CAPÍTULO 2
Bases del astigmatismo
José Ángel Cristóbal, Antonio Mateo, Fernando Faus
El astigmatismo es una ametropía, en la cual un determinado punto,
no se corresponde con un foco puntual en la retina después de sufrir la
refracción en los dioptrios oculares, o dicho de otro modo, es una ame-
tropía en la que el sistema óptico de un ojo es incapaz de formar imá-
genes puntuales de un punto objeto. Por ello, Wheweld (1) propuso el
uso de este término ya en el siglo XIX, procediendo su origen de a (par-
tícula privativa = sin) y stygma (punto). En un ojo astígmata regular, el
dioptrio ocular en lugar de ser esférico es un sistema astigmático, en el
que la luz no se refracta por igual en todos los meridianos. En él, hay
siempre dos líneas focales: la primera, la más próxima al sistema, es la
de máxima refracción, y la más alejada, es la de mínima refracción (2).
Una superficie tórica es aquélla que está más curvada en un sentido
que en otro y en la que sus meridianos principales son perpendiculares,
formando entre sí un ángulo de 90° (fig. 1). Sin embargo, aunque poco
frecuente, existe un tipo de astigmatismo denominado bioblicuo, en el
cual, los dos ejes principales no están situados perpendicularmente, su-
friendo estos una inclinación que no suele pasar de 5 a 10°.
Esta figura geométrica resulta de una circunferencia que gira alrede-
Fig. 1: Superficie tórica.
dor de un eje, que no es el diámetro de la misma. Si girase alrededor de
uno de sus diámetros, sería una esfera. En un sistema astigmático, la po-
tencia es diferente según el meridiano que se considere. Como meridia-
nos principales, se conoce a los meridianos de máxima y mínima poten-
cia refractiva (meridianos de mayor y menor curvatura). Un ejemplo muy
gráfico de una superficie tórica, es un huevo partido por la mitad (3).
La figura del recorrido de los rayos de luz en el seno de un sistema
astigmático regular, se denomina conoide de Sturm (4). Y en el ojo as-
tigmático, en lugar de un punto focal simple, existen dos líneas focales
separadas por un intervalo que se denomina intervalo focal de Sturm,
que equivale a la cuantía del astigmatismo. Entre estas dos líneas, exis-
Fig. 2: Conoide de Sturm.
34 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO
te un punto que se conoce como círculo de menor difusión o circunfe-
rencia de mínima distorsión (fig. 2). Si recogemos en una pantalla la fi-
gura que da lugar a este conoide, en primer lugar encontramos una elip-
se, cuyo eje mayor es perpendicular al meridiano de máxima potencia.
Al alejarnos del sistema óptico, la elipse se va estrechando por su eje
menor hasta convertirse en una recta, a la que, en este caso, llamamos
focal vertical. Si seguimos avanzando en la figura, se forma de nuevo
una elipse cuyo eje mayor es paralelo a la primera focal, hasta conver-
tirse en un círculo, que como hemos denominado se conoce como cír-
culo de menor difusión, siendo ésta la imagen más pequeña de todas.
Después, en el recorrido de los haces de luz, el círculo se va convir-
tiendo en una elipse cuyo eje mayor es perpendicular al meridiano de
mínima potencia hasta llegar a la focal horizontal, perpendicular a la
anterior (5).
A veces, se opta por no corregir el cilindro, bien porque es de pe-
queña cuantía o porque no va a ser bien tolerado. En estas ocasiones, se
emplea lo que se denomina equivalente esférico del cilindro, que se de-
fine como la potencia esférica que nos coloca, en un sistema astigmáti-
co, el círculo de menor difusión sobre la fóvea. Es decir, es la potencia
esférica con la que se logra la mejor agudeza visual en caso de no co-
rregir el cilindro.
Existen fundamentalmente dos tipos de astigmatismo, el irregular y el
regular (6). En el irregular, los distintos puntos de un mismo meridiano
presentan distinto poder refractivo, y los rayos refractados no tienen pla-
nos de simetría. Puede ser congénito o adquirido, siendo la causa más
frecuente la existencia de cicatrices corneales, o las formas anómalas de
las opacidades cristalinianas, afectando la regularidad de sus superficies
refringentes (figs. 3 y 4). En el regular, el dioptrio ocular, en lugar de ser
esférico, es un sistema astigmático en el que el poder refractivo cambia
en cada meridiano con un incremento uniforme y, por tanto, puede co-
rregirse con lentes cilíndricas, ya que la potencia dióptrica, a lo largo de
un meridiano, es siempre la misma (7).
