Antiinflamatorios no esteroideos

● No comparten similitudes en su estructura por eso son no esteroides pero sí de su

acción analgésica, antiinflamatoria y antipirético
● Terapéuticas
○ Dolor - Leve a moderado, subjetivo
○ Inflamación - con combinación con otros medicamentos, gota o migrañas
○ Fiebre - centro de ajuste en el hipotálamo, por acción de algunos
microorganismo, regresando ese punto de ajuste a 37 grados
■ Inhibición de ciclooxigenasa
● Mecanismo de Acción
○ Antipiréticas
○ Analgesicas
○ Antiinflamatorias
● Prostaglandinas
○ Participación constitutivas
○ Las prostaglandinas tienen una función importante en la aparición del dolor,
inflamación y fiebre
○ Se liberan desde las células en respuesta a estímulos químicos o
traumatismos, sensibilizando a las terminaciones nerviosas sensitivas,
favorecen la inflamación, causando vasodilatación e incrementando la
permeabilidad capilar y el edema
○ La fiebre se define como una elevación de la temperatura hasta un nivel
superior a 37 grados debido a toxinas bacterianas y otros pirógenos en el
hipotálamo que reajustan el termostato
○ Cox-1 constitutiva participa en la síntesis de prostaglandinas que tienen un
efecto protector sobre el tubo digestivo
○ También cataliza la formación de tromboxano A2 en las plaquetas
■ Tromboxano A2: lo que lleva a la agregación plaquetaria y la
homeostasia
○ Cox-2 es una enzima inducible, sus concentraciones normalmente son muy
bajas en la mayoría de tejidos, pero se regula al alza en el proceso
inflamatorio por acción de citocinas, endotoxinas y promotores tumorales
● Dolor
○ Inflamación
○ Mayor liberación de calor por citocinas
○ Vasodilatación
● Rubor
○ Vasodilation
● Edema
○ Aumento de la permeabilidad vascular
● Paracetamol (Acetaminofen)
○ No es antiinflamatorio analgesico antipiretico
○ Efecto analgesico
○ Efecto antipirético
● AINES no selectivos inhiben a la COX-1 y COX-2
○ ASPIRINA
○ Son ácidos orgánicos
 ■ Se absorben bien por vía oral
● Evitar el consumo con comida concomitante ya que retrasa su
absorción
■ Se unen a proteínas
■ Son excretados por filtración glomerular y secreción tubular
■ Se acumula donde esta la inflamación
● Ácidos Salicílicos
○ Ácido acetilsalicílico
■ Aspirina
● Ácidos Acéticos
○ Ketorolaco
○ Indometacina
○ Nabumetona
○ Sulindaco
○ Diclofenaco
■ Más conocido en Guatemala
● Ácidos Propiónicos
○ Ketoprofeno
○ Fenoprofeno
○ Naproxeno
■ Más conocido
■ No son de venta libre en Estados Unidos
○ Ibuprofeno
■ Más conocido
● Advil
● Ácido Enológicos
○ Piroxicam
○ Meloxicam
○ Paracetamol
● Ácido acetilsalicílico
○ Corteza de sauce
■ Comercializada en 1889
● Inhibidores selectivos de Cox-2
○ Comercializada con la idea de disminuir los efectos adversos causados por la
inhibición de Cox-1 (gastrointestinales)
○ Riesgo
■ Infarto del miocardio
■ Embolia
■ Hipertensión pulmonar
■ Muerte súbita del corazón
○ Etoricoxib y Parecoxib
■ Tienen vida media prolongada de 20-26 horas
● 1 vez al dia
■ Dolor postoperatorio
■ Dolor premenstrual
● Inhibidores NO selectivos
○ Efectos secundarios
 ■ Los síntomas más comunes asociados con estos medicamentos son
gastrointestinales (∼40% de los pacientes), incluyendo dispepsia,
dolor abdominal, anorexia, náuseas y diarrea. Sin embargo, estos
síntomas no son predictivos de lesiones gástricas o intestinales tales
como hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras, que pueden
ser detectadas por endoscopia en aproximadamente 30-50% de las
personas que usan AINES con regularidad, pero a menudo son
asintomáticos y tienden a curarse espontáneamente
○ Venta libre
■ El consumo de AINE en el mundo se estima en torno a 216 millones
de dosis al día, con una media de consumo de 100 comprimidos de
aspirina por persona y año en EE.UU.
■ Los efectos gastrointestinales disminuye si se utiliza junto con
inhibidores de bomba de protones
● Disminución de la producción de ácido clorhídrico en el
estómago
● Efectos adversos similares entre todos los AINES
○ Los efectos adversos por lo regular son bastante similares para todos los
NSAID:
1. Sistema nervioso central: dolores de cabeza, tinnitus, mareos y,
raramente, meningitis aséptica.
2. Cardiovascular: retención de líquidos, hipertensión, edema y, en raras
ocasiones, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva
(CHF, congestive heart failure).
3. Gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos y,
raramente, úlceras o hemorragia.
4. Hematológico: trombocitopenia rara, neutropenia e incluso anemia
aplásica.
5. Hepático: resultados anormales en la prueba de función hepática e
insuficiencia hepática rara
6. Pulmonar: asma
7. Piel: erupciones, todos los tipos, prurito. Steven-Johns
8. Renal: insuficiencia renal, fallo renal, hipercalcemia y proteinuria
○ Se usa mucho para paciente con artritis reumatoidea y osteoartritis
● Intoxicaciones con AINES
○ Paracetamol o ácido acetilsalicílico
■ Ambas causan insuficiencia hepática pero el paracetamol
(acetaminofén) tiene varia opciones de tratamiento
○ Para intoxicación por acetaminofén (paracetamol)
■ N-Acetilcisteina
● Los mejores resultados si se administran dentro de las 8-10
horas posteriores a la sobredosis
○ Siga las pruebas de función hepática y los niveles en
sangre de paracetamol.
■ Carbón Activado dentro de las siguientes 4 horas
● Elegir AINE
○ Uso por un periodo corto
■ dolor leve a moderado
 ○ Dolor postoperatorio
■ Combinado con opioide
○ Dolor menstrual
■ Endometrio produce prostaglandinas
○ Dolor de migraña, gota, osteoartritis, etc.
○ Costo eficacia, explicar los efectos secundarios (seguridad), enfermedades
concurrentes y cumplimientos

Corticoesteroides

● POMC es una proteína precursora de la cual derivan otros péptidos como

endorfinas, lipotropinas, MSH y ACTH.
● Ritmo Diurno
○ Secreción max. 8:00 y mín. 16 -18 hrs.
● Retroalimentación negativa
● Ampc estimula
● Esteroidogénesis aumentada por estrés
● Historia
○ Addison (1849)
■ Descubrió los resultados fatales de pacientes con destrucción
suprarrenal
○ Brown-Sequard
■ Demostró que la adrenalectomía bilateral era mortal en animales
○ Reichstein y Kendall
■ Aislaron e identificaron los esteroides suprarrenales: Síntesis de
cortisona
○ Tait y Colegas
■ Aislaron y caracterizaron la aldosterona
○ Cushing (1912)
■ Caracterizó a los pacientes con hipercortisolismo
● Glándulas Suprarrenales secretan 2 tipos de hormonas
○ Corticoesteroides
■ 21 carbonos
○ Andrógenos o Estrógenos
■ 19 carbonos
○ Según su acción se clasifican en
■ Mineralocorticoides
● Aldosterona
■ Glucocorticoides
● Cortisol
● Las glándulas suprarrenales están formadas por:
○ La corteza, con tres zonas diferenciadas:
■ Glomerular: Mineralocorticoides
■ Fascicular: Glucocorticoides
■ Reticular: Andrógenos
○ La médula, que sintetiza: catecolaminas
● Regulación de la secreción de glucocorticoides y mineralocorticoides
● Efectos Farmacológicos
 ○ Antiinflamatorio
■ Acción más potente que AINES
■ Efectos multifactorial
■ Pequeños vasos
■ Elementos celulares
○ Inmunosupresor
■ Efectos reducir migración de neutrófilos desde sangre-tejidos
■ Reducción permeabilidad vascular
■ Reducción número y actividad de linfocitos T
■ Alteraciones producir citocinas e interleucinas
● Mecanismo De Acción De Los Corticoesteroides
○ Glucocorticoides
■ Son agonistas altamente liposolubles.
■ Interactúan con receptores proteicos específicos en los diferentes
tejidos blanco para regular la expresión de genes en respuesta a los
corticosteroides. (GRC)
■ Receptor inactivo en citoplasma, al unirse al glucocorticoide se activa
y transloca al núcleo
■ Estos receptores comparten 2 dominios:
● Aminoácidos: dedos de zinc se unen a secuencias específicas
de ADN.
