Facultad CIENCAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CIRUGIA GENERAL
VALORACION PREOPERATORIA
NOMBRE:
Anahi Melany Silva SAMANIEGO
DOCENTE:
Dr. VINICIO MORENO
FECHA:
2/08/2022
PERIODO ACADEMICO:
ABRIL 2022 – AGOSTO 2022
Introducción
El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el manejo de urgencia.
Requiere conocimientos de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al paciente en
pocos minutos como de un adecuado manejo primario de las complicaciones que se pueden
presentar en el mediano y largo plazo. (Felipe Undurraga, 2020)
Los traumatismos torácicos (TT) son causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo
directamente responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos y contribuyen en el
fallecimiento de otro 25%.
La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con maniobras simples como
una pleurostomia; pero un 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución
quirúrgica. En accidentes automovilísticos, 45 a 50% de conductores sin cinturón de seguridad
presentan lesiones torácicas. (Felipe Undurraga, 2020)
La mayoría de los fallecimientos por TT ocurren antes de la llegada a un centro sanitario, en los
minutos siguientes a la lesión, y son debidos a la disrupción de grandes vasos, corazón o árbol
traqueobronquial.
Con un diagnóstico precoz y un adecuado manejo terapéutico en el área de Urgencias, muchas de
estas muertes pueden ser evitadas. La mayoría de estos pacientes con lesiones torácicas podrán
ser tratados de manera no quirúrgica, y solo el 10-15% precisarán de una operación de cirugía
torácica. (Felipe Undurraga, 2020)
Cuerpo
La causa más frecuente de TT la constituyen, en el mundo occidental, los accidentes
de tráfico (80-85%), seguidos de las caídas (caídas casuales, precipitaciones desde grandes
alturas, etc.) que representan el 10-15%, y un grupo misceláneo (accidentes laborales,
agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente.
Generalmente los traumatismos torácicos se dividen en abiertos y cerrados, atendiendo a que
exista o no una solución de continuidad en la pared torácica, y en torácicos puros y
politraumatismos, según la extensión del traumatismo. (Sanchez, 2018)
Consideraciones iniciales
La evaluación de las lesiones torácicas son solo una parte de la evaluación total del paciente
traumatizado, no debiéndose perder de vista que la asociación con un traumatismo
craneoencefálico y/o abdominal eleva considerablemente su peligrosidad.
El manejo inicial del traumatismo toracico es igual que el de cualquier otra forma de lesión
grave, y consiste en la restauración de un adecuada función de los sistemas respiratorio y
cardiovascular. (Sanchez, 2018)
Lo más prioritario será asegurar la presencia de una vía aérea permeable y que permita la
correcta ventilación del paciente, el control de los puntos de sangrado externo y la existencia de
una adecuada perfusión tisular. Los pacientes con lesiones torácicas importantes pueden
presentaron severo distrés respiratorio o un franco fallo respiratorio, que haga necesaria la
inmediata instauración de ventilación mecánica, incluso antes de disponer de datos analíticos y
radiológicos.
Así mismo, y de modo simultáneo, habrá que atender a la valoración de la estabilidad
hemodinámica. Inicialmente el estado hemodinámico se evaluará mediante la palpación de los
pulsos periféricos y la medición de la presión arterial. La existencia de hipotensión y taquicardia
se considerarán debidas a un shock hipovolémico de causa hemorrágica, mientras no se
demuestre lo contrario. (Rodriguez, 2019)
Una vez conseguida la estabilización hemodinámica del paciente, se procederá a la realización de
estudios radiológicos y analítica (incluyendo la determinación de gases arteriales) urgentes, y
cada tipo de lesión torácica se evaluará y tratará de manera específica.
Traumatismos torácicos abiertos
Son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica, con disrupción
de la pleura visceral, acompañándose, generalmente, de laceración y contusión del pulmón
subyacente.
El 7-8% de los TT son abiertos, y están producidos generalmente por heridas por arma de fuego
o arma blanca. (Rumbero, 2019)
Las lesiones penetrantes son producidas usualmente de tres maneras: por arma de fuego que
puede ser de alta o baja velocidad, heridas por arma blanca y heridas de empalamiento y
fragmentación. Las lesiones más frecuentes son de: pared torácica, hemotórax, neumotórax,
diafragma, pulmón, corazón y grandes vasos.
Entonces, el trauma penetrante, por ejemplo, involucra el conocimiento de balística, así como los
efectos temporales y permanentes de las cavitaciones que estas producen.
