RIB BB [Talr/ soy MINISTERIO DE SALUD PUBLICA RAMEE aas |, DATOS DEL USUARIO/USUARIA iid patere Pea Fock de Nacinienio [oa Ne Tetonico ILREFERENCIA; 1 DERIVACION: 2| 1. Datos insiitucionaies - Eniidad del sisters Hat Cinta Na 2 Motivo de la Referencia o Derivat Lindavia capaci resluta Saturaeion de capacdad stad 4 Assen ergy pote 3 Otios spectigue s| Fala de prota! Fi 3. Resumen det cuadro otinico i Tallazgos relevantoa de examenes y procedimienios dlagnésticos Cee | me | oer ‘eaigo ase REFERENGIA VERSA 4 ‘Entidad del sistema | Hit Glia Nol Establocimiento de Salud Tio [Servicio | Eepecialiad dat servicio ‘Conivarefere © Referoncia Inversa a Fecha = ssastanasgg— yea ee 2, Resumen del cuadro slinico 3. Hallazgos rolevantes de eximenes y procedimientos diagndsticos ‘4 Tratamilentos y procedimiontos terapéuticos realizados [E-Diagndaties Gem | me] oe 1 z 5. Tratamionio recomondado a seguir on Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad | Mombee de! profesional espectalista: Goaiae fiesef pew Comba x wa ol fea feter cree Stl fadeobAone \ > om é "HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA” Saki Putco ™ TESTARLECIMIENTO 2. ANTECEDENTES PERSONALES Tos cumico- qUMCAcOs ELEVANTESY GNUCO OHSTENICOS '3_ANTECEDENTES FAMILIARES comin | [aden] [ol [oes] "| eel oe | lool 4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL S_ REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS SEO cr naecninato ou wae al S 2 cP SP SP PSP | _tNOOCAINO Tew] 6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA rs TENA uso/nn pean ; 7 EXAMEN FISICO REGIONAL See TTS Se Ram RcomeneeDes aac YODER PLANES DE TRATAMIENTO hearer SESH TTR ‘CONSULTA EXTERNA - ANAMINESIS ¥ EXAMEN FISICOJol 10_EVOLUCION Tamanireoecaonnara | [11 PRESCRIPCIONES _ "PARALREDE cro ewpicaciones, | “extuarte” ohh STRAT CONAL ae ICTR EXTERNA - EVOLUCIONV PRESCRIPCIONES.‘5-058 ED: Fam TERT ape TNTERCONSULTA - SOLICITUD= Li ‘SNS -MSPTHEU. Fon on7a0;2 CONSULTA - INFORME‘SNS_MEPTHCU-Torm 02272008 [ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA’ ‘SEGRA_WWOIA We RISTORIA CUNICA ‘SNS_MSP TCU om 272008 ADMINISTRAGION DE MEDICAMENTOS (1)=A inp) MINISTERIO DE SALUD PUBLICA HOSPITAL GENERAL TEOFILO DAVILA! CONTROL DE INGESTA Y ELIMINACION Nombre: Fecha: Sala Hist. Clinica: Cama: : TURNO DE LA MANANA INGESTA CAL vane ELIMINACION Cantidad Hora | clase | cant. | S160] Core ‘CLASE Aaminiet,| Hora | CLASE | Cantidad 2p.mSub-total Firma TURNO DE LA TARDE 8 p.mSub-total Firma TURNO DE LA NOCHE | + 7a.m.Sub-totat ‘8 a.m.Total de ingesta Total Eliminackén Firmaif MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. HOSPITAL GENERAL “TEOFILO © CONTROL DE INGESTA Y ELIMINACION, Nombre Fecha: Salet__ Hist. Clinica: Cama: S TURNO DE LA MANANA INGESTA = PARENTERAL 5 "asia a | Hora | ciase | cant. | Reso | Core