SLIDE 2
La apendicitis no es más que la inflamación del apéndice debido a la obstrucción de la luz,
siendo la causa de abdomen quirúrgico más frecuente. El riesgo de que se presente
apendicitis en el curso de la vida es de 8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres,
siendo la frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios de la vida. La tasa de
incidencia anual es cerca de 100 por 100 000 habitantes.
SLIDE 3
El apéndice es un órgano hueco de pequeño tamaño, adherido al ciego, ubicado en el
cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha del abdomen en la confluencia de las tenias
cólicas. Deriva del extremo causal de intestino medio, observándose desde 5-6ta semana
de gestación. El apéndice varía en tamaño (de 3 a 33 cm de longitud), aunque en adultos su
promedio es de 6-9 cm. El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro
luminal varía entre 1 y 3 mm.
SLIDE 4
El apéndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria ileocólica.
El drenaje linfático fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria
ileocólica. La inervación del apéndice se deriva de dos elementos: el plexo mesentérico
superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los
nervios vagos.
SLIDE 5
Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de
vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano
inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A. Además, las evidencias indican que el apéndice sirve como depósito de
bacterias intestinales «buenas» que contribuye a recolonizar y mantener la flora cólica
normal. La serosa es continuación del peritoneo intestinal, al igual que la muscular. La
mucosa apendicular es de tipo cólico, con epitelio cilíndrico y células neuroendocrinas y
caliciformes productoras de mucina, continuando con la submucosa que está compuesta de
tejido linfático.
SLIDE 6
La punta puede hallarse en diversas localizaciones, y las más comunes son Ia retrocecal
(aunque intraperitoneal) en alrededor del 60% de las personas, la pélvica en un 30% y la
retroperitoneal en un 7-10%. Aunque también puede hallarse retroileal, preileal, paracecal
y subhepático.
SLIDE 7
1. Fecalitos: causa más frecuente en adultos.
2. Hipertrofia o hiperplasia de los folículos linfoides. En los niños es más frecuente
porque el apéndice tiene forma de cono, en la base es ancha y en la punta estrecha,
pero cuando hay hiperplasia de los nódulos linfoides se obstruye la base y se
desencadena la apendicitis.
3. Infestaciones: en particular áscaris lumbricoides como también, Larvas de taenia y
Enterobius vermicularis
4. Secundarios a semillas de frutas o vegetales
5. Secundario a tumores como el carcinoide y metástasis de CA de mama o pulmón
(MUY RARO, pero puede ocurrir).
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La secuencia de fenómenos para explicar la apendicitis son:
SLIDE 9
En cuanto a sus fases tenemos:
1. Apendicitis focal aguda:
● Existe bloqueo proximal *
● Dolor difuso en epigastrio bajo o mitad del abdomen*
● Cólicos, náusea, vómito, anorexia*
● Glóbulos blancos normales*
● El dolor no es localizado, es visceral. Generalmente lo que existe es
OCLUSIÓN DE LOS LINFÁTICOS , por lo que se produce edema y aumenta la
presión intraluminal.
2. Apendicitis supurativa aguda (Segunda etapa no complicada):
● Dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.*
● Persistencia de la obstrucción.
● OCLUSIÓN DE LA CIRCULACIÓN VENOSA.
● NO existe peristalsis.*
● Se irrita el peritoneo parietal y la serosa del apéndice debido a la
inflamación.
● Proliferación de bacterias (Translocación bacteriana).
● Aumentan los glóbulos blancos a predominio de PMN y células inmaduras.*
● Fiebre de 38.5°C.*
3. Apendicitis gangrenosa aguda (Primera etapa complicada de la apendicitis)
● Oclusión arterial
● Colapso venoso.*
● Necrosis y microinfartos por falta de irrigación.*
● Peritonitis localizada.
● Deshidratación por extravasación de líquidos.*
● Fiebre de 40° C*
● Leucocitosis entre 18-20 mil\mm3.*
● Todos los signos clínicos positivos*
4. Apendicitis perforada aguda
● Necrosis del borde antimesentérico en el tercio medio.
