Editorial

8. Bioética, Epidemias y Derechos Humanos

Fernando Estévez

Cartas al Editor
10. Estudio COVID-EC: ¿Por Qué se Justifica Investigar Las Características Clínicas de Los
Pacientes COVID-19 En Guayaquil, Ecuador?
Jorge Carriel Mancilla, Roberto Muñoz Jaramillo, Jimmy Marn-Delgado
12. Recomendaciones Ecuatorianas Para Pacientes con Esclerosis Múltiple en Relación a
Pandemia Por Coronavirus (COVID-19)
Edgar Correa-Díaz, María Orz-Yépez, Raúl Barrera-Madera, Michaell Santos-Gamarro, Víctor
Paredes-González, María Acuña Chong, Ana Toral-Granda, Joselyn Miño-Zambrano,
Francisco Caiza-Zambrano, Elisa Jácome-Sánchez
16. Enfermedad Por Coronavirus 2019 (COVID-19): Importancia de Sus Potenciales
Efectos Neurológicos
Manuel E. Cortés

Artículos Originales
18. Profilaxis en la Migraña: Descripción de la Prescripción en un Primer Nivel de Colombia
Daniel Osorio-Bustamante, Juan Toro-Jiménez, Natalia Giraldo-Moreno, Laura Vargas-Henríquez,
Jorge Machado-Alba, Juan Castrillón-Spia
25. The Effect Modification Of Gender On The Relationship Between Neck Circumference
And Obstructive Sleep Apnea In Stroke-Free Older Adults.
Oscar H. Del Bru’o, Roberno M. Mera, Pablo R. Casllo
30. Asociación Entre Enfermedad Renal Crónica No Terminal y Deterioro Cognitivo en Adultos
Entre 55 a 65 años de Edad
Luis Gómez-Andrade, Mauro Lindao-Solano, Diego Vásquez-Cedeño, Daniel Te’aman-Miranda
35. Development And Validation Of A Brief Scale To Assess Attachment In Adults:
Psychometric Analysis In Latin America
Dorys Orz-Granja, Pamela Acosta-Rodas, Nancy Lepe-Marnez, Milenko Del Valle, Valenna Ramos,
Mónica Bolaños Pasquel, Carlos Ramos-Galarza
47. The Role Of Inhibitory Control In The Ability To Solve Problems Of University Students
Carlos Ramos Galarza, Pamela Acosta-Rodas, Dorys Orz-Granja, Nancy Lepe-Marnez, Milenko Del Valle,
Valenna Ramos, Mónica Bolaños-Pasquel
53. Niveles de Hemoglobina y Anemia en Niños: Implicancias Para el Desarrollo de Las
Funciones Ejecutivas
Jonathan Zegarra-Valdivia, Blanca Viza Vásquez

Artículos de Revisión
62. Factores Clínicos y Radiológicos Relacionados Con la Progresión de la Discapacidad en
Esclerosis Múltiple
Anibal Arteaga-Noriega, José Zapata-Berruecos, John Castro-Álvarez, Dione Benjumea-Bedoya, Angela
Segura-Cardona, Difariney González Gomez
72. Multiple Sclerosis: A Review Of The Clinical Practice Guidelines
Komal Abdul Rahim, Dione Benjumea-Bedoya, Anibal Arteaga-Noriega
78. The Utility Of Earlobe Crease For The Detection Of Sub-Clinical Atherosclerosis.
Aldo F. Costa
86. Estimulación Eléctrica en Niños y Adolescentes Con Parálisis Cerebral: Una Revisión Sistemática
Raul Sulla-Torres, Ruben Vidal-Espinoza, Jaime Pacheco-Carrillo, Jorge Apaza-Cruz, Jose Sulla-Torres,
Crisan Luarte-Rocha, Marco Cossio-Bolaños, Rossana Gomez-Campos
92. Desempeño en Funciones Ejecutivas de Adultos Mayores: Relación Con su Autonomía y
Calidad de Vida
Nancy Lepe-Marnez, Francisca Cancino-Durán, Fernanda Tapia-Valdés, Pamela Zambrano-Flores,
Patricia Muñoz-Veloso, Ivonne Gonzalez-San Marnez, Carlos Ramos-Galarza
104. Encefalopatía Hepática: Diagnóstico y Tratamiento en 2019
Andrés Morcillo Muñoz, Jorge Morcillo Muñoz, David Rodríguez Pantoja, William Otero Regino
115. Neurologic Manifestations Associated With SARS-CoV-2 Infection: A Neuro-Review of COVID-19
Daniel Moreno-Zambrano, Martha Arévalo-Mora, Angelina Freire-Bonifacini, Rocío García-Sanbanez,
Rocío Sanbáñez-Vásquez
125. Neurogénesis y Ejercicios Físicos: Una Actualización
Aline Siteneski, Joyce Aylín Sánchez García, Gislaine Olescowicz

Artículo de Revisión Invitado

137. Bacterias, Endotoxinas y Neuroinflamación Crónica: ¿Una Etiopatogenia Para las Enfermedad
de Alzheimer?
David A. Pérez-Marnez, Ana I. Puente-Muñoz

Reportes de Casos Clínicos

145. Parálisis Del III Par Craneal Con Disfunción Externa Completa y Preservación Pupilar Como
Manifestación de Aneurisma. Reporte de Caso.
Claudio Aguirre-Castañeda, Juan Benítez-Mejía, Jessica Morales-Cuellar, Juan Restrepo-López
149. Enfermedad de Parkinson y Respuesta Autonómica al Dolor: Estudio de un Caso
José A. Camacho-Conde, Víctor M. Campos-Arillo
153. Trombo Flotante en Arteria Carótida: Reporte de un Caso
Juan Marta-Enguita, Roberto Muñoz
158. Síndrome de Arteria Espinal Anterior: Reporte de Caso Clínico y Revisión de Literatura
Juan José Quintana Ayala, Luis Mazón López, Enrique Seminario Vergara, Mariela Belén Novillo Arévalo,
Carolina Molina Collantes, Martha Behr Salvador, Edison Pacheco Idrovo
161. Encefalitis Límbica Autoinmune Asociada a Anticuerpos LGI1: Presentación de un Caso y
Revisión de la Bibliografía
María Navarro-Pérez, Elena Bellosta-Diago, Crisna Pérez-Lázaro, Sonia Santos-Lasaosa, José Mauri-Llerda
165. Encefalitis Autoinmune Anti-Receptor NMDA. Reporte de Caso Clínico y Revisión de Literatura
Fernando Salazar Reinoso, Filadelfo Saltos Mata, Julit Cevallos Plúas, Gioconda Romero Santana

Imágenes en Neurología
171. Transient Global Amnesia Disclosing A Right Thalamic Dysembryoplasthic Neuroepithelial
Tumor.
Oscar H. Del Bru’o, Facundo Las Heras, Manuel Campos
173. Cefalea Numular: A Propósito De Dos Casos
Francisco Ros-Forteza Vol. 29 Nº 1 . 2020. ISSN 1019-8113
175. Malformación Arteriovenosa y Epilepsia www.revecuatneurol.com
Edwin Escobar-Pineda, Abel Sanabria-Sanchinel, Juan Lara-Girón
 Vol. 29, Nº 1, 2020 ISSN 1019-8113

Publicación Oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología y de la Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia

Editora Editor Asociado

Rocío Santibáñez Vásquez Marcos Serrano Dueñas

Comité Ejecutivo Directiva SEN

Presidente Vocales principales

Jorge Pesantes (Quito) Fernando Estévez (Azuay)
Lupe Vergara (Los Ríos)
Vicepresidenta Lissette Duque (Pichincha)
Rocío Santibáñez (Guayaquil)
Vocales suplentes
Secretaria Gabriela Acuña (Guayas)
Magdalena Gómez (Quito) Lupe Bonilla (Azuay)
Galo Estrada (Imbabura)
Tesorero
Roberto Córdoba (Quito)

Comité Editorial Diseño y Diagramación

Daniela Santibáñez
Dr. Jorge Pesantes Zurita Andrea Santibáñez
Dr. Tomás Alarcón Guzmán
Dr. Arturo Carpio Rodas Revisión de Textos
Domenica Piana Castillo

2 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Vol. 29, Nº 1, 2020 ISSN 1019-8113

Publicación Oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología y de la Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia

Comité de Pares Revisores

Oscar Del Brutto, MD María Beatriz Jurado, PhD

Neurólogo Neuropsicóloga
Universidad Espíritu Santo, Guayaquil-Ecuador Hospital Clínica Kennedy, Guayaquil-Ecuador

Jorge Ortiz, MD Tomoko Arakaki, MD

Neurólogo Neuróloga
University of Oklahoma, Oklahoma, USA Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

Carlos Valencia-Calderón, MD, PhD Carlos Cosentino, MD

Neurólogo, Neurocirujano Neurólogo
Hospital Universitario Central de Asturias Insituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Oviedo, España Lima, Perú

José David Avila, MD Andres Deik, MD, MSEd

Neurólogo Neurólogo
Geisinger Health System, Danville-USA University of Pennsylvania, Philadelphia - USA

Fernando Estevez, MD Carlos Heredia, MD

Neurólogo Neurólogo
Universidad de Cuenca, Cuenca-Ecuador Centro Médico Meditrópoli, Quito-Ecuador

Eduardo Castro, MD Rocío García-Santibáñez, MD

Neurólogo Neuróloga
Hospital Metropolitano, Quito-Ecuador Emory University, Atlanta-USA

Edison Valle, MD Mayela Rodríguez Violante, MD

Neurocirujano Neuróloga
NCH Health Care System Naples, Florida - USA Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía,
Ciudad de México, México
Marcos Serrano-Dueñas, MD
Neurólogo Víctor Del Brutto Andrade, MD
Pontificia Universidad Católica del Ecuador Neurólogo
Quito, Ecuador University of Miami Health System, Miami - USA

Carlos Ramos-Galarza, PhD

Neuropsicólogo
Pontificia Universidad Católica del Ecuador,
Quito-Ecuador

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 3

 Vol. 29, Nº 1, 2020 ISSN 1019-8113 www.revecuatneurol.com

47 El Rol Del Control Inhibitorio en la Habilidad Para Resolver

Editorial
Problemas de Estudiantes Universitarios
8 Bioética, Epidemias y Derechos Humanos
Carlos Ramos Galarza, Pamela Acosta-Rodas, Dorys Ortiz-
Fernando Estévez
Granja, Nancy Lepe-Martínez, Milenko Del Valle, Valentina
Ramos, Mónica Bolaños-Pasquel
Cartas al Editor
10 Estudio COVID-EC: ¿Por Qué se Justifica Investigar Las
53 Niveles de Hemoglobina y Anemia en Niños: Implicancias Para
Características Clínicas de Los Pacientes COVID-19 en Guaya-
el Desarrollo de Las Funciones Ejecutivas
quil, Ecuador?
Jonathan Adrián Zegarra-Valdivia, Blanca Milagros Viza Vásquez
Jorge Carriel Mancilla, Roberto Muñoz Jaramillo, Jimmy Martín-
Delgado
Artículos de Revisión
62 Factores Clínicos y Radiológicos Relacionados Con la Progre-
12 Recomendaciones Ecuatorianas Para Pacientes con Esclerosis
sión de la Discapacidad en Esclerosis Múltiple
Múltiple en Relación a Pandemia Por Coronavirus (COVID-19)
Anibal Arteaga-Noriega, José Zapata-Berruecos, John Fredy
Edgar Correa-Díaz, María Ortiz-Yépez, Raúl Barrera-Madera,
Castro-Álvarez, Dione Benjumea-Bedoya, Angela Segura-Cardona,
Michaell Santos-Gamarro, Víctor Paredes-González, María
Difariney González Gomez
Acuña Chong, Ana Toral-Granda, Joselyn Miño-Zambrano, Fran-
cisco Caiza-Zambrano, Elisa Jácome-Sánchez
72 Esclerosis Múltiple: Una Revisión de Las Guías de Práctica Clínica
Komal Abdul Rahim, Dione Benjumea-Bedoya, Anibal Arteaga-Noriega
16 Enfermedad Por Coronavirus 2019 (COVID-19): Importancia
de Sus Potenciales Efectos Neurológicos
78 La Utilidad Del Pliegue Del Lóbulo de la Oreja Para la Detec-
Manuel E. Cortés
ción de Aterosclerosis Subclínica.
Aldo F. Costa
Artículos Originales
18 Profilaxis en la Migraña: Descripción de la Prescripción en un
86 Estimulación Eléctrica en Niños y Adolescentes Con Parálisis
Primer Nivel de Colombia
Cerebral: Una Revisión Sistemática
Daniel Osorio-Bustamante, Juan Camilo Toro-Jiménez, Natalia
Raul Sulla-Torres, Ruben Vidal-Espinoza, Jaime Pacheco-Carrillo,
Giraldo-Moreno, Laura Katherine Vargas-Henríquez, Jorge
Jorge Apaza-Cruz, Jose Sulla-Torres, Cristian Luarte-Rocha,
Enrique Machado-Alba, Juan Daniel Castrillón-Spitia1
Marco Cossio-Bolaños, Rossana Gomez-Campos

25 Efecto Modificador Del Género en la Relación Entre la Circun-

92 Desempeño en Funciones Ejecutivas de Adultos Mayores: Rela-
ferencia Del Cuello y la Presencia de Apnea Obstructiva de
ción Con su Autonomía y Calidad de Vida
Sueño en Individuos Añosos Libres de Ictus
Nancy Lepe-Martínez, Francisca Cancino-Durán, Fernanda
Oscar H. Del Brutto, Robertino M. Mera, Pablo R. Castillo
Tapia-Valdés, Pamela Zambrano-Flores, Patricia Muñoz-Veloso,
Ivonne Gonzalez-San Martínez, Carlos Ramos-Galarza
30 Asociación Entre Enfermedad Renal Crónica No Terminal y
Deterioro Cognitivo en Adultos Entre 55 a 65 años de Edad
104 Encefalopatía Hepática: Diagnóstico y Tratamiento en 2019
Luis Felipe Gómez-Andrade, Mauro Orlando Lindao-Solano,
Andrés Morcillo Muñoz, Jorge Morcillo Muñoz, David Rodríguez
Diego Antonio Vásquez-Cedeño, Daniel Tettamanti-Miranda
Pantoja, William Otero Regino

35 Desarrollo y Validación de Una Escala Breve Para Valorar el

115 Manifestaciones Neurológicas Asociadas a la Infección Por
Apego en Adultos: Análisis Psicométrico en América Latina
SARS-CoV-2: Una Neuro-Revisión de COVID-19
Dorys Ortiz-Granja, Pamela Acosta-Rodas, Nancy Lepe-Martínez,
Daniel Moreno-Zambrano, Martha Arévalo-Mora, Angelina Freire-
Milenko Del Valle, Valentina Ramos, Mónica Bolaños Pasquel,
Bonifacini, Rocío García-Santibanez, Rocío Santibáñez-Vásquez
Carlos Ramos-Galarza
125 Neurogénesis y Ejercicios Físicos: Una Actualización
Aline Siteneski, Joyce Aylín Sánchez García, Gislaine Olescowicz

La Revista Ecuatoriana de Neurología (REN) (ISSN 1019-8113) es el órgano de difusión científica oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología, de la Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia y de la So-
ciedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular. Además, REN forma parte de la Federación de Revistas Neurológicas en Español, existiendo un acuerdo mutuo de cooperación entre todas las publicaciones
que forman dicha Federación. La RENse publica tres veces al año y se encuentra incluida en la base de datos SCOPUS, el Citation Index Expanded, en el Neuroscience Citation Index (ISI), en Excerpta Médica
Database EMBASE (Elsevier Science B.V.), Scielo y en el Índice Bibliográfico PERIÓDICA del Centro de Información Científica y Humanística de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para cualquier
correspondencia relacionada con la revista, favor dirigirse a: Revista Ecuatoriana de Neurología, P.O.BOX 09-04-462 Policentro, Código Postal 090510, Guayaquil, Ecuador. E-mail: [email protected].
Las opiniones expresadas en los artículos científicos y en las publicaciones que aparecen en la revista son responsabilidad exclusiva de sus autores y de las casas comerciales auspiciantes y no representan
necesariamente el sentir oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología o de la Liga Ecuatoriana contra la Epilepsia. REN no se responsabiliza por errores o por consecuencias surgidas del uso del material que
aparece publicado en ella.

4 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Vol. 29, Nº 1, 2020 ISSN 1019-8113 www.revecuatneurol.com

Artículo de Revisión Invitado Editorial

137 Bacterias, Endotoxinas y Neuroinflamación Crónica: 8 Bioethics, Epidemics and Human Rights
¿Una Etiopatogenia Para las Enfermedad de Alzheimer? Fernando Estévez
David A. Pérez-Martínez, Ana I. Puente-Muñoz
Letters to the Editor
Reportes de Casos Clínicos 10 COVID-EC Study: Why Is It Justified To Research The
145 Parálisis Del III Par Craneal Con Disfunción Externa Completa Clinical Characteristics Of COVID-19 Patients In Guayaquil,
y Preservación Pupilar Como Manifestación de Aneurisma. Ecuador?
Reporte de Caso. Jorge Carriel Mancilla, Roberto Muñoz Jaramillo, Jimmy Martín-
Claudio Aguirre-Castañeda, Juan Benítez-Mejía, Jessica Morales- Delgado
Cuellar, Juan Restrepo-López
12 Ecuadorian Recommendations For Patients With Multiple
149 Enfermedad de Parkinson y Respuesta Autonómica al Dolor: Sclerosis In Relation To A Coronavirus Pandemic (COVID-19)
Estudio de un Caso Edgar Correa-Díaz, María Ortiz-Yépez, Raúl Barrera-Madera,
José A. Camacho-Conde, Víctor M. Campos-Arillo Michaell Santos-Gamarro, Víctor Paredes-González, María
Acuña Chong, Ana Toral-Granda, Joselyn Miño-Zambrano, Fran-
Artículos de Revisión cisco Caiza-Zambrano, Elisa Jácome-Sánchez
153 Trombo Flotante en Arteria Carótida: Reporte de un Caso
Juan Marta-Enguita, Roberto Muñoz 16 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): The Importance Of Its
Potencial Neurological Effects
158 Síndrome de Arteria Espinal Anterior: Reporte de Caso Manuel E. Cortés
Clínico y Revisión de Literatura
Juan José Quintana Ayala, Luis Mazón López, Enrique Seminario Original Articles
Vergara, Mariela Belén Novillo Arévalo, Carolina Molina Collantes, 18 Migraine Prophylaxis: Description Of The Prescription In A
Martha Behr Salvador, Edison Pacheco Idrovo First Level Of Colombia
Daniel Osorio-Bustamante,Juan Camilo Toro-Jiménez, Natalia
161 Encefalitis Límbica Autoinmune Asociada a Anticuerpos Giraldo-Moreno, Laura Katherine Vargas-Henríquez, Jorge
LGI1: Presentación de un Caso y Revisión de la Bibliografía Enrique Machado-Alba, Juan Daniel Castrillón-Spitia1
María Pilar Navarro-Pérez, Elena Bellosta-Diago, Cristina Pérez-
Lázaro, Sonia Santos-Lasaosa, José Ángel Mauri-Llerda 25 The Effect Modification Of Gender On The Relationship
Between Neck Circumference And Obstructive Sleep Apnea In
165 Encefalitis Autoinmune Anti-Receptor NMDA. Reporte de Stroke-Free Older Adults.
Caso Clínico y Revisión de Literatura Oscar H. Del Brutto, Robertino M. Mera, Pablo R. Castillo
Fernando Salazar Reinoso, Filadelfo Saltos Mata, Julit Cevallos
Plúas, Gioconda Romero Santana 30 Association Between Chronic Non-Terminal Renal Disease
And Cognitive Impairment In Adults Between 55 And 65
Imágenes en Neurología Years Old
171 Amnesia Global Transitoria Secundaria a un Tumor Neuroepi- Luis Felipe Gómez-Andrade, Mauro Orlando Lindao-Solano,
telial Disembrioplásico Localizado En El Tálamo Derecho Diego Antonio Vásquez-Cedeño, Daniel Tettamanti-Miranda
Oscar H. Del Brutto, Facundo Las Heras, Manuel Campos
35 Development And Validation Of A Brief Scale To Assess Attach-
173 Cefalea Numular: A Propósito de dos Casos ment In Adults: Psychometric Analysis In Latin America
Francisco Javier Ros-Forteza Dorys Ortiz-Granja, Pamela Acosta-Rodas, Nancy Lepe-Martínez,
Milenko Del Valle, Valentina Ramos, Mónica Bolaños Pasquel,
175 Malformación Arteriovenosa y Epilepsia Carlos Ramos-Galarza
Edwin Escobar-Pineda, Abel Sanabria-Sanchinel, Juan Lara-Girón

Revista Ecuatoriana de Neurología (REN) (ISS 1019-8113) is the official journal of the Ecuadorian Society of Neurology, the Ecuadorian League Against Epilepsy, and the Iberoamerican Society of Cere-
brovascular Disease. REN is part of the Federation of Neurological Journals in Spanish, and has an agreement of cooperation with other journals forming part of this federation. REN is published every four months,
and is listed in SCOPUS database, Citation Index Expanded, Neuroscience Citation Index (ISI), Excerpta Medica database EMBASE (Elsevier Science B.V.), Scielo and the bibliographic index PERIODICA from
the Scientific and Humanistic Information Center of the Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Please address correspondence to: Revista Ecuatoriana de Neurología, P.O.BOX 09-04-462 Policentro, Codigo
Postal 090510, Guayaquil, Ecuador. E-mail: [email protected].
Contributors and advertisers are responsible for the views expressed, which are not necessarily those of the Ecuadorian Society of Neurology or the Ecuadorian League Against Epilepsy. REN is not
responsible for errors or any consequences arising form the use of the information contained in the journal.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 5

 Vol. 29, Nº 1, 2020 ISSN 1019-8113 www.revecuatneurol.com

47 The Role Of Inhibitory Control In The Ability To Solve Prob-

Guest Review Article
lems Of University Students
137 Bacteria, Endotoxins And Chronic Neuroinflammation: An
Carlos Ramos Galarza, Pamela Acosta-Rodas, Dorys Ortiz-
Etiopathogenesis For Alzheimer's Disease?
Granja, Nancy Lepe-Martínez, Milenko Del Valle, Valentina
David A. Pérez-Martínez, Ana I. Puente-Muñoz
Ramos, Mónica Bolaños-Pasquel

53 Hemoglobin And Anemia Levels In Children: Implications For

Case Reports
145 Third Nerve Palsy With Complete External Dysfunction And
The Development Of Executive Functions
Pupillary Preservation, As A Manifestation Of Aneurysm.
Jonathan Adrián Zegarra-Valdivia, Blanca Milagros Viza Vásquez
Case Report.
Claudio Antonio Aguirre-Castañeda, Juan Felipe Benítez-Mejía,
Review Articles Jessica Morales-Cuellar, Juan Sebastián Restrepo-López
62 Clinical And Radiological Factors Related To The Progression
Of Disability In Multiple Sclerosis
149 Parkinson's Disease And Autonomic Pain Response: A Case Study
Anibal Arteaga-Noriega, José Zapata-Berruecos, John Fredy
José A. Camacho-Conde, Víctor M. Campos-Arillo
Castro-Álvarez, Dione Benjumea-Bedoya, Angela Segura-
Cardona, Difariney González Gomez
153 Carotid Free-Floating Thrombus: Case Report
Juan Marta-Enguita, Roberto Muñoz
72 Multiple Sclerosis: A Review Of The Clinical Practice Guidelines
Komal Abdul Rahim, Dione Benjumea-Bedoya, Anibal Arteaga-Noriega
158 Anterior Spinal Artery Syndrome: Clinical Case Report And
Literature Review
78 The Utility Of Earlobe Crease For The Detection Of Sub-Clin-
Juan José Quintana Ayala, Luis Mazón López, Enrique Seminario
ical Atherosclerosis.
Vergara, Mariela Belén Novillo Arévalo, Carolina Molina Collantes,
Aldo F. Costa
Martha Behr Salvador, Edison Pacheco Idrovo

86 Electrical Stimulation In Children And Adolescents With

161 Autoimmune Limbic Encephalitis Associated With LGI1 Anti-
Cerebral Palsy: A Systematic Review
bodies: Case Report And Review Of The Literature
Raul Sulla-Torres, Ruben Vidal-Espinoza, Jaime Pacheco-Carrillo,
María Pilar Navarro-Pérez, Elena Bellosta-Diago, Cristina Pérez-
Jorge Apaza-Cruz, Jose Sulla-Torres, Cristian Luarte-Rocha,
Lázaro, Sonia Santos-Lasaosa, José Ángel Mauri-Llerda
Marco Cossio-Bolaños, Rossana Gomez-Campos
165 Anti-NMDA Receptor Encephalitis. Case Report And Review
92 Executive Functions Performance In Old Adults: Relationship
Of Literature
With Autonomy And Quality Of Life
Fernando Salazar Reinoso, Filadelfo Saltos Mata, Julit Cevallos
Nancy Lepe-Martínez, Francisca Cancino-Durán, Fernanda
Plúas, Gioconda Romero Santana4
Tapia-Valdés, Pamela Zambrano-Flores, Patricia Muñoz-Veloso,
Ivonne Gonzalez-San Martínez, Carlos Ramos-Galarza
Images In Neurology
171 Transient Global Amnesia Disclosing A Right Thalamic Dyse-
104 Hepatic Encephalopathy: Diagnosis And Treatment In 2019
mbryoplasthic Neuroepithelial Tumor.
Andrés Felipe Morcillo Muñoz, Jorge Alfredo Morcillo Muñoz,
Oscar H. Del Brutto, Facundo Las Heras, Manuel Campos
David Alejandro Rodríguez Pantoja, William Otero Regino

173 Nummular Headache: About Two Cases

115 Neurologic Manifestations Associated With SARS-CoV-2
Francisco Javier Ros-Forteza
Infection: A Neuro-Review of COVID-19
Daniel Moreno-Zambrano, Martha Arévalo-Mora, Angelina Freire-
175 Arteriovenous Malformation And Epilepsy
Bonifacini, Rocío García-Santibanez, Rocío Santibáñez-Vásquez
Edwin Stanly Escobar-Pineda, Abel Alejandro Sanabria-Sanchinel,
Juan Carlos Lara-Girón
125 Neurogenesis And Physical Exercise: An Update
Aline Siteneski, Joyce Aylín Sánchez García, Gislaine Olescowicz

Revista Ecuatoriana de Neurología (REN) (ISS 1019-8113) is the official journal of the Ecuadorian Society of Neurology, the Ecuadorian League Against Epilepsy, and the Iberoamerican Society of Cere-
brovascular Disease. REN is part of the Federation of Neurological Journals in Spanish, and has an agreement of cooperation with other journals forming part of this federation. REN is published every four months,
and is listed in SCOPUS database, Citation Index Expanded, Neuroscience Citation Index (ISI), Excerpta Medica database EMBASE (Elsevier Science B.V.), Scielo and the bibliographic index PERIODICA from
the Scientific and Humanistic Information Center of the Universidad Nacional Autonoma de Mexico. Please address correspondence to: Revista Ecuatoriana de Neurología, P.O.BOX 09-04-462 Policentro, Codigo
Postal 090510, Guayaquil, Ecuador. E-mail: [email protected].
Contributors and advertisers are responsible for the views expressed, which are not necessarily those of the Ecuadorian Society of Neurology or the Ecuadorian League Against Epilepsy. REN is not
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6 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 NORMAS PARA PUBLICACIÓN

La Revista Ecuatoriana de Neurología invita a todos los profesionales a G. Las Cartas al Editor son bienvenidas. Deben ser escritas a doble
enviar trabajos científicos para que sean considerados para publicación, previa espacio, y no mayor de 300 palabras. Pueden incluir una figura y hasta cinco re-
clasificación del Comité Revisor. Los manuscritos deben ser enviados al correo ferencias bibliográficas. Tratarán sobre temas neurológicos generales o sobre
electrónico de la Revista Ecuatoriana de Neurología: revecuatneurol@gmail. comentarios de artículos publicados en números previos de la revista.
com. Los trabajos aceptados lo serán bajo el entendimiento de que no han sido
publicados previamente, ni lo serán, en otra revista sin el consentimiento escri- H. Las tablas deben ser incluidas en una página aparte, numera-
to del Editor, y pasan a ser propiedad de la Revista Ecuatoriana de Neurología. das consecutivamente de acuerdo a su ubicación en el texto. Deben llevar
La Revista Ecuatoriana de Neurología acepta para publicación trabajos a un pie explicativo conciso. Se evitará el exceso de tablas, evitando repe-
científicos sobre todas las ramas de neurociencias, e incluye las siguientes tir en el texto lo que se exprese en ellas. Si las tablas han sido hechas
secciones en forma regular: Artículos Originales de investigación clínica o ex- en Excel, deben adjuntarse, también, los documentos originales.
perimental, Trabajos de Revisión, Reportes de Casos Clínicos y Cartas al Editor.
Además se publicarán las memorias de congresos o cursos de neurología rea- I. Los gráficos y fotografías deben ser enviados por separado, en for-
lizados en el país e información general sobre las actividades de la Sociedad mato JPEG o EPS, y en alta resolución (300 dpi) —nunca deben estar incluidos
Ecuatoriana de Neurología y de la Liga Contra la Epilepsia. en el documento de Microsoft Word—, en un tamaño no menor a 10 cm de
Los autores deben ajustarse a las siguientes normas en la prepara- ancho, y deben estar claramente identificadas con el número de la figura y
ción de manuscritos: la leyenda correspondiente. Si los gráficos han sido realizados en Excel,
deben adjuntarse, también, los documentos originales.
A. Los manuscritos deben ser realizados en Microsoft Word. Se debe Los pies de foto deben estar en un documento separado de Microsoft
enviar el documento junto con las tablas y figuras correspondientes al correo Word. Se recomienda utilizar únicamente aquellas fotografías que contribuyan
electrónico: [email protected]. significativamente al texto. Las fotografías en color serán aceptadas si aportan
datos que no pueden ser revelados en fotografías en blanco y negro. Las fotogra-
B. La página inicial debe contener el título del trabajo en español e in- fías en las que aparezcan datos que permitan la identificación personal de deter-
glés, el cual debe ser corto y específico, así como el nombre completo de los minados pacientes deberán acompañarse de un consentimiento escrito por parte
autores, su grado académico más importante, la institución a la que pertenece de dichos pacientes. No es suficiente cubrir los ojos para ocultar una identidad.
y la dirección completa del autor que será encargado de la correspondencia
concerniente a dicho artículo. Para evitar la confusión con el nombre de los J. Las referencias bibliográficas deben ser escritas en una página
autores a nivel internacional, el apellido paterno y materno —en caso de que se aparte, a doble espacio, y estar ordenadas de acuerdo a su aparición en el
desee incluirlo— serán unidos por un guión. texto (no por orden alfabético de los autores). Todas las referencias deberán
estar citadas en el texto o en las tablas, con un número entre paréntesis, que
C. Los Artículos Originales deben incluir, en la 2da. página, un re- corresponderá al de la lista final. Los autores son responsables de la veracidad
sumen de 200 palabras o menos, en el que se enfatice el objetivo del trabajo, de las referencias y de su correcta transcripción. Las referencias deberán se-
sus resultados y las conclusiones principales. El resumen debe ser enviado guir el estilo y puntuación de los siguientes ejemplos:
en español e inglés. Los trabajos de revisión y los reportes de casos clínicos Referencias de Revistas:
también deben tener un resumen, cuya extensión dependerá de la tamaño Sommer C, Schroder JM. Hereditary motor and sensory neuropathy with
del manuscrito. optic atrophy. Arch Neurol 1989; 46:973-977.
Referencias de Libros:
D. Los Artículos Originales deben tener las siguientes secciones: In- Adams RD, Víctor M. Principles of Neurology, 3erd Ed, New York: Mc-
troducción, Materiales y Métodos, Resultados y Conclusiones. Su longitud debe Graw-Hill, 1986.
ser no mayor a 30.000 caracteres, incluyendo espacios, título, resumen, tablas,
pies de figuras y anexos. Se pueden incluir un máximo de 6 figuras y 3 tablas. K. Los trabajos recibidos deben ajustarse a las normas arriba des-
critas; de lo contrario, serán devueltos. Una vez que cumplan los requisi-
E. Los Reportes de Casos Clínicos deben incluir una breve introduc- tos, se someterán a evaluación por el Comité Revisor, previa aceptación
ción, la descripción completa del caso y un comentario final sobre los aspectos para su publicación.
relevantes de dicho caso. Su longitud debe ser no mayor a 20.000 caracteres,
incluyendo espacios, título, resumen, tablas, pies de figuras y anexos —hasta L. Los manuscritos que no se acepten para publicación no serán de-
3 figuras y 2 tablas. vueltos. Los autores únicamente recibirán una carta explicando los motivos de
la no aceptación, así como las figuras de dicho manuscrito. Los autores cuyos
F. El formato de los Trabajos de Revisión queda a libre criterio manuscritos sean aceptados para publicación deben firmar un Certificado de
de los autores, pero con una extensión máxima de 40.000 caracteres, in- Transferencia de Derechos de Autor, que será enviado por el Comité Revisor.
cluyendo espacios, título, resumen, tablas, pies de figuras y anexos. Se
aceptarán hasta 6 figuras y 3 tablas.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 7

 EDITORIAL

Bioética, Epidemias y Derechos Humanos

Bioethics, Epidemics and Human Rights
Dr. Fernando Estévez

Asistimos pasmados a los hechos recientes relacio- Hemos asistido con dolor intenso a las imágenes
nados con una nueva epidemia de alcance global ante un hasta ahora presentes, de personas falleciendo en los
agente totalmente nuevo y por lo tanto absolutamente des- hogares en situación de abandono, no solamente los afec-
conocido. Hace unos días, el Observatorio de Bioética y tados por el nuevo virus sino los que mueren constante-
Derecho de la Universidad de Barcelona (OBD) publicó un mente por todas las patologías prevalentes en el Ecuador.
documento que propone un análisis de esta problemática En el país no ha desaparecido la enfermedad ni
en el marco de la Bioética y los Derechos Humanos1 debido las causas epidemiológicas recogidas por la estadística
a que las consignas que hemos llevado adelante en la prác- de muerte, lastimosamente a los responsables políticos
tica asistencial hasta ahora, por lo menos en Ecuador, se parece habérseles olvidado esta realidad; no se puede
mantenían en el ámbito de la discusión médico-paciente pensar que los hospitales y el sistema sanitario en general
pero no habíamos asistido a un enfrentamiento sistema vuelquen toda su atención solamente al nuevo proceso
sanitario-población. Como parte del equipo multidisci- nocivo sino que lo necesario es ampliar la cobertura (no
plinar responsable de esta publicación me veo en la nece- solo pensando en hospitales) hacia todos quienes tienen
sidad de escribir esta reflexión en sustento de lo escrito y necesidades por enfermedad. La procura de tratamientos
discutido para la construcción del mismo. alternativos debe entonces orientarse a mantener apoyo
Para hacer un análisis adecuado es fundamental y acompañamiento. No se puede ni se debe abandonar
entender que se trata de una situación excepcional de al individuo; aliviar su sufrimiento y procurarle la mejor
emergencia y que precisamente por ello las necesidades atención disponible según los protocolos diseñados son
de la salud pública pueden justificar una limitación de los ejes del manejo apropiado de la situación de emergencia.7
derechos y preferencias de los individuos.2 Esta limita- El cambio de la atención centrada en el individio
ción además de afectar los ámbitos comunes fundamen- hacia la atención orientada por la salud pública genera
tales como la libertad de circulación puede afectar por tensiones extras sobre el personal sanitario, las familias
supuesto también a la atención sanitaria. Se entiende cla- y la sociedad. La tensión que producen estos conflictos
ramente por ello que las situaciones de emergencia de éticos se manifiesta como sufrimiento moral entre los
salud pública obligan a producir cambios en la práctica profesionales y la percepción de falta de justicia entre
del profesional, a modificar los estándares de atención, la población.8 Llama profundamente la atención y causa
de tal manera que aparece priorización de la atención a la sufrimiento moral social ver en las noticias del día a
comunidad por sobre la atención al individuo.3,4 día, personas lamentándose en un peregrinar buscando
De todas formas en este marco de reflexión que por atención en los hospitales y centros sanitarios públicos;
situaciones de extrema gravedad obligan a entender que, además de que el sistema de atención sanitaria privado
existe una limitación de la atención individualizada, no se ha literalmente cerrado sus puertas. Cada día que pasa,
puede olvidar que el eje fundamental de las acciones de la me pregunto en primera persona: ¿qué pasó con los
medicina se orienta a la BENEFICENCIA,5 que no implica enfermos? Todos los días el sistema estaba ya saturado y
hacer el bien por sobre las intenciones del otro, sino que es con atraso por patologías comunes, ¿en dónde están estos
obligación del médico y del sistema sanitaro el evitar las pacientes?; cuando vemos los fallecidos en domicilio
situaciones de abandono de las personas; el tratamiento en situaciones de abandono, la respuesta parece otear el
paliativo y los tratamientos compasivos son fundamentales.6 horizonte. ¡Qué tristeza! Pues lo que se percibe es que en

Especialista en Neurología, Magister en Bioética y Derecho, PhD Correspondencia:

por la Universidad de Barcelona. E-mail: [email protected]
Registro senescyt en trámite.

8 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Ecuador se ha puesto de moda el fallecer y sufrir la enfer- Bioética al ser una ética aplicada se debe ver en el terreno,
medad en el abandono.9,10,11 no es la ética escolástica ni etérea de los eruditos; que
En el documento publicado por el OBD se recuerda que todos debemos participar y la SOLIDARIDAD es fun-
en situaciones de epidemia, se generan varias obligaciones: damental.14 Que no se puede eludir la RESPONSABI-
• La necesidad de respuesta organizada (estructurada LIDAD en el nivel en que nos toque actuar; los médicos
por los responsables) en salvaguarda de la salud y en los sitios en que debemos estar, los médicos tomando
seguridad de pacientes, empleados y estudiantes. la obligación de protegernos y aprender, las autoridades
• La toma de medidas equitativas, humanas, inte- en el marco de la toma de decisiones transparentes y res-
gradas y no discriminatorias (excepto por las nece- ponsables (no se puede actuar sin hacerse cargo de los
sarias de la política de triaje). efectos) y la población en el marco del respeto por todos.
• El irrestricto respeto por la confidencialidad e inti- No se pueden esperar beneficios individuales sino que
midad de pacientes y profesionales. por fin debemos actuar como grupo, el bienestar de todos
• La toma de decisiones “colegiadas;” en esto nos terminará por llevar bienestar a cada uno.
duele ver a los responsables tomando decisiones
políticas y sanitarias “en solitario;” o por lo menos Referencias
eso es lo que se muestra. 1. Campbell L. Kant, autonomy and bioethics. Ethics,
• Prever los dilemas éticos que aparecerán, incluidos Medicine and Public Health. 2017;3(3):381-392.
por supuesto los asociados a la toma de decisiones 2. Casado M. Materiales de bioética y derecho. 1st ed.
terapéuticas pero por sobre todo los que resultan del Barcelona: Cedecs Editorial; 1996.
impacto propio de la enfermedad: la muerte y el acom- 3. Casado M. Sobre la dignidad y los principios. 1st ed.
pañamiento además de la información y transparencia. Cizur Menor: Thomson Civitas; 2009.
Es penoso además ser testigos del uso inapropiado 4. Casado M, López Baroni M. Manual de bioética laica
del discurso de los responsables, el llamamiento al deber (I). 1st ed. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2018.
amparados en el Juramento Hipocrático es una falacia en 5. Casado M, Consuegra M, Corcoy M, Martín M,
sí misma. Esto demuestra nuestra conducta social desco- Estévez F, García F et al. RECOMENDACIONES
PARA LA TOMA DE DECISIONES ÉTICAS
nectada de la realidad y del conocimiento; la Asociación
SOBRE EL ACCESO DE PACIENTES A UNI-
Médica Mundial en 2017 actualizó lo que se denomina
DADES DE CUIDADOS ESPECIALES EN
la “declaración médica” que reemplaza al documento clá-
SITUACIONES DE PANDEMIA. 1st ed. Barce-
sico y en ella se establecen las condiciones fundamen-
lona: Observatorio de Bioética y Derecho; 2020.
tales del acto médico en responsabilidad. Por supuesto 6. Cummins P. The Anthropocene: A challenge to
que los médicos tenemos el deber moral de estar pre- humanism in bioethics?. Ethics, Medicine and
sentes en los sitios en los cuales exista la enfermedad y Public Health. 2018;6:105-114.
por supuesto enfermos que nos necesitan; pero este no 7. Dworkin R. Los derechos en serio. 2nd ed. Barce-
es un “imperativo moral” sin condiciones; esta misma lona: Ariel; 2002.
declaración deja transparentadas las obligaciones de los 8. Gunderson G, Henkin A, Said A. Human Dignity:
médicos en esta condición.12 No podemos ser mártires ni The Internationalization of Human Rights. Uni-
actuar como la oveja que llega al matadero; es nuestra versal Human Rights. 1980;2(2):97.
obligación EXIGIR de los responsables las medidas de 9. Kottow M. Bioética crítica en salud pública:
protección necesaria, los medios para ejercer nuestro tra- ¿aguijón o encrucijada?. Revista Chilena de Salud
bajo y por supuesto la TRANSPARENCIA en la infor- Pública. 2012;16(1).
mación y nuestra inclusión en la toma de decisiones.13 10. HABERMAS J. THE CONCEPT OF HUMAN DIG-
Es triste ver a los responsables políticos decir de NITY AND THE REALISTIC UTOPIA OF HUMAN
forma pública y sin remordimiento que “los médicos se RIGHTS. Metaphilosophy. 2010;41(4):464-480.
han contagiado en la comunidad y no en los hospitales”; 11. Paust J. The Human Right to Die With Dignity: A
por lo menos al inicio sabemos que el personal sanitario Policy-Oriented Essay. Human Rights Quarterly.
estuvo expuesto a la enfermedad sin medidas de protección 1995;17(3):463-487.
y sin apoyo político, administrativo. Cada uno de nosotros 12. Penchaszadeh V. Bioética y salud pública. Revista
hemos sido testigos a nivel local de las exposiciones sin Iberoamericana de Bioética. 2018;(7):1-15.
medidas de protección y por supuesto esta es la causa más 13. Presidential Councyl. Human dignity and bioethics.
1st ed. Washington, D.C.: The President's Council
frecuente de contagios. En este sentido hay que hacer una
on Bioethics; 2008.
reflexión extra, NO se puede exigir a los estudiantes las
14. Singer P. The expanding circle. Princeton: Prin-
mismas responsabilidades que a los profesionales.
ceton University Press; 2011.
Finalmente es importante recordar entonces que el
marco de los Derechos Humanos es fundamental; que la

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 9

 CARTA AL EDITOR

Estudio COVID-EC: ¿Por Qué se Justifica Investigar Las Características

Clínicas de Los Pacientes COVID-19 En Guayaquil, Ecuador?
COVID-EC Study: Why Is It Justified To Research The Clinical Characteristics
Of COVID-19 Patients In Guayaquil, Ecuador?

Jorge Carriel Mancilla MD,1 Roberto Muñoz Jaramillo MD,2 Jimmy Martín-Delgado MD3
Grupo de Investigadores del Estudio COVID-EC*

Estimada Editora: diferir respecto a los de otras series ya que, primero, en

La pandemia del COVID-19 ocasionada por el coro- Ecuador un 7% de la población tiene edad mayor a 65
navirus por síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS- años (China e Italia, de donde provienen varios regis-
CoV-2) se ha extendido a 187 países, con 3.529.408 casos tros, tienen un 11% y 23% de población mayor a 65 años,
confirmados a fecha 4 de mayo del 2020, siendo Ecuador respectivamente),8 segundo, las enfermedades cardio-
el tercer país con mayor número de casos en Sudamé- vasculares previas se han identificado como comorbili-
rica.1 Según datos oficiales, a fecha 3 de mayo de 2020 dades asociadas a COVID-19 y la población ecuatoriana
se han registrado 20.937 muestras positivas para SARS- presenta una pobre salud cardiovascular,5,9 y tercero,
CoV-2 en todo el país, de las cuales 9.291 corresponden Ecuador presenta una capacidad asistencial sanitaria
a Guayaquil, ciudad con mayor número de afectados.2 menor a la de otros países mencionados.3-5,8
Dada la severidad de la infección, rápida distribu- El desarrollo de estudios como éste son parte impor-
ción, y diferencias de la población ecuatoriana respecto tante de la respuesta a la problemática de salud y espe-
a otros países donde se han reportado infectados,3-5 con- ramos que este proyecto motive a la comunidad médica
sideramos que un análisis de casos ayudaría a identificar ecuatoriana a realizar investigación clínica.
características clínicas y evolutivas de la enfermedad. Por
esto hemos elaborado el protocolo de estudio “Caracterís- Adenda
ticas clínicas de pacientes con infección por SARS-CoV-2 Investigadores colaboradores del estudio COVID-
(COVID-19) en Guayaquil, Ecuador: Estudio COVID-EC.” EC: Jorge Bucaram Matamoros, Karim Larrea Olivero,
Se trata de una cohorte retrospectiva que incluirá pacientes Pia Manrique Acosta, Ronny Moscoso Meza, Carlos
mayores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospe- Jaramillo Sotomayor, Fausto Heredia Villacreses, Julio
choso de COVID-19 de acuerdo a la definición de casos de Cevallos Quiroz, Oswaldo Bolaños Ladinez, Matías
la Organización Mundial de la Salud (OMS).6 Las varia- Altes Ezequiel, Gabriel Herman Alarcón Peralta, Jorge
bles de estudio se presentan en la Tabla 1. Considerando Menéndez, Osvaldo Seijas Cabrera, Pamela Zea Santi-
que Guayaquil tiene una dotación de 4.877 camas hospita- llán, Bella Morales Cabezas.
larias, los 6 centros participantes hasta el momento repre-
sentan 24,2% de camas disponibles en la ciudad (60,7% Referencias
del total de camas de cuidados intensivos).7 1. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based
A nuestro conocimiento, este es el primer estudio dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet
multicéntrico puesto en marcha en Ecuador desde ini- Infect Dis [Internet]. 2020;3099(20):19–20. Available
cios de la pandemia. Los resultados esperados podrían from: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1

1Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España. Correspondencia:
2Servicio de Gastroenterología. Hospital IESS Ceibos. Guayaquil, Ecuador. Jorge Carriel Mancilla
3Grupo de Investigación Atenea, Fundación para el Fomento de la In- Calle Prof. Martín Lagos, S/N, Calle del Prof Martín Lagos, s/n, 28040
vestigación Sanitaria y Biomédica. San Juan de Alicante, España. Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Servicio de Medicina interna.
*El listado completo de investigadores se encuentra en la sección E-mail: [email protected]
“Adenda”

10 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Tabla 1. Variables de estudio.

Variables demográficas Edad | Género

Antecedentes personales Patológicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular previa, enfermedad pulmonar
previa, enfermedad renal crónica, sobrepeso/obesidad, inmunocompromiso,* cáncer.
Tratamiento habitual: ingesta de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor
de angiotensina-2, metformina, Insulina, corticoides e inmunosupresores.
Hábitos tóxicos: tabaquismo activo o antecedente de fumador.

Variables clínicas Nexo epidemiológico: contacto previo con persona COVID-19 confirmado
Días de inicio de síntomas hasta la primera consulta, síntomas presentes (fiebre, astenia/deterioro de estado
general, tos, disnea, anosmia, ageusia, diarrea, náuseas, cefalea),
Signos vitales presentes en la primera exploración física registrada (tensión arterial, saturación, temperatura,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, auscultación, edemas, peso y talla).

Variables de laboratorio Hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), lactato deshidrogenasa (LDH), D-dímero, ferritina,
Interleucina 6 (IL-6), aspartato tranferasa (AST), alanina transferasa (ALT), GGT, fosfatasa alcalina, tiempos de
coagulación, creatinina, urea, sodio, potasio y gasometría arterial (cuando estuviese disponible).

Variables radiológicas Hallazgos en radiografía simple y tomografía axial computarizada (TC) de tórax.

Variables microbiológicas Exudado nasofaríngeo para SARS-CoV-2, resultado de cultivo de esputo, lavado broncoalveolar, hemocultivos y/o
urocultivo si los hubiese.

Variables de pronóstico Necesidad de hospitalización, días de estancia hospitalaria, necesidad de ingreso en Unidad de cuidados intensivos
(UCI), tiempo de estancia en UCI, necesidad de ventilación mecánica (VM) invasiva o no invasiva, desarrollo de
SDRA, desarrollo de neumonía, severidad de la neumonía medida a través de CURB-65, sepsis valorado a través
de qSOFA, fracaso renal, alteraciones hidroelectrolíticas, ictus, cardiopatía isquémica, embolia pulmonar (TEP) o
trombosis venosa profunda (TVP), CID y muerte.

Variables terapéuticas Tratamiento administrado (Hidroxicloroquina, Cloroquina, Azitromicina, Lopinavir/Ritonavir, Oseltamivir, Tocilizumab,
Corticoides, Ivermectina, Nitaxozanida, Enoxaparina u otra heparina de bajo peso molecular), combinación entre
fármacos, tiempo de administración e inicio de administración (contando los días desde el inicio de síntomas).

*Inmunocompromiso: patologías o situaciones relacionadas con disminución de la capacidad inmune de los pacientes, tales como enfermedades autoinmunes,
etilismo crónico, desnutrición, toma de fármacos inmunosupresores, u otras patologías/situaciones clínicas a criterio del investigador.

2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Compor- 6. OMS. Protocolo de investigación de los pri-
tamiento COVID-19 Ecuador [Internet]. 2020 [cited meros casos y sus contactos directos (FFX) de la
2020 Apr 28]. Available from: https://public.tableau. enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19).
com/profile/publicaciones.dneais.msp#!/vizhome/ 2020;2:1–83.
COVID19ecu_MSP_15866333883550/COVID- 7. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC).
19MSP Estadísticas de camas y egresos hospitalarios (año
3. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Cli- 2018) [Internet]. 2018 [cited 2020 May 3]. Available
nical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 from: https://www.ecuadorencifras.gob.ec/camas-y-
in China. N Engl J Med. 2020;1–13. egresos-hospitalarios/
4. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, 8. Banco Mundial. Banco Mundial: Datos [Internet].
Cabrini L, Castelli A, et al. Baseline Characteristics Indicadores. 2018. Available from: https://datos.ban-
and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS- comundial.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS
CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, 9. Carriel J, Orviz E, Oteo D, Ramos ME, Ruiz P, Tor-
Italy. Jama [Internet]. 2020;1–8. Available from: nero F, et al. Cardiovascular health in an Ecuado-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32250385 rian migrant population to Madrid (Spain). Should
5. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford we worry? Rev Ecuatoriana Neurol. 2018;27(3):16–9.
JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting
Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Financiamiento: Ninguno.
Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 Conflicto de interés: Ninguno.
in the New York City Area. Jama [Internet]. Trial registration: NCT04362969.
2020;10022:1–8. Available from: http://www.ncbi. Palabras clave: Virus SARS, Hospitalización,
nlm.nih.gov/pubmed/32320003 Pronóstico, Estudio observacional.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 11

 CARTA AL EDITOR

Recomendaciones Ecuatorianas Para Pacientes con Esclerosis Múltiple

en Relación a Pandemia Por Coronavirus (COVID-19)
Ecuadorian Recommendations For Patients With Multiple Sclerosis
In Relation To A Coronavirus Pandemic (COVID-19)

Edgar Patricio Correa-Díaz MD,1 María Angélica Ortiz-Yépez MD,1 Raúl Alberto Barrera-Madera MD,1
Michaell Jewson Santos-Gamarro MD,1 Víctor Ezequiel Paredes-González MD,2 María Gabriela Acuña Chong MD,3
Ana María Toral-Granda MD,4 Joselyn Elizabeth Miño-Zambrano MD,1 Francisco José Caiza-Zambrano MD,1
Elisa Carolina Jácome-Sánchez MD5

Estimada Editora: febrero de 2020, y el día 11 de marzo de 2020 la Organi-

La pandemia provocada por un nuevo coronavirus zación Mundial de la Salud (OMS) declaró a COVID-19
ha puesto a prueba a la comunidad médica mundial. como una pandemia.
Varios estudios han identificado los factores de riesgo Al momento de redactar el presente trabajo (5 de
para desarrollar un cuadro clínico severo-crítico por este abril de 2020), Ecuador suma 3646 casos con 180 decesos
nuevo agente. Este riesgo en los pacientes con Esclerosis por esta enfermedad. El 69.2% (n=2524) se concentran
Múltiple (EM) podría estar incrementado debido al uso en la provincia de Guayas, el 9.5% (n=345) en Pichincha,
de medicamentos inmunosupresores o inmunomodula- el 4.3% (n=158) en la provincia de Los Ríos y el 2.7%
dores. El reporte del primer caso de enfermedad por coro- (n=99) en la provincia de Azuay. El 55% (n=2009) son
navirus en el Ecuador, ha hecho que se planteen medidas hombres y el 60% (n=2184) de los casos se encuentran en
prácticas y objetivas dirigidas a los médicos encargados edades comprendidas entre los 20 a 49 años.3
del manejo de este grupo de pacientes así como también Los trabajos publicados sobre COVID-19 describen
recomendaciones para los pacientes en este contexto. un curso leve de la enfermedad en el 81% de los pacientes,
En diciembre de 2019 se reportaron por primera vez mientras el 19% podría desarrollar un cuadro severo-crí-
en la ciudad de Wuhan (China) un grupo de pacientes con tico.4,1 Se han descrito varios factores de riesgo para desa-
neumonía de etiología desconocida. Semanas después el rrollar una enfermedad severa, los cuales incluyen: ser
agente etiológico fue identificado, logrando comprobar adulto mayor, obesidad, tabaquismo y tener comorbili-
que se trataba de un nuevo coronavirus al cual se lo nombró dades entre ellas enfermedades cardiovasculares, dia-
SARS-CoV-2 y al cuadro clínico asociado al mismo se lo betes mellitus, enfermedades pulmonares y cáncer.5
denominó COVID-19 (coronavirus disease). Rápidamente
el virus se propagó, confirmándose casos positivos fuera Esclerosis Múltiple en el Ecuador
de China y comprometiendo otros continentes. A finales Hasta el momento se desconoce si las personas con
de enero de 2020 ya se habían reportado casos positivos en EM tienen un riesgo mayor de infectarse o de desarrollar
al menos 19 países, incluyendo Norteamérica.1,2 una enfermedad grave, ya sea por su condición per se o
por la necesidad de tratamiento con fármacos inmuno-
COVID-19 en el Ecuador moduladores o inmunosupresores.5
El primer caso de COVID-19 fue reportado por el El Ecuador es un país de baja prevalencia de EM (3 a
Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador el 29 de 5 casos por 100.000 habitantes) teniendo al momento 346

1Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito. Correspondencia:

2Hospital Vozandes, Quito. Fundación Ecuatoriana contra la MD. MSc. Correa-Díaz Edgar Patricio.
Esclerosis Múltiple Departamento de Neurología. Hospital Carlos Andrade Marín. Quito.
3Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil Universidad Central del Ecuador. Quito
⁴Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca Avenida 18 de Septiembre y Ayacucho.
⁵Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito E-mail: [email protected]

12 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Figura 1. Distribución de casos de EM en el Ecuador.

pacientes diagnosticados: 168 en Quito, 126 en Guaya- Los pacientes con EM deben acoger las recomenda-
quil, 48 en Cuenca y 4 en Manabí. La edad promedio de ciones realizadas para la población general dadas por la
los pacientes se encuentra entre los 20 a 49 años, según OMS y el MSP, que incluyen:
los estudios reportados en cada ciudad.6,7 • Lavarse las manos con frecuencia con agua y
jabón o usar un desinfectante a base de alcohol
Esclerosis Múltiple en el Ecuador y su Relación (durante al menos 20 segundos)
Con COVID-19 • Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca
Las ciudades donde se encuentran los hospitales de • Cubrir su boca y nariz con el codo flexionado
referencia para el tratamiento de EM, coinciden como o con un pañuelo de papel al toser o estornudar.
podemos ver, con las provincias más afectadas por la El pañuelo usado debe desecharse de inmediato.
pandemia, siendo los centros que atienden pacientes con • Mantener una distancia mínima de 1 metro
EM ahora los encargados del manejo de pacientes con entre personas
COVID-19. (Figura 1) • En caso de presentar fiebre, tos o dificultad para
Es por esto que el objetivo del presente documento respirar, buscar atención médica
es presentar recomendaciones para la atención y el • Evitar el consumo de productos animales
manejo terapéutico de los pacientes con EM ante la situa- crudos o poco cocinados.
ción epidemiológica actual. • Limpiar y desinfectar los objetos o superficies
Estas recomendaciones se basan en la mejor evi- que se tocan frecuentemente usando un pro-
dencia disponible al momento, en opinión de expertos y ducto común de limpieza doméstico (alcohol,
en la posición de varias entidades encargadas de inves- cloro o detergente)
tigación y tratamiento de este grupo de pacientes en la
región y en zonas de alta prevalencia. Las mismas pueden Adicionalmente, los pacientes con EM deben seguir
modificarse en función de nueva información, de las cir- las siguientes recomendaciones.8
cunstancias especiales de cada paciente y de la situación • Evitar las visitas, reuniones públicas y las mul-
epidemiológica de nuestro país. Se aclara que las pre- titudes
sentes recomendaciones no están dirigidas para población • Evitar utilizar el transporte público
pediátrica ni mujeres embarazadas, ya que la evidencia al • Siempre que sea posible, se debe usar una alter-
momento es insuficiente para estos grupos poblacionales. nativa (telemedicina o llamadas telefónicas)

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 13

 para evitar acudir de forma presencial a sus Hay que tener presente que la suspensión de estos fár-
citas médicas de control. macos por tiempos relativamente prolongados puede pro-
• Los centros encargados de proveer del trata- ducir reactivación de la enfermedad.14 Por lo tanto se debe
miento a los pacientes deberán dar las facili- continuar con el tratamiento. El criterio para suspensión
dades para que el retiro de la medicación la de Fingolimod por linfopenia es de ≤200 linfocitos por mL.
realice un familiar siguiendo las medidas de pre-
vención ya descritas para la población general. 4. Pacientes con EM que reciben tratamiento con
• Cumplir con aislamiento preventivo estricto, anticuerpos monoclonales anti CD20 como Rituximab u
especialmente aquellos pacientes que reciben Ocrelizumab sin infección por COVID-19
tratamientos de moderada y alta eficacia. Se recomienda retrasar la siguiente dosis del fár-
maco anti CD20 hasta que pase la epidemia. Las células
Recomendaciones Sobre Los Fármacos Modi- CD19+ tardan en normalizarse hasta 9-12 meses luego de
ficadores de la Enfermedad (FME) Disponibles en la administración de Rituximab. En los datos disponibles
Ecuador en Las Siguientes Posibles Situaciones: sobre Ocrelizumab, la mediana de tiempo que demoraron
1. Pacientes con reciente diagnóstico de EM. los pacientes para recuperar los niveles de células CD19+
El inicio de tratamiento debe ser individualizado fue de 72 semanas.15
y analizado caso por caso. Algunos FME (Fingolimod,
Alemtuzumab, Cladribine) pueden producir una dismi- 5. Pacientes con EM que reciben tratamiento con
nución del recuento linfocitario, lo que podría significar Natalizumab sin infección por COVID-19
un mayor riesgo de complicaciones en caso de infección Se recomienda postergar la administración de la
por COVID-19, conociendo de antemano que la linfo- nueva dosis hasta 8 semanas, ya que no aumenta el riesgo
penia se ha asociado a un incremento en el riesgo de mor- de recaídas. Hay que tener presente que la suspensión
talidad por COVID-19.4,9 Este riesgo debe ser balanceado de este fármaco por tiempos relativamente prolongados
con el beneficio de iniciar una medicación, si el cuadro es puede producir reactivación de la enfermedad.14
agresivo o con factores de mal pronóstico,10 se debe consi-
derar el uso de un tratamiento de rescate como corticoide 6. Pacientes con EM que reciben tratamiento con
y aplazar el inicio de fármacos de alta eficacia. Cabe terapias de inducción como Alemtuzumab y Cladribine,
recalcar que los estudios sobre las características clínicas sin infección por COVID-19
de EM en nuestro país no evidencian un comportamiento Si el paciente ha recibido su primera dosis de Alemtu-
agresivo de la misma en la gran mayoría de los pacientes.6 zumab se recomienda retrasar la segunda dosis hasta que
En pacientes sin un cuadro agresivo y sin factores de el riesgo de infección por coronavirus haya pasado. Hay
mal pronóstico, se recomienda iniciar el tratamiento con que recordar que el riesgo de infecciones virales es mayor
medicamentos como Acetato de Glatiramer, Interferón o en los tres a seis meses después de la dosis de Alemtu-
Teriflunamida ya que no producen inmunosupresión.11 zumab. Los datos disponibles demuestran que un inter-
valo de hasta 18 meses entre la primera y segunda dosis
2. Pacientes con EM que reciben acetato de Glati- de Alemtuzumab es segura, sin riesgo de reactivación de
ramer o Interferones sin infección por COVID-19. la enfermedad.16
Los pacientes con estas terapias deben continuar Los datos son menos claros para Cladribine, al ser
con las mismas. El interferón B1a incluso podría tener un una terapia de reciente uso a nivel mundial, sin embargo,
efecto terapéutico antiviral en pacientes con COVID-19, los estudios demuestran que se lo puede clasificar como un
por lo que no se debería suspender el tratamiento, salvo fármaco de riesgo intermedio, ya que depleta de una forma
en los casos que hubiese una linfopenia significativa relativamente pobre a los linfocitos T, siendo más sensi-
(complicación muy rara).12,13 bles los linfocitos T CD4+ que los CD8+. En el estudio de
fase III del fármaco, las infecciones virales fueron poco
3. Pacientes con EM que reciben tratamiento a base frecuentes después de Cladribine. Cladribine se admi-
de Fingolimod o Siponimod sin infección por COVID-19. nistra en dos semanas al año separadas por un mes, en el
Se debe individualizar los casos y buscar posibles segundo año el esquema es el mismo.5 Por lo tanto, la reco-
factores de riesgo para desarrollar COVID-19 severa mendación actual sería que si el paciente inició la primera
como edad, obesidad, comorbilidades adicionales, ya semana de tratamiento, debe completarse el primer ciclo.
que debido a su mecanismo de acción, estos FME pueden
producir linfopenia. Los pacientes en los cuales des- 7. Pacientes con EM y diagnóstico de COVID-19
pués de valorar el riesgo y beneficio se continúe con el Se deben individualizar los casos. Los pacientes en
tratamiento, deberán seguir las recomendaciones para uso de terapias como Interferón y Acetato de Glatiramer
pacientes con linfopenia significativa (uso de mascarilla). pueden continuar su tratamiento. Como se ha mencionado,

14 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

el interferón puede tener un efecto antiviral en aquellos 3. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
pacientes con COVID-19 severa.5 Para el resto de FME, se Boletin Epidemiologico N°37 Covid-2019 Ecuador. 2020.
recomienda la suspensión de la medicación y reanudarlos 4. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features,
cuando el paciente esté asintomático y tenga tres pruebas Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19).
de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para SARS- StatPearls 2020; 1–16.
Cov2 negativas, realizadas con una semana de diferencia. 5. Giovannoni G, Hawkes C, Lechner-scott J, et al. The
COVID-19 pandemic and the use of MS Disease-
8. Pacientes con EM y recaída Modifying Therapies. Mult Scler Relat Disord 2020;
Se debe descartar en primera instancia una pseudo- 102073.
recaída. De confirmar que se trata de una recaída, se 6. Correa-Díaz EP, Jácome-Sánchez EC, Torres-
recomienda valorar la severidad de la misma. Si es sensi- Herrán GE, et al. El Perfil Epidemiológico y Clínico
de la Esclerosis Múltiple en el Ecuador. Rev Ecuato-
tiva o leve y no compromete la funcionalidad, el paciente
riana Neurol 2019; 28(2):59–70.
puede permanecer en casa y observar la evolución man-
7. Abad P, Pérez M, Castro E, et al. Prevalencia de
teniendo un seguimiento estrecho sin recibir tratamiento,
esclerosis múltiple en Ecuador. Neurologia 2010;
tomando en cuenta que la mayoría de las recaídas de la
25(5):309–13.
EM son seguidas de algún grado de recuperación espon- 8. Neurology EA of. Immunotherapy for patients
tánea incluso sin tratamiento.17 with neuroimmunological disorders during the
En caso de que se compruebe una recaída mode- COVID-19 pandemic. 2020; 1–5.
rada, se recomienda el uso de corticoides a altas dosis por 9. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and
vía intravenosa u oral, los estudios han demostrado que risk factors for mortality of adult inpatients with
los esteroides orales son menos costosos (serían fáciles COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort
de conseguir para el paciente) y no menos efectivos que study. Lancet 2020; 6736(20):1–9.
los esteroides intravenosos. Los esteroides pueden ser 10. Correa-Diaz EP, Jácome-Sánchez E, Torres-Herrán
administrados en domicilio sin requerir la asistencia a G, et al. Factores Pronósticos de la Esclerosis Múl-
los hospitales o centros de infusión. Al no disponer de tiple. Rev Ecuatoriana Neurol 2018; 27(1).
metilprednisolona vía oral en el país, se recomienda un 11. Multiple Sclerosis International Federation. Global
régimen diario de 25 tabletas de 50 mg de prednisona o COVID-19 advice for people with MS. 2020.
32 tabletas de 6 mg de dexametasona por 3 a 5 días. Está 12. Hensley LE, Fritz EA, Jahrling PB, et al. Interferon-β
demostrado que la reducción paulatina de las dosis luego 1a and SARS Coronavirus Replication. Emerg Infect
de este curso breve no es necesaria, ya que un pulso de Dis 2004; 10(2):317–9.
esteroides tan breve no suprime significativamente el eje 13. Neurologia SV De. Propuesta de actuación para el
hipotalámico-pituitario-adrenal.17 manejo de pacientes con Esclerosis Múltiple y otros
En caso de considerar una recaída severa y requerir procesos inmunes neurológicos, en el contexto de la
hospitalización se recomienda plasmaféresis sobre las epidemia de SARS-CoV-2. 2020.
altas dosis de corticoesteroides. 14. Argentina SN. Recomendaciones para pacientes
con Esclerosis Múltiple con relación a pandemia de
En pacientes con EM que desarrollen una recaída y
coronavirus (COVID-19). 2020.
que estén infectados por COVID-19 los esteroides deben
15. Juanatey García A, Blanco García L, Téllez Lara N.
de ser evitados debido a que los mismos retrasan el acla-
Ocrelizumab: eficacia y seguridad en la esclerosis
ramiento de patógenos además de producir un estado de
múltiple. Rev Neurol 2018; 66(12):423.
inmunosupresión.18 16. Alasdair Coles, Ming Lim, Gavin Giovannoni PA.
ABN Guidance on the use of disease-modifying the-
Referencias rapies in multiple sclerosis in response to the threat
1. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, of a coronavirus epidemic. 2020.
transmission and clinical therapies on coronavirus 17. Repovic P. Management of Multiple Sclerosis
disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on Relapses. Contin Lifelong Learn Neurol 2019 Jun;
the status. Mil Med Res. 2020; 7(1):1–10. 25(3):655–69.
2. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and 18. Favalli EG, Ingegnoli F, De Lucia O, et al. COVID-19
pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) infection and rheumatoid arthritis: Faraway, so
outbreak. J Autoimmun 2020; 102433. close! Autoimmun Rev 2020; 19(5):102523.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 15

 CARTA AL EDITOR

Enfermedad Por Coronavirus 2019 (COVID-19):

Importancia de Sus Potenciales Efectos Neurológicos
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19):
The Importance Of Its Potencial Neurological Effects

Manuel E. Cortés

Señora Editora:
La emergencia de salud pública internacional debido habiéndose encontrado en ella una encefalopatía hemo-
a COVID-19, causada por el coronavirus SARS-CoV-2, rrágica necrotizante aguda asociada a COVID-19.
exige que los profesionales de salud posean un conoci- La evidencia anterior invita a los profesionales e
miento actualizado de esta pandemia.1 Originalmente investigadores en ciencias biomédicas a determinar cuál
se reportó que los síntomas típicos de COVID-19 eran es el potencial neurotrópico de SARS-CoV-2, para así
fiebre, tos seca, disnea, dolor de cabeza y neumonía con individualizar el tratamiento en aquellos pacientes con
insuficiencia respiratoria progresiva que incluso puede estado mental alterado y con probable compromiso del
llevar a muerte;2 pero actualmente se sospecha que este sistema nervioso central.
coronavirus también puede afectar el sistema nervioso
central. Por esto, el objetivo de esta carta es destacar los Referencias
efectos neurológicos potenciales de COVID-19. 1. Cortés ME. Enfermedad por Coronavirus 2019
SARS-CoV-2 tiene como receptor a ACE2, pro- (COVID-19): Importancia de la comunicación cien-
teína transmembrana capaz de unirse a la proteína espí- tífica y de la enseñanza actualizada de las zoonosis.
cula del virus. Se ha demostrado que ACE2 se expresa Rev Peru Investig Salud 2020; 4(2): 89–90.
a nivel cerebral, habiéndose detectado específicamente 2. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang
en células gliales y neuronas,3 por lo cual constituyen L, Zhang W, Si H-R, Zhu Y, Li B, Huang CL, et
un objetivo potencial para SARS-CoV-2 (Figura 1). En al. A pneumonia outbreak associated with a new
algunos pacientes con COVID-19 también se ha repor- coronavirus of probable bat origin. Nature 2020;
tado la presencia del coronavirus en el líquido cefalorra- 579(7798):270–273.
3. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the
quídeo.3 Un artículo en The Lancet Neurology4 describe
COVID-19 virus targeting the CNS: Tissue distribu-
el caso de una mujer china que desarrolló una neuropatía
tion, host–virus interaction, and proposed neurotropic
desmielinizante, siendo diagnosticada con síndrome de
mechanisms. ACS Chem Neurosci 2020; 11(7):995–998.
Guillain-Barré y que, a la vez, fue diagnosticada como
4. Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S. Guillain-
positiva para SARS-CoV-2.4 Los autores plantean la Barré syndrome associated with SARS-CoV-2
importancia de investigar si el síndrome Guillain-Barré infection: Causality or coincidence? Lancet Neurol
asociado con SARS-CoV-2 puede seguir un patrón para- 2020; 4422(20): 2–3.
infeccioso o es un hallazgo simplemente coincidente.4 Por 5. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel
otra parte, un artículo en Radiology5 reportó el caso de S, Griffith B. COVID-19–associated acute hemo-
una trabajadora de aerolínea que consultó inicialmente rrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI
debido a tres días de tos, fiebre y estado mental alterado, Features. Radiology 2020; 2 (cdc): 201187.

Licenciado en Ciencias Biológicas, Magíster en Ciencias, Doctor en Ciencias. Correspondencia:

Departamento de Ciencias Químicas y Biológicas, Facultad de Ciencias de la Dr. Manuel E. Cortés
Salud; Programas de Magíster en Ciencias Químico Biológicas y de Doctora- Jefe del Departamento de Ciencias Químicas y Biológicas, Profesor
do en Educación, Universidad Bernardo O’Higgins, Santiago, Chile. Titular de Biología de la Conducta y la Emoción, Universidad Bernar-
do O’Higgins, General Gana 1702, Santiago, Chile.
Email: [email protected]

16 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Figura 1. Mecanismo de entrada de SARS-CoV-2 al tejido cerebral. Se ha propuesto que este coronavirus se uniría mediante su pro-
teína espícula a la proteína receptora enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), la cual se expresa en el tejido cerebral. Figura
creada con BioRender.com

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 17

 ARTÍCULO ORIGINAL

Profilaxis en la Migraña:
Descripción de la Prescripción en un Primer Nivel de Colombia
Migraine Prophylaxis:
Description Of The Prescription In A First Level Of Colombia

Daniel Osorio-Bustamante,1 Juan Camilo Toro-Jiménez,1 Natalia Giraldo-Moreno,1

Laura Katherine Vargas-Henríquez,1 Jorge Enrique Machado-Alba,1,2 Juan Daniel Castrillón-Spitia1,2

Resumen
Introducción: La migraña es una enfermedad prevalente cuyas crisis pueden prevenirse con medicamentos profilácticos
por al menos 6 meses.
Objetivo: Identificar los fármacos utilizados para el tratamiento profiláctico de la migraña, prescripciones inadecuadas y
variables asociadas.
Materiales y métodos: Estudio transversal, con pacientes mayores de edad, diagnosticados con migraña y con prescrip-
ción de medicamentos profilácticos. Se incluyeron variables sociodemográficas, comedicación, comorbilidades y fármacos. Se
realizó análisis univariado, bivariado y regresión logística binaria. La prescripción inadecuada se definió como formulación de
fármacos sin evidencia de efectividad para profilaxis o por uso de dosis o tiempos menores a los recomendados.
Resultados: Se incluyeron 241 pacientes, 87,1% fueron mujeres. El 87,6% de los pacientes recibieron fármacos efectivos,
10,8% probablemente efectivos, 2,5% posiblemente efectivos y 10,4% fármacos sin evidencia. El propranolol fue el fármaco
más utilizado para profilaxis, en promedio por 69,1±57,2 días, seguido de ácido valproico (53,2±55,3 días) y amitriptilina
(45,7±39,6 días). El 99,6% de pacientes presentaron una prescripción inadecuada.
Conclusiones: Se identificó una alta prescripción inadecuada de medicamentos para el tratamiento profiláctico de la migraña
por no cumplir con las dosis y tiempo de duración recomendados, así como una importante utilización de fármacos sin evidencia.
Palabras clave: Trastornos migrañosos; Cefalea; Prescripciones de Medicamentos; Farmacoepidemiología; Propranolol.

