinares
de centros diferentes de la geografía española, con el objetivo de ahondar en la visión
que cada profesional puede aportar, evitando el sesgo inherente a trabajar en el mismo
dispositivo, lo que se ha convertido, creemos, en una experiencia enriquecedora con
un óptimo resultado.

9
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Creemos que la estructura de este manual puede ayudar a cualquier equipo inte-
resado en el diagnóstico de asma a planificar la implementación de estas técnicas
en sus lugares de trabajo, ya que aporta detalles sobre la logística humana y material
necesaria.
Esperamos que este manual sea una herramienta eficaz que permita hacer una
revisión de los protocolos en los centros donde estos procedimientos se llevan a
cabo, optimizando los resultados obtenidos, y que también sirva como punto de
partida para aquellos otros centros donde existe un interés en desarrollar actividad
diagnóstica en esta materia.
Creemos que es un motivo de satisfacción el resultado de esta colaboración entre
profesionales de neumología, enfermería, psicología y fisioterapia. Esperemos sea
útil para todos los profesionales implicados.

10
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Capítulo 1
Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma,
el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la
elección del dispositivo de inhalación y la adhesión terapéutica
Alicia Padilla Galo
Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario de Málaga
(Málaga).
Mª Auxiliadora Romero Falcón
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital
Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
Jordi Giner Donaire
Servicio de Neumología y Alergia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Cuestionarios sobre el conocimiento del asma
3.1.1. Cuestionario para medir los conocimientos sobre el asma de
Báez Saldaña
3.2. Cuestionarios para medir el control del asma
3.2.1. Test del control del asma (Asthma Control Test, ACT)
3.2.2. Cuestionario de control del asma (Asthma Control Questionnaire,
ACQ-7)
3.3. Cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud
3.4. Cuestionarios de adhesión al tratamiento inhalado
3.5. Elección del sistema de inhalación
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

11
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La medición de la calidad de vida relacionada con la salud, el control, los cono-
cimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo y la adhesión
terapéutica son aspectos de gran importancia para conseguir una buena evolución
del paciente asmático. Los principales objetivos de este capítulo son:
• Presentar los principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud
en asma, validados en población española adulta.
• Capacitar al profesional para la elección de los dispositivos adecuados para cada
paciente a fin de favorecer un mejor tratamiento del asma.
• Mostrar cómo medir la adhesión al tratamiento para conseguir un mejor control
del asma.
• Detectar qué factores dificultan la adhesión al tratamiento para aplicar las
correcciones necesarias.

2. REQUERIMIENTOS
La aplicación de los cuestionarios de los que se va a tratar en este capítulo requiere
la asistencia de personal sanitario adecuado (médico, enfermera, fisioterapeuta) con
conocimiento de los contenidos de los cuestionarios, su correcta aplicación y su
interpretación. Es esencial que los profesionales sepan explicar a los pacientes cómo
contestar correctamente a las preguntas formuladas, de la forma más aséptica posible
para evitar influir en sus respuestas. Serán necesarios dispositivos de aprendizaje
para la elección del sistema de inhalación.

3. PROCEDIMIENTOS

3.1. CUESTIONARIOS SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL ASMA

Un óptimo manejo del paciente asmático debe incluir una adecuada educación
orientada a proporcionar al paciente un mayor conocimiento sobre su enfermedad.
Estos aspectos, que deben formar parte del tratamiento, están relacionados con un
mejor control de la enfermedad.1

12
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Las guías clínicas hacen mención directa a la importancia de desarrollar programas

de educación sobre asma orientados a los pacientes.2-3 Es fundamental determinar
qué conocimientos previos posee el paciente para adecuar los programas de educa-
ción y automanejo de forma que sean más efectivos.

Los cuestionarios mejor valorados y aplicables para el asma del adulto son el Knowledge,
Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ),4 el Questionnaire
de Connaissances sur l’Asthma en Langue Française (QCALF)5 y el cuestionario de
Báez-Saldaña.6

El Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ) es el

cuestionario en inglés más citado y el más utilizado en la práctica. En este manual,
nos centraremos únicamente en el cuestionario de Báez Saldaña por ser el único
validado en castellano.

3.1.1. CUESTIONARIO PARA MEDIR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ASMA DE BÁEZ SALDAÑA
Es un cuestionario autoadministrado y desarrollado en el Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias (INER) de Ciudad de México que mide los conocimientos
adquiridos por el paciente asmático en un programa de educación. Es válido, fiable y
muy sensible al cambio. Es un instrumento útil para medir los conocimientos del pa-
ciente asmático (en la práctica clínica o en investigación). Su aplicación está indicada
para adultos y padres de niños con asma. El formulario consta de 20 ítems (Tabla I)
y ofrece tres opciones de respuesta, entre las que se incluye la opción “no sé”. Las pre-
guntas finales se seleccionaron a partir de 59 cuestiones redactadas por neumólogos
expertos, y se contó con la referencia de guías clínicas nacionales y la valoración que
100 pacientes con asma persistente concedieron a las cuestiones pertenecientes a las
distintas categorías. El cuestionario incluye los siguientes temas: causas del asma,
causas de crisis, fisiopatogenia, objetivos del tratamiento, actividades al alcance del
paciente asmático, medicación, flujometría, espaciadores y técnica de inhalación, y
autocontrol.

3.2. CUESTIONARIOS PARA MEDIR EL CONTROL DEL ASMA

El control del asma incluye el control de los síntomas y el riesgo futuro (como
consecuencia de ese control) y se define por el grado en que sus manifestaciones se
han reducido o eliminado con el tratamiento aplicado. La autovaloración por parte
de los pacientes es una herramienta fundamental para la valoración del manejo de
su enfermedad, influye en el reajuste de la medicación y es importante en la toma de

13
Manual de Procedimientos SEPAR 39

decisiones terapéuticas. Los criterios establecidos para definir el grado de control del
asma varían según las guías, aunque, en general, el asma se clasifica en bien controlada,
parcialmente controlada y mal controlada. Existen cuestionarios específicos para la
evaluación del control de los síntomas que se han validado en castellano y recogen
la presencia de síntomas nocturnos y diurnos, el uso de medicación de rescate,
los marcadores de inflamación pulmonar y/o valores de función pulmonar en un
período de tiempo definido (desde una semana hasta un mes).

Los cuestionarios de control validados para adultos más difundidos internacio-

nalmente son el cuestionario ACT (Asthma Control Test) y el ACQ (Asthma Control
Questionnaire).7

3.2.1. TEST DE CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL TEST, ACT)

La Iniciativa Global para el Asma (GINA)2 y la Guía Española para el Manejo del
Asma (GEMA)3 recomiendan el uso de este cuestionario para el control del asma.
El ACT consta de 5 preguntas que el propio paciente contesta en un tiempo breve (4
minutos) y que están referidas a las 4 últimas semanas.8 Cada respuesta del ACT se
valora del 1 al 5, y la suma de todas las valoraciones proporciona el resultado final.
Se relaciona con parámetros como la función pulmonar, el pico flujo espiratorio y
niveles de óxido nítrico exhalado,9 y recientemente ha sido validado en castellano7
(Tabla II). Se analizan con este cuestionario tres aspectos de la enfermedad que se
centran temporalmente en el último mes: la frecuencia de los síntomas, el uso de la
medicación de rescate y el control de la enfermedad.

Las puntuaciones finales varían entre 5 (peor control) y 25 (control total). Los valores
iguales o mayores a 20 puntos indican que el asma está controlada, los valores entre
15 y 19 indican un control parcial, y los valores por debajo de 15 indican un mal
control del asma.

3.2.2. CUESTIONARIO DE CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRE, ACQ-7)

Consta de 7 apartados, puntuados de 0 a 6, y hace referencia a los síntomas del asma
durante la última semana, el uso de tratamiento de rescate y los valores reales de la
medición del porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (%
FEV1). Además, incorpora la medida de la función pulmonar mediante el % FEV1.10
La puntuación total del ACQ-7 se calcula como la media de las puntuaciones de los
7 ítems. Un valor igual a 1,5 puntos sugiere un asma mal controlada, mientras que

14
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

unos valores inferiores a 0,75 indicarían un asma bien controlada. Los valores com-
prendidos entre 0,75 y 1,5 indican un asma parcialmente controlada. En este capítulo
se muestra el cuestionario ACQ-7 validado en español (Tabla III).11

3.3. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADOS CON LA SALUD

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) describe las repercusiones que
la enfermedad y el tratamiento concomitante tienen en el estilo de vida, el equilibrio
psicosocial y el grado de bienestar del paciente, de acuerdo con su propia estimación.1
Para valorar estos aspectos, se necesitan herramientas mediante las que el paciente
comunica sus impresiones sobre la enfermedad. Estos instrumentos se conocen
como resultados reportados por el paciente o PRO (Patient Reported Outcomes),
que deben estar sometidos a controles de calidad para asegurar su validez, fiabilidad
y sensibilidad al cambio.

La CVRS de los pacientes asmáticos se puede valorar mediante cuestionarios ge-

néricos (Tabla IV) o específicos de enfermedades respiratorias, como el St George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ).12 Sin embargo, parece más aconsejable utilizar
cuestionarios específicos para el asma, como el Sidney AQLQ (AQLQ-Marks) (Tabla
V-Tabla VI).13-14 El cuestionario SGRQ se ha incluido dentro del grupo de cuestiona-
rios específicos, dado que ha demostrado su validez en pacientes asmáticos.15

3.4. CUESTIONARIOS DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO INHALADO

La adhesión al tratamiento (AT) se define como el grado en que el uso de la medi-
cación por parte del paciente se corresponde con el régimen prescrito.16 La AT es un
factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad que, en el caso
del asma, oscila entre el 30-70 %.17 Una baja adhesión se asocia a un aumento de la
morbimortalidad y del uso de los servicios sanitarios.18 Por ello, es muy importante
identificar a los pacientes incumplidores y, en consecuencia, actuar oportunamente.

Existen tres tipos de pacientes con baja adhesión: el errático (olvida tomar la medi-
cación), el deliberado (no la toma porque no quiere) y el involuntario (por descono-
cimiento de la enfermedad o de su tratamiento).

La AT debe valorarse en cada visita mediante métodos validados y razonablemente

fiables. Entre ellos figura la utilización del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI),19
la retirada en farmacia de la medicación y la combinación de ambos.20

15
Manual de Procedimientos SEPAR 39

El TAI es un cuestionario específico dirigido a medir la adhesión a la terapia inhalada

(TI) y permite identificar al paciente con baja AT, establecer su intensidad y orientar
el patrón de incumplimiento del paciente (disponible en www.taitest.com). Consta
de 10 preguntas autoadministradas que informan sobre la AT del paciente y se va-
loran con un máximo de hasta 5 puntos (50 máximo; TAI-10). El TAI de 12 ítems
adjunta una guía de errores críticos en la TI y 2 preguntas que contesta el profesional
sanitario sobre la pauta y la técnica de inhalación (se debe valorar con 1 punto si no
conoce la técnica o no la aplica, y con 2 puntos si la conoce o aplica correctamen-
te; máximo 4 puntos). La valoración de estos cuestionarios está representada en la
Figura 1.

El registro electrónico de retirada de medicación de la farmacia por parte del pacien-

te (RE) permite conocer la fecha y el número de envases dispensados (Figura 2). El
uso combinado de RE y TAI-10 (RE-TAI) proporciona un enfoque complementario
y más preciso sobre la AT (Tabla VII).

3.5. ELECCIÓN DEL SISTEMA DE INHALACIÓN

Para la elección del sistema de inhalación, se debe considerar: qué dispositivos están
disponibles para el fármaco que se prescribe, si puede utilizarse un único dispositivo
para todos los fármacos que el paciente debe utilizar,21 las características del paciente,
sus experiencias previas con dispositivos y la posibilidad de compartir la elección con
el paciente.22

Los dispositivos son eficientes siempre que se utilicen correctamente,23 aunque su

elección debe individualizarse según las características de cada individuo (edad,
condiciones del paciente) y las características del dispositivo (manipulación, flujo
inspiratorio requerido, resistencia del dispositivo). Siempre que se pueda, es preferi-
ble utilizar dispositivos que tengan el mismo o similar mecanismo de utilización al
que ya está acostumbrado el paciente, pues será más efectivo.21 El estudio i-CHECK
demostró que los pacientes prefieren los dispositivos que ya utilizan. Los pacientes
que todavía no tienen experiencia previa suelen inclinarse por los que no requieren
la coordinación entre la inhalación y la activación.24 En la Figura 3 se detallan los
diferentes dispositivos disponibles según la coordinación y el flujo inspiratorio del
paciente.3

16
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Figura 1. Cuestionario TAI de valoración de las dificultades para seguir el tratamiento con
inhaladores de las personas con asma o EPOC. (Extraído de www.taitest.com)

17
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 2. Registro electrónico de retirada de medicación en la farmacia. En la parte superior

se refleja una buena adhesión, el paciente retira la medicación prescrita (espacios en azul).
El panel inferior representa una mala adhesión, el paciente no retira la medicación
(espacios en blanco)

Otra de las conclusiones del estudio i-CHECK es que es fundamental dedicar el tiem-
po necesario para entrenar al paciente y seguir al menos los siguientes pasos:

1. Comprobación de la técnica, si el paciente ya utiliza el dispositivo.

2. Explicación del dispositivo, de su funcionamiento y de la técnica, con la ayuda de
dibujos, esquemas o dispositivos placebo y explicando paso a paso cada cuestión
y el por qué.
3. Demostración de la técnica de utilización de forma detallada por parte del sanita-
rio.
4. Comprobación con un dispositivo placebo de la técnica del paciente y corrección
de posibles errores.

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Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Figura 3. Elección del tipo de dispositivo según la coordinación y el flujo inspiratorio del
paciente

BAI (breath-actuated metered dose inhaler): inhalador dosificador accionado por respiración;
DPI (dry powder inhaler): inhalador de polvo seco; PMDI (pressurised metered dose inhaler):
inhalador dosificador de cartucho presurizado; SMI (soft mist inhaler): inhalador de nube de
vapor suave.)

Además, este estudio propone, con el acrónimo RE-VISAD,2 los pasos a seguir en la
elección del dispositivo (Figura 4).

19
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 4. Pasos a seguir en la elección del dispositivo

4. CONCLUSIONES
• En la práctica clínica, se deben utilizar, si es posible, cuestionarios validados y es-
pecíficos.
• Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud deben estar someti-
dos a unos controles de calidad para asegurar su validez, fiabilidad y sensibilidad al
cambio.
• Conocer y, si es necesario, modificar la AT es indispensable para el buen control
del asma.
• Elegir el dispositivo adecuado para cada paciente es importante para conseguir
una mejor utilización de la terapia instaurada.
• Es imprescindible enseñar y controlar la técnica de cada dispositivo utilizado.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

En estos tiempos de pandemia, la elección del dispositivo y el adiestramiento en su
utilización tienen la limitación de no poder disponer de dispositivos placebo, a me-
nos que estos hayan podido ser sometidos a un proceso de desinfección de alto nivel
entre pacientes.

En principio, los cuestionarios reseñados no requieren más recomendaciones que las

habituales ni otras medidas especiales en la relación entre el personal sanitario y los
pacientes.

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Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

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Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
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nario de calidad de vida en pacientes con asma: la versión española del Asthma
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33. Blanco-Aparicio M, Vázquez MI, Romero-Frais E, Seoane G, Verea-Hernando
H. Validation of a Spanish version of the airways questionnaire 20: a short and
simple instrument. Qual Life Res. 2010;19:1235-1240.

23
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Cuestionario para medir los conocimientos del paciente asmático sobre su
enfermedad. Adaptado de Báez Saldaña y cols. (2007)
Instrucciones
Marque con una X la opción de respuesta correcta (a o b). Si no conoce la respuesta, marque la letra c
1. El asma: 2. Los síntomas que ocasiona el asma son
a) Es contagiosa debidos a:
b) No es contagiosa a) Que en los bronquios hay inflamación y se
c) No sé cierran
b) Que los bronquios se abren
c) No sé

3. En un enfermo con asma, la exposición al 4. ¿Qué se pretende dando tratamiento a un

frío, el ejercicio o una gripe puede ocasionar: paciente con asma?
a) Ningún problema a) Que se cure completamente
b) Una crisis asmática b) Que se controle la enfermedad
c) No sé c) No sé

5. En el tratamiento del asma son importantes 6. Una persona con asma controlada,
los medicamentos, y de igual importancia es: ¿qué actividades puede realizar?
a) Saber reconocer y quitar desencadenantes a) Trabajar, ir a la escuela y hacer ejercicio
de una crisis b) Solo caminar, descansar y comer
b) Nunca hacer ejercicio c) No sé
c) No sé

7. Los medicamentos que se usan en el 8. Indique a qué grupo pertenecen los

tratamiento del asma sirven para: medicamentos que sirven para disminuir el
a) Disminuir la inflamación y abrir los número de las crisis:
bronquios a) Medicamentos para abrir los bronquios
b) Hacer más firme la pared del bronquio y b) Medicamentos preventivos
diluir el moco c) No sé
c) No sé

9. ¿Conoce usted la técnica correcta de la 10. Es un medicamento que en los pacientes

administración de los inhaladores que se utilizan con asma se debe evitar:
para el tratamiento del asma? a) La aspirina
a) Sí b) Los antibióticos
b) No c) No sé

11. La mejor vía de administración de los 12. Indique cuáles son los 2 grupos de medicinas
medicamentos para el asma es: para el asma:
a) La vía oral (pastillas o jarabe) e inyectada a) Preventivas y para abrir los bronquios
(ampolletas) b) Primarias y secundarias
b) La vía inhalada o en aerosol c) No sé
c) No sé

24
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Tabla I. Cuestionario para medir los conocimientos del paciente asmático sobre su
enfermedad. Adaptado de Báez Saldaña y cols. (2007). (Continuación)
Instrucciones
Marque con una X la opción de respuesta correcta (a o b). Si no conoce la respuesta, marque la letra c
13. Son efectos indeseables que pueden 14. El flujo espiratorio pico
presentar algunos de los pacientes que usan a) Es una medida individual para cada
medicamentos para abrir los bronquios: paciente y cambia de acuerdo con la
a) Nerviosismo, palpitaciones, temblor de evolución de la enfermedad
manos b) Siempre es la misma medida para cada
b) Diarrea y fiebre paciente y para todos los pacientes
c) No sé c) No sé

15. El uso del flujómetro (flujometría): 16. Es un accesorio para hacer mejor la técnica
a) Puede realizarse fácilmente en casa y es de de inhalación de los medicamentos en aerosol:
gran utilidad para orientar el tratamiento a) El vaporizador
b) Solo se mide en el hospital y su utilidad b) El espaciador
para el tratamiento del asma es limitada c) No sé
c) No sé

17. El asma es una enfermedad en que: 18. En el programa de autocontrol para el

a) Las molestias no cambian conforme pasa paciente asmático:
el tiempo a) El médico y el paciente son parte activa en
b) Los síntomas y el estado del paciente la toma de decisiones
cambian constantemente b) Solo el paciente es la parte activa en la
c) No sé toma de decisiones
c) No sé

19. Un paciente con asma deberá acudir a 20. Si los valores de la flujometría disminuyen
urgencias, ¿en cuál de las siguientes día a día, las molestias persisten y no hay alivio
circunstancias? con el uso de medicamentos para abrir los
a) Cuando tiene flujometría mayor de lo bronquios, ¿qué debe hacer usted?
marcado como peligroso y pocas a) Aumentar la dosis de medicamento
molestias desinflamatorio inhalado y acudir al
b) Cuando hay dificultad para articular de médico
corrido una oración completa, las b) Guardar reposo en cama
respiraciones son más de 25 por minuto, c) No sé
el pulso es de 110 o más por minuto y la
flujometría alcanzó la zona de peligro
c) No sé

25
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla II. Cuestionario ACT sobre el control del asma

Puntuación total (suma de todos los puntos obtenidos en cada pregunta):
25: Máximo control del asma
20 a 24: Buen control del asma
Menos de 20: Asma no controlada suficientemente
1. En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quería en el
trabajo, en la escuela o en la casa?

Siempre (1) La mayoría del tiempo (2) Algo del tiempo (3) Un poco del tiempo (4) Nunca (5)

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha faltado aire?

Más de una vez al día (1) Una vez por día (2) De 3 a 6 veces por semana (3)
Una o dos veces por semana (4) Nunca (5)

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas de asma (respiración sibilante
o un silbido en el pecho, tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor) le despertaron durante la
noche o más temprano de lo usual por la mañana?

4 o más noches por semana (1) 2 o 3 veces por semana (2) Una vez por semana (3)
Una o dos veces (4) Nunca (5)

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha usado su inhalador de rescate o medica-
mento en nebulizador (como albuterol)?

3 o más veces al día (1) 1 o 2 veces al día (2) 2 o 3 veces por semana (3)
Una vez por semana o menos (4) Nunca (5)

5. ¿Cómo evaluaría el control de su asma durante las últimas 4 semanas?

No controlada, en absoluto (1) Mal controlada (2) Algo controlada (3) Bien controlada (4)
Completamente controlada (5)

26
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Tabla III. Cuestionario ACQ sobre control del asma

Rodee con un círculo el número correspondiente a la respuesta que mejor describa cómo
se ha encontrado a lo largo de la última semana
1. En promedio, durante la última semana, ¿con qué 0 Nunca
frecuencia se despertó por la noche debido al asma? 1 Casi nunca
2 Unas pocas veces
3 Varias veces
4 Muchas veces
5 Muchísimas veces
6 Incapaz de dormir debido al asma
2. En general, durante la última semana, ¿cómo 0 No tuve síntomas
de graves fueron los síntomas de asma que tuvo al 1 Síntomas muy ligeros
despertarse por la mañana? 2 Síntomas ligeros
3 Síntomas moderados
4 Síntomas bastante graves
5 Síntomas graves
6 Síntomas muy graves
3. En general, durante la última semana, ¿hasta qué 0 Nada limitado
punto el asma le limitó en sus actividades? 1 Muy poco limitado
2 Poco limitado
3 Moderadamente limitado
4 Muy limitado
5 Extremadamente limitado
6 Totalmente limitado
4. En general, durante la última semana, ¿hasta qué 0 Nada en absoluto
punto notó que le faltaba el aire debido al asma? 1 Muy poco
2 Un poco
3 Moderadamente
4 Bastante
5 Mucho
6 Muchísimo
5. En general, durante la última semana, ¿cuánto 0 Nunca
tiempo tuvo silbidos o pitidos al respirar? 1 Casi nunca
2 Poco tiempo
3 Parte del tiempo
4 Mucho tiempo
5 Casi siempre
6 Siempre
6. En promedio, durante la última semana, ¿cuántas 0 Ninguna
inhalaciones de la medicación que usa para aliviar 1 1-2 inhalaciones la mayoría de días
rápidamente los síntomas (Ventolín Terbasmin o 2 3-4 inhalaciones la mayoría de días
Butoasma) utilizó al día? 3 5-8 inhalaciones la mayoría de días
(Si no está seguro de cómo responder a esta pregunta, le 4 9-12 inhalaciones la mayoría de días
rogamos pida ayuda para hacerlo) 5 13-16 inhalaciones la mayoría de días
6 Más de 16 inhalaciones la mayoría de días
A cumplimentar por un empleado del centro sanitario 0 >95 % del valor de referencia
(anote los valores reales en la línea de puntos) 1 95-90 %
FEV1 o VEMS prebroncodilatador:……. 2 89-80 %
FEV1 o VEMS de referencia:……. 3 79-70 %
%FEV1 o VEMS del valor de referencia:….. 4 69-60 %
Puntúe el %FEV1 del valor de referencia en la 5 59-50 %
siguiente columna 6 <50 % del valor de referencia

27
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla IV. Cuestionarios genéricos de calidad de vida relacionada con la salud

Cuestionario EQ-5D SF-36 NHP SIP QWB

Nº ítems 5 36 38 136 22
Método de Auto- Auto- Auto- Auto- Entrevista
administración administrado administrado administrado administrado
Entrevista Entrevista Entrevista
telefónica telefónica

EQ-5D: EuroQol-5D; NHP: Nottingham Health Profile; SIP: Sickness Impact Profile; QWB:
Quality of Well-Being.

28
 Tabla V. Características de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma
AIS-626 AQLQ27 Mini- LWAQ29 AQLQ-Marks13 SGRQ30 AQ-2031
AQLQ28
Kaiser Permanente
Validado al Sanjuás y cols. Sanjuás y cols. Ferrer y cols. Blanco y cols.
And QualityMetric, ND Perpiñá y cols. (1995)14
español por (1995)32 (1995)32 (1996)12 (2010)33
inhalación y la adhesión terapéutica

Inc
Nº ítems 6 32 15 68 20 76 20

Dominios y 11 dominios / 3 dominios / 4 dominios /

3 dominios 4 dominios 4 dominios 4 dominios
subescalas 2 subescalas 1 puntuación total 1 puntuación total
• Síntomas
• Dominios: social/
(frecuencia y
ocio, deporte, sueño,
• Síntomas gravedad)
• Síntomas vacaciones, trabajo y • Actividad
• Limitación de • Disnea • Actividad (activi-
• Actividad • Limitación de otras actividades, res- • Síntomas
actividades • Restricciones físicas dades que causan o
• Relaciones sociales actividades friados, movilidad, • Funcionamiento
Nombre de los • Función • Alteraciones del están limitadas por
• Estado de ánimo • Función efectos en los demás, emocional
dominios y emocional estado de ánimo la disnea)
y bienestar emocional uso de medicamen- • Estímulos

29
subescalas • Estímulos • Trastornos sociales • Impacto (funcio-
emocional • Estímulos tos, sexo, estados ambientales
ambientales • Preocupaciones por namiento social,
ambientales disfóricos y actitudes
la salud alteraciones psico-
• Subescalas: limi-
lógicas resultantes
tación funcional y
de la enfermedad
angustia
respiratoria)
• Autoadminis-
• Autoadministrado trado
Forma de • Autoadministrado • Autoadministrado
• Entrevista • Autoadminis- • Autoadministrado • Entrevista
administra- • Entrevista • Entrevista • Autoadministrado
• Entrevista trado • Entrevista • Entrevista
ción telefónica telefónica
telefónica telefónica

Tiempo 1-2 minutos 10 minutos 3-4 minutos 15-20 minutos 10 minutos 10 minutos 3 minutos
Gratis con autoriza-
Gratis para uso no Gratis para uso no Gratis para uso no
Costes por uso De pago Con autorización** ND ción. No disponible
comercial* comercial* comercial***
mail
Sí/No y opciones
Formato de 2 escalas Likert de 5 4 escalas Likert de 7 Escala Likert de 7 Escala Likert de 4 Escala Likert de 5
de respuesta Sí/No/No se aplica
respuesta puntos puntos puntos puntos puntos
ordinal
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de

*Contactar con E. Juniper ([email protected]) para solicitar autorización; **Contactar con P. Jones ([email protected]) para solicitar autorización;
***Contactar con M.E. Hyland ([email protected]) para solicitar autorización.
 Tabla V. Características de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma. (Continuación)
AIS-626 AQLQ27 Mini- LWAQ29 AQLQ-Marks13 SGRQ30 AQ-2031
AQLQ28
Las puntuaciones Los ítems puntúan de
La puntuación de las subescalas y 0 a 4. Puntuaciones de
La puntuación total total es la media la total se calculan la subescala = media Se puntúa de Las respuestas
es la media de los 32
Manual de Procedimientos SEPAR 39

de los 15 ítems sumando los valores de los elementos de forma electrónica. positivas solo
Se puntúa de forma ítems (rango de 1 a (rango de 1 a 7). de cada elemento la subescala × 2,5 (las Algoritmo de pun- se suman para
manual o electró- 7). Las puntuaciones
Forma de Las puntuaciones negativo a los valores puntuaciones resul- tuación disponible proporcionar una
nica. No existen de dominio son
puntuar de dominio son de cada elemento po- tantes oscilan entre 0 y online. Puntuación puntuación total
subpuntuaciones de la media de los la media de los sitivo. Para obtener 10, y las puntuaciones de 0 a 100 (100 la de 20. No existen
dominio. ítems de dominio ítems de dominio las puntuaciones me- más altas indican una peor calidad de subpuntuaciones de
específico (rango de específico (rango dias de la escala, se calidad de vida peor). vida) dominio
1 a 7). de 1 a 7) divide por el número Puntuación total =
de elementos media de 4 subescalas
Clínica e Clínica e Clínica e
Uso Investigación Clínica Investigación Investigación
investigación investigación investigación
α Cronbach para
puntuación global

30
αCronbach para αCronbach para
= 0,96. Alta concor- αCronbach = αCronbach =
Fiabilidad αCronbach = 0,95 puntuación global puntuación global = ND en asma
dancia entre las ver- 0,80-0,89 0,81-0,92
= 0,97 0,92-0,95
siones electrónica y
en papel
Detecta cambios Detecta cambios
Detecta cambios Estudios en EE. UU. Detecta cambios
Sensibilidad No evalúa los intrasujeto a lo intraindividuales en la
intrasujeto a lo no han propor- intraindividuales Detecta cambios
al cambio cambios intraindivi- largo del tiempo y puntuación total y en
largo del tiempo. cionado evidencia en la puntuación intrasujeto a lo
e índice de duales a lo largo del diferencias entre las puntuaciones de
Índice de respuesta de la capacidad de total a lo largo del largo del tiempo
respuesta tiempo sujetos. Índice de las 4 subescalas en res-
= 0,97 respuesta tiempo
respuesta = 1,35 puesta al tratamiento
4 puntos para la
escala general y las
Mínima subescalas de acti-
diferencia ND 0,5 puntos 0,5 puntos ND ND vidad e impacto / ND
clínicamente No se conoce para
importante la subescala de
síntomas

AIS-6: Asthma Impact Survey; AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire; Mini-AQLQ: Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire; LWAQ: Living With Asthma
Questionnaire; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire; AQ-20: Airways Questionnaire-20; ND: No disponible.
 Tabla VI. Puntos fuertes y débiles de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma
AIS-626 AQLQ27 Mini- LWAQ29 AQLQ-Marks13 SGRQ30 AQ-2031
AQLQ28
Síntomas respira-
torios en las dos
inhalación y la adhesión terapéutica

semanas previas,
Cuánto y con qué
circunstancias Frecuencia de los
frecuencia limita
como opresión en el síntomas, grado en
la participación en Incluye preguntas Aspectos sobre disnea,
pecho, incapaci- que limita la capa- Deterioro de la
actividades diarias relacionadas con estado de ánimo,
Qué mide en dad para realizar cidad para partici- salud y el bienestar
normales. Sentimien- los síntomas, el restricción social y Es una versión
relación con el actividades físicas, par en actividades, percibido asociado
tos de frustración estado funcional y preocupación (refe- reducida del SGRQ
asma síntomas derivados sentimientos a enfermedades
(específicamente el el impacto social y rencia a las últimas 4
de la exposición al de frustración y respiratorias
impacto social, fun- emocional semanas)
humo del cigarrillo, miedo a estímulos
cional y emocional y
miedo a no tener ambientales
sus síntomas)
medicamentos dis-
ponibles y proble-

31
mas de sueño

Ampliamente
utilizado y validado Más corto que
Es fiable y respon-
en varios países. el original.
Estudia muchos Se ha establecido su de a los cambios en
Puntos fuertes Corto y sencillo para Se puede adaptar Representación Versión significati-
dominios. Buenas validez frente a pará- el estado de salud.
del cuestio- uso clínico. Desarro- para uso en asma más equilibrada vamente más corta
propiedades psico- metros de gravedad Disponible en
nario llo riguroso y rinitis en edad de las subescalas que el SGRQ
métricas en general del asma varios idiomas.
pediátrica. Gratis en la puntuación
Gratuito
para investigación general
no comercial
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
 Tabla VI. Puntos fuertes y débiles de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma
(Continuación)
AIS-626 AQLQ27 Mini- LWAQ29 AQLQ-Marks13 SGRQ30 AQ-2031
AQLQ28
Superposición sus-
Manual de Procedimientos SEPAR 39

tancial de dominios.
Poca confiabilidad
Menos evidencia de
Escaso uso en de sus subescalas
uso en investiga-
investigación clínica. más pequeñas. La Su uso es más ade-
Cuestionario largo. ción clínica que el
Evalúa solo un aspec- mínima diferencia Muy largo (es el cuado para ensayos
Puntos débiles No evalúa ciertas SGRQ. El número
Puntos débiles to de las distintas clínicamente cuestionario más clínicos que para la
similares al dimensiones, de elementos que
del cuestio- formas en las que el importante es largo). Falta eviden- práctica clínica. Con
original y menor como la situación miden la percep-
nario asma puede afectar cuestionada en la cia de capacidad de relación al AQLQ, su
confiabilidad económica y el ción del paciente
la calidad de vida de literatura. La ver- respuesta uso en investigación
empleo sobre el impacto del
un paciente. No es sión original implica clínica es limitado
asma en la calidad
gratuito más tiempo y mayor
de vida es limitado
complejidad en su

32
administración que
la estandarizada

Investigación clínica
(cuando sea primor-
dial la brevedad). Su Investigación clínica Estudios en los que
Priorizar eficiencia Ensayos clínicos en
utilidad está limitada (en caso de que se Ensayos clínicos en Investigación, de- se desee ampliar los
Recomendado y rapidez sobre los que su longitud
por coste. Escasa justifique su uso a los que se desee un bido a la longitud dominios utilizados
para precisión de la sea asumible, y su
evidencia de su uti- pesar de sus limita- cuestionario breve del cuestionario en el SGRQ y man-
medición contenido, apropiado
lidad para medir el ciones) tener la brevedad
cambio y diferencias
de grupo

AIS-6: Asthma Impact Survey; AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire; Mini-AQLQ: Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire; LWAQ: Living With Asthma
Questionnaire; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire; AQ-20: Airways Questionnaire-20.
Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de
inhalación y la adhesión terapéutica

Tabla VII. Valoración del cuestionario TAI y de la retirada de medicación (RE)

TAI 10 ítems
Nivel de adhesión
PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN
=50 puntos Buena adhesión
Entre 46 y 49 puntos Adhesión intermedia
≤45 puntos Mala adhesión
TAI (10 y 12 ítems)
Tipo de incumplimiento
PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN

Ítems del 1 al 5 <25 puntos Incumplimiento errático

Ítems del 6 al 10 <25 puntos Incumplimiento deliberado
Ítems 11 y 12 <25 puntos Incumplimiento inconsciente
RETIRADA DE MEDICACIÓN (RE)
Nivel de adhesión
PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN

>80 % Buena adhesión

<80 % Mala adhesión
RE-TAI 10
Nivel de adhesión
PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN

TAI =50 puntos y RE >80 % Buena adhesión

TAI <50 puntos y RE <80 % Mala adhesión

33
Manual de Procedimientos SEPAR 39

34
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

Capítulo 2
Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma
Josefa Rojas Villegas
Unidad de Gestión Clínica de Prevención, Promoción y Vigilancia para la
Salud. AGS de Jerez, costa noroeste y Sierra de Cádiz (Cádiz).
Ana Ruiz Bernal
Unidad de Gestión Clínica de prevención, promoción y vigilancia para la
Salud. Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla (Sevilla).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Requerimientos materiales
2.2. Requerimientos de personal
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Evaluación de las actitudes hacia la enfermedad
3.1.1. Inventario Revisado de Conductas Problemáticas asociadas al
Asma (ICPA-R)
3.2. Evaluación de los estados emocionales que afectan la morbimortalidad:
escalas que valoran la ansiedad y la depresión
3.2.1. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)
3.2.2. Inventario de Estado y Rasgos de Ansiedad (STAI)
3.2.3. Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)
3.3. Cuestionario de Nijmegen
3.4. Escala de estrés percibido (Perceived Stress Scale o PSS)
3.5. Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20)
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

35
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
Los cuestionarios psicológicos son los instrumentos utilizados para evaluar o medir
una característica psicológica específica o los rasgos generales de la personalidad de
un individuo, realizar un diagnóstico, y/o tomar decisiones sobre las intervenciones
o tratamientos a aplicar de forma que se ajusten a la realidad de la persona evaluada.
Es importante usar correctamente los instrumentos y utilizar aquellos que reúnan
unas buenas condiciones psicométricas y que se adapten al contexto en el que van a
ser utilizados, en este caso, el paciente asmático. Son herramientas imprescindibles
en el proceso evaluativo y permiten una aproximación a las características principa-
les de una persona en relativamente poco tiempo.

