PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Tratamiento anticoagulante profiláctico

D. Zafra Torres*, M. Rodríguez Rodríguez, N. Castro Quismondo y J. Martínez-López
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad tromboembólica La enfermedad tromboembólica venosa es un problema médico de gran magnitud. Afecta a uno de cada
- Anticoagulación 1000 adultos a nivel mundial. El uso rutinario de la tromboprofilaxis ha permitido reducir la morbimortali-
dad asociada a esta causa. Las estrategias de tromboprofilaxis se deberán basar en los factores de ries-
- Heparina
go individual de los pacientes y del contexto clínico en el que se encuentren como operaciones, hospita-
lización o enfermedades oncológicas. Una herramienta útil son las escalas de riesgo trombótico para ca-
da una de estas situaciones. El tratamiento de elección en la mayoría de las situaciones va a ser el
farmacológico, reservando el tratamiento con medidas mecánicas para situaciones de alto riesgo hemo-
rrágico o coadyuvante al tratamiento farmacológico. Los más extendidos en la actualidad son las hepari-
nas de bajo peso molecular.

Keywords: Abstract
- Thromboembolism
Prophylactic anticoagulant treatment
- Anticoagulation
Venous thromboembolism is a medical problem of great magnitude. It affects 1 out of every 1000 adults
- Heparin worldwide. Thanks to the routine use of thromboprophylaxis, the morbidity and mortality associated with
this cause has been reduced. Thromboprophylaxis strategies must be based on the patient’s individual
risk factors and the clinical context, such as operations, hospitalization, or oncological diseases. A useful
tool is thrombotic risk scales for each of these situations. The treatment of choice in the majority of
situations is going to be pharmacological, with treatment by mechanical means reserved for situations in
which there is high risk of hemorrhage or as an adjuvant to pharmacological treatment. The most widely
used treatments at present are low-molecular-weight heparins.

Introducción Cuidados Intensivos, con especial consideración en pacientes

sometidos a cirugías1. Este protocolo hará referencia a la pro-
filaxis antitrombótica a seguir en pacientes no anticoagulados,
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una causa
según riesgo individual y condición médica asociada para pre-
importante de morbimortalidad a nivel mundial. Está consi-
venir las trombosis de miembros inferiores y pulmonares.
derada como la tercera causa de mortalidad vascular a nivel
mundial. En la práctica clínica habitual la trombosis venosa
profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) re-
presentan dos tercios y un tercio, respectivamente, de las
Epidemiología
trombosis venosas. El objetivo principal del tratamiento an-
Afecta a uno de cada 1000 adultos a nivel mundial. Aproxi-
ticoagulante profiláctico es prevenir episodios de TEP con
madamente, el 50% de todos los tromboembolismos venosos
desenlace fatal o que requiera del ingreso en la Unidad de
(TEV) ocurren como resultado de la hospitalización o un
ingreso reciente, especialmente aumentado en el caso de los
procedimientos quirúrgicos (24%) o enfermedad aguda
*Correspondencia (22%)2. El uso de tromboprofilaxis ha reducido la mortalidad
Correo electrónico: [Link]@[Link] por estas causas.

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 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PROFILÁCTICO