Abstract
Introduction: Migraine is a prevalent disease, crisis can be prevented with medication for not less than 6 months.
Objective: To identify the drugs used for the prophylactic treatment of migraine, inappropriate prescriptions and associated variables.
Materials and methods. Cross-sectional study, in patients of legal age, diagnosed with migraine and prescribed with
prophylactic medications. Sociodemographic, comedication, comorbidities and drugs variables were included. Univariate, bi-
variate and binary logistic regression analysis was performed. Inappropriate prescription was defined by the formulation of
drugs without evidence of effectiveness for prophylaxis or by the use of drugs at doses or subtherapeutic times.
Results: 241 patients were included, 87.1% were women. 87.6% of patients received effective drugs, 10.8% probably
effective, 2.5% possibly effective and 10.4% drugs without evidence. Propranolol was the most commonly used drug for pro-
phylaxis, on average for 69.1±57.2 days, followed by valproic acid (53.2±55.3 days) and amitriptyline (45.7±39.6 days). 99.6%
of patients presented an inappropriate prescription.
Conclusions: A high inadequate prescription of medications for the prophylactic treatment of migraine was identified due
to not complying with the recommended dose and duration, as well as an important use of drugs without evidence.
Keywords: Migraine Disorders; Headache; Prescription Drugs; Pharmacoepidemiology; Propranololr

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Grupo de Investigación Biomedicina, Fundación Universitaria Autó- Correspondencia:

noma de las Américas, Pereira, Colombia Juan Daniel Castrillón Spitia
2Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigi- Avenida de las Américas No 98-56 Sector Belmonte
lancia, Universidad Tecnológica de Pereira – Audifarma S.A., Pereira, Celular: 3108483523
Colombia. E-mail: [email protected], [email protected]

18 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Introducción del dolor y las comedicaciones en pacientes de un hospital
La migraña es una enfermedad altamente prevalente público de primer nivel en Colombia durante el año 2017.
y es considerada la séptima causa de incapacidad a nivel
mundial.1 Para el 2017 se estimó que el 11,6% de la pobla- Materiales y Métodos
ción mundial sufría esta condición.2 En América Latina se Estudio de corte transversal entre el 01 de enero y el
estima que la migraña tiene una prevalencia informada 31 de diciembre del 2017, en pacientes que habían con-
en mujeres entre 6,5% y 17,4% y en hombres del 2,9% al sultado al hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia,
7,8%.3 En Colombia se calculó que existen alrededor de 3 Risaralda, mayores de edad, con diagnóstico de migraña y
millones de personas que la padecen con una prevalencia con prescripción de medicamentos profilácticos.
estimada entre 3,2% y 9,8% y con mayor afectación para Para la identificación de los pacientes se contó con la
el sexo femenino con una proporción de 3:1.4 colaboración del departamento de estadística del hospital.
El tratamiento de la migraña se divide en dos prin- Se incluyeron pacientes mayores de edad, de cualquier sexo,
cipales categorías: el sintomático y el preventivo.5 Este que hubieran consultado al hospital durante el periodo de
último, según el consenso de la Asociación Americana estudio, con diagnóstico de migraña, identificados a través
de Neurología y la Academia Americana de Neurología, de los siguientes códigos de la Clasificación Internacional
puede dividirse en categorías según el nivel de evidencia de las Enfermedades versión 10 (CIE-10): migraña sin
de cada fármaco.6 De esta manera, de mayor a menor evi- aura (G430), migraña con aura (G431), estado migrañoso
dencia, los fármacos de evidencia A son aquellos esta- (G432), migraña complicada (G433), otras migrañas com-
blecidos como efectivos y que deberían ofrecerse a los plicadas (G438) y migraña no especificada (G439).
pacientes que requieren profilaxis (ácido valproico, meto- Se utilizaron las historias clínicas como unidad de
prolol, propranolol, timolol y topiramato), los de evi- análisis y se obtuvo la información por medio de un ins-
dencia B, que son probablemente efectivos y que debe- trumento de recolección de datos desarrollado en el pro-
rían considerarse en pacientes que requieran profilaxis grama Epi Info 7.0 para Windows para reducir los sesgos
(amitriptilina, fenoprofeno, histamina, ibuprofeno, keto- de información, se incluyeron las siguientes variables:
profeno, magnesio, naproxeno, riboflavina, venlafaxina, • Sociodemográficas: edad, sexo y estado civil.
atenolol) y los de evidencia C, posiblemente efectivos y • Farmacológicas: fármaco profiláctico utilizado
que podrían considerarse en pacientes que requieran pro- según grado de evidencia (fármacos A, B, C
filaxis (candesartan, carbamazepina, clonidina, guanfa- o U), fármacos utilizados para el manejo del
cina, lisinopril, nebivolol, pindolol, flurbiprofeno, ácido dolor, la dosis total diaria (en mg), frecuencia
mefenámico, coenzima Q10, ciproheptadina).6 de administración al día (número de veces al
Finalmente, los fármacos de categoría U, que no día que se recibió el fármaco según el intervalo
poseen evidencia suficiente para apoyar o refutar su uso en horas prescrito por el médico), duración del
en la profilaxis de migraña (aspirina, oxígeno hiperbárico, tratamiento (en días) y prescripción en mono-
acetazolamida, indometacina, nicardipina, bisoprolol, terapia o terapia combinada. Se consideró pres-
nifedipino, coumadin, gabapentin, nimodipino, aceno- cripción adecuada cuando los pacientes recibían
coumarol, cyclandelate, omega-3, fluoxetina, entre otros).6 fármacos de evidencia A, B o C a las dosis reco-
En cuanto a la duración del tratamiento, se reco- mendadas por las guías de manejo y prescripción
mienda que este se de por periodos de al menos 6 meses en inadecuada cuando recibían fármacos de evi-
pacientes sin comorbilidades y debe ser extendido hasta dencia U, o si las dosis de los fármacos A, B o C
por 12 meses en pacientes con recaídas tras suspender el no seguían las recomendaciones de la guía o si el
tratamiento inicial, así como en pacientes con trastornos periodo de duración del tratamiento era inferior
afectivos o de personalidad, migraña crónica, con fibro- a 6 meses.4,7,9,10 Para establecer el medicamento
mialgia o con cefalea por abuso de analgésicos.4,7 Si bien como profiláctico, el médico tratante debía haber
la migraña es una patología incurable, la aparición de sus indicado en la historia clínica claramente que
crisis es prevenible con un tratamiento profiláctico con dicho medicamento tenía esta indicación.
el fármaco adecuado, a la dosis ideal y por el periodo de • Comorbilidades: otros diagnósticos diferentes a
duración recomendado, pudiendo disminuir así su número los del CIE-10 para migraña.
y severidad de crisis de dolor, mejorando la calidad de
vida y reduciendo la discapacidad y los costos en salud.8 Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes
Por lo anterior, se buscó identificar los principales que cumplieran con los criterios de inclusión. Para el aná-
fármacos utilizados para el tratamiento profiláctico de la lisis de los datos se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS
migraña, la prescripción inadecuada y las variables aso- Statistics versión 20 (IBM-EUA) para Windows. Para el
ciadas a dicha prescripción, describiendo las principales análisis univariado se utilizaron frecuencias y proporciones
comorbilidades, los fármacos empleados para el manejo para las variables discretas y medidas de tendencia central

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 19

Tabla 1. Sexo y morbilidad por paciente.
y de dispersión para las variables continuas. Se utilizó X2 El protocolo contó con la aprobación del Comité de
de Pearson para la comparación de variables discretas. Se Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira, en la
realizó regresión logística binaria usando como variable categoría de “investigación sin riesgo”, según la reso-
dependiente la prescripción inadecuada o no de fármacos lución N°.008430 del 1993 del Ministerio de Salud de
para la profilaxis de migraña y se comparó con las varia- Colombia, que establece las normas científicas, técnicas
bles que dieron significativas en el análisis bivariado. y administrativas para la investigación en salud, acordes
Se determinó como nivel de significancia estadística con la Declaración de Helsinki.
una p<0,05. Con relación al sesgo de información y de
confusión se estableció una p<0,05 siendo más estrictos Resultados
que el criterio de Hosmer-Lemeshow para reducir la Se identificaron 241 pacientes que cumplieron los cri-
sobreestimación de los resultados y se usó un análisis terios de inclusión como se describe en la figura 1; el 87,1%
apropiado para variables categóricas. (n=210) eran mujeres, y la edad promedio fue de 38,7 años
(rango: 18-87 años). En la Tabla 1 se describen las caracte-
rísticas sociodemográficas y clínicas de la población.
Pacientes con diagnósticos
CIE-10 de migraña (n=914) Tabla 2. Prescripción de fármacos para el tratamiento profiláctico y
manejo de las crisis de dolor de 241 pacientes de un hospital público
de Colombia, 2017.
Pacientes menores de edad (n=65) Fármacos para la Núm. % Dosis día (mg) Días de tratamiento
profilaxis de migraña media ± DE1 media ± DE
Pacientes sin registro del tratamiento
Fármacos evidencia A 211 87,6
en la historia clínica (n=3)
Propranolol 98 40,7 47,5 ± 16,1 69,1 ± 57,2
Pacientes sin prescripción de
profilaxis (n=605) Ácido valproico 92 38,2 309,7 ± 130,3 53,2 ± 55,3

Metoprolol 21 8,7 53,7 ± 25,3 45,7 ± 39,6

Fármacos evidencia B 26 10,7

Pacientes incluidos en
Amitriptilina 26 10,7 22,1 ± 13,3 30,3 ± 13,3
el estudio (n=241)
Fármacos evidencia C 7 2,9
Figura 1. Flujograma del proceso de selección de pacientes para su
Trazodona 5 2,0 45 ± 11,1 30 ± 0
inclusión en el estudio.
Sertralina 1 0,4 50 180

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de 241 pa- Imipramina 1 0,4 25 60

cientes a quienes se les prescribió tratamiento profiláctico para la Fármacos evidencia U 24 9,9
migraña en un hospital público de Colombia, 2017
Tiamina 12 5,0 300 ± 0 29,1 ± 2,8
Variable Número %
Ergotamina/ 7 2,9 1,5/157,1 ± 45,7 ± 30,4
Edad (media/DE1) años 38,7 ± 13,8 cafeína 1,1/113,3

Masculino (media/DE) años 39,4 ± 13,7 Fluoxetina 2 0,8 20 ± 0 30 ± 0

Femenino (media/DE) años 38,6 ± 13,9 Nimodipino 2 0,8 30 ±0 60 ± 42,4

Estado civil Dimenhidrinato 1 0,4 50 30

Soltero 147 61,0 Fármacos para el

tratamiento del dolor
Unión libre 50 20,7
Ergotamina/ 147 60,9 2,3/239,7 ± 44,3 ± 63,3
Casado (a) 31 12,9 cafeína 0,9/92,1
Separado 8 3,3 Naproxeno 73 30,2 390,4 ± 143,2 64,0 ± 72,5
Viudo 5 2,1 Acetaminofén 67 27,8 1970,1 ± 459,5 19,9 ± 38,7
Diagnóstico Diclofenaco 15 6,2 90 ± 26,3 3,3 ± 1,5
Migraña no especificada 111 46,0 Metoclopramida 12 5,0 14,5 ± 6,5 67,5 ± 83,5
Migraña sin aura 42 17,4 Ibuprofeno 4 1,7 800 ± 461,8 7,5 ± 5
Migraña con aura 42 17,4 Dexametasona 2 0,8 6 ± 2,8 1±0
Estado migrañoso 42 17,4 Tramadol 2 0,8 5±0 5±0
Migraña no complicada 2 0,8 ASA 2
1 0,4 1500 2±0
Otras migrañas no complicadas 2 0,8 Acetaminofén/codeína 1 0,4 1500/195 5

Desviacion Estandar. Elaboracion propia.

1
Desviación Estándar, 2 Ácido acetilsalicílico. Elaboración propia.
1

20 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Prescripción de Fármacos Para Profilaxis Discusión
Para el manejo profiláctico de la migraña en los El presente estudio permitió identificar los princi-
pacientes del estudio se utilizaron un total de 12 grupos pales medicamentos utilizados para el manejo profilác-
de fármacos diferentes, siendo aquellos con evidencia tico de la migraña, además de la prescripción inadecuada
A los más frecuentes (Tabla 2). El 10,3% (n=25) de los de estos, y una descripción de los fármacos prescritos
pacientes recibieron conjuntamente fármacos profilác- para el tratamiento de las crisis migrañosas en un hos-
ticos de evidencia A y C, además el 7,0% (n=17) reci- pital público de Colombia. La migraña se considera como
bieron combinaciones de fármacos A con fármacos B, y una causa frecuente de años perdidos por discapacidad en
el 7,0% (n=17) combinaciones de fármacos profilácticos el mundo por las alteraciones cognitivas, de memoria y
con evidencia A y U. En cuanto a los fármacos de cate- de concentración asociadas a las comunes y debilitantes
goría B, solo se utilizó amitriptilina. crisis de dolor las cuales son mucho más frecuentes en
Si bien la mayoría de los pacientes recibieron profi- mujeres jóvenes hasta en el 25% de los casos,11 condición
laxis adecuada (fármacos categoría A, B o C), se encontró ya descrita en la literatura, y similar a lo encontrado en
que el 99,6% de estos no cumplían con el requisito de esta investigación.12
dosis o tiempo de tratamiento recomendados. La pres- Se han estudiado las influencias hormonales como
cripción inadecuada en el periodo de estudio se estableció el motivo de la mayor prevalencia de migraña en las
en el 99,2% de los pacientes (n=239). Al establecer un mujeres,13 sin embargo, aún no se conocen con exactitud
periodo de profilaxis mínimo de 3 meses, la prescripción los mecanismos fisiopatológicos que conllevan a esta dis-
inadecuada fue del 94,7% (n=228). tribución entre sexos, así como tampoco la asociación que
se ha encontrado en los últimos años en diferentes estu-
Prescripción de Fármacos Para el Manejo Del Dolor dios entre el sexo femenino, la migraña, el aumento de
A ningún paciente se le prescribieron fármacos del eventos cardiovasculares y muerte.14 Lo anterior, justifica
grupo de los triptanes para el manejo de la crisis dolorosa, un enfoque en investigación dirigida a identificar estra-
además, en 13,6% (n=33) de los sujetos no se encontraron tegias preventivas específicas para reducir el riesgo de
datos sobre formulación de medicamentos para el manejo enfermedad cardiovascular entre las mujeres con migraña.
de las crisis. El 42,3% (n=103) recibió un solo fármaco Un 26,6% de los pacientes recibieron fármacos
para tratar la crisis, mientras que el 38,5% (n=93) reci- profilácticos, lo cual se encuentra dentro de las estima-
bieron dos y el 4,9% (n=12) tres fármacos. ciones realizadas por la Asociación Americana de Neu-
En cuanto a las comorbilidades, el 49,7% (n=120) rología, quienes mencionan que hasta en el 38,8% de los
de los pacientes no tenían ninguna comorbilidad, mien- pacientes con migraña debería considerarse tratamiento
tras que el 30,7% (n=74) de los pacientes presentaban profiláctico, siendo en promedio necesario en el 13,1%
al menos una, el 12,4% (n=30) presentaban dos comor- y opcional en el 25,7% de los casos. Sin embargo, se
bilidades y el 6,6% (n=16) presentaban otras tres con- ha evidenciado una subutilización de dichos fármacos
diciones mórbidas de manera simultánea. Las más basada en reportes que indican que en promedio solo
comunes fueron hipertensión arterial con un 5,3% hasta el 13% de todos los pacientes con migraña reciben
(n=13), gastritis con 4,9% (n=12), obesidad con 2,9% actualmente tratamiento preventivo.15 Lo anterior indica
(n=7), vaginitis aguda con 2,4% (n=7), vértigos perifé- que la proporción de pacientes con profilaxis en la pobla-
ricos con 2,0% (n=5), además de parasitosis intestinal, ción del presente estudio está acorde a lo esperado,4,6 sin
dispepsia, trastorno de ansiedad generalizado, síndrome embargo, sigue siendo insuficiente.
de colon irritable sin diarrea y conjuntivitis aguda, cada Con respecto a la comedicación, existen otros fár-
una de ellas en 1,6% (n=4). macos de uso común que exacerban o aumentan las crisis
Así mismo se encontró comedicación presente en los del dolor y que no deberían ser tenidos en cuenta como
pacientes, siendo el omeprazol con el 5,0% (n=12) el más de primera línea en el tratamiento de otras patologías en
frecuente, seguido de prednisolona, metocarbamol y tia- pacientes con migraña como por ejemplo los desconges-
mina con el 3,7% (n=9), cada uno y loratadina en el 2,5% tionantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de
de los casos (n=6). Unos 159 pacientes no presentaron serotonina y los inhibidores de la bomba de protones.16
comedicación (66%). Frente a lo anterior, en este estudio a pesar de que se
presentó una baja frecuencia de comedicaciones, el ome-
Análisis Multivariado prazol fue el más prescrito concomitantemente con los fár-
Al realizar la regresión logística binaria con la pres- macos profilácticos (5% de los casos), lo que puede estar
cripción o no de fármacos inadecuadamente, no se halló asociado a una de las principales comorbilidades encon-
asociación estadísticamente significativa con las varia- tradas en el estudio, puesto que un 4,9% de los pacientes
bles incluidas. manifestaron al médico tratante presentar gastritis; lo

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 21

anterior, resalta la importancia de utilizar fármacos alter- los médicos se abstuvieran de formularlos en esta pobla-
nativos para el tratamiento de las comorbilidades teniendo ción; nuevas investigaciones podrían estudiar si la falta
en cuenta las interacciones medicamentosas a la hora de de prescripción de estos fármacos se deba al desconoci-
prescribir medicamentos para no disminuir la eficacia miento de su uso en migraña, la inclusión o no en el plan
terapéutica o empeorar el curso de la enfermedad. de beneficios o si existen otras barreras para el acceso a los
En el presente estudio se encontró que la mayoría de mismos por parte de los pacientes. Lo anterior es impor-
los pacientes que recibieron fármacos de evidencia A, B tante puesto que el Ministerio de Salud de Colombia esta-
o C para la profilaxis no cumplían con el criterio de dosis blece que dicho Plan de Beneficios deberá ser garantizado
y tiempo recomendados por la literatura,6 si bien, no es en todas las fases de la atención, para todas las enferme-
posible determinar el motivo de esta prescripción inade- dades y condiciones clínicas, sin que tramites de carácter
cuada, es frecuente encontrar reportes sobre prescrip- administrativo se conviertan en barreras para el acceso
ciones que no cumplen criterios como indicación, tiempo efectivo al derecho a la salud.24
y dosis de tratamiento en otras patologías.17-20 También se evidenció formulación combinada
Por otro lado, con respecto a la prescripción de fár- de medicamentos para la profilaxis de migraña en los
macos de evidencia U, algunos pacientes recibieron vita- pacientes en este estudio, hecho que carece de evidencia
mina B1 como tratamiento profiláctico para la migraña, científica puesto que dentro de la literatura existente no
sin embargo, un metaanálisis reciente concluyó que el hay indicaciones ni recomendaciones en cuanto a efecti-
uso de esta y otras vitaminas no tiene evidencia para vidad y seguridad de las terapias duales.4,6
su empleo en esta indicación, encontrando también evi- Por otro lado, existen nuevos medicamentos emer-
dencia incierta para la coenzima Q10 y magnesio, por lo gentes, que están siendo estudiados en profilaxis de
anterior no se puede recomendar su uso debido al tamaño migraña, como el enerumab, un anticuerpo monoclonal
y calidad de los estudios incluidos en el metaanálisis en humano que se une e inhibe la función del receptor del
los cuales se concluye que se necesitan más ensayos clí- péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el cual se
nicos para demostrar su eficacia y seguridad.21 libera y eleva en pacientes con crisis migrañosas. Este ha
Además de las vitaminas, se encontró en un número mostrado efectividad y tolerabilidad para la prevención de
escaso de pacientes en los que la ergotamina + cafeína migraña en pacientes con migraña episódica y crónica.25,26
se utilizó inadecuadamente como tratamiento profiláctico, Frente a las limitaciones y sesgos del presente trabajo
puesto que no hay evidencia que apoye su uso en esta se debe tener en cuenta que es un estudio descriptivo en el
indicación, aún más teniendo en cuenta que su empleo cual las razones de la profilaxis inadecuada no pudieron
prolongado se ha relacionado con empeoramiento del establecerse. Adicionalmente, la información proviene de
número y severidad de las crisis de dolor, así como con registros clínicos que pueden presentar errores desde la
cefaleas de rebote por abuso de analgésicos y ergotismo.5 misma digitación y que corresponden a una población que
En Colombia ya se había descrito cómo los médicos de consultó a un primer nivel de un hospital público, consi-
diferentes instituciones usaban de diversas formas la deraciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de
ergotamina a pesar de que es un medicamento con una comparar la información. Por otro lado, no se identificó
sola manera de formulación, sin encontrar en aquella oca- si los pacientes tenían o no indicación de tratamiento pro-
sión ni en la presente, variables asociadas a la prescrip- filáctico de la migraña, sino que se evaluó la prescrip-
ción inadecuada de los medicamentos más allá del lugar ción de estos medicamentos definida por los médicos, así
donde se realiza; hasta la fecha no se han encontrado mismo, este tipo de estudio no permite identificar el ver-
nuevos reportes que aborden esta problemática.5 dadero consumo de los medicamentos formulados, así
El topiramato no se halló entre los medicamentos como tampoco el impacto en el número de crisis, seve-
empleados para la profilaxis, pese a que se considera de ridad y calidad de vida de los pacientes puesto que no se
primera línea tras la publicación de las guías más recientes realizó un seguimiento a los mismos.
para el tratamiento de migraña.22 Algo similar se describió
para el manejo del dolor, ya que se encontró que ningún Conclusión
paciente recibió triptanes, a pesar de que diferentes estudios Se identificó una elevada prescripción inadecuada
han propuesto a estos medicamentos como primera línea, de medicamentos para el tratamiento profiláctico de la
estando justificado por su costo-efectividad e impacto en la migraña por el incumplimiento en la duración de la terapia
reducción del dolor, independientemente de la severidad.11 o las dosis, así como la utilización de fármacos sin efec-
Lo anterior quizá se deba a que el topiramato y los tividad demostrada. Lo anterior resalta la importancia
triptanes no se encontraban en el Manual de Medica- de desarrollar guías nacionales para el tratamiento de
mentos del Plan de Beneficios del Ministerio de Salud de la migraña a la luz de la evidencia actual, así como las
Colombia,23 lo que pudo ser una de las razones de por qué nuevas terapias emergentes con anticuerpos monoclonales.

22 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 23

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24 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO ORIGINAL

The Effect Modification Of Gender On The Relationship Between Neck

Circumference And Obstructive Sleep Apnea In Stroke-Free Older Adults.
Efecto Modificador Del Género en la Relación Entre la Circunferencia Del Cuello y
la Presencia de Apnea Obstructiva de Sueño en Individuos Añosos Libres de Ictus

Oscar H. Del Brutto, MD;1 Robertino M. Mera, MD, PhD;2 and Pablo R. Castillo, MD3

Abstract
Background: Objectives: Studies attempting to assess the association between the neck circumference (NC) and the apnea-
hypopnea index (AHI) gave inconsistent results. We aimed to assess the effect modification of gender in the association between
the NC and the AHI in stroke-free older adults living in Atahualpa (rural Ecuador).
Methods: The study included 190 stroke-free Atahualpa residents aged ≥60 years who underwent brain MRI, polysomnogra-
phy, assessment of cardiovascular risk factors, the NC and nasal septum deflection.
Results: The mean age of the study population was 71.1±7.6 years, and 64% were women. The mean NC (37.4±2.6 versus
34±2.5 cm; p<0.001) as well as the mean AHI (14.4±14.5 versus 10.5±11.1 episodes per hour; p=0.039) were greater in men than
in women. A fully-adjusted generalized linear model showed significant main effects for NC, gender, and a significant interaction
between gender and NC over the AHI (dependent variable). Average AHI increased significantly as NC enlarged, but this change
was different in men and women. Men started with lower AHI margins at the 10th percentile of the NC, and while both signifi-
cantly increased, men had a much larger rate of change in the average AHI. Therefore, at the 90th percentile of NC, men had a
larger average AHI than women.
Conclusions: This study shows a significant effect modification of gender in the association between NC and AHI. Differen-
ces in cervical fat tissue distribution between men and women probably accounted for such effect.
Keywords: Neck circumference; Apnea-hypopnea index; Gender; The Atahualpa Project.

Resumen
Objetivos: Diversos estudios han intentado evaluar la asociación entre la circunferencia del cuello (CC) y el índice de apnea-
hipopnea (IAH), pero los resultados han sido inconsistentes. En el presente trabajo intentamos evaluar la modificación del efecto
del género en la asociación entre la CC y el IAH en personas añosas libres de ictus, que habitan en Atahualpa (Ecuador rural).
Métodos: El estudio incluyó a 190 residentes de Atahualpa libres de ictus, de ≥60 años, que fueron sometidos a resonancia mag-
nética cerebral, polisomnografía, evaluación de factores de riesgo cardiovascular, medición de la CC y desviación del tabique nasal.
Resultados: La edad media de la población estudiada fue de 71,1 ± 7,6 años, y el 64% fueron mujeres. La CC promedio
(37.4 ± 2.6 versus 34 ± 2.5 cm; p<0.001) así como el IAH promedio (14.4 ± 14.5 versus 10.5 ± 11.1 episodios por hora; p=0.039)
fueron mayores en hombres que en mujeres. Un modelo lineal generalizado ajustado mostró una interacción significativa entre
género y CC sobre el IAH (utilizado como variable dependiente). El IAH promedio aumentó significativamente a medida que la
CC aumentó, pero este cambio fue diferente en hombres y mujeres. Los hombres comenzaron con márgenes más bajos de IAH en
el percentil 10 de la CC, y aunque ambos aumentaron significativamente, los hombres tuvieron una tasa de cambio mucho mayor
en el IAH promedio. Por lo tanto, en el percentil 90 de CC, los hombres tuvieron un IAH promedio mayor que las mujeres.
Conclusiones: Este estudio mostró una modificación significativa del efecto del género en la asociación entre CC y IAH. Las
diferencias en la distribución del tejido graso cervical entre hombres y mujeres probablemente fueron las responsables de tal efecto.
Palabras clave: Circunferencia del cuello; Índice apnea-hipopnea; género; Proyecto Atahualpa.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1School of Medicine, Universidad Espíritu Santo – Ecuador, Guayaquil, Ecuador Correspondence:

2Department of Epidemiology, Gilead Sciences, Inc., Foster City, CA, USA Oscar H. Del Brutto, MD.
3Sleep Disorders Center, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida, Air Center 3542, PO Box 522970, Miami, Fl 33152-2970
U.S.A. E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 25

 Introduction the AHI as the outcome or dependent variable. The NC (in
The association between the neck circumference centimeters) was measured with individuals on the seated
(NC) and obstructive sleep apnea (OSA) has been exten- position, with a stretch-resistant tape placed immediately
sively investigated, with inconsistent results.1-13 Such above the cricoid cartilage and perpendicular to the long
inconsistencies are probably related to differences in axis of the neck. The AHI calculated the number of apnea/
study designs or to diverse ethnicity of study popula- hypopnea events divided by the number of sleep hours,
tions. Some studies found that women have greater fat by means of a single-night PSG done at the sleep unit
pads lateral to the pharynx, which are supposed to res- of the Atahualpa Project Community Center. PSGs were
trict the upper airway facilitating the occurrence of OSA; performed with the use of an Embletta® X100™ (Embla
however, OSA is more frequent in men.2,9-11 This paradox Systems, Inc; Thornton, CO, USA). A board-certified
could be related to different phenotypic neck composi- sleep medicine neurologist, blinded to other information,
tion or to job-related differences across genders, influen- reviewed raw data and interpreted all exams upon recom-
cing the amount of fat in the neck and the relationship mendations of the American Academy of Sleep Medicine
between NC and OSA. scoring guidelines.17
Neither the association between NC and the apnea-
hypopnea index (AHI), nor the effect modification of Covariates Investigated
gender in this association, have been evaluated in Ame- Cardiovascular risk factors, nasal septum deflection
rindians. In this study, we aimed to assess the effect modi- (deviation of the septum ≥5mm away from the midline),
fication of gender in the association between NC and AHI the total cerebral small vessel disease (cSVD) score, and
in stroke-free older adults of Amerindian ancestry. the mean O2 saturation (assessed by PSG) were selected
as confounding variables.
Methods Cardiovascular risk factors were assessed according
Study Population to the American Heart Association.18 Poor physical acti-
The study was conducted in Atahualpa, a rural Ecua- vity was defined in individuals referring no moderate and
dorian village, where previous studies on sleep-disor- vigorous activity, a poor body mass index if ≥30 kg/m,2
dered breathing have been conducted.14,15 The population a poor blood pressure if ≥140/90 mmHg, a poor fasting
is homogeneous regarding race/ethnicity and living con- glucose if ≥126 mg/dL, and poor total cholesterol blood
ditions. Most men work as artisan carpenters and most levels if ≥240mg/dL.
women are homemakers. These job-related consistencies Neuroimaging signatures of cSVD were assessed
make Atahualpa an optimal setting for studying the effect by means of a Philips Intera 1.5T MRI machine (Phi-
modification of gender in certain associations related to lips Medical Systems, Eindhoven, the Netherlands),
physical activity. In Atahualpa, as well as in other rural following standards for research on cSVD.19 For cal-
villages, there is no retirement, and men continue wor- culating the total cSVD, each neuroimaging signature
king despite advancing age. The Amerindian ethnicity of was given 1 point if present, for a maximum score of
residents is supported by their phenotypic characteristics, 4. Points were assigned to white matter hyperintensities
including an olive-moderate brown skin (Type IV in the if they were moderate-to-severe according to the modi-
Fitzpatrick scale), dark brown eyes and hair, short sta- fied Fazekas scale, to cerebral microbleeds and to silent
ture, and a predominantly elliptic hard palate.16 The IRB lacunar infarcts (respectively) if there was at least one
of Hospital-Clínica Kennedy, Guayaquil, Ecuador (FWA lesion located deep in the brain, and to enlarged basal
00006867) approved the study. ganglia-perivascular spaces if >10 of these lesions were
present in a single slice in one side of the brain.20
Inclusion Criteria
This study included Atahualpa residents aged ≥60 Statistical Analyses
years fulfilling the following criteria: 1) a single-night Data analyses are carried out by using STATA ver-
polysomnography (PSG) for assessment of the apnea- sion 15 (College Station, TX, USA). In univariate
hypopnea index (AHI); 2) a brain MRI for assessment of analyses, continuous variables were compared by linear
the total cSVD score; 3) a neurological examination to models and categorical variables by x2 or Fisher exact
confirm an overt stroke-free status; and 4) clinical inter- test as appropriate. Using a generalized linear model
views and procedures to assess cardiovascular risk factors, with gender included as an effect modifier, we evaluated
the NC, and the presence of nasal septum deflection. whether gender affected the association between the NC
and the AHI (dependent variable), after adjusting for the
Main Variables Investigated aforementioned confounders. Using the same model, we
The NC was used as the main independent variable, obtained AHI marginal means of individuals stratified
gender as a second causal (effect modifier) variable, and into percentiles of NC stratified by gender.

26 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Table 1. Characteristics of study participants according to gender (univariate analyses).

Total series Men Men

Variable (n=190) (n=68) (n=68) p value
Age, years, mean ± SD 71.7 ± 5.7 69.8 ± 8.4 71.9 ± 8.4 0.068
Body mass index ≥30 Kg/m2, n (%) 41 (22) 6 (9) 35 (29) <0.001*
Blood pressure ≥140/90 mmHg, n (%) 87 (46) 32 (47) 55 (45) 0.793
Fasting glucose ≥126 mg/dL, n (%) 60 (32) 24 (35) 36 (30) 0.411
Total cholesterol ≥240 mg/dL, n (%) 28 (15) 7 (10) 21 (17) 0.197
Poor physical activity, n (%) 13 (7) 2 (3) 11 (9) 0.141
Nasal septum deflection, n (%) 30 (16) 21 (31) 9 (7) <0.001*
Small vessel disease score 0 points, n (%) 111 (58) 41 (60) 70 (57) 0.696
Small vessel disease score 1-2 points, n (%) 69 (36) 24 (35) 45 (37) 0.827
Small vessel disease score 3-4 points, n (%) 10 (5) 3 (4) 7 (6) 0.699
O2 saturation (%), mean ± SD 94.9 ± 4.5 94.7 ± 7.2 95.1 ± 1.8 0.561
Neck circumference (cm), mean ± SD 35.2 ± 3.1 37.4 ± 2.6 34 ± 2.5 <0.001*
Apnea hypopnea index (per hour), mean ± SD 11.9 ± 12.6 14.4 ± 14.5 10.5 ± 11.1 0.039*

* Statistically significant result

Results
A total of 190 individuals fulfilled inclusion criteria.
The mean age was 71.1±7.6 years (median age: 70 years,
age range: 60 to 95 years) and 122 (64%) were women. A
body mass index ≥30 kg/m2 was noticed in 41 (22%) per-
sons, blood pressure ≥140/90 mmHg in 87 (46%), fasting
glucose ≥126 mg/dL in 60 (32%), total cholesterol levels
≥240 mg/dL in 28 (15%), poor physical activity in 13
(7%), nasal septum deflection in 30 (16%), and the mean
value of O2 saturation was 94.9±4.5%. The total cSVD
score was 0 points in 111 individuals (58%), 1 point in 44
(23%), 2 points in 25 (13%), and 3-4 points in 10 (5%).
The mean NC was 35.2±3.1 cm (median NC: 35cm),
and the mean value of the AHI per hour was 11.9±12.6
(median AHI: 7.1 episodes/hour). Figure 1. Multivariate probability model with individuals stratified
into percentiles of neck circumference (NC) shows that women had
Table 1 depicts the characteristics of participants significantly higher marginal means of the apnea-hypopnea index
across men and women. A body mass index ≥30 Kg/m2 (AHI) than men at lower percentiles of NC. In contrast, the associa-
was more common in women, and nasal septum deflec- tion between the NC and the AHI in men with a NC below the 50th
percentile is irrelevant.
tion in men. The mean NC (37.4±2.6 versus 34±2.5 cm;
p<0.001) as well as the mean AHI (14.4±14.5 versus
10.5±11.1 episodes/hour; p=0.039) were greater in men in the average AHI. Therefore, there were no overlapping
than in women. 95% C.I. in the marginal means of AHI across men within
A fully-adjusted generalized linear model showed the 10th, 25th and 50th percentiles of NC when compared
a significant association between NC and AHI (β: 2.19; to those within the 90th percentile. In contrast, 95% C.I.
95% C.I.: 1.05 – 3.33; p<0.001). As NC increased, ave- of AHI score overlapped in women assigned to all percen-
rage AHI also increased. This model also showed a signi- tiles of NC (Figure 1).
ficant effect modification of gender in the aforementioned
association (β: -1.74; 95% C.I.: -3.12 to -0.37; p=0.013). Discussion
Neither the body mass index nor other confounding This study shows a significant effect modification of
variable (with the exception of the mean O2 saturation) gender in the association between NC and AHI in older
attained independent significance in this model. The mul- adults of Amerindian ancestry, living in a population where
tivariate probability model with individuals stratified into most men – as artisan carpenters – have been engaged
percentiles of NC showed that men started with lower AHI from their youth in heavy physical work, carrying or lifting
margins at the 10th percentile of NC, and while both sig- heavy wood items. In contrast, women – as homemakers
nificantly increased, men had a much larger rate of change – have not been subjected to that kind of physical activity.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 27

These working arrangements may lead us to assume that 3. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, et al. Gender diffe-
the percentage of lean tissue (non-fat soft tissue) in the rences in sleep apnea: the role of neck circumfe-
neck of men is different than in women or, in other words, rence. Chest 2003;123:1544-59.
that fat tissue predominates in the neck in women. Such 4. Kawaguchi Y, Fukumoto S, Inaba M, et al. Different
differences could explain the main findings of this study. impacts of neck circumference and visceral obesity
The multivariate probability model with individuals on the severity of obstructive sleep apnea syndrome.
stratified into percentiles of NC (Figure 1) shows that Obesity (Silver Spring) 2011;19:276-82.
women had higher marginal means of AHI than men at 5. Ugur KS, Ark N, Kurtaran H, et al. Subcutaneous
lower percentiles of NC, probably because women have fat tissue thickness of the anterior neck and umbi-
more adipose tissue surrounding the pharynx than men licus in patients with obstructive sleep apnea. Oto-
irrespective of NC. In contrast, lean tissue may predomi- laryngol Head Neck Surg 2011;145:505-10.
6. Li Y, Lin N, Ye J, et al. Upper airway fat tissue dis-
nate in men (except for those with large necks) and the
tribution in subjects with obstructive sleep apnea
association between NC and AHI in men with a NC below
and its effects on retropalatal mechanical loads.
the 50th percentile is irrelevant.
Resp Care 2012;57:1098.105.
Studies attempting to assess the association between
7. Soylu AC, Levent E, Sanman N, et al. Obstructive
NC and OSA gave inconsistent results. In one study, fat in sleep apnea syndrome and anthropometric obesity
the neck did not correlated with OSA severity.5 In others, indexes. Sleep Breath 2012;16:1151-8.
the association between fat in the neck and OSA was rele- 8. Perry RA, Kairaitis K, Cistulli P, et al. Surface
vant only for men.9,11 In our study, women at lower percen- cephalometric and anthropometric variables in OSA
tiles of NC had higher marginal means of AHI than men, patients: statistical model for the OSA phenotype.
which were compensated as NC increased, where mar- Sleep Breath 2014;18:39-52.
ginal means of AHI became slightly greater in men (with 9. Lim YH, Choi J, Kim KR, et al. Sex-specific charac-
overlapping 95% C.I. though), suggesting that the rela- teristics of anthropometry in patients with obstruc-
tionship between NC and AHI is more uniform in women tive sleep apnea: neck circumference and waist-to-
(irrespective of NC). The negativity of the β-coefficient of hip ratio. Ann Otol Rhinol Laryngol 2014;123:517-23.
the effect modified variable (gender) in the multivariate 10. Pahkala R, Seppa J, Ikomen A, et al. The impact
probability model strongly suggests that being female of pharyngeal fat tissue on the pathogenesis of obs-
captures most of AHI effect. tructive sleep apnea. Sleep Breath 2014;18:275-82.
This study does not evaluate the percentage of 11. Wysocki J, Charuta A, Kowalcze K, et al. Anthropo-
parapharyngeal adipose tissue, but job-related differences metric and physiologic assessment in sleep apnoea
across men and women might explain the different pat- patients regarding body fat distribution. Folia Mor-
tern of the association between NC and AHI across gen- phol (Warsz) 2016;75:393-9.
ders, which may not be generalizable to other popula- 12. Ho AW, Moul DE, Krishna J. Neck circumference-
tions. Another limitation of this study is its cross-sectional height ratio as a predictor of sleep related breathing
design, precluding the assessment of the direction of the disorder in children and adults. J Clin Sleep Med
2016;12:311-7.
relationship between NC and AHI; however, biological
13. Cho JH, Choi JH, Suh JD, Ryu S, Cho SH. Com-
plausibility suggests NC as the exposure and AHI as the
parison of anthropometric data between Asian
outcome (the opposite is unlikely). Strengths of this study
and Caucasian patients with obstructive sleep
include the homogeneity of the population, the fact that
apnea: a meta-analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol.
PSGs were performed in apparently healthy individuals 2016;9(1):1-7.
taken from the community, and the models used to assess 14. Del Brutto OH, Mera RM, Del Brutto VJ, et al.
the effect modification of gender in the aforementioned Enlarged basal ganglia perivascular spaces and
association. Further longitudinal studies are needed to sleep parameters. A population-based study. Clin
corroborate our findings. Neurol Neurosurg 2019;182:53-7.
15. Del Brutto OH, Mera RM, Zambrano M, et al.
References Relationship between obstructive sleep apnea and
1. Hoffstein V, Mateika S. Differences in abdominal neuroimaging signatures of cerebral small vessel
and neck circumference in patients with and without disease in community-dwelling older adults. The
obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1992;5:377-81. Atahualpa Project. Sleep Med 2017;37:10-2.
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soft tissue and fat distribution: comparison between lation-based study of facial morphology and
normal men and women by magnetic resonance excessive daytime somnolence. Pathophysiology
imaging. Thorax 1999;54:323-8. 2014;21:289-92.

28 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

17. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for 19. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Neu-
scoring respiratory events in sleep: Update of the roimaging standards for research into small vessel
2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and disease and its contribution to ageing and neurode-
Associated Events. J Clin Sleep Med 2012;8:597-619. generation. Lancet Neurol 2013;12:822-38.
18. Lloyd-Jones D, Hong Y, Labarthe D, et al. Ame- 20. Staals J, Makin SDJ, Doubal FN, et al. Stroke sub-
rican Heart Association strategic planning task type, vascular risk factors, and total MRI brain small-
force and statistics committee. Defining and set- vessel disease burden. Neurology 2014;83:1228-34.
ting national goals for cardiovascular health promo-
tion. The American Heart Association’s strategic Conflicts of interest: The authors have no potential conflicts
impact goal through 2020 and beyond. Circulation of interest to disclose.
2010;121:586-613. Funding: Study supported by Universidad Espíritu Santo –
Ecuador, Guayaquil – Ecuador.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 29

 ARTÍCULO ORIGINAL

Asociación Entre Enfermedad Renal Crónica No Terminal y Deterioro

Cognitivo en Adultos Entre 55 a 65 años de Edad
Association Between Chronic Non-Terminal Renal Disease And
Cognitive Impairment In Adults Between 55 And 65 Years Old
Luis Felipe Gómez-Andrade,MD; Mauro Orlando Lindao-Solano, MD;
Diego Antonio Vásquez-Cedeño, MD; Daniel Tettamanti-Miranda,MD

Resumen
Introducción: Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, se estima que en América Latina se ha-
llan cifras de 300 pacientes con insuficiencia renal crónica por cada millón de habitantes, mientras que la Academia Americana
de Neurología reporta que se pesquisan a los pacientes con deterioro cognitivo a partir de los 60 años.
Objetivos: Demostrar la relación entre niveles de tasa de filtrado glomerular disminuidos y presencia deterioro cognitvo
en pacientes con enfermedad renal crónica.
Métodos: Se realizó un estudio transversal, observacional, descriptivo y analítico para relacionar los niveles de tasa de
filtrado glomerular con la puntuación obtenida en el Test de Montreal Cognitive Assessment (MoCA test o MoCA).
Resultados: Se obtuvo la evaluación del nivel de asociación entre las variables tasa de filtrado glomerular y puntuación
del test de MoCA encontrándose que entre más baja esté la tasa de filtrado glomerular se obtendrán valores del Test de MoCA
que demuestren la probabilidad de existencia de deterioro cognitivo en los pacientes con enfermedad renal crónica. Ambas
variables son directamente proporcionales, con un valor p de significancia estadística de 0,000( muy significativo) y una fuerza
de asociación del 76,55%.
Conclusión: Se propone que en las consultas médicas se evalúe integralmente al paciente insuficiente renal crónico, en
especial sus niveles de cognición para evitar empeorar su calidad de vida y capacidad funcional. Nuestro sistema de salud pú-
blica debería realizar más investigaciones acerca de este tema.
Palabras clave: : Enfermedad renal crónica, Deterioro cognitivo, Tasa de Filtrado Glomerular, Nefrología.

Abstract
Introduction: According to the Latin American Nephrology and Hypertension Society it is estimated that in Latin Ame-
rica exists around 300 patients with chronic renal failure per million inhabitants, while the American Academy of Neurology
reports that patients with cognitive risk are investigated from 60 years old.
Objective: To demonstrate the existence of a relationship between levels of decreased glomerular filtration rate and the
presence of cognitive impairment in patients with chronic kidney disease.
Methodology: A cross-sectional, observational, descriptive and analytical study was performed to relate glomerular fil-
tration rate levels to the score obtained in the MoCA Test.
Results: The degree of association between the GFR and MoCA Test variables was evaluated. It was found that when the
GFR decreases, the value of punctuation of the MoCA test also does, both variables are directly proportional with a p value of
statistical significance of 0.000 (very significant) and a 76.55% strong force of association.
Conclusion: We propose that in medical consultations chronic renal ifailure patients must be evaluated integrally, especia-
lly their levels of cognition for avoiding the worsening of their quality of life and functional capacity. Our public health system
should make more research about this topic
Key Words: Renal chronic disease, cognitive impairment, Glomerular Filtration Rate, Nephrology.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Universidad Católica Santiago de Guayaquil Correspondencia:

Luis Felipe Gómez-Andrade
E-mail: [email protected]

30 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Introducción Metodología
Según Rodríguez et al y otros, la enfermedad renal Se realizó un estudio transversal, observacional, des-
crónica tiene una prevalencia en los adultos estadouni- criptivo y analítico, en el cual la población de estudio
denses de 14%; en Latinoamérica encontramos países estuvo compuesta por pacientes en edades comprendidas
como Chile y Colombia que presentan cifras de preva- entre 55–65 años con diagnóstico de enfermedad renal cró-
lencia de 5.8 % y 2.8% respectivamente.1 La enfermedad nica no terminal. Se estipuló un consentimiento informado
renal crónica tiene etiología diversa y entre las causas entre la Universidad Católica Santiago de Guayaquil, su
más frecuentes tenemos a las enfermedades cardiovascu- comité de ética y el departamento de docencia del Hospital
lares y metabólicas (hipertensión arterial y diabetes).2 de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad
La enfermedad renal crónica se define como todo de Guayaquil con los cuales se pudieron realizar los test y
paciente que presente una tasa de filtrado glomerular obtener la información de laboratorio para obtener la TFG
(TFG) menor a 60 ml/ min /1.73 m2.3 sumado a la pre- con la fórmula CKD – EPI.
sencia de 1 o más marcadores de daño renal (albúmina La población en estudio estuvo conformada por 203
mayor a 30mg/24hrs, sedimentos urinarios anormales, pacientes atendidos en el servicio de consulta externa de
alteraciones electrolíticas acompañadas de trastornos Nefrología del Hospital de Especialidades Teodoro Maldo-
tubulares, anormalidades detectadas por histopatología o nado Carbo de la ciudad de Guayaquil, en el periodo de
daño estructural por imagen), en un periodo de más de 3 enero a junio de 2017. Se establecieron como criterios de
meses por al menos 2 ocasiones, siendo esta condición inclusión: pacientes diagnosticados con insuficiencia renal
irreversible y progresiva.4 crónica, pacientes que tengan edad comprendida entre
Al deterioro cognitivo leve (DCL) se lo define como 55–65 años, pacientes que hayan cursado escolaridad pri-
un estado entre las funciones cognitivas normales y la maria. Entre los criterios de exclusión tuvimos: pacientes
demencia.5 Es un estado donde no se han afectado las que tengan algún tipo de comorbilidad neurológica,
funciones cognitivas por completo, pero que en sí pre- pacientes en terapia de reemplazo renal (diálisis), pacientes
dice que en un futuro existe la probabilidad de desarro- con insuficiencia renal crónica descompensada, pacientes
llar demencia.6 que no tengan valores de creatinina en el sistema AS400.
La prevalencia del deterioro cognitivo leve aumenta El MoCA test es una herramienta de pesquisa para
con la edad. La prevalencia es del 10% en aquellas per- detectar deterioro cognitivo leve hasta demencia leve,
sonas de entre 70-79 años y 25% en aquellas de 80-89 con los puntos de corte siguientes: normal de 30 a 26
años de edad.7 puntos, deterioro cognitivo leve menor a 21- 26 puntos, y
Se pueden realizar muchas evaluaciones cogni- por debajo de 20 puntos se consideró deterioro cognitivo
tivas a los pacientes por medio de exámenes de scree- moderado – demencia leve.
ning donde se evalúan diferentes esferas mentales, entre Los datos se recolectaron mediante la realización
ellos el Mini Mental Test de Folstein (MMSE), el test del MoCA Test en los pacientes de consulta externa y los
de estado mental de Kokmen y la Evaluación cognitiva datos de valores de creatinina se obtuvieron del registro de
de Montreal (MoCA), los cuales varían en sensibilidad y los últimos exámenes de laboratorio enviados al paciente
especificidad diagnóstica.8 visto en el sistema AS400 del IESS desde el mes de enero
Ambas condiciones clínicas comparten comorbili- a junio de 2017.
dades etiológicas; llámense estas diabetes e hipertensión Para el procesamiento de datos se ingresaron los
arterial. Por ello, la relación que pudieran tener estas dos valores obtenidos en el programa informático Microsoft
entidades clínicas, es de vital importancia para observar Excel 2016. Se utilizó el programa STATA (Data Analysis
la relación existente entre estas patologías en el desarrollo and Statistical Software) versión 14.2 donde se realizó el
natural de la enfermedad de base, que es la enfermedad análisis estadístico.
renal crónica. Cabe recalcar que la tasa de filtrado glome-
rular calculado por la ecuación Chronic Kidney Disease Resultados
Epidemiolgy Collaboration (CKD-EPI) es hasta ahora la En la tabla 1 observamos los porcentajes y frecuen-
forma más eficaz de estadificar la enfermedad renal cró- cias de las variables de los pacientes de la muestra según
nica.9 El test MoCA es uno de los mejores tests de scree- género, comorbilidades y nivel de deterioro cognitivo.
ning para deterioro cognitivo, fácilmente aplicable en Según su género se estableció que: 65 pacientes (32%)
nuestra población ecuatoriana.10 fueron mujeres y 138 pacientes hombres (68%). En
cuanto al nivel de deterioro cognitivo se mostró que 90
Objetivo pacientes (44%) no mostraron deterioro cognitivo, mien-
El objetivo de este estudio fue describir la asociación tras que 80 pacientes (39%) mostraron deterioro cogni-
entre enfermedad renal crónica no terminal y el deterioro tivo leve y 33 pacientes mostraron deterioro cognitivo
cognitivo en pacientes entre 55 a 65 años de edad. moderado–severo (16%).

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 31

Tabla 1. Tasa de porcentaje y frecuencia en relación al género, nivel Las comorbilidades más frecuentes asociadas a estos
de deterioro cognitivo y comorbilidades.
pacientes fueron: hipertensión arterial 121 pacientes
Frecuencia % (60%), diabetes mellitus 74 pacientes (36%) e hipotiroi-
Género dismo 8 pacientes (4%).
Se realizó una regresión ordinal más el cálculo del
Femenino 64 32%
Odds Ratio (OR) para cada una de las comorbilidades más
Masculino 138 68%
frecuentes asociadas a la muestra en lo cual se obtuvo lo
Nivel de deterioro cognitivo siguiente: diabetes mellitus (odds ratio, 0.72 [IC 95% 0.45
Leve 90 44% – 1.15]; p=0.17). La hipertensión arterial obtuvo (odds ratio,
Moderado 80 39% 1.03 [IC 95%, 0.5 – 1.85]; p=0.89) y finalmente el hipoti-
roidismo (odds ratio, 1.34 [IC 95%, 0.56 – 3.19]; p=0.5).
Severo 33 16%
Se usó la correlación Pearson (Gráfico 1) para eva-
Comorbilidades
luar la asociación entre las variables TFG y MoCA test.
Hipertension arterial 121 60 Se obtuvo un valor p de significancia estadística del 0,000
Diabetes mellitus 74 36 (muy significativo) y una fuerza de asociación del 76,55%.
Hipotiroidismo 8 4 En la Tabla 2 se muestran los promedios de la tasa de
filtrado glomerular según el nivel de test de MoCA de los
pacientes estudiados. La TFG de una persona que tuvo un
test de MoCA normal fue 41 +/-9, en pacientes con DCL
Tabla 2. Promedio de los niveles de tasa de filtrado glomerular
según el Moca Test.
fue 26 +/-7 y en aquellos con DCM/Demencia fue 22 +/-4.
En la Tabla 3 se puede evidenciar que pacientes
Tasa de filtrado Desviación dentro del grupo de los 58 años de edad presentaron un
Nivel de moca test glomerular estándar
resultado normal con una DE (desviación estándar) de 3,5;
Leve 41 9.27 pacientes dentro del grupo etario de los 59-60 años ya pre-
Moderado 26 7.52 sentaban deterioro cognitivo leve con una DE (desviación
Severo 22 4.88 estándar) de 3,5 y aquellos en el grupo de la demencia con
59 años con una DE (desviación estándar) de 4,29.

Discusión
Tabla 3. Promedio de edad según nivel de MoCA Test. En el presente trabajo se expone como afirmativa
nuestra hipótesis, que establece la relación existente entre
Edad Promedio Desvío
la insuficiencia renal crónica y el deterioro cognitivo.11
Normal 58.46667 3.509858 Esta asociación constó con un universo de 203 pacientes,
Deterioro cognitivo leve 59.875 3.594563 con una edad media de 59 años durante los 6 primeros
Deterioro cognitivo mo derado - demencia 59.51515 4.294773
meses de enero a junio de 2017. A diferencia de Rodrí-
guez et al,1 nuestro estudio -aunque con menor número

Gráfico 1. Correlación tasa de filtrado glomerular - deterioro cognitivo

Coeficiente de
Correlación
0,765576715

32 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

de pacientes- se realiza en una población en la cual no se fueron la hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipoti-
detecta deterioro cognitivo de manera frecuente. roidismo. En nuestro país se necesitan más estudios que
A pesar de lo encontrado en los estudios de Roberts permitan intervención temprana en el tratamiento integral
et al12 y Foster et al,13 en nuestro estudio se ha demostrado del paciente renal crónico.
que el sexo predominante para las manifestaciones neu-
ropsicológicas de deterioro cognitivo leve, es es el feme- Referencias
nino en un 47.69%, mientras, que los estadios deterioro 1. Rodríguez-Angarita C, Sanabria-Arenas R, Vargas–
cognitivo moderado y demencia se presentan en el mas- Jaramillo J, Ronderos–Botero I. Cognitive Impair-
culino en un 20%. ment and Depression in a Population of Patients
El test de MoCA fue el apropiado, ya que tiene mejor with Chronic Kidney Disease in Colombia: A Pre-
capacidad para discriminar deterioro cognitivo leve y valence Study. Canadian Journal of Kidney Health
mejor comprensión en la muestra de población estudiada and Disease. 2016;3:116.
por la evaluación de las funciones cognitivas mediante la 2. Boffa J, Cartery C. Insuficiencia renal crónica o
ejemplificación de situaciones u objetos cotidianos.14 enfermedad renal crónica. EMC - Tratado de Medi-
Luego de encontrar una asociación fidedigna, se cina. 2015;19(3):1-8.
pudo establecer que dentro de los niveles de cognición 3. Fernández P, Chiurchiu C, de Arteaga J, Douthat
W, Campazzo M, Lujan P et al.. Filtrado glomerular
propuestos por el MoCA en los pacientes insuficientes
estimado por fórmulas en pacientes obesos. Nefro-
renales crónicos de nuestra población se encontró una
logía Latinoamericana. 2017;14(2):56-62
mayor prevalencia de deterioro cognitivo leve frente a
4. Mora-Gutiérrez J, Slon Roblero M, Castaño Bilbao
demencia, por ello debemos indicar que se debe realizar
I, Izquierdo Bautista D, Arteaga Coloma J, Martínez
un abordaje correcto para la posible detección de dete- Velilla N. Enfermedad renal crónica en el paciente
rioro cognitivo a partir del estadio 3 de insuficiencia renal anciano. Revista Española de Geriatría y Geronto-
crónica, ya que desde este nivel de estadío se encontraron logía. 2017;52(3):152-15
alteraciones cognitivas según MoCA Test. 5. Subramanyam A, Singh S. Mild cognitive decline:
A pesar de que en otros estudios como los de Cinza Concept, types, presentation, and management. Journal
et al,15 Frazer et al6 y Szerlip et al17 describen a la hiper- of Geriatric Mental Health [Internet]. 2016 [cited 8
tensión arterial, diabetes mellitus y ateroesclerosis como August 2017];3(1):10. Available from: http://www.jgmh.
enfermedades causales más comunes de deterioro cogni- org/article.asp?issn=2348-9995;year=2016;volume=3;is
tivo, en nuestro estudio la comorbilidad más frecuente fue sue=1;spage=10;epage=20;aulast=Subramanyam
el hipotiroidismo con un OR de 1.34. Pero así mismo no 6. Vega J, Newhouse P. Mild Cognitive Impairment: Diag-
tuvo un nivel de significancia estadística porque fue de nosis, Longitudinal Course, and Emerging Treatments.
p=0.5, lo cual hace diferencia de Cheng et al,18 Bronas Current Psychiatry Reports [Internet]. 2014 [cited 8
et al,19 Mc Callister et al20 y resto de estudios publicados August 2017];16(10). Available from: https://www.ncbi.
anteriormente al nuestro, y por esto no podemos afirmar nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169219/
que sea algo que se produzca siempre. 7. Langa K, Levine D. The Diagnosis and Management of
Las limitaciones que presentó este estudio fue la Mild Cognitive Impairment. JAMA [Internet]. 2014 [cited
falta de pruebas más contundentes para el diagnóstico 8 August 2017];312(23):2551. Available from: https://
de deterioro cognitivo, ya que estos tests neuropsicoló- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4269302/
gicos son tests de screening, mas no dan un diagnóstico 8. What Is Mild Cognitive Impairment? [Internet].
National Institute on Aging. 2017 [cited 7 August
definitivo como la resonancia magnética sumado a la clí-
2017]. Available from: https://www.nia.nih.gov/
nica de deterioro intelectual del paciente. Otra limitante
health/what-mild-cognitive-impairment
fue la falta de seguimiento de estos pacientes. Hubiese
9. Vassalotti J, Centor R, Turner B, Greer R, Choi M,
sido valioso tener una evaluación y seguimiento especia-
Sequist T. Practical Approach to Detection and Mana-
lizados que nos permita ver su evolución neurológica. gement of Chronic Kidney Disease for the Primary
Care Clinician. The American Journal of Medicine.
Conclusiones 2016;129(2):153-162.e7
Se demostró la existencia de relación entre altera- 10. Cognition in chronic kidney disease: a systematic
ciones en la tasa de filtrado glomerular -en pacientes con review and meta-analysis. BioMed Central Ltd; 2016.
insuficiencia renal crónica- y la puntuación del Test de 11. Salvador González B, Rodríguez Pascual M, Rui-
MoCA, en pacientes con edades no frecuentes de detec- pérez Guijarro L, Ferré González A, Cunillera
ción de deterioro cognitivo. La presencia de alteraciones Puertolas O, Rodríguez Latre L. Enfermedad
cognitivas subclínicas en edad temprana en estos pacientes renal crónica en Atención Primaria: prevalencia
puede interferir su calidad de vida. Así mismo, vemos que y factores de riesgo asociados. Atención Primaria.
las comorbilidades más asociadas a estas dos patologías 2015;47(4):236-245

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 33

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de financiación

34 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO ORIGINAL

Development And Validation Of A Brief Scale To Assess Attachment

In Adults: Psychometric Analysis In Latin America
Desarrollo y Validación de Una Escala Breve Para Valorar el Apego en Adultos:
Análisis Psicométrico en América Latina
Dorys Ortiz-Granja,1 Pamela Acosta-Rodas,1 Nancy Lepe-Martínez,2 Milenko Del Valle,3
Valentina Ramos,4 Mónica Bolaños Pasquel,5 Carlos Ramos-Galarza1-5

Abstract
Assessment of the adult attachment in the Latin American context as a research line is not yet solved. This study has the aim
to present the results of the development and validation of a scale to assess the adult attachment. The sample was composed of 1563
participants aged between 17 and 33 years from Chile and Ecuador. This scale was formed by 14 items, which allowed the assessment
of secure attachment, avoidant attachment, and ambivalent attachment. Results are as following: (a) the scale presented an adequate
internal consistency for secure attachment α=.73 and ω=.82, avoidant α=.58 and ω=.70, and ambivalent α=.69 and ω=.73; (b) ad-
equate convergent validity with sense of coherence (r=.34 and .43, p=< .001); (c) the exploratory factor analysis kept up the items’ or-
ganization developed KMO=.77, x2=4133.91, p=<.001; and, (d) the confirmatory factor analysis presented a good fit with three items
for each attachment type x2(24)=136.28, p=<.001, CFI=.95, RMSEA=.05(.04–.06), SRMR=.03. Findings of psychometric properties
are discussed, highlighting the contribution of this scale in the Latin American context and its relationship with previous research.
Keywords: secure attachment, avoidant attachment, ambivalent attachment, psychometric properties, attachment scale.

Resumen
La evaluación del apego en la población adulta de Latinoamérica es una línea de investigación todavía no resuelta. En este
estudio se tuvo como objetivo desarrollar y validar una escala para medir el apego en el contexto adulto. La muestra estuvo con-
formada por 1563 participantes entre 17 y 33 años de edad residentes en Chile y Ecuador. La escala estuvo formada por 14 ítems
que permiten valorar el apego seguro, apego evitativo y apego ambivalente. En los resultados se encontró que: (a) la escala pre-
senta un consistencia interna adecuada para apego seguro α=.73 y ω=.82, evitativo α=.58 y ω=.70, y para apego ambivalente α=.69
and ω=.73; (b) adecuada validez convergente con una escala de sentido de coherencia (r=.34 and .43, p=< .001); (c) El análisis
factorial exploratorio permitió identificar una adecuada estructura KMO=.77, x2=4133.91, p=<.001; y (d) el análisis factorial
confirmatorio reportó un adecuado ajuste del modelo x2(24)=136.28, p=<.001, CFI=.95, RMSEA=.05(.04–.06), SRMR=.03. Los
resultados de las propiedades psicométricas encontradas son discutidos en base a investigaciones previas y en base al aporte de
contar con la escala para valorar el apego con adecuadas propiedades psicométricas en el contexto de Latinoamérica.
Palabras clave: apego seguro, apego ambivalente, apego evitativo, propiedades psicométricas y escala de apego.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introduction theory as a highly organized system5 which has a fun-

Human beings are not capable of development damental basis the need to feel security and to facilitate
without the support of a primary caregiver or protector the adaptation. According to Olza,6 attachment is a bond
figures1 neither without closer and affective relation- between mother and son/daughter that guarantees his/her
ships with meaning people.2,3 These statements corrobo- survival, because the mother offers a secure base, thus,
rate Bowlby’s proposal4 who formulates the attachment the child is capable to explore the world by himself.7

1Facultad de Psicología, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito, Ecuador Correspondence:
2Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile Dorys Ortiz-Granja
3Facultad de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades, Universidad de Antofagasta, E-mail: [email protected]
Antofagasta, Chile
⁴SIGTI-Research Group, Escuela Politécnica Nacional del Ecuador
⁵Centro de investigación MIST, Universidad Tecnológica Indoamérica, Quito, Ecuador.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 35

 Children’s attachment behavior is learned and rein- ditions automatically the way of creating relationships
forced by the mother or the primary caregiver, generating an where consciousness are not able to access. This theme
attachment style between the children and the adult with a has been evidenced by Soon, Braas and Haynes17 who also
variety of consequences,3 ideas that nowadays have become recognized that the most advance cognitive processing is
a target of attention for the Latin American context.8 achieved later, when the information reaches the neo-
Mother works as an auxiliary cortex9 because it cortex,9 being influenced by hormonal aspects too.6
facilitates an interactive regulation through the stim- In this line of argumentation, Cozolino18 addressed
ulation of specific cerebral zones, especially those that a good quality of attachment, continuous and lasting
related to memory.10 This relationship allows children in time, is essential for psychological and emotional
to learn through the conformation of mental representa- health, with the presence of a variety of tools to face dif-
tions,11 making possible a behavior's organization12 and ficulties. Secure attachment has been linked with brain’s
addressing affection responses with the ones that corre- physiological maturity,19 self-image,20 the capacity of
spond to child’s needs.13 affective regulation,21 internalized representations that
Three attachment styles that have been proposed.2 organize and influence in the behavior with others,22 cog-
The first one, secure attachment, is in charge of creating a nitive capacities and self-esteem.23 Thus, the quality of
level of neurophysiological homeostasis and its absence attachment allows us to predict emotional and relation-
would bring alterations in the nervous system.14 People ship processes in adolescence and early adulthood (uni-
with this attachment style is capable of establishing a versity stage), presenting consequences in the levels of
mutual secure dependence. In this sense, their relation- cognitive and affective autoregulation are altered, overall
ships are felt as satisfactory and stable,2 being competent in ambivalent and avoidant adolescents who tend to have
in social and emotional areas,6 expressing their feelings major emotional disorders.7
openly, are friendly and trustable, showing themselves Bowlby4 highlighted the impact of attachment in the
as cooperative, empathic and interested in learning.3 On regulation with the contact of other people and some cog-
the other hand, their mothers are described as sensitive nitive problems, as well as the evolutionary representation
and available,7 creating what has been denominated as of the self and others. There is evidence of the relation-
interactive synchrony.15 ship of secure attachment with major emotional stability,
The second attachment style is avoidant/insecure, not doubts this influences in the development of the intra-
people presenting this attachment style show difficulty and inter-personal regulation with effects over the learning
in interpersonal relationships, with avoidant behavior of process and academic performance in university.24-25
closeness and emotional implication.7 From their child- At the same time, it has been established that different
hood, these people understood that they are not sup- types of attachment influence the social development in
ported by their primary caregiver, explaining why they early childhood and has direct effects in adolescence and
show indifference as a form of defensive reaction since adulthood. For example, insecure attachment has been
they had suffered rejection in their entire life. Thus, they linked with psychopathologic symptomatology,26 such as
deny their needs preventing frustration feelings.2 Their depression,27 substances abuse,28 among other disorders
mothers ignore their signals, learning that it is not avail- that impact negatively into adult’s psychic life.
able when they need her, not depending on her and Other studies14 have demonstrated the importance
becoming self-sufficient.7 that primary attachment system’s functions have, as
The third attachment style is insecure ambivalent. well as the possibility of mentalization facilitated by
These people show difficulties in personal relationships, the relationships with others.21,29 In this same line of
presenting ambivalent behavior of irritation and contact research, it has been found that attachment is funda-
resistance.7 They also possess a great need of contact and mental for affective and cognitive human being’s per-
intimacy, but at the same time, are afraid of losing the formance.22 There is a strong relationship among emo-
bond, generating contradiction among the wish of close- tional attachment and brain structures implicated in the
ness and the fear of failing.2 Their mothers behave incon- information processing (action systems),30 which is pro-
gruently: sometimes they are very careful and, in others, duced by external continuous regulation20 that is con-
they ignore or reject their child’s efforts to be close to her, tributed by interpersonal relationships.31
determining a level of unpredictable responses.5 Thus, Brain processing is reached easily when experiences
children show themselves as very dependent, being not of relationships are acquired in a stable and secure envi-
able to achieve their developmental tasks.7 ronment; oppositely, when a person perceives a situation
The primary caregiver and his/her child make up as threatening, response circuits are activated automat-
a relationship that is transformed in an interpersonal ically,14 affecting behavior and cognitive performance.
schema.16 This is recorded on the cerebral inferior levels Therefore, Godbut, Daspe, Runts, & Cyr32 found a direct
and maintained as a somatosensory footprint that con- relationship among parental maltreatment in childhood,

36 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

ambivalent attachment style and borderline personality Hypotheses analyzed in this study were:
disorder's symptoms. Also, the relationship among inse- a. The AP-1 scale will have adequate values of
cure attachment and children presenting attention deficit internal consistency and will be minimal to
and hyperactivity disorder has been studied, although, none item’s elimination to achieve its reliability.
results are not conclusive yet.33 b. Concurrent validity of the AP-1 scale will
Studies about attachment styles in survivors of be significant when correlated with a scale
sexual abuse in childhood contribute with evidence for assessing a similar psychological construct.
the development of an attachment style high in anxiety or c. The exploratory factor analysis of the AP-1
avoidant, and presenting sexual compulsion or avoiding scale will allow maintaining item’s organiza-
sexual contact.34 Instead, a negative relationship was tion proposed in its starting development.
found between insecure attachment and relationship sat- d. The confirmatory factor analysis of the AP-1
isfaction.35 Nowadays a technological era is taking over, will have an adequate solution of three factors:
attachment styles have also been studied in the relation- (a) secure attachment, (b) avoidant attachment,
ship with internet addiction.36 (c) ambivalent attachment.
The first methodologic proposal to assess attachment
was realized experimentally, through what Ainsworth37 Method
denominated the stranger situation. This allowed them to Sample
determine the child's attachment style through the expo- This study was realized in the Latin American con-
sure to three situations: (a) being accompanied by child’s text, in Ecuador and Chile, the total sample was of 1563
primary caregiver, (b) being accompanied by child’s pri- participants aged between 17 and 33 years. The sample
mary caregiver and the presence of a strange person, and from Chile was of 728 participants, protocols that were
(c) being accompanied only by a strange person. not entirely completed, with double responses or any kind
A diversity of instruments with adequate psycho- of inconsistency were eliminated, finally 713 protocols
metric properties to assess attachment have been devel- were taking into account for this study. In terms of gender
oped. For example, the classical scale Adult Attachment 335 (47%) of the participants were females and 378 (53%)
Interview (AAI),11,7 in the United Kingdom was devel- were males. According to the age, the mean was 20.27
oped a brief scale to assess childhood attachment38 and years (SD = 2.5). According to marital status, 692 (97.1%)
others to assess the attachment style in the context of were single, 9 (1.3%) were married and 12 (1.7%) were
rehabilitation of patients with neurological damage.39 In living together. Referencing to secondary school of pre-
Denmark, the scale of emotional development for chil- cedence, 69 (9.7%) were from private school and 644
dren and adolescents,40 in Italy the scale MDS-16 to (90.3%) were from the municipal system of education.
assess reveries based in the attachment theory was pro- In Ecuador, the total of applied protocols were 835,
posed,41 in Canada, a scale to explore childhood abuse those that were not entirely completed or with any incon-
and insecure attachment,34 as well as the scale to assess sistency were eliminated, taking as valid 804 protocols
attachment in preschoolers were elaborated.42 for the statistical analysis. In terms of gender 526 (65.4%)
From the systematization and revision realized is of the participants were females and 278 (34.6%) were
possible to conclude the next: (a) attachment assess- males. The age was between 17 and 33 years (Mage = 20.79,
ment is a part of a line of research that stills in devel- SD = 2.21). According to marital status, 789 (98.13%)
opment, (b) there is an absence of scales to assess the were single, 19 (2.4%) were married, 4 (.5%) were living
adult attachment that have been developed and validated together and 2 (.2%) were divorced. Referencing to sec-
in Latin America, (c) many of the proposals to assess ondary school of precedence, 590 (73.4%) were from
attachment are based in the deficit or its value negatively the private school, 161 (20%) from public schools, 6.3%
and, (d) there is no free access to the content from Latin from municipal schools and 2 (.2%) were from public-
American context. municipal schools.
Considering these elements is of great interest for
the research team to contribute with the appreciation of Instruments
this construct that is still in development as a promising Attachment Scale AP-1
line of research. Therefore, the objective proposed in the For the development of the Scale AP-1, we took as
present study was to develop a scale for assessing attach- base Bowlby's4 classical theory, adding the clinical exper-
ment (AP-1) that considers theoretical classic postulates, tise and the diary interaction with university students; the
that is free to access, with an adequate linguistic content attachment styles considered were secure, avoidant and
for its application in Chile and Ecuador, as well as in the ambivalent, the disorganized one was not acknowledged,
Latin American context and which is self-reported and because this style produces many difficulties to whom
focuses in adult population. presents it and probably is not cursing university studies.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 37

 Table 1. Attachment Scale and theoretical argumentation for each item

Item Item’s Theoretical Argumentation

1. I show empathy in my social relationships. Empathy is a very important aspect in the relationship mother- son/daughter, guiding
the conformation of secure attachment.

2. Is easy for me to make new friends. Secure attachment allows people to show themselves as calm, trusted and secure
when establishing social relationships, and this fact makes easier to stablish them.

3. I am open to trust in other people. Trust is the base for an interpersonal secure relationship, which guides secure
attachment as well. .

4. When I’m in trouble, I’m able to ask for help to Children with secure attachment perceive their mother as a “secure base” to whom
other people. they could come up to when they are struggling. So, secure attachment stimulates a
person’s capacity to ask for help when needing.

5. When I’m in someone’s company, I tend to trust Secure attachment constitutes the base for stablishing trust relationships, that is why
that person. a person tends to naturally trust in the people around them.

6. I tend to reject social relationships that imply Avoidant attachment is related to rejection in the contact and the emotional
compromise. implication with other people.

7. I tend to show indifference in the face of important An avoidant attachment’s characteristic is the indifference. People with this style of
situations that are important in my life. attachment tend to show this response in front of a situation of his/her environment,
and this does not mean that it does not affect them.

8. It is hard for me to understand another’s living situation. It is well known that the avoidant attachment, ambivalent and disorganized are
related to different levels of difficulties in the mentalization, it means, the capacity to
understand another’s experiencing feelings.

9. I show myself as an independent person daily, A person with avoidant attachment tends to show a high level of independence and
even when it is not like this. and self-sufficiency, since there is a previous experience of not counting with their
mother as a secure base.

10. I fell worried when I’m apart of people that is A strong reaction in front of a separation implies difficulties in trusting and security,
important for me. related with ambivalent attachment.

11. Is difficult to me to make decisions. An ambivalent attachment’s characteristic is the difficulty to make decisions, because
of the increase of anxiety when choosing for an option.

12. It is difficult for me to stablish social contact. Ambivalent attachment is characterized for difficulties to stablish and maintain social
contact, because of the high levels of anxiety.

13. I consider myself as an insecure person. The difficulty in social relationships, is reverted towards themselves and their
self-image, this explains that a person with an ambivalent attachment perceives
themselves as insecure.

14. I feel calm when I’m alone. A person with secure attachment feels calm being alone or with others.

For each attachment style, its main characteris- “things that I do in my life makes sense” are proposed.
tics were studied and described, following the proposal Previous investigation has shown adequate reliability of
of the items with a positive formulation and oriented this instrument.
towards ability. In this sense, it will allow a better com-
prehension of them for the participants. In table 1, each Procedure
of the proposed items with its theoretical argumenta- This investigation started once obtaining approval
tion is presented. from the Ethical Committee for the research with human
beings (code 2019-58-EO). After it, a collaborative job
Sense of Coherence Scale SOC-15 was executed to prepare the scale's items, it was pos-
To assess discriminant validity of the Attachment sible through video conference between researchers
scale AP-1 there was applied the scale SOC-1543, this from Chile and Ecuador.
scale assesses the classical three factors that set this con- When the first version of the scale was done, five
struct: comprehensibility, manageability, and meaning- cognitive interviews to improve the understanding of
fulness. In this scale, items such as “when I express my proposed items were conducted in both South Amer-
feelings, I think that everyone else understands me” or ican countries simultaneously. Then, a pilot study in

38 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

a sample of 10 university students participating was a consequence, those items were eliminated, achieving
applied, obtaining some observations that were taken an improvement in the Cronbach’s Alpha coefficient of
into account to get the best and final version of the scale. .75 and .72 and McDonald’s Omega of .80 and .82.
Before employing the instruments, authorizations In the second subscale, Avoidant Attachment it was
to apply them massively were managed at universities started by analyzing the hypothesized distribution made
from Chile and Ecuador, asking for the collaboration by the research team, where item 6, 7, 8 and 9 were con-
of authorities and professors by explaining the objec- sidered as setting. A Cronbach’s Alpha of .51 and .63
tives and aims of the present research. Students were was found and a McDonald’s Omega of .60 and .73. The
then invited to voluntarily participate in this study. They correlation among the items was between r = .21 and .26,
had the opportunity to read the informed consent, in and .17 and .30, p = <.05, being the item 9 which pre-
which the research objective, lasting time, directions to sented a minor level of correlation in Ecuador’s sample.
respond to the instruments and confidentiality compro- When revising this setting it was determined that the
mises of the obtained data and results were explained. elimination of an item would not improve the Cron-
Through signing this informed consent, they accepted bach’s Alpha coefficient neither in Chile nor Ecuador;
their volunteer participation and the comprehension of although, when going back through each item’s facto-
the research. The application was realized collectively rial loadings it was found that the item number 9 loaded
in the same classrooms where they were, under the the lowest (in concordance with the correlation). Once
direction of a researcher belonging to the team. it was eliminated, internal consistency was recalculated
Once the information from Chile and Ecuador was through McDonald’s Omega procedure, finding a better
obtained, databases were built. Statistical analyses using result of .60 and .75.
SPSS version 25 and AMOS version 23 software, and results In the third subscale which assessed Ambivalent
were discussed by every member of the research team. Attachment with the items 10, 11, 12, and 13 it was
found a Cronbach’s Alpha of .64 and .67, and a McDon-
Data Analyses ald’s Omega of .70 and .77. The correlation among the
For the sociodemographic data, statistical descrip- items was between r = .19 and .47, being the item 10
tive analyses such as central tendency and dispersion were which contributed to less in Ecuador and Chile. Because
used. To analyze the four hypotheses there were different of it, this item was eliminated obtaining a modification
procedures performed. For the first hypothesis, the Cron- in the Cronbach’s Alpha coefficient of .68 and .72 and a
bach’s Alpha and McDonald’s Omega; for the second McDonald’s Omega of .68 and .75.
hypothesis, a Pearson’s correlation; for the third hypoth- The instrument was analyzed with the whole
esis, an exploratory factor analysis (EFA); and in the sample from Chile and Ecuador and it was found that
fourth hypothesis, a confirmatory factor analysis (CFA). in Secure Attachment (items 1, 2, 3, 4 and 5) a Cron-
bach’s Alpha coefficient of .73 and McDonald’s Omega
Results of .82. In Avoidant Attachment (items 6, 7, 8 and 9) a
Results are presented according to hypotheses pro- Cronbach’s Alpha of .58 and McDonald’s Omega of .70.
posed in this research, as following: In Ambivalent Attachment (items 11, 12 and 13 a Cron-
bach’s Alpha of .69 and McDonald’s Omega of .73.
Hypothesis 1: Scale’s Internal Consistency Internal consistency results contribute with empiric
For each attachment’s subscale, there were two cal- evidence in favor of its proposed setting, since the three
culations of internal consistency applied. The first one, subscales proposed to measure the attachment’s con-
using the procedure of Cronbach’s Alpha and the second structs count with acceptable reliability parameters.
one with the McDonald’s Omega, based on the item’s
factor loading to its respective subscale. Hypothesis 2: Convergent Validity
Maintaining the hypothetical setting of the Secure This hypothesis was analyzed through the correla-
Attachment subscale, with its items 1, 2, 3, 4, 5 and tion of the three variables of attachment measured with
14, a Cronbach’s Alpha consistency of .63 and .62 was the developed scale and other variables of a similar theo-
obtained and with McDonald’s Omega .77 and .75 in retical construct, which is the Sense of Coherence. This
Chile and Ecuador respectively. Then, the omitable was assessed with the scale SOC-15, which is configured
items that would improve the scale's condition were by three indicator identified as comprehensibility (α = .72
evaluated. In Chile, it was found that items 1 and 14 did Chile, .67 Ecuador and .70 total sample), manageability (α
not correlate statistically significant with the rest of the = .81 in Chile, .78 in Ecuador and .80 in the total sample),
items (between r = -.02 and -.08, p = > .05); in Ecuador and meaningfulness (α = .80 in Chile, .83 in Ecuador and
the same occurred with item 14 (r = - .13, p = > .05). As .80 in the total sample). Table 2 presents descriptive data.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 39

 Table 2. Descriptive data of measures realized in the two countries.