● De unión a ligandos: a nivel de región carboxi-terminal que
interactúa con el ligando.
■ Luego de translocación se une a elementos de respuesta a los gc
induciendo transcripción del gen respectivo. (efectos inductores o
represores)
■ 90% cortisol circulante unido a proteínas
■ 10% ingresa al citoplasma
■ ADN en el que trabaja
■ Alteran la síntesis de proteínas
■ Activación: separación de las chaperonas
● El cortisol se une al receptor citoplásmico de glucocorticoides (GR). Los cambios en
la conformación del complejo receptor-ligando determinan una disociación de las
proteínas del choque térmico (HSP70 y HSP90) y su migración al núcleo. Se une
con la proteína activadora 1 (AP1) compuesta por C-fos y C-jun.
○ Efectos anti-inflamatorios de los GC:
■ Se induce la proteína inhibitoria 1kB, que se une e inactiva el factor
nuclear kB (NF-kB)
■ El complejo GR-cortisol puede ligar NF-kB y, de este modo, impedir el
comienzo del proceso inflamatorio
■ GR y NF-kB compiten por la disponibilidad limitada de coactivadores,
como la proteína de unión al elemento de respuesta al monofosfato
de adenosina cíclico (CREB) y el coactivador 1 de los receptores
esteroideos. (IL, interleucina; MCSF, factor estimulante de las colonias
de macrófagos; TNF-α, factor de necrosis tumoral α)
● Glucocorticoide
○ Transactivación:
■ O aumento de la transcripción:
 ● Aumenta:
○ lipocortina
○ Anexina – 1
○ IKB
○ IL-10
○ Cisrepresión:
■ O disminución de la transcripción
● Disminución:
○ POMC
○ Osteocalcina
○ IL-1
○ IL-2
○ Transrepresión:
■ O <-> de la transcripción
● Disminución:
○ Colagenasa
○ Citocinas
○ Quimiocinas
● Corticosteroides
○ Grupo de sustancias con propiedades farmacológicas
○ Derivan de hidrocortisona (cortisol)
○ Efectos farmacológicos
■ Metabólicos
■ Orgánicos
● Objetivos terapéuticos al utilizar glucocorticoides
○ Antiinflamación:
■ Artritis reumatoidea
■ Procesos inflamatorios orgánicos (colitis ulcerosa, uveítis, etc)
○ Inmunosupresión:
■ Rechazo de transplantes
■ Enfermedades autoinmunes
○ Antialérgicos:
■ Asma bronquial, dermatitis de contacto
■ Eczemas, fiebre del heno
○ Terapia de reemplazo:
■ Enfermedades hipofisiarias
■ Insuficiencia suprarrenal crónica y aguda
○ Antineoplásico:
■ Linfoma, leucemias mieloides
○ Enfermedades neurológicas: Traumatismo raqui-medular, esclerosis múltiple,
edema cerebral vasogénico asociado a tumores o MTS.
○ Enfermedades respiratorias: Asma, sarcoidosis, prevención de dificultad
respiratoria del recién nacido.
○ Enfermedades renales: Síndrome nefrótico.
○ Enfermedades dermatológicas: Psoriasis, pénfigo, dermatitis seborreica,
micosis fungoide, dermatitis atópica.
○ Enfermedades oculares: Exoftalmos maligna, uveítis aguda, coroiditis,
neuritis óptica
● Efectos antiinflamatorios:
○ Glucocorticoides
■ Macroscópicamente disminuyen:
● Rubor, calor, dolor, tumefacción e incapacidad funcional
■ Microscópicamente disminuyen:
● Acumulación de líquidos en el área inflamada
● Depósito de fibrina, dilatación capilar
● Migración de leucocitos (macrófagos y neutrófilos) al área
inflamada y actividad fagocítica
● Aumento neutrófilos circulantes y menos linfocitos y monocitos
● Efectos antiinflamatorios:
○ Glucocorticoides
■ Inhibición de IL-1 (colagenasa, eicosanoides, proliferación de
fibroblastos, síntesis hepática de proteínas de fase aguda, aumento
neutrófilos circulantes, atracción química de leucos.) y liberación de
enzimas lisosomales de fase aguda.
■ Inhibición de liberación de ácido araquidónico, mediado por
LIPOCORTINA, produciendo disminución de síntesis de PGs y
leucotrienos.
■ Inhibición de intermediarios inflamatorios: bradicinina, TNF.
■ Represión de expresión de COX-2 en tejidos inflamados.
● Efectos antialérgicos:
○ Glucocorticoides
■ Mediado por las siguientes acciones:
● Inhibición de la respuesta de los mastocitos a la IgE
● Inhibición de la liberación de histamina.
■ Estos efectos no son inmediatos, por lo que se utilizan para
enfermedades alérgicas crónicas, en agudo se prefiere epinefrina.
● Efectos Inmunosupresores:
○ Glucocorticoides
■ Leve disminución de IG y producción de anticuerpos
■ Linfopenia (linfocitos T)
■ Interferencia en la interacción entre anticuerpo y célula blanco. Altera
receptor celular de superficie
■ Inhibe quimiotaxis de neutrófilos-monocitos-macrófagos, inhibe su
capacidad fagocitaria
● Efectos Sanguíneos:
○ Glucocorticoides
■ Serie blanca: neutrofilia aumento del recuento de neutrófilos
absolutos (4 – 6 hrs. Y se sostiene 24 hrs.), aumenta su liberación de
MO y disminuye su salida a la periferia
■ Linfopenia: redistribución de linfocitos en diferentes tejidos linfáticos
(beneficio para tumores linfoides)
■ Eosinopenia: retención a nivel mieloide de estos
● Efecto Metabólico
○ Estimulan gluconeogénesis hepática e inhibe utilización glucosa periférica
■ Hiperglucemia e hiperinsulinemia
● Aumento de resistencia a la insulina
 ● Sobreproducción de glucosa
○ Acción lipolítica de catecolaminas y redistribución de grasa corporal
■ Lípidos (inhibición de lipogénesis y aumento triglicéridos)
● Incrementa tasas de lipoproteínas VLDL, LDL, HDL
triglicéridos
○ Aumento de síntesis hepática
○ Reducción de su eliminación
● Efectos de los glucocorticoides en carbohidratos
○ Síntesis hepática de glucógeno
■ Aumenta la gluconeogénesis
■ Reducen la captación de glucosa periférica: piel, tejido graso,
conjuntivo
■ Protegen: cerebro y corazón
○ Síntesis de glucosa
■ Aumenta la glucogenesis
■ Utiliza sustratos disponibles de glucosa
● Activan lipolisis
● Liberan glicerol de los tejidos grasos
● Catabolismo proteico (del músculo esquelético)
■ Acción permisiva de hormonas
● Glucagón
○ Gluconeogénesis
● Catecolaminas
○ Lipolisis
■ Todo esto empeora el control de la glucemia en pacientes con
diabetes mellitus
● Embarazo
● Efectos de los glucocorticoides en los lípidos
○ Importante acción lipolítica
■ Liberacion de acidos grasos del tejido adiposos
● Redistribución de la grasa corporal en situaciones de
hipercortisolismo crónico
● Llamado síndrome de Cushing
● Obesidad troncular
○ Cara de luna llena, joroba grasa o cuello de búfalo
borramiento de las fosas supraclaviculares
■ Liberación de Glicerol del tejido adiposo
● Síndrome de Cushing
○ Depósito de grasa en la parte superior del organismo
■ Tronco, zona supraclavicular y cara
○ Todo el depósito de grasa en sitios no esperados es
secundario a
■ Hiperglucemia
● Esta produce un aumento de la secreción de
○ Insulina
○ Esta facilita el depósito característico de grasa en
estas zonas
● Efecto Metabólicos
 ○ Proteínas
■ Disminuye utilización de aminoácidos y para síntesis de proteínas
● Efecto catabólico en piel, tendones, músculos y huesos
○ Minerales
■ Afectan metabolismo óseo
● Inhiben absorción intestinal de calcio
● Reducir reabsorción tubular renal de calcio
● Suprimir función osteoblástica
● Efectos de los glucocorticoides en las proteínas
○ Fundamente catabólica
■ Inhibición de la síntesis proteica
● Liberacion de acidos grasos libres a la sangre, tras un proceso
de desaminación
■ Aumento de la degradación proteica
● Efecto del catabolismo
○ Atrofia muscular
○ Osteoporosis (disminución de la matriz ósea proteica)
○ Atrofia de la piel
○ Balance nitrogenado negativo por aumento de la
excreción urinaria de urea
● Efectos de los glucocorticoides a nivel musculoesquelético
○ Osteoporosis y resorción ósea
■ Dosis moderadas y altas
■ Tiempo prolongado
● Disminución de la matriz organiza
● Disminución de la absorción de calcio intestinal
(>paratohormona)
● Aumento de la excreción urinaria de calcio (> paratohormona)
● Disminución de la función osteoblástica, osteopenia y
disminución de la función osteoclástica
● Disminución de la formación de hueso nuevo
● Aumento de la resorción ósea
○ Inhiben síntesis de colágeno y calcitonina
■ Piel delgada
■ Estrías
■ Disminución de la cicatrización
● Dosis altas favorecen
○ Reducción de masa muscular
○ Elevación moderada de enzimas musculares
○ Mialgias (menos perfusión) y debilidad física
● Acciones fisiológicas de los corticosteroides
○ Efectos sobre el aparato cardiovascular
■ Los efectos más importantes derivan de la actividad
mineralocorticoidea.
