HEMOSTASIA – PRUEBAS DE COAGULACION Y ALTERACIONES DE LA COAGULACION
I. HEMOSTASIA La hemostasia es un conjunto de procesos biológicos cuya finalidad es permitir
la fluidez sanguínea y la integridad del sistema vascular, y cuando existe una lesión, inicia una
serie de mecanismos fisiológicos que conducen a la formación del trombo hemostático, a
reparar el daño y finalmente disolver el coagulo representando el cese fisiológico de la
hemorragia. Un balance adecuado de este sistema limitará tanto el sangrado como la
formación de trombos patológicos.
II. MECANISMOS
Dos mecanismos:
Hemostasia primaria: Participa las plaquetas y endotelio, se dan los siguientes procesos:
Adhesión, reclutamiento, activación y agregación para formar el tapon hemostático plaquetar
inicial.
Hemostasia secundaria: Fase de la coagulación sanguínea.
a. Hemostasia primaria: sus componentes son:
Los vasos y el endotelio:
las células endoteliales tienen propiedades antitromboticas para mantener el flujo
sanguíneo.
El endotelio sintetiza, acumula y secreta: inhibidores de la activación plaquetaria,
inhibidores de la coagulación sanguínea y activadores de la fibrinólisis.
Cuando el endotelio sufre agresiones externas, las propiedades antitromboticas se
transforman en tromboticas, participando el Colageno, Factor de Von Willebrand (FvW) y
otras moléculas implicadas en la adhesión plaquetaria.
Plaquetas:
Su función principal es activarse cuando pasan por un endotelio dañado para formar
agregados.
Las plaquetas segregan el contenido de sus granulos e interaccionando con otras
plaquetas.
Las plaquetas presenta en su membrana celular presenta una capa externa con
glicoproteínas que sirven de receptores a los factores de coagulación:
Glicoproteína Ib/IX/V
que es el
RECEPTOR DEL
FvW
GP Ia/IIa que es el
RECEPTOR DEL
COLAGENO
GP IIb/IIIa que es el
RECEPTOR DEL
FIBRINOGENO
FISIOLOGIA:
A. INICIACION (ADHESION PLAQUETARIA)
- Principales proteínas adhesivas; FvW, colágeno y el fibrinógeno.
- La liberación de ADP por las plaquetas adheridas, endotelio dañado y hematíes
provoca la dhesion de nuevas plaquetas, formando el tapon hemostático
primario.
B. EXTENSION (ACTIVACION PLAQUETARIA)
- Paralelamente a la adhesión, el sistema de coagulación, activado por el daño
endotelial, genera pequeñas cantidades de trombina.
-
Trombina+colágeno+ADP provoca degranulacion de plaquetas del tapon primario.
- Las plaquetas activadas secretan su contenido: (ADP, FvW, Fibrinogeno,
trombospondina), multiplica la adhesión, la agregación y la coagulación
plasmática.
- Se incrementa el tono vascular y la vasoconstricción (Serotonina)
C. PERPETUACION (AGREGACION PLAQUETARIA Y ACTIVIDAD
PROCOAGULANTE)
- El fibrinógeno se une al GP IIb/IIIa para formar puentes entre plaquetas
adyacente, dando lugar a la agregación plaquetaria.
- Se expone la fosfatidilserina cargada negativamente en la superficie externa de
la membrana plaquetaria, siendo un elemento clave para la activación de los
factores de la coagulación
b. Hemostasia Secundaria
- Conjunto de reacciones bioquímicas que conducen a la transformación del
fibrinógeno /soluble) en fibrina (insoluble), que le da la estabilidad al trombo
luego de la lesión de un vaso.
- La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al tapon hemostático inical,
formando el coagulo o trombo definitivo.
- Intervienen en el proceso los factores de coagulacion (procoagulantes) y
proteínas anticoagulantes (antitrombina III, proteína C y proteína S) que regulan
y controlan el prceso de coagulacion evitando una coagulacion generalizada.
FACTORES DE LA COAGULACION
Los factores plasmáticos de la coagulación son proteínas procoagulantes (su
nomenclatura es internacional). Se denominan utilizando números romanos,
asignados en el orden en el que fueron descubiertos (no existe factor VI).
A algunos factores plasmáticos no se les ha asignado un número romano, como
son la precalicreína, calicreína, y el quininógeno de alto peso molecular (CAPM).
Los fosfolípidos plaquetarios no están incluidos en esta clasificación.
