Artículos multimedia: técnicas quirúrgicas en cirugía de pared
Herniorrafia inguinal abierta: técnica de
Shouldice.
Shouldice herniorrhaphy
J.L. Porrero-Carro1, B. Porrero-Guerrero2
1
Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Santa Cristina. Madrid.
2
Servicio de Cirugía Genral y Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
RESUMEN ABSTRACT
La herniorrafia de Shouldice es una técnica de reparación anatómica The Shouldice technique is an anatomical tissue repair technique
de los tejidos desarrollada en Toronto durante los años cincuenta1 developed in Toronto during the 1950s1 although it does not begin to
aunque no comienza publicar resultados hasta los años sesenta. Ha publish results until the 1960s. It has been described by a multitude of
sido descrita por multitud de autores2-4, dado que se trata de una authors2-4, since it is a complex technique with a multitude of details
técnica compleja con multitud de detalles que se deben realizar de that must be carried out systematically to obtain the desired results.
forma sistematizada para obtener los resultados deseados.
The low rate of recurrences of this technique makes it the gold
El bajo índice de recurrencias de esta técnica la convierte en la gold standard of anatomical repair of the hernia, and has made it one
standard de la reparación anatómica de la hernia y la ha llevado a ser of the most attractive procedures of inguinal hernia5,6. The Toronto
uno de los procedimientos más atractivos de la hernia inguinal5,6. El group, and the surgeons who perform it, support local anesthesia and
grupo de Toronto y los cirujanos que la realizan apoyan la anestesia sedation as an anesthetic option to this procedure.
local y sedación como opción anestésica a este procedimiento.
The description of the technique can be divided into two main
La descripción de la técnica se puede dividir en dos grandes apartados: sections: dissection and repair. The knowledge of each step and each
disección y reparación. El conocimiento de cada paso y cada detalle detail in the Shouldice technique is essential to achieve the excellent
en la herniorrafia de Shouldice es básico para conseguir los excelentes results published.
resultados publicados.
Keywords: herniorrhaphy, Shouldice, inguinal hernia.
Palabras clave: herniorrafia, Shouldice, hernia inguinal.
TIPO DE TÉCNICA
XREF
CITA ESTE TRABAJO La herniorrafia de Shouldice se puede realizar con diferentes técnicas
Porrero Carro JL, Porrero Guerrero B. Herniorrafia inguinal abierta:
técnica de Shouldice. Cir Andal. 2018;29(2):170-173
anestésicas, pero la anestesia local y sedación o la mascarilla laríngea
con bloqueo anestésico siguen siendo las más asociadas a esta
técnica. El inicio del procedimiento quirúrgico comienza con una
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Herniorrafia inguinal abierta: técnica de Shouldice. J.L. Porrero-Carro et al.
adecuada colocación del paciente: posición de Trendelenburg, brazos
en cruz y adecuada fijación de las extremidades inferiores en el caso
que el procedimiento se realice con anestesia local. El procedimiento
se inicia con:
1. Infiltrar la piel con anestésico local a 2 cm por debajo y medial a la
espina iliaca anterosuperior, primero un habón y luego hasta el pubis
con una aguja de punción espinal, en el trayecto donde se va a realizar
la incisión cutánea4.
2. Incisión de la piel, en el tercio superior de la herida abordamos la
aponeurosis del oblicuo externo por debajo de la cual se procede a
la infiltración de anestésico para bloquear los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico7,8.
3. Apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo externo hasta el
orificio inguinal superficial e individualizamos el cordón cerca de la
espina del pubis. Se depositan a este nivel varios ml de anestésico. Figura 2
Con esto conseguimos bloquear las fibras simpáticas del cordón y
rama genital del nervio genitofemoral.
