Fecha y Hora de Impresión : domingo, 08 de enero de 2023 08:34 p. m.
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 1/4
CONSULTA URGENCIAS PEDIATRICAS FOLIO: 3
HISTORIA CLINICA : 23011310276408 INGRESO: 39447
PACIENTE: HIJO DE KAREN YULIETH MAYORGA HENAO FECHA INGRESO: 08/01/2023
EMPRESA: NUEVA EPS
PROFESIONAL SALUD: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
CÓDIGO DE CAMA: URGP01
FECHA DE REGISTRO: 8/01/2023 8:03:51 p. m. FECHA CONFIRMACION 8/01/2023 8:24:56 p. m.
Edad: 0 Años / 0 Meses / 4 Días Procedencia: GIRON
Dirección: CARERRA 22 A 31A PROGRESO Teléfono: 3164588359
Entidad: NUEVA EPS Régimen: Subsidiado Estrato: SUBSIDIADO
Responsable: Dirección: Teléfono:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA
INGRESO A URGENCIAS PEDIÁTRICAS
* Revisado por Pediatra de turno - Dra. Vivian Sanabria
* Revisado por Residente de Pediatría - Dra. Aura Marcela Nieto
* Realizado por Estudiante de internado - Valentina Páez
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
- Nombre: Hijo de Kren Yulieth Mayorga Henao
- Edad: 4 días
- Fecha de nacimiento: 04/01/2023
- Lugar de nacimiento: Bucaramanga
- Escolaridad: no aplica
- Religión: Pentecostal
- Teléfono: No refiere
- Dirección: Carrera 22A #3A-10 Barrio Progreso - Girón
- Nombre de la Madre: Karen Yulieth Mayorga Henao
- Edad: 25 años
- Ocupación: Ama de casa
- Escolaridad: Bachiller
- Nombre del Padre: Michael Stiben Zuleta Gomez
- Edad: 33 años
- Ocupación: Prestamista
- Escolaridad: Bachiller
- Estado Civil de los padres: Unión Libre 2 años
- Informante: Karen Yulieth Mayorga Henao
- Confiabilidad: Mala
MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de girón con sospecha de sepsis
HORA REAL ATENCIÓN 8/01/2023
NOMBRE DE LA MADRE Karen Yulieth Mayorga Henao NOMBRE DEL PADRE Michael Stiben Zuleta Gomez
NIVEL DE ESCOLARIDAD DE LA MADRE SECUNDARIA
NIVEL DE ESCOLARIDAD DEL PADRE SECUNDARIA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CUIDADOR Karen Yulieth Mayorga Henao
PARENTESCO Madre
CONFIABILIDAD MALA
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino recién nacido inicia el día 5 de enero con irritabilidad, madre complementa con enfamil 1 onzas cada 3 horas y seno materno ,
posterior observa flatulencia y distensión abdominal , refiere que el dia 7-01-2023 sobre las 20' horas lo siente caliente y se mantiene irritable, consultó
el dia de hoy al hospital local de girón . No emesis , diuresis positiva escasa , deposiciones positivas . En hospital de girón indican toma de paraclínicos
con resultados: Bilirrubuina total 6.38 , directa 0.34 indirecta 6.04 cr: 0.63 bun 10.9 vsg 4, Hemograma leucocitos : 10710 neutro: 5.780 linfos: 3110
mono:m 1.380 eosi: 320 hb: 18.7 hcto : 54.7 plaq: 283.000, por lo que consideran paciente cursando con posible sepsis neonatal e inician manejo con lactato
ringer 8 cc/ hora acetaminofén 1.7cc/ 8 horas. Al ingreso a primer nivel documentan temperatura de 38.2°C
REVISIÓN POR SISTEMAS
DIGESTIVO NIEGA OBS: NIEGA
Profesional: VIVIAN SANABRIA PINILLOS Registro Profesional: 14751
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MDP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 08 de enero de 2023 08:34 p. m.
