EVALUACIÓN DE LA PAREJA INFERTIL

La pareja es infértil cuando no logra el embarazo a pesar de mantener relaciones

sexuales frecuentes durante 12 meses o más sin protección anticonceptiva.

Clasificación de infertilidad:
 Primaria: cuando no hay antecedentes de embarazos anteriores
 Secundaria: cuando el fenómeno ocurre en parejas que con anterioridad
han logrado embarazo, refiriéndose al antecedente de prueba de embarazo
positiva con un ultrasonido que muestre estructuras embrionarias.
La tasa de fertilidad varía según la edad, a los 25 años es de 30%, a los 30 años
15% y a los 40 años 7-8%.

Iniciar estudio de infertilidad:

 Si la mujer tiene < 35 años, los estudios se inician luego de un año de
relaciones regulares no protegidas.
 Si la mujer tiene 35 años o más, el estudio se inicia a los 6 meses de
exposición.
 Si tiene > 40 años, los estudios se inician de inmediato.
 Si hay sospecha de alguna patología que se asocie con infertilidad, como
trastornos del ciclo menstrual, cirugía pélvica anterior, sospecha de
endometriosis o de problemas masculinos, etc., los estudios se inician de
inmediato.
 Si el componente de ansiedad es muy grande, el estudio se inicia de
inmediato independientemente de la edad.

Las tres causas más frecuentes de infertilidad:

 alteraciones espermáticas
 las ovulatorias
 las enfermedades tubo peritoneales
Etiología de la infertilidad

Niveles de atención medica

 Nivel básico Éste lo puede proporcionar el médico general o el ginecólogo
y sólo para mujeres <35 años. Se realiza estudio de fertilidad sin estudios
endoscópicos, con el fin de lograr un diagnóstico general del problema para
saber a qué especialista se deberá referir a la pareja. Solo tratan problemas
ovulatorios y por no más de 6 meses, si no ocurre embarazo referir al
centro de nivel superior.

 Nivel I: Este nivel sólo lo puede hacer el ginecólogo que haya tenido algún
tipo de entrenamiento en infertilidad y con experiencia quirúrgica para
realizar endoscopias y procedimientos quirúrgicos tipo polipectomía,
miomectomía, ooforectomía, etc. Aplica en >35 años por que se consideran
como portadoras de un problema complejo. Es un nivel de atención
diseñado para el diagnóstico y tratamiento de condiciones relacionadas con
la producción de gametos masculinos, enfermedad tuboperitoneal y
anovulación compleja. Tratamiento debe permitir la estimulación folicular
avanzada, inseminación artificial y endoscopias.

 Nivel II: En este nivel el especialista debe haber tenido entrenamiento en

medicina reproductiva. Es recomendable que cuente con algunas
especialidades de apoyo como andrología para el factor masculino
complejo, inmunología para los casos de pérdida fetal recurrente y fracasos
anteriores con TRA, y endocrinología para problemas hormonales
complejos. Es un nivel para pacientes en que han fracasado las terapias de
 niveles anteriores o tienen una edad materna avanzada. El especialista
debe tener experiencia en tuboplastias y TRA. El laboratorio de
reproducción humana ofrece alternativas modernas de tratamiento de
infertilidad.

Prevención: Una adecuada educación sexual y de medicina reproductiva es

importante.
  Prevención de infecciones ginecológicas: selección cuidadosa de pareja sexual
NIVEL MEDICO PACIENTE ESTUDIOS PROBLEMA TRATAMIENTO
BASICO Médico <35 años Historia  Anovulaci Inducción de la
general y clínica, ón ovulación con
ginecólogo examen  Descartar esquemas
físico, ausencia sencillos de
laboratorio de factor inducción, hasta
general y masculino por 6 ciclos
hormonal, o tubárico
PPC, USG,
SHG y HSG
NIVEL I Ginecólogo >35 años Básico más Factor  Inducción de
con Infertilidad de laparoscopia masculino la ovulación
especialida larga data Histerectomía Anovulación con
d en Faloscopia compleja esquemas
infertilidad Enfermedad complejos
Enfermeda tuboperitoneal  Inseminación
d tubárica  Procedimiento
Factor s quirúrgicos
masculino (miomectomía
Fracaso en s,
el nivel ooforectomías
básico )
NIVEL II Especialista Fracaso de Básico más Diagnostico Básico más nivel I
en medicina terapias nivel I más final de causa más
reproductiv conservadora andrología, de infertilidad tubuloplastias,
a, otros s, edad inmunología, técnicas
especialista materna endocrinologí avanzadas de
s avanzada a y psicología reproducción
(andrólogo, asistida.
inmunólogo
,
endocrinólo
go,
psicólogo)
y métodos de barrera. (EIP principal causa de infertilidad tubárica).
 El control del estrés por la estrecha relación entre los problemas emocionales
como la ansiedad, con la infertilidad.
 Corregir el sobrepeso porque puede causar desordenes ovulatorios
 Exaltar las consecuencias del aborto provocado, tabaquismo, alcoholismo,
contaminantes ambientales, profesión y deportes sobre la fertilidad de la
pareja.
 Prevenir las adherencias cuando se realiza una cirugía pélvica, mediante las
técnicas de microcirugía.
 Vacunas para prevenir enfermedades infecciosas (parotiditis, hepatitis, varicela
y rubéola)

Niveles de complejidad en la atención de trastornos de la reproducción

Primera consulta: Muchas de las pacientes son referidas a centros de atención

de nivel II después de estudios básicos de infertilidad. La pareja debe acudir a
consulta inicial para recibir información importante y de pruebas anteriores. La
vigencia de estos exámenes es de 2 años para la histerosalpingografía (HSG), de
1 año para pruebas hormonales y el espermatograma y de 6 meses para el HIV y
otras pruebas de pesquisa de enfermedades infecciosas.

Aspectos educativos: Utilizar material de apoyo para explicarle a la pareja los

aspectos de la anatomía, fisiología y endocrinología de la reproducción humana,
tanto femenina como masculina.
Ovulación y relaciones sexuales: La pareja se angustia por saber fecha
probable de ovulación y fecha ideal para tener relaciones. La regla de Aller permite
determinar los siguientes parámetros:
 El día probable de ovulación
 La fecha probable de la siguiente regla.
 Cómo saber en qué día ocurrió la ovulación, una vez que viene la
menstruación.
Esta regla se basa en que la fase lútea tiene pocas alteraciones en la duración y
para que sea efectiva los ciclos menstruales deben ser regulares, dependen de la
frecuencia de lo ciclos:
 Ciclo de 28 días: el día de la regla es el día número 1 (R1). Se bajan dos
casillas en el calendario y la casilla de la izquierda debe ser el día probable
de ovulación (O) y el día del ciclo a que corresponde, (O14) porque es el
día 14 del ciclo. Si la ovulación ocurrió ese día, se bajan dos casillas más y
ésa debe ser la fecha en que debe venir la regla (R2).
 Si son de 27 días, se bajan las dos casillas y la fecha probable de ovulación
es dos casillas a la izquierda.
 Si son 29 días, se bajan dos casillas para saber el día probable de
ovulación.
 Si son de 30 días, se bajan dos casillas en el calendario y la casilla de la
derecha es el día probable de la ovulación y, así sucesivamente,
dependiendo de la longitud promedio de su ciclo menstrual.
 Si en un ciclo determinado la pareja quiere saber cuándo ovuló la mujer, se
marca el día en que le vino la regla, se suben dos casillas en el calendario y
ésa fue la fecha más probable de ovulación.

Sexualidad
La mayoría de las parejas que asisten a una consulta de fertilidad no tienen una
adecuada educación sexual y es recomendable que le dé la siguiente información:
 Las relaciones que tienen mas posibilidad de lograr un embarazo son las
que se realizan el mismo día de la ovulación y los 5 días anteriores.
 Las relaciones al día siguiente de la ovulación no son buenas para
procreación.
 Son suficientes las relaciones interdiarias, comenzando 4 a 5 días antes de
la fecha probable de la ovulación.
 A mayor frecuencia sexual, menor cantidad de semen durante el orgasmo,
pero es mayor la calidad de los espermatozoides que luego de periodos
prolongados de abstinencia.
  En el momento del orgasmo masculino es preferible detener los
movimientos de empuje y eyacular el semen profundamente en la vagina.

Factor emocional
Es importante disminuir el nivel de ansiedad por lo que es recomendable explicar a
la pareja lo siguiente:
 El ser humano es un mamífero de baja fertilidad y los embarazos no suelen
ocurrir un mes especifico.
 La edad es fundamental en la tasa de éxitos. Se debe indicar que la mujer
cuando se desarrolla tiene alrededor de 400,000 a 500,000 folículos y que
mensualmente se gastan unos 1000 folículos, de los cuales solo uno llega
al momento de la ovulación.
 Cuando llega a la menopausia, habrá tenido entre 400 y 500 ciclos
menstruales.
 La edad de los óvulos se corresponde con la edad de la mujer.
 En el hombre la situación es diferente porque la espermatogénesis dura 74
+/- 5 días, sin importar la edad.
 Deben tener confianza y ser perseverantes.

