TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Departamento de Enfermería

“El proceso de duelo; prevención y tratamiento de su

complicación”

Autor: Mª del Mar Gobernado García

Directora: Dra. Inmaculada Viedma Viedma

Murcia, a 3 de Abril de 2014

 TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Departamento de Enfermería

“El proceso de duelo; prevención y tratamiento de su

complicación”

Autor: Mª del Mar Gobernado García

Directora: Dra. Inmaculada Viedma Viedma

Murcia, a 3 de Abril de 2014

AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO
PARA PRESENTACIÓN Y DEFENSA

ALUMNO CURSO ACADÉMICO:

Apellidos: Gobernado García Nombre: Mª Del Mar
DNI: 76663579-W Titulación: Grado en Enfermería
Título del trabajo: El proceso de duelo; prevención y tratamiento de su complicación

El Prof/a. Dª. Inmaculada Viedma Viedma como Director(s)/Tutor(s)(1) del trabajo

reseñado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V.º B.º a su contenido para ir a Tribunal
de Trabajo fin de Grado.

En Murcia a 3 de Abril de 2014

Fdo.:____________________________________

(1) Si el trabajo está dirigido por más de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Facultad de Enfermería

Campus de Los Jerónimos. 30107 Guadalupe (Murcia)

Tel. (+34) 968 27 8 808 • Fax (+34) 968 27 8 649

AGRADECIMIENTOS

Ahora que ya vemos el final de esta experiencia, llega la hora de

agradecer a todas las personas, que por unas razones u otras, han hecho más
fácil la realización de este trabajo.

A mis padres, Juanjo y Rosa. Sin ellos no habría llegado hasta aquí.
Todo lo que consiga será gracias a vosotros, por enseñarme a ser lo que soy.

A mis abuelos José y Antonia. En especial a ti, yayo. Os quiero.

A mi familia y amigos, por estar siempre ahí.

A la directora de este trabajo, Dª Inmaculada Viedma Viedma, por

haberlo hecho posible y haber confiado en mí.

A todos los compañeros, ya AMIGOS, que he conocido durante estos

cuatro años en Murcia. Esto no se queda aquí. ¡GRACIAS!

A todo el que invierta un ratito de su tiempo leyendo este trabajo.

 ÍNDICE

RESUMEN

ABSTRAC

1. INTRODUCCIÓN 23

2. OBJETIVOS 27

2.1 Objetivo general 27

2.2 Objetivos específicos 27

3. MARCO TEÓRICO 29

3.1 Duelo normal 29

3.1.1 Definición de duelo 29

3.1.2 Explicación del duelo a partir de la teoría del apego 29

3.1.3 Etapas del duelo 30

3.1.4 Características del duelo normal 31

3.1.4.1 Sentimientos 31

3.1.4.2 Sensaciones físicas 33

3.1.4.3 Cogniciones 34

3.1.4.4 Conductas 34

3.1.5 Duración y tratamiento del duelo normal 35

3.2 Duelo patológico o complicado 42

3.2.1 Definición de duelo complicado 42

3.2.2 Reacciones del duelo complicado 42

3.2.2.1 Reacciones de duelo crónicas 42

3.2.2.2 Reacciones de duelo retrasadas 43

3.2.2.3 Reacciones de duelo exageradas 43

3.2.2.4 Reacciones de duelo enmascaradas 44

3.2.3 Factores de riesgo para desencadenar duelo patológico 44

3.2.4 Tratamiento del duelo patológico 45

3.2.4.1 Instrumentos de medida 45

3.2.4.2 Tratamiento del duelo complicado en atención primaria 46

3.2.4.3 Tratamiento del duelo patológico en consulta de psicología 48

3.3 Terapias alternativas para prevenir el duelo complicado 54

3.3.1 Risoterapia 55

3.3.2 Grupo de relajación 56

3.4 Teoría de Enfermería: Imogene King 57

3.4.1 Metaparadigmas desarrollados en la teoría de Imogene King 58

4. METODOLOGÍA 61

4.1 Diseño del estudio 61

4.2 Sujeto de estudio 61

4.3 Ámbito y periodo del estudio 61

4.4 Procedimiento de recogida de información 61

4.4.1 Fuentes de información 61

4.4.2 Procedimiento de recogida de información 61

4.4.3 Procesamiento de los datos 62

5. RESULTADOS 65

5.1 Descripción del caso 65

5.2 Valoración del caso según los patrones de Marjory Gordon 66

5.3 Diagnósticos identificados 72

5.3.1 Red de razonamiento clínico modelo ÁREA 77

5.3.2 Justificación del diagnóstico principal de enfermería 77

5.4 Complicaciones potenciales identificadas 80

5.4.1 Red de razonamiento clínico modelo ÁREA para complicación

Potencial 81

5.4.2 Justificación de la complicación potencial 82

5.5 Planificación 83

5.6 Ejecución 95

5.7 Evaluación 101

5.8 Conclusión 107

6. DISCUSIÓN 109

6.1 Limitaciones 116

7. CONCLUSIONES 117

8. BIBLIOGRAFÍA 119
FIGURAS

Figura 1. Red de razonamiento clínico para los diagnósticos

enfermeros según el modelo ÁREA 77

Figura 2. Red de razonamiento clínico para las complicaciones

potenciales según el modelo AREA 81

TABLAS

Tabla 1. Indicadores NOC para el diagnóstico principal de enfermería 83

Tabla 2. Indicadores NOC para el diagnóstico principal de enfermería 85

Tabla 3. Indicadores NOC para la complicación potencial 86

Tabla 4. Indicadores NOC para la complicación potencial 87

Tabla 5. Actividades de enfermería, NIC 89

Tabla 6. Actividades de enfermería, NIC 90

Tabla 7. Actividades de enfermería, NIC 91

Tabla 8. Actividades de enfermería, NIC 92

Tabla 9. Actividades de enfermería, NIC 93

Tabla 10. Actividades de enfermería, NIC 94

Tabla 11. Actividades de enfermería, NIC 94

Tabla 12. Indicadores de evaluación de los objetivos de enfermería 102

Tabla 13. Indicadores de evaluación de los objetivos de enfermería 104

Tabla 14. Indicadores de evaluación de los objetivos de enfermería 105

Tabla 15. Indicadores de evaluación de los objetivos de enfermería 106

RESUMEN.

Introducción y objetivos: La pérdida de un ser querido a lo largo de la

vida de cualquier persona es inevitable. Se encuentra entre los sucesos vitales
más negativos y/o traumáticos que pueden afectar la salud física, emocional y
mental. La intensidad y duración del mismo marcan el inicio del duelo
patológico. El objetivo de nuestro trabajo es conocer en profundidad el
fenómeno duelo, su complicación potencial y la prevención y tratamiento de la
misma. Metodología: Se llevó a cabo un estudio cualitativo, tipo estudio de
caso. El sujeto de estudio fue una mujer de 50 años diagnosticada de
intoxicación por sobredosis voluntaria de benzodiacepinas. Se recogió
información de la valoración de la paciente, de su historia clínica y de las
diferentes bibliografías publicadas en bases de datos. Resultados: El
diagnóstico principal de enfermería fue “(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c
deterioro de la percepción m/p Alteraciones de la profundidad respiratoria,
bradipnea, disminución de la presión inspiratoria, disminución de la presión
espiratoria”. Se obtuvo este diagnóstico debido a la inestabilidad hemodinámica
y respiratoria en la que se encontraba nuestro sujeto de estudio, después de
llevar a cabo un intento de autolisis a consecuencia de la complicación del
duelo. Discusión y limitaciones: Creemos que la mayor controversia la genera
la prevención y el diagnóstico del duelo patológico. En contra de la mayor parte
de la bibliografía, muchas veces se omiten las actuaciones preventivas de
duelo complicado en pacientes con factores de riesgo y se emiten diagnósticos
erróneos que no ayudan al superar el proceso. La limitación más importante ha
sido la imposibilidad de seguir la evolución del paciente, por tratarse de un
Servicio de Urgencias. Conclusiones: La prevención y detección precoz,
mediante el seguimiento en Atención Primaria, son la clave para evitar el duelo
patológico en pacientes con factores de riesgo.

Descriptores: duelo, duelo patológico; prevención, detección, tratamiento,

terapias.
ABSTRAC.

Introduction and objectives: The loss of a loved person is inevitable. It is

the most negative life event or trauma that can concern the physical, emotional
and mental health of a person. The beginning of pathological mourning is the
intensity and duration of this kind of impression. The objective of our work is to
know deeply the phenomenon of grief, its potential complications, the
prevention and treatment of it. Methodology: A qualitative case study type was
performed. The subject of study was a 50 year-old woman diagnosed with an
overdose- intoxication of benzodiazepine. Assessment information from the
patient, the medical history and bibliographies published in different databases
were collected. Results: The main nursing diagnosis was "(00032) Ineffective
breathing pattern r/c deterioration of perception m/p alterations in respiratory
depth, bradypnea, decreased inspiratory pressure, expiratory pressure
decrease." This diagnosis was obtained due to the hemodynamic and
respiratory instability in which our study subject was, after carrying out a suicide
attempt as a result of the complication of mourning. Discussion and limitations:
We believe that what generates more controversy is the prevention and
diagnosis of pathological grief. Contrary to most of the literature, often
preventive actions of complicated mourning in patients with risk factors are
ignored and misdiagnoses that do not help to overcome the process are issued.
The most important limitation has been the inability to follow the evolution of the
patient, because it is an Emergency Department. Conclusions: Prevention and
early detection through monitoring in primary care, are key to avoid pathological
grief in patients with risk factors.

Keywords: grief, complicated grief, prevention, detection, treatment, therapies.

1. INTRODUCCIÓN.

La pérdida de un ser querido se encuentra entre los sucesos vitales

negativos, críticos y/o traumáticos que pueden afectar la salud física, emocional
y mental de las personas que están atravesando un duelo. La prevalencia de
personas en duelo activo en la población general se sitúa en torno a un 5%. 1,2
El duelo se define como una serie de comportamientos, sentimientos y
emociones que se manifiestan cuando se produce una pérdida significativa. Se
han propuesto repertorios de fenómenos o síntomas que suelen estar
presentes en el proceso, los cuales se agrupan en cuatro categorías generales:
sentimientos (tristeza, angustia, apatía, enfado, ira, culpa, soledad, abandono e
impotencia…), sensaciones físicas (vacío en el estómago y/o boca seca,
opresión en tórax o garganta, falta de aire y/o palpitaciones, hipersensibilidad,
etcétera), cogniciones (incredulidad, confusión, preocupación…) y conductas
(alteraciones del sueño y/o la alimentación, conducta distraída, aislamiento
social, llorar y/o suspirar...). Cada uno de estos síntomas suele ir
presentándose a lo largo de las etapas del duelo.3

En la fase inicial, el desconcierto es profundo y el sujeto atraviesa una

situación durante la cual la tarea más importante es la de aceptar la realidad de
lo que está ocurriendo. Le sigue la fase central, el sujeto realiza esfuerzos
intensos por mantener contacto con el fallecido, es frecuente la conducta
desorganizada, con un sentimiento de indefensión y depresión. La última fase
que se describe, es la de reorganización que tiene como consecuencia el
restablecimiento de nuevas relaciones.4

El duelo suele ser una respuesta adaptativa normal,5 sin embargo,

existen ocasiones en donde los recursos de afrontamiento resultan
insuficientes para abarcar el sinfín de amenazas percibidas, ocasionando la
aparición de trastornos psíquicos y/o complicaciones en el proceso de
resolución, la cual se alarga en el tiempo dando lugar a un duelo patológico.

Existen numerosos factores vinculados a desarrollar un duelo

complicado. Los factores de riesgo generales son factores de la personalidad o
del contexto social que afectan la salud de los dolientes, clasificándose en:
personales, relacionales, circunstanciales y sociales.6

23
 Durante miles de años la gente ha estado elaborando duelos. Sin
embargo, el paso del tiempo y los cambios acontecidos en nuestra sociedad se
han visto reflejados en un nuevo enfoque y eso hace que cada vez en mayor
medida las personas que han sufrido una pérdida pidan ayuda a los
profesionales de la salud mental.7

Aunque es difícil establecer inequívocamente relaciones causa-efecto,

numerosos estudios han relacionado las pérdidas de diverso tipo con
alteraciones de la salud. Hoy se acepta generalmente que en torno a un tercio
de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria, presentan
problemas de salud mental que requerirían algún tipo de tratamiento y,
aproximadamente una cuarta parte del total presenta problemas que podrían
considerarse relacionados con algún tipo de pérdida.4

Hay controversia sobre las diferentes líneas de intervención que van

desde la prevención del duelo patológico en atención primaria, donde el papel
de enfermería es esencial, al tratamiento del duelo complicado en interconsulta
con psicología y psiquiatría, ya sea de forma individual o grupal.8

Para superar el proceso de duelo se tienen que llevar a cabo cuatro

tareas fundamentales: aceptar la realidad de la pérdida, identificar y expresar
los sentimientos, superar los distintos obstáculos que impiden adaptarse a la
pérdida y recolocar emocionalmente al fallecido para seguir viviendo.3

El primer nivel de tratamiento es en atención primaria, donde se trabaja

el asesoramiento y el apoyo emocional con diferentes estrategias, en busca de
la prevención del duelo patológico. Aunque hay quien piensa que sería bueno
ofrecer este tipo de ayuda a toda persona que esté atravesando un proceso de
duelo, la mayor parte de los autores se decantan por ofrecerla sólo a aquellas
personas que lo solicitan espontáneamente, o las que muestran dificultades
manifiestas para realizar alguna de las tareas a las que nos referíamos
anteriormente.9

El segundo nivel de tratamiento son las terapias, llevadas a cabo por un

profesional de la salud mental. Las más comunes son la Terapia Cognitivo-
Conductual y la Terapia Grupal Centrada en Soluciones.

24
 En un principio el tratamiento con Terapia Cognitivo- Conductual se
centra en describir la conceptualización y formulación de los problemas que
tiene el paciente. Se proporciona psicoeducación e información de cómo es el
desarrollo del tratamiento. En segundo lugar, se lleva a cabo una fase
intermedia de la terapia que consiste en realizar una inversión de los procesos
que mantienen la complicación del duelo. El terapeuta interviene en las
creencias erróneas que se han ido identificando a lo largo de la terapia, a
través de numerosas estrategias, entre ellas el diálogo. En este punto es donde
se centra la parte más relevante del tratamiento y por último se finaliza la
intervención, evaluando cómo ha sido el curso general de la misma y se trabaja
en la prevención de recaídas.8,3

La Terapia Grupal Centrada en Soluciones ayuda al paciente a distinguir

diferentes actividades que hacen que se sienta mejor y a repetirlas. Facilita el
conocimiento de las emociones para mejorar el manejo de las mismas y pone
en marcha un esquema de solución de problemas que le ayuda en la tarea de
tomar decisiones acertadas en cada ocasión durante el proceso de duelo. 10

Para finalizar, debemos indicar que el diagnóstico enfermero de nuestro

plan de cuidados, que se obtuvo a partir de la red de razonamiento clínico
según modelo ÁREA, fue: (00135) Duelo complicado r/c muerte de una
persona significativa m/p depresión, añoranza de la persona fallecida,
sufrimiento emocional persistente, preocupación con pensamientos sobre la
persona fallecida, autoculpabilización, sufrimiento traumático, verbaliza sentirse
vacío, verbaliza sentimientos de incredulidad, falta de aceptación de la muerte.
Este diagnóstico aun siendo el principal, no se trató como tal, ya que entre
todos los diagnósticos identificados se encontraba: (00032) Patrón respiratorio
ineficaz r/c deterioro de la percepción m/p Alteraciones de la profundidad
respiratoria, bradipnea, disminución de la presión inspiratoria, disminución de la
presión espiratoria. Por tanto se consideró, que la resolución de este
diagnóstico era prioritaria para revertir el estado crítico de la paciente.

La inestabilidad respiratoria y hemodinámica de nuestra paciente se

debían a la ingesta voluntaria de una dosis elevada de benzodiacepinas. Un

25
intento de autolisis como consecuencia de un duelo patológico sin tratamiento
previo.

Por todo lo expuesto anteriormente se consideró relevante un estudio

para conocer el duelo patológico; sus factores de riesgo y tratamiento, y para
valorar la importancia de la prevención y la detección precoz del mismo, en las
que Enfermería tiene un papel clave.

26
2. OBJETIVOS.

2.1 Objetivo general:

 Conocer en profundidad el duelo patológico; describir los métodos

utilizados para su detención precoz y mostrar las diferentes opciones de
tratamiento.

2.2 Objetivos específicos:

 Identificar los factores de riesgo y las probabilidades de desarrollar duelo

patológico.
 Mostrar las diferentes estrategias terapéuticas en la actuación ante el
duelo patológico.
 Valorar el papel de la enfermería frente a los diferentes aspectos a tratar
en el duelo normal y patológico; detención precoz y abordaje del mismo.
 Elaborar un plan de cuidados según la metodología enfermera NANDA,
NOC, NIC.

27
28
3. MARCO TEÓRICO.

3.1. Duelo normal.

3.1.1. Definición de duelo.

El duelo es la reacción emocional y del comportamiento que se

manifiesta en forma de sufrimiento y aflicción cuando un vínculo afectivo se
rompe, como ocurre en la muerte de un ser querido. Incluye componentes
psicológicos, físicos y sociales, con una intensidad y duración proporcionales a
la dimensión y significado de la pérdida.5

El concepto de duelo, como el de la muerte, es universal y está

íntimamente ligado al sufrimiento psíquico. Concierne a todos los seres
humanos. El duelo es necesario para poder continuar viviendo, para lograr
separarse del ser perdido y recobrar la libertad de funcionamiento psíquico.11

3.1.2. Explicación del duelo a partir de la teoría del apego.

Las teorías del apego parten de la propensión de los seres humanos a

formar fuertes lazos afectivos con personas determinadas. Para el
psicoanalista inglés Bowlby12, el apego es una conducta instintiva, activada y
modulada en la interacción con otros seres significativos a lo largo del tiempo.

El concepto de apego alude a la disposición que tiene un niño para

buscar la proximidad y el contacto con un individuo (normalmente sus padres),
sobre todo bajo ciertas circunstancias percibidas como adversas, buscando su
protección y apoyo. Esta disposición cambia lentamente con el tiempo y no se
ve afectada por situaciones del momento.13

Los mecanismos psicológicos de búsqueda, ansiedad y desesperación

que entran en juego cuando aumenta la distancia de los niños y su figura de
apego, guardan similitudes y son el antecedente empírico y el nexo de unión
para la comprensión teórica de los procesos de duelo. Es importante saber que
el duelo es desencadenado por la pérdida de una figura de apego, no por
cualquier pérdida.

29
 Bowlby12 define el duelo como todos aquellos procesos psicológicos que
se desencadenan a partir de la pérdida de un ser querido. Es largo, doloroso,
por lo general desorganizante, produce un desequilibrio en la homeostasis del
sistema comportamental de apego y desestabiliza los mecanismos que regulan
la relación entre el individuo y su figura de apego. Esta teoría nos ofrece una
manera de conceptualizar la tendencia del ser humano a establecer, inevitables
y fuertes, vínculos afectivos y una manera de entender las fuertes reacciones
emocionales que se producen cuando estos vínculos se rompen. 3

3.1.3. Etapas del duelo.

El desarrollo clínico del duelo pasa siempre por los mismos caminos que
constituyen, a grandes rasgos, tres grandes fases:
 El inicio o primera etapa: se caracteriza por un estado de choque
más o menos intenso, hay una alteración en el afecto, con una
sensibilidad anestesiada, el intelecto está paralizado y se afecta el
aspecto fisiológico con irregularidades en el ritmo cardiaco, náuseas
o temblor. La primera reacción es el rechazo, la incredulidad que
puede llegar hasta la negación, manifestada por un comportamiento
tranquilo e insensible, o por el contrario, exaltado. Se trata de un
sistema de defensa. La persona que ha sufrido la pérdida activa
inconscientemente un bloqueo de sus facultades de información, en
un verdadero intento de amortiguar el efecto del primer impacto. Esta
fase suele ser de corta duración. Se extiende desde el anuncio de la
muerte hasta el término de las honras fúnebres.14

 Etapa central: es el núcleo mismo del duelo; se distingue por un

estado depresivo y es la etapa de mayor duración. Al principio, la
imagen del desaparecido ocupa siempre y por completo la mente del
doliente. Conforme pasa el tiempo, alternan momentos de recuerdo
doloroso con la paulatina reorganización de la vida externa e interna
de quien sufrió la pérdida.5 En esta fase se añoran los pequeños
detalles de la vida cotidiana que se compartían con el ser querido.

30
 Existe una depresión que se instala rápidamente después de
acaecido el fallecimiento. La persona vive replegada sobre sí misma.
Nada le interesa ya, el mundo está vacío y sin atractivos. El
sufrimiento del duelo es la expresión y consecuencia del trabajo de
liberación que se opera necesariamente después de la pérdida de un
ser querido. Durante el periodo depresivo, a la intensificación de la
relación con el desaparecido se asocia un sentimiento de gran
soledad, no solamente social sino también emocional.15 En esta fase
se dan la mayoría de los síntomas del duelo, que veremos a
continuación.

 Etapa final: es el periodo de restablecimiento. Comienza cuando el

sujeto mira hacia el futuro, se interesa por nuevos objetos y es capaz
de volver a sentir nuevos deseos y de expresarlos. Este periodo de
adaptación se manifiesta por el desarrollo de nuevas relaciones
sociales. Se separa de los objetos personales del fallecido,
guardando solamente los significativos. El estado depresivo se
disipa, el dolor y la pena van disminuyendo, la persona experimenta
un alivio. El final del duelo se manifiesta, esencialmente, por la
capacidad de amar de nuevo.16

3.1.4. Características patognomónicas del duelo normal.

Puesto que la lista de conductas normales en un duelo es tan extensa y

variada, estas conductas se pueden agrupar en cuatro categorías generales.

3.1.4.1. Sentimientos:
 Tristeza: es el sentimiento más frecuente de las personas en el duelo.
Aunque este sentimiento no se expresa necesariamente mediante el
llanto, casi siempre se exterioriza así. Impedir que la tristeza se pueda
expresar, con lágrimas o sin ellas, puede conducir a un duelo
complicado.11

31
 Ira: Puede ser uno de los sentimientos más desconcertantes para el que
lo sufre. La ira surge de dos fuentes: de una sensación de frustración por
el hecho de no haber podido hacer nada para evitar la muerte, y de una
especie de experiencia regresiva que se produce tras la pérdida de
alguien cercano, en la cual se experimenta desamparo e incapacidad de
seguir viviendo sin esa persona. Normalmente se acompaña de
sensación de ansiedad. La ira que siente la persona en el duelo se debe
identificar y dirigir de una manera adecuada al fallecido para que la
adaptación a la pérdida sea buena.
Muchas veces se controla de manera inadecuada como en el
caso del desplazamiento, donde la ira se dirige a otra persona a la que
se suele culpar de la muerte. Sin embargo, una de las inadaptaciones
más peligrosas en el caso de la ira es dirigirla a uno mismo, en casos
graves la persona siente tal aversión a sí misma que puede desarrollar
una depresión grave o conductas suicidas.4
 Culpa y remordimiento: La culpa y el remordimiento –por no haber sido
lo bastante amable, por no haber llevado antes a la persona al hospital,
etcétera- son frecuentes en los supervivientes. Normalmente la culpa se
manifiesta respecto a algo que ha sucedido o algo que se ha pasado por
alto cerca del momento de la muerte. La mayoría de las veces esta
sensación de culpa es irracional y se alivia mediante una comprobación
de la realidad.
 Ansiedad: puede ir desde una leve sensación de inseguridad hasta
fuertes ataques de pánico, y cuanto más intensa y persistente es la
ansiedad más indicativa es de una reacción patológica de duelo. La
ansiedad suele obedecer a dos causas. La primera es que los
supervivientes temen no poder cuidar de sí mismos por sí solos. La
segunda es que la ansiedad se relaciona con una conciencia más
intensa de la propia muerte. Llevada al extremo, esta ansiedad puede
transformarse en una verdadera fobia.17
 Soledad: Se presentan dos tipos: la soledad social y la soledad
emocional. El apoyo social puede ser útil en la soledad social, pero no
alivia la soledad emocional que provoca la ruptura de un vínculo. Esta

32
 sólo se alivia con el tiempo y con una óptima elaboración del proceso del
duelo.
 Fatiga: a veces, se expresa en forma de indiferencia o apatía. Esta
sensación de fatiga tan profunda puede ser sorprendente y angustiosa
para las personas que son muy activas. La fatiga puede ser auto-
limitadora y un síntoma clínico de depresión.
 Shock: Se trata de un estado de alarma y distanciamiento de la
situación. Aparece, sobre todo, en el caso de las muertes repentinas.
 Añoranza: es una respuesta normal a la pérdida. Cuando se reduce
puede ser señal de que el duelo se acerca a su fin.
 Insensibilidad: algunas personas dicen no sentir nada. Después de una
pérdida caen en un estado de embotamiento. Esta insensibilidad suele
aparecer al principio del duelo, justo después de tener noticia de la
pérdida. Es probable que aparezca porque hay muchos sentimientos
que afrontar y sería abrumador dejar que todos se hicieran conscientes;
así pues, esta insensibilidad es como una protección ante la avalancha
de sentimientos.18

Todos estos sentimientos son normales en un duelo. No hay nada de

patológico en ninguno de ellos, siempre y cuando no duren un tiempo
anormalmente largo ni tengan una intensidad excesiva.

3.1.4.2. Sensaciones físicas:

A continuación se presenta una lista de las sensaciones que han
comunicado con más frecuencia las personas en duelo:
 Vacío en el estómago.
 Opresión en el pecho.
 Opresión en la garganta.
 Hipersensibilidad al ruido.
 Sensación de despersonalización.
 Falta de aire o de aliento.
 Debilidad muscular.
 Falta de energía.
 Sequedad de boca.3

33
3.1.4.3. Cogniciones:
Existen muchas pautas diferentes de pensamiento que marcan la
experiencia del duelo. Ciertos pensamientos son normales en las primeras
fases del duelo y suelen desaparecer tras un breve espacio de tiempo. Algunos
de ellos son:
 Incredulidad: suele ser el primer pensamiento que surge cuando se tiene
noticia de una muerte, sobre todo si ha sido repentina.
 Confusión: Muchas personas se sienten muy confusas, no pueden
ordenar sus pensamientos, les cuesta concentrarse.
 Preocupación: a menudo incluye ideas obsesivas centradas en
recuperar a la persona perdida.
 Sensación de presencia: se trata del equivalente cognitivo de la
añoranza. La persona en duelo puede pensar que el fallecido, de alguna
manera, aún se encuentra en el marco espaciotemporal actual, sobre
todo en los momentos posteriores a la muerte. Algunos hallan consuelo
en esta sensación, mientras que a otros les da miedo.19

3.1.4.4. Conductas:
Las siguientes conductas son normales en el duelo y suelen corregirse
solas con el paso del tiempo:
 Trastornos del sueño: estos trastornos pueden incluir dificultades para
dormir o despertarse de madrugada. En ocasiones requieren
intervención médica pero normalmente se corrigen solos. A veces los
trastornos del sueño suelen representar miedos, como el miedo a soñar,
miedo a dormir solo o miedo a no despertar. Es muy habitual soñar con
el fallecido, con independencia de que sean sueños normales o
pesadillas. Muchas veces estos sueños pueden dar alguna clave
diagnóstica sobre el momento del duelo en el que se encuentra la
persona.
 Trastornos de la alimentación: pueden manifestarse comiendo
demasiado o comiendo poco, siendo más frecuente esta última.
 Conducta distraída.
 Retraimiento.

34
  Evitar recordar al fallecido: algunas personas evitan los lugares o las
cosas que le provocan sentimientos dolorosos. Pueden evitar el lugar
donde murió el fallecido, cementerios u objetos que le recuerden a la
persona que han perdido. Suelen deshacerse rápidamente de las cosas
asociadas al fallecido. Esta conducta no suele ser sana y muchas veces
puede dar lugar a un duelo complicado.20
 Suspirar: se observa con frecuencia y está relacionada con la sensación
física de falta de aliento. En Massachusetts General Hospital se estudió
en 19853 la respiración de un grupo de padres en duelo y vieron que sus
niveles de oxígeno y dióxido de carbono eran similares a los de los
pacientes deprimidos.
 Llorar: El estrés provoca en el cuerpo un desequilibrio químico y algunos
investigadores creen que las lágrimas eliminan sustancias tóxicas y
ayudan a restablecer la homeostasis. Se están realizando estudios para
ver qué clase de catecolaminas están presentes en las lágrimas
causadas por estrés emocional. Éstas y las lágrimas secretadas por la
irritación de los ojos no tienen la misma composición química.
 Visitar lugares o llevar objetos que pertenecían al fallecido,
atesorándolos: se suele producir por el temor que le produce a la
persona en duelo olvidarse de los recuerdos que tiene junto a su ser
querido.7

3.1.5. Duración y tratamiento del duelo normal.

En cuanto a la duración del duelo normal, debe considerarse que es

imprescindible haber completado las etapas; un punto de referencia de un
duelo acabado es cuando la persona es capaz de pensar sin dolor en el
fallecido, cuando la persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y
en los vivos.5

Como norma general se acepta que el duelo normal dura entre 6 y 12

meses. Algunos síntomas perduran durante más de 2 años y ciertos
sentimientos y conductas pueden persistir toda la vida. La fase más aguda

35
debe resolverse durante los primeros seis meses. Para entonces, debe
haberse recuperado el apetito, el sueño y la capacidad de trabajar.2

Afrontar el duelo es un proceso psicológico, no psicopatológico, porque

la muerte forma parte de la vida y la vida no es una enfermedad. Estar
transitoriamente triste (una situación emocional normal) no significa estar
deprimido (un cuadro clínico). Ello quiere decir que, en la mayor parte de los
casos, la superación del duelo no requiere un tratamiento psicológico. Los
recursos psicológicos de la persona, el paso del tiempo, el apoyo familiar y
social y la reanudación de la vida cotidiana suelen ser suficientes para asimilar
la pérdida y readaptarse a las nuevas circunstancias.21

En la literatura se ha documentado en líneas generales, por un lado

como los autores descartan realizar cualquier tipo de intervención rutinaria con
las personas que están viviendo un duelo normal. Se considera que cualquier
actuación que se realice en estos casos, pueden interferir su curso natural y
dificultar el desarrollo de las estrategias propias que los dolientes, ponen en
marcha para afrontar y elaborar el proceso. Por otro lado hay estudios con
resultados alentadores sobre los protocolos de actuación, como son los
llevados de forma preventiva.8

En el tema del duelo, los objetivos principales desde atención primaria

son básicamente dos:
- Diferenciar el duelo normal del patológico.
- Ayudar en el proceso de duelo, remitiendo a salud mental cuando sea
necesario.

Se recomienda citar al paciente si lo consideramos de riesgo, pero si no,

sólo debe ser visto a demanda suya o de los familiares. El apoyo psicológico es
el tratamiento de elección en el proceso de duelo. Tras la expresión del
paciente de la situación de duelo, se empatiza con la dificultad de su situación
(todavía no con los sentimientos). Se pregunta por los sucesos objetivos (a
veces, los pacientes están demasiado bloqueados para hablar de sentimientos
inicialmente). Solo posteriormente, y si el contacto está siendo fácil, se
pregunta por los sentimientos respecto a la situación. Tras dejar hablar al
paciente, se pasa a preguntas progresivamente más cerradas, para realizar
36
una exploración psicológica.9 Para recoger estos datos de una forma ordenada,
se establece una rutina en la recogida, dividida en:

 Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha de

fallecimiento, cumpleaños, etcétera.
 Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos,
situación económica...
 Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración
de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo,
familia, amigos, etcétera, tiempo de convivencia y tipo de relación con el
fallecido.
 Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento,
conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como
añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza y apoyo emocional de la
familia.

Acabamos la técnica exploratoria, haciendo un resumen de lo más

relevante en cada uno de los apartados explorados, esto nos dará un perfil del
duelo y de él sacaremos un listado de problemas que debemos de abordar en
la intervención. Gran parte de este trabajo puede hacerlo enfermería desde
atención primaria, enfatizando los siguientes aspectos:22

1. Expresión de sentimientos: Muchos pacientes no tienen con quién

compartir su malestar, bien porque su red social se encuentra
deteriorada o porque no quieren preocupar a sus allegados. Es posible
que, con frecuencia, seamos el único recurso del paciente para expresar
lo que siente o lo que le preocupa. El valor terapéutico de la simple
expresión de sentimientos es muy alto y debemos saber valorarlo. Por
tanto, éste debe ser uno de los principales objetivos. Para ello,
emplearemos las siguientes técnicas:2
 Escucha activa: Consiste en transmitir al paciente la sensación de que le
escuchamos. Si el eje fundamental en el desarrollo del proceso
enfermero, para llevar a cabo nuestras actividades y desarrollar y aplicar
un plan de cuidados, es una buena valoración, debemos escuchar bien

37
 lo que nos dicen ya que si fallamos en esta primera fase de poco servirá
lo que hemos hecho.
Para una buena escucha activa es necesario:
- Mantener la mirada.
- Postura abierta.
- Expresión facial complementaria a los sentimientos que expresa el
paciente.
- Facilitadores verbales (ej.: si, diga, le escucho) o no verbales (mover
la cabeza).
- Preguntas abiertas sobre sentimientos: (ej.: ¿Cómo se siente ahora?).
- Frases por repetición: (“¿Qué quiere decir con que está confuso?”).23
La escucha activa también nos sirve para la observación del
sistema de comunicación verbal, que nos posibilita percibir
características de la no verbal, reveladas con señales y mensajes de
naturaleza paralingüística, como movimientos de la mirada, de la
cabeza, expresiones faciales, gestos, posturas, entre otros, que
determinarán, con mayor probabilidad, los varios nichos de significado
de un mensaje. El uso de la comunicación no verbal facilita la
percepción más exacta de los sentimientos de los clientes y las propias
interpretaciones de dudas no verbales.24
 Empatía: se puede definir como la capacidad de ponerse en el lugar del
otro, comprender las vivencias del paciente desde los propios supuestos
de este, y trasmitirle esta comprensión de un modo que pueda
comprender. El profesional no solo debe entender lo que el otro le dice,
sino el sentido que para él tiene. La empatía supone calidez en la
relación, esto es, proximidad afectiva. Esta proximidad afectiva debe
modularse en función de distintas personas y situaciones para no perder
la distancia terapéutica.25
 Respeto: significa aceptar incondicionalmente al otro sin realizar juicios
de valor, haciéndole saber que es en función de sus propias vivencias y
valores con los que vamos a evaluar la situación, favoreciendo que el
paciente ponga en marcha sus propios recursos para afrontarla. El
respeto lleva aparejado por parte del profesional el ejercicio de la
asertividad.
38
 Universalidad: una de las mayores preocupaciones de los pacientes es
pensar que son “bichos raros” y que sus sentimientos sólo les ocurren a
ellos. Uno de los mayores refuerzos del profesional es informarle que su
situación es muy común, y que casi todas las personas, en semejantes
circunstancias, experimentan sentimientos similares.26

2. Planificar el futuro: El duelo tiende a remitir espontáneamente, por tanto,

es importante planificar qué se va a hacer con el tiempo mientras tanto.
En primer lugar es necesario que el paciente sepa la evolución
normal del duelo. Hay que explicarle que es un proceso doloroso pero
que todos tenemos que pasar por él. Su duración es de
aproximadamente 12 meses, aunque se puede alargar algún tiempo
más. No es lineal, sino que suele haber periodos de remisión y mejora,
generalmente en relación con aniversarios y fechas señaladas para los
supervivientes. También es conveniente ofertar algunas pautas sencillas
en forma de metas progresivas con las que el paciente recobre cierta
sensación de control sobre la situación. Podemos recomendarle que
recupere, de forma pausada pero progresiva, las actividades lúdicas y
profesionales que, anteriormente, más le agradasen. Por otra parte, se
deben limitar las actividades que refuercen una cronificación del proceso
adaptativo (visitas demasiado frecuentes al cementerio en el caso de
fallecimientos, contactar con familiares y conocidos de la persona con la
que se ha roto la relación, etcétera).2
El objetivo general del asesoramiento en el duelo es ayudar al
superviviente a adaptarse a la pérdida del ser querido y a la nueva
realidad sin esa presencia.
Se plantean unas metas concretas que corresponden con las
cuatro tareas del duelo: 1) aceptar la realidad de la pérdida; 2) ayudar a
la persona a afrontar el dolor emocional y conductual; 3) ayudarle a
superar los distintos obstáculos que le impidan adaptarse a la pérdida y
4) ayudarle a hallar un modo de recordar a la persona fallecida y de
sentirse cómodo al volcarse de nuevo en la vida.3

39
 Primera tarea: aceptar la realidad de la pérdida. Lo que se pretende en
estos momentos es intentar entender que la persona que ha fallecido no
va a volver. Se trata de superar la negación inicial en la que se
desenvuelve la persona. Una negación que se da para amortiguar el
impacto que supone la realidad a tiempo real y con todas sus
consecuencias. Hablar de los rituales funerarios, describir las
circunstancias que rodearon la muerte, invitarle visitar el cementerio o
dirigirse a él en pasado, pueden ser técnicas útiles para que la persona
asimile lo que ha pasado.18

 Segunda tarea: identificar y expresar los sentimientos. Cuando la

persona se empieza a dar cuenta de que todo lo ocurrido es cierto, se
intensifican las emociones propias del duelo.

El asesoramiento va dirigido a encauzar y expresar las

emociones, permitir su expresión y normalizarlas. Para ello puede ser
útil que el paciente escriba lo que siente, ya que el acto de escribir
facilita el contacto con las emociones y la búsqueda de significados.
Otras técnicas son: hacer uso del dibujo para ejemplificar, traer fotos y
hablar del fallecido y hacer uso de la técnica de imaginación guiada, en
la que el paciente, con los ojos cerrados, imagina al difunto y tiene
ocasión de establecer algún tipo de diálogo con él. También se puede
llevar a cabo una reestructuración cognitiva para modificar pensamientos
erróneos que pudieran surgir o escribir un pequeño diario o libro de
recuerdos que incluyan acontecimientos vividos, historias, fotografías... 8

 Tercera tarea: superar los distintos obstáculos que impiden adaptarse a

la pérdida. No suele ser fácil continuar con la vida en los días y meses
posteriores a la pérdida, cuanto más tener que encargarse de todo lo
que la otra persona asumía. En este momento se aconsejan al doliente
diferentes líneas de actuación para la resolución de sus problemas. Se
le enseña a generar estrategias y a usar las herramientas adecuadas
para afrontar y responder a las demandas, dándole soluciones
adecuadas a las mismas.

40
 Cuarta tarea: recolocar emocionalmente al fallecido para seguir viviendo.
El superar este proceso no implica olvidar a la persona fallecida, sino
recordarla sin dolor, empezar nuevas relaciones y establecer nuevos
vínculos encontrando un lugar adecuado para la persona que se ha
perdido.9
El duelo requiere tiempo, y puede haber fechas o momentos que
son particularmente difíciles. Son muy comunes las llamadas reacciones
de aniversario (el primer aniversario suele ser particularmente difícil).
También pueden ser difíciles el primer cumpleaños, las primeras
Navidades o fiestas que son relevantes para la familia o el grupo, que se
celebran sin el fallecido, por lo tanto, hay que informar al paciente de
que, aparte de las visitas programadas, estamos a su disposición si
necesita comentar o expresar algo. Tener un punto de referencia
accesible es muy estructurante para el individuo sometido a una
situación de estrés.4
La enfermera que ayuda a quien está atravesando un proceso de
duelo debe ser capaz de decidir cuándo sus propias capacidades han
sido rebasadas por la situación. En los casos en los que aparece
sintomatología psicótica franca y prolongada en el tiempo, ideas de
suicidio, o cuadros depresivos clínicos está indicado el tratamiento de
estos cuadros y, donde el sistema sanitario lo establezca así, la
derivación a un especialista.9

3. Medicación: En general no se aconseja dar medicación antidepresiva a

personas que se encuentran en la fase aguda del duelo. Estos fármacos
tardan mucho en hacer efecto, alivian en raras ocasiones los síntomas
normales del duelo y pueden facilitar el desarrollo de un duelo anormal.
El psiquiatra suele pautar tratamiento en función de la incapacidad que
produce el trastorno: si el funcionamiento social o laboral está
imposibilitado más allá de unos 20-30 días, se recomienda su
instauración. La duración del tratamiento, negociada previamente con el
paciente, no debiera exceder a los 6 meses.
El fármaco utilizado dependerá de los síntomas predominantes.
En el duelo normal, el síntoma más molesto suele ser el insomnio. Para

41
 ello, pueden utilizarse benzodiacepinas hipnóticas, zolpidem o
zopiclona.27

3.2. Duelo patológico o complicado.

3.2.1. Definición de duelo complicado:

Las respuestas normales y anómalas de duelo, como se ha podido

entrever, abarcarán un espectro en el que la intensidad de la reacción, la
presencia de una serie de comportamientos relacionados con el proceso y el
tiempo, determinarán la diferenciación de las mismas.

Teniendo en cuenta esto, al duelo que no sigue el curso esperado se le

suele denominar duelo complicado. Es una combinación de síntomas de
ansiedad de separación y de emociones, cogniciones y comportamientos que
interfieren sensiblemente en el funcionamiento general de la persona,
comprometiendo su salud. Puede durar años e inclusive cronificarse indefi-
nidamente.28
El duelo patológico se produce cuando aspectos normales de un duelo
se distorsionan o intensifican hasta alcanzar proporciones psicóticas.

Hay varias maneras de caracterizar las reacciones del duelo complicado.

Se describe mediante cuatro apartados.

1) Reacciones de duelo crónicas.

2) Reacciones de duelo retrasadas.
3) Reacciones de duelo exageradas
4) Reacciones de duelo enmascaradas.

3.2.2. Reacciones del duelo complicado.

3.2.2.1. Reacciones de duelo crónicas:

Las reacciones de duelo crónicas o prolongadas tienen una duración

excesiva y nunca llegan a una conclusión satisfactoria. Las reacciones en el
aniversario de la muerte son normales durante diez años o más, pero en sí

42
mismas no indican un duelo crónico. Esta clase de duelo es bastante fácil de
diagnosticar porque la persona que lo sufre es consciente de que no puede
superarlo. Esta consciencia es especialmente intensa cuando el duelo continúa
durante años y la persona se siente incompleta.

3.2.2.2. Reacciones de duelo retrasadas:

También se pueden llamar inhibidas, reprimidas o pospuestas. En este

caso la persona puede haber tenido en el momento de la pérdida una reacción
emocional que no ha sido suficiente. Los sentimientos que abruman a la
persona en el momento de la pérdida pueden hacer que retrase el duelo. Esto
suele ser frecuente en los casos de muerte por suicidio. Lo que ocurre en estos
casos es que parte del duelo que no se había elaborado de una manera
adecuada, se desencadenará más tarde de manera excesiva. El
desencadenante suele ser algún suceso importante en la vida de la persona o
una pérdida posterior.3

3.2.2.3. Reacciones de duelo exageradas:

Se refiere a situaciones en las que el duelo se intensifica tanto que la

persona se siente abrumada o recurre a una conducta inadaptada. La persona
que lo sufre es consciente de que sus síntomas y conductas están
relacionados con la pérdida y suelen buscar ayuda profesional. Los duelos
exagerados incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de
la pérdida.29

Sentirse deprimido y sin esperanza después de una pérdida es normal,

sin embargo, si esos sentimientos de desesperanza se acaban transformando
en una desesperación irracional que va acompañada de otras características
de la depresión, se puede diagnosticar un trastorno depresivo mayor.

La ansiedad es otra respuesta frecuente después de una pérdida. Si se

manifiesta en forma de ataques de pánico, de conductas fóbicas, sobre todo

43
ante la muerte o agorafobia, o de otro tipo de trastorno de ansiedad, se incluye
dentro del duelo exagerado.30

Este tipo de duelo puede desencadenar en suicidio, Durante el duelo son

muy frecuentes estas ideas, aunque pocas veces se llegan a consumar. Hay
que valorar, sin embargo, el duelo como factor de riesgo, e interrogar siempre
al paciente acerca de la ideación suicida. Sería una forma de evadirse del
dolor del duelo o de reunirse con la persona amada.30

3.2.2.4. Reacciones de duelo enmascaradas:

Se caracterizan porque los pacientes presentan síntomas y conductas

que les causan problemas, pero no reconocen que estén relacionados con la
pérdida. Parte de la literatura propone que el ego de la persona no está lo
bastante desarrollado para soportar el esfuerzo que supone afrontar el duelo, y
para ello utiliza mecanismos de autoprotección narcisista.
Se puede presentar: en forma de síntoma físico o bien en conducta
aberrante o inadaptada. Las personas que no se permiten vivir el duelo
directamente pueden presentar síntomas psicosomáticos. El dolor puede ser un
síntoma de duelo suprimido.31

3.2.3. Factores de riesgo para desencadenar duelo patológico.

La experiencia advierte de la existencia de factores vinculados a

resultados pobres en la resolución adecuada del duelo. Un factor de riesgo es
un aspecto del estilo de vida o conducta personal, una situación ambiental o
una característica innata o heredada que, sobre la base de la evidencia
epidemiológica, se sabe asociado a condiciones relativas a la salud que se
considera importante prevenir. Los factores de riesgo en el proceso de duelo
aumentan el peligro de enfermedad incidiendo sobre el impacto en la salud
(factor de vulnerabilidad) o en la velocidad de recuperación (factor de
recuperación).6

44
 Existen unos factores que se consideran predictivos de duelo
complicado:

 Factores personales: entre los que destacan la ancianidad o juventud del

superviviente, la juventud del fallecido, la escasez de recursos para el
manejo del estrés, problemas de salud física y/o mental previos
(ansiedad, depresión, etcétera), escasez de aficiones e intereses, duelos
anteriores no resueltos, reacciones de rabia, amargura y culpabilidad
muy intensas, falta de recursos para hacer frente a la situación y baja
expresión de sentimientos y emociones.32
 Factores relacionales: como la pérdida de hijo/a o pareja, relación
dependiente del superviviente respecto al fallecido, adaptación
complicada al cambio de rol o relación conflictiva o ambivalente.
 Factores circunstanciales: como pérdida súbita, accidente, homicidio,
suicidio, la pérdida incierta y/o múltiple, duración de la agonía y de la
enfermedad, no recuperación del cadáver, recuerdo doloroso del
proceso por relaciones inadecuadas con el personal sanitario, mal
control de síntomas del fallecido o muerte estigmatizada (sida, por
ejemplo).
 Factores sociales: como la ausencia de apoyo social/familiar, recursos
económicos escasos, presencia de niños en casa, asuntos pendientes o
proyectos truncados.33

3.2.4. Tratamiento del duelo patológico.

3.2.4.1. Instrumentos de medida:

Los instrumentos de evaluación que nos permitirán detectar posibles

complicaciones en un proceso de duelo, son los siguientes:

1. Entrevista: La entrevista constituye uno de las herramientas de

evaluación más utilizadas en el estudio del proceso de duelo. Por medio
de preguntas como: “¿puede hablarme sobre él/ella?”, “¿puede
hablarme de cómo murió?”, “¿cómo han reaccionado los otros familiares
desde entonces?”, “¿puede hablarme de otras cosas que le han
45
 sucedido o le estén sucediendo que le hagan feliz?”, “¿qué dificultades
ha tenido que superar en el pasado?”, “¿cómo ha afectado la muerte de
su ser querido en el resto de miembros de la familia?”,… el profesional
puede identificar una serie de fortalezas o vulnerabilidades (tipo de
relación con el fallecido, características del fallecimiento, apoyo social,
recursos personales, dificultades,…) del doliente, las cuales le
informarían del transcurso del proceso de duelo.34

2. Genograma: La elaboración de un árbol familiar o genograma resulta de

gran utilidad para conocer la existencia de variables tales como: edad de
los miembros familiares (incluido el fallecido y el doliente), número de
personas del núcleo familiar, número de fallecimientos anteriores,… Esta
información permite conocer información relevante a la hora de poder
identificar un duelo complicado, de nuevo centrándonos en factores de
protección y riesgo (juventud o vejez del fallecido, red de apoyo social,
duelos anteriores,…).

3. Autoinformes: historia personal y cuestionarios. Los autoinformes

permiten valorar de manera general distintas áreas conductuales del
individuo, haciendo posible una aproximación inicial que determine la
evaluación posterior con el uso de herramientas más específicas. Un
tipo de autoinforme es la historia personal, cuestionario autobiográfico
que recaba información sobre: datos personales (p.ej. edad del fallecido
y doliente), situación actual (vivencia de la pérdida), circunstancias de la
pérdida (p.ej. causa, lugar, modo,…), historia de relación con el fallecido,
recursos personales (p.ej. estrategias de afrontamiento).35

3.2.4.2 Tratamiento del duelo complicado en atención primaria:

El tratamiento en atención primaria que puede llevar a cabo enfermería

abarca también el tratamiento anteriormente citado para el duelo normal, y
agrega diferentes intervenciones como:

1. Técnica de inversión de papeles: Ante conductas o sentimientos del

superviviente que nos parezcan desviadas de la norma (ejemplo:

46
 conductas antisociales, apatía generalizada…), debemos preguntar al
paciente: “Imagínese que fuese usted quien hubiese fallecido, ¿Qué
esperaría que desearía hecho su familiar?”. Generalmente, el paciente
describe una conducta normal y debe servir para insistir en que el
fallecido también esperaría de él la conducta normal. A veces, el
paciente piensa que si él estuviese muerto, exigiría a la otra persona el
mismo tipo de conductas porque eso demostraría que le quiere. En
estos casos, hay que confrontar con la necesidad de demostrar
externamente el afecto mediante actos fuera de la norma.9

2. Adivinar el pensamiento del difunto: Consiste en preguntarle, que en

base a lo que conoce del difunto, cómo cree que querría que actuase en
esta circunstancia. El proceso de razonamiento es igual al de la técnica
anterior.3

3. Deshabituación ante conductas de duelo anormales: A veces, y en

relación a circunstancias culturales, algunos individuos muestran una
serie de conductas bizarras respecto a la muerte. Las más frecuentes
son las visitas diarias al cementerio durante años, pero otras conductas
incluyen mantener la habitación exactamente igual que como la dejó el
difunto, mantener sus cenizas en el domicilio, “hablar” periódicamente
con el difunto (el paciente niega la realidad del suceso, no es una
alucinación como tal). Debemos empatizar con el sentimiento que
produjo la conducta, pero confrontamos con que se está “saliendo
excesivamente de la norma”. Hay que trabajar la culpa que puede
suponer eliminar estas conductas (para muchas pacientes es una
demostración de amor). Se utilizan las técnicas de inversión de papeles
o de adivinar el pensamiento del fallecido. Junto a este desafío cognitivo
recomendamos tareas conductuales: Hay que modificar
progresivamente esas conductas (ej.: ir progresivamente menos al
cementerio, realizar cambios en la habitación, despedirse de las cenizas,
etcétera.).36,2

La enfermería de atención primaria tiene un papel fundamental en la

detección precoz del duelo patológico. La valoración enfermera del paciente es

47
la que determinará las actuaciones dirigidas a él a partir de ese momento para
evitar las complicaciones potenciales del proceso.
En la mayoría de los casos, cuando se empieza a sospechar de duelo
complicado, resultará necesario interconsultar o derivar a salud mental.
Conviene derivar cuando:
- Hay riesgo de suicidio.
- Existe un trastorno de personalidad grave o historia personal de
trastornos psiquiátricos previos.
- Existen síntomas psicóticos o trastornos conductuales graves.
- El paciente no responde a nuestra intervención, no nos sentimos a gusto
con su tratamiento o lo demande él o su familia.2,4,9

3.2.4.3. Tratamiento del duelo patológico en consulta de psicología.

 Terapia cognitivo- conductual:

Dentro de la conceptualización cognitiva-conductual, se

consideran que hay tres variables que son fundamentales en la aparición
y mantenimiento de la complicación del duelo:

- Las personas con duelo complicado realizan una mala elaboración e

integración de la pérdida en la base de datos de conocimientos
autobiográficos.
- Presentan creencias globales negativas, además de una inadecuada
interpretación de las reacciones y manifestaciones que se producen.
- Por último, desarrollan estrategias de afrontamiento ansioso-depresivas
a la hora de abordar lo sucedido.

El trabajo se detiene en profundizar:

- La necesidad de realizar un procesamiento adecuado de lo sucedido e

integrar la pérdida en la autobiografía existente.
- Identificar y cambiar las creencias e interpretaciones del proceso que
sean problemáticas.

48
- Reemplazar las estrategias ansiosodepresivas de evitación, por otras
que proporciones un ajuste más adecuado.37

El tratamiento suele tener una frecuencia de una sesión por

semana. En un caso ideal, una vez que el paciente ha experimentado
una reducción de los síntomas y ha aprendido las herramientas básicas
de la terapia cognitiva, la frecuencia se va reduciendo.

Los autores plantean una serie de estrategias para trabajar las

cogniciones y facilitar las claves del registro de cómo se siente y vive la
pérdida, y que a su vez, pueden ayudar a esclarecer y dar pistas del
caso:

- Se les pregunta si consideran la pérdida como algo reversible o

definitivo.
- Los recuerdos que se presentan con carácter intrusivo, proporcionan
información acerca del abordaje posterior.
- La presencia de eventos estresantes relacionados con la muerte,
pueden informarnos si hay un mal procesamiento de lo sucedido.
- Para poder evaluar las creencias que tiene el paciente, se les pide que
describan cómo fue la muerte del ser querido y si todo lo acontecido ha
podido cambiar su punto de vista sobre sí mismo, su vida y su futuro. En
este momento se puede pasar algún cuestionario que evalúe las
cogniciones relacionadas con el duelo, como por ejemplo el Cuestionario
de Cogniciones de Duelo.38

Para completar la parte inicial del bloque, se ofrece información

de cuáles son las manifestaciones y reacciones propias del duelo, cómo
funcionan las emociones, cómo se encauzan y cuáles son los
comportamientos habituales. Se les ofrece una perspectiva de cómo
transcurre y se elabora el proceso, tratando de proporcionar un marco
de compresión general que favorezca la normalización de lo que el
paciente está viviendo.37

49
 En este momento, la intervención se orienta hacia el logro y
aproximación de un conocimiento real de lo que la pérdida ha significado
en su vida. El trabajo se centra en que la persona reconozca los
sentimientos más dolorosos, los pensamientos y recuerdos vinculados a
la pérdida. Se hace hincapié en la problemática que está interfiriendo en
la integración de lo sucedido y en la reorganización de su mundo interior
y se tratan de disminuir las reacciones emocionales más difíciles de
manejar para favorecer su ajuste. Las estrategias van encaminadas
principalmente a realizar una exposición en imaginación o en vivo, en la
que se revive la historia de lo acontecido y cómo se han ido traduciendo
las consecuencias de la muerte en la vida cotidiana del doliente. 39
La exposición se realizaría de manera graduada para que se
vayan rompiendo las creencias globales más negativas, que sostienen la
evitación de las emociones que son dolorosas. Todo ello va encaminado
a facilitar un tránsito a creencias más realistas que favorezcan el ajuste y
adaptación.
El terapeuta interviene a través del diálogo en las creencias que
se han ido identificando a lo largo de la terapia.
Las interpretaciones catastróficas se van trabajando mediante
reestructuración cognitiva y experimentos adaptados al repertorio de
comportamientos del paciente.
Con el objetivo de desmontar las cogniciones erróneas, se van
aportando pruebas, de que la validez de las interpretaciones está
magnificada y sobrevalorada. La elaboración de los significados y la
conciencia de lo que ha supuesto la pérdida, se acentúan a medida que
se van realizando las exposiciones de los recuerdos dolorosos a la vez
que se va disminuyendo su evitación.

Para reducir la evitación ansiosa y depresiva, el papel que

realizan las técnicas de exposición, en esta terapia, ocupa un lugar
protagonista. Se centran en la identificación de los pensamientos y
creencias que conducen a evitar entender la irreversibilidad de la
pérdida. Se valoran las consecuencias a corto y largo plazo de estos
supuestos.8

50
 Para trabajar la ansiedad que genera este abordaje, las
exposiciones se nutren además con la prevención de respuesta que se
suele usar en el tratamiento de los trastornos obsesivos-compulsivos. El
paciente debe anotar la ansiedad que siente en hojas de registro cada
diez minutos o cuando note un cambio en el nivel de ansiedad, utilizando
una escala de unidades subjetivas (0 nada de ansiedad, 10 muchísima
ansiedad) y no se puede terminar la exposición antes de que el paciente
perciba una disminución en su estado de ansiedad, aunque sea
mínima.40
Para fortalecer el trabajo realizado con las reacciones depresivas,
se planifican el incremento de actividades placenteras que estaban
presentes en la vida cotidiana del paciente con anterioridad a la pérdida.
Las tareas para el hogar no son un elemento accesorio, sino que
son parte constitutiva de la terapia cognitiva. Por medio de ellas el
psicólogo busca extender las oportunidades de cambios cognitivos y
conductuales.37
Una asignación adecuada de tareas permite al paciente lograr
mayores conocimientos (por ejemplo: mediante la biblioterapia), adquirir
información (mediante el control de sus pensamientos, sentimientos y
conductas), revisar sus pensamientos y creencias, modificar su
pensamiento, poner en acción herramientas conductuales y cognitivas y
experimentar nuevos comportamientos. Las tareas para el hogar pueden
maximizar lo que se ha aprendido en la sesión y dar al paciente una
sensación de mayor autosuficiencia.39
Las tareas se adaptan a los pacientes en particular, se fijan en
conjunto y se diseñan de acuerdo a los contenidos de la sesión, los
objetivos marcados y la etapa en curso del tratamiento.
Todo ello es con el objetivo de favorecer que recupere y mejore
su estado de ánimo y calidad de vida.
Para finalizar el tratamiento se hace una valoración general del
transcurso de la terapia. Para ello, se identifica, si el desarrollo
terapéutico se ha ajustado a los objetivos que inicialmente se
plantearon, si la mejoría clínica de los pacientes se ha corroborado en la
comprobación de las hipótesis que se formularon al principio de la

51
 intervención y por último, si la terapia ha favorecido el manejo de las
emociones que estaban interfiriendo en la elaboración y encauzamiento
del proceso del duelo.41

 Terapia grupal:

Un grupo de apoyo está constituido por personas que han

experimentado una misma pérdida, y que se encuentran de forma
regular y formal para poder compartir vivencias e intercambiar recursos
a fin de poder aliviar el sufrimiento y adaptarse mejor a los cambios y
retos de la nueva situación.42

Los objetivos generales del tratamiento grupal son:

1. Mejorar la sintomatología depresiva asociada a la pérdida de un

familiar.
2. Mejorar de las relaciones socio-laborales y familiares.
3. Incrementar las técnicas de afrontamiento frente a duelos en el futuro
4. Incorporar el duelo como experiencia vital estresante de la que se
puede salir reconfortado.
5. Reconocer y expresar con palabras los afectos y emociones
estrechamente vinculados a la pérdida.
6. Llevar a la práctica un esquema de solución de problemas que ayude
en la tarea de tomar las decisiones acertadas en cada ocasión. 43

Las sesiones se realizan una vez por semana, 8-9 participantes

forman el grupo. Es una condición especialmente importante la
consecución de una atmosfera grupal abierta y libre de temores.
La terapia grupal consta de 17 sesiones, distribuidas en cuatro
módulos:
- Módulo I: En él se introduce la relación existente entre los pensamientos
y las emociones, y la forma en que, a través del conocimiento y posterior
disminución de las distorsiones en el procesamiento de la información,
es posible evitar emociones desproporcionadas o inadecuadas a un
duelo normal.

52
 Se habla de las creencias irracionales y se proponen estrategias
de reestructuración cognitiva: el grupo puede explorar conjuntamente la
red de apoyo y descubrir cuál es la ayuda que ayuda y la ayuda que no
ayuda.
El mito de que la forma de mitigar el dolor es huyendo o
evitándolo, debe ser revisado y descartado.
El propósito más importante a marcar en estas primeras sesiones
es que las personas se conozcan y establezcan vínculo y que puedan
estar disponibles para el contacto terapéutico. Dentro de este módulo se
engloban las tres primeras sesiones.
- Módulo II: Este módulo se centra en el afianzamiento de una sana
autoestima, siendo el objetivo principal conocer como el concepto de
autoestima influye en la persona, potenciando sus beneficios, ya que
está estrechamente relacionado con el área emocional.
Dentro de este módulo se engloban las sesiones 4, 5 y 6.
- Módulo III: Se trabaja el análisis y la regulación de las emociones
básicas que provocan sufrimiento, intentando reducirlas cuando no
tienen valor adaptativo, y fortaleciendo la frecuencia de las emociones
más positivas y beneficiosas. El enfado y la cólera como proyección
evitativa del dolor y la culpabilización que aparecen frecuentemente en
forma de pensamiento obsesivo, son tratadas en el contexto de la
relación grupal.
Dentro de este módulo están las sesiones de la 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12, 13 y 14.44
- Módulo IV: Este módulo está dedicado a la técnica de resolución de
problemas. Se focaliza en la forma de llevar a la práctica, con el apoyo
de los contenidos de los anteriores módulos, un nuevo estilo de
afrontamiento y toma de decisiones más acertada y eficaz, y que
conlleve un menor perjuicio emocional.
La resolución de asuntos pendientes cómo el perdón, o la gratitud,
constituyen tareas propias de la fase. Para este trabajo se recurre a
técnicas terapéuticas más sofisticadas como la escritura creativa, la
visualización, y el uso de objetos de recuerdo entre otros.
Este módulo engloba las sesiones 15,16 y 17.45

53
 El objetivo terapéutico es la construcción de un nuevo significado
sobre lo vivido. El trabajo de cambios y decisiones en el sentido de
reinvertir en la propia vida y hacerlo en honor del ser querido, permiten
la integración de lo aprendido acerca de uno mismo, de la vida y el
sentido del sufrimiento. Todo ello lleva a la posibilidad de explorar
cuestiones existenciales y/o espirituales, que constituyen la tarea y fin
último del duelo.46

3.3. Terapias alternativas para prevenir el duelo complicado.

El porcentaje de población que recurre a medios "naturales" para

prevenir o solucionar sus problemas de salud es cada día mayor. Dentro del
sistema de salud, son los enfermeros los que desarrollan su actividad en
contacto más directo y continuo con los clientes/usuarios, por lo que pueden
ofrecer muchos de los recursos que hoy existen.47

Estas están adquiriendo cada vez mayor protagonismo. La propia

Organización Mundial de la Salud las recomienda a los enfermeros como una
de las estrategias para alcanzar el objetivo de “Salud para todos”. Dichas
terapias están basadas sobre todo en técnicas manuales, en los beneficios del
contacto físico, en la respiración, la relajación o en todo aquello que contribuya
a hacer más agradable y saludable el entorno de cada persona. Son eficaces,
están al alcance de todos, y no sólo tratan enfermedades sino que contribuyen
de manera evidente a mejorar el estado general de salud.48

Algunas de ellas, ya implantadas como talleres en los centros de

atención primaria son:

54
 3.3.1. Risoterapia:

Son muchos los estudios que han comprobado que la risa y el humor
ayudan a los pacientes en el manejo de sus emociones, y que su uso desde
una terapia positiva puede modificar su estado anímico.

La risa es una gran forma de comunicación con los pacientes. Los

beneficios de esta son los siguientes:

- Mejora las relaciones sociales.

- Mejora la relación médico-paciente y la calidad de vida.
- Aumenta la memoria, pensamiento creativo y capacidad resolutiva de
problemas.
- Ejercita y relaja la musculatura.
- Disminuye las concentraciones de las hormonas del estrés.
- Aumenta la producción de endorfinas.
- Rompe con las defensas más rígidas del individuo.
- Favorece un marco propicio para la expresión de las emociones.
- Permite la expresión de la hostilidad de una forma más aceptable.
- Reduce el estrés y los síntomas de depresión y ansiedad.49

Lo primero que hay que debe hacer el profesional de enfermería es crear

una atmosfera de confianza para que todos los integrantes del grupo se
desinhiban y practiquen los ejercicios que se les formularan.

Esta terapia consiste en reír de una manera natural. Para ello se utilizan
técnicas que ayudan a liberar las tensiones del cuerpo y de la mente como:
gimnasia facial, gimnasia corporal, recordar experiencias del pasado que solían
hacerles reír, juegos y dinámicas de grupo, danzas, cosquillas. Se afianza la
autoestima consiguiendo desdramatizar los pensamientos negativos.50

Conforme aumenta el número de sesiones aumenta la confianza grupal

para poder compartir también los problemas personales de cada integrante y
buscar en mayor o menor medida el lado positivo de los mismos.51

55
3.3.2. Grupo de relajación:

La base terapéutica de esta técnica comprende la premisa de que las

respuestas del organismo a la ansiedad provocan tensión muscular, la cual
aumenta a su vez la sensación subjetiva del cuadro ansioso.44

Los objetivos fundamentales de este grupo son:

- Aprender a identificar los grupos musculares que están tensos y
distinguir entre la sensación de tensión y la de relajación profunda.
- Conocer la unión íntima entre tensión muscular y estado mental tenso y
ansioso, mostrando con claridad como liberar a uno implica liberar al
otro.
- Adiestrar en dicha técnica, para fomentar su puesta en práctica, de
forma habitual en la vida diaria.17
Las sesiones de relajación conducidas por una enfermera se llevan a
cabo dos días en semana y antes de comenzar las mismas se prepara y
acondiciona la sala:
- Se conecta la música, normalmente suave y con sonidos de la
naturaleza.
- Colchonetas.
- Luz tenue.
- Temperatura óptima, que facilite conseguir el estado de relajación. 44

Una vez acondicionada la sala se les recomienda a los pacientes el uso de

ropa cómoda, que se despojen de aquellos artículos que ejerzan presión y que
se pongan cómodos en la colchoneta que elijan. Después se les indica que se
sienten en ella con la espalda recta y se inician las respiraciones profundas. El
ciclo completo de una respiración profunda es inspirar, retener el aire entre 3-5
segundos y espirar lentamente concentrándose en la sensación de relajación
que esto produce. Partiendo de un número inicial, que varía según la persona,
se contabiliza el tiempo total de espiración como la suma de la inspiración más
el tiempo de retención. Se inspira mientras se cuenta del 1 al 4, se retiene el
aire mientras se cuenta del 1 al 4 y se espira contando mentalmente del 1 al 8.

56
 A continuación, después de varios ciclos de respiraciones profundas, se
disminuye progresivamente el tono de la voz y se verbalizan las instrucciones
lentamente. Se cierran los ojos y se dirige la atención a cada uno de los grupos
musculares seguidos de la indicación de “tensión” y “relajación” según
corresponda. Los ejercicios se basan en la relajación progresiva de Jacobson,
por lo tanto se trabaja aumentado paulatinamente la tensión en el musculo
correspondiente según se repite la palabra “tensamos” para después relajarlo
bruscamente (excepto los músculos del cuello que se relajan lentamente).52

A continuación se suelen realizar técnicas de visualización de imágenes

agradables (paisajes, escenarios, etcétera) para finalizar los ejercicios.

Tras permanecer tumbado durante unos minutos, se van movilizando las

manos, los brazos y las piernas lentamente y se van abriendo los ojos. Se
indica al paciente que se incorpore muy despacio.

Después se les solicita que hagan una valoración personal de la sesión,

considerando la diferencia entre el estado al principio y al final de la misma y se
verifica la correcta realización de la técnica preguntando si han conseguido
relajarse, a modo de una sencilla evaluación subjetiva.53

Entre las intervenciones de enfermería (NIC)54, hay algunas que se

incluirían dentro de las terapias complementarias como: Acupresión (1320),
Aromaterapia (1330), Contacto terapéutico (5465), Hipnosis (5920), Humor
(5320) y Terapia artística (4330).

3.4 Teoría de Enfermería: Imogene King.

Hoy día la enfermería es considerada una ciencia gracias a las

aportaciones e investigaciones realizadas por grandes enfermeras, como es el
caso de Imogene King. A propósito de nuestro caso, hablaremos de la
importancia de la inter-relación enfermera-paciente descrito por esta autora en
su teoría del logro de metas.

La conciencia de las complejas dinámicas de la conducta humana en las

situaciones de enfermería sugirió a King la formación de un marco conceptual

57
que representa sistemas personales, interpersonales y sociales como dominio
de la enfermería.

King afirma que las enfermeras interactúan a propósito con los pacientes
para establecer metas conjuntamente y para explorar y acordar los medios
para lograr esas metas. El objetivo mutuo (entre enfermera y paciente) se basa
en:55

- Valorar los problemas, las preocupaciones y los trastornos de salud del

cliente por parte de la enfermera.
- Las percepciones que tiene la enfermera y el cliente de la interferencia.
- El intercambio de información entre ambos en casos en los que las
funciones en cuestión puedan ayudar al paciente a alcanzar los objetivos
propuestos. Además las enfermeras colaboran con la familia cuando sus
clientes no pueden participar de forma verbal en la lucha por el
objetivo.56

3.4.1. Metaparadigmas desarrollados en la teoría de Imogene King.

 Enfermería: Hace referencia a la relación observable entre

enfermera/cliente, cuyo objetivo sería ayudar al individuo a mantener
su salud y actuar según el rol apropiado. Utiliza un enfoque orientado
hacia una meta, en la que los individuos interactúan dentro de un
sistema social.
La enfermera aporta conocimientos y habilidades específicas para
el proceso de enfermería y el cliente aporta su autoconocimiento y
sus percepciones.
 Persona: Ser social, emocional, racional, que percibe, controla, con
propósitos, orientado hacia una acción y en el tiempo. Tiene un
correcto autoconocimiento, participa en las decisiones que afectan a
su vida y su salud y acepta o rechaza el cuidado de salud. En
resumen son un sistema abierto con tres subsistemas: personal,
interpersonal y social.
 Salud: Es un estado dinámico en el ciclo vital, la enfermedad
interfiere en ese proceso suponiendo un obstáculo. La salud implica
una adaptación permanente al estrés en el entorno interno y externo

58
 mediante el uso óptimo de los recursos de cada uno para conseguir
el máximo rendimiento para la vida diaria.
 Entorno: Es un sistema abierto con límites permeables que permiten
el intercambio de materia, energía e información. Para las
enfermeras es esencial la comprensión de la manera en la que los
seres humanos interactúan con el entorno para mantener su salud.57

59
60
4. METODOLOGÍA.

4.1 Diseño del estudio.

Investigación cualitativa tipo estudio de caso.

4.2 Sujeto de estudio.

Paciente de 50 años, diagnosticada de intoxicación por

benzodiacepinas, en un intento de autolisis por complicación del duelo.

4.3 Ámbito y periodo del estudio.

El estudio se realiza en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria de

Cehegín. Durante el periodo comprendido entre el 4 de Noviembre y el 23 de
Diciembre de 2013.

4.4 Procedimiento de recogida de información.

4.4.1. Fuentes de información.

Los principales instrumentos de recogida de datos han sido:

- La observación directa.
- La historia clínica del paciente.
- Los registros de evolución médica y enfermera.
- La valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon.
- La revisión de la evidencia científica se ha realizado fundamentalmente
en las siguientes bases de datos: Medline, Dialnet, PubMed, Cuiden,
Scielo y Elsevier. También se han revisado otros documentos como
manuales, libros especializados, estrategias de organismos oficiales,
protocolos y guías de práctica clínica.

4.4.2 Procedimiento de recogida de información.

La recogida de los datos se realizó previa autorización de la paciente y

del responsable del servicio para la realización del estudio, garantizando la
confidencialidad y privacidad de los mismos.

61
 - En primer lugar se realizó la valoración enfermera según los patrones
funcionales de Marjory Gordon, utilizando las técnicas de exploración
física pertinentes.
Cabe mencionar que el caso que nos ocupa fue una urgencia y en
el momento de la valoración la paciente estaba inconsciente por lo que
gran parte de la anamnesis se llevó a cabo gracias a la información
concedida por un familiar allegado.
Gracias a este procedimiento se logró identificar los principales
diagnósticos enfermeros, para la realización un plan de cuidados
individualizado.
- En segundo lugar se procedió a la revisión de la historia clínica de la
paciente. Se extrajeron: los antecedentes familiares y personales
(alergias, intervenciones anteriores, enfermedades crónicas, tratamiento
crónico, etcétera), los resultados de pruebas diagnósticas y
complementarias, el diagnóstico médico principal, los valores de las
gráficas de constantes y el registro de las actividades e intervenciones
realizadas por enfermería anteriormente.
- En tercer lugar se realizó la recogida de datos a través de una revisión
de la evidencia científica en bases de datos y documentos mencionados
anteriormente.
En cuanto a los límites de búsqueda, únicamente hubo una
limitación: los descriptores. De manera que solo se seleccionaron
aquellos artículos en los que estos aparecían en el titulo o en el
resumen. Los descriptores fueron los siguientes: duelo, duelo patológico,
grief, complicated grief, bereavement; detección, diagnóstico,
prevención, tratamiento, terapias, therapy.

4.4.3 Procesamiento de los datos.

Los datos han sido procesados según la metodología enfermera.

Tras la valoración de la paciente en base a los 11 patrones funcionales

de Marjory Gordon58, la identificación de los diagnósticos enfermeros según la
taxonomía NANDA59 y la identificación de los problemas de colaboración de L.
J Carpenito60, se realizó una red de razonamiento clínico según el modelo

62
ÁREA61, de la cual pudimos obtener el diagnóstico enfermero principal y la
complicación potencial principal. Una vez seleccionados se procedió a
establecer los objetivos del plan de cuidados (NOC)62 y las intervenciones de
enfermería que ayudarían a conseguirlos (NIC)54. Tras la ejecución de las
actividades de cada una de las intervenciones elegidas, se llevó a cabo una
evaluación en base a los criterios de resultado establecidos anteriormente, con
el fin de valorar la efectividad de las mismas.

En cuanto al procesamiento de los datos obtenidos en la revisión de

evidencia científica, los artículos se valoraron con criterios que permitiesen
descartar aquellos que no fueran de interés para los objetivos del estudio.

63
64
5. RESULTADOS.

5.1 Valoración del caso según los Patrones Funcionales de Marjory

Gordon.

La paciente es una mujer con 50 años, la cual se encuentra su hermana

tendida en el suelo del salón de su casa, después de haber ingerido una dosis
tóxica de benzodiacepinas (2 cajas de Lorazepam 2mg) mezclada con alcohol.

Cuando llegamos al domicilio nos encontramos a la paciente en un

estado de somnolencia profunda y obnubilación con las siguientes constantes
vitales: tensión arterial: 85/52 mmHg, frecuencia cardiaca: 123 latidos por
minuto, ritmo sinusal, temperatura: 35º, frecuencia respiratoria: 9 respiraciones
por minuto y saturación de oxígeno: 84%. Presenta una escala de Glasgow de
8, hipotonía, hiporreflexia, nistagmo y pupilas mióticas.

Decidimos tratarla mediante lavado gástrico para disminuir la absorción

del fármaco, administración de carbón activado y flumazenilo intravenoso
(antídoto de benzodiacepinas) en bolo, 0'25 mg en 1 minuto.

Perdió un hijo de 24 años en un accidente de moto hace un año, desde

entonces su actitud ha cambiado, apenas sale a la calle desde ese día y ha
descuidado su vida tanto a nivel personal como laboral y social. Se observa un
gran déficit de autocuidado. Según su hermana llevaba días sin querer salir de
la cama, coincidiendo con la fecha del aniversario de la muerte de su hijo.

Está en tratamiento psiquiátrico, desde la muerte de su hijo, con

Seroxat® de 10 mg, 1 comprimido en el desayuno y Lorazepam 2 mg por la
noche.

Está casada, trabaja en una tienda de ropa que ella misma abrió hace
dos años y tiene otra hija de 30 años, la cual vive con su marido y su hijo. En el
momento en que sucedieron los acontecimientos el marido se encontraba
trabajando, por lo que estaba sola en el domicilio hasta que llegó su hermana.

Padece de hipotiroidismo, controlado farmacológicamente con Eutirox®

100 mcg 1 comprimido/ 24 H. Su principio activo es la levotiroxina.

65
5.2 Valoración del caso.

** La mayoría de la información de esta valoración esta proporcionada por la

hermana de la paciente.

Patrón 1: Percepción – manejo de salud:

No tiene ningún tipo de insuficiencia inmunitaria, de coagulación o de

cicatrización.

Consume tabaco. Más de 20 cigarrillos al día.

Nunca ha tenido ningún problema grave de salud. Sólo ha estado

ingresada en el nacimiento de sus hijos, los cuales nacieron por cesárea.

La paciente no toma conductas eficaces ya que se encuentra en un

estado grave debido a la ingesta voluntaria de dosis extremadamente altas de
un medicamento, con el fin de llevar a cabo una autolisis. La hermana nos
comenta que siempre se negaba a tomar medidas o a ir a un especialista que
pudiera ayudarle y que tenía la sospecha de que no se tomaba la medicación.

Padece hipotiroidismo, el cual controla con Eutirox 100 mcg, un

comprimido cada 24 horas.

No tiene alergia a ningún medicamento.

Desde hace un año, coincidiendo con el fallecimiento de su hijo, no sigue

las recomendaciones médicas, aunque según nos dice su hermana siempre las
ha seguido, incluso empezó un seguimiento en su centro de salud para dejar
de fumar.

Sigue un tratamiento prescrito por el psiquiatra. Toma Seroxat y

Lorazepam.

66
Patrón 2: Nutricional-Metabólico:

Tiene la piel hidratada y no presenta ningún signo de pérdida de la

integridad cutánea. Presenta uñas transparentes, con lecho rosado pálido y
puntas blancas.

Turgencia de la piel normal, con signo del pliegue negativo.

Presenta xerostomía. Palidez en las membranas mucosas.

La hermana nos comenta que en el último año la mayoría de los días

hace sólo una comida escasa al medio día y porque su marido se cerciora de
que así sea. “En el desayuno y la cena apenas comía nada, se ponía el plato
en la mesa y lo tiraba a la basura casi sin empezar”.

Su dieta es desequilibrada e insuficiente.

Ha perdido 10 kilos en el último año.

Pesa 50 kilos y mide 1,65. Su IMC es de 18,37. Peso insuficiente.

Sólo come pequeñas cantidades. Refiere nauseas al forzar la cantidad

de comida ingerida. No tiene ninguna restricción alimentaria.

No lleva dentadura. Buena apariencia bucal. No tiene caries y posee

todas las piezas dentarias.

No presenta ningún tipo de problema que dificulte la digestión.

Temperatura axilar de 35º.

Cuando llegamos a su domicilio le colocamos una vía periférica 16G en

el miembro superior derecho.

Patrón 3: Eliminación.

Orina más de cinco veces al día.

En el último año, no ha tenido ningún cambio significativo en su patrón

de micción.

67
 No presenta incontinencia urinaria.

Presenta un patrón de eliminación intestinal diario. Sin molestias al

defecar.

Patrón 4: Actividad- Ejercicio.

No realiza ejercicio físico. La hermana nos comenta que antes iba todas
las tardes al gimnasio a hacer spinning, pero desde que falleció su hijo sólo
sale a la calle para ir a trabajar.

Normalmente se encuentra siempre cansada, con signos de astenia.

Al llegar al domicilio observamos un déficit en el autocuidado. Estaba sin

peinar, con un chándal sucio y su apariencia dejaba entrever bastante apatía.

No hay presencia de prótesis. Presenta un buen grado de movilidad

articular y firmeza muscular con fuerza en las manos (puede coger objetos
pequeños).

No dedica tiempo a sus aficiones, solo sale para ir a trabajar. No tiene

ningún momento de ocio y diversión. Cuando no está trabajando en la tienda
está en su casa viendo la tele tumbada en el sofá o acostada en la cama.

FC: 123 latidos por minuto.

FR: 9 respiraciones por minuto.

TA: 85/52 mmHg.

Patrón 5: Sueño-Descanso.

Duerme unas diez horas, la mayoría de ellas durante el día. Por las
noches apenas dos.

No se levanta con la sensación de haber descansado. El sueño no le

resulta reparador.

68
 Utiliza ayudas para favorecer el sueño, un comprimido de Lorazepam
antes de acostarse por la noche.

Tiene pesadillas y cuando se despierta le es imposible volver a dormirse.

Las pesadillas las asociamos a un posible efecto secundario del Seroxat

pautado.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptual.

En el momento de la valoración presenta alteraciones cognitivas y

perceptivas debido a la intoxicación por benzodiacepinas.

Desde que murió su hijo tiene miedo a las motos y a cualquier vehículo,
no quiere que ni su marido ni su hija cojan el coche.

Padece presbicia y miopía, con las siguientes dioptrías: 1,5 en el ojo

derecho y 2 en el izquierdo. Lleva gafas.

Se le olvidan cosas sin importancia y cosas importantes, desde comprar

el pan hasta el cumpleaños de su nieto o su hija. Presenta también falta de
concentración ya que su hermana refiere que cuando habla con ella, parece
que está escuchando pero cuando le pregunta algo sobre la conversación no
sabe responder. Presenta muchos lapsos de atención.

Le resulta bastante difícil tomar decisiones. “A veces duda hasta sobre

qué camino coger para volver a casa después del trabajo” nos comenta su
hermana.

Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto.

No toma ninguna medida para solventar su situación.

Se siente culpable de la muerte de su hijo porque ella y su marido fueron

los que le compraron la moto con la que tuvo el accidente. Piensa que la que
tenía que haberse muerto era ella.

69
 “Nos había dicho que no tenía ganas de vivir sin su hijo, pero siempre
nos lo tomamos como algo puntual debido al duelo que está sufriendo. Nunca
pensamos que fuera en serio” nos dice su hermana.

Últimamente no le da importancia a su imagen corporal, se viste con lo

primero que ve en el armario, apenas se peina y no se maquilla. Aunque
siempre ha sido una mujer muy coqueta. Se podría definir como una mujer
triste y apática.

Patrón 8: Rol-Relaciones.

Es empresaria y dependienta de una tienda de ropa.

En la casa solo viven ella y su marido y trabajan los dos. Su hija ya

independiente trabaja de profesora de educación infantil.

Siempre ha sido muy sociable, hasta la muerte de su hijo. En este último

año no ha salido con sus amistades de siempre, todo el contacto que ha tenido
con ellas ha sido las visitas que estas le han hecho. En la tienda apenas habla
con los clientes.

La reacción familiar ante la situación de la paciente es de preocupación.

Su marido solo se aleja de ella las horas que está en el trabajo y su hija y
hermanas con las que tiene una relación muy estrecha van todos los días a
verla e intentan animarla. Han intentado muchas veces convencerla de que
vaya al médico, pero la paciente se ha negado rotundamente. La situación es
complicada ya que los familiares que intentan animarla también han sufrido la
pérdida del ser querido.

Su mayor apoyo es su hermana Ana.

Sus cambios de actitud ante la vida son los que han reflejado sus
sentimientos, pero ella no expresa verbalmente su estado en estos momentos.
Piensa que hablando de lo que siente puede molestar, aburrir o preocupar más
a la gente de su alrededor.

70
 Siempre ha tenido un grupo de amigos con los que organizaba viajes
durante el año y salía los fines de semana.

Patrón 9: Sexualidad- Reproducción.

Ha entrado ya en la fase de la menopausia.

Ha tenido dos hijos, los dos nacidos mediante cesárea. No ha tenido

ningún aborto.

No se disponen de más datos para continuar la valoración de este

patrón.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al Estrés.

El único percance considerable en su vida ha sido la muerte reciente de

su hijo.

“En estos momentos pienso que no, que nos deberíamos de haber dado
cuenta mucho antes de la gravedad del problema. Pienso que aunque estaba
rodeada siempre de gente querida, se ha debido de sentir muy sola para llegar
a este extremo” nos comenta la hermana.

La mayor parte del tiempo se encuentra tensa y nerviosa, tiene una

preocupación continua sobre la idea de que le vuelva a pasar algo a alguien
querido. La hermana nos comenta que de vez en cuando, cuando sentía
mucha ansiedad se tomaba un Lexatin (bromazepam). También dice que fumar
le ayuda a relajarse.

Esta diagnosticada de depresión y tratada farmacológicamente con

Seroxat.

71
Patrón 11: Valores- Creencias.

Lo que la paciente percibe como más importante en la vida es su familia.

No hace ningún plan de futuro. Antes de que muriera su hijo, hablaba de

agrandar la tienda y comprar el local de al lado con su hermana Paula para
montar un bar de tapas. Ya no ha vuelto hablar más de ese tema.

Cree en Dios pero nunca ha sido practicante.

No ha asimilado que su hijo ya no está. Se siente culpable por junto a su

marido haberle comprado la moto. Piensa que su vida sin su hijo ya no tiene
sentido.

5.3 Diagnósticos identificados.

Los diagnósticos enfermeros identificados son:

 Relacionados con el Patrón 1: Percepción – Manejo de la salud:

(00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c

tabaquismo, actitud negativa ante los cuidados de salud m/p fallo en emprender
acciones que prevendrían nuevos problemas de salud.

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de

afrontamiento.

Definición: Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o

las conductas de forma que mejore el estado de salud.

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c duelo complicado,

afrontamiento individual ineficaz m/p falta demostrada de conductas
adaptativas a los cambios en el entorno, falta de expresión de interés por
mejorar las conductas de salud, antecedentes de falta de conductas de
búsqueda de salud.

Dominio 1: Promoción de la salud. Clase 2: Gestión de la salud.

72
 Definición: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para
mantener la salud.

 Relacionados con el Patrón 2: Nutricional – Metabólico:

(00004) Riesgo de infección r/c Procedimientos invasivos.

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 1: Infección.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos

patógenos.

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c efectos secundarios

relacionados con el tratamiento (lavado gástrico).

Dominio 2: Nutrición. Clase 5: Hidratación.

Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrólitos séricos que

puede comprometer la salud.

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

factores psicológicos m/p aversión a comer, palidez de las membranas
mucosas, informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

Dominio 2: Nutrición. Clase 1: Ingestión.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las

necesidades metabólicas.

(00045) Deterioro de la mucosa oral r/c irritantes químicos m/p palidez

de la mucosa, xerostomía.

Dominio 11: Seguridad/ protección. Clase 2: Lesión física.

Definición: Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.

 Relacionado con el Patrón 3: Eliminación:

73
 (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c agente
farmacológico (carbón activado).

Dominio 3: Eliminación e intercambio. Clase 2: Función gastrointestinal.

Definición: Riesgo de aumento, disminución ineficacia o falta de

actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

 Relacionados con el Patrón 4: Actividad – Ejercicio:

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la percepción m/p

Alteraciones de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminución de la
presión inspiratoria, disminución de la presión espiratoria.

Dominio 4: Actividad / reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/

pulmonar.

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación

adecuada.

 Relacionado con el Patrón 5: Sueño – Descanso:

(00095) Insomnio r/c depresión, temor, siestas frecuentes durante el día,

duelo m/p observación de falta de energía, dificultad para conciliar el sueño,
insatisfacción con el sueño, sueño no reparador.

Dominio 4: Actividad/ reposo. Clase 1: Sueño/ reposo.

Definición: Trastorno de la calidad y cantidad del sueño que deteriora el

funcionamiento.

 Relacionados con el Patrón 6: Cognitivo – Perceptual, con el Patrón

7: Autopercepción – Autoconcepto y con el Patrón 10: Adaptación –
Tolerancia al estrés:

(00069) Afrontamiento ineficaz r/c inadecuado nivel de percepción de

control, falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación, crisis

74
situacionales m/p Conducta destructiva hacia sí mismo, solución inadecuada de
los problemas, abuso de agentes químicos, mala concentración, expresión de
incapacidad para el afrontamiento.

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia a estrés. Clase 2: Respuestas de

afrontamiento.

Definición: Incapacidad para formular una apreciación válida de los

agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o
incapacidad para utilizar los recursos disponibles.

(00146) Ansiedad r/c asociación familiar, crisis situacional, estrés m/p

Preocupación, Temor, Incertidumbre, Expresiones de preocupaciones debidas
a cambios en acontecimientos vitales, nerviosismo, olvido, deterioro de la
atención, irritabilidad, insomnio.

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia estrés. Clase 2: Respuestas de

afrontamiento.

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una

respuesta automática (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el
individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.
Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo.

(00135) Duelo complicado r/c muerte de una persona significativa m/p

depresión, añoranza de la persona fallecida, sufrimiento emocional persistente,
preocupación con pensamientos sobre la persona fallecida, autoculpabilización,
sufrimiento traumático, verbaliza sentirse vacío, verbaliza sentimientos de
incredulidad, falta de aceptación de la muerte.

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de

afrontamiento.

Definición: Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona

significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no
sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional.

75
  Relacionado con el Patrón 8: Rol- Relaciones:

(00052)Deterioro de la interacción social r/c alteración de los procesos

de pensamiento m/p Interacción disfuncional con los demás, informes
familiares de cambios en la interacción.

