PARTE 1
Formulario de Inscripción N° 3 (Solamente
para 2°, 4° y 6° de Primaria y 1°, 3° NN.EE y
4° de Secundaria)
Apreciados padres de familia y/o apoderados, les damos la cordial bienvenida al proceso de
solicitud de vacante para 2°, 4° y 6° de Primaria y 1°, 3° NN.EE y 4° de Secundaria) - 2023.
NOTA IMPORTANTE: antes de continuar con el registro deben asegurarse tener en su poder los
siguientes requisitos que se solicitan en este formulario, deben adjuntarse en un solo archivo PDF
nombrado con los apellidos y nombres completos del(a) estudiante. Los documentos son:
a) Declaración jurada debidamente firmada.
b) Solicitud de vacante debidamente firmada.
c) DNI escaneado del(a) estudiante.
d) DNI escaneado de los padres de familia o apoderado.
e) Constancia de matrícula 2022, expedida por el SIAGIE y proporcionada por la Institución
Educativa de procedencia.
f) Certificado de discapacidad otorgado por el SAANEE (si aplica).
g) Carta poder notarial (de contar con un tutor o apoderado diferente al padre o madre).
Completar los datos solicitados a continuación, sus respuestas deben estar en mayúsculas.
[email protected] Cambiar de cuenta
El nombre y la foto asociados a tu cuenta de Google se registrarán cuando subas archivos y
envíes este formulario. Tu correo no forma parte de tu respuesta.
*Obligatorio
¿DECLARO CONOCER Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS LINEAMIENTOS DE LA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA ANTES DE INICIAR ESTE PROCESO?*
SÍ
NO
Adjuntar requisitos en un solo archivo PDF nombrado con los apellidos y nombres completos del(a)
estudiante. Los requisitos son:
a) Declaración jurada debidamente firmada.
b) Solicitud de vacante debidamente firmada.
c) DNI escaneado del(a) estudiante.
d) DNI escaneado de los padres de familia o apoderado.
e) Constancia de matrícula 2022, expedida por el SIAGIE y proporcionada por la Institución
Educativa de procedencia.
f) Certificado de discapacidad otorgado por el SAANEE (si aplica).
g) Carta poder notarial (de contar con un tutor o apoderado diferente al padre o madre).
*
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FORMULARIO PARTE 2
Formulario de Inscripción N° 3 (Solamente
para 2°, 4° y 6° de Primaria y 1°, 3° NN.EE y
4° de Secundaria)
[email protected] Cambiar de cuenta
Borrador guardado
El nombre y la foto asociados a tu cuenta de Google se registrarán cuando subas archivos y
envíes este formulario. Tu correo no forma parte de tu respuesta.
*Obligatorio
INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O APODERADO
¿USTED ES PADRE, MADRE O APODERADO(A)?*
PADRE
MADRE
APODERADO(A)
1. APELLIDOS DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
2. NOMBRES DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
3. NÚMERO DE DNI DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
4. OCUPACIÓN DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
5. CENTRO DE TRABAJO DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
6. CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
7. NÚMERO DE CELULAR DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
8. PROVINCIA DONDE VIVE EL PADRE, MADRE O APODERADO*
CHICLAYO
FERREÑAFE
LAMBAYEQUE
9. DISTRITO DONDE VIVE EL PADRE, MADRE O APODERADO*
10. DIRECCIÓN COMPLETA DEL DOMICILIO DEL PADRE, MADRE O APODERADO*
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PARTE 3
INFORMACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA VACANTE
11. ¿PARA QUÉ NIVEL SOLICITA VACANTE?*
Primaria
Secundaria
12. ¿PARA QUÉ GRADO SOLICITA VACANTE?*
Segundo Grado de Primaria
Cuarto Grado de Primaria
Sexto Grado de Primaria
Primer Grado de Secundaria
Tercer Grado de Secundaria (solo estudiantes con necesidades educativas especiales)
Cuarto Grado de Secundaria
13. APELLIDOS DEL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA VACANTE*
14. NOMBRES DEL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA VACANTE*
15. NÚMERO DE DNI DEL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA VACANTE*
16. DISTRITO DONDE VIVE EL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA
VACANTE*
CHICLAYO
FERREÑAFE
LAMBAYEQUE
17. DIRECCIÓN COMPLETA DEL DOMICILIO DEL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE
SOLICITA VACANTE*
18. ¿EL O LA ESTUDIANTE PARA QUIEN SE SOLICITA VACANTE TIENE HERMANO(A)
ESTUDIANDO EN NUESTRA INSTITUCIÓN EDUCATIVA?*
Sí
No
PARTE 4
INFORMACIÓN DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Completar solamente si tiene hermano(a) en nuestra Institución Educativa.
19. APELLIDOS DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
20. NOMBRES DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
21. NÚMERO DE DNI DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Tu respuesta
22. NIVEL ACTUAL DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Marcar una opción
Primaria
Secundaria
23. GRADO ACTUAL DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Marcar solamente una opción
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
24. SECCIÓN ACTUAL DEL HERMANO O HERMANA QUE YA ESTUDIA EN NUESTRA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Marcar una opción
D
E
PARTE 5
FUNDAMENTACIÓN DE LA SOLICITUD
Al enviar la información proporcionada en este formulario, usted solicita la inscripción para
postular a una vacante para el Año académico 2023, aseverando que la información proporcionada
es veraz y se compromete, como padre, madre o apoderado, a garantizar la formación académica de
su menor hijo(a) y a cumplir los lineamientos establecidos por nuestra prestigiosa Institución
Educativa. ¿Acepta y desea continuar? *
SÍ
NO