■ A nivel vascular, facilitan la acción de sustancias vasoconstrictoras
(catecolaminas, angiotensina, etc.)
■ Inhiben la óxido nítrico sintetasa, puede tener algún papel en
situaciones de shock
● Eje hipotalámico hipofisario-adrenal
○ Provocan efecto supresor a nivel central
■ Gonodotropinas LH y FSH
● Mujeres
○ Induce anovulación irregularidades menstruales
● Hombres
○ Oligospermia
○ Afectan secreción somatotropina (GH)
■ Retraso en crecimiento de los niños
○ Administración exógeno
■ Suprimen por mecanismo de retroalimentación
● Liberación de corticotropina (ACTH)
● Produccion endogena (adrenal) de corticosteroides
● Características farmacocinéticas
○ Corticoesteroides se absorbe bien por vía oral.
○ Hay preparados para ser administrados por cualquier vía (parenteral, oral,
tópica, etc).
○ Circulan unidos a proteínas, el 15% a la albúmina, y el 75-80% a transcortina
(o CBG). Los corticoides sintéticos se unen menos.
○ Vida media del cortisol 90 minutos, pero su semivida biológica es mucho
mayor.
○ Los corticoides sintéticos tienen una biodisponibilidad mayor que el cortisol.
○ Todos se metabolizan en hígado a compuestos hidrosolubles y se excretan
por riñón.
● Reacciones adversas
○ Supresión del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
○ Síndrome de Cushing exógeno
○ Retención de Na+ y agua, hipertensión arterial, edemas, alcalosis
hipopotasémica e hiperclorémica
○ Diabetes y descontrol glucémico en diabéticos
○ Miopatía esteroidea: Debilidad y atrofia de músculos de las cinturas y las
extremidades
○ Osteoporosis, fracturas
○ Retraso del crecimiento en niños
○ Susceptibilidad a las infecciones. Reactivación de infecciones latentes
● Cushing
○ También conocido como hipercortisolismo.
○ Enfermedad provocada por el aumento del cortisol.
○ Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas:
○ Endógeno:
■ Adenoma de hipófisis ( 60-70% de los casos) o tumores productores
de ACTH ectópicos
■ Tumores o anomalías de glándulas suprarrenales
○ Exógeno:
■ Uso de glucocorticoides
○ Aumento de producción endógena (tumores) o sobredosificación
farmacológica de glucocorticoides
■ Adiposis rápida de cara, cuello y tronco
 ■ Hirsutismo
■ Estrías cutáneas purpúreas
■ Distrofia sexual
■ Debilidad muscular
■ Hipertensión
■ Policitemia
● Reacciones adversas del uso de los glucocorticoides
○ Úlcera gastroduodenal. Hemorragia digestiva. Perforación
○ Disminución de la libido. Amenorrea
○ Mala cicatrización de heridas
○ Catarata subcapsular posterior
○ Nerviosismo, insomnio. Distimias. Depresión. Euforia. Psicosis maníaco
depresiva. Esquizofrenia. Tendencia al suicidio
○ Complicaciones tromboembólicas
● Contraindicaciones
○ Absolutas: Infecciones micóticas no tratadas
○ Relativas: Infecciones sistémicas activas, TB pulmonar latente o activa,
úlcera péptica
● Consideraciones generales
○ Considerar el retiro gradual de la terapia si:
■ El tratamiento duró más de tres semanas
■ Dosis a más de 40 mg/día de prednisona o su equivalente
○ La reducción debe ser lenta, a lo largo de semanas (2,5 mg prednisona cada
2 semanas)
● Recomendaciones para el uso de glucocorticoides
○ Una única dosis, incluso elevada, no tiene efectos adversos.
○ Para cualquier paciente y cualquier enfermedad, la dosis efectiva es empírica
y debe ser reevaluada periódicamente
■ Se debe indicar la menor dosis efectiva.
○ Utilizar preferentemente la vía tópica a la sistémica, y los preparados de
acción corta a los de acción prolongada.
○ En el tratamiento de una enfermedad potencialmente letal, se debe comenzar
con dosis elevadas, para luego irlas disminuyendo

Farmacología Pulmonar:
Asma Y EPOC

● Asma
● Paso 1: Definición del problema:
○ Asma (afecta a 300 millones de personas en el mundo)
■ Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
■ Síndrome caracterizado por:
● Obstrucción de las vías respiratorias:
1. Reducción de la luz interna de la vía aérea
2. Disminución de la corriente de aire
3. Traducción clínica en sibilancias y disnea
● Bronquio inflamado
○ Músculos tensos
 ○ Engrosados
○ Llenos de moco
○ El proceso inflamatorio en el Asma es mediado por liberación de 100
mediadores inflamatorios: citocinas, quimiocinas, factores de
crecimiento
● Paso 2: objetivo terapéutico
1. Disminuir la contracción del músculo liso bronquial
(broncoconstricción reversible)
● Es el más fácil y rápido de revertir
2. Evitar el engrosamiento de la mucosa bronquial por:
● Edema, infiltración celular e hiperplasia de las células
secretoras, vasculares y de músculo liso.
● Inflamación y remodelado bronquial = Hiperreactividad
bronquial
3. Disminuir los tapones mucosos espesos en la luz de la vía aérea
● Paso 3: seleccionar medicamento p:
○ ¿Qué tipo de asma es?
■ Aguda/grave
● Objetivo: alivio rápido-broncoespasmo = tratamiento
aliviador
■ Crónica/leve-moderada-persistente-intermitente
● Objetivo: evitar o controlar remodelación de vía aérea
inflamación = tratamiento controlador
● EPOC
○ Paso 1: Definición: (problema-dx.)
■ EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
● Se refiere a varios complejos de enfermedades: de
inflamación crónica, diferente al asma, afecta a las vías
respiratorias de pequeño calibre
● Bronquiolitis obstructiva crónica
● Enfisema
○ Paso 2: objetivo terapéutico
■ Tratar la inflamación afecta principalmente las vías respiratorias de
pequeño calibre:
● Estrechamiento
○ Fibrosis progresivas (bronquiolitis obstructiva)
■ Destrucción de parénquima pulmonar
● Destrucción de paredes alveolares
■ Predominio: neutrófilos, macrófagos y linfocitos T citotóxicos (tc 1)
■ Produciendo hiperinflación dinámica:
● Traduciéndose clínicamente como:
○ Disnea de esfuerzo
○ Limitación al ejercicio
○ Paso 3: Seleccionar Medicamento P
■ ¿Qué tipo de EPOC es?
● Leve
○ B2 Acción Corta
● Moderada
 ○ 1 o 2 Broncodilatadores + Esteroide Inhalado
● Grave
○ Antibióticos
● Muy Grave
○ Oxígeno Terapia y Considerar tratamiento quirúrgico
● Vías de administración de fármacos para la terapia pulmonar
○ Pueden administrarse:
■ Oral
● Necesita una dosis más elevada
● Reservarse en caso no se pueda utilizar la vía inhalada
■ Parenteral
● Reservar para el suministro de fármacos en los individuos muy
graves
○ Efectos secundarios son frecuentes
■ Crisis aguda
○ Por inhalación (inhaladores de dosis medida [IDM] / IPS)
■ Modo preferido de suministro.
■ Ej. (Simpaticomiméticos: Agonistas B2 adrenérgicos, Anticolinérgicos
y glucocorticoides)
■ Dosis eficaces y menores efectos secundarios sistémicos
■ Absorción depende
● Frecuencia respiratoria
● Retención del aliento
■ Inspirar 6 a 10 segundos al administrar (6 respiraciones)
■ Se inactiva en el metabolismo de primer paso por el hígado
■ Uso prolongado = desensibilización
○ Broncodilatadores inicio de acción rápida
○ Características a considerar de la vía inhalada:
■ Tamaño de la partícula: óptimo 2.5 micras de diámetro
■ 10 al 20% del inhalado llega a los pulmones
■ 80 a 90% se deglute en el tubo digestivo
● Broncodilatadores
○ 3 clases:
1. Agonistas adrenérgicos B2 (simpaticomiméticos)
● Clasificación
○ No selectivos (B1 y B2 )
■ Isoprenalina, adrenalina (epinefrina),
hexoprenalina y efedrina
○ Selectivos B2: (corta duración/ acción 3-5 hrs.)
