USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile la evidencia cierta de que el enfermo es
portador de un proceso infeccioso clínica y
A pesar del reciente descubrimiento de los bacteriológicamente demostrado; cuyos agentes
antibióticos en el siglo XX, el uso de sustancias etiológicos sean sensibles al efecto de los
naturales con efectos antimicrobianos, se antimicrobianos y que no pueda curar de
remonta a la antigua China hace 2.500 años, manera espontánea. La presencia de un
donde ya se usaba el lodo de los campos de síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia
soya para el tratamiento de forúnculos y de un evento infeccioso, y es debido a este
carbúnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino, error de apreciación clínica el gran uso y abuso
mirra y sales minerales, para la curación de de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo
heridas de guerra en la antigua Grecia. No tanto, es necesaria abordarla con un juicioso
debemos olvidar que la Quina (Cinchona) criterio clínico, ya que puede ser causada por
obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados
sustancia antimicrobiana -con efecto de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes,
antiparasitario- que fue usada desde antes de la intoxicaciones, trauma y hasta como efecto
llegada de los españoles para el tratamiento de secundario de los mismos antibióticos.
los síndromes febriles, y que curó las crisis Ante la sospecha de un proceso febril en el
palúdicas de la esposa del Conde de Chinchón que consideremos la posibilidad del uso de
Virrey del Perú en 1.638. Debió pasar mucho antibióticos debemos preguntarnos: ¿ Nos
tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando hallamos frente a un evento infeccioso
Ehrlich en 1913 descubre el Salvarsán verdadero? ¿ Dónde se halla ubicado? ¿ Cuál
(dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento microorganismo la produce? Si el médico, no es
de la sífilis. En 1936 se descubren las sulfamidas, capaz de hallar una respuesta adecuada a
hasta 1.940 en el que Fleming descubre la estas preguntas, se desaconseja el uso de
Penicilina. antimicrobianos.
Los antimicrobianos se hallan dentro de dos
grupos farmacológicos diferentes: las drogas En el entorno de la consulta ambulatoria el
sintéticas o quimioterápicos y los antibióticos manejo de las infecciones agudas, es una de las
propiamente dichos. Los primeros son obtenidos circunstancias en donde hay un uso
en el laboratorio, y los segundos son elaborados indiscriminado de antibióticos por parte del
por seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) a facultativo e inducido en muchas ocasiones por
partir de su propio metabolismo. En estos días la parte de los pacientes o sus familiares.
separación entre quimioterápicos y antibióticos es Estas son :
puramente académica, ya que en la actualidad la a. Infecciones R e s p i r a t o r i a s. Las
mayor parte de las sustancias se sintetizan infecciones agudas de vías respiratorias
totalmente en el laboratorio y otros son derivados altas como resfriado común, rinofaringitis y
semisintéticos de sustancias primitivas y traquoebronquitis son en nuestro medio la
exclusivamente naturales. primera causa de uso de antimicrobianos, sin
Desde esta perspectiva el uso racional de considerar que la gran mayoría de ellas son
estas valiosas sustancias, debe ser parte inherente causadas por virus que no justifican el uso de
al ejercicio de la terapéutica de las enfermedades los mismos. Todas estas infecciones curan
infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las espontáneamente y solo justifican tratamiento
siguientes recomendaciones para su uso sintomático. Debido al mal uso de los
adecuado:. antimicrobianos, se atribuye el aparecimiento
de cepas patógenas respiratorias resistentes a
1. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO antibióticos como el neumococo, hemófilos,
ANTIBIÓTICO estreptococos y moraxellas.
b . I n f e c c i o n e s I n t e s t i n a l e s. Las infecciones
Se debe indicar el tratamiento antibiótico ante agudas de origen intestinal, en su mayor parte
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se hallan causadas por virus en la infancia, y c. E l e g i r a n t i b i ó t i c o s con un perfil
por bacterias en adultos. En la mayor parte de farmacocinético y farmacodinámico que
sus presentaciones clínicas son autolimitadas y permita una mejor biodisponibilidad tisular en
no justifican el uso de antibióticos a excepción el foco de infección.
de las colitis infecciosas. d . Utilización de la vía intravenosa.
c. I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s. Por último, las e. Uso de las dosificaciones más altas.
infecciones agudas del tracto urinario en las
que se conoce la presencia común de ciertos 4. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO
patógenos, justifican tratamiento cortos o dosis INFECCIOSO
únicas de antibióticos.