8. La reparación se inicia con una sutura monofilamento irreabsorbible
4. Resección de la musculatura cremastérica. Se realizan dos colgajos 2/0 contínua de ida y vuelta desde el pubis, aproximando de esta
del músculo cremáster desde el orificio inguinal profundo hasta forma el tracto iliopúbico al arco aponeurótico del transverso del
la espina del pubis, se ligan y seccionan los mismos. El colgajo abdomen, hasta el orificio inguinal profundo. A nivel del orificio
lateral incluye los vasos espermáticos externos y la rama genital del inguinal profundo se incluye el muñón del cremáster, previamente
genitofemoral (Figura 1). seccionado, en la sutura a modo de “corbata” para proteger el orificio.
Con la misma sutura contínua se vuelve y finaliza en la espina del
pubis. Esta primera sutura es la que confiere resistencia a la reparación
anatómica de la hernia inguinal (Figuras 3 y 4)4-6,8,9.
Figura 3
Figura 1
5. Disección exhaustiva del saco del resto de los elementos del cordón
hasta el orificio inguinal profundo para que nos permita la reducción
del mismo.
6. Apertura de la fascia cribiforme para explorar el orificio crural, de
esta forma nos aseguramos que no dejamos una hernia sin explorar6,8.
7. El punto clave de esta técnica es la apertura de la fascia transversalis,
se debe realizar a 1 cm por encima del ligamento inguinal y a lo largo
de la línea que va desde el orificio inguinal profundo a la proximidad
del pubis. El colgajo medial corresponde al arco aponeurótico del
transverso del abdomen, y el lateral al tracto iliopúbico. Tener en
cuenta en este punto la vena marginal que se encuentra interna al
colgajo lateral para no lesionarla en el momento de la reparación
(Figura 2).
Figura 4
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Herniorrafia inguinal abierta: técnica de Shouldice. J.L. Porrero-Carro et al.
9. La segunda línea de sutura aproxima el músculo oblicuo interno
al ligamento inguinal con ida y vuelta y mismo hilo que la primera,
se considera una plastia muscular y redistribuye las líneas de fuerza
(Figura 5 y 6)5,9.
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CONTRAINDICACIONES
No existen unas contraindicaciones absolutas pero existen casos en
los cuales no es la técnica más recomendada: pacientes con arco
aponeurótico con una inserción muy elevada (puede quedar a tensión
la reparación anatómica), pacientes obesos y en aquellos casos de
Figura 5 hernia estrangulada o incarcerada.
VENTAJAS
La ventaja real, hoy día, de esta técnica es no utilizar material protésico
lo cual evita los casos de rechazo a cuerpo extraño y reduce las tasas
de infección. Menor incidencia del dolor inguinal crónico.
INCONVENIENTES
Técnica que requiere un conocimiento muy amplio de la región
inguinal y una destreza clara en el manejo de la zona. Es una técnica
muy cirujano dependiente. No se considera una técnica fácil de
aprender ni realizar.
Figura 6
CONCLUSIONES
10. El cordón se deja en posición subaponeurótica, cerrando la fascia La herniorrafia de Shouldice es un procedimiento para el tratamiento
del oblicuo externo con material reabsorbible. En este punto dejamos de la hernia inguinal que requiere una técnica quirúrgica minuciosa
2-3 cm abiertos de sutura para crear un nuevo orificio inguinal con multitud de detalles y pasos a seguir para conseguir unos
superficial. resultados excelentes.
11. Cierre de tejido subcutáneo con puntos sueltos de material
reabsorbible y cierre de piel con grapas.
DISCUSIÓN
En la actualidad la técnica de herniorrafia de Shouldice como
INDICACIONES procedimiento quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal
está en desuso debido a la tendencia mayoritaria de utilización de
Hernias inguinales primarias ya sean mediales o laterales (EHS), material protésico pero sigue siendo una técnica que debemos
incluso este procedimiento puede ser realizado en pacientes con conocer y estudiar. Requiere un conocimiento anatómico exacto de
hernias inguinales recidivadas en casos seleccionados. la región inguinal y un conocimiento de todos los pasos que realiza el
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grupo de Toronto en su descripción de la técnica, esta es una de las 5. Wantz GE. The Canadian repair of inguinal hernia. En Nyhus LM, ed. Hernia
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