REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA

REGISTROS CLÍNICOS Y EL PROCESO ENFERMERO COMO

HERRAMIENTA DE CUIDADO HUMANO. SERVICIO DE NEBULIZACION,
HOSPITAL CENTRAL DR. LUIS ORTEGA, PORLAMAR, MUNICIPIO
MARIÑO, ESTADO NUEVA ESPARTA.

Autores:
Yoselin Lugarda Chávez Riera
Francisco Rafael Rodriguez Figuera

Profesora/MSc:
Hildelgardis Avila. ____________________

Tutora: Profesora
Virma Gómez. ________________________

Porlamar, Enero, 2023

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SEDE NUEVA ESPARTA

SOCIALIZACIÓN DEL TRABAJO ESPECIAL DE GRADO

PROGRAMA DE FORMACIÓN NACIONAL EIC.

Estudiantes evaluados:
Nombres y Apellidos C.I
Yoselin Lugarda Chávez Riera 17.954.943

Francisco Rafael Rodriguez Figuera 18.550.418

Fecha de presentación: _____de__________________

REGISTROS CLÍNICOS Y EL PROCESO ENFERMERO COMO

HERRAMIENTA DE CUIDADO HUMANO. SERVICIO DE NEBULIZACION,
HOSPITAL DR. LUIS ORTEGA, PORLAMAR, MUNICIPIO MARIÑO,
ESTADO NUEVA ESPARTA. Luego de realizada la presentación por parte de
los estudiantes y la evaluación por parte del jurado se considera el trabajo
especial de grado: Aprobado: _______; No Aprobado: ____; Aprobado con
modificación: ____
Observaciones: ________________________________________________

Jurado Calificador. Jurado Calificador.

Jurado Comunitario. Profesor de

Proyecto.

Coordinación PNF. EIC.

EGRGMA “Antonio José de Sucre”.

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SEDE NUEVA ESPARTA

CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Por medio de la presente se certifica que el (la) Bachiller:

________________________________________, Titular de la
cedula de identidad Nº V-_____________________, Estudiante regular del
Programa Nacional de Formación de Enfermería Integral Comunitaria, durante
el periodo académico__________ culmino satisfactoriamente la
presentación del servicio comunitario a través de su proyecto denominado:
REGISTROS CLÍNICOS Y EL PROCESO ENFERMERO COMO
HERRAMIENTA DE CUIDADO HUMANO. SERVICIO DE NEBULIZACION,
HOSPITAL DR. LUIS ORTEGA, PORLAMAR, MUNICIPIO MARIÑO,
ESTADO NUEVA ESPARTA.
Para dar cumplimiento con la ley del servicio comunitario del estudiante
universitario, en sus artículos Nº 5,6 y 7, considerando como único el
cumplimiento del servicio comunitario del estudiante de la Universidad
Bolivariana de Venezuela (UBV) una vez que este haya culminado y aprobado el
proyecto académico comunitario correspondiente a la salida intermedia, y para
los PNF que no tienen salida intermedia se considera el último proyecto
académico comunitario. Por lo tanto, la presente constancia es válida para TSU.

Dado, firmado y sellado en la ciudad de__________________ a los _________

días del mes ____________del año __________

Jurado Calificador. Jurado Calificador.

Jurado Comunitario. Profesor de Proyecto.

Coordinación PNF. EIC.

EGRGMA “Antonio José de Sucre”.
 iv

DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo lo dedicamos principalmente a nuestros

hijos quienes siempre están a nuestro dándonos fuerzas para continuar y
alcázar nuestra meta trazada.

A nuestros padres, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años,

gracias a su confianza hemos logrado llegar hasta aquí ́ y convertirnos
profesionales de la enfermería.
 v

RECONOCIMIENTOS

A Dios padre todo poderoso por el conocimiento que nos regaló en estos
años de formación, siempre fortaleciéndonos en su misericordia en aquellos
momentos de dificultad y de debilidad.
A la universidad bolivariana de Venezuela por su inclusión y objetivo de
formación universitaria.
Al programa de formación de enfermería integral comunitaria por
permitirnos conocer la enfermería y al ser humano, preparándonos para ser
profesionales en la comunidad y en los hospitales.
A nuestros docentes del programa de enfermería integral comunitaria, por
todos los aportes que nos brindaron en el camino de nuestra formación.
A nuestra profesora MSc. Hildelgardis Avila, quien ha sido nuestra guía en la
formación académica de investigación con paciencia y rectitud docente.
A nuestros compañeros de clases por estar siempre presente en el
acompañamiento de las clases teóricas y de pasantías.
 vi

ÍNDICE GENERAL

SOCIALIZACIÓN DEL TRABAJO ESPECIAL DE GRADO....................................

CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO DE SERVICIO COMUNITARIO..................
DEDICATORIA.................................................................................................
RECONOCIMIENTOS........................................................................................
ÍNDICE GENERAL............................................................................................
RESUMEN......................................................................................................
INTRODUCCIÓN..............................................................................................
FASE I DIAGNOSTICO SITUACIONAL PARTICIPATIVO..................................
1.1. Antecedentes de la comunidad u organización....................................
1.2. Aspectos socio productivos...................................................................
1.3. Aspectos demográficos, geográficos...............................................
1.4. Aspectos culturales y educativos..........................................................
1.5. Aspectos de salud y ambiental........................................................
1.6. Jerarquización de las Necesidades y Potencialidades.....................
1.7. Contextualización de la realidad a abordar..........................................
1.8. Justificación.....................................................................................
1.9. Objetivo General y Específicos...........................................................
FASE II ASPECTOS TEÓRICOS Y METODOLOGICOS....................................
2.1. Perspectivas teóricas..........................................................................
2.2. Perspectivas históricas........................................................................
2.3. Perspectiva legal.................................................................................
2.4.1. Paradigma fenomenológico.............................................................
2.4.2.- Enfoque cualitativo.........................................................................
2.4.3. Tipo de investigación.......................................................................
2.4.4. Diseño de Investigación..................................................................
2.4.5. Método Proceso Enfermero.............................................................
2.4.6. Escenario.........................................................................................
2.4.7. informante clave..............................................................................
2.4.8. Técnica e Instrumento de recolección de datos.............................
Categorización............................................................................................
Contrastación.............................................................................................
Validez y confiabilidad................................................................................
2.4.9. Plan de acción..................................................................................
FASE III RESULTADOS Y LOGROS................................................................
3.1.-Actividades Ejecutadas de Acuerdo al Plan de Acción.......................
3.2.-Análisis de resultados.........................................................................
3.3.-Descripción de Logros........................................................................
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................
Anexo Nº1. Necesidades y potencialidades...............................................
Anexo Nº 2. Plan de acción.......................................................................
Anexo Nº 3. Categorización de la entrevista Venezuela............................
Anexo Nº 4. Categorización de la entrevista argentina.............................
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Anexo Nº 5. Categorización de la entrevista España................................

Anexo Nº 6. Delimitación de unidades temáticas Venezuela....................
Nº 7. Delimitación de unidades temáticas Argentina................................
Anexo Nº 8. Delimitación de unidades temáticas España.........................
Anexo Nº 9. Contrastación de los datos obtenidos...................................
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RESUMEN

El presente proyecto de investigación tiene como objetivo: Conocer la

actuación de enfermería en relación a los registros clínicos y el proceso
enfermero de acuerdo a la atención que brinda a los pacientes del área de
nebulización del hospital central Dr. Luis Ortega, Municipio Mariño Estado
Nueva Esparta en el segundo semestre de 2022. Utilizando una metodología
cualitativa y el desarrollo del método proceso enfermero, para ello contamos
con informantes clave a los que se les aplico una entrevista semiestructurada,
permitiendo la categorización de la entrevista y delimitando las unidades
temáticas para su posterior contrastación, los resultados encontrados fueron:
las fases del proceso enfermero están íntimamente relacionadas iniciando con
la valoración de datos primarios y secundarios que nos llevan al diagnóstico del
problema que permitirán realizar una planificación de cuidado que se ejecutaran
jerarquizando las necesidades prioritarias para finalmente realizar una
evaluación de los resultados obtenidos y tomar decisiones de continuar con
ellos o hacer una replanificación al hablar de los registros clínicos y su
importancia notamos deficiencia de parte del informante debido a que expresa
que el reporte y las constantes vitales son los instrumentos donde se redactan
las actividades o las acciones ejecutadas por el personal de enfermería cabe
destacar que enfermería dentro de la historia clínica expresa la historia del
paciente desde la enfermería, también el manejo Kardex, control de liquidos
ingeridos y eliminados, consentimiento informado, considerando la evidencia
escrita de los cuidados otorgados al paciente siendo una comunicación entre
profesionales para la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente.

Indicadores: Registros clínicos, proceso enfermero, cuidado humano.

 1

INTRODUCCIÓN

El presente proyecto de investigación se enfoca en los registros clínicos y el

proceso enfermero como herramienta de innovación en el cuidado humano.
servicio de nebulizacion, hospital Dr. Luis Ortega, Porlamar, Municipio Mariño,
Estado Nueva Esparta, los registros de enfermería son importantes
considerando que en él se plasman los procedimientos aplicados a cada
paciente de forma individualizada, permitiendo la continuidad de los cuidados
en los turnos siguientes que a través del reporte podrán conocer los pendientes
o situaciones que se hayan presentado durante el tiempo del cuidado del
profesional, este documento tiene carácter legal por lo que debe ser trabajado
en el marco de la ética profesional y jurídica a fin de salvar vidas y la integridad
personal del profesional de enfermería.
Desde un contexto mundial, la historia clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Este documento
se convertirá en informe continuo de la asistencia sanitaria al paciente, el
personal de enfermería tiene la responsabilidad de incluir en el registro
información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia
prestada. Una historia clínica bien documentada es la mejor defensa del
personal de enfermería frente a cualquier demanda por alegación de mala
práctica o negligencia.
En Venezuela los registros de enfermería describen la condición del
enfermo, lo que requiere ser manejado con alto sentido de responsabilidad
tanto por el personal de enfermería como el personal médico y demás
miembros que participan en las atenciones del paciente. Lo antes expuesto está
fundamentado por el Código Deontología de Venezuela de La Federación del
Colegio de Enfermeras de Venezuela (1999). Plantea en el artículo 43 que: “El
profesional de enfermería velara por la confidencialidad de la historia clínica
 2

impidiendo ser leída por el usuario, familia o personas ajenas al equipo de

salud” (p.13). Por su parte el personal de enfermería en razón del ejercicio
profesional está en la obligación de mantener la confidencialidad de la
información contenida en la historia del paciente; ya que es importante para la
protección, del usuario como, de la institución para la cual labora. De allí la
importancia de que los registros de enfermería sean transcritos con tinta
adecuada, a fin de garantizar la permanencia de lo escrito.
Por toda la problemática planteada se decide realizar el presente proyecto
considerando que también existe un déficit de personal de enfermería para la
atención de pacientes aunado al manejo de poca información que posee el
personal de enfermería en cuanto a la elaboración adecuada de los registros de
enfermería, por lo que al no elaborarlos adecuadamente dificulta establecer las
prioridades de las necesidades del paciente al planear los cuidados que se le
deben brindar, lo que podría acarrear problemas legales, considerando que los
registros son documentos legales en la práctica de enfermería.
De lo antes descrito se consideran las siguientes interrogantes: ¿Qué
información posee el profesional de enfermería sobre los lineamientos para la
correcta elaboración de los registros de enfermería? ¿Qué información posee el
profesional de enfermería sobre las implicaciones legales en la elaboración de
los registros de enfermería?
Para alcanzar el éxito del desarrollo del proyecto fue necesario
estructurarlo en tres fases y realizar revisiones bibliográficas y aplicar
metodología de investigación en la aplicación de entrevistas semiestructuradas
cabe destacar que se enmarco en el paradigma socio critico cualitativo con el
propósito de develar la participación del personal de enfermería en los reportes
de las acciones aplicadas en el proceso enfermero en el acto de cuidar a los
pacientes que se encuentran ubicados en el área de nebulizacion del servicio de
emergencia del hospital central Dr. Luis ortega de porlamar en el primer
semestre de 2022.
El proyecto está estructurado en tres (3) fases: fase I: Diagnostico
situacional participativo donde se expresan los antecedentes históricos del
servicio y los aspectos socio productivos, demográficos, culturales, de salud,
 3

ambiental y la jerarquización de los problemas y necesidades junto a la

contextualización de la realidad a abordar, los objetivo general y específicos y la
justificación.
La fase II refleja los aspectos teóricos y metodológicos donde se
desarrollan, las perspectivas teóricas, históricas y legales la teoría de
enfermería relacionada con el proyecto en elaboración, por último, la
perspectiva legal, seguido de las perspectivas metodológicas que contienen el
paradigma postpositivista, el enfoque cualitativo, las técnicas de recolección de
datos, fiabilidad y validez, del mismo modo el escenario de investigación, los
informantes clave y el plan de acción de enfermería.
La fase II: presenta los resultados y logros del proyecto en lo
concerniente a las actividades realizadas y los resultados alcanzados al aplicar
el plan de acción de enfermería. Finalmente se presenta las referencias
bibliográficas y anexos
 4