Es importante a la hora de elegir un
En el ambiente hospitalario de la medicina determinado antibiótico, definir las características
crítica y de urgencias, en donde si la respuesta particulares que un tejido determinado presenta
adecuada a las tres interrogantes no puede ser ante la presencia de un evento infeccioso. Son
definida de manera adecuada, se justifica el uso tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos
inmediato y empírico de los antibióticos. Esto : la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el sistema
sucede en los procesos infecciosos graves en los nervioso central, las secreciones respiratorias, el
que se halla en peligro la vida del enfermo tejido óseo, las colecciones o abscesos.
como: sepsis, neumonía grave, meningitis,
infecciones graves de piel y tejidos blandos, En las infecciones del sistema nervioso central,
etc. tienen buena penetración el cloranfenicol,
metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto
2. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO que los betalactámicos como penicilina,
aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una
Luego de haber realizado el diagnóstico escasa penetración, por lo que se aconseja su
adecuado de un proceso infeccioso, la elección administración en dosis muy altas.
del antibiótico, por obvias razones, debe estar En las prostatitis, solo los antibióticos con un
orientada hacia la identificación del agente elevado volumen de distribución son los
etiológico específico. Así, ante la presencia de recomendados, estos son: las fluoroquinolonas,
una meningitis aguda en donde se identifica N. cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina.
meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiograma En las secreciones respiratorias no debe
demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el olvidarse la escasa penetración de los
antibiótico de elección. Mas en la mayoría de los aminoglucósidos.
eventos infecciosos no es ésta la realidad, y nos Ante la presencia de abscesos o colecciones
vemos obligados a instaurar un tratamiento no debemos olvidar ciertas condiciones que
antimicrobiano de manera empírica guiados por alteran la eficacia de los antibióticos:
argumentos clínicos, sindrómicos, serológicos, de a . M e n o r c o n c e n t r a c i ó n del antibiótico en
biología molecular o probabilísticos en relación al el absceso.
germen causal. b. Inactivación del antibiótico. (
Favor ver Ta b l a 1. Betalactamasas, pH. )
c. L a a n o x i a d i s m i n u y e l a p e n e t r a c i ó n
3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO a través de la pared bacteriana. (quinolonas,
ANTIBIÓTICO macrólidos, aminoglucósidos)
d . L a f a s e d e c re c i m i e n t o b a c t e r i a n o,
En algunos pacientes, el tratamiento que al hallarse en fase de crecimiento lento, no
antimicrobiano se elegirá de manera empírica, permite la acción de los betalactámicos.
urgente y su administración debe ser inmediata. e . L o s a n t i b i ó t i c o s que presentan alto
En estas circunstancias se deben prescribir volumen de distribución no logran
antimicrobianos con las siguientes características: concentraciones terapéuticas en el espacio
a . Antibióticos bactericidas. extracelular.
b . Elección del antibiótico o combinación f . L a p re s e n c i a d e b i o f i l m s en coágulos,
de los mismos, que nos permitan realizar una vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o
cobertura lo más amplia posible. prótesis precisan el uso de antibióticos a
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concentraciones muy altas. jamás olvidar que la combinación de
antimicrobianos debe sustentarse en la
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA administración de antibióticos con mecanismos
COMBINADA de acción diferentes para cada uno de ellos, a fin
de evitar antagonismos que a la postre redundan
En principio, un tratamiento antimicrobiano en un disminución de la eficacia de la terapéutica
adecuado, justifica el uso de un antibiótico administrada. Se recomienda la terapia
específico para un germen determinado. Mas la antimicrobiana empírica combinada ante la
dificultad de un diagnóstico microbiológico presencia de determinadas infecciones y frente
rápido y oportuno, añadido a la urgencia de un a determinados microorganismos :
tratamiento empírico, nos obliga al uso de a . S e p s i s. En estados sépticos de foco
combinaciones de antibióticos que cubran los desconocido es aconsejable la combinación
probables gérmenes causales del proceso de antibióticos que nos permita una cobertura
infeccioso. En estas circunstancias, no debemos amplia de los probables gérmenes causales.
