HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET”

CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”

SERVICIO ANESTESIOLOGÍA

NOTA DE VALORACIÓN ANESTESIOLOGÍA

FECHA: 05/01/2023 HORA: 17:00 HORAS CAMA: 521 SERVICIO: UROLOGIA

NOMBRE: REYES NUÑEZ JULIO NSS: 0189702696 5M70PE

EDAD: 52 AÑOS GÉNERO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO RELIGIÓN: CATÓLICO

ORIGINARIO: CIUDAD DE MEXICO RESIDENTE: ESTADO DE ESCOLARIDAD: SECUNDARIA OCUPACIÓN: PENSIONADO
MEXICO
INTERROGATORIO: DIRECTO

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIO CIRUGÍA PROYECTADA:

ESTENOSIS URETRAL PLASTIA DE URETRA CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL
OTROS DIAGNÓSTICOS POSICIÓN
MIELOMA MULTIPLE DECÚBITO DORSAL
HIGADO GRASO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRÓNICO- DEGENERATIVOS:
 MIELOMA MULTIPLE DIAGNOSTICADA EN 2006 RECIBIO 8 CICLOS DD VINCRISTINA Y DAUNORRUBICINA, POSTERIORMENTE CON
TALIDOMIA Y MELFALAN, ACTUALMENTE EN REMISION, SEGUIMIENTO POR HEMATOLOGIA.
 HIGADO GRASO DIAGNOSTICADA EN 2012 SIN TRATAMIENTOMACTUAL, SEGUIMIENTO CON MEDICINA FAMILIAR
 ESTENOSIS URETRAL DESDE 1997 TRATAMIENTO CON 3 URETEROTOMIAS, SEGUIMIENTO CONNUROLOGIA.
ANESTÉSICOS QUIRÚRGICOS:
 LAPE EN 2012 SECUNDARIO A TUMOR DE MESENTERIO BAJO ANESTESIA GENERAL SIN COMPLICACIONES
 URETEROTOMIAS EN 1997,2017 Y 2019 BAJO ANESTESIA REGIONAL SIN COMPLICACIONES.
TRANSFUSIONALES: POSITIVOS EN 3 OCASIONES SIN REACCIONES ADVERSAS.
TRAUMÁTICOS: FRACTURA DE 5ª DEDO DE MANO DERECHA TX CONSERVADOR
ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
ETILISMO: OCASIONAL DESDE LA NUVENTUD. EN OCASIONES HASTA LA EMBRIAGUEZ
TABAQUISMO: POSITIVO A RAZON DE 3 CIGARRILLOS DIA DESDE LOS 17 AÑOS.
TOXICOMANÍAS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS: INTERROGADOS Y NEGADOS. 3 DOSIS DE VACUNA.

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL 1997 CON ESTENOSIS DE URETRA, CON 3 INTERVENCIONES PREVIAS SIN EMBARGO CON RECURRENCIA DE LA
MISMA, EN SEGUIMIENTO ACTUAL POR UROLOGIA QUIEN INDICA REALIZAR CIRUGIA POR LO QUE SOLICITAN NUESTRA VALORACION.

SOMATOMETRÍA
PESO(KG) TALLA IMC KG/M2 M2SC PESO IDEAL PESO PESO PESO
(METROS) (22 X TALLA2) CORREGIDO(KG) MAGRO(KG) PREDICHO (KG)
P. IDEAL +(0.4 IMC+ (0.3 TALLA-152.4
(P.REAL – P. (P.REAL – IMC)) (0.91) + 50 /45
IDEAL))
67 KG 1.61 M 32.62 1.97 56.32 67.19 47.88 51.92

TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA SPO2 (FIO2 21%) TEMPERATURA