Aspectos preconcepcionales
 Tabaquismo: El hábito de fumar más de 15 cigarrillos diarios se ha
relacionado con alteraciones en la calidad oocitaria, características del
moco cervical, motilidad de los cilios tubáricos y pérdida fetal recurrente. En
el hombre, se ha señalado reducción de la espermatogénesis y disminución
de la producción de esteroides sexuales.
 Cafeína: Se ha señalado que las mujeres que consumen más de 7 tazas de
té o café diarias, tienen una disminución en la tasa de fecundidad, cuando
se comparan con las que no las consumen.
 Alcohol: Se ha señalado que el consumo de más de 20 tragos por semana,
tanto para el hombre como para la mujer, disminuye la tasa de fecundidad.
  Drogas ilícitas: El consumo frecuente de sustancias como la marihuana y la
cocaína produce una disminución de los niveles de gonadotropinas y, por
tanto, de alteraciones de la ovulación.
 Obesidad: Las alteraciones de la ovulación son más frecuentes en
pacientes obesas. También es importante señalar que en general, las
parejas obesas tienen menor frecuencia sexual que las delgadas.
 Deportes: En la mujer la práctica de ejercicios intensos y frecuentes se
acompaña de alteraciones en la ovulación por inhibición hipotalámica. En el
hombre los ejercicios que impliquen un aumento de la temperatura
testicular como ciclismo, automovilismo, etc., van a disminuir la fertilidad.

Aspectos Emocionales:
Aquellas emociones asociadas con la infertilidad se incrementan durante la
evaluación; son comunes los sentimientos de frustración, ira, impotencia,
aislamiento y culpa hacia sí mismo(a) o hacia la pareja.

Definición de expectativas realistas:

La pareja infértil suele tener un nivel de ansiedad elevado y una expectativa
superior a la respuesta que se le puede brindar. El objetivo de la evaluación
preliminar es informarles cuáles son las probabilidades de un nacimiento viable y
el tiempo que pueden tardar en lograrlo.

Costos:
Cuando se llega al diagnóstico, muchas parejas se entusiasman al conocer que
existen opciones terapéuticas disponibles, pero con frecuencia esta esperanza
inicial disminuye cuando no se tienen las posibilidades económicas para
realizarlas.

Consentimiento informado:
Este paso tiene importancia ética, fortalece la relación médico-paciente, en la que
deben prevalecer la sinceridad y la honestidad, y, además, constituye un respaldo
legal invaluable.

Indicaciones en la primera consulta

Luego de un examen ginecológico con colposcopia, ultrasonido transvaginal y
citología cervicovaginal si es pertinente, a la pareja se le dan las instrucciones de
los estudios que se debe realizar y se le indican los siguientes medicamentos:
 Antibióticos: Aunque la enfermedad inflamatoria pélvica puede ser debida
a múltiples organismos, la Chlamydia trachomatis es el germen
predominante. La clamidiasis, a pesar de ser una de las infecciones de
transmisión sexual (ITS) más frecuentes, es relativamente desconocida y la
llaman la enfermedad silente. En contraste con este comienzo insidioso de
la clamidiasis, la gonorrea es de comienzo rápido y se puede manifestar en
la forma de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Algunos gérmenes de la
flora vaginal, como Escherichia coli, estreptococos, estafilococos y
bacterias anaeróbicas, pueden ser causantes de EIP. Algunos gérmenes de
la flora vaginal, como Escherichia coli, estreptococos, estafilococos y
bacterias anaeróbicas, pueden ser causantes de EIP. En FERTILAB se les
indica a ambos miembros de la pareja que asiste a una primera consulta de
infertilidad, antibióticos como la azitromicina, en dosis de 2 tabletas de 500
mg en una sola toma, independientemente de los alimentos.
 Aspirina: El uso rutinario de aspirina es controversial tanto en infertilidad
como durante el embarazo; sin embargo, a todas las pacientes que
ingresan en la consulta de FERTILAB, se les indica tomar 1 tableta de 80 o
100 mg/día de aspirina. Una vez logrado el embarazo, deben continuar el
tratamiento hasta una semana antes de la fecha esperada de nacimiento.
La aspirina durante el embarazo pertenece a la categoría D de la FDA.
 Ácido fólico: En vista de que el objetivo de la consulta de infertilidad es
lograr el embarazo en el menor tiempo posible, se deben tomar medidas
que permitan disminuir la posibilidad de complicaciones. La administración
 de ácido fólico ha demostrado que ayuda a prevenir defectos congénitos del
cerebro (anencefalia) y la columna vertebral (espina bífida) si se toma 1 a 3
meses antes de salir embarazada. Más recientemente, se ha sugerido que
también puede tener efecto en la prevención del síndrome de Down.
 Toda paciente que asiste a una consulta preconcepcional debe tomar 1
tableta diaria de ácido fólico de 5 mg, o en la forma de un polivitamínico que
contenga entre 0,4 y 0,8 mg de esta vitamina.