2. REQUERIMIENTOS

2.1. REQUERIMIENTOS MATERIALES

Es necesario disponer de un área privada para atender y establecer un diálogo con los
pacientes en un ambiente de confidencialidad, además de un área pública de espera.
La consulta debe brindar al menos un ambiente agradable y de confort, de privacidad
y seguridad para los usuarios. Debe ser de fácil acceso, especialmente para personas
con movilidad reducida, y disponer del mobiliario mínimo necesario para brindar
una adecuada atención: sillas cómodas, escritorio, ordenador con acceso a historia
clínica para facilitar el almacenamiento, consulta y control de acceso a la información
y un armario con cierre de seguridad para el almacenamiento de los test y pruebas
psicológicas.

2.2. REQUERIMIENTOS DE PERSONAL

Los requerimientos mínimos incluyen un psicólogo con conocimientos y experien-
cia en asma, aunque el personal de enfermería o el médico de la unidad pueden utili-
zar como cribado estos test antes de derivar a los pacientes a la consulta de psicología.

3. PROCEDIMIENTOS
La detección de signos de alarma por parte del personal de enfermería o del profe-
sional médico hará necesaria la aplicación de uno o varios test para el despistaje de
trastornos emocionales que interfieran con el control de la enfermedad (Tabla I).

36
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

En este capítulo describiremos una serie de cuestionarios sencillos, aplicables a pa-

cientes asmáticos, que pueden ser seleccionados previamente según el problema que
queramos determinar.

3.1. EVALUACIÓN DE LAS ACTITUDES HACIA LA ENFERMEDAD

3.1.1. INVENTARIO REVISADO DE CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS ASOCIADAS AL ASMA (ICPA-R)
Validado en castellano, este cuestionario consta de 76 ítems divididos en nueve áreas.
Los ítems tienen cinco opciones de respuesta (desde “nunca” hasta “siempre”). Inclu-
ye un apartado que recoge los datos demográficos del paciente y las características
propias del asma. El cuestionario y las subescalas que lo conforman se recogen en
el Anexo I de este capítulo. La media de la puntuación de los ítems proporciona la
puntuación para cada subescala. De igual modo se obtiene la puntuación total del
cuestionario. Una puntuación baja indica la ausencia de una conducta problemática
relacionada con el asma. Puesto que este cuestionario no se ha baremado ni se han
establecido puntos de corte, la interpretación de las puntuaciones es más bien cuali-
tativa. Su utilidad es que puede detectar pacientes que presenten tasas anormalmente
elevadas de comportamientos no adaptativos y/o disfuncionales relacionados con la
enfermedad, lo que indicaría la conveniencia de diseñar intervenciones personaliza-
das mediante programas de automanejo.

3.2. EVALUACIÓN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES QUE AFECTAN LA MORBIMORTALIDAD:

ESCALAS QUE VALORAN LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN
Los instrumentos de valoración del estado de ansiedad más utilizados en pacientes
respiratorios son: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; subescala de an-
siedad con 7 ítems), State Trait Anxiety Inventory (STAI; subescala de estado con 20
ítems), y, algo menos utilizado, Beck Anxiety Inventory (BAI; 21 ítems).

3.2.1. ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS)

La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) es el instrumento de au-
toevaluación más usado para detectar malestar emocional (ansiedad y depresión)
en poblaciones con enfermedad física y mental, y también en población general.1
Es un cuestionario corto de 14 ítems que ha mostrado su fiabilidad y validez al ser
utilizado tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la gravedad del tras-
torno (Anexo II).2 Se compone de dos subescalas denominadas HADA (ansiedad) y
HADD (depresión) de siete ítems cada una en las que se valora con puntuaciones de

37
Manual de Procedimientos SEPAR 39

0 a 3. Los autores recomiendan los puntos de corte originales: 8 para casos posibles y
más de 10 para casos probables en ambas subescalas.1,3-4

3.2.2. INVENTARIO DE ESTADO Y RASGOS DE ANSIEDAD (STAI)

Comprende dos escalas separadas de autoevaluación independientes de la ansiedad,
y cada una de ellas contiene 20 ítems (Anexo III):

• Ansiedad como estado (A/E): evalúa un estado emocional transitorio caracteriza-

do por sentimientos subjetivos conscientemente percibidos de atención y apren-
sión, y por la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. El marco de referen-
cia temporal es «ahora mismo, en este momento».
• Ansiedad como rasgo (A/R): señala una propensión ansiosa, relativamente esta-
ble, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como
amenazadoras. El marco de referencia temporal es «en general, en la mayoría de las
ocasiones».

El sistema de respuesta es una escala Likert de 4 puntos según la intensidad (0 = casi

nunca/nada; 1 = algo/a veces; 2 = bastante/a menudo; 3 = mucho/casi siempre). La
puntuación total en cada una de las subescalas oscila entre 0 y 60 puntos.

El cuestionario se puede administrar de forma autoaplicada o mediante entrevista, de

manera individual o colectiva.

3.2.3. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II)

El BDI-II es un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la gra-
vedad de la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. Consta de 21 ítems
indicativos de síntomas, tales como tristeza, llanto, pérdida de placer, sentimientos
de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de suicidio, pesimismo, entre otros.
Estos síntomas se corresponden con los criterios para el diagnóstico de los trastornos
depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association, 1994) y CIE-10
(Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados
con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993).

El cuestionario se puede realizar de forma autoaplicada o mediante entrevista, de ma-

nera individual o colectiva en un tiempo medio de entre 5 y 10 minutos (Anexo IV).

38
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

El BDI-II está orientado a las últimas dos semanas, incluido el día actual, para ser
congruente con los criterios del DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se pun-
túa en una escala de 4 puntos (de 0 a 3) excepto los ítems 16 (cambios en el patrón
de sueño) y 18 (cambios en el apetito), que contienen 7 categorías. Si una persona
ha elegido varias categorías de respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que
corresponde la puntuación más alta. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 63. Se han
establecido los siguientes puntos de corte: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión
leve; 20-28, depresión moderada, 29-63, depresión grave.

3.3. CUESTIONARIO DE NIJMEGEN

Es una herramienta más para el diagnóstico del síndrome de hiperventilación (SH)
o disnea funcional (DF), validado por Van Dixhoorn y cols. (1985).5 Se desarrolló a
partir de la comparación de un grupo de pacientes diagnosticados previamente de
DF con un grupo de sujetos sanos. Se trata de un instrumento compuesto por 16
ítems, divididos en 3 componentes (disnea, tetania central y tetania periférica), que
rastrean la frecuencia con la que habitualmente se experimenta una serie de sensa-
ciones y síntomas relacionados con la hiperventilación [la puntuación va de 0 (“nun-
ca”) a 4 (“siempre”)]. Una puntuación total ≥23 se considera positiva, mientras que
las puntuaciones ≥3 en los ítems individuales indican una notable reducción en el
emprendimiento de las actividades de la vida diaria.6 Es considerado como un medio
de cribado bastante útil para la detección del síndrome de hiperventilación (Anexo
V).5 Un dato que parece avalar la utilidad del test es que se han observado buenas
correlaciones entre los cambios en el test y en la calidad de vida producidos después
del tratamiento en estudios de intervención terapéutica sobre la disnea funcional en
el asma.5,7 No se ha validado una puntuación determinada que indique sensibilidad
al cambio.

3.4. ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PERCEIVED STRESS SCALE O PSS)

Es una de las escalas más utilizadas para evaluar el estrés.8 La PSS tiene varias ver-
siones, entre las que destacan la versión original, compuesta por 14 ítems (PSS-14;
Anexo VI) y una versión reducida de 10 ítems (PSS-10). Es un instrumento auto-
cumplimentado que evalúa el nivel de estrés percibido durante el último mes. Consta
de 14 ítems con un formato de respuesta de una escala de cinco puntos (0 = nunca,
1 = casi nunca, 2 = de vez en cuando, 3 = a menudo, 4 = muy a menudo).9 La pun-
tuación directa obtenida indica que a una mayor puntuación corresponde un mayor
nivel de estrés percibido.

39
Manual de Procedimientos SEPAR 39

3.5. ESCALA DE ALEXITIMIA DE TORONTO (TAS-20)

La alexitimia es una elaboración hipotética desarrollada a partir de la observación
clínica de personas que muestran incapacidad para identificar en sí mismas y en
otras el componente afectivo de las emociones y, por tanto, incapacidad de expresar-
las y demostrarlas genuinamente. La presencia de alexitimia en pacientes asmáticos
puede influir en su capacidad para interpretar la gravedad de los síntomas, lo que
puede dificultar la detección de los signos de alarma del empeoramiento de la enfer-
medad y, a su vez, puede llevar al paciente a situaciones graves que precisen atención
hospitalaria con mayor frecuencia. En este sentido, las escalas TAS se han utilizado
con éxito en diferentes estudios realizados en población asmática.10

El cuestionario Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20; Anexo VII) estudia

tres factores correlacionados: dificultad para identificar sentimientos, dificultad
para expresar verbalmente sentimientos y pensamiento externamente orientado.
Se han establecido puntos de corte en las puntuaciones individuales: se considera
alexitímico a un sujeto que puntúe por encima de 61, y no alexitímico al que obtenga
una puntuación ≤51. Existe una versión en lengua española.11

4. CONCLUSIONES
• Los trastornos emocionales acompañan frecuentemente al paciente asmático como
comorbilidades y deben ser identificados y tratados correctamente para favorecer
el control de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente.
• Se describen algunos test psicológicos que, de forma orientativa, se pueden utilizar
en poco tiempo y son susceptibles de favorecer el desarrollo de terapias encamina-
das a mejorar estas situaciones (ansiedad, depresión, estrés, afrontamiento, disnea
funcional, alexitimia, trastornos de pánico).

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

Uno de los terrenos más vanguardistas y prolíficos en el ámbito de la evaluación
psicológica es, sin duda, el aprovechamiento, de forma generalizada, útil y segura,
de las nuevas posibilidades que ofrecen las actuales tecnologías, como la evaluación
a distancia con test contrastados y de forma rigurosa, que permiten al profesional
hacer llegar a cualquier lugar las herramientas necesarias (test psicológicos) para sus
evaluaciones.

40
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

BIBLIOGRAFÍA
1. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psy-
chiatr Scand. 1983;67(6):361-370.
2. Terol-Cantero MC, Cabrera-Perona V, Martín-Aragón M. Revisión de estudios
de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) en muestras españo-
las. Psico. 2015;31(2):494.
3. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital
Anxiety and Depression Scale. J PsychosomRes. 2002;52(2):69-77.
4. Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A. A validation
study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish popula-
tion. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25(4):277-283.
5. Van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ. Efficacy of Nijmegen questionnaire in re-
cognition of the hyperventilation syndrome. J Psychosom Res. 1985;29(2):199-
206.
6. Grossman P, De Swart JCG. Diagnosis of hyperventilation syndrome on the basis
of reported complaints. J Psychosom Res. 1984;28(2):97-104.
7. Martínez-Rivera C, Vennera MC, Cañete C, Bardagí S, Picado C. Perfil psico-
lógico de los pacientes con asma bronquial y disnea funcional: comparación
con población no asmática e impacto sobre la enfermedad. ArchBronconeumol.
2011;47(2):73-78.
8. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A Global Measure of Perceived Stress. J
Health Soc Behav. 1983;24(4):385.
9. Remor E, Carrobles JA. Versión española de la Escala de Estrés Percibido (PSS-
14): Estudio psicométrico en una muestra VIH+. Ansiedad y Estrés. 2001;7:195-
201.
10. Serrano J. Alexithymia: a relevant psychological variable in near-fatal asthma.
EurRespir J. 2006;28(2):296-302.
11. Pérez-Rincón H, Cortés J, Ortiz S, Peña J, Ruíz J, Díaz-Martínez A. Validación y
estandarización de la versión española de la Escala Modificada de Alexitimia de
Toronto. Salud Mental. 1997;20(3).

41
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Signos de alarma para despistaje de trastornos emocionales asociados al asma

• Disnea que no se corresponde con la función pulmonar.
• Aumento de consultas no justificadas.
• Estancias hospitalarias más largas de lo esperado.
• Visitas a urgencias por agudizaciones (reales o no).
• Inseguridad en la toma de la medicación (preguntas reiteradas).
• Evitación (no justificada) de actividades.
• Uso excesivo (no justificado) de broncodilatadores.
• Abandono / no adherencia a la medicación.

42
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXOS. CUESTIONARIOS
ANEXO I.
INVENTARIO REVISADO DE CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS ASOCIADAS AL ASMA (ICPA-R)
Y SUBESCALAS QUE LO CONFORMAN
A continuación, encontrará una serie de preguntas relacionadas con su asma. Por favor,
responda a cada una de ellas indicando la frecuencia con que le sucede la situación que
se le pregunta, según la pauta siguiente:

1 = NUNCA
2 = RARA VEZ
3 = ALGUNAS VECES
4 = CASI SIEMPRE
5 = SIEMPRE

No deje ninguna pregunta sin responder. Muchas gracias por su colaboración.

1. ¿Comprende las instrucciones del médico?

2. ¿Hace caso de sus instrucciones?
3. ¿Sigue cuidadosamente las instrucciones de la medicación?
4. ¿Evita tomar la medicación tal y como le ha sido prescrita?
5. ¿Toma menos medicación de la que necesita?
6. ¿Toma más medicación de la que necesita, abusa de ella?
7. ¿Fuma?
8. ¿Evita exponerse a precipitantes conocidos?
9. ¿Intenta seguir una dieta correcta?
10. ¿Duerme lo suficiente?
11. ¿Hace ejercicio?
12. ¿Toma bebidas alcohólicas?

¿Alguna de las siguientes conductas o experiencias le produce ataques de asma?

13. Llorar
14. Reír
15. Toser
16. Estornudar

43
Manual de Procedimientos SEPAR 39

17. Gritar, dar voces

18. Aguantar la respiración
19. Hiperventilar
20. Atragantarse o jadear

¿Alguna de las emociones siguientes le produce ataques de asma?

21. Cólera, indignación
22. Ansiedad
23. Entusiasmo
24. Miedo
25. Desengaño
26. Pánico
27. Enfado
28. Tensión
29. ¿Cree usted que se puede dar cuenta de que va a tener un ataque de asma?
30. ¿Pide ayuda cuando lo necesita?
31. ¿Se aplica el tratamiento tan pronto como nota que va a tener un ataque?
32. ¿Sigue usted el procedimiento que le indica el médico para aliviar un ataque?
33. ¿Se siente capaz de administrarse bien usted mismo la medicación?
34. ¿Le entra pánico en un ataque?

Cuando usted tiene un ataque, ¿las personas que abajo se indican se comportan de
modo que el ataque pueda ser controlado rápida y eficazmente?
35. Su pareja (marido, esposa) o las personas con las que convive
36. El personal médico
37. Sus compañeros de trabajo
38. Otros (amigos, vecinos, parientes...)
39. ¿Le parece que su asma ocupa el centro de su vida?

¿Experimenta o lleva a cabo alguno de estos comportamientos como consecuencia

del asma?
40. Desengaño
41. Cólera, indignación
42. Miedos o fobias
43. Fingir la enfermedad
44. Utilizar el asma para obtener favores o ganancias personales

44
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

45. Negar que tiene la enfermedad

46. Preocupación por su aspecto físico
47. Otras conductas

¿Alguna vez experimenta alguna de estas emociones o lleva a cabo alguno de estos
comportamientos como consecuencia del asma?
48. Depresión, tristeza
49. Falta de seguridad en sí mismo
50. Aislamiento
51. Evitar a otras personas
52. Indiferencia hacia sí mismo y hacia su futuro
53. Otros

¿Presenta alguno de los siguientes cambios físicos como consecuencia del asma o
de la medicación?
54. Obesidad
55. Pérdida de apetito
56. Fallos de memoria
57. Pérdida de peso
58. Cansancio crónico
59. Insomnio, no poder dormir bien
60. Debilidad
61. Problemas gástricos
62. Otros cambios físicos
63. ¿Las actividades de su familia giran alrededor de su asma?

Los miembros de su familia, ¿presentan alguno de los comportamientos siguientes

como consecuencia de su asma?
64. Cólera, indignación
65. Enfado
66. Ansiedad
67. Celos, envidia
68. Sobreprotección
69. Resentimiento
70. Miedo

45
Manual de Procedimientos SEPAR 39

¿Alguno de los miembros de su familia hace alguna de estas cosas por causa de su
asma?
71. No participar en las actividades de la comunidad
72. Ignorar que usted tiene asma, no hacerle caso
73. Decir (a usted o a otros) que usted no tiene asma

¿Alguno de los miembros de su familia experimenta alguna dificultad, tiene algún

problema, en los siguientes aspectos por causa de su asma?
74. En el trabajo
75. En la escuela
76. En otros sitios

SUBESCALAS Ítems
Adherencia al tratamiento Ítems de 01 a 06
Estilos de vida saludables Ítems de 07 a 12
Conductas precipitantes de ataques de asma Ítems de 13 a 20
Emociones precipitantes de ataques de asma Ítems de 21 a 28
Conductas de automanejo del asma Ítems de 29 a 34
Respuesta social al asma Ítems de 35 a 38
Consecuencias psicológicas del asma Ítems de 39 a 52
Consecuencias físicas del asma Ítems de 53 a 62
Impacto familiar del asma Ítems de 63 a 76

46
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO II.
ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HOSPITAL ANXIETY AND
DEPRESSION SCALE, HADS)
Este cuestionario ha sido diseñado para ayudarnos a saber cómo se siente usted. Lea
cada frase y marque la respuesta que más se ajuste a cómo se sintió durante la semana
pasada. No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si responde deprisa sus
respuestas se ajustarán mucho más a cómo realmente se sintió.

1. Me siento tenso o nervioso.

† Todos los días
† Muchas veces
† A veces
† Nunca

2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba.

† Como siempre
† No lo bastante
† Sólo un poco
† Nada

3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder.

† Definitivamente y es muy fuerte
† Sí, pero no es muy fuerte
† Un poco, pero no me preocupa
† Nada

4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas.

† Al igual que siempre lo hice
† No tanto ahora
† Casi nunca
† Nunca

47
Manual de Procedimientos SEPAR 39

5. Tengo mi mente llena de preocupaciones.

† La mayoría de las veces
† Con bastante frecuencia
† A veces, aunque no muy a menudo
† Sólo en ocasiones

6. Me siento alegre.
† Nunca
† No muy a menudo
† A veces
† Casi siempre

7. Puedo estar sentado confortablemente y sentirme relajado.

† Siempre
† Por lo general
† No muy a menudo
† Nunca

8. Me siento como si cada día estuviera más lento.

† Por lo general, en todo momento
† Muy a menudo
† A veces
† Nunca

9. Tengo una sensación extraña, como si tuviera mariposas en el estómago.

† Nunca
† En ciertas ocasiones
† Con bastante frecuencia
† Muy a menudo

10. He perdido interés en mi aspecto personal.

† Totalmente
† No me preocupo tanto como debiera
† Podría tener un poco más de cuidado
† Me preocupo igual que siempre

48
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme.

† Mucho
† Bastante
† No mucho
† Nada

12. Me siento optimista respecto al futuro.

† Igual que siempre
† Menos de lo que acostumbraba
† Mucho menos de lo que acostumbraba
† Nada

13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico.

† Muy frecuentemente
† Bastante a menudo
† No muy a menudo
† Rara vez

14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión.

† A menudo
† A veces
† No muy a menudo
† Rara vez

49
Manual de Procedimientos SEPAR 39

ANEXO III.
INVENTARIO DE ESTADO Y RASGOS DE ANSIEDAD (STAI)
A continuación, encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse
a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indique mejor cómo se
SIENTE UD. AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas.
No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor
describa su situación presente.

Nada Algo Bastante Mucho

1. Me siento calmado 0 1 2 3
2. Me siento seguro 0 1 2 3
3. Estoy tenso 0 1 2 3
4. Estoy contrariado 0 1 2 3
5. Me siento cómodo (estoy a gusto) 0 1 2 3
6. Me siento alterado 0 1 2 3
7. Estoy preocupado ahora por posibles
0 1 2 3
desgracias futuras
8. Me siento descansado 0 1 2 3
9. Me siento angustiado 0 1 2 3
10. Me siento confortable 0 1 2 3
11. Tengo confianza en mí mismo 0 1 2 3
12. Me siento nervioso 0 1 2 3
13. Estoy desasosegado 0 1 2 3
14. Me siento muy “atado” (como oprimido) 0 1 2 3
15. Estoy relajado 0 1 2 3
16. Me siento satisfecho 0 1 2 3
17. Estoy preocupado 0 1 2 3
18. Me siento aturdido y sobreexcitado 0 1 2 3
19. Me siento alegre 0 1 2 3
20. En este momento me siento bien 0 1 2 3

50
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

A continuación, encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse

a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación (de 0 a 3) que indique mejor cómo se
SIENTE UD. EN GENERAL, en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas
ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta
que mejor describa su situación presente.

Casi A A Casi
nunca veces menudo siempre
21. Me siento calmado 0 1 2 3
22. Me canso rápidamente 0 1 2 3
23. Siento ganas de llorar 0 1 2 3
24. Me gustaría ser feliz como otros 0 1 2 3
25. Pierdo oportunidades por no decidirme
0 1 2 3
pronto
26. Me siento descansado 0 1 2 3
27. Soy una persona tranquila, serena y sosegada 0 1 2 3
28. Veo que las dificultades se amontonan
0 1 2 3
y no puedo con ellas
29. Me preocupo demasiado por cosas
0 1 2 3
sin importancia
30. Soy feliz 0 1 2 3
31. Suelo tomar las cosas demasiado seriamente 0 1 2 3
32. Me falta confianza en mí mismo 0 1 2 3
33. Me siento seguro 0 1 2 3
34. No suelo afrontar crisis o dificultades 0 1 2 3
35. Me siento triste (melancólico) 0 1 2 3
36. Estoy satisfecho 0 1 2 3
37. Me rondan y molestan pensamientos
0 1 2 3
sin importancia
38. Me afectan tanto los desengaños que
0 1 2 3
no puedo olvidarlos
39. Soy una persona estable 0 1 2 3
40. Cuando pienso sobre asuntos y
preocupaciones actuales, me pongo tenso 0 1 2 3
y agitado

51
Manual de Procedimientos SEPAR 39

ANEXO IV.
INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II)
Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

Nombre: ………………………………………….…………………………………….
Estado civil: ………………………………… Edad: …………… Sexo: ……………
Ocupación: ……………………………… Educación: ………………………………
Fecha:……………………………………

Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea

con atención cada uno de ellos. Luego elija uno de cada grupo, el que mejor describa
el modo en que se ha sentido durante las últimas dos semanas, incluyendo el día de
hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido. Si varios
enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número
más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16
(cambios en los hábitos de sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito).

1. Tristeza
0 No me siento triste.
1 Me siento triste gran parte del tiempo.
2 Me siento triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.

2. Pesimismo
0 No estoy desalentado respecto de mi futuro.
1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro de lo que solía estarlo.
2 No espero que las cosas funcionen para mí.
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.

3. Fracaso
0 No me siento como un fracasado.
1 He fracasado más de lo que hubiera debido.
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.

52
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

4. Pérdida de placer
0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas con las que solía disfrutar.
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas con las que solía disfrutar.

5. Sentimientos de culpa
0 No me siento particularmente culpable.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
hecho.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.

6. Sentimientos de castigo
0 No siento que esté siendo castigado.
1 Siento que tal vez pueda ser castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.

7. Disconformidad con uno mismo

0 Siento acerca de mí lo mismo que siempre.
1 He perdido la confianza en mí mismo.
2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 No me gusto a mí mismo.

8. Autocrítica
0 No me critico ni me culpo más de lo habitual.
1 Soy más crítico conmigo mismo de lo que solía serlo.
2 Me critico a mí mismo por todos mis errores.
3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.

53
Manual de Procedimientos SEPAR 39

9. Pensamientos o deseos suicidas

0 No tengo ningún pensamiento de matarme.
1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría.
2 Querría matarme.
3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.

10. Llanto
0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
1 Lloro más de lo que solía hacerlo.
2 Lloro por cualquier pequeñez.
3 Siento ganas de llorar, pero no puedo.

11. Agitación
0 No estoy más inquieto o tenso de lo habitual.
1 Me siento más inquieto o tenso de lo habitual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto.
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o hacien-
do algo.

12. Pérdida de interés

0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.
2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3 Me es difícil interesarme por algo.

13. Indecisión
0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1 Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones.
2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.

54
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

14. Desvalorización
0 No siento que yo no sea valioso.
1 No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía considerarme.
2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3 Siento que no valgo nada.

15. Pérdida de energía

0 Tengo tanta energía como siempre.
1. Tengo menos energía de la que solía tener.
2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado.
3. No tengo energía suficiente para hacer nada.

16. Cambios en los hábitos de sueño

0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1a Duermo un poco más de lo habitual.
1b Duermo un poco menos de lo habitual.
2a Duermo mucho más de lo habitual.
2b Duermo mucho menos de lo habitual.
3a Duermo la mayor parte del día.
3b Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme.

17. Irritabilidad
0 No estoy tan irritable como lo habitual.
1 Estoy más irritable de lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable de lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.

18. Cambios en el apetito

0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1a Mi apetito es un poco menor de lo habitual.
1b Mi apetito es un poco mayor de lo habitual.
2a Mi apetito es mucho menor que antes.
2b Mi apetito es mucho mayor de lo habitual
3a No tengo apetito en absoluto.
3b Quiero comer todo el día.

55
Manual de Procedimientos SEPAR 39

19. Dificultad de concentración

0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente.
2 Me es difícil mantener la mente en algo durante mucho tiempo.
3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.

20. Cansancio o fatiga

0 No estoy más cansado o fatigado de lo habitual.
1 Me fatigo o me canso más fácilmente de lo habitual.
2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía
hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que solía
hacer.

21. Pérdida de interés en el sexo

0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.

Puntaje
Total:

56
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO V.
CUESTIONARIO DE NIJMEGEN
A continuación, encontrará unas frases que describen una serie de sensaciones que las
personas podemos experimentar. Lea cada frase atentamente y señale con un círculo la
puntación de 0 a 4 que mejor describa la frecuencia con que usted experimenta dichas
sensaciones.

Algunas Casi
Nunca Rara vez Siempre
veces siempre
Dolor de pecho 0 1 2 3 4
Sentirse tenso, en tensión 0 1 2 3 4
Visión borrosa 0 1 2 3 4
Vértigo 0 1 2 3 4
Confusión o sentir que las cosas que
0 1 2 3 4
le rodean son irreales
Respiraciones profundas pero muy
0 1 2 3 4
rápidas
Respiración entrecortada 0 1 2 3 4
Opresión en el pecho 0 1 2 3 4
Hinchazón o malestar en el
0 1 2 3 4
estómago
Hormigueo en dedos y manos 0 1 2 3 4
Dificultad para respirar
0 1 2 3 4
profundamente
Rigidez o calambres en dedos y
0 1 2 3 4
manos
Tensión o tirantez alrededor de la
0 1 2 3 4
boca
Manos y pies fríos 0 1 2 3 4
Palpitaciones 0 1 2 3 4
Ansiedad 0 1 2 3 4

57
Manual de Procedimientos SEPAR 39

ANEXO VI.
ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PERCEIVED STRESS SCALE, PSS). VERSIÓN COMPLETA
DE 14 ÍTEMS
Las preguntas de esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos duran-
te el último mes. En cada caso, indique con una “X” cómo se ha sentido o ha pensado
en cada situación.

De
A Muy a
Nunca Rara vez vez en
menudo menudo
cuando
1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado
afectado por algo que ha ocurrido 0 1 2 3 4
inesperadamente?
2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha
sentido incapaz de controlar las cosas 0 1 2 3 4
importantes de su vida?
3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha
0 1 2 3 4
sentido nervioso o estresado?
4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
gestionado con éxito los pequeños problemas 0 1 2 3 4
irritantes de la vida?
5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido
que ha afrontado efectivamente los cambios 0 1 2 3 4
importantes que han estado ocurriendo en su vida?
6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado
seguro de su capacidad para gestionar sus 0 1 2 3 4
problemas personales?
7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido
0 1 2 3 4
que las cosas le van bien?
8. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido
que no podía afrontar todas las cosas que tenía que 0 1 2 3 4
hacer?
9. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido
0 1 2 3 4
controlar las dificultades de su vida?
10. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha
0 1 2 3 4
sentido que tenía todo bajo control?
11. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado
enfadado porque las cosas que le han ocurrido 0 1 2 3 4
estaban fuera de su control?
12. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
0 1 2 3 4
pensado sobre las cosas que le quedan por hacer?
13. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
0 1 2 3 4
podido controlar la forma de pasar el tiempo?
14. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha
sentido que las dificultades se acumulan tanto que 0 1 2 3 4
no puede superarlas?

58
Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO VII.
ESCALA DE ALEXITIMIA DE TORONTO (TAS-20)
Te agradeceríamos que respondieras a una serie de cuestiones respecto a cómo te sientes.
Elige la opción que consideres correcta o se acerque más a lo que piensas al respecto.