Dominio 7: Rol/ relaciones. Clase 3: Desempeño del rol.

Definición: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz

de intercambio social.

76
5.3.1 Red de razonamiento clínico: Modelo Área.

Figura 1. Red de razonamiento clínico para los diagnósticos enfermeros según modelo ÁREA.

Fuente: Elaboración propia basada en el Dr. Pesut.61

5.3.2 Justificación del diagnóstico principal.

El diagnóstico principal según el modelo área es: (00135) Duelo

complicado r/c muerte de una persona significativa m/p depresión, añoranza de
la persona fallecida, sufrimiento emocional persistente, preocupación con
pensamientos sobre la persona fallecida, autoculpabilización, sufrimiento
traumático, verbaliza sentirse vacío, verbaliza sentimientos de incredulidad,

77
falta de aceptación de la muerte, pero este diagnóstico habrá de tratarse
después de que la paciente esté estabilizada y su vida no corra peligro, por lo
tanto he decidido que mi diagnóstico principal sea: (00032) Patrón respiratorio
ineficaz r/c deterioro de la percepción m/p Alteraciones de la profundidad
respiratoria, bradipnea, disminución de la presión inspiratoria, disminución de la
presión espiratoria. Con la resolución de este diagnóstico no resuelvo tantos
problemas, pero considero que lo más importante es salvarle la vida a la
paciente y una vez esté recuperada podrá empezar a tomar medidas para
solucionar el diagnóstico de: (00135) Duelo complicado r/c muerte de una
persona significativa m/p depresión, añoranza de la persona fallecida,
sufrimiento emocional persistente, preocupación con pensamientos sobre la
persona fallecida, autoculpabilización, sufrimiento traumático, verbaliza sentirse
vacío, verbaliza sentimientos de incredulidad, falta de aceptación de la muerte.

El diagnóstico: (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la

percepción m/p Alteraciones de la profundidad respiratoria, bradipnea,
disminución de la presión inspiratoria, disminución de la presión espiratoria, se
debe a una depresión del centro respiratorio a nivel del sistema nervioso
central, causada por el efecto de las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas
ejercen su principal efecto tóxico sobre el sistema nervioso central, al
antagonizar una proteína específica que normalmente inhibe la unión del ácido
gamma amino butírico (GABA) a su receptor, resultando de este modo una
'estimulación' del efecto neuroinhibidor del GABA. Esto se traduce en la
práctica en una disminución global de las funciones del SNC. En la
sobredosificación de benzodiacepinas, y según sea la dosis absorbida, se
produce una progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la
somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma. Hay que tener en
cuenta múltiples factores como: La desnutrición o la pérdida de tejido muscular
y/o graso que harán disminuir el volumen de distribución, con lo que aumentará
la magnitud y duración de los efectos de las benzodiacepinas, la hipotermia la
cual es un factor importante a tener en cuenta, ya que potencia la depresión
respiratoria. Si este cuadro no se trata puede dar lugar a: hipoxemia que es la
precursora de severos eventos adversos, incluyendo náuseas, vómitos,
isquemia miocárdica, inestabilidad hemodinámica e hipoxia,

78
concomitantemente con la hipercapnia. Todos estos síntomas son reversibles
si se trata a tiempo.63

Con mi diagnóstico principal resuelvo:

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c efectos secundarios

relacionados con el tratamiento (lavado gástrico), ya que cuanto antes se
resuelva el diagnóstico principal antes será posible retirar la sonda
nasogástrica y cesar el lavado. Se utilizan grandes cantidades de líquido
templado, introduciéndolo y sacándolo del estómago a través de la sonda
nasogástrica, por lo tanto se puede producir fácilmente un desequilibrio
electrolítico, que se evitará en menor medida usando para el lavado gástrico
suero glucosalino o alternando glucosado y salino.64

(00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c agente

farmacológico (carbón activado), ya que si recupera rápido la conciencia y el
estado ventilatorio eficaz no se pondrá nada más que la dosis inicial de carbón
activado: 25-30 gramos en el adulto disueltos en 200-250 mL de agua tibia. Es
aconsejable mezclar con la primera o segunda dosis de carbón, 30 gramos de
un catártico sulfato sódico (una dosis de catártico cada dos dosis de carbón o
según la respuesta diarreica que provoque), para evitar no sólo la desadsorción
sino también la constipación que provoca el carbón.

Cuando se ingiere, el carbón se esparce por el intestino, adhiriéndose a

los químicos peligrosos y ayudándolos a que pasen por el organismo sin
hacerle daño, esto puede provocar una constipación secundaria. Sus síntomas
son: calambres estomacales, sensación de hinchazón, distensión abdominal,
diarrea: la constipación es una de las causas más comunes de la diarrea. 65

(00004) Riesgo de infección r/c Procedimientos invasivos, ya que si

quitamos lo antes posible la sonda evitamos el riesgo de broncoaspiración, que
es la principal complicación del lavado gástrico. Esta complicación lleva
consigo una complicación secundaria: la neumonía por aspiración del
contenido gástrico: proceso infeccioso causado por la inhalación de
79
secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas. Los riesgos
predisponentes son la depresión o supresión del reflejo de la tos o del reflejo
faríngeo, alteraciones de los fenómenos fisiológicos normales relacionados con
las secreciones o el contenido gástrico y alteraciones estructurales de los
mecanismos protectores fisiológicos normales. Sin tratamiento, estos pacientes
tienen una alta incidencia de formar abscesos en los pulmones.66

5. 4 Complicaciones potenciales Identificadas.

Las complicaciones potenciales de intoxicación por benzodiacepinas, así

como las de los tratamientos de esta son:

CP: Broncoaspiración.

CP: Neumonía.

CP: Convulsiones.

CP: Hipoxemia.

CP: Parada respiratoria.

80
5.4.1 Red de razonamiento clínico modelo ÁREA para complicación potencial.

Figura 2. Red de razonamiento clínico para las complicaciones potenciales según el modelo ÁREA.

Fuente: Elaboración propia basada en el Dr. Pesut.61

81
5.4.2 Justificación de complicación potencial principal.

Mi complicación potencial principal es: broncoaspiración, tras lavado

gástrico y administración de carbón activado.

Evitando esta complicación evitaría la neumonía. La aspiración es

definida como la inhalación de contenido gástrico dentro de la laringe y el tracto
respiratorio inferior. Algunos síndromes pulmonares pueden ocurrir después de
la aspiración, dependiendo de la cantidad y naturaleza del material aspirado, la
frecuencia de aspiración y la respuesta del organismo al material aspirado. La
neumonía por aspiración es un proceso infeccioso causado por la inhalación de
secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas. Por lo tanto al
evitar la broncoaspiración estaríamos evitando la neumonía ya que es
secundaria a ella.66

También se evita la hipoxia. Los signos de hipoxemia, como la

taquipnea, taquicardia y cianosis, surgen en forma inmediata y persisten
durante varias horas. La auscultación torácica indica la presencia de jadeos,
estertores y roncus, y es factible que el paciente expectore grandes volúmenes
de esputo sanguinolento y espumoso. La broncoaspiración grave da por
resultado insuficiencia respiratoria con una combinación de acidosis metabólica
y respiratoria.

La broncoaspiración de grandes partículas alimentarias u otros objetos

da origen a obstrucción de las vías respiratorias superiores y es una causa
importante de mortalidad. Incluye: colapso y expansión de los alveolos, la
oclusión refleja de las vías respiratorias y el edema intersticial que ocurren en
cuestión de segundos, originan una diferencia significativa en la proporción
ventilación-riego y son causa de hipoxia intensa.67

También evitamos el paro respiratorio. Existen diferentes situaciones de

riesgo para que se presente una obstrucción de vías aéreas, entre las que
destaca la broncoaspiración. Esta situación puede cerrar de manera total o
parcial la vía aérea e impide el paso adecuado del aire, causando así un paro
respiratorio.

82
 La hipotensión y el choque junto al paro respiratorio aparecen con
rapidez a causa del paso de líquido a los espacios alveolares. El cuadro clínico
es semejante al del edema pulmonar, pero la función ventricular izquierda
continúa siendo normal.

La mortalidad a causa de este trastorno varía en la escala de 40-70 %

con la broncoaspiración de líquidos cuyo pH es menor de 2.5 %. En pacientes
que aspiran material contaminado, como ocurre en la obstrucción intestinal, la
mortalidad es cercana al 100 %.68

5.5 Planificación.

 Objetivos para el diagnóstico principal de enfermería:

Estado respiratorio: ventilación (0403), pertenece al dominio: salud

fisiológica (II), clase: cardiopulmonar (E). Su definición es: Movimiento de
entrada y salida del aire en los pulmones.

Puntuación Actual: 1 Puntuación Diana: 5 Tiempo de

consecución: 20 minutos.

Tabla 1. Indicadores NOC para el diagnóstico principal de enfermería.

INDICADOR PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL DIANA

040301 Frecuencia 2 5 10 minutos.

respiratoria.

040203 2 5 10 minutos.
Profundidad de la
respiración.

040304 Expansión 3 5 10 minutos.

torácica simétrica.

040305 Facilidad 2 4 5 minutos.

de la inspiración.

83
040308 Expulsión 2 5 10 minutos.
de aire.

040319 Ruidos 3 5 5 minutos.

respiratorios a la
auscultación.

040324 Volumen 2 5 15 minutos.

corriente.

040325 Capacidad 2 5 15 minutos.

vital.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL DIANA

040309 Utilización 3 5 5 minutos.

de los músculos
accesorios.

040310 Ruidos 3 5 15 minutos.

respiratorios
patológicos.

040311 Retracción 4 5 10 minutos.

torácica.

040316 Dificultad 2 5 10 minutos.

respiratoria.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia basada en NOC.62

84
 (0910) Estado neurológico: consciencia. Pertenece al dominio: Salud
fisiológica (II) y a la clase: Neurocognitiva (J), su definición es: Despertar,
orientación y atención hacia el entorno.

Puntuación Actual del Resultado: 2 Puntuación Diana: 4 Tiempo

de consecución: 1 hora.

Tabla 2. Indicadores NOC para el diagnóstico principal de enfermería.

INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL DIANA

091201 Abre los 2 5 1 hora.

ojos a estímulos
externos.

091202 Orientación 2 4 1 hora.

cognitiva.

091203 1 3 1 hora.
Comunicación
apropiada a la
situación.

091205 Respuesta 2 4 1 hora.

motora a estímulos.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

091207 Actividad 5 5 1 minuto.

comicial

091209 Flexión 5 5 1 minuto.

anormal

091210 Extensión 5 5 1 minuto.

anormal.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia basada en NOC.62

85
  Objetivos para la complicación potencial.

(2301) Respuesta a la medicación. Pertenece al dominio: Salud

fisiológica (II) y a la clase: Respuesta terapéutica (a), su definición es: efectos
terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

Puntuación Actual del Resultado: 5 Puntuación Diana: 5 Tiempo

de consecución: 1 hora.

Tabla 3. Indicadores NOC para la complicación potencial.

INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL. DIANA.

230101 Efectos 5 5 1 hora.

terapéuticos
esperados
presentes.

230102 Cambio 5 5 1 hora.

esperado en la
bioquímica
sanguínea.

Cambio esperado 5 5 1 hora.

en los síntomas.

230104 5 4 10 minutos.
Mantenimiento de
concentraciones
sanguíneas
terapéuticas de la
medicación.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

86
230105 Efectos 5 5 1 hora.
adversos.

230108 5 5 1 hora.
Intolerancia
medicamentosa.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia basada en NOC.62

(2107) Severidad de las náuseas y los vómitos. Pertenece al dominio:

Salud percibida (V) y a la clase: Sintomatología (V). Su definición es: Gravedad
de los síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

Puntuación Actual del Resultado: 5 Puntuación Diana: 5 Tiempo

de consecución: 2 horas.

Tabla 4. Indicadores NOC para la complicación potencial.

INDICADORES. PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO.

ACTUAL. DIANA.

210701 Frecuencia 5 5 1 hora.

de las náuseas.

210704 Frecuencia 5 5 1 hora.

de los esfuerzos
para vomitar.

210710 Secreción 5 4 1 hora.

excesiva de saliva.

210708 Frecuencia 5 5 2 horas.

de los vómitos.

210714 Pirosis. 5 5 30 minutos.

210715 Dolor 3 5 1 hora.

gástrico.

87
210716 Vómitos 5 5 1 hora.
en escopetazo.

210717 5 5 2 horas.
Hematemesis.

210718 Vómitos 5 5 1 hora.

en posos de café.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia basada en NOC.62

88
  Intervenciones.

(2314) Administración de medicación: intravenosa. Su definición es:

Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Tabla 5. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.

Seguir los cinco principios de administración de medicación.

Tomar nota del historial de alergias del paciente.

Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos.

Comprobar la fecha de caducidad de los medicamentos.

Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

Preparar la concentración adecuada de medicación IV de una ampolla o vial.

Verificar la colocación y permeabilidad del catéter.

Limpiar la llave IV con una solución adecuada antes y después de administrar

medicación.

Rellenar la etiqueta de medicación y colocar en el recipiente del líquido IV.

Mantener la entrada IV, según sea conveniente.

Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

Controlar el equipo IV, la velocidad de flujo y la solución a intervalos regulares.

Verificar si se produce infiltración o flebitis en el lugar de infusión.

Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente.

Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

89
 (7140) Apoyo a la familia. Su definición es: Estimulación de los valores,
intereses y objetivos familiares.

Tabla 6. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.

Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.

Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.

Ofrecer una esperanza realista.

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

Favorecer una relación de confianza con la familia.

Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.

Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación de la familia para resolver

problemas.

Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.

Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les

puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.

Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

90
 (6540) Control de infecciones. Su definición es: Minimizar el contagio y
transmisión de agentes infecciosos.

Tabla 7. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo del centro.

Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

Lavarse las manos antes y después de cada actividad con el paciente.

Poner en práctica precauciones universales.

Usar guantes.

Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede.

Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas parenterales.

Administrar terapia de antibióticos, si procede.

Administrar un agente de inmunización, si procede.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

91
 (6200) Cuidados en la emergencia. Su definición es: Puesta en práctica
de las medidas de salvamento en aquellas situaciones que resulten
amenazadoras para la vida.

Tabla 8. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.

Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más

urgentes.

Mantener la vía aérea abierta.

Vigilar los signos vitales.

Determinar el historial del paciente a partir de las personas presentes en la zona del
suceso.

Determinar si ha habido sobredosis de drogas u otras sustancias.

Determinar si ha habido implicación de sustancias tóxicas o venenosas.

Vigilar nivel de conciencia.

Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o

columna.

Poner en marcha el transporte médico, si procede.

Activar el sistema de urgencia médica.

Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

92
 (3120) Intubación y estabilización de las vías aéreas. Su definición es:
Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

Tabla 9. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.

Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea.

Abordar la vía aérea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua,

colocándola en posición hacía delante.

Fijar con esparadrapo la vía aérea a su sitio.

Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía está colocada.

Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo

endotraqueal.

Ayudar a la inserción del tubo, reuniendo el equipo de intubación y el equipo de

emergencia necesario, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados
y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.

Auscultar el tórax después de la intubación.

Inflar el balón endotraqueal con una técnica de mínimo volumen oclusivo.

Fijar el tubo con cinta adhesiva.

Marcar el tubo en la posición de los labios, para valorar posibles movimientos de

este.

Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la

canulación de la tráquea a 2 o 4 cm de la carina.

Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

93
 (3200) Precauciones para evitar la aspiración. Su definición es:
Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente
con riesgo de aspiración.

Tabla 10. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener una vía aérea.
Colocación vertical, lo más incorporado posible.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
Comprobar la correcta colocación de la sonda nasogástrica.
Vigilar el estado de conciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva.
Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

(1080) Sondaje gastrointestinal. Su definición es: Inserción de una sonda

en el tracto gastrointestinal.

Tabla 11. Actividades de enfermería, NIC.

ACTIVIDADES.
Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha de insertar,
considerando el uso y razonamiento de la inserción.
Insertar la sonda de acuerdo con el protocolo del centro.
Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay signos y síntomas
de ubicación traqueal, comprobando el color y/o nivel de pH del aspirado,
inspeccionando la cavidad bucal y/o verificando la colocación con una placa
radiográfica.
Fuente: Elaboración propia modificado de NIC.54

94
5.6 Ejecución.

Estábamos en un turno de 17 horas, por tarde cuando recibimos una

llamada. Era la UME para decir que habían recibido un aviso de intento de
autolisis, y por cercanía el SUAP de Cehegín era el que tenía que cubrirlo
hasta que llegaran los servicios de emergencias.
La ambulancia estaba revisada hacía unas horas, por lo que no había que
preocuparse de que faltara nada importante, así que nos montamos corriendo y
nos fuimos a la dirección que nos habían dado previamente en la llamada.

Cuando llegamos al domicilio, nos esperaba la hermana de la paciente

en la puerta, estaba muy nerviosa y apenas se le entendía al hablar. Entramos
a la casa y nos encontramos a unos pasos de entrar, a la paciente la cual yacía
en el suelo con síntomas evidentes de una pérdida de conciencia inmediata.
Lo primero que hicimos al llegar fue monitorizarla con Lifepak 10 ®, un
monitor que posee unas características que lo hacen idóneo para el servicio de
urgencias. Es un monitor de transporte, autónomo, que lleva consigo 3 pilas de
NidCad, no pesa mucho y es muy manejable.
La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento
estricto del estado clínico del paciente crítico, aunque el nivel de gravedad nos
obligará a una monitorización más o menos cruenta, mediante la observación y
el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el estado actual del
paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica
Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son la
frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación
de oxígeno y la temperatura corporal periférica.69

Una vez monitorizamos a la paciente los resultados que obtuvimos

fueron los siguientes: tensión arterial: 85/52 mmHg, frecuencia cardiaca: 123
latidos por minuto, ritmo sinusal, temperatura: 35º, frecuencia respiratoria: 9
respiraciones por minuto y saturación de oxígeno: 84%.

