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Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos

INTRODUCCIÓN
El prolapso de órganos pélvicos (POP, pelvic organ prolapse) es una afección común que puede conducir a disfunción del aparato urogenital y
disminución de la calidad de vida. Los signos incluyen el descenso de uno o más órganos, como la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el
útero y el cuello uterino, el ápice vaginal o el perineo (Haylen, 2010). Los síntomas incluyen la sensación de una protuberancia vaginal, presión pélvica
y descenso de órganos pélvicos. Algún grado de prolapso de órganos pélvicos está presente en una gran proporción de la población femenina (Swift,
2000). Se considera un estado de enfermedad sólo si la reducción quirúrgica o médica alivia los síntomas, restaura la función y mejora la calidad de
vida.

EPIDEMIOLOGÍA
El prolapso de órganos pélvicos afecta a millones de mujeres en todo el mundo. En Estados Unidos, es la tercera indicación más frecuente de
histerectomía, y la reparación del prolapso es el procedimiento hospitalario más común en las mujeres mayores de setenta años (Oliphant, 2010). Una
mujer tiene un riesgo acumulativo de por vida de 12%–19% de someterse a una cirugía correctora del prolapso de órganos pélvicos (Smith, 2010; Wu,
2014). Si se tiene en cuenta que la mayoría de estas pacientes evita el tratamiento quirúrgico, estos porcentajes subestiman su verdadera prevalencia.
Las estimaciones de enfermedades también se obstaculizan por definiciones inconsistentes. Si se usa un solo examen para describir el soporte de los
órganos pélvicos, de 30%–65% de las mujeres que se presentan para atención ginecológica de rutina tiene un prolapso en etapa 2 (Bland, 1999; Swift,
2000, 2005; Trowbridge, 2008). En contraste, si el prolapso de órganos pélvicos se define sólo por los síntomas del paciente, las tasas de prevalencia
varían de 3%–6% en Estados Unidos (Bradley, 2005; Nygaard, 2008; Rortveit, 2007); a medida que la población envejece, se espera que la cantidad de
mujeres con este padecimiento aumente en forma marcada, y se prevé que 9.2 millones de mujeres se vean afectadas en 2050 (Wu, 2009).

FACTORES DE RIESGO
Riesgos obstétricos

El cuadro 24–1 resume los factores predisponentes para el prolapso de órganos pélvicos. De manera habitual, se desarrolla en forma gradual en un
lapso de años, y su etiología es multifactorial, sin embargo, se desconoce la importancia relativa de cada factor.

Cuadro 24–1.
Factores de riesgo relacionados con el prolapso de órganos pélvicos.

Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
 Envejecimiento
 Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Estreñimiento
 Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
 Raza
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 Trastornos del tejido conjuntivo
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Espina bífida
Riesgos obstétricos

El cuadro 24–1 resume los factores predisponentes para el prolapso de órganos pélvicos. De manera habitual, se desarrolla en forma gradual en un
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lapso de años, y su etiología es multifactorial, sin embargo, se desconoce la importancia relativa de cada factor.

Cuadro 24–1.
Factores de riesgo relacionados con el prolapso de órganos pélvicos.

Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
 Envejecimiento
 Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Estreñimiento
 Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
 Raza
 Trastornos del tejido conjuntivo
Espina bífida

El parto vaginal es el factor de riesgo que más se relaciona con el prolapso de órganos pélvicos. Alguna evidencia sugiere que el embarazo en sí mismo
es predisponente, sin embargo, en numerosos estudios, el parto vaginal se relaciona con la propensión de una mujer a desarrollar el padecimiento.
En el Pelvic Organ Support Study (POSST), el riesgo aumentó 1.2 veces con cada parto vaginal (Swift, 2005). En comparación con las nulíparas, Rortveit
y colaboradores (2007) encontraron que el riesgo de prolapso creció de manera significativa con el aumento de la paridad en las mujeres, con uno,
dos o tres o más partos vaginales. En un estudio longitudinal de 1 011 mujeres, en comparación con el parto por cesárea sin trabajo de parto, el parto
vaginal representó un riesgo mucho mayor de prolapso vaginal al himen o más allá (Handa, 2011). Por último, en una gran cohorte prospectiva
seguida durante 17 años, el riesgo de ingreso hospitalario por prolapso de órganos pélvicos aumentó 4 veces con un parto y 8 veces con dos partos
(Mant, 1997).

Aunque el parto vaginal está implicado en el riesgo de prolapso de órganos pélvicos de por vida de una mujer, los factores de riesgo obstétrico
específicos son todavía controversiales. Entre ellos se incluyen macrosomía fetal, trabajo de parto prolongado en segunda etapa, episiotomía,
laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de fórceps y estimulación con oxitocina del trabajo de parto. La influencia individual de cada uno
sigue sin definirse.

Hoy en día, no se recomiendan dos intervenciones obstétricas: el parto de fórceps electivo para acortar el trabajo de parto en la segunda etapa y la
episiotomía electiva. Ambos carecen de evidencia benéfica y conllevan riesgos de daño materno y fetal. Primero, el uso de fórceps tiene una
implicación directa en la lesión del piso pélvico porque produce laceración del esfínter anal y la avulsión del músculo elevador del ano. En un estudio
de la anatomía del piso pélvico en una mediana de once años después del parto, en 45% de las mujeres con parto previo con fórceps se identificó la
lesión por avulsión del músculo elevador del ano por ecografía. En aquéllas con avulsión reconocida, el prolapso más allá del himen fue el más
frecuente (Handa, 2019). En general, la evidencia sugiere que el parto vaginal quirúrgico aumenta siete veces las probabilidades de que ocurra
prolapso de órganos pélvicos (Handa, 2011). Por estas razones, no se recomienda el parto con fórceps electivos sólo para prevenir trastornos del piso
pélvico. Del mismo modo, no se encontró ningún beneficio con la episiotomía de rutina en al menos doce ensayos aleatorios que compararon la
episiotomía electiva y selectiva en mujeres que no se sometieron a un parto vaginal quirúrgico. En cambio, se identificó una clara relación con la
laceración del esfínter anal, la incontinencia anal posparto y el dolor posparto (Jiang, 2017).

El parto por cesárea electiva para prevenir trastornos del piso pélvico como el prolapso de órganos pélvicos y la incontinencia urinaria es
controversial. En un gran estudio de mujeres seguidas de 5–10 años después de un primer parto, el riesgo de prolapso de órganos pélvicos en mujeres
que dieron a luz por vía vaginal fue cinco veces mayor que en quienes se sometieron a cesárea sin trabajo de parto (Handa, 2011). En teoría, si todas las
mujeres se sometieran a un parto por cesárea, menos mujeres tendrían prolapso de órganos pélvicos; sin embargo, este padecimiento suele ser
asintomático, así que el parto por cesárea a solicitud materna (CDMR, cesarean delivery on maternal request) con el objetivo de prevenir el prolapso
sometería a muchas mujeres que de otra manera no desarrollarían el problema a una intervención con peligro potencial. De manera específica, dado
el riesgo de por vida de 11% para la cirugía del prolapso de órganos pélvicos o incontinencia, por cada mujer que evitaría la cirugía del piso pélvico
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más adelante en la vida al someterse a una cesárea electiva primaria, nueve mujeres no obtendrían ningún beneficio y, sin embargo, asumirían los
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riesgos potenciales de la cesárea (Patel, 2006). En la actualidad, las decisiones sobre la CDMR para prevenir los trastornos del suelo pélvico deben
individualizarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda el parto vaginal como seguro y apropiado en ausencia de
indicaciones maternas o fetales reconocidas para el parto por cesárea. Esa opinión no toma en cuenta el riesgo de prolapso de órganos pélvicos como
controversial. En un gran estudio de mujeres seguidas de 5–10 años después de un primer parto, el riesgo de prolapso de órganos pélvicos en mujeres
que dieron a luz por vía vaginal fue cinco veces mayor que en quienes se sometieron a cesárea sin trabajo de parto (Handa, 2011). En teoría, si todas las
mujeres se sometieran a un parto por cesárea, menos mujeres tendrían prolapso de órganos pélvicos; sin embargo, este padecimiento suele ser
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asintomático, así que el parto por cesárea a solicitud materna (CDMR, cesarean delivery on maternal request) con el objetivo de prevenir el prolapso
sometería a muchas mujeres que de otra manera no desarrollarían el problema a una intervención con peligro potencial. De manera específica, dado
el riesgo de por vida de 11% para la cirugía del prolapso de órganos pélvicos o incontinencia, por cada mujer que evitaría la cirugía del piso pélvico
más adelante en la vida al someterse a una cesárea electiva primaria, nueve mujeres no obtendrían ningún beneficio y, sin embargo, asumirían los
riesgos potenciales de la cesárea (Patel, 2006). En la actualidad, las decisiones sobre la CDMR para prevenir los trastornos del suelo pélvico deben
individualizarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019a) recomienda el parto vaginal como seguro y apropiado en ausencia de
indicaciones maternas o fetales reconocidas para el parto por cesárea. Esa opinión no toma en cuenta el riesgo de prolapso de órganos pélvicos como
una indicación de parto por cesárea y cita evidencia de baja calidad.

Edad

Los datos de varios estudios muestran que la prevalencia del prolapso de órganos pélvicos aumenta de manera constante con el envejecimiento
(Nygaard, 2008; Olsen, 1997; Swift, 2005). En el estudio POSST, en mujeres de 20–59 años, la incidencia de este padecimiento casi llegó a duplicarse
con cada década. El envejecimiento es un proceso complejo y la diferenciación de los efectos del envejecimiento fisiológico de la falta de estrógenos es
problemática. Las hormonas reproductivas son esenciales para mantener el soporte de los órganos pélvicos, y sus efectos específicos sobre el soporte
pélvico ya se describieron (Capítulo 22, Cambios uroginecológicos).

Enfermedad del tejido conectivo

Las mujeres con trastornos del tejido conectivo quizá tengan más probabilidades de desarrollar prolapso de órganos pélvicos. En una serie de casos
pequeños, un tercio de las mujeres con síndrome de Marfan y tres cuartos de aquéllas con síndrome de Ehlers­Danlos informaron antecedentes de
prolapso (Carley, 2000).

Raza

La prevalencia del prolapso de órganos pélvicos varía según la raza (Schaffer, 2005). Las mujeres de piel oscura y asiáticas muestran el riesgo más
bajo, mientras que las mujeres hispanas y caucásicas parecen tener el riesgo más alto (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009). Las diferencias
quizá sean el resultado de derivar del contenido variable de colágena o de la forma de la pelvis ósea. Por ejemplo, es más frecuente que las mujeres de
piel oscura tengan un arco púbico estrecho y una pelvis androide o antropoide. Estas formas protegen contra el prolapso de órganos pélvicos en
comparación con la pelvis ginecoide típica de la mayoría de las mujeres blancas.

Presión intraabdominal

La presión intraabdominal elevada por el estreñimiento crónico, la tos crónica, el levantamiento de objetos pesados repetitivo y la obesidad son
factores contribuyentes. En el ensayo de la Women’s Health Initiative, el sobrepeso aumentó la tasa de prolapso de órganos pélvicos en 31%–39%, y la
obesidad la incrementó en 40%–75% (Hendrix, 2002). Del mismo modo, las mujeres con sobrepeso y obesas tenían entre 40% y 50% más de
probabilidades de desarrollar el padecimiento, en comparación con las mujeres de peso normal en un metaanálisis (Giri, 2017).

Con respecto al levantamiento de objetos pesados, las asistentes de enfermería danesas que estuvieron involucradas con el levantamiento pesado
repetitivo tuvieron una mayor tasa de intervención quirúrgica por prolapso de órganos pélvicos en comparación con la tasa de la población general
(Jorgensen, 1994). De manera similar, en otro estudio, las trabajadoras tuvieron mayores tasas de prolapso de órganos pélvicos avanzado que
quienes tenían trabajos sedentarios (Woodman, 2006).

El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) también están implicados en el
desarrollo del prolapso de órganos pélvicos (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). En un estudio de casos y controles, la COPD implicó un mayor riesgo de
reparación futura del piso pélvico después de la histerectomía (Blandon, 2009). Las elevaciones repetitivas de la presión intraabdominal, como
resultado de la tos crónica, llegan a predisponer al prolapso de órganos pélvicos. Además, en lugar de la tos en sí, los productos químicos inhalados
del tabaco propician cambios en el tejido conectivo que conducen al prolapso de órganos pélvicos (Wieslander, 2005).

Factores genéticos

Los estudios en curso sugieren una base genética (Ward, 2014). Algunos estudios muestran una tasa cinco veces mayor de este padecimiento entre
hermanas con prolapso de órganos pélvicos grave en comparación con la población general (Jack, 2006). Asimismo, la concordancia de ocurrencia en
gemelos y en parejas hermanas es significativa (Altman, 2008). Además, estudios recientes de vinculación de todo el genoma han identificado genes de
predisposición específicos (Allen­Brady, 2015). Las investigaciones futuras quizá permitan realizar una mejor estratificación del riesgo genético,
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asesoramiento al paciente y estrategias de prevención.
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DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Factores genéticos

Los estudios en curso sugieren una base genética (Ward, 2014). Algunos estudios muestran una tasa cinco veces mayor de este padecimiento entre
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hermanas con prolapso de órganos pélvicos grave en comparación con la población general (Jack, 2006). Asimismo, la concordancia de ocurrencia en
gemelos y en parejas hermanas es significativa (Altman, 2008). Además, estudios recientes de vinculación de todo el genoma han identificado genes de
predisposición específicos (Allen­Brady, 2015). Las investigaciones futuras quizá permitan realizar una mejor estratificación del riesgo genético,
asesoramiento al paciente y estrategias de prevención.

DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Descriptores visuales

El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de la pared vaginal anterior, la pared vaginal posterior, el útero (cuello uterino), el ápice vaginal
después de la histerectomía, el recto o el perineo, solos o en combinación. Los términos cistocele, rectocele y enterocele han descrito en forma
tradicional las estructuras que se cree que se prolapsan detrás de la pared vaginal; sin embargo, estos términos son imprecisos y engañosos, ya que se
centran en lo que se supone que se prolapsa en lugar de lo que se puede demostrar de manera objetiva. Los términos que se prefieren en la
actualidad son prolapso de la pared vaginal anterior, prolapso apical, prolapso cervical, prolapso de la pared vaginal posterior, prolapso rectal y
descenso perineal.

Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos

En 1996, la International Continence Society definió un sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP­Q, Pelvic Organ Prolapse
Quantification) (Bump, 1996). Tras demostrar una alta confiabilidad intraexaminador e interexaminador, el sistema POP­Q mide los componentes
específicos del sitio de soporte de los órganos pélvicos. El prolapso en cada segmento se mide en relación con el himen, que es una referencia
anatómica que se puede identificar de manera consistente. A la medición numérica se le asigna un signo negativo si el punto prolapsado está próximo
al himen o se le da un signo positivo si sobresale del himen. Seis puntos se encuentran con referencia al plano himenal: dos en la pared vaginal
anterior (puntos Aa y Ba), dos en el ápice vaginal (puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp) (figura 24–1). También se miden el
hiato genital (Gh, genital hiatus), el cuerpo perineal (Pb, perineal body) y la longitud vaginal total (TVL, total vaginal length). Todos los puntos POP­Q,
excepto la longitud vaginal total, se miden durante una prueba de Valsalva del paciente y deben reflejar la protuberancia máxima.

Figura 24–1.

Representación que muestra las referencias anatómicas empleadas durante la cuantificación del prolapso de órgano pélvico (POP­Q, pelvic organ
prolapse quantification).

Las mediciones de POP­Q se pueden organizar por medio de una cuadrícula de 3 por 3 que se muestra en la figura 24–2; las figuras 24–3 y 24–4 ilustran
el uso de POP­Q en la evaluación de diferentes ejemplos de prolapso de órganos pélvicos (Bump, 1996).
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Figura 24–2.

Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano pélvico (POP­Q, pelvic organ prolapse quantification).
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Las mediciones de POP­Q se pueden organizar por medio de una cuadrícula de 3 por 3 que se muestra en la figura 24–2; las figuras 24–3 y 24–4 ilustran
el uso de POP­Q en la evaluación de diferentes ejemplos de prolapso de órganos pélvicos (Bump, 1996).

Figura 24–2.

Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano pélvico (POP­Q, pelvic organ prolapse quantification).

Figura 24–3.

Esquema POP­Q (pelvic organ prolapse quantification) de diversos grados de prolapso uterino. A . Etapa 0. B . Etapa 2. C . Etapa 4.

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Figura 24–3.

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Esquema POP­Q (pelvic organ prolapse quantification) de diversos grados de prolapso uterino. A . Etapa 0. B . Etapa 2. C . Etapa 4.

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Figura 24–4.
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Matriz y representación de un defecto de soporte anterior (A) y un defecto de soporte posterior (B).
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Figura 24–4.

Matriz y representación de un defecto de soporte anterior (A) y un defecto de soporte posterior (B).

El grado de prolapso también puede cuantificarse mediante un sistema ordinal de cinco etapas que se resume en el cuadro 24–2 (Bump, 1996). Las
etapas se asignan de acuerdo con la parte más expuesta del prolapso. El sistema Halfway de Baden­Walker (que se utilizó en el pasado, pero ahora ha
perdido vigencia) emplea un sistema de clasificación para definir el prolapso de órganos pélvicos. El posicionamiento normal de los órganos es de
grado 0, mientras que el descenso de órganos que es a la mitad de la distancia al himen, en el himen, o prolapso máximo son los grados 1, 2 y 3,
respectivamente (Baden, 1992).

Cuadro 24–2.
Sistema de estadificación Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP­Q) del soporte de órganos pélvicos.

Etapa No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a –3 cm y el punto C o el D entre –TVL (longitud vaginal total) cm y –(TVL–2) cm (el
0: valor de cuantificación para el punto C o D es ≤–[TVL–2] cm). La figura 24–2 representa la etapa cero

Etapa No se cumplen los criterios de la etapa 0, pero la porción más distal del prolapso es >1 cm por arriba del nivel del himen (es decir, su valor de
I: cuantificación es <–1 cm)

Etapa La parte más distal del prolapso es ≤1 cm proximal o distal al plano del himen (es decir, su valor de cuantificación es ≥–1 cm, pero ≤+1 cm)
II:

Etapa La parte más distal del prolapso es >1 cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total en
III: centímetros (es decir, su valor de cuantificación es >+1 cm, pero <+[TVL–2] cm) La figura 24–4A representa prolapso de Ba en etapa III y la figura
24–4B representa prolapso de Bp en etapa III

Etapa En esencia, se demuestra la eversión completa de toda la longitud del aparato genital inferior. La parte distal del prolapso sobresale al menos
IV: (TVL–2) cm (esto es, su valor de cuantificación es ≥+[TVL–2] cm). En la mayoría de los casos, el borde más sobresaliente del prolapso en etapa IV
es el cuello uterino o la cicatriz del muñón vaginal. La figura 24–3C representa el prolapso en etapa IV

Con autorización, de Bump, 1996.

Puntos del ápex vaginal

Con la evaluación POP­Q, los dos puntos apicales, C y D, que se encuentran en la vagina proximal, representan las ubicaciones más cefálicas de la
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vagina. El punto C define un punto que refleja (1) el borde más distal del cuello uterino o (2) el borde inicial del manguito vaginal después de la
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histerectomía total. El punto D define un punto que representa el fórnix posterior en una mujer que todavía tiene el cuello uterino; se omite en
ausencia del cuello uterino. Este punto representa el nivel de unión del ligamento uterosacro al cuello uterino y, por tanto, diferencia la falla del
 Con autorización, de Bump, 1996.

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Puntos del ápex vaginal

Con la evaluación POP­Q, los dos puntos apicales, C y D, que se encuentran en la vagina proximal, representan las ubicaciones más cefálicas de la
vagina. El punto C define un punto que refleja (1) el borde más distal del cuello uterino o (2) el borde inicial del manguito vaginal después de la
histerectomía total. El punto D define un punto que representa el fórnix posterior en una mujer que todavía tiene el cuello uterino; se omite en
ausencia del cuello uterino. Este punto representa el nivel de unión del ligamento uterosacro al cuello uterino y, por tanto, diferencia la falla del
soporte del ligamento uterosacro del alargamiento cervical. La longitud vaginal total es la mayor profundidad de la vagina en centímetros cuando el
punto C o D se reduce a su posición más completa.

Hiato genital y cuerpo perineal

El hiato genital se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la línea media del anillo himenal posterior. El cuerpo perineal se mide desde el
margen posterior del hiato genital hasta la abertura media anal (figura 24–1).

Puntos de la pared vaginal anterior

El punto Aa define un punto que se encuentra en la línea media de la pared vaginal anterior y está a 3 cm proximal al meato uretral externo; esto
corresponde a la ubicación proximal del pliegue uretrovesical. En relación con el himen, la posición de este punto varía de –3 (soporte normal) a +3 cm
(prolapso máximo del punto Aa).

El punto Ba representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal anterior superior, es decir, el segmento de la vagina que en
condiciones normales estaría cefálico al punto Aa; mide –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer con eversión vaginal total después de la
histerectomía, Ba tendría un valor positivo igual a la posición del manguito desde el himen.

Puntos de la pared vaginal posterior

El punto Ap define un punto en la línea media de la pared vaginal posterior que se encuentra 3 cm proximal al himen. En relación con el himen, el
rango de posición de este punto es, por definición, de –3 (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap).

El punto Bp representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal posterior superior; por definición, este punto está a –3 cm en
ausencia de prolapso. En una mujer con eversión total de la bóveda vaginal tras una histerectomía, Bp tendría un valor positivo igual a la posición del
manguito desde el himen.

FISIOPATOLOGÍA
Músculo elevador del ano

El soporte de los órganos pélvicos se mantiene mediante interacciones complejas entre los músculos del piso pélvico, el tejido conectivo del piso
pélvico y la pared vaginal. Estos funcionan en conjunto para brindar apoyo y ayudar a la función de la vagina, la uretra, la vejiga y el recto.

El músculo elevador del ano es un par de músculos estriados compuesto de tres regiones, que son el músculo iliococcígeo, el músculo pubococcígeo y
el músculo puborrectal; esto se ilustra en el capítulo 38 (Anatomía, Piso pélvico). El tejido conectivo cubre la fascia superior e inferior del músculo
elevador del ano. En condiciones normales, su contracción de reposo basal eleva el piso pélvico y comprime la vagina, la uretra y el recto hacia el
hueso púbico (figura 38–10), esa acción estrecha el hiato genital y previene el prolapso de órganos pélvicos. Además, de manera habitual, la vagina
superior se encuentra casi horizontal en la mujer de pie. Así, durante los periodos de mayor presión intraabdominal, la vagina superior se comprime
contra la placa muscular del elevador. Una teoría sugiere que el tono muscular perdido del elevador del ano permite que la vagina caiga de una
posición horizontal a una semivertical (figura 38–11); esto ensancha el hiato genital y, por tanto, las vísceras pélvicas están predispuestas al prolapso.
Además, sin un soporte adecuado del músculo elevador del ano, las fijaciones viscerales que brindan las fascias del contenido pélvico se colocan bajo
tensión; dichos soportes adjuntos se extienden con el tiempo y fallan a la larga.

La pérdida de volumen y función del músculo esquelético acontece en casi todos los músculos estriados durante el envejecimiento. Los resultados
obtenidos de mujeres jóvenes y mayores con prolapso de órganos pélvicos indican que el músculo elevador del ano sufre cambios morfológicos y
bioquímicos sustanciales con el tiempo. Por tanto, la pérdida del tono del elevador con la edad puede contribuir al fracaso del soporte de los órganos
pélvicos en las mujeres mayores, en especial en aquéllas con defectos preexistentes en el soporte que brinda el tejido conectivo.
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Otra hipótesis sugiere que el tono muscular del elevador del ano puede perderse después de la desnervación. Durante la segunda etapa del trabajo de
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parto, la lesión nerviosa puede ser el resultado del estiramiento, la compresión o ambos (DeLancey, 1993; Peschers, 1997; Shafik, 2000). La evidencia
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experimental de esta teoría ha sido difícil de obtener y es contradictoria (Boreham, 2009; Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). En
resumen, en la actualidad, la lesión inducida por la desnervación no se considera implicada en el origen del prolapso de órganos pélvicos.
La pérdida de volumen y función del músculo esquelético acontece en casi todos los músculos estriados durante el envejecimiento. Los resultados
obtenidos de mujeres jóvenes y mayores con prolapso de órganos pélvicos indican que el músculo elevador del ano sufre cambios morfológicos y
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bioquímicos sustanciales con el tiempo. Por tanto, la pérdida del tono del elevador con la edad puede contribuir al fracaso del soporte de los órganos
pélvicos en las mujeres mayores, en especial en aquéllas con defectos preexistentes en el soporte que brinda el tejido conectivo.

Otra hipótesis sugiere que el tono muscular del elevador del ano puede perderse después de la desnervación. Durante la segunda etapa del trabajo de
parto, la lesión nerviosa puede ser el resultado del estiramiento, la compresión o ambos (DeLancey, 1993; Peschers, 1997; Shafik, 2000). La evidencia
experimental de esta teoría ha sido difícil de obtener y es contradictoria (Boreham, 2009; Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). En
resumen, en la actualidad, la lesión inducida por la desnervación no se considera implicada en el origen del prolapso de órganos pélvicos.

Tejido conectivo

Un sistema continuo interdependiente de tejidos y ligamentos conectivos rodea a los órganos pélvicos y los une al músculo elevador del ano y la pelvis
ósea. Compuesto por colágena, elastina, músculo liso y microfibras, esta red de tejido conectivo proporciona un soporte sustancial a los órganos
pélvicos.

Un componente es el arco tendinoso de la fascia pélvica. Es una condensación de la fascia parietal que cubre las caras mediales del obturador interno
y el músculo elevador del ano (figura 38–7). Proporciona los sitios de fijación lateral y apical para las regiones vaginales anterior y posterior. En
consecuencia, el arco tendinoso de la fascia pélvica está dispuesto para resistir presiones descendentes contra la pared vaginal anterior, el ápice
vaginal y la uretra proximal. En teoría, la pérdida del soporte del ápice vaginal conduce al estiramiento o al desgarro del arco tendinoso de la fascia
pélvica. El resultado es un prolapso de las paredes vaginales apical y anterior.

Los ligamentos uterosacros también contribuyen al soporte apical al suspender y estabilizar el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina.
El ligamento contiene cerca de 20% de músculo liso. En mujeres con prolapso, el contenido de músculo liso de los ligamentos uterosacros está
disminuido (Reisenauer, 2008; Takacs, 2009).

El soporte muscular y del tejido conectivo del suelo pélvico son sensibles al estrógeno, y la deficiencia de esta hormona puede disminuir la calidad y
cantidad de colágena. De manera específica, los receptores de estrógeno y progesterona se identifican en el tejido conectivo y las células del músculo
liso tanto del músculo elevador del ano como de los ligamentos uterosacros (Smith, 1990, 1993). En estudios histológicos, la proporción de colágena I
con respecto a las colágenas III y IV disminuye en mujeres posmenopáusicas que no usan tratamiento con estrógenos (Moalli, 2004). Se cree que esta
disminución relativa de la colágena densa y bien organizada debilita la resistencia a la tracción de la pared vaginal y aumenta su susceptibilidad al
prolapso. Rahn y colaboradores (2014) encontraron que la aplicación vaginal de estrógeno antes de la cirugía por prolapso de órganos pélvicos
mejoró el índice de maduración vaginal, mejoró la síntesis de colágena madura y aumentó el grosor epitelial vaginal; esto sugiere un posible papel del
estrógeno en la curación y el apoyo posquirúrgico. De hecho, muchos cirujanos de reconstrucción pélvica consideran esencial la suplementación con
estrógeno antes o después de la cirugía del prolapso. Aunque esta práctica cuenta con un respaldo empírico sólido, la evidencia aún no muestra
mejores resultados quirúrgicos con este uso de estrógenos adyuvantes.

Por último, las anomalías del tejido conectivo y de la reparación de este tejido pueden predisponer a las mujeres al prolapso de órganos pélvicos
(Norton, 1995; Smith, 1989). Como se señaló, las mujeres con síndrome de Ehlers­Danlos o Marfan tienen más probabilidades de desarrollar prolapso
de órganos pélvicos e incontinencia urinaria (Carley, 2000; Norton, 1995).

Pared vaginal

La pared vaginal y sus aditamentos a los músculos del piso pélvico son parte integral del soporte de los órganos pélvicos. La pared vaginal está
compuesta de mucosa (epitelio y lámina propia), una capa muscular y una capa adventicia compuesta de tejido areolar laxo, abundantes fibras
elásticas y haces neurovasculares (figura 24–5). Las capas muscular y adventicia juntas forman la capa fibromuscular, que antes se denominaba
“fascia endopélvica”. La capa fibromuscular se une por los lados y también lo hace con el arco tendinoso de la fascia pélvica y la fascia superior del
músculo elevador del ano. En el tercio inferior de la vagina, la pared vaginal se une en forma directa a la membrana perineal y el cuerpo perineal; este
sistema de suspensión, junto con los ligamentos uterosacros, previene el descenso vaginal y uterino.

Figura 24–5.

Micrografía que muestra un corte transversal completo de la pared vaginal. Se muestran las capas mucosa y muscular. La capa adventicia, que por lo
general se ubica en un plano más profundo que la muscular, no se muestra en este corte. La capa fibromuscular está formada por muscular y
adventicia. (Reproducida con autorización de Dr. Ann Word).

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Figura 24–5.

Micrografía que muestra un corte transversal completo de la pared vaginal. Se muestran las capas mucosa y muscular. La capa adventicia, que por lo
general se ubica en un plano más profundo que la muscular, no se muestra en este corte. La capa fibromuscular está formada por muscular y
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adventicia. (Reproducida con autorización de Dr. Ann Word).

Así que las anomalías en la anatomía, fisiología y biología celular del músculo liso de la pared vaginal llegan a contribuir al prolapso de órganos
pélvicos. En concreto, en el tejido fibromuscular que se fija a las paredes vaginales en el ápice, el prolapso se vincula con la pérdida de músculo liso, de
activación de miofibroblastos, fenotipo anormal de músculo liso e incremento en la actividad de la proteasa (Boreham, 2001, 2002a,b; Moalli, 2005;
Phillips, 2006). La síntesis o degradación anormal de las fibras de colágena y elastina de la pared vaginal también parece contribuir al prolapso de
órganos pélvicos.

Teoría del defecto en el prolapso de los órganos pélvicos

Establece que los desgarros en el tejido conectivo fibromuscular de la pared vaginal permiten la hernia de los órganos pélvicos; por ejemplo, la
debilidad, la atenuación o el desgarro de la pared vaginal en la línea media, pero sin pérdida de las uniones fasciales laterales, se denomina distensión
o defecto de la pared vaginal anterior en la línea media (figura 24–6). Con este defecto, la pared vaginal aparece lisa y sin rugosidades, debido a que el
contenido abdominal presiona contra la vagina desde adentro del cuerpo. Por el contrario, un defecto de la pared anterior debido al desprendimiento
del tejido conectivo de la pared vaginal lateral a la pared lateral pélvica se describe como un desplazamiento o defecto de la pared vaginal anterior
paravaginal (figura 24–7). Con el prolapso de tipo desplazamiento, las arrugas vaginales son visibles. Otros defectos incluyen defectos análogos en la
línea media y lateral en la pared vaginal posterior, pérdida de soporte apical y defectos a nivel del cuerpo perineal.

Figura 24–6.

Fotografía que muestra cistocele medial o por distensión. Note la pérdida característica de las arrugas en la pared vaginal.

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Figura 24–7.
línea media y lateral en la pared vaginal posterior, pérdida de soporte apical y defectos a nivel del cuerpo perineal.

Figura 24–6.

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Fotografía que muestra cistocele medial o por distensión. Note la pérdida característica de las arrugas en la pared vaginal.

Figura 24–7.

Fotografía que muestra un cistocele lateral, también denominado cistocele paravaginal o por desplazamiento. Se observan arrugas, lo que indica que
la pérdida del soporte es lateral y no central.

Muchos expertos creen que la pérdida de soporte en el ápice vaginal es el factor más importante en el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos;
esta pérdida permite que las porciones apicales de las paredes vaginales anterior y posterior desciendan. Como tal, la resuspensión del ápice vaginal
restaura el apoyo a ambas.
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Niveles de soporte vaginal
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DeLancey (1992) ha descrito tres niveles de soporte vaginal. El soporte de nivel I suspende la vagina superior o proximal. El soporte de nivel II une la
parte media de la vagina a lo largo de su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El soporte de nivel III resulta de la fusión de la vagina distal
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Muchos expertos creen que la pérdida de soporte en el ápice vaginal es el factor más importante en el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos;
esta pérdida permite que las porciones apicales de las paredes vaginales anterior y posterior desciendan. Como tal, la resuspensión del ápice vaginal
restaura el apoyo a ambas.

Niveles de soporte vaginal

DeLancey (1992) ha descrito tres niveles de soporte vaginal. El soporte de nivel I suspende la vagina superior o proximal. El soporte de nivel II une la
parte media de la vagina a lo largo de su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica. El soporte de nivel III resulta de la fusión de la vagina distal
a las estructuras adyacentes. Los defectos en cada nivel de soporte dan como resultado un prolapso identificable de la pared vaginal.

El nivel de soporte I es la unión de los ligamentos cardinales y uterosacros al cuello uterino y la vagina superior (figura 38–5). Los ligamentos
cardinales se extienden hacia los lados para unirse a la fascia parietal de los músculos obturador interno y piriforme, el borde anterior del agujero
ciático mayor y las espinas isquiáticas. Los ligamentos uterosacros son fibras posteriores que se unen a la región presacra a nivel de S2 a S4; juntos,
este complejo de tejido conectivo visceral denso mantiene la longitud vaginal y el eje horizontal. Permite que la placa elevadora sostenga la vagina y
coloca el cuello uterino justo por encima del nivel de las espinas isquiáticas. Los defectos en este complejo de soporte pueden conducir al prolapso
apical, con frecuencia, esto se acompaña de herniación del intestino delgado hacia la pared vaginal, es decir, enterocele.

El soporte de nivel II consiste en las fijaciones paravaginales, que son contiguas al complejo cardinal/uterosacro en la espina isquiática; son los
soportes adjuntos de tejido conectivo de la vagina lateral hacia adelante, al arco tendinoso de la fascia pélvica, y hacia atrás, al arco tendinoso
rectovaginal. El desprendimiento de este tejido conectivo del arco tendinoso de la fascia pélvica conduce a un prolapso de la pared vaginal anterior
hacia un lado o paravaginal.

El soporte de nivel III está compuesto por el cuerpo perineal, los músculos perineales superficiales y profundos, y el tejido conectivo fibromuscular. En
conjunto, éstos sostienen el tercio distal de la vagina y el introito. El cuerpo perineal es esencial para el soporte vaginal distal y la función adecuada del
conducto anal. El daño al soporte de nivel III contribuye al prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior, al introito abierto y el descenso
perineal.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
Síntomas

El prolapso de órganos pélvicos implica múltiples componentes anatómicos y funcionales (cuadro 24–3). Rara vez genera una morbilidad seria, pero
puede disminuir en gran medida la calidad de vida; por el contrario, muchas mujeres con prolapso de órganos pélvicos leve a avanzado carecen de
síntomas molestos, así que la evaluación inicial debe evaluar con especial atención los síntomas relacionados con el prolapso y sus efectos sobre la
calidad de vida.

Cuadro 24–3.
Síntomas relacionados con el prolapso de órgano pélvico.

Síntomas Otras causas posibles

Síntomas por abultamiento

Sensación de abultamiento o protrusión vaginal Prolapso rectal
Visualización o sensación de bulto vaginal o perineal Quiste o masa vulvar o vaginal
Presión pélvica o vaginal Masa pélvica
Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

Síntomas urinarios

Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral
Polaquiuria Hiperactividad del detrusor
Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor
Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)
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Vacilación Consumo excesivo de líquido
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Sensación de vaciado incompleto Cistitis intersticial
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Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la micción Infección urinaria
Cambio de posición para iniciar o completar la micción
síntomas molestos, así que la evaluación inicial debe evaluar con especial atención los síntomas relacionados con el prolapso y sus efectos sobre la
calidad de vida.

Cuadro 24–3. Access Provided by:
Síntomas relacionados con el prolapso de órgano pélvico.

Síntomas Otras causas posibles

Síntomas por abultamiento

Sensación de abultamiento o protrusión vaginal Prolapso rectal
Visualización o sensación de bulto vaginal o perineal Quiste o masa vulvar o vaginal
Presión pélvica o vaginal Masa pélvica
Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

Síntomas urinarios

Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral
Polaquiuria Hiperactividad del detrusor
Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor
Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)
Vacilación Consumo excesivo de líquido
Sensación de vaciado incompleto Cistitis intersticial
Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la micción Infección urinaria
Cambio de posición para iniciar o completar la micción

Síntomas intestinales

Incontinencia de flatos o heces líquidas/sólidas Interrupción o neuropatía del esfínter anal
Sensación de vaciamiento incompleto Trastorno diarreico
Mucho esfuerzo para defecar Prolapso rectal
Urgencia para defecar Síndrome de colon irritable
Estimulación digital para lograr la defecación completa Inercia rectal
Soporte de la vagina o perineo para iniciar o completar la defecación Disinergia del piso pélvico
Sensación de bloqueo u obstrucción durante la defecación Hemorroides
Neoplasia anorrectal

Síntomas sexuales

Dispareunia Atrofia vaginal
Disminución de la lubricación Síndrome del elevador del ano
Disminución de sensibilidad Vulvodinia
Disminución de excitación u orgasmo Otro trastorno sexual femenino

Dolor

Dolor en la vagina, vejiga o recto Cistitis intersticial
Dolor pélvico Síndrome del elevador del ano
Dolor en la parte baja de la espalda Vulvodinia
Trastorno de disco intervertebral lumbar
Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico

De Barber, 2005a, con autorización.

Durante el inventario de síntomas, dos cuestionarios de uso común son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact Questionnaire
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(PFIQ) (Barber, 2005b). El PFDI mide los síntomas urinarios, colorrectales y del prolapso de órganos pélvicos, mientras que el PFIQ evalúa la calidad de
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vida relacionada con este padecimiento (cuadros 24–4 y 24–5).

Cuadro 24–4.
 Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico

Access Provided by:
De Barber, 2005a, con autorización.

Durante el inventario de síntomas, dos cuestionarios de uso común son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor Impact Questionnaire
(PFIQ) (Barber, 2005b). El PFDI mide los síntomas urinarios, colorrectales y del prolapso de órganos pélvicos, mientras que el PFIQ evalúa la calidad de
vida relacionada con este padecimiento (cuadros 24–4 y 24–5).

Cuadro 24–4.
Forma corta: Pelvic Floor Impact Questionnaire 7­Item (PFIQ­7) (Cuestionario de efecto del piso pélvico de siete elementos [PFIQ­7]).

Por favor, seleccione la mejor respuesta a cada pregunta

Nombre__________________________________________________

 El prolapso ha afectado su:

  1. ¿Capacidad para realizar tareas domésticas (cocinar, limpieza de la casa, lavado de ropa)?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  2. ¿Actividades recreativas físicas, como caminar, nadar o la práctica de otro ejercicio?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  3. ¿Actividades de entretenimiento (ir al cine, asistir a la iglesia)?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  4. ¿Capacidad para viajar en automóvil o autobús a lugares ubicados a más de 30 minutos de casa?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  5. ¿Participación en actividades sociales fuera de casa?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  6. ¿Salud emocional (nerviosismo, depresión)?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

  7. ¿Sensación de frustración?

    __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

De Flynn, 2006, con autorización.

Cuadro 24–5.

Forma corta: Pelvic Floor Distress Inventory 22­Item (PFDI­22) (Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos [PFDI­22]).a

POPDI­6
¿Por lo general, usted ____________________?, y en tal caso, ¿cuánto le molesta?:
1.  percibe presión en la parte baja del abdomen
2.  experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen o área genital
3.  tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted puede ver o sentir en la región vaginal
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4.  tiene que hacer presión sobre la vagina o alrededor del recto para iniciar o completar la defecación
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5.  experimenta una sensación de vaciamiento vesical incompleto
6.  tiene que empujar un bulto en la región vaginal con los dedos para iniciar o completar la micción
     __ Nada  __ Poco  __En forma moderada  __ Mucho

Access Provided by:
De Flynn, 2006, con autorización.

Cuadro 24–5.

Forma corta: Pelvic Floor Distress Inventory 22­Item (PFDI­22) (Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos [PFDI­22]).a

POPDI­6
¿Por lo general, usted ____________________?, y en tal caso, ¿cuánto le molesta?:
1.  percibe presión en la parte baja del abdomen
2.  experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen o área genital
3.  tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted puede ver o sentir en la región vaginal
4.  tiene que hacer presión sobre la vagina o alrededor del recto para iniciar o completar la defecación
5.  experimenta una sensación de vaciamiento vesical incompleto
6.  tiene que empujar un bulto en la región vaginal con los dedos para iniciar o completar la micción

CRADI­8
_________________, y de ser así, ¿cuánto le molesta?
1.  ¿Por lo general siente que debe pujar demasiado para defecar?
2.  ¿Por lo general siente que no vació del todo el intestino al terminar la defecación?
3.  ¿Por lo general presenta evacuaciones fuera de su control cuando la materia fecal está bien formada?
4.  ¿Por lo general presenta evacuaciones fuera de su control si la materia fecal es blanda o líquida?
5.  ¿Por lo general presenta salida de flatos fuera de su control?
6.  ¿Suele experimentar dolor durante la defecación?
7.  ¿Suele presentar una sensación intensa de urgencia y debe apresurarse al baño para defecar?
8.  ¿Alguna vez una parte de su intestino sale por el recto y sobresale durante o después de la defecación?

UDI­8
¿Suele presentar _________________?, si es así, ¿cuánto le molesta?
1.  micción frecuente
2.  escape de orina relacionado con la sensación de urgencia
3.  salida de orina relacionada con la actividad, tos o estornudos
4.  escape de orina cuando está sentada y se pone de pie
5.  escape de pequeñas cantidades de orina (es decir, gotas)
6.  dificultad para vaciar la vejiga
7.  dolor o molestia en la parte inferior del abdomen o el área genital
8.  dolor en la parte media del abdomen conforme la vejiga se llena

a Para cada pregunta, la paciente llena el espacio con cada frase bajo la pregunta. Se utilizan las mismas respuestas de opción múltiple (nada, poco, en forma

moderada, mucho) del PFIQ­7 para el PFDI­22.

De Flynn, 2006, con autorización.

Los síntomas de abultamiento correlacionan con más fuerza con el prolapso de órganos pélvicos, y la presión pélvica o una protuberancia vaginal o
perineal son típicas; estos síntomas empeoran con la progresión del prolapso (Ellerkmann, 2001), es decir, las mujeres con un prolapso que
sobrepasa el himen tienen más probabilidades de informar un bulto vaginal y tienen más síntomas que aquéllas con un prolapso que se detiene por
encima del himen (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001a). Si los síntomas de abultamiento son el motivo de consulta, la resolución exitosa del
prolapso con tratamiento médico o quirúrgico por lo general proporciona un alivio adecuado de los síntomas.

A menudo, los síntomas urinarios acompañan al prolapso de órganos pélvicos y entre ellos se cuentan la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI,
stress urinary incontinence), incontinencia urinaria de urgencia, aumento de la frecuencia, retención urinaria, infección recurrente de las vías
urinarias o la disfunción miccional. El prolapso los causa o exacerba, pero la corrección del prolapso no garantiza una cura de éstos; por ejemplo, los
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síntomas irritativos de la vejiga (aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reparación del
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prolapso. Además, también cabe la posibilidad de que no se relacionen con el prolapso y que requieran un tratamiento independiente. En contraste,
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la retención urinaria, si se debe a una uretra obstruida, mejora con el tratamiento del prolapso (FitzGerald, 2000).
encima del himen (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001a). Si los síntomas de abultamiento son el motivo de consulta, la resolución exitosa del
prolapso con tratamiento médico o quirúrgico por lo general proporciona un alivio adecuado de los síntomas.