1 2 3 4 5 6
Muy en En Ligeramente en Ligeramente De acuerdo Muy de acuerdo
desacuerdo desacuerdo desacuerdo de acuerdo

AL1. A menudo estoy confundido con las emociones que estoy

0 1 2 3 4 5 6
sintiendo.
AL2. Me es difícil encontrar las palabras correctas para expresar
0 1 2 3 4 5 6
mis sentimientos.
AL3. Tengo sensaciones físicas que ni siquiera los doctores
0 1 2 3 4 5 6
entienden.
AL4. Puedo expresar mis sentimientos fácilmente. 0 1 2 3 4 5 6
AL5. Prefiero pensar bien acerca de un problema en lugar de
0 1 2 3 4 5 6
solo mencionarlo.
AL6. Cuando me siento mal, no sé si estoy triste, asustado o
0 1 2 3 4 5 6
enojado.
AL7. A menudo estoy confundido con lo que siento en mi
0 1 2 3 4 5 6
cuerpo.
AL8. Prefiero dejar que las cosas pasen solas, sin preguntarme
0 1 2 3 4 5 6
por qué suceden así.
AL9. Tengo sentimientos que casi no puedo identificar. 0 1 2 3 4 5 6
AL10. Estar en contacto con las emociones es muy importante. 0 1 2 3 4 5 6
AL11. Me es difícil expresar lo que siento acerca de las personas. 0 1 2 3 4 5 6
AL12. La gente me dice que exprese más mis sentimientos. 0 1 2 3 4 5 6
AL13. No sé qué pasa dentro de mí. 0 1 2 3 4 5 6
AL14. A menudo no sé por qué estoy enojado. 0 1 2 3 4 5 6
AL15. Prefiero hablar con la gente de sus actividades diarias
0 1 2 3 4 5 6
antes que de sus sentimientos.
AL16. Prefiero ver programas de TV simples pero entretenidos
0 1 2 3 4 5 6
que programas difíciles de entender.
AL17. Me es difícil expresar mis sentimientos más profundos
0 1 2 3 4 5 6
incluso a mis mejores amigos.
AL18. Puedo sentirme cercano a alguien, incluso en momentos
0 1 2 3 4 5 6
de silencio.
AL19. Encuentro útil examinar mis sentimientos para resolver
0 1 2 3 4 5 6
problemas personales.
AL20. Analizar y buscar significados profundos a películas,
espectáculos o entretenimientos, disminuye el placer de 0 1 2 3 4 5 6
disfrutarlos.

59
Manual de Procedimientos SEPAR 39

60
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

Capítulo 3
Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma.
Telemedicina
Carlos Almonacid
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Toledo (Toledo).
Felip Burgos Rincón
Centre Diagnòstic Respiratori - Servei de Neumologia. Hospital Clínic
(Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Teleconsulta
2.1.1. Personal
2.1.2. Material
2.2. Teleformación y telemonitorización
2.2.1. Material
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Aplicaciones para el asma
3.2. Seguimiento del asma
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

61
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) aplicadas a la medicina
abarcan cinco pilares fundamentales: telemedicina (TM), teleconsulta (TC), telemo-
nitorización (TMN), teleformación (TF) y los sistemas computarizados de apoyo a la
toma de decisiones médicas, tanto diagnósticas como terapéuticas (SCADT). Su ob-
jetivo es integrar toda esta información en la historia clínica electrónica del paciente.1

El objetivo de la TM es prestar una asistencia de calidad no inferior a la conven-

cional sin sustituir el sistema de atención presencial. Es especialmente útil para el
seguimiento de los pacientes con un diagnóstico previo confirmado, la entrega de
resultados y la evaluación del control de la enfermedad. No obstante, en caso de pér-
dida del control de los síntomas, ausencia de certeza en el diagnóstico o necesidad de
realizar alguna técnica diagnóstica o terapéutica, se debe recomendar una valoración
presencial del paciente. La TM también es de utilidad para la coordinación y el apoyo
entre los diferentes profesionales sanitarios.1-2

En el asma, el objetivo de la TM es mejorar el control y la calidad de vida de los

asmáticos. Numerosos metanálisis centrados en analizar los resultados de ensayos
clínicos aleatorizados sobre TM y asma han concluido que la TM es útil para mejorar
la calidad de vida y el control de la enfermedad y que es tan eficaz como una visita
presencial cuando se refiere a la TC.3-7 No obstante, para notar un beneficio clínico
claro, cualquier aproximación de TM que se utilice debe contemplar la TC para al-
canzar resultados positivos. En relación con la terapia inhalada, la TM también ha
mostrado sus beneficios en la mejora de la adhesión al tratamiento y el uso adecuado
de los dispositivos de inhalación.8-9

2. REQUERIMIENTOS

2.1. TELECONSULTA
2.1.1. PERSONAL
Un profesional médico y/o de enfermería puede utilizar la TC para el seguimiento
del paciente asmático.

62
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

2.1.2. MATERIAL
Se necesita un ordenador con cámara web y una plataforma segura de teleasistencia
(Figura 1). Dicha plataforma debe permitir la videoconsulta, el intercambio de fiche-
ros y la incorporación de cuestionarios adecuados para el seguimiento de los pacien-
tes. Actualmente, a nivel público, de acuerdo con las webs oficiales de los Servicios
Autonómicos Sanitarios, solo los Servicios de Salud de Cantabria (SCSalud), Galicia
(Sergas Móbil), Cataluña (Servei Català de la Salut, La meva salut) y Extremadura
(CSOnline Extremadura) disponen de una aplicación que permite la TC y la e-con-
sulta de forma segura (Figura 2). Según la información disponible en el momento de
redactar este capítulo, en Cantabria el sistema utiliza el certificado electrónico para
el sistema de identificación electrónica para las administraciones (Cl@ve), mientras
que el sistema que utilizan los otros dos servicios de salud mencionados se sirven de
la identificación con la tarjeta sanitaria del paciente. El resto de comunidades autó-
nomas no dispone de ninguna aplicación destinada a este fin.

Figura 1. Estructura de la teleconsulta

63
Manual de Procedimientos SEPAR 39

A nivel privado, existen numerosas plataformas diseñadas específicamente para el

uso de la TM. Son habitualmente de tipo web (web-apps) y permiten instalar una
aplicación en el móvil. En nuestro país destaca actualmente la web-app InhalChe-
ck®.10 Estas aplicaciones requieren por un lado el registro del paciente y, en el caso
de las aplicaciones privadas, del profesional sanitario, mediante el uso de diferentes
sistemas de identificación (tarjeta sanitaria, Cl@ve, firma digital, etc.). Estas aplica-
ciones permiten generar agendas para la TC, intercambiar información a través de
formularios o ficheros, realizar TC mediante videollamada o llamada telefónica e
incluso solventar dudas mediante chat. La aplicación InhalCheck® ha sido reciente-
mente actualizada y permite realizar sesiones de TM entre los profesionales sanita-
rios y los pacientes a través de videollamada y reforzar la TF en la terapia inhalada y
la adhesión al tratamiento. Además, facilita el envío o la visualización en directo de la
grabación en vídeo de la técnica realizada por el paciente (de forma que el profesio-
nal médico o de enfermería la pueda verificar) y la cumplimentación del cuestionario
de adherencia a los inhaladores (TAI). Esta web-app ha sido avalada por la Socie-
dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de
Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC) y el Grupo de Respiratorio en Atención
Primaria (GRAP) (Figura 2).

Figura 2. Algunos ejemplos de aplicaciones para la realización de una teleconsulta

64
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

A nivel internacional, existen múltiples opciones. Una de las más completas es Go-
Home Patient Health Monitor, que ofrece una plataforma completa de TM que in-
tegra todas sus aplicaciones, incluidas la TC y la TMN de la espirometría, la medi-
ción de saturación de oxígeno o la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico
(FeNO) domiciliaria.11

2.2. TELEFORMACIÓN Y TELEMONITORIZACIÓN

2.2.1. MATERIAL
Para la TF se precisa cualquier dispositivo con acceso a navegador web e internet (or-
denador, teléfono inteligente o tableta). Para la TM en el seguimiento de los pacientes
se requieren, además, aplicaciones informáticas, maquinaria electrónica y wearables
adecuados para este fin.

En el caso de seguimiento domiciliario, se dispone de varias aplicaciones específica-

mente diseñadas para reforzar la TF y la TMN con el objetivo de mejorar el conoci-
miento sobre el asma, la adhesión al tratamiento y el uso de la terapia inhalada. En
España existen las aplicaciones FOROASMA y ASMACONTROL (Figura 3).

Figura 3. Aplicaciones de apoyo para el paciente en el seguimiento del asma

65
Manual de Procedimientos SEPAR 39

FOROASMA ha sido diseñada desde el área de asma de la SEPAR.12 Su finalidad es

difundir entre la población general los conocimientos básicos de lo que es el asma y
ayudar en el manejo de los dispositivos de inhalación, además de proporcionar una
herramienta para monitorizar síntomas y función pulmonar (FEM) y reforzar la ad-
hesión al tratamiento mediante un sistema de recordatorio de toma de medicación.
El facultativo podrá tener acceso a esta información, que ayudará a conocer la evo-
lución de la enfermedad y los potenciales desencadenantes de la pérdida de control
de la enfermedad. La información clínica y el material gráfico y audiovisual propor-
cionado por esta aplicación son de una gran calidad y pueden reforzar la práctica de
una correcta técnica inhalatoria. Sin embargo, esta aplicación no contempla en la
actualidad la posibilidad de establecer TC entre médico y paciente.

ASMACONTROL proporciona herramientas muy similares a la anterior y ha sido

desarrollada por la Sociedad Gallega de Neumología (SOGAPAR).

3. PROCEDIMIENTOS
En esta sección, el foco se va a centrar en la TC y las aplicaciones dedicadas a la TF y
TMN de los pacientes.

El procedimiento de TC se describe con detalle en el manual SEPAR de TC.12 Se

recomienda la realización de una TC directa por videollamada mediante el uso de
una plataforma segura y una agenda específica para e-consulta. Si esto no fuera po-
sible (como ocurre en la mayoría de los centros sanitarios en España) se realizará de
forma telefónica. A la hora de realizar la TC, el paciente debe haber dado su con-
sentimiento, verbal o escrito, (que se recogerá en la historia clínica electrónica) o su
autorización a través de la aplicación de TM. Por otro lado, el centro debe autorizar
este procedimiento.

La TC se debe ofrecer a todo paciente con asma que quiera participar en un pro-
grama de TC, que tenga y esté familiarizado con el uso de teléfono móvil, tableta u
ordenador personal y que se encuentre en seguimiento en consulta. La TC podrá
ofrecerse para el seguimiento periódico del paciente, una visita tras el alta hospitala-
ria o consulta médica para solventar dudas relacionadas con la enfermedad asmática
en el caso de tratarse de visitas no programadas.

No se debe incluir en TC a ningún paciente sin su conformidad, en ausencia de un

diagnóstico previo correcto o en caso de existir algún impedimento físico, cognitivo

66
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

o tecnológico que lo impida. En los casos en los que durante la TC se detecte un mal
control de la enfermedad o la necesidad de una atención urgente, se debe programar
una visita presencial en las primeras 24 horas o derivar al paciente a un servicio de
urgencias.

La consulta telemática debe ser programada como una visita presencial, ya sea me-
diante el desarrollo de agendas de TC o reservando tiempo en las agendas de asis-
tencia física para realizar la TC. Un equipo de admisión debe informar al paciente
del día y hora de la consulta, o bien enviar a través de la propia plataforma de TM
una e-consulta (dirigida al área privada de cada paciente en la aplicación o web-app
de TM utilizada y/o a la dirección electrónica del paciente). El paciente debe haber
completado previamente los cuestionarios elegidos por el equipo sanitario que le
atiende para valorar el control de la enfermedad (cuestionarios ACT o ACQ) y el
grado de adhesión al tratamiento (cuestionario TAI). Estos cuestionarios se pueden
enviar a la dirección de e-mail del paciente o al área privada de cada paciente den-
tro de la plataforma de TM utilizada. El paciente podrá completarlos a través de un
formulario digital o bien podrá descargar el fichero con los cuestionarios en formato
pdf, de manera que pueda completarlos y volverlos a cargar en la web-app para que el
profesional médico o de enfermería los valorare durante la visita telemática. Durante
la TC se valorarán los resultados de estos cuestionarios, se estimarán el grado de con-
trol de la enfermedad y la adhesión al tratamiento, se revisará la técnica inhalatoria
del paciente, se valorará la coexistencia de comorbilidades y se solicitarán pruebas
diagnósticas en caso necesario. Es importante revisar el plan de acción, las conductas
de evitación de desencadenantes, y los factores agravantes del asma, así como el tra-
tamiento pautado, para ajustar y reforzar la adhesión al mismo. Por último, se podrá
programar la siguiente visita, que podrá ser telemática o presencial según el deseo,
evolución y grado de control del paciente.

Las comunidades autónomas que ya disponen de plataformas de TC deben solicitar

a los pacientes que completen los siguientes pasos:

• Descargar la aplicación y configurar los permisos la primera vez que se acceda.

• Aceptar los términos legales de la aplicación.
• Permitir a la aplicación emitir notificaciones y acceder a la ubicación, a la cámara
y al micrófono del dispositivo utilizado.
• Los usuarios que vayan a utilizar la aplicación deben darse de alta. En el caso de
una familia, la aplicación debe permitir el registro de varios usuarios, especialmen-

67
Manual de Procedimientos SEPAR 39

te si se trata de menores. Para ello, la aplicación debe tener una sección destinada a
gestionar el registro de los usuarios.

El profesional médico/enfermero debe:

• Realizar la TC en el día y hora agendados por el Servicio de Admisión.
• Abrir la sesión en la plataforma de TM de forma que se puedan visualizar las dife-
rentes notificaciones y se pueda iniciar así la TC.
• Aceptar la invitación de la aplicación del servicio de salud correspondiente y aña-
dirla a la lista de contactos.
• Cuando el paciente reciba la llamada o cuando la aplicación de TM envíe la notifi-
cación de consulta, deberá aceptarla.
• Se deberán usar las herramientas necesarias para cumplir con la protección de da-
tos y mantener la confidencialidad y el secreto profesional entre médico y paciente
durante la TC.
• Registrar la visita en la historia clínica electrónica en caso de que no esté integrada
en la aplicación de TM.

3.1. APLICACIONES PARA EL ASMA

Algunas de las aplicaciones destinadas a TF (FOROASMA, ASMACONTROL, In-
halcheck®, etc.) son gratuitas y están disponibles en Google-Play (Android) y en la
Apple-Store (IOS). Se debe explicar al paciente qué aplicación utilizar y cómo descar-
garla. Tras su descarga, deberá completar los siguientes pasos:

• Aceptar las condiciones de uso de la aplicación.

• Introducir su dirección de correo electrónico, peso, talla y fecha de nacimiento
para el cálculo del valor teórico del flujo espiratorio máximo (FEM) o del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) si se dispone de este dato.
• Completar el registro de síntomas y de FEM en el apartado correspondiente.
• Anotar la medicación pautada y horarios. La aplicación emitirá recordatorios de
toma de la medicación introducida.
• La aplicación puede incluir un apartado de formación a la que el paciente podrá
acceder, que incluirá formación en asma y una zona de inhaladores para que el pa-
ciente pueda visualizar videos demostrativos del uso de dispositivos de inhalación.

68
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

• El día de la TC, el paciente deberá poder aportar el gráfico de FEM y de síntomas

al profesional que le atiende.

3.2. SEGUIMIENTO DEL ASMA

En el mercado están apareciendo nuevos e innovadores servicios, como el segui-
miento de la espirometría forzada, la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO),
cuestionarios de síntomas, entre otros, que permitirán hacer el seguimiento inte-
gral del paciente con asma, todo ello conectado a su historia clínica electrónica
(Figura 4).11

Figura 4. Ejemplo de servicios telemáticos para el seguimiento integral de pacientes con

asma

69
Manual de Procedimientos SEPAR 39

4. CONCLUSIONES
Los puntos más importantes que deben tenerse en cuenta para la aplicación de la
TM son:

• Una adecuada selección de los pacientes.

• Revisar los criterios de inclusión y exclusión.
• Utilizar tecnología validada para su uso médico.
• Cumplir con las normativas y la legislación vigentes referentes a la protección de
datos.
• Saber cuándo, cómo y con qué realizar la teleasistencia y monitorización de los
pacientes.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

La pandemia por SARS-CoV-2 ha puesto de manifiesto las ventajas del uso de las
TIC en la asistencia sanitaria y ha generalizado tanto el uso como la aceptación de
la asistencia telemática.1 La SEPAR ha impulsado su uso, consciente de su utilidad
y dada la situación debida a la pandemia por coronavirus, y ha intentado regular
y adaptar la teleasistencia a cada patología respiratoria. Esto se ha plasmado en un
documento que recoge las recomendaciones necesarias para realizar una asistencia
telemática adecuada en función del tipo de patología.12

70
Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

BIBLIOGRAFÍA
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V. Teleconsultation in the follow-up of the asthma patient. Lessons after CO-
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net). https://www.gemasma.com.
3. Chongmelaxme B, Lee S, Dhippayom T, Saokaew S, Chaiyakunapruk N, Di-
lokthornsakul P. The Effects of Telemedicine on Asthma Control and Patients’
Quality of Life in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2019;7:199-216, e11.
4. Doshi H, Hsia B, Shahani J, Mowrey W, Jariwala SP. Impact of Technology-Based
Interventions on Patient-Reported Outcomes in Asthma: A Systematic Review. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9:2336-2341.
5. Shah AC, Badawy SM. Telemedicine in Pediatrics: Systematic Review of Rando-
mized Controlled Trials. JMIR Pediatr Parent. 2021;4:e22696.
6. Snoswell CL, Rahja M, Lalor AF. A Systematic Review and Meta-Analysis of
Change in Health-Related Quality of Life for Interactive Telehealth Interven-
tions for Patients With Asthma. Value Health. 2021;24:291-302.
7. Xiao Q, Wang J, Chiang V, Choi T, Wang Y, Sun L, et al. Effectiveness of mHealth
Interventions for Asthma Self-Management: A Systematic Review and Meta-A-
nalysis. Stud Health Technol Inform. 2018;250:144-145.
8. Jeminiwa R, Hohmann L, Qian J, Garza K, Hansen R, Fox BI. Impact of eHealth
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meta-analysis. Respir Med. 2019;149:59-68.
9. Nguyen E, Miao B, Pugliese N, Huang D, Sobieraj DM. Systematic Review of
mHealth Applications That Interface with Inhaler Sensors in Asthma. J Allergy
Clin Immunol Pract. 2021;9:844-852.e3.
10. Inhalcheck. Small Airways. https://www.smallairways.es/inhalcheck-2/ (acces-
sed 11 April 2021).
11. Inc. MT. GoSpiro. http://monitoredrx.com/product/go-home/

71
Manual de Procedimientos SEPAR 39

12. Almonacid C, Plaza V. Guía SEPAR para la teleconsulta de pacientes respira-

torios.2020.https://issuu.com/separ/docs/guia_teleconsulta_web__1_?fr=s-
ZDE5MzE2NjczNg.

72
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Capítulo 4
Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo
Andrea Trisán Alonso
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro
(Majadahonda, Madrid).
Francisco Casas-Maldonado
Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Clínico
San Cecilio (Granada).
David Díaz-Pérez
Servicio de Neumología y Cirugía Torácica. Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria (Tenerife).

1. ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA

1.1. Requerimientos
1.1.1. Personal
1.1.2. Espacio físico
1.1.3. Equipamiento
1.1.4. Limpieza, mantenimiento y control de calidad del equipo
1.1.5. Contraindicaciones y complicaciones
1.1.6. Instrucciones previas al paciente
1.1.7. Valoración y preparación del paciente
1.2. Procedimientos
1.2.1. Procedimiento de la espirometría
1.2.2. Procedimiento de la prueba broncodilatadora (PBD)
1.3. Criterios de calidad
1.4. Valores de referencia
1.5. Presentación de resultados
1.6. Interpretación del informe
2. MEDICIÓN PICO-FLUJO
2.1. Procedimientos
2.1.1. Instrucciones para el profesional
2.1.2. Interpretación
3. PUNTOS CLAVE
4. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES DEL PROCEDIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA

73
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA

La espirometría es una prueba fundamental para el estudio de la función pulmonar
y es necesaria para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma. Es una
prueba que requiere la colaboración del paciente. Existen dos tipos de espirometría:
la simple y la forzada. La espirometría simple mide los volúmenes pulmonares está-
ticos, excepto el volumen residual (VR) y los derivados de su cálculo. La espirome-
tría forzada mide el volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función
del tiempo. La representación gráfica puede reflejar estas variables (curva volumen/
tiempo) o sus derivadas (curva flujo/volumen).1-2

Las variables espirométricas utilizadas en la práctica clínica son la capacidad vital

forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), ade-
más de la relación entre ambas (FEV1/FVC).1 El FEV1 aporta datos sobre el dominio
del control actual del asma e información acerca del riesgo de exacerbaciones (con-
trol actual y riesgo futuro).3

La prueba broncodilatadora (PBD) sirve para evaluar la reversibilidad de la obstruc-

ción bronquial. En el control actual, la función pulmonar debe mantenerse dentro o
cerca de los límites normales. En cuanto al riesgo futuro, el control incluye la pre-
vención de una pérdida exagerada de la función pulmonar y del desarrollo de obs-
trucción fija al flujo aéreo (GEMA 5.1).3 Como herramienta de evaluación del riesgo
futuro, se ha establecido que un valor basal bajo del FEV1, especialmente si es inferior
al 60 %, y la presencia de reversibilidad son factores que aumentan el riesgo de exa-
cerbaciones.4-5

Se han excluido en este capítulo otras pruebas de función pulmonar, como la medida
de la capacidad de difusión de monóxido de carbono y los volúmenes pulmonares,
ya que, aunque pueden ser necesarias en algún caso para el diagnóstico diferencial,
escapan del objetivo de este documento.

1.1. REQUERIMIENTOS
1.1.1. PERSONAL
El operador debe tener habilidades comunicativas y una formación suficiente para
realizar la espirometría adecuadamente e interpretarla cumpliendo los mínimos
estándares de calidad. Existen numerosos cursos de formación disponibles, avalados

74
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

por sociedades científicas nacionales e internacionales. Para asumir los estándares de

calidad, se recomienda que el profesional tenga un mínimo de 3 meses de experiencia
específica supervisada por técnicos expertos.1

1.1.2. ESPACIO FÍSICO

Se recomienda un espacio físico individualizado con una superficie mínima de 2 x 3
metros, suficiente para la ubicación de dos personas y el espirómetro. Debe disponer
de una báscula, tallímetro, estación ambiental (termómetro, barómetro e higróme-
tro), silla cómoda sin ruedas para el paciente y silla ergonómica para el operador.1

1.1.3. EQUIPAMIENTO
Existen 2 tipos de espirómetros:
• Volumétricos o cerrados (espirómetros de agua, de fuelle o de pistón), actualmente
en desuso.
• Con sensor de flujo, abiertos o neumotacógrafos (de Fleisch, de malla, de alambre
caliente y de turbina).

Los equipos deben cumplir la normativa ISO 26782. En la Tabla I se recogen los
requerimientos mínimos que un espirómetro debe cumplir.

1.1.4. LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO

Las partes expuestas a la respiración del paciente deben poderse limpiar y esterilizar
mediante métodos físicos o químicos. Se aconseja el uso de filtros bacterianos con
boquilla desechables. El mantenimiento se realizará de acuerdo con las instrucciones
de cada fabricante. En cuanto al control de calidad, los requerimientos mínimos se
especifican en la Tabla II.

1.1.5. CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

Las pruebas de función respiratoria (PFR) constituyen un procedimiento seguro. Los
posibles eventos adversos ocurren con una frecuencia aproximada de 5/10.000 ca-
sos y son generalmente leves. La posibilidad de complicaciones viene derivada de
la maniobra espiratoria forzada que aumenta la presión intracraneal, intratorácica
e intrabdominal, y del esfuerzo físico requerido, que puede aumentar la demanda
miocárdica. Por tanto, se debe tener precaución con aquellos pacientes con pato-
logías médicas que puedan verse afectadas negativamente por estas consecuencias

75
Manual de Procedimientos SEPAR 39

fisiopatológicas. Las contraindicaciones relativas para la realización de espirometría

se muestran en la Tabla III. Las complicaciones de la espirometría incluyen accesos
de tos, broncoespasmos, dolor torácico, aumento de la presión intracraneal, neumo-
tórax, neumomediastino o síncope.1

1.1.6. INSTRUCCIONES PREVIAS AL PACIENTE

Idealmente, las instrucciones deben entregarse por escrito al paciente al citarle para
la prueba y deben indicar qué fármacos deben suspenderse antes de la misma.

Instrucciones para el paciente previas a la prueba

• No es preciso estar en ayunas
• No se recomienda realizar ejercicio vigoroso al menos 60 minutos antes de la prueba
• No se debe fumar ni vapear al menos durante la hora previa a la prueba
• No se debe suspender el tratamiento habitual (antihipertensivos, antidiabéticos, etc.)
• Se suspenderá el tratamiento inhalador de acuerdo con las siguientes recomendaciones
y según el criterio del médico responsable:
Suspensión de medicación previa a la prueba
Fármacos Tiempo
SABA (Salbutamol, Terbutalina) 4 – 6 horas
SAMA (Bromuro de ipratropio) 12 horas
LABA (Formoterol, Salmeterol) 24 horas
Ultra – LABA (Indacaterol, Vilanterol, Olodaterol) 36 horas
LAMA (Tiotropio, Aclidinio, Umeclidinio, Glicopirronio) 36 – 48 horas

SABA: Short-acting β2-agonist; SAMA: Short-acting muscarinic antagonist;

LABA: Long-acting β2-agonist; LAMA: Long-acting muscarinic antagonist.

1.1.7. VALORACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Resumimos las principales medidas de higiene y control de infecciones que debe
cumplir el operario y que incluyen el cuidado del instrumental:1

• Higienización de manos antes y después de atender a cada paciente.

• Secado de manos.
• Cambio de boquilla tras terminar la prueba con cada paciente.

76
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

• Desinfección, esterilización o descarte después de cada uso de boquillas, pinzas

nasales y cualquier otro instrumento que haya estado en contacto con las mucosas
nasales/orales del paciente.
• Uso de filtros desechables con todos los pacientes para evitar riesgos no detectados
previamente.

Se recomienda seguir las siguientes pautas para la preparación del paciente antes y
durante el procedimiento.

➢ El paciente debe estar sentado y relajado al menos 5-10 minutos antes de la prueba,
sin ninguna prenda de ropa que le comprima ni el tórax ni el abdomen.
➢ Explicar y demostrar al paciente la técnica del procedimiento y cómo deberá
colaborar.
➢ Realizar un breve interrogatorio al paciente dirigido a detectar contraindicaciones
y/o posibles enfermedades infectocontagiosas.
➢ Se debe registrar:
• Nombre completo del paciente y número de historia clínica.
• Fecha de nacimiento y edad.
• Peso (expresado en kilogramos) medido en báscula sin zapatos y redondeando 0,5 kg al
peso más cercano.
• Estatura medida sin zapatos, con espalda erguida y cabeza/espalda apoyada en el
tallímetro (medida en centímetros y con un decimal). En los pacientes con
deformidades torácicas, la talla puede sustituirse por la envergadura, obtenida a partir
de la medida de la distancia máxima entre las puntas de los dedos mayores tras colocar
los brazos en cruz.
➢ Para la ejecución de la prueba: el paciente debe estar bien sentado, con respaldo
vertical, espalda erguida y sin cruzar las piernas.
➢ Si la espirometría se realiza en otra posición (como, por ejemplo, decúbito supino),
debe indicarse en el informe.

1.2. PROCEDIMIENTOS

1.2.1. PROCEDIMIENTO DE LA ESPIROMETRÍA

Los procedimientos relativos a la maniobra de capacidad vital lenta (CVL) y la
maniobra de FVC y los criterios de aceptabilidad y los criterios de repetibilidad/
reproducibilidad se recogen en las Tablas IV y V, respectivamente.

77
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1.2.2. PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)

Se debe realizar una espirometría forzada antes y después de la inhalación de un
broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas. Se recomienda la utilización
de SABA (Short-acting β2-agonist), y en general se aconseja el uso del salbutamol.
En algunos pacientes con antecedentes de mala tolerancia al salbutamol por temblo-
res y/o taquicardia, se puede utilizar bromuro de ipratropio o incluso β2-agonistas
adrenérgicos de acción prolongada como el formoterol, que tienen un rápido inicio
de acción. La Normativa SEPAR recomienda la administración de 400 μg de salbu-
tamol (4 inhalaciones) o, en el caso del ipratropio, 160 μg (8 inhalaciones) adminis-
trados en cartucho presurizado mediante cámara de inhalación. A los 15 minutos
de administrarse el salbutamol, o a los 30 minutos en el caso del ipratropio, se debe
realizar una segunda espirometría siguiendo los criterios habituales de aceptabilidad
y reproducibilidad.1

Uno de los factores más importantes que influyen en el resultado de la PBD es la

toma de medicación broncodilatadora. Por tanto, teniendo en cuenta la vida media
de los fármacos, estos se deben suspender antes de la prueba según los tiempos reco-
mendados (sección 1.1.6).

1.3. CRITERIOS DE CALIDAD

Estos criterios permiten evaluar la probabilidad de que los resultados obtenidos sean
representativos de los valores verdaderos del sujeto. En la evaluación de la calidad, se
consideran tanto los criterios de aceptabilidad como los de repetibilidad para FVC y
FEV1 por separado, de acuerdo con los criterios de Enright.2 En la Tabla VI se reco-
gen las categorías de calidad para FVC y FEV1. La dificultad de obtener pruebas ópti-
mas puede depender de la enfermedad subyacente, por lo que es función del médico
aplicar su criterio a la hora de analizar las curvas. En general, las pruebas grado A,
B y C son utilizables. Las pruebas grado D son dudosas, las pruebas grado E pueden
ser utilizadas únicamente por el intérprete para mostrar «valores dentro del rango
normal» o «al menos tan alto como», sin repetibilidad demostrada; y las pruebas con
grado F no deben usarse.

1.4. VALORES DE REFERENCIA

Los valores de referencia teóricos sirven para comparar e interpretar los resultados
obtenidos en un sujeto sano. Las guías internacionales de la ATS y la ERS para la
espirometría6 recomiendan utilizar a nivel global las ecuaciones y valores de referen-
cia multiétnicos GLI 2012 (Global Lung Initiative 2012)7 que incluyen a hombres y
78
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

mujeres de 3 a 95 años. Estas ecuaciones tienen muchos beneficios en comparación

con las ecuaciones de regresión lineal utilizadas habitualmente, puesto que represen-
tan a una amplia población, evitan los saltos o cambios de los valores de referencia
que inevitablemente ocurren al utilizar diferentes ecuaciones por rangos de edades y
utilizan como cofactor la etnicidad, cuando corresponde. Debido a la variedad inte-
rindividual, en el seguimiento del paciente con asma se debe valorar el mejor valor
personal de FEV1 de cada paciente.

1.5. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

En la Figura 1 se representa el algoritmo de realización de la espirometría, y en la
Tabla VII se recogen los principales requisitos que el informe de la espirometría debe
cumplir.

Figura 1. Algoritmo de realización de la espirometría

79
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1.6. INTERPRETACIÓN DEL INFORME

Para la interpretación del informe, se debe valorar, en primer lugar, la calidad de las
curvas obtenidas para verificar que cumplen los criterios de aceptabilidad y repetibi-
lidad. Los valores obtenidos deben compararse con el límite inferior de normalidad
(LIN) de los valores de referencia utilizados.

El siguiente paso es interpretar la relación FEV1/FVC con respecto al LIN prede-

terminado. Si es menor, es señal de una alteración ventilatoria obstructiva. En caso
contrario, puede ser normal o sugerir una alteración restrictiva (para confirmarlo, se
debe realizar la medición de los volúmenes pulmonares). Se considera patrón venti-
latorio dentro de la normalidad cuando los valores de FVC, FEV1 y la relación FEV1/
FVC se encuentran por encima de la normalidad el LIN. Puede ser muy útil, si dis-
ponemos de pruebas previas del paciente, comparar los resultados actuales con sus
mejores valores históricos.

En la Tabla VIII se recogen los patrones espirométricos y la gravedad de las altera-

ciones espirométricas basada en el FEV1.

Para evitar los sesgos derivados de la edad, sexo y talla del paciente en la PBD, se
recomienda usar la siguiente fórmula, que además incluye información acerca de si
existe o no obstrucción antes y después de la broncodilatación:
FEV1 postBD − FEV1 preBD / FEV1 teórico x 100
Una PBD se considerará positiva si supera la variabilidad espontánea observada en
sujetos sanos. Por tanto, se considera como significativa una mejoría del FEV1 o de la
FVC ≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12 % con relación al valor basal.

2. MEDICIÓN PICO-FLUJO
El propio paciente con asma puede evaluar el control de su enfermedad mediante la
monitorización de los síntomas y el flujo máximo espiratorio (Peak Expiratory Flow
o PEF). El medidor es fácil de usar, fácilmente transportable y económico, y su uso se
puede considerar en pacientes con asma moderada-grave, cuando existen dudas en
el diagnóstico, en los casos de asma ocupacional o en pacientes hipoperceptores8-11
(Figura 2). El PEF puede predecir un empeoramiento del asma incluso antes de que
el paciente comience a tener síntomas. Esto le permitirá iniciar el tratamiento de for-
ma temprana y evitar la exacerbación del asma.10 En la Tabla IX se recogen los pasos
a seguir durante la realización del PEF.

80
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Figura 2. Dispositivos PEF. A: analógico; B: digital

2.1. PROCEDIMIENTOS
2.1.1. INSTRUCCIONES PARA EL PROFESIONAL
Para conseguir el mejor valor del PEF de un paciente, se deberá determinar:
• Al menos dos veces al día durante 2-3 semanas.
• Al despertar y antes de acostarse.
• Antes y 15 minutos después de inhalar un broncodilatador de acción corta.
El plan de acción deberá basarse en el mejor valor del PEF individual obtenido de
cada paciente. Si el paciente presenta síntomas de empeoramiento en el lugar de tra-
bajo, tendrá que aportar registros del PEF durante 2 semanas de exposición en su
lugar de trabajo y otras 2 semanas sin exposición.11 En la Tabla X se especifican las
limitaciones del PEF.

