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Formato de Informe Medico de Consulta. - 080459

Este informe médico detalla el diagnóstico y tratamiento de un paciente bajo el cuidado del Dr. en el servicio de cirugía general y laparoscópica. El paciente ha estado en control por consulta externa y presenta un diagnóstico que no se especifica. El informe fue emitido a petición de la parte interesada en la ciudad de Maracaibo en una fecha no indicada.

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INFORME MEDICO

Quien suscribe, ____________________________, médico del servicio de


Cirugía de Cirugía general y laparoscópica de esta Institución, por medio de la
presente hago constar que el paciente: ________________________________,
de _____ Años Titular de la Cédula de Identidad V- Nº ____________________,
se encuentra en control por consulta externa en este centro asistencial según
Historia Clínica Nº ________________, presentando Diagnóstico de:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Informe Médico que se expide a petición de la parte interesada en la Ciudad


de Maracaibo a los ________________ (___) días del mes de _______________
de ________.

Atentamente,

Dr. ____________________________
C.I ___________________
MPPS: __________ CMZU: _________

Av. 16 Ziruma Calle 67B, Edificio Hospital Universitario de Maracaibo

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