GINECOLOGÍA

3.1 – Generalidades de G&O y Ciclo menstrual (PROEDUMED).

 Definiciones
A) Telarquia: Inicio del desarrollo de la mama (es el desarrollo del botón mamario).
B) Pubarquia: Es la primera aparición de vello púbico.
C) Spotting: Sangrado leve antes de la regla.
D) Menstruación/Menorrea: Proviene del latín “mensis que significa mes” y es la expulsión cíclica compuesto
de sangre, secreción vaginal y células endometriales; Indica el inicio del ciclo, debe suceder normalmente
cada 25-35 días, durar 2-7 días y con una pérdida sanguínea de 40-80ml por día.
E) Oligomenorrea: Ciclos largos > 35 días.
F) Polimenorrea: Ciclos cortos < 25 días.
G) Hipomenorrea: Es la disminución del flujo menstrual < 40ml/día o de la duración de la menstruación < 2 días,
pero con intervalos intermenstruales normales.
H) Hipermenorrea: Sangrado > 80ml/día, con duración normal.
I) Menorragia: Sangrado cíclico abundante > 80ml/día y de > 7 días.
J) Metrorragia: Sangrado fuera del ciclo normal.
K) Menometrorragia: Sangrado fuera del ciclo, abundante e irregular.
L) Amenorrea: Ausencia de la regla por > 3 ciclos o 90 días.
M) Dismenorrea: Irregularidad menstrual caracterizada por dolor cíclico antes o durante la misma (Ginecología,
tema 20.10).

Ciclo menstrual
Un ciclo normal es de 25-35 días (31 en promedio), la menstruación dura 2-7 días (4 en promedio) y la pérdida de sangre
es de 40-80ml al día (60ml en promedio).

 Fases del ciclo menstrual

I. Fase folicular
II. Fase ovulatoria
III. Fase lútea
IV. Fase menstrual

 Fases del ciclo endometrial

1. Fase menstrual
2. Fase proliferativa: Es mediada por estrógenos, así las células del estroma y epiteliales proliferan
rápidamente, la superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4-7 días tras la menstruación;
Al momento de la ovulación el endometrio tiene una capa de 3-5mm de espesor acompañado de moco
denso producido por las glándulas endometriales.
3. Fase secretora

3.2 – Planificación familiar (NOM-005-SSA2-1993).

 Definiciones
A) Planificación familiar: Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada,
sobre el número y espaciamiento de sus hijos y a obtener la información especializada de los servicios
idóneos.
B) Esterilidad: Incapacidad de un individuo, hombre o mujer, o ambos integrantes de la pareja en edad fértil,
para lograr un embarazo por medios naturales, después de un periodo mínimo de 12 meses de exposición
regular al coito y sin uso de métodos anticonceptivos.
C) Infertilidad: Incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para llevar a término la gestación con un
producto vivo.
  Disposiciones generales
 La norma se dirige a quienes constituyen los servicios médicos públicos o privados.
 La implementación de la norma tiene como propósito contribuir a la salud durante el proceso de
reproducción y el ejercicio de la sexualidad, así como al bienestar de la población.

 Clasificación de los métodos anticonceptivos *

 Temporales: Hormonales orales, inyectables, subdérmicos, dispositivos intrauterinos, de barrera,
espermicidas, naturales o de abstinencia periódica.
 Permanentes: Oclusión tubárica bilateral (OTB) y Vasectomía.

- Protección: Brindan 92-99% de efectividad.

- Dosis: Iniciar en primeros 5 días de menstruación. En caso de olvidar una toma se deben tomar 2 tabletas al día
siguiente; En caso de olvidar dos tomas, se debe ingerir 2 tabletas en los dos días siguientes y adicionar métodos de
barrera por los siguientes 7 días; En caso de olvidar tres tomas se considera un método no efectivo y se debe suspender
Anticonceptivos el resto de tabletas.
hormonales - Mecanismo de acción: Suprimen la acción de gonadotropinas *
orales 1) Combinados de estrógenos con progestágenos
a) Dosis constantes de estrógenos y progesterona: Con 21 tabletas con descanso de 7 días Ô con 28 tabletas (las últimas
7 contienen hierro o lactosa) es de administración ininterrumpida, al terminar iniciar una nueva caja.
b) Dosis variables de estrógeno y progestágenos: Hay de 21 tabletas trifásicas por incluir cantidades distintas de
hormonas sintéticas Ô de 21 tabletas secuenciales con 15 tabletas de estrógenos y 6 de estrógeno más progestágeno
sintético (No se debe recomendar como anticonceptivo).
2) Solo con progestágenos
- Protección: Brindan > 99% de efectividad.
- Dosis: Iniciar la 1ª vez dentro de los primeros 5 días de menstruación Ô Iniciar en cualquier otro día si se está segura
que no hay embarazo, acompañado de un método de barrera por los primeros 7 días siguientes. Las inyecciones
subsecuentes se aplican en 30 +/- 3 días; La vía es IM profunda en región glútea.
Hormonales 1) Combinados con estrógenos y progestágenos
inyectables a) Cipionato de estradiol 5mg + Acetato de medroxiprogesterona 25mg (Cyclofémina ™).
Temporales

b) Valerinato de estradiol 5mg + Enantato de noretisterona 50mg (Mesigyna ™).

c) Enantato de estradiol 5mg + Acetofénido de dihidroxiprogesterona (Algestona) 75mg (Patector NF ™).
d) Enantato de estradiol 10mg + Acetofénido de dihidroxiprogesterona (Algestona) 150mg (Patector ™, Diviltac ™).
2) Solo con progestágenos
Es un sistema de liberación continua y gradual de una progestina sintética, compuesta por seis cápsulas de
dimetilpolisiloxano y c/u contiene 36mg de Levonorgestrel (liberan en promedio al día 36 µg de levonorgestrel); Las
cápsulas miden 34mm de longitud por 2.4mm de diámetro transversal.
Hormonales - Protección: El primer año brinda > 99% de efectividad la cual disminuye hasta 96.5% al 5º año de uso.
subdérmicos - Dosis: Se inserta en la cara interna del brazo de menos uso, durante los primeros 7 días de inicio de la menstruación o
en cualquier día si está segura que no hay embarazo; En mujeres post-parto o post-cesárea con lactancia, la inserción
se debe realizar después de la 6ª semana del puerperio.
La remoción es a los 5 años de uso o cuando lo solicite la usuaria.
Consisten en un dispositivo esterilizado con cuerpo semejante a una “T” de polietileno flexible, que contiene cobre (o
cobre con plata) Ô Levonorgestrel.
- Protección: El DIU de cobre brinda 95-99% de efectividad.
- Indicaciones: Mujeres sexualmente activas, nulíparas o multíparas, que deseen un método anticonceptivo sin la toma
Dispositivo o aplicación periódica de los anticonceptivos hormonales.
intrauterino (DIU) - Técnica: Se realiza con técnica de dos pinzas de anillos Forester Ô con la técnica manual. En periodo intergenésico
aplicar durante la menstruación; Post-alumbramiento (parto o cesárea) aplicar dentro de los 10 minutos posterior a su
salida; Se puede colocar en pre alta, antes del envío de la Px a su domicilio y después de cualquier evento obstétrico;
Aplicar post AMEU o LUI; En puerperio tardío aplicar entre 4-6 semanas post-aborto, post-pato o post-cesárea.
1) DIU de cobre
2) DIU con Levonorgestrel (Mirena ™)
Método anticonceptivo permanente en la mujer; Confiere protección > 99%.
Permanent

OTB - Técnica: Oclusión bilateral de las trompas de Falopio.

es

- Indicaciones: Mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas que deseen un método
permanente (bajo consentimiento informado).
Método anticonceptivo permanente para el hombre; Confiere protección > 99%.
 Vasectomía - Técnica: Oclusión bilateral de los conductos deferentes (evita paso de espermatozoides).
- Indicaciones: Hombres en edad fértil con vida sexual activa que desean un método permanente (bajo consentimiento
informado).

 Métodos anticonceptivos de emergencia

A) Levonorgestrel 0.75mg 2 tabletas en DU o 1 tableta c/12h Ô DIU de cobre.
- Indicada dentro de primeras 72h de la relación sexual sin protección; Su efecto protege en las
siguientes 12h tras su ingesta en quienes volvieron a tener una relación sexual sin protección.
B) DIU de cobre
- Se puede usar hasta 7 días después de la relación sexual sin protección.
C) Régimen Yuzpe
- Recomendado dentro de las primeras 72h tras la relación sexual sin protección (aunque no se
considera la mejor opción anticonceptiva de emergencia).

 Perlas
o Los anticonceptivos de progestinas son el método de elección en Px con antecedente de
tromboembolismo venoso; Las progestinas tienen un tiempo de recuperación de fertilidad de hasta 10
meses (el más largo de cualquier anticonceptivo).
o El parche transdermico hormonal es el método de elección en Px con Esteatosis hepática, Hepatopatía
crónica, Hipertensión, Hipertrigliceridemia o Px con riesgo de TEV.

3.3 – Desordenes benignos de la vulva (GPC Abordaje Dx de los Desórdenes Benignos

de la Vulva / IMSS-630-13 y Curso UANL).

Desordenes benignos de la vulva

- Clínica: Vesículas o úlceras múltiples dolorosas.
Herpes - Diagnóstico: Clínico.
- Tratamiento: Aciclovir, Valaciclovir.
- Clínica: Pápulas umbilicadas de aspecto aperlado.
Molusco - Diagnostico: Clínico o Biopsia.
contagioso - Tratamiento: Involuciona en 1-2 años Ô Resección.
- Factores de riesgo: Enfermedad autoinmune o antecedente familiar de ella, Trastornos
tiroideos, Alopecia areata, Anemia perniciosa, DM 1, Vitíligo.
- Clínica: Placas blancas nacaradas intensamente pruriginosas con piel fina frágil, con zonas
purpúricas y con patrón en forma de 8 (rodeando zona vulvar y perianal).
Liquen escleroso
“Se asocia al desarrollo de cáncer epidermoide invasor queratinizado (frecuente en mujeres
mayores)”
- Diagnóstico: Clínico Ô Biopsia.
- Tratamiento: CE tópicos + Testosterona pomada al 2%.
Hiperplasia de células escamosas que genera liquenificación por frote constante
- Factor de riesgo: Son los mismos que el liquen escleroso.
Liquen simple - Clínica: Acantosis, Hiperqueratosis, engrosamiento palpable.
crónico
- Diagnóstico: Clínico Ô Biopsia.
- Tratamiento: CE tópicos.
- Clínica: Lesiones hiperpigmentadas en zonas pilosas (labios mayores y monte de venus)
pliegues inguinales y zona interna del muslo, que ocasionan dolor intenso, prurito, fisuras o
Psoriasis que pueden ser asintomáticas.
- Diagnóstico: Clínico.
- Tratamiento: CE tópicos.
- Generalidades: Frecuente entre 60-70 años; Se asocia a adenocarcinoma.
- Clínica: Manchas o placas múltiples eritematosas o blanquecinas.
Enfermedad de - Gabinete: En Histopatológico habrá células de Paget (citoplasma amplio y basófilo con PAS
Paget positivo con núcleo redondeado y nucléolo prominente).
- Diagnóstico: Histopatología por Biopsia.
- Tratamiento: Excisión quirúrgica.
 - Clínica:
NIEV común: Se asocia a VPH, de aparición en mujeres jóvenes, presentan lesiones
polimorfas papilomatosas en el 1/3 inferior de la vulva.
Neoplasia vulvar NIEV diferenciado: No se socia al VPH, aparece en mujeres mayores, presentan lesiones
intraepiteliar
únicas blanco-rojizas situadas en áreas con vello púbico.
(NIEV)
- Gabinete: Realizar Citología, Colposcopía e Histopatología.
- Diagnóstico: Citología Ô Biopsia.
- Prevención: Vacuna Bivalente 16-18 (Cervarix ™) Ô Tetravalente 6-11 16-18 (Gardasil ™).
Vulvodinia - Clínica/Diagnóstico: Dolor persistente a la cual ya se realizó estudios suficiente y no se halló N/A
ninguna patología causante.

 Variaciones anatómicas normales (no patológicas)

 Hiperplasia de Fordyce (Son hiperplasias sebáceas).
 Papilomatosis vulvar o vestibular.

 Cuidados generales de la vulva: Lavar con agua y jabón solo una vez al día (no usar duchas vaginales que
modifiquen el pH), realizar el lavado con las manos limpias (no usar esponjas) + Secar con toalla suave o aire frío
+ Usar ropa interior de algodón + Usar faldas (evitar licras, pantimedias y pantalones) + Dormir sin ropa interior.

 Referencia a 2º nivel
 Sospecha de lesión maligna: Lesión indurada, Lesión hiperpigmentada.
 Falta de respuesta al tratamiento.

3.4 – Quiste y Absceso de la glándula de Bartholin (GPC Dx y Tx de Quiste y Absceso

de la Glándula de Bartholin en los tres niveles / IMSS-581-12).

 Definiciones
A) Bartholinitis: Es la infamación e infección de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin.
B) Quiste de la glándula de Bartholin: Retención de las secreciones y crecimiento de la glándula, formando una
tumoración en la vagina que es generalmente asintomático.
C) Absceso de la glándula de Bartholin: Acumulación de pus secundario a una infección, que forma una
protuberancia en al menos una de la glándula que resulta muy dolorosa.

 Etiología
a. Gram positivos: Staphylococcus; Streptecoccus; Enterococos fecalis (etiología + frecuente) *
b. Gram negativos: E. Coli; Klebsiella; Proteus.

 Fisiopatología: Los quistes se generan por a) Características anatómicas de la glándula, b) Obstrucciones por
inflamación o infección, c) Antecedentes quirúrgicos (vestibulectomía, vulvectomía, colpoplastias, punciones
repetidas, trauma vulvar).

 Clínica
 Dolor que aumenta al caminar o estar sentado *
 Dispareunia *
Exploración física
 Tumoración unilateral en horquilla vulvar, a nivel de las 4 horas del reloj *
 Absceso: Dolor a la palpación del tumor y aumento de temperatura local.
 Quiste: No duele y es eutérmico.

 Laboratorios y Gabinete
 Frotis y cultivo por punción y aspirado *
- Indicaciones: Absceso de la G. de Bartholin; Recurrencia o resistencia al Tx.
- Beneficios: Hallazgo del patógeno específico y antibiograma.
 Biopsia
- Indicaciones: Sospecha de carcinoma.

 Diagnóstico: Clínico (Gold standard) *

  Dx diferencial: Carcinoma de G. de Bartholin (en mujeres > 40 años con tumoración nodular).

 Tratamiento
No farmacológico
 Baño de asiento
 Compresas calientes
Farmacológico (a mujer y pareja)
 Bartholinitis: Antibiótico de amplio espectro *
- Fármacos: Penicilina, Amoxicilina c/s clavulanato, Dicloxacilina, Clindamicina (en alérgicos a
penicilina), Metronidazol, Cefalosporinas o Quinolonas; En caso de gonococo (N. Gonorrhoeae)
Ceftriaxona, Ciprofloxacino, Azitromicina o Doxiciclina.
 Absceso: Marsupialización + AB de amplio espectro + Diclofenaco y/o + Paracetamol o AAS *
Quirúrgico
 Conservador
- Incisión y drenaje: Px con absceso de 1ª ocasión que no responde a Tx
farmacológico; Su complicación es la alta recidiva.
- Aspiración con aguja: Px con absceso de 1ª ocasión (aspira contenido de
la glándula); Su complicación es la alta recidiva.
- Marzupialización: Px con Bartholinitis crónica, Abscesos recidivantes,
Quistes recidivantes; Además en Px peri o post menopáusica realizar
biopsia.
- Escleroterapia con alcohol al 70%: Px con quiste de la G. de Bartholin; Se
drena y después se instila el alcohol, se reposa 5 minutos y se vuelve adrenar; Hay recurrencias en
8-10% en siguientes 7 meses.
- Fistulización con catéter balón de Word (1ª opción) o Foley (2ª opción): Px con quiste de la G. de
Bartholin.
 Radical
- Bartholinectomía (escisión glandular y del conducto excretor): En Bartholinitis crónica, Abscesos
recidivantes, Quistes recidivantes, Sospecha de neoplasia en menopáusicas; Las recurrencias son
de 0-3% *

 Seguimiento: Px con Tx farmacológico o quirúrgico se debe revalorar a la semana y hasta su remisión, en 2º nivel.

 Complicaciones
 Fascitis necrozante *

 Referencia
 2º nivel (Ginecología): Toda Px con patología de la Glándula de Bartholin.
 3º nivel (Ginecología): Sospecha o diagnóstico confirmado de malignidad de la G. de Bartholin y en
recidiva post-bartholinectomía.

3.5 – Cistocele e incontinencia urinaria (GPC Dx y Tx del Cistocele e Incontinencia

Urinaria de Esfuerzo / IMSS-263-10 y Curso UANL).

 Definiciones
A) Prolapso de la pared anterior: Es el descenso de la vejiga (cistocele), uretra (uretrocele) y la fascia pélvica
(defecto paravaginal), en mayor o menor grado, a través de la pared vaginal anterior.
B) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo.
C) Incontinencia Urinaria de Urgencia: Aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida
involuntaria de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente después.

 Factores de riesgo
a. Incremento de la presión abdominal: Obesidad, Constipación, Tos crónica, Estornudos *
b. Alteración de los tejidos conectivos
c. Ejercicio de alto impacto
d. Predisposición genética f. Edad avanzada *
e. Cirugía pélvica previa * g. Multiparidad *
 h. Menopausia * i. Diuréticos (Incontinencia) *

 Clínica
 Cistocele: Sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal (único síntoma específico) *
 Incontinencia urinaria de esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina al aumentar la presión abdominal
(toser, estornudar, sentarse, pararse, cargar o realizar valsalva).
 Incontinencia Urinaria de Urgencia: Urgencia de orinar que puede ocasionar escape de orina durante
la urgencia o después; no permite llegar al baño.
Exploración física y complementaria
 Posición de litotomía + Exploración bimanual: Evidencia y clasifica el Cistocele *
 Posición de litotomía + Valsalva: Valora escape de orina asociada al esfuerzo *
 Realiza diario miccional en Px con incontinencia.

Estadificación de Cistocele
Estadio 0 No hay prolapso. Los puntos anteriores y posteriores están a – 3cm arriba del himen.
Estadio I El punto mayor de prolapso está a 1cm arriba del himen (-1 cm arriba).
Estadio II El punto mayor de prolapso está entre 1cm arriba y 1cm debajo del himen (entre -1 a +1 cm).
Estadio III El punto de mayor prolapso está > 1cm debajo del himen, pero no es mayor a la longitud total de la vagina (+ 1 cm abajo)
Estadio IV El punto de mayor prolapso está a > 2 cm debajo del himen o es prolapso total.

 Laboratorio
 Px con Incontinencia urinaria de Esfuerzo: Solicitar EGO, Cultivo y Volumen residual post-miccional.

 Diagnóstico: Clínico (Gold standard) *

 Tratamiento
 Cistocele
A. Conservador: Ejercicios de KegeL (1ª opción) Ô Uso de pesarios (2ª opción) + No fumar +
Disminuir de peso + Evitar constipación + Evitar esfuerzos físicos *
- Indicaciones: Cistocele leve; Paridad no satisfecha; Alto riesgo quirúrgico; Px que no
desean Tx quirúrgico.
B. Quirúrgico: Colporrafía anterior vía vaginal (1ª opción); Usar Malla en Px con factores de
riesgo de recidiva de prolapso *
 Incontinencia urinaria de esfuerzo
a) Conservador
- (1ª opción) Ejercicios de Kegel
- (2ª opción) Anticolinérgicos (Tolterodina, Fesoterodina, Solifenacina).
b) Quirúrgico: Malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador (1ª opción) Ô
Colposuspensión de Burch (2ª opción) *

 Referencia
A 2º nivel
 Px con Incontinencia urinaria con urocultivo negativo.
 Cistocele grado II a IV.
 Cistocele grado I que no responden a Tx conservador.
A 3er nivel
 Px con Incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico.
 Px con Cistocele recidivante y/o con alto riesgo quirúrgico.

 Seguimiento
 Cada 4 a 6 meses en Cistocele leve.

 Pronóstico
 Incapacidad por Colporrafía anterior o Cirugía de Burch: 21 días.
 Incapacidad por Malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador: 7 días.

 Perlas
o La disminución de la ingesta de líquidos produce sobreactividad del músculo detrusor.
 3.6 – Patologías mamarias benignas (GPC Dx y Tx de la Patología Mamaria Benigna en
1º y 2º nivel / IMSS-240-09 y Curso UANL) *

Grupo de alteraciones del tejido mamario, sin capacidad de diseminarse y que responden a mecanismo hormonal, hábitos
nutricionales y estilos de vida.

 Prevención
 Auto exploración mamaria: Iniciar a partir de los 19 años
 Exploración clínica mamaria por un profesional: Realizar a partir de los 20 años y en Px con BRCA 1 y/o
2 iniciar entre 18-21 años, con citas anuales.
 Mastografía en ≥ 40 años.

Realizar mensualmente entre 5° a 7° día del término de la menstruación o cualquier día del mes en menopáusicas.
1.- Parada frente a un espejo con ambas mamas descubiertas coloque ambas manos en la cintura y valore.
2.- Junte sus manos detrás de la nuca, ponga los codos hacia adelante y valore.
Técnica de auto 3.- Con las manos en la cintura inclínese hacia adelante y empuje los hombros y codos adelante, hasta sentir esfuerzo en los pectorales
y valore.
exploración 4.- Palpe de pie, colocando el brazo izquierdo en la nuca, con la yema y palmas digitales de la mano derecha revise la mama
mamaria izquierda haciendo movimientos circulares de adentro hacia afuera, al final apriete el pezón y observe si hay secreción (repita la
acción con la otra mama).
5.- Explorar región axilar sentada, levantando su brazo derecho, con la yema y palma de la mano izquierda presionar suave y
firme sobre el hueco axilar, bajando el brazo derecho a iniciando a palpar con movimientos circulares.
Realizar entre 5° a 7° día del término de la menstruación o cualquier día del mes en menopáusicas, en consultorio con enfermera
presente, bajo consentimiento de la paciente y realizado sin guantes (los guantes disminuyen la sensibilidad).
INSPECCION
1.-Con la Px sentada observe de frente las mamas, después pida a la mujer que eleve sus brazos por encima de su cabeza y vuelva
a valorar, después solicite que ponga ambas manos en la cadera (contrae el pectoral mayor) y vuelva a evaluar.
PALPACIÓN DE HUECO AXILAR Y REGIÓN CLAVICULAR
1.-Px sentada con tórax descubierto y el explorador frente a ella, la Px levantara su brazo derecho y el explorador con sus yemas
Técnica de y palmas digitales de la mano izquierda colocándolas lo más alto y profundo del hueco axilar, se le indica a la Px que baje y brazo
exploración y lo sostenga a nivel del codo y antebrazo por la mano y el antebrazo derecho del explorador, posteriormente el explorador
mamaria por un palpara suave pero firme con movimientos circulares.
profesional 2.-La región supraclavicular se explora con la mujer sentada con las manos en la cadera empujando los codos y hombros frente al
examinador; Se realiza palpación con dedos índice y medio del explorador con movimientos circulares de la región supraclavicular,
extendiéndose hacia la cara lateral del cuello.
PALPACION MAMARIA
1.-Con la Px acostada con una almohada o toalla enrollada bajo las escápulas, el explorador con las yemas y palmas digitales
inicia palpar suave y firmemente de manera circular (en sentido de las manecillas del reloj), iniciando desde las 12horas y de
adentro hacia afuera (técnica radial) y abarcando la región axilar (cola se Spence); Los cuadrantes externos deben ser revisados
con el brazo extendido a lo largo del cuerpo con flexión moderada; Los cuadrantes internos se exploran pidiéndole a la Px que
eleve su brazo.

Tipos de patologías mamarias benignas

Mastalgia - Generalidades: Se puede asociar a Mastopatía fibroquística (MFQ), Sx pre-menstrual, Alteraciones psicológicas.
- Clínica: Dolor en mamas no cíclico, sin patología adyacente, de predominio en CSE; Desaparece en la menopausia.
- Diagnóstico: Clínico (Gold standard).
- Tratamiento: Sintomático (ver después de la tabla).
Mastodinia Dolor pre-menstrual en mamas que mejora al iniciar la menstruación.
Mastitis * - Generalidades: Es más frecuente en puérperas.
- Etiología: 1.-No infecciosa Ô 2.-Infecciosa (S. epidermidis, S. Aureus, Streptococcus, Pseudomona aeruginosa en absceso
de la glándula de Montgomery).
- Clínica: Masa fluctuante-crepitante con cambios eritematosos + Linfangitis mamaria + Fiebre y puede haber descarga del
pezón.
- Diagnóstico: Clínico (Gold standard).
- Tratamiento: AB + Ibuprofeno o Paracetamol + Incisión, drenaje y cultivo en abscesos localizados.
AB en puérperas: Dicloxacilina (1ª opción); Eritromicina (2ª opción); Amoxicilina/Ac. Clavulánico (3ª opción), Cefalexina,
Ampicilina o TMP/SMX + Ibuprofeno o Paracetamol.
AB en no puérperas: Ciprofloxacino, Clindamicina, Amoxicilina/Ac. Clavulánico, Cefalexina, Cefalotina, Metronidazol.
- Complicación: Absceso mamario
Enfermedad de Mondor - Clínica: Mastitis crónica + Tromboflebitis de venas subcutáneas de la pared torácica; Sucede secundaria a trauma local.
- Diagnóstico: Clínico (Gold standard).
- Tratamiento: Sintomático
Necrosis grasa - Generalidades: Es frecuente en Px anticoaguladas.
- Clínica: Hematoma mamario doloroso, secundario a sangrado post-trauma en mamas o post-cirugía de mama.
- Tratamiento: Sintomático Ô Evacuación del hematoma en casos severos.
Fibroadenoma mamario - Generalidades: Tumor benigno más frecuente en mamas entre los 20-40 años.
* - Clínica: Mastodinia con tumor móvil de 2-5cm esférico, discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elástica,
con límites bien definidos, doloroso; “Es estrógeno dependiente”.
- Diagnostico: Clínica + USG con nódulos homogéneos bien delimitados (Gold standard).
- Tratamiento: En < 4 cm Tx sintomático + vigilancia Ô En > 4cm Excéresis + Estudio histopatológico.
Quiste mamario - Generalidades: Normalmente se encuentran como hallazgo en un USG, es frecuente entre 40-50 años.
- Clínica: La mayoría son asintomáticos, pueden ser o no palpables.
- Diagnostico: USG con nódulos anecoicos con bordes definidos y refuerzo posterior (Gold standard).
- Tratamiento: Vigilancia Ô Aspirado por punción en quiste sintomático, palpable y visible por USG.
Cambios fibroquísticos - Generalidades: Sucede por alteración del estroma mamario.
(MFQ o displasia) * - Clínica: Quistes palpables, nodulares y simétricos + Dolor bilateral pre-menstrual que mejora con la regla (Mastodinia) y/o
+ Induración por calcificación.
- Clasificación: 1) No proliferativa, 2) Proliferativa sin atipia (26%), 3) Proliferativa con atipia (4%).
Adenoma - Tumor delimitado conformado de epitelio, que afecta a mujeres jóvenes.
- Tratamiento: Excéresis.
Papiloma intraductal * - Generalidades: Frecuente entre 30-40 años; 1ª causa más frecuente de descarga patológica del pezón.
- Clínica: Lesiones solitarias intraductales + Descarga sanguinolenta.
- Tratamiento: Excisión del papiloma solitario (Cirugía de Addair).
Ectasia ductal - Generalidades: Frecuente en climaterio; 2ª causa más frecuente de descarga patológica del pezón.
- Clínica: Dilatación de los ductos subareolares + Telorrea unilateral verde, marrón o negra.
- Diagnóstico: Mastografía para descartar Ca. de mama.
- Tratamiento: Cirugía de Addair.
- Complicaciones: Absceso Ô Fistulización a piel.

 Gabinete y Laboratorios
 USG de mamas *
- Indicaciones: < 35 años con tumoración.
 Mamografía *
- Indicaciones: > 35 años con tumoración y Cribado a todas las mujeres > 40 años.
 Aspiración de quiste
- Indicaciones: Quiste sintomático.
 Biopsia con aspiración por aguja fina (BAAF)
- S88%, E98%, VPP98%, VPN87%.
 Biopsia con Tru-cut *
- Indicaciones: Mujer con factores de riesgo de Cáncer de mama Ô Con estudio de imagen
(USG/Mastografía) atípico *
 Citología de telorrea
- Indicaciones: Realizar en caso de sangre o masa residual en contenido de aspirado de quiste.
 Prolactina sérica + TSH *
- Indicaciones: Ante descarga bilateral.

Bi-Rads
Categoría Manejo Posibilidad de cáncer
0 Imagen y comparación con exámenes No hay
previos
1 Mastografía de rutina 0% de posibilidad de malignidad
2 Mastografía de rutina 0% de posibilidad de malignidad
3 Intervención temprana en 6 meses y 0-2% de posibilidad de malignidad
seguimiento con mastografía
4 > 2% y < 95% de posibilidad de
malignidad (P.M.)
4a Diagnóstico histológico > 2% y < 10% P. M.
4b > 10% y < 50% P. M.
4c > 50% y < 95% P- M.
 5 95% posibilidades de malignidad
6 Excisión quirúrgica cuando lo permita N/A

 Tratamiento sintomático
No farmacológico
 Linaza 25gr/día, es la 1ª línea en mastalgia cíclica severa *
 Uso de sostén de buen soporte: Mejora la mastalgia cíclica y no cíclica.
Farmacológico
 AINES (1ª opción) *
- Indicaciones: Mastalgia y/o Mastodinia.
- Fármacos: Naproxeno, Meloxicam, Piroxicam.
 Tamoxifeno o Danazol (2ª opción)
- Dosis: Tamoxifeno 10mg/día x 3-6 ciclos; Danazol 200mg/día, x3-6 ciclos.
 Bromocriptina
- Indicaciones: Mastalgia cíclica.
- Dosis: 5mg/día x 3 meses.

 Referencia a 2º nivel
 Mastalgia sin mejora después de 4-6 meses.
 Descarga del pezón, independientemente de la edad o características.
 Bi-Rads ≥ 4 se debe enviar a Onco-Ginecología.

3.7 – IVU aguda no complicada (GPC Dx y Tx de la infección aguda no complicada del

tracto urinario en la mujer / IMSS-077-08).

 Definiciones
A) IVU recurrente: ≥ 3 episodios en los últimos 12 meses Ô 2 episodios en los últimos 6 meses.
B) ITUB: Colonización en uretra o vejiga, relacionada a urgencia urinaria, disuria, polaquiuria, turbidez y olor
fétido.
C) IVU alta: Es la presencia ITUB asociada a colonización ascendente de uretra y del parénquima renal.

 Epidemiología
 La IVU recurrente ocurre 90-95% por reinfección y 5-10% son por recaída.
 La disuria como dato único clínico se asocia a 25% de probabilidad de IVU *

 Etiología: E. Coli (la más frecuente), Proteus mirabilis, Klebsiella spp. *

 Factores de riesgo
a. Procedimientos invasivos de vías urinarias en las 2 semanas previas
b. Falla a Tx AB en últimos 3 meses
c. Hospitalización en últimas dos semanas
d. Cistocele, Uretrocele o Rectocele h. Insuficiencia renal
e. > 3 IVU´s en el último año i. Litiasis renal
f. Anomalías anatómicas j. Embarazo
g. Inmunocompromiso k. DM

 Clínica *
 IVU aguda: Disuria + Polaquiuria + Urgencia miccional + Inicio abrupto < 3 días.
 IVU recurrente: Por recaída (Infección por el mismo microorganismo) o reinfección (Infección por
cuadro ocasionado por distinto germen).
 IVU alta o Pielonefritis: Signos y síntomas de ITUB + Dolor en fosa renal + Fiebre > 38° + Náuseas/vómitos
+ Escalofríos + Dolor abdominal y/o + SIRS.
 IVU asociada a sonda vesical: Fiebre intermitente + Escalofríos + Hipersensibilidad en flanco o
suprapúbica + Cambios en las características de la orina + Deterioro mental.

 Laboratorios y Gabinete
 Tira reactiva *
- Resultado positivo: Esterasa leucocitaria (+) y Nitritos (+).
 - Indicaciones: Realizar en Px con < 2 síntomas.
 Urocultivo (Gold standard) *
- Generalidades: S50-95% E85-99%
- Indicaciones: IVU recurrente, Px que no responde al Tx y En IVU alta previo Tx empírico.
 USG de vías urinarias
- Indicaciones: Sospecha de Litiasis, Hematuria, Sospecha de anormalidades anatómicas y
Pielonefritis complicada.

 Diagnóstico: Clínico con los 3 síntomas de IVU aguda Ô Tira reactiva positiva en Px con < 2 síntomas Ô Urocultivo
positivo (Gold standard) *

 Tratamiento
 ITUB no complicada *
A. (1ª línea) TMP/SMX 160/800mg VO c/12h x 3 días Ô Nitrofurantoína 100mg VO c/12h x 7 días
+ jugo de arándanos *
- Fenazopiridina 100mg c/8h VO x 2 días, en caso de disuria importante.
B. (2ª línea) Ciprofloxacino 250mg VO c/12h x 3 días Ô Fosfomicina 3g DU *
- No usar quinolonas en < 21 años (promueve el cierre inducido del cartílago de crecimiento)*
 IVU alta *
a) (1ª línea) Ciprofloxacino 250mg VO c/12h x 7-14 días.
b) (2ª línea) Amoxicilina c/s Clavulanato 500mg VO c/6-8h x 14 días Ô Cefalosporinas.
- La Amoxicilina y Cefalosporinas son efectivas contra los Gram positivos.
c) (3ª línea) TMP/SMX 160/800mg VO c/12h x 14 días.
 IVU asociada a sonda vesical
a. Medidas generales: Cambio de sonda c/2-3 semanas con técnica aséptica con sistema de
drenaje cerrado.
b. 1ª opción Ciprofloxacino + Cambio de sonda + Toma de cultivo previo.
c. 2ª opción: Amoxicilina VO x 7 días + Cambio de sonda + Toma de cultivo previo.

 Referencia
 Pielonefritis con SIRS Ô con Persistencia de síntomas a pesar de Tx después de 48-72h Ô aparición de
nuevos síntomas (intolerancia a vía oral).
 Resistencia a AB disponibles en 1er nivel de atención
 Cistouretritis recurrente que no responde a Tx.
 Px con sonda que no responde a Tx.
 Sospecha de alteración anatómica.  Hematuria
 IVU recurrente  Litiasis

 Seguimiento
 Revaloración a las 24h en Px con Pielonefritis con manejo ambulatorio *
 Revaloración a 48-72h en Px con alta de hospitalización, con cultivo control a los 7-14 días post-Tx.

 Perlas
o El Tx de la bacteriuria asintomática se justifica solo en mujeres embarazadas, en niños, en todo Px antes
de procedimientos urológicos invasivos o antes de trasplante renal.

3.8 – Vaginitis infecciosas (GPC Px Dx y Tx de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en edad

reproductiva en 1er nivel / IMSS-081-08 y Curso UANL) *

La Cervicovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal de origen infeccioso, causada por hongos (moniliasis), bacterias
(vaginosis) y/o protozoario (tricomoniasis).
 El pH vaginal normal es de 3.5-4.5 y en las vaginosis infecciosas es > 4.5 *

 Epidemiología
 La vaginitis bacteriana más frecuente es por Gardnerella vaginalis *
 75% de mujeres y 50% de hombres pueden estar infectados por Chlamydia trachomatis y ser
asintomáticos *
Etiología

Bacteriana Moniliasis Parasitaria Bacteriana

Gardnerella vaginalis Cándida Spp. Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis

- Duchas vaginales - DM descontrolada * - Edad < 25 años - Múltiples parejas

Factores de

- Cunnilingus receptivo - Uso de ACO - Cambio de pareja o con más de una - Sexoservidora
- Reciente cambio de pareja sexual * - Obesidad pareja sexual en el último año. - Más de una pareja sexual en el
riesgo

- Tabaquismo - Uso de antibióticos o CE * - Se considera ETS último año o cambio reciente de

- Uso de anticonceptivos hormonales - Empleo de QT pareja.
- Presencia de una ETS * - Px inmunocomprometidas * - Se considera ETS
- Flujo blanco o grisáceo * - Inflamación vulvo-vaginal con fisuras, - Leucorrea verde-amarillenta, - Asintomática
- Fetidez y olor a pescado * prurito y eritema alrededor del introito * abundante, espumosa-gaseosa, fétida * - Disuria
- Ausencia de dolor, picazón o irritación - Secreción blanca o grumosa (aspecto de - Disuria (infección uretral) - Dolor en hipogastrio *
Clínica

- pH > 4.5 (alcalino) * queso cottage), no fétida * - Dolor pélvico bajo * - Prurito y escozor durante el coito *
- Disuria * -Vulvitis-vaginitis (edema, eritema) - Leucorrea blanca-amarilla fétida *
- Dispareunia - Cervicitis con cuello en fresa * - Cervicitis
- pH < 4.5 (ácido) * - pH > 4.5 (alcalino) - pH > 4.5 (alcalino)
- Frotis de exudad con tinción Gram: * - Frotis en fresco: Hifas * - Frotis en fresco: Protozoos - NAAT *
Laboratorio

Grado I: Normal (predominan lactobacilos). - Cultivo: En caso de recurrencias o - Detección por Papanicolaou - Cultivo
Grado II: Intermedio (hay flora mixta, vaginitis complicadas. - Cultivo para Trichomona vaginalis * - Radioinmunoanálisis
lactobacilus, Gardnerella o Mobiluncus). - NAAT
Grado III: Predomina Gardnerella o
Mobiluncus *
Clínico de acuerdo a criterios de Amsel o Clínica (Gold standard) Ô Frotis en fresco Exploración con espejo vaginal Ô Cultivo Exploración con espejo vaginal +
Diagnóstico

tinción de Gram positiva * compatible * positivo * Cultivo positivo Ô NAAT positivo *

- Criterios de Amsel: pH > 4.5 + Células

clave + Aminas positivas con KOH al 10%
+ Secreción fina homogénea grisácea *
- Prevención: En Mujer con DIU y vaginosis - Prevención: No es necesario el Tx en - Prevención: Uso de condón, Tratar a la - Prevención: Usar condón y Tx a la
bacterianas de repetición se aconseja pareja ni la abstinencia sexual. pareja. pareja.
cambiar por otro MPF. - Indicaciones: Tx a sintomáticas. - Tx general: Las mujeres deben evitar el - Tratamiento
-Indicaciones de AB: Tx a toda mujer 1ª línea: Miconazol crema 2% 5gr/día en sexo anal, vaginal y oral hasta ser 1ª línea: Azitromicina 1gr VO DU Ô
sintomática (incluye embarazadas) o vulva y vagina x 7 días * tratadas ellas y su pareja. Doxicilina 100mg VO c/12h x 7
asintomáticas que se vayan a someter a 2ª línea: Nistatina óvulos 100,000 UI - Fármacos (Imidazoles) días*
cirugía. c/24h x 14 días * 1ª línea: Metronidazol 500mg VO c /12h 2ª línea: Eritromicina 500mg VO
-Fármacos 3ª línea: Fluconazol 150 mg VO DU. x 7 días Ô 2g VO DU * c/6h x 7 días Ô Levofloxacino
1ª línea: Metronidazol 500mg c/12h VO x 4ª línea: Itraconazol 200mg VO c/12h x 2ª línea: Tinidazol 2g VO DU * 500mg/día VO x 7 días Ô
Tratamiento

5-7 días Ô 2g VO DU Ô Vaginal x 5 días* 1 día. Ofloxacino 300mg VO c/12h x 7

1ª línea: Tinidazol 2g/día VO x 2 días Ô Vaginitis candidasica recurrente: Tx en embarazadas: Metronidazol 2g VO días.
1g/día VO x 5 días. Inducción con Ketoconazol 200mg ½ DU.
2ª línea: Clindamicina 300mg c/12h VO x tableta al día x 14 días Ô Miconazol En puérperas que toman metronidazol Tx en embarazadas: Eritromicina,
7 días Ô 100mg/día vaginal x 3 días Ô crema al 2% x 14 días + Mantenimiento deberán suspender lactancia y reiniciarla Amoxicilina o Clindamicina.
Clindamicina crema 2% c/24h x 7 días. con Itraconazol 50-100mg/día x 6 meses 12-24h después de la última dosis.
Ô Ketoconazol 200mg ½ tableta/día x
Tx en embarazadas 6 meses Ô Fluconazol 100mg c/semana
1ª línea: Metronidazol Tableta vaginal x 6 meses.
500mg/día x 10 días * Tx en embarazadas: Miconazol crema
En caso de antecedente de RPM o PP: c/24h x 7 días (1ª línea) Ô Nistatina
Metronidazol 500mg c/12h VO x 7 días o óvulos c/24h x 14 días (2ª línea) *
Clindamicina crema o tableta.
Imagen

 Clasificación de severidad
A) No complicada: a) Evento esporádico poco frecuente, b) Con molestia leve o moderada c) Pble. Etiología por
Cándida albicans, d) Mujer inmunocompetente.
B) Complicada: a) Candidiasis recurrente, b) Candidiasis severa, c) Candidiasis por especie distinta a albicans, d)
Mujer con DM, desnutrición o inmunocomprometida.

 Incapacidad
  Por 1-3 días en infecciones severas y en caso que lo requiera.

 Referencia a 2º nivel
 Portadoras de VIH
 Px sin respuesta al Tratamiento

 Complicaciones
 Efecto antabus: Aumento de toxicidad por y cuando se acompaña de Alcohol (frecuente con
Metronidazol, Cefalosporinas y Disulfiram) *
 Vaginosis bacteriana: Amenaza de aborto, Parto pre-término, RPM y Endometritis.
 Enfermedad Pélvica Inflamatoria *
 Infertilidad (se asocia a Chlamydia) *
 El miconazol tópico daña el diafragma y condón, puediendo causar irritación vulvo-vaginal.

 Pronóstico
 Revalorar en ≤ 3 meses a Px tratada por Tricomoniasis, ya que 17% se reinfecta.

3.9 – Cervicitis (Manual MSD).

Inflamación del cérvix, infecciosa o no infecciosa; Puede ser aguda con inicio de síntomas de forma aguda o crónica
caracterizada por leucorrea persistente.

 Etiología
a. Infecciosa: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, HHV-2 y Trichomona vaginalis.
b. Causa no infecciosa: Procedimientos ginecológicos, Cuerpos extraños (pesarios, dispositivos de
barrera), Productos químicos (duchas vaginales), Alergénos (látex).
 Clínica
 Asintomáticas
 Flujo vaginal *
 Sangrado vaginal postcoito
 Otros (menos frecuentes): Dispareunia, Irritación vulvar o vaginal, Disuria.
Exploración ginecológica
 Especuloscopia: Se observará un endocervix enrojecido con una zona de aspecto erosionado periorificial
(ectropión inflamada), leucorrea serosa proveniente de conducto cervical; También puede haber
quistes de Naboth, glándulas abiertas y aumento de la vascularización *

 Laboratorios y Gabinete
 Tinción Gram y Cultivo con antibiograma *
- Indicaciones: Realizar para Dx de agente etiológico y tx específico.
 Prueba de Schiller *
- Indicaciones: Para descartar CaCu.
- Método: Consiste en impregnar el cérvix con lugol (el yodo reacciona con el glucógeno de las
células normales del epitelio endocervical).
- Resultados: En condiciones normales se tornará una coloración caoba obscuro homogéneo.
 Colposcopia
- Indicaciones. Realizar en caso de Prueba de Schiller anormal.

 Diagnóstico: Clínico (Gold standard) *

 Tratamiento
 Cervicitis aguda: AB de acuerdo al agente específico.
 Cervicitis crónica:
- Conización quirúrgico o por electrofulguración (curación de 80-90%).
- Crioterapia (curación de 60-70%).
- Traqueoplastia (Sturmdorf) o Cirugía láser.
- Histerectomía (cura el 100% casos).

 Complicaciones
  Endometritis
 EPI

3.10 – Enfermedad pélvica inflamatoria (GPC Dx y Tx de la Enfermedad Pélvica

Inflamatoria en mujeres > 14 años con vida sexual activa / IMSS-072-08 y Curso UANL) *

La Enfermedad Pélvica Inflamatoria o EPI es un Sx clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se
presenta por infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix.

 Etiología
A) Neisseria gonorrhoeae (1ª más frecuente)
B) Chlamydia trachomatis (2ª más frecuente)
C) Actinomyces israelii (se asocia a DIU)
D) Mycoplasma hominis
E) Ureaplasma urealyticum
F) Gram negativos
G) Anaerobios

 Factores de riesgo *
a. Prácticas sexuales de riesgo: Múltiples parejas sexuales, No usar condón.
b. Condiciones de riesgo: Trabajador de la salud, Sexoservidora.
c. Contagio previo de ETS e. Uso de DIU de cobre
d. Cuadros previos de EPI f. Edad < 25 años

 Clínica *
Mujer con vida sexual activa, más:
 Dolor abdominal (90%) *  Sangrado transvaginal anormal
 Leucorrea (70%) *  Dispareunia
 Sangrado irregular (40%)  Disuria
 Antecedente de DIU (30%)  Náusea/Vómito
 SIRS: Temperatura < 36° o > 38°, FR > 20 rpm, FC > 100 lpm, PaCO² > 32mmHg, Leucocitosis a expensas
de neutrófilos.
Exploración ginecológica
 Exploración bimanual: Dolor a la movilización del cérvix *
 Especuloscopia: Leucorrea o sangrado transvaginal.

 Laboratorio y Gabinete
 Citología y Frotis de Leucorrea: Habrá abundante leucocitosis
 VSG y PcR aumentadas
 Cultivo, Anticuerpos o NAAT para Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis *
- Tomar cultivo previo inicio de AB en casos moderados-severos y modificar Tx en base a resultado.
 USG transvaginal *
- Hallazgos compatibles: Inflamación de tubas uterinas con o sin líquido libre en fondo de saco.
 Biopsia de endometrio
- Hallazgos: Evidencia de endometritis.
 Laparoscopia
- Es de mayor utilidad realizarlo para sus diagnósticos diferenciales.

 Diagnóstico: Clínica + Laboratorio/Gabinete (Cultivo, PCR, USG compatible, Endometritis por Biopsia,
Laparoscopia) *

Clasificación de gravedad de la EPI

Grado I No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo.
(Leve)
Grado II Hay masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios, con o sin signos de irritación peritoneal.
(Moderada)
 Grado III Diseminación a estructuras extrapélvicas: Absceso tubo-ovárico roto Ô pelvi-peritonitis o cualesquiera de
(Severa) las mencionadas acompañada de SIRS.

 Diagnósticos diferenciales: Apendicitis, Embarazo ectópico, Tumor anexial, Endometriosis.

 Criterios de hospitalización
1. Embarazo
2. EPI moderado-severo
3. Absceso tubo-ovárico
4. Intolerancia a la vía oral
5. Urgencia quirúrgica (abdomen agudo con inestabilidad hemodinámica)
6. Falla al Tx ambulatorio después de 72h
7. Incapacidad para seguimiento o tolerancia a antibióticos orales.

 Tratamiento
EPI Leve: Tx Ambulatorio VO + Revaloración a las 72h *
 1ª línea: Ceftriaxona (250mg IM DU) + Doxiciclina (100mg VO c/12h x 14 días) *
 2ª línea: Cefotaxima (500mg IM DU) + Doxiciclina (100mg VO c/12h x 14 días) *
 3ª línea: Levofloxacino (500mg VO c/24h x 14 días)
 4ª línea: Ofloxacino (400mg VO c/12h x 14 días)
 Adyuvante: Metronidazol (agregar a cualquier esquema previo en sospecha de anaerobios) *
EPI Moderada-Severa: Hospitalización + Tx IV hasta 24h después de mejoría clínica y continuar VO x 14 días
 1ª línea: Ceftriaxona (250mg IM c/24h x 14 días) + Doxiciclina (100mg VO c/12h x 14 días) *
 2ª línea: Cefotetan (2g IV c/12h x 14 días) + Doxiciclina (100mg VO c/12h x 14 días) *
 3ª línea: Clindamicina + Gentamicina.
 4ª línea: Ampicilina sulbactam + Doxiciclina.
 5ª línea: Clindamicina (900mg IV c/8h)
Quirúrgico
 LAPE *
- Indicaciones: a) Fiebre persistente, b) Bacteremia, c) Abdomen agudo, d) Íleo persistente, e) Falla
a Tx conservador en 24-72h, f) Absceso tubo-ovárico roto, g) Sepsis que no mejora con Tx AB *

 Complicaciones
o Dolor pélvico crónico (la más frecuente) *
o Esterilidad (la más importante).

3.11 – Dismenorrea (GPC Dx y Tx de Dismenorrea en 1º 2º y 3º nivel / IMSS-183-09 y Curso

UANL).

Dismenorrea
Dismenorrea (Dis: difícil, men:mes, rheo:flujo): Es el dolor tipo cólico durante la menstruación, en la porción inferior del
abdomen, de al menos 3 ciclos menstruales.

Clasificación y Etiología
Tipo Definición Etiología
Dismenorrea Primaria Dolor menstrual sin patología pélvica, que sucede en los Es primaria y no se asocia a patología
primeros 6 meses después del inicio de la menarca
Dismenorrea Dolor menstrual asociado a una patología pélvica - Ginecológicos: Endometriosis, Sx de Asherman, EPI, Miomas,
Secundaria subyacente y que su inicio es años después de la menarca Sx de Congestión pélvica, Adenomiosis, Estenosis cervical,
Pólipo endometrial, Malformación obstructiva del tracto
genital, Himen imperforado.
- No ginecológicos: Gastrointestinales, Muscular, Psicológico.

 Fisiopatología: Es ocasionada por la isquemia uterina, que produce PGE2 y PGF2a, éstos sensibilizan los nervios
aferentes y ocasionan el dolor *

 Factores de riesgo
 a. OTB h. Abuso sexual
b. Raza i. Menarca precoz
c. Edad j. Sx pre-menstrual
d. IMC < 20 k. Hiperpolimenorrea
e. EPI crónica l. Nivel socioeconómico
f. Infertilidad m. Abuso de Alcohol o drogas
g. Tabaquismo n. Pérdida gestacional recurrente
o. Antecedente familiar de dismenorrea
p. Psiquiátricos: Depresión, Ansiedad, Histeria, Somatización.

 Clínica *
 Dolor tipo cólico en región suprapúbica, que puede irradiar a lumbosacro o al muslo anterior, inicia
horas antes de la menstruación y dura de 4h a 4 días; El dolor es más intenso el 1er día del ciclo *
- Se asocia a Náuseas, Vómitos y Diarrea
 Dismenorrea incapacitante: El dolor que imita un abdomen agudo.
Exploración ginecológica
 Exploración bi-manual + Especuloscopía: Realizar en Px mayor de edad con vida sexual activa.

 Laboratorio y Gabinete
 Cultivo, PCR o NAAT para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
- Indicaciones: Px con vida sexual activa.
 USG obstétrico *
- Indicaciones: Px sin respuesta a Tx; Sospecha de patología agregada; Adolescente núbil.
 RM pélvica
- Indicaciones: Sospecha de malformación genital obstructiva.
 Histeroscopía e Histerosonografía
- Indicaciones: Px con pólipos endometriales; Px con leiomiomas submucosos.
 Laparoscopía *
- Indicaciones: Falla a Tx de ACO y AINE´s con Dismenorrea 2ª; Endometriosis; Sx de Asherman; EPI.