FASE I DIAGNOSTICO SITUACIONAL PARTICIPATIVO

1.1. Antecedentes de la comunidad u organización.

El registro clínico de enfermería es la documentación escrita, completa y

exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencia a la persona
asimismo también se registran los resultados de la actuación de enfermería, La
importancia radica en que se asume como elemento necesario para dar una
adecuada calidad sanitaria, evitar consecuencias médico-legales , ya que sólo a
través del registro clínico de todo aquello que la enfermera realiza, se puede
transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento
científico y contribuir con ello al desarrollo, disciplinario y profesional.
El presente proyecto se plantea por la valiosa responsabilidad que descansa
en los hombros del profesional de enfermería y se sustenta en el reporte o
historia de enfermería, convirtiéndose en un eje transversal e integrador de la
planificación de los cuidados de enfermería. con diagnósticos clasificados y
estructurados los cuales viene codificados según la taxonomía NANDA.
Los registros clínicos y el proceso enfermero son indispensables para
respaldo del trabajo realizado debido a que contienen observaciones,
consideraciones, resultado de exámenes, diagnósticos de enfermería,
información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en
las acciones que el equipo de salud realiza en los pacientes.
El anteproyecto se enmarca en la línea de investigación innovación en el
cuidado humano; que tiene como objetivo construir nuevas teorías a la luz de
realidades propias, en este caso se pretende rescatar la disciplina de enfermería
en relación a los registros clínicos del proceso enfermero aplicado a los
pacientes que se encuentran ubicados en la sala de nebulizaciones del área de
emergencia del hospital Dr. Luis Ortega de Porlamar lo cual comprometerá el
hacer enfermero como ciencia del cuidado humano y servirán de base para el
desarrollo disciplinar y profesional.
 5

En la actualidad 2022, El hospital Dr. Luis Ortega tiene un equipo de trabajo

multidisciplinario siendo su director general el Dr. Luis Velásquez, en la
coordinación general de enfermería el Lic. Jimmy Guerra. Coordinador
asistencial Lcda. Carmen Vázquez. Coordinador docente Lcda. Meiver Malaver.
Coordinador Administrativo
Lcda. Yelitza Pérez. Junto con su equipo de supervisores: Lcda. Elena mejías,
Lcda. Cira Gómez, Lcdo. Virmer, Lcdo. Jorge monedero, Lcda. Claude
Rodríguez, Lcda. Gabriela Rodríguez, Lcda. Rosa Lugo, Lcda. Yolanda fuentes,
La investigación se desarrolla específicamente en el área de nebulizacion
del hospital central Dr. Luis ortega de Porlamar municipio Mariño estado nueva
Esparta, esta área distribuye su atención en ocho (8) sillones, cuatro (4)
consultorios, un stat de enfermería, en cuanto al personal la atención se centra
en dos (2) profesionales del área, que brindan cuidados a los diferentes
pacientes.
Es importante destacar que se realizó una entrevista a la profesora Olga
Hernández, quien refirió que prestó sus servicios en las instalaciones del
hospital Dr. Luis Ortega, durante 30 años, nos dio conocer que para el año
1983 la sala de nebulización era un espacio pequeño, un consultorio, de
medicina general, la nebulización apoya a las diversas especialidades médicas
y quirúrgicas en prevención, tratamientos y rehabilitación en padecimientos que
afectan a la función respiratoria, e incluso no se tratan pacientes con este tipo
de enfermedades, si no que se ocupan del diagnósticos y tratamiento de todas
las enfermedades que pueden afectan al adulto, siempre y cuando no necesiten
ser quirúrgicamente.
Seguidamente entrevistamos al licenciado Jose Vásquez quien nos informó
que en 1985 la entrada al área de emergencia quedaba por la avenida 4 de
mayo, en ese tiempo estaba globalizada la emergencia donde los pacientes
eran atendidos por los residentes de guardia. También nos explicó que en 1990
no quedaba un área de nebulizacion específica, si no que eran atendidos en
triaje y lo pasaban a un cuartico dentro del mismo triaje con 3 sillitas donde
pasaban a nebulizar a los pacientes.
 6

El 01 de abril de 1991 el Hospital pasa a ser responsabilidad integral del

seguro social, atención indiscriminada de pacientes, el aumento poblacional y
exigencias de servicios, se hace “insuficiente” por lo que el hospital es sometido
a varios procesos de remodelación logrando su capacidad a un total de 265
camas y la prestación de una gama de consultas sub-especializadas.

1.2. Aspectos socio productivos.

Los enfermeros encargados de brindar los cuidos en el área de

nebulización no solo trabajan en el ámbito del área de salud realizan trabajos
extra como ventas de bisutería prendas de vestir, al igual brindan servicio en
otros centros de salud. Existen representantes de enfermería que forman parte
del sindicato de enfermeros y también en los concejos de sus respectivas
poblaciones.

1.3. Aspectos demográficos, geográficos.

Al hablar de la demografía del servicio de nebulizacion se puede decir que

converge varios tipos de pacientes femeninos, masculinos y adolescentes con
distintas patologías respiratorias y de otras índoles como apendicitis,
hemorragias digestivas, estas personas vienen de las áreas de afluencia
poblacional que están en el entorno del hospital central conocido como el
primer centro de referencia.
En cuanto a la ubicación geográfica dentro del hospital encontramos que
para llegar al área de nebulizacion en los cuatro puntos cardinales encontramos
por el:
Norte: Pasillo del área de trauma shock.
Sur: Laboratorio de emergencia.
Este: Salida de emergencia adulto.
Oeste: Edificio de corposalud.
 7

1.4. Aspectos culturales y educativos.

Los profesionales de enfermería del área de nebulizacion se mantienen en
constantes actualizaciones académicas realizan cursos, talleres y estudian para
nivelación en las distintas universidades del territorio insular, también via online
realizan foros chat.
Al hablar de cultura y celebraciones encontramos que poseen creencias
religiosas de todas las categorías, evangélicos, cristianos, católicos santeros
entre otros, también celebran fiestas patronales, nacionales e internacionales
como el día de la enfermera 12 de mayo, el día de la virgen del valle el 8 de
septiembre.

1.5. Aspectos de salud y ambiental.

Se pudo conocer que en el área de nebulizacion el profesional de

enfermería tiene dificultades al momento de cumplir las indicaciones médicas,
esto debido a que la historia clínica no se mantiene en el área de atención, si
no que esta es trasladada a otras áreas por orden del residente para
actualizaciones y olvidan regresarla a su lugar o en ocasiones se extravían del
sitio, esto trae como consecuencia retardo en la administración de
medicamentos, administración de dosis que fueron cambiadas por los médicos
causando en ocasiones mala praxis.
Por otra parte, se observó que al momento de colocar los medicamentos en
ciertas horas específicamente nocturnas los enfermeros no se encuentran en las
áreas de servicio, ya sea porque están descansando o por falta de personal y
esto ocasiona que los tratamientos no se cumplan a la hora y se pierda la
secuencia.

1.6. Jerarquización de las Necesidades y Potencialidades

2. Ausencia del registro clínico de enfermería

3. Retardo en la administración de medicamentos
 8

4. Incumplimiento del tratamiento

1.7. Contextualización de la realidad a abordar

En Venezuela existen tres niveles de atención en el nivel primario se habla

de prevención, y las enfermeras redactan informes de las visitas domiciliarias,
en el segundo nivel que es asistencial encontrándose los hospitales tipo I con
diversas áreas de salud donde el reporte de enfermería es el instrumento de
trabajo donde quedan plasmados los ejercicios y acciones que implementa el
personal de enfermería siendo este uno de los documentos de carácter legal,
seguidamente llegamos al tercer nivel de atención que es en el que
actualmente nos encontramos asistencial y rehabilitación, ubicándonos en el
servicio de emergencia específicamente en el área de nebulizacion en el
hospital central Luis Ortega de porlamar en el desarrollo de las vinculaciones de
enfermería pudimos observar que se atienden pacientes y se realizan
procedimientos aplicando el proceso enfermero sin darle la importancia que
realizar el registro o resumen de enfermería aun cuando estos pacientes se
mantienen en observación por varias horas o dias de allí se desprende nuestra
investigación titulada: Registros clínicos y proceso enfermero en el cuidado
humano que ofrece a los pacientes ubicados en el Servicio de nebulizacion,
hospital Dr. Luis ortega, porlamar, municipio mariño, estado nueva esparta.
El proyecto de investigación se enmarca en la línea de investigación
innovación y cuidado humano considerando que es necesario rescatar o aplicar
el reporte de enfermería a fin de salvaguardar la responsabilidad del enfermero
y el bienestar del usuario, evitando con ello problemas de índole ético legal o
mala praxis que pudieran causar daño al paciente. Esto porque existe un déficit
del personal de enfermería en la que en diferentes oportunidades no se entrega
la guardia, cada acción que ejecuta el personal de enfermería es por indicación
médica muchas veces en forma verbal y en pocas oportunidades de forma
escrita siendo un problema potencial el daño que se le pueda causar al paciente
 9

en la administración de una paciente preparación de un traslado u otras

actividades inherentes al personal de enfermería.

Es importante recordar que la enfermería no solo se basa en cuidar sino

también en proteger la vida de la persona cuidada, por ello en el segundo
semestre del 2022 estaremos proponiendo el rescate del cumplimiento de la
norma del reporte de enfermería donde quede plasmado el proceso enfermero
aplicado a fin de mantener una comunicación asertiva entre los profesionales.