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A menudo, los síntomas urinarios acompañan al prolapso de órganos pélvicos y entre ellos se cuentan la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI,
stress urinary incontinence), incontinencia urinaria de urgencia, aumento de la frecuencia, retención urinaria, infección recurrente de las vías
urinarias o la disfunción miccional. El prolapso los causa o exacerba, pero la corrección del prolapso no garantiza una cura de éstos; por ejemplo, los
síntomas irritativos de la vejiga (aumento de la frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia) no siempre mejoran con la reparación del
prolapso. Además, también cabe la posibilidad de que no se relacionen con el prolapso y que requieran un tratamiento independiente. En contraste,
la retención urinaria, si se debe a una uretra obstruida, mejora con el tratamiento del prolapso (FitzGerald, 2000).

Por estas razones, las pruebas urodinámicas son un complemento valioso en mujeres con síntomas urinarios que se someten a tratamiento con
prolapso de órganos pélvicos (capítulo 23, Incontinencia urinaria, Pruebas urodinámicas); esta prueba intenta determinar la relación entre los
síntomas urinarios y el prolapso de órganos pélvicos, y contribuye a guiar el tratamiento. Además, también es factible considerar la instalación
temporal de un pesario para determinar si los síntomas urinarios mejoran.

El estreñimiento suele estar presente en las mujeres con prolapso de órganos pélvicos, pero por lo general éste no es la causa del estreñimiento. Una
excepción es un defecto de la pared vaginal posterior que se abulta a medida que el recto se llena de heces duras. Esta situación interrumpe la
mecánica normal de la defecación para crear un estreñimiento de tipo obstructivo, por tanto, los síntomas de estreñimiento deben evaluarse a fondo
antes de proceder con la cirugía. En un estudio de reparación posterior dirigida por defectos, el estreñimiento se resolvió después de la operación en
sólo 43% de las pacientes (Kenton, 1999). En consecuencia, la reparación quirúrgica o el tratamiento con un pesario no suele curar el estreñimiento, y
debe evaluarse por separado (capítulo 12, Dolor pélvico, Enfermedad gastrointestinal y capítulo 25, Incontinencia anal, trastornos anorrectales y
fístulas rectovaginales, Trastornos anorrectales).

La descompresión digital que realiza la mujer de su pared vaginal posterior, cuerpo perineal o recto distal para evacuar el recto es el síntoma
defecatorio más común que acompaña al prolapso de la pared vaginal posterior (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). Las opciones quirúrgicas para este
problema proporcionan un éxito variable, y las tasas de resolución de los síntomas varían de 36%–70% (Cundiff, 2004; Kenton, 1999).

La incontinencia anal de flatos, heces líquidas o sólidas también pueden ser parte de la sintomatología del prolapso de órganos pélvicos. En
ocasiones, el prolapso conduce a la retención de heces en el recto distal, con la posterior filtración de heces líquidas alrededor de las heces retenidas.
Si hay síntomas, se realiza una evaluación anorrectal completa, como se describe en el capítulo 25 (Incontinencia anal, trastornos anorrectales,
Riesgos de incontinencia). No se esperaría que la mayoría de los tipos de incontinencia anal mejore con la reparación quirúrgica del prolapso. Sin
embargo, si la evaluación revela un defecto del esfínter anal como la causa de la incontinencia anal, la esfinteroplastia anal puede realizarse en forma
simultánea con la reparación del prolapso.

La disfunción sexual femenina es con frecuencia multifactorial e incluye factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual
masculina (capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Disfunción sexual femenina). A menudo, la disfunción sexual también se
observa en mujeres con prolapso de órganos pélvicos, sin embargo, los hallazgos del estudio son inconsistentes. En un estudio, se utilizó un
cuestionario validado de función sexual para comparar la frecuencia de las relaciones sexuales, la libido, la dispareunia, la función orgásmica y la
resequedad vaginal en mujeres con y sin prolapso de órganos pélvicos (Weber, 1995). No se observaron diferencias entre los dos grupos. En otro, los
síntomas del piso pélvico se vincularon con dispareunia, excitación reducida y orgasmo infrecuente (Handa, 2008). Además, la disfunción sexual fue
peor en mujeres con prolapso sintomático que en aquéllas con prolapso asintomático. En una evaluación, la disminución de la actividad sexual
coincidió con una longitud vaginal más corta, y una cuarta parte de las mujeres evitó la actividad sexual debido a los síntomas del piso pélvico
(Edenfield, 2015). En consecuencia, las mujeres con un bulto obstructivo como causa de su disfunción sexual pueden beneficiarse con el tratamiento
para reducir el prolapso. Desafortunadamente, algunos procedimientos para el prolapso, como la reparación posterior con plicatura del elevador y
colocación vaginal de malla, pueden contribuir a la dispareunia posoperatoria; por tanto, la disfunción sexual debe tenerse en cuenta durante la
planificación del tratamiento (Ulrich, 2015).

El dolor pélvico y el dolor de espalda son quejas comunes en mujeres con prolapso de órganos pélvicos, pero poca evidencia respalda una relación
directa (Heit, 2002; Swift, 2003). Algunos autores sugieren que el dolor lumbar en una paciente con prolapso de órganos pélvicos puede ser causado
por alteraciones en la mecánica corporal; sin embargo, si el dolor es un síntoma primario, se deben buscar otras fuentes (capítulo 12, Dolor pélvico,
Dolor pélvico crónico). Sin una causa identificable, la colocación temporal de pesarios puede determinar si la reducción del prolapso mejorará los
síntomas del dolor. La derivación a un fisioterapeuta también suele arrojar luz sobre una conexión entre el prolapso, la mecánica corporal alterada y
el dolor.

Es importante destacar que, aunque el prolapso de órganos pélvicos es motivo de quejas diversas, los síntomas y su gravedad no siempre
correlacionan bien con el padecimiento en etapa avanzada. Además, el prolapso de las paredes apical, anterior o posterior puede causar síntomas
similares (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Por ello, al planificar el tratamiento quirúrgico o médico, se deben establecer expectativas
realistas con respecto al alivio de los síntomas. Se informa a una paciente que los síntomas que guardan una relación directa con el prolapso, como el
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bulto vaginal y la presión pélvica, es muy probable que disminuyan con una reparación anatómica exitosa; sin embargo, el estreñimiento, el dolor de
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espalda y la urgencia y frecuencia urinarias pueden o no mejorar.

Exploración física
síntomas del dolor. La derivación a un fisioterapeuta también suele arrojar luz sobre una conexión entre el prolapso, la mecánica corporal alterada y
el dolor.

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Es importante destacar que, aunque el prolapso de órganos pélvicos es motivo de quejas diversas, los síntomas y su gravedad no siempre
correlacionan bien con el padecimiento en etapa avanzada. Además, el prolapso de las paredes apical, anterior o posterior puede causar síntomas
similares (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Por ello, al planificar el tratamiento quirúrgico o médico, se deben establecer expectativas
realistas con respecto al alivio de los síntomas. Se informa a una paciente que los síntomas que guardan una relación directa con el prolapso, como el
bulto vaginal y la presión pélvica, es muy probable que disminuyan con una reparación anatómica exitosa; sin embargo, el estreñimiento, el dolor de
espalda y la urgencia y frecuencia urinarias pueden o no mejorar.

Exploración física

Examen perineal

La exploración física comienza con una evaluación de los sistemas de todo el cuerpo para identificar la afección que sobresale de la pelvis. Las
enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales o endocrinológicas llegan a afectar las opciones de tratamiento y, de manera ideal, deben
identificarse temprano.

El examen pélvico inicial se realiza con una mujer en posición de litotomía. Deben examinarse la vulva y el perineo en busca de signos de atrofia vulvar
o vaginal u otras anomalías; también es preciso realizar un examen neurológico de los reflejos sacros con un hisopo de algodón. Primero, el reflejo
bulboesponjoso se produce al golpear con suavidad o rozar por sus lados al clítoris y observar la contracción de los músculos bulboesponjosos por
ambos lados. En segundo lugar, la evaluación de la inervación del esfínter anal se completa si se roza por los lados el ano y se observa una contracción
reflexiva del ano, conocida como reflejo del guiño anal. Los reflejos intactos sugieren vías sacras normales. Aún así, quizá estén ausentes en mujeres
con funcionamiento neurológico intacto.

El examen del prolapso de órganos pélvicos comienza al pedirle a la mujer que intente una maniobra de Valsalva antes de colocar un espéculo en la
vagina (figura 24–8). Las pacientes que no consiguen completar en forma satisfactoria una maniobra de Valsalva deben toser, este enfoque de “no
intervención” muestra con mayor precisión la verdadera anatomía. Por ejemplo, durante el examen con espéculo, las estructuras se levantan,
sostienen o desplazan de manera artificial. Durante la evaluación, se determinan el compartimento vaginal prolapsado específico, su grado de
descenso y los cambios en el diámetro del hiato genital.

Figura 24–8.

Prolapso de la pared vaginal. A . Etapa 2, la que se define porque el borde más distal del prolapso se encuentra a menos de 1 cm del anillo del himen. B .
Etapa 3, la cual se define porque la porción más distal del prolapso está a >1 cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2 cm menos
de la longitud vaginal total en centímetros. C . Etapa 4, definida como la eversión completa o casi completa de la pared vaginal.

Se le pide a una mujer que describa el alcance del prolapso más allá del himen durante las actividades de la vida real; este grado puede convertirse en
centímetros. Otra opción es colocar un espejo en el perineo, con ello, la paciente puede confirmar en forma visual que lo que el examinador ve se
corresponde o no con la verdadera extensión del prolapso.

El prolapso de órganos pélvicos es una afección dinámica que responde a los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal. Con frecuencia,
empeora en el transcurso de un día o durante la actividad física, de modo que el prolapso quizá no sea evidente durante el examen en el consultorio si
se practica temprano en la mañana. Si no es posible demostrar la extensión total del prolapso, debe examinarse a la mujer de pie y durante la
maniobra de Valsalva.

Examen vaginal
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Todos los puntos POP­Q, excepto la longitud vaginal total, se miden durante la prueba de Valsalva del paciente. El hiato genital y el cuerpo perineal se
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miden primero (figura 24–9). Luego, la longitud vaginal total se mide colocando una pinza de anillo marcada o una regla en el ápice vaginal y
observando la distancia al himen. Lo anterior se puede reemplazar por un espéculo bivalvo (Graves), que se inserta en el ápice vaginal, lo que permite
desplazar las paredes vaginales anterior y posterior, y los puntos C y D se miden durante una maniobra de Valsalva. Durante la maniobra, el espéculo
El prolapso de órganos pélvicos es una afección dinámica que responde a los efectos de la gravedad y la presión intraabdominal. Con frecuencia,
empeora en el transcurso de un día o durante la actividad física, de modo que el prolapso quizá no sea evidente durante el examen en el consultorio si
se practica temprano en la mañana. Si no es posible demostrar la extensión total del prolapso, debe examinarse a la mujer de pie y durante la
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maniobra de Valsalva.

Examen vaginal

Todos los puntos POP­Q, excepto la longitud vaginal total, se miden durante la prueba de Valsalva del paciente. El hiato genital y el cuerpo perineal se
miden primero (figura 24–9). Luego, la longitud vaginal total se mide colocando una pinza de anillo marcada o una regla en el ápice vaginal y
observando la distancia al himen. Lo anterior se puede reemplazar por un espéculo bivalvo (Graves), que se inserta en el ápice vaginal, lo que permite
desplazar las paredes vaginales anterior y posterior, y los puntos C y D se miden durante una maniobra de Valsalva. Durante la maniobra, el espéculo
se retira poco a poco para evaluar el descenso del ápice.

Figura 24–9.

A . Medición clínica del hiato genital. Para la valoración POP­Q (pelvic organ prolapse quantification) se usa una barra de esponja marcada a intervalos
de 1, 2, 3, 4, 5, 7.5 y 10 cm. La medición se efectúa mientras la paciente realiza la maniobra máxima de Valsalva. B . Medición del cuerpo perineal. C .
Medición de los puntos Aa y Ba. Aa es un punto discreto situado 3 cm proximal al meato uretral y se mide en relación con el himen. Durante la
medición, un espejo dividido desplaza la pared vaginal posterior, pero sin ejercer tracción hacia abajo, ya que esto produce un descenso artificial de la
pared vaginal anterior.

Luego se usa un espéculo dividido para desplazar la pared vaginal posterior y permitir ver la pared anterior y medir los puntos Aa y Ba; se intenta
caracterizar el defecto de la pared vaginal anterior. Los surcos vaginales laterales caídos con presencia de arrugas vaginales sugieren un defecto
paravaginal, es decir, una pérdida lateral de soporte (figura 24–10). Un bulto central y la pérdida de las arrugas vaginales se denomina defecto de la
línea media o central (figura 24–6). Si la pérdida de soporte parece surgir del desprendimiento del segmento apical de la pared vaginal anterior, se
denomina defecto apical transversal o anterior (figura 24–11). Los defectos transversales se evalúan al recolocar el ápice con una hoja del espéculo
dividido y observar si el prolapso desciende durante la maniobra de Valsalva.

FIGURA 24–10.

A . El soporte lateral normal se reconoce por la posición normal de los surcos vaginales. B . Pérdida completa del soporte lateral, indicada por la
ausencia de surcos laterales.

Figura 24–11.

Fotografía que muestra un defecto transversal en la pared vaginal. Note el desprendimiento de la pared vaginal anterior desde el vértice y la presencia
de arrugas, lo que sugiere que no es un defecto medial ni central.

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Figura 24–11.

Fotografía que muestra un defecto transversal en la pared vaginal. Note el desprendimiento de la pared vaginal anterior desde el vértice y la presencia
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de arrugas, lo que sugiere que no es un defecto medial ni central.

El espéculo dividido se gira 180 grados para desplazar la pared anterior y permitir el examen de la pared posterior; se miden los puntos Ap y Bp (figura
24–12). Si la pared vaginal posterior desciende, deben realizarse esfuerzos para determinar si existe un defecto en esta pared vaginal o enterocele. El
enterocele se diagnotica de manera inequívoca al observar peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal (figura 24–13). En general, los
bultos en el segmento apical de la pared vaginal posterior indican enterocele; a modo de un paso adicional en el diagnóstico, el clínico coloca su dedo
índice en el recto y el pulgar en la pared vaginal posterior, entonces el intestino delgado quizá sea palpado entre el recto y la vagina, lo que confirma el
enterocele.

Figura 24–12.

El espejo dividido desplaza la pared vaginal anterior, lo que permite medir los puntos Ap y Bp. Ap siempre se define como un punto aislado 3 cm
proximal al himen.

Figura 24–13.

Durante la valoración se observó la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal. El enterocele se encuentra más a menudo en el vértice
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vaginal, aunque es factible que se presenten en las paredes vaginales anterior y posterior.
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Figura 24–13.