■ Salbutamol (albuterol), terbutalina, fenoterol
○ Selectivos B2: (larga duración/de acción 12 hrs.)
■ Salmeterol, formoterol, arformoterol, indacaterol
(24 hrs.), bambuterol (derivado de la
terbutalina)
● Mecanismo de acción: selectividad por receptor B2
○ Acción breve (sintomático) y larga (profiláctico)
■ Relajación directa de los músculos de fibra lisa
de las vías respiratoria y bronco dilatación:
 ○ Al estimular el B2 se activa la ciclasa de adenilato Gs e
incrementa el AMP cíclico celular, disminuyendo así el
tono muscular.
■ Directo: inhibición de la cinasas de la miosina
de cadena ligera
■ Indirecto: secuestro de calcio en el retículo
sarcoplásmico o salida de calcio)
○ Aumenta la conductancia de los canales de potasio
causando la hiperpolarización de membrana
plasmática causando relajación del músculo liso
■ Inhibición de liberación de neurotransmisores
(ach)
■ Inhibición de mediadores (histamina, fnt)
■ Reducción de la permeabilidad microvascular y
aclaramiento mucociliar
● Acción breve/Alivio Rápido: albuterol, salbutamol
● Inicio de acción: 1-5 minutos
● Duración de acción: 3-6 horas
● Tratamiento sintomático del broncoespasmo
● Indicaciones: Ataque de asma aguda, asma leve intermitente,
asma por ejercicio
● Análogos del salbutamol > Afinidad por receptor B2
○ Salmeterol:
■ Farmacocinética:
● Tiempo de inicio de acción de 30
minutos
■ Vida media
● 12 horas
■ Selectividad al receptor ß2/ß1 de 190 con una
potencia de 8.5 veces al compararse con la
isoprenalina
○ Formoterol:
■ Inicio de acción luego de inhalado es de 2- 3
minutos.
■ Vida media
● 12 horas
■ Su selectividad para el receptor ß2/ ß1 es 60
■ Indicaciones: asma moderada persistente y
grave persistente
■ Control a largo plazo.
■ Fenotipo en el asma
● Polimorfismo del receptor b2
(adrenérgico b2) pobre acción de los
SABA y mayores efectos adversos
● Toxicidad
○ Escasos efectos por vía inhalada
■ Temblor muscular (efecto directo sobre los
receptores β2 del músculo esquelético)
 ■ Taquicardia (efecto directo sobre los receptores
β2 auriculares,
■ efecto reflejo del aumento de la vasodilatación
periférica a través
■ de los receptores β2)
■ Hipopotasemia (efecto directo β2 en la
captación de K+ por parte del músculo
esquelético)
■ Inquietud
■ Hipoxemia (↑ pérdida de la relación V·/Q
■ Debido a la reversión de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica)
■ Efectos metabólicos (↑ FFA, glucosa, lactato,
piruvato, insulina)
2. Teofilina (metilxantina)
● Teofilina:
○ Se volvió más útil con la introducción de preparaciones
de liberación lenta confiables.
○ En pacientes con asma grave y COPD, es un
medicamento eficaz como terapia complementaria
○ Mecanismo de Acción:
○ Bronco dilatación escasa por relajación del músculo
liso bronquial por inhibición de las fosfodiesterasa
(E3,E4,E5) y posible antagonismo de la adenosina
○ Efecto antiinflamatorio e inmunomodulador: afectar la
infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y
disminuir el número de linfocitos T en el epitelio
○ Aumenta el clearance mucociliar y la contractilidad
diafragmática
● Dos derivados de Teofilina parecen tener ventaja sobre ella
○ Enprofilina
■ Broncodilatador más potente y puede tener
menos efectos tóxicos, porque no antagoniza
los receptores de adenosina
○ Doxofilina
■ Efecto inhibidor sobre las PDE similar al de la
teofilina, pero que es menos activa como
antagonista de la adenosina y tiene un perfil de
efectos secundarios más favorable
● En general no se recomienda para el tratamiento de las
exacerbaciones, ya que evidencia un mínimo beneficio
adicional a las dosis óptimas de B2 agonistas inhalatorios.
● Útil en asma leve persistente y en EPOC grave
○ Por su costo aún sigue considerándose como
tratamiento auxiliar
● Efectos adversos:
○ Dosis usuales terapéuticas; insomnio, malestar
gástrico, agravación de úlceras o reflujo
 gastroesofágico, hiperactividad sobre todo en niños,
dificultad en la micción en hombres añosos con
prostatismo
● Efectos tóxicos agudos por dosis excesivas
○ Taquicardia, náusea, vómitos, estimulación del snc,
cefaleas, convulsiones, hematemesis, hiperglucemia e
hipopotasemia
3. Agentes anticolinérgicos (antagonistas de los receptores
muscarínicos) Parasimpaticolíticos
● Bromuro de ipratropio es sama: (otros: tiotropio es un lama)
● Inicio de acción
○ Lento alcanza punto máximo en 30 a 60 minutos
● Duración de la acción
○ 6 a 8 horas
● Efecto terapéutico
○ Broncodilatación y disminución de las secreciones a
nivel bronquial
● Indicaciones Tx
○ Broncodilatador adicional en asmáticos no controlados
con LABA
■ Broncodilatador menos efectivo que B2
adrenérgicos selectivos
● Utilizar cuando b2 causan temblor problemático en personas
de la tercera edad o cuando hay problemas para utilizar
teofilina
● En EPOC son igual o más eficaces que los B2 adrenérgicos
selectivos
○ Su efecto inhibidor sobre el tono vagal, puede ser el
único elemento reversible de la obstrucción de las vías
aéreas y eso se exagera por factores geométricos en
las vías respiratorias estrechas de pacientes con
EPOC
● Efectos adversos sistémicos poco comunes (desagradable
sabor amargo)
● Los esteroides potencian los efectos de los agonistas β en el músculo liso bronquial
y previenen y revierten la desensibilización del receptor β
○ Los esteroides potencian los efectos de los agonistas β en el músculo liso
bronquial y previenen y revierten la desensibilización del receptor β
■ Sistémicos (vía oral o parenteral)
● Asma crónica grave
● Asma agudas grave
■ Locales (inhalados)
● Asma moderada
● Usan agonistas B2 tres veces o más por semana
■ No parecen tener ningún efecto antiinflamatorio en EPOC, salvo que
tenga asma también
■ M-A: Inhiben la inflamación, modulan la producción de citoquinas y
quimiocinas, inhiben síntesis de eicosanoides, inhiben acumulo de
 basófilos, eosinófilos, y otros leucocitos, disminuyen permeabilidad
vascular
● Glucocorticoides
○ Esteroides locales o Inhalados
■ Menos Efectos Adversos,1-2 veces al día
○ Fármaco preventivo o controlador.
■ Beclometasona, budesonida -(pulmicort), triamcinolona, flunisolido,
fluticasona-(flixotide)
○ Esteroides Sistémicos
■ En exacerbaciones agudas y asma crónica intensa
○ Vía oral
■ Prednisona, Dexametasona, Metilprednisolona por 1 semana
○ Vía intravenosa
■ Metilprednisolona o dexametasona por 1 semana
○ Efectos Adversos:
■ Inhalados: biodisponibilidad pequeña por inactivación hepática
■ Pueden producir: candidiasis oral, difícil supresión del
eje-hipotálamo-hipófisis-suprarrenales con dosis menores de 800
mcrgr
■ Sistémicos
● 5-10 de tratamiento poca toxicidad
● Alteraciones de ánimo, supresión del apetito, hiperglucemia,
disfonía, retardo del crecimiento, cataratas, adelgazamiento de
la piel, resorción ósea, púrpura
○ Mayor beneficio que riesgo
● Medicamentos combinados para uso de mantenimiento:
○ Budesonida / Formoterol ( Vanair- Simbycort)
○ Fluticasona / Salmeterol ( Seretide)
○ Beclometasona / Salbutamol ( Butosol)
○ Salbutamol / Ipratropium ( Combivent)
● Antagonistas de Mediadores:
○ Antihistamínicos
○ Antileucotrienos
■ Leucotrienos:
● Se sintetizan predominantemente por los mastocitos,
macrófagos, eosinófilos y basófilos.
1. Inhibidores de la 5-lipooxigenasa:
● Bloquean directamente la actividad catalítica del
enzima.
2. Inhibidores de la FLAP:
● Desplazan el araquidónico de su lugar de unión
sobre la molécula FLAP e impiden que se utilice
como un substrato para la 5-lipooxigenasa.