Recomendaciones sobre el peso

Se ha observado que las mujeres obesas con un índice de masa corporal (IMC)
mayor de 30 kg/m2 y las de bajo peso con un IMC menor de 18,5 kg/m2, pueden
tener problemas de fertilidad.
La mayoría de las mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos tienen
resistencia a la insulina, con la consecuente hiperinsulinemia, que estimula la LH y
la secreción de andrógenos ováricos. Todo esto disminuye la concentración de la
globulina fijadora de
hormonas sexuales y se producen ovulaciones irregulares o anovulación.
La pérdida de peso puede revertir este proceso y mejorar la función ovárica, así
como las anormalidades hormonales. Los supresores del apetito se deben
reservar para casos de obesidad extrema (IMC>35).

Estudios paraclínicos
Lo ideal es evaluar a la pareja en la forma más rápida posible, pues generalmente
existe un componente de ansiedad que aumenta en la medida en que pasa mayor
tiempo sin diagnóstico.

El momento apropiado para realiza las pruebas se coordina con el ciclo menstrual
femenino por lo que se debe hacer énfasis en que el primer día del ciclo es el
primer día de menstruación y no se deben tomar en cuenta las manchas
premenstruales.
Las pruebas para el diagnóstico de la pareja infértil se clasifican en tres
categorías:

 Pruebas que tienen una correlación bien establecida con el embarazo,

como el análisis de semen, la valoración de la permeabilidad tubárica y el
diagnóstico de ovulación.
 Pruebas que parecen no correlacionarse con el embarazo, pero que
pudieran tener un papel importante en situaciones individuales, como la
biopsia de endometrio, la evaluación del varicocele y las pruebas para
detección de clamidiasis.
 Pruebas que no se correlacionan
consistentemente con el embarazo,
como la prueba de penetración
espermática en oocito del hámster, la
prueba postcoital (PPC) y los estudios
de anticuerpos antiespermáticos.

Interrogatorio
La piedra angular para la evaluación de la
mujer infértil es la historia clínica y el
examen físico.

Examen físico
Se deben evaluar las características generales de la paciente, en las que se
incluye peso y cálculo del índice de masa corporal (IMC), el cual debe ser mayor
de 18,5 y menor de 30. También se deben evaluar las características de la piel
para descartar la presencia de hirsutismo o acné, que sugieren
hiperandrogenismo.
El examen físico debe ser completo, con énfasis en la palpación de mamas, para
descartar galactorrea quese puede relacionar con hiperprolactinemia.
En el examen ginecológico se debe evaluar el flujo vaginal o cervical, realizar
palpación
del útero para determinar su posición, movilidad, tamaño y consistencia, así como
también buscar masas pélvicas, nódulos en la región uterosacra o dolor a la
palpación del fondo de saco de Douglas que sugieran endometriosis.

ESTUDIO DE INFERTILIDAD
Los estudios marcados en 3 días consecutivos sólo se hacen una vez, pero se
ofrece la alternativa de escoger en esos 3 días para permitir que no sean en fines
de semana. Los estudios marcados en un solo día, se deben hacer en la fecha
indicada, así sea fin de semana o feriado, de lo contrario pueden perder su valor,
como ocurre con los examenes de laboratorio, prueba postcoital,
etc.
Espermatograma
Este estudio se suele hacer en los días de la menstruación, porque en esa fecha
la pareja suele guardar los 3-5 días de abstinencia que son recomendables
previos al espermatograma, aunque se puede realizar en cualquier momento.

Existen dos formas de valorar un espermatograma:

• Sencillo: que evalúa volumen, licuefacción, pH, cantidad, motilidad, progresión,
normalidad y presencia de células anormales.
• Completo: además de los parámetros anteriores se realiza cultivo; índice de
Krüger, que indica la morfología de los espermatozoides; y una recuperación de
espermatozoides mótiles.
Curva de temperatura basal
Constituye un método simple y económico para evaluar la función ovulatoria. Una
curva de temperatura basal (CTB) bifásica generalmente se asocia con ciclos
ovulatorios, mientras que la monofásica o las que presentan elevación de la
temperatura de menos de 11 días durante la fase lútea, se asocian con ausencia o
alteraciones de la ovulación.
siguiendo estas instrucciones:

• La temperatura se toma una sola vez al día durante 3 minutos debajo de la

lengua.
• Se debe hacer por la mañana, antes de levantarse, comer, beber, fumar, hablar o
ejecutar cualquier otra actividad.
• Es recomendable que sea siempre a la misma hora y con el mismo termómetro.
• En la época ovulatoria ocurre un descenso de la temperatura a niveles inferiores
a los previos.
• Éste va seguido de un ascenso de, por lo menos, un grado centígrado, que se
mantiene por 14 días.
• La ovulación puede ocurrir el día de temperatura más baja, aunque lo más
probable es que ocurra en las 24-48 horas anteriores a este descenso.
Laboratorio
Antes de iniciar cualquier tratamiento de infertilidad, se deben realizar pruebas
para descartar los factores que puedan disminuir la probabilidad de concepción o
incrementar el riesgo materno y/o fetal.
Se indica un perfil general de laboratorio, cuya vigencia es de 6 meses e incluye
hematología completa, velocidad de sedimentación globular (VSG), BUN,
creatinina, ácido úrico, colesterol total, así como HDL y LDL, triglicéridos, glicemia,
bilirrubina total, fosfatasa alcalina, transaminasas, VDRL, orina, HIV, antígeno de
superficie
de la hepatitis B y anticuerpo de la hepatitis C, grupo sanguíneo y factor Rh.
También se debe realizar una citología cervicovaginal, si no se la ha hecho dentro
del año precedente o si el examen clínico sugiere la presencia de una lesión
sospechosa.

El estudio hormonal debe incluir los siguientes parámetros de laboratorio. Es

importante insistirle a la paciente en que se deben hacer en la fecha indicada del
ciclo porque en otras no tienen valor.

Día 2 o 3 del ciclo

• Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Los valores de
FSH son muy importantes para valorar la reserva ovárica y hacer un estimado de
cómo va a ser la respuesta al tratamiento, aunque lo ideal es evaluar la reserva
con la prueba de citrato de clomifeno.
• Prolactina. Lo ideal es hacerlo en ayunas, 2 horas después de haberse
levantado para
que los valores se estabilicen, y en la etapa proliferativa del ciclo.
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH). Debido a que las alteraciones de la
función tiroidea se pueden acompañar de trastornos ovulatorios.

Estradiol: Si los valores de estradiol son superiores a 80 ρg/ml, el pronóstico de

fertilidad no es bueno.
En los casos en que la paciente presente signos de hiperandrogenismo, se
determinan dos hormonas Testosterona (T2 ) porque los valores altos indican que
el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en los ovarios, como
se ve en los casos de SOP.

El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) porque los valores altos indican

que el problema de elevación de los andrógenos tiene su origen en las
suprarrenales y se suele acompañar de alteraciones de la ovulación que
responden bien a la administración de esteroides

Día 21, 22 o 23 del ciclo.

Progesterona: . Esta hormona se debe valorar en los días indicados arriba en una
paciente con ciclos de 28 días, o 7 días después que por ultrasonido seriado se
haya determinado la ovulación, no hay un consenso con respecto a qué es lo que
indican niveles de 10-20 ng/ml, pero es claro que ha ocurrido la ovulación. Cuando
la suma de las tres determinaciones resulta mayor de 30 ng/ ml, es indicativo de
una ovulación de buena calidad y se puede descartar una insuficiencia de cuerpo
lúteo.

Prueba con citrato de clomifeno para valorar la reserva ovárica.

 Entre los días 2 y 4, se debe hacer una determinación en sangre de FSH.
 El día 5 del ciclo inicia con 2 tabletas de 50 mg de citrato de clomifeno.
 El día 10 del ciclo se hace una nueva determinación de FSH.
Los resultados se analizan de la siguiente manera: si la determinación inicial de
FSH o del día 10 son superiores a 14 mU/ml o la suma de ambos es mayor de 26
mU/ml, el pronóstico de fertilidad no es bueno.

Histerosalpingografía
Entre los días 7 y 9 del ciclo se hace este estudio radiológico que permite valorar
el factor cervical, uterino y tuboperitoneal de infertilidad.

 Contraindicaciones
• Infecciones agudas o crónicas del aparato genital.
• Tuberculosis urogenital en actividad.
• Sospecha de embarazo intrauterino o ectópico.
• Hemorragia genital activa.
• Alergia al medio de contraste.
• Cáncer de endometrio.

 Procedimiento
Con la paciente en posición de litotomía, se realiza un tacto para precisar las
características y posición del útero. Luego se coloca el espéculo estéril, para la
adecuada visualización del cuello uterino, y se realiza la antisepsia. El instrumento
más usado para inyectar el material de contraste es la cánula de Jarcho, que es
de metal con una oliva de plástico en la punta, para prevenir la salida del líquido.
La cánula se estabiliza mediante un gancho que se fija a la pinza de Pozzi, la cual
se coloca en el labio anterior del cuello uterino, cuando el útero está en anteverso
flexión (AVF). Este método tiene el inconveniente de ser incómodo y causar dolor
a la paciente; por lo que cada vez se hace más frecuente el uso de un catéter de
plástico con un balón cerca de la punta.