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 2/4
CONSULTA URGENCIAS PEDIATRICAS FOLIO: 3
HISTORIA CLINICA : 23011310276408 INGRESO: 39447
PACIENTE: HIJO DE KAREN YULIETH MAYORGA HENAO FECHA INGRESO: 08/01/2023
EMPRESA: NUEVA EPS
PROFESIONAL SALUD: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
CÓDIGO DE CAMA: URGP01
CARDÍACO NIEGA OBS: NIEGA
RESPIRATORIO NIEGA OBS: NIEGA
OSTEO MUSCULAR NIEGA OBS: NIEGA
ENDOCRINO NIEGA OBS: NIEGA
NEUROLÓGICO NIEGA OBS: NIEGA
URINARIO NIEGA OBS: NIEGA
HEMATOLÓGICO NIEGA OBS: NIEGA
NERVIOSO NIEGA OBS: NIEGA
OTORRINOLARINGOLOGÍA NIEGA OBS: NIEGA
REVISIÓN POR OTROS SISTEMAS
Niega
EXÁMEN FISICO
TENSIÓN ARTERIAL
SISÓLICA 102,0000 /DIASTÓLICA 75,0000 MEDIA 84,0000 FREC CARDÍACA(lat/min) 135,0000
FREC RESPIRATORIA(resp/min) 36,0000 TEMPERATURA(°c) 37,1000 GLUCOMETRÍA 85,0000 SATURACIÓN OXIGENO(%) 95,0000
PESO(kilos) 3,1300 TALLA(cms) 50,0000 IMC 13 TIPO DE PESO DELGADE
Z
SEVERA
EDAD EN AÑOS EDAD EN MESES EDAD EN DÍAS
GLASGOW
APERTURA OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA TOTAL(/15) 4,0000
OJOS ABREN RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
ESCALA DEL DOLOR 0 - SIN DOLOR
CABEZA
Normocéfalo, fontanela anterior con depresión leve, escleras ictéricas,conjuntivas rosadas; pabellones auriculares normo implantados; otoscopia
bilateral normal, mucosa oral húmeda; paladar íntegro, sin lesiones.
CUELLO
Cuello Móvil simétrico, no masas, no megalias
TORAX
Tórax con expansión simétrica, campos pulmonares ventilados, sin agregados patológicos. Ruidos cardiacos rítmicos, no ausculto soplos.
ABDOMEN
Abdomen: globoso, blando, depresible, sin masas ni megalias, no impresiona doloroso, muñon umbilical clampeado, sano.
PSIQUIÁTRICO
No aplica
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, móviles, sin edemas, bien perfundido, región lumbosacra sana, sin disrafismos. Barlow - Ortolani negativos.
GENITALES
Genitales masculinos, normoconfigurados, ambos testículos en escort, prepucio con fimosis fisiológica, ano normoinserto (revisados en presencia y bajo
supervisión materna).Trae pañal lleno con diuresis y depiosiciom amarillo verdosa grumosa
PIEL Y ANEXOS
Rubicundo, tinte ictérico kramer I.
NEUROLÓGICO
alerta, activo, reactivo, fuerza y tono muscular conservado, reflejos primitivos del recién nacido conservados.
ESTADO DE CONCIENCIA ALERTA OBSERVACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA Alerta
CONDICION DE DISCACIDAD NO
Profesional: VIVIAN SANABRIA PINILLOS Registro Profesional: 14751
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MDP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 08 de enero de 2023 08:34 p. m.
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 3/4
CONSULTA URGENCIAS PEDIATRICAS FOLIO: 3
HISTORIA CLINICA : 23011310276408 INGRESO: 39447
PACIENTE: HIJO DE KAREN YULIETH MAYORGA HENAO FECHA INGRESO: 08/01/2023
EMPRESA: NUEVA EPS
PROFESIONAL SALUD: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
CÓDIGO DE CAMA: URGP01
ANÁLISIS
ANALISIS
Recién nacido a término con cuadro de 3 días de irritabilidad asociado a picos febriles inicialmente no cuantificados, un pico febril cuantificado en centro de
atención de menor nivel, donde ingresa bajo sospecha de sepsis neonatal tardía, toma paraclínicos con hemograma normal, bilirrubinas elevadas en rango de no
intervención, vsg normal, inician líquidos endovenosos y remiten. Al ingreso paciente irritable, consolable al seno materno, afebril, luce con algún grado de
deshidratación y se documenta pérdida del más del 10% del peso al nacer; se indica ingreso para establecer causa de la fiebre no se descarta deshidratación
hipernatrémica, realizar estudios y manejo, se le explica plan y conducta a la madre quien refiere entender y aceptar.
Impresiones diagnósticas:
- Recién nacido a término de 40 semanas.
- Peso adecuado para la edad gestacional
* pérdida 12% respecto al nacimiento.
- Recién nacido febril
* Sepsis neonatal tardía Vs deshidratación hipernatrémica?
- Ictericia neonatal fisiológica.
- Esquema de vacunación del recién nacido completo.
Escalas de riesgo:
- Escala de Morse riesgo alto
- Escala de Braden Q riesgo alto.
Datos Antropométricos .
- Peso: 3130 kg // Talla:50 cm // Perímetro cefálico: 36cm
- P/T: -0.81 z-score
- P/E: -0.61 z-score
- T/E: -0.31 z-score
- IMC/E: -0.77 z- score
Percentiles de Presión arterial
p50: 80 / 50 mmHg
p95: 95 / 65 mmHg
p99: 100 / 70 mmHg
PLAN
Peso: 3130 kg
- Observación urgencias pediátricas
- Lactancia materna a libre demanda
- Dextrosa al 5% en agua destilada + cloruro de sodio 4.6cc + 3.1 cc de cloruro de potasio, pasar a 18 cc cada hora endovenosos
- Se solicita Hemograma, Proteína C reactiva, electrolitos séricos, uroanálisis, urocultivo, bilirrubinas totales y diferenciales .