1.8. Justificación

El presente proyecto de investigación se encuentra enmarcado en el plan

de la patria 2019- 2025, en su artículo 2.3.6. “Asegurar la salud de la población
desde la perspectiva de prevención y promoción de la calidad de vida, teniendo
en cuenta los grupos sociales vulnerables, etarios, etnias”
Esto quiere decir que el paciente que se encuentra hospitalizado en el
servicio de emergencia en el área de nebulizacion del hospital Luis Ortega de
Porlamar Estado Nueva Esparta, son grupos vulnerables que dependen del
cuidado y de la atención del personal de enfermería, es por ellos que en el
primer semestre de 2022 nosotros los autores decidimos realizar el presente
proyecto denominado registros clínicos y el proceso enfermero como
herramienta de innovación en el cuidado humano. Servicio de nebulizacion,
hospital Dr. Luis ortega, porlamar, municipio mariño, estado nueva esparta.
esto debido a la inobservancia de la redacción del reporte de enfermería las
entregas del servicio de forma verbal o ausente que ponen en peligro la
estabilidad laboral del enfermero y la vida del usuario o paciente, la actuación
de enfermería los problemas del paciente, y en ocasiones no se reporta si
existen exámenes y procedimientos pendientes.
El proyecto se encuentra ubicado en la línea de investigación innovación en
el cuidado humano, considerando que el cuidado humano del personal de
enfermería tiene el deber de facilitar la vida humana y de salud atreves de un
proceso dinámico que permiten que la vida continúe por lo que es preciso
 10

concienciar al colectivo en las innovaciones de las practicas o mejoras continuas

y significativas que aportan al proceso enfermero como lo es el caso de la
aplicación del reporte de enfermería , la investigación se justifica desde un
punto de vista social porque beneficiara a los pacientes atendidos en el área de
nebulizacion, desde un punto de vista teórico porque viene a enriquecer el
conocimiento del personal de enfermería en cuanto a la importancia ético legal
que se encuentra en el reporte de enfermería, también se justifica desde un
punto de vista institucional porque servirá de aporta para la universidad
bolivariana de Venezuela para los futuros estudiantes de enfermería que
requieran la revisión de bibliografía de antecedentes de investigaciones
relacionados con el presente tema estudio.
Siendo el reporte de enfermería el instrumento de comunicación entre los
profesionales de enfermería y otros miembros del equipo de salud; así como
permitir la evaluación constante del proceso de enfermería. Elemento esencial
en la práctica diaria, ya que es una herramienta valiosa para el cuidado del
paciente porque garantiza la continuidad del mismo y mejora la calidad de
atención que se brinda, todo ellos justificado y enmarcado en la ley de ejercicio
profesional de enfermería de la República Bolivariana de Venezuela, ya que
como es notorio el reporte de enfermería es parte de los registros de
enfermería estando integrado a la historia clínica del paciente, lo que conlleva a
unas responsabilidades de índole profesional y legal.
De allí se desprende la siguiente interrogante ¿Cómo es la actuación de
enfermería en relaciona los registros clínicos y el proceso enfermero de acuerdo
a la atención que brinda a los pacientes del área de nebulizacion?

1.9. Objetivo General y Específicos

Objetivo general
Conocer la actuación de enfermería en relación a los registros clínicos y el
proceso enfermero de acuerdo a la atención que brinda a los pacientes del área
de nebulización
 11

Objetivos específicos.

1. Describir las fases del proceso enfermero desde el rol administrativo y el

manejo de la información del paciente en los registros clínicos.
2. Identificar que los registros clínicos cumplan con las normas de
redacción en la práctica de enfermería.
3. Aplicar formato de reporte de enfermería de acuerdo a las 5 fases del
proceso enfermero como herramienta de innovación en el servicio de
nebulizacion.
 12

FASE II ASPECTOS TEÓRICOS Y METODOLOGICOS

En esta fase se describen los fundamentos teóricos que contribuyen a la

clasificación del tema de investigación, registros clínicos y proceso enfermero
en el cuidado humano que ofrece a los pacientes ubicados en el servicio de
nebulizacion, hospital Dr. Luis Ortega, Porlamar, Municipio Mariño, Estado
Nueva Esparta, en el segundo semestre de 2022.
Enmarcado en la línea de investigación innovación en el cuidado humano
destacando la importancia de los registros clínicos y el proceso enfermero que
reflejan las fases de atención y los procedimientos que se aplican a los
pacientes de acuerdo a la patología que presente.
En este proyecto se manejó el paradigma cualitativo considerando que los
investigadores que vinculan en el campo de acción buscan conocer las
realidades humanas.

2.1. Perspectivas teóricas.

Según Mendoza. Los registros clínicos de enfermería son de utilidad para el

equipo de salud, brinda información de manera eficaz, veraz, oportuna, clara y
precisa para la toma de decisiones del estado de salud del paciente, así se
evitan riesgos innecesarios. Seguidamente encontramos según la Organización
Mundial de la Salud (OMS, 1989) registrar implica llevar un registro permanente
con identificación personal y con la determinación de efectuar acción posterior
como la del seguimiento.
En cuanto a este tema (Sara Mercado 2000), refiere que la importancia de
los registros es relevante en la continuidad de los cuidados que se brindan a los
sujetos de atención. Por ello la necesidad de reconocer su valor y comenzar a
hacerlo desde la etapa de formación como profesionales.
De acuerdo con los autores la importancia que tiene el informe de
enfermería para la atención de los pacientes, donde se reporta las
 13

manifestaciones que son de utilidad para la toma de decisiones en el cuidado y

es un canal de comunicación entre los profesionales de enfermería, por lo que
deben ser completos y precisos en su contenido. Los registros de enfermería
son sumamente más importantes que nunca debido al aumento de las
situaciones ético-legal, frente al cual es indispensable como un respaldo del
trabajo realizado, respaldo que idealmente debe ser legible y oportuno.
Es por eso que nuestro trabajo de investigación va dirigido a la importancia
de los registros clínicos y el proceso enfermero sin dejar de contemplar las
implicaciones eticolegales a las que se expone el personal de enfermería como
los riesgos de demandas por mala praxis, el personal de enfermería posee un
alto grado de responsabilidad ya que en sus manos se encuentra el cuidado de
un ser humano. Los registros clínicos forman parte del trabajo que desarrolla la
enfermera, por ello los profesionales debemos ser conscientes de su
importancia, conocer la adecuada forma de cumplimiento de los mismos, así
como las repercusiones legales y las responsabilidades que debemos asumir en
el trabajo diario.
Según Potter (2003) los registros de enfermería deben contener información
objetiva acerca de la condición del paciente, producto de la valoración que
realiza el profesional. Seguidamente Elkin M (2003) es la descripción de los
hallazgos, es decir con el mayor detalle posible, esto permite que los registros
describan hechos y observaciones. Según Kozier (1994) el registro de
enfermería como parte de los documentos que forman la historia clínica, es un
formato en el que se registra el cuidado brindado al paciente, durante las 24
horas desde la valoración, ejecución y evaluación del cuidado de enfermería
según las necesidades y problemas que presente el paciente. En concordancia
con los autores el reporte de enfermería es un documento legal que debe tener
información objetiva acerca de la condición del paciente debe existir datos
como la valoración, complicaciones relacionadas con la patología, signos,
síntomas, un registro no debe tener errores a la hora de su redacción.
Las características en la redacción de los registros de enfermería
Contiene información descriptiva y objetiva sobre lo que la enfermera percibe
con sus sentidos, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
 14

Precisión y exactitud: Deben ser precisos, completos y fidedignos, los hechos

deben anotarse de forma clara y concisa sin agregar palabras innecesarias o
detalles irrelevantes, confidencialidad. Expresar sus observaciones en términos
cuantificables. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo,
forma, tamaño y aspecto.
En relación a la legibilidad y claridad: Deben ser claros y legibles, puesto
que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas. Si
no posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra imprenta. Las
anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente, se recomienda usar solo
abreviaturas y símbolos de uso común y evitar aquellas que puedan
malinterpretar.
No dejar interlineas, ni espacios en blanco. Estar libres de borrones,
tachaduras y enmiendas, mantenerse íntegros no se pueden arrancar hojas ni
alterar orden del registro. En cuanto a la simultaneidad: los registros deben
realizarse de forma simultánea a los hechos o acciones realizadas y no dejarlos
para el final del turno, es decir que se debe llevar un orden cronológico y
secuencial, evitando errores u omisiones. Consiguiendo un registro exacto del
estado del paciente.
Es importante internalizar que nunca se debe registrar los procedimientos
antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e
incompletas. En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los
cuidados prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia
de información. También deben incluirse las valoraciones del propio personal,
pero también aquellas informaciones aportadas por los pacientes, que refieran
ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias
declaraciones del paciente. Lo que estaría en consonancia con el paradigma
humanístico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros.

Normas de elaboración de los registros de enfermería

1. Se debe redactar al iniciarse verificación del estado el paciente,
reflejando fecha, N° de historia, nombre completo del paciente, servicio
y número de la cama.
 15

2. Usar bolígrafo azul, negro y rojo, para identificar diurno, nocturnos y

pendientes, no dejar espacios en blanco
3. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
observaciones y procedimientos en forma oportuna.
4. Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis,
hora y vía de administración por turno de guardia, en caso de error, no
tachar ni borrar, colocar (*) según la norma.
5. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las
anotaciones, en este orden: fecha, hora, clase de tratamiento o cuidado
de enfermería.
6. Al emplear palabras que refiere el paciente, escribir entre comillas.
7. Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.
8. Cerrar el reporte cuando se termine el día.
9. Debe ser firmado solo por el profesional que atendió y aplico el proceso
de enfermería al paciente.

En síntesis, si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados

prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de
información. Deben incluirse las valoraciones del propio personal, pero también
aquellas informaciones aportadas por los pacientes, que refieran ideas,
sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias
declaraciones del paciente. Lo que estaría en consonancia con el paradigma
humanístico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros.
Según Fernandez Paz, entre la acción de enfermería se determinan
causas fundamentales de delito: la negligencia, la imprudencia y la
violación de las leyes, reglamentos órdenes y disciplina propias de la actividad
realizada. En relación al tema Ismark González, es un tema que requiere vital
importancia en la práctica diaria, son mucha las causas por lo que el profesional
de enfermería puede verse involucrado en un problema legal durante el
ejercicio de su profesión.
 16

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2020), “La

enfermería, abarca el cuidado autónomo y colaborativo de personas de todas
las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos y en todos los
entornos”. De acuerdo a la definición de la OPS, se puede señalar que las
enfermeras están en la primera línea de acción de la asistencia a los servicios
de salud y desempeñan un papel importante en la atención centrada en la
persona, es por ello que dentro del ejercicio de enfermería esta la redacción de
los registros clínicos con la finalidad de dejar evidencia escrita de las acciones
multidisciplinares que recibe el paciente teniendo en cuenta que la historia
clínica es un documento ético legal que protege tanto al profesional de
enfermería como el paciente.
En correspondencia a las funciones asistenciales de enfermería están
normados los documentos de enfermería entre ellos los registros clínicos del
proceso de enfermería y los protocolos aplicados a los pacientes de acuerdo a
la patología que presente, de acuerdo a lo planteado el presente estudio se
desenvuelve con el propósito de Conocer el cumplimiento de registros clínicos
en los diferentes turnos de enfermería de acuerdo a la atención que brinda a
los pacientes del área de nebulizacion del hospital central Dr. Luis ortega, en el
segundo semestre de 2022.
Según Susan Kerouac en 1996 el centro de interés de la disciplina de
enfermería indica aquello que se orienta a la práctica de la enfermera, sobre lo
que dirige su juicio clínico y sus decisiones profesionales. "La práctica se centra
en el cuidado a la persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que, en
continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud" (Kérouac,
1996). Por lo tanto, " la práctica de enfermería va más allá del cumplimiento de
múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuición para
tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a
las necesidades particulares de la persona” (Diers, 1986. Pág. 40- 43)
La práctica profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado
individualizado, la intervención de una enfermera como recurso terapéutico y la
integración de habilidades específicas.
 17