3. Antagonistas competitivos del LTB
● Antagonistas competitivos de los
cisteinil-leucotrienos (LTC4 , LTD4 y LTE4):
actúan a nivel del receptor
■ Inhibidores de Leucotrienos
 ● Útiles para asma leve a moderada
1. Antagonistas de receptores
● Montelukast (vida media 3-6 hrs) Singul Air,
zafirlukast (vida media 10 hrs, metaboliza y
excreta biliar 89% - renal 10%, los alimentos
disminuyen su biodisponibilidad) y pranlukast
2. Inhibidor de la 5-lipooxigenasa:
● Zileuton (vida media 2.5hrs), depuración
plasmática
● Orales
● No menos de 6 meses
3. Toxicidad
● Eosinofilia, vasculitis sistémica, prolonga TP,
disminuye la eliminación de warfarina
● Otros tratamientos para >6 años
● Inmunomoduladores
○ Tratamiento contra la IgE
■ Anticuerpo monoclonal humanizado
■ Asma muy grave
■ Omalizumab, S.C cada 2-4 semanas
■ Efecto 7-8 días, semivida 26 días
■ Produce Reacción local
○ Tratamiento con Anti-interleucina 5 y 4
■ Asma Alérgica, eosinofílica
■ S.C. Mepolizumab
■ S.C. Dupilumab
○ Otros:
■ Adultos Azitromicina 3 veces por semana por 6 meses
● Cómo seleccionar tratamiento GINA 2020
○ “la elección de tratamiento tendrá que ver con: disponibilidad de
medicamentos, frecuencia en los síntomas del paciente, factores de riesgo y
comorbilidades.
○ Las opciones incluyen:
■ CI junto a SABA a demanda (que el paciente los use cuando tiene
tos, disnea, sibilancias).
■ CI-formoterol a dosis bajas a demanda
■ CI o CI-LABA (formoterol o salmeterol) usado todos los días, según
las características farmacológicas de cada uno, más SABA a
demanda
■ Tratamiento de mantenimiento y de rescate con CI-formoterol, y
rescate con la combinación budenosida-formoterol ó
beclometasona-formoterol a dosis bajas”
● Tratamiento
○ B2 de acción corta (no usar a largo plazo) Asma por ejercicio o Crisis Aguda
(para alivio rápido de los síntomas)
○ B2 de acción prolongada (para controlar síntomas – Prevenir Crisis)( no
usarse solos siempre agregar esteroide)
○ Esteroides inhalados ( base del Tratamiento preventivo)
 ○ Inhibidores de leucotrienos como tratamiento preventivo. (cuidado con
efectos adversos cognitivos)
○ Anticuerpo monoclonal IgE = Omalizumab = Asma Alérgica moderada o
grave
● Paso 5: Información, advertencias
○ Consideraciones especiales y condicionantes asociadas:
■ Atopía
■ Predisposición genética
■ Embarazo
■ Cirugía—anestesia- Tubo orotraqueal
■ Rinitis, sinusitis, pólipos nasales, IRS recurrentes
■ Reflujo G-E
○ Evitar los factores de riesgo (alérgenos)
■ Animales domésticos
■ Peluches
■ Polvo, polen
■ Humedad excesiva
■ Infecciones virales o por gérmenes atípicos (comorbilidades)
■ Obesidad
■ Ejercicio es bueno, pero debe precalentar
■ Medicamentos (ASA, B-bloqueadores)
■ Omitir humo de cigarrillo (padres fumadores en asma)
■ Genéticos (deficiencia de alfa 1 antitripsina)
Tuberculosis

● Inicialmente relacionada a desnutrición, pobreza y estados asociados a alteración

inmune como VIH o cáncer, actualmente es una enfermedad que afecta a todos los
estratos sociales y estados nutricionales y es un problema aún para el personal de
salud expuesto
● Tuberculosis pulmonar
○ La presentación puede ser lobar
○ Afectar a múltiples zonas pulmonares
○ Tener localizaciones únicas de predominio apical
○ Puede asociar lesiones pleurales, ganglionares y pericárdicas
○ Pueden presentarse con formas cavitadas
○ Pueden evidenciar lesiones intersticiales y ganglionares, hay afección del
lóbulo medio
● Tuberculosis pleural
○ Puede presentarse derrame pleural
● Tratamiento tuberculosis en Guatemala
○ Medicamentos de primera línea
■ Isoniacida (INH)
● Constituye el fármaco primario y más activo de la
quimioterapia antifímica y todos los pacientes con diagnóstico
de tb por mycobacterium tuberculosis con cepas susceptibles
deben recibirla
● Actividad antibacteriana:
 ○ Inhibe casi todos los bacilos de la tuberculosis a una
concentración de 0.2 microgramos/ml o menos,
penetra a los macrófagos y actúa contra
microorganismos intra y extracelulares
○ Bactericida (División rápida)
● Es menos activa contra micobacterias atípicas
● Entre las diversas micobacterias atípicas solamente M.
Kansasii y M. Bovis son de moderada sensibilidad.
● Resistencia bacteriana: no resistencia cruzada con otros anti
tuberculosis
● Se a demostrado una mutación genética
● Mecanismo de acción:
○ Es un pro fármaco, la catalasa micobacteriana
peroxidasa multifunctional la convierte en su metabolito
activo
○ Es un mecanismo complejo
○ Inhibe la biosíntesis del ácido micólico de la
micobacteria
● Buena absorción oral, concentraciones máximas de 3 a 5
microgramos/ml 1 a 2 hrs después de una dosis habitual
● Antiácidos con aluminio retrasan su absorción
● Amplia distribución incluyendo lcr en donde alcanza niveles
similares al plasma
● Penetra adecuadamente en material caseoso, y líquido pleural
● El 75 al 95% se excreta por la orina en 24 horas como
metabolitos
● Metabolismo hepático donde sufre de acetilación.
N-acetiltransferasa Hepática
● Acetilador lento (fenotipo predominante), y rápido (Esquimales
y Japoneses)
● Vida media: menos de una hora en acetiladores rápidos y 3
hrs. en lentos
● Del 75 al 95% se excreta por la orina en 24 horas como
metabolitos
● Metabolismo hepático donde sufre de acetilación.
N-acetiltransferasa Hepática
● Acetilador lento (fenotipo predominante), y rápido (Esquimales
y Japoneses)
● Vida media: menos de una hora en acetiladores rápidos y 3
hrs. en lentos
● Aplicaciones terapéuticas: sigue siendo el fármaco más
importante a nivel mundial para el tratamiento de todos los
tipos de tuberculosis
● Sus efectos tóxicos nerviosos se reducen al mínimo
administrando PIRIDOXINA de 25 a 50 mg al día
● Efectos adversos: la principal es la neuritis periférica
especialmente en: desnutridos, ancianos, embarazadas,
 diabéticos, alcohólicos y pacientes urémicos acetiladores
lentos
○ Otros efectos: erupciones, fiebre o ictericia,
hepatotoxicidad que se observa en acetiladores lentos
y la edad es un factor importante, es infrecuente en
menores de 20 años
● Dosis: 5 mg/kg/día en adultos y de 10 a 20 mg/kg/día en niños
sin sobrepasar de 300 mg al día en ambos casos
■ Rifampicina
● Son antibioticos macrociclicos complejos producidos por el
Amycolatopsis(Streptomyces) Mediterranei, la rifampicina en
un derivado semisintético de este grupo
● Actividad antibacteriana: actúa en la mayoría de
microorganismos Gram positivo y algunas Gram negativos
● E. Coli, Pseudomonas, proteus, klebsiella, etc. Es muy activa
contra Staphylococcus aureus, staph. Coagulasa negativos,
neisseria meningitidis y haemophilus influenzae
● Muy activa contra Mycobacterium tuberculosis y otras atípicas
excepto Mycobacteria Fortitum que es resistente
● Mecanismo de acción: inhibición de la ARN polimerasa
(subunidad beta) dependiente del ADN de la micobacteria y
otros microorganismos
● Resistencia bacteriana: alteración de la enzima objetivo la
ARN polimerasa
● Farmacocinética: buena absorción oral, alcanza
concentraciones entre 2 y 4 horas
● Después de la ingesta de 600 mg la concentración plasmática
está entre 5 y 7 microgramos/ml
● Metabolismo es a través de Esterasas B y Colinesterasas
microsómicas a nivel Hepático, eliminación por bilis y
circulación enterohepática, desacetilación progresiva
● Vida media variable entre 1.5 y 5 horas
● Buenos niveles en todos los líquidos y tejidos. Coloración
rojo-anaranjado de todas las secreciones: orina, heces, saliva,
esputo, lágrimas, sudor, etc
● Usos terapéuticos: parte fundamental de todos los esquemas
de tratamiento de tuberculosis pulmonar como extrapulmonar
● Profiláctico en la enfermedad meningocócica y de la meningitis
por Haemophilus Influenza
● Dosis: 600 mg al día en adultos y 10 mg/kg/día en niños
● Efectos adversos: bien tolerada
● Los más frecuentes: erupciones, fiebre, náusea y vómitos
● El problema más importante es la hepatotoxicidad, las
hepatopatías crónicas el alcoholismo y la senectud
incrementan la incidencia
● Síndrome como la gripe
■ Etambutol
 ● Actividad antibacteriana: medicamento activo en contra todas
las cepas de Mycobacterium tuberculosis y M. Kansassi y
otras del complejo M. Avium intracelular
● Concentración de 1 a 5 microgramos/ml
● Mecanismo de acción
● Inhibe la arabinosil transferida III que intervienen en la
biosíntesis de la pared celular de la micobacteria
● Al interrumpir la transferencia de arabinosil en la biosíntesis
arabinogalactano
● Farmacocinética
○ Se absorbe muy bien en el intestino, después de una
dosis de 25 mg/kg
● Alcanza concentraciones de entre 2 y 5 microgramos/ml
después de 2 a 4 horas
● Semivida de 3 horas en las primeras 12 horas y 9 horas entre
las 12 y 24 horas siguientes
● Se elimina por vía renal en un 50% sin cambios en las
primeras 24 hrs. y 20% en las heces
● Dosis: dosis habitual en adultos de 15 a 25 mg/kg/dia
○ Niños y Adultos
● Usos terapéuticos: diversas formas de Tuberculosis
● Efectos adversos: muy pocos efectos adversos, pero el más
importantes es la neuritis óptica o neuritis retrobulbar, produce
disminución de la agudeza visual y daltonismo con dificultad
para diferenciar entre rojo y verde
○ Este efecto es proporcional a la dosis
● Disminución de la excreción renal de ácido úrico
■ Pirazinamida
● Es un análogo sintético pirazinico de lo nicotinamida
● Actividad antibacteriana: bactericida in vitro en medio
levemente ácido PH de 5.5.