RESPIRATORIA
110/75 MMHG 77 LATIDOS POR MINUTO 22 RESPIRACIONES 95% 36°C
MINUTO

EXPLORACIÓN FÍSICA:
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA PACIENTE DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA,
GLASGOW 15 PUNTOS, CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN HUNDIMIENTOS NI EXOSTOSIS, NARINAS PERMEABLES. CAVIDAD ORAL: LABIOS Y MUCOSAS
CON LIGERA PALIDEZ, BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN. DIENTES, PROPIOS Y FIJOS. EDENTULIA VÍA AÉREA: MALLAMPATI I PATIL ALDRETI II,
DISTANCIA INTERINCISIVA I, PROTRUSIÓN MANDIBULAR II, DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA II, ÍNDICE DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL 8.
CUELLO: CILÍNDRICO, ANCHO, TRÁQUEA CENTRAL, MÓVIL, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, NO SE PALPA TIROIDES. TÓRAX: NORMOLÍNEO,
CAMPOS PULMONARES CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN ESTERTORES
NI SIBILANCIAS. PRECORDIO: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS. ABDOMEN: BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS Y SIN DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. CON CICATRIZ QUIRURGICA. EXTREMIDADES: TORÁCICA DERECHA: NORMOTRÓFICA, EUTÉRMICA, LLENADO CAPILAR
DE 2 SEGUNDOS, PULSOS PRESENTES, CON ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA PARA HOMBRO CODO Y MUÑECA 5/5 EN ESCALA DE DANIELS,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, ROTS NORMALES. TORÁCICA IZQUIERDA NORMOTRÓFICA, EUTÉRMICA, CON PRESENCIA DE TAQUIFILAXIS EN
CODO, LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS, CON ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA PARA HOMBRO 5/5 EN ESCALA DE DANIELS, MOVILIDAD Y
FUERZA PARA CODO Y MUÑECA 5/5 EN ESCALA DE DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA, ROTS NORMALES. PRESENCIA DE SIGNO DE
PREDICADOR MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO EUTROFICO, SIMETRICO, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS. MIEMBRO PÉLVICO DERECHO
EUTROFICO, SIMETRICO, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS. MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, FUERZA 5/5 EN ESCALA DE DANIELS.
DOLOR A LA MOVILIZACIÓN SECUNDARIO A HERNIAS DISCALES. COLUMNA VERTEBRAL SIN CURVATURAS PATOLÓGICAS, DOLOR EN REGION
DORSOLUMBAR

ACCESOS VASCULARES: NO CANALIZADO AL MOMENTO DE VALORACION

MEDICAMENTOS: SIN INDICACIONES AL MOMENTO DE LA VALORACION
EXÁMENES DE LABORATORIO:
· QUÍMICA SANGUÍNEA (02/01/23): GLUCOSA 100 MG/DL, CREATININA 1.11 MG/DL, SODIO: 140 MMOL/L, POTASIO: 4.23 MMOL/L, CLORO: 111
MMOL/L, CALCIO 9. 32MG/DL
· BIOMETRÍA HEMÁTICA (02/01/23): HEMOGLOBINA 15.1 GR/DL, HEMATOCRITO: 45.2 %, LEUCOCITOS 5.3 K/UL, PLAQUETAS 217 K/UL
· TIEMPOS DE COAGULACIÓN (02/01/23): TIEMPO DE PROTROMBINA 9.9 SEG, TIEMPO DE TROMBOPLASTINACOMPLEMENTA9.2 SEG,
ÍNDICE INTERNACIONAL RACIONALIZADO: 0.9
·

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: PROYECCIÓN POSTEROANTERIOR, CON ADECUADA TÉCNICA, ESTRUCTURAS ÓSEAS SIN EVIDENCIA DE
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD, TRÁQUEA CENTRAL, RECESO COSTO DIAFRAGMÁTICO Y CARDIOFRÉNICOS DERECHO LIBRE, RECESO
COSTO DIAFRAGMÁTICO Y CARDIO FRÉNICOS IZQUIERDO LIBRE, ÁREAS PULMONARES CON AUMENTO DE LA TRAMA BRONQUIAL
BILATERALMENTE, SILUETA CARDIACA SIN APARENTES ALTERACIONES.
 ELECTROCARDIOGRAMA NO SE CUENTAN CON EXPEDIENTE EN FISICO COMPLETO, NO HAY NOTAS EN SISTEMA.