Durante la valoración se observó la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal. El enterocele se encuentra más a menudo en el vértice
vaginal, aunque es factible que se presenten en las paredes vaginales anterior y posterior.

La diferenciación de los defectos de la línea media, laterales, apicales y distales de las paredes vaginales anterior y posterior tiene poca confiabilidad
entre los examinadores o intraexaminadores. Sin embargo, la evaluación individual puede ayudar a valorar la gravedad del prolapso y aclarar la
anatomía si se planifica la corrección quirúrgica (Barber, 1999; Whiteside, 2004).

Como ya se mencionó, se cree que el prolapso apical causa la mayor parte del descenso de las paredes anterior y posterior, por tanto, el apical se
restablece en su posición normal durante la evaluación. Si esta maniobra restaura el soporte anterior y posterior, se puede determinar que la
restauración del soporte apical ha de mejorar el prolapso en los tres compartimientos.

El examen bimanual se realiza para identificar alguna otra afección pélvica. Se recomienda realizar sin excepción la evaluación de la musculatura del
piso pélvico (figura 12–4); este examen es esencial si se considera la rehabilitación del piso pélvico para el tratamiento. Durante parte de la evaluación,
se coloca un dedo índice de 1–3 cm dentro del himen, a las 4 y luego a las 8 en punto del reloj (figura 24–14). El tono y la fuerza muscular en reposo se
evalúan mediante la escala de calificación de Oxford de 0–5, en la que 5 representa el tono y la fuerza normales (Laycock, 2002). La simetría muscular
también se evalúa. Los músculos asimétricos, con defectos palpables o cicatrices, pueden deberse a un parto previo con fórceps obstétrico,
episiotomía o laceración.

Figura 24–14.

Valoración de la musculatura del piso pélvico. El dedo índice se coloca 2 a 3 cm por dentro del himen en la posición de las 4:00 y las 8:00 según las
manecillas del reloj. Es preciso valorar el tono de reposo, así como el tono y fuerza de contracción.

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Figura 24–14.

Valoración de la musculatura del piso pélvico. El dedo índice se coloca 2 a 3 cm por dentro del himen en la posición de las 4:00 y las 8:00 según las
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manecillas del reloj. Es preciso valorar el tono de reposo, así como el tono y fuerza de contracción.

ENFOQUE TERAPÉUTICO
En el caso de las mujeres asintomáticas o con sintomatología leve, el manejo expectante es apropiado. Se desconoce la historia natural del prolapso, y
muchas mujeres nunca desarrollan síntomas, por tanto, el tratamiento invasivo suele seleccionarse para las mujeres asintomáticas, ya que los
posibles riesgos superan a los beneficios.

Para las mujeres con un prolapso de órganos pélvicos significativo o para aquellas con síntomas molestos, el tratamiento médico o quirúrgico es una
opción. La elección del tratamiento depende del tipo y la gravedad de los síntomas, la edad, las comorbilidades médicas, los factores de recurrencia y
el deseo de una futura función sexual o de conservar la fertilidad. Una vez que se evalúan, se conversan las opciones y sus tasas de éxito. En el caso
más simple, a una paciente con prolapso del ápice vaginal que sobrepasa el himen, cuyo único síntoma es la protuberancia o la presión pélvica, se le
puede ofrecer una reparación quirúrgica o por pesario. En un caso más complejo, una mujer con prolapso más allá del himen puede notar un bulto,
estreñimiento, incontinencia urinaria de urgencia y dolor pélvico; los síntomas se clasifican según la gravedad y la importancia de la resolución. A fin
de atender todas las quejas, el tratamiento puede incluir un pesario o cirugía para los síntomas de abultamiento y el tratamiento médico del
estreñimiento, la incontinencia y el dolor pélvico.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Pesario

Indicaciones para el pesario

Es factible insertar varios dispositivos vaginales para apoyar el prolapso vaginal. Los pesarios son opciones efectivas y apropiadas para el prolapso de
los compartimientos anterior, posterior o apical. En general, están fabricados de silicona o plástico inerte, los pesarios son seguros y fáciles de
manejar. En un ensayo aleatorizado, las mujeres con prolapso de órganos pélvicos de etapa 1 a 3 fueron tratadas con entrenamiento muscular del
piso pélvico (PFMT, pelvic floor muscle training) solo o junto con el uso de un pesario vaginal. A los 12 meses, las mujeres de ambos grupos mejoraron
las puntuaciones en el inventario de aflicción y el cuestionario de impacto; sin embargo, las diferencias de puntuaciones promedio fueron más altas
en el grupo de pesarios (Cheung, 2016).

Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso e incontinencia urinaria adicional. Un ensayo aleatorio comparó dos tipos de pesarios
para el alivio de los síntomas del prolapso y las molestias urinarias. Los pesarios mejoraron en grado moderado los síntomas urinarios obstructivos,
irritativos y de angustia (Schaffer, 2006).
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 21 / 41
Los pesarios también son útiles en el diagnóstico y el pronóstico del tratamiento. Primero, los síntomas quizá no guarden una correlación con el tipo o
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la gravedad del prolapso. El uso de pesarios a corto plazo quizá ayude a aclarar esta relación. Incluso si una paciente rechaza el uso de pesarios a largo
plazo, quizá acepte un breve ensayo para determinar si su queja principal mejora o se resuelve. En segundo lugar, también es factible colocar un
las puntuaciones en el inventario de aflicción y el cuestionario de impacto; sin embargo, las diferencias de puntuaciones promedio fueron más altas
en el grupo de pesarios (Cheung, 2016).

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Los pesarios también ayudan a algunas mujeres con prolapso e incontinencia urinaria adicional. Un ensayo aleatorio comparó dos tipos de pesarios
para el alivio de los síntomas del prolapso y las molestias urinarias. Los pesarios mejoraron en grado moderado los síntomas urinarios obstructivos,
irritativos y de angustia (Schaffer, 2006).

Los pesarios también son útiles en el diagnóstico y el pronóstico del tratamiento. Primero, los síntomas quizá no guarden una correlación con el tipo o
la gravedad del prolapso. El uso de pesarios a corto plazo quizá ayude a aclarar esta relación. Incluso si una paciente rechaza el uso de pesarios a largo
plazo, quizá acepte un breve ensayo para determinar si su queja principal mejora o se resuelve. En segundo lugar, también es factible colocar un
pesario antes de la cirugía para identificar qué mujeres están en riesgo de desarrollar incontinencia urinaria después de un procedimiento de
corrección del prolapso (Chaikin, 2000; Liang, 2004).

Selección del pesario

Los pesarios se dividen en categorías de soporte y espacio (figura 24–15). Los pesarios de soporte, como el pesario en anillo, utilizan un mecanismo de
resorte que descansa en el fórnix posterior y contra la sínfisis del pubis. El soporte vaginal se deriva de la elevación del ápice vaginal por el resorte, que
se apoya en la sínfisis del pubis. Algunos pesarios en anillo se construyen como un simple anillo circular o como un anillo con soporte que se parece a
un gran diafragma anticonceptivo (figura 24–16). La porción del diafragma de un anillo de soporte puede servir como un estante para limitar el
descenso de la pared vaginal anterior. Cuando se ajusta de manera adecuada, el dispositivo debe estar detrás de la sínfisis púbica por adelante y del
cuello uterino por atrás.

Figura 24–15.

Diferentes tipos de pesarios. A .  Pesario cúbico. B . Pesario de Gehrung. C . Pesario de Hodge con botón. D . Pesario de Regula. E. Pesario de Gellhorn.

Figura 24–16.

Pesario anular con soporte. (Reproducida con autorización de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT).
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 22 / 41
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Figura 24–16.
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Pesario anular con soporte. (Reproducida con autorización de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT).

En contraste, los pesarios que llenan el espacio mantienen su posición al crear succión entre las paredes del pesario y la vagina (cubo), al crear un
diámetro más grande que el hiato genital (rosquilla), o por ambos mecanismos (Gellhorn). El Gellhorn a menudo se usa para el prolapso moderado a
avanzado y para procidencia completa. Contiene un disco cóncavo que se ajusta contra el cuello uterino o el manguito vaginal y tiene un tallo que se
coloca justo cefálico al introito. El disco cóncavo soporta el ápice vaginal al generar succión, y el vástago es útil para extraer el dispositivo. De todos los
pesarios, los dos dispositivos más utilizados y estudiados son el de anillo y los pesarios de Gellhorn.

Evaluación del paciente y colocación del pesario

La paciente debe ser una participante activa en la decisión del tratamiento con un pesario. Su éxito depende de su capacidad para cuidar el
dispositivo, ya sea sola o con la asistencia de una cuidadora, y su disposición y disponibilidad para concurrir a las evaluaciones posteriores. De
manera ideal, la atrofia vaginal se trata antes o en forma paralela con el inicio del pesario, y las opciones se encuentran en el cuadro 22–11. En las
mujeres que son candidatas adecuadas para el tratamiento con estrógeno, se recomienda la crema vaginal con esta hormona; en un régimen, se aplica
1 g de crema de estrógenos equinos conjugados todas las noches durante dos semanas, y luego dos veces por semana. El ospemifeno vaginal es otra
opción.

La selección de dispositivos integra factores del paciente como el estado hormonal, la actividad sexual, la histerectomía previa y la etapa y el sitio del
prolapso de órganos pélvicos. Después de elegir un pesario, se proporciona a la mujer el tamaño más grande que puede usar con comodidad. Si un
pesario es el adecuado, la paciente no lo advierte. A medida que una mujer envejece y gana o pierde peso, quizá se requiera el empleo de tamaños
alternativos.

En general, a una paciente se le coloca un pesario mientras está en posición de litotomía después de vaciar su vejiga; debe realizarse un examen digital
para evaluar la longitud y el ancho de la vagina, y efectuar una estimación inicial del tamaño del pesario. Para la colocación del pesario de anillo, el
dispositivo se sostiene en la mano dominante del médico en una posición plegada. El lubricante se coloca en el introito vaginal o en el borde de ataque
del pesario. Mientras mantiene los labios vulvares separados, el médico inserta el pesario empujándolo en dirección cefálica y contra la pared vaginal
posterior. Una vez que se alcanza la vagina superior, se libera el pesario y se abre. A continuación, se dirige un dedo índice hacia el fórnix vaginal
posterior para garantizar que el cuello uterino descanse sobre el pesario. En un dispositivo de buen tamaño, el dedo del médico apenas debe
deslizarse entre los bordes laterales del pesario de anillo y la pared vaginal lateral. En la situación ideal, el pesario debe ajustarse bien pero sin fuerza
contra la sínfisis del pubis y las paredes vaginal posterior y laterales. La presión excesiva aumenta el riesgo de dolor. La figura 24–17 muestra la
colocación del pesario de Gellhorn.

Figura 24–17.

Técnica para la colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las figuras A­C muestran la colocación. D . Para retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un
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dedo índice detrás del disco y se rompe la succión antes de retirarlo.
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 23 / 41
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contra la sínfisis del pubis y las paredes vaginal posterior y laterales. La presión excesiva aumenta el riesgo de dolor. La figura 24–17 muestra la
colocación del pesario de Gellhorn.

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Figura 24–17.

Técnica para la colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las figuras A­C muestran la colocación. D . Para retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un
dedo índice detrás del disco y se rompe la succión antes de retirarlo.

Después de la colocación del pesario, el médico debe pedir a la paciente que empuje hacia abajo, lo que podría desalojar un pesario mal ajustado, ella
debe ser capaz de levantarse, caminar, toser y orinar sin dificultad ni molestia. A continuación se detallan las instrucciones sobre la extracción y la
colocación. Para extraer un pesario de anillo, el médico debe insertar un dedo índice en la vagina para enganchar el borde del anillo y aplicar tracción
a lo largo del eje vaginal para llevar el anillo hacia el introito. Una vez ahí se le toma con el pulgar y el dedo índice y retirado.

De manera ideal, el pesario debe extraerse cada noche o cada semana, se lava con agua y jabón y se le coloca de nuevo a la mañana siguiente. Las
pacientes también reciben instrucciones que describen el manejo de problemas comunes (cuadro 24–6). Después de la colocación inicial, una visita de
control es recomendable en 1–2 semanas. Para las pacientes que se sienten cómodas con su manejo del pesario, las visitas de control pueden ser
semestrales. Si la paciente y el médico están motivados, a la mayoría de las mujeres se les puede enseñar a autogestionarse un pesario. Para aquellas
que no pueden o no quieren quitarse y volver a colocar el dispositivo ellas mismas, la opción es extraer el pesario para inspeccionar la vagina de la
paciente en el consultorio del médico cada 2–3 meses; demorar las visitas por más tiempo propicia la aparición de secreciones y olores desagradables.

Cuadro 24–6.
Guías para el cuidado del pesario.

Pesario tipo___________
   Tamaño________
1.  Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento unas dos semanas después.
Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema:
Primer año: cada 3–6 meses
Segundo año y después: cada 6 meses
Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el pesario por sí mismas, recomendamos el
retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año.
2.  La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para su manejo.

Problema Manejo

A. El pesario se Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de tamaño o tipo
sale de pesario
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos,
B. Presenta dolor Page 24 / 41
Avise a su médico. Si el pesario se deslizó y usted puede retirarlo, hágalo; de lo contrario, pida a su médico que lo retire. Tal vez sea
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pélvico necesario cambiar el tamaño o tipo de pesario

C. Secreción y olor Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar también el gel vaginal con oxiquinolona 1–3 veces por semana
control es recomendable en 1–2 semanas. Para las pacientes que se sienten cómodas con su manejo del pesario, las visitas de control pueden ser
semestrales. Si la paciente y el médico están motivados, a la mayoría de las mujeres se les puede enseñar a autogestionarse un pesario. Para aquellas
que no pueden o no quieren quitarse y volver a colocar el dispositivo ellas mismas, la opción es extraer el pesario para inspeccionar la vagina de la
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paciente en el consultorio del médico cada 2–3 meses; demorar las visitas por más tiempo propicia la aparición de secreciones y olores desagradables.

Cuadro 24–6.
Guías para el cuidado del pesario.

Pesario tipo___________
   Tamaño________
1.  Después del ajuste exitoso inicial del pesario, se le pedirá que regrese a una visita de seguimiento unas dos semanas después.
Los objetivos de esta visita son revisar el pesario y examinar la vagina para asegurar que está sana. Las visitas de seguimiento tendrán este esquema:
Primer año: cada 3–6 meses
Segundo año y después: cada 6 meses
Usted puede aprender a cuidar el pesario por sí misma. Para las pacientes que pueden retirar e insertar el pesario por sí mismas, recomendamos el
retiro por una noche cada semana, con limpieza del pesario con agua tibia y jabón. Estas pacientes deben visitar al médico al menos una vez al año.
2.  La siguiente es una lista de problemas que pueden surgir con el pesario y nuestras recomendaciones para su manejo.