Proceso enfermero de acuerdo a Rosalía Alfaro (2003) es una forma

dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros promueve unos
cuidados humanistas, centrados en unos objetivos y eficaz. Phaneuf (1996)
refiere el proceso de atención de enfermería es un método sistemático y
racional de planificación y dar cuidados de enfermería. Su objetivo es identificar
las necesidades de salud actuales y potenciales del paciente. Seguidamente
Aspinall (1976) nos informa que el proceso de atención de enfermería es
considerado una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de
enfermería que permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo,
la familia y la comunidad con el fin de plantear, ejecutar y valorar el cuidado de
enfermería.
De acuerdo con los autores el proceso de atención de enfermería es una
herramienta que nos permite como profesional de enfermería y enfermero en
formación garantizar y asegurar la calidad de los cuidados aplicando las etapas
del proceso enfermero la valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación esto permite obtener información para identificar los problemas y las
necesidades de salud del paciente con el fin de planear y ejecutar los cuidados
de enfermería.
Teoría de enfermería de Madeleine Leininger. Habla del conocimiento de la
estructura cultural y social de una comunidad, grupo o individuo. Puede definir
el logro de objetivos en las practicas asistenciales de enfermería. Los cuidados
culturales enfermeros tienen sus cimientos en la creencia de las personas de
diferentes culturas pueden informar y guiar a los profesionales y de este modo
podrán recibir el tipo de atención necesaria que deseen o necesiten. Define a la
persona como “ser humano, que cuida, ser cultura, familia, grupo, comunidad,
institución social, cultura y subcultura”. Por lo lado, se refiere al “bienestar-
salud” desde un punto de vista holístico.
De acuerdo con la teoría de Leiniger, el presente proyecto se corresponde
porque se da una relación cultural enfermera-paciente lo que permite conoce
las necesidades de forma holística y aplicar el proceso enfermero dejando
 18

constancia con la redacción de los registros clínicos de los cuidados que otorga
el personal a los pacientes del área de nebulizacion.

2.2. Perspectivas históricas

Custodio Ballena Jaqueline del Rocío, (2018) en Perú; realizo un trabajo de

investigación titulado “Calidad en la redacción de notas de enfermería y
factores influyentes en su elaboración” tuvo como objetivo general determinar
la calidad en la redacción de notas de enfermería y los factores que influyen en
su elaboración en el servicio de Medicina del Hospital Regional Docente Las
Mercedes, fue de tipo cuantitativa, descriptiva con diseño no experimental y de
corte transversal, con una muestra de 27 enfermeras y 126 historias clínicas.
Utilizando dos instrumentos validados obteniéndose un KR de 0.8609 para el
instrumento de calidad en la redacción de notas de enfermería y una encuesta
de factores influyentes aplicando posteriormente el estadístico el coeficiente de
consistencia interna alfa de cron Bach supera el valor requerido 0.80).
Obteniendo como resultados una buena calidad en el 61.1% de historias
clínicas seguido de la calidad regular con el 38.9%, en relación a la calidad del
contenido de las anotaciones de enfermería es regular 54.0%, mientras que en
relación a la estructura la calidad es bueno 80.2%; así mismo se encontró que
los factores personales que influyen en la calidad de la redacción de notas de
enfermería son: Edad (0.025), grado académico (0.027), condición laboral
(0.042), tiempo de servicio (0.042); y los factores institucionales que influyen
en la calidad de la redacción de notas de enfermería son: Promedio de
pacientes hospitalizados en el servicio (0.027), Nº personal de enfermería
suficiente en el servicio (0.016). Concluyendo que existe relación entre los
factores personales e institucionales con la calidad de las anotaciones de
enfermería con un Coeficiente de contingencia (p < 0.05)
El antecedente se relaciona con nuestros trabajos de investigación debido a
que destaca la importancia de los cuidados de enfermería y la responsabilidad
 19

ético legal que descansa en el personal de enfermería en cuanto al registro de

las acciones y procedimientos que se les brindan a los pacientes
Juana Benítez (2020) en la universidad del Zulia-Venezuela realizo una
pesquisa sobre la importancia de la investigación en enfermería. El objetivo fue
mejorar la calidad de vida de las personas, el hecho de que el producto de la
investigación, sea aplicado para fortalecer la condición de salud y bienestar de
quienes así lo requieran, la metodología fue revisión documental de las
funciones esenciales del profesional, la investigación, la participación de la
política de salud y en los sistemas de salud así como también la validación de
sus teorías y la generación de nuevos conocimientos, concluyendo que se
requiere la publicación y difusión de los resultados de la investigaciones en
enfermería, otro aspecto transcendental, es la búsqueda de estrategias, que
permitan superar las limitaciones personales, para fomentar y promocionar la
importancia de la investigación científica en enfermería.
La investigación antes mencionada guarda relación con nuestro proyecto
debido a que destaca la enfermería y la investigación considerando que al
realizar la redacción de los registros clínicos es el resultante de una
investigación aplicada al paciente que tiene como método de investigación el
proceso enfermero, lo que se considera de gran relevancia.
La revista saber público en 2018 un informe denominado “perfil clínico y
epidemiológico de los pacientes ingresados por patologías tóxicas en el hospital
Dr. Luis ortega de porlamar, estado nueva esparta, Venezuela. Se realizó un
estudio retrospectivo en el Hospital Central Dr. Luis Ortega de Porlamar donde
se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados por patologías
toxicológicas desde enero de 2001 a diciembre de 2011, obteniendo datos
epidemiológicos, clínicos y terapéuticos. La mayoría de los casos ocurrieron en
menores de 2 años con predominio del género masculino. El cloro fue la
sustancia involucrada con mayor frecuencia. El envenenamiento ofídico fue la
única causa de ingreso por animales venenosos. Existen diferencias en el
comportamiento epidemiológico de las intoxicaciones en comparación a otros
países y a otros estados de Venezuela, quizás por factores socioculturales,
demográficos y ambientales regionales. Con este estudio se obtienen por
 20

primera vez datos sobre el perfil epidemiológico y clínico de las intoxicaciones

en Nueva Esparta, con el propósito de establecer políticas para mejorar la
atención al paciente intoxicado en el principal centro asistencial del estado.
La investigación antes expuesta tienes relación con nuestro proyecto,
debido a que involucra al personal de enfermería los cuidados que brinda a los
pacientes de acuerdo a las necesidades o patologías que presenten, resaltando
que toda acción será reflejada en los registros clínicos para garantizar la
continuidad de los cuidados y resguardar al profesional de implicaciones ético
legales.

2.3. Perspectiva legal

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999)

Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental

obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho
a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas
a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la
salud, así como el deber de participar activamente en su
promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y
de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y notificados por la
República.

Artículo 43 El derecho a la vida es inviolable. Ninguna ley podrá

establecer la pena de muerte, ni autoridad alguna aplicarla. El
Estado protegerá la vida de las personas que se encuentren
privadas de su libertad, prestando el servicio militar o civil, o
sometidas a su autoridad en cualquier otra forma.

Los artículos mencionados, todas las personas tienen derecho a la

protección de la salud, así el deber de participar activamente en su promoción y
defensa, y el de cumplir sus medidas sanitarias y de saneamiento que
establezca la ley, de aprobación con los tratados y convenios internacionales
suscritos y refinados por la república. Como recibir servicios de salud
proporcionados por el estado y apoyados por instituciones privadas de salud, a
 21

objeto de favorecer su bienestar general, asegurando cuidados destinados a

garantizar la salud y la vida, sin ningún tipo de discriminación, por ello es el
deber del personal de salud mantener actualizaciones continuas del reporte de
enfermería, desde los profesionales hasta los nuevos profesionales de
enfermería en la educación y formación del personal de relevo.

Código deontológico III: deberes   de los (as) profesionales de la enfermería

Art. 10. Los derechos humanos, consagrados en la carta de las
Naciones Unidas son de carácter irrenunciables e inalienables
para los (las) profesionales de la enfermería.

Art. 13. La relación enfermera(o) paciente, se fundamenta en el

respeto a la dignidad humana basados en la responsabilidad y el
secreto profesional en total acatamiento a los principios éticos y
normas morales que forman parte esencial de la actividad
realizada por las (los) profesionales de la enfermería.

Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería

Artículo 2. A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de
la enfermería, cualquier actividad que propenda a: El cuido de la
salud del individuo, familia y comunidad, tomando en cuenta la
promoción de la salud y calidad de vida, la prevención de la
enfermedad y la participación de su tratamiento, incluyendo la
rehabilitación de la persona, independientemente de la etapa de
crecimiento y desarrollo en que se encuentre, debiendo mantener
al máximo, el bienestar físico, mental, social y espiritual del ser
humano.

Son múltiples las funciones y obligaciones que deben asumir los

profesionales de enfermería, con la función que deben brindar cuidados y
atención suficiente para mantener condiciones estables de salud, el ejercicio
laboral permite no improvisar, ya que se basa en acciones planificadas llevadas
a cabo, procurando alcanzar objetivos propuestos.

Código civil
 22

Artículo 2. La ignorancia de la ley no excusa de su cumplimiento.

artículo 161 establece que el acto jurídico celebrado por el

representante excediendo los límites de las facultades que se le
hubiere conferido, o violándolas, es ineficaz con relación al
representado, sin perjuicio de las responsabilidades que resulten
frente a éste y a terceros.

Código penal

Artículo 409 El que, por haber obrado con imprudencia o

negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o
industria, o por inobservancia de los reglamentos, órdenes e
instrucciones, haya ocasionado la muerte de alguna persona,
será castigado con prisión de seis meses a cinco años.

2.4. Perspectivas metodológicas

Espacio de estudio y reflexión de la investigación científica teóricas y

prácticas, esta perspectiva pretende comprender la experiencia, los factores
que inciden en elementos educativos considerando que la realidad se constituye
por los individuos en interacción con el mundo social.

2.4.1. Paradigma fenomenológico.

Según Husserl (1998) “pretende explicar la naturaleza de las cosas, la

esencia y la veracidad de los fenómenos, el objetivo que persigue es la
comprensión de la experiencia vivida en su complejidad; esta comprensión, a su
vez busca la toma de conciencia y los significados en torno al fenómeno”.
De acuerdo al autor el paradigma fenomenológico engloba un conjunto de
corrientes cuyo interés se centra en el estudio de los significados de las
acciones humanas y de lo que ocurre en un contexto determinado, en este
tema en específico se busca dar comprender las vivencias del personal de
enfermería y sus acciones en cuanto a los registros clínicos y el proceso
 23

enfermero en el cuidado humano. Servicio de nebulizacion, hospital Dr. Luis

ortega, porlamar, municipio mariño, estado nueva esparta 2022.

2.4.2.- Enfoque cualitativo

Para Martínez (2002), la investigación cualitativa trata de identificar la

naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura
dinámica, aquella que da razón plena de sus comportamientos y
manifestaciones, se trata de un todo integrado que forma y constituye una
unidad de análisis.
En relación a la explicación dada por el autor, la presente investigación
tiene un enfoque cualitativo porque pretende conocer la naturaleza de las
realidades humanas a fin de identificar el comportamiento y pensamientos de
los enfermeros del servicio de nebulizacion en concordancia a los registros
clínicos y el proceso enfermero en el cuidado humano. Servicio de nebulizacion,
hospital Dr. Luis ortega, porlamar, municipio mariño, estado nueva esparta
2022.

2.4.3. Tipo de investigación.

Según Creswell, la investigación acción participativa “implica una inclusión

completa y abierta de los participantes en el estudio, como colaboradores en la
toma de decisiones, comprometiéndose como iguales para asegurar su propio
bienestar” (2012, p. 583).
En lo tocante a el presente proyecto es de acción participativa debido a la
presencia en el campo de exploración de nosotros los investigadores y la
participación de colaboradores como informantes claves dentro del servicio de
nebulizacion del hospital Dr. Luis ortega de porlamar
 24

2.4.4. Diseño de Investigación.

Según Sampieri 2010 Las investigaciones descriptivas de campo, son todas

aquellas que se orientan a recolectar informaciones relacionadas con el estado
real de las personas, objetos situaciones o fenómenos, en un lugar
determinado, tal cual como se presentaron en el momento de su recolección.
En concordancia con el autor nuestro proyecto es una investigación de
campo porque la información se recolecta desde el mismo lugar donde ocurren
los hechos y es descriptiva porque expresa las características de la población de
estudio, en este caso los profesionales de enfermería del servicio de
nebulizacion del hospital Dr. Luis ortega de porlamar.

2.4.5. Método Proceso Enfermero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977, declara al proceso

enfermero como “un sistema de intervenciones propias de enfermería sobre la
salud de los individuos, las familias, las comunidades, o ambos. De acuerdo a la
organización mundial de la salud el proceso enfermero es un método de trabajo
del personal de enfermería que permite sistemáticamente reflejar las
intervenciones aplicadas al paciente por lo que se utilizara como método de
investigación partiendo de sus 5 etapas la recolección de datos en el área de
nebulizacion de hospital Dr. Luis ortega de porlamar.

2.4.6. Escenario

Según Lopez (1999) El escenario es el lugar en el que el estudio se va a

realizar, así como el acceso al mismo, las características de los participantes y
los recursos disponibles que han sido determinados.
En relación al escenario como es explicado por el autor es el lugar donde se
desarrollará el estudio en este caso nuestro escenario de investigación es el
área de nebulizacion del hospital Dr. Luis Ortega de porlamar.
 25

2.4.7. informante clave.

Según Martínez (1991) son “personas con conocimientos especiales, status

y buena capacidad de información” (p. 56).
El investigador debe cuidar, al hacer la selección, que dichos informantes
representen lo mejor posible la comunidad estudiada, de acuerdo a ello
nuestros informantes claves están constituidos por 3 profesionales de
enfermería que representan al gremio que trabaja en el servicio de
nebulizacion, para resguardar su identidad e integridad decidimos colocarle
seudónimos relacionados con nombres alusivos a países (Venezuela, Argentina
y España).

2.4.8. Técnica e Instrumento de recolección de datos.

Según Arias (2006 p. 146) Son las distintas formas o maneras de obtener la
información, el mismo autor señala que los instrumentos son medios materiales
que se emplean para recoger y almacenar datos.
Arias (2016), refiere que “las técnicas de recolección de datos son las
distintas formas de obtener información” (p. 53).
Según Hernández, Fernández y Baptista, (2015) “la observación consiste en
el registro sistemático, cálido y confiable de comportamientos o conductas
manifiestas” (p. 309).
La entrevista, según Palella y Martins, (2017: 119) es una técnica que
permite obtener datos mediante un diálogo que se realiza entre dos personas
cara a cara: el entrevistador “investigador” y el entrevistado; la intención es
obtener información que posea este último.
De acuerdo a los autores las técnicas e instrumentos de recolección de
datos de la presente investigación será la observación directa y la entrevista
para obtener a través de un dialogo la información desde los informantes claves
en relación al tema reporte de enfermería en el área de nebulizacion del
hospital Dr. Luis Ortega de porlamar.
 26

Categorización.

Según Straus y Corbin “La categorización consiste en la asignación de

conceptos a un nivel más abstracto. Las categorías tienen un poder conceptual
puesto que tienen la capacidad de reunir grupos de conceptos o subcategorías.
De acuerdo a esta definición se realizará una entrevista semi estructurada
que dejaran emerger categorías o conceptos manejados por los profesionales
de enfermería del servicio de nebulizacion del hospital Dr. Luis Ortega de
porlamar.

Contrastación

Según Martínez (2004) consiste en relacionar y contrastar sus resultados

con aquellos estudios paralelos o similares que se presentaron en el marco
teórico referencial.
En atención al autor se contrastarán los pensamientos de nuestros 3
informantes claves y el marco teórico de nuestro proyecto registros y proceso
enfermero en los cuidados al paciente del servicio de nebulizacion del hospital
Dr. Luis Ortega de porlamar.

Validez y confiabilidad.

Martínez (2006) una investigación tendrá un alto nivel de “validez” en la

medida en que sus resultados “reflejen” una imagen lo más completa posible,
clara y representativa de la realidad o situación estudiada. Provee también la
base para una cierta forma de confiabilidad o replicabilidad de la investigación.
En consecuencia, se realizará una entrevista semiestructurada que será
revisada por especialistas un docente de enfermería y dos supervisores del área
quienes dan fe de la validez y confiabilidad al instrumento a aplicar en el
servicio de nebulizacion del hospital Dr. Luis Ortega de porlamar.
 27

2.4.9. Plan de acción

En el plan de acción del presente proyecto se trazó como objetivo general

relatar las intervenciones clínicas del profesional y el reporte del proceso
enfermero, fue necesario establecer objetivos especificos para explicar los
factores que se asocian al incumplimiento del reporte de enfermería, para ello
fue necesario desarrollar actividades de revisión bibliográfica a través de libros
y navegadores de internet, utilizando como recursos materiales: cuaderno de
anotaciones diarias, celular, computadora, libros. Seguidamente se planteó el
segundo objetivo que fue identificar las acciones del reporte de enfermería en
relación a los registros y reportes de los cuidados aplicados al usuario o
paciente, realizando las actividades de vinculación al servicio de atención,
observación, entrevistas al personal de enfermería, utilizando los recursos
humanos: estudiantes de enfermería, pacientes, y titulares del servicio, el
tercer objetivo fue, evaluar las consecuencias legales que puede ocasionar el
incorrecto ejercicio profesional del personal de enfermería, realizando las
actividades de vinculación al servicio de atención, entrevistas a la coordinación
docente de enfermería, utilizando los recursos humanos y de tecnología como:
celular y computadora. Todo este plan se desarrolló en el primer semestre del
2022 en el área de nebulizacion del servicio de emergencia del hospital Dr. Luis
Ortega de porlamar.
 28

FASE III RESULTADOS Y LOGROS

3.1.-Actividades Ejecutadas de Acuerdo al Plan de Acción.

Luego de haberse identificado las necesidades y potencialidades donde

se obtuvieron problemas, causas, efectos y solución Se trazó un plan de
acción con el objetivo general, conocer la actuación de enfermería en relación a
los registros clínicos y el proceso enfermero de acuerdo a la atención que
brinda a los pacientes del área de nebulización, con objetivos específicos los
cuales fueron Describir las fases del proceso enfermero desde el rol
administrativo y el manejo de la información del paciente en los registros
clínicos, en el cual fueron desarrolladas actividades de revisión bibliográfica a
través de libros y navegadores de internet usando como recursos cuadernos de
anotaciones diarias, celular, computadoras, libros, entre otros, como segundo
objetivo se lograra identificar que los registros clínicos cumplan con las normas
de redacción en la práctica de enfermería desarrollando actividades de
vinculación al servicio de atención, observación, entrevistas al personal de
enfermería debido a que hay muchas dificultades a la hora de redactar los
registros clínicos por falta de conocimiento, teniendo de recursos a los
Estudiantes de enfermería, pacientes, titulares de enfermería por ultimo
tenemos como objetivo específico Implementar formato de reporte de
 29

enfermería de acuerdo a las 5 fases del proceso enfermero como herramienta

de innovación en el servicio de nebulización al igual que el anterior realizando
actividades de Vinculación al servicio de atención, entrevistas a la coordinación
docente de enfermería siendo de gran recurso celulares, computadoras, libros,
titulares de enfermería y coordinador docente.

3.2.-Análisis de resultados.

Como resultado de la entrevista realizada a los informantes claves se

obtuvo por parte de la informante Venezuela que estuvo dispuesta a dar las
respuestas relacionadas al tema central registros clínicos y reportes de
enfermería, siendo bastantes clara en la descripción de las etapas del proceso
de enfermería, en cuanto al conocimiento de cuáles son los registros de
enfermería entre ellos la historia clínica de enfermería donde se refleja cada
acción que se le realiza al paciente desde su ingreso hasta su egreso, en las
características considera que cada paciente tiene una hoja de evolución por
turno donde se expresan los signos vitales, como investigadores que posee un
amplio conocimiento del tema desarrollado dejando ver el criterio enfermero en
el momento de una toma de decisiones siempre en pro del bienestar del
paciente. En la respuesta de los elementos expresa que está íntimamente
ligado con las características y finalmente refiere que la historia de enfermería
es el instrumento que ayudara a la enfermera en caso de estar ante problemas
legales.
Por otra parte tenemos al informante Argentina el cual nos dio una
respuesta generaliza y no concreta debido a esto es necesario reflexionar en
ello pues las fases del proceso enfermero son cíclicas y consecutivas para
obtener un resultado preciso en cuanto a los registros clínicos y su importancia
la respuesta fue corta porque existen otros tipos de registros sin embargo dejo
ver que posee conocimiento de las implicaciones legales, de las cuales puede
ayudar al profesional de enfermería a un buen reporten la respuesta de las
características existe confusión debido a que una característica es la cualidad
de distinción de una estructura en este caso la característica del reporte está
 30

centrada en la claridad de la redacción en relación a la respuesta de la

categoría de los elementos el informante expreso de forma ampliada cada paso
que conforma la relación concisa del reporte de enfermería y nosotros como
investigadores aportamos como importancia el uso correcto de bolígrafos por
turnos y el asterisco ante cualquier error de trascripción, en cuanto a la
respuesta de las implicaciones legales se pudo observar que posee un amplio
conocimiento de que el reporte de enfermería puede usarse a favor del
profesional de enfermería en un momento legal o jurídico sin embargo ha de
hacerse los registros pensando en las implicaciones como, la imprudencia, la
impericia y la inobservancia de los reglamentos considerando que la enfermería
ha venido trasformando su práctica poniendo en riesgo su libertad de acuerdo
al código penal.
Por ultimo tenemos las respuestas del informante España en donde se
vio colaborador a la hora de aportarnos su conocimiento sobre lo que son las
fases del proceso enfermero, pero no profundizo de manera correcta el
desarrollo de cada fase por lo que en nuestra posición de investigadores a nivel
teórico y práctico podemos expresar que las fases del proceso enfermero están
íntimamente relacionadas iniciando con la valoración de datos primarios y
secundarios que nos llevan al diagnóstico del problema que permitirán realizar
una planificación de cuidado que se ejecutaran jerarquizando las necesidades
prioritarias para finalmente realizar una evaluación de los resultados obtenidos
al hablar de los registros clínicos y su importancia notamos deficiencia de parte
del informante debido a que expresa que el reporte y las constantes vitales son
los instrumentos donde se redactan las actividades o las acciones ejecutadas
por el personal de enfermería cabe destacar que enfermería dentro de la
historia clínica expresa la historia del paciente desde la enfermería, también el
manejo Kardex, control de líquidos ingeridos y eliminados, consentimiento
informado, considerando la evidencia escrita de los cuidados otorgados al
paciente siendo una comunicación entre profesionales para la continuidad de
los cuidados y la seguridad del paciente en cuanto a las respuestas de las
características consideramos que el informante está confundido entre
elementos y características porque las características son las redacción en
 31

forma clara y concisa, las observaciones, los términos cuantificables, todo debe
redactarse de manera meticulosa con una letra legible y de fácil entender en
relación a los elementos que conforman el reporte de enfermería no fue clara
su respuesta es necesario recordar que los elementos dl reporte son la
información demográfica, la edad, el sexo, el diagnóstico médico, la hora de
administración de medicamentos, el turno, los pendientes la firma, nombre y
cedula del enfermero que brindo los cuidados en la respuesta de las
implicaciones legales tiene un conocimiento deficiente ya que es importante
expresar o evocar que existen cinco implicaciones ético-legales en las acciones
de enfermería conocidas como, omisión, imprudencia, negligencia, impericia e
inobservancia de los reglamentos.

