HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION:
NOMBRE COMPLETO: MARIA DE LOS ANGELES
EDAD: 26 AÑOS
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACION: LABORES DE CASA
DIRECCION DE DOMICILIO: KARA KARA
NUMERO DE TELEFONO: 7855435
FECHA: 22/12/22
MOTIVO DE CONSULTA:
Control prenatal
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente tercigesta de 30 años de edad acude x consulta externa para su control
prenatal. Paciente refiere movimientos fetales,no refiere perdida de liquido transvaginal ni otra
sintomatologia.porta carnet de control prenatal,porta laboratorios de control del 21/12/22(los cuales no
reportan alguna cifra anormal),porta ecografia ginecologica del 21/12/22( que reporta un embarazo de 37 sem
x eco,fuv x fcf ,una cicatriz uterina anterior de 3,5mm de espesor y placenta fundica posterior).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Niñez: iras y edas propias de la infancia
Enfermedades: no refiere
Cirugias: refiere 2 cesareas anteriores por placenta previa
Traumatismos: no refiere
Medicamentos: no refiere
Alergias: ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Vivienda: propia,cuenta con todos los servicios basicos
Alimentacion: variada,a predominio de carbohidratos
Fuma: no refiere
Bebe: no refiere
Inmunizaciones: cuenta con 2 dosis de vacuna del covid-19
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre: vivo,aparentemente sana
Madre: viva,aparentemente sana. Refiere haber tenido 2 hijos post cesarea por placenta previa
Hermanos: 5 hermanos,aparentemente sanos.
Hijos: 2 ,vivos y aparentemente sanos
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca: 12 años
Ivsa: 18 años
Ciclos menstruales: regulares, ciclos de 28 dias con periodo menstrual de 3-5 dias
PAP: refiere haberse hecho un PAP este año,sin ninguna anormalidad.
Parejas sexuales: reconoce 2 parejas sexuales.
Metodo anticonceptivo: preservativo masculino.
Fum: 10-04-22
Formula obstetrica: G2P0C2A0
Periodo intergenesico: 3 años.
EXAMEN FISICO GENERAL:
paciente en regular estado general,afebril,consciente y orientada en las 3 esferas,hemodinamicamente
estable, Sin signos de dificultad respiratoria:
SV: PA:110/70mmhg FC: 70lpm FR: 18rpm T: 36.4 C SAT: 95% P: 71kg T: 1,66 cm
EXAMEN FISICO REGIONAL:
Piel y mucosas: humedas y rosadas.
Cabeza: normocefalo,sin adenopatias palpables.
Cuello: cilindrico sin masas palpables ni signos de bocio.
Torax: elasticidad y expansibilidad conservada.
Pulmones: murmullo vesicular conservado,sin ruidos sobreagregados.
Corazon: ritmico regular,normofonetico sin soplos sobreagregados.
Abdomen:semigloboso a expensas de utero gravido, AU: 30 cm, se palpa producto en situacion
longitudinal,presentacion cefalica ,dorso izquierdo, polo de presentacion cefalico movil libre, MF (+), DU:
negativa, FCF: 150lpm.se evidencia herida quirurgica cicatrizada tipo pfanniesteil de +/- 12 cm de longitud por
cesareas anteriores.
Genitales: propios del sexo femenino,sin evidencia de sangrado ni perdida de liquido transvaginal.
Examen especular: cervix posterior,reblandecido,OCE entreabierto,sin evidencia de sangrado ni presencia de
secrecion vaginal.
Tacto vaginal: no se realizo tacto vaginal.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
-embarazo de 37.2 sem x fum
-fuv x fcf
-cesarea iterativa
CONDUCTA: programacion de cesarea para el 26/12/22