Problema Manejo

A. El pesario se Conservar el pesario y avisar al consultorio de su médico. Se programará una cita. Tal vez sea necesario un cambio de tamaño o tipo
sale de pesario

B. Presenta dolor Avise a su médico. Si el pesario se deslizó y usted puede retirarlo, hágalo; de lo contrario, pida a su médico que lo retire. Tal vez sea
pélvico necesario cambiar el tamaño o tipo de pesario

C. Secreción y olor Puede aplicar una ducha con agua tibia, tal vez quiera usar también el gel vaginal con oxiquinolona 1–3 veces por semana
vaginal

D. Hemorragia La hemorragia vaginal puede ser un signo de que el pesario irrita el recubrimiento de la vagina. Llame a su médico y programe una
vaginal cita

E. Escape de orina Algunas veces, el soporte que proporciona el pesario puede causar fugas de orina. Avise a su médico y revisen juntos este problema

El gel con oxiquinolona ayuda a restaurar y mantener la acidez vaginal normal, lo que contribuye a reducir las bacterias causantes del olor.

De Farrell, con autorización, 1997.

Complicaciones del uso del pesario

Las complicaciones graves, como la erosión de los órganos adyacentes, son poco frecuentes con el uso adecuado y, por lo general, sólo se producen
después de años de falta de atención. En cada visita de control debe retirarse el pesario e inspeccionarse la vagina en busca de erosiones, abrasiones,
ulceraciones o tejido de granulación (figura 24–18). El sangrado vaginal suele ser un signo temprano y no debe ignorarse. Las úlceras o abrasiones del
pesario se tratan con la sustitución del tipo o tamaño del pesario para aliviar los puntos de presión o mediante el retiro por completo del pesario hasta
que los sitios sanen. El tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos locales es una necesidad usual. De otra forma, los lubricantes con base en
agua aplicados al pesario pueden ayudar a prevenir estas complicaciones. Las úlceras de prolapso tienen el mismo aspecto que las úlceras de pesario;
sin embargo, el primero es el resultado del bulto prolapsado que roza contra la ropa de la paciente; éstas se tratan mediante la reducción del prolapso
con un pesario o con una cirugía. La terapia hormonal tópica suele ser un complemento provisional.

Figura 24–18.

Tejido de granulación que involucra las paredes vaginales anterior y posterior debido a traumatismo del pesario.

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con un pesario o con una cirugía. La terapia hormonal tópica suele ser un complemento provisional.

Figura 24–18.

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Tejido de granulación que involucra las paredes vaginales anterior y posterior debido a traumatismo del pesario.

De otros síntomas relacionados, el dolor pélvico no se considera normal y en general indica un dispositivo que es demasiado grande. En segundo
lugar, todos los pesarios tienden a atrapar las secreciones vaginales y obstruyen el drenaje normal hasta cierto punto. El olor resultante se controla
mediante alentar la extracción del dispositivo durante la noche, el lavado y la reinserción hasta el día siguiente con mayor frecuencia. Otra solución
alternativa es que la paciente use un gel desodorante a base de pH 1 o 2 veces por semana o ducharse con agua tibia. El gel de pH ayuda a restaurar y
mantener la acidez vaginal normal, que ayuda a reducir las bacterias que causan el mal olor.

Entrenamiento muscular del piso pélvico

También conocidos como ejercicios de Kegel, los pasos del entrenamiento muscular del piso pélvico se describen en su totalidad en el capítulo 23
(Incontinencia urinaria, Ejercicios para fortalecer el piso pélvico). Hasta cierto punto, estos ejercicios quizá limiten la progresión del prolapso de
órganos pélvicos y aliviar los síntomas, y dos hipótesis describen sus beneficios (Bø, 2004). Primero, con el entrenamiento muscular del piso pélvico,
las mujeres aprenden a contraer los músculos de manera consciente antes y durante el aumento de la presión abdominal, lo que evita el descenso de
los órganos. Segundo, el entrenamiento regular de la fuerza muscular aumenta el volumen muscular permanente y el soporte estructural.

En un ensayo aleatorizado, a las mujeres con estadios 1 a 3 de prolapso de órganos pélvicos se les asignó un régimen o se les dio un folleto de
consejos sobre el estilo de vida del prolapso (Hagen, 2017). Después de dos años, las puntuaciones de gravedad de los síntomas de prolapso y los
síntomas de vejiga e intestino en el grupo de entrenamiento muscular del piso pélvico fueron más bajos. Aunque las diferencias eran pequeñas, las
mujeres de este último grupo también tenían más probabilidades de percibir un beneficio relacionado con la salud. De manera similar, en un
metaanálisis de 13 ensayos, las mujeres que recibieron entrenamiento muscular del piso pélvico en comparación con quienes no se sometieron a
terapia, mostraron una mayor mejoría en los síntomas de prolapso, la etapa POP­Q y los síntomas del intestino y la vejiga (Li, 2016).

El entrenamiento muscular del piso pélvico tiene un riesgo y gasto mínimos, de modo que es factible ofrecerlo a mujeres asintomáticas o con
sintomatología leve que estén interesadas en tratar los síntomas o prevenir la progresión del prolapso de órganos pélvicos o que rechacen otros
tratamientos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Al prepararse para la cirugía de corrección del prolapso, cada paciente debe comprender los resultados anticipados, y el cirujano debe tener en
cuenta los objetivos y expectativas de la paciente. La paciente clasifica los síntomas y los problemas de calidad de vida, como los de los cuadros 24–4 y
24–5, y el tratamiento elegido se dirige a los más importantes de su lista (Mamik, 2013).

Es posible que no se logren obtener todos los puntos finales, y un cirujano debe proporcionar a la paciente las mejores estimaciones del logro de
objetivos en función de la evidencia científica y la experiencia personal del cirujano. Es importante destacar que, en estudios publicados, las tasas de
éxito del tratamiento varían mucho según la definición de éxito. En general, las pacientes buscan alivio a largo plazo de los síntomas, mientras que los
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cirujanos pueden ver el éxito quirúrgico como la restauración de la anatomía normal; así que cirujano y paciente deben acordar los puntos finales
CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 26 / 41
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deseados.

Procedimientos reconstructivos
cuenta los objetivos y expectativas de la paciente. La paciente clasifica los síntomas y los problemas de calidad de vida, como los de los cuadros 24–4 y
24–5, y el tratamiento elegido se dirige a los más importantes de su lista (Mamik, 2013).

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Es posible que no se logren obtener todos los puntos finales, y un cirujano debe proporcionar a la paciente las mejores estimaciones del logro de
objetivos en función de la evidencia científica y la experiencia personal del cirujano. Es importante destacar que, en estudios publicados, las tasas de
éxito del tratamiento varían mucho según la definición de éxito. En general, las pacientes buscan alivio a largo plazo de los síntomas, mientras que los
cirujanos pueden ver el éxito quirúrgico como la restauración de la anatomía normal; así que cirujano y paciente deben acordar los puntos finales
deseados.

Procedimientos reconstructivos

Las cirugías para atender el prolapso de órganos pélvicos son reconstructivas, pues intentan restablecer la anatomía pélvica normal, o de tipo
obliterante, que ocluyen la vagina a permanencia. De éstas, los procedimientos reconstructivos son los más comunes, de hecho, hay múltiples
opciones disponibles. Algunos se completan desde un acceso vaginal, mientras que otros usan laparotomía, laparoscopia o cirugía robótica.

Con un acceso vaginal, por lo general, las pacientes reanudan la deambulación, la dieta y las actividades de rutina más pronto, ya que se evita el
ingreso al abdomen a través de la pared abdominal y la manipulación intestinal. Los tiempos quirúrgicos suelen ser más cortos; estas cualidades
pueden ser muy atractivas para las mujeres mayores o aquellas con comorbilidades significativas.

Las opciones abdominales ofrecen resultados duraderos, que pueden significar ventajas para una mujer con recurrencia del prolapso de órganos
pélvicos después de una cirugía vaginal previa o una que se cree que tiene un mayor riesgo de recurrencia. Este último se tipifica por una mujer joven
con prolapso avanzado o una mujer con presión intraabdominal aumentada crónica (Benson, 1996; Maher, 2004). Otra consideración es la actividad
sexual; alguna evidencia sugiere tasas más bajas de dispareunia y menos acortamiento vaginal después de la sacrocolpopexia, que es una opción del
acceso abdominal.

Las propuestas laparoscópicas y robóticas para la reparación del prolapso son cada vez más frecuentes. Ofrecen incisiones más pequeñas y una
estancia hospitalaria más corta que con la laparotomía. Un ensayo aleatorizado comparó la sacrocolpopexia abierta y laparoscópica y encontró
resultados anatómicos y subjetivos similares después de un año (Freeman, 2013); sin embargo, no se percibieron las ventajas que ofrece el método
laparoscópico, como el regreso temprano a las actividades habituales. Varios ensayos aleatorizados pequeños también han comparado la
sacrocolpopexia laparoscópica y la robótica (Anger, 2014; Paraiso, 2011). En general, estos estudios mostraron resultados similares a corto plazo, pero
un mayor gasto con el uso del robot.

Así que el médico debe recomendar una operación específica para la anatomía del paciente, los objetivos del tratamiento y las características de salud.
No existe una operación que resuelva todos los problemas.

Plan quirúrgico

A menudo, la reparación reconstructiva del prolapso combina procedimientos dirigidos a diferentes compartimientos vaginales, sin embargo, la
decisión sobre qué compartimento(s) reparar no siempre es sencilla. En el pasado, se prefería un enfoque dirigido a los defectos para la reparación
del prolapso. Con esta estrategia, todos los defectos actuales o potenciales se evalúan y reparan, sin embargo, la opinión actual de los expertos
sugiere que los defectos latentes no siempre justifican la reparación. Además, la reparación de un compartimiento asintomático podría redirigir los
vectores de presión y propiciar el prolapso de órganos pélvicos y síntomas de novo; por ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la
pared vaginal posterior en ocasiones provoca dispareunia, o bien, la corrección del prolapso apical quizá aumente las tasas de prolapso de la pared
vaginal anterior más adelante. Así que, en general, la cirugía se planifica para aliviar los síntomas actuales.

Ápice vaginal

La resuspensión vaginal del ápice es un componente vital de la reparación del prolapso de órganos pélvicos y un enfoque importante en la
planificación de la cirugía (Brubaker, 2005). El ápice vaginal se puede resuspender con varios procedimientos que incluyen sacrocolpopexia, fijación
del ligamento sacroespinoso o suspensión de la bóveda vaginal al ligamento uterosacro. Todo esto se ilustra en el capítulo 45 (Cirugías para
trastornos del piso pélvico, Sacrocolpopexia abdominal). En un análisis mundial de casi 700 000 procedimientos para atender el prolapso de órganos
pélvicos, 70% de las reparaciones apicales se realizó por vía vaginal, mientras que 17% fueron procedimientos de sacrocolpopexia (Haya, 2015). En
comparación con las opciones vaginales, la sacrocolpopexia ofrece tasas posoperatorias más bajas de recurrencia de prolapso de órganos pélvicos,
incontinencia urinaria de esfuerzo y dispareunia, pero conlleva tiempos operatorios y de recuperación más largos (Maher, 2011, 2016). De manera
similar, en tres grandes ensayos aleatorizados que compararon la sacrocolpopexia abierta con diferentes opciones de reparación vaginal, la
sacrocolpopexia produjo una tasa seis veces mayor de resolución del prolapso de órganos pélvicos (Rogers, 2018). El éxito se definió como sin
síntomas de abultamiento, sin prolapso más allá del himen y sin retratamiento dos años después de la cirugía. A pesar de estos datos, todavía falta
consenso sobre el enfoque más efectivo.
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 27 / 41
De éstos, la  sacrocolpopexia suspende la bóveda vaginal al sacro con malla sintética. Las ventajas incluyen la durabilidad del procedimiento en el
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tiempo y la conservación de la anatomía vaginal normal; por ejemplo, en comparación con otros procedimientos de suspensión de la bóveda, la
sacrocolpopexia ofrece una mayor movilidad del ápice vaginal y minimiza el acortamiento vaginal. Además, la sacrocolpopexia brinda una corrección
comparación con las opciones vaginales, la sacrocolpopexia ofrece tasas posoperatorias más bajas de recurrencia de prolapso de órganos pélvicos,
incontinencia urinaria de esfuerzo y dispareunia, pero conlleva tiempos operatorios y de recuperación más largos (Maher, 2011, 2016). De manera
similar, en tres grandes ensayos aleatorizados que compararon la sacrocolpopexia abierta con diferentes opciones de reparación vaginal, la
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sacrocolpopexia produjo una tasa seis veces mayor de resolución del prolapso de órganos pélvicos (Rogers, 2018). El éxito se definió como sin
síntomas de abultamiento, sin prolapso más allá del himen y sin retratamiento dos años después de la cirugía. A pesar de estos datos, todavía falta
consenso sobre el enfoque más efectivo.

De éstos, la sacrocolpopexia suspende la bóveda vaginal al sacro con malla sintética. Las ventajas incluyen la durabilidad del procedimiento en el
tiempo y la conservación de la anatomía vaginal normal; por ejemplo, en comparación con otros procedimientos de suspensión de la bóveda, la
sacrocolpopexia ofrece una mayor movilidad del ápice vaginal y minimiza el acortamiento vaginal. Además, la sacrocolpopexia brinda una corrección
duradera del prolapso apical, y las tasas de éxito a largo plazo se aproximan a 90%. Este procedimiento puede usarse como opción inicial o como una
segunda cirugía para mujeres con recurrencias después del fracaso de otras reparaciones de prolapso.

La sacrocolpopexia se puede realizar como un procedimiento abdominal, laparoscópico o robótico. Cuando la histerectomía se realiza junto con la
sacrocolpopexia, se considera realizar una histerectomía abdominal supracervical en lugar de total. Con el cuello uterino dejado in situ, la malla se
une al muñón cervical. La malla no se expone a la flora vaginal, como sucede cuando la vagina se abre con histerectomía total (Griffis, 2006), por ello, el
riesgo de erosión posoperatoria de la malla en el ápice vaginal disminuye (McDermott, 2009). Además, el fuerte tejido conectivo del cuello uterino
permite un punto de fijación adicional para la malla. Otros detalles importantes de consentimiento con una histerectomía total o supracervical se
encuentran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Consentimiento informado).

La fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF, sacrospinous ligament fixation) es una de las opciones de suspensión apical más populares; aquí, el
ápice vaginal se suspende al ligamento sacroespinoso de manera unilateral o bilateral a través de un acceso vaginal que no ingresa a la cavidad
peritoneal (extraperitoneal). Después de la fijación del ligamento sacroespinoso, el prolapso apical recurrente es poco probable, sin embargo,
después de la operación, el prolapso de la pared vaginal anterior se desarrolla en 6%–28% de las pacientes, aparentemente a consecuencia de la
desviación quirúrgica de la vagina posterior, que redirige las fuerzas abdominales hacia la pared vaginal anterior (Barber, 2014; Benson, 1996; Morley,
1988; Paraiso, 1996). Las complicaciones de la fijación del ligamento sacroespinoso incluyen dolor neurológico y de glúteos por afectación nerviosa a
causa de las ligaduras quirúrgicas en hasta 12% de las pacientes, además de lesiones vasculares en 1% de los casos (Barber, 2014; Sze, 1997a,b).
Aunque es inusual, es posible que se produzca una hemorragia significativa y mortal a causa de una lesión en los vasos sanguíneos que se localizan
detrás del ligamento sacroespinoso.

