UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA

TEMA:

Accidente Cerebrovascular en el área de rehabilitación física

del Hospital General del Norte de Guayaquil “Los Ceibos”

AUTORES:
Núñez Hernández, Luis Alonso
Rosero Brando, Katherine Lisette
Sánchez Sancan, Genesis Celeste

ROTACIÓN:

Salud comunitaria

DOCENTE:

Lic. Ruiz Rey, Daniel Alejandro Mgs.

Guayaquil, Ecuador

Junio del 2022

 ÍNDICE

ÍNDICE.........................................................................................................................................2

INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................3

JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................4

OBJETIVOS................................................................................................................................5

OBJETIVO GENERAL.....................................................................................................................................5
OBJETIVO ESPECÍFICO.................................................................................................................................5
MARCO TEORICO....................................................................................................................6

ASPECTO FISIOLÓGICO...............................................................................................................................6
ASPECTOS CLINICOS....................................................................................................................................9
SIGNOS Y SÍNTOMAS..............................................................................................................9

JUSTIFICACIÓN DEL TEMA...............................................................................................14

CASO CLÍNICO.......................................................................................................................15

ANAMNESIS DEL PACIENTE.....................................................................................................................15

EXAMEN FÍSICO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.................................17

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO................................................................................21

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA..........................................................................23

ARGUMENTO DE CASO CLÍNICO.....................................................................................26

CONCLUSIÓN..........................................................................................................................26

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................27

ANEXOS....................................................................................................................................28
 INTRODUCCIÓN
El ataque cerebrovascular (ACV) o Stroke, se define como un síndrome clínico de
origen vascular, caracterizado por la aparición de signos y síntomas rápidamente
progresivos, debidos a una pérdida de una función focal y que dura más de 24 hs. De
acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud, 15 millones de personas sufren
un ACV por año. De éstos, mueren 5 millones y otros 5 millones quedan con una
discapacidad permanente.
Es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo. Por cada ACV
sintomático, se estima que hay 9 “infartos silentes” que impactan en el nivel cognitivo
de los pacientes.
Si bien los ACVs pueden ocurrir a cualquier edad, aproximadamente tres cuartos de
ellos ocurren en mayores de 65 años y el riesgo se duplica en cada década a partir de los
55 años. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del accidente
cerebrovascular (ACV) y de sus factores de riesgo, estadísticas provenientes de países
desarrollados muestran que la incidencia se mantiene constante. Este hecho puede ser
explicado en parte por un aumento de la expectativa de vida de la población general y al
incremento de la incidencia de esta enfermedad en mujeres El accidente cerebro
vascular (ACV) es provocado por el taponamiento o la rotura de una arteria del cerebro.,
generalmente viene acompañado de arterioesclerosis e hipertensión. Por las muertes
prematuras que ocasiona, y los Años de vida ajustados por discapacidad Representa un
alto gasto en salud a nivel mundial.
Según la O.M.S, la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos
clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24
horas o más, o que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen
vascular. El ACV representa un problema cotidiano, médico, social y económico, más
allá de ser una enorme carga tanto para el paciente, para la familia, como para la
sociedad (1)
 JUSTIFICACIÓN
Un accidente cerebrovascular (ACV) es una patología causada por la disminución del
riego sanguíneo a una determinada zona del cerebro. Existen dos tipos, de origen
isquémico y de origen hemorrágico. El ACV de origen isquémico es el más prevalente,
correspondiendo cerca del 90 % de los ACV en todos sus tipos. El tratamiento de este
tipo de ACV en la mayoría de los casos es por terapia fibrinolítica. Esta terapia es
tiempo-dependiente, ya que solo se puede realizar dentro de las primeras 4.5 horas
desde el inicio de los síntomas y signos del proceso fisiopatológico. Estos signos y
síntomas son muy característicos y los primeros en detectarlos son el mismo paciente y
su familia, pudiéndose utilizar saberes previos y herramientas sencillas para acortar los
tiempos de tratamiento y disminuir las consecuencias graves de la enfermedad en la
calidad de vida del afectado.

El objetivo de este estudio es mejorar los cuidados de enfermería y comunicando a los pacientes
que padecen esta patología sobre los tratamientos de la misma.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Identificar la capacidad de la población para detectar de manera precoz un accidente
cerebrovascular (ACV), principalmente las personas que presentan factores de riesgo
para un ACV.

OBJETIVO ESPECÍFICO
 Caracterizar demográficamente a la población que presenta los factores de riesgo
 Identificar las problemáticas sociales presentes en la comunidad que afecten la
prevención y el tratamiento oportuno del ACV.
 Dar a conocer estrategias de prevención y herramientas de diagnóstico para el
ACV en la comunidad.
 MARCO TEORICO

ASPECTO FISIOLÓGICO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el accidente cerebrovascular
(ACV) como "signos clínicos de rápido desarrollo de alteración focal (a veces global)
de la función cerebral, que dura más de 24 horas o conduce a la muerte sin otra causa
aparente que la de origen vascular". Una definición actualizada del infarto del sistema
nervioso central (SNC) ha sido propuesto por la American Heart Association (AHA) /
American Stroke Association (ASA). El infarto del SNC (incluido el infarto
hemorrágico) se define como "daño del cerebro, médula espinal, o muerte celular de la
retina atribuible a la isquemia, basada en: evidencia patológica, por imagen u otra
evidencia objetiva de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o retiniana
en una distribución vascular definida; o evidencia clínica de lesión isquémica focal
cerebral, de la médula espinal o retiniana basada en síntomas que persisten ≥24 horas o
hasta la muerte, y se han excluido otras etiologías "

EPIDEMIOLOGIA GLOBAL

El ACV es la segunda causa principal de muerte en todo el mundo y la mayoría de las

muertes relacionadas con ACV ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos. La
cardiopatía isquémica y el ACV colectivamente causaron 12,9 millones (o una de cada
cuatro) muertes en 2010, en comparación con una de cada cinco muertes en 1990.
Estimaciones anteriores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mostraron que
la cardiopatía isquémica y el ACV combinados fueron las principales causas de
mortalidad de adultos en 2004. En 2010, hubo 16,9 millones de casos de ACV en todo
el mundo, de los cuales el 69% se registra en países de bajos y medianos ingresos. Los
países de ingresos bajos y medios tuvieron la mayor proporción de muertes con el 71%
de los 5,9 millones de muertes por ACV. Se cree que las causas de la alta prevalencia y
mortalidad del ACV en los países de más bajos ingresos es la falta de calidad en los
tratamientos, la prevención y el manejo adecuado y oportuno de los factores de riesgo
asociados a la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

Es de gran importancia reconocer e identificar los factores de riesgo relacionados con el

ACV. Esto nos permite determinar cuál es la población que presenta más 15 riesgo de
sufrir un ACV. En este apartado se mencionarán los factores de riesgo más relevantes y
se relacionará en el grupo de estudio para determinar a las conclusiones a las que se
pretende llegar.
 Hipertensión: Alrededor del 77% de las personas que tienen un primer ACV,
alrededor del 69% que tienen un primer ataque cardíaco y alrededor del 74% que
tienen insuficiencia cardíaca, tienen presiones sanguíneas superiores a 140/90
mm Hg. Las personas con presiones sanguíneas sistólicas de 160 mm Hg o más
y / o presiones sanguíneas diastólicas de 95 mm Hg o más tienen un riesgo
relativo (RR) de ACV aproximadamente cuatro veces mayor que las personas
con presiones sanguíneas normales.
 Diabetes: Se sabe que los pacientes diabéticos tienen una mayor susceptibilidad
a la aterosclerosis de las arterias coronaria, femoral y cerebral. Hasta el 80% de
los pacientes con diabetes tipo 2 tendrán una enfermedad macrovascular o
morirán de ella. La hipertensión es común en pacientes diabéticos y afecta
aproximadamente al 60%. Las encuestas de pacientes con ACV y las
investigaciones prospectivas han confirmado el mayor riesgo de accidente
cerebrovascular en pacientes diabéticos.
 Obesidad: La obesidad abdominal o central parece estar más estrechamente
relacionada con los resultados cardiovasculares adversos, incluido el ACV, que
el índice general de masa corporal elevado. En el estudio NOMAS, las personas
con una WHR igual o mayor que la mediana tuvieron un OR general de 3.0 (IC
95%, 2.1–4.2) para el ACV isquémico, incluso después del ajuste por otros
factores de riesgo e IMC, esto fue cierto en ambos sexos y Todos los grupos
étnicos estudiados.
 Antecedentes familiares de ACV: Un historial familiar de ACV es un marcador
importante de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. La historia materna
de muerte por ACV se relacionó significativamente con la incidencia de ACV en
una cohorte de hombres suecos nacidos en 1913. Los ACV maternos y paternos
a la edad de 65 años se asociaron con un riesgo aproximadamente tres veces
mayor de ACV a la edad de 65 años en sus hijos, incluso después de que se
tuvieron en cuenta otros factores de riesgo.
 Enfermedad cardiaca y función cardíaca deteriorada: Las enfermedades
 cardíacas y la función cardíaca deteriorada predisponen al ACV. Aunque la
hipertensión es el factor de riesgo preeminente para ACV de todo tipo, en cada
nivel de presión arterial, las personas con insuficiencia cardíaca tienen un riesgo
significativamente mayor de sufrir un accidente cerebrovascular. Existe
evidencia que afirma el aumento del riesgo de 16 presentación de un ACV en
patologías comunes como infartos agudos de miocardio, enfermedad arterial
periférica, falla cardiaca y fibrilación auricular.
 Migraña: La asociación entre la migraña y el ACV se producen en ciertos
síndromes e instancias poco comunes. En la arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), la
migraña se asocia con enfermedad de la sustancia blanca, demencia y ACV
subcorticales.
 Tabaquismo: Un metaanálisis de 32 estudios separados indica que fumar
cigarrillos es un contribuyente independiente significativo a la incidencia de
ACV en ambos sexos en todas las edades y se asocia con un aumento del riesgo
del 50% en general en comparación con el riesgo observado para no fumadores.
 Anticonceptivos orales: En la década de 1970, se descubrió que el riesgo de
ACV aumentó cinco veces en las mujeres que usan AO. Este mayor riesgo fue
más marcado en mujeres mayores de 35 años y se observó predominantemente
en aquellas con otros factores de riesgo cardiovascular, particularmente
hipertensión y tabaquismo.
 Alcoholismo: El consumo excesivo de alcohol, ya sea el consumo habitual diario
de alcohol o el consumo excesivo de alcohol, parece estar relacionado con tasas
más altas de enfermedad cardiovascular. El consumo de alcohol ligero o
moderado, por otro lado, está inversamente relacionado con la incidencia.
 Actividad física: El ejercicio vigoroso puede ejercer una influencia beneficiosa
sobre los factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica al reducir la
presión arterial elevada, inducir la pérdida de peso, disminuir la frecuencia
cardíaca, aumentar el HDL y los niveles de colesterol LDL, mejorar la tolerancia
a la glucosa y promover un estilo de vida propicio para cambiar favorablemente
la salud perjudicial. hábitos, como fumar cigarrillos. Sin embargo, también se ha
encontrado que la actividad física está directamente asociada con una menor
incidencia de accidente cerebrovascular (2).
ASPECTOS CLINICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas y signos varían de acuerdo con el área afectada por la disminución del
flujo vascular, el mayor porcentaje de pacientes no sufre algún tipo de dolor. Hay que
tomar en cuenta el inicio de los síntomas, además de antecedentes y/o factores de riesgo
para poder realizar un adecuado análisis y determinar la localización de la lesión.
De acuerdo con la irrigación y localización anatómica se pueden presentar los diferentes
signos y síntomas:
Arteria cerebral media (cara lateral del hemisferio cerebral del lado afectado):
 Afasia de Broca: articula el habla con dificultad, mantiene la comprensión del
habla, cuando afecta el hemisferio dominante.
 Afasia de Wernicke: comprensión deficiente de las palabras cuando es afectado
el hemisferio dominante.
 Hemiparesia: disminución de la fuerza motora de una mitad del cuerpo sin llegar
a la parálisis del lado contralateral.
 Hemianopsias (alteración de una mitad del campo visual), cuadrantopsias
(alteración de uno de los cuatro cuadrantes del campo visual)
 Desviación de la mirada hacia el sitio de la lesión (mira a la lesión) conservando
reflejo oculocefálico y oculovestibular
 Alexia y agrafía.

Arteria cerebral anterior (cara medial del hemisferio cerebral del lado afectado):
 Parálisis del miembro inferior sin alteración motora del miembro superior del
mismo lado.
 Incontinencia urinaria.
 Perdida de la sensibilidad superficial del miembro inferior.
 Apraxia de la marcha.
 Disminución de la actividad psicomotora y del lenguaje espontaneo por
afectación de áreas prefrontales.
 Reflejos de aprehensión y succión
 Apraxias: pérdida de la capacidad para realizar movimientos aprendidos por
 afectación del lóbulo frontal (lesiones bilaterales).
Arteria cerebral posterior (cara posterior del hemisferio afectado):
 Ceguera cortical.
 Hemianopsia homónima.
 Alteración de la memoria
 Disestesias.
 Extrapiramidalismo
Arteria cerebral posterior (tallo encefálico y mesencéfalo):
 Desorientación
 Nistagmo divergente
 Parálisis del movimiento ocular vertical
 Parálisis del nervio oculto motor
 Hemiplejia contralateral
Arteria basilar (Unión bulboprotuberancial, tallo encefálico):
 Alteración de la sensibilidad de la mitad del rostro
 Paresia de la abducción ocular
 Paresia de la mirada conjugada
 Parálisis facial
 Síndrome de Horner (Ptosis palpebral, anhidrosis en la mitad de la cara del lado
de la lesión y miosis)
 Alteración de la percepción del dolor, y temperatura en la mitad del cuerpo
puede o no estar acompañada con afectación de la cara.
Arteria vertebral (tallo encefálico y bulbo parte lateral)
 Nistagmo
 Vértigo
 Síndrome de Horner
 Ataxia, cae hacia el lado de la lesión
 Alteración de la percepción del dolor y temperatura en la mitad del cuerpo con o
sin compromiso de la cara (3).
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ACV
El diagnóstico inicial del paciente con ECV es clínico. En una población no
seleccionada, la frecuencia de falsos positivos después del examen clínico está entre el 1
y el 5%. Esta frecuencia aumenta si hay dificultades para obtener el recuento de lo
sucedido al paciente (alteración de la conciencia, afasia o demencia). Entre 25% a 70%
de los pacientes experimentan cefalea al inicio de su ECV, la cual es persistente. En los
casos de disección vertebrobasilar el paciente puede referir una cefalea occipital con un
gran componente doloroso en la región posterior del cuello. La cefalea por compromiso
trombótico carotídeo tiene una presentación periorbital. En cerca de 20% de los
pacientes se puede observar una clara progresión del déficit. En ciertos tipos de ECV,
particularmente las oclusiones trombóticas de la arteria carótida interna, la arteria
basilar, y en los infartos lacunares, se puede observar el deterioro progresivo del
paciente. Las probables razones para este deterioro incluyen la extensión del trombo, la
falla de la suplencia de la circulación colateral, y la progresión hacia la oclusión arterial.
La presencia de hipotensión por compromiso cardíaco, o el aumento de la viscosidad
sanguínea por deshidratación pueden agravar el infarto isquémico y aumentar el
deterioro del paciente. La distinción clínica entre el infarto cerebral y la hemorragia va
más allá del interés académico. Puede dar información para la toma de medidas
terapéuticas inmediatas como el uso de fármacos que pueden beneficiar a un grupo, pero
que pueden ser potencialmente nocivas para otro. Se ha hablado de características
clínicas “clásicas” de la ECV hemorrágica subaracnoidea; como su inicio súbito con
gran cefalea, rápido deterioro hacia la inconsciencia (sobre todo cuando hay
compromiso de la fosa posterior) y la ausencia de antecedentes de eventos de isquemia
cerebral transitoria. Estas apreciaciones tomadas de manera aislada han mostrado poca
sensibilidad frente a los hallazgos de la tomografía cerebral.
Se han desarrollado una serie de escalas clínicas como la escala de Siriraj, en la que se
tienen en cuenta parámetros clínicos como el nivel de conciencia, la presión arterial
diastólica, la presencia de vómito y/o cefalea en las dos primeras horas, la presencia de
marcadores de ateromatosis (diabetes, enfermedad vascular periférica), la existencia de
signos meníngeos, reflejo plantar extensor, historia previa de hipertensión, antecedentes
de ECV, enfermedad cardíaca previa. La historia clínica del paciente con un probable
ECV debe hacer especial énfasis en algunos datos generales como la edad, el género,
antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca (fibrilación auricular,
cardiomiopatías, enfermedades valvulares cardíacas), diabetes mellitus y el uso de
algunos fármacos (antihipertensivos, anticoagulantes, estrógenos), entre otros. En el
examen físico no debe faltar la auscultación cardíaca y vascular cervical, así como la
palpación de los vasos cervicales. Todo paciente con sospecha de ECV debe tener al
ingreso un cuadro hemático, un recuento plaquetario, un electrocardiograma, una
radiografía de tórax, pruebas de función renal y electrolitos séricos.

LABORATORIO
 Estudios hematológicos
Los estudios hematológicos, como el hemograma completo y la eritrosedimentación,
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina
(TPT), son útiles cuando hay que anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL
permite aclarar posibles etiologías del ECV (neurosífilis, síndrome antifosfolípido).
 Química sanguínea
Incluye la determinación de electrólitos séricos, glicemia, pruebas hepáticas y renales
(BUN y creatinina) y el perfil lipídico. En los pacientes jóvenes se recomienda descartar
coagulopatías. Por eso es necesario la dosificación de proteína S y C, antitrombina III,
anticoagulante lúpico, ANAs, anticuerpos anticardiolipina y anticitoplasmáticos
(ANCAs) para el estudio de vasculitis. Según la sospecha clínica, como en el caso de la
anemia de células falciformes, se debe solicitar una prueba de ciclaje y electroforesis de
hemoglobina. ELISA para HIV y estudios de tóxicos (cocaína y anfetaminas),
dosificación de aminoácidos (homocisteína) y lactato en casos sospechosos de
enfermedades mitocondriales (MELAS).
 Gases arteriales
Los gases arteriales son importantes cuando se sospecha hipoxia o anoxia cerebral por
hipoventilación.

MÉTODOS DE IMAGEN DIAGNÓSTICOS EN ACV

 Tomografía Axial Cerebral Computadorizada (TAC)

Es el examen más importante para el estudio diagnóstico de la ECV. Un TAC simple es
suficiente y ayuda además a diferenciar entre hemorragia e infarto cerebral, pues en el
caso de la hemorragia aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido
nervioso en el sitio de la lesión. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad
característica del infarto cerebral no aparece hasta después de 24 a 48 horas, en algunos
casos, pero lo que interesa es descartar que la ECV no sea hemorrágica, y esto se puede
hacer por medio del TAC.

 Resonancia Magnética (RM)

No es necesaria, a no ser que se sospeche un ECV de tallo cerebral, lo cual por los
signos y síntomas puede hacerse fácilmente. Para el diagnóstico ECV de tallo cerebral
es indispensable la RM.
 Electrocardiograma (ECG)
Sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo cardíaco, que pueden ayudar a
evaluar la etiología de la ECV, como por ejemplo una fibrilación auricular. Además,
permite establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la presencia de infartos de
miocardio silenciosos.
 Rayos X de tórax
Son de utilidad para evaluar la silueta cardíaca, lesiones pulmonares y otras
alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta.
 Punción lumbar
La punción lumbar no debe hacerse como procedimiento diagnóstico de urgencia en la
ECV, pues tiene el riesgo de agravar el estado de conciencia del paciente, al
descompensar un edema cerebral o hematomas intracraneanos. Además, no presta ayuda
diagnóstica, pues el líquido cefalorraquídeo puede ser hemorrágico en un infarto
cerebral isquémico y se prestaría a confusión con una HSAE. Solamente se practicará la
punción lumbar cuando el TAC de cráneo previo sea normal y se sospeche otra causa de
irritación meníngea (meningitis agudas o crónicas).
Angiografía cerebral
La angiografía cerebral por sustracción digital se debe realizar solamente en casos
seleccionados en que se sospeche AIT localizados en el cuello, en territorio carotídeo.
Este procedimiento se realizará siempre con un estudio previo de tríplex carotídeo y
vertebral que sean sugestivos de dicha patología (estenosis vascular mayor del 70%) y
que sean candidatos a una endarterectomía carotídea. También está indicada en el
estudio de malformaciones arteriovenosas. Este método es más sensible que la
angiografía convencional para detectar alteraciones vasculares. En casos de sospecha
clínica de arteritis y en el estudio de pacientes con HSAE por ruptura de aneurisma se
puede utilizar la angiografía cerebral convencional.
Angiografía por RM
La angiografía por RM está indicada en casos de placas de ateroma en las carótidas, las
cuales tienen un alto riesgo de embolización cuando se practica la arteriografía
convencional.
 Doppler transcraneal
El Doppler transcraneal es de valor en el estudio de la circulación intracraneana, si se
sospecha angioespasmo por HSAE, ayuda a medir la velocidad de flujo sanguíneo
cerebral (FSC), y a detectar zonas de isquemia intracerebral y evaluación de muerte
cerebral.
 Otras pruebas de utilidad

El ecocardiograma transesofágico detecta trombos en la cavidad cardíaca, valvulopatías,

persistencia del foramen oval, defectos del septum interauricular o interventricular. En
los pacientes mayores de 60 años sirve para el estudio del arco aórtico (4).
 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Se realiza este estudio de caso porque el profesional de enfermería no se

encuentra involucrado en la atención del paciente con hemiplejia, es de suma
importancia entender que estas anomalías pueden ser de una ayuda oportuna para el
paciente o perjudicial para el mismo.
Enfermería debe ocupar un papel fundamental en estos pacientes tanto como en
la recuperación física, mental ya que en estos pacientes se involucra el familiar y el
lugar que lo rodea porque son puntos fundamentales para la mejoría en su patología. El
objetivo de este estudio de caso está dirigido en la implementación del proceso de
atención de enfermería basado en las taxonomías Nanda, Nic y No, dando a conocer que
los cuidados brindados por el profesional de enfermería ayudan en el proceso de
recuperación y rehabilitación del individuo con un accidente cerebrovascular.
Al involucrar la parte fundamental de enfermería en el caso se ve relacionada
con la intervención de la teorista Dorothea Orem, ya que esta teoría involucra al
individuo al autocuidado de su salud, apoyando en las actividades de la vida diaria y de
esta manera enseñar como deben realizarlas y dando una recuperación de las secuelas de
la enfermedad, dando un afrontamiento y mejoramiento de las relaciones
interpersonales, mediante el respeto de su dignidad humana y confidencial involucrando
en la planificación de las intervenciones en su propia recuperación en la salud.
 CASO CLÍNICO
ANAMNESIS DEL PACIENTE
DATOS PERSONALES
EDAD 73 años
ESTADO CIVIL Casado
PROCEDENCIA Esmeraldas
GÉNERO Masculino
IDIOMA Español
ETNIA Afroecuatoriano
RELIGIÓN Católico
TIPO DE SANGRE B+
APP Hipertensión
APF No refiere
AQX No refiere
Paciente con antecedentes HTA, infarto cerebral, ocurrió en marzo
MOTIVO DE CONSULTA
2022, con hemiplejia izquierda secuela.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Secuelas de infarto cerebral.
Paciente en control por secuelas de infarto cerebral dada por
hemiplejia izquierda está en tratamiento con losartan y
simvastatina, tiene problemas para conciliar el sueño que suele
VALORACIÓN CLÍNICA
estar irritable, paciente con silla de rueda, atiende al llamado por su
nombre, su lenguaje limitado, escaso, entendible, bradilalia,
bradipsiquia, dependiente de terceros y tendencia a irritarse.
EXAMENES DE LABORATORIO
LEUCOCITOS 8.50
HEMOGLOBINA 13.0
HEMATOCRITO 40.8
CONC. MEDIA HEMOG 83.5
VOLUMEN CORP. MEDIO 28.5
PLAQUETAS 238
RENCUENTRO DE GLOBULOS ROJOS 4.88
MONOCITOS 0.90
EOSINOFILOS 0.40
LINFOCITOS 1.40
NEUTROFILOS 5.80
BASÓFILOS 0.10
CLORO 98
POTASIO 4.20
SODIO 135

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Enfermería
EXAMEN FÍSICO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
 1.- Organice pensamientos para el desarrollo de las competencias y habilidades en el examen físico por patrones
funcionales utilizando las técnicas de observación, palpación, percusión y auscultación

2.- Lávese las manos: (Considerar el procedimiento pertinente lavado de manos simple o complejo si se
encuentra en área critica o quirúrgica)

3.- Organice el equipo completo para la toma de signos vitales, técnicas de valoración y registro de este
instrumento por medio de la observación, encuesta o entrevista a paciente o núcleo familiar

4.- Valore los signos vitales (Temperatura, pulso, respiración y presión arterial colocando al paciente en
posición fowler, semifowler o cubito dorsal.
INSTRUCCIONES
5.- Para el registro de este instrumento debe utilizar esferográfica marcando una (X) cuando el
paciente presente anomalías en el patrón valorado o ( ) cuando a la valoración se mantenga bajo
parámetros normales.
DATOS DEL USUARIO/CLIENTE
FECHA 20/06/2022 H. CLINICA/CI # 0800167082 EDAD 73 años
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Rodríguez Ruano Flores Modesto
ASPECTOS GENERALES DE VALORACION
Equipo completo Control del tiempo Características Procedimiento Registro
Temperatura Pulso Respiración Presión Arterial
SIGNOS VITALES 37 109 20 157/101

MEDIDAS Peso Talla IMC

VALORE Y REGISTRE ANTROPOMETRICAS 0 0 0
PATRON MANEJO-PERCEPCION DE LA SALUD OBSERVE

Apariencia Constitución / Estatura / Conformación / Postura x

general Edad aparente / A. personal / Cooperación / E./ Enfermedad x

Describe

PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO VALORE PIEL, PELO, MUCOSAS Y UÑAS

PIEL OBSERVE
Color / Textura / Turgencia / Lesiones / Marcas /
PALPE: Nivel de humedad Temperatura al tacto

Normal Normal
Describa:
CABEZA OBSERVE
Simetría: Normal Forma: Ovalada Tamaño/ cráneo: /
PALPE: Protuberancias Depresiones

No refiere Se encuentra por la falta de movimientos en el cuerpo.

Describa:

CABELLO Y CUERO CABELLUDO OBSERVE

Implantación Características del Estado de
No Caída de cabello Integridad: Normal Humectada
: cabello: higiene:

BUSQUE: Cicatrices: Si Parásitos: No

EN NIÑOS MENORES Mida en cm PALPE Fontanela anterior

DE 2 AÑOS
Perimetro cefalico Fontanela posterior
 Describa:

MUCOSAS VALORE NARIZ, BOCA Y FARINGE

NARIZ INSPECCIONE Y PALPE
Estructura Normal Movimiento de alas nasales Normales
EXAMINE

Busque:
Secreciones Transparente Lesiones No refiere
VESTIBULO
NASAL Exhudados Normal Septum No refiere

Describa

BOCA OBSERVE
Mucosa oral / Labios / Lengua X Dientes X Encías /
Faringe / Amígdalas / Hidratación X Lesiones X Otras
LABIOS: Forma Normal Integridad / Hidratación /
ENCIAS: Integridad Normal Color Normal
LENGUA: Forma / Integridad / Estructura / Frenillo X
DIENTES: Estado / # Piezas dentales 20 Prótesis /
Estructura / Integridad / Posición úvula Normal
PALADAR Y UVULA: VALORE: Reflejo nauseoso Si
Presencia de
AMIGDALAS: INSPECCIONE: Tamaño / Color / exhudado
X

Color / Textura / Calidad /

UÑAS: INSPECCIONE: Cambios del lecho ungueal Llenado capilar

Describa:

PATRON DE ELIMINACION EXAMINE

ABDOMEN INSPECCIONE

Respiración Tamaño / Simetría / Forma / Lesiones X

/
abdominal Venas prominentes No Movimientos peristálticos Si

Divida el abdomen en los cuatro cuadrantes, luego en las 9 regiones Topográficas y relaciónelas con los órganos superficiales y profundos de
cada área

AUSCULTE: Cuadrante superior derecho / Cuadrante inferior derecho /

Ruidos intestinales / /
Cuadrante superior izquierdo Cuadrante inferior izquierdo
PERCUTA Los cuadrantes en busca de: matidez hepática, timpanismo gástrico, matidez suprapúbica
Regiones Topográficas

HIPOCONDRIO
/ / /
HIPOCONDRIO DERECHO EPIGASTRIO IZQUIERDO
FLANCO
/ / IZQUIERDO /
FLANCO DERECHO MESOGASTRIO
FOSA ILIACA
/ / /
FOSA ILIACA DERECHA HIPOGASTRIO IZQUIERDA

Describa:

Color / Cantidad /
/
Eliminación intestinal Olor / Frecuencia / Consistencia
OBSERVE Color / Cantidad /
/
Eliminación urinaria Olor / Frecuencia / Consistencia
 PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO
INSPECCIONE: Tamaño / Forma / Movilidad /
OBSERVE: Distención vena yugular / Ganglios /
PALPE: Arteria carótida Normal
CUELLO
ESTABLEZCA: Fuerza del latido Normal

/
Area precordial
TORAX Área aortica

Examine area
Frecuencia

cardiaca
Valore en un minuto
Inspeccione, palpe, completo pulso
Área pulmonar /
percuta y ausculte apical Área tricúspide /
torax anterior: Ritmo cardiaco
Área mitral /
Inspección Palpe Percuta Ausculte
TORAX POSTERIOR

Inspecciones y palpe la espalda

AUSCULTE Campos pulmonares

Tipo de ruidos y localización
Vesicular / Bronco vesicular
REGISTRE
Bronquial / Otros

EXAMINE Conformidad / Fuerza

EXTREMIDADES Grado de sensibilidad
SUPERIORES Simetría /
Movilidad
EXAMINE Conformidad / Fuerza
EXTREMIDADES Grado de sensibilidad
INFERIORES Simetría / Movilidad
Pulso femoral Pulso pedio Llenado capilar uñas
VALORE Pulso Popliteo Pulso tibial Llenado capilar pies

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

/ Examine X Realice prueba de X Valore respuesta X /

Inspeccione ojos movimiento ocular confrontación Agudeza visual
pupilar
Nivel de Abstractas X Hablado X
X compresión de
Agudeza auditiva X Valore lenguaje X
ideas Concretas Nivel de vocabulario

Pruebe el reflejo Nervio glosofaríngeo Movimientos de Nervio vago (observe

X
nauseoso Vago lengua úvula al decor ah)

PATRON SUEÑO DESCANSO

¿Conciliar el sueño con facilidad? SI NO / A veces
Cuantas veces en la madrugada se despierta 1a2 3a4 / Mas de 4
¿Al despertarse ud siente que ha descansado lo
suficiente?
/
SI NO A veces
¿La última comida del dia se caracteriza en platos
fuertes bien proporcionados?
/
SI NO A veces
¿Ingiere algun tipo de medicacion para dormir? SI NO / A veces
 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO Y ROL RELACIONES
Contacto visual
VALORE Patron de voz y conversacion
Actitud Nervioso / Relajado Asertivo Pasivo

Describa

PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION

FEMENINO Estructura
Integridad labios mayores Integridad labios menores
OBSERVE Secreciones vaginales (caracteristicas)
BUSQUE: Bultos Dolor Sensibilidad Otros
MASCULINO Estructura
Tamaño / Color / Forma / Integridad /
OBSERVE Secreción peneal (características) No refiere
BUSQUE: Nódulos Inflamación
ANO Y RECTO Estructura
Inflamación / Evacuación X Hernias X Sangrado X
Integridad cutanea Secreciones / Absesos / Quistes X Fisura X
COLOR
FECHAS Menarquia FUM
EXAMENES Papanicolau Próstata / Otros
ENFERMEDADES Venerias Vih/Sida Otros

PATRON TOLERANCIA AL ESTRÉS

OBSERVE Manifestaciones: Estrés Cansancio X Ansiedad
Para calmar el estrés: Tabaco Medicina Droga Alcohol
Tipo de conducta en condiciones difíciles: Negación Afrontamiento Interferencia
Situaciones críticas se soporta con : Familia X Amigos Otros

PATRON VALORES Y CREENCIAS

Tipos de religión que

/
practica: Católica Evangélica Mormona Testigos/Jehová
Sus creencias influyen con su salud: Si No / Ninguna
Sus creencias ayudan en momentos difíciles: Si / No Ninguna
Tiene alguna meta para el futuro: Si / No Ninguna
Paciente de sexo masculino afebril, con signos vitales normales, acude al área de rehabilitación por motivos de
hemiplejia izquierda, realizando la valoración de enfermería por patrones funcionales tiene pocas alteraciones
como es en la alimentación.
De acuerdo a la valoración de enfermería el cuello esta móvil, central y sin adenopatías, el tórax simétrico y sin
lesiones , se encuentra ventilado, y con el ritmo adecuado, el abdomen se encuentra blando, depresible, no
dolor a la palpación, extremidades móviles y simétricos.