● Perforación con salida de material purulento y fecaloide.
● Puede producir absceso localizado o peritonitis generalizada
● Septicemia generalizada: Por los focos sépticos a través de la vena porta y la
vena cava.
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La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se
circunscribe a la fosa iliaca derecha, llamada Triada Migratoria de Kocher. Las variaciones en
la ubicación anatómica del apéndice pueden explicar las diferentes presentaciones de la
fase somática del dolor (Retroperitoneal: Dolor espalda y pélvico: Dolor suprapúbico).
La apendicitis también se acompaña de síntomas digestivos como náusea, vómito y
anorexia. Muchos pacientes se quejan de una sensación de estreñimiento antes del inicio
del dolor. La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo en los niños.
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La calificación de Alvarado es el sistema de calificación más utilizado. Es muy útil para
descartar apendicitis y seleccionar a los pacientes para una investigación diagnóstica
adicional.
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Parámetros pediatricos
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La localización de la sensibilidad dolorosa se ubica, de forma clásica, sobre el punto de
McBurney, situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el
ombligo.
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Signo de bloomberg: Dolor provocado al descomprimir de forma brusca la fosa iliaca
derecha.
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● Signo del Psoas: El dolor con la extensión de la pierna derecha indica un foco de
irritación en la proximidad del músculo psoas derecho
● Signo del Obturador: se flexiona la pierna sobre el muslo y se hace rotación interna
y externa. Si el apéndice se localiza por encima del músculo obturador presentará
dolor al hacer rotación INTERNA
● Signo de San Martino: Se hace una dilatación del esfínter anal, al dilatarse
presentará dolor en fosa ilíaca derecha. A la palpación del fondo de saco lateral
derecho también presentará dolor.
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Signo de Rovsing: palpación profunda del abdomen en fosa ilíaca izquierda y se presenta
dolor en fosa ilíaca derecha.
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Además de las que están:
● Enfermedades en pacientes masculinos: torsión testicular, epididimitis aguda,
vesiculitis seminal.
● Trastornos ginecológicos: EPI, síndrome de Mittelschmerz (ovulación dolorosa
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Radiografía de abdomen simple: para descartar otras patologías y buscar los 8 signos de
apendicitis:
1. Borramiento de la línea del psoas.
2. Escoliosis hacia la derecha.
3. Neumoperitoneo si hay perforación.
4. Fecalito.
5. Apéndice engrosado.
6. Plastrón apendicular.
7. Íleo localizado en FID: en la fosa ilíaca derecha se ve un radiopaco y una pequeña
asa con gas (distendida), todo los demás se ve radiopaco.
8. Borramiento de la grasa preperitoneal (línea preperitoneal).
La TC, la prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y
precisa. Exhibe sensibilidad del 90-100% y especificidad del 91-99%. Habitualmente, el
apéndice presenta un diámetro superior a 7 mm, con una pared inflamada y engrosada y
con realce mural o «signo de la diana». El líquido o el gas periapendiculares son altamente
indicativos de apendicitis y perforación.
En la ecografía, el apéndice inflamado suele estar hipertrofiado e inmóvil, y no es
comprimible, se ve una estructura tubular ciega no comprensible con diámetro mayor a
6mm, el signo de la dona (transversal) y se puede observar el fecalito con sombra acústica
posterior.
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El tratamiento quirúrgico es lo que se usa de forma Estándar y existe menor riesgo de
apendicitis complicada y absceso IA. El tratamiento no quirúrgico es un ATB y básicamente
lo que se busca es una resolución espontánea, tiene una tasa de fracaso: 9% y alrededor
del 50% avanza a una apendicitis complicada (perforada/gangrenosa) o tienden a hacer una
apendicitis recidivante, debido al abandono del tratamiento y resistencia a ATB.
También debemos aplicar las medidas generales como rehidratación IV, analgesia, balance
electrolítico y profilaxis con ATB. En el Pre-qx: se puede optar por usar sonda nasogástrica
para descomprimir el estómago.
