El cólera como enfermedad
paradigmáticamente colonial:
Snow, la bomba de Broad, su
estudio de casos y “no casos”, y
la influencia de la política en los
modelos científicos - 2013
Dr. Valentín Aragues y Oroz
El método utilizado por los epidemiólogos novecentistas para demostrar la
transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos (que, sumariamente
consiste en comparar la proporción de enfermos expuestos a una
circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se
reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los
siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos.
El cólera, la enfermedad colonial por antonomasia, que evidencia
que siempre aparecen por aposición a las cadenas comerciales,
cadenas pestilenciales, surgió en forma epidémica en la India en 1817 y
llegó a Gran Bretaña en 1831.
Tal brote, entre otras cosas, volvió primariamente a poner sobre el tapete las
medidas aislacionistas como la cuarentena[1]. La práctica de aislar a las
personas enfermas de la población sana data de tiempos remotos; tanto la
Biblia como el Corán contienen referencias al aislamiento de los leprosos. En
el siglo VII, China ya contaba con una política bien establecida de detener a
los marineros y los extranjeros que padecían la peste. Se dice que durante el
siglo XIX Gran Bretaña perdió unos 130 000 habitantes en cinco epidemias
de cólera, en tanto que durante el mismo siglo y el primer cuarto del siguiente
la India perdió por esta causa más de 25 millones de personas . Suele
aceptarse el carácter fundacional de la obra de Koch sobre la medicina
moderna, con el descubrimiento del vibrión en Alejandría en 1882,
confirmado en Calcuta en 1884 (de paso, 2 años antes había descubierto al
agente causal de la tuberculosis, presentado oficialmente en la Sociedad de
Fisiología de Berlín en 1882, hecho que suele reconocerse como el
comienzo mítico de la era bacteriológica). No obstante, sus ideas no
fueron inmediatamente aceptadas, ya que el paradigma médico de entonces
estaba dominado por la idea de los miasmas, especie de venenos volátiles
que se trasmitían por el aire.
[1] La palabra cuarentena nació a finales del siglo XIV, con el aislamiento de
las personas que llegaban de zonas infectadas por la peste al puerto de
Ragusa, en aquel momento bajo el dominio de la República de Venecia. En
1397 el periodo de aislamiento se fijó en 40 días, de ahí la palabra
cuarentena. Si bien a veces no eran necesariamente 40 días. Hacia 1873
el cólera afectaba a Europa, especialmente Italia, Francia, Inglaterra y
Austria, así como a América del Norte. En Buenos Aires, el 2 de septiembre
de ese año, la Junta de Sanidad tomaba sus precauciones imponiendo una
“cuarentena” de tres días a los buques provenientes del Havre, Génova,
Habana y Bahía. Asimismo en Venecia, en 1377, se popularizó el trentino,
esto es un aislamiento de treinta días. Muchos otros puertos mediterráneos
no tardaron en adoptar medidas análogas. Esas medidas de salud pública
fueron generalizándose a escala internacional a lo largo de los siglos
siguientes; en las ciudades, a menudo se designaban comités encargados de
coordinarlas. La constante devastación que periódicamente traían consigo la
peste y otras enfermedades epidémicas puso de manifiesto que la mera
imposición de drásticas medidas de cuarentena tenía muy escasa eficacia.
En el siglo XVII, en un intento de impedir que llegase a Inglaterra la peste
que se estaba propagando por la Europa continental, se obligó a todos los
barcos que se dirigían a Londres a esperar en la desembocadura del
Támesis durante al menos 40 días. El intento fracasó y la peste arrasó
Inglaterra en 1665 y 1666.
La teoría miasmática fue apoyada por los poderes políticos (por ejemplo
Chadwick en el report de 1842) y académicos locales aún luego de los
descubrimientos de Snow y Koch, entre otros, porque permitía una
explicación menos comprometida sobre la propagación de las enfermedades
como el cólera, logrando cerrar un círculo epidémico basado en la tríada:
Importación de países asiáticos → Aire contaminado → Inevitabilidad, que
consiguió dejar de lado –por casi un siglo– los factores principales (miseria-
hambre y falta de cultura- inexistente saneamiento) conocidos hasta por la
propia población involucrada. En este sentido, la dominación inglesa de la
India culpó al entorno del país, viendo en estas causas locales la razón de
las espantosas y mortíferas epidemias a las que el continente indio parecía
tan propenso.
Rápidamente las aguas se dividieron entre los "contagionistas" que
creían que la enfermedad provenía del contacto con el enfermo o con
sus vestidos y pertenencias y por lo tanto proponían incomunicación y
cuarentenas + lazaretos + quema de las ropas y pertenencias de los
afectos, y en el otro polo los "anticontagionistas", quienes sostenían que
eran las condiciones atmosféricas y los vientos los que transmitían de
un lugar a otro los "miasmas" contagiosos, que la enfermedad no se
propaga por contacto inmediato o mediato sino por la existencia y
diseminación de un foco miasmático, descartando por ende las medidas
restrictivas. Ya en la Primera Conferencia Sanitaria Internacional en París en
1851 se debatió la naturaleza íntima de esa enfermedad (y otras),
específicamente si era miasmática o contagiosa.
Estaba claro que lo último que querían los poderes políticos y
económicos ingleses, siendo Inglaterra una potencia marítima
floreciente era el cierre de puertos y las cuarentenas y barreras de
cualquier tipo para la comercialización de sus productos; al mismo
tiempo España veía con buenos ojos estas medidas restrictivas para los
ingleses.
Este es un excelente ejemplo de cómo los poderes políticos y
económicos en boga influyen en los descubrimientos científicos (un
contexto de descubrimiento en las palabras de Knorr - Cettina)
imprimiéndoles un cierto curso de acción.
El cólera entró a Inglaterra en 1831. En 1854 estalló un brote
particularmente virulento en Londres: entre el 31 de agosto y el 1 de
septiembre murieron 500 personas en el área de Golden Square,
perteneciente a la parroquia de St. James.
John Snow, un obstetra interesado en más de un aspecto de la ciencia
médica (fue por ejemplo uno de los primeros en utilizar una técnica
anestésica), se dio cuenta de la oportunidad que se le presentaba para
probar sus ideas.
Para esta época la gente carecía de agua corriente y usaba pozos y bombas
comunitarias para la provisión de agua. El vecindario en que estalló esta
epidemia estaba abastecido por dos compañías, la Lambeth
Waterworks Company y la Southwark & Vauxhall Company, ninguna
efectuaba filtrado o tratamiento de las aguas. En la epidemia de 1849
ambas empresas tomaban agua del Támesis en la zona de desembocadura
del alcantarillado cerca de Battersea, hecho este hasta ridiculizado en
litografías de la época, “sabiendo” desde siempre la gente común que
esta práctica no podía sino ser nociva, pero más tarde la Lambeth
trasladó sus bocas de toma río arriba al Thames Ditton, zona más limpia
prácticamente sin desembocadura de cloacas.
Decía Snow acerca del cólera: “Se desplaza a lo largo de las grandes vías de
comunicación humana; nunca avanza más de prisa que la población, sino
que suele hacerlo mucho más despacio. Al extenderse a una nueva isla o un
nuevo continente, siempre aparece por primera vez en un puerto de mar.
Nunca ataca a las tripulaciones de los barcos que viajan desde un país sin
cólera a otro en el que existe la enfermedad, hasta que han tocado puerto”.
Snow ya había trabado conocimiento con el cólera en las epidemias
anteriores –su tratado clásico era de 1849, en el que se dedicó a los casos
de Albion Terrace- por lo que en 1854 se dio cuenta de que tenía
un inusual experimento natural entre manos debido al cambio de la
zona de toma de aguas, ya que si sus supuestos eran correctos, en
esta ocasión las casas abastecidas por la compañía Lambeth que se
había mudado deberían estar libres de cólera.
De este modo Snow se aproximó al problema del cólera a través de dos
vertientes: (1) comparación de las tasas de ataque de los abastecidos
por cada una de las compañías y (2) el análisis puntual del brote de
Golden Square que es prácticamente un icono de Snow y el trabajo que
lo proyecto a la inmortalidad, habiéndose dicho con una mezcla de sorna y
justicia que los epidemiólogos estamos psicológicamente fijados a la bomba
de Broad Street.
En efecto, fue llamado de urgencia por el brote del área de Golden Square.
Trazó un mapa de la zona en que habían tenido lugar las muertes
visualizando con bastante claridad (el primer mapa inteligente que se
conoce) que la mayoría había ocurrido alrededor de la bomba de Broad
Street, víctima de la contaminación, al mismo tiempo muy pocas
muertes habían acontecido en las inmediaciones de otras bombas en
los alrededores y, dentro del área afecta llamativamente no había habido
casos en el hospicio de la calle Polland, que tenía su propia bomba ni en una
cervecería (la Lion Brewery) en la que los empleados estaban autorizados a
tomar cerveza en vez de agua. Su siguiente paso genial fue representar el
tiempo que se tardaba en llegar a la bomba de la calle Broad y calcular quién
era más probable que utilizara cada bomba de agua en la zona. Snow hizo
una curva en el mapa que marcaba los puntos de los que la bomba de Broad
Street estaba a la misma distancia a pie de las bombas de agua vecinas.
Viviendo en el interior de la curva de la bomba de Broad Street ésta era la
fuente de agua más cercana. Casi todas las muertes marcadas en el mapa
yacían dentro de esta curva y la evidencia anecdótica explican los pocos
casos en los que no lo hicieron.
Este dispositivo matemático brillante se llama diagrama de Voronoi.
Supongamos que se tiene un número de sitios (tales como las bombas de
agua en los mapas de Snow), situados en una zona que se puede mapizar.
Los puntos en un diagrama de Voronoi representan estos sitios y los puntos
en los bordes del diagrama son exactamente los puntos que son
equidistantes entre dos o más sitios. Los bordes dividen el diagrama en
regiones o células, que encierran todos los puntos que están más cerca del
sitio en esa región en particular. Los diagramas de Voronoi se utilizan
ampliamente para estudiar las relaciones espaciales, por ejemplo para
estudiar la competencia entre las especies de plantas y para modelar los
mercados económicos.
Snow sabía que la trasmisión de la enfermedad se tenía que realizar a
través del agua por algún agente aún desconocido y logro convencer a
los Guardians de que retiraran la manija de la bomba, con lo que la epidemia
cesó rápidamente.
En el sitio en el que estaba originalmente la bomba hoy se levanta
un pub (llamado con justicia John Snow) y en frente hay una pequeña
plazoleta con el facsímil de una bomba sin manija que conmemora el
hallazgo.
Como en el mensaje de ayer no se vió su imagen, la copio; en el fondo
puede verse el pub "John Snow" donde tiran una cerveza exquisita.
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Este es un brillante ejemplo de operación basado en el mecanismo de la
caja negra en el cual los procesos íntimos están ocultos al observador pero
aun así es posible actuar en algún punto de la cadena.
Investigaciones posteriores que incluyeron excavaciones en la zona de la
bomba de agua demostraron una filtración desde los desagües cloacales de
la casa del número 40 de Broad Street donde se supone se originó el brote,
específicamente por el lavado de pañales de una criatura afecta de
cólera–muerta al igual que su madre-, hacia la cisterna de la esquina de
Broad próxima a la famosa bomba (Chave, 1958).
Con todos sus méritos –entre otros prefigurar un agente causal putativo
de la enfermedad que “...ha de tener alguna estructura, como una
célula.” (Snow, 1854), unos 30 años antes del descubrimiento formal de
los microorganismos, si fijamos icónicamente la presentación de Koch en
la Sociedad de Fisiología de Berlín en 1882–, desde lo conceptual y
metodológico el de Snow no fue un verdadero experimento en el sentido
de que no evaluó sistemáticamente exposición a la bomba en individuos sin
cólera; en otras palabras, no hubo controles (pacientes que hubiesen
bebido y no hubiesen muerto), sino que fue sólo un estudio de casos y no
casos.
