Petca, A.; Miron, B.C.; Pacu, I.; Dumitrascu, M.C; Mehedintu, C.; Sandru, F.; Petca, R.-C; Rotar,I.C.
Sindrome de Hellp: Visión holística de la Fisiopatologia. Medicina 2022, 58, 326.
El síndrome de Hellp caracterizado por hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetocitopenia,
es una complicación grave del embarazo que se acompaña en las pacientes con preeclampsia en
un 70-80%, y el riesgo de desarrollarlo oscila entre 0.2 – 0.8%, con una tasa de mortalidad del 24%
y tasa de mortalidad perinatal de 37%, por lo genera aparece antes de las 36 semanas de gestación
con síntomas de malestar general, dolor en el cuadrante superior derecho, nauseas o vómitos. La
etología implica una placentación alterada durante las primeras etapas del embarazo, asociada con
afectación de la cascada hepática y de la coagulación, además se considera un componente
genético de la predisposición a la heredabilidad del síndrome de Hellp. La clasificación del
Síndrome de Hellp se basa en dos definiciones diagnosticas, la clasificación de Tennessee
ampliamente usada para el diagnóstico y la clasificación de Mississippi que clasifica la enfermedad
en función al número de las plaquetas.
La patogénesis se debe a una respuesta inflamatoria en el eje placenta – hígado, siendo la placenta
el sitio principal involucrado en el mal funcionamiento del hígado, donde factores placentarios y las
sustancias vasoactivas inducen un estado inflamatorio aumentado y daño endotelial, lo que resulta
en el síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS), se cree que el daño endotelial en el hígado es
responsable de la obstrucción.
Los factores placentarios implicados en la lesión hepática se clasifican en factores que influyen en
la vasculatura, factores de crecimiento y factores relacionados con la apoptosis. Los factores que
influyen en la vasculatura tenemos al Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) un factor
proangiogénico que se ha demostrado una concentración sérica muy baja en paciente con
preeclampsia grave, el factor endoglina soluble (sENG) inhibe la formación endotelial y dañan la
integridad endotelial lo que provoca daño vascular, la galectina -1 (Gal-1) es un factor
proangiogénico, remodelador de la matriz, procoagulante, la endotelina-1 (ET-1) media la
vasoconstricción, eleva la presión arterial, contribuye al estrés oxidativo y aumenta las citoquinas
inflamatorias, Angiopoyetina 2 (Angs-2) es un activador del endotelio, la dimetilarginina asimétrica
(ADMA) disminuye la disponibilidad de NO, causando vasodilatacion. Entre los factores de
crecimiento tenemos, la Activina y las inhibinas son glicoproteinas dimericas, la Activina más el
Factor de crecimiento endotelial vascular ayudan en la supervivencia de las células endoteliales
sinusoidales del hígado, las inhibinas son antagonistas de las Activinas. Los factores relacionados
con la apoptosis/necrosis se tiene el complejo receptor Fas/ligando Fas (Fas/Fasl) parte de
receptores de TNF y regulan la respuesta inflamatoria a través de la activación y proliferación de
CD4+ linfocitos T, pueden activar la vía de la apoptosis, la proteína de choque térmico A1A/70
(HSPA1A/Hs70) están fuertemente correlacionadas con los marcadores de hemolisis y daño
hepatocelular, la proteína placentaria 13 (PP 13) o galectina-13 es un potente inmunomodulador y
regula la función de las células T en la placenta. En los factores genéticos según estudios recientes
las variantes genéticas de los receptores Fas, el Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
y la mutación del gen del factor de coagulación V Leiden están asociados con un mayor riesgo de
presentar síndrome de Hellp en comparación con mujeres sanas. Las variantes en el gen del
receptor de glucocorticoides y en el gen receptor tipo Toll aumentan el riesgo de síndrome de Hellp.
Entre los mecanismos patógenicos se presenta una respuesta inflamatoria más intensa con
activación de la cascada de coagulación y activación del complemento causada por partículas de
sincitiotrofoblasto y otros factores placentarios, la alteración de la regulación del complemento
podría conducir al desarrollo de microangiopatia trombótica además con la influencia de factores
antiangiogenicos, el FNT alfa, y altos niveles de Factor Von Willebrand activado se llega a formar
microangiopatias trombótica. Se evidencia anemia hemolitica microangiopatica debido al paso de
hematies a través de vasos sanguineos con endotelio dañado y con hebras de fibrina. Existe daño
hepático debido a la alta cantidad de ligando Fasl derivado de la placenta la cual desencadena la
producción de FNT alfa lo que induce a la apoptosis y necrosis de los hepatocitos debido a la gran
cantidad de receptores Fas que se encuentra a nivel hepático.
