TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN

Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-1 HOCKEY 708 3108

HO 708
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas

TOPE MAXIMO
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón 100% Prestadores G11
100% Prestadores G12
Exámenes de Laboratorio 80% Prestadores G13
Sin Tope Sin Tope
Imagenología 60% Prestadores G14
50% Prestadores G15
Kinesiología 30% Prestadores G16
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 100% 1.30 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 10.00 AC
Sin Tope
Visita por Médico Tratante 100% 0.45 UF
Visita por Médico Interconsultor 100% 0.50 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 100% 4.00 AC 15.00 UF
Traslados Médicos 100% 1.30 AC 0.50 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 80% 0.45 UF
Exámenes de Laboratorio 80% 1.30 AC
Sin Tope
Imagenología 80% 1.30 AC
Procedimientos 80% 1.30 AC
Kinesiología 80% 1.30 AC 3.00 UF
Fonoaudiología 80% 1.30 AC 3.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 80% 1.30 AC 3.00 UF
Radioterapia 80% 1.30 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 80% 1.30 AC 4.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 100% 10.00 AC
Pabellón Ambulatorio 100% 1.30 AC Sin Tope
Box Ambulatorio 100% 1.30 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 80% 0.45 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 100% 0.45 UF 7.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 100% 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 80% 0.45 UF 0.45 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección HOCKEY 708
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2000 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: