EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL -cambios nivel conciencia son por lesión SNC hasta que

se demuestre lo contrario. Solicitar Ic a neuroqx al

I. PREPARACIÓN: Transición fase prehospitalaria –
detectar lesión cerebral
hospitalaria (Coordinación, equipo)
V: ANEXOS A REV 1°
II. TRIAGE:
Aquí se toman sv. Monitorización EKG, gaso, oximetría,
-incidentes con múltiples victimas = #px y su severidad
temperatura y gasto urinario. Curso: rx cervical, torax,
NO excede capacidad hospital: atender 1° lesiones q
pelvis y FAST
amenazan vida y con lesiones multiples sistemas
AESP causas: tamponade, NTT, hipovolemia profunda.
-Eventos con saldo masivo de víctimas: SI se excede:
Bradicardia con conducción aberrante y contracciones
atender 1° px con mejor pb sobrevida qe requieran
prematuras: sospechar hipoxia e hipoperfusión
menos tiempo y recursos
Capnógrafo confirma intubación en VA pero no posición
III. REVISIÓN 1 con reanimación simultánea:
correcta dentro de la traquea
-ABCD evaluado en 10seg: Nombre y qué pasó? -> Sin
No sonda si sangre meato, equimosis perineal, próstata
compromiso V.A., resp no comprometida y no <
elevada o no palpable
conciencia.
Sonda gástrica: < aspiración, distensión y evalúa
-En revisión 1° se repara hemotorax que provoque
hemorragia. Por V.O si fx lámina cribiforme
inestabilidad, se repara NTT (aun sin estudios, solo x
clínica) RX incluso si embarazadas. Niños, ancianos y
embarazadas mismas prioridades
-Establecer VA def si duda de que px pueda mantener
integridad VA-proteger columna con collarín No demorar traslado con evaluaciones dx mas
profundas, solo las que mejoren la reanimación y
-descompresión inmediata si sospecha NTT. Un NT
estabilización para asegurar un traslado seguro
simple puede transformarse a NTT si el px se intuba y
recibe presión + si no se descomprimió antes con tubo VI: REVISIÓN SECUNDARIA: Al completar rev 1° con
drenaje. reanimación en marcha y mejoramiento funciones
vitales. Aquí se repara hemotorax que no causaba
-todo lesionado debe recibir O2 suplementario.-
inestabilidad durante la revisión primaria. Se repara
hemorragia causa principal muertes prevenibles en
NT simple
trauma
Historia AMPLIA A(alergías), M (medicamentos),
-si se excluye NTT como causa de shock, considerar
P(patologías/embarazo), L(libaciones/últimos
que la hipotensión es por hemorragia hasta que se
alimentos), A(ambiente /eventos trauma). Trauma
demuestre lo contrario
cerrado o penetrante
-torniquete solo sí compresión directa no es efectiva y
TCE o trauma maxilofacial = sospecha inestabilidad
vida en peligro
columna cervical. Ausencia sg neurológicos no excluye
-áreas mayores de hemorragia interna: tórax, lesión cervical. Evaluación RX NEXUS, NLC
abdomen, retroperitoneo, pelvis, huesos largos
fx tercio medio facial -> No sonda nasogástrica. Retirar
-prueba de embarazo a toda mujer fértil lentes de contacto. Trauma maxilofacial no asociado a
obstruccion VA- Alto riesgo sx compartimental: fx
-reposición agresiva y continua de vol no es sustito para huesos largos, lesiones x aplastamiento, isquemia
el control definitivo de hemorragia. Iniciar cristaloides prolongada, lesiones térmicas circunferenciales
entibiados 37*-40° bolo 1 litro sol isotónica
(reanimación con >1.5 L incrementa pb muerte)(nunca Uresis mantenimiento: adulto: 0.5 ml/kg/hr niños >1
microondas para calentar sangre) año: 1 ml/kg/hr

-(acido tranexámico dentro de las 3 hrs de la lesión) Acrónimo MIST (Mecanismo y hora lesión, Injuries
halladas y sospechadas, Sg y st, Tx iniciado)
 MANEJO VA Y VENTILACIÓN Respiración diafragmática o abdominal: patrón en
subibaja donde el abdomen se empuja hacia afuera con
Suministro inadecuado de sangre oxigenada al cerebro y
la inspiración mientras que torax inferior se hunde
otras estructuras vitales es la causa + rápida de muerte
en px traumatizados Predecir VA difícil: Lesión o artritis columna cervical,
trauma maxilofacial o mandibular, limitación apertura
Primeros pasos para identificar y manejar compromiso
bucal, obesidad, retrognatia, cuello corto y musculoso,
VA potencialmente mortal es: Reconocer sg de
pediátricos.
obstrucción VA e identificar trauma o quemadura en
cara, cuello y laringe L: Lesión externa (buscarlas)

Considerar intubacion en px con quemaduras faciales I: Investigue regla 3-3-2

y/o pb lesiones por inhalación
Al menos 3 dedos entre incisivos
Fx de mandíbula pueden causar pérdida estructura VA y Al menos 3 dedos entre el hioides y el menton
obstrucción VA sí está en supino Al menos 2 dedos entre muesca tiroidea y piso
de la boca
Triada trauma laríngeo= ronquera + enfisema
M: Mallampati
subcutaneo + fx palpable: hacer intubacion
endoscópica flexible , si no funciona traqueostomía O: Obstrucción
de emergencia
N: Neck- Movilidad cuello
Signos objetivos obstrucción VA:
Sí anatomía se ve fácil: intentar intubación, si falla ->
1. Observe al px: considere usar guía, mascara laríngea, tubo laríngeo o
guia esofágica multilumen en lo que se establece via
Agitado: sugiere hipoxia
aérea definitiva. si esta falla ->cricotiroidotomía
Estuporoso: sugiere hipercapnia
Sí se ve una VA difícil, pedir ayuda o intentar con
cianosis (en lechos ungueales y alrededor boca; dispositivos supra o extragloticos: no son VA definitiva
es sg tardío de hipoxemia), retracciones pared
Siempre oxigenar antes y después de instituir medidas
torácica, uso m. accesorio
de manejo VA
2. Ausculte:
Técnicas para establecer VA=elevación mentón (olfateo)
Respiración ruidosa es respiración obstruida o tracción mandibular (subluxación)

Ronquidos, gorgoteo y estridor: oclusión parcial Técnica para mantener VA=via nasofaríngea (no en px
faringe o laringe concientes x reflejo nauseoso) u orofaringea (canula de
guedel insertarla al reves en adultos, normal en niños)
Ronquera (disfonía): obstrucción laríngea
funcional Definición VA definitiva: tubo colocado en traquea con
balón inflado debajo de cuerdas vocales, tubo
3. Entorno: px abusivos y beligerantes pueden conectado a ventilación asistida enriquecida con
estar hipóxicos en realidad, no suponer oxigeno y tubo asegurado.
intoxicación
3 tipos: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal, VA qx
Signos objetivos de ventilación inadecuada: (cricotiroidotomía o traqueostomía)
1. Asimetría subida y bajada torax Como saber si la VA que se le dio fue adecauda? La
2. Asuculte movimientos del aire satO2 es >93%
3. Oxímetro NO mide si ventilación es adecuada, la
capnografía SI Criterios establecer VA definitiva:

Lesiones debajo de C3 no afectan diafragma pero si m. A: incapacidad mantener VA permeable, con

intercostales y abdominales respiratorios. compromiso de VA
B: incapacidad mantener oxigenación adecuada Cricotiroidotomía
mediante la administración de suplementos de
+ fácil y rápido que traqueostomía
oxigeno con mascarilla
-Con aguja: calibre 12-14 adultos, 16-18 niños. en
presencia de apnea
membrana cricotiroidea por debajo del nivel
C: obnubilación o combatividad como resultado de obstrucción, dirigir a 45° hacia caudal. Conectar canula a
hipoperfusión cerebral 15 lpm. Hace insuflación intermitente 1 seg abierto – 4
seg cerrado. Máximo puede usarse 30-45 min
D: obnubilación que indique lesión cefálica y que
requiere ventilación asistida (Glasgow <8) -Qx: no recomendada en <12 años. Incisión vertical en
piel, horizontal en membrana. Insertar pinza o mango y
convulsiones sostenidas
rotar 90° para abrir espacio
proteger VA inferior de aspiración de sangre o vómito
Manejo oxigenación: Sat02 ≥95% indica PaO2 >70.
curso: quemadura VA
Oximetro de pulso limitado en vasocontricción severa,
Contraindicaciones intubación NASOtraqueal: fx facial, intoxicación CO, anemia severa <5 hb, hipotermia <30°
seno frontal, base créano y lamina cribiforme, ojos de
mapache (equimosis bilateral periorbitaria), signo de
battle (equimosis retroauricular), pérdida LCR (rinorrea
u otrorrea

Intubación asistida con medicamentos:

1. Plan alterno
2. Material listo
3. Pre oxigenar al 100%
4. Presión al cricoides
5. Medicamento inductor (etomidato 0.3 mg/kg) o
sedante
6. Relajante muscular: Succinilcolina 1-2
mg/kg(dosis habitual 100mg)
7. Intube
8. Infle balón y confirme ubicación auscultando
9. Libere presión cricoidea
10. ventile

Etomidato puede suprimir función suprarrenal

Succinilcolina inicio rápido de parálisis (<1 min), acción

dura 5 min. Riesgo de hipercalcemia: precaución en
lesiones x aplastamiento, quemaduras graves y lesiones
eléctricas. También en ERC, parálisis crónica y enf
neuromuscular crónica. (también ↑K)

Tiopental peligroso en px traumatizado con hipovolemia

Indicación VA qx: Edema glotis, fx laringe, hemorragia

orofaringea grave que obstruye VA o incapacidad de
colocar tubo endotraqueal a traves de cuerdas vocales.
 SHOCK Px con lesión medula espinal tienen a menudo trauma
toracico coexistente, por lo que el shock neurogénico
debe tratarse inicialmente como hipovolémicos.
1. Reconocer su presencia.

2.Identificar su causa (hemorragia causa + común en SHOCK HEMORRÁGICO

px traumatizado)
Vol sanguíneo (VS) normal adulto= 7% peso corporal. Si
En anciano, causa precipitante o subyacente de son obesos, basarse en su peso ideal
traumatismo puede ser infección no identificada, +
urinaria Vol sanguíneo niño=8-9% peso corporal (70-80ml/kg)

70% VS está en circuito venoso. Método + efectivo  Hemorragia grado I: <15% pérdida del VS.
restitución de GC, perfusión órganos y oxigenación tj es Como si hubiera donado 1 unidad de snagre.
restaurar el retorno venoso, localizando y deteniendo Mecanismos compensatorios logran
fuente de hemorragia restablecer el volumen perdido en 24 hrs.
 Hemorragia grado II: 15-30%. No complicado.
Mecanismos compensatorios no bajan la p. sistólica Requiere cristaloides. ↑FC, ↑TAD por
hasta que se pierde 30% VS. ↑catecolaminas. Temor, agitación,
Si hay sg de shock: Tx como si px estuviera agresividad
hipovolémico. Px lesionado, frío y taquicárdico =  Hemorragia grado III: 31-40%. Complicada.
shock hasta que se demuestre lo contrario Requiere cristaloides y tal vez sangre. ↓TAS,
HIPOTENSIÓN. Alt estado mental.
Obj tx shock hemorrágico= control definitivo hemorragia  Hemorragia grado IV: >40%. Muerte en
y restablecer vol circulante minutos. Bradicardia anticipa muerte, TAD
Presión de pulso (TAS-TAD) estecha sugiere pérdida de puede no percibirse
sangre. Pérdida masiva de sangre puede solo El control de hemorragia y reanimación con liquidos
disminuir un poco la hb o el htco debe iniciarse cuando sg y st tempranos sean
Fuentes potenciales de pérdida de sangre: tórax, aparentes o se sospechen, no hasta que ↓TA
abdomen, pelvis, retroperitoneo, extremidades y FX húmero o tibia: pérdida de hasta 750 ml, femur 1500
sangrado externo ml, varios litros en hematoma retroperitoneal
shock cardiogénico: por contusión (contusion cardiaca asociado a fx pelvis.
cuando mecanismo de lesion de torax es x Tj blando lesionado ↑ permeabilidad -> edema tisular y
desaceleración rápida), embolia, infarto ó tamponade trasnferencia de liq desde el plasma hacia espacio
(hipotensión resistente a reposición de líquidos) extracelular o extravascular. Obesos y ancianos riesgo
neumotórax a tensión: Entrada de aire al espacio de perdidas graves sangre hacia los tejidos aun en
pleural con válvula que previene su escape (> p. ausencia de fx.
intrapleural y colapso pulmonar). Desviación
mediastino lado opuesto, <RV, <GC,dificultad resp
aguda, enfisema subcutáneo, ausencia ruidos resp, MANEJO INICIAL SHOCK HEMORRÁGICO
hiperresonancia, desviación traquea  Detener hemorragia y reemplazar pérdida de
shock neurogénico: Lesiones intracraneales aisladas no volumen.
causan shock. Trauma raquimedular o torácico alto ->  Examen físico ABCDE
hipotensión por pérdida tono simpático. Hay  O2 para mantener sat 02 >95%
hipotensión sin taquicardia o sin vasoconstricción  Dilatación gástrica ocurre a menudo en px
cutánea, no < p. del pulso. trauma. Puede provocar hipotensión
inexplicada o arritmias (+ bradicardia) por
estimulo vagal excesivo. Hacer descompresión
  Cateterización vesical mantenimiento deterioran índices de perfusión
 Vías de acceso vascular: 2 catéteres periféricos -> indica hemorragia persistente o reanimación
IV mínimo 18 en adultos en antebrazo o inadecuada. Pérdida 15 al 40%, ósea grado II y
antecubitales (9° ed: < 6 años intraóseo) III. Indicado sangre

-Resp nula: Falta de resp a cristaloides y sangre

TX inicial con líquidos indica intervención definitiva inmediata (qx o
angioembolización).
Bolo 1 Litro Sol. Isotónicas tibias (9° ed: Ringer lactato o
sol. Fisiológica normal) en adulto. En niños <40 kg bolo
20 mg/kg.
restitución de sangre:
Sí no hay respuesta al bolo inicial:
Pruebas cruzadas y tipo. Si no están disponibles las
-buscar otra fuente de hemorrágia persistente en pruebas indicar tipo 0. Se indica plasma AB cuando se
el suelo y 4 más : abdomen/pelvis, retroperitoneo, requiera plasma sin tipificar.
torax y extremidades
Se prefiere RH- en mujeres edad reproductiva
-considerar causa no hemorrágica del shock
-inicie reposición sangre: considerarse en grado III y Cristaloides tibios a 39° antes de administrarlos
IV
Autotransfusión en hemotórax masivo
(9 ed: Adm excesiva puede exacerbar TRIADA MORTAL: Transfusión masiva= >10 unidades en primeras 24 hrs
Coagulopatía (por consumo de fact coagulación y su ó > 4 en la primera hr.
dilución de estos y de plaquetas) , acidosis e hipotermia
con activación cascada inflamatoria) Coagulopatía presente en el 30% de px severamente
lesionados. La reanimación masiva con líquidos produce
Sí la TA se eleva rápidamente antes del control de dilución plaq y fact coagulación, al igual que los efectos
hemorragia, se puede producir ↑ pérdida sangre: adversos de la hipotermia en la agregación plaq y la
Balancear obj de perfusión y oxigenación tisular vs cascada de coagulación.
evitar el resangrado evitando una TA menor a lo
normal se considera “Reanimación controlada, TEG tromboelastografía y la ROTEM
balanceada, permisiva o hipotensiva” tromboelastometría rotacional puede usarse para
determinar deficiencias de coagulación y uso apropiado
Midiendo la respuesta a la terapia inicial con líquidos: de fact coagulación para corregirlas.
ta, presión y frecuencia del pulso normales sugieren que
perfusión está normalizándose. Ácido tranexámico dentro de las primeras 3 hrs lesión:
1° dosis durante 10 min y se da en la escena. Siguiente
gasto urinario: 0.5 ml /kg/hr adulto, 1ml/kg/ hr dosis 1gramo, durante 8 hrs.
pediátricos y 2ml/kg/hr < 1 años.

primero alcalosis resp por taquipnea, después acidosis

met por metabolismo anaerobio por hipoperfusión. No CONSIDERACIONES ESPECIALES
usar bicarbonato en ac met causada x shock Un incremento en TA no debe equipararse con un
hipovolémico incremento concomitante del GC o la recuperación del
Patrones de respuesta shock

-Resp rápida: Rsp positiva a bolo inicial, Edad avanzada: hay déficit de respuesta de receptores
hemodinámicamente normales. Pérdida <15% de catecolaminas, siendo incapaces de ↑ FC o la
VS, osea grado I. No se indican más bolos eficiencia contracción miocárdica ante estrés x perdida
VS. Muchos px toman diuréticos. Una TAS de 100 podría
-Resp transitoria: Responden al bolo inicial pero representar un estado de shock en un anciano.
al disminuir la dosis inicial a la de
Atletas: VS puede ↑15-20%, GC puede ↑ hasta 6 veces, FC en reposo puede ser de 50 lpm: tienen mejor compensación
ante perdida sanguínea por lo que respuestas usuales a la hipovolemia pueden no manifestarse.

Emabarazadas: hipervolemia fisiológica hace que se requiera una mayor perdida sanguínea para manifestar
anormalidades de la perfusión.

Hipotermia: temperatura esofágica o vesical dan medición exacta. Técnica de recalentamiento central: irrigación de
cavidad peritoneal o torácica con cristaloides a 90°. Para hipotermia severa está indicado bypass extracorpóreo. Mejor tx
hipotermia es la prevención.

Reevaluación de la respuesta del px y prevención de complicaciones:

El remplazo inadecuado de volumen es la complicación más frec del shock hemorrágico.

Un sangrado de origen no diagnosticado es la causa + común de una mala respuesta a terapia con líquidos. Estos px
son de respuesta transitoria

Confirmación de meta del tx mediante (reestablecer perfusión y oxigenación): Gasto urinario, SNC funcionando
correctamente, color de piel, retorno del pulso y TA adecuados.
 Heridas penetrantes de torax anterior, mediales a la
TRAUMA TORACICO línea del pezón y heridas posteriores mediales a la
escapula (“la caja mediastinal”) alertan sobre posible
GPC: + común x accidentes vehiculares
lesión de grandes vasos, hilio pulmonar y corazón
A. REVISIÓN PRIMARIA:
TX= descompresión torácica con tubo 28-32 Fr (joyas
LESIONES QUE AMENZAN LA VIDA
36-40 Fr) 5° EIC, apenas anterior a la LAM y continuar
1.Obstrucción Vía aérea: Evaluar permeabilidad e con rápida reposición volumen.
intercambio de aire. Escuchar paso de aire VA.
Indicación toracotomía de urgencia:
Dislocación posterior de cabeza clavicular puede
obstruir VA. Reduzca luxación posterior o fx clavicula al Evacuación inmediata de >1500 ml
extender hombros hacia atrás Pérdida contínua de sangre 200 ml/hr por 2 a 4
hrs
2.Lesión del árbol traqueobronqueal
Requerimiento persistente de
3.NTT: Aire en espacio pleural con mecanismo de hemotransfusiones
válvula unidireccional sin vía de escape -> colapso
pulmonar. Shock obstructivo. Dolor torácico, disnea, 6. Taponamiento cardiaco: Por lesión penetrante o
taquicardia, hipotensión, desviación mediastino al lado cerrada. Triada de beck: venas distendidas (elevación
contrario, distensión yugular. A dif de tamponade: presión venosa), hipotensión, RC apagados.
Hiperresonancia, desviación de tráquea y ausencia de
Tx: pericardiocentesis, 1-2 cm debajo unión
ruidos resp en hemitorax afectado.
condroxifoidea izq, a 45°, en dirección a punta
Causa + común NT es VM con presión positiva en px con escapula izquierda. Después
lesión pleural viceral.
AESP sugiere tamponade
No retrasar el tx para obtener confirmación rx
Sg de Kussmaul: ↑ presión venosa con inspiración
Tx inmediato= Toracocentesis aguja 14 fr, 6.5 cm: cuando el px está respirando espontáneamente
-niños: 2°EIC LMC
7.Paro circulatorio traumático: Muerte después de 30
-adultos: 4 ó 5° EIC, anterior a LAM
min RCP y temp > 33° (mayor a 33?)
GPC: 2°EIC LMC

Tx definitivo= tubo endopleural 28 fr, 5 EIC, delante

B. REVISIÓN SECUNDARIA_:
LMA. Incisión 2-3 cm sobre costilla.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
4.Neumotórax abierto: Equilibrio presión atm e 1.NT Simple: tx tubo 4 ó 5° EIC (a nivel tetilla), justo
intratorácica. Aire entra por vía de menor resistencia: delante LAM. Si px se traslada x ambulancia aérea, se
cuando la apertura torácica es ≥ 2/3 del diámetro de la debe descomprimir primero NT x riesgo de expansión
traquea, con cada inspiración pasa aire a través de la del NT con la altitud. GPC: NT simple menor (<1.5 cm
anomalia de la pared. de ápice) se puede manejar con O2 15 lpm y rx de
control en 6 hrs
Tx inmediato= Sello con apósito en 3 de sus lados para
permitir efecto de válvula unidireccional 2.Hemotórax: acumulación <1500 ml. Causas:
laceración de pulmón, grandes vasos, vasos
Tx definitivo=tubo toracico alejado del sitio de la lesión
intercostales o arteria mamaria interna.
lo antes posible
3. Tórax inestable y contusión pulmonar:
5. Hemotórax masivo: Acumulación > 1500 ml o de 1/3
o mas de la volemia. Causa + común es herida Torax inestable= fx en 2 o más costillas adyacentes,
penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares, fracturadas en 2 o mas partes. También puede ocurrir
también x trauma cerrado. Hay venas del cuello cuando hay separación costocondral de 1 sola costilla
aplanadas, ausencia de RR,matidez.
Contusión pulmonar: lesión potencialmente letal + Sí se sospecha lesión lado izquierdo: introducir SNG, si
frecuente en el torax. Es un golpe en pulmón x trauma esta se ve dentro del torax en la rx, no requiere +
toracico. Se acumula sangre y otros fluidos en tj estudios contrastados.
pulmonar. Se asocia frec a fx costales concomitantes.
Traumas contusos producen desgarros radiales que
Tx de ambos: o2 humidificado, ventilación adecuada, llevan a herniación. Traumas penetrantes producen
cautelosa reanimación con líquidos. Analgesia con pequeñas perforaciones que pueden ser asintomáticas x
narcóticos IV o anestesia local (bloqueo intercostal años
intermitente y anestesia intrapleural, extrapleural o
7.Ruptura esofágica contusa: un golpe severo en
epidural transcutánea)
abdomen superior puede expulsar forzadamente el
4.Trauma cardiaco contuso: Por contusión miocardio, contenido gastrico y generar ruptura lineal del esofago
ruptura de cavidad, disección o trombosis de coronarias inferior. Dx con presencia aire en mediastino Rx.
o ruptura valvular. la ruptura cardiaca se presenta como
un tamponade. Hallazgos EKG: contracciones
ventriculares prematuras multiples, taqui sinusal sin Otras manifestaciones de lesiones torácicas: a detectar
causa aparente, FA, bloqueos rama (+ derecho), en revisión secundaria, aunque quizá no ponen en
cambios ST -> se debe monitorizar durante primeras 24 peligro vida inmediatamente, causan morbilidad:
hrs
Enfisema subcutáneo
5.Ruptura traumática aorta: Muerte súbita en accidente Lesión torácica x aplastamiento
o caídas. Sobrevivientes tienen hematoma contenido, Fx costilla, esternon y escapula:
hipotensión recurrente. Controlar FC con bbloq Costillas 4 a 9 son las + afectadas x trauma cerrado. Fx
(esmolol) a menos de 80 lpm y mantener TAM 60-70. Si en la 10-12 sospecha lesión hígado o bazo. La fx de
esmolol no funciona, usar nicardipina, si falla, usar cartílagos anteriores o separación de art costoconral
nitroglicerina o nitroprusiato. (contraindicados si tienen el mismo significado que las fx de costilla, solo
hipotensión) que no se ven en rx,
Cinta adhesiva, cinturones costales e inmovilizadores
Sg rx: ensanchamiento mediastino, obliteración botón
externos están contraindicados.
aortico, desviación traquea a la derecha, depresión
bronquio izquierdo, elevación bronquio derecho,
GPC: Angiotac torax a px con accidentes alta energía
oscurecimiento ventana aortopulmonar, desviación de
(impacto >80 km/h), finados en sitio del evento, fx 1 y 2°
esofago a la derecha, ensanchamiento línea
costilla, fx tercio proximal clavicula, torax inestable,
paravertebral, hemotórax izquierdo, fx de primera o
caída >3m altura
segunda costilla o escapula

6. Lesión traumática del diafragma: + común lado Joyas: fx costales qx si desplazamiento >3 cm ó trauma
izquierdo xq del derecho el hígado protege y oblitera. contuso de torax que amerita toracotomía (malla de
metil metacrilato)
Sí lesión del lado derecho: Elevación del hemidiafragma
derecho en rx.
 4) Hemotórax masivo: Percusión sorda, venas
ATLS (ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO) de cuello planas, con o sin desviación
traqueal, no ruidos respiratorios
PREPARACIÓN. Triada mortal= hipotermia + acidosis + coagulopatía 5) Tórax inestable
- Prehospitalario 6) Tamponade cardíaco: Triada de BECK:
- Hospitalario Hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos
Triage: Evaluar a los pacientes que ameriten ser transportados a un centro de trauma cardíacos disminuidos
o ECG <13, PAS <90 mmHg, FR <10 o >29 (niños <1 año à <20) 7) Ruptura aórtica traumática
o Sí lo anterior normal à evaluar daño anatómico: lesiones penetrantes en cabeza, cuello, tronco y extremidades 8) Ruptura traqueobronquial
proximales a codo y rodilla: inestabilidad torácica o deformidad, >2 fracturas de huesos largos, extremidad sin 9) Contusión miocárdica
pulsos, con heridas por aplastamiento, amputación, fracturas pélvicas, fx deprimida de cráneo, parálisis. 10) Ruptura diafragmática
o Sí lo anterior normal à evaluar sí el mecanismo de lesión fue de alto impacto: Caídas (Adultos >20ft o 6m; niños 11) Contusión pulmonar
>10ft >3m o 2-3x la altura del niño), Colisión vehicular de alto riesgo (intrusión, including roof >30cm occupant 12) Lesión esofágica
side or >45 cm any side, death in same Passenger compartment), Atropellamiento o con impacto ADJUNTOS DE LA EVALUACIÓN PRIMARIA
significativo>20mph o 32kph, motorcycle crash >20mph. 1. Monitorización con ECG.
o Otras condiciones especiales que ameriten atención: >55 años, en AM TAS <110 puede significar estado de Sí taquicardia, FA, Elevación del ST,
choque en >65 años, evaluar mecanismos de lesión de bajo impacto; Niños: coagulopatía. TCE, Quemaduras contracciones ventriculares prematurasà sospechar contusión miocárdica; actividad eléctrica sin pulso à
con o sin trauma asociado, Embarazo >20 SDG tamponade cardíaco, NTT, hipovolemia profunda; Bradicardia, contracciones ventriculares prematurasà
EVALUACIÓN PRIMARIA (ABCDE) à realizada en 10 segundos preguntado su nombre y preguntando qué sucedió? hipotermia extrema.
OBJETIVO: Identificar lesiones que amenazan la vida. 2. Sonda vesical CI: sangre en meato uretral, equimosis perineal, próstata elevada y no palpable. Sí se sospecha
Airway with cervical motion restriction lesiónà uretrograma retrógrado y consultar a urología
Evaluar permeabilidad de vía aérea e inspección en busca de cuerpo extraño, fracturas de mandíbula, 3. SNG sí paciente consciente y estable y SOG sí inconsciente o sospecha de fractura de base de cráneo.
cara, lesión traqueal o laríngea
A 4. Estudios de gabinete: Radiografías lateral cervical, CXR, AP pelvis, eFAST, LPD.
Aspirar secreciones y/o sangre
5. Estudios de laboratorio: gasometría arterial
Restringir movimiento de columna cervical mantener permeabilidad de la vía aérea: tracción mandibular
Sí ECG <8, inconsciente, sin reflejo nauseoso =establecer vía aérea definitiva e identificar datos de vía 6. Evaluar parámetros fisiológicos: FR, FC, StO2, TA.
aérea difícil. EVALUACIÓN SECUNDARIA
Breathing O2 face mask à 10L/min. Escalonar HC y EF Completa
Alergias
B Medir StO2, evaluar distensión yugular, posición de tráquea, evaluar movimientos respiratorios, auscultar,
palpar y percutir. Medicamentos
Identificar y tratar: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, lesión traqueobronquial. Patologías y embarazo
Circulation Libaciones o última comida
Identificar fuentes de hemorragia externa o interna y controlar hemorragia externa Ambiente/ eventos relacionados con el trauma: Mecanismo de lesión
Principales sitios de hemorragia: Tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, huesos largos. TRAUMATISMOS CERRADOS
Evaluar datos directos e indirectos de choque: TA, Pulsos: Filiforme o ausente, FC; Perfusión de piel, IMPACTO Fractura de columna cervical, tórax inestable, EXPULSIÓN DE Múltiples lesiones
Uresis, FR, Nivel de consciencia, Tº, llenado capilar. Mantener uresis 0.5-1 ml/kg/hr FRONTAL VEHÍCULO
C
contusión miocárdica, neumotórax, lesión e
Colocar dos vías periféricas cortos y gruesos: 14 y 16. (18) hígado y bazo, fractura de cadera, rodilla,
Tomar labs: BHC, Cruce y tipe de grupo sanguíneo, QS, prueba de embarazo en toda mujer, Gasometría lesión craneal y faciales
arterial IMPACTO Esguince cervical, lesión craneal, fx cervical, ATROPELLAMIENTO TCE, ruptura aórtica,
Reposición de volumen: Cristaloides precalentadas de 37-40º iniciar bolo inicial 1000cc (20ml/kg). LATERAL tórax inestable, ruptura aórtica, ruptura lesiones viscerales, fx de
Protocolo de transfusión masiva. Considerar uso de ácido tranexámico sí cristaloides >8hrs o en el plazo diafragmática, lesión hepática, esplénica, extremidades inferiores y
de 3hrs de la lesión. renal, fx pelvis o acetábulo. pelvis.
Neurological deficit. Evaluaciones repetidas.
D IMPACTO Lesión cervical, craneal, tejidos blandos de CAÍDA DE ALTURA TCE, trauma
Evaluar ECG, tamaño pupilar, signos de lateralización y lesión de médula espinal TRASERO cuello raquimedular, lesiones
Objetivos: prevención de lesión cerebral secundaria: mantener adecuada oxigenación y perfusión viscerales, fx pelvis, fx
Exposure
E Retirar toda la ropa y evitar hipotermia (usar mantas calientes y ambiente cálido)
extremidades inferiores
TRAUMATISMO PENETRANTE: herida por arma blanca, herida por arma de fuego. LESIONES TÉRMICAS. Quemadura
Evaluar DOCENA TRÁGICA: térmica, eléctrica, química o por inhalación. TRAUMATISMOS ABIERTOS.
1) Neumotórax a tensión. Desviación traqueal, distensión yugular, timpanismo a la percusión de hemitórax, no EXPLORACIÓN FÍSICA
ruidos respiratorios, hipotensión, enfisema subcutáneo, signo de Hamman: chasquido sincrónico con latidos del 1. Cabeza y región maxilofacial. Ojos: agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, lesión penetrante,
corazón. lentes de contacto, luxación de cristalino, movilidad ocular; evaluar estructuras óseas de cara, cavidad oral,
2) Neumotórax abierto oclusión y tejidos blandos
3) Obstrucción de vía aérea superior 2. Columna cervical y cuello. restringir movimiento de columna, tomar RX o TAC, no es necesario sí NEXUS o CCR
de bajo riesgo, exploración detallada del cuello, palpar y auscultar carótidas.
 3. Tórax. Inspección de tórax anterior y posterior, palpación, auscultación y percusión. CXR, sí ensanchamiento de 2. Paciente agitado à hipoxia, cianosis (Dato tardío de hipoxia), hipercapnia à depresión SNC, datos de
mediastino sospechar de ruptura aórtica. dificultad respiratoria: Disociación TA, uso de músculos accesorios para respiración, aleteo nasal, retracciones
4. Abdomen y pelvis. evaluación frecuente, y valorar por datos indirectos de fx de pelvis: equimosis en crestas costales o xifoidea. Evaluar comportamiento del paciente.
ilíacas, pubis, labios o escroto, dolor a la palpación de anillo pélvico. Sí hipotensión inexplicada, daño 3. Sonidos anormales
neurológico, alteración neurológica secundaria a OH u otras drogas à LPD, USG y sí hemodinámicamente Respiración ruidosa à obstrucción parcial
estables à TAC Ronquidos, gorgoteo, estridor àobstrucción parcial de faringe o laringe
5. Periné, recto y vagina. realizar tacto rectal y Disfonía à obstrucción de laringe funcional
vaginal sí se sospechan lesiones 4. Evaluar traumatismo maxilofacial que pueda generar obstrucción de vía aérea, traumatismo de cuello=
6. Musculoesquelético. Evaluar fracturas, y hematoma, y trauma de laringe= triada: ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable.
datos de compromiso neurovascular y de 5. Evaluar patrones respiratorios. Alterados asociados a trauma raquimedular. Lesiones por debajo de C3=
síndrome compartimental. evaluar espalda. diafragma intacto pérdida intercostal y uso de músculos abdominales à desajuste V/Q
7. Neurológico. Examen neurológico completo, Signos objetivos de ventilación ineficiente
de ser necesario consulta con 1. Simetría en movimientos torácicos
neurocirujano. 2. Adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, verificar FR y StO2. à TOMAR GASOMETRÍA
ADJUNTOS A EVALUACIÓN SECUNDARIA ARTERIAL, y uso de capnografía

A
Radiografías, TAC Cabeza, tórax, abdomen o columna, MANEJO DE LA VÍA AÉREA
urografía, angiografía, broncoscopía
Manejo del dolor y evaluaciones constantes.
⇐ EVALUACIÓN DE POSIBLE VÍA AÉREA DIFÍCIL
Factores que pueden dificultar el manejo de vía aérea:
MANEJO DE LA VIA AÉREA lesión de columna dorsal y cervical, artritis severa de
Reconocer datos de obstrucción de la vía aérea y columna, trauma maxilofacial significativo, apertura
asegurar permeabilidad de la misma. Mejorar la bucal limitada, obesidad, variaciones anatómicas
insuficiencia respiratoria. (cuello corto, retrognatia), pediátricos. Evaluar: LEMON
§ LOOK EXTERNALLY. Buscar causas de
CRITERIOS DE INTUBACIÓN vía aérea difícil
GASOMÉTRICOS § EVALUATE THE 3-3-2 RULE. Distancia
• pH <7.1 ' entre incisivos mín de 3 anchos de dedo;
•
•
•
pCO2 >50
pO2 <50-65
StO2 <60%
¥ distancia entre el hueso hioides y mentón
mín de 3 dedos, distancia entre cartílago
tiroides y piso de la noca mín de 2 dedos
CLÍNICOS § MALLAMPATI
• ECG <8, incosciente § OBSTRUCTION
Secuencia Rápida de Intubación
• Deterioro neurológico progresivo en 2 § NECK MOBILITY
I. Preparación. Monitor, Mascarilla facial, laríngea, cánula orofaríngea,
puntos TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA.
TET, Laringoscopio, pilas, hojas de laringoscopia rectas y curvas, fármacos,
• Uso de músculos accesorios de oxímetro, jeringas, equipos de succión y fijación, sondas, fuente de O2. VÍA AÉREA TEMPORAL
respiración, respiración abdominal II. Preoxigenación. Máscara facial O2 100% x 3-5% hasta StO2 >95% 1. Apertura de la vía aérea, con restricción del movimiento espinal. Levantar mentón (no hiperextensión del cuello),
• Combatividad, cianosis, estridor, III. Premedicación maniobra de avance mandibular
disfonía Atropina 0.1-0.2mg/kg, Máx. 1mg
2. Vía nasofaríngea. no intentar sí se sospecha fx de lámina cribosa
• FR >30 o <10 Lidocaína 1-1.5mg/kg. disminuye la resp IC a intubación
3. Vía orofaríngea (cánula de Gedell) introducirla al revés y posteriormente girar 180º. No utilizarla sí pacientes
• Apnea, parálisis neuromuscular IV. Inducción y Parálisis
Etomidato. Inestabilidad hemodinámica, disminuye umbral convulsivo. No conscientes (inducción de náusea y vómito). los pacientes que toleran vía orofaríngea son propensos a requerir
• Actividad convulsiva sostenida
afecta TA ni PIC. 0.2-0.3mg/kg intubación.
• Paro cardiorrespiratorio
RADIOLÓGICOS Tiopental. Aumento de PIC, Estatus epiléptico. 3-5mg/kg (hasta 7mg/kg) 4. Dispositivos extraglóticos y supraglóticos: máscara laríngea, intubación con máscara laríngea, intubación con
Midazolam. 0.1-0.3mg/kg (Ámpulas 5mg) tubo laríngeo y multilumen de vía aérea de esófago (combitube). En casos de intubación fallida, vía aérea difícil
• EAP Propofol CI: Alergia a soya, huevo; antiemético. 2-3mg/kg VÍA AÉREA DEFINITIVA. Criterios: incapacidad de mantener vía aérea por otros medios (fx faciales, lesión por inhalación.
• Atelectasias Ketamina. De elección en ptes con asma, EPOC, hipotensión. CI: riesgo de hematoma retrofaríngeo), incapacidad para mantener oxigenación adecuada (apnea, obnubilación/combatividadà
• Condensación >2/3 en ambos campos isquemia e hipertensión. 1-2mg/kg IV o 4mg/kg IM (+ BZD)
pulmonares hipoperfusión cerebral), necesidad de proteger vía aérea de sangre o vómito.
Fentanilo. 1-2mcg/kg
MISCELÁNEOS Rocuronio 0.6-1mg/kg 1. Intubación endotraqueal. Utilizar técnica de 3 personas para mantener inmovilización de columna cervical. Utilizar
• Trauma maxilofacial Vecuronio 0.1-0.2mg/kg (Ámpulas de 1mg) presión de cricoides (Maniobra de Sellick), BURP (presión hacia la derecha y atrás del cartílago tiroides). Sí
• Tórax inestable Succinilcolina 1-2mg/kg apnea intubación orotraqueal
• Quemadura de vía aérea V. Posición. Alinear ejes: oral, faríngeo y laríngeo, posición olfateo en niños 2. Intubación nasotraqueal. Considerar en pacientes conscientes. Sí no toleraran vía orofaríngea CI: lesiones de
y embarazadas e hiperextensión en adultos (45º) senos paranasales, facial frontal, base de cráneo, placa cribiforme, fx nasal
• hematoma de cuello VI. Intubación
Evaluar datos objetivos de obstrucción de la vía aérea: 3. Drug- Assisted Intubation. Es peligrosa en pacientes con trauma. indicada en pacientes en los que se necesite
VII. Post intubación. Fijación y comprobar posición del Tubo ET.
1. Evaluar sí el paciente puede hablar vía aérea definitiva, pero reflejo nauseoso presente.
 4. Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía y traqueotomía). Edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia 5) Reponer pérdidas. Meta: restaurar perfusión
orofaríngea severa, inhabilidad de pasar cuerdas vocales orgánica y oxigenación. Adultos bolo inicial
§ Needle Crycothyroidotomy. Temporal en lo que se establece vía definitiva. PTO (se acumula CO2, 1L, Niños: 20ml/kg. Y guiar fluidos
puede generar barotrauma, NTT). subsecuentes de acuerdo a respuesta.
§ Surgical Crycothyroidotomy. Incisión sobre membrana cricotiroidea, dilatar con hemostato o porción 6) Evaluar respuesta. Uresis (Adultos=
posterior del mango del bisturí para dilatar, colocar TET pequeño (5-7 ID) o tubo de traqueostomía >0.5ml/kg/h, niños >1 año >1ml/kg/h, <1 año
(5-7mm OD). No Se recomienda en niños <12 años, por riesgo de daño al cartílago cricoides. >2ml/kg/h), FC, TA, PP.
Vía aérea difícil: Intubación despierto, sí dificultad para visualizar cuerdas vocales: Goma Bougie Elástico (GEB/Tubo ET de 7) Permitir hipotensión arterial permisiva (PAM
Eschmann) 60-65mmHg)
ESTADO DE CHOQUE 8) Evitar hipotermia, sí
Estado de hipoperfusión tisular el cual expresa una falla circulatoria à Acidosis hipotermia severaà
TENSIÓN ARTERIAL Extracorporeal bypass
1. Gasto cardíaco 9) Transfusión temprana,
o Volumen/min Choque III-IV.
o FC Se prefiere tipo específico,
2. RVS PG cruzados y tipados u O+
o Viscosidad sanguínea en mujeres de edad fértil se
o Estructura vascular prefiere Rh -, para plasma
PRECARGA: Capacidad máxima de distensión del VI antes de la sístole. Determinada por: RV, RVP, Volumen circulante tipo AB si no se realizó cruce
POSCARGA: Fuerza de contracción necesaria para vencer las RVS. Determinada por: GC, RVS, RVP y tipe.
Volumen circulante adulto= 7%; Niño= 8-9% Autotransfusión en casos de hemotórax masivo
70% del volumen sanguíneo àvenas (vasos de capacitancia) y 20-30% en lechos esplácnicos 10) Transfusión masiva. >10 PG, plasma y plaquetas en 24hrs; o >4 unidades en 1 hrs. de forma balanceada 1:1:1
TIPO DE CHOQUE CAUSA EFECTOS HEMODINÁMICOS (Balanceada, hemostática, resucitación de control de daños)
HIPOVOLÉMICO Trauma, cirugía, Sangrado obstétrico, Precarga: disminuida COAGULOPATÍA
- hemorrágico STDA Poscarga: normal o aumentada Consumo de factores de coagulación à coagulopatía 30% de pacientes severamente lesionados o en aquellos pacientes
- No hemorrágico Diarrea, vómito, fístulas, diuréticos, Contractilidad: aumentada sometidos a protocolo de transfusión masiva o EA de hipotermia.
quemaduras La tromboelastografía y tromboelastometría rotacional puede ser de ayuda en detectar la deficiencia de factores de
CARDIOGÉNICO SICA, Miocardiopatías, arritmias, Precarga: aumentada coagulación.
valvulopatías Poscarga: normal o disminuida Ácido tranexámico de forma prehospitalaria en las primeras 3hrs de la lesión
Contractilidad: disminuida En ptes que no requieren PTM, la transfusión de plaquetas, crioprecipitados o FFP, depende de los estudios de coagulación y
OBSTRUCTIVO Tamponade cardíaco, TEP, NTT Precarga: disminuida fibrinógeno. La administración temprana de FC, plasma y/o plaquetas mejora la SV.
Poscarga: disminuida,
Contractilidad: disminuida
Choque grado I <750ml, grado II 750-1000, Grado III 1000-20000 Grado IV >2000ml
DISTRIBUTIVO Anafiláctico Precarga: disminuida
Poscarga: disminuida Confounding factorsà Edad, adultos mayores, embarazadas, atletas, uso de medicamentos, marcapasos.
Contractilidad: aumentada
Neurogénico Precarga: disminuida
Poscarga: disminuida
Contractilidad: disminuida o normal
Séptico Precarga: disminuida, aumentada o Normal
Poscarga: disminuida o aumentada
Contractilidad: disminuida o aumentad
1) Identificar choque. 1º taquicardia y vasoconstricción cutánea, otros: pulsos, presión de pulso (diferencia entre
PAS y PAD), y FR, estado de consciencia.
Taquicardia: infante >160 lpm, preescolares >140 lpm, escolares y adolescentes >120 lpm, adultos >100 lpm. En
AM por los cambios normales del envejecimiento existe menor respuesta a catecolaminas por lo que puede o no
presentarse taquicardia, en ellos revisar presión de pulso.
2) Identificar causa de choque y tratarla. Todo paciente con trauma cerrado de tórax amerita EKG y en ciertos
grupos de riesgo (AM) sospechar isquemia miocárdica à enzimas cardíacas. o infección à EGO.
3) Manejo inicial. ABCDE. Colocar dos catéteres cortos y gruesos periféricos (18G), cruce y tipe de grupo
sanguíneo, GA, BHC, TP, TTPa, medir uresis, descompresión gástrica.
4) Control de la hemorragia
TRAUMATISMO TORÁCICO - Concusión: alteración neurológica no focal transitoria que incluye comúnmente la pérdida de la consciencia. Sí
<10% De los traumas cerrados y 15-30% de los traumas abiertos de tórax requieren intervención Qx. severa (Insulto hipóxico-isquémico secundario a choque prolongado o apnea posterior al trauma; TAC inicial
Hipoxia es la consecuencia más severa del trauma de tórax normal, pero puede haber datos de edema)
todo trauma de tórax por debajo de pezones puede ser también trauma de abdomen. - Lesiones de alto impacto o desaceleraciones à hemorragias puntiformes borde entre materia gris y blanca =
Arresto Circulatorio Traumático Daño axonal difuso = pobre pronóstico
Dx clínico: todo paciente inconsciente y sin pulso à AESP, FV, ASISTOLIA FOCALES
CAUSAS: NTT, Hipovolemia profunda, hipoxia severa, herniación miocárdica, contusión miocárdica severa HEMATOMA EPIDURAL
SV 1.9% sí se realiza RCP 0.5% de las lesiones y ocurren en 9% de los pacientes con TBI comatosos.
TRATAMIENTO INICIAL: ABC + RCP de acuerdo a ACLS Origen: arterialà ACM, o senos venosos grandes
1) Sí no datos de RCE à descompresión torácica bilateral CC: pérdida de la consciencia seguida de intervalo lúcida y deterioro: hemiparesia contralateral, midriasis ipsilateral; puede
2) Sí no datos de RCE después de paso anterior à toracotomía resucitativa y pericardiotomía (sí tamponade presentar N/V, Convulsiones, hemi-hiperreflexia + Babinski unilateral y aumento de PIC. en pediátricosà sospechar sí
presente), sí se cuentan con los recursos y personal capacitado. disminución de >10% de Hto.
Muerte à Resucitación x >30 min y Tº >33ºC. Dx. TAC. lesión biconvexa o lenticular (redondo) > en regiones temporal y
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO temporoparietal
Tipo de trauma más común. 90% de las muertes " "
Tx. No Qx à hematomas pequeños <1cm, hematoma subagudo o crónico,
uagogér
"
prehospitalarias involucran lesión cerebral. 75% son con mínimos síntomas neurológicos y sin datos de aumento de PIC. vx, CE.
"

"
" "
notó
¿ apostó
leves. 15% moderadas y 10% severos. gema ¡ y TAC seriados. Sí cumplen todos los siguientes pueden ser manejados
TCE constituye el 30% de las muertes. ¡ i
i conservadoramente: volumen <30cm3, grosor <15mm, desplazamiento de
Meta de txà prevenir lesión cerebral secundaria. línea media <5mm, ECG >8, sin déficit neurológico focal
herniación uncal (uncus-lóbulo temporal)à midriasis Qxà >30cm3, desplazamiento de línea media >5mm
ipsilateral + hemiparesia contralateral HEMATOMA SUBDURAL
PPC= PIC-PAM à Normal 70-90 mmHg 30% de los pacientes con TBI severo.
PIC = 8-15mmHg Origen: Venas comunicantes
Flujo sanguíneo cerebral= 50ml/100g/min CC: Se presenta mayor daño parenquimatoso concomitante y es usualmente
LCR producido 4-5ml/min o LCR circulante 150-200ml más letal
Teoría de MONROE KELLIE. Sí el volumen de alguno de los compartimentos aumento lo hace a expensas de la disminución Dx. TAC lesión en semiluna
de los otros para compensar y no incrementar la PIC. Una vez que se rebasa el umbral compensatorio àHIC Tx. Indicaciones de Cx à >10mm o desplazamiento de la línea media
CLASIFICACIÓN TCE >5mm; aquellos hematomas <10mm y con desplazamiento <5mm deben evacuarse à Deterioro en >2 punto en ECG,
LEVE. ECG 13-15. Concusión con pérdida transitoria de la función neurológica, anisocoria, pupilas fijas o midriáticas /o PIC>20mmHg. Tiempo de cx (4hrs rule)
posterior al trauma. Un paciente con ant de TCE leve, consciente y hablando, con En todos los pacientes con hematoma subdural y ECG <9 monitorizar datos de aumento de PIC
antecedente de desorientación, amnesia y pérdida transitoria de la consciencia HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
SEVERIDAD
MODERADO. ECG 9-12- à 15%. Siguen indicaciones simples, usualmente confusos Contusiones son comunes ocurren 20-30% de pacientes con TCE severo la mayoría son en lóbulos frontal y temporal, en un
o somnolientos o tener déficit neurológico focal. periodo de hrs- días evolucionan a hematoma cerebral. (20%). Por ello es que los ptes son sometidos a TAC a las 24hrs de
SEVERO ECG <8 (Coma). Incapaz de seguir órdenes simples o alt consciencia. TAC inicial.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Etiología:
Linear vs estrellada. Una fx lineal en ptes - Traumática. Más común
conscientes incrementa el riesgo de hematoma - Espontánea. Ruptura de aneurisma 75-80%. 20% de las rupturas ocurren entre 15-45 años y el 30% durante el
BÓVEDA
FRACTURA intracraneal 400x sueño. Le siguen MAV, vasculitis, disección de arteria carótida o vertebral (usualmente traumática), discrasias
DE Deprimida/ No deprimida sanguíneas, trombocitopenia, trombosis de seno dural, sickle cell anemia, apoplejía pituitaria
CRÁNEO BASE: signo de batte, equimosis Abierta/Cerrada FR: HTA, Tabaquismo, OH, uso de simpaticomiméticos, antecedente de aneurismas, morfología en cuello de botella más
periorbitaria, rinorraquia, otorraquia, Con salida de LCR
MORFOLOGÍA

asociado a ruptura, PKDAD, Ehlers Danlos IV, Embarazo.

parálisis del VII, VIII. Sin salida de LCR
Hematoma epidural CC: Inicio súbito de cefalea intensa (el peor dolor de cabeza de sus vidas), usualmente precedida de una “WARNING
Hematoma subdural HEADACHE”, Sí severo puede estar acompañado de pérdida del estado de consciencia. Acompañada de vómito, síncope,
FOCAL meningismo, fotofobia+/- alteraciones de PC (III), Lumbalgia, HTA, Hemorragia ocular (subhialoidea o pre-retiniana,
Hemorragia intraparenquimatosa
LESIÓN Hemorragia subaracnoidea intrarretiniana, alrededor de vítreo/sx de Terson), coma.
INTRACRAN Lesión axonal difusa Dx. TAC, Punción Lumbar.
EAL Concusión
DIFUSA Múltiples contusiones
Lesión hipóxica- isquémica
LESIONES INTRACRANEALES
DIFUSAS. concusiones leves (TAC normal)- lesiones hipóxico isquémicas severas.
TRATAMIENTO MUERTE CEREBRAL:
TCE LEVE TCE MODERADO TCE SEVERO I. ECG 3
Manejo ABCDE ABCDE y resucitación ABCDE. Prioritaria estabilización II. Pupilas no reactivas
inicial EF neurológica Evaluación por cardiopulmonar III. Reflejos de MO ausentes (oculocefálico, corneal, ojos de muñeca, nauseoso)
Determinar mecanismo de neurocirugía Evaluación por neurocirugía urgente y/o IV. No esfuerzo ventilatorio espontáneo en prueba de apnea
lesión, ECG inicial, SyS, y EF neurológica transferencia V. No factores confusores: intoxicaciones, hipotermia
valoración secundaria. Intubación y ventilación para protección VI. ESTUDIOS PARA CONFIRMAR: EEG, Sin actividad, CBF Studies (No CBF: isotope studies, Doppler studies,
Admitirà no TAC disponible, de vía aérea xenón), angiografía cerebral.
TAC anormal, fx de cráneo, Tx de hipotensión, hipovolemia e hipoxia Condiciones que pueden mimetizar daño cerebral: hipotermia, coma barbitúrico.
CSF leak, déficit neurológico EF neurológica TRAUMATISMO ABDOMINO-PÉLVICO
focal, sí la ECG no regresa a Toda lesión por debajo de pezón se deben considerar heridas abdominales.
15 en 2hrs.
ü Abdomen anterior. Línea subcostal superior e inferior: ligamento inguinal y sínfisis del pubis y línea axilar anterior
Manejo EF Neurológica seriada hasta AMPLE AMPLE
lateral.
secundario ECG 15 y descartar EF Neurológica seriada Valoración neurológica seriada
indicaciones de TAC; Sí mín 12-24h Manitol: 0.25-1g/kg sí datos de Aumento ü Toracoabdomen. Inferior a pezones anterior y línea infraescapular posterior. Diafragma, Bazo, estómago, Hígado
Indicaciones y la primera Considerar TAC de de PIC >22 mmHg considerar drenaje de ü Flancos. entre línea axilar anterior y posterior del 6º espacio intercostal hasta cresta ilíaca. ÓRGANOS
anormal, realizar nuevamente seguimiento a las 12- LCR para disminuir PIC sí ECG inicial <6 RETROPERITONEALES
TAC y ECG <15. 18hrs (24h) de la inicial y primeras 12hrs de la lesión. ü Abdomen posterior. línea axilar posterior lateral, superior borde inferior de escápula e inferior crestas ilíacas.
AMPLE Sí deterioroà repetir Hiperventilación no <25 y evitarla las ÓRGANOS RETROPERITONEALES.
TAC y manejar como primeras 24hrs. Sí se hiperventilaà è TRAUMA CERRADO. Bazo (40-55%), Hígado (35-45%), Asas intestinales (5-10%). Incidencia de hematoma
severo medir SjO2 o PbTO2. PCO2 35-40mmHg. retroperitoneal 15%
brief periods. Direct blow and shearing Injuries (eg: bucket handle injuriesà deceleration injuries)
TAC de seguimiento en TA. (PAS >100 mmHg 50-69 años, >110 è TRAUMA PENETRANTE.
ptes con TCE mod- en 15-49 años o >70 años) Stab wounds: Hígado (40%), Asas intestinales (30%), Diafragma (20%), Colon (15%).
severo a las 24h: Tx. neuroqx definitivo sí indicaciones. Heridas por arma de fuego transmiten más energía cinética. Asas intestinales (50%), colon (40%), Hígado (30%),
contusiones Analgesia y sedación: Barbs sí PIC
lesión vascular (25%).
subfrontales/temporales, refractaria a manejo médico y qx.
anticoagulantes, >65 Nutrición. transyeyunal. sobre todo, en Injuries associated to restraint devices:
años, hemorragia IC días 5-7. Lap seat beltàtear or avulsion of bowel mesentery (bucket handle), rupture of small bowel or colon, thrombosis of iliac artery
>10ml Profilaxis de TVP. Mecánica or abdominal aorta, chance fx of lumbar vertebrae (excessive flexion-distraction of spine), pancreatic or duodenal injury.
Profilaxis convulsiones: FDH o valproato. Shoulder harnessà rupture of upper abdominal viscera, intimal tear or thrombosis in innominate, carotid, subclavian or
a los 7d de la lesión. vertebral arteries, fx-dislocation of cervical spine, rib fractures, pulmonary contusion.
Sí aguda. FDH o Fosfenitoína/Diacepam Air bag à face and eye abrasions, cardiac injuries, spine fractures.
o loracepam VALORACIÓN Y MANEJO
Diagnóstico AR de intervención neuroqx: TAC en todos los casos TAC en todos los casos a) ABCDE, seguida de evaluación secundaria con EF completa que incluya periné y en caso necesario tacto vaginal
/Indicacione ECG <15 a las 2hrs, BHC/Cruce y tipe de BHC/Cruce y tipe de grupo sanguíneo,
y rectal, así como espalda. Sí rebote + à no buscar otros signos de irritación peritoneal. Involuntary guarding
s de TAC sospecha de fx abierta o grupo sanguíneo, TC. TC.
deprimida de cráneo, Evaluar otras lesiones Evaluar otras lesiones asociadas à reliable signs of peritoneal irritation. buscar datos de inestabilidad de pelvis à inmovilizar. debe de ir sobre
Sí las cualquier signo de fx de base asociadas los trocánteres mayores.
indicacione de cráneo, Vómito >2 Mantener plaquetas >75,000, Hb >7, Datos sugerentes de fx pélvica= datos de ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangre en meato uretral),
s se aplican episodios, >65 años, uso de Glucosa 80-180mg/dl, INR <1.4. discrepancia en longitud de extremidades, deformidad rotacional de la pierna sin fx evidente. Evitar manipulación
en ptes con anticoagulantes Sí se encuentran bajo anticoagulación à excesiva de pelvis.
ECG <13, Moderado riesgo: Pérdida de revertirlo. Sí lesiones glúteas: 50% asociadas a heridas intrabdominales
25% tiene consciencia >5min, amnesia Epilepsia postraumática ocurre en 5% de
En pacientes hipotensos descartar heridas abdomino-pélvicas. à FAST o DPL. Única CI de estos: indicación de
TAC con retrógrada >30min, los pacientes con TCE y 15% de los
Laparotomía
hallazgos + mecanismo de lesión pacientes con TCE severo. Factores
y 1.3% Qx. peligroso, cefalea intensa, asociados. convulsiones en la primera Sí estables hemodinámicamente ni datos de peritonitis à Evaluación más minuciosa
convulsiones, intoxicación, semana, hematoma IC, fx craneal b) Adjuntos de la EF. Colocar SNG u SOG, previo descartar fx de base de cráneo; Sonda urinaria (descartar datos
short term memory deficit deprimida. de lesión uretral) Hematuria à lesión de tracto GU
no gasto urinario, pelvic binder, sangre en meato urinario, hematoma escrotal, equimosis perineal à uretrograma
EGO/Toxicología/BHC/TC/ES retrógrado. Sí lesión uretral confirmada à punción suprapúbica y sonda.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO c) Otros estudios.
è Heridas de cuero cabelludo. Aseo y sutura. buscar datos de fractura y/o salida de LCR • RADIOGRAFÍAS. CXR AP y Lateral à trauma cerrado múltiple, Sí estabilidad hemodinámica y
è Fracturas Deprimidas. sí contaminadas o depresión mayor al grosor del cráneo adyacenteà cx trauma penetrante toracoabdominal
è Lesiones Penetrantes. Radiografías de cráneo o TAC/angiografía. Administrar ATB profilácticos. Sí no es posible Radiografía AP de pelvis en ptes con dolor pélvico
realizar craneotomía por neuroccx la cx de salvamiento à bone flap craniotomy • FAST
 • DPL. Requiere descompresión gástrica y urinaria previa. CI relativas: cx abdominal previa, obesidad PANCREÁTICAS Impacto epigástrico directo. amilasa normal inicial no descarta Qx
mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía. Abierta, Semiabierta o cerrada (técnica de Seldinger) lesión y puede estar elevada por otras causas.
infraumbilical. TAC con doble contraste. debe repetirse ya que no se muestra de
Indicaciones: inestabilidad hemodinámica en ausencia de FAST, signo del cinturón, trauma cerrado forma inicial 8hrs post lesión
hemodinámicamente estable en ausencia de FAST o TAC, inestabilidad hemodinámica con cambios Sí estudios equívocos à Laparotomía
en el estado de consciencia (drogas ilícitas y OH), trauma penetrante con múltiples cavitaciones o GENITOURINARIAS Contusiones, hematomas o equimosis en flanco o espalda son Qx
sospechosos de probable lesión renal, Hematuria,
trayectorias tangenciales aparentes
TAC o IVP, sí sospecha de lesión de pedículo renal o trombosis
• TAC. Solo en ptes hemodinámicamente estables, en aquellos sin indicación aparente para à arteriograma renal
laparotomía. Incapacidad para EF de forma confiable el abdomen, DA, Abdominal tenderness Fractura anterior de pelvis puede generar lesión uretral
• LAPAROSCOPÍA O TORACOSCOPÍA DIAGNÓSTICA. Razonable en pacientes LESIONES DE VÍSCERAS Sospechar en pacientes con traumas cerrados y choques con Qx
hemodinámicamente estables, trauma penetrante con herida tangencial potencial sin indicación de HUCEAS impacto frontal sí signo de cinturón de seguridad o fractura de
laparotomía. Laparoscopía es útil para el dx de lesión diafragmática. El uso de anestesia limita su chance debe alertar acerca de lesiones intestinales.
uso. TAC, Laparotomía
• ESTUDIOS DE CONTRATSE LESIONES DE ÓRGANOS Sí choque à Laparotomía Qx
Uretrografía. Realizar antes de colocar sonda urinaria en pacientes con sospecha de lesión uretral SÓLIDOS Estabilidad hemodinámica à FAST, DPL, TAC
Cistografía. Estudio más efectivo para dx ruptura vesical intra o extraperitoneal. Lesión de víscera hueca concomitante 5%
Pielograma IV. Sí TAC no disponible
TAC contrastada à Sí sospecha de lesión retroperitoneal FRACTURAS PÉLVICAS
Lesiones de tracto urinario son mejor evaluadas a través de TAC con contraste TIPO DE FRACTURA LESIONES ASOCIADAS TRATAMIENTO
• LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. Produce rotación externa de la cadera Sí fracturas abiertas à 50% de
Todos los casos de trauma penetrante requieren Cx inmediata Lesión del plexo venoso y ramas de la mortalidad
arteria ilíaca ABCDE
- Datos de inestabilidad hemodinámica.
Generalmente es fatal Manejo de choque hipovolémico.
- Heridas por arma de fuego con trayectoria trans peritoneal control de la hemorragia y LIV.
- Datos de irritación peritoneal Reducción de la fractura e
- Signos de penetración peritoneal (Ej. Evisceración) inmovilización (sábana o
- Trauma cerrado con hipotensión y FAST + o evidencia de sangrado inmovilizador pélvico u otra fijación) a
Más común, hemipelvis con rotación
- Hipotensión con herida abdominal que penetra fascia anterior interna nivel de los trocánteres mayores (los
- Sangrado de estómago, recto o tracto GU, post al trauma Lesión de tracto genitourinario (vejiga y pacientes en los que se deja fijación
- Peritonitis uretra) >24hrs à UPP)
- Aire libre subdiafragmático, retroperitoneal o ruptura de hemidiafragma. Rara vez resulta en muerte Sí sangrado intraperitoneal à
- TAC que demuestra ruptura GI, lesión vesical intraperitoneal, lesión de pedículo laparotomía o embolización
renal, lesión de parénquima visceral severo tras trauma cerrado o penetrante. Ausencia de sangrado evidente à
- Sí aspiración de contenido GI, fibras vegetales o bilis a través del catéter, Mecanismos de alta energíaà daño empaquetamiento pre peritoneal y/o
vasculatura ilíaca. Inestabilidad pélvica angiografía
aspiración de >10cc de sangre en ptes hemodinámicamente inestables
Caída de >12ft generalmente resulta en
Manejo No quirúrgico.
este tipo de lesiones
A. Heridas de abdomen anterior
Stab wounds 55-60% que penetran peritoneo anterior. à Presentan hipotensión, peritonitis o evisceración de
omento o intestino delgado à Laparotomía urgencia. Sí hemodinámicamente estables sin datos de irritación
peritoneal o evisceración. à No QX. EF seriada x 24hrs +/- FAST, DPL, TAC o laparoscopía dx.
Aquellas + asociadas a hemorragia à disrupción de ligamento óseo posterior (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso,
B. Lesiones en flanco y espalda. Sí no indicaciones de laparotomía dx, Vx. con EF serial, TAC contrastada, DPL. +
piso pélvico fibromuscular), evidenciado por fractura sacra, o sacroilíaca, y/o luxación de articulación sacroilíaca.
Early outpatient follow up after 24h of in hospital admission. DPL se puede ocupar de forma inicial en estos
pacientes como screening, sí + à laparotomía de urgencia
HERIDAS ESPECÍFICAS
LESIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
LESIÓN + En el hemidiafragma izquierdo. Elevación de hemidiafragma en Se confirma con
DIAFRAGMÁTICA CXR, hemotórax o gas en tórax, SNG en tórax. Laparotomía,
CXR inicial (puede ser normal) Laparoscopía o
Toracoscopía
LESIÓN DUODENAL Impacto frontal. aspirado gástrico sanguinoliento o aire libre Qx
retroperitoneal en CXR. o TAC
Sí AR TAC Contrastada o laparotomía de urgencia
QUEMADURAS
Respuesta fisiológica a las quemaduras MANEJO
ü Respuesta local. Alteración de bombas ATP. “Zonas de Jackson” Evaluación primaria.
1) Zona De Coagulación. Punto máximo de daño, pérdida de A. Vía aérea
tejido x coagulación de las proteínas constituyentes. Identificar FR asociados a obstrucción de la vía aérea: aumento del tamaño de la quemadura, profundidad,
quemaduras de cabeza y cuello, heridas por inhalación, trauma asociado, quemaduras en orofaringe.
2) Zona De Éstasis. Disminuye perfusión tisular. Esta zona se
Indicaciones de intubación temprana: Datos de obstrucción de vía aérea (estridor, ronquera, uso de músculos
puede salvar.
accesorios, retracción esternal, quemadura >40-50%, quemaduras faciales extensas y profundas, quemaduras
3) Zona De Hiperemia. Región más periférica, aumento de la perfusión tisular.
de orofaringe, edema significativo o riesgo de edema, disfagia, datos de compromiso respiratorio: incapacidad
ü Respuesta sistémica 30% TBSA.
1) CV. Aumenta la PVà Pérdida de proteínas y líquidos; vasoconstricción periférica y esplácnica. para aclarar secreciones, fatiga respiratoria, pobre oxigenación o ventilación, disminución del nivel de
Respuesta inflamatoria à citocinas y mediadores de inflamación (IFN= disminución del inotropismo) consciencia, carboxiHb >10%.
+ pérdida de líquidos à Hipotensión e hipoperfusión tisular. Quemaduras por inhalación.
2) Respiratorio. Broncoconstricción y en quemaduras. - CO
3) Metabolismo. Aumenta 3x el metabolismo basal + hipoperfusión esplácnicaà atrofia de - Supraglóticas
vellosidades. Por lo que requieren nutrición enteral temprana. - Subglóticas o traqueobronquiales. à Atelectasia y neumonía como efecto tardío
4) Inmunológicos. B. Ventilación. Causas más comunes: hipoxia, Intoxicación por CO, Quemadura por inhalación
Revisar ambos campos pulmonares, FR y características de la respiración. Iniciar O2 de alto flujo 100%, las
Tº >40ºC à Desnaturalización de proteínas, a >45ºCà Fallan los mecanismos de reparación celular y ésta muere.
quemaduras circunferenciales de cuello alteran la ventilación à Vx.
60ºC à Trombosis venosa, 70ºC à Un objeto a esta Tº causa una quemadura en 1 segundo.
C. Circulación- Evaluar FC, pulsos, coloración de piel no quemada, en quemaduras >20% colocar 2 vías periféricas.
MECANISMO DE LESIÓN.
Heridas no accidentales 3-10% de las quemaduras pediátricas Fluidos iniciales son en base a la edad del pte: FC aceptable 110-120 lpm
<5 años = 125ml RL/h
TÉRMICAS Agua hirviendo. 70% de las quemaduras en niños. Quemadura superficial.
55% Fuego directo Flama. 50% de las quemaduras en adultos. Dérmicas profundas o de grosor completo 3º 6-13 años= 250ml RL/h
40% Escaldadura Contacto. Accidentes de trabajo, intoxicación por OH- o drogas, epilepsia, ancianos. >14 años= 500ml RL/h
ELÉCTRICAS Cantidad de tejido dañado y la cantidad de calor generado= 0.24(voltaje2) (Resistencia) D. Déficit neurológico. (AVPU) Alerta, V. Respuesta Verbal a estímulos, Respond to Painful stimuli, Unresponsive.o
La corriente crea un punto Lesiones domésticas/bajo voltaje. Pueden interferir en el ciclo cardíaco= arritmias ECG
de entrada y uno de salida. Alta tensión. Voltaje >1000V. Frecuente pérdida de miembros, necrosis de tejidos blandos E. Exposición.
R piel seca= 100,000 Ω y hueso. Daño a músculo à rabdomiólisis à LRA Detener el proceso de quemadura. remover toda la ropa, sí adherido a piel no quitarlo, lentes de contacto, joyas.
R piel húmeda = 150,000Ω “Flash” injury. Para quemaduras pequeñas <5% enjuagar con agua x 3-5min
QUÍMICAS Accidentes de trabajo. Evitar hipotermia
Álcalis tienden a provocar heridas más profundas que los ácidos eg. quemaduras por Evaluación secundaria: Historia clínica. AMPLET, EF completa, peso de paciente, determinar SCQ (método de los 9`s, o Lund
cemento, ácido hidrofluórico/fluorhídrico debe ser neutralizado con gluconato de calcio. Browder chart) el tamaño de la mano del paciente= 1% de SCQ y profundidad de quemadura, aplicar ritmo de infusión de
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS fluidos dependiendo de SCQ, laboratorios: BHC, ES, QS, EGO, Toxicología, GA, niveles de CarboxiHb, prueba de embarazo
GRADO ESPESOR CARACTERISTICAS y Radiografías: CXR, EKG, monitorizar resucitación, manejo del dolor: manejo del dolor, cuidado de heridas.
I Superficial Eritema, dolor, quemaduras solares RESUCITACIÓN- solo se calculan quemaduras de 2º y 3º
IIA Parcial superficial Daño en dermis papilar. Dolor, flictenas, sangrado, no hay daño neurovascular, Solución de elección: Ringer Lactato o Hartmann.
palidece con la presión, eritematosa Se debe de ajustar el ritmo de infusión de acuerdo a uresis. Se debe aumentar o disminuir hasta 1/3 de los líquidos.
IIB Parcial profundo Daño de la dermis reticular. Compromiso neurovascular, muy dolorosa, brillante,
no palidece con la presión, ámpulas se rompen fácilmente, duele a la presión y Adultos >14 años à
deja cicatriz al curarse. >0.5ml/kg/h o 30-50ml/h
III Profunda Blanquecina/gris, pérdida de elasticidad de tejido (piel acartonada), no palidece, Niños <14 años à
poco o nulo dolor, vasos trombóticos >1ml/kg/h
IV Total Involucra músculo, fascia, hueso u órganos internos (Tórax o abdomen) Adultos con quemaduras
IDENTIFICAR EL % DE SCQ. eléctricas de alto voltaje con
QEV= (0.35 x SCT X SCQ)/100 evidencia de mioglobinuria =
QEV: gasto x evaporación 75-100ml/h hasta que la orina
se aclara. (1-1.5ml/kg/h)
Monitorización: SV sí quemaduras >20%
mín cada hora. Perfusión de extremidades
(datos de síndrome compartimental), elevar extremidades y cabeza del paciente para minimizar edema, en ciertos casos
considerar escarotomía, ventilación
Colocar SNG y urinaria.
½ en las primeras 8hrs, el resto en 16 hrs.
Hipotensión se debe considerar en AM con TAS 90-100mmHg. La persistencia de orina teñida de rojo u oscura puede indicar
Sx. Compartamental
Anteriormente se utilizaba la fórmula de Parkland 4ml/kg/h sin embargo este ritmo de infusión se ha asociado a sobre-
resucitación y edema.
ESCAROTOMÍA à Evidencia de síndrome compartimental
Indicaciones de debridamiento quirúrgico:
• Quemaduras profundas de 2º
• Cualquier quemadura muy contaminada
• Quemaduras de 3º circunferenciales con sospecha de síndrome compartimental
• Quemaduras circunferenciales alrededor de muñeca
 Cirugía PLÁSTICA

QUEMADURAS
DEFINICION
Las quemaduras son lesiones producidas por acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos, objetos
calientes, radiación, corriente eléctrica, frío) químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que
van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas.

Son lesiones muy dolorosas que requieren manejo inmediato de dolor y pueden dejar secuelas físicas,
funcionales y psicológicas.

GRAN QUEMADO:

Cualquier paciente >20% SCQ AB Ó B, OSEA 2° O 3°

J
Pediátricos menores de 2 años >10% SCQ (otras fuentes
O >15%)
Y Adultos mayores de 65 años >10% SCQ AB Ó B
A Índice de Gravedad (Del Dr. Mariano Garcés) >70 puntos
S Quemaduras Especiales
ü Vías Respiratorias
ü Inhalación de Humo
ü Eléctricas por Alta Tensión
ü Con patologías graves asociadas
E
En niños pequeños 75% se deben a líquidos calientes
N La cocina y el baños son los sitios más frecuentes
A
EPIDEMIOLOGÍA
Es frecuente la quemadura y corrosión de la muñeca y mano con 157 casos
Extremidades superiores (44.5)
R Más comunes en el hogar
M Þ Las quemaduras constituyen una causa importanteson de consecuencia
morbilidad yde mortalidad
Las quemaduras accidentes domésticos (55-60%),
o El 90% de las quemaduras se pueden prevenir
laborales (15-20%); el sexo masculino es el as afectado
El factor que más influye en la morbimortalidad es la rapidez en el inicio
Þ Los principios básicos de reanimación
delinicial minimizan
tratamiento la morbi-mortaldiad de las lesiones ausadas.
adecuado
Þ La mayoría de las quemaduras se producen
explosionespor(7%),
escaldadura (líquidos
escaldaduras calientes)
(30%), contactoy (15%),
fuego frio (2%); Químicos
Los agentes más comunes son: Térmicos (87%) entre ellos fuego (33%),

Þ Las quemaduras eléctricas son menos comúnes

(6%)- y pueden
Cáusticos; presentar
Eléctricas (5%)-complicaciones específicas:
Domestico (Corriente altera), cables de
alta tensión (Corriente directa); Energía radiante (1%)- Solar,
o Rabdomiólisis radioterapia;
o Arritmias cardiacas Atencion prehospitalaria: iniciar fluidoterapia idealmente de 500 mL /Hr de
solución Ringer lactato

FACTORES DE RIESGO
• Nivel socieconómico bajo Hombres: Quemaduras eléctircas
• Familias numerosas Mujeres: Fuego
• Medio rural Menores de 5 años: Escaldadura
• Época invernal
CAUSAS DE MUERTE AL INGRESO CAUSA DE MUERTE EN HOSPITALIZACIÓN
1. Choque hipovolémico
2. Compromiso agudo respiratorio (por inhalación de humo
de los productos incompletos de la combustión asociados Infecciones de las heridas
a Monóxido de Carbono)

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EVALUACIÓN INICIAL
Se debe determinar de manera inicial la extensión, profundida y gravedad de la quemadura.

EXTENSIÓN
REGLA DE LOS 9 DE WALLACE
Es confiable para los adultos y puede ser realizada más rápidamente que la Escala de Lund-Bowder, aunque la
regla de los 9 a menudo sobreestima el tamaño de la quemadura.

La configuración del cuerpo de un adulto está dividia en regiones anatómicas que representa el 9% o un
múltiplo de 9.

Þ La palma de la mano (incluyeno los dedos) representa el 1% de la SC.

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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ESCALA DE LUND BOWDER

Permite evaluar con mayor exactitud el área afectada en los niños.

La cabeza del lactante o niño pequeño representa una porción MAYOR QUE LA
DEL ADULTO. (el doble)

Las extremidades inferiores representa una porción menor que la del adulto.

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

Resumen:
§ Cabeza: 19%
§ Troncos: 13% c/u
§ Brazos 4%
§ Antebrazos: 3%
§ Manos: 2.5%
§ Nalgas: 2.5% c/u
§ Muslo 5.5%
§ Pierna: 5%
§ Pie: 3.5%

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PROFUNDIDAD
Es relevante para evaluar la gravedad de la quemadura y establecer el plan de manejo de las lesiones y para
predecir los resultados funcionales y cosméticos.

Existen diferentes clasificaciones propuestas para la designación de la profundidad de las quemaduras, ninguna
claramente superior a otra.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Es altamente confiable para quemaduras muy profundas o muy superficiales, pero es menos precisa en
quemaduras intermedias, siendo el error más frecuente la sobrestimación de la profundidad.

QUEMADURAS DE 1º GRADO
ü Eritema
J RECUPERACIÓN: 3 – 6 días
O
ü Dolor
Y ü Ausencia de Ampollas – Vesículas
A
S No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reposición intravenosa de líquidos porque la dermis
permanece intacta. Son ejemplo las quemaduras de sol.
Normalmente este tipo de quemaduras no se incluyen en la valoración del tamaño de la quemadura (ATLS)

E
N QUEMADURAS DE 2º GRADO SUPERFICIAL
A
R ü Presencia de Ampollas
M ü Piel húmeda y roja RECUPERACIÓN: 7 – 20 días
ü Blanquea con la presión

QUEMADURAS DE 2º GRADO PROFUNDAS

ü Presencia de Ampollas
ü Color variable (manchas blancas o rojas) RECUPERACIÓN: >21 días
ü NO BLANQUEAN CON LA PRESIÓN

QUEMADURAS DE 3º GRADO

ü Lesiones blancas serosas, con aspecto gris y NEGRO

RECUPERACIÓN: Requiere Injerto
CARBONIZADO
ü Seca y sin elasticidad
ü No blanquea a la presión

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GRADOS DE PROFUNDIDAD QUEMADURAS

PROFUNDIDAD CAUSA APARIENCIA SENSACIÓN CURACIÓN

§ Rayos UV Piel seca y roja
1º Grado § Flamazo Dolorosa 3 – 6 días
Blanquea a la presión No deja cicatriz
§ Escaldadura AMPOLLAS
2º Grado § Flamazo 7 – 20 días
Piel húmeda y roja Alteraciones de
SUPERFICIAL pigmentación
Dolor secundario a
Blanquea a la presión
la exposición al
§ Escaldadura AMPOLLAS
calor o al aire.
§ Flama
§ Aceites Piel húmeda o seca
J 2º Grado § Grasas Color variable (manchas
Se percibe solo a la >21 días
presión Riesgo de cicatriz
O PROFUNDA blancas o rojas)
Y hipertrófica
A NO BLANQUEA A LA
S PRESIÓN
§ Escaldadura Lesiones blancas serosas, de Nunca se cura si
(Inmersión) aspecto gris y negro es >2%
§ Flama carbonizado.
Dolor solo a la
E 3º Grado § Vapor
palpación profunda
Requiere injerto
N § Petróleo Seca y sin elasticidad.
A § Químicos
R § Eléctricos
M

QUEMADURA DE 2º GRADO QUEMADURA DE 3º GRADO. EN LA IMAGEN SE OBSERVA LA APRIENCIA

CLÍNCIA DE UNA QUEMADURA DE 3º GRADO EN LA ESPALDA

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MANEJO INMEDIATO
Debe ser realizada por un equipo multidiciplinario que incluya un especialista en medicina intensiva.

AISLAMIENTO ESTRICTO: es recomendado para el gran quemado ya que disminuye las infecciones cruzas y
bacterianas.

1ra elección: ABC

VÍA AEREA
Dado que las quemaduras pueden producir edema masivo, la vía aérea superior tiene riesgo de obstruirse.

Los signo de obstrucción inicial pueden ser sutiles hasta que el paciente entre en crisis.

J RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA:

O Þ Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura
Y Þ Quemaduras en la cabeza y cara (causan edema generalizado)
A Þ Daño por inhalación (quemaduras en la boca)
S
Þ Niños (vía aérea pequeña)

IDENTIFICAR LESIONES POR INHALACION

E A pesar de que la laringe protege la vía aérea subglótica de la lesión térmica directa, la vía aérea es muy
N susceptible a la obstrucción como consecuencia de la exposición al calor.
A
R
Es una indicación de traslado a Centro de Quemados
M
Sospechar en las siguientes:

• Quemaduras faciales o de cuello

• Quemaduras de cejas y vibrisas nasales
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatoiros en orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera
• Confusión mental
• Encierro en un ambiente en llamas
• Niveles de CARBOXIHEMOGLOBINA >10% en paciente víctima de incendio
• Estridor (presentación tardía pero que indica intubación)

Cualquiera de estos hallazgos

sugiere lesión por inhalación y
NECESIDAD DE INTUBAR.

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DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA

ü Se debe quitar TODA la ropa del paciente, sin emabrgo, no se debe arrancar la ropa que esté adherida.
o Las telas sintéticas pueden encenderse y quemarse rápidamente a temperaturas altas para derretirse
formando un residuo caliente que continúa quemando al paciente.

ü Cualquier ropa quemada por productos químicos deberá ser removida con cuidado.

ü Lavar las áreas superficiales quemadas con cantidades ABUDANTES DE AGUA.

ü Para prevenir la Hipotermia, se debe cubrir con cobertores limpios y secos.

ü Si es de 1º grado solo requiere lubricación de piel, si es de 2º grado menor al 10% se cubre con Sulfadiazina
de Plata, si es >10% o 3º Grado se refiere para manejo.

CUBRIR LA HERIDA CON BIOBRANE

J
O
Y
A ACCESO INTRAVENOSO
S
Todos los pacientes con >20% de SC quemada requieren reanimación con volumen.

ESTABLECER VÍA DE ACCESOS INTRAVENOSO DE GRUESO LIBRE, CALIBRE >16G

E § Si el grado de quemadura umpide colocar catéter por la piel que no esté quemada, se debe colocar en una
N vena accesible aunque sea por piel quemada.
A § Preferentemente en venas de miembros superiores por la alta frecuencia de flebitis y flebitis sèpitca en las
R venas safenas.
M
1ra elección: SOLUCIÓN CRISTALOIDE ISOTÓNICA (RINGER LACTATO)
Se inicia con una infusión de estos líquidos y más adelante se ajusta volumen y velocidad.

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REVISIÓN PRIMARIA
VÍA AÉREA
Por los antecedentes de haber estado confinado en ambiente de incendio y la presencia de signos tempranos
de lesión de vía aérea al ingreso, requiere evaluación de la vía aérea, en este caso para manejo definitvo.

Al igual que en la valoración inmediata, los signos clínicos de lesión por inhalación pueden ser sutilies en las
primeras 24 horas.

Si la intubación es indicada y no se puede realizar debido al edema de la vía aéraea, se procede a realziar un
procedimiento quirúrgico para establecer una vía aérea.

VENTILACIÓN
J
La lesión térmica directa de las vías inferiores es muy rara y ocurre luego de exposición al vapor caliente o a la
O
Y
inhalación de gases inflamables.
A
S La ventilación se afecta en 3 áreas: hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono y daño por inhalación
de humo.

Siempre hay que suponer la exposición a monóxido de carbono en pacientes quemados en áreas cerradas.

E
N
1ra elección: MEDICIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA (COHb)
A muerte
R
M Niveles <20% No suelen presentar síntomas
Niveles 20 – 30% Dolor de cabeza y náusea
Niveles 40 – 60 % Coma
Niveles >60% Muerte

El color rojo-cereza de la piel es un hallazgo raro y puede ser que únicamente se vea en pacientes moribundos
a causa de la alta afinidad del CO para la hemoglobina (240 veces más que el oxígeno).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y GASES ARTERIALES

• Se deben obtener inicialmente como una base para evaluar el estado pulmonar del paciente
• Los resultados pueden presentarse normales y presentar deterioro posterior.

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CIRCULACIÓN
La evaluación del volumen de sangre circulante es dificil en pacientes con quemaduras severas. Además,
pueden tener otras lesiones que contribuyan al choque hipovolémico.

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

La medición de la TA resulta dificil de obtener en quemaduras severas y puede no ser fiable, pero, en ausencia
de diuresis osmótica, EL GASTO URINARIO ES UN PARÁMETRO PARA MEDIR EL VOL. CIRCULANTE.

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

La tasa de admnistración inicial de líquidos en el paciente con quemaduras de 2º y 3º grado está basada en la
siguiente fórmula:

FÓRMULA DE PARKLAND
J
O
Y
2 – 4 ml de Ringer Lactato / Kg de Peso / % de Superficie Corporal Quemada
A El volumen total calculado se administra en las primeras 24 horas, distribuido de la sigueinte manera:
S 1. Primeras 8 horas: 50% del volumen Calculado
2. 16 horas restantes: 50% del volumen calculado

0 - 8 HORAS
El Total Calculado se 50% del vol. Calculado
E 2 – 4 ml/Kg/%SCQ administra en el transcurso
N de 24 horas
A 8 – 24 HORAS (16 horas)
R 50% del vol. Calculado.
M

EJEMPLO: Paciente de 65 Kg con totalidad de ambas piernas quemadas (36%)

0 - 8 HORAS
Velocidad 585 ml/h
2 – 4 ml/65/ 36 A dosis de 4 ml: 4,680 ml
% SCQ 9,360 ml para 24 horas
8 – 24 horas (16 horas)
Velocidad 292.5 ml/h
4,680 ml

La fórmula solo provee una tasa inicial meta. Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe
ser ajustada para producir 0.5 ml/kg/h en adultos y 1 ml/kg/g en niños con peso <30 Kg.

Si el volumen urinario está por arriba de 0.5 ml/kg/h, debe ser disminuido el volumen de líquidos
administrado.

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PACIENTES < 10 KG
En pacientes muy pequeños, es necesario AGREGAR GLUCOSA a los líquidos intravenosos, esto con el fin de
prevenir la HIPOGLUCEMIA.

FÓRMULA DE GALVESTON

A pesar de que la fórmula de Parkland se puede usar para reposición en pediátricos, se recomienda GALVESTON
por su practicidad en el manejo rápido del paciente, evitando la sobrecarga de líquidos o la falta de estos.

1º día = 2,000 ml / m2 de SCT + 5,000 ml/m2 SCQ

(LA MTIAD EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y LA OTRA EN LAS SIGUIENTES 16)

2º día = 1,500 ml / m2 de SCT + 3,750 ml /m2 SCQ

J
O
(TOTAL EN 24 HORAS)
Y
A
S
QUEMADURAS QUÍMICAS
Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, álcalis o derivados del petróleo.
Las QUEMADURAS POR ÁLCALI son generalmente más graves que las quemaduras por ácidos, esto es debido a
que los álcalis penetran más profundamente.
E
N
A MANEJO
R
M Las quemaduras químiacs están influenciadas por la duración del contacto, la concentración de la sustancia
química y la cantidad del agente.
ü REMOVER LA SUSTANCIA QUÍMIA RÁPIDAMENTE y dar atención inemdiata a la herida.
o Lavar a chorro de agua durante 30 min.

ü Si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado con un cepillo suave o sacudido antes de irrigar con
agua.

ü Si la sustancia es líquida, se debe eliminar con gran cantidad de agua, de ser posible con ducha o manguera
durante al menos 20 – 30 minutos.

ü Si es una quemadura por álcali requiere una irrigación más prolongada.

Æ El uso de agentes neutralziantes no muestra ventajas respecto al lavado

con agua.

ÁCIDO: NECROSIS COAGULATIVA

ÁLCALIS: DESHIDRATACIÓN CELULAR Y SAPONIFICACIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEA

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QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Las quemaduras eléctircas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo
del paciente.; sirviendo como volumen conductor de energía y el calor generado causa una lesión térmica en
los tejidos.

Las diversas tasas de dispersación térmica entre tejidos superficiales y profundos pueden hacer que exista una
aparente piel normal y necrosis muscular profunda.

Las extremidades, en especial los dedos, son las zonas más vulnerables de sufrir estas quemaduras.

MANEJO
La quemadura eléctrica suele requerir FASCIOTOMÍA y debe ser trasladado tempranamente a un Centro de
Trauma y Quemados para su tratamiento.
J
O El maneo inmediato incluye lo siguiente:
Y
A 1. Vigilancia de vía aérea y venitlación
S 2. Establecer vías venosas en la extremidad no afectada
3. Monitorización con ECG
4. Colocación de cateter urinario
5. SE DEBE FORZAR DIURESIS CON BICARBONATO O MANITOL
E
N ARRITMIAS
A
R La electricidad puede producir arritmias cardiacas que requieren compresiones torácicas.
M
Si no hay presencia de arritmias dentro de las primeras horas, el monitoreo prolongado NO es necesario.

RABDOMIÓLISIS
Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos, se debe examinar en busca de daño
esquelético o muscular asociados e incluso lesión espinal.

La rabdomiólisis provoca la liberación de mioglobina, pudiendo causar FALLA RENAL AGUDA.

No se debe esperar a resultados de laboratorio para iniciar tratamiento de Mioglobinuria

ü Una orina oscura hace suponer que hay hemocromógenos en orina.

Se debe incrementar la administración de líquidos para mantener gasto urinario de 100 ml/h en adultos o
2ml/kg/h en niños <30 Kg.

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REFERENCIA
Criterios de Referencia a Centro de Quemados por la Sociedad Americana de Quemados:

ü Pediátricos menores de 2 años con quemaduras >10% SC

ü Adulto mayor con quemaduras >10% SC
ü Quemaduras de 2º grado de más del 20% de SC en cualquier edad.
ü Quemaduras de 3º GRADO EN CUALQUIER GRUPO DE EDAD >10% SC
ü Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores
ü Quemaduras ELÉCTIRCAS (incluye lesiones por rayos)
ü Quemadruas QUÍMICAS
ü Lesión por INHALACIÓN
J ü Lesiones por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el
O
Y manejo
A
ü Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los cuales la lesión
S
por quemaduras presenta el mayor riesgo de morbimortaldiad.
ü Niños quemados que estén en hospitales donde no tengan personal capacitado para atención de niños
ü Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención social, emcional o rehabilitación.
E
N ü Lesiones que no han sanado en más de 14 días o presencia tardía de dolor, fiebre o exudados
A
R ü Quemadura en manos, área genital o comisuras.
M

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ANEXOS
VALORACIÓN INICIAL DEL NIÑO QUEMADO

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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 Cirugía PLÁSTICA

TRATAMIENTO LOCAL QUEMADURAS EN NIÑOS

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 Cirugía PLÁSTICA

TRATAMIENTO QUEMADURAS DE ESPESOR

TOTAL EN NIÑOS

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 Cirugía PLÁSTICA

MANEJO ABCD DEL PACIENTE QUEMADO

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 - Manitol, solución al 20% 1g/Kg en bolo, se utiliza para reducir la PIC y en un deterioro neurológico agudo, no
se da en hTA
- Furosemida, se utiliza conjuntamente con el manitol, 0,3 a 0,5 mg/Kg
- No se usan esteroides
- Los barbitúricos reducen la PIC refractaria y no se usan en la fase aguda de reanimación
- La fenitoina previene la crisis de convulsiones en la primera semana después de un TCE, la epilepsia
postraumática se da en un 5% en un TCE cerrado y en un 15% en un TCE grave
- En convulsiones prolongadas se usan Diazepam o lorazepam.

MANEJO QUIRURGICO
- Limpiar las heridas antes de suturarlas, si existe presencia de LCR hay compromiso de la duramadre con
hematoma subgaleal puede sentirse como fractura de cráneo.
- Las fracturas deprimidas requieren ser elevadas quirúrgicamente en su mayoría, depende de la profundidad
del hundimiento.
- Los hematomas intracraneales requieren ser evacuados rápidamente ya que tienen una expansión muy
rápida.
- Se puede realizar una craneotomía de urgencia, pero las indicaciones para realizarlas son pocas debido al
riesgo que conllevan y se justifica cuando no hay neurocirujano disponible

MUERTE CEREBRAL
Implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral
o Puntaje de ECG <3
o Pupilas no reactivas
o Reflejos mesencefálicos ausentes
o Sin esfuerzo ventilatorio espontaneo
También se usan otros parámetros como:
o EEG sin actividad
o Sin FSC
o PIC > PAM
o FC no reactiva a atropina
Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral como hipotermia o coma barbitúrico, por lo que el
diagnostico es aceptado cuando el SNC no está comprometido por medicamentos y los parámetros fisiológicos se
han normalizado.

CAPITULO 7

Trauma de Columna Vertebral y médula espinal 3 tractos medulares pueden evaluarse clínicamente en forma rápida.

1. Tracto corticoespinal – poder muscular del mismo lado del cuerpo.

2. Tracto espinotalámico – dolor mas temperatura del lado opuesto.
3. Columnas posteriores – sentido de vibración, sensación ligera al toque de piel.

Shock Neurogénico.

Alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula resulta en pérdida del tono vasomotor y de la
inervación simpática del corazón.

Pérdida de tonos simpático del corazón produce BRADICARDIA, Atropina, contrarresta la bradicardia.

SHOCK MEDULAR

Flacidez y pérdida de reflejos.

CLASIFICACION DE LESIONES DE MEDULA ESPINAL

1. Nivel
 2. Gravedad de déficit neurológico.
3. Síndrome de cordón espinal.
4. Morfología

1. Nivel
a. Lesiones de primeros 8 segmentos cervicales de la médula Cuadriplejia.
b. Lesiones por debajo del nivel de T-1 Paraplejia.
2. Gravedad de Déficit Neurológico
Lesión incompleta.
a. Cualquier sensación o movimiento voluntario en extremidades inferiores.
b. Sensación perianal, flexión voluntario de los dedos de los pies.
3. Síndromes Medulares
a. Síndrome medular central.
i. Pérdida del poder motor de las extremidades superiores ( que existe una pérdida mayor)
ii. Pérdida del poder motor de las extremidades inferiores.
iii. Grados variables de pérdida sensorial.
Recuperación sigue un patrón, regresa de fuerza en la extremidad inferior,
función vesical, parte proximal de extremidades superior y las manos.
b. Síndrome medular anterior.
i. Paraplejia.
ii. Pérdida sensorial disociada con pérdida de sensación al dolor y temperatura.
iii. Función de la columna posterior está conservada.
c. Síndrome de Brown – Sequard
i. Resulta de la hemisección de la médula.
ii. Consiste en pérdida motora ipsilateral (Tracto Corticoespinal), pérdida de propiocepción
(columna posterior), pérdida contralateral de dolor y sensación de temperatura empezando
1 – 2 niveles por debajo de la lesión.

LESIONES MEDULARES

- Fracturas
- Fracturas – luxaciones Estable
- Lesiones de la médula sin anormalidades radiográficas Inestable
- Lesiones penetrantes
Todo paciente con evidencia radiológica de lesión y todos con déficit neurológico deben ser considerados
como poseedores de lesión.
INESTABLE DE COLUMNA VERTEBRAL
Lesiones de columna cervical pueden ser consecuencia de:
1. Sobrecarga axial
2. Flexión
3. Extensión
4. Rotación
5. Flexión lateral
6. Distracción
A. Luxación Atlantooccipital
- Traumatismo grave con flexión y distracción.
- Pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral y apnea o tienen alteración neurológica muy grave.
B. Fractura del Atlas (C-1)
- 5% de las fracturas de columna cervical.
- 40% se asocian con fractura del axis.
 - Más frecuente es :
o Fractura de Jefferson.
o Fractura por estallamiento
o Ruptura de ambos anillos, anterior y posterior de C-1, con desplazamiento de masas laterales.
- Mecanismo de lesión, sobre carga axial.
C. Subluxación Rotación de C-1.
- Puede ocurrir después de trauma mayor o menor, infección de vías respiratorias altas, artritis
reumatoide.
- Paciente con rotación persistente de cabeza (tortícolis).
D. Fractura del Axis (18% de lesiones de columna cervical)
- Fractura del ondontoides (60% de fractura del Axis).
o Identificadas por Rayos X lateral de columna cervical se requiere TAC para manejo posterior.
- Fractura de los elementos posterioers de C-2.
o Fractura del ahorcado – afecta a elemento posteriores de C-2.
E. Fracturas y luxaciones (C3 – C7)
- Sitio. Más común de fractura en adultos C5.
- Nivel más común de subluxación es C5 – C6.
F. Fracturas de la columna torácica (T-1 a T-10)
- Lesiones en cuña por compresión anterior.
- Lesiones por estallamiento.
- Fractura de chance – fractura transervas a través del cuerpo vertebral.
- Fractras – luxaciones. Se asocia a lesiones retroperitoneales y abdominales.
G. Fracturas de unión Toracolumbar (T-11 a L-1)
- Resulta de la combinación de hiperflexión y rotación aguda.
- Son inestables.
- La médula espinal termina en el conus meduliaris a nivel de L1, una lesión a este nivel, produce una
disfunción vesical intestinal y disminuye la sensibilidad y fuerza de extremidades inferiores.
H. Fracturas lumbares.
- Probabilidad de déficit neurológico completo es menor.
I. Lesiones Penetrantes.
- Trayectoria de lesión. Si es a través del canal vertebral, existe déficit neurológico completo y son
estables.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

A. Columna Cervical.
- Pacientes traumatizados con: dolor en línea media del cuello, dolor a la palpación, déficit neurológico,
alteraciones del nivel de conciencia y con sospecha de intoxicación.
- En la Rx lateral se debe ver: base de cráneo, siete vertebras cervicales y la primera toráxica.
- Proyección con boca abierta: odontoides entera y articulaciones derecha e izquierda de C-1 y C-2.
- Proyección antero posterior. Ayuda a la identificación de la luxación de faceta unliateral.
- CT axial de C-1 y C-2: detección de fracturas.
B. Columna Toráxica y Lumbar.
- Rx simple AP y laterales y la CT axial detectan lesiones inestables.
- Proyección AP: alineamiento lineal de pedículos y distancia entre pedículos.
- Proyecciones laterales, detectan subluxaciones, fracturas por compresión y fracturas de chance.
CAPITULO 10
I. INTRODUCCIÓN
- 10 millones de niños anualmente sufren traumas
- 10.000 mueren al año por lesiones serias: trauma es causa más importante en vehículos a motor, luego
ahogamientos, incendios en el hogar y homicidio.
- Homicidio: Lesiones por arma de fuego son causa de mayor parte de muertes en niños y adolescentes

- Todo niño lesionado considerar lesión multiorgánica hasta demostrar lo contrario: trasladar rápidamente a
hospital o institución que los pueda manejar.

a. Tamaño y forma
Energía de golpe resulta en fuerza mayor por unidad de superficie corporal y hacia un cuerpo con menos
tejido conectivo, grasa, cercanía entre órganos

Mecanismo de lesión
Colisión auto niño pasajero:
Sin fijación: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, laceraciones faciales y de cuero
cabelludo
Con fijación: lesión tórax, abdomen, Fx. columna inferior

Colisión auto, niño peatón:

Baja velocidad: Fx. en extremidades inferiores

Alta velocidad: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades inferiores

Caída desde altura

Poca: Fx. extremidades superiores

Media: lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades superiores e inferiores
Alta: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades sup e inferiores

Caída de bicicleta

Sin caso: laceración cabeza, cuello, facial, cuero cabelludo, Fx. extremidades superiores
Con casco: Fx. extremidades superiores
Golpe con manillar: lesiones abdominales internas

b. Esqueleto
Más flexible por poca osificación.
Fx. costales son raras pero contusión pulmonar es frecuente
c. Área de superficie corporal
Relación entre superficie corporal y columna corporal es máxima en RN
Hipotermia se puede desarrollar fácil
d. Estado sicológico
e. Efectos a largo plazo
Hasta 60% de niños con trauma grave tienen cambios residuales de personalidad un año luego de alta.
Hasta 50% quedan con desventajas cognoscitivas o físicas
f. Equipo
Cinta Métrica de Reanimación de Broselow determina peso según longitud.
II. VÍA AÉREA
- Incapacidad de mantener/poner vía aérea permeable da falta de O2 y ventilación paro cardíaco
- Antes de cualquier intento por establecer vía aérea mecánica, niño debe estar oxigenado

a. Anatomía
- Proteger vía aérea con posición de olfateo
- Proteger columna con soporte bajo el torso, preservar alineación vertebral
- En laringe es fácil que se acumulen secreciones, difícil ver cuerdas vocales
- Tráquea en bebés tiene 5cm y a los 18 meses 7 cm: revisar que intubación esté bien porque puede:
ponerse en bronquio principal derecho
ventilar mal
Barotrauma

b. Tratamiento
- Si vía aérea parcialmente obstruida, optimizar con posición de olfateo y alineamiento vertebral
- Abrir vía con maniobra de elevación de mentón y levantamiento de mandíbula junto con inmovilización
bimanual en línea

1. Cánula orofaríngea
Solo en niño inconciente
No usar maniobra de poner al revés la cánula y rotar 180º

2. Intubación orotraqueal
En niños que no pueden mantener vía aérea, con hipovolemia o que requieren tto Qx.
Para evitar edema subglótico, ulceración, ruptura de vía aérea frágil: usar tubos pequeños
sin manguito inflable
Usar tubos con manguito inflable en mayores de 9 años
Nunca usar NASOTRAQUEAL por riesgo a penetrar cavidad craneana

- Niños tienen más respuesta vagal que adultos, causada por hipoxia, laringoscopía o fármacos.

Preoxigenar

Sulfato de atropina
0.1 – 0.5 mg

Hipovolémico Normovolémico
Etomidato 0.3 mg/kg ó Etomidato 0.3 mg/kg ó

Midazolam 0.1 mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg

Presión cricoidea

Parálisis:
 3. Cricoitiroidotomía
Cuando acceso a vía aérea y control no se consigue con ambú o intubación orotraqueal se
hace cricotiroidotomía por punción

III. VENTILACIÓN
a. Respiración y ventilación
o FR disminuye con edad
o Volumen corriente va entre 6-8mL/kg para lactantes y niños
o Vol. ce 7-10mL/kg puede requerir ventilación asistida
o Causa más frecuente de paro cardiaco en niños es hipoventilación

o Si no hay ventilación y perfusión adecuadas, intento de corregir la acidosis con Na2CO3 da mayor
hipercapnia y empeora acidosis

b. Tubo de toracostomía
o En hemotórax, neumotçorax o hemoneumotórax
o Poner tubo de toracostomía en 5to espacio intercostal, anterior a línea media axilar

IV. CIRCULACIÓN Y SHOCK

a. Reconocimiento
o Respuesta de niño a hipovolemia es taquicardia cuando pérdida de sangre es > 45% de volemia
o Luego de taquicardia, bradicardia
o Taquicardia también puede aparecer cuando niño está estresado, miedo, dolor
o En hipovolemia:
baja 20mmHg la presión
Piel marmórea
Extrermidades frías
Baja nivel de conciencia
o Presión sistólica = 70mmHg + doble de edad en años
o Presión diastólica= 2/3 de presión sistólica

EDAD PESO FC PRESIÓN FR DIURESIS

(Kg) (lat/min) (mmHg) (resp/min) (mL/kg/h)
Lactante 0 – 10 < 160 >60 < 60 2.0
 0–1
Niño 10 – 14 < 150 >70 < 40 1.5
1 – 3 años
Preescolar 14 – 18 < 140 >75 < 35 1.0
3 – 5 años
Escolar 18 – 36 < 120 >80 < 30 1.0
6 – 12 años
Adolescente 36 - 70 < 100 >90 < 30 0.5
> 12 años

b. Reanimación con líquidos

o Volemia en niños = 80mL/kg
o Si sospecha shock: dar bolo de 20mL/kg.
Puede necesitarse hasta 3 bolos de 20mL/kg
o Cuando se usa tercer bolo, considerar glóbulos rojos: bolo de 10mL/kg
o Regreso a normalidad caracterizado por:
Baja frecuencia cardíaca
Mejora conciencia
Regresan pulsos periféricos
Color normal de piel
Sube presión sistólica (90 mmHg + doble de edad en años)
Sube presión de pulso (sobre 20mmHg)
Diuresis normalizada

o Tres tipos de respuesta:

Responde con cristaloides
Responde con cristaloides y sangre
Responde inicialmente con cristaloides y sangre, luego deteriora
No responde a reanimación ni con cristaloides ni sangre: candidatos para infusión temprana
de sangre y considera Qx.

c. Reemplazo de sangre
o Si fracaso al primer bolo de líquidos, sospecha hemorragia continua: dar tres bolos de cristaloides y
buscar cirujano.
o Al tercer bolo, dar glóbulos rojos (10mL/kg) O Rh –

d. Accesos venosos
o Shock hipovolémico puede ser resultado de ruptura de órganos intratorácicos o intraabdominales
o Buscar vía venosa central o periférica percutánea en:
Periférica percutánea (2 intentos)
Intraósea
Catéter percutáneo (femoral)
Venodisección en safena de tobillo
Catéter percutáneo en yugular interna (no si hay collar cervical)
o Acceso venoso en < 6 años directo intraóseo si es urgencia.
Intraósea debe descontinuarse apenas haya como una periférica
Complicaciones de intraósea: celulitis, osteomielitis, síndrome compartimenta, Fx. iatrogénica
o Intraósea hacerse en tibia proximal, bajo tuberosidad tibial
Si tibia Fx. Usar fémur distal
Nunca hacer intraósea distal a sitio de fractura

e. Diuresis
o Medir diuresis junto con densidad urinaria
o Si niño pesa < 15kg no usar catéteres con globo inflable
 f. Termorregulación
o Ojo con la hipotermia: puede que niño no responda a tto, se prolonga TP y TTP, afecta función de
SNC.

V. TRAUMA DE TÓRAX
- Lesiones torácicas en niños generalmente por trauma cerrado
- Frecuente contusión pulmonar, lesión en parénquima
- Raro ver Fx. De costillas: si hay, sospechar de superhiperfuerza!
- Niños más sensibles a neumotórax a tensión y a segmentos inestables
- Raro: ruptura difragmática, transección de aorta, ruptura traqueobronquiales, tórax inestable y contusiones
cardíacas.
- Trauma penetrante sube incidencia a partir de 10 años de edad

VI. TRAUMA DE ABDOMEN

- Resultado de trauma cerrado por vehículos o caídas.
- Niño hipotenso con trauma penetrante: Qx. INMEDIATO

a. Evaluación
o Niños asustados, evitar palpación profunda.
o Preguntar si dolor abdominal
o Usar descompresión gástrica por sonda gástrica.
En lactantes usar intubación orogástrica
o Descomprimir vejiga
b. Auxiliares Diagnósticos
o TAC siempre que no retrase tto
o LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
ver hemorragias
Usar Lactato Ringer tibio a 10mL/kg hasta 1L.
Solo para ver lesiones de vísceras abdominales
Positivo si:
Aspiración de sangre en catéter o cuenta en lavado de más de 100.000 eritrocitos
por mm3
Leucocitocis, heces fibra vegetal o contenido biliar en lavado: LAPAROTOMÍA
o US
c. Tto no Qx
o No siempre que haya sangre en TAC, LPD o US obliga a laparotomía
o Hemorragias de bazo, hígado o riñon son generalmente autolimitadas
o Si hay compromiso vascular que complica reanimación, laparotomía urgente para control de
hemorragia
o Decisión de tto no Qx debe ser tomada por cirujano.

d. Lesiones Viscerales Específicas

o RUPTURA DE VÍSCERA HUECA REQUIERE QX INMEDIATO
o Siempre sospechar de ruptura de aparato GI hasta demostrar lo contrario

o Hematoma duodenal por combinación de tono muscular no bien desarrollado y manubrio de

bicicleta o codo en cuadrante superior derecho o maltrato: tratado no Qx con succión gástrica y
nutrición parenteral
o Trauma cerrado de páncreas es parecido
o Perforaciones intestinales cerca de lig. De Treitz, avulsión de mesenterio o int. Delgado

o Lesiones penetrantes en periné si niño cae de baranda

 o Niño en trauma pélvico por cinturón de seguridad puede tener ruptura entérica sobre todo si hay Fx
de columna lumbar por flexión (Fx de Chance)

o Raro que ruptura de bazo, hígado o riñones requieran Qx.