Se retira el espéculo y se toma la primera placa, que se denomina placa previa y

sirve para verificar la técnica radiológica y descartar lesiones óseas,
calcificaciones, cálculos renales, etc; luego se inyecta el material de contraste. Lo
ideal es la observación del estudio bajo fluoroscopia para determinar el momento
óptimo de tomar las placas radiológicas. Se toman 2 o 3 placas de llenado en las
que se aprecia, al inicio con poco contraste, los detalles de la mucosa y las
imágenes de defecto de llenado. Luego que la cavidad está llena del contraste, se
pueden apreciar los contornos, tamaño y configuración general del útero, así como
también imágenes de exceso. Serán necesarios 2 cc más de contraste para el
llenado completo, que es cuando se visualizan las trompas.

 Interpretación
En una HSG normal, el canal cervical es ancho y dilatable en forma de uso o cono,
en las nulíparas tiene 32 x 16 mm. El istmo tiene forma de cilindro, fusiforme y
mide de 8 a 10 mm de longitud. La cavidad uterina mide, aproximadamente, 7 cm
de longitud x 4,5 cm de ancho en las nulíparas, y en las multíparas 9 cm de
longitud x 6,5 cm de ancho. La pared uterina mide 11 a 15 mm, el máximo en la
pared posterior y el mínimo en el fondo uterino. La forma del útero es la de un
triángulo de vértice inferior y base superior, bordes laterales lisos en fase
proliferativa y convexo en fase secretora. En las trompas se debe evidenciar
permeabilidad, calibre, trayecto y zona ampular.

 Complicaciones
  Dolores tanto en el área genital como abdominal, que se origina por la falta
de delicadeza al colocar los instrumentos.
 Hemorragias cervicales por pinzamiento del cuello.
 Reacción vagal con pérdida de conocimiento, aunque ocurre con muy poca
frecuencia.
 Granuloma a cuerpo extraño-
 Embolia grasosa.
 Diseminación de proceso maligno.

Sonohisterografía

 Se usa más para precisar las alteraciones de la cavidad.

 Todas las pacientes se deben examinar durante la fase proliferativa del
ciclo menstrual, generalmente entre los días 8 y 11, para disminuir la
probabilidad de hallazgos falsos positivos, que son comunes en la fase
secretora.
 Durante la fase proliferativa, el endometrio normal es delgado y
homogéneo, lo cual permite una mejor evaluación de procesos
endometriales y subendometriales. En la fase secretora, el endometrio no
solo es más grueso, también tiende a ser más heterogéneo e irregular en
su contorno.
 Antes de la inserción del catéter, se debe realizar un ecosonograma
transvaginal para evaluar si existe patología ovárica o anexial y documentar
la apariencia actual de la línea endometrial.
 El estudio se puede realizar con un catéter con balón en la punta colocado
ya sea en el canal endocervical o el endometrio
 En ocasiones es difícil hacer la inserción y hay que recurrir a la colocación
de pinza de Pozzi para corregir la desviación uterina, o a la dilatación del
canal cervical que es poco frecuente. Luego se procede a practicar una
ecosonografía vaginal y simultáneamente se inyecta solución salina para
observar con claridad el interior de la cavidad uterina
Prueba postcoital
Momento de En el periodo ovulatorio.
realizarla. Entre el día 12 y 14,
Período Período de abstinencia de 3 días en promedio
después del La prueba temprana se realiza de 2 a 4 horas post coito y tiene
coito. la ventaja de que en ese momento es cuando existe el número
máximo de espermatozoides en el moco cervical.

La prueba estándar se realiza de 6 a 10 horas post coito y la

tardía, de 18 a 24 horas; aunque el número y la motilidad
esperados pueden estar reducidos cuando se realiza en estos
últimos períodos.
Procedimiento Se realiza un examen convencional con espéculo, se elimina el
. exceso de secreciones del exocérvix y del fondo de la vagina y
se introduce en el canal cervical una pinza uterina curva o una
cánula para aspiración de moco tipo Pipelle a una profundidad
de un centímetro. Se extrae la muestra y se coloca sobre una
lámina portaobjeto.
Una filancia de más de 6 cm es indicio de ovulación.
En relación con el número de espermatozoides, algunos
autores señalan que la PPC es óptima a partir de 5
espermatozoides con motilidad lineal progresiva.
Positiva, pero sub-óptima entre 1 y 4, anormal por debajo de 1
y negativa si no existe ninguno.

Sin embargo, lo único que se ha relacionado en forma positiva

con embarazo es la presencia de 20 o más espermatozoides
con motilidad lineal progresiva por campo de 40x
Histeroscopia
Algunos especialistas consideran que la histeroscopia no se debe hacer de rutina
en el estudio de la pareja infértil. Sin embargo, otros autores sugieren que la
práctica sistemática de este procedimiento mejora la eficacia del estudio de la
pareja infértil.