● Destruye micobacterias que están dentro de monocitos con
concentraciones de 20 microgramos/ml
● Mecanismo de Acción: No se sabe exactamente pero tiene 3
mecanismos
○ La pirazinamida se convierte en ácido pirazinoico, su
forma activa
■ Altera el metabolismo de la pared celular
micobacteriana y sus funciones de transporte
● Farmacocinética: buena absorción gastrointestinal y amplia
distribución en líquidos y tejidos especialmente el pulmonar
● Semivida de 8 a 11 horas
● Se excreta por filtración glomerular y sufre a nivel hepático
metabolismo por una desaminasa microsómicas
● Usos terapéuticos: uso exclusivo para tuberculosis de
cualquier tipo
● Dosis
○ Adulto entre 15 y 30 mg/kg/día, máximo 3 gramos
 ○ Niños la misma dosis sin rebasar los 2 gramos diarios
● Efectos adversos
○ El más frecuente y más grave la hepatotoxicidad
○ No debe usarse en pacientes con hepatopatía a no ser
que sea absolutamente necesario.
○ También inhibe la secreción renal de ácido úrico
■ Estreptomicina
● Es un aminoglucósido que in vitro es bactericida contra el
bacilo tuberculoso, la mayoria de M. Tuberculosis son
sensibles a concentraciones de 10 microgramos/ml
● Atraviesa la barrera hematoencefálica y alcanza
concentraciones terapéuticas cuando hay meninges
inflamadas
● Resistencia: por medio de mutación, a mayor tiempo de
tratamiento mayor incidencia de resistencia
● Usos terapéuticos: su uso ha disminuido debido a que hay
mejores medicamentos con menor toxicidad
○ Se usa en formas graves de tuberculosis como la miliar
o la meníngea
● Dosis
○ Adultos: 15 mg/kg/día en 2 dosis sin sobrepasar los 2
gramos
○ Niños de 20 a 40 mg/kg/día en dos dosis sin
sobrepasar los 2 gramos
● Efectos adversos: nefrotoxicidad y ototoxicidad afectando la
funciones auditivas y vestibulares del VIII par
● Esquemas de tratamiento
○ En tuberculosis pulmonar no complicada y sensible a fármacos
○ En la mayoría de los países de Latinoamérica se utiliza como tratamiento
estándar de la tuberculosis el esquema denominado Categoría I por
OMS/OPS, y el recomendado por CDC/USA
○ TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)
● Categoría I
○ Se usan el esquema 4 drogas: Isoniacida (INH), Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol
■ Estas 4 drogas diario durante 2 meses (50 dosis)
■ Fase de continuación con Isoniacida (INH) y Rifampicina diario 126
dosis (18 semanas) o bisemanal 40 dosis (18 semanas) además se
debe usar Piridoxina de 15 a 50 mg al día
○ En ciertas condiciones la OMS/OPS aconseja un esquema ampliado
denominado Categoría II
■ 2 meses de H+R+Z+E+S
■ 1 mes de H+R+Z+E
■ 5 meses de H+R+E diario o trisemanal
● Tratamiento de la tuberculosis
1. Pacientes quienes han estado expuestos a microorganismos resistentes
2. Pacientes con TB miliar u otra enfermedad extrapulmonar
 3. Pacientes que hayan recibido tratamiento antituberculoso previo y no lo
completaron
4. Pacientes con meningitis tuberculosa
5. Pacientes con SIDA y tuberculosis
Tratamiento de la Isquemia del Miocardio

● Factores de riesgo​
○ Modificables​
○ Tabaquismo​
○ HTAS – HVI​
○ HDL bajo < 35 mg/dl​
○ Diabetes Mellitus​
○ Obesidad​
○ Deficiencia de estrógenos​
○ Sedentarismo​
○ Factores trombogénico
● No modificables​
○ Edad: hombre > 45 años; mujer > 55 años​
○ Historia familiar de enfermedad coronaria​
○ Enfermedad cardiovascular preexistente​
● No tradicionales​
○ Niveles elevados de homocisteína​
○ PCR HS​
○ Niveles elevados de lipoproteína A​
○ Niveles aumentados de T. -PA​
● FISIOPATOLOGÍA​
○ Aumento Inicial de Tensión Arterial
■ Endotelio libera vasodilatador Óxido Nítrico
● Compensar cambios en resistencia vascular pulmonar
○ Aumento Inicial de Tensión Arterial y resistencia vascular pulmonar
■ Aumento severa de Tensión Arterial
○ Sustitución proinflamatorias:​Citoquinas, Quimiotáctica de monocitos,
aumento de concentración en el citosol de células endoteliales, endotelina 1,
selectinas​
■ Inflamación local
● Disfunción Endotelial
○ Necrosis fibrinoide arteriolar​
○ Aumento de la permeabilidad endotelial de resistencia
vascular pulmonar
■ Inhibición de la actividad fibrinolítica local
● Activación de la cascada de coagulación
● Agregación plaquetaria
● Desgranulación sobre endotelio
● Aumento de la inflamación, trombosis y
vasoconstricción
● Tono Coronario
○ Entelio y sustancias vasoactivas
■ Tono Coronario
 ● Control neurogénico y humoral
■ Receptores
● Alfa-1, Beta-1, dopaminergicos, Muscarinicos
■ Vasoconstrictores
● Endotelina
● Prostaglandinas F
● Tromboxano A2
■ Vasodilatadores
● Oxido Nitrico
● Prostaciclina (PGI)
● Sustancia P
● Pep Inhib Vas
● Prostaglandinas E
● Enfermedad coronaria​
○ El Síndrome Coronario se caracteriza por una pérdida del balance entre
aporte y consumo de oxígeno miocárdico
● Tensión de la Pared Ventricular
○ Ley de Laplace (1839)
■ El estrés de la pared es función de la P de distensión, del radio y el
grosor de la pared
● Autorregulación del flujo coronario
○ Perfusión miocárdica → Diástole
■ Capacidad para mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de los
cambios de la presión aórtica​
○ MVO2
■ Entre 8 y 10 mL min por cada 100 g de músculo cardíaco​
● Epidemiología​
○ Pandemia más importante del siglo XXI​
○ Según la OMS el número atribuible a enfermedad cardiovascular es mayor
en los países en vía de desarrollo​
○ La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en 2015 -último año
del que se han publicado datos- murieron 17,7 millones de personas por
enfermedades cardiovasculares, lo que representa un 31% de todas las
muertes registradas en el mundo.(28 sept. 2018)​
○ Para 2020 se presentarán 25 millones de muertes al año (36%) por
enfermedad cardiovascular​
● Determinantes del consumo de oxígeno:​
○ Frecuencia cardiaca​
○ Contractilidad​
○ Tensión parietal: (tensión intraventricular, radio ventricular (volumen) y
espesor de la pared)​
■ Cuando se produce un desbalance entre la oferta y la demanda
miocárdica de oxígeno
■ Cuando se produce un desequilibrio entre los requerimientos de O2
del corazón y el suministro del mismo por los vasos coronarios
■ El músculo cardíaco no puede tolerar una falta apreciable de O2
durante el esfuerzo y reintegrar más tarde
● Estenosis​
 ○ Isquemia​
■ Aumenta riesgo de fibrilación​
■ Produce angina de pecho​
● Aumenta riesgo de trombosis o embolia​
● Desarrollo focos ectópicos de nodos sinusales​
● Arterioesclerosis
○ Placa estable
■ Principal objetivo del tratamiento intervencionista
■ Estenosis que limita el flujo
■ Causa angina de esfuerzo
■ Detectable en angiografía
○ Placa Inestable
■ Atractivo objetivo
● Identificación in vivo
■ No limita el flujo
■ Causa angina inestable, síndrome coronario o muerte súbita
■ No detectable en angiografía
○ Detalle de Placa
■ Abundante contenido lipídico
■ Fina capa de colágeno
● Arteriopatía coronaria crónica​
○ Angina Estable: Síndrome clínico episodio de isquemia miocárdica transitoria,
de naturaleza creciente-decreciente con duración de 2 a 5 minutos​
● Síndromes coronarios agudos​
○ Angina inestable​
○ Infarto Agudo al miocardio sin elevación del ST​
○ Infarto agudo al miocardio con elevación del ST
● Isquemia silenciosa: ​
○ Alteraciones del ST sin angor​
■ Puede documentarse por Holter (ECG)​
■ Se han encontrado en el 2.5 % de la población masculina ​
■ Ocurre en Angina Crónica Estable​
■ Es más común por las mañanas​
● El miocardio en la isquemia​
○ Reducción flujo coronario​
■ Breve y severa
● Miocardio​aturdido​
○ Miocardio viable​
■ Disfunción ventricular izquierda​
■ Hipoperfusión crónica
● Miocardio​hibernado​
○ Miocardio viable​
