CASO : No.………………/…………………..
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POLICIA BOLIVIANA FECHA:………….…/……..…/….…………………..
COMANDO POLICIAL DE EL ALTO HORA: …..…:…..…………………………………….
UNIDAD DE CONCILIACION CIUDADANA Y FLIAR. No. 2
EL ALTO – BOLIVIA
FORMULARIO DE ACCION DIRECTA
SE RECOMIENDA NO HACER USO DE CLAVES, ESCRIBIR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS ACAPITES, EN
CASO DE DUDA SOBRE EL LLENADO DEL PRESENTE INFORME CONSULTE CON EL FUNCIONARIO QUE RECEPCIONA EL CASO.
1.- POLICIAS QUE INTERVINIERON:
GRADO Y NOMBRE:………………………….………………………………………………………………………………………………………
GRADO Y NOMBRE:…..…………………………………………………………………………………………………………..…………………
UNIDAD POLICIAL:…………………………………………………………………………………………………………………………………
PATRULLA SIGLA DEL VEHICULO………………………………………………ZONA……………………………………………………
2.- INFORME SOBRE EL HECHO:
NATURALEZA DEL HECHO:……………………………………………………………………………………………………………………….
LUGAR DEL HECHO: Z/……………………………………AV. o C/……………………………………Y……………………………………
LATITUD………………………………………………………………….LONGITUD……………………………………………………………..
FECHA DEL HECHO………………/…………/……………………………HORAS…………………………………………….………………
3.- DENUNCIANTE O VICTIMA:
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE………………………………………………NACIONALIDAD………..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
4.- PERSONAS ARRESTADOS:
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE………………………………………………NACIONALIDAD………..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
5.-BREVE DETALLE DEL HECHO
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1.-FIRMA DEL POLICIA QUE INTERVINO 2.- FIRMA DEL POLICIA
QUE INTERVINO
FIRMA DEL POLICIA QUE INTERVINO FIRMA DEL POLICIA QUE INTERVINO
Cel. ………………………………. Cel. …………………………………..
6.- RESOLUCION DEL CASO:
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4.- PERSONAS ARRESTADAS:
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE………………………………………………NACIONALIDAD………..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE………………………………………………NACIONALIDAD………..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………C.I….……………….…………
FECHA DE NACIMIENTO…………….……………………………………..ESTADO CIVIL……………….…….…….EDAD..…………
NATURAL DE…………………………………………………NACIONALIDAD……..……….…………OCUPACION………….………..
DOMICILIO Z/……..……………….………….……………………AV. o CALLE………..…..………………………………….Nro………
ESTADO FISICO Y OBS………………………………………………………………………………CELULAR………….………………………