Chile Ecuador Total Sample

M SD M SD M SD
Secure Attachment 13.93 3.33 17.70 3.79 18.07 3.69
Avoidant Attachment 7.00 2.70 10.41 3.40 9.95 3.41
Ambivalent Attachment 7.86 3.04 7.87 3.05 7.86 3.03
Comprehensibility 20.64 3.16 19.92 3.21 20.28 3.19
Manageability, 13.06 3.79 19.05 3.66 19.40 3.73
Meaningfulness 16.56 2.87 20.33 3.65 16.32 2.94

In Chile, secure attachment showed a direct propor- tional and statistically significant (p= < .001) with the
tional correlation with comprehensibility and meaning- three variables described in a level among r= -.29 and -. 34.
fulness with a level between r= .36 and .46, p= < .001, With the total sample, it was found that directly pro-
meanwhile, with manageability showed an inversely pro- portional correlations among secure attachment and com-
portional correlation r= - .09 p= .02. Avoidant Attachment prehensibility, manageability and meaningfulness in a
showed an inversely proportional correlation with compre- level among r= .34 and .43, p= < .001. In the Avoidant
hensibility and meaningfulness at a level among r= -.22 and Attachment it was found that inversely proportional cor-
-.29, p= <.001. Meanwhile, with manageability it showed a relations with the three variables of sense of coherence in
directly proportional correlation with a level among r=.86, a level among r= -.26 and -.27, p= < .001, as well as with
p= < .001. In the Ambivalent Attachment it was found Ambivalent Attachment, with correlations among r= -.35
inversely proportional relationships with comprehensi- and -.42, p= < .001.
bility and meaningfulness with a level among r= - .41 and
- .42, p= <.001, meanwhile, with manageability obtained a Hypothesis 3: Exploratory Factor Analysis
directly proportional correlation r= .45, p= <.001. At first, the Barlett’s sphericity test was applied. In
In Ecuador, the correlation analysis found that secure Chile it was found a value of KMO= .75, x2= 1989.16, p= <
attachment correlated directly proportional and statisti- .001; in Ecuador KMO= .77, x2 = 2496.81, p= < .001, and
cally significant (p= < .001) with comprehensibility, man- in the total sample a KMO= .77, x2 = 4133.91, p= < .001.
ageability and meaningfulness among r= .30 and .37. These results suggest that the scale counts with the neces-
Avoidant Attachment correlated inversely proportional sary condition to apply the exploratory factor analysis. In
and statistically significant (p= < .001) with the three vari- table 3 the items’ organization and its loading factor through
ables of sense of coherence in a level among r= -.14 and the method of extraction of principal components and a
-.17. Ambivalent Attachment correlated inversely propor- Varimax rotation with a Kaiser normalization is presented.

Table 3. Item’s factorial loading and its factor organization.

Ecuador Chile Total sample

Factors Factors Factor

1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4
A1 .64 -.09 -.20 .07 .14 -.37 .25 -.63 .18 .54 .01 -.39 .15
A2 .64 -.40 .17 -.18 .43 -.71 .15 -.01 .01 .68 -.32 .08 -.17
A3 .73 -.01 .16 -.25 .83 -.18 -.01 -.01 -.04 .76 -.02 .09 -.14
A4 .70 .06 .02 .12 .72 -.14 .01 -.01 .04 .68 .02 .04 .07
A5 .75 .09 .01 .02 .82 .04 .02 -.15 -.04 .74 .11 -.07 .03
A6 .04 .03 .67 .07 -.08 -.04 .31 .36 .56 .06 .09 .60 .24
A7 -.01 .08 .77 -.01 -.07 -.02 .27 .57 .16 -.01 .10 .70 -.01
A8 -.01 .29 .67 -.03 .01 .06 .03 .76 .01 -.04 .16 .71 -.09
A9 .02 .57 .40 .04 -.09 .20 .59 .33 -.09 -.02 .56 .40 -.09
A10 .28 .60 -.12 .07 .06 -.05 .74 -.09 -.05 .24 .60 -.09 -.04
A11 -.01 .73 .21 -.20 .06 .41 .61 .12 .12 .01 .73 .21 -.06
A12 -.34 .66 .18 .13 -.11 .74 .19 .20 .13 -.37 .59 .24 .18
A13 -.10 .74 .11 .09 .01 .64 .46 .02 .07 -.13 .75 .08 .12
A14 -.03 .06 .07 .95 .02 .16 -.20 -.11 .83 -.03 .01 .04 .93

40 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Figure 1. Chile, Ecuador and total sample factor’s sedimentation graphic.

In figure 1 a sedimentation graph is presented, This model considered the initial scale proposal,
where it is possible to identify the number of factors that leaving behind the items 9, 10 and 14 since these did
emerge in the scale to assess attachment. not contribute to internal consistency. Goodness-of-fit
According to the exploratory factor analysis realized, parameters found were the following: in Chile:
the solution that fits the best to the model is coherent x2(41)= 376.38, p= <.001, SRMR= .08, CFI= .78
with the hypothesis. With the three factors of attachment, and RMSEA = .10 (.09 - .11). In Ecuador:
secure, avoidant and ambivalent it is possible to explain x2(41)= 368.91, p= <.001, SRMR= .0745, CFI= .824
the 41.61% of variance in Chile, 49.17% in Ecuador and and RMSEA= .10 (.09 - .109), and in the total sample:
a 47.59% in the total sample. x2(41)= 717.03, p= <.001, SRMR= .077, CFI= .80
and RMSEA= .10 (.09 - .11).
Hypothesis 4: Confirmatory Factor Analysis
The confirmatory factor analysis was realized The hypothesized model was tested with parame-
through the method of maximum plausibility and it was ters in favor of its internal consistency and did not obtain
considered as goodness-of-fit parameters, the values of the adequate fit. Because of it, factor loading of each
comparative fit index (CFI) greater than a .90, the root item was reviewed in the exploratory factor analysis,
mean square error of approximation (RMSEA) less than finding that the two first items of the secure attachment
.07 and a standardized root mean square residual (SRMR) scale were the ones that contributed the less to the factor,
less than .0844. In figure 2 the hypothesized model for which is why those were deleted. In figure 3 the second
the Attachment scale is presented. factorial hypothesized structure is presented.

Figure 2. Hypothesized model tested in the confirmatory factor analysis for Chile, Ecuador and the total sample.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 41

 Figure 2. Hypothesized model tested in the confirmatory factor analysis for Chile, Ecuador and the total sample.

The second hypothesized model found an adequate items that referred to behavioral aspects, which can be
goodness-of-fit which suggested that each subscale would directly and externally observed. This brought the thought
be set by three items. Parameters of model’s goodness-of- that feelings are subjective, and because of it, evaluating
fit were in Chile: them represents more difficulties. Taking into account that
x2(24)= 64.53, p= <.001, CFI= .94, RMSEA= .06 during the attachment development in childhood, mother’s
(0.04 – 0.75) and SRMR= .043. In Ecuador: behavioral response to son/daughter’s needs4 is the one
x2(24)= 88.63, p= <.001, CFI= .967, RMSEA= .04 that determines the unfolding of affective synchronicity.
(0.03 – 0.60) and SRMR= .03 and with the total sample: It is possible to estimate a modification on item 6
x2(24)= 136.28, p= <.001, CFI= .95, RMSEA= .05 that refers to a plausible rejection to a social relationships
(0.04 – 0.65) and SRMR= .03. compromise. This could create difficulties in a person's
position towards a relationship, because a compromise is
Discussion not necessary to get involved in every social relationship.
This research has reported the development and psy- For example, a behavior of courtesy does not necessarily
chometric analysis of a scale to assess the adult attach- imply a compromise; meanwhile, affective relationships
ment in two Latin American countries: Chile and Ecuador. demand a compromise. This would contribute to the easy
Contributing like this in an aspect not yet solved in the and clear position of a person towards the relationship.
line of research of adult attachment, which is its assess- The second hypothesis proposed that the scale
ment methods. To achieve this objective, four hypotheses developed would have an adequate concurrent validity
to search about internal consistency in terms of reliability when correlated with others assessing the sense of coher-
and convergent validity of the construct were proposed. ence. Findings in this research contribute with empiric
The first hypothesis proposed that internal consis- evidence in favor of this proposal since the three styles of
tency’s values would be adequate. Due to the favorable attachment correlated with the sub-dimensions of mean-
results obtained, the values generated are within accept- ingfulness, comprehensibility, and manageability of the
able parameters, affirming this hypothesis. Furthermore, sense of coherence.
a minimum items’ elimination was made to improve These results are coherent with previous research
internal consistency values. where it has been reported that attachment styles have been
Therefore, it was convenient to remove item 10 from assessed through scales that correlated significantly with
the ambivalent attachment subscale, and the item number the elements that conform the sense of coherence. Also,
14 from the secure attachment subscale. This is because data is in concordance with other studies where attach-
these influenced negatively to the scale’s reliability; their ment has been related to another theoretical construct such
elimination improved its value. Statistical findings were as sense of coherence and resilience,45 emotional regula-
confirmed by theory, since the analysis determined that tion,46,47 self-esteem, physical health,48 romantic relation-
these items were linguistically formulated, considering ships and pro-social behavior.49 These among the others
an emotional aspect, using the statement “I feel.” This that allow understanding attachment relationship with
formulation diverged completely from the other chosen human beings’ diverse psychic characteristics.

42 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 The third hypothesis stated that the exploratory might be applied in the clinical area and will be valuable
factor analysis would keep the items’ organization pro- in its use to assess attachment in young adults. This in turn
posed at first. In this sense, findings contribute to the will contribute to the comprehension of their actions and
affirmation of this hypothesis, since most of the pro- responses facing meaningful relationships in their lives.
posed items contributed positively to the three factors It is important to highlight that the validation of this
suggested by the research team. scale opens interesting perspectives for future research,
Items 9, 10 and 14 presented a low factor loading, because it would be relevant to improve reliability and
this was coherent with the other analyses. This data could avoidant attachment sub-dimension’s validity. As well as
be explained because of the difference in its linguistic the application of the scale in other populations in a diver-
content. This is because the rest of the items are oriented sity of contexts to estimate how the instrument conducts.
towards an attachment’s behavioral component assess- The limitations of this study that must be declared
ment through daily life routine that might be interpreted are related to the subjectivity of human beings which will
easily and valued by a person who fills up the scale. This always be implicit in a self-report scale. This fact might
is different of items 9, 10 and 14 that contain complex represent a bias of the information given by the participants
aspects within human’s subjectivity (independence or in their interest to safeguard the ideal image of themselves.
worrying), this gives light to understand its low contribu- Also, the sample of this investigation belonged to
tion in the entire scale. three different cities from Latin America. This explains
The fourth hypothesis proposed in the confirma- why data could not be generalized in its totality, although
tory factor analysis (CFA) of de attachment scale (AP-1) results give a wide idea of attachment behavior in
would have an adequate solution of three factors: (a) young adults of the countries taken into account for this
secure attachment, (b) avoidant attachment, (c) ambiva- research. In this sense, this proposed study and obtained
lent attachment. The analysis conducted allows to support results might be projected towards a wider inquiry that
the three-factorial structure of the proposed scale, showing must take place in the future. It must consider other Latin
a good-fit of the observed data; obtained results highlight American cities in order to get a better explanation of
that the scale presents an adequate factorial solution with attachment in this region.
three sub-dimensions, each of those composed by three
items. Because of it, this instrument could become a brief References
scale to assess adult attachment. Just as many other instru- 1. Casullo, M., & Fernández Liporace, M. (2005).
ments that count with a similar number of items.38 Evaluación de los estilos de apego en adultos. Anu-
Furthermore, the data of the ratified structure in the ario de investigaciones, 12, 183-192.
confirmatory factor analysis are in concordance with pre- 2. Brando, M., Valera, J. M., & Zárate, Y. (2008).
vious research that has reported that attachment scales Estilos de apego y agresividad en adolescentes, Psi-
presented adequate psychometric properties with good- cología-Segunda Época, 27(1), 16-42.
ness-of-fit indexes appropriated for the three factors 3. Talavera, E. L. G. (2012). Evaluación del apego
(secure, avoidant, ambivalent). This explains a great per- en estudiantes universitarios. Horizonte Médico
centage of the variance in this construct50 and with theo- (Lima), 12(3), 42-46.
4. Bowlby, J. (1998). El apego. Barcelona: Paidós.
retical classic bases that considers these three attachment
5. Balbi, J. (2004). La mente narrativa. Hacia una con-
styles as its essential construction.4
cepción post-racionalista de la identidad personal.
Likewise, obtained results from confirmatory factor
Buenos Aires: Paidós.
analysis (CFA) of the attachment scale (AP-1) allows prelim-
6. Olza, I. (2008). De la teoría del vínculo a la neuro-
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This constitutes a significant advance in the assessment of mujer. P. 121-125.
this construct with aims in clinical and psychological inves- 7. Oliva, A. (2004). Estado Actual de la Teoría del
tigation in Latin America, improving previous research and Apego. Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño
scales’ limitations that measured this construct.51,52 y Adolescente, 4(1), 65-81.
As conclusion of the realized work, the scale AP-1 8. Low, A (2012). Características Sociodemográficas
presents adequate levels of validity and reliability to Asociadas al Tipo de Apego en Madres y Padres,
assess a young adult’s attachment of Latin American Estudiantes Universitarios, de la Región de Val-
context. Because of it, reported results of this investiga- paraíso. Revista de Psicología – Universidad de
tion constitutes a valuable contribution to attachment’s Viña del Mar, 2(1), 97-123.
assessment instruments. Also, at the same time consti- 9. Salvador, M. (2013). La sabiduría del cerebro pro-
tutes one of the developing aspects in this line of research. fundo. Bonding. 14(1), 1-14.
Validation of instruments like this reflects an advance 10. Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory.
in the attachment theory in Chile and Ecuador, because it New York: Academic Press.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 43

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44 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 45

 Annexes
Attachment Scale
This scale looks for knowning psychological characteristics about attachment that a university student presents. The
scale that complemented the instrument is presented as following;

1 2 3 4 5
Totally disagree Fairly disagree Neither agree nor disagree Fairly agree Totally agree

1. I show empathy in my social relationships. 1 2 3 4 5

2. Is easy for me to make new friends. 1 2 3 4 5
3. I am open to trust in other people. 1 2 3 4 5
4. When I’m in trouble, I’m able to ask for help to other people. 1 2 3 4 5
5. When I’m in someone’s company, I tend to trust that person. 1 2 3 4 5
6. I tend to reject social relationships that imply compromise. 1 2 3 4 5
7. I tend to show indifference in the face of important situations that are important in my life. 1 2 3 4 5
8. It is hard for me to understand another’s living situation. 1 2 3 4 5
9. I show myself as an independent person daily, even when it is not like this. 1 2 3 4 5
10. I fell worried when I’m apart of people that is important for me. 1 2 3 4 5
11. Is difficult to me to make decisions. 1 2 3 4 5
12. It is difficult for me to stablish social contact. 1 2 3 4 5
13. I consider myself as an insecure person. 1 2 3 4 5
14. I feel calm when I’m alone, 1 2 3 4 5

* The organization of AP-1 scale is 1, 2, 3, 4, 5 and 14 secure attachment; 6, 7, 8 and 9 avoidant attachment; 10, 11, 12 and 13 ambivalent attachment.

Escala de APEGO
Con esta escala se busca conocer características psicológicas sobre el apego que se presenta en el estudiante universi-
tario. A continuación, se encuentra la escala con la cual se debe completar este instrumento.

1 2 3 4 5
Totalmente Medianamente Ni de acuerdo Medianamente Totalmente
en desacuerdo en desacuerdo ni en desacuerdo de acuerdo de acuerdo

1. Demuestro empatía en mis relaciones sociales. 1 2 3 4 5

2. Tengo facilidad para hacer nuevas amistades. 1 2 3 4 5
3. Estoy abierta/o a confiar en otras personas. 1 2 3 4 5
4. Cuando tengo problemas me acerco a otras personas a pedir ayuda. 1 2 3 4 5
5. Cuando estoy acompañado/a por alguien, tiendo a confiar en esa persona. 1 2 3 4 5
6. Suelo rechazar las relaciones sociales que impliquen comprometerme. 1 2 3 4 5
7. Muestro indiferencia ante situaciones que son importantes en mi vida. 1 2 3 4 5
8. Me cuesta entender las situaciones que viven los demás. 1 2 3 4 5
9. Aparento ser independiente en el día a día aunque no sea así. 1 2 3 4 5
10. Me siento preocupada/o cuando me separo de personas importantes para mí. 1 2 3 4 5
11. Me cuesta tomar decisiones. 1 2 3 4 5
12. Se me dificulta establecer contacto social. 1 2 3 4 5
13. Me considero una persona insegura. 1 2 3 4 5
14. Siento calma cuando estoy sola/o. 1 2 3 4 5

*La organización de los ítems de la escala AP-1 es: 1, 2, 3, 4, 5 y 14 apego seguro; 6, 7, 8 y 9 apego evitativo; 10, 11, 12 y 13 apego ambivalente.

46 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO ORIGINAL

The Role Of Inhibitory Control In The Ability To Solve Problems

Of University Students
El Rol Del Control Inhibitorio en la Habilidad Para Resolver
Problemas de Estudiantes Universitarios
Carlos Ramos Galarza,1-4 Pamela Acosta-Rodas,1 Dorys Ortiz-Granja,1 Nancy Lepe-Martínez,2
Milenko Del Valle,3 Valentina Ramos,5 Mónica Bolaños-Pasquel4

Abstract
The aim of the present study was to analyze the role of inhibitory control in the ability to solve problems of university
students. The sample consisted of 90 young people with typical development (Mage= 20.58, SD= 1.27), 39 females (43.33%)
and 51 males (56.7%). The Stroop and the Anillas' Test tasks were applied as instruments. As results, it was found a directly
proportional and predictive relationship between inhibitory control and problem-solving of university students (correlation bet-
ween: r= .34 and .47, p= <.01; prediction: r2= .14, F(1,88)= 13.88, p= <.01). It concludes by reflecting on the contribution of
conscious control to solve problems faced by the university student on a day-to-day basis in an efficient way and invites future
research in order to train inhibitory control.
Keywords: Executive Functions, Inhibitory Control, Monitoring, Planning, Problem-solving.

Resumen
El objetivo de esta investigación fue analizar el rol del control inhibitorio en la habilidad para resolver problemas de estu-
diantes universitarios. La muestra estuvo conformada por 90 jóvenes con desarrollo típico (Medad= 20.58, DE= 1.27), 39 mujeres
(43.33%) y 51 hombres (56.7%). Se aplicaron dos tareas neuropsicológicas experimentales: test de Stroop y el test de Anillas.
En los resultados se encontró una relación directamente proporcional entre el control inhibitorio y la habilidad para resolver
problemas de los estudiantes universitarios (correlación: r= .34 and .47, p= <.01; predicción: r2= .14, F(1,88)= 13.88, p = <.01).
Se concluye la investigación resaltando la relevancia del control consciente de la conducta en el proceso de resolución de un
problema y dejando en evidencia la necesidad de continuar aportando evidencia empírica en favor de esta línea de investigación.
Palabras clave: Funciones ejecutivas, control inhibitorio, monitorización, planificación, resolución de problemas.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introduction Theorists as Stelzer, Cervigni and Martino,3 have asso-

Executive Functions (EF) are located mainly in the ciated the EF with the prefrontal cortex’s activity and the
prefrontal areas of the brain, even when these maintain anterior cingulate cortex, among another zones. Nigg &
connections with multiple zones that could make an inter- Casey4 affirm that neural connections where EF are located,
connection with cortical and subcortical areas,1 thanks to are composed by three circuits, the frontal-striatum, in
myelination processes, which are in charge of a better charge of suppressing responses capacity in order to attend
functioning of the afferent and efferent structures for the adequately to a specific stimulus, the use of working memory
connection with cortical and subcortical regions.2 and planning. In second place, the frontal-limbic circuit, in

1Facultad de Psicología, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Correspondence:

Quito, Ecuador Carlos Ramos-Galarza, Ph.D. Facultad de Psicología, Pontificia
2Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad Católica del Universidad Católica del Ecuador, Av. 12 de Octubre 1076 y Roca,
Maule, Maule, Chile Quito, Ecuador. https://orcid.org/0000-0001-5614-1994 Email:
3Facultad de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades, Universidad de [email protected]
Antofagasta, Antofagasta, Chile
⁴Centro de investigación en Mecatrónica y Sistemas Interactivos
MIST, Universidad Tecnológica Indoamérica, Quito, Ecuador.
⁵Sistemas de Informacióon, Gestión de la Tecnología e Innovación
(SIGTI-Research Group), Escuela Politécnica Nacional, Ecuador

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 47

charge of emotional control, motivation and impulsivity, Inhibitory control, also known as conscious impulse
and the frontal-cerebellum circuit, which is related to the control or response inhibition, refers to an EF which
motor activity coordination and time organizing. allows conscious control of automatic and semi-auto-
In this sense, pre-frontal cortex represents excellence matic behavior,7 its development starts in early age, in
as the integration zone, since it is the one that receives and consonance with the development of prefrontal cortex,
sends information from the variety of sensorial systems and this explains why a children of 8 years old is capable of
motors from the brain.5 Frontal lobes are cerebral structures choosing among a variety of options which imply a level
of recent development and evolution in the human brain, of competition among them, and like this to decide for a
its perfectionism in primates is related to the need of a con- procedure that will fit the best to solve a problem, ending
trol and coordination of the cerebral most complex network it when a human being is in process or end of academic
of cognitive and behavioral processes in a person.6,7 university activities, around to the age of 25.15-18
Within this evolutive and hierarchical process, exe- Inhibitory control allows consciously focusing on
cutive functions (EF) are the mental abilities most deve- attention, behavior, and emotions towards a specific
loped in the activity of frontal lobe, where are highlighted objective through the formulation of intentions, correc-
processes of superior order such as programming, inter- tions, and behavioral evaluation.19 Also, inhibitory con-
pretation of action scenarios, decision making, acqui- trol allows the possibility to inhibit distractors such as
sition and use of attribution system to decode another´s thoughts, feelings or actions that could decrease atten-
intentions, behavioral autoregulation, precise selection of tion focussing on an actual task,18 demonstrating a signi-
behaviors, flexibility in cognitive work, inhibitory control ficant impact to the ability of problem-solving, because,
of automatic answers among other functions that fulfill an auto control ability is directly influenced by cognitive
important role in the solution of problems and in the cons- and motor processes that are implicated at the moment to
cious control of mental and behavioral activity.8,9 solve them. A person faces this situation daily in a variety
The Inhibitory Tripartite Model,11 distinguishes three of contexts where he or she develops. In this study, the
inhibitory processes: behavioral inhibition, cognitive inhi- interest is placed at a university context.20
bition and perceptual inhibition. The main function of the The resolution of a problem is understood as a pat-
behavioral inhibition consists in suppressing predomi- tern of answers given by a subject towards the solution of
nant responses. Meanwhile, this process contributes to the a specific situation,21 the analysis of this variable is key to
behavioral control, the other two inhibitory processes, cog- the comprehension of human psychic processes, because it
nitive and perceptual inhibition, are applied to the cogni- involves a variety of components, making possible unders-
tion, because those intervene actively regulating either the tanding individual psychological functionality.22,23 A pro-
activation or the inhibition of thoughts and representations. blem appears when a person faces a determined situation
Cognitive inhibition is the responsible of decreasing and experiences tension, which demands satisfaction as a
the activation level of the mental predominant representa- response, due to a discrepancy between the actual situa-
tions, intrusive thoughts or irrelevant information of the wor- tion and another considered as better one. In order to do
king memory.11 In general lines, this term makes reference it, the person activates a series of high-level cognitive
to a control process that intervene decreasing the accessibi- mechanisms aiming to find a solution to the task and, to
lity of those memories representations’ which are irrelevant eliminate or at least decrease the tension experienced.23,24
and which generate interference over the ones that are con- When a person faces a problem, a conscious reflec-
sidered important to the accomplishment of actual goals.12 tion process in order to choose the best option for sol-
As the last one, perceptual inhibition is the mechanism that ving this situation is needed, as well as the activation of
allows focalizing the attention on the stimuli, attenuating high-level functions, such as automatic impulse control,
the interference linked to other stimuli present in the envi- planning, monitoring, and verification, those have a pre-
ronment. This inhibitory control’s role is fundamental on dominant role, because, thanks to them, a person will be
selective attention, according to some authors, its principal able to control a possible answer that will not be reflective,
role is attenuating the effect of interference of external dis- instead will be impulsive, and, at the end, will make a
tractors in a context of stimuli competition.12,13 mistake, not accomplishing a resolution. Therefore, when
There is an especial interest in the research line executive functions are working right, a person would be
of EF to show some lights in order to understand cons- able to solve a problem efficiently.25,26
cious regulation processes in a variety of contexts where In educative contexts, EF in general, and inhibitory
a human being develops, such as the context of superior control specifically would be related to different type of
education, where the principal character is the university academic areas, where it is required to solve a problem.
student, who must play EF keys such as inhibitory control Recent studies have demonstrated that there is a direct and
to be successful in academic activity, as well as regulating positive relationship between executive functions and aca-
his behavior in order to learn.14 demic performance, as well as the improvement in mental

48 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

flexibility, when a cognitive intervention in executive table showed words written in different colors, participants
functions in students with diverse qualities and characteris- were asked to read them, and which were congruent with
tics and in different formatives stages has been applied.27,28 the color they were written; and, in the third table, written
Late researches have demonstrated that there are stu- words presented were incongruent with the color they were
dents who are characterized by being impulsive, presen- written, for example, a written word was BLUE, but it was
ting difficulties in organizing information, problem-sol- colored in red ink, and participants were asked to identify
ving, and an inadequate level of development of executive aloud the color of the words instead of reading them. Inhi-
functions for their age and scholar level, which influences biting like this, the tendency to read the word, controlling
in their academic performance, so, the effect of inhibitory the automatic response33. Stroop Color and Word Test
control on cognitive development would be essential to was used as a measurement of inhibitory control, based on
improve the ability to perform abstract analysis, and to quantification of the errors produced, which allowed asses-
solve problems of any type. sing difficulties on inhibitory control in a person.34
Based on previous research, it is necessary to con- The second instrument used was Anilla´s Test, it was
tribute with empiric evidence in favor of mental superior used as an indicator of problem-solving assessment, which
abilities comprehension as executive functions are, and involves higher-level mental abilities such as capacity of
its role in the ability of problem-solving in contexts that planning, working memory, mental flexibility and monito-
demand a conscious behavioral control, as it is the uni- ring that represent essential components of EF.10,35 This test
versity level. In this sense, the aim of this research was was composed of 15 tasks of increasing difficulty, where
to analyze the influence of inhibitory control in the abi- participants had to reproduce different models presented
lity of problem-solving at the university level, in order to in plates by moving rings, one to one, of different colors
accomplish it, there was proposed a correlational study and sizes, which are located in a table with three poles.
through the execution of experimental tasks to assess the From this test, it was possible to obtain the participant's
two mentioned variables. number of applied movements and the time in seconds that
took to each one to solve the presented task.36
Research Hypotheses
H1. Difficulties in inhibitory control of automatic Procedure
actions impact negatively in the time that a university student The present study started with the approval of the
needs to solve a problem, increasing the time of resolution. Ethical Research Committee of a local Ecuador´s Uni-
H2. Difficulties in the inhibitory control of automatic versity. Throughout the process of this study, standards of
responses, impact negatively by increasing the number of research in human beings were followed, such as voluntee-
tries that a university student needs to solve a problem ring participation, signing an informed consent document,
successfully. confidentiality of collected information, anonymous parti-
cipation, protection of participants' physical and psychical
Method integrity; accomplishing like this, with the ethical com-
Sample promises of scientific research and assuring basic princi-
The sample for this study was composed of 90 par- ples of autonomy, beneficence and not malice and the prin-
ticipants between 18 and 24 years old, (Mage= 20.58, ciple of justice. Tests were applied individually and in a
SD=1.27). Referring to gender, 39 were female (43.3%) distraction-free place. Once, the Stroop Test and Anilla's
and 51 male (56.7%) participants; according to academic Test were qualified, the next step consisted on building a
level, every participant had a superior degree. According database, then, statistical analyses took place.
to socio-economic status, participants belonged to ave-
rage and higher-average level. Data Analyses Plan
Statistical analyses were applied as follows: (a) des-
Research Design criptive, central tendency, and dispersion measurements
The design of this research is quantitative, correlational, were used to characterize sample and to describe data fin-
and cross-sectional. Not experimental stages considered. dings; (b) Chi-square was used to analyze the relationship
among nominal variables; (c) Pearson´s correlation tech-
Instruments nique was used to analyze direct and inversely propor-
For this research, it was necessary the use of two ins- tional relationship; (d) to accomplish predictive analyses
truments. The first one was the STROOP Color and Word lineal regression was used; and, (e) to compare means,
Test. The execution of this test consisted of presenting T-test was used. The level of significance used was less
three tables, the first table showed some words in black ink, than .01. These analyses were executed in the statistical
and participants were asked to read them aloud; the second package for social studies SPSS version 25.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 49

 Results explains 12% of the variance of what is needed to solve a
In the Stroop Color and Word Test, it was found problem (r2 = .12, F(1,88)= 11.76, p = < .001). The predictor
a minimum of 0 errors and a maximum of 17 (M=2.72, equation of analyzed relationship showed that Y = 162.27 +
SD=2.90). In the Anillas' Test the minimum time in seconds (2.42 * errors in the Stroop). In this equation, are projected
was 141 and a maximum of 453 (M=213.97, SD=58.69); as data, for example, when a participant presents 3 errors in
and, the minimum of movements was 134, while the the Stroop Test, the number of movements to solve the 15
maximum was 224 (M=168.84, SD=20.42). In table 1, the tasks of the Anillas' Test would be 169.53 movements. In
correlation existent among tested variables is presented. figure 2, the dispersion diagram that shows the relationship
among errors in the Stroop Test and the number of move-
Table 1. Correlation between variables tested with the Stroop, and ments in the Anillas´ Test tasks is presented.
Anillas' Test.

TMST TSRT TMRT

TEST 1 .37* .34*

TSAT .37* 1 .47*

TMAT .34* .47* 1

Note: TEST (total errors Stroop Test), TSAN (total seconds Anillas´ Test)
TMAN (total of movements Anillas´ Test). *p = < .01

After these analyses, it was calculated the prediction

of inhibitory control over the time that took the resolu-
tion of a problem; it was found that errors of inhibitory
control predict 14% (r2= .14, F(1,88)= 13.88, p= < .001)
of variance of the time that the participants took in sol-
ving any proposed problem in the Anillas' Test. The equa-
tion of prediction in this relationship would be expressed Figure 1. Dispersion diagram of the relationship between errors in
the Stroop Test and time in Anillas' Test.
as following: Y = B0 + (B1 * X), where Y = 193.65 +
(7.46 * * errors in the Stroop Test). In this equation must There was conducted a comparison of means, conside-
be considered that, X value corresponds to independent ring as a factor of clustering participants' gender, as result
variable, it means, the number of errors that a participant there was not significant differences in the total errors in the
could make in the Stroop Test; to get a better idea of the Stroop Test t(88)= -.66, p= .51, total of seconds in Anillas' Test
presented analysis it is important to take into account the t(88)= -.01, p= .99, and, the total of movements in the Anillas'
following, when there were 5 errors in the Stroop Test, Test t(88)= .43, p= .67. Also, there was analyzed the associa-
the time that a participant would take to solve the Anillas´ tion among variables and the participants' age, there was not
Test would be 230.95 seconds. In figure 1 is presented the found either significant statistic results in the total mistakes
dispersion diagram of the analyzed relationship. x2(90)= 50.93, p= .91, total of time in seconds x2(90)= 366.28,
p= .73, and, the total movements x2(90)= 333.98, p= .34.

Discussion
In this work, the results of a study that had the objective
to analyze inhibitory control, one of the variables that are
considered as a determinant to solve any type of problems
in higher education. As a hypothesis, there was annou-
nced that difficulties in inhibitory control would negatively
impact on the time that a person would need to solve a pro-
blem, and in the number of executed tries to solve it.
Based on the first hypothesis, results are contri-
butions as empiric evidence in favor of the affirmation
Figure 1. Dispersion diagram of the relationship between errors in
announced, where was found that inhibitory control pre-
the Stroop Test and time in Anillas' Test. dicts significantly part of the variance of the implication
of the time for problem-solving. This association would
Referring to the prediction of inhibitory control over make sense because problem-solving is a complex activity
the number of movements to accomplish successfully the and uses two systems: experiential and logical. Results
task from the Anillas' Test, it was found that, this variable found that university students who have the capacity of

50 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

executing their inhibitory control would solve problems trol in the resolution of tasks of university students in
from the logic system; therefore, tasks would be solved many other similar contexts to Quito-Ecuador.
in less time and efficiently. While, in the case of univer-
sity students who do not execute their inhibitory control References
to solve problems, would make it impulsively, generating 1. Bernal, F. & Rodríguez, M. (2014). Estimulación
struggles to solve a task, the need of more time and obtai- temprana de las funciones ejecutivas en escolares,
ning negative academic results.21,23 una revisión actualizada. Revista de Orientación
According to hypothesis two, results contribute as Educacional, 28(53), 15-24.
empiric evidence where inhibitory control predicts a percen- 2. González Osornio, M. G., & Ostrosky, F. (2012).
tage of the variance that implies to solve a problem. These Estructura de las funciones ejecutivas en la edad
results would occur because when a university student is not preescolar. Acta de investigación psicológica, 2(1),
executing inhibitory control difficulties in behavior regula- 509-520.
tion would be produced, presenting a try - error behavior 3. Stelzer, F., Cervigni, M. A., & Martino, P. (2010).
until the success of solving the tasks that are in front of him Bases neurales del desarrollo de las funciones ejecu-
tivas durante la infancia y adolescencia. Una revisión.
or her, which is the opposite to a regulated and reflexive
Revista Chilena de Neuropsicología, 5(3), 176-184.
behavior in favor to the resolution of a problem.30,31,32
4. Nigg, J.T., & Casey, B.J. (2005). An integrative
It is important to highlight that the adequate inhibi-
theory of attention-deficit/hyperactivity disorder
tory control functionality will influence on the working
based on the cognitive and affective neurosciences.
capacity of metacognitive abilities such as planning, moni- Development and psychopathology, 17(3), 785-806.
toring and verifying, requiring reflection and the domain 5. Delgado-Mejias, I., & Etchepareborda, M. (2013).
of automatic responses.26 In this sense, at the moment that Trastornos de las funciones ejecutivas. Diagnóstico
a university student is facing a problem, if he or she has y tratamiento. Revista de Neurología, 57, 95-103.
been capable of inhibiting the tendency to act impulsively, 6. Flores, J. (2008). Neuropsicología de Lóbulos Fron-
avoiding giving an automatic response, would allow a res- tales, Funciones Ejecutivas y Conducta Humana.
ponse based on a reflexive process, analyzing every pos- Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias,
sible option, understanding the consequences and choo- 2(1), 47-58.
sing the best alternative to accomplish the goal proposed 7. Ramos, C., & Pérez-Salas, C. (2015). Relación entre
at first, and, as the last point, would be capable of verify el modelo hibrido de las funciones ejecutivas y el
the obtained results of his or her learning process.25 trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Previous research had reported that inhibitory con- Psicología desde el Caribe, 32(2), 299-314.
trol is fundamental in the problem-solving processes, this 8. Medina, A., Moreno, M., Lillo, R., & Guija, J. (2017).
fact, invites to continue with the investigation in this line, Los trastornos del control de los impulsos y la psico-
because, with training processes of this EF, in the variety patias: Psiquiatría y Ley. Córdoba-Argentina: Fun-
of scholar contexts and considering specifically the univer- dación Española de Psiquiatría y Salud Mental.
sity student, would be possible to propose improvement 9. Núñez, J. (2012). Revisión teórica de las funciones
methods of autoregulation abilities, where individuals will ejecutivas. Lumen, 14, 1-10.
be involved and successfully finish any activity.29 10. Portellano , J., Díez , A., Melero , H., & García, U.
(2007). El test de las anillas (TA), un nuevo instru-
As future research, it is of great interest to realize an
mento para la evaluación de las Funciones Ejecu-
inhibitory control training process, because, as a projection
tivas. Mapfre Medicina, 18(1), 54-63.
from the statistical obtained data in this study in favor of
11. Diamond, A. (2013) Executive Functions. Annual
optimizing the time that a university student needs to solve
Review of Psychology, 64, 135-168.
a problem, if there is an improvement in this EF could be 12. Anderson, M., & Bjork, R. (1994). Mechanisms of
beneficial in around 41.63 seconds and 20.26 movements inhibition in long-term memory: A new taxonomy.
within the process of solving tasks, according to this, it In D. Dagenbach & T. Carr (Eds.), Inhibitory pro-
is possible to hypothesize that, training inhibitory control cesses in attention, memory, and language. New
would be beneficial for the process of resolution of tasks, York: Academic Press.
being more efficiently and decreasing the number of tries. 13. Eriksen, B. A., & Eriksen, C. W. (1974). Effects of
Finally, as a limitation of this research the sample noise letters upon the identification of a target letter
used was very homogenous and bounded, participants in a nonsearch task. Perception & Psychophysics, 16,
belonged to a university from a Latin American city, 143-149.
although, is important to mention that Quito is a metro- 14. Ramos-Galarza, C. (2018). Secuelas neuropsico-
polis with similar characteristics to other cities from the lógicas en el daño cerebral adquirido: análisis de
region, because of it, the results found in this study give casos. Quito-Ecuador: Universidad Tecnológica
lights to the comprehension of the role of inhibitory con- Indoamérica.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 51

15. Flores-Lázaro, J., Castillo-Preciado, R., & Jiménez- 28. Ríos-Gallardo, Á. M., González, A., Toledo, D., Bermeo,
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de Chile and Universidad de Antofagasta de Chile.

52 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO ORIGINAL

Niveles de Hemoglobina y Anemia en Niños:

Implicancias Para el Desarrollo de Las Funciones Ejecutivas
Hemoglobin And Anemia Levels In Children:
Implications For The Development Of Executive Functions
Jonathan Adrián Zegarra-Valdivia,1 Blanca Milagros Viza Vásquez1,2

Resumen
Introducción: La anemia es uno de los problemas de salud pública más importantes en el mundo. En países en vías de desa-
rrollo coexiste con la desnutrición, la falta de acceso a agua y saneamiento. En el Perú afecta a más del 40% de niños, alterando su
funcionamiento cerebral y distintos procesos cognitivos durante su desarrollo, incluso hasta la vida adulta.
Objetivo: Este estudio buscó [1] conocer los niveles de hemoglobina y la presencia de anemia en niños del área rural y ur-
bana de Arequipa, así como otros indicadores de salud física, [2] comparar el nivel de desarrollo de las funciones ejecutivas entre
ambos grupos de niños, y [3] analizar si los niveles de hemoglobina predicen el desempeño cognitivo.
Método: Se evaluaron a 49 sujetos (55% del medio rural, 46% niñas). Ambos grupos iniciaban la educación básica regular,
se evaluaron distintas medidas ponderales, la hemoglobina (HemoCuer®) y saturación de oxígeno. Las funciones ejecutivas se
evaluaron con el test BANFE.
Resultados: Se encontraron niveles preocupantes de anemia en la zona rural de Arequipa, así como obesidad en los niños del
área urbana. Distintos procesos de las funciones ejecutivas, especialmente del área neurofuncional dorsolateral se encontraron dis-
minuidas en los niños del área rural, a pesar de tener un nivel educativo y socioeconómico similar. Finalmente, encontramos que los
niveles de hemoglobina explicaban la varianza del puntaje correspondiente al área neurofuncional prefrontal dorsolateral en un 27%.
Conclusión: La anemia condiciona el desarrollo de las funciones ejecutivas en niños y niñas, generando graves consecuen-
cias en su neurodesarrollo.
Palabras clave: Anemia; BANFE; cognición; función ejecutiva; población infantil; Perú.

Abstract
Introduction: Anemia is one of the most important health problems in the world. In developing countries; anemia coexists
with malnutrition, lack of access to water, and sanitation. In Peru, more than 40% of children have anemia that affects their brain
function and cognitive processes during their development, even to adult life.
Objective: This study sought (1) to know the levels of hemoglobin and the presence of anemia in children in rural and urban
Arequipa, as well as other indicators of physical health, (2) compare the level of development of executive functions between both
groups of children, and (3) analyzes of hemoglobin levels predict the cognitive profile.
Method: 49 subjects were evaluated (55% from rural area, 46% girls). Both groups begin regular basic education, different
weight measurements were evaluated, including hemoglobin (HemoCuer®) and O2 saturation. The executive functions were as-
sessed with the BANFE test.
Results: Disturbing levels of anemia have been found in the rural area of ​​Arequipa, as well as obesity in children in the urban
area. Different processes of executive functions, especially from dorsolateral area have been reduced in rural children; despite
having a similar educational and socioeconomic level. Finally, we found that hemoglobin levels explained the 27% of the variance;
corresponding to the dorsolateral prefrontal score.
Conclusion: Anemia affects the development of executive functions in children, generating tombs consequences in their
neurodevelopment.
Keywords: Anemia; BANFE; cognition; executive function; child-population; Peru.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa. Correspondencia:

2Centro de Salud Mental Comunitario – Ministerio Jonathan Adrián Zegarra Valdivia
Av. Venezuela S/N. Arequipa – Perú. Instituto de Investigaciones Sociales,
Laboratorio de Neurociencia Cognitiva y Social. Universidad Nacional de San
Agustín de Arequipa, Perú.
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 53

 Introducción mente al lenguaje.22,23 Dentro de los distintos procesos
La anemia es uno de los problemas de salud pública cognitivos afectados, consideramos a las funciones ejecu-
más importantes en el Perú y el mundo. Es un trastorno tivas (FE) de especial importancia, aunque en la literatura
causado por la carencia de micronutrientes, especial- actual no existen muchos trabajos que la aborden en rela-
mente del hierro, lo que provoca un número reducido de ción a la anemia infantil.
eritrocitos y un menor transporte de oxígeno,1 constitu- Las FE son un conjuntos de procesos cognitivos de
yendo así un indicador significativo del estado nutricional alto nivel, que involucran la planificación, organización,
y de salud, especialmente de madres, lactantes y niños secuenciación, monitoreo y control de actos cognitivos
pequeños. La anemia no suele presentarse sola, ya que y comportamentales.24 Este concepto multifacético invo-
suele coexistir junto con infecciones parasitarias, enfer- lucra la flexibilidad mental, el control inhibitorio, planea-
medades como la malaria o la desnutrición,2 aunque su ción, memoria de trabajo, control atencional y otras cate-
presencia se asocia también con la falta de acceso al agua, gorías cognitivas. Uno de los aspectos fundamentales de
saneamiento e higiene.3-5 las funciones ejecutivas es su papel central en la regu-
La anemia por deficiencia de hierro (ADH) suele lación de los procesos cognitivos y la conducta,25 enten-
ser el tipo más frecuente en el mundo, y afecta principal- diendo esta característica como independiente de la fuente
mente a países en vías de desarrollo.6 En el mundo, la OMS de información, ya que recibe y utiliza información multi-
estima una prevalencia de anemia entre el 45 y 49% para sensorial (percepciones, o recuerdo de esas percepciones),
niños en edad preescolar, y entre el 19 – 30% en niños de que procesa de forma multinivel (atención, memoria,
edad escolar Latinoamérica, se menciona que los niveles emociones, decisiones), y generando una respuesta adap-
de anemia varían entre el 20 y 40% según la OMS.7 Sin tativa al medio (acción motora, lenguaje verbal, respuesta
embargo, estos promedios regionales esconden las dife- emocional de tolerancia, etc.26
rencias entre países, por ejemplo, en Bolivia se estiman Existen distintas teorías y modelos que abordan las
niveles por encima del 80%.8 En Ecuador, el ministerio de FE,24,27,28 desde los modelos de constructo unitario, hasta
salud pública estima la anemia en un 39.9%.9 En el Perú, los modelos integradores y jerárquicos,26 esta abundancia
alcanza niveles en la población infantil de área urbana de modelos teóricos coinciden ampliamente en que la
(40.0%) y rural (53.3%),10 pero en otros países como India, corteza prefrontal es una estructural fundamental de estos
estos niveles pueden incrementarse incluso hasta un 70%.11 procesos, aunque no la única, y está dividida en región
Así mismo, no todas las regiones del país muestran similar dorsolateral, ventro-medial, y orbitofrontal. Así mismo,
prevalencia. Por ejemplo, en las regiones de Perú como coinciden en la importancia de 3 procesos: inhibición, shi-
la Libertad, Ucayali y Puno muestran elevados niveles de fting o control/cambio atencional y memoria de trabajo.29
anemia (48-51%), mientras que en las regiones como Are- La aparición de las funciones ejecutivas gira entorno a
quipa y Piura, uno de cada tres niños la presenta (30-33%).12 los 3-4 años de edad, y se puede evidenciar cuando los
En este contexto, distintas investigaciones resaltan niños pequeños pueden centrar su atención momentánea-
la importancia del hierro para una adecuada función cere- mente, y escoger entre dos opciones (dos tipos de comida
bral ya que su ausencia altera el metabolismo neuronal, o juguete de su preferencia).29
la actividad sináptica, la síntesis y neurotransmisión Distintos estudios señalan que la conectividad cere-
dopaminérgica, el desarrollo del hipocampo, así como bral, especialmente prefrontal, es intensa en la infancia
el funcionamiento de los oligodendrocitos y la mielini- y adolescencia, y suele estabilizarse en la adultez joven,
zación,13-15 al intervenir en importantes actividades celu- es decir, la corteza prefrontal es una de las últimas áreas
lares como el crecimiento, transporte de oxígeno, gene- cerebrales en completar su desarrollo.30,31 Durante los pri-
ración del ATP mitocondrial y la replicación del ADN.13 A meros años de vida, distintos procesos de vital impor-
pesar del intento del cerebro por compensar la deficiencia tancia ocurren para el desarrollo y posterior integración
de hierro en la sangre, con el incremento de su transporte funcional de las FE, por ejemplo el crecimiento dendrí-
en la barrera hematoencefálica, principalmente a través tico, sinaptogénesis, mielinización, poda sináptica, etc.31,32
de células endoteliales y astrocitos,16,17 su afectación suele Siendo la anemia un importante problema de salud que
persistir hasta la edad escolar, y posiblemente durante la afecta el desarrollo cerebral, consideramos que puede ser
adolescencia y la adultez.18,19 un importante factor de riesgo para la alteración de las
A nivel cognitivo, distintos estudios señalan que funciones ejecutivas en el infante, ya que las áreas cere-
importantes funciones como la atención y la memoria, la brales y procesos metabólicos/celulares en el cerebro son
función motora y socio-emocional, así como el lenguaje especialmente sensibles y vulnerable a la carencia de
se encuentran afectadas.20,21 Incluso se ha observado una nutrientes y la disminución de oxígeno.
disminución en las puntuaciones de test estandarizados de Por otro lado, se ha estudiado que la presencia de
desarrollo infantil, que comparó niños con y sin anemia, anemia puede afectar distintos procesos cognitivos, sin
de hasta 1.3 desviaciones estándar, afectando principal- embargo el estudio de las funciones ejecutivas no ha sido

54 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

extenso, además, es importante realizar investigaciones sencia de anemia en niños del área rural y urbana de Are-
en poblaciones de Latinoamérica, para conocer como las quipa-Perú, así como otros indicadores de salud física, [2]
distintas variables en el desarrollo y mantenimiento de la comparar el nivel de desarrollo cognitivo de las funciones
anemia, afectan el desarrollo cognitivo, y al cerebro. Con- ejecutivas entre ambos grupos de niños, y [3] analizar si
sideramos que este es uno de los aportes de este trabajo. los niveles de hemoglobina predicen el nivel de desarrollo
Además, como hipótesis general creemos que la anemia, de las funciones ejecutivas.
identificada por los niveles de hemoglobina en sangre, serán
un determinante del desarrollo de las funciones cognitivas. Método
Por eso la presente investigación tiene como obje- Muestra
tivos [1] determinar los niveles de hemoglobina y la pre- Para este estudio se evaluaron a 49 sujetos, 27 niños
provenientes de un medio rural (Cabanaconde–Caylloma)
Tabla 1. Datos Sociodemográficos de la muestra.
y 22 niños del medio urbano de Arequipa (parte alta del
distrito de Miraflores). Ambos grupos iniciaban la edu-
Rural Urbano X2 gl P
cación básica regular y tenían un nivel socioeconómico
(%) (%) valor
similar. Se obtuvo el consentimiento informado por parte
Sexo Femenino 55.6 36.4 1.793 1 1.81
de todos los padres en ambas instituciones. Del total de
Masculino 44.4 63.6
la muestra, 46.9% fueron niñas, con una media de edad
Lateralidad Diestro 86.4 96.3
de 6.35 ± 0.481. El 77.6% de los niños evaluados tuvo un
Zurdo 9.1 ----- 2.606 2 0.272
peso normal mientras que el 14.3% sobrepeso, y obesidad
Ambidiestro 4.5 3.7
Escolaridad Primaria 22.2 4.5
en un 8.2%, así mismo, el 69.4% no presentaba anemia,
de la Madre Secundaria 70.4 81.8 3.323 2 0.19
mientras que el 18.4% mostró anemia leve y el 12.2%
Superior 7.4 18.2
moderada. Mayores detalles sobre las características de
IMCa Bajo Peso ----- ----- los grupos evaluados pueden observarse en la Tabla 1 y 2.
Normo Peso 100 50
Sobre Peso ----- 31.8 17.408 2 0.000** Diseño y Procedimiento
Obesidad ----- 18.2 Estudio ex post facto retrospectivo con dos grupos.33
Presencia Sin Anemia 48.1 95.5 El muestreo fue de tipo no probabilístico e intencional.34
de Anemia Anemia 29.6 4.5 12.951 2 0.002* Para la selección de la muestra se procedió a solicitar los
Leve permisos respectivos en los colegios a través de sus res-
Anemia 22.2 ----- pectivos directores. Posteriormente se notificaron a los
Moderada padres solicitando el consentimiento informado de los
a=Categoría del IMC, X2=Chi cuadrada de Pearson, * p < 0.05; ** p < 0.01 mismos. Tras la aprobación, se seleccionaron a los niños

Tabla 2. Medidas ponderales, de hemoglobina y saturación de oxígeno

Área M D.E. F t 95% IC

Inferior Superior
Edada Rural 6.41 0.50 3.759 257 0.33 0.413
Urbano 6.27 0.45
Tallab Rural 119.45 3.47 0.344 0.641 0.525 2.8483
Urbano 118.76 4.03
IMCa Rural 15.68 1.30 4.566 96.5 0.000** -1.29735
Urbano 18.02 2.25
Pesoa Rural 22.41 2.43 2.601 139.5 0.002* -1.2402
Urbano 25.46 3.82
Perímetro abdominala Rural 57.39 3.41 3.17 174.5 0.014* -1.1704
Urbano 61.10 5.37
Frecuencia cardiacaa Rural 90 10.19 0.086 219 0.116 2.776
Urbano 93.36 11.14
Hemoglobinab Rural 13.77 0.82 1.55 -1.864 0.069 0.0334
Urbano 14.19 0.72
Hemoglobina corregidab,c Rural 11.57 0.82 1.55 -7.181 0.000** -1.1665
Urbano 13.19 0.72
Saturación de Oxígenoa Rural 94.15 3.85 17.086 208.5 0.018* -0.249
Urbano 96.14 1.39
a: Prueba de U de Mann Whitnet, b: Prueva T de Student, c: Según los datos de conversión MINSA, * p < 0.05; ** p < 0.01

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 55

considerando los siguientes puntos de inclusión/exclusión: caciones semánticas, metamemoria, juego de cartas de
a) Presencia de alguna enfermedad médica o niños con- “Iowa,” como parte de la actividad orbitofrontal y medial-
valecientes (por ejemplo, problemas respiratorios, estado anterior. Las pruebas utilizadas en el BANFE-2 son un
febril o diarreas; b) alteración sensorial no corregida (pro- conjunto de test neuropsicológicos ampliamente usados
blemas visuales) que impidieran la correcta ejecución a la en la comunidad científica e internacional de la especia-
prueba neuropsicológica; c) manejo y entendimiento de lidad; aplicada a sujetos con daño cerebral y con el soporte
las pruebas en castellano; d) asistencia regular a los cen- de estudios por neuroimagen funcional.35 Este es un proce-
tros educativos, e) consentimiento de los padres. dimiento de validez convergente y clínica propuesto desde
La evaluación se realizó en 2 sesiones, en la primera la neuropsicología.36 Se ha encontrado que esta prueba
se tomaron distintos medidas ponderales (peso, talla, perí- muestra un coeficiente de confiabilidad de 0.80, lo que la
metro abdominal, etc.), así como el test de hemoglobina clasifica a esta prueba como consistente.37
(HemoCuer®, expresado en g/dl) y saturación de oxígeno.
En la segunda sesión, se procedió a la evaluación neurop- Declaración Ética
sicológica en un ambiente con iluminación controlada y Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo a
ausente de estímulos perturbadores. la declaración de Helsinki. Los padres de los niños partici-
pantes del estudio dieron su consentimiento informado de
Análisis Estadístico forma escrita. Así como las instituciones educativas.
Se utilizó estadística descriptiva mediante frecuen-
cias, porcentajes y medidas de tendencia central, además Resultados
de pruebas de contraste de tipo paramétrico (T de Student) En la Tabla 1, se muestran distintas características de
o no paramétrico (U de Mann-Whitney), dependiendo de la muestra. No se encontraron diferencias en la edad de
la prueba de normalidad y la homogeneidad de varianzas los niños evaluados (t=257, p=0.33); en su talla (t=0.647,
(Test de Levene y Kolmogorov–Smirnov, respectivamente). p=0.525) o frecuencia cardiaca (t=219, p=0.116). Por
Utilizamos también regresión lineal múltiple, buscando un otro lado, se hallaron diferencias estadísticamente sig-
modelo con mejor predicción y ajuste, que explique las nificativas en el peso (t=139.5, p=0.002*), IMC (t=96.5,
puntuaciones en las funciones ejecutivas. Para este análisis p=0.000**), perímetro abdominal (t=174.5, p=0.014*) y
se utilizó el paquete estadístico SPSS Statistics 24 (IBM) saturación de oxígeno (t=208.5, p=0.018*).
y el software GraphPad Prism 6 (USA). Los resultados se Respecto a los niveles de hemoglobina, no se encon-
consideraron significativos con *p < 0.05 y **p<0.01. traron diferencias con los niveles directos de hemoglobina
(t=-1.864, p=0.069). Sin embargo, al realizar la corrección
Instrumento de los niveles de hemoglobina, según los datos de conver-
BANFE-2: Esta batería neuropsicológica valora las sión del MINSA, se obtuvieron diferencias significativas
funciones ejecutivas y desarrollo neuropsicológico de (t=-7.181, p=0.000**). Por otro lado, en la Tabla 2, se
los lóbulos frontales a través de la aplicación de distintos observan los porcentajes para el sexo (X2=1.793, p=1.81),
sub-tests divididos en tres áreas anatómicamente diferen- lateralidad (X2=2.606, p=0.272) y escolaridad de la madre
ciadas: a) prefrontal-dorso-lateral (memoria de trabajo (X2=3.323, p=0.19) sin encontrar diferencias. Respecto
verbal, ordenamiento, Prueba de clasificación de cartas a la categorización del IMC y la presencia de Anemia,
(flexibilidad mental, Laberintos (planeación visuo-espa- se encontraron diferencias significativas (X2=17.408,
cial), Torre de Hanói (planeación secuencial), Resta con- p=0.000** y X2=12.951, p=0.002*, respectivamente).
secutiva (secuenciación inversa), Generación de verbos Al comparar las diferencias en las puntuaciones de
(fluidez verbal)), b) Prefrontal orbito-medial (Stroop (con- los distintos sub-test que componen el BANFE, en el área
trol inhibitorio), prueba de cartas “Iowa” (procesamiento neurofuncional prefrontal dorsolateral (Tabla 3), puede
riesgo-beneficio), y laberintos (seguimiento de reglas)), observarse mejores puntuaciones en los niños del área
y c) Prefrontal anterior (Generación de clasificaciones urbana sobre el rendimiento de los niños del área rural
semánticas (productividad), comprensión y selección de en la planeación visuoespacial – Sub prueba de Labe-
refranes (comprensión del sentido figurado), curva de rintos, en tiempo y performance (u= 147.5, p=0.002*) y
meta-memoria (control, juicio y monitoreo metacognitivo). (u= 133, p=0.001**), respectivamente. En la memoria de
Su aplicabilidad es para niños entre 6 y 80 años. Espe- trabajo visuoespacial auto-dirigida, respecto a cantidad
cíficamente, en este estudio se muestran las subpruebas de aciertos (u= 120, p=0.000**) y perseveraciones (u=
de señalamiento autodirigido, laberintos, clasificaciones, 39, p=0.000**); o en la planeación secuencial y organi-
fluidez verbal, memoria visuoespacial y torre de Hanoi, zación – Torres de Hanoi, en la ejecución temporal (u=
correspondientes a la corteza prefrontal dorsolateral. Por 137.5, p=0.002*) y los errores tipo 1 o perseveraciones
otro lado, se evalúan también la generación de clasifi- (u= 157.5, p=0.002*).

56 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Tabla 3. Comparación de las puntuaciones del BANFE – sección de pruebas dorsolateral, en niños de 6-7 años del area rural y
urbana de la región Arequipa.

SUB TEST - BANFE RURAL URBANO Prueba no paramétrica

M DS M DS u Z P Valor
LABERINTO
Toca total 1.59 1.366 2.77 2.544 226 -1.458 0.145
Atraviesa 0.74 0.984 1.05 1.362 278.5 -0.407 0.684
Sin salida 0.81 1.36 2 1.447 133 -3.43 0.001**
Tiempo 104.3 32.57 76.14 20.46 147.5 -3.125 0.002*
SEÑALAMIENTO AUTODIRIGIDO
Tiempo 242.5 62.23 264.1 43.53 250.5 -0.974 0.33
Perseveraciones 6.22 4.117 2.55 1.595 120 -3.583 0.000**
Omisiones 3.11 1.805 2.36 1.733 230.5 -1.354 0.176
Aciertos 14.07 3.772 19.32 1.287 39 -5.22 0.000**
CLASIFICACION DE CARTAS
Aciertos 46.15 2.627 53.27 5.513 75 -4.476 0.000**
Errores 7.74 2.411 6.5 2.858 235.5 -1.249 0.212
Perseveraciones 5.15 2.051 1.91 1.377 60 -4.805 0.000**
Perseveraciones 0.33 0.62 0.27 0.767 265.5 -0.901 0.368
Diferidas
Error de mantenimiento 3.74 1.583 2.55 1.224 171 -2.626 0.009*
Tiempo 544.7 48.75 550.9 49.51 278.5 -0.372 0.71
FLUIDEZ VERBAL
Intrusiones 0.11 0.32 0 0 264 -1.597 0.11
Perseveraciones 0.33 0.48 0.64 0.902 252 -1.059 0.289
Aciertos 7.22 2.679 9.77 2.759 139 -3.2 0.001**
TORRE DE HANOI
Movimientos 21.52 7.501 18.27 9.437 225.5 -1.441 0.15
Error tipo 1 1.52 1.051 0.64 0.848 157.5 -2.93 0.003*
Error tipo 2 0.59 0.572 0.73 0.985 293 -0.089 0.929
Tiempo 186.7 75.51 110.1 66.63 137.5 -3.207 0.001**
MEMORIA VISUOESPACIAL
Secuencia máxima 1.52 1.051 2.64 1.293 154.5 -2.985 0.003*
Total sustituciones 0.3 0.669 0.05 0.213 254 -1.519 0.129
Total errores 0.96 1.506 2 2.225 217.5 -1.737 0.082

M: Media, DS: Desviación estándar, * p < 0.05; ** p < 0.01

Al comparar las puntuaciones del BANFE, en el área total de las pruebas de función ejecutiva, del área neuro-
neurofuncional orbitofrontal y medial-anterior (Tabla 4), funcional prefrontal dorsolateral (R2= 0.278, p<0.000**),
encontramos que en la generación de categorías semánticas, con un 27% de la varianza. En todos los modelos, los
los niños del área urbana presentan una mejor puntuación niveles de hemoglobina corregidos predecían con mayor
en el sub test de categorías concretas (u= 163, p=0.005*), peso las puntuaciones en el rendimiento ejecutivo dor-
no mostrándose diferencias en las categorías abstractas (u= solateral (Tabla 6). A pesar que el nivel de predicción se
275, p=0.629). En el juego de cartas de Iowa, -sub prueba incrementa al considerar ambas puntuaciones de hemog-
de toma de decisiones, se observan también diferencias lobina (directa y corregida), consideramos que solo esta
significativas en la puntuación total (u= 159.5, p=0.006*). última muestra los valores más acordes a nuestra muestra.
Finalmente no se encontraron diferencias en ninguna de Sin embargo, ambas regresiones se muestran en la Figura
las puntuaciones del sub test de metamemoria. 1 y 2, correspondientes para los niveles de hemoglobina
La Tabla 5 muestra los modelos de regresión lineal directa y corregida, en relación al rendimiento ejecutivo.
probados con las variables de estudio que mostraron sig-
nificancia estadística en las correlaciones (datos no mos- Discusión
trados). Se ejecutaron 3 modelos de regresión para el pun- El presente estudio tuvo objetivos múltiples. Primero,
taje total dorsolateral; siendo el modelo número 3 (Niveles determinar los niveles de hemoglobina y la presencia de
de hemoglobina corregida) el que mejor predice el puntaje anemia en niños del área rural y urbana de Arequipa-Perú,

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 57

 Tabla 4. Comparación de las puntuaciones del BANFE – sección de pruebas orbitomedial y anterior, en niños de 6-7 años del area
rural y urbana de la región Arequipa.

SUB TEST - BANFE RURAL URBANO Prueba no paramétrica

M DS M DS u Z P Valor
Generación de Clasificaciones 1.11 1.188 1.188 1.91 163 -2.798 0.005*
Categorías concretas
Promedio animales 4.67 4.1034 4.1034 9.245 98.5 -4.07 0.000**
Categorías funcionales 1.78 1.34 1.34 1.73 291.5 -0.115 0.908
Promedio animales 5.633 3.2599 3.2599 8.9 89 -4.22 0.000**
Categorías abstractas 1 0.92 0.92 0.82 275 -0.484 0.629
Promedio animales 4.159 3.3861 3.3861 6.545 181 -2.386 0.017*
Total categorías 4 1.109 1.109 4.45 198 -2.092 0.036
Promedio total animales 6.756 1.5184 1.5184 9.127 27 -5.448 0.000**
Puntuación total 8 2.746 2.746 7.82 281.5 -0.315 0.753
Juego de Cartas
Puntuación total 28.22 9.669 9.669 21.73 159.5 -2.768 0.006*
Porcentaje de cartas 39.893 6.6974 6.6974 41.573 262 -0.713 0.476
Metamemoria
Intrusiones 0.67 1.387 1.387 0.55 284 -0.315 0.753
Perseveraciones 1.96 1.808 1.808 1.77 260 -0.766 0.444
Errores positivos 3.56 4.218 4.218 5.77 209 -1.786 0.074
Errores negativos 4.59 4.218 4.218 4.45 287.5 -0.193 0.847
Total de errores 4.22 2.19 2.19 3.77 289 -0.168 0.867

M: Media, DS: Desviación estándar, * p < 0.05; ** p < 0.01

Tabla 5. Modelos de regresión lineal entre las variables pondera-

les, saturación de oxígeno y hemoglobina con el puntaje total del
BANFE – sección de pruebas dorsolateral.

Suma de Media
Modelo R2 cuadrados gl cuadrática F P valor

1 0.311 2446.93 3 815.643 6.761 0.001**

2 0.342 2690.987 5 538.197 4.464 0.002*

3 0.278a
2185.712 1 2185.712 18.054 0.000**

0.548 b 4319.508 2 2159.754 27.937 0.000**

a=Al considerar el puntaje corregido únicamente, b= utilizando ambas

medidas de hemoglobina, R2=Coeficiente de determinación, gl=Grados
de libertadMedia, F=Prueba de Fisher DS: Desviación estandar, * p < 0.05;
** p < 0.01
Figura 1. Regresión lineal. Puntuaciones totales para el área neuro-
funcional prefrontal dorsolateral y niveles sanguíneos de hemoglo-
Tabla 5. Coeficientes Beta e intervalos de confianza al 95% de los bina no corregida.
modelos de regresión lineal.

IC al 95%
Coeficiente Límite Límite
Variables β P valor inferior Superior

Edad 3.73 0.274 -3.061 10.53

Modelo 1

IMC 9.941 0.258 -0.714 2.596

HBa 5.509 0.001** 2.425 8.592

EDAD 4.568 0.193 -2.391 11.528

Modelo 2

IMC 0.941 0.258 -0.716 2.598

Frecuencia
Cardiaca 0.17 0.272 -0.138 0.477

SAT O2 % 0.563 0.303 -0.527 1.652

HB a
4.88 0.004* 1.659 8.1
Modelo 3

HB a
5.993 0.000** 3.156 8.831

HB b Figura 2. Regresión lineal. Puntuaciones totales para el área neuro-

funcional prefrontal dorsolateral y niveles sanguineos de hemoglo-
a=Nivel de hemoglobina en sangre, puntaje convertido, , β=Coeficiente bina, datos corregidos según el MINSA.
Beta, IC=Intervalo de Confianza al 95%, * p < 0.05; ** p < 0.01

58 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

así como otros indicadores de salud física. Encontramos siderar que la prevención de la anemia, en mujeres jóvenes
niveles preocupantes de anemia leve (29.6%) y moderada y futuras madres, madres, lactantes y niños es más impor-
en el área rural (22.2%); mientras que en el área urbana eran tante y significativa que la detección y tratamiento de
bajos (anemia leve 4.5%); estos datos representan en la tota- la misma, ya que no se ha comprobado que los efectos
lidad de la muestra la presencia de anemia en un 30.6%; a mediano y largo plazo del suplemento de hierro o de
datos similares a los reportados por el INEI sobre la pre- macronutrientes,39 prevengan las consecuencias en el neu-
sencia global de la anemia en Arequipa de un 34.2% para rodesarrollo causadas por la anemia.40
el año 2017.10 Así mismo, se encontró un peso, perímetro Estudios que han abordado las funciones ejecutivas
abdominal, índice de masa corporal y saturación de oxígeno en la infancia, han encontrado que a pesar del tratamiento
diferenciado entre grupos, a pesar que los niños del área para la anemia, y de enseñanza escolar, aquellos niños de
rural tenían estas variables dentro del rango de normalidad, 10 años que sufrieron anemia en su infancia rinden peor
los niños del área urbana tenían indicadores de sobrepeso en tareas ejecutivas, especialmente de control inhibitorio,41
(31.8%) y obesidad preocupantes (18.2%). Por otro lado, así como en memoria de reconocimiento, y el circuito
no se encontró diferencias en talla o frecuencia cardiaca, neural del mismo,42 el sistema visual y auditivo.43 Existe
encontrándose dentro del rango de normalidad. Respecto una particular controversia sobre si el tratamiento para la
a los niveles de hemoglobina, hallamos diferencias entre anemia puede combatir o no las alteraciones de la función
ambos grupos de niños, solo a través del puntaje corregido, cognitiva, ya que se ha visto que en aquellos niños que
recomendado por el sector salud según la altitud geográfica. han recibido tratamiento, a pesar de mejorar su perfor-
Nuestro segundo objetivo fue conocer si existían dife- mance en tareas aritméticas, no mejoran en tareas ejecu-
rencias en el funcionamiento ejecutivo de los niños prove- tivas como tareas de dígitos y símbolos, spam de dígitos
nientes del área rural y urbana. A pesar que ambos grupos o diseño de bloques,44 es decir los resultados no suelen
de niños cursaban el mismo año educativo, encontramos ser del todo claros ni a favor de una mejora cognitiva a
amplias diferencias en el desarrollo del funcionamiento largo plazo.45 Por el contrario, distintos estudios apuntan
ejecutivo, específicamente, en el área neurofuncional pre- a que los efectos pueden ser duraderos en el cerebro, ya
frontal dorsolateral, que involucra procesos como la pla- que afectan a etapas importantes del neurodesarrollo, evi-
neación visuoespacial, la memoria de trabajo visuoespacial denciado por ejemplo, en una peor conectividad cerebral.18
auto-dirigida, la planeación secuencial y organización; así Consideramos que nuevos trabajos deben abordar
como en la velocidad de procesamiento, memoria de tra- conjuntamente, la detección temprana de la anemia, así
bajo, toma de decisiones (procesamiento riesgo-beneficio) como el seguimiento posterior tras un tratamiento efec-
y flexibilidad mental. En otros procesos como el control, tivo, analizando el desarrollo de las funciones cognitivas
monitoreo metacognitivo y juicio, propios a las áreas orbital, en infantes, y en especial de las funciones ejecutivas para
anterior y medial, no encontramos diferencias significativas. corroborar no solo la afectación de las funciones cog-
Finalmente, nuestro tercer objetivo fue estudiar si los nitivas, sino sobre todo el nivel de recuperación de las
niveles de hemoglobina podrían predecir el rendimiento mismas. Por otro lado, consideramos de gran utilidad
de la función ejecutiva. Al analizar distintos modelos de valorar otras medidas nutricionales y metabólicas (vita-
regresión y áreas neuro-funcionales, encontramos que mina D, IGF-1, etc.). Dentro de las limitaciones de este
sólo los niveles de hemoglobina explicaban la varianza trabajo podemos mencionar el número de la muestra, así
del puntaje correspondiente al área neurofuncional pre- como la ausencia de otras medidas nutricionales/meta-
frontal dorsolateral en un 27%, otros modelos que incluían bólicas no consideradas. Finalmente, concluimos que los
la edad, el IMC, frecuencia cardiaca o la saturación de oxí- niveles de hemoglobina disminuidos generan graves con-
geno no mostraron este poder de predicción. A pesar que secuencias en el neurodesarrollo.
en la región Arequipa, el porcentaje global de la presencia
de anemia se ha reducido, esta realidad se mantiene o se Referencias
ha incrementado en otras regiones del Perú, especialmente 1. Salud OMD La. Concentraciones de hemoglobina
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vulnerable ya que en la misma región coexisten la obe- 3. Hutton G. Global costs and bene fi ts of reaching
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ción del sobrepeso/obesidad con ADH. Es necesario con-

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 59

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60 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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39. Warthon-Medina M, Qualter P, Zavaleta N, Dillon declaran la no existencia de conflictos de interés.
S, Lazarte F, Lowe NM. The long term impact of Finaciamiento: Investigación financiada con recursos
micronutrient supplementation during infancy on propios.
cognition and executive function performance in Contribución de autores: JZV hace contribuciones sus-
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function in children under the age of three with iron
JZV escribió el manuscrito. JZV y BVV revisaron y apro-
deficiency anaemia ( Review ). 2013;(6).
baron la versión final del manuscrito.
41. Algarin, Cecilia, Nelson CA, Peirano P, Westerlund
Agradecimientos: Agradecemos a los directores, padres
A, Reyes S, et al. Iron-deficiency anemia in infancy
y niños que colaboraron en este estudio. Así mismo, a la
and poorer cognitive inhibitory control at age 10
years. Dev Med Child Neurol. 2013;55:453–8. Dra. Roxana Castillo, directora del Instituto de Investiga-
42. Congdon EL, Westerlund A, Algarin CR, Patricio D, ciones Sociales y del Laboratorio de Neurociencia Cogni-
Gregas M, Lozoff B, et al. Iron deficiency in infancy is tiva y Social de la Universidad Nacional de San Agustín
associated with altered neural correlates of recognition de Arequipa, quien nos proporcionó el material neuropsi-
memory at 10 years. J Pediatr. 2012;160(6):1027–33. cológico BANFE para su aplicación en este estudio.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 61

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Factores Clínicos y Radiológicos Relacionados Con la Progresión

de la Discapacidad en Esclerosis Múltiple
Clinical And Radiological Factors Related To The Progression Of
Disability In Multiple Sclerosis
Anibal Arteaga-Noriega,1 José Zapata-Berruecos,2 John Fredy Castro-Álvarez,3 Dione Benjumea-Bedoya,4
Angela Segura-Cardona,5 Difariney González Gomez6

Resumen
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica desmielinizante del Sistema Nervioso Central, de causa desconocida,
de pronóstico variable con tratamiento de alto costo. Puede incluir alteraciones sensoriales, motoras, cognitivas y comportamentales,
además de fatiga, dolor, disfunción sexual y de esfínteres. Representa una causa común de discapacidad física grave en adultos jóve-
nes. Se han descrito diferentes factores que contribuyen a la progresión de la discapacidad, el objetivo de este trabajo fue describir
factores clínicos y radiológicos, relacionados con la progresión de la discapacidad en los pacientes con EM. Se hizo una revisión na-
rrativa en las bases de datos PubMed, Embase, Science Direct, Scopus, y Lilacs, sobre factores clínicos y radiológicos relacionados
con la progresión de la discapacidad. Se encontraron 217 artículos, luego de eliminar duplicados y revisiones sistemáticas, metaa-
nálisis y ensayos clínicos, quedaron 20 artículos. Se encontró que algunos factores como los niveles de vitamina D, sintomatología
general, atrofia cerebral, lesiones en materia gris, entre otros están relacionados con la progresión de la discapacidad en la EM. La
resonancia magnética es la prueba más importante para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. La manera más adecuada de
evaluar la progresión de la discapacidad incluye la evaluación clínica, la resonancia magnética, y otras ayudas diagnósticas.
Palabras claves: Biomarcadores, Pronóstico, Personas con Discapacidad, Esclerosis Múltiple, Imagen por Resonancia Magnética.

Summary
Multiple Sclerosis is a chronic demyelinating disease of the central nervous system, of unknown cause, of variable prognosis
with high cost treatment. It may include sensory, motor, cognitive and behavioral alterations, as well as fatigue, pain, sexual and
sphincter dysfunction, it represents a common cause of severe physical disability in young adults. Different factors that contribute
to the progression of disability have been described. This work aims to describe clinical and radiological factors related to the
progression of disability in patients with multiple sclerosis. A narrative review about clinical and radiological factors related to
disability progression was made in PubMed, Embase, Science Direct, Scopus, and Lilacs data bases. We found 217 articles, after
removing duplicates and systematic reviews, meta-analysis and clinical trials, 20 articles were left. Some factors such as vitamin
D levels, general symptoms, brain atrophy, gray matter lesions, among others, are related to disability progression in multiple
sclerosis. Magnetic resonance is the most important test for diagnosis and follow-up of the disease. The most appropriate way to
assess the progression of disability includes clinical evaluation, magnetic resonance imaging, and other diagnostic tests.
Keywords: Biomarkers, Prognosis, Disabled Persons, Multiple Sclerosis, Magnetic Resonance Imaging

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Magister en Salud Pública. Estudiante de doctorado. Universidad CES. Correspondencia:

Grupo de Investigación en Epidemiología y Bioestadística. Colombia. Anibal Arteaga-Noriega
2Neurólogo. Doctor en Ciencias Clínicas. Instituto Neurológico de Universidad CES
Colombia. Grupo de Investigación en Epidemiología y Bioestadística. Medellín, Antioquia Colombia.
Colombia. E-mail: [email protected]
3Doctor en Biología. Corporación Universitaria Remington. Grupo de Teléfono: (57) 310 4 06 37 25.
Investigación en Salud del Adulto Mayor. Colombia.
⁴MD. Doctora en Salud Pública. Corporación Universitaria Remington.
Colombia. Grupo de Investigación en Salud Familiar y Comunitaria.
⁵Doctora en Epidemiologia. Universidad CES. Grupo de Investigación
en Epidemiología y Bioestadística. Colombia.
⁶Doctora en Educación. Universidad CES. Grupo de Investigación en
Epidemiología y Bioestadística. Colombia.

62 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Introducción cuales se encuentra variables epidemiológicas, clínicas y
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad radiológicas.13 En la literatura se han descrito algunos fac-
crónica del sistema nervioso central, de causa descono- tores de buen y mal pronóstico para la progresión de la
cida, con tratamiento de alto costo y pronóstico imprede- discapacidad.3,14-16 Algunos estudios han usado modelos
cible.1,2 Es incapacitante, de inicio temprano (20-30 años) de simulación que ayudan a una aproximación a las reali-
que afecta de forma significativa la calidad de vida de dades de los pacientes.17
los pacientes, con alteraciones físico-sociales y emocio- Esta revisión pretende describir los factores clínicos
nales.3,4 Tiene etiología autoinmune, que causan las típicas y radiológicos, relacionados con la progresión de la dis-
lesiones desmielinizantes y el proceso neurodegenerativo capacidad en los pacientes con esclerosis múltiple según
progresivo y crónico.5 Los síntomas son diversos, afec- la literatura.
tando la visión, la coordinación y el equilibrio, dificultades
para pensar y memorizar, diferentes alteraciones motoras Metodología
y sensitivas asociadas al daño en la médula espinal y una Se realizó una revisión narrativa de la literatura,
amplia gama de alteraciones derivadas del daño cerebral.5 en las bases de datos PubMed, Embase, Science Direct,
El curso de la enfermedad y la sintomatología son Scopus, y Lilacs. Se incluyeron artículos publicados hasta
heterogéneos, por esta razón se han reconocido varios sub- septiembre de 2018, en inglés, español y portugués de
tipos o formas clínicas de acuerdo a los patrones generales cualquier país. En la búsqueda se incluyeron artículos
en los que se da la aparición de los signos y síntomas.5 sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la
La primera manifestación clínica es conocida como brote progresión de la discapacidad.
y se representa como la aparición de síntomas y signos Para los artículos en inglés, se utilizaron las pala-
de disfunción neurológica central de más de 24 horas de bras clave seleccionadas en los Medical Subject Headings
duración atribuibles a EM en ausencia de fiebre.6 El brote (MeSH) y, para aquellas en español, se utilizaron los
puede quedar como un síndrome clínico aislado o pasar a mismos términos MeSH registrados en los descriptores en
una forma remitente-recurrente, subtipo más común, que Ciencias de la Salud (DeCS). Los términos establecidos
afecta a aproximadamente el 85% de los pacientes y se mediante operadores boleanos en los MeSH para la bús-
caracteriza por un brote, seguido de un período de remi- queda fueron: multiple sclerosis AND Magnetic Reso-
sión o recuperación clínica.3,7 Las recaídas coinciden con nance Imaging AND epidemiological studies; también se
la inflamación focal del SNC y la pérdida de la mielina, las incluyeron los términos generales progression of disabi-
cuales se pueden determinar utilizando imágenes de reso- lity AND clinical predictors. Posteriormente la búsqueda
nancia magnética (RM).8 fue adaptada a las otras bases de datos que se mencio-
A medida que avanza la enfermedad, el tiempo de la naron anteriormente. Se determinó la elegibilidad leyendo
remisión disminuye debido a la acumulación de las alte- en primera instancia los títulos y resúmenes, y después de
raciones cerebrales y la pérdida de las funciones neuroló- una preselección se leyeron en toda su extensión cada uno
gicas, y aproximadamente el 80% de los pacientes llegan de los artículos.
a desarrollar la EM secundaria progresiva de 10 a 20 años
después del diagnóstico.3,9 En la fase secundaria progre- Criterios de selección
siva, las lesiones inflamatorias ya no son características, y Criterios de inclusión: estudios con diseños epide-
el deterioro neurológico progresivo es acompañado de la miológicos, que investigaran factores clínicos y radioló-
atrofia del SNC; es decir, una disminución del volumen gicos relacionados con la progresión de la discapacidad en
cerebral y el aumento de la pérdida axonal.6,10 El 10% de EM, cuyos participantes tuvieran edad ≥18 años.
los pacientes tienen la forma clínica primaria progresiva, Criterios de exclusión: revisiones sistemáticas,
que cuenta con disminución progresiva de mielina desde metaanálisis y ensayos clínicos.
la aparición, una ausencia de recaídas y la ausencia de Adicionalmente, para reducir los sesgos de publica-
efecto de los fármacos inmunomoduladores.3,7 ción, se revisó la bibliografía de los artículos seleccio-
Independientemente del tipo de presentación, la nados, con la finalidad de incluir estudios que no hubiesen
mayoría de los pacientes terminarán con algún grado de sido encontrados en la búsqueda inicial.
discapacidad.6,8 Para el cálculo de la progresión de la dis-
capacidad de EM, el método más empleado ha sido la Evaluación de la calidad de los estudios
Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDDS) Para determinar la calidad de los estudios se utilizó la
o escala de Kurtzke.11 Según el puntaje obtenido con la guía STROBE (Tabla 1) para la comprobación de los ítems
escala se puede clasificar el estadio del paciente.12 a incluir en las publicaciones de los estudios observacio-
Se han descrito algunas características que se rela- nales. Para cada uno de los artículos se diseñó un puntaje
cionan con la progresión de la discapacidad,1,8 entre las por ítem (en caso de no aplicar no puntuaba), en el caso

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 63

 Tabla 1. Aplicación de guía STROBE a los estudios incluidos en la revisión narrativa sobre factores clínicos y
radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad en esclerosis múltiple.

Referencia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Total %

Rocca 1 0.5 0 1 1 0 0.5 0.5 0 0 0.5 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0 13 59

Maarouf 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0 0 0.7 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 16.7 76

Giffroy 1 1 1 0 0.5 0.3 0.5 0.3 0 0 0.5 0.5 1 1 1 1 0 0.5 0 0.5 1 0 13.6 61.8

Lukas, 1 1 0 0.5 0.5 0.3 0.5 0.5 0 0 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0 1 1 0 12.3 56

Llufriu 1 1 1 1 1 0.5 1 0.5 0 0 0.5 1 1 0.5 1 1 1 1 0 1 1 0 16 72.7

Filippi 1 1 1 0.5 1 0.5 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0.5 17.5 79.5

Lavorgna 1 1 1 1 1 0.5 1 0.5 0 0 1 1 0.8 1 1 1 0.5 1 0 1 1 0 16.6 75

Calabrese 1 1 0 0.5 1 1 0.5 0.5 0 0 0.8 0.5 0.3 1 1 1 0 1 0 0.5 0.5 0.5 12.6 57

Tur 1 1 1 0.5 0.5 0 0.5 0.5 0 0 0.5 0 0.3 0.5 0.5 0.5 0 1 0 0.5 1 1 10.8 49

Assunta 0.5 0.5 0 0.3 0.5 0.5 0.5 0.5 0 0 0.5 0.5 0 0.5 1 1 0 1 0 0.5 1 0 9.3 42

Yaldizli, 1 1 1 1 0.5 1 0.5 0.5 0 0 0.5 1 0.8 1 1 1 0 1 0 0.8 1 0 13.6 61.8

Fisher 1 1 1 1 1 0.5 0.8 1 0 0 0.5 1 0.5 1 0 1 0 1 1 0.5 1 0.3 15.1 68

Agosta 1 1 0 0.5 0.8 0.8 0.5 0.5 0 0 0.5 0 0.5 0.5 1 0.8 0 1 0 0.5 1 0 10.9 48

Rovaris 1 1 0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0 0 0.5 0 0.6 0.5 1 0.5 0 1 0 0.8 0.8 0 9.2 41

Sastre 0.3 0.5 0 0.3 0.3 0.5 0.3 0.5 0 0 0.5 0.3 0.5 0.4 0.4 0.5 0.5 0.4 0.5 0.5 0.5 0 7.7 35

Sastre 0.6 0.8 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0 0 0.8 0.5 0.8 0.5 1 1 0.5 1 0.5 0.8 0.8 0 12.6 57

Rovaris 1 1 0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0 0 0.5 0 0.6 0.8 1 0.8 0 1 0 0.8 0.8 0 11 50

Runmarker 1 1 0 0.5 0.3 0.5 0.5 1 0 0 1 0.5 0.5 1 0.5 1 1 0.5 0.5 0.8 0.6 0 12.2 55

Oliveira 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0 0 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1 0.5 1 1 0 14.5 66

Zhang 1 1 1 1 1 0.6 0.5 0.5 0 0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1 1 1 1 0 14.6 66

de que alguno de los ítems tuviera varias calificaciones, se un total de 137 referencias. Durante la primera extrac-
evaluaron de forma independiente, dándole el mismo valor ción de datos, se revisó el título y resumen de cada artí-
a cada uno, y posteriormente se promediaron. Todos los culo, descartando los que no cumplían los criterios de
datos que fueron relevantes de la búsqueda fueron almace- inclusión (Ver Figura 1). En total quedaron 20 artículos,
nados en una tabla (Tabla 2), recogiéndose las siguientes al evaluar la calidad de los artículos aceptados para la
variables: autores y año de publicación, país, tipo de estudio, revisión mediante el cuestionario STROBE,18 las pun-
seguimiento, análisis estadístico, principales hallazgos. tuaciones oscilaron entre 7,7 y 17,5, con media de 12,99
(Ver Tabla 2).
Resultados La mayoría de estudios fueron de seguimiento a
Hallazgos generales una cohorte (n=9, 45%),19-26 seguidos por los estudios de
En la búsqueda inicial se encontraron 217 artículos, cohortes (n=8, 40%),27-34 estudios de casos y controles
después de eliminar los registros duplicados, se obtuvo (n=2, 10%) (20,35) y por último un estudio descriptivo.36

64 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Tabla 2. Resumen de búsqueda en la revisión narrativa sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la discapacidad en
esclerosis múltiple.
Autor, Año País Tipo de estudio Población Seguimiento Análisis Principales hallazgos
estadístico

Rocca, Italia Seguimiento a 54 PP 15 años Regresión Nuevas lesiones hipointensas T1 de

Sormari, una Cohorte 27 H-27 M. lineal. 15 meses y porcentaje de volumen
Rovaris, Edad media-: = 51.3 Scaner de 1.5 de cerebro predice cambios de
caputo y otros Años. discapacidad a 15 años.
2017 EDSS: Media 6.0
línea de base y 7.5 (a
los 15 años
Maarouf, Francia Cohorte 89 pacientes. 5 años Regresión- La acumulación de sodio en la
Audoin, Pario 57 M- 32 H Anova materia gris está mejor asociada con
y otros. Scaner de 3 el deterioro cognitivo que la atrofia y
2016 58 pacientes con EMRR la acumulación total de sodio en
duración < 10 años y 31 pacientes con deterioro cognitivo.
controles saludables
emparejados
EDSS Media 1.0
Giffroy, Maes, Bélgica Análisis 100 pacientes 6.3 años Regresión- Potenciales evocados es adecuados
Maquet, y retrospectivo 90 RR 9 SP 1PP Potenciales Anova como biomarcador de la EM
otros. 39 años de media evocados visual, En el curso de la enfermedad dada
2016 EDSS Media 3.0 somatosensorial las altas correlaciones observadas
y motor con EDSS en cualquier momento.

Lukas, Knol, Holanda, Seguimiento a 352 pacientes 2 años Regresión El cambio en el volumen cerebral y
Sombekke, y Suiza una Cohorte lineal el porcentaje de sección trasversal
otros. 256 RR (H: 64, M:192) Scaner de 1.5 del cordón cervical fueron
2014 73 PP (H: 33, M:40 predictores significativos de la
23 PP (H: 4, M:9 progresión en la RM. La atrofia
44 años de media cerebral ocurrió en todos los tipos de
EDSS Media 5 en los EM, en donde la progresión
que progresaron aumento después de los 24 meses.
Llufiu, Kornak, USA Caso control 59 pacientes con EM 3.5 años modelos de La N-acetilaspartato basal en la
Ratiney. (M:42-H: 17) Scaner de 3 efectos sustancia blanca de apariencia
y otros. 43 individuos sanos longitudinales normal tiene
2014 (M:27-H: 16) Poder predictivo consistente sobre la
42.4 años de media atrofia cerebral y la evolución de la
EDSS Media 2 con EM discapacidad neurológica. La
presencia combinada de astrogliosis
y daño axonal en la sustancia blanca
tiene importancia en la gravedad de
la enfermedad
Filippi, Italy Cohorte 73 pacientes 13 años Regresión el daño en la materia gris es uno de
Preziosa, 20 síndrome clínico lineal los factores clave asociados con la
Copetti. y aislado Scaner de 1.5 acumulación de discapacidad a
otros. 34 RR- 19 SP. largo plazo y deterioro cognitivo en
2013 (M: 49H: 24) la EM
EDSS Media 5 con EM
Lavorgna, Italy Seguimiento a 241 pacientes 9 años Regresión El volumen de materia gris de línea
Bonavita, una Cohorte 45 años de media logística multi de base y el valor de EDSS son los
Ippolito y variable mejores predictores a largo plazo de
otros. Tiempo promedio para la progresión de la enfermedad en
2014 llegar a EDSS de 4 fue EMRR.
de 60 meses
Calabrese Italy Seguimiento a 312 (157 RR 35 5 años Regresión El grado de daño cortical
Favaretto una cohorte pediátricos, lineal en la línea de base está asociado
Poretto. y 45 benignos, 44 PP y 31 Scaner de 1.5 con la tasa de
otros. SP) progresión cognitiva Así, el análisis
2012 de la patología cortical, puede
ayudar en la identificación temprana
de pacientes con peor pronóstico.
Tur, Khaleeli, Reino Cohorte 47 pacientes 5 años Regresión El daño de la materia blanca y la
Ciccarelli, y unido Edad media 45 lineal participación de materia gris es útil
otros. Media de escalade Scaner de 1.5 en predecir la progresión.
2015 discapacidad 4.5

Assunta, Italia Cohorte 73 paciente con 13 de 8 años Regresión La atrofia talámica se correlaciona
Mesaros control logística con la acumulación a largo plazo de
Pagani Scaner de 1.5 discapacidad en pacientes con EM.
y otros. (M: 51H:22)
2010
Yaldizli, Suiza Cohorte 169 7 Años Análisis de El índice del cuerpo calloso se
Ramin, Achim regresión relaciona con discapacidad a largo
y otros. (M: 126H:43) Scaner de 1.5 lineal. plazo, debe combinarse con
2010 Media de escala de mediciones lineales de materia gris.
discapacidad 2.97

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 65

Tabla 2 (continuación). Resumen de búsqueda en la revisión narrativa sobre factores clínicos y radiológicos relacionados con la progresión de la
discapacidad en esclerosis múltiple.
Autor, Año País Tipo de estudio Población Seguimiento Análisis Principales hallazgos
estadístico

Fisher, USA Cohorte 87 4 años Regresión El daño tisular de la materia gris

Chi Lee logística domina el proceso patológico a
Nakamura 17 sujetos sanos de Scaner de 1.5 múltiple medida que avanza la EM, y
y otros 2008. control, 7 pacientes con subyace en el aspecto neurológico.
síndromes clínicamente Los correlatos de imagen de la
aislados, 36 RR, y 27 atrofia de la materia gris indican que
pacientes con EM los mecanismos difieren en RRMS y
progresiva secundaria SPMS. Estos hallazgos demostrar la
(SPMS) relevancia clínica de la atrofia de la
materia gris en la EM, y subrayar la
Media de escala de necesidad de comprender sus
discapacidad 3.42 causas.

Agosta Italia Seguimiento a 73 pacientes 8 años Modelo de Se sugiere que el daño sustancia
Rovaris una Cohorte Edad media 43.9 regresión gris, es uno de los factores clave
Pagani Scaner de 1.5 logística asociados con la acumulación de
y otros 2006. EDSS basal fue> 6.0 discapacidad.

Rovaris, Italia Seguimiento a 54 pacientes 8 años Modelo de La Materia gris media fue predictor
Judica, Gallo. una Cohorte regresión independiente del deterioro clínico
y otros 2006. (M: 27 H:27) Scaner de 1.5 logística posterior.

EDSS basal fue 5.5

Sastre, Ingle, USA Seguimiento a 145 pacientes 5 años Regresión El mayor incremento en la carga de
y otros 2005. una Cohorte logística lesión T1 está asociado con
mayores probabilidades de
empeoramiento.

Sastre, Ingle y Inglaterra Seguimiento a 31 5 años Modelo de Se pueden detectar cambios en el

otros 2005. una Cohorte (M: 18 H:13) regresión volumen gris pero no en la materia
Edad media 46 Scaner de 1.5 blanca en pacientes con EMPP
EDSS basal fue 4.5 clínicamente en períodos de tiempo
tan breve como 1 año. el número de
lesiones que aumentan en la línea
de base predice el desarrollo de
atrofia de la sustancia blanca

Rovaris, Italia Cohortes 73 se incluyeron Mediana de Regresión Lesión media relacionar cerebral
Agosta, pacientes de RR, PP, seguimiento de logística después de un año y línea de base
Sormani SCA y 16 personas 4.5 años. T2-hiperintensa volumen de la lesión
y otros 2006. sanas. Scaner de 1.5 como predictores independientes de
(M: 51 H:22) la acumulación de discapacidad.
La media de la EDSS
fue de: 3 en RR, 6 en
SP
Runmarker Suecia Seguimiento a 308 pacientes 14 años Edad al inicio, pacientes más
Andersen una cohorte (M: 186 H:122) jóvenes con mejor pronóstico;
y otros 1993 Tiempo medio número de neuroanatómicos
para afectados, regiones, el inicio
discapacidad de monorregional es significativamente
6 fue de 6 años. mejor que polirregional tipo de fibras
nerviosas afectadas al inicio,
síntomas de fibras aferentes siendo
significativamente mejor que los
síntomas de fibras eferentes o
síntomas mixtos. Las mujeres tienen
mejor pronostico
Oliveira, Brasil Cohorte 137 pacientes (M: 152 EDSS sin Regresión Los niveles más bajos de 25 (OH) D
Simão H:66) deficiencia 291 logística se asociaron con un EDSS más
y otros 2017 Promedio de edad 35.67 binaria, altos de forma independiente
218 controles sanos. (M: EDSS sin de variables tales como edad, sexo,
46 H:91) deficiencia 4.41 índice de masa corporal, etnia,
Promedio de edad 42.68 terapia de EM y formas clínicas de
EM, 25 (OH) D puede contribuir con
un 11.5% de aumento en EDSS.
Zhang China Caso control 141 pacientes con EM 1 año Análisis de Los niveles bajos de 25 (OH) D en
Liu, Han definitiva en base a regresión suero se asociaron con una mayor
2016 Los criterios de logística actividad y progresión en pacientes
McDonald y 282 condicional. Con EM.
controles emparejados y el análisis
por edad y sexo. de regresión
logística
Edad media 46 binaria
EDSS, median (IQR) 3.3

66 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Factores Relacionados Con la Progresión de la
Artículos identificados
en bases de datos: 217 Discapacidad
Resonancia magnética y pronóstico de la
progresión de la discapacidad
Artículos Los informes de datos de RM al inicio del estudio
duplicados: 20
y 15 meses después muestran aumentos significativos de
volumen de líquido en T2 y T1. Modelos clínicos mos-
Primera revisión de Se excluyeron aquellos que no
traron que la EDSS y su cambio durante el seguimiento a
título y resumen: 60 cumplieron los criterios de largo plazo predijeron el cambio de EDSS a los 15 años
inclusión. Basados en título y
resumen: 137
mejor que los factores clínicos.19
Los resultados del estudio de pacientes con EM
demuestran la importancia de la RM para detectar pato-
logías en la médula espinal y determinar la progresión.20
Segunda revisión con Se excluyeron artículos que no
lectura completa: 20 cumplieron con criterios de La RM es un marcador sustituto potencial;24 siendo más
inclusión. Basados en la lectura efectiva para mostrar los cambios relacionados con la
completa: 40
EM en las primeras fases de la enfermedad (EDSS ≤4), y
su efectividad disminuye en etapas tardías progresivas.33
Quedaron 20 artículos a
los que se evaluó la Atrofia de la materia gris y deterioro cognitivo en EM
calidad según guía Estudios recientes han demostrado que la acumula-
STROBE
ción de sodio en la patogénesis de la muerte neuronal en
la EM cumple un papel clave, este aumento de sodio se
Figura 1. Resumen de búsqueda. traduce en disfunción temprana de energía neuronal.27 La
atrofia de la materia gris tiene un papel importante en
el pronóstico de la discapacidad física a los 13 años del
inicio de la enfermedad.28
En cuanto a la fecha de la publicación el artículo Los hallazgos obtenidos sugieren que la fracción de
más antiguo fue de 1993 y los más recientes del 2017, los materia gris es el mejor predictor paraclínico sobre disca-
años de mayor publicación fueron 2006, 2014 y 2016 con pacidad. Tener recaídas, mayor edad de inicio de la inca-
3 artículos cada año, seguidos por 2005, 2010 y 2017 con pacidad, el sexo masculino, y el corto intervalo entre la
2 artículos cada año. En cuanto al idioma la totalidad de primera y la segunda recaída, son predictores desfavora-
los artículos estaban escritos en inglés. bles para la evolución de la enfermedad.21 La atrofia cere-
Respecto al país de origen de las investigaciones bral basada en medir el índice de cuerpo calloso es un
se encontró una distribución muy variada, el país en el marcador importante sobre el curso de la enfermedad, y
cual se encontraron más estudios fue Italia (n=8, 40%), se correlaciona con discapacidad a largo plazo.31
seguido por Estados Unidos (n=3, 15%), Inglaterra (n= La EM afecta la materia gris igual que la blanca,
2, 10%), y el resto de trabajos fueron de Francia, Bél- los hallazgos característicos en la materia gris incluyen
gica, Suiza, Suecia, Brasil, China con una investigación regiones focales de desmielinización. Las lesiones
por cada uno. focales son difíciles de detectar usando técnica de imagen
En cuanto a participantes el estudio en donde hubo convencional, pero se puede medir con plena confianza
menor cantidad de participantes fue de 31 y el máximo con RM, la atrofia de la materia gris aumenta con la etapa
fue de 352, el total de participantes en los estudios fue de la enfermedad.32
de 2618, en donde la distribución por sexo fue de 997 El comportamiento heterogéneo y variable de la EM
mujeres y 504 hombre, en 8 (40%) estudios no presen- hace que algunos estudios mencionen que la la materia
taron datos de diferenciación por sexo, según los dife- gris media fue predictor independiente del deterioro clí-
rentes tipos de EM 631 padecieron remitente recurrente, nico posterior.28 Tal vez uno de los aspectos importantes
165 primaria progresiva y 27 con síndrome clínico ais- que se debe rescatar es el gradiente geográfico (preva-
lado. La edad media de los participantes en los estudios lencia de la enfermedad mayor en los sitios más alejados
fue de 40,3 años. El promedio de periodo de seguimiento de la línea del Ecuador) que tiene esta, por lo cual podría
fue de 6,75 años, con un rango de 1 - 15 años. La media ser un factor que influya en el comportamiento que tiene
de la escala EDSS fue de 3,97. El análisis estadístico que la EM en diferentes escenarios.35
más se presento fue la regresión lineal (n= 15, 75%).

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 67

 Potenciales evocados y EM Discusión
Sirven para confirmar recaídas poco claras en aque- La combinación entre los trastornos que afectan el
llos pacientes con síntomas vagos, están diseñados para sistema inmune, factores geográficos y genética indivi-
facilitar conducciones nerviosas centrales, es muy útil en dual podría influir en la forma en cómo se desarrolla la
aquellos pacientes con síndromes clínicos aislados.36 Estu- EM y en la forma en cómo se responde al tratamiento.38
dios indican que pueden ser una gran ayuda en las pri- Los brotes y la progresión de la discapacidad son dos
meras fases de la enfermedad.33 eventos que pueden estar relacionados,39 ya que los pri-
meros pueden llevar a consecuencias en la segunda.40
Lesiones de materia blanca y EM Los estudios de simulación han indicado factores
Pacientes con alta carga de lesión cortical a la línea de mal pronóstico para la progresión de la discapacidad,
de base muestran una evolución tórpida y una progresión entre ellos se encuentran una mayor edad (más de 40
significativa de atrofia a los 5 años, con disfunción cogni- años),41 no debutar la enfermedad con neuritis óptica y
tiva frecuente.22 La N-acetilaspartato basal en la sustancia EMPP.38,42-45 El grado de recuperación después de la pri-
blanca de apariencia normal tiene poder predictivo con- mera recaída, el tiempo para una segunda recaída y el
sistente sobre la atrofia cerebral, la presencia combinada número de exacerbaciones durante los primeros 5 años
de astrogliosis y daño axonal en la sustancia blanca tiene después del diagnóstico,44,46,47 son características que se
importancia en la progresión, los resultados de la RM han relacionado como fuertes predictores del grado de
deben ser llevados objetivamente a la valoración clínica.37 discapacidad, pero solo cuando la EDSS alcanza una
En la EMPP se ha destacado el daño de la materia puntuación de 4, ya que después de ese tiempo pierde su
blanca con la participación de materia gris.29 La atrofia talá- valor predictivo.48-50
mica se correlaciona con la acumulación a largo plazo de El estudio de los factores pronósticos de la EM
discapacidad en pacientes con lesiones de materia blanca.30 es un tema variable. Sin embargo, lo primero que se
Desde la temporalidad se ha descrito que los principales debe mencionar es el origen de la patología, ya que la
cambios en EMPP se pueden detectar en periodos cortos teoría geográfica sigue siendo muy probable, de los
(un año), pero estos cambios generalmente se detectan más aceptados son los niveles de vitamina D, ya que
de manera precoz en el volumen de la sustancia gris, el esta depende en gran medida de la exposición al sol.49
número de lesiones que aumentan en la línea de base pre- Además, se ha relacionado en gran medida con el déficit
dice el desarrollo de atrofia de la sustancia blanca.25 que ocasiona la enfermedad.
Una de las principales ayudas es la RM, la cual
Niveles de vitamina D y EM muestra anomalías focales o confluentes en la materia
Los niveles más bajos de 25 (OH) vitamina D se han blanca en más del 95% de los pacientes.7 Las lesiones
asociado con puntajes en la EDSS más altos de forma cerebrales características captadas por RM pueden apa-
independiente de variables tales como edad, sexo, índice recer en personas sin síntomas clínicos de la enfer-
de masa corporal, etnia, terapia para EM, y formas clí- medad, y muchas personas mayores de 50 años tienen
nicas de EM, una disminución de 25 (OH) vitamina D lesiones cerebrales de sustancia blanca no específicas.17
puede contribuir con un 11,5% de aumento en el puntaje Con el desarrollo de la RM ha mejorado el diagnóstico
en la EDSS.34 Los niveles de vitamina D, se han asociado y la identificación de lesiones en la progresión de la dis-
con el diagnóstico de EM.35 capacidad.18 La combinación entre biomarcadores y el
estudio de RM ayuda a evaluar el componente neurode-
Síntomas generales y pronóstico generativo y la captación de la atrofia cerebral demos-
Entre los aspectos que se han mencionado se encuen- trando ser el indicador con mejor predicción en la prác-
tran edad al inicio (pacientes más jóvenes con mejor pro- tica clínica diaria.37
nóstico); número de sitios neuroanatómicos afectados, el Investigaciones que existen en las bases de datos,
inicio monorregional es significativamente mejor que el utilizan métodos de regresión multivariables, regresión
polirregional, y tipo de fibras nerviosas afectadas al inicio. de Cox que toman variables dependientes del tiempo a
El sexo femenino pese a ser el más prevalente tiene mejor un evento específico que puede ser el valor de una escala
pronóstico que el sexo masculino, el inicio cerebeloso o de discapacidad.16 Otro de los métodos de estadísticos
sintomatología esfinteriana, brotes con sintomatología usando simulación, los cuales simulan las probabilidades
prolongada o alto número de brotes especialmente en los que tienen los pacientes de pasar por varios estados;
primeros 5 años son indicadores de mal pronóstico.38 El estos estados son definidos de acuerdo con las diferentes
tipo de EM también es un factor que puede predecir la formas de la enfermedad: recaída pura (sin secuelas),
discapacidad, ya que el inicio de la patología con EMPP recaída con secuelas, progresión, muerte y pérdida.51
puede llevar a tener un valor más alto en la EDSS.34

68 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 En cuanto a la metodología usada por los estudios, se 6. Frischer JM, Bramow S, Dal-Bianco A, Lucchi-
encuentra que gran parte de la población de interés para su netti CF, Rauschka H, Schmidbauer M, et  al. The
desarrollo fue en promedio de 40,3 años de edad, esto se relation between inflammation and neurodegene-
correlaciona con las estadísticas mundiales que indican que ration in multiple sclerosis brains. Brain. mayo de
la enfermedad afecta a gran parte de los adultos jóvenes, el 2009;132(5):1175-89.
otro dato a destacar que se relaciona con las estadísticas 7. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR,
es que el número de mujeres es mayor que el de hombres. Sørensen PS, Thompson AJ, et al. Defining the cli-
Actualmente, no hay un medio o prueba que pueda nical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions.
diagnosticar con exactitud la enfermedad, ni mucho menos Neurology. 15 de julio de 2014;83(3):278-86.
la progresión de la discapacidad, pero la combinación de 8. Kearney H, Altmann DR, Samson RS, Yiannakas
biomarcadores, clínica y RM puede ser la herramienta más MC, Wheeler-Kingshott CAM, Ciccarelli O, et  al.
Cervical cord lesion load is associated with disabi-
útil para tener una mejor posibilidad de abordaje.44
lity independently from atrophy in MS. Neurology.
27 de enero de 2015;84(4):367-73.
Conclusión
9. Sormani MP, De Stefano N. Defining and scoring
La epidemiología puede ayudar a relacionar todos
response to IFN-β in multiple sclerosis. Nat Rev
los factores clínicos y radiológicos para llegar a un mejor Neurol. 2013;9(9):504-12.
manejo de la enfermedad, otra herramienta importante 10. Compston A, Lassmann H, McDonald I. Chapter 1 -
para apoyarse es la estadística ya que mediante la simu- The story of multiple sclerosis. En: McAlpine’s Mul-
lación inicialmente se puede conseguir una aproximación tiple Sclerosis (Fourth Edition). Edinburgh: Chur-
de los elementos que se necesitan al momento de atender chill Livingstone; 2006. p. 3-68.
a la población con EM. 11. Waldner H, Collins M, Kuchroo VK. Activation
La RM es la manera más adecuada de diagnóstico, of antigen-presenting cells by microbial products
seguimiento y evaluación de la progresión de la disca- breaks self tolerance and induces autoimmune
pacidad, pero no sólo las valoraciones que se hagan por disease. J Clin Invest. 2004;113(7):990-7.
este método son las que definen la evolución de la enfer- 12. Villa A, Kölliker RA. Inmunopatogenia de la EM.
medad. Las comparaciones entre exámenes de labora- Acta Neurol Colomb. 2011;9:1-12.
torio y valoración clínica son la manera más adecuada 13. Dendrou CA, Fugger L, Friese MA. Immuno-
de valorar a los pacientes, el seguimiento con estos tres pathology of multiple sclerosis. Nat Rev Immunol.
parámetros sebe ser evaluado de manera constante para 2015;15(9):545-58.
así obtener mejores resultados. 14. Runmarker B, Andersen O. Prognostic factors in
a multiple sclerosis incidence cohort with twenty-
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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 69

20. Lukas C, Knol DL, Sombekke MH, Bellenberg B, 31. Yaldizli O, Atefy R, Gass A, Sturm D, Glassl S,
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70 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 71

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Multiple Sclerosis: A Review Of The Clinical Practice Guidelines

Esclerosis Múltiple: Una Revisión de Las Guías de Práctica Clínica
Komal Abdul Rahim,1 Dione Benjumea-Bedoya,2 Anibal Arteaga-Noriega3

Abstract
Neurological disorders are considered as one of the serious issues worldwide. While, many of the disorders have cure, the-
re are still neurological diseases that lacks of curative treatment. Multiple sclerosis is one of them. It doesn’t have any cure, and
therefore the prognosis of the disease is not so good. For this reason, the attention of the healthcare providers is mostly on the
clinical management of the patients suffering from multiple sclerosis. The available literature for the clinical guidelines is into
various dimensions, with a central focus to care the patients according to the evidence-based recommendations and rationales.
A narrative review methodology is used to identify, evaluate, and analyze the available clinical guidelines worldwide. In total,
ten clinical guidelines were found out of which only two fulfilled the quality guideline criteria. A quality guideline is the one
in which four components are present: systematic review, meta-analysis, expert feedback and levels of recommendations. 2/10
clinical guidelines is a very less number which clearly indicates that there are many loop holes that need to be fixed in order to
have a good pool of clinically evident recommendations.
Keywords: Practice Guideline, Multiple Sclerosis, Evidence-Based Practice, GRADE Approach.

Resumen
Los trastornos neurológicos se consideran uno de los problemas graves en todo el mundo. Si bien, muchos de los trastornos
tienen cura, aún existen enfermedades neurológicas que carecen de tratamiento curativo. La esclerosis múltiple es una de ellas, no
tiene cura y, por lo tanto, esta enfermedad no tiene buen pronóstico. Por esta razón, la atención del personal de salud se centra en
el manejo clínico de los pacientes que padecen de esclerosis múltiple. La literatura disponible sobre las guías clínicas tiene varias
dimensiones, con un enfoque principal en la atención de los pacientes de acuerdo con las recomendaciones y los fundamentos
basados en la evidencia. Se utilizó una metodología de revisión narrativa para identificar, evaluar y analizar las guías clínicas
disponibles en todo el mundo. En total, se encontraron diez guías clínicas de las cuales solo dos cumplieron con los criterios de la
guía de calidad. Una guía de calidad es aquella en la que están presentes cuatro componentes: revisión sistemática, metaanálisis,
opinión de expertos y niveles de recomendaciones. Dos de 10 guías clínicas es un número muy pequeño que indica claramente que
hay muchos vacíos que deben ajustarse para tener un buen conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia clínica.
Palabras clave: Guía de Práctica Clínica, Esclerosis Múltiple, Práctica Clínica Basada en la Evidencia, Enfoque GRADE.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introduction tors which includes smoking, low levels of vitamin D, obe-

Multiple sclerosis (MS) is a chronic, demyelinating sity and sedentary lifestyle.2 Genetics doesn’t mean that the
disease of the central nervous system in which the myelin disease is hereditary transferred; it means that it is caused
sheath (insulating covers around the axons) gets damaged by some genetic variations in the genes, but some studies
in the brain and the spinal cord.1 The underlying cause of have shown a 1-5% familial tendencies for having MS, and
the disease is related to genetics and the environmental fac- the risk even increases up to 25% in monozygotic twins.3

1Nursing Student, Intern Corporación Universitaria Remington, Correspondence:

Medellín, Colombia. Dione Benjumea-Bedoya
2MD, PhD in Public Health, Associate Professor. Grupo de Corporación Universitaria Remington, Calle 51 # 51 - 27 piso 17,
Investigaciones Biomédicas. Corporación Universitaria Remington, Parque de Berrío, Medellín, Colombia.
Medellín, Colombia. Telephone: +57 3007759022
3Mater in Public Health and Health Planning, Associate Professor. E-mail: [email protected]
Grupo de Investigación en Salud Familiar y Comunitaria. Corporación [email protected]
Universitaria Remington, Medellín. Colombia. PhD Student, Grupo
de Investigación en Epidemiología y Bioestadística, CES University,
Medellín, Colombia.

72 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 It is observed that the disease starts appearing in Step 1: Identification of all
Overall 10 guidelines
clinical guidelines available
people of 20-40 years of age.4 Caring for patients who were identified
worldwide
are suffering from MS is a real challenge. It is been
identified that 2.5 million people are affected world-
wide, and amongst them women are affected the most.4
Step 2: To filter the guidelines 6 out of 10 guidelines were
A person with MS lives seven years fewer than someone according to their recency which under 5 years of
who doesn’t have the disease.5 is under 5 years publication
It is in our knowledge that MS doesn’t has a cure,
but it is not fatal at the same time. For every person, the
care of MS differs. For caring these patients, practical Step 3: To evaluate the quality
guidelines are developed to select the treatment modal- of the clinical guidelines 2 out of 6 guidelines fulfill
(systematic review, meta-analy- the criteria of a good
ity. It is important to note that not every person requires sis, expert feedback, level of quality guideline
all the care aspects.6 recommendation)
While we see that the disease is progressive and
can lead to disability, there is still not that much litera-
ture available to guide the evidence-based practice for Step 4: To make a summary of
all the health care professionals. The absence of enough the 2 clinical guidelines which
fulfilled the criteria
clinical guidelines leads to great variation in the choice
of treatment for caring MS patients. The literature is
very limited to few clinical guidelines. Therefore, the FIgure 1. Summary flow chart of the review of Clinical Practice Guide-
lines related to Multiple Sclerosis.
purpose of this review was to identify the gaps in the
existing guidelines in order to serve as a baseline to
propose new guidelines, to identify the available guide- The names of the clinical guidelines are listed below:
lines worldwide, evaluate the quality of the guidelines, 1. Practice Guideline: Disease-modifying Thera-
and to analyze the levels of recommendations. pies for Adults with Multiple Sclerosis (2018).7
2. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmaco-
Methodology logical treatment of people with multiple scle-
We performed a narrative review. At first, a liter- rosis (2018).8
ature review was done to identify the clinical guide- 3. MAGNIMS consensus guidelines on the use of
lines available for MS in all aspects (disease-modifying MRI in multiple sclerosis—establishing disease
therapies, diagnostic tests, other treatment options). To prognosis and monitoring patients (2015).9
find this out, PubMed and Google Scholar were used 4. Multiple sclerosis: Management of multiple
by looking for keywords “clinical guidelines and multi- sclerosis in primary and secondary care (2014).10
ple sclerosis,” “multiple sclerosis guidelines,” and “prac- 5. Association of British Neurologists: revised
tice guidelines and multiple sclerosis.” Then, the clini- (2015) guidelines for prescribing disease-mod-
cal guidelines were screened if they were recent (under ifying treatments in multiple sclerosis.11
5 years). After that, a quality evaluation was done to 6. Summary of evidence-based guideline: Com-
see if the guideline is worth paying attention to and plementary and alternative medicine in multiple
whose findings are evidence-based. For this, the clini- sclerosis (2014).12
cal guidelines were screened if the authors have done 7. Guidelines on use of anti-IFN-β antibody mea-
or mentioned systematic review, meta-analysis, expert surements in multiple sclerosis: report of an
feedback, and levels of recommendations. Those who EFNS Task Force on IFN-βantibodies in mul-
fulfilled the criteria for a good quality guideline, were tiple sclerosis (2005).13
then screened to know the questions they answered in 8. EFNS guidelines on the use of neuroimaging in
their guidelines. For this, summary was developed that the management of multiple sclerosis (2006).14
includes the guideline questions, and recommendations 9. EFNS guideline on treatment of multiple scle-
with their level. rosis relapses: report of an EFNS task force on
treatment of multiple sclerosis relapses (2005).15
Results 10. Guidelines on the clinical use for the detection
A flow chart with the summary of guidelines found of neutralizing antibodies (NAbs) to IFN beta in
is presented in the figure. During the first step of the re- multiple sclerosis therapy: report from the Ital-
view ten clinical guidelines related to MS were found. ian Multiple Sclerosis Study group (2013).16

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 73

 Table 1. Summary of the Evaluation of the Clinical Guidelines for Multiple Sclerosis.
Evaluation
Title Levels of
Systematic Review Meta-Analysis Expert Feedback Recommendations
Practice Guideline: Mentioned about the Meta-analysis done Expert panel was Graded
Disease-modifying systematic review for every drug present to develop recommendations as
Therapies for Adults with the DMT (disease level A, B and C
Multiple Sclerosis (7) modifying therapy)
guidelines

ECTRIMS/EAN Guideline 1. Mentioned that they had Meta-analysis was Panelist of expert was Graded
on the pharmacological done systemic review done for RCT present for consensus recommendations as
treatment of people with 2. Mentioned that they used strong, weak and
multiple sclerosis (8) PICO strategy to formulate/ consensus statement
translate the questions

MAGNIMS consensus Experts discussed data No meta-analysis International panel sat No levels of
guidelines on the use of from research published in mentioned in Spain to discuss recommendations
MRI in multiple English, and to consider the the use of MRI in MS mentioned
sclerosis—establishing recommendations patients
disease prognosis and contained in previous
monitoring patients (9) papers related to the use of
MRI in patients with MS.

Association of British No systematic review or No meta-analysis No expert panel No levels of

Neurologists: revised PICO strategy mentioned mentioned mentioned recommendations
(2015) guidelines for mentioned
prescribing disease-modify-
ing treatments in multiple
sclerosis (11)

Multiple sclerosis Systematic review was Meta-analysis was No expert panel No levels of
Management of multiple done with PICO strategy done mentioned recommendations
sclerosis in primary and mentioned
secondary care (10)

Summary of No systematic review or No meta-analysis Expert panel was Levels of

evidence-based guideline: PICO strategy mentioned mentioned selected for the recommendations
Complementary and consensus mentioned as level A, B,
alternative medicine in C and U
multiple sclerosis (12)

All these guidelines ranged from the year 2005 to 2018. It is always considered important for a clinical guide-
The second step of the review was to screen the guidelines line to be reviewed by a panel of expert before publication
according to their recency under 5 years. Upon doing this, for good quality.19 This step also helps the authors to decide
6 out of 10 articles were falling under the criteria of 5 years, the level of recommendation with everyone’s consensus.
and correspond to the first 6 first guidelines listed above. The use of systematic review has now become a standard
The third step was to evaluate the quality of the in the development of clinical guidelines, still it does not
guidelines. A good quality guideline refers to the one assure us the confidence we have on a particular recom-
whose content is evidence-based. The best evidences mendation on the basis of the evidences, nor does it tell
comes from meta-analysis, systematic reviews, and clini- us the applicability. To overcome this issue, a system of
cal trial studies (randomized control trials- RCTs).17 It is GRADE is present.20 GRADE stands for grading of recom-
possible to give your recommendation a level based on mendations, assessment, development and evaluation. It is
the evidences you get. Therefore, the guidelines were a tool used by the expert panel to decide the grade of rec-
evaluated for the presence of the systematic review, meta- ommendation as strong or weak. A strong recommendation
analysis, expert feedback and levels of recommendations. is the one with high evidences from the literature and the
The table shows the evaluation of the clinical guidelines. RCTs, and in which the benefit outweighs the downside.
To define the questions of the systematic review, a strat- Whereas, if there is balance between the benefit and down-
egy known as PICO is used.18 PICO stands for population, in- side, the recommendation is considered weak.12 According
tervention, comparison and outcome. As you can see in the to British Committee for Standards in Hematology (2014):
table that only two of the clinical guidelines fulfilled the cri- • Grade A: There is a very low possibility that
teria for a good quality guideline. Those two guidelines are: new research would have an impact on the con-
1. Practice Guideline: Disease-modifying Thera- fidence of the estimated effect.
pies for Adults with Multiple Sclerosis (2018)7 • Grade B: There is a possibility that new research
2. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological can change the confidence of the estimated effect.
treatment of people with multiple sclerosis (2018)8 • Grade C: There is a high possibility that new re-

74 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 search would have a significant impact on the con- It is important to note that only mentioning the fact that
fidence of the estimated effect. This recommen- you have done systematic review is not enough. In guide-
dation doesn’t hold any evidences from literature, line 1, the authors have mentioned that the recommenda-
but they come more from the clinical significance. tions are coming from the systematic review of the litera-
• Grade U: The recommendation is coming from ture, but they have not provided the readers with a complete
no evidence. set of step by step approach they have taken to suggest the
overall recommendations for starting, switching and stop-
However, this grading is not universal, and one can ping the DMTs. However, in guideline 2, the authors have
define the level of recommendation according to their rel- mentioned that the recommendations are coming from the
evance of the study. systematic review and the randomized control trials, and
The next step for the review was to develop a sum- they have also given the readers with a complete set of in-
mary of these guidelines that includes the questions an- formation as to what was done on each step.
swered in the guidelines and the recommendations. Furthermore, the guideline 1 narrates that recom-
mendations were agreed upon through a Delphi consensus.
Practice Guideline: Disease-modifying Therapies for Delphi consensus is a method in which multiple rounds of
Adults with Multiple Sclerosis (2018) questionnaire is being sent out to the experts, and the an-
This guideline basically focuses on the actions of cli- swers are then shared amongst the group after each round.23
nicians when dealing with multiple sclerosis patients re- On the contrary, the guideline 2 narrates that they have
garding initiating, switching and stopping the DMTs (dis- used 3 rounds of nominal group technique to reach to the
ease-modifying therapies). DMTs refers to the medicines consensus over a recommendation. Nominal group tech-
that can modify/change the course of the disease.21 There nique is a well-established, structured, multistep group
were total 20 recommendations mentioned out of which meeting method which is basically use to develop and
only 3 of them were Level A. Thirteen of them were Level prioritize the opinions or responses of the questions an-
B and 4 of them were level C. This issue shows us that the swered by the experts.24 In medical and healthcare services,
confident evidence-based recommendations are very few. three kinds of methods are used to achieve the consensus
known as Delphi consensus, nominal group consensus and
ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological the consensus development conference,24 and it is up to the
treatment of people with multiple sclerosis (2018) team as to what method fulfills their interest best.
This guideline focuses on the overall pharmacolog- The main thing to take into account is the compatibil-
ical management of the patients with multiple sclerosis ity of the objective with the content of the article. When
that also includes the DMTs. In this guideline, 21 recom- doing so, it was found out that in guideline 1, the main
mendations were mentioned out of which only 3 recom- objective was to formulate recommendations for DMTs in
mendations were strong. Nine of them were weak and 9 MS patients, yet they have not talked much about the first
of them were consensus statement. Consensus statement line therapy which could be used to stop the progression
are the ones which are clinically significant based on the of the disease. The recommendations are more focused
expert opinions.22 This guideline also lacks the confident on the actions of the clinicians, but not on the drugs par-
evidence-based recommendations. ticularly. This guideline also highlights the complexity of
the decision making when choosing a DMT for a patient
Discussion suffering from multiple sclerosis. Likewise, in guideline
A good quality guideline does not mean that they fol- 2, their main objective was to formulate a guideline for
low the same pattern; even the 2 out of 10 clinical guidelines the pharmacological treatment of the patients with MS,
which were of good quality have some variations. Please re- they have only talked about the DMDs (disease modify-
fer the below mentioned key to refer these two guidelines: ing drugs) and not the other categories of the drugs. They
Guideline 1= Practice Guideline: Disease-modifying could have talked about the symptomatic treatment of the
Therapies for Adults with Multiple Sclerosis (2018)7 patients with MS because this is also counted as a phar-
Guideline 2=ECTRIMS/EAN Guideline on the pharma- macological management. Furthermore, in guideline 1,
cological treatment of people with multiple sclerosis (2018)8 they have mentioned the need to have future researches
In one of the guidelines, the strength of the recommen- to improve the decision making for DMTs in MS patients
dation is graded as level A, B, C and U which is also pre- and gave direction in terms of conducting more clinical
sented in the result section of the article and it was suggest- trials and comparative studies to better the outcomes of
ed by the expert panel to grade the recommendations as this. the MS patients. On the other hand, guideline 2 does not
Whereas, in other guideline, the recommendations are grad- talk about any of the areas for future researches despite
ed as strong, weak and consensus statement which was draft- of the fact that only 3 out of 21 recommendations were
ed by guideline chairs in a meeting with the methodologists. strong, and thus gives us a clear-cut indication that there

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 75

is a large room for having more studies to develop the ev- us the evidence-based clinical guidelines for the disease.
idence-based recommendations with greater strength. Moreover, the literature which is available, only few of
There is a lot of literature regarding the management them fulfills the criteria for a good quality clinical guide-
of MS, but those are not in cooperated in the form of clinical line. A good clinical guideline is the one which is coming
guidelines. The American Academy of Neurology conduct- from an evidence-based research, and in which the au-
ed a systematic review for the literature from 1970-2013 to thors have used systematic reviews, meta-analysis, feed-
search for the evidences in rehabilitation management of back from the expert panel and allocation of the levels of
MS patients. They find out the possible recommendations, recommendations. Surprisingly, only 2 out of 10 clinical
but still in need to look upon through future researches.25 guidelines falls under a good quality category. This sug-
The findings from this review could be in cooperated to get gests that there are many loop holes in the development of
a comprehensive view of the MS management. clinical guidelines for caring patients with MS.
A systematic review was conducted in Europe pub-
lished in 2019, to gather the best evidence-based guide- Recommendations
lines for the upper limb assessment for people suffering We need to work on the development of more prac-
from neurological conditions. They found over 552 records tical guidelines to improve the disease outcome, and also
out of which only 34 actually fulfilled the criteria. There to have a uniformity in the treatment modalities. For this,
criteria for inclusion was also the based on 4 components: the focus of the research should be on the use of random-
systematic review, meta-analysis, expert feedback, and ized control trials to generate the best evidence-based
levels of recommendations. This shows that how impor- clinical guidelines for MS patients. Case-control and
tant these 4 components are for an evidence-based guide- cohort studies could also be used to get a good quality
line. Out of these 34 guidelines, there were only six guide- guideline. These researches could cover the other parts of
lines which recommended the specific measures of body the management for example, doing assessment, giving
structure and function, seven mentioned the global scales medicines, planning rehabilitation measures, and finding
without upper limb assessment specifications, and nine more diagnostic measures and treatment modalities for
guidelines mentioned the importance of global upper limb MS patients. If the future researches fulfill the gap which
assessment conducted by trained healthcare professionals. we have in the guidelines, maybe the prognosis of the dis-
They further mentioned that if the findings of this review ease could become better.
would not be given specific attention by the international
core set, the data from this review would be wasted.26 References
Another systematic review was conducted in Austra- 1. Goldenberg MM. Multiple Sclerosis Review. Pharm
lia published in 2018, to gather the best evidenced based Ther. 2012 Mar;37(3):175–84.
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brain injuries. They had their own inclusion criteria for the Ciccarelli O. Multiple sclerosis. The Lancet. 2018
studies which included systematic review, meta-analysis Apr 21;391(10130):1622–36.
and levels of recommendations. They also had a panel of 3. Rolak LA. Multiple Sclerosis: It’s Not The Disease You
experts who were responsible to choose the recommen- Thought It Was. Clin Med Res. 2003 Jan;1(1):57–60.
dations. There were two independent reviewers to select 4. Huang W-J, Chen W-W, Zhang X. Multiple scle-
the recommendations. They included 20 clinical guide- rosis: Pathology, diagnosis and treatments. Exp Ther
Med. 2017 Jun;13(6):3163–6.
lines which had approximately 2088 recommendations out
5. Scalfari A, Knappertz V, Cutter G, Goodin DS,
of 427 papers available. The important to note here is the
Ashton R, Ebers GC. Mortality in patients with mul-
fact that they also gave importance to these 4 components.
tiple sclerosis. Neurology. 2013 Jul 9;81(2):184–92.
Also, they highlighted the significance of quality guide-
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It is known that MS leads to decline in the cognitive to stop? World J Clin Cases. 2015 Jul 16;3(7):545–55.
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in the RCTs and clinical, neuroimaging use to learn more mendations summary: Disease-modifying therapies
about the bases of neural deficits, required to developed in- for adults with multiple sclerosis: Report of the Gui-
terventions coming from a evidence based research.28 deline Development, Dissemination, and Implementa-
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MS is an emerging disease, grabbing everyone’s 8. Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero‐
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The PICO strategy for the research question cons- Noriega, have no conflict of interest to declare.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 77

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

The Utility Of Earlobe Crease For The Detection

Of Sub-Clinical Atherosclerosis.
La Utilidad Del Pliegue Del Lóbulo de la Oreja
Para la Detección de Aterosclerosis Subclínica.
Aldo F. Costa, MD

Abstract
Traditionally a crease in the ear has been considered a visible marker of atherosclerosis. There is strong evidence of its
association with coronary heart disease (CHD) revealed in several retrospective and prospective studies. However, the useful-
ness of the earlobe crease (ELC) as a marker of atherosclerotic diseases of other vascular beds, especially in the intracranial or
extracranial carotid vasculature, is not clear. A non-systematic search of studies evaluating the association between ELC and
atherosclerosis was performed. Observational studies that explored the association of ELC with atherosclerosis in many vas-
cular beds were reviewed. Most studies presented methodological limitations, selection bias, and relatively small sample sizes.
Discrepancies were found between studies, mainly due to the interaction of age in the association pathway. In a population
cohort study, age was the main modifier of the effect of ELC with atherosclerosis in different vascular beds. The role of ELC
as a marker of atherosclerosis remains unclear, at least for extra-coronary atherosclerosis.
Keywords: Earlobe crease, atherosclerosis, cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases.

Resumen
Tradicionalmente el pliegue del lóbulo de la oreja (PLO) ha sido considerado un marcador visible de aterosclerosis. Exis-
te evidencia de su asociación con enfermedad coronaria, puesta de manifiesta en varios estudios tanto retrospectivos como
prospectivos. Sin embargo, la utilidad del pliegue como marcador en enfermedades ateroscleróticas de otros lechos vasculares
no es clara. Se realizó una búsqueda no sistemática de estudios que evalúen la asociación entre el PLO y aterosclerosis. Se
encontraron estudios observacionales que exploraron la asociación de PLO con enfermedad aterosclerótica en varios lechos
vasculares. La mayoría de estudios presentaron limitaciones metodológicas, sesgo de selección y tamaños muestrales relati-
vamente pequeños. Se encontraron discrepancias entre los estudios, principalmente por la interacción de la edad en la vía de
asociación. En un estudio de cohorte poblacional la edad fue el principal modificador del efecto del PLO con la aterosclerosis
en los diferentes lechos vasculares. El rol del PLO como surrogado de aterosclerosis permanece sin dilucidarse, al menos para
la aterosclerosis extra-coronaria.
Palabras clave: Pliegue de la oreja, aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Instroduction Endothelial dysfunction plays a pivotal role in many

Atherosclerosis is defined as the degeneration of the pathophysiological processes that end in cardiovascular
vascular wall because of aging and other factors that pro- and cerebrovascular events. Before vascular diseases
mote endothelial dysfunction.1 The inner wall of medium lead to clinical manifestations, asymptomatic changes
size and large vessels is covered by a layer of cells that progressively occur in vessels known as sub-clinical
function as a real endocrine tissue that takes parts in the atherosclerosis.3
regulation of biochemical processes that preserves the Introduction of modern imaging studies and surro-
anti-thrombotic environment within vascular beds.2 gate biomarkers allows the detection of sub-clinical athe-

Universidad Espíritu Santo – Ecuador. Correspondence:

[email protected].
Phone: +593 998855840.
Address: Km. 2, 5. Vía a Samborondón

78 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

rosclerosis.4,5 However, for underserved populations, the cular disease) 2. ((Earlobe crease) OR (Diagonal earlobe
availability of such techniques might be limited or absent. crease) OR (“Frank's sign)) AND (Stroke OR cerebro-
In this view, several inexpensive reliable markers of vascular disease OR small vessel disease) 3. ((Earlobe
atherosclerosis have gained increasing interest in recent crease) OR (Diagonal earlobe crease) OR (“Frank's sign))
years. Population-based studies have evaluated several AND “coronary heart disease.” Articles written in English
potential markers of asymptomatic atherosclerosis aimed or Spanish were included with no article type restriction.
to detect asymptomatic atherosclerotic degeneration and References within the selected studies were also reviewed.
prevent vascular events in different settings. In Latin
America, few population-based studies have addressed Historical Perspective
this issue and information is scarce.6 Frank described a diagonal ELC in 1979. In his paper,
Diagonal earlobe crease (ELC) first described by Frank he noticed that 19 out of 20 consecutive patients with ELC
has been historically appointed as a marker for coronary presented one or more risk factors for CHD. However,
heart disease (CHD).7 It is defined, in its classical pattern, identification of ELC in CHD comes from observations in
as an appreciable diagonal wrinkle starting from ear tragus antique Rome. Emperor Hadrian (76 to 138 A.D) governed
extending posteriorly to the free border of the earlobe in Rome Empire from 117 to 138 A.D until his death in 138
(Figure 1).8 Association with other atherosclerotic diseases A.D because of a long-standing chronic heart failure pre-
remains controversial and evidence might be biased. sumably of an atherosclerotic origin according to descrip-
This review aims to present historical information tions of historian Dio Cassius.9 In all the artistic represen-
about earlobe crease, its role as an atherosclerosis marker tations of Emperor Hadrian, a diagonal earlobe crease is
and to describe new results of a population-based study always present. In other paintings of Italian Renaissance
conducted in a rural Ecuadorian village. art, an ELC can be appreciated in older people suggesting
that ELC was a well-known sign of aging.10
Searching Method
A non-systematic review of the literature that
included Medscape, EMBASE and Latindex databases
was carried out, by the use of the following search terms:
1. ((Earlobe crease) OR (Diagonal earlobe crease) OR
(“Frank's sign)) AND (atherosclerosis OR cardiovas-

Figure 1. Diagonal earlobe crease extending from tragus to earlobe Figure 2. Earlobe crease variants. Vertical incomplete (A) and com-
freeboard. plete (B). Diagonal incomplete (C) and complete (D).

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 79

 Figure 3. Ear lobe crease graded as:
A) mild, B) moderate and C) severe.

Figure 4. Earlobe unclassifiable

morphology such as earlobe mor-
phology variant (A) malformation
caused by earring use (B) and deep
earring mark (C).

With these observations, it is likely that atheroscle- In a Chinese population, ELC prevalence was 62.4% and
rosis is not a modern disease although; it is undebatable that the mean age of the study population was 63 years.13 In Japa-
the prevalence of atherosclerotic diseases, related to con- nese adults ELC prevalence was 9.7%; the mean age was 52
temporary lifestyles, is increasing worldwide. Supporting years and prevalence of ELC increased with age. However,
this hypothesis, one study of 137 mummies of whom 34% in a larger Japanese study with 3835 patients with a mean
had any kind of atherosclerotic calcified arteries in com- age of 48.46 ± 11.60 years, the prevalence was even higher
puted tomography (CT) scans, suggested that unrecognized (20.89%).14 A large study in Spain showed a bilateral ELC pre-
intrinsic factors other than lifestyle play a role in atheros- valence of 35% in patients aged 18 years or more (mean 67.5 ±
clerosis.11 Interestingly, the mean age at death was 36 years 16.5).15 In the Copenhagen City Heart Study, ELC prevalence
old and was positively correlated with atherosclerosis. ranged from 4% in the third decade of life to approximately
50% in men aged 70 years or more.8 Variability of prevalence
Epidemiology of Earlobe Crease could be related to poorly defined methods of crease classifi-
It is well-known that the prevalence of ELC is cation and heterogeneous definition of ELC by each author.
directly proportional to age and is more prevalent in men In Ecuador, our group has explored the ELC in
than in women.12 The difference across races remains con- the general population using the Atahualpa Project, an
troversial given limited evidence. ongoing cohort study. Atahualpa is a small village located
Earlobe crease may be complete or incomplete, ver- in a rural coastal region of Ecuador with optimal characte-
tical or diagonal, unilateral or bilateral (Figure 2) and it ristics for the practice of epidemiological studies.16,17
can be categorized in mild, moderate and severe depen- Seven hundred and nineteen residents from Ata-
ding on the deepness of the crease (Figure 3). hualpa aged 40 or more were evaluated and photographs
However, a complete deep diagonal bilateral crease were obtained from 1438 ears. Of these 719 patients, 68
is the most common pattern used in current studies. (9%) wore earrings and were excluded (Figure 4).

80 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Among the remaining 651 patients, (mean age 59.5 and found a positive correlation between the presence of
± 12.7 years old; 50% men) 204 (31%) had an ELC. ELC the diagonal earlobe crease and >75% of lumen obstruc-
was more frequently bilateral (53%), complete (54%), tion in at least one major coronary artery.22 Other smaller
mild (75%) and diagonal (79%). Only 22% and 4% were post-mortem studies showed an independent association
classified as moderate or severe crease, respectively. In between the earlobe and coronary atherosclerosis.23-25
4% of patients ELC, the pattern of the crease was unclas- In one case-control study that recruited 100 cases
sifiable. Diagonal ELC was associated with increasing and 100 control subjects, the presence of ELC (unila-
age (β coefficient: 0.037, p = <0.001) and male sex (OR teral or bilateral) increased the odds of having angio-
2.5, CI: 1.7 – 3.6; p= <0.001) in our cohort. graphic proven CHD by 5.63 (CI 95%: 2.917-10.938; p=
<0.00). Nonetheless, controls were selected from surgical,
Potential Pathogenetic Pathways medical and neurology units of the hospital and CHD
There is no accepted hypothesis that fully explains the were ruled out based only on patient interview and exa-
interplay between ELC and atherosclerosis. Results from mination.26 Other case-control studies compared ELC pre-
histopathological studies have shown degeneration of the sence in 100 patients. Fifty subjects from each group were
elastin layer in individuals with ELC compared with indi- recruited through convenience sampling. ELC was more
viduals without it. This suggests a possible role for elastic prevalent in patients with CHD (p= < 0.05). In a multi-
fibers in the etiology of ELC.18 These changes in the ear- variate logistic regression left ELC did not reach statis-
lobe might reflect similar changes in the elastic proper- tical significance for CHD prediction (OR: 1.02, CI 95%:
ties of the vessel wall. Another less accepted hypothesis 1.00–1.04; p=0.047).27 No angiography was performed in
states that irrigation of earlobe, as well as coronary circu- controls of any of the previously described studies. Thus,
lation, is terminal and lacks from collaterals resulting in classification and Berkson's bias could be present, and
the chronic degenerative process. those results should be taken with caution.
However, some studies have shown that bilateral ELC In 1996, Elliot et. al. described the results of a prospec-
but not unilateral crease associates with atherosclerosis tive study with patients admitted to the coronary unit. Base-
and endothelial dysfunction, complicating, even more, the line information such as earlobe crease (no crease, unilateral,
understanding of a possible pathogenetic pathway.19-21 There bilateral), demographics, anthropometrics, prior myocar-
are no longitudinal data that explores the rationale behind dial infarction (MI) and traditional risk factors (hyperten-
this observation thus, ELC and atherosclerosis could be sion, diabetes, obesity, family history) was obtained from
merely a coincidence of two processes product of aging. medical records. Over 10 years, 96 cardiac deaths occu-
Four post-mortem studies had evaluated the associa- rred (24%, 36%, and 46% of the 0, 1 and 2 ELC, respecti-
tion between coronary atherosclerosis and ELC. Cumber- vely). Adjusted-Cox proportional hazards showed an inde-
land and colleagues reported the first one in 1987. They pendent association of ELC with cardiac events (OR: 1.53,
evaluated 800 consecutive autopsies and determined a sig- 95% CI: 1.06 – 2.20; p=0.02). Remarkable aspects of this
nificant association between the presence of the diagonal study are the prospective design and the age-independent
crease and coronary atherosclerosis defined as a narrowing association. Moreover, in a subset of patients undergoing
on at least one major coronary artery greater than 75%.22 angiography, the number of ELC was positively correlated
After that report, three more autopsies studies (sample with the number of coronary diseased arteries.
size ranges from 100 to 520 subjects) found that ELC was Wu, et al. replicated the 1996 Elliot study with a
not only significantly associated with coronary atheroscle- similar methodology in Chinese population.13 Four hun-
rotic disease but the strongest risk factor for coronary heart dred forty-nine subjects including 199 subjects without
disease, cardiovascular death independently of age.23-25 coronary artery disease (CAD) and 250 cases of CAD
Taking all this evidence together, it is difficult to define were prospectively enrolled. All of them underwent cardiac
a definitive pathway that fully explains this association and catheterization at baseline. People with earring or piercing
perhaps those associations rely on multiple causal pathways. marks were excluded. In univariate analysis (p= < 0.001)
and multivariate analysis (OR: 3.41, 95% CI: 2.24 - 5.20; p
Earlobe Crease And Its Association With < 0.001) ELC was an independent predictor of CHD.
Coronary Heart Disease
Since Frank´s first report several studies inclu- Earlobe Crease And Extra-Coronary Atherosclerosis
ding post-mortem, cross-sectional, case-control studies, Since ELC correlates with coronary artery disease, it
prospective studies, and even systematic reviews have would be interesting to explore its association with athe-
addressed the association between ELC and CHD. rosclerosis at different vascular beds. The present review
Autopsies reports have consistently confirmed a posi- focuses on carotid atherosclerosis and peripheral artery
tive association between the earlobe and coronary arteries disease. Cerebrovascular disease and ELC association inclu-
narrowing. One post-mortem study examined 800 corpses ding intracranial atherosclerosis are discussed separately.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 81

 Earlobe crease and carotid intima-media thickness we found a statistically significant association between
Five studies have addressed this relationship between ELC and increased cIMT (OR, 1.67; 95% IC 1.04 – 2.69;
ELC and carotid intima-media thickness (cIMT), three p=0.033) which disappeared when age and cardiovascular
cross-sectional and two case-control studies. All of them risk factors were added to multivariate models. Despite
showed positive results regarding the association. Despite, previous studies, age and cardiovascular risk factors were
positive results some limitations could potentially biased better predictors of cIMT increase than ELC by itself.
results. Çelik et. al recruited 130 (65 cases and 65 con-
trols).28 The cIMT was measured in the common carotid Earlobe crease and atherosclerosis of peripheral
artery (CCA) at 1 cm of bifurcation. The cIMT was higher arteries
in patients with ELC compared to controls (0.88 ± 0.14 Korkmaz et al. assessed the association of ELC and
vs. 0.69 ± 0.14 mm, respectively, p = 0.0001). For sta- vascular parameters of peripheral resistance in two sepa-
tistical analysis, the authors used unpaired sample tests rate studies.
despite the case-control design. In multivariate analysis, The first one consisted of 180 asymptomatic hyperten-
authors only mention that cIMT was independently asso- sive patients: 75 with ELC and the remaining 75 without
ciated with ELC in the multivariate analysis, but no odds ELC.34 Cardiac-ankle vascular index (CAVI) in both groups
ratios or p values are reported. Moreover, authors strati- was measured and the mean was compared between them.
fied individuals by age groups and conclude that "in the The authors found a statistically significant difference
age groups, no significant difference was noted in carotid of CAVI in those patients with ELC compared to those who
IMT between ELC cases and controls”, but all p values did not have ELC (9.8 ± 2.1 vs. 8.6 ± 1.6, p <0.001). Linear
for each age group comparison was significant. It is not regression analysis demonstrated ELC (95% CI: 0.61–1.74,
clear what authors meant with that conclusion regarding p = 0.009), age (95% CI: 0.03–0.09, p <0.001) and male
age stratification analysis. gender (95% CI: 0.48–1.55, p =0.03) as independent risk
Glavic et. al carried out another case-control study factors of CAVI. Authors state that changes in the ratio of
with 60 subjects (30 cases and 30 controls) and measured collagen to elastin, a mechanism believed to explain elastic
the cIMT in the CCA, at 1.5 cm of bifurcation.29 Authors changes in the earlobe, might be a possible explanation for
analyzed cIMT as a categorical data and compared increased arterial stiffness in subjects with ELC.
with ELC using Chi-square test (X2= 1,279; p = 0.001). The second study explored the association between
McNemar´s test, a paired sample test, to detect distribu- peripheral artery disease (PAD) defined as an ABI < 1.0
tion differences across groups could be more appropriate and the presence of ELC in 253 consecutive patients from
for such comparison. hospital cohort (mean age 71 ± 10).35
Ziyrek et. al conducted a cross-sectional study with Patients with PAD (n=56; 22%) had a higher preva-
130 patients.30 cIMT was measured in CCA, at 1 cm of lence of ELC than individuals with normal Ankle-Bra-
bifurcation. The authors determined that IMT was higher chial Index (ABI). ABI values in patients with ELC were
in the ELC group (0.85±0.16 vs. 0.60±0.15; p<0.0001) lower than without ELC (1.06 ± 0.12 vs 1.11 v 0.12, p <
and found an independent association in regression .001). The ELC (95% CI: 3.3-21.9; p = 0.001) and age
analysis. Shrestha et. al, as well as Rerkimitr et. al, also (95% CI: 0.87-0.99; p = 0.02) were independent determi-
evaluated association between ELC and cIMT using a nants of abnormal ABI in multivariate logistic regression.
cross-sectional design in 212 and 147 patients, respecti- The authors also stratified the whole sample into four
vely. In both studies cIMT was only measured in the CCA, groups according to their ABI measurement. Thus, 98 were
10 mm proximal to carotid bulb. In the first mentioned categorized as normal (ABI 1.1-1.29), 99 as lower normal
study, patients with ELC had significantly higher carotid (ABI 1.0-1.09), 38 as borderline PAD (ABI 0.9-0.99) and
cIMT than controls (0.90±0.24 vs 0.77±0.15, p<0.001),31 18 as true PAD. Total cohort ELC prevalence was 53.8%
whereas in the other one, no association with cIMT was (n=136) and the prevalence of ELC increased with ABI.
found in the diagonal ELC sub-group despite the fact In the Atahualpa Project, 294 patients underwent ear-
that cIMT was higher in anterior tragal crease group lobe and ABI evaluation.36 We could not find an indepen-
(0.79±0.25 vs. 0.66 ± 0.10 [no p-value reported]).32 dent association between ELC and ABI. Using adjusted
As disclosed by authors, relatively small sample size, logistic regression models, there was no association bet-
selection bias, limited assessment of the cIMT, and hete- ween ELC and abnormal ABI (OR: 1.71; 95% CI: 0.89
rogeneity of cIMT cutoff values account for major limita- – 3.26; p=0.104). In line with other findings in this popu-
tions of these studies. lation, age was the only significant covariate (p<0.001).
Recently, the Atahualpa cohort study explored These results might not be comparable with previously
the possible association between cIMT at the popula- mentioned studies because of different ABI cutoff value
tion level.33 Community dwellers aged 40 or more were for defining PAD. Compared with other studies strengths
asked to participate and 594 were included. In general, of our study were a relatively small chance of selection

82 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

bias and a larger number of patients. However, as in other propose age as an important confounding factor when
findings from the Atahualpa Project, results cannot be assessing the association between ELC and CVD.39
extrapolated to other different populations. Studies found in the literature range from case
reports to cross-sectional studies with prospective patient
Earlobe Crease And Cerebrovascular Disease recruitment. Most studies have methodological limita-
Studies about ELC and cerebrovascular diseases tions that make their results difficult to interpret (Table).
(CVD) are heterogeneous and inconclusive. Case reports Such is the case of studies with selection bias (including
have revealed the coexistence of cerebrovascular disease only patients with stroke),40 small sample size.41,42 and methodo-
in the form of atherosclerosis of intracranial arteries or logical deficiencies such as applying statistical tests to indepen-
overt stroke.37,38 However, the mere coexistence of two dent samples after matching cases with hospital controls.
factors does not imply association, much less causation. There is the only study that included a significant
Based on these first anecdotal descriptions, various number of patients (n = 1000) to find differences in CDV
higher-quality studies have been carried out evaluating distribution between the group with ELC and without
the association of CVD and ELC. ELC.43 This study showed a significant association in both
First, our group evaluated the association of calcifi- univariate and multivariate analyses. However, even though
cations of the carotid siphon as a marker of intracranial patients were recruited consecutively for the evaluation
atherosclerosis and the presence of ELC. In this series of of ELC, clinical data including history of cardiovascular
651 subjects in the community, the ELC was marginally diseases were obtained from hospital's medical records.
associated with intracranial atherosclerosis (p=0.06) in Confirmation of clinical manifestations or imaging findings
univariate regression models. This non-significant asso- was not reported potentially overestimate CVD rates.
ciation disappeared completely when age was introduced Cerebral small vessel disease, a heterogeneous sub-
to the model. Despite the relatively large sample, the eth- type of stroke which affects small vessels and capillaries
nicity of these patients may suggest that results of this of the brain, is an under-recognized etiology of cognitive
study cannot be extrapolated to other populations of a decline and dementia.44,45 Its relative high prevalence in
different ethnic origin. However, the results of this study South American populations has raised the interest in the

Table 1. Studies addressing ELC and cerebrovascular disease association.

Author (year) Article type Sample Results Limitations

Zapata-Wainberg et al. Case report 1 patient A left posterior cerebral Descriptive single
(2013)38 artery stroke in a patient patient report.
with ELC.

Rodriguez-Lopez et al. Cross-sectional N=1000; 349 (34.9%) IS: 19% vs. 10% Information bias and
(2015)43 prospective. with bilateral ELC. (p=<0.001); HS: 3% vs real cardiovascular
2% (p=0.7) and TIA: 7% state not investigated.
vs 5 %(p=0.19).
Significant association
only with IS in univariate
(OR 1.97[1.41-75];
p=<0.001) and
multivariate regression
(OR 1.67[1.1-2.51];
p=0.015).

Nazzal et al.(2017)40 Cross-sectional N=241 stroke/TIA Frank's sign prevalence No comparison between
prospective. patients; 190 (78.8%) among stroke patients: stroke and non-stroke
with ELC. 88.6% and in TIA subjects.
patients: 73.2%.

Levine et al. (1993)41 A prospective study, N=348; 116 stroke 135 (39%) presented Unpaired statistical
preliminary results. patients and 232 ELC. IS was present in tests used for the paired
non-stroke controls. 50% of patients with ELC sample. No multivariate
compared to 22% in analysis performed.
patients without ELC Small sample size with
(p=<0.005). few cases.

Korkmaz(2018)42 Cross-sectional N=285; 52 (19%) Higher prevalence of Direction and

perspective. with WMH and 233 WMH in subjects with magnitude of
(81%) without WMH. ELC (p<0.001). association were not
Multivariate model reported.
showed an independent
association of ELC and
WMH (CI:0.098-0.783;
p<0.001)

Abbreviations: IS, ischemic stroke; HS, hemorrhagic stroke; TIA, transient ischemic attack; CI, confidence intervals; OR, odds ratio; WMH, white
matter hyperintensities

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 83

search for biomarkers that effectively selects candidates References
for the practice of neuroimaging studies.46 1. Hansson, G. K. Inflammation, atherosclerosis, and coro-
In this view, using the Atahualpa Project, we aimed nary artery disease. N. Engl. J. Med. 352, 1685–1695 (2005).
to evaluate the association between cognitive decline and 2. Ungvari, Z. et al. Endothelial dysfunction and angioge-
ELC in 629 dwellers. Patients with ELC presented worse nesis impairment in the ageing vasculature. Nat. Rev.
cognitive performance as evaluated by the Montreal Cog- Cardiol. 15, 555–565 (2018).
nitive Assessment (p=0.001). However as described above, 3. Bisoendial, R. J. et al. Measurement of subclinical athe-
the introduction of age in the model made such signifi- rosclerosis: beyond risk factor assessment. Curr. Opin.
cance to disappear47. In contrast with our findings, Lee et Lipidol. 13, 595–603 (2002).
al. published results from a cross-sectional hospital-based 4. Sillesen, H. et al. Carotid plaque burden as a measure of sub-
clinical atherosclerosis: comparison with other tests for sub-
study including 714 Korean patients (243 with normal
clinical arterial disease in the High Risk Plaque BioImage
cognition and 471 with impaired cognition). The presence
study. JACC Cardiovasc. Imaging 5, 681–689 (2012).
of ELC was positively associated with cognitive impair-
5. Naqvi, T. Z. & Lee, M.-S. Carotid intima-media thic-
ment in univariate (p<0.001) and multivariate-adjusted
kness and plaque in cardiovascular risk assessment.
models (p=0.007). Categories of cognitive impairment JACC Cardiovasc. Imaging 7, 1025–1038 (2014).
were also associated with univariate models with ELC, but 6. Del Brutto, O. H. et al. The Search Of Surrogates For Neu-
only dementia (vs. normal cognition) showed a significant roimaging Studies For Research Purposes: The Atahualpa
association in multivariate models. Taking into considera- Project Experience. Rev. Ecuat. Neurol. 26, 128–134.
tion the dementia etiology ELC was independently asso- 7. Frank, S. T. Aural sign of coronary-artery disease. N.
ciated with vascular dementia, but not Alzheimer´s disease. Engl. J. Med. 289, 327–328 (1973).
Patients with cognitive impairment were regrouped in a 8. Christoffersen, M. & Tybjærg-Hansen, A. Visible aging
factorial fashion according to the positivity of amyloid-β signs as risk markers for ischemic heart disease: Epide-
(Aβ) on positron emission tomography (PET) and white miology, pathogenesis and clinical implications. Ageing
matter lesions severity. The presence of ELC increased Res. Rev. 25, 24–41 (2016).
7-fold the odds of having severe white matter lesions 9. Petrakis, N. L. Diagonal earlobe creases, type A beha-
and positive Aβ combination even after adjusting for vior and the death of Emperor Hadrian. West. J. Med.
age (p<0.001). Such discrepancies with the results of the 132, 87–91 (1980).
Atahualpa project perhaps rely on different ethnic origin 10. Galassi, F. M. et al. Palaeopathology of the earlobe
populations. Further studies that better explores the role of crease (Frank’s sign): New insights from Renaissance
ELC in small vessel disease are needed. art. Int. J. Cardiol. 236, 82–84 (2017).
11. Thompson, R. C. et al. Atherosclerosis across 4000
Conclusion years of human history: the Horus study of four ancient
ELC seems to be an independent marker of coronary populations. Lancet Lond. Engl. 381, 1211–1222 (2013).
atherosclerosis demonstrated in several studies. However, 12. Wu, X.-L., Yang, D.-Y., Zhao, Y.-S., Chai, W.-H. & Jin,
M.-L. Diagonal earlobe crease and coronary artery
its association with atherosclerosis involving other vas-
disease in a Chinese population. BMC Cardiovasc.
cular beds remain controversial. Results from a cohort
Disord. 14, 43 (2014).
study in Amerindians have shown an important interac-
13. Wu, X.-L., Yang, D.-Y., Zhao, Y.-S., Chai, W.-H. & Jin,
tion of age in the association between ELC and atheros-
M.-L. Diagonal earlobe crease and coronary artery
clerosis in the carotid arteries, intracranial arteries, and disease in a Chinese population. BMC Cardiovasc.
ABI in contrast with other relative small sample studies Disord. 14, 43 (2014).
conducted in different populations where the association 14. Kang, E. H. & Kang, H. C. Association Between Ear-
is independent of age. The role of ELC in cerebrovascular lobe Crease and the Metabolic Syndrome in a Cross-
disease is even more obscure given the scarcity of the data sectional Study. Epidemiol. Health 34, e2012004 (2012).
regarding this association. Large cross-sectional study 15. Rodríguez-López, C. et al. Earlobe Crease Shapes and Car-
found a significant correlation between ELC and cognitive diovascular Events. Am. J. Cardiol. 116, 286–293 (2015).
decline, as well as, with markers of small vessel disease 16. Del Brutto, O. H. et al. Door-to-door survey of major
in the brain. However, other population-based study attri- neurological diseases in rural Ecuador--the Atahualpa
buted this association to older age. These findings support Project: methodological aspects. Neuroepidemiology 23,
the hypothesis that atherosclerosis may obey to different 310–316 (2004).
pathogenetic mechanisms in different parts of the vascular 17. Del Brutto, O. H., Mera, R. M., Castillo, P. R. & Del Brutto,
tree, but there is no sufficient evidence to state that ELC V. J. Key findings from the Atahualpa Project: what should
is a marker only for CHD and no for atherosclerosis in we learn? Expert Rev. Neurother. 18, 5–8 (2018).
other vascular beds. More studies are needed to establish 18. Elliott, W. J. & Karrison, T. Increased all-cause and car-
the role of ELC in extra-coronary atherosclerosis. diac morbidity and mortality associated with the dia-

84 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 gonal earlobe crease: a prospective cohort study. Am. J. 34. Korkmaz, L. et al. Association between Diagonal Ear-
Med. 91, 247–254 (1991). lobe Crease and Cardio-Ankle Vascular Index in
19. Oda, N. et al. Relation of the Bilateral Earlobe Crease Asymptomatic Hypertensive Patients. Med. Princ. Pract.
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1988 (2017). 35. Korkmaz, L. et al. Earlobe Crease May Provide Predic-
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epicardial adipose tissue and carotid intima media thic- brano, M. & Lama, J. White matter hyperintensities of
kness in subjects free of clinical cardiovascular disease. presumed vascular origin: a population-based study in
Turk Kardiyol. Dernegi Arsivi Turk Kardiyol. Derne- rural Ecuador (The Atahualpa Project). Int. J. Stroke Off.
ginin Yayin Organidir 44, 474–480 (2016). J. Int. Stroke Soc. 10, 372–375 (2015).
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Off. J. Jpn. Circ. Soc. 73, 1945–1949 (2009). (Frank’s sign) and cognitive performance is related to
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With Atherosclerosis: A Study Evaluating Carotid Artery Geriatr. 79, 104–107 (2018).
Intima-Media Thickness. Angiology 68, 683–687 (2017).
33. Del Brutto, O. H., Mera, R. M., Costa, A. F., Castillo, Acknowledgments: Dr. Oscar H. Del Brutto who contributed
P. R. & Matcha, G. On the association between earlobe with unpublished original data and pictures for this review.
crease and the carotid intima-media thickness: A popu- Disclosure: Nothing to disclose.
lation-based study. Heliyon 5, e01556 (2019). Funding: None.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 85

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Estimulación Eléctrica en Niños y Adolescentes Con Parálisis Cerebral:

Una Revisión Sistemática
Electrical Stimulation In Children And Adolescents With Cerebral Palsy:
A Systematic Review
Raul Sulla-Torres,1 Ruben Vidal-Espinoza,2 Jaime Pacheco-Carrillo,3 Jorge Apaza-Cruz,4 Jose Sulla-Torres,5
Cristian Luarte-Rocha,6 Marco Cossio-Bolaños,7 Rossana Gomez-Campos7

Resumen
Objetivos: Analizar los rangos de edad más investigados en niños con parálisis cerebral (PC). Identificar las regiones
anatómicas tratadas mediante electro-estimulación (EE). Determinar la frecuencia y duración de los protocolos utilizados en los
estudios efectuados entre el 2009 al 2019.
Metodología: Se efectuó un estudio bibliográfico de revisión sistemática sobre el uso de EE en niños con PC en los últimos
10 años. Se consideró la búsqueda en la base de datos Pub Med. Se utilizó la técnica de la observación para extraer la información
y se registraron los indicadores en una ficha de evaluación (tipo de estudio, muestra, región anatómica tratada, sujetos investiga-
dos, frecuencia y duración de las terapias).
Resultados: La mayoría de los estudios han desarrollado los tratamientos con EE en las piernas y en los extensores del
codo y la muñeca y un estudio -al mismo tiempo- en rostro y piernas. Las edades investigadas oscilan desde 1 hasta los 16 años.
Los protocolos han sido utilizados desde 3 hasta 5 veces por semana, y van desde 2 semanas hasta 12 semanas. El tiempo de
administración de la EE osciló entre 20 a 60 minutos.
Conclusión: Para conseguir beneficios positivos es necesario desarrollar programas desde 3-5 veces por semana y cada
sesión en periodos de 20 a 60 minutos. Esta sistematización podría contribuir a una organización eficaz en futuros programas de
intervención y en la estimulación de otras regiones anatómicas poca exploradas.
Palabras clave: Estimulación eléctrica, parálisis cerebral, intervenciones, niños y adolescentes.