 Diagnóstico: Dismenorrea Primaria es Clínico (Gold Standard); En Dismenorrea Secundaria es Clínica +

Imagenología y/o cultivo compatible *

 Tratamiento
No farmacológico
 Ejercicio
 Vitamina B1 y B6 100mg/día
 Vitamina E 500mg 2 días pre y 3 días post menstrual
 Aceite de pescado 2.5g/día y Aceite de bacalao 2g/día
 Pidolato de Magnesio 4.5mg c/8h 7 días pre y 3 días post menstrual
 Otras: Acupuntura, Electro estimulación y Uso de Hierbas chinas
Farmacológico
 AINES y Paracetamol: Tomar por 2-3 días pre y post menstrual *
- Indicaciones: Paracetamol para dismenorrea leve.
 Anticonceptivos (progestinas inhiben ovulación y producen atrofia endometrial mejorando el dolor) *
- Medroxiprogesterona: Usar en mujeres adultas; El uso prolongado ocasiona desmineralización.
- DIU-L: Indicado en Dismenorrea primaria Ô Dismenorrea secundaria asociada a menorragia.
- Dispositivo subdérmico: Indicado en Dismenorrea primaria Ô Periodos de amenorrea.
- TH continua combinada: Indicado para supresión del sangrado asociado a dismenorrea.
 Butilhioscina (antiespasmódico) c/s Metamisol
Quirúrgico
 LAPE: Constituye el Dx final y la posibilidad terapéutica como último manejo de la Dismenorrea *
- Hay hallazgo de endometriosis en 30% de casos.
 Cauterización o Resecación: En Px con Endometriosis.
 Ablación de uterosacros *
- Técnica: Sección del ligamento uterosacro a nivel de su inserción en cérvix, interrumpiendo la
mayoría de fibras nerviosas sensitivas cervicales.
- - Complicaciones: Sangrado, Lesión ureteral, Alteración en soporte pélvico, Constipación.
 Neurectomía presacra *
 - Técnica: Resección de todos los nervios presacros, situados dentro del triángulo interiliaco (es la
técnica de mayor efectividad para control del dolor).
- Complicaciones: Lesión a grandes vasos, Disfunción vesical, Prolapso uterino.
 Histerectomía
- Indicaciones: Dismenorrea severa sin respuesta a Tx´s previos + Paridad satisfecha.

 Incapacidad: 1-3 días con posterior revaloración.

 Referencia
 A 2º nivel: Cuando no se ha determinado la causa dela dismenorrea; Falla a Tx médico.
 A urgencias 2º nivel: Ante Dismenorrea aguda y severa.
 A 3er nivel: Malformación Mülleriana; Pólipos endometriales; Recidiva de Dismenorrea post-cirugía;

 Vigilancia y Seguimiento
 Citar en 1er nivel c/3 meses y si hay mejoría revalorar en 3 meses más.
 Px con cirugía citar a los 7 días, 3 meses y 6 meses.

3.12 – Amenorrea (Manual MSD y Curso UANL) *

La amenorrea es la ausencia de la menstruación por > 90 días.

 Clasificación *
A) Primaria: Ausencia de menstruación a los 15 años, en mujeres con crecimiento normal y caracteres sexuales
secundarios desarrollados Ô Mujeres de 13 años que no han menstruado y no han desarrollado caracteres
sexuales.
B) Secundaria: Ausencia de la menstruación durante ≥ 6 meses Ô La ausencia de menstruación en 3 ciclos en
mujeres que reglaban regularmente.

Clasificación de Amenorrea de la OMS 1974

Grupo I Fallo hipotálamo-hipofisario
Grupo II Disfunción hipotálamo-hipofisaria
Grupo III Fallo gonadal (ovárica)
Grupo IV Alteraciones del tracto genital
Grupo V Prolactinoma con hiperprolactinemia
Grupo VI Hiperprolactinemia funcional
Grupo VII Tumores hipotalámo-hipofisarios no hiperprolactinémicos

 Epidemiología
 La disgenesia gonadal es la causa más frecuente de amenorrea primaria *
 La mayoría de las amenorreas secundarias son anovulatorias y el embarazo es la principal *

 Fisiología
En el hipotálamo se generan pulsos de la GnRH, que estimula a la hipófisis a producir gonadotropinas (LH y FSH),
las cuales son liberadas a la circulación sanguínea a estimular el ovario para producir estrógenos (estradiol
principalmente), andrógenos (testosterona principalmente) y progesterona; Y tiene las siguientes acciones:
o FSH: Activa la aromatasa de las células de la granulosa que rodean a los ovocitos en desarrollo, para
convertir andrógenos en estradiol.
o LH: Se eleva en la fase ovulatoria del ciclo menstrual, promoviendo la maduración del ovocito
dominante y su liberación; Así como también contribuye en la formación del cuerpo lúteo que produce
progesterona.
o Estrógenos: Estimulan el endometrio y hacen que prolifere.
o Progesterona: Transforma el endometrio en una estructura secretora y lo prepara para la implantación
del huevo.
 Etiologías
Disfunción hipotalámica - Trastornos genéticos: Deficiencia congénita de GnRH, Mutaciones del gen receptor a GnRH, Sx
estructural de Prader-Willi.
- Trastornos infiltrantes del hipotálamo: Histiocitosis de células de Langerhans, Linfoma,
Sarcoidosis, TB.
- Irradiación del hipotálamo - TCE - Tumores del hipotálamo.
Disfunción hipotalámica - Ejercicio excesivo - Desnutrición - Dieta estricta y prolongada
funcional * - Caquexia - Estrés - Inmunodeficiencia
- Trastornos alimentarios: Anorexia, Bulimia.
- Abuso de drogas: Alcohol, Cocaína, Marihuana, Opiáceos.
- Trastornos psiquiátricos: Depresión, TOC, Esquizofrenia.
- Psicofármacos: Antidepresivos y Antipsicóticos (Ambos aumentan la prolactina).
- Enfermedad crónica: Crohn, Fibrosis quística, Anemia falciforme, Talasemia mayor.
Disfunción hipofisaria - Aneurisma de la hipófisis - Sx de Sheehan (necrosis hipofisiaria postparto) *
- Deficiencia gonadotrófica aislada - TCE
Amenorreas - Tumor de la hipófisis: Microadenoma. - Hiperprolactinemia: Lactancia, adenoma *
anovulatorias - Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
- Trastornos infiltrativos de la hipófisis: Hemocromatosis, Granulomas de células de Langerhans,
Sarcoidosis, TB.
- Tumor cerebral: Meningioma, Craniofaringioma, Glioma.
- Sx de Kallman: Hipogonadismo hipogonadotrófico con anosmia.
Disfunción ovárica - Autoinmunitario: Ooforitis autoinmunitaria por Miastenia gravis, Tiroiditis o vitíligo.
- Genético: Sx de X frágil, Aplasia congénita tímica, Sx de disgenesia gonadal.
- Endocrinopatías: DM, Enfermedad de Adisson, Galactosemia.
- Irradiación en pelvis - Parotiditis - QT
Otras causas endocrinas - Sx de Cushing - Hiper/Hipotiroidismo - Enf. Trofoblástica gestacional
- Obesidad - SOP - Hermafroditismo verdadero
- Virilismo suprarrenal: Hiperplasia suprarrenal congénita.
- Tumores productores de andrógenos: Tumor suprarrenal, Tumor de ovario.
- Virilización inducida por fármacos: Testosterona, Antidepresivos, Danazol, Progestagenos.
Anomalías genitales - Estenosis cervical uterina - Himen imperforado
Amenorreas congénitas * - Tabique vaginal transversal - Pseudohermafroditismo
ovulatorias - Aplasia vaginal o uterina: Agenesia de conductos de Müller, Sx de Rokitansky.
Anomalías uterinas - Sx de Asherman - TB endometrial
adquiridas * - Fibrosis y pólipos obstructivos.

 Clínica
 Indicaciones de evaluación en amenorrea primaria: 1) No hay signos de pubertad a los 13 años. 2) Ante
falta de menarca a los 15 años en Px con crecimiento y desarrollo de caracteres sexuales adecuados.
  Indicaciones de evaluación en amenorrea secundaria: 1) Falta de
menstruación por ≥ 3 meses en mujeres que menstruaban
previamente de manera regular Ô en ≥ 6 meses en mujeres que
previamente tuvieron ciclos irregulares. 2) < 9 Menstruaciones por
año. 3) Cambios repentinos en el patrón menstrual.
Exploración física
 Identificar caracteres sexuales secundarios mediante Escala de
Tanner.
 Valorar peso, Talla e IMC.
 Búsqueda de galactorrea intencionada.
 Anatomía genital: Identificar himen (un himen protruyente puede
ser causado por hematocolpos), descartar tabique vaginal y
ausencia de vagina y/o útero.
 Buscar signos de virilización: Hirsutismo, Calvicie androgénica, Acné,
Voz grave, Aumento de masa muscular, Clitoromegalia,
Desfeminización (disminución de mamas y atrofia vaginal).

 Laboratorio y Gabinete
 PIE Sérico o de orina *
- Indicaciones: Mujer con amenorrea primaria con caracteres secundarios desarrollados; Mujer con
amenorrea secundaria en edad fértil.
 USG pélvico
- Indicaciones: Mujer con amenorrea primaria con caracteres secundarios desarrollados con PIE
negativa.
 Dehidroepiandrosterona (DHEAS)
- Valor normal: 250-300 ng/dL (0.7-0.8 µmol/L)
 - Indicaciones: Virilización.
- Hallazgos: DHEAS, Testosterona y LH elevadas, sugieren SOP.
 Testosterona
- Valor normal: 20-80 ng/dL
- Indicaciones: Virilización.
- Hallazgos: DHEAS, Testosterona y LH elevadas, sugieren SOP *
 FSH
- Valor normal: 5-20 UI/L
- Resultados: Amenorrea con FSH elevada sugiere disfunción ovárica (hipogonadismo
hipergonadotrófico); La amenorrea con FSH disminuida sugiere disfunción hipotalámica o
hipofisiaria (hipogonadismo hipogonadotrófico).
 LH
- Valor normal: 5-40 UI/L
 Prolactina
- Valor normal: ≤ 50 ng/mL (> 100 sugiere tumor).
- Nota: Un resultado elevado requiere una segunda medición.
 Cariotipo
- Cariotipo normal en la mujer es 46 XX, Sx Turner es cariotipo 45X (el más común).
 TSH
- Valor normal: 0.4-4.5 mUI/L
 RM de cerebro
- Indicaciones: Sospecha de tumor cerebral.
 Prueba de desafío con Progesterona
- Dosis: Medroxiprogesterona (Provera ™) 5-10 mg/día x 7-10 días.
- Indicaciones: Mujer con amenorrea secundaria sin virilización y con FSH, prolactina y hormonas
tiroideas normales.
- Hallazgos: Si se produce sangrado es probable que la amenorrea sea causada por lesión
endometrial (Ej: Sx de Asherman), Disfunción hipotálamo-hipofisiaria, Insuficiencia ovárica o
Exceso de estrógenos; Si no se produce sangrado se administra estradiol (Primogyn ™) 2 mg/día x
21 días, seguidos de Medroxiprogesterona 10 mg/día x 7-10 días, y si no se produce el sangrado
puede haber una lesión endometrial o una obstrucción al flujo.

 Tratamiento
 Anomalías obstructivas: Quirúrgico.
 Cariotipo 46 XY (Disgenesia gonadal): OTB (previene riesgo de Ca. ovárico de células germinales).
 Inducción de la ovulación: Citrato de Clomifeno
 En general el Tx va encaminado a la patología diagnosticada.

3.13 – Esterilidad, Infertilidad y Anomalías Müllerianas (GPC Dx de la pareja infértil y Tx

con técnicas de baja complejidad / IMSS-621-13, GPC Abordaje diagnóstico de la
infertilidad / SS-699-13 y Artículo de revisión de Malformaciones Müllerianas / Resvista de
Ginecología y Obstetricia de México 2013) *

Esterilidad e Infertilidad

 Definiciones
A) Esterilidad: “Incapacidad de un individuo en edad fértil (hombre o mujer o ambos integrantes de la pareja),
para lograr un embarazo” por medios naturales, después de un periodo mínimo de 12 meses de exposición
regular al coito y sin uso de métodos anticonceptivos.
B) Infertilidad: “Incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para llevar a término la gestación con un
producto vivo”, después de 12 meses de exposición regular al coito y sin uso de métodos anticonceptivos.