2.1.2. INTERPRETACIÓN
Se debe evaluar si la PEF es ≥90 % del mejor valor personal10 y si la variación diurna
del PEF es <10-15 %. Se considera una obstrucción variable del flujo de aire si se
confirman:
• Variaciones del 20 % del PEF personal después de la administración de un bronco-
dilatador.
• Un cambio del 20 % con respecto a los valores previos.

81
Manual de Procedimientos SEPAR 39

3. PUNTOS CLAVE
• Para la correcta realización de la espirometría, es necesario un personal formado y
un entorno y material adecuados.
• El operador debe tener una formación acreditada para realizar la espirometría ade-
cuadamente e interpretarla cumpliendo los estándares de calidad.
• Los equipos requieren una verificación diaria con una jeringa de 3 litros.
• Se deben utilizar boquillas individuales desechables con filtros antimicrobianos
adecuados que no incrementen la resistencia del espirómetro.
• Se escogerán las tablas de valores de referencia de la GLI 2012. Los valores obteni-
dos se expresarán como porcentaje de su valor teórico, excepto el cociente FEV1/
FVC, que se expresará en decimales.
• Es aconsejable que el operador haga una demostración de la maniobra.
• El paciente deberá mantener la espiración como máximo durante 15 segundos o
hasta que no haya cambios en el volumen final en el último segundo de la manio-
bra (volumen inferior a 25 ml). Los dispositivos emitiran una señal audible cuando
se alcance la meseta espiratoria.
• Se repetirán las maniobras hasta conseguir un mínimo de tres técnicamente acep-
tables (con un máximo de 8 intentos), dos de ellas reproducibles.
• Los resultados del PEF deben ser interpretados cuidadosamente, ya que dependen
en gran medida del esfuerzo realizado. La monitorización del PEF en el domicilio
debe estar vinculada a la evaluación de los síntomas en el plan de acción.
• Una correcta medición precisa un entrenamiento técnico adecuado por parte de
un profesional sanitario. El paciente debe recibir instrucciones sobre cómo estable-
cer su mejor PEF personal y utilizarlo como base de su plan de acción.
• Los dispositivos deben revisarse periódicamente para comprobar la precisión y la
reproducibilidad de los resultados. La precisión del medidor de flujo máximo debe
determinarse al menos una vez al año o siempre que haya dudas sobre su precisión.
Se deben comparar con los valores de la espirometría u otro medidor.
• Los controles iniciales matutino y vespertino deben llevarse a cabo durante míni-
mo dos semanas (2-3 semanas) y continuar con regularidad con una frecuencia
ajustada a la gravedad.

82
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

• Se debe alertar a los pacientes sobre la importancia de una mayor variación diurna
(es decir, cambios de la tarde a la mañana) en el PEF (superior al 15-20 %).
• El paciente debe usar el mismo dispositivo para medir el PEF, ya que las lecturas
pueden variar sustancialmente si cambia de dispositivo.

4. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES DEL PROCEDIMIENTO

Las PFR representan una vía potencial de transmisión del coronavirus SARS-CoV-2
debido al riesgo de generación de aerosoles y gotas respiratorias. Por ello, se limitarán
a las que sean esenciales para la toma de decisiones terapéuticas.

RECOMENDACIONES BÁSICAS:12
• No se realizarán PFR a pacientes con sospecha o infección confirmada por corona-
virus SARS-CoV-2 hasta que la PCR sea negativa y hayan pasado al menos 14 días
desde la finalización de los síntomas.
• Se limitarán al máximo las pruebas broncodilatadoras y se realizarán con cartucho
presurizado y cámara espaciadora con doble válvula y desmontable para su correc-
ta desinfección. Se debe recomendar al paciente durante el seguimiento que lleve
la cámara espaciadora que utiliza habitualmente en su casa.
• La sala de exploración debe reunir unas condiciones mínimas de espacio (> 2,5 x
3 metros). Nunca habrá más de un paciente, se rotarán los equipos para la realiza-
ción de las pruebas y se evitará realizar dos pruebas seguidas en el mismo aparato.
El tiempo entre pruebas no será inferior a 15 minutos, en los cuales se realizará
una ventilación suficiente así como la limpieza adecuada de las superficies y del
equipamiento.
• Se utilizarán siempre filtros antimicrobianos (Clase IIa según normativa 93/42
CEE).

83
Manual de Procedimientos SEPAR 39

BIBLIOGRAFÍA
1. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, et al. Spirome-
try. Arch. Bronconeumol (English Edition). 2013;49:388-401.
2. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic Measures: Pulmonary
Function Tests. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:9-18.
3. GEMA 5.1. Guía Española para el manejo del asma. Actualización 2021 (Inter-
net). https://www.gemasma.com.
4. Ferrer Galván M, Alvarez Gutiérrez FJ, Romero Falcón A, Romero Romero B,
Sáez A, Medina Gallardo JF. Is the bronchodilator test an useful tool to measure
asthma control? Respir Med. 2017;126:26-31.
5. Osborne ML, Pedula KL, O’Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, et al.
Assessing future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma
Risk Study: a prospective health maintenance organization-based study. Chest.
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Crit Care Med. 2019;200:e70-e88.
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thnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: the global lung
function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40:1324-1343.
8. Asthma in Adults – Recognition, Diagnosis and Management. Guidelines &
Protocols Advisory Committee BC Guidelinesca. 2015. Disponible en https://
www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/bc-guidelines/asthma-a-
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9. Asthma Diagnosis and Treatment Guideline. Kaiser Permanente Clinical Gui-
delines. 2015. Disponible en: https://wa.kaiserpermanente.org/static/pdf/public/
guidelines/asthma.pdf.
10. Adult Asthma Care: Promoting Control of Asthma. Clinical Best Practice Gui-
deline Registered Nurses’ Association of Ontario 2017. Disponible en: www.
RNAO.ca/bestpractices.

84
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

11. Orriols Martínez R, Abu Shams K, Alday Figueroa E, Cruz Carmona MJ, Galdiz
Iturri JB, Isidro Montes I, et al. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronco-
neumol. 2006;42:457-474.
12. ERS. Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technolo-
gists/scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and be-
yond. 2020.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Requerimientos mínimos que debe cumplir un espirómetro

Márgenes de lectura 0,5-8 litros
Exactitud 5 % o 100 ml
Precisión 3 % o 50 ml
Linealidad 3%
Resolución 25-50 ml
Resistencia < 1,5 cm H2O/l/s entre 0-14 l
Volumen mínimo 30 ml
detectable
Tiempo cero Extrapolación retrógrada. Según la estandarización actual, la
gráfica volumen-tiempo debe comenzar en el segundo -1.
Tiempo de lectura 15 segundos
Señal de prueba Jeringa de 3 l y señal eléctrica de 24 curvas flujo/volumen

86
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Tabla II. Requerimientos mínimos de control de calidad de los espirómetros

Calidad
Los controles de calidad deben tener una periodicidad que dependerá del tipo de
espirómetro y del fabricante.
Registros
Se debe disponer de un registro de los resultados de calibración diarios, de las
reparaciones u otras alteraciones que afecten al equipo, de las actualizaciones del
software/hardware informático y de un registro de las fechas de cambio o reubicación del
equipo.
Variables
Es preciso medir las variables ambientales (temperatura, humedad y presión barométrica)
antes de cada calibración, entregando los valores medidos en condiciones BTPS
(medición del volumen de gas a temperatura corporal 37 ºC, presión atmosférica
ambiental y vapor de agua a temperatura ambiental (PH2O) de 47 mm Hg).
Controles
Se debe realizar un control diario con jeringa de 3 litros, mantenida a la misma t
emperatura y humedad que el espirómetro. Requisitos de la jeringa: exactitud de 15 ml o
0,5 % chequeada anualmente por el servicio técnico correspondiente. El resultado debe
estar dentro del 3 % del volumen de la jeringa (± 90 ml para una jeringa de 3 litros, entre
97 % y 103 %). Cada vez que la temperatura cambie más de 5 ºC, se debe volver a calibrar.
También se recomienda un control mediante «personas-patrón» (individuo sano, no
fumador, capaz de realizar una espirometría repetible), cada 30 días y siempre que se
sospeche algún problema. Se calculará el promedio, la desviación estándar (DE) y el
coeficiente de variación. Unos resultados fuera del promedio ± 2 DE o variaciones en más
del 6 % de la anterior determinación indican que el espirómetro requiere limpieza,
mantenimiento o reparación. En cualquier caso, un control biológico no sustituye la
necesidad de una calibración mediante jeringa.
Linealidad
Evaluación de la linealidad, que se realizará inyectando el volumen de 3 litros con 3 flujos
distintos (entre 0,5 y 12 litros/s). El volumen medido para cada uno de los flujos utilizado
no debe variar más del 3 %.
Filtros bacterianos
Si se utiliza filtro bacteriano durante la realización de la espirometría, entonces también
deberá usarse durante las calibraciones.

87
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla III. Contraindicaciones relativas a la realización de la espirometría

➢ Falta de compresión o colaboración por parte del paciente
➢ Debido al aumento de la demanda miocárdica o cambios en la presión arterial:
• Infarto agudo de miocardio (1 semana)
• Hipotensión o hipertensión graves
• Arritmia sintomática
• Insuficiencia cardiaca aguda
• Embolismo pulmonar inestable
• Antecedentes de síncope tusígeno
➢ Debido al aumento de la presión intracraneal u ocular:
• Aneurisma cerebral
• Cirugía craneal < 4 semanas
• Cirugía ocular < 1 semana
• Desprendimiento de retina
➢ Debido al aumento en senos o presión del oído medio:
• Cirugía de senos o de oído medio o infección < 1 semana
➢ Debido a problemas de control de infecciones:
• Infección activa o sospecha de infección respiratoria contagiosa (tuberculosis, gripe,
etc.)
• Condiciones individuales sugestivas de enfermedades contagiosas, como la
hemoptisis

88
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Tabla IV. Requisitos de las maniobras de capacidad vital lenta (CVL) y de capacidad
vital forzada (FVC)
Maniobra de CVL Maniobra de FVC
Colocación de la boquilla en el interior de
la boca, con los labios alrededor, sin La maniobra de FVC debe realizarse en 3
interponer la lengua. fases:
• Inspiración máxima desde CRF.
Oclusión de la nariz con pinza nasal.
• Inmediatamente después, sin pausa, se
Respiración tranquila por boca a volumen debe realizar una exhalación a máxima
corriente durante al menos 3 ciclos fuerza y velocidad.
completos verificándose línea de base • Exhalación continuada, completa, hasta
estable (no más de 5 ciclos). final de la prueba. Deben cumplirse
los criterios de aceptabilidad de fin de
Desde el final de una espiración tranquila, espiración.
inspirar hasta capacidad pulmonar total.
Inmediatamente o con una pausa <2
Al finalizar la espiración máxima se
segundos, se debe exhalar lentamente todo
realizará de nuevo una inspiración máxima
el aire hasta que no se registren cambios de
forzada, para obtener la CVI.
volumen durante un segundo.
• En niños <6 años, se recogerá también
el VEF 0,5 y/o el VEF 0,75, así como la
Se deben realizar un mínimo de 3
relación VEF 0,75/FVC.
maniobras aceptables separadas por un
• Sólo se registrará el FEV1 si la maniobra
minuto.
tiene un tiempo espiratorio forzado
>1 segundo.
Se debe seleccionar la maniobra con mayor Se realizarán un mínimo de 3 maniobras
capacidad vital lenta. aceptables y un máximo de 8.

CRF: capacidad residual funcional; CVI: capacidad vital inspiratoria; F/V: flujo/volumen;
FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; VEF
0,5: volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos; VEF 0,75: volumen espiratorio forzado a
los 0,75 segundos.

89
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla V. Criterios de aceptabilidad y de repetibilidad/reproducibilidad

Criterios de aceptabilidad
Trazado continuo sin artefactos.
No debe existir tos en el primer segundo de la espiración.
Inicio de la maniobra: el BEV debe ser ≤5 % del FVC o 100 ml (lo que sea mayor).
Las mediciones de FEV1 y FVC de una maniobra con BEV que excedan este límite no son
aceptables ni utilizables.
El fin de la espiración forzada (EOFE) se da en 3 situaciones:
• Cuando hay un cambio de volumen de <250 ml durante al menos 1 segundo
(«meseta»). Es recomendable que el sistema indique ese momento en la pantalla en
tiempo real y mediante una alerta de audio.
• Cuando el paciente haya espirado 15 segundos.
• En pacientes que no logren una meseta en sus maniobras (sobre todo niños y en
enfermedades restrictivas), se considera un EOFE aceptable si el valor de FVC está
dentro del criterio de repetibilidad o es mayor que el FVC máximo.
No existe un tiempo inspiratorio forzado mínimo.
Si el FIVC después del EOFE es mayor que el FVC, se asume que el paciente no inició la
maniobra desde CPT.
Las mediciones de FEV1 y FVC de una maniobra no son aceptables con valores como:
- FIVC – FVC > 100 ml
- 5 % del FVC (lo que sea mayor).
Una tos durante el primer segundo de la maniobra puede afectar al valor del FEV1 y
hacer que no sea aceptable; sin embargo, el valor de FVC sí puede ser aceptable.
Criterios de repetibilidad/reproducibilidad
• Para pacientes >6 años: la diferencia entre los 2 mayores valores de FVC debe ser
≤150 ml.
• Para pacientes ≤6 años: la diferencia entre los 2 mayores valores de FVC debe ser
≤100 ml o 10 % del mayor FVC (la que sea mayor).
Los mismos criterios se aplican al FEV1.
Si no se cumplen estos criterios en 3 maniobras, se deben intentar maniobras
adicionales (hasta 8 en adultos, pudiendo ser más en niños).

BEV: volumen de extrapolación retrógrado; CPT: capacidad pulmonar total; EOFE: fin de la
espiración forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FIVC: capacidad
vital forzada inspiratoria; FVC, capacidad vital forzada.

90
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Tabla VI. Categorías de calidad para FVC y FEV1

Repetibilidad: Repetibilidad:
Grado Número de maniobras
edad >6 años edad ≤6 años
A ≥ 3 aceptables ≤ 150 ml ≤ 100 ml*
B 2 aceptables ≤ 150 ml ≤ 100 ml*
C ≥ 2 aceptables ≤ 200 ml ≤ 150 ml*
D ≥ 2 aceptables ≤ 250 ml ≤ 200 ml*
E ≥ 2 aceptables > 250 ml > 200 ml*
o 1 aceptable N/A N/A
U 0 aceptable y ≥ 1 usable N/A N/A
F 0 aceptable y 0 usable N/A N/A

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada;
N/A: no aplicable.
*o 10 % del mayor valor, el que sea mayor.

91
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla VII. Informe de la espirometría

➢ Debe incluir los datos identificativos del paciente, así como las características
antropométricas.
➢ Los valores medidos deben representarse antes que los valores de referencia,
expresados sólo como LIN.
➢ Se recomienda mostrar la diferencia de los valores medidos respecto a los valo-
res de referencia en z-score además del porcentaje con respecto al teórico al cual
estamos acostumbrados.
z-score = x – μδz – score = x – μδ,
donde, x es el valor obtenido, μ es la media poblacional para las características
antropométricas del sujeto, y δ es la desviación estándar.
➢ Los informes de rutina deben incluir los resultados de FVC, FEV1 y FEV1/FVC.
• La medición de la CVL puede ser útil en pacientes con sospecha de obstrucción.
• No se recomienda utilizar el parámetro FEF25-75 % por su alta variabilidad.
➢ La relación FEV1/FVC se debe informar como una fracción decimal y no como un
porcentaje del valor predicho.
➢ Deben incluir las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo para poder evaluar la
calidad de los valores obtenidos.

CVL: capacidad vital lenta; FEF25-75 %: flujo espiratorio forzado entre el 25 % y el 75 % de la

FVC; FEV1/FVC: relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital
forzada; LIN: límite inferior de la normalidad.

92
Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Tabla VIII. Patrones espirométricos (tabla superior) y gravedad de las alteraciones

espirométricas basadas en el FEV1 (tabla inferior).

Patrón FEV1/FVC FVC FEV1

Normal Normal (> 0,70) Normal (≥ 80 %) Normal (≥ 80 %)

Obstructivo Disminuido* Normal Disminuido* o
normal
Obstructivo con FVC Disminuido* Disminuida* Disminuido*
disminuida*
Patrón no obstructivo Normal o Disminuida* Disminuido*
(sugestivo de restricción) aumentado

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEV1/FVC: relación volumen espi-
ratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada.
*Disminuido/a respecto al límite inferior de la normalidad (LIN) de cada índice.

Gravedad %FEV1 teórico z-score

Leve >70 >-2

Moderado 60-69 de <-2 a -2,5
Moderadamente grave 50-59 de ≤-2,5 a -3
Grave 35-49 de <-3 a -4
Muy grave <35 <-4

La estimación de la gravedad de la alteración espirométrica se realiza a partir del porcentaje

del FEV1 con respecto al teórico, y/o la desviación del z score con respecto al teórico.

93
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla IX. Procedimiento para la medida del flujo máximo espiratorio (PEF)
1. Vacíe su boca (elimine chicle, caramelo o cualquier cuerpo extraño).
2. Levántese o siéntese con la espalda recta.
3. Asegúrese de que el indicador esté a cero.
4. Sostenga el medidor con los dedos alejados de los orificios de ventilación y del
puntero.
5. Inspire profundamente, selle los labios alrededor de la boquilla y sople lo más
fuerte y rápido que pueda en el dispositivo asegurándose de no bloquear la
apertura con la lengua.
6. Anote la lectura (su puntuación).
7. Vuelva a poner el marcador a cero.
8. Tome su lectura de flujo máximo dos veces más. Anote las nuevas
determinaciones.
9. Cada vez que mida el PEF, se deben realizar tres maniobras. El mejor de los tres
valores será su puntuación real y es la que debe apuntar en el registro del PEF.
10. Consulte su plan de acción para ver si necesita hacer algún ajuste en su cuidado
diario.

Tabla X. Limitaciones del uso del flujo máximo espiratorio (PEF)

➢ Los valores de referencia para la lectura del PEF no están tan estandarizados como la
espirometría.
➢ Las lecturas no siempre están bien documentadas por el paciente.
➢ Las lecturas son más variables que la espirometría.
➢ Precisa de un correcto entrenamiento del paciente.

94
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Capítulo 5
Óxido nítrico exhalado
Iñigo Ojanguren Arranz
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron
(Barcelona).
María Ángeles Gimeno Peribáñez
Laboratorio función pulmonar. Hospital Universitario de Girona
Dr. Josep Trueta (Girona).
Marina Blanco-Aparicio
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de A Coruña (A Coruña).

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Papel de la FeNO en el manejo del asma
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Personal
2.2. Espacio físico
2.3. Equipos
2.3.1. Sensor de quimioluminiscencia
2.3.2. Sensor electroquímico
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Recomendaciones previas
3.2. Técnica
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

95
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La primera medición de óxido nítrico (NO) en humanos se llevó a cabo en 1991 y
aportó información muy relevante sobre su fisiología.1 El NO es un gas lipofílico
que se clasifica dentro de los radicales libres. Se sintetiza a partir de la L-arginina
mediante el óxido nítrico sintasa a través de la vía L-arginina-óxido-nítrico y se di-
funde fácilmente por las membranas celulares. Existen 3 tipos de NO sintasa, 2 de
ellas constitutivas (neuronal y endotelial) y una inducible (iNOS). Esta última, que
en condiciones fisiológicas se expresa de forma muy discreta, está involucrada en el
aumento de la síntesis de NO en las vías respiratorias de los pacientes en determina-
das circunstancias. En el pulmón, el NO a concentraciones elevadas actúa como me-
diador del proceso inflamatorio. Desempeña un papel fundamental como mensajero
biológico en la fisiología de varios órganos y es un mediador en la fisiopatología de
diferentes enfermedades.2 La expresión de iNOS es inducida en varios tipos celula-
res del sistema inmune en respuesta a mediadores inflamatorios como citoquinas o
endotoxinas, y se asocia a una gran variedad de enfermedades inflamatorias como
el asma, la EPOC o infecciones respiratorias de origen viral, entre otras (Figura 1).

Durante los primeros años, la medición del NO se limitó al ámbito de la investiga-

ción. Sin embargo, desde hace más de 20 años se han desarrollado numerosos dispo-
sitivos que permiten medir la fracción exhalada de NO (FeNO) en partes por billón
(ppb), tanto mediante equipos de grandes dimensiones que emplean un sensor de
electroquimioluminiscencia como mediante equipos portátiles que emplean un sen-
sor electroquímico.2

A pesar de que pueden observarse altos valores de FeNO en individuos sanos y va-
lores dentro de los rangos normales en pacientes con patologías respiratorias de na-
turaleza inflamatoria, la FeNO es de gran utilidad en la práctica clínica, ya que es
un marcador de actividad inflamatoria local. El aumento de valores absolutos de la
FeNO se relaciona con la activación de mecanismos inflamatorios por mediadores de
la vía tipo 2 (T2) dentro de la mucosa bronquial, principalmente inducidos por las
interleuquinas 4 y 13 (IL-4 e IL-13).

Si bien el NO puede medirse en la espiración nasal, alveolar, o incluso en tejido, en

este capítulo se abordarán los principales aspectos prácticos relacionados con la rea-
lización e interpretación de la medición de la FeNO bronquial en la práctica clínica
diaria.

96
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Figura 1. Fisiología del óxido nítrico

1.1. PAPEL DE LA FENO EN EL MANEJO DEL ASMA

• Diagnóstico de asma. Muchos estudios han analizado la utilidad de la FeNO en
el diagnóstico del asma. Su sensibilidad varía entre el 70 y el 80 %, y la especifi-
cidad varía entre el 80 y el 90 % dependiendo del punto de corte. La guía GEMA
5.1 considera que el mejor punto de corte corresponde a un valor de FeNO ≥40
ppb en adultos no fumadores que no estén tomando glucocorticoides inhalados
(GCI), y es el más aceptado por muchos autores.3 Una revisión sistemática reciente
concluye que un punto de corte ≥50 ppb tiene un alto valor predictivo tanto para
el diagnóstico del asma como para determinar la respuesta a GCI.4 Sin embargo,
un valor normal de FeNO no descarta el diagnóstico de asma, especialmente en las
personas no atópicas.
• Identificación de fenotipo de asma T2. La FeNO es un biomarcador de inflama-
ción T2 en asma y de la activación de la vía de las IL-4/IL-13.

97
Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Diagnóstico de solapamiento de asma con EPOC. Los pacientes con EPOC con
un grado de reversibilidad al flujo aéreo muestran valores de FeNO significativa-
mente más altos que otros fenotipos de EPOC.5 El valor diagnóstico se incrementa
cuando la medida de FeNO se combina con otras medidas, como la de IgE total o
específica a alérgenos.
• Identificación de eosinofilia en esputo. El uso combinado de la FeNO con otros
biomarcadores, como la eosinofilia periférica y las IgE séricas, ha demostrado una
seguridad diagnóstica moderada para identificar eosinofilia en esputo.6
• Evaluación de la adhesión al tratamiento con GCI. El incremento de la FeNO
tras haberse objetivado su disminución con el tratamiento con GCI se asocia a la
falta de adhesión al tratamiento, por lo que su medición puede evitar el escalado
innecesario a fármacos biológicos.7
• Predicción de respuesta y optimización de la dosis de GCI. La FeNO puede ayu-
dar a identificar pacientes con una mayor probabilidad de presentar una buena res-
puesta a GCI8 y a optimizar la dosis. En cuanto a las mujeres embarazadas, el uso
de un algoritmo basado en la FeNO para ajustar el tratamiento inhalado condujo
a algunas mejoras de las puntuaciones de calidad de vida, así como a un uso más
frecuente de GCI y agonistas β de acción prolongada, y un uso menos frecuente de
agonistas β de acción corta, en un estudio que incluyó a 200 mujeres.9 El algoritmo
basado en la FeNO se asoció con menos bebés con episodios recurrentes de bron-
quiolitis en su primer año de vida y una tendencia a menos episodios de crup.
• Predicción de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmonar. El aumen-
to del valor de la FeNO se relaciona con la inflamación de las vías aéreas y exacer-
baciones frecuentes.10 Una medida de FeNO >49 ppb en niños (a las 4 semanas de
suspender GCI) se asocia a un aumento de las exacerbaciones.11 Su utilidad como
predictor de futura pérdida de control de la enfermedad es superior si se combina
con un contaje elevado de eosinófilos en sangre periférica.12
• Identificación de candidatos a tratamiento con dupilumab en asma grave no
controlada. En el caso del dupilumab, un punto de corte de FeNO >25 ppb en
pacientes con eosinofilia (≥150 eosinófilos/μl) o >50 ppb (si se utiliza como úni-
co biomarcador) ha mostrado su utilidad para identificar respondedores al trata-
miento.13

98
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

2. REQUERIMIENTOS
2.1. PERSONAL
Los requisitos básicos de cualificación y preparación del profesional que va a realizar
esta medida son:

• Titulación académica de diplomatura/grado en enfermería.

• Experiencia en la realización de técnicas de medición de función pulmonar.
• Experiencia en la calibración de equipos y representación gráfica de señales.
• Entrenamiento previo en un centro con experiencia.
• Conocimiento de indicaciones y limitaciones de la técnica.
• Habilidades comunicativas y experiencia en el trato con pacientes.
• Capacidad para solucionar problemas técnicos.

2.2. ESPACIO FÍSICO

Debe ser un espacio individualizado y aislado acústicamente. Los equipos que em-
plean sensores electroquímicos son de dimensiones reducidas y portátiles, lo que
facilita su ubicación. Los equipos que emplean sensores de electroquimioluminis-
cencia requieren un espacio más amplio con el fin de permitir la instalación de bom-
bonas de NO y CO2.

2.3. EQUIPOS
2.3.1. SENSOR DE QUIMIOLUMINISCENCIA (Figura 2)
Son equipos de grandes dimensiones, de los que existen múltiples modelos en el
mercado. Los componentes del equipo se enumeran a continuación:

• Analizador de NO basado en el principio de quimioluminiscencia.

• Tubuladura y pieza bucal con filtro antimicrobiano incorporado para realizar la
maniobra de espiración.
• Instrumentación para la realización de la medición de la presión bucal.
• Módulo visualizador de biorretroalimentación.
• Ordenador con un software visual que facilite al paciente la comprensión del pro-
cedimiento mediante dibujo, sonido, luces, etc.

99
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Se recomienda la impresión de los resultados de la prueba (valores de FeNO, presión

bucal, concentración de CO2 espirado) y sus gráficas correspondientes. La precisión
de la mayoría de equipos es de ±1 %, y el margen de lectura varía entre las 0 y 500
ppb.

Figura 2. Sensor de quimioluminiscencia

2.3.2. SENSOR ELECTROQUÍMICO

Son equipos de pequeñas dimensiones. Sus componentes son:
• Analizador de NO a partir de una reacción electroquímica.
• Sensor lumínico y acústico para facilitar y asegurar el flujo espiratorio.

100
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

• Filtro antiviral y antibacteriano mediante el cual se realiza la maniobra.

• Tarjeta digital que guarda los resultados de las determinaciones del paciente.

El equipo tiene una precisión inferior al 3 % en determinaciones de menos de 30

ppb e inferior al 10 % en valores mayores de 30 ppb. El margen de lectura varía
entre 5 y 300 ppb.

3. PROCEDIMIENTOS
3.1. RECOMENDACIONES PREVIAS
Se debe considerar qué factores pueden influir en los valores de FeNO (Tabla I):

• Se debe evitar el tabaquismo, el consumo de alimentos ricos en nitratos (como la

lechuga), las bebidas con cafeína y el agua por lo menos 2 horas antes de la prueba.
• Evitar el ejercicio físico antes de la prueba.
• La medición de la FeNO debe realizarse de forma previa a otras exploraciones de
función pulmonar, ya que los valores podrían verse alterados.
• Lo más conveniente es realizarla a la misma hora (por la mañana los valores suelen
ser menores).
• Se debe informar al paciente del objetivo de la prueba y la técnica que se empleará.

La FeNO puede medirse mediante 2 procedimientos: procedimiento off line (se

almacena el aire exhalado en balones apropiados para la posterior cuantificación del
NO) y procedimiento on line (la muestra se analiza directamente en el dispositivo y
a tiempo real).

3.2. TÉCNICA (Figura 3)

• Colocar la boquilla en el medidor de FeNO.
• El paciente debe realizar una espiración profunda previa a la realización prueba.
• Se acoplará la boquilla al paciente. El paciente debe realizar una inspiración hasta
su capacidad pulmonar total y una espiración durante unos 6-10 segundos aproxi-
madamente (que se controlará a través de la pantalla del dispositivo u ordenador).
• Deberá realizarse 3 veces para garantizar la reproducibilidad.
• Se registrará el resultado.

101
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 3. Procedimiento de medición de la FeNO

4. CONCLUSIONES
• En la interpretación de los resultados de la FeNO, es importante considerar el tipo
de equipo utilizado y una serie de factores (atopia, rinitis, hábito tabáquico, etc.)
que influyen en el aumento o disminución de los valores.
• La FeNO tiene un importante papel en el manejo del asma, fundamentalmente
para el diagnóstico, predicción de la respuesta al tratamiento con GCI y evaluación
de la adhesión, predicción de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmo-
nar, así como en la identificación de candidatos a tratamientos biológicos.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

La situación de convivencia de personas con COVID-19 y no COVID-19 hace total-
mente necesario el seguimiento de un protocolo que garantice la máxima seguridad
de pacientes y profesionales. Hasta la fecha, no se han elaborado documentos estan-
darizados o contrastados sobre recomendaciones o adaptaciones específicas sobre
la medición de la FeNO en el contexto de la pandemia de COVID-19. Sin embargo,
dado que se trata de una prueba de naturaleza similar a la de otras técnicas que se
desarrollan en el laboratorio de función pulmonar, existen varias recomendaciones
generales que deben ser tenidas en cuenta. Con este fin, remitimos al lector al Ma-
nual de recomendaciones de la SEPAR para la realización de pruebas funcionales
durante la pandemia COVID-19.13

102
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

BIBLIOGRAFÍA
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103
Manual de Procedimientos SEPAR 39

12. Bousquet J, Brusselle G, Buhl R, Busse WW, Cruz AA, Djukanovic R, et al. Care
pathways for the selection of a biologic in severe asthma. Eur Respir J. 2017;50.
13. Área de Enfermería de SEPAR, Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC),
Asociación de Especialistas en Enfermería del Trabajo (AET), Sociedad Españo-
la de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Recomendaciones sobre pre-
vención de contagio por coronavirus en unidades de Función Pulmonar de los
diferentes ámbitos asistenciales. 2020. En: https://drivegooglecom/file/d/1JPy-
CJ0_qiewcUTybJd0sxkruj-lbr8Z9/view.

104
Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Tabla I. Principales indicaciones del FeNO en asma

1. Diagnóstico asma
2. Identificación de fenotipo de asma T2 (fenotipado)
3. Diagnóstico de solapamiento de asma con EPOC
4. Identificación de eosinofilia en esputo
5. Evaluación de la adhesión al tratamiento con GCI
6. Predicción de respuesta y optimización de la dosis de GCI
7. Predictor de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmonar
8. Identificación de candidatos a tratamiento con dupilumab en asma grave

Tabla II. Factores que pueden modificar los valores de FeNO

Aumento de Disminución
Factores
FeNO de FeNO
Atopia X

Rinitis alérgica X

Velocidad flujo espiratorio <50 mL/s X

Alimentos: lechuga, espinaca X

Broncodilatadores X

Infecciones víricas y bacterianas X

Neumonía eosinofílica X

Neumonitis por hipersensibilidad X

Tabaco X
Obstrucción bronquial X
Alta ingesta de alcohol, fructosa, lípidos X

105
Manual de Procedimientos SEPAR 39

106
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Capítulo 6
Pruebas de broncoprovocación inespecífica
Miguel Perpiñá Tordera
Doctor en Medicina, Neumólogo.
José Luis Valera Felices
Servicio de Neumología - Gabinete de función respiratoria.
Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca).

1. INTRODUCCIÓN
2. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA
2.1. Requerimientos
2.1.1. Preparación de las diluciones
2.1.2. Equipamiento
2.2. Procedimientos
2.2.1. Método de respiración a volumen corriente
2.2.2. Método de 5 inspiraciones con dosímetro
2.2.3. Medida e interpretación de los resultados
2.2.4. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales
3. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON ADENOSINA
3.1. Requerimientos y equipamiento
3.2. Procedimientos
3.2.1. Medida e interpretación de los resultados
3.2.2. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales
4. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON MANITOL
4.1. Requerimientos y equipamiento
4.2. Procedimientos
4.3. Medida e interpretación de los resultados
4.4. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales
5. CONCLUSIONES
6. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

107
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
Las pruebas de provocación bronquial (PPB) inespecíficas se dividen en dos gru-
pos según si usan estímulos directos o estímulos indirectos. Los primeros actúan
directamente sobre las células implicadas en la génesis de la limitación al flujo aéreo.
Los segundos ocasionan la reducción del calibre bronquial estimulando inicialmente
células inflamatorias o neuronales que, una vez activadas, generan los mediadores
adecuados para provocar la disminución de la luz bronquial.1 En la práctica diaria,
las PPB inespecíficas más utilizadas son las que emplean como agentes broncocons-
trictores la metacolina (estímulo directo) y la adenosina y el manitol (estímulos in-
directos).

2. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA

La metacolina es un derivado sintético de la acetilcolina. Para su uso en humanos,
se presenta como sal cristalina en polvo (Provocholine™, viales de 20/100 mg). Es
higroscópica y debe mantenerse en lugar seco y cerrado. Sólo se administrará a mu-
jeres embarazadas cuando sea claramente necesario, y no debe utilizarse en madres
lactantes, ya que se ignora si pasa a la leche materna por la vía inhalatoria.2

2.1. REQUERIMIENTOS

2.1.1. PREPARACIÓN DE LAS DILUCIONES

Las diluciones han de realizarse con cloruro sódico inyectable al 0,9 %. Se deben usar
viales vacíos y estériles de vidrio borosilicatado tipo I y agitar tras añadir el diluyente
hasta la obtención de una solución límpida. Es preferible que la preparación sea rea-
lizada por la farmacia hospitalaria. Las diluciones de metacolina superiores a 0,125
mg/ml mantienen la estabilidad durante 3 meses a 4 °C. Si el disolvente contiene un
preservante, la estabilidad se reduce, y conviene entonces utilizar la dilución como
máximo durante las dos semanas siguientes a su preparación. Los viales reconstitui-
dos deben almacenarse a 4 °C sin exposición a la luz solar, y utilizarse a temperatura
ambiente.3 La Tabla I recoge los esquemas de diluciones a preparar.

2.1.2. EQUIPAMIENTO
Pueden utilizarse dos métodos de inhalación: los sistemas de generación continua
de aerosol y la técnica dosimétrica.3- 4 Los primeros emplean un nebulizador del tipo
impactador de chorro dotado de válvula unidireccional y acoplado a una fuente de

108
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

aire comprimido cuyo flujo se ajusta para conseguir un débito constante entre 0,13
y 0,16 ml/min. El nebulizador ha de dispensar partículas con una mediana de masa
aerodinámica de 1 a 3 μm. En la técnica dosimétrica, el aerosol se genera solo duran-
te un periodo de la inspiración, mediante una válvula solenoide activada de forma
eléctrica cuando el paciente inhala a través del nebulizador.

2.2. PROCEDIMIENTOS

Existen dos métodos de provocación clásicos: la respiración a volumen corriente

y las 5 inspiraciones con dosímetro, aunque también se han incorporado diversos
procedimientos dosimétricos simplificados.3-4

2.2.1. MÉTODO DE RESPIRACIÓN A VOLUMEN CORRIENTE

Requiere la utilización de un nebulizador del tipo impactador de chorro, modelo
Wright o similar. Una vez realizada la espirometría basal, se solicitará al paciente
(sentado cómodamente y con pinza nasal) que respire a través de una boquilla conec-
tada al nebulizador. La prueba comienza con la inhalación del diluyente y continúa
con la administración de concentraciones crecientes de metacolina (desde 0,03 mg/
ml hasta 16 mg/ml) (Tabla II). En cada etapa de la prueba, se colocan 3 mililitros
(ml) de la concentración correspondiente en el nebulizador, que será inhalada de
forma continua por el paciente mientras respira a volumen corriente durante dos
minutos. Acabada cada inhalación (transcurridos 30-90 s), se efectuarán no más de
tres maniobras espirométricas durante los tres minutos siguientes. Si el volumen es-
piratorio forzado en el primer segundo (FEV1) cae un 20 % o más, la PPB concluye.
De lo contrario, se pasará a la concentración siguiente hasta alcanzar ese descenso
o completar el resto de las preparaciones. Para garantizar el efecto acumulativo de
las dosis, no deberán trascurrir más de 5 minutos entre la administración de una
concentración y la siguiente.3 Al finalizar la prueba, bien por el desarrollo de bron-
coconstricción bien por haber alcanzado la concentración máxima, se administrará
siempre un adrenérgico β-2 de acción corta.3-4

El uso del diluyente sirve para familiarizar al sujeto con la técnica e identificar la
existencia de labilidad bronquial. Las caídas del FEV1 superiores al 10 % después de
la inhalación del diluyente indican respuesta positiva. El FEV1 posdiluyente será el
valor de referencia para la comparación tras la administración de las distintas con-
centraciones de metacolina.3

109
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Existen protocolos abreviados, de modo que la primera concentración a administrar

se decide según la presencia de síntomas respiratorios, la medicación habitual, el
FEV1 basal y su caída tras la administración del diluyente (Tabla III).5 Si después de
la primera concentración de metacolina no hay una caída significativa del FEV1 (dis-
minución menor del 5 % con respecto al valor de referencia) y no existen síntomas
respiratorios, se puede hacer un salto de dosis y omitir la concentración siguiente.5
Esta simplificación del protocolo será realizada por técnicos expertos.3

2.2.2. MÉTODO DE 5 INSPIRACIONES CON DOSÍMETRO

Se emplea un nebulizador de chorro conectado a un dosímetro, programado para
nebulizar durante los primeros 0,6 segundos de cada inspiración de modo que se
genere un débito de 9 microlitros (μl) ±10 % en dicho periodo. Con este método, se
administra el diluyente y 5 dosis crecientes de metacolina (de 0,0625 a 16 mg/ml)
(Tabla II). Al acabar una espiración a volumen corriente, en situación de capacidad
residual funcional, el sujeto usará la boquilla y hará una inspiración lenta (durante 5
segundos) hasta capacidad pulmonar total. Una vez alcanzada la inspiración máxi-
ma, mantendrá la apnea durante 5 segundos y espirará lentamente a continuación. Se
repetirá este procedimiento hasta completar 5 inhalaciones por cada concentración,
en un periodo no superior a dos minutos. No deben transcurrir más de cinco minu-
tos entre las administraciones de cada nivel de concentración para que pueda produ-
cirse un efecto acumulativo. Entre los 30 y 90 segundos siguientes a la inhalación de
cada concentración, se realizará la espirometría.3 La secuencia de pasos a seguir hasta
completar la prueba es idéntica a la descrita con anterioridad.

2.2.3. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El resultado se representa mediante una curva dosis-respuesta (en abscisas, la dosis
o concentración de agonista inhalado; en ordenadas, la modificación observada de
la función pulmonar). El más usado es FEV1, y el parámetro a estimar es la PD20,
definida como la dosis de metacolina que reduce el FEV1 en un 20 % (PD20FEV1)
respecto al valor obtenido tras la administración del disolvente.3-4 Para su cómputo,
se recurre a la fórmula:
PD20FEV1 = (20-R1) x (D2-D1)/(R2-R1),
donde R1 es el porcentaje de FEV1 inmediatamente anterior a la caída ≥20 %, R2 es el
porcentaje de caída de FEV1 ≥20 %, D1 es la dosis acumulada de metacolina inhalada
en R1, y D2 es la dosis acumulada de metacolina inhalada en R2.3

110
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Los valores de PD20 son únicamente calculables cuando se utiliza dosímetro. En los
sistemas de generación continua, y al desconocer con seguridad la dosis administra-
da, se empleará la concentración de agonista previa (C1) y la que induce la caída del
FEV1 ≥20 % (C2), y PC20 será el índice resultante.3-4 También se pueden identificar
PD20FEV1 y PC20FEV1 mediante interpolación directa desde la representación gráfica
de los resultados. Tanto los valores de PD20FEV1 como los de PC20FEV1 permiten cla-
sificar la gravedad de la hiperrespuesta bronquial (HRB) a la metacolina (Tabla IV).3

2.2.4. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES

La indicación substancial de las PPB inespecíficas es la de establecer o excluir el diag-
nóstico de asma, sobre todo cuando ni los síntomas ni la espirometría con broncodi-
latador son concluyentes. La PPB con metacolina resulta más útil para excluir asma
(salvo en los casos de asma estacional u ocupacional sin exposición al agente causal),
ya que tiene una mayor capacidad predictiva negativa que positiva.

El paciente debe firmar el consentimiento informado. Asimismo, se le instruirá so-

bre la evitación de alimentos, bebidas estimulantes, medicamentos y otros factores
susceptibles de modificar la respuesta broncomotora (Tabla V).3 En el momento de
la prueba, el paciente estará estable y habrá estado libre de infecciones de la vía aérea
durante las últimas semanas.

Se precisará una habitación bien ventilada y espaciosa y un equipo de resucitación

cardiorrespiratoria en las inmediaciones. El diplomado/graduado en enfermería en-
cargado de la realización de la prueba contará con una formación de 6 meses en un
laboratorio acreditado de función pulmonar, tendrá los conocimientos necesarios
para detectar y ayudar a resolver una urgencia respiratoria y habrá realizado con
anterioridad al menos 25 exploraciones supervisadas. El médico responsable del
laboratorio permanecerá cerca del lugar donde se lleve a cabo la exploración para
atender cualquier imprevisto que pueda presentarse. El personal facultado no debe
ser asmático.3-4

Existen contraindicaciones absolutas y relativas (Tabla VI). Algunos pacientes pue-

den presentar transitoriamente molestias faríngeas y tos seca. La aparición de una
respuesta broncoconstrictora excesiva sólo se detecta en contadas ocasiones, sobre
todo con el uso de los protocolos abreviados.

111
Manual de Procedimientos SEPAR 39

3. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON ADENOSINA

La adenosina es un nucleósido endógeno implicado en numerosos procesos fisioló-
gicos (control del tono vascular e intestinal, neurotransmisión, neurosecreción, etc.)
y reacciones inflamatorias. Para la PPB, se utiliza la sal disódica de AMP (adenosine
5´monophosphate sodium salt; Sigma Chem. St. Louis, MO, EE. UU.), que se dispen-
sa como polvo seco de aspecto cristalino. El preparado se mantiene almacenado en
frigorífico con un desecante seco. La adenosina es un medicamento de clase C para
el embarazo.3

3.1. REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO

La solución madre se prepara con el polvo de AMP y una solución estéril de cloruro
sódico al 0,9 %, para la obtención de una concentración de AMP de 800 mg/ml, a
partir de la cual se prepararán las distintas concentraciones de AMP. Las recomenda-
das por la European Respiratory Society (ERS) son de 3, 125, 6, 25, 12, 5, 25, 50, 100,
200 y 400 mg/ml.6 Las diluciones deben protegerse de la luz en frascos de topacio.
Su estabilidad es de al menos 25 semanas si se conservan a 4 °C e inferior a 10 días si
quedan expuestas a temperatura ambiente.3,6 Las diluciones se mantendrán siempre
en frigorífico hasta 30 minutos antes de su utilización.

El test de adenosina puede ejecutarse mediante el sistema de generación continua o

con la técnica dosimétrica. Para las especificaciones generales de ambos métodos,
véase lo descrito para la metacolina.

3.2. PROCEDIMIENTOS
Ya sea con respiración espontánea del aerosol o con dosímetro, es similar al descrito
para la metacolina. El primer aerosol estará compuesto por suero salino fisiológico al
0,9 % y, si no se constata un descenso del FEV1 mayor del 20 %, se iniciará la nebuli-
zación del AMP en concentraciones dobles progresivas, desde la dosis inicial (3,125
mg/ml) hasta la máxima (400 mg/ml). Se medirá el FEV1 dos minutos después de
cada dosis, y la mayor medida de 3 determinaciones reproducibles, con una varia-
ción inferior a 100 ml, será recogida para crear la curva dosis-respuesta. La prueba
será interrumpida cuando se observe una caída del FEV1 ≥20 % respecto al diluyente,
una vez alcanzada la dosis máxima permitida o en caso de broncoespasmo.3, 6

112
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

3.2.1. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Al igual que con la metacolina, se construirá una curva dosis-respuesta, que recogerá
la caída del FEV1 y la dosis de AMP. El resultado de la exploración se expresa me-
diante PC20 o PD20 obtenidos por interpolación lineal. Los puntos de corte de PC20 o
PD20AMP entre sujetos sanos y sujetos con hiperreactividad bronquial son todavía
arbitrarios (160-200 mg/ml).

3.2.2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES

La PPB con AMP es mucho más específica que sensible, sirve para confirmar asma,
pero no descarta otros diagnósticos.6 No existe limitación específica alguna para la
adenosina, salvo la hipersensibilidad demostrada al propio producto, y en este caso
se aplica el listado de contraindicaciones absolutas y relativas ya señaladas para la
PPB con metacolina.3,6 Antes de la exploración con AMP, se suspenderá el tratamien-
to con antihistamínicos, agonistas beta-2-adrenérgicos, antimuscarínicos, teofilinas,
cromonas y antileucotrienos. Se debe recordar igualmente que la adenosina es ex-
tremadamente sensible al efecto de los glucocorticoides inhalados y que estos serán
suprimidos 12 horas antes.3,6

4. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON MANITOL

El manitol se comercializa en forma de cápsulas con dosis prefijadas de polvo seco
(Osmohale™).7 Los datos de uso durante el embarazo son limitados. Los estudios
en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de
toxicidad para la reproducción. No obstante, se aconseja no administrar a mujeres
embarazadas. En cuanto a la lactancia, no se prevén efectos en niños o recién nacidos
lactantes.

4.1. REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO

El kit OsmohaleTM está compuesto por 19 cápsulas (una sin producto activo, una de
5 mg, una de 10 mg, una de 20 mg y 15 de 40 mg) acompañadas de un dispositivo
inhalador de polvo seco.6 Para el registro de la respuesta, se emplea el FEV1.3, 6-7

113
Manual de Procedimientos SEPAR 39

4.2. PROCEDIMIENTOS
Los pasos a seguir son los siguientes:
• Se dan instrucciones al paciente (sentado y con la pinza en la nariz) para que res-
pire por la boca.
• Se inserta la cápsula de 0 mg en el dispositivo y se perfora la cápsula presionando
los botones laterales del dispositivo una sola vez, dado que una segunda perfora-
ción podría romperla.
• El paciente exhalará completamente fuera del inhalador y, a continuación, inclina-
rá ligeramente la cabeza hacia atrás sosteniendo el dispositivo con una inclinación
de 45° para realizar la maniobra de inspiración, que será profunda, rápida y corta.
• Tras la inspiración, se activa un temporizador de 60 segundos. El paciente debe
contener la respiración durante 5 segundos y exhalar por la boca antes de retirar la
pinza nasal.
• Pasados los 60 segundos, se realiza una espirometría en la que se medirá el FEV1
como mínimo dos veces, con el fin de obtener dos mediciones reproducibles. La
lectura mayor será el valor basal del FEV1.
• Se inserta la cápsula de 5 mg en el inhalador y se procede según lo indicado ante-
riormente.
• Las siguientes dosis a administrar serán: 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg y 160
mg.
La prueba finalizará cuando se alcance la dosis total de 635 mg o aparezca en algún
momento una respuesta positiva.6

Después de la inhalación de cada dosis, hay que comprobar que la cápsula está vacía.
Si no se ha vaciado por completo, se realizará una segunda inhalación. Completada
la prueba, se administrará una dosis estándar de un agonista beta-2 adrenérgico de
acción rápida.7

4.3. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Se considera respuesta positiva cuando: a) se objetiva una caída del FEV1 ≥15 %
respecto al valor basal (se usa el valor del FEV1 tras la administración de 0 mg como
comparador; PD15); o b) aparece una disminución del FEV1 ≥10 % entre dos dosis
consecutivas.6-7 Algunos estudios aconsejan utilizar el dintel de caída del 10 % (PD10)

114
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

calculado a partir de la interpolación de la curva logarítmica-lineal dosis-respuesta,

de modo que clasifican la hiperrespuesta bronquial de los asmáticos en grave (0-75
mg), moderada (75-315 mg) o leve (315-635 mg).8

4.4. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES

La prueba con manitol traduce en buena medida la intensidad de la inflamación de la
vía aérea asmática y es modificada por la acción de los corticoides inhalados. La espe-
cificidad del manitol en el diagnóstico de asma es superior al 95 %, y su sensibilidad
se acerca al 60 %.3 La sensibilidad aumenta hasta casi un 90 % cuando se excluyen
pacientes en tratamiento esteroideo. El test de manitol inhalado constituye una alter-
nativa a considerar para el diagnóstico del asma de esfuerzo, con una eficacia similar
a la obtenida con la hiperventilación eucápnica.3 El manitol es un compuesto seguro
y sus efectos secundarios más comúnmente observados son la tos y la cefalea (véase
Tabla VII).7

Para el test con manitol, se deberán observar las precauciones generales relativas a la
realización de espirometrías y PPB enumeradas en los apartados anteriores, incluidas
precauciones adicionales en pacientes con hemoptisis de origen desconocido, neu-
motórax y cirugía abdominal o torácica reciente.

5. CONCLUSIONES
• Las PPB inespecíficas son herramientas útiles para confirmar/descartar la existen-
cia de asma, sobre todo en caso de que ni los síntomas ni la espirometría con bron-
codilatador sean concluyentes.
• La PPB con metacolina resulta más útil para excluir asma, ya que tiene una mayor
capacidad predictiva negativa que positiva.
• Las PPB son pruebas que requieren un tiempo de realización elevado tanto para el
paciente como para el personal de enfermería, que debe estar formado en pruebas
espirométricas así como en la actuación de urgencia ante una complicación duran-
te el procedimiento.
• Realizadas por personal cualificado y entrenado, las PPB inespecíficas son seguras.

115
Manual de Procedimientos SEPAR 39

6. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

La broncoprovocación con nebulizador representa una ruta potencial de transmisión
de COVID-19 debido a la generación de aerosoles durante el procedimiento, por lo
que se recomienda tomar precauciones para proteger de contagios a profesionales y
pacientes.9 Se debe realizar un cribado previo a la prueba (PCR o antígeno) durante
las épocas de alta prevalencia poblacional. El personal debe estar equipado con equi-
pos de protección individual (EPI) adecuados (máscara FFP3, delantal impermeable
de un solo uso, protección para los ojos y guantes no estériles). Además, es muy
importante la adecuación del lugar donde se realiza la exploración, en el que debe
garantizarse una ventilación con recambio de aire de al menos 12 ciclos de aire por
hora. Debe ordenarse el circuito del paciente antes y durante el procedimiento. Al
finalizar el test, se debe llevar a cabo la limpieza y la desinfección del todo el material
utilizado y respetar los tiempos de secado y ventilación antes de realizar la prueba
en otro paciente (se recomienda dejar transcurrir un tiempo entre 20-25 minutos).

116
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

BIBLIOGRAFÍA
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Suggestions for lung function testing in the context of COVID-19. Respir Med.
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117
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Esquema de las diluciones de metacolina que se utilizan en el método de

respiración continua (A) y en el método dosimétrico de 5 inhalaciones (B)
A. Método de respiración continua durante 2 minutos
Vial de partida de sal Añadir NaCl Dilución
Tomar
de metacolina (0,9 %) obtenida
100 mg 100 mg 6,25 ml A: 16 mg/ml
3 ml de dilución A 3 ml B: 8 mg/ml
3 ml de dilución B 3 ml C: 4 mg/ml
3 ml de dilución C 3 ml D: 2 mg/ml
3 ml de dilución D 3 ml E: 1 mg/ml
3 ml de dilución E 3 ml F: 0,5 mg/ml
3 ml de dilución F 3 ml G: 0,25 mg/ml
3 ml de dilución G 3 ml H: 0,125 mg/ml
3 ml de dilución H 3 ml I: 0,0625 mg/ml
3 ml de dilución I 3 ml J: 0,031 mg/ml
B. Esquema opcional de diluciones, para el método dosimétrico de 5 inhalaciones
Vial de partida de sal Añadir NaCl Dilución
Tomar
de metacolina (0,9 %) obtenida
100 mg 100 mg 6,25 ml A: 16 mg/ml
3 ml de dilución A 9 ml B: 4 mg/ml
3 ml de dilución B 9 ml C: 1 mg/ml
3 ml de dilución C 9 ml D: 0,25 mg/ml
3 ml de dilución D 9 ml E: 0,0625 mg/ml

118
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Tabla II. Principales protocolos de provocación bronquial con metacolina

Método de respiración a volumen corrientea
Etapa Concentración Tiempo de nebulización
1 0,03 mg/ml 2 minutos
2 0,06 mg/ml 2 minutos
3 0,125 mg/ml 2 minutos
4 0,25 mg/ml 2 minutos
5 0,50 mg/ml 2 minutos
6 1 mg/ml 2 minutos
7 2 mg/ml 2 minutos
8 4 mg/ml 2 minutos

9 8 mg/ml 2 minutos

10 16 mg/ml 2 minutos

Método de respiración a volumen corrienteb

Etapa Concentración Inspiraciones Tiempo de nebulización
1 0,0625 mg/ml 5 0,6 segundos
2 0,25 mg/ml 5 0,6 segundos
3 1 mg/ml 5 0,6 segundos
4 4 mg/ml 5 0,6 segundos
5 16 mg/ml 5 0,6 segundos

a
Flujo del nebulizador: 0,13 ml/min ± 10 %; débito nebulizador en cada etapa: 90 μl.
b
Flujo del nebulizador: 0,009 ml durante 0,6 s ±10 %; débito nebulizador en cada etapa: 45 μl.

119
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla III. Protocolo rápido para la realización de la prueba de provocación bronquial

con metacolina (modificada de5)
Variables a considerar Dosis inicial (mg/ml)
FEV1/FVC >80 % y FEV1 >70 % y caída del FEV1 basal tras
la inhalación de la solución salina <10 % y síntomas bien
controlados con:
– Corticoides inhalados u orales 0,125
– Broncodilatadores diarios 0,25
– Broncodilatadores ocasionales 1
– Ninguna medicación 2
FEV1/FVC <80 % o FEV1 <70 % y caída del FEV1 basal tras
la inhalación de la solución salina <10 % y síntomas bien
controlados con:
– Corticoides inhalados u orales 0,03
– Cualquier otra medicación o ninguna medicación 0,125

Caída del FEV1 basal >10 % tras la inhalación de la solución 0,03*

salina o síntomas no controlados

La omisión de concentraciones posteriores solo se puede realizar si, tras la concentración

previa, la caída del FEV1 es menor del 5 % y no han aparecido síntomas.
*No omitir ninguna concentración.

Tabla IV. Clasificación de gravedad de la hiperrespuesta bronquial a la metacolina

PC20 (mg/ml) PD20 (mg)

Normal >16 >1,0

Dudosa 4-16 0,6-1,0
Leve 1-4 0,3-0,6
Moderada-grave <1 <0,3

120
Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Tabla V. Factores que alteran la dinámica bronquial e indicación del tiempo mínimo
que debe transcurrir entre la exposición a los mismos y la realización de una PPB
Factores Tiempo mínimo de exposición
previo a PPB
Humo de tabaco 2 horas
Beta-adrenérgicos inhalados
Acción rápida y corta 12 horas
Acción prolongada 24 horas
Beta-adrenérgicos orales 24 horas
Bromuro de ipratropio 12 horas
Bromuro de tiotropio 1 semana
Teofilinas (vía oral)
Acción rápida y corta 24 horas
Acción prolongada 48 horas
Cromonas 48 horas
Antileucotrienos 24 horas
Antihistamínicos H1 72 horas
Terfenadina, ceterizina, loratadina 5 días
Astemizol 30 días
Contaminantes atmosféricos 1 semana
Vacunas con virus atenuados 3-6 semanas
Infecciones virales respiratorias 6 semanas
Sensibilizantes ocupacionales 3 meses
Alimentos
Café, té, bebidas de cola, chocolate Día del estudio
Ejercicio intenso Día del estudio

No se recomienda de forma rutinaria la suspensión previa de corticoides inhalados u orales

(2-3 semanas), aunque su efecto antiinflamatorio puede disminuir la hiperrespuesta bronquial.

121
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla VI. Contraindicaciones para la realización de la prueba de

provocación bronquial con metacolina
Absolutas
Limitación al flujo aéreo importante (FEV1 <50 % del valor de referencia o <1 L).
Contraindicación o incapacidad, técnica o funcional, para realizar espiraciones
forzadas reproducibles.
Infarto de miocardio o accidente vascular cerebral en los 3 meses previos.
Hipertensión arterial no controlada (sistólica >200 o diastólica >100 mm Hg).
Aneurisma de aorta.
Arritmias cardiacas con síntomas o insuficiencia cardiaca.
Epilepsia inestable.
Relativas
Limitación al flujo aéreo moderada (FEV1 <65 % del valor de referencia o <1,5 L).
Embarazo o lactancia materna.
Utilización de medicación inhibidora de la colinesterasa.
Epilepsia o cardiopatía estables.

Tabla VII. Efectos adversos del manitol inhalado

Frecuentes (afectan a <1 de cada 10 personas, ≥1 de cada 100 personas)
Tos* Rinorrea
Cefalea Disnea
Nasofaringitis Náuseas, vómitos
Dolor laringofaríngeo Opresión torácica
Poco frecuentes (afectan a <1 de cada 10 personas, ≥1 de cada 1.000 personas)
Mareo Diarrea
Irritación ocular Úlcera bucal
Ronquera Prurito, hiperhidrosis
Epistaxis Dolor musculoesquelético
Eritema, extremidades frías Fatiga, sensación de nerviosismo
Epigastragia Sed

* Definida como reacción adversa durante la prueba de provocación en caso de ocasionar la

interrupción de la prueba.

122
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Capítulo 7
Pruebas de broncoprovocación específica
Xavier Muñoz Gall
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron
(Barcelona).
María Itziar Arrizubieta Basterrechea
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao
(Galdakao, Bizkaia).

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Indicaciones
1.2. Contraindicaciones
2. REQUERIMIENTOS
3. PROCEDIMIENTOS
4. PUNTOS CLAVES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

123
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
El objetivo de la prueba de broncoprovocación específica (PBE) en pacientes con
asma es establecer si un determinado antígeno es el responsable de los síntomas que
el paciente presenta y, más concretamente, si en determinados casos puede ser la
causa del asma. Hoy en día, la principal indicación de esta prueba es establecer el
diagnóstico de asma ocupacional.1 El asma ocupacional es la causada por agentes que
se hallan únicamente en el medio laboral. Son múltiples los agentes que se hallan en
el medio laboral que se han identificado como causantes de asma ocupacional, sien-
do los más frecuentes en nuestro medio los que se detallan en la Tabla I.2 En general,
dichos agentes se dividen en agentes de alto peso molecular (APM) y agentes de bajo
peso molecular (BPM). Esta diferenciación es relevante ya que, además de asociarse
a nivel clínico con un determinado fenotipo,3 condiciona la forma de realizar la PBE
y probablemente también el tipo de respuesta esperado.4 Si bien existen diferentes
algoritmos diagnósticos basados en la historia clínica, la prueba de metacolina, el
pico de flujo espiratorio máximo, la determinación de la IgE específica y el recuento
de eosinófilos en esputo, en general la PBE se considera la prueba patrón de oro en el
diagnóstico de esta entidad (Figura 1).5

1.1. INDICACIONES

La PBE está especialmente indicada en las siguientes situaciones:

• Pacientes con sospecha de asma ocupacional en los que existen dudas diagnósticas
tras la evaluación clínica y exploraciones complementarias en periodo laboral y no
laboral, especialmente en los casos en que no es posible la determinación de IgE
específica.
• Pacientes que están expuestos a diferentes agentes potencialmente responsables de
asma ocupacional. Es necesario identificar cuáles son específicamente responsa-
bles de la misma.
• Situaciones de contencioso medicolegal en que sea imprescindible demostrar la
etiología específica del asma.
• En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes o de mecanismos patogénicos de
estas enfermedades, ya sea en el ámbito laboral o fuera de él.
• En pacientes con asma (ocupacional o no) bajo determinados tratamientos o con
fines de investigación. Es absolutamente imprescindible conocer con la mayor pre-
cisión posible si un antígeno concreto es el responsable máximo de los síntomas del
paciente.

124
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de asma relacionado con el trabajo/asma ocupacional.

Adaptado del propuesto por la taskforce de la ERS8 para la estandarización de las pruebas
de provocación bronquial específicas

1.2. CONTRAINDICACIONES

La PBE está especialmente contraindicada en las siguientes situaciones:

• Asma inestable con fluctuación espontánea del volumen espiratorio forzado en el

primer segundo (FEV1) > 10 % o una espirometría basal con FEV1 < 70 % y/o <
1,5 litros.
• Antecedentes de infarto agudo de miocardio y/o accidente cerebrovascular reciente
(<6 meses). Hipertensión arterial no controlada.

125
Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Embarazo.
• Patologías que no permitan la utilización de adrenalina.

2. REQUERIMIENTOS
La PBE debe realizarse en centros especializados con una dotación mínima:
• Personal: enfermero y neumólogo especializados
• Material para una resucitación cardiopulmonar
• Medicación para una crisis asmática
• Espirómetro
• Monitor portátil de FEV1
• Nebulizador
• Monitores de concentración de polvo, isocianatos o cloro
• Cabina de provocación específica (Figura 2).

Figura 2. Cabina de provocación bronquial específica del Hospital de Galdakao

(Galdakao, Bizkaia)

126
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

3. PROCEDIMIENTO
El tipo de exposición viene determinado por la naturaleza del agente causal del asma.

Agente causal soluble y mecanismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE.

Mediante un nebulizador, se administran concentraciones crecientes del agente cau-
sal. Las concentraciones se calculan a partir de la fórmula basada en la PC20 del test
de metacolina y en la concentración antigénica más pequeña que es capaz de generar
una respuesta cutánea positiva.6 A los 2, 5 y 10 minutos después de cada nebuliza-
ción, se realiza una determinación de FEV1. Se considera positiva cuando se registra
un descenso ≥ del 15 % del valor basal. Los resultados se expresan como PC20 o PD20
del alérgeno, según se utilice o no un dosímetro. Durante las siguientes 24 horas,
respetando el sueño, se monitoriza el FEV1 cada hora con el fin de evidenciar posibles
respuestas tardías.5

Agente causal no soluble y mecanismo probablemente no mediado por IgE. Se tra-

ta de generar una atmósfera con una concentración conocida no irritante del agente
causal dentro de la cabina de provocación. Si es posible, se debe determinar la con-
centración del agente a través de medidores. La generación de la citada atmósfera
depende del agente causal. Si es en forma de polvo, se solicita al paciente que pase
la sustancia de una bandeja a otra.7 Si es en forma de gas o vapor, la generación del
vapor puede ser estática o dinámica. En los sistemas estáticos, se mezcla una canti-
dad conocida de gas con otra de aire para producir una determinada concentración,
y en los dinámicos, el flujo de aire y la adición de gas a este flujo se controlan para
producir un índice de dilución conocido. Cuando no es posible emplear ninguno de
estos agentes, se trata de reproducir el ambiente laboral dentro de la cabina de pro-
vocación. El tiempo de exposición viene determinado por la gravedad del asma del
paciente. El primer día de la PBE (día de control) se le expondrá al placebo para des-
cartar la inestabilidad del asma. Las fluctuaciones del FEV1 >10 % confirmarían esta
situación, por lo que se suspendería la prueba hasta lograr la estabilidad. Los place-
bos empleados serían el diluyente en el caso de aerosoles, gases o vapores, y la lactosa
en el caso del agente causal en forma polvo.8 Tras la exposición, se debe monitorizar
el FEV1 de forma seriada, es decir, al minuto tras la exposición, cada 10 minutos en
la primera hora y cada hora en las siguientes 12 horas. En caso de aparecer síntomas
de reagudización asmática en las horas posteriores, el paciente autorrealizará una
espirometría para determinar el FEV1, que será debidamente anotado en una hoja de
recogida de datos. En caso de negatividad, se repetirá la exposición aumentando el

127
Manual de Procedimientos SEPAR 39

tiempo o la concentración del producto en días sucesivos.9 La prueba se realizará con

el paciente ingresado en el hospital solo en casos graves y de riesgo. En la mayoría de
los casos, se puede realizar de forma ambulatoria tras proporcionar un espirómetro
portátil al paciente y adiestrarle en la realización de una espirometría. En algunos
casos, se puede realizar la PBE en el lugar de trabajo, aunque este tipo de exposición
no está estandarizado.10

El resultado de la PBE se expresa mediante gráficas en las que se representa la caída

del FEV1 según el tiempo transcurrido tras la inhalación y en las que siempre se
indica el tiempo o la concentración a la que el sujeto ha estado expuesto (Figura 3).
Se considera que existe una respuesta precoz cuando se observa una caída del FEV1
>15 % durante la primera hora tras la exposición. La respuesta se considera tardía
cuando el descenso (también >15 % del FEV1) se observa a partir de las 4-6 horas
tras la inhalación. Se considera que la respuesta es dual cuando se observa tanto una
respuesta precoz como tardía.

La PBE puede dar falsos positivos (asma inestable, concentración irritante) y falsos
negativos (agente incorrecto, concentración inadecuada, largo periodo sin exposi-
ción).11 En los casos en que exista un largo periodo sin exposición, es recomenda-
ble considerar la determinación del grado de hiperrespuesta bronquial inespecífica
(HRBI) mediante una prueba de metacolina antes y 24 horas después de la PBE. Una
disminución de la PC20 metacolina correspondiente al doble del valor basal después
de una PBE puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el
agente sospechoso y, por tanto, permitir establecer el diagnóstico de asma ocupa-
cional en caso de agente laboral.12-13 En esta situación (PBE negativa y aumento de la
HRBI a las 24 horas de la provocación) hay que sospechar que el paciente ha perdido
de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal, en cuyo caso se puede
valorar realizar una nueva PBE a los pocos días para una confirmación diagnóstica.