Figs. 3 y 4: Astigmatismo
irregular debido a un
queratocono.
Existen muchas clasificaciones del astigmatismo, en función de la
posición de las líneas focales en el sistema astigmático, anatómicamen-
te con respecto al sitio del ojo donde está localizado, según la potencia
y disposición de los meridianos principales, y el astigmatismo con rela-
ción a los dos ojos.
1. En función de la posición de las líneas focales (8) (figs. 5 a 9):
a) Miópico simple (fig. 5): una línea focal se encuentra en la re-
tina (un meridiano principal es emétrope) y la otra por delan-
te de ella (meridiano miope). Se corrige con una lente cilín-
drica negativa (Ej: –0,75x90°).
CAPÍTULO 2. BASES DEL ASTIGMATISMO 35
Figs. 5 a 9: Tipos de
astigmatismo.
b) Miópico compuesto (fig. 6): las dos líneas focales se encuen-
tran por delante de la retina (los dos meridianos principales
son miopes). Se corrige con una lente esférica negativa y otra
cilíndrica negativa (Ej: –2–1x180°).
c) Hipermetrópico simple (fig. 7): una línea focal se encuentra en
la retina (un meridiano principal es emétrope) y la otra por de-
trás de ella (meridiano hipermétrope). Se corrige con una len-
te cilíndrica positiva (Ej: +1,50x10°).
d) Hipermetrópico compuesto (fig. 8): las dos líneas focales se
encuentran por detrás de la retina (los dos meridianos princi-
pales son hipermétropes). Se corrige con una lente esférica po-
Fig. 10: Topografía de sitiva y otra cilíndrica positiva (EJ: +3+1,75x20°).
astigmatismo directo, o a e) Mixto (fig. 9): una línea focal se encuentra por delante de la
favor de la regla. retina (meridiano miope) y la otra por detrás de ella (meridia-
no hipermétrope). Se corrige con una lente esférica de un sig-
no, combinada con otra cilíndrica de signo contrario más po-
tente que la esfera (Ej: +1–3x5°).
2. En relación con el meridiano de mínima refracción:
a) A favor de la regla o directo: el meridiano de mínima refracción
está más próximo a la horizontal (el más frecuente). Fisiológica-
mente, por ser más habitual encontrar mayor poder refractivo en
el meridiano vertical (más curvo), se denominó a este tipo de as-
tigmatismo como a favor de la regla (92% en los jóvenes, aun-
que va disminuyendo esta frecuencia con la edad a unos 2/3 de
la población adulta, por la tendencia a transformarse en contra
Fig. 11: Topografía de de la regla) (9). Se incluyen aquéllos cuyo eje está comprendido
astigmatismo inverso, o en entre 0° y 30°, así como entre 150° y 180°, cuando se corrige
contra de la regla («pajarita»). con un cilindro negativo (Ej: –2,25x10°) (fig. 10).
b) En contra de la regla o inverso: el meridiano de mínima re-
fracción está próximo a la vertical (aumenta su frecuencia con
la edad). El eje más curvo o más refringente es el horizontal.
Su eje está entre 60° y 120°, cuando se corrige con un cilin-
dro negativo (Ej: –1,75x95°) (fig. 11).
c) Oblicuo: en el que los meridianos principales están a más de
30° de los meridianos horizontal o vertical. Tienen su eje com-
prendido entre 30° y 60°, y entre 120° y 150°, cuando se co-
rrige con un cilindro negativo (Ej: –1,25x55°) (fig. 12).
3. Atendiendo a ambos ojos (10):
Fig. 12: Topografía de a) Simétrico: Los meridianos principales de cada ojo estén incli-
astigmatismo oblicuo. nados a una posición simétrica de desviación de la línea me-
36 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO
Figs. 13 y 14: Topografías de astigmatismo
simétrico (OD y OI).
dia. Los grados de los ejes más potentes o débiles de ambos
ojos suman 180°.
(Ej: OD: –1,50x170° y OI: –1x10º) (figs. 13 y 14).
Fig. 15: Astigmatismo • Homólogo: simétrico a favor de la regla.
simétrico homólogo. (Ej: OD: –2x165° y OI: –1x15°) (fig. 15).
• Heterólogo: simétrico contra la regla.