TABLA 1: Elección de antibióticos ante un diagnóstico clínico pro b a b l e .
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b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la para el manejo de las infecciones graves o
presencia de procesos infecciosos en los que severas en donde se necesitan niveles séricos
sospechamos la coexistencia de gérmenes altos del antimicrobiano, ya que el aporte del
aerobios y anaerobios como en las infecciones mismo es rápido, en forma activa y en dosis
intrabdominales, infecciones postraumáticas precisas. Tiene el inconveniente de que para
de piel y tejidos blandos. su uso se necesita por lo común: el ingreso del
c. I n f e c c i o n e s causadas por paciente al hospital, la existencia de un
m i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. En acceso venoso, la presencia de una enfermera
infecciones graves causadas por bacterias para su administración, lo que conlleva a un
multiresistentes como enterococos, aumento importante en el gasto, determinado
estafilococos, seudomonas, acinetobacter o por los factores que anteceden, añadidos al
klebsiellas se justifica la combinación de alto costo de las presentaciones parenterales.
antimicrobianos. Se recomiendan b . V í a I n t r a m u s c u l a r ( I M ). Es una opción,
combinaciones de antibióticos con actividad de mal menor, en relación a la administración
sinérgica. IV, ya que se mantiene la necesidad de un
d . I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s p o r g é rm e n e s d e personal para su administración y de los altos
c re c i m i e n t o l e n t o. Como en la costos de la presentación parenteral. Una
tuberculosis, en la que las mutaciones propuesta en este contexto, es el uso de
cromosómicas pueden causar recidivas de la antibióticos en dosis únicas diarias como la
enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los
se justifica la combinación de tres o cuatro aminoglucósidos en el manejo ambulatorio de
antibióticos, en donde puede existir una infecciones sistémicas. También es común en
mutante resistente a isoniazida entre 105 nuestro medio el uso de penicilina procaina,
micobacterias, de 106 para rifampicina, o de clemizol y benzatínica.
105 para etambutol. Dentro de una caverna c. V í a O r a l ( P O ). Es la mejor vía de
tuberculosa donde pueden existir 107 administración de los antimicrobianos en la
micobacterias, la posibilidad de desarrollo de consulta ambulatoria, por la consecuente
micobacterias resistentes a monoterapia es facilidad que ello significa, añadida a la
muy alta. posibilidad de que ciertos antibióticos como
e. Para potenciar la acción levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se
a n t i b a c t e r i a n a. Esta condición se justifica pueden administrar cada 24 horas; y los que
en el manejo de las endocarditis infecciosa, en a la vez, presentan un altísimo porcentaje de
donde la combinación de dos antibióticos biodisponibilidad. Son desventajas de este
para el tratamiento de las infecciones por tipo de administración los efectos secundario
estreptococos, estafilococos o enterococos de tipo gastrointestinal, el número de dosis
tienen un efecto sinérgico demostrado tanto in diarias y en muchos antibióticos su bajo
vivo como in vitro. porcentaje de biodisponibilidad.
f . E f e c t o i n m u n o m o d u l a d o r. Demostrado Ver Ta b l a 2 .
en el tratamiento combinado con penicilina
más clindamicina para infecciones graves d . V í a R e c t a l. En nuestro medio, debido a los
provocadas por Streptococcus Beta hemolítico altos costos de las presentaciones
del Grupo A, en donde se ha visto, que a parenterales, en escasas ocasiones se suele
parte del efecto sobre la pared bacteriana por administrar el metronidazol por vía rectal con
la penicilina, el añadir la clindamicina un alto porcentaje de biodisponibilidad del
disminuye la producción de toxinas mismo.
bacterianas con la subsecuente disminución de
la respuesta inflamatoria y la subsecuente 7. DOSIFICACIÓN
disminución de la mortalidad.