3.3.-Descripción de Logros.

Durante el desarrollo del trabajo de investigación se pudo lograr conocer la

falta de conocimiento que existe hoy en día en los profesionales de enfermería
del hospital central Dr. Luis ortega del área de nebulización a la hora de
redactar los reportes de enfermería y debido a esta falta de conocimiento es
donde vienen los problemas ético-legales por incumplimiento de normas, por no
administrar correctamente el tratamiento o como sucede en la mayoría de los
casos que si realizan la administración correcta de tratamientos pero no lo
reporta y es ahí donde a la hora de entregar guardia al siguiente turno existen
complicaciones tanto para el paciente como para el profesional ya que el
paciente puede tener una complicación por sobredosis de medicamentos y
complicarse y el profesional puede hasta perder su trabajo si en su caso el
paciente llega a fallecer, unas de las implicaciones legales más comunes que se
presentan son la omisión imprudencia, negligencia, impericia y como lo es en
este caso la inobservancia de los reglamentos. De acuerdo a todo lo referido
anteriormente se logrará llenar de conocimiento sobre este tema
fundamentalmente importante a los profesionales de enfermería
 32

específicamente a los del servicio de nebulización del HCLO, al igual que

decidimos hacer vinculación al servicio de atención, observación, entrevistas al
personal de enfermería y a la coordinación docente de enfermería así
permitiéndonos una mayor información de conocimiento con respecto al tema.

BIBLIOGRAFÍA

Adriasola G. La confidencialidad de la auditoria medica Durazno: jornadas de

ética médica y medicina.

Ariza C, Daza de caballero R. Calidad del cuidado de enfermería al paciente

hospitalizado

Cuesta Gómez A, Ruiz Moreno. La calidad de la asistencia Hospitalaria

Constitución Bolivariana de Venezuela 1999

Donabedian A. La investigación sobre la calidad de atención México salud

publica 1990.

Garcia Cabrera, Hidalgo Jara, Estándares de calidad para el primer nivel de

atención en salud. Lima MSP 2002.
 33

Garcia Ramírez, Navío M. Normas básicas para la elaboración del registro de

enfermería. Madrid 2007

Ley del ejercicio profesional de enfermería de Venezuela

Martínez Ques. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería

Romero de San Pio. Registro de enfermería. Revista Rol Enfermería 2008

Anexo Nº1. Necesidades y potencialidades

Identificación y Jerarquización de las Necesidades y Potencialidades

Problema Causa Efecto Solucion
Ausencia del Traslado de la Incumplimiento Utilizar el método
registro clínico de historia clínica a del medicamento Kardex de
enfermería otras áreas para enfermería
actualización por
residentes de
guardia
Retardo en la Perdida del Recuperación Tener un
administración de registro clínico de tardía en la salud seguimiento
medicamentos enfermería del paciente clínico en cada
turno
Incumplimiento Por no verificar el Sobredosis de
del tratamiento registro clínico fármaco Verificar los
registros clínicos
ante de realizar
cada
procedimiento
 34

Anexo Nº 2. Plan de acción.

Objetivo general: Conocer la actuación de enfermería en relaciona los

registros clínicos y el proceso enfermero de acuerdo a la atención que brinda a
los pacientes del área de nebulizacion
Objetivos Específicos Actividades Recursos
Describir las fases del . Revisión bibliográfica a Cuaderno de anotaciones
proceso enfermero desde través de libros y diarias, celular,
el rol administrativo y el navegadores de internet computadora, libros.
manejo de la información
del paciente en los
registros clínicos.
Identificar que los Vinculación al servicio de Estudiantes de
registros clínicos cumplan atención, observación, enfermería, pacientes,
con las normas de entrevistas al personal de titulares de enfermería.
redacción en la práctica enfermería.
de enfermería.
Implementar formato de Vinculación al servicio de Celular, computadora,
reporte de enfermería de atención, entrevistas a la libros, titulares de
acuerdo a las 5 fases del coordinación docente de enfermería, coordinador
proceso enfermero como enfermería. docente.
herramienta de
innovación en el servicio
de nebulizacion.
 35

Anexo Nº 3. Categorización de la entrevista Venezuela.

CATEGORIZACIÓN DE LA ENTREVISTA
E: Yoselyn Chávez I: VENEZUELA
Contexto: Registros clínicos y el Fecha:
proceso enfermero en el cuidado Hora:
humano que ofrece a los pacientes
Categorización NL Texto
Fases del Proceso 1 E: Hola, buenos días, soy estudiante de
enfermero 2 enfermería UBV y quisiera realizarle una
3 entrevista en relación al tema de mi
Son 5 etapas relevantes 4 proyecto: Registros clínicos y el proceso
que van dela mano con 5 enfermero en el cuidado humano que
todas las funciones que 6 ofrece a los pacientes.
nosotros aplicamos a la 7
I: Si te puedo ayudar en lo que necesitas
hora de atender un 8
saber.
paciente que son la 9
valoración, el diagnostico, 10 E: ¿Cuáles son las etapas del proceso
la planificación la ejecución 11 enfermero?
y la evaluación cada etapa 12 I: son 5 etapas relevantes que van dela
tiene una característica 13 mano con todas las funciones que nosotros
tenemos que evaluar todos 14 aplicamos a la hora de atender un paciente
los datos objetivos y 15 que son la valoración, el diagnostico, la
subjetivos, una vez 16 planificación la ejecución y la evaluación
recolectado esa 17 cada etapa tiene una característica
información diagnosticar 18 importante que nos va a ayudar a nosotros
bien sea potencial o real 19 como el personal de salud a entender y
 36

que nos va a llevar hacer 20 poder solucionar la mejoría para el

una planificación que son 21 paciente. En la valoración nosotros
unos planes de cuidado 22 tenemos que evaluar todos los datos
para mejorar las 23 objetivos y subjetivos que sean bien
condiciones del paciente y 24 observados por nosotros y lo que este
por último la evaluación 25 refiriendo el paciente, una vez recolectado
26
esa información nosotros como el personal
27
de salud tenemos esa herramienta de
Registros clínicos de 28
enfermería 29 diagnosticar bien sea potencial o real que
30 nos va a llevar hacer una planificación que
tenemos lo que es la 31 son unos planes de cuidado o las acciones
historia clínica es un 32 que nosotros tenemos que tomar para
documento importante 33 mejorar las condiciones del paciente y por
donde se evidencia toda la 34 último la evaluación
información del paciente 35 E: ¿Cuáles son los registros clínicos de
que es ingresado hasta que 36 enfermería y cuál es su importancia??
es egresado 37 I: tenemos lo que es la historia clínica es
38 un documento importante donde se
39 evidencia toda la información del paciente
40 que es ingresado hasta que es egresado
Características del 41 E: ¿Cuáles son las características del
reporte de enfermería 42 proceso de enfermero?
43
I: los reportes de enfermería todos deben
cada paciente debe tener 44
de tener un orden especifico, cada
una hoja para reportar 45
paciente debe tener una hoja para reportar
normalmente nosotros 46
imprimimos una hoja 47 ahorita normalmente nosotros imprimimos
donde salen los tres turnos 48 una hoja donde salen los tres diferentes
con una serie de signos 49 turnos de la mañana, la tarde y la noche
vitales que son los que 50 con una serie de signos vitales que son los
nosotros normalmente 51 que nosotros normalmente monitorizamos
monitorizamos bien sea 52 bien sea manual o a través de un monitor
manual o a través de un 53 todo debe estar anotado claro y preciso, la
monitor todo debe estar 54 letra tiene que ser entendible en ese
anotado claro y preciso, la 55 reporte se debe expresar todas las
letra tiene que ser 56 observaciones que nosotros veamos al
entendible se debe 57
paciente lo más mínimo que le veamos al
expresar todas las 58
paciente que sea relevante debemos de
observaciones que sea 59
relevante describir todos 60 plasmarlo en ese reporte describir todos
los procedimientos a 61 los procedimientos a realizar el reporte de
realizar 62 enfermería como tal las características
63 deben ser tener una letra legible, debe ser
Elementos de redacción 64 entendible, debes colocar los más mínimo
del reporte de 65 que tu evidenciaste y presenciaste a la
enfermería 66 hora de manipular a ese paciente, no se te
67 puede pasar por alto nada, aunque bueno
 37

primero que nada, tenemos 68 siempre pasa pero lo ideal es eso nosotros
que buscar las ordenes 69 poder evaluar con exactitud todas las
medicas ver las 70 condiciones del paciente
actualizaciones que los 71 cefalocaudalmente.
médicos nos están 72 E: ¿Cuáles son los pasos para redactar el
indicando recordemos que 73 reporte de enfermería?
todo por escrito firmado y
I: los pasos para redactar el reporte de
sellado por el médico para
enfermería primero que nada tenemos que
poder administrarlo
nosotros no podemos buscar las ordenes medicas ver las
cumplir una orden actualizaciones que los médicos nos están
verbalmente al menos que indicando para nosotros poder administrar
tu consideres que sea y cumplir una orden recordemos que todo
necesario para eso tú por escrito firmado y sellado por el médico
tienes tu propio criterio de para poder administrarlo nosotros no
acciones dependientes e podemos cumplir una orden verbalmente
independiente al menos que tu consideres que sea
necesario para eso tú tienes tu propio
criterio de acciones dependientes e
Implicaciones legales al
independiente
no realizar el reporte de
E: ¿Qué implicaciones legales
enfermería
corresponden al reporte de enfermería?
A la hora de una I: A la hora de una implicación legal todo
implicación legal todo te lo te lo hablar es la historia es por eso es que
hablar es la historia es por nosotros tenemos que colocar todos los
eso es que nosotros hallazgos que consigamos.
tenemos que colocar todos
los hallazgos que
consigamos.
 38

Anexo Nº 4. Categorización de la entrevista argentina.