(Ej: OD: –2x85° y OI: –2,50x95°) (fig. 16).
b) Asimétrico: No existe simetría de los meridianos principales
en relación con la línea media. Los grados de los ejes no su-
man 180°. Esta es una de las causas oculares del tortícolis. Es
Fig. 16: Astigmatismo mucho menos frecuente que el simétrico.
simétrico heterólogo. (Ej: OD: –2x170° y OI: –1,50x 85°) (fig. 17).
c) Homónimo: ambos ojos presentan astigmatismo a favor o en
contra de la regla.
(Ej: OD: –1x75° y OI: –2x95°) (fig. 18).
d) Heterónimo: un ojo presenta astigmatismo a favor, y el otro en
contra de la regla.
Fig. 17: Astigmatismo (Ej: OD: –0,75x 85° y OI: –1,25x5°) (figs. 19, 20 y 21).
asimétrico. 4. Clasificación anatómica: según la estructura ocular implicada en
la magnitud del astigmatismo total.
a) Corneal: es el más importante y por ello, se denomina residual
o restante al astigmatismo producido por el resto de los me-
dios oculares. La córnea es el medio ocular con mayor poder
dióptrico, por su curvatura, y porque entre el aire y la cara an-
terior de la córnea es donde existe un mayor cambio de índi-
Fig. 18: Astigmatismo ce de refracción. También radica a este nivel ocular el origen
homónimo. de la mayor parte de los astigmatismos irregulares, causados
por alteraciones corneales que pueden ser congénitas, o ad-
quiridas, secundarias a multitud de patologías que ocasionen
cicatrices o deformidades corneales. Generalmente, casi todo
el astigmatismo corneal está inducido por la superficie anterior
corneal. En el astigmatismo regular, la zona central de la cór-
Fig. 19: Astigmatismo
heterónimo.
Figs. 20 y 21: Topografías de astigmatismo
heterónimo.
CAPÍTULO 2. BASES DEL ASTIGMATISMO 37
nea presenta meridianos con radios de curvatura constantes.
Sin embargo, la cara anterior de la córnea se va aplanando ha-
cia la periferia, por lo que se trata de una superficie asférica.
No obstante, para una mejor practicidad didáctica se le com-
para con una superficie tórica.
Cualquier patología capaz de producir una deformación en la
córnea puede inducir un astigmatismo. Es frecuente encontrar
compresión del párpado sobre el meridiano vertical incurván-
dolo ligeramente, bien de forma fisiológica, bien por patolo-
gías como orzuelos o chalaziones. Esto condiciona astigmatis-
mo a favor de la regla. Por otro lado, un pterigion nasal puede
aplanar el meridiano horizontal, induciendo un astigmatismo
a favor de la regla.
b) Cristaliniano: Generalmente es debido a anomalías en su forma o
en su posición, como pueden ser las subluxaciones cristalinianas,
y en el caso de ojos pseudofáquicos, por inclinación o desplaza-
miento de la lente intraocular implantada. Fisiológicamente, el
cristalino se encuentra ligeramente desplazado, encontrándose su
parte externa más atrás que la interna, y la parte superior más ade-
lantada que la inferior. Pero el astigmatismo resultante, en condi-
ciones normales, carece de importancia, y su cuantía es práctica-
mente despreciable. Determinadas patologías, como puede ser el
lenticono, provoca astigmatismo de curvatura del cristalino. La
existencia de una catarata puede ocasionar un astigmatismo de
índice por cambios en el índice refractivo, que incluso puede ser
de distinta magnitud en distintos sectores cristalinianos.
c) Retiniano: habitualmente inapreciable. En algunas patologías,
la variación de la orientación macular pueden provocarlo.
d) Vítreo: la turbidez vítrea, o presencia de opacidades en su in-
terior puede modificar el índice de refracción induciendo un
astigmatismo irregular.
e) Ciliar o zonular: las alteraciones en las fibras zonulares o a ni-
vel del músculo ciliar pueden producir una acomodación des-
igual en diferentes sectores cristalinianos.
El astigmatismo es principalmente congénito, y se modifica poco du-
rante la vida, aunque existen variaciones individuales. En el neonato, la
córnea es prácticamente esférica. De existir astigmatismo, el crecimiento
ocular tiende a disminuirlo durante los dos primeros años. Sin embargo,
a partir de los cinco años, vuelve a aumentar la frecuencia del astigma-
tismo, generalmente a favor de la regla y que se mantiene más o menos
estable hasta la edad adulta. Así como el astigmatismo en contra de la re-
gla del recién nacido disminuye en los primeros años, el astigmatismo a
favor de la regla, generalmente, no suele modificarse mucho durante la
vida (11). En nuestro medio, a los dos años de vida, cuando hay astigma-
tismo, el más frecuente es en contra de la regla (61,5%), mientras que a
favor de la regla es aproximadamente un 23,1%. Sin embargo, ya a los 12
años, este porcentaje se invierte, siendo de un 66,6% a favor de la regla,
y un 33,4% en contra de la regla (12). Por otro lado, resulta curioso que
el astigmatismo producido por la córnea a los 6-7 años, suele ser directo
(75%), mientras que un 76% del residual o interno es inverso (13).