CLASE rantded | ora | cuase | cantidad + r = 2 p.mSub-total Firma TURNO DE LA TARDE - = te a 8 pom-Sub-otal Firma TURNO DE LA NOCHE =| e ok Total EliminacinHospital “TEOFILO DAVILA” de Machala” TEMPERATURA TENSION ARTERIAL| RESPIRACION ‘CONTROL DE SIGNOS VITALES“ IstiqzoH ounost ke ) ‘a ! —plsrlosM ob ASIV,= HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA” —— ane worse | - | vam — =| 5 . | = T ore - | RAO BARI + =. i ‘SIGNOS VITALES (1)MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 10 HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA”5 Fa] REAP ToTNOTAS DE EvoLUCION FARMACOTERAPIAE INDICACIONES (TTT TTR. SNS-MPS / HCU-form005 7 2008 Funr aaa Soe VODEGRBIOFINNES Ty13 193 St. 3s ee “8 — HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA” Pl a HOSPITAL GENERAL “TEOFILO DAVILA” WP 5 rca |S ten S PARTE OPERATORIO PARTE OPERATORIO Sala. Cama. NP H.C.U. Sala. Cama. N°H.C.U.. Nombre del Paciente Nombre del Paciente_ DiAGNosTICO. DIAGNOSTICO. Estado General. Estado General. Clase de intervencién. Clase de intervencion, ID Cinyjano, Cirujano, Primer Ayudante Primer Ayudante Segundo Ayudante. (nstrumentista ‘Anestesidlogo Clase deanestesia Riesgo General Dia de Operaci6n. Hora, Quiréfano_ Machala, de “ete do inestitogs Giajana Jefe de avestesitona Grane on a _= bYBLE ObEBVLOBIO HOBbUVT CEMEMYT .LEQEIFO DVAIMH 7 743DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD DE ELORO. 1S 69 HOSPITAL “ TEOFILO nivieae “APELLIDO PATERNO| [beta MSTOMA CONICA SERVICIO ‘CAMA, "ANESTESIA ADMINISTHADA [ESTADO DEL PACENTE “SALIDA DEL QUIOFANO, ‘DIA General a Conductive a Semiconscinte (3) Local o trconscente ae: ENTREGA [ENTRADA A RECUPERACION RECIBE FIRMA DEL ANESTESISTA TFiRMA BETA ENFERNERA OPERACION REALIZADA: MSS HOU Ramo bted< SIGNOS VITALESNOTAS PARA USO EXCLUSIVO EN LA SALA DE RECUPERACION POST-ANESTESICA Elpersonal profesional debe firmar al pie de cada nota, las mismas Dia | Hora | ain, | que deben coincidir con la fecha y hora. Form. =(18) Bex... SOLICITUD DE INTERNACION HTD (Bis. SOLICITUD DE INTERNACION HTD @ ESTAGLECENTO aa ¢ TOCA Nena pa Ps ise Tarbes Wane | easrame Taiae Tie FRE FORBADE WREST see ia — | rmomaamneness ta — Togo OW urgete [lurgente Owe urgete | Diagndstica Provisional: Diagnostica Provisional: Saad Fath Toa NGRESOEECTUAOG Botend Foca a RESO ECTINDD Fea or Fake ers Prenat aco: Firma de la Adinistonista Firma del Medico: Firma de ta Admisionisia —_ - aa oO ——_—_— (Gi-c:... SOLICITUD DE INTERNACION HTD (Bxe:.... SOLICITUD DE INTERNACION HTD ESTABLECIMIENTO: eas ECE TOCALRS er pats as Tei Tanta Taam i Pas Tis Tair TaHe FROROAD DEL WORERS Sie 3a tae PRORDAD DEL NGRESO Teno a Tam [lurgente 1 momen Ciena 1 vetiente gata Palo advice Provo ; Sotea Fea oo WGRESSeFECTIANS Sood Fac Tre NneSOEFESTINDD Fee rs v Fada ore Fa a Fao Fi a Fe aR 8 OF