■ Disfunción ventricular izquierda​
■ Completa y​persistente
● Necrosis​miocárdica​
○ Miocardio No viable​
■ Disfunción ventricular izquierda​
● Angina de pecho
 ○ Diagnóstico
■ Historia Clínica​
■ Prueba de Esfuerzo​
■ Eco-stress dobutamina​
■ Coronariografía​
■ Tomografía multicorte​
■ Angioresonancia​
○ Diagnósticos diferenciales​
■ Costocondritis (Síndrome de Tietze) ​
■ Espasmo Muscular ​
■ Trauma ​
■ Herpes zoster ​
■ Neumonía ​
■ Neumotórax Espontáneo ​
■ Embolismo Pulmonar ​
■ HT pulmonar ​
■ Pleuresía
■ Angina pectoris (típica y atípica) ​
■ Angina prinzmetal​
■ Angina Inestable​
■ Infarto agudo del miocardio ​
■ Prolapso V. Mitral​
■ Aneurisma disecante aórtico ​
■ Pericarditis
■ Reflujo gastroesofágico ​
■ Ulcera peptica ​
■ Hepatitis ​
■ Colico Biliar/Enf. Vesícula Biliar ​
■ Pancreatitis ​
■ Espasmo esofágico
● El infarto de miocardio con elevación del segmento ST se debe a una obstrucción
completa de una arteria coronaria de gran calibre
○ El pilar en estos pacientes es la reperfusión inmediata mediante angioplastia
primaria y colocación de stents o, en ausencia de opciones invasivas, terapia
fibrinolítica
● El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST con síntomas y signos
electrocardiográficos variables, obstrucción transitoria de las arterias coronarias de
mayor tamaño o la oclusión de pequeñas ramas, conduce a una necrosis
miocárdica diseminada.
○ La angioplastia primaria también está indicada en estos pacientes
● Anti-Isquémicos y/o Antianginosos (terapia y escalonada según respuesta clínica)
○ Nitrato de rapida accion (IB)
○ Beta bloqueadores (IA)
○ Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (no DHP) (Verapamilo y diltiazem)
(IA)
○ Calcioantagonista dihidropiridinas (DHP) de larga acción
(Nifedipino/Amlodipino)
● Antianginosos de segunda línea
 ○ Ivabradina (IIaB)
○ Nicorandil (No disponible en Colombia)
○ Ranolazina (RNL) (IIaB)
○ Trimetazidina (TMT)(IIaB)
● Tratamiento de angina:​
○ Modificación del estilo de vida (No farmacológico)​
○ Exclusión de factores precipitantes​
○ Tratamiento Farmacológico​
■ Reperfundir los mas pronto posible
○ Cirugía o Angioplastia
● Nitratos: Mecanismo de acción​
○ La nitroglicerina es captada por la musculatura lisa de los VS.​
■ El nitrato se fracciona a nitrito orgánico y luego a NO o S-nitrosotioles​
● Que se unen con compuestos ricos en grupos sulfidrilos,
activando la guanilciclasa​
○ Aumentando el GMPc, que fosforila proteinquinasas
reduciendo el Ca citosólico = Vasodilatación​
● Nitratos y nitritos
○ Esteres poli alcohólicos de ácidos nítrico y nitroso
■ El prototipo nitroglicerina
○ Reductor de nitratos orgánicos (hígado) inactiva el fco.
■ Disminuye la biodisponibilidad (nitroglicerina y dinitrato de isosorbida)
○ El pentaeritritol (petn), acción prolongada ˃6h
○ Presentación; trans termina y vestibular. (p.O.)​
○ Absorbidos, tienen una semivida de 2-8 min
■ Los metabolitos desnutridos tienen semividas más largas (3h)
○ Metabolitos de la nitroglicerina, los derivados 1,2-dinitro eficacia como
vasodilatadores
○ El 5-mononitrato de isosorbide, oral como mononitrato de isosorbida. 100%
biodisponible
○ Se excretan como derivados glucurónidos en los riñones
● Nitratos
○ Efectos
■ Dilatación venosa
● Disminuye el retorno venoso
○ Disminuye la precarga
■ Disminución del consumo miocárdico de
oxígeno
■ Dilatación arteriolar
● Disminución de la resistencia vascular periférica
○ Disminución de la poscarga
■ Disminución del consumo miocárdico de
oxígeno
■ Dilatación de vasos coronarios
● Aumento del flujo sanguíneo coronario
○ Aumento del aporte de oxígeno al miocardio
○ Generalidades
■ Reducción del consumo de oxígeno miocárdico​
 ● Reducción de pre y post-carga​
● Reducción del espasmo coronario​
● Redistribución del flujo coronario ​
● Pueden producir taquicardia refleja
■ Relajación del músculo liso: bronquial, tgi, biliar, genitourinario.​
■ Efectos antiplaquetarios​
● Inhiben la agregación plaquetaria
● Dispersan los agregados plaquetarios ya formados​
● Reducen la adhesión plaquetaria al endotelio dañado
■ Prolongan el tiempo de sangría
■ Disminuye leve la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco​
■ Otros: dilatación arteriolar de la cara y del cuello
● Hiperemia facial o dilatación de los vasos arteriales,
meníngeos; cefalea
■ Dosis altas: aumenta la sangre venosa y disminución arteriolar = < TS
y TD y gasto cardíaco: palidez, mareos, act del sistema simpático
● Taquicardia refleja
■ El ion nitrito reacciona con la hb₌metahemoglobina
● Seudocianosis, hipoxia hística y muerte
○ Tolerancia​
■ En Función de la dosis y frecuencia y del uso​
■ Mecanismos: ​
■ Expansión volumétrica.​
■ Depleción de grupos sulfhidrilos y generación de radicales libres.​
■ Activación de mecanismos neurohormonales.(descarga simpática)
● Activación SRAA​
● Elevación catecolaminas plasmáticas​
■ Manera de modificar o prevenir: complementos de cisteína
a. Provisión de grupos sulfhidrilos
b. Adición de IECA o ARA II​
c. Tratamiento intermitente. Dejar períodos de tiempo con
niveles plasmáticos mínimos. 8-12 h
d. Tratamiento con antioxidantes que protegen a la ALDH2 y
enzimas similares
○ Efectos adversos​
■ Cefalea náuseas, vómitos, mareos ,vértigos​
■ Hipotensión ortostática, síncope acentuado con el OH​
■ Taquicardia refleja ​
■ Metahemoglobinemia​
■ Reflujo gastroesofágico ​
■ Fenómeno de rebote​
■ Interacción con heparina​
■ Dependencia
■ Cancerígeno en combinación de nitratos y nitritos con aminas
(tabaco, alimentos)
○ Interacciones Medicamentosas
■ Sildenafil: Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
■ Carvedilol y/o vitamina C (conocidos agentes antioxidantes)
 ■ Acetilcolina
● Atenuación de efectos
■ Histamina
■ Noradrenalina
■ Alcohol
● Intensificación del efecto hipotensor
■ Antihipertensivos
■ Opiáceos
■ Vasodilatadores
■ Simpaticomiméticos
● Reducción del efecto antianginoso
■ Heparina
● Disminución del efecto anticoagulante asociada a la forma
intravenosa
● Usos terapéuticos​
○ Tratamiento de la angina de pecho aguda
■ Reducción del retorno venoso al corazón
■ Reducción de de la presión arterial, presión intraventricular y volumen
ventricular izquierda
● Decrece la tensión parietal y disminución del consumo de
oxígeno (principal mecanismo de aliviar la angina de esfuerzo)
○ Tratamiento de la angina variante
■ Reducir las arterias coronarios epicárdicas​
○ Tratamiento de la angina inestable
■ Dilata las coronarias epicárdicas y disminución del consumo de
oxígeno en el miocardio
● Antagonistas de los canales del calcio​
○ Bloqueadores de los canales de Ca2+
○ Angina estable, angina de esfuerzo​
■ Reducción de la demanda miocárdica de O2​
● Disminución de postcarga​
● Disminución de tensión de la pared ventricular​
● Disminución de frecuencia cardíaca (diltiazem verapamilo)​
■ Aumento del flujo coronario​
● Disminución de resistencia vascular coronaria​
● Disminución de flujo vasos colaterales​
● Disminución de flujo subendocárdico​
■ Angina variante o de prinzmetal​
■ Suprimen el vasoespasmo coronario​
○ Propiedades farmacológicas
■ Efectos en el tejido vascular
● La despolarización de las células del músculo liso vascular
depende principalmente del flujo de entrada del Ca Y relajan el
músculo liso arterial.​
■ Efectos en las células cardiacas
● El Ca se une a troponina, se anula el efecto inhibidor de la
troponina sobre el aparato contráctil, y la actina y la miosina
generan contracción. Y efecto inotrópico negativo.​
 ■ Efectos hemodinámicos
● Disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el
flujo sanguíneo coronario. ↓ P/A. ↑GC.