Etiopatogenia y factores Para pacientes quirúrgicos, la escala más usada es la

CAPRINI modificada, que clasifica a los pacientes según
predisponentes riesgo de sufrir una ETV en ausencia de profilaxis a los 3
meses después de la cirugía. En la figura 1 se puede ver la
La predisposición para la trombosis se verá favorecida por estratificación de los grupos de riesgo.
la estasis venosa, lesiones de la pared vascular y un estado
de hipercoagulabilidad; factores conocidos como la tríada de
Virchow. Los principales factores predisponentes de TEV Pacientes hospitalizados por procesos
serán, por consiguiente: la inmovilización, traumatismos, ci- médicos
rugías y neoplasias3. Además, este riesgo va aumentando con
la edad, constituyendo un factor determinante. También ve-
Los pacientes hospitalizados tienen más riesgo de sufrir un
rán aumentado el riesgo de TEV los pacientes frágiles, con
evento trombótico, que se sitúa entre el 1-3% y que puede
predisposición genética, si ha habido un TEV previo o la
seguir aumentado después del alta1. La administración de
obesidad y en individuos que realizan viajes de largo recorri-
do con factores de riesgo predisponentes. profilaxis para prevenir episodios de ETV consigue reducir
un 50-70% los tromboembolismos. La decisión de iniciar
tratamiento anticoagulante profiláctico se deberá individua-
Estrategias de profilaxis lizar, se valorará el riesgo hemorrágico y se recomienda el
uso de escalas, las más extendidas son la Padua e IMPROVE,
antitrombótica según situaciones esta última cuenta con una escala para valorar también el
clínicas riesgo hemorrágico (fig. 1). Las últimas guías ASH del año
2018 recomiendan el uso de tratamiento profiláctico en pa-
Cirugías ortopédicas cientes hospitalizados, en primer lugar, con HBPM, seguido
de fondaparinux sobre la heparina no fraccionada (HNF) o
Las cirugías ortopédicas de reemplazo de cadera, rodilla y los anticoagulantes de acción directa (ACOD). En pacientes
fracturas de pelvis o múltiples son consideradas de alto ries- críticos recomiendan el uso de HBPM o HNF sobre la no
go trombótico. El uso de profilaxis antitrombótica puede anticoagulación. Si no es posible utilizar agentes anticoagu-
llegar a reducir los casos de ETEV sintomática y grave has- lantes, recomiendan el uso de dispositivos mecánicos. No
ta un 70%1. El tratamiento profiláctico de uso habitual es la recomiendan el uso de profilaxis extendida después del alta
heparina de bajo peso molecular (HBPM) o los anticoagu- hospitalaria. Tampoco se recomienda en individuos con en-
lantes orales, y viene fijado entre 30-35 días para la artro- fermedades crónicas, salvo que estuvieran anticoagulados
plastia de cadera y de 10 a 14 días para la artroplastia de por otras causas5.
rodilla tras la intervención. Otros tratamientos ortopédicos
como las fracturas por debajo de la rodilla o de la extremi-
dad superior y artroscopias se consideran de bajo riesgo Pacientes con cáncer
trombótico y no se recomienda el uso de profilaxis farma-
cológica de forma extendida salvo que concurran otros fac- Los pacientes con cáncer tienen un riesgo aumentado de su-
tores de riesgo. frir una ETEV, con cifras que pueden llegar hasta un 20%.
Los tipos de cáncer que más se ven implicados son el cere-
bral, pancreático, gástrico y algunos hematológicos (mielo-
Cirugías no ortopédicas mas, leucemia linfoblástica aguda, etc.). La evaluación del
riesgo del paciente ambulatorio y hospitalizado (no validado
La evaluación del riesgo trombótico para las distintas ciru- para cirugías) se puede hacer a través de la escala de Khora-
gías se deberá individualizar. Dada la gran variedad de inter- na. (fig. 1). Esta escala usa dos variables clínicas (localización
venciones, es útil seguir guías de práctica clínica y escalas de tumoral e índice de masa corporal) y 3 parámetros de labo-
evaluación del riesgo trombótico. Según las últimas guías ratorio (hemoglobina, plaquetas y leucocitos)6. Tiene menos
ASH 2019 para la tromboprofilaxis de pacientes sometidos a valor predictivo para los tumores de pulmón, hepatocelula-
intervenciones quirúrgicas, se recomienda el uso de profi- res, linfomas y leucemias mieloides agudas1. Según las guías
laxis farmacológica en cirugías mayores (abdominal, cardía- americanas (ASCO) y NCCN, con un score igual o mayor a 2
ca, vascular, ginecológica, por traumatismo grave), mientras recomiendan anticoagulación en pacientes ambulatorios y de
que no se recomendarían de forma sistemática para la cole- forma general en hospitalizados. Además, en el subgrupo de
cistectomía laparoscópica procedimientos de neurocirugía pacientes con mieloma múltiple y uso de inmunomodulares
mayor o la resección transuretral de próstata4. Se consideran recomiendan el uso de ácido acetilsalicílico o HBPM según
per se de alto riesgo trombótico las cirugías abdominales por riesgo trombótico individual. El tratamiento recomendado
cáncer con necesidad de tromboprofilaxis farmacológica con son las HBPM. Sin embargo, la última actualización de las
HBPM durante 30 días. Se sugiere con un grado de reco- guías ASCO del año 2020 introduce apixabán y rivaroxabán
mendación bajo el uso de tromboprofilaxis extendida (más de como opciones tromboprofilácticas para los pacientes de alto
3 semanas) tras el alta en cirugías mayores de alto riesgo riesgo con cáncer sin factores de riesgo significativos para
trombótico. hemorragia o interacción farmacológica7.

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

CAPRINI
Riesgo bajo (≤ 2 puntos): riesgo LIV: 1,5%. No recomiendan tromboprofilaxis farmacológica
2005
Riesgo moderado (3-4 puntos): riesgo ETV 3%
Cirugías (evalúa > 30 ítems)
Riesgo alto (≥ 5 puntos): riesgo ETV 6%
Calcula el riesgo trombótico
Se recomienda profilaxis farmacológica en los de moderado y alto riesgo
a los 3 meses

H PADUA
o (evalúa 11 ítems) Riesgo bajo (< 1 punto): riesgo ETV 0,3%
s Calcula el riesgo trombótico Riesgo alto (≥ 1 punto): riesgo de ETV un 11%. Recomendado anticoagular
p a los 3 meses
i
t
IMPROVE-VTE Riesgo bajo (0-1 puntos): riesgo ETV 0,5%
a
(evalúa 7 ítems) Riesgo intermedio (2-3 puntos): riesgo de ETV un 1,5%
l
Calcula el riesgo trombótico Riesgo alto (≥ 4 puntos): 5,7%
i
a los 3 meses Recomiendna anticoagulación a partir de ≥ 2 puntos
z
a
d IMPROVE
o Riesgo bajo (< 7 puntos): 0,4-1,5%
riesgo hemorrágico
s Riesgo alto (≥ 7 puntos): 4,1-7,9%
(evalúa 13 ítems)