No obstante, existe una clara tendencia del astigmatismo a transfor-
marse en contra de la regla de cara a la vejez. Entre otros factores, este
38 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO
cambio está ocasionado por la menor consistencia de los tejidos, tanto
corneales como palpebrales.
Se ha confirmado que la herencia juega un papel importante en su
desarrollo. El patrón de transmisión más frecuente es el autosómico do-
minante (14-16). Se han descrito asociaciones con algunas alteraciones
oftálmicas de aparición esporádica, como son la hipoplasia del nervio
óptico (17) y el albinismo (18).
EPIDEMIOLOGÍA
El astigmatismo es una ametropía muy frecuente (19). Sin embargo,
su prevalencia en la población es muy variable dependiendo del país o
zona geográfica que consideremos, por las variaciones raciales, y por di-
ferencias en la pirámide de edad. Además, en los estudios epidemiológi-
cos de las ametropías, es frecuente encontrar sesgos de selección, pues-
to que, muchos de ellos, están realizados con pacientes reclutados úni-
camente en el medio hospitalario o en el del especialista, lugares a los
que son remitidos preferentemente los individuos con posibles alteracio-
nes visuales. Por tanto, los pacientes con ametropías leves pueden cuan-
tificarse en menor medida, siendo que muchos no consultarán a un mé-
dico, al poseer una buena visión, sin necesitar corrección refractiva al-
guna.
Considerando algunos estudios publicados, la frecuencia estimada
del astigmatismo (>0,5 D), oscila ampliamente entre uno y dos tercios de
la población (20-22). A diferencia con los países occidentales e hispanos,
con mayor frecuencia de astigmatismos hipermetrópicos, la raza oriental
presenta una mayor prevalencia de astigmatismos miópicos (23). La apa-
rición de más o menos cantidad de astigmatismo, se ha relacionado con
diversos factores como la edad, tipo de ametropía asociada o la educa-
ción recibida. Se ha encontrado una mayor proporción de astigmatismo
(siendo éste casi un 60% en contra de la regla) en mujeres y en personas
analfabetas o no escolarizadas (24).
Los astigmatismos directos, o a favor de la regla, son los más frecuen-
tes (33-45%), mientras que los inversos, o en contra de la regla constitu-
yen entre un 35-40%. Los oblícuos son los menos frecuentes (15-30%)
(25), siendo estos los que poseen más riesgo de causar ambliopía (26).
La cuantía del astigmatismo varía en las distintas etapas de la vida.
Mientras que en la primera década de la vida suele disminuir (44% >1 D
a los 2 años, pasando a tan solo un 5% >1 D a los 12 años), en la madu-
rez se encuentra un astigmatismo mayor de 1,5 D en un 11,1% aproxima-
damente. La prevalencia aumenta de camino a la vejez, presentando un
astigmatismo mayor a 1 D más del 55% de los mayores de 65 años (27).
Para conocer el grado de astigmatismo en nuestro medio hospitala-
rio, durante el año 2005 se recogieron los datos de 2.000 pacientes que
iban a ser sometidos a cirugía de la catarata en el área del Hospital Clí-
nico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Si bien, este grupo de po-
blación corresponde a una edad media elevada, y no muestra el general
de la población, era el que nos iba a reflejar el porcentaje de cirugía del
astigmatismo que debíamos asociar a la cirugía del cristalino, para con-
seguir la emetropía (fig. 22).
Los datos, muy similares a los ya reflejados en años precedentes, dan
una muestra clara de que aproximadamente al 60% de la población ca-
CAPÍTULO 2. BASES DEL ASTIGMATISMO 39
Fig. 22: Distribución del
astigmatismo en pacientes
que van a ser sometidos a
cirugía del cristalino.
taratosa, habría que asociarle un procedimiento de corrección del astig-
matismo, bien durante o en el postoperatorio de la cirugía de la catarata
o del cristalino transparente.
Como reflejaremos en un capítulo posterior, con nuestras incisiones
actuales para realizar la facoemulsificación (2,75 mm), no somos capa-
ces de cambiar el grado de astigmatismo más de media dioptría, por lo
que la cirugía astigmática debería estar presente y ser frecuente en nues-
tro quehacer diario.