● Antagonistas ​de los receptores ​b-adrenérgicos
○ Acción antianginosa​
■ A) Reducción de la demanda miocárdica de O2​
● Disminución de frecuencia cardíaca​
● Disminución de contractilidad​
● Disminución de presión arterial y postcarga​
■ B) Aumento del flujo endocárdico​
● Compresión reducida de la pared interna por disminución de la
PA, contractilidad y frecuencia cardiaca​
● Reducción de la presión arterial (sistólica) durante el ejercicio
○ Son eficaces para reducir la gravedad de los ataques de angina de esfuerzo
○ Prolongan la supervivencia en personas que hayan sufrido MI
○ Timolol, metoprolol, atenolol y propranolol generan efectos cardioprotectores
○ La eficacia es atribuible a la disminución del consumo de O2 por parte del
miocardio en reposo y durante el ejercicio
○ Angina inestable: son eficaces para reducir ataques recurrentes de isquemia
y el riesgo de progresión a MI agudo
○ Infarto de miocardio (MI): Los antagonistas de receptores b-adrenérgicos que
no tienen actividad simpaticomimética disminuyen la mortalidad por infarto.
Fase temprana y continuar si son tolerados
● Ranolazine​
○ Inhibe la fase tardía de las corrientes de sodio ​
○ Isquémica o insuficiencia cardiaca
■ Angina de esfuerzo crónica estable
● Existe un incremento de ingreso de Ca y Na al miocardio que
compromete la función mecánica y eléctrica del miocardio
● Contraindicado con los que alteran el Q-T en arteriopatía
coronaria, e inhibidores de CYP3A4a, ERC y hepatopatía​
● 500-1000 mgs cada 12 horas
● Reduce oxidación de AGS cardiacos y estimula metabolismo
de la glucosa
○ Por lo tanto mejora la función cardiaca disminución de la disfunción
diastólica, disminución de gasto cardiaco ​
○ Aprobado como tratamiento de segunda línea​
○ En combinación con BB, BCC​
○ Se metaboliza por CYP3A4 Y CYP2D6; excretado por la orina.​
○ Mareos, náusea, cefalea, visión borrosa y confusión. ​
● Ivabradina​
○ La dosis usual es de 5mg que se puede incrementar a 75 mg cada 12 h ​
■ Reduce la frecuencia cardiaca tanto en reposo como en ejercicio
● Inhiben el conducto de Na activado por hiperpolarización en el
nodo SA
■ Aprobada por la EMA para angina estable y la ICC cuando no toleran
lo BB
● No tiene efectos hemodinámicos significativos (no baja la PA)
 ■ Sin embargo mejora la tolerancia al ejercicio por lo tanto mejora la
aparición de angina y disminuye el uso de nitroglicerina pudiendo
administrarse en forma conjunta ​
○ Los efectos indeseables son escasos en raras ocasiones se presenta :​
■ Bradicardia​
■ Transitoria intolerancia a la luz (fosfenos) por aumento del brillo de los
objetos, cefalea, visión borrosa​
■ Aprobada por la FDA para ICC.​​
● Nicorandilo
○ Activa los canales de potasio dependientes ATP (protección al miocardio),
con dilatación de las arterias periféricas y coronarias
○ Aminora la precarga y la poscarga​
○ La droga ha demostrado efectos cardioprotectores con reducción de 17% de
muertes por enfermedad cardiaca isquémica
○ Usado para la angina en Europa y Japón
○ Propiedades similares a los nitratos
○ Uso oral y sublingual. 2v/d​
○ Cefalea e hipotensión y ulceraciones en la mucosa oral
○ Trimetazidina: aprobada en EMA. No en USA

COVID-19 y sus Implicaciones en la Trombosis y la Anticoagulación

● Componentes de la Coagulopatía en COVID-19

○ Existen varios mecanismos de hipercoagulabilidad en la sepsis que pueden
estar regulados en COVID-19
■ Coagulación Intravascular Diseminada
■ Mecanismos trombóticos mediados por el sistema
inmunitario/Tormenta de Citoquinas y Trombosis
■ Síndrome Antifosfolípido
■ Activación del complemento
■ Síndrome de Activación del Macrófago e Hiperferritinemia
■ Sobreactivación del sistema Renina Angiotensina
● Vías trombóticas implicadas en COVID-19
○ Activacion de macrofagos
○ Inflamación/Coagulación
● Embolia Pulmonar en pacientes con COVID-19
● “Lìneas caràcterísticas de Zahn" que demuestran la fibrina alterna y la disposición de
eritrocitos en embolias pulmonares de los pacientes
● 4 estadios de la neumonía por SARS-CoV-2
○ Estadio 1
■ Síndromes leves
■ Marcadores de Coagulación
● Dimero D tres veces alto
● Todo lo demas esta norma
■ Evento trombótico
● Limitado localmente pulmonar
● Inflamacion microtrombial
○ Estadio 2
 ■ Pacientes que son admitidos al hospital y necesitan incremento de
oxígeno
■ Síntomas leves, necesita soporte de respiración
■ Marcado de coagulación
● Dimero D 3-6 veces más alto
● Fibrinógeno levemente aumentada
● Protrombina levemente aumentada
● Plaquetas
■ Evento trombótico
● Aumento de la incidencia (inflamatoria) de microtrombosis y
microtrombosis
○ Estadio 3
■ Síntomas
● Crítico
● Necesitan oxígeno
■ Respuesta de Inflamación
● Tormenta de citosina
■ Marcado de Coagulación
● Dímeros D más de 6 veces
● Fibrinógeno y protrombina aumentada
● Plaquetas
■ Eventos Trombo
● Alto incidencia de microtrombosis y microtrombosis
○ Estadio 4
■ Síntomas
● Curándose, recuperándose, funciones limitadas y presentes 3
meses después
■ Reacciones Inflamatorias
● Restaurado
■ Marcador de coagulación
● Restaurado
■ Evento Trombótico
● Desconocido
● Para indicar la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en los
pacientes con COVID-19 se considerará si presentan algún factor adicional de
mayor riesgo de trombosis
○ Se considerarán factores de mayor riesgo trombótico en los pacientes con
COVID-19 los siguientes:
■ Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:
● Proteína C Reactiva (PCR) >150 mg/L
● Dímero D >1500 ng/mL
● Ferritina >1000 ng/mL
● Linfocitopenia <800x10^6/L
● IL-6 >40 pg/mL
● Dímero-D >3000 ng/ml.
● Antecedentes personales o familiares de enfermedad
trombótica venosa Antecedentes personales de enfermedad
trombótica arterial
● Trombofilia biológica conocida
● Cirugía reciente
● Gestación
● Terapia hormonal sustitutiva