De igual forma, algunos autores propugnan tanto la determinación de la fracción

exhalada de óxido nítrico (FeNO) como el recuento de eosinófilos o neutrófilos en
esputo, anterior y posterior a la PBE, para determinar una posible positividad de la
prueba en caso de no observarse un descenso del FEV1 >15 % de forma precoz o tar-
día tras la inhalación del agente, de forma que se eviten posibles falsos negativos.14-15
En este sentido, los aumentos >20 partes por billón (ppb) de la FeNO o >3 % o >20
% del recuento de eosinófilos o neutrófilos, respectivamente, en esputo inducido tras
PBE, pueden sugerir una posible positividad de la PBE. En este caso y de forma si-
milar a lo explicado con la HRBI, se puede valorar repetir la PBE en días posteriores
para una confirmación diagnóstica definitiva.

128
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Figura 3. Gráficos de respuesta de pruebas de provocación bronquial específicas.

A: respuesta precoz en paciente con asma ocupacional por colorantes azoicos; B: respuesta
tardía en paciente con asma ocupacional por isocianatos; C: respuesta dual en paciente con
asma ocupacional por harina de gamba

129
Manual de Procedimientos SEPAR 39

4. PUNTOS CLAVES
• La PBE es esencial para el diagnóstico del asma ocupacional.
• Debe realizarse siempre en centros especializados y con personal entrenado.
• En casos de exposición a agentes de alto peso molecular y un mecanismo de acción
mediado por IgE, el método utilizado será la inhalación directa del agente a con-
centraciones crecientes en un solo día de exposición.
• En caso de exposición a agentes de bajo peso molecular y un mecanismo de acción
probablemente no mediado por IgE, la exposición simulará las condiciones labo-
rales en cabina de provocación en días sucesivos de exposición.
• La positividad de la prueba viene definida por un descenso del FEV1 >15 % tras la
inhalación del agente, ya sea de forma precoz (tras 1 hora) o tardía (tras unas 4-6
horas).
• La determinación de la HRBI, la FeNO o el recuento de eosinófilos o neutrófilos,
anterior y posterior a la PBE pueden ayudar al diagnóstico de positividad de la
prueba y minimizar los falsos negativos.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

Los riesgos que conlleva la PBE en relación con la COVID-19 son los inherentes a los
descritos para la realización de espirometrías, pruebas de metacolina, FeNO y técnica
de esputo inducido. Las exposiciones a los agentes responsables, ya sean de forma
directa en la cabina de provocación (agentes de bajo peso molecular) o mediante
nebulización (agentes de alto peso molecular), al realizarse precisamente en una
cabina herméticamente cerrada y con extracción de aire independiente o mediante
generación de presión negativa, minimizan el riesgo de exposición al SARS-CoV-2.
Al ser múltiples las espirometrías a realizar en estos pacientes, se aconseja además no
realizar la prueba si no se dispone de una PCR al virus negativa al menos 48 horas
antes del inicio de ésta.

130
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

BIBLIOGRAFÍA
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Manual de Procedimientos SEPAR 39

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132
Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Tabla I. Agentes causales de asma ocupacional más frecuentes en nuestro medio

Agentes Prevalencia

Isocianatos 23 %
Harinas 14 %
Persulfatos 8%
Maderas 6%
Productos de limpieza 5%
Proteínas animales 4%
Pegamentos y resinas 4%
Cereales 3%
Otros 33 %

133
Manual de Procedimientos SEPAR 39

134
Capítulo 8. Oscilometría

Capítulo 8
Oscilometría
Ana Gómez-Bastero Fernández
Unidad de Asma - Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).
Yolanda Torralba García
Centro Diagnóstico Respiratorio. Hospital Clínic (Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Información previa a la prueba
3.2. Preparación del paciente y explicación previa
3.3. Características del técnico
3.4. Preparación del equipo
3.5. Realización de la prueba
3.6. Criterios de calidad
3.6.1. Criterios de aceptabilidad
3.6.2. Criterios de reproducibilidad
3.7. Interpretación de resultados
3.8. Representación de resultados
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

135
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La oscilometría permite evaluar la mecánica de las vías respiratorias mediante una
maniobra no invasiva, de fácil ejecución y que requiere una mínima colaboración
del paciente. La técnica de oscilación forzada (FOT) fue descrita por Dubois y cols.1
en 1956, y consistía en la emisión de unas ondas de presión sinusoidales aplicadas
habitualmente en la boca del paciente.

Posteriormente, surgió la oscilometría de impulso (IOS), modalidad de la FOT que

utiliza pulsos de presión en lugar de la suma de varias ondas sinusoidales, con valores
similares.2 El fundamento de la técnica es que tanto las ondas sinusoidales como los
pulsos de presión producen oscilaciones de flujo a una frecuencia determinada de
forma que se sobreponen a la ventilación espontánea y son transmitidas a los pul-
mones para determinar la impedancia pulmonar (Z), así como la medición de otros
parámetros del sistema respiratorio1-4 (Figura 1).

Según los fundamentos técnicos descritos, existen diferentes dispositivos en el mer-

cado. Los oscilómetros que utilizan la FOT actualmente pueden generar ondas so-
noras de dos o tres frecuencias diferentes al mismo tiempo con protocolos distintos;
mientras que, mediante la IOS, se repite a través de un tren de impulsos que pro-
porciona señales entre un rango de frecuencias determinadas (5-35 Hz).5 De esta
manera, la mayoría de los estudios realizados en población pediátrica y adulta han
utilizado la IOS, aunque se ha demostrado un sesgo al comparar las reactancias de las
vías respiratorias entre dispositivos FOT e IOS.6

136
Capítulo 8. Oscilometría

Figura 1. Parámetros medidos en la oscilometría, extraído de Bailly et al. (2011)18

137
Manual de Procedimientos SEPAR 39

2. REQUERIMIENTOS
Las dotaciones y el personal necesarios para la realización de esta técnica se recogen
en la Tabla siguiente.

• Lugar tranquilo, sin paso de gente, donde únicamente pueda

realizarse una prueba a la vez y donde no se oiga el desarrollo de
otras pruebas que se estén realizando en ese momento4,7
Espacio
• Temperatura ambiental confortable
• Superficie plana
• Silla cómoda
Personal • Técnico formado (enfermero o médico)4,7
• Oscilómetro
• Báscula y tallímetro calibrado4,7
• Cinta métrica para medir la envergadura en aquellos pacientes con
Equipamiento
cifoescoliosis y/o que no puedan mantenerse de pie y/o erguidos7
• Ordenador y/o un lápiz de memoria donde guardar los resultados
• Papelera con tapa para desechar los fungibles y material de limpieza
• Boquillas de baja resistencia con filtro antivírico-antibacteriano
con la fecha de caducidad vigente4
• Pinzas nasales4
• Guantes de nitrilo desechables para la manipulación de los filtros.
• Mascarilla FPP2 como protección mientras el paciente no lleve su
Fungible
mascarilla
• Gel hidroalcohólico para la higiene de manos tanto del paciente
como del técnico antes y después de la prueba
• Toallitas limpiadoras antibacterianas/antivíricas para higienizar el
equipo y las superficies utilizadas (silla, mesita, dispositivo...)

De forma adicional:
• Aunque no es habitual, los pacientes pueden tener necesidad de expectorar, por
lo que sería adecuado disponer de pañuelos de papel y botes para recogida de
esputo.
• También sería adecuado tener a mano vasos desechables y agua.7
• Para la realización de la prueba de sensibilidad al broncodilatador, será necesario
preparar el dispositivo de inhalación (habitualmente 400 μg de salbutamol en un
inhalador de dosis medida) junto con una cámara espaciadora. Pueden utilizarse
otros fármacos según los protocolos de cada centro.4
138
Capítulo 8. Oscilometría

3. PROCEDIMIENTO
3.1. INFORMACIÓN PREVIA A LA PRUEBA
Al ser citado, el paciente será informado de la medicación no permitida: broncodi-
latadores de corta duración durante al menos 4 horas previas a la prueba y bronco-
dilatadores de larga duración de 12 a 24 h, dependiendo del fármaco. Debe seguir
tomando el resto de su medicación habitual. También se le recordará que no puede
fumar desde el día anterior, que no debe hacer ejercicio intenso previo a la prueba
y que no es necesario que acuda en ayunas. Cuando sea posible, el paciente recibirá
un recordatorio de estas condiciones antes de la cita. En la visita, se comprobará el
debido cumplimiento de estas condiciones.

3.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y EXPLICACIÓN PREVIA

Siempre se comprobarán el peso y la talla del paciente sin zapatos (nunca se usarán
datos referidos). La talla en personas mayores de 25 años deberá revisarse anualmen-
te.6 En caso de que el paciente no pueda mantenerse erguido o presente cifoescoliosis,
se calculará su envergadura con la medida de la distancia entre la parte media de su
esternón y la longitud del brazo estirado lateralmente hasta el dedo corazón. Esta
distancia en centímetros se multiplicará por 2 y se dividirá entre 1,03 en hombres o
1,01 en mujeres.

En primer lugar, se explicará al paciente en qué consiste la prueba, su duración y el

número de repeticiones necesarias:

«Usted estará aquí sentado. Le colocaré una pinza en la nariz. Seguidamente, le pe-
diré que levante la barbilla un poco y que coloque los labios alrededor de la boquilla
(demostración); la lengua debe colocarla debajo de la boquilla de manera que deje
pasar el aire. Después, yo le sujetaré las mejillas desde atrás de esta manera (demos-
tración). Si prefiere sujetarlas usted, le indicaré cómo hacerlo. Una vez prepara-
dos, simplemente le pediré que respire de forma tranquila. Mientras respira, puede
notar cierta vibración en la boca y en el pecho, pero es absolutamente normal. La
prueba durará menos de un minuto y lo repetiremos varias veces hasta conseguir
unas mediciones parecidas que podamos decir que son representativas de cómo
está usted hoy».4

En el caso de niños, puede ser útil realizar una demostración. La sujeción de las me-
jillas la realizará uno de los padres y/o el técnico.4

139
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Para la medición postbroncodilatadora, se explicará al paciente el medicamento a

administrar y el tiempo de espera.

3.3. CARACTERÍSTICAS DEL TÉCNICO

El técnico será una persona formada, con diplomatura o grado en enfermería o
fisioterapia y capacitada para realizar la prueba con garantías de calidad; empática,
respetuosa con la identidad de género, que demuestre un enfoque suave, sin
culpabilizar ni mostrar decepción frente a los errores del paciente. Se asegurará de
que éste se sienta confortable y de realizar las pausas necesarias entre maniobras
siempre que el paciente lo requiera.7

3.4. PREPARACIÓN DEL EQUIPO

Los oscilómetros actuales están calibrados de fábrica y únicamente precisan una ve-
rificación diaria y sencilla que no depende de las condiciones atmosféricas, y que se
realizará mediante el uso de un dispositivo con impedancia conocida.8 Será válida
cuando la diferencia de la resistencia y de la reactancia sea ≤±10 % o ±0,1 hPa/s/L.
El filtro bacteriano debe ser de baja resistencia para no aumentar el espacio muerto
ni la resistencia en la respiración.4 Se recomienda el uso semanal de los controles
biológicos (sujetos sanos no fumadores, habitualmente personal del centro). Después
de obtener datos de impedancia durante algunas semanas, se calculará el promedio y
el intervalo de confianza. A partir de entonces, cualquier medición fuera de rango se
evaluará cuidadosamente.4 Se introducirán además los datos del paciente (nombre,
apellidos, identificación, sexo al nacer, edad, etnia, altura en cm, peso en kg redon-
deado ±0,5 kg.7 Existen diferentes valores de referencia distribuidos entre los 2 y los
92 años.9-13

3.5. REALIZACIÓN DE LA PRUEBA

A continuación se muestra el algoritmo para la realización de la oscilometría (Figura 2).

140
Capítulo 8. Oscilometría

Figura 2. Algoritmo para la realización de la oscilometría

141
Manual de Procedimientos SEPAR 39

3.6. CRITERIOS DE CALIDAD

3.6.1. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
• Realizar al menos 3 maniobras con 5-10 respiraciones a volumen corriente. Las
maniobras durarán unos 30 segundos en adultos y 16 segundos en menores de 12
años.4
• Inspección visual: las curvas deben estar libres de artefactos (tos, cierre de glotis,
fugas, respiración agitada, suspiros, etc.).
• El coeficiente de variación durante la maniobra será de un máximo de un 30 %
entre las diferentes respiraciones.

3.6.2. CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD

El coeficiente de variación entre maniobras será ≤15 % para niños y ≤10 % para
adultos.4

3.7. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Tras obtener 3 maniobras aceptables y repetibles, se toman los valores promedios.
Los valores de referencia de la oscilometría9-13 (Tabla I) presentan como limitación
que son cohortes pequeñas y con predominio de la etnia caucásica.

La resistencia a alta frecuencia o central (20 Hz; R20) depende fundamentalmente de

las vías aéreas centrales; mientras que las de baja frecuencia (5 Hz; R5) se transmiten
más extensamente a lo largo del árbol bronquial y representan la resistencia total. Por
tanto, la diferencia R5-R20 corresponde a la resistencia de las vías aéreas periféricas.
En un sujeto normal no existen diferencias entre R5 y R20, mientras que una R5
mayor a la R20 significa la existencia de una obstrucción en la vía aérea periférica.

La reactancia medida a 5 Hz (X5) depende de la elasticidad pulmonar, de las ca-

racterísticas de la vía aérea y del grado de obstrucción de las vías aéreas periféricas.
Por tanto, X5 también se puede ver afectada por otras causas.3 El área de reactancia
(AX) y la frecuencia de resonancia (fres) tienden a aumentar cuando existe una obs-
trucción de las vías aéreas y disminuyen en respuesta a los broncodilatadores. Se
consideran respuestas broncodilatadoras positivas tanto en niños como en adultos la
obtención de valores de −40 % en R5, +50 % en X5 y −80 % en AX.15

Se recomiendan puntuaciones z (z-score) para la definición futura de una respuesta

significativa, lo que requerirá datos de respuestas broncodilatadoras en poblaciones

142
Capítulo 8. Oscilometría

sanas. Los diferentes patrones funcionales que se pueden obtener en la oscilometría

se muestran en la Tabla II.2

En cuanto a las pruebas de provocación, la oscilometría puede ser una alternativa a la

espirometría tanto en adultos como en niños4, puesto que es reproducible y presenta
una buena correlación con la capacidad de respuesta medida por el FEV1,16 aunque
existe variabilidad entre los estudios que puede deberse a las diferencias en los méto-
dos utilizados y las poblaciones de estudio.4

En la Figura 3 se muestra una propuesta de algoritmo de interpretación de la osci-

lometría.3

Figura 3. Algoritmo de interpretación de la oscilometría. Modificado de Gochicoa-Rangel

et al. (2014)3

R5: resistencia a 5 Hz; R20: resistencia a 20 Hz; AX: área de reactancia; LSN, límite superior
de la normalidad.

143
Manual de Procedimientos SEPAR 39

En la Figura 4 se muestra un ejemplo de medición de oscilometría de impulso.

Figura 4. Ejemplo de medición de oscilometría de impulso

3.8. REPRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Se recomienda obtener las puntuaciones z para cada parámetro cuando los datos
estadísticos necesarios estén disponibles. Esto evitará el problema de interpretación
de los valores extremos de los porcentajes de referencia.4

144
Capítulo 8. Oscilometría

4. CONCLUSIONES
• La oscilometría es una técnica sencilla y accesible para gran parte de la población y
tiene unos valores de referencia muy amplios. Se puede utilizar en varios entornos
clínicos, como laboratorios de función pulmonar, durante el trabajo de campo, en
la monitorización domiciliaria y en las UCI. Además, puede ser útil para la detec-
ción precoz de las enfermedades de vías respiratorias pequeñas.16
• Existen fuentes potenciales de error y variación (variaciones en la respiración del
paciente, los filtros bacterianos, las vías respiratorias artificiales, el hardware y el
tipo de análisis de señales, procesamiento de datos y estrategias de control de cali-
dad).4
• No tiene contraindicaciones, pero puede haber dificultades en niños que estén llo-
rando, en pacientes con temblor esencial o parkinsonismo y/o en aquellos que no
puedan mantener la cabeza erguida y/o inclinada ligeramente hacia atrás.
• La verificación del aparato es sencilla. Solo las temperaturas extremas pueden in-
terferir en la estabilidad electrónica del aparato.
• Se trata de una exploración segura, rápida, exacta y sensible que puede dar infor-
mación complementaria sobre la localización de la enfermedad.16
• Debe realizarse antes de las pruebas de función pulmonar que requieran respira-
ciones profundas (espirometría, DLCO, óxido nítrico exhalado, etc.).17
• La pinza nasal, la posición de la cabeza y la sujeción de las mejillas durante el pro-
cedimiento (Figura 5) son fundamentales para la realización óptima de la prueba,
ya que evitan que el estímulo resuene en las mejillas y se generen ondas no pulmo-
nares.
• Se debe evitar que el paciente trague, suspire o realice respiraciones profundas para
evitar grandes volúmenes.

145
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 5. Diferentes posicionamientos para la realización de la oscilometría y

representación de la ondas aplicada y onda obtenida

146
Capítulo 8. Oscilometría

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

La realización de esta prueba no exige la realización de una PCR previa ni de una prue-
ba de antígenos gracias a su bajo riesgo de dispersión de aerosoles. De todas formas,
la necesidad de permanecer cerca de un paciente sin mascarilla obliga al profesional
a utilizar equipos de protección individual (mascarilla FPP2, guantes de nitrilo, etc.).
Asimismo, es recomendable seguir los protocolos de limpieza durante la jornada labo-
ral entre pacientes y disponer de una sala con ventilación adecuada.

147
Manual de Procedimientos SEPAR 39

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149
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Valores de referencia aplicados a la oscilometría

Referencia Población Parámetros Comentarios

Schulz et al. Adultos R(f), X(f), Fres, Cohorte predominantemente

(2013)13 45-91 años AX5, R5-R20 caucásica
Oostveen et al. Adultos R(f), X(f), Cohorte predominantemente
(2010)12 18-80 año Fres, AX5 caucásica. Proporciona umbrales
de respuesta broncodilatadora
Brown et al. Adultos R(f), X(f) Cohorte predominantemente
(2010)9 18-92 años caucásica
Calogero et al. Niños R(f), X(f), Cohorte predominantemente
(2013)10 2-13 años Fres, AX6 caucásica. Proporciona umbrales
de respuesta broncodilatadora
Nowowiejska Niños R(f), X(f), Fres Cohorte predominantemente
et al. (2008)11 3-18 años caucásica

150
Capítulo 8. Oscilometría

Tabla II. Patrones funcionales que pueden obtenerse mediante oscilometría

Gochicoa-Rangel L, Cantú-González, G., Miguel-Reyes JL., Rodríguez-Moreno L., Torre-

Bouscoulet L. . Oscilometría de impulso. Recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir To-
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151
Manual de Procedimientos SEPAR 39

152
Capítulo 9. Esputo inducido

Capítulo 9
Esputo inducido
Astrid Crespo Lessmann
David Ramos Barbón
Soraya Sánchez Maza
Servicio de Neumología y Alergia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Equipo y material
2.2. Recursos humanos
2.3. Lugar de realización
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Inducción del esputo
3.1.1. Nebulizaciones
3.1.2. Maniobra de la tos
3.1.3. Seguridad durante la prueba
3.2. Procesado del esputo inducido
3.3. Calidad de la muestra de esputo
3.4. Valores de referencia
3.5. Utilidad del esputo inducido en la práctica clínica
3.6. Limpieza y desinfección del equipo
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

153
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
El esputo inducido (EI) es una muestra de origen bronquial de pacientes que no
expectoran espontáneamente y que se realiza mediante la nebulización de suero
salino hipertónico. El EI sigue siendo una herramienta eficaz para valorar la infla-
mación bronquial y predecir respuestas terapéuticas. El objetivo del EI es recoger
una muestra adecuada y de buena calidad para su análisis en el estudio de patologías
respiratorias.

2. REQUERIMIENTOS
2.1. EQUIPO Y MATERIAL (Figura 1)
Solución salina isotónica (0,9 %) e hipertónica (3 %, 4 %, 5 %), a temperatura am-
biente.
• Agua potable y vaso.
• Jeringas de 10 ml y agujas de transferencia (19 G).
• Nebulizador (ultrasónico, tipo jet).
• Espirómetro.
• Reloj o cronómetro.
• Inhalador con agonistas beta-2 de corta duración y su cámara espaciadora.
• Refrigerador o nevera para almacenar las muestras hasta el procesado.
• Recipiente para recoger el esputo (normalmente, frasco de recogida de orina
estéril).
• Pañuelos desechables.
• Pinzas nasales.
• Hoja de recogida de datos
• El personal a cargo de la prueba deberá usar, en todo momento, bata desechable,
mascarilla de alta eficacia (FFP2), protección ocular y guantes de látex o nitrilo.

154
Capítulo 9. Esputo inducido

Figura 1. Equipo y materiales para realizar el esputo inducido

2.2. RECURSOS HUMANOS

La implementación del esputo inducido en un centro, sea para finalidades de inves-
tigación sea para su uso sistemático en clínica asistencial, requiere personal específi-
camente formado en dos segmentos del procedimiento que suelen correr a cargo de
diferentes profesionales. En primer lugar, el procedimiento de inducción, durante el
cual se maniobra con el paciente directamente, y es llevado a cabo, en general, por
personal de enfermería, que debe estar cualificado en función pulmonar y, adicional-
mente, en el resto de especificidades de este procedimiento, incluyendo sus aspectos
de seguridad. Asimismo, debe motivar al paciente, tener paciencia y estar entrenado
en la realización de espirometrías. En segundo lugar, el procesamiento de la muestra,
que requiere ciertas capacidades generales de laboratorio de ciencia básica y, asimis-
mo, formación en aspectos específicos. Uno de éstos, crucial y el más exigente, es el
correcto reconocimiento y recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias tal
cual deben ser identificadas en microscopía óptica de campo claro tras su tinción,
además de células epiteliales del tracto respiratorio, artefactos e incidencias de po-
tencial relevancia clínica. El personal a formar para el procesamiento completo del

155
Manual de Procedimientos SEPAR 39

esputo inducido hasta su análisis microscópico puede proceder de distintas discipli-

nas. Más allá de este procesamiento convencional, es posible realizar otras determi-
naciones altamente especializadas, por ejemplo, mediante citometría de flujo, lo cual
requiere las correspondientes capacidades.

2.3. LUGAR DE REALIZACIÓN

La zona de trabajo debe ser independiente y proporcionar al paciente el máximo
confort. Debe estar bien ventilada para evitar la acumulación de concentraciones
excesivas de solución inhalada. Esta zona de trabajo debe tener un espacio mínimo
de 2,5 x 3 metros.1-3 El personal que realice la prueba debe permanecer aproximada-
mente a 1 metro de distancia mientras el paciente realiza la nebulización y las poste-
riores maniobras de tos. Todas estas características deben ser reforzadas en tiempos
de pandemia.4

3. PROCEDIMIENTO
3.1. INDUCCIÓN DEL ESPUTO
3.1.1. NEBULIZACIONES
El nebulizador de elección es el ultrasónico. Deberá proporcionar un flujo estable
de aproximadamente 1 ml/min de solución nebulizada, con un tamaño medio de
partícula (AMMD) entre 2 y 5 μm para que la penetración y el depósito bronquial
sean óptimos. La solución recomendada para la nebulización es la hipertónica a con-
centraciones crecientes (3 %, 4 % y 5 %), puesto que es más efectiva que la isotóni-
ca, aunque puede causar broncoconstricción. Por ello es recomendable administrar
previamente un agonista beta-2 adrenérgico. La nebulización de cada concentración
debe durar 7 minutos.

3.1.2. MANIOBRA DE LA TOS

Después de cada nebulización y para minimizar la contaminación de la muestra, el
paciente debe enjuagarse la boca con agua potable y limpiarse la nariz. Seguidamen-
te, el paciente debe realizar varias maniobras de tos y depositar el material obtenido
en un bote estéril para no alterar la viabilidad celular de la muestra. La muestra debe
remitirse lo antes posible al laboratorio y almacenarse en nevera hasta que comience
el procesado. La muestra ideal de esputo debe contener tapones o acúmulos de moco
con escasa cantidad de saliva. La prueba finaliza cuando se considere que la muestra
obtenida es de una calidad adecuada.

156
Capítulo 9. Esputo inducido

3.1.3. SEGURIDAD DURANTE LA PRUEBA

Antes de pasar a la siguiente concentración de suero salino hipertónico a nebulizar y
después de cada maniobra de la tos, se debe comprobar mediante una espirometría
que el paciente no haya presentado un descenso de su volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1). Si el descenso es mayor del 20 %, no se recomienda
continuar la prueba; si está entre el 10 y el 20 %, se recomienda continuar con la
misma concentración que se haya administrado y no aumentar a la siguiente con-
centración (Figura 2).

3.2. PROCESADO DEL ESPUTO INDUCIDO

Para obtener una buena calidad de muestra, lo ideal es procesar el EI durante las
dos horas siguientes a la inducción. Una vez obtenida la muestra, los tapones de
moco son seleccionados manualmente, se diluyen con solución salina tamponada
con fosfato (phosphate-buffered saline, PBS) estéril y se tratan con un agente reductor
(ditiotreitol o DTT) para ayudar a romper los puentes de disulfuro presentes en las
proteínas de las mucinas del moco seleccionado. La solución obtenida se filtra por
gravedad a través de un filtro de red de nylon de 41 micras de poro, se homogeniza, se
tiñe con azul de tripano y se divide en dos partes de igual volumen. Posteriormente,
a través de un hemocitómetro de Neubauer, se realiza el recuento de células totales,
de células muertas y de células epiteliales orofaríngeas. Con estos datos se obtiene
la concentración celular, la viabilidad y la contaminación, que son los tres valores
indispensables para evaluar la calidad de la muestra.

Después de centrifugar la preparación de células, se obtiene el sedimento celular y

el sobrenadante. El sedimento celular se utiliza para el recuento diferencial de célu-
las (macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos y células epiteliales bronquiales)
mediante la tinción de May-Grünwald-Giemsa. La identificación de estas células se
realiza habitualmente de forma directa por microscopía, y se recomienda un contaje
de 400 células. En los casos de sospecha de aspiraciones, es necesario realizar una
tinción de Rojo Congo para identificar los lipófagos. El sobrenadante obtenido puede
ser utilizado como muestra biológica para investigar marcadores solubles de infla-
mación (interleuquinas, triptasas, mieloperoxidasas, proteínas catiónicas eosinofí-
licas, etc.);5 sin embargo, su interpretación no está estandarizada y por el momento
solo se utiliza en investigación. Si está disponible, la citometría de flujo permite un
análisis más detallado y objetivo de la celularidad, pero es un método laborioso y
caro, y por el momento sin estandarizar.

157
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 2. Algoritmo para la realización del esputo inducido

158
Capítulo 9. Esputo inducido

3.3. CALIDAD DE LA MUESTRA DE ESPUTO

Para interpretar la muestra del EI, el primer paso es definir la calidad. Cada laborato-
rio debe establecer su propio programa de control de calidad como parte integral de
los protocolos del procedimiento de obtención y procesado de la muestra del esputo.
En la Tabla I se indican los niveles de calidad de la muestra de EI utilizados en el
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.

Tanto la obtención como el procesado del EI requieren una persona experta en los
procedimientos para que el resultado sea óptimo. Asimismo, la interpretación debe
hacerse en un contexto clínico adecuado teniendo en cuenta la posible influencia de
factores externos, como la edad, las infecciones, el hábito tabáquico, el uso de trata-
mientos con antibióticos y/o corticoides sistémicos, el tipo de nebulizador utilizado
para su inducción, el tiempo que transcurre entre la obtención de la muestra y su
procesado, el personal que interviene en el proceso, la concentración y viabilidad
celulares y el grado de contaminación de la muestra obtenida, entre otras.

Diversos estudios realizados recientemente han valorado que la celularidad del EI no

es estable a lo largo del tiempo.6 Esta variabilidad en la expresión del fenotipo infla-
matorio debe cotejarse con la situación clínica de cada paciente en el momento de
obtener la muestra teniendo en cuenta la influencia de factores externos.

3.4. VALORES DE REFERENCIA

Los valores de referencia de recuento celular diferencial cambian de una publicación
a otra en función de si se basa en el consenso europeo o en los primeros estudios rea-
lizados en EE. UU. Asimismo, muchas de estas diferencias se deben a que en diversos
estudios se compararon algoritmos para ajustar el tratamiento del asma según el nú-
mero de eosinófilos del esputo. Varias publicaciones establecen que existe eosinofilia
en el esputo cuando sus valores son superiores al 3 %.1,7-8 Los estudios descriptivos
de práctica clínica habitual señalan que cuando el recuento de eosinófilos es ≥ 2 % se
debe aumentar la dosis de corticoesteroides, mientras que si este valor está entre el 1
y el 2 %, no se debe modificar el tratamiento.9

Se considera que existe neutrofilia en el EI cuando el recuento de dichas células es

superior a 61-64,4 %.7-10 Una presencia de lipófagos superior al 15 % puede llevar a
sospecha de microaspiraciones o reflujo gastroesofágico asociado.

159
Manual de Procedimientos SEPAR 39

3.5. UTILIDAD DEL ESPUTO INDUCIDO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La técnica del EI es reproducible, segura y bien tolerada. Sin embargo, requiere un
personal entrenado y unos costes que actualmente en los centros hospitalarios es-
pañoles, hasta donde consta, tienen que ser autofinanciados por no ser parte de la
cartera de servicios del Sistema de Salud. Se debe solicitar la realización del EI con
criterio y sobre todo con la perspectiva de que pueda ser útil para la toma de decisio-
nes clínicas. El EI puede ayudar en:

• El diagnóstico de asma
• El establecimiento del fenotipo del asma grave no controlada
• La monitorización del control del asma a pesar del tratamiento con glucocorticoi-
des
• La prevención de exacerbaciones eosinofílicas asmáticas
• El estudio de asma ocupacional
• El manejo de la tos crónica.
• Casos de sospecha de microaspiraciones
• El estudio del asma con disociación clínica
• El análisis de la fracción exhalada de óxido nítrico, para el estudio de infecciones
respiratorias.

3.6. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO

La desinfección del instrumental utilizado en la inducción del EI es fundamental
para garantizar la ausencia de microorganismos infecciosos. Estos equipos se deben
desinfectar tras cada prueba con desinfectantes químicos de alto nivel11 que cum-
plan la norma española UNE 14476 relativa a antisépticos y desinfectantes quími-
cos (código de registro de normalización en España, designado por el Ministerio de
Economía, Industria y Competitividad ante la Comisión Europea, que garantiza la
calidad y la seguridad del producto). Normalmente, la desinfección se realiza con
ácido peracético (STERIS® 20, que se utiliza en el sistema de procesamiento de esteri-
lización SYSTEM 1®) o con glutaraldehído-fenolato diluido 1/16, durante 10 minutos
a temperatura ambiente (se mantiene la estabilidad 30 días).