 Epidemiología
 La causa más frecuente de esterilidad son los defectos tubáricos *
 La causa más frecuente de infertilidad es de etiología masculina *
 La infertilidad (pérdida del embrazo) ocurre aproximadamente a las 2-3 semanas.
 Laboratorios, Gabinete y abordajes diagnósticos, en la pareja
 Exploración ginecológica + Citología cervicovaginal + Cultivo en sospecha de ETS o antes de
realizar alguna instrumentación uterina.
 Verificación de la ovulación
“Se debe informar a mujeres con ciclos regulares que probablemente su ovulación es correcta”
- Progesterona: un nivel > 3 ng/ml a mitad de la fase lútea sugiere ovulación.
- USG Transvaginal: La presencia de 4-10 folículos antrales en el 2-4 día del ciclo, sugiere adecuada
reserva ovárica.
 Evaluación de útero y trompas de Falopio
- Exploración física bimanual
- USG transvaginal y pélvico: Realizar a toda mujer para valora la anatomía más precisamente.
- Histerosalpingografía: Realizar para descartar patología tubárica en mujer sin antecedente de
importancia (EPI, Endometriosis, Embarazo ectópico previo o antecedente quirúrgico) es la prueba
de elección *
- Laparoscopía: Realizar en sospecha o antecedente de endometriosis, EPI, Cirugía previa y
Malformaciones uterinas; La histeroscopia es el Gold Standard para detectar malformaciones *
 Estudios endocrinológicos
- TSH, PRL: En sospecha de patología hipofisiaria.
- FSH, LH: En sospecha de hipogonadismos hipo o hipergonadotropos, SOP y en hombre o
azoospermia u oligozoospermia.
- 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP): En sospecha de hiperplasia suprarrenal.
- Dehidroepiandrosterona (SDHEA) y Testosterona: Ante hirsutismo.
 Seminograma y USG simple o doppler escrotal
- Seminograma: Detecta hasta el 90% de trastornos de infertilidad, aunque no es muy específico.
Ante resultado de oligospermia severa o azospermia realizar nuevamente.
- USG simple de escroto o doppler: Realizar ante sospecha de varicocele, Para descartar
critrorquidia, y para valoración del parénquima testicular y del epidídimo.
 Mutación del gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis quística (CFTR)
- Indicaciones: Varón con agenesia uni/bilateral de los conductos deferentes.
 Cariotipo
- Indicaciones: varón con cuenta de esperma < 10 millones/ml.
 Búsqueda de microdelección del gen Yq
- Indicaciones: Varón con cuenta espermática crítica de < 5 millones/ml.

 Tratamiento
Medidas generales
 Informar a pareja sobre la frecuencia y el momento adecuado para tener relaciones sexuales, que
favorezcan la concepción.
 Mantener IMC > 19 y < 29, en hombres y mujeres.
 No fumar o ser fumadora pasiva.
 Intentar la gestación en < 35 años.
Manejo del factor femenino
 Técnicas de baja complejidad
La mujer debe contar con reserva ovárica, permeabilidad tubárica, adecuada función de salpinges, cavidad
uterina adecuada, endometrio funcional y adecuada calidad del semen.
1) Coito programado.
2) Inducción de la ovulación.
a) Citrato de clomifeno
- Indicaciones: Inducción a la ovulación ante anovulación tipo II de acuerdo a la OMS
(SOP); Ante falla a bromocriptina o cabergolina en hiperprolactinemia; Falla a
levotiroxina en hipotiroidismo.
- Dosis: Iniciar del 3-5 día del ciclo con 50-250mg x 5 días.
b) Metformina
- Indicaciones: Inducción de la ovulación y regulación de ciclos en mujeres con SOP.
c) Levotiroxina
- Indicaciones: Hipotiroidismo.
d) Bromocriptina Ô Cabergolina
- Indicaciones: Anovulación secundaria a hiperprolactinemia.
e) Gonadotropinas
- Indicaciones: Falla al citrato de clomifeno; Hipogonadismo hipogonadotrófico.
 - Efectos secundarios: Embarazo múltiple.
f) Esquema antibiótico en pareja
- Indicaciones: Infección por Chlamydia Trachomatis o Neisseria gonorrhoeae,
Histerosalpingografía con daño tubárico unilateral.
- Fármacos:
I.- Doxiciclina 100mg c/12h VO x 7 días
2.- Ofloxacino 400mg c/12h VO x 7 días
3.- Clindamicina 450mg c/6h VO x 7 días
4.- Metronidazol 500mg c/12h VO x 7 días
3) Inseminación artificial: Puede ser homóloga, heteróloga o post-mortem.
 Tratamiento quirúrgico en la mujer
1) Laparoscopía diagnóstica y de tratamiento
- Indicaciones: Mujeres con presencia o antecedente de endometriosis, EPI, LUI, embarazo
ectópico, mioma submucoso o previa cirugía.
A) Ablación de focos endometriosicos: Ante endometriosis grado I y II.
B) Cromopertubación laparoscópica: Ante daño tubárico bilateral y Falla a Tx AB en daño
tubárico unilateral.
2) Hieroscopia diagnóstica y tratante
a) Miomectomía histeroscopica: Ante mioma submucoso < 3cm.
b) Resección histeroscopica: Ante pólipos, sinequias o Tabiques uterinos.
3) Dilatación cervical
- Indicaciones: Estenosis cervical.
4) Miomectomía por LAPE
- Indicaciones: Miomas subserosos, intramurales y/o submucosos > 3 cm.
5) Resección de macroadenoma hipofisario (Neurocirugía)
- Indicaciones: Adenoma hipofisario ≥ 1cm productor de PRL.
 Técnicas de alta complejidad
1)
Fecundación in vitro
- Métodos: 1.- Maternidad subrogada, 2.- Inyección intracitoplasmática del espermatozoide.
- Indicaciones: Varón con cuenta de esperma < 10 millones/ml, Mujer con infertilidad de
causa desconocida.
- Efectos adversos: Alta tasa de embarazo múltiple y es la intervención más costosa.
2) Transferencia de embriones.
3) Manipulación genética (clonación humana).
Manejo del factor masculino
 Repetir seminograma en 3 meses
- Indicaciones: Ante un primer seminograma anormal.
- Resultados: Si en 3 meses los resultados son normales, se realizará coito programado; Si es
anormal el resultado a los 3 meses se envía a urología para valorar inseminación intrauterina
homóloga, heteróloga, o técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.
 Gonadotropinas
- Indicaciones: Hipogonadismo hipogonadotrófico.
 Esquema antibiótico
- Indicaciones: Epididimitis por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.
 Varicocelectomía
- Indicaciones: Varicocele asociado a oligozoospermia e infertilidad.

 Referencia (Mujeres a ginecología hombres a andrología)

 De 1º a 2º nivel: Pareja con definición de esterilidad; Alteración menstrual con probable infertilidad en
mujer con IMC < 20 o > 30.
 De 1º o 2º a 3º nivel: Mujer > 38 años; Pareja con > 3 años de infertilidad; Daño tubo-peritoneal;
Tumoración o alteración que afecta el endometrio; Sin respuesta a 4 ciclos de citrato de clomifeno;
Endometriosis; Endometrioma; Sx de hiperestimulación ovárica; Hombre con 2 seminogramas
anormales.

 Incapacidad
 Laparoscopia sin complicaciones: 7 días
 Laparoscopía con complicaciones: > 7 días
  Laparotomía: 14 días
 Histeroscopía diagnóstica: 3 días
 Histeroscopía operatoria: 7 días
 Sx de hiperestimulación ovárica: De acuerdo a evolución

Malformaciones Müllerianas
Las malformaciones o anomalías Müllerianas son la deficiencia en la organogénesis, que implique el seno urogenital, los
conductos Müllerianos o Paramesonéfricos y que resulta en una anormalidad genital que afectan la vagina, el cérvix y el
útero *

 Epidemiología
 La prevalencia general es de 6.7%, en población infértil es de 7.3% y en Px con pérdida gestacional
recurrente de 16.7%.
 Las malformaciones Müllerianas más frecuentes son: Útero septado (35%), Útero bicorne (26%), Útero
arcuato (18%), Útero unicorne (10%), Útero didelfo (8%) e Hipoplasia uterina *

 Clasificaciones
 American Fertility Society (AFS): Es la más aceptada y usada; Se basa en la anatomía uterina *
 Acién: Se basa en el origen embriológico de los elementos del aparato genitourinario; Clasifica mejor
las anomalías complejas.
 VCUAM: Describe la vagina, cérvix, útero, anexos y malformaciones asociadas; Es más compleja de usar.

Clasificación de la sociedad americana de fertilidad (AFS)

Clase I Hipoplasia o Agenesia (a) Vaginal, (b) Cervical, (c) Fúndica, (d) Tubaria
Clase II Unicorne (a) Comunicante, (b) No comunicante, (c) Sin cavidad, (d) Sin cuerno
Clase III Didelfo
Clase IV Bicorne (a) Parcial, (b) Completo
Clase V Septado (a) Parcial, (b) Completo
Clase VI Arcuato
Clase VII Relacionado con dietiletilbestrol
 Clínica
El cuadro clínico es inespecífico, se expresan según la edad, tipo de anomalía, grado de complejidad o alteraciones
concomitantes
 Adolescentes: Dolor pélvico cíclico o no cíclico, Dismenorrea, Sangrado vaginal anormal,
Oligomenorrea/Amenorrea, Dispareunia, Infertilidad en etapa reproductiva.
 Septo vaginal: Dispareunia, Hidrocolpos, Endometriosis.

 Gabinete
 USG bidimensiona *
- Beneficios: Ayuda al Dx de útero bicorne o septado; S92% E100%.
 Histerosalpingografía *
- Beneficios: Ayuda al Dx de útero arcuato, útero didelfo, útero unicorne, útero septado y útero
bicorne. S78% E90%.
 Histerosonografía *
- Beneficios: Es complemento del USG para delimitar el contorno uterino. S93% E99%.
 Histeroscopia
- Beneficios: Valora cavidad uterina, da pronostico y puede dar Tx; En Dx de útero septado tiene
S98.7% E100% VPP100% VPN83.3%.
- Limitaciones: No valora el contorno externo por lo que en ese caso se apoya de laparoscopia.
 Laparoscopia
- Beneficios: Sirve como coadyuvante; Para establecer Dx diferencial y como Tx.
 Histerosalpingografía por TAC
- Limitaciones: Se encuentra en valoración por limitación de equipos y su costo-beneficio.
 Urografía excretora
- Beneficio: Valora el trayecto y número de uréteres.
- Indicaciones: MURCS (Aplasia Mülleriana + Aplasia renal + Displasia cervical-torácica).
 TAC o RM de tórax
- Indicaciones: MURCS.

 Tratamiento
 Hipoplasia o Agenesia (Sx de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser).
- No quirúrgico:
1) Dilatación progresiva con dilatadores.
2) Relaciones sexuales persistentes.
(Con ambas se crea una neovagina por medio de la presión al esbozo vaginal).
- Quirúrgico:
1) Injerto (piel o intestino): En hipoplasia vaginal
2) Reconstrucción vaginal (Técnica McIndoe): En agenesia vaginal.
(su desventaja es que los tejidos se retraen si no se usan dilatadores post-cirugía).
3) Vulvovagionplastía (Técnica de Williams): En agenesia vaginal.
(su desventaja es la infección que prolonga días en hospital).
4) Vaginoplastía con interposición de colon sigmoides: En agenesia vaginal.
(Su virtud es que crea lubricación, su desventaja es que requiere cirugía abdominal mayor).
 5) Vaginoplastía por tracción (Técnica de Vecchietti).
(Su ventaja es que acorta el tiempo de dilatación vaginal).
 Útero unicorne
- Hemi-histerectomía con remoción endometrial por laparoscopia o laparotomía: En cuerno
obstruido por endometrio funcional.
- Ablación del tejido endometrial por histeroscopia o con técnica de balón: En obstrucción del
cuerno por endometrio. (tiene alta tasa de amenorrea y peor pronóstico de infertilidad).
- Salpingectomía ipsilateral del cuerno resecado (evita embarazo ectópico).
 Útero didelfo: En la actualidad no se trata, de ser necesario se realiza una metroplastía de Strassman;
En caso de vagina septada se realiza corrección quirúrgica.
 Útero bicorne: Actualmente no se trata, solo se trata en Px con abortos recurrentes mediante
metroplastías de Strassman, Thompkins o Jones, cualesquiera a través de laparoscopia.
 Útero arcuato: No se trata ya que en 85% de casos permite un embarazo normal; Solo se trata
mediante histeroscopia en Px con abortos recurrentes.
 Útero septado: Metroplastía histeroscópica (1ª elección) *
 Anormalidades asociadas con dietiletilbestrol: Se puede Dx y dar Tx mediante Histeroscopia Ô
Ampliación de las paredes laterales con resectoscopio y posterior administración estrógenos.

3.14 – Endometriosis (GPC Dx y Tx de la Endometriosis / SS-207-09 y Curso UANL) *

Es la presencia de tejido endometrial funcional (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina, y que induce a una reacción
inflamatoria crónica; Es una entidad que puede controlarse, pero no se puede curar.

 Lugares de implantación de la endometriosis: Ovarios, Peritoneo pélvico, Ligamentos anchos, Ligamentos utero-
sacros y Fondo de saco posterior; Aunque puede suceder en cualquier área del cuerpo (Ej en cerebro).