Todas las proteínas y componentes celulares involucrados en el proceso de
coagulación circulan en plasma (excepto el FT) de forma inactiva en condiciones
fisiológicas normales. Durante el proceso de la coagulación serán activados y
entonces se representan con el sufijo “a” después del número romano. Se
pueden englobar en dos grandes grupos:
Se engloban en 4 grupos:
Zimogenos o enzima proteolíticas: Factores II, VII, IX, X (Dependientes de
Vitamina K) ; XI, XII y precalicreina
Cofactores
- Factores V, VIII y HMWK (plasmáticos) y Factor tisular FT (celular)
- Fibrinogeno y factor XIII
- Factor de Von Willebrand
FISIOLOGIA DE LA COAGULACION
Distintos modelos de la coagulación in vivo se han descrito desde finales del siglo XIX. Las primeras descripciones
estuvieron relacionadas con individuos que desarrollaban trombosis, se demostró que la formación del coágulo de
fibrina se genera a partir de su precursor el fibrinógeno mediante una conversión enzimática mediada por la
enzima trombina que a su vez provenía de la protrombina.
En los siguientes años se realizaron múltiples investigaciones hasta conocer el factor responsable del inicio del
proceso de coagulación.
En el año 1904 Morawitz describió por primera vez un esquema de la coagulación sanguínea. Afirmó que los
tejidos vasculares liberaban una tromboplastina tisular tras la lesión vascular, necesaria para el inicio del proceso
de coagulación y propuso cuatro componentes esenciales para la coagulación: protrombina, fibrinógeno, calcio y
tromboplastina. Descubrió también la presencia de antitrombinas en la circulación que modulan la trombocinasa,
mejor conocida como factor tisular (FT). En el trascurso de los años se fueron descubriendo los factores de la
coagulación.
Ya en los años 60 dos grupos de investigación por separado, propusieron un modelo de coagulación que
incorporaba una complejas reacciones, donde la activación secuencial de los factores de coagulación, daban
como resultado la generación de una enzima llamada trombina. En este modelo las vías de coagulación se
dividieron en dos sistemas: sistema extrínseco y sistema intrínseco. Le dieron una mayor importancia a la vía
intrínseca como iniciadora de la coagulación a través del factor XII. Ambas vías convergían en una vía común y
eran capaces de activar al factor X, el cual uniéndose con el cofactor V activado, generaban la trombina.
Este modelo denominado Cascada de Coagulación, es razonablemente bueno y de gran utilidad en el laboratorio,
para explicar la activación in vitro de la coagulación a través del tiempo de protrombina (TP) y tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa) que corresponden a las vías extrínsecas e intrínsecas respectivamente.
Sin embargo en base a los descubrimientos de los últimos años este modelo es inadecuado para explicar las vías
fisiológicas de la hemostasis in vivo al no considerar la interacción del sistema con las células que participan en la
coagulación.
Es evidente que la hemostasia no es posible sin la participación de las plaquetas, y por otra parte el FT es una
proteína que está presente en la membrana de diversas células esenciales en la coagulación. Además diferentes
células expresan proteínas procoagulantes, anticoagulantes y receptores para diversos componentes de la
hemostasia, lo que ha supuesto un paradigma para explicar las reacciones que tienen lugar durante el proceso
hemostático.
El modelo clásico de la cascada de la coagulación es por tanto inconsistente con el comportamiento clínico de la
disfunción de la hemostasia. Se comprobó que ambas vías no operan de forma independiente y que los déficit de
factores de la vía intrínseca que prolongan el TTPA no conllevan el mismo riesgo hemorrágico:
deficiencias de factor XII no cursan con hemorragia y las de XI puede cursar con hemorragia leve, mientras que
las deficiencias de factores VIII y IX (hemofilia A y B respectivamente) conllevan hemorragias graves. Otra
observación clave fue el hecho de que el complejo FT/VII no sólo activa el factor X, sino también el factor IX (4).
Varios grupos han explicado procesos fundamentales que rompen la estructura del modelo clásico de la
coagulación:
- La interacción FT/VIIa activa no solamente al factor X sino también al IX, llegándose a la conclusión de que la vía
extrínseca sería la de mayor relevancia fisiopatológica in vivo.
- El evento disparador de la hemostasia in vivo es la formación del complejo FT/FVIIa.
- La trombina activa directamente al factor XI en una superficie cargada.
De todo ello se ha concluido que es poco probable que el modelo tradicional funcione en condiciones fisiológicas,
por lo que Hoffman y otros investigadores han propuesto una alternativa denominada Modelo Celular de la
Coagulación.
MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN
El modelo celular de la coagulación se explica en 3 diferentes etapas.
1. INICIACIÓN
El FT es el principal iniciador de la coagulación in vivo que actúa como receptor para el factor VII. Se expresa en
numerosos tipos de células y está presente en monocitos circulantes y células endoteliales en respuesta a
procesos inflamatorios. Las células están localizadas fuera del endotelio, lo que previene la iniciación de la
coagulación cuando el flujo es normal y el endotelio está intacto. Es necesario que se produzca una lesión que
rompa la barrera que separa al FT y al factor VII.
Cuando se produce una lesión en la pared vascular, las células subendoteliales que contienen FT entran en
contacto con el plasma y se inicia el proceso de generación de trombina al unirse al factor VII creando el complejo
FT/VIIa. Éste complejo a su vez activa más VII, y también actúa sobre el factor IX y X.
El factor Xa se combina en la superficie celular con el Va para producir pequeñas cantidades de trombina, que
jugarán un papel importante en la activación de las plaquetas y del factor VIII en la siguiente fase.
2. AMPLIFICACIÓN
En esta fase la célula fundamental es la plaqueta. Éstas se adhieren a la matriz subendotelial, siendo activadas en
lugares donde se ha expuesto el FT. Las pequeñas cantidades de trombina generadas en la fase anterior junto
con el calcio sanguíneo y los fosfolípidos plaquetarios, amplifican la señal procoagulante inicial activando a los
factores V, VIII y XI que se ensamblan en la superficie plaquetar para promover posteriores reacciones en la
siguiente fase.
Esta fase se acaba cuando el factor Va y el VIIIa se unen a la membrana celular de una plaqueta activada para
poder formar dos complejos que iniciarán la fase siguiente.
3. PROPAGACIÓN
Los complejos iniciadores de la propagación son la tenasa (VIIIa/IXa, Ca2+ y fosfolípidos) y el complejo
protrombinasa (Va/Xa, Ca2+ y fosfolípidos). El complejo tenasa cataliza la conversión del factor Xa, mientras que
el complejo protrombinasa cataliza, a nivel de la superficie plaquetar, la conversión de protrombina en grandes
cantidades de trombina, lo que se conoce como “explosión de trombina” necesaria para la formación de un
coágulo estable de fibrina.
La trombina generada, activará al factor XIII o factor estabilizador de fibrina y a un inhibidor fibrinolítico (TAFI)
necesarios para la formación de un coágulo de fibrina resistente a la lisis (4).
La trombina es la enzima principal de la coagulación, la velocidad y el pico máximo de producción de trombina son
factores muy importantes para que todas sus funciones se lleven a cabo.
Las principales funciones de la trombina son: activación de las plaquetas, del cofactor V y VIII, del factor XI y XIII,
activación de la vía del inhibidor de la fibrinolisis por trombina (TAFI), es la enzima responsable de la
transformación del fibrinógeno a fibrina, interviene en la unión al receptor PAR-4 en la superficie de las plaquetas y
participa en los procesos de inflamación y cicatrización de heridas En resumen, según el modelo celular de la
hemostasia, la coagulación fisiológica depende del contacto del FT subendotelial en el lugar de la lesión con el
factor VIIa y del ensamblaje de las reacciones de coagulación a nivel de superficie celular plaquetar, lo que
favorece la formación de trombina a nivel local y la generación de un coágulo estable de fibrina. Este modelo
contempla una vía única y la focalización del proceso en las superficies celulares
CONTROL DE LA COAGULACIÓN
Existen varios mecanismos que regulan la coagulación para prevenir un exceso de formación de trombina y la
posible oclusión del flujo sanguíneo. Existe una expresión de antitrombina III y del inhibidor de la vía del factor
tisular (TFPI) que inhiben al factor Xa que no está unido a las células que liberan TF o las plaquetas activadas. Por
otra parte la trombina se autorregula al unirse a la trombomodulina y así activar a la proteína C que va a impedir la
generación de nuevas moléculas de trombina al escindir irreversiblemente el factor Va y el VIIIa. Esta proteína
requiere de un cofactor la proteína S que va a actuar aumentando su afinidad por la membrana celular unas 10
veces. La proteína C inhibirá al factor Va en un endotelio no dañado, pero no lo bloqueará si se encuentra sobre
una plaqueta activada. El complejo proteína C-proteína S también inactiva a un importante inhibidor de la
fibrinolisis, el inhibidor del activador del plasminógeno. La fibrinolisis es esencial para disolver el coágulo formado
por los mecanismos hemostáticos.