- Cuidados generales del recien nacido
- Mantener eutermino
- Cuidados e higiene de muñon umbilical.
- Evaluación de escalas Morse y Braden según riesgo.
- Control de líquidos administrados y eliminados
- Control de signos vitales, avisar cambios
NOTA ACLARATORIA: Se deja constancia que para la atención del paciente se utilizaron los implementos de protección personal indicados por el ministerio de
salud (gorro, guantes, tapabocas N95, monogafas y bata antifluidos) y se realizó lavado de manos según los 5 tiempos de atención establecidos por la OMS y
protocolo institucional, así como desinfección de los equipos con alcohol al 70% antes y después de su atención. Durante el interrogatorio y examen físico el
acudiente del paciente permanece con tapabocas convencional a 1.5 metros del examinador.
TAMIZAR
¿EXISTE ALGUNA ENFERMEDAD SUBYACENTE QUE CONTRIBUYA AL RIESGO DE DESNUTRICIÓN O SE ENCUENTRA A LA ESPERA DE UNA CIRUGÍA NO
MAYOR?
SELECCIONE
Profesional: VIVIAN SANABRIA PINILLOS Registro Profesional: 14751
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MDP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
Fecha y Hora de Impresión : domingo, 08 de enero de 2023 08:34 p. m.
Código:
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE Versión
SANTANDER Página 4/4
CONSULTA URGENCIAS PEDIATRICAS FOLIO: 3
HISTORIA CLINICA : 23011310276408 INGRESO: 39447
PACIENTE: HIJO DE KAREN YULIETH MAYORGA HENAO FECHA INGRESO: 08/01/2023
EMPRESA: NUEVA EPS
PROFESIONAL SALUD: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
CÓDIGO DE CAMA: URGP01
¿EXISTE ALGUNA ENFERMEDAD SUBYACENTE QUE CONTRIBUYA AL RIESGO DE DESNUTRICIÓN O SE ENCUENTRA A LA ESPERA DE UNA CIRUGÍA NO 0,0000
MAYOR?
¿EL PACIENTE TIENE UN ESTADO NUTRICIONAL DEFICITARIO DE ACUERDO CON LA EVALUACIÓN SUBJETIVA? NO 0,0000
¿ESTÁN PRESENTES ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES PUNTOS? NO 0,0000
¿SE HA PRODUCIDO PÉRDIDA DE PESO O NO GANANCIA DE PESO (EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO) EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS O MESES? NO 0,0000
.
¿SE GENERÓ INTERCONSULTA POR NUTRICIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA? NO
OBSERVACIONES
.
NECESIDADES AL INGRESO
NECESIDADES AL INGRESO
FÍSICA
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA CODIGO CIE 10
CODIGO NOMBRE PRINCIPAL
True
ANTECEDENTES
FECHA REGISTRO TIPO DESCRIPCION
8/01/2023 8:24:56 p. m. Pediátricos ANTECEDENTES PERINATALES- Antecedentes maternos: - Consanguinidad: Niega - Embarazo Planeado y
aceptado: Sí - Edad Gestacional: 40 semanas - Fórmula Obstétrica: G1P1- Controles prenatales: 9 - Infecciones y
perfil STORCH: Negativo - Ecografías: 4 - Ingesta de Medicamentos en el embarazo: Multivitaminicos -
Complicaciones: No refiere - Lugar de Nacimiento: Ardila lule - Floridablanca - Hemoclasificación materna y del
Paciente: O positivo - O positivo - Vía del Parto: Vaginal - Peso al Nacer: No recuerda - Talla al Nacer: No recuerda
- Perimetro cefalico: No recuerdo - Reanimación: No- Ictericia: No - Calidad del llanto: Vigoroso- Deposición el
Primer día: No ALIMENTACIÓN- Lactancia materna + Emfamir VACUNACIÓN- Esquema de vacunación PAI
completo para la edad. SOCIOECONÓMICOS- Vive en compañía de padre, de abuela materna y empleados #3.
Duerme con la madre. Sin exposición a humo de leña o tabaco.
Profesional que registra: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
MEDICAMENTOS SOLICITADOS
Nombre de medicamentos Cantidad Posología
DEXTROSA A.D. AL 5% BOLSA X 500 CC 1 .
POTASIO CLORURO AMP X 2 MEQ/ML X 10 ML 1 .
SODIO CLORURO 2 MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE 1 .
INDICACIONES MÉDICAS
Hospitalizacion TIPO AISLAMIENTO Precaucion_Estandar
Profesional: SANABRIA PINILLOS VIVIAN Profesional: VIVIAN SANABRIA PINILLOS
Registro Profesional: 14751 Registro Profesional: 14751
Profesional: VIVIAN SANABRIA PINILLOS Registro Profesional: 14751
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: MDP
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER] NIT [900006037-4]