Posteriormente el tratamiento continuará con la colocación de un drenaje torácico para evacuar el
hemo neumotórax que habitualmente acompaña a una lesión torácica penetrante. Estará indicada
la realización de una toracotomía de emergencia si se produce una érdida inicial de sangre por el
tubo de drenaje de 1.500 ml o si persiste un sangrado continuado a un ritmo superior a los 250
ml/h. (Rumbero, 2019)
Otras indicaciones para una intervención quirúrgica urgente son las lesiones cardiacas, de aorta u
otros grandes vasos, lesiones traqueales o de bronquios principales y lesiones esofágicas. Ante
cualquier sospecha de taponamiento cardiaco se debe llevar a cabo una toracotomía de urgencia.
Si la situación del paciente lo permite, la realización de una ecocardiografía sería la exploración
indicada.
Traumatismos torácicos cerrados
En estos casos no hay solución de continuidad de la pared torácica. Existe una afectación de las
estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos por diversos
mecanismos de producción: contusión directa, mecanismos de desaceleración y cizallamiento, o
aumento de la presión intratorácica. (Buitrago Mejia, 2020)
Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir fracturas de
los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y vertebras.
Principales lesiones especificas torácicas asociadas a traumatismos torácicos
Fractura costal: Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía
entre 7 y 40 % en las distintas series publicadas . La presencia de fracturas costales bajas (9 a
12), en ambos hemitórax, obliga a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y
esplénicas. (Buitrago Mejia, 2020)
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a
pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante. (Buitrago Mejia, 2020)
Tórax volante: Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir
inestabilidad en la parrilla costal. El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y
clearence insuficiente de secreciones,
Contusión Pulmonar: La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o
penetrante. El rango de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con
compromiso respiratorio que requieren ventilación pulmonar . La energía trasmitida al
parénquima pulmonar ocurre por rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia.
Con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias. (Jimenez Fernandez, 2018)
Neumotórax: Es una complicación frecuente tanto en traumatismos toracicos abiertos como
cerrados, y puede ser acusado por la disrupción de la pleura parietal con entrada de aire ambiente
en los casos de lesiones penetrantes, por la laceración del parénquima pulmonar por una costilla
fracturada o por un mecanismo de aumento brusco de la presión intratorácica en los
traumatismos cerrados.
Hemotórax: Generalmente es debido al sangrado del parénquima pulmonar o de vasos de la
pared torácica La mayoría de estos sangrados cesarán espontáneamente una vez que el pulmón se
haya reexpandido usando un tubo de drenaje torácico
Lesiones traqueobronquiales: En general, las lesiones de la tráquea o de los bronquios
principales precisan reparación quirúrgica. Son producidas por heridas torácicas penetrantes o
por traumatismos cerrados (Rodriguez, 2019)
Rotura diafragmática: La causa más común de lesión traumática del diafragma es el
traumatismo penetrante. En estos casos tanto el hemidiafragma derecho como el izquierdo se
pueden lesionar por igual.
Resolución Quirúrgica
El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico que lo requiera, es un tema de
constante debate. Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del
paciente a su ingreso al servicio de urgencia. Las podemos dividir arbitrariamente en
Toracotomía inmediata (toracotomía en box), Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el
ingreso) y toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. del ingreso. (Rodriguez,
2019)
Conclusiones
El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el manejo de urgencia.
Requiere conocimientos de las complicaciones que pueden poner en riesgo vital al paciente en
pocos minutos como de un adecuado manejo primario de las complicaciones que se pueden
presentar en el mediano y largo plazo. Pueden clasificarse tanto en abiertas como cerradas de
acuerdo con la situación.
De la mortalidad total del trauma, un 75% se debe a trauma torácico como causa primaria o
como elemento contribuyente. Es por esto que el manejo de estas lesiones torácicas es esencial
en el trabajo de urgencia.
Un 80% de las lesiones torácicas pueden manejarse con maniobras no quirúrgicas, pero el 15% a
20% restante requerirá manejo quirúrgico, que es altamente desafiante, por lo complejas que
pueden llegar a ser las lesiones de estructuras vitales presentes en el tórax.
Bibliografía
Buitrago Mejia, C. D. (2020). Traumatismo toracicos. Revista de la Facultad de Medicina, 80-92.
Felipe Undurraga, P. R. (2020). Trauma de Torax. Revista Medica Clinica Condes, 617-622.
Jimenez Fernandez, G. C. (2018). Trauma de Torax experiencia en un año en Hospital Civil Fray Antonio.
Revista Medica Md, 115-1130.
Rodriguez, P. (2019). Trauma de Torax . SCIELO, 1-19.
Rumbero, J. C. (2019). Traumatismos toracicos. Revista Medica clinica los Condes, 52-62.
Sanchez, R. A. (2018). Traumatismos Toracicos . Elsevier, 1-13.