Abstract
Objectives: To analyze the most investigated age ranges in children with cerebral palsy. To identify the anatomical regions treated
by electro stimulation. To determine the frequency and duration of the protocols used in the studies carried out between 2009 to 2019.
Methodology: A systematic review of the literature on the utilization of electro stimulation in children with cerebral palsy
in the last 10 years was carried out. The search was considered in the Pub Med database. The observation technique was used to
extract the information and the indicators were recorded in an evaluation form (type of study, sample, anatomical region treated,
subjects investigated, frequency and duration of therapies).
Results: Most of the studies have developed the treatments with electro stimulation in the legs and extensors of the elbow
and the wrist and one study -at the same time- in the face and legs. The ages investigated ranged between 1 and 16 years. The
protocols have been used from 3 to 5 times per week and in a range of 2 to 12 weeks. The time of administration of the electro
stimulation ranged between 20 to 60 minutes.
Conclusion: To obtain positive benefits it is necessary to develop programs from 3-5 times per week and each session in
periods of 20 to 60 minutes. This systematization could contribute to an efficient organization in future intervention programs
and in the stimulation of other anatomical regions less explored.
Keywords: Electrical stimulation, cerebral palsy, interventions, children and adolescents.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Universidad Católica Santa María, Arequipa, Perú Correspondencia:

2Universidad Católica Silva Henriquez, Santiago, Chile Rossana Gómez-Campos
3Universidad del Bio Bio, Chillán, Chile Avenida San Miguel Nº 3605
⁴Departamento Académico de Ingeniería Electrónica, facultad de Facultad de Ciencias de la Educación
Ingeniería Mecánica Eléctrica, Electrónica y Sistemas, Universidad Universidad Católica del Maule. Talca, Chile
Nacional del Altiplano, Puno, Perú E-mail: [email protected]
⁵Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa, Perú.
⁶Universidad San Sebastián, Concepción, Chile
⁷Universidad Católica del Maule, Talca, Chile

86 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Introducción protocolos utilizados en los estudios efectuados entre el
La parálisis cerebral (PC) se caracteriza por la debi- 2009 al 2019 en la base de datos Pub Med.
lidad muscular, alteración de la coordinación de los mús-
culos y espasticidad de las extremidades.1 Además, son Métodos
acompañados por alteraciones de la sensibilidad, cogni- Tipo de estudio
ción, comunicación, percepción, trastornos de la conduc- Se efectuó un estudio bibliográfico de revisión sis-
ta y convulsiones.2 temática sobre el uso de EE en niños con PC en los últi-
Este trastorno neurológico pediátrico está fuerte- mos 10 años. Se consideró la búsqueda de información
mente asociado con cuestiones de salud pública e inclu- desde los años 2009-2019. Todos los estudios están pu-
sive con la presencia de múltiples incapacidades y diver- blicados en idioma inglés que se han efectuado en todo
sos niveles de dependencia.3 Estos pacientes muestran el mundo. Las palabras clave utilizadas fueron: electric
una gran heterogeneidad (por ejemplo, diplejía, hemiple- stimulation, vest, cerebral palsy, children. Se excluyeron
jia, marcha atáxica y marcha espástica, todos con sínto- investigaciones que fueron desarrolladas fuera del ran-
mas más o menos graves).4 go de años considerado, incluyendo hasta el 30 de abril
De hecho, la investigación de la PC en los últimos 2019. Se excluyeron los estudios que no habían utilizado
años se ha profundizado en niños y adolescentes, espe- ningún tipo de EE.
cialmente en programas de intervención,5-8 puesto que la
meta de cualquier programa de tratamiento para la PC es Técnicas e instrumentos
maximizar la función y minimizar el desarrollo de pro- Se utilizó la técnica de la observación para sistema-
blemas secundarios, disminuir el número de caídas, me- tizar los artículos originales. Se elaboró una ficha de ob-
jorar la participación en actividades con otras personas, servación para registrar la información. Los indicadores
mejorar su apariencia estética, desarrollar sus habilida- utilizados fueron, tipo de estudio, muestra, región anató-
des cognitivas, habilidades sociales, estado emocional e mica tratada, sujetos investigados, frecuencia y duración
independencia funcional.9 de las terapias.
En ese sentido, la EE es considerada una técnica
mínimamente invasiva, la que puede ser utilizada desde Procedimiento de búsqueda bibliográfica
una perspectiva funcional, neuromuscular y terapéutica.10 Se utilizó la base de datos de Biblioteca Nacional de
Esta consiste en aplicar una corriente eléctrica de intensi- Medicina de los Estados Unidos denominada Pub Med
dad suficiente para provocar estimulación funcional, neu- (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), cuyas temáti-
romuscular y estimulación terapéutica.11 Por lo general se cas están asociadas al campo de las ciencias de la salud.
utilizan para modificar los impedimentos y las limitacio- Este periodo de búsqueda de información tuvo como du-
nes de la actividad muscular en niños con PC.4 ración una semana desde el 1 al 19 de mayo 2019. La me-
En consecuencia, ante la necesidad de tratar la alta jor información de búsqueda de coincidencia fue: MeSH
frecuencia y los múltiples problemas que caracterizan a Terms: cerebral palsy; research design; electric stimula-
los niños con PC, como por ejemplo, mejorar la rigidez tion; child.
y reflejos exagerados (espasticidad), estimular los mús- El proceso de selección de estudios se basó en las
culos antagónicos, fortalecer los músculos en general y sugerencias descritas por Liberati et al12 siguiendo las
mejorar el tiempo de movimiento coordinado,11 es nece- cuatro fases del flujograma denominado PRISMA. La fi-
sario que los profesionales de las ciencias de la salud y gura 1 muestra todo el proceso desarrollado.
los investigadores en general asuman estos desafíos con En la primera etapa se identificó un total de 26 ar-
el propósito de mejorar el estado de salud de esta pobla- tículos a nivel internacional (Pub Med), los que fueron
ción altamente vulnerable. considerados como posibles estudios potenciales para la
En consecuencia, conocer los grupos etarios más es- sistematización. En la segunda etapa (tamizaje) se proce-
tudiados, las regiones anatómicas estimuladas y la fre- dió a la lectura del total de los resúmenes y la metodolo-
cuencia y duración de los tratamientos desarrollados por gía de los estudios. En la tercera etapa se identificaron los
medio de EE en niños con PC podrían contribuir en la estudios como elegibles los que pasaron a ser incluidos
planificación de acciones que tengan que ver con la im- (n= 15). En general, se incluyeron los estudios que tenían
plementación de futuros programas de intervención. que ver con las palabras claves utilizadas en el estudio y
Por lo tanto, los objetivos del estudio son: a) ana- un rango de edad máximo de 16 años, los que al final se
lizar los rangos de edad más investigados, b) identificar redujeron a nueve estudios. Se excluyeron los estudios
las regiones anatómicas tratadas mediante electro-esti- mixtos (cualitativos y cuantitativos) y revisiones siste-
mulación y c) determinar la frecuencia y duración de los máticas y de meta-análisis.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 87

 Resultados
Los estudios efectuados desde 2009 hasta 2019 se
encuentran descritos en la tabla 1. Los nueve estudios
han desarrollado estudios experimentales (programas de
intervención) utilizado EE para tratar a niños y adoles-
centes con PC en una región anatómica especifica.
En general, la mayoría de los estudios han desa-
rrollado los tratamientos con EE en las piernas (gas-
trocnemio) (n=4) y en los extensores del codo y la mu-
ñeca (n=4) y un estudio en el rostro y al mismo tiempo
en las piernas.
Los rangos de edad investigados durante los años
2009 a 2019 se muestran en la figura 2. Las edades in-
vestigadas según los nueve estudios oscilan desde 1 has-
ta los 16 años. Nótese que 5 estudios han efectuado sus
investigaciones en niños comprendidos desde 1 hasta los
6 años. Los otros 4 estudios han investigado en edades
superiores hasta los 11, 14 y 16 años, respectivamente.
En cuanto a los protocolos utilizados para las tera-
pias con EE se muestran en la figura 3, que indica que
han sido utilizados desde 3 hasta 5 veces por semana, y
van desde 2 semanas hasta 12 semanas en su mayoría,
salvo el estudio Xu et al6 que efectuó 48 semanas. En
general, el tiempo de administración de la EE en los ni-
ños con PC osciló entre 20 a 60 minutos.
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA para sistematización de artículos
originales 2009-2019.

Análisis de estudios
El proceso de organización de los datos de cada uno
de los artículos se digitó en plantillas de Excel. A partir
de ello, se sistematizó la información por medio de aná-
lisis cualitativos y/o cuantitativos. Se describieron los
datos en tablas y se organizaron por medio de frecuen-
cias (f). Estos indicadores permitieron cuantificar de for-
ma descriptiva los nueve estudios según año, tamaño de
muestra, región anatómica tratada, rango de edad, y pro-
Figura 2. Rango de edades utilizadas por las investigaciones 2009-
tocolo utilizado (frecuencia y duración). 2019 que aplican terapias de EE con PC

Tabla 1. Estudios experimentales que han utilizado electro-estimación en niños y adolescentes con parálisis cerebral.

N° Autores Año Tipo de estudio Tamaño Muestra Región Anatómica tratada

01 Solopova et al 2017 Experimental GE= 13 / GC= 15 Femur y Gastrocnemio

02 Xu et al 2015 Experimental GE= 23/ GE = 22/ GE= 22 Brazo y Manos

03 Zhao et al 2015 Experimental G.Es = 21 / G. SE= 19 Rostro y Piernas (gastrocnemio)

04 Karabay et al 2015 Experimental GE= 14 / GC= 14 Gastrocnemio

05 Yıldızgören et al 2014 Experimental GE= 12 / GC= 12 Muñeca

06 Xu et al 2012 Experimental GE= 13/ GC= 15 Muñeca

07 Seifart et al 2010 Experimental GE= 08 / GC= 07 Piernas Gastrocnemio

08 Postans et al 2010 Experimental GE= 6 Muñeca y codo

09 Rodríguez-Reyes et al 2009 Experimental GE= 10 Muñeca y Codo

Leyenda: GE: Grupo experimental, GC: Grupo Control, Es: Espasmo, SE: Sin espasmo.

88 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Figura 3. Protocolos utilizados para EE en niños y adolescentes con PC durante los años 2009-2019.

Discusión es necesario destacar que cuando se trabaja con niños

Los resultados del estudio han demostrado que en con PC se debe considerar a la familia, puesto que juega
los 10 últimos años (Pub Med) el rango de edad más un papel relevante en el inicio de las terapias, organiza-
investigado oscila dese 1 hasta los 16 años. Además 5 ción de los planes, esperanza y visión de futuro.21
estudios de los 9 identificados han considerado en sus En cuanto a las regiones anatómicas de EE, los resul-
muestras a niños de ambos sexos de 1 hasta los 6 años, tados sistematizados mostraron que los nueve artículos re-
inclusive hay dos estudios que han incluido edades tem- portaron beneficios positivos en niños con PC, en especial
pranas y avanzadas. cuando han sido estimulados específicamente en el gas-
Estas preferencias podrían deberse al hecho que los trocnemio, músculos faciales, los extensores del codo y la
programas de intervención en muestras con PC por lo ge- muñeca.5-8,15-19 Estas evidencias reflejan en general que las
neral se deben realizar precozmente, puesto que esto po- regiones anatómicas preferidas por la mayoría de los estu-
dría ayudar a estimular más rápidamente el cerebro inma- dios fueron las extremidades superiores e inferiores.
duro13 y minimizar deficiencias motoras e incapacidades Estos resultados observados hacen suponer que los
comúnmente encontradas en esta población.14 programas de intervención desarrollados están interesa-
De hecho, los estudios sistematizados en general se dos en el control y reflejo de enderezamiento, mejora-
han centrado en su mayoría a mejorar no sólo las funcio- miento de la marcha cuando se estimulan las extremida-
nes corporales y habilidades funcionales, sino en optimi- des inferiores10,22 y por el contario, cuando se estimulan
zar la coordinación, contracturas, el dolor, el estrés y la las extremidades superiores, los programas están orien-
sensibilidad.5-8,15-19 tados al fortalecimiento muscular e incremento de rango
En general, investigar en niños y adolescentes en fase articular de forma general23 y más específicamente para
de crecimiento es relevante, y mejor aun cuando se trata de mejorar las funciones como sujetar, agarrar, mover los
edades tempranas, ya que los niños tienen la posibilidad de brazos y soltar objetos.24
recibir estimulación y atención adecuada y a tiempo, con lo La EE en niños con PC, tanto en las extremidades
cual, es posible mejorar la independencia funcional, aliviar superiores, como en inferiores podría jugar un papel re-
la carga familiar y consecuentemente la calidad de vida. levante en el presupuesto familiar,25 siempre que exista la
Este tipo de intervenciones favorece a los niños iniciativa de instituciones que promocionen estos progra-
para que puedan integrarse y desarrollarse dentro del mas de intervención para las familias con miembros que
medio familiar y social con más facilidad,20 sin embargo, padecen de PC.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 89

 Esta política podría contribuir al desarrollo de la au- Algunas limitaciones deben ser descritas en esta re-
tonomía, al mejoramiento de la convivencia familiar y so- visión. Por ejemplo, se buscó información de una sola
cial, y a la adopción de una rutina diaria que facilite la in- base de datos (Pub med), esto podría limitar la cantidad
teracción con el entorno donde se desarrollan.26 de investigaciones originales efectuadas durante los últi-
Respecto a la frecuencia y duración de las interven- mos diez años; además, no se pudieron homogeneizar las
ciones desarrolladas, las nueve investigaciones han evi- investigaciones sistematizadas debido a la heterogenei-
denciado resultados alentadores en sus diseños experi- dad de la muestra y las terapias desarrolladas según nece-
mentales (aleatorizados), puesto que, a pesar de presentar sidades de los pacientes. Futuras revisiones deben consi-
diversas metodologías para la localización de los puntos derar estos aspectos para especificar la información de los
anatómicos, intensidad, y duración en los tiempos de trata- investigadores y profesionales de las ciencias de la salud.
miento (extremidades superiores e inferiores), han repor- En conclusión, estos resultados sugieren que para
tado resultados positivos en niños y adolescentes con PC. conseguir beneficios positivos en niños con PC por medio
Estos programas de intervención por medio de EE de la EE en el gastrocnemio y los extensores del codo y la
en su mayoría se realizó entre 20 a 60 minutos por sesión muñeca es necesario desarrollar programas desde 3 hasta
y por lo general fueron efectuadas desde 3 a 5 veces por 5 veces por semana y cada sesión en periodos de 20 a 60
semana. Las duraciones de los programas fueron desde minutos. No obstante es necesario analizar a profundidad
las dos hasta las 12 semanas en su mayoría, aunque hubo el tipo de trastorno de los pacientes, esta sistematización
un estudio que consideró hasta 48 semanas. podría contribuir a una organización eficaz en futuros pro-
En general, el tiempo de la EE de forma integral se- gramas de intervención y en la estimulación de otras re-
gún Díaz-Reina27 es alrededor de los 20-30 minutos, aun- giones anatómicas poca exploradas por los investigadores.
que De la Cámara, Pardos28 considera 20 minutos aproxi-
madamente. Tiempos de más minutos podrían ocasionar Referencias
problemas metabólicos en la musculatura y ocasionaría 1. Stackhouse SK, Binder-Macleod SA, Lee SC. Volun-
fatiga e incomodidad en los niños. tary muscle activation, contractile properties, and fati-
Además, la frecuencia semanal varió de tres a seis gability in children with and without cerebral palsy.
veces por semana, hasta un máximo de seis a ocho sema- Muscle and Nerve 2005; 31(5): 594- 601.
nas.29 De hecho, los resultados de las investigaciones son 2. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax
muy variados, lo que definitivamente impide estandarizar M, Damiano D, et al. A report: the definition and clas-
la frecuencia y duración. Lo que si parece ser evidente es sification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
que las intervenciones y/o terapias en los niños con PC Suppl 2007; 109: 8-14.
no deben ser inferiores a tres veces por semana, cuyos es- 3. Baltor MRR, Dupas G. Experiences from families of
tímulos podrían oscilar entre 20-30 minutos por día. La children with cerebral paralysis in context of social
vulnerability. Revista Latino-Americana de Enfer-
extensión del programa va depender de las condiciones
magem 2013;21(4):956-63
en que se desarrollen y podrían extenderse hasta 12 se-
4. Cauraugh JH, Naik SK. Children with cerebral palsy:
manas aproximadamente.
a systematic review and meta-analysis on gait and
En suma, esta investigación evidenció información
electrical stimulation. Clinical Rehabilitation 2010; 24:
relevante para que futuros estudios puedan diseñar pro- 963–978
gramas de intervención en niños y adolescentes con PC, 5. Solopova IA, Sukhotina IA, Zhvansky D, Ikoeva GA,
independientemente del tipo de EE.4 Por ejemplo, la es- Vissarionov SV, Baindurashvili AG, Edgerton VR,
timulación funcional (para estimular la superficie de los Gerasimenko YP, Moshonkina TR. Effects of spinal
músculos y/o nervios que tienen un control motor), la es- cord stimulation on motor functions in children with
timulación neuromuscular (estimula la superficie de los cerebral palsy. Neurosci Lett. 2017; 3(639):192-198.
músculos que generalmente es de alta intensidad y la du- doi: 10.1016/j.neulet.2017.01.003.
ración corta para el propósito de iniciar una contracción y 6. Xu K, He L, Mai J,Yan X, Chen Y. Muscle Recruitment
un movimiento subsiguiente) y la estimulación terapéuti- and Coordination following Constraint-Induced Move-
ca (niveles por debajo del umbral) que se puede aplicar de ment Therapy with Electrical Stimulation on Children
forma continua durante un largo período de tiempo). Es with Hemiplegic Cerebral alsy: A Randomized Contro-
ampliamente utilizada y difundida por los profesionales lled Trial. PlosOne 2015; 10(10):e0138608.doi:10.1371/
de la fisioterapia y la rehabilitación en diversos tratamien- journal.pone.0138608.
tos, que van desde la reparación de tejidos, entrenamiento 7. Yıldızgören MT, Nakipoğlu Yüzer GF, Ekiz T, Özgirgin
en pacientes, aumento de fuerza, alivio del dolor (analgé- N. Effects of neuromuscular electrical stimulation on
sico), mejoramiento de la apariencia estética, desarrollar the wrist and finger flexor spasticity and hand functions
sus habilidades cognitivas, habilidades sociales, estado in cerebral palsy. Pediatr Neurol. 2014;51(3):360-4. doi:
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90 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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Neuromuscular Electrical Stimulation to Treat Spastic proyectos a través del Vicerrectorado de Investigación

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 91

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Desempeño en Funciones Ejecutivas de Adultos Mayores:

Relación Con su Autonomía y Calidad de Vida
Executive Functions Performance In Old Adults:
Relationship With Autonomy And Quality Of Life
Dra. Nancy Lepe-Martínez,1 Lic. Francisca Cancino-Durán,2 Lic. Fernanda Tapia-Valdés,2 Lic. Pamela Zambrano-Flores,2
Lic. Patricia Muñoz-Veloso,2 Dra. Ivonne Gonzalez-San Martínez,3 Dr. Carlos Ramos-Galarza4

Resumen
A lo largo del ciclo vital, el ser humano es capaz de controlar de manera consciente sus pensamientos, emociones y con-
ducta de manera que se ajusten a las demandas del entorno, lo que se va perdiendo con la vejez, afectando la vida independiente
y autónoma de las personas, impactando negativamente su calidad de vida. El propósito de esta revisión es determinar las fun-
ciones ejecutivas que se ven más deterioradas con el paso de los años. Se usó el método de revisión narrativa para recopilar los
artículos que abordaban la relación entre funciones ejecutivas y calidad de vida en adultos mayores sin daño cognitivo grave.
Los resultados muestran que las funciones ejecutivas que más se afectan con los años son la atención, memoria operativa y
fluidez verbal, implicadas en la búsqueda y actualización de información; flexibilidad cognitiva, responsable de generar modi-
ficaciones en la conducta, pensamiento y razonamiento, fundamentales en el funcionamiento cognitivo eficiente. Además, se
reporta un enlentecimiento en el razonamiento, déficit inhibitorio, déficit de trasmisión y sensorio-perceptivo. Se concluye que
las funciones ejecutivas son sensibles al proceso de envejecimiento y afectan progresivamente la autonomía y calidad de vida
de los adultos mayores. Se cree relevante generar programa de mantenimiento de estas funciones cognitivas, como una formar
de promover un envejecimiento exitoso.
Palabras claves: Funciones ejecutivas, adulto mayor, calidad de vida, autonomía en adultos mayores.

Abstract
Throughout the life cycle, the human being is able to consciously control his thoughts, emotions and behavior in a way
that adjusts to the demands of the environment, which is lost with old age, affecting the independent and autonomous life of
people, negatively impacting their quality of life. The purpose of this review is to determine the executive functions that are
most impaired over the years. The narrative review method was used to collect articles that addressed the relationship between
executive functions and quality of life in older adults without severe cognitive impairment. The results show that the executive
functions that are most affected over the years are attention, working memory and verbal fluency, involved in the search and
updating of information; cognitive flexibility, responsible for generating modifications in behavior, thinking and reasoning,
fundamental in efficient cognitive functioning. In addition, a slowdown in reasoning, inhibitory deficit, transmission deficit
and sensory-perceptive is reported. It is concluded that executive functions are sensitive to the aging process and progressively
affect the autonomy and quality of life of older adults. It is considered relevant to generate a maintenance program for these
cognitive functions, as a way to promote successful aging.
Keywords: Executive functions, older adults, quality of life, autonomy in older adults.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Académica Facultad de Ciencias de la Educación, Universidad Correspondencia:

Católica del Maule. Talca, Chile. Dra. Nancy Lepe-Martinez
2Carrera de Educación Especial, Universidad Católica del Maule, Talca, Avenida San Miguel 3605, Talca, Chile.
Chile. E-mail: [email protected]
3Investigadora Centro de Investigación Aplicada, Facultad de
Educación, Universidad Santo Tomás.
⁴Académico Facultad de Psicología, Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. Quito, Ecuador.

92 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Introducción renciándolo de las capacidades cognitivas básicas como
Las Funciones Ejecutivas (FE) comprenden un con- la memoria, la atención y el lenguaje. Para Lezak10 las FE
junto de habilidades cognoscitivas cuyo principal obje- se preguntan por el cómo de una conducta, a diferencia
tivo es facilitar la adaptación en las distintas etapas de de las capacidades básicas que se preguntan por el qué
la vida a situaciones nuevas y complejas, más allá de las de la conducta. Se trata de un proceso que comienza con
conductas consideradas habituales y automáticas. Éstas la identificación de sus necesidades por parte de una per-
comprenden estrategias cognitivas, tales como la solu- sona, le sigue la planificación de la conducta para satisfa-
ción de problemas, formación de conceptos, planeación y cerlas y luego la ejecución de esta.
memoria de trabajo.1 Específicamente las FE se relacionan En relación con los procesos que integran las FE, se
con destrezas para establecer metas, flexibilidad del pen- pueden dividir en procesos fríos y calientes. Los procesos
samiento, inhibición de respuestas automáticas para eje- fríos se relacionan más con respuestas que implican habi-
cutar otra más ajustada al contexto, como también con la lidades cognitivas desprovistas de contexto, los procesos
capacidad de desarrollar planes de acción, la autorregula- calientes se vinculan a respuestas afectivas a situaciones
ción del comportamiento y la fluidez verbal.2 Se pueden que son significativa, es decir la capacidad de regulación
entender como las rutinas responsables de la monitoriza- de las emociones.11
ción y regulación de los procesos cognitivos durante la Según Lezak12 la conducta humana está estructurada
realización de tareas cognitivas complejas.3 por tres grandes sistemas que interactúan estrechamente
Las definiciones de FE son muy variadas y pocas entre sí, el sistema cognitivo que facilita la adquisición
veces se encuentran coincidencias entre estas. Sin y el procesamiento de la información por medio de dife-
embargo, existen criterios supra ordinales que permiten rentes dominios cognitivos; como la atención, memoria,
comprender mejor el cómo abordarlas, es decir, desde la lenguaje, percepción y pensamiento. Mientras que el sis-
perspectiva ontológica (lo que las FE son),4 pragmática (lo tema emocional está relacionado con las emociones, sen-
que hacen)5 y nominales (aludiendo a que constructo se timientos y motivaciones que le dan un matiz especial
trata).6 A este escenario se suma la complejidad de ser un tanto a la cognición como a la conducta. Por último, el
concepto que en el contexto de la literatura neuropsico- sistema de funciones ejecutivas se encarga de funciones
lógica aborda el estudio de fenómenos cercanos a la psi- de coordinación como la planeación, la organización y la
cología funcionalista, hacen necesario tener presente los verificación de acciones y de estrategias que facilitan la
criterios que la definen y como esto influye en la revisión. expresión de la conducta ajustada socialmente.
Desde lo ontológico las FE se han definido como
los “procesos que asocian ideas, movimientos y acciones Funciones Ejecutivas
simples y los orientan a la resolución de conductas com- Memoria de trabajo
plejas.”4 Del mismo modo Lezak,6 las define como las La memoria implica un conjunto de habilidades que
“capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una permiten registrar, almacenar y recuperar la información
conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente” (p. 673). cuando la situación lo demanda, es una función cognosci-
Estas abarcan en la práctica una serie de procesos cogni- tiva muy compleja y tiene un papel relevante para el ade-
tivos entre los que destacan la anticipación, elección de cuado funcionamiento de otros procesos cognoscitivos.
objetivos, planificación, selección de la conducta, auto- Estas habilidades de la memoria dependen de diferentes
rregulación, autocontrol y uso de la retroalimentación o sistemas cerebrales descritos en diversos modelos clasi-
más bien conocido como feedback.5 ficatorios: tiempo, modalidad de la información y con-
Desde el punto de vista funcional se puede afirmar ciencia entre otros. En relación con el tiempo, puede ser
que en el córtex prefrontal se encuentran las funciones clasificada en memoria de corto y largo plazo, con rela-
cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano, ción a la modalidad de información, la memoria se clasi-
a las que se les atribuye un papel esencial en actividades fica en verbal o visual, y en relación con la consciencia
tan importantes como la creatividad, la ejecución de acti- en memoria explícita o implícita. Del mismo modo, los
vidades complejas, la toma de decisiones y el juicio ético y dos grandes sistemas que clasifican a la memoria son la
moral.7,8 La FE se encuentran se encuentran en estas áreas memoria no declarativa y declarativa.13
cerebrales prefrontales involucradas en las estrategias cog- La memoria que interviene en la realización de
nitivas, tales como la solución de problemas, formación de importantes tareas cognitivas tales como la compren-
conceptos, planeación y memoria de trabajo.1 sión del lenguaje, lectura y el pensamiento es la memoria
Por otro lado, las FE mantienen una relación jerár- de trabajo que se define como un sistema que mantiene
quica con capacidades cognitivas como atención y y manipula temporalmente la información.14 Figueroa,
memoria, ejerciendo un control de su funcionamiento Lagos y García15 afirman que la memoria de trabajo tiene
para adecuarlo a las metas conductuales de las personas. una capacidad de almacenamiento limitada, que posibi-
Lezak9 fue la primera en sistematizar el concepto de dife- lita la retención, seguimiento y manipulación de la infor-

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 93

mación, empleando para ello estrategias de codificación, es la velocidad y precisión en la búsqueda y actualiza-
almacenamiento, mantenimiento, control, inhibición y ción de la información, así como la producción de ele-
digitalización de la información. mentos específicos en un tiempo eficiente; es un impor-
Las etapas de la memoria son la codificación, alma- tante atributo de la corteza prefrontal y se relaciona con
cenamiento y recuerdo o evocación.13 En la codificación se la FE de productividad.18 Además de cumplir una función
realiza el registro de la información en el cerebro, la aten- compleja que implica diferentes procesos cognitivos para
ción y concentración permite incorporar la información en la producción lingüística, compromete la capacidad de
la memoria a corto plazo, desde ahí la información puede producción verbal controlada y programada, estrategias
ser trasladada al almacén de largo plazo, las principales de búsqueda, organización y eliminación de respuestas
estrategias usadas para el registro de la información son previamente dadas,19 también utiliza procesos cognitivos
la repetición y asociación de significados. En la etapa de como la atención, la memoria de trabajo, la flexibilidad, la
almacenamiento a la información se le asigna un signifi- velocidad de procesamiento de la información, la inicia-
cado en la estructura del conocimiento, lo que facilita la tiva y el monitoreo de producción, el funcionamiento eje-
recuperación de la información cuando sea necesario, tanto cutivo y la activación del lóbulo frontal.20
la codificación como el almacenamiento son fundamen- Dentro de los tipos de fluidez verbal se encuentran la
tales para el proceso de aprendizaje. El proceso de recu- fluidez verbal semántica y la fluidez verbal fonológica. La
peración permite traer a un estado presente la información fluidez verbal-semántica presenta incrementos continuos
guardada en la memoria de corto o largo plazo, lo que per- al menos hasta los 14-15 años de edad. La fluidez verbal
mite usar la información para resolver una tarea específica. depende más que otras FE de las influencias lingüísticas,
La memoria de trabajo forma parte de los subsistemas psicolingüísticas y cognitivas siendo más sensible a las
de memoria no declarativa, caracterizada por ser cons- variables de escolaridad y demanda educativa.21
ciente y estar conformada por sistemas de la cognición, des-
tacando que es un almacén temporal y de procesamiento Flexibilidad cognitiva
activo de la información, siendo su función no almacenar La flexibilidad cognitiva es considerada por Dia-
datos, sino manipularlos. Baddeley16 definió la memoria de mond22 como “el proceso ejecutivo responsable de
trabajo como un almacén temporal que permite la manipu- generar modificaciones en las conductas y pensamientos
lación de la información para llevar a cabo un amplio rango en contextos dinámicos de las personas, sujetos a rápidos
de actividades cognitivas complejas. Su capacidad de alma- cambios y fluctuaciones, dependiendo de las demandas
cenamiento es limitada, ya que la información se desvanece del entorno” (p. 23). Por ello, la posibilidad de cam-
y desaparece en segundos al concluir la tarea. biar eficiente y velozmente cuando las circunstancias lo
La estructura de la memoria de trabajo. Se estructura demandan constituye un rasgo esencial del comporta-
en cuatro subsistemas: el primero relacionado encargado miento adaptativo y ajustado a los objetivos. Sin embargo,
del mantenimiento y manipulación de la información la posibilidad de adaptarnos a los cambios del ambiente
auditivo verbal (bucle fonológico); el segundo de natura- no sólo requiere de flexibilidad cognitiva, sino también de
leza espacial, encargado del mantenimiento y manipula- otros procesos de control ejecutivos como la memoria de
ción de la información visual y espacial, (agenda visoes- trabajo y la inhibición.
pacial); el tercero encargado de entregar los recursos Uno de los métodos más utilizados para evaluar la
atencionales a los diferentes subsistemas (ejecutivo cen- flexibilidad cognitiva es el paradigma de cambio de tarea,
tral); por último, retén episódico, que ha sido incorpo- procedimiento que se caracteriza por una disminución en
rado recientemente, que se encarga del almacenamiento el desempeño de los ensayos que implica un cambio en
simultáneo de información de los dos primeros compo- relación con los ensayos donde la tarea se repite, siendo
nentes y de la memoria a largo plazo de modo que se crea la inhibición el principal mecanismo explicativo de esta
una representación multimodal y temporal de la situación materia. Es en esta línea que una de las propuestas teó-
actual, de modo que se crea una representación multi- ricas más difundidas es la Teoría de la Inercia de la Tarea,
modal y temporal de la situación actual.13 que consistente en la presencia del coste del cambio,
deriva de la activación persistente de los procesos esta-
Fluidez verbal blecidos durante la ejecución de los ensayos de la tarea
La fluidez verbal en su sentido más amplio consiste anterior. Por lo tanto, propone que el coste de cambio
en la capacidad de producir un lenguaje espontáneamente depende más de la tarea desde la que se cambia, que de la
fluido, sin excesivas pausas que reflejen dificultades de tarea hacia la que se cambia.23
acceso al léxico. El correcto funcionamiento de esta habi- Por último, la flexibilidad cognitiva es considerada
lidad requiere de la participación de las capacidades de un componente ejecutivo que resulta imprescindible para
almacenamiento semántico, de recuperación de la infor- la adaptación del individuo al medio y por ende para el
mación y la indemnidad de las FE.17 En síntesis, la fluidez, logro de las distintas metas conductuales. Es por ello, el

94 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

análisis de cualquier factor o proceso que puede afectar su FE. Se ha encontrado que es hacia los 5 meses de edad
desarrollo o funcionamiento constituye un tema de interés cuando el bebé sabe que un juguete continúa existiendo
para la investigación actual. En este sentido, la función aun cuando está fuera de su vista. Sin embargo, es a partir
inhibitoria ocupa un rol protagónico para todas las activi- de los 9 meses de edad aproximadamente que buscará de
dades que debe desarrollar el ser humano en relación con manera activa el juguete.29
las demandas establecidas por su entorno dependiendo de En pruebas de acción-inhibición se encontró que la
las tareas establecidas a desarrollar.23 capacidad para inhibir respuestas es significativamente es
mejor en niños de 9 y 12 años, comparados con niños de 6
Control inhibitorio a 8 años. La superioridad del control atencional en niños
Existe cierto consenso en considerar a la inhibición de 9 a 11 años, fue corroborada por Brocki y Bohlin.30 La
como un constructo multidimensional o no unitario. Es incapacidad para inhibir respuestas automáticas, en niños
por esto, que en la literatura se distingue entre distintos pequeños no parece ser el resultado de una falta de com-
procesos inhibitorios con características funcionales y prensión de las reglas de una tarea particular, sino más bien
operativas discriminadas.24-25 En este sentido, la taxo- a su falta de control de respuestas automáticas. Livesey y
nomía más difundida, es el Modelo Inhibitorio Tripartito22 Morgan31 estudiaron el desempeño de niños de 4 y 5 años
que distingue tres procesos inhibitorios: inhibición com- en pruebas de acción-inhibición y encontraron que a pesar
portamental, inhibición cognitiva e inhibición perceptual. de que los participantes eran capaces de realizar una discri-
La principal función de la inhibición comportamental es minación verbal entre las instancias de acción e inhibición
la supresión de respuestas prepotentes. Mientras este pro- y que entendían las reglas de la actividad, sin embargo, no
ceso contribuye al control del comportamiento los otros eran capaces de realizar la tarea correctamente al no poder
dos procesos inhibitorios –la inhibición cognitiva y per- inhibir la respuesta motora inapropiada.
ceptual- se aplican a la cognición, pues intervienen de La planeación es la capacidad para identificar y orga-
manera activa regulando la activación o inhibición de nizar una secuencia de eventos con el fin de lograr una
representaciones y pensamientos. meta especifica.32 Desde los 3 años el niño entiende que
La inhibición cognitiva, es la responsable de dismi- es capaz de formular propósitos verbales simples relacio-
nuir el nivel de activación de las representaciones men- nados con eventos familiares, siendo también apto para
tales prepotentes, de los pensamientos de carácter intru- poder solucionar problemas y desarrollar estrategias para
sivo o, lo que es lo mismo de la información irrelevante de prevenir problemas futuros.33 Este tipo de planeación se
la memoria de trabajo.22 En líneas generales, este término complejiza más a la edad de 7 y 11 años, quienes desarro-
se refiere a un proceso de control que interviene redu- llan un plan de acción mucho más organizado y eficaz.34
ciendo la accesibilidad de aquellas representaciones de la La flexibilidad cognoscitiva se define como la habi-
memoria que resultan irrelevantes y que generan interfe- lidad para cambiar rápidamente de una respuesta a otra
rencia sobre las que se consideran relevantes para el logro empleando estrategias alternativas. Implica normalmente
de las metas actuales.26 Por último, la inhibición perceptual un análisis de las consecuencias de la propia conducta y
es el mecanismo que permite focalizar la atención en los un aprendizaje de sus errores.35 Se estima que la flexibi-
estímulos, atenuando la interferencia vinculada a la pre- lidad cognoscitiva aparece entre los 3 y los 5 años cuando
sencia de otros estímulos presentes en el ambiente. Este al niño se le facilita cambiar de una regla a otra, por
proceso inhibitorio cumple un rol fundamental en la aten- ejemplo, en tareas de clasificación de objetos.36 Algunos
ción selectiva funcionando incluso para algunos autores autores creen que, hasta los 7 años el niño continúa pre-
como términos equivalentes debido a su rol principal en sentando dificultades en pruebas de clasificación en las
la atenuación del efecto de interferencia de distractores que se debe mantener acceso mental a varias reglas para
externos en un contexto de competencia estimular.22,27 poder hacer cambios de una regla a otra durante el desem-
peño de la tarea.37 De Luca y colaboradores38 encontraron
Funciones ejecutivas a lo largo del ciclo vital que la habilidad para cambiar de una estrategia a otra
Las FE son las funciones que tardan más tiempo en alcanza el nivel del adulto hacia entre los 8 y los 10 años.
desarrollarse, estas están presentes durante todo el ciclo En cuanto a la fluidez verbal, se puede dividir en
de la vida. Se dice que, durante los primeros años de vida, fluidez verbal fonológica (o alfabética) y semántica. La pri-
el niño parece vivir en un tiempo presente con reacciones mera exige la producción de palabras que se inician con un
solamente a estímulos que se encuentran en su alrededor fonema o letra y la segunda requiere que las palabras gene-
inmediato. Posteriormente, es capaz de representar estí- radas pertenezcan a una categoría semántica (ejemplo: ani-
mulos del pasado, planear el futuro, y analizar un pro- males). Algunos autores sugieren que la fluidez verbal se
blema desde distintos parámetros, buscando soluciones mantiene sin cambio por la edad gracias a que depende de
apropiadas a cada uno de ellos,28 esta capacidad para pla- una fuente de conocimiento verbal que se mantiene intacta
near y solucionar problemas establece el inicio de las con el paso de los años.39 Siendo poco sensible al paso del

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 95

tiempo y solamente se hacen evidentes en la octava década Según se pierde la reserva funcional, la susceptibi-
de la vida.40 Las habilidades de fluidez verbal semántica y lidad es mayor, aumentando la posibilidad de que cual-
fonológica parecen alcanzar su máximo desarrollo entre la quier cosa desencadene en una pérdida de función, dis-
adolescencia y la adultez temprana. capacidad y dependencia. En general, las políticas
internacionales van orientadas a un cambio en la concep-
Concepto de Adulto Mayor ción de la vejez, considerando a ésta como una etapa de
Qué es ser adulto mayor vida activa, en la que se puede lograr el máximo de auto-
La Organización Mundial de la Salud,41 postula que nomía individual y la posibilidad de la autorrealización.44
el concepto de adulto mayor está dado por el envejeci- El proceso de envejecimiento del organismo humano
miento natural de las personas a partir de los 60 años. Se no debe reducirse a un mero proceso biológico, se debe ana-
espera que para el año 2020, el número de personas de lizar en el contexto de la naturaleza compleja del hombre
esta edad o más, será superior al de niños menores de 5 que es un ser biológico/cultural/social/mental y espiritual
años. En este sentido, es un desafío garantizar sistemas integradamente.45 A esto se debe agregar que existe una gran
sanitarios y sociales que respondan a las características de variación entre individuos, pues cada persona envejece de
los cambios demográficos a nivel mundial. modo diferente por las características físicas y fisiológicas,
En Chile, el Ministerio de Salud y Protección Social,42 por su estructura de personalidad e historia de vida, y por el
define a las personas adultas mayores como aquellos contexto socioeconómico en el que se desarrolla.46 El enve-
sujetos de derecho, socialmente activos, con garantías y jecimiento está comúnmente relacionado con el deterioro
responsabilidades respecto de sí mismas, su familia y su cognitivo. Por ello, es necesario investigar los elementos
sociedad, son su entorno inmediato y con las futuras gene- que pueden contribuir a las intervenciones preventivas en
raciones. Respecto al proceso de envejecimiento humano la rehabilitación cognitiva, con el objetivo de preservar la
individual, Alonso, Sansó, Díaz-Canel, Carrasco y Oliva,43 calidad de vida de las personas de edad avanzada.47
mencionan que éste se entiende producto de la suma de
dos tipos de envejecimiento: el primario, intrínseco o per Funciones Ejecutivas en Adultos Mayores
se y el secundario. El envejecimiento primario es el pro- En el envejecimiento se producen cambios cogni-
ceso o grupo de procesos responsables del conjunto de tivos, psicológicos y afectivos. Esta etapa de la vida se
cambios observados con la edad en los individuos de una asocia generalmente a una disminución en la capacidad
especie y no relacionados con la presencia de enfermedad. de la memoria y aprendizaje; un incremento en la tasa de
Se centra en los mecanismos genéticos, moleculares y olvido y una disminución en la capacidad para adquirir
celulares que intervienen en el proceso de envejecimiento nueva información. Uno de los aspectos más sobresa-
y que, de expresarse adecuadamente, condicionan lo que lientes en la memoria de los ancianos es la dificultad para
se ha denominado "envejecimiento con éxito." recordar hechos recientes, a pesar de describir con rela-
El envejecimiento secundario, hace referencia al que tiva facilidad eventos antiguos, particularmente aquellos
se produce en los seres vivos cuando son sometidos a la relacionados con situaciones emocionales.48,49,50
acción de fenómenos aleatorios y selectivos, que ocurren Como consecuencia de este proceso de envejeci-
a lo largo del tiempo de vida y que interaccionan con los miento, se producen cambios en el funcionamiento cogni-
mecanismos y cambios propios del envejecimiento pri- tivo, precisamente en aquellas funciones más complejas,
mario para producir el "envejecimiento habitual." Los prin- cambios que se manifiestan en un enlentecimiento del
cipales indicadores de este envejecimiento secundario son procesamiento de la información, disminución en la capa-
los problemas de salud de carácter crónico y los cambios cidad atencional, declives en aspectos de la memoria y en
adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno. las denominadas FE.48,49,50
La investigación en esta área abarca tanto las causas, pre- Las FE se consideran fundamentales en esta etapa
vención, desarrollo, manifestación, pronóstico y trata- de la vida, ya que permiten que la persona sea autónoma,
miento de la enfermedad y de sus consecuencias, como lo tome diversas decisiones, planifique y programe sus acti-
relacionado con hábitos y estilos saludables de vida. vidades diarias. Las FE son habilidades cognoscitivas
Sea cual sea el tipo de envejecimiento considerado, sensibles al proceso de envejecimiento, ya que los pro-
la característica fundamental común a cualquiera de ellos cesos cognitivos mediados por el lóbulo prefrontal sufren
es la pérdida de la reserva funcional, que condiciona una un deterioro con la edad, lo que no sucede con habilidades
mayor susceptibilidad a la agresión externa, al disminuir mediadas por áreas cerebrales más posteriores.51,52
los mecanismos de respuesta y su eficacia para conservar Es importante recalcar que aquellos adultos mayores
el equilibrio del medio interno. Esta disminución de la que están constantemente activos cognitivamente, es decir,
respuesta se manifiesta inicialmente sólo bajo circunstan- tienen alguna actividad laboral, mantienen un interés por
cias de intenso estrés para luego pasar a manifestarse ante aprender actividades nuevas o practican algún deporte,
mínimas agresiones.43 presentan mejores rendimientos respecto a aquellos que

96 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

no lo hacen o no consideran estas actividades en su vida. la velocidad de procesamiento, donde se produce un enlen-
Investigaciones demuestran que las FE son las más sensi- tecimiento en el procesamiento de la información cuando
bles al proceso de envejecimiento.53 De hecho, se observa los adultos mayores son sometidos a diversas tareas, lo
una vulnerabilidad especial del lóbulo prefrontal a los que los hace emitir respuestas de manera más lenta. Un
efectos de la edad, por lo que se afirma que los procesos enlentecimiento evidente es el procesamiento sintáctico,
mediados por el lóbulo frontal son los primeros en sufrir donde el tiempo utilizado en el proceso lector de oraciones
deterioro con la edad avanzada.54 con diferente estructura sintáctica aumenta respecto de la
Las FE y el aprendizaje, muestran cambios con el misma lectura en personas jóvenes69 (Pp. 78).
paso de los años. De hecho, los resultados de las pruebas Otra habilidad que empieza a presentar descenso en
neuropsicológicas que evalúan el funcionamiento eje- esta etapa de la vida es el control inhibitorio, el enveje-
cutivo de muchos adultos mayores sanos presentan, en cimiento debilita los procesos inhibitorios que regulan la
general, indicios de disfunción, incluyendo excesiva atención sobre los contenidos de la memoria operativa.
rigidez mental, alteración de la atención, enlentecimiento Ello afecta a una amplia gama de actuaciones cognitivas
del procesamiento de la información y dificultades para la entre las cuales se incluyen la comprensión y producción
toma de decisiones, modificaciones que inevitablemente del lenguaje.70,71 La memoria, no solo debe activar y pro-
inciden para que el proceso de aprendizaje se realice de cesar ciertas unidades de información, sino también debe
manera diferente a etapas anteriores de la vida.53 filtrar los contenidos no pertinentes para que no se pro-
En síntesis, las FE son parte de las funciones cogni- duzca interferencia o confusión. Para ello, deben operar
tivas más complejas y exteriorizan cambios en el enveje- simultáneamente dos funciones: una función de acceso,
cimiento. Las actividades de estas funciones cumplen un que restringe el ingreso de información irrelevante a la
papel fundamental en el funcionamiento cognitivo, ya que memoria operativa y una función de supresión, que eli-
contribuyen a que la persona aprenda, tome decisiones, mina la información que ha dejado de ser útil o que estuvo
se proyecte, planifique, se maneje autónomamente, entre en estado de latencia y que finalmente no se utiliza. Si estos
otras habilidades importantes para el ejercicio cotidiano.55 mecanismos inhibitorios de la atención se debilitan, puede
suceder que mientras se está procesando la información
Funciones ejecutivas descendidas en adultos mayores surjan pensamientos intrusivos o se hagan asociaciones no
Con el paso del tiempo, las actividades diarias a rea- relevantes, elementos que, al competir por recursos de pro-
lizar van disminuyendo en cantidad y esfuerzos, lo que cesamiento, reducen la capacidad funcional de la memoria
hace que el cerebro se encuentre menos estimulado y de trabajo afectando la comprensión y el recuerdo.72
activo, lo que limita su funcionamiento. Una de las habi- Se produce, además, disminución de la capacidad
lidades en deterioro más frecuentes es la pérdida de capa- de la memoria operativa, entendida como un sistema de
cidad para inhibir el procesamiento automático de estí- memoria de recursos limitados, capaz de almacenar, mani-
mulos familiares incompatibles con la tarea en curso, pular y evocar información, la que experimenta una dis-
como sucede en las situaciones que requieren atender sólo minución en su capacidad de trabajo, hecho que impone
a una parte de la información concurrente, debiendo ser limitaciones a la habilidad de las personas mayores para
ignorada la información distractora competitiva.56,57,58,59 comprender o producir oraciones semántica o sintáctica-
También se evidencia en esta etapa de la vida dete- mente complejas.73,74,75 Se requieren recursos de memoria
rioro de la capacidad para coordinar la ejecución simul- sea para planificar el contenido o generar las ideas, man-
tánea de dos tareas,60,61 alteración relacionada con la inca- tener activas las representaciones gramaticales, fonoló-
pacidad para inhibir el procesamiento automático de gicas u ortográficas durante la codificación y mantener el
estímulos, dado que ambas implican descontrol de la aten- control ejecutivo de todo el proceso.
ción, en un caso para concentrarla de forma selectiva y en Estudios en esta materia, muestran que sujetos
otra para distribuirla de manera coordinada al enfrentarse mayores obtienen tasas más bajas de desempeño que los
a dos fuentes de información. A esto se le debe agregar jóvenes en tareas que requieren comprensión o recuerdo
todos los estímulos externos presentes al momento de la inmediato de oraciones de estructura sintáctica compleja.
ejecución de las tareas, lo que pone una mayor dificultad Se evidencia, además una tendencia general de los mayores
para poder hacerlo de manera eficiente. a producir oraciones gramaticalmente más simples, cuando
Estudios han detectado pérdida en la capacidad de escriben o participan en conversaciones o son entrevis-
razonamiento, tanto inductivo como deductivo,62,59 en la tados. Estos resultados han sido interpretados como indi-
memoria operativa o de trabajo,63,64,65 en la fluidez verbal66 cadores de esa declinación. Esos estudios han medido la
y de plasticidad o flexibilidad cognitiva,67,68 entre otras capacidad de la memoria operativa usando básicamente la
disfunciones ejecutivas. prueba de amplitud de memoria de Daneman y Carpenter.76
Algunas de las habilidades y/o destrezas que se En los adultos mayores se produce también déficit
encuentran en proceso de descenso en adultos mayores son en la trasmisión. En este sentido, la teoría del déficit de

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 97

transmisión77 se basa en un modelo conexionista localista Funciones Ejecutivas y Calidad de Vida en
que concibe el lenguaje como una vasta red de conexiones Adultos Mayores
entre unidades organizadas en un subsistema fonológico y Las FE se ven afectadas con el envejecimiento, tra-
un subsistema semántico, donde muchos de los cambios yendo consigo una disminución en la flexibilidad mental,
cognitivos asociados al envejecimiento podrían deberse menor precisión y lentitud al cambiar de actividad, reduc-
al debilitamiento de las conexiones entre las representa- ción del razonamiento práctico ante tareas complejas y
ciones en la memoria. Así lo sugieren los datos sobre pro- disminución en la capacidad de solución de problemas
cesamiento semántico existentes, los que muestran que lógicos por la presencia de desorganización y redundancia
los mayores tienen representaciones semánticas tan ricas en el pensamiento.81 Así mismo, resultados de pruebas neu-
como los jóvenes.78 Diferente es la situación en el sistema ropsicológicas que evalúan el funcionamiento ejecutivo de
fonológico, donde las conexiones entre las unidades son adultos mayores sanos muestran que se encuentran indi-
singulares y por ello más vulnerables a los déficits de trans- cios de disfunción, incluyendo excesiva rigidez mental,
misión. Un buen ejemplo es el fenómeno conocido como alteración de la atención, enlentecimiento del procesa-
en la punta de la lengua, algo frecuente en adultos mayores, miento de la información y dificultades para la toma de
que puede ser explicado por déficit en la recuperación de decisiones, modificaciones que inevitablemente inciden en
unidades fonológicas de la palabra que se quiere decir.79 el proceso de aprendizaje, lo obliga a que el aprendizaje se
Finalmente, es posible encontrar también en adultos realice de manera diferente a etapas anteriores de la vida.53
mayores un descenso sensorio-perceptivo. La teoría del El deterioro en la FE afecta de manera directa a la
déficit sensorio-perceptivo o de la señal degradada80 calidad de vida del adulto mayor, definido según Ardilla82
plantea que la declinación de los procesos sensoriales y como “un estado de satisfacción general, derivado de la
perceptivos asociada al envejecimiento, principalmente realización de las potencialidades de la persona” conside-
relacionados con la audición y visión, producen entradas rando aspectos como lo son el bienestar físico, psicoló-
erróneas o incompletas de información, lo que afecta gico y social. La dimensión social y psicológica del adulto
la codificación fonológica y ortográfica. Esto se debe a mayor, puede verse afectada por la connotación negativa
fallas en la selección léxica, lo que afecta la compresión y de la vejez, que genera exclusión por parte de la sociedad.
producción del lenguaje. De esta manera, se dice que el adulto mayor pierde el
rol que desempeñaba dentro de su círculo, por lo que se
Tabla 1. Resumen características evidenciables de FE descendidas tiende a acoplar a grupos sociales, los que son más frag-
en adultos mayores. mentados debido a las condiciones de la edad. Así pues,
Habilidades en descenso Características a nivel psicológico se desarrolla una crisis del desarrollo
acompañada por una serie de preocupaciones que exigen
Enlentecimiento Dificultad en la velocidad de
procesamiento al momento de una un alto nivel de adaptación por parte del adulto mayor.83
tarea.
En el ámbito social, aquellos adultos que continúan
Déficit inhibitorio Dificultad en los procesos de realizando una actividad laboral, mantenido el interés
atención, afectando la comprensión
y producción del lenguaje. por aprender, demuestran tener un mejor rendimiento en
Dificultad en la reducción de la la prueba de fluidez verbal que aquellos que no realizan
capacidad funcional de la memoria
de trabajo afectando la compren- ningún tipo de actividad, lo que implicaría que los pri-
sión o el recuerdo. meros almacenarían un nivel más elevado de conceptua-
Disminución de la Disminución en la capacidad de lización y abstracción del pensamiento que los segundos,
capacidad de la memoria trabajo de la memoria. por ende, tendrían mayor capacidad para encontrar una
operativa Requiere recursos de memoria
para planificar el contenido y estrategia eficiente de resolución de una tarea o un pro-
generar ideas.
blema que les permita la adaptación a la nueva situa-
Déficit de transmisión Debilitamiento de las conexiones ción84; por lo que la participación social y las relaciones
entre las representaciones en la
memoria. interpersonales genera un efecto positivo en el individuo.
Manes y Torralva,85 miembros del Instituto de Neuro-
Déficit sensorio-perceptivo Declinación de procesos
sensoriales y perceptivos asociada logía Cognitiva (INECO), han manifestado por medio de
principalmente, a la audición y sus investigaciones que el adulto mayor puede mantenerse
visión.
Produce falla en el proceso de activo cognitivamente, siendo capaz de seguir aprendiendo,
selección léxica y en procesos
subsiguientes sumados a una
gracias a la neuroplasticidad. Sumado a ello, las estrate-
declinación en los procesos de gias de aprendizajes ayudan a procesar la información de
percepción que influyen en la
comprensión y producción del manera significativa, generando en los adultos mayores
lenguaje. sentimientos de autoeficacia.86
Fuente: Elaboración propia.

98 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 En una investigación sobre correlación entre el tras que las mujeres reportaron un mejor autocuidado y
control inhibitorio y la memoria,87 en una muestra de 73 plenitud espiritual. Se menciona, además, que, si se favo-
adultos mayores con una edad media de 72,44 años. Los rece y se capacita a los adultos mayores a generar sus pro-
resultados indican que la memoria a Corto Plazo (MCP) pios ingresos, se podría esperar una mejor percepción
fue similar en los cuatro grupos; y en cuanto a la Memoria acerca de su calidad de vida.
a Largo Plazo (MLP) las medias de los adultos mayores Aguilar, de los Ángeles y Herrera,90 en un estudio
de 86 a 93 años fueron mayores. En la memoria sensorial aplicado a 48 personas adultos mayores, con edades com-
(MS) las medias fueron semejantes, siendo menores las prendidas entre los 60 y 89 años. Los resultados reve-
del grupo de 69 a 76 años. Sin embargo, en la memoria laron que los componentes de la FE más comprometidos
operativa (MO) las medias de los grupos 2 y 3 (69–76 y fueron la memoria de trabajo y la planeación, mientras los
77–85) resultaron significativamente bajas con respecto a más conservados, la flexibilidad mental y fluidez verbal
los otros dos grupos. También llama la atención que los tanto en su expresión fonológica como semántica. Si bien
mejores resultados fueron para los adultos mayores de 86 el presente estudio no tuvo en cuenta un análisis distin-
a 93 años. Con respecto al Control Inhibitorio (CI) los dos guiendo grupos etarios, fue posible observar disminuida
grupos intermedios también mostraron los resultados más la capacidad para prever o anticipar el resultado de la
bajos. En esta variable resultó realmente interesante que respuesta a fin de solucionar la tarea, concebir cambios
las medias del grupo de adultos mayores de 86 a 93 años, a partir de las circunstancias presentes, analizar alterna-
contrario a lo que pudiera esperarse, fueron significativa- tivas, sopesar y hacer elecciones.
mente mayores que las de los grupos restantes. Ball, et al.91 publicaron en Norteamérica un estudio en
Los resultados mostraron correlaciones directas entre donde se evaluaron si 3 intervenciones de entrenamiento
control inhibitorio y memoria sensorial tanto verbal como cognitivo en memoria, razonamiento inductivo y velo-
visuo–espacial. Además, existió una correlación positiva cidad del procesamiento de información mejoran la capa-
con la memoria operativa visuo–espacial altamente sig- cidad mental y el funcionamiento diario de 2.832 adultos
nificativa; sin embargo, no se encontraron correlaciones mayores independientes entre los 65 y 94 años, quienes
significativas con la memoria operativa verbal. Se halló residen en viviendas para ancianos y centros comunita-
una correlación negativa entre el control inhibitorio y el rios de seis áreas metropolitanas de los Estados Unidos.
número de errores en el reconocimiento de palabras cuando Los resultados apoyan la eficacia y la durabilidad de las
existe relación semántica, lo que puede explicar la relación intervenciones de entrenamiento cognitivo en la mejora
entre control inhibitorio y memoria de trabajo verbal, pues de las habilidades cognitivas específicas.
al existir un mejor control inhibitorio (expresado en una Montejo92 estudió los resultados de un programa de
mayor puntuación en PC) será menor el número de errores entrenamiento en memoria con el método de la Unidad de
relacionados semánticamente, lo que implica un mejor Memoria del Ayuntamiento de Madrid (UMAM) en una
funcionamiento de la memoria de trabajo verbal.87 población de 1.083 sujetos mayores de 65 años con altera-
González, Rubio y Grasso,88 utilizaron pruebas de ciones de memoria, a los cuales les realizó una evaluación
memoria donde se daba estimulación y se les exponía aun pre-entrenamiento, otra post y una más a los seis meses.
ambiente enriquecedor, las cuales fueron aplicadas a 70 Se concluyó que el método multifactorial de entrena-
adultos mayores cuyas edades comprendían desde los 60 miento de memoria UMAM produjo una mejoría objetiva
hasta los 85 años, de ambos sexos, encontrando que al y subjetiva de la memoria en mayores con alteraciones de
realizar una evaluación dinámica (con el uso de la media- ésta, manteniéndose la mejoría a los 6 meses.
ción) los adultos mayores pueden mejorar su rendimiento Valencia, López, Tirado, Zea, Lopera y Rupprecht93
cognitivo y beneficiarse de las intervenciones y ayudas de en la ciudad de Medellín, realizaron un estudio con el obje-
un experto evaluador. En este estudio se observó que las tivo de evaluar los efectos cognitivos de un entrenamiento
intervenciones utilizadas fueron altamente significativas combinado de memoria y psicomotricidad denominado
y lograron diferenciar a los sujetos que las recibieron de “Independencia en la Vejez”, en una muestra de 95 adultos
aquellos que no las recibieron. Ello indicaría que, ante mayores sanos (49 en el grupo de intervención y 46 en el
condiciones de estimulación óptima, los adultos mayores grupo control), antes y después del programa de entrena-
evidencian un rendimiento cognitivo mayor. miento de 20 sesiones. Los resultados mostraron efectos
En lo que respecta la calidad de vida de los adultos positivos del entrenamiento, específicamente en la atención
mayores, Melguizo, Acosta y Castellano,89 aplicaron una selectiva y la velocidad de procesamiento de información.
encuesta de tipo descriptiva a 514 adultos mayores de los Un estudio realizado por Garamendi, Delgado y
cuales se obtuvo los siguientes resultados; los hombres Amaya,94 quienes desarrollaron un programa de entrena-
reportaron un mejor bienestar físico y emocional, mien- miento con el propósito de demostrar que éste mejora el

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 99

deterioro cognitivo en 68 sujetos, con una edad igual o Referencias
mayor de 60 años de ambos sexos, que presentan dete- 1. Ardila, A., & Surloff, C. Dysexcutive syndromes. San
rioro en la Prueba de Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo Diego: Medlink: Neurology, 2007.
(MEC) y/o en la Evaluación Neuropsicológica Breve en 2. Rosselli, M., Jurado, M., y Matute, E. Las funciones
español (NEUROPSI). A los participantes se les aplicó ejecutivas a través de la vida. Revista Neuropsicología,
un programa de ejercicios prácticos de estimulación cog- Neuropsiquiatría y Neurociencias, 2008, 8 (1), 23-46.
nitiva durante 20 sesiones de 60 minutos por sesión. Los 3. Miyake, A., Friedman, N., Emerson, M., Witzki, A.,
resultados evidencian que los adultos mayores mostraron Howerter, A. & Wager, T. The unity and diversity of
un porcentaje de mejoría en la prueba de MEC de 15.2% y executive functions and their contributions to com-
en la prueba Neuropsi un 16.33%. Así pues, se pudo con- plex frontal lobe tasks: A latent variable analysis.
Cognitive Psychology,2000, 41, 49-100.
cluir que el deterioro cognitivo mejoró con la aplicación
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del programa de ejercicios prácticos de estimulación cog-
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El estudio de las FE ha demostrado que éstas se desa- rehsbilitation, 1989, 17, 232-263.
rrollan de manera progresiva desde el nacimiento hasta 6. Lezak, M. Relationship between personality disor-
la adultez. En cuanto a la capacidad para cambiar de ders, social disturbances and physical disability
una estrategia a la otra se alcanzan alrededor de los 10 following traumatic brain injury. J head trauma reha-
años. En este sentido se puede decir que las FE son un bilitation, 1987, 2 (1), 257-280.
conjunto de habilidades cognitivas que guían los pensa- 7. Pelegrín, C., & Tirapu, J. Neuropsiquiatría del daño
mientos, emociones y acciones, lo que permita la realiza- prefrontal traumático. Monografías de Psiquiatría,
ción de respuestas adecuadas – exitosas y/o eficientes – a 1995, 7, 11-21.
una tarea o conjunto de tareas. Son funciones que se desa- 8. Price, B., Daffner, K., Stowe, R., & Mesulam, M. The
rrollan desde la primera infancia y tienen su mejor desem- comportamental learning disabilities of earlylobe
peño desde la adolescencia. damage. Brain, 1990, 113, 1383-1393.
Esta investigación narrativa tuvo como objetivo 9. Lezak, M. Europsychological assessment. (2nd ed.)
determinar las FE que se van deteriorando en adultos New York: Oxford University Press, 1983.
mayores. En este sentido, se puede indicar que la etapa 10. Lezak, M. Europsychological assessment. (1st ed).
de la vida de adulto mayor implica variados desafíos y New York: Oxford University Press, 1995.
desajustes, tanto en aspectos emocionales, psicológicos, 11. Zelazo, P., Qu, L. & Muller, U. Hot and cool aspects
como sociales. Las personas presentan un declive en las of executive function: relations in early development.
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fundamentales en el funcionamiento cognitivo. Además,
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se reporta un enlentecimiento en el razonamiento, déficit Neuropsychological assessment (4th ed., pp. 611–646).
inhibitorio, déficit de trasmisión y sensorio-perceptivo, New York: Oxford University Press, 2004.
todo lo cual afecta la velocidad y calidad de las respuestas 13. Aguilar, S., Gutiérrez, L., & Samudio, M. Estimula-
que los adultos mayores dan a las tareas del entorno. ción de la atención y la memoria en adultos mayores
Se cree relevante seguir indagando en las FE más con deterioro cognitivo. México: Permanyer, 2018.
descendidas en los adultos y los efectos que estas pro- 14. Tirapu, J., Muñoz, J., & Pelegrín, C. Funciones ejecu-
ducen en la conducta de las personas, con la finalidad de tivas: de una integración conceptual. Revista Neurol,
diseñar planes de estimulación que potencien las FE dete- 2002, 34 (7), 673-685.
rioradas y permitan así mejorar la autonomía y calidad 15. Figueroa, C., Lagos, R., & García, M. Nivel educativo,
de vida de los adultos mayores, haciendo de esta etapa edad y funcionamiento ejecutivo. Areté, 2017, 17, 1-8.
de la vida un momento para seguir activos física y men- 16. Baddeley, A. Is Working Memory Still Working?
talmente, sintiéndose competentes para disfrutar de su (P. Frensch, Ed.) European Psychologist, 2002, 7
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100 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 103

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Encefalopatía Hepática: Diagnóstico y Tratamiento en 2019

Hepatic Encephalopathy: Diagnosis And Treatment In 2019
Andrés Felipe Morcillo Muñoz MD,1 Jorge Alfredo Morcillo Muñoz MD,2
David Alejandro Rodríguez Pantoja MD,3 William Otero Regino MD4

Resumen
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome clínico de alteraciones neuro-psiquiátricas secundario a la combinación
variable de disfunción hepatocelular e hipertensión portal. Es una entidad ominosa, que marca alto riesgo de muerte en los
pacientes con cirrosis, ya que su aparición se produce en estados avanzados de la misma. El espectro de manifestaciones va
desde EH subclínica, que solo es diagnosticada por alteraciones en las pruebas neuro psicométricas, hasta el coma. Actualmente
el tratamiento tiene como blanco terapéutico el amonio, bien sea inhibiendo o disminuyendo su producción o aumentando su
eliminación y las dos intervenciones más importantes son rifaximina y la lactulosa, las cuales tienen eficacia demostrada tanto
en el manejo del episodio agudo como para evitar la recurrencia. En el 90% de los pacientes, se puede identificar un factor pre-
cipitante y hace parte del manejo de la entidad tratar simultáneamente ese factor. No obstante su amplia difusión, hay recomen-
daciones que carecen de evidencia suficiente para ser implementadas. Al igual que con otras complicaciones por hipertensión
portal la encefalopatía hepática es una indicación de trasplante hepático.
Palabras clave: encefalopatía, lactulosa, rifaximina, cirrosis

Abstract
Hepatic encephalopathy is a clinical syndrome of neuropsychiatric disturbances secondary to the variable combination of
hepatocellular dysfunction and portal hypertension. It is an ominous entity, which marks a high risk of death in patients with ci-
rrhosis, since its appearance occurs in advanced stages of it. The spectrum of manifestations ranges from subclinical EH, which
is only diagnosed by alterations in neuro-psychometric tests, to coma. Currently, the treatment has ammonium as a therapeutic
target, either inhibiting or decreasing its production or modifying its extraction and the two most important complications are
rifaximin and lactulose, which have proven efficacy both in the management of the acute episode and in preventing recurrence.
In 90% of patients, a precipitating factor can be identified and makes part of the entity's management treat that factor. Despite
its wide recommendation, there are recommendations that lack enough evidence to be implemented. As with other complica-
tions of portal hypertension, hepatic encephalopathy is an indication of liver transplantation.
Keywords: encephalopathy, lactulose, rifaximin, cirrhosis.
Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción cionada con alteraciones humorales y ser el resultado de

La Encefalopatía Hepática (EH) es una disfunción la relación entre la bilis y la irritabilidad,4 lo cual sería
cerebral secundaria a insuficiencia hepática y/o hiperten- “demostrado” posteriormente por Galeno en la Roma
sión portal.1,2 Se manifiesta con alteraciones neuro-psiquiá- antigua.4 Sin embargo, sólo hasta el siglo XVIII Morgagni
tricas que varían desde anormalidades subclínicas hasta el describió un caso de EH en un noble de Venecia, quien
coma.1-3 En la medicina occidental la primera asociación presentaba episodios de lo que hoy se conoce como deli-
entre alteraciones en el comportamiento y enfermedad rium hiperactivo, confirmando la presencia de cirrosis en
hepática fue reconocida por Hipócrates hace más de 2000 la autopsia de dicho personaje.4 Otros investigadores como
años.4-5 En ese entonces se pensaba que podría estar rela- Frerichs y Hann describieron y estudiaron de manera

1Residente de Neurología Clínica, grupo de investigaciones Correspondencia:

NEURONAL de la Universidad Nacional de Colombia Jorge Alfredo Morcillo Muñoz
2Residente de Medicina Interna, semillero de Investigación Huellas, de Departamento clínico, Facultad Ciencias para la Salud, Universidad
la Universidad de Caldas. de Caldas, Carrera 25  48-57- Sede Versalles, Manizales, Caldas
3Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia Teléfono: + 57 3165206442
⁴Profesor Titular de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad E-mail: [email protected]
Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional, Gastroenterólogo,
Centro de Gastroenterología y Endoscopia, Bogotá Colombia.