ELIMINACIÓN DEL COÁGULOY FIBRINÓLISIS
Inmediatamente durante la formación del coágulo, se pone en marcha un mecanismo para su lisis y la restauración
de la estructura del vaso. Esta función la realiza la enzima plasmina, que se forma a partir del plasminógeno por
acción del activador tisular del plasminógeno (tPA) y, en menor medida, por el activador del plasminógeno urinario
(o urocinasa).
El plasminógeno embebido en el coágulo se transforma así en plasmina, que degrada la fibrina.
La plasmina tiene una especificidad de sustrato amplia y, además de la fibrina, escinde el fibrinógeno y una serie
de proteínas plasmáticas y factores de la
coagulación. La plasmina escinde la fibrina polimerizada en múltiples sitios y libera productos de degradación de la
fibrina (PDF), entre ellos el dímero D (dos dominios D de la fibrina estabilizados por el factor XIIIa).
Existen dos tipos fundamentales de activadores del plasminógeno (fig. 13):
tPA: es una enzima liberada por las células endoteliales bajo estimulación de varias sustancias, entre las que se
encuentra la trombina. Circula en plasma como un complejo con su inhibidor natural, PAI-1, y es eliminado
rápidamente por el hígado. De manera análoga al complejo protrombínico, la generación de plasmina por el tPA
tiene lugar de forma óptima sobre la superficie del coágulo de fibrina, lo que aumenta su eficiencia catalítica en
cientos de veces, mientras que es escasa cuando el tPA está circulante.
Urocinasa: es el segundo activador fisiológico del plasminógeno. Está presente en altas concentraciones en la
orina. Mientras que el tPA es el responsable de iniciar la fibrinólisis intravascular, la urocinasa es el principal
activador de la fibrinólisis en el compartimento extravascular. La urocinasa es liberada por las células epiteliales de
los conductos, que deben mantenerse libres de fibrina, como los túbulos renales o los conductos de las glándulas
salivales y mamarias. La urocinasa se une a un receptor de membrana y así se activa al unirse al plasminógeno
en la superficie celular para generar plasmina.
El sistema de plasminógeno/activadores del plasminógeno es complejo y se asemeja a la cascada de la coagu-
lación. La actividad de la plasmina es regulada por células endoteliales que secretan activadores (tPA y activador
de tipo urocinasa) e inhibidores de la fibrinólisis
Inhibidores de la fibrinólisis
La actividad profibrinolítica del tPA está regulada a su vez por dos inhibidores: el inhibidor endotelial del activador
del plasminógeno (PAI) y el inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI). La formación de estos dos
inhibidores está estimulada por la trombina, lo que contribuye a modular la fibrinólisis incontrolada. Por otra parte,
la plasmina que escapa del coágulo al plasma se inactiva rápidamente por la alfa2-antiplasmina, limitando así su
acción al coágulo local.
PAI-1: es sintetizado por células endoteliales y plaquetas. Los pacientes con deficiencias en PAI-1 tienen una
diátesis hemorrágica en general relacionada con traumatismos o cirugía. El PAI-2 es sintetizado por los leucocitos
y la placenta (incremento de niveles en el embarazo). Es menos efectivo como inhibidor que el PAI-1.
• Alfa2-antiplasmina: es secretada por el hígado y también está presente en las plaquetas. Es muy efectiva en la
activación de la plasmina tanto en el trombo como circulante. Al existir niveles menores en la circulación de
antiplasmina que de plasminógeno, no es capaz de inhibir la generación de plasmina si esta se lleva a cabo en
gran cantidad.
• TAFI: es un sustrato fisiológico del complejo trombina-TM. Al igual que con la proteína C, la activación de TAFI
por el complejo trombina-TM es aproximadamente 1.000 veces más rápida que con la trombina libre. El TAFI
activado funciona como
inhibidor de la fibrinólisis, al disminuir los sitios en la fibrina en los que el plasminógeno se puede incorporar al
coágulo, lo que ocasiona una lisis retrasada. Desde un punto de vista fisiológico, tras la unión de trombina a la TM,
el complejo trombina-TM activará la proteína C para inhibir la cascada de coagulación, y también activará el TAFI,
protegiendo así al coágulo formado de una degradación prematura. De este modo, los pacientes hemofílicos
(déficit de factor VIII) y/o con deficiencias del factor XI pueden tener sangrado no solo en relación con el déficit de
factores de coagulación sino también por una pobre activación del TAFI debido a la menor generación de
trombina.