CÓLERA
Compañía SI NO
• Southwark
71/10000 ?? ?? ??
Vauxhall
• Lambeth 5/10000 ?? ?? ??
14 veces más
?? ?? ??
frecuente
Irónicamente en su propio tiempo Snow no fue un epidemiólogo o un
funcionario salubrista reconocido sino más bien un detentor de una
visión excéntrica (un snob diríamos hoy) que se remontaba a las oscuras
teorías fracastorianas del siglo XVI sobre el contagio.
El ministro Whitehead, inicialmente escéptico del hallazgo de Snow,
investigó en detalle el consumo de agua entre residentes de Broad St.
Comenzó preguntando a las familias de muertos por cólera sobre los hábitos
de las víctimas y encontró que 45 habían tomado agua de la bomba,
mientras que 13 no. Extendiendo su análisis sobre los supervivientes (una
vez más, Snow sólo consideró los muertos), encontró que 35 habían tomado
agua de la bomba y 7 no. Razonó adecuadamente que para realizar un
análisis correcto debía examinar asimismo a los sujetos que, residiendo en
Broad St. en septiembre, no hubiesen sufrido de cólera o diarrea. De este
modo, entrevistó a 336 controles sanos y encontró que 279 no habían usado
la bomba y 57 sí. En la figura se reproduce una tabla de contingencia (una
tabla de chi2 ) para estos hallazgos.
Whitehead concluyó que, entre los atacados, la tasa de consumidores de
agua sobre no consumidores era de 80 a 20, en tanto que entre aquellos que
escaparon era de 57 a 279 (Whitehead, 1855). Esto arroja un OR de casi 20
entre consumo de agua de la bomba y desarrollo de cólera, lo que es
altamente significativo (p < 0.001). Se piensa acertadamente que éste
fue el primer estudio casos y controles de la historia.
Poco después de Snow, otro célebre epidemiólogo de la época, William
Budd, concordaba con sus afirmaciones y le cedía la prioridad en el
descubrimiento Budd publicando en Lancet “Alleged discovery of the cause
of cholera”, en que describe observaciones sobre “peculiares objetos
microscópicos en las deposiciones de los enfermos”.
El descubrimiento por Robert Koch del vibrión no puso término a las
discusiones sobre su patogenia: Koch encontraría en el sanitarista alemán
Max von Pettenkofer un adversario terco y duro, capaz incluso de arriesgar
su vida en un experimento decisivo.
Pettenkofer (1818 – 1901) ha sido descrito como uno de los personajes más
pintorescos en la historia de la salud pública. Era profesor de Higiene y jefe
del Instituto de Higiene de Munich. Luego de 1851 dedico mucha energía a
crear lo que llamaríamos una higiene científica o una higiene “basada en la
evidencia” (Moravia, 2008) con base en la fisiología y la química. Sus ideas
sobre epidemiologia urbana contribuyeron a transformar Munich en una
ciudad saludable y fue uno de quienes hacia el fin del s XIX defendía una
etiología multifactorial para la génesis de las enfermedades. En 1854 von
Pettenkofer concibió una hipótesis que reconciliaba las dos posturas
causales sobre el cólera: medio ambiente (miasma) y germen. La teoría
medioambiental o localista decía que el cólera era causado por miasmas
(William Farr era en este sentido localista) en tanto que la teoría
contagionista decía que la enfermedad era causada por un agente aún
desconocido trasmitido por el agua (John Snow era claramente
contagionista). En esa época ningún cuerpo de evidencia era suficiente como
para apoyar decididamente a ninguna de ambas posturas.
Si bien von Pettenkofer aceptaba que el cólera seguía las rutas de comercio
humano y en una localidad dada iba de los barcos a los muelles y mercados
antes de llegar tierra adentro, dudaba que fuera “puramente” contagiosa ya
que suponía que de ser así los médicos, enfermeras y demás personal en
contacto con los enfermos debieran contagiarse más a menudo. Debía existir
“otro” factor. Además el contagionismo no explicaba satisfactoriamente a su
entender por qué las epidemias declinaban espontáneamente. Von
Pettenkofer aseveraba que la remoción de la bomba de Broad Street en
verdad había tenido poco si algún impacto en el cese de la epidemia.