VII. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

- La mayoría de lesiones son por choques vehiculares, accidentes de ciclismo o caídas.

- Cerebro de niño: duplica tamaño los primeros 6 meses, el 80% del de adulto a los 2 años. Tiene más agua.
Espacio subaracnoideo más pequeño: menos protección al cerebro, más oportunidad de daño parénquima
- Flujo cerebral normal aumenta proporcionalmente al doble de adultos en 5 años y luego disminuye.

a. Evaluación
o Evolución en niños es mejor que adultos. Si niño < 3 años, no tan buena evolución
o Raro : hipotensión por pérdida sanguínea en espacio subgaleal o epidural
o Fontanela abierta y líneas de sutura craneales toleran mejor expansión intracraneana. Siempre que
haya niño con fontanela abombada tratar como si fuera grave.
o Vómito y amnesia no siempre indican aumento de presión intracraneana. Ojo si vómito más
frecuente: pedir TAC. Siempre descompresión gástrica para evitar aspiración
o Convulsiones son autolimitadas
o Menos lesiones focales que adultos pero elevación de presión intracraneana por edema es
frecuente.
o Se puede usar Glasgow pero en niños < 4 años modificar
o
RESPUESTA VERBAL PUNTUACIÓN
Palabras apropiadas, sonrisa social, fija y sigue 5
Llora, pero se consuela 4
Persistente irritable 3
No descansa agitado 2
Ninguna 1

o Control de presión intracraneana inmediata en:

Glasgow < 8 o calificación motora de 1 a 2
Lesiones múltiples que requieren reanimación con grandes volúmenes, Qx de salvamento
TAC anormal
o Medicamentos:
Fenobarbital: 10 – 20 mg/kg
Diazepam: 0.1 mg/kg IV en bolo, lento
Fenitoína: 15 – 20 mg/kg en 0.5 – 1.5mL/kg/min para impregnación, luego 4 – 7mg/kg/día de
mantenimiento
Manitol: 0.5 – 1 g/kg (raro) puede empeorar hipovolemia. Usar sobre todo si hay signos de
hernia transtentorial
b. Tratamiento
o Evaluar ABCDE
o Involucrar neuroQx desde inicio de tto
o Evaluar y tratar lesión previniendo hipoxia, hipoperfusión.
Intubación endotraqueal temprana con oxigenación. Puede usarse parálisis farmacológica
o Reevaluación continua

VIII. LESIONES DE MÉDULA ESPINAL

- Son poco frecuentes: 5% del total son pediátricas
- En niños < 10 años: por vehículos o motor
En niños 10 - 14 años: por vehículos a motor, deportes

a. Diferencias anatómicas
 Ligamentos interespinosos y cápsulas articulares flexibles
Cuerpos vertebrales en forma de cuña y en flexión se doblan hacia adelante
Facetas articulares planas
Cabeza grande en relación a cuello. Fuerza aplicada es mayor
b. Consideraciones Rx
- Por lo general hay lesión sin anormalidad radiológica
- Subluxación complica evaluación rx
- 40% < 7 años tiene desplazamiento anterior de C2 sobre C3
20% hasta 16 años tiene este fenómeno
- Desplazamiento puede tener más de 3mm
- Subluxación en Rx debe determinarse si es seudosubluxación o lesión de columna
Poner en posición de olfateo, hacer examen neurológico y palpación cuidadosa de edema o deformidad en
columna (lesión)

- Aumento de distancia entre odontoides y arco anterior de C1 ocurre en 20% de niños pequeños
- Centros de crecimiento óseo pueden parecer fx
o Sincondrosis basilo-odontoidea (< 5 años)
o Epífisis de odontoides como separada (5-11 años)
o Apófisis espinosa

IX. TRAUMA MÚSCULOESQUELÉTICO

a. Historia
b. Pérdida sanguínea
o Asociada con Fx pélvicas o de huesos largos es mayor en niño que adulto
c. Consideraciones especiales del esqueleto inmaduro
o Lesiones de fisis por aplastamiento tienen mal pronóstico
o Fx en tallo o rama verde: incompletas con angulación mantenida por corteza de superficie cóncava.
o Fx de torus o hebilla: involucra angulación por impactación cortical con línea radiolúcida de fx.
o Fx supracondíleas: tendencia a lesión vascular y lesión de cartílago de crecimiento
d. Principios de inmovilización
o Ferulización
o Evitar isquemia

X. NIÑO MALTRATADO
- Niños que mueren en primer año de vida por abuso infantil
Si:
o No relación historia con grado de lesión
o Intervalo prolongado entre evento y búsqueda de ayuda médica
o Historia con traumas a repetición
o Padres no responden adecuado a indicaciones médicas
o Historia de lesión es diferente entre historia de padre y madre

- Hallazgos
o Hematomas subdurales múltiples en ausencia de Fx de cráneo
o Hemorragia retiniana
o Lesiones periorales
o Vísceras internas rotas sin antecedente de trauma mayor cerrado
o Trauma en zona perianal o genital
o Evidencia de lesiones frecuentes tipificadas cono cicatrices o Fx consolidadas en Rx
o Lesiones raras: mordeduras, quemaduras, marcas de cordones
o Quemaduras de 2 y 3 grado en sitios raros

APENDICE 3
BIOMECÁNICA DE LAS LESIONES
Describir evento traumático: 90% de casos ya se identifica lesiones

1. Tipo: colisión, caída, penetrante

2. Estimación de intercambio de energía: velocidad de vehículo, distancia de caída, calibre y tamaño del arma
3. Objeto de colisión: piso, árbol, otro vehículo

Mecanismos de tranferencia de energía

- Cerrados (directos)
- Penetrantes
- Térmicos
- Onda expansiva / explosión

Lesión depende de:

- velocidad y cantidad de energía

- área de superficie donde se aplica la energía
- propiedad elástica del tejido

TRANFERENCIA DE ENERGÍA Y CAVITACIÓN

- Transferencia de energía = onda de choque a velocidades variables en diferentes medios

- Lesión en cuerpo humano depende de:
o Velocidad de partículas de material que inicia la onda
o Velocidad del material
o Densidad de masa del material
- En impacto, estrés se modula por la velocidad de partículas del material del tejido y esta es directamente
proporcional.
o Si la velocidad supera el nivel de tolerancia: estrés lesión

- Propagación en tejidos: estrés (compresión y reexpansión) de da en espacios de interface entre tejidos y aire
- Una onda de choque libera energía que va de tejidos más densos a menos densos
o Onda de choque a 500m/seg
o Sonido viaja a 3500m/seg en hueso
Sonido viaja a 30m/seg en parénquima pulmonar
o Consecuencia de onda de choque: hemorragias, edema, disrupción de parénquima pulmonar
- Para perder velocidad la energía debe transmitirse o cambiar de forma
o Transferencia directa: cuando las células están en movimiento alejándose de la zona de impacto
Da compresión tisular

- Lesión no siempre es visible

o Cavidad que queda tras impacto: CAVITACIÓN PERMANENTE
o Cavidad que no es visible: CAVITACIÓN TEMPORAL
Determinada por la magnitud de energía intercambiada
Energía intercambiada determinada por el número de partículas impactadas y la energía
cinética
o Considerar el estado físico del tejido el momento de aplicada la energía

TRAUMA CERRADO
 6 patrones comunes
1. Impacto vehicular donde el paciente está en el vehículo
2. Impacto vehicular donde el paciente es peatón
3. Colisión de motocicleta
4. Asaltos (lesiones intencionales)
5. Caídas
6. Explosiones

1. IMPACTO VEHICULAR DONDE PACIENTE ESTÁ EN VEHÍCULO

a. Colisión de paciente y vehículo con objetos fijos (suelo, árbol)
o Impacto frontal: impacto de frente de vehículo contra objeto.
Reducción súbita de velocidad
Pasajero sin cinturón de seguridad se mueve igual que el vehículo.
Aunque frene, movimiento hacia adelante continua hasta detenerse con algo
Energía cinética hace onda de choque: tejidos absorbe energía
(Masa x aceleración/desaceleración)
Impacto puede ir hacia arriba o abajo
Torso hacia adelante:
o Fx o luxación de tobillos
o Luxación de rodilla (fémur sobre tibia – peroné)
o Fx fémur
o Luxación del acetábulo cuando pelvis golpea sobre cabeza fémur
Rotación del torso sobre el eje del volante
Cráneo contra el parabrisas
o Columna cervical absorbe energía
o Tórax – abdomen: energía es absorbida tras golpe contra volante o tablero
o Cerebro: fuerza divide el tejido cerebral
o Impacto lateral: colisión de un lado del vehículo acelerando a ocupante lejos del punto de impacto
31% de mortalidad
> 75% de víctimas son mayores de 50 años
25% de víctimas de impacto frontal son > 50 años
Lesiones en relación a:
Fuerza aplicada
Lado de golpe
o Izquierda: más graves: lesiones costales, pulmonares, esplénicas, fx pélvicas
por compresión
Tiempo de golpe
Impactos laterales en cabeza: cabeza actúa como masa y dobla el cuello
Mecanismos de lesión:
o Separación
o Rotación
o Compresión lateral
o Distracción
o Avulsión de raíces nerviosas, lesión plexo braquial
o Impacto posterior: vehículo detenido recibe golpe por detrás y da desplazamiento hacia adelante
Cabeza NO acelera con el resto del cuerpo : Hiperextensión de cuello “latigazo cervical”
Fx de elementos posteriores de columna
o Impacto sobre región de tablero anterior
o Volcadura: todo tipo de golpes violentos y fatales
o Expulsión: paciente golpea suelo, lesiones graves aumentan en 300% su probabilidad

b. Colisión de órgano de paciente con estructura externa del cuerpo

 o Lesión por compresión: afecta porción anterior de torso que cesa su movimiento hacia adelante
PERO órganos siguen moviéndose hacia adelante.
Órganos son prensados desde atrás en parte posterior de pared toracoabdominal y en parte
frontal por estructuras impactadas
Compresión de caja torácica: Ruptura de alveolos: neumotórax y/o neumotórax a
tensión
Abdomen: ruptura de diafragma
Valsalva: congestión sanguínea hepática: estalla hígado!
Intestino puede romperse si asa se comprime entre columna y cinturón mal puesto
Tejido cerebral: aceleración rápida: deformación intracraneana de sustancia gris y
blanca
o Aceleración angular hace que cerebro roce con superficie irregular de
bóveda

Cualquier aceleración en cualquier dirección da una lesión por contragolpe

Cuidado con uniones críticas: tallo cerebral, médula, parénquima con meninges
o Lesiones por desaceleración: parte fija de un órgano aguanta que la porción móvil se desplace.
Laceración en parte posterior de cerebro: se separa de cráneo, desgarra vasos: da lesiones
ocupativas
Laceración entre C7 y T1
o Lesiones por sujeción (cinturón de seguridad)
cinturones actuales de tres puntos de fijación reducen mortalidad entre 65 a 75% y reducen
en 10 veces la presencia de lesiones graves
bolsas de aire funcionan solo en 70% de casos

2. LESIONES DE PEATONES
- Al año mueren más de 7000 peatones y 110.000 sufren lesiones graves
- 80% ocurren en ciudades o caminos residenciales
- En ¾ de accidentes, hubo reducción de velocidad en 16km/h
- 90% de interacciones entre peatón y vehículo ocurren a menos de 30km/h
- Tres fases de impacto
o Impacto contra parachoques delantero de vehículo
Lesiones en piernas y pelvis en adultos
Tórax y abdomen en niños
o Impacto contra capó y parabrisas
Lesiones en torso y cabeza
o Lesiones contra suelo
Lesiones cabeza y columna

3. LESIONES MOTOCICLETAS
- 1200 muertes por choques de bicicleta
- 5000 muere por motocicleta
- 360.000 hospitalizados al año

- Ciclista sufre de lesiones por compresión, aceleración/desaceleración y desgarros

Motociclista puede sufrir de impacto frontal/expulsión, impacto lateral/expulsión, “acostando la moto”

- Cascos reducen incidencia de lesión craneoencefálica grave pero no dan soporte a columna cervical

4. LESIONES POR EXPLOSIÓN

- Resultado de transformación química rápida de volúmenes pequeños de materiales sólidos, semisólidos o
líquidos o gaseosos hacia otros elementos gaseosos que ocupan mayor volumen.
- Productos gaseosos forman una esfera: dentro hay gran presión (sobrepasa atmosférica)
- La presión baja a medida que la presión se aleja del sitio de detonación
- Explosión causa oscilación en el medio en el cual de desplazan
 o Lesiones Primarias: efecto directo de onda de presión
causan mayor daño a órganos con gas
Tímpano
pulmones (contusión, edema, ruptura = neumotórax)
alveolos y venas pulmonares rotas darían émbolo aéreo y muerte súbita
hemorragia intraocular
desgarros retinianos
ruptura de intestino
o Lesiones Secundarias resultado de objetos que vuelan y golpean al paciente
o Lesiones terciarias: paciente se convierte en proyectil y es arrojado contra objeto sólido o al suelo

5. TRAUMA PENETRANTE
- Cavitación es el resultado de intercambio de energía entre un objeto en movimiento y tejidos corporales.
- Cavitación es proporcional al área de superficie en el punto de impacto, densidad del - tejido y velocidad del
proyectil en momento de impacto

Herida se da por:

o Forma de proyectil
o Relación proyectil y posición relativa con sitio de impacto
o Fragmentación

BALAS

De plomo la mayoría, se funden si van a más de 600m/seg

VELOCIDAD

- Energía baja: cuchillo o proyectiles lanzados a mano

- Energía media: pistolas de mano
- Energía alta: rifles militares, de cacería
- Capacidad de bala para herir aumenta si supera 600m/seg.
- Genera onda de choque y crea cavidad temporal
o Cavidad temporal puede tener hasta 30 veces el diámetro de bala
- Trayectoria de proyectil puede aumentar área de daño
o Yaw: desviación o curso errático
o Volteretas

- Escopetas: velocidad inicial de 360m/seg

ORIFICIO DE ENTRADA Y DE SALIDA

- Depende de tipo de proyectil, velocidad, cambio del eje en su dirección o tejido debajo de orificio
- Arma de fuego civil entra con zona de quemadura oscura de 1 a 2 mm o abrasión en la periferia de la herida
causada por giro de bala
PREGUNTAS:

1. cuáles son los órganos que se afectan durante un trauma abdominal, cerrado, por arma de fuego y arma
blanca?
2. Porcentaje en el que trauma en región glútea indica trauma intra abdominal?
3. Porcentajes de hemorragias en cráneo
4. Qué tipo de lesión causa el shaking baby?
5. En donde se da síndrome compartimental?
6. Qué porcentaje de lesión en atlas se acompaña de lesión en axis?
7. Cuál es la causa más común de lesiones en niños? y cuál es la más común para muerte?
8. Frecuencias cardíacas y respiratorias según edad.
9. Porcentajes de sangrado para clasificación de shock hipovolémico.
10. Fármacos usados en intubación. (en el país: vecuronio, midazolam)
11. Características clínicas de neumotórax simple, a tensión y taponamiento cardíaco.
12. Qué porcentaje son lesiones torácicas cerrada? y su manejo es simple o complejo?
13. Cuándo es un tórax inestable?
14. Por cada cm de distocia de pelvis se pierden 1000 cc de sangre. Verdadero
15. Cuál es el tipo de hematoma cerebral más común? en qué porcentaje
16. En qué lóbulos cerebrales son más comunes las contusiones?
17. Cuál es la volemia de un niño? y cuánto de líquidos se trasfunde?
18. Cuál es la primera causa de paro cardíaco en niños?