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En la antibioterapia se utiliza generalmente:
● 2g IV cefalosporina de 2da generación (Cefoxitin, Cefotetan); dosis única
● 2g Cefazolina + 500mg Metronidazol
Si existe alergia a penicilina ó cefalosporina:
● Clindamicina + Ciprofloxacina
● Levofloxacina
● Gentamicina
● Aztreonam
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Para la apendicectomía abierta, el paciente es colocado en posición decúbito supino. La
elección de la incisión depende de la preferencia del cirujano; puede ser una incisión oblicua
con separación muscular (McArthur-McBurney), una incisión transversal (Rockey-Davis) o
una incisión de la línea media conservadora. El ciego es agarrado por las tenias y liberado
en la herida, lo que permite la visualización de la base del apéndice y la liberación de la
punta apendicular. El mesoapéndice es dividido y el apéndice se clampa, inmediatamente
por encima de su base, se liga con una ligadura absorbible y se divide. El muñón es a
continuación cauterizado o invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z. Por último, el
abdomen se irriga abundantemente y la herida se cierra en capas.
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Para la apendicectomía laparoscópica, el paciente es colocado en posición decúbito supino.
La vejiga se vacía mediante un catéter recto o haciendo que el paciente la evacue
inmediatamente antes de la intervención. Se penetra el abdomen a nivel del ombligo, y se
confirma el diagnóstico mediante inserción del laparoscopio. Se dispone de dos puertos de
trabajo adicionales, habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo y en el área
suprapúbica o la línea media supraumbilical. Para elevar el apéndice se utilizan pinzas de
agarre atraumáticas, y el mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando el bisturí
armónico. La base es a continuación asegurada con endoasas y el apéndice se divide.
Alternativamente, el apéndice se puede dividir con una grapadora endoscópica. La
recuperación del apéndice se lleva a cabo utilizando una bolsa de recuperación de plástico.
La pelvis se irriga, los trocares se retiran y las heridas se cierran.
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La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, natural orifice
transluminal endoscopic surgery) es un nuevo procedimiento quirúrgico en que se utilizan
endoscopios flexibles en la cavidad abdominal. En este procedimiento se obtiene acceso a
través de órganos a los que se llega por un orificio externo natural ya existente, ya sea
transvaginal o transgástrica. Las ventajas esperadas con este método comprenden la
reducción del dolor posoperatorio de la herida, la convalecencia más breve, el evitar una
infección de la herida y hernias de la pared abdominal, así como la abolición de cicatrices.
No se puede realizar en pacientes obeso ni en apendicitis complicada.
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Cuidado Post-Operatorio:
● Líquidos IV
● Dieta de líquidos claros y se aumenta de manera gradual (*flatos)
● Alta: paciente tolera dieta regular, afebril
● Solo se utiliza ATB Post-Qx en pacientes de edad pediátrica con apendicitis
complicada
- Se suspenden cuando el niño tolere dieta regular y esté afebril
- Si al día 7 el niño no tolera dieta y/o tiene fiebre = posible absceso IA
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Entre las complicaciones se encuentran:
● Pileflebitis: Trombosis séptica de la porta y de sus ramas x foco infeccioso en su
área de drenaje
● Ileo Postoperatorio: El Cese de la función intestinal post-Qx
● Infección de la herida quirúrgica: en pacientes con infección de la herida quirúrgica
incisional (superficial o profunda), el tratamiento debe ser abrir la incisión y obtener
el cultivo. Luego de una apendicectomía laparoscópica, la vía de acceso para la
extracción es la zona más frecuente de infección de la herida quirúrgica.
● Absceso IA: Los abscesos pequeños se pueden tratar simplemente con antibióticos;
sin embargo, los abscesos más grandes precisan drenaje.
● Apendicitis del muñón: La apendicectomía incompleta representa la imposibilidad
de extirpar todo el apéndice durante el procedimiento inicial. Se presentan Síntomas
de apendicitis recidivante o complicada. El muñón remanente no debe tener más de
0.5 cm de longitud.