Se recomienda rutinariamente para evaluar la cavidad uterina en las pacientes

abortadoras habituales. Los histeroscopios más usados para la evaluación de la
anatomía de la cavidad uterina pueden ser rígidos o flexibles, estos segundos se
caracterizan por maniobrar dentro del útero y visualizar mejor los pólipos, miomas
submucosos y los ostium tubáricos, sobre todo cuando son excéntricos.

Es importante insistir en que una de las grandes ventajas de la histeroscopia es

que no
sólo constituye el mejor método diagnóstico de patología intrauterina, sino que
permite además hacer el tratamiento del problema,

Técnica
La histeroscopia diagnóstica simple se puede realizar con sedación, bloqueo
paracervical o sin anestesia; mientras que cuando los procedimientos son más
complejos, como en los casos
de histeroscopia operatoria o las mujeres tienen baja tolerancia al dolor, se deben
realizar con anestesia general o regional. No es necesaria la administración de
antibióticos profilácticos.

La primera inspección debe ser del canal endocervical, para lo cual se pueden
utilizar como medios de distensión los líquidos, tales como solución fisiológica,
Ringer lactato o Dextran 32%, o los gaseosos, como el CO2. La evaluación de la
cavidad debe ser sistemática, lo cual incluye la visualización de las paredes
anterior, posterior y laterales, fondo uterino y los ostium tubáricos.

La presión necesaria para la adecuada visualización del endometrio es de 75 mm

de Hg generalmente se logrando una adecuada distensión.

Las principales indicaciones de la histeroscopia son las siguientes:

1. Masas intrauterinas.
2. Síndrome de Asherman o sinequias.
3. DIU perdido.
4. Cuerpo extraño.
5. Malformaciones müllerianas.
6. HSG o sonohisterografía anormal.
7. hemorragia intrauterina anormal.
8. Antes de comenzar un procedimiento de reproducción asistida (es una
indicación relativa).

Complicaciones
Se ha señalado una tasa de complicaciones de 3,8%, cuando el procedimiento es
operatorio. La perforación uterina y el trauma cervical son las dos más frecuentes
y ocurren generalmente durante la dilatación cervical en pacientes con estenosis.

La intravasación de medio es una complicación que ocurre con más frecuencia

cuando el procedimiento es prolongado, cuando se usan grandes cantidades de
medios de baja viscosidad o cuando la presión intrauterina es mayor que la
presión arterial media de la paciente.

El embolismo gaseoso, que puede resultar en un colapso circulatorio, es la

principal complicación asociada al uso de dióxido de carbono como medio de
distensión.
Laparoscopia

Generalidades
La laparoscopia puede ser un procedimiento diagnóstico porque permite visualizar
la cavidad abdominal a través de un sistema óptico y también puede ser operatoria
porque permite realizar diversos procedimientos quirúrgicos mediante
instrumentos introducidos a través de pequeñas incisiones abdominales.

Indicaciones Laparoscopia: en pacientes infértiles cuando exista sospecha de

endometriosis, adherencias pélvicas o enfermedad tubárica.

Entre los posibles hallazgos que se pueden hacer cuando se realiza el

procedimiento en una mujer infértil se encuentran los siguientes:

Síndrome adherencial: la distorsión anatómica provocada por adherencias

pélvicas puede ser causa de infertilidad y dolor. Tradicionalmente, se ha realizado
la laparotomía con técnicas microquirúrgicas para liberar las adherencias y lograr
buenas tasas de embarazo.

Endometriosis: la visualización directa de la pelvis por laparoscopia es el patrón

oro para el diagnóstico de la enfermedad. Permite, además, determinar su
extensión, grado de actividad y realizar a un mismo tiempo el tratamiento
quirúrgico.

Hidrosálpinx: la mayoría se diagnostica mediante histerosalpingografía, pero es

la laparoscopia la que permite evaluar el daño tubárico por el grosor de la pared,
características del endosálpinx, extensión.

Malformaciones uterinas: se deben sospechar en pacientes con historia de

aborto habitual o parto prematuro.
Tumores pélvicos: la laparoscopia permite determinar el origen de una lesión
pelviana (ovárica o extraovárica), orientar sobre su naturaleza y decidir si es
posible el tratamiento por vía endoscópica. Antes de abordar laparoscópicamente
lesiones ováricas, se debe realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria que
incluya las características de la paciente (edad, historia familiar de cáncer de
ovario, etc.), características clínicas y ultrasonográficas de la lesión y elevación de
los marcadores tumorales, como CA-125, CA-19-9, alfa-fetoproteína, subunidad
beta de HCG.

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): el diagnóstico de EIP tradicionalmente

ha sido realizado por el cuadro clínico y examen físico Este método confirma los
casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar
adecuadamente la terapia antibiótica. Los hallazgos laparoscópicos de EIP son
edema y movilidad tubárica disminuida, secreción purulenta y aparición de
lesiones inflamatorias.

Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tumor pelviano sólido más

frecuente. La mayoría de las pacientes son asintomáticas, pero pueden manifestar
dolor pélvico, infertilidad, aborto repetido, prematurez y alteración menstrual.

Contraindicaciones absolutas y relativas de la laparoscopia

Absolutas • Shock de cualquier origen • Peritonitis generalizada • Obstrucción

intestinal • Enfermedades cardiorrespiratorias graves • Hernia externa irreductible •
Grandes tumores intraabdominales.

Relativas • Cirugía abdominal previa • Infección cutánea • Obesidad extrema •

Cardiopatía isquémica • Trastornos de coagulación.
Complicaciones de la laparoscopia.

Otros métodos endoscópicos

Hidrolaparoscopia transvaginal. Se realiza inyectando por vía vaginal, a través

del fondo de saco posterior, alrededor de 200 cc de solución salina para crear un
hidroperitoneo; esto se logra insertando una aguja a 1 cm debajo del cérvix. Luego
se retira y se introduce un trocar en el fondo de saco de Douglas a través del cual
se pasa un sistema endoscópico, para evaluar la pelvis.

Salpingoscopia. Esta técnica permite la visualización de la mucosa ampular y

consiste en la introducción dentro del ostium tubárico de un instrumento
endoscópico, por vía laparoscópica, para explorar la mucosa tubárica. Se lleva a
cabo entrando directamente en la fimbria o mediante su estabilización con una
pinza de prensión introducida en el canal de operación.

Microsalpingoscopia. Es un procedimiento complementario del anterior, en el

que gracias a la magnificación óptica, se puede llevar a cabo el examen de las
células de la mucosa tubárica después de la prueba con el azul de metileno. La
tinción del núcleo de la célula tubárica proporciona una forma efectiva de evaluar
la capacidad funcional de las trompas de Falopio porque mientras más coloreados
están los núcleos, menos funcional es la mucosa

Faloscopia: permite la visualización de la luz tubárica mediante endoscopia vía

histeroscópica.
Fertiloscopia: Incluye la histeroscopia para valorar el factor uterino, laparoscopia
para evaluar factor tuboperitoneal y faloscopia para valorar el interior de la trompa.

INFERTILIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA

Se dice que la infertilidad es de causa desconocida cuando todos los resultados
de una evaluación estándar de infertiidad, que incluye análisis de semen,
evaluación de la ovulación, de la permeabilidad tubárica y de la cavidad uterina,
son normales. Aunque las estimaciones varían, la ICD ocurre en el 15% de los
casos de infertilidad.
En las parejas sin alteraciones de su fetilidad se espera una tasa de embarazo de
20 a 25% por ciclo; mientras que las que presentan esta condición tienen una tasa
de embarazo espontáneo por ciclo de entre 1.8 y 3.8% por mes, que disminuye en
la medida en que se incrementa la edad y la duración de la infertilidad.
En ausencia de anormalidades corregibles, el tratamiento de las parejas con ICD
es empírico y se puede incluir las siguientes opciones:
Manejo expectante. La tasa de embarazo espontáneo en parejas co ICD varía de
acuerdo a la duración de infertilidad, edad de la mujer y si es primaria o
secundaria.
Citrato de clomifeno. Se ha señalado un aumento no significativo en la tasa de
embarazos en pacientes que recibieron CC cuando se comparan con controles
que no recibieron terapia.
Citrato de clomifeno e inseminaciones intrauterinas. La tasa de embarazo por ciclo
con esta técnica fue superior a la encontrada en pacientes que recibieron
solamente CC.
Gonadotropinas. Se ha comprobado que la terapia empírica con estos
medicamentos es efectiva en parejas con ICD, sobre todo si se asocia con IAI
intrauterina.
Fertilización in vitro. Es la técnica con la que se ha conseguido mayor tasa de éxito
por ciclo.
Estas opciones terapéuticas se pueden realizar en forma progresiva en pacientes
jóvenes con poco tiempo de infertilidad; sin embargo, cuando la mujer tiene más
de 35 años o la pareja tiene más de dos años de infertilidad, se deben realizar
TRA de forma más precoz.
Existe una “escalera del tratamiento de la ICD” con diversos peldaños de menor
complejidad y costo a los más complejos. El número de ciclos que una pareja pasa
en un determinado peldaño depende fundamentalmente de la edad de la mujer y
del nivel de ansiedad de la pareja, y a medida que se progresa en la escalera, los
costos y la incidencia de embarazos múltiples son superiores. Los peldaños son:
 Expectante con relaciones dirigidas
 Citrato de clomifeno
 Citrato de clomifeno con inseminación
 Gonadotropinas con inseminación
 Fertilización in vitro