160
Capítulo 9. Esputo inducido

4. CONCLUSIONES
• El EI es una técnica reproducible, segura y bien tolerada.
• Tiene múltiples utilidades, entre otras, ayuda a establecer el fenotipo inflamatorio
en el asma grave no controlada.
• La interpretación de la muestra del EI debe ser realizada por personal experto, en
un entorno adecuado y con una muestra de alta calidad.
• Existen factores que pueden influir en la interpretación del EI así como en la varia-
bilidad de la muestra.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

El EI es un procedimiento considerado de alto riesgo de contagio en pacientes con
infección por SARS-CoV-2,12 debido a la generación de aerosoles durante la inducción,
las maniobras de tos y el manejo de muestras respiratorias. Por ello, en tiempos de
pandemia los profesionales deben ser selectivos a la hora de elegir qué pacientes deben
realizar esta prueba y limitarla a aquellos que estén en una situación grave en la que el
resultado del EI ayude a elegir el tratamiento que pueda cambiar el curso evolutivo de la
enfermedad. A pesar de sus múltiples utilidades, el EI no es imprescindible, sino que es
una prueba complementaria que ayuda al profesional a tomar decisiones clínico-tera-
péuticas en un contexto adecuado. No se debe realizar el EI en pacientes con sospecha
o diagnóstico de infección por SARS-CoV-2.4

161
Manual de Procedimientos SEPAR 39

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Capítulo 9. Esputo inducido

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163
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Niveles de calidad de la muestra del esputo inducido utilizados en el Hospital

de la Santa Creu i Sant Pau
Nivel de calidad de la muestra Valores de referencia
de esputo inducido
Alta Si existe una viabilidad superior al 40 % y un
porcentaje de células epiteliales inferior al 20 %
Media Si existe una viabilidad inferior al 40 % o un
porcentaje de células epiteliales superior al 20 %
Baja Si existe una viabilidad inferior al 40 % y un
porcentaje de células epiteliales superior al 20 % o un
recuento celular inferior a 1.000.000 células/gramo

164
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Capítulo 10
Pruebas de ejercicio en asma
Ebymar Arismendi Núñez
Servicio de Neumología y Alergología. Hospital Clínic (Barcelona).
Pilar Cejudo Ramos
Unidad de Gestión Clínica Médico-Quirúrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
Xavier Alsina Restoy
Institut Clínic Respiratori. Hospital Clínic (Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Personal
2.2. Lugar de realización
2.3. Equipo y material
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Recomendaciones
3.2. Consentimiento informado
3.3. Espirometría basal
3.4. Monitorización del paciente
3.5. Determinación de la ventilación minuto y cálculo de la carga en
vatios a programar
3.6. Protocolo de asma de esfuerzo
3.7. Medida e interpretación de los resultados
3.8. Diagnóstico diferencial
3.9. Recomendaciones específicas para atletas
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

165
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
En algunos pacientes asmáticos, el ejercicio físico puede provocar broncoespasmo.1
Además, en determinados pacientes el deporte o esfuerzo físico puede ser el único
desencadenante del asma, definida en estos casos como asma inducida por el ejer-
cicio (AIE) (Tabla I).2
Se han descrito en la literatura tres posibles hipótesis o teorías sobre la patogenia
de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE): la térmica, la osmolar y
la capilar.3 La teoría térmica explica el broncoespasmo por un reflejo adrenérgi-
co desencadenado por la pérdida de temperatura de las vías aéreas.4 La teoría del
aumento de la osmolaridad lo explica a partir de la deshidratación del epitelio de
las vías aéreas, que podría ocasionar la liberación de mediadores inflamatorios y la
desgranulación de mastocitos.5 Por último, la teoría hiperémica o capilar propone
que la vasoconstricción microvascular debida al enfriamiento de la pared de las vías
aéreas durante el ejercicio es seguida por un rápido recalentamiento en el período
de recuperación, que produce edema e hiperemia de las vías aéreas.6 Ninguna de
estas hipótesis explica por completo la BIE, por lo que finalmente se plantea que el
mecanismo patogénico puede variar en cada individuo, según el tipo de ejercicio y
la condición ambiental.3
El diagnóstico de una BIE o asma de esfuerzo (y su gravedad) se basa en la de-
mostración de cambios en la función pulmonar tras un ejercicio que actúa como
estímulo broncoconstrictor indirecto. Este tipo de prueba de esfuerzo es el método
más sensible y específico (sobre todo en niños) para su diagnóstico, dada la escasa
correlación existente con los síntomas que generan sospecha, como disnea, tirantez
en el pecho, sibilantes, aumento de secreciones o tos, que se presentan poco después
de iniciar o terminar una actividad física.7-8

2. REQUERIMIENTOS
2.1. PERSONAL
La prueba de asma de esfuerzo debe ser supervisada directamente, tanto durante
el ejercicio como durante el periodo de recuperación, por un médico o un técnico
experimentado suficientemente entrenados para detectar problemas respiratorios o
cardiacos relacionados con el ejercicio. La prueba deberán realizarla un mínimo de
dos profesionales: un especialista en neumología y un profesional de enfermería es-
pecializado en respiratorio o un fisioterapeuta.

166
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

2.2. LUGAR DE REALIZACIÓN

Esta prueba no está exenta de complicaciones graves. Por ello, debería realizarse en
un centro hospitalario dotado de un equipo de respuesta rápida en caso de broncoes-
pasmo grave o paro respiratorio.

2.3. EQUIPO Y MATERIAL

Los equipos y dispositivos utilizados deben estar validados y correctamente calibra-
dos para mantener un alto estándar de calidad.

• Cicloergómetro o tapiz rodante. El rendimiento de ambos sistemas resulta equi-

valente para niveles similares de intensidad de ejercicio. Si se dispone de ambos,
debe emplearse el que mejor se adapte a la práctica deportiva desarrollada por el
individuo estudiado. Con el tapiz rodante se adaptará la pendiente y la velocidad
hasta lograr la ventilación o la frecuencia cardiaca dianas.
• Dispositivos de monitorización de frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma
(ECG), saturación periférica de oxígeno (SpO2) y tensión arterial no invasiva (TA).
• Circuito inspiratorio con aire seco frío (aire medicinal de uso hospitalario). Se
debe utilizar una bolsa de Douglas de 160 litros de capacidad como reservorio y
una tubuladura corrugada de calibre suficiente para permitir la movilización de
volúmenes altos y a la que se conectará una válvula unidireccional (Figuras 1 y 2).
En caso de no disponer de este material, hay que asegurarse de que las condiciones
ambientales de temperatura estén comprendidas entre los 20 y 25 °C y la humedad
relativa sea <50 % (10 mg H2O/litro).3, 7
• Boquilla estilo buzo, oclusiva y pinza nasal.

167
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 1. Detalle de la conexión de un neumotacógrafo con válvula unidireccional

Figura 2. Montaje para la realización de la prueba de asma de esfuerzo

168
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

3. PROCEDIMIENTO
3.1. RECOMENDACIONES
Se recomendará al paciente que lleve ropa cómoda y zapatillas deportivas para rea-
lizar la prueba.
Se indicará al paciente que no tome la medicación broncodilatadora de larga acción
(LAMA-LABA) en las 24 horas previas a la prueba. En el caso de medicación bronco-
dilatadora de acción corta, el tiempo recomendado de interrupción del tratamiento
es de 12 horas antes de realizar la prueba.
Se recomendará al paciente realizar un desayuno o merienda ligera (se debe evitar
realizar la prueba después de más de 6 horas en ayunas).

3.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se explicará al paciente en qué consiste la prueba a realizar indicándole de manera
clara el objetivo de la misma y las posibles complicaciones.

3.3. ESPIROMETRÍA BASAL

Antes de comenzar, se realizará una espirometría forzada basal de calidad, con el ob-
jetivo de determinar el volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) para
comprobar que no existe contraindicación para realizar la prueba de esfuerzo. Se
recomienda no realizar la prueba en caso de FEV1 <60 %.

3.4. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

Se monitorizará el ECG y la FC, la SpO2 mediante un pulsioxímetro de dedo o de ore-
ja, y la TA mediante un tensiómetro no invasivo. Antes de iniciar la prueba, se debe
comprobar que el paciente no presente signos o síntomas de asma aguda y descartar
la presencia de sibilantes en el examen físico.

3.5. DETERMINACIÓN DE LA VENTILACIÓN MINUTO Y CÁLCULO DE LA CARGA EN VATIOS

A PROGRAMAR
Para evaluar la BIE, se debe hacer respirar al paciente aire seco frío con el objetivo de
deshidratar las vías respiratorias. Para ello, se necesitará calcular la ventilación por
minuto (VE) según el FEV1 que presenta cada paciente en su espirometría basal sin
tratamiento broncodilatador. También será necesario calcular los vatios que utiliza-
remos para alcanzar la VE deseada (Tabla II). En caso de que el paciente presente

169
Manual de Procedimientos SEPAR 39

un FEV1 inferior al 60 % del teórico, no se recomienda realizar la prueba de esfuerzo

(Tabla III). Es importante recordar que la carga calculada servirá para alcanzar el
objetivo principal de la prueba, que es el 60 % de la VE máxima (VEmáx). En el caso
de no alcanzar la VEmáx diana, se puede aumentar la carga de forma manual hasta
conseguir el objetivo.

3.6. PROTOCOLO DE ASMA DE ESFUERZO

Una vez calculada la VE objetivo y la carga en vatios a utilizar para alcanzar la VE
deseada, se debe programar en el software de esfuerzo cómo se desea transmitir la
carga al paciente. El protocolo recomendado es el siguiente:

1. Iniciar la prueba con un pedaleo de 1 minuto, con una cadencia mínima de 60

revoluciones por minuto (rpm) y sin carga.

2. Fase incremental escalonada: el 60 % de la potencia calculada deberá aplicarse en

el primer minuto; el 75 %, en el segundo; el 90 %, en el tercero; y el 100 %, en el
cuarto. Cuando el sujeto alcance el nivel de ventilación necesario, se mantendrá la
potencia durante los siguientes 6-8 minutos, aunque puede ser necesario reducirla
ligeramente para lograr que soporte la ventilación diana durante el tiempo estipu-
lado.3

3. Se adecuará la carga de forma manual para llegar a la ventilación deseada (si el

paciente no llega a la ventilación con la carga programada, se irá aumentando hasta
cumplir el objetivo o, en caso de que el paciente no aguante la carga programada,
se adaptará a su condición física).

4. Cuando se alcance la ventilación programada y mantenida durante los 6-8 minutos

recomendados, se detendrá la prueba de manera abrupta. Al finalizar la prueba, se
realizarán espirometrías de calidad (con un mínimo de dos maniobras correctas)
en los minutos 5, 10, 15 y 30. NOTA: se debe escoger siempre el valor máximo de
FEV1 entre las espirometrías de cada franja de tiempo.
Si el paciente presenta una caída del FEV1 >50 %, se interrumpirán las espirometrías
seriadas y se le administrarán broncodilatadores inhalados de forma inmediata.

5. Si la prueba ha sido positiva, se auscultará al paciente y se le administrará 400 μg de

salbutamol. Además, se repetirá una espirometría de calidad posprueba posbron-
codilatadora a los 20 minutos.

170
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

6. El paciente deberá permanecer en el laboratorio de función pulmonar hasta que

recupere su espirometría basal y no presente clínica alguna.

3.7. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

La BIE comienza, en general, a los 2-4 minutos de finalizar el esfuerzo, es máxima a
los 5-10 minutos posesfuerzo y desaparece espontáneamente en unos 20-40 minutos.
En algunos casos, se mantiene durante más de una hora.9 En aproximadamente un
50 % de sujetos con BIE, un fenómeno poco explicado llamado periodo refractario
provoca que haya escasa o nula respuesta broncoconstrictora si se repite el ejercicio 2
horas después, lo que le confiere un intervalo de protección de esa duración.9

La respuesta que permite diagnosticar BIE se calcula como el porcentaje de caída del
FEV1 respecto al valor previo a la prueba de esfuerzo (Tabla IV). Una caída del FEV1
≥10 % respecto al valor basal en cualquiera de las espirometrías realizadas se consi-
dera una respuesta positiva para BIE. Es recomendable que esta caída se produzca en
dos mediciones consecutivas. En niños, resulta más específico exigir una caída del
FEV1 ≥15 % para realizar el diagnóstico.10 Si en lugar de hacer espirometrías seriadas
se mide el pico-flujo máximo, se considerará como indicación de BIE una caída del
FEV1 ≥15 % del valor basal (recomendación de expertos).

3.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La disfunción laríngea con el ejercicio (DEL) es, fundamentalmente, una disfunción
de las cuerdas vocales, aunque puede incluir otras anormalidades glóticas, como pro-
lapso laríngeo inducido por el ejercicio, laringomalacia al esfuerzo y otras variantes.11

Ante la sospecha de DEL, es necesario obtener curvas flujo-volumen completas y

lo antes posible después del ejercicio, para demostrar la existencia de limitación del
flujo inspiratorio (con el típico aplanamiento de la rama inspiratoria).

Finalmente, la observación directa de la laringe durante la prueba de esfuerzo me-

diante una laringoscopia flexible confirmaría el diagnóstico de disfunción laríngea
frente al asma de esfuerzo.11

3.9. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA ATLETAS

Dadas las consecuencias en la salud del atleta y en su rendimiento deportivo, mu-
chos autores recomiendan realizar una detección precoz del asma de esfuerzo en
esta población.12 Sin embargo, los criterios habitualmente aplicados para la prueba

171
Manual de Procedimientos SEPAR 39

de esfuerzo, como la prueba de broncoprovocación, pueden no ser suficientes para

inducir una respuesta positiva en atletas muy entrenados.13

En deportistas, es importante tener en cuenta que las pruebas de broncoprovocación

deben ser realizadas durante los períodos de entrenamiento intenso, ya que, al dejar
de ejercitarse a estos niveles durante 15 días, la BIE se reduce o incluso puede desapa-
recer.14 A veces, es necesario aplicar distintos tipos de pruebas de broncoprovocación
(Tabla V). El Comité Olímpico Internacional recomienda unos umbrales específicos
para estas pruebas diagnósticas de broncoprovocación y de forma que se pueda usar
medicación inhalada durante la competición (Tabla IV).

4. CONCLUSIONES
La realización de la prueba de esfuerzo debe considerarse en los pacientes asmáticos
con síntomas asociados al esfuerzo o en aquellos sujetos con exploración respirato-
ria funcional normal sin diagnóstico previo de asma que solo presentan síntomas
de broncoespasmo asociados al ejercicio físico. El diagnóstico de hiperreactividad
bronquial al ejercicio o asma de esfuerzo y su gravedad se basan en la demostración
de cambios en la función pulmonar tras un ejercicio, el cual actúa como estímulo
broncoconstrictor indirecto.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

El grupo de trabajo de la European Respiratory Society (ERS) recomendó en 2020
no realizar pruebas funcionales pulmonares a ningún paciente con síntomas de CO-
VID-19 o síntomas similares a los de la gripe bajo ninguna circunstancia. Durante la
fase de la pandemia con alta transmisión comunitaria, se recomienda posponer todas
las pruebas de rutina. En particular, los pacientes con COVID no deben someterse a
pruebas durante un mínimo de 30 días después de la infección. Tanto la ERS como la
SEPAR recomiendan realizar las pruebas funcionales y las pruebas de esfuerzo con
equipo de protección individual (EPI) con mascarilla FFP3 o en su defecto FFP2.15-16

172
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

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13. Bonini M, Palange P. Exercise-induced bronchoconstriction: new evidence in
pathogenesis, diagnosis and treatment. Asthma Research and Practice. 2015;1.
14. Bougault V, Turmel J, Boulet LP. Bronchial Challenges and Respiratory Symp-
toms in Elite Swimmers and Winter Sport Athletes. Chest. 2010;138:31-37.
15. ERS. Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technolo-
gists/scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and be-
yond. 2020.
16. Jiménez Ruiz C, Peces Barba Romero G. Documento SEPAR sobre la organi-
zación de los cuidados respiratorios en la COVID-19. Ed Respira, 2020. ISBN:
978-84-949729-9-7.

174
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Tabla I. Prevalencia del asma inducida por el ejercicio

Personas asmáticas 40 %-90 %
Deportistas de élite 10 %-50 %
Patinadores sobre hielo 20 %-35 %
Competidores en esquí nórdico 30 %-50 %
Corredores de fondo 15 %
Competidores en natación 11 %-28 %

Tabla II. Cálculos de ventilación y carga objetivos

Cálculo de la ventilación minuto (VE) máxima (L/min)

VE máx = FEV1 basal (L) x 35 x 0,6 (L/min)

Cálculo de la carga máxima (vatios)*

Hombres Carga máx: [(25,3 x altura) – (9,06 x edad) – 2759] x 0,165

Mujeres Carga máx: [(9,5 x altura) – (9,21 x edad) + (6,1 x peso)-756)] x 0,165

* La altura se expresa en cm, y el peso, en kg.

Tabla III. Clasificación de la gravedad de la BIE

Leve Caída del FEV1 entre el 10 y el 25 %
Moderada Caída del FEV1 entre el 25 y el 50 %
Grave* Caída del FEV1 >50 %

* Una caída del FEV1 > 30 % en una persona en tratamiento con corticoides inhalados se
considera grave.7

175
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla IV. Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo

(adaptada de Perpiñá Tordera M et al.3)
Absolutas Relativas
➢ Limitación grave al flujo aéreo
➢ Limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 60 % predicho o < 1,5 l)
(FEV1 < 50 % predicho o < 1,0 l) ➢ Estenosis coronaria principal izquierda o
➢ Insuficiencia respiratoria equivalente
➢ Estenosis valvular moderada
➢ Infarto de miocardio reciente (3-5 días)
o angina inestable
Hipertensión arterial grave no controlada
➢ Arritmia no controlada que
(> 200/120 mmHg)
provoca síntomas o compromiso
hemodinámico
➢ Síncope
➢ Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo
auriculoventricular de alto grado
➢ Endocarditis activa ➢ Cardiomiopatía hipertrófica
➢ Miocarditis o pericarditis aguda ➢ Hipertensión pulmonar moderada-grave
➢ Gestación avanzada o complicada
➢ Alteraciones electrolíticas
➢ Estenosis aórtica grave sintomática
➢ Insuficiencia cardiaca no controlada o
edema pulmonar
➢ Embolismo pulmonar agudo, infarto
pulmonar o trombosis venosa
profunda
➢ Sospecha de aneurisma disecante Trastorno ortopédico que comprometa la
➢ Otro trastorno que pueda afectar a la realización de ejercicio
realización de ejercicio o ser agravado
por el mismo (infección, insuficiencia
renal, tirotoxicosis)
➢ Deterioro cognitivo que incapacite
para colaborar en la realización de la
prueba

176
Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Tabla V. Criterios del Comité Olímpico Internacional para documentar un

diagnóstico de asma o broncoconstricción inducida por el ejercicio y para permitir
el uso de agonistas beta-2 prohibidos o limitados por la agencia antidopaje
(adaptada de Bonini M13)
Procedimiento diagnóstico Criterios
Función pulmonar FEV1 < 70 %, FEV1 / VC < 55 %

Prueba de sensibilidad al broncodilatador K FEV1 ≥ 12% o > 200 ml

Hiperventilación voluntaria eucápnica L FEV1 ≥ 10 %

Prueba de ejercicio L FEV1 ≥ 10 %

L FEV1 ≥ 20 % con:
PC20 ≤ 4 mg/ml (para pacientes que no
Prueba de metacolina estén tomando CSI) o PC20 ≤ 16 mg/ml
(para pacientes que estén tomando CSI
durante al menos 1 mes)

Prueba hiperosmolar (Manitol, salino) L FEV1 ≥ 15 %

177
Manual de Procedimientos SEPAR 39

178
Capítulo 11. Estudio alergológico

Capítulo 11
Estudio alergológico
Eva Martínez Moragón
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia).
Mª del Carmen Sánchez Fernández
Sección de Alergología. Hospital Clínic (Barcelona).

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Objetivos del estudio alergológico
1.2. Indicaciones
1.3. Contraindicaciones
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Personal
2.2. Equipo y material
3. PROCEDIMIENTOS
3.1. Recomendaciones previas a la prueba
3.2. Preparación del paciente
3.3. Metodología
3.4. Interpretación de la prueba
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

179
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La presencia de atopia aumenta la probabilidad del diagnóstico de asma en pacien-
tes con síntomas respiratorios. Sin embargo, un estudio alergológico positivo o ne-
gativo no confirma ni excluye el asma. El estudio alergológico implica la realización
de una anamnesis amplia que incluya información acerca del hábitat, profesión y
aficiones de la persona. Con toda la información recogida, se realizarán unas prue-
bas dirigidas a identificar los alérgenos más probablemente responsables del asma
(mediante el uso de una batería de alérgenos comunes a la que se añadirán aquellos
alérgenos adicionales que pudieran afectar al individuo en cuestión, según lo reco-
gido previamente en la anamnesis). Estas pruebas se realizan mediante la técnica
de punción intraepidérmica (o prick test), que consiste en la colocación del extracto
alergénico sobre la piel y la posterior introducción en la epidermis de una pequeña
proporción del producto por medio de la punción en la piel, por ser la prueba más
sensible, accesible y económica. Posteriormente, se puede solicitar, si se considera
necesario, la determinación de IgE específica a alérgenos completos o a los alérgenos
moleculares específicos responsables de la sensibilización.

Las pruebas de alergia proporcionan información que puede ayudar a establecer si

la exposición a alérgenos influye en el desarrollo de un asma diagnosticada. Ade-
más, son útiles para ayudar a establecer medidas que controlen la exposición a alér-
genos y la aparición de síntomas. Igualmente, son de utilidad para orientar algunos
tratamientos, y por ello es importante que en todos los pacientes con asma se realice
un estudio alergológico adecuado, que debe hacerse sea cual sea la edad de inicio del
asma y sea cual sea su gravedad.

El resultado positivo, tanto de las pruebas cutáneas como de la medición de IgE séri-
ca específica, demuestra sensibilización hacia ese alérgeno, pero este resultado debe
ser coherente con la historia clínica del paciente para demostrar que la exposición
realmente ocasiona los síntomas.1

1.1. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ALERGOLÓGICO

• Determinar si el paciente presenta alguna sensibilización frente a los alérgenos
concretos que se testen en cada caso.
• Orientar el tratamiento para reducir o evitar la exposición a los alérgenos encon-
trados e indicar una posible desensibilización, o bien un tratamiento biológico con
indicación para el asma alérgica.

180
Capítulo 11. Estudio alergológico

1.2. INDICACIONES
Estudio del diagnóstico etiológico de pacientes con asma y/o rinitis.

1.3. CONTRAINDICACIONES
• Dermografismo grave o quemaduras solares que afecten a la piel del antebrazo e
impidan la realización de la prueba.
• Imposibilidad del paciente de suspender los antihistamínicos el tiempo necesario
para poder interpretar de forma válida la prueba. Lo mismo se aplica a otros fár-
macos que puedan interferir en la prueba y no puedan suspenderse.
• Reacciones graves previas a un prick-test.
• Dermatitis atópica grave.
• No se recomienda su realización durante el embarazo ni en pacientes con angina
inestable.

2. REQUERIMIENTOS
2.1. PERSONAL
El prick test debe ser realizado por un diplomado/graduado de enfermería especia-
lizado.

2.2. EQUIPO Y MATERIAL

El material necesario para realizar la prueba se especifica en las tablas I-IV.

3. PROCEDIMIENTO
3.1. RECOMENDACIONES PREVIAS A LA PRUEBA
• Comprobar la disponibilidad del material básico para realizar la prueba. Se necesi-
tan los extractos alergénicos, los controles negativo y positivo (que permitirán de-
tectar errores en los resultados y los falsos positivos y negativos, y lancetas (Tabla
I).2 El panel de extractos alergénicos a utilizar para el diagnóstico del asma depen-
de de cada área geográfica. La Guía Española para el Manejo del Asma recomienda
el uso de una batería estándar (Tabla II).1

181
Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Comprobar la disponibilidad del material complementario (Tabla III).3-5

• Comprobar la disponibilidad de material para tratar posibles reacciones adversas
(Tabla IV).2-5

3.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Los pasos esenciales para garantizar la correcta preparación del paciente se detallan
en la (Tabla V), e incluyen:

• Confirmar la identificación del paciente.

• Determinar el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre la prueba a rea-
lizar, así como el grado de temor o ansiedad que pueda presentar (como fobia a las
agujas o al medio hospitalario).3
• Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar. El paciente perma-
necerá en observación 15 minutos, durante los cuales le aparecerán unas pápulas
con una forma más o menos regular que no debe rascar ni tocar.

3.3. METODOLOGÍA
Se debe colocar al paciente en la posición adecuada: sentado, con el antebrazo apoya-
do sobre un reposabrazos o encima de una mesa de trabajo, con la cara interna hacia
arriba, o bien, en decúbito supino en caso de que el paciente presente fobias con el
objetivo de evitar caídas.3 Se detallan a continuación los principales pasos.

• Limpiar la piel con antiséptico transparente para desinfectar y eliminar la grasa

propia de la piel o de productos hidratantes cosméticos que pueden hacer resbalar
las gotas de los extractos y dificultar la correcta punción con la lanceta.2 Secar con
celulosa o algodón, sin hacer presión, y dejar evaporar la solución desinfectante.
• Marcar con un rotulador dermográfico tantos puntos, líneas o números como alér-
genos y controles se vayan a testar. Se deben separar las gotas entre sí unos 2 cm
como mínimo, respetando 5 cm por encima de la muñeca (pliegue carpiano) y 3
cm por debajo del codo (pliegue ante cubital). Si es preciso, se podrán utilizar los
dos antebrazos.3
• Depositar una gota de cada uno de los extractos alergénicos a testar al lado de cada
punto, línea o número marcado, sin apoyar el cuentagotas en la piel.
• Puncionar la piel durante 1 segundo con la lanceta colocada en un ángulo de 90°
a través de la gota del extracto alergénico y de los controles positivo y negativo, y

182
Capítulo 11. Estudio alergológico

ejercer la presión adecuada, evitando tanto presionar demasiado y producir san-

grado (ya que daría lugar a falsos positivos) como presionar poco (lo que podría
resultar en falsos negativos) (Tabla VI). Utilizar una lanceta por extracto, y dese-
charla una vez utilizada en un contenedor para material punzante.
• Una vez realizada la punción en la piel, retirar el sobrante de los extractos y los
controles con un papel secante o pañuelo de celulosa, por absorción (sin arrastre)
y no por frotamiento.3
• Esperar 15 minutos para realizar la lectura de la reacción. Rotular o dibujar el con-
torno de los habones o pápulas resultantes y medirlos con el papulímetro o la regla
milimetrada.
• En ocasiones, las pápulas no son regulares y se presentan con unas prolongaciones
que se denominan pseudópodos y que confieren una forma irregular al contorno
del habón o pápula.2 Los resultados se comparan con el control negativo. En ge-
neral, se considera una prueba positiva si la pápula presenta un diámetro ≥ 3 mm
mayor que el control negativo. Además, el crecimiento de la pápula se acompaña
de eritema circundante y picor. En este caso, se considera que hay reacción inmu-
nológica o sensibilización, que puede ir acompañada o no de relevancia o sintoma-
tología clínica.

Aunque existen diferentes métodos de registro, los más utilizados son los métodos
cuantitativos, de los que destacan:

1) La medición del diámetro mayor de la pápula en milímetros.

2) La medición del área, a partir de la media o multiplicando el diámetro mayor de
la pápula y el diámetro ortogonal, es decir, el diámetro a los 90° del punto medio
del diámetro mayor, excluyendo los pseudópodos (todo medido en milímetros).

3.4. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA

Aunque la lectura de resultados se debe realizar a los 15 minutos, que es el punto de
máxima reacción a los extractos alergénicos, el control positivo puede alcanzar su
máxima expresión a los 10 minutos.6 En muy raras ocasiones, se pueden producir
reacciones tardías, incluso horas después, que se caracterizan por eritema e indu-
ración en la zona donde se han realizado las pruebas cutáneas.1 Para una correcta
interpretación de la prueba, se debe tener en cuenta los puntos que se detallan a
continuación.

183
Manual de Procedimientos SEPAR 39

• No debe existir respuesta en el control negativo. Un resultado positivo indicará

dermografismo o reacción traumática que dificultará la interpretación de los resul-
tados.
• El valor óptimo de la histamina debe mostrar una pápula de ≥ 3 mm de diámetro.
• La prueba se considera negativa si no existe reacción en la zona de punción pero ha
habido un resultado óptimo en el control positivo.
• La prueba se considera positiva si ha habido un resultado óptimo en el control
positivo, y además las pápulas resultantes de los alérgenos testados presentan un
diámetro ≥ 3 mm mayor que el control negativo.3
• Cada pápula debe estar separada de las demás. Ante la observación de bordes uni-
dos, se debe repetir la prueba con los extractos de las pápulas que se hayan unido, a
fin de identificar de forma adecuada a qué extracto corresponde cada una de ellas.
• Si aparecen pápulas a partir de todos los extractos, incluido el extracto control, el
resultado no es valorable porque el paciente tiene una hiperrespuesta cutánea y,
por tanto, se deberá estudiar mediante otro procedimiento.

4. CONCLUSIONES
• El método intraepidérmico o prick test es considerado seguro y presenta poco
riesgo de provocar efectos colaterales. Se puede realizar desde una edad temprana
(aunque debe tenerse en cuenta que, en menores de 6 meses y mayores de 65 años,
la reactividad del habón o pápula podría disminuir). No se han descrito reacciones
mortales originadas por la prueba, y las reacciones sistémicas son muy infrecuen-
tes,5 aunque se debe recomendar al paciente que comunique de inmediato cual-
quier reacción exagerada en la piel o la aparición de prurito generalizado, sensa-
ción de disfagia o disnea.4
• Es una prueba barata, de valoración inmediata, mínimamente invasiva y con resul-
tados visibles para el paciente.4
• A pesar de ser una técnica sencilla, requiere de entrenamiento tanto para su reali-
zación como, sobre todo, para la interpretación de los resultados.
• Los resultados de calidad son reproducibles y presentan buena correlación con la
historia clínica.6 Se debe recordar que una prueba cutánea positiva no indica siem-
pre alergia, sino que puede indicar sensibilización al alérgeno testado (Figura 1).

184
Capítulo 11. Estudio alergológico

• No se deben utilizar extractos caducados o que hayan estado fuera de la nevera por
un periodo largo de tiempo, ya que pueden perder eficacia.4

Figura 1. Diagnóstico del asma alérgica1

185
Manual de Procedimientos SEPAR 39

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

El prick test puede realizarse de forma segura, eso sí, manteniendo todas las medidas
de seguridad aconsejadas en cualquier procedimiento sanitario, tales como el uso de
mascarillas por parte de paciente y personal, desinfección de manos antes y después
de cada prueba, utilización y cambio de guantes de nitrilo con cada paciente y, si fuera
posible, una mampara de protección (Figura 2).7 También debe respetarse la distancia
de seguridad en la sala de espera y programar una actividad limitada a los espacios
disponibles. La prueba no debe realizarse en pacientes con fiebre o con sospecha de
enfermedad por COVID-19.

Figura 2. Realización del prick test con mampara de protección durante la pandemia
COVID-19

186
Capítulo 11. Estudio alergológico

BIBLIOGRAFÍA
1. GEMA 5.1. Guía Española para el manejo del asma. Actualización 2020 (Inter-
net). https://www.gemasma.com.
2. Alamar R, Sierra C, Zaragoza V, Olaya V. Prick-test en el diagnóstico de alergia
cutánea. Enfermería dermatológica. 2012;17:23-33.
3. Comité de enfermería de la SEAIC. Diagnóstico in vivo de las enfermedades alér-
gicas. Pruebas intraepidérmicas o prick-test. Procedimiento PR-CE-00. Pruebas
Intraepidérmicas o prick test. Prick by prick. 2012, p. 1-17.
4. Torrejón M. Prueba cutánea de sensibilización a aeroalérgenos (prick-test). En:
Protocolos y procedimientos del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau de Barcelona. Ed. Arturo Editores. 2012, p. 257-263.
5. Torrejón M, Granel C. Pruebas cutáneas: intraepidérmicas (prick-test), intradér-
micas y epicutáneas. En: Manual de procedimientos en técnica de estudio etioló-
gico en alergia respiratoria. Ed. Respira. 2010, p. 11-25. ISBN: 84-7989-152-1.
6. García JC, Rodríguez E, Hernández G, Díaz E. Técnicas diagnósticas in vivo. Tra-
tado Alergol. 2015;151-160.
7. SEICAP Gdtd. Garantía de las medidas de seguridad en las pruebas cutáneas, pri-
ck test, durante el período del COVID-19. Mayo 2020. Disponible en www.seicap.
es.

187
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Material básico para el estudio alergológico por prick test

Extractos alergénicos (A)

• Los extractos alergénicos de calidad deben estar estandarizados, preferentemente en

unidades biológicas o microgramos de los alérgenos principales.6
• Deben contener todos los alérgenos de la fuente natural y en la misma proporción.
• Se debe garantizar la potencia alergénica en los diferentes lotes.
• No deben ser ni irritantes ni tóxicos.
• Deben ser estables en el tiempo, al menos hasta su fecha de caducidad.
• Se almacenan entre 4 y 8 ºC.1
• Están preparados con solución de glicerina al 50 % o albúmina 0,3 %.3
Existen extractos alergénicos inhalantes (aeroalérgenos o pneumoalérgenos) de
alimentos, insectos o venenos de himenópteros (abejas y avispas). También se pueden
realizar las pruebas intraepidérmicas o prick test con fármacos.

Controles (B)

• Control negativo. Se recomienda utilizar el disolvente empleado en la preparación de

los extractos. También se puede utilizar suero fisiológico. Con el control negativo no
se ha de producir pápula ni eritema. Un resultado positivo indicaría dermografismo o
reacción traumática, bien por el dispositivo utilizado bien por el ejecutor de la prueba.
No invalida el resultado de la prueba, pero dificulta su interpretación.6
• Control positivo. El más utilizado en Europa es el clorhidrato de histamina a una
concentración de 54,3 mmol/L (10 mg/ml). El valor óptimo de la histamina debe
mostrar una pápula ≥ 3 mm de diámetro. Un resultado negativo en este control indica
menor reactividad de la piel a la histamina, bien por medicación bien por enfermedad
concomitante, pobre respuesta a la histamina o errores en la ejecución de la técnica.1,6

Lancetas (C)

Deben tener unas características especiales para que la prueba se realice en condiciones
idóneas. Han de tener una punta de 1 mm y unas hombreras o topes laterales que garan-
ticen que sólo se introduzca la punta en las capas superficiales de la piel. Existen lancetas
metálicas, sin níquel, y de plástico. No sirven las lancetas utilizadas para el control de
glucemia (con una punta de mayor tamaño que podría producir una penetración más
profunda en la piel con el consiguiente sangrado).1

(A) (B) (C)

188
Capítulo 11. Estudio alergológico

Tabla II. Batería estándar de aeroalérgenos empleados en las pruebas de prick test,
propuesta por la guía GEMA 5.1.1
Dermatophagoides pteronyssinus/farinae Lepidoglyphus destructor,
Ácaros
Blomia tropicalis
Epitelios Gato, perro
Pólenes Gramíneas, Olea europaea, Cupressus spp, Platanus spp, Salsola kali,
Parietaria judaica, Artemisia vulgaris
Hongos Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus

Se pueden añadir otros extractos según exposición ambiental (como alérgenos profesionales)
o por prevalencia geográfica.