Decía que si la manija había sido retirada el 8 de setiembre, un análisis
objetivo hubiese demostrado que el brote estaba ya cediendo; los registros
de casos de cólera daban:
el 31 de agosto → 31 casos,
el 1ro de setiembre → 131,
el 2→ 125,
el 3 → 58,
el 4 → 52 y
el 8 → 14 con lo cual era claro que el declive ya se estaba produciendo y, tal
como ocurría en India y en cualquier parte, los brotes violentos, cedían
también rápidamente.
Nótese además cómo la forma de presentar gráficamente los hallazgos
(por semana o por día) dan una impresión diferente sobre el efecto de la
quita de la manija de la bomba.
En ocasión del brote de Munich en 1854, concluyó tras detallados estudios
que sus experiencias no bastaban para demostrar la transmisión del cólera a
través del agua, faltando un paso: el elemental contacto con la tierra. Nació
así su famosa teoría del suelo según la cual el germen colérico aún no
identificado, al que llamó provisoriamente x, debía unirse a un sustrato o
factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones témporo-espaciales. La
suma del binomio (x + y) era igual a z, el verdadero veneno colérico –como
un cemento de contacto que debe activarse combinando más de un
componente–, siendo los dos factores inofensivos por separado. La cualidad
del suelo jugaba en este sentido un papel destacado. Suelos altos y secos no
producirían el veneno colérico en cantidades suficientes como para desatar
una epidemia, lo que si hacían los suelos bajos y porosos. Una “evidencia”
en favor de su hipótesis la creyó ver en las distintas incidencias de cólera en
muchas ciudades de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar.
La aserción de Koch de que el “bacilo comma” (para von Pettenkofer el
factor x) era la verdadera causa del cólera tenía un punto débil: que no
satisfacía los postulados del propio Koch, en el sentido que la inoculación del
agente a un organismo sano debía producir la enfermedad. Pero Koch no
había tenido éxito al tratar de infectar a cerdos o conejos. A la luz de la teoría
de von Pettenkofer, la causa, lógicamente, era la ausencia de factor y. Koch
contrargumento que era posible que los humanos fueran especialmente
susceptibles al bacilo por lo que para rebatirlo era necesario un experimento
no ético, la infección de seres humanos sanos. El enfrentamiento decisivo
entre Snow y Petenkofer llegaría con la epidemia de Hamburgo en 1892. A
sus 74 años Pettenkofer de se vio empujado en medio de una atmósfera de
tragedia hacia su famoso experimentum crucis.
Un mediodía de octubre, en presencia de privilegiados testigos, tras
neutralizar con bicarbonato su pH estomacal, ingirió 1 ml de cultivo de vibrión
colérico proveniente de un paciente recién fallecido, con, según se ha
calculado, unos mil millones de bacilos. Pero Pettenkofer ni murió ni tuvo
más molestias que una ligera diarrea, convenciéndose así definitivamente
que al factor x ingerido le había faltado su propio factor y. Sus deposiciones
fueron cultivadas, recuperándose el vibrión. Koch observó sarcásticamente
que Pettenkofer se equivocaba ya que “había, sin duda, tenido cólera”.
El modelo de Von Pettenkofer fue abandonado sin haber siquiera sido
refutado, aun cuando había evidentemente un componente medioambiental
subyacente en la esporádica y errática ocurrencia de las epidemias de
cólera. Se sabe hoy que las epidemias de cólera resultan de interacciones
complejas entre el germen, factores medioambientales, biológicos y sociales.
Von Pettenkofer percibió correctamente que la etiología del cólera era
compleja y propuso un modelo en más de un sentido plausible para sus
contemporáneos, con los elementos disponibles a su alcance. Muchos han
visto, acertadamente a nuestro juicio, en la teoría o el modelo de von
Pettenkofer el concepto de interacción bajo el cual una asociación entre una
exposición y un desenlace es modificada por un tercer factor. O, más
ampliamente, Pettenkofer prefiguro la multicausalidad.