104 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

experimental respectivamente la EH y alteraciones neu- Fisiopatología
rológicas hasta el estado de coma.4,6 En la década de 1930, La EH es una complicación de la disfunción hepatoce-
Courlert en Francia, estableció el papel del amonio como lular asociada a grados variables de hipertensión portal.1,2,12
el inductor del estupor e incluso el estado de coma en En condiciones normales el amonio derivado de la degra-
pacientes con cirrosis.4 Por su parte Sherlock en Londres dación proteica en la mucosa intestinal y por bacterias coló-
avanzó en la descripción clínica, bases fisiopatológicas y nicas, así como el procedente de la masa muscular, entra a
tratamiento con antibióticos, siendo las tetraciclinas los la circulación portal para ser metabolizado a urea y gluta-
primeros en ser utilizados.7 Posteriormente Fazekas y su mina en los hepatocitos.1-3,12-14 En ese contexto la EH podría
grupo acuñaron el término EH y adicionalmente recono- ocurrir por diferentes mecanismos a mencionar: A. Síntesis
cieron la forma “latente” o “asintomática,” identificable reducida de sustancias necesarias para el funcionamiento
sólo por medio de pruebas psicométricas y/o neurofisio- cerebral, B. Producción de sustancias encéfalo-patogénicas
lógicas como el electroencefalograma.8 En la actualidad o sus precursores, C. Incapacidad para extraer o metabolizar
este cuadro de EH, se conoce como EH mínima (EHM).4 sustancias tóxicas o sus precursores,12 tal como el amonio,
La EH es considerada una severa complicación clí- el cual al acumularse y llegar a la circulación sistémica es
nica de la enfermedad hepática avanzada en donde tam- fundamental para la génesis de la EH.12,13 La hipertensión
bién se incluyen entidades de importancia como la hemo- portal, es la otra alteración primaria de esa patología, de la
rragia varicosa, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), cual derivan entre otras cosas: 1. Aumento de la resistencia
y el síndrome hepatorrenal.9 Los pacientes afectados por vascular intrahepática, que conlleva a diversas alteraciones
esta patología metabólica cerebral presentan síntomas a nivel de los sinusoides, tales como fibrosis, trombosis
neurológicos variables, los cuales dependen del grado microvascular, disfunción del endotelio sinusoidal y acti-
de insuficiencia hepática y de hipertensión portal:8-10 El vación de células estrelladas. 2. Vasodilatación esplácnica
espectro de tales manifestaciones incluyen: somnolencia, y sistémica con circulación hiperdinámica y formación de
disfunción psicomotora y/o sensitiva, alteración de la colaterales venosas, que además de la EH, origina varices
memoria, incremento en el tiempo de reacción, desorien- gastroesofágicas con posibilidad de hemorragia varicosa,
tación y en casos severos, coma.9,10 No obstante de presen- ascitis y síndrome hepatorenal asociado.14
tarse casos de falla hepática aguda, la mayoría de estos Se han propuesto “falsos neurotransmisores” relacio-
pacientes tienen cirrosis y con manifestaciones clínicas nados con un desequilibrio de aminoácidos, implicando
de enfermedad hepática avanzada como ascitis, ictericia y al sistema dopaminérgico, siendo más aceptado el papel
otras complicaciones dada su evolución crónica.1,9 de la neurotransmisión inhibitoria mediada por GABA,
La EH afecta la calidad de vida del paciente y la de demostrado en modelos animales de falla hepática fulmi-
sus familiares. Se encuentra en 10-14% de los pacientes al nante, que por múltiples mecanismos, como la identifica-
momento del diagnóstico de cirrosis y a los 5 años el 25% ción de ligandos agonistas del receptor de BZD, llevan a un
pueden tenerla.2-3,10 Más del 40% de los cirróticos presen- aumento del tono GABAergico.12 Un aumento de la síntesis
tarán por lo menos un episodio y el 20-80% pueden tener de glutamina dentro de los astrocitos, a partir del amonio,
encefalopatía mínima.3,11 con producción de edema de estas células y alteración de
El desarrollo y el curso de la EH manifiesta es impre- sus diferentes procesos metabólicos que originan “men-
decible y frecuentemente es un reto diagnóstico y terapéu- sajes distorsionados” a las neuronas.13 Además, hay disfun-
tico, ya que el diagnóstico diferencial es amplio y cuando ción de los receptores NMDA, KA, AMPA y metabotró-
el cuadro es severo, se necesita Unidad de Cuidado Inten- picos ligados a proteína G, con la consecuente reducción de
sivo (UCI) y la utilización de diferentes medicamentos.10 la neurotransmisión excitatoria.12 También se ha encontrado
El objetivo del presente artículo es la revisión de que en un rango específico de hiperamonemia se aumenta
los aspectos básicos de la EH, enfatizando en el diagnós- la afinidad del GABA y sus ligandos agonistas a su receptor
tico, clasificación y tratamiento de la misma; con mención de tipo A, así como disminución de su captación por los
especial a la utilización de antibióticos no absorbibles. astrocitos, aumentando su disponibilidad a nivel sináptico.12
Otro aspecto relacionado es el aumento en la síntesis de
Metodología neuroesteroides mediada por el amonio vía receptor astro-
Para realizar el presente trabajo, se hizo una bús- cítico de BZD tipo periférico que potencia la activación del
queda en Pubmed, de los últimos cinco años, utilizando los receptor GABA tipo A, causando inhibición a través de la
siguientes términos mesh: "Hepatic Encephalopathy," "Liver apertura de canal de cloro.12,13 Las alteraciones mencionadas,
Cirrhosis," "Rifaximin" "Lactulose" "Nutritional Status" en finalmente producen neuroinflamación y encefalopatía.13
múltiples combinaciones con los conectores AND, y OR.
De los artículos encontrados, se eligieron, los que conside- Clasificación y Manifestaciones Clínicas
ramos eran más relevantes y así mismo, se hizo una selec- La EH se clasifica en tipos A, B y C de acuerdo a la
ción manual de la bibliografía de los artículos recuperados. etiología.3 El tipo A es secundario a falla hepática aguda,

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 105

el B se asocia a cortocircuitos (“bypass”) portosistémicos Tabla 2. Diagnóstico diferencial.
y el tipo C es secundario a cirrosis.14 En esta revisión, sólo Entidades Neurológicas Entidades Metabólicas/Otras
se discutirá esta última forma de EH.
ECV, Hemorragia Uremia
La severidad del cuadro clínico se determina con intracraneana
los criterios de West Haven, que la clasifica en cuatro Infección del SNC Estado hiperosmolar
grados:15 I, II, III, IV, como se muestra en la Tabla 1. hiperglucemico

Epilepsia no convulsiva Cetoacidosis diabética

Tabla 1. Severidad de la EH.
Demencias Disfunción tiroidea
CWH incluida EHM ISHEN Descripción Delirium Alteraciones electrolíticas
Mínima Encubierta Alteraciones psicométricas o Estado psicótico agudo Alcohol: intoxicación aguda,
neuropsicológicas, demostrado síndrome de abstinencia,
en las pruebas, sin evidencia síndrome de Wenicke/Korsakoff
clínica de cambios mentales
Lesiones cerebrales: Trauma, Medicamentos:
I Mínima falta de alertamiento neoplasias, hidrocefalia de benzodiacepinas, opioides,
Euforia o ansiedad presión normal. neurolépticos-
Acortamiento del tiempo de
atención, dificultad para sumar
o restar, insomnio, somnolencia ECV: Evento cerebro vascular, SNC: Sistema Nervioso Central
diurna (inversión del ritmo del
sueño)
Cuando no se conoce el antecedente de cirrosis, el
II Manifiesta Letargia o apatía
Desorientación en tiempo diagnóstico de EH, es de exclusión,3 así de igual manera
Cambio de personalidad obvio, es necesario determinar las causas que precipitan a la EH,
Comportamiento inapropiado,
Dispraxia tales como el sangrado gastrointestinal, desequilibrios
Asterixis
hidroelectrolíticos, estreñimiento, uso de benzodiace-
III Somnolencia a estupor pinas, alcalosis metabólica, etc. Dichas causas pueden
Responde a estímulo
Confusión identificarse hasta en el 90% de los pacientes y por ello
Desorientación total es fundamental que se investiguen de manera sistemática,3
Comportamiento bizarro
como se muestra en la Tabla 3.
IV Coma

CWH: Clasificación West Heaven. ISHEN: International Society for Hepatic Tabla 3. Factores precipitantes de EH y tratamiento.
Society and Nitrogen Metabolism
Factor precipitante Tratamiento

Infección: líquido ascítico, Diagnóstico y tratamiento antibiótico

La alteración neurocognitiva se determina por la urinaria
escala SONIC (Spectrum of Neuro-Cognitive Impairment Alteraciones electrolíticas Administración de electrolitos
in Cirrhosis).3 El estado de consciencia se mide por la
Medicamentos Suspender y antídoto específico
escala de coma de Glasgow.16 No obstante el amplio uso de (Benzodiacepinas, opioides)
esas escalas, los resultados de los diferentes estudios son
Hemorragia digestiva Identificar y tratar el origen
inconsistentes al aplicarse en las diferentes poblaciones.15
Clínicamente, la EH puede ser “encubierta” Estreñimiento Laxantes (Lactulosa)

(“Covert”) que incluye la EH subclínica o mínima que Alcalosis metabólica Diagnosticarla y tratarla: suspender
diuréticos eliminadores de potasio
es identificable sólo con pruebas especializadas; o “mani- (furosemida)
fiesta” (“overt”), que van desde el grado II a IV.3 Con base
Hipotensión Tratar causa: deshidratación,
en su evolución temporal, se clasifica como episódica o paracentesis masiva
recurrente, esto cuando los intervalos entre los episodios
Azoemia Administrar líquidos y suspender
son de seis meses o menos y persistente cuando la altera- diuréticos
ción es permanente en el tiempo.3
Falla hepática aguda Identificar causa: medicamentos y
En el abordaje del paciente con EH, es necesario sustancias hepatotóxicas, hepatitis
viral, reactivación de virus
tener en cuenta las entidades que presentan un cuadro hepatotrópicos
similar tales como hemorragias intracerebrales, infec-
ciones del sistema nervioso central (SNC), epilepsia no
convulsiva, demencias, alteraciones psiquiátricas, uremia, Al examen físico debe hacerse énfasis en la función
disfunción tiroidea, hipoglucemia, estado hiperosmolar cognitiva, buscando trastornos como desorientación pro-
no cetósico, síndrome de Wernicke, abuso de sustancias gresiva en el tiempo y el espacio, hipoprosexia, hipocal-
psicoactivas y alteraciones hidroelectrolíticas,3,17,18 como culia, dispraxia y confusión.19 En el comportamiento se
se muestra en la Tabla 2. pueden evidenciar cambios de personalidad como apatía,

106 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

irritabilidad y desinhibición, además de trastornos del ciclo líquido atenuado (FLAIR) e imagen ponderada de difu-
sueño/vigilia con predominancia de somnolencia diurna; sión (DWI); en la EH aguda se presentan hallazgos como
en cuanto a alteraciones motoras puede haber hipertonía, hipointensidad leve en T1 e hiperintensidad difusa cortical
hiperreflexia y respuesta plantar flexora en pacientes no en T2 y FLAIR, también hiperintensidad en DWI e hipoin-
comatosos, e hiporreflexia cuando hay coma.17,19 En los tensidad en el mapa de coeficiente de difusión aparente
pacientes no comatosos, es frecuente encontrar signos (ADC), cuando la EH es crónica se evidencia edema cere-
extrapiramidales como hipomimia, rigidez, bradicinesia- bral de bajo grado e hiperintensidad en T1 de los núcleos
hipocinesia, temblor parkinsoniano, disquinesias con dis- basales asociadas a deposición excesiva de manganeso.32,33
minución de los movimientos voluntarios; en contraste, la Con la novedosa técnica de la morfometría basada en
presencia de movimientos involuntarios similares a tics voxeles (MBV), se ha encontrado una reducción del volumen
o corea raramente ocurren.3,19 La asterixis está presente a en la materia gris y blanca del encéfalo de los pacientes con
partir del grado II y consiste básicamente en pérdida del EH tanto manifiesta como encubierta, en áreas específicas
tono postural.19 No obstante, de ser comúnmente relacio- como la frontal, cerebelosa posterior, occipital, cíngulo,
nado con la EH, no es exclusiva de esta patología y puede etc.34-38 También se ha encontrado aumento del volumen del
encontrarse en otras encefalopatías metabólicas como la tálamo, al parecer como efecto compensatorio.35,39,40
uremia y también cuando hay hipoxia cerebral.17,19 Mediante la secuencia de imágenes de tensor de difu-
sión (DTI) y sus dos índices: la difusividad media (DM) y la
Pruebas Neuro Psicométricas anisotropía fraccional (AF), se han evidenciado alteraciones
Se han recomendado este tipo de pruebas para la en la organización topológica de las redes cerebrales, espe-
detección de EH mínima.3 Entre esas pruebas, se encuen- cíficamente en áreas de la sustancia blanca de los lóbulos
tran las realizadas manualmente, como en la Escala Psico- frontal, occipital, límbico y en regiones subcorticales,41 en
métrica de EH (PHES).10,21-23 y las computarizadas como otros estudios de DTI , así como los de coeficiente de trans-
las pruebas de escaneo y de selección 1 y 2, la prueba de ferencia de magnetización (MTR) y espectroscopia de reso-
control inhibitorio, la de tiempo de reacción continua, la nancia magnética (ERM) se han observado hallazgos de
prueba de Stroop, la batería repetible para Evaluación del edema cerebral del tipo intersticial y vasogénico, sin repre-
Estado Neurológico (RBANS), el sistema de evaluación sentar daño estructural significativo.21,27,35,39,42-45
computarizada de Investigación Droga Cognitiva (CDR) y El uso de imágenes funcionales en resonancia, como
más recientemente la prueba de “nombrar animales.” 3,10,20-24 la del estado de reposo (fMRI) han evidenciado un aumento
Aún existe polémica sobre si se debe realizar una prueba en la fluctuación de la amplitud de baja frecuencia y dis-
manual o una computarizada para el diagnóstico de EH minución de Clorina,45 además de afectarse la conecti-
encubierta.24 Un estudio reciente, multicéntrico con 437 vidad entre regiones cerebrales elocuentes, como el len-
pacientes no se encontraron diferencias significativas en guaje, audición y el habla, indicando una base metabólica
el rendimiento diagnóstico entre estos dos enfoques.25 para las alteraciones clínicas.46 Además el marcaje de pro-
tones sanguíneos –“arterial spin labeled (ASL)- el depen-
Laboratorios diente del nivel de oxígeno sanguíneo (BOLD fMRI) han
Los pacientes con cirrosis en comparación con con- demostrado cambios en la perfusión y oxigenación cere-
troles sanos presentan niveles elevados de amonio san- bral, con diferencias en los distintos grados de EH.32,47,48
guíneo y aumento de citoquinas inflamatorias como la
IL-6, IL-18, TNF alfa, así como también de endotoxina Electroencefalograma
sérica.26 Los niveles de amonio sanguíneo, han sido corre- En el electroencefalograma (EEG) se han encon-
lacionados positivamente con el grado de EH, así los trado inicialmente anormalidades en los ritmos de fondo
pacientes con grado 0 en su mayoría superan el límite como aparición de ondas en ritmo theta en ambos hemis-
superior normal (LSN) y los pertenecientes a grado 3 y ferios, haciéndose constante en el trazado; subsecuente-
4 superarían 3 veces el LSN.23,25,27,28 Sin embargo, su uti- mente puede aparecer ritmo delta en regiones frontales y
lidad clínica es controvertida ya que su efecto deletéreo finalmente en las regiones posteriores de ambos hemisfe-
depende del grado de aumento de la permeabilidad de la rios.49-51 En el análisis espectral en el EEG, la frecuencia
barrera hematoencefálica. Diversos estudios han encon- dominante media (FDM) en los pacientes con EH grado
trado asociación entre la alteración de funciones neuropsi- 0 y I manifiestan el pico en alfa, grado II en theta y delta
cológicas con los niveles de endotoxina y citoquinas infla- y los de grado III y IV en delta.50,52 Otra herramienta es
matorias (TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-8).29-31 el análisis de coherencia, la cual se incrementa en los
pacientes con cirrosis y EH; presentando una coherencia
Imágenes incrementada en la banda Theta y Delta, y disminución
En la resonancia magnética (RM), en secuencias de en la Alfa y Beta.53,54 Un estudio de casos y controles evi-
T1, T2, se ha encontrado recuperación de la inversión de denció en 264 pacientes que incluso estas anormalidades

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 107

en el EEG pueden presentarse sin evidencia de altera- Antibiótico actual
ciones en las pruebas psicométricas.51 Rifaximina. Es antibiótico intraluminal, con mínima
absorción sistémica (<0.4%) (69-70) y muy seguro,9 con-
Frecuencia Crítica de Parpadeo (FCP) siderado en la actualidad el antibiótico de elección reco-
En esta novedosa herramienta diagnóstica visual con mendado por las más importantes guías de práctica clí-
utilidad pronóstica de mortalidad,55 se ha evaluado en un nica.3,60 Es un antibiótico semi-sintético derivado de la
meta análisis de 9 estudios, enrolando 622 pacientes con rifamicina, similar a la rifampicina.71 Es efectivo contra
cirrosis/bypass portosistémico, que la FCP anormal tuvo bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobios y
una sensibilidad moderada -61%- y una especificidad alta anaerobios.72 Su mecanismo de acción es la inhibición de
-79%- para el diagnóstico de EH mínima, indicando que la síntesis de ARN bacteriano.70,72-73 Es eficaz en el trata-
fue efectiva para discriminar pacientes con dicho tras- miento de la EH mínima,74 así como del episodio agudo
torno de aquellos que no la presentaban, con potencial uti- de la EH y la prevención de la recurrencia de la misma.
lidad adyuvante como prueba de tamización.56 Los mecanismos considerados claves para su eficacia
incluyen la disminución en la producción de amonio al
Tratamiento eliminar los microorganismos “amoniogénicos,”69-73,75-76
En el tratamiento de la entidad, es fundamental un ade- modificación de la microbiota intestinal, reducción de
cuado manejo de la enfermedad hepática subyacente para endotoxemia y los ácidos biliares secundarios.71,77 Tiene
poder disminuir la morbimortalidad y las recurrencias.3 Por mínimos efectos secundarios entre los cuales se encuen-
lo tanto, es prioritario identificar y corregir el factor preci- tran cefalea, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento,
pitante e iniciar el tratamiento específico de la EH que con- náuseas y vómito.75-78 En los pacientes con cirrosis es un
siste básicamente en inhibir la síntesis y/o la absorción del antibiótico seguro que carece de los diferentes efectos
amonio/amoníaco.9,57,58 Al respecto hay dos escenarios: el adversos de los antimicrobianos tradicionalmente uti-
tratamiento dirigido al episodio agudo y el tratamiento o lizados antiguamente en la EH (neomicina, metroni-
medidas dirigidas a evitar las recurrencias. dazol, vamcomicina, etc).75,76 La presencia de resistencia
al medicamento en la actualidad es poco frecuente y se
Tratamiento del Episodio Agudo resuelve a los 5 días de retirado el mismo, lo que podría
El objetivo del tratamiento agudo será restablecer el significar más probablemente presencia temporal de
estado mental del paciente, para lo cual se deben cum- dichas cepas y no colonización por las mismas.77,78 En EH
plir ciertos principios: 1. Corregir o remover el factor pre- manifiesta63 el número necesario a tratar (NNT) es 579 y
cipitante. 2. Minimizar la síntesis/absorción del amonio/ en la prevención de nuevos episodios NNT de 4.9 Compa-
amoníaco y 3. Valoración para trasplante hepático.9,59 Los rada con placebo, reduce de manera significativa las hos-
pacientes con enfermedad severa (grado III-IV), son inca- pitalizaciones por EH, así como también la duración de
paces de proteger su vía aérea y requieren idealmente ser las mismas.9 La agencia de administración de alimentos
manejados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).3,60 y medicamentos (FDA) ha aprobado su uso para el epi-
sodio agudo y para evitar las recurrencias.80 Los pacientes
Medicamentos: Antibióticos, Laxantes, cirróticos tienen aumento de la permeabilidad gastroin-
L-Ornitina-L Aspartato (LOLA) testinal y pueden presentar una mayor absorción sisté-
Antibióticos no utilizados en la actualidad mica de la rifaximina comparados con los no cirróticos,
Neomicina. Es un medicamento aminoglucósido, aunque se desconoce el impacto que esto pudiera tener
con amplio espectro antimicrobiano, utilizado rutina- cuando se administra durante largos periodos en aquellos
riamente en el pasado61,62 abandonado por sus efectos pacientes.77 En el paciente cirrótico y sin EH, también ha
adversos a nivel renal y del oído medio.62 demostrado que mejora la calidad de vida, disminuye la
Metronidazol. Su espectro de acción incluye bac- severidad de la insuficiencia hepática en pacientes que
teroides y otros anaerobios.61 Tiene eficacia compa- están en lista de espera para trasplante y disminuye la
rable a neomicina62 y lactulosa.63 Tiene efectos adversos, mortalidad.9,70 El mecanismo para estos nuevos benefi-
por lo cual sólo se recomienda por cortos periodos de cios parece ser su eficacia para eliminar el sobre creci-
tiempo.3,64-66 para disminuir el riesgo de neurotoxicidad, miento bacteriano y la disbiosis presente en los pacientes
ototoxicidad y nefrotoxicidad.3,64-66 cirróticos.67,70,81 La rifaximina se administra en dosis de
Vancomicina. Se utiliza por vía oral,63,65 especial- 400 mg 3 veces al día o 550 mg 2 veces al día, vía oral
mente en el paciente que no responden a lactulosa.67 Actúa durante 7-14 días, según la respuesta clínica.61,67
contra las bacterias Gram positivas.61 Hay pocos estudios
y por el riesgo de incrementar la incidencia del Entero- Laxantes
coco resistente a vancomicina, así como su alto costo, no Lactulosa. En el pasado se consideraba que era
se recomienda su utilización rutinaria.65 ineficaz en el episodio agudo, sin embargo, en un reciente

108 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

meta-análisis, se demostró lo contrario.82 Es considerada administraba por vía intravenosa.94 En un meta análisis
una sustancia, fundamental de “primera línea” en el tra- reciente,95 que LOLA fue significativamente más eficaz
tamiento de la EH, tanto para la EH mínima,74 como la para mejorar el estado mental de todas las formas de EH
manifiesta en el episodio agudo y para evitar las recu- (RR 1.36 (IC 95% 1.10-1.69), p = 0.005) y para dismi-
rrencias.3,58-63 Es un disacárido sintético (Galactósido- nuir los niveles sanguíneos de amonio. Otro meta aná-
fructosa), no absorbible,64 que al llegar al colon, la micro- lisis96 reciente, encontró que tanto la forma oral como
biota lo metaboliza y genera múltiples efectos benéficos, parenteral de LOLA, redujeron significativamente la
tales como: inhibición de la síntesis de amonio (por progresión de la EH mínima a EH manifiesta (RR 0.23
inhibición de la glutaminasa intestinal), aumento de los IC95% 0.07-0.73), así como también para prevención
microorganismos que metabolizan el amonio, aumenta la secundaria (RR: 0.389 IC95%: 0.174–0.870) y preven-
producción de ácidos grasos de cadena corta, que a su ción primaria después de sangrado varicoso agudo (RR
vez aumentan la osmolaridad del colon y favorecen la 0.42 IC 95% 0.03-0.98). En la práctica diaria, estaría
diarrea y adicionalmente disminuyen el pH intraluminal, indicada como coadyuvante cuando fracasa la terapia
favoreciendo que el amonio presente en la sangre, “se inicial con lactulosa y rifaximina.3
dialice” hacia el intestino y se expulse con las heces.79,82-84
Además de mejorar la EH, también tiene múltiples bene- Zinc
ficios en el paciente cirrótico sin EH.83 Entre los benefi- Es un cofactor de las enzimas del ciclo de la urea y su
cios en el paciente cirrótico sin EH, se ha demostrado que deficiencia puede precipitar episodios de EH.50 Aumenta la
disminuye la mortalidad, disminuye la probabilidad de síntesis de urea a partir de amonio97 y se ha encontrado eficaz
sangrado varicoso, así como también del síndrome hepa- para mejorar el desempeño en las pruebas neuro psicomé-
torrenal y la peritonitis bacteriana espontánea.83 El NNT tricas a largo plazo, cuando se administra con la lactulosa.98
para el episodio agudo de EH, para evitar recurrencia
y para evitar mortalidad es de 4, 6 y 20 respectiva- Nitazoxanida
mente.79 En un meta-análisis reciente que incluyó a 2276 Es un antiparasitario que tiene actividad contra
pacientes se demostró la superioridad de la terapia com- bacterias anaerobias, helmintos y protozoarios intesti-
binada de lactulosa y rifaximina versus lactulosa sola en nales.99 Se ha encontrado eficaz en el tratamiento admi-
el episodio agudo con respecto a mejoría clínica, estancia nistrada conjuntamente con lactulosa para mejorar la
hospitalaria y mortalidad.85 Los efectos colaterales más calidad de vida y el estado mental.100 Es un medicamento
frecuentes son gases, distensión abdominal y diarrea, los seguro y bien tolerado.100 No está claro, en qué momento
cuales son leves y rara vez obligan a suspenderla.86,87 se indicaría su utilización.
La dosis de la lactulosa usualmente utilizada es de
16,7 gramos en sobres de 25 mL, administrada vía oral Nutrición
cada 12 horas inicialmente, titulando hasta lograr 2-3 La mayoría de pacientes con cirrosis presentan mal-
deposiciones blandas al día y continuar con la dosis indi- nutrición,10 ocurriendo en el 60-70% según el método uti-
vidualizada para lograr este objetivo.61,67 lizado para la evaluación nutricional,101 además de sarco-
penia;102 dichas alteraciones son más frecuentes cuando
Polietilenglicol la cirrosis es de etiología alcohólica,101 ya que la dismi-
Se ha evaluado el polietilenglicol (PEG) como trata- nución de la masa muscular impide que ese tejido ayude
miento para el episodio agudo de EH, debido a su efecto a metabolizar el amonio cuando hay insuficiencia hepá-
laxante y en la reducción de los niveles de amonio.88 En tica;103 así entonces la malnutrición incrementa el riesgo
un pequeño estudio realizado en Texas, (Estados Unidos), de presentar EH.104 Se ha encontrado que las dietas hipo-
fue igual de seguro pero superior a la terapia estándar proteicas son perjudiciales y no benéficas, como se pen-
con Lactulosa en la mejoría del episodio agudo de EH,89 saba en el pasado y la malnutrición asociada aumenta
en general en estos pacientes es mayor al 90%.89,90 sin la mortalidad en los cirróticos.102 Se ha encontrado que
embargo por el momento no se recomienda el uso de este dietas bajas en proteína, retardan la recuperación del epi-
medicamento de manera rutinaria.3,61 sodio agudo de EH disminuyendo la calidad de vida en
seguimientos a seis meses.105
L-Ornitina L-Aspartato (LOLA) Las dietas ricas en aminoácidos ramificados y
Este suplemento actúa en el ciclo de la urea, aumen- pobres en aminoácido aromáticos no tienen utilidad en el
tando la síntesis de glutamina y por verse mecanismo, manejo de la EH para mejorar la sobrevida, la calidad de
la toxicidad del amonio, disminuyendo sus niveles y vida o el estado nutricional.106 En un pequeño ensayo clí-
su actividad.67,81 Su eficacia ha sido demostrada tanto nico de México, se encontró que esta mezcla de aminoá-
en el episodio agudo de EH,81,89-92 como en la profilaxis cidos, mejoró el estado nutricional.,107 en contraste con los
secundaria.93 Inicialmente se consideró eficaz cuando se resultados de meta análisis.106

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 109

 Otras terapias. Figura 1. Tratamiento de la encefalopatía hepática en la sala general.
Hasta el momento no hay estudios que demues-
Evaluar severidad
tren la eficacia de prebióticos, probióticos, como tam-
poco suficiente evidencia el trasplante fecal,3,91 aunque
pequeños estudios han demostrado que el trasplante fecal
Grado 1 o 2 Grado 3 o 4
puede ser seguro y eficaz,108,109 probablemente por la res-
tauración del microbioma.109 El trasplante fecal, podría
ser una terapia conforme se incrementa la resistencia a Identificar y corregir Trasladar a UCI
los antibióticos por el uso indebido de los mismos.110 Sin precipitantes
Rifaximina, Lactulosa
embargo, la controversia está planteada por los poten-
ciales efectos adversos de ese tratamiento,111 además de
que todavía no se ha determinado claramente su segu- Responde No Responde
ridad en los pacientes con cirrosis.112

Profilaxis Primaria y de Las Recurrencias Titular lactulosa LOLA, PEG

de la EH.
La profilaxis primaria de la EH manifiesta no está
indicada de manera rutinaria en los pacientes cirróticos,3 No Responde

excepto para aquellos que presenten alto riesgo para la

misma, así como los que desarrollen cualquier otra com- Evaluar para Otros
plicación aguda de la cirrosis, por ejemplo peritonitis trasplante
bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal, alte- hepático

raciones electrolíticas, constipación, etc.3,113 La profilaxis

de la recurrencia de la EH manifiesta, después de un epi-
sodio previo, es recomendada y se hace con lactulosa y
rifaximina.3,114 De igual forma se recomienda una optimi- Referencias
zación nutricional con una ingesta proteica de 1.2-1.5 g/ 1. Muñoz SJ. Hepatic Encephalopathy. Med Clin N
kg/día y una ingesta calórica de 35-40 kcal/kg/día.97,108 Am. 2008; 92: 795–812.
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LOLA, y los probióticos han mostrado resultados pre- lopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Gui-
liminares benéficos en la mejoría de la EH mínima.113,114 deline By the American Association for the Study of
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dos intervenciones más importantes son rifaximina y la 8. Fazekas JE, Ticktin HE, Shea JG. Effects of L-Argi-
lactulosa. En el 90% de los pacientes, se puede identi- nine on hepatic encephalopathy. Am J Med Sci.
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lización, hay recomendaciones que carecen de eviden- 9. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin
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114 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Neurologic Manifestations Associated With SARS-CoV-2 Infection:

A Neuro-Review of COVID-19
Manifestaciones Neurológicas Asociadas a la Infección Por SARS-CoV-2:
Una Neuro-Revisión de COVID-19
Daniel Moreno-Zambrano,1,2 Martha Arévalo-Mora,3 Angelina Freire-Bonifacini,1
Rocío García-Santibanez,4 Rocío Santibáñez-Vásquez1

Abstract
Background. In December 2019, multiple cases of pneumonia of unknown etiology surged in China. In January 2020, Se-
vere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) was the identified cause. The World Health Organization (WHO)
defined the condition as “Coronavirus 2019 Disease” (COVID-19). In February, its presence was confirmed in South America
and Ecuador. On March 11th, the WHO declared COVID-19 as a pandemic. This condition mainly afflicts the respiratory system.
However, reports of neurological manifestations in confirmed COVID-19 patients have recently emerged.
Methods. Multiple databases were reviewed, the information was extracted and analyzed independently by 3 authors.
Results. Neurological manifestations associated with COVID-19 were identified. Including: myalgia, headache, altered men-
tal status, cerebrovascular events, dizziness, hypogeusia, hyposmia, neuropathic pain, visual impairment, ataxia, seizures, Central
Hypoventilation Syndrome, encephalopathy, rhabdomyolysis, Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy, Guillain Barre
Syndrome (GBS), meningitis and encephalitis.
Conclusion. COVID-19 is associated with neurological involvement. It is most frequently observed in cases that are severe,
atypical, and with comorbidities. Health care providers and neurologists alike, must remain alert and keep high suspicion of sever-
ity when these manifestations are present. Timely recognition might help initiate early treatment and isolation, preventing clinical
decline and viral spread.
Keywords: Coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, Neurology, Pandemic

Resumen
Antecedentes. En diciembre de 2019, múltiples casos de neumonía de etiología desconocida surgieron en China. En enero de
2020, el Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2) fue identificado como su causa. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) definió la afección por este virus como “Enfermedad por Coronavirus 2019” (COVID-19). En febrero
se confirmó su presencia en Sudamérica y en el Ecuador. El 11 de marzo, la OMS declaró a COVID-19 como una pandemia. Esta
patología afecta principalmente al sistema respiratorio. Sin embargo, reportes de manifestaciones neurológicas en pacientes con
COVID-19 han empezado a emerger.
Métodos. Múltiples bases de datos fueron revisadas, la información fue extraída y analizada independientemente por 3 autores.
Resultados. Manifestaciones neurológicas asociadas a COVID-19 fueron identificadas. Incluyendo: mialgia, cefalea, altera-
ción de la consciencia, eventos cerebrovasculares, mareo, hipogeusia, hiposmia, neuralgia, alteración de la agudeza visual, ataxia,
crisis epilépticas, Síndrome de Hipoventilación Central, encefalopatía, rabdomiólisis, Encefalopatía Necrotizante Hemorrágica
Aguda, Síndrome de Guillain Barré (SGB), meningitis y encefalitis.
Conclusión. COVID-19 está asociado a compromiso neurológico. Se observa con mayor frecuencia en casos severos, atípi-
cos y con comorbilidades presentes. Proveedores de la salud y neurólogos deben estar alertas y tener un bajo umbral de sospecha
frente a estas manifestaciones. El reconocimiento oportuno de estas podría ayudar a iniciar tratamiento y aislamiento temprano,
previniendo el agravamiento clínico y la diseminación del virus.
Palabras clave: Coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, Neurología, Pandemia

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

1Universidad Católica De Santiago De Guayaquil. Guayaquil – Ecuador. Correspondence:

2Hospital Los Ceibos del Instituto de Ecuatoriano de Seguridad Social. Daniel Moreno-Zambrano
Guayaquil – Ecuador. [email protected]
3Universidad Espíritu Santo. Samborondón – Ecuador.
⁴Department of Neurology, Emory University School of Medicine.
Atlanta – United States

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 115

 Introducción Introduction
En diciembre de 2019, se identificaron casos de neu- In December 2019, pneumonia cases of unknown
monía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, pro- etiology were identified in Wuhan city, Hubei Province
vincia de Hubei en China. La causa, un nuevo betacorona- of China. The cause, a novel enveloped RNA betacoro-
virus de ARN envuelto, que se aisló el 7 de enero de 2020, navirus which was isolated on January 7, 2020, later
fue nombrado Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio named Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus
Agudo Severo (SARS-CoV-2). El 11 de febrero, la Organi- 2 (SARS-CoV-2). On February 11th, The World Health
zación Mundial de la Salud (OMS) definió la afección cau- Organization (WHO) defined the condition caused by
sada por este patógeno como “Enfermedad por Coronavirus this pathogen as “Coronavirus disease 2019” (COVID–
2019” (COVID-19).1 El 27 de febrero, el primer caso en Amé- 19).1 On February 27th, the first case in South America
rica del Sur se confirmó en Brasil2 y dos días después, también was confirmed in Brazil2 and two days later, Ecuador’s3
se reportó el primer caso de Ecuador.3 El 11 de marzo, la OMS first case was reported as well. On March 11th, the WHO
declaró a COVID-19 como una pandemia.4 Durante este brote, declared COVID–19 as a pandemic.4 During this outbreak,
numerosos estudios han descrito principalmente síntomas res- numerous studies have mainly described respiratory and
piratorios y gastrointestinales, hallazgos de laboratorio distin- gastrointestinal symptoms, distinctive laboratory findings,
tivos y anormalidades radiológicas pulmonares características. and characteristic pulmonary radiological abnormalities.
Pero recientemente, Mao et al realizó la primera descripción But recently, Mao et al reported the first description (pre-
(preimpresión) en febrero 2020 (posteriormente publicada print) in February 2020 (now published in JAMA Neu-
JAMA Neurology en abril), enfocándose en las manifesta- rology in April), focusing on neurological manifestations
ciones neurológicas de la infección por SARS-CoV-2.5 of SARS-CoV-2 infection.5

Objetivo Objective
Resumir las manifestaciones y asociaciones neuroló- To summarize the reported neurological manifesta-
gicas de la infección por SARS-CoV-2 reportadas. tions caused by SARS-CoV-2 infection.

Métodos Methods
Se realizaron 3 búsquedas independientes por los Three independent searches by authors (DMZ, MAM,
autores (DMZ, MAM y AFB) de artículos publicados and AFB) of articles published in English and Spanish
en inglés y español en base de datos electrónicas, inclu- were performed in electronic databases, including Med-
yendo Medline, EMBASE, BEI, Cochrane Library, Dialog line, EMBASE, BEI, Cochrane Library, Dialog Data-
Datastar, EBSCO Biomedical, ERIC, First Search, Scholar star, EBSCO Biomedical, ERIC, First Search, Scholar
Google, BioRxiv, MedRxiv y el sistema de vigilancia de la Google, BioRxiv, MedRxiv, and the surveillance system
Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización of the World Health Organization (WHO), the Pan Amer-
Panamericana de la Salud (OPS), el Centro Europeo para la ican Health Organization (PAHO), the European Center
Prevención y Control de Enfermedades (CEPCE). A través for Disease Prevention and Control (CEPCE). Using the
de las siguientes palabras claves: “SARS-CoV-2,” “COVID- following keywords: "SARS-CoV-2," "COVID-19," "neu-
19,” “manifestaciones neurológicas” y “asociaciones neuro- rological manifestations," and "neurological associa-
lógicas”; entre diciembre de 2019 y abril de 2020. Las listas tions"; between December 2019 and April 2020. The ref-
de referencias de los artículos seleccionados fueron buscadas erence list of the selected articles was manually searched
manualmente para cualquier dato relevante. No hubo restric- for any relevant data. There was no restriction for the
ción para la revisión del estudio en los artículos buscados. review of the study in the articles searched. The biblio-
La búsqueda bibliográfica fue iterativa, es decir, encontrando graphic search was iterative, that is, finding materials
materiales hasta alcanzar la saturación teórica. until reaching theoretical saturation.

Resultados Results
Encontramos 24 artículos relevantes para nuestra bús- We found a total of 24 relevant articles in our
queda. Huang et al.6 fue el primero que reportó las caracterís- search. Huang et al.6 were the first to report the clinical
ticas clínicas de 41 pacientes confirmados con COVID-19 characteristics of 41 patients with confirmed COVID-19
el 24 de enero del 2020, 8% de éstos presentó cefalea. Pos- on January 24, 2020, 8% of which presented with head-
teriormente en el mismo mes, Chen et al.7 describió una ache. Later in the month, Chen et al.7 described a sample
muestra de 99 pacientes en la cual 8% presentó cefalea, 9% of 99 patients in which 8% exhibited headache, 9% con-
alteración de la consciencia y 11% mialgia. Once estudios sciousness impairment, and 11% myalgia. Eleven more
fueron publicados en febrero; la manifestación más repor- studies were published by February; the most common
tada fue cefalea (4 - 34%), seguida de mialgia (3.36 - 52 manifestation reported was headache (4 - 34%), fol-

116 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

%);1,5,8-18 entre esos estudios, el 25 de febrero Mao et al.5 lowed by myalgia (3.36 - 52%);1,5,8-16 within these
publicó en línea a través de una base de datos de preim- studies, Mao et al.5 published on February 25 a preprint
presión (no revisado por pares) y posteriormente publicada (not peer reviewed) which was later published in JAMA
en el JAMA Neurology de abril, el primer reporte con un Neurology on April, the first report with a neurological
enfoque neurológico. Dicho estudio contó con una muestra focus. The report consisted of 214 patients, 36.4% of
de 214 pacientes, en el cual el 36.4% tuvo manifestaciones which had neurological manifestations displaying a
neurológicas que estaban relacionadas de forma directa- direct proportional relation to the severity of the clin-
mente proporcional a la severidad del cuadro clínico; entre ical presentations; these included: dizziness (16.8%),
las cuales se incluyen: mareo (16.8%), cefalea (13.1%), headache (13.1%), muscle injury (10.7%), conscious-
injuria muscular (10.7%), alteración de la consciencia ness impairment (7.5%), hypogeusia (5.6%), hyposmia
(7.5%), hipogeusia (5.6%), hiposmia (5.1%), enfermedad (5.1%), acute cerebrovascular event (2.8%), neuralgia
cerebrovascular aguda (2.8%), neuralgia (2.3%), altera- (2.3%), visual impairment (1.4%), ataxia (0.5%), and
ción de agudeza visual (1.4%), ataxia (0.5%), y crisis epi- seizures (0.5%). In March, 6 other similar studies17–22
lépticas (0.5%). En marzo, 6 estudios17-22 similares a los reported muscular compromise as the most common
anteriores reportaron como síntoma más común el com- symptom (5.49 - 61%), followed by headache (7.69-
promiso muscular (5.49 - 61%), seguido de cefalea (7.69- 13%), and dizziness (2.4%). Among these, Li et al.17
13%) y mareo (2.4%). Entre estos, Li et al,17 describió en described in an abstract preprint of the Lancet journal,
un abstracto disponible en la base de datos de preimpre- the development of cerebrovascular events in patients
sión de la revista Lancet el desarrollo de eventos cerebro- with COVID-19; where 5% of the 221 subjects included
vasculares en pacientes con COVID-19; en el cual, de 221 presented with an ischemic stroke, 0.5% with cavernous
sujetos, el 5% presentó evento cerebrovascular isquémico sinus thrombosis, and 0.5% with a cerebral hemor-
agudo, 0.5% trombosis de seno cavernoso y 0.5% hemo- rhage. These patients were more likely to present with
rragia cerebral. Estos pacientes tenían mayor probabilidad cardiovascular risk factors and severe SARS-CoV-2. In
de presentar factores de riesgo cardiovascular e infección April, Lechien et al, showed that up to 85.6% and 88%
por SARS-CoV-2 severa. En abril, Lechien et al mostró que of patients could present olfactory and gustatory dys-
hasta un 85.6% y 88% de pacientes podrían presentar dis- function respectively.23 These findings are summarized
funciones olfatorias y gustativas respectivamente.23 Estos in Table 1. Recently, Li et al mentioned a possible Cen-
hallazgos están resumidos en la Tabla 1. Recientemente, Li tral Hypoventilation Syndrome in a 24-year-old female
et al mencionó un posible Síndrome de Hipoventilación patient,24 Jin et al presented a case of rhabdomyolysis
Central, en una paciente femenina de 24 años,24 Jin et al un in a 60 year old male,25 Filatov et al a case of encepha-
caso de rabdomiólisis en un hombre de 60 años,25 Filatov lopathy in a 74-year-old man,26 Poyiadji et al reported
et al un caso de encefalopatía en un hombre de 74 años,26 a female that developed acute hemorrhagic necrotizing
Poyiadji et al una mujer que desarrolló una Encefalopatía encephalopathy,27 Zhao et al reported a 61 year old
Necrotizante Hemorrágica Aguda,27 Zhao et al reportó una female with GBS during COVID-19,28 and Moriguchi et
mujer de 61 años que presentó Sindrome de Guillain Barré al presented the first case of meningitis and encephalitis
(SGB) durante COVID-1928 y Moriguchi et al el primer associated to SARS-CoV-2 infection.29 These cases are
caso de meningitis y encefalitis asociado a la infección por presented in Table 2.
SARS-CoV-2.29 Estos casos están presentados en la Tabla 2.

Tabla 1. Manifestaciones neurológicas relacionadas con infección por Table 1. Neurological Manifestations related to SARS-CoV-2* Infection
SARS-CoV-2
Total (%) Total (%)
Hipogeusia 5.6 - 88 Hypogeusia 5.6 - 88
Hiposmia 5.1 - 85.6 Hyposmia 5.1 - 85.6
Mialgia 3.36 - 61 Myalgia 3.36 - 61
Cefalea 4 - 34 Headache 4 - 34
Alteración de la Consciencia 7.5 - 16.25 Impaired consciousness 7.5 - 16.25
Evento Cerebrovascular 2.8 - 6 Cerebrovascular event 2.8 - 6
Mareo 2.4 - 16 Dizziness 2.4 - 16
Neuralgia 2.3 Neuralgia 2.3
Alteraciones Visuales 1.4 Visual disturbances 1.4
Ataxia 0.5 Ataxia 0.5
Crisis epilépticas 0.5 Seizures 0.5

*Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo *Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 117

 Tabla 2. Asociaciones Neurológicas Reportadas por Infección SARS-CoV-2*
Reportes Autores y Fecha Sexo Edad Comorbilidades
Síndrome de Hipoventilación Central± Li et al feb 27 2020 Mujer 24 No reportado
Encefalopatía Filatov et al mar 21 2020 Hombre 74 Múltiples**
Rabdomiólisis Jin et al mar 20 2020 Hombre 60 No reportado
Encefalopatía Necrotizante Hemorrágica Aguda Poyiadji et al mar 31 2020 Mujer No reportado No reportado
Síndrome de Guillain Barré Zhao et al abr 1 2020 Mujer 61 No reportado
Meningitis Moriguchi et al abr 3 2020 Hombre 24 No reportado
Encefalitis Moriguchi et al abr 3 2020 Hombre 24 No reportado

*Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo± Posible. **Fibrilación Auricular, Enfermedad Cerebrovascular Isquémica, Enfermedad de Parkinson,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Table 2. Neurological Associations Reported for SARS-CoV-2 Infection *

Reports Authors and Date Sex Age Comorbidities
Central Hypoventilation Syndrome± Li et al Feb 27 2020 Female 24 Not reported
Encephalopathy Filatov et al Mar 21 2020 Male 74 Multiple**
Rhabdomyolysis Jin et al Mar 20 2020 Male 60 Not reported
Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy Poyiadji et al Mar 31 2020 Female Not reported Not reported
Guillain Barre syndrome Zhao et al Apr 1 2020 Female 61 Not reported
Meningitis Moriguchi et al Apr 3 2020 Male 24 Not reported
Encephalitis Moriguchi et al Apr 3 2020 Male 24 Not reported

* Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. ± Possible. ** Atrial Fibrillation, Ischemic Cerebrovascular Disease, Parkinson's Disease, Chronic Obstructive
Pulmonary Disease.

Discusión Discussion
En octubre de 2007, Cheng et al alarmó sobre la In October 2007, Cheng et al warned about the
importancia de estar listos ante la posibilidad de un brote importance of public health preparedness for a corona-
causado por coronavirus (CoVs) similares al Coronavirus virus outbreak similar to the Severe Acute Respiratory
del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV) Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) and the Middle East
y al Coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV); this is
Medio (MERS-CoV); debido a la capacidad genética due to the recombinant genetic capacity of these viruses,
recombinante de estos, a la presencia de reservorios en the presence of reservoirs in horseshoe bats, and the tradi-
murciélagos herradura y a la cultura de consumir mamí- tion of exotic mammal consumption in the southern China.
feros exóticos en el sur de China. Lo llamó “una bomba He called it a “time bomb” and stressed on the need to be
de tiempo” y exhortó que la necesidad de estar prepa- prepared for such an event should not be ignored.30 Today,
rados no debía de ser ignorada.30 Trece años después, nos 13 years later, we face a pandemic caused by the novel
enfrentamos a una pandemia por el nuevo coronavirus coronavirus SARS-CoV-2. Even though the main clinical
SARS-CoV-2. Aunque las principales manifestaciones manifestations are respiratory, there are reports on other
sean de tipo respiratorio, existen reportes de otras presen- clinical presentations such as the gastrointestinal (6.1%)31
taciones como por ejemplo las gastrointestinales (6.1%)31 and cardiac as well.32 However, as the infection toll rises,
y cardíacas.32 Sin embargo, a medida que aumente el other less common clinical presentations may surface,
número de infecciones, sería posible observar otras pre- including those of neurological characteristics in nature.
sentaciones menos comunes, incluso aquellas que podrían The neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 has been
afectar al sistema nervioso. previously postulated,24,33 but not demonstrated. Once
El potencial neuroinvasivo del SARS-CoV-2 ha sido transmitted through respiratory droplets, aerosol, or by
previamente postulado,24,33 pero no demostrado. Una vez direct contact, SARS-CoV-2 enters the host's cells through
transmitido a través de gotas respiratorias, aerosoles o the angiotensin-converting enzyme receptor 2 (ACE 2);
contacto, el SARS-CoV-2 entra a las células del huésped which is widely expressed in various tissues including the
mediante el receptor de enzima convertidora de angio- respiratory tract, lungs, endothelium, and the central ner-
tensina 2 (ECA 2); el cual es ampliamente expresado vous system (CNS). Animal studies have shown various
en varios tejidos incluyendo vía respiratoria, pulmones, pathways by which coronaviruses could enter the CNS.
endotelio y sistema nervioso central (SNC). Estudios en Either through the olfactory nerves, invading areas such

118 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

animales han demostrado varias vías por las que los coro- as the brainstem and thalamus; or by invading periph-
navirus podrían entrar al SNC. Ya sea a través de los ner- eral nerve terminals and then gaining access to the CNS
vios olfatorios, invadiendo áreas como el tallo encefálico using a synaptic pathway through the respiratory system,
y tálamo; o mediante invasión en terminales nerviosas once it has already established contact with the ACE 2
periféricas y luego ganando acceso al SNC a través de receptor.33 Available evidence cites similar coronaviruses
una ruta sináptica desde el sistema respiratorio, una vez such as SARS-CoV and MERS-CoV, Hemagglutinating
que haya interactuado con el receptor ECA 2.33 Evidencia Encephalomyelitis Virus 67 (HEV67), Human Coro-
disponible cita a coronavirus similares como SARS-CoV, navirus OC43 (HCV-OC43) or Avian Bronchitis Virus
MERS-CoV, Virus de Encefalomielitis Hemaglutinante (ABV). In these studies, viral antigens have been detected
67 (HEV67), Coronavirus Humano OC43 (HCV-OC43) in the brainstem, especially in regions that include the
o el Virus de Bronquitis Aviar (VBA). En estos estudios, solitary tract and the ambiguous nucleus. The nucleus of
antígenos virales han sido detectados en el tallo encefá- the solitary tract receives sensory information from lung
lico, sobre todo en regiones que incluyen el tracto soli- mechanoreceptors and chemoreceptors, and the respira-
tario y núcleo ambiguo. El núcleo del tracto solitario tory tract; while efferent fibers from the nucleus ambig-
recibe información sensorial de mecanorreceptores y qui- uous and the solitary tract nucleus provide innervation to
miorreceptores pulmonares y tracto respiratorio; mientras glands, airway smooth muscle and blood vessels.
fibras eferentes del núcleo ambiguo y del núcleo del tracto Such neuroanatomical interconnections could indi-
solitario proveen de inervación a glándulas, músculo liso cate that the death of infected animals or even humans
de la vía aérea y vasos sanguíneos. Tales interconexiones may be due to dysfunction of the cardiorespiratory centers
neuroanatómicas podrían indicar que la muerte de ani- in the brainstem, pointing out that the respiratory dysfunc-
males infectados o incluso de humanos puede deberse a tion in COVID-19 may have a neurogenic component.24
disfunción de los centros cardiorrespiratorios en el tallo Although there is no abundant evidence to date
encefálico, apuntando que la disfunción respiratoria en regarding neuroinvasion by SARS-CoV-2, reports of
COVID-19 podría tener un componente neurogénico.24 neurological manifestations in hospitalized patients with
Aunque no exista hasta el momento amplia evidencia COVID-19 have begun to emerge.5,17,23-29 These manifes-
publicada de neuroinvasión por el SARS-CoV-2, reportes tations seem to more likely present in patients with risk
de manifestaciones neurológicas en pacientes hospitali- factors such as high blood pressure, diabetes mellitus,
zados con COVID-19 han empezado a surgir.5,17,23-29 Estas previous cerebrovascular disease, advanced age, severe
manifestaciones parecen ser más probables en pacientes clinical conditions, lymphopenia, elevated C-reactive
con factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes protein and D-Dimer. These patients may have fewer
mellitus, enfermedad cerebrovascular previa, edad avan- typical symptoms such as fever and cough, but are more
zada, cuadros clínicos severos, linfopenia, proteína C reac- likely to have muscle injury, impaired consciousness,
tiva y Dímero D elevados. Además, estos pacientes podrían and acute cerebrovascular disease; the latter could be
presentar menos síntomas típicos como fiebre y tos, pero associated with a hypercoagulable state demonstrated
ser más probables de presentar injuria muscular, alteración by D-Dimer elevations.5,17
de la consciencia y enfermedad cerebrovascular aguda; Musculoskeletal manifestations are common in
éste último podría estar asociado a un estado hipercoagu- COVID-19. Muscle injury with elevated creatine kinase
lable tal vez relacionado a elevaciones de Dímero-D.5,17 and lactate dehydrogenase levels was observed in
Las manifestaciones musculoesqueléticas son severely ill patients;5 its presence becomes important
comunes en COVID-19. La injuria muscular con elevación since it is known that a possible complication is rhab-
de niveles de creatina quinasa y lactato deshidrogenasa se domyolysis.25 Hyposmia and dysgeusia have recently
observó en pacientes graves;5 su presencia toma impor- been reported by the Spanish Society of Neurology and
tancia ya que se conoce que una posible complicación es other medical societies as symptoms of SARS-CoV-2
la rabdomiólisis.25 Hiposmia y disgeusia han sido recien- infection,34 and that their presence could reach 85.6%
temente señalados por la Sociedad Española de Neuro- and 88% respectively.23 The first could be explained
logía y otras sociedades médicas como síntomas de infec- by CoVs’ tendency to invade the olfactory bulbs23 and
ción por SARS-CoV-2,34 y que su presencia podría alcanzar it’s potential to compromise the CNS. Consciousness
un 85.6% y 88% respectivamente.23 La primera, podría impairment has been demonstrated as another manifes-
ser explicada por la tendencia de los CoVs de invadir los tation of COVID19; it could be due to direct or indi-
bulbos olfatorios23 y su potencial de comprometer SNC. La rect involvement, since there are reports in which the
alteración de la consciencia se ha demostrado como otra virus was detected in the cerebrospinal fluid in a patient
manifestación de COVID-19; ésta podría deberse a afecta- with meningoencephalitis29 and not in the other.26 In
ción directa o indirecta, ya que hay reportes en los cuales se these cases, headache could be a symptom of menin-
detectó el virus en el líquido cefalorraquídeo en un paciente geal involvement,35 especially if it presents with neck

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 119

con meningoencefalitis29 y en otro no.26 En estos casos la stiffness (NS);29 an interesting clinical manifestation
cefalea podría ser un síntoma de compromiso meníngeo35 since most viral meningitis do not present NS and this
sobre todo si se presenta con rigidez de nuca (RN) [29]; sign has been observed in SARS-CoV-2 meningitis.
observación clínica interesante ya que la mayoría de las COVID-19 has been associated with epileptogenic
meningitis virales no presentan RN y este signo ha sido activity (0.5%)5 that could indicate direct injury to the
observado en meningitis por SARS-CoV-2. COVID-19 ha temporal lobe due to encephalitis.29 In addition to being
sido asociado a actividad epileptógena (0.5%)5 que podría found in tears, there is evidence that SARS-CoV-2 can
indicar injuria directa en lóbulo temporal a causa de ence- compromise the conjunctiva,36 which in turn could be
falitis.29 Además de ser encontrado en lágrimas, existe evi- the origin of hypopsy (decreased visual acuity).
dencia de que el SARS-Cov-2 puede comprometer la con- Although to the moment, injury to the retina and
juntiva,36 lo que a su vez podría ser el origen de la hipopsia optic nerve has only been demonstrated by other CoVs.37
(disminución agudeza visual). Aunque en la actualidad, la Also, ataxia and dizziness have previously been described
lesión en retina y nervio óptico solo se ha demostrado por in similar CoVs infections.38
otros CoVs.37 Asimismo, ataxia y mareo ya han sido previa- A significant fact is that SARS-CoV-2 has been asso-
mente descritos en infecciones por CoVs similares.38 ciated with cases of Acute Hemorrhagic Necrotizing
Un hecho significativo, es que el SARS-CoV-2 se ha Encephalopathy27 and GBS.28 Other associated and post-
relacionado con casos de Encefalopatía Necrotizante Hemo- infectious complications have already been reported with
rrágica Aguda27 y SGB.28 Otras complicaciones asociadas other CoVs such as encephalitis, Critical Illness Polyneu-
y post-infecciosas, ya han sido reportadas con otros CoVs romyopathy, myopathy, Refractory Epileptic Status, Inde-
como Encefalitis, Polineuromiopatía de Enfermedad Crítica, terminate Acute Flaccid Paralysis, Brainstem Encepha-
miopatía, Estado Epiléptico Refractario, Parálisis Flácida litis, Acute Disseminated Encephalomyelitis, and GBS
Aguda Indeterminada, Encefalitis de Tallo Encefálico, Ence- (Table 3).38-46 The latter takes on special importance,
falomielitis Diseminada Aguda y el SGB (Tabla 3).38-46 Esta since neuralgia5 is a peripheral neurological manifesta-
última toma especial importancia, ya que la neuralgia5 es una tion observed in COVID-19. Proposing that in addition
manifestación neurológica periférica observada en COVID- to acute virulence, there could be chronic complications;
19. Proponiendo que además de la virulencia aguda, habría this is in accordance with existing evidence that has dem-
complicaciones crónicas; esto concuerda con evidencia onstrated the persistent presence in glia and possibly in
existente que ha demostrado la presencia persistente en glia similar CoVs neurons that would be related to perennial
y posiblemente en neuronas de CoVs similares que estarían neuropathological changes.47
relacionados con cambios neuropatológicos perennes.47 Reports of neurological compromise on COVID-19
Los reportes de compromiso neurológico en COVID-19 are on the rise. Timely recognition is significant since
van en aumento. El reconocimiento oportuno del mismo es it is more common in patients with severe and atypical
significativo ya que es más común en pacientes con cuadros clinical conditions,5 which could occur in the absence of
clínicos graves y atípicos,5 que podrían darse en ausencia de respiratory or gastrointestinal manifestations. Health-
manifestaciones respiratorias o gastrointestinales. Los pro- care providers and neurologists should pay close atten-
veedores de la salud y neurólogos deben prestar atención tion to this and should have a high index of suspicion
cercana a esto y deben tener un alto índice de sospecha al when evaluating patients in an endemic area; especially
evaluar pacientes en un área endémica; sobre todo porque since the knowledge of this is evolving. Effective iden-
el conocimiento de esto está en evolución. La identifica- tification could initiate early treatment and early isola-
ción eficaz podría dar inicio al tratamiento precoz y al ais- tion; preventing a clinical aggravation and spread of the
lamiento temprano; previniendo un agravamiento clínico y virus.48 ​​Currently, due to mobility restrictions and lack of
diseminación del virus.48 Actualmente, por restricciones de service provided by outpatient clinics, elective care is
movilidad y de clínicas de consulta externa, la atención elec- not extensively available. Because of this, the use of tele-
tiva no está ampliamente disponible. Debido a esto, el uso medicine is a growing need and guidelines for the man-
de telemedicina es una necesidad creciente y actualmente se agement of COVID-19 have currently been developed
han desarrollado guías para el manejo de COVID-19 para for this purpose.49 This pandemic is likely to catalyze the
dicho propósito.49 Es probable que esta pandemia catalice la widespread adoption of teleneurology during and after
amplia adopción de la teleneurología durante y posterior a the public control of this disease has been achieved;50
que el control público de esta enfermedad se haya logrado;50 since specialists in neurology may not always be readily
ya que especialistas en neurología no siempre podrían estar available in person for the evaluation of cases. Detailed
disponibles presencialmente para la evaluación de los casos. knowledge of these manifestations and associations will
El conocimiento pleno de estas manifestaciones y asocia- help to provide better care to patients, either through
ciones ayudará a brindar mejor atención a los pacientes, ya telemedicine or inpatient care.
sea a través de telemedicina u hospitalariamente.

120 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Tabla 3. Asociaciones Neurológicas Reportadas por Infección por otros Coronavirus.

Reportes Autores y Fecha Sexo Edad+ Comorbilidaes Coronavirus

Encefalitis Hung et al 2003 & Mujer & 59 & 11 Nefropatía IgA & SARS - CoV** &
Morfopoulou et al 2016 Hombre meses SICS.* HCoV-OC43∑
Polineuropatía y Miopatía de Enfermedad Crítica Tsai et al 2004 Mujer 51, 48 & 42 No reportada SARS - CoV**
Miopatía Tsai et al 2004 Hombre 31 No reportada SARS - CoV**
Estado Epiléptico Refractario Lau et al 2004 Mujer 32 Embarazo de 26 SARS - CoV**
semanas
Parálisis Flácida Aguda Indeterminada Turgay et al 2015 Mujer 3 No reportada HCoV-OC43∑ &
HCoV-229Eƒ
Encefalomielitis Aguda Diseminada Severa Yeh et al 2004 & Arabi Hombre 15 & 74; 45 No reportada & DM, HCoV-229Eƒ &
et al 2017 HTN, HLD; DM, MERS-CoV†
HTN, ERC, EIC.*
Vasculopatía del Sistema Nervioso Central Arabi et al 2017 Hombre 57 DM, HTN, EVP* MERS-CoV†
Encefalitis de Tallo Encefálico Post-Infeccioso Kim et al 2017 Hombre 55 FA, DM, HTN, ERC, HTR* MERS-CoV†
Síndrome de Guillain Barré Kim et al 2017 & Hombre 55 & 5 FA, DM, HTN, ERC, MERS-CoV† &
Sharma et al 2019 HTR* & No reportada HCoV-OC43∑

+Expresado en años a menos que se indique lo contrario. *SICS (Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Severa), DM (Diabetes Mellitus), HTN (Hipertensión),
HLD (Hiperlipidemia), ERC (Enfermedad Renal Crónica), EIC (Enfermedad Isquémica Cardiaca), FA (Fibrilación Auricular), HTR (Hipotiroidismo), EVP (Enfermedad
Vascular Periférica); **SARS-CoV (Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo); ∑ Coronavirus Humano OC43, ƒ Coronavirus Humano 229E
† Coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio.

Table 3. Neurological Associations Reported by Infection with other Coronaviruses.

Reports Authors and Date Sex Age+ Comorbidities Coronavirus
Encephalitis Hung et al 2003 & Female & 59 & 11 IgA Nephropathy & SARS - CoV** &
Morfopoulou et al 2016 Male months SCID. * HCoV-OC43∑
Critical Illness Polyneuromyopathy Tsai et al 2004 Female 51, 48 & 42 Not reported SARS - CoV**
Myopathy Tsai et al 2004 Male 31 Not reported SARS - CoV**
Refractory Epileptic Status Lau et al 2004 Female 32 26 Week Pregnancy SARS - CoV**
Indeterminate Acute Flaccid Paralysis Turgay et al 2015 Female 3 Not reported HCoV-OC43∑ &
HCoV-229Eƒ
Severe Acute Disseminated Encephalomyelitis Yeh et al 2004 & Arabi Male 15 & 74; 45 Not reported & DM, HCoV-229Eƒ &
et al 2017 HTN, HLD; DM, HTN, MERS-CoV†
CKD, IHD.*
Central Nervous System Vasculopathy Arabi et al 2017 Male 57 DM, HTN, PVD* MERS-CoV†
Post-Infectious Brain Stem Encephalitis Kim et al 2017 Male 55 AF, DM, HTN, ERC, HT* MERS-CoV†
Guillain Barré Syndrome Kim et al 2017 & Male 55 & 5 FA, DM, HTN, ERC, MERS-CoV† &
Sharma et al 2019 HT* & Not reported HCoV-OC43∑

+Expressed in years unless otherwise stated. *SCID (Severe Combined Immunodeficiency Disease), DM (Diabetes Mellitus), HTN (Hypertension), HLD (Hyperlipidemia),
CKD (Chronic Kidney Disease), IHD (Ischemic Heart Disease), FA (Atrial Fibrillation), HT (Hypothyroidism), PVD (Peripheral Vascular Disease); **SARS-CoV
(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus); ∑ Human Coronavirus OC43, ƒ Human Coronavirus 229E † Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus.

Conclusión Conclusion
La infección por SARS-CoV-2 está asociada a com- SARS-CoV-2 infection is associated with neurolog-
promiso neurológico. Este se observa principalmente en ical compromise. It is mainly observed in severe cases, in
casos severos, en pacientes con comorbilidades y presenta- patients with comorbidities, and atypical presentations.
ciones atípicas. Proveedores de la salud en general y neuró- General healthcare providers and neurologists should
logos deben prestar atención cercana a esto y tener un alto pay close attention to this and have a high index of sus-
índice de sospecha debido a la fluidez con la que se reporta picion due to the fluency with which new information is
nueva información. El reconocimiento oportuno podría reported. Timely recognition could help initiate early
ayudar a iniciar tratamiento y aislamiento temprano, previ- treatment and isolation, preventing clinical aggravation
niendo el agravamiento clínico y la propagación del virus. and spread of the virus.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 121

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124 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Neurogénesis y Ejercicios Físicos: Una Actualización

Neurogenesis And Physical Exercise: An Update
Aline Siteneski,1,2 Joyce Aylín Sánchez García,2 Gislaine Olescowicz3

Resumen
La neurogénesis es un mecanismo de plasticidad estructural encefálica que puede ser definido como el proceso de pro-
ducción de nuevas neuronas a partir de células madres neurales o células progenitoras. Actualmente está aceptado que la neu-
rogénesis ocurre principalmente en dos distintos nichos neurogénicos del cerebro adulto de humanos y de roedores, la zona
subgranular (ZSG) en el giro dentado (GD) del hipocampo, y la zona subventricular (ZSV) en los ventrículos laterales. Es un
proceso complejo que depende de diversos factores finamente regulados, lleva de cuatro a seis semanas para ser completado y
puede ser regulado positiva o negativamente por factores intrínsecos o extrínsecos. Entre los principales reguladores positivos
de la neurogénesis está el ejercicio físico. Varios estudios evidencian la importancia de la práctica regular de ejercicio físico
para la salud general y para las funciones cognitivas. En el hipocampo estimula el aumento de la proliferación, diferenciación y
sobrevivencia de neuronas, remodela la sinapsis y modifica propiedades neuronales. De esta manera, protege el deterioro cogni-
tivo decurrente de enfermedades o del proceso natural de envejecimiento. Así, el objetivo de esta revisión es traer información
sobre la neurogénesis, además, de una actualización que busca dilucidar los posibles mecanismos por los cuales el ejercicio
físico favorece la neurogénesis hipocampal adulta.
Palabras clave: Neurogénesis, Ejercicio físico, Neuroplasticidad hipocampal, Giro Dentado.

Abstract
Neurogenesis is a brain mechanism of structural plasticity that could be defined as a process of production of new neurons
from neural stem cells or progenitor cells. Currently is accepted that neurogenesis occurs mainly in two different neurogenic
niches of humans and rodents’ adult brain, the granular zone (ZSG) in the dentate gyrus (GD) of the hippocampus, and the sub-
ventricular zone (ZSV) in the lateral ventricles. It is a complex process that depends on various factors being finely regulated,
takes four to six weeks to complete and could be regulated positively or negatively by intrinsic or extrinsic factors. Among the
main positive regulators of neurogenesis is the physical exercise. Several studies showed the importance of regular practice of
physical exercise for general health and cognitive functions. In the hippocampus, it is able to increase the cellular proliferation,
differentiation and neuronal survival. In addition, physical exercise acts in synapses remodeling and modifying neuronal proper-
ties, protecting cognitive deterioration due to diseases or the natural aging process. Thus, the objective of this review is to bring
information on neurogenesis and an update that seeks to elucidate the possible mechanisms by which physical exercise favors
adult hippocampal neurogenesis.
Keywords: Neurogenesis, Physical exercise, Hippocampal neuroplasticity, Dentate Gyrus.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción rogénesis puede ser influenciada por factores intrínsecos o

La neurogénesis es un complejo proceso biológico extrínsecos. Las manipulaciones externas son conocidas
que involucra neurotransmisores, cascadas de señalización por impactar positiva y negativamente los niveles de neuro-
y mecanismos moleculares finamente regulados para que génesis al largo de la vida de los mamíferos.
las neuronas proliferen, se diferencien y puedan integrarse Algunos de los reguladores positivos más importantes
al circuito neuronal existente. Las neuronas originadas par- de la neurogénesis hipocampal son la práctica regular de
ticiparán en procesos de aprendizaje, de memoria, de miedo ejercicios físicos,3 la dieta y los fármacos antidepresivos.4,5
condicionado, y de modulación de las emociones.1,2 La neu- Por otro lado, factores como el estrés crónico y el deterioro

1Instituto de Investigación, Universidad Técnica de Manabí, Ecuador. Correspondencia:

2Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina, Universidad Dra. Aline Siteneski, PhD
Técnica de Manabí, Ecuador. Instituto de Investigación, Centro de Ciencias de la Salud, Universidad
3Departamento de Farmacología, Centro de Ciencias Biológicas, Técnica de Manabi, Ecuador
Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazil (+593) 987058729
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 125

cognitivo del envejecimiento, que ocurre en las enferme- producción de nuevas neuronas a partir de células madres
dades neurodegenerativas, traen daños a la neurogénesis.6,7 neurales o células progenitoras.16
Así, la modificación de estos elementos comunes de la vida, El hipocampo está ubicado en el lóbulo temporal de
pueden desempeñar un papel significativo en la manera en cada hemisferio encefálico, en base a la morfología celular
que la neurogénesis del hipocampo adulto es regulada. y las proyecciones de sus fibras, se subdivide en regiones
La práctica regular de ejercicios es capaz de pro- CA, (del latín Cornu Anmonis; organizada en subregiones
mover cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos denominadas CA1, CA2, CA3 y CA4) y el giro dentado
en el cerebro, como el aumento del volumen hipocampal, (GD). El GD es una estructura trilaminar dividida en capa
aumento de la sinaptogénesis y angiogénesis, modulación molecular (ocupada básicamente por las dendritas de las
de los neurotransmisores y síntesis de neurotrofinas.8-12 La células granulares y polimórficas), capa granular (capa
primera mención de la literatura al respecto de la neurogé- principal de células que posee cuerpos celulares pequeños
nesis y el ejercicio, fue el estudio de van Praag y colabora- y esféricos) y capa polimórfica (también llamada de hilo,
dores13 donde ratones eran sometidos al ejercicio de rueda donde se encuentran las células musgosas).17
de corrida voluntaria, observándose un aumento en la pro- Actualmente, es aceptado que la neurogénesis ocurre
liferación celular de sus hipocampos después de cuatro en dos nichos neurogénicos del cerebro adulto tanto de
semanas de entrenamiento.13 Desde entonces, los estudios humanos como de roedores: la zona subgranular (ZSG) en
al respecto aumentaron exponencialmente; sin embargo, el GD del hipocampo, y la zona subventricular (ZSV) en
los mecanismos por los cuales el ejercicio físico beneficia los ventrículos laterales.18-20 La neurogénesis es un proceso
la plasticidad hipocampal, principalmente la neurogénesis dinámico, bien regulado y dividido en fases que lleva alre-
hipocampal adulta, no están completamente elucidados. El dedor de 4 a 6 semanas para ser completado. Inicia con la
presente trabajo pretende ayudar, por lo menos en parte, proliferación de células (quiescentes), que ocurre en la ZSG
a llenar este vacío recopilando información actualizada del GD, a lo que les sigue la migración (hacia el destino
sobre la manera en que el ejercicio físico es capaz de favo- celular), diferenciación y maduración celular. A partir del
recer la neurogénesis adulta y consecuentemente mejorar proceso de diferenciación en la ZSG del GD, las neuronas
la función hipocampal. inmaduras migran hacia la capa granular, maduran y darán
Esta revisión tiene la finalidad de contribuir en los origen a las células granulares que posteriormente se inte-
avances de esta línea de investigación y mencionar las grarán al circuito neuronal existente.21
futuras direcciones de los mecanismos relativos al efecto La ZSG del GD es un nicho neurogénico del cerebro
pro-neurogénico del ejercicio físico y a la mejora de la adulto de mamíferos que contiene células madre neurales.
cognición y calidad de vida del individuo. En primer lugar, Estas células progenitoras pueden producir múltiples tipos
se presentan las definiciones de neurogénesis y ejercicio celulares en el sistema nervioso central (SNC), por ejemplo
físico y posteriormente se expone una discusión sobre los neuronas, astrocitos, oligodendrocitos o microglía.22 El GD
posibles mecanismos por los cuales el ejercicio físico pro- es una fina capa, que posee un microambiente adecuado
mueve la neurogénesis hipocampal adulta. La adecuada para la población de células madre neurales, localizada
comprensión de estos mecanismos facilita la prescrip- entre la capa de células granulares y de hilos. Este ambiente
ción adecuada del ejercicio físico como adyuvante al tra- permite la proliferación de células madre neurales y a la vez
tamiento farmacológico en enfermedades neurodegenera- promueve la diferenciación de células neurales granulares.23
tivas, deterioro cognitivo y trastornos neuropsiquiátricos, En el GD de adultos, las células neuronales granulares
considerando además su efecto neuroprotector en el pro- nacidas pasan por varias etapas consecutivas del desarrollo
ceso natural de envejecimiento.3,8-12 antes de convertirse en células funcionalmente integradas
dentro del circuito hipocampal. Se cree que células del tipo
Neurogénesis I, también denominadas células del tipo glía radial, repre-
El encéfalo es capaz de adaptarse y modificar cir- sentan la población de células madre neurales progenitoras
cuitos neuronales existentes, agregando nuevas neuronas y pueden generar células que mantienen la tasa de auto-
o a través de la remodelación de sinapsis ya existentes, rrenovación (células del tipo IIa) y proliferativas progeni-
evento denominado neuroplasticidad.14 El hipocampo es toras intermediarias (células del tipo IIb) con caracterís-
una estructura encefálica que presenta una capacidad de ticas de amplificación transitoria. Durante la transición de
neuroplasticidad tanto estructural como sináptica. La plas- la fase mitótica para la posmitótica, las células del tipo IIb
ticidad estructural se caracteriza por el proceso de neurogé- pueden dar origen a los neuroblastos (células del tipo III)
nesis adulta y por alteraciones numéricas y morfológicas de que subsecuentemente se diferencian en neuronas granu-
las espinas dendríticas. Por su parte, la plasticidad sináptica lares maduras del GD.15-23 Además de la población de pro-
se caracteriza por el fortalecimiento, adelgazamiento y/o genitores neurales, esa área contiene otros tipos de células
remodelación de las sinapsis existentes.15 La neurogénesis que soportan la neurogénesis, como una red vascular densa
hipocampal adulta puede ser definida como el proceso de que es fuertemente asociada a las células tronco neurales.21

126 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 La supervivencia celular es predominantemente de existencia de la neurogénesis adulta en humanos. Sorrells
fenotipos neuronales siendo de aproximadamente 75%, y colaboradores38 mostraron que la neurogénesis des-
compuesta principalmente por células granulares glutami- ciende a niveles indetectables en tejidos post mortem de
nérgicas y también algunas interneuronas ácido gama-butí- 17 pacientes controles y 12 pacientes posquirúrgicos por-
ricas (GABAérgicas). Una pequeña proporción se diferencia tadores de epilepsia entre los 18 y 77 años.38 Ya Boldrini
en astrocitos (15%), oligodendrocitos o microglía.24,25 Así, el y colaboradores,39 evaluaron 28 muestras de tejidos post
GD es un área del cerebro caracterizada por una amplia y mortem del hipocampo de adultos de entre 14 a 79 años,
densa población de neuronas glutamatérgicas y células gra- sin comprometimiento cognitivo o enfermedad neuropsi-
nulares.21,26,27 Es una importante región de entrada para el quiátrica.39 Estos autores concluyeron que la neurogénesis
hipocampo y, por lo tanto, se cree que desempeña un papel adulta persiste pero, los beneficios de las nuevas neuronas
esencial en las tareas de aprendizaje, de memoria episódica en la cognición humana estarían siendo sobrevalorados,
y de navegación espacial asociadas a esa estructura. pues ocurre una disminución tanto en el pool de células
Las células madre del GD reciben sus inputs de las madre quiescentes, como en la angiogénesis y neuroplasti-
fibras de la vía perforante originadas en la capa II de la cor- cidad. Aunque ambos estudios presentan limitaciones, ellos
teza entorrinal lateral y medial. Además de eso, reciben pueden servir de orientación para futuros análisis; para eva-
inputs del hipocampo contralateral, diversos aferentes luar, por ejemplo, fenotipos celulares y posibles trayecto-
neuromodulatorios, más particularmente inputs colinér- rias de diferenciación acompañando la secuencia de ácido
gicos provenientes del septum e inputs dopaminérgicos que ribonucleico (RNA) de una única célula.40
vienen del mesencéfalo,28 feedback que vienen de la región El hipocampo es funcionalmente constituido de dos
CA3,29 e input glutamatérgicos de células musgosas, e inhi- subregiones: la parte dorsal y ventral. En ratas y en ratones,
bitorios que vienen de interneuronas del hilus, tanto de las el hipocampo se extiende a lo largo de un eje rostro caudal
capas granular como molecular. y un eje dorso ventral, estando el hipocampo dorsal en el
Durante la maduración de las células madre neuro- polo septal, mientras que el hipocampo ventral está ubicado
nales, ocurre una transición del neurotransmisor GABA, el en el polo temporal del hipocampo. Las secciones coro-
cual se convierte de excitatorio en inhibitorio, y de inputs nales más rostrales del hipocampo de roedores contienen
glutamatérgicos aproximadamente 2-3 semanas después apenas hipocampo dorsal, mientras que secciones coro-
del nacimiento. La trayectoria en el desarrollo de una nueva nales más caudales contienen tanto el hipocampo ventral
neurona es acompañada por la expresión de marcadores como partes del hipocampo dorsal. En los seres humanos,
moleculares específicos de cada fase del ciclo celular, los el polo septal está localizado posteriormente, mientras que
cuales permiten el estudio de la neurogénesis.30 el polo temporal está ubicado anteriormente, por lo tanto, el
La neurogénesis fue descrita por la primera vez por hipocampo anterior en humanos es análogo al hipocampo
Joseph Altman, en el año 1965, 14 pero fue aceptada por la ventral en roedores, mientras que el hipocampo posterior es
comunidad científica en el año de 1998 gracias a la publi- análogo del hipocampo dorsal en roedores.41-43
cación del estudio realizado por Eriksson y colaboradores,31 El estudio de Fanselow y Dong44 mostró que la diso-
en tejidos post mortem de pacientes. Los autores proce- ciación funcional a lo largo del eje septo-temporal del hipo-
saron el tejido cerebral de humanos adultos y verificaron campo, es más compleja que solamente un simple para-
que nuevas células estaban proliferando y diferenciándose digma de “aprendizaje versus emociones.” Sin embargo, de
en neuronas. En este trabajo, los pacientes recibieron una hecho, un conjunto de evidencias indica que el hipocampo
inyección del análogo de la timidina, la bromodeoxiuridina dorsal está involucrado principalmente en el aprendizaje,
(BrdU), que es incorporado al ácido desoxirribonucleico memoria y navegación espacial, mientras que el hipocampo
(DNA) de células precursoras en división y puede ser detec- ventral está más vinculado al comportamiento emocional y
tado imunohistológicamente, luego que una neurona posi- la regulación del eje de estrés neuroendocrino.44 Las altera-
tiva de BrdU, originara una célula que sufría división en el ciones funcionales y moleculares inducidas por el estrés en
momento en que el BrdU había sido administrado.31 Más el hipocampo ocurren en las principales enfermedades men-
tarde, Palmer y colaboradores32 evidenciaron que células tales y neurológicas, incluyendo la depresión y demencia.45-46
tronco con potencial neurogénico pueden ser aisladas del En estudios clínicos, el hipocampo dorsal ha sido relacio-
hipocampo de humanos adultos.32 Así, a lo largo de los años, nado con neurodegeneración y demencia, mientras que
varios estudios utilizaron la técnica de inmunohistoquímica existe una asociación íntima del hipocampo ventral con la
para detectar células que expresan marcadores de prolifera- respuesta al estrés, depresión y otros trastornos mentales.44
ción celular en tejido post mortem de cerebros humanos.33-36 El hipocampo ventral pose una conectividad más
Mientras que la literatura reporta que cerca de 700 intensa con la amígdala y los núcleos endócrino y autonó-
nuevas neuronas son generadas por cada GD del hipo- mico del hipotálamo y se proyecta preferencialmente en
campo de humanos adultos por día,37 dos estudios recien- los núcleos medial, intercalado y basomedial de la amíg-
temente publicados, reavivaron el debate científico sobre la dala y en el área de transición de la amígdala-hipocampo.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 127