95
 Al lado de la paciente se encontraban dos cajas de Lorazepam de 2mg y
una botella de ginebra casi vacía. Por lo tanto intuimos que la intoxicación se
decía exclusivamente a benzodiacepinas y alcohol.

A la exploración física detectamos lo siguiente: hipotonía, hiporreflexia,

nistagmo y pupilas mióticas.

En la sobredosificación de benzodiacepinas, y según sea la dosis

absorbida, se produce una progresiva disminución del nivel de conciencia que
va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma. El coma
benzodiacepínico es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con
tendencia a la miosis y con ausencia de signos piramidales, o extrapiramidales.
Es posible objetivar un nistagmo tanto en la fase de inducción del coma como
en la fase de despertar. La depresión respiratoria, la hipotermia o la
hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar presentes en pacientes de
edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia
etanol u otros psicofármacos.

El médico decidió entonces que el tratamiento iba a ser lavado gástrico,

administración de carbón activado y flumazenilo, antídoto de las
benzodiacepinas. Pero antes de todo como la paciente presentaba una escala
Glasgow de 8: tenía apertura ocular al dolor, sonidos incompresibles y una
respuesta motora de retirada leve ante estímulos dolorosos.

Tenía riesgo de perder la conciencia en cualquier momento, y tenía una

depresión respiratoria avanzando, así que decidió que lo mejor era aislar la vía
aérea mediante intubación.

En función de la situación clínica del paciente y de la cinética de la

sustancia, el tratamiento se basa en cuatro pilares: soporte cardiorespiratorio,
administración de antídotos, reducción de la absorción del tóxico y potenciación
de su eliminación. A cada uno de esos pilares se corresponde la intubación, la
administración de flumazenilo, la administración de carbón activado y el lavado
gástrico, respectivamente.70

96
 Empezamos con la intubación. La intubación es una técnica que consiste
en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la
tráquea, con el fin de mantener la vía aérea abierta y poder asistirle en el
proceso de ventilación. Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de
diversa etiología, obstrucción de la vía aérea o depresión respiratoria.

Lo primero que hice fue preparar el material necesario para la

intubación: palas de laringoscopio mac 4, tubo endotraqueal del 7, respirador
preparado, laringoscopio, venda para fijación de tubo, rotulador permanente,
cánula de guedel (para medir la cánula deberemos aproximarla a la cara y
comprobar que la longitud que hay entre el lóbulo de la oreja y la comisura de
los labios es igual que el tamaño de la misma), mascarilla laríngea, combitubo,
sistema de aspiración y fonendoscopio.

Las medidas del tubo van recomendadas según sea hombre y mujer,
normalmente los hombres usan 7,5-8 y las mujeres 7-7,5. Las palas
normalmente se usa mac 3 en mujeres y mac 4 en hombres.

La preoxigenación la realizamos simultáneamente con la fase de

planificación-preparación. Se aplicó oxígeno mediante ventilación manual
durante 5 minutos para sustituir el nitrógeno de la capacidad residual funcional
por oxígeno, esto permite mantener a un paciente durante 3-8 minutos en
apnea sin hipoxemia. Son necesarios flujos altos de oxígeno y la aplicación de
la presión cricoidea o técnica de Sellick para impedir la regurgitación, como fue
el caso de nuestra paciente.

Luego procedimos a la colocación de la paciente para la intubación, en

decúbito supino elevando ligeramente la cabeza o colocando una pequeña
almohada en el occipucio. Esta posición consigue la alineación ideal de los tres
ejes (oral, faringe y laringe) para una visualización óptima de la glotis y facilita
la intubación orotraqueal.

Una vez colocada procedemos a quitar la cánula de guedel puesta

anteriormente y a empezar la intubación:

97
 1. Sujetamos el laringoscopio con la mano izquierda e introducimos la
pala por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia
el mismo lado de la mano y traccionando el laringoscopio hacia adelante y
arriba, teniendo especial atención en no apoyarnos sobre los dientes.

2. Visualizamos la epiglotis. Y situamos la punta del laringoscopio (pala

curva).

3. Para disminuir el riesgo de broncoaspiración realizo la maniobra de

Sellick, la cual se lleva a cabo presionando hacia el fondo el cartílago cricoides,
permitiendo de esta manera una ligera oclusión del esófago.

4. Con la mano derecha introducimos el tubo (con fiador), manteniendo

la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo e introduciéndolo a través de las
cuerdas hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento.

5. La colocación correcta del tubo corresponde generalmente con la

marca de 20-21 cm en el varón y de 19-20 cm en la mujer, entonces anotamos
con un rotulador la posición en la que se queda, para así tener certeza de que
el tubo no se ha movido de su posición adecuada.

6. Retiramos el laringoscopio, sin mover el tubo y el fiador, e inflamos el

neumo con una jeringa de 20 ml de aire.

7. Conectamos el tubo al respirador portátil.

Hay varios métodos para la comprobación del tubo: la visualización del

paso del tubo a través de las cuerdas vocales confirma su situación en las vías
respiratorias, pero no descarta su localización idónea en carina o la intubación
selectiva en el bronquio principal. La auscultación pulmonar es el método más
utilizado. Así que realizamos auscultación y se oían sonidos respiratorios. 71

Mientras el médico realizaba la intubación, mi tutor canalizó una vía

periférica en el miembro superior derecho, 16 G. La hipotensión se corregirá
con el aporte de expansores del plasma, comenzando con solución salina
fisiológica. Sólo si se detecta aumento de la presión venosa central, signos de

98
edema pulmonar u otras complicaciones respiratorias mayores, se recurrirá al
uso de fármacos vasoactivos.72

Una vez tuvimos aislada la vía aérea, procedimos a poner la sonda

nasogástrica.

El material que se precisa es el siguiente: sonda nasogástrica de Levin

16,18 o de Salem, sonda gástrica de lavado nº 32 o 36 F, lubricante
hidrosoluble, anestésico tópico, equipo de irrigación con jeringa de 50cc, agua
de lavado o suero glucosalino, guantes no estériles, esparadrapo, cánula
orofaríngea o mordedor, equipo de aspiración, y fonendo.

Colocamos a la paciente en la camilla y la ponemos en posición ligera de

Trendelemburg, con las rodillas flexionadas para favorecer el retorno del
lavado, después recubrimos 6 o 10 cm del extremo distal de la sonda de lavado
con lubricante hidrosoluble, se inserta la cánula o mordedor y se ubica la sonda
hacia la pared posterior de la faringe, sobre la lengua (Se pueden meter dos
dedos en la boca de la paciente para sujetarle la lengua y hacer que la sonda
pase a través de ellos). Se pasan unos 50 cm de sonda y se verifica la
colocación aspirando contenido gástrico con la jeringa, manteniendo esta por
debajo de la cavidad gástrica y reservando una pequeña cantidad por si se
precisa su análisis. Se pinza la sonda para cargar el suero glucosalino, una vez
cargado hay que despinzar la sonda e introducir suave y lentamente la
solución, manteniendo la jeringa por encima de la cavidad gástrica, se conecta
la sonda a una bolsa colectora y se despinza para dejar que el líquido drene
por gravedad, realizando un suave masaje en el hipocondrio izquierdo si el flujo
es demasiado lento.

Antes de iniciar el procedimiento se deben de tener en cuenta ciertas

precauciones como: Comprobar la ubicación y sujeción de la sonda, revisar el
correcto funcionamiento del sistema de aspiración, comprobar las posibles
alergias a los materiales que se van a utilizar, conocer las sustancias tóxicas
ingeridas. El lavado está contraindicado en ingesta de cáusticos o derivados

99
del petróleo. El lavado gástrico está contraindicado en pacientes obnubilados o
comatosos, si no están intubados previamente.

Si no han pasado más de tres o cuatro horas desde la ingesta de una

dosis tóxicas de benzodiacepinas, o si este intervalo es desconocido y el
enfermo está en coma, debe practicarse un vaciado gástrico. Si el enfermo está
consciente, puede recurrirse al jarabe de ipecacuana a las dosis habituales. La
otra opción es la aspiración-lavado gástrico, que es obligada si hay depresión
de conciencia y en cuyo caso hay que proteger de una broncoaspiración a la
vía aérea mediante la intubación traqueal. Una vez realizado el vaciado
gástrico, se administrará una dosis de 50 g de carbón disueltos en 250 ml de
agua. En caso de coma se darán tres dosis adicionales de 30 g de carbón cada
una, disueltos en 150 ml de agua, con un intervalo de 3 horas; la primera y la
tercera de estas dosis suplementarias se mezclarán con 30 g de sulfato sódico
para prevenir la constipación inducida por el carbón activado. 70

La hermana de la paciente nos informó de que como mucho habían

pasado dos horas desde la ingesta, ya que eran las seis y media de la tarde y
su marido entra a trabajar a las cuatro y media.

Todo esto sucedió muy rápido. Nada más terminar de ponerle la primera
dosis de carbón activado a la paciente llegó la UME, ellos ya fueron los que se
encargaron del transporte al hospital de Caravaca de la Cruz y de administrarle
el flumazenilo intravenoso.

El flumazenil (Lanexat®) en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml) es el antídoto

específico para la intoxicación por benzodiacepinas El flumazenil actúa por un
mecanismo competitivo a nivel de los receptores cerebrales de BZD. Es dosis
dependiente, de modo que a más dosis de sustancia tóxica, se precisa una
mayor cantidad de antídoto para revertir los efectos. Su uso debe restringirse a
casos seleccionados, tales como: Pacientes con sedación profunda, pacientes
con depresión respiratoria, pacientes en coma. Una vez aplicado el flumazenil
sus efectos se inician en 1-2 minutos y persisten durante 1-5 horas
dependiendo de la cantidad y el tipo de benzodiacepina ingerida. La dosis
inicial es de 0,2mg IV y en caso de no obtenerse respuesta se suministran

100
bolos de 0,3 mg, hasta un máximo de 3 mg. Si con esta dosis no ha revertido la
sedación pueden descartarse las benzodiacepinas como causa de la
intoxicación. Se contraindica la administración de flumazenil en pacientes con
convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicación concomitante con
cocaína, hidrato de cloral o antidepresivos tricíclicos.65

Mientras que llegó la UME la hermana de la paciente llamó al marido de

esta y acudió enseguida al domicilio. El equipo de la UME comentó que la iban
a llevar a Caravaca pero que no podía ir ningún familiar en la ambulancia.
Una vez que se llevaron a María, sus familiares se quedaron en estado de
shock, no se movían. La hermana no paraba de llorar y el marido no hablaba.
Se hacía difícil la situación porque nosotros tampoco sabíamos que decirles.
Intentamos que comprendieran bien la situación en la que se encontraba su
familiar. Se había cogido a tiempo y probablemente no habría que lamentar
desgracias.
En estos momentos fue donde obtuvimos la información para la
valoración enfermera de la paciente.

5.7 Evaluación.

Estado respiratorio: ventilación (0403), pertenece al dominio: salud

fisiológica (II), clase: cardiopulmonar (E). Su definición es: Movimiento de
entrada y salida del aire en los pulmones.

Puntuación Actual: 4 Puntuación Diana: 5 Tiempo de

consecución: 20 minutos.

101
 Tabla 12. Indicadores de evaluación de los objetivos de Enfermería.

INDICADOR PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL DIANA

040301 Frecuencia 4 5 10 minutos.

respiratoria.

040203 4 5 10 minutos.
Profundidad de la
respiración.

040304 Expansión 4 5 10 minutos.

torácica simétrica.

040305 Facilidad 4 4 5 minutos.

de la inspiración.

040308 Expulsión 4 5 10 minutos.

de aire.

040319 Ruidos 5 5 5 minutos.

respiratorios a la
auscultación.

040324 Volumen 5 5 15 minutos.

corriente.

040325 Capacidad 5 5 15 minutos.

vital.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

102
INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO
ACTUAL DIANA

040309 Utilización 5 5 5 minutos.

de los músculos
accesorios.

040310 Ruidos 4 5 15 minutos.

respiratorios
patológicos.

040311 Retracción 5 5 10 minutos.

torácica.

040316 Dificultad 4 5 10 minutos.

respiratoria.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia modificado de NOC.62

Una vez se realizó la intubación de la paciente, su estado mejoró mucho.

Principalmente subió la saturación de oxígeno lo que lleva consigo una
disminución del riesgo que tenía cuando llegamos, de depresión respiratoria
severa. Cuando la paciente entró en la ambulancia de la UME la mayoría de las
constantes vitales estaban estabilizadas.

(0910) Estado neurológico: consciencia. Pertenece al dominio: Salud

fisiológica (II) y a la clase: Neurocognitiva (J), su definición es: Despertar,
orientación y atención hacia el entorno.

Puntuación Actual del Resultado: 3 Puntuación Diana: 4 Tiempo

de consecución: 1 hora.

103
Tabla 13. Indicadores de evaluación de los objetivos de Enfermería.

INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL DIANA

091201 Abre los 5 5 1 hora.

ojos a estímulos
externos.

091202 Orientación 3 4 1 hora.

cognitiva.

091203 3 3 1 hora.
Comunicación
apropiada a la
situación.

091205 Respuesta 4 4 1 hora.

motora a estímulos.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

091207 Actividad 5 5 1 minuto.

comicial

091209 Flexión 5 5 1 minuto.

anormal

091210 Extensión 5 5 1 minuto.

anormal.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia modificado de NOC.62

El estado neurológico de la paciente también mejoró bastante con el

lavado gástrico pero sobre todo mejoró cuando le pusieron la dosis de
flumazenilo. Es un fármaco de actuación rápida y de vida media muy corta por
lo tanto los resultados se observan prácticamente al instante de administrarlo.
Le explicamos a la paciente que estaba intubada y que debía de permanecer

104
tranquila y obedeció sin ningún tipo de problema, aunque todavía presentaba
un grado de hiporreflexia.

(2301) Respuesta a la medicación. Pertenece al dominio: Salud

fisiológica (II) y a la clase: Respuesta terapéutica (a), su definición es: efectos
terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

Puntuación Actual del Resultado: 5 Puntuación Diana: 5 Tiempo

de consecución: 1 hora.

Tabla 14. Indicadores de evaluación de los objetivos de Enfermería.

INDICADORES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO

ACTUAL. DIANA.

230101 Efectos 5 5 1 hora.

terapéuticos
esperados
presentes.

230102 Cambio 5 5 1 hora.

esperado en la
bioquímica
sanguínea.

Cambio esperado 5 5 1 hora.

en los síntomas.

230104 5 4 10 minutos.
Mantenimiento de
concentraciones
sanguíneas
terapéuticas de la
medicación.

Escala de Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente

comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido.

105
230105 Efectos 5 5 1 hora.
adversos.

230108 5 5 1 hora.
Intolerancia
medicamentosa.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia modificado de NOC.62

(2107) Severidad de las náuseas y los vómitos. Pertenece al dominio:

Salud percibida (V) y a la clase: Sintomatología (V). Su definición es: Gravedad
de los síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos.

Puntuación Actual del Resultado: 5 Puntuación Diana: 5 Tiempo

de consecución: 2 horas.

Tabla 15. Indicadores de evaluación de los objetivos de Enfermería.

INDICADORES. PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN TIEMPO.

ACTUAL. DIANA.

210701 Frecuencia 5 5 1 hora.

de las náuseas.

210704 Frecuencia 5 5 1 hora.

de los esfuerzos
para vomitar.

210710 Secreción 5 4 1 hora.

excesiva de saliva.

210708 Frecuencia 5 5 2 horas.

de los vómitos.

210714 Pirosis. 5 5 30 minutos.

106
210715 Dolor 3 5 1 hora.
gástrico.

210716 Vómitos en 5 5 1 hora.

escopetazo.

210717 5 5 2 horas.
Hematemesis.

210718 Vómitos en 5 5 1 hora.

posos de café.

Escala Likert: 1: Grave 2: Sustancial 3: Moderado 4: Leve 5: Ninguno.

Fuente: Elaboración propia modificado de NOC.62

Los objetivos de las complicaciones potenciales se mantuvieron con la

puntuación actual. Durante el tiempo que estuvimos con la paciente no hubo
ningún síntoma de reacción farmacológica ni de broncoaspiración relacionada
con el sondaje nasogástrico.

La paciente permaneció tranquila y reaccionó muy bien a tratamiento en

todo momento.

5.8 Conclusión del proceso enfermero.

Este plan de cuidados me ha servido para poder observar desde más

cerca una de las múltiples funciones de una enfermera: La de psicóloga. Me ha
servido para darme cuenta de que no solo la técnica es importante, sino que
hay que tener unas grandes habilidades sociales para que los familiares de los
pacientes se puedan a poyar en ti en momentos tan duros.

En cuanto a la realización de un plan de cuidados en urgencias…se

hace un poco difícil ya que el paciente está contigo una hora como en este
caso y a veces ni llega a la hora. Después también he observado que no se
registra lo suficiente en las bases de datos informáticas, como OMI, ya que
cuando me metí en la historia de mi paciente para ver sus antecedentes y
ampliar los datos que me había dado su hermana me encontré con que no

107
había apenas nada de interés registrado en su historia, lo cual dificulta más la
elaboración de un plan de cuidados a un paciente que no conoces.

Me gustó mucho poder observar cómo trabaja un equipo en una

urgencia vital. Me pareció sorprendente la coordinación que había. Cada uno
tenía su función y sabía perfectamente cuál era. Me di más cuenta de que los
enfermeros son la base del sistema sanitario. El médico tiene una labor
importantísima y admirable pero los enfermeros son la mano ejecutora. El
médico diagnóstica pero gracias a las habilidades de los enfermeros los
pacientes salen adelante y ese día me quedó muy claro.

En un futuro me gustaría dedicarme al ámbito de las urgencias por lo

tanto este trabajo me ha servido para reforzar la experiencia vivida y para tener
unos conocimientos más amplios sobre una parte de las mismas.

108
6. DISCUSIÓN.