La suspensión de la bóveda vaginal del ligamento uterosacro es otra cirugía apical, su propósito consiste en unir el ápice vaginal a los restos del
ligamento uterosacro a nivel de las espinas isquiáticas o más arriba. Realizada por un acceso vaginal o abdominal, se cree que la suspensión del
ligamento uterosacro (USLS, uterosacral ligament suspension) recoloca el ápice vaginal en una posición anatómica más correcta que la fijación del
ligamento sacroespinoso (Barber, 2000; Maher, 2004; Shull, 2000). Debido a esta diferencia angular, se pensó que, en comparación con la fijación del
ligamento sacroespinoso, la suspensión del ligamento uterosacro reduciría las tasas de prolapso de la pared vaginal anterior (Shull, 2000). Sin
embargo, el ensayo aleatorizado OPTIMAL, que comparó las dos operaciones, no mostró una diferencia en las tasas de recurrencia del prolapso de la
pared vaginal anterior. Además, los investigadores no encontraron diferencias significativas en los resultados anatómicos o funcionales entre los dos
procedimientos a los dos años (Barber, 2014).

Histerectomía o cirugías de preservación uterina

En Estados Unidos, la histerectomía a menudo se practica en forma simultánea con la cirugía del prolapso de órganos pélvicos, mientras que, en
muchos países europeos, rara vez se realiza durante la reconstrucción del piso pélvico. Si el ápice no está prolapsado, no es necesario incorporar la
histerectomía en la reparación del prolapso de órganos pélvicos. No obstante, ante un prolapso apical, la histerectomía permite resuspender con
mayor facilidad el ápice vaginal con los procedimientos de suspensión apical recién descritos. De lo contrario, se deben modificar los procedimientos
o seleccionar procedimientos específicos de suspensión uterina para acomodar el útero conservado.

La justificación de la histerectomía es que la resuspensión del ápice vaginal se puede lograr con más éxito después de la extracción del útero; sin
embargo, una revisión sistemática reciente concluyó que las cirugías de prolapso con preservación uterina ofrecen tiempos quirúrgicos más breves,
menos pérdida de sangre y menor riesgo de exposición a la malla, y proporcionan resultados del prolapso a corto plazo similares en comparación con
las reparaciones del prolapso de órganos pélvicos junto con la histerectomía (Meriwether, 2018) Otras ventajas percibidas de la conservación del útero
incluyen una recuperación más rápida, así como el mantenimiento de la fertilidad, la función sexual, un sentido de feminidad y calidad de vida
(Bradley, 2018). En estudios de preferencia, se prefirió una reparación del prolapso con preservación uterina entre 36% y 60% de las pacientes si la
eficacia anticipada era equivalente tanto si el útero se retenía o se extirpaba (Frick, 2013; Korbly, 2013). De hecho, los procedimientos de prolapso
apical con preservación uterina ganan cada vez más popularidad en Estados Unidos y constituyeron 1.8% de los procedimientos de pacientes
hospitalizados con prolapso de órganos pélvicos en 2002 y 5% en 2012 (Madsen, 2017). Cabe destacar que se deben tener en cuenta las afecciones
uterinas o cervicales que pueden aumentar el riesgo de una histerectomía posterior, pero que no se relacionan con el prolapso.
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos,
Tipos de histeropexia
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Una reparación de prolapso apical que preserva el útero se llama histeropexia. Las operaciones pueden practicarse mediante accesos vaginales,
incluyen una recuperación más rápida, así como el mantenimiento de la fertilidad, la función sexual, un sentido de feminidad y calidad de vida
(Bradley, 2018). En estudios de preferencia, se prefirió una reparación del prolapso con preservación uterina entre 36% y 60% de las pacientes si la
eficacia anticipada era equivalente tanto si el útero se retenía o se extirpaba (Frick, 2013; Korbly, 2013). De hecho, los procedimientos de prolapso
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apical con preservación uterina ganan cada vez más popularidad en Estados Unidos y constituyeron 1.8% de los procedimientos de pacientes
hospitalizados con prolapso de órganos pélvicos en 2002 y 5% en 2012 (Madsen, 2017). Cabe destacar que se deben tener en cuenta las afecciones
uterinas o cervicales que pueden aumentar el riesgo de una histerectomía posterior, pero que no se relacionan con el prolapso.

Tipos de histeropexia

Una reparación de prolapso apical que preserva el útero se llama histeropexia. Las operaciones pueden practicarse mediante accesos vaginales,
abdominales, laparoscópicos y robóticos, y pueden aumentarse con malla.

Con la histeropexia sacroespinosa, tanto el acceso vaginal como el acceso extraperitoneal permiten que las suturas pasen a través del ligamento
sacroespinoso de soporte. A fin de recrear el soporte apical, estas suturas se unen al cuello uterino o al ligamento uterosacro. Similar a la fijación del
ligamento sacroespinoso, el eje vaginal se desplaza hacia atrás y, por tanto, agrega un riesgo potencial de prolapso de la pared vaginal anterior.

Con la histeropexia uterosacra vaginal, la culdotomía vaginal y la entrada intraperitoneal proporcionan acceso a los ligamentos uterosacros. Se
colocan dos suturas en cada ligamento y luego se unen a la unión cervicoístmica uterina para soporte (Romanzi, 2012).

Con la histeropexia de malla vaginal, una malla en forma de T se fija a los ligamentos sacroespinosos por ambos lados y se une al cuello uterino y a la
pared vaginal anterior (Gutman, 2017). Los estuches de malla que antes se comercializaban ya no están disponibles.

Con la sacrohisteropexia, se unen dos piezas de malla sintética a la vagina proximal y al cuello uterino en sus superficies anterior y posterior. Luego, la
malla se asegura al ligamento longitudinal anterior del sacro de manera similar a la sacrocolpopexia (Gutman, 2017).

Con la histeropexia uterosacra abdominal, se colocan suturas a través del ligamento uterosacro y luego a través del cuello uterino (Haj Yahya, 2018).
Para esta cirugía, se describen métodos robóticos o laparoscópicos.

Los resultados del embarazo después de la histeropexia no están bien estudiados. En general, la mayoría de los expertos opina que a las mujeres con
prolapso sintomático que no han completado la maternidad se les puede ofrecer un tratamiento conservador con un pesario como terapia de primera
línea.

Compartimento anterior

Se han descrito muchos procedimientos para la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior. Desde el punto de vista histórico, la colporrafia
anterior fue la más frecuente, aunque las tasas de éxito anatómico a largo plazo son pobres. En un ensayo aleatorizado de tres técnicas de colporrafia
anterior, Weber y colaboradores (2001b) encontraron una baja tasa de éxito anatómico. Para mayor especificidad, se obtuvieron resultados
anatómicos satisfactorios en sólo 30% en su grupo de plicatura de la línea media tradicional, 46% en el grupo de reparación ultralateral, y 42% en el
grupo sometido a plicatura tradicional más refuerzo lateral con malla sintética de poliglactina 910; estas diferencias carecieron de valor estadístico.
Sin embargo, a pesar de los resultados anatómicos que pueden parecer subóptimos, el alivio de los síntomas de la colporrafia anterior puede ser
aceptable. Por ejemplo, un nuevo análisis de los datos de este ensayo usó definiciones de éxito de relevancia clínica, que incluyeron ningún prolapso
más allá del himen, ningún síntoma de prolapso y ninguna solicitud de retratamiento. Con estas especificaciones, 88% de los sujetos cumplió con la
definición de éxito (Chmielewski, 2011).

El prolapso de la pared vaginal anterior puede ser el resultado de defectos fibromusculares centrales (línea media), laterales o apicales. Si se sospecha
un defecto central, la colporrafia anterior es una opción razonable (capítulo 45, Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colporrafia anterior). Para
un defecto apical anterior, en el que la capa fibromuscular se separa del ápice vaginal, un procedimiento de suspensión apical descrito en las
secciones anteriores resuspende la pared vaginal anterior al ápice y mejora el prolapso de esta pared.

Por último, si se sospecha un defecto lateral, la reparación paravaginal se puede realizar por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o robótica (capítulo
45, Cirugías para trastornos del piso pélvico, Reparación del defecto paravaginal por vía abdominal). La reparación paravaginal se realiza mediante la
recolocación de la capa fibromuscular de la pared vaginal en el arco tendinoso de la fascia pélvica.

La malla o el biomaterial también se han utilizado junto con la colporrafia anterior. Cualquiera de los dos se usa para reforzar la pared vaginal y con
frecuencia se sutura a los lados. Varios estudios muestran un mejor resultado anatómico con estos materiales que con la reparación del tejido
existente (reparación de tejido nativo) (Maher, 2016), sin embargo, los resultados funcionales o de calidad de vida no difieren. Las complicaciones con
la malla incluyen erosiones vaginales en 10% de los casos, dolor y dispareunia (Sung, 2008). Por estas razones, el uso de la malla para el prolapso de la
pared vaginal anterior es todavía un tema controversial y continúa en discusión (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Aunque
la malla libre todavía está disponible, los estuches de malla se eliminaron del mercado en Estados Unidos y otros países.
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CAPÍTULO 24: Prolapso de órganos pélvicos, Page 29 / 41
Compartimento posterior
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El prolapso de la pared vaginal posterior puede deberse a un enterocele o a un defecto distal de la pared vaginal. El enterocele se define como la
La malla o el biomaterial también se han utilizado junto con la colporrafia anterior. Cualquiera de los dos se usa para reforzar la pared vaginal y con
frecuencia se sutura a los lados. Varios estudios muestran un mejor resultado anatómico con estos materiales que con la reparación del tejido
existente (reparación de tejido nativo) (Maher, 2016), sin embargo, los resultados funcionales o de calidad de vida no difieren. Las complicaciones con
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la malla incluyen erosiones vaginales en 10% de los casos, dolor y dispareunia (Sung, 2008). Por estas razones, el uso de la malla para el prolapso de la
pared vaginal anterior es todavía un tema controversial y continúa en discusión (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Aunque
la malla libre todavía está disponible, los estuches de malla se eliminaron del mercado en Estados Unidos y otros países.

Compartimento posterior

El prolapso de la pared vaginal posterior puede deberse a un enterocele o a un defecto distal de la pared vaginal. El enterocele se define como la
herniación del intestino delgado a través de una discontinuidad en las capas fibromusculares de la pared vaginal posterior, por lo general, en el ápice
vaginal. En consecuencia, las reparaciones del enterocele se esfuerzan por volver a colocar estas capas fibromusculares en su sitio.

Los defectos de la pared vaginal posterior sin dicha hernia se reparan con una de varias técnicas, que se ilustran en el capítulo 45 (Cirugías para
trastornos del piso pélvico, Colporrafia posterior). De ellas, la colporrafia posterior tradicional tiene como objetivo reconstruir la capa fibromuscular
atenuada entre el recto y la vagina mediante la realización de una plicatura fibromuscular en la línea media. La tasa de curación anatómica es de 76%–
96%, y la mayoría de los estudios informa una tasa de mejora de los síntomas de bulto superior de 75% (Cundiff, 2004). Para estrechar el hiato genital y
prevenir la recurrencia, algunos cirujanos plican el músculo elevador del ano al mismo tiempo que realizan la reparación posterior. Sin embargo, esta
práctica puede contribuir a tasas de dispareunia de 12%–27% (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000), por tanto, es mejor evitarla en mujeres con
actividad sexual.

La reparación posterior específica del sitio es un enfoque basado en el supuesto de que las roturas específicas en la capa fibromuscular pueden
repararse de manera discreta. Los defectos se observan en la línea media, lateral, distal o superior; este enfoque implica un concepto análogo al de
una hernia fascial, en la que se identifica y repara la rotura fascial. Por ello, su ventaja teórica radica en la restauración de la anatomía normal en lugar
de la plicatura del tejido en la línea media. Las tasas de curación anatómica varían de 56%–100%, similar a la de la colporrafia posterior tradicional
(Muir, 2007), pese a ello, los resultados anatómicos y funcionales a largo plazo aún no se han informado.

El refuerzo de malla con aloinjerto, xenoinjerto o malla sintética se ha utilizado junto con la colporrafia posterior y la reparación específica del sitio
para ayudar a reducir la recurrencia del prolapso, sin embargo, no se ha establecido la eficacia y seguridad del injerto de aumento en la pared vaginal
posterior. Paraiso y colaboradores (2006) asignaron al azar a 105 mujeres a colporrafia posterior, reparación específica del sitio o reparación
específica del sitio más un injerto de intestino delgado porcino. Después de un año, aquellas con injerto de aumento tuvieron una tasa de falla
anatómica más alta (46%) en comparación con quienes sólo recibieron una reparación específica del sitio (22%) o una colporrafia posterior (14%). Se
necesita más investigación para determinar la seguridad, la eficacia y el material óptimo para el injerto de aumento de la pared posterior. Hasta
entonces, se recomienda evitar el uso de injertos en la pared vaginal posterior.

Por último, la sacrocolpoperineopexia es una modificación de la sacrocolpopopexia. Se puede seleccionar para la corrección del descenso de la pared
vaginal posterior cuando se emplea un acceso abdominal para otros procedimientos de prolapso o, si es necesario, el tratamiento del descenso
perineal (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001). Con este procedimiento, la malla de sacrocolpopexia posterior se extiende por la pared vaginal
posterior hasta el cuerpo perineal. En varias series de casos, las tasas de curación anatómica excedieron de 75%.

Perineo

El cuerpo perineal proporciona soporte distal a la pared vaginal posterior y a la pared rectal anterior y fija estas estructuras al piso pélvico. La pérdida
de continuidad del cuerpo perineal permite el descenso de la vagina distal y el recto y contribuye a ensanchar el hiato genital.

A fin de recrear la anatomía normal, la perineorrafia a menudo se realiza junto con la colporrafia posterior (capítulo 45, Cirugías para trastornos del
piso pélvico, Perineorrafia). Durante la cirugía, el perineo se reconstruye a través de la plicatura de la línea media de los músculos perineales y el tejido
conectivo. Es importante destacar que una plicatura demasiado ajustada puede estrechar el introito, crear una cresta en la pared vaginal posterior y
provocar dispareunia de entrada; sin embargo, en una mujer que no tiene actividad sexual, se supone que la perineorrafia alta con estrechamiento
intencional del introito reduce el riesgo de recurrencia del prolapso de la pared posterior.