 Epidemiología
 La edad promedio de diagnóstico es a los 27 años.
 Prevalencia es de 6-10% de todas las mujeres, 25-50% de mujeres infértiles y 75-80% de mujeres con
dolor pélvico crónico.
 Los sitios más afectados en frecuencia mayor a menor son: Ovario, Fondo de saco de Douglas,
Ligamentos anchos, Ligamentos uterosacros *
 La endometriosis es la principal causa de dismenorrea secundaria *

 Factores de riesgo
a. Antecedentes familiares de endometriosis
b. Uso de anticonceptivos hormonales
c. Tabaquismo
d. Obesidad

 Clínica
 Triada: 1.-Dolor pélvico crónico, 2.-Infertilidad, 3.-Masa anexial *
- Dolor pélvico crónico (Dismenorrea) Es el dolor asociada a la menstruación y acompañada a
Cefalea, Náuseas, Diarrea, Estreñimiento, dolor de espalda, Disuria y Polaquiuria *
 Dispareunia
 Hipermenorrea
 Neumotórax catamenial
 Complicaciones: Dismenorrea severa, Adherencias e Infertilidad *

 Gabinete y Laboratorio
 USG transvaginal o abdominal *
- Hallazgos: Solo detecta endometriomas.
 RM
- Indicaciones: Ante un USG dudoso Ô Ante abordaje quirúrgico contraindicado.
 Biometría hemática
- Hallazgos: Revela la anemia en caso de hipermenorrea.
 Ca-125
 - Indicaciones: Para descartar tumor de ovario en caso de masa anexial (aunque es un marcador
inespecífico para tumor de ovario también se eleva en endometriosis).
 Biopsia con Histopatología por Laparoscopia (Gold Standard) *
- Hallazgos: Determina la presencia de tejido endometrial, glándulas endometriales y macrófagos
con hemosiderina, estableciendo el diagnóstico definitivo.

 Diagnóstico definitivo: Histopatología de biopsia obtenida vía laparoscópica (Gold standard) *

 Dx diferenciales: EPI, Salpingitis, Adenomiosis, Miomatosis, Dismenorrea atípica, Sx de Colon Irritable, EII, Cistitis
ureteral, Cáncer de Colon.

 Tratamiento
No farmacológico
 Ejercicio
 Dieta hipocalórica
 IMC < 25 (a mayor peso más estrógenos)
 Factores asociados a disminución de estrógenos: Ejercicio, Tabaquismo, Disminución de grasa corporal.
Farmacológico
 (1ª línea): AINE´s *
- Fármacos: Naproxeno, Ibuprofeno, Paracetamol, Ketoprofeno, AAS, Diclofenaco, Celecoxib.
 (1ª línea) Anticonceptivos hormonales *
- ACO
- DIU-L: Ante menorragia
- Acetato de medroxiprogesterona: Ante menorragia
 (2ª línea) Agonistas de la GnRH (Gosereline), por 3-6 meses.
 (3ª línea) Danazol, por 3-6 meses.
 Otros: Gestrinona, Inhibidores de la aromatasa (Letrozole).
Quirúrgico
 Ablación de ligamentos utero-sacros por Laparoscopia *
 Neurectomía presacra *
 Ablación de lesiones endometriósicas + Adherenciolisis + Estimulación ovárica con Inseminación Ô
Fertilización in vitro: En Px con infertilidad asociada a Endometriosis *
 Histerectomía abdominal c/s OTB *
- En caso de realizar la OTB se debe dar Tx con terapia hormonal.

 Referencia a 2º nivel
 Evidencia por USG de tumor anexial
 Falta de respuesta a AINE
 Endometriosis con cuadro severo de Dismenorrea

3.15 – Hemorragia uterina disfuncional (GPC Dx y Tx de la Hemorragia Uterina

Disfuncional / IMSS-322-10 y Curso UANL).

La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es la pérdida de sangre del útero en ausencia de padecimiento orgánico y sin
relación de causa obstétrica (embarazo o puerperio), que además produce cambios en la frecuencia del ciclo menstrual en
duración o en la cantidad.

 Epidemiología
 La anovulación es la causa más frecuente asociada a HUD *

 Etiología
a. Anovulación (causa más frecuente asociada a HUD) *
b. Alteraciones anatómicas: Miomatosis, Pólipos endometriales, Medicamentos, Hiperplasia endometrial,
Cáncer endometrial, Infecciones, Coagulopatías, Anormalidades Müllerianas, Endometritis, Atrofia
genital.
c. DIU *
d. Trastornos de la coagulación *
 e. Mujeres deportistas: El IMC bajo inhiben las gonadotropinas (LH y FSH bajos con Estrógenos altos)
ocasionando amenorrea hipogonadotropa *

 Clínica
 Sangrado anormal *
- Un ciclo normal es de 25-35 días (31 en promedio), la menstruación dura 2-7 días (4 en promedio)
y la pérdida de sangre es de 40-80ml al día (60ml en promedio).
 Impacto en la calidad de vida
 Descartar: SOP (hiperandrogenismo + obesidad + Oligo o amenorrea); Ingesta de fármacos (ACO,
Anticoagulantes); Descartar presencia de DIU; Tumor suprarrenal o Tumor de células de Sertoli (ante
virilización rápida + hirsutismo).
 Triada de la mujer deportista Ô Triada de la atleta: Trastorno alimenticio, menstrual y del sistema óseo.
Exploración física
 Exploración bimanual + Especuloscopía: Realizar en mujeres activas sexuales.
 Sangrado: Tampón absorbe 5ml, Toalla higiénica absorbe 15ml.

 Laboratorios y Gabinete
 BHC: A toda mujer con HUD *
 PIE sérico: A toda mujer en edad fértil con HUD *
 INR: En quien toma anticoagulantes orales.
 TTPa: En quien usa heparinas.
 Testosterona + Dehidroepiandrosterona + 17-hidroxiprogesterona: Realizar ante signos de
virilización*
 USG transvaginal o pélvico *
- Indicaciones: Útero palpable abdominal, Masa palpable de origen incierto al tacto vaginal y HUD
que no responde al Tratamiento.
 Histeroscopía
 Biopsia endometrial *
- Indicaciones: Línea endometrial ≥ 12mm por USG; Hemorragia uterina persistente en > 40 años
con peso ≥ 90kg; Mujeres con ≤ 35 años sin respuesta al Tx médico.

 Tratamiento
Farmacológico
 (1ª opción) DIU-Levonorgestrel: Tx de largo plazo en Px que desea conservar fertilidad *
(El DIU-L reduce en 95% el sagrado con beneficios máximos a 6 meses).
 Ácido tranexámico o AINES (Naproxeno, Ibuprofeno): En Px con dismenorrea o Contraindicación de
anticonceptivos hormonales; Retirar si no hay respuesta a los 3 primeros ciclos.
 Norestisterona Ô Medroxiprogesterona: Ingerir entre el 5º y 26º día del ciclo; Se utiliza para impedir la
pérdida hemática a corto plazo y de preferencia en Px con anovulación crónica *
 Gosereline (análogo GnRH): Usar previo a la Ablación endometrial Ô Ante contraindicaciones de otro
Tx *
 Danazol: Sirve como Tx adyuvante Ô Previa Ablación endometrial.
Quirúrgico
 LUI: Para mujeres con HUD severa que no responde a Tx médico.
 Ablación endometrial con balón térmico: En mujer con sangrado severo sin deseo de fertilidad *
 Histerectomía: Última elección en Px con falla a Tx médico y ablación endometrial *

3.16 – Miomatosis uterina (GPC Dx y Tx de la Miomatosis uterina / IMSS-082-08) *

Los miomas son tumores benignos de músculo liso en el útero, que se asocian a menstruación abundante con signos y
síntomas de compresión y dolor; Son tumores dependientes de estrógenos y progesterona (tienen regresión en la
menopausia).

 Epidemiología
 ≤ 1% de miomas se malignizan *

 Factores de riesgo *
a. Obesidad y sobrepeso (efecto estrogénico sostenido).
 b. Tumor de ovario productor de estrógenos
c. Uso de ACO por tiempo prolongado
d. Menarca temprana f. Nuliparidad
e. Menopausia tardía g. 35-45 años

 Clínica *
 50% son asintomáticas *
 Dolor pélvico (33%)
 Hemorragia uterina anormal (21.4%)
 Aborto (se asocia a miomas subserosos) *
Exploración física
 Tacto recto-vaginal: Hay aumento de la sensibilidad cuando existe un mioma > 5cm *

 Gabinete
 USG transvaginal o abdominal (S85% en miomas ≥ 3cm) *
 RM: mayor S y E para detección de miomas.
 Biopsia de endometrio
- Indicaciones: Mujer ≥ 35 años, para descartar patología maligna.

Clasificación radiológica de los Miomas

Mioma de pequeños elementos: Diámetro < 2 cm
Mioma de medianos elementos: Diámetro entre 2-6 cm
Mioma de grandes elementos: Diámetro de 7-20 cm
Miomatosis gigante: Diámetro > 20 cm

 Diagnóstico definitivo: USG transvaginal o abdominal (Gold standard) *

 Tratamiento
Farmacológico
 Gosereline (análogo de la GnRH)
- Indicaciones: Previa a la Miomectomía (no usar por > 6 meses).
- Beneficios: Disminuye el tamaño entre 30-65%.
 Medroxiprogesterona (progestágeno de acción prolongada)
- Indicaciones: Manejo de la hemorragia en perimenopáusicas con miomas.
 DIU-Levonorgestrel
- Indicaciones: Px con alto riesgo quirúrgico, Perimenopáusicas o Con deseo de preservar el útero.
 AINES
- Indicaciones: Px con miomas y dolor o síntomas leves, en espera de Tx definitivo.
Quirúrgico
 Miomectomía *
- Indicaciones: Px con deseos de conservar el útero; Px con paridad no satisfecha; Miomas de
medianos-grandes elementos.
- Abordajes: Vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos; Miomectomía
vaginal en miomas cervicales pediculados (se asocia a menos complicaciones); Histeroscopía para
miomas intracavitarios.
- Nota: Los ligamentos Mackenrodt o ligamentos cardinales son los primeros en disecarse en
miomectomía vaginal.
 Ablación de endometrio
- Indicaciones: Miomas uterinos de pequeños elementos asociada a hemorragia uterina anormal.
- Beneficios: Es una técnica de bajo riesgo quirúrgico.
 Embolización de arteria uterina
- Indicaciones: Casos seleccionados por especialista Ginecologo y Radiologo.
 Histerectomía *
- Indicaciones: Px con paridad satisfecha *

 Pronóstico
 La degeneración más frecuente es la hialina (70%), y la degeneración en el embarazo es la roja *
  Referencia a 2º nivel
 Hemorragia uterina anormal asociada a: Anemia, Dolor pélvico crónico, Compresión abdominal,
Hidronefrosis, Infertilidad.
 Dx de miomatosis uterina sintomática o con útero de > 14cm y de crecimiento rápido.

 Seguimiento: Será c/6-12 meses con USG de seguimiento en Px con o sin Tx farmacológico y a los 21 días en post-
quirúrgico.

 Incapacidad
 Miomectomía histeroscópica: 7 días.
 Miomectomía abdominal o laparoscópica: 14 días.
 Histerectomía abdominal o Vaginal: 21 días.

3.17 – Síndrome de Ovarios Poliquísticos o Sx de Stein-Leventhal (GPC Dx y Tx del

Síndrome de ovarios poliquísticos / SSA-293-10) *

El SOP se caracteriza por hirsutismo, obesidad, trastornos menstruales (oligomenorrea/amenorrea) y anovulación (> 12
folículos de 2-9mm), que llevan a la infertilidad *

 Epidemiologìa
 73% de Px con SOP presentan esterilidad, siendo el síntoma más frecuente y por el cual acuden a
consulta.
 Es la segunda causa de amenorrea secundaria, después del embarazo.

 Clínica *
 Sobrepeso/Obesidad: Cintura > 90cm, IMC > 25
 Hiperandrogenismo: Acné, Hirsutismo y Alopecia androgénica.
- Hirsutismo: Es el crecimiento de vello andrógeno dependiente (5a-DHE y Testosterona), se torna
grueso y crece en patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias, tórax, supraumbilical, muslos y
espalda).
 Reistencia a la insulina. Acantosis nigricans (70%)
 Oligomenorrea/amenorrea
 Hipertensión
 Infertilidad por anovulación (Amenorrea clase II según la OMS).
 Escala de Ferriman-Gallwey: Clasifica el grado de hirsutismo; Una puntuación > 8 es característica de
SOP.