Por el otro lado, el hipocampo dorsal tiene eferencias en sustanciales de la frecuencia cardíaca y el gasto energético,
las regiones más laterales de la amígdala. Las proyecciones proporcionando mejoras en el desempeño y en la aptitud
de la corteza infralímbica y pre límbica involucradas en la física.50 En el ejercicio físico de endurance ocurren modi-
regulación emocional, parten del hipocampo ventral con ficaciones celulares y moleculares que resultan en adapta-
vías de entrada hacia las partes ventro mediales de la cor- ciones, como un aumento en el consumo de oxígeno por
teza entorrinal.47 Por otro lado, la corteza cingulada ante- tejidos (VO2), un aumento en la remoción de lactato san-
rior y la corteza retrosplenial parecen estar involucradas guíneo y alteraciones en el potencial hidrógeno (pH),53,54 por
en el procesamiento espacial; debido a sus proyecciones lo que estos parámetros son frecuentemente utilizados para
estar relacionada incialmente para el hipocampo dorsal medir la intensidad de ejercicios físicos de endurance o
vía partes dorsales y laterales de la corteza entorrinal. La aerobios. Este es el tipo de ejercicio más estudiado cuando
conectividad hipocampal parece presentar una diferencia se busca evaluar la salud del SNC.
en la composición de neurotransmisoras a lo largo del eje Está bien establecido en la literatura que el ejercicio
del hipocampo, siendo la inervación colinérgica y dopami- físico puede proporcionar beneficios a múltiples órganos a
nérgica más densa en el hipocampo dorsal, mientras que través de varios mecanismos, incluyendo el aumento de la
las concentraciones de noradrenalina y serotonina son más sensibilidad a la insulina, aumento de la capacidad cardio-
altas en el hipocampo ventral.47 pulmonar, aumento del flujo sanguíneo cerebral, de la oxige-
nación cerebral después de una enfermedad cerebrovascular
Ejercicio Físico y aumento de la potencia y masa muscular.55,56 Las carac-
Podemos definir ejercicio físico como la actividad terísticas de esos efectos inducidos por el ejercicio físico
física planeada, estructurada y repetitiva que tiene como no son totalmente comprendidas, pero están íntimamente
objetivo mejorar o mantener la salud física.48 Cuando asociadas a los cambios de los perfiles metabólicos en cada
se prescriben ejercicios físicos, se consideran los com- órgano en relación con la actividad física, que son depen-
ponentes del entrenamiento: 1) frecuencia (número de dientes de moléculas que regulan la homeostasis celular.
sesiones semanas); 2) tipo de ejercicio físico (aerobio o Durante el ejercicio físico, los músculos activos pre-
anaerobio); 3) intensidad (nivel de esfuerzo exigido en la cisan de un gran aporte de energía; como resultado, varios
sesión de entrenamiento); 4) volumen (considera las varia- órganos se coordinan para mantener un aporte adecuado
bles tiempo/velocidad/repeticiones/descanso); 5) duración de ATP para la musculatura esquelética. La contracción de
(tiempo por el cual el entrenamiento puede ser soportado). los músculos aumenta transitoriamente el estrés oxidativo.
Estos parámetros determinan la adaptación y los beneficios Sin embargo, en el caso de la contracción muscular resul-
relacionados a la aptitud física y salud mental.49 El termino tante de la práctica de ejercicio físico regular de una mayor
aptitud física engloba componentes relacionados a la salud duración (por ejemplo, tres veces por semana durante 6
y habilidades físicas, como la aptitud cardiorrespiratoria, la meses), promueve la alteración del patrón molecular en
fuerza muscular y la resistencia, además de la composición los músculos esqueléticos a través de mecanismos com-
corporal, la flexibilidad y de aptitud neuromotora.50 pensatorios y adaptativos que contribuyen para los bene-
El ejercicio físico puede ser clasificado en aerobio y ficios en la salud.57 Entre los beneficios para la salud pro-
anaerobio según los substratos metabólicos predominantes movidos por ejercicio físico se destaca su capacidad de
durante la práctica de la actividad. Son ejemplos de ejerci- mejorar la salud del encéfalo.
cios físicos aerobios: caminar, correr, andar, ciclismo, nadar, Estudios clínicos y preclínicos muestran que el ejer-
danzar. Dentro de los ejercicios físicos anaerobios están cicio físico aumenta la función cognitiva, mejora cone-
incluidos los ejercicios con pesas, comúnmente conocidos xiones y funciones cerebrales. Datos prospectivos epide-
como musculación.51 miológicos indican que los niveles más altos de aptitud física
Diferentes vías metabólicas ocurren simultáneamente están asociados a la reducción del riesgo de demencia.58 Un
durante la práctica de ejercicios físicos. Así, el ejercicio metaanálisis de 15 estudios entre individuos sin demencia
físico también puede ser clasificado con base en la duración ha descubierto que altos niveles de actividad física redu-
en: 1) esfuerzos explosivos (duración de hasta 6 s, predo- cirán el riesgo de deterioro cognitivo en 38%, mientras que
minancia de la vía fosfogénica); 2) esfuerzos de alta inten- niveles bajos a moderados de actividad física reducirán el
sidad; (esfuerzos comprendidos entre > 6 s a 1 min, con pre- riesgo en 35%.59 Los resultados de ensayos clínicos aleato-
dominancia de la vía glicolítica); 3) endurance: esfuerzos rizados confirman la relación entre ejercicio físico regular
intensos (para ejercicios físicos con duración superior 1 y la salud del cerebro, demostrando que personas mayores
min con predominancia de sustratos energéticos viniendo que participan de programas de ejercicios físicos alcanzan
de la fosforilación oxidativa).50,52 mejores resultados en pruebas de desempeño cognitivo.50,60
El ejercicio físico de endurance, de larga duración o Cabe resaltar que los estudios de neuroimagen mues-
ejercicio físico aerobio, involucra grandes grupos muscu- tran cambios en la estructura y conectividad del cerebro en
lares en actividades dinámicas que resultan en aumentos individuos que participan en programas de ejercicio físico,

128 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

revelando mayor plasticidad funcional del cerebro.61,62 Estos ejercicio físico sean causados por el aumento de la expre-
individuos parecen ser menos predispuestos al desarrollo sión de factores neurotróficos en el SNC, y también de
de la depresión63 e individuos diagnosticados con depresión, moléculas derivadas de tejidos periféricos.10,77
tienen la disminución de los síntomas depresivos después
de protocolos de ejercicio físico tanto de endurance, cuanto Discusión
anaerobio, o de las dos intervenciones combinadas.64,65 Tam- Existen distintas líneas de investigación sobre los
bién estudios con roedores demuestran los beneficios de la posibles mecanismos por los cuales el ejercicio físico esti-
rueda de corrida voluntaria en el desempeño cognitivo, así mula la neurogénesis hipocampal adulta. El efecto parece
como en marcadores de neuroplasticidad en regiones del involucrar principalmente neurotransmisores, neurotrofinas
cerebro involucradas en el aprendizaje y memoria, inclu- y moléculas como hormonas o proteínas provenientes de la
yendo el hipocampo y la corteza prefrontal.66,67 periferia y con efectos centrales.10,77
En todo el mundo, se estima que, en el año de 2030, Está bien reportado que el microambiente presente en
75,6 millones de personas tendrán demencia y este número el nicho neurogénico de la ZSG y de la ZSV, puede tener
se triplicará a 135,5 millones para el año de 2050.68 Dicha factores específicos que permiten la diferenciación e incor-
demencia suele ser asociada a enfermedades neurodege- poración de nuevas neuronas.78 Células progenitoras adultas
nerativas como el Alzheimer,69 o ser relativa al proceso derivadas de áreas no neurogénicas exhiben autorrenova-
natural de envejecimiento.70 La corrida aumenta el número ción y multipotencialidad, una vez trasplantadas hacia un
de nuevas neuronas beneficiando las funciones cogni- área neurogénica del encéfalo. A su vez pueden diferen-
tivas, promoviendo cambios cualitativos en la maduración, ciarse de acuerdo al contexto específico de la región; se
morfología y conectividad neuronal. El ejercicio físico de sugiere que el microambiente tiene un papel importante en
corrida puede contribuir con cambios en el ciclo celular, la capacidad de estas células.79 La ZSG, más allá de proge-
pudiendo amplificar las células progenitoras71 y acelerar el nitores neurales, posee neuronas maduras, astrocitos, oli-
nacimiento y maduración neuronal no GD hipocampal.72,73 godendrocitos y células endoteliales80 que pueden propor-
En particular estudios con marcadores retrovirales2,73 han cionar algunos de los componentes del nicho neurogénico y
mostrado que la corrida promueve la formación de espinas contribuir para la regulación de la neurogénesis hipocampal
dendríticas en la capa molecular de células granulares en inducida por el ejercicio físico.
dendritas de las nuevas neuronas.74 Cabe resaltar la importancia de los astrocitos en los
Estos cambios de las espinas dendríticas, también mecanismos pro-neurogénicos del ejercicio físico. Los
incluyen la longitud dendrítica total en los puntos de astrocitos son el tipo celular más abundante en el cerebro
ramificación y la densidad de mitocondrias son signifi- de los mamíferos, hacen conexiones con las neuronas por
cativamente mayores en nuevas células neuronales en medio de las sinapsis tripartitas.81 Los astrocitos también se
el GD de ratones (marcadas con retrovirus) después de relacionan con vasos sanguíneos a través de los pies astroci-
un protocolo de corrida de 3 semanas.73,75 Observaciones tarios, lo que hace que las neuronas y los vasos sanguíneos
semejantes pueden ser verificadas en el protocolo de enri- trabajen juntos como unidades funcionales.82 Por lo tanto,
quecimiento ambiental en modelos animales (protocolo sirven como puentes, transmitiendo información y transpor-
experimental que contiene cambios en el ambiente físico, tando sustancias entre los vasos sanguíneos y las neuronas.
estímulos sensoriales auditivos, visuales, olfativos, táctil Se sugiere que los astrocitos desempeñan un papel funda-
y motores) el que esté presente la rueda de corrida volun- mental en la promoción de la diferenciación neuronal de un
taria para los ratones.21 grupo de células precursoras neurales hipocampales adultas
El volumen del hipocampo en adultos mayores salu- y en la integración de neuronas adultas recién formadas.83
dables aumenta con la intervención de ejercicios físicos Existen evidencias de que el ejercicio físico aumenta
aeróbicos de intensidad moderada (intensidad llegando a significativamente el número de astrocitos en el hipocampo
50-60% de la frecuencia cardíaca máxima) por un año, 76 y en otras regiones del encéfalo84,85 además de promover el
lo que es asociado a una mejor aptitud aeróbica y aumento alargamiento de las prolongaciones astrocitarias en el hipo-
del volumen del hipocampo.9 La mejora funcional y estruc- campo.85 Por otra parte, el ejercicio también puede inducir
tural del cerebro promovida por el ejercicio físico está ínti- cambios plásticos en los transportadores de astrocitos,
mamente ligada al factor que activa las vías de señalización como mejorar la expresión del transportador de glucosa 1
asociadas a la LTP, a la plasticidad sináptica y a la neurogé- (GLUT1) para soportar la creciente demanda de glucosa
nesis en estudios con animales, mientras que, en humanos, con el aumento de la actividad neural.86
la actividad física aumenta la actividad neural y la red fun- La vascularización del nicho neurogénico regula el
cional como un todo.67 comportamiento de las células madres neurales, propor-
Así, los mecanismos moleculares a través de los cuales ciona factores que pueden regularlo y está influenciada
eso ocurre no están totalmente comprendidos, mientras que por la práctica regular de ejercicio físico.84,87 La insufi-
es probable que los efectos positivos de los protocolos de ciencia vascular cerebral, como ocurre en la disminución

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 129

del suministro sanguíneo o de la integridad microvascular ejercicios físicos.12,89 Las neurotrofinas son una familia de
en regiones corticales pueden influenciar en la disminución factores de crecimiento que regulan la supervivencia, pro-
cognitiva.87 Así, las células progenitoras neurales y prolife- liferación, diferenciación y la manutención de las neuronas
rativas presentes en la ZSG están íntimamente asociadas tanto en el SNC como, en el sistema nervioso periférico, y
con la vascularización, indicando que factores derivados de tienen una infinidad de funciones celulares, como metabo-
la sangre pueden tener un impacto directo sobre los proge- lismo de la glucosa y lípidos, balance energético, síntesis de
nitores neurales adultos.88 proteínas, entre otras.96,97
La neurotrofina El VEGF, es un factor que regula la El BDNF, es la neurotrofina más ampliamente expre-
angiogénesis y es secretado por las células endoteliales, sada en el cerebro, y es sintetizada en áreas con funciones
estando involucrado en la neurogénesis.77 Promueve la cognitivas como el hipocampo y puede ser transportado
mejoría cognitiva, en parte a través de la señalización del retrógradamente hacia regiones distantes del cerebro.98 Las
receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 2 vías de señalización intracelular favorecen el aumento de
(VEGFR2)/Flk-1, asociado a la neurogénesis inducida por esta familia de factores de crecimiento que regulan una
el ejercicio físico en el hipocampo.89 Por otro lado, el blo- variedad de funciones neuronales, incluyendo proliferación,
queo periférico de los receptores de VEGF inhibe la neuro- supervivencia, migración y diferenciación.99
génesis inducida por el ejercicio físico.90 Estudios apuntan a que el ejercicio físico de endu-
Los nichos neurogénicos poseen muchos axones de rance promueve aumento de BDNF en el SNC específica-
interneuronas locales y de regiones corticales o subcor- mente en regiones límbicas, como el hipocampo 12 tanto en
ticales distantes.91 La liberación de neurotransmisores y roedores cuanto en humanos,93,100 mediando efectos como la
otros factores por estímulos aferentes pueden regular pre- neurogénesis hipocampal.10 Cuando es liberado en la peri-
cursores en diferentes etapas de las células madre.80 Varios feria, el BDNF es capaz de cruzar la barrera hematoence-
neurotransmisores diferentes, como la serotonina, el GABA fálica bidireccionalmente.101 También puede ser sintetizado
y el glutamato, desempeñan un papel en la neurogénesis por el músculo esquelético y utilizado en la unión neuro-
del hipocampo inducida por el ejercicio físico. En la ZSG muscular, sin embargo, la mayoría de BDNF producido
adulta, el GABA de interneuronas locales, tienen un efecto periféricamente es liberado en la circulación, pudiendo ser
en la despolarización de las neuronas granulares, lo cual internalizado y almacenado en plaquetas.102-104
ocurre en el período inicial de la neurogénesis hipocampal.8 Un estudio de Rasmussen y colaboradores,105 muestra
La actividad mediada por el GABA parece ser impor- que durante el ejercicio físico cerca del 70-80% del BDNF
tante para la supervivencia y maduración de células granu- circulante es proveniente del cerebro y lo restante deriva de
lares del GD a través de la proteína CREB.92 Se sugiere que fuentes periféricas; por ejemplo, plaquetas, células T, células
el factor de transcripción CREB es activado por el BDNF B y monocitos.105 Además, los niveles séricos y centrales de
liberado por el ejercicio físico, promoviendo supervivencia BDNF pueden sufrir una regulación positiva en respuesta a
celular por la activación de la señalización mediada por la los protocolos de ejercicio físico.106,107 De hecho, estudios clí-
Akt.93 La serotonina también tiene un papel importante en nicos y preclínicos confirman que el ejercicio físico de endu-
la neurogénesis inducida por el ejercicio físico pues inter- rance aumenta el BDNF en el SNC, específicamente en el
viene en la estimulación del receptor 5-HT3, que promueve hipocampo12,107,108 y está íntimamente relacionado con la
la neurogénesis. De modo que, la deficiencia de la subu- neurogénesis hipocampal promovida por el ejercicio físico.10
nidad del receptor 5-HT3 resulta en la inhibición de la neu- Conforme a lo mencionado, el GD hipocampal es
rogénesis hipocampal inducida por el ejercicio físico.94 una de las regiones más vulnerables al envejecimiento
Un tipo de receptor glutaminérgico, el N-metil-D- y neurodegeneración, y por este motivo, la práctica de
aspartato (NMDA) está involucrado en la LTP inducida ejercicios físicos constituye una estrategia neuroprotec-
por el ejercicio físico.95 El ejercicio aumenta los niveles de tora importante para estimular la neurogénesis en la edad
ARNm de NR2B, una subunidad del receptor de NMDA, adulta. En este sentido, se especula que este proceso invo-
y a la vez aumenta la expresión de BDNF en el GD, indi- lucra moléculas liberadas por los músculos periféricos
cando que la elevación de la liberación de glutamato y de durante el ejercicio.
BDNF por neuronas locales o neuronas externas al nicho Moléculas (incluyendo hormonas, citocinas, peptí-
neurogénico pueden contribuir para la regulación positiva dicos y proteínas denominadas miocinas) son sintetizadas
del ejercicio físico en la neurogénesis hipocampal adulta. y liberadas en la corriente sanguínea por la musculatura
95 Sin embargo, ninguno de estos aspectos en aislamiento esquelética después de la práctica de ejercicio físico, y han
es capaz de explicar como el ejercicio físico actúa en la sido apuntadas como las responsables de los efectos bene-
neurogénesis, pues probablemente un conjunto de eventos ficiosos del ejercicio físico en el cerebro.109-114 Una de estas
desencadene este efecto. moléculas es la capsaicina B, en ratones el ejercicio físico
El BDNF y el VEGF son neurotrofinas que sufren una induce al aumento de los niveles sistémicos de esta miocina,
regulación positiva en el encéfalo después de la práctica de que en el hipocampo promueve la expresión de BDNF y

130 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

estimula la neurogénesis.115 Otra miocina con potencial neu- Conclusiones
roprotector es la irisina, que recibe este nombre en home- La práctica regular de ejercicio físico puede modular
naje a diosa Iris conocida como la mensajera en la mito- procesos moleculares y celulares promoviendo la mejora
logía griega, una proteína con 112 residuos de aminoácidos de las funciones hipocampales. Como los estudios que eva-
que es derivada de FNDC5.116 lúan la neurogénesis en humanos in vivo no son metodoló-
Después de la práctica del ejercicio físico, el ectodo- gicamente viables, la manera en la que el ejercicio físico
minio extracelular del FNDC5 es cortado y glicosilado ori- modula el proceso de neurogénesis hipocampal adulta no
ginando la irisina.116,117 Evidencias recientes sugieren que está completamente elucidada.
la irisina liberada por los músculos es capaz de cruzar la El presente trabajo tiene las limitaciones de una revi-
barrera hematoencefálica,118,119 y ejercer su efecto en estruc- sión de literatura. Así, no aporta el nivel de evidencia
turas límbicas, como el hipocampo, donde desencadena una científica de una revisión sistemática, evaluando estudios
cascada de señalización intracelular que resulta en la trans- clínicos aleatorizados. Aquí son presentados los princi-
cripción y traducción de BDNF.112 Moon y colaboradores120 pales estudios detallando los posibles mecanismos por
realizaron un estudio in vitro mostrando que la irisina favo- los cuales el ejercicio físico ejerce su efecto pro-neuro-
rece la neurogénesis y la sinaptogénesis de forma dosis génico. En esta revisión se verificó lo mucho que se ha
dependiente.120 Alteraciones en la expresión de FNDC5 explorado en cuanto a los beneficios del ejercicio físico
del precursor de la irisina en neuronas de Purkinje, pueden para la mejoría de las funciones hipocampales, pero aún
estar involucradas en la neurogénesis cerebelar a través de existen vacíos para ser llenados. Por ejemplo, los meca-
mecanismos que actualmente no están totalmente compren- nismos correspondientes a las respuestas positivas aún no
didos.121 Cabe resaltar, que los niveles plasmáticos de irisina están completamente elucidados. Faltan investigaciones
y BDNF están positivamente correlacionados con la fun- para establecer el protocolo de ejercicio adecuado para
ción cognitiva en atletas de resistencia.122 obtener los resultados positivos, y faltan estudios direc-
Un importante trabajo de Lourenço119 y colaboradores cionados a poblaciones específica (como pacientes diag-
demostró que los niveles de FNDC5/Irisina están redu- nosticados con enfermedad de Alzheimer, Parkinson o
cidos en líquido cefalorraquídeo de humanos con la enfer- trastornos neuropsiquiátricos).
medad de Alzheimer. Este trabajo sugiere que el FNDC5/ Como futuras direcciones se debe considerar la pres-
Irisina puede ser un mediador de los efectos benéficos cripción y/o evaluación de los efectos de la práctica de
del ejercicio físico en la función sináptica y memoria. En ejercicios físicos, el tipo (aerobio o anaerobio), la inten-
modelos animales de la enfermedad, el FNDC5/Irisina pro- sidad y volumen (de la sesión), la frecuencia (veces por
mueve neuroprotección.119 Además, la irisina afecta la plas- semana), el tiempo de duración (de la sesión de entrena-
ticidad sináptica dependiente del GD, por alteraciones en la miento) y el tiempo que dura el protocolo propuesto. Estos
LTP en ratones.123 Un estudio in vivo probó que diferentes aspectos deben ser evaluados pues dificultan la translación
dosis de irisina micro inyectadas en el GD, proporcionan de prescripción de ejercicios al pretender aplicar a estudios
un aumento del potencial postsináptico excitatorio y la de modelos animales para humanos. Todos estos factores
amplitud del potencial sináptico en comparación al grupo influencian directamente la respuesta al entrenamiento y
que no recibió la inyección de irisina.123 consecuentemente las respuestas en la neurogénesis.

Figura 1. Neurogénesis promovida por el ejercicio físico.

La práctica regular de ejercicio físico aumenta el número
de células en la zona subgranular (ZSG) del giro dentado
hipocampal. El ejercicio físico promueve proliferación,
diferenciación y sobrevivencia de neuronas, favoreciendo
la cognición y la memoria.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 131

 Considerar el ejercicio con sus variables, refuerza el 11. Sierakowiak A, Mattsson A, Gómez-Galán
potencial del ejercicio físico en condiciones normales de M, et al (2015) Hippocampal Morphology in a
salud para la manutención de la plasticidad hipocampal Rat Model of Depression: The Effects of Phy-
(Figura 1) y su posibilidad de alterar el curso de enferme- sical Activity. Open Neuroimag J 9:1–6. https://doi.
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cognitivos degenerativos propios del envejecimiento aso- 12. Fang ZH, Lee CH, Seo MK, et al (2013) Effect of tread-
ciados a prejuicios en la neuroplasticidad, en particular mill exercise on the BDNF-mediated pathway in the
en la neurogénesis hipocampal adulta, mejorando de esta hippocampus of stressed rats. Neurosci Res 76:187–
manera la calidad de vida de los individuos. Así, la prác- 194. https://doi.org/10.1016/j.neures.2013.04.005
tica de ejercicios físicos en condiciones de enfermedad es 13. Praag H van, Christie BR, Sejnowski TJ, Gage FH
un campo que necesita ser más explorado, pero es incontes- (1999) Running enhances neurogenesis, learning, and
long-term potentiation in mice. Proc Natl Acad Sci
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136 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 ARTÍCULO DE REVISIÓN INVITADO

Bacterias, Endotoxinas y Neuroinflamación Crónica:

¿Una Etiopatogenia Para las Enfermedad de Alzheimer?
Bacteria, Endotoxins And Chronic Neuroinflammation:
An Etiopathogenesis For Alzheimer's Disease?
David A. Pérez-Martínez,1 Ana I. Puente-Muñoz2

Resumen
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa uno de los principales problemas sanitarios de los países avanzados. Actual-
mente no disponemos de una terapia efectiva de la enfermedad y su causa sigue siendo desconocida. Durante varias décadas la
investigación se ha centrado en la amiloidogénesis como causa primordial de la enfermedad. Sin embargo, hasta el momento
no se han obtenido resultados claramente satisfactorios en esa línea de investigación. En los últimos años ha ido apareciendo
una creciente evidencia sobre el papel de la neuroinflamación en la EA y otras enfermedades neurodegenerativas. El papel del
ß-Amiloide como elemento de la respuesta inmune innata le coloca en una nueva posición en la fisiopatología de la enfermedad.
Las alteraciones de la microbiota intestinal y bucal podrían tener un papel en la generación de neuroinflamación, bien directa-
mente por patógenos o bien por endotoxinas bacterianas. Las endotoxinas son liposacáridos de bacterias gram-negativas que
provocan una potente reacción inmune. Recientemente, se ha revelado el papel de las gingipaínas en la producción de neuro-
toxicidad y amiloidogénesis. Las gingipaínas son endotoxinas producidas por un patógeno asociado a la periodontitis crónica,
la Porphyromonas gingivalis. Estas endotoxinas generan neurotoxicidad directa y se podría revertir su efecto con diversas
moléculas que están actualmente en desarrollo.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Patogenia, Neuroinflamación, Microbiota, Periodontitis, Endotoxinas, Liposa-
cáridos, Porphyromonas gingivalis, Gingipaína

Abstract
Alzheimer's disease represents one of the main health problems in advanced countries. Actually, we do not have an effec-
tive therapy for disease and its cause remains unknown. For several decades, research has focused on amyloidogenesis as the
primary cause of disease. However, clearly satisfactory results have not been obtained in this line of research. In recent years
there has been growing evidence about the role of neuroinflammation in AD and other neurodegenerative diseases. The role of
ß-Amyloid as an element of the innate immune response places it in a new position in the pathophysiology of the disease. Al-
terations of intestinal and oral microbiota could have a role in the generation of neuroinflammatory changes, either directly by
pathogens or by bacterial endotoxins. Endotoxins are polysaccharides of gram-negative bacteria that produce a potent immune
reaction. Recently, there is evidence that gingipains have a role in production of neurotoxicity and amyloidogenesis. Gingipains
are endotoxins produced by a pathogen associated with chronic periodontitis, Porphyromonas gingivalis. Gingipains generate
direct neurotoxicity and its effect could be reversed with various molecules that are currently under development.
Keywords: Alzheimer's Disease, Pathogenesis, Neuroinflammation, Microbiota, Periodontitis, Endotoxins, Liposacchari-
des, Porphyromonas gingivalis, Gingipain

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción en estos momentos.1 Este coste irá aumentando paulatina-

Las enfermedades que producen demencia son un mente a lo largo de las próximas décadas, con una estima-
problema global de salud pública. Se ha estimado que el ción cercana a los 2 trillones de dólares en el año 2050. La
coste global de la atención a los pacientes con enfermedad EA es la principal causa de demencia en el mundo y está
de Alzheimer (EA) supone más de 500 billones de dólares caracterizada por un cuadro progresivo de alteración cog-

1Servicio de Neurología. Hospital Universitario “12 de octubre”. Madrid (España). Correspondencia:

2Unidad de Neurofisiología Clínica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid (España). Dr. D.A. Pérez-Martínez
Servicio Neurología. Hospital U. “12 de octubre”
Avda/Cordoba s/n. MADRID (28041).
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 137

nitiva y funcional que lleva a una incapacidad severa en finalmente la muerte celular. Tradicionalmente, la cascada
pocos años.2 Actualmente, no disponemos de terapias que amiloide se ha apoyado en el descubrimiento de las muta-
modifiquen el curso natural de la enfermedad. Las terapias ciones genéticas asociadas a la EA familiar. La mutación
actualmente aprobadas, inhibidores de acetilcolinesterasa en el gen codificante de la APP y de las enzimas que par-
y memantina, tienen un efecto marginal sobre la historia ticipan en su metabolismo (codificadas en los genes pre-
natural de la enfermedad.3,4 Bajo este escenario, la investi- senilina 1 y 2) producen una EA de inicio precoz y con
gación en esta patología y la búsqueda de nuevas terapias características fenotípicas e histológicas similares a la EA
es una prioridad en todo el mundo. de inicio tardío.8 Sin embargo, en los últimos 10 años la
Desde su descripción por Alois Alzheimer5 en 1907 hipótesis de la cascada amiloide ha sufrido una profunda
dos características histológicas han servido de marcador crisis. Esto se ha debido, en gran medida, al repetido fra-
de la enfermedad, las placas amiloides (PA) y los ovillos caso de diversas estrategias para mejorar la cognición de
neurofibrilares (ON). Las PA están formadas por péptidos los pacientes mediante la reducción de la acumulación de
ß-plegados derivados de una proteína transmembrana deno- amiloide cerebral.9
minada proteína precursora de amiloide (APP en inglés). A
estos péptidos se les conoce como ß-Amiloide (ß-A). Hay Papel Del Amiloide y su Semejanza Con Otros
varias formas peptídicas, siendo las más abundantes las de Peptidos Antimicrobianos
40 y 42 aminoácidos. Los ON se forman por la acumula- Sorprende la escasa información que disponemos
ción de una proteína asociada a los microtúbulos, la pro- sobre el papel fisiológico del amiloide y de sus productos
teína Tau, fosforilada de forma anómala.6 Se conoce como derivados, especialmente del ß-A, en comparación con
hipótesis de la cascada amiloide a la acumulación paula- otras proteínas como la Tau. El ß-A es generado por el
tina y patológica de del péptido ß-A en el espacio extra- procesado catabólico de la APP, fundamentalmente bajo
celular.7 Esta acumulación paulatina conformaría las PA efecto de la alfa, beta y gamma-secretasas. La ruta meta-
extracelulares. Tras ello, y bajo inducción de las propias bólica que implica la beta y, posteriormente, gamma-
placas, o de las fibrillas de ß-A, se producirían el depó- secretasa son las causantes de la producción del ß-A
sito de ON. Como hemos mencionado previamente, los extracelular, especialmente en sus formas de 40 y 42
ON están compuestos por proteína Tau hiperfosforilada. La aminoácidos.10 Durante mucho tiempo se ha considerado
proteína Tau es un componente fundamental de los micro- que esta vía metabólica era, hasta cierto punto, patoló-
túbulos neuronales y del citoesqueleto. Esta alteración del gica. Esta ruta permitía la acumulación extracelular de
citoesqueleto generaría una pérdida de función neuronal y amiloide (Figura 1). Sin embargo, se estima que el ß-A

Figura 1. Hipótesis fisiopatológica propuesta para la acumulación del beta-amiloide extracelular conocida como “Cascada Amiloide”. La proteína
precursora de amiloide es catabolizada por dos secretas, la gamma y beta secretasa generando péptidos beta-plegados. Estos oligómeros ini-
ciales forman fibrillas mediante su oligomerización y finalmente placas extracelulares conocidas como placas amiloides. Se postula que tanto las
placas como, especialmente, los oligómeros pueden generar citoxicidad y disfunción de la proteína Tau.

138 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

está preservado evolutivamente desde hace más de 400 casos células cancerosas. En el ser humano, estos péptidos
millones de años, apareciendo ya en los primeros peces son generados mediante el proceso catabólico de precur-
arcaicos. Por esta y otras razones, actualmente se piensa sores proteicos más grandes de forma semejante al cata-
que esta proteína debe tener una función fisiológica clara. bolismo de la APP y la producción posterior de ß-A.16 Otra
Y el papel que parece tener más evidencias para ejercer es de las cualidades fundamentales de la acción de los PAMs
el de proteína asociada a la inmunidad innata.11 es su tendencia a la oligomerización y generación de fibri-
Hay diversos trabajos que establecen la actividad llas. Este proceso de generación de fibrillas juega un papel
antimicrobiana del ß-A, inhibiendo el crecimiento tanto fundamental en la función aglutinante de microrganismos
de bacterias gram-negativas como gram-positivas, y cul- patógenos. De esta forma, las bacterias quedan atrapadas
tivos de hongos como Candida Albicans.12 Así mismo, tam- en dicha estructura y se aglutinan perdiendo su infecti-
bién hay reportado un efecto inhibidor sobre la infectividad vidad.17 Por otro lado, también se ha descrito el efecto tóxico
del virus de la gripe A13 y del virus herpes simple tipo 1.14 directo sobre las membranas celulares microbianas por los
Este comportamiento es semejante a diversos péptidos anti- oligómeros generados en todo el proceso.18 Finalmente, los
microbianos (PAM) involucrados en la inmunidad innata. PAMs también pueden actuar estimulando y atrayendo a
Los PAMs son un elemento clave en la defensa inmuno- las células del sistema inmunológico hasta el sitio de la
lógica de las células eucariotas.15 Estos péptidos pueden infección (Figura 2). Todos estos mecanismos de acción
tener diferente tamaño, las de mayor tamaño suelen ejercer evocan claramente el proceso de generación de ß-A desde
su papel mediante un rol de enzimas líticas, proteínas de la APP, la formación inicial de oligómeros y su posterior
unión a nutrientes clave o se dirigen frente a macromolé- proceso de fibrilación hasta llegar a formar PA. Evidencias
culas microbianas específicas. Los PAMs menores de 100 sobre el efecto aglutinante del ß-A y su papel inductor de
aminoácidos actúan alterando la estructura o función de radicales libres han sido descritas recientemente.19
las membranas celulares microbianas. Se han encontrado Un hecho a destacar es el reconocimiento de otras
cientos de péptidos antimicrobianos en epitelios, células amiloidosis sistémicas producidas por la disregulación de
fagocíticas y fluidos corporales de animales multicelu- distintos PAMs en el ser humano. Hasta este momento se
lares, desde moluscos hasta humanos. Algunos PAMs se tiene evidencia de al menos tres amiloidopatías humanas
producen constitutivamente, otros son inducidos en res- generadas por PAMs.20 Estos cuadros son la amiloidosis
puesta a infección o inflamación. Los PAMs son capaces de corneal producida por lactoferrina,21 la vesícula seminal
inhibir el crecimiento y la infectividad de bacterias, mico- senil amiloide producida por el péptido semenogelina,22 y
bacterias, hongos, protozoos, virus, e incluso en algunos la amiloidosis atrial aislada producida por el péptido atrial

Figura 2. Hipótesis fisiopatológica propuesta al tomar el beta-amiloide como un péptido antimicrobiano. En este escenario el catabolismo de la
proteína precursora de amiloide es completamente fisiológico y permite la producción de beta-amiloide en respuesta a un patógeno. Tanto los
oligómeros de beta-amiloide como las placas de amiloide tendrían una función defensiva frente a bacterias o endotoxinas. En todo caso, este
mecanismo inflamatorio crónico podría desencadenar neurocitoxicidad a largo plazo, bien directamente o bien por fracaso de su acción defensiva
con el consiguiente daño celular producido por patógenos y/o sus productos.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 139

natriurético.23 Los dos primeros son cuadros relativamente Microbiota, Bacterias y Enfermedad de Alzheimer
frecuentes y que tienen como característica habitual apa- El papel de la microbiota intestinal y bucal tiene un
recer en sujetos añosos. creciente interés en el estudio de las enfermedades neu-
En definitiva, son crecientes las evidencias que rológicas y psiquiátricas. A esta relación se le ha deno-
apoyan un papel del ß-A en la inmunidad innata actuando minado eje microbiota-intestino-cerebro.35 Aunque los
como PAM. El papel fisiológico de estos péptidos recuerda microganismos más comunes en el intestino son los lac-
estrechamente la ruta de producción del ß-A. Además, dis- tobacillus y las bifidobacteria, existen miles de especies
ponemos de evidencias directas sobre el efecto antimicro- distintas en la microbiota intestinal de un individuo adulto
biano directo y aglutinante del ß-A frente a microrganismos sano. Este complejo y rico mosaico de microrganismos
diversos. Todo ello hace conferir a la APP y sus productos, se ha asociado a distintos efectos sobre el sistema ner-
como el ß-A, un papel clave en las respuestas innatas inmu- vioso central. Los mecanismos patológicos involucrados
nológicas del sistema nervioso central. son diversos. La producción de sustancias (monoaminas
y aminoácidos) por las bacterias intestinales pueden pasar
Papel de la Neuroinflamacion en la Enfermedad al sistema linfático y/o vascular afectando a la función del
De Alzheimer cerebral a distancia. Algunas de estas sustancias pueden
Tradicionalmente se ha asumido que las evidencias comportarte como falsos neurotransmisores o neuromo-
encontradas sobre la neuroinflamación en la EA eran ele- duladores generando cambios conductuales.36 Otra hipó-
mentos asociados a los estadios más tardíos de la enfer- tesis es la relación entre el nervio vago y el intestino.
medad y como consecuencia de un epifenómeno secundario Sus proyecciones terminan en todo el tubo digestivo y
a la neurodegeneración previa. Sin embargo, actualmente enlazan estas estructuras con el tronco cerebral, tálamo
existe una creciente evidencia que relaciona dicha acti- y corteza.37 Finalmente, también cabe la posibilidad de un
vación del sistema inmune como un elemento clave en la efecto directo de las bacterias o sus toxinas sobre el sis-
patogénesis de la enfermedad.24,25 Ya en estadios precoces tema nervioso central. Esta última posibilidad no se había
de la enfermedad, como el deterioro cognitivo leve, se planteado hasta épocas recientes por la presencia de la
ha demostrado cambios inflamatorios sistémicos y en el barrera hemato-encefálica y la posición de privilegio de
líquido cefalorraquídeo que avalan dicha hipótesis.26,27 El las estructuras cerebrales a las infecciones.
hecho más relevante es la asociación entre la EA y diversas La demostración de un efecto directo de las modi-
variantes genéticas heterocigotas de los genes codificantes ficaciones de la microbiota en la fisiopatología de la EA
de los receptores expresados en las células mieloides de está basado, sobre todo, en estudios sobre animales. Se
tipo 2 (TREM 2).28-31 TREM2 es un receptor del sistema ha demostrado una reducción relevante de la presencia de
inmunológico innato expresado en la superficie de distintas ß-A en animales criados en ambientes asépticos; y estos
células mieloides, especialmente células dendríticas, osteo- animales vuelven a generar ß-A cuando son expuestos a
clastos y microglia. Previamente se habían descrito muta- un ambiente con patógenos.38 El uso de tratamientos anti-
ciones homocigotas con pérdida de función asociadas a bióticos en modelos animales tiene efectos dispares. Así,
un cuadro infrecuente denominado enfermedad de Nasu- el uso de ampicilina en ratas conduce a trastornos con-
Hakola (Osteodisplasia lipomembranosa poliquística con ductuales y alteración de la memoria espacial. En cambio,
leucoencefalopatía esclerosante). Este cuadro autosómico estos efectos son revertidos mediante la administración
recesivo se caracteriza por una demencia progresiva de de probióticos como lactobacillus.39 El uso de rifampicina
inicio precoz junto a quistes óseos.32 en modelos murinos de EA reduce la acumulación de ß-A
De esta forma, los mecanismos inflamatorios pro- y los niveles de citoquinas inflamatorias.40 Un hallazgo
puestos en la neurodegeneración estarían liderados por una similar se ha descrito con el uso de minociclina en igual
respuesta inmune innata con un papel preponderante de la modelo, comprobando además una mejoría cognitiva en
microglia.24 En esta respuesta innata, a diferencia de la adap- la memoria espacial.41,42 Por otro lado, también se ha des-
tativa liderada por linfocitos, los mecanismos inflamatorios crito una reducción de la fosforilación de la proteína Tau
serían responsabilidad de la microglía y de los macrófagos y de la activación de la microglía con el uso de rapamicina
perivasculares. La microglía presenta tanto in vivo como in en modelos similares.43 A pesar de estas evidencias, los
vitro reactividad frente al ß-A, especialmente en sus formas resultados de los ensayos clínicos que emplearon antibió-
oligoméricas.33 La generación de un circulo vicioso entre la ticos no han obtenido resultados satisfactorios. Así, tras un
acumulación del ß-A y la activación crónica de la microglia resultado inicial prometedor,44 un ensayo aleatorizado con
se encuentran en muestras cerebrales de pacientes con EA.34 406 pacientes con EA leve o moderada no demostró bene-
De esta forma, el mantenimiento de los mecanismos infla- ficio con el uso de rifampicina junto a doxiciclina para
matorios a largo plazo podría desencadenar la muerte neu- retrasar el deterioro cognitivo en este grupo de sujetos.45
ronal como elemento final fisiopatológico.

140 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Endotoxinas y Enfermedad de Alzheimer rioscleróticas, documentó la presencia de genoma de PG
Las endotoxinas son un tipo de liposacárido que en prácticamente todos los pacientes estudiados.61 La PG
forma parte de la membrana externa de las bacterias gram- es una bacteria gram-negativa anaerobia que tiene como
negativas.46 Suele estar conformado por un lípido A y una característica patogénica la secreción al espacio extrace-
cadena variable de glúcidos conocida como antígeno O. lular bacteriano de una proteasa de gran virulencia cono-
Las endotoxinas pueden ser segregadas al espacio extra- cida como gingipaína. Las gingipaínas son un conjunto
celular por las bacterias gram-negativas y generar una de cistein-proteasas que tienen un papel crítico en la colo-
potente reacción inmunológica tanto innata como adapta- nización e inhibición de las defensas del huésped. En el
tiva. Si los niveles de entoxinas son muy elevados pueden estudio referido previamente de Dominy y cols59 se ana-
conducir a la muerte del sujeto por un shock séptico. En lizan en diversos experimentos el papel de la PG y de las
el caso de persistencia de niveles reducidos pero mante- gingipaínas en el desarrollo de la fisiopatología de la EA.
nidos en el tiempo, se puede generar un estado crónico En un análisis de muestras de corteza temporal medial se
inflamatorio asociado a diversas enfermedades crónicas.47 demostró una diferencia significativa en la detección de
Disponemos de diversas evidencias en modelos ani- gingipaínas entre 29 sujetos con EA (96-91%) frente a
males sobre el efecto de las endotoxinas en el desarrollo 29 controles sanos (52-39%). La detección de genoma de
de neuroinflamación crónica y fenómenos neurodegene- PG fue del 100% en 3 muestras corticales de pacientes
rativos.48 La administración mantenida de endotoxinas con EA frente al 83,3% en 6 muestras de controles sanos.
junto a ß-A en corteza frontal y parietal de simios produce También se realizó un análisis de detección de genoma de
una aceleración del proceso amiloidogénico.49 También PG en el líquido cefalorraquídeo de 10 pacientes con EA
hay descrito un efecto sobre la fosforilación y agrega- demostrando positividad en 7/10; en el mismo grupo el
ción de la proteína Tau tras la inyección intrahipocampal análisis en saliva fue positivo en 10/10. En el mismo tra-
de endotoxinas.50 Las endotoxinas son trasportadas en bajo se analizaron diversos experimentos sobre el papel
el flujo plasmático por la APOE, sugiriendo que la pre- de las gingipaínas en el metabolismo de la de ß-A y de
sencia de APOE4 podría hacer más sensible al sujeto a la proteína Tau. Así, se demostraba la presencia de gin-
su efecto patogénico o a la eliminación de las mismas.51,52 gipaínas en los ON y un efecto in vitro de fragmentación
Finalmente, se ha demostrado la presencia de endotoxinas de la proteína Tau que podría desencadenar su fosforila-
en las PA en muestras de tejido cerebral de pacientes con ción y agregación. Respecto a la ß-A, se demostraba el
EA.53 Un estudio encontró niveles plasmáticos de endoto- efecto antimicrobiano frente a la PG de dicho péptido,
xinas hasta tres veces superiores entre los pacientes con espacialmente de los péptidos de 42 aminoácidos. Todo
EA frente a los controles sanos.54 este corpus de conocimiento se aplicó al desarrollo de
inhibidores de la gingipaína como potenciales neuropro-
Periodontitis y Enfermedad de Alzheimer tectores. En el mismo trabajo, se muestran resultados de
Desde hace tiempo es conocida la relación epide- una pequeña molécula con efecto inhibidor irreversible
miológica entre la enfermedad periodontal crónica y de dichas proteasas. Estos inhibidores de gingipaína pre-
la presencia de trastornos cognitivos en edades avan- vienen la muerte celular in vitro y evitan los procesos neu-
zadas.55,56 Se ha descrito una relación entre esta pato- rodegenerativos en un modelo murino infectado por PG.
logía y la acumulación de ß-A en cerebros de sujetos En definitiva, los resultados publicados abren la posibi-
cognitivamente sanos, empleando como herramienta el lidad a una línea terapéutica innovadora y disruptiva en el
PET con marcador para amiloide.57 Además, un estudio campo de las enfermedades neurodegenerativas, especial-
observacional entre pacientes con EA con periodontitis mente en la EA. Actualmente hay en marcha un ensayo
crónica mostró un curso más deletéreo comparado con clínico fase 2/3 con una molécula inhibidora de la gingi-
los pacientes que no presentaban periodontitis durante paína, conocida como COR388, entre pacientes con EA.62
los 6 meses de observación.58
Recientemente, la publicación del grupo de Dominy y ¿Las Enfermedades Neurodegenerativas Tienen
cols59 sobre el papel de la Porphyromonas gingivalis (PG) Un Origen Inflamatorio?
en la fisiopatología de la EA ha revolucionado este campo Las hipótesis previas sobre un origen causal de la
de estudio. La infección crónica bucal por PG es uno de EA debido a la acumulación paulatina y primaria del ß-A
los principales patógenos de la periodontitis crónica. Es parecen hoy en día superadas. Las evidencias actuales cen-
conocida la bacteriemia transitoria por PG en ciertas cir- tran a la APP y sus productos catabólicos, especialmente el
cunstancias como el cepillado de dientes o la masticación, ß-A, como un elemento de la respuesta inmune innata. La
y especialmente durante la realización de procedimientos relación entre neuroinflamación y neurodegeneración son
odontológicos.60 Un estudio reciente, empleando sondas complejas y establecen un escenario de sinergias entre los
genómicas en la detección de bacterias en las placas arte- distintos actores que participan en estos fenómenos.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 141

 El nuevo modelo teórico (Figura 3) establece como lidad. En los últimos años, existen crecientes evidencias
causa inicial la alteración de la microbiota a nivel intes- que apoyan un origen neuroinflamatorio para las enferme-
tinal o bucal, generando una entrada de microrganismos dades neurodegenerativas y la EA en particular. Este fenó-
o de sus productos en el organismo.24,35,46 Las endotoxinas meno inflamatorio estaría liderado por los mecanismos
de las bacterias gram-negativas son liposacáridos con un derivados de la inmunidad innata y restringido en gran
potente efecto inmunógeno tanto para el sistema inmuno- parte a algunas regiones del sistema nervioso central. El
lógico innato como adaptativo. Estas endotoxinas tienen papel del ß-A como un sistema de defensa innata frente a
efecto amiloidogénico y generan disfunción de la pro- distintos patógenos bacterianos es creciente y podría reve-
teína Tau en modelos animales.47,48 Uno de los hechos más larse como un mediador inflamatorio no causal de la enfer-
controvertidos de la casacada amiloide ha sido la presen- medad. Finalmente, la demostración de un efecto directo
tación del acúmulo de ß-A desde décadas previas al inicio de la PG en el desarrollo de neurotoxicidad mediada por
de los síntomas, así como su mala correlación con la sin- uno de sus productos, las gingipaínas, supone una línea de
tomatología del paciente. La confirmación del papel del investigación muy esperanzadora en cuanto al desarrollo
ß-A como una proteína clave en la defensa innata inmu- de un tratamiento modificador de la enfermedad. El tiempo
nológica sería una evidencia sólida de la hipótesis infla- será quien nos dé o nos quite la razón.
matoria de las enfermedades neurodegenerativas. En ese
escenario, la amiloidogénesis estaría directamente rela- Bibliografia
cionada con la defensa frente al efecto de las endotoxinas 1. Jia J, Wei C, Chen S, Li F, Tang Y, Qin W, et al. The
bacterianas o de las propias bacterias. Esta acumulación cost of Alzheimer’s disease in China and re-esti-
de ß-A tendría un papel protector en las primeras fases mation of costs worldwide. Alzheimers Dement J
de la enfermedad; sin embargo, finalmente la persistencia Alzheimers Assoc. 2018;14(4):483-91.
de los fenómenos inflamatorios podría generar neurotoxi- 2. Jost BC, Grossberg GT. The natural history of
cidad. Este efecto deletéreo sobre las neuronas podría Alzheimer’s disease: a brain bank study. J Am
estar ligado a la toxicidad de los oligómeros del ß-A, o Geriatr Soc. 1995;43(11):1248-55.
bien a la toxicidad directa de las endotoxinas una vez 3. Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Memantine
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hallazgos del efecto directo de las gingipaínas de la PG
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(una potente endotoxina bacteriana) sobre la proteína Tau,
4. Tan C-C, Yu J-T, Wang H-F, Tan M-S, Meng X-F,
establece una conexión directa entre ambos fenómenos.59
Wang C, et  al. Efficacy and Safety of Donepezil,
Galantamine, Rivastigmine, and Memantine for the
Conclusiones Treatment of Alzheimer’s Disease: A Systematic
La EA es la principal causa de demencia en todo el Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 1 de
mundo y su causa es desconocida. Aunque las dos princi- enero de 2014;41(2):615-31.
pales lesiones observables en los cerebros de los pacientes, 5. Alzheimer, Alois. Über eine eigenartige
las PA y los ON, fueron descritas hace más de 100 años, Erkrankung der Hirnrinde. Allg Zschr Psychiat
aún no se conoce su significado fisiopatológico en su tota- Berl. 1907;64:146-8.

Figura 3. Hipótesis fisiopatológica neuroinflamatoria de la enfermedad de Alzheimer. La alteración del equilibrio en la microbiota intestinal o
bucal generaría un paso al torrente sanguíneo y tejidos de bacterias locales. Hay evidencias que apoyan un efecto amiloidogénico de ciertas
endotoxinas bacterianas de gram-negativas. Este efecto ha sido estudiado recientemente con las gingipaínas, una endotoxina producida por una
bacteria anaerobia asociada a la periodontitis crónica denominada Porphyromonas gingivalis. Las gingipaínas parecen inducir la amiloidogenesis
y bajo ciertas condiciones disfunción de la proteína Tau.59

142 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

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144 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Parálisis Del III Par Craneal Con Disfunción Externa

Completa y Preservación Pupilar Como Manifestación de Aneurisma.
Reporte de Caso.
Third Nerve Palsy With Complete External Dysfunction And Pupillary Preservation,
As A Manifestation Of Aneurysm. Case Report.
Claudio Antonio Aguirre-Castañeda,1,2 Juan Felipe Benítez-Mejía,2 Jessica Morales-Cuellar,1 Juan Sebastián Restrepo-López2

Resumen
La parálisis adquirida del nervio oculomotor en la población adulta puede deberse a múltipes etiologías, y con frecuencia
las causas compresivas, como los aneurismas intracraneales, generan afectación pupilar.
Crecientes reportes han demostrado presentaciones clínicas atípicas de los aneurismas intracraneales y este informe ex-
pone el caso de un paciente sin disfunción interna o con preservación pupilar sumado a disfunción externa completa, es decir,
parálisis de todos los músculos extraoculares inervados por el III par craneal, debido a un aneurisma intracraneal, lo cual no ha
sido publicado en la literatura hasta el momento. Considerando la mortalidad que implica la ruptura aneurismática y los nuevos
reportes de presentación clínica de aneurismas, es de gran importancia solicitar medios diagnósticos de forma rápida a todos
los pacientes con parálisis del III par craneal, independiente de su expresión clínica.
Palabras clave: Aneurisma; Arteria Carótida Interna; Blefaroptosis; Enfermedades del Nervio Oculomotor; Oftalmoplejía;
Trastornos de la pupila.

Abstract
Acquired paralysis of the oculomotor nerve in the adult population includes various etiologies and frequently those that
produce compressive lesions, such as intracranial aneurysms, generate pupillary involvement.
Increasing reports have shown atypical clinical presentations in intracranial aneurysms and this report presents the case
of a patient without internal dysfunction or with pupillary preservation in addition to complete external dysfunction, that is,
paralysis of all extraocular muscles innervated by the third cranial nerve, due to an intracranial aneurysm, which has not been
published in the literature so far. Considering the mortality that is implied by an aneurysmal rupture and the novel clinical pre-
sentations reported to date, it is of great importance to request diagnostic means quickly to all patients with third cranial nerve
palsy, regardless of their clinical expression.
Keywords: Aneurysm; Internal Carotid Artery; Blepharoptosis; Oculomotor Nerve Diseases; Ophthalmoplegia; Pupil Disorders.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción Tradicionalmente, la afección de este nervio se ha

La parálisis adquirida del nervio oculomotor (III par clasificado -según los hallazgos en la evaluación clínica
craneal) es una patología cuya incidencia aumenta con con relación a la función pupilar (función interna)- en
los años y puede ser el resultado de lesiones en cualquier lesiones con función interna normal, es decir, con pre-
lugar a lo largo del recorrido del nervio.1,2 Dentro de sus servación de la función pupilar o en lesiones  con fun-
causas se destacan los procesos isquémicos, trauma, com- ción interna anormal, subdividida a su vez, en función
presión por aneurisma o neoplasia y posneurocirugia.1 anormal completa e incompleta, dependiendo de la reac-

1Médico Especialista en Neurología Clínica, Servicio de Neurología, Clínica los Correspondencia:

Rosales, Pereira, Risaralda. Claudio Antonio Aguirre-Castañeda
2Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Dirección: Carrera 27 #10-02 Barrio Alamos, Pereira, Risaralda, Colombia,
Tecnológica de Pereira. Código postal: 660003, Fax: +57 6 3213206.
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 145

tividad pupilar a la luz.2-4 El compromiso de los músculos
extraoculares (función externa) también se ha utilizado
como una clasificación clínica relevante, entendiendo que
cuando existe compromiso de todos los músculos extrao-
culares existe una disfunción externa de tipo completa y
cuando este no es el caso, la disfunción es incompleta.2-4
Anatómicamente, cuando esta última ocurre, se denomina
parálisis divisional del III par craneal, pudiendo afectar la
rama inferior o superior del nervio.2,5
En cuanto a patologías compresivas, se ha encon-
trado que estas comprometen la función pupilar hasta en
un 95-97% de los pacientes.6 Si bien se han descrito casos Figura 2. a Angioresonancia contrastada indicando aneurisma de la
de lesión aneurismática sin compromiso pupilar, la afec- ACI derecha (punta de flecha). b Panangiografía de aneurisma en ACI
derecha (punta de flecha).
tación de estos suele estar asociado a parálisis divisional
de la rama superior del III par craneal por aneurismas del
seno intracavernoso.1,2,5,7 La preservación pupilar aunado Ante tales hallazgos se diagnosticó parálisis incom-
a una disfunción externa completa es, rara vez, un aneu- pleta del III par craneal derecho, el paciente fue remitido
risma2-4,8 y solo existe un reporte en la literatura.9 Este caso al servicio de neurología para la búsqueda de patologías
proporciona información acerca de una parálisis del III par del sistema nervioso central (SNC). Se solicitó una tomo-
craneal con una presentación clínica inusual según la evi- grafía axial computarizada (TAC) de cráneo simple, que
dencia actual, lo cual permite una evaluación paraclínica reportó una imagen hiperdensa, de morfología redon-
rápida con el fin de establecer un plan terapéutico adecuado. deada, con un diámetro transverso de 8,4 mm, proximal a
la región ganglio-basal derecha y al territorio de la arteria
Caso clínico cerebral media derecha, sugestiva de una dilatación aneu-
Hombre de 63 años de nacionalidad estadounidense, rismática, por lo tanto, se solicitó una resonancia mag-
jubilado y residente en Colombia, con antecedentes perso- nética (RM) cerebral y una angioresonancia cerebral con
nales de hipertensión arterial y dislipidemia, antecedentes contraste para una mejor caracterización. Ambas repor-
familiares de fallecimiento de padre y hermana por ruptura taron una dilatación sacular en la bifurcación de la arteria
de aneurisma intracraneal, quien consulta al servicio médico carótida interna (ACI) derecha que midió 1 cm de diá-
refiriendo súbitamente visión borrosa y diplopía mientras metro mayor (Figura 2a). Para precisar las características
manejaba su auto; posteriormente, notó incapacidad para del aneurisma, se realizó una panangiografía cerebral,
elevar el parpado del ojo derecho, sin otros síntomas adicio- con la cual se diagnosticó un aneurisma de la terminación
nales. Por tales motivos, el paciente fue remitido al servicio de la ACI derecha sin ruptura, que midió 7,6 mm de fondo,
de oftalmología, quienes al examinarlo encontraron ptosis 5,9 mm de ancho con cuello de 4 mm (Figura 2b); poste-
palpebral derecha, ojo derecho (OD) con posición primaria riormente, se realizó manejo endovascular con dos coils
en abducción y ojo izquierdo (OI) centrado (Figura 1), agu- más implante de dos stents, evolución postoperatoria sin
deza visual de 20/30 en OD y 20/20 OI, fondo de ojo sin incidentes. Tras el establecimiento de ejercicios oculares
alteraciones. Al evaluar los movimientos extraoculares se se logra la recuperación total de funcionamiento ocular a
encontró motilidad sin alteraciones en el OI y movimientos las 8 semanas desde el inicio del cuadro clínico.
oculares imposibilitados salvo la abducción en el OD,
pupilas mióticas, reactivas e isocóricas (Figura 1) y presión Discusión
intraocular de 17 mmHg en ambos ojos. La parálisis del III par craneal como manifestación
de un aneurisma intracraneal tiene una incidencia del 6%
en la población estadounidense.1 A pesar de que la presen-
tación de los aneurismas en la ACI es frecuente, con una
prevalencia del 30% 10, los presentados en la bifurcación
de la misma, como en este caso, son poco comunes, con
prevalencias entre el 2,4 y 4%.11
Tradicionalmente, la parálisis del III par craneal, se
ha clasificado basado en la “regla de las pupilas”, enten-
diéndose que cuando la afectación se da por efectos com-
presivos, generalmente no se preserva la reactividad
Figura 1. Paciente con ptosis palpebral derecha, el ojo derecho se pupilar a la luz.6 Recientes reportes refieren que esto
encuentra ligeramente abducido en posición primaria, con incapaci-
dad para realizar aducción del mismo. ocurre en un 64% de los pacientes 1 y su mecanismo

146 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Tabla 1. Abordaje clásico de riesgo aneurismático según la parálisis del III par craneal 2-4.

Tipo de disfunción

Con disfunción Interna Sin disfunción interna

Pupila afectada completamente Pupila afectada parcialmente Pupila no afectada

Con Con Sin Con Con Sin Con Con

disfunción disfunción disfunción disfunción disfunción disfunción disfunción disfunción
externa externa externa externa interna externa externa externa
completa incompleta completa incompleta completa incompleta

Probabilidad Alto Alto Mínimo Intermedio Intermedio Mínimo Mínimo Intermedio

de aneurisma

Abordaje* Ordenar Ordenar No ordenar Ordenar Ordenar No ordenar No ordenar Ordenar

imágenes imágenes imágenes** imágenes imágenes imágenes** imágenes** imágenes

*El abordaje hace alusión a las imágenes encaminadas a buscar aneurisma intracraneal.
**En estos casos se recomienda observar el paciente y ordenar imágenes ante cambios desfavorables en el curso clínico.

fisiopatológico se debe a que las fibras pupilares motoras clínicos del paciente, no obstante, esto es controversial y
discurren periféricamente, lo cual explica porqué en los algunos autores proponen ordenarlos a todos los pacientes
pacientes con eventos isquémicos se suele preservar la con parálisis del III par craneal.2-4 En nuestro paciente, si
función pupilar, ya que en estos el compromiso de vasa la decisión de ordenar pruebas diagnósticas se hubiese
nervorum compromete la porción interna del nervio.6,12 basado en la tabla 1, tenía indicación de un manejo con-
Si bien se han descrito casos en los cuales se puede pre- servador,2-4 con todas los consecuencias que esta decisión
servar la reactividad pupilar, estos son raros, general- hubiese acarreado para el pronóstico del paciente.13
mente afectan el seno intracavernoso y suelen manifestar Es usual que a un paciente que no cumpla la “regla
compromiso pupilar con el paso del tiempo;1 en nuestro de las pupilas”, aunado a tener más de 50 años, con fac-
caso, se describe un paciente que presentó preservación tores de riesgo como hipertensión o diabetes, se le sos-
de su función pupilar asociado a una parálisis de todos peche un compromiso isquémico, lo cual puede retrasar
los músculos extraoculares que atañen al III par craneal, los medios diagnósticos pertinentes y un manejo opor-
secundario a un aneurisma en la bifurcación de la ACI tuno de la lesión aneurismática.6,12,14 Por ello, el paciente
derecha y que no se modificó a través del tiempo, del que en cuestión suponía un reto diagnóstico inicial para el
no se reportan casos en la literatura. Estos hallazgos son médico tratante. Sin embargo, sus antecedentes fami-
difíciles de explicar, por un lado, el compromiso exclu- liares permitieron sospechar una etiología aneurismática
sivo de la división superior del nervio oculomotor que no y el paciente pudo ser diagnosticado e intervenido rápida-
acarrea fibras pupilares,7 probablemente no sea la causa, mente, con lo cual se logró un desenlace favorable.
ya que la parálisis de los músculos extraoculares fue com- Debido a la alta mortalidad que supone una rup-
pleta.2-4 Por otro lado, es posible que se deba a una rápida tura de aneurisma a nivel intracraneal, incrementado
intervención médica que impidió el compromiso pupilar hasta 7 veces en pacientes con antecedentes familiares,15
ulterior, ya que, como se mencionó anteriormente, la afec- y teniendo en cuenta que la sospecha diagnóstica es fun-
tación pupilar puede aparecer a través del tiempo.1 damental para ordenar los medios imagenológicos perti-
Es común que los pacientes con parálisis del III par nentes, es de gran importancia considerar que “la regla de
craneal debuten con diplopía y ptosis palpebral2 como en las pupilas” no debería ser el único criterio para sospechar
el caso en cuestión, sin embargo, se describe que tan solo una etiología aneurismática.
un tercio de estos refiere cefalea o dolor periocular como
manifestación clínica, por lo cual un diagnóstico image- Conclusiones
nológico es fundamental.6 Ante la sospecha de un aneu- Este caso y los crecientes reportes de la literatura de
risma, se recomienda un TAC o RM contrastada inicial por aneurismas intracraneales con parálisis del III par craneal
poseer una sensibilidad entre el 95% al 98%, para luego junto a preservación pupilar inicial,1 son evidencia de que
ordenar una angiografía cerebral como estándar de oro, se deberían considerar escalas de riesgo diferentes a la
considerando siempre el riesgo/beneficio de dicho proce- mencionada en la tabla 1,2-4 que incluyan múltiples fac-
dimiento ya que no está exento de complicaciones.2 Como tores de riesgo y que permitan tener una sospecha diag-
se propone en la Tabla 1, la decisión de ordenar medios nóstica más sólida. Por lo pronto, se podría considerar
diagnósticos pertinentes puede estar sujeto a los hallazgos la implementación de guías de manejo que recomienden

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 147

practicar un TAC o incluso angioTAC a todo paciente 8. Fard MA, Montgomery E, Miller NR. Complete,
con parálisis del III par craneal, independiente de su pre- pupil-sparing third nerve palsy in a patient with a
sentación clínica, como medio diagnóstico inicial en los malignant peripheral nerve sheath tumor. Archives
servicios de urgencias. of Ophthalmology. 2011;129(6):805-20.
9. Lustbader JM, Miller NR. Painless, pupil-sparing
Bibliografía but otherwise complete oculomotor nerve paresis
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7. Gagliardi D, Faravelli I, Villa L, Pero G, Cinnante C, 2013;8(8):696-700.
Brusa R, et al. Bilateral Cavernous Carotid Aneu-
rysms: atypical presentation of a rare cause of mass No se reportan conflictos de interés y declaramos que no
effect. A case report and a review of the literature. ha existido ninguna fuente de financiación para la reali-
Frontiers in neurology. 2018;9:619. zación del presente protocolo.

148 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Enfermedad de Parkinson y Respuesta Autonómica al Dolor:

Estudio de un Caso
Parkinson's Disease And Autonomic Pain Response: A Case Study
José A. Camacho-Conde, PsyD, Ph.D,1,2 Víctor M. Campos-Arillo, MD, Ph.D2

Resumen
En este caso clínico de enfermedad de Parkinson analizaremos la implicación autonómica en respuesta al dolor, utilizando
diversos parámetros neurofisiológicos. Tras el examen neurofisiológico de umbrales de dolor (hand grip), esta paciente, con 13
años de evolución de su enfermedad, presentaba una disminución periférica que hacía que la medición de la presión arterial no
fuera muy estable. La actividad simpática y la sensibilidad nociceptiva estaban disminuidas, expresando la denervación miocár-
dica noradrenérgica postganglionar ya conocida en los pacientes parkinsonianos. Vale tener presente el compromiso del sistema
nervioso autónomo en la enfermedad de Parkinson.
Palabras clave: Enfermedad de Parkinson. Sistema Nervioso Autónomo. Dolor. Actividad simpática. Examen neurofisiológico.

Abstract
A clinical case of PD is provided in which we analyze the autonomic involvement in response to pain, using various neu-
rophysiological parameters. After the neurophysiological examination of pain thresholds (hand grip), this patient with 13 years
history of Parkinson´s disease, showed a peripheral decrease that made the measurement of blood pressure not very stable. Sym-
pathetic activity and nociceptive sensitivity were diminished, expressing the postganglionar noradrenergic myocardial denerva-
tion as it is widely known in parkinsonian patients. It is important to have in mind the autonomic nervous system involvement in
Parkinson´s disease.
Keywords: Parkinson's disease. Autonomic Nervous System. Pain. Sympathetic activity. Neurophysiological examination.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción El dolor en la EP también puede ser objeto de este tipo de

El sistema nervioso autónomo (SNA) es una extensa análisis y es la justificación de esta nota clínica.
red neuronal que juega un papel importante en el control
de la homeostasis y de las funciones viscerales y que está Caso clínico
afectada en la enfermedad de Parkinson (EP). Aunque Mujer de 82 años, con EP desde 13 años antes. Sin con-
la mayoría de las funciones reguladas por el SNA son sumo de salicilatos. Tratada desde su inicio con levodopa,
inconscientes, las emociones y los estímulos somatosen- en el momento de la valoración usaba Levodopa con enta-
soriales tienen profunda influencia sobre su actividad. capona (Stalevo®) (750mg./día) y Rotigotina (16 mg./día)
En las dos ultimas décadas, la evaluación clínica del con claras fluctuaciones. Se quejaba de dolor generalizado
SNA se ha convertido en campo de investigación biomédica preferentemente en situación “Off” con una intensidad de
que posee amplias aplicaciones clínicas. Las pruebas de fun- 8/10 en la escala analógica visual (EVA). Sin embargo tras
ción autonómica (PFA) se han validado y estandarizado para el examen neurofisiológico de umbrales de dolor (hand
su realización rutinaria en la práctica clínica siendo utilizadas grip) existía una disminución periférica que hacía que la
por cardiólogos, gastroenterólogos, urólogos, neurólogos, medición de la presión arterial no fuera muy estable. Se
especialistas en dolor y endocrinólogos con el objetivo espe- observó el aumento de PA sistólica, media y diastólica
cifico de diagnosticar el “fallo autonómico” y definir su seve- generado por la contracción isométrica con un cambio
ridad y distribución orientando sobre la topografía lesional. menor, no proporcionado de la FC.

1Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias, Universidad de Málaga, España Correspondencia:

2Área de Neurociencias Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital Dr. José Antonio Camacho Conde
Internacional Vithas Xanit, Benalmádena, Málaga, España Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES), Universidad de Málaga, C/
Marqués de Beccaria, 3, E-29010 Málaga (España) Tel: +34 952137279

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 149

 La actividad simpática y la sensibilidad nociceptiva (Kubios, VRC) así como la actividad simpática (LF) y
estaban disminuidas (figura 1), expresando la denervación la actividad parasimpática (HF) de la paciente (figura 3).
miocárdica noradrenérgica postganglionar ya conocida Sugerimos que los parámetros neurofisiológicos pueden
en los pacientes parkinsonianos (figura 2).1 Complemen- estar relacionados con los umbrales de dolor.
tariamente se muestran la variabilidad del ritmo cardiaco

Figura 1. Hand grip.

Figura 2. Cold ice.

150 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Figura 3. Kubios.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 151

 Discusión Como protocolo, este test debería de ser acompañado una
Consideramos que el hecho de no tener respuesta escala de dolor en la enfermedad de Parkinson que en la
al dolor se debe a la disminución simpática. Además, actualidad se encuentra disponible y ya ha sido validada.5
los resultados del estudio del SNA en esta paciente con-
cuerdan con otros similares en los que se ha comprobado Referencias
que la sensibilidad nociceptiva disminuye en la EP según 1. Campos V, Jiménez-Hoyuela JM, Rebollo AC, Rius
parámetros estándares en la población normal.2 Aunque no F. Gammagrafía miocárdica de inervación con 123
está definida la causa del dolor central en los pacientes con 1-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados
EP, se ha sugerido que las alteraciones del sistema dopa- preliminares. Rev Esp Med Nucl 2003; 22:229-37.
minérgico podrían conllevar también a alteraciones en el 2. Djaldetti R, Shifrin A, Rogowski Z, Sprecher E,
procesamiento de la información nociceptiva a nivel del Melamed E, Yarnitsky D. Quantitative measure-
tálamo,2 o a circuitos neurales aberrantes que generarían ment of pain sensation in patients with Parkinson
un dolor tipo kindling, ya que existen evidencias de la par- disease. Neurology 2004; 62:2171-5.
ticipación de los ganglios basales en el control de aspectos 3. Chudler EH, Dong WK. The role of the basal gan-
discriminativos, cognitivos y afectivos de la nocicepción.3,4 glia in nociception and pain. Pain 1995; 60: 3-38.
4. Borsook, D., Upadhyay, J., Chudler, E. H., & Becerra,
El registro de diversos parámetros evaluados en la EP
L. A key role of the basal ganglia in pain and anal-
(frecuencia cardiaca, fasfourier transform (FFT) y Auto-
gesia-insights gained through human functional
rregresión (AR), actividad simpática (LF) y actividad para-
imaging. Mol Pain 2010; 6:27.
simpática (HF), entre otros) nos ha permitido disponer de
5. Chaudhuri K, Rizos A, Trenkwalder C, Rascol O,
la información en canales con los registros autonómicos Pal S, Martino D, et al. King's Parkinson's disease
respectivos. Consideramos que podría ser recomendable pain scale, the first sea le far pain in PD: An interna-
hacer esta valoración autonómica en pacientes seleccio- tional validation. Mov Disord 2015; 30:1623-31.
nados -como un test complementario en la EP- dado que
podría conllevar la modificación del abordaje terapéutico. Conflicto de interés: No hay conflicto de intereses.

152 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Trombo Flotante en Arteria Carótida: Reporte de un Caso

Carotid Free-Floating Thrombus: Case Report
Juan Marta-Enguita, MD; Roberto Muñoz, MD, PhD

Resumen
Un trombo flotante libre (TFL) en arteria carótida es una entidad rara que habitualmente se detecta durante el estudio etiológi-
co del evento isquémico agudo. No existe claro consenso en cuanto al manejo más adecuado dada la falta de estudios aleatorizados.
Los autores presentan el caso de un varón de 83 años que presenta clínica ictal consistente en paresia de hemicuerpo dere-
cho y disartria. Realizado AngioTC de troncos supraaórticos se aprecia trombo impactado con componente flotante sobre placa
ateromatosa a nivel de Arteria carótida interna izquierda. En monitorización electrocardiográfica continua se detecta fibrilación
auricular paroxística no conocida previamente. Se realiza resonancia magnética craneal con hallazgo de infartos múltiples a
nivel de hemisferio izquierdo, sugestivos de etiología embólica. Dados los hallazgos se inicia perfusión de heparina sódica y
se realiza seguimiento ecográfico del trombo en arteria carótida interna izquierda. Al alta, se aprecia disminución >50% con
respecto al tamaño basal del trombo, con tratamiento anticoagulante oral (rivaroxaban 20mg/día). Control ecográfico a los dos
meses con desaparición completa del trombo flotante.
La anticoagulación es en la actualidad la primera medida recomendada ante el hallazgo de un trombo flotante carotídeo,
asociándose antiagregación simple en algunas series. El tratamiento quirúrgico por endarterectomía tiene un papel terapéutico
de forma diferida cuando subyace una placa ulcerada o estenosis significativa. El tratamiento mediante trombectomía quirúr-
gica aparece reportado en muy pocos casos en la literatura. Las técnicas endovasculares, han ido progresivamente ocupando
un papel importante en el tratamiento de estos pacientes, con frecuencia asociados a la utilización de dispositivos distales de
protección para minimizar el riesgo de embolización distal.
Palabras clave: Trombo flotante. Fibrilación auricular. Heparina sódica. Arteria Carótida interna.

Summary
Carotid free-floating thrombus (FFT) is a rare cause of ischemic stroke, usually detected during etiologic vascular studies.
There is no consensus regarding the management of carotid free-floating thrombi in those patients.
A 83-year-old male presented to the emergency department with right hemiparesis and dysarthria, consistent with finding
of multiple left hemispheric brain infarcts on neuroimaging. Contrast CT showed a free-floating thrombus fixed to an atheroma
plaque in left internal carotid artery (ICA). Holter monitorization registered a not previously noticed paroxystic atrial fibrilla-
tion. Due to findings, sodic heparinization was started and serial ecosonographic monitoring of the thrombus was performed.
He was discharged home with a clot reduction >50% with oral anticoagulant therapy (rivaroxaban 20mg daily). At 2 months,
ecographic control was realized without residual clot in left ICA.
Oral anticoagulation is currently the first therapeutic option that should be considered when a FFT is detected. In some re-
ported case series, simple antiplatelet therapy was associated. Deferred surgical endarterectomy has a limited therapeutic gap in
these patients when an ulcerated atheroma plaque or a significant stenosis carotid stenosis are detected. Surgical thrombectomy
is reported only in few cases series. Endovascular therapies are steadily growing as an effective option when a FFT is detected,
usually associated with distal protection devices to avoid distal embolization.
Keywords: Free-floating thrombus. Atrial fibrillation. Sodic heparinization. Internal carotid artery.

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Sección Vascular. Servicio Neurología. Complejo Hospitalario de Navarra, Correspondencia:

Irunlarrea 3, 31008, Pamplona. España. Juan Marta Enguita
Servicio Neurología Complejo Hospitalario de Navarra, Irunlarrea 3, 31008,
Pamplona. España.
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 153

 Introducción de instauración brusca dos horas antes, paresia a nivel
Un trombo flotante libre (TFL) en arteria carótida en de extremidad superior derecha (balance motor 4/5) con
una entidad rara que habitualmente se detecta durante el disartria asociada, y paresia facial central derecha leve
estudio etiológico de un ictus isquémico o un accidente con puntuación de la National Institute of Health Stroke
isquémico transitorio (AIT). Se define TFL como aquel Scale (NIHSS) de 3 puntos. Se realiza de forma urgente
trombo de morfología elongada que se presenta adherido angioTAC de troncos supraaórticos que aprecia trombo
a la pared arterial con flujo circunferencial en su parte impactado con componente flotante asociado a placa
flotante, presentando movimiento en relación al ciclo ateromatosa a nivel de arteria carótida interna (ACI)
cardiaco.1 Estos movimientos cíclicos conllevan un stress izquierda proximal sin apreciarse alteraciones en el flujo
sobre partes pediculadas del trombo pudiendo conllevar a nivel intracraneal. Se desestima inicialmente el trata-
su fragmentación y embolización distal. miento con rt-PA intravenoso por escasa repercusión clí-
La incidencia de TFL carotideo recogida en la lite- nica y riesgo de fragmentación del trombo. No se consi-
ratura es variable, siendo una entidad poco frecuente. dera candidato a tratamiento endovascular en fase aguda
En una revisión reciente, Fridman et al, recogen una por la ausencia de oclusión a nivel de arterias intracra-
frecuencia de TFL del 1.3% de los casos de ictus isqué- neales y la escasa repercusión clínica, así como el riesgo
mico revisados, con un total de 525 casos de TFL caro- de embolización distal con la manipulación endovascular.
tídeo en 58 series de casos.2 Si se desglosa la incidencia En la siguiente hora, se realiza ecografía carotídea
en las diferentes series el intervalo es amplio y ha que aprecia placa ateromatosa regular, calcificada, hipe-
variado a lo largo del tiempo (0.4% antes del 2000 y recogénica de bordes lisos de unos 2mm de diámetro
1.6% desde el año 2000). mayor, que condiciona una estenosis <50% a nivel de
Dentro de las principales series, Biller et al.3 des- bifurcación. Asocia imagen homogénea vermiforme
criben una incidencia de TFL carotideo en un 0.4% con componente móvil que acompaña al latido cardiaco
(9/2250) de los pacientes con evento isquémico cere- compatible con TFL impactado sobre placa ateromatosa
bral a los que se les realizó arteriografía en fase aguda. no estenosante. Dado estos hallazgos se inicia heparina
Vanacker et al.4 recogen un 1.7% (7/409) de TFL caro- sódica en perfusión con control analítico seriado para
tideo en pacientes sometidos a AngioTC en fase aguda mantener rangos terapéuticos.
de un evento isquémico cerebral. La incidencia de TFL En estudio de monitorización electrocardiográ-
carotideo en pacientes sin estenosis a nivel de ACI fue de fica continua 24 horas se describen periodos de fibrila-
0.18% en el estudio de Vassileva et al.5 ción auricular paroxística de hasta hora y media de dura-
La ausencia de estudios clínicos controlados rando- ción. Se realiza ecocardiografia transtorácica reglada que
mizados justifican la falta de consenso actual acerca de aprecia hallazgos compatibles con cardiopatía hiperten-
la incidencia real de esta entidad y del manejo más ade- siva e hipertensión pulmonar leve sin apreciarse dila-
cuado. En este artículo se realiza, a propósito de un caso, tación significativa de auricula izquierda ni imagen de
una revisión de la literatura publicada al respecto. trombo intracardiaco. En resonancia nuclear magnética
craneal, en secuencia ponderada en difusión se aprecian
Caso Clínico hallazgos compatibles con infartos subagudos precoces
Varón de 83 años, no fumador e hipertenso conocido en corteza fronto-temporal y parietal superior izquierdas,
sin otros antecedentes reseñables. Ingresa tras presentar, sugestivos de probable etiología embólica.