VALORACIONES: SIN VALORACIONES ADICIONALES.

VOLUMEN SANGUINEO CIRCU- MER MEC SANGRADO PERMI-

LANTE SIBLE

4367.35 ML 1131.14 ML 1310.2 ML 0 ML

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS:

· ASA III (1.8 – 5.4% DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA)

· RAQ: E3B
· IPID: 9 PUNTOS. DISCRETA DIFICULTAD (SIGNO DE PREDICADOR PRESENTE).
· APFEL: 3/4 (NO FUMADOR, USO DE OPIOIDES POSTOPERATORIOS, MUJER) 60% DE RIESGO DE PRESENTAR NÁUSEAS Y VÓMITOS PO -
SOPERATORIO.
· LANGERON 2/5. VENTILACIÓN EFICAZ CON CÁNULA ORAL U OTRO ADYUVANTE.
· STOP-BANG 4 PUNTOS: RIESGO ELEVADO DE SAOS.
· RIESGO TROMBOEMBÓLICO (CAPRINI): 4 PUNTOS. RIESGO MODERADO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSOS.
· RIESGO DE SANGRADO JHON HOPKINS: CATEGORÍA 2 (PROCEDIMIENTO CON INVASIVIDAD LEVE O MODERADA. PÉRDIDA SANGUÍNEA
MENOR A 500 ML. RIESGO LEVE INDEPENDIENTE DE LA ANESTESIA.)
· GUPTA CARDIACO: 0.4% DE RIESGO DE INFARTO AL MIOCARDIO O EVENTOS CARDIACOS INTRAOPERATORIA O A LOS 30 DÍAS DEL
POSTOPERATORIO.
· GUPTA PULMONAR: 1.4% DE RIESGO DE PRESENTAR NEUMONIA.
· ARISCAT: 50 PUNTOS (RIESGO BAJO DE COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS 42.1%).
· TASA DE FILTRADO GLOMERULAR POR CKD-EPI: 2 ML/MIN/1.73 M2 ESTADIO V KDIGO

PLAN ANESTÉSICO:
✓ ANESTESIA GENERAL. DISPONIBILIDAD DE DISPOSITIVOS AVANZADOS PARA VÍA AÉREA.
✓ MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO.
✓ CONTROL DE LÍQUIDOS GUIADO POR METAS Y REPOSICIÓN DE PÉRDIDAS SANGUÍNEAS.
✓ PREVENCIÓN DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS.
✓ ANALGESIA MULTIMODAL.

SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO. SE EXPLICA POSIBLE PLAN ANESTÉSICO A PACIENTE ASÍ LOS BENEFICIOS, POSIBLES RIESGOS Y
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO.

INDICACIONES:
 AYUNO DE 2 HORAS PARA LIQUIDOS CLAROS Y 6 HORAS PARA ALIMENTOS ALIMENTOS FRITOS, GRASOS O CARNE.
 SE SUGIERE REALIZAR VALORACIÓN PREOPERATORIA.
 RECABAR ESTUDIOS DE PERFIL TIROIDEO Y PARATOHORMONA.
 TIPIFICAR, CRUZAR Y MANTENER DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS. (3 PAQUETES GLOBULARES Y 3 PLASMAS FRESCOS
CONGELADOS)
 MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS, VENDAJE DE EXTREMIDADES INFERIORES.
· PASAR A SALA AL SOLICITAR CON EXPEDIENTE CLÍNICO COMPLETO.

DR. ______________________________________ MÉDICO ADSCRITO DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

DRA GARCIA RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA
DR. VILLAFÁN RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE ANESTESIOLOGÍA