Riesgo bajo (0 puntos): riesgo ETV 0,8%

KHORNA
Riesgo intermedio (1-2 puntos): riesgo de ETV un 1,8%
Cáncer (evalúa 5 ítems)
Riesgo alto (> 3 puntos): riesgo de ETV un 7,1%
Calcula el riesgo trombótico
Se recomienda tromboprofilaxis con un score ≥ 2 si no hay otras contraindicaciones
a los 2,5 meses
o alto riesgo hemorrágico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Escalas de riesgo trombótico.

ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.

Tratamiento Responsabilidades éticas

Las opciones de tratamiento incluirán la deambulación, me- Protección de personas y animales. Los autores declaran
didas farmacológicas y mecánicas. Siempre que sea posible se que para esta investigación no se han realizado experimentos
deberá promover la deambulación de forma temprana. en seres humanos ni en animales.
Las medidas mecánicas comprenden los dispositivos de
compresión neumática y las medias de compresión intermi- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
tente. Su uso quedaría recomendando cuando el riesgo de este artículo no aparecen datos de pacientes.
hemorragia es muy alto, en caso contrario, lo recomendable
es extender el uso de tratamientos farmacológicos a todos los Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
pacientes sin elevado riesgo de sangrado, según las últimas Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
guías de la Asociación Americana de Hematología (ASH)5. de pacientes.

Medidas farmacológicas Conflicto de intereses

La tromboprofilaxis farmacológica puede reducir el riesgo Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
de TEV hasta en un 50-80%, aumentando de forma mode-
rada el riesgo hemorrágico. Actualmente se basan en el uso
de HBPM, fondaparinux y los ACOD. En la tabla 1 se reco-
gen las distintas formas farmacéuticas, dosis e indicaciones
en los dos grandes grupos de riesgo: pacientes sometidos a
cirugías y hospitalizados por otras causas.

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 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PROFILÁCTICO

TABLA 1
Patología en la tromboprofilaxis farmacológica

Tratamientos Indicaciones
Profilaxis ETV en cirugías Profilaxis ETV en pacientes médicos hospitalizados
Riesgo trombótico asociado
General, ortopédica y oncológica General de riesgo moderado Alto riesgo Reducción de dosis si IR con filtrados
de alto riesgo 15-30 ml/min. (ver FT en todos los casos)
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)a
Enoxaparina 4000 UI/día 2000 UI/día 4000 UI/día 2000 UI/día
Bemiparina 3500 UI/día 2500 UI/día 3500 UI/día 2500 UI/día
Tinzaparina 4500 UI/día 3500 UI/día 4500 UI/día Valorar medir niveles
Nadroparina 2850 UI/día (< 70 kg) 2850 UI/día 3800 UI/día (< 70 kg) Reducir entre un 25-33%
3800 UI/día (> 70 kg) hasta el 3er día, 5.700 UI/día (> 70 kg)
luego 3800-5700 UI/día
Dalteparina 2500 UI/c 12 h y seguir la misma dosis 2500 UI/día a las 2-4 h antes de la 5000 UI/día Valorar medir niveles de heparina
o con 5000 UI/día intervención. Continuar misma dosis
Agente antitrombótico sintético
Fondaparinuxb 2,5 mg/día No en FT 2,5 mg/día No en FT
ACOD: solo tienen indicación para profilaxis en cirugía de cadera o rodilla
Extensión de la profilaxis Cadera Rodilla
Dabigatrán 110 mg/día las 1-4 h de la intervención y continuar al 2º día con 110 mg/12 h. Precisa reducción De 28 a 32 días 10 días
de dosisc
Rivaroxabán 10 mg/día a las 6-10 h de la intervención. No ajuste de dosis. Uso con precaución en IRd 5 semanas 2 semanas
Apixabán 2,5 mg/12 h a las 12-24 h de la intervención. No ajuste de dosis. Uso con precaución en IRd De 32 a 38 días De 10 a 14 días
Edoxabán No tiene indicación en FT
ACOD: anticoagulantes de acción directa; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; FT: ficha técnica; IR: insuficiencia renal. aEl uso de HBPM podría requerir ajuste de dosis en función del filtrado
glomerular o no estar indicadas. bFondapariux con aclaramiento de creatinina entre 20-50 mil/minuto reducir dosis a 1,5 mg/día, contraindicado con filtrados < a 20 mil/minuto. cDabigatrán: reducción
de dosis a 75 mg el primer día y luego a 75 mg/12 horas si insuficiencia renal, uso concomitante con verapamilo, amiodarona o edad > 75 años. dRivaroxabán y apixabán. En la insuficiencia renal: uso
con precaución si filtrado < 30 mil/minuto y no recomendado si < 15 mil/minuto.

Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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