Figura 1. Ecografía dúplex cervical de TFL con imagen vermiforme en relación con placa ateromatosa regular, calcificada, hiperecogénica de
bordes lisos de unos 2mm de diámetro mayor que condiciona una estenosis <50% a nivel de bifurcación. Ecografía dúplex color sin alteración en
las velocidades.

154 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Figura 2. Imágenes de Resonancia magnética con mapas de difusión que muestran imágenes compatibles con infartos subagudos precoces
hemisféricos izquierdos.

El paciente queda en observación en Unidad de Ictus detrás de la formación de un TFL carotideo (estados de
manteniendo perfusión de heparina sódica IV. Se rea- hipercoagulabilidad, disección carotidea, displasia fibro-
lizan controles ecográficos seriados que aprecian dismi- muscular, vasculitis, trombocitosis) y deberán estudiarse
nución progresiva del trombo, principalmente de su parte al abordar a estos pacientes.
móvil, sin aparecer nueva clínica neurológica. Estudio En el caso que se presenta, el paciente presenta una
analítico con adecuado control de factores de riesgo car- placa estable a nivel de ACI izquierda sin condicionar ésta
diovascular con Hemoglobina A1c 5.4%, y colesterol una estenosis significativa ni existir datos analíticos suges-
LDL de 38 mg/dL. Al alta, en tratamiento con anticoagu- tivos de un estado de hipercoagulabilidad asociado. Sin
lación oral con rivaroxaban 20 mg cada 24 horas con dis- embargo, sí que se constató en nuestro paciente una fibrila-
minución del tamaño del trombo >50%. Control ecográ- ción auricular (FA) no conocida previamente, manejándose
fico a los dos meses que aprecia desaparición completa la posibilidad de un origen cardioembólico de ese trombo.
del trombo flotante, objetivándose la presencia de placas Se postula por tanto que el trombo con origen en cavi-
menores de 2 mm en origen de arteria carótida interna dades cardiacas quedase impactado en la pared arterial a
izquierda. No se indica tratamiento con estatinas al alta nivel de ACI izquierda sin encontrarse trombo a nivel intra-
por cifras de colesterol LDL <70 mg/dL. cardiaco en la ecocardiografía. Esta asociación entre una
posible fuente embólica cardiaca y un TFL, aparece esca-
Discusión samente recogida en la literatura en series como la descrita
El TFL como causa de un evento isquémico cerebral por Vanacker et al4 con un caso (1/7) de TFL carotídeo en
es raro, apreciándose sin embargo en la última década un paciente con FA sin tratamiento anticoagulante adecuado.
incremento de los casos reportados. La importancia de La frecuencia de detección de TFL en el estudio etio-
esta entidad estriba en el riesgo de desarrollar un evento lógico de un evento isquémico ha ido aumentando en las
isquémico en los siguientes 30 días, habiéndose des- últimas décadas acorde con el desarrollo de las técnicas de
crito frecuencias de ictus del 7.5%, de AIT de 2,9%, y de neuroimagen vascular y la generalización de las mismas.
isquemia silente en neuroimagen del 1’5%; con una mor- Fridman et al, recogen las principales técnicas de imagen
talidad asociada del 3.5%.2 utilizadas para el diagnóstico: angiografía por sustracción
El hallazgo de un TFL se presenta con mayor fre- digital en un 38.1% de los casos, ecografía duplex caro-
cuencia en varones con una relación 2:1.1 La ACI es la más tídea en un 29.5% y AngioTC en un 29.5%; con un uso
frecuentemente afectada (75%), seguida de arteria caró- cada vez más frecuente de la ecografía duplex carotídea y
tida común y bifurcación carotídea. La enfermedad con AngioTC en detrimento de los estudios angiográficos.2
la que se relaciona más frecuentemente es la arterioescle- En cuanto al tratamiento, no se han realizado estu-
rosis,1 siendo una complicación frecuente en caso de ulce- dios clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de los
ración de una placa. Sin embargo, no se reporta en la lite- distintos tratamientos en el TFL. Esta falta de evidencia
ratura asociación entre el grado de estenosis a nivel de ACI conlleva una falta de consenso en la adecuación del tra-
y la incidencia de TFL.6 Otras condiciones pueden estar tamiento médico (anticoagulación y/o antiagregación)

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 155

frente a las diferentes posibilidades de manejo quirúr- recurrencia precoz, otro presentó un empeoramiento pro-
gico (trombectomía mecánica endovascular, endarterec- gresivo posterior que sugiere un posible evento hemorrá-
tomía inicial o diferida). Dentro de las series más amplias, gico asociado no confirmado, y otro de los trombos per-
existen exiguas comparaciones como las realizadas por maneció estable. Houdart et al.10 recogen una serie de tres
Bhatti et al.1 que no muestran superioridad del tratamiento casos con tratamiento trombolítico eficaz con abciximab
quirúrgico sobre el manejo con anticoagulación precoz. sin recurrencias en 3 pacientes. En el caso presentado por
Igualmente en la revisión sistemática de Fridman et al.2 Giragani et al.8 se realizó tratamiento fibrinolítico y poste-
no se apreciaron diferencias en el pronóstico entre el tra- rior inicio de anticoagulación y antiagregación presentando
tamiento anticoagulante versus tratamiento revasculari- sin embargo 3 nuevos eventos isquémicos transitorios en
zador, bien por intervencionismo endovascular o cirugía las primeras 36h, razón por la cual se decidió tratamiento
abierta, en un total de 525 pacientes. Sin embargo, existen endovascular urgente con dispositivo stent-retriever y filtro
sesgos inherentes al diseño de estos estudios que difi- de protección distal. Ateniéndose a la literatura revisada,
cultan la extrapolación de los resultados. el tratamiento trombolítico en pacientes con TFL podría
La anticoagulación precoz es en la actualidad la pri- suponer un aumento del riesgo de fragmentación y embo-
mera medida recomendada a implementar ante el hallazgo lismo distal (2/11 pacientes recogidos), como sugieren
de un TFL. Se describe sin embargo la anticoagulación Vanacker et al.3 en sus conclusiones.
como un factor predisponerte a la embolización distal del Los recientes avances en dispositivos y técnicas endo-
trombo5 por una posible fragmentación del mismo. Este vasculares lo colocan como una opción cada vez más impor-
hecho no se ve refrendado sin embargo en el resto de la tante en el tratamiento de pacientes con TFL carotideo. Park
bibliografía, y sería un condicionante importante a valorar et al.7 describen el rol de los stents autoexpandibles con aso-
en estudios futuros. Dentro de los agentes utilizados, se ciación de protección distal en el tratamiento del TFL caro-
encuentra en la literatura con mayor frecuencia el uso de tideo como primera opción terapéutica. Por otra parte, en la
heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular (enoxa- literatura se recogen numerosos casos en los que la trom-
parina, dalteparina) y anticoagulantes anti-vitamina K. bectomía endovascular se utiliza en caso de fracaso del tra-
No existen sin embargo ninguna comparación entre estos tamiento médico en la disolución del coágulo, o ante alto
agentes entre sí, ni con anticoagulantes orales de acción riesgo embólico. Por ejemplo, Houdart et al.10 describe el
directa. No disponemos por tanto de evidencia acerca del tratamiento urgente mediante trombectomía con dispositivo
tratamiento anticoagulante más adecuado. En nuestro caso stent-retriever y filtro de protección distal en paciente con
se inició de forma precoz tratamiento con heparina no frac- TFL inestable con tres nuevos episodios isquémicos transi-
cionada en perfusión por permitir un manejo estrecho de torios por embolismo distal en las primeras 36 horas a pesar
los niveles de anticoagulación y la posibilidad de rever- de tratamiento anticoagulante y antiagregación simple. Fitz-
sión del efecto con sulfato de protamina. Posteriormente patrick et al.12 recogen una serie de 3 casos de trombectomía
se consideró paso a medicación anticoagulante oral, con endovascular con dispositivo stent-retriever, una de ellas
la elección de un anticoagulante de acción directa (Riva- diferida tras anticoagulación ineficaz en la reducción del
roxaban) por presentar el paciente riesgo elevado de san- trombo. En la actualidad, predominan en la literatura los
grado mayor con puntuación en escala HAS-BLED de 3 casos tratados mediante dispositivos de aspiración, en aso-
puntos y hallazgo en neuroimagen de leucoaraiosis grado 3. ciación o no con dispositivos de protección distal.11,13,14
Algunos autores asociaron AAS u otros antiagre- En el tratamiento quirúrgico por endarterectomía, la
gantes plaquetarios a la anticoagulación1,6,8 mientras que mayoría de los casos publicados coindicen en su realiza-
la antiagregación fue tratamiento único en algunos casos,1 ción de forma diferida una vez estabilizado el trombo o
sin observarse claras diferencias en cuanto a recurrencia de desaparecido el mismo tras un periodo variable de trata-
eventos embólicos. Graham et al.9 describen un caso con miento médico en el caso de que subyazca una estenosis
administración con carga de 600mg de Clopidogrel que moderada a severa a nivel carotídeo o una placa ulcerada.15
consiguió el cese de embolismos distales en paciente con En las series más antiguas1 se recoge una frecuencia de tra-
imagen de ducha embólica y un nuevo evento isquémico al tamiento quirúrgico más elevado (95 de 145 = 65%) con
tercer día con estudio doppler que mostraba alta frecuencia predilección por la endarterectomía carotídea (85 de 95),
de High Intensity Transient Signals (HITS) que cedieron a siendo realizada en la mayoría de los casos (71 de 85) de
las 4 h de administración del antiagregante. forma urgente (primeros 7 días) y en los 14 casos restantes
En cuanto a la aplicación de tratamiento fibrinolítico de forma diferida tras tratamiento anticoagulante previo
intravenoso en pacientes con evidencia de TFL carotídeo, durante al menos una semana.
Vanacker et al.4 recogen 7 pacientes con TFL entre una serie En el seguimiento de estos pacientes se ha consti-
de 409 pacientes con fibrinolisis. De estos 7 pacientes, en 4 tuido una herramienta fundamental el estudio sonoló-
de ellos el trombo se había resuelto a las 24 horas de reali- gico mediante ecografía Doppler, dada su facilidad de
zado el tratamiento fibrinolítico, en otro de ellos hubo una acceso en nuestro entorno y la inocuidad del mismo. Sin

156 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

embargo, se han descrito embolismos distales en contexto 5. Vassileva E, Daskalov M, Stamenova P. Free-Floa-
de exploración ecográfica y presión de la sonda sobre la ting Thrombus in Stroke Patients with Nonstenotic
arteria afecta,1 quedando por tanto no exento de determi- Internal Carotid Artery: An Ultrasonographic Study.
nados riesgos. Fridman et al, recogen la realización de J Clin Ultrasound 2015; 43: 34-38.
ecografía carotídea de forma seriada como el método de 6. Roy M, Roy A.K, DeSanto J.R, and Abdelsalam
monitorización elegido en el 49.1% de los casos descritos M. Free Floating Thrombus in Carotid Artery in a
en la literatura, encontrándose en segundo lugar la realiza- patient with recurrent Strokes. Case Rep Med 2017;
ción de AngioTC de repetición en un 28.9% de los casos.2 2017: 4932567.
Se han descrito cambios en el trombo en el seguimiento 7. Park JW, Lee DH, Choi CG, Kim SJ, Suh DC. Various
de estos pacientes y se ha identificado la presencia de un endovascular approaches to the management of free
ribete hiperecogénico como signo predictor de resolución floating carotid thrombi: a technical report. J Neu-
rointerv Surg 2012; 4: 336–8.
inminente.16 El estudio sonológico aporta información de
8. Giragani S, Balani A, Agrawal V. Stentriever throm-
las características de la pared arterial subyacente especial-
bectomy with distal protection device for carotid free
mente si existen alteraciones como disección intimal, placa
floating thrombus: a technical case report. J Neuro
ateromatosa ulcerada o estenosis ateromatosa significativa.
Intervent Surg 2017; 00: 1–5.
9. Graham B.R, Menon B.K. Clopidogrel Load Reduces
Conclusión Emboli in Carotid Artery Stenosis With Free-Floa-
Un trombo flotante libre en arteria carótida es una ting Thrombus. Can J Neurol Sci. 2017; 00: 1-3.
entidad rara que se encuentra con cierta frecuencia en el 10. Houdart E, Woimant F, Chapot R, Mounayer C, Soria
estudio vascular de un evento isquémico cerebral. En la C, Merland JJ. Thrombolysis of extracranial and
actualidad no existe un consenso en cuanto al manejo más intracranial arteries after IV abciximab. Neurology
adecuado, aunque la anticoagulación se establece como 2001; 56 :1582-1584.
la primera opción en la mayoría de los casos, sin haber 11. Otawa M, Kinkori T, Watanabe K, Ando R, Tambara
demostrado la asociación de antiagregación simple ningún M, Arima T. [A case of carotid free-floating thrombus
beneficio. Con el desarrollo de las técnicas endovasculares, treated by carotid ultrasonography-guided endovas-
aparecen en la literatura series de casos que recomiendan el cular approach]. No Shinkei Geka 2016;44:489–94.
tratamiento endovascular como primera opción o en caso 12. Fitzpatrick N, Motyer R, Gibney B, Duffy S, Murphy
de fracaso del tratamiento médico, como una opción eficaz S, O’Brien P et al. Expanding the role of stent-
y segura. La endarterectomía debe reservarse para aquellos retriever endovascular thrombectomy: a case series
casos donde subyazca una placa ateromatosa estenosante of free-floating thrombus. JNeuroIntervent Surg
o ulcerada sin estar claro si conviene esperar a la desapa- 2018; 0: 1-4.
rición del material trombótico. La baja calidad de la evi- 13. Yamaoka A, Miyata K, Iihoshi S, Mikuni N. Endo-
dencia publicada hasta el momento dificulta establecer un vascular treatment of asymptomatic free-floating
consenso claro para el tratamiento del TFL y obliga a la thrombus in the carotid artery bifurcation: A direct
realización de estudios prospectivos en los que se evalúen aspiration first-pass technique under double balloon
protection. BMJ Case Rep. 2019 Aug 1;12(8).
las diferentes opciones terapéuticas.
14. Carr K, Tew D, Becerra L, Siddall K, Dubensky L,
Serulle Y. Endovascular aspiration of a symptomatic
Referencias
free-floating common carotid artery thrombus. Neu-
1. Bhatti AF, Labropoulos N, Rubinas TL, Rodriguez
roradiology. 2018 Oct 1;60(10):1103–7.
H, Kalman PG, Schneck M, et al. Free-floating
15. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM,
thrombus of the carotid artery: literature review and
Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the
case reports. J Vasc Surg 2007; 45: 199–205.
Early Management of Patients With Acute Ischemic
2. Fridman S, Lownie SP, Mandzia J. Diagnosis and
Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the
management of carotid free-floating thrombus: A sys-
Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Gui-
tematic literature review. Vol. 14, International Journal
deline for Healthcare Professionals From the Ame-
of Stroke. SAGE Publications Inc.; 2019. p. 247–56.
rican Heart Association/American Stroke Associa-
3. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, Labate C, Pecchio A,
tion. Stroke. 2019 Dec 1;50(12):344–418.
Berardi G, et al. Free-floating thrombus in the internal
16. Karapanayiotides T, Piechowski-Jozwiak B, Michel
carotid artery: diagnosis and treatment of 16 cases in
P, Bogousslavsky J and Devuyst G. ‘‘Hyperecho-
a single center. Ann Vasc Surg 2011; 25: 805-812.
genic rim’’ sign in internal carotid artery thrombus.
4. Vanacker P, Cordier M, Janbieh J, Federau C, Michel
Arch Neurol 2004; 61: 773–774.
P. Floating Arterial Thrombus Related Stroke Treated
by Intravenous Thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2014;
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener con-
38: 117–120
flictos de interés en la realización de este artículo científico.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 157

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Síndrome de Arteria Espinal Anterior:

Reporte de Caso Clínico y Revisión de Literatura
Anterior Spinal Artery Syndrome: Clinical Case Report And Literature Review
Juan José Quintana Ayala MD, Luis Antonio Mazón López MD, Enrique Ricardo Seminario Vergara MD,
Mariela Belén Novillo Arévalo MD, Carolina Andrea Molina Collantes MD,
Martha Sofía Behr Salvador MD, Edison Paúl Pacheco Idrovo MD

Resumen
El infarto de la médula espinal no es común verlo durante la práctica clínica diaria pues es una condición mucho más
infrecuente que un infarto cerebral. Sin embargo, no deja de ser importante, aunque a veces es un desafío, el reconocimiento y
correcto manejo temprano de esta patología que puede tener un pronóstico catastrófico. El examen neurológico meticuloso es
la clave para sospechar de esta enfermedad. La presentación clínica más frecuente es el síndrome de la arteria espinal anterior.
Típicamente este síndrome está compuesto por pérdida de la función motora, pérdida de sensibilidad al dolor y temperatura,
preservando relativamente la sensibilidad propioceptiva y vibratoria por debajo del nivel de la lesión. El estudio de imagen más
importante es la resonancia magnética. El tratamiento va dirigido al soporte general del paciente, buscar la causa y prevención
secundaria. Presentamos el caso de un paciente masculino 33 años de edad que debuta con debilidad y parestesias en miembros
inferiores, limitación para la marcha, además de paraparesia 1/5 arrefléctica, nivel sensitivo en D5, reflejos abdominales abo-
lidos e hipoestesia distal en calcetín. La resonancia magnética de columna dorso lumbar con gadolinio reveló hiperintensidad
longitudinal en T2 medular espinal anterior en secuencias sagitales desde T1 a T8.
Palabras clave: Arteria espinal anterior, infarto médula espinal, sensibilidad propioceptiva

Abstract
Spinal cord infarction is not common to see during daily clinical practice, it is a much rarer condition than a cerebral infarc-
tion. However, it is still important, although sometimes it is a challenge, the recognition and correct early management of this
pathology that can have a catastrophic prognosis. The meticulous neurological examination is the key to suspect this disease. The
most frequent clinical presentation is the anterior spinal artery syndrome. Typically, this syndrome is composed of loss of motor
function, pain and temperature sensitivity loss, relatively preserving the proprioceptive and vibratory sensitivity below the level
of the lesion. The most important imaging study is magnetic resonance imaging. The treatment is aimed at the general support
of the patient, looking for the cause and secondary prevention. We present the case of a 33-year-old male patient, admitted with
weakness and paresthesias in the lower limbs, limitation for gait, in addition to 1/5 dysfunctional paraparesis, sensitive level in
D5, abolished abdominal reflexes and distal socks type hypoesthesia. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine with gado-
linium revealed longitudinal hyperintensity in anterior spinal medullary T2 in sagittal sequences from T1 to T8.
Keywords: Anterior spinal artery, spinal cord infarction, proprioceptive sensitivity

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción medad aórtica. Otras etiologías incluyen aterosclerosis,

El infarto de la médula espinal no ha sido estimado enfermedad degenerativa espinal, embolismo fibrocartila-
con exactitud, pero se aproxima que representa del 1 al ginoso, disección vertebral, hipotensión sistémica, embo-
2% de los eventos neurovasculares no traumáticos.1,4 lismo cardiaco, coagulopatías, vasculitis, mielopatía del
Entre las causas más frecuentes se encuentra la enfer- surfista y enfermedad por descompresión.2,3,5

Hospital Clínica San Francisco Correspondencia:

Guayaquil, Ecuador Luis Antonio Mazón López, MD
Hospital Clínica San Francisco
Av. Alejandro Andrade 27-29 y Juan Rolando Coello (Kennedy Norte)
Telf: 2595400
Guayaquil- Ecuador
E-mail: [email protected] Phone +593 98 861 7965

158 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 Los pacientes generalmente experimentan síntomas repetición. Acude al hospital con cuadro clínico caracteri-
agudos que pueden presentarse de manera abrupta o pro- zado por debilidad en miembros inferiores. Refiere haber
gresar a lo largo de las horas.4 Los síntomas más frecuentes presentado dolor en columna dorsal, disnea, diaforesis
son debilidad motora, dolor agudo y alteraciones esfinte- autolimitada y, a los 20 minutos, parestesia bilateral y
rianas. Su presentación neurológica depende del territorio debilidad en miembros inferiores a predominio izquierdo
vascular involucrado, y su severidad puede ir desde para- con limitación para la marcha. La parestesia bilateral
plejía hasta una debilidad muscular menor.7,8 ascendía hasta región abdominal.
El síndrome de la arteria espinal anterior es la pre- En la exploración ,el paciente estuvo afebril, con
sentación clínica más común, misma que se puede pre- buen estado general. La auscultación cardiorrespiratoria
sentar con una pérdida de la función motora, y disminu- fue normal, y el abdomen fue blando depresible sin otros
ción de la vibración y propiocepción por debajo del lugar hallazgos. En extremidades inferiores no hubo edemas ni
de la lesión. Alteraciones en el tono muscular, hiperre- signos de trombosis venosa profunda. En la exploración
flexia y disfunción autonómica. Alteraciones en el elec- neurológica, estaba consciente, orientado, el lenguaje es
trocardiograma también han sido reportados. Otras pre- normal. Los pares craneales estuvieron normales. La explo-
sentaciones clínicas menos comunes son el síndrome de ración de la fuerza, así como de los reflejos miotáticos y
la arteria espinal posterior, síndrome de Brown-Sequard, del tono resultó normal en miembros superiores. En miem-
síndrome medular central, infarto venoso, entre otros.3,4,5 bros inferiores, se apreció paraparesia 1/5 arrefléctica, nivel
El diagnóstico se basa en síntomas clínicos compa- sensitivo en D5, reflejos cutáneos abdominales abolidos e
tibles y prueba de imagen, sin embargo hay casos que hipoestesia distal en calcetín.
otras pruebas pudieran ser útiles cuando el diagnóstico A la admisión, le fueron practicados tomografía axial
no está claro. La resonancia magnética se debe de realizar computada (TAC ) de abdomen y pelvis, y resonancia mag-
con urgencia ante la sospecha diagnóstica, ya que no solo nética nuclear (RMN) de columna dorso lumbar. La RMN
nos ayuda al diagnóstico, sino también a determinar una con gadolinio reveló hiperintensidad longitudinal en T2 en
posible causa y así tratarla. Además la resonancia tiene médula espinal anterior en secuencias sagitales desde T1 a T8
un rol esencial para descartar diagnósticos alternativos. aproximadamente, sin captación del medio de contraste com-
Cambios asociados a isquemia espinal en la resonancia patible con infarto medular espinal anterior (Fotos 1A y 1B).
incluyen imágenes hiperintensas en T2, sin embargo, la Debido a los síntomas presentes y hallazgos en las
sensibilidad es limitada, varía de 45 a 73% según diversos imágenes, se solicitaron exámenes complementarios que
artículos públicados. No obstante, la sensibilidad aumenta incluían serología para descartar etiología autoinmune, pun-
cuando se realizan imágenes en difusión.6,9 ción lumbar y estudio de líquido cefalorraquídeo, así como
ciertos marcadores virales para descartar alguna causa
Reporte de Caso Clínico infecciosa. Dichas pruebas resultaron negativas. También
Paciente de sexo masculino de 33 años de edad con se solicitaron pruebas cardiovasculares (electrocardiograma,
antecedente de litiasis renal y de infecciones urinarias a ecocardiograma), no evidenciándose alteraciones.

Fotos 1A y 1B. La resonancia magnética sagital (A) muestra una señal T2 aumentada anormal dentro de la materia gris central del cordón torácico,
que se extiende desde mediados de T1 a T8. La resonancia magnética axial (B) muestra una vista axial del mismo infarto, demostrando el patrón
clásico de "ojo de búho" de una señal T2 aumentada dentro de la materia gris.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 159

 Fue manejado con antiagregación plaquetaria y con- Conclusión
trol de sus tensiones arteriales, con el objetivo de mantener No obstante su poca frecuencia, el sindrome de
un flujo sanguíneo cerebral y medular adecuado; además arteria espinal anterior tiene una presentación clínica que
de controles de glicemia, prevención de trombosis venosa podría confundir el diagnóstico con otros trastornos. Hay
profunda y úlceras de estrés, con la fisioterapia correspon- que tener un alto índice de sospecha clínica para poder
diente. Fue dado de alta con recuperación y mejoría par- guiar adecuadamente su diagnóstico y tratamiento. La
cial en un 40% de sus funciones anteriormente deterioradas. RMN es el mejor studio de imagen, ya que tiene alto
potencial en la detección temprana del infarto medular.
Discusión
El infarto medular espinal es un trastorno isquémico Referencias
de presentación poco frecuente que obedece general- 1. Zalewski NL, Rabinstein AA, Krecke KN, et al.
mente a una obstrucción no traumática de alguna arteria Characteristics of Spontaneous Spinal Cord Infarc-
extra vertebral. Su presentación constituye un verdadero tion and Proposed Diagnostic Criteria. JAMA
desafío clínico para el abordaje diagnóstico y terapéutico. Neurol 2019; 76:56.
En su presentación clínica destaca la instauración súbita 2. Baba H, Tomita K, Kawagishi T, Imura S. Anterior
y progresiva de minutos a pocas horas de dolor dorsal y spinal artery syndrome. Int Orthop 1993; 17:353.
distintos grados de déficit motor en las extremidades infe- 3. Mullen M, McGarvey M. (2018). Spinal cord infarc-
riores según él nivel medular comprometido, y que van tion: Vascular anatomy and etiologies. 2019, diciembre
desde leves hasta una verdadera parálisis flácida, además 3, de UpToDate Recuperado de https://www.upto-
date.com/contents/spinal-cord-infarction-vascular-
de alteraciones de la sensibilidad.
anatomy-and-etiologies?search=ANTERIOR%20
En este reporte de caso constatamos las manifesta-
SPINAL%20CORD%20SYNDROME&topicRef=1
ciones clínicas más llamativas en un paciente joven que
117&source=see_link
presenta dolor en columna dorsal de presentación abrupta,
4. Mullen M, McGarvey M. (2019). Spinal cord infarction:
que en poco tiempo progresa a déficit neurológico de Clinical presentation and diagnosis. 2019, diciembre
las extremidades inferiores con paraparesia, hipoestesia 3, de UpToDate Recuperado de https://www.upto-
y disfunción autonómica, sin presentar alteraciones del date.com/contents/spinal-cord-infarction-clinical-
estado de alerta. presentation-and-diagnosis?search=ANTERIOR%20
En el diagnóstico etiológico fueron descartadas otras SPINAL%20CORD%20SYNDROME&topicRef=11
causas que podrían dar síntomas similares como: traumá- 25&source=see_link
tica, tumoral, inmunológica, infecciosa y cardioembólica. 5. Eisen A, FRCPC. (2019). Disorders affecting the spinal
El diagnóstico definitivo fue por resonancia magnética, cord. 2019, diciembre 3, de UpToDate Recuperado
considerado el mejor estudio según distintas publica- de https://www.uptodate.com/contents/disorders-
ciones, ya que permite un mejor detalle del parénquima affecting-the-spinal-cord?search=ANTERIOR%20
medular así como de estructuras adyacentes. En este caso, SPINAL%20CORD%20SYNDROME&topicRef=1
la RMN con gadolinio evidenció alteraciones compati- 117&source=see_link
bles con infarto medular espinal anterior desde T1 a T8. 6. Orme HT, Smith AG, Nagel MA, et al. VZV spinal
Las opciones terapéuticas van a depender de la cord infarction identified by diffusion-weighted
causa. No obstante, cuando el infarto medular está esta- MRI (DWI). Neurology 2007; 69:398.
blecido, las medidas terapéuticas están encaminadas a 7. Chung HY, Sun SF, Wang JL, et al. Non-traumatic
medidas de soporte y prevención tromboembólica, de anterior spinal cord infarction in a novice surfer: a
escaras e infecciones. case report. J Neurol Sci 2011; 302:118.
El pronóstico de este trastorno es generalmente malo, 8. Cheng MY, Lyu RK, Chang YJ, et al. Spinal cord
aunque dependerá de ciertos factores como la severidad infarction in Chinese patients. Clinical features, risk
del cuadro al inicio de su presentación, la causa que oca- factors, imaging and prognosis. Cerebrovasc Dis
2008; 26:502.
siona la isquemia medular, el tiempo de instauración y de
9. Hsu CY, Cheng CY, Lee JD, et al. Clinical features
la recuperación o no del flujo sanguíneo medular.
and outcomes of spinal cord infarction following
En nuestro paciente fueron descartadas causas
vertebral artery dissection: a systematic review of
secundarias, por lo que se la califica idiopática, siendo
the literature. Neurol Res 2013; 35:676.
esta la causa más común, al igual que la ateroesclerosis,
según la literatura disponible. El manejo con adecuadas
medidas de soporte, profilaxis anti trombótica, anti agre-
gación plaquetaria y terapia física, permitió una evolución
favorable hasta el alta.

160 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Encefalitis Límbica Autoinmune Asociada a Anticuerpos LGI1:

Presentación de un Caso y Revisión de la Bibliografía
Autoimmune Limbic Encephalitis Associated With LGI1 Antibodies:
Case Report And Review Of The Literature
María Pilar Navarro-Pérez, Elena Bellosta-Diago, Cristina Pérez-Lázaro, Sonia Santos-Lasaosa, José Ángel Mauri-Llerda

Resumen
Introducción. La encefalitis asociada a anticuerpos dirigidos contra la proteína 1 inactivada del glioma rica en leucina
(LGI1) es una entidad poco frecuente de inicio subagudo que se caracteriza clínicamente por la presencia de alteraciones cogni-
tivas, alteraciones conductuales y crisis epilépticas. El pronóstico en la mayoría de los casos es favorable, aunque son frecuen-
tes los déficits amnésicos residuales. Caso clínico. Mujer de 76 años que comenzó de manera súbita con una serie crisis tónico
– clónicas generalizadas y posterior alteración del nivel de consciencia. Se inició tratamiento anticonvulsivante con discreta
mejoría clínica. En la resonancia magnética realizada durante el ingreso se observó hiperintensidad en hipocampo izquierdo
en secuencias T2 y T2-FLAIR. Ante la sospecha de encefalitis límbica autoinmune se inició tratamiento inmunomodulador
con corticoesteroides e inmunoglobulinas con mejoría clínica. Posteriormente se detectaron anticuerpos anti–LGI1 en líquido
cefalorraquídeo. Conclusiones. La encefalitis autoinmune asociada a anticuerpos anti-LGI1 puede producir clínica neurológica
variada y orden de instauración variable, incluso en ocasiones agudo. El tratamiento con inmunoterapia precoz es importante
tanto para la mejoría clínica en la fase aguda como para el pronóstico a largo plazo.
Palabras clave: Encefalitis límbica, encefalitis autoinmune, anti LGI1

Abstract
Introduction: Leucine rich glioma inactivated protein 1 (LGI1) antibody encephalitis is a rare disease characterized by
subacute memory impairment, behavioral disorders and epileptic seizures. Even most cases have a good outcome, residual cog-
nitive deficits are common. Case report. A 76 years old woman who started with acute onset generalized tonic – clonic seizures
and subsequent impaired level of consciousness. Antiepileptic treatment was started with slight clinical improvement. In mag-
netic resonance imaging performed during admission left hippocampal hyperintensity was seen in T2 and T2-FLAIR sequences.
As autoimmune limbic encephalitis was suspected, immunomodulatory treatment with intravenous corticosteroids and immuno-
globulins was started with clinical improvement. Afterwards, anti–LGI1 antibodies were positive in cerebrospinal fluid testing.
Conclusions. Anti–LGI1 antibody related encephalitis can produce different neurological manifestations and diverse onset,
even acute. Early immunomodulatory treatment is important to improve both clinical manifestations and long–term outcome.
Keywords: Limbic encephalitis, Autoimmune encephalitis, anti LGI1

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción cipales de este complejo, son la la proteína 1 inactivada

Las encefalitis autoinmunes son un grupo de enfer- del glioma rica en leucina (leucine rich glioma inactivated
medades producidas por anticuerpos dirigidos contra dife- protein 1 [LGI1]) y a la proteína símil 2 asociada a con-
rentes antígenos neuronales y que cursan con diversos sín- tactina (contactin-associated protein-like 2 [Caspr2]).1
tomas neurológicos y psiquiátricos. Entre los antígenos La encefalitis autoinmune asociada a anticuerpos
de superficie neuronal más frecuentemente implicados dirigidos contra LGI1 es una entidad neurológica de curso
se encuentra el complejo proteico del canal de potasio subagudo que se caracteriza por la presencia de altera-
dependiente de voltaje (VGKC). Los dos antígenos prin- ciones cognitivas y conductuales, trastornos del sueño y

Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Correspondencia:

Zaragoza, España. Dra. María Pilar Navarro Pérez
Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Avenida San Juan Bosco 15, 50009, Zaragoza, España.
E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 161

crisis epilépticas1. El diagnóstico se realiza en base a la
clínica, siendo características la presencia de crisis distó-
nicas faciobraquiales (FBDS) y se confirma con la pre-
sencia de anticuerpos anti LGI1 en suero y/o líquido cefa-
lorraquídeo (LCR).2,3 La presencia de hiperintensidad
temporal medial uni o bilateralmente en la resonancia
magnética cerebral es frecuente.2,34 En la mayoría de los
pacientes los síntomas responden al tratamiento inmu-
nomodulador con corticoesteroides, inmunoglobulinas y
plasmaféresis.2,3,4
A continuación, describimos la evolución clínica de
una paciente con una presentación inicial atípica de ence-
falitis autoinmune por anticuerpos anti LGI1 y realizamos
una revisión de la literatura.

Caso Clínico
Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión
arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con met-
formina y atenolol. Es remitida a Urgencias por presentar
Figura 1. RMN cerebral secuencia T2 – FLAIR en la que se observa
un episodio de pérdida súbita de conciencia acompañada hiperintensidad en hipocampo izquierdo.
de rigidez y movimientos tónico-clónicos generalizados
con traumatismo craneoencefálico secundario. Mien-
tras es atendida en domicilio por el servicio de emergen- de Neurología con tratamiento antiepiléptico para com-
cias, presenta tres episodios más, sin recuperación del pletar el estudio etiológico. Durante las primeras horas
nivel de conciencia entre los mismos y se objetiva tem- de su estancia en planta, presentó varias crisis epilépticas
peratura de 38,8 ºC. Previamente al episodio, la paciente y empeoramiento del nivel de consciencia motivo por el
se encontraba totalmente asintomática. Únicamente, su cual precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
marido refirió encontrarla discretamente confusa en las Ante la sospecha de encefalitis autoinmune se inició trata-
horas previas al episodio. miento combinado con metilprednisolona (1 g/día durante
En la exploración, en el servicio de Urgen- 5 días) e inmunoglobulinas humanas vía intravenosa (0,4
cias, la paciente se encontraba estuporosa, Glasgow 10 g/Kg/día durante 5 días). La paciente presentó importante
(O4M5V1). Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pre- mejoría clínica, con total resolución de las crisis epilép-
sentaba apertura ocular espontánea e intentaba localizar ticas y mejoría del nivel de consciencia. En la resonancia
visualmente ante estimulación verbal, aunque impresio- magnética cerebral se observó una hiperintensidad en
naba de heminegligencia y posible hemianopsia homó- hipocampo izquierdo en secuencias T2 y T2/FLAIR con
nima derechas. No obedecía órdenes. Presentaba una restricción de la difusión hídrica en secuencia DWI. Los
hemiparesia derecha con un balance motor 1/5. La explo- resultados del análisis del LCR presentaron positividad
ración de la sensibilidad no fue valorable. Reflejos osteo- para anticuerpos anti LGI1. Se realizó un estudio etioló-
tendinosos estaban presentes y eran simétricos en las gico completo incluyendo TC torácico-abdominal, PET-
cuatro extremidades. El reflejo cutáneo plantar era flexor TC, valoración ginécológica y valoración por servicio de
izquierdo e indiferente derecho. En las pruebas comple- digestivo, que no mostró la existencia de proceso neoplá-
mentarias realizadas en Urgencias destacaba una leuco- sico subyacente. Progresivamente la paciente presentó
citosis (21000 leucocitos/mm3) con neutrofilia (75,7%), mejoría clínica durante su ingreso, presentando al alta una
pH 7,05, pO2 86 mmHg, pCO2 56 mm Hg, HCO3 14.8 alteración de la memoria inmediata.
mmol/L, Lactato basal 13.6 mmol/L. En la tomografía
computarizada (TC) cerebral no se observaron altera- Discusión
ciones agudas significativas. Ante la presencia de fiebre y Los anticuerpos anti-LGI1 fueron descritos por pri-
leucocitosis se realizó punción lumbar para descartar pro- mera vez en 2010.1 La proteína LGI1 forma parte del com-
ceso infeccioso del sistema nervioso central. En el estudio plejo del canal de potasio dependiente de voltaje (VGKC).
urgente de LCR no se encontraron alteraciones significa- Los VGKCs están presentes en la membrana de neuronas
tivas (hematíes 2120 /mm3, leucocitos 2 /mm3, glucosa tanto del sistema nervioso central como del sistema ner-
126 mg/dL, proteínas totales 0.51 g/L). vioso periférico, donde ejercen su acción como media-
Tras descartarse la presencia de infección del SNC y dores de la repolarización tras el potencial de acción. Esta
de proceso vascular cerebral agudo, ingresó en el servicio proteína es secretada al espacio sináptico donde actúa

162 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

como ligando entre la proteína transmembrana presi- lépticas indican que tanto el hipocampo como la corteza
náptica ADAMS23 y la postsináptica ADAMS22, for- motora actúan como diana para estos anticuerpos.13 Sin
mando un complejo proteínico transináptico que regula embargo, las alteraciones clínicas y electroencefalográ-
la transmisión mediada por receptores del ácido α-amino- ficas multifocales registradas en estos pacientes sugieren
3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico (AMPAR).5 Los una hiperexcitabilidad cerebral difusa.12
anticuerpos anti-LGI1 neutralizan el complejo proteínico Las alteraciones cognitivas más frecuentes son la
transináptico y producen una reducción de receptores alteración de la memoria reciente y la desorientación. Las
AMPAR.6 Esta disminución de receptores AMPAR en las alteraciones conductuales incluyen apatía, depresión y
interneuronas inhibitorias produciría un aumento de la ansiedad.3 Hasta el 50% de los pacientes presentan altera-
excitabilidad del hipocampo.7 ciones del sueño, entre las que se encuentra el insomnio y
En la mayoría de los casos, la presencia de anti- las alteraciones del sueño REM.15
cuerpos anti – LGI1 se manifiesta en forma de encefa- En las pruebas complementarias, es frecuente la pre-
litis límbica, sin embargo, pueden producir otros cuadros sencia de hiponatremia.1,2,3,16 La mayoría de los pacientes
menos frecuentes como el síndrome de Morvan.1 Aunque presentan hiperintensidad del lóbulo temporal medial
los datos epidemiológicos de la encefalitis límbica por unilateral o bilateral en la RMN cerebral y en algunos
anticuerpos anti – LGI1 no se conocen con exactitud, en pacientes con FBDS se ha descrito hiperintensidad en los
la población holandesa se ha estimado una incidencia ganglios basales.2,3,4 El estudio bioquímico del LCR suele
anual de 0,83 casos/millón de habitantes.2 La presenta- ser normal, aunque puede presentar discreta pleocitosis.3
ción clínica característica es un cuadro de evolución suba- La detección de los anticuerpos se puede realizar tanto en
guda que cursa con alteraciones cognitivas, alteraciones LCR como en suero. Los hallazgos en cuanto a la sensi-
psiquiátricas y del comportamiento, desorientación, tras- bilidad de detección en estudios previos son contradicto-
tornos del sueño y crisis epilépticas. rios, por lo tanto, se recomienda la determinación tanto
Se han descrito tres tipos de crisis epilépticas: convul- en suero como en LCR.2,3 Además, aunque la asociación
siones distónicas faciobraquiales (FBDS), crisis focales y a tumores es infrecuente1, se debe realizar un estudio
crisis tónico – clónicas generalizadas (CTCG). Las FBDS extenso complementario ya que en los estudios repor-
son características de la encefalitis anti-LGI1 y están pre- tados hasta el momento se ha encontrado hasta en un 11%
sentes entre el 47 – 72% de los casos.2,8,9 Las FBDS son de los casos neoplasia subyacente.1-4,8,17,18
contracciones tónicas involuntarias que afectan al brazo y La inmunoterapia precoz con corticoides intrave-
en ocasiones a la cara y/o a la pierna ipsilateral, de pocos nosos, inmunoglobulinas y/o plasmaféresis son el trata-
segundos de duración (habitualmente < 3 s) que ocurren miento de elección. Ha demostrado su eficacia en la remi-
con una frecuencia de hasta 100 veces al día.2,8 Estas crisis sión de las crisis epilépticas y se ha asociado con mejoría
son generalmente resistentes al tratamiento antiepiléptico, de las secuelas cognitivas a largo plazo.2,3,4 Algunos estu-
pero presentan buena respuesta al tratamiento inmuno- dios sugieren, una vez superada la fase aguda, la asocia-
modulador. Además, un reciente estudio relaciona el cese ción de inmunoterapia a largo plazo para disminuir las
de las FBDS con menor desarrollo de deterioro cognitivo complicaciones, secuelas y recurrencias.8,10,19,20 La per-
residual.10 Las crisis epilépticas focales presentan pre- sistencia de secuelas es importante, siendo las más fre-
dominantemente semiología discognitiva y autonómica. cuentes la apatía, los trastornos de memoria y la desorien-
Al igual que en nuestro caso, previamente se han repor- tación espacial.4 En los estudios con seguimiento a largo
tado casos con crisis pilomotoras. Aunque también ocu- plazo se ha observado esclerosis temporal mesial y atrofia
rren varias veces al día, son en la mayoría de los casos hipocámpica.2,4 También son frecuentes las recaídas (entre
sutiles, y pueden pasar desapercibidas.11,12 Las CTCG ocu- el 27–35 % en los estudios con seguimiento mayor a 2
rren en aproximadamente el 60% de los casos. Caracte- años) y pueden ocurrir varios años después de la enfer-
rísticamente, tienen lugar de manera más tardía, durante medad.2,3 Estos dos factores determinan que el pronóstico
la fase más grave y ocurren de media en 3 o 4 ocasiones de la enfermedad sea variable, por lo general favorable,
durante el curso de la enfermedad.2,13 El electroencefalo- aunque en ocasiones letal, con una tasa de mortalidad
grama (EEG) interictal muestra descargas epilépticas o estimada entre el 6–19 %.2,3 Se han identificado factores
enlentecimiento focal. Las crisis epilépticas focales y las de mal pronóstico como la ausencia de respuesta al trata-
CTCG se correlacionan con descargas epileptiformes en miento inmunomodulador de primera línea y la presencia
el EEG.12,13 Durante las FBDS no se han encontrado des- de recaídas clínicas.3
cargas epileptiformes, sin embargo, se ha observado la En conclusión, la encefalitis límbica por anticuerpos
presencia de una onda lenta frontal contralateral y tam- anti–LGI1 es una entidad poco frecuente que puede pre-
bién se ha descrito una actividad electrodecremental gene- sentar diversas manifestaciones neurológicas y psiquiá-
ralizada unos 500 ms antes de las FBDS.13,14 Los hallazgos tricas, en ocasiones sutiles, lo que puede dificultar el
electrofisiológicos y radiológicos durante las crisis epi- diagnóstico. El tratamiento inmunomodulador precoz es

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 163

esencial tanto para la remisión de las crisis epilépticas 10. Thompson J, Bi M, Murchison AG, Makuch M, Bien
como para mejorar el pronóstico a largo plazo. Es nece- CG, Chu K, et al. The importance of early immu-
sario un seguimiento estrecho de estos pacientes dado que notherapy in patients with faciobrachial dystonic
es posible la existencia de recidivas incluso varios años seizures. Brain 2018; 141(2): 348-356.
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164 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Encefalitis Autoinmune Anti-Receptor NMDA

Reporte de Caso Clínico y Revisión de Literatura
Anti-NMDA Receptor Encephalitis
Case Report And Review Of Literature
Fernando Salazar Reinoso,1 Filadelfo Saltos Mata,2 Julit Cevallos Plúas,3 Gioconda Romero Santana4

Resumen
La encefalitis por anticuerpos anti-NMDA es una entidad autoinmune caracterizada por la presencia de autoanticuerpos
contra los receptores NMDA; que puede ser diagnosticada erróneamente debido al inicio tórpido de los síntomas. Es importan-
te tener en cuenta la sospecha clínica de esta entidad ante la presencia de un cuadro con manifestaciones predominantemente
psiquiátricas, que pueden provocar confusión y retardo en diagnóstico y tratamiento. En este reporte de caso describimos a una
paciente joven que ingresó con síntomas simulaban un cuadro de esquizofrenia aguda asociado a trastornos conductuales y que
luego fue diagnosticada de encefalitis autoinmune.
Palabras claves: Encefalitis, anti-NMDAr, anti-receptor NMDA, teratoma de ovario, encefalitis autoinmune, psiquiatría

Abstract
Anti-NMDA Antibody encephalitis is an autoimmune entity characterized by the presence of autoantibodies against NMDA
receptors. It is important to have in mind this entity, because it can be misdiagnosed initially due to its symptoms erroneously
attributed to a psychiatric disorder, and diagnosis and treatment may be delayed. In this case report we describe a young wo-
man who entered with neurological - psychiatric symptoms that simulate an acute schizophrenia and finally was diagnosed of
autoimmune encephalitis.
Keywords: Encephalitis, anti-NMDAr, anti NMDA receptor, ovarian teratoma, autoimmune encephalitis, psychiatry

Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 29, No 1, 2020

Introducción vida, 2) la inusual presentación con manifestaciones de

Inicialmente se pensó que la encefalitis por anti- predominio psiquiátrico, 3) hallazgos normales o atípicos
cuerpos contra los receptores anti N-metil-D-aspartato en RMN que en un 75% de los consisten en hiperinten-
(anti-NMDA) era exclusivamente un desorden para- sidad en lóbulo temporal medio, realce cortical y 4) la
neoplásico, ocurriendo en mujeres jóvenes asociado aparición benigna de los tumores de ovario.3
con teratoma de ovario. Ahora se sabe que puede ocu- Se presenta una paciente mujer de 24 años, abogada
rrir con o sin tumor, y que puede desarrollarse en niños de profesión, sin antecedentes patológicos personales ni
y jóvenes adultos, tanto en hombres como en mujeres.1 familiares que, mientras se encontraba de viaje fuera del
También se ha encontrado en pacientes con teratomas país presenta cuadro clínico caracterizado por cefalea pul-
mediastínicos o testiculares.2 sátil, acompañado de náuseas, vómitos, dolor retro ocular
Este fenómeno de autoinmunidad puede afectar al derecho y alza térmica cuantificada de 39ºC que cede con
comportamiento y, particularmente los anticuerpos que medios físicos. Es llevada a un hospital donde la diagnos-
contienen la subunidad NR2B Y NR2A del NMDAR, tican con faringitis viral y recibe corticoides y analgésicos.
pueden alterar emoción, memoria y consciencia. Las Posteriormente, retorna a Ecuador, donde presenta nueva-
características que lo hacen único a este desorden son: 1) mente los síntomas ya descritos y es llevada al hospital. Los
involucra mujeres jóvenes entre la 2da y 5ta década de exámenes de laboratorio que se realiza evidencian anemia.

1Neumólogo-Intensivista, Hospital Teodoro Maldonado, Guayaquil Correspondencia:

2Neurólogo, Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil Dr. Fernando Salazar Reinoso
3Intensivista, Hospital Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil Urbanizacion Volare Mz 28 Villa 4, Guayaquil - Ecuador
⁴Médica General, Hospital Clínica Kennedy, Guayaquil E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 165

 Debido a persistencia de los síntomas, es llevada Se continuó manejo integral dentro de UCI por apro-
donde su médico particular que la diagnostica de pancrea- ximadamente 4 meses, con ventilación mecánica asistida,
titis. Prescriben suero intravenoso y presenta leve mejoría. traqueostomía y gastrostomía. Durante su estancia en UCI
En casa, la paciente cursa con desorientación, soliloquio, presenta crisis convulsivas tónico clónicas que ceden con dia-
irritabilidad con tendencia al llanto, insomnio y agresi- zepam y se impregna con fenitoína. Posteriormente presentó
vidad; por lo que es llevada a un centro de salud. Durante discinesias orofaciales y mioclonias que fueron manejadas
su ingreso, agrede al esposo y a un guardia de seguridad. con propofol y anticonvulsivantes provocando un cuadro
Luego, es transferida a un hospital de mayor complejidad, de hepatitis medicamentosa. Veinte días después del ingreso,
bajo el diagnóstico de trastorno psicótico con trastorno debido a cuadro febril persistente y murmullo vesicular dis-
depresivo. Se interconsulta con departamento de Psiquia- minuido en base derecha, se realiza fibrobroncoscopia. La
tría y se prescribe Haloperidol + Midazolam muestra de lavado bronquial, reportó positivo para Mycobac-
Se realizan exámenes de cocaína, marihuana y terium tuberculosis por PCR. Se inició esquema antifimico.
opiáceos en orina que dan negativos. RMN de cerebro: La paciente presentó luego hiperamonemia refrac-
normal. Prueba de embarazo: negativa. Es valorada por taria a tratamiento convencional, por lo que requirió de
servicio de psicología quien diagnostica trastorno afec- hemodiálisis, atribuyéndose también sus niveles altos de
tivo bipolar, episodio maniaco con síntomas psicóticos, amonio, al cuadro neurológico. El EEG reportó ritmos de
dejando indicaciones con Quetiapina, Carbamazepina y base lentos a frecuencia delta 1-2hz, generalizados y cons-
Levomepromazina. Luego, la paciente presenta ciclo- tantes, compatible con encefalopatía difusa (sin actividad
timia, pasando del llanto a la agresividad, con medidas epileptiforme en el examen). El LCR reveló proteinorra-
de sujeción, que requieren de dosis de rescate de infu- quia. Se agregó aciclovir al tratamiento, pensando en una
sión de Midazolam + Haloperidol por 3 ocasiones. Pos- encefalitis viral. En una nueva RMN, se evidencia pansi-
teriormente, la paciente presenta insuficiencia respira- nusitis (frontal, etmoidal, mastoides), y aumento de señal
toria por lo que es llevada a terapia intensiva en estado de núcleos de la base bilateral de predominio putaminal.
de estupor requiriendo ventilación mecánica asistida. (Figura 1). Se inicia, de forma empírica, metilprednisolona
Se realizan exámenes y llama la atención leucocitosis 1gr IV por 5 días, ante la posibilidad de una encefalitis
+ elevación selectiva de amilasa. Una TAC de abdomen autoinmune. Los marcadores tumorales y reumatológicos
resultó normal. La TAC de tórax mostró opacidades resultaron negativos.
acinares y condensativas en segmentos posteriores de La paciente evolucionó de manera tórpida, con sepsis,
campos pulmonares. Ganglios milimétricos peri tra- insuficiencia respiratoria, trastorno hepático y encefalo-
queales y peri bronquiales. El cultivo de esputo mostró patía asociada a varios factores desencadenantes de tipo
Staphylococcus aureus; urocultivo: Enterococcus fae- metabólico o anóxico. Un eco transvaginal evidenció un
calis; RMN de cerebro: sin lesiones evidentes. quiste de ovario izquierdo.

Tabla 1. Escala de Rankin modificada.

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA

0 Sin síntomas

1 Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas: capaz de

llevar a cabo todos los deberes y actividades habituales.

2 Discapacidad leve: no puede realizar todas las actividades

anteriores, pero puede cuidar sus propios asuntos sin asistencia.

3 Discapacidad moderada: requiere algo de ayuda, pero puede

caminar sin asistencia.

4 Discapacidad moderadamente grave: no puede caminar sin ayuda y

no puede atender sus propias necesidades corporales sin ayuda.

5 Discapacidad grave: postrado en la cama, incontinente y que

requiere atención y cuidados de enfermería constantes.

6 Muerto

Tomada del artículo “Clinical Commissioning Policy: Rituximab for second

line treatment for anti-NMDAR autoimmune encephalitis”7

Figura 1. Imagen de Resonancia Magnética en donde se evidencia

hiperdensidad punteada a nivel de los núcleos de la base de predo-
minio Putaminal.

166 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 El examen anti receptor NMDA reportó positivo Discusión
un mes después. Se sugirió iniciar tratamiento con corti- El cuadro clínico de las encefalitis autoinmunes, en
coides, Rituximab y ciclofosfamida, pero no fue posible su inicio, puede ser considerado como un cuadro psiquiá-
por estado febril de la paciente. Se aisló Acinetobacter trico, ya que la mayoría de las veces presenta confusión,
en secreción bronquial, y ya que se había diagnosticado inquietud y con frecuencia pensamientos paranoicos y
Tb pulmonar, el tratamiento se enfocó en las complica- delirantes que se alternan con mirada fija y posturas dis-
ciones infecciosas. tónicas o catatónicas.4,5 Además, presentan convulsiones
Se mantuvieron las condiciones clínico-neuroló- con la subsecuente disminución del nivel de conciencia,
gicas, y se reinició el tratamiento antifímico. El perfil hor- requiriendo medicación antiepiléptica, sedación, ventila-
monal tiroideo mostró TSH elevada y T4 bajo por lo que ción mecánica, soporte nutricional y manejo de los epi-
recibió levotiroxina. Un nuevo resultado de LCR reportó sodios de inestabilidad autonómica y discinesias.3 Una
presencia de bandas oligoclonales. La paciente se man- anormalidad constante es la presencia de pleocitosis e
tenía vigil con respuesta errática a los comandos, con apa- incremento de las proteínas en LCR que sugieren un pro-
rente intento de comunicación. ceso neurológico inflamatorio o autoinmune.4
Luego de completar 2 meses con antifímicos, se Un hallazgo predominante, es que todos los pacientes
iniciaron ciclos con rituximab cada 21 días. Posterior tienen anticuerpos contra NMDA que contienen la subu-
al 2do ciclo, la paciente presentó neutropenia que se nidad NR2B y, en menor grado, la subunidad NR2A.
manejó con filgastrim. Se agregó ciclofosfamida 500 NMDARs usualmente están conformados por heteró-
mg cada 15 días por 6 ocasiones. Se aplicaron pulsos meros de subunidades de NR1 (une a glicina) y NR2 (une
de esteroides y tratamiento con inmunoglobulina y a glutamato); NR2A se encuentra en la mayoría de las
plasmaféresis. No hubo mejoría. La escala de Rankin regiones cerebrales, NR2B en hipocampo3,6,7 y cerebro
modificada fue graduada en 5 (Tabla 1). A los 4 meses anterior, NR2C en cerebelo y NR2D en un subconjunto
del diagnóstico de encefalopatía por anti-NMDA, un limitado de neuronas.3,8 Estos anticuerpos anti receptor
eco transvaginal reportó un tumor quístico de ovario NMDA son los mayores mediadores de excitotoxicidad,
derecho 4.9x3.7cms. Fue intervenida quirúrgicamente, y su disfunción ha sido asociada con esquizofrenia, epi-
reportándose en la patología un teratoma quístico lepsia y muchos tipos de demencia.3,9
maduro tridérmico (Figura 2 y 3). Cabe recalcar que las mujeres de raza negra tienen
Luego de cuatro días, la paciente se encontraba neu- mayor probabilidad de tener teratoma.10,11
rológicamente con pupilas normales, sin conexión con el Hay reportes de pacientes que desarrollan encefalitis
medio y con escasas discinecias. Se reiniciaron los ciclos anti-NMDA después de una encefalitis por Herpes Virus
de ciclofosfamida hasta completar 5 ciclos. Simple, y un reciente estudio ha demostrado un fuerte
enlace entre sus recaídas y la encefalitis anti-NMDA.12,13,23

Figura 2. Pared fibrosa de quiste ovárico con anexos cutaneos Figura 3. Estroma ovárico con acinos serosos, cartilago, foliculo
formadores de queratina, piel y acidos mucosos. piloso y quiste dermico, compatible con teratoma Ovárico.

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 167

 Fases de la Enfermedad: suero contienen anticuerpos contra los receptores NMDA.3
Fase prodrómica Otros estudios incluyen RMN que puede resultar normal
El 70% de los pacientes experimenta síntomas de en 50% de los casos. Dentro de los hallazgos de una RMN
tipo viral que incluyen letargo, cefalea, síntomas de vías anormal se incluyen hiperintensidad en regiones corticales
respiratorias altas, nausea, diarrea, mialgias y fiebre;14 los o subcorticales en T2 o Flair en el lóbulo temporal medio,
mismos que ocurren en un promedio de 5 días (no más o también áreas punteadas en región cortical frontal o
de 2 semanas) previo al inicio de los cambios de com- parietal, insular24 o ganglios basales.3,7,8,16
portamiento. De las manifestaciones psiquiátricas, predo- El EEG usualmente es anormal, muestra actividad
minan los síntomas psicóticos, que incluyen delirio, per- lenta y desorganizada en el rango delta/teta (Extreme Delta
turbaciones perceptivas y pensamientos desorganizados. Brush, signo casi exclusivo de esta entidad),4,17 algunas
Muchos pacientes pueden convertirse en combativos y veces con superposición de actividad convulsivante.
agresivos. Esta fase inicial psiquiátrica del síndrome dura Si se sospecha esta entidad en una mujer, debe
aproximadamente de 1-3 semanas.10 siempre rastrearse con RMN, TAC o ecografía, ante la
posibilidad de que exista un teratoma ovárico.3
Complicaciones Neurológicas En un estudio de 2018, realizado en 43 pacientes
Los cambios psiquiátricos tempranos son seguidos con encefalitis por anticuerpos anti receptor NMDA, se
de alteraciones en la conciencia y disminución de la encontró que tenían un nivel sérico de T3 y TSH bajo com-
respuesta. A veces progresa a estados catatónicos con parado con los pacientes control. Estos pacientes suelen
mutismo y ojos abiertos. En otros casos demuestran incre- tener una estancia hospitalaria más larga, hallazgos anor-
mento de la agitación. Este estado se acompaña de movi- males en RMN y un alto score en la Escala Rankin modi-
mientos anormales como discinesias orofaciales, postura ficada (mRS), como es el caso de nuestra paciente. Estos
distónica y movimientos coreiformes de las extremidades niveles retornan gradualmente a valores normales cuando
(coreoatetosis, mioclonías y movimientos balísticos), así hay mejoría en el score (mRS).18,26
como inestabilidad autonómica (hipertermia, taquicardia También se reporta otro estudio realizado por Shu
o bradicardia, hipo - hipertensión).3,10,15 Las convulsiones Y y colaboradores, en el que se relaciona la disminución
son una característica prominente de este tipo de encefa- del metabolismo de los lípidos y bilirrubinas con la con-
litis, las cuales son impredecibles y pueden incrementar la secuente disminución de HDL en etapas iniciales de la
intensidad y frecuencia en estadios tempranos.10 enfermedad y que recupera valores normales después del
tratamiento de la misma.19,20
Recuperación y Recaída Los marcadores tumorales (CA-125, B-HCG, Alfa-
Aunque el tratamiento agresivo es la norma, el curso feto proteína o testosterona) no han sido evaluados sis-
natural de la enfermedad sugiere que algunos pacientes temáticamente, pero son negativos en la mayoría de los
tienen un curso prolongado, pero pueden demostrar pacientes.12
mejoramiento neurológico espontáneo. El proceso de
recuperación normalmente requiere de 3-4 meses de Tratamiento
hospitalización.10 El tratamiento se centra en inmunoterapia3 y en el
El promedio de recaída en encefalitis contra los recep- manejo apropiado del tumor, si existiera. Los corticos-
tores anti-NMDA es relativamente bajo (20-25%),6 a veces teroides e inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis
desencadenado por la descontinuación de la medicación.10 son recomendados en el manejo de la respuesta inmune.4.
La monitorización de los títulos de anticuerpos puede Estas terapias son efectivas cuando un tumor subyacente
ayudar en casos en que se sospeche de recidiva clínica.9 ha sido removido.10
Aproximadamente, el 75% de los pacientes tienen
Fase Cognitiva Tardía y Secuela del Comportamiento recuperación total o déficits leves, mientras que el 25%
Aproximadamente el 85% de los pacientes que permanece severamente discapacitado o muere. Se estima
alcanzan recuperación, tienen -al alta- anormalidades una mortalidad del 4%. En pacientes sin un tumor sub-
cognitivas y del comportamiento requiriendo supervisión yacente, la inmunoterapia de primera línea a menudo no
y rehabilitación.10 es suficiente y se requiere del tratamiento con Rituximab
(375 mg/m2 cada semana por 4 semanas) combinado con
Diagnóstico ciclofosfamida (750 mg/m2 dado con la primera dosis de
Para el diagnóstico de estos pacientes se requiere Rituximab) seguido por ciclos mensuales.12,21 En ciertos
de estudio del LCR. Dentro de los hallazgos, se incluye casos, cuando el paciente tiene anticuerpos anti- receptor
moderada pleocitosis linfocítica11 y proteínas elevadas, NMDA residuales, o quienes no toleran inmunoterapia
así como bandas oligoclonales en el 60% de los casos.8 El de primera línea, debe considerarse al Rituximab como
diagnóstico real es realizado demostrando que el LCR y el opción de tratamiento.22,27

168 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 En un estudio inglés sobre el Rituximab, se concluye 6. Ferdinand P, Mitchell L (2012) Anti-NMDA
que hay suficiente evidencia para considerarlo como tra- Receptor Encephalitis. J Clin Cell Immunol S10:007.
tamiento de segunda línea para pacientes que tienen una 7. Clinical Commissioning Policy: Rituximab for
inadecuada respuesta a la inmunoterapia de primera línea, second line treatment for anti-NMDAR autoim-
quienes están definidos por un deterioro de menos de 2 mune encephalitis (all ages) . NHS England
puntos en la Escala Rankin Modificada (que mide el grado 8. Pavan Bhat, Ameer Ahmed, Preetam Jolepalem &
de discapacidad), y/o que no ha alcanzado el mínimo score Charmian Sittambalam (2018) A case report: anti-
de 2 a las 4 semanas de inicio del tratamiento (usualmente NMDA receptor encephalitis, Journal of Community
dentro de 6 semanas del inicio de los síntomas).7,25 Hospital Internal Medicine Perspectives, 8:3, 158-160
En pacientes con síntomas de psicosis y agitación, 9. Guasp M, Ariño A, Dalmau J. Encefalitis autoin-
se sugiere iniciar con quetiapina. Pacientes con síntomas munes. Rev Neurol 2018; 66 (Supl 2):S1-6.
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agudos que rechazan la medicación por vía oral, a menudo
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convulsiones no explicadas, en corto tiempo de evolución 12. Prof Josep Dalmau, MD, Eric Lancaster, MD,
(promedio 10 días desde el inicio de su cuadro), debe Eugenia Martinez-Hernandez, MD, Prof Myrna R
considerarse el diagnóstico de encefalitis anti-receptor Rosenfeld, MD, and Prof Rita Balice-Gordon, PhD
NMDA. Si la paciente es mujer, debe descartarse tera- Clinical experience and laboratory investigations
toma ovárico. La prontitud del diagnóstico y su trata- in patients with anti-NMDAR encephalitis Lancet
miento incidirán en la recuperación neurológica parcial o Neurol. 2011 January ; 10(1): 63–74.
total. En el caso de los varones, deberá descartarse tera- 13. M.Casares-Vivas, J.C.Portilla-Cuenca, I.Gallego-
toma mediastínico o testicular. Texeira, A.Calderón-Pecellín, E.Gallego-Curto,
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Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 169

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170 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 IMÁGENES EN NEUROLOGÍA

Transient Global Amnesia Disclosing A Right Thalamic

Dysembryoplasthic Neuroepithelial Tumor.
Amnesia Global Transitoria Secundaria a un Tumor Neuroepitelial
Disembrioplásico Localizado En El Tálamo Derecho
Oscar H. Del Brutto, MD;1 Facundo Las Heras, MD;2 and Manuel Campos, MD3

Figure – Upper panel:

MRI showing a cystic lesion
located in the rostral right
thalamus and focal hydro-
cephalus due to enlarge-
ment of the anterior horn
of the right lateral ventricle.
Lower panel: Glio-neuronal
tumor of moderate cellular-
ity with microcystic struc-
tures and mucoid content
(Hematoxilin-eosin 100x)
(left), and high-power field
(Hematoxilin-eosin 400x)
showing floating neurons
embedded in the tumor ma-
trix. The tumor cells showed
small and round nuclei, and
focally clear cytoplasm.
Small cystic structures with
mucinous content and
neurons embedded (float-
ing neurons) were identified.
Mitoses, microvascular pro-
liferation and necrosis were
not detectable (right).

Images in neurology noticed on neurological examination and there was no

A 56-year-old, right-handed, previously healthy papilledema. MRI showed a single non-enhancing cystic
women, presented with transient global amnesia (TGA), lesion in the right rostral thalamus, which compressed the
characterized by the sudden onset of anterograde amnesia foramina of Monroe causing mild dilatation of the ante-
and confusion with a normal level of consciousness. rior horn of the ipsilateral lateral ventricle (Figure, upper
During the episode, the patient recurrently asked what panel). Cytochemical analysis of CSF was normal, and
she was doing and what she had been told, but was stains and cultures for pyogenic bacteria, acid-fast bacilli
able to recognize familiar faces. Mild-to-moderate right and fungi were negative. The HIV status was negative.
fronto-orbital headache was a companion symptom. The A serum immunoblot for the detection of anti-cysticercal
episode lasted about 10 hours. No focal deficits were antibodies was negative. Intravenous corticosteroids were

1School of Medicine, Universidad Espíritu Santo – Ecuador, Samborondón, Ecuador Correspondence:

2Department of Pathology, Clínica Las Condes, Santiago, Chile Oscar H. Del Brutto, MD.
3Department of Neurosurgery, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Air Center 3542, PO Box 522970, Miami, Fl 33152-2970.
Phone: +593-42285790
E-mail [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 171

given with rapid symptomatic improvement, although she TGA is most often related to affection of the tem-
could not remember what happened during the TGA event. poral lobe and hippocampus. In addition, lesions located
The patient was referred for surgery. Endoscopic out of the temporal lobes but interfering with the Papez
aspiration of the lesion together with fenestration of the circuit have been rarely associated with TGA. Most of
septum pellucidum (for relief of focal hydrocephalus) these lesions have been of vascular origin (ischemic or
were performed. There were no complications inherent to hemorrhagic) and have been located in the left thalamus,
the procedure and the clinical follow-up after surgery has although occasional reports also pointed to the right thal-
been uneventfully. amus as the site of the responsible lesion.2,3
Histopathological examination of the aspirated
tissue revealed a glio-neuronal tumor of moderate cel- References
lularity with a nodular growth pattern. The tumor cells 1. Sontowska I, Matyja E, Malejczyk J, Grajkowska W.
showed small and round nuclei, and focally clear cyto- Dysembryoplastic neuroepithelial tumour: insight
plasm. Small cystic structures with mucinous content into the pathology and pathogenesis. Folia Neuro-
and neurons embedded (floating neurons) were identi- pathol 2017; 55: 1-13.
fied (Figure, lower panel). Mitoses, microvascular prolif- 2. Chen WH, Liu JS, Wu SC, Chang YY. Transient
eration and necrosis were not detectable. Cells within the global amnesia and thalamic hemorrhage. Clin
tumor stained for Neu-N and were S-100 and OLIG2 pos- Neurol Neurosurg 1996; 98: 309-311.
itive. These findings were consistent with the diagnosis 3. Pradalier A, Lutz G, Vincent D. Transient global
of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNET), a amnesia, migraine, thalamic infarct, dihydroergota-
mine, and sumatriptan. Headache 2000; 40: 324-327.
benign neoplasm that often affects children and young
adults.1 This tumor is most often located in the cortex of
Keywords: Transient global amnesia; Dysembryoplastic
the temporal lobe. However, rare locations such as the
endothelial tumor; Thalamus.
septum pellucidum, the basal ganglia and the posterior
Palabras clave: Amnesia global transitoria; tumor neuro-
fossa have also been reported.
epitelial disembrioplásico; tálamo.
DNET may be asymptomatic or associated with
Conflict of interest: Nothing to disclose.
recurrent non-provoked seizures. To the best of our
Funding: No external funding.
knowledge, this is the first case of a thalamic DNET pre-
senting as TGA, which enhances the clinical spectrum of
this benign neoplasm.

172 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 IMÁGENES EN NEUROLOGÍA

Cefalea Numular: A Propósito de dos Casos

Nummular Headache: About Two Cases
Francisco Javier Ros-Forteza, MD, PhD

Podemos considerar a Pareja JA, desde el año 2002,

como el padre de la Cefalea Numular. Se trata de un sín-
drome descrito como cefalea continua o intermitente, sen-
tida exclusivamente en una área del cuero cabelludo, de
contornos bien definidos, fija en tamaño y forma, redonda
o elíptica, y de 1-6 cm de diámetro1. El área dolorosa se
localiza más frecuentemente en la región parietal y puede
ser bifocal o multifocal. La intensidad del dolor es leve a
moderada. Pueden existir exacerbaciones espontáneas o
desencadenadas, o dolor continuo incapacitante siendo su
duración variable.1 Estos pacientes además pueden tener
signos o sintomas de disfunción sensitiva.2 Se presentan
los dos primeros casos de cefalea numular de nuestra con-
sulta de neurologia.
Figura 1. Cefalea numular con zona de alopecia leve
en la región parietal derecha.
Caso 1
Mujer de 71 años, hipertensa, medicada con lisi-
nopril 20 mg, hidroclorotiazida 12.5 mg y lercanidi-
pina 10 mg. Presentaba una cefaleia de vários años de
evolución, crónica y episódica. Se localizaba en región
fronto-parietal derecha en forma de moneda (Figura 1),
de intensidad 6/10 (EVA) y esporadicamente con irradia-
ción holocraniana, sin foto/fonofobia. Se acompañaba de
hormigueo en zona parietal derecha y esporadicamente
(2-3 veces por año) al toque de inestabilidad causando
vómitos. Por la noche no podía apoyar la cabeza del lado
derecho siendo visible una área leve de alopecia. No le
alteraba el sueño. Sin focalidad neurológica. En RM cra-
neal fue observado un meningioma (Figura 2). Fue medi-
cada con gabapentina 300 mg a la noche con mejoría clí-
Figura 2. RM cerebral: A) T1 axial. B) T1 axial con contraste. C) T2
nica. La lesión no tenía indicación para cirugía. coronal. D) T2 axial. E) T1 sagital. Lesión redonda de 2.5 cm. de
diámetro, con implantación en la calota craneal en región frontal
Caso 2 superior derecha, asociada a exostosis ósea. Muestra hipointensidad
en T2 central y captación de contraste (B) más marcada de forma
Varón de 59 años. Antecedentes de HTA, dislipi- periférica (sugiere calcificación central) y por las meninges donde se
demia e hipotiroidismo. Medicado com ramipril 5 mg, inserta ("señal de cola"). Existe deformación ligera del parénquima
adyacente, sin edema y sin desvío de estructuras. Lesión correspon-
furosemida 40 mg y fenofibrato 145 mg. Presentaba una diente a meningioma calcificado.

Serviço de Neurologia, Unidade Local de Saúde da Guarda, E.P.E., Guarda Correspondencia:

(Portugal) Avenida Rainha D. Amélia, 6301-857 Guarda-Portugal.
Departamento de Ciências Médicas, Faculdade de Ciências da Saúde Tel: 00351-271200200. Fax 00351-271200305.
(Universidade da Beira Interior), Covilhã (Portugal) E-mail: [email protected]

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 173

cefaleia episódica de 4 meses de evolución. Se locali- Referencias
zaba en región parietal izquierda, en forma de moneda, 1. Headache Classification Committee of the Interna-
de intensidad variable, sin irradiación, sin foto/fonofobia, tional Headache Society (IHS). The international
sin vómitos. El área afectada se acompañaba de hiperes- classification of headache disorders, 3rd edition
tesia. No le alteraba el sueño. Sin focalidad neurológica. (beta version). Cephalalgia 2018;38(1): 1–211.
En la TC craneal fue observado espacios de LCR aumen- 2. Guerrero AL, Cortijo E, Herrero-Velázquez S,
tados, no toleró RM craneal. No mejoraba com parace- Mulero P, Miranda S, Peñas ML, Pedraza MI, Fer-
tamol y metamizol, fue tratado con ibuprofeno 600 mg nández R. Nummular headache with and without
con mejoría clínica. exacerbations. Comparative characteristics in a
Aunque la fisiopatología permanece desconocida, el series of 72 patients. Cephalalgia 2012;32:649-653.
3. María Luz Cuadrado, Pedro Lópes-Ruiz & Ángel L.
tejido epicraneal está implicado. Se considera una cefalea
Guerrero. Nummular hedache: au update and future
primaria o idiopática, pero han sido descritas formas
prospects. Expert Review of Neurotherapeutics
secundarias como aneurisma, displasia fibrosa, enfer-
2017;18(1):9-19. doi: 10.1080/14737175.2018.1401925.
medad de Paget y meningioma.3 El tratamento es indivi-
4. Dach F, Speciali J, Eckeli A, Rodrigues GG & Bor-
dual, y frecuentemente refractario a los tratamentos anal- dini CA. Nummular headache: three new cases.
gésicos y profilácticos estándares.4 Cephalalgia 2006; 26:1234–1237.

Conflictos de intereses: no existen.

174 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

 IMÁGENES EN NEUROLOGÍA

Malformación Arteriovenosa y Epilepsia

Arteriovenous Malformation And Epilepsy
Edwin Stanly Escobar-Pineda,1a Abel Alejandro Sanabria-Sanchinel,1a,b Juan Carlos Lara-Girón 2

Figura 1. EEG
interictal que
muestra actividad
theta intermitente
en región temporal
bilateral y escasas
ondas agudas en
la región temporal
derecha.

Mujer de 36 años, diestra, sin antecedentes perina- mazepina permitió una reducción parcial de las crisis,
tales de interés, ni patológicos previos, no crisis febriles menor al 50%. La suspendió durante el embarazo por
y desarrollo psicomotor normal. Inició con crisis epilép- decisión propia. Posteriormente se utilizó levetiracetam
ticas a los 28 años. Presenta dos semiologías; la primera sin obtener control, y se añadió lamotrigina persistiendo
con aura deja vú, seguido mareo y sensación de que “se las crisis epilépticas. El electroencefalograma interictal
cae en un túnel” de pocos segundos de duración y el registró actividad theta intermitente en la región tem-
segundo tipo, precedido o no de aura y seguido de desco- poral bilateral independiente, predominantemente en
nexión del medio, mirada primaria, automatismos bilate- el lado izquierdo y escasas ondas agudas en la región
rales en manos, de minutos de duración. Ocasionalmente temporal derecha (Figura 1). La resonancia magné-
presenta evolución tónico-clónica bilateral. La evalua- tica cerebral de 1.5 Teslas evidenció una malformación
ción neurológica no evidenció déficit focal. La carba- arteriovenosa (MAV) localizada en el lóbulo temporal

1Neurólogo Clínico(a) y Epileptólogo(b) Correspondencia:

Centro de Epilepsia y Neurocirugía Funcional “Humana” Avenida Rainha D. Amélia, 6301-857 Guarda-Portugal.
7 calle “A” 1-62 zona 10, Ciudad de Guatemala, Guatemala, CP 01010 Tel: 00351-271200200. Fax 00351-271200305.
2
Neurocirujano de Epilepsia E-mail: [email protected]
Centro de Epilepsia y Neurocirugía Funcional “Humana”
7 calle “A” 1-62 zona 10, Ciudad de Guatemala, Guatemala, CP 01010

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 175

Figura 2a y 2b. IRM de cerebro que muestra una MAV localizada en el lóbulo temporal derecho con nutrición del segmento M2 de la arteria cere-
bral media y drenaje venoso cortical superficial y profundo tributarios hacia el segmento sagital superior y vena cerebral interna ipsilateral

derecho con nutrición del segmento M2 de la arteria Bibliografía

cerebral media y drenaje venoso cortical superficial y 1. Kennedy JD, Schuele SU. Neocortical Temporal
profundo tributarios hacia el segmento sagital superior Lobe Epilepsy. J Clin Neurophysiol 2012;29: 366–370
y vena cerebral interna ipsilateral (Figura 2a y 2b). Los 2. Lawton MT, et al. Brain arteriovenous malformations.
hallazgos semiológicos y electrofisiológicos son com- Nature Reviews Disease Primers, Volume I, 2015
patibles con epilepsia del lóbulo temporal de etiología 3. Osbun JW, Reynolds MR, Barrow DL. Arteriove-
estructural.1 Se propuso abordaje con radiocirugía pero nous malformations:epidemiology, clinicalpresenta-
la paciente rechazó. La localización del lóbulo temporal tion, and diagnostic evaluation.Handbook of Clinical
corresponde aproximadamente al 19% de todos los Neurology, Vol. 143; 2017
casos de MAV y cuando existe compromiso extenso del
drenaje venoso cortical se pueden desarrollar crisis epi- El trabajo no ha sido financiado por ninguna entidad
lépticas como el caso de la paciente.2,3 pública o privada.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

176 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 29, No 1, 2020

Vol. 29, No 1, 2020 / Revista Ecuatoriana de Neurología 177