Tabla III. Material complementario

Material (A)
• Solución hidroalcohólica para lavado
de manos del profesional sanitario
• Guantes, preferentemente sin látex
• Antiséptico transparente (alcohol 70º
o clorhexidina alcohólica)
• Algodón, gasas, papel secante o
pañuelos de celulosa
• Marcador para la piel o rotulador
dermográfico
• Hojas de registro de resultados
• Papulímetro o regla milimetrada (A)
• Reloj o cronómetro
• Contenedor para desechar material
punzante, peligroso o
biocontaminado

189
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla IV. Material necesario para tratar posibles reacciones adversas durante
la realización del prick test

Material

• Material para reanimación cardiopulmonar y carro de parada cardiorrespiratoria

(tubos de Guedel, ambú, tubos de intubación orotraqueal, etc.)
• Fuente de oxigenoterapia
• Fluidoterapia
• Medicación: adrenalina, antihistamínicos, corticoides sistémicos y tópicos

Tabla V. Indicaciones para una correcta preparación del paciente4, 6

• Comprobar que el paciente no sufra ninguna enfermedad en fase aguda (procesos
infecciosos o cutáneos).
• El paciente no debe estar aplicándose ninguna pomada con corticoides en la zona
dérmica donde se realizará la prueba.
• El área cutánea donde va a realizarse la prueba no debe presentar daño tisular ni
alteraciones cutáneas, como tatuajes.
• El paciente no debe estar tomando ningún medicamento que pueda alterar el resultado
de la prueba. Si está tomando algún antihistamínico o medicamento que no permita
realizar la prueba, se deberá suspender la prueba.
Astemizol Suspender 1-2 meses
Cetirizina, hidroxicina, terfenadina,
Antihistamínicos fexofenadina, azelastina,
Suspender 1-10 días
ciproheptadina, ebastina, mequitazina,
mizolastina, loratadina, bilastina
Antidepresivos Doxepina, imipraminas, fenotiazida Suspender > 10 días
Suspender
Corticoide tópico
2-3 semanas
Corticoide sistémico (hasta dosis equivalentes a 30 mg de No es necesario
prednisona / día durante 7 días o dosis bajas (<10 mg/día) suspender
Cromoglicato, neodocromil, montelukast No es necesario
suspender
Otros Ketotifeno Suspender > 7 días

190
Capítulo 11. Estudio alergológico

Tabla VI. Causas de resultados falsos2

Causas de falsos positivos

• Reacciones irritativas: extractos irritantes o punción traumática por sangrado

• Dermografismo positivo
• Coalescencia de reacciones positivas próximas
• Contaminación de extractos próximos

Causas de fasos negativos

• Potencia del extracto alergénico inadecuada: mal conservado o caducado

• Insuficiente penetración del alérgeno por técnica incorrecta
• Fármacos que modulan la respuesta inmunológica
• Enfermedades que atenúan la respuesta cutánea

191
Manual de Procedimientos SEPAR 39

192
Capítulo 12. Citología nasal

Capítulo 12
Citología nasal
José Gregorio Soto Campos
Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez
(Jerez, Cádiz).
Alfonso del Cuvillo Bernal
Unidad de gestión clínica de Otorrinolaringología. Hospital Universitario
de Jerez (Jerez, Cádiz).
Francisco Valenzuela Mateos
Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez
(Jerez, Cádiz).
Álvaro Cabeza Serrano
Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez
(Jerez, Cádiz).

1. INTRODUCCIÓN
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Personal y cualificaciones
2.2. Espacio
2.3. Material
3. PROCEDIMIENTO
3.1. Recogida de la muestra
3.2. Procesamiento y análisis de la muestra
3.2.1. Extracción de la muestra
3.2.2. Realización del contaje celular total y estimación de la concentración
celular
3.2.3. Preparación de la muestra para contaje celular diferencial
3.2.4. Contaje celular diferencial
3.3. Presentación de los resultados y elaboración del informe
3.4. Consideraciones generales del procedimiento
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

193
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La citología nasal es un método fácil, económico, no invasivo y accesible para eva-
luar la inflamación nasal y las características celulares específicas de la enfermedad.
Esta técnica permite distinguir entre diferentes patrones inflamatorios que se aso-
cian típicamente con enfermedades específicas, como rinitis alérgica y no alérgica
o fenotipos T2 o no T2 en rinosinusitis crónica. Su uso es relevante cuando la in-
formación disponible es insuficiente para reconocer cuál de los diferentes fenotipos
de rinitis o rinosinusitis crónica está involucrado, ya que mediante citología nasal
se podría distinguir entre las rinitis no alérgicas, las caracterizadas por eosinofílica
(NARES), la mastocelular (NARMA), la mixta eosinofílica-mastocelular (NARES-
MA) o la neutrofílica (NARNE). También permitiría identificar el fenotipo infla-
matorio en una rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales (RSCcPN/RSCsPN).
A pesar de su utilidad clínica, la citología nasal todavía está infrautilizada, ya que,
hasta ahora, no existe un consenso ni una recomendación oficial sobre sus aspectos
metodológicos.

2. REQUERIMIENTOS
2.1. PERSONAL Y CUALIFICACIONES
Para la obtención de una muestra de citología nasal es necesaria la colaboración del
paciente y la recogida de muestra en el lugar apropiado por rinoscopia. Por ello es re-
comendable que el personal que lo realice sea un profesional sanitario, especialmente
formado y cualificado, que deberá explicar de forma clara y sencilla los pasos a seguir
y dar confianza y tranquilidad al paciente al explicar que se trata de un procedimien-
to mínimamente molesto. La prueba no requiere una específica preparación previa,
pero si existe una reagudización de los síntomas nasales se aconseja posponerla.

2.2. ESPACIO
Es recomendable realizar el proceso en una zona tranquila, separada de otros proce-
dimientos y bien ventilada.

2.3. MATERIAL
El material básico para la prueba está representado en la Figura 1, y se enumera a
continuación.

194
Capítulo 12. Citología nasal

Figura 1. Material necesario para la citología nasal. A, cepillo endocervical y alicates (la
flecha señala una ampliación de las cerdas del cepillo); B, rinoscopio (izquierda) y pinzas
de punta fina; C, tubo colector de 12-15 ml; D, gasas estériles (como indica el “Sí”, las ga-
sas deben ser monocapa); E, porta y cubreobjetos de cristal; F, solución salina tamponada
con fosfato (PBS); G, tinción de azul Tripán y aceite de inmersión para el microscopio; H,
cubetas y reactivos para tinción rápida de las muestras; I, cámara de Neubauer o hemato-
citómetro para contaje celular; J, vórtex o agitador; K, micropipetas y puntas desechables;
L, balanza de precisión; M y N, citocentrífuga con adaptadores para tubos y portaobjetos;
O, microscopio óptico

• Cepillo endocervical (cónico, de plástico con cerdas de nailon, estéril y de un solo

uso) y alicates para cortar el cepillo.
• Rinoscopio y pinzas de punta fina para separar el moco.
• Tubo de Falcon de 12-15 ml.
• Gasas estériles monocapa de cuadrado ancho.
• Portaobjetos (26 x 76 mm) y cubreobjetos (24 x 24 mm) de cristal para microsco-
pio.
• Solución salina tamponada con fosfato (PBS) (si es en polvo, se debe disolver a la
concentración indicada en agua destilada).
• Azul Tripán para contaje y viabilidad celular.
• Pegamento (DePeX) y aceite de inmersión.
195
Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Kit de tinción rápida (Diff-Quick) que contiene: solución de fijación (verde sólido, di-
suelta a 0,002 g/l en metanol); solución de tinción I (Eosina Y, disuelta a 1,22 gr/l en un
tampón de fosfato de pH 6,6 y azida de sodio al 0,1 % como conservante); y solución
de tinción II (tinción de Tiazina disuelta a 1,1 g/l en tampón fosfato de pH 6,6).
• Cubetas para enjuagar en agua las muestras tras completar el protocolo de tinción.
• Cámara de Neubauer o hematocitómetro para contaje celular.
• Vórtex o agitador.
• Micropipetas de 50 y 200 μl y puntas de pipeta de plástico desechables.
• Balanza de precisión (que pueda medir hasta miligramos).
• Citocentrífuga con adaptadores/cubetas para tubos y portaobjetos.
• Microscopio óptico de 100-1000 aumentos.
• Guantes, descontaminantes (Instrunet), esponja para limpieza de material en una
cubeta de inmersión, ácido peracético, agua destilada.

3. PROCEDIMIENTO
Los métodos para recolectar células del epitelio incluyen técnicas de obtención por
medio de curetas, cepillos nasales y lavados o por medio de un hisopo estéril hume-
decido con solución salina al 0,85 %1. Nuestro grupo ha estandarizado una técnica en
la que se obtiene la muestra mediante cepillo estéril. Este método permite la obten-
ción de celularidad de la muestra y de exudado en medio líquido, lo que permitiría
estudios de citometría de flujo o cuantificación de mediadores inflamatorios.

3.1. RECOGIDA DE LA MUESTRA

• Paciente sentado en un asiento con reposabrazos y la cara ligeramente elevada para
mejor acceso a fosas nasales (Figura 2).
• Pesar un tubo Falcon sin tapón y con el cepillo de recogida de la muestra dentro
para determinar la tara.
• Introducir el cepillo a la altura del tercio medio del cornete inferior y en su vertien-
te superior (entre este, el meato medio y el tabique nasal) y realizar de 5 a 10 giros
suaves en sentido de las agujas del reloj e intentando coger muestra de la mucosa
nasal (evitar el sangrado).
• Pesar de nuevo el cepillo tras la toma de muestra. La diferencia entre el peso actual
y el peso previo constituyen los gramos de muestra obtenida.

196
Capítulo 12. Citología nasal

Figura 2. Colocación del paciente. A, el paciente debe estar sentado y con la cara ligera-
mente elevada para mejor acceso a fosas nasales; B, el cepillo se debe introducir a la altura
del tercio medio del cornete inferior y en su vertiente superior (entre éste, el meato medio
y el tabique nasal)

3.2. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA MUESTRA

3.2.1. EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA
• Cortar con los alicates la punta del cepillo con la muestra y dejarla en el tubo de
Falcon (Figura 3).
• Resuspender con PBS hasta dos tercios del tubo donde se encuentra la punta del
cepillo y tapar el tubo.
• Agitar enérgicamente con la mano el tubo de la muestra con la punta del cepillo
dentro hasta que se despegue todo el moco (5-10 agitaciones).
• Poner en el agitador el mismo tubo de la muestra (con la punta del cepillo dentro)
y dejar agitando durante 10 minutos para que se homogenice.
• Dejar reposar 20 minutos. No extraer la punta del cepillo.
• Quitar el moco que tenga en la superficie con la pinza y verter el contenido líquido
del tubo de la muestra en otro tubo vacío de Falcon. Filtrar la muestra poniendo
una gasa estéril monocapa en la abertura del tubo vacío. Desechar el primer tubo.

197
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Ya tenemos la muestra depurada para el estudio celular.

Figura 3. Extracción de la muestra. A, punta cortada del cepillo con la muestra resuspen-
dida en PBS; B, la mezcla homogeneizada se filtra a través de una gasa monocapa estéril en
un tubo limpio (C); D, botón celular obtenido (tubo a la izquierda) tras la centrifugación
de la muestra filtrada. Desechado el sobrenadante (tubo central), se resuspende el botón
celular en PBS (tubo a la derecha)

198
Capítulo 12. Citología nasal

3.2.2. REALIZACIÓN DEL CONTAJE CELULAR TOTAL Y ESTIMACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN

CELULAR
• Centrifugar el tubo de Falcon con la muestra depurada en la citocentrífuga a velo-
cidad de 300 g durante 10 minutos.
• Desechar el sobrenadante tras la centrifugación y agitar el “botón celular” que que-
da en el tubo hasta despegarlo del fondo.
• Añadir 1 ml de PBS y volver a agitar el tubo en el vórtex/agitador para homogenei-
zar la muestra.
• Preparar en un tubo aparte 45 μl de azul Tripán y añadirle 5 μl de la muestra que
habíamos resuspendido en 1 ml de PBS. Con esto conseguimos una dilución 1:10
(0,1) de la muestra. Finalmente, agitar suavemente un minuto para homogeneizar
la mezcla (Figura 4).
• Extraer de la muestra de azul Tripán 10 μl y verterlos por capilaridad sobre la cá-
mara de Neubauer previamente cubierta por un cubreobjeto.
• Colocar la cámara de Neubauer en el microscopio, localizar la cuadrícula y contar
las células en los cuatro cuadrantes grandes (de 16 cuadrículas cada uno). No se
cuentan las células que rocen con el borde inferior o derecho de dichos cuadros
(Figura 4).
• Dividir el número total de células que hemos contado entre el número de cuadran-
tes grandes contados. La cifra resultante se divide por 10 (o bien se multiplica por
0,1). Así obtenemos el número de células de la muestra.
• Dividir estos millones de células entre los gramos de la muestra (ver punto A-1)
y tendremos la concentración celular, expresada en número de células/gramo de
muestra.
Si se desea hacer algún estudio inmunológico, se recomienda contar en la cámara de
Neubauer las células que sean intensamente azules (no viables por tener el citoplas-
ma roto), el número de células azules se divide entre el total de células contadas, esta
cantidad se multiplica por 100 y de esta forma se obtiene el porcentaje de células no
viables. Para obtener el porcentaje de células viables de la muestra, basta con restar el
porcentaje obtenido de 100.

199
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 4. Estimación del contaje celular y concentración celular de la muestra. A, se co-

locan 10 microlitros de la muestra celular resuspendida en azul de Tripán en la cámara
Neubauer (B); C, se cuentan las células en cada cuadrante grande, subdividido a su vez
en 16 cuadrados más pequeños (D). Se cuentan tantos cuadrantes como se deseen para
estimar el número de células contadas y calcular posteriormente la concentración total
celular de la muestra

200
Capítulo 12. Citología nasal

3.2.3. PREPARACIÓN DE LA MUESTRA PARA CONTAJE CELULAR DIFERENCIAL

• Una vez obtenida la celularidad total (contenida en el mililitro en que se resus-
pendió la muestra), se añade el volumen de PBS necesario para tener una concen-
tración celular aproximada de 150-300.000 células/ml (que es una concentración
adecuada para conseguir una buena distribución e identificación de las células en
el portaobjetos).
• Se preparan dos portaobjetos adecuadamente identificados, se colocan en los
adaptadores correspondientes, se añaden 300 μl de la muestra con la micropipeta y
se introducen en la cubeta de la citocentrífuga para centrifugar a 300 g durante 10
min (Figura 5).
• Tras finalizar, se deja el cristal secar mínimo una hora antes de teñir.
• Se realiza la tinción rápida con el kit correspondiente (Diff-Quick): 30 segundos
en metanol; 45 segundos en eosina, se realizan de 1-6 inmersiones en tiazina, y
finalmente se enjuaga sucesivamente en tres cubetas de agua destilada (Figura 1).
Se aconseja revisar la muestra al microscopio para conseguir la tinción más idónea
(si se necesita más o menos coloración, se puede volver a pasar por tiazina o por
agua.
• Se deja secar la muestra teñida (aproximadamente una hora) y se cubre con el
cubreobjetos con unas gotas de pegamento DePeX, presionando para que quede
uniformemente pegada y sin burbujas de aire (Figura 5).
Así la muestra está preparada para ser analizada al microscopio.

3.2.4. CONTAJE CELULAR DIFERENCIAL

• Una vez seca la muestra, se procederá al contaje celular diferencial análisis cuanti-
tativo y cualitativo.
• Las células que serán identificadas y cuantificadas son: células epiteliales ciliadas,
macrófagos/células basales del epitelio, neutrófilos, linfocitos y eosinófilos. Oca-
sionalmente, se pueden encontrar mastocitos (Figura 5). No se contabilizan los
hematíes. Se aconseja un contaje mínimo de 600 células.

3.3. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Y ELABORACIÓN DEL INFORME

• Se pueden presentar los resultados clasificados según dos grupos de células (células
ciliadas y el resto, células inflamatorias) en forma de porcentajes del total de células
contadas (p. ej.: 70 % de células epiteliales ciliadas y 30 % de células no epiteliales

201
Manual de Procedimientos SEPAR 39

o “inflamatorias”). Posteriormente se puede indicar el porcentaje de las distintas

células “inflamatorias” respecto a su número parcial (por ej., de 600 células totales
contadas, 420 son ciliadas (70 %) y 180 células son inflamatorias (30 %); sobre estas
180 células se calcula el porcentaje del resto de células no ciliadas. El punto de corte
de inflamación eosinofílica en la muestra nasal se sitúa en el 20 % y es inconsistente
por debajo de 5 %.1
• Siempre se aconseja hacer un análisis cualitativo: color del botón celular, cantidad
de moco, hematíes, eosinófilos rotos/degranulados, idoneidad de la tinción, bacte-
rias o cualquier otro hallazgo relacionado o no con la técnica (Figura 5).

Figura 5. Preparación de la muestra para el contaje celular diferencial. A y B, se depositan

300 microlitros de muestra celular en el portaobjetos, se colocan los adaptadores y se cen-
trifugan en la citocentrífuga; C, portaobjetos en los que se ha realizado la tinción rápida
tras la centrifugación y secado, sellados y cubiertos con cubreobjetos para su análisis al mi-
croscopio (D); E, presentación de resultados del análisis celular cuantitativo y cualitativo

202
Capítulo 12. Citología nasal

3.4. CONSIDERACIONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO

Las muestras deben estar bien identificadas. Se deben anotar en una hoja de recogida
de datos todos los eventos, hallazgos o problemas surgidos desde la recogida de la
muestra hasta la elaboración del informe.

La manipulación de las muestras con guantes sin talco y con mascarilla es altamente
recomendable para evitar tocar material biológico o contaminar la preparación con
gérmenes o partículas inorgánicas y conducir a errores en los hallazgos e interpreta-
ción. Se aconseja procesar la muestra en un tiempo no superior a 2-4 horas desde su
extracción, aunque una vez preparada la muestra de la citología depurada y en PBS
es posible añadir más solución conservante (PBS), guardar así la muestra a 4 °C y
procesarla en 24-48 horas.

Todo el material se debe limpiar con esponja y jabón biocida (por ej., Instrunet). Pos-
teriormente, en una cubeta de inmersión, se sumerge el material en ácido peracético
durante 10 minutos y se aclara con agua destilada, para finalmente dejar secar todo
el material al aire y proceder a su recogida y empaquetamiento.

4. CONCLUSIONES
La citología nasal puede tener importantes aplicaciones gracias a su bajo coste y
a ser una prueba no invasiva y de fácil ejecución. Existe evidencia de su utilidad
en el diagnóstico diferencial de rinitis alérgicas y no alérgicas).1-2 Se ha utilizado
como marcador de respuesta a la terapia instaurada. En la rinosinusitis crónica,
los hallazgos se correlacionan con los test de calidad de vida, como el SNOT-22.3-
5
Además, puede ser útil para fenotipar la RSCcPN como T2, que recientemente
se ha postulado como requisito para la indicación de terapia biológica (consenso
EUROFOREA,6 Tabla I) También se ha sugerido su utilidad como medio de feno-
tipificación en asma.7

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

La ventaja de la citología nasal con respecto a otras técnicas es que no requiere la rea-
lización de espirometrías de control ni el uso de nebulizadores que induzcan la aero-
solización. Por otro, lado las muestras obtenidas de citología nasal son procesables con
éxito en un 100 %, a diferencia del esputo inducido, cuya rentabilidad decae en hasta
un 70 % de los casos.8

203
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Las medidas de protección en esta época de pandemia de COVID-19 exigen que pa-
cientes con clínica respiratoria usen mascarilla quirúrgica desde la puerta de entrada
de la unidad y durante el todo tiempo que permanezcan en las instalaciones. La sala
debe disponer de pañuelos de papel accesibles para el paciente y de contenedores de
residuos con apertura de tapa con pedal para la eliminación de pañuelos desechables.
El personal sanitario debe colocarse el EPI adecuado para intervenciones de bajo ries-
go de transmisión vírica: mascarilla FPP2, guantes de nitrilo, gafas estancas o pantalla
facial completa y bata de manga larga resistente a líquidos.

204
Capítulo 12. Citología nasal

BIBLIOGRAFÍA
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255.

205
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Indicaciones de tratamiento biológico en RSCcPN

(adaptado de Fokkens WJ et al.6)

1) Presencia de pólipos bilaterales en una paciente con CENS*

2) Criterios (se requieren 3 de estos criterios)

• Evidencia de inflamación tipo 2

• Necesidad de corticosteroides sistémicos o contraindicación para los esteroides
sistémicos
• Calidad de vida significativamente deteriorada
• Pérdida significativa del olfato
• Diagnóstico de asma comórbida

3) Puntos de corte

• EOS tisular ≥10 / hpf o EOS sanguíneos ≥ 250 o IgE total ≥100
• ≥2 ciclos por año o esteroides orales a dosis baja a largo plazo (>3 meses)
• SNOT-22 ≥40
• Anosmia en test de olfato (puntuación según la prueba)
• Asma que necesita corticosteroides inhalados de forma regular

*Se excluyen circunstancias excepcionales (p. ej., no apto para cirugía).

RSC: rinosinusitis crónica; RSCcPN: rinosinusitis crónica con pólipos nasales; EOS: eosinófi-
los; CENS: cirugía endoscópica nasosinusal; hpf: high-power field o campo de alta resolución
(x400); SNOT-22: escala calidad de vida poliposis.

206
Capítulo 13. Broncoscopia en asma

Capítulo 13
Broncoscopia en asma
Luis Puente Maestu
José Javier García López
Rosa María Rojas Moreno-Tomé
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón (Madrid).

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Otras técnicas en desarrollo
2. REQUERIMIENTOS
2.1. Personal, cualificación y lugar de realización
2.2. Equipación
3. PROCEDIMIENTO
3.1. Termoplastia
3.2. Broncoscopia en paciente asmático
4. CONCLUSIONES
5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES
BIBLIOGRAFÍA

207
Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN
La broncoscopia puede ser útil para descartar procesos que simulen asma, para es-
tudiar el asma con infiltrados pulmonares y también para determinar el fenotipo del
asma refractaria que no responde al tratamiento con fármacos biológicos (Tabla I).
Por otro lado, la broncoscopia y sus técnicas asociadas han sido utilizadas en inves-
tigación para describir el patrón inflamatorio, el remodelado bronquial y la respues-
ta después de provocación con alérgenos. Además, no es infrecuente que pacientes
asmáticos requieran una broncoscopia diagnóstica por otros motivos.

La broncoscopia tiene aplicaciones terapéuticas en el asma (Tabla I), tales como la

extracción de tapones de moco1 o la termoplastia bronquial, que es un procedimien-
to terapéutico para el tratamiento de asma no controlada no de tipo Th2, o en los
casos de fracaso del tratamiento con biológicos.2-6

La termoplastia bronquial consiste en la administración en la pared bronquial de

una cantidad muy precisa de energía térmica de forma circunferencial mediante
radiofrecuencia (Figura 1). El objetivo de esta técnica es reducir la masa de músculo
y las terminales nerviosas de la pared para disminuir su capacidad contráctil.5-6

La broncoscopia es una técnica segura incluso en el asma grave. De hecho, las guías
de práctica clínica de asma de mayor difusión no establecen ninguna contraindica-
ción relativa a esta prueba.2-3 No obstante, supone un aumento de riesgo individual,
del que el paciente debe estar informado.

1.1. OTRAS TÉCNICAS EN DESARROLLO

• La ecobroncoscopia radial se ha utilizado para valorar la estructura y el grosor de
la pared bronquial, y se postula como herramienta de valoración del remodelado
de la pared.7
• La tomografía de coherencia óptica se basa en la interferometría óptica de luz in-
frarroja, que consigue obtener imágenes de alta resolución de la región de la pared
bronquial próxima a una sonda que se introduce en el canal de trabajo. Permite
medir el grosor de la pared bronquial, el cual se relaciona con el grado de obstruc-
ción y también con la respuesta a termoplastia bronquial. Se ha postulado como
una forma de medir los efectos de dicha técnica sobre el músculo de la pared.8

208
Capítulo 13. Broncoscopia en asma

• La endomicroscopía láser confocal obtiene imágenes con una resolución de hasta

3,5 micras y una profundidad de hasta 70 micras. Permite identificar relaciones in
vivo entre la estructura microscópica y otros aspectos clínicos del asma.8

Figura 1. Sistema de termoplastia bronquial

El sistema Alair® proporciona energía térmica a las vías respiratorias

a través de un broncospio para reducir el músculo liso bronquial

El controlador de radiofrecuencia Alair®

controla los parámetros y algoritmos de
El catéter Alair® es un dispositivo
distribución de la intensidad y duración
flexible, de un sólo uso, con una matriz
de la energía térmica que reducirá la masa
de electrodos expansible en la punta
muscular lisa, limitando el impacto al tejido
circundante

2. REQUERIMIENTOS
2.1. PERSONAL, CUALIFICACIÓN Y LUGAR DE REALIZACIÓN
En general, la realización de una broncoscopia en el paciente asmático no requiere
más preparación que la optimización del tratamiento controlador antes de la prueba.
En pacientes mal controlados que requieran la broncoscopia sin demora, se puede
utilizar prednisona (40 mg/día, 5 días antes) o hidrocortisona (100 mg cada 8 h)
como alternativa intravenosa.9

209
Manual de Procedimientos SEPAR 39

La prueba debe llevarse a cabo en centros con acceso a cuidados intensivos. En el

caso de asma grave, debe ser realizada por broncoscopistas que sepan cómo resolver
sin dilación las posibles complicaciones (Tabla II). La sala debe disponer de los re-
quisitos generales de seguridad para la broncoscopia.10 El paciente deberá tener un
acceso venoso permeable, y deberán estar disponibles los fármacos necesarios para
el tratamiento de una crisis asmática.

La termoplastia bronquial solo debe realizarla un equipo multidisciplinar con for-

mación en el procedimiento y experiencia en el manejo del asma grave en centros
especializados con unidad de cuidados intensivos.

2.2. EQUIPACIÓN
Para la termoplastia se necesita el equipo emisor de radiofrecuencia Alair® Bronchial
Thermoplasty y el catéter de 4 electrodos expandibles Alalir® (Boston Scientific Marl-
borough, Massachusetts, Estados Unidos) (Figura 1). Para el cierre del circuito del
sistema se requiere un electrodo con la conexión apropiada para el sistema. Según los
centros, se administra sedación o anestesia general.4 Para la anestesia general, sería
necesaria la participación de un anestesista, y el tubo orotraqueal debe ser de calibre
8 como mínimo.

3. PROCEDIMIENTO
3.1. TERMOPLASTIA
El paciente sometido a termoplastia debe ser informado del procedimiento, sus ries-
gos y beneficios y alternativas, por lo que debe firmar un consentimiento específico.
El paciente debe estar estable y no presentar contraindicaciones (Tabla II).5-6 Se re-
comienda premedicar al paciente con 50 mg de prednisona oral durante tres días
previos, el día del procedimiento y el siguiente, además de su tratamiento inhalado.
Treinta minutos antes de iniciar el procedimiento, debe administrarse 400 μg de sal-
butamol.5-6

Muchos broncoscopistas indican un bolo de 200 mg de hidrocortisona (o equivalen-

te) antes de empezar el procedimiento. Aunque no es esperable que la hidrocortisona
surta efecto antes de 8 horas, puede prevenir el empeoramiento del paciente tras ser
dado de alta.

210
Capítulo 13. Broncoscopia en asma

Antes de dormir al paciente, se le adhiere en una zona cutánea desprovista de vello el

electrodo que cierra el circuito, se conecta el catéter Alair® a la unidad generadora de
radiofrecuencia y se verifica que el equipo funcione.4-6

Una vez sedado el paciente y con el broncoscopio en la posición deseada, se intro-

duce el catéter Alair® a través del canal del broncoscopio (> 2 mm) en el bronquio
que se vaya a tratar. Mediante la palanca presente en el mango del catéter (accionada
por un operador distinto al broncoscopista), se despliegan las 4 patas del electrodo
necesarias para que tengan un contacto adecuado con la pared bronquial. Mediante
el accionamiento del pedal de control se emiten los pulsos de energía en porciones
secuenciales, de distal a proximal, en la pared bronquial. El catéter tiene unas marcas
separadas por 0,5 cm para controlar que no se superpongan los pulsos en la misma
zona. El sistema sólo administra la energía cuando las patas del electrodo tienen un
contacto suficiente con la pared bronquial. Cuando esto no ocurre, suena un sonido
distintivo. Un observador auxiliar debe llevar una contabilidad de los bronquios tra-
tados y del número de pulsos administrados, por lo que es útil disponer de una hoja
de recogida de datos con un esquema o dibujo del árbol bronquial. El tratamiento es
administrado en 3 sesiones separadas por al menos 3 semanas. En general, se empie-
za por el lóbulo inferior derecho, a continuación se sigue por el inferior izquierdo, y
finalmente se tratan ambos lóbulos superiores.4-6

Es recomendable dejar al paciente 24 h ingresado en observación tras cada sesión.

3.2. BRONCOSCOPIA EN PACIENTE ASMÁTICO

La técnica no difiere de la broncoscopia en otros pacientes. Si se hacen biopsias, se
tomarán 5 o 6 muestras con pinzas estándar, generalmente en bifurcaciones bron-
quiales distales.11 En caso de no existir complicaciones, el paciente puede ser dado de
alta con la advertencia de que use la medicación controladora y la de rescate según
su plan terapéutico. En caso que el paciente necesite a menudo medicación de rescate
o presente disnea o dolor torácico, debe indicársele que acuda al hospital de día o a
urgencias.

211
Manual de Procedimientos SEPAR 39

4. CONCLUSIONES
La broncoscopia diagnóstica es una prueba segura en los pacientes asmáticos con-
trolados. Se deben seguir los protocolos locales rutinarios de broncoscopia. Aunque
el riesgo específico es bajo, el paciente debe estar informado y se debe disponer en
la sala de la medicación necesaria para resolver una crisis asmática.

La broncoscopia en asma refractaria, incluida la termoplastia bronquial, deben rea-

lizarla broncoscopistas expertos y con experiencia en el manejo del asma de difícil
control en centros especializados. La termoplastia requiere un equipo específico
(Alair®).

Existen nuevas técnicas, como el EBUS radial, la tomografía de coherencia óptica o

la endomicroscopía láser confocal, cuya utilidad todavía está por determinar.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES

El paciente al que se le vaya a practicar una broncoscopia no debe estar en cuarentena
por haber tenido algún contacto estrecho con portadores de SARS-CoV-2, debe tener
una PCR negativa y no presentar fiebre ni otro síntoma compatible con la COVID-19,
tales como ageusia o anosmia, en los últimos 14 días.

El personal presente dentro de la sala debe utilizar equipos de protección individual

(EPI) mientras dure la pandemia (en caso de incidencia > 50 casos / 100.000 habitantes
en la comunidad a la que atienden) y de acuerdo con las políticas de su centro.

212
Capítulo 13. Broncoscopia en asma

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213
Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Utilidad de la broncoscopia

Utilidades para el diagnóstico

Descartar procesos que simulen asma

• Disfunción de cuerdas vocales
• Aspiración de cuerpos extraños
• Tumoraciones endobronquiales
• Traqueobroncomalacia
Estudio del asma con infiltrados pulmonares
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Asma refractaria
• Para determinar el fenotipo del asma refractaria que no responde a tratamientos
biológicos (para determinar si hay inflamación eosinofílica si no se dispone de esputo
inducido).
Infecciones recidivantes
• Para constatar la presencia o ausencia de colonización bacteriana e identificar la flora.

Utilidades terapéuticas

Termoplastia bronquial
Limpieza de tapones mucosos

Utilidades para la investigación

Lavado bronquioalveolar
Cepillado bronquial
Biopsia bronquial
Ecobroncoscopia radial
Tomografía de coherencia óptica
Endomicroscopía confocal

214
Capítulo 13. Broncoscopia en asma

Tabla II. Contraindicaciones de la termoplastia

Contraindicaciones

• Infección respiratoria activa

• Ataque de asma o cambio de la dosis de corticosteroides sistémicos (arriba o abajo) en
los últimos 14 días
• Diátesis hemorrágica conocida no reversible antes del procedimiento
• Marcapasos o neuroestimuladores
• Las de la broncoscopia

Precauciones (pacientes no incluidos en los estudios de aprobación)

• FEV1 post BD < 65 %

• Enfisema
• Bronquiectasias
• Uso de SABA ≥ 12 inh/día en las 48 horas previas a la broncoscopia
• Corticosteroides sistémicos > 10 mg/día
• Las de la broncoscopia

Complicaciones

Frecuentes
• Agravamiento del asma
• Atelectasia
Raras
• Infección respiratoria baja
• Hemoptisis
• Dolor torácico
• Neumotórax

BD: broncodilatador; FEV1: volumen espirado forzado en el 1 segundo; SABA: agonistas β2

adrenérgicos de acción corta.

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Capítulo 13. Broncoscopia en asma

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Capítulo 13. Broncoscopia en asma

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