 Gabinete y Laboratorio
 USG pélvico *
- Resultados compatibles: ≥ 12 folículos de entre 2-9mm y Folículos atrésicos.
 Testosterona total *
- Resultados: Estará alta en SOP > 60 ng/dL (lo normal en mujeres es de 15-70 ng/dL).
 Índice de andrógenos libres
- Resultados: Estará normal o alta.
- Fórmula: (Testosterona total en nanomoles/L x 100) x SHBG en nanomoles/L.
 Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
- Resultados: Será normal o baja.
 Glucosa y Prueba de tolerancia a la glucosa con 75gr *
- Indicaciones: Mujer con SOP e IMC > 30, Antecedente de Diabetes gestacional y Antecedentes
familiares de DM.
- Glucosa en ayuno: > 126 en dos tomas es DM, 101-125 es intolerancia a CHO.
- Prueba de tolerancia a la glucosa con 75g a las 2h, si es < 140 es normal, 141-200 es intolerancia a
CHO y en > 200 es DM.
 Índice HOMA
- Indicaciones: Evalúa la resistencia a la insulina (alternativa a la CTGO con 75gr).
- Fórmula: Glucosa x Insulina / 405
- Resultados: Es anormal un valor > 2.5 (indica resistencia a la insulina).
 Exclusión de otras causas
 TSH: Diagnóstica hipotiroidismo.
 Prolactina: Diagnostica infertilidad por hiperprolactinemia
 17-Hidroxiprogesterona: Resultado < 2 ng/ml descarta hiperplasia adrenal congénita no clásica.
 Cortisol libre o urinario de 24h Ô Prueba de supresión con Dexametasona: Para diagnosticar Sx de
Cushing.
 FSH y LH: Estarán elevadas en Hipogonadismo hipergonadotrópico Ô disminuidas en Hipogonadismo
hipogonadotrópico.
- LH se mantiene elevada en SOP durante el ciclo menstrual *

 Diagnóstico: Criterios de Rotterdam (Gold standard): 1) Hiperandrogenismo clínico o hiperandrogenemia, 2)

Oligomenorrea/Amenorrea (Oligoovulación/Anovulación), 3) Ovarios poliquisticos por USG *

 Tratamiento
 1ª línea: Disminución de peso a través de Dieta y Ejercicio *
- Beneficios: Disminuye hiperinsulinismo e hiperandrogenismo, disminuye riesgo de complicaciones
asociadas, regulariza la menstruación, mejora la posibilidad de embarazo.
 Metformina *
- Indicaciones: Sobrepeso/Obesidad, Resistencia a la insulina.
- Dosis: 1-2g divididos en 2-3 tomas/día.
 Progestágenos
- Indicaciones: Oligomenorrea o Amenorrea (para producir menstruación por deprivación c/3-4
meses).
- Beneficios: Disminuye riesgo de hiperplasia endometrial y Ca. Endometrial.
 Anti-androgénicos
- Indicaciones: Px con signos androgenismo.
- Fármacos: Ciproterona, Espirinolactona, Finasteride, Flutamida.
A.- La Ciproterona/Etinilestradiol (Mileva 35™, Diane™) sirven como anticonceptivos y para el
hirsutirmo moderado-severo.
B.- Suspender los Anti-androgénicos 2 meses antes de concebir para evitar feminización del feto.
 Citrato de Clomifeno (1ª opción) Ô Tamoxifeno (2ª opción) *
- Indicaciones: Infertilidad asociada a anovulación
- Beneficios: Induce la ovulación en 15-40% de mujeres con SOP usado por 12 meses.
- Efectos adversos: Embarazo múltiple, Sx de hiperestimulación ovárica.
 FSH recombinante o FSH urinaria
- Indicaciones: Inducción de la ovulación en falla a Citrato de Clomifeno o Tamoxifeno.
- Uso mínimo por 6 meses
 Laparoscopia + Resección de cuña en ovario
- Indicaciones: Restaurar la ovilación; Fue el Tx inicial del SOP.

 Complicaciones asociadas a SOP

 Mayor riesgo a DM tipo 2
 Aumento de riesgo cardiovascular
 Asociación con Sx metabólico
 Cáncer de endometrio asociado a oligomenorrea/amenorrea
 Mayor riesgo a Diabetes gestacional, Preeclamsia y Parto pre-término.

3.18 – Quistes de ovario y tumor pélvico ginecológico (Curso UANL y Manual MSD).
Las masas ováricas benignas incluyen quistes y tumores funcionales, la mayoría asintomáticos.

 Definiciones
A) Quistes funcionales
- Quiste folicular: Se desarrolla a partir de folículos de Graff (Ej: En SOP hay quistes foliculares de 2-
9mm).
- Quiste del cuerpo lúteo: Se desarrolla a partir del cuerpo lúteo. Algunos tienen hemorragia interna
que al romperse derraman su contenido en peritoneo.
 (La mayoría de quistes funcionales miden < 1.5cm y se resuelven espontáneamente en días o semanas,
son muy pocos comunes en la menopausia).
B) Tumores benignos
- Teratoma quístico benigno o Quistes dermoides: Derivan de las 3 capas germinales con
predominio de la ectodérmica.
- Fibromas: Tumores < 7cm de lento crecimiento.
- Cistadenomas: Tumores serosos o mucinosos.

 Factores de riesgo
a. Antecedente familiares de SOP
b. Uso de anticonceptivos hormonales
c. Nuliparidad
d. Obesidad/sobrepeso

 Clínica
 La mayoría son asintomáticos *
 Anomalías menstruales
 Dolor por quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo que se rompen.
 Dolor peritoneal intenso por torsión anexial o de tumor > 4cm *
 Signos de alarma para tumores malignos: Urgencia miccional, poliuria, aumento del diámetro
abdominal, distención abdominal, dispepsia, anorexia, pérdida de peso *

 Gabinete y Laboratorio
 USG transvaginal o abdominal (Gold Standard) *
 PIE sérico
- Indicaciones: Para descartar embarazo ectópico.
 Marcadores tumorales: Ca-125, Apolipoproteína A-1, Pre-albúmina, Transferrina, ß2 microglobulina,
AFP, hCG, DHL.
- Indicaciones: Sospecha de cáncer de ovario Ô Previa extracción de tumor o quiste.
- Efectos secundarios: Pueden estar falsamente elevados los marcadores en mujeres con
endometriosis, fibroma uterino, colecistitis, peritonitis, pancreatitis, EII y en otros cánceres.

 Diagnóstico: USG transvaginal o abdominal compatible, c/s clínica (Gold Standard) *

 Tratamiento
 Vigilancia
- Indicaciones: Quistes < 5cm (la mayoría se resuelve sin Tx).
 Quistesctomía
- Indicaciones: Quiste con características malignas en quien se prefiere preservar el ovario.
 Ooforectomía
- Indicaciones: Fibromas donde no se puede realizar quistectomía; Cistoadenomas; Teratomas >
10cm; La mayoría de quistes > 5cm en post-menopáusicas.

 Referencia: A toda mujer con sospecha de tumor/quiste de ovario, para su diagnóstico y Tx especializado.

3.19 – Climaterio y menopausia (GPC Atención del Climaterio y Menopausia / S-019-08 y

Curso UANL) *

 Definiciones
A) Climaterio: Periodo de transición de la edad fértil a la no fértil.
B) Menopausia: Es el cese permanente de la menstruación tras 12 meses de amenorrea, resultado de la pérdida
de la actividad folicular ovárica. Se considera menopausia prematura cuando sucede en < 40 años.
C) Sx climatérico: Conjunto de signos y síntomas que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia
de la declinación o cese de la función ovárica.

 Epidemiología
 En México el promedio de edad de la menopausia es a los 49 años.
  La terapia hormonal reduce 80-90% los síntomas vasomotores.

 Factores de riesgo
No modificables
a. Raza c. Padecimientos crónicos
b. Menopausia inducida * d. Edad entre 35-55 años *
e. Antecedentes heredofamiliares de menopausia *
Modificables
f. Obesidad i. Tabaquismo
g. Ambiental j. Sedentarismo
h. Escolaridad k. Ansiedad y/o Depresión

 Clínica
Sx climatérico *
 El climaterio tarda 2-8 años, antes de instaurarse la menopausia
 Trastornos menstruales: Sangrado uterino disfuncional
 Síntomas vasomotores: Bochornos, Sudoraciones (manifestaciones más frecuentes) *
 Manifestaciones genitourinarias
 Libido disminuida y Dispareunia (por disminución de estrógenos).
 Trastornos psicológicos: Cambios del estado de ánimo, Ansiedad, Depresión, Alteración del sueño.
 Otros síntomas: Fatiga, Irritabilidad, Disminución de la concentración y Falta de memoria.
 Exploración física: Sequedad vaginal, Prurito, Irritación, Palidez de la mucosa vaginal, Aplanamiento de
pliegues vaginales y Secreción genital anormal *
Menopausia
 Amenorrea x ≥ 12 meses *

 Laboratorios y Gabinete
 FSH alta + Estradiol baja *
- Valores normales: FSH 5-20 UI/L; Estradiol 27-161 pg/ml.
- Beneficios: Predice la menopausia.
- Nota: Solicitar FSH sólo en Menopausia prematura o en duda de etiología de la amenorrea.
 Solicitar en mujer en etapa climatérica: Citología cervical, Glucosa, Perfil de lípidos, EGO, TSH,
Mastografía, USG pélvico y Densitometría ósea *

 Diagnóstico: Clínico (Gold Standard) *

 Tratamiento
Prevención
 Actividad física regular *
- Beneficios: Previene la osteoporosis, reduce síntomas vasomotores, mejora la TA y mantiene
favorablemente la concentración de glucosa y lípidos.
- Método: 60-90 minutos para disminuir de peso y 30 minutos para mantener peso.
 Medidas efectivas: Bebidas frías, utilizar abanico, ventilar las habitaciones, alimentos ricos en calcio.
 Medidas a evitar: Picantes, café, alcohol, grasas saturadas, tabaquismo, uso de drogas.
Terapia hormonal (TH)
 Sx climatérico sin útero: Terapia estrogénica simple Ô Tibolona *
- Tibolona (Livial ™): Indicada en a) Px sin útero con síntomas vasomotores moderados-severos y
con atrofia genital.
 Sx climatérico con útero *
- Etapa Pre-menopáusica: TH cíclica o secuencial combinada (estrógenos diarios con agregados de
progesterona en 10-14 días por mes) *
- Etapa Post-menopáusica: TH continúa combinada (dosis fijas de estrógenos-progestágenos
diariamente) *
 Sx vasomotor o urogenital *
- Atrofia genitourinaria: Hormonal tópico con Estrógenos conjugados.
- Px con Hipertensión, Hepatopatía crónica, Hipertrigliceridemia o Riesgo de TEV: Parche
transdérmico hormonal.
 Drospirenona: Indicada ante Sx climatérico c/s útero y retención de líquidos (por su efecto anti
mineralocorticoide).
 Farmacológico no hormonal: Indicada en contraindicación o falta de aceptación a la TH.
 Retención de líquidos: Diurético + Restricción de sal + Ejercicio físico + Ingestión adecuada de agua.
 Sx climatérico: ISRS, Norepinefrina, Clonidina, Gabapentina.
Anticonceptivos durante el climaterio
 DIU o DIU-L + TH (1ª opción)
 Implante subcutáneo
 Dispositivo de barrera
 Parches transdérmico
 Cirugía: OTB

Contraindicaciones de la terapia hormonal Efectos secundarios de la terapia hormonal

- Ca. de mama Ô Ca. de endometrio * - Osteoporosis
- Trombofilias o antecedente de TEP o TVP * - Sangrado uterino anormal - Sensibilidad en mamas
- Enfermedad cardiovascular grave * - Náuseas - Distención abdominal
- Sangrado uterino anormal no diagnosticado - Edema por retención - Cefalea o migraña
- Tabaquismo * - Obesidad * - Mareo - Cambios en estado de animo
- Dislipidemias * - Litiasis vesicular - Cambios en la forma de la córnea
- Insuficiencia venosa grave - Insuficiencia hepática

 Referencia a Ginecología (2º nivel)

 Px con ontraindicación de TH
 Sin respuesta a TH
 Recidiva de sintomatología después de la suspensión de TH

 Seguimiento y Vigilancia: Citas anuales con mastografía y USG pélvico en px con sangrado o alto riesgo de Ca.
Endometrial.

3.20 – Hiperplasia endometrial en mujeres postmenopáusicas (GPC Dx y Tx de la

Hiperplasia endometrial en mujeres postmenopáusicas en 2º nivel / SS-223-09).

La hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por estímulo mantenido de estrógenos
endógenos o exógenos, que no son contrarrestados por la acción de la progesterona.

 Factores de riesgo *
a. Irregularidad menstrual (anovulación, obesidad, DM, SOP).
b. Antecedente familiar de cáncer de endometrio o colon.
c. Exposición a estrógenos endógenos o exógenos.
d. Tumores productores de estrógenos
e. Infertilidad con nuliparidad
f. Hiperplasia adrenocortical
g. Uso de tamoxifeno
h. Posmenopáusicas
i. Edad ≥ 45 años
j. Peso ≥ 90 kg
  Clínica *
 Hipermenorrea: Sangrado excesivo durante menstruación.
 Metrorragia: Sangrado uterino no asociado a ciclo menstrual.

 Gabinete
 USG Transvaginal *
- Indicaciones: Abordaje inicial para valorar línea endometrial.
 Biopsia endometrial (Gold Standard) *
- Métodos: Curetaje Ô Aspiración.
- Indicaciones: Línea endometrial ≥ 10 mm por USG transvaginal en postmenopáusicas y En línea
endometrial ≥ 15 mm en premenopáusicas.

 Diagnóstico definitivo: Histopatología que muestre la hiperplasia del endometrio (Gold Standard) *

 Tratamiento
 Hiperplasia endometrial en postmenopáusicas: No se recomienda el Tx farmacológico.
 Hiperplasia endometrial en pre-menopáusicas: Progestagenos VO, Vaginal, Parche o DIU-L.
 Atipia endometrial: Histerectomía.
 Carcinoma endometrial: Referida a oncología.

 Seguimiento
 En hiperplasia endometrial simple es cada año.

3.21 – Cáncer de vagina y vulva (Oncología, Tema 31.1).

3.22 – Cáncer Cervicouterino (Oncología, Tema 31.2) *

3.23 – Cáncer de endometrio (Oncología, Tema 31.3).

3.24 – Cáncer de Ovario (Oncología, tema 31.4).

3.25 – Cáncer de mama (Oncología, tema 31.5) *