BIBLIOGAFÍA
1. Wheweld. Astigmatismo. Citado por Helmholtz. Optique Physiologique
1867; 193.
2. Duke-Elder. Refracción, teoría y práctica. Barcelona: JIMS,1.ª ed, 1985: 71-81.
3. Gil del Río, E. Óptica fisiológica clínica. Barcelona: Toray, 5.ª ed, 1984: 487-
525.
4. Sturm. Sur la theorie de la vision 1845. Comtes rendus XX: 554, 751, 1238.
Poggendorff’s Annalen LXV: 115. Citado por Helmholtz 1867; 164.
5. Cárceles JA. Defectos de refracción. En: Solans T, y colaboradores. Refrac-
ción ocular y baja visión. Monografía de la Sociedad Española de Oftalmo-
logía, 2003: 54-9.
6. Belmonte N. Sobre refracción ocular. Barcelona: Ediciones Doyma, 1989:
75-116.
7. Donders, Javal. Astigmatisme. En: Wecker. Etudes ophtalmologiques. París;
1866; 2: 789.
8. Márquez M. Lecciones de refracción ocular. Madrid: Edición Príncipe, 1926:
18-75.
9. Belmonte M. El astigmatismo restante en las diferentes ametropías. Arch Soc
Oftal Hisp-Am 1943; 2: 56-61.
10. Martínez de la Casa JM, Matilla M. Astigmatismo. En: Aránguez y colabora-
dores. Manual de refracción para residentes de Oftalmología. Madrid, 1999:
113-28.
11. Pastor JC, Castiella JC. La refracción en el niño. Madrid: McGraw-Hill; 1997:
28-30.
12. Montes-Mico R. Astigmatism in infancy and childhood. J Pediatric Ophthal-
mol Strabismus 2000 Nov-Dec; 37(6): 349-53.
13. Huynh SC, Kifley A, Rose KA, Morgan I, Heller GZ, Mitchell P. Astigmatism
and its components in 6 year old children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006
Jan; 47(1): 55-64.
14. François J. Heredity in Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1961: 186-204.
15. Beyer CK. Heredity and refraction errors, refraction in children. International
Ophthalmology Clinics,1962; 2: 935.
16. Powell S. Data on the heredity of astigmatism. Optician, 1948; 116: 286.
17. Zeki SM. Optic nerve hypoplasia and astigmatism: a new association. Br J
Ophthalmol, 1990; 74: 297.
40 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO
18. Punnett HH, Harley RD. Genetics in pediatric ophthalmology. En: Harvey
RD. Pediatric Ophthalmology. Philadelphia: Saunders,1983: 28-81.
19. Javal. Physiologie de la lecture et l’écriture. París, 1905: 70.
20. Hashemi H, Hatef E, Fotouhi A, Mohammad K. Astigmatism and its determi-
nants in Tehran population: the Tehran eye Study. Ophthalmic Epidemiol
2005 Dec; 12(6): 373-81.
21. García CA, Orefice F, Nobre GF, Souza D de B, Rocha ML, Vianna RN. Pre-
valence of refractive errors in students in Northeastern Brazil. Arq Bras Of-
talmol 2005 May-Jun; 68(3): 321-5.
22. Satterfield DS. Prevalence and variation of astigmatism in a military popula-
tion. J Am Optom Assoc 1989 Jan; 60(1): 14-8.
23. Shih YF, Hsiao CK, Tung YL, Lin LL, Chen CJ, Hung PT. The prevalence of as-
tigmatism in Taiwan schoolchildren. Optom Vis Sci 2004 Feb; 81(2): 94-8.
24. Bourne RR, Dineen BP, Ali SM, Noorul Huq DM, Johnson CJ. Prevalence of
refractive error in Bangladeshi adults: results of the National Blindness and
Low Vision Survey of Bangladesh. Ophthalmology 2004 Jun; 111(6): 1150-
60.
25. Cowen L, Bobier WR. The pattern of astigmatism in a Canadian preschool
population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 Oct; 44(10): 4593-600.
26. Abrahamsson M, Sjostrand J. Astigmatic axis and amblyopia in childhood.
Acta Ophthalmol Scand 2003 Feb; 81(1): 33-7.
27. Cheng CY, Hsu WM, LiuJH, Tsai SY, Chou P. Refractive errors in an elderly
Chinese population in Taiwa: the Shihpai Eye Study. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2003 Nov; 44(11): 4630-8.