CATEGORIZACIÓN DE LA ENTREVISTA
E: Yoselin Chávez I: ARGENTINA
Contexto: Registros clínicos y el Fecha:
proceso enfermero en el cuidado Hora:
humano que ofrece a los pacientes
Categorización NL Texto
Fases del Proceso enfermero 1 E: Hola, buenos días, soy estudiante
2 de enfermería UBV y quisiera
las etapas son la valoración, el 3 realizarle una entrevista en relación
diagnostico, la planificación, la 4 al tema de mi proyecto: Registros
ejecución y la evaluación. 5 clínicos y el proceso enfermero en el
6 cuidado humano que ofrece a los
Registros clínicos de 7 pacientes.
enfermería 8 I: Si te puedo ayudar en lo que
9 necesitas saber.
es el reporte de enfermería y su 10 E: ¿Cuáles son las etapas del
importancia es reportar las 11 proceso enfermero?
condiciones en las que se 12 I: las etapas son la valoración, el
encuentra el paciente que es el 13 diagnostico, la planificación, la
único que nos puede avalar a la 14 ejecución y la evaluación.
hora de un problema legal es 15 E: ¿Cuáles son los registros clínicos
por eso que hay que reportar 16 de enfermería y cuál es su
las condiciones del paciente y 17 importancia??
como llego el paciente lo que el 18 I: es el reporte de enfermería y su
 39

enfermero aplico a ese paciente 19 importancia es reportar las

por orden medica porque ese es 20 condiciones en las que se encuentra
el único registro que nosotros 21 el paciente que es el único que nos
tenemos de enfermería que nos 22 puede avalar a la hora de un
puede avalar a la hora de que 23 problema legal es por eso que hay
suceda alguna eventualidad 24 que reportar las condiciones del
25 paciente y como llego el paciente lo
Características del reporte 26 que el enfermero aplico a ese
de enfermería 27 paciente por orden medica porque
28 ese es el único registro que nosotros
serian la hora, la fecha, el turno, 29 tenemos de enfermería que nos
el nombre correcto del paciente 30 puede avalar a la hora de que
y lo que uno le aplico al 31 suceda alguna eventualidad porque
paciente. 32 ya eso queda plasmado y a la hora
33 de entregar su turno ya queda el
Elementos de redacción del 34 paciente registrado.
reporte de enfermería 35 E: ¿Cuáles son las características del
36 proceso de enfermero?
37 I: las características del reporte de
colocar la fecha, hora, 38 enfermería serian la hora, la fecha, el
procedencia, sexo, edad y 39 turno, el nombre correcto del
cedula. En el contenido datos 40 paciente y lo que uno le aplico al
subjetivos como se encuentra el 41 paciente.
paciente de estado de ánimo y 42 E: ¿Cuáles son los pasos para
datos objetivos como signos 43 redactar el reporte de enfermería?
44 I: los pasos principales para redactar
vitales y procedimientos
45 el reporte de enfermería son colocar
aspectos importantes de la
46 la fecha, hora, procedencia, sexo,
tolerancia de medicamentos y edad y cedula. En el contenido datos
47
para finalizar siempre describir subjetivos como se encuentra el
48
con quien queda el paciente y paciente de estado de ánimo y datos
49
con quien acompañado de la objetivos como signos vitales y
50
firma del profesional que lo 51 procedimientos aspectos importantes
realizo. 52 de la tolerancia de medicamentos y
para finalizar siempre describir con
quien queda el paciente y con quien
acompañado de la firma del
Implicaciones legales al no profesional que lo realizo.
realizar el reporte de E: ¿Qué implicaciones legales
enfermería corresponden al reporte de
enfermería?
I: imagínese usted puede ir hasta
puede ir hasta preso por no preso por no reportar, si el paciente
reportar, si el paciente llega a llega a fallecer el reporte de
fallecer el reporte de enfermería enfermería debería ser continuo ya
debería ser continuo ya que las que las guardias son continuas, es
de único registro que a la hora de
guardias son continuas, es de
una eventualidad te pueda salvar de
 40

único registro que a la hora de que allá un problema legal.

una eventualidad te pueda
salvar de que allá un problema
legal.

Anexo Nº 5. Categorización de la entrevista España.

CATEGORIZACIÓN DE LA ENTREVISTA
E: Yoselin Chávez I: ESPAÑA
Contexto: Registros clínicos y el Fecha:
proceso enfermero en el cuidado Hora:
humano que ofrece a los pacientes
Categorización NL Texto
Fases del Proceso 1 E: Hola, buenos días, soy estudiante de
enfermero 2 enfermería UBV y quisiera realizarle una
3 entrevista en relación al tema de mi
Ejecución, valoración, 4 proyecto: Registros clínicos y el proceso
diagnostico, planificación 5 enfermero en el cuidado humano que
y evaluación. (12-13) 6 ofrece a los pacientes.
7 I: Si te puedo ayudar en lo que necesitas
8 saber.
9 E: ¿Cuáles son las etapas del proceso
Registros clínicos de 10 enfermero?
enfermería 11 I: Ejecución, valoración, diagnostico,
Los reportes, las 12 planificación y evaluación.
constantes vitales y son 13 E: ¿Cuáles son los registros clínicos de
importantes porque de 14 enfermería y cuál es su importancia??
eso va a depender la 15 I: ¿los registros que nosotros hacemos?
recuperación del paciente 16 Los reportes, las constantes vitales y son
17 importantes porque de eso va a depender
 41

18 la recuperación del paciente, por ejemplo,

19 si nosotros llevamos el registro como así el
20 reporte de enfermería ahí anotamos el
Características del 21 tratamiento que le suministramos al
reporte de enfermería 22 paciente o llevamos el control de una
23 glicemia o el control de los signos eso, ahí
la fecha, la cama de la 24 va a depender si el paciente está
ubicación del paciente, el 25 mejorando o sus condiciones clínicas
nombre del paciente, la 26 empeoran.
edad, numero de cedula y 27 E: ¿Cuáles son las características del
todos los datos 28 reporte de enfermería?
personales del paciente 29 I: bueno primero tenemos que colocarle la
(32-36) 30 fecha, la cama de la ubicación del
31 paciente, el nombre del paciente, la edad,
32 numero de cedula y todos los datos
33 personales del paciente y después la fecha
Elementos de 34 muy importante, hora en la que le
redacción del reporte 35 administramos los medicamentos, los
de enfermería nombres de los medicamentos, los
37 miligramos si son cada 8 horas cada 12
empezamos por evaluar 38 horas eso también, si es por via
al paciente cefalocaudal o 39 endovenosa, el tratamiento es via oral y
por patrones como lo 40 colocarle los pendientes ese tipo de cosas
hace la universidad (51- 41 pues.
53) 42 E: ¿Cuáles son los pasos para redactar el
43 reporte de enfermería?
44 I: bueno básicamente el reporte de
45 enfermería ya obviando la parte que dije
46 anteriormente de todos los datos del
47 paciente, empezamos por evaluar al
Implicaciones legales 48 paciente cefalocaudal o por patrones como
al no realizar el 49 lo hace la universidad y vamos evaluando
reporte de enfermería 50 por patrones o cefalocaudal y vamos
51 colocando lo que observamos en el
52 paciente, lo que le hacemos al paciente
eso tiene que tener la 53 todo ese tipo de cosas y por ultimo colocar
hora en que por lo menos 54 en qué estado dejamos al paciente.
vas a colocar el 55 E: ¿Qué implicaciones legales
medicamento, la corresponden al reporte de enfermería?
dosificación del I: tiene bastante porque es un documento
medicamento, la hora legal porque hay va la firma, después que
correcta de todos los uno termina de reportar firma con letra
procedimientos que se le legible, la cedula, eso tiene que tener la
realizan al paciente y eso hora en que por lo menos vas a colocar el
te va a respaldar a ti en medicamento, la dosificación del
una situación (66-73) medicamento, la hora correcta de todos los
procedimientos que se le realizan al
paciente y eso te va a respaldar a ti en una
 42

situación por lo menos que se presente en

la parte legal con ese paciente ese reporte
te va a respaldar en ese momento.

Anexo Nº 6. Delimitación de unidades temáticas Venezuela.

DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES TEMÁTICAS

INFORMANTE VENEZUELA
Categorías Tema central Posición del
investigador
Fases del Proceso Dialogando la La informante clave
enfermero informante expresa: Son estuvo dispuesta a dar
5 etapas relevantes que las respuestas
van dela mano con relacionadas al tema
todas las funciones que central registros clínicos
Registros clínicos de nosotros aplicamos a la y reportes de
enfermería hora de atender un enfermería, siendo
paciente que son la bastantes clara en la
valoración, el descripción de las
diagnostico, la etapas del proceso de
planificación la ejecución enfermería, en cuanto al
Características del y la evaluación cada conocimiento de cuáles
reporte de etapa tiene una son los registros de
enfermería característica tenemos enfermería entre ellos la
que evaluar todos los historia clínica de
datos objetivos y enfermería donde se
subjetivos, una vez refleja cada acción que
Elementos de recolectado esa se le realiza al paciente
 43

redacción del reporte información diagnosticar desde su ingreso hasta

de enfermería bien sea potencial o real su egreso, en las
que nos va a llevar características considera
hacer una planificación que cada paciente tiene
que son unos planes de una hoja de evolución
Implicaciones legales cuidado para mejorar las por turno donde se
al no realizar el condiciones del paciente expresan los signos
reporte de y por último la vitales, como
enfermería evaluación. Al hablar de investigadores que
los registros de posee un amplio
enfermería expreso: conocimiento del tema
tenemos lo que es la desarrollado dejando
historia clínica es un ver el criterio enfermero
documento importante en el momento de una
donde se evidencia toda toma de decisiones
la información del siempre en pro del
paciente que es bienestar del paciente.
ingresado hasta que es En la respuesta de los
egresado. En las elementos expresa que
características del está íntimamente ligado
reporte expresa: cada con las características y
paciente debe tener una finalmente refiere que la
hoja para reportar historia de enfermería
normalmente nosotros es el instrumento que
imprimimos una hoja ayudara a la enfermera
donde salen los tres en caso de estar ante
turnos con una serie de problemas legales.
signos vitales que son
los que nosotros
normalmente
monitorizamos bien sea
manual o a través de un
monitor todo debe estar
anotado claro y preciso,
la letra tiene que ser
entendible describir los
procedimientos a
realizar primero buscar
las ordenes medicas ver
las actualizaciones todo
por escrito firmado y
sellado en cuanto a los
elementos tienes tu
propio criterio de
acciones dependientes e
independiente,
finalmente las
implicaciones legales
 44

refiere: todo te lo hablar

es la historia es por eso
es que nosotros
tenemos que colocar
todos los hallazgos que
consigamos.

Nº 7. Delimitación de unidades temáticas Argentina.

DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES TEMÁTICAS

INFORMANTE ARGENTINA
Posición del
Categoría Tema Central
investigador
Fases del La infórmate expresa: las El informante en su
Proceso etapas son la valoración, el respuesta fue
enfermero diagnostico, la planificación, la generalizada es
ejecución y la evaluación. En necesario reflexionar
cuanto a los registros clínicos en ello pues las fases
considera: es el reporte de del proceso enfermero
Registros enfermería y su importancia es son cíclicas y
clínicos de reportar las condiciones en las consecutivas para
enfermería que se encuentra el paciente obtener un resultado
que es el único que nos puede preciso en cuanto a los
avalar a la hora de un problema registros clínicos y su
legal es por eso que hay que importancia la
reportar las condiciones del respuesta fue corta
Características paciente y como llego el porque existen otros
del reporte de paciente lo que el enfermero tipos de registros sin
enfermería aplico a ese paciente por orden embargo dejo ver que
medica porque ese es el único posee conocimiento de
 45

registro que nosotros tenemos las implicaciones

de enfermería que nos puede legales, de las cuales
Elementos de avalar a la hora de que suceda puede ayudar al
redacción del alguna eventualidad, expresa profesional de
reporte de que las características del enfermería a un buen
enfermería reporte son: la hora, la fecha, reporten la respuesta
el turno, el nombre correcto del de las características
paciente y lo que uno le aplico existe confusión
al paciente. Expresa los debido a que una
elementos de redacción del característica es la
Implicaciones reporte de enfermería son: cualidad de distinción
legales al no colocar la fecha, hora, de una estructura en
realizar el procedencia, sexo, edad y este caso la
reporte de cedula. En el contenido datos característica del
enfermería subjetivos como se encuentra el reporte está centrada
paciente de estado de ánimo y en la claridad de la
datos objetivos como signos redacción en relación a
vitales y procedimientos la respuesta de la
aspectos importantes de la categoría de los
tolerancia de medicamentos y elementos el
para finalizar siempre describir informante expreso de
con quien queda el paciente y forma ampliada cada
con quien acompañado de la paso que conforma la
firma del profesional que lo relación concisa del
realizo. La expresa informante reporte de enfermería
clave considera de no cumplirse y nosotros como
el reporte de enfermería las investigadores
implicaciones legales: puede ir aportamos como
hasta preso por no reportar, si importancia el uso
el paciente llega a fallecer el correcto de bolígrafos
reporte de enfermería debería por turnos y el
ser continuo ya que las guardias asterisco ante
son continuas, es de único cualquier error de
registro que a la hora de una trascripción pues hacer
eventualidad te pueda salvar de un documento ético
que allá un problema legal. legal no puede haber
tachaduras ni
enmiendas la
respuesta de las
implicaciones legales
posee conocimiento de
que el reporte de
enfermería puede
usarse a favor del
profesional de
enfermería en un
momento legal o
jurídico sin embargo a
 46

de hacerse los
registros pensando en
las implicaciones
como, la imprudencia,
la impericia y la
inobservancia de los
reglamentos
considerando que la
enfermería ha venido
trasformando su
práctica poniendo en
riesgo su libertad de
acuerdo al código
penal.

Anexo Nº 8. Delimitación de unidades temáticas España.

DELIMITACIÓN DE LAS UNIDADES TEMÁTICAS

INFORMANTE ESPAÑA
Posición del
Categoría Tema Central
investigador
Fases del Proceso En la entrevista El informante clave se
enfermero aplicada el tema central vio colaborador a la hora
fue: Registros de aportarnos su
clínicos y el proceso conocimiento sobre lo
enfermero en el que son las fases del
Registros clínicos de cuidado humano que proceso enfermero, pero
enfermería ofrece a los no profundizo de
pacientes. La manera correcta el
informante expresa las desarrollo de cada fase
fases del proceso por lo que en nuestra
enfermero son: posición de
Ejecución, valoración, investigadores a nivel
diagnostico, teórico y práctico
Características del planificación y podemos expresar que
reporte de evaluación. (12-13), las fases del proceso
 47

enfermería en lo tocante a los enfermero están

registros clínicos de íntimamente
enfermería expresa relacionadas iniciando
son: Los reportes, las con la valoración de
constantes vitales y son datos primarios y
importantes porque de secundarios que nos
eso va a depender la llevan al diagnóstico del
Elementos de recuperación del problema que permitirán
redacción del reporte paciente, estos realizar una planificación
de enfermería registros guardan las de cuidado que se
siguientes ejecutaran jerarquizando
características: fecha, las necesidades
la cama, la ubicación prioritarias para
Implicaciones legales del paciente, el nombre finalmente realizar una
al no realizar el del paciente, la edad, evaluación de los
reporte de numero de cedula y resultados obtenidos y
enfermería todos los datos tomar decisiones de
personales del paciente continuar con ellos o
(32-36) al hablar de los hacer una replanificación
elementos de la al hablar de los registros
redacción del reporte la clínicos y su importancia
informante expresa: notamos deficiencia de
empezamos por evaluar parte del informante
al paciente cefalocaudal debido a que expresa
o por patrones como lo que el reporte y las
hace la universidad constantes vitales son
(51-53) en cuanto a las los instrumentos donde
implicaciones legales se redactan las
que acarrea la no actividades o las
redacción del reporte acciones ejecutadas por
de enfermería la el personal de
informante especula: enfermería cabe
eso tiene que tener la destacar que enfermería
hora en que por lo dentro de la historia
menos vas a colocar el clínica expresa la historia
medicamento, la del paciente desde la
dosificación del enfermería, también el
medicamento, la hora manejo Kardex, control
correcta de todos los de liquidos ingeridos y
procedimientos que se eliminados,
le realizan al paciente y consentimiento
eso te va a respaldar informado, considerando
en una situación (66- la evidencia escrita de
73) los cuidados otorgados
al paciente siendo una
comunicación entre
profesionales para la
continuidad de los
 48

cuidados y la seguridad
del paciente en cuanto a
las respuestas de las
características
consideramos que el
informante está
confundido entre
elementos y
características porque
las características son
las redacción en forma
clara y concisa, las
observaciones, los
términos cuantificables,
todo debe redactarse de
manera meticulosa con
una letra legible y de
fácil entender en
relación a los elementos
que conforman el
reporte de enfermería
no fue clara su
respuesta es necesario
recordar que los
elementos dl reporte son
la información
demográfica, la edad, el
sexo, el diagnóstico
médico, la hora de
administración de
medicamentos, el turno,
los pendientes la firma,
nombre y cedula del
enfermero que brindo
los cuidados en la
respuesta de las
implicaciones legales
tiene un conocimiento
deficiente ya que es
importante expresar o
evocar que existen cinco
implicaciones ético-
legales en las acciones
de enfermería conocidas
como, omisión,
imprudencia,
negligencia, impericia e
inobservancia de los
 49

reglamentos.

Anexo Nº 9. Contrastación de los datos obtenidos.

CONTRASTACIÓN
ITE VENEZUELA ARGENTIN ESPA LENGUAJE
MS A ÑA CIENTÍFICO
¿Cuáles son Son 5 etapas las etapas Ejecución, Para Alfaro, el
las etapas relevantes son la valoración, proceso
del proceso que van dela valoración, el diagnostico, enfermero, es
enfermero? mano con diagnostico, planificación un "método
todas las la y evaluación. sistemático y
funciones planificación, (12-13) organizado para
que nosotros la ejecución administrar
aplicamos a y la cuidados de
la hora de evaluación. enferme- ría
atender un individualizados
paciente que de acuerdo con
son la el enfoque
valoración, el básico de cada
diagnostico, persona o grupo
 50

la de personas de
planificación responder de
la ejecución forma distinta
y la ante una
evaluación alteración real o
cada etapa potencial de
tiene una salud".
característica
tenemos que
evaluar
todos los
datos
objetivos y
subjetivos,
una vez
recolectado
esa
información
diagnosticar
bien sea
potencial o
real que nos
va a llevar
hacer una
planificación
que son
unos planes
de cuidado
para mejorar
las
condiciones
del paciente
y por último
la evaluación
¿Cuál tenemos lo es el reporte Los reportes, Según la
es son los que es la de las Organización
registros historia enfermería y constantes Mundial de la
clínicos de clínica es un su vitales y son Salud “Los
enfermería documento importancia importantes registros de
y cuál es su importante es reportar porque de enfermería
importancia donde se las eso va a constituyen una
? evidencia condiciones depender la parte
toda la en las que se recuperación fundamental de
información encuentra el del paciente la asistencia
del paciente paciente que sanitaria, son
que es es el único parte de la
ingresado que nos historia clínica
hasta que es puede avalar de cada usuario,
 51

egresado a la hora de por lo que

un problema genera gran
legal es por responsabilidad
eso que hay de índole
que reportar profesional y
las legal, por lo que
condiciones se deben
del paciente realizar con el
y como llego mayor rigor
el paciente lo científico, que
que el garantice la
enfermero calidad de los
aplico a ese mismos” entre
paciente por ellos se
orden encuentran:
medica Hoja de
porque ese medicamentos
es el único • Hoja de signos
registro que vitales
nosotros • Hoja de
tenemos de líquidos
enfermería • Hoja de notas
que nos de enfermería
puede avalar • Hoja de gastos
a la hora de
que suceda
alguna
eventualidad
¿Cuál cada serian la la fecha, la Según la revista
es son las paciente hora, la cama de la ciencia y
característic debe tener fecha, el ubicación del cuidado el
as del una hoja turno, el paciente, el reporte de
proceso de para reportar nombre nombre del enfermería se
enfermero? normalmente correcto del paciente, la caracteriza por
nosotros paciente y lo edad, ser integral y
imprimimos que uno le numero de secuencial,
una hoja aplico al cedula y reunir la
donde salen paciente. todos los información de
los tres datos los aspectos
turnos con personales científicos,
una serie de del paciente técnicos y
signos vitales (32-36) administrativos
que son los relativos a la
que nosotros atención en
normalmente salud en las
monitorizam fases de
os bien sea fomento,
manual o a promoción de la
 52

través de un salud,
monitor todo prevención
debe estar específica,
anotado diagnóstico,
claro y tratamiento y
preciso, la rehabilitación de
letra tiene la enfermedad,
que ser abordándolo
entendible se como
debe un todo en sus
expresar aspectos
todas las biológico,
observacione psicológico y
s que sea social, e
relevante interrelacionánd
describir olo con sus
todos los dimensiones
procedimient personal,
os a realizar familiar y
comunitaria
deben
consignarse en
la secuencia
cronológica en
que ocurrió la
atención.
¿Cuál primero que empezamos Según la
es son los nada, colocar la por evaluar al revista ciencia
pasos para tenemos que fecha, hora, paciente y cuidado. Los
redactar el buscar las procedencia, cefalocaudal pasos para
reporte de ordenes sexo, edad y o por redactar el
enfermería? medicas ver cedula. En el patrones informe de
las contenido como lo hace enfermería
actualizacion la universidad son: Datos de
datos
es que los (51-53) identificación
subjetivos
médicos nos Nombre y
están como se apellido.
indicando encuentra el Numero de
recordemos paciente de historia clínica.
que todo por estado de Numero de
escrito ánimo y cama o unidad.
firmado y datos Fecha, día, mes,
sellado por el objetivos año.
médico para como signos Servicio.
poder vitales y 2. Estado
administrarlo procedimient general
nosotros no Estado de
os aspectos
podemos conciencia.
 53

cumplir una importantes Posición.

orden de la Actitud del
verbalmente tolerancia de paciente.
al menos medicament Estado físico del
que tu os y para paciente.
consideres finalizar 3. Medidas
que sea terapéuticas
siempre
necesario Vendajes.
describir con
para eso tú Procedimientos
tienes tu quien queda realizados.
propio el paciente y 4.
criterio de con quien Observaciones
acciones acompañado especiales
dependientes de la firma Heridas.
e del Deposiciones.
independient profesional Micciones.
e que lo Vómito o
realizo. náuseas.
Dieta.
Salidas del
servicio.
Conductas del
paciente.
¿Qué A la eso De
implicacione hora de una puede tiene que acuerdo al
s legales implicación ir hasta tener la hora código penal Se
corresponde legal todo te preso por no en que por lo han
n al reporte lo hablar es reportar, si menos vas a determinado
de la historia es el paciente colocar el como causas
enfermería? por eso es llega a medicamento fundamentales
que nosotros fallecer el , la del delito
tenemos que reporte de dosificación culposo: la
colocar todos enfermería del negligencia, la
los hallazgos debería ser medicamento imprudencia y la
que continuo ya , la hora inobservancia
consigamos. que las correcta de de las leyes,
guardias son todos los reglamentos,
continuas, es procedimient órdenes o
de único os que se le disciplinas
registro que realizan al propias de la
a la hora de paciente y actividad
una eso te va a realizada:
eventualidad respaldar a ti
te pueda en una
salvar de situación (66-
que allá un 73)
problema
legal.
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