Malla en la cirugía pélvica reconstructiva

Indicaciones de la malla

Alrededor de 30% de las mujeres que se someten a cirugía por prolapso de órganos pélvicos requiere una nueva operación para tratar una recurrencia
(Olsen, 1997). A fin de mejorar los resultados a largo plazo de las operaciones primarias, los cirujanos pueden agregar malla sintética o un injerto
biológico. Una razón para el uso de la malla puede incluir la necesidad de cerrar un espacio, un tejido conectivo débil o ausente, un alto riesgo de
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recurrencia o una enfermedad comórbida del tejido conectivo.
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La malla sintética para sacrocolpopexia y cabestrillos mesouretrales se ha utilizado durante años, se estudia mucho, parece segura y efectiva, y se
considera un estándar de atención. La erosión de la malla se desarrolla en un pequeño porcentaje de casos, pero se puede manejar con estrógenos
Indicaciones de la malla

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Alrededor de 30% de las mujeres que se someten a cirugía por prolapso de órganos pélvicos requiere una nueva operación para tratar una recurrencia
(Olsen, 1997). A fin de mejorar los resultados a largo plazo de las operaciones primarias, los cirujanos pueden agregar malla sintética o un injerto
biológico. Una razón para el uso de la malla puede incluir la necesidad de cerrar un espacio, un tejido conectivo débil o ausente, un alto riesgo de
recurrencia o una enfermedad comórbida del tejido conectivo.

La malla sintética para sacrocolpopexia y cabestrillos mesouretrales se ha utilizado durante años, se estudia mucho, parece segura y efectiva, y se
considera un estándar de atención. La erosión de la malla se desarrolla en un pequeño porcentaje de casos, pero se puede manejar con estrógenos
locales y una escisión limitada de la malla en la pared vaginal. Rara vez se justifica la escisión de toda la malla. Además, el dolor pélvico es raro después
de la sacrocolpopexia o el cabestrillo mesouretral, y la malla no suele ser la causa. Los cirujanos también utilizan injertos biológicos para la
sacrocolpopexia y los cabestrillos mesouretrales, sin embargo, estos materiales se relacionan con altas tasas de recurrencia del prolapso (FitzGerald,
1999, 2004; Gregory, 2005).

El uso de la malla sintética para la cirugía de reparación del prolapso se expandió con rapidez después de que el primer producto de malla específico
para la reparación transvaginal salió al mercado en 2001. Desafortunadamente, la adopción generalizada de procedimientos de malla transvaginal
continuó, pero sin datos de seguridad y eficacia a largo plazo. Una revisión sistemática de la bibliografía respectiva en 2008 encontró una falta de
datos de alta calidad (Sung, 2008). En tiempos más recientes, una revisión Cochrane de 10 ensayos que compararon la malla transvaginal con la
reparación del tejido nativo encontró que la malla redujo el riesgo de prolapso recurrente de la pared vaginal anterior y los síntomas de prolapso
(Maher, 2016), sin embargo, la tasa de erosión de la malla fue bastante mayor. Otras complicaciones que pueden ser irreversibles son cicatrices, dolor
y dispareunia.

En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) actualizó una advertencia de salud pública para indicar que las complicaciones relacionadas con la
malla eran más graves de lo que se había señalado y que distaban de ser raras. Después de esta advertencia, el uso de malla para la reparación del
prolapso se derrumbó (Sammarco, 2018). Más adelante, la FDA ordenó a los fabricantes de mallas realizar estudios que compararan la reparación de
aumento con malla transvaginal con la reparación de tejido nativo, sin embargo, antes de la conclusión de estos estudios, la FDA (2019) determinó que
no había recibido evidencia suficiente sobre la seguridad y eficacia de la malla transvaginal o su superioridad sobre el tejido nativo. Se exigió a los
fabricantes que detuvieran de inmediato las ventas de sus productos de malla. Aunque la malla libre todavía está disponible, no hay productos de
malla quirúrgica aprobados por la FDA destinados al uso en la reparación transvaginal del prolapso. Es importante destacar que esto no incluye el uso
de malla sintética para la sacrocolpopexia o el cabestrillo mesouretral.

Como resultado de la acción de la FDA, la malla sintética no debe usarse de manera rutinaria en reparaciones de prolapso transvaginal, sin embargo,
para algunas personas de alto riesgo, los beneficios pueden ser mayores que los riesgos. Las candidatas pueden ser aquéllas con un prolapso
recurrente, con un riesgo inaceptable de falla al usar técnicas sin malla, o con comorbilidades médicas específicas que impiden una reparación
alternativa más prolongada. Sólo los cirujanos con experiencia en prolapsos deben realizar estas reparaciones, y sólo después de una conversación
cuidadosa en la que se expongan los riesgos y beneficios. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019b) y la American
Urogynecologic Society (2019) se hacen eco de estas preocupaciones. Recomiendan que la malla sintética transvaginal para la reparación del prolapso
de órganos pélvicos se reserve para mujeres de alto riesgo en las que los beneficios superan los riesgos.

Material de malla

Los cirujanos que usan mallas o injertos deben estar familiarizados con los diferentes tipos y sus características. Los injertos biológicos pueden ser
autólogos, aloinjertos o xenoinjertos. Los injertos autólogos se cosechan de otra parte del cuerpo del paciente, como la fascia del recto abdominal o la
fascia lata del muslo. La morbilidad es baja, pero puede incluir un tiempo quirúrgico más prolongado, dolor, hematoma o fascia debilitada en el sitio
de la cosecha. Los aloinjertos provienen de una fuente humana distinta del paciente e incluyen fascia cadavérica o dermis cadavérica. Los xenoinjertos
son tejidos biológicos obtenidos de una fuente o especie ajena al paciente, como la dermis porcina, la submucosa del intestino delgado porcino o el
pericardio bovino. Los materiales biológicos tienen propiedades biomecánicas variables y, como ya se señaló, se relacionan con altas tasas de
recurrencia del prolapso; por tanto, las recomendaciones sobre las situaciones clínicas apropiadas para el material biológico son limitadas.

La malla sintética se clasifica como tipos I a IV, según el tamaño del poro (cuadro 24–7) (Amid, 1997). El tamaño de poro es la propiedad más
importante de la malla sintética, por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y macrófagos suelen ser mayores de
10 μm. Así que una malla con un tamaño de poro < 10 μm puede permitir la infiltración bacteriana pero no la de macrófagos y, en consecuencia,
predisponer a la infección. En virtud de lo anterior, la malla tipo I tiene la tasa más baja de infección en comparación con los tipos II y III. El tamaño del
poro también es la base del crecimiento del tejido, la angiogénesis, la flexibilidad y la fuerza. Los tamaños de poro de 50 a 200 μm permiten un mayor
crecimiento de tejido e infiltración de colágena, lo cual favorece otra vez al tipo I. Las mallas son de monofilamento o multifilamento. La malla de
multifilamento tiene pequeños poros intrafibrilares que pueden albergar bacterias, y por ello se recomienda una malla de monofilamento. A partir de
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estos hallazgos, el consenso sugiere que, si se usa una malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la cirugía pélvica
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reconstructiva.
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Cuadro 24–7.
Tipos de malla quirúrgica.
importante de la malla sintética, por lo general, las bacterias miden menos de 1 μm, mientras que los granulocitos y macrófagos suelen ser mayores de
10 μm. Así que una malla con un tamaño de poro < 10 μm puede permitir la infiltración bacteriana pero no la de macrófagos y, en consecuencia,
predisponer a la infección. En virtud de lo anterior, la malla tipo I tiene la tasa más baja de infección en comparación con los tipos II y III. El tamaño del
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poro también es la base del crecimiento del tejido, la angiogénesis, la flexibilidad y la fuerza. Los tamaños de poro de 50 a 200 μm permiten un mayor
crecimiento de tejido e infiltración de colágena, lo cual favorece otra vez al tipo I. Las mallas son de monofilamento o multifilamento. La malla de
multifilamento tiene pequeños poros intrafibrilares que pueden albergar bacterias, y por ello se recomienda una malla de monofilamento. A partir de
estos hallazgos, el consenso sugiere que, si se usa una malla sintética, la de monofilamento tipo I es la mejor opción para la cirugía pélvica
reconstructiva.

Cuadro 24–7.
Tipos de malla quirúrgica.

Etapa I: Macroporo. Poros >75 µm (tamaño requerido para infiltración de macrófagos, fibroblastos, vasos sanguíneos durante la angiogénesis y fibras
de colágeno)
GyneMesh, Atrium, Marlex, Prolene

Etapa Microporo. Tamaño <10 µm al menos en una dimensión
II: Gore­Tex

Etapa Parche de macroporo con multifilamentos o un componente de microporo
III: Teflon, Mersilene, Surgipro, Mycro Mesh

Etapa Submicrónico. Tamaño del poro <1 µm. A menudo se usa junto con malla tipo I para prevenir la adherencia intraperitoneal
IV: Silastic, Cellgard, Preclude

Cirugía concomitante de prolapso e incontinencia

Antes de las reparaciones del prolapso de órganos pélvicos, las pacientes deben ser evaluadas por incontinencia urinaria de esfuerzo (capítulo 23,
Incontinencia urinaria, Diario de micción). Las mujeres con síntomas molestos de incontinencia urinaria de esfuerzo deben ser consideradas para una
cirugía concurrente contra la incontinencia; sin embargo, en mujeres asintomáticas es factible desenmascarar la incontinencia de esfuerzo latente o
desarrollar una incontinencia urinaria de esfuerzo de novo después de la reparación del prolapso, por tanto, se recomienda la prueba urodinámica
preoperatoria con el prolapso reducido. Si se demuestra que existe incontinencia urinaria de esfuerzo, estas pacientes también se consideran para
una operación concurrente contra la incontinencia; esto representa una decisión difícil para pacientes y cirujanos porque se trata de llevar a cabo un
procedimiento con riesgos conocidos para un problema que en ese momento no existe y que tal vez nunca se desarrolle.

El ensayo CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) aportó claridad al respecto (Brubaker, 2006). En este ensayo aleatorizado, las mujeres
sometidas a sacrocolpopexia abdominal por prolapso que no presentaban síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo fueron asignadas en forma
aleatoria a someterse a una colposuspensión de Burch concurrente o no. Tres meses después de la cirugía, 24% de las mujeres en el grupo de Burch y
44% de las mujeres en el grupo de control cumplieron uno o más criterios para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La incontinencia era molesta en
6% del grupo de Burch y en 24% del grupo de control.

Tales datos se pueden interpretar de varias maneras; es posible argumentar que todas las pacientes que se someten a sacrocolpopexia para el
prolapso de la pared vaginal anterior en etapa 2 o mayor deben sufrir colposuspensión de Burch, ya que después 44% desarrolla síntomas de
incontinencia urinaria de esfuerzo; sin embargo, el argumento opuesto es que sólo 24% desarrollará síntomas molestos de incontinencia, por lo que
tres cuartas partes de las mujeres serían sometidas a una operación innecesaria.

En un ensayo similar, los resultados después de la reparación del prolapso vaginal y el ensayo de cabestrillo uretral medio (OPUS, outcomes following
vaginal prolapse repair and mid urethral sling), las mujeres sometidas a cirugía vaginal por prolapso de órganos pélvicos que no tenían síntomas de
incontinencia urinaria de esfuerzo fueron asignadas en forma aleatoria para recibir un cabestrillo mesouretral o una incisión simulada. Tras 12 meses
de la cirugía, 27% de las mujeres en el grupo del cabestrillo y 43% de las mujeres en el grupo simulado tenían incontinencia (Wei, 2012).

Es importante destacar que estos estudios proporcionan evidencia de alta calidad para que un cirujano comparta durante la asesoría a la paciente. La
decisión de realizar una operación concurrente contra la incontinencia en mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo debe individualizarse y
basarse en los riesgos, los beneficios y las metas y expectativas de las pacientes.

Procedimientos obliterantes
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Los enfoques obliterantes para prolapso de órganos pélvicos pronunciado incluyen la colpocleisis de LeFort y la colpocleisis completa (capítulo 45,
Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colpocleisis). Realizado en mujeres con o sin histerectomía previa, estos procedimientos implican la
extracción del epitelio vaginal, la sutura las paredes vaginales anterior y posterior juntas, la obliteración de la bóveda vaginal y el cierre efectivo de la
de la cirugía, 27% de las mujeres en el grupo del cabestrillo y 43% de las mujeres en el grupo simulado tenían incontinencia (Wei, 2012).

Es importante destacar que estos estudios proporcionan evidencia de alta calidad para que un cirujano comparta durante la asesoría a la paciente. La
decisión de realizar una operación concurrente contra la incontinencia en mujeres sin incontinencia urinaria de esfuerzo debe individualizarse y
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basarse en los riesgos, los beneficios y las metas y expectativas de las pacientes.

Procedimientos obliterantes

Los enfoques obliterantes para prolapso de órganos pélvicos pronunciado incluyen la colpocleisis de LeFort y la colpocleisis completa (capítulo 45,
Cirugías para trastornos del piso pélvico, Colpocleisis). Realizado en mujeres con o sin histerectomía previa, estos procedimientos implican la
extracción del epitelio vaginal, la sutura las paredes vaginales anterior y posterior juntas, la obliteración de la bóveda vaginal y el cierre efectivo de la
vagina. Los procedimientos obliterantes sólo son apropiados para pacientes de edad avanzada o con problemas médicos que no desean actividad
coital futura.

Los procedimientos obliterantes son técnicamente más fáciles de realizar, requieren menos tiempo de operación y ofrecen tasas de éxito superiores
en comparación con los procedimientos reconstructivos. Las tasas de éxito para la colpocleisis varían de 91%–100%, aunque la calidad de los estudios
basados en evidencia que respaldan estas tasas es pobre (FitzGerald, 2006). Después de la colpocleisis, menos de 10% de las pacientes se lamenta, lo
que a menudo se debe a la pérdida de la actividad coital (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Por ello, el proceso de asesoría quirúrgica debe incluir una
conversación honesta y reflexiva con la paciente y su pareja sobre las relaciones sexuales futuras. La incontinencia urinaria de esfuerzo latente se
puede desenmascarar mediante la colpocleisis debido a la tracción descendente en la uretra; sin embargo, la morbilidad de un procedimiento
concurrente de antiincontinencia puede superar el riesgo potencial de incontinencia y se considera antes de agregar cirugías en mujeres que ya
pueden tener compromisos médicos.

En pacientes con útero, la histerectomía vaginal puede realizarse antes de la colpocleisis. No obstante, la histerectomía concurrente aumenta la
pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico (von Pechmann, 2003). De nuevo, en pacientes comprometidas, esto quizá reste algunos de los beneficios de
la colpocleisis. Si se planea la conservación uterina, la neoplasia se excluye en el preoperatorio. Para ello, la prueba de Papanicolaou debe ser actual y
debe realizarse una revisión del endometrio.

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