El duelo es un proceso único e irrepetible, dinámico y cambiante,

momento a momento, persona a persona, y entre familias, culturas y
sociedades. Hoy en día no existe una sola disciplina o un paradigma único que
sea dominante.32Todos los autores coinciden en que es un proceso que surge
como reacción a la pérdida de un ser querido y que puede afectar a la salud
física, emocional y mental de la persona que lo padece, sin embargo cada
autor da una perspectiva diferente sobre el mismo proceso.1

Algunas de las perspectivas que los autores tienen del duelo son las
siguientes: Freud73 define el duelo como un proceso intrapsíquico y privado, en
el que tras la pérdida se inicia un proceso en el que hay que desvincular la
libido del ser amado para poder amar de nuevo. Lo diferencia de la melancolía,
en la que la pérdida no se supera y hace que se inhiba la capacidad de volver a
amar.

Bowlby12 afirma que el duelo es un esfuerzo por parte del doliente para
separar la conexión con la persona perdida. Para poder moverse hacia una
salida normal del duelo tiene que disolver el vínculo de apego al difunto.

Parkes74 sigue la línea de Bowlby12, pero sostiene que la reacción de

duelo debe entenderse también como una transición psicosocial, definiendo
cambio psicosocial como aquellos cambios vitales que requieren que las
personas revisen profundamente su concepción del mundo, llevando consigo la
necesidad de cambios.

Por otro lado Hagman75 define un duelo como un proceso intersubjetivo

en el cual será necesario transformar y reestructurar el apego hacia la persona
fallecida. Concibe el duelo desde un punto de vista interpersonal en el que el
apoyo social es lo más importante.

Otros autores como Rosemblatt76, postulan que aunque la experiencia

de duelo pueda ser universal, las respuestas a las pérdidas tienen grandes
variaciones por ser influenciadas por factores tales como: las relaciones y
expectativas familiares, las redes sociales, la religión y la cultura.

109
 Más allá de las diferencias de dichos autores, podemos encontrar una
serie de fases y etapas sucesivas en un duelo normal. Bowbly12 y Parkes74
agrupan los sentimientos del duelo en cuatro fases que son: aturdimiento,
anhelo y búsqueda, desorganización y desesperación y reorganización. Kübler-
Ross14 las define como: negación, ira, negociación, depresión y aceptación.
Lindemann77 como: incredulidad, duelo agudo y resolución y Neimeyer18 como:
evitación, asimilación y acomodación.7

A pesar de las diferencias a la hora de nombrar las diferentes etapas, a

grandes rasgos todos coinciden en que hay un tiempo justo después de recibir
la noticia de la pérdida en el que prima el rechazo, la incredulidad y que puede
llegar hasta la negación. Conforme pasa el tiempo, el fallecido pasa a ocupar
en todo momento la mente del doliente y nada más le interesa. Se alternan los
estados depresivos con ira. Cuando se supera la soledad de esos momentos y
el doliente entiende la irreversibilidad de la pérdida, es cuando empieza la fase
final del duelo, la fase de restablecimiento en la que se aprende a poder vivir
sin la presencia del ser querido.5

A pesar de tener unas etapas marcadas, por las que todo doliente debe
pasar para superar su pérdida, no siempre se logra avanzar por las mismas,
pudiendo quedar atrapado en alguna de ellas. Este fue el caso de nuestra
paciente, la cual no pudo llegar al restablecimiento. Es entonces cuando
hablamos de duelo patológico.

En la actualidad el duelo patológico no está incluido en la Clasificación

de enfermedades mentales de la American Psychriatric Association DSM -IV-
TR78, debido a la falta de consenso para su definición43. Los síntomas de duelo
patológico suelen ser los mismos que los de duelo normal, su intensificación y
la duración de los mismos es lo que marca la diferencia entre ambos.28

Los síntomas del duelo, ya explicados en el marco teórico, se dividen en

cuatro categorías,3 que la paciente de nuestro caso experimentó durante un
año, antes de llegar al intento de autolisis.

- Sentimientos: nuestra paciente presenta tristeza, la cual le

impide llevar a cabo la mayoría de las acciones diarias que antes

110
 hacía con normalidad, ya que solo pensaba en su dolor. Siente culpa
y remordimiento ya que junto a su marido regaló a su hijo una moto,
la cual le causo el fallecimiento. Siente ansiedad manifestada en su
miedo a cualquier tipo vehículo y en la idea de que cualquier
miembro de su familia vuelva a tener un accidente. Siente fatiga,
mostrada en forma de indiferencia y apatía hacía la vida, mostrando
desinterés hacía todo y aislándose socialmente.
- Sensaciones físicas: nuestra paciente sentía falta de aire o
aliento, sobre todo cuando iba caminando por la calle, ya que le
agobiaba la idea de ir sola. Sentía debilidad muscular y falta de
energía lo que le hacía estar la mayor parte del día acostada,
excepto cuando estaba trabajando.
- Cogniciones: pensaba constantemente que pudiera pasarle
algo malo a cualquier miembro de su familia, por lo que vivía con
una preocupación constante.
- Conductas: Nuestra paciente presentaba un sueño no
reparador, durmiendo como máximo dos horas seguidas y la mayoría
durante el día, ya que por la noche tenía pesadillas con el accidente
de su hijo. Ha perdido diez quilos en los últimos meses, apenas
comía ya que no tenía apetito y refería nauseas al forzar la ingesta.
Lloraba todos los días dentro de la habitación de su hijo, la cual no ha
tocado desde que murió.

No hay una evidencia exacta sobre el tipo de persona que podría sufrir
un duelo patológico, pero si hay diferentes circunstancias predictoras de una
mayor dificultad (factores de riesgo) o facilidad en la resolución del mismo.28
Estos factores de riesgo se dividen en general en: personales, relacionales,
circunstanciales y sociales.33

Nuestro sujeto de estudio presentaba algunos factores de riesgo

importantes, que predecían en gran medida la complicación de su duelo.

En lo referente a lo personal influye la juventud del fallecido, con apenas

29 años, los sentimientos de culpa por haberle regalado la moto con la que

111
tuvo el accidente y la baja expresión de sentimientos o emociones por no
preocupar o aburrir a su familia.

En lo referente al factor de riesgo relacional: El duelo por el fallecimiento

de un hijo tiene características particulares por el carácter antinatural de la
pérdida y por el valor identificante del vínculo entre padres e hijos. 79 Ante esta
situación es más frecuente que el duelo normal, termine en complicado por la
creencia errónea de que seguir la vida, haciendo lo que se hacía antes de
fallecimiento del hijo, es una falta de lealtad hacía el mismo. Es la pérdida más
difícil de asumir y entra dentro de los principales factores de riesgo de suicidio.
Este sería una forma de evadirse del dolor del duelo.31

En cuanto a los factores circunstanciales: La pérdida repentina es otro

de los factores de riesgo, dentro de este grupo, presente en nuestra paciente.
El fallecimiento inesperado no permite realizar un cierre en la relación, es decir,
despedirse, resolver algún asunto pendiente, etcétera. Nuestra paciente se
sintió abrumada por el suceso inesperado e imprevisto y sus mecanismos para
enfrentar la situación resultaron insuficientes.6

Por último los factores sociales: Nuestra paciente no tenía ningún factor
de riesgo social. Su familia siempre la ha apoyado pero no supieron diferenciar
el proceso normal del duelo del que estaba empezando a ser patológico. Por lo
tanto, el único error fue no pedir ayuda.

La atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las

personas en duelo normal, contando con diferentes intervenciones llevadas a
cabo por el personal de enfermería.20 Lo más difícil de determinar es a qué
perfil de paciente corresponde dirigir dichas intervenciones. Hay estudios que
recomiendan no realizar ningún tipo de intervención rutinaria con las personas
que están viviendo un duelo normal, ya que se considera que cualquier
actuación que se realice en estos casos, puede interferir su curso natural y
dificultar el desarrollo de las estrategias propias de los dolientes para afrontar el
proceso.8 A pesar de esto, la mayor parte de la bibliografía consultada se
decanta por ofrecer ayuda desde atención primaria, pero sólo a aquellas
personas que reúnen los factores de riesgo para el desarrollo del duelo
patológico.2,4,9,18

112
 El profesional de Enfermería debe tener habilidades y aptitudes. Por un
lado para ayudar al paciente a adaptarse a todas las fases del duelo y por otro
para prevenir y detener el duelo patológico.80 Debe adoptar una actitud
empática, brindando asertividad y practicando una escucha activa, para así
llevar a cabo una valoración biopsicosocial del paciente, determinar en qué
etapa se encuentra e identificar los posibles factores de riesgo. En este caso
también será importante valorar el lenguaje no verbal, ya que con ello se
demuestra la comprensión de la situación y no solo se obtienen datos del
problema del paciente sino que, se demuestra el interés en ayudarle.81

Una vez hecha la valoración es importante que el paciente sepa la

evolución normal del duelo, y se corrijan sus falsas expectativas. También es
conveniente ofertar algunas pautas sencillas en forma de metas progresivas
con las que el paciente recobre cierta sensación de control sobre la situación,
incidir sobre la limitación de las actividades que refuercen una cronificación,
como ir muy frecuente al cementerio, atesorar objetos del fallecido, etcétera, e
infundir esperanza disminuyendo los miedos y las creencias distorsionadas del
paciente.2

Tener un punto de referencia accesible es muy importante para el

individuo sometido a una situación de estrés de estas características. Además
este seguimiento en Atención Primaria es clave para la detección precoz de las
complicaciones del duelo y la derivación a diferentes especialistas. 6

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la eficacia del seguimiento y
asesoramiento del duelo en Atención Primaria dependen de las habilidades y
formación que tenga el profesional de Enfermería que los lleva a cabo. Estas
habilidades a la hora de interactuar se creen innatas. Pero cierto es que son
habilidades y por lo tanto se han de poner en práctica para poder
potenciarlas.56 La base fundamental de la relación terapéutica es la
compenetración entre paciente y enfermera, y la identificación de objetivos
entre ambos. Si la relación entre profesional sanitario y paciente no es efectiva,
hay más problemas y menos resultados. Actualmente muchos profesionales no
son conscientes del potencial de curación de la relación terapéutica.26

113
 Si no se toman medidas, aparece el peligro inminente de entrar en la
espiral del burn-out, en la que los profesionales que podrían sentirse realizados
con su trabajo, se vuelven unos autómatas y acaban por olvidar completamente
el sentido de la profesión. Mantienen una actitud fría y despersonalizada en la
interrelación y un sentimiento de inadecuación a las tareas que han de realizar.
Podríamos decir que el burn-out es una des-profesionalización que causa
muchos estragos, y que no se debe a la relación terapéutica en sí, ni a las
vivencias difíciles exclusivamente, aunque es importante también apartarse de
la implicación sentimental, tomando cierta distancia.81 De este modo, un
profesional es capaz de ayudar al paciente conociendo sus posibilidades y
limitaciones, sin proyectar sus preocupaciones en él, sino ayudándole a tomar
conciencia de las armas que tiene para afrontar la situación.25

Para finalizar, aparte del apoyo emocional y el asesoramiento

psicológico, también sería útil recomendar alguno de los talleres que se oferten
en Atención Primaria como terapia alternativa. La mayor parte de las
bibliografías las avalan y conforme pasa el tiempo van cobrando peso dentro
del ámbito sanitario por sus múltiples beneficios, bajo costo y carecer de
efectos secundarios.48,82 Por otro lado aún existe un gran desconocimiento
sobre la materia y aunque existe evidencia científica sobre ella, la desconfianza
sobre su efectividad y el miedo a introducir herramientas que se salen de los
conceptos clásicos, siguen estando presentes.47

En el caso de nuestra paciente, no se llevó a cabo ningún seguimiento

en Atención Primaria, a pesar de reunir bastantes factores de riesgo. Una de
las causas puede atender al desconocimiento por parte de su centro de salud
de la problemática que estaba viviendo la paciente. Sin embargo, no es así ya
que en el software de Atención Primaria OMI-AP estaban registrados tanto la
medicación que estaba tomando, recetada por el psiquiatra, como las crisis de
ansiedad que había tenido en repetidas ocasiones durante el último año y por
las cuales había recibido atención sanitaria allí mismo.

Por tanto cabe la duda de si se podría haber evitado el intento de

autolisis de la paciente de haberse controlado el proceso del duelo en Atención
Primaria. No obstante, la familia observó al mes del fallecimiento que la

114
paciente no estaba encajando bien la pérdida y decidieron llevarla a un
psiquiatra privado el cual le dió un enfoque clínico orientado genéricamente al
tratamiento de los síntomas (depresión, ansiedad, alteraciones del sueño,
etcétera). Por tanto sólo le recetó medicación: un antidepresivo, Seroxat y un
ansiolítico, Lorazepam.

El consenso general es que la medicación se debería usar con

moderación y simplemente para aliviar la ansiedad o el insomnio no para aliviar
los síntomas depresivos. Los antidepresivos tardan mucho tiempo en hacer
efecto y en raras ocasiones alivian síntomas normales del duelo, como lo son
los que acontecen a solo un mes de la pérdida. Además se ha considerado que
pueden reprimir síntomas considerados normales y necesarios para lograr la
resolución del proceso.18

El tratamiento que siguió nuestra paciente fue similar al de un caso de

depresión, sin ningún tipo de relación con el proceso de duelo. El hecho de que
los síntomas del duelo tengan similitud con los de la depresión mayor ha
introducido confusión respecto a la posibilidad de establecer el diagnóstico de
este episodio en una persona que está en fase de duelo. Pero se ha
demostrado que el duelo es un criterio de exclusión en el diagnóstico de una
depresión mayor.83

La falta de seguimiento en Atención Primaria junto con el tratamiento

poco acertado del psiquiatra, fueron detonantes de la complicación del duelo en
nuestra paciente. Complicación que llegó hasta el punto del intento de autolisis.

El tratamiento efectivo hubiera sido, aparte de la medicación ansiolítica

si era estrictamente necesaria, remitir a la paciente a su centro de Atención
Primaria o a un psicólogo para el seguimiento del duelo normal y para valorar y
detener precozmente las complicaciones del mismo.84

En el caso de que estas complicaciones se hubieran producido en un

contexto controlado, y el profesional de Enfermería de Atención Primaria
hubiera visto necesario la derivación del caso a Salud Mental, nuestra paciente
se habría sometido a terapias más especializadas llevadas a cabo por un

115
psicólogo. Las más recomendadas en estos casos son la Terapia Cognitivo-
Conductual y la Terapia Grupal centrada en Soluciones.3

Las dos terapias tienen sus ventajas a la hora de abordar el duelo

patológico. Por un lado, de los factores terapéuticos de la Terapia Grupal
centrada en Soluciones observamos que la verbalización es el más relevante,
junto con el aprendizaje interpersonal, la identificación entre todos los
miembros del grupo, la estimulación recíproca y la búsqueda de soluciones
conjuntas.43

Por otro lado, la Terapia Cognitiva-Conductual, es una terapia más

individualizada y está basada en la idea de que los estados disfuncionales
como la ansiedad o la depresión son frecuentemente mantenidos o
exacerbados por los pensamientos distorsionados del paciente. El papel del
terapeuta es ayudar a los pacientes a reconocer sus estilos de pensamiento
erróneos y modificarlos mediante la aplicación de la evidencia y la lógica.38

Ambas terapias ayudan a los pacientes desde diferentes perspectivas,

pero no son incompatibles, incluso pueden complementarse.

6.1. Limitaciones:

Las limitaciones encontradas son:

- El desconocimiento de la evolución del paciente, por la imposibilidad

de hacer un seguimiento del mismo. Esta limitación es consecuencia
directa de haber realizado la atención a nuestro paciente en un
Servicio de Urgencias de Atención Primaria.
- El registro escaso en el programa de gestión de Historia Clínica
Electrónica en Atención Primaria (OMI-AP).
- Para finalizar, la última limitación encontrada es el estrecho margen
de tiempo para llevar a cabo nuestro estudio.

116
7. CONCLUSIONES

1. El duelo es una reacción, de dolor y aflicción, normal ante la muerte

de un ser querido. Este proceso no solo es natural en todas las personas, sino
que es necesario para lograr adaptarse a la pérdida. El duelo se convierte en
duelo patológico cuando los síntomas normales se intensifican y prolongan por
más un año.

2. Los factores de riesgo de duelo patológico son: personales, los cuales

están relacionados con los antecedentes del doliente; relacionales, que tienen
que ver con el vínculo afectivo que unía al fallecido y afectado;
circunstanciales, que dependen del tipo y causalidad de la muerte y sociales,
que dependen del contexto que rodee al doliente.

Los factores de riesgo que dan lugar a un mayor número de casos de

complicación del duelo son: la juventud del fallecido, la pérdida que se trata de
un hijo o un cónyuge, la muerte repentina (ya sea por accidente o suicidio), la
relación ambivalente y/o de dependencia del doliente con el fallecido y el
escaso apoyo social.

3. Las intervenciones enfermeras de prevención del duelo patológico en

Atención Primaria, deben llevarse a cabo siempre que el paciente presente
algún factor de riesgo.

4. El profesional de Enfermería es clave en la detección precoz del duelo

patológico. Es el encargado del seguimiento del paciente, por tanto debe
reconocer cuando el proceso se complica, precisándose la derivación a un
especialista.

5. No hay recomendación de antidepresivos en los procesos de duelo

normal, y solo se recomienda en casos extremos de duelo patológico. En estas
situaciones suele recetarse medicación para la ansiedad y para el insomnio, si
se precisase.

6. Las terapias psicológicas son la base en el tratamiento del duelo

patológico y las encargadas del restablecimiento del paciente. Hay diferentes
tipos de terapias que estarán indicadas dependiendo del tipo de paciente. Cada
duelo es diferente y el abordaje debe tener una planificación individualizada.
117
 7. La elaboración de un proceso enfermero usando la taxonomía
NANDA, NIC, NOC, hace posible administrar cuidados de enfermería de un
modo individualizado y organizado. Se centra en la identificación y tratamiento,
tanto del problema de colaboración como del diagnóstico principal de
enfermería en una paciente que presenta una intoxicación por sobredosis
voluntaria de benzodiacepinas.

118
8. BIBLIOGRAFÍA.

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