La dosis a administrar, está determinada por la
6. VIAS DE ADMINISTRACIÓN gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar.
Así, en las septicemias, bacteriemias, endocarditis
Ante la presencia de un evento infeccioso es o meningococcemias se justifican dosis altas de
importante definir la vía de administración del antimicrobianos con los que se puedan lograr
antimicrobiano. concentraciones séricas superiores a las CIM
a . V í a I n t r a v e n o s a ( I V ). Es la mejor opción (Concentraciones Inhibitorias Mínimas) del
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germen causal; en estas circunstancias, últimos norma posológica al tiempo máximo durante el
estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos cual persiste el antibiótico en la sangre por
ponen en evidencia que la administración de encima de las concentraciones mínimas
betalactámicos es mejor en perfusión continua inhibitorias de un determinado microorganismo.
venosa que en bolos a intervalos determinados. En condiciones normales estos intervalos
De igual manera, en el tratamiento de las pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24
infecciones del Sistema Nervioso Central, debido horas. Este amplio rango de tiempo para la
a la dificultad que presentan los antibióticos en administración de los antibióticos está
atravesar la barrera hematoencefálica, se justifica determinado por:
el aumento de las dosis parenterales para lograr a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i ó t i c o. Definida
niveles del antibiótico en el LCR diez veces por el tiempo que necesita el antimicrobiano
superior a la CIM. Las infecciones ósteoarticulares para disminuir a la mitad de su concentración
como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en máxima. En este contexto, antibióticos como
la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el
se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares ertapenem que tienen una vida media larga
del antibiótico son muy bajos en relación a la puedan ser administrados cada 24 horas.
CIM de los gérmenes causales. b . E f e c t o P o s t - a n t i b i ó t i c o. Que es la
propiedad que tienen algunos antibióticos
8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIÓN para seguir impidiendo el crecimiento
bacteriano, incluso luego de descender las
Uno de los aspectos más importantes en la concentraciones séricas a niveles
administración de antibióticos es el intervalo de subinhibitorios. Este principio ha permitido
tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como justificar el uso de aminoglucósidos cada 24
horas con la consecuente disminución de los
riesgos de oto y nefrotoxicidad.
c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e
i n f e c c i ó n. Este mecanismo se ha
evidenciado en infecciones del tracto
respiratorio en donde las concentraciones de
los betalactámicos están directamente
relacionadas con el tamaño de la dosis
administrada. De esta manera las
presentaciones DUO (q12h) de
aminopenicilinas en altas dosis, solas o
combinada con inhibidores de betalactamasas
han demostrado su buena eficacia en
patología bronquial.
9. EFECTOS ADVERSOS
Los antibióticos, de manera similar a otros
fármacos, pueden tener efectos contraproducentes
para el huésped.
a . F e n ó m e n o s a l é rg i c o s. La administración
de antibióticos puede desencadenar shock
anafiláctico, edema angioneurótico,
exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson.
Las reacciones alérgicas a la penicilina se
resumen en la Ta b l a 3 .
b . A p a r a t o d i g e s t i v o. Se presenta náusea,
vómito, pirosis, sabor metálico, dolor
epigástrico, diarrea y colitis
seudomembranosa.
Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d de c. H e p a t o t ó x i c o s. Se han descrito hepatitis
algunos antibióticos orales. severa por isoniacida, hepatitis colestásica por
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
macrólidos. huésped que pueden modificar la eficacia del
d . N e f ro t ó x i c o s. Es muy conocido el efecto mismo, estos son:
nefrotóxico de los aminoglucósidos. No se a . L a e d a d. Este factor es determinante de la
debe olvidar el efecto nefrotóxico de la absorción de los antibióticos administrados
anfotericina, vancomicina, aciclovir y las por vía oral, ya que en los extremos de la
sulfas. vida, infancia y senectud hay una disminución
e . H e m a t o l ó g i c o s. Se pueden afectar todas del pH gástrico favoreciendo la absorción de
las series produciendo anemia, leucopenia, ciertos antibióticos inestables ante la acidez
neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, y gástrica, como la fenoximetilpenicilina (
alteración de la coagulación. Es muy famosa, Penicilina V) que alcanza mayores niveles de
aunque raro en nuestro medio, la anemia biodisponibilidad en estas circunstancias. A la
aplásica secundaria al uso de cloranfenicol inversa algunos antifúngicos como ketoconazol
ya por mecanismo idiosincrático o dosis e itraconazol disminuyen su absorción, por lo
dependiente. que se recomienda su ingesta junto a
f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacológica alimentos que aumenten la acidez gástrica.
secundaria al uso crónico de los nitrofuranos. b. Insuficiencia re n a l. Los niveles
g . E n d o c r i n o l ó g i c o s. Como la ginecomastia adecuados de funcionalidad renal se hallan
secundario al uso de ketoconazol o al efecto disminuidos en prematuros y neonatos, por lo
bociógeno por sulfamidas. que se recomienda modificar la dosis de los
e . E f e c t o A n t a b u s. Evidenciado por la antibióticos que tienen excreción renal. De la
intolerancia al alcohol con la ingesta de misma manera, el deterioro de la función renal
metronidazol o cefalosporinas. es evidente en personas añosas a pesar de
presentar niveles de urea y creatinina
10. USO DE ANTIBIÓTICOS EN normales. Bajo estas circunstancias, se
SITUACIONES ESPECIALES DEL aconseja disminuir la dosis de antibióticos que
HUÉSPED se excretan por vía renal, así como aumentar
la vigilancia ante el uso de antibióticos con
Dentro del tratamiento antimicrobiano es útil efecto nefrotóxico.
considerar ciertos factores dependientes del c. I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a. Existe un pequeño
número de antibióticos que son metabolizados
o excretados por vía hepática como:
cloranfenicol, eritromicina, azitromicina,
lincomicina, clindamicina, metronidazol,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los
cuales deben ser evitados ante la presencia de
insuficiencia hépatocelular. Ante un trastorno
de colestasis se aconseja vigilar la
dosificación de ampicilina y ceftriaxona.
11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento de las
enfermedades infecciosas, ha sido el producto de
planteamientos empíricos desde su inicio y que a
la luz de la medicina moderna se hallan
constantemente replanteándose en sus tiempos. En
la Ta b l a 4, modificada de la Guía Sanford
tomamos algunas patologías infecciosas.
12. COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando la eficacia clínica de un determinado
tratamiento antimicrobiano se halla garantizada,
Tabla 3. Reacciones alérgicas a la la posibilidad de un ahorro económico en el
penicilina. consumo farmacológico es fundamental y
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
necesaria de tomar en cuenta en un país en
desarrollo como el nuestro. El conocimiento
adecuado de los antibióticos y de su eficacia
clínica, nos puede permitir el uso de
prescripciones con un costo diferencial de 10 a
1 como el caso de una farigoamigdalitis
estreptocócica, donde el uso de penicilina
benzatínica genérica, tiene un costo mucho
menor al uso de tres dosis de azitromicina de
marca con una eficacia clínica similar. Cabe
recordar que en el uso de antibióticos genéricos,
de menor costo, no se debe eximir la exigencia
de tener una similar calidad en comparación a los
productos de marca o los innovadores,
determinadas en similares rangos de
biodisponibilidad y bioequivalencia. De igual
manera, el ahorro económico debe estar sujeto
aun menor uso de las presentaciones parenterales
por las de tipo oral, de los antibióticos usados
para un determinado tratamiento. La
secuenciación de la vía IV a la oral de
ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina,
claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben ser
obligadas cuando las condiciones clínicas lo
permitan.
En síntesis, la terapéutica antimicrobiana
puede ser tan eficaz usando de la manera
apropiada uno u otro esquema terapéutico de
comprobada seguridad, buena adherencia,
pocos efectos adversos y si es posible de menor
costo.
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