Documento basado en la Teoria de Dorotea Orem y Diagnosticos de Marjorie Gordon

Elaborado por: Lic. Kristy Franco Poveda Mgs. - Docente UCSG
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA GUÍA DE ESTUDIO FARMACOLÓGICO

NOMBRE FORMAS
CLASIFICACIÓN NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN POSOLOGIA CUIDADOS DEENFERMERÍA
GENERICO DEPREPARACIÓN
Tomar tensión arterial previo
y después de la
administración.
Tabletas Pacientes de 20 a 50 kg se toma 25 Valorar la función renal y
Cozaar, Fortzaar, Vía oral con 150
Losartan 20mg, 40 mg, 50 mg por vía oral, paciente con mas diuresis.
Soluvass ml de agua
mg de 50 kg 50 mg por vía oral Valorar los signos de
hipercalcemia.
Detectar signos de
hipovolemia.

20 a 40 mg/día administrado en No administrar en lactancia,

Alcosin, Arudel, Vía oral con vigilar los niveles de
una dosis única por la noche en
Simvastatina Belmalip, Colemin, Tableta 20mg,
pacientes con elevado riesgo de 150 ml de agua creatinina, verificar los
Glutasey, Histop
cardiopatía coronaria. riesgos de Hiperglicemia.

Comprimidos Monitoreo de los signos

Aspirina, Calmantina, 100mg vitales, mantener en posición
Acido acetil Vía oral con
Inyesprin, Rhonal, Tableta 75 a 325 mg una vez al día semisentado y cómodo, tener
salicílico 150 ml de agua
Sedergine efervescentes cuidado en no deshidratarse,
300mg vigilar la función renal.
 No suspender abruptamente,
Tabletas 2mg Dosis inicial de 1 a 1,5 mg/día,
administrar con alimentos o
Comprimidos dividido en 2 a 3 tomas, esta dosis Vía oral con
Clonazepam Clonex, Valpax agua, administrar con
0.5mg aumenta en 0,25 a 0,5 cada 72 150 ml de agua
cuidado por efectos hepáticos
horas.
y renales.

Observar efectos adversos en

ancianos, adecuar la
Arketin, Calmapride, Tabletas 1mg, 3mg Vía oral con
Dosis optima 1mg una vez al día. consistencia de la dieta ante
Risperidona Diaforin, Rispemylan,
Suspensión 1mg/ml En niños de > 50 kg 0.5mg. 150 ml de agua la aparición de párkinson,
Risperdal.
ayudar en de higiene y
confort, vigilar diuresis.
La medicación debe ser
administrada exactamente
según se recomienda y el
tratamiento no debe ser
interrumpido, sin el
conocimiento del médico,
Ampolla 50mg/2ml
4 a 8 mg /kg/día repartido en dos Vía oral con aunque el paciente alcanza
Alquen, Ardoral, Tabletas 150mg,
Ranitidina mejoría;
Ranidin, Tanidina 300mg dosis, máximo 300 mg/día 150 ml de agua
Grageas 150mg La medicación no debe
utilizarse durante la lactancia.
Verificar efectos como vomito
y mareos.
Evite el consumo de
tabaquismo.
 UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

FO-ENF-009-2014 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 4 CAMPO 1 DOMINIO 1
CLASE 2 CLASE A CLASE C
CODIGO 298 CODIGO 221 CODIGO 208
Disminución de la tolerancia a la
ETIQUETA INTERVENCION Terapia de ejercicios ambulación RESULTADO Movilidad
actividad
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACIÓN META
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
C/D 01 Mantenimiento del equilibrio
Debilidad generalizada.
proceso de traslado 2 4
VALORACIÓN META
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distanciadas
F/R 09 Coordinación
Disminución de la fuerza muscular
determinadas y con un número concreto de personal. 2 4
Síntomas depresivos
VALORACIÓN META
Perdida de la condición físico Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
14 Se mueve con facilidad
seguridad. 2 4
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 11 CAMPO 4 DOMINIO II
CLASE 2 CLASE V CLASE J
CODIGO 303 CODIGO 6490 CODIGO 909
ETIQUETA Riesgo de caída del adulto INTERVENCION Prevención de caídas RESULTADO Estado neurológico
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACION META
Instruir al paciente para que evite superficies heladas y otras
2
F/R
superficies deslizantes Control motor central 2 4
Deterioro del equilibrio postural VALORACION META
Establecer programas de ejercicios físicos rutinarios que incluya el Función sensitiva/ motora de
Ansiedad 3
Dificultas para realizar las actividades de la vida
andar pares craneales 2 4
diaria. VALORACION META
Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto
23 Orientación cognitiva
riesgo de caidas 2 4
Elaborado por: Mgs. Kristy Franco Poveda-Docente
 UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA

FO-ENF-009-2014 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 4 CAMPO 1 DOMINIO I
CLASE 1 CLASE F CLASE A
CODIGO 198 CODIGO 1850 CODIGO 4
ETIQUETA Trastorno del patrón de sueño INTERVENCION Mejorar el sueño RESULTADO Sueño
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACIÓN META
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias
3 Patrón del sueño
C/D físicas. 2 4
Dificultad para conciliar el sueño
Expresa cansancio VALORACIÓN META
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una
9 Siestas inapropiadas
actividad que favorezca la vigilia según corresponda 2 4
F/R
Alteraciones del entorno Regular los estímulos del ambiente para mantener los Temperatura de la VALORACIÓN META
20
ciclos día noche normales. habitación confortable 2 4
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 5 CAMPO 3 DOMINIO II
CLASE 5 CLASE Q CLASE I
CODIGO 51 CODIGO 4976 CODIGO 903
ETIQUETA INTERVENCION RESULTADO Comunicación: expresiva
Deterioro de la comunicación verbal Mejorar la comunicación: déficit del habla
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACION META
Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos, anatómicos y Dirige los mensajes para
8
C/D
Ausencia del contacto visual.
fisiológicos implicados en las capacidades del habla corregir al receptor 1 3
Dificultad para usar expresiones faciales. VALORACION META
Deterioro de la habilidad para hablar. Utiliza lenguajes no
Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada 7
verbales 1 3
F/R VALORACION META
Disfunción cognitiva Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente. 6 Utiliza lenguaje de signos
1 3
Elaborado por: Mgs. Kristy Franco Poveda-Docente
 UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA

FO-ENF-009-2014 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 4 CAMPO 1 DOMINIO I
CLASE 5 CLASE F CLASE A
CODIGO 182 CODIGO 1800 CODIGO 1
Disposición para mejorar el
ETIQUETA INTERVENCION Ayuda en el autocuidado RESULTADO Resistencia
autocuidado
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACIÓN META
Comprobar la capacidad del paciente pata ejercer un autocuidado Realización de la rutina
1
C/D
independiente habitual 2 4
Expresa deseo de mejorar la independencia en cuestiones VALORACIÓN META
de salud. Establecer una rutina de actividades de autocuidado 2 Actividad física
Expresa deseo de mejorar la independencia de vida. 2 4
Expresa deseo de mejorar el cuidado.
VALORACIÓN META
Proporcionar un ambiente terapéutico garantizado una experiencia calidad,
4 Concentración
relajante, privada y personalizada 2 4
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS (NANDA) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
DOMINIO 9 CAMPO 3 DOMINIO III
CLASE 2 CLASE T CLASE O
CODIGO 146 CODIGO 5820 CODIGO 1402
Autocontrol de la
ETIQUETA Ansiedad INTERVENCION Disminución de la ansiedad RESULTADO
ansiedad
DIAGNOSTICO ENFERMERO ACTIVIDADES COD INDICADOR PUNTUACION
VALORACION META
C/D Elimina precursores de la
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad 2
Expresa angustia ansiedad. 2 4
Extremidades frías
Expresa alteración del ciclo sueño-vigilia Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el Planea estrategias para superar VALORACION META
5
miedo. situaciones estresantes 2 4
F/R
Estresores Refiere dormir de forma VALORACION META
Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuado 14
adecuada 2 4
Elaborado por: Mgs. Kristy Franco Poveda-Docente
 ARGUMENTO DE CASO CLÍNICO
El paciente ingresa a terapia de rehabilitación en condiciones deplorable con
una movilidad reducida, el profesional de encargado analiza el estado de como se
encuentra el paciente, el familiar refería que se encontraba en un deterioro en la salud.
Se realiza procedimientos de terapia como la aplicación de compresas calientes
en la hemiplejia izquierda realizando ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de
estiramiento en los músculos afectados, equilibrio de tronco centrada, también
realizando ejercicios de coordinación, la aplicación de estos ejercicios ha permitido la
movilidad en sus extremidades afectadas.
Estos ejercicios se deben ejecutar dos veces por semana para su mejoría en la
salud, ayudando desde casa, se ve mejoría porque el paciente pone de su parte en la
realización de ejercicios.
 CONCLUSIÓN
Queda por entendido que la aplicación de las intervenciones de enfermería en
pacientes con accidente cerebrovascular, ya que sucede cuando el flujo de la sangre no
llega a ciertas partes del cerebro, el paciente no puede recibir los nutrientes y oxigeno
necesario y el vaso sanguíneo se rompe en el cerebro causando una hemorragia dentro
de su cabeza, este tipo de anomalías se las asocia con la presencia de aneurisma,
malformación arteriovenosa y angiopatía cerebral amiloide.
La mayoría de estos pacientes son dependiente por su discapacidad
dependiendo el lugar donde se manifiesta la hemiplejia porque es una de las
consecuencias del accidente cerebrovascular.
La aplicación de la teoría del autocuidado en Dorothea Orem ayuda al
profesional de enfermería a identificar los factores ya sean interno o externos que
presenta el individuo, mediante el autocuidado se puede aumentar el estado de salud,
funcional, psicológico y social.
El proceso de atención de enfermería en la rehabilitación de pacientes con
accidente cerebrovascular ayuda con la mejoría de la calidad de vida, se logra con
objetivos planeados y de esa manera obtener los resultados favorables siempre y cuando
este alineada a las prevenciones de ciertas discapacidades.
 BIBLIOGRAFIA

1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR [Internet]. [citado 9 de julio de 2022].

Disponible en:
[Link]
[Link]
2. Loaiza AMR, Puerta JPT, Lopez NDC, Parra VA, Quintero WAP.
CONOCIMIENTOS EN LA DETECCIÓN PRECOZ DE UN ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR POR PARTE DE LA COMUNIDAD EN RIESGO
DEL MUNICIPIO DE CARACOLÍ. :37.
3. PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ISQUÉMICA Y FACTORES ASOCIADOS, SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
TOAST, EN EL HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA DEL AÑO 2013-
2014. :50.
4. FACTORES DE RIESGO PARA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL AMBATO EN EL PERÍODO 2012. [Internet].
[citado 9 de julio de 2022]. Disponible en:
[Link]
%20ANA%